You are on page 1of 18

Complicaii implantare estetice

14 Dec 2012
Practical Application
Originally published in Compendium, an AEGIS publication.
Managing Esthetic Implant Complications by Bobby Butler, DDS; and Greggory A. Kinzer,
DDS, MSD.
Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(7), July/Aug
2012.
Copyright 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Managementul complicaiilor implantare


estetice
Rezumat
Succesul implantului dentar se apreciaz astzi nu numai din prisma osteointegrrii, ci i pe
baza rezultatelor estetice. Adesea predictibilitatea cosmetic poate fi dificil de atins, iar
eecurile implantare estetice pot fi multifactoriale. Odat aprute, multe din eecurile

implantare estetice nu se pot corecta complet. Unele complicaii trebuie abordate de o echip
stomatologic multidisciplinar.
n cadrul acestui rezumat de prezentri de caz sunt oferite consideraii chirurgicale, inclusiv
cazuri cu asimetrie/recesie facial datorit inserrii faciale a implantelor sau pierderii osoase
rezultate n urma unor erori tehnice sau terapeutice, precum i a deficienelor papilare. Sunt
dezbtute, de asemenea, i consideraii restauratoare pentru corectarea eecurilor.
Iniial, succesul implantului dentar era definit numai din prisma osteointegrrii. Astzi primeaz
rezultatele estetice i funcionale deopotriv. Nu exist nicio ndoial c un implant poate fi un
nlocuitor de succes pentru un dinte, dei predictibilitatea cosmetic poate reprezenta o
provocare.
Eecurile estetice ale terapiei prin implante se pot datora problemelor restauratoare (forma,
culoarea, translucena), fiind de obicei mai uor de corectat. nlocuirea restaurrilor i efectuarea
coreciilor necesare pot fi costisitoare, dar ntr-o mult mai mic msur dect nlocuirea
implantelor.
Multe din complicaiile estetice sunt legate mai mult de poziia implantului i de rezultatele
anatomice asociate. Implantele malpoziionate chirurgical pot fi catastrofice i, n general, nu se
pot corecta complet.
Avnd n vedere c actualmente succesul clinic din zona estetic include satisfacia pacientului n
privina aspectului, implantul i restaurarea ar trebui s reproduc dintele natural. S-au propus
indici obiectivi ai succesului terapeutic estetic pentru o evaluare mai facil. Sistemul de
clasificare White Esthetic Scoring (WES) a fost propus de Belser n 2009 pentru evaluarea
restaurrii.
S-au elaborat, de asemenea, indici pentru esuturile moi, cu scopul de a aprecia forma papilei i a
gingiei. Deficienele alveolare i gingivale pot transforma o restaurare optim pe implant ntr-un
eec dac pacientul este nemulumit. Localizarea marginii gingivale este important dar cea mai
dificil problem legat de predictibilitate o reprezint papila interdentar. Jempt a descris un
sistem de clasificare a papilei pentru a determina mai bine dac volumul papilar este acceptabil.
S-au propus sisteme de notare mai detaliate pentru analiza rezultatelor la nivelul esutului moale.
Frhauser a descris pentru prima oar sistemul Pink Esthetic Scoring (PES) n 2005. PES se
bazeaz pe apte variabile: papila mezial, papila distal, nivelul esutului moale, conturul
esutului moale, deficitul procesului alveolar, culoarea esutului moale i textura. Fiecare
variabil a fost evaluat cu un scor 2-1-0, valoarea 2 fiind scorul cel mai bun, iar 0 cel mai slab;
scorul perfect ar fi 14. Acest sistem a fost simplificat de Belser, cu doar cinci variabile i un scor
perfect de 10. Sistemul WES este similar, cu cinci variabile i cu scorul perfect avnd valoarea
10.
Este ngrijortor faptul c atunci cnd implantele sunt privite ntr-o manier obiectiv, clinicienii
pot eua n oferirea unor restaurri estetice predictibile. Numrul eecurilor estetice este mai
degrab subraportat.
Scopul acestui articol este acela de a discuta multe dintre problemele care pot cauza eecuri

estetice i modul de gestionare a acestora. Coreciile chirurgicale i soluiile restauratoare pot


mbunti uneori succesul, dar, frecvent se impun abordri interdisciplinare pentru a depi
provocrile estetice.

Eecuri estetice cauzate de implante malpoziionate / tehnic


necorespunztoare
Recesie vestibular i asimetrii gingivale
Inserarea implantului este critic, iar odat survenite, multe erori nu se pot corecta. Primele dou
cazuri ce vor fi prezentate ncontinuare sunt exemple de complicaii ale unor implante inserate
mult prea vestibular. n premaxil, implantele trebuie plasate la cel puin 2mm palatinal de
conturul vestibular al dintelui adiacent. Profunzimea trebuie s fie la cel puin 3mm apical de
marginea gingival propus.

CAZUL (1)
Unul dintre cele mai grave scenarii const ntr-un implant inserat vestibular i prea superficial. n
cazul ilustrat n fig. 1-4, trebuie considerai mai muli factori: ct de vestibular era implantul,
diametrul implantului i profunzimea inserrii. De fapt, implantul a fost plasat prea profund (fig.
1) i, cu toate acestea, situaia ar permite unele corecii. Bontul i profilul de emergen
vestibular ar trebui s fie plate i aproape concave. n acest caz, coroana implantului s-a
nlocuit, iar profilul de emergen s-a meninut foarte plat (fig. 2). Pacientul a fost informat c
tratamentul ideal ar consta n explantare, grefare i nlocuirea implantului. Cu toate acestea,
pacientul a refuzat planul i a acceptat faptul c nu ar fi posibil o corecie ideal a nivelurilor
gingivale.
S-au realizat dou grefe de esut conjunctiv subepitelial (connective tissue grafts, CTG), prima
gref conferind doar o ameliorare redus. S-a realizat o alt gref CTG 6 luni mai trziu (fig. 3),
suturat la nivelul propus al marginii gingivale. Lamboul s-a plasat coronar pentru a compensa
retracia ulterioar. S-a utilizat o sutur de suspensie pentru poziionarea coronar a lamboului,
iar aria de contact s-a consolidat cu compozit. Procedura a avut succes n plasarea marginii
gingivale ntr-o poziie mai simetric estetic (fig. 4).

CAZUL (2)
Acest caz a implicat un implant inserat cu mult n afara unei poziii acceptabile vestibular (fig.
5), ceea ce a cauzat apariia recesiei progresive (fig. 6). Rezultatul estetic vizibilitatea bontului
metalic a devenit din ce n ce mai inacceptabil pentru pacient n decursul unei perioade de 2
ani. El a fost informat c nici grefarea, nici nlocuirea coroanei nu ar realiza corecia cosmetic
dorit. Adncimea de implantare reprezenta, de asemenea, o problem.
nlocuirea implantului a fost singura opiune oferit pacientului, care a fost informat c erau
necesare cel puin dou proceduri chirurgicale, iar durata tratamentului urma s fie de
aproximativ 1 an. Dup acceptul acestuia, s-a ndeprtat implantul, procedur urmat de grefare.

Forma inciziei a fost astfel conceput nct papilele s fie conservate i nu elevate. Trebuie
observat c ndeprtarea implantului poate fi o procedur agresiv i pot aprea complicaii; dei
defectul este augmentat, regenerarea complet a crestei nu este ntotdeauna predictibil. n acest
caz, grefarea s-a realizat cu alogref osoas liofilizat (FDBA), factor de cretere derivat din
plachete (PDGF) i membran de colagen, pentru a conforma o locaie optim (fig. 7).

CAZUL (3)
Aa cum se prezint n acest caz, recesia vestibular i deficienele estetice pot fi cauzate, de
asemenea, de erori n luarea deciziei i n succesiunea terapiei. Trebuie s fie volum osos adecvat
vestibular, chiar i cnd implantul se plaseaz ntr-o manier ideal. Dei se poate efectua
inserarea imediat, ea este riscant, exceptnd cazul n care biotipul este mediu spre gros. Luarea
deciziei impune atenie deosebit n privina inserrii imediate sau ntrziate. Ori de cte ori se
efectueaz o extracie, va rezulta o resorbie vestibular; chiar i n cazul abordrii fr lambou,
survine remodelarea vestibular. Unii clinicieni aplic n mod obinuit grefe de esut conjunctiv
n momentul inserrii imediate pentru a masca aceast resorbie.
n acest caz, implantul s-a plasat cu un protocol imediat i uor vestibular (fig. 8). Complicaia sa datorat unei table vestibulare parial absente, dar i lipsei volumului gingival. Pentru
ameliorarea defectului, s-a realizat o gref de esut conjunctiv, dar s-a putut obine numai
mbuntirea marginal (fig. 9).

Deficiene papilare
Problemele legate de papilele absente sunt adesea considerate cele mai mari eecuri ale
esuturilor moi n cazul implantelor frontale. Papilele trebuie conservate, iar ntreruperea dintelui
de suport i a fibrelor transseptale cu ocazia extraciei dentare cauzeaz aproape ntotdeauna
anumite modificri pe care implantarea imediat i restaurarea provizorie le poate limita n
majoritate. Cu toate acestea, odat ce papila este distrus sau pierdut, este foarte greu de
redobndit.
Cauzele deficienelor papilare sunt multifactoriale. Ele includ trauma cauzat de extracie,
parodoniul subire, forma dentar triunghiular, pierderea osoas crestal preexistent,
implantele plasate n mod eronat prea aproape de dintele adiacent i problemele legate de
implantele adiacente.

CAZUL (4)
n acest caz ce a implicat o papil absent, este clar c implantele au fost inserate la distane prea
mici (fig. 10, 11). Pacienta, ndrumat ctre specialist pentru corectarea estetic, a fost informat
c implantele ar fi trebuit ndeprtate, iar creasta ar fi necesitat grefe osoase multiple nainte de
nlocuirea implantelor. Chiar i cu un rezultat optim, unele pierderi papilare ar fi reprezentat o
problem. S-a discutat i opiunea de nlocuire protetic a papilei (ceramic roz), dar mai nti
trebuiau nlocuite implantele. Pacienta avea limitri financiare i nu a revenit la tratament. A spus
c va urmri opiunile sale juridice. Acest caz arat modul n care pacienii pot fi afectai prin
ngrijire neglijent.

CAZUL (5)
Acest caz demonstreaz modul n care mai multe aspecte pot contribui la complicaiile estetice.
Pacientei i lipseau congenital incisivii laterali superiori i avea dou puni fixe (fixed partial
dentures, FPD) canin-incisiv lateral, cu extensie, de peste 20 ani. Punile erau compromise i au
fost nlocuite cu implante s-au inserat dou implante monocomponente cu grefe osoase.
Implantele au fost proiectate cu bontul i implantul ca o singur component. Bontul nu se putea
detaa; s-a plnuit ca mai nti s fie preparat, dup care s se ia o amprent convenional pentru
a restaura implantul. Dei acest tip de implant poate fi de succes, el limiteaz opiunile n cazul
unor complicaii.
Pacienta a fost ndrumat la cabinetul autorului (Dr. Kinzer) dup ce patru intervenii chirurgicale
au dus la pierderea papilei de lng canini, precum i diminuarea semnificativ a volumului
gingival vestibular (fig. 12). Cazul s-a complicat i mai mult datorit liniei sursului. Aceste
defecte se pot atribui mai multor factori. Iniial implantele s-au inserat prea aproape de dinii
1.3., 1.1. i 2.3. (fig. 13). Spaiile de ambrazur erau inadecvate pentru esutul moale papilar. Sau ncercat i trei CTG pentru augmentarea gingiei vestibulare i a celei din ariile interproximale.
Grefele au euat n mod repetat, agravnd situaia. Pacienta a afirmat c era epuizat dup
interveniile chirurgicale i dorea s limiteze orice tratament suplimentar. S-au discutat mai multe
opiuni, inclusiv eliminarea implantelor. Datorit proximitii dinilor adiaceni i posibilitii
altor complicaii, pacienta a ales s beneficieze din nou de puni FPD cu extensie, aa cum avea
nainte de procedurile de implantare. n cazul implantelor cu design monocomponent, bonturile
trebuiau secionate pentru evitarea ndeprtrii implantelor.
S-au utilizat grefe de esut conjunctiv pediculat palatinale pentru acoperirea implantelor i a
redobndi esutul moale papilar. Procedurile CTG anterioare fuseser efectuate cu o abordare
plic, iar una s-a realizat cu derm acelular. Toate grefele anterioare euaser. Grefa de esut
conjunctiv pediculat palatinal este o tehnic ce poate reine o alimentare sangvin i totodat
poate oferi un volum tisular mare. Grefa a fost raportat n literatur din anul 1993 cnd Wang i
colab. au publicat prima lucrare cu aceast tehnic. De atunci ea a fost modificat de muli
autori, inclusiv de autorii de fa. Prima procedur a obinut o mbuntire marcat a conturului
i formei esutului moale.
Fig. 14 arat rsturnarea pediculului deasupra suprafeei ocluzale a implantelor, pedicul plasat
sub un lambou vestibular cu grosime parial. Lambourile au fost suturate, nchiznd defectele cu
grefele expuse aproximativ 3mm deasupra implantelor rezecate (fig. 15). Fig. 16 prezint
imaginea vestibular dup prima gref; este evident c schimbrile de volum din ariile papilare i
nivelul gingival vestibular al locurilor pontice sunt mai aliniate cu dinii adiaceni. Ulterior s-au
realizat alte dou grefe pentru creterea suplimentar a volumului gingival vestibular la nivelul
corpurilor de punte. S-au folosit tehnici de tunelizare pe versantul vestibular, cu incizii de acces
vestibulare. Aspectul intraoral final (fig. 17) arat o mbuntire excelent a defectelor de esut
moale. Volumul papilar mezial de caninul stng era ideal; caninul i incisivul central drept nc
prezenta unele deficiene. Pacienta a refuzat ns intervenii ulterioare, fiind mulumit de
rezultat.

Soluii restauratoare pentru corecia estetic

Avnd n vedere limitrile chirurgicale deseori nfruntate, medicii dentiti restauratori pot avea
cel mai mare impact asupra mbuntirii deficienelor estetice. Aceast abordare implic n
principal fie schimbarea materialelor, fie a formei restaurrii. O problem frecvent const n
ntunecarea esutului, vestibular de restaurrile aplicate pe implante. Fenomenul poate rezulta din
cauza esuturilor faciale subiri sau prin utilizarea unor componente restauratoare metalice pe
implante. Jung a raportat c nu doar tipul materialului de restaurare influeneaz modificarea de
culoare a esuturilor, ci se coreleaz direct cu grosimea esutului de acoperire. n cazul unei
grosimi de 3mm a mucoasei, nu se poate distinge nicio modificare a culorii esutului, indiferent
de material. Din pcate, aceasta este dificil de obinut clinic. n asemenea situaii, cea mai
indicat este modificarea materialului de restaurare subiacent.

CAZUL (6)
De exemplu, n acest caz, pacientul acuza inestetica metalului vizibil la coletul coroanei pe
implant de la nivelul lui 2.3. i dorea corectarea zonei ntunecate a esuturilor adiacente (fig. 18).
Pentru a mbunti culoarea esutului, aceast regiune a fost mai nti abordat prin augmentarea
cu esut conjunctiv a laturii vestibulare, pentru a oferi grosime crescut nainte de schimbarea
restaurrii. n mod ideal, utilizarea unui bont de zirconia individualizat ar oferi mbuntirea
optim a culorii esutului. Totui, n acest caz particular, s-a fabricat un bont personalizat metaloceramic pentru a elimina prezena extern a metalului subgingival, cu asigurarea concomitent a
rezistenei. Aceast combinaie de suplimentare a grosimii gingiei alturi de schimbarea
materialului de bont se poate dovedi eficient n mbuntirea esteticii gingivale (fig. 19, 20).

CAZUL (7)
Adesea, nainte de inserarea implantului, nlimea dorit de esut dur i/sau moale nu se poate
augmenta la poziia corect, caz n care poate fi necesar utilizarea unui tip de nlocuire tisular
protetic. n cazul de fa, pacientul i-a pierdut dinii frontali prin traum i a rmas cu pierderi
semnificative de esut dur/moale (fig. 21). El a fost informat de faptul c obinerea unor nlimi
papilare corecte cu ajutorul procedurilor de augmentare convenionale nu era un obiectiv realist.
Folosirea ceramicii roz sau a compozitului roz este tot mai rspndit n stomatologie pentru
mascarea defectelor gingivale. n general aceast opiune poate funciona extrem de bine dac
mobilitatea labial nu afieaz jonciunea dintre rozul protetic i esutul propriu al pacientului
(fig. 22, 23). Utilizarea materialului de substituie protetic de culoare roz este adesea singura
cale de a facilita mbuntirea esteticii, dac pacientul refuz orie alte proceduri chirurgicale.

Soluii interdisciplinare pentru coreciile estetice


De multe ori, n cazuri unde adiacent unui implant exist deficien de papil, ortodontul este
practicianul care poate exercita cel mai mare impact. Este bine neles faptul c nlimea papilei
n jurul unui implant nu este dictat de poziia osului din jurul implantului, ci mai degrab de
localizarea osului de pe dintele adiacent.

CAZUL (8)

n acest exemplu (fig. 24), pacientul era nemulumit de lipsa nlimii papilare mezial de
restaurarea provizorie de la nivelul implantului corespunztor lui 1.2. Motivul lipsei nlimii
papilei, comparativ cu partea contralateral, consta n localizarea mai apical a osului pe latura
distal a incisivului 1.1. nlimea deasupra osului pe care papila o poate menine n mod
predictibil este n mod tipic de 4,5mm. Pentru a mbunti nlimea papilei n aceast locaie,
osul de pe latura distal a incisivului 1.1. a trebuit poziionat coronar. Clinicianul capabil s
mbunteasc aceast situaie este ortodontul (fig. 25). Dup erupia forat a 1.1., osul a fost
deplasat coronar i ca rezultat direct, nlimea papilei s-a mbuntit (fig. 26).

CAZUL (9)
Cnd se planific inserarea unui implant este important contientizarea limitrilor n privina
cantitii de esut moale ce poate fi susinut deasupra osului ntr-o situaie clinic, ntruct acesta
va avea impact direct asupra rezultatului estetic. n aceast situaie clinic, pacientul avea o FPD
de lung durat cu nlocuirea incisivilor centrali. i-a dorit schimbarea punii prin terapie cu
implante ce au fost inserate corespunztor incisivilor centrali (fig. 27). Dup inserarea
implantelor, pacientul era nemulumit de estetica restaurrii provizorii (fig. 28) i a solicitat
tratament la cabinetul autorului (Dr. Butler) pentru corecie.
Lipsa nlimii tisulare ntre implante (fig. 28) nu ar trebui s reprezinte nicio surpriz. Din
concluziile prezentate n studiile conduse de Salama i colab., nlimea tisular meninut ntre
implantele adiacente este n mod tipic de 3,5mm. Problema n acest caz specific const n faptul
c, original, creasta era edentat de destul de mult timp i prin urmare era plat. Chiar i cu
implantele plasate la distane de 3mm, nlimea esutului de 3,5mm era semnificativ influenat
de relieful plan osos.
Tratamentul selectat consta n augmentarea crestei cu esut conjunctiv utiliznd o abordare cu
gref de esut conjunctiv pediculat, cu scopul de a mbunti poziia esutului moale (fig. 29,
30). Astfel, s-a reuit obinerea unei nlimi tisulare de aproximativ 7mm deasupra crestei (fig.
31, 32).
n acest moment, tiind faptul c ntre implantele adiacente volumul mediu de esut care se poate
menine deasupra osului este de 3,5mm comparativ cu abilitatea de a menine 6-7mm de esut
ntre pontici s-a decis c o opiune mai estetic ar fi constat n a nu folosi implantele pentru
susinerea restaurrilor. n schimb, regiunea edentat s-a restaurat cu o nou FPD susinut de
incisivii laterali (fig. 33).

Discuii i concluzii
Cazurile enumerate demonstreaz c multe dintre eecurile implantare estetice nu se pot corecta
n totalitate. Acest articol nu este cuprinztor n dezbaterea tuturor tipurilor de eecuri estetice.
Nu s-a discutat despre periimplantit. Pierderea osoas indus de inflamaia cronic poate
contribui la complicaii estetice. Periimplantita poate genera recesie semnificativ, fiind dificil de
tratat. Etiologia se poate datora factorilor multipli precum: pierderea osoas preexistent,
cimentul n exces, suprancrcarea ocluzal i placa bacterian.

Pentru a mbunti predictibilitatea esutului moale, clinicienii ar trebui s aib o pregtire vast
i s tie cum s gestioneze cel mai bine complicaiile ce pot surveni. Un studiu a demonstrat c
experiena clinic poate fi un factor semnificativ n ratele de supravieuire a implantelor. Rata de
supravieuire a implantelor inserate de studeni n cadrului unui program de pregtire
postuniversitar a fost de numai 84% pentru primele 50 implante inserate. Procentajul
implantelor introduse dup primele 50 s-a mbuntit la 94%. Acest studiu nu a abordat
complicaiile estetice, ci doar implantele care s-au osteointegrat.
n cazul implantelor estetice conservarea reprezint cheia succesului. Implantarea imediat a
devenit popular pentru a ajuta la mbuntirea rezultatelor. Implantarea imediat i restaurarea
provizorie imediat pot ajuta la prezervarea formei gingivale, dar exist unele riscuri de pierdere
osoas n lipsa selectrii atente a cazurilor. n cadrul unui studiu recent, 8% dintre cazurile
finalizate n aceast manier prezentau o recesie de >1mm datorit protocolului de implantare
imediat. La evaluare s-a utilizat sistemul de clasificare PES/WES menionat anterior. n mod
interesant, 5 din 25 (20%) de cazuri au fost considerate eecuri estetice.
Este important ca medicii s se strduiasc s mbunteasc succesul cosmetic de rutin al
implantelor dentare. Dei clinicienii ncurajeaz adesea pacienii s nlocuiasc dinii
compromii cu implante dentare, pe baza succesului lor funcional, rezultatul estetic trebuie s
fie previzibil pentru a asigura satisfacia pacientului. Planificarea atent a tratamentului i
utilizarea echipei interdisciplinare complete poate preveni numeroase eecuri.

Figura 1 CAZUL (1)

Figura 2 CAZUL (1)

Figura 3 CAZUL (1)

Figura 4 CAZUL (1)

Figura 5 CAZUL (2)

Figura 6 CAZUL (2)

Figura 7 CAZUL (2)

Figura 8 CAZUL (3)

Figura 9 CAZUL (3)

Figura 10 CAZUL (4)

Figura 11 CAZUL (4)

Figura 12 CAZUL (5)

Figura 13 CAZUL (5)

Figura 14 CAZUL (5)

Figura 15 CAZUL (5)

Figura 16 CAZUL (5)

Figura 17 CAZUL (5)

Figura 18 CAZUL (6)

Figura 19 CAZUL (6)

Figura 20 CAZUL (6)

Figura 21 CAZUL (7)

Figura 22 CAZUL (7)

Figura 23 CAZUL (7)

Figura 24 CAZUL (8)

Figura 25 CAZUL (8)

Figura 26 CAZUL (8)

Figura 27 CAZUL (9)

Figura 28 CAZUL (9)

Figura 29, CAZUL (9)

Figura 30 CAZUL (9)

Figura 31 CAZUL (9)

Figura 31 CAZUL (9)

Figura 33 CAZUL (9)

Bibliografie:

1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently


used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1986;1(1):11-25.
2. Belser U, Buser D, Higginbottom F. Consensus statements and recommended clinical
procedures regarding esthetics in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants.
2004;19 suppl:73-74.
3. Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J
Prosthet Dent. 1989;62(5):567-572.
4. Botticelli D, Renzi A, Lindhe J, Berglundh T. Implants in fresh extraction sockets: a
prospective 5-year follow-up clinical study. Clin Oral Implants Res. 2008;19(12):12261232.
5. Belser UC, Buser D, Hess, et al. Aesthetic implant restorations in partially edentulous
patientsa critical appraisal. Periodontol 2000. 1998;17:132-150.
6. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, et al. Timing, positioning, and sequential staging in
esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative
Dent. 2007;27(4):313-323.
7. de Lange GL. Aesthetic and prosthetic principles for single tooth implant procedures: an
overview. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1995;7(1):51-61.
8. Phillips K, Kois JC. Aesthetic peri-implant site development. The restorative connection.
Dent Clin North Am. 1998;42(1):57-70.
9. Gehrke P, Degidi M, Lulay-Saad Z, Dhom G. Reproducibility of the implant crown
aesthetic indexrating aesthetics of single-implant crowns and adjacent soft tissues with
regard to observer dental specialization. Clin Implant Dent Relat Res. 2009;11(3):201213.
10. Belser UC, Grutter L, Vallati F, et al. Outcome evaluation of early placed maxillary
anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria: a cross-sectional,
retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white
esthetic scores. J Periodontol. 2009;80(1):140-151.
11. Sullivan D, Kay H, Schwarz M, Gelb D. Esthetic problems in the anterior maxilla. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1994;9(suppl):64-74.
12. Jemt T. Regeneration of gingival papillae after single-implant treatment. Int J
Periodontics Restorative Dent. 1997;17(4):326-333.
13. Frhauser R, Florescu D, Benesch T, et al. Evaluation of soft tissue around single-tooth
implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res. 2005;16(6):639-644.

14. Cho HL, Lee JK, Um HS, Chang BS. Esthetic evaluation of maxillary single-tooth
implants in the esthetic zone. J Periodontal Implant Sci. 2010;40(4):188-193.
15. Saadoun AP, LeGall M, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant position for
soft tissue aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999;11(9):1063-1072.
16. Covani U, Cornelini R, Barone A. Bucco-lingual bone remodeling around implants
placed into immediate extraction sockets: a case series. J Periodontol. 2003;74(2):268273.
17. Arajo MG, Sukekava F, Wennstrm JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant
placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin
Periodontol. 2005;32(6):645-652.
18. Grunder U. Crestal ridge width changes when placing implants at the time of tooth
extraction with and without soft tissue augmentation after a healing period of 6 months:
report of 24 consecutive cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(1):9-17.
19. Wang PD, Pitman DP, Jans HH. Ridge augmentation using a subepithelial connective
tissue pedicle graft. Pract Periodont Aesthet Dent. 1993;5(2):47-51.
20. Khoury F, Happe A. The palatal subepithelial connective tissue flap method for soft tissue
management to cover maxillary defects: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants.
2000;15(3):415-418.
21. Jung RE, Sailer I, Hmmerle CH, et al. In vitro color changes of soft tissues caused by
restorative materials. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(3):251-257.
22. Coachman C, Salama M, Garber D, et al. Prosthetic gingival reconstruction in a fixed
partial restoration. Part 1: introduction to artificial gingiva as an alternative therapy. Int J
Periodontics Restorative Dent. 2009;29(5):471-477.
23. Salama M, Coachman C, Garber D, et al. Prosthetic gingival reconstruction in the fixed
partial restoration. Part 2: diagnosis and treatment planning. Int J Periodontics
Restorative Dent. 2009;29(6):573-581.
24. Small BW. The use of pink porcelain for gingival defects in restorative dentistry: a case
report. Gen Dent. 2010;58(4):285-287.
25. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to
the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J
Periodontal. 1992;63(12):995-996.
26. van der Veldon U. Regeneration of the interdental soft tissues following denudation
procedures. J Clin Periodontal. 1982;9(6):455-459.

27. Salama M, Ishikawa T, Salama H, et al. Advantages of the root submergence technique
for pontic site development in esthetic implant therapy. Int J Periodontics Restorative
Dent. 2007;27(6):521-527.
28. Romanos G, Ko HH, Froum S, Tarnow D. The use of CO(2) laser in the treatment of
peri-implantitis. Photomed Laser Surg. 2009;27(3):381-386.
29. Renvert S, Polyzosis I, Maguire R. Re-osseointegration on previously contaminated
surfaces: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009;20(suppl 4):216-227.
30. Zoghbi SA, de Lima LA, Saraiva L, Romito GA. Surgical experience influences 2-stage
implant osseointegration. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(11):2771-2776.
31. Cosyn J, Eghbali A, De Bruyn H, et al. Immediate single-tooth implants in the anterior
maxilla: 3-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics. J
Clin Periodontol. 2011;38(8):746-753.