PERAWATAN MASA TERMINAL DAN MENJELANG KEMATIAN

Christina Faull dan Brian Nyatanga

Pendahuluan
Pasien yang memasuki fase akhir dari penyakitnya dan mereka yang harapan hidupnya
pendek, memerlukan perhatian dan keahlian khusus untuk pemenuhan kebutuhan mereka yang
luas. Semua profesi yang terkait perlu untuk menggali semua keterampilan perawatan paliatif
mereka, dalam rangka transisi pasien menuju kematian yang memenuhi semua harapan pasien
sendiri dan orang yang dekat dengan mereka. Suatu kombinasi dari situasi klinis yang cepat
berubah dan kebutuhan psikologis yang patut diperhitungkan, memberikan tantangan profesional
yang hanya dapat dipenuhi melalui kompetensi, komitmen, dan belas kasih manusiawi. Adalah
penting untuk mengingat bahwa perjalanan alami dari fase terminal dan kematian yang
mengikutinya memiliki konsekuensi tertentu untuk orang yang ditinggalkan. Mempekenankan
pasien untuk mati dengan bermartabat, dalam perasaan nyaman dan dalam tempat dimana pilihan
mereka adalah keterampilan yang bernilai, dapat memberikan kepuasan profesional yang sangat
besar.
Kami merayakan hidupnya dengan menyanyi All You Need is
Love oleh the Beatles. Perawatan paliatif membantunya untuk
meninggal sepenuhnya sesuai persyaratan yang ia tetapkan
sendiri. Saya merasa terhormat terlibat dalam perawatannya.
Bab ini terkait dengan bagaimana merawat pasien yang kondisi kesehatannya telah
mengalami penurunan pada titik dimana kematian sudah di ujung tanduk. Hal ini termasuk
bagaimana untuk mengenali fase terminal dan bagaimana untuk menatalaksana kebutuhan fisik,
fisiologis dan sosial dari pasien dan orang yang merawat mereka termasuk referensi untuk
penggunaan catatan perawatan terintegrasi. Suatu rangkuman dari penatalaksanaan gejala fisik
dipaparkan pada gambar 21.1.

Membantu orang untuk meninggal di tempat yang dia pilih

Pasien dapat dirawat pada berbagai situasi, masing-masing memiliki keuntungan dan
kerugian yang melekat di dalamnya. Meskipun nampaknya sebagian besar orang memilih untuk
meninggal di rumah, sayangnya hal ini, untuk alasan yang luas tidak dapat diperoleh pada
banyak kasus. Faktor utama yang memungkinkan orang untuk tinggal di rumah adalah:

Keluarga atau orang lain yang mau merawat

Perawat yang sesuai

Jasa penjaga malam

Pengendalian gejala yang baik

Dokter umum yang berkomitmen dan percaya diri

Akses yang baik ke spesialis perawatan paliatif

Koordinasi perawatan yang efektif

Dukungan finansial

Pendidikan untuk profesional pelayan kesehatan

Pelayanan medis diluar waktu kerja yang efektif

Sebagai contoh, pasien yang dirujuk ke pelayanan rumah sakit darurat di Jepang lebih
cenderung meninggal di rumah dibanding pasien lain jika: mereka menyampaikan keinginannya
untuk menerima perawatan di rumah saat dirujuk; keinginan keluarga yang merawat sama,
memiliki lebih dari satu orang yang merawat di rumah; mereka mendapat dukungan dari dokter
keluarganya; mereka tidak pernah masuk rumah sakit kembali, mereka menerima lebih banyak
kunjungan rumah oleh perawat rumah sakit darurat pada fase stabil, dan mereka dalam status
tergantung secara fungsional yang terbaik dalam seminggu terakhir sebelum kematian.

Apakah pasien
sedang sekarat?

Pasien yang sedang sekarat sering mengalami:

Sangat lemah
Kurus kering
Lemas dan
mengantuk
Disorientasi

Apakah pasien
merasa nyaman?

Pertimbangan
umum

Apa yang saya

perlu putuskan?

Tinjau cairan, obat

dan intervensi lain
Dapatkah
menghentikan:

Obat

Cairan i.v.

Tes darah

Observasi rutin
Banyak hal
cenderung tidak
membantu dalam
tahap ini

Apa yang perlu

saya antisipasi?

Cara pemberian
obat

Gunakan alat
suntik untuk
pemberian s.c.

Gunakan
NSAID per
rectum (p.r.)
untuk
kekakuan dan
nyeri tulang

Sudahkah saya
berbicara dengan
pasien dan
keluarga?

Mengalami kesulitan
makan melalui mulut
Bernapas dengan pola
yang tidak normal

Tidak dapat berkonsentrasi

Berkurangnya perfusi perifer
dengan perubahan warna
kulit dan suhu

Gejala umum
Kelelahan ekstrim
Pasien memerlukan orang lain untuk mengambil minumannya atau
memperbaiki posisi bantalnya
Sekresi respirasi yang berlebihan

Optimalisasi posisi pasien di tempat tidur

Gunakan suction

Berikan obat antikolinergik

Hyoscine butylbromide s.c. 20 mg stat: 60-120 mg/24 jam
Hyoscine hydrobromide s.c. 200 g stat: 60-1200 g/24 jam
Perawatan mulut

Perhatian perawat setiap jam-nya

Berikan vaseline pada bibir

Gelisah dan agitasi pada masa terminal
Alasannya mungkin multipel, misalnya hipotensi, hipoksia,
abnormalitas biokimia.
Kebanyakan pasien sangat ketakutan
Sangat memusingkan untuk yang merawat
Ini mungkin gejala yang paling sulit untuk dirawat di rumah.

Singkirkan sebab yang jelas untuk penderitaan (misalnya

kandung kemih yang penuh, tempat tidur basah)

Yakinkan pasien dan bicara kepada keluarga tentang apa yang

terjadi.

Coba untuk menyediakan lingkungan yang sunyi, sedikit

gangguan untuk pasien
Obat, biasanya parenteral, mungkin diperlukan jika pasien berbahaya
bagi dirinya sendiri maupun orang lain atau jelas sangat menderita
Saat delirium dan gejala psikotik dominan: haloperidol s.c. 12,5 mg
stat dan 5-10 mg/24 jam, atau
Levomepromazine s.c. 12,5-25 mg stat atau 12,5-100 mg/24 jam
Saat kesedihan dan kecemasan yang dominan:
Midazolam s.c. 2-10 mg kemudian 5-30 mg/24 jam atau diazepam 510 mg per rektum

Gambar 21.1 Sebuah rangkuman tentang penatalaksanaan gejala fisik pada pasien sekarat.
(diadaptasi dari Faull C, Woof R 2002: Palliative Care: An Oxford Core Text dengan ijin dari
penerbit Oxford University Press)
3

Tabel 21.1 Keuntungan dan kerugian dari berbagai setting perawatan

Setting

Jumlah kematian

Rumah

Keuntungan

Kerugian

29% kematian

Seringkali dipilih oleh

Pengendalian

kanker

pasien

mungkin tidak adekuat

22% kematian

Lingkungan yang akrab

Pelayann

bukan kanker

dan non-medis

spesialistik tidak selalu

Kehidupan

paliatif

untuk

penyakit

tetap dipertahannkan

non-maligna

Pasien memiliki kendali

Bantuan

(misalnya,

tidak selalu ada

keputusan,

profesional

pengunjung, kebutuhan

Pasien mungkin tidak

spiritual dan budaya)

dilindungi

Rumah pada umumnya

pengunjung yang tidak

lingkungan yang lebih

diharapkan

damai

ada

keluarga

nyeri

Beban untuk merawat

Akrab dengan petugas

jatuh

medis

keluarga

lokal

(dokter

dari

di

tangan

dan

teman

yang mungkin tidak

umum dan perawat)

mampu atau tidak mau

untuk merawat

Gangguan

terhadap

kehidupan keluarga

Pasien dengan kondisi

kritis

mungkin

memerlukan perawatan
intensif

(kunjungan

tiap hari atau dua kali

sehari
umum)

oleh

dokter

Rumah

perawatan/
rumah

hunian

7%

kematian

Akses yang cepat untuk

Implikasi

kanker

perawatan oleh Perawat

untuk

16% kematian

(kecuali

keluarga

non-kanker

hunian)

di

rumah

Keluarga

dibebaskan

finansial
pasien

dan

Standar

perawatan

mungkin

bervariasi,

dari beban perawatan

tergantung

Dokter

umum

yang

daya

sudah

akrab

akan

Lingkungan yang tidak

memiliki tanggungjawab
untuk perawatan medis

sumber

begitu akrab

Keluarga

mungkin

mengalami

rasa

bersalah

Pengetahuan

staf

terhadap

gejala

mungkin terbatas

Keluarga
merasa

mungkin
kurangnya

perhatian medis dan

perawatan spesialistik
Rumah

Sakit

50% kematian

Ahli

kanker

perawatan telah tersedia

merasa terisolasi pada

57% kematian

Tidak

situasi unit yang sibuk

non-kanker

perawatan oleh keluarga

medis

ada

Pasien

dan

memiliki
karena

dan

beban

Perawatan

mungkin

daya

aman

mengetahui

Gejala

selalu ada dokter dan

dikontrol

perawat

kurang baik

mungkin

terbatas oleh sumber

keluarga

rasa

Pasien

mungkin
dengan

Perawatan

lebih

diorientasikan

pada

penyembuhan

Tidak akrab dengan

staf

Keluarga

mungkin

tidak didorong untuk

terlibat

dalam

perawatan

Jam

berkunjung

mungkin dibatasi
Rumah

perawatan

13% kematian

Akses yang cepat ke

Lebih

kanker

staff spesialis dalam tim

sebagai tempat untuk

< 1% kematian

yang multidisiplin

mati

Filosofi

Lingkungan yang tidak

non-kanker

paliatif

perawatan
diaplikasikan

secara luas

Kebanyakan

akrab

memiliki

rasio staf perawat yang

lebih tinggi

dirasakan

Beberapa

mungkin

dirasakan

sebagai

terlalu religius

Mungkin tidak sesuai

Umumnya lebih sunyi,

dengan kebutuhan dari

lebih

damai

pasien

dibandingkan

rumah

dari

yang

berasal

kelompok

sakit

minoritas

Dukungan berduka cita

(meskipun ini berlaku

umumnya lebih tersedia

juga

untuk

tertentu

fasilitas

lain)

Apakah rumah yang terbaik?

Sepertinya orang berubah pendapatnya sesuai dengan kenyataan dan situasi dari dirinya sendiri
dan orang-orang yang merawatnya. Proses sekarat, dengan banyak tatalaksana gejala dan
dukungan, dapat menjadi lebih sulit dibandingkan yang dipikirkan. Pemahaman kami tentang
masa-masa ini dan perjuangan bagi pasien dan yang merawat menjadi semakin rumit. Sebagai
6

contoh: Perawatan paliatif yang diberikan untuk pasien dengan kanker atau penyakit jantung dan
paru diteliti pada dua praktek di Leicester. Secara kasar 1:5 orang mati di rumah dan 1:2 orang di
rumah sakit. Limabelas persen dari pasien kanker meninggal di rumah sakit gawat darurat tetapi
tidak ada dari pasien tersebut dengan penyakit jantung dan paru-paru. Pada penelitian
retrospektif ini 41% dari kerabat menyebutkan bahwa pasien telah menyatakan pilihannya
tentang dimana mereka ingin meninggal, 95% menyatakan di rumah. Meskipun kurang dari
setengah dari mereka yang menyatakan hal ini mampu mencapainya, 77% dari yang merawat
menyatakan, tempat dimana pasien meninggal adalah tempat terbaik untuk mereka meninggal,
tidak memperhitungkan apakah itu adalah tempat yang dipilihnya untuk meninggal atau bukan.
Faktor signifikan lainnya pada debat rumah adalah yang terbaik ini adalah:

Meskipun banyak orang mungkin memiliki pandangan yang jelas tentang tempat yang
dipilih, mereka mungkin tidak ingin untuk percaya bahwa mereka meninggal saat ini dan
sekarang.

Pandangan dari banyak pasien tidak dapat ditetapkan. Namun, bahkan mengijinkan
perubahan perasaan dan sulitnya penentuan prognosis yang akurat tetap ada merupakan
kesenjangan besar antara apa yang nampaknya diinginkan pasien dan apa yang diperoleh.

Kapan pasien mengalami sakit terminal?

Perawatan fase terminal adalah bagian yang penting dari perawatan paliatif, dan biasanya
merujuk pada penatalaksanaan pasien selama beberapa hari, minggu atau bulan dalam hidup, dari
titik di saat jelas bahwa pasien sedang ada dalam keadaan memburuk yang progresif.
Meskipun berguna, definisi ini menggarisbawahi sulitnya untuk menjelaskan fase
terminal, karena hal ini tergantung dari penilaian klinis mengenai perubahan fisik yang samar
untuk memprediksi prognosis. Para profesional memerlukan ketajaman klinis untuk melihat
antara perburukan yang tak terbantahkan ataukah suatu perburukan yang dapat membaik
kembali. Dilema ini mungkin lebih banyak dinyatakan pada pasien dengan penyakit non-maligna
dimana perburukan yang episodik, mengancam nyawa adalah pola dari penyakit (misalnya gagal
jantung dan penyakit jalan napas obstruktif kronis). Ini adalah keputusan yang sulit, memerlukan
pengalaman dan keahlian dan seharusnya dibagi dengan team.

Point Kunci:
Menyadari bahwa seorang pasien kemungkinan sekarat adalah mungkin faktor yang paling
penting dalam memungkinkan pencapaian semua faktor yang kita hubungkan dengan kematian
yang baik.

Adalah penting untuk mengamati tanda-tanda berikut sebagai indikator dari perburukan yang
irreversible. Proses ini seringkali bertahap, namun progresif:

Kelemahan yang amat sangat

Penampilan yang sangat kurus

Rasa malas dan mengantuk

Disorientasi

Nafsu makan yang jauh menurun sampai hilang

Kesulitan untuk minum obat oral

Konsentrasi yang kurang

Perubahan warna kulit

Perubahan suhu tubuh pada extremitas

Prinsip-prinsip penatalaksanaan
Perawatan orang yang sekarat seringkali memerlukan perubahan strategi. Untuk
memberikan perawatan fase terminal yang berkualitas, prinsip-prinsip yang telah disebutkan
pada Bab 1 perlu untuk diterapkan dengan kaku dan intensif pada tahap ini. Orang yang sekarat
memerlukan pendekatan yang benar-benar holistik untuk perawatannya. Kenyamanan fisik
adalah penting namun demikian juga pertimbangan tentang tempat (dimana mereka ingin
berada?) dan lingkungan dari perawatan mereka dan kebutuhan mereka untuk ritual religius atau
berdoa.
Anggap pasien dan keluarga serta teman-temannya sebagai satu unit perawatan, dan
dorong peserta dari seluruh orang-orang ini. Adalah vital untuk seringkali menawarkan informasi
dan dukungan untuk pasien dan keluarga. Setiap usaha seharusnya dibuat untuk menurunkan
morbiditas akibat duka cita diantara keluarga dan teman.

Kotak 21.1 Ceklis penilaian fisik : apa yang harus dicari

Nyeri

Sesak napas

Mual/muntah

Agitasi/gelisah/bingung

Mioklonus dan epilepsi

Napas yang bersuara

Inkontinensia uri atau retensi

Konstipasi

Wilayah yang tertekan/perawatan kulit

Mulut kering/sakit
Suatu pendekatan clinical pathway telah ditunjukkan cukup efektif dalam memungkinkan

perawatan berkualitas tinggi. The Liverpool Care Pathway for the Dying Patient adalah suatu
pendekatan sistematik untuk mendefinisikan dan mengawasi keperluan dari pasien, bersama
dengan panduan untuk intervensi yang biasanya diperlukan. Namun penggunaan dari tool seperti
itu seharusnya tidak disalahartikan atau dilihat sebagai menurunkan makna sekarat sebagai
latihan mengisi kuesioner.
Lakukan penilaian fisik yang sistematik dan ringankan gejala fisik dari pasien
secepatnya. Pertimbangkan sifat multifaktorial dari banyak gejala, dan ingat komponen
psikososial (misalnya ketakutan) dari gejala tertentu. Hindari pengacau medis yang tidak penting
First do no harm. Hentikan semua obat yang tidak perlu. Kuncinya antara lain follow-up,
keberlanjutan dan cakupan pelayanan gawat darurat 24 jam. Rencanakan secara keseluruhan
sebagai sebuah tim untuk masalah di masa depan, pada apa yang tampaknya berupa gambaran
klinis yang berubah dengan cepat. Libatkan semua sumber daya untuk dukungan ekstra pada
tahap awal dan pastikan komunikasi yang bagus, terutama dengan pelayanan diluar jam kerja.

Bagaimana untuk menilai kebutuhan dari pasien yang sakit terminal

Secara ideal, kebutuhan seharusnya didefinisikan oleh pasien dan ditatalaksana dalam
bingkai kualitas hidup. Namun, dalam perawatan terminal tidak selalu dapat diterima untuk
membuat penilaian yang mendalam. Tambahan lagi, komunikasi dengan pasien mungkin sulit
9

dan catatan dari yang merawat dapat saja tidak akurat. Keterampilan penilaian nyeri dan
penderitaan non-verbal adalah penting namun mungkin terdapat ketidakpastian dengan derajat
tinggi. Dengan demikian profesional seharusnya berbagi tanggungjawab saat membuat
keputusan yang sulit pada situasi tersebut. Ini membuat praktisi merasa diluar dari zona
nyaman dan menjadi faktor utama yang menuju kepada perawatan inap yang tidak perlu dan
tidak diinginkan. Praktisi yang bijaksana mampu menggunakan pengalaman profesional
dikombinasikan dengan pengetahuan dari pasien (gejala sebelumnya, perhatian, harapan) untuk
melakukan penilaian yang sensitif dan terfokus masalah.

Kebutuhan psikososial
Kebutuhan pasien
Saat menilai kebutuhan pasien, adalah penting untuk mengingat bahwa beberapa masalah
psikososial mungkin ada sebagai gejala fisik yang kurang terkontrol (misal sakit yang amat
sangat, agitasi terminal, kesakitan dengan ketakutan). Beberapa dari masalah umum yang dialami
tercantum dalam box 21.2.
Box 21.2 kebutuhan psikososial: apa yang harus dicari:
Ketakutan, misalnya diagnosis, cara kematian, efek samping obat
Rasa bersalah, misalnya menjadi beban, pengalaman di masa lalu
Kemarahan, misalnya kehilangan martabat, hilangnnya kesempatan, hilangnya kebebasan
Ketidakpastian, misalnya pertanyaan spiritual, prognosis, masa depan keluarga
Depresi (seringkali sebagai konsekuensi atas hal-hal diatas)
Selain itu, faktor-faktor seperti kepribadian, hubungan sosial dan mekanisme coping adalah
penting untuk dipertimbangkan. Memberi pasien waktu dan mendorong mereka untuk
mengekspresikan perasaannya adalah penting. Beberapa, mungkin tidak akan menghargai
konseling yang tidak diminta dan seharusnya diberikan pilihan untuk penyangkalan sebagai
suatu mekanisme coping yang sah. Dalam merespon perhatian pasien dan memberikan dukungan
emosional akan menolong jika menggunakan panduan berikut ini:

Dimana pasien ingin meninggal dan apakah hal ini memungkinkan?

10

Libatkan pasien sebanyak mungkin dalam pengambilan keputusan

Berikan jawaban atas pertanyaan pasien secara jujur. Berikan mereka waktu. Penjelasan
mungkin perlu diulangi pada beberapa kesempatan.

Kerahasian pasien harus benar-benar diyakinkan

Hilangkan ketakutan apapun tentang kematian (gejala tak terkontrol, proses yang lama,
kesendirian, kurangnya peringatan)

Ruang gerak dan privasi harus diberikan bila diinginkan oleh pasien.

Pertimbangkan kebutuhan spiritual pasien. Hormati pandangan budaya dan keagamaan.

Yakinkan pasien bahwa keluarganya akan ditawarkan dukungan berduka cita

Jangan biarkan proses medis mengganggu ekspresi perhatian dengan orang yang dicintai

Lakukan penyelidikan yang mendetail tentang keinginan dan urusan pasien

Kebutuhan dari keluarga dan teman

Anggota tim mungkin sangat terfokus pada pasien sehingga keluarga dan teman memiliki
sedikit kesempatan untuk menunjukkan perhatian. Seringkali, semua yang diperlukan adalah
untuk mengenali posisi keluarga dan ekspresi dari pengertian. Namun, dalam situasi tertentu
adalah penting untuk menyelidiki kesulitan dengan lebih dalam. Penilaian ini seharusnya
meliputi kebutuhan fisik (misalnya kelelahan), psikologis (depresi) dan sosial (keuangan).
Keluarga dan/atau teman seharusnya memiliki akses ke profesional, baik untuk informasi
maupun menyesuaikan dengan kebutuhan kesehatan mereka. Informasi harus diberikan,
kapanpun pasien merasa percaya diri, walaupun mereka merasa agak cerewet di hadapan para
profesional tersebut. Jelaskan kepada keluarga tentang apa yang seharusnya mereka lakukan
pada kondisi gawat darurat, dan pastikan ketersediaan perawatan profesional 24 jam. Ketegangan
pada anggota keluarga dan yang merawat seharusnya dihargai dan tawarkan dukungan yang
sesuai. Pengetahuan tentang pengalaman adanya kematian sebelumnya dalam keluarga mungkin
saja membantu untuk anggota tim.

11

Jika pasien tidak berada di rumah, keluarga dan yang merawat seringkali perlu untuk
merasa berguna dan mengetahui bahwa apa yang mereka lakukan dianggap bernilai. Hal ini
mungkin termasuk perawatan fisik (misalnya memandikan, perawatan mulut). Keluarga dan
teman seharusnya dianggap tidak sebagai penyusup dalam perawatan orang yang mereka cintai.
Mereka harus diberikan setiap kesempatan untuk berada bersama pasien, dan jadwal berkunjung
haruslah fleksibel. Yakinkan kembali anggota keluarga yang merasa sangat sulit untuk berada
disamping pasien bahwa pasien tidak akan dibiarkan sendirian. Jelaskan bahwa bahkan saat
kondisi koma, pasien dapat menyadari keberadaan keluarga. Mereka masih dapat didengar oleh
pasien.

Pentingnya agama dan ritual dalam keadaan menjelang kematian

Untuk pasien yang memiliki keyakinan agama yang kuat sebagai bagian dari spiritualitasnya,
ritual di sekitar kematian adalah sangat penting. Para profesional harus menghormati hal ini dan
bertindak dengan kepekaan untuk kebutuhan ini. Tabel 21.2 memberikan kerangka yang singkat
tentang beberapa praktek tradisional dari kelompok agama dan budaya utama di Inggris. Adalah
diluar jangkauan buku ini untuk memberikan penjelasan yang detil dari semua kepercayaan dan
ritual. Diharapkan hal ini dapat memperkenalkan kepada profesinal tentang apa yang akan
mereka hadapi pada saat merawat pasien yang sekarat. Kita semua memiliki nilai, keyakinan dan
ritual yang mempengaruhi cara kita mengalami dan menghadapi kehidupan dan kematian.
Menyelidiki kebutuhan religius dari pasien mendapatkan apresiasi terutama dari pasien dan
keluarganya. Hal yang penting pada perawatan yang berhubungan dengan budaya adalah kita
bertanya dan menyelidiki sama dengan penyelidikan pada aspek lain.
Adalah penting juga untuk mengingat bahwa dalam masyarakat yang beranekaragam
seperti di Inggris, hukum religius dapat diinterpretasikan dengan cara yang berbeda.
Kensekuensinya, praktek religius mungkin diaplikasikan secara berbeda dan seharusnya tidak
diasumsikan.

12

Tabel 21.2 Sekilas tentang ritual seputaran kematian bagi kelompok agama dan budaya utama di
Inggris
Agama/Kebudayaan Ritual kematian
Kristen

Secara
pendeta

Pengaturan jenazah

tradisional

seorang

melakukan

ritual

non-Kristen

terakhir sebelum kematian

Jenazah

(doa untuk pemaafan dan

diselimuti dengan kain putih

sakramen bila mungkin)

Jenazah boleh disentuh oleh

dibersihkan

dan

Jenazah dapat dikuburkan atau

Orang-orang mungkin ingin

dikremasi

berdoa dengan pasien yang

Direktur penguburan membantu

sedang sekarat.

persiapan dalam banyak hal

Komponen religius dari berduka

cita timbul pada saat pelayanan
penguburan

Islam

Pasien harus menghadap ke

Secara tradisional, jenazah tidak

Mekah bila mungkin

boleh disentuh oleh non-muslim

Boleh

Pemandian

mempertahankan

Hindu

persiapan

janggut setelah mereka pergi

jenazah sesuai dengan aturan

ke Mekah dan memakai peci.

yang sangat detail

Tidak untuk dibuka.

dan

Penguburan harus berlangsung

Mungkin memilih untuk mati

dalam

di rumah karena rumah sakit

secepat mungkin

dipandaang

Menolak donor organ setelah

hanya

untuk

waktu

24

jam

atau

perawatan saja

kematiaan

Mullah (pemimpin agama)

Penguburan adalah cara yang

mungkin membisikkan doa-

secara

doa di telinga pasien

untuk jenazah

Pendeta

Brahma

melakukan

tradisional

dilakukan

mungkin

Ritual penguburan yang benar

yang

dipercaya penting agar jiwa

ritual

memungkinkan

yang meninggal terselamatkan

13

pengampunan semua dosa

Sebuah

benang

dilingkarkan

mungkin

di

untuk

ritual, terutama laki-laki tertua

Kremasi

telah menerima restu dari

jenazah

Orang

Hindu

mungkin

yang

dan

Hanya laki-laki yang melakukan

menunjukkan bahwa pasien

pendeta

dimandikan

diberikan pakaian sehari-hari

sekitar

pergelangan

Jenazah

saleh

dilakukan

untuk

Berduka cita dilakukan dalam

10 hari, setiap hari memiliki

menginginkan

perayaan masing-masing

untuk meninggal di lantai,

dekat dengan ibu pertiwi
Sikh

Pembaca

dari

membacakan

kuil
hymne,

akan
jika

Jenazah

dimandikan

dan

ditempatkan pada kain kafan

pasien terlalu lemah untuk

Artefak

melakukan hal ini sendiri

digunakan oleh pasien akan

Saat kematian, yang hadir

ditinggalkan pada jenazah 5K

mungkin

menyampaikan

keagamaan

yang

Kanghasisir kayu,

kata-kata pujian (Wonderful

Karagelang tangan logam,

lord, Wonderful lord)

Kirpanpedang pendek,
Kachhacelana pendek,
Keshrambut tidak terpotong

Secara

tradisional

Sikh

dikremasi

Teman

dan

keluarga

menganggap mengunjungi yang

berkabung sebagai kewajiban
dan

mungkin

memberikan

makanan
Yahudi

Mazmur
pasien

dibacakan
tidak

dan

ditinggalkan

14

Jenazah harus dibiarkan selama

10 menit setelah kematian

sendiri

Bantal

seharusnya

tidak

Jenazah dapat dibaringkan di

lantai, dengan kaki diarahkan ke

diambil dari bawah kepala

pintu

(dipercaya

Persiapan dari jenazah dapat

dapat

mempercepat kematian)

secara teliti dan dilaksanakan

oleh kaum Yahudi yang secara
khusus mengurusi orang mati

Penguburan
dilakukan

seharusnya
24

jam

setelah

kematian

Masa

berduka

dilakukan

terstruktur
Buddha

Pasien berharap meninggal

Secara

dengan pikiran yang suci dan

dipindahkan atau dimandikan

mungkin

menggunakan

sebelum

tidak

mantra untuk memperoleh hal

Buddha

pendeta

Jenazah

dapat

dikubur,

Hal ini mempengaruhi sifat

dikremasi

atau

dari kelahiran selanjutnya

tergantung dari kebangsaan dari

Mungkin terdapat harapan

yang meninggal

untuk menghindari gangguan,

misalnya obat sedasi, ruangan
yang terlalu padat, penngacau
dan lain-lain

jenazah

kehadiran

itu.

ideal

Sebagian besar orang Buddha

percaya

bahwa

kesadaran

tetap ada di dalam atau dekat

dengan jenazah selama 8-12
jam setelah kematian. Ini
mungkin

berarti

bahwa

15

diawetkan,

beberapa

orang

Buddha

memilih agar jenazah tidak

disentuh pada periode ini
Rastafaria

Rastafaria merasa ragu untuk

Anggota orthodox menunjukkan

melakukan

tanda kepercayaan melalui gaya

perawatan,

ini

mungkin mengotori kuil dari

rambut

Tuhan (badan mereka)

dipotong sama sekali

Pengobatan

Gaya

Barat

yang

kematian

tidak

kaum

mungkin ditempatkan nomor

Rastafaria memiliki 10 hari

dua

pembacaan naskah dan berdoa.

setelah

terapi

komplementer seperti herbal

Setelah

gimbal,

Transfusi
transplantasi

darah

dan

organ

tidak

Doa

dilakukan

dengan

menyebut nama Ras Tafari,

Nabi yang baru

diterima

Perawatan dari gejala umum pada perawatan terminal

Manajemen dari banyak gejala yang tertera di box 21.1 diliputi di bagian lain di buku ini
sehingga hanya sedikit disebutkan di buku ini. Bab ini akan berkonsentrasi pada gejala-gejala
yang spesifik untuk fase terminal. Analgetik dan obat lain yang mungkin masih diperlukan
mungkin dapat diberikan secara parenteral (biasanya sub kutan) atau per rektal. Merencanakan
hal ini, terutama pada tersedianya obat di rumah adalah penting. Penggunaan kotak gawat darurat
adalah satu cara untuk mengatasi hal ini. Ketergantungan dari pasien yang sakit terminal
memerlukan pendekatan multidisiplin, dengan berdasar pada perawatan rumah.

Perawatan rumah pada umumnya

Adalah penting untuk mencoba melibatkan keluarga dan yang dicintai pada perawatan
pasien. Hal ini dapat sangat meyakinkan. Masalah seharusnya diantisipasi dan dicegah secara
aktif. Perawatan dasar termasuk hal-hal berikut:

Penentuan posisi pasien dengan hati-hati

Perawatan area tubuh yang mendapat tekanan

Perawatan mulut
16

Perawatan kandung kemih dan usus

Perawatan mata

Tanpa perhatian terhadap detail yang mengikutinya, kontrol terhadap gejala akan susah.

Kontrol Rasa Nyeri

Karena nyeri dapat berubah dengan cepat pada fase terminal, perlu untuk meninjau
pasien secara berulangkali. Tentu saja pasien dapat menderita nyeri yang baru dalam 48 jam
terakhir hidupnya. Jangan mengasumsikan bahwa pasien yang tidak komunikatif atau setengah
sadar tidak akan merasakan sakit. Adalah berguna untuk bertanya secara berulang-ulang,
apakah pasien sedang merasakan nyeri.

Sesak Napas
Sesak napas sering dijumpai sebagai gejala dalam fase terminal. Ini bisa menjadi hasil
dari keterlibatan langsung dari penyakit paru (maligna ataupun non-maligna) atau suatu
komplikasi sekunder (misalnya cemas, anemia, infeksi, astenia, gagal jantung). Ini bisa sangat
menyusahkan bagi keluarga. Bersiaplah untuk menggunakan perawatan non-obat (kipas angin,
jendela terbuka, teknik relaksasi dan lain-lain) dan juga obat-obatan.

Mual dan Muntah

Lemahnya kondisi pasien terminal membuat mereka berada dalam resiko menderita mual
dan muntah. Polifarmasi, dan cemas, dapat menambah hal ini. Posisi pasien adalah penting
dalam menghindari kesulitan bernapas dan untuk meredakan kecemasan keluarga. Mesin suction
mungkin membantu dalam situasi seperti ini.

Kebingungan, kegelisahan dan agitasi

Kebingungan adalah umum terjadi pada pasien dengan penyakit yang parah, terutama orang
yang tua dan mereka dengan gangguan kognitif kronis (misalnya dimensia, tumor otak). Ini
terjadi pada sampai dengan 75% pasien pada hari-hari terakhir sakitnya. Hal ini biasanya
berfluktuasi keparahannya dengan ciri-ciri sebagai berikut:

Rasa malas dan mengantuk

Kurang konsentrasi
17

Disorientasi

Ingatan jangka pendek yang lemah

Perilaku yang tidak pantas

Persepsi yang salah, waham, dan halusinasi dapat juga muncul. Sebagian besar pasien merasa
sangat ketakutan. Banyak yang masih memiliki insight yang cukup dan takut mereka akan
menjadi gila. Hal ini sangat menyusahkan bagi yang merawat dan mungkin gejala yang paling
sulit untuk diatasi di rumah. Agitasi yang parah, kesedihan yang mendalam atau agresi dengan
resiko terhadap diri sendiri atau orang lain untungnya jarang. Biasanya terjadi dalam waktu
berhari-hari atau berminggu-minggu, walaupun mungkin dapat memburuk secara akut atau
dipercepat dengan perubahan ligkungan (misalnya rawat inap). Seringkali terdapat tanda-tanda
bahaya; diantaranya: ketidaknyamanan emosi atau kesedihan yang mendalam, orientasi yang
berfluktuasi dan gejala psikotik, biasanya halusinasi visual atau ide-ide paranoid.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan seharusnya berdasarkan pada prinsip-prinsip tertentu. Pertama, buat
pasien aman. Kedua, jika sesuai, rawat penyebab yang dapat diubah. Ketiga, kelola pasien dalam
lingkungan yang sesuai, sunyi dan keempat akui penderitaan dan ketakutan dari pasien dan yang
merawat dan berikan penjelasan yang jelas dan meyakinkan bila memungkinkan.
Meskipun ada keterbatasan penilaian, adalah penting untuk mempertimbangkan penyebab
dari kebingungan agitasi dan kegelisahan. Pada beberapa kondisi pengukuran spesifik sederhana
ditunjukkan pada box 21.3 dapat mengurangi pennyebab dan hasil dengan pengendalian gejala
yang efektif. Ini seringkali menjadi suatu tantangan, namun, untuk menyeimbangkan antara
menyelidiki atau membiarkan suatu gejala, dengan kebutuhan untuk melindungi pasien dari tes
yang mengganggu yang meskipun abnormal tidak akan mengubah penatalaksanaan klinis atau
luaran pasien. Seringkali sulit rasanya saat mengetahui suatu tes (misalnya kalsium serum)
abnormal dan kemudian tidak merawatnya, namun keuntungan dan kerugian pada pasien mesti
dipertimbangkan. Misalnya, hiperkalsemia adalah bagian dari gejala penurunan kondisi pada
masa terminal yang sering terjadi pada pasien dengan kanker lanjut. Rawat inap ke rumah sakit
untuk perawatan dapat menyebabkan pasien sekarat jauh dari rumah atau menghabiskan waktuwaktu terakhir dan berharga dalam hidup mereka dii lingkungan medis. Perawatan dasar
termasuk hal-hal berikut:
18

Yakinkan pasien dan jadikan lingkungan mereka senyaman mungkin (misalnya dengan
penjelasan, pertolongan spiritual, musik, pemijatan, pencahayaan yang baik).

Yakinkan teman dan keluarga pasien

Yakinkan keselamatan pasien (misalnya cegah kecelakaan). Sebagian besar pasien lemah
dan beresiko untuk jatuh. Obat sedatif dapat mempengaruhi hipotensi dan meningkatkan
resiko ini.

Berikan privasi

Berikan pendekatan dengan empati dan keyakinan

Namun, pada banyak situasi dirasa tidak sesuai atau tidak memungkinkan untuk merawat
penyebab utama, dan obat adalah metode utama perawatan. Pasien yang bingung mungkin
memerlukan antipsikotik terutama jika pasien mengalami agitasi. Risperidone (500 mcg stat dan
dua kali sehari) olanzapine (2,5 mg stat dan satu kali sehari) memiliki efek samping parkinson
yang lebih sedikit dibandingkan haloperidol (2-5 mg stat) namun tidak ada sediaan parenteral.
Benzodiazepine umumnya dihindari pada pasien dengan gejala psikotik karena efek disinhibisi
dapat memperparah gejala. Tabel 21.4 menunjukkan obat-obat pilihan untuk pasien yang sekarat
dengan kesedihan mendalam, agitasi atau kegelisahan. Pada situasi gawat darurat dosis loading
mungkin diperlukan, diikuti dengan rumatan reguler, dilakukan titrasi sesuai dengan respon.
Meskipun dosis obat tinggi kadang-kadang diperlukan, sedasi harusnya dijaga sampai
seminimum mungkin. Pada situasi dimana dosis berulang dianggap penting untuk memberikan
ketenangan, pasien mungkin tidur untuk periode waktu yang lama sebagai hasil dari efek
kumulatif dari obat. Kadang, kombinasi antipsikotik dan benzodiazepine lebih membantu
daripada meningkatkan dosis dari salah satu obat.

Tabel 21.3 Penyebab dari kebingungan, kegelisahan dan agitasi pada masa terminal
Penyebab fisik

Penyebab

Obat

Penyebab biokimia

mental/emosional
(kesedihan
terminal)

Sakit yang tidak

Cemas

Opioid

Gagal hati

terkontrol

Penyangkalan

Psikotropika

Gagal ginjal

19

Kandung kemih

terhadap

Benzodiazepine

Hiperkalsemia

penuh

perjalanan

Antikolinergik

Hiponatremia

Konstipasi /

penyakit

Antikonvulsan

Hiper

rektum penuh

Takut mati

Steroid

Imobilitas

Takut kehilangan

Digoxin

Thiamin

Susah bernapas

kendali

Dopamine agonis

Insufisiensi

Hipoksia

Urusan yang

Putus obat

Perdarahan
internal

belum selesai

misalnya opioid,

Penderitaan saat

alkohol

Metastase

meninggalkan

cerebral

keluarga

Infeksi

Hipotensi

dan

hipoglikemia

adrenal

Penderitaan
spiritual

Frustrasi terhadap
keadaan yang
sulit

Box 21.3 Penatalaksanaan sederhana dan spesifik untuk kegelisahan: rawat

penyebabnya

Kandung kemih yang penuh: mudah untuk ditentukan, dan kateterisasi seringkali menjadi
solusi yang diterima
Rektum yang penuh: perawatan usus dapat membuat lebih tenang (misal suppositoria,
enema, cara manual)
Imobilitas: dapat menyebabkan pasien yang terikat pada tempat tidurnya saja dan menderita
kekakuan sendi, lecet, dan frustrasi. Tindakan keperawatan (misalnya matras bebas tekanan,
pengaturan tempat tidur yang sesuai, perubahan posisi secara teratur, dan pengaturan posisi
yang baik) dan berkurangnya rasa nyeri semua penting.
Pemberian obat yang tidak perlu: steroid dapat dihentikan tiba-tiba pada fase terminal
Hipoksia: Oksigen mungkin memberi keuntungan bagi beberapa orang.

20

Obat sedatif

Midazolam

Cara

Dosis

Dosis

yang

awal

selanjutnya

dipilih

(loading)

dalam 24 jam

s.c.

2-5 mg

5-30 mg

Keterangan

Obat

pilihan

untuk

kecemasan / kesedihan yang

mendalam
Levomepromazine s.c., oral

12,5-25

12,5-100 mg

mg
Haloperidol

s.c., oral

2-5 mg

Juga

sebagai

antiemetik:

dapat diberikan o.d.

5-10 mg

Juga

sebagai

antiemetik:

dapat diberikan o.d.

Chlorpromazine

i.m., p.r., 25-50 mg

50-200 mg

Alternatif

oral
Diazepam

Oral, p.r.

2-10

6-10

Mioklonus dan epilepsi

Pasien yang sakit dalam fase terminal terkadang menderita kejang mioklonus (aktifitas
singkat, seperti terkejut pada satu atau lebih kelompok otot). Hal ini dapat disebabkan oleh
abnormalitas biokimia, gangguan metabolik atau obat (terutama opioid) atau proses penyakit itu
sendiri (misalnya penyakit Creutzfeldt Jakob). Penghentian atau pengurangan dosis dari obat
yang menyebabkan (misalnya opioid kuat, antikolinergik) harus dipertimbangkan. Pada konteks
fase terminal, pengendalian epilepsi termasuk pertolongan pertama dan penggunaan darurat dari
obat sampai tercapai dapat dikendalikan. Pencegahan berikutnya tergantung pada obat-obat yang
diresepkan sebelumnya jika mungkin, ditambah dengan penggunaan reguler dari obat sedasi
(lihat tabel 21.5). Jika pasien tidak lagi mampu minum obat oral maka infus midazolam subkutan
adalah cara yang biasa dilakukan untuk mencegah kejang.

Napas yang berisik

Napas yang berisik terjadi karena ketidakmampuan pasien untuk batuk atau menelan
sekresi dari orofaring dan trakea. Meskipun seringkali tidak memberi masalah pada pasien, hal
ini dapat memberi rasa tertekan bagi kerabat dan yang merawat.

21

Penatalaksanaan non-medikamentosa
Berbagai macam teknik dapat membantu dalam memperbaiki napas yang berisik.

Penentuan posisi yang hati-hati (duduk, posisi penyembuhan, kepala miring ke bawah)

Fisioterapi yang lembut

Penyedotan (suction) orofaring yang lembut

Perawatan mulut

Normal saline (0,9%) dengan nebuliser

Peyakinan kembali kepada keluarga dan teman

Tabel 21.5 Obat-obat untuk mengontrol mioklonus dan epilepsi

Obat

Diazepam,

Cara

Kedaruratan Pencegahan

Kedaruratan Pencegahan

pemberian

mioklonus

epilepsi

p.r., oral, i.v.

5-10 mg

10-20 mg

5-10 mg

20 mg pada

diulangi

pada malam

diulangi

malam hari

setiap jam

hari

setiap 5-10

Diazemuls

menit
Midazolam

s.c., i.v.

2,5-5 mg

10-30 mg

2,5-15 mg

10-30 mg

diulangi

dalam 24 jam

diulangi

dalam 24 jam

setiap jam

setiap 5 menit

Phenobarbitone i.v., s.c.

400-800 mg

100 mg i.v.

400-800 mg

(alternatif

subkutan

dalam 2

s.c. dalam 24

dalam kasus

dalam 24 jam

menit, atau

jam

yang susah)

200 mg s.c.
setiap 15
menit

Clonazepam

Oral, s.c.

1-8 mg oral

(terutama

(0,5-5 mg

berguna dalam

s.c.) dalam

mioklonus)

24 jam

22

Tabel 21.6 Obat untuk mengendalikan napas yang berisik

Obat

Cara pemberian

Dosis reguler

Dosis rumatan

Hyocine

s.l., s.c., patch

200-400 mcg setiap

600-2400 mcg dalam

hydrobromide

transdermal

2-4 jam

24 jam, transdermal
patch 1,5 mg setiap 3
hari

Hyocine

Oral, s.c.

butylbromide
Glycopyrronum

s.c.

10-20 mg setiap 4-6

60-120 mg dalam 24

jam

jam

200 mcg setiap 4 jam

800 mcg dalam 24

jam

Penatalaksanaan dengan obat

Obat-obat antikolinergik (tabel 21.6) dapat mengurangi produksi sekresi orolaringeal dan
juga meningkatkan viskositasnya. Panduan terakhir atas penggunaan mereka menganjurkan
bahwa terdapat perbedaan diantara obat-obatan dalam kecepatan onset, durasi efek, profil efek
samping dan harga namun belum ada yang benar-benar superior dibanding yag lain.

Retensi dan inkontinensia urin

Inkontinensia urin adalah masalah yang umum pada fase terminal, tidak hanya
disebabkan oleh imobilitas pasien. Jika diacuhkan dapat menyebabkan penderitaan dan agitasi.
Solusi praktis diperlukan untuk mengatasi masalah tersebut: bantuan keperawatan, bantalan,
perlengkapan kamar kecil, sarung/penutup kelamin laki-laki dan kateterisasi. Penasehat
inkontinensia dapat membantu dalam kasus-kasus rumit.
Retensi urin dapat terjadi untuk alasan yang bervariasi, termasuk: obstruksi aliran prostat,
terapi obat atau konstipasi. Ini dapat sangat tidak nyaman dan memerlukan kateterisasi.
Mengatasi konstipasi apapun dan menghentikan obat-obat yang memperparah (terutama
antikolinergik) adalah dianjurkan.

23

Konstipasi
Kombinasi dari obat, imobilitas, dehidrasi, dan asupan makanan yang kurang membuat
konstipasi menjadi masalah khusus dalam fase terminal. Seperti telah disebutkan sebelumnya,
hal ini dapat menyebabkan pasien menderita sampai pada titik agitasi dan gelisah. Meskipun
pasien mungkin lemah, enema dan suppositoria mungkin memberikan bantuan yang besar.
Perawatan area dengan penekanan / perawatan kulit
Pasien dengan sakit terminal khususnya sangat mudah terkena luka akibat tekanan. Tim
harus mengantisipasi hal ini dan mencegah masalah dengan menggunakan matras dan bantuan
yang dapat menurunkan tekanan.
Perawatan mulut, kesulitan menelan, hidrasi dan pemberian makan
Setiap penilaian dari pasien dengan sakit terminal harus meliputi mulut. Perawatan mulut
yang sering dilakukann dapat mencegah masalah dan sebagian besar rasa haus dapat diatasi.
Pasien yang terlalu lemah untuk dapat menjangkau minumannya harus ditawari untuk menyesap
cairan atau spon yang direndam air secara teratur. Melibatkan dan mengajari kerabat dalam peran
ini seringkali sangat membantu untuk yang merawat dan juga pasien sendiri.
Ketika pasien menjadi lemah, mereka secara perlahan kehilangan kemampuan mereka
untuk menelan secara bebas. Obat oral menjadi lebih susah untuk dihadapi dan ini seharusnya
dilihat sebagai suatu kesempatan untuk penatalaksanaan rasional yang lain. Secara umum
dinyatakan tidak pantas untuk memulai pemberian makan dan hidrasi secara artifisial dan ini
adalah waktu untuk mempertimbangkan untuk menghentikan intervensi ini.

Box 21.4 Pertimbangan dalam menggunakan hidrasi artifisial pada masa-masa akhir
kehidupan
Argumen untuk dilakukan

Argumen untuk tidak dilakukan

Dapat mengurangi rasa haus

Dapat menghentikan pasien untuk ada di

rumah

Terlihat lebih tidak hanya membiarkan Membuat kematian kurang alami dan lebih
pasien meninggal

Dapat

membantu

mengurangi gejala

medis

sirkulasi

obat

untuk Mungkin
melakukan
24

menghentikan
perawatan

perawat
mulut

untuk
sehingga

mengurangi frekuensi kontak dengan perawat

Mungkin mengurangi kebingungan

Dapat menyebabkan odema pulmoner

Mungkin

mengurangi

inkontinensia

kegelisahan dari kandung kemih yang penuh

Kanul terasa menyakitkan dan set infus terasa
membatasi

Kejadian akut pada fase terminal yang menyebabkan penderitaan

Untungnya kejadian akut pada fase terminal yang menyebabkan penderitaan jarang
terjadi. Sebagai tambahan, untuk banyak pasien kanker, hal ini dapat diantisipasi dan pasien,
yang merawat, dan para profesional dapat merencanakan sebelumnya untuk meminimalisir
penderitaan. Kejadian akut terminal lebih umum untuk pasien yang sekarat dari penyakit kronik
non-malignan namun akibat hal ini terhadap mereka dan kerabatnya belum pernah diteliti. Tabel
21.7 menunjukkan frekuensi kejadian-kejadian fase terminal yang menyebabkan penderitaan
pada pasien rawat inap di rumah perawatan. Jika suatu kejadian fase terminal ditatalaksana
dengan buruk, pasien dan yang merawat mungkin penderitaan yang dialami pasien dan kerabat
diperbesar, duka cita mungkin lebih sulit dan abnormal, dan tim mungkin merasa gagal dan tidak
puas. Bila ditatalaksana dengan baik, beban dari penderitaan untuk pasien dan yang merawat
mungkin sangat dikurangi dan banyak masalah dukacita akan dicegah. Kepuasan yang besar
akan diperoleh oleh tim yang bekerja bersama untuk mencapai ini.
Prinsip penatalaksanaan dari perdarahan yang masif, distres napas atau insiden terminal
akut yang lain adalah sama tanpa memperhatikan tipe dari kejadian atau penyebabnya.
Pencegahan mungkin dilakukan jika tanda-tanda peringatan dicatat. Antisipasi, perencanaan dan
persiapan dari yang merawat adalah penting. Keluarga seringkali dapat menanggulangi kejadian
tersebut dengan lebih baik, dan dalam berdukacita, jika mereka yakin bahwa mereka bisa
menghubungi seorang profesional yang mengetahui pasien kapanpun. Ketersediaan perawatan
selama 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu adalah sangat berharga sebagai dukungan untuk
pasien di rumah.
Kejadian tersebut menakutkan dan menyusahkan untuk setiap orang, pasien, yang
merawat dan profesional. Karena kebanyakan dari kejadian tersebut meyebabkan kematian
dalam hitungan menit, aspek yang paling penting dari perawatan adalah ada bersama pasien.
25

Keterdesakan untuk melakukan sesuatu atau mencari bantuan harus ditolak jika hal ini
memerlukan meninggalkan pasien sendiri.

Tabel 21.7 Frekuensi kejadian yang menyusahkan pada pasien yang rawat inap di rumah
perawatan
Gejala

Frekuensi (% Pasien)

Perdarahan / haemoptysis

Distres napas

Kegelisahan

1,5

Nyeri

Box 21.5 Obat-obatan yang digunakan dalam penatalaksanaan kejadian akut yang
menyebabkan penderitaan pada fase terminal
Benzodiazepine

Opioid

Diazepam 10-20 mg p.r.

Diamorphine 2 x equivalent dosis setiap 4

jam

Diazemuls 520 mg i.v.

10 mg i.m./i.v. if opioid naive

Midazolam 510 mg i.m./i.v.

Obat lain yang dapat diberikan

Ketamine 20100 mg i.m./i.v.

Tujuan utama dari perawatan dengan obat antara lain:

Untuk mengurangi ketakutan

Untuk mengurangi rasa nyeri

Untuk mengurangi kadar kecemasan pasien

26

Pemberian obat secara oral adalah kurang sesuai karena absorpsi akan terlalu lambat untuk
mencapai keampuhan. Cara pemberian yang paling cepat adalah intravena. Box 21.5 menyajikan
daftar obat pada penatalaksanaan kejadian akut yang menyebabkan penderitaan pada fase
terminal.
Ketamine harus digunakan dengan sangat hati-hati. Ini dapat berhasil karena memiliki onset
kerja yang sangat cepat, bersifat anangesik dan anestetik dan tidak memerlukan waktu persiapan
untuk obat terkontrol. Namun, memiliki efek yang sangat singkat, dan menyebabkan efek segera
yang sangat tidak meyenangkan, terutama jika diberikan tanpa benzodiazepine. Obat ini hanya
tersedia pada komunitas dengan dasar nama pasien dan mungkin hanya diberikan oleh spesialis.

Merencanakan ke depan
Pasien dengan resiko
Pasien dengan kanker yang memiliki resiko yang lebih besar dan dapat diprediksi akan
menimbulkan kejadian yang membuat penderitaan pada fase terminal dapat digolongkan dalam
empat kategori:

Pasien dengan tumor yang melibatkan jaringan lunak diantara pembuluh darah besar.

Pasien dengan tumor pelvis yang dihubungkan dengan fistula yang melibatkan vagina
dan/atau rektum.

Pasien dengan tumor tracheostoma kambuh-kambuhan.

Pasien dengan tumor anterior, mediastinal superior atau trakeal.

Diskusi dengan yang merawat, tim profesional dan pasien

Saat ada resiko serius untuk suatu kejadian terminal, banyak orang yang merawat
merasakan kurang tertekan jika diperingatkan terlebih dahulu meskipun begitu susah ataupun
menyakitkannya pembicaraan itu. Terkadang, pengetahuan ini dan ketidakpastian sangat
mengganggu untuk yang merawat (meskipun mereka mungkin lebih baik dalam hal kesiapannya
untuk menghadapi jika hal itu benar terjadi). Diskusi ini harus dilakukan dengan sensitifitas yang
tinggi dan diikuti dengan dukungan yang terus menerus dan penilaian situasi. Diskusi ini harus
memiliki 3 prinsip utama:

27

Pertama, untuk memberikan kesempatan untuk yang merawat agar menyampaikan

kecurigaan dan ketakutan mereka sendiri dan mendiskusikannya dalam kata-kata yang
realistis.

Kedua, membantu yang merawat merencanakan apa yang mungkin mereka lakukan
sehingga mereka dapat merasa lebih kuat dan ketakutannya berkurang.

Ketiga, untuk meyakinkan yang merawat mengerti sumber optimal dari dukungan
profesional dan bagaimana untuk menghubungi mereka; sebagai contoh, bukan untuk
menelepon 999, namun memiliki nomor telepon dokter umum dan tim dari rumah sakit
gawat darurat/perawatan paliatif di samping pesawat telepon.

Diskusi untuk kemungkinan kejadian fase terminal yang menimbulkan penderitaan

dengan pasien kadang membantu. Jika pasien bertanya ataupun dilaporkan (atau terlihat)
mengkhawatirkan kejadian seperti itu, memfasilitasi diskusi mungkin memberikan skenario yang
lebih realistik untuk direkam dengan kesempatan untuk meyakinkan kembali pasien dan yang
merawat bahwa penderitaan mungkin hanya sementara dan ketidaksadaran dapat berkembang
dengan cepat, dan untuk mengembangkan rencana perawatan bersama. Juga merupakan sebuah
kesempatan untuk meyakinkan kembali banyak pasien bahwa kejadian terminal ini adalah
jarang, faktanya, sangat jarang. Perlu untuk dicatat bahwa banyak pasien dan yang merawat
merasa khawatir mengenai kejadian yang dianggap bencana yang mana kejadian tersebut
cenderung tidak terjadi pada kondisi seperti yang mereka alami.
Seringkali sangat membantu untuk menanyakan apakah ini adalah suatu ketakutan yang
signifikan untuk kemudin meyakinkan kembali pasien dan yang merawat bahwa hal ini tidak
akan terjadi. Sebagai contoh, penulis telah bertemu dengan beberapa pasien yang berpikir bahwa
hatinya yang membesar suatu saat akan meledak melalui perut mereka. Menjelaskan bahwa hal
ini tidak akan terjadi memberikan rasa lega yang sangat besar. Seharusnya juga didiskusikan
diantara anggota tim profesional untuk:

Membuat rencana penatalaksanaan yang jelas dan delegasi tanggungjawab

Yakinkan semua aspek rencana dilaksanakan

Ijinkan dukungan dan evaluasi dalam tim jika kejadian fase terminal yang menyebabkan
penderitaan terjadi.

28

Ketersediaan obat di rumah

Jika terdapat kemungkinan kejadian fase terminal akut dan menimbulkan penderitaan akan
menguntungkan untuk memastikan semua obat yang diperlukan tersedia di rumah. Suatu kotak
darurat di rumah adalah suatu cara yang membantu untuk rencana hal ini.

Perdarahan masif
Sebagai tambahan atas tindakan umum yang telah disebutkan sebelumnya, sangat berguna untuk
memiliki handuk atau selimut dengan warna gelap untuk mengurangi pengaruh visual dan
psikologis dari kehilangan darah yang masif. Tekanan pada lokasi perdarahan dengan bantal atau
alas yang luas (namun dapat sangat menyakitkan karena tumornya)

Haemoptisis
Pada pasien kanker dengan haemoptisis kanker yang masif biasanya terjadi pada kanker paru
atau sebagai konsekuensi dari disfungsi koagulasi sistemik atau pada kasus pneumonia akibat
jamur pada pasien yang jelas-jelas neutropenia. Pasien dengan metastase paru dan tumor primer
trakeolaringeal sangat jarang mengalami haemoptisis masif. Seringkali terdapat peringatan atas
haemoptisis baru yang meningkat.

Serangan karotid
Serangan karotid lebih cenderung muncul pada pasien dengan tumor yang kambuhan pada lokasi
yang sebelumnya dirawat dengan pembedahan dan radioterapi. Kematian terjadi dalam waktu 23 menit. Seringkali terjadi perdarahan yang meluas.

Perdarahan pelvis
Tumor serviks, uterus dan rektum dapat menyebabkan erosi pembuluh darah utama pelvis. Ini
mungkin diawali oleh pembentukan fistula vesicovaginal, recto-vaginal, atau vesico-rectal, dan
dengan meningkatnya kehilangan darah segar. Tampon vagina mungkin berguna pada beberapa
pasien. Banyak pasien dengan tumor pelvis akan mengalami obstruksi dan beberapa mungkin
tellah dirawat dengan warfarin. Hal ini jelas merupakan faktor resiko ekstra untuk perdarahan
masif.

29

Perdarahan gastrointestinal
Hematemesis masif biasanya terjadi akibat ulkus peptikum atau varises esofagus dibandingkan
erosi tumor dalam pembuluh darah besar. Pasien dengan kanker tingkat lanjut seringkali
meminum obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) dan banyak juga yang juga minum steroid.
Mereka juga memiiliki resiko dari ulkus peptikum dan seharusnya dipersiapkan pendekatan
proaktif untuk mengawasi dan mengobati tanda-tanda peringatan yang khas untuk mencegah
perdarahan yang menimbulkan bencana. Pasien dengan, atau dengan kecenderungan tinggi dari
varises esofagus pada umumnya mudah diidentifikasi dan perencanaan yang sesuai dapat dibuat
dengan baik sebelumnya.

Prosedur setelah kematian

Mendiagnosis kematian
Biasanya merupakan kewajiban dari seorang dokter untuk mendiagnosis kematian; namun, pada
beberapa rumah sakit, staf perawatan dapat melakukan tugas ini. Hal ini dpat dilakukan dalam
banyak cara, meskipun dalam perawatan masa terminal suatu konfirmasi dari kematian somatik
dibuat dengan melakukan observasi terhadap hal-hal berikut:

Dilatasi pupil yang tepat

Tidak ada suara jantung

Tidak ada usaha pernapasan

Tidak ada denyut nadi

Bagaimana untuk mempersiapkan jenazah setelah kematian

Kerabat seharusnya diijinkan untuk memilih melihat dan menghabiskan waktu dengan orang
yang telah meninggal, tidak hanya diantara waktu menjelang kematian, namun juga setelah itu.
Mereka mungkin perlu banyak dukungan dalam hal ini dan persiapan jenazah mungkin
memainkan peran yang pennting dalam bantuan ini. Beberapa kerabat mungkin berharap untuk
terlibat dalam persiapan jenazah. Kebijakan institusional dengan perhatian pada persiapan
jenazah seharusnya diikuti dengan kepekaan terhadap herapan dari keluarga dan teman.
Khususnya, kebudayaan dan praktek agama yang berbeda harus dihormati.
Luka seharusnya ditutupi dengan penutup tahan air dan bantalan yang dipergunakan
untuk menyerap cairan tubuh dan kebocoran. Kateter dan infus, harus dicabut (kecuali kasus ini
30

dirujuk untuk diselidiki forensik). Mereka yang menangani jenazah seharusnya diperingati untuk
berbagai resiko infeksi dan beberapa jenazah mungkin perlu untuk ditempatkan dalam kantong
jenazah. Sebuah daftar dengan nama-nama direktur pemakaman dapat diberikan kepada pasien,
dan tentunya dokter umum atau perawat ada dalam posisi dapat menghubungi badan tertentu
untuk mewakili keluarga. Pengurus pemakaman tersedia dalam 24 jam sehari dan dapat
mengurus jenazah. Meskipun tidak segera diperlukan, jenazah seringkali diambil dari rumah
pasien ke wisma pemakaman.

Donasi organ
Pasien dengan kartu donor, atau dengan persetujuan keluarga, dapat memberi donasi
berbagai organ dan jaringan. Tabel 21.2 menggambarkan beberapa perbedaan kebudayaan
potensial dalam pendekatan ini. Secara umum, organ-organ diambil dari pasien yang telah
meninggal dari trauma serebral, perdarahan intrakranial, kerusakan anoksia otak yang mengikuti
kegagalan kardiopulmonar, atau tumor otak primer. Petunjuk selanjutnya telah tersedia dari
British Transplantation Society. Donasi jaringan dan organ jarang dipertimbangkan dan
meskipun pasien dengan sakit terminal mencukupi dalam kriteria ini, hal ini tidak berlaku
seczara universal dan keluarga harus diberi kesempatan untuk memberikan persetujuan, jika
mereka inginkan. Sebagai contoh, donasi kornea adalah pengalaman yang cukup sering terjadi
pada rumah sakit.
Jelas sekali bahwa penting bagi profesional untuk secara penuh sesuai dengan kebijakan
lokal dan mendekati kerabat dengan koordinator transplant jaringan. Mereka dapat berbicara
kepada kerabat dan mengatur pengambilan jaringan.

Sertifikat kematian (sertifikat medis tentang sebab kematian)

Sertifikat kematian harus dikeluarkan oleh praktisi medis yang sudah terdaftar. Hal ini tidak
dapat dikeluakan dalam kondisi berikut ini:

Pasien tidak dirawat dalam sakit terakhirnya oleh seorang praktisi medis

Dokter yang memberi sertifikat tidak memeriksa jenazah atau melihat pasien dalam
waktu 14 hari sebelum kematian

Sebab kematian tidak diketahui atau terlihaat tidak alami

31

Penyebab kematian dihubungkan dengan anestesi, penyakit industrial, pembedahan,

fraktur, kekerasan atau bunuh diri.

Dalam kasus ini bagian koroner harus diinformasikan dan pemeriksaan post-mortem mungkin
selanjutnya dilakukan. Jika terdapat keraguan, akan selalu bermanfaat untuk mendiskusikan
kasus ini dengan bagian koroner atau kantor koroner (perwakilan koroner dari pihak kepolisian).
Detail pada bagaimana cara mengisi sertifikat kematian telah diberikan kerangka pada awal buku
sertifikat. Sertifikat kemudian dibawa ke kantor catatan kelahiran, pernikahan dan kematian
(biasanya oleh kerabat), dimana seritifikat untuk pengurusan jenazah dikeluarkan, ini perlu
dibawa kepada pengurus jenazah. Jika jenazah akan dikremasi, formulir kedua perlu dilengkapi
oleh dua dokter independen (biasanya dokter yang memberi sertifikat dan dokter lain dengan
setidaknya 5 tahun post-registrasi).

Post-mortem
Sebuah laporan post-mortem mungkin sebuah keperluan mutlak (kasus yang dirujuk ke koroner).
Ini adalah kebutuhan yang legal dan tidak bisa ditolak. Post-mortem dapat juga diminta untuk
mengklarifikasi detil medis dari kematian. Kerabat dapat menolak hal ini jika pasien telah
mengharapkan seperti itu.

Ringkasan
Perawatan untuk pasien yang telah mencapai fase terminal dari sakitnya memiliki banyak
tantangan untuk profesional. Kualitas perawatan yang bagus pada titik ini seringkali memerlukan
dukungan yang meningkat dari profesional dan yang pasien cintai. Berkembangnya jalur
perawatan telah memberikan suatu metode untuk meningkatkan kualitas dari perawatan tersebut
pada hari-hari dan jam terakhir dari hidupnya. Setelah kematian terdapat keperluan praktis
tertentu yang diperlukan yang perlu diurus degan profesional dan dengan sensitifitas terhadap
perasaan dari yang berduka.

32