ASUHAN KEPERAWATAN ENSEFALITIS An.

N
DI RUANG ANAK RSUD ULIN BANJARMASI
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama
:An.N
Umur
:2,3THN
Jenis Kelamin
:Perempuan
Pendidikan
:Belum sekolah
Suku/bangsa
:Indonesia
Status perkawinan
:Belum kawin
Alamat
:Jl.Lokbatu, RT 1 Kec.Haruai-Tabalong
Tanggal MRS
:
Tanggal pengkajian
: 25 Nopember 2014
NO.RM
:11249xx
Diagnosa Medik :Ensefalitis
2. Identitas Penanggung jawab
Nama
:Tn. Hermansyah
Umur
:32th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Hub.dengan Px :Ayah kandung
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama: Klien tampak posisi ekstrimitas
ekstensi,lemas,pucat,demam,kejang saat suhu tubuh tinggi,berkeringat
2. Riwayat penyakit sekarang: Klien masuk IGD RS ULIN Banjarmasin
kemudian dipindahkan ke ruang ICU dengan keluhan demam tinggi
40,5C,kejang, pucat,gelisah,kesadaran menurun.Setelah di rawat di ICU
2minggu kemudian klien dipindahkan ke ruang anak RSUD Ulin
Banjarmasin 1 minggu yang lalu.
3. Riwayat penyakit dahulu:Klien sebelumnya menderita batuk,pilek
kurang lebih 1 minggu,pernah menderita penyakit infeksi pada hidung
dan tenggorokkan.
4. Riwayat penyakit keluarga: Anggota keluarga ada yang pernah
menderita penyakit cacar air dan herpes.
C. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
a. Kebiasaan : Sumber air yang digunakan dari PAM,BAB di
WC,lingkungan penduduk pedesaan(sedikit kotor)
b. Status Ekonomi : Ekonomi menengah kebawah
2. Pola fungsi kesehatan
a. Pola Nutrisi dan metabolisme
Selama dirawat di RS,pemenuhan kebutuhan nutrisi klien
dibantu menggunakkan NGT dengan porsi makan 100cc cair
dengan frekuwensi 3x sehari
b. Pola Aktivitas dan mobilitas

 Di RS: Klien hanya mampu berbaring ditempat

tidur(ROM terbatas dengan bantuan total dari orang
tua)
Di rumah: Klien mamapu menggerakkan anggota
tubuhnya seperti anak seusiannya
c. Pola istirahat tidur
Di RS: Klien tidak ada gangguan tidur saat suhu tubuh
tidak tinggi
Di ruamh: Klien tidak ada gangguan pola istirahat
tidur frekuensi tidur 3x sehari
d. Pola Eliminasi
Tidak ada gangguan BAB dan BAK saat dirumah dan dirumah
sakit
D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Klien tampak posisi ekstrimitas
ekstensi,pucat,gelisah,berkeringat,terpasang O2 simpel mask dgn
konsentrasi 2ml,demam.
TTV: Suhu 39,5c, Nadi 100x/mnt, RR 45x/mnt,tampak ada kulit lecet
dibagian kepala belakang bawah,dicelah ketiak kanan dan kiri
a) B1 (Breathing)
Inspeksi: Klien tampak batuk, sesak nafas,produksi
seputum, penggunaan otot bantu napas
Palpasi: Taktil Primitus(getaran yang dihantarkan
melalui bronchopulmonary tree ke dinding dada)
seimbang kanan dan kiri
Perkusi: terdengar suara hypersonor
Auskultasi: terdapat bunyi napas
tambahan(ronki)karena ada sekret dan penurunan
kesadaran
b) B2 (Blood)
Saat pengkajian pada sytem kardiovaskuler didapatkan
syok hipovolemik
c) B3 (Brain)
Status mental dan kesdaran mengalami penurunan
GCS: eye 3, motorik 2, verb 1
d) B4 (Bladder)
BAK sedikit
e) B5 (Bowel)
Tidak ada gangguan, karena dibantu dengan
pemasangan NGT
f) B6 (Bone)
Kekuatan otot dan keasadaran menurun,ROM dibantu
total oleh orang tua
E. Terapi/Pengobatan:
DS
NS 500cc/24 jam 8tpm
Floconamol 2x100ml
Antrain 100cc/6jam
Zink 1x1 tab
Sibital 2x30mg

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leokosit
Eritrosit
Hematrokit
Trombosit
RDW-CV
MCV
MCH
MCHC
Gran %
Limfosit %
MID %
Gran #
Limfosit #
MID #
SGOT
SGPT
Uerum
Creatinin
Natrium
Kalium

Hasil
7.6
16.8
2.92
23.5
854
16.4
80.5
26.0
32.3
80.0
14.4
5.6
13.50
2.4
0.9
58
24
5
0.4
134.5
3.3

Nilai
Rujukan
11.00-16.00
4.0-10.5
4.00-5.50
32-44
150-450
11.5-14.7
80-97
27.0-32.0
32.0-38.0
50.0-70.0
25.0-40.0

Satuan

Metoda

4.0-11.0
2.50-7.00
1.25-4.0
0-46
0-45
10-50
0.7-1.4
135-146
3.4-5.4

G. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
2. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai
dengan ROM terbatas
3. Gangguan rasa nyaman b/d luka pada kulit

H. Analisa Data
NO

Tanggal/Jam

Data

Etiologi

Masalah

I.

25 Nop
2014, Jam
11.00 Wita

DS: ibu klien

mengatakan saat
anaknya kejang posisi
tidak terkontrol,kaki
dan tangan
menendang-nendang,
kepala hampir
terbentur
DO: Klien tampak
kejang,gelisah

Intervensi Keperawatan

aktivitas
kejang
umum

Resiko tinggi
terhadap
trauma

No
1

Dx Keperawatan
Resiko tinggi
terhadap trauma
b/d aktivitas
kejang umum

Tujuan dan KH
Tujuan: Tidak

terjadi trauma
KH: Tidak
mengalami kejang /
penyerta cedera lain

Intervensi
Berikan

Rasional
Melindungi px

pengamanan
pada pasien
dengan
memberi
bantalan,peng
halang tempat

tidur dan
berikan
pengganjal
pada mulut,
jalan nafas
tetap bebas.
Pertahankan
tirah baring
dalam fase
akut

jika terjadi
kejang ,
pengganjal
mulut agak
lidah tidak
tergigit.
Menurunkan
resiko terjatuh /
trauma saat
terjadi vertigo.

J.

Catatan Perkembangan
No

Tanggal/Jam

Implementasi

Evaluasi

25
Nopember
2014/
11.00WITA

Memberikan pengamanan pada

pasien dengan memberi

bantalan,penghalang tempat tidur
dan berikan pengganjal pada mulut,
jalan nafas tetap bebas.

S:
O:
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi no

A. Analisa Data
NO

Tanggal/Jam

Data

Etiologi

Masalah

A. Intervensi Keperawatan

No

Dx Keperawatan

Tujuan dan KH

Intervensi

Rasional

A. Catatan Perkembangan
No

Tanggal/Jam

Implementasi

Evaluasi