Lampiran 1

JURUSAN DIII KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES

YOGYAKARTA
PERSETUJUAN TERTULIS UNTUK PARTISIPASI DALAM PENELITIAN
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan penelitian di Dusun Jaranan
Panggungharjo Sewon Bantul, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini,
NAMA

: EKA YULIANA FATIMAH

NIM

: P07120112056
Menyatakan bahwa saya adalah mahasiswa semester 5 Jurusan DIII

Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

Saya akan melakukan penelitian yang berjudul Gambaran Tingkat
Pengetahuan Keluarga Tentang Bahaya Menjadi Perokok Pasif di Dusun Jaranan
Panggungharjo Sewon Bantul. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi
pengetahuan keluarga tentang bahaya menjadi perokok pasif.
Penelitian ini melibatkan annggota keluarga yang merupakan perokok
pasif di Dusun Jaranan Panggungharjo Sewon Bantul. Saya meminta kesediaan
Bapak/ Ibu/ Saudara/I untuk berpartisipasi sebagai responden dengan mengisi
kuesioner penelitian . Dalam penelitian ini tidak mengakibatkan risiko atau
kerugian bagi Bapak/Ibu/Saudara(i) dan bebas mengundurkan diri kapan saja
dari penelitian.

Saya akan menjaga kerahasiaan dari Bapak/Ibu/Saudara(i) dalam

penelitian ini dengan hanya membuat nomor kode yang tidak bisa digunakan
untuk mengidentifikasi identitas anda.
Yogyakarta, . 2014
Peneliti,

(Eka Yuliana Fatimah)

Lampiran 2
INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah

mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang
akan dilakukan oleh Eka Yuliana Fatimah dengan judul GambaranTingkat
Pengetahuan Keluarga Tentang Bahaya Menjadi Perokok Pasif di Dusun Jaranan
Panggungharjo Sewon Bantul.
Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini
secara sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan
mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan sewaktu waku tanpa
sanksi apapun.
Yogyakarta, Tgl
Sanksi

Februari 2015

Yang memberikan persetujuan

(.........................................)

(............................................)

Mengetahui Ketua Pelaksana Penelitian

(......................................)

Lampiran 3
Kode Responden
KUESIONER PENELITIAN
Tanggal Pengambilan Data

Kuesioner A

: Karakteristik responden

Petunjuk Pengisian

:Pilihlah jawaban sesuai yang Bapak/Ibu/Saudara(i)

rasakan dengan memberi check () pada kolom
yang disediakan, dan isi titik titik yang tersedia
dan semua pertanyaan harus dijawab dengan satu
pilihan.

A. Karakteristik responden
1. Umur/ tanggal lahir : ..........................
2. Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
3. Agama
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
4. Pendidikan terakhir
Tidak sekolah
SD/ sederajat
SMP/ sederajat
SMA/ sederajat
PT

5. Pekerjaan

Ibu rumah tangga

Petani
Buruh
PNS
Wiraswasta
Lain-lain (sebutkan)

6. Mendapat asap rokok dari : (jawaban boleh lebih dari 1)

Rumah

Tempat umum

Kendaraan umum

Lain lain

7. Siapa saja yang merokok disekitar Anda : (jawaban boleh lebih dari
1)
Bapak

Suami

Ibu

Saudara

8. Rata rata lamanya menghirup asap rokok dalam satu hari :

Kurang dari 1 jam
1 3 jam
>3 jam

B. Kuesioner Pengetahuan
Tanggal Pengambilan Data

Kuesioner B

: Pengetahuan keluarga tentang bahaya

menjadi perokok pasif

PETUNJUK PENGISIAN

Pilihan jawaban adalah : B = Benar, S = Salah

1. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling sesuai dengan
pendapat anda seperti yang telah digambarkan oleh pernyataan yang
tersedia.
2. Berilah tanda () pada salah satu pilihan yang tertera di belakang
pernyataan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih.

No
1.

Pernyataan
Perokok pasif adalah orang yang menghirup asap rokok

2.

dari orang lain yang merokok

Perokok pasif lebih banyak resiko terkena berbagai

3.

macam penyakit yang disebabkan asap rokok

Orang yang tidak terpapar langsung oleh asap tembakau

4.

dari orang yang merokok bisa disebut perokok pasif

Orang lain yang berada disekitar perokok adalah yang

5.
6.

paling banyak menghirup asap rokok

Asap rokok hanya merugikan bagi orang yang merokok
Menghirup asap rokok dari perokok tidak berbahaya bagi

7.

kesehatan
Bahan berbahaya dan racun dalam rokok mengakibatkan
gangguan kesehatan bagi orang yang ada disekitar

8.

perokok
Bahaya yang harus ditanggung oleh perokok pasif adalah

9.

tiga kali lipat dari bahaya perokok aktif

Perokok pasif memiliki resiko lebih rendah terkena

10.

penyakit jantung, kanker, dan tumor paru paru

Anak anak yang orang tuanya merokok lebih mudah

11.
12.
13.

menderita penyakit pernafasan

Asap rokok mengandung zat yang menyebabkan kanker
Nikotin rokok dalam dosis tinggi tidak beracun
Gas karbon monoksida pada asap rokok menyebabkan

14.

tubuh kekurangan oksigen

Gas karbon monoksida dalam tubuh perokok pasif akan
terkonsentrasi tiga kali lipat dibandingkan dalam tubuh

15.
16.

perokok aktif
Tar adalah zat yang tidak ada dalam rokok
Asap rokok dalam tubuh perokok pasif mempengaruhi

17.

jumlah oksigen yang disalurkan ke jantung

Jenis tembakau yang digunakan oleh orang yang merokok

.18.

mempengaruhi bahaya bagi perokok pasif

Asap rokok dari orang yang merokok menyebabkan

.19.

penyakit pernafasan
Asap rokok merupakan penyebab utama timbulnya kanker

.20.

paru paru
Asap rokok tidak berbahaya bagi paru paru asalkan tidak

21.

dihirup dalam dalam

Asap dari rokok yang baru mati di asbak mengandung tiga
kali lipat bahan pemicu kanker di udara

.22.

Asap yang dihasilkan dari rokok yang masih menyala

23

mengandung gas berbahaya sangat tinggi

Asap rokok dari perokok aktif tidak menyebabkan penyakit
jantung bagi perokok pasif

24

Iritasi mata dan mual adalah efek tidak langsung dari asap

25

rokok
Penyakit stroke akibat asap rokok dapat menyebabkan
kematian mendadak

26

Nikotin dari asap rokok tidak menyebabkan kanker otak

27

Orang yang terpapar asap rokok berisiko terkena

gangguan kognitif dan dimensia (mudah lupa)

28

Batuk merupakan efek langsung dari menghirup asap

29

rokok
Kanker merupakan efek tidak langsung dari asap rokok

30

Asap rokok tidak berbahaya bagi ibu hamil

Lampiran 4
KUNCI JAWABAN KUESIONER B
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Kunci Jawaban
B
B
S
B
S
S
B
B
S
B
B
S
B
B
S
B
B
B
B
S
B

Benar (favourable)
1
1
0
1
0
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
0
1

Salah (nonfavourable)
0
0
1
0
1
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0

22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

B
S
S
B
S
B
B
S
S

1
0
0
1
0
1
1
0
0

0
1
1
0
1
0
0
1
1

Lampiran 5

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

No

Kegiatan

Volume

Satuan

Unit cost

Jumlah

ok

5.000

225.000

ok

15.000

30.000

ok

15.000

30.000

kl

10.000

100.000

Pengadaan habis pakai di lapangan

1.

2.

a. Kenang
kenangan untuk 45
responden
b. Studi
2
Pendahuluan
c. Perijinan
2
Penelitian
Transportasi peneliti
Transport ke
lokasi

10

ATK dan penggandaan

3.

a. Kertas

Rim

40.000

80.000

b. Foto copy dan

jilid

pkt

100.000

200.000

c. Tinta printer

bh

100.000

100.000

d. USB

bh

60.000

60.000

Pelaksanaan ujian
4.

Konsumsi
JUMLAH

ok

15.000

90.000
915.000

Lampiran 6

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

TAHUN 2014 2015
NO

KEGIATAN

Pengajuan judul
penelitian
Penyusunan proposal
KTI
Seminar proposal KTI

2
3
4

Revisi proposal KTI

Perijinan penelitian

Persiapan penelitian

Pelaksanaan
penelitian

Pengolahan data

Laporan KTI

10

Sidang KTI

11

Revisi laporan KTI

akhir

WAKTU
Nov. Desember
4
1 2 3 4

Januari
1 2 3

Februari
1 2 3

Maret
1 2 3

April
1 2

Mei
1 2

Juni
Juli
1 2 3 4 1
2