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DE LICENCIAS MEDICAS
FECHA DE ELABORACIN:
DATOS DE LA ESCUELA O UNIDAD ADMINISTRATIVA:
NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO
CLAVE DE CENTRO DE TRABAJO
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO SUPERIOR
CARGO
COORDINACIN REGIONAL A QUE PERTENECE
MEDIO DE COMUNICACIN UTILIZADO PARA REPORTAR LA LICENCIA MEDICA
CORREO ELECTRNICO
VA TELEFONICA
CORREO ELECTRNICO
TELEFONO
FECHA EN QUE REPORT LA LICENCIA MEDICA A CORDE
DATOS DEL TRABAJADOR:
ORIGEN
ESTATAL
FEDERAL
NOMBRE DEL EM
R.F.C.
FECHA DE INGRESO A LA SEP
DA
CONVENIO FEDERAL
MES
SI NO
SI NO
SI NO
INICIO
DA
MES
AO
DA
COORDINACIN REGIO
MARIA TERES
RECEPCIN
DICAS
VENIO FEDERAL
AO
TRMINO
MES
AO