STATUS PHANTOM

Tgl

Pukul

26-10-2010

10.00 Seorang ibu datang dengan keluhan hamil cukup bulan dengan
darah tinggi dan mata kembar

1.

Anamnesis Umum
IDENTIFIKASI
Nama

: Ny Sumarti

Umur

: 33 tahun

Alamat

: Dalam Kota

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SD

Nama Suami

: Tn. Samsuri

Umur suami

: 35 tahun

Pekerjaan suami

: Wirausaha

RIWAYAT HAID
Menarche

: 15 tahun

Siklus Haid

: teratur, siklus 28 hari

Lamanya

: 7 hari

Banyaknya

: biasa

HPHT

: 03 Maret 2010

Taksiran persalinan

: 10 Desember 2010

Umur kehamilan

: 38 minggu

RIWAYAT KONTRASEPSI
disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit jantungdisangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
RIWAYAT PERNIKAHAN
Jumlah pernikahan

: 1 kali

Lama pernikahan

: 13 tahun

RIWAYAT KEHAMILAN
ANC : sebanyak 4 kali di bidan, terakhir pada tanggal 21 November 2009.
Mulai merasakan gerakan janin: sejak 5 bulan lalu.
RIWAYAT PERSALINAN
Riwayat Persalinan : G3P2A0
No.

Tempat
bersalin

Tahun

Kehamilan

Bidan

1997

Aterm

Bidan

1999

Aterm

Hamil ini

Jenis
Persalinan

Nifas

Penyulit
Kelamin

Berat

Spontan
Spontan

Keadaan

RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI
Sedang
RIWAYAT GIZI
Sedang
Tgl

Pukul

26-11-2010

10.00

2.

Anamnesis Khusus
Keluhan Utama : hamil belum cukup bulan dengan darah tinggi dan mata
kembar
Riwayat Perjalanan Penyakit :
10 jam SMRS os mengeluh mual muntah, lalu os ke puskesmas dan
dinyatakan darah tinggi, lalu os dirujuk ke RSMH. 6 jam SMRS,
riwayat nyeri ulu hati (+), riwayat pandangan mata kabur (+), riwayat
sakit kepala (+), riwayat darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat darah
tinggi pada hamil sebelumnya (-), riwayat darah tinggi selama hamil
(-), riwayat darah tinggi dalam keluarga (-), riwayat perut mulas yang
menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin sering dan
kuat (-), riwayat keluar darah lendir (-), riwayat keluar air-air (-). Os
mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

3.

Status Present
Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 180/110 mmHg

Nadi

: 90 x/mnt

Frekuensi pernafasan

: 20 x/mnt

Suhu

: 37,5 oC

Berat badan

: 65 kg

Tinggi badan

: 150 cm

Konjunctiva palpebra pucat : -/Sklera ikterik

: -/-

Payudara hiperpigmentasi

: (+/+)
3

Jantung

: Ictus tidak terlihat tidak teraba, batas jantung

normal, HR: 78 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru

: statis dinamis simetris di kedua lapangan paru,

stemfremitus sama dikedua lapangan paru,
sonor dikedua lapangan paru, vesikuler (+)
normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Hati dan lien

: sulit dinilai

Ekstremitas

: edema (-), varises (-)

Reflek fisiologis

: Patella, tendo achiles, biceps : (+/+)

Reflek patologis

: Babinski, Oppenheim, Chaddock (-/-)

4.

Pemeriksaan Obstetri
Periksa Luar
Leopold I

: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus xipoideus,

teraba bokong

Leopold II

: letak janin memanjang, punggung kanan

Leopold III

: terbawah kepala

Leopold IV

: penurunan kepala 4/5

HIS

: (-)

DJJ

: 152 kali/menit

Periksa Dalam
Portio

: lunak

Pendataran

: 0%

Posisi

: posterior

Pembukaan

: kuncup

Ketuban

: belum dapat dinilai

Terbawah

: kepala

Penurunan

: H1

Pemeriksaan panggul
Pintu atas panggul
Promontorium

: tidak teraba

Konjugata diagonal

: > 13 cm
4

Konjugata vera

: > 11,5 cm

Linea inominata

: teraba 1/3 1/3

Pintu tengah panggul

5.

: tidak menonjol

Sacrum

: konkaf

Dinding samping

: lurus

Arcus pubis

: > 900

Kesan

: panggul luas

Bentuk PAP

: ginekoid

DKP

: (-)

Laboratorium
Hb

6.

Spina ischiadica

: 12,5 gr%

Kesimpulan
G3P2A0 hamil aterm dengan impending eklampsia belum inpartu janin tunggal
hidup presentasi kepala.

7.

Prognosis
Ibu

8.

: dubia, Anak

: dubia

Penatalaksanaan

Stabilisasi 1-3 jam

IVFD RL gtt xx/m

O2 3l/m

Inj MgSO4 20% bolus iv dilanjutkan dengan inj MgSO4 40% 8 gr

boka-boki im, lalu inj MgSO4 40% 4 gr boka/boki tipa 6 jam

Nifedipin tab 10 mg 3x1

Inj dexamethason 2x10 mg iv

Kateter

Tindakan

: Observasi tanda-tanda vital ibu dan janin, rencana

ekstraksi forcep.
5

PENUNTUN BELAJAR KETERAMPILAN KLINIK VERSI LUAR

LANGKAH KLINIK
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda
petugas yang akan melakukan tindakan medik
2.

Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan,

missal : kala 2 lama, kala 2 tak maju,preeklampsia
berat/eklampsia

3.

Jelaskan bahwa tindakan medik mengandung risiko,

baik yang telah diduga sebelumnya maupun tidak

4.

Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti

dan jelas tentang penjelasan tersebut di atas

5.

Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk

mendapatkan penjelasan ulang apabila masih ragu dan
belum mengerti

6.

Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan

memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan ini,
mintakan persetujuan secara tertulis dengan mengisi
dan menandatangani formulir yang telah disediakan

7.

Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang

telah diisi dan ditandatangani ke dalam catatan medik
pasien

8.

Serahkan kembali catatan medik pasien setelah

diperiksa kelengkapannya catatan kondisi pasien dan
pelaksanaan instruksi

PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN

A. Pasien
9
Cairan dan selang infus sudah terpasang
10

Pasien berbaring dalam posisi litotomi . daerah vulva

dan sekitarnya (perut bawah dan paha) dibersihkan
dengan larutan antiseptic

11

Kandung kencing dikosongkan

12

Siapkan alas bokong, sarung kaki dan penutup bawah

perut

B. Instrumen
13 a. uterotonika (ergometrin maleat, oksitosin)
b. Cunam Naeglen : 1 pasang
c. klem ovum : 2
d. cunam tampon : 1
e. semprit 5 ml dan jarum suntik no.23 : 2
f. spekulum Sims atau L : 2
g. kateter karet : 1
h. larutan antiseptik (povidone iodine 10%)
i. oksigen dan regulator
C. Penolong (Operator dan Asisten)
14 Baju kamar tindakan, pelapis plastik, masker dan
kacamata pelindung : 3 set
15

Sarung tangan DTT / steril : 4 pasang

16

Alas kaki (sepatu/boot karet) : 3 pasang

17

Instrumen :
a. lampu sorot
b. Monoaural stetoskop dan stetoskop, tensimeter : 1

D. Anak
18 Instrumen
a. Penghisap lendir dan sudep / penekan lidah : 1 set
b. Kain penyeka dan badan : 2
c. Meja bersih, kering dan hangat (untuk tindakan) :
1
d. Inkubator : 1 set
e. Pemotong dan pengikat tali pusat : 1 set
f. Tabung 20 ml dan jarum suntik no. 23 / insulin
9sekali pakai) : 2
g. Kateter intravena atau jarum kupu-kupu : 2
h. Popok dan selimut : 1
19

Medikamentosa
a. Larutan bikarbonas natrikus 7,5% atau 8,4%
b. Nalokson (narkan) 0,01 mg/kg BB
c. Epinefrin 0,01%
d. Antibiotika (penisilin procain injeksi, gentamicin
injeksi)
e. Akuabidetilata dan dextrose 10%

20

Oksigen dan regulator

E. PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN

21

Cuci tangan dan lengan (hingga siku) dengan sabun,

dibawah air mengalir

22

Keringkan tangan dengan handuk DTT

7

23

Pakai baju dan alas kaki kamar tindakan , masker dan

kacamata pelindung

24

Pakai sarung tangan DTT/ steril

25

Pasang alas bokong, sarung kaki dan penutup perut

bawah, fiksasi dengan klem kain

F. Tindakan
26 Instuksikan asisten untuk menyiapkan cunam dan
pastikan petugas dan alat untuk menolong bayi telah
siap
27

Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan

terpenuhinya persyaratan ekstraksi cunam pembukaan
lengkap, kepala engaged dan kosongkan kandung
kencing dan kateterisasi

28

Masukkan tangan ke dalam wadah yang mengandung

larutan Jerin 0,5%, bersihkan darah dan cairan tubuh
yang melekat pada sarung tangan, lepaskan secara
terbalik dan rendam dalam larutan tersebut

29

Pakai sarung tangan DTT/ steril yang baru

G. PRINSIP DASAR PEMASANGAN

30

Cunam dipasang biparietal, sebelum pemasangan

dilakukan prekonstruksi di depan vulva, dengan
meletakkan cunam, didepan vulva seperti posisi
cunam yang akan dipasang sesuai dengan posisi
kepala janin

31

Pada posisi depan di pasang cunam kiri terlebih

dahulu. Pada posisi kiri depan/ kanan belakang,
dipasang cunam kanan terlebih dahulu. Pada posisi
kanan depan/kiri belakang, dipasang cunam kiri
terlebih dahulu. Pada posisi kiri lintang, dipasang
cunam kanan terlebih dahulu. Pada posisi kanan
lintang, dipasang cunam kiri terlebih dahulu

32

Cunam kanan dipegang dengan ibu jari telunjuk dan

jari tengah seperti memegang tangkai biola

33

Cunam dimasukkan pada jam 5 atau jam 7

34

Memasukkan cunam kanan dengan tangkai cunam dari

arah lipat paha kanan dan cunam kiri dari lipat paha
8

kiri
H. Pemasangan Cunam
35 Sarung tangan dipasang, fundus uteri ditahan asisten
operator. Cunam dimasukkan dengan bimbingan
tangan, dimasukkan diantara telapak tangan dan
kepala janin (dua jari telunjuk dan jari tengah atau
empat jari), masukkan cunam dengan dorongan ringan
pada tangkai cunam dibantu dengan dorongan ibu jari
sebelah dan cunam masuk dilanjutkan dengan
wondering cunam kea rah biparietal janin. Tindakan
ini dilakukan bergantian cunam kiri-kanan atau
sebaliknya
36

Dilakukan penguncian, dengan penyilangan ataupun

tanpa penyilangan

37

Menilai kedudukan cunam dan menilai bagian

jaringan ibu yang mungkin terjepit cunam dengan
memasukkan jari kanan untuk menilai daerah cunam
kiri dan memasukkan jari kiri untuk menilai daerah
cunam kanan

38

Setelah kedudukan baik dan tidak ada bagian ibu yang

terjepit dilakukan tarikan percobaan. Dengan ibu jari
dan telunjuk jari tengah kanan mengait tangkai cunam
dan jari-jari tangan kiri diletakkan di atas jari-jari
tangan kanan dengan telunjuk jari kiri melekat ke
kepala, dilakukan tarikan ringan, bila dengan tarikan
ringan kepala dirasakan oleh jari tengah tangan kiri
menurun, berarti tarikan percobaab berhasil dan
dilanjutkan dengan tarikan cunam

39

Tangkai cunam dipegang oleh tangan kanan dengan

mengaitkan tangkai cunam yang terletak diantara ibu
jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan. Tangan kiri
seperti menggenggam cunam, dilakukan tarikan sesuai
dengan sumbu jalan lahir secara intermiten. Bila
tarikan berat, maka tarikan dihentikan. Bila tarikan
terasa ringan, maka tarikan dilanjutkan sampai kepala
janin lahir

40

Episiotomi dilakukan saat kepala mendorong

perineum

41

Saat subocciput berada dibawah simpisis, arahkan

tarikan ke atas hingga lahir berturut-turut dahi, muka

dan dagu. Cunam dilepas

I. Lahirkan Bayi
42 Kepala dipegang biparietal, gerakkan kebawah untuk
melahirkan bahu depan, kemudian gerakkan ke atas
untuk melahirkan bahu belakang, kemudian lahirkan
bayi
43

Bersihkan muka (mulut dan hidung) bayi dengan kain

bersih, potong tali pusat dan serahkan bayi pada
petugas bagian anak

J. Lahirkan Plasenta
44 Tunggu tanda lepasnya plasenta, lahirkan plasenta
dengan menarik tali pusat dan mendorong uterus
kearah dorsokranial
45

Periksa kelengkapan plasenta ( perhatikan bila

terdapat bagian-bagian yang lepas atau tidak lengkap )

46

Masukkan plasenta ke dalam tempatnya

K. Eksplorasi Jalan Lahir

47 Masukkan spekulum Sims L atas dan bawah pada
vagina
48

Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka

episiotomi atau robekan pada dinding vagina di tempat
lahir

49

Ambil klem ovarium sebanyak 2 buah, lakukan

penjepitan secara bergantian kea rah samping searah
jam, perhatikan ada tidaknya robekan porsio

50

Bila terjadi robekan diluar episiotomi, lakukan

L.

penjahitan
Penjahitan Episiotomi (untuk primipara)

51

Pasang penopang bokong (beri alas kain). Suntikkan

prokain 1% (yang telah disiapkan dalam tabung
suntik) padasisi dalam luka episiotomi (otot, jaringan,
submukosa dam subkutis) bagia atas dan bawah. Uji
hasil infiltrasi dengan menjepit kulit perineum yang
dianestesi dengan pinset bergigi.

52

Masukkan tampon vagina, kemudian jepit tali

pengikat tampon dan kain penutup perut bawah
dengan kocher

10

53

Dimulai dari ujung luka episiotomi bagian dalam, jahit

luka bagian dalam secara jelujur bersimpul ke arah
luar kemudian tautkan kembali luka kulit dan mukosa
secara sebkuyikuler atau jelujur matras

54

Tarik tali pengikat tampon vagina secara perlahanlahan hingga tampon dapat dikeluarkan, kemudian
kosongkan kandung kemi

55

Bersihkan noda darah, cairan tubuh dan air ketuban

dengan kapas yang diberi larutan antiseptik

56

Pasang kasa yang dibasahi dengan povidon iodine

pada tempat jahitan episiotomi

M. Dekontaminasi
57

Sementara masih menggunakan sarung tangan

kumpulkan instrumen dan masukkan ke dalam wadah
berisi cairan klorin 0,5%

58

Masukkan sampah habis pakai ke tempat yang tersedia

59

Benda atau bagian yang tercemar darah atau cairan

tubuh dibubuhi dengan larutan klorin 0,5%

60

Masukkan tangan ke dalam wadah yang berisi larutan

klorin 0,5% bersihkan darah atau cairan tubuh pasien
yang melekat pada sarung tangan, lepaskan terbalik
dan rendam dalam wadah tersebut

N. Cuci Tangan Pasca Tindakan

61

Cuci tangan dan lengan hingga ke siku dengan sabun

di bawah air mengalir

62

Keringkan tangan dengan handuk atau tisu yang bersih

N. Perawatan
63

Periksa kembali tanda vital pasien, kontraksi uterus

dan perdarahan pervaginam

64

Buat instruksi pengobatan lanjutan dan pemantauan

kondisi pasien (pertahankan infus bila diperlukan. Bila
keadaan umum pasien cukup baik lepaskan infus)

65

Beritaju kepada pasien bahwa tindakan telah selesai

dan pasien masih memerlukan perawatan lanjutan

66

Bersama petugas yang akan melakukan perawatan

11

jelaskan jenis dan lama perawatan serta laporkan pada

petugas tersebut jika ada gangguan dan keluhan pasca
tindakan
67

Tegaskan pada petugas yang merawat untuk

melaksanakan instruksi pengobatan dan perawatan
serta laporkan segera bila pada pemantauan lanjutan
terjadi perubahan-perubahan seperti tertulis dalam
catatan pasca tindakan.

12