Se ee ESTUDIO CITOLOGICO CERVICO VAGINAL a eee Maen tay COMO OBTENER UNA MUESTRA CORRECTA José de Jestis Curiel ValdésEstudio citolégico cérvico vaginal (Papanicolaou) Cémo obtener una muestra correcta José de Jestis Curiel ValdésEstudio citolégico cérvico vaginal Prefacio Para mi es un placer y un honor escribir este prefacio del Hho Estudio citalogica cérvico vaginal (Papanicolaou). Cémo obtener tuna muestra correcta, Desde la primera descripcién de la citologia vaginal, efectuada por George Papanicolaou, en 1928, los programas de deteccién oportuna del cancer cervicouterino con citologla, representan uno de los mayores éxitos en el control y prevencidn de date a bajo costo, con descenso del 50% en la incidencia del cancer cervicouterino ¥ 75% como causa de muerte en paises con programas de deteccidn adecuados; sin embargo, a través del tiempo, la terminologia inicial de Papanicolaou ha experimentado cambios para su reporte. En la actualidad, el sistema Bethesda se desarrollé para proporcionar una terminologia uniforme para el tratamiento de las alteraciones ci- toldgicas de la mujer, con innovaciones, como la sustitucidn de Jos términos: precanceroso por el de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, asi camo denominaciones y criterions de idoneidad de la muestra citolégica. Una mujer que no se ha realizado una citologia cervicovaginal en su vida, tiene un factor de riesgo de cancer cervicouterino, La toma adecuada de Ja citologia es una de las herramientas mas importantes que garantiza la calidad de la muestra, que hay dia se considera satisfactoria o insatisfactoria. Para obtener una muestra citolégica adecuada debe estar correctamente etiquetada, con in- formacion clinica de la paciente y numero adecuado de células que confirmen la presencia o ausencia de éstas debidamente conservadas de la zona de transformacién o epitelio endocervical e identifique los organismos especificas. En los inicios, la citologia se tomabe del lecho vaginal introdu- ciendo una espatula de Sayre para raspar la zona de transformacién, lo que contribuyé enormemente al progreso porque la muestra citolé- gica Tequiere toma de la exo-endocervical o unién escamo-columnar y zona de transformacién. Esta se obtiene valiéndase de dispositi- vos adecuados, como los que se describen en el texto de este libro. Existen espatulas de plastico y de madera, ambas similares para la toma de la muestra. El cepillo endocervical debe insertarse endocer- vical y no en la cavidad uterina. Durante el embarazo, en general, no #s necesario su uso, porque los cambios gestacionales en el cuello uterino permiten visualizar y tomar la citologia sin aditamentos. La precision de la citologia puede reducir el envio innecesario de muestras para estudio colpescépico, le que disminuye el costo socialque esto implica, ademas de los sobrediagndsticos emparejados con el cobretratamiento, Este libro del Dr. Curiel contiene una amplia descripcion de los aspectos mas importantes de la citologia, como su toma adecuada, que forma parte del aspecto mas importante de la citologia para su mejor interpretacién. Ademas, incluye aspectos de su tratamiento cuando el reporte es anormal, lo que enriquece esta obra por el gran auge que, actualmente, tiene la capacitacién de médicos de distintas especialidades que se estén adiestrando en ¢l conocimiento de la patologia del aparato genital inferior, por lo que debe formar parte de los libros de consulta de quienes se dedican a la colposcopia, El libro estd enriquecido con imagenes de gran calidad que ilustran la forma mas adecuada de tomar una citologia y es una guia practica, actuali- gada de la citologia cervicovaginal. Reitero mi agradecimiento al Académico Dr, José de Jestis Curiel Valdés por su amable invitacién para redactar este prefacio; slo me cesta seguir impulsandolo a continuar trabajando en este campo de la citopatologia ginecolégica y reconocerlo como uno de los actuales precursores mexicanos de esta disciplina, Acad. Dr. Victor Mamuel Vargas Hernandez Ginecélogo ancdlogo Presidente COMETGIC, AC. José de Jastis Curiel ValdésEstudio citolagico cérvico vaginal = Prdélogo La motivacién que seguramente Ilevo al Dr. José de Jestis Curiel Valdés a escribir este libro fue reconocer que el principal problema del personal que revisa las laminillas de Papanicolaou es la baja sen- sibilidad de la prueba por falla en la toma, inadecuada preparacién, condiciones de la paciente, extendido y fijacién de la muestra, errores adversos para una interpretacién correcta de resultados, Nadie mejor que un anatomopatéloge que ejerce desde hace muchos afios la colposcopia y vive la experiencia de la falta de correlacién cito- eolpo-histolégica para senalar esos errores y proponer procedimientas sencillas y correctos, como el autar de este libro, De una manera amena y sencilla el Dr. Curiel nos lleva de la mano explicando las fallas en el proceso de la toma de muestra, el mejor co- nocimienta de la anatomia del cuello uterino, la vagina y los diversos instrumentos que existen para esta toma, de acuerdo con las caracteris- ticas de cada paciente. El procedimiento se ilustra con magnificas fotos clinicas que hacen mas comprensible la descripcisn. Destaca el relato de las diftcultades que como clinicos nos enfren- tamos a diario en la toma de la muestra y, sobre todo, la manera de subsanarlas, asi como la identificacién dela zona de transformacién, que es él fundamento de una muestra realmente tril para el diagndstico, sitio de donde deben tomarse las células a analizar y que es el sustrato del inicio del cancer cérvicouterino. Como anatomopatdélogo, el Dr. Curiel destaca la importancia de la identificacién de la muestra de una manera que se capturen los datos clinicas necesarios que permitan orientar mejor el diagndstico citoldgica yal médico para lograr que la paciente acuda a la toma de la muestra en las mejores condiciones para tener un material util, Hace un anilisis comparativo de los dos procedimientos mas empleados para la recolecciém de la muestra, el que se prefiere en nuestra pais por sus bondades y costo, que es el convencional, que aunque muestra solo 20 a 30% de las células recogidas (el resto se tira con el ins- trumento de la toma), frente al de base liquida en monocapa, que fija el 100% de este material recolectado para estudio. Lia evaluacién de la calidad con base en los falsos negativos es igual con ambos métodos. Esta evidencia la importancia de la buena toma y del buen procedimiento del resto del proceso hasta llegar al informe final, Algo que destaca en la experiencia médica del doctor Curiel es que sugiere que antes de ls toma se limpie cuidadosamente el exceso desecrecion y moco para mejorar la calidad del estudio, procedimiento que ‘asi nunca se recomienda en otros textos. Para finalizar, destaca lz importancia de los controles de calidad y subraya que éstos empiezan con la preparacidn y evaluacién de los futuros citotecndlegos por parte de un patologaexperto, quien les ensenia como revisar las laminillas y como identificar el resultado. La conductaa seguir ante un resultado positivo, la importancia de la edad para la toma de decisiones, la referencia aun médico colposcopista experto para que sea el que defina y precise el diagndstico con una biopsia dirigida por colposcopia, y al final, establezca ol tratamiento indicado con un segui- miento debidamente orientado. Y culinina aconsejandn él mejor método de inmunohistoquimica a-usar para dar mayor precision diagndstica. Dr. Armando Valle Gay Expresidente de las Federaciones Mexicana ¥ Latinoameri- cana de Colpascopia y Patologia del Tracto Genital Inferior, José de Jesis Curtel Valdes <Estudio citolégico cérvico vaginal (Papanicolaou) Como obtener una muestra correcta José de Jestis Curiel Valdés* 81 estudio citolégico cérvico-vaginal, o Papanicolaou, es una de las Pruebas que mds se realizan con el propdsito de detectar temprana= mente el cancer cérvico uterino. Millonesde ellas se obtienen en todo el mundo, La sensibilidad y especificidad de esta prueba no es la que se quisizra porque puede haber, 40% de falla en la deteccién de una lesién temprana a cancer, Existen cuatro fases del proceso; 4) Latoma dela muestra, incluidas las condiciones previas dela paciente y al momento de realizarla. 2) El proceso de lecturay reporte del resultado, 3) La oportunidad de entrega de los resultados y ~ 4) El seguimiento posterior. Lainstruccién menos atendida es la que se refierea la forma correctade obtener la muestra, En la mayor parte de los libros, textos y manuales, la descripcién del proceso es demasiado simple, quizd debido a que se da como un hecho que la mayaria de los lectores estan muy familiari- zados con el proceso, En las recomendaciones del comité de estandares de laborato- rios de Estados Unidos (CLSI), en 2008, y en las de la Sociedad de Colposcopia de Estados Unidos, las instrucciones y detalles estan incompletos. En la practica diaria, aunque se conozcan estas ins- trucciones, no se les da la importancia debida, se ignoran muchos aspectos importantes que garantizan la adecuada recoleccidn de la muestra La falta de precisién en los detalles incluye: las caracteristicas anatémicas del cuello uterino, qué hacer con la secrecién, fijadores, cual método de citologia usar, la tradicional o la base liquida etc * Anmomopatélozo, José de Jestis Guriel ValdésEstudio citolégico cérvico vaginal Al preguntar a médicos mexicanas, penerales y especialistas: gquién les ensetié a tomar muestras de citologia? la mayoria respandid que las enfermeras del servicio, Y cuando se les pregunta a Ins enfermeras quién les enserd, comentan que las enfermeras mas antiguas, Es una realidad, cuando menos en México, que los médicos can experiencia en la toma de muestras no la trasmiten a sus subordinados en hospitales de ensefianza, porque se considera que el procedimiento no representa problema alguno: es suficiente con abtener la muestra de cualquier parte del cuella uterino, Por tradicidn se ha minimizado el procedimiento dela toma de la muestra, Quizd en otros paises sucede lo mismo, Este manual tiene como propdsito describir detalladamente los procedimientos para que la toma dela muestra sea correcta, ANATOMIA DEL AREA La queja mas repetitiva de las pacientes, en relacién con las molestias que les produce la toma de una muestra, es el dolor, circunstancia que las aleja de los examenes anuales, indispensables para la prevencidn, Enel Sector Salud, la mayor parte de los estudios Ins realizan enfer- meras 0 téenicos de laboratorio, En los consultarios médicos privados, incluides los de ginecdlogos, tambien se efectia um nimero impor- tante de tornas. Es probable que los ginecdlogos sean quienes menos molestias originan a sus pacientes ala hora dela toma de las muestras, éPor qué los procedimientos son malestos? Casi siempre parque el instrumento (espejo vaginal) utilizado para la revisidn no es el adecuado para el tipo de pelvis de la paciente (vagina estrecha, con atrofia, obesidad, etc); es decir, no se tiene un conoci- miento amplio dela anatomia del aparato reproductay femenino, Enseguida se hace un repaso sucinto de la anatomia del aparato repraductor femenino, conacimienta indispensable para llegar al dominio de la técnica para la toma de tiuestras, VULVA Es una estructura ovoide, formada por dos pares de labios, ambos con dos caras: externa e interna, La superficie interna de los labios mayores est4 en contacto con la externa de los menores y la interna de los menores, con el introito, Los labios mayores tienen una superficie de piel con vello. Los labios menores estan recubiertos de piel "seca" en la parte externa y himeda en la interna. Al separar los labios menores se encuentra el intruite, tuna mucosa hiimeda, con restos del himnen. En la parte superior esta la uretra. Mas arriba, en la unién de ambos labios mayores, s¢ encuentra el clftaris, La forma y el tamana de todas estas estructuras es variable,reconocer las diferencias en relacidn con l2 normalidad ayuda a identi- ficar los cambios sugerentes de enfermedad. La vulva, la vagina y el cuella uterino pueden estar afectadas por algunos padecimientos. Es importante reconocer que la zona interna es hiimeda, ello facilita la introduccién del espejo vaginal. La zona tiene vello en diferente cantidad, dependiendo de la raza y taracteristicas del cuidado personal. Bn Ja actualidad, muchas mujeres se depilan parcial o totalmente el vello. Es importante separar el vello para que al introducir él espejo no se traccione, Figura 1. Vulva sin velo, Se aprecian todos sus slementas, En la parte central el Intraito, en la parte suparior et capuchon del clitoris, La superfi- tie interna de los labios manores muestra mucosa Iisa rosa. En la periferia los labios mayores poce prominantes y escasamen- te plgmentados en le parte: superior, Figura 2. Vulva con abundante vello, en la parte central se aprecia la superficie extema del labio menor izquierdo plegada, hipertréfico, no permite ver @! introito, José de Jesits Curiel Vakiés* Estudio citologico cérvico vaginal Figura 3. Aspectos de una misma paciente, vulva con moderada cantidad de vello, en el centra parcialmanta plegados se aprecian los tabios menores hinerpiamentados. En la periferia, los labios TMayores conbenen vallo y son poco abuitadas. En 8 se han senarado Jos labios mayores y se aprecia e! surcoantre fos labios mayores y menores. En Clas lablos menores estan separados en la superficie Interna que esta pigmentada y es rugosa,SOMIBA [eUND sheep op 9sor < $ g 5 = Figura 4B,@® Estudio citologice cérvico vaginal Figura 5A. En las dos casos: ol aspect de los labios 8s semejanie, son poco prominantes loz mayores y Ins menores se aprecian an | cantro. En la Figura 58 ‘800 mas pigmentados: Se qnuastra la separacion de los labios mayores y menores que permite ver el introito de forms adecuada, Figura 58. PARED VAGINAL Bs una cavidad con dos extremos; distal e interior. El primern conecta alexterior y esta cubierto por los labios y el interior envuelve al cuello, que protruye unos centimetros hacia ella en su extremo proximal (el interior), Es una cavidad virtual; es decir, colapsada y sdlo existe cuando algo se introduce a ella, Su pared es lisa y hiimeda, con cantidad variable de secrecién, dependiendo de si existe 0 no proceso inflamatorio o infeccioso. Ahi coexisten bacterias; en condiciones normales predomina Lactobacilus acidofilus o bacilos de Déderlein. La superficie es lisa o ligeramente rugosa, y no se aprecian vasos. En la entrada 0 intraito, com auxilio del espejo, pueden apreciarse vestigins del himen,Figura 6A. Dos imagenes con los labios menores Separados que permiten visualizar el jntroito.con la. Superficie interna mucosa: de los labios manores. Esta es la forma adecuada de introducir el espejo vaginal, sabre |a superfi- cie humeda y mucosa dal introito y parte Intema de los labios menores_ Figura 6B. CUELLO UTERINO: Esel extremo distal del utero, casi siempre es redondo y con un arificio alcentro, de tamano variable. Cuando noha habido partos o embarazoa es redondo y por lo general alargado después de un parto. Tiene dos areas que es necesario identificar: 1. La union escamo columnar 2. La zona de transformacién La primera es el sitio donde se une el exo con el endocérvix y, como su nombre Jo dice, el lugar en donde el epitelio tiene varias capas (2 hasta 20), Es plano, estratificado y se une con el cilindrico endocer- vical, que tiene una o dos capas. El sitio donde se localiza la union escamo columnar es variable, ello casi siempre depende de la edad de la mujer, José de Jestis Curie! Valdés ~Figura 7A. Cuello uterino. ‘con orifi¢lo central redondo, rodeado por tejido endo- cervical que representa un ectropidn o everson glandular que se aprecia en blanco, rugoso. Rodeandolo ia superficie es lisa rosada, | sitio donde se unen estas dos zonas se denoming union escamo columnar. En este - ejemplo la zona de transfor macién es muy pequefia ano existente ya que es une mujer de 18 afos con cuslic pequefio. Figura 7B, Corte histol- gico de ta unidn escamo columnar, aparece dal Jado derecho 4! extrema. del epitalic endocervical coma una hileta de células y ocupanda a mayor parte de la fotografia el epitelio exocerwical grueso de 20 capas. En la edad infantil el cuello uterino es pequetio y la unidn escamo columnar esta en el orificio, En la adolescencia, debido al crecimien- to uterino provocado por el efecto hormonal, el cuello crece de dos mmaneras: una en la que el endocérvix crece hacia afuera y otra en la que se conserva la proporcién de Ja infancia, pera con mayor tamatio. En el primer caso se crea. un ectropion (que suele confundirse con una fileera de cuello uterino por su apariencia roja ¥ que puede sangrar al contacto) que luego se recubre: (reepiteliza) como consecuencia de un fenémeno de cambio de células cilindricas por células planas (meta- © Estudio citolégico cérvico vaginalplasia), Esta area se denomina zona de transformacién e implica un ectropion reepitelizado. Es una zona muy vulnerable debido a que su pitelio es mas delgado y carece de células inmunocompetentes; por ello la infeccion por el virus del papiloma es mas riesgosa en esta zona. Este es el sitio donde debe tomarse la muestra del estudio citalagico. = Cuello uterino en mujer adulta que crecié sin alterar la proparcion del endocérvix y exocérvix Cusllo uterino en mujer prepobar Mujer cuyo cérvix crecié mas an al endocérvix y cred ectrapién José de Jestis Curjel Valdés oEstudio citalégico cérvico vaginal = o La zona de transformacién puede ser de tamaiio y aparienciamuy diversa. La superficie, dependiendo de cudntas capas tenga, puede ser desde roja (pocas capas, metaplasia inmadura) o cuando tiene 20 capas en promedio en un epitelio maduro es blanca, con un tenue tono rosa, Cuando sus células estin maduras adguieren glucdgeno y captan yoda, Figuras § Ay 8. Cualio ulerino después de aplicar Acido acético al 5%, con un ofificio ligeramente slargado, con un ectropién ovalada que es mas amplio en el radio de las 11 a las 6, tlene una zone mas rugosa central que €s tejide glandular muy caracteristica, En el radi 6 a 11 hay una franja blanca de superficie jisa que tepre- senta la zona de transfar- magion. En el radio 11 a 6 en {a periferia del ectropion hay zona de transformacién representada por epitelio delgado inmaduro.Figura 8. Este cuello uterina can acido acético al 5% ‘Muestra un orificio alargado, 6n el lablo posterior del ‘Onficio esta (a union escamo columnar, La zona de transformaciin es pequena; en el labio anterior hay un ectropidn reepitalizado que 8@ aprecia par la superficie fo tan rugosa y en donde hay Zonas lisag, En la Periferia en radios 11 y 12 hay dos quistes de Naboth. La zona de donde 56 obliene la muestra es desde el orificio hasta Jos quistes de Nabath, an el labio anterior En [labia posterior la zona de translarmacién es mas pequefia y asta en Ia periferie del orificio El orificio del cuello uterino casi siempre tiene maco, producide por las glandulas del area. Esto, junto con las células inflamatarias y algunas sustancias producidas porel sistema inmunitario, evitan que las bacterias penetren al interior, que es un sitio estéril. E] moco es ms fiuido o mas espeso segiin la fase del ciclo menstrual. Es posible que la secrecién sea mayor cuando coexisten procesos inflamatorios oinfeccioos, a ambos. En Jos casos de ectropion, ¢l moco es mucho mas abundante porque hay mayor mimero de glandulas que lo producen, La secrecién es de células descamadas exo o endocervicales, células inflamatorias Provenientes del endocérvixy, cuando hay inflamacién, de células por sxocitosis a través del epitelio cervical, ya sea el plano 0 el cilindrico, bacterias y moco de las glandulas o liquido intercelular del epitelio, José de Jesiis Curie! Valiés =Estudio citolégico cérvico vaginal = Ns Figuras 10 Ay 8 ‘Cuello ularina en A con abundante moco en B después de retirado, sin aplicar ninguna sustancia. En B se aprecia ya claramente [a union escamo columnar en el orificio, con una Zona de lransformacién amplia con varios quisies, ¢! area. para obtener a muestra adequada es muy ampiia y @cupe casi toda la ‘superficie apreciable en fa fotografia. En este caso debe usarse la brocha y 58 barre da la parte superior a la inferior,Figuras 11.A, By C. Estas imagenes son semejantes, ain aplicaciin de acido acético y después de ratirar ‘al maco, muéstran uns zona detransformacion muy amplia de tipo inmaduro, eon (ejido glandular que es nugoso y ss aprecia de un ono fosa mas oscuro, el rosa palido y liso es ye metaplasia inmadura, En esta ejemplo el instrumento mas adecuado 2s la brocha y el batride de arriba hacia abajo abarcanto toda esta superficie = José de Jestis Curiel Valdés= Estudio citolagico cérvico vaginal Figuras 12, By C. Tres formas de evoluicionar de un ectropién, En A es irregular, va det radio 11 a4, con una zona de transformacién de mediano tamafin alrededor, de aspecio liso y en radio. 6 hay vasos Inflamatorios prominentes, En B arificio enireablerto con una su- perficie rosa, con una zona facilmente sangrante en radio 4a 7, can una zona de transformacion lisa en la perifana. En CG, un ectropian residual longitudinal anche: en radio 11-2 1, esis imagen 8s con dcida acético. La zana de transformacion es también de mediano tamafio y tiene en radio 4 un orificie glandular residual, hay otros mas paquefos an radio 7 yo,Figuras 13 A, By C. En estos tres.ejemplos la union scumo columnar no es visible, requisren del cepilio endocer- vical para obtensr una muestra adecuada, En ol ejemplo A, es un cérvix que fue Iratado con conizaciin: En C el orificio esta deformada y muy pequefic, se requiera |ntroducir <| cepillo de manera perpendicular para que logre entrar. = José de Jestis Curie! Valdés aEstudio citolégico cérvico vaginal = a INSTRUMENTOS PARA LA VISUALIZACION DEL CUELLO UTERINO ¥ TOMA DE LA MUESTRA Espejos vaginales Existen dos tipas: los desechables, que son de plistico, y los de metal. Su forma es muy variable. Los de plastico son de tres tamafios: chico, mediano y grande. Los de metal tienen mayor variacion en tamafa y longitud. Los de plastico dan mas “confianza” por la garantia de que son desechables y el envase se rompe "enfrente de la paciente”, Son tantas las marcas, que es imposible describir cual es la mejor. Sin duda, el mejor siempre sera el que el operador conoce y manipula con mayor facilidad, Los hay de cremallera de escalones, muy duros y que al abrirlos sin delicadeza molestan ala paciente. Los de metal pueden dar la sensacién de no haber sido lavados y esterilizados en forma adecuada. Por Jo general ofrecen mejor visualizacion, sobre todo en mujeres de misculos pélvicos fuertes. En pacientes no relajadas suelen romperse. éCual es el adecuado? Latalla de la paciente es una guia inicial; no debe usarse un espejo chico. en una mujer alta, sino uno largo y de valva ancha. Si se aplica uno de valva delgada seguramente la pared vaginal haré prominencia hacia la cavidad e impedira visualizar correctamente el cuello uterino. Es util saber si la mujer ha parido y cuantas veces porque para las multiparas se requiere un espejo grande. Quienes tienen poca actividad sexual o han permanecido pasivas o se encuentran en la posmenopausia tequieren espejos mas pequefios o largos, con valvas delgadas. En mujeres abesas y multiparas un espejo de valvas angostas impedira ohservar el cuello debido a la flacidez de las paredes vaginales, que se proyectan hacia el interior, entre las valvas del espeja. En estas pacientes puede utilizarse un separador de pared vaginal, que requiere de habilidad para colocarlo y retirazlo. Para evitar esa proyeccidn de la pared vaginal hacia la cavidad puede usarse un preservativo, Bste se coloca en el espejo, se introduce y antes de llegar al fondo de la vagina, se cortala punta del preservativa can una tijera y se queda cubriendo la pared vaginal, evitando que se obstruya la vision, Estas maniabras son comunes en los procedimien- tos de calposcapia- Instrumentos de recoleccién de la muestra Los mas utilizados san: el cepillo endocervical, la espatula de Ayre (con o sin el extremo mds delgado) y la brocha cervical, El tipo autilizar depende de ls amplitud de la zona a tratar y la UEC. Luego de introducir el espejo y visualizar el cuello deben tenerse a la mano los instrumentos seleccionados. Los costos de los instrumentos son muy semejantes; tener los tres ala mano no implica mayor costo porque en la mayoria de los casos sdlo se utiliza uno de ellos, Figuras 44Ay B. Los tres it uno de sus extremos. En B un cuello uterina de. una pleza de histerecto- ‘mia, con un orificia muy: pequeria, José de Jesiis Curiel Valdés = gqEstudio citolégico cérvico vaginal =~ a Figuras 15.4, By C, Los tres instrumentos. presentados an el arificio cervical para apreciar su relacion con el instrumen- to de la tama, En el caso de la espatula an C esta tomado con el extrema ‘opuesio que liane un ares alargada y deigada que puede intraducirse mas facil al orificio. Método para la toma La toma dal estudio debe ser muy rapida; basta con mirar durante un segundo el cuello para que sea stificiente. Sin embargo, debe evitarse el exceso de confianza y efectuar la maniobra con una visualizacion clara del cusila e identificar la zona a tratar y la union escamo columnar. El procedimiento debe realizarse tratando de evitarle molestias a la paciente, que es la mayor de sus quejas, junto con el dolor.Para introducir el espejo en la vagina deben seguirse los pasos que sefiala el protocolo; A, Luego que la paciente haya quedado en posicién ginecoldpica (boca arriba, con las piemnas colocadas en los soportes) pidale que separe las rodillas (en el caso de taloneras), relaje los muisculos y respire lenta y profundamente. Es imprescindible informarle en qué sonsistira el pracedimiento y detallarselo paso a paso (“voy a separar sus labios”, “voy a colocar el espejo", etc.), Esto da confianza de que se sabe lo que se hace y cuando. B, Tener a la mano todo lo necesario para la toma del estudio (la- minillas, fijador, contenedor de la base liquida) antes de colorarse los guantes. Un error frecuente, por prisa o exceso de confianza, es no cerciorarse de tener ala mano los fijadores, circunstancia que da lugar a la mala fijacién de la muestra. Esta falta da mala impresién a la paciente, pues mientras ella ya tiene el espeja colocado, la auxiliar anda buscande el material en cajones o maniobrando para localizarlo. C. Introducctin del espejo y visualizaciin del cuello uterino. La intro- duccion del espejo es una de las molestias mas frecuentes. Silos labios se separan de manera adecuada con los dedos quedara una superfi- cie himeda en la parte interna de los labios menares, esto permite que el espejo se deslice facilmente y con minimas molestias. Algunas pacientes, sobre todo las que estan en Ia etapa del climaterio, tienen resequedad de la vagina; por ello se requiere lubricar el espejo. En la bibliografia, la mayor parte de las instrucciones para la toma de la muestra insisten en que no debe colocarse Jubricante: sin embargo, la experiencia nos demuestra que si pueden usarse minimas cantidades de lubricante hidrosoluble (base de agua), pero no de aceite. Esto se consigue con una dos gotas del lubricante hidrosoluble espar- cidas en las valvas del espejo. El lubricante se queda en las paredes, no contamina el cuello y permite la toma correcta de la muestra. La decision de usar o no lubricante se toma luego de separar los labios y explorar las condiciones de humedad. El espejo debe introducirse con una valva a la derecha y la otra a Ja izquierda; es decir, con la hendidura o hueco entre las valvas de arriba hacia abajo (ana hendidura en el radio 12 y otra en el radio 6 o dirigidas hacia el clitoris y la horquilla) y, conforme se introduce, rotarlas 90 grados en sentido de las manecillas del reloj (en el caso de médicos diestras). La orientacidn de la cavidad vaginal es la que guia el camino que debe seguirel espejo, casi siempre unos 15 grados hacia abajo. Cuando el espejo ya esté en el fondo de la vagina se abre con delicadeza y se localiza el cuello. La mayar parte de las veces, cuando las valvas se José de Jess Curie! ValdesEstudio citolégico cérvico vaginal ny o abren, el cuello hace una prominencia de manera natural. Esto sucede en cuellos situados centralmente. Si el cuelle uterino no se visualiza puede deberse a abundante secreci6n o moco; se recomienda retirarlo antes de modificar la posicién del espejo. De esta manera podra verse mejor hacia donde esta situado. Si no se logra observar el cuello entonces se retira y cierra ligeramente el espejo; esto permite ver hacia dénde se localiza y se vuelve a intraducir dirigiéndolo hacia donde se ve el cuello: En cuellos grandes no siempre se logra visualizar el orificioo no lo suficiente como para obtener una buena muestra, En este caso deben abrirse mas las valvas del espejo. En algunas circunstancias, con ayuda de una espatula de Ayre u otro instrumento (pinza de anillos) se consigue moverlo hacia el interior de las valvas. E] hecho de no poder visualizar el cuello puede deberse a varias causas: vagina muy amplia, con pliegues, que requiere un espejo de mayor tamafio. En este caso lo indicade es cambiar de espejo porque es muy dificil distinguir entre los pliegues un cuello pequeno y con- fundirlo con un pliegue con el orificio cervical. Este error es muy frecuente en quienes tienen poca experiencia. Para saber si es el orificia cervical o un pliegue vaginal, se introduce un cepillo cervical; si se logra que entre sin que el pliegue desaparezca yal retirarlo hay moco cervical, significa que se trata del orificie cervical y ese material es el idéneo para el estudio. Si el pliegue desaparece cuando se trata de introducir el cepillo, significa que es un pliegue de la pared vaginal y que es menester colocarlo en otra posicién. Cuando el espejo se abre y sélo se observa la pared vaginal, quiza se esté en alguno de los cuatro lados: arriba, abajo, ala derecha a laizquierda. Si el espejo se retira y clerra un poco mediante un movimiento suave hacia los cuatyo lados, padva observarse hacia donde hay una zona mas abultada, que generalmente es el cuello uterino. Sia pesar de ello no se consigue localizarlo, lo indicado sera solicitar ayuda de otra persona con mas experiencia. Mover las valvas de manera brusca y varias veces puede lastimar ¢l epitelio y ocasionar sangrade, sobre todo en mujeres atroficas. La Gltima opeién es el tacto vaginal para localizar donde esta situado y dirigir el espejo. Si no se logra visualizarlo es preferible que otra persona mas experimentada lo realice, para no lastimar por maniobras excesivas. También puede suceder que solo se visualice parcialmente el cuello. $i #@ aprecia el orificio claramente y se logra ver la UEC y la zona vecina, no seré necesario efectuar mas maniobras y se procedea la toma de la muestra (esto es inadecuado cuando se hace simulta- neamente una colposcapia), Siel espejo no puede abrirse por completa porque molesta a la paciente o porque es demasiado grande pero si se ve el orificio, debe hacerse la toma de la muestra. Otra variante es que el cuello quede de lado. Se vera el orificio, aunque no de frente y Ja introducciin del instrumento sera dificil, Es posible ver un cuello arréfico; aunque al tratar de introducir el instrumento éste se retraiga (se sume). Esta situacion requiere algunas maniobras para fijarlo en el cuello, con una pinza, Esto puede tesultar molesto y doloroso si no se tiene experiencia; como siempre, lo mejor seré que lo haga un profesional mas experimentado. OBTENCION DE LA MUESTRA. Es imprescindible recordar que el propdsito del estudio es contar con células de la gona de transicion y UEC. Cuando el cuello y el orificio se tienen a la vista deben identificarse estas areas. Una opcién es comenzar a buscar la zona roja y rugosa del orificio y si esta por fuera de éste (ectropién), seguirla y localizarla donde se transforma en su- perficie lisa y mas blanca o rosada (periferia de la zona detransicién). Confarme menos cerca se esta del orificio se aprecia mas blanco y liso; esta zona corresponde al exocérvix, fuera de la zona de transicion o la periferia de ésta, Puede tener glandulas visibles que se identifican por orificios pequefias, o quiza con quistes, que siempre estanenlazona de transicion. El area de donde se tomard la muestra esta entre estas dos zonas: la blanca exterior y la roja rugosa del orificio o alrededor de éste. Debe seleccionarse el instrumento que logre obtener células de toda esta zona. En los ejemplos que se ilustran puede apreciarse que si el orificio no tiene una zona roja visible y todo el exterior es lisa y blanco o rosa (excepto en procesos inflamatorios), es indicative de que la UEC esta en el interior del orificio ¢ indispensable usar el cepillo en- docervical, $i el orificio no se abserva de frente y esta inclinado, no se lograra introducir el cepillo; en este caso se hace una angulacién antes del extremo de las cerdas. También es posible usar la brocha, porque sus cerdas son flexibles y ello permite introducirlas en el orificio y obtener una muestra adecuada. En los cuellos con ectropién, aunque resulta muy facil introducir un cepillo, solo sz obtiene material del en- docérvix y no de la zona de transicion. En estos casos debe utilizarse una brocha 0 unaespatula. Manipulacién del inserumento: puesto que el cepillo es redando se obtienen células en cualquier parte de éste; sin embargo, sdlo debe girarse 15 o maximo 45 grados. Si se gira mas se originara sangrado José de Jesus Curie! Valdés wn =como consecuencia del retiro de las dos capas de células y de que los vases quedan al descubierto. Fotografia de tin cepillo angulado que facilita [a intro ducclén, También es posible usar ia bracha, porque sus cerdas son flexibles y ello permite introducirias en slorificio y obtener una muestra adecuada. Figura 47, Cepilio en =! onficio girado 15.2 45.grados en donde se puede apreciar queno hay sangrado, en este caso ia unidn escamocalum- narno es visible y por ello se usd &! cepilla Estudio ci nN BEn una linea la brocha tiene cerdas flexibles y de diferente longitud. En el centro son mas largas. Si cuando seintroducea través del orificio se hace en forma paralela se consigue que las cerdas entren al endo- cérvix y las mas cortas se flexionen hasta quedar en contacto con el exocérvix y con la zona de transicion; deben darse dos 4 tres vueltas maximo y retirarlo, con ello se abtiene una buena muestra. De nueva, siel orificio no se ve de frente, es posible inclinar la brocha y lograr que las cerdas se introduzcan al orificio, En cuellos muy grandes y con ectropién es posible que las cerdas mas cortas no aleancen la periferia del ectrapién, donde esta la UEC y la zona de transicion; desde luego que se obtendra material tedricamente adecuado porque hay células endocervicales pero no de la zona de transicién, porque de la periferia no se obtuyo muestra alguna, En estos casos debe hacerseun “barrido” de arriba hacia abajo, que garantice la obtencion de células de la periferia del ectropion, donde esta la zona de transi- cion y, aunque no se introduzca al orificio, no hay problema porque la UEC estd afuera. El barrido también puede hacerse circularmente si la forma del ectropién asi lo requiere. José de Jestis Curiel Valdés n oEstudio citolégico cérvico vaginal Figuras 18 A, By C. Bardo del cuelio con la brocha, en A ya recotré el labio anterior y se Aprecia su paso poral otificia y hacia abajo se toma la muestra del labio Inferior, En By C de un mismo caso comienza al berrido er el labio anterior y sigue al Inferior pasanuo por ‘elorificia. En ambos casas Ja muestra mostrd células de endocérvix y deja zona de transformacionFiguras 19.4, By C, Los tres Instrumentos de barride én forma circular tomando la perifena de la zona de trans— formacidn y algunas'cerdas. dela brocha toman del orificio, Tambidn en este caso hubo cétulas de endocérvix y Ge la.zona dé transformacidn. José de Jesiis Curiel Valdés nN oO§ Estudio citolégico cérvico vaginal Figuras 20 Ay 8. Eneste ejemplo en dos pasos se aprecia én A fa Intraduccién, de la brocha en un orificia fedondo ablerto y que tiene Ja unién escamocalumnar visible, en B ya antré al onficio y esta girandg, con fas-cerdas lexionadas y se aprecia que esta obtenienda material dal area periférica inctuyenda toda la zana de transfarmacion Figura 21. Barrida peritérica 6f Un cuallo utsrino.con un eciropion amplio y con le 2ona de transformacién en (a periferia y muy pequena, en esle caso 8 necesario aberear hasta la zona blanca periférice a la roja del ectropion Espatula. Tien forma de hueso (femur) y su extremo mas delgado debe entrar en el orificio, si éste es mas pequetio que el instrumen- ta no debe wsarse. La parte vecina de esta zona estrecha tiene una curvatura que, teéricamente, debe obtener eélulas dela parte externa redondeada del exocérvixFiguras 22 Ay B. Et sjemplo 4 ilustra la punts mas delgada deta espatula entrando al orificio. ya tiene moce de esta zona y se desplaza hacia ambos lados como en esta caso, que al Orificio es alargada, y en forma clreular cuanto es. fedondo, B. Espatula que abre ligerarmente el onificio fara apreciar ia union esca- Mocolumnar y que permite ‘Mmuestrear la unidn esca- mocolumnar. En este caso fa zona de transformacién 285 Muy pequena y también 0 la periferia del orificia y accesible al Instrumento. Al igual que la brocha, deben darse dos a tres vueltas maximo y si el giro se interrumpe ante la primera evidencia de sangrado, es pre- ferible obtener menos muestra que la dilucién por la sangre la haga inadecuada. La madera o el plastica de la espatula son mas rigidos que las cerdas de la brocha ¥ causan mas facilmente sangrado. En mi experiencia, éste es el instrumenta que menos utilize para la toma dela muestra; sir, embargo, es extremadamente Util para mover el cuello yPponerlo en posician central o de frente para utilizar otro instrumento, El cuello puede sangrar con cualquier instrumento dependien do muchas veces de maniobras bruscas, Esto sucede cuando hay inflamacién, que se identifica por la existencia de vasos capilares 0 Venosas prominentes. Desde la visualizacién inicial del cuella puede anticiparse que al minimo contacto es posible que Sangre, En esta cir- cunstancia, la sangre diluye la muestra o los frotis abtenidos san muy Sruesos, con material encimade que dificulta la fijacién, quedando con artificios que dificultan su interpretacién, Para evitar esto debe retirarse el instrumento, cualquiera que sea, en cuanto se visualice José de Jestis Curiel Valdés§% Estudio citoldgico cérvico vaginal el primer indicio de sangrado. Es preferible poca muestra y que contenga alpunas células de la zona de transicién, a una muestra con mucha sangre, mal fijada y gruesa (en el caso de la citalogia tradicio nal), Resulta-menos problematica la Sangre en una muestra fijada en hase liquida porque se puede manipular para quitar su exceso ytener células bien fijadas, en una sola capa y muy adecuadas para su visualj zacion al microscopio. En cuellos en Jos que se anticipa que sangraran con facilidad, la obtencitm de la muestra debe hacerse vapida y sua- vemente. Cuando se usa la brocha es posible ejercer presiin sobre el cuello; con ello se logra camprimir los vasos durante la maniobra yel sangrado comienza luego de retirar el instrumento. Fijacion de la muestra E] material obtenido se adhiere al portaobjetos de vidrio, gracias al mocoy la humedad de las células al entraren contacta con el yidrio; en uno o dos segundos se deshidratan. Bs indispensable que la muestra se fije de nmediato (uno o dos segundos). Las partes mas delgadas del frotia tienen menos posibilidades de fijarse adecuadamente. Las de Mayor grosor se fijan mejor, pero son mas dificiles de ver al micros- copio porque estan encimadas. Cuando se usa un frasco con alcohol para la Ajacién (alcohol de 96%) y la laminilla ge sumerge inmediata- mente, las posibilidades de éxito son mayores, Es posible que el tiempa transcurrido entre la colocacién del material celular en la laminilla ¥Ja aplicacién del aerosol sean de varios segundas (tiempo valioso para tomar el recipiente del aerosol apretar la valvula), parte del material ya se habra desecada y dara como resultada una fijacién irregular o mala, Cuando una celula se deseca no hay forma de restituir esa mala fijacién. Cuando esto sucede y se advierte, wna opcidn es la tinciém de Wright para los frotis de sangre periférica (que siempre es material desecado), aunque ésta no se usa en citologia vaginal, Se utiliza en blopsias por aspiracion. Figuras 23 Ay 8, Frascos de. liquide fiiador pars citolopia, El frasco amarilio es uno de los tres conservadores de base liquida para citolagia G1 frasco de enmedio contiana alcohotatilico al 96%, que es el habitual usado en las torundas de alcohol en Consultorios y hospltales, E] ‘@erosol en el lado derecho: lane uita variedad da pre- Sentaciones, algunas marcas tienen mezcla de otros -alcoholes cuya proporcién a veces no esta especificada. Es el mismo alcohol etilico ‘al 96%, cuando se usa una lata de aerosol de pelo con alcohol no debe contener jaca. B. Ejemplo de los frotis de citologia fijados, todos se faallzaron con cepillo enda- cervical en la parte inferior ¥y brocha en la superior, El etiquetado con el nim. 47 #3 con espatula. E160 es -60n cepilio radada sabre ia laminilia, Ei 24 @3 con un boton de base liquida Sila muestra se entrega a la enfermera o asistente y se le pide que la Bje, esto requiere a veces mas tiempo y los resultados tambign son defi- cientes, Es preferible pedir ala asistente que tenga el aerosolalamano yla persona que lo tamé sostenga la laminilla y la asistente aplique el aerosol José de Jestis Curiel Valdés n o& Estudio citolégico cérvico vaginal enel momento en el que se retira el instrumentode lalaminilla. Otro error fs que se identifica o rotula la laminilla después de colocar la muestra y antes de fijala, El tiempo que lleva otiquetar la Iaminilla es prolongado y, seguramente, la muestra ya es inadecuada por la desecacién, En el caso de citologias en base liquida, la fijacion es optima en todos los casos, debido 2 que el material se toma, casi siempre, con la brocha, misma que se desprende del mango y se coloca en el recipiente con el liquido fijador, Las células abtenidas estan contenidas entre las cerdas de la brocha y con material himedo que tarda en secarse; sin embargo, ello no debe ser motivo para dejar el instrumento fuera del fijador. Es preferible hacer el etiquetada o rotulado de la muestra después de retirar el espejo y luego de que la paciente ya se ha reincorpora- do. También es posible rotular el recipiente o la laminilla antes de la toma de la muestra, cuando la paciente se esta preparanda. Cuando por cualquier circunstancia se rotula una laminilla o un contenedor de base liquida y no se obtiene la muestra de esa paciente, debe des- echarse para evitar dar un resultado equivoco. Figuras 24 yB. En A un frotis blen fijade ¥.con matarlal adecuads, pera con células sncimadas, aunque SUS Ceracteres son aprecia- bles requieré mas tlempo en lograr enfocar cada célula en lo individual oara Su valoracion. En B frotis en base liquida, jas célules mas ordenadas, visiblas da manera individual. Ambas tienen una lesién de bajo grado, con cailecitas an B.Complemento de la toma adecuada Datos clinicos y condician previa ala toma Es un error comin no tener los datos completos en la solicitud del estudio, en muchos casos sélo el nombre y la edad. Es imprescindi- ble tener, come minimo, la edad, fecha de la ultima menstruacion, numero de-embarazos, partos o cesdreas. Consumo de hormonas y tipo de medicamentos, E] motivo del estudio resulta de particular interés. Es diferente un estudio que se realiza de rutina a uno que se efectia para corroborar una alteracién detectada en un estudio previo o darle seguimiento después del tratamiento (cualquiera que éste haya sido). La fecha de este estudio ¢s importante. No debe tomarse un nuevo estudio antes de dos semanas, Si el tiempo es menor y hubo una lesién muy pequena, superficial, o en un epitelio muy delgado, no habra tiempo de que la zona afectada regenere células normales o anormales sino hasta dos o tres semanas después. Si el procedimiento previo de la toma de la muestra fue muy enérgico, situacién que se desconoce, con mayor razén deben esperarse cuando menos dos semanas. Si la superficie del cuello uterino se aprecia sin epitelio; es decir, yoja, sin moco y con secrecién o fibrina adherida no debe tomarse la muestra. Esto crea un falso negativo que puede tener trascendencia. A veces se confia mas en el segundo resultado, sobre todo cuando es negativo. El primer estudio pudo tener muchas células y éstas no se han regenerado y la segunda toma tiene pocas células, que por ello misma no son representativas. Esto es valido, también, cuando el siguiente paso es tomar una biopsia, sobre todo en las lesiones de bajo grado porque la mayor parte de las alteraciones se aprecian mas evidentes y predominantes en el epirelio superficial, aunque siempre hay alguna alteracién en la capa hasal y parabasal. La aplicacion vaginal previa de medicamentos hormonales para madurar el epitelio es muy aconsejable y quiz4 deberia utilizarse de rutina en pacientes con atrofia. La existencia de células de atrofa puede malinterpretarse como displasia; es una muestra dificil de estudiar y mas si se agrega proceso mflamatorio que con frecuencia dan resultado falso positive, La maduracién del epitelio evita este problema. Es preferible dar tratamiento antiinflamatorio antes de la toma del estudio citolagica. La inflamacién puede causar problemas de falsos negativos o positivos. En el caso del falso negative por “dilucién” de las células alteradas entre las inflamatorias. En los falsos positivos debido a que las células inflamatorias pueden confundirse con cambios displasi- cos, El estudio debe realizarse después de cinco dias de terminado el José de Jestis Curia! Valdés aEstudio citolégico cérvico vaginal wy nD tratamiento hormonal y no después de 20 dias porque el efecto de ello puede haber terminado y quiza ya se haya iniciado una nueva atrofia. Elestudio tampoco debe hacerse cuando se han aplicado antiinflama- torios oantibisticos tépicos; deben esperarse cinco dias para realizar la toma. En estes casos, el tiempo de mas no es critico, a menos que de nuevo exista infeccion o inflamacion, Si la paciente acostumbra duchas vaginales, estas no deben realizarse cuando menos 48 horas previas al estudio. La paciente no debe estar menstruando. Cuando existen sangrados irregulares debe instruirse a la paciente para que acuda al estudio hasta después que haya cesado el sangrado pero, si no hay apcion y el sangrado persiste, debe realizarse la toma, Tipo de estudio: convencional o de base liquida Este tipo de estudio se practica desde hace 60 afios y en ese lapso ha demostrado cumplir con su cometido de reducir la mortalidad por cAncer cervicouterino, Sin embargo, en la actualidad se trata que la deteccién sea mas temprana porque a pesar de los esfuerzos en el control de calidad sigue habiendo mujeres con cancer, a pesar de haberse realizado cada afio su estudio, El método tiene limi- tantes. En ambos métodos se dan falsos negativos y positivos, Las de mayor trascendencia son los falsos negativos, porque dan una falsa seguridad. Bl siguiente estudio, sobre toda si es.a mas de un ano, puede mostrar una lesion de alto grado oun cancer invasor, La mayor parte de los resultados falsos negativos deriva de la deficien- te toma de la muestra, objeto de este escrito, Al mejorar la toma, los resultados falsos negativos con ambos métodos se reducen 60 a 70%. Elresto queda a la interpretacién en el laboratorio, En el método convencional sdlo 20 a 30% del material colectado se deposita en Ja laminilla y 70 a 80% del material sobrante se queda en el instrumento y se desecha. En el caso de la base Mquida 100% del material se fija de manera adecuada, pero sdlo 5% se coloca en la laminilla para su observacion. Hay menos células a observar, distribuidas en una sola capa y bien fijadas. La uniformidad de la muestra depositada en la laminilla esta garantizada por la meacla homogénea que se hace durante la elabo- racién de ésta, Un analisis (metandlisis) de los estudios que muestran la diferencia entre ambos métodos para detectar una lesiin precursora de cancer (NIC) 0 cancer invasor demuestra que no hay diferencia entre ambas metodologias, de manera que si la muestra estd bien tomada, el resultado es semejante en ambos casos. 4Cual seria, entonces, la ventaja de la base Hquida? Hay varias razones a favor y en contra, A favor estan las siguientes:1) Permite, sin tomar una mueva muestra, realicar un nuevo Frotis en caso de duda, hacer pruebas contplementarias en la misma muestra, sin la molestia para la paciente por la nueva tama, 2) En mujeres que han tenido una lesion de NIC 0 cdneer previo permite, en caso de que resulte positiva, realizar pruebas com- plementarias. 3, En mujeres con atrofia la muestra es escasa y generalmente con artificio por desecacion, En ta base liquida el material esté muy bien fijada y con mayor ntimero de células, 4) Encaso de que una mujer nose haya realizado nuncao tenga varios arios dle no hacerse el estudio citolégtco y que, por lo mismo, de ser positiva es posible que se niegue aun estudio posterior. Fuera de estas situaciones, el estudio citaldgico es igualmente confiable can ambas metodologias. Desde el punto de vista del patdlogo es mejor ver material bien fijado y en una sola capa, que muchas eélulas en las que predomina el material inflamatoria y en una gran parte de los casos amontonada, La secrecién Cuando el espejo se colaca en su pasiciin y se aprecia el cuello uterino, tambien se abserva una secrecion que puede variar en cantidad, con- sistencia y color, Esta es el material que se obtiene para el estudio, Si no s¢ elimina el exceso de secrecién es posible que se detecten menos casos de lesién, En un estudio realizado en nuestro laboratorio de- fmostramos que, en comparacién con la primera muestra tomada, la segunda tiene 50% mas de posibilidades de detectar una lesién que ‘cuando, tal cual, se analiza la secrecién existente. Esto se consigue yemoviendo el moco con un cepillo endocervical, sin rozar el cuello ¥ desplazandolo hacia el fondo del saco, enrollando Ta secrecién 2 manera de dejar una superficie libre pero himeda. Rozar la Super- ficie cervical puede originar sangrado. Si la superficie de la zona de transicién se roza mucho pueden eliminarse células que quizd sean diagndsticas y el método se alteraria, Quién debe analizar el estudio La mayor parte de los estudios efectuados en consultarins médicos no se envien al profesional mds experimentado sino al que cobra menos. Esto incluye a personas que trabajan en alpuna institucién oficial, con tiempo y recursos de la misma, sin un nimero asignado José de Jestis Curiel Vallés w o® Estudio citaldgico cérvico vaginal de estudio, sin un archivo confiable, que suelen entregar los resulta- dos en hojas sin direccion, si acaso el niimere de un teléfono celular. En cambio, un Laboratorio profesional, confiable y formalmente es tablecido cuenta con instalaciones fisicas adecuadas, equipo, citorec- ndlogos que realizan el escrutinio de las laminillas y saben describir debidamente los hallazgos, un patélogo, preferentemente con espe- cialidad en citopatologia que revisa la totalidad del material y un jefe del laboratorio que analiza todos los casos positivos. Lo ideal es gue cuente con pruebas de inmunohistoquimica y moleculares que permitan corroborar o rechazar los estudios con ASC US o Ho con cancer. Las posibilidades de error en este tipo de laboratorios son minimas, Esta demostrada que la combinacion de ambos espe- cialistas es muy conveniente. Los citotecndlogas son muy sensibles para detectar lesiones, pero menos especificos que los patéloges y, viceversa, los patdlopos son menos sensibles para detectar lesiones pero mas especificos, Explicado de otra manera: los citotecndlogos son muy buenos para ver algiin cambio minimo en las células; sin embargo, detectan cambios que no son enfermedad y los patologas detectan menos enfermedades, sobre todo leves, que los citatecndlo- gos. Por esta razén, los citatecnélogos no deben dar resultados inde- pendientes, sino formar parte de un equipo gCual es la confiabilidad de un estudio? Si el patélogo reporta mas de 6% de resultados con alteracién de cualquier tipo (excepto inflamatoria): ASC US, Ho VPH, 0 displasias o menos de 1% se debe dudar de los resultados: La excepcidn con re- sultados positives es en poblaciones de alto riesgo. Cuando debe realizarse el primer estudio de citologia y cuando ya no debe hacerse Las normas internacionales indican que debe hacerse luego de uno ados aiios del inicio de la vida sexual activa. La razén es que la po- sibilidad de adquirir el VPH al iniciio de la vida sexual es muy alta (90%). La mayor parte de los virus tiene un ciclo corto de enferme- dad intrascendente o episomal que desaparece espontaneamente entre 3 y 12 meses o incluso hasta 18 meses en los de alto riesgo. Si en ese lapso se realizan estudios para deteccion se diagnosticaran muchas lesiones que, solas, se curaran em menos de dos attos. No debe alarmarse a las pacientes y, mucho menos, tratarlas inne- cesariamente. E] cancer cervicouterino tarda en aparecer varios afios, lo que significa que es excepcional que en dos aftos haya un cancer invasor, excepto en mujeres con VIH positive o desnutri-das, en quienes es posible que la *tapa sea en el primer o segundo ano. Otra posibilidad es en mujeres con vida sexual muy activa ¥ de muy temprana edad; en ellas se recomienda hacerlo entre los seis y doce meses. Los estudios citoldgicos comienzan a perder sentido en mujeres mayores de 60 alos que cumplan los siguientes Tequisitos: mas de sinco afos sin vida sexual activa, diez aitos desde el ultimo estudio citoldgico realizado adecuadamente, sin displasia, cancer o virus del papiloma hurmano. En la actualidad, también mediante pruebas mole- culares negativas (PCR o CH2): sino hay virus, no hay cancer. Qué hacer con un resultado. positive Seguin el sistema Bethesda, un resultado con ASC USO ASCH significa «ue existen atipias con evidencia baja que requieren confirmacién. En el caso de ASC US la posibilidad de que sea una verdadera lesién (NIC) es muy baja; por lo general son cambios inflamatorios 0 metapla- sia, ambos con o sin cambios regenerativos. En el caso de ASC H la posibilidad de wna lesidn grave no puede descartarse y casi siempre se corrobora en mas de 50% de los casos. La confusién es con las me- taplasias inmaduras y con la atrofia. Todos estos diagndésticos deben corroborarse mediante colposcopia y, en su caso, con binpsia, ambas realizadas por personal con destreza porque la colposcopia detecta imagenes acetorreactivas que sdlo en 50% resultan metaplasia y que se diagnostican como lesién. Las Pruebas moleculares con PCR @ CH2 no hacen él diapnéstico, silo detectan cl virus, Una lesién grave siempre debe contar cot) una prueba Viral positiva, sobre rode la de CH2. En nuestro pais yen el resto del mundo, la biopsia que debe ser eljuez final en el caso del cuello uterino tiene un error demostrada de entre 50y 70%, misma que se reduce, incluso a 0% de error, cuando se usa una prueba de inmunohistoquimica denominada pl6. BIBLIOGRAFIA 1. 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