You are on page 1of 103

PARTICULARITATILE

SPECIALITATII ANESTEZIE SI
TERAPIE
INTENSIVA LA PACIENTUL
VARSTNIC CU INDICATIE
CHIRURGICALA
PREOPERATORIE, OPERATORIE
SI
POSTOPERATORIE
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Notiuni generale despre


anestezia i terapia
intensiv a pacientului
geriatric

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Cum se definete pacientul


btrn?
DEFINIIA btrneii a suferit
modificri de-a lungul istoriei
1

Actualmente btrneea este


considerat ncepnd cu
vrsta de 65 ani
Btrneea nseamn o
deteriorare progresiv a funciilor
organelor i sistemelor.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Cum se definete pacientul


btrn?
Efectele naintrii n vrst sunt
grevate de o semnificativ
diferen ntre vrsta fiziologic i
cea cronologic.
De asemenea exist o mare
variaie n ceea ce privete
progresia pierderilor funciilor
sistemelor de la un miocard
la altul.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Generaliti
2

Geriatria a evoluat de la o
specialitate empirica (anii 19501960) la una bazata pe dovezi
medicale.
Scopul terapiei pacientului
geriatric este dorina de a evita
disabilitile vrstei, de a prezerva
i mbunti n msura
posibilului statusul funcional.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Generalitati
Ariile de evaluare a pacientului geriatric:
Patologie medical
Rezerva funcional a diferitelor organe i sisteme
Boli medicale
Medicaie
Nutriie
Dentiie
Auz
Vedere
Durere
Incontinene
Mental
Status cognitiv
Status emoional
Status spiritual

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Ariile principale de evaluare a


pacientului geriatric:
Fiziologic
Status funcional
Capacitate de a merge, susine
Tendine de modificare a
echilibrului
Factori de mediu
Status Social, i financiar
Risc social crescut

Generalitati

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Pregatirea preoperatorie a
pacientului geriatric presupune
informarea onest despre
recuperarea postoperatorie.
Ingrijirea geriatric este prin
natura ei complex,
multidisciplinar i evolutiv
4

Generalitati
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Notiuni de demografie si
principii economice ale
anesteziei geriatrice

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tendina actual de restructurare a societii umane la


nivel planetar este marcat de trei procese fundamentale i
simultane, reprezentate de:
- Mondializare
- Urbanizare
- mbtrnire a populaiei.
Acest ultim proces de remaniere, mbtrnirea populaiei,
fenomen inevitabil, progresiv i de
amploare mondiala, cu totul nou n istoria omenirii, are ca substrat:
- reducerea pe termen lung a natalitii
- creteri a longevitii:
- pe fondul eficientizrii msurilor preventive i curative medicale,
- al importantelor progrese din domeniu tiinelor medicale,
- dezvoltarea economic i industrial
- evoluia socio-cultural.
Ca urmare a acestor tendine de restructurare pe plan
populaional, prin care crete progresiv
numrul vrstnicilor, se nregistreaz i o cretere a ponderii
problemelor de sntate specifice
acestor categorii de vrst.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

mbtrnirea demografic n Romnia


5

Prin compararea datelor ultimelor recensminte, n ara


noastr se nregistreaz o scdere a
populaiei rii cu 1,5 milioane, reprezentnd circa 7%,
componentele acestei scderi fiind cu precdere
migraia extern i sporul natural negativ.
Acest fenomen este acompaniat de o mbtrnire a
populaiei, ponderea populaiei vrstnice (peste 60 de ani)
nregistrnd o cretere de la 13,9% n 1977, la 16,8% n 1992
i apoi la
19,4% n 2002, fenomenul fiind mai accentuat la populaia
de sex
feminin cu o pondere de 21,7% n raport cu brbaii 16,9%,
populaia vrstnic fiind de asemenea mai bine reprezentat
n
mediul rural unde este evaluat la aproape un sfert.
02
4
68
10
12
14
16
18
20
1977 1992 2002

%
16,8%
13,9%
19,4%

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Teoria imbatrinirii
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Teoria mbtrnirii
6

Genetica este implicat n mod


intrinsec i fundamental n
procesul mbtrnirii, dar n ce mod
se ntimpl acest
fenomen nu se tie cu exactitate.
Probabil nu exist o singur
teorie care s explice
satisfactor fenomenul senescentei
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Teoria mbtrnirii

Teoria mbtrnirii este dezbatut n


dou categorii de teorii :
Prima promoveaz ideea c mbtrnirea
este natural i este un
proces programat al organismului,
Iar cea de-a doua categorie formuleaz
teoria conform creia
mbtrnirea este rezultatul unor prejudicii
care se acumuleaz n timp.
n final, senescena (mbtrnirea) este o
interaciune complex dintre
motenirea genetic, fiziologia, chimia si
comportamentul unei persoane.
7

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

mbtrnirea programat

Teoriile mbtranirii programate afirm c organismul


uman este proiectat s
mbtraneasc, iar ca urmare a trecerii timpului,
sensibilitatea oamenilor la boli, crete.
Conform teoriei longevittii programate mbatranirea este
cauzat de disfunctiile
anumitor gene, de-a lungul timpului
Teoria endocrin consider c procesul mbtrnirii este
controlat de modificrile
hormonale ale organismului care au loc o dat cu naintarea
n vrst;
- Teoriile imunologice susin c sistemul imunitar este
programat s devin mai puin
rezistent o dat cu trecerea timpului, iar persoanele n
varst devin mai sensibile la
diverse boli.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Teoria deteriorarii
Teoria deteriorrii susine c mbtrnirea
este cauzat de efectele negative pe
care mediul le are asupra sistemului uman i
care se acumuleaz n timp:
- celulele i esuturile pur i simplu se uzeaz;
- cu ct viteza unui organism de a folosi
oxigenul este mai mare, cu att se
scurteaz durata sa de viata;
8

- acumularea de proteine ncruciate


ncetinete procesele organismului unei
persoane;
- radicalii liberi provoac deteriorarea celulelor,
fapt ce determina disfuncia
acestora;
-mutatiile genetice (existena unor gene
anormale) cauzeaz funcionarea
defectuoas a celulelor.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Imbatranirea primara este


determinata de schimbarile (programate
genetic) ce au loc in exprimarea genelor.
Ea este un fenomen universal,
progresiv, ireversibil si inevitabil.
Imbatranirea secundara rezulta ca
efect al bolilor si stilului de viata, deci
al actiunii mediului inconjurator asupra
organismului (mai precis a
genomului) si poate fi prevenita, cel putin
partial.
Aceste doua procese interrelationeaza si
determina, impreuna,
imbatranirea functionala a
organismului, care se manifesta prin
modificari ale mecanismelor de
autoreglare, adaptare si compensare
9

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Care sunt efectele Anesteziei


pentru varstnici?
Pn n 1907 vrsta de 50 ani era
considerat o contraindicaie la procedurile
chirurgicale
Azi nu mai exist aceast contraindicati
Modificrile legate de vrst cresc riscurile
asociate anesteziei i chirurgiei
Asistenta medicala trebuie s cunoasc
aceste modificri pentru
a avea capacitatea de a identifica
eventualele probleme odat cu evaluarea
perioperatorie a pacientului
a ajuta la prevenirea complicaiilor asociate
anesteziei la pacienii vrstnici

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

FIZIOPATOLOGIA
MODIFICRILOR INDUSE DE
VRST
(IMPACTUL ASUPRA
ANESTEZIEI)
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!
10

1. Funcia cardiovascular
Studiile recente arat c, la vrstnicul activ,
funcia cardio-pulmonar este
meninut prin exerciii zilnice, ba chiar
amplificat prin antrenament aerobic.
Scderea modest a index-ului cardiac de
repaus, observat la cei mai muli vrstnici
sntoi, reprezint mai de grab un rspuns
integrat adecvat, la reducerea
necesarului de perfuzare si de metabolism, ca
urmare a atrofiei musculare
scheletale si a pierderii de mas tisular n
multe organe cu rate metabolice
intrinseci nalte , fenomene ce sunt legate de
vrst si mai puin ca o consecin a
unor modificri cardiovasculare degenerative.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Funcia cardiovascular

S-a demonstrat c numrul de receptori


adrenergici de pe miocitele cardiace
nu se modific cu vrsta, ns pot apare
modificri ale afinitii acestora pentru
agonisti ceea ce face ca rspunsul maximal al
frecvenei cardiace la efort s fie
mai redus .
Ateroscleroza reduce calibrul vaselor
sanguine, iar calcificarea plcilor
11

fibromusculare aterosclerotice determin o


reducere a elasticitii peretelui
arterial.
Aceasta ar fi cauza ce ar explica apariia unei
hipertrofii simetrice a peretelui
ventriculului stng chiar si n absena unei tensiunii
arteriale (HTA) patologice.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Funcia cardiovascular

Att miocardul ct si sistemul de


conducere, sufer un proces de fibrozare,
ducnd la reducerea esutului elastic si la
cresterea coninutului n colagen
al miocardului.
Aceasta duce la un ventricul mai puin
compliant, ce are o abilitate
restricional de a se relaxa n cursul
diastolei, adic relaxarea miocardic
complet va apare tardiv n diastol, ceea
ce reduce semnificativ
contribuia umplerii ventriculare pasive
(care apare normal n faza de
nceput a distolei).
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

12

Funcia cardiovascular
Disfuncia diastolic indus de vrst l
face pe vrstnic semnificativ mai
dependent de contracia atrial, sincron,
a ritmului sinusal pentru
asigurarea unei umplerii ventriculare
complete la sfrsitul diastolei
la vrstnici hipotensiunea arterial
perioperatorie este mult mai sever
dect pentru pacienii mai tineri
Bolile cardiovasculare frecvent ntlnite
la vrstnici includ HTA,
coronaropatia, leziunile valvulare, tulburri
de conducere, aritmii.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

2. Sistemul pulmonar

Pierderea reculului elastic pulmonar este


un mecanism anatomic
principal prin care avansarea n vrst si
exercit efectele negative
asupra schimbului gazos pulmonar
prin cresterea vrstei apare si o crestere
a coninutului de esut fibros
din parenchimul pulmonar, concomitent cu
o degenerare progresiv a
13

fibrelor de elastin. n mod inevitabil, prin


declinul reculului elastic,
apare o crestere a complianei pulmonare,
la fel ca n emfizem;
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Sistemul pulmonar

Desi fora muschilor ventilatori rmne


adecvat pentru solicitrile
moderate, abilitatea acestora de a susine
o activitate ventilatorie nalt
este compromis, explicnd predispoziia
vrstnicilor la insuficien
ventilatorie postoperatorie acut
Ruperea septurilor alveolare reduce
suprafaa total alveolar crescnd
att spaiul mort anatomic ct si pe cel
alveolar.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Sistemul pulmonar

Rezult n final c pacientul geriatric


chirurgical prezint n mod clar un
risc mai nalt de insuficien respiratorie
nerecunoscut att prin

14

deprimarea anestezic rezidual


postoperatorie, ct si prin
administrarea de opioide n cadrul terapiei
durerii.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

3. Sistemul hepatic

Masa de esut hepatic scade cu


aproximativ 40% la vrsta de 80 ani, iar
fluxul sanguin splahnic si cel hepatic scad
n mod proporional. Desi fluxul
sanguin hepatic este semnificativ
compromis ca valoare absolut, el rmne
relativ constant ca si procent din debitul
cardiac, cel puin la cei sedentari,
asigurnd o funcie adecvat meninerii
necesarului metabolic bazal, ns
poate s nu aib o rezerv funcional
suficient pentru a susine vindecarea
unei plgi, rspunsul la sepsis sau alte
solicitri de acest gen.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Sistemul hepatic
15

Capacitatea de biotransformare hepatic


si cea de sintez proteic pot fi
usor depsite de un stres, o boal sau o
intervenie chirurgical n special
cnd se asociaz hipotensiunea arterial,
un debit cardiac sczut,
hipotermie sau orice form de injurie
hepatic direct.
pierderea legat de vrst a masei de
esut hepatic, reprezint principala
explicaie pentru ntrzierea
biotransformrilor medicamentelor cu
prelungirea efectelor lor clinice (exemplu:
narcotice).
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

4. Aparatul renal

n decada a 8-a de vrst se constat o


reducere de 30% a masei de esut
renal bilateral, cu afectarea mai ampl a
cortexului renal.
Efectele asupra microarhitecturii renale
sunt ample, n mod tipic mai mult
de 1/3 din glomeruli (cu structurile
tubulare aferente) vor disprea n jurul
vrstei de 80 de ani .
16

Mult mai dramatic este ns efectul


asupra perfuziei renale. Fluxul sanguin
renal total scade cu aproximativ 50% cu
un declin de aproximativ
10%/decad, ncepnd precoce n
perioada de adult.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Aparatul renal

Concentraia plasmatic a creatininei


uzual rmne n limite normale,
asta pentru c prin scderea concomitent
a masei musculare
scheletice se genereaz o cantitate
progresiv mai sczut de creatinin.
Datorit faptului c pacientul vrstnic nu
poate rspunde prompt sau
adecvat la contraca sau expansiunea
volumului intravascular, este
esenial monitorizarea meticuloas a
balanei hidroelectrolitice fr a
se impune un protocol unic de repleie
lichidian.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

17

5. Metabolism si
farmacocinetic
Avansarea n vrst n special la sexul
masculin, induce o pierdere
progresiv si generalizat a masei
musculare scheletale.
Apare n paralel o crestere a procentului
lipidic al masei corporale totale
proces ce ncepe de la vrsta adult de
mijloc si care este extrem de
variabil ca amploare.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Metabolism si
farmacocinetic

n general, modificrile din structura


organismului reduc necesarul
metabolic bazal cu aproximativ 10-15%.
Reducerea corespunztoare a
vasoconstriciei termoreglatorii mediat
vegetativ, plaseaz pacientul vrstnic
chirurgical ntr-o situaie de risc
special pentru hipotermie intraoperatorie .
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

18

Metabolism si
farmacocinetic
Deoarece ficatul si muschiul scheletal
preiau si depoziteaz n mod
normal carbohidraii, avansarea n vrst
se asociaz cu alterarea
progresiv a abilitii de a rspunde unei
provocri glucidice i.v.,
intolerana la glucoz legat de vrst
poate s reflecte, cel puin n
parte, o alterare progresiv a funciei
insulinice sau o antagonizare
subtil a efectelor acesteia asupra
celulelor int .
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Metabolism si
farmacocinetic

Deoarece drogurile i.v. sunt administrate


dup scheme ce iau n calcul
greutatea corporal total, cresterea
fraciunii lipidice a masei corporale
totale poate prelungi recuperarea.
Acest lucru are un impact semnificativ
asupra multor procese
19

farmacokinetice ce apar n cursul


anesteziei
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Metabolism si
farmacocinetic

Avnd n vedere aceste observaii


dozarea medicamentelor trebuie
ajustat la vrstnici conform modificrilor
volumului de distribuie si ale
ratei de clearance.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

6. Sistemul nervos

n general, la indivizii sntosi


sistemul nervos central (SNC)
si sistemul nervos periferic (SNP)
ncep s se deterioreze de
la vrsta de 50 de ani, desi la unii
indivizi acest proces apare
abia la 70-80 de ani .
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

20

6.1. Sistem nervos central


Lobii frontali si temporali sunt uzual
primele regiuni anatomice din SNC
care sufer modificri degenerative
Autoreglarea rezistenei
cerebrovasculare n rspunsul la
modificrile
presiunii sanguine arteriale este bine
conservat iar rspunsul
vasoconstrictor cerebral la hiperventilaie
rmne intact la vrstnicul
sntos
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

6.1. Sistem nervos central


Studiile recente sugereaz c cele mai
complexe aspecte ale
inteligenei cristalizate precum si
abilitile lingvistice, estetica si
personalitatea, nu declin odat cu
avansarea n vrst.
De asemenea, sunt bine conservate
baza general de cunoastere
comprehsiunea si memoria de lung
durat .

21

Totusi poate apare un anumit declin


inevitabil al memoriei de scurt
durat, timpului de reacie vizual si auditiv
si al altor aspecte ale
inteligenei fluide .
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

6.1. Sistem nervos central

Atrofia functional a SNC duce la


scderea necesarului de
anestezice MACul fiind cu 20% mai
redus pentru izofluran si
cu 25% pentru halotan.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

6.2. Sistemul nervos


periferic

Valoarea prag a intensitii stimulilor,


necesar iniierii tuturor formelor
de percepie, incluznd vzul, auzul,
atingerea, perceperea poziiei
articulare, mirosul, durerea periferic si
temperatura, creste exponenial
n era geriatric.
22

Atrofia neurogen a musculaturii


scheletale face ca puterea dinamic,
controlul si abilitatea de a menine
fermitatea muschilor scheletului
membrelor, s scad cu 20-50% la vrsta
de 80 ani n timp ce fora
muscular izometric pare s fie bine
conservat
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

6.2. Sistemul nervos


periferic

n pofida pierderii inestimabile de mas


muscular scheletal, dozele
necesare de blocante neuromusculare
competitive nu sunt mai mici ba
chiar pot fi usor mai mari dect la adulii
tineri.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

7. Sistemul
musculoscheletic

Osteoporoza si modificrile arteriale ale


articulaiilor sunt aspecte
obisnuite.
23

Atrofia osoas apare n ntreg scheletul


ns prevaleaz la nivelul
mandibulei.
Absoria osului alveolar si pierderea
dinilor determin dificultate n
etanseizarea unei msti de anestezie pe
faa pacientului.
Restricionarea artritic a articulaiei
temporo-mandibulare, vertebrelor
cervicale si toracale, poate interfera cu
laringoscopia si cu intubaia.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tulburari ale termoreglarii


in perioada
perioperatorie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Mecanismele de alterare ale


termoreglrii la vrstnic

Trei categori generale de risc hipotermic:


1.Abuz de droguri (alcool)
2.Expunerea extrem la rece (apa rece)
3.Vrstnic
24

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Consecintele hipotermiei
perioperatorii la pacientul
varstnic

Ischemie miocardica si aritmii


Coagulopatie
Cresterea necesarului transfuzional
Infectii ale plagilor operatorii
Cresterea duratei de spitalizare
Metabolizarea intirziata a
medicamentelor
Frison
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Mijloace de combatere a
hipotermiei

1.Mentinerea temperaturii ambientale


2.Invelire pasiva
3.Incalzirea activa (saltele cu caldura
uscata sau apa)
4.Administrarea de fluide calde
5.Preincalzirea preoperatorie
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 201325

,,Investete n oameni!

Managementul
complicatiilor mecanice
ale
tesuturilor moi si
tegumentelor la pacientii
geriatrici aflati in sectia de
terapie intensiva
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Plaga cronica : afectare foziologica


Ulcere venoase, presionale (escare),
diabetice
din amputatiile membre inferioare
USA
Comorbiditatile afecteaza vindecare
Debridarea chirurgicala= standard
terapeutic
Prioritatile terapeutice sunt:
Tratarea ischemiei
Tratarea infectiei
Tratarea necrozelor

26

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

1.Piciorul diabetic
-21 milioane diabetici in USA
-18% din populatie >60 ani
-53% dintre batrini cu amputatie de
membru inferior au DZ
-60 %dintre cei cu ulcere au infectii care
cresc riscul de amputatie de 3040 ori
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

2.Ulcere de presiune (escare)


Stadiul I
Stadiul II
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

2.Ulcere de presiune (escare)


Stadiul III
Stadiul IV
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

3.Ulcere venoase
1,7% dintre virstnici
Disfunctia aparat valvular venos
Nediagnosticate, netratate
27

Complicate cu infectii, sepsa,


amputatie
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tratamentul complicatiilor
mecanice ale tesuturilor
moi si tegumentelor la
pacientii geriatrici

Contact medic ingrijire primara


Examinare fizica extensiva a pacientilor
cu risc
Evaluare de laborator si Roentgen
Evaluarea fluxului sanghin a Mb Inf.
Masurarea obiectiva, saptaminala a
evolutiei plagii
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tratamentul complicatiilor
mecanice ale tesuturilor
moi si tegumentelor la
pacientii geriatrici

Tratamentul celulitei, drenaj, infectii, etc.


Tratamentul local
28

Debridarea palgii, necrectomii


Descarcarea presionala a plagii si
terapiei locala compresiv-aspirativa
Terapia cu factor de crestere
Tratamentul comorbiditatilor (pregatirea
anesteziei)
Fizioterapie
Tratamentul durerii
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea
functiilor vitale ale
pacientului geriatric

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Particularitati ale
pacientului geriatric

Monitorizare standard intraanestezica


Necesitatea corectarii imediate a
oricarui dezechilibru = necesitatea
monitorizarii complexe
Monitorizare postoperatorie prelungita a
functiilor vitale
29

Monitorizare complexa inclusiv in cursul


procedurilor efectuate sub
sedare (ex.explorari functionale)
Evaluarea preoperatorie si
postoperatorie a functiei cognitive
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Particularitati ale
pacientului geriatric

Virsta NU reprezinta, per se, un factor


de prognostic nefavorabil
1.Bolile cronice asociate sunt cele
care pot modifica prognosticul intra si
postoperator al pacientului geriatric
Pacientii peste 65 ani:
- 84% prezinta cel putin 1 comorbiditate;
- 27% prezinta 2 comorbiditati;
- 30% prezinta 3 sau mai multe
comorbiditati
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Particularitati ale
pacientului geriatric

2. Rezerva functionala redusa a


diverselor organe poate modifica
30

prognosticul, in special in cazul chirurgiei


de urgenta, in cazul
interventiilor majore sau in prezenta
complicatiilor intra si postoperatorii
CONSECINTA:
Monitorizarea intra si
postoperatorie va avea in vedere
existenta bolilor
cronice si rezerva functionala redusa,
primordial in cazul functiilor
respiratorie, cardiocirculatorie si
neurologica
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea functiei
cognitive

Evaluare preoperatorie si postoperatorie


a functiei cognitive
Test cognitiv recomandat: Mini-mental
state evaluation (MMSE) test
Evaluarea intraoperatorie continua a
functiei cognitive a pacientilor
geriatrici in cazul procedurilor efectuate
sub sedare
Monitorizarea aparitiei disfunctiei
cognitive postoperatorii (POCD)
31

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea perfuziei
cerebrale

Pulsoximetria cerebrala - utilizare


intraanestezica si postoperatorie
(INVOS Somanetics)
Monitorizarea perfuziei regionale
cerebrale prin evaluarea saturatiei de
O2 in singele venos mixat
Perfuzia cerebrala adecvata (intra si
postoperator) va fi mentinuta cu
ajutorul monitorizarii functiei
hemodinamice
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea functiei
neuronale

Electroencefalograma (EEG)
Inregistrari spectrale derivate din EEG
Potentiale evocate (PE) ex.auditive
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

32

Monitorizarea functiei
hemodinamice
1. Monitorizare standard
Electrocardiograma (ECG), cu sau fara
monitorizare segment ST
Monitorizare puls periferic
Monitorizare continua TA, neinvaziv sau
invaziv
2. Monitorizare complexa
Monitorizarea presiunii venoase centrale
(PVC)
Monitorizare presiunilor in artera pulmonara
(cateter Swan-Ganz)
Monitorizare debit cardiac
Ecografie Doppler transesofagiana
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea functiei
respiratorii

Monitorizarea standard
intraanestezica a volumelor respiratorii, a
presiunilor de ventilatie, a frecventei
respiratorii / ventilatorii
Monitorizarea oxigenarii prin
pulsoximetrie intra si perioperatorie
depistarea hipoxemiei inainte de aparitia
simptomatologiei clinice
33

Capnometria impact major asupra


circulatiei cerebrale
Analiza gazelor anestezice pe durata
anesteziei generale
Analiza gazelor sanguine si a echilibrului
acidobazic postoperator
(prelevare Astrup)
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea
termoreglarii

Pacientul geriatric prezinta tendinta marcata


spre dezechilibre de termoreglare,
care au, la rindul lor, implicatii importante
hemodinamice si cardiovasculare
Monitorizarea temperaturii periferice sau a
temperaturii centrale, in functie de
situatia clinica

Monitorizarea blocului
neuromuscular
Monitorizarea blocului neuromuscular
intraanestezic este obligatorie deoarece
variabilitatea inter-individuala a raspunsului la
relaxante musculare este foarte
mare
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!
34

Implicatii
perioperatorii ale
medicatiei
cronice
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Pacientii varstnici se afla majoritatea sub


tratamente cronice ( o gama
larga de medicamente)
Aceste tratamente cronice interfera
adesea cu interventia chirugicala si
planul anestezic
Aproximativ 1/5 din medicamentele
administrate varstnicilor sunt incorect
prescrise ( indicatie gresita,
incompatibilitati, dozaj, interactiuni
medicamentoase )
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Medicatie neuropsihiatrica si
analgetica

35

Benzodiazepinele -benzodiazepinele cu
actiune lunga sunt
nepotrivite pentru varstnici putand
produce sedare prelungita, caderi
si fracturi.
Benzodiazepinele folosite
perianestezic(midazolam, diazepam,
lorazepam) sunt majoritar legate de
proteinele plasmatice de unde
rezulta riscul de supradozare la pacientii
hipoproteinemici
Riscul principal este de depresie
respiratorie in special in asociere cu
un opiod sau un alt sedativ/hipnotic
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Medicatie neuropsihiatrica si
analgetica
Carbamazepina - anticonvulsivant actionand la
nivelul canalelor de Na
Index terapeutic larg dar supradozarea poate duce
la ataxie, vertigo, sedare, depresie
respiratorie, convulsii
Gabapentin - anticonvulsivant, tratamentul
nevralgiei postherpetice si a durerii
neuropate
Supradozarea produce greturi, varsaturi,
somnolenta, cefalee, ataxie si mai rar
confuzie,halucinatii, depresie.
36

Medicamentele folosite in tratamentul dementei donezepil, rivastigmina, galantamina- sunt


inhibitori reversibili de acetilcolinesteraza
Efectele adverse - dureri abdominale,
greata,varsaturi,diaree,ameteli, cefalee,insomnie,
tremor si sincope pot prelungi durata de actiune a
succinilcolinei; supradozarea poate
produce criza colinergica
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Medicatie neuropsihiatrica si
analgetica
Inhibitorii de MAO ( monoaminoxidaza) - folositi in
tratamentul depresiei severe neresponsiva
la alte antidepresive interactioneaza cu o serie de
medicamente ( meperidina,
catecolamine,etc) si cu unele alimente bogate in
tiramina
Interactiunea poate produce reactii excitatorii
severe si crize hipertensive
Morfina este opioidul de alegere in postoperator
Antidepresive triciclice - efecte
anticolinergicemarcate(tahicardie,golire gastrica
intarziata,retentie urinara)
Pot provoca hipotensiune ortostatica, interval PR si
QT prelungit, complex ORS largit,
aritmiimai ales la pacientii cu QT prelungit sau cu
bloc de conducere
Pacientii pot prezenta raspunsuri exagerate
tensionale la adm. de vasopresoare si uneori delir
postoperator

37

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Medicatie neuropsihiatrica si
analgetica

Medicamente antiparkinsoniene - cresc nivelul


dopaminei la nivel cerebral
Levodopa- are ca si efecte adverse
hipotensiunea ortostatica,hipovolemia, depletia
miocardica de noradrenalina si vasoconstrictia
periferica
Timp de injumatatire scurt astfel ca
intreruperea poate duce la rigiditate severa
ce interfera cu ventilatia
De evitat la acesti pacienti antagonistii de
receptorii dopaminergici
carbamazepina poate induce sindromul
serotoninic( hipo sau
hipertensiune,anxietate,confuzie,frison,ataxie,c
onvulsii- 11% mortalitate)
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Medicatia cardiovasculara
Agonisti adrenergici
alpha2(metildopa,clonidina,dexmetetomi
dina)
Produc hipotensiune si bradicardie
Hipotensiunea poate fi contracarata cu
vasopresoare standard
38

Hipertensiune de rebound la oprirea administrarii


Efecte sedative si de reducere a necesarului de
anestezice
Reducmotilitatea gastrointestinala

Antagonisti adrenergici alpha 1 (doxazosin)


pot cauza hipotensiune ortostatica,tahicardie
reflexa, edeme, hepatita medicamentoasa
Pot cauza hipotensiune marcata in cazul anesteziei
peridurale, slab responsiva la alpha
agonisti
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Medicatia cardiovasculara

Digoxin - actioneaza prin inhibarea pompei Na/K cu


cresterea Na si a Ca in plasma.
Efect inotrop pozitiv, dromotrop si cronotrop
negativ, reducerea activarii sistemului
reninaangiotensina
si a sistemului nervos simpatic
Toxicitatea e frecventa in insuficienta renala;
agravata de
hipopotasemie,hipercalcemie,hipomagneziemie
Pot aparea tulburari de conducere, aritmii diverse
pana la FIV sau asistola
Amiodarona - antiarimic potent de clasa III eficient
in tahiarimii supraventriculare si
ventriculare
Are si efecte antiadrenergice si de blocant al
canalelor de Ca putand produce vasodilatatie,
hipotensiune si efecte inotrop negative usoare
In administrare cronica poate duce la
hipo/hipertiroidism, fibroza pulmonara;
39

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Medicatia cardiovasculara

Beta - blocante - antagonisti competitivi la


nivelul receptorilor betaadrenergici
Folosite in tratamentul HTA, anginei pectorale,
aritmiilor, IMA sau Insuficienta
cardiaca
Utilizate si in anxietate,hipertiroidism,tremor,
profilaxia migrenelor,hipertensiunea
portala
Scad mortalitatea si morbiditatea de cauza
cardiovasculara
Bine tolerate in general
Atentie la pacientii cu BPOC, astm
bronsic,insuficienta cardiaca congestiva,bloc
AV,bradicardie sinusala
Pot exacerba manifestarile bolii Raynaud;
intreruperea brusca poate agrava angina
pectorala si poate duce la moarte subita.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Medicatia cardiovasculara
Blocantele canalelor de Ca - inactiveaza canalele de
Ca tip L
Dihidropiridinele(nifedipina,amlodipina)- efect
predominant pe vasele periferice; folosite
ca si antihipertensive si antianginoase

40

Benzothiazepine (diltiazem) si Fenilalkylamine


(verapamil)- deprima conducerea la nivel
de SA si nod AV; folosite ca si antiaritmice,
antianginoase si antihipertensive;
Interactiunea cu beta-blocantele poate duce la
bradicardie, BAV si IVS
Interactiunimultiple farmacocinetice la nivel hepatic
Anestezicele volatile potenteaza efectele putand
rezulta hipotensiune si bradicardie
severa intraanestezica
Contraindicate in stenoza de artera renala
bilaterala; pot produce hiperkalemie accentuata de asocierea cu diuretice
antialdosteronice, indometacin sau ciclosporina
Pot provoca hipotensiune severa intranaestezica;
trebuie intrerupte in ziua interventiei
chirurgicale
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Medicatia pulmonara

Albuterol - cel mai folosit reprezentant;


Salmeterol - actiune prelungita
Efecte adverse:
tremor,tahicardie,hipertensiune,tahiaritmii
, greata,
varsaturi;
hipopotasemie,hipomagnezemie,hiperglice
mie
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013-

41

,,Investete n oameni!

Medicatia aparatului digestiv


Antagonisti H2
Cimetidina - metabolizare hepatica unde
interfereaza cu metabolizarea altor
medicamente
(amiodarona,warfarina,teofilina,fenitoin,lidocaina,
antidepresive
triciclice)
Poate creste nivelul carbamazepinei,
carvedilolului,benzodiazepinelor la nivel
plasmatic cu aparitia semnelor de toxicitate
Efecte adverse
cerebrale(somnolenta,confuzie,delir),
cardiace,ginecomastie.
Metoclopramid - antagonist dopaminergic si
agonist colinergic periferic utilizat ca si
antiemetic,prokinetic gastric
Efectele adverse includ
hipotensiune,disforie,sedare,bradicardie,aritmii,
fenomene
extrapiramidale
Nu se asociaza cu IMAO, antidepresive triciclice
sau alte medicamente care pot cauza
simptome extrapiramidale; nu se administreaza in
obstructii gastrointestinale
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Warfarina - anticoagulant ce inhiba conversia


hepatica a factorilor de coagulare
Vit.K dependenti
42

Utilizata in tratamentul si profilaxia


TEP,TVP,FiA, Proteze valvulare, IMA
Efect maximal in 72-96 de ore; normalizarea
INR apare la 3 zile de la intreruperea
tratamentului in lipsa unei suferinte hepatice
sau a deficitului de Vit. K
Varstnicii au sensibilitate crescuta necesitand
doze reduse
Unele AINS, amiodarona si cefalosporinele
potenteaza efectul anticoagulant
AINS - cele mai prescrise medicamente la
nivel mondial cu cele mai multe efecte
adverse raportate
Eliminarea e dependenta de metabolizarea
hepatica si excretia renala
Pot produce gastrite, hemoragii digestive si
alte manifestari dispeptice
(ex.ketorolac), tulburari
neurologice(indometacin),disfunctie
hepatica(aspirina,fenilbutazona), disfunctie
renala,nefrita interstitiala acuta,
sindrom nefrotic ( in special la varstnici, la cei
cu insuficienta cardiaca,boala
renovasculara, cu tratament diuretic piroxicam, ketoprofen,etc.)
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Antagonisti H1 - cele din prima generatie


(difenhidramina, hidroxizina) au si

43

efecte muscarinice,serotoninergice provocand


efecte adverse la nivelul
SNC(confuzie,sedare) si cardiac
(tahicardie,aritmii,prelungirea QT); nu sunt
indicate la varstnici
Opioidele - cu exceptia meperidinei scad
frecventa cardiaca, scad tonusul
simpatic, elibereaza histamina si produc
hipotensiune
Meperidina are efecte atropin-like crescand
frecventa cardiaca; provoaca
confuzie si delir
Opioidele scad necesarul de anestezic
inhalator cu pana la 50%
Pentazocin, un agonist-antagonist produce
sedare,halucinatii,diaforeza,hipertensiune,tahic
ardie care ii limiteaza utilizarea la
varstnici.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

PRINCIPII DE
FARMACOCINETICA SI
FARMACODINAMICA LA
PACIENTUL
GERIATRIC
44

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Particularitati farmacologice
(1)

Distributia initiala a drogurilor este


modificata; adesea efectul medicatiei se
instaleaza mai lent
Legarea drogurilor de proteine este redusa
Excretia drogurilor hidrosolubile si a
metabolitilor acestora este diminuata
Clearence-ul drogurilor se reduce
proportional cu fluxul hepatic
Variabilitatea inter-individuala este progresiv
mai mare odata cu inaintarea in virsta
Titrarea medicatiei, individual, in functie de
necesitatile clinice, este fundamentala.
Se prefera administrarea intravenoasa, care
permite dozaje minime.
Se vor folosi droguri cu actiune de scurta
durata, usor titrabile si cu eliminare rapida
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Particularitati
farmacologice (2)

Eliminarea lenta a drogurilor


administrate intraoperator este principala

45

cauza a complicatiilor postoperatorii


imediate. Monitorizarea pacientului
geriatric trebuie sa fie atenta si prelungita.
Sensibilitate crescuta sau efecte
paradoxale la actiunea anumitor droguri.
Beneficiul terapeutic poate fi surclasat
de efectele secundare nedorite.
Consecinta: anumite droguri sunt relativ
contraindicate la pacientul
geriatric sau, in cazul altora, dozajul este
mult modificat
Interactiuni medicamentoase complexe,
in contextul preexistentei unei
poli-medicatii cronice
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

PARTICULARITATI
LEGATE DE
ADMINISTRAREA
MEDICATIEI
ANESTEZICE
LA PACIENTUL
GERIATRIC
46

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Hipnotice (1)

Hipnotice benzodiazepine, propofol,


thiopental, etaomidat
Utilizate in cursul anesteziei sau in vederea
sedarii pacientului (asociata
procedurilor in anestezie locoregionale sau
procedurilor diagnostice)
Administrarea hipnoticelor este asociata cu
depresie hemodinamica (minima in
cazul etomidatului, majora in cazul
propofolului, thiopentalului) si depresie
respiratorie.
Dozele utilizate sint mult reduse fata de
cele uzuale
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Hipnotice (2)

Hipnoticele se administreaza
obligatoriu gradual, titrat, progresiv,
pina la
obtinerea efectului dorit.
Metabolizarea si eliminarea hipnoticelor
este lenta, acestea avind
actiune mult prelungita in cazul
pacientilor geriatrici
47

Efectul benzodiazepinelor este adesea


impredictibil
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Hipnotice (3)

Midazolam (Dormicum)
- poate induce efecte paradoxale (agitatie,
anxietate, delir)
- dozele trebuie reduse dramatic: se citeaza
cazuri in care doze minimale (0.5 mg) au
indus apnee
- adesea, se evita utilizarea la pacientii
geriatrici
Diazepam
- durata de actiune mai lunga
- poate induce, deasemenea, efecte paradoxale
- depresia hemodinamica este mai putin
marcata
- utilizare restrinsa in anestezia/sedarea
geriatrica
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Hipnotice (4)
Propofolul
- efect rapid, eliminare rapida (nemodificata in
cazul pacientului geriatric)
- impact hemodinamic major, uneori intirziat;
depresie respiratorie majora
48

- administarea se face titrat, gradual, numai de


catre personal specializat, numai
sub monitorizare hemodinamica si respiratorie
si numai cu echipament de
resuscitare disponibil
Anestezicele volatile
- MAC (minimum alveolar concentration) este
substantial redus in cazul
pacientilor geriatrici
- desfluranul si sevofluranul sint agentii de
electie
- utilizarea lor este rezervata blocurilor
operatorii
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Opioizi (1)

Opioizi Morfina, Pethidina (Mialgin),


Tramadol, Fentanyl, Sufentanil,
Remifentanil etc
Analgetice majore, strict necesare intra
si postoperator
Utilizarea lor este grevata de pericolul
depresiei respiratorii
Unele opioide pot determina eliberarea
de histamina (Morfina, Pethidina)
dar, in general, reactiile alergice generate
sunt minime.

49

Administrarea se face titrat, gradual,


pina la obtinerea efectului dorit, cu
efecte secundare minime
Dozele necesare sunt cu pina la 50%
mai mici in cazul pacientilor geriatrici
comparativ cu dozele utilizate la restul
populatiei
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Opioizi (2)

Exista modalitati de administrare a


opioizilor in conditii de securitate
(ex.pompe PCA patient controled
analgezia) sau chiar bazate pe
profilul farmacologic si farmacocinetic
specific virstei (pompe TCI
target controlled infusion)
Reticenta in a utiliza opioizi pentru
analgezia postoperatorie, desi are
o motivatie evidenta, poate genera
multiple complicatii majore, legate
direct de prezenta durerii
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Opioizi (3)
Morfina

50

- volum distributie si clearance plasmatic


reduse 50%
- metaboliti activi care prelungesc durata
de actiune a drogului
- dozele de morfina vor fi substantial
reduse, totdeauna administrate titrat,
preferabil PCA
Pethidina, Tramadol - depresie
respiratorie mai putin marcata dar potenta
mult mai mica decit Morfina
- petidina poate fi utilizata (10-30 mg) ca
drog avind calitati unice de cupare a
frisonului
Remifentanilul durata de actiune
scurta, elimiare rapida, opioid de electie
la pacientul geriatric in cazul administrarii
prin infuzie TCI
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Relaxante musculare

- variabilitate inter-individuala majora a efectului


- efect prelungit, instalare mai lenta a blocului
-monitorizarea blocului neuromuscular este
obligatorie
- administrarea este rezervata blocului operator

Anestezice locale

- nervii periferici si sistemul nervos central sint mai


sensibile la actiunea anestezicelor locale;
51

- adesea, in cazul anesteziei locale sau a blocurilor


periferice, sint necesare doze mai mici de
anestezic local pentru acelasi efect anestezic dar
aceasta nu este o regula absoluta
- in cazul anesteziei regionale (rahianestezie,
peridurala) se utilizeaza anestezice locale in
cantitate diminuata atit datorita sensibilitatii mai
mari a pacientului geriatric dar si datorita
impactului hemodinamic mai important al blocului
anestezic.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Principiile anesteziei locoregionale la


pacientul varstnic

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Utilizarea blocurilor regionale este in crestere


la virstnic.
Modificarile anatomice si fiziologice afecteaza
caracteristicile blocului
anestezic regional dar si farmacocinetica si
farmacodinamia anestezicelor
locale.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

52

Farmacologia blocurilor anestezice


regionale
Farmacocinetica AL
Absorbtie sistemica
Distributie sistemica
Eliminare
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tipuri de blocuri anestezice

Anestezie spinala
Anestezie peridurala
Blocuri de nervi periferici
Anestezie locoregionala

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Extensia si durata blocului


anestezic la pacientul virstnic
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Complicatiile AR

Hipotensiunea arteriala
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

53

Complicatiile AR
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

MANAGEMENTUL
FLUIDELOR
LA PACIENTUL
VARSTNIC

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Homeostazia fluidelor si
electrolitilor

Apa totala scade cu varsta de la 60-65% la tineri


pana la 50% in jurul varstei de 80 ani.
Apa totala este repartizata in fluidul
extracelular(67%) si fluidul
intracelular(33%).Fluidul
extracelular este impartit in 75% apa interstitiala
si 25% plasma.Apa se misca liber intre
peretii celulelor si vase,fiind guvernata de
echilibrul Starling.Fortele Starling sint compuse
din
presiunea hidrostatica,presiunea oncotica si
coeficienti de permeabilitate specifici.Presiunea
hidrostatica din capilare determina miscarea
fluidelor din capilare in spatiul

54

interstitial.Presiunea oncotica crescuta in spatiul


intravascular se opune presiunii hidrostatice
pentru a mentine volumul intravascular.
In timpul actului operator creste permeabilitatea
capilarelor;scade presiunea oncotica in
spatiul intravascular.Administrarea perioperatorie
de fluide are acelasi efect iar alterarea in
raspunsul mediatorilor endocrini si inflamatori de
asemenea afecteaza homeostazia fluidelor.
Trauma chirurgicala duce la cresterea activitatii
ADH,a aldosteronului si a sistemului renina
angiotensina.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Imbatranirea si functia renala


Rinichiul imbatranit este capabil sa mentina stabil
volumul plasmatic si statusul electrolitic dar
are rezerve mai mici si capacitate mai scazuta de
adaptare la situatii acute.
Rinichiul varstnicilor prezinta alterari atat la nivel
structural cat si functional.Intre 30 si 85 ani
masa renala descreste cu 20-25%.Numarul
glomerulilor functionali descreste dar marimea
fiecaruia creste.Scleroza globala afecteaza glomerulii
in proportie de 5% la varsta mijlocie la 1030% in decada a 8-a de viata.Multiple studii au aratat
scaderea fluxului sangvin renal (mai ales in
cortexul renal) incepand cu 40 ani cu aproximativ
10% per decada.
55

Rata filtrarii glomerulare (RFG) este masura functiei


renale.Poate fi estimata o scadere a RFG cu
aproximativ 1ml/min/an.Cea mai folosita formula
pentru calcularea RFG este ecuatia CrockroftGault:
Creatinine clearance = [K (140 age) (weight in
kg)]/
[(72) (serum creatinine concentration)]
K = 1.23 for men, 1.03 for women,
creatinine clearance in moL/min.
O reevaluare recenta a ecuatiei gaseste ca aceasta
subestimeaza clearance-ul creatininic la
pacientii varstnici,dar ca este un ghid rezonabil.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Echilibrul sodiului
Se stiu putine despre capacitatea rinichiului batran de a conserva
sodiul.Totusi studiile au dus la
concluzia ca varsta descreste semnificativ capacitatea rinichiului de a
conserva sodiul.Scaderea
fluxului sangvin renal si a RFG odata cu varsta nu explica aceasta
teorie.Insa se pare ca sint implicate
sistemul renina aldosteron si peptidul natriuretic atrial.De asemeanea
un raspuns alterat la
angiotensina II poate duce la mecanisme defectuoase de eliminare a
sodiului.
Un studiu (Shannon et al.)arata ca o diureza de 2 kg la pacienti in
varsta poate duce la o scadere cu
24mmHg a tensiunii arteriale sistolice.De asemenea acesti pacienti
sint cei mai predispusi la confuzii
si pierderea senzatiei de sete in perioade de acutizari ale bolilor.
Symptoms of hyponatremia.
Malaise
Nausea
Headache
Lethargy
56

Confusion
Obtundation
Stupor
Seizures
Coma

Simptome ale hiponatremiei


Polyuria
Sete
Alterarea statusului mental
Slabiciune
iritabilitate neuromusculara
Lesin
Coma
Varsta inaintata afecteaza si capacitatea de dilutie a
rinichiului,corelata cu declinul
RFG.Hiponatremia este frecvent iatrogenica,atribuita
atat medicatiei folosite la aceasta grupa de
pacienti cat si terapiei cu fluide
intravenoase.Hipernatremia este artibuita in
schimb,operatiilor
chirurgicale sau sindroamelor febrile.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Echilibrul potasiului
Mentinerea functiei renale este cruciala in
homeostazia potasiului deoarece rinichiul are rolul
major in excretia acestuia.Chirurgia,injuria tisulara
sau trauma cresc riscul de hiperkalemie mai ales
daca insuficienta renala acuta este prezenta.
Si alti factori contribuie la hiperkalemie la pacientii
varstnici:riscul de hemoragie digestiva,prezenta
comorbiditatilor,folosirea medicamentelor ce pot
creste potasiul.(diuretice,beta blocante,etc.)
57

Reglarea concentratiei urinare


In relatie cu capacitatea rinichiului de a pastra
homeostazia sodiului este abilitatea lui de a
concentra urina.Studiul Rowe et al.demonstreaza ca
pacientii varstnici sint mai putin capabili sa
modifice semnificant fluxul sau osmolaritatea urinara
dupa 12 ore de deshidratare.Recent a fost
investigat si rolul vasopresinei.Studiul arata ca
senzitivitatea osmoreceptorilor este crescuta cu
inaintarea in varsta,rezultand o cantitate mare de
vasopresina eliberata;pe de alta parte
osmoreceptorii nu par sa aiba senzitivitate crescuta
la schimbarile de volum si presiune.
Un alt apect ar fi senzatia de sete diminuata la
varstnici.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Dezechilibre acido bazice


Balanta acido bazica este bine mentinuta la varstnici dar
starile acute pot duce la acidoze
metabolice severe la acesti pacienti.

Calciul,fosfatul,magneziul
Dieta saraca,medicamentele si bolile asociate duc la
carentele acestor elemente.Studiile
arata ca la orice nivel plasmatic al calciului,nivelul
parathormonului este crescut.

Nutritia
Nutritia perioperatorie afecteaza managementul fluidelor si
electrolitilor la pacientul
varstnic.Un pacient malnutrit are mortalitatea si morbiditatea
postoperatorie
crescuta;refacerea este afectata prelungind perioada de
recuperare,crescand riscul desfacerii
58

anastomozelor,a infectiilor si chiar a dezvoltarii insuficientei


multiple de
organe.Hipoalbuminemia afecteaza presiunea
oncotica.Diselectrolitemiile sint comune la
pacientul malnutrit.Studiile au aratat beneficiile pe care le
are nutritia parenterala/enterala
inceputa inainte cu 7 zile de actul operator.(scade
mortalitatea si incidenta
infectiilor).Mortalitatea si morbiditatea sint crescute daca
pacientul primeste hrana
hipocalorica mai mult de 14 zile postoperator.In ceea ce
priveste alegerea caii de nutritie,cea
enterala primeaza.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Implicatii clinice

Recunoasterea si tratamentul hipovolemiei


in perioada perioperatorie reduce
aparitia disfunctiei de organ,a morbiditatii
postoperatorii si a mortii.Varstnicul
este predispus la insuficienta renala acuta
datorita rezervei functionale mici a
rinichiului; cea mai comuna afectiune in
postoperator este necroza tubulara
acuta.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Evaluarea preoperatorie

Examinarea fizica a pacientului ramane de electie la acesti


pacienti.
59

Semnele clinice cele mai relevante de hipovolemie


hipotensiunea posturala si tahiocardia.Turgorul cutanat este
mai putin relevant datorita scaderii elasticitatii pielii cu
inaintarea in varsta.

Management intraoperator
Anumite proceduri chirurgicale ce implica administrarea de
cantitati mari de fluide au risc crescut de insuficienta
renala postoperator.(chirurgie cardiaca,pacienti
traumatizati,operatii de tract biliar).Curba Starling arata
influenta administrarii fluidelor asupra performantei
miocardice:
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Evitarea hipovolemiei imbunatateste semnificativ


outcome-ul si reduce durata spitalizarii.De
asemenea Shoemaker et al.observa intr-un studiu ca
optimizarea hemodinamicii si a transportului
de oxigen la valori supranormale reduc
complicatiile,durata spitalizarii in terapie
intensiva,scade
durata ventilatiei mecanice si costurile spitalizarii.
Totusi aceasta teorie poate fi inadecvata la
pacientii varstnici datorita capacitatii limitate a
acestora de compensare fiziologica.
Exista si studii referitoare la folosirea fluidului potrivit
in resuscitarea volemica. Coloid versus
cristaloid-nu au demonstrat beneficii in grupul la care
s-a folosit coloid in ceea ce priveste
scaderea mortalitatii.Cel mai amplu studiu referitor la
aceasta problema, studiul SAFE,
demonstreaza ca nu sunt diferente semnificative
intre folosirea albuminei 4% si solutia salina in
resuscitarea volemica.

60

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Ingrijirea postoperatorie
Reluarea timpurie a alimentatiei enterale si a
fluidelor ingerate imbunatateste outcome-ul.O
diureza buna (0,5ml/kgc/h) este un indiciu al functiei
renale si al resuscitarii volemice.Creatinina si
clearance-ul creatininic sint de asemenea parametrii
de urmarit la pacientii cu risc crescut de a
dezvolta necroza tubulara acuta.

Anestezia regionala la varstnici

Administrarea de cristaloide inainte de anestezia


spinala nu are efect in incidenta hipotensiunii
produse de anestezia spinala;administrarea de
efdrina are efecte minime asupra hipotensiunii in
comparatie cu pacientii tineri. La acesti pacienti
trebuie evitata tahicardia si supraincarcarea
lichidiana datorita riscului de edem
pulmonar,insuficienta cardiaca congestiva,disfunctie
intestinala.
Folosirea transfuziilor in scopul imbunatatirii
oxigenarii trebuie sa tina cont de riscuri si beneficii si
de factorii implicati (durata anemiei,amploarea
operatiei,probabilitatea pierderiimasive de
sange,si comorbiditati.)
Recomandarea initiala pentru transfuzia sangvina
tine cont de hemoglobina care trebuie pastrata
la 10g/dl.Studiile arata ca cardiac output incepe sa
creasca dramatic la hemoglobina sub
7g/dl.Mortalitatea creste cu scaderea hemoglobinei
sub 10g/dl.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 201361

,,Investete n oameni!

The American Society of Anesthesiologists


recomanda:
1.Transfuzia este rar indicata la valori ale
hemoglobinei peste 10 si este aproape intotdeauna
indicata la hemoglobina sub 6g/dl
2.Transfuzia la un pacient cu hemoglobina intre 610g/dl se bazeaza pe riscul pacientului de a
dezvolta complicatii si pe oxigenare inadecvata.
3.Utilizarea unei singure valori a hemoglobinei ca
trigger nu este recomandata.$.Donarea
preoperotorie de sange autolog,hemodilutia acuta
normovolemica,recuperarea sangvina
intraoperatorie si metodele farmacologice si
fiziologice de a minimaliza pierderile sangvine pot fi
benefice.
4.Indicatia de a transfuza masa eritrocitara autoloaga
ramane la atitudinea anestezistului.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Managementul durerii
acute
la pacientul geriatric
Managementul durerii
cronice nonneoplazice
si neoplazice
la pacientul geriatric
62

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Forme de durere la pacientul


geriatric

- Durerea acuta: apare post proceduri


chirurgicale, din cancer, fracturi, ischemia
vasculara, zona zoster.
- Durerea cronica: rezulta din persistenta unor
afectiuni medicale
(ex: artrita care afecteaza 80% din pacientii
peste 65 ani, zona zoster si neuralgia
post zona zoster, arterita temporala,
polimialgia reumatica, boli vasculare
periferice arterosclerotice, neuropatia diabetica
si back pain sindrome)
Absenta semnelor fiziologice ale durerii:
tahicardie, hipertensiune, diaforeza
- Durerea acuta ce apare la pacienti cu durere
cronica, sau exacerbari ale durerii
cronice
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Particularitati ale
pacientului geriatric

- 80-85% dintre persoanele > 65 ani


prezinta cel putin odata o problema
de sanatate care se asociaza cu durere
63

- 25-40% dintre pacientii varstnici cu


cancer prezinta zilnic durere
- dintre acesti pacienti, in grupa de varsta
65-74 ani 21% nu au medicatie
analgetica, la fel 26% dintre pacientii intre
75-84 ani si 30% dintre
pacientii peste 85 de ani
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Particularitati ale durerii la


pacientul geriatric
- In general durerea se asociaza mai frecvent cu
depresia
- Persoanele anxioase raporteaza un grad mai inalt al
durerii
- Modificarile cognitive pot fii exacerbate de durere
sau de tratament
- Acesti pacienti evolueaza favorabil dupa
tratamentul psihiatric sau psihologic
- Boli nediagnosticate sau subevaluate pot determina
durere la pacientul varstnic
- bolile endocrine
- bolile neurologice
- tulburarile echilibrului acidobazic sau electrolitic
- medicatia multipla
-disforia,
- tulburarile ritmului somnveghe, pierderea apetitului
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

64

Particularitati farmacologice la
pacientul geriatric
Farmacodinamica ceea ce medicamentul
determina asupra pacientului- ramane
neafectata odata cu procesul de imbatranire
Farmacocinetica ceea ce face organismul
asupra medicamentului este modificata
de procesul de imbatranire si de prezenta
comorbiditatilor
- scaderea masei hepatice si a fluxului sangvinscade metabolismului opiodelor si a
acetaminofenului- atentie combinatii paracetamol
cu opioide
- scaderea functiei renale cresterea riscului de
toxicitate renala a NSAID si acumulare de
metaboliti ex. Mialgin
- scaderea fixarii pe proteinele plasmaticecresterea nivelului de substanta activa- opiode,
NSAID- COX2 Celebrex
- creste sensitivitatea SNC la opiode- se
accentueaza sedarea, analgezia, efectele
secundare-delir=>titrare adecvata in durerea
acuta
Ex.1-4mg Morfina, 0,2-1mg Hidromorfon, 1050mg Mialgin iv
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Analgezia postoperatorie
Analgezia peridurala si PCA iv tehnici excelente
Tehnicile de anestezie regionala- excelente pentru varstnici
65

Studiu PCEA vs PCA iv


PCA iv- bolus initial Morfina 5mg, bolusuri de 1,5 mg, lockout
8 min
PCEA- caterul peridural- T7-T11
- sol. Bupivacaina 0,25% + Sufenta 1 g/ml intraop continuu
- sol. Bupivacaina 0,125%+ Sufenta 0,5g/ml- 3-5ml/h, 23ml bolus, lockout 12 min
Concluzia- PCEA cu anestezic local si opiode ofera un mai
bun control al durerii, inbunatateste
statusul mental, si revenire a activitatii intestinale mai
precoce decat PCA iv cu morfina dupa
anestezia generala
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Terapia cu opiozi (I)


- Opiozi cu debut rapid si durata scurta durerea
acuta, episodica
- Opiozi cu durata lunga- durerea continua
- Mialgin, Propoxifen- se evita la pacientii varstnici,
datorita efectelor secundare asupra CNS.
Conversia opiodelor - durerea cronica
10 mg Morfina iv = 30mg po
60mg Morfina/zi iv= 180mg/zi po= Fentanyl patch
100g/h
-opiozii nonactivi-Codeina,Dihidrocodeina-necesita
prezenta CYP2D6 pentru a fii convertiti la
opioidul activ Morfina
- la pacientii varstnici apare o reducere a activitatii
acestei enzine
- medicatia concomitenta-Amiodarona, Fluoxetine,
Haloperidol, Paroxetine, Quinidina,
Terbinafina, Thioridazina reduc activitatea enzimei

66

- durerea neuropata-opiozi cu actiune suplimentara


pe R NMDA si care inhiba recaptarea
serotoninei si noradrenalinei ex. Metadona
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Terapia cu opiozi (II)


Starile terminale- pacientii cu reflex de deglutitie
prezent tratamentul se administreaza p.o.
Alternativ- supozitoare rectale, medicatie
transdermala,transmucoasa
Medicatia cu eliberare prelungita pacientii cu
durere continua
Pentru perioadele de exarcerbare a dureriimedicamente cu debut rapid si durata scurta scurta
de actiune
Initial se administreaza medicatie cu eliberare
imediata, pentru observarea efectelor secundare,
apoi se administreaza aceasi medicatie sub forma de
eliberare sustinuta
Exarcerbari ale durerii -starile terminale-Morfina
1mg/ml+Ketamina 1mg/ml, timp lockout 8 minPCA iv=po 30mg Morfina 30mg + Ketamina po
Sedarea starilor terminale- Solutie- Ketamina
2mg/ml+ Midazolam 0,1 mg/ml+ Fentanyl 5g/ml ce
se adminstreaza iv 3-5ml/h in functie de efect
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Medicatia antialgica nonopioida


NSAID efectul antiinflamator mai lung decat
cel analgetic
67

- durerea din b. inflamatorii cr-ex. Artrita reumatoidaterapia cr de electie


- inhibitorii de COX2 pot avea risc ptr IMA, se asoc
doze mici de Aspirina
- atentie la pacientii cu functia renala alterata
- pacientii cu tratament cr cu NSAID- drug holiday30-60 zile / 4-6 luni
Antidepresivele triciclice si Inhibitorii specifici
ai recaptarii serotoninei
- Adjuvanti in tratarea durerii neuropatice,
- SSRI au mai putine efecte adverse cardiace
( aritmii)
Anticonvulsivantele
- gabapentinul- cel mai eficace, cu cele mai putine
efecte secundare ptr tramentul durerii
neuropate
- Absorbit in duoden, fara metabolizare hepatica, nu
se leaga de proteine, eliminat de rinichi,
fara ceiling efect
- Trileptal, Lamictal, Topamax, Lyrica
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Sindroame dureroase cronice la


pacientul geriatric
Sdr. durerease cronice durerea lombara cronica
artrita degenerativa
- osteoatrita- cea mai frecventa cauza
- CPSP-durerea centrala post stroke-durere neuropata
constanta sau
intermitenta ce apare in anumite parti ale
organismului, post stroke, acompaniata de tulburari
senzoriale
68

Durerea de spate-metode minim invazive de


tratament-dischetomia percutana
- adimistrarea intratecala a medicatiei analgetice
Durerea cronica la nivelul articulatilor facetneurotomia cu radifrecventa
Fracturile compresive toracice si lombare-analgezie
peridurala, vertebroplastia
Zona zoster-analgezie peridurala,infiltratii locale, bloc
de ggl simpatic stelat si ggl simpatic cervical
superior
Neuralgia post Zona Zoster-opiozii efect redusmetadona
-patch local cu lidocaina 5%
- adminstrare intratecala de metilprednisolon cu
lidocaina 3% 3 ml, o data pe
saptamana, 4 saptamani
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Concluzii
-Principalul scop al ingrijirii pacientului varstnic este
comfortul si controlul simptomelor bolilor
cronice.
Recomandari in tratamentul durerii la pacientul
varstnic:
1.Pacientii varstnic sa fie intrebati intodeauna daca
au dureri
2. Ce intelege pacientul prin durere si daca exista
care e intensitatea ei
3. Sa nu fie subestimate efectele adverse ale durerii
asupra pacienului si asupra calitatii vietii
4. Un diagnostic corect determina un tratament
corect
5.Tratarea durerii faciliteaza procedurile diagnostice
69

6. Folosirea de combinatii medicamentoase si tehnici


analgetice
7. Mobilizarea pacientilor si integrare psihosociala
8.Utilizarea corecta a medicatiei analgetice
9.Tramentul depresiei si anxietatii
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

PRINCIPII DE INGRIJIRI
PERIOPERATORII SI TI A
PACIENTILOR
GERIATRICI CU OPERATII
ORTOPEDICE
INTERVENTII CHIRURGICALE ORTOPEDICE LA
PACIENTII GERIATRICI:
ARTROPLASTIA TOTALA DE SOLD SAU GENUNCHI
INTERVENTII DE URGENTA PENTRU FRACTURA DE
SOLD
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

ARTROPLASTIA TOTALA DE SOLD


SAU GENUNCHI
INDICATA LA PACIENTII CU ARTICULATII ARTRITICE ,
DUREROASE, INVALIDANTE FARA
RASPUNS LA TRATAMENT CONSERTVATOR
ESTE O INTERVENTIE RELATIV SIGURA
COMPLICATII POSIBILE:
TROMBEMBOLISM
ANEMIE POSTOPERATORIE
FRACTURI
70

DECES
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

ARTROPLASTIA TOTALA DE SOLD


SAU GENUNCHI
RATA DE MORTALITATE RELATIV MICA: 0,1-3%
- CRESCUTA -LA PACIENTII >70 ANI
-LA PACIENTI CU BOLI CARDIACE SAU RESPIRATORII
PREEXISTENTE
-IN INTERVENTIILE DE REVIZIE A PROTEZELOR
-IN CAZUL UTILIZARII PROTEZELOR CIMENTATE
-IN ARTROPLASTII BILATERALE SIMULTANE
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CHIRURGIA PENTRU FRACTURA DE


SOLD
SE ASOCIAZA CU O RATA CRESCUTA A
MORTALITATII: 14-36% LA 1 AN
RATA DE MORTALITATE IN SPITAL: 1,4-12%.
CAUZE DE DECES INTRASPITALICESC:
-INSUFICIENTA CARDIACA SI INFARCTUL MIOCARDIC
-BRONHOPNEUMONIA
-EMBOLIA PULMONARA
ISCHEMIA MIOCARDICA PERIOPERATORIE: 35-42%POATE FI SCAZUTA PRIN MONTAREA
UNUI CATETER PERIDURAL SI ANALGEZIE
CORESPUNZATOARE PREOPERATORIE
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

71

MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL
PACIENTULUI CU
FRACTURA DE SOLD

CONTROLUL ADECVAT AL DURERII


INTERVENTIE CHIRURGICALA PRECOCE
ANTIBIOTERAPIE
ANTICOAGULARE
MOBILIZARE PRECOCE

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

MANAGEMENT INTRAOPERATOR
ALEGEREA TEHNICII ANESTEZICE DEPINDE DE MAI
MULTI FACTORI
ANESTEZIA REGIONALA:
-SCADE PIERDERILE SANGVINE INTRAOPERATORII
-SCADE NECESARUL TRANSFUZIONAL
-SCADE RISCUL EVENIMENTELOR TROMBEMBOLICE
MONITORIZARE ATENTA A FUNCTIILOR VITALE MAI
ALES IN TIMPUL CIMENTARII
PROTEZELOR
POZITIONARE CORECTA A PACIENTULUI PE MASA
DE OPERATIE
MONITORIZAREA PIERDERILOR SANGVINE
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

INTERVENTIILE CHIRURGICALE LA NIVELUL


SOLDULUI (ARTROPLASTIA SI STBILIZAREA
FRACTURII) DIFERA ATAT IN CEEA CE PRIVESTE
CARACTERISTICELE PACIENTILOR DAR SI Al

72

REZULTATULUI SCONTAT: O FUNCTIE BETTER


THAN BEFORE IN CAZUL ARTROPLASTIEI,
IN TIMP CE PENTRU FRACTURI O FUNCTIE AS
CLOSE AS BEFORE.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Procedurile urologice
chirurgicale la pacientul
geriatric

TURP-rezectia transuretrala de prostata


TURV- rezectia transuretrala de vezica urinara
ESWL- litotripsia extrcorporeala
Chirurgia laporoscopica
Prostatectomia radicala
Nefrectomia radicala
Cistectomia radicala

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

TURP
Tratamentul de electie al HBP
HBP este cea mai frecventa tu nonmaligna care
cauzeaza simptome urinare la mai mult de 50%
din populatia varstnica
Pacientii cu HBP au deobicei si alte comorbiditat
Procedura se realizeaza prin insertia unui
rezectoscop in uretra si rezectia prostatei cu o ansa
metalica alimentata electric, fara perforarea capsulei
prostatice
Solutii de irigat
73

-isotonica, nonhemolitica, inerta


electrolitic,transparenta, nemetabolizabila, netoxica,
rapid
eliminata, ieftina
-solutii isoosmolare= serul fiziologic sau solutia
Ringer,
dezavantaj inalt ionizate
- Solutii nonconductive-Sorbitol, Glicina,
Cital(manitol+ sorbitol)
- permit electrorezectia
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Complicatii ale TURP


- Sdr TURP- poate sa apara in orce moment , intra si
post operator
Manifestarile clinicenervoasedureri de cap,ameteli, agitatie, coma
cauza- efectele toxice ale glicinei si amoniacului
- scaderea osmolaritatii plasmatice- edem cerebral
cardiovasculare si respiratorii-Hiper/hipotensiune,
edem pulmonar, insuficienta cardiaca
congestiva, aritmii
cauza- incarcarea cu volum a circulatie prin absortia
solutie de irigatie la nivelul sinusurilor
venoase deschise
- hiponatremia care determina scaderea
inotropismului cardiac si hipotensiune
ECG - frecvent complex QRS largit
metabolice- hipoNA, hiperglicemia, hiperamoniemie
altele- hipoosmolaritate, glicemie
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013-

74

,,Investete n oameni!

Complicatii ale TURP


Perforatia accidentala a vezicii si a capsulei
prostatice- prin instrumentarea chirurgicala si
supradestinderea vezicii urinare cu solutia de irigat
- acumularea de lichid in abdomen- distensie
abdominala
Clinic-pacientul cu anestezie spinala- dureri
abdominale, greturi, varsaturi
- hipotensiune urmata de hipertensiune
Bacteriemie tranzitorie si septicemie
-profilaxie antibiotica
-clinic-febra, frisoane reci, tahicardie, hipotensiune,
soc
Hipotermia utilizare de solutii la temp camerei
Coagulopatia-dilutia trombocitilor si a factorilor de
coagulare
- eliberare de plasminogen din prostata
-fibrinoliza accentuata prin absortia sistemica de
tesut prostatic
Hemoragia-dificil de estimat, 2-4ml/min pe 20-50ml
de tesut prostatic
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Alte proceduri urologice


TURP- riscul de perforare a vezicii urinare
ESWL-prima generatie de litotripsiere-dezavantaje
imersia pacientului in apa- hipotermie,
vasoconstrictie periferica
aritmii cardiace
era necesara anestezia generala sau spinala

75

CI- strictura de uretra, calcificare sau anevriseme


de aorta si/sau artera renala
Operatiile laparoscopice Insuflarea de CO2- enfizemul subcutanat
- oligurie in timpul operatiei urmata de poliurie
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Operatiile radicale urologice


Prostatectomia radicala-laparoscopica, asistata
robotic si clasic
- hemoragia
-pozitia de Trendelenburg cu embolii gazoase
-analgezia postoperatorie
Cistectomia radicala-neovezica acidoza metabolica
- ureterostome
- analgezie eficienta-cateter peridural
Nefrectomia radicala-lombar-pneomotorace,
contuzie pulmonara
- hemoragie semnificativa- hipovolemie

Principii de ingrijire
perioperatorie si TI
a pacientilor geriatrici
cu operatii toracice
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

76

Varsta inaintata creste susceptibilitatea la


boli pulmonare, cancerul pulmonar
fiind principala cauza de deces la persoanele
peste 70 de ani.
Rezectia chirurgicala pentru tumorile
pulmonare este in prezent o procedura
comuna la varstnici.
Studiile efectuate au dovedit ca mortalitatea
pacientiilor peste 65 de ani supusi
interventiilor chirurgicale toracice este de doua
ori mai mare comparativ cu cei
sub 65 de ani.
Factori de risc pentru mortalitatea crescuta:
- extrasistole ventriculare evidentiate pe ECG;
- pneumonectomia versus lobectomie;
- ICC preexistenta;
- boli neurologice asociate.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Fiziologia cardiorespiratorie a

varstnicului
Avansarea in varsta produce un declin in
functia cardiopulmonara.
Astfel apar:
- scaderea tesutului elastic in arterele coronare
si periferice determinand HTA,
hipertrofie de ventricul stang, scaderea
rezervelor coronare, scaderea volumului
bataie, a frecventei cardiace si a debitului
cardiac;
77

- scaderea tesutului elastic pulmonar cu


cresterea spatiului mort anatomic si
alveolar;
- capacitatea de inchidere, volumul de
inchidere si volumul rezidual cresc;
- scade raspunsul ventilator la hipoxie si
hipercapnie;
- capacitatea vitala si PaO2 scad;
- scad functia imuna si ciliara, cu cresterea
incidentei infectiilor respiratorii.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Evaluarea preoperatorie
Evaluarea preoperatorie a functiei pulmonare
cuprinde: anamneza cu istoricul
de fumat, aprecierea sistemului respirator si a
statusului functional.
Functia pulmonara poate fi evaluata prin
urmarirea a trei aspecte:
- mecanice: cel mai important test al mecanicii
respiratorii cu rol predictor pentru
rezectia pulmonara este FEV1. ( pacientii cu
FEV1<70% au o crestere a ratei de
mortalitate la 30 de zile);
- schimburi gazoase care pot fi evaluate prin
capacitatea de difuziune a monoxidului
de carbon;
- functia cardiopulmonara globala apreciata
anamnestic prin capacitatea de a urca
doua etaje.
78

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tipuri de interventii in chirurgia toracica

Bronhoscopia cu bronhoscopul rigid sau


flexibil;
Mediastinoscopia;
Toracotomia;
Videotoracoscopia.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Monitorizarea intraoperatorie
Monitorizarea intraoperatorie cuprinde:
- puls oximetrie ca si standard de ingrijire;
- cateter arterial pentru monitorizare
tensiune invaziva si recoltare de sange
arterial;
- cateter venos central;
- cateter de artera pulmonara;
- ecocardiografie transesofagiana.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Complicatii postoperatorii
Cardiopulmonare:
- aritmii: tahicardia atriala, flutter atrial,

fibrilatia atriala, tahicardia atriala


multifocala;
- atelectazie pulmonara;
79

- pneumonie;
- edem pulmonar;
- embolism pulmonar .
Structurale:
- hernierea cardiaca;
- pneumotorax sub tensiune;
- hemoragii.
Neurologice prin afectarea nervilor
datorita pozitiei intraoperatorii.

Fistula bronhopleurala.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Managementul durerii posttoracotomie


Analgezia posttoracotomie poate fi
realizata prin:
- administrarea de opioizi: intravenos,
intramuscular, analgezie
controlata de pacient, epidural sau
subarahnoidian;
- administrarea de antiinflamatorii
nonsteroidiene;
- crioanalgezie;
- bloc interpleural.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Principii de ingrijire perioperatorie si TI a


pacientilor geriatrici cu operatii
Cardiovasculare
80

In ultimele decenii numarul pacientiilor peste 65 de ani a


crescut reprezentand peste 12%
din populatia generala.
Pentru chirurgia cardiac,mortalitatea la 30 de zile este
estimat s creasc cu un factor de
1,55 pe deceniu de vrst, n comparaie cu chirurgia
noncardiac la 1.35 per deceniu de
varsta.
Cu toate acestea, n ciuda varstei inaintate a pacientiilor si a
riscului crescut de morbiditate
si mortalitate a acestor pacienti mortalitatea perioperatorie in
chirurgia cardiaca nu a
crescut. Motivele pentru aceasta sunt multifactoriale:
imbunatatirea tehnicilor chirurgicale,
anestezisti cardiologi specializati,imbunatatirea masinilor de
bypass cardiopulmonar,
dezvoltarea interventiilor farmacologice, a tehnicilor de anestezie
si tehnologie cum ar fi
ecocardiografie transesofagiana si ecografiei aortice.
Afectiunile cardiace supuse interventiilor chirurgicale sunt:
bolile arterelor coronare,
valvulopatii aortice si mitrale; incidenta afectiunilor crescand cu
inaintarea in varsta, iar
mortalitate depinzand de comorbiditatile asociate (ICC NYHA IV
cu necesitatea IABP
preoperator, insuficienta renala, afectiuni vasculare cerebrale si
periferice, diabetul zaharat).
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Efecte adverse perioperatorii


CARDIOVASCULARE:
- Fibrilatia atrila;
- Ischemie miocardica;
- Soc cardiogen.

NEUROLOGICE:
81

- Injurii de tip I: stroke, encefalopatie


hipoxica, AIT, stupoare, coma;
- Injurii de tip II datorita injuriei focale:
deteriorarea functiei intelectuale, deficit de
memorie, confuzie, agitatie, dezorientare,
convulsii.

RENALE:
- insuficienta renala.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Chirugia vasculara la pacientul


geriatric

Anestezia pentru chirurgia vasculara este


predominant anestezie geriatrica,
evaluarea si pregatirea preoperatorie
datorita comorbiditatilor asociate cu
varsta
inaintata ( boli ischemice cardiace,
insuficiente renale, diabet zaharat) avand
un rol
important in manegementul interventiilor
vasculare.
Evaluarea preoperatorie a pacientului
varstnic vascular cuprinde:
- estimarea riscului;
- optimizarea statusului cardiovascular,
respirator, renal, endocrin;
- efectuarea investigatiilor suplimentare
necesare;
- plan de anestezie;
82

- plan de ingrijiri imediate postoperator.


Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

PRINCIPII DE INGRIJIRE
PERIOPERATORIE SI TI
A PACIENTILOR
GERIATRICI CU
OPERATII ABDOMINALE
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

PRINCIPII GENERALE

PREZENTA SIMPTOMELOR ABDOMINALE LA


PACIENTII VARSTNICI ESTE FRECVENT
DIMINUATA, ABSENTA SAU MAI PUTIN
SPECIFICA COMPARATIV CU PACIENTII TINERI.
UN NUMAR MARE DE PACIENTI CU VARSTA >65
ANI NU PREZINTA SIMPTOMELE CLASICE DE
COLECISTITA: 60% NU AU DURERI IN CADRANUL
ABDOMINAL SUPERIOR, IAR 5% NU AU
DURERI DELOC.
30% DIN PACIENTII CU ULCER NU SE PLANG DE
DURERI SI FRECVENT PRIMUL SEMN AL BOLII
ESTE PERFORATIA.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

83

EVALUARE
PREOPERATORIE
EVALUAREA FUNCTIEI
CARDIACE
Changes in cardiovascular parameters in elderly
patients at rest and with exercise.
Cardiovascular parameter Aging effect at rest
Aging effect with exercise
Heart rate No change or slight decrease Less
increase
Systolic blood pressure Increased Greater
increase
Diastolic blood pressure No change Slightly
greater increase
Cardiac output No change Slightly less increase
Ejection fraction No change Less increase
Stroke volume No change or slight increase
Greater increase
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

EVALUAREA FUNCTIEI
PULMONARE
FUNCTIA PULMONARA SUFERA UN
DECLIN PROGRESIV LA PACIENTUL
VARSTNIC.
AVANSAREA IN VARSTA SE ASOCIAZA
CU:
84

MODIFICARI STRUCTURALE CA:


-SCADEREA RECULULUI ELASTIC
PULMONAR
-SCADEREA COMPLIANTEI PERETELUI
TORACIC
MODIFICARI FUNCTIONALE:
-SCADEREA FORTEI MUSCULARE
RESPIRATORII
-ALTERAREA RASPUNSULUI LA HIPOXIE
COMPLICATIILE RESPIRATORII
POSTOPERATORII SUNT RESPONSABILE
PENTRU ~
40% DIN DECESELE PERIOPERATORII LA
PACIENTII >65 ANI.

PREGATIREA INTESTINALA
SOLUTII UTILIZATE:
- POLIETILEN GLICOL
- FOSFAT DE SODIU
- CITRAT DE MAGNEZIU
EFECTE ADVERSE:
-INTOXICATIE CU FOSFAT
-TULBURARI ELECTROLITICE
-DESHIDRATARE
-CONFUZIE
-SLABICIUNE MUSCULARA

MANAGEMENTUL FLUIDIC LA
PACIENTUL VARSTNIC
EXISTA O CONTINUA DEZBATERE IN CEEA CE
PRIVESTE TIPUL SI CANTITATEA DE FLUID

85

CARE AR TREBUI ADMINISTRATA IN CHIRURGIA


ELECTIVA , MAI ALES LA VARSTNIC.
UN BILANT FLUIDIC POZITIV LA PACIENTUL
VARSTNIC SE ASOCIAZA CU:
-PRELUNGIREA DURATEI VENTILATIEI MECANICE
-INTARZIEREA TOLERANTEI LA ALIMENTATIA
SOLIDA
-FISTULE INTESTINALE
-CRESTEREA DURATEI SPITALIZARII
-CRESTEREA RATEI COMPLICATIILOR
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

COMPLICATII
POSTOPERATORII

DELIRUL SI DISFUNCTII COGNITIVE


POSTOPERATORII
ILEUSUL POSTOPERATOR
PNEUMONIA
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Discuii:

modelele observate ar putea s


poarte amprenta spaiului geografic
i
sociocultural n care trim
respondena slab la tratament ar
putea s aib acelai substrat.
86

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

N CE FEL COMPARTIMENTELE
ORGANISMULUI (ADIPOS,
MUSCULAR, HIDRIC) SUNT
INFLUENATE DE VRST?
creterea proporiei de esut grsos
scderea musculaturii (~ 10%)
scderea apei intraceluare
- apa intravascular i deci i volumul
plasmatic sunt normale la vrstnici
sntoi
- apa intravascular scade la vrstnici
bolnavi cronici, hipertensivi,
diuretizai
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

N CE FEL COMPARTIMENTELE
ORGANISMULUI (ADIPOS,
MUSCULAR, HIDRIC) SUNT
INFLUENATE DE VRST?
creterea proporiei de esut grsos
scderea musculaturii (~ 10%)
scderea apei intraceluare

87

- apa intravascular i deci i volumul


plasmatic sunt normale la vrstnici
sntoi
- apa intravascular scade la vrstnici
bolnavi cronici, hipertensivi,
diuretizai
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

N CE FEL COMPARTIMENTELE
ORGANISMULUI (ADIPOS,
MUSCULAR, HIDRIC) SUNT
INFLUENATE DE VRST?
creterea proporiei de esut grsos
scderea musculaturii (~ 10%)
scderea apei intraceluare
- apa intravascular i deci i volumul
plasmatic sunt normale la vrstnici
sntoi
- apa intravascular scade la vrstnici
bolnavi cronici, hipertensivi,
diuretizai
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

88

CE IMPLICAII ANESTEZICE
DETERMIN ACESTE
MODIFICRI
ALE ORGANISMULUI?

diminuarea masei musculare:


consumul de O2 DC
termogeneza
crete senzitivitatea la curare
(receptori neuromusculari mai puini)
scderea volumului plasmatic
creterea concentraiilor drogurilor
dac se calculeaz la kg corp
crete rspunsul la droguri
(sensitivitate mai mare)
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Care sunt modificrile (n


progresie) funciei pulmonare?
capacitatea vital n scdere
capacitatea pulmonar total n
scdere
VEMS n scdere
volum rezidual n cretere
capacit. rezidual funcional n
cretere
spaiu mort n cretere
89

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Care sunt modificrile (n


progresie) funciei pulmonare?

Pe msur ce btrnul naineaz n


vrst, mecanica toracic, funcia
pulmonar,
schimbul de gaze, reglarea ventilaiei
scad prin:
fibrozarea i calcifierea peretelui
toracic
diminuarea i sclerozarea discurilor
inter-vertebrale
scderea masei musculare toracice
scderea elasticitii pulmonare: scade
elastina, crete esutul fibros
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Care sunt modificrile (n


progresie) funciei pulmonare?
ruperea septurilor interalveolare,
creterea volumului alveolelor,
scderea suprafeei de hematoza i
pierderea abilitii de a menine
micile ci aeriene deschise, colapsul
alveolar determinnd: captarea de

90

aer, distribuia neadecvat de gaze


inhalatorii i circulaia
alveolocapilar
anormal
raportul ventilaie/perfuzie alterat,
care determin scderea PaO2.
rspunsul ventilator la hipercarbie
i hipoxie este diminuat (n starea de
veghe)
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CARE SUNT MODIFICRILE


DOMINANTE CARDIOVASCULARE
LA BTRNEE?
calcifierea valvular
pierderea elasticitii vasculare
scderea sensibilitii
baroreceptorilor
predispoziie la infarct miocardic
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CARE SUNT EFECTELE


REDUCERII
ELASTICITII VASCULARE?
91

creterea postsarcinii, cu creterea


presiunii sistolice
creterea travaliului fa de vasele
necompliante
ventriculul stng se hipertrofiaz
aorta se dilat
la hipertensivii necontrolai volumul
intravascular este diminuat cu
consecine asupra curbei tensiunii
arteriale intraoperatorii
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CE ALTERRI APAR N SISTEMUL


NEUROVEGETATIV LA
BTRNI?
exist o beta blocare fiziologic la
btrni
numrul de receptori este sczut
afinitatea fa de receptori este
afectat
- Consecina: - rspuns sczut al
receptorilor adrenergici vasculari
(deci
doze mai mari de Adrenalin)
- rspuns sczut la crono-inotropi
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 201392

,,Investete n oameni!

CARE SUNT CONSECINELE


-BLOCRII FIZIOLOGICE
(ASUPRA REFLEXELOR
CARDIOVASCULARE)?
scad reflexele cardiovasculare de
meninere a stabilitii hemodinamice
scade frecvena cardiac la
hipotensiune cauzat de: postur,
hemodiluie,
drogurile anestezice sau unele
tehnici (rahianestezia sau anestezia
epidural) reduc sau blocheaz
funciile sistemului nervos vegetativ
hipotensiune
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

ESTE VREO MODIFICARE A


DEBITULUI CARDIAC LA
BTRNI?

la btrnul sntos DC n repaus


sau activitate moderat nu scade
semnificativ
DC scade progresiv cu vrsta odat
cu scderea frecvenei cardiace
maximale
93

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

ESTE UOR A DECELA BOALA


CORONARIAN LA BTRNI?

Arterele coronare se stenozeaz


progresiv, fr evidena clinic pn la
stenozare critic
Incidena bolii coronariene la btrni
este subestimat, dac se recurge doar la
examinarea clinic i ECG
Incidena infarctului miocardic silenios
este mai mare
ECG poate decela infarcte miocardice
nerecunoscute n APP
Arteritele stenozante periferice - factor
de prognostic important pentru prezena
afectrii coronariene
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

DE CE CLEARANCE-UL HEPATIC
AL DROGURILOR ESTE
SCZUT LA BTRNI?
ficatul la btrni este diminuat ca
mrime (redus cu 40% la 80 ani)
debitul sangvin hepatic este sczut,
ceea ce face ca nivelul concentraiei
drogurilor
94

s fie mai mare dup prima traversare


hepatic
enzimele hepatice microsomale sau
nonmicrosomale sunt calitativ pstrate
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CE TULBURARI RENALE APAR LA


BTRNI?
rinichii devin mai mici (cu 30%
peste 70 ani)
numrul glomerulilor funcionali
scad la jumtate
debitul sangvin renal scade cu 1
1,5 % la fiecare an
clearance-ul creatininic scade cu 1%
pe an dup 40 ani
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CE TULBURARI RENALE APAR LA


BTRNI?
creatinina seric rmne n limite
normale datorit scderii produciei
de
creatinin din masa muscular
diminuat

95

creatinina seric NU este un test


semnificativ la btrni
rinichii la btrni rspund mai puin
la hormonul antidiuretic i
concentreaz mai slab urina
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CARE ESTE RELAIA DINTRE


ANESTEZIE I TULBURRILE
RENALE
LA BTRNI?

crete riscul anestezic vs. insuficiena


renal (20% decese perioperator)
clearance-ul farmacokinetic sczut
- Timp 1/2 al anestezicelor cu eliminare
renal este sczut
- Durata de aciune a anestezicelor e
prelungit
de luat n seam relaia scderii
performanei renale cu dezechilibrul
hidroelectrolitic de vrst
atenie la alegerea anestezicelor,
echilibru hidroelecrolitic
meninerea diurezei la valoarea de 0,5
ml/kg/h
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

96

DE CE TEMPERATURA
CORPULUI LA BTRNI
ESTE
DIFICIL DE MENINUT?
temperatura corpului la btrni
scade mult n timpul anesteziei i
este
greu de restabilit postoperator
rata metabolismului bazal este mai
sczut
producia de cldura metabolic
este mic
abilitate de a conserva cldura mai
redus
(scade reflexul de vasoconstricie
subcutanat i la unii btrni esutul
grsos e mai redus)
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

DE CE FRISONUL
POSTOPERATOR
(SHIVERING) ESTE
PERICULOS?
97

crete consumul de oxigen (pna la


400%) apare hipoxemia
solicit periculos sistemul cardiovascular
poate declana infarct miocardic
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CARE ESTE RELAIA DINTR


PROFUNZIMEA
ANESTEZIEI I
BTRNEE?
dozarea anestezicelor scade
progresiv
anestezia inhalaional i TIVA
trebuie s fie cu 4 -5 % mai
superficial
dect la pacienii sub 40 ani
MAC ul i ED50 este diminuat la
btrni
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

SUNT BTRNII MAI


PREDISPUI
98

LA RISCUL ASPIRAIEI
PULMONARE?
reflexele cilor respiratorii sunt
diminuate mai ales dup
administrarea
de sedative n preanestezie, risc de
aspirare pulmonar (evident sau
silenioas)
se vor administra de rutin
antiacide
se extubeaz doar dup revenirea
reflexelor
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CUM SE COMPORT
BTRNUL LA ANESTEZIA
SPINAL
(RAHIANESTEZIE)?

debitul sangvin local i aportul


subarahnoidian de snge este
diminuat,
ceea ce duce la o scdere a absorbiei
soluiilor anestezice
volum redus de LCR, cu densitate
mare
99

concentraia de soluie anestezic


este mai mare
difuzarea lor este modificat
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CUM SE COMPORT
BTRNUL LA ANESTEZIA
SPINAL
(RAHIANESTEZIE)?

cifoza toracal i lordoza lombar


fac ca substana anestezic s
migreze
ascendent i s se cantoneze la
segmentele toracale
consecine:
nivelul rahianesteziei s fie mai sus
instalare anesteziei poate fi mai
rapid
durata rahianesteziei prelungit
incidena cefaleei postpuncie
rahidian este mai rar
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

100

DINAMICA PERIDURALEI LA
BTRNI DIFER N
COMPARAIE CU
PACIENTUL TNR?
btrnii necesit un dozaj sczut
atenie la relaia doz i volum
anestezic local, avnd n vedere c
spaiile
intervertebrale sunt mai nguste
doze mai mici la volum mic
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

PROTOCOALE ANESTEZICE
LA
BTRNI?!
Principii:
1. Nu se pot elabora reete
anestezice la btrni
2. Btrnii pot fi mprii n dou
categorii sntoi compensai i
decompensai
3. Evaluarea preoperatorie este
foarte important pentru stabilirea
riscului
101

i a eventualelor corecii, amnri


Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

PROTOCOALE ANESTEZICE
LA
BTRNI?!

4. Se aplic anestezia la care


anestezistul are cea mai mare
experien (art
i experien) n funcie de condiiile
spitalizrii, aparatur, brouri,
particularitatea cazului:
Inhalatorie?
TIVA?
Locoregional?
iv. Combinat: i.v. +/- local, sedare
+/- local
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

PROTOCOALE ANESTEZICE
LA
BTRNI?!
5. NU s-a demonstrat superioritatea
uneia sau a altei tehnici anestezice
102

6. n funcie de starea pacientului,


amploarea interveniei, condiiile de
management anestezic (aparatur,
droguri anestezice), este benefic,
vital,
a se recurge la anestezia de tip
sedare locoregional

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul


Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!__

103