Professional Documents
Culture Documents
FORMULARIO NICO DE
EDIFICACIN - FUE
PROVINCIAL DE CHICLAYO
Municipalidad
N de Expediente
LICENCIA
2,014
ANTEPROYECTO EN CONSULTA
EDIFICACIN NUEVA
ACONDICIONAMIENTO
LICENCIA DE OBRA
AMPLIACIN
REGULARIZACIN DE LICENCIA
REMODELACIN
CERCADO
REFACCIN
DEMOLICIN
APROBACIN AUTOMTICA
Revisores Urbanos
01
12
15
Comisin Tcnica
"D" AUTOLIQUIDACIN
2. DEL SOLICITANTE:
PROPIETARIA
NO PROPIETARIO
SALDAA
JJJ
Apellido Paterno
JJJ
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Domicilio
LAMBAYEQUE
CHICLAYO
Departamento
Provincia
CHICLAYO
Distrito
12
Av. UNION
Mz
Lote
Sub Lote
Int.
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
RUC
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro
Provincia
Mz
Lote
Sub Lote
Distrito
Int.
PERSONA NATURAL
PERSONA JURDICA
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Provincia
Mz
Distrito
Int.
o en:
Asiento
Fojas
Registro de Mandatos
Tomo
Ficha
Registro Mercantil
Partida Electrnica
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
LAMBAYEQUE
CHICLAYO
Departamento
CHICLAYO
Provincia
Distrito
Mz
96.70
5.00
Av. UNION
12
19.34
5.00
19.34
Por la derecha (m)
(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)
Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Individual
Propiedad
Conyugal
En
Copropiedad
N de
Condminos
Fojas
Tomo
Ficha
Licencia de Edificacin
por regularizar
Licencia de Edificacin
anterior
Partida Electrnica
Declaratoria
de Fbrica
o en:
Asiento
Fojas
Int.
Tomo
Ficha
Partida Electrnica
Planos (
) de Arquitectura
Planos ( 3) de Estructuras
Planos (
) de Instalaciones de Gas
Planos ( ) de Instalaciones
Electromecnicas
Fecha:
6. DEL PROYECTO:
6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):
Piso
Residencial
PRIMER NIVEL
Comercial
Industrial
Usos Especiales
rea Total
Construida (m2)
76.48
75.69
75.69
24.95
76.48
75.69
75.69
24.82
252.81
Coef. Edificacin
252.81
2.10
REA LIBRE
23.00 %
SEGUNDO
TERCER
NIVEL
AZOTEA
NIVEL
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
N CAP
JJ
Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
90900
N CIP
03
Cantidad
Planos
3. INSTALACIONES SANITARIAS
50074
N CIP
02
Cantidad
Planos
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
76079
N CIP
N CIP
Sello y Firma
01
Cantidad
Planos
Sello y Firma
Cantidad
Planos
Sello y Firma
Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra
Unid.
rea
252.81
657.84
EDIFICACIN NUEVA
m2
AMPLIACIN
m2
REMODELACIN
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
REFACCIN
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
PUESTA EN VALOR
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
CERCADO
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
DEMOLICIN
m2
166,308.53
166,308.53
Arquitecto
SALDAA
IDROGO
Apellido Paterno
Apellido Materno
CESAR HERNAN
Nombres
DNI / CE
Telfono
Ingeniero Civil
Registro CAP/CIP
Celular
Correo Electrnico
Domicilio
LAMBAYEQUE
CHICLAYO
Departamento
Urbanizacin / A.H. / Otro
Provincia
Mz
Distrito
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Int.
8. OBSERVACIONES:
9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:
MES
DA
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de Obra
Firma y Sello
Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
AO
Fecha caducidad
RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin
Fecha caducidad
Fecha
:
:
EXPEDIENTE N
FECHA EMISIN
FECHA VENCIMIENTO
LICENCIA DE
USO:
ZONIFICACIN:
ALTURA:
ml.
Pisos
PROPIETARIO:
UBICACIN:
Departamento
Provincia
Distrito
REA TOTAL:
CONSTRUIDA
m2.
VALOR DE OBRA :
Int.
S/.
RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA:
S/.
Recibo N
OBSERVACIONES:
Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia