REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI MORBILI SERTA GIZI

KURANG
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:
Dimar Kumala Puspaningrum

01.208.5632

Pembimbing:
dr. CH. Rini Pratiwi, Sp. A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
1

HALAMAN PENGESAHAN
Nama
NIM
Fakultas
Universitas
Tingkat
Bagian
Judul

: Dimar Kumala Puspaningrum

: 01.208.5632
: Kedokteran
: Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
: Program Pendidikan Profesi Dokter
: Ilmu Kesehatan Anak
: Seorang Anak Laki-Laki Dengan Morbili dan Gizi Kurang

Demak,
September 2013
Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. CH. Rini Pratiwi, Sp. A

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
1.1. Identitas Penderita
Nama

: An. M.P

Umur

: 1 tahun 7 bulan (lahir 31/Januari/2012)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Anak ke

: Pertama

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Gemulak Sayung, Demak

Bangsal

: Dahlia

Masuk RS

: 21 / 09 / 13 jam 09.15 WIB

1.2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Buruh Bangunan

Pendidikan

: SMP

Nama Ibu

: Ny. M

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Karyawan pabrik

Pendidikan

: SMA

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita di bangsal Dahlia RSUD Sunan
Kalijaga dilakukan tanggal 22 September 2013 pukul 15.00 WIB.
a. Keluhan Utama : Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang

Lima hari anak demam tinggi. Demam dirasakan naik turun. Saat
malam hari anak demm tinggi, saat siang hari demam turun tapi tidak
sampai normal. Demam turun dengan obat penurun panas kemudian
naik lagi. Anak tidak menggigil, tidak mual, tidak muntah. Anak batuk
dan pilek. Anak sedikit rewel tetapi masih mau makan dan minum
seperti biasa. BAB dan BAK seperti biasa.
Dua hari anak BAB cair. BAB 3-5 kali dalam satu hari, berwarna
kuning, cair, tetapi masih ada ampas. Dalam satu kali BAB kira-kira
setengah gelas belimbing. BAB tidak nyemprot, tidak ada lendir, tidak
ada darah. Anak merasa gatal dan mulai muncul bintik-bintik merah di
wajah tetapi hanya sedikit.Anak batuk dan pilek. Anak terlihat lemas,
anak tidak mual dan tidak muntah. Anak rewel, masih mau makan dan
minum walaupun hanya sedikit. BAK jernih, tidak sakit dan jumlah
cukup. Ibu sempat membawa anak ke dokter dan mendapat obat. Tetapi
keluhan belum membaik.
Satu hari anak batuk semakin ngekel. Setiap kali batuk anak
muntah. Muntah berupa makanan. Bintik bintik merah yang awalnya
hanya di wajah sekarang sudah timbul leher, tangan, dada, hingga ke
daerah kaki. Ibu juga mengeluhkan ahwa demam anak semakin tinggi.
Anak rewel dan tidak mau makan, minum hanya mau sedikit. Anak tidak
mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak pernah berak seperti petis, tidak
keluar cairan dari telinga, tidak kejang, BAK jernih, tidak sakit dan
jumlah cukup. Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak berasal dari
daerah endemis malaria dan tidak pernah berpergian ke daerah endemis
malaria. Karena keluhan tersebut, ibu pasien akhirnya memutuskan
untuk membawa pasien ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak, oleh
dokter jaga lalu pasien di sarankan untuk rawat inap.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak baru pertama kali sakit demam tinggi seperti ini hingga dirawat di
rumah sakit.
3

Anak belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Riwayat alergi disangkal.
Riwayat kencing tidak lancar dan nyeri saat kencing disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dan tetangga yang mengalami sakit seperti
ini.
Tidak ada keluarga dan tetagga yang mengalami DBD dan batuk lama.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai buruh bangunan. Ibu sebagai karyawan pabrik.
Memiliki 1 anak, penghasilan rata-rata Rp 1.500.000 per bulan. Biaya
Pengobatan dengan Jamkesmas
Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang.
III.

DATA KHUSUS
a. Riwayat Perinatal
Pasien lahir dari ibu dengan usia 26 tahun,G1 P1A0, dengan umur
kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu periksa rutin dan teratur di bidan.
Ibu tidak menderita penyakit selama hamil, tidak ada riwayat
perdarahan. Lahir dengan cara spontan di rumah bidan ditolong oleh
bidan. Lahir langsung menangis keras. Berat badan lahir 3200 gram
dan panjang badan 49 cm.
b. Riwayat Imunisasi
BCG
HB
DPT

27-022012
12-04-

17-08-

26-08-

POLIO

2012
29-02-

2012
12-04-

2012
17-08-

26-09-

2012
20-11-

2012

2012

2012

CAMPAK

2012
Kesan:

imunisasi

dasar

lengkap

menurut

petugas

kesehatan

berdasarkan informasi dari ibu pasien disertai bukti dari KMS (Kartu
Menuju Sehat).
c. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
1. Pertumbuhan
i. Berat badan lahir 3200 gram. Panjang badan 49 cm
ii. Berat badan sekarang 8,4 kg. Panjang badan 78 cm
Kesan : Pertumbuhan normal
2. Perkembangan
i. Anak mulai tersenyum spontan umur 2 bulan
ii. Anak mulai tengkurap dan angkat kepala umur 4 bulan
iii. Anak mulai duduk dengan bantuan usia 6 bulan
iv. Anak mulai merangkak umur 8 bulan
v. Anak mulai belajar berjalan umur 15 bulan
vi. Anak mulai berbicara saat umur 11 bulan
vii. Anak mulai belajar makan sendiri usia ibu lupa
viii. Anak dapat berinteraksi dengan lingkungan usia ibu lupa
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia
d. Riwayat Makan dan Minum
1. Asi diberikan sejak usia 0-3 bulan semau anak 12 kali sehari.
Setelah usia 3 bulan anak diberikan tambahan susu formula
karena ibu harus bekerja.
2. Mulai 3-6 bulan anak diberikanASI dan susu SGM I, 3-4 kali
sehari @100cc dengan pengenceran 3 sendok takar untuk
100cc air, habis. Mendekati usia 6 bulan diberikan tambahan
bubur susu 3x sehari @ piring kecil, habis.
3. Mulai 7-12 bulan diberikan susu SGM II, 4 kali sehari @100cc
dengan pengenceran 3 sendok takar untuk 100cc air, habis.
Diberikan bubur nasi + sup +telur (lauk jarang diberikan), 2 x
sehari, @ 1 piring kecil, kadang habis kadang tidak habis.
4. Usia 12 bulan sampai sekarang, diberi nasi dengan sayur
bayam atau sop, lauk telur tahu,tempe, (hati,ikan, daging, ayam
jarang diberikan), 3x sehari, 1 piring kadang habis, kadang

tidak habis. Buah yang diberikan pisang, pepaya, atau jeruk

(jarang diberikann). Susu SGM II diberikan 100cc dengan
pengenceran 3 sendok takar 1x sehari, tidak habis.
Kesan:

ASI Tidak Eksklusif.

Kualitas kurang dan kuantitas kurang
Kebutuhan Gizi kurang seimbang

f. Riwayat KB orang tua

Ibu menggunakan KB IUD sampai sekarang.
C. PEMERIKSAAN FISIK (hari Senin Tgl. 22 September 2013 pukul 15.00
WIB di bangsal Dahlia RSUD Sunan Kalijaga)
a. Status umum
Umur

: 1 tahun 7 bulan

BB

: 8,4 kg

PB

: 78 cm
b. Keadaan umum
c. Kesadaran

d. Tanda Vital

tampak rewel

: compos mentis

Nadi

: 131 x/menit isi tegangan cukup

RR

: 33 x/menit

Temperatur

: 38,4 C aksiler

e. Keadaan tubuh
Anemik

: (-)

Sianotik

: (-)

Ikterik

: (-)

Turgor

: kembali cepat

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Kulit

: petechie (-)

Oedema

: (-)

Cerebral

: kejang (-)

Dyspnoe

: (-) retraksi (-)

f. Kepala
Lingkar kepala : mesosefal
UUB

: cekung (-)

Mata

Palpebra

: edem palpebra -/-, hiperemis -/-

Konjungtiva

: konjungtiva palpebra anemis -/-, ikterik -/-,

sekret (-/-) Injeksi (-/-)

Hidung

: napas cuping (-), sekret (-)

Telinga: sekret (-), nyeri tekan (-), nyeri tarik (-)

Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (+)

mukosa hiperemis (+), stomatitis (-)

Bibir

: kering (+), mukosa dalam sianosis (-)

Lidah

: kotor (-), tremor (-)

Gigi

: karies (-)

Tenggorokan : T2-T2, faring hiperemis (+), nyeri telan (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

g. Dada
Paru
Inspeksi

: simetris, statis, dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

suara dasar

: vesikuler +/+ di seluruh lapangan paru

suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS,

tidak kuat angkat, dan tidak melebar

7

Perkusi

Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS

Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kanan : SIC II LPS dextra
Auskultasi

: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Frekuensi

: 131 x/menit

h. Abdomen
Inspeksi

: Datar, supel,

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

Perkusi

: Pekak sisi (+) Normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Hepar

: Pembesaran (-)

Lien

: Pembesaran (-)

i. Alat kelamin

: laki-laki, dalam batas normal

j. Kelenjar
Pembesaran kelenjar inguinal (-)
k. Ekstremitas
Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Capp. Refill

< 2

< 2

Reflek fisiologis

+N / + N

Reflek patologis
Kulit

-/-

+N / +N
-/-

exanthema homogen exanthema homogen

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Lab darah
8

Jenis
Pemeriksaan
Hb (gr%)
Ht (%)
Leukosit (/mm3)
Trombosit(/mm3)
LED 1
LED 2
Hitung jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil
N. Batang
N. segmen
Limfosit
Monosit

21 September 2013

Nilai normal

11,3
33
5.100
213.000
40
80

11,5-14,5
35-42
5.000-14.500
250.000-550.000

0
0
0
47
52
1
Negatif
Negatif

S Typhi H
S Typhi O
Feses Rutin (21-9-2013)
Makroskopis
Konsistensi
Lendir
Darah
Nanah
Mikroskopis
Eritrosit
Leukosit
Telur cacing
Amoeba
Pencernaan
Serat otot
Tumbuhan
Lemak
Amylum
Bakteri

negatif
Negatif
Hasil

Lembek
Negatif (-)
Negatif (-)
Negatif (-)
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif

(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

E. PEMERIKSAAN STATUS GIZI

Status Gizi Antropometri NCHS WHO
Laki-laki: BB = 8,4 kg, PB = 78 cm, umur 1 thn 7 bulan
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
WAZ = BB median = 8,4-11,7 = -2,75 ( berat badan kurang )

SD

1,20

HAZ = TB median = 78 83,3 = -1,7 ( normal )

SD

3,10

WHZ = BB median = 8,4 10,5 = -2,3 ( kurang )

SD

0,9

Kesan : Berat Badan Kurang

Perawakan normal
Gizi kurang
Status Gizi : -2SD (kurang)
Daftar Masalah
No
1

Masalah aktif
Febris 5 hari

Tanggal
22-9-2013

No
1

Batuk

22-9-2013

3
4
5
6
6

Lemas
Mual
Muntah
Diare
Exanthema
homogen
Bibir kering
Mukosa hiperemis
Penurunan Nafsu
makan dan minum
Feses Rutin
Bakteri (+)

22-9-2013
22-9-2013
22-9-2013
22-9-2013
22-9-2013

7
8
10
11

22-9-2013
22-9-2013
22-9-2013
22-9-2013

G. DIAGNOSIS SEMENTARA :
1. Febris 4 hari + Exanthema
DD : Morbili
Morbiloid
DBD
Typhoid

10

Masalah Pasif
Kesan ASI tidak
eksklusif
Kesan sosial
ekonomi kurang
Status Gizi kurang

Tanggal
22-9-2013
22-9-2013
22-9-2013

H. DIAGNOSIS KERJA
Morbili
o

Diagnosis utama

: Morbilli

Diagnosis komorbid

:-

Diagnosis komplikasi : -

Diagnosis gizi

Diagnosis sosial ekonomi

: kurang

Diagnosis Imunisasi

: imunisasi dasar lengkap

Diagnosis Pertumbuhan

: tidak dapat dinilai

Diagnosis Perkembangan

: Sesuai umur

: gizi kurang

G. INITIAL PLAN
a. Assesment : Morbili
Dx : Subyektif
Obyektif

:: Antibodi IgM
Antibodi IgG

Tx

: Infus KAEN 3B 10 tpm

Inj. Amoxicillin 2 x 300 (skin test alergi tunda)
Inj. Ondansentron 3 x 1/3 amp
Vit A 1 x 200.000 iu
Paracetamol syr 3 x I cth bila suhu >37,5 0C per aksiler.
Zink kid 1 x 1 tab
Salysil talc

Mx : Kondisi Umum
Tanda Vital (Nadi, RR, suhu)
Tanda hipopigmentasi
Asupan gizi :
Kebutuhan kalori : 840 kkal
11

Kebutuhan protein 15 gram

Dibagi dalam : 3x bubur lauk cacah
Susu 2x 100cc
Ex

:
-

Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak mengalamai morbili

sehingga terapi yang dilakukan adalah terapi cairan dan obat
penurun panas. Pemberian cairan dilakukan lewat infus dan

dipantau.
Menjelaskan rencana program pemeriksaan bahwa anak akan
diambil darahnya untuk menyingkirkan diagnosa lain yang

mungkin ditemui.
Berkerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda
bahaya seperti demam tinggi, batuk, sariawan dan mukosa
hiperemis, mata merah, nyeri telan, diare, muntah terus-

menerus.
Menganjurkan agar anak banyak makan dan minum.

H. PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

12