UNIVERSITAS DIPONEGORO

Program Pascasarjana
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5
Semarang 50241
Telephone +62 24 8318856
Fax. +62 24 8318856
E-mail : pasca@undip.ac.id

___________________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ..................................................................................................................

Alamat

: ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Pekerjaan

: ..................................................................................................................

NIP

: ..................................................................................................................

Dengan sesungguhnya menyatakan bersedia untuk mengikuti proses pembelajaran / menjadi mahasiswa
Program Studi ....................................................................................................................
di Program Pascasarjana Universitas Diponegoro mulai tahun akademik ...............................................
setelah dinyatakan lulus ujian seleksi dari Program Pascasarjana Universitas Diponegoro, saya akan
mentaati semua ketentuan / peraturan yang berlaku, serta bersedia menerima sanksi akademik apabila saya
tidak melaksanakan ketentuan / peraturan yang berlaku di Unviersitas Diponegoro.

Mengetahui / menyetujui
(Dekan Fakultas / Pimpinan Satuan Kerja Instansi)

Yang membuat pernyataan,

Materai

( ............................................................................)

()

REKOMENDASI
AKADEMIK

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Program Pascasarjana
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5
Semarang 50241
Telephone +62 8318856
Fax. +62 24 8318856
E-mail : pasca@undip.ac.id

Formulir ini harus diberikan pada masing masing pemberi rekomendasi Akdademik yang ditulis di dalam formulir pendaftaran
untuk diisi. Pemberi Rekomendasi Akademik ini harus berkaitan dengan bidang ilmu yang di tekuni
Calon Mahasiswa
Pemberi Rekomendasi
Alamat Fakultas

Nama Lengkap
Nama

Jabatan atau Gelar Akademik

Universitas

E-mail

1. Berapa lama saudara mengenal calon mahasiswa tersebut : ___________Tahun

____________ Bulan
2. Bagaimanakah posisi / kualitas akademik ybs diantara para mahasiswa yang telah saudara bimbing :
3. Berapakah perkiraan jumlah mahasiswa yang pernah saudara bimbing dalam 5 (lima) tahun belakang ini ?
4. Berikan penjelasan singkat pandangan saudara tentang kualitas kerja dari ybs :

5. Berikan penilaian saudara terhadap performance ybs pada tabel dibawah ini (dengan memberikan tanda ()
berdasarkan pengamatan saudara terhadap kemampuan / pengetahuan yang dimiliki ybs dalam kaitannya
dengan pendidikan lanjut Magister / Doktor
Tidak
dapat
diamati

Dibawah
rata-rata

Rata-rata
(41 %-60%)

Diatas
rata-rata

Baik sekali Sempurna Luar biasa

(11%-24%)

(6%-10%)

(25%-40%)

Disiplin diri
Kemampuan mengekspresikan ide
Penguasaan teknik riset/penelitian
Kemampuan kritik
Inisiatif dan motivasi
Kemampuan perencanaan
Kemampuan mengajar
(apabila ada)
Kemampuan menyelesaikan tugas
pada waktunya
Kemampuan untuk riset
Tambahan penjelasan tentang ybs :

Tandatangan __________________________________
Tanggal_____________/ ______________/ ___________
Harap dikirim kembali ke

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Program Pascasarjana
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5
Semarang 50241
Telephone +62 24 8318856
Fax. +62 24 8318856
E-mail : pasca@undip.ac.id

Program Pascasarjana
Universitas Diponegoro
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5
Semarang 50241
Telephone +62 24 8449610 Fax. +62 24 8318856

REKOMENDASI
AKADEMIK

Formulir ini harus diberikan pada masing masing pemberi rekomendasi Akdademik yang ditulis di dalam formulir pendaftaran
untuk diisi. Pemberi Rekomendasi Akademik ini harus berkaitan dengan bidang ilmu yang di tekuni
Calon Mahasiswa
Pemberi Rekomendasi
Alamat Fakultas

Nama Lengkap
Nama

Jabatan atau Gelar Akademik

Universitas

E-mail

6. Berapa lama saudara mengenal calon mahasiswa tersebut : ___________Tahun

____________ Bulan
7. Bagaimanakah posisi / kualitas akademik ybs diantara para mahasiswa yang telah saudara bimbing :
8. Berapakah perkiraan jumlah mahasiswa yang pernah saudara bimbing dalam 5 (lima) tahun belakang ini ?
9. Berikan penjelasan singkat pandangan saudara tentang kualitas kerja dari ybs :

10.
Berikan penilaian saudara terhadap performance ybs pada tabel dibawah ini (dengan memberikan
tanda () berdasarkan pengamatan saudara terhadap kemampuan / pengetahuan yang dimiliki ybs dalam
kaitannya dengan pendidikan lanjut Magister / Doktor
Tidak
dapat
diamati

Dibawah
rata-rata

Rata-rata
(41 %-60%)

Diatas
rata-rata

Baik sekali Sempurna Luar biasa

(11%-24%)

(6%-10%)

(25%-40%)

Disiplin diri
Kemampuan mengekspresikan ide
Penguasaan teknik riset/penelitian
Kemampuan kritik
Inisiatif dan motivasi
Kemampuan perencanaan
Kemampuan mengajar
(apabila ada)
Kemampuan menyelesaikan tugas
pada waktunya
Kemampuan untuk riset
Tambahan penjelasan tentang ybs :

Tandatangan __________________________________
Tanggal_____________/ ______________/ ___________
Harap dikirim kembali ke

Program Pascasarjana
Universitas Diponegoro
Jalan Imam Bardjo, SH NO.5
Semarang 50241
Telephone +62 24 8449610 Fax. +62 24 8318856