ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASFIKSIA BERAT
DI BANGSAL PERINATOLOGI MELATI
RSUD WONOSARI
Disusun untuk memenuhi tugas individu mata kuliah Keperawatan Anak II

Disusun oleh
Vinda Astri Permatasari

P07120112080

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASFIKSIA BERAT
DI BANGSAL PERINATOLOGI MELATI
RSUD WONOSARI

Tingkat 3 Reguler B
Telah mendapatkan persetujuan pada tanggal

Oktober 2014

Disusun Oleh :
Vinda Astri Permatasari

NIM. P07120112080

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan

Pembimbing Lapangan

(Eko Suryani, SPd,S.Kep.Ns,M.Sc.)

(Puji Astuti SST)

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN ASFIKSIA
Suatu keadaan bayi baru lahir yang mengalami gangguan tidak bernapas
secara spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan
atau persalinan (Sofian, 2012).
Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal
bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir (Sarwono, 2011).
Asfiksia neonatarum adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir
mengalami

gangguan

pertukaran

gas

dan

kesulitan

mengeluarkan

karbondioksida (Sarwono, 2010).

Asfiksia neonatorum dapat merupakan kelanjutan dari kegagalan janin
(fetal distress) intrauteri. Fetal distress adalah keadaan ketidakseimbangan
antara kebutuhan O2 dan nutrisi janin sehingga menimbulkan perubahan
metabolisme janin menuju metabolisme anaerob, yang menyebabkan hasil akhir
metabolismenya bukan lagi CO2 (Manuaba, 2008).
B. KLASIFIKASI ASFIKSIA
Berdasarkan nilai APGAR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity,
Respiration) asfiksia diklasifikasikan menjadi 4, yaitu (Nurarif & Kusuma, 2013):
1.
2.
3.
4.

Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3

Asfiksia sedang dengan nilai APGAR 4-6
Bayi normal atau sedikit asfiksia (asfiksia ringan) dengan nilai APGAR 7-9
Bayi normal dengan nilai APGAR 10

Tabel 1. Penilaian APGAR

Klinis

Nilai 0

Nilai 1

Nilai 2

Warna
Warna kulit

Seluruh

badan normal

(Appearance)

biru atau pucat

kulit

tubuh Warna

merah

kulit,

tubuh,

muda, tangan dan kaki normal

tetapi tangan dan kaki merah muda, tidak ada

kebiruan

sianosis

<100 kali permenit

>100 kali permenit

Denyut
jantung

Tidak ada

(Pulse)
Respon

Tidak ada repon

refleks

terhadap

(Grimace)
Tonus otot

stimulasi
Lemah atau tidak

(Activity)

ada

Meringis atau menangis

lemah ketika distimulasi
Sedikit gerakan

Meringis
atau

atau

bersin

batuk

saat

stimulasi saluran nafas

Bergerak aktif
Merah seluruh tubuh.

Pernafasan
(Respiration)

Tidak ada

Lemah
teratur

atau

tidak Menangis
pernafasan

kuat,
baik

dan

teratur
(Sumber : Prawirohardjo, 2002)
Tabel 2. Klasifikasi Derajat Vitalitas Bayi Baru Lahir menurut APGAR Score
Klasifikasi

Nilai

Derajat Vitalitas

APGAR
7-10

Tangisan kuat disertai gerakan

Asfiksia Ringan / tanpa asfiksia

B

4-6

aktif
Pernafasan tidak teratur, megap-

0-3

megap, atau tidak ada pernafasan

Denyut jantung < 100x/menit atau

kurang
Tidak ada pernafasan

Asfiksia Sedang
C
Asfiksia Berat
D
Fres Stillbirth (Bayi Lahir mati)
(Sumber : Carpenito, 2007)

Tidak ada denyut jantung

C. ETIOLOGI
Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan
sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi
berkurang yang mengakibatkan hipoksia bayi di dalam rahim dan dapat berlanjut

menjadi asfiksia bayi baru lahir. Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi
penyebab terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah (Nurarif &
Kusuma, 2013):
1. Faktor ibu
a) Preeklampsia dan eklampsia
b) Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
c) Partus lama atau partus macet
d) Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV)
e) Kehamilan lewat waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)
2. Faktor Tali Pusat
a) Lilitan tali pusat
b) Tali pusat pendek
c) Simpul tali pusat
d) Prolapsus tali pusat
3. Faktor Bayi
a) Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)
b) Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu,
ekstraksi vakum, ekstraksi forsep)
c) Kelainan bawaan (kongenital)
d) Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)
D. MANIFESTASI KLINIS
Asfiksia

neonatarum

biasanya

akibat

dari

hipoksia

janin

yang

menimbulkan tanda-tanda sebagai berikut (Nurarif & Kusuma, 2013) :

1. DJJ irreguler dan frekuensi >160 x/menit atau <100 x/menit. Pada
keadaan umum normal denyut janin berkisar antara 120-160 x/menit
dan selama his frekuensi ini bisa turun namun akan kembali normal
setelah tidak ada his.
2. Terdapat mekonium pada air ketuban pada letak kepala. Kekurangan O2
merangsang usus sehingga mekonium keluar sebagai tanda janin
asfiksia.
3. Pada pemeriksaan dengan amnioskopi didapatkan pH janin turun
sampai <7,2 karena asidosis menyebabkan turunnya pH.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan diagnostik (Manuaba, 2008):
a) Foto polos dada: untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran
jantung dan kelainan paru, ada tidaknya aspirasi mekonium.
b) USG (kepala): Untuk mendeteksi adanya perdarahan subepedmal,
pervertikular, dan vertikular.
2. Pemeriksaan Laboratorium:

a) Analisa gas darah: PaO2 di dalam darah berkurang.

b) Elektrolit darah: HCO3 di dalam darah bertambah
c) Gula darah: Untuk mengindikasikan adanya pengurangan cadangan
glikogen akibat stress intrauteri yang mengakibatkan bayi mengalami
hipoglikemi.
d) Baby gram: Berat badan bayi lahir rendah < 2500 gram
F. PATOFISIOLOGI
Pada awal proses kelahiran setiap bayi akan mengalami hipoksia relatif
dan akan terjadi adaptasi akibat aktivitas bernapas dan menangis. Apabila
proses adaptasi terganggu, maka bayi bisa dikatakan mengalami asfiksia yang
akan berefek pada gangguan sistem organ vital seperti jantung, paru-paru, ginjal
dan otak yang mengakibatkan kematian (Manuaba, 2008).
Asfiksia terjadi karena janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah,
timbul rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (denyut jantung janin)
menjadi lambat. Jika kekurangan O2 terus berlangsung maka nervus vagus tidak
dapat dipengaruhi lagi. Maka timbul rangsangan dari nervus sispatikus sehingga
DJJ menjadi lebih cepat akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan
mengadakan pernafasan intrauteri dan bila kita periksa kemudian banyak air
ketuban dan mekonium dalam paru, bronkus tersumbat dan dapat terjadi
atelektasis. Bila janin lahir, alveoli tidak berkembang (Manuaba, 2008).
Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti dan denyut
jantung mulai menurun sedangkan tonus neuromuskuler berkembang secara
berangsur-angsur dan bayi memasuki periode apneu primer. Jika berlanjut, bayi
akan menunjukan pernafasan yang dalam, denyut jantung menurun terus
menerus, tekanan darah bayi juga mulai menurun, dan bayi akan terlihat lemas.
Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki periode apneu
sekuner. Selama apneu sekunder denyut jantung, tekanan darang dan kadar O2
dalam darah (PaO2) terus menurun. Bayi sekarang tidak bereaksi terhadap
rangsangan dan tidak akan menunjukan upaya pernafasan secara spontan.
Kematian akan terjadi jika resusitasi dengan pernafasan buatan tidak di mulai
segera (Manuaba, 2008).

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Maternal

Uterus

ASFIKSIA (se

Janin kekurangan O2
& kadar CO2 meningkat

Paru-par

Ketidakefektifan ber

G. PATHWAY ASFIKSIA

Napas cepat
Suplai O2 dalam darah

Suplai O

Apneu
Hipoksia organ (jantung, otak paru)

Kerusa
DJJ & TD

sianosis

Kemat
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Janin tidak bereaksi terhadap rangsangan

Proses kelu

Akral dingin

Risiko Sindrom kematian bayi me

Ketidakefektifan pola napas

H. PENCEGAHAN ASFIKSIA
Pencegahan

terhadap

asfiksia

neonatorum

adalah

dengan

menghilangkan atau meminimalkan faktor risiko penyebab asfiksia.

Derajat kesehatan wanita, khususnya ibu hamil harus baik. Komplikasi
saat kehamilan, persalinan dan melahirkan harus dihindari. Upaya
peningkatan derajat kesehatan ini tidak mungkin dilakukan dengan satu
intervensi saja karena penyebab rendahnya derajat kesehatan wanita
adalah akibat banyak faktor seperti kemiskinan, pendidikan yang rendah,
kepercayaan, adat istiadat dan lain sebagainya. Untuk itu dibutuhkan
kerjasama banyak pihak dan lintas sektoral yang saling terkait (Mansjoer,
2007).
Pengawasan bayi yang seksama sewaktu memimpin partus adalah
penting, juga kerja sama yang baik dengan Bagian Ilmu Kesehatan Anak.
Perlu diperhatikan:
a. Hindari forceps tinggi, versi dan ekstraksi pada panggul sempit, serta
pemberian pituitarin dalam dosis tinggi.
b. Bila ibu anemis, perbaiki keadaan ini dan bila ada perdarahan berikan
oksigen dan darah segar.
c. Jangan berikan obat bius pada waktu yang tidak tepat, dan jangan
menunggu lama pada kala II (Mansjoer, 2007).
I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Sirkulasi
Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/menit. Tekanan
darah 60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).

a) Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas

maksimal tepat di kiri dari mediasternum pada ruang intercosta
III/IV.
b) Murmur biasanya terjadi di selama beberapa jam pertama
kehidupan.
c) Tali pusat putih dan bergelatin mengandung 2 arteri 1 vena.
2. Eliminasi
Dapat berkemih saat lahir.
3. Makanan/cairan
a) Berat badan: 2500-4000 gram.
b) Panjang badan: 44-45 cm.
c) Turgor kulit elastis (bervarias sesuai gestasi).
4. Neurosensori
a) Tonus otot: fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.
b) Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30
menit pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas).
Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma).
c) Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi
menunjukan abnormalitas genetik, hipoglikemia atau efek nerkotik
yang memanjang).
5. Pernafasan
a) Skor APGAR: skor optimal antara 7-10.
b) Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
c) Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum awalnya
silindrik thorak: kertilago xifoid menonjol umum terjadi.
6. Keamanan
Suhu rentang dari 36,50C -37,5oC. Ada verniks (jumlah dan distribusi
tergantung pada usia gestasi).
7. Kulit
Kulit lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/kaki dapat terlihat, warna
merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukan
memar minor (misal: kelahiran dengan forseps), atau perubahan
warna herliquin, petekie pada kepala/wajah (dapat menunjukan
peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal),
bercak portwine, nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis dan
mata atau pada nukhal), atau bercak mongolia (terutama punggung
bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala mingkin ada
(penempatan elektroda internal). (Mansjoer, 2007).

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi
mukus banyak.
2. Pola nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan

hipoventilasi/

hiperventilasi
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi.
4. Risiko cedera berhubungan dengan anomali kongenital tidak
terdeteksi atau tidak teratasi pemajanan pada agen-agen infeksius.
5. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan
kurangnya suplai O2 dalam darah.
6. Proses keluarga terhenti berhubungan dengan pergantian dalam
status kesehatan anggota keluarga
K. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONALISASI
Diagnosa

Tujuan dan

Intervensi

Keperawatan
Bersihan jalan

Kriteria Hasil
Setelah dilakukan 1. Tentukan

nafas

tindakan

tidak

keperawatan

berhubungan

selama

dengan

keperawatan

produksi mukus

diharapkan

banyak.

nafas

Tujuan

Setelah

proses
jalan
lancar.

Kriteria hasil :
1. Tidak
menunjukkan

dilakukan

oral/

untuk

perawatan

suction tracheal.
optimal
2. Auskultasi suara 2. membantu
nafas

sebelum

mengevaluasi

dan

sesudah

keefektifan upaya

suction
batuk klien
3. Bersihkan daerah 3. meminimaliasi
bagian

tracheal

setelah

suction

penyebaran
mikroorganisme

selesai

demam.
2. Tidak

tindakan

1. pengumpulan data

kebutuhan

efektif

Rasional

dilakukan.
4. untuk mengetahui
4. Monitor
status
menunjukkan
efektifitas
dari
selama proses
oksigen pasien,
cemas.
suction.
keperawatan
3. Rata-rata repirasi
status
keperawatan

diharapkan
jalan
lancar.

nafas

dalam

batas

normal.
4. Pengeluaran
sputum

melalui

jalan nafas.
5. Tidak ada suara

hemodinamik
segera sebelum,
selama

dan

sesudah suction.

Pola nafas tidak

nafas tambahan.
Setelah dilakukan 1. Pertahankan

efektif

tindakan

kepatenan

berhubungan

keperawatan

nafas

dengan

selama

melakukan

hipoventilasi.

keperawatan

proses

efektif.

pola
menjadi
Kriteria

lendir.
2. Pantau

status

pernafasan
sesuai

menunjukkan
pola nafas yang
efektif
2. Ekspansi

dada

simetris
3. Tidak ada bunyi
nafas tambahan
4. Kecepatan dan

dan

jalan nafas

batas

kebutuhan.

normal.

guna
meningkatkan
yang
dan

3. Auskultasi

jalan

nafas

untuk

oksigen
bersirkulasi
memperbaiki

status kesehatan
3. membantu
mengevaluasi

mengetahui

keefektifan upaya

adanya

batuk klien

penurunan

dengan

2.
kadar

dengan

ventilasi.
respirasi 4. Kolaborasi

dalam

membersihkan

dengan

oksigenasi

hasil :
1. Pasien

irama

jalan

pengisapan

diharapkan
nafas

1. untuk

4. perubahan
dokter

AGD

dapat

untuk

mencetuskan

pemeriksaan

disritmia jantung.

AGD

dan

pemakaian

alat

bantu nafas
5. Berikan

5. terapi

oksigen

dapat

membantu

oksigenasi

mencegah gelisah

sesuai

bila klien menjadi

kebutuhan.

dispneu, dan
juga

ini

membantu

mencegahedema
Setelah 1.Kaji

bunyi

paru.
paru, 1.membantu

Kerusakan

Tujuan :

pertukaran gas

dilakukan tindakan

frekuensi

nafas,

mengevaluasi

berhubungan

keperawatan

kedalaman

nafas

keefektifan upaya

dengan

selama

ketidakseimban

keperawatan

gan

diharapkan

perfusi

ventilasi.

proses

pertukaran

gas

nafas, catat area

aliran

udara dan / bunyi

batuk klien
2.membantu
mengevaluasi
keefektifan upaya
batuk klien

tambahan.
3.perubahan
AGD
3.Pantau hasil Analisa
dapat
paru
Gas
Darah
mencetuskan
batas
disritmia jantung.

nafas
2. Fungsi
dalam
normal
Tujuan :

bunyi

penurunan

Kriteria hasil :
1. Tidak
sesak

cedera

produksi

sputum.
2.Auskultasi

teratasi.

Risiko

dan

Setelah 1.Cuci tangan setiap 1. untuk mencegah

berhubungan

dilakukan tindakan

sebelum

dengan anomali

keperawatan

sesudah merawat

kongenital tidak

selama

proses

pemajanan

bayi.
2. untuk mencegah
2.Pakai sarung tangan
keperawatan
infeksi
steril.
diharapkan risiko
nosokomial
cidera
dapat 3.Lakukan pengkajian 3. untuk mencegah

pada

agen-

dicegah.

Kriteria

agen infeksius.

hasil :
1. Bebas

dari

terdeteksi atau
tidak

teratasi

cidera/

dan

nosokomial

fisik secara rutin

keadaan

terhadap bayi baru

kebih buruk.

lahir,
tali

yang

perhatikan

pembuluh

komplikasi.
2. Mendeskripsikan

infeksi

darah

pusat

dan

adanya anomali.
4. untuk
4.Ajarkan
keluarga
meningkatkan
tepat dari level
tentang tanda dan
pengetahuan
perkembangan
gejala infeksi dan
keluarga dalam
anak.
melaporkannya
3. Mendeskripsikan
deteksi
awal
pada
pemberi
teknik
suatu penyakit.
pelayanan
pertolongan
5. Meningkatkan
kesehatan.
pertama
5.Berikan
agen
daya tahan tubuh
aktivitas

yang

imunisasi

sesuai

indikasi
(imunoglobulin

hepatitis

dari

vaksin hepatitis
Setelah 1.Hindarkan
pasien 1. untuk

Risiko

Tujuan :

ketidakseimban

dilakukan tindakan

dari

kedinginan

suhu tubuh agar

gan suhu tubuh

keperawatan

dan

tempatkan

stabil.

berhubungan

selama

pada

lingkungan

dengan

keperawatan

proses

menjaga

yang hangat.
2. untuk mendeteksi
2.Monitor gejala yang
kurangnya
diharapkan
suhu
lebih
awal
berhubungan
suplai O2 dalam tubuh
normal.
perubahan
yang
dengan hipotermi,
darah.
Kriteria Hasil :
terjadi
guna
1. Temperatur
misal
fatigue,
mencegah
badan
dalam
apatis, perubahan
komplikasi
batas normal
warna kulit dll.
3. peningkatan suhu
2. Tidak
terjadi 3.Monitor TTV.
dapat
distress
menunjukkan
pernafasan
adanya
tanda3. Tidak gelisah
4. Perubahan
tanda infeksi
4. penurunan
warna kulit
5. Bilirubin
dalam 4.Monitor
adanya
frekuensi
nadi
batas

normal.

bradikardi

dan

status pernafasan.

menunjukkan
terjadinya asidosis
resporatori karena
kelebihan

CO2.
Setelah 1.Tentukan tipe proses 1. untuk mengetahui

Proses

Tujuan :

keluarga

dilakukan tindakan

terhenti

keperawatan

berhubungan

selama

dengan

keperawatan

pertukaran

pergantian

diharapkan koping

dalam

dalam

keluarga

status

kesehatan
anggota
keluarga.

retensi

keluarga.

proses 2.Identifikasi

adekuat.

Kriteria Hasil :
1. Percaya
dapat
mengatasi
masalah
2. Kestabilan

efek
peran
proses

keluarga.
3.Bantu
anggota
keluarga

untuk

menggunakan
mekanisme

tindakan

yang

tepat

untuk

diberikan
2. untuk
mempersiapkan
psikologi keluarga
3. untuk
memanfaatkan
dukungan

yang

ada dari keluarga.

prioritas
3. Mempunyai

support yang ada.

4.Bantu
anggota 4. untuk

rencana darurat
4. Mengatur ulang
cara perawatan.

keluarga

untuk

merencanakan
strategi

normal

dalam

segala

situasi yang tidak

terduga.

situasi.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
I.

PENGKAJIAN
Hari, tanggal
Pukul
Tempat
Metode

: Senin, 20 Oktober 2014

: 18.30 WIB
: Bangsal Melati RSUD Wonosari
: Wawancara, studi dokumen, pemeriksaan fisik dan

Sumber
Oleh

observasi
: Pasien, keluarga dan dokumen.
: Vinda Astri Permatasari

1. Identitas
a. Klien
Nama
Umur
TTL
Jenis kelamin
Agama
Tanggal masuk
No RM
Diagnosa medis
b. Keluarga
Nama Ayah
Umur Ayah
Nama Ibu
Umur Ibu
Agama
Pendidikan Ayah

: By. Ny. R
: 0 hari
: Gunungkidul, 20 Oktober 2014
: Perempuan
: Islam
: 20 Oktober 2014
: 455127
: Asfiksia Berat
: Bp. R
: 41 tahun
: Ny. R
: 40 tahun
: Islam
: SD

mengatasi

Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Alamat

: SD
: Buruh
: Ibu rumah tangga
: Dadapayu, Semanu, Gunungkidul

2. Riwayat Kesehatan
a. Pasien
1) Alasan masuk RS
Keluarga pasien mengatakan ibu pasien mengeluhkan ketuban
pecah dini, kemudian ibu pasien dilarikan ke bidan. Ibu pasien
kemudian dirujuk ke RSUD Wonosari untuk dilakukan tindakan
lebih lanjut.
2) Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai
kebiruan.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis.
Tangisan dan gerak pasien lemah. Keluarga pasien juga
mengeluhkan ujung tangan dan bibir pasien yang berwarna
kebiruan.
4) Riwayat kehamilan dan persalinan
a) Prenatal
Kehamilan G3P2A1. Ibu pasien memeriksakan kandungannya
ke BPS, BPM dan puskesmas secara rutin, sudah 10 kali. Hari
perkiraan haid terakhir pada tanggal 28 Januari 2014. Hari
perkiraan lahir pada tanggal 29 Oktober 2014. Ibu pasien
sempat mengalami pecah ketuban dini.
b) Intranatal
Pasien dilakukan tindakan spontan manual aid dengan
indikasi presentasi bokong. Umur kehamilan 38+5.
c) Postnatal
Pasien lahir pukul 17.15 WIB di RSUD Wonosari dengan berat
badan saat lahir 3080 gram berjenis kelamin perempuan,
dengan panjang badan 49 cm. APGAR score 3/5. Dengan
lingkar dada 33 cm. Lingkar lengan atas (kiri) 10 cm. Ubunubun besar (UUB) 32 cm. Pasien dilakukan rawat pisah
dengan ibunya

b. Keluarga
1) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
keluarga menurun maupun menular dari keluarga.
2) Genogram

3.

Keadaan kesehatan saat ini

Pasien
a. Status nutrisi dan cairan
Pasien mendapat intake oral susu formula, dikarenakan ibu pasien
masih dirawat di bangsal lain. Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak mendapatkan ASI, karena pasien dilakukan rawat pisah.
b. Aktivitas istirahat
Pasien tampak banyak tidur, tidak menangis.
c. Perawatan kebersihan diri
Pasien terlihat kotor terkena darah postnatal, dan tinta cap di telapak
kaki.
d. Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAK maupun BAB.
Pasien mengenakan popok kain.

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
b. Tanda vital
N
RR
S
c. Status Gizi
BBL
PB

: Lemah
:
: 120 x/menit
: 64 x/menit
: 36,6o C
: 3080 gram
: 49 cm

LD
: 33 cm
LILA (kiri) :10 cm
d. Reflek
Bayi memiliki reflek moro yang baik, reflek menggenggam ada,
menurun dan refleks menghisap lemah. Meringis atau menangis
lemah ketika distimulasi.
e. Kepala / Leher
Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol, sutura tepat, wajah
simetris, terlihat kotor terkena darah postpartum.
f. Mata
Terdapat dischart pada mata, sclera tidak ikterik.
g. Mulut
Mulut terlihat kotor. Terlihat sianosis. Tidak tampak kelainan labio
palato schizis.
h. Telinga
Bentuk telinga simetris, kartilago tampak normal, tidak ada cairan
i.

abnormal, terlihat kotor terkena darah postpartum.

Hidung
Lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.

j.

Terpasang O2 headbox 7 lpm.

Respirasi
Bentuk toraks simetris. Diameter anteroposterior : lateral 1:1. Terlihat
retraksi dada. Respirasi 64 kali per menit teratur.

k. Kardiovaskuler
HR 120 kali per menit, kuat, teratur, posisi kiri atas.
l. Gastrointestinal
Tidak terdapat distensi abdomen.
m. Ekstremitas
1) Atas
: lengkap tidak ada kelainan, akral dingin dan
sianosis, terlihat kotor terkena darah postpartum. Bayi terlihat
fleksi hipertonik. Gerakan lemah. SpO2 100%.
2) Bawah
: lengkap tidak ada kelainan, akral dingin dan
pucat, terlihat kotor terkena darah postpartum. Terlihat luka lecet
di telapak kaki sebelah kiri. Telapak kaki terlihat kotor terkena
tinta cap. Bayi terlihat fleksi hipertonik. Gerakan lemah.
n. Umbilikus
Tali pusat bayi belum lepas berwarna putih belum kering, tidak terlihat
tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
o. Integumen
Berwarna kemerahan, tetapi jari-jari tangan kebiruan atau sianosis,
tidak ikterik. Turgor kulit > 3 detik. Kulit terlihat kotor terkena darah

postpartum.
5. Terapi (21 Oktober 2014)
a. Termoregulasi
b. O2 head box 6-7 lpm
c. Infus D10% 8 tpm mikro di tangan kanan
d. Injeksi vicillin 2x155 gram
e. Sonde 8x2 cc
6. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 21 Oktober 2014
a.
b.
c.
d.
e.

II.

Hemoglobin 12,1 gr% (nilai normal : 12-16 gr%)

Angka Leukosit 39400 /L ( nilai normal : 4300-11400 /L)
Hematokrit 37% (nilai normal : 37%)
Golongan darah A
Glukosa sewaktu 80 mg/dL (nilai normal : 76-110 mg/dL)

ANALISIS DATA

DATA
DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak

MASALAH
Ketidakefektifan

PENYEBAB
Pengembangan

pola nafas

dada tidak optimal

menangis disertai kebiruan

DO :
1. RR
: 64 x/menit
2. APGAR score 3/5
3. Esktremitas terlihat pucat
4. Ujung tangan dan bibir pasien terlihat sianosis
5. Keadaan umum pasien lemah
6. Terpasang O2 headbox 7 lpm
7. SpO2 100%
8. Terlihat retraksi dada
DS :

Ketidakefektifan

Proses penyakit

1. Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak

termoregulasi

menangis disertai kebiruan

2. Keluarga pasien mengeluhkan ujung tangan
dan bibir pasien yang berwarna kebiruan
DO :
1.
2.
3.
4.
5.

Akral teraba dingin dan terlihat pucat

Ujung tangan dan bibir pasien terlihat sianosis
Bayi terlihat fleksi hipertonik
Kulit berwarna kemerahan
N
: 120 x/menit
RR
: 64 x/menit
S
: 36,6o C
6. CRT >3 detik
DS :

Infeksi

Pertahanan

Keluarga

pasien

mengatakan

ibu

pasien

imunologis

mengalami ketuban pecah dini

yang

kurang

DO :
1. Angka Leukosit 39400 /L
2. Pecah ketuban dini
3. Tali pusat bayi berwarna putih belum kering,
tidak

terlihat

tanda-tanda

infeksi

dan

pendarahan
4. Tali pusat belum lepas
5. Terlihat luka lecet di telapak kaki sebelah kiri
6. Kulit terlihat kotor terkena darah postpartum
DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mendapatkan ASI, karena pasien dilakukan rawat
pisah
DO :
1. Refleks menghisap lemah
2. BBL
: 3080 gram
3. Pasien dilakukan rawat pisah dengan ibunya
4. Hasil pemeriksaan hematologi :
Hemoglobin 12,1 gr%
Hematokrit 37%
Glukosa sewaktu 80 mg/dL

III.

Risiko

Ketidakmampuan

ketidakseimbangan

mencerna nutrisi

nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh

DIAGNOSIS KEPERAWATAN BESERTA PRIORITAS

A. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengembangan dada
tidak optimal ditandai dengan :
DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai
kebiruan
DO :
1. RR : 64 x/menit

2. APGAR score 3/5

3. Esktremitas terlihat pucat
4. Ujung tangan dan bibir pasien terlihat sianosis
5. Keadaan umum pasien lemah
6. Terpasang O2 headbox 7 lpm
7. SpO2 100%
8. Terlihat retraksi dada
B. Infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang
ditandai dengan :
DS :
Keluarga pasien mengatakan ibu pasien mengalami ketuban pecah
dini
DO :
1. Angka Leukosit 39400 /L
2. Pecah ketuban dini
3. Tali pusat bayi berwarna putih belum kering, tidak terlihat tandatanda infeksi dan pendarahan
4. Tali pusat belum lepas
5. Terlihat luka lecet di telapak kaki sebelah kiri
6. Kulit terlihat kotor terkena darah postpartum
C. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit
ditandai dengan :
DS :
1. Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai
kebiruan
2. Keluarga pasien mengeluhkan ujung tangan dan bibir pasien yang
berwarna kebiruan
DO :
1. Akral teraba dingin dan terlihat pucat
2. Ujung tangan dan bibir pasien terlihat sianosis
3. Bayi terlihat fleksi hipertonik
4. Kulit berwarna kemerahan
5. N : 120 x/menit
RR : 64 x/menit
S : 36,6o C
6. CRT >3 detik
D. Risiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan ditandai
dengan :
DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mendapatkan ASI,
karena pasien dilakukan rawat pisah
DO :
1. Refleks menghisap lemah
2. BBL : 3080 gram
3. Pasien dilakukan rawat pisah dengan ibunya

4. Hasil pemeriksaan hematologi :

Hemoglobin 12,1 gr%
Hematokrit 37%
Glukosa sewaktu 80 mg/dL

IV.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan
dengan
pengembangan
dada tidak
optimal

TUJUAN
20 Oktober 2014
19.00 WIB
Setelah dilakukan

INTERVENSI
20 Oktober 2014
19.00 WIB
1. Monitor tanda vital (RR dan N)

tindakan keperawatan

RASIONAL
20 Oktober 2014
19.00 WIB
1. Mengetahui kondisi pasien dan sebagai dasar

2. Observasi saturasi oksigen

2.
selama 3x24 jam,
3. Tempatkan klien pada posisi telentang dengan leher
3.
diharapkan pola nafas
sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atas
4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen head box 7
4.
pasien kembali efektif
lpm
dengan kriteria hasil :
5. Kolaborasi pemeriksaan AGD
5.
1. Tidak terlihat
Vinda
sianosis dan pucat
2. RR rentang 40-60

menentukan intervensi selanjutnya

Mengetahui kadar oksigen dalam tubuh
Untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas
Meningkatkan keadekuatan oksigen di dalam
tubuh
Mengetahui kadar oksigen dalam tubuh,
perubahan AGD dapat mencetuskan disritmia
jantung

Vinda

kali per menit

3. SpO2 rentang 95100%

Ketidakefektifan
termoregulasi
berhubungan
dengan proses

Vinda

20 Oktober 2014
19.00 WIB
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan

20 Oktober 2014
19.00 WIB
1. Monitor suhu aksila dan tanda-tanda hipo maupun

20 Oktober 2014
19.00 WIB
1. Mengetahui kondisi pasien dan untuk dasar

hiper termi
2. Ganti pakaian, alat tenun tempat tidur bila basah

intervensi selanjutnya
2. Menurunkan kehilangan suhu melalui evaporasi

penyakit

selama 3x24 jam,

3. Tempatkan bayi di dalam inkubator, selimuti pasien 3. Mempertahankan suhu kulit dalam rentang termal

diharapkan pasien

bila suhu menurun

4. Ajarkan keluarga pasien untuk mempertahankan

dapat
mempertahankan
suhu tubuh yang
stabil dengan kriteria

yang dapat diterima

4. Menambah pengetahuan keluarga serta

lingkungan hangat bagi pasien apabila suhu pasien

melibatkan keluarga dalam mencegah

menurun (menggunakan lampu penghangat

ketidakseimbangan suhu tubuh

maupun selimut)
Vinda

hasil :
1.

Tanda-tanda vital
dalam batas
normal : N : 120-160
x/menit, RR : 40-60
x/menit ,S : 36,5-

37,5 oC
2. Tidak terlihat
sianosis
3. CRT 3 detik
4. Akral hangat
5. Keluarga pasien
mengerti cara
mempertahankan
suhu bayi

Infeksi

Vinda
20 Oktober 2014

20 Oktober 2014

20 Oktober 2014

Vinda

berhubungan

19.00 WIB

dengan

Setelah dilakukan

pertahanan

tindakan keperawatan

imunologis yang

selama 3x24 jam,

kurang

diharapkan pasien
tidak mengalami
infeksi dengan kriteria
hasil :
1. Tanda-tanda vital
N : 120-160 x/menit,
RR : 40-60
x/menit ,S : 36,5o

37,5 C
2. Tidak ada tanda dan
gejala infeksi
3. Keluarga pasien
mengerti mengenai
tanda dan gejala

19.00 WIB
1. Observasi adanya tanda- tanda infeksi
2. Pisahkan bayi yang terkena infeksi dengan bayi

19.00 WIB
1. Mengetahui secara dini terjadinya infeksi
2. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial

yang tidak mengalami infeksi

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan

3. Meminimalkan pemajanan pada organisme infektif

klien
4. Bersihkan atau sterilkan alat yang digunakan klien
5. Mandikan klien setiap pagi dan ganti popok bila

4. Meminimalkan pemajanan pada organisme infektif

5. Penggunaan alkohol lokal dan berbagai

sudah kotor
6. Lakukan perawatan tali pusat sesuai dengan

antimikroba, membantu mencegah kolonisasi

6. Mandi menjadikan kulit bersih, mengurangi jumlah

prosedur
7. Batasi pengunjung
8. Anjurkan keluarga pasien untuk mencuci tangan

mikroorganisme yang ada di kulit yang dapat

menyebabkan infeksi lebih berat
7. Mengurangi kontaminasi silang
8. Mencegah kontaminasi silang

sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

9. Ajarkan keluarga pasien mengenai tanda dan gejala 9. Kolaborasi dengan keluarga mengenai
infeksi

pemantauan adanya tanda dan gejala infeksi pada

pasien
10. Kelola pemberian injeksi vicillin 2x155gram
10. Antibiotik membunuh bakteri penyebab infeksi
11. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (leukosit)
11. Leukosit meningkat menunjukan terjadinya
Vinda
infeksi
Vinda

infeksi

Risiko
ketidakseimbang

Vinda
20 Oktober 2014
19.00 WIB

20 Oktober 2014
19.00 WIB
1. Observasi residu sebelum pemberian susu

20 Oktober 2014
19.00 WIB
1. Mengetahui tingkat absorbsi usus

an nutrisi : kurang

Setelah dilakukan

dari kebutuhan

tindakan keperawatan

tubuh

selama 3x24 jam,

berhubungan

diharapkan nutrisi

dengan

pasien seimbang

2. Beri klien nutrisi sedikit tapi sering, sonde 8x2cc

2. Mencegah terjadinya dilatasi lambung yang dapat

3. Timbang berat badan setiap hari

4. Beritahu keluarga pentingnya asupan nutrisi ASI

menyebabkan mual dan muntah

3. Mengetahui perkembangan status nutrisi klien
4. Meningkatkan pengetahuan serta melibatkan

bagi bayi

5. Kolaborasi pemasangan OGT

dengan kriteria hasil : 6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (Hemoglobin), 5.
6.
mencerna nutrisi 1. Tidak terjadi
gula darah sewaktu
Vinda
penurunan BB
ketidakmampuan

melainkan
peningkatan BB
2. Tidak muntah
3. Tidak ada residu
lambung (sedikit)
4. Hemoglobin 12-16
gr%, hematokrit
37% dan GDS 76110 mg/dL
5. Keluarga mengerti
pentingnya ASI
Vinda

keluarga untuk memotivasi ibu pasien agar

memberikan ASI kepada pasien
Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Hemoglobin dan GDS menunjukan status nutrisi
klien

Vinda

V.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan

20 Oktober 2014

20 Oktober 2014

pola nafas

18.45 WIB

19.15 WIB

berhubungan

Pasien baru dari VK

S : Keluarga pasien mengeluhkan pasien tidak menangis saat lahir dan kebiruan

dengan

1.Mengobservasi adanya tanda distress

O : Bibir dan jari tangan bayi terlihat sianosis, kulit kemerahan dan pucat, bayi meringis

pengembangan

pernafasan
2. Mengobservasi saturasi oksigen
3. Menempatkan klien pada posisi

saat distimulasi rangsang, RR : 64 x/menit, APGAR score 3/5, terpasang O2 headbox 7

dada tidak
optimal

lpm, SpO2 100%, pasien posisi telentang

telentang dengan leher sedikit ekstensi

dan hidung menghadap ke atas
4. Memberikan terapi oksigen head box 7

A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian

P: Pertahankan O2 headbox lpm
Vinda

lpm
Vinda
Risiko

20 Oktober 2014

20 Oktober 2014

ketidakseimbang

19.10 WIB

19.20 WIB

an nutrisi : kurang

Memasang OGT

S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mendapatkan ASI, karena pasien

Vinda

dari kebutuhan

dilakukan rawat pisah

tubuh

O : Refleks menghisap lemah, pasien dilakukan rawat pisah dengan ibunya, hasil

berhubungan

pemeriksaan hematologi : Hemoglobin 12,1 gr%, Hematokrit 37%, Glukosa sewaktu 80

dengan

mg/dL, terpasang OGT terlihat residu, BBL : 3080 gram

ketidakmampuan

A : Masalah risiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh teratasi

mencerna nutrisi

sebagian
P : Observasi residu sebelum pemberian susu, timbang berat badan setiap hari
Vinda

Ketidakefektifan

20 Oktober 2014

20 Oktober 2014

termoregulasi

19.20 WIB

19.30 WIB

berhubungan

1. Memonitor suhu aksila dan tanda-tanda

S : Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai kebiruan, keluarga

dengan proses

hipo maupun hiper termi

2. Menempatkan bayi di dalam inkubator
Vinda

pasien mengeluhkan ujung tangan dan bibir pasien yang berwarna kebiruan

penyakit

O : Bayi di dalam inkubator, S : 36,6o C, akral teraba dingin dan terlihat pucat, ujung
tangan dan bibir pasien terlihat sianosis, bayi terlihat fleksi hipertonik, warna kulit tubuh
merah muda, N : 120 x/menit, RR : 64 x/menit, S : 36,6o C, CRT >3 detik
A : Masalah ketidakefektifan termoregulasi teratasi sebagian
P : Monitor suhu aksila dan tanda-tanda hipo maupun hiper termi, ganti pakaian atau alat
tenun tempat tidur bila basah
Vinda

Infeksi

21 Oktober 2014

21 Oktober 2014

berhubungan

07.45 WIB

08.00 WIB

dengan

1. Mengobservasi adanya tanda- tanda

S : Keluarga pasien mengatakan ibu pasien mengalami ketuban pecah dini, keluarga

pertahanan

infeksi
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah

pasien mengatakan akan mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien,

imunologis yang
kurang

kontak dengan klien

3. Memandikan klien, mengganti baju dan
popok
4. Melakukan perawatan tali pusat sesuai
dengan prosedur
5. Menganjurkan keluarga pasien untuk
mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
6. Memberikan injeksi vicillin 2x155gram

keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB dan BAK

O : Angka Leukosit 39400 /L, pecah ketuban dini, tali pusat bayi berwarna putih belum
kering, tidak terlihat tanda-tanda infeksi dan pendarahan, tali pusat belum lepas, terlihat
luka lecet di telapak kaki sebelah kiri, bayi telah dimandikan dengan air hangat dan baju
diganti, kulit terlihat bersih, vicillin 155 gram masuk per IV, suhu tubuh sebelum mandi
37,5 o C sesudah 37,4o C
A : Masalah infeksi teratasi sebagian
P : Batasi pengunjung, kelola pemberian injeksi vicillin 2x155gram
Vinda

Vinda
Ketidakefektifan

21 Oktober 2014

21 Oktober 2014

pola nafas

11.00 WIB

11.15 WIB

berhubungan
dengan
pengembangan
dada tidak

1. Memonitor tanda vital (RR dan N)

2. Mempertahankan terapi oksigen head
box 7 lpm

Vinda

S:O : RR : 56 x/menit, N : 160 x/menit, pasien terpasang oksigen head box 7 lpm, kulit
kemerahan dan ekstremitas terlihat pucat, bayi menangis merintih
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian

optimal

P : Monitor tanda-tanda vital

Vinda

Ketidakefektifan

21 Oktober 2014

21 Oktober 2014

termoregulasi

11.30 WIB

12.00 WIB

berhubungan

1. Memonitor suhu aksila dan tanda-tanda

S : Keluarga pasien mengatakan pasien panas, rewel dan kejang, pasien menangis

dengan proses

hipo maupun hiper termi

2. Mencopot pakaian, mematikan

merintih

penyakit

O : Pasien terlihat menangis merintih, S : 39,6o C menjadi 37,7 o C, bayi terlihat fleksi

inkubator, dan membuka selimut

3. Mengkompres pasien dengan air hangat
Vinda

hipertonik, kulit berwarna kemerahan, pasien hanya memakai pokok, inkubator keadaan
mati, pasien telah dikompres dengan air hangat
A : Masalah ketidakefektifan termoregulasi teratasi sebagian
P : Monitor suhu aksila
Vinda

Risiko

21 Oktober 2014

21 Oktober 2014

ketidakseimbang

12.00 WIB

12.20 WIB

an nutrisi : kurang 1. Mengobservasi residu sebelum

S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mendapatkan ASI, karena pasien

dari kebutuhan

dilakukan rawat pisah

tubuh
berhubungan

pemberian susu
2. Memberikan klien nutrisi susu formula
melalui sonde 8x2cc

Vinda

O : Hasil pemeriksaan hematologi : Hemoglobin 12,1 gr%, Hematokrit 37%, Glukosa

sewaktu 80 mg/dL, terlihat residu 3 cc berwarna putih, nutrisi sufor masuk 2,5 cc per

dengan

OGT, pasien rawat pisah dengan ibu, BB : 3050 gram

ketidakmampuan

A : Masalah resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh teratasi

mencerna nutrisi

sebagian
P : Timbang BB tiap hari
Vinda

Infeksi

22 Oktober 2014

22 Oktober 2014

berhubungan

07.45 WIB

08.00 WIB

dengan

1. Mengobservasi adanya tanda- tanda

S : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah BAB 2 kali dan BAK

pertahanan

infeksi
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah

O : Tali pusat bayi berwarna putih belum kering, tidak terlihat tanda-tanda infeksi dan

imunologis yang
kurang

kontak dengan klien

3. Memandikan klien, mengganti baju dan
popok
4. Melakukan perawatan tali pusat sesuai
dengan prosedur
5. Memberikan injeksi vicillin 2x155gram

pendarahan, tali pusat belum lepas, terlihat luka lecet di telapak kaki sebelah kiri, bayi
telah dimandikan dengan air hangat dan baju diganti, kulit terlihat bersih, vicillin 155 gram
masuk per IV, suhu tubuh sebelum mandi 36,5 o C sesudah 36,4o C
A : Masalah infeksi teratasi sebagian
P : Batasi pengunjung, kelola pemberian injeksi vicillin 2x155gram
Vinda

Vinda
Ketidakefektifan

21 Oktober 2014

21 Oktober 2014

pola nafas

11.00 WIB

11.15 WIB

berhubungan
dengan
pengembangan

1. Memonitor tanda vital (RR dan N)

2. Mempertahankan terapi oksigen head
box 7 lpm
Vinda

S:O : RR : 58 x/menit, N : 120 x/menit, pasien terpasang oksigen head box 7 lpm, kulit
kemerahan dan ekstremitas terlihat pucat, bayi menangis merintih

dada tidak

A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian

optimal

P : Monitor tanda-tanda vital

Vinda

Ketidakefektifan

21 Oktober 2014

21 Oktober 2014

termoregulasi

11.10 WIB

11.20 WIB

berhubungan

1. Memonitor suhu aksila dan tanda-tanda

S:-

dengan proses

hipo maupun hiper termi

2. Menghidupkan inkubator dan

O : Pasien terlihat menangis merintih, S : 36,4o C, bayi terlihat fleksi hipertonik, kulit

penyakit

berwarna kemerahan, pasien hanya memakai pokok, inkubator keadaan hidup, pasien

memakaikan selimut
Vinda

menggunakan selimut
A : Masalah ketidakefektifan termoregulasi teratasi sebagian
P : Monitor suhu aksila
Vinda

Risiko

21 Oktober 2014

21 Oktober 2014

ketidakseimbang

12.00 WIB

12.20 WIB

an nutrisi : kurang 1. Mengobservasi residu sebelum

S:-

dari kebutuhan

O : Hasil pemeriksaan hematologi : Hemoglobin 12,1 gr%, Hematokrit 37%, Glukosa

tubuh
berhubungan

pemberian susu
2. Memberikan klien nutrisi susu formula
melalui sonde 8x2cc
Vinda

sewaktu 80 mg/dL, terlihat residu 1 cc berwarna putih, nutrisi sufor masuk 2,5 cc per
OGT, pasien rawat pisah dengan ibu

dengan

A : Masalah resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh teratasi

ketidakmampuan

sebagian

mencerna nutrisi

P : Timbang BB tiap hari

Vinda

BAB III
KESIMPULAN

Pada kasus pada By. Ny. R dengan diagnosa medis asfiksia berat di
bangsal perinatologi melati RSUD Wonosari, berdasarkan pengkajian dapat
diangkat 4 masalah keperawatan yaitu:
A. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengembangan dada tidak
optimal
B. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit
C. Infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang
D. Risiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi
Kesimpulan :
A. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengembangan dada tidak
optimal
Tujuan : teratasi sebagian, dikarenakan kondisi pasien yang masih labil dan
diperlukan monitor lebih lanjut
B. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit
Tujuan : teratasi sebagian, dikarenakan kondisi pasien yang masih labil dan
diperlukan monitor lebih lanjut
C. Infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang
Tujuan : teratasi sebagian, dikarenakan kondisi pasien yang masih labil dan
diperlukan monitor lebih lanjut
D. Risiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi
Tujuan : belum teratasi, dikarenakan pasien mengalami penurunan berat
badan, dari 3080 gram menjadi 3050 gram, masih ada residu lambung dan
juga ibu pasien yang masih dilakukan rawat pisah untuk memulihkan kondisi

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC
Mansjoer,A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II. Jakarta: Media
Aesculapius
Manuaba, Ida Bagus Gde. 2008. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC
Nurarif, Amir Huda & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan

Diagnosa

Medis

&

NANDA

NIC-NOC

Jilid

1&2.Yogyakarta : Mediaction Publishing

Sarwono, Wiknjosastro Hanifa. 2010. Pengantar Ilmu Kebidanan. Ed 3. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Sarwono, Wiknjosastro Hanifa. 2011. Pengantar Ilmu Kandungan. Ed 4.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Sofian, Amru. 2012.

Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri : Obstetri Operatif,

Obstetri Sosial Ed 3 Jilid 1 & 2. Jakarta : EGC

Prawirohardjo,

Sarwono.

2002. Buku

Neonatal. Jakarta: JPNKR-POGI

Acuan

Nasional

Maternal

dan