Case Vignette 3 :

Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD)
Gangguan Pemusatan Perhatian
dan Hiperaktivitas (GPPH)
Oleh:
Nudiya Azimah
Lia Fauziah
Dokter Pembimbing:
dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ

seorang anak laki-laki 5 tahun dirujuk ke seorang pediatrician oleh

gurunya pada minggu kedua di sebuah TK karena kesulitan untuk
dikontrol dan menunjukkan tanda impulsivitas dan tidak perhatian :
(1) dia berpindah sangat cepat dari satu kegiatan ke kegiatan lain,
bertindak impulsif dan kadang terlalu agresif, tidak bisa menunggu
gilirannya saat bermain game atau diskusi kelompok, dan umumnya
sangat harus selalu diawasi. (2) ia sangat mudah teralihkan dan
kesulitan untuk mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya atau
fokus pada tugas sekolah maupun aktivitas bermain lainnya.
Meski cemas akan perilaku anaknya di TK, ibunya berkata dirinya
menduga hal itu akan terjadi mengingat si anak juga mengalami
masalah yang sama di beberapa PAUD yang telah ia ikuti sebelumnya.
"Dia bahkan hiper sebelum dia lahir", ibunya menjelaskan.
"Terkadang saya berpikir dia bergulat di dalam perut saya. Setelah ia
lahir, mesin tubuhnya selalu bekerja; dia bahkan banyak menggeliat
saat tidur"

Tanda dan gejala

dia berpindah sangat cepat dari satu kegiatan ke kegiatan
lain
bertindak impulsif dan kadang terlalu agresif
tidak bisa menunggu gilirannya saat bermain game atau
diskusi kelompok, dan umumnya sangat harus selalu
diawasi
ia sangat mudah teralihkan dan kesulitan untuk
mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya atau fokus
pada tugas sekolah maupun aktivitas bermain lainnya
"Dia bahkan hiper sebelum dia lahir", ibunya menjelaskan.
"Terkadang saya berpikir dia bergulat di dalam perut saya.
Setelah ia lahir, mesin tubuhnya selalu bekerja; dia bahkan
banyak menggeliat saat tidur"

Kriteria Diagnosis (DSM IV-TR)

A.Salah satu dari (1) atau (2):
1. Terdapat minimal 6 (atau lebih) gejala-gejala inatensi berikut yang
menetap dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan sampai ke
tingkat yang maladaptif dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan
anak:
a. Sering gagal untuk memberikan perhatian yang baik terhadap hal-hal
yang rinci atau sering melakukan kesalahan yang tidak
seharusnya/ceroboh terhadap pekerjaan sekolah, pekerjaan lain atau
aktivitis-aktivitis lainnya.
b. Seringkali mengalami kesulitan untuk mempertahankan perhatian
dalam melakukan tugas tanggung jawabnya atau dalam kegiatan
bermain.
c. Seringkali tampak tidak mendengarkan (acuh) pada waktu diajak
berbicara
d. Seringkali tidak mampu mengikuti aturan atau instruksi dan gagal
dalam menyelesaikan tugas-tugas sekolah, kegiatan sehari-hari atau
pekerjaan di tempat kerja (tidak disebabkan oleh karena Gangguan
Perilaku Menentang atau kesulitan untuk memahami instruksi).
e. Seringkali mengalami kesulitan dalam mengorganisasikan tugas
tanggung jawabnya atau aktivitasnya.

2. Terdapat minimal 6 (atau lebih) gejala-gejala hiperaktivitas-impulsivitas

berikut yang menetap dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan
sampai ke tingkat yang maladaptif dan tidak sesuai dengan tingkat
perkembangan anak:
Hiperaktivitas
a. Seringkali tidak bisa duduk diam atau kaki-tangannya bergerak-gerak
terus dengan gelisah.
b. Seringkali tidak mampu duduk diam di kursinya di dalam kelas atau pada
situasi dimana anak diharapkan duduk diam.
c. Seringkali berlari-lari atau memanjat-manjat secara berlebihan pada
situasi-situasi yang tidak sesuai atau pada situasi-situasi yang tidak
sesuai atau pada situasi-situasi yang tidak seharusnya (misalnya pada
remaja atau orang dewasa, mungkin dibatasi oleh perasaan kegelisahan
yang subjektif).
d. Seringkali mengalami kesulitan dalam bermain atau dalam kegiatan
menyenangkan bersama yang memerlukan ketenangan.
e. Seringkali bergerak atau sepertinya digerakkan oleh mesin.
f. Seringkali berbicara berlebihan.
Impulsivitas
g. Seringkali memberikan jawaban sebelum pertanyaan selesai diajukan.
h. Seringkali mengalami kesulitan dalam menunggu giliran.
i. Seringkali menginterupsi atau mengintrusi orang lain (misalnya dalam
bermain atau berbicara dengan orang di sekitarnya.

B. Beberapa gejala-gejala hiperaktif-impulsif atau

inatensi yang menyebabkan gangguan ini sudah
timbul sebelum anak berusia 7 tahun.
C. gejala-gejala yang menyebabkan gangguan ini
terjadi minimal pada 2 situasi / tempat yang berbeda
(misalnya di sekolah atau tempat kerja dan di rumah).
D. Ada bukti yang jelas bahwa gejala-gejala ini
menimbulkan gangguan klinis yang signifikan di
bidang sosial, akademik dan fungsi pekerjaan lainnya.
E. gejala-gejala tidak timbul secara eksklusif selama
perjalanan penyakit Gangguan Perkembangan
Pervasif, Skizofrenia, atau Gangguan Psikotik lainnya
dan tidak dapat dijelaskan oleh gangguan mental
lainnya (seperti gangguan mood, gangguan cemas,
gangguan disosiatif, atau gangguan kepribadian)

Diagnosis
314.01 ADHD predominan Hiperaktif

TINJAUAN PUSTAKA
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)

Definisi
Anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian
dan Hiperaktivitas (GPPH / ADHD) anak
menunjukkan perilaku hiperaktif, impulsif dan sulit
memusatkan perhatian (inatensi) yang timbulnya
sering, persisten dengan tingkat yang lebih berat jika
dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya.

Prevalensi
Umum timbul < 7 tahun
Usia SD > remaja & dewasa
Anak laki-laki > perempuan (3-4 : 1)

Seluruh dunia : 2 9,5 % (anak usia sekolah)

Amerika Serikat : 2 20 %
Inggris : 0,5 1 %
Taiwan : 5 10 %
Jakarta Pusat (th 2000-2001) : 4,2 % dari 600 anak SD (1-3)
Kab. Sleman DIY : 9,5%
Poli Jiwa Anak dan Remaja RSCM (th 2003) : 51 anak dari 215 anak SD

Etiologi
Penyebab pasti belum ditemukan
Keterlibatan : faktor genetik, struktur
anatomi dan neurokimiawi otak
The National Institute of Mental Health
otak anak dengan ADHD (MRI)

pengecilan lobus prefrontal

nukleus kaudatus
globus palidus
serta vermis (bagian dari serebelum)

Struktur Otak
Pada penelitian menggunakan teknik imaging menunjukkan
adanya perbedaan ukuran pada beberapa bagian otak pada anak
dengan ADHD yang dibandingkan dengan anak tanpa ADHD
Lobus Prefrontal
Berlokasi di bagian frontal otak.
Proses editing perilaku, mengurangi
distraktibilitas, membantu kesadaran diri
dan waktu seseorang
Pada anak dengan ADHD bagian prefrontal
ini menjadi kurang aktif dibanding
anak tanpa gangguan ini.

Nukleus Caudatus dan Globus Pallidus

Berlokasi dekat dengan pusat otak,
mempercepat atau menghentikan perintah yang berasal dari korteks
prefrontal.
Bagian ini mengecil pada anak dengan ADHD dibanding anak
seusianya yang tanpa gangguan ini, tapi berusaha menjadi normal
dengan bertambahnya usia.
Keadaan abnormal pada bagian ini menimbulkan ketidakmampuan
seseorang untuk menghentikan tindakan tertentu, yang akan
menghasilkan suatu perbuatan yang dilakukan karena desakan hati
(impulsivity), khas pada anak dengan ADHD.

Cerebellum
Suatu bagian dibawah otak.
Bagian ini membantu mengontrol tonus dan keseimbangan otot,
dan menyamakan aktivitas otot.
Bagian ini menjadi lebih kecil pada anak dengan ADHD
Kimiawi otak
Dopamine merupakan neurotransmitter yang mempengaruhi fungsi
mental maupun emosional (ADHD = ambilan kembali ke dalam
sel neuron di daerah sistem limbik dan lobus prefrontal (Dopamine
Transporter Gene))

Faktor Genetik
Faktor genetik memiliki peran yang penting pada ADHD.
Keluarga yang memiliki anak dengan ADHD memiliki kemungkinan
tertinggi adanya ADHD, antisosial, mood, cemas, dan gangguan
penyalahgunaan zat didalam keluarganya pada anak yang lain
dibandingkan keluarga yang tidak memiliki anak ADHD

Kehamilan dan ADHD

Berhubungan dengan masalah kehamilan dan kesulitan dalam persalinan.
Selama masa kehamilan wanita merokok, rentan memiliki risiko tinggi
ADHD.
Penelitian juga menyatakan risiko tinggi terjadi pada wanita yang selama
masa kehamilannya tinggal dilingkungan yang terpapar toksin, termasuk
dioksin dan polychlorinated biphenyls (PCBs).

Faktor Nutrisi
Malnutrisi
Defisiensi Zinc dan Asam Lemak Essensial

Faktor Neurologis
Suatu korelasi fisiologis : ditemukanya berbagai pola
eletroensefalogram (EEG) abnormal yang terdisorganisasi dan
karakteristik untuk anak kecil.
Pada beberapa kasus temuan EEG menjadi normal dengan
berjalannya waktu

Faktor Psikososial
Anak anak dalam institusi seringkali overaktif dan memiliki
rentang atensi yang buruk
Tanda tersebut dihasilkan dari pemutusan emosional yang lama,
dan gejala menghilang jika faktor pemutus dihilangkan, seperti
melalui adopsi atau penempatan di rumah penitipan.
Kejadian fisik yang menimbulkan stress, suatu gangguan dalam
keseimbangan keluarga, dan faktor yang menyebabkan kecemasan
berperan dalam awal atau berlanjutnya ADHD.
Faktor predisposisi mungkin termasuk temperamen anak, faktor
genetik-familial, dan tuntutan sosial untuk mematuhi cara
berkelakuan dan bertindak yang rutin

Penatalaksanaan
Belum ada satu jenis terapi untuk
menyembuhkan anak dengan ADHD secara
total.
Tatalaksana yang terbaik pendekatan komprehensif
beralaskan prinsip Multi Treatment Approach (MTA)
selain terapi dengan obat, juga diberikan terapi
psikososial (terapi perilaku (modifikasi perilaku), terapi
kognitif perilaku dan juga latihan keterampilan sosial).
Memberikan psikoedukasi kepada orang tua, pengasuh
maupun guru yang sehari-harinya berhadapan dengan
anak ADHD.
Tujuan utama : memperbaiki pola perilaku dan sikap anak
dalam menjalankan fungsinya sehari-hari dengan
memperbaiki fungsi kontrol diri anak mampu untuk
memenuhi tugas tanggung jawabnya secara optimal
sebagaimana anak seusianya.

1. Pendekatan psikofarmakologi
Pilihan pertama :
Obat golongan psikostimulan:
Golongan metilfenidat (sediaan tablet 10 mg, dan 20
mg) 0,3-0,7/ KgBB/ hari).
Golongan deksamfetamin
Golongan pamolin
Obat golongan antidepresan inhibitor metabolisme
dopamine dan norepineprin.
obat antidepresan golongan penghambat ambilan
serotonin yang bekerja secara spesifik (SSRI=
serotonin specific reuptake inhibitor) : flouxetine 0,6
mg/KgBB
obat antidepresan golongan monoamine oksidase
inhibitor (MAOI): moclobamide 3-5 mg/KgBB/hari dibagi
dalam 2 dosis pemberian.
Obat golongan antipsikotik atipikal : risperidone
menurunkan perilaku hiperaktivitas dan agresivitas,

2. Pendekatan psikososial
Pelatihan keterampilan sosial.
Edukasi bagi orang tua dan guru
Modifikasi perilaku : suatu teknik terapi perilaku dengan
menggunakan prinsip ABC (Antecedent Behaviour, and
Consequence).
Antecedent : semua bentuk sikap, perilaku dan juga
kondisi yang terjadi sebelum anak menampilkan
perilaku tertentu, misalnya cara orang tua/guru
memberikan instruksi pada anak.
Behavior : perilaku yang ditampilkan oleh anak (yang
sebenarnya ingin diubah)
Consequence : reaksi orang tua/guru yang terjadi
setelah anak menunjukkan perilaku tertentu. Dalam
modifikasi perilaku maka orang tua dan guru
diharapkan untuk merubah antecedents dan juga
consequentnya sehingga diharapkan anak juga dapat
merubah perilaku yang tadinya kurang adaptif menjadi
lebih adaptif dengan lingkungan sekitarnya. Teknik ini
pada umumnya membutuhkan waktu yang cukup lama

PENCEGAHAN
Sampai saat ini belum diketahui cara mencegah
terjadinya ADHD
Beberapa penelitian mengindikasikan hubungan
antara ibu hamil yang merokok
Hindari merokok, alkohol, obat-obatan selama
kehamilan dapat membantu mencegah risiko
tinggi terbentuknya ADHD atau perilaku yang
sama pada usia muda

Tatalaksana Pada Kasus

1. Psikofarmakologi
Obat golongan psikostimulan:
Golongan metilfenidat (sediaan tablet 10 mg,
dan 20 mg) 0,3-0,7/ KgBB/ hari)
(Ritalin, concerta, metilin, metadata CD)
2. Psikososial

Pelatihan keterampilan social.

Edukasi bagi orang tua dan guru
Modifikasi perilaku : suatu teknik terapi perilaku dengan
menggunakan prinsip ABC (Antecedent Behaviour, and Consequence).

Prognosis
Remisi kemungkinan tidak terjadi sebelum usia 12
tahun, biasanya antara usia 12 dan 20 tahun.
Kira kira 15 20% kasus, gejala GPPH menetap
sampai masa dewasa.
Anak anak dengan GPPH yang gejalanya menetap
sampai masa remaja adalah berada dalam resiko
tinggi untuk mengalami gangguan konduksi.
50% anak anak dengan gangguan tingkah laku
akan mengembangkan gangguan kepribadian anti
sosial di masa dewasanya.
Hasil yang optimal tampaknya dipermudah dengan
menghilangkan agresi anak dan dengan memperbaiki
fungsi keluarga sedini mungkin.

Referensi
Wiguna, T. (2010). Gangguan Pemusatan
Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH). In S. D.
Elvira, & G. Hadisukanto (Eds.), Buku Ajar
Psikiatri (pp. 441-454). Jakarta: Badan Penerbit
FKUI.
DSM IV-TR (PDF)

Terima Kasih
Thank You

Multi Aksial Diagnosis

Aksis I
Gangguan pemusatan perhatian dan aktivitas
Aksis II
Kesan fungsi intelektual dalam taraf kecerdasan rata-rata
Aksis III Tidak ada diagnosis
Aksis IV Terdapat masalah di lingkugan sekolah dan rumah dalam
proses pembelajaran
Aksis V
GAF = 51 gejala sedang (afek datar dan bicara tidak fokus,
kesulitan dalam bersosial, pekerjaan atau fungsi sekolah (teman
sedikit, masalah dengan teman sebaya atau teman sekerja).
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

Gangguan Klinis
Kondisi Lain Yang Menjadi Fokus Perhatian Klinis
Gangguan Kepribadian
Retardasi Mental
Kondisi Medik Umum
Masalah Psikososial dan Lingkungan
Penilaian Fungsi Secara Global