ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DIABETIC FOOT

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI RUANGAN BEDAH (NURI) RSUD BANJARBARU

I. PENGKAJIAN
1.1 DATA SUBYEJTIF
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. T
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Belum Kawin
Suku/Bangsa : Jawa/WNI
Diagnosa Medis : Diabetic Foot
Tanggal MRS : 1 Juli 2011
Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2011
No. Registrasi : 14 80 35
Alamat : Jl. Putri Junjung Buih No.22 RT.02 RW.02 Banjarbaru
Penanggung Jawab : Tn. I
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada luka gangren yang lama penyembuhannya.
C. RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu pada ibu jari mengalami bengkak
akibat memakai sandal refleksi dan sebulan terakhir ini jadilah borok pada telapak
kaki kanan pada awalnya dan kemudian muncul luka-luka baru dibagian kaki kanan
yang dirasa tidak sembuh-sembuh dan amat nyeri. Kemudian klien memeriksakan diri
ke mantra terdekat dan disarankan untuk mencek gula darahnya. Kemudian klien
mendapat rujukan untuk menjalani pengobatan di RSUD Banjarbaru dan hingga saat
ini dirawat di Ruang Nuri Kelas 1 sejak tanggal 1 Juli 2011 Jam 09.45.
D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Sebelumnya klien belum pernah menderita penyakit yang dialaminya sekarang. Klien
mengatakan penyakit pada masa lalu hanyalah batuk dan pilek.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Menurut penuturan klien, diantara anggota keluarga lainnya Bapak klien juga
menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu Diabetes Mellitus.
F. DATA PSIKOSOSIAL

Klien sedikit cemas dengan keadaan penyakitnya yang tak kunjung sembuh, namun
klien dapat berorientasi dengan baik terhadap perawat dan dokter, klien juga berupaya
cepat sembuh dan selama dirumah sakit klien hanya ditunggui kakak klien.
G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Pola Kebiasaan
Sebelum Masuk RS
Sewaktu di RS
1. NUTRISI
Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi)
Nasi, Ikan, porsi tidak habis
-Makan
Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi) Nasi, Ikan, Sayur, porsi tdk habis
Pagi
Kue
Nasi, Ikan, Sayur, porsi tdk habis
Siang
Teh Manis, Air Putih
Air Putih
Sore
Air Putih
Air Putih
-Minum
Teh Manis, Air Putih
Air Putih
Pagi
1,5 L
1,5 L
Siang
Sore
Intake Air Putih
2. ELIMINASI
4-5 kali/hari
4-5 kali/hari
-BAK
Kuning Kecoklatan/Keruh
Kuning bening
Frekuensi
1 kali/hari
1 kali/hari
Warna
-BAB
Frekuensi
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR
1 jam/hari
1 jam/hari
-Tidur Siang
8 jam/hari
6-7 jam/hari
-Tidur Malam
4. PERSONAL HYGIENE
2 kali/hari
2 kali/hari
-Mandi
5. AKTIVITAS DAN LATIHAN
Mandiri
Mandiri
-Mandi
Mandiri
Dibantu orang lain
-Berpakaian
Mandiri
Mandiri
-Toileting
Mandiri
Mandiri
-Mobilitas
Mandiri
Mandiri
-Ambulasi
6. SPIRITUAL
Bisa Mandiri
Hanya bisa berdoa di tempat tidur
-Sholat
1.2 DATA OBJEKTIF
A. Keadaan Umum : Compos Mentis
B. Kesadaran : GCS 4-5-6
C. Tanda-tanda Vital : Blood Presure : 110/70 mmHg
Respirasi : 20 kali/menit
Heart Rate : 58 kali/menit

Temperature : 36,5C
D. Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : Turun kurang lebih 7 kg (dari 64 kg menjadi 57 kg)
E. Skala Nyeri : 3 dari 0-5/sedang.
F. Head to Toe :
Kepala
Keadaan kepala bersih, bentuk kepala simetris, distribusi rambut
merata, rambut hitam keputih-putihan (uban), tidak ada lesi atau
massa.
Mata
Pupil sama besarnya antara kiri dan kanan, kornea bening, sclera tidak
ikterik, kemampuan penglihatan baik, lensa mata tidak keruh.
Hidung
Tidak terdapat peradangan, bentuk simetris, fungsi penciuman baik,
serta dapat membedakan bau harum dan tidak harum.
Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, mulut bersih, bibir tidak
sianosis, lidah bersih, namun terdapat caries gigi, indera pengecapan
baik, dan dapat berkomunikasi dengan baik.
Telinga
Telinga simetris, fungsi pendengaran baik, serumen minimal, dan tidak
terdapat nyeri.
Leher
Leher terlihat simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak
terdapat distensi vena jugularis.
Thoraks
Thoraks terlihat simetris, pola pernafasan eupnea (normal), bunyi
jantung S1-S2 tunggal regular.
Abdomen
Keadaan abdomen simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat
nyeri tekan.
Kulit
Warna sawo matang, turgor kulit baik (dicubit 1-2 detik kembali),
tidak terdapat edema, terdapat lesi di daerah pedis dekstra, tidak
terdapat memar, terdapat jaringan nekrosis pada luka gangrene daerah
pedis dekstra, terdapat 2 mata luka gangrene besar yaitu telapak kaki
dan kaki kanan sebelah dalam yang kurang lebih diameternya 2-3 cm.

 Ekstremitas Atas-Bawah
Tampak simetris, akral dingin, tidak terdapat massa, ekstremitas atas
dan bawah berfungsi dengan baik kecuali ekstremitas bawah sebelah
kanan.
Skala Otot :
Keterangan :
5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan
penuh.
4 ; Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit
penahanan.
3 : Gerakan normal menentang gravitasi.
2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan.
1 : Tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot.
0 : Paralisis total.
G. DATA PENUNJANG DAN TERAPI
1. Hasil Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 1 Juli 2011
a. Urine Lengkap
Makroskopis
Hasil
Nilai Normal
Warna
Kuning Tua
Tdk Berwarna, Kuning Muda
Kejernihan
Agak Keruh
Jernih
PH
5
5-7
BJ
1,025
D03-1,00
Glucose
++++
Protein
+
Urobinitrogen
+
Keton
Nitrit
Blood
Leukosit
10-25 / lbp
0-2 / lbp
Eritrosit
0-1 / lbp
0-2 / lbp
b. Darah Lengkap
Darah Lengkap
Hasil
Nilai Normal
Hb
12,1 gr/dl
12-18 gr/dl
3
Leukosit
17.100/mm
4000-10000/mm3
Trombosit
260.000/mm3
100.000-400.000/mm3
LED
92 mm/jam
0-20 mm/jam
Blood
Glucose
374 mg/100 ml
<115 mg/ 100 ml
(Sewaktu)

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Juli 2011

a. Blood Glucose (sewaktu) : 116 mg / 100 ml
3. Terapi (Pengobatan)
a. Obat Oral :
1. Clindamycin 3x300 mg
2. Nutriflam 3x1 kap
b. Obat Suntik :
1. Ceftriaxone 1 gr/IV
2. Antrain 3x1 amp/IV
3. Acran 2x1 amp/IV
4. Inf. Metronidazole 3x1 fls/IV
5. Novomix 2x8 IU/SC
c. Tindakan :
1. Nekrotomi (Pengangkatan jaringan-jaringan yang nekrosis) pada
pagi hari.
II. ANALISA DATA
No. Data Subyektif/Data Obyektif
1.

2.

3.

Etiologi

DS: Klien mengatakan sakit pada

Trauma Jaringan
luka di kaki sebelah kanan.
DO:
-Klien tampak meringis ketika
dipegang.
-Skala nyeri 3 dari 0-5/sedang.
-Terdapat luka gangren pada
telapak kaki kanan dan kaki
kanan sebelah dalam.
DS: Klien mengatakan tidak ada
Perubahan
selera makan.
Metabolisme
DO:
Glukosa, Penurunan
-Makanan yang disediakan
Intake Oral
porsi tidak dihabiskan.
-Berat badan turun kurang lebih
7kg (dari 64kg menjadi 57kg)
DS: Klien mengatakan luka-luka Interupsi Mekanis
pada kaki masih keluar nanah
pada Kulit/Jaringan
DO: Luka gangren pada kaki
kanan terdapat pus/nanah dan

Masalah
Keperawatan
Gangguan Rasa
Nyaman (Nyeri)

Gangguan
Pemenuhan Nutrisi
Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

Kerusakan
Integritas Kulit

4.

5.

agak kehitaman.
DS: Klien mengatakan hanya bisa
berdoa di tempat tidur dan tidak
bisa melaksanakan sholat.
DO:
Klien
tidak
bisa
melaksanakan sholat.
DS: Klien mengatakan sudah
bosan dan takut dengan lamanya
penyembuhan.
DO: Klien terlihat cemas dan
gelisah
karena
lamanya
penyembuhan (sudah 20 hari).

Penurunan
Kemampuan
Sekunder terhadap
Penyakit

Gangguan
Pemenuhan
Spiritual (Sholat)

Stress Psikologis
terhadap Penyakit
yang di Derita

Gangguan
Psikologis

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma jaringan
yang ditandai dengan klien tampak meringis, skala nyeri 3 dari 05/sedang, terdapat luka gangren pada kaki daerah telapak kaki kanan
dan kaki kanan sebelah dalam serta mengeluh sakit pada luka.
2. Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
berhubungan dengan perubahan metabolisme glukosa dan penurunan
intake oral yang ditandai dengan makanan yang disediakan porsi
tidak dihabiskan, klien mengatakan tidak selera makan, dan berat
badan menurun kurang lebih 7kg dari 64kg menjadi 57kg.
3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada
kulit/jaringan yang ditandai dengan pada luka gangren masih terdapat
pus dan jaringan nekrotik.
4. Gangguan Pemenuhan Spiritual (Sholat) berhubungan dengan
penurunan kemampuan sekunder terhadap penyakit yang ditandai
dengan klien mengatakan hanya bisa berdoa ditempat tidur dan tidak
bisa melaksanakan sholat.
5. Gangguan Psikologis berhubungan dengan stress psikologis terhada
penyakit yang diderita yang ditandai dengan klien mengatakan sudah
bosan dan takut dengan lamanya penyembuhan dan ingin pulang serta
klien terlihat cemas dan gelisah karena lamanya penyembuhan.
http://imagineyourspirit.blogspot.com/2011/09/asuhan-keperawatandiabetic-foot.html