LI.1.

MEMAHAMI DAN MENGETAHUI TENTANG AUTOIMUNITAS

Sistem imun tubuh telah berkembang sedemikian rupa sehingga mampu mengenal setiap
antigen asing dan membedakannya dengan struktur antigen diri (self antigen), tetapi dapat
saja timbul gangguan terhadap kemampuan pengenalan tersebut sehingga terjadi respons
imun terhadap antigen diri yang dianggap asing. Respons imun yang disebut autoimunitas
tersebut dapat berupa respons imun humoral dengan pembentukan autoantibodi, atau
respons imun selular.

Autoimunitas sebetulnya bersifat protektif, yaitu sebagai sarana pembuangan berbagai

produk akibat kerusakan sel atau jaringan. Autoantibodi mengikat produk itu diikuti
dengan proses eliminasi. Autoantibodi dan respons imun selular terhadap antigen diri
tidak selalu menimbulkan penyakit.

Penyakit autoimun merupakan kerusakan jaringan atau gangguan fungsi fisologik akibat
respons autoimun. Perbedaan ini menjadi penting karena respons autoimun dapat terjadi
tanpa penyakit atau pada penyakit yang disebabkan oleh mekanisme lain (seperti infeksi).

Istilah penyakit autoimun yang berkonotasi patologik ditujukan untuk keadaan yang
berhubungan erat dengan pembentukan autoantibodi atau respons imun selular yang
terbentuk setelah timbulnya penyakit.

SPEKTRUM PENYAKIT AUTOIMUN

Penyakit autoimun mempunyai spektrum yang sangat luas, dari yang bersifat organ spesifik
sampai bentuk sistemik atau non-organ spesifik. Pada penyakit autoimun organ spesifik,
umumnya mempengaruhi organ tunggal dan respons autoimun ditujukan langsung pada antigen
di dalam organ tersebut. Sebagian besar kelainan spesifik organ melibatkan satu atau beberapa
kelenjar endokrin. Target antigen dapat berupa molekul yang diekspresikan pada permukaan sel
hidup (terutama reseptor hormon) atau molekul intraseluler (terutama enzim intraseluler).
Sedangkan penyakit autoimun non-organ spesifik mempengaruhi organ multipel dan biasanya
berkaitan dengan respons autoimun terhadap molekul yang tersebar di seluruh tubuh, terutama
molekul intraseluler yang berperan dalam transkripsi dan translasi kode genetik (DNA dan unsur
inti sel lainnya) .

Spektrum penyakit autoimun

Beberapa contoh antigen diri dan penyakit terkait

Antigen diri
Reseptor hormonReseptor TSHReseptor
insulin

Hiper atau hipotiroidismeHiper atau

hipoglikemia

Reseptor neurotransmiterReseptor
asetilkolin

Miastenia gravis

Molekul sel adesiMolekul sel adesi

epidermal

Penyakit kulit yang melepuh

Protein plasmaFaktor VIII2 glikoprotein I

dan protein antikoagulan lain

Hemofili didapatSindrom antifosfolipid

Antigen permukaan selSel darah merah

(antigen multipel)Platelet

Anemia hemolitikPurpura trombositopenia

Enzim intraselulerPeroksidase tiroidSteroid

21-hidroksilase (korteks adrenal)

Tiroiditis, kemungkinan
hipotiroidismeKegagalan adrenokortikal
(penyakit Addison)

Glutamat dekarboksilase (sel di pulau

pankreas)Enzim lisosom (sel
fagositik)Enzim mitokondria (terutama
piruvat dehidrogenase)

Molekul intraseluler yang melibatkan transkripsi

Diabetes autoimun Vaskulitis sistemik

Sirosis biliar primer

SLE

dan translasiRantai dua DNAHiston

SLE
Topoisomerase I
Skleroderma difus
Amino-acyl t-RNA sintase
Polimiositis
Protein sentromer
Skleroderma lokal

TOLERANSI DIRI
Autoimunitas dan toleransi diri
Untuk menghindari penyakit autoimun, pembentukan molekul sel T dan B yang bersifat
autoreaktif harus dicegah melalui eliminasi atau down-regulation. Sel T (terutama CD4+)
mempunyai peran sentral dalam mengatur hampir semua respons imun, sehingga proses toleransi
sel T lebih penting dalam penghindaran autoimunitas dibandingkan toleransi sel B. Selain itu,
sebagian sel B yang autoreaktif juga tidak dapat memproduksi autoantibodi apabila tidak
menerima rangsangan yang tepat dari sel Th.
Toleransi timus
Perkembangan sel T di timus mempunyai peranan penting dalam eliminasi sel T yang dapat
mengenali peptida pada protein diri. Dengan proses positive selection, sel akan bertahan melalui
ikatan dengan molekul MHC. Ikatan ini akan menginduksi sinyal yang mencegah sel mati.
Reseptor sel T yang gagal berikatan dengan molekul MHC di timus akan mati melalui apoptosis.
Sel T yang bertahan dari proses ini akan berikatan dengan molekul MHC dan kompleks peptida
diri yang ada di timus dengan afinitas yang berbeda-beda. Sel T yang mempunyai afinitas yang
rendah akan bertahan dan berpotensial untuk mengikat MHC dan peptida asing dengan afinitas

tinggi serta dapat menginisiasi respons imun protektif nantinya. Namun sel T yang berikatan
dengan MHC dan peptida diri di timus dengan afinitas tinggi mempunyai potensial untuk
pengenalan dengan antigen diri di tubuh, dengan konsekuensi induksi autoimunitas. Sel-sel
dengan afinitas tinggi tersebut dieliminasi melalui proses negative selection (Gambar 15-1).
Proses-proses diatas disebut edukasi timus. Alasan gagalnya toleransi timus adalah
banyaknya peptida diri yang tidak diekspresikan dengan kadar yang cukup di timus untuk
menginduksi negative selection. Sebagian besar peptida yang berikatan dengan MHC di timus
berasal baik dari protein intraseluler atau terikat membran yang ada dimana-mana, ataupun
protein yang ada di cairan ekstraseluler, sehingga toleransi timus tidak diinduksi terhadap protein
spesifik jaringan.
Toleransi perifer
Terdapat beberapa mekanisme terjadinya toleransi perifer yang merupakan kontrol lini kedua
dalam mengatur sel autoreaktif
Ignorance
Proses immunological ignorance terjadi karena keberadaan antigen terasing di organ avaskular,
seperti humor viterus pada mata. Antigen tersebut secara efektif tidak terlihat oleh sistem
imun. Apabila antigen tersebut lolos dari organ tersebut, maka toleransi perifer aktif akan
berkembang. Proses ini terjadi karena sel T CD4+ hanya mengenali angtigen yang
dipresentasikan melalui molekul MHC II. Dengan distribusi yang terbatas dari molekul tersebut,
maka sebagian besar molekul spesifik organ tidak akan dipresentasikan dengan kadar yang
cukup untuk menginduksi aktivasi sel T
Pemisahan sel T autoreaktif dengan autoantigen
Antigen diri dan limfosit juga terpisah oleh sirkulasi limfosit yang terbatas. Sirkulasi ini
membatasi limfosit naive ke jaringan limfoid sekunder dan darah. Untuk mencegah antigen diri
mempunyai akses ke antigen-presenting cells, debris dari jaringan diri yang rusak perlu
dibersihkan secara cepat dan dihancurkan, melalui apoptosis dan mekanisme pembersihan debris
lainnya, termasuk sistem komplemen dan fagositosis. Defek komplemen dan fagosit berkaitan
dengan perkembangan autoimunitas terhadap molekul intraseluler.
Anergi dan kostimulasi
Mekanisme toleransi perifer yang aktif meliputi delesi sel autoreakitf melalui apoptosis atau
induksi keadaan anergi (tidak respons). Sel T CD4+ naive memerlukan dua sinyal untuk menjadi
aktif dan memulai respons imun. Sinyal pertama berupa sinyal spesifik antigen melalui reseptor
antigen di sel T. Sinyal kedua berupa sinyal non-spesifik ko-stimulasi, biasanya sinyal oleh

CD28 (pada sel T) yang terikat ke salah satu lingkup B7 (CD80 atau CD86) pada stimulator.
Oleh karena itu, meskipun terdapat pengenalan sel T terhadap molekul peptida spesifik jaringan
atau kompleks MHC, namun bila tidak terdapat ikatan dengan molekul ko-stimulator, maka
stimulasi melalui reseptor sel T akan berujung pada anergi atau kematian sel T melalui apoptosis
(Gambar 15-2). Ekspresi molekul ko-stimulator ini sangat terbatas. Sinyal stimulator juga
terbatas pada antigen-presenting cells seperti sel dendritik. Dengan adanya distribusi yang
terbatas dan pola resirkulasi, interaksi sel CD4+ dengan sel dendritik hanya terjadi di jaringan
limfoid sekunder seperti nodus limfe. Ekspresi molekul ko-stimulator dapat diinduksi melalui
beberapa cara, biasanya melalui inflamasi atau kerusakan sel. Namun, dengan adanya restriksi
pola resirkulasi limfosit, maka hanya sel yang telah teraktivasi sebelumnya yang mempunyai
akses ke lokasi perifer.
Sel T teraktivasi juga dapat mengekspresikan molekul permukaan yang mempunyai
struktur serupa dengan molekul ko-stimulator, namun mempunyai efek negatif terhadap aktivasi
sel T, yaitu CTLA-4 yang mempunyai struktur serupa dengan CD28 dan mengikat ligand yang
sama. Ikatan antara CD80 atau CD86 dengan CTLA4 menginduksi anergi atau kematian melalui
apoptosis (Gambar 15-2). Adanya defek genetik pada mekanisme apoptosis dapat berakibat pada
berkembangnya autoimunitas.
Supresi
Mekanisme toleransi perifer termasuk supresi aktif dari sel T autoreaktif melalui penghambatan
populasi sel T yang dapat mengenali antigen yang sama (sel T supresor)
Toleransi sel B
Toleransi sel B bekerja pada sistem perifer. Produksi antibodi autoreaktif dibatasi terutama oleh
kurangnya sel T yang membantu dalam antigen diri. Sel B baru akan terus dibentuk secara
kontinu dari prekursor sumsum tulang dan banyak diantaranya bersifat autoreaktif. Adanya
proses hipermutasi somatik gen imunoglobulin pada sel B matur di pusat germinal nodus limfe
juga dapat menghasilkan autoantibodi. Apabila sel B baru atau hipermutasi sel B berikatan
dengan antigen yang sesuai, namun tidak terdapat bantuan sel T, maka sel B akan mengalami
apoptosis atau anergi.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Etiologi
Interaksi antara genetik dan faktor lingkungan penting dalam penyebab penyakit autoimun.
Faktor genetik

Penyakit autoimun multipel dapat berada dalam satu keluarga dan autoimun yang bersifat
subklinis lebih umum terdapat dalam anggota keluarga dibandingkan penyakit yang nyata. Peran
genetik dalam penyakit autoimun hampir selalu melibatkan gen multipel, meskipun dapat pula
hanya melibatkan gen tunggal. Beberapa defek gen tunggal ini melibatkan defek pada apoptosis
atau kerusakan anergi dan sesuai dengan mekanisme toleransi perifer dan kerusakannya.
Hubungan antara gen dengan autoimunitas juga melibatkan varian atau alel dari MHC.
Faktor lingkungan
Faktor lingkungan yang diidentifikasi sebagai kemungkinan penyebab antara lain hormon,
infeksi, obat dan agen lain seperti radiasi ultraviolet.
Hormon
Observasi epidemilogi menunjukkan penyakit autoimun lebih sering terjadi pada perempuan
dibandingkan laki-laki. Sebagian besar penyakit autoimun mempunyai puncak usia onset dalam
masa reproduktif, dengan beberapa bukti klinis dan eksperimental menyebutkan estrogen sebagai
faktor pencetus. Mekanisme yang mendasarinya belum jelas, namun bukti menunjukkan estrogen
dapat menstimulasi beberapa respons imun. Contohnya insidens penyakit LES pada wanita pasca
pubertas 9 kali lebih tinggi daripada pria. Belum ada penjelasan tentang hal ini tetapi studi klinis
dan eksperimental pada manusia dan hewan percobaan memperlihatkan bahwa kecenderungan
tersebut lebih ditentukan oleh hormon sel wanita daripada gen kromosom X. Hewan betina, atau
jantan yang dikastrasi, memperlihatkan kadar imunoglobulin dan respons imun spesifik yang
lebih tinggi daripada jantan normal. Stimulasi estrogen kronik mempunyai peran penting
terhadap prevalensi LES pada wanita. Walaupun jumlah estrogen pada penderita tersebut normal,
aktivitas estradiol dapat meningkat akibat kelainan pola metabolisme hormon wanita. Pada
wanita penderita LES terdapat peninggian komponen 16-hidroksil dari 16-hidroksiestron dan
estriol serum dibandingkan dengan orang normal. Hormon hipofisis prolaktin juga mempunyai
aksi imunostimulan terutama terhadap sel T.
Infeksi
Hubungan infeksi dengan autoimun tidak hanya berdasar pada mekanisme molecular mimicry,
namun juga terdapat kemungkinan lain. Infeksi pada target organ mempunyai peran penting
dalam up-regulation molekul ko-stimulan yang bersifat lokal dan juga induksi perubahan pola
pemecahan antigen dan presentasi, sehingga terjadi autoimunitas tanpa adanya molecular
mimicry. Namun, sebaliknya, autoimun lebih jarang terjadi pada area dengan angka kejadian
infeksi yang tinggi. Mekanisme proteksi autoimun oleh infeksi ini masih belum jelas.
Virus sering dihubungkan dengan penyakit autoimun. Infeksi yang terjadi secara horizontal atau
vertikal akan meningkatkan reaksi autoimun dengan berbagai jalan, antara lain karena aktivasi

poliklonal limfosit, pelepasan organel subselular setelah destruksi sel, fenomena asosiasi
pengenalan akibat insersi antigen virus pada membran sel yang meningkatkan reaksi terhadap
komponen antigen diri, serta gangguan fungsi sel Ts akibat infeksi virus. Virus yang paling
sering dikaitkan sebagai pencetus autoimunitas adalah EBV, selain miksovirus, virus hepatitis,
CMV , virus coxsackie, retrovirus, dan lain-lain.
Obat
Banyak obat dikaitkan dengan timbulnya efek samping idiosinkrasi yang dapat mempunyai
komponen autoimun di dalam patogenesisnya. Sangat penting untuk membedakan respons
imunologi dari obat (hipersensitivitas obat), baik berasal dari bentuk asli maupun kompleks
dengan molekul pejamu, dengan proses autoimun asli yang diinduksi oleh obat. Reaksi
hipersensitivitas biasanya reversibel setelah penghentian obat sedangkan proses autoimun dapat
berkembang progresif dan memerlukan pengobatan imunosupresif.
Mekanisme autoimun yang diinduksi obat kemungkinan mengikuti mekanisme
molecular mimicry, yaitu molekul obat mempunyai struktur yang serupa dengan molekul diri,
sehingga dapat melewati toleransi perifer. Beberapa obat (seperti penisiliamin) dapat terikat
langsung dengan peptida yang mengandung molekul MHC dan mempunyai kapasitas langsung
untuk menginduksi respons abnormal sel T. Kerentanan yang berbeda tersebut terutama
ditentukan oleh genetik. Variasi genetik pada metabolisme obat juga berperan, adanya defek pada
metabolisme mengakibatkan formasi konjugat imunologi antara obat dengan molekul diri. (Pada
SLE yang diinduksi obat, asetilator kerja lambat lebih rawan menyebabkan SLE). Obat juga
mempunyai ajuvan intrinsik atau efek imunomodulator yang mengganggu mekanisme toleransi
normal.
Agen fisik lain
Pajanan terhadap radiasi ultraviolet (biasanya dalam bentuk sinar matahari) merupakan pemicu
yang jelas terhadap inflamasi kulit dan kadang keterlibatan sistemik pada SLE, namun radiasi ini
lebih bersifat menyebabkan flare dalam respons autoimun yang sudah ada dibandingkan sebagai
penyebab. Radiasi ultraviolet memperberat SLE melalui beberapa mekanisme. Radiasi dapat
menyebabkan modifikasi struktur pada antigen diri sehingga mengubah imunogenitasnya.
Radiasi tersebut juga dapat menyebabkan apoptosis sel dalam kulit melalui ekspresi autoantigen
lupus pada permukaan sel, yang berkaitan dengan fotosensitivitas (dikenal dengan Ro dan La).
Permukaan Ro dan La kemudian dapat berikatan dengan autoantibodi dan memicu kerusakan
jaringan. Variasi genetik yang mengkode gen glutation-S-transferase juga dikaitkan dengan
peningkatan antibodi anti-Ro pada SLE. Pemicu lain yang diduga berkaitan dengan penyakit
autoimun antara lain stres psikologis dan faktor diet.
Patogenesis

Berbagai teori telah diajukan oleh para peneliti tentang patogenesis autoimunitas tetapi
tampaknya masing-masing mempunyai kebenaran dan kelemahan sendiri.

Berbagai teori patogenesis autoimunitas

Pelepasan antigen sekuesterPenurunan fungsi sel T
supresorPeningkatan aktivitas sel Th, pintas sel T
Defek timus
Klon abnormal, defek induksi toleransi
Sel B refrakter terhadap sinyal supresor
Defek makrofag
Defek sel stem
Defek jaringan idotip-antiidiotip
Gen abnormal: gen respons imun, gen imunoglobulin
Faktor virus
Faktor hormon

Berdasarkan karakteristik penyakit autoimun organ spesifik maka timbul dugaan adanya antigen
sekuester dalam suatu organ, yang karena tidak pernah berkontak dengan sistem limforetikular
maka apabila suatu saat terbebas akan dianggap asing dan menimbulkan pembentukan
autoantibodi. Contohnya adalah autoantibodi terhadap sperma setelah vasektomi, lensa mata
setelah trauma mata, otot jantung setelah infark miokard, atau jaringan lain yang bila terbebas
akan menimbulkan pembentukan autoantibodi.
Seperti telah kita ketahui maka aktivasi sistem imun akan diikuti oleh mekanisme pengatur yang
meningkatkan atau menekan dan menghentikan respons imun. Gangguan pada mekanisme
supresi, baik jumlah maupun fungsi sel Ts, akan meningkatkan pembentukan autoantibodi bila
respons imun tersebut sel ditujukan terhadap autoantigen.
Respons imun hampir selalu membutuhkan kerjasama sel T dan sel B, dan telah diketahui bahwa
mekanisme toleransi ditentukan oleh sel T. Bila sel T toleran tersebut teraktivasi oleh faktor
nonspesifik atau antigen silang yang mirip dengan antigen diri, maka sel B yang bersifat tidak
toleran akan membentuk autoantibodi. Timus dan sel mikronya sangat penting untuk diferensiasi
sel T. Bila terjadi gangguan maka akan terjadi defek sistem imun yang akan mempercepat proses
autoimun. Produksi autoantibodi dilakukan oleh sel B, dan gangguan imunitas selular, baik
peningkatan sel Th atau penekanan sel Ts, akan meningkatkan aktivitas sel B.
Selain itu dapat juga terjadi kelainan pada sel B yang bersifat intrinsik, misalnya terdapat klon
sel B autoreaktif yang hiperresponsif terhadap berbagai stimuli, atau kelainan ekstrinsik berupa
aktivasi sel B oleh mitogen endogen atau eksogen yang disebut aktivator poliklonal. Sel B dapat
bereaksi dengan autoantigen melalui berbagai reseptornya yang mempunyai aviditas rendah
sampai tinggi, sementara sel T tetap toleran. Aktivator poliklonal yang terdiri dari produk
bakteri, virus, atau komponen virus, parasit, atau substansi lainnya dapat langsung merangsang
sel B tersebut untuk memproduksi autoantibodi (lihat Gambar 15-3). Hal ini dapat terlihat
dengan terdeteksinya faktor rheumatoid dan antinuklear, antilimfosit, antieritrosit, serta anti-otot
polos setelah infeksi parasit, bakteri, atau virus. Selain itu terbukti pula bahwa lipopolisakarida
bakteri dapat menginduksi limfosit tikus untuk memproduksi berbagai autoantibodi seperti anti
DNA, antiglobulin ,antitimosit, dan antieritrosit.
Makrofag mempunyai fungsi penting untuk memproses dan mempresentasikan antigen pada
limfosit, serta memproduksi berbagai sitokin untuk aktivasi limfosit. Fungsi penting lainnya
adalah sebagai fagosit untuk mengeliminasi berbagai substansi imunologik yang tidak
diinginkan, misalnya kompleks imun. Pada penderita penyakit autoimun diduga bahwa eliminasi
kompleks imun tidak berfungsi dengan baik karena jumlah reseptor Fc dan CR1 (C3b, imun
adherens) pada makrofag berkurang, tetapi hasil penelitian tentang fungsi makrofag pada
penyakit autoimun masih belum konsisten.

Autoimunitas dapat juga terjadi karena defek pembentukan toleransi yang telah dibuktikan pada
hewan percobaan, akibat gangguan sel T atau sel B, atau keduanya. Gangguan toleransi ini hanya
terjadi untuk antigen tertentu saja. Sampai sejauh ini masih belum dapat diambil kesimpulan
komprehensif dari penelitian tentang peran defek toleransi tersebut.
Cara terbaik untuk membuktikan peran humoral, selular, lingkungan mikro atau virus terhadap
autoimunitas adalah uji transfer autoimunitas dengan jaringan atau ekstrak jaringan hewan
percobaan yang mempunyai predisposisi genetik autoimun ke resipien tanpa defek tersebut.
Dengan cara ini maka terlihat bahwa defek sel stem, terutama prekursor sel B, lebih berperan
untuk timbulnya autoimunitas daripada sel B matang.
Aktivasi sel B ditentukan oleh sejumlah sinyal dan faktor yang datang dari sel T. Pada penyakit
autoimun sistemik terdapat peningkatan jumlah sel B aktif dan yang memproduksi antibodi
poliklonal. Hiperreaktivitas sel B ini disebabkan oleh defek sel B terhadap kebutuhan sinyal,
produksi faktor proliferasi, diferensiasi, dan maturasi oleh sel T yang berlebih, atau respons sel B
yang tidak normal terhadap faktor-faktor tersebut. Akibatnya akan terjadi
hipergamaglobulinemia, produksi autoantibodi, alih imunoglobulin menjadi autoantibodi
subkelas patologik, dan akhirnya penyakit autoimun sistemik.
Para penulis sepakat bahwa peran faktor genetik terhadap angka kejadian, awitan, dan perjalanan
penyakit autoimun sangat besar. Gen yang bertanggung jawab terhadap predisposisi autoimun ini
bukanlah lokus tunggal, dan dihubungkan dengan gen yang menentukan respons imun terhadap
antigen, yaitu gen MHC dan gen imunoglobulin. Hal ini terlihat dari adanya hubungan antara
suatu antigen HLA dengan penyakit tertentu yang dinyatakan dengan risiko relatif.
Sel B dan sel T serta produknya dapat mengekspresikan determinan idiotip atau anti-idiotip yang
ikut berfungsi sebagai regulator sistem imun. Antibodi anti-idiotipik dapat menekan atau
merangsang respons imun. Pada umumnya autoantibodi anti-idiotipik akan menekan respons
imun terhadap idiotip. Seperti halnya antibodi biasa, autoantibodi merupakan produk respons
imun terhadap antigen/autoantigen, atau terhadap Ab2 (anti-idiotip) yang menyerupai antigen.
Oleh karena itu dapat diduga bahwa autoimunitas dapat terjadi akibat defek regulasi sistem imun
yang menyebabkan penekanan atau rangsangan produksi antibodi anti-idiopatik (lihat Gambar
15-4). Defek tersebut dapat menyebabkan produksi autoantibodi atau stimulasi Ab1 (idiotip)
yang tidak terkontrol walaupun tidak ada antigen lagi. Diduga bahwa defek ini berhubungan erat
dengan sirkuit sel B-Th-Ts dan idiotip serta anti-idiotipnya.
Tidak satu pun dari teori tersebut dapat memberikan penjelasan tunggal yang memuaskan,
sehingga disimpulkan bahwa semua faktor tersebut berperan pada patogenesis autoimunitas.
Mekanisme rusaknya toleransi

Mengatasi toleransi perifer

Keadaan yang mengakibatkan rusaknya toleransi biasanya berkaitan dengan infeksi dan
kerusakan jaringan yang non-spesifik. Pembalikan anergi dapat terjadi oleh paparan sitokin
tertentu, terutama IL-2. Penyakit autoimun yang bertambah berat terlihat pada terapi dengan IL-2
pada keganasan. Pembalikan supresi oleh sel T baru dapat dilihat pada hewan yang kehilangan
sitokin imunosupresif.
Toleransi perifer yang rusak dapat terjadi akibat akses antigen diri yang tidak tepat pada
antigen-presenting cells, ekspresi lokal molekul ko-stimulator yang tidak tepat atau perubahan
cara molekul diri dipresentasikan ke sistem imun. Hal-hal tersebut terjadi saat inflamasi atau
kerusakan jaringan, diinduksi oleh infeksi lokal atau faktor fisik. Inflamasi lokal akan
meningkatkan aliran antigen diri ke nodus limfe (dan juga ke antigen-presenting cells) dan juga
menginduksi ekspresi molekul MHC dan molekul ko-stimulator. Adanya peningkatan enzim
proteolitik pada lokasi inflamasi juga dapat menyebabkan kerusakan protein intraseluler dan
ekstraseluler, menyebabkan sejumlah peptida dengan konsentrasi tinggi dipresentasikan ke sel T
yang responsif, peptida tersebut dinamakan cryptic epitopes. Peptida diri juga dapat diubah oleh
virus, radikal bebas dan radiasi ion, dan akhirnya melewati toleransi yang telah ada sebelumnya.
Kemiripan molekul
Kesamaan struktur antara protein diri dengan protein dari mikroorganisme juga dapat memicu
respons autoimun. Peptida diri dengan konsentrasi rendah dan tanpa akses ke antigen-presenting
cells dapat bereaksi silang dengan peptida mikrobial yang memiliki struktur serupa. Hal ini
mengakibatkan ekspansi populasi sel T yang responsif yang dapat mengenali peptida diri, apabila
kondisi lokal (seperti kerusakan jaringan) menyebabkan presentasi peptida tersebut dan akses sel
T ke jaringan tersebut .

Molecular mimicry, antigen mikrobial dan antigen diri yang terlibat

Antigen mikrobial

Antigen diri

Penyakit yang diduga

akibat molecular
mimicry

Protein grup A streptokokus

M

Antigen di otot jantung

Demam reumatik

Bacterial heat shock

proteins

Self heat shock proteins

Terkait dengan penyakit

autoimun berat namun
belum terbukti

Protein inti Coxsackie B4

Glutamat dekarboksilase
sel pulau pankreas

Diabetes melitus dependen

insulin

Glikoprotein
Campylobacter jejuni

Gangliosida dan
glikolipid terkait mielin

Sindrom Guillain-Barre

Heat shock protein dari

Eschericia coli

Subtipe rantai HLA-DR

mengandung epitop
bersama artritis
reumatoid

Artritis reumatoid

Sekali toleransi rusak terhadap peptida tertentu, maka inflamasi berlanjut pada presentasi peptida
lainnya dan respons imun akan meluas dan menghasilkan percepatan kerusakan jaringan lokal.
Proses domino ini disebut epitope spreading.
Sel T yang belum pernah terpajan dengan antigen (sel T naive) memerlukan ko-stimulasi
melalui CD28 unutk dapat berperan dalam respons imun. Namun, sel T yang sebelumnya sudah
teraktivasi dapat diinduksi untuk proliferasi dan produksi sitokin melalui variasi sinyal kostimulasi yang lebih luas, dicetuskan oleh molekul adesi yang diekspresikan di sel tersebut. Oleh
karena itu, sel autoreaktif yang telah teraktivasi sebelumnya tidak hanya resirkulasi secara bebas
di jaringan yang terinflamasi (karena adanya peningkatan ekspresi molekul adesi) namun juga
lebih mudah mengaktivasi setelah sampai di jaringan yang mengandung peptida diri/kompleks
MHC yang sesuai. Hal ini menandakan sekali barier toleransi rusak, respons autoimun akan lebih
mudah bertahan dan menyebabkan proses patogenik autoreaktif yang lama pula.
Mekanisme kerusakan jaringan
Kerusakan jaringan pada penyakit autoimun diperantarai oleh antibodi (hipersensitivitas tipe II
dan III) atau aktivasi makrofag oleh sel T CD4+ atau sel T sitotoksik (hipersensitivitas tipe IV).
Mekanisme kerusakan dapat tumpang tindih antara kerusakan yang diperantarai antibodi dengan
sel T.
Selain kerusakan jaringan yang diperantarai oleh mekanisme hipersensitivitas,
autoantibodi juga dapat menyebabkan kerusakan dengan terikat pada lokasi fungsional dari
antigen diri, seperti pada reseptor hormon, reseptor neurotransmiter dan protein plasma.
Autoantibodi tersebut dapat menyerupai atau menghambat aksi ligand endogen dari antigen diri,
sehingga menyebabkan abnormalitas fungsi tanpa adanya inflamasi atau kerusakan jaringan.
Kerusakan yang diperantarai antibodi pada autoimunitas terjadi bila autoantibodi mengenali
antigen yang bebas di cairan ekstraseluler atau diekspresikan pada permukaan sel.

DIAGNOSIS
Beberapa pemeriksaan autoantibodi seringkali dapat membantu diagnosis penyakit autoimun
Pemeriksaan tersebut juga bermanfaat sebagai pemeriksaan penyaring pada kelompok risiko
seperti misalnya keluarga penderita penyakit autoimun, atau mencari penyakit autoimun lain
yang sering menyertai suatu penyakit autoimun tertentu seperti kemungkinan tiroiditis pada
gastritis autoimun atau sebaliknya.
Pemeriksaan autoantibodi untuk diagnosis penyakit autoimun
penyakit
tiroditis Hashimoto

antibodi
tiroid

Miksedema primer

tiroid

Tirotoksikosis
Anemia pernisiosa

tiroid
Lambung

trofi adrenal idiopatik

Adenal

Miastenia gravis

Otot , reseptor asetikolin

Pemvigus vulgaris dan pemfigoid

Anemia hemolitik autoimun
Sindrom Sjogren
Sirosis biliar orimer
Hepatitis kronik aktif
Artritis rheumatoid
LES
Skleroderma
Penyakit jaringan ikat lain

Kulit
Eritrosit
Sel duktus salivatius
Mitokondria
Mitokondria, sel sm
Antiglobulin
Antinuclear, dna,sel LE
Nucleolus
Nucleolus

PENGOBATAN
Dua prinsip strategi pengobatan autoimun antara lain supresi respons imun atau mengganti
fungsi organ yang rusak. Penggantian fungsi merupakan metode pengobatan yang sering
digunakan pada autoimun endokrinologi pada gagal organ yang ireversibel, contohnya pada
hipotirodisme. Namun apabila kebutuhan hormon yang defisit tidak dapat diatasi melalui terapi
pengganti, maka dapat timbul masalah metabolik. Supresi autoimun sebelum kerusakan organ
ireversibel menjadi pilihan yang lebih menarik, namun sangat sulit dalam deteksi dini. Pada
kasus autoimun seperti SLE, artritis reumatoid dan penyakit ginjal autoimun, terapi imunosupresi
menjadi sarana yang dapat mencegah disabilitas berat dan kematian. Pengobatan penyakit
autoimun meliputi kontrol metabolik, obat anti-inflamasi, imunosupresan, dan kontrol
imunologis.
Kontrol metabolik
Sebagian besar pendekatan pengobatan penyakit autoimun adalah dengan manipulasi respons
imun. Tetapi pada penyakit organ spesifik kontrol metabolik biasanya sudah memadai, misalnya
pemberian tiroksin untuk miksedema primer, insulin untuk diabetes juvenil, vitamin B12 untuk
anemia pernisiosa, obat antitiroid untuk penyakit Grave, dan lain-lain.
Obat antikolinesterase untuk miastenia gravis biasanya diberikan dalam jangka panjang.
Timektomi seringkali bermanfaat sehingga disimpulkan bahwa kelenjar tersebut mengandung
reseptor asetilkolin dalam bentuk antigen.
Obat anti-inflamasi
Obat yang bekerja sebagai anti-inflamasi, misalnya kortikosteroid, menunjukkan manfaat
terhadap berbagai penyakit autoimun serius seperti miastenia gravis, LES, dan nefritis kompleks
imun. Obat AINS seperti salisilat, indometasin, fenoprofen atau ibuprofen dipakai pula untuk
artritis rheumatoid.
Imunosupresan
Siklosporin A yang menghambat sekresi IL-2 bekerja sebagai anti-inflamasi dan antimitotik,
serta telah dicoba pemakaiannya untuk diabetes juvenil, LES, dan artritis reumatoid walaupun
masih belum dapat diambil kesimpulan akhir tentang manfaatnya.
Imunosupresan yang dipakai saat ini umumnya obat konvensional yang bersifat nonspesifik,
misalnya azatioprin, siklofosfamid, dan metotreksat yang biasanya diberikan bersama
kortikosteroid. Pengobatan tersebut telah sering dilakukan dengan hasil cukup baik, misalnya
untuk LES, hepatitis kronik aktif, dan anemia hemolitik autoimun.

Kontrol imunologis
Pada saat ini kontrol imunologis terhadap penyakit autoimun masih sangat terbatas
pemakaiannya untuk riset terutama pada hewan percobaan. Tindakan yang cukup sering
dilakukan adalah transfusi tukar plasma untuk mengurangi kompleks imun, yang dilaporkan
bermanfaat sementara untuk LES tetapi cukup baik untuk sindrom Goodpasture. Iradiasi kelenjar
limfe total masih terus dieksplorasi dan diamati hasilnya. Pada saatnya kelak diharapkan akan
dapat dilakukan koreksi terhadap defek sel stem atau timus dengan transplantasi sumsum tulang,
sel stem atau timus, atau dengan hormon timus. Selain itu pemberian faktor timus diharapkan
akan dapat menjaga kontrol sel Ts terhadap autoimunitas.
Percobaan pada hewan telah berhasil untuk melakukan switching-off sel B yang terlihat dengan
menurunnya anti-DNA. Demikian pula pemberian beberapa antibodi monoklonal seperti antikelas II dan antiT4 memperlihatkan perbaikan klinis LES dan artritis reumatoid pada hewan
percobaan.
Aksi imunosupresif kuat oleh antibodi anti-idiotipik telah dicoba untuk dimanfaatkan. Bayi yang
lahir dari ibu penderita miastenia gravis dapat bertahan terhadap efek patogen anti-reseptor
asetilkolin maternal dengan membentuk anti-idiotipik terhadap antibodi maternal tersebut.
Diharapkan aplikasi pemahaman terhadap jaringan anti-idiotip akan dapat mengatasi berbagai
kesulitan pada pengobatan penyakit autoimun.
Beberapa subjek penelitian lain misalnya terhadap aktivitas kontrasupresor atau ekspresi HLA
yang tidak adekuat, antagonis limfokin, atau mengolah berbagai matra sitotoksik baik dengan
pemanfaatan toksin bakteri ataupun bahan radioaktif.
LI.2. MEMAHAMI DAN MENGATAHUI TENTANG LUPUS ERITEMATOSUS
SISTEMIK
Lupus Eritematosus Sistemik
DEFINISI
Lupus Eritematosus Sistemik (Lupus Eritematosus Disseminata, Lupus) adalah suatu penyakit
autoimun menahun yang menimbulkan peradangan dan bisa menyerang berbagai organ tubuh,
termasuk kulit, persendian dan organ dalam.
Pada setiap penderita, peradangan akan mengenai jaringan dan organ yang berbeda. Beratnya
penyakit bervariasi mulai dari penyakit yang ringan sampai penyakit yang menimbulkan
kecacatan, tergantung dari jumlah dan jenis antibodi yang muncul dan organ yang terkena.
PENYEBAB
Dalam keadaan normal, sistem kekebalan berfungsi mengendalikan pertahanan tubuh dalam
melawan infeksi.
Pada lupus dan penyakit autoimun lainnya, sistem pertahanan tubuh ini berbalik melawan tubuh,

dimana antibodi yang dihasilkan menyerang sel tubuhnya sendiri. Antibodi ini menyerang sel
darah, organ dan jaringan tubuh, sehingga terjadi penyakit menahun.
Mekanisme maupun penyebab dari penyakit autoimun ini belum sepenuhnya dimengerti.
Penyebab dari lupus tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan faktor lingkungan dan keturunan.
Beberapa faktor lingkungan yang dapat memicu timbulnya lupus:
Infeksi
Antibiotik (terutama golongan sulfa dan penisilin)
Sinar ultraviolet
Stres yang berlebihan
Obat-obatan tertentu
Hormon.
Meskipun lupus diketahui merupakan penyakit keturunan, tetapi gen penyebabnya tidak
diketahui. Penemuan terakhir menyebutkan tentang gen dari kromosom 1.
Hanya 10% dari penderita yang memiliki kerabat (orang tua maupun saudara kandung) yang
telah maupun akan menderita lupus.
Statistik menunjukkan bahwa hanya sekitar 5% anak dari penderita lupus yang akan menderita
penyakit ini.
Lupus seringkali disebut sebagai penyakit wanita walaupun juga bisa diderita oleh pria.
Lupus bisa menyerang usia berapapun, baik pada pria maupun wanita, meskipun 10-15 kali lebih
sering ditemukan pada wanita.
Faktor hormonal mungkin bisa menjelaskan mengapa lupus lebih sering menyerang wanita.
Meningkatnya gejala penyakit ini pada masa sebelum menstruasi dan/atau selama kehamilan
mendukung keyakinan bahwa hormon (terutama estrogen) mungkin berperan dalam timbulnya
penyakit ini.
Meskipun demikian, penyebab yang pasti dari lebih tingginya angka kejadian pada wanita dan
pada masa pra-menstruasi, masih belum diketahui.
Kadang-kadang obat jantung tertentu (hidralazin, prokainamid dan beta-bloker) dapat
menyebabkan sindroma mirip lupus, yang akan menghilang bila pemakaian obat dihentikan.
GEJALA
Jumlah dan jenis antibodi pada lupus, lebih besar dibandingkan dengan pada penyakit lain, dan
antibodi ini (bersama dengan faktor lainnya yang tidak diketahui) menentukan gejala mana yang
akan berkembang. Karena itu, gejala dan beratnya penyakit, bervariasi pada setiap penderita.
Perjalanan penyakit ini bervariasi, mulai dari penyakit yang ringan sampai penyakit yang berat.
Gejala pada setiap penderita berlainan, serta ditandai oleh masa bebas gejala (remisi) dan masa
kekambuhan (eksaserbasi).
Pada awal penyakit, lupus hanya menyerang satu organ, tetapi di kemudian hari akan melibatkan
organ lainnya.
Otot dan kerangka tubuh
Hampir semua penderita lupus mengalami nyeri persendian dan kebanyakan menderita artritis.

Persendian yang sering terkena adalah persendian pada jari tangan, tangan, pergelangan tangan
dan lutut.
Kematian jaringan pada tulang panggul dan bahu sering merupakan penyebab dari nyeri di
daerah tersebut.
Kulit
Pada 50% penderita ditemukan ruam kupu-kupu pada tulang pipi dan pangkal hidung. Ruam ini
biasanya akan semakin memburuk jika terkena sinar matahari.
Ruam yang lebih tersebar bisa timbul di bagian tubuh lain yang terpapar oleh sinar matahari.
Ginjal
Sebagian besar penderita menunjukkan adanya penimbunan protein di dalam sel-sel ginjal, tetapi
hanya 50% yang menderita nefritis lupus (peradangan ginjal yang menetap).
Pada akhirnya bisa terjadi gagal ginjal sehingga penderita perlu menjalani dialisa atau
pencangkokkan ginjal.
Sistem saraf
Kelainan saraf ditemukan pada 25% penderita lupus. Yang paling sering ditemukan adalah
disfungsi mental yang sifatnya ringan, tetapi kelainan bisa terjadi pada bagian manapun dari
otak, korda spinalis maupun sistem saraf.
Kejang, psikosa, sindroma otak organik dan sakit kepala merupakan beberapa kelainan sistem
saraf yang bisa terjadi.
Darah
Kelainan darah bisa ditemukan pada 85% penderita lupus.
Bisa terbentuk bekuan darah di dalam vena maupun arteri, yang bisa menyebabkan stroke dan
emboli paru.
Jumlah trombosit berkurang dan tubuh membentuk antibodi yang melawan faktor pembekuan
darah, yang bisa menyebabkan perdarahan yang berarti.
Seringkali terjadi anemia akibat penyakit menahun.
Jantung
Peradangan berbagai bagian jantung bisa terjadi, seperti perikarditis, endokarditis maupun
miokarditis.
Nyeri dada dan aritmia bisa terjadi sebagai akibat dari keadaan tersebut.
Paru-paru
Pada lupus bisa terjadi pleuritis (peradangan selaput paru) dan efusi pleura (penimbunan cairan
antara paru dan pembungkusnya).
Akibat dari keadaan tersebut sering timbul nyeri dada dan sesak nafas.
Gejala dari penyakit lupus:
- demam
- lelah
- merasa tidak enak badan
- penurunan berat badan
- ruam kulit
- ruam kupu-kupu
- ruam kulit yang diperburuk oleh sinar matahari
- sensitif terhadap sinar matahari
- pembengkakan dan nyeri persendian
- pembengkakan kelenjar

- nyeri otot
- mual dan muntah
- nyeri dada pleuritik
- kejang
- psikosa.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- hematuria (air kemih mengandung darah)
- batuk darah
- mimisan
- gangguan menelan
- bercak kulit
- bintik merah di kulit
- perubahan warna jari tangan bila ditekan
- mati rasa dan kesemutan
- luka di mulut
- kerontokan rambut
- nyeri perut
- gangguan penglihatan.
DIAGNOSA
Diagnosis lupus ditegakkan berdasarkan ditemukannya 4 dari 11 gejala lupus yang khas, yaitu:
1. Ruam kupu-kupu pada wajah (pipi dan pangkal hidung)
2. Ruam pada kulit
3. Luka pada mulut (biasanya tidak menimbulkan nyeri)
4. Cairan di sekitar paru-paru, jantung, dan organ lainnya
5. Artritis (artritis non-erosif yang melibatkan 2 atau beberapa sendi perifer, dimana tulang
di sekitar persendian tidak mengalami kerusakan)
6. Kelainan fungsi ginjal
- kadar protein dalam air kemih >0,5 mg/hari atau +++
- adanya elemen abnormal dalam air kemih yang berasal dari sel darah merah/putih
maupuan sel tubulus ginjal
7. Fotosensitivitas (peka terhadap sinar matahari, menyebabkan pembentukan atau semakin
memburuknya ruam kulit)
8. Kelainan fungsi saraf atau otak (kejang atau psikosa)
9. Hasil pemeriksaan darah positif untuk antibodi antinuklear

10. Kelainan imunologis (hasil positif pada tes anti-DNA rantai ganda, tes anti-Sm, tes
antibodi antifosfolipid; hasil positif palsu untuk tes sifilis)
11. Kelainan darah
- Anemia hemolitik atau
- Leukopenia (jumlah leukosit <4000 sel/mm?) atau
- Limfopenia (jumlah limfosit < 1500 sel/mm?) atau
- Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ mm?).
Pemeriksaan untuk menentukan adanya penyakit ini bervariasi, diantaranya:
1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya antibodi antinuklear, yang terdapat pada
hampir semua penderita lupus. Tetapi antibodi ini juga juga bisa ditemukan pada penyakit
lain. Karena itu jika menemukan antibodi antinuklear, harus dilakukan juga pemeriksaan
untuk antibodi terhadap DNA rantai ganda. Kadar yang tinggi dari kedua antibodi ini
hampir spesifik untuk lupus, tapi tidak semua penderita lupus memiliki antibodi ini.
Pemeriksaan darah untuk mengukur kadar komplemen (protein yang berperan dalam
sistem kekebalan) dan untuk menemukan antibodi lainnya, mungkin perlu dilakukan
untuk memperkirakan aktivitas dan lamanya penyakit.
2. Ruam kulit atau lesi yang khas
3. Rontgen dada menunjukkan pleuritis atau perikarditis
4. Pemeriksaan dada dengan bantuan stetoskop menunjukkan adanya gesekan pleura atau
jantung
5. Analisa air kemih menunjukkan adanya darah atau protein
6. Hitung jenis darah menunjukkan adanya penurunan beberapa jenis sel darah
7. Biopsi ginjal
8. Pemeriksaan saraf.
PENGOBATAN
Jika gejala lupus disebabkan karena obat, maka menghentikan penggunaan obat bisa
menyembuhkannya, walaupun diperlukan waktu berbulan-bulan.
Penyakit yang ringan (ruam, sakit kepala, demam, artritis, pleuritis, perikarditis) hanya
memerlukan sedikit pengobatan.
Untuk mengatasi artritis dan pleurisi diberikan obat anti peradangan non-steroid.
Untuk mengatasi ruam kulit digunakan krim kortikosteroid.
Untuk gejala kulit dan artritis kadang digunakan obat anti malaria (hydroxycloroquine).

Jika penderita sangat sensitif terhadap sinar matahari, sebaiknya pada saat bepergian
menggunakan tabir surya, pakaian panjang ataupun kacamata.
Penyakit yang berat atau membahayakan jiwa penderitanya (anemia hemolitik, penyakit jantung
atau paru yang meluas, penyakit ginjal, penyakit sistem saraf pusat) seringkali perlu ditangani
oleh ahlinya.
Untuk mengendalikan berbagai manifestasi dari penyakit yang berat mungkin bisa diberikan
kortikosteroid atau obat penekan sistem kekebalan.
Beberapa ahli memberikan obat sitotoksik (obat yang menghambat pertumbuhan sel) pada
penderita yang tidak memberikan respon yang baik terhadap kortikosteroid atau yang tergantung
kepada kortikosteroid dosis tinggi.

PROGNOSIS
Beberapa tahun terakhir ini prognosis penderita lupus semakin membaik, banyak penderita yang
menunjukkan penyakit yang ringan.
Wanita penderita lupus yang hamil dapat bertahan dengan aman sampai melahirkan bayi yang
normal, tidak ditemukan penyakit ginjal ataupun jantung yang berat dan penyakitnya dapat
dikendalikan.
Angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai 85%.
Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami kelainan otak, paruparu, jantung dan ginjal yang berat.

LI.3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN SABAR DALAM MENGAHADAPI COBAAN

Sabar memiliki kedudukan tinggi yang mulia dalam agama Islam. Oleh karena itu, Al Imam
Ibnul Qayyim mengatakan bahwa sabar setengah dari keimanan dan setengahnya lagi adalah
syukur. Lebih jelasnya, akan diuraikan beberapa penyebutan ash-shabr dalam Al Quran dengan
uraian yang ringkas sebagai berikut:
1. Sabar Merupakan Perintah Mulia Dari Rabb Yang Maha Mulia
Allah SWT berfirman : Hai orang-orang yang beriman, jadikanlah sabar dan shalat sebagai
penolongmu, sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar,.. (QS. Al-Baqarah: 153)
dalam ayat yang lain Allah SWT berfirman: Wahai orang-orang yang beriman bersabarlah dan
kuatkanlah kesabaranmu,.. (QS.Ali Imran: 200)
Konteks (kandungan) dari kedua ayat diatas menerangkan bahwa sabar merupakan perintah dari
Allah SWT. Sabar termasuk ibadah dari ibadah-ibadah yang Allah wajibkan kepada hamba-Nya.

Terlebih lagi, Allah SWT kuatkan perintah sabar tersebut dalam ayat yang kedua. Barangsiapa
yang memenuhi kewajiban itu, berarti ia telah menduduki derajat yang tinggi di sisi Allah SWT
2. Pujian Allah SWT Terhadap Orang-Orang Yang sabar
Allah SWT memuji mereka sebagai orang-orang yang benar dalam keimanannya. Sebagaimana
firman-Nya: .. dan orang-orang yang sabar dalam kesempitan, penderitaan dan dalam
peperangan. Mereka itulah orang yang benar (imannya). Dan mereka itulah orang-orang yang
bertakwa. (QS. Al-Baqarah: 177)
Dalam kitab Madarijus Salikin 2/152 Al Imam Ibnul Qayyim, mengutarakan bahwa ayat yang
seperti ini banyak terdapat dalam Al Quran. Sehingga keberadaan sabar dalam menghadapi
ujian dan cobaan dari Allah adalah benar-benar menjadi barometer keimanan dan
ketakwaan kepada Allah SWT.
3. Mendapat Kecintaan Dari Allah SWT
Semua orang yang beriman berharap menjadi golongan orang-orang yang dicintai oleh Allah
SWT. Dan Allah mengabarkan kepada hamba-Nya bahwa golongan yang mendapatkan
kecintaan-Nya adalah orang-orang yang sabar terhadap ujian dan cobaan dari-Nya. Sebagaimana
ditegaskan dalam firman-Nya
....., dan Allah itu menyukai/mencintai orang-orang yang sabar. (QS. Ali Imran: 146)
.Dan Allah selalu bersama orang-orang yang sabar, seperti tertulis dalam firman-Nya: ..
dan bersabarlah, sesungguhnya Allah bersama dengan orang-orang yang sabar. (QS. Al-Anfal:
46)
Yang dimaksud dengan Allah bersama orang-orang yang sabar adalah penjagaan dan pertolongan
Allah SWT selalu menyertai orang-orang yang sabar. Sebagaimana pula diterangkan dalam
hadits berikut ini:
Ketahuilah olehmu! Bahwasannya datangnya pertolongan itu bersama dengan kesabaran. (HR.
At Tirmidzi, dari shahabat Ibnu Abbas ra)
4.. Shalawat, Rahmat dan Hidayah Bersama Orang Yang Sabar
Allah SWT senantiasa mencurahkan shalawat, rahmat dan hidayah-Nya kepada orang-orang
yang sabar. Karena jika mereka ditimpa ujian dan cobaan dari Allah mereka kembalikan
urusannya kepada Sang Pencipta, yang memilikinya.
Sifat mulia yang dimiliki orang yang sabar ini dikisahkan oleh Allah dalam firman-Nya disurah
Al Baqarah, ayat 156-157 : orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka mengucapkan:
"Inna lillaahi wa innaa ilaihi raajiuun (esungguhnya kami adalah milik Allah dan hanya
kepada-Nya-lah kami kembal). Mereka itulah yang mendapat keberkatan yang sempurna dan
rahmat dari Tuhan mereka dan mereka itulah orang-orang yang mendapat petunjuk.
Atas dasar ini, bila kita ditimpa musibah baik besar maupun kecil, dianjurkan mengucapkan
kalimat ini, dan ini yang dinamakan dengan kalimat istirja (pernyataan kembali kepada Allah
SWT). Kalimat istirja akan lebih sempurna lagi jika ditambah setelahnya dengan doa yang

diajarkan oleh baginda Nabi Muhammad saw sebagai berikut :Ya Allah, berilah ganjaran atas
musibah yang menimpaku dan gantilah musibah itu yang lebih baik bagiku.
Barangsiapa yang membaca kalimat istirja dan berdoa dengan doa di atas niscaya Allah
SWTakan menggantikan musibah yang menimpanya dengan sesuatu yang lebih baik. (Hadits
riwayat Al Imam Muslim 3/918 dari shahabiyah Ummu Salamah.)
Suatu ketika Ummu Salamah ditinggal suaminya Abu Salamah yang mati syahid di medan
perang (jihad). Kemudian beliau mengucapkan doa ini, sehingga Allah SWT memenuhi janjiNya dengan memberikan pendamping (jodoh) baginya dengan sebaik-baik pendamping yaitu
Rasulullah saw. Sesungguhnya Allah SWT tidak akan mengingkari janji-Nya.
5.. Mendapatkan Ganjaran Yang Lebih Baik Dari Amalannya
Allah SWT memberikan ganjaran bagi orang yang sabar melebihi usaha atau amalan yang ia
lakukan. Sebagaimana firman-Nya :
Akan tetapi jika kamu bersabar, sesungguhnya itulah yang lebih baik bagi orang-orang
yang sabar. (An Nahl: 126)
Dalam ayat lainnya, Allah SWT menjanjikan akan memberikan jaminan kepada orang yang sabar
dengan ganjaran tanpa hisab (tanpa batas). Sebagaimana firman-Nya : Katakanlah: "Hai
hamba-hamba-Ku yang beriman. bertakwalah kepada Tuhanmu." Orang-orang yang berbuat baik
di dunia ini memperoleh kebaikan. Dan bumi Allah itu adalah luas. Sesungguhnya hanya orangorang yang bersabarlah yang dicukupkan pahala mereka tanpa batas. (Az Zumar: 10)
6.. Mendapat Ampunan Dari Allah SWT
Selain Allah memberikan ganjaran yang lebih baik dari amalannya kepada orang yang sabar,
Allah juga memberikan ampunan kepada mereka. Sebagaimana tertulis dalam firman-Nya :
kecuali orang-orang yang sabar (terhadap bencana), dan mengerjakan amal-amal saleh; mereka
itu beroleh ampunan dan pahala yang besar. (Hud: 11)
Dari Aisyah, beliau berkata: Rasulullah saw bersabda: Tidak ada suatu musibah pun yang
menimpa seorang muslim, melainkan Allah SWT telah menghapus dengan musibah itu dosanya.
Meskipun musibah itu adalah duri yang menusuk dirinya. (HR. Al-Bukhari no. 3405 dan
Muslim 140-141/1062)
7.. Mendapat Martabat Tinggi Di Dalam Surga
Anugerah yang lebih besar bagi orang-orang yang sabar adalah berhak mendapatkan martabat
yang tinggi dalam Surga. Allah SWT berfirman : Mereka itulah orang yang dibalasi dengan
martabat yang tinggi (dalam syurga) karena kesabaran mereka dan mereka disambut dengan
penghormatan dan ucapan selamat di dalamnya. (Al Furqaan: 75)
8.. Sabar Adalah Jalan Terbaik

Semua uraian di atas menunjukkan bahwa sabar ialah jalan yang terbaik bagi siapa saja yang
menginginkan kebaikan dunia dan akhiratnya.
Dari shahabat Shuhaib bin Sinan, Rasulullah saw bersabda :
Sungguh mengagumkan urusan orang mukmin, sungguh semua urusannya baik baginya, yang
demikian itu tidaklah dimiliki seorang pun kecuali hanya orang yang beriman. Jika mendapat
kebaikan (kemudian) ia bersyukur, maka itu merupakan kebaikan baginya, dan jika keburukan
menimpanya (kemudian) ia bersabar, maka itu merupakan kebaikan baginya. (HR. Muslim)
Setiap amalan akan diketahui pahalanya kecuali kesabaran, karena pahala kesabaran itu, tanpa
batas. Sebagaimana firman Allah SWT Sesungguhnya orang-orang yang bersabarlah yang
dicukupkan ganjaran/pahala mereka tanpa batas. (Az Zumar: 10)
Coba kita renungkan, bukankah kita selalu mampu untuk bisa sabar dalam menerima ujian-Nya
yang berupa nikmat hidup? Mkaa sudah seharusnya kita juga harus bisa sabar dalam menerima
unjian-Nya yang berupa kehilangan nikmat hidup, istilahnya, jangan mau terima yang enak-enak
saja
Jadi kita sebaiknya harus bisa bersabar dalam menghadapi segala macam ujian dalam hidup kita,
terutama setelah kita mengetahui keutamaan besar yang Allah SWT janjikan bagi hamba-Nya
yang bersabar.

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA
1. Klein-Gitteman MS, Miller ML. Systemic Lupus Erythematosus. In : Behrman RE,
Kliegman RM, Jenson HB. Textbook of Pediatrics. 17th Ed Philadelphia, WB Saunders 2004.
pp. 809-812.
2. Lehman TJ. A practical guide to systemic lupus erythematosus. Pediatr Clin North Am 1995;
42 : 122338.
3. Boumpas DT, Austin HA, Fessler BJ. Systemic lupus erythematosus : Renal,
neuropsychiatric, cardiovascular, pulmonary and hematologic disease. Ann Intern Med 1995;
122 : 94050.
4. Wallace DJ. Antilamarial agents and lupus. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20 : 243-263.
5. Bansal VK, Beto JA. Treatment of lupus nephritis: a meta-analysis of clinical trials. Am J
Kidney Dis 1997; 29 : 193-199.

6. www. Tawakal.or.id

WRAP UP
SKENARIO 3 :

Ketua : . M.Hanafi Qusyairi (1102010181)

Sekretaris : rahmi rahma andini (1102010229)

Anggota : 1. nabillah (1102010198)

2. yudha feriansyah (1102010299)

3. Rizka metya (1102010250)
4. Shabira aliya (1102010267)
5. Uliza nur aini (1102010283)
6. Mentari permata dewi (1102010164)
7. Maulidya(1102009198)
8. Norman yudha mahendra (1102009206)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSSITAS YARSI 2010/2011