Efikasi dan keamanan antivenom kalajengking plus prazosin dibandingkan dengan prazosin

untuk sengatan kalajengking berbisa (Mesobuthus tamulus): uji klinis acak label terbuka
Abstraksi
Tujuanenvenomation oleh sengatan kalajengking Mesobuthus tamulusdapat mengakibatkan efek
kardiovaskular yang serius. Scorpion antivenom (antbisa kalajengking) adalah pengobatan spesifik
untuk sengatan kalajengking. Bukti dari manfaat antivenom kalajengking dan kemanjurannya
dibandingkan dengan vasodilator yang umum digunakan, seperti prazosin, masih langka. Kami
menilai kemanjuran prazosin yang dikombinasikan dengan antivenom kalajengking, dibandingkan
dengan prazosin saja, pada individu dengan autonomic storm yang disebabkan oleh sengatan
kalajengking.
Desain Prospektif, uji acak terkontrol label terbuka. Tempat pasien rawat inap rumah sakit umum
(Bawaskar Hospital dan Research Centre Mahad Dist-Raigad Maharashtra, India).
Peserta Tujuh puluh pasien dengan envenomation kalajengking derajat 2, lebih dari enam bulan,
tanpa
kelainan
cardiorespiratory
atau
sistem
saraf
pusat.
IntervensiScorpion antivenom plus prazosin (n = 35) atau prazosin saja (n = 35) ditugaskan oleh
blok pengacakan. Pengobatan tidak bertopeng. Analisa yang dilakukan dengan niat untuk
mengobati.
Ukuran hasil primer. Titik akhir primer adalah proporsi pasien yang mencapai resolusi sindrom
klinis (berkeringat, salivasi, ekstremitas dingin, priapism, hipertensi atau hipotensi, takikardia) 10
jam setelah pemberian obat studi. Titik akhir sekunder adalah waktu yang dibutuhkan untuk resolusi
lengkap sindrom klinis, pencegahan kerusakan ke derajat yang lebih tinggi, dosis prazosin
dibutuhkan secara keseluruhan dan dalam waktu 10 jam, dan efek samping. Protokol penelitian
telah
disetujui
oleh
etika
komite
independen
dari
Mumbai.
Hasil rata-rata (SD) waktu pemulihan dalam jam untuk kelompok prazosin plusantivenom
kalajengking dibandingkan dengan kelompok prazosin sajaadalah: berkeringat 3 (1.1) v 6.6 (2.6);
salivasi 1,9 (0,9) v 3 (1,9); priapism 4,7 (1,5 ) v 9.4 (1.5). Mean (SD) dosis prazosin dalam
kelompok masing-masing adalah 2 (2,3) dan 4 (3,5). 32 pasien (91,4%, interval kepercayaan 95%:
76,9% sampai 97,8%) di prazosin plus kelompok antivenom menunjukkan resolusi lengkap dari
sindrom klinis dalam 10 jam pemberian pengobatan dibandingkan dengan delapan pasien dalam
kelompok prazosin (22,9%, 11,8% sampai 39,3%). Pasien di kelompok antivenom plus prazosin
pulih lebih awal (rata-rata 8 jam, IK 95% 6,5-9,5) dibandingkan dengan kelompok kontrol (17,7
jam, 15,4-19,9; rata-rata perbedaan -9.7 jam, -6.9 sampai -12,4). Jumlah pasien yang kondisinya
memburuk ke derajat yang lebih tinggi adalah serupa pada kedua kelompok (empat dari 35 di
kelompok antivenom plus prazosin, lima dari 35 di kelompok prazosin saja). Hipotensi dilaporkan
lebih sedikit pada pasien kelompok antivenom plus prazosin (12 dari 35, 34,3%) dibandingkan pada
kelompok prazosin saja (19 dari 35, 54,3%), tetapi perbedaantersebut tidak signifikan secara
statistik. Tidak ada perbedaan yang dicatat dalam perubahan tekanan darah dan denyut nadi dari
waktu ke waktu antara dua kelompok.
Kesimpulan Pemulihan dari sengatan kalajengking dipercepat dengan pemberian secara simultan
antivenom kalajengking plus prazosin dibandingkan dengan prazosin saja.
PENDAHULUAN
Sengatan kalajengking dapat menimbulkan ancaman bagi kehidupan darurat medis akut dan
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang terabaikan di negara tropis dan sub-tropis,
terutamadi Afrika Utara, Timur Tengah, Amerika Latin, dan India. Mesobuthus tamulus,
kalajengking merah di India, adalah spesies paling mematikan dari famili Buthidae di India. 1Bisa
dari kalajengking tersebut dapat menunda penutupan saluran natrium neuronal, sehingga
menyebabkan "autonomic storms" karena menuangkan katekolamin endogen mendadak ke dalam
sirkulasi. Autonomic storms ditandai dengan stimulasi simpatik berkepanjangan.2-5Serupa dengan
manifestasi kardiovaskular transien parasimpatis yang dilaporkan pada spesies lain dari
kalajengking.6 Morbiditas dan mortalitas akibat sengatan kalajengking berupa refraktori edema paru

akut, syok kardiogenik, dan kegagalan multiorgan.5Ada perbedaan pendapat tentang pengobatan
yang tepat untuk sengatan kalajengking. Dalam berbagai regimen terakhir, meliputi koktail litik,7
insulin,8 atropin, blocker, nifedipine,9 dan captopril10 telah gagal untuk mengurangi morbiditas dan
kematian, akan tetapi sejak munculnya 1 blocker prazosin tingkat kematian tersebut telah
berkurang menjadi 1%.11,12
Scorpion antivenom adalah antidot khusus yang mampu menetralisir peredaran racun dari bisa
jika diberikan segera setelah sengatan, scorpion antivenom tersebut secara luas telah digunakan dan
diyakini efektif oleh dokter yang berpengalaman di Meksiko, Brasil, Venezuela, Tunisia, dan Iran. 1317
Serotherapy telah diperdebatkan dan kontroversi dalam dekade terakhir.18-21 Apakah antivenom
bisa membalikkan efek patofisiologi jantung dari bisa kalajengking masih tidak pasti. Beberapa
studi telah menunjukkan bahwa antivenom tidak mengurangi perubahan hemodinamik atau
kardiogenikedema paru, atau mencegah kematian19,22 dan hasilnya adalah sama untuk korban diobati
dengan antivenom dan mereka yang dirawat tanpa antivenom. 9,18 De Rezende dkk menemukan
bahwa meskipun racun antigen dalam plasma dari orang-orang yang telah disengat kalajengking
tidak terdeteksi satu jam setelah terapi antivenom, dan nyeri dan agitasi menghilang dalam beberapa
jam, pasien dengan edema paru pulih hanya 48 jam setelah serotherapy.23
Sejak tahun 2002, monospecific F(ab)2 antivenom serum yang disiapkan dari mengimunisasi
kuda telah tersedia untuk penggunaan klinis dari Haffkine BioPharma Mumbai. Mesobuthus
tamulusadalah umum di barat Maharashtra, Saurashtra, Kerala, Andra Pradesh, Tamil Naidu, dan
Karnataka di negara India dimana angka kesakamin dan kematian akibat sengatan telah
dilaporkan.7-10,24 Prazosin banyak digunakan untuk pengelolaan sengatan Mesobuthus tamulus.11,12,2530
Kami melakukan, uji coba prospektif secara acak tentang perbandingan antivenom
kalajengkingplus prazosin dengan prazosin saja dalam pengobatan sengatan Mesobuthus
tamulusparah.
PASIEN DAN METODE
Desain percobaan
Penelitian dan percobaan ini dilakukan tanpa bantuan dari lembaga donor apapun. Antivenomanti kalajengking dibeli dari Haffkine BioPharma Mumbai dan diberikan kepada peserta dalam uji
coba ini. Kami mengusulkan untuk memasukkan orang yang dirawat dengan sengatan kalajengking
lebih dari satu tahun, antara Maret 2009 dan Februari 2010. Studi ini dilakukan secara acak (rasio
alokasi 1:1), kelompok paralel, open label, percobaan terkontrol yang dilakukan di Rumah Sakit
Bawaskar di Mahad, sebuah wilayah India dengan populasi sebesar 20.000, terletak 180 km sebelah
selatan Mumbai di jalan raya Mumbai-Goa. Data independen dan dewan pemantauan keamanan
memantau perpenelitianan dan memiliki akses ke semua data. Analisis statistik dilakukan oleh
seorang ahli statistik yang bekerja sama dengan para peneliti. Desain penelitian telah disetujui oleh
komite etik independen BYL Medical College Mumbai (IEC/08/39) dan semua peserta diberikan
informed consent tertulis.
Ukuran sampel
Variabel efikasi primer adalah waktu yang dibutuhkan untuk pemulihan setelah sengatan
kalajengking berbisa. Kami memperkirakan bahwa 35 pasien dalam setiap kelompok akan
diperlukan untuk mencapai kekuatan 80%, = 0,05 untuk mendeteksi perbedaan rata-rata empat
jam dalam waktu pemulihan antar kelompok, dengan asumsi waktu pemulihan rata-rata 10 jam (SD
2,5 jam) di kelompok antivenom plus prazosin dan 14 (SD 3 jam) untuk kelompok prazosin saja.
Pengacakan
Statistik yang dilakukan menghasilkan daftar pengacakan nomor berurutan dengan ukuran blok
acak 4 4 2 4 4 6 2 4 6 6 6 8 4 8 2 menggunakan www.randomisation.com. Proses ini dapat
direproduksi dengan menggunakan biji 22491 (6Maret 2009). Urutanpengacakan ini disembunyikan
dengan menggunakan nomor berurutan, dalam amplop buram, disegel, dan dijepit. Amplop dibuka

bergantian oleh HSB atau PHB setelah pasien berhak menyetujui untuk mengambil bagian dalam
perpenelitianan dan pasien dialokasikan sesuai dengan label pengacakan di dalam amplop.
Metode statistik
Faktor demografi dan karakteristik klinis diringkas sebagai jumlah (persentase) untuk variabel
kategori dan sebagai mean (standar deviasi, SD) untuk variabel kontinyu yang terdistribusi secara
normal. Semua pasien yang secara acak ditugaskan untuk kelompok perlakuan dimasukkan dalam
analisis intention-to-treat.
Kelompok-kelompok dibandingkan dengan menggunakan uji 2 atau uji Fisher untuk variabel
kategori, uji t berpasangan untuk variabel kontinyu yang terdistribusi normal, dan uji MannWhitney untuk variabel kontinyu lainnya (yang tidak berdistribusi normal). Kami menganalisis
hasil penelitian dengan software SPSS 17. Tekanan darah dan denyut nadi diukur pada titik waktu
yang berbeda dan diulang faktor, dan kelompok perlakuan dimasukkan sebagai ukuran antara
partisipan. ditetapkan sebesar 0,05. Kami menggunakan nilai P Greenhouse-Geisser.
Pasien
Antara Maret 2009 dan Februari 2010 kami merekrut pasien yang dilaporkan ke Bawaskar
Hospital dan pusat penelitian Mahad setelah disengat Mesobuthus tamulus(gambar 1).2,4,6,31
Kriteria inklusi dan eksklusi
Pasien yang memenuhi syarat untuk pendaftaran jika mereka melaporkan ke rumah sakit
dengan sengatan Mesobuthus tamuluskeparahan klinis derajat 2, dengan interval kurang dari enam
jam antara sengatan dan masuk rumah sakit, dan berumur lebih dari enam bulan. Sengatan
Mesobuthus tamulusdikonfirmasi jika korban atau pengamat telah melihat kalajengking merah,
telah membawa spesimen kalajengking yang telah dibunuh, atau mengenali spesimen kalajengking
merah yang diawetkan di rumah sakit. Dengan cara ini kami memastikan bahwa Mesobuthus
tamulustidak disamakan dengan Palamneus gravimanus, kalajengking besar yang kurang
mematikan dan hanya menyebabkan nyeri lokal yang parah tanpa keterlibatan sistemik atau kriteria
efek transient kardiovaskular reversibel.1,32Kriteria eksklusi mayour adalah: pelaporan pasien enam
jam setelah sengatan, wanita hamil, riwayat penggunaan prazosin atau antivenom, riwayat asma
bronkial, riwayat reaksi alergi terhadap serum asing, dan menolak untuk memberikan persetujuan.
Persetujuan tertulis diperoleh dalam bahasa lokal. Untuk orang dewasa yang buta huruf,
pasien yang relatif dapat membaca, mereka membaca pernyataan secara keras kepada pasien yang
buta huruf dan kemudian mereka memberikan persetujuan dengan cara mengacungkan jari jempol.
Persetujuan dari orangtua diperoleh untuk pasien anak-anak. Protokol penelitian telah disetujui oleh
independen komite etik Mumbai (nomor registrasi 1433/1999G.BBSD, IEC/08/39). Semua orang
yang dirawat dengan sengatan kalajengking antara Maret 2009 hingga Februari 2010 telah
diasuransikan oleh Oriental Asuransi Tbk Kebijakan liabilitas uji klinis ini bernomor
111600/48/2009/227.
Evaluasi derajat klinis
Kasus dinilai sesuai dengan keparahan manifestasi klinis pada saat kedatangan di rumah sakit
(box). Keparahan manifestasi klinis, morbiditas, dan mortalitas tergantung pada waktu yang sudah
5,9,18,33,34
berjalan
antara sengatan dan masuk rumah sakit, serta
derajat kasus
Evaluasigradekliniskalajengkingmenyengatsaat
tiba dirumah
sakit pada saat kedatangan.
Grade1: parah,nyeri
lokalmenyiksadilokasi
sengatanmemancarbersama
dengandermatomyang
sesuai,
edemalokalringandenganberkeringatdilokasi
sengatan,
tanpa
keterlibatansistemik
Grade2: tanda dan gejalaotonomikstormcharacterisedolehasetilkolinkelebihan
atauparasimpatisstimulasi(muntah, berkeringat banyakdariseluruh
tubuh, ropeysaliva, bradikardia, dinikontraksiventrikel, hipotensi,
priapismpada pria) dan stimulasisimpatis(hipertensi dengan tekanan
darah>140/90, takikardiadengandenyut jantung>120per menit,
ekstremitas dingin, murmursistoliktransien).
Grade 3: ekstremitas dingin, takikardia, hipotensiatau hipertensidenganedema
paru(laju pernapasan>24per menit, basalralesataucracklesdiparuparu).
Grade4:
takikardia,
hipotensidengan
atau
tanpaedema

Pasien dengan tanda dan gejala grade 2 dimasukkan dalam penelitian ini. Setelah memberikan
persetujuan tertulis, semua pasien yang memenuhi syarat diperiksa oleh salah satu dari dua penulis
dan data dasar dicatat pada formulir standar. Data yang meliputi usia, jenis kelamin, waktu antara
sengatan dan masuk rumah sakit, dan riwayat dari setiap obat sebelum masuk, muntah segera
setelah sengatan, atau parestesia (kesemutan dan mati rasa di daerah perioral, atau kadang-kadang
dilaporkan oleh pasien dirasakan seluruh tubuh).
Salah satu penulis duduk di sisi pasien dan secara klinis memeriksa mereka untuk mengetahui
tanda dan gejala manifestasi sistemik: keberadaan keringat yang melimpah di seluruh tubuh,
salivasi ropey, priapism pada pria, murmur jantung, kesejukan ekstremitas. Tekanan darah, denyut
jantung, aritmia jantung, laju pernapasan, dan saturasi oksigen dipantau pada monitor multipara.
Temuan ini dicatat pada masuk pukul 00.00, pada 30 menit, dan pada 1, 2, 4, 6, 8, 10, 14, 18, dan 24
jam. Perbaikan selanjutnya atau mengalami kerusakan hingga derajat 3 atau 4 yang diikuti oleh
penulis yang memeriksa pasien pada saat kedatangan. Darah dikumpulkan dari semua peserta pada
penerimaan untuk pengukuran hemoglobin, jumlah sel darah putih, dan creatine kinase-MB. Dua
belas (12) lead elektrokardiogram (EKG) dilakukan pada saat kedatangan, setelah enam jam, dan
sebelum dipulangkan.
Obat Studi
Mesobuthus tamulusbukan satu-satunya berbisa kalajengking di negara bagian barat
Maharashtra, tapi mungkin kalajengking berbisa hanya berbahaya di area Mahad. 24,25 Haffkine
BioPharma (Mumbai) telah memproduksi serum monovalen anti-racun kalajengking F(ab)2 untuk
melawanbisa Mesobuthus tamulussejak tahun 1997 dan telah tersedia untuk penggunaan klinis di
pedesaan sejak tahun 2002. Studi yang dilakukan pada waktu yang berbeda menunjukkan bahwa
antivenom ampuh, 1 mL larutan antivenom anti-racun kalajengking merah India yang d dinetralkan
dalam 1,2 mg serum dengan rute intravena pada studi in vivo pada tikus.35 Volume maksimum racun
yang disuntikkan dalam satu sengatan kalajengking merah India adalah 1,5 mg, dan setiap mL
antivenom mampu menetralisir 1,2 hingga 1,5 mg bisa.36
Dosis tunggal 30 mL monovalen antivenom dari Haffkine BioPharma (batch no SS811001,
tanggal produksi November 2008, tanggal kadaluwarsa April 2013) ditambahkan ke 100 mL normal
saline, diinfuskan intravena lebih dari 30 menit terlepas dari usia pasien. Selama infus, pasien
diamati reaksi serumnyasepertimuntah tiba-tiba, urtikaria, hipotensi, takikardia, bronkospasme,
edema angioneurotic, atau anafilaksis.
Oral prazosin (batch no ML.NH 138 bets no GK 60.372 diproduksi 04/2006, kadaluwarsa
03/2011, dan ML.NH 138 bets no GK 80.282 diproduksi 02/2008, kadaluwarsa 01/2013) diberikan
dengan dosis 250 mg pada anak-anak sampai usia 18 tahun dan 500 mg pada orang dewasa. Dosis
yang sama diulang pada interval 3 jam sampai ekstremitas dingin. Dosis yang sama diberikan pada
kedua kelompok pengacakan.
Dehidrasi yang disebabkan karena muntah dan berkeringat dikoreksi oleh cairan kristaloid
intravena. Kelompok perlakuan prazosin memerlukan durasi yang lebih lama dan volume yang
lebih besar dari cairan kristaloid intravena daripada kelompok antivenom plus prazosin. Pasien yang
mengembangkan gejala derajat 3 dan 4 dipindahkan ke unit perawatan intensif. Sebelum
dipulangkan semua peserta diimunisasi terhadap tetanus.
Outcome
Titik akhir primer adalah proporsi pasien yang mencapai resolusi sindrom klinis derajat 2 pada
akhir
10
jam
setelah
pemberian
obat
studi
18,21,37
dan pencegahan kerusakan untuk derajat 3 dan 4.
Titik akhir sekunder adalah waktu yang
dibutuhkan untuk resolusi lengkap sindrom klinis, pencegahankerusakan ke derajat yang lebih
tinggi, dosis prazosin yang diperlukan dalam waktu 10 jam dan secara keseluruhan, serta efek
samping.

HASIL
Gambar 2 memperlihatkan profil penelitian. Kami menyaring 116 pasien yang dirawat dengan
sengatan kalajengking untuk kelayakan studi. Dari 116 pasien tersebut terpilih 72 pasien yang
memenuhi syarat, akan tetapi 70 yang didaftar untuk penelitian ini, 35 pasien secara acak
dialokasikan untuk prazosin saja dan 35 untuk prazosin plus antivenom. Semua pasien
menyelesaikan pengobatan dalam kelompok alokasi dan tidak ada yang hilang untuk tindaklanjut.
Kami menganalisis titik akhir menurut kelompok alokasi. Pasien direkrut antara Maret 2009 dan
Februari 2010 (tabel 1).
Kami berhenti merekrutpasien setelah mencapai ukuran sampel yang diperlukan.Kedua
kelompok adalah serupa dalam karakteristik demografi dan klinis pada awal penelitian (tabel 2).
Rata-rata waktu antara sengatan kalajengking dan tiba di rumah sakit dan gejala yang muncul juga
sama antara kelompok.
Tabel 3 menunjukkan waktu pemulihan untuk tanda-tanda dan gejala klinis dalam dua
kelompok. Para dokter yang mengobati benar-benar duduk di sisi pasien dan mencatat durasi
limpahan keringat dan aliran salivasi dari sudut mulut. Mereka berulang kali merasakan sawit dan
tunggal untuk suhu. Priapisme tercatat setiap 15 menit.
Tiga puluh dua pasien (91,4%, interval kepercayaan 95%: 76,9% sampai 97,8%) pada
kelompok prazosin plus antivenom menunjukkan resolusi lengkap dari sindrom klinis dalam 10 jam
pemberian pengobatan, dibandingkan dengan delapan pasien (22,9%, 11,8% menjadi 39,3%) pada
kelompok prazosin, P <0.001 (tabel 4). Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk membersihkan
sindrom dan pemulihan di kelompok antivenom plus prazosin adalah 8,0 jam (interval kepercayaan
95% 6,5-9,5), yang secara signifikan lebih pendek (rata-rata perbedaan -9.7 jam, -6.9 sampai -12,4)
dibandingkan mereka yang diobati hanya dengan prazosin (17,7 jam, 15,4-19,9, P <0,001). Waktu
pemulihan rata-rata untuk pasien yang dirawat dengan antivenom plus prazosin (7 jam) secara
signifikan kurang dari itu untuk pasien yang diobati dengan hanya prazosin (18 jam; P <.0.001).
Pasien dalam kelompok antivenom plus prazosin secara signifikan (P <0,001) memerlukan
dosis yang lebih sedikit dari prazosin (rata-rata 2,3, interval kepercayaan 95%: 2,1-2,5)
dibandingkan kelompok prazosin (rata-rata dosis 4,4, IK 95%4,0-4; perbedaan rata-rata -2.0, IK
95% -2.5 sampai 1.6). Lebih sedikit pasien dalam kelompok antivenom plus prazosin (12/35,34,3%)
yang mengembangkan hipotensi dibandingkan kelompok prazosin saja (19/35, 54,3%), tetapi
perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (P = 0,092, Tabel 3 dan 4).
Nilai laboratorium untuk hemoglobin, jumlah sel darah putih, dan creatine kinase-MB adalah
serupa antara kelompok (tabel 5).
Kedua kelompok menunjukkan (P <0,001) penurunan yang signifikan pada tekanan darah
(berarti tekanan arteri) dari pembacaan saat dirawat (tabel 3). Polaperbaikan adalah serupa pada
kedua kelompok (P = 0,838), perbedaan antara kelompok-kelompok itu tidak signifikan (P = 0.982).
Pasien dengan hipotensi pulih setelahpengobatan dengan cairan kristaloid intravena.
Keparahan sengatan kalajengking tergantung pada dosis bisa, ukuran kalajengking, musim,
umur korban, dan waktu antara sengatan dan masuk rumah sakit. Sembilan peserta (enam anak dan
tiga orang dewasa) memburuk ke derajat 3 (lima dari kelompok prazosin dan tiga dari prazosin plus
kelompok antivenom) atau derajat 4 (satu dari prazosin plus kelompok antivenom). Mereka semua
melaporkan lebih dari 130 menit waktu antara sengatan dan masuk rumah sakit dan rata-rata
tekanan darah sistolik dan diastolik masing-masing 159 mm Hg dan 105 mm Hg. Tiga dari pasien
memiliki denyut jantung <60 denyut per menit dan enam memiliki denyut > 110 per menit.
Sembilan pasien mengalami muntah proyektil berulang dan memuntahkan dosis awal prazosin oral
mereka (prazosin injeksi tidak tersedia di India) sehingga mereka menerima ulangan dosis awal 60
menit lebih lambat. Kesembilan pasien ini terus-menerus mengalami tekanan darah yang
meningkat. Perbedaan antara kelompok tidak signifikan secara statistik (P> 0,999).
Pasien yang memburuk ke derajat 3 pulih setelah pengobatan dengan oksigen nasal,
aminofilin intravena, dan tetes dobutamin. Pasien yang kondisinya memburuk ke derajat 4 adalah
seorang gadis 13 tahun yang tersengat kalajengking pada kaki kiri pukul 10 malam. Seekor
kalajengking merah ditemukan di tempat tidur dan dibunuh.Segera setelah sengatan dia muntah dua

kali, berkeringat deras, salivated, dan memiliki parestesia di sekamir mulut. Dia dilaporkan ke
rumah sakit pada pukul 3 pagi. Pada awal kedatangan tekanan darahnya 140/104 dan denyut
jantung 128, dia memiliki murmur sistolik grade 3/6, ekstremitas dingin, berkeringat, dan tidak ada
salivasi. Jumlah sel darah putih23.000 dan creatine kinase-MB adalah 62. Dia diberi 30 mL dan 500
mg antivenom prazosin. Dia mengembangkan tanda-tanda takikardia (denyut jantung 170 denyut
per menit) dan ekstremitas hangat dengan tekanan darah 95/70 mmHg dan edema paru (derajat 4).
Dia diberi oksigen nasal, dobutamin 15 ug/kg/menit dinaikkan menjadi 20 mg, dan saturasi oksigen
dipertahankan
oleh
ventilator
non-invasif
selama 24 jam dalam perawatan intensif.
PEMBAHASAN
Kami menemukan bahwa pada pasien dengan sengatan kalajengking yang diobati dengan
antivenom kalajengking dan prazosin mengalami insiden peningkatan dan penurunan yang sama
dengan pasien yang diobati dengan prazosin saja, dan penambahan antivenom mempercepat
pemulihan.
Studi sebelumnya
Stimulasi reseptor memiliki peran penting dalam patogenesis sengatan kalajengking berbisa.6,13
Dalam penelitian eksperimental, kelainan fisiologis utamaadalah stimulasi perifer 1 reseptor
adrenergik oleh racun yang menyebabkan respon tekanan darah. Untuk alasan ini prazosin,
merupakan receptor blocker , yang telah berhasil digunakan untuk membalikkan toksisitas dan
meningkatkan kelangsungan hidup.3,11,12 Dengan menghalangi reseptor 1, prazosin mengurangi
preload dan impedansi ventrikel kiri tanpa meningkatkan denyut jantung.9 Prazosin adalah antidot
sederhana yang secara farmakologis dan fisiologis bertindak terhadap bisa yang mudah diperoleh di
daerah pedesaan9 dan merupakan standar manajemen klinis linipertama.11,12
Dari 619 pasien dengan envenomation berat oleh Mesobuthus tamulusdi Mahad, hipertensi
tercatat di 55%, edema paru pada 27%, takikardia dengan hipotensi pada 18%, semua pulih dengan
prazosin oral.25Efek serupa dari manfaat prazosin telah dilaporkan dari negara-negara lain di India,
726 Arab Saudi, 12 dan 29 Turkey.27Pengurangan kematian yang mengesankan dari sengatan
Mesobuthus tamulusjuga telah diamati dalam penggunaan prazosin; dari 26% pada tahun 1961
menjadi 6% pada tahun 1980, dan kurang dari 1% pada saat ini.11 Di daerah di mana sengatan
kalajengkingberbisa adalah endemik, prazosin menjadi "idola" diantara obat-obatan yang tersedia di
departemen darurat rawat jalan, konsultan di daerah bahkan membawa dua tablet dalam tas
mereka.38 Beberapa antivenom kalajengking tersedia secara khusus, tetapi manfaatnya masih belum
pasti.18,19 Tambahan pengobatan dengan vasodilator sangat penting untuk pasien dengan keracunan
parah.5,39
Scorpion antivenom telah tersedia untuk penggunaan klinis di India sejak tahun 2002, tetapi
pasokannya lebih cepat habis dan tidak mudah ditemukan di apotek, sedangkan prazosin tersedia
secara bebas.33,40 Pengalaman kami tentang kasus keparahan sengatan kalajengking sudah sejak
tahun 1977 menunjukkan bahwa angka kematian bisa secara dramatis berkurang bahkan tanpa
adanya anti venom.11,12,20,26,29 Meskipun demikian rejimen antivenom kalajengking yang dapat
memulihkan
ini
tidak
diwajibkan.39,40
Spesies
antivenom
khusus
diperlukan
untuk menetralkan racun yang beredar, namun, prazosin, dengan antagonis overactivity simpatiknya
dapat memperbaiki metabolisme, dan efektif terhadap envenomation oleh berbagai spesies
kalajengking.7,12,16,17,19 Dalam envenomation kalajengking yang parah, dosis antivenom yang
dibutuhkan jauh lebih tinggi daripada yang tercatat dalam studi hewan percobaan.35,41Penyengat
kalajengking dimana racun disuntikkan pendek dan tajam, dengan panjang 3-4 mm, memungkinkan
untuk menyimpan racun lebih dalam ke kulit (ketebalan penuh kulit manusia adalah 1,5-4 mm).
Sirkulasi kulit lamban dan biasanya tetap diam. Segera setelah sengatan racun cepat diserap dan
membangkitkan autonomic storms karena penuangan katekolamin endogen yang mendadak ke
dalam sirkulasi. 1 reseptor dirangsang oleh katekolamin sirkulasi, menyebabkan kulit dingin
sebagai akibat dari vasokonstriksi, yang selanjutnya menangkap penyerapan racun dari daerah
sengatan. Studi Toxicokinetic pada kelinci menunjukkan bahwa racun kalajengking dengan cepat

diserap oleh organ dan jaringan, dengan waktu paruh diperkirakan dua sampai enam menit setelah
injeksi racun.6
Dosis kecil antivenom kalajengking (seperti 10 mL dosis yang digunakan dalam laporan
sebelumnya pada 25 kasus dari Mahad) belum efektif dalam mencegah morbiditas dan mortalitas
yang disebabkan oleh sengatan Mesobuthus tamulus. Hal ini membuat kami menyimpulkan bahwa
peran antivenom dalam sengatan kalajengkingyang berat atau parah perlu dikaji ulang dan prazosin
merupakan
standar
perawatan
untuk
mengatasi
autonomic
storm.37,38
Kekuatan dan keterbatasan
Kami tidak mengetahui adanya percobaan acak terkontrol sebelumnya yang membandingkan
kegunaan ofmono-spesifikF(Ab)2 antivenom kalajengking plus prazosin dibandingkan dengan
prazosin saja pada sengatanyang lebih parah dari kalajengkingMesobuthus tamulus. Jumlah kasus
envenomingmemuncak pada bulan-bulan panas sepanjang tahun, Mei dan Oktober (tabel 1) karena
kegiatan pertanian yang meningkat. Pria lebih rentan terhadap kecelakaan ini karena paparan
lingkungan yang lebih besar (tabel 2). Dua puluh delapan persen dari populasi penelitian lebih
muda dari 18 tahun. Temuan kami dalam kaitannya dengan sejumlah besar pasien dengan
envenomation derajat 2 yang termasuk dalam penelitian ini mendukung kesimpulan yang pasti
tentang khasiat antivenom plus prazosin pada korban yang melaporkan dalam waktu enam jam dari
sengatan dengan keterlibatan sistemik. Kasus envenomationderajat 3 dan derajat 4 tidak
dimasukkan dalam penelitian ini, seperti yang dipersyaratkan oleh komite etika. Percobaan acak
besar yang memasukkan korban dengan envenomation grade 3 dan 4 akan diperlukan untuk
menunjukkan efek antivenom dan prazosin pada titik akhir seperti kelangsungan hidup.
Penelitian ini tidak tersamar (blind) dan hasil primer dievaluasi oleh peneliti penelitian,
meskipun peneliti telah memiliki pengalaman klinis yang luas dengan sengatan
kalajengking.1,9,11,20,25,33,34 Penentuan titik di mana gejala menghilang demikian subyektif, tapi kami
berpikir bahwa ini adalah cara yang relevan secara klinis dan pragmatis untuk menilai efek
pengobatan pada penelitian yang dilakukan dalam kondisi yang menantang yaitu ketersediaan
sumber daya di pedesaan India yang terbatas.
Racun kalajengking membangkitkan stimulasi simpatis parasimpatis transien dan
berkepanjangan. Kehadiran tanda-tanda klinis dan gejala kelebihan asetilkolin menunjukkan adanya
peredaran racun yang aktif dan bebas dalam darah, yang dapat dinetralisir oleh antivenom. Tandatanda simpatik menunjukkan setelah efek racun pada sistem simpatik, tidak responsif terhadap
antivenom namun reversibel dengan prazosin. Selain itu morbiditas dan mortalitas akibat
envenoming disebabkan oleh overstimulasi simpatik dan bukan oleh stimulasi parasimpatis.1-4,11
Jadi, administrasi awal antivenom dalam tahap kelebihan asetilkolin dan prazosin untuk melawan
efek simpatik dan metabolik mungkin sinergis dalam meningkatkan pemulihan.1-4,10,12,15,17 Pada saat
kedatangan, tidak adanya keringat dan salivasi yang hadir sebelum melaporkan ke rumah sakit
menunjukkan bahwa racun telah mencapai situs target dan tindakan tidak dapat diakses dengan
administrasi antivenom,22 seperti pada pasien kami yang memburuk ke derajat 4.
Total dosis prazosin yang diperlukan secara signifikan lebih rendah pada kelompok antivenom
plus prazosin dibandingkan kelompok prazosin saja, menunjukkan bahwa pemberian antivenom
kalajengking yang tepat waktu menyebabkan netralisasi peredaran racun yang cepat, sehingga
jumlah bisa yang yang tersedia untuk aktivasi saluran natrium saraf sedikit. Perbaikan stimulasi
parasimpatis (berkeringat, salivasi, aritmia) oleh antivenom mungkin telah berkontribusi lebih
rendah pada insiden hipotensi pada kelompok antivenom plus prazosin. Leukositosis dan enzim
jantung yang meningkat mendorong pelepasan sitokin seperti interleukin.6,22,38
Tidak ada peserta yang memiliki reaksi antivenom ringan atau parah. Peredaran katekolamin
tinggi yang disebabkan oleh racun mencegah reaksi antivenom dan bertindak sebagai profilaksis
terhadap anaphylaxis.42 Administrasi pertama dosis prazosin yang minimum mencegah fenomena
perkembangan dosis pertama.43
Karena tidak tersedianya tes ELISA untuk mendeteksi antigen racun dan antivenom dalam
darah,maka kami tidak bisa melakukan hubungan dengan manifestasi klinis. Fasilitas untuk analisis
kadar katekolamin serum tidak tersedia di Mahad. Kami tidak bisa mendaftarkan pasien dengan

sengatan kalajengking grade 3 dan 4 karena batasan oleh komite etik. Menahan pemberian obat
prazosin untuk menyelamatkan nyawa akan menjadi tidak etis dalam situasi yang mengancam
kehidupan, maka tidak dimasukkan kelompok plasebo dalam kedua kelompok penelitian.
Kesimpulan dan implikasi kebijakan
Administrasi awal antivenom dalam waktu enam jam dari sengatan ditambah dengan prazosin
mempercepat pemulihan dan memperpendek tinggal di rumah sakit untuk masyarakat lingkungan
pedesaan. Meskipunpemulihan yang cepat pada pasien yang diobati dengan antivenom juga
memiliki keuntungan, total biaya pengobatan dengan antivenom mendekati gaji satu bulan untuk
buruh di daerah-10mL untukbiaya antivenom Rs350 ( 4,97, 5,82 , $ 7,77)sedangkan biaya 10
tablet 1 mg prazosin adalah Rs32 ( 0,49, 0,58 , $ 0.77). Dosis prazosin yang diberikan adalah 250
ug pada usia anak-anak sampai 18 tahun dan 500 mg pada dewasa. Administrasi prazosin pada
interval tiga jam mencegah perkembangan edema paru dan menyebabkan pemulihan yang cepat
seperti yang dilaporkan sebelumnya.33 Hasilstudi saat ini dapat diterapkan di pusat-pusat kesehatan
primer, dimana mayoritas korban mengakses layanan yang pertama.1Sengatan kalajengking
berpotensi mengancam hidup,dan membatasi darurat medis akut, maka akan tidak etis untuk
menahan pengobatan standar untuk kepentingan percobaan.33
Meskipun banyak pengalaman ilmiah tentang envenomation kalajengking parah di daerah
endemik di seluruh dunia, protokol pengobatan standar menggunakan obat-obatan dan antivenom
masih sedikit.15,21,37Percobaan acak terkontrol untuk pengobatan envenomation kalajengking parah
berdasarkan pedoman pengobatan tersebutmasih langka.18-21