Reumathoid Artritis

Dina Setyaningsih
01.208.5634

Pendahuluan
Rheumatoid arthritis ditandai dengan

sinovitis persisten, inflamasi sistemik, dan

autoantibodi
Arthritis rheumatoid ditandai oleh inflamasi
sistemik kronik dan progresif, dimana sendi
merupakan target utama. Selain lapisan
synovial sendi, AR juga bisa mengenai
organ-organ diluar persendian seperti kulit,
jantung, paru-paru dan mata.

rheumatoid arthritis 50% disebabkan faktor

genetik.
Merokok merupakan risiko lingkungan
utama.
Di negara-negara industri, rheumatoid
arthritis mempengaruhi 0.5-1.0% pada
orang dewasa, dengan 5-50 per 100.000
kasus baru setiap tahunnya.
Kelainan paling khas terjadi pada wanita
dan orang tua.
Rheumatoid arthritis yang aktif dan tidak
terkendali menyebabkan kerusakan sendi,

Patofisiologi
Antigen
mengaktivasi
CD4 + sel T
menstimulasi
Monosit, makrofag, sinovial fibroblast
memproduksi
IL 1,IL 6, TNF- bantuan CD69 , CD11
Matrik metaloproteinase interferon- dan
interleukin-17
in flamasi

genetik
50% dari risiko pengembangan rheumatoid

arthritis disebabkan karena faktor genetik

Metodologi berkelanjutan saat ini
menunjukkan, 2 mm DNA memungkinkan
ditindaklanjuti dalam kohort besar. Jadi, kita
hanya bisa berharap pada mekanisme baru
yang akan diidentifikasi dalam beberapa
tahun ke depan.

Frekuensi
Temuan dari studi berbasis populasi menunjukkan

rheumatoid arthritis mempengaruhi 0.5-1% orang

dewasa di negara-negara maju.
Penyakit ini tiga kali lebih sering terjadi pada
wanita dibandingkan pria.
Prevalensi meningkat sesuai dengan usia dan
tertinggi terjadi pada wanita umur lebih dari 65
tahun, menunjukkan faktor hormonal dapat
berperan sebagai patogen.
Insiden berkisar dari 5 sampai 50 per 100.000
orang dewasa di negara maju dan meningkat
sesuai dengan usia.

Faktor resiko lingkungan

Merokok adalah faktor risiko lingkungan

yang dominan dan berisiko ganda dalam

mengembangkan rheumatoid arthritis.5
Faktor risiko lingkungan potensial lainnya
meliputi asupan alkohol, asupan kopi,
status vitamin D, penggunaan kontrasepsi
oral, dan status sosial ekonomi rendah,
merupakan faktor resiko lain yang
dianggap lemah

Manifestasi Klinik
Onset
Kurang lebih 2/3 penderita AR, awitan terjadi secara
perlahan, arthritis simetris terjadi dalam beberapa minggu
sampai beberapa bulan dari perjalanan penyakit. Kurang
lebih 15% dari penderita mengalami gejala awal yang lebih
cepat yaitu antara beberapa hari sampai beberapa minggu.
Sebanyak 10-15% penderita mempunyai awitan fulminant
berupa arthritis poliartikular, sehingga diagnosis AR lebih
mudah ditegakkan. Pada 8-15% penderita, gejala muncul
beberapa hari setelah kejadian tertentu (infeksi). Arthritis
sering kali diikuti oleh kekakuan sendi pada pagi hari yang
berlangsung selama satu jam atau lebih. Beberapa
penderita juga mempunyai gejala konstitusional berupa
kelemahan, kelelahan, anoreksia dan demam ringan.

Manifestasi artikular
Penderita AR pada umumnya datang dengan

keluhan nyeri dan kaku pada banyak sendi,

walaupun ada sepertiga penderita mengalami
gejala awal pada satu atau beberapa sendi
saja. Walaupun tanda cardinal inflamasi
(nyeri, bengkak, kemerahan, dan teraba
hangat) mungkin ditemukan pada awal
penyakit atau selama kekambuhan, namun
kemerahan dan perabaan hangat mungkin
tidak dijumpai pada AR yang kronik.

Penyebab arthritis pada AR adalah synovitis yaitu

adanya inflamasi pada membrane synovial yang

membungkus sendi. Sendi yang terlibat pada
umumnya simetris, meskipun pada presentasi awal
bisa tidak simetris.
Sinovitis akan menyebabkan erosi peermukaan sendi
sehingga terjadinya deformitas dan kehilangan fungsi.
Ankilosis tulang (destruksi sendi disertai kolaps dan
pertumbuhan tulang yang berlebihan) bisa terjadi di
beberapa sendi khususnya pada pergelangan tangan
dan kaki. Sendi pergelangan tangan hampir selalu
terlibat, demikian juga sendi interfalang proksimal dan
metakarpofalangeal. Sendi interfalang distal dan
sakroiliaka tidak pernah terlibat.

Manifestasi Ekstaartikular
Walaupun arthritis merupakan manifestasi klinis utama, tetapi AR

merupakan penyakit sistemik sehingga banyak juga mempunyai

manifestasi ekastraartikular. Manifestasi ekastraartikular pada
umumnya didapatkan pada penderita yang mempunyai titer factor
rheumatoid (RF) serum tinggi. Nodul rheumatoid merupakan
manifestasi kulit yang paling sering dijumpai, tetapi biasanya tidak
memerlukan intervensi khusus. Nodul rheumatoid umumnya
ditemukan didaerah ulna, olekranon, jari tangan, tendon Achilles
atau bursa olekranon. Nodul rheumatoid hanya ditemukan pada
penderita AR dengan faktor rheumatoid positif dan mungkin
dikelirukan dengan tofus gout, kista ganglion, tendon xanthoma atau
nodul yang berhubungan dengan demam reumatik, lepra.
Manifestasi paru juga bisa didapatkan, tetapi beberapa perubahan
patologik hanya ditemukan saat otopsi. Beberapa manifestasi
ekstraartikular seperti vaskulitis dan felty syndrome jarang dijumpai,
tetapi sering memerlukan terapi spesifik.

Deformitas
Kerusakan dari struktur-struktur penunjang sendi dengan perjalanan

penyakit. Dapat terjadi pergeseran urnal atau deviasi jari, subluksasi sendi
matakarpofalangenal, deformitas boutonniere, dan leher angsa
merupakan beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada klien.
Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul
sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi yang sangat besar juga
dapat terangsang dan akan mengalami pengurangan kemampuan
bergerak terutama dalam melakukan gerakan ekstensi. Nodul-nodul
reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga
orang dewasa penderita Artritis reumatoid. Lokasi yang paling sering
terjadi deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku) atau disepanjang
permukaan ekstensor dari lengan, walaupun demikian nodul-nodul ini
dapat juga timbul ditempat lain. Adanya nodul-nodul ini biasanya
merupakan suatu petunjuk penyakit yang aktif dan lebih berat. Manifestasi
ekstraartikuler, artritis reumatoid juga dapat menyerang juga dapat
menyerang organ-organ lain diluar sendi seperti Jantung (perikarditis),
paru -paru (pleuritis), mata, dan pembuluh darah dapat rusak.

Diagnosis
Kriteria
of Rheumatology
1. kaku American
di pagi hariCollege
(setidaknya
1 hari)

(ACR)
tahunpada
1987
2. Arthritis
tiga atau lebih daerah
sendi
3. Arthritis sendi tangan ( 1 sendi
bengkak)
4. Simetris arthritis
5. Rheumatoid nodul
6. Serum faktor rheumatoid
7. Perubahan radiografi (erosi)
Empat dari tujuh kriteria harus ada.
Kriteria 1-4 harus telah ada selama
minimal 6 minggu

Prediksi dini arthritis 2007

1. Usia (kalikan dengan 0,02)
2. Seks (1 perempuan)
3. Distribusi sendi yang terlibat
Sendi kecil tangan dan kaki (0.5)
Simetris (0.5)
Tungkai atas (1) atau tungkai atas dan bawah (1,5)
4. Kaku di pagi hari (skala analog visual)
26-90 mm (1)
> 90 mm (2)
5.
Jumlah sendi lunak
Empat sampai sepuluh (0.5)
11 atau lebih
6. Jumlah sendi bengkak
Empat sampai sepuluh (0.5)
11 atau lebih (1)
7. C-reactive protein (mg / L)
Lima sampai 50 (0.5)
51 atau lebih (1,5)
8.
RF positif (1)
9.
ACPA positif (2)
Poin ditunjukkan dalam tanda kurung. Cutpoint untuk arthritis 8 poin arthritis atau lebih

EULAR (European League Against

Rheumatism) 2010
1.

Keterlibatan sendi (0-5)

Satu medium-ke- sendi besar (0)

2-10 medium-ke-sendi besar (1)

1-3 sendi kecil (sendi besar tidak dihitung) (2)

4-10 sendi kecil sendi besar tidak dihitung) (5)
2.
Serologi (0-3)

Negatif RF dan negatif ACPA (0)

RF positif rendah atau ACPA positif rendah (2)

RF positif tinggi atau ACPA positif tinggi (3)

3.
Fase akut reaktan (0-1)

Normal CRP dan normal ESR (0)

Abnormal CRP atau abnormal ESR (1)

4.
Durasi gejala (0-1)

Kurang dari 6 minggu (0)

6 minggu atau lebih (1)

Poin ditunjukkan dalam tanda kurung. Batasan point untuk arthritis rheumatoid 6
poin atau lebih. Pasien juga dapat diklasifikasikan sebagai rheumatoid arthritis
jika mereka memiliki: (a) erosi yang khas, (b) lama penyakit yang sebelumnya
memenuhi kriteria klasifikasi artritis

pencitraan
Juxta-artikular erosi merupakan ciri

rheumatoid arthritis progresif dan biasanya

ireversibel. Mereka diidentifikasi secara
mudah oleh radiografi, dari tangan dan
kaki. Dua erosi khas cukup untuk diagnosis
telah muncul dalam modalitas pencitraan
baru, terutama USG dan MRI, yang dapat
menilai ireversibel dan reversibel
perubahan struktural

outcome
Outcome utama dalam rheumatoid arthritis

adalah inflamasi sendi persisten, kerusakan

progresif, dan penurunan fungsional terus
menerus.
Outcome penting lainnya termasuk fitur
ekstra-artikular (misalnya, vaskulitis),
penyakit penyerta (misalnya, penyakit
jantung dan infeksi), dan faktor yang
terkait dengan pasien (misalnya,
kelelahan).

Tujuan utama pengobatan

pada RA
Menghilangkan gejala inflamasi aktif baik

lokal maupun sistemik

Mencegah terjadinya destruksi jaringan
Mencegah terjadinya deformitas dan
memelihara fungsi persendian agar tetap
dalam keadaan baik.
Mengembalikan kelainan fungsi organ dan
persen dian yang terlibat agar sedapat
mungkin menjadi normal kembali.

Pengelolaan
1. Pengobatan gejala
Analgesik mengurangi rasa sakit, dan obat
non-steroid anti-inflamasi (NSAID)
mengurangi nyeri dan kekakuan. Kedua
kelompok obat tersebut digunakan secara
luas untuk mengontrol gejala rheumatoid
arthritis
Agen-agen ini harus diberikan dengan
inhibitor pompa proton untuk perlindungan
gastro, dengan obat aksi pendek yang
diberikan untuk jangka waktu pendek untuk
meminimalkan risiko.

2. Disease-modifying antirheumatic
drugs (DMARDs)
DMARD merupakan andalan pengobatan untuk

arthritis rheumatoid. Mekanisme aksinya yang

beragam belum sempurna dipahami. DMARD
mengurangi pembengkakan dan nyeri sendi,
mengurangi fase akut penanda, membatasi
kerusakan sendi yang progresif, dan
meningkatkan fungsi.
Methotrexate adalah DMARD yang dominan.
Sulfasalazine dan leflunomide juga banyak
digunakan. Keberhasilannya telah dibuktikan
pada uji coba terkontrol plasebo
.

DMARD kadang-kadang dikombinasikan, dan

kombinasi beberapa DMARD telah terbukti ampuh. 89

Contohnya adalah methotrexate, sulfasalazine, dan
hydroxychloroquine-disebut triple terapi.
Penggunaan kombinasi DMARD bervariasi di setiap
negara,
Efek samping dari DMARD tergolong kecil (misalnya,
mual) dan serius (misalnya, hepatotoksisitas,
diskrasia darah, dan penyakit paru
interstitial).Pemantauan efek samping membutuhkan
skrining pretreatment dan sejumlah catatan
keamanan pada hitung darah dan tes fungsi hati

3. Agen biologi
TNF inhibitor, abatacept, rituximab, dan

tocilizumab
Agen biologis konvensional dikombinasikan
dengan methotrexate. Awalnya, kombinasi
ini adalah untuk mengurangi pembentukan
antibodi,

4. glukokortikoid
Terapi glukokortikoid sistemik dapat memberikan efek

untuk terapi simptomatik pada penderita artritis

reumatoid. Prednison dosis rendah (7,5 mg/hari) telah
menjadi terapi suportif yang berguna untuk mengontrol
gejala. Walaupun demikian, bukti- bukti terbaru
mengatakan bahwa terapi glukokortikoid dosis rendah
dapat memperlambat progresifitas erosi tulang
Pemberian jangka pendek glukokortikoid mengurangi
sinovitis.
Dalam jangka panjang mereka menurunkan kerusakan
sendi tapi menyebabkan risiko merugikan yang
substansial, seperti infeksi dan osteoporosis, dan secara
keseluruhan ratio resiko/manfaat dianggap tidak
menguntungkan.

Pengobatan suportif
latihan peregangan,
perlindungan sendi,
perawatan kaki,
dukungan psikologis.
Pendidikan pasien juga sangat penting.

Semua strategi terbaik disampaikan oleh

tim multidisiplin rheumatologists, perawat,
terapis, dan podiatrists.

Manajemen komorbiditas juga penting, manajemen

komorbiditas ini mencerminkan proses penyakit dan

pengobatannya. Komorbiditas tersebut meliputi
penyakit jantung, penyakit tulang, dan depresi.
Pedoman konvensional merekomendasikan perlunya
review tahunan untuk mendeteksi dan mengobati
penyakit penyerta. Komplikasi sistemik seperti
sindrom Sjgren, penyakit paru-paru, dan vasculitis,
perlu perawatan khusus, berkisar dari tetes mata
hingga obat sitotoksik. Perawatan bedah, terutama
bedah penggantian sendi, merupakan hal vital
untuk mememlihara fungsi ketika sendi gagal, dan
diperlukan kolaborasi dengan spesialis ortopedi.

Pengobatan rheumatoid
arthritis dini
Methotrexate biasanya merupakan DMARD

pertama yang diberikan kepada orang

dengan rheumatoid arthritis. Obat ini harus
dimulai ketika penyakit ini pertama kali
didiagnosis.
Asam folat diberikan untuk membatasi efek
toksik
Ketika methotrexate menunjukkan
kontraindikasi, sulfasalazine atau
leflunomide dapat menjadi alternatif.
Temuan dari studi observasi menunjukkan
banyak pasien yang tetap menggunakan
metotreksat dan mencapai outcome yang

Komplikasi
Kematian dan komorbiditas
Pasien dengan rheumatoid arthritis terus memiliki

peningkatan risiko kematian, terutama akibat penyakit

jantung dan infeksi.
infark miokard dan stroke .
beberapa bukti menunjukkan methotrexate mengurangi

risiko kardiovaskular pada pasien dengan arthritis

rheumatoid.
Gangguan penyakit penyerta yang berhubungan

dengan kecacatan
limfoma dan penyakit getah bening ganas proliferatif
Prevalensi kanker paru-paru juga meningkat
kanker kulit melanotik dan non-melanotik.

Pencegahan
pencegahan primer, penurunan jumlah

orang yang merokok dalam populasi bisa

mengurangi berkembangnya risiko
rheumatoid arthritis,
Modifikasi diet untuk mencegah
rheumatoid

TERIMA KASIH