You are on page 1of 4

Lampiran 1

LEMBAR KUESIONER
GAMBARAN PERILAKU IBU RUMAH TANGGA DALAM PENCEGAHAN
DIARE DI KELURAHAN NANGKA KECAMATAN BINJAI UTARA KOTA
BINJAI TAHUN 2012
Desa

: Ie Bintah

Kecamatan

: Manyak Payed

Tanggal Survei

: ..... / ..... / ..........

Nomor Urut Keluarga : ......................


Petunjuk :
Berikan tanda checklist ( v ) pada tindakan yang dilakukan oleh saudara/i
Keterangan :
SL

: Selalu

: Dilakukan setiap kali oleh responden

SR

: Sering

: Lebih banyak dilakukan daripada tidak dilakukan

KD

: Kadang-Kadang

: Seimbang antara dilakukan dan tidak dilakukan

JR

: Jarang

: Lebih banyak tidak dilakukan daripada dilakukan

TP

: Tidak Pernah

: Tidak pernah dilakukan oleh responden

No

Perilaku Pencegahan Diare

SL

Perilaku Penyediaan air bersih/ air minum

Saya biasanya menyiapkan minuman


untuk dikonsumsi keluarga dengan
air hujan/sumur yang dimasak
terlebih dahulu.

Saya mencuci peralatan makan dan


minum menggunakan air sumur
walaupun kelihatan tidak jernih dan
berbau.

SR

KD

TP

Saya mencuci sayuran menggunakan


air sumur/hujan terlebih dahulu
sebelum dimasak

Saya memasak makanan


menggunakan air hujan/sumur
walaupun kelihatan tidak jernih dan
kadang-kadang berbau.

Perilaku Pembuangan Kotoran

Saya buang air besar di selokan


karena rumah saya tidak memiliki
jamban/wc

Saya menggunakan jamban umum /


jamban keluarga bila saya hendak
buang air besar.

Saya membersihkan jamban bila


jamban kelihatan sangat tampak
kotor.

Saya menutup pintu jamban setelah


buang air besar

Perilaku Pembuangan Sampah

11

Saya biasanya membuang sampah


pada tempatnya kemudian
dikumpulkan lalu dibakar.

12

Saya biasanya membuang sampah ke


selokan atau belakang rumah saya.

13

Saya biasanya membuang kumpulan


sampah jauh dari rumah lebih kurang
20 meter.

14

Saya biasanya membuang kumpulan


sampah tidak jauh dari rumah lebih
kurang 5 meter.

15

Sampah yang ada dirumah saya , saya


buang pada tempatnya dan kemudian
saya tutup.

Perilaku Cuci Tangan

16

Setelah saya menyentuh binatang atau


menyentuh sampah, biasanya tidak
mencuci tangan dengan sabun

17

Saya biasanya mencuci tangan


menggunakan sabun atau kran (air
mengalir) sebelum maupun sesudah
melakukan pekerjaan.

18

Saya mencuci tangan tanpa sabun


setelah menyentuh bahan mentah
seperti unggas atau ikan

19

Saya biasanya mencuci tangan


dengan sabun sebelum menyantap
makanan

20

Setelah saya buang air besar saya


biasanya mencuci tangan tidak
menggunakan sabun.

SCORING :
Untuk pernyataan positif

Untuk pernyataan negatif

Selalu

: Nilai 5

Selalu

: Nilai 1

Sering

: Nilai 4

Sering

: Nilai 2

Kadang-Kadang

: Nilai 3

Kadang-kadang

: Nilai 3

Jarang

: Nilai 2

Jarang

: Nilai 4

Tidak Pernah

: Nilai 1

Tidak Pernah

: Nilai 5