I.

Datele personale
Numele, prenumele: Visnevschi Liuba Vasile
Vrsta: 05.01.63; 50 ani,
Starea civil: cstorit
Profesiunea i specialitatea: nu lucreaza
Domiciliul: str.Studentilor 2/1
Data i ora internrii: 30.09.13, ora 1030
Motivele internrii: internare solicitata din propria initiativa
Modul de transportare: de sinestatator
Diagnosticul de trimitere: formatiune tumorala ovarul drept
Diagnosticul la internare: chistom ovarian pe dreapta
Diagnostic clinic: miom uterin subseros

II.Acuze la internare
La momentul internrii pacienta prezenta dureri moderate, surde permanente in
hipogastru.

III.Istoricul bolii actuale

Se considera bolnava de aproximativ o luna cand a aparut discomfort in hipogastru
in legatura cu ce a efectuat USG, unde s-a depistat formatiune tumorala. Miom uterin
diagnosticat in 2008.

IV.Antecedente personale
1.

Date biografice, condiii de via:

S-a nscut n or. Chisinau, al doilea copil n familie. A crescut i s-a dezvoltat
conform parametrilor vrstei. i-a fcut studiile la coala general.
Condiiile de trai au fost i sunt bune. Alimentaia din punct de vedere cantitativ i
calitativ este adecvat.
2.
Condiii de munc:
Nu lucreaz. Suprasolicitarea fizic lipsete.
3.

Antecedente personale fiziologice:

Mensis de la 13 ani, regulat, 6-7 zile pe sptmn; durata ciclului menstrual 30
zile.Eliminrile sunt moderat abundente, nsoite de dureri. nceputul vieii sexuale la
19 ani. Graviditi -2. Nateri -1.
4.
Deprinderi nocive:
Bolnava nu fumeaz, nu consum alcool, droguri. Nu face abuz de sare, lichide sau
substane tonizante.
5.

Antecedente personale patologice: neag.

6.

Anamneza alergologic:

Bolnava neag prezena reaciilor alergice fa de medicamente, vaccinuri, produse

alimentare, nepturi de insecte, plante sau animale.
7. Anamneza de asigurare social:
Poli de asigurare medical poseda.
8.

Antecedente heredocolaterale:
n anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri de boli venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, boli ale schimbului de substane, alcoolism,
neoplasme, boli hematopoetice sau ereditare.
9. Anamneza ginecologica si sexuala
- Virsta aparitie menarhei-la 13 ani
- Termenul in care s-au stabilit menstruatii regulate-3luni
- Mensis este regulat,abundenta fluxului menstrual moderat,aspectul singelui
menstrual-rosu,cu cheaguri;sunt dureri inainte de menstruatie si in primele doua zile.
- Maladii ginecologice suportate in copilarie si pe parcursul vietii-neaga
- Operatii ginecologice suportate-neaga
- Data ultimei menstruatii-22.08.13
- Debutul vietii sexuale-la 19 ani

V.Examenul obiectiv
Inspecia general:

Starea general a bolnavei este relativ satisfctoare. Contiina clar.

Poziia bolnavei activ.

Facies obinuit.

Tipul constituional normostenic. Conformaia corpului: talia 165 cm, masa:

65 kg

Tegumentele i mucoasele vizibile: roz-pale, calde, uscate, elastice.

Temperatura: 36,7C. Nu prezint erupii, depigmentaii sau leziuni de grataj. Pe
suprafae tegumentelor n-au fost evideniate ulceraii, fistule, cicatrici, stelue
vasculare sau xantome.
Glandele mamare: form rotund, simetrice, aspectul tegumentelor normal,
areola i mamelonul cu aspect normal. La palpare moi, indolore.

Fanere: tipul de pilozitate feminin, pr lucios i moale. Unghiile au aspect

sntos, fr semne de dereglri trofice.

esutul adipos dezvoltat satisfctor. Grosimea pliului n regiunea inghinal

este de cca. 3,5 cm. Se remarc regiuni de depuneri mai exagerate a esutului celuloadipos.

La examenul obiectiv edemele lipsesc.

Sistemul ganglionar limfatic: La palpare nu s-a depistat mrirea ganglionilor

limfatici.

Cap: proporional, n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale,

sinusuri i apofizele mastoidiene) nu se evideniaz puncte dureroase.


Gt: proporional, fr deformaii. Pulsaia patologic a arterelor carotide i
turgescena venelor lipsesc.

Muchii sunt bine dezvoltai, tonici. Nu s-au evideniat atrofii locale, induraii
sau dureri n timpul examinrii.

Oasele nu prezint deformaii, dureri la apsare i percuie.

Sistemul articular: examenul obiectiv nu a relevat modificri ale configuraiei

articulaiilor, tumefieri sau hiperemie a esuturilor adiacente; dureri, crepitaii sau
limitarea mobilitii la micrile active sau pasive nu s-au remarcat.
Aparatul Respirator
Acuzele: La momentul examinrii bolnava nu prezint acuze.
Inspecia: Inspecia nu relev prezena secreiei nazale. n regiunile anterioare
ale feei (maxilare i frontale, sinusuri i apofizele mastoidiene) nu se evideniaz
puncte dureroase.Aripile nazale nu particip la respiraie. Herpesul nasal / labial este
absent. Vocea nu este rguit. Cutia toracic este conic; fosele supraclaviculare i
infraclaviculare de conformaie normal.. Ambele hemitorace particip la respiraie.
Respiraia cu amplitud i ritm normal. Frecvena micrilor respiratorii 16
resp./min.
Palparea: Cutia toracic este elastic. Resistena cutiei toracice este normal.
Nu se evideniaz puncte dureroase. Freamtul vocal este uniform pe arii simetrice ale
cmpului pulmonar.
Percuia: Comparativ relev sunet clar pulmonar pe arii simetrice ale
cmpului pulmonar.
Auscultaia: Caracterul respiraiei murmur vezicular. Ralurile sunt absente.
Bronhofonia este de intensitate fiziologic, uniform.
Aparatul Cardiovascular

Acuze: La momentul examinrii bolnava nu prezint acuze. Palpitaii sau alte

senzaii neplcute n regiunea cordului nu prezint. Edemele cardiace lipsesc.

Inspecia: n regiunea gtului nu s-au remarcat dans arterial, turgescena sau

dilatarea venelor jugulare, puls venos pozitiv. n regiunea precordial nu s-au
evideniat modificri. Pulsaii lng stern sau n regiunea epigastric lipsesc.

Palparea: ocul apexian este situat n spaiul intercostal V stng, limea 2cm;
nlimea, puterea i rezistena moderate.

Auscultaia: Zgomotele cardiace I i II ritmice, atenuate n toate punctele de

auscultaie.Zgomotele III i IV lipsesc. Accenturii zgomotului II pe aort sau pe
trunchiul pulmonar, scindarea sau dedublarea zgomotelor nu se atest.
Sufluri, frotaii pericardice, pleuro-pericardice nu se auscult.
Examinarea vaselor sangvine: Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele
mini, ritmic, regulat, plin, de tensiune moderat, amplitudine i form fiziologic;
frecvena 80 b/min. La inspecia venelor nu se atest turgescena i pulsaia
patologic. Starea venelor picioarelor este satisfctoare, fr dilatri varicoase,
hiperemia tegumentelor, induraii sau dureri la palpare pe traseu.

Tensiunea arterial:

sistolic: 130 mm col. Hg

diastolic: 90 mm col. Hg
Aparatul Digestiv
Acuze: La momentul examinrii bolnava nu prezint acuze. Dureri n epigastru,
fenomenele dispeptice, greurile, voma sunt absente. Apetitul este normal, uneori
diminuat. Dup spusele bolnavei n ultima perioad n-a avut pierderi ponderale.
Deglutiia este liber, indolor. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc.
Scaunul fr particulariti.
Inspecia:
- Cavitatea bucal: mucoasa este roz, fr ulceraii sau pete; mirosul neplcut
lipsete. Limba este roz, aspectul papilelor sntos, umed, curat, fr fisuri i
ulceraii. Starea gingiilor i a dinilor corespunde vrstei.
- La inspecia vlului palatin nu se atest modificri patologice. Mucoasa este roz,
amigdalele nemodificate.
- Abdomenul are forma oval, de dimensiuni normale, particip n actul de
respiraie. Periombelical nu se remarc prezena colateralelor venoase, cicatricilor sau
altor formaiuni.
Palparea:
a. superficial: abdomenul este moale, moderat dolor n regiunea plgii
postoperatorii, nu se determina infiltrate, tumori, divergena muchilor drepi ai
abdomenului. Semnele de iritare a peritoneului lipsesc (semnul Blumberg negativ).
Dureri n regiunea epigastric lipsesc. Hernii ale pertelui abdominal anterior lipsesc.
b. profund:
colonul sigmoid: localizat n fosa iliac stng, forma cilindric, indolor,
neted, mobil.
cecul: localizat n fosa iliac dreapt, cilindric, indolor, neted, mobil.
ileon: localizat pe linia perpendicular trasat de la ombilic la crista iliac,
indolor, neted, mobil.
colon ascendent: localizat n regiunea abdominal lateral dreapt, forma
cilindric, indolor, neted, mobil.
colon descendent: localizat n regiunea abdominal lateral stng, cilindric,
indolor, neted, mobil.
colon transvers: localizat transversal, la 3-4 cm mai jos de limita inferioar a
stomacului, cilindric, indolor, neted, mobil.
La plaparea curburii mari a stomacului i pilorului, senzaiile dureroase lipsesc.
Segmentele intestinale au consistena nemodificat, lipsesc fenomenele de garguiment
pronunat.
Percuia: relev un sunet timpanic, cu nuane variabile n diferite regiuni ale
abdomenului. Lichid liber n cavitatea abdominal nu se evideniaz. Probele de
fluctuaie (cu i fr obstacol) sunt negative.
Auscultaia: La auscultaia abdomenului determinm peristaltism nemodificat,
caracterizat prin garguiment prelungit, uor; deasupra cecului apar zgomote ritmice.
Ficatul

Inspecia: Pulsaia n hipocondrul drept i proeminena n aceast regiune

lipsete.
Palpare: Marginea ficatului se afl sub arcul costal drept, indolor, rotungit,
neted.
Vezica biliar
Lipseste in urma colecistectomiei efectuata in 2004
Pancreasul
Palparea: Nu se determin.
Sistemul Urinar
Acuze: Absente. Edemele superioare sau durerile n regiunea lombar lipsesc.
Miciunile sunt libere, indolore. Frecvena urinrii: 3-4 ori/zi. Diureza n 24 ore:
1,2 l. Culoarea urinei galben-deschis.
Inspecia: Nu se depisteaz tumefiere, hiperemie n regiunea lombar. Edemele
sunt absente.
Palparea: Rinichii i vezica urinar nu se palpeaz. Pe traiectul ureterelor
durerile lipsesc.
Percuia: Semnul Pasternaki bilateral negativ.
Splina
Palparea: Dimensiunile splinei sunt nemodificate; marginea lienal se afl sub
rebordul costal stng, fiind rotunjit, neted i indolor.
Percuia: La percuia oaselor durerea este absent.
Dimensiunile splinei : 7x5 cm.
Auscultaia: Frotaia peritoneal lipsete.

VI.Examenul ginecologic special:

Obiectiv: Organele genitale externe dezvoltate normal. Tegumentele prii interne a
coapselor cu aspect normal. Pilozitatea de tip feminin. Fanta genital nchis.
Vestibulul vaginal i glandele Bartholin cu aspect normal.
Examen n valve: Mucoasa vaginului roz-pal. Colul uterin situat median. Epiteliul
de pe partea vaginal a colului curat. Modificri ale mucoasei exocervicale nu se
atest. Eliminri vaginale absente.
Tueul ginecologic bimanual: ntrarea n vagin liber. Vaginul liber. Colul uterin
centrat, elastic, mobil, la dislocare durerea este absent. Fornixele libere, indolore.
Anexele : -pe dreapta:se depisteaza o formatiune dura,mobila,dolora la palpare
- pe stinga:fara particularitati.

VII.Diagnosticul Prezumtiv

Dup analiza i aprecierea acuzelor bolnavului (dureri moderate, surde permanente

n hipogastru, a datelor anamnezei actualei bolii, anamnezei vieii i datelor
examenului obiectiv pe sisteme, am formulat diagnosticul preliminar: miom uterin

VIII.Planul de investigatii.

Hemoleucograma

Analiza de urina

ECG
Determinarea grupei sangvine,rhezus factor si Anticorpi-Rh
Frotiu vaginal
USG
Rezultatele examenelor de laborator

Examenul secretului din organele urogenitale 01.10.13

Coninut
Epiteliu
Leucocite
Microflor

Colul uterin

Canalul
uretral
moderat
moderat
1-10
1-10
Mixta, prep.
Mixta,
bacili
prep. bacili

Vagin
moderat
1-5
Mixta,
prep. bacili

ECG :ritm sinusal, FCC 75/min, AEC orizontala, semne de hipertrofie a VS

Examenul sistemului de hemostaza 01.10.13

Protrombina dupa Quick 104 % (valori de referinta 70-100%)
Fibrinogenul 3.0 g/l (valori de referinta 2.0-4.0 g/l)

Determinare grupei de singe,factor rhezus si anticorpi Rh 30.09.13

Grupa de singe O(I) , Rh(+)pozitiv

Hemoleucograma

Hemoglobina
Eritrocite
Indice de culoare
Hematocritul
Trombocite
Leucocite

Rezultatul
106
4.67
0.96
30,9
361
8.2

Analiza de urina 01.10.13

Cantitatea -100

Valori de referinta
120.0-140.0 g/l
3.7-4.7* 10(12)/l
0.85-1.05
36.0-42.0%
180-320 *10(9)/l
4.0-9.0 *10(9)/l

Culoarea galben transparenta

Densitatea relativa-1025
Reactia acida
Proteina -neg
Glucoza neg
Ecografia 26.09.13
Vezica urinara: vizarea vaginala
Uterul: 9.0x5.4x5.2 cm, retroflexie, cavitate, fibroza, polipi 0.3 cm fibrozati
M-ecoul: 2.1 cm, hiperplaziat
Ovarul drept: formatiune tumorala 130x10,7x9 cm, bine vascularizata, care
deplaseaza vezica urinara. Deplaseaza uterul spre stanga. Dupa consistenta continut
lichid
Ovarul stang: 2.5x2 cm, foliculul 1.9 cm
Parametriul: linistit
Ganglionii limfatici iliaci: nu-s mariti

X.Diagnosticul Diferenial:
Semnul
Eliminri vaginale
purulente
Febr
Dureri n regiunea
inferioar
a
abdomenului

Apendi
Sarcin
cit
ectopic

Chist
ovarian

Pacie
nta

XI.Diagnosticul Clinic Definitiv:

n baza diagnosticului prezumtiv, diferenial i pe baza rezultatelor examenelor
paraclinice i de laborator, am stabilit diagnosticul clinic:
miom uterin celular
subseros

XII.Planul de tratament:

laparatomie mediana inferioara. Histerectomie

subtotala cu anexele, inlaturarea uterului extraperitoneal
Tratament chirurgical:02.10.13
Conform diagnosticului se indic tratament operator de urgen.
Pregtirea preoperatorie:
- pregtirea psiho-profilactic: informarea clar despre caracterul interveniei,
argumentarea necesitii operaiei, elucidarea benificiior pe care le va aduce

intervenia chirurgical strii de sntate, debarasarea de frica cauzat de

perspectiva operaiei;
- medicaia preoperatorie: sol.NaCl 0,9%-500,0; sol.Glucoz 5%-500,0;
sol.Insulin 6UI.
- cateterizarea vezicii urinare
- epilarea tegumentelor n zona interveniei (peretele abdominal anterior i pubisul).
Denumirea operaiei: Laparatomie mediana inferioara
Histerectomie subtotala
02.10.13
Protocolul operaiei: In conditii aseptice, antiseptice s-a patruns in cavitatea
peritoneala. In micul bazin, uterul marit, prezenta unui nodul pe peretele anterior
drept, aderat la vezica urinara, marimea 13x10.7x9cm , acoperit de fibrina. Uterul a
fost fixat cu pensa tite- balle shi plasat pe rebord ut.bilat- a fost aplicata pensa,
sectorul bilat. a ligamentului rotund cu separarea plicii vezicouterine ce s-a efectuat
cu unele particularitati, sectionarea uterului in regiunea istmica. Bontul prelucrat,
oformat, suturat, perif. Bontului din contul plicii vezicale uterine LDCA.
Peretele abdominal reconstruit n straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi
separate de mtase. Plaga prelucrat cu soluie 70% de alcool etilic i soluie 5% de
iod, pansament aseptic.
Cateterizarea vezicii urinare s-au eliminat 50 ml urin transparent.
Complicaii intraoperatorii nu au fost.
Diagnosticul intraoperator: miom uterin
Dieta 15 , regim I.
Tratament medicamentos postoperator:
sol.NaCl
0,9%-500,0 , i/v
sol. KCl
Metrogil
100mg-2
Fraxiparina
sol. Proserini
sol. Analgin
50% - 2,0 i/m 3 ori/zi
sol. Dimedrol
1% - 1,0, i/m 3 ori/zi
sol. Ampicilin
1,0, p/o 4 ori/zi.
.

XIV.Zilnice
01.10.13
Starea generala a pacientei satisfacatoare. Acuze deosebite nu prezinta. Obiectiv:
tegumentele roz pale curate, mucoasele vizibile umede curate. Sistemele cardiopulmonar stabile, TA 120/70mmHg, puls 76b/min, t 36,6 gr.Celsius, FR 17min.
Abdomenul moale, indolor la palpare, actele fiziologice normale.Se pregateste pentru
interventie chirurgicala.
3.10.13, 600

Starea generala satisfacatoare, acuza durere in regiunea plagii postoperatorii,

tegumentele roz pale, curate. FR 16min, SO2 95%, Ta 126/74mmHg, puls 73b/min.
Abdomenul moale, dolor la palpare in regiunea plagii p/o. Actele fiziologice normale.
Perfuzat 2,5l, diureza 3,6l
3.10.13 800
Cu scop de analgezie se indica sol. Morphini 1%-1ml
3.10.13 615
In prezenta medicului am administrat sol. Morphini 1%-1ml i/m
Epicriza:
Pacienta Visnevschi Liuba, 50de ani, domiciliat n or.Chisinau, str. Studentilor 2/1,
s-a internat pe data de 30.09.13 cu urmatoarele acuze: dureri moderate, surde,
permanente n regiunea hipogastrului.Diagnosticul de trimitere: chist ovarian pe
dreapta. Pacienta a fost internat, secia Ginecologie , pentru concretizarea
diagnosticului i tratament.
Investigaiile efectuate au fost urmtoarele: Hemoleucograma,Analiza de urina, ECG,
Determinarea grupei sangvine,rhezus factor si Anticorpi-Rh,Frotiu vaginal,USG.
n baza diagnosticului prezumtiv, diferenial i pe baza rezultatelor examenelor
paraclinice i de laborator, am stabilit diagnosticul clinic: miom uterin subseros
Tratament chirurgical: laparatomie mediana inferioara, histerectomie subtotala cu
anexe.
Dupa externare se recomanda:
Evidena la medicul de familie;
Limitarea efortului fizic;
Dieta variat, bogat n proteine i vitamine.

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE

NICOLAE TESTEMITANU

CATEDRA DE OBSTETRICA SI GINECOLOGIE NR.2

SEF CATEDRA-prof. universitar V.Friptu

FISA DE OBSERVATIE
a pacientei Visnevschi Liuba

Curator Chetraru Catalina

Grupa 1523
Facultatea-medicina nr.1
Profesor C.Burnusus

Chisinau 2013
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE
NICOLAE TESTEMITANU

CATEDRA DE OBSTETRICA SI GINECOLOGIE NR.2

SEF CATEDRA-prof. universitar V.Friptu

FISA DE OBSERVATIE
a pacientei Visnevschi Liuba

Curator Rotaru Laurentia

Grupa 1523
Facultatea-medicina nr.1
Profesor C.Burnusus

Chisinau 2013