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Clnica e Cirrgica
2a edio
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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Otorrinolaringologia
Clnica e Cirrgica
2a edio
AROLDO MINITI
Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP
RICARDO FERREIRA BENTO
Professor-Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP
OSSAMU BUTUGAN
Professor-Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP
iii
EDITORA ATHENEU
So Paulo
00-2643
ndices para catlogo sistemtico:
1. Otorrinolaringologia: Obras de divulgao: Medicina
617.51
iv
vi
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Chegamos ao sculo XXI e a Otorrinolaringologia, bem como demais reas mdicas e outras reas
do conhecimento, vem tendo um enorme desenvolvimento advindo de novas tcnicas obtidas com a
introduo da informtica e da eletrnica. Novas drogas vm sendo sintetizadas, estamos prximos
do domnio da gentica que, sem dvida, ser a grande terceira onda da Medicina, assim como foi a
descoberta dos microorganismos como causadores de doenas no sculo XIX e dos antiinfecciosos no
sculo XX.
com muita satisfao que lanamos a segunda edio, revisada e ampliada, do livro
Otorrinolaringologia Clnica e Cirrgica, uma vez que a primeira se esgotou devido grande procura,
principalmente nos bancos acadmicos dos cursos de graduao, e pelos jovens que ingressavam na
especialidade. Esta a razo deste livro bsico, que tem o objetivo de introduzir a especialidade e
ser til igualmente aos mdicos de outras reas que queiram obter conhecimentos em
Otorrinolaringologia.
Mesmo com o avano gigantesco da tecnologia na Medicina, os princpios clnicos e os
conhecimentos embriolgicos, anatmicos e fisiopatolgicos jamais devero ser negligenciados e esta
obra tem em sua essncia esses princpios, que so universais e que transcendem no tempo.
ix
Recebi a amvel e agradvel incumbncia de prefaciar esta obra que reflete a experincia e a
didtica de nossos distintos colegas de trabalho da nossa querida Clnica Otorrinolaringolgica da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
O convite estribou-se, naturalmente, no grau de estima e considerao dos companheiros e
grandes amigos da Clnica para com minha pessoa. H algum tempo venho acompanhando o grande
interesse dos colegas no preparo dos captulos que compem este compndio. No foi fcil atingir esta
fase que representa praticamente o nvel de maturidade dos conhecimentos adquiridos e necessrios
para sua apresentao.
fundamental encarecermos o grande esforo e o imenso trabalho dispensado para a execuo
desta obra de grande utilidade de consulta.
Sua leitura ser proveitosa aos alunos de graduao em medicina e reas correlatas, mdicos
residentes, mdicos de outras especialidades e otorrinolaringologistas. Baseia-se em cursos
ministrados pelos autores na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, redigidos de
forma clara, didtica, trazendo ensinamentos bastante atualizados. Representa mais uma obra que
muito beneficiar os que se dedicam ao estudo da otorrinolaringologia.
Os vrios assuntos so tratados de maneira concisa, mas ao mesmo tempo abrangente, desde seus
fundamentos de anatomofisiologia, semiologia e de clnica a elementos de teraputica clnica e
cirrgica.
motivo de jbilo podermos ver concretizar-se sob a forma de texto o dia-a-dia da nossa vida
universitria num hospital-escola, como o das Clnicas, em seu relacionamento constante mdicopaciente, professor-aluno.
No h necessidade de enaltecermos o valor dos vrios professores, sobejamente conhecidos, que
integram o corpo editorial deste livro, cujo sucesso ser plenamente alcanado e que vir enriquecer
a literatura nacional sobre o assunto.
Lamartine Junqueira Paiva
Professor Emrito da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo. Ex-Professor Ttular da Disciplina de Clnica
Otorrinolaringolgica da Universidade de So Paulo
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xii
Introduo
A Otorrinolaringologia, cada vez mais, se torna uma especialidade cujas fronteiras se alargam e
as reas que abrange recebem um carter multidisciplinar: o intercmbio entre as especialidades afins,
como a Pediatria, Clnica-geral, Neurologia, Neurocirurgia, Cirurgia Plstica, Oftalmologia, entre
outras, vital para melhor abordagem e tratamento das patologias desta rea.
A Otorrinolaringologia dispe, ainda, de outros profissionais envolvidos no diagnstico,
tratamento e reabilitao de pacientes otorrinolaringolgicos, como os da Fonoaudiologia,
Fisioterapia e a Terapia Ocupacional.
Este livro foi escrito com a finalidade de colaborar para que todas estas especialidades que tratam
os problemas relacionados rea, nas quais o prprio otorrinolaringologista se inclui, possam, em
uma linguagem acessvel com um mtodo de apresentao lgico, enriquecer os conhecimentos e
aumentar o intercmbio multidisciplinar. Este livro no seria possvel sem a preciosa colaborao dos
professores e mdicos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo e, portanto, um espelho da conduta do servio.
O livro segue uma seqncia clssica em suas sees e captulos e, por obedecer a esta disposio didtica, no h identificao do autor de cada parte, uma vez que h captulos em que vrios colaboradores
prestaram sua ajuda. Foi escrito de forma leve, concisa e objetiva para tornar sua leitura agradvel.
dividido em seis partes: Semiologia Otorrinolaringolgica; O Nariz e os Seios Paranasais; O
Ouvido; A Cavidade Oral e a Faringe; A Laringe; e Tpicos Especiais, na qual mais evidenciada a
interao multidisciplinar em temas especficos de interesse geral. Cada parte dividida em captulos
e precedida de um captulo que trata dos princpios semiolgicos gerais da especialidade. Cada um
segue dispondo sobre a embriologia, anatomia e fisiologia; a semiologia armada, as malformaes,
as doenas alrgicas, infecciosas, os tumores e as reabilitaes. Os tpicos especiais procuram se
aprofundar nos temas e abrang-los de modo mais detalhado.
Esperamos que com este livro e suas futuras atualizaes possamos estimular estudantes dos cursos
mdicos a conhecerem a especialidade, internos e residentes a estudarem-na de modo prtico, otorrinolaringologistas a conhecerem novas abordagens diagnsticas e teraputicas, ampliando a discusso
a colegas de outras especialidades afins a melhor inteirarem-se sobre patologias otorrinolaringolgicas, que so comuns em seu dia-a-dia, e a profissionais de outras reas a aprimorarem suas
atividades.
de nosso maior interesse que todos apreciem a leitura e que a mesma colabore para aprimorar
seus conhecimentos. Agradecemos profundamente a todos aqueles que direta e indiretamente
participaram de sua execuo.
Aroldo Miniti
Ricardo Ferreira Bento
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Sumrio
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PARTE
Semiologia
Otorrinolaringolgica
CAPTULO 1
CAPTULO
Princpios
Semiolgicos Gerais
A NAMNESE
A histria relatada pelo doente fundamental para uma orientao do caso.
Iniciamos pela queixa principal, a seguir
a histria pregressa da molstia atual,
interrogatrio sobre os diversos aparelhos
e finalmente os antecedentes pessoais e
familiares. So importantes os antecedentes familiares, principalmente diante de
pacientes alrgicos e determinados tipos
de surdez. Saber se os sintomas so crnicos ou agudos tambm orientam para
certas molstias. Os hbitos do paciente,
como tabagismo, etilismo e outros, so
essenciais em algumas doenas. Na histria otorrinolaringolgica dirigida, devemos indagar sobre todos os sintomas
otorrinolaringolgicos, mesmo os que no
EXAME F SICO
Para um bom exame do doente h
necessidade de uma boa iluminao do
local a ser examinado, pois a maioria
desses locais na rea corresponde a cavidades. O exame fsico otorrinolaringolgico necessita de alguns equipamentos essenciais, para uma boa visualizao.
preciso um mnimo de materiais, que
corresponde a (Fig. 1.1):
Espelho frontal e respectivo foco de
luz ou um fotforo com luz forte. Para tal,
um ambiente escurecido auxilia na visualizao da cavidade iluminada.
Esptula de madeira ou abaixadores de lngua rgidos.
Espculos nasais de vrios tamanhos.
Otoscpio com possibilidade de
aumento e espculos auriculares que podem fornecer presso pneumtica para
verificao da mobilidade da membrana
timpnica (espculo pneumtico de Siegle). Atualmente, para o exame de certas
patologias do ouvido recomendado o uso
de microscpio com aumento e iluminao melhores, permitindo uma definio
muito mais clara das estruturas.
Espelhos de vrios tamanhos para
laringoscopia indireta e rinoscopia posterior.
CAPTULO 1
da fossa nasal por vezes exige o uso de algodo embebido em soluo vasoconstritora
(efedrina a 1% a 2%) e aps alguns minutos
h uma retrao da mucosa e dos cornetos,
permitindo uma visualizao mais ampla.
Deve ser observada a colorao da
mucosa, o tamanho dos cornetos, estreitamentos ou alargamentos do meato nasal, umedecimento da mucosa, tumoraes, secrees, ulceraes e corpos estranhos. Quanto ao septo, observam-se sua
posio, suas deformidades e perfuraes.
Os meatos devem ser examinados principalmente quanto a secrees.
A rinoscopia posterior realizada pela
boca, com espelho adequado, abaixando-se bem a lngua com esptula e insinuando-se o espelho por detrs do palato mole de modo a se poder visualizar a
rinofaringe e as coanas nasais.
Por vezes pode ser necessrio o uso de
anestsico tpico (lidocana a 2%). Este
exame necessita de alguma prtica do examinador e em crianas pequenas no possvel na maioria das vezes. Em alguns casos, quando a visualizao difcil, podese lanar mo da retrao do palato atravs de uma sonda, passada pelo nariz e
saindo pela boca, que, quando tracionada, aumenta o espao da rinofaringe e permite melhor visualizao pelo espelho.
Atualmente o uso de mtodos endoscpicos tem facilitado o exame da fossa
nasal. Estes mtodos sero abordados
oportunamente.
Pela rinoscopia posterior possvel
verificar a parte posterior dos cornetos,
a margem posterior do septo e toda a
nasofaringe, seu teto, o steo da tuba
auditiva e a fosseta de Rossenmuller, a
abertura da coana nasal, alteraes cicatriciais, tumores, deformidades septais
posteriores, obstrues de rinofaringe,
sangramentos e hipertrofia adenoidiana.
Em crianas menores a nasofaringe pode
ser palpada com o uso do dedo indicador, porm com os recursos atuais esta
manobra se torna dispensvel.
Orelha
CAPTULO 1
CAPTULO 1
PARTE
O Nariz e os Seios
Paranasais
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CAPTULO 2
CAPTULO
EMBRIOLOGIA
Para estudarmos a embriologia do nariz
devemos verificar a formao da face e
das cavidades oral e nasal, pois os sistemas alimentar e respiratrio apresentam
um desenvolvimento muito relacionado.
Aps o processo de delimitao do corpo do embrio, que ocorre at um ms de
idade, ele apresenta uma cavidade bucal
primitiva separada do resto do tubo digestivo pela membrana bucofarngea, uma
faringe primitiva.
As cavidades oral e nasal derivam em
parte do ectoderma e em parte do endoderma, conforme se originem da poro
que fica adiante ou atrs da insero da
membrana bucofarngea. No adulto este
limite difcil de se estabelecer, mas corresponde, aproximadamente, na boca, ao
arco palatino anterior e, na cavidade
nasal, ao limite posterior do septo nasal.
A partir de quatro semanas o primeiro
arco branquial se subdivide em dois processos (maxilar e mandibular). Entre esses dois processos existe a membrana
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cas; estas bandas epiteliais vo dar origem aos cornetos e algumas cavidades
sinusais. O corneto inferior tem origem
diferente da dos cornetos mdio e superior. Os cornetos supremo, mdio e superior so resultado da fissurao do teto
e da parte alta da parede externa da cavidade nasal procedente da parede etmoidoturbinal subjacente a uma ossificao
endocondral. O corneto inferior aparece
muito antes do fechamento do palato,
resultado de uma infiltrao endocondral
e ssea da regio maxiloturbinal, formada
pelas extremidades laterais da cpsula
nasal. Portanto, o corneto inferior no
uma fissura e sim uma formao.
O seio maxilar aparece a partir de uma
invaginao da parede lateral das fossas
nasais no nvel do corneto mdio. Esta
fenda aumenta de volume e vai penetrando no osso maxilar. Esta ampliao ajudada pela erupo do primeiro molar j
na criana. Os seios frontal e etmoidal.
so representados ao nascimento por
pequemas bolsas epiteliais dispostas na
regio etmoturbinal. O seio frontal
resultado de uma pneumatizao a partir de um divertculo inicial, com origem
no etmide anterior, seu desenvolvimento
tem incio no sexto ms da vida intra-uterina, mas s comea a penetrar no osso
frontal meses aps o nascimento, podendo
crescer at os 20 anos de idade. As clulas etmoidais so nada mais, nada menos,
que as extremidades dilatadas das fendas
etmoidais, e seu nmero e volume variam
de acordo com a disposio das lminas
originais dos cornetos etmoidais. Comeam a se desenvolver no segundo ano de
vida, maturando-se por volta de 12 a 13
anos. O seio esfenoidal aparece pelo desenvolvimento da parte posterior da cpsula nasal, j antes do nascimento, e s
vai tomar o seu volume definitivo aos 25
anos de idade.
A NATOMIA
Nariz
O nariz o segmento superior das vias
respiratrias. Tem dois orifcios externos,
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CAPTULO 2
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VESTBULO NASAL
A parede lateral do vestbulo nasal
maior que a medial e corresponde parte lateral da cartilagem inferior e somente
a metade caudal recoberta por vibrissas e glndulas sebceas.
O tero ceflico, a parede medial do
vestbulo nasal, corresponde cartilagem
septal, de superfcie lisa e livre de vibrissas. Os dois teros caudais correspondem
ao septo membranoso, parte medial da
cartilagem inferior e recoberta por revestimento cutneo.
F OSSAS NASAIS
Podem-se considerar quatro paredes:
inferior, superior, interna e externa.
A parede inferior ou soalho est formada pela lmina palatina do maxilar
superior e pela lmina horizontal do
palatino. O soalho separa a cavidade bucal
da nasal e corresponde abbada palatina.
A parede superior ou teto est constituda pela face interna do osso frontal
pela lmina crivosa do etmide. Esta parede tem grande importncia na olfao.
A parede interna ou medial ou septal
separa uma fossa nasal da outra e tem uma
constituio osteocartilaginosa (Fig. 2.3).
Ela formada: atrs, pela lmina perpendicular do etmide e o vmer, na frente,
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CAPTULO 2
onde desembocam, na sua poro interior e superior, os seios frontal e etmoidal anterior, e na poro posterior, o seio
maxilar. Os seios maxilares frontais e as
clulas etmoidais tm orifcios de desembocadura no meato mdio.
O meato superior encontra-se entre os
cornetos mdio e superior. Nele esto os
Fig. 2.5 Parede externa da fossa nasal: 1. corneto inferior 2. corneto mdio 3. corneto
superior 4. lmina crivosa 5. meato inferior
6. meato mdio 7. meato superior 8. palatino. (Modificado de Legent e cols.)
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Fig. 2.6 Revestimento das fossas nasais: 1. clula ciliada 2. clios vibrteis 3. clula calciforme 4. membrana basal 5. glndula mucosa 6. glndula serosa 7. tecido cavernoso
(lacuna vascular) 8. crion 9. canal excretor. (Modificado de Legent e cols.)
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CAPTULO 2
SEIOS PARANASAIS
As cavidades paranasais ou seios paranasais, ou seios da face ou cavidades
anexas da face, so cavidades situadas ao
lado das fossas nasais que se comunicam
com estas por meio de orifcios stios ou
canais (Figs. 2.8 e 2.9).
Os seios so representados pelo maxilar, etmoidal, frontal e esfenoidal. Por
ocasio do nascimento estes seios ainda
esto em fase de desenvolvimento e o
frontal inexiste.
Os seios paranasais originam-se de
brotos embrionrios da parede externa das
fossas nasais. Estas cavidades comeam
a se formar nos primeiros meses de vida
intra-uterina e continuam a se desenvolver aps o nascimento. As clulas etmoidais aparecem aos 100 dias de vida intra-uterina, e esto presentes ao nascimento. O seio maxilar tem seu esboo no
segundo ou quarto ms e encontra-se presente ao nascimento. O frontal tem seu
esboo no oitavo ms e sua presena
geralmente reconhecida entre o segundo
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FISIOLOGIA
As fossas nasais so importantes na
respirao, olfao e fonao.
A respirao feita atravs de purificao, aquecimento e umedecimento do
ar inspirado.
A purificao realizada pelas vibrissas, plos localizados no vestbulo das
fossas nasais; pelo reflexo esternutatrio,
pela ao bactericida do muco e pelos
clios do epitlio de revestimento da mucosa pituitria, atravs de movimento vibratrio. A ao destes elementos tem por
objetivo filtrar o ar inspirado tornando-o
assptico, protegendo as vias areas respiratrias.
As vibrissas retm as impurezas maiores, e o reflexo esternutatrio, ou o reflexo
do espirro, desencadeado pela excitao
da mucosa nasal, promove a filtrao do
ar inspirado.
O muco nasal produzido pelas clulas
mucparas e glndulas possui uma enzima,
lisozima, que atua sobre as bactrias, de
modo eficaz neste processo de purificao.
O movimento ciliar realizado pelos
clios vibrteis que levam o muco nasal
com as partculas e os microrganismos
para a rinofaringe. Este movimento realizado quando o pH do muco nasal
neutro e na temperatura entre 18 e 33C.
O pH alcalino ou cido ou a presena
de certos medicamentos tpicos (efedri Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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CAPTULO 2
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CAPTULO 2
CAPTULO
DIAFANOSCOPIA
S EIOS
OU
T RANSILUMINAO
DOS
A VALIAO
DA
FUNO NASAL
Espelho de Glatzel
O espelho de Glatzel um antigo
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vamente (Fig. 3.2). Podem ser feitas comparaes entre direita e esquerda, bem
como uma taxa objetiva do efeito de vasoconstritores tpicos. Enquanto os sintomas de obstruo nasal so inspiratrios, esse mtodo somente mede fluxo
expiratrio; medidas com esse mtodo no
so teis em casos suspeitos de colapso
valvular.
Fluxo Areo Nasal
A medio do fluxo areo nasal pode
ser til no diagnstico da obstruo nasal, visto que pode comprovar a queixa
do paciente e dar informaes sobre o grau
e o local da obstruo. Pode ser usado
tambm para a comparao objetiva do
resultado teraputico. A medida do fluxo nasal isolado tem a desvantagem de
no mostrar a quantidade de presso
positiva ou negativa necessria na nasofaringe para produzir tal fluxo. Portanto,
deve ser feita medida simultnea da presso da nasofaringe.
Manmetro Nasal
Um medidor de presso capaz de fazer medidas entre 4 a +4cm de gua
pode ser usado para avaliar o fluxo nasal indiretamente pela medida da presso
intranasal que a corrente de ar produz.
Esse mtodo mecnico no caro e bem
seguro. Um bico afunilado conectado no
medidor de presso inserido em uma
narina e depois na outra, durante uma respirao tranqila, e a presso medida
durante a inspirao e a expirao. A
medida na narina esquerda d a quantidade de presso necessria para a respirao da narina direita e vice-versa. A
maior presso significa maior obstruo
no lado oposto.
Fluxmetro
Uma variedade de fluxmetros est
disponvel no mercado para a medio do
pico expiratrio pulmonar. Esses podem ser adaptados para a medio do
fluxo nasal pela substituio por uma
mscara peditrica. Essa mscara colocada sobre o nariz, uma respirao profunda feita e uma nica expirao forada realizada. O pico de fluxo registrado em litros por minuto. Medidas do
pico de fluxo nasal devem ser relacionadas com o pico fluxo oral para afastar as
variaes pulmonares. Medidas unilaterais so obtidas pela ocluso de uma das
narinas.
Rinomanometria
A rinomanometria o mtodo de escolha para a avaliao do fluxo areo
nasal. Vrios mtodos de medida do fluxo nasal e presso existem; dois dos mais
usados sero descritos. No primeiro, rinomanometria anterior, o fluxo areo medido via um pneumotacmetro encaixado a uma narina, usando-se uma oliva;
um manmetro conectado a outra narina
determina a presso na nasofaringe. O
fluxo nasal versus a curva de presso
obtida durante uma respirao tranqila
com a boca fechada gravado em forma
de grfico. Como este mtodo mede o
fluxo de um nico lado do nariz de cada
vez, os lados devem ser trocados durante o perodo de teste para que ambos
sejam avaliados.
No outro mtodo, rinomanometria
posterior, uma mscara bem ajustada
colocada sobre ambas as narinas contm
o pneumotacmetro que mede o fluxo
nasal; um pequeno tubo seguro entre os
lbios conectado a um manmetro e
mede a presso na nasofaringe. Esse
mtodo mede a presso e o fluxo de ambos
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CAPTULO 3
A rinomanometria no necessria em
todo caso de obstruo nasal, mas particularmente til em casos mdico-legais,
em casos de segunda opinio a respeito
da indicao de cirurgias nasais, em casos suspeitos de neurose nasal, e em casos
de queixas de obstruo nasal que no
concordam com o exame fsico.
A rinomanometria o exame definitivo na avaliao da funo nasal, contudo, o equipamento muito caro e os
testes devem ser realizados por um tcnico experiente.
Funo Ciliar
A funo ciliar pode ser medida indiretamente pela determinao do tempo
que o muco leva para passar da frente do
nariz para a nasofaringe. Um marcador
como o azul-de-metileno colocado no
corneto inferior, 1cm atrs do bordo anterior. O marcador deve ser visto at 20
minutos na orofaringe. Pode ser usado
tambm um gro de 0,5mm de sacarina
e o paciente deve ficar engolindo de 30
em 30 segundos, at sentir uma mudana no paladar. Tempos prolongados so
acompanhados de maior incidncia de
infeces nasais, mas 20% dos indivduos
normais tm tempo muito aumentado (at
1mm/min).
Viscosidade
A viscosidade difcil de ser medida
clinicamente, pela pouca quantidade de
muco disponvel e pela heterogeneidade
do material. Alguma idia da secura pode
ser obtida clinicamente pela visualizao
direta. O tempo de trnsito do muco pode
ser prolongado se o muco excessivamente viscoso. O pH normal do muco 6,8
a 7,4.
Citologia Nasal
O exame microscpico das clulas
presentes no muco til na avaliao da
funo nasal. A presena de grande nmero de eosinfilos pode indicar um
estado alrgico, enquanto a presena de
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DIAGNSTICO
POR
I MAGEM
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CAPTULO 3
ENDOSCOPIA NASOSSINUSAL
Rinoscopia Endoscpica
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CAPTULO 3
Fig. 3.10 Regio meatal mdia e o stio acessrio do seio maxilar esquerdo.
Sinusoscopia
A endoscopia do seio maxilar, por ser
um procedimento mais invasivo, tem uma
indicao bem mais restrita do que a
endoscopia nasal. O exame realizado
principalmente para esclarecer patologias de aspecto no usual, observadas previamente por exame radiogrfico, sendo
possveis a realizao de bipsias e coleta de material. No passado, a sinusoscopia foi realizada com mais freqncia, provavelmente devido ao desconhecimento de que a maior parte das sinusites tem a sua causa localizada na fossa
nasal, em forma de alteraes anatmi-
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CAPTULO 3
CAPTULO
Malformaes
das Fossas Nasais
M ALFORMAES
DO
SEPTO NASAL
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CAPTULO 4
Maxilar
Fig 4.2 Uma faixa de cartilagem ligando a espinha nasal anterior lmina perpendicular do etmide
(zona K) suficiente para evitar a queda do dorso nasal. Todo o restante pode ser retirado.
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semelhante quela de Cottle, porm diferindo pelo fato de a Guillen ter dois
tneis superiores e dois inferiores; no de
Cotte tm-se dois tneis inferiores e um
tnel superior esquerdo. Os tempos cirrgicos so semelhantes.
R INOPLASTIA
A cirurgia da pirmide nasal deve fazer parte da rotina do otorrinolaringologista por mltiplas razes. Nas laterorrinias, com problemas funcionais, este
procedimento indispensvel no atendimento dos traumas faciais, nas cirurgias
ortoguinatas, na abordagem de tumores
do tero mdio da face e muitos outros
casos. O prprio objetivo esttico tambm
tico e muito gratificante para o paciente.
Da Indicao Cirrgica
Quando o objetivo da cirurgia puramente funcional ou faz parte da abordagem de um tumor ou defeito especfico,
devem ser seguidas as regras gerais como
Fig. 4.3 A face harmnica apresenta esta diviso em 5/5 na vertical e 3/3 na horizontal.
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CAPTULO 4
Seqncia Cirrgica
Didaticamente, dividimos os tempos
cirrgicos em trs: dorso, ponta e osteotomias.
Dorso
Faz-se a inciso intercartilaginosa a
2mm do rebordo inferior da cartilagem
triangular superior, suspendendo-se o
rebordo narinrio com gancho duplo. Esta
inciso desce bordejando a cartilagem
septal at a metade da sua borda caudal.
Com tesoura romba unem-se as duas incises e divulsiona-se prximo cartilagem triangular at o incio dos ossos
prprios. A inciso, assim como o deslocamento lateral do dorso, deve guardar
relao com a quantidade de giba a ser
retirada, evitando-se agresses desnecessrias dos tecidos e conseqente edema
e retraes. Com descolador de dorso de
Joseph continua-se o deslocamento do
dorso por baixo do peristeo que ser
esgarado na lnea mdia, uma vez que
cada osso prprio tem seu prprio peristeo. Neste ponto deve-se ter cuidado
para que o descolador no penetre por
baixo dos ossos prprios, desinserindo
as cartilagens triangulares superiores
que se prolongam por baixo dos mesmos
semelhana de telhas. O descolamento
se prolonga at a glabela. Com tesoura
de Fomon cortam-se as trs paredes da
pirmide cartilaginosa at tocar os ossos
prprios e lmina perpendicular do etmide, nas propores planejadas. Com escopo largo completa-se o corte at a glabela, cuidando para que o eixo do escopo siga a linha planejada. A raspa ajuda
a corrigir as irregularidades encontradas pela palpao digital. Caso seja necessrio, deve-se proceder a pequenas retiradas das trs paredes do dorso
cartilaginoso com tesoura. O dorso deve
ficar reto, o arredondamento resulta no
rebaixamento das paredes laterais e,
quando se fecha o teto, o septo se sobressai, sendo um defeito desagradvel.
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Ponta Nasal
Usando-se gancho duplo para inverter
a cartilagem alar, palpa-se o bordo inferior da mesma e incisa-se desde o ponto
mdio da crura descendente at mais ou
menos dois teros mediais da crura lateral. Descola-se por cima da mesma at
unir-se com a inciso intercartilaginosa,
obtendo-se um retalho bipediculado. A
cartilagem puxada para fora e trabalhada
completamente sob viso. Mede-se 4mm
no domus e 6mm na crura lateral, retirando-se a parte cranial. A inciso da cartilagem alar deve seguir paralela a seu
bordo inferior e descola-se a face vestibular apenas da parte a ser retirada com
tesoura de ris. A cartilagem remanescente continua colada pele do vestbulo. Em seguida marcam-se os dois domus,
fazendo-se um pequeno tringulo no
bordo superior das cartilagens remanescentes e passa-se a cartilagem de um dos
lados para o outro, com o auxlio de pinas. Sutura-se com mononilon 5-0 ou
6-0 um domus no outro, passando-se um
ponto a 2mm da marcao dos domus no
bordo ceflico das cruras descendentes e
outro a 4mm no bordo causal. Resulta que
os domus esto distanciados mais ou
menos um do outro cerca de 6mm para
melhor definio da ponta nasal. Devolvem-se as cartilagens suturadas para suas
posies e suturam-se as incises marginais com categute simples 5-0. No homem
deve-se deixar 1mm a mais de cartilagem
alar.
Afilamento da Columela
O engrossamento da columela resulta
geralmente do afastamento das cruras
descendentes da cartilagem alar, ou da
implantao do msculo depressor do
septo nesta regio. Raramente tambm
pode ocorrer alargamento da espinha
nasal anterior ou redundncia de pele. Um
ponto de mononilon estreitando a columela resolve a grande maioria dos casos
e resulta numa aparncia mais natural.
Entra-se com a agulha pela inciso transfixante saindo na columela lateralmente.
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CAPTULO 4
horas. Nos casos de turbinectomias concomitantes, apenas com trs dias. O gesso retirado com sete dias e faz-se massagens movimentando toda a pele nasal
para que se evitem aderncias, por 30
dias. Curativos internos com vaselina
evitam as sinquias.
A TRESIAS N ASAIS
O estreitamento ou ocluso das fossas
nasais pode ocorrer em toda a sua extenso e pode ser congnito ou adquirido.
Atresia Anterior
a atresia na narina ou no nvel do
vestbulo. A atresia da narina congnita
muito rara. Ela quase sempre unilateral e se acompanha geralmente de diversas malformaes (ausncia de asa,
nariz duplo).
A atresia adquirida conseqncia de
traumatismo, infeco ou iatrogenia.
A sintomatologia que chama a ateno
a obstruo nasal e a esttica. O tratamento cirrgico e visa manter o calibre do orifcio que deve ter as suas paredes recobertas pelo epitlio. O estreitamento do ngulo anterior do vestbulo
nasal deve ser tratado cirurgicamente. Para
isto h vrias tcnicas que podem ser
empregadas. As atresias decorrentes de
mutilaes da asa nasal ou de traumatismos com cicatriz retratal podem ser tratadas por tcnica cirrgica adequada. H
um tipo de estreitamento anterior que
mais funcional. Ele ocorre por ocasio de
inspirao e a asa nasal fica colabada ao
septo, que decorrente de uma constituio frgil da cartilagem de asa do nariz. Este tipo de estreitamento pode ser
corrigido usando-se tcnica cirrgica apropriada.
Atresias Mdias
So mais freqentes e se apresentam
como sinquias. Excepcionalmente so
congnitas e na grande maioria so adquiridas. Podem ser adquiridas em conseqncia de um traumatismo operatrio
35
C
Fig. 4.4 A e B Atresia da coana. Radiografia
contrastada de perfil do crnio e axial de Hirtz. C
C.T. axial atresia da coana bilateral.
ta. A via de acesso endonasal, podendo ou no utilizar-se microscpio cirrgico ou endoscpio. Aps inciso da mucosa na coana e descolamento, pode-se
abrir a membrana mucosa ou ssea, que
curetada e ampliada. Deixa-se um tubo
de polietileno em U, que fica na regio
posterior do vmer e as duas extremidades saem pelas narinas. Quando no tiver instrumental adequado pode-se, por
via endonasal, usar instrumento como
uma pina fina ou trocarte. Este instrumento ser orientado para o soalho da
fossa nasal at chegar na regio da coana junto ao septo nasal.
Coloca-se o dedo na regio do cavum.
A perfurao realizada e em seguida
alargada com cureta e deixa-se um tubo
em U sobre o bordo posterior do vmer
e as duas extremidades saindo pelas narinas.
Quando a atresia unilateral, o tratamento pode ser realizado aps crescimento
e programado para uma poca adequada.
Pode-se usar a via de acesso endonasal com microscpio ou endoscpio ou a
transpalatina. A via endonasal a mesma descrita anteriormente.
A via transpalatina realizada pela via
da cavidade oral e em posio de Rose.
Faz-se uma inciso arciforme da mucosa
do palato sseo at o limite com o palato mole. Descolamento do subperisteo at
a transio do palato mole. importante tomar cuidado com a artria palatina
posterior. Faz-se a trepanao do osso
palatino, que alargado at o subperisteo da mucosa nasal. Faz-se a comunicao da fossa nasal com o cavum removendo-se a placa atrsica coanal com trepanao ou cureta (ssea). A comunicao deve ser ampla. Coloca-se um dreno
de polietileno na fossa nasal at o cavum.
Faz-se a sutura da mucosa do palato. Deixa-se um molde de acrlico no palato com
a finalidade de proteo do palato. Esta
via de acesso transpalatino aconselhada para crianas acima de quatro anos de
idade. Antes desta idade poderia provocar distrbio de desenvolvimento do
palato e da arcada dentria.
36
CAPTULO 4
CAPTULO
Rinites
C ONCEITO
Rinite todo processo inflamatrio da
mucosa nasal.
Pode ser classificada, de acordo com
a evoluo, em rinite aguda e crnica.
RINITE AGUDA
A rinite aguda ser dividida em rinite catarral aguda (coriza aguda), das doenas infecciosas, do lactente, alrgica,
febre de feno, vasomotora e no-alrgica
com eosinofilia.
Rinite Catarral Aguda
Tambm conhecida como coriza aguda, a rinite do resfriado comum, de
origem viral e epidmica. Os vrus respiratrios da coriza aguda podem ser de
vrios grupos de vrus (parainfluenza,
influenza, adenovrus, enterovrus).
A mucosa nasal e farngea constituem
a primeira barreira para a penetrao de
vrus e microrganismos no organismo.
37
O tratamento visa restabelecer a permeabilidade nasal. Isto feito com aspirao de secreo nasal usando soro fisiolgico morno e uma sonda fina de
nelaton. O vasoconstritor deve ser usado
com muito cuidado, utilizando pequena
quantidade e em baixa concentrao. Isto
pode ser empregado antes da mamada
para facilitar a alimentao.
As rinites spticas do lactente so as rinites agudas ocasionadas por certos germes.
Pode-se ter rinite pneumoccica, estreptoccica, estafiloccica, diftrica, gonoccica, lutica.
As formas pneumoccica, estreptoccica e estafiloccica so ocasionadas pela
contaminao dos germes, e a bacteriologia confirma o diagnstico.
A rinite gonoccica conseqente
inoculao direta da mucosa, pelas secrees vaginais da me no parto. A secreo
espessa, esverdeada e abundante. A obstruo nasal importante e afeta a respirao e a alimentao. Os sinais de infeco so importantes (temperatura elevada, distrbios digestivos). O diagnstico feito pelo exame direto do exsudato
nasal, pela presena do gonococos. O tratamento o mesmo adotado para coriza
aguda, acrescido de antibioticoterapia.
A rinite lutica congnita e rara. A
rinorria seropurulenta, ftida e com
obstruo nasal. O diagnstico feito pelo
quadro clnico associado a outras leses
presentes e com dados dos pais, e confirmado pelas reaes sorolgicas para
sfilis. O tratamento o mesmo adotado
para coriza aguda e antibioticoterapia.
Rinite Alrgica
a rinite de origem alrgica. O fator
alergia sempre est presente. A sintomatologia tpica, com crises de espirros em
salva, rinorria aquosa, obstruo nasal,
prurido nasal e conjuntival. A rinite alrgica pode trazer complicaes para a vizinhana e reas inferiores. Pode-se ter
sinusites, otites mdias, faringites, laringites, traquetes e bronquites.
O diagnstico realizado pela anamnese, sintomatologia, exame fsico e otor Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
38
CAPTULO 5
RINITE C RNICA
A rinite crnica pode ser classificada
em rinite mucopurulenta, hipertrfica e
atrfica.
Rinite Mucopurulenta
uma rinite que ocorre com certa
freqncia e com maior incidncia na
infncia. Ela pode ser conseqente a resfriados de repetio. H certos fatores que
podem favorecer a sua ocorrncia, como
adenoidites, sinusites, rinites alrgicas,
desvio de septo nasal, poluio ambiental, umidade, variaes bruscas de temperatura, queda do estado geral e certas
doenas. freqente ter secreo para
rinofaringe, o que ocasiona tosse crnica, distrbio digestivo (anorexia, vmitos,
diarrias). No exame fsico pode-se constatar facies adenoidiana, boca aberta,
presena de crostas e fissuras nasais. Na
rinoscopia anterior observa-se secreo
amarelada purulenta recobrindo os cornetos ou no soalho nasal e a mucosa
congesta. Na orofaringe observa-se secreo amarelada na rinofaringe.
39
duz-se agulha bipolar ou, eventualmente, monopolar atravs da cabea da concha inferior, correndo paralelamente ao
seu corpo at a cauda. O tempo mdio de
cauterizao de oito segundos. Outros
mtodos como injees de substncias
esclerosantes ou corticosterides na concha nasal ou ainda cauterizao qumica ou eltrica da superfcie da concha
nasal no so recomendados. Eventualmente pode-se realizar turbinectomia
parcial da concha nasal hipertrofiada, de
maneira econmica, evitando-se realizar
turbinectomia radical.
A turbinectomia parcial tambm pode
ser usada, evitando-se realizar turbinectomias mais alargadas, que podem ocasionar o inconveniente de deixar uma
cavidade muito ampla que pode trazer
como seqela uma rinite mucopurulenta ou atrfica.
Rinite Hipertrfica Localizada
A hiperplasia pode ocorrer em determinada regio do corneto. Ocorre com
maior freqncia na cauda do corneto
inferior, ocasionando dificuldade na expirao nasal. O exame de rinoscopia
anterior e posterior permite o diagnstico. O tratamento pode ser realizado com
o uso de corticosteride nasal-spray ou
cauterizao termoeltrica submucosa da
concha nasal. A teraputica cirrgica de turbinectomia parcial restrita rea da hipertrofia tambm pode ser usada com
bons resultados.
Rinite Atrfica
A rinite atrfica pode ser classificada
em simples e ozenosa.
Rinite Atrfica Simples
Pode ser conseqente a certas rinites,
ou como conseqncia de turbinectomias exageradas, ou devida inalao de
substncias txicas por determinados
profissionais. Encontram-se secreo e
crostas, em fetidez, presena de fossa
nasal ampla, e o olfato est conservado.
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40
CAPTULO 5
tas, fossas nasais amplas e fetidez. A fetidez no sentida pelo paciente, mas
pelos que o rodeiam. Isto constatado no
exame da rinoscopia.
A evoluo do processo ozenoso pode
ocasionar sinusites, otites, distrbio digestivo e respiratrio.
O diagnstico de ozena no oferece
dificuldade.
O tratamento consiste em fazer a remoo das crostas, o que elimina a fetidez. Usa-se remover as crostas realizando-se lavagens vrias vezes ao dia com
soro fisiolgico. Isto no pode deixar de
ser feito. Acrescenta-se vitamina A e
antibitico e at hormnio feminino.
Estando as fossas nasais sem crostas,
deve-se procurar diminuir a amplitude das
mesmas. Para isto tm sido preconizadas
vrias tcnicas cirrgicas. Uma das usadas a incluso nasal. O material usado
pode ser osso, cartilagem, acrlico ou at
cera de dentista. A incluso nasal pode
ser realizada no septo nasal e/ou na parede externa das fossas nasais.
41
42
CAPTULO 5
CAPTULO
Epistaxes
e Fraturas Nasais
E PISTAXES
A vasculario das fossas nasais garantida por ramos terminais das artrias
cartida externa e interna.
A artria cartida externa d origem
artria esfenopalatina (ramo da artria
maxilar interna), artria do subsepto (ramo
da artria facial), artria palatina superior
(ramo da maxilar interna).
A artria cartida interna fornece as
artrias etmoidais anteriores e posteriores (ramos da oftlmica).
H vrias anastomoses entre as diversas artrias e arterolas. Entre estas anastomoses encontra-se a zona de Kisselbach,
localizada na parte ntero-inferior do
septo, e a vascularizao assegurada
pelos ramos terminais da artria palatina anterior, artria etmoidal, anterior e
artria do subsepto.
Estudo Clnico
A epistaxe a hemorragia nasal. uma
afeco benigna e geralmente fcil de ser
43
Diagnstico Etiolgico
Tamponamento Anterior
Tratamento
Frente epistaxe preciso fazer uma
rpida anamnese e avaliao clnica. A
rinoscopia permite identificar o local da
hemorragia nasal. Localizado o ponto
sangrante, a hemostasia local pode ser
feita por compresso digital. Para isto
coloca-se o algodo embebido com substncia hemosttica na fossa nasal e comprime-se a asa do nariz contra o septo
nasal.
Cauterizao
A hemostasia local pode ser realizada
por cauterizao do ponto sangrante com
a utilizao de nitrato de prata (prola,
ou soluo a 80%), cido tricloroactico,
cido crmico ou galvanocautrio aps
prvia anestesia tpica.
A eletrocoagulao (unipolar ou bipolar) pode ser usada quando uma hemorragia localizada em uma arterola anterior.
Tamponamento Posterior
indicado quando o sangramento
intenso e posterior, quando no se consegue identificar o ponto sangrante ou
quando o tamponamento anterior se mostrou ineficaz. Prepara-se uma ou mais
compressas de gaze, que so amarradas
no meio por fio de seda. Este fio de seda
ter duas extremidades bem longas (30 a
40cm), um terceiro fio de seda longo ser
anexado para servir de ponto de reparo
e ser usado na remoo posterior do
tamponamento posterior. Coloca-se uma
sonda de nelaton pela fossa nasal sangrante, e na orofaringe apreende-se a extremidade do nelaton com uma pina. Nesta
extremidade do nelaton so amarradas as
duas extrernidades longas do fio de seda.
Puxa-se o nelaton da fossa nasal para fora
e concomitantemente com o dedo indicador vai-se introduzindo o tampo posterior na nasofaringe at fix-lo na regio
do cavum e coana. Mantm-se as duas
extremidades longas de fio de seda sob
presso e faz-se o tamponamento anterior com mecha de gaze. Terminado o
tamponamento anterior coloca-se uma compressa de gaze na regio da narina onde
as duas extremidades do fio de seda longo
so amarradas e fixadas. O terceiro fio de
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CAPTULO 6
Tratamento Geral
Ao tratamento local pode-se associar
tratamento geral para facilitar a coagulao. Em casos de tamponamento pode-se
usar antibioticoterapia sistmica para
prevenir eventuais processos infecciosos,
drogas hemostticas, sedativos e at transfuses de sangue. Aps a instituio de
tratamento local de urgncia necessrio efetuar a orientao teraputica da
causa da epistaxe. Para isto importante solicitar a orientao do clnico, hematologista etc. para o tratamento da afeco causadora da epistaxe.
FRATURAS N ASAIS
Os ossos nasais esto entre os ossos
mais fraturados do organismo.
Muitas fraturas nasais no apresentam
desalinhamento ou afundamento do nariz, e no tm significncia clnica, porm, fraturas que causem desalinhamento, afundamento ou que afetem o septo
nasal e provoquem obstruo devem
ser passveis de correo esttica e funcional.
As fraturas nasais podem ser classificadas em:
Simples: so aquelas em que o trauma provoca uma depresso do osso prprio nasal unilateral em direo ao septo e so provocadas por um trauma lateral. Nestes casos o septo pode ou no estar
comprometido.
Compostas: so aquelas provocadas
por trauma frontal, na direo anteroposterior da face e que causam fratura do
osso prprio bilateralmente, geralmente
com comprometimento septal. Os ossos
prprios nasais podem se colapsar em
direo ao septo ou podem se abrir lateralmente.
Nos dois tipos pode haver fraturas
cominutivas e ainda podem estar presentes ferimentos corto-contusos da pirmide nasal.
As fraturas nasais so principalmente provocadas por acidentes automobilsticos, agresses e traumas esportivos.
45
por cinco a 10 minutos, seguida de anestsico injetvel (lidocana a 1% com epinefrina 1:100.000). Iniciamos com a infiltrao atravs do sulco gengivolabial
da parte lateral do nariz e do forame
infra-orbitrio, pela mesma puntura anestesia-se, por sobre o osso prprio nasal
bilateralmente. Posteriormente, infiltramos a parte superior da pirmide nasal,
atravs da ponta do nariz.
Para reduo da fratura, utiliza-se um
instrumento comprido e arredondado que
possa ser introduzido atravs da fossa
nasal e atingir a regio da coana, uni ou
bilateralmente, dependendo do comprometimento. Existe um instrumento
prprio para isso, chamado elevador de
Boies, mas uma pina tipo baioneta ou um
aspirador forte devidamente protegido por
gaze so perfeitamente possveis de ser
utilizados. Com o dedo e o movimento de
elevao do instrumento molda-se o osso
prprio na posio novamente. Quando
h comprometimento importante de septo, s vezes necessria cirurgia submucosa clssica. Encontrando-se hematoma,
este deve ser drenado.
O tamponamento pode no ser necessrio, mas s vezes auxilia nas primeiras
horas e aconselha-se a aplicao de gesso sobre a pirmide por sete dias, principalmente para que haja um respeito
local, at a consolidao final.
46
CAPTULO 6
CAPTULO
Sinusites
C ONCEITO
Sinusite todo processo inflamatrio
da mucosa de revestimento da cavidade
paranasal. Esta resposta inflamatria
uma reao do organismo a um agente
fsico, qumico ou bacteriano.
ETIOPATOGENIA
A propagao da infeco nasal atravs de stio de drenagem para a cavidade sinusal a principal responsvel pela
ocorrncia da sinusite. No entanto, observa-se que nem todo indivduo portador
de rinite infecciosa acometido de sinusite. A ao microbiana por si s no
capaz de instalar o processo inflamatrioinfeccioso sinusal, a no ser que ocorra
hipervirulncia de microrganismos. A
isto se ope geralmente o epitlio cilndrico ciliado vibrtil atravs do movimento ciliar, e do muco nasossinusal que contm lisozima de ao bactericida, que
neutraliza a atividade patognica do germe. Para que a infeco nasal atinja a
47
C LASSIFICAO
As sinusites podem ser classificadas
quanto ao critrio anatmico, etiopatognico, histopatolgico e clnico.
De acordo com o fator anatmico podese ter sinusite maxilar, etmoidal, frontal
e esfenoidal.
Quanto ao critrio clnico, as sinusites podem ser classificadas em agudas e
crnicas, conforme o tempo de evoluo
das mesmas.
Quanto histopatologia, tem-se sinusite catarral e purulenta.
A sinusite catarral apresenta exsudato seroso, seromucoso ou catarral, epitlio relativamente conservado, crion com
edema e dilatao vascular moderada. Na
purulenta encontra-se exsudato purulento,
epitlio irregular, metaplasiado ou ausente
e crion com infiltrao celular at o
peristeo e dilatao vascular maior que
na catarral.
Quanto etiopatogenia pode-se ter
sinusite infecciosa, alrgica e infectoalrgica. Na sinusite infecciosa o microrganismo varia de acordo com a idade do
paciente, a poca do ano ou o local geogrfico. Na sinusite aguda, a flora , em
geral, monobacteriana, e na crnica, polibacteriana, correspondendo aos germes
das fossas nasais e da nasofaringe. Na
sinusite alrgica a etilogia alrgica e o
exame do exsudato pode revelar eosinfilos e a presena de IgE. Na sinusite
infecto-alrgica encontra-se flora bacteriana e fator alrgico.
SINTOMATOLOGIA
Os principais sintomas da sinusite
aguda so dor, obstruo nasal, rinorria,
diminuio de olfato, sensao de fetidez
e alterao do estado geral.
A obstruo nasal pode ser uni ou
bilateral. A rinorria pode ser uni ou bilateral e do tipo seroso, seromucoso, catarral e purulento e s vezes com mau
cheiro.
A dor est localizada, geralmente, no
seio afetado e de carter horrio. A dor
mais intensa pela manh, ao acordar, e
vai amenizando no decorrer do dia. Isto
explicado pelo acmulo de secreo durante a noite e ao se levantar pela manh
a secreo muda de posio, o que provoca dor por presso sobre os filetes
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48
CAPTULO 7
DIAGNSTICO
O diagnstico da sinusite realizado
pela anamnese, exame fsico geral, otorrinolaringolgico, e auxiliado pelos exames subsidirios.
Na anamnese o paciente relata dor, obstruo nasal, rinorria, diminuio de olfato
e o tempo de evoluo da sintomatologia.
O exame otorrinolaringolgico importante, particularmente a rinoscopia anterior e posterior. Na rinoscopia anterior
examina-se o estado da mucosa nasal
hiperemiada e congestionada; presena ou
no de exsudato no soalho ou nos meatos; presena ou no de tumores; septo
nasal desviado ou no. A rinoscopia posterior pode revelar presena ou no de
exsudato sobre a cauda dos cornetos ou
nas paredes do cavum.
Os exames subsidirios que podem ser
usados no diagnstico da sinusite so
representados pela citologia, cultura e
antibiograma do exsudato, diafanoscopia,
radiografia, tomografia computadorizada,
ressonncia magntica, puno diamtica, fibroscopia e ultra-sonografia.
O exame direto do exsudato pode revelar a presena de clulas epiteliais,
neutrfilos, eosinfilos e flora bacteriana. A presena de eosinfilos na citologia
sugere sinusite alrgica, que pode ser
confirmada pela presena de IgE.
49
A ressonncia magntica outro recurso que eventualmente pode ser usado para
maior esclarecimento no estudo das cavidades paranasais.
A puno diamtrica utilizada para
o seio maxilar com finalidades diagnstica e teraputica. E usada, em geral, na
sinusite maxilar crnica, aps confirmao radiolgica.
A fibroscopia outro meio auxiliar que
pode ser utilizado para o diagnstico da
sinusite.
A ultra-sonografia um exame de alta
sensibilidade e confiabilidade, quando
tecnicamente bem realizada, no diagnstico da sinusite maxilar.
T RATAMENTO
Sinusite Aguda
O tratamento das sinusites agudas
basicamente conservador e visa: combater a dor, o germe e a obstruo nasal;
facilitar a drenagem das secrees; elevar
a capacidade de resistncia da mucosa
nasossinusal; eliminar as anomalias da
estrutura nasal e combater as afeces
orgnicas que estejam relacionadas com
a patologia sinusal. importante no
esquecer de receitar um analgsico para
combater a dor. A obstruo nasossinusal
tratada com medicamento vasoconstritor,
que vai descongestionar as fossas nasais
e os stios de drenagem sinusal. Os vasoconstritores podem ser administrados
tpica (gotas nasais) ou sistemicamente
(via oral). Os principais vasoconstritores
so representados por efedrina, fenilefrina,
nafazolina, fenilpropanolamina, que podem estar associados a anti-histamnicos.
Os germes so combatidos com antibiticos administrados durante 10 dias.
Na escolha do antibitico deve-se, em
primeiro lugar, levar em considerao o
conhecimento do agente patognico, que
em geral do tipo gram-positivo. Pode-se
usar penicilina, eritromicina, doxicilina,
amoxacilina, cefalosporinas.
Com a finalidade de elevar a capacidade de resistncia da mucosa nasossinusal e evitar recidivas empregam-se antiin-
flamatrios no-esterides (enzimas, pirazolonas, cido antranlico, cido propinico, nimesulide) ou corticosterides. As
afeces orgnicas como lues, tuberculose,
diabete, avitaminoses devem ser tratadas
para melhora e preveno das sinusites.
Aps o tratamento das sinusites agudas deve-se tratar do desvio de septo,
rinite hipertrfica, rinite alrgica, hipertrofia adenoidiana (criana) ou de tumores nasossinusais para prevenir e evitar
recidivas.
Sinusite Crnica
A sinusite aguda pode evoluir para
cronicidade quando o tratamento no
eficaz ou quando existem certas condies
do organismo que mantm a sinusite. A
inflamao crnica da mucosa sinusal
significa uma contnua resposta inflamatria. O epitlio ciliado sinusal est
alterado e no ocorre drenagem das secrees.
Os sintomas de sinusite crnica so
variveis, podendo ser intensos, impedindo o paciente de trabalhar, ou leves ao
ponto de mal serem notados. A dor pode
estar presente ou no. A obstruo nasal
pode estar presente e um dos fatores
predisponentes da sinusite crnica. Desvio
do septo nasal, rinite alrgica e plipos
nasais podem estar ocasionando a obstruo nasal. A secreo nasal pode ser clara,
espessa ou purulenta e at mucossanguinolenta. Neste caso preciso excluir a
possibilidade de uma neoplasia, principalmente quando de ocorrncia unilateral. Devido presena de secreo
comum ter nasofaringites, faringites, laringites e traquetes, associadas a um gosto
desagradvel. Tambm a presena de secreo na nasofaringe pode ocasionar
edema da trompa de Eustquio e, conseqente, obstruo, ocasionando at mesmo otites mdias agudas e crnicas. As
alteraes de olfato, como hiposmia, parosmia ou cacosmia podem estar presentes.
O diagnstico realizado utilizando-se
da mesma metodologia empregada na
sinusite aguda.
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50
CAPTULO 7
mental cirrgico como microscpio cirrgico e endoscpio possibilita a preservao da mucosa e cicatrizao com mnimo de fibrose.
A cirurgia intranasal do seio maxilar
pode ser feita pela cirurgia do complexo
osteomeatal por uncifectomia, isto , removendo a primeira lamela e abertura
do stio maxilar por remoo da fontanela.
A cirurgia intranasal do seio etmoidal
pode ser realizada pela abertura da bolha etmoidal (segunda lamela) com remoo das clulas etmoidais anteriores.
Continuando o ato cirrgico pode-se remover a lamela basal (terceira lamela),
conseguindo-se ter acesso ao etmide posterior e tambm ao seio esfenoidal. A cirurgia intranasal do esfenide tambm pode
ser efetuada pelo acesso direto ao rostro
do esfenide e steo esfenoidal entre o
septo nasal e a concha superior no recesso
esfenoidal. A cirurgia intranasal do seio
frontal pode ser feita pelo recesso frontal com uncifectomia e remoo das clulas etmoidais anteriores com o uso de
endoscpio.
A cirurgia externa do seio maxilar
realizada com inciso sublabial, antrotomia na fossa canina e remoo somente
da mucosa doente do seio maxilar. Fazse uma abertura na parede medial do seio
para o meato inferior da fossa nasal. a
via de acesso conhecida como de CaldwellLuc. A cirurgia externa do seio etmoidal
pode ser feita com inciso no canto spero-interno da rbita. No caso de sinusite etmoidomaxilar pode-se fazer sinusectomia maxilar pela via Caldwell-Luc
seguida de etmoidectomia pelo ngulo
spero-interno do seio maxilar.
A cirurgia do seio esfenoidal pode ser
realizada pela via transeptal. Faz-se inciso mucopericndrio do septo nasal,
descolamento, e com ajuda do espculo
nasal longo pode-se alcanar o esfenide. A cirurgia externa do seio frontal pode
ser feita pela inciso curvilnea no nvel
da face lateral da pirmide nasal, ngulo interno do olho e sobrancelha (Fig. 7.1).
Segue-se a trepanao da parede anterior do seio frontal e remoo da muco-
51
C OMPLICAES
DAS
S INUSITES
Fig. 7.2 Via de abordagem coronal do seio frontal 1. Inciso coronal 2. Raios X recortados
do seio frontal.
pagao da infeco sinusal para a rbita pode ser por continuidade, por difuso direta da infeco ou por descontinuidade, isto , por extenso pela via
sangnea. Geralmente ocorre por continuidade para a rbita a propagao da
infeco por perfurao da lmina ssea
pela etmoidite, sinusite frontal e sinusite maxilar. Esta extenso do processo
infeccioso pode ocorrer por: propagao
do processo da mucosa sinusal ao osso e
esta ostete alcanar a parede da cavidade
orbitria; propagao venosa (flebite);
deiscncias congnitas da parede orbitria.
As complicaes orbitoculares so
mais comuns no decurso de agudizao
de sinusites agudas e mais raramente das
sinusites maxilares e esfenoidais.
As complicaes infecciosas orbitoculares podem ser: orbitrias, do globo ocular e dos nervos orbitrios.
Complicaes Orbitrias
As complicaes orbitrias podem ser
diagnosticadas pela anamnese, sintoma Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
52
CAPTULO 7
tologia, exame fsico geral e otorrinolaringolgico. A tomografia computadorizada dos seios paranasais confirma o diagnstico de comprometimento sinusal e da
complicao orbitria. O tratamento
clnico e/ou cirrgico.
As complicaes orbitrias podem ser
divididas em pr-septais e ps-septais, de
acordo com sua relao com o septo orbitrio (Fig. 7.3 A e B). As afeces prseptais podem ser celulite da plpebra e
abscesso da plpebra.
C ELULITE
DA
PLPEBRA
A BSCESSO
DA
P LPEBRA
C ELULITE SUBPERIOSTEAL
um processo inflamatrio localizado no subperisteo, parede medial da
cavidade orbitria. Geralmente um pro-
B
Fig. 7.3 A e B Celulite palpebral edema
inflamatrio bipalpebral esquerdo. Radiografia: seios
frontal, etmoidal e maxilar esquerdo opacificados.
53
DACRIOCISTITE S UPURADA
A BSCESSO
SUBPERIOSTEAL
CELULITE INTRACONAL
OU
O RBITRIO
um processo inflamatrio da cavidade orbitria e pode ser difuso ou localizado. Pode apresentar dor, diplopia, dor
mobilidade ocular. A tomografia computadorizada dos seios da face fundamental para o diagnstico. Tratamento
com antibitico e corticosteride sistmico
a teraputica recomendada.
A BSCESSO INTRACONAL
OU
O RBITRIO
Os processos infecciosos do saco lacrimal podem ser ocasionados pelas sinusites. Pode-se notar no incio lacrimejamento, devido hipoexcreo das lgrimas, seguido de edema, hiperemia e calor
do ngulo interno do olho, acompanhado
de secreo purulenta no ngulo interno
do olho. Estes sinais podem ser acompanhados de ectropia lacrimal, conjuntivite,
lcera da crnea e celulite orbitria.
O diagnstico deve ser realizado com
cuidado e lembrar dos tumores e processos especficos.
O tratamento na fase aguda deve ser
feito com a causa nasossinusal. Eventualmente pode-se fazer a drenagem cirrgica no canto interno da rbita, no se
esquecendo de antibioticoterapia.
Complicaes do Globo Ocular
Estas complicaes so representadas
por conjuntivites, ceratites, irites, esclerites, coroidites, retinites, uvetes, coriorretinites etc. O diagnstico deve ser
realizado com o oftalmologista. O tratamento da causa nasossinusal deve melhorar a parte oftalmolgica.
Complicaes dos Nervos Orbitrios
Os nervos motores oculares, os nervos
sensitivos, os nervos de acomodao, o
nervo ptico podem ser comprometidos
pela infeco nasossinusal.
A neurite ptica e a papilite podem
ocorrer como complicaes das sinusites.
A papilite , em geral, unilateral e se
caracteriza pela diminuio de acuidade
visual progressiva. O fundo de olho mostra um aspecto anormal da papila que
pode estar edemaciada e com hemorragia.
A neurite ptica pode ocorrer de modo
repentino e importante e a acuidade visual muito ruim. O exame oftalmolgico revela poucos dados, como discreta dilatao papilar.
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CAPTULO 7
em geral ocorre em conseqncia da sinusite aguda ou em curso agudo. E se caracteriza pela evoluo insidiosa que
pouco a pouco vai se difundindo pelo
crnio.
O diagnstico da osteomielite dos ossos do crnio na fase inicial praticamente impossvel, embora sempre se preconize efetuar diagnstico precoce. A presena de secreo nasal, dor frontal, edema frontal e palpebral superior, nuseas,
febre e leucocitose pode levar a uma
suspeita de osteomielite.
O edema fofo o sintoma caracterstico e patognomnico da osteomielite
craniana. Foi descrito por Pott e chamado de tumor fofo de Pott, ou ainda de
abscesso ou tumor mole ou edema deprimido.
O edema fofo se apresenta como um
relevo mole e palpao sente-se o plano profundo em um nvel mais baixo que
o da regio circunvizinha e a impresso
a mesma que a de uma bolsa de ar, mas
cheia. Isto explicado pela presena de
abscesso interno (extradural) que se forma antes do externo (pericraniano). No
h dvida de que o edema fofo um sinal de alto valor diagnstico, porm indica uma fase adiantada de osteomielite.
Outros sintomas que podem estar presentes na osteomielite craniana so cefalia, febre, secreo nasal e septicemia.
Parece que dentre estes sintomas a cefalia o que mais pode ocorrer.
O exame radiolgico de extrema
importncia e pode revelar precocemente a rea doente com aspecto adelgaado
pela descalcificao antes de haver propriamente a necrose. Tambm possvel
observar a rarefao ssea antes de haver a flutuao. E numa fase avanada
observa-se uma descalcificao total, isto
, ausncia de tecido sseo em placas irregulares e formao de reas de seqestro.
O tratamento fundamentalmente
cirrgico, procurando remover focos de
osteomielite com ampla margem de segurana. Alm da interveno sobre a osteomielite necessrio no esquecer de
atuar cirurgicamente sobre o seio frontal
doente. Ao tratamento cirrgico acrescen-
55
Abscesso Subdural
Abscesso Cerebelar
56
CAPTULO 7
Meningite
A cefalia aumenta rapidamente de
intensidade acompanhada de sonolncia
e vmitos em jato. Estes sintomas se exacerbam com a evoluo e podem aparecer fotofobia, depresso psquica, rigidez
de nuca, ventre em tbua e sinal de Kernig. E na fase adiantada podem aparecer
paralisia dos nervos cranianos e dos
membros, arritmia respiratria, coma e at
morte.
Diante de uma sintomatologia de suspeita de meningite importante fazer o
exame de liquor para o diagnstico. As
meningites podem ser divididas em
spticas e asspticas, conforme se constatem ou no germes no liquor. De acordo
com o aspecto do liquor, as meningites
57
58
CAPTULO 7
CAPTULO
T UMORES BENIGNOS
Os tumores benignos so aqueles que
pela morfologia de suas clulas e sua
organizao estrutural reproduzem o tecido epitelial ou conjuntival. Nas fossas
nasais e nos seios paranasais podem-se ter
tumores de origem epitelial, como os papilomas e adenomas. De origem conjuntival podem-se encontrar fibroma, angioma, condroma, osteoma, displasia fibrosa, lipoma, nasoangiofibroma juvenil etc.
Ainda devem ser includos os tumores de
origem nervosa, neurinoma, schwannoma,
estesioneuroma. Os plipos no so considerados tumores, mas pseudotumores,
pois no so nada mais que um processo inflamatrio especial da pituitria.
Os sintomas so representados por
obstruo nasal, rinorria, epistaxe, hiposmia, cefalia, diplopia e deformidade da
face.
O diagnstico realizado pela anamnese, quadro clnico, exames fsico e otorrinolaringolgico, auxiliado por exames
subsidirios (bipsia, radiografia simples,
59
60
CAPTULO 8
Fig. 8.1 A, B, C, e D Plipo solitrio de Killian na fossa nasal direita e nasofaringe. Radiografia revela
plipo na fossa nasal, velamento seio etmoidal e maxilar direito e plipo na nasofaringe.
Papiloma Mole
O papiloma mole pode se localizar no
septo, corneto inferior ou no meato mdio. Apresenta-se como couve-flor ou com
aspecto vegetante, pediculado ou no, de
colorao rsea e, ao toque, amolecido e
facilmente sangrante. de evoluo lenta e quando localizado na regio do meato mdio pode invadir o seio etmoidal ou
maxilar e suscetvel de degenerao
maligna. Os sintomas so de secreo
mucopurulenta, obstruo nasal e epistaxe. A rinoscopia anterior mostra o papiloma. A radiografia dos seios paranasais e tomografia computadorizada devem
ser realizadas principalmente quando o
papiloma est localizado na regio do
meato mdio. A cirurgia deve ser de exrese do papiloma com ampla margem de
61
B
Fig. 8.2 A e B Papiloma invertido na fossa nasal esquerda. CT coronal: papiloma na fossa nasal
nos seios maxilar e etmoidal esquerdo.
62
CAPTULO 8
Condroma
o tumor benigno, raro, originrio da
cartilagem do septo. Localiza-se principalmente na parte inferior do septo e soalho da fossa nasal. O sintoma predominante a obstruo nasal. O tratamento
a exrese cirrgica do condroma.
Osteoma
O osteoma tumor sseo e pode ser
osteoma compacto ou ebrneo, esponjoso e de forma mista. O osteoma compacto macio e constitudo por lamelas
sseas dispostas em camadas paralelas. O
osteoma esponjoso de aspecto areolar,
com espaos medulares largos e sem canais de Havers. A forma mista associa as
duas precedentes e de ocorrncia mais
freqente.
Os osteomas etmoidofrontais so os
mais freqentes; do seio maxilar, raros;
do esfenide, excepcionais; das fossas
nasais, raros.
O osteoma do seio frontal mais freqente e est geralmente implantado no
soalho, afetando a permeabilidade do seio
ou na parede anterior ou posterior do seio
frontal. O osteoma do etmide est situado mais nas massas laterais. O crescimento do osteoma pode ocasionar distrbios
na rbita, endocrnio e fossas nasais. A
sintomatologia que chama a ateno a
cefalia e quando volumoso pode ocasionar deformidades ou distrbios oculares
com diplopia, exoftalmia e quadros de sinusites. O exame fsico, radiolgico e a tomografia computadorizada revelam o
volume e a extenso do osteoma (Fig. 8.3).
O tratamento depende do volume do
tumor. Nos casos de osteoma pequeno,
que mais um achado radiolgico, podese adotar uma conduta de observao
clnica. Quando o tumor maior ou quando est ocasionando sintomatologia
necessrio pensar em cirurgia.
O osteoma frontal pode ser operado
pela via de acesso da via externa supraciliar ou coronal, dependendo do tamanho, localizao do tumor e dimenso do
seio frontal (Fig. 8.4 A e B).
O osteoma etmoidal pode ser alcanado pela inciso da pele da metade interna da regio da sobrancelha alongada ao
canto interno da rbita. Tambm pode-se
usar a via antrotomia maxilar e atingir o
etmide. As vias de acesso cirrgico dependem fundamentalmente do volume e
da localizao do osteoma.
O osteoma maxilar operado pela via
de Caldwell-Luc.
Displasia Fibrosa
um tumor sseo, benigno, raro, caracterizado histopatologicamente por
proliferao de tecido fibroso, com invaso, destruio e neoformao ssea disposta em forma focal. A displasia fibrosa pode ser monosttica, poliosttica
(Jaffe-Lichtenstein) e poliosttica, com
manchas cutneas e puberdade precoce
(doena de Allbright) conforme tenha um
ou mais ossos comprometidos. Na rea
nasossinusal a forma monosttica a de
maior ocorrncia.
A localizao preferencial do tumor
o maxilar e depois o frontal e o etmide
e ocorre mais no sexo feminino que no
masculino. O sintoma mais predominante
a deformidade facial que pode ser acompanhada de dor local ou proptose ocular.
63
B
Fig. 8.5 A e B DispIasia fibrosa etmide direita e CT axial revela tumor limitado do etmide.
B
Fig. 8.4 A e B Osteoma etmoidal direito. Radiografia mostra osteoma etmoidal.
O diagnstico apoiado em dados de anamnese, exames fsico e radiolgico e confirmado pela histopatologia. A tomografia computadorizada importante, porque
revela a extenso do tumor (Fig. 8.5 A e B).
O exame laboratorial de fosfatase, clcio
e fsforo geralmente no est alterado.
O tratamento cirrgico vivel quando o tumor no se estende para estruturas vizinhas e possvel a exrese completa da displasia.
O tratamento cirrgico com finalidade esttica usado principalmente naque-
64
CAPTULO 8
65
Fig. 8.6 Nasofibroma juvenil. A e B CT axial e coronal tumor na fossa nasal, fossa pterigopalatina, nasofaringe e esfenide. C e D angiografia seletiva, artria maxilar interna (pr e ps-embolizao). E e F angiografia seletiva: artria farngea ascendente (pr e ps-embolizao).
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CAPTULO 8
Fig. 8.7 A, B e C Mucocele frontal direita. CT axial e coronal mostra lise do frontal e contorno orbitrio.
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A
A
B
Fig. 8.9 A e B Mucocele maxilar direita. CT axial
e coronal: limites ntidos do seio maxilar aumentado.
B
Fig. 8.8 A e B Mucocele etmoidal direita. CT
axial e coronal revela o tumor limitado do etmide.
Neuroblastoma Olfatrio
um tumor raro e originrio do nervo olfatrio no nvel de lmina crivosa.
Ocorre com mais freqncia no sexo
masculino que no feminino. A sintomatologia de obstruo nasal, rinorria,
hiposmia e epistaxe.
Na rinoscopia anterior pode-se notar
formao tumoral de aspecto slido ou
amolecido e colorao da mucosa nasal
plida ou violcea. Este aspecto pode levar
a pensar em plipo ou papiloma. A radiografia dos seios paranasais e a tomografia computadorizada revelam o tama-
T UMORES M ALIGNOS
Fossas Nasais
Os carcinomas so os tumores malignos que se reproduzem na linha epite Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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CAPTULO 8
B
Fig. 8.10 A e B Schwannoma do septo nasal
CT axial e coronal: tumor localizado no septo nasal.
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tura e infra-estrutura. Esta diviso realizada por duas linhas horizontais: uma
passando pelo soalho das fossas nasais e
outra passando pelo soalho das rbitas.
Na supra-estrutura tm-se o etmide,
regio orbitria, fossa nasal acima do
corneto mdio, teto do antromaxilar, seio
esfenoidal e frontal.
Na mesoestrutura encontram-se a fossa
nasal abaixo do corneto mdio e o seio
maxilar.
Na infra-estrutura tm-se o soalho da
fossa nasal e do seio maxilar e o palato.
Uma outra diviso topogrfica de grande importncia anatomocirrgica a linha de Ohngren. Esta vai do canto interno
do olho at o ngulo da mandbula. Os
tumores malignos localizados posteriormente a esta linha tm uma evoluo
menos favorvel e prognstico sombrio.
Seio Maxilar
Seios Paranasais
Os tipos histopatolgicos dos tumores
malignos dos seios paranasais so do
mesmo tipo daqueles encontrados nas
fossas nasais. Os tumores malignos desta rea so subdivididos e distribudos em
trs regies: supra-estrutura, mesoestru-
70
CAPTULO 8
B
Fig. 8.13 A e B Carcinoma espinocelular do
seio maxilar pirmide nasal direita. CT axial: tumor no maxilar e fossa nasal e pirmide nasal.
B
Fig. 8.14 A e B Condrossarcoma do seio maxilar. CT axial mostra tumor limitado ao maxilar.
71
mite anterior da fossa mdia). A alterao destas linhas indica invaso do tumor
para a base do crnio.
O tratamento com base no tipo de
tumor, na avaliao tomogrfica (localizao e extenso tumoral). Pode-se efetuar cirurgia e associar radioterapia. Nos
linfomas, tem-se melhor resultado com
qumio e radioterapia. Dependendo do
grau de invaso de estruturas da vizinhana, recomenda-se tratamento paliativo,
com radioterapia e/ou quimioterapia.
Seio Etmoidal
O tumor maligno do seio etmoidal no
comum. Os tumores desta localizao
podem invadir estruturas vizinhas e o
diagnstico feito geralmente na fase
avanada, o que dificulta uma teraputica precoce e adequada. O carcinoma espinocelular o mais freqente.
O tumor tem crescimento lento e pode
invadir fossa nasal, nasofaringe, cavidade orbitria, seio maxilar, fossa anterior
e mdia do crnio.
A sintomatologia no incio pobre e
torna-se evidente na fase de invaso das
estruturas de vizinhana. Pode-se encontrar obstruo nasal unilateral, rinorria
mucopurulenta e sanguinolenta, anosmia,
diplopia, dor ocular. Os exames fsico e
otorrinolaringolgico auxiliados pela radiografia e tomografia computadorizada
permitem delimitar a localizao e extenso do tumor. A bipsia e a histopatologia confirmam o diagnstico (Fig. 8.15 A
e B).
O tratamento planejado levando-se
em considerao o tipo tumoral e a extenso do tumor para estruturas da vizinhana.
A cirurgia seguida de radioterapia
uma conduta teraputica. A cirurgia craniofacial realizada com o neurocirurgio
uma conduta que vem sendo adotada
ultimamente. A isto pode-se associar rdio e quimioterapia.
Seio Frontal
de ocorrncia muito rara.
B
Fig. 8.15 A e B Neuroblastoma olfatrio. CT
axial e coronal: tumor etmide e fossa nasal direita.
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CAPTULO 8
A
Seio Esfenoidal
ainda mais raro que o tumor do seio
frontal.
A sintomatologia na fase inicial bastante pobre. Podem-se encontrar dores
occipitais. Na fase de estado e de invaso
o tumor pode invadir o etmide, a fossa
nasal e a rbita, ocasionando compresso
intracraniana.
Fig. 8.16 A e B Carcinoma espinocelular frontal direito. Radiografia revela tumor no frontal e
na rea circunvizinha.
O diagnstico baseado na anamnese, nos exames fsico e otorrinolaringolgico, e auxiliado pela radiografia e tomografia computadorizada. A bipsia vai
confirmar o diagnstico. O tratamento
cirrgico pode ser adotado apoiado na histopatologia e nos dados da tomografia
computadorizada. Os tratamentos radioterpico e quimioterpico podem ser empregados, dependendo do caso.
73
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CAPTULO 8
PARTE
O Ouvido
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76
CAPTULO 9
CAPTULO
Embriologia, Anatomia
e Fisiologia do Ouvido
EMBRIOLOGIA
Ouvido Externo
A orelha externa deriva do primeiro
sulco branquial e de seis tubrculos mesenquimais localizados nas extremidades
dorsais do primeiro e segundo arcos branquiais.
O conduto auditivo externo tem sua
origem na poro dorsal do primeiro sulco
branquial, sendo que a partir do terceiro
ms, as clulas epiteliais do fundo do
conduto proliferam e constituem um tampo no conduto que absorvido em torno do stimo ms.
A membrana timpnica constituda
de trs camadas intimamente unidas e que
so representadas por: a) um epitlio
ectodrmico, cuja origem embriolgica
a mesma da pele do conduto; b) uma delgada camada fibroelstica de origem
mesodrmica; c) um epitlio de origem endodrmica, derivado da primeira bolsa farngea.
No feto jovem a membrana timpnica inteiramente representada pela pars
77
Fig. 9.2 1 canal tubo timpnico. 2 conduto auditivo externo. 3 vescula tica. 4
cpsula tica. 5 nervo corda do tmpano. 6
estribo. 7 bigorna. 8 martelo (Modificado de
Ba Huy e Bastion).
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CAPTULO 9
A NATOMIA
Ouvido Interno
O ouvido interno tem, igualmente,
origem mista: ectoderma (labirinto membranoso) e mesoderma (labirinto sseo e
vasos). Por volta do 20 o dia de vida embrionria nota-se o aparecimento de dois
espessamentos ectodrmicos na regio
ceflica, denominados placdios auditivos, que se invaginam dando origem s
vesculas ticas de cada lado do embrio
(Fig. 9.4). A vescula tica ou otocisto se
divide em torno da sexta semana em uma
poro ventral que dar origem ao sculo e ao ducto coclear e a uma poro
dorsal que formar os canais semicirculares, o utrculo e o ducto endolinftico.
O ducto coclear vai crescendo em espiral
completando duas voltas e trs quartos na
nona semana (Fig. 9.5). Na poro dorsal
a partir do utrculo se desenvolvem trs
prolongamentos achatados, cuja regio
central acaba por se fundir, formando,
assim, os canais semicirculares (Fig. 9.6).
O labirinto membranoso, portanto, acaba sua formao no sexto ms. J a cpsula tica, originada do mesnquima que
circunda o otocisto, comea a se desenvolver na oitava semana como uma es-
79
Fig. 9.6 1 utrculo. 2 evaginaes achatadas. 3 canal semicircular superior. 4. canal semicircular posterior. 5 canal semicircular lateral (Modificado de Junqueira e Zago).
80
CAPTULO 9
Fig. 9.8 Face inferior marrom apfise mastide; rosa ranhura para o ventre posterior do
msculo digstrico; verde apfise estilide; laranja forame estilomastideo; amarelo osso
timpnico; X fossa glenide; azul golfo da
jugular; vermelho canal carotdeo; X fossa
glenide; preto canalculo timpnico; lils
canalculo coclear.
81
ao teto da cavidade timpnica, tuba auditiva e antro mastideo. O tgmen timpnico constitudo por uma lmina
ssea delgada e por essa razo o local
de maior propagao das infeces otolgicas para o sistema nervoso central.
(Fig. 9.10).
Superfcie Posterior:
separada da superfcie anterior
pelo seio petroso superior e da superfcie inferior pelo seio petroso inferior.
Esses dois seios venosos desembocam
respectivamente no seio sigmide e bulbo da jugular.
O seio sigmide continuao do
seio transverso, curva-se para baixo e
medialmente, deixando uma sulco profundo no osso temporal, indo terminar no
bulbo da jugular.
Aproximadamente a meio caminho
do pice petroso e borda anterior do sulco
sigmide encontramos o conduto auditivo interno. O conduto um canal sseo
de aproximadamente 1cm de comprimento, que termina em fundo cego, formado
pelas paredes mediais do vestbulo e
Fig. 9.10 Face posterior: azul seio sigmide; amarelo conduto auditivo interno; marrom
canalculo vestibular.
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CAPTULO 9
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CAPTULO 9
85
A drenagem linftica da orelha externa efetuada por uma rica rede de vasos dispostos sobre as duas faces e o
contorno do pavilho que desguam em
um gnglio conectante do grupo parotidiano inferior, subaponevrtico, em contato com a jugular e anterior ao msculo
esternoclidomastideo, gnglios pretragocianos superficiais e profundos, gnglios parotideanos inferior e profundo; e
a poro profunda do conduto drena para
um gnglio situado sob o ventre posterior
do msculo digstrico.
Os msculos do pavilho so inervados pelo nervo facial.
A inervao sensitiva da orelha externa
bastante rica e complexa, havendo reas
onde a sensibilidade dada por filetes nervosos de uma s origem, e reas onde seguramente h superposies de inervao.
O ramo auricular do plexo cervical superficial inerva a parte pstero-inferior do
pavilho e do conduto.
O nervo auriculotemporal, ramo do n.
trigmio, inerva a parte anterior do pavilho e pequena parte do conduto.
O nervo facial inerva a concha e a parte
inicial do conduto zona de RamsayHunt.
O ramo auricular do vago inerva a
parte profunda do conduto e tmpano.
Ouvido Mdio
A orelha mdia ou ouvido mdio
constitudo pelo tmpano, cavidade timpnica, clulas mastideas e tuba auditiva; tem a funo de transmisso e amplificao das vibraes sonoras, que
provm do ouvido externo ao ouvido
interno.
A membrana timpnica tem formato
arredondado semelhante a um cone, com
a poro mais saliente voltada para a
cavidade timpnica, medindo aproximadamente 75mm2. constituda de trs
camadas: epitelial, proveniente do conduto auditivo externo; mucosa em continuidade com o revestimento do ouvido
mdio; e uma intermediria de tecido conjuntivo formada de fibras dispostas em
duas direes (raiadas com insero no
86
CAPTULO 9
87
superfcie inferior: nesse ponto o bulbo da jugular interna separado do ouvido mdio por delgada lmina ssea e algumas clulas chamadas hipotimpnicas.
superfcie superior: tgmen timpnico, fina lmina ssea que separa a cavidade do ouvido mdio da fossa cerebral
mdia.
Canal sseo do msculo tensor do
tmpano.
superfcie posterior: nervo corda do
tmpano, ramo do nervo facial, emerge em
posio varivel da parede posterior cruzando o tmpano na altura do colo do
martelo, penetrando na fissura petrotimpnica. Nesta mesma superfcie temos
uma eminncia ssea (chamada pirmide) que contm o msculo do estribo
inervado pelo nervo estapdio, tambm
ramo do nervo facial. Temos tambm o
aditus ad antrum, que um canal que comunica a maior clula da mastide
(antro) com a caixa timpnica. No antro
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CAPTULO 9
Fig. 9.14 1 nervo facial. 2 nervo petroso superficial maior. 3 msculo tensor do tmpano. 4
tuba auditiva. 5 estribo. 6 eminncia piramidal. 7 canal semicircular lateral. 8 promontrio
(Modificado de Sobotta e Becker).
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CAPTULO 9
Parede vestibular.
Membrana de Reissner: separa a
escala vestibular da mdia, tem origem no
ligamento espiral e insero na faixa
sulcada. composta por uma camada de
clulas epiteliais (na face voltada para a
escala mdia) e uma camada de clulas
conectivas (na face voltada para a escala
vestibular). Essas duas camadas previnem
a mistura da endolinfa com a perilinfa, sendo esta ltima txica ao rgo de
Corti.
Parede timpnica:
Membrana basilar: basicamente
fibrosa, tem origem no ligamento espiral
e insero na faixa sulcada. Desempenha
papel importante na conduo do som.
Com a passagem da onda sonora pelos
lquidos da escala vestibular, a membrana basilar deflete em direo escala
mdia. A elasticidade da membrana diminui em direo ao pice da cclea,
assim a regio da deflexo mxima da
membrana varia em relao freqncia
do som emitido.
O rgo de Corti um rgo extremamente diferenciado com a funo de transformao de energia mecnica em eltrica. Est situado na superfcie da membrana basilar embebida na endolinfa da escala mdia. composto de clulas sensoriais e de suporte, recobertas por uma
membrana gelatinosa chamada membrana tectria.
As clulas sensoriais so divididas em
ciliadas internas e externas, assim chamadas por apresentarem clios (estereoclios).
Clulas ciliadas internas: esto localizadas no lado modiolar do rgo de
Corti, dispostas em uma nica fila ao
longo da membrana basilar, perfazendo
um nmero de 3.400 clulas aproximadamente. So recobertas por uma fina e
rgida cutcula, por onde vrios estereoclios se projetam; estes possuem em seu
interior filamentos de actina que os mantm rgidos. Os estereoclios so arranjados em trs ou quatro filas paralelas, de
maneira que os clios de mesma fila tm o
mesmo tamanho e os de filas diferentes
91
Escala vestibular
Escala mdia
Escala timpnica
Fig. 9.16 rgo de Corti. 1 osso. 2 estria vascular. 3 ligamento lateral. 4 lmina espiral.
5 fibras nervosas. 6 gnglio espiral. 7 membrana basilar. 8 pilares do tnel de Corti. 9 membrana tectria. 10 clulas de Deiters. 11 clulas ciliadas internas. 12 clulas ciliadas externas. 13
membrana de Reissner (Modificado de Ba Huy e Bastion).
nervo coclear. Devido a esses fatos podemos concluir que as clulas ciliadas internas transmitem informaes ao sistema nervoso central com muito mais preciso espacial e temporal.
Os principais centros nucleares do
sistema auditivo ascendente so arranjados em pares bilateralmente, localizados
no pr-encfalo, mesencfalo e rombencfalo (Fig. 9.17):
pr-encfalo: ncleo coclear (NC),
complexo olivar superior (COS).
mesencfalo: ncleo do lemnisco
lateral (NLL), colculo inferior (CI).
rombencfalo: corpo geniculado
medial (CGM), crtex auditivo (CA).
Passamos agora a descrev-los separadamente.
O nervo coclear tem sua origem no
glnglio espiral de Corti, que acompanha
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CAPTULO 9
Fig. 9.17 Vias auditivas centrais. 1 clulas ciliadas externas. 2 clulas ciliadas internas. 3 gnglio espiral. 4 nervo coclear. 5 ncleo coclear ventral. 6 ncleo coclear dorsal. 7 corpo trapezide. 8 complexo olivar superor. 9 lemnisco lateral. 10 ncleo do lemnisco lateral. 11 comissura de
Probst. 12 colculo inferior. 13 comissura colicular inferior. 14 corpo geniculado medial. 15 crtex.
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CAPTULO 9
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o rgo de mesmo nome em toda a extenso da cclea. As fibras do nervo auditivo so classificadas, funcionalmente,
como aferentes especiais somticas; e,
anatomicamente, como bipolares. As fibras centrais do nervo auditivo levam as
informaes da regio apical da cclea
(freqncias baixas) e as fibras perifricas, da regio basal da cclea (freqncias altas).
O ncleo coclear (NC) no tronco cerebral dividido em: ncleo coclear dorsal (NCD) e ncleo coclear ventral (NCV).
Cada fibra do nervo auditivo ao entrar no
tronco cerebral se divide em um ramo
posterior (dorsal) e um anterior (ventral).
A primeira sinapse de todas as fibras
auditivas ocorre no NC com neurnios de
segunda ordem. A organizao tonotpica no NC a seguinte: fibras de freqncias baixas na regio ventral e fibras de
freqncias altas na regio dorsal.
No complexo olivar superior, a maioria dos neurnios de segunda ordem
oriundos do NC passam para o lado oposto do tronco cerebral atravs do corpo
trapezide em direo ao complexo olivar superior (COS). Todavia, algumas fibras de segunda ordem passam ao COS
do mesmo lado. A maior parte das fibras
que entra no COS de ambos os lados a
terminam, mas algumas ultrapassam esses ncleos, indo diretamente ao LL e CI
de cada lado. Conseqentemente, cada
COS recebe informaes neurais ipsi e
contralaterais. Essa rede complexa entre
o NC e COS provavelmente permite as
interaes operacionais funcionais binaurais, tais como localizao do som.
O lemnisco lateral um trato que
conecta as regies auditivas inferiores ao
conculo inferior. Esse trato contm fibras
contra e ipsilaterais do NCV e COS.
Muitas fibras terminam no ncleo do lemnisco lateral (NU), porm muitas tambm
ultrapassam esse ncleo e se dirigem ao
conculo inferior, onde a maioria termina. Os NLL so interligados bilateralmente
atravs da comissura de Probst.
O colculo inferior (CI) recebe a maioria, se no todas, das fibras ascendentes dos centros auditivos baixos. Seus
ncleos se interligam bilateralmente atravs da comissura colicular inferior. As fibras saem do CI pelo pednculo do colculo inferior para o corpo geniculado
medial.
O corpo geniculado medial (CGM) o
maior centro auditivo do tlamo, sendo
que todas as projees ascendentes auditivas passam por ele. Nesse ponto todas as
fibras estabelecem sinapses, formam ento
um feixe chamado radiao auditiva que
caminha em direo ao crtex auditivo.
O crtex auditivo primrio est localizado no plano supratemporal do giro
temporal superior, e o crtex associativo
ou secundrio se estende sobre a borda
lateral do lobo temporal, sobre grande
parte do crtex insular e mesmo na parte mais lateral do oprculo parietal. O
crtex auditivo primrio diretamente
excitado por projees provenientes do
CGM, enquanto o crtex secundrio
excitado secundariamente pelo crtex
primrio e por projees de reas de associao talmicas adjacentes ao CGM. As
reas corticais estabelecem ligaes entre si atravs de conexes corticocorticais
(no mesmo hemisfrio) e inter-hemisfericais, passando pelo corpo caloso.
Como podemos notar, os impulsos de
ambos os ouvidos so transmitidos atravs das vias auditivas de ambos os lados
do tronco cerebral, com uma discreta
preponderncia de transmisso na via
contralateral. Existem trs diferentes locais no tronco onde ocorrem cruzamentos entre os dois lados: corpo trapezide,
comissura de Probst e comissura colicular
inferior. Os neurnios podem ou no estabelecer sinapses nos COS, NLL e CI,
portanto, a via de transmisso no total
consiste de quatro at seis neurnios.
Assim sendo, impulsos partindo do mesmo ponto chegam mais rapidamente ao
crtex do que os outros por serem mais
diretos (Fig. 9.17).
Labirinto Posterior e Vias
Vestibulares Centrais
O labirinto posterior, do qual fazem
parte o vestbulo e os canais semicircu Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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CAPTULO 9
Fig. 9.18 Labirinto sseo. 1 ccIea. 2 canal semicircular superior. 3 canal semicircular posterior. 4 canal semicircular lateral. 5 cruz comum. 6 janela oval. 7 janela redonda. 8 utrculo. 9 sculo (Modificado de Sobotta e Becker).
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CAPTULO 9
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Fig. 9.19 Labirinto membranoso. 1 ducto coclear. 2 sculo. 3 utrculo. 4 ducto endolinftico. 5 saco endolinftico. 6 canalculo coclear. 7 estribo na janela oval. 8 janela redonda. 9
canal semicircular posterior. 10 canal semicircular lateral. 11 canal semicircular superior (Modificado de Sobotta e Becker).
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CAPTULO 9
FISIOLOGIA
Ouvido Externo
A orelha externa o rgo de recepo
dos sons; o pavilho auricular recolhe os
sons exteriores e atravs do conduto auditivo externo os encaminha atravs da
membrana timpnica ao ouvido mdio.
O pavilho tem um importante papel
na recepo dos sons nos animais, onde
sua mobilidade evidente sob o efeito do
rudo. No homem, a orientao da cabea
coloca o orifcio do conduto na direo
do som e o pavilho perdeu a mobilidade caracterstica do pavilho dos animais.
provvel que o formato especial do
pavilho tenha a finalidade de desempenhar a funo de orientar a origem da
fonte sonora, ajudando a distinguir, por
exemplo, um som que vem da frente e um
outro que vem de trs.
Bksy demonstrou que a concha, em
particular, aumenta a intensidade da onda
vibratria.
97
98
CAPTULO 9
99
100
CAPTULO 9
CAPTULO
Semiologia Armada
em Otologia
A semiologia armada em otologia sempre deve ser usada para complementao da investigao pela anamnese e
pelo exame fsico; segue os mesmos
princpios de que a clnica soberana
sobre os exames e estes exames apesar de
poderem ser realizados por tcnicos ou
pessoal paramdico devem ser sempre
indicados pelo mdico aps exame clnico.
T ESTES
DE
DIAPASO
101
T ESTES A UDIOMTRICOS
Audiometria Tonal Limiar
uma tcnica de exame que utiliza
tons puros estabelecendo-se os limites
mnimos de percepo sonora de um
indivduo. Esses limites mnimos so
obtidos atravs das respostas dadas pelo
indivduo, devendo indicar a presena ou
ausncia de sensao auditiva. Estas respostas so anotadas num grfico, que tem
como abscissa a escala de freqncia e em
ordenadas a de intensidade em db HL.
Para esta testagem utilizamos um aparelho, audimetro, que composto por
gerador de freqncia, atenuador de intensidade, fones de ouvido e vibrador
sseo. Sob o ponto de vista clnico as
freqncias mais comumente estudadas
so: 250Hz, 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz,
4.000Hz e 6.000Hz.
Por se tratar de um teste que se utiliza de tons puros a diferentes intensidades, necessitamos de um preparo acstico do local onde o exame ser realizado.
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102
CAPTULO 10
103
Hz
Hz
Hz
Weber
O Weber um teste de via ssea como
complementao da audiometria tonal,
confirmando ou no o tipo de curva encontrado. realizado com o vibrador
sseo colocado na regio frontal.
Se o indivduo tiver uma patologia
condutiva ele perceber o estmulo dado
pelo vibrador no ouvido afetado, ou seja,
no ouvido com medidas de via ssea
Hz
104
CAPTULO 10
Grficos e Patologias
Otospongiose coclear
Presbiacusia
Barotrauma do ouvido interno
Trauma acstico
Trauma craniano
Ototoxicidade
Neurinoma
Doena de Mnire
Surdez sbita
Curva Mista
Otospongiose
Otite mdia crnica com envolvimento do ouvido interno
Presbiacusia associada otite mdia secretora ou obstruo tubria
Audiometria Supralimiar
Quando avaliamos a questo das unidades audiomtricas, e mais especificamente o decibel, vemos que a todo au-
105
106
CAPTULO 10
T ESTES I MPEDANCIOMTRICOS
A impedanciometria ou imitanciometria uma forma de medida objetiva da
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108
CAPTULO 10
109
A UDIOMETRIA OBJETIVA
A audiometria objetiva se refere ao
exame audiomtrico para avaliar o siste-
ma auditivo, sem necessitar da colaborao do paciente, sendo obtida objetivamente pelo mtodo de exame.
As emisses otoacsticas e os potenciais auditivos evocados so os testes objetivos mais utilizados.
EMISSES O TOACSTICAS
Os mtodos diagnsticos dedicados a
avaliao auditiva vm sofrendo, desde
h mais de 25 anos, enormes progressos.
Graas ao desenvolvimento da informtica e da popularizao e barateamento
dos computadores, mtodos que apenas
se aplicavam em laboratrio, acabaram
por fazer parte do arsenal do diagnstico audiolgico. Assim a Audiometria
cortical em seguida a Eletrococleografia e a Audiometria de tronco cerebral
(chamadas de audiometria de respostas
evocadas) passaram a fazer parte de nosso
instrumental audiolgico, juntamente com
um mtodo menos sofisticado, a impedanciometria, ou melhor imitanciometria
como hoje chamada. So os denominados mtodos objetivos da avaliao auditiva, por no necessitarem da participao ativa dos doentes nas respostas e pelo
fato de os examinadores tomarem pouca
parte na interpretao dos resultados.
Os denominados mtodos objetivos baseiam-se na obteno de potenciais eltricos obtidos em variadas regies (crtex,
tronco cerebral, cclea etc.), em resposta
a estmulos acsticos (potenciais estes que
so separados de outros no auditivos,
obtidos naquelas regies, por mediadores
computadorizados), de modo a fornecer
uma maior preciso aos mtodos.
Curiosamente, Kemp, em 1978, encontrou potenciais auditivos (e no eltricos
como nos outros mtodos) no conduto auditivo externo e que poderiam surgir tambm em resposta a estmulos acsticos.
Kemp os denominou de emisses otoacsticas e sups que fossem de origem coclear. A descoberta das emisses otoacsticas foi recebida com pessimismo. Elas
eram inicialmente entendidas como artefatos, possivelmente relacionadas com a
atividade do ouvido mdio.
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CAPTULO 10
coclear, e alguma refletida na ativao mxima da atividade das clulas ciliadas de uma maneira inversa. Conseqentemente, alguma energia vibratria propagada de modo retrgrado da
cclea atravs do ouvido mdio em direo ao conduto auditivo externo. a
energia refletida, que medida no conduto auditivo externo como emisso otoacstica.
J. A. Oliveira refere que: as clulas ciliadas externas apresentam-se em nmero
de 10.000 a 14.000 no homem. Elas tm
forma cilndrica e se dispem em trs fileiras ao longo das espiras cocleares.
Situam-se sobre a membrana basilar s
quais est firmemente aderida. So menores; na base da cclea e maiores no
pice. Elas so banhadas pela endolinfa
na sua poro ciliar e pela perilinfa em
suas partes laterais. Existem entre elas
outras clulas denominadas de sustentao e o espao existente entre elas, espao
de Nuel, permite a sua movimentao. Em
seu plo basal, h uma ligao muito firme das clulas ciliadas com a clulas de
Deiters, que so clulas de suporte e ancoradas na membrana basilar. Assim sendo, o movimento das clulas ciliadas externas pode repercutir sobre a membrana basilar e canal coclear. Cada clula
apresenta dezenas de estereoclios. Os
mais longos entram em contato com a membrana tectria. Tem sido descrita a presena de protenas contrteis nas clulas
ciliadas externas (actina miosina
tropomiosina etc.). H um sistema de
cisternas laminadas que s existe nas
clulas ciliadas externas, e formado por
vrios planos de membranas logo abaixo
da membrana lateral da clula. Ele um
conjunto de sacos e vesculas membranosos, achatados, adjacentes membrana
plasmtica lateral. Este complexo s existe
nas clulas ciliadas externas ao longo de
todo o comprimento destas clulas, entre a placa cuticular do plo superior e
o ncleo no plo inferior na mesma rea
das clulas expostas aos espaos de Nuel.
Pesquisas recentes tm demonstrado que
as clulas ciliadas externas no tm a
capacidade de atuar como receptor coclear,
111
Emisses Espontneas
Estas emisses consistem de sinais de
banda estreita medidos no conduto auditivo externo independentemente de um estmulo acstico. Segundo Probst, so sinais
estacionrios que podem ser registrados por
longo perodo de tempo e so captados
por uma sonda acstica contendo apenas
uma microfone de alta sensibilidade,
baixo rudo de fundo (noise floor) e com
um menor volume de medida possvel, de
tal modo que as presses sonoras de pequena amplitude destas emisses sejam
amplificadas e registradas. O rudo de
fundo no conduto auditivo externo
dominado por rudos orgnicos de baixas
freqncias. Estes rudos associados ao
fluxo sangneo, respirao, contraes
musculares e movimentos temporomandibulares so responsveis por rudos de
fundo intrnsecos, localizados abaixo de
400Hz. Em conseqncia, filtros de passa alto cortam, em redor de 400Hz, o sinal do microfone. O processamento posterior dos sinais do canal auditivo consiste na anlise da freqncia, geralmente
em forma de fast fourier transforms (FFT).
Assim, com a mdia pelo FFT, somente
cerca de 10 amostras so necessrias para
rapidamente alcanar o mximo de relao sinal-rudo registrvel.
O rudo de fundo do sinal registrado,
conseqentemente o limiar da emisses
otoacsticas detectvel, principalmente
determinado pela resoluo da anlise
da freqncia. Por exemplo, um rudo de
banda estreita usualmente requer uma anlise por um longo perodo, com uma grande chance de incluir rudos de artefato
na medida. No obstante, sob condies
de banda estreita, a filtrao destes rudos ser maximizada. Em contraste, um
rudo de banda larga, analisado mais rapidamente, resulta em larga filtragem do
sinal e assim menos capacidade de rejeio do rudo de fundo. evidente
que a presena das emisses espontneas depende da qualidade do equipamento empregado. Assim, quanto menos rudo de fundo, maior facilidade
para registrar as emisses espontneas. Se
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CAPTULO 10
uma pessoa apresenta as emisses espontneas em um ouvido, ela ter duas vezes mais possibilidades de ter no outro
ouvido.
Os vrios autores referem que estas
emisses so encontradas em 50% de
pessoas com audio normal (Fig. 10.15).
O encontro das emisses espontneas
seria um sinal de audio com limiares
melhores que 30dB NA, no entanto a
sua ausncia no tem significado semiolgico. Ainda segundo Probst, as emisses espontneas so encontradas com
muito mais freqncia no sexo feminino
que no masculino (duas vezes mais freqentes nas mulheres). A causa deste
achado no clara (menor tamanho da
cclea no sexo feminino?). Outro achado
deste autor com relao idade. Em
crianas, tm sido encontradas com menor freqncia e tambm acima dos 50
anos.
At o presente, o significado biolgico e clnico das EOAE ainda no inteiramente conhecido. A grande correlao clnica at o momento entre elas e
leses cocleares (das clulas ciliadas ex-
ternas). No , no entanto, uma afirmativa absoluta uma vez que quase a metade
de ouvidos normais no apresenta as
EOAE. Assim sendo podemos afirmar
apenas que a presena de EOAE est relacionada com um funcionamento normal
da cclea.
Emisses Evocadas
Ao contrrio da anterior, estes tipos de
otoemisses aparecem em conseqncia
de um estmulo acstico. Para poder
detect-los necessrio um equipamento um pouco mais sofisticado: a sonda que
introduzida no canal auditivo deve ter
dois micromicrofones e dois microaltofalantes, pois em alguns casos so apresentados dois estmulos em intensidades
diferentes numa mesma freqncia. Os
aparelhos que so produzidos atualmente j vm preparados para a medio dos
vrios tipos de otoemisses evocadas.
As evocadas so subdivididas em:
evocadas transitrias (EOAET), estmulo
freqncia dependente (EOAFD) e produto
de distoro (EOAPD).
Fig. 10.15 Emisses espontneas obtidas numa pessoa jovem, do sexo feminino e com audio normal.
No quadro maior (amplitude spectrum) podem ser visualizadas trs emisses. A de maior amplitude est
localizada na freqncia 1729,3Hz e com uma amplitude de 13dB NPS.
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CAPTULO 10
113
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CAPTULO 10
Fig. 10.16 Representao grfica da tela do computador, representando as emisses transitrias obtidas aps estmulo com clique.
115
116
CAPTULO 10
mtica ou manual, dos produtos de distoro nas vrias freqncias (F) audiomtricas escolhidas e num determinado
nvel de intensidade sonora (L) fixa.
Assemelha-se muito com um grfico
audiomtrico (especialmente como quando apresentado de forma linear). Na literatura denominado de DPGRAM, palavra sem sentido em nossa lngua.
semelhana do eletrococleograma (o estmulo sonoro e a resposta um potencial eltrico) denominamos audiococleograma, pois o estmulo um som e a resposta tambm.
Pelo fato de os produtos de distoro
serem de 50 a 60dB NPS menores que o
estmulo provocante, temos uma limitao no valor de 45dB NA (nas transitrias o limite em torno de 30dB NA). Com
perdas auditivas at 45dB NA podemos
obter produtos de distoro e em perdas
maiores no. Assim sendo possvel traarmos uma curva de respostas cocleares
at limiares de 45 a 50dB NA.
Em perdas auditivas maiores, portanto, no obteremos respostas. Quando em
portadores de disacusias sensoriais (apenas leso coclear), o audiococleograma
Fig. 10.17 Grfico amplitude spectrum que revela a amplitude da resposta das emisses produtos de
distoro obtidas a 1kHz quando o estmulo foi de 70dB NPS.
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CAPTULO 10
117
Fig. 10.18 Grfico input-output obtido quando estudamos as amplitudes otoacsticas produtos de distoro, quando numa freqncia fixa, variando as intensidades dos estmulos. Podemos assim determinar
os limites das emisses em cada freqncia estudada.
Fig. 10.19 O audiococleograma, grfico obtido quando mantemos a mesma intensidade do estmulo
variando as freqncias. Assim teremos um grfico que representa a resposta da cclea nas freqncias
audiomtricas.
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CAPTULO 10
Fig. 10.20 Audiococleograma de um recm-nascido com algumas horas de vida. Notar que as amplitudes das respostas, das emisses produtos de distoro, so bem maiores que as obtidas num adulto.
reflete de modo bastante adequado o grfico audiomtrico. No podemos comparlo a uma audiometria tonal, pois nesta,
quando o paciente levanta a mo afirmando uma resposta, na realidade estamos
obtendo uma quantidade enorme de informaes. O tom puro segue vrias vias
auditivas at a crtex e o paciente ao
levantar o brao revela a integrao auditiva motora, mostrando a coordenao
adequada resposta. No audiococleograma as respostas so objetivas e apenas a
cclea, em especial as clulas ciliadas
externas e o ouvido mdio (as emisses
viajam da cclea para o canal auditivo
externo atravs do conjunto tmpano ossicular) esto sendo analisados. Da a
importncia de se fazer antes uma timpanometria, pois, a presena de presses
negativas alteram de modo significativo
as amplitudes dos produtos de distoro
(Osterhammel et al.), assim como quaisquer alteraes do OM.
O estudo dos produtos de distoro da
emisses otoacsticas tem vrias aplicaes clnicas:
a. Avaliao auditiva de doentes difceis de testar:
119
dade ao rudo ambiental intenso. Os autores concluem que este teste mais sensvel que o TTS e dever ser empregado
na avaliao da fadiga auditiva e na preveno da deficincia auditiva induzida
pelo rudo.
e. Diagnstico precoce do neurinoma
do VIII par (neurinoma acstico).
Especialmente em quadros de surdez
sbita provocadas pelo neurinoma, embora possa haver acentuada perda de
audio na audiometria tonal, haver uma
conservao dos produtos de distoro ou
at mesmo nas transitrias, a menos que
tenha havido leso da cclea por compresso tumoral. So vrios os casos descritos na literatura (Probst e col., Martin e
col., Lonsbury-Martin e col. etc.) e mesmo
em nossa casustica (quatro doentes com
neurinoma e conservao dos produtos de
distoro). Berlin e col. descrevem a possibilidade de diagnstico diferencial entre uma deficincia auditiva de origem coclear e de origem neural pela supresso
contralateral das emisses (Fig. 10.21).
Fig. 10.21 Audiococleograma de uma paciente portadora de surdez sbita por neurinoma do VIII par.
Notamos amplitudes de respostas prximas ao normal nas freqncias de 750Hz e 1 e 2kHz, enquanto a
audiometria tonal revelava profunda perda de audio sensrio-neural.
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CAPTULO 10
Fig. 10.22 Audiococleograma de um paciente que apresentou surdez sbita por hidropsia endolinftica. Nota-se uma discreta reduo nas amplitudes dos produtos.
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CAPTULO 10
121
Fig. 10.23 Esquema do posicionamento do eletrodo tipo agulha no promontrio da cclea atravs da
membrana timpnica.
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CAPTULO 10
Fig. 10.24 Esquema do posicionamento do eletrodo tipo clip no conduto auditivo externo, junto
membrana do tmpano.
ms
123
Fig. 10.26 Curvas correspondentes a uma eletrococleografia com disacusia neurossensorial e sinais de
recrutamento do lado esquerdo. Note-se a interrupo abrupta (70dB) do aparecimento da curva-resposta.
Aps a obteno consistente e de amplitude grande na intensidade anterior (80dB). Do lado direito temos
uma resposta at 40dB, mostrando uma disacusia neurossensorial com limiar de 40dBHL.
2) Estudo da morfologia da curvaresposta do potencial de ao do nervo (curva I) no diagnstico de hipertenso endolinftica (labirintopatias, como
doena de Mnire).
A ECOG o meio mais sensvel de se obter o limiar auditivo objetivamente. O li-
124
CAPTULO 10
ms
125
ms
Fig. 10.28 Curvas eletrococleogrficas correspondentes a uma surdez de conduo. Nota-se o aumento
da latncia da curva I.
to, comprovando a alterao morfolgica da curva I nas patologias que provocam aumento da presso endolinftica,
como na sndrome de Mnire.
Estes estudos foram estendidos para a
realizao da ECOG usando ingesto de
glicerol como no teste do glicerol audiomtrico clssico.
Audiometria de Tronco Cerebral
A audiometria de tronco cerebral ou
BERA, sigla derivada do ingls brainstem
evoked responses audiometry, tem como
objetivo o estudo do mecanismo perifrico da audio e da funo neurolgica
e suas alteraes. Os potenciais de tronco cerebral representam estmulos relacionados atividade eltrica gerada em
estruturas subcorticais.
Estes potenciais so registrados como
sete ondas que aparecem nos primeiros
10 milissegundos (ms) aps o estmulo.
Estudos de Jewett (1970) e Thorton
(1976) propem a seguinte correlao anatmica para as respostas neurognicas
tpicas do tronco cerebral e aparecimento da onda acima de 80dBHL.
126
CAPTULO 10
Fig. 10.29 Grfico correspondente s curvas-respostas de um BERA normal e seus respectivos correspondentes na via auditiva central.
reprodutvel e com latncia predeterminada o critrio utilizado na determinao do limiar de audio. A onda V aparece at o limiar, enquanto as outras vo
desaparecendo conforme se diminui a
intensidade. Quando no mais se observa a onda V o ponto abaixo do limiar
(Fig. 10.30). Assim como na ECOG, iniciamos com a potncia mxima de som do
aparelho e vamos diminuindo de 10 em
10dB at no mais observarmos a onda V.
A ECOG, que estuda somente a onda I (potencial de ao do nervo auditivo), mais
consistente e fidedigna que o BERA para
determinao do limiar. Segundo a maioria dos autores de mais de 10dB a diferena entre o limiar da ECOG e do BERA.
O estudo das latncias das diversas curvas nos trazem informaes importantes.
Patologias condutivas: Aumento da
latncia da curva I e com isso de todas
as curvas com manuteno dos interva-
127
dB
dB
dB
dB
dB
dB
dB
dB
ms
Fig.10.30 Audiometria de tronco cerebral normal, onde se nota a consistncia da curva V at o limiar.
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128
CAPTULO 10
ms
Fig. 10.31 Audiometria de tronco cerebral com sinais de patologia condutiva esquerda e normal
direita. Nota-se o aumento da latncia da curva V com manuteno do intervalo I-V.
RADIOLOGIA
DO
OSSO T EMPORAL
129
V
100dB
I
90dB
I
80dB
Fig. 10.32 Audiometria de tronco cerebral com sinais de patologia retrococlear. Nota-se o alargamento
do intervalo I-V com manuteno da latncia da curva I.
130
CAPTULO 10
ms
Fig. 10.33 Audiometria de tronco cerebral com sinais de patologia de tronco cerebral em nvel de colculo inferior. No caso, uma esclerose mltipla. Nota-se a alterao morfolgica da curva V com as demais
curvas normais.
Planigrafias Simples
ou Multidirecionais
Estes meios de radiografias permitem
visualizar cortes de at 1mm do osso
131
temporal. As planigrafias so necessrias quando preciso um maior detalhamento das estruturas do osso temporal.
So normalmente obtidas nos cortes ntero-posterior e lateral. Poderemos visualizar eroses por tumores, malformaes
congnitas, anormalidades no canal do
facial e fraturas. Focos otoespongiticos
podero tambm ser visualizados.
Existem muitas tcnicas tomogrficas,
que so as chamadas politomografias
multidirecionais, que, pela possibilidade
de vrias incidncias diferentes, fornecem
um maior detalhamento.
Tomografia Computadorizada
Este meio radiogrfico veio revolucionar a radiologia otolgica, sendo hoje,
sem dvida, representado pelos equipamentos de ltima gerao, que possibilitam cortes mais finos e grandes ampliaes do osso temporal. O melhor mtodo radiogrfico para o estudo do osso
temporal, principalmente do ouvido mdio e interno. Em nossos dias at seu custo
pode ser comparado com o da politomografia comum. Usados com contraste,
fornece grande avano diagnstico nos
tumores do ngulo pontocerebelar e conduto auditivo interno, se bem que para
esta ltima finalidade o ideal era seu uso
com colocao de ar na fossa posterior
(pneumocisternografia) que nos dava uma
fidedignidade de mais de 90% no diagnstico do neurinoma do acstico. Esta
fidedignidade s ultrapassada pela audiometria de tronco cerebral e recentemente pela ressonncia nuclear magntica (Fig. 10.35).
132
CAPTULO 10
CAPTULO
Malformaes Congnitas
do Ouvido
133
134
CAPTULO 11
135
136
CAPTULO 11
CAPTULO
Doenas do Ouvido
Externo
C ORPOS E STRANHOS
AUDITIVO E XTERNO
DO
C ONDUTO
137
138
CAPTULO 12
139
P ERICONDRITE
Pericondrite uma infeco de evoluo lenta, localizada na cartilagem da
orelha externa proveniente de outras infeces, laceraes, contuses ou cirurgia, e cuja evoluo causa deformidades
antiestticas.
As causas mais comuns de pericondrite
so representadas pelos traumatismos,
inclusive os causados durante atos cirrgicos, hematomas, queimaduras, infeces
das reas circunvizinhas como o que
ocorre nas otites externas localizadas ou
difusas. O paciente usualmente queixase de dor que se torna rapidamente intensa. O pavilho evidencia calor local,
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140
CAPTULO 12
HERPES
ZOSTER
141
Ocorre com maior freqncia em pases tropicais e principalmente em perodos de chuvas onde o ambiente mais
mido.
Os agentes bacterianos mais freqentemente encontrados so estafilococos,
estreptococos, Kleibsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa.
Clinicamente o paciente refere dor, que
pode ficar mais intensa durante a mastigao e mesmo irradiar-se para as regies vizinhas. Em proporo extenso do processo inflamatrio e da presena de clulas descamadas, crostas e
resduos medicamentosos introduzidos no
canal que o ocluem, estabelece-se hipoacusia. O prurido vem acompanhado de
sensao de plenitude e desconforto, e
que marca o estgio pr-inflamatrio da
otite.
So sinais clssicos encontrados na
otoscopia: eritema e edema de pele, secreo serosa ou purulenta e at esverdeada, algumas vezes ftida, restos epiteliais com obstruo total ou parcial do
lmen do CAE.
O tratamento local deve promover o
alvio imediato da dor e do processo inflamatrio, removendo os detritos acumulados que preenchem a luz do canal atravs de irrigao do conduto com gua ou
soro fisiolgico, propiciando um maior
contato entre a medicao e a superficie
da pele. O restabelecimento do equilbrio
leo/gua da pele obtido pelo uso de
cremes contendo substncias ativas tais
como antibiticos e corticosterides.
Devem ser evitados os fatores colaboradores ou causadores da patologia.
necessrio o uso de antibioticoterapia sistmica, analgsicos e antiinflamatrios.
142
CAPTULO 12
C OLESTEATOMA
E XTERNO
DO
CONDUTO AUDITIVO
T AMPES
DE
C ERUME
143
T AMPES E PIDRMICOS
uma forma rara e peculiar de ocluso do conduto auditivo externo, de origem idioptica, caracterizada na otoscopia por rolha compacta constituda por
restos epiteliais queratinizados, firmemente aderidos s paredes do conduto auditivo externo.
Esta ocluso determina hipoacusia condutiva, sintoma este que desaparece aps
a remoo instrumental difcil e trabalhosa da rolha.
Usualmente uma doena encontrada em pacientes jovens e ocorre em um
ou ambos ouvidos. Aps trabalhosa remoo da rolha, pode-se encontrar edema e
hiperemia extensa da pele que reveste o canal sseo e raramente tecido de granulao.
O tratamento deve ser conservador e
clnico.
Faz-se a remoo mecnica e cuidadosamente trabalhada da rolha queratnica.
A seguir deve-se proceder o tratamento
local atravs do uso de gotas tpicas
contendo agentes queratoblsticos para
que se normalize o ciclo de descamao
das camadas superficiais da pele.
DERMATITES
Os termos dermatite e eczema so
usados como sinnimos. Nesta doena, o
sintoma predominante o prurido. Podem
ser localizados preferencialmente no nvel do CAE, pregas retroauriculares e
regies auriculares.
No CAE pode estar limitado s paredes laterais ou poro distal, ou difusas
atingindo desde a membrana timpnica
at o pavilho.
Na fase aguda a pele encontra-se hiperemiada, edemaciada, com posterior
formao de vesculas seguida de exsudato citrino amarelado, determinando
diminuio da luz no CAE. Estas leses
so dolorosas e acompanhadas de prurido mais ou menos intenso.
Na fase crnica a dermatite geralmente
seca, evidencia-se pele atrfica e brilhante, com reas de descamao.
Encontramos dermatite seborrica, psorase, dermatite de contato.
A maior freqncia de dermatite de
contato devida ao uso de medicao
tpica contendo antibiticos que podem
levar hipersensibilidade, tais como neomicina, polimixina, sulfamdeo, principalmente quando h ocluso do canal.
Outras etiologias fundamentam-se na
sensibilidade causada por: nquel encontrado em brincos, cromato encontrado nos
esmaltes de unhas, fsforo encontrados em
palitos de fsforo, tambm o metametilacrilato ou perxido de benzola e hidroquinona encontrados nos moldes de prteses auditivas.
O tratamento consiste na eliminao
do agente desencadeante da sensibilidade e como edema e exsudato esto presentes, indicado, no pavilho, uso de
loes suavizantes de azuleno seguida do
uso de compressas locais com gua boricada e uso tpico de corticosterides
fluorados.
144
CAPTULO 12
145
nais do paciente e tratamento local sendo necessrio debridamento local extenso, com curetagem das granulaes, retirada dos seqestros sseos e cartilaginosos, seguidos da aplicao de curativos
embebidos em gotas otolgicas contendo
gentamicina ou ciprofloxacin.
Simultaneamente institui-se antibioticoterapia sistmica macia antipseudomonas, durante um perodo mnimo de seis
semanas.
Os agentes antipseudomonas atualmente mais eficazes so as quinolonas.
A LTERAES G ERITRICAS
H um aumento da incidncia de impactao de cerume em idosos do sexo
masculino causados pela presena de
plos no tragus e antitragus e parede lateral do CAE que impedem o deslocamento fisiolgico do cerume do CAE e tambm devido atrofia das glndulas ceruminosas que ressecam o cerume.
OTOMICOSE
146
CAPTULO 12
exgenos. Dentre os exgenos a umidade, o calor, a macerao da pele, as exsudaes so os mais comuns.
So fatores endgenos os distrbios
hormonais, ausncia de cerume, tampes
epidrmicos etc. Esta doena mais freqente nas regies tropicais e nos meses
mais midos e quentes.
As otomicoses so muito freqentes nos casos de otorria crnica e em
orelhas que foram submetidas a mastoidectomias amplas, com grandes cavidades.
Os fungos mais encontrados como
patgenos na orelha externa so do gnero
Aspergillus e Candida.
Clinicamente, a otomicose primria ou
isolada apresenta uma sintomatologia
pobre, lenta e indolor no incio, porm,
com prurido muitas vezes intenso.
A sintomatologia na otomicose secundria ou associada infeco bacteriana
de uma maneira geral mais exuberante, com prurido, otalgia intensa, secreo
abundante e grande desconforto, com
edema e hiperemia da pele do conduto,
devido ao processo inflamatrio.
O diagnstico de uma otomicose isolada no oferece maiores dificuldades,
desde que se faa otoscopia cuidadosa,
pois muitas vezes v-se presena de filamentos ou secreo cobrindo as paredes do conduto, com colorao varivel
de acordo com o agente fngico.
Na otomicose associada infeco
bacteriana, a otoscopia, mesmo que cuidadosa, pode no ser evidenciada, sendo
necessrio exame micolgico para a
confirmao da suspeita diagnstica. O
tratamento consiste na limpeza cuidadosa
do CAE para a remoo do fungo e detritos acumulados, realizada atravs de
aspirao sob viso microscpica. Se no
houver perfurao timpnica a limpeza
pode ser feita atravs da lavagem com
gua morna seguida de secagem completa
do CAE com o uso de mechas de algodo
e aplicao, anti-spticos fungostticos e
antifngicos lquidos e em creme como o
nitrato de isoconasol. Os antifngicos orais
no so eficazes.
Fig. 12.4 Otoscopia mostrando aspecto de otite externa fngica por Aspergillus niger.
E RISIPELA
uma doena rara e se deve a uma
dermepidermite causada por estreptococos. Pode ocorrer primariamente em conseqncia de algum trauma na pele da
orelha externa, seja pelo hbito de coar,
ou devido a ato cirrgico, ou secundariamente a uma infeco aguda da orelha
externa. A pele do pavilho auricular
apresenta-se edemaciada com eritema bem
acentuado, e dolorosa. Esta leso pode
estender-se para as regies vizinhas ou
pode ser extenso das regies vizinhas
para a orelha externa.
Os principais sintomas so febre alta,
calafrios e sensaes de presso e ardor
na orelha. O tratamento feito atravs do
uso de penicilina injetvel ou cefalosporinas ou outros antibiticos que possuam
ao sobre os estreptococos associados a
analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios.
147
EXOSTOSES
EXTERNO
DO
C ONDUTO AUDITIVO
So hiperplasias do peristeo que ocorrem na poro ssea do conduto auditivo externo. So freqentemente bilaterais
e encontradas em indivduos que usualmente nadam ou mergulham em gua fria
e mais freqentes no sexo masculino, e
ocorrem em torno da terceira dcada da
vida e o diagnstico quase sempre efetuado tardiamente.
Admite-se que o aparecimento destas
formaes seria devido a perturbaes
vasomotoras regionais que atuariam sobre o peristeo.
Estas exostoses podem ser localizadas
ou difusas constitudas por osso compacto ou esponjoso.
Na maioria dos casos no impedem a
audio e no contribuem para infeco
ou dor, sendo assim praticamente assintomticas, a no ser que o volume da exostose obstrua ou que provoque o acmulo
de descamao epitelial no conduto.
O diagnstico realizado com facilidade atravs da otoscopia, podendo ser
confirmado pelo estudo radiolgico.
O tratamento cirrgico e indicado nos
casos em que as exostoses sejam volumosas o suficiente para que haja obstruo
do canal ou que esteja promovendo a
reteno de cerume ou detritos epiteliais.
148
CAPTULO 12
CAPTULO
P ATOLOGIA
DA
TUBA AUDITIVA
149
150
CAPTULO 13
mdia. Outros fatores, como os traumticos (trauma do palato ou do osso pterigide), congnitos (malformaes craniofaciais: fenda palatina, fenda submucosa, sndrome de Pierre Rubin), metablicos (miastenia gravis) e neoplsicos,
como j relatamos, podem determinar
disfuno tubria (Figs. 13.1, 13.2, 13.3).
Conceito
Otite mdia secretora uma entidade
clnica que se caracteriza pela presena
no ouvido mdio de secreo do tipo seroso ou mucoso, sem perfurao da membrana timpnica, determinando geralmente disacusia condutiva e ocasionalmente
disacusia, mista ou neurossensorial.
Tem como sinonmia os termos otite
catarral, hidropoxia ex-vcuo do ouvido
mdio e glue ear. Entretanto, otite mdia
secretora o termo mais aceito e correto, pois se refere mais abrangentemente aos vrios tipos de secrees patolgicas; possveis de existir no ouvido
mdio.
Etiopatogenia
Podemos considerar a OMS como resultado da combinao de dois fatores:
Fig. 13.1 Mecanismo pelo qual a obstruo mecnica intrnseca da tuba auditiva que apresenta obstruo funcional (a) pode determinar atelectasia da membrana timpnica e ouvido mdio (b), ou otite mdia
aguda bacteriana (c) ou estril otite secretora (d) (Modificado de Bluestone e Stool 1982).
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CAPTULO 13
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Fig. 13.2 Mecanismo pelo qual a obstruo mecnica extrnseca da tuba auditiva pode resultar em atelectasia da membrana timpnica e do ouvido mdio (a), ou otite mdia com efuso bacteriana (b) ou estril (c) (Modificado de Bluestone e Stool 1982).
A disfuno tubria pode ser explicada pela diminuio do calibre de sua luz,
por ingurgitamento inflamatrio do seu
revestimento mucoso (infeco ou alergia), diminuio ou desaparecimento de
substncia tensoativa surfactante e dificuldade de abertura da tuba por acolamento de suas paredes por presso negativa intratimpnica (efeito ventosa).
Fatores alrgicos, infecciosos, obstrutivos endonasais (desvios de septo, hipertrofia de cornetos, plipos), bem como
fatores paranasais (sinusites) determinam
disfunes tubrias mecnicas ou funcionais.
Modificaes gasosas intratimpnicas,
sobretudo o aumento da taxa de CO2, do
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Fig. 13.3 Abertura anormal da tuba auditiva.Quando aberta em repouso (a) o refluxo de secrees da
rinofaringe pode determinar otite mdia (b). Se a tuba semi-aberta (c) pode ocorrer refluxo, insuflao
ou aspirao de secrees da rinofaringe (d) (Modificado de Bluestone e Stool 1982).
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CAPTULO 13
constitui a atelectasia da membrana timpnica. considerada como conseqncia de disfuno tubria prolongada. Nos
casos de dvida, a otoscopia pneumtica revelar alterao da mobilidade da
membrana.
Exame Audiomtrico
A confirmao do diagnstico da OMS
dever ser realizada atravs da avaliao
auditiva e da imitanciometria.
A audiometria tonal limiar revelar
uma disacusia de conduo em mdia de
25 a 40dB. Em crianas menores onde o
mtodo apresenta dificuldades inerentes
idade, o Peep Show teste auxilia a avaliao. A avaliao audiomtrica nos doentes com OMS deve preceder a orientao teraputica. A OMS pode agravar
ou piorar uma disacusia de percepo
preexistente ou ainda determinar disacusia mista ou perceptiva. Assim, nestes
casos, quando no for possvel a avaliao da audio pelos mtodos subjetivos,
estar indicada a avaliao atravs dos
mtodos objetivos (potenciais eltricos auditivos ECoG. e BERA). O tratamento
da OMS nestes casos facilitar, de certa
maneira, a reabilitao da surdez.
Em todos os casos deve-se completar
o exame audiomtrico atravs da imitanciometria. devido imitanciometria que
os casos de OMS so precocemente diagnosticados. As curvas do tipo B so caractersticas da presena de secreo no
ouvido mdio. Entretanto, pode haver
lquido no ouvido mdio e constatar-se
155
Tratamento
Tratamento Clnico
Histria clnica antiga, acompanhada de alteraes da membrana timpnica como retraes do quadrante psterosuperior, so elementos de pior prognstico.
Vrios fatores devem ser levados em
conta na deciso a se tomar frente a um
doente com OMS. Assim, uma criana
com OMS unilateral, assintomtica, com
perda de audio moderada sem alteraes importantes da membrana timpnica, pode ser candidata a um tratamento expectante, porm, com seguimento
peridico. Por outro lado, uma criana
com OMS bilateral, com perda de audio considervel, ser candidata a um
tratamento mais efetivo.
Fatores importantes devem ser levados
em conta conjuntamente com a perda de
audio. Assim, a ocorrncia de OMS em
crianas com episdios supurativos das
vias areas superiores, a permanncia de
disacusia condutiva constante ou disacusia neurossensorial, vertigem, alteraes
da membrana timpnica, especialmente
atelectasia, bolsa de retrao no quadrante
pstero-superior ou na pars flcida ou em
ambos e persistncia prolongada da secreo no ouvido mdio por dois meses
ou mais.
156
CAPTULO 13
As doses devem ser teraputicas seguidas aps 1 ms de nova avaliao clnica e audiolgica.
O uso de corticosterides controverso
pelos riscos inerentes droga. Entretanto, o corticosteride tem a propriedade de
ser antialrgico potente (rinossinusites
alrgicas), antiedematoso (osteotubrio,
tuba e mucosa do ouvido mdio), estaciona o processo de metaplasia da mucosa
do ouvido mdio, mucoltico e fluidificante, alm de diminuir a tenso superficial e a viscosidade do muco, facilitando seu escoamento pela tuba. Seu uso
em associao com antibiticos parece
ser benfico no sentido da resoluo
da secreo da OMS. Seu uso por um
perodo de sete a 10 dias, na maioria
das vezes, no necessita de dose decrescente.
O uso de descongestionantes e anti-histamnicos sistmicos pode ser til em adolescentes e adultos, desde que haja evidncia de alergia das vias areas superiores, embora no haja trabalhos que
comprovem sua eficincia na resoluo
da efuso do ouvido mdio. Em crianas
deve ser usado com cuidado, por seus
efeitos colaterais e por aumentar a viscosidade do muco, conseqentemente dificultando sua drenagem.
A insuflao moderada da tuba auditiva atravs das manobras de Valsalva,
mascar, deglutir e inflar bales tem seu
mrito no sentido de criar presso positiva no ouvido mdio e conseqentemente favorecer a drenagem do muco,
quando fluido, atravs da tuba. Entretanto, no so relatados estudos randomizados no sentido de estabelecer sua eficcia.
Deve-se evitar estas manobras quando
houver presena de secrees patolgicas
nasais ou de rinofaringe por ocasio da
reagudizao destas patologias. Nesta
situao, pode haver introduo de secreo contaminada para o interior do
ouvido mdio.
Se os mtodos clnicos de tratamento
da OMS falharem, ento o tratamento cirrgico deve ser levado em conta.
Tratamento Cirrgico
A miringotomia com aspirao da efuso do ouvido mdio o procedimento
mais indicado, no sentido de restabelecer a audio de imediato. Porm, a inciso se fecha por um perodo de algumas horas nas crianas e, em razo da
existncia da metaplasia da mucosa do
ouvido mdio, forma-se novamente secreo e a surdez reaparece. A instalao de
drenos de ventilao tem por finalidade
evitar a cicatrizao da miringotomia,
promover aerao prolongada das cavidades do ouvido mdio, drenar as secrees
que porventura possam ser formadas,
restabelecer o funcionamento da tuba
auditiva. A audio torna-se normal. Nos
casos de secreo muito viscosa no
necessria sua total aspirao. Aspiraes
prolongadas podem resultar em disacusia neurossensorial, muitas vezes atribudas instalao do tubo de ventilao. A
colheita da secreo para posterior estudo bacteriolgico aconselhvel.
A miringotomia deve ser realizada sob
anestesia geral em crianas. Em adolescentes e em adultos pode ser realizada sob
anestesia local. A inciso da membrana
timpnica deve ser realizada nos quadrantes anteriores, preferentemente no
ntero-superior. Deve-se evitar o quadrante pstero-superior para impedir traumatismo da cadeia ossicular. Sabe-se que a
insero no quadrante ntero-superior
imediatamente frente do cabo do martelo o local para uma permanncia mais
prolongada do tubo de ventilao (Fig.
13.6). O tamanho da inciso deve ser suficientemente pequeno para se inserir o
tubo de ventilao e evitar que este caia
na cavidade timpnica e bastante grande para que no se produza esforo nem
leso da membrana timpnica e cadeia
ossicular durante sua introduo (Fig.
13.6).
A escolha do modelo de tubo de ventilao depende de sua maior ou menor
necessidade de permanncia. Assim, na
presena de secreo fluida no ouvido
mdio, tubos de curta permanncia (quatro a seis meses) esto indicados (mode-
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Aparecimento de surdez de percepo: pode ocorrer por traumatismo durante sua instalao por aspirao enrgica
de fluido viscoso, ou por trauma sonoro
do aspirador, ou por passagem de antibiticos ototxicos atravs do dreno para o
ouvido interno, via membrana da janela
redonda.
As que ocorrem aps a sada do tubo
de ventilao:
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CAPTULO 13
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CAPTULO 13
VRUS
Os vrus adquirem importncia por
ocasio das doenas sazonais na etiologia da OMA. Predispem infeco microbiana, que com freqncia se sucede.
Os vrus respiratrios sinciciais, o vrus
da influenza, parainfluenza 2, adenovrus 3, o vrus Coxsakie B4 e os enterovrus so os mais freqentemente imputados como agentes causadores, entretanto, difcil identific-los, sendo que os
dados clnicos que nos ajudam sup-los
como fator primrio ou predominante.
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B ACTRIAS
As bactrias patognicas mais freqentemente isoladas das secrees de ouvido mdio em doentes com OMA so:
Streptococcus pneumoniae 34%.
Como a maioria das infeces na esfera
ORL, principalmente nos adultos e em
particular o Streptococcus hemoltico do
grupo A. O Streptococcus do grupo B e a
Escherichia coli so os principais causadores de sepse e meningites em recmnascidos. Bacteremia nesta idade est
freqentemente associada OMA.
Haemophilus influenzae 30%. Freqente na idade pr-escolar, porm tem
sido detectado em crianas maiores, adolescentes e adultos. Citam-se taxas que
variam de 3% a 30% dos Haemophilus
influenzae isolados de lquidos do ouvido
mdio de crianas com OMA, produzindo betalactamase, enzima esta que hidrolisa a penicilina G, ampicilina e amoxacilina.
Staphylococcus aureus (9%).
Moraxella catarrhalis (Neisseria catarrhalis) 6%. Tem sido identificada nas
secrees do ouvido mdio de crianas
com OMA. Cerca de 25% das cepas de
Branhamella catarrhalis so produtoras
de betalactamase.
Estima-se que 20% das crianas com
OMA apresentem bactrias produtoras
de betalactamase na secreo do ouvido
mdio.
Bacilos entricos gram-negativos
Pseudomonas e Proteus so os bacilos
gram-negativos mais freqentes. Esto
presentes em 20% nas secrees do ouvido mdio de doentes com OMA, principalmente nas crianas menores, em
indivduos com doenas metablicas que
comprometem o estado imunitrio como
o diabetes, doenas consuntivas etc. Os
doentes tm alto grau de complicaes,
como mastoidites, bacteremia e osteomielites.
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CAPTULO 13
RINGENOS
Por obstruo e infeco das fossas
nasais, dos seios paranasais e do cavum.
Na infncia, a hipertrofia das vegetaes adenoideanas com infeco so fatores muito importantes. Esta hipertrofia
bloqueia e contamina o orifcio tubrio,
dificultando a penetrao de ar para o ouvido mdio.
As infeces nasais e sinusais tm
tambm, assim, importante papel, como
fatores que favorecem a OMA.
A prpria obstruo nasal favorece o
aparecimento de infeco local, causando alteraes da drenagem sinusal e conseqentemente de infeco sinusal.
O dficit de fluxo areo no nvel do
cavum, principalmente o inspiratrio,
compromete as funes de drenagem e
equipresso da tuba auditiva. A obstruo da tuba gera presso negativa no
ouvido mdio, favorecendo a passagem de
secrees contaminadas do cavum ao
ouvido mdio, explicando a maioria das
recidivas destas otites.
TUBRIOS
Alteraes da funo mucociliar da
tuba auditiva.
163
164
CAPTULO 13
165
para a drenagem da secreo. realizada no quadrante pstero-inferior da membrana timpnica. Entretanto, quando a
drenagem se fizer espontaneamente, devese realizar a limpeza do conduto auditivo externo com cultura do material. Nestes casos, gotas otolgicas podero ser
benficas.
Medicao adicional incluindo analgsicos, antipirticos e calor local so de
grande valia. O uso de descongestionantes orais melhora a congesto nasal, porm quando usados em doses no adequadas podem aumentar a viscosidade da
secreo por desidratao da mesma, com
conseqente piora de sua drenagem.
A completa drenagem das secrees do
ouvido mdio pode demorar um ms ou
mais. Se, aps este perodo, a membrana timpnica apresentar-se normal e este
episdio for o nico ou eventual, a criana receber alta.
Otite Mdia Aguda Recorrente
A ocorrncia de OMA concomitantemente acompanhada de infeces das vias
areas superiores freqente em crianas. Geralmente respondem bem terapia usual, diminuindo o nmero de episdios com o avanar da idade. Entretanto, em algumas crianas verifica-se a
persistncia, de secrees no ouvido
mdio, ou alteraes da membrana timpnica quanto ao grau de retrao e colorao, acompanhadas de episdios recorrentes de OMA, com intervalos relativamente curtos. A preveno de futuras crises deve ser levada em conta,
tratando-se as causas regionais:
Notadamente, a hipertrofia de adenides pode ser a traduo de adenoidite crnica. Atravs da radiografia do cavum nota-se imagem que bloqueia a coluna area da rinofaringe. Nesta situao
a adenoidectomia benfica.
O restabelecimento da permeabilidade nasal atravs de tratamento dos
quadros alrgicos nasais.
O tratamento de fatores infecciosos
reinfectantes como as sinusites, que muitas vezes passam despercebidas na infn-
166
CAPTULO 13
fatores como: situaes anatmicas, virulncia do germe, variaes epidemiolgicas e fatores predisponentes.
A paralisia facial pode aparecer principalmente na infncia, sendo o fator
favorecedor a deiscncia do canal de
Falpio. A antibioticoterapia eficaz e o
exame radiolgico sero a conduta a seguir. A paracentese com coleta da secreo deve ser realizada para estudo bacteriolgico e drenagem da secreo. A
corticoterapia pode ser utilizada. A explorao cirrgica no est indicada, a no
ser que a paralisia facial no apresente
tendncia regresso aps 21 dias. A otite
mdia aguda tuberculosa apresenta alto
grau de incidncia de paralisia facial,
acompanhada de otorria aquosa, otalgia,
adenopatias periauriculares e disacusia
precoce.
A labirintite aguda uma complicao
possvel no decurso de OMA. Em caso de
ocorrer secreo no ouvido mdio, esta
dever ser drenada, seguida de antibioticoterapia intensa e eletiva.
A mastoidite aguda geralmente ocorre aps antibioticoterapia inadequada,
principalmente em crianas. O quadro
clnico da mastoidite aguda tpico, com
abaulamento retroauricular, com projeo
do pavilho auricular anteriormente, forte
dor, febre alta e prostrao (Fig. 13.15).
Esta complicao implica, na maioria das
vezes, deciso cirrgica, embora alguns
edemas retroauriculares no representem
a ruptura da cortical da mastide, podendo desaparecer aps tratamento clnico
adequado. Deve-se evitar a temporizao
excessiva. O exame radiolgico til nestes casos e pode mostrar o velamento mastideo. A mastoidectomia uma excelente
profilaxia cronicidade (Fig. 13.15).
A mastoidite subaguda ou crnica
devida a quadros de mastoidites agudas
nos quais o adequado tratamento cirrgico foi evitado (pelos familiares ou pelo
mdico). Esta patologia promove a obstruo do tico, a maior causa de recidivas e cronicidade.
Complicaes venosas e enceflicas so
raras atualmente. A meningite aguda deve
ser lembrada.
Alguns doentes apresentam uma evoluo prolongada, podendo ser mais bem
classificados como portadores de otite mdia crnica.
A passagem do processo agudo cronicidade determina seqelas no ouvido
mdio e constitui hoje a preocupao dos
especialistas. As principais possibilidades
so: a permanncia de perfurao da
membrana timpnica, descontinuidade
ossicular e o comprometimento do ouvido interno.
167
lada de consistncia mucide e com cheiro fraco, sem otalgia, com longos perodos de acalmia. Estes quadros de otorria
podem estas associados a infeces de vias
areas superiores, como gripes comuns,
com entrada de gua no ouvido ou espontaneamente, sendo facilmente controlados
com tratamento antibacteriano local ou
sistmico.
O sinal encontrado uma perfurao
timpnica. As perfuraes timpnicas
podem ser:
Centrais, que envolvem a parte tensa
da membrana e no se estendem para as
margens. Nestas perfuraes so raramente encontradas complicaes como otites
mdias crnicas supurativas e colesteatomatosas (Fig. 13.16).
Marginais, que se estendem para a
margem da parte tensa da membrana e o
anel timpnico est destrudo. Nestes
casos a evoluo para otites mdias crnicas supurativas e colesteatomatosas
mais comum (Fig. 13.17).
168
CAPTULO 13
Esta condio, resistente a tratamento clnico isolado que deve ser feito com
antimicrobianos especficos, de acordo
com a flora encontrada atravs de cultura, deve ser acompanhada de aspirao
e limpeza freqente. importante a orientao do paciente quanto aos hbitos
e ao impedimento da entrada de gua no
ouvido. Normalmente o processo s se
resolve atravs de uma mastoidectomia,
com limpeza do tecido de granulao para
eliminar o foco infeccioso. Aps a cura
do processo infeccioso e controle dos
fatores etiolgicos e condies predisponentes, uma reconstruo funcional
pode ser realizada com intuito de se resolver a hipoacusia.
Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa
O colesteatoma uma leso de tecido
epidrmico e conectivo, usualmente em
forma de saco, que segue a arquitetura do
ouvido mdio, tico e mastide. constitudo de epitlio escamoso estratificado,
com formao abundante de queratina.
Esta estrutura tem a capacidade de
progredir e crescer a expensas do osso que
a rodeia e com tendncia a recidivar aps
sua exrese. Sua ao destrutiva depende de um efeito fsico (de massa) e qumico (enzimtico).
Existe uma discusso na literatura
quanto a definir colesteatoma como tumor ou leso infecciosa. A tendncia atual
da maioria dos autores e dos patologistas
defini-lo como tumor, devido a suas
caractersticas histolgicas e evolutivas.
Nossa vivncia clnica e nossos estudos
histopatolgicos do colesteatoma evidenciam que ele tem caractersticas plenas
de um tumor benigno do osso temporal.
Classificamos colesteatoma em:
colesteatoma congnito
colesteatoma adquirido
primrio
secundrio
O colesteatoma congnito decorre da
existncia de uma incluso de epitlio
escamoso queratinizante embrionrio que
cresce no osso temporal, com membrana
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Meningite
A meningite otognica uma complicao at certo ponto usual em nosso meio
e a mais freqente complicao endocraniana da OMC colesteatomatosa. A
idade mais freqentemente atingida compreende a segunda e terceira dcadas. O
mecanismo de infeco da meninge pode
se dar por via hematognica ou por eroso ssea e contigidade com a mastide. O quadro clnico de otorria, acompanhada de queda de estado geral, estado comatoso ou semicomatoso, cefalia
intensa e sinais de irritao menngea (enrijecimento da nuca, vmitos em jato etc.).
O exame do lquido cefalorraquidiano
nos indicar a gravidade da mesma.
normal encontrarmos mais de 1.000cels/ml
custa de polimorfonucleares.
A indicao cirrgica imediata sobre
a mastide preconizada com tcnica
aberta.
Abscessos Intracranianos
Extradurais (entre o osso e a duramter) e subdurais (entre a dura-mter e
a aracnide).
Podem se desenvolver antes de uma
meningite pelas mesmas vias j descritas
e sua localizao preferencial em nvel
de fossa posterior. O diagnstico clnico (dor e alteraes psicolgicas e estado semicomatoso) e radiogrfico. O tratamento cirrgico da mastide e a drenagem do abscesso via mastide, se possvel, deve ser preconizado imediatamente.
Cerebrais (Fig. 13.23).
a complicao mais perigosa da
OMC. A via de propagao por contigidade, e tem alta morbidade e mortalidade. O diagnstico clnico e radiogrfico. O tratamento cirrgico na mastide e com drenagem do abscesso.
Tromboflebites
Complicao rara e de grande morbidade, acomete principalmente o seio sigmide. Sua origem atribuda a trs cau Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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CAPTULO 13
Cirrgico
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M IRINGOPLASTIA
uma tcnica utilizada para otite
mdia crnica simples sem presena de
infeco ativa, que tem a finalidade de reparar a perfurao timpnica per si,
quando no se tem necessidade ou se opta
por no fazer procedimentos em cadeia
ossicular. A tcnica consiste na utilizao de um enxerto ou implante que servir de suporte para o crescimento do
epitlio da membrana timpnica. Como
se sabe, este crescimento constante,
mas sem uma ponte por sobre a perfurao, o epitlio no consegue recobri-la. O material utilizado para este enxerto deve ser de preferncia absorvido
aps a epitelizao da perfurao e deve ser de espessura semelhante da
membrana timpnica e no causar reaes
de sensibilidade, que poder fazer com
que a otite mdia crnica simples evolua
para uma fase supurativa ou colesteatomatosa.
Muitos tecidos podem ser utilizados,
alguns homlogos, outros heterlogos.
Entre os homlogos os mais utilizados so
178
CAPTULO 13
escarificada (Fig. 13.25). As miringoplastias tm a finalidade de, fechando a perfurao timpnica, impedir as infeces
de repetio e as transformaes epiteliais que contribuem para a evoluo do
quadro de otite crnica, permitindo ao
doente vida normal no que diz respeito
aos cuidados profilticos.
TIMPANOPLASTIAS
So procedimentos nos quais, alm do
fechamento da perfurao timpnica,
existe a preocupao de restabelecimento da continuidade timpanossicular, quando esta est interrompida. Esta preocupao reconstrutiva deve respeitar os
preceitos de controle do processo infeccioso como nas miringoplastias, sendo
mais importante manter um ouvido seco
e um tmpano fechado do que obter um
grande resultado funcional custa de um
maior risco de se deixar o ouvido aberto
ou provocar condies que possam levar
a reinfeces.
Fig. 13.25 Seqncia de miringoplastia: A perfurao timpnica; B escarificao das bordas da perfurao; C levantamento do retalho timpanomeatal; D colocao do enxerto sob o retalho e a
perfurao; E volta do retalho posio com a perfurao fechada.
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M ASTOIDECTOMIAS
A mastoidectomia um procedimento cirrgico no qual so abertas as clulas da mastide por intermdio de broqueamento da regio cortical da mastide
com motor de alta rotao, com a finalidade de limpeza da cavidade mastidea
(drenagem, granulaes, processos osteomielticos e colesteatomas). Todas as clulas da mastide podem ser abordadas,
principalmente a clula antro, as aticais,
o aditus ad antrun e o ouvido mdio atravs da chamada timpanotomia posterior.
Pode ser utilizada para grandes reconstrues de ouvido mdio, principalmente os homoenxertos totais, na exrese de
tumores do osso temporal, nas labirintectomias e nas abordagens do conduto auditivo interno, fossa posterior e no implante coclear. Podem ser classificadas em
tcnicas abertas ou fechadas.
As tcnicas abertas so aquelas em que
se deseja deixar uma comunicao da cavidade limpa com o exterior, atravs da
derrubada e conseqente comunicao
do conduto auditivo externo e a mastide,
realizando-se uma plstica de pavilho
auditivo com retirada de cartilagem para
182
CAPTULO 13
183
184
CAPTULO 13
185
186
CAPTULO 13
OTOSPONGIOSE
A anquilose do estribo na janela oval
foi descrita pela primeira vez por Valsalva,
em 1735, em estudos de necropsia. Somente mais de 150 anos aps seria descrita a otosclerose como doena.
O termo otosclerose foi primeiro empregado por Von Troltsch, em 1881, para
designar as alteraes esclerticas da
mucosa timpnica; que supunha ser responsvel pela fixao do estribo.
Este conceito permaneceu at 1893,
quando Politzer descreveu os achados
histolgicos de 16 casos que acompanhou
durante a vida e cuja surdez era atribuda a uma otite mdia secretora; com uma
fixao secundria do estribo, ele constatou, na realidade, uma doena primria da cpsula labirntica.
O fato foi confirmado posteriormente
por Bezold, Siebemmann e vrios outros
autores. Em virtude do aspecto poroso e
no denso de uma cpsula ssea normal,
Siebemmann sugeriu o termo otospongiose. Porm, a despeito desta ltima denominao corresponder mais realidade,
a primeira denominao dada por Troltsch
ficou sendo a mais utilizada.
Utilizamos o termo otospongiose por
consider-lo mais adequado.
A leso histolgica da otospongiose
consiste em focos de neoformao ssea
com numerosos espaos vasculares dentro do tecido sseo da cpsula labirntica.
O foco otospongitico semelhante em
muitos aspectos ao osso fibroso normal.
A principal diferena est na estrutura
microscpica da matriz, que no osso
normal apresenta um aspecto em mosaico, ao passo que no osso otospongitico
apresenta uma disposio em trama, semelhante ao que se observa no calo sseo.
Em toda a rea da cpsula labirntica
tm sido descritos focos de otospongiose. Existe, porm, um stio de predileo,
que se localiza junto janela oval, rea
denominada de fssula antefenestran, que
atinge de 80% a 90% dos casos (Fig. 13.35).
187
188
CAPTULO 13
te da parede ssea para melhor visualizao do estribo e ento tentando mobiliz-lo, aplicando presses na cabea do
estribo em vrias direes.
O perigo do agravamento da surdez
(leso acidental do labirinto), o receio de
graves complicaes infecciosas de vizinhana (intracranianas) e os maus resultados a longo prazo, uma vez que normalmente a platina novamente se fixava, fizeram com que esses mtodos cirrgicos,
atuantes diretamente sobre o prprio
ossculo anquilosado, fossem condenados
pelos grandes mestres da cirurgia otolgica da poca. A cirurgia estapediana caiu, assim, no desinteresse e repdio
gerais.
A idia de proporcionar aos doentes
uma possibilidade de recuperao auditiva continuou latente no esprito dos
cirurgies otolgicos. Em 1910, Barany
praticou a primeira fenestrao no canal
semicircular posterior e, a seguir, no canal lateral. Realizava-se, assim, um novo
mtodo cirrgico, que atuava a distncia
da janela oval.
Os proveitos auditivos obtidos com a
cirurgia da fenestrao eram, no entanto, fugazes, em virtude do fechamento
posterior da janela osteognese secundria.
Em 1938, Lempert apresentou uma
tcnica por via endaural. A cirurgia da fenestrao apresentava, no entanto, vrios
inconvenientes, pois era uma interveno
laboriosa e demorada, que criava uma cavidade cirrgica radical sujeita, eventualmente, a exsudao ps-operatria
rebelde, durante meses e at anos, e que
no recuperava a audio para nveis normais, uma vez que desprezava a via normal timpanossicular da transmisso sonora.
Ento, visando contornar os inconvenientes da mobilizao da cadeia ossicular
at ento praticada por muitos otologistas, Shea, em 1956, praticou pela primeira
vez a resseco total do estribo, recobrindo na janela oval com um delgado fragmento da veia e substituindo o estribo por
pequena columela de polietileno, devidamente articulada na bigorna.
189
contra-indicamos formalmente a estapedectomia, do lado oposto, devido ao risco, embora mnimo, de degenerao coclear ps-estapedectomia, o que levaria
o doente a uma surdez bilateral.
Descartando alguns casos excepcionais, a cirurgia dever ser praticada no
ouvido com audio pior.
Se a otospongiose for unilateral,
geralmente no indicamos a cirurgia, a
no ser que os zumbidos sejam desesperadores ou que o doente sinta a necessidade de audio bilateral por motivos de
ordem profissional, social e at emocional.
Se o resultado da estapedectomia
de um lado foi bom e o doente est satisfeito, em geral no indicamos a cirurgia do lado oposto. Nos jovens, operados
antes dos 20 anos, desaconselhamos sempre a cirurgia do lado oposto, na expectativa de surgirem mtodos cirrgicos
mais aperfeioados. Nunca fazemos a
estapedectomia bilateral sem um intervalo
mnimo de seis meses a um ano entre as
intervenes.
Quando o doente portador de
otospongiose e otite mdia crnica simultnea, dever ser resolvida primeiramente
a seqela da otite mdia crnica e, posteriormente, aps pleno xito da timpanoplastia, ser realizada a estapedectomia,
pois h risco de uma infeco labirntica se realizarmos no mesmo ato as duas
cirurgias.
A idade no contra-indica a cirurgia, desde que as condies gerais do doente sejam satisfatrias.
Doentes com uma fixao do estribo
sem complicao com uma otospongiose
coclear ou com uma queda neurossensorial pequena, so os doentes ideais para
uma cirurgia de estapedectomia. Por outro lado, devem obedecer a uns requisitos bsicos como:
a membrana timpnica deve estar
ntegra;
trompa de Eustquio permevel;
caixa timpnica livre de secreo;
A necessidade de uma cirurgia em
doentes com uma fixao de estribo de
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190
CAPTULO 13
P REPARAO
DO
OUVIDO
EXPOSIO
Para se ter uma meticulosa tcnica
operatria essencial uma adequada
exposio da regio da janela oval. A
inciso se pratica a uma distncia de
0,5-1cm de rebordo da membrana timpnica, da regio pstero-superior inferior do conduto. Segue-se com o descolador, descolando o retalho timpanomeatal,
chegando caixa timpnica. O rebordo
sseo do arco timpanal ressecado o
necessrio para que o cirurgio tenha
ampla viso sobre o trajeto intratimpnico
do canal do facial e do nicho da janela
oval. A seguir o cirurgio secciona o tendo do msculo estapdio, desarticula a
bigorna do estribo e fratura os ramos deste
ltimo. Com um estilete pontiagudo, a
platina do estribo perfurada no centro
e progressivamente este furo aumentado com pequenas brocas manuais de tamanhos progressivos at 0,8mm. Nos
casos de platina hipertrfica (otospongiose obliterante), a mesma ser adelgaada previamente (antes de ser perfurada
e removida) por uma microbroca especial, acionada por um pequeno motor
eltrico manual, de baixa velocidade de
191
rotao. O estribo removido ser substitudo pela prtese total de teflon, cuja
extremidade superior devidamente articulada na bigorna, e a inferior colocada
no centro da janela oval (Fig. 13.36).
COMPLICAES
A estapedectomia proporciona 95% de
xito imediato e permanente atravs dos
anos, na recuperao da capacidade auditiva. As causas de insucesso decorrem de obliterao da janela oval por
nova invaso de hiperostose otosclerti-
192
CAPTULO 13
CAPTULO
Doenas do Ouvido
Interno
DISACUSIA NEUROSSENSORIAL
A disacusia neurossensorial aquela em que o tipo de surdez essencialmente da via ssea audiomtrica. Estas
patologias levam a graus variados de
surdez.
Existem quatro tipos de disacusia agrupados sob o termo neurossensorial:
Surdez Sensorial ou de Percepo.
Ocorre quando os elementos sensoriais da
cclea (clulas ciliadas) esto lesados e
incapacitados de estimular o nervo auditivo.
Surdez Neural. Neste caso o nervo que est acometido, de modo que no
consegue conduzir os impulsos transmitidos pelas clulas ciliadas para o sistema nervoso central.
193
RUBOLA MATERNA
Lesa o ouvido do feto, principalmente quando ocorre no primeiro trimestre
da gestao. A surdez pode estar associada catarata congnita, retardo mental
e malformaes cardacas. Histopatologicamente encontramos degenerao do labirinto membranoso, particularmente do
labirinto coclear. O diagnstico confirmado pelo elevado ttulo de anticorpos
anti-rubelicos circulantes. a infeco
viral pr-natal mais comum e, no Brasil,
responde por 18% das disacusias profundas de percepo na infncia. Normalmente leva surdez severa ou profunda.
necessria a preveno, por vacinao, das
mulheres no pr-natal.
HERPES
Em alguns casos associa-se a disacusia neurossensorial presena de herpes
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194
CAPTULO 14
I CTERCIA
O Kernicterus se caracteriza por depsito de bilirrubina no sistema nervoso
central, podendo causar disacusia, retardo
mental e paralisia cerebral. Mesmo sendo feita a exsangineotransfuso, a disacusia pode permanecer para sons agudos. A leso coclear mnima ou nula,
acredita-se que a via auditiva seja acometida no tronco cerebral.
C RETINISMO
A carncia de iodo acarreta uma tireoideopatia associada disacusia do tipo mista.
OTOTXICOS
O uso de drogas ototxicas pela me
durante a gestao tambm pode comprometer a audio do feto.
Disacusia Congnita de Origem
Gentica
Pode-se atribuir a maioria das disacusias a fatores genticos. A preveno a
nica forma de se reduzir a incidncia no
Brasil, dada a alta incidncia de casamentos consangneos. A maioria das disacusias genticas so recessivas, e cerca de
metade destas no se acompanha de outras anomalias. Mostra-se necessrio, portanto, o conhecimento exato dos antecedentes familiares para se estabelecer a
origem gentica da disacusia. vital tambm o conhecimento das sndromes associadas hipoacusia, j que estas representam um tero das disacusias genticas.
DISACUSIA P URA
Aplasia de Michel: consiste na ausncia total de desenvolvimento do ouvido
interno. Os ouvidos externo e mdio
podem estar normais. Radiologicamente
no se diferencia da labirintite ossificante,
dependendo o diagnstico da histopatologia post mortem.
Aplasia de Mondini: doena de herana
autossmica dominante, apresenta desenvolvimento anormal da cclea, estando
apenas a espira basal desenvolvida. A
cclea ssea apresenta apenas uma volta e meia e as estruturas vestibulares
tambm podem estar hipodesenvolvidas.
Observa-se considervel dilatao dos
ducto e saco endolinfticos. A derivao
cirrgica do saco endolinftico , muitas
vezes, realizada na tentativa de preservar
a audio residual. Mesmo no sendo
sempre bilateral, sempre se observa algum
grau de malformao no outro ouvido.
Aplasia de Sheibe: herana autossmica recessiva e a causa mais comum de
disacusia congnita gentica. Neste caso
o labirinto sseo est normal, mas o sculo e o ducto coclear esto representados por clulas indiferenciadas. A audiometria pode revelar audio residual
nas baixas freqncias.
Aplasia de Alexandre: caracteriza-se
por aplasia do ducto perilinftico. O rgo de Corti e as clulas ganglionares
adjacentes da espira basal da cclea so
195
A NOMALIAS CROMOSSMICAS
No so hereditrias e observa-se disacusia nas trissomias 13-15 e do cromossomo 8.
DISACUSIA ASSOCIADA
A NOMALIAS
OUTRAS
196
CAPTULO 14
C AUSAS INFECCIOSAS
Infeces Virais
Os vrus capazes de lesar o ouvido
interno podem faz-lo na vida intra-uterina, na infncia, na adolescncia ou na
fase adulta, sem que se observem distines no quadro histolgico das viroses pr
ou ps-natal. As alteraes patolgicas,
que predominam na cclea basal, compreendem degenerao do rgo de Corti,
atrofia da estria vascular, deslocamento
e distoro da membrana tectria e degenerao do sculo. O utrculo e canais semicirculares tendem a estar preservados.
Parotidite Epidmica (Caxumba): a
surdez geralmente sbita, profunda e
unilateral, associada ou no a nuseas,
vmitos, vertigem e zumbido.
Sarampo: a perda auditiva tende a ser
simtrica, bilateral e de intensidade moderada, acometendo principalmente as freqncias agudas.
Vrus da Gripe e da Varicela: hoje tambm considerados responsveis por surdez neurossensorial.
Infeces Bacterianas
Meningite Bacteriana: seguida de labirintite, pode causar surdez uni ou bilateral (esta mais freqente). A antibioticoterapia responsvel pela diminuio
da incidncia desta complicao, que no
Brasil responde por 10% das disacusias
neurossensoriais severas e profundas.
Sfilis Congnita: causa surdez severa
e acomete separadamente os dois ouvidos. A manifestao em torno dos dois
anos de vida (lues secundria) ou entre
oito e 20 anos (lues terciria). Os indicadores mais importantes da etiologia
seriam os defeitos concomitantes, como
a ceratite intersticial e os dentes de Hu-
OTOTOXICIDADE
Diversas substncias so conhecidamente txicas para o ouvido interno, e
novas substncias tm sido reconhecidas.
O estudo da ototoxicidade de grande
interesse tanto na tentativa de preveno
da leso quanto no estudo da fisiologia
cocleovestibular. As estruturas neurossensoriais do ouvido interno no so vascularizadas, de modo que qualquer substncia, para atingi-las, deve primeiramente
entrar em contato com os lquidos do
ouvido interno. A perilinfa a via de
acesso metablico principal s estruturas
sensoriais; acredita-se que a velocidade
de renovao destes lquidos limita a
compreenso de fenmenos cinticos.
Sabe-se que as clulas da espira basal da
cclea so mais sensveis s agresses
txicas devido baixa concentrao de
reservas energticas nesta poro do ouvido interno.
As principais substncias ototxicas so:
Antibiticos Aminoglicosdeos
Agridem de preferncia as estruturas
sensoriais, acometendo primeiramente
as clulas ciliadas externas, depois as
internas e, por fim, as de sustentao.
Ocorre degenerao retrgrada das terminaes nervosas. A leso pode ser reversvel ou no, dependendo da concentrao e durao de exposio da
droga.
As alteraes eletrofisiolgicas (eletrococleografia) precedem as alteraes morfolgicas, de modo que a droga deve ser
suspensa assim que se observem estas
alteraes.
197
Tabela 14.1
Toxicidade Diferencial entre Antibiticos
Aminoglicosdeos
Cclea
Estreptomicina
Kanamicina
Neomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Metalmicina
+++
+++
+
+
++
+
Vestbulo
+++
++
+
+
+
198
CAPTULO 14
TRAUMA ACSTICO
Desde a Bblia relaciona-se a surdez
longa exposio ao rudo e, hoje em dia,
a Organizao das Naes Unidas considera a poluio sonora como a terceira
maior forma de poluio ambiental (aps
a da gua e a do ar).
A ao lesiva do rudo observada no
organismo como um todo, seja por alterao do metabolismo hidroeletroltico e
da produo hormonal, como por causar
espasmos na microcirculao e interferir
no equilbrio emocional do indivduo. Na
natureza, s se encontram rudos de intensidade acima de 80db nas proximidades de grandes quedas de gua, onde no
existe vida fixa de animal superior.
A medicina do trabalho tem-se preocupado em controlar a capacidade auditiva dos funcionrios de indstrias e os
efeitos do rudo sobre eles, introduzindo
a obrigatoriedade do uso do protetor auditivo. Na ausncia deste protetor, a exposio ao rudo de moderada a alta intensidade (acima de 85db por mais de trs
horas dirias em mdia) causa queda auditiva na freqncia de 4.000Hz aps trs
anos, zumbido constante aps seis anos
e surdez social aps nove anos. O grau
de comprometimento depende da suscetibilidade individual, da freqncia, intensidade e constncia do rudo. Os rudos
intensos em freqncias correspondentes
aos extremos do campo auditivo so os
mais lesivos, especialmente os agudos.
O que tem intrigado os audiologistas
a desproporo observada entre a queixa
de dificuldade de discriminao e a pequena perda auditiva registrada audiometria. Um teste mais acurado para se
precisar o grau de comprometimento da
discriminao o Teste de Discriminao
da Fala na Presena de um Rudo de Fundo; neste tipo de teste que se comprova que a audio do paciente est muito
mais comprometida em termos de discriminao que no limiar audiometria
tonal.
Os estudos audiomtricos nestes pacientes devem ser realizados em um intervalo de 14 a 16 horas aps o trabalho,
para que no seja levada em conta a surdez temporria que constatada imediatamente aps a exposio ao rudo. A
configurao audiomtrica tpica a de
perda auditiva bilateral, simtrica, em
torno de 4.000Hz, com recuperao da
audio em 6.000Hz. A perda auditiva
progressiva, caracterizada por pobre discriminao em nvel de fonemas.
importante ressaltar que a surdez
profissional no a nica forma de traumatismo acstico, havendo leso tambm
por rudos inclusos no dia-a-dia, como a
msica ouvida em alta intensidade, especialmente com fones de ouvido.
F STULA P ERILINFTICA
Pacientes que apresentam queda sbita
da acuidade auditiva na vigncia de aumento da presso venosa intratorcica ou
intracraniana, ou da presso do lquido
cefalorraquidiano, so suspeitos de apresentarem fstula perilinftica. Estas fstulas podem ser encontradas aps estapedectomias, aps manobras de Valsalva e,
especialmente, em mergulhadores. Muitos destes pacientes referem estalido e
zumbido acompanhando o aparecimento
da surdez.
No h sinais ou sintomas que sejam
patognomnicos de fstula perilinftica;
ela s pode ser diagnosticada por timpanotomia exploradora nos casos em que h
forte suspeita diagnstica.
Estas fstulas podem se dever a uma
ruptura da membrana da janela redonda,
da membrana de Reissner ou a uma desarticulao da platina do estribo na janela oval. Estas rupturas so explicadas
pela hiptese de que um aumento na
presso intracraniana pode ser igualmente
transmitido para os compartimentos membranosos do ouvido interno atravs do
aqueduto coclear.
A cicatrizao destas rupturas pode ser
espontnea, mas no havendo certeza
desta cicatrizao, a explorao cirrgica se impe para correo do dano.
Para se prevenir estas fstulas no grupo de maior risco, que so os mergulhadores, necessrio que estes tenham uma
199
SURDEZ SBITA
A surdez sbita, como o prprio nome
indica, a perda abrupta ou de rpida progresso (menos de 12 horas) da audio.
Habitualmente unilateral e deve ser considerada uma urgncia mdica, j que o tratamento iniciado nos primeiros sete dias
tende a apresentar melhores resultados.
A surdez sbita , por definio, de
etiologia desconhecida. As provveis etiologias da surdez sbita so a viral e a
vascular, que no so excludentes, j que
uma virose causa hemoaglutinao, edema de clulas endoteliais e provvel hipercoagulabilidade. Assim sendo, uma
alterao da perfuso com conseqente
diminuio da oxigenao do rgo de
Corti o mecanismo patognico mais
provvel da surdez sbita. Os tratamentos propostos visam restabelecer a oxigenao do rgo de Corti, seja por aumento
do dbito sangneo, seja por aumento da
concentrao de O 2 no sangue. Estes tratamentos incluem a introduo de vasodilatadores, a oxigenoterapia hiperbrica,
a hemodiluio normovolmica, o uso de
corticides, vitamina A e diversos tipos
de medicamentos. Ainda no existe um
tratamento considerado absolutamente
eficaz, e a melhora em menos de duas
semanas independe do tratamento institudo. Existe o consenso de que o tratamento precoce vital. Temos utilizado em
alguns casos antivirais (Acyclovir). Observa-se tambm relao entre o grau de
perda auditiva e a capacidade de recuperao. Os anacsicos praticamente no se
recuperam e os com perdas inferiores a
40db recuperam quase completamente o
limiar auditivo prvio. A preservao de
respostas em altas freqncias, parece ser
um elemento favorvel. Observa-se melhora da compreenso da palavra antes da
recuperao dos tons puros.
P RESBIACUSIA
A presbiacusia a disacusia neurossensorial observada na terceira idade, que
compromete principalmente os sons agudos, em ambos os ouvidos.
Apesar de se observar que nas grandes cidades a perda auditiva mais intensa que em regies menos ruidosas,
pode-se afirmar que as pessoas, na maioria das populaes do mundo, sofrem
certa disacusia progressiva medida que
alcanam os 50 anos. evidente tambm
que algumas pessoas chegam a uma idade muito avanada com a audio normal
ou quase normal.
Diversas alteraes histopatolgicas so
encontradas no ouvido, especialmente
degenerao das clulas ciliadas, mas a
etiologia da presbiacusia permanece incerta. Acredita-se que, alm do fator gentico, o metabolismo, a nutrio e a
exposio ao rudo interfiram no aparecimento da presbiacusia.
Os fatores genticos contribuem para
determinar a extenso e o carter do processo de envelhecimento de uma pessoa,
de modo que se pode observar presbiacusia precocemente em vrios indivduos
de uma mesma famlia. A idade cronolgica no obrigatoriamente correspondente idade biolgica.
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200
CAPTULO 14
Tratamento
O tratamento funcional das disacusias neurossensoriais se baseia em aparelhos de amplificao sonora.
Atualmente tem sido utilizado um
novo tratamento: o implante coclear.
Como se tratam de tcnicas especiais,
sero abordadas em tpicos parte.
Adaptao de Aparelho
de Amplificao Sonora (AAS)
Aps a indicao mdica para o tratamento com prtese auditiva, a avaliao do AAS deve ser conduzida por um
audiologista. As recomendaes devem
incluir ganho mximo, saturao do nvel de presso sonora e as caractersticas
das freqncias de respostas.
Os AAS(s) selecionados deveriam passar por um perodo de experincia domiciliar para a obteno de informaes mais
realistas sobre a sua adaptao. essencial o treinamento do uso efetivo de amplificao.
A seleo, uso e cuidados com o AAS
requerem especial testagem, avaliao e
orientao. Servios adequados devem
estar disponveis para a confeco de
moldes, reparos e trocas de acessrios. O
audiologista deve assumir a responsabilidade fundamental na proviso destes
servios. Cabe ao mdico otorrinolaringologista a realizao do diagnstico da
deficincia auditiva e a indicao do uso
do AAS.
CARACTERSTICAS F SICAS
DO
AAS
201
TIPOS
DE
AAS
Retroauricular
um AAS de peso leve usado atrs da
orelha. acoplado a um molde individual
pequeno, que deve caber perfeitamente
no conduto auditivo externo e parte da
orelha. Possui um pequeno boto de liga/
desliga e uma pequena roda que controla o volume (Fig. 14.1).
Usa-se uma pequena bateria pouco
maior que um comprimido. capaz de auxiliar perdas leves, moderadas e severas.
Intracanal
um AAS de pequeno tamanho confeccionado artesanalmente para ser usa-
202
CAPTULO 14
M OLDES
Fig. 14.3 Aparelho de amplificao sonora
convencional.
TUBO PLSTICO
Comumente utilizado, possui 2mm de
dimetro em toda a sua extenso.
H vrios tipos de tubos que muito
auxiliam a conduo do som do AAS.
ELETROACSTICA
P SICOACSTICA
O sucesso da habilitao aural de pessoas deficientes auditivas atravs da amplificao de AAS depende muito da relao entre a eletro e a psicoacstica. A
eletroacstica se preocupa, objetivamente,
com as caractersticas internas do AAS,
enquanto que a psicoacstica consiste na
forma com que o deficiente auditivo,
subjetivamente, adapta-se aos estmulos
fornecidos pelo AAS.
GANHO A CSTICO
203
F AIXA DINMICA
NECESSIDADE
DO
AAS
Do ponto de vista auditivo, o determinante bsico da necessidade de amplificao a sensibilidade auditiva (Tabela 14.2).
Este guia no se aplica aos casos de
perda auditiva apenas nas freqncias
agudas, pois necessitam de amplificao nas altas freqncias a fim de proporcionar audibilidade para as consoan-
Tabela 14.2
Guia Geral da Relao entre a Perda
Auditiva e a Necessidade de Amplificao
Baseada na Mdia de Tons Puros (PTA)
ou no Limiar de Recepo de Fala (SRT)
no Melhor Ouvido
Perda auditiva
em db:
1969 Normas
do ANSI
Necessidade
para
amplificao
0,25
25-40
40-50
55-80
80+
Nenhuma necessidade
Necessidade ocasional
Necessidade freqente
rea de grande satisfao
Grande necessidade-ajuda
parcial
ESCOLHA
DO
O UVIDO
Com exceo da amplificao binaural, uma deciso deve ser tomada com
relao ao ouvido a ser protetizado. Se
os ouvidos no forem bilateralmente
iguais, o pior ouvido deveria ser beneficiado se este for bom o suficiente para se
beneficiar do uso de AAS e se o melhor
ouvido for bom o suficiente para funcionar parcialmente sem amplificao.
Deve-se levar em considerao os seguintes itens:
Se um ouvido estiver dentro e o
outro fora da rea de grande satisfao,
protetize o ouvido que est dentro da rea.
Se ambos os ouvidos estiverem
dentro da rea de grande satisfao,
protetize o ouvido que estiver mais prximo de 60db.
Protetize o ouvido que tiver configurao audiomtrica mais plana, ou
apresentar melhor habilidade de discriminao, ou ainda, que apresentar maior
faixa dinmica.
Considere a preferncia do paciente, lembrando que a maior parte das
pessoas prefere o AAS no seu ouvido direito.
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204
CAPTULO 14
RAZES
PARA O
USO P RECOCE
DO
AAS
205
Promover a estimulao de linguagem (o desenvolvimento da fala e linguagem parece estar baseado nos fatores
programados biologicamente inatos).
P ROCESSO
DE
REABILITAO A URAL
206
CAPTULO 14
207
ZUMBIDO
Denomina-se zumbido a percepo
aberrante de som relatada pelo doente a
qual no est relacionada a um estmulo
sonoro externo.
A classificao de um sintoma a base
para o seu diagnstico e tratamento. No
caso particular do zumbido, a ansiedade
que o mesmo provoca cada vez mais
destacada, por sua importncia, para o seu
tratamento.
Os aspectos emocionais da audio
devem ser investigados em bases fisiolgicas, e atualmente so feitas investigaes psicoacsticas e psicofsicas para
compreender a queixa de zumbido, e
como um sistema de controle poder
beneficiar o doente.
Como sabemos, uma sensao auditiva provm de uma seqncia: estmulo,
transduo, codificao e sensao. Este
encadeamento produz, como resultado,
uma percepo e uma reao.
O zumbido pode ser produzido em
uma ou mais localizaes; consideramos
como perifrico o zumbido que se localiza em todo o aparelho auditivo at o
tronco cerebral, excluindo o mesmo. O
zumbido de natureza central aquele que
afeta as vias auditivas centrais, partindo
do tronco cerebral e compreendendo qualquer outra poro do sistema nervoso
central.
O zumbido, como a temperatura, a surdez, a vertigem, a cefalia, um sintoma
ilusrio; no entanto, o grau de intensidade
destes ltimos pode ser medido, ao passo que o zumbido um distrbio subjetivo e, portanto, difcil de ser medido.
Existem dois tipos de zumbidos: subjetivo e objetivo. No subjetivo (tinitus
aurium) o som somente percebido pelo
doente; no objetivo (vibratrio) o som
percebido pelo doente e pelo examinador.
Segundo o National Health Institute,
cerca de 40% dos norte-americanos adultos apresentam uma forma de zumbido,
e destes 20% tm zumbido severo, inabilitante.
O zumbido objetivo relativamente
incomum e produzido por patologia vas-
208
CAPTULO 14
O rebote refere-se ao aumento da intensidade do zumbido aps a estimulao; inicialmente h uma reduo do
mesmo, mas, ao final, o nvel do zumbido maior do que o inicial.
Etiopatologia
Estudos feitos com auxlio da 2-deoxiglicose mostram que, de todos os sistemas sensoriais, o sistema nervoso auditivo o que apresenta a mais alta atividade espontnea, atividade essa altamente irregular. No entanto, esta grande
atividade espontnea no produz geralmente sensao auditiva. Pelo contrrio,
a perda auditiva coclear associada com
uma menor atividade espontnea do nervo
auditivo freqentemente acompanhada
de zumbido.
Kemp, em 1978, introduziu o conceito de emisses otoacsticas atravs da
medida indireta da mobilidade da membrana basilar.
O registro das emisses otoacsticas
espontneas da cclea de ouvidos humanos e animais foi obtido por vrios autores (Fritze, Kohler e Lim), em 1986. As
emisses otoacsticas espontneas so
detectveis por microfones altamente
sensveis, no necessitando de estmulo
acstico e apresentando um carter sinusoidal. Essas emisses esto localizadas
tipicamente entre 1.000-3.000Hz. Existem
evidncias circunstanciais de que o amplificador coclear est localizado nas
clulas ciliadas externas. Assim, todas as
respostas motoras das clulas ciliadas
externas a vrios estmulos demonstram
a existncia de processos cocleares ativos.
Como est faltando uma evidncia para
o papel fisiolgico das emisses otoacsticas espontneas, essas parecem ser um
epifenmeno do amplificador coclear.
Penner, em 1988, pretendeu relacionar
as emisses otoacsticas espontneas com
a presena de zumbido; no entanto, em
novo trabalho publicado em 1990, constatou que, em 205 doentes, somente nove
foram classificados como portadores de
zumbido provocado pelas emisses acsticas espontneas. Para relacionar o zum-
209
210
CAPTULO 14
211
CLNICA DE ZUMBIDOS
Questionrio
Nome:_______________________________________________________________________________________
ltimo
Primeiro
Idade
Endereo:____________________________________________________________________________________
Telefone
1. Meu zumbido em sua forma atual j dura:
(faa um crculo em volta da letra apropriada)
a. menos de 1 ano
b. 1 a 2 anos
e. 2 a 3 anos
d. 3 a 5 anos
e. mais do que 5 anos
2. Antes da minha forma atual de zumbido eu apresentava um zumbido leve por _____ anos.
nmero
3. Meu zumbido parece estar primariamente localizado:
(faa um crculo em volta da letra apropriada)
a. no ouvido esquerdo
b. no ouvido direito
e. em ambos os ouvidos por igual
d. em ambos os ouvidos, mas desigual
e. em minha cabea
4. A gravidade do meu zumbido, quando est em seu perodo pior, de acordo com a escala abaixo
representada pelo nmero:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
______________________________________________________________________
zumbido leve
zumbido moderado
zumbido grave
5. A intensidade do meu zumbido mais bem comparada com:
a. a intensidade de um avio a jato ao decolar
b. a intensidade de um motor de caminho a leo
c. a intensidade de um martelo de perfurao
d. a intensidade de uma sirene de polcia
e. a intensidade de um ventilador eltrico
f. outras
6. A intensidade do meu zumbido :
(faa um crculo em volta da letra apropriada)
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212
CAPTULO 14
SIM
SIM
NO (Faa um crculo)
NO (Faa um crculo)
213
a.
h.
e.
d.
presso alta
diabetes
alergias
outras
SIM
NO (Faa um crculo)
20. Se voc usa uma prtese auditiva, como ela afeta seu zumbido?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
21. Voc toma qualquer tipo de medicamento?
SIM
NO (Faa um crculo)
22. Que medicamentos? ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
23. Voc j teve qualquer molstia no ouvido? Explique _________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
24. Voc escuta bem?
SIM
NO (Faa um crculo)
Ouvido direito
Ouvido esquerdo
_____________________________________________________________________________________________
Tratamento
Os tratamentos usados para o zumbido so agrupados em cinco: drogas anticonvulsivantes, biofeedback, psicolgico,
mascaramento e cirurgia. Nos ltimos anos
tem-se desenvolvido a aplicao da eletroestimulao, que, no entanto, ainda
produz resultados controversos.
Drogas Anticonvulsivantes
Aps episdios espordicos de desaparecimento de zumbido com o uso de
drogas injetadas endovenosamente ou nos
cornetos nasais, foi em 1975 que Melding
e Goodey, com a inteno de combater
processos dolorosos, obtiveram a eliminao temporria do zumbido pelo uso da
lidocana endovenosa. Foram posteriormente usados anticonvulsivantes orais,
como a carbamazepina, a tocainide, bem como a difenilidantona, os quais, porm,
tm todos a desvantagem de provocar
leses gastrintestinais e hepticas aps
perodos variveis, obrigando os doentes
a abandonarem o tratamento.
Com o intuito de atuar sobre o ciclo
zumbido-tenso, os benzodiazepnicos
foram usados como tranqilizantes, sendo o mais eficaz o Clonazepan. Nos lti-
214
CAPTULO 14
V ERTIGEM
A vertigem o segundo sintoma mais
referido na espcie humana. uma sensao alucinatria de movimento.
A palavra vertigem significa tontura,
com sensao de rotao, que pode ser
objetiva e subjetiva. Objetiva quando a
sensao de objetos rodando em torno
do paciente, e subjetiva quando o paciente sente-se rodando.
H ainda as tonturas, que so em maior
nmero e tm a mesma origem da vertigem.
Entre as muitas sensaes que o paciente refere como tontura, encontram-se:
instabilidade, sensao de flutuao, de
andar sobre algodo, sensao de plano
inclinado, projeo lateral etc.
Estas sensaes decorrem de alteraes
das informaes que se originam no sistema de equilbrio do corpo humano, que
composto por trs rgos: os labirintos,
a viso e a propriocepo.
Os labirintos so estimulados pela
acelerao angular, linear, fora centrfuga
e fora da gravidade. So rgos muito
sensveis e percebem aceleraes de at
0,1/s. Informam ao encfalo os desloca-
215
216
CAPTULO 14
217
218
CAPTULO 14
44C
O.D. = A
O.E. = B
O.D. = C
O.E. = D
P.L. = (A + C) (B + D) = 100
A + B + C + D
A representa a velocidade angular
mxima da prova a 30C no ouvido direito, B a velocidade angular mxima
nesta temperatura do lado esquerdo, C
a medida obtida a 44C no ouvido direito e D a resposta do ouvido esquerdo.
Usando essa frmula, saberemos se um
labirinto predomina sobre o outro, portanto, obteremos o predomnio labirntico.
Se utilizarmos a frmula a seguir, obteremos a preponderncia direcional, que
nos informar se os nistagmos que batem
em uma direo so mais intensos do que
os que batem em sentido oposto.
P.D. = (A + D) (B + C) = 100
A + B + C + D
Quando uma ou mais provas apresentam valores elevados, acima de 50/s,
teremos hiper-reflexia.
Se alguma prova apresentar valor abaixo de 7/s de velocidade angular da fase
lenta, haver hiporreflexia, absoluta.
As alteraes referidas at aqui so
chamadas alteraes quantitativas.
Alteraes quantitativas so aquelas
que apresentam mudana da qualidade do
traado. Os autores descreveram vrias
alteraes, as mais consideradas so:
Alteraes da fase rpida do nistagmo:
A velocidade da fase rpida baixa, prxima ou igual da fase lenta,
219
2) Neurite a vrus
3) Neurotoxicose
Exotxica
Endotxica
4) Neurolues do VIII par
5) Neuronite vestibular
6) Neuroma do VIII par
7) Outras patologias de ponta de pirmide
Molstia de Mnire
Foi a primeira doena de labirinto
descrita. Foi descrita por Prosper Mnire em 1861.
Esta patologia apresenta a trade sintomtica de zumbido, disacusia flutuante e tontura. Posteriormente, foram descritos outros sintomas como: diplacusia
e sensao de pletora auricular.
Evolui por surtos de durao varivel.
Estes surtos podem durar minutos, horas
ou dias.
Os intervalos entre os surtos podem ser
tambm extremamente variveis. Podem
ocorrer com intervalos de anos, meses ou
serem muito freqentes. O paciente pode
at apresentar um nico surto durante a
vida.
Na forma mais freqente, o paciente
relata que teve crise de vertigem intensa, precedida ou acompanhada de sensao de zumbido de intensidade varivel,
freqentemente com perda de audio
mais ou menos intensa e geralmente em
um s dos ouvidos.
Relata que tinha sensao de pletora
neste ouvido, como se o mesmo estivesse cheio de lquido sob presso. Eventualmente esta sensao pode se irradiar
para o hemicrnio.
Freqentemente o quadro acompanhado de sensao de duplo som e sensao de recrutamento clnico, quando
alguns sons so desagradveis ao paciente.
Acompanham o surto, sintomas neurovegetativos. Podem ocorrer nuseas,
vmitos, diarrias, sudorese, palidez, taquicardia e variaes da presso arterial.
Esta ltima, quando notada durante a
crise, no permite determinar se foi o
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220
CAPTULO 14
fator desencadeante, ou, se foi conseqncia da mesma. Aps as primeiras crises, com freqncia, h a recuperao
parcial ou total da audio. Com a sucesso das crises, a audio sofrer perdas
progressivas, podendo evoluir at a anacusia.
O zumbido, com os surtos da doena,
se tornar permanente e poder se intensificar com as crises.
A flutuao da audio, o zumbido e
a sensao de pletora podero constituir
sinais prodrmicos da doena, permitindo
ao paciente, prever o desencadeamento
do surto.
Quanto etiopatogenia da crise,
decorrncia de um quadro de aumento da
presso dos lquidos endolinfticos, constituindo o hidrops labirntico.
A perda de audio, no incio, ser do
tipo conduo. Esta ocorre devido distenso das vesculas do vestbulo, que
tocaro na platina do estribo, impedindo
sua vibrao.
Freqentemente, com o aumento da
hidrops, a membrana de Reissner se rompe, contaminando a endolinfa por sdio
da perilinfa que penetra no espao endolinftico. Ocorre no incio do quadro, geralmente, a ruptura nas proximidades do
elicotrema e aparecer disacusia sensorial com queda da audio em tons graves. Os novos surtos levam a rupturas em
outros pontos da membrana de Reissner
com perda de audio nos agudos. Neste caso, a curva audiomtrica ter aspecto
da letra U invertida. Posteriormente
haver queda de toda a curva audiomtrica, que ser ento em plat.
Os testes supralimiares da audiometria
mostraro recrutamento, o mesmo ocorrendo com o recrutamento de Metz, na
impedanciometria.
O exame dos labirintos poder, na fase
inicial da molstia, mostrar assimetria
entre eles com quadro hiper-reflexo de um
deles. Com o passar das crises, a resposta poder ser normal, hiporreflexa ou arreflexa.
O quadro que na maioria das vezes
unilateral inicialmente, com o passar do
tempo, apresenta-se bilateral.
Labirintotoxicose
As labirintotoxicoses exotxicas so
desencadeadas pela introduo no organismo de produtos txicos para os labirintos. Estes so em nmero muito grande: medicamentos tais como aminoglicosdeos, arsenicais, quinino, outros antimalricos, mercuriais, tetraciclinas, cloranfenicol, iodo, inseticidas domsticos
ou de uso na lavoura, os organoclorados
ou fosforoclorados e etc., geraro quadro labirntico associado ou no a quadro
coclear.
Os endotxicos so aqueles produzidos pelo prprio organismo e que so
txicos para o labirinto. Assim, os pacientes portadores de molstias renais crnicas podero reter toxinas que podem
determinar leses labirnticas associadas
ou no patologia de rgo de Corti,
derivando da seus possveis sintomas.
Traumas Labirnticos
Podero ser mecnicos, com ou sem
fratura de rochedo, sonoro agudo ou crnico, barotrauma e traumas cirrgicos.
Os traumas mecnicos quando com
fratura de rochedo, podem evoluir para
a destruio do labirinto e do rgo de
Corti. Se no houver fratura, a leso poder determinar leses com intensidade,
sintomas e durao do quadro variveis.
Os traumas sonoros, quando agudos,
desencadeiam freqentemente, crises
vertiginosas de imediato, j os traumas
sonoros crnicos, com freqncia, desencadeiam os sintomas labirnticos tardiamente, s vezes anos aps o trmino do
trauma.
O barotrauma ocorre mais freqentemente em mergulhadores.
O trauma cirrgico ocorre em cirurgias
de ouvido mdio e/ou mastide com abertura de vestbulo ou canal semicircular.
As labirintites so inflamaes ou infeces com vrus ou bactrias que se propagam para o ouvido interno.
As labirintopatias podem ser desencadeadas por patologias vasculares como a
aterosclerose; hemticas como as leuce-
221
222
CAPTULO 14
223
224
CAPTULO 14
CAPTULO
Reabilitao do Deficiente
Auditivo
225
M TODO G ESTUAL
O mais conhecido o da comunicao total utilizando-se de todos os recursos possveis, como leitura orofacial,
amplificao sonora, linguagem de sinais
e alfabeto dgito.
Todos esses mtodos, se bem aplicados, estaro ajudando no progresso do
deficiente auditivo.
M TODO O RAIS
Multissensorial
Utiliza-se a leitura orofacial, ampli-
Unissensorial
Utiliza-se de uma nica pista, a auditiva, estimulada atravs do aparelho de
amplificao sonora, aproveitando os
restos auditivos do deficiente auditivo.
Temos aqui o Perdoncini e Pollack.
226
CAPTULO 15
CAPTULO
Tumores do Osso
Temporal
P RIMRIOS
Benignos
tumores glmicos
schwanoma de nervo facial
adenoma
meningioma intratimpnico
hemangioma
glioma
osteoma
cisto dermide
granuloma de colesterol
displasia fibrosa
encefalocele
anomalias vasculares
cisto gigante de colesterol
Malignos
carcinoma de clulas escamosas
rabdomiossarcoma
carcinomas
tumores mesenquimais (condroma,
condrossarcoma, osteoclastoma)
SECUNDRIOS
Benignos
cordoma
schwanomas
meningioma
mucocele esfenoidal
aneurisma da cartida interna
Maligno
carcinoma nasofaringiano
227
M ETASTTICOS
carcinoma mamrio
carcinoma prosttico
sarcoma de clulas renais
carcinoma broncognico
linfoma
Quadro Clnico
A histria e o exame fsico de doentes com tumores de osso temporal variam
de acordo com o tipo do tumor e sua
posio. Os tumores do ouvido apresentam-se com sintomatologia semelhante. Os
doentes podem queixar-se de hipoacusia
progressiva, sensao de plenitude auricular, zumbido e paralisia facial ou alteraes de outros pares cranianos. Nos
tumores glmicos v-se massa avermelhada pulstil atrs da membrana
timpnica, acompanhada de zumbido
pulstil. Doentes com schwanoma de nervo facial podem apresentar paralisia facial sbita, progressiva ou at flutuante.
Pacientes com tumores malignos geralmente apresentam, alm dos sintomas
descritos, otorria, otorragia, dor e edema. Com a progresso da doena aparecem as destruies sseas que levam
paralisia facial, disacusias neurossensoriais, vertigem, e paralisias dos pares cranianos.
Quando o tumor acomete o pice petroso, o primeiro sintoma a ser relatado
a cefalia, pois com o crescimento do
tumor a dura-mter da fossa mdia
distendida. Com o crescimento tumoral
aparecem sintomas de paresia de pares cranianos (por ordem de aparecimento: VI, V, IX, X, XI, XII), disacusias
neurossensoriais e vertigem (acometimento do labirinto), meningites recorrentes
(fstulas para o espao subaracnide),
otorria (fstulas para o exterior) e otite secretora (compresso da tuba auditiva).
Os sarcomas geralmente acometem
indivduos mais jovens, e os carcinomas
os mais idosos. O rabdomiossarcoma
embrionrio o tumor mais freqente em
jovens, seguido pela histiocitose X.
Diagnstico
A anamnese, o exame otoscpico e a pesquisa de pares cranianos j podem trazer
suspeitas quanto ao tipo de tumor e sua
provvel origem. O exame audiomtrico
necessrio para avaliarmos o tipo de
deficincia auditiva e, conseqentemente, o acometimento ou no do labirinto.
A extenso tumoral e eroses sseas devem ser pesquisadas atravs de exames
radiolgicos, tais como tomografia simples
e computadorizada. A ressonncia nuclear
magntica favorece a visualizao do tamanho do tumor, mas no mostra eroses
sseas. A angiografia revela a sua vascularizao, sendo de vital importncia no
diagnstico da irrigao tumoral e na
embolizao pr-operatria em tumores
vasculares, como os glomos. A jugulografia retrgrada pode ser realizada para
avaliar a presena de tumor junto ao bulbo
jugular ou extenso tumoral para dentro
da veia jugular.
Tratamento Cirrgico
Existem diversas vias de acesso para
os tumores de osso temporal, seus usos
variam, logicamente, de acordo com a
extenso tumoral. A melhor via aquela
que promove a exposio total do tumor
para sua completa exciso, preservao,
quando possvel, da audio social, preservao dos nervos cranianos, fechamento da ferida cirrgica, sem fstula liqurica e segurana em relao ao tronco
cerebral e artria cerebelar ntero-inferior.
As vias mais usadas so timpanotomia
posterior, mastoidectomia com timpanotomia posterior, mastoidectomia, radical,
petrosectomia, translabirntica, via fossa
mdia e infratemporal.
T UMORES G LMICOS
Os tumores glmicos so tambm chamados quemodectomas ou paragangliomas
no cromafins. Surgem de paragnglios
que so formaes celulares capilares e
pr-capilares interpostas por clulas epidermides localizadas desde o sistema
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CAPTULO 16
Fig. 16.1 Otoscopia onde se observa por transparncia uma massa vinhosa retrotimpnica.
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CAPTULO 16
PARTE
A Cavidade Oral
e a Faringe
231
232
CAPTULO 17
CAPTULO
EMBRIOLOGIA
Na parte ceflica anterior do embrio
encontra-se uma depresso externa chamada estomodeu, que separada do intestino farngeo por uma membrana dupla (endo e ectodrmica). Essa membrana, tambm denominada membrana bucofarngea, situa-se na altura do V lingual
e se rompe na quarta semana (Fig. 17.1).
Nessa fase surgem cinco bolsas endodrmicas em cada parede lateral do intestino anterior (denominadas bolsas farngeas) e quatro sulcos ectodrmicos na
superfcie do embrio (denominadas fendas farngeas), delimitando quatro arcos
branquiais, de origem mesodrmica (Fig.
17.2).
O primeiro arco farngeo divide-se em
duas pores: poro dorsal denominada
processo maxilar, poro ventral denominada processo mandibular ou cartilagem
de Meckel. Essa ltima responsvel pela
formao da mandbula atravs da ossificao intramembranosa de seu mesnquima.
A lngua tem origem na confluncia de
duas salincias laterais e uma salincia
mediana, todas mesodrmicas, oriundas
do arco mandibular (primeiro arco), e
parte do mesoderma dos segundo, terceiro
e quarto arcos branquiais correspondendo eminncia hipobranquial (Fig. 17.3).
A segunda bolsa farngea parcialmente obliterada pelo desenvolvimento da
lngua, sendo o restante da cavidade in-
233
Fig. 17.2 1 bolsas branquiais; 2 fendas branquiais; 3 arco mandibular; 4 arco hiideo; 5
III arco; 6 IV arco (Modificado de Junqueira e Zago).
Fig. 17.3 1 salincia lingual lateral; 2 tubrculo mpar; 3 eminncia hipobranquial; 4 salincia da epiglote; 5 orifcio da laringe; 6 salincia das aritenides; 7 epiglote; 8 forame ccum;
9 amgdala palatina; 10 corpo da lngua (Modificado de Junqueira e Zago).
234
CAPTULO 17
2o arco
estribo
processo estilide
pequeno corno do hiide
poro superior do corpo do hiide
msculos da expresso facial
m. do estapdio
m. estiloiideo
ventre posterior do msculo
digstrico
n. facial
2a bolsa
tonsila palatina
3o arco
grande corno do hiide
poro inferior do corpo do osso
hiide
m. estilofarngeo
n. glossofarngeo
3a bolsa
glndula paratireide inferior
235
timo
4o e 6o arcos
cartilagem tireide
cartilagem cricide
cartilagem da epiglote
cartilagem aritenide
cartilagem corniculada
cartilagem cuneiforme
mm. farngeos e larngeos
ramo larngeo superior do n. vago
n. larngeo recorrente
4a bolsa
glndula paratireide superior
Nota: as demais fendas farngeas desaparecem com o desenvolvimento do
embrio.
A NATOMIA
Cavidade Oral
A cavidade oral delimitada anteriormente pelos lbios, lateralmente pela
mucosa jugal, posteriormente pelos arcos
palatinos e leitos amigdalianos, inferiormente pela lngua e soalho da boca e superiormente pelos palatos duro e mole.
Podemos dividir essa cavidade em duas
regies: vestbulo e cavidade interna da
boca. O vestbulo o espao delimitado
pela mucosa dos lbios, mucosa jugal e
pelas arcadas dentrias. O espao interno
delimitado pelo fechamento dos dentes
compreende a cavidade interna da boca.
Na mucosa jugal na altura do segundo dente molar superior encontra-se o
stio do ducto parotdeo, que provm da
glndula de mesmo nome. Ainda na regio vestibular encontramos os freios
labiais que so mais visveis nas dobras
de mucosa da linha mediana.
O teto da cavidade interna da boca
formado pelo palato duro, nos seus dois
teros anteriores, e palato mole no tero
posterior. O palato duro tem parte ssea
formada pelos processos palatinos dos ossos maxilares e lminas horizontais dos
ossos palatinos. Sua mucosa firmemente
aderida, formando rugas transversais
anteriormente, e possui pequenas glndulas mucosas posteriormente, chamadas
glndulas palatinas.
236
CAPTULO 17
237
F ISIOLOGIA
A cavidade oral e a faringe apresentam funes que so essenciais para a
proteo das vias areas, a digesto de
alimentos, gustao, respirao, deglutio
e fonao.
A proteo representada pelo anel
linftico de Waldeyer, que o tecido linftico encontrado em reas subepiteliais
238
CAPTULO 17
239
240
CAPTULO 17
CAPTULO
Doenas
da Cavidade Oral
M ALFORMAES CONGNITAS
As malformaes da boca so importantes na medida em que atrapalham ou
impedem funes fisiolgicas primordiais do indivduo.
Neste tpico estudaremos estas malformaes, omitidos os lbios leporinos e as
fendas palatinas, que so discutidos no
Captulo 33.
Freio Lingual Curto
Condio encontrada freqentemente,
e que se caracteriza pela presena de um
freio lingual que se localiza at a ponta
da lngua e que impede sua movimentao normal. Existem vrios estgios de
apresentao desta malformao, desde o
freio afetado at condies que fazem com
que a lngua esteja quase que ligada ao
assoalho da boca. Nas apresentaes simples, uma rpida inciso do freio lingual,
241
L ESES B RANCAS
DA
M UCOSA ORAL
242
CAPTULO 18
243
Fig. 18.1 Leucoplasia: notar na regio da mucosa jugal a presena de leses leucoplsicas e verrucosas.
Carcinoma In Situ
Leso em tudo semelhante leucoplasia, a no ser pelo fato de a disqueratose
ser muito intensa e de serem atingidos
todos os estratos epiteliais. A incidncia
deste tipo de leso gira em torno de 2,5%,
das leses brancas da mucosa oral.
O carcinoma in situ mostra uma grande
gama de formas clnicas: desde uma discreta placa branca, erosada ou ulcerada,
at uma rea de vermelhido. , por definio, uma leso pr-maligna, cujo prognstico depende da regio acometida. As
leses de soalho de boca e lngua so as
mais agressivas. O tratamento a exciso
cirrgica total, acompanhada de radioterapia, devido alta incidncia de recidiva
quando de tratamento cirrgico isolado.
Eritroplasia de Queyrat e Doena
de Bowen
Microscopicamente, estas patologias
correspondem ao carcinoma in situ. Entretanto, clinicamente, a eritroplasia de
Queyrat, que se restringe s mucosas,
apresenta-se como uma leso rubra. A
doena de Bowen, de modo diferente,
atinge inicialmente a pele.
Nevo Esponjoso Branco
Doena de carter hereditrio, que
pode ser congnita ou aparecer na infncia atingindo seu pice na adolescncia.
Passada esta fase, no se produzem alteraes clnicas no decorrer da vida adulta.
244
CAPTULO 18
Nem sempre o lquen plano sintomtico, porm quando os sintomas aparecem, a dor e o ardor local so os mais
proeminentes. H casos relatados de regresso espontnea das leses (Fig. 18.2).
O exame anatomopatolgico mostra
uma espessa capa de queratina recobrindo
o epitlio, a qual emite cristas para o
interior do mesmo. H um edema da camada basal e um infiltrado linfocitrio
no tecido conjuntivo subepitelial (Fig.
18.3).
O tratamento apenas sintomtico,
sendo de grande valia o uso de tranqilizantes. Pode-se usar corticosterides
tpicos na forma de cremes ou em orabase. As leses podem desaparecer espontaneamente e se acredita que aquelas
que aparecem de modo sbito rapidamente involuem.
Fig. 18.2 Lquen plano: a figura mostra o rendilhado caracterstico das leses de lquen plano
em mucosa jugal.
Fig. 18.3 Lquen plano: exame anatomopatolgico mostrando o aspecto caracterstico em dente
de serra, com intenso espessamento da capa de
queratina.
245
Fig. 18.5 Candidase oral: reparar na presena, alm das leses esbranquiadas, da fissurao
tpica da lngua.
Candidose Oral
Tambm chamada candidase, monilase ou muguet, uma doena que acomete a mucosa oral, o trato gastrintestinal e a mucosa vaginal, causada por um
fungo: a Candida albicans. Normalmente se localiza na superfcie mucosa e atinge indivduos nos extremos da faixa etria (infncia e velhice) e os pacientes que
possuem algum tipo de deficincia do
sistema imune, como os alcolicos, diabticos, portadores de hemopatias (leucmicos) ou da sndrome da imunodeficincia adquirida (Aids). comum naqueles que fazem uso prolongado de
antibiticos ou corticosterides.
O aspecto clssico da leso fngica por
Candida o de placas esbranquiadas, por
vezes de tom cinzento, semelhante a leite
coalhado. Estas placas so facilmente
destacveis da mucosa, deixando ver
ento superfcies desnudas, dolorosas e
sangrantes. Pode apresentar ainda um
aspecto de atrofia, com hiperemia local
e rachaduras ou fissuras, quando na lngua (Fig. 18.5).
Queilite Angular
Variante da candidose oral, que prima
por atingir as comissuras labiais. muito comum em pacientes idosos que fazem
uso de prtese dentria, por perda da
dimenso vertical dos lbios.
Clinicamente se caracteriza pela presena de reas de atrofia e hiperemia das
comissuras labiais, s vezes acompanhadas de dor, ardor e sangramento local.
O tratamento feito com antifngicos
de uso tpico, como o miconazol em gel,
e pela correo da dimenso vertical bucal
com melhor adaptao da prtese dentria
(Fig. 18.6).
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246
CAPTULO 18
Grnulos de Fordyce
uma alterao do desenvolvimento,
que se caracteriza pela presena de grnulos branco-amarelados na mucosa oral,
que podem se dispor em cachos ou formarem placas. Sua localizao mais comum a mucosa bucal no nvel do plano oclusal, lbios e rea retromolar. Tem
uma incidncia em torno de 70% da populao normal.
Ao exame histolgico verifica-se que
se tratam de glndulas sebceas normais
na lmina prpria e submucosa da mucosa.
uma condio benigna e assintomtica que no requer tratamento.
L ESES VESICOBOLHOSAS
MUCOSA O RAL
DA
247
lorosa, embora possua um perodo de estado limitado, entre duas a trs semanas.
O tratamento, caso no haja infeco
bacteriana secundria associada, apenas sintomtico. Deve-se ministrar analgsicos e antipirticos, assim como antiinflamatrios. Solues bem diludas de
bicarbonato de sdio podem ser usadas
para bochechos. Nos casos mais graves,
com desidratao e desnutrio severas,
deve ser feita a reposio adequada por
via parenteral. Deve-se evitar o uso tpico
de anestsicos locais, sempre que possvel, pelo risco de respostas alrgicas.
Herpes Labial
Aps a primoinfeco, possvel que
o vrus do herpes permanea latente em
sua forma intracelular. Desde que haja
uma diminuio da imunidade, ele pode
voltar a se manifestar sob a forma de
algumas vesculas, localizadas na gengi-
248
CAPTULO 18
Doena de etiologia incerta, que afeta pele e mucosas, e que pode se apresentar nas formas vulgar, vegetante,
folicea e eritematosa. O pnfigo foliceo ou fogo-selvagem e o pnfigo
eritematoso no produzem leses na mucosa oral.
Pnfigo Vulgar
Pnfigo Vegetante
Pnfigo
Fig. 18.9 Pnfigo vulgar: reparar no polimorfismo das leses, apresentando simultaneamente
bolhas e ulceraes.
249
o, que pode deixar como reliquat cicatrizes aderentes na mucosa oral e conjuntiva, provocando cegueira. As mucosas do
nariz, laringe, pnis e vulva podem estar comprometidas.
O exame anatomopatolgico mostra
uma vescula inespecfica subepitelial,
com um infiltrado inflamatrio crnico no
crion. Nunca se observa acantlise, como
no pnfigo vulgar.
O tratameuto consiste no uso sistmico
de corticosterides em doses elevadas (60
a 80mg de prednisona/dia), com ou sem
o uso de imunossupressores.
Sarampo
Enfermidade de etiologia viral que
atinge, alm da pele, pulmes e meninges, a mucosa bucal. As manifestaes
orais se apresentam de dois a quatro dias
antes dos sintomas gerais. Estas leses no
so vesiculosas, mas por razes didticas,
estudaremos este tpico neste captulo.
As manchas de Koplik consistem em
ppulas puntiformes, isoladas ou agrupadas, esbranquiadas, ou branco-amareladas, sobre um fundo vermelho e edemaciado (Fig. 18.10). Normalmente, desaparecem aps o surgimento do rash cutneo.
O exame anatomopatolgico se caracteriza por necrose das clulas epiteliais
e uma infiltrao neutroflica intensa.
Herpangina
Doena tpica da infncia, que aparece principalmente no vero. causada
250
CAPTULO 18
L ESES AFTIDES
Etiologia
Quadro Clnico
A primeira manifestao uma rea
circunscrita de palidez na mucosa oral,
que rapidamente passa de leve eritema
para a leso ulcerativa tpica. De incio
os sintomas so de simples desconforto,
seguindo, aps o desenvolvimento da
lcera, como um quadro doloroso que
permanece por sete a 10 dias. As leses
recorrentes podem aparecer a qualquer
tempo, em qualquer nmero e em qualquer ponto da mucosa. Um grupo pequeno de pacientes no apresenta sequer um
perodo de remisso.
Classificao
a) Aftas minor: o tipo mais comum.
A leso isolada possui de 5 a 6mm de
dimetro e um formato ligeiramente oval.
Geralmente h de uma a seis leses individuais durante cada surto. Remisso
em sete a 10 dias (Fig. 18.12).
b) Aftas major: essa uma variante
mais severa da EAR. As leses tm tama-
251
252
CAPTULO 18
253
M ANIFESTAES BUCAIS
S ISTMICAS
DAS
DOENAS
Avitaminoses
Deficincia de Vitamina A
rara, devido grande quantidade de
depsitos que o homem possui: a sndrome sintomtica caracteriza-se por cegueira
noturna (por deficincia de pigmentos
fotossensveis), xeroftalmia, disqueratose
folicular e metaplasia escamosa dos epitlios respiratrios e urogenital.
As manifestaes bucais aparecem
quando h um dficit muito intenso da
vitamina e caracterizam-se por xerostomia e zonas hiperqueratsicas na mucosa, de aspecto esbranquiado.
Deficincia de Vitamina B
O complexo vitamnico B apresentase com mais de 20 integrantes, entretanto, acham-se descritas manifestaes bucais nos casos de deficincia de tiamina,
riboflavina e niacina.
DEFICINCIA
DE
DEFICINCIA
DE
NIACINA
um fator importante para a oxidao intracelular. Sua falta conduz pelagra, que prima por apresentar leses
DEFICINCIA DE R IBOFLAVINA
(V ITAMINA B2)
A par de manifestaes oculares (ceratite, lcera de crnea) e de pele (dermatite seborrica), esta deficincia atinge tambm os lbios e a mucosa oral.
A lngua apresenta-se hiperemiada,
com perda de papilas, por vezes ulcerada e ciantica. Devido cianose, denomina-se glossite magenta. Os lbios mostram fissuras dolorosas, acompanhadas de
descamao, alm de queilite angular.
O tratamento de todas estas deficincias feito, obviamente, com a reposio
adequada dos elementos ausentes.
De maneira geral, a deficincia de vitamina B envolve todo o complexo de
modo mltiplo. Assim, podemos resumir
as suas manifestaes orais como:
hiperemia, ulcerao e eroso da
mucosa, especialmente da lngua;
a lngua pode estar ciantica (magenta);
despapilao;
edema de lngua e rachaduras nos
bordos laterais;
formao de crostas, fissuras e eroses nos lbios e comissuras labiais.
Deficincia de Vitamina C
A vitamina C essencial para a produo e manuteno da substncia fundamental dos tecidos conectivos. Nos
casos de deficincia grave, produzido
o escorbuto.
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254
CAPTULO 18
255
A LTERAES
DOS
HORMNIOS SEXUAIS
Durante certos perodos da vida existem mudanas fisiolgicas na quantidade de hormnios sexuais no organismo.
Perodos como a puberdade, menstruao,
gravidez e climatrio podem apresentar
estas alteraes. Em todas estas etapas
pode haver manifestaes bucais.
A puberdade apresenta uma gengivite hiperplsica; a gravidez, gengivite e
tumoraes gravdicas; a menstruao,
gengivite transitria; e o climatrio, gengivite descamativa e glossodinia.
DOENA
DE
A DDISON
256
CAPTULO 18
HIPOTIREOIDISMO
uma diminuio na produo de tiroxina, o hormnio tireoidiano. As manifestaes bucais na criana consistem
em retardo na erupo dentria, retardo
na queda dos dentes temporrios e uma
ocluso deficiente, alargamento e protruso da lngua, alm de lbios grandes.
No adulto, o hipotireoidismo chamado de mixedema, sendo mais freqente
na mulher que no homem. A idade de
maior incidncia por volta dos 40 anos.
Como sintomas clnicos, pode-se notar a
fadiga excessiva, letargia, intolerncia ao
frio, pele edemaciada e retardo dos processos mentais. As manifestaes orais
caracterizam-se por lbios grossos e alargamento da lngua.
tgio venreo, causada por um espiroqueta, o Treponema pallidum. Pode ser congnita ou adquirida. A sfilis adquirida
apresenta trs estgios evolutivos: primria, secundria e terciria.
A lues primria apresenta-se geralmente aps o contato sexual com pessoa infectada. Devido a isto, a leso primria
(o cancro) aparece comumente na regio
genital. Entretanto, segundo as variaes
de hbitos sexuais, as reas expostas ao
contgio podem ser os lbios e a lngua.
O cancro aparece em um perodo varivel de duas a trs semanas aps a infeco. Inicia-se com uma rea de mcula
que, aos poucos, converte-se em uma
ppula e, finalmente, em uma lcera. Ela
possui os bordos endurecidos e elevados.
Os lbios constituem a localizao extragenital mais comum da leso lutica primria. O cancro desaparece espontaneamente em quatro a seis semanas. Nem
sempre, nesta fase, as reaes sorolgicas (Wassermann, VDRL, Fta-ABS) achamse positivas. O exame histolgico da leso mostra uma lcera com um infiltrado denso de clulas plasmticas, linfcitos, macrfagos e edema.
As leses de lues secundria tm incio de cinco a seis semanas aps o desaparecimento do cancro. Os prdromos
desta fase so constitudos de dores de
garganta, mal-estar, febre, calafrios e uma
erupo cutnea macular. As leses bucais so classicamente compostas de eroses mltiplas de cor acinzentada, as
placas mucosas. Elas podem aparecer
em qualquer ponto da mucosa oral, mas
principalmente em lbios, lngua e lojas
amigdalianas. Estas placas podem ser
tambm a nica manifestao do secundarismo lutico. O quadro, em geral,
arrastado e pouco doloroso, porm, extremamente infectante. Os cortes microscpicos de uma placa mucosa mostram
ulceraes, um infiltrado linfoplasmocitrio e endarterite. Nesta fase, todas as
reaes sorolgicas para lues esto positivas.
Alm das placas mucosas, a sfilis
secundria pode apresentar leses de
aspecto vegetante e verrucoso, tanto na
257
Fig. 18.15 Lues: aspecto tpico das placas mucosas em regio labial.
Histoplasmose
uma micose generalizada causada
pelo Histoplasma capsulatum. Os sintomas so constitudos de tosse, febre, malestar, perda de peso, enfartamento ganglionar e hepatoesplenomegalia.
Em cerca de 30% dos pacientes ocorrem leses na cavidade oral, que podem
ser a primeira manifestao da doena.
Consistem em ulceraes e hiperplasia
nodular das gengivas, lngua e palato. O
anatomopatolgico tpico, mostrando um
quadro repetitivo de inmeros histicitos
grandes, cujos citoplasmas esto repletos
de pequenos corpos encapsulados, puntiformes (cerca de 1), os esporos de Histoplasma capsulatum. A anfotericina B
a droga de escolha no tratamento.
Blastomicose Sul-americana
(Paracoccidioidomicose)
Esta doena causada pelo fungo
Paracoccidioides brasiliensis, que normalmente encontrado na Amrica do Sul,
Mxico e Costa Rica. Acomete com mais
freqncia adultos jovens do sexo masculino, especialmente em reas rurais.
As manifestaes precoces da doena
so usualmente vistas na boca ou nos
lbios, cujas leses assumem um aspecto granulomatoso tpico, avermelhado e
elevado, coberto por um pontilhado hemorrgico. a chamada estomatite moriforme de Aguiar Pupo (Fig. 18.16). s
vezes, acompanhando as leses granulo Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
258
CAPTULO 18
Fig. 18.16 Blastomicose sul-americana: aspecto moriforme tpico das leses pelo Paracoccidioides brasiliensis.
259
DOENAS
DO
C OLGENO
Lpus Eritematoso
O lpus eritematoso discide crnico
(LED) apresenta manifestaes orais em
cerca de um quarto dos pacientes. A mucosa bucal a mais freqentemente envolvida. A rea posterior da boca, especialmente a regio retromolar, muito afetada. Os lbios so comumente stios de
leso discide podendo representar extenso do acometimento da pele. O aparecimento de leso mucosa isolada raro.
A leso caracterstica consiste em uma
rea delimitada de formato irregular, com
perda epitelial entremeada hiperqueratose. O achado mais significativo um
arranjo radiado nico de capilares, que
se estende da periferia da leso para o tecido normal. Nos casos mais crnicos, pode
haver a formao de pequenas cicatrizes.
260
CAPTULO 18
camadas esto cercadas por papilas filiformes que, seja pelo acmulo de queratina ou por contraste, parecem hipertrofiadas e esbranquiadas.
Os sintomas so variados, passando da
dor e hipersensibilidade a estmulos como
alimentos cidos ou quentes, at a completamente assintomtica. H cura espontnea das leses, porm, com aparecimento em outras reas da lngua (glossite migrans) (Fig. 18.17).
O tratamento consiste no uso de uria
em dose hidratante (5%), por aplicao
tpica, associada com complexos vitamnicos e alcalinizao do meio bucal.
A IDS
MUCOSA O RAL
261
262
CAPTULO 18
CAPTULO
Hoje as indicaes cirrgicas so limitadas e precisas, baseadas na propedutica e nos exames subsidirios.
N OES
DE
IMUNOLOGIA
263
P ROPEDUTICA
O exame da faringe se faz atravs da
cavidade bucal. Em certos pacientes, ao
abrir bem a boca v-se amplamente a
faringe em geral necessitamos recorrer ao abaixador de lngua para completo
e detido exame da orofaringe.
O exame das amgdalas palatinas constitui a prtica mais freqente da faringoscopia. O tipo anatmico das amgdalas
varivel. Podemos encontrar amgdalas pediculadas, encastuadas, procedentes e intravlicas. As amgdalas so volumosas na
infncia e normalmente regridem no adulto.
Um aumento de volume, a ponto, s vezes, de se tocarem na linha mdia durante a infncia, considerado patolgico.
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264
CAPTULO 19
B
Fig. 19.1 A Radiografia normal em perfil de
cavum. B Radiografia em perfil de cavum mostrando diminuio da coluna area da rinofaringe, por hipertrofia de adenides.
P ATOLOGIA INFLAMATRIA
Angina, faringite ou faringoamigdalite
todo processo inflamatrio infeccioso de
ordem local ou geral da mucosa da faringe.
265
ringe e que podem, em determinado momento, adquirir virulncia, devido a vrias causas: mudana brusca da temperatura, ingesto de bebidas geladas, diminuio de condies gerais de defesa,
estresse, m higiene bucal, mau estado das
amgdalas, entre outras.
Citaremos a seguir as principais formas anatomoclnicas das principais anginas inespecficas.
Angina Eritematosa
Toda a mucosa da faringe se apresenta hiperemiada, congesta, edemaciada, sobretudo no nvel das amgdalas palatinas,
podendo estar s vezes recoberta por um
depsito esbranquiado. mais comum
em adolescentes e jovens adultos. As anginas eritematosas podem estar acompanhadas ou ser precedidas de sintomatologia geral, como mal-estar, calafrios,
temperatura elevada, dores musculares generalizadas, artralgias, cefalia etc. Sobrevm, ento, disfagia, sensao de constrio, ardncia em toda faringe, ingurgitamento dos linfonodos cervicais e, s
vezes, otalgia reflexa. O hemograma nos
mostra hiperleucocitose com desvio para
a esquerda, o que no acontece nas anginas a vrus (Fig. 19.2).
A evoluo clnica da angina eritematosa bastante regular, podendo durar de
trs a seis dias; entretanto, nas crianas
pode evoluir num perodo mais longo,
chegando at a 10 dias.
Evoluem sem maiores complicaes;
entretanto, podem determinar compli-
B CRNICAS
Adenoidite crnica
Amigdalite crnica
Anginas Inespecficas
So desencadeadas por flora microbiana polimorfa estreptococo, estafilococo, pneumococo e Haemophilus, que
so hspedes habituais da cavidade da fa-
266
CAPTULO 19
A amigdalite lingual o processo inflamatrio agudo localizado na amgdala lingual. uma entidade rara na criana. A dor deglutio profunda no nvel do osso hiide, com irradiao para
os ouvidos. O diagnstico fcil pelo
exame da base da lngua com o espelho
larngeo. A evoluo benigna no prazo
de uma semana.
267
F LEGMO
DA
L OJA A MIGDALIANA
rosa, febril, toxinfecciosa, ocorrendo trismo com freqncia. O tratamento consiste na antibioticoterapia (sendo a penicilina procana a droga de escolha) e drenagem cirrgica do flegmo. Pelas profundas alteraes inflamatrias dos tecidos,
indica-se posteriormente a amigdalectomia.
A DENOFLEGMO LATEROFARNGEO
o processo supurativo agudo do tecido conjuntivo do espao laterofarngeo.
A sintomatologia apresenta disfagia, odinofagia e quadro toxinfeccioso. Surge
empastamento da regio esternoclidomastidea. faringoscopia nota-se abaulamento da parede lateral, atrs do pilar
posterior.
O tratamento consiste na drenagem
cirrgica e antibioticoterapia. Hoje em
dia tal complicao tem sido rara na infncia.
A DENOFLEGMO RETROFARNGEO
decorrente de um processo supurativo agudo dos linfonodos da cadeia ganglionar cervical do espao retrofarngeo,
na altura da coluna cervical. Surge sintomatologia toxinfecciosa, disfagia e dificuldade respiratria. faringoscopia
evidencia-se abaulamento da parede posterior da faringe.
O tratamento consiste na drenagem
cirrgica, tomando-se o cuidado de aspirar
a secreo purulenta, evitando assim sua
aspirao para a rvore brnquica. Em
seguida impe-se a antibioticoterapia.
Hoje em dia tal entidade tambm rara.
A NGINA
DE
LUDWIG
268
CAPTULO 19
269
270
CAPTULO 19
Leucemia Aguda
A angina que pode ocorrer na leucemia aguda geralmente acompanhada de
estomatite, com tendncia a sangramento e fenmenos de necrose da mucosa
oral. H edema e infiltrao dos tecidos
amigdalianos e periamigdalianos, simulando verdadeiro flegmo da loja amigdaliana.
H linfadenopatia generalizada, com
esplenomegalia. Ocorrem vmitos, febre,
diarria e anorexia. mais freqente nos
cinco primeiros anos de vida (leucemia,
aguda linftica), embora possa ocorrer em
qualquer idade.
O diagnstico firmado pelo hemograma que revela hiperleucocitose (acima de
100.000) e pela presena de formas embrionrias e imaturas de leuccitos no
sangue perifrico. s vezes pode haver
nmero normal de leuccitos (leucemia,
leucopenia). Nestes casos, o mielograma
ajuda o diagnstico, revelando proliferao macia de leuccitos primitivos na
medula ssea. H anemia e plaquetopenia.
Agranulocitose
A angina da agranulocitose varivel.
Podemos ter ulceraes e necrose da
mucosa bucal ou farngea. No h hemorragia, nem linfadenopatia generalizada,
nem esplenomegalia. Acompanha temperatura, calafrios, astenia e sinais de toxinfeco. A ictercia freqente o hemograma revela leucocitopenia acentuada, ao
lado de neutropenia. A etiologia da angina agranuloctica desconhecida.
O diagnstico por vezes s poder ser
firmado pelo mielograma.
As sndromes agranulocticas secundrias so devidas ingesto de medicamen-
Mononucleose Infecciosa
Angina Monoctica
Inflamaes Crnicas
Adenoidite Crnica
A hipertrofia das adenides, assim
como das amgdalas palatinas, muito
comum na infncia. As adenides j existem desde a idade lactente, atingindo seu
maior volume no decorrer da primeira
infncia; sofrem involuo fisiolgica
durante e aps a puberdade.
Os sintomas de hipertrofia de adenides so de ordem de obstruo nasal, o
271
Amigdalite Crnica
o processo inflamatrio crnico das
amgdalas palatinas. Caracteriza-se pela
presena de crises de amigdalite aguda de
repetio (mais de quatro por ano) cons-
272
CAPTULO 19
Indicaes de Amigdalectomia
As linhas bsicas que nos orientam
para a indicao de amigdalectomia so:
Indicaes Absolutas
Formao de cor pulmonale por
obstruo crnica das vias areas (hipertrofia acentuada das amgdalas ou adenides),
com aumento de CO2 e reduo de PCO2.
Hipertrofia de amgdalas e/ou adenides associada a quadros de apnia
noturna.
Hipertrofia das amgdalas palatinas,
a ponto de causar disfagia, com conseqente perda de peso e mal desenvolvimento geral.
Indicaes Relativas
Episdios recorrentes de amigdalites verificados pelo mdico (mais de
quatro por ano), afastada previamente
imunodeficincia.
Hiperplasia amigdaliana permanente,
aps mononucleose infecciosa, determinando obstruo das vias areas superiores.
Histria de febre reumtica com
dano cardaco associado amigdalite
crnica recorrente, com controle antibioticoterpico ineficiente.
Passado de abscesso periamigdaliano (raro na infncia).
Indicaes de Adenoidectomia
Adenoidite crnica ou hipertrofia
de adenides associada a surtos de otites mdias agudas recidivantes ou otites
mdias crnicas secretoras.
Adenoidite crnica associada otite
mdia crnica supurativa, rinofaringite ou
sinusite de repetio.
Hipertrofia adenoidiana causadora
de obstruo da via area no nvel da rinofaringe.
Contra-Indicaes para a Cirurgia
das Amgdalas e/ou Adenides
Discrasias sangneas, coagulopatias.
273
B
Fig. 19.5A e B Adenides e amgdalas aps
retirada cirrgica.
Os cuidados ps-operatrios imediatos consistem na permanncia no hospital por um perodo de no mnimo seis
horas para a observao e assistncia
respiratria, de sangramentos anormais,
dor e vmitos. A alta hospitalar, via de
regra, dada aps cerca de oito horas da
cirurgia. Os cuidados ps-operatrios
tardios visam: restabelecer a alimentao
por meio de dietas inicialmente lquidas
e frias, posteriormente pastosas e slidas;
tratar a dor com analgsicos; tratar as
hemorragias com anti-hemorrgicos ou
mesmo revises cirrgicas. Durante um
perodo de 10 dias, o cirurgio dever ser
notificado do estado do paciente e de
eventuais emergncias quanto a sangramentos, os quais devero ser prontamente
atendidos.
274
CAPTULO 19
CAPTULO
T UMORES
DA
C AVIDADE O RAL
Benignos
Hemangioma e Linfangioma
Os tumores vasculares benignos esto
entre as leses mais comuns da mucosa
oral. Os assim chamados angiomas so
malformaes do desenvolvimento ou
leses hematomatosas, mais que neoplasias verdadeiras. Geralmente so leses
incuas, mas ocasionalmente podem causar complicaes. Eles podem ser hemangiomas, linfangiomas ou hemangiolinfangiomas, dependendo dos tipos de vasos que constituem o tumor. O hemangioma, por sua vez, pode ser classificado
como capilar ou cavernoso.
Em vrias sndromes, hemangiomas na
cavidade oral so um achado no especfico. Entre elas destacam-se a teleangiectasia hemorrgica hereditria (sndrome de Rendu-Osler-Weber); angiomatose
encefalofacial (sndrome de Sturge-We-
ber); angiokeratoma corporis difuso (doena de Fabry); sndrome angio-steohipertrfica (sndrome de Klipel-Trenaunay-Weber); e a discondroplasia com angiomas cavernosos (sndrome de Maffuci).
Linfangiomas circunscritos, caracterizados por vesculas profundas na face
ventral da lngua ou na mucosa jugal,
podem ser vistos, assemelhando-se pele
de um sapo.
Algumas vezes, tanto vasos sangneos
quanto linfticos esto presentes, e
difcil saber qual tecido predominante.
As leses podem ser localizadas ou difusas, envolvendo toda a estrutura, como
a lngua, produzindo uma intensa macroglossia. A maior parte do tumor pode ser
submucosa, com apenas algumas leses
vasculares aparecendo na superfcie.
O tratamento depende do crescimento e da sintomatologia causada pelo tumor. Algumas leses desaparecem espontaneamente. A injeo intralesional de corticosterides ou a criocirurgia so os mtodos mais efetivos e seguros.
275
Higroma Cstico
um tipo de linfangioma, resultando
de uma malformao congnita, na qual
grandes espaos csticos, repletos de linfa,
se desenvolvem no pescoo. Trata-se de
patologia prpria da primeira infncia,
que pode ser uni ou bilateral. Embora afete
em primeiro lugar o pescoo, pode estender-se para cima, atingindo as partidas,
soalho da boca, lngua e mucosa jugal.
Os cortes histolgicos mostram um
cisto ou numerosos cistos cheios de linfa, revestidos por um delgado endotlio
plano, com quantidades variveis de colgeno em suas paredes.
Pelo fato de a leso no ser encapsulada, a retirada total quase impossvel.
Entretanto, a exciso cirrgica o tratamento de escolha.
Neurofibromatose Mltipla
(Doena de Von Recklinghausen)
Esta doena consiste de neurofibromas
mltiplos de pele e outros rgos associados, com discretas reas de pigmentao melnica da superfcie cutnea, conhecidas como manchas caf-com-leite.
A mucosa oral comumente atingida, e
neurofibromas dos mais variados tamanhos podem ser vistos em toda a cavidade bucal como manchas caf-comleite. Entretanto, a lngua e as mucosas
gengival e labial so os locais mais acometidos.
Neurilemona (Schwannoma)
um tumor benigno originrio das
clulas de Schwann, aparecendo usualmente na idade adulta, e podendo afetar
toda a cavidade oral, principalmente a
lngua. A leso normalmente sssil,
aparecendo como um ndulo endurecido.
O tratamento consiste na exciso cirrgica.
Leiomioma
So tumores raros na cavidade oral.
Tm sido descritos principalmente na
276
CAPTULO 20
Condiloma Acuminado
uma leso verrucosa epitelial de base
alargada, cuja etiologia tambm viral,
e de localizao mais comum na regio
anogenital, podendo atingir a mucosa oral.
As leses so mltiplas e podem aparecer por auto-inoculao ou contgio venreo. O tratamento de escolha a exciso cirrgica. Tambm pouco freqente.
Papiloma
uma neoplasia epitelial benigna, de
incidncia maior que a verruga vulgar e
o condiloma acuminado. No possui preferncia de localizao na mucosa bucal,
atingindo lbios, palato, lngua e vula.
Clinicamente pedunculado e com
formato de couve-flor, com colorao
esbranquiada. No interior da cavidade
oral de consistncia amolecida, e quando em reas expostas, como os lbios,
spero e escamoso.
O tratamento a exrese cirrgica,
desde a sua base de implantao, para
evitar recidivas. Ao contrrio dos papilomas localizados em bexiga ou na mucosa nasal (papiloma invertido), no sofre transformao maligna.
Mucocele
Leso que se caracteriza por ser um
cisto de reteno, que resulta da obstruo dos ductos das glndulas mucosas. A
causa da obstruo na maioria dos casos
277
278
CAPTULO 20
T UMORES
DA
FARINGE
279
Schwannomas e Neurofibromas
Aparecem como tumores submucosos
280
CAPTULO 20
graduao dos tumores devem ser seguidas as seguintes regras da UICC (Unio
Internacional de Controle do Cncer). As
regras descritas s so aplicveis aos casos
de carcinomas.
281
0
I
II
III
Estdio IV
Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
Qualquer T
Qualquer T
No
No
No
No
N1T
N1
N1
No, N1
N2, N3
Qualquer N
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M1
TRATAMENTO
O tratamento deve observar alguns
critrios, tais como a ressecabilidade do
tumor, a qualidade de sobrevida do paciente e as condies clnicas do mesmo.
Deve-se lembrar que grande parte desses
pacientes so fumantes importantes e
grandes consumidores de bebidas alcolicas, e em conseqncia, freqentemente,
so pulmonares crnicos e/ou hepatopatas. Seu estado nutricional est muitas vezes comprometido, quer pela dificuldade
de deglutio, quer pelo hbito alimentar prejudicado pelo alcoolismo.
A resseco cirrgica deve ser a alternativa de escolha quando for possvel a
remoo total do tumor e as condies
clnicas do paciente assim o permitirem.
Resseces parciais ficam indicadas, como
paliativo para a melhora da qualidade de
sobrevida do paciente.
O tratamento cirrgico pode ser desde a simples exciso do tumor at cirurgias extremamente complexas, como as
faringolaringectomias com reconstruo
da via digestiva. Pode-se complementar
o tratamento cirrgico com a remoo dos
linfonodos cervicais pelos esvaziamentos
conservadores ou radicais, uni ou bilaterais, de acordo com o possvel comprometimento desses linfonodos.
A radioterapia tem papel de fundamental importncia no tratamento dos tumores
da faringe, podendo ser utilizada isoladamente ou combinada com a cirurgia. As
doses habitualmente aplicadas variam de
5.000 a 7.000rads, abrangendo o tumor
primrio ou o leito cirrgico e as reas
de drenagem linftica da regio.
A quimioterapia, que durante muito
tempo foi considerada como ineficiente
nos carcinomas desta regio, assume hoje
papel importante no tratamento dos tumores da faringe, principalmente quando combinada radioterapia. Nos tumores de origem linftica a quimioterapia
assume papel de fundamental importncia, principalmente quando estes tumores j comprometeram outras regies do
organismo.
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282
CAPTULO 20
Prognstico
A sobrevida aps cinco anos muito
283
284
CAPTULO 20
PARTE
A Laringe
285
286
CAPTULO 21
CAPTULO
Embriologia, Anatomia
e Fisiologia da Laringe
O desenvolvimento embriolgico da
laringe e a relao embriolgica das estruturas larngeas com a formao da boca
e da faringe foram discutidos no Captulo 17.
A NATOMIA
Laringe
A laringe um rgo envolvido na
respirao, deglutio e fonao, situado
na regio cervical anterior, logo acima da
traquia. Tem esqueleto cartilaginoso
sustentado por ligamentos e membranas
fibroelsticas, apresentando musculatura
intrnseca e extrnseca. Apresenta nove
cartilagens:
Cartilagem tireide: a maior das
cartilagens, mediana, e nica. Apresenta duas lminas fundidas na linha mdia
formando a proeminncia larngea; essa
fuso no completa, pois apresenta as
incisuras tireideas inferior e superior.
Lateralmente apresenta dois cornos superiores e dois inferiores; os inferiores se
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CAPTULO 21
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290
CAPTULO 21
nervo timpnico
ramo farngeo
ramos linguais
nervo vago: basicamente aferente, apresentando trajeto no interior da
bainha carotdea, entre as artrias cartida interna e comum e veia jugular interna. Seus ramos de maior importncia
no pescoo so:
ramo auricular
ramos farngeos
nervo larngeo superior
nervo larngeo inferior (recorrente)
nervo hipoglosso: cruza a artria
cartida interna, veia jugular interna e
nervo vago. Tem a funo da inervao
motora da lngua;
nervo frnico: formado pela juno das razes dos nervos C4 e C5. Tem
trajeto descendente, sendo coberto pela
veia jugular interna e esternomastideo,
abaixo da camada interna da fscia cervical profunda. Inerva o diafragma e serosas do trax e abdome.
Msculos Infra-Hiideos
Situados anteriormente laringe, traquia e tireide. So em nmero de quatro: esternoiideo, omoiideo, esternotireideo e tireoiideo. So inervados por
fibras cervicais que acompanham o hipoglosso (ala do hipoglosso). Agem conjuntamente para abaixar a laringe, o osso
hiide e o assoalho da boca.
Fscias Cervicais
As fscias cervicais facilitam o deslizamento das diversas estruturas umas
sobre as outras, permitindo os movimentos cervicais e a deglutio (Fig. 21.4).
fscia superficial: est localizada logo
abaixo da pele, envolvendo o msculo
platisma;
fscia profunda: dividida em trs
camadas:
externa (ou superficial): situa-se logo
abaixo do platisma, revestindo todas as
estruturas do pescoo como um colar.
Delamina-se para envolver cada um dos
msculos cervicais;
mdia: engloba as estruturas viscerais;
interna (ou profunda): circunda os
msculos profundos do pescoo e vrtebras cervicais.
Estruturas Viscerais
Esfago cervical: encontra-se discretamente deslocado para a esquerda, rela-
3
4
2
1
Fig. 21.4 Fscia cervical profunda. 1 camada externa (ou superficial); 2 camada mdia; 3
camada interna (ou profunda); 4 bainha
carotdea (Modificado de Daniel O. Graney).
291
FISIOLOGIA
A laringe apresenta quatro funes
bsicas, que so a proteo das vias areas inferiores, a fonao, a respirao e
a fixao da caixa torcica.
Embora a respirao seja uma funo
essencial da laringe, filogeneticamente,
sua principal funo a proteo das vias
areas inferiores. A fonao uma funo adaptativa, que se desenvolveu posteriormente.
Quando h a deglutio dos alimentos, a laringe se fecha para que lquidos
ou slidos no se encaminhem para a
traquia. Para este mecanismo contribuem
as pregas vocais, as bandas ventriculares,
a epiglote e as cartilagens aritenideas.
Atravs de um reflexo gerado pela via
aferente do nervo glossofarngeo (IX) que
inerva a parede posterior da faringe, a
base da lngua e os pilares amigdalianos,
a respirao cessa imediatamente quando os alimentos tocam essas regies.
Quando h passagem de alimentos para
a traquia imediatamente desencadeado o reflexo da tosse, com a finalidade
de remov-los.
A laringe tem importante participao
no reflexo tussgeno, pois ao desencadear o reflexo ela se abre para permitir uma
rpida inspirao de ar, para em seguida
se fechar, levando a um grande aumento
da presso intratorcica, que ao atingir seu
pice faz com que haja uma rpida abertura da laringe, fazendo com que o ar
escape de maneira explosiva para expelir o elemento estranho.
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CAPTULO 21
No soluo h uma participao similar no que diz respeito fase inspiratria, seguido de um brusco fechamento das
pregas vocais, produzindo um som caracterstico.
No ato de bocejar h uma rpida inalao de ar, com abertura total das pregas vocais, que ficam abduzidas e permitem toda a passagem de ar possvel.
A fonao caracterizada pela emisso sonora. Os sons so produzidos por
vibrao das pregas vocais e so amplificados e modificados produzindo a voz
pelas cmaras ressonadoras da boca, faringe, nariz e trax. A voz ento modificada pela ao da faringe, lngua, lbios
e estruturas correlatas sendo produzida
a fala.
Mecanismo de produo da voz
A voz produzida pela vibrao da
mucosa das pregas vocais. Para que isso
ocorra necessrio que exista seu posicionamento na linha mediana, mobilidade
da sua mucosa e um fluxo de ar atravs
delas. O movimento exalatrio dos rgos
respiratrios fornece esse fluxo de ar.
Para que ocorra vibrao das pregas
vocais deve existir duas foras antagnicas agindo alternadamente: essas foras
so de abertura (presso subgltica) e de
fechamento (elasticidade da prega vocal
e efeito Bernoulli). De acordo com a teoria de Bernoulli, quando existe a passagem de um fluxo areo de alta velocidade atravs das pregas vocais na linha
mediana (aduzidas), cria-se uma regio de
baixa presso que aspira a mucosa das mesmas. Quanto mais mvel for a mucosa,
maior o papel do efeito Bernoulli no fechamento da glote durante o ciclo vibratrio.
A estrutura histolgica da prega vocal
humana favorece sua vibrao, pois
constituda por uma estrutura de corpocobertura. O corpo, representado pelo
msculo e ligamento vocal, rgido, e
coberto por uma mucosa muito mvel,
pouco aderida a ele.
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CAPTULO 21
CAPTULO
Semiologia Armada
em Laringe
EXAME
POR
L ARINGOSCPIO FLEXVEL
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EXAME
POR
TELESCPIO R GIDO
Um outro tipo de instrumento, existente para a avaliao larngea, o telescpio rgido. Este instrumento pode apresentar, conforme a sua marca e modelo,
um dimetro externo de 5mm a 9mm, um
comprimento de 15cm a 25cm, e uma
lente angulada de 60 a 90 em sua extremidade distal. Todo o sistema ptico
constitudo por um conjunto de lentes
que permite uma alta resoluo e ampliao de imagens.
A tcnica de utilizao do telescpio
de laringe semelhante do espelho de
laringe. O paciente fica em posio sentada e o examinador, sua frente, estende e fixa a lngua do paciente com uma
das mos, enquanto a outra manuseia o
telescpio, cuja extremidade distal introduzida at a orofaringe. Com isso,
possvel obter-se uma completa visualizao das estruturas faringolarngeas.
Graas ao dimetro do telescpio ser
menor do que o de um espelho de Garcia, o exame da laringe com esse instrumento pode ser possvel, mesmo naqueles pacientes que apresentam intolerncia ao exame feito com o espelho. Naqueles mais sensves, aconselhvel a utilizao de anestsicos tpicos, como o
spray de lidocana a 10%, aplicado levemente na regio orofarngea. possvel
solicitar ao paciente segurar a prpria
lngua com uma das mos, ficando assim
o examinador com as duas mos livres
para os procedimentos necessrios. A
visualizao das estruturas da hipofaringe
e laringe pode ser facilitada solicitandose ao paciente a emisso dos fonemas A,
E ou I.
As desvantagens da telescopia de laringe so: 1 a impossibilidade de visualizao completa das estruturas faringolarngeas, na vigncia de uma epiglote posteriorizada ou em forma de mega;
2 a induo de reflexo nauseoso exacerbado em alguns pacientes, impedindo
a realizao do exame; 3 a impossibi Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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CAPTULO 22
L ARINGOSCOPIA D IRETA
A laringoscopia direta realizada pela
utilizao do laringoscpio de supenso
e uma fonte de luz, cujos raios luminosos
so conduzidos extremidade do laringoscpio por meio de um cabo de fibra ptica.
Este mtodo, que era utilizado no
passado como uma alternativa diagnstica para os casos onde a laringoscopia
indireta no era possvel de ser realizada, tem sido utilizado cada vez menos
desde a popularizao do laringoscpio
flexvel. Hoje, a laringoscopia direta
utilizada, principalmente, para a realizao da microcirurgia de laringe, para o
estadiamento e bipsia de leses malignas e para a confirmao diagnstica de
algumas leses histoestruturais como cisto, ponte mucosa e sulco.
A tcnica de realizao da laringoscopia direta depende do paciente a ser examinado. Em recm-nascidos, quando o
procedimento realizado de forma bastante rpida, apenas com o intuito de
afastar anormalidades maiores, a anestesia pode no ser obrigatria. prudente, entretanto, atentar para uma possvel
bradicardia que pode ocorrer durante este
procedimento.
Quando o procedimento realizado
para uma interveno de curta durao
em adultos, como uma simples bipsia ou
mesmo a resseco de pequenas leses
benignas, a tcnica pode ser realizada com
anestesia tpica e sedao endovenosa.
Entretanto, em tais condies, o procedimento pode ser muito desconfortante, o
que faz com que o mesmo seja raramente aplicado na atualidade.
O paciente posto em posio supina, com a cabea defletida o mximo
EXAME E STROBOSCPICO
Durante a fonao as pregas vocais vi-
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bram em alta freqncia, o que impossibilita a visualizao de cada ciclo vibratrio. Com a utilizao da fonte de luz
estroboscpica possvel a visualizao
da vibrao em slow motion, possibilitando com isso, a anlise dos diversos parmetros que caracterizam os ciclos vibratrios e as condies das pregas vocais.
Tais parmetros incluem: a amplitude de
vibrao das pregas vocais, o movimento mucoondulatrio e flexibilidade da tnica mucosa, a concordncia ou no das
fases vibratrias de cada prega vocal, o
fechamento gltico e a periodicidade dos
ciclos vibratrios.
O fenmeno de visualizao estroboscpica baseia-se no fato de que qualquer
movimento peridico rpido pode ser
visualizado como um ponto fixo ou
lentamente em movimento, quando iluminado, respectivamente, por uma fonte capaz de emitir pulsos luminosos na
mesma freqncia ou levemente diferente da do movimento peridico. A voz
emitida captada por um microfone conectado fonte estroboscpica que contm um analisador eletrnico da freqncia vocal, o qual determinar a freqncia
dos pulsos luminosos disparados pela
fonte.
Este tipo de fonte luminosa pode ser
utilizado para a avaliao larngea realizada por meio de todas as tcnicas descritas, ou seja, a laringoscopia flexvel, a
telescopia rgida, a laringoscopia indireta e a laringoscopia direta. Na tcnica
descrita por Saito e Fukuda, a microcirurgia de laringe realizada sob neuroleptanalgesia. Esta tcnica permite a utilizao intra-operatria da estroboscopia para
a avaliao da vibrao cordal, uma vez
que o paciente capaz de emitir a voz,
quando solicitado.
As vantagens desse mtodo diagnstico consistem, principalmente, na possibilidade de avaliar a mobilidade e flexibilidade da mucosa cordal, permitindo
assim detectar precocemente as leses
malignas da glote (como o carcinoma
invasivo), fibroses cicatriciais e leses
csticas da prega vocal.
VIDEOLARINGOSCOPIA
A conexo desses instrumentos pticos, ou seja, do endoscpio flexvel, do
telescpio rgido e do microscpio cirrgico, a um sistema de videogravao, tem
permitido a videodocumentao do exame larngeo. Um sistema de vdeo para
este fim constitudo de uma cmara CCD
de pequenas dimenses, um adaptador
para conexo desta com o instrumento
ptico, um gravador de vdeo, um monitor a cores de boa definio e uma fonte
de luz. Embora as fontes luminosas com
lmpada de halognio ofeream uma boa
imagem, as de xennio so indiscutivelmente superiores, oferecendo uma melhor
qualidade de imagem. Embora as fontes
estroboscpicas tenham uma intensidade
luminosa menor do que as fontes normais,
as cmeras cada vez mais sensveis tm
compensado esta deficincia. Para a documentao videogrfica da dinmica das
pregas vocais, o uso do telescpio oferece uma qualidade de imagem nitidamente
superior ao fibroscpio flexvel, razo pela
qual os autores reservam a fibroscopia
para aqueles casos onde a visualizao telescpica impossibilitada por algum motivo (Fig. 22.1).
Um instrumento especialmente desenvolvido por Saito e Fukuda (1981)
o telescpio de laringe curvo que, por
ser curvo, pode ser posicionado a poucos milmetros das pregas vocais, permitindo com isso uma grande ampliao das estruturas analisadas, semelhante obtida com um microscpio cirrgico.
Considerando que todos estes instrumentos representam um alto custo, na
opinio dos autores, o instrumento de
escolha para o uso corriqueiro na prtica ambulatorial o fibroscpio com o
dimetro em torno de 3mm, pela sua
versatilidade e pouco desconforto que provoca ao paciente. Eventuais casos que
necessitem de uma bipsia poderiam ser
encaminhados para um centro especializado ou para a realizao da laringoscopia
direta.
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CAPTULO 22
VIDEOFLUOROSCOPIA
A utilizao da videofluoroscopia em
laringe particularmente til em analisar a funo dinmica da laringe durante a fonao ou deglutio. A sua utilizao maior em pacientes com fendas
palatinas de diversos graus, distrbios da
fala e da deglutio, pois o exame dinmico, podendo o examinador observar
alteraes dinmicas do palato mole, tanto
funcionais como em alteraes anatmicas. Neste exame, particularmente, podemos observar a formao do anel de Passavant em pacientes aps fonoterapia por
insuficincia velofarngea.
ESTUDO
POR
IMAGEM
A laringe pode ser estudada por vrios mtodos de diagnstico por imagem,
que compreendem radiografias simples,
tomografia linear, laringografia, xerorradiografia, tomografia computadorizada e
ressonncia nuclear magntica.
A radiografia simples oferece uma
primeira avaliao em processos que acometem a laringe, permitindo a visualizao das vias areas superiores e inferiores, presena de corpos estranhos radiopacos, desvios de estruturas e estreitamen-
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CAPTULO 22
CAPTULO
Malformaes Congnitas
e Paralisias Larngeas
M ALFORMAES CONGNITAS
DA
LARINGE
Laringomalcia
a malformao mais comum. Os sintomas j esto presentes ao nascimento
e se intensificam com o passar do tempo. So representados por um estridor
inspiratrio intenso, podendo surgir dispnia e cianose quando a criana se alimenta ou fica em posio supina.
A laringomalcia caracteriza-se por
uma flacidez excessiva do arcabouo
cartilaginoso supragltico. A causa seria
um provvel retardo na calcificao adequada da cartilagem. Essa flacidez permite
o colabamento das estruturas supraglticas durante a inspirao.
O diagnstico confirmado atravs de
avaliao endoscpica. Geralmente no h
necessidade de internao hospitalar ou
de procedimentos cirrgicos. Deve-se
tomar o cuidado de interromper a alimentao da criana aps cada trs degluties, para permitir que respire.
Com adequado suporte nutricional
ocorre remisso total dos sintomas em
cerca de um ano.
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Leses Neurognicas
Levam paresia ou paralisia das pregas vocais. A paralisia mais comum a
do msculo abdutor. O acometimento
bilateral costuma estar associado a anomalias do sistema nervoso central; quando unilateral, mais comum esquerda, e geralmente est associado a anomalia cardiovascular. Deve-se lembrar
que o acometimento unilateral pode passar despercebido, por permitir boa respirao.
Estenose Subgltica
Geralmente h um espessamento do
tecido da regio subgltica, e em alguns
casos pode haver um estreitamento da
prpria cartilagem cricide. Estenoses
mais intensas requerem correo cirrgica,
enquanto casos menos severos podem ser
corrigidos pelo prprio crescimento da
criana, em funo do aumento do lume
endolarngeo, com o desaparecimento dos
sintomas por volta de um ano e meio de
idade. necessria a realizao e manuteno de traqueostomia, at a resoluo
do quadro (Fig. 23.1).
Membranas Congnitas
Ocasionam obstruo respiratria de
varivel intensidade. Cerca de 75% dos
casos situam-se em nvel gltico e o restante distribui-se igualmente em nvel
supra e infragltico. mais freqente nos
dois teros anteriores das pregas vocais.
Se a espessura da membrana for pequena, esta facilmente incisada e removida por microcirurgia endolarngea. Se
for muito espessa, requer a realizao de
laringofissura para sua remoo e a colocao de molde endolarngeo, que deve
permanecer cerca de seis semanas a fim
de evitar a formao de sinquias.
Cistos Congnitos
Geralmente situados na base da lngua,
das pregas aritenoepiglticas ou bandas
ventriculares, podem provocar obstruo
B
Fig. 23.1 A e B Imagens de estenose subgltica. A) Xerorradiografia; B) Planigrafia.
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CAPTULO 23
P ARALISIAS LARNGEAS
Qualquer leso perifrica ao longo do
curso do nervo recorrente ou qualquer
leso ao nvel central pode paralisar ou
alterar as funes larngeas.
Traumticas
Trauma direto na regio do pescoo ou
na laringe: alm da paralisia larngea por
trauma direto sobre os nervos, vamos
abordar tambm os traumas sobre a laringe, que so comuns nos acidentes automobilsticos e motociclsticos.
As fraturas da cartilagem tireide so
as fraturas mais comuns de cartilagens
larngeas e so caracterizadas por disfonia ou afonia, estridor respiratrio e/ou
expiratrio, hemoptise e enfisema cutneo. O trao de fratura mais comum o
vertical, podendo ocorrer inclusive avulso em alguns casos, onde pode haver
obstruo respiratria aguda. No exame
fsico encontramos perda da proeminncia da cartilagem e amolecimento; quando existe obstruo area devem ser observados os princpios discutidos no
Captulo 28 (Traqueostomia), pois a intubao por vezes difcil nestes pacientes, devido alterao anatmica e ao
edema.
A reconstruo cirrgica das cartilagens larngeas deve ser realizada precocemente, assim que o paciente apresentar condies anestsicas, pois aps for-
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CAPTULO 23
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CAPTULO 23
CAPTULO
Doenas Infecciosas
e Inflamatrias da Laringe
L ARINGITES AGUDAS
As doenas infecciosas e inflamatrias agudas da laringe podem resultar em quadros obstrutivos, principalmente em crianas. Isso porque a laringe infantil difere substancialmente da laringe adulta.
Apresenta estruturas supraglticas exuberantes, como a epiglote, e uma luz bastante reduzida, principalmente na regio
subgltica. Quando existe edema dessas
estruturas, pode haver comprometimento de sua permeabilidade. Dessa forma,
esses processos requerem diagnstico
rpido e preciso, para que seja institudo um tratamento adequado, pois podem
ser fatais. As principais molstias so a
epiglotite aguda, a laringotraqueobronquite aguda e o crupe diftrico.
Epiglotite Aguda
o processo inflamatrio agudo das
estruturas supraglticas da laringe, sendo o agente etiolgico mais freqente o
Haemophilus influenzae tipo B. A faixa
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CAPTULO 24
rax para que o ar seja expelido rapidamente, o que fora a eliminao do corpo
estranho. Se a manobra for infrutfera e
o paciente estiver fora do mbito hospitalar, deve ser introduzida uma agulha
grossa na regio da membrana cricotireidea, ou mesmo realizar-se uma cricotireoideostomia com qualquer objeto cortante. Nessa regio a abertura da laringe
mais fcil e rpida, e no existem estruturas vasculares importantes. Posteriormente retirada do corpo estranho, sob
condies ideais, se desfaz a cricotireoideostomia.
L ARINGITES C RNICAS
As laringites com evoluo crnica so
mais comuns na idade adulta. So ocasionadas, em geral, pelo uso inadequado
da voz e pelo abuso no consumo de cigarros e de lcool. A proximidade anatmica da laringe em relao ao esfago
proximal e hipofaringe tambm a torna
suscetvel a patologias que ocorram nessas reas, tendo especial importncia o
refluxo gastroesofgico. O refluxo gastroesofgico tem sido freqentemente identificado como fator etiolgico de disfonia
crnica, tambm em crianas. A presena de refluxo pode ser confirmada pela
monitoragem do pH esofgico por 24
horas. As laringites crnicas tambm
podem ser decorrentes de doenas especficas, de doenas micticas e, ainda, das
molstias auto-imunes.
Ndulos de Pregas Vocais
So espessamentos bilaterais das pregas vocais situados nos teros anterior ou
mdio, geralmente simtricos. Resultam
de um trauma de vibrao das pregas
vocais, resultantes de um esforo fonatrio. Levam a quadro disfnico persistente que piora com o uso excessivo da voz.
O tratamento consiste em repouso vocal
e terapia fonoterpica para educar a fonao, reduzindo o trauma. Reavaliaes
peridicas mostram se est ocorrendo
involuo dos ndulos. Naqueles ndulos mais antigos e fibrosos, com consis-
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anatomopatolgico e da hibridizao in
situ. O tratamento consiste em remoo
por microcirurgia endolarngea, que deve
ser o mais cuidadosa possvel, visando
prevenir os processos cicatriciais que podem determinar a formao de sinquias
e estenose endolarngea. A utilizao do
laser cirrgico, para vaporizao das leses papilomatosas, apresenta bons resultados neste aspecto. Em geral, so necessrias repetidas intervenes cirrgicas em
face das freqentes recidivas do papiloma.
A manuteno do traqueostoma em crianas com quadros acentuados de papilomatose ocasiona importante retardo na
aquisio e/ou desenvolvimento da fonao, comprometendo seu aprendizado
escolar.
Alm da papilomatose juvenil existe
o papiloma do adulto, caracterizado por
leses isoladas, de evoluo lenta e progressiva. No so observadas diferenas
histolgicas entre ambos, entretanto raramente h recidiva do papiloma do adulto e sua evoluo menos agressiva. Devese sempre atentar para possibilidade de
malignizao dos papilomas. O papel do
HPV na carcinognese de tumores da
cabea e pescoo e, em especial, da laringe, ainda permanece controverso. Estudos recentes tm demonstrado que o
HPV16-DNA pode ser detectado em
cerca de 30% dos casos de carcinoma
epidermide da laringe, enquanto o
HPV18-DNA, surge em cerca de 8% dos
casos. Tais dados reforam a necessidade
de um cuidadoso acompanhamento dos
pacientes portadores de papilomatose
larngea.
lcera e Granulomas de Contato
So leses ulceradas ou granulomatosas que ocorrem na regio do processo
vocal da cartilagem aritenide. Suas principais causas so a fonao intensa e
forada com trauma fonatrio. Irritantes
crnicos da laringe, como refluxo gastroesofgico, lcool e tabaco tendem a favorecer seu surgimento. Existe traumatismo
da mucosa que recobre o processo vocal
das cartilagens aritenides, criando uma
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CAPTULO 24
L ARINGITES E SPECFICAS
Tuberculose Larngea
causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Geralmente a tuberculose larngea secundria tuberculose pulmonar.
Todavia, em pacientes com infeco pelo
HIV, comum a sua ocorrncia mesmo
sem comprometimento pulmonar. Afeta
os tecidos das regies gltica e supragltica de maneira difusa, determinando um
aspecto edemaciado e congesto; s vezes,
pode surgir como leso isolada, especialmente no nvel gltico. Leva disfonia
e tosse persistentes. O diagnstico realizado atravs da bipsia endolarngea,
com cultura para bacilos lcool-cido
resistentes (BAAR). Tambm so teis a
pesquisa dos bacilos no escarro e o exame radiolgico do trax. Vale a pena salientar que o teste de Mantoux tem pouco valor naqueles pacientes com HIV/
Aids, pois a sensibilidade deles ao teste
bastante reduzida.
Lues Larngea
causada pelo Treponema pallidum,
sendo rara atualmente. A laringe apresenta leses eritematosas difusas devidas
lues secundria e terciria. O diagnstico
confirmado atravs da bipsia e de exame sorolgico positivo (VDRL e FTA-ABS).
O tratamento feito pela administrao
de penicilina benzatina intramuscular.
Outras Doenas Granulomatosas
A sarcoidose, o escleroma e a hansenase tambm podem acometer a laringe,
ocasionando quadro clnico semelhante
aos anteriores, sendo o tratamento de
eleio a teraputica da doena de base.
Micoses Larngeas
So doenas raras, destacando-se em
nosso meio a blastomicose. Esta se caracteriza por ocasionar disfonia e tosse, por
vezes acompanhadas de hemoptise. Leva
a um processo granulomatoso endolarngeo com ulceraes. O tratamento inclui
o uso de drogas antimicticas que levam
ao controle da molstia. Entretanto, com
a resoluo do quadro existe formao de
fibrose, levando com freqncia estenose larngea, que muitas vezes necessita de correo cirrgica.
Outras micoses tambm devem ser
lembradas, tais como: a histoplasmose, a
actinomicose e a candidase.
Micoses larngeas, ocorrendo isoladamente e de modo mais abrupto, podem
surgir no paciente imunodeprimido; todavia, so mais comuns como extenso de
uma micose disseminada. Tais casos costumam ser observados em pacientes com Aids,
leucemias e outros tipos de cncer, pacientes em uso prolongado de corticosterides e quimioterpicos e pacientes com
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CAPTULO 24
CAPTULO
Tumores da Laringe
C NCER
DA
LARINGE
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Epidemiologia
Os tumores malignos de laringe per-
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CAPTULO 25
em fase bastante avanada, quando surgem a disfonia, dispnia, disfagia ou massas cervicais. Tem disseminao linftica importante, metastatizando-se em 25%
a 50% dos casos.
Tumor Infragltico
So os mais raros, com sintomas vagos
e tardios, porm sem disfonia inicial. Muitas vezes seu nico sintoma a dispnia.
Tcnica Diagnstica
Quanto mais precoce o diagnstico,
melhor ser o sucesso teraputico, sendo, portanto, fundamental um exame fsico minucioso, especialmente em pacientes de alto risco.
A laringoscopia indireta um bom
exame de triagem, mas a qualquer dvida deve-se recorrer laringoscopia com
endoscpios, avaliando-se com preciso
a extenso da leso e a mobilidade das pregas vocais. A palpao cervical obrigatria, avaliando-se no somente a mobilidade da laringe, creptao e infiltrao
local, como tambm na pesquisa de adenomegalias (Figs. 25.2 A e B).
Quanto ao exame radiolgico, a tomografia computadorizada e a ressonncia
magntica permitem boa definio da
extenso do tumor e regies acometidas,
sendo fundamental na pesquisa de adenomegalias metastticas (Fig. 25.3).
A laringoscopia direta permite melhor
inspeo e palpao da laringe, sob microscopia, alm de permitir a realizao de
bipsias que podem ser dirigidas pela aplicao do azul-de-toluidina, que cora em azul
as reas com displasia e cncer. Atualmente ainda existe a possibilidade da endoscopia de contato, que permite uma anlise in vivo e microscpica do epitlio.
Estadiamento
Deve-se sempre estadiar o tumor primrio e suas metstases conforme o sistema TNM (NICC) com relao ao tumor
primrio, e sua classificao difere de
acordo com o seu stio de origem:
B
Fig. 25.2 A Imagem da glote atravs de laringoscopia por fibroscpio flexvel, mostrando um
tumor de laringe. B Imagem das pregas vocais
atravs da mesma tcnica mostrando um tumor T1
de comissura anterior das pregas vocais.
Supragltico
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor confinado a um substio da
supraglote, com mobilidade normal.
T2: Tumor invade mais do que um
substio da supraglote ou glote, sem fixao da prega vocal.
T3: Tumor limitado laringe, com fixao de prega vocal ou extenso rea
ps-cricide, seio piriforme (parede medial) e espao pr-epigltico.
T4: Tumor com extenso extralarngea
(orofarngea, partes moles do pescoo) ou
invaso de cartilagem tireide.
Gltico
Ti s: Carcinoma in situ.
T1: Tumor confinado s pregas vocais,
com ou sem envolvimento das comissuras, com boa mobilidade das pregas.
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CAPTULO 25
Fig. 25.4 Incidncia em porcentagem de metstases dos vrios tumores de laringe de acordo
com a regio (distribuio em ampulheta).
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TUMORES SUPRAGLTICOS
Os tumores supraglticos podem ser
tratados com laringectomia total ou horizontal supragltica (Fig. 25.5), que consiste na resseco do osso hiide, epiglote,
espao pr-epigltico, membrana tireohiidea, metade superior da cartilagem
tireide e bandas ventriculares com preservao das aritenides. Sua indicao
fundamental para o tratamento de tumores confinados superfcie larngea da
epiglote, pregas ariepiglticas e tumores
das falsas pregas vocais (T1 ou T2) sem
invaso da comissura anterior (glote), sem
fixao das aritenides, sem envolvimento
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CAPTULO 25
319
TUMORES G LTICOS
T1
Cordectomia endoscpica ou por laringofissura e radioterapia: podem ser realizadas, com cura de at 98%. No existe a necessidade de remover a cartilagem
na cirurgia destes tumores (cordectomia)
(Fig. 25.6). Quando h envolvimento de
comissura, a resseco da poro anterior
da cartilagem tireide (frontolateral) est
indicada (Fig. 25.7). Isto porque existe a
possibilidade de invaso da cartilagem
(no h pericndrio). A via de acesso
a mesma, com realizao de duas incises
paramedianas da cartilagem tireidea.
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CAPTULO 25
Quando existe acometimento da comissura anterior, deve-se realizar a hemilaringectomia frontolateral (Fig. 25.9).
Hemilaringectomia: realiza-se a exposio da tireide, com inciso mediana do
pericndrio e realizao de dois retalhos
de pericndrio. Incisa-se a cartilagem, sem
abertura da mucosa; dependendo da extenso do tumor, a margem da cartilagem
escolhida. Faz-se a abertura da laringe
e tem-se a visualizao direta do tumor.
T2
So tumores maiores, com reduo da
mobilidade da prega vocal, podendo existir extenso supra ou subgltica.
Embora possa ser realizada uma cirurgia endoscpica, classicamente est indicada a remoo da prega vocal, banda
ventricular e ventrculo juntamente com
a cargilagem adjacente (hemilaringectomia) (Fig. 25.8).
321
TUMORES SUBGLTICOS
Usualmente realiza-se a laringectomia
total, com a resseco dos linfonodos prtraqueais e paratraqueais.
So tumores agressivos, e mesmo com
tratamento, apresentam alta mortalidade.
ESVAZIAMENTO CERVICAL
Consiste na remoo de todos os linfonodos de um lado do pescoo (esvaziamento completo) ou dos linfonodos com maior
risco de acometimento (seletivo). Entre os
esvaziamentos completos, pode ser radical ou modificado, com preservao de
uma ou mais das seguintes estruturas: veia
jugular interna, nervo espinal acessrio
e msculo esternocleidomastideo.
Na presena de uma adenomegalia palpvel ou detectada radiologicamente com
probabilidade de ser metasttica, sempre deve-se realizar o esvaziamento cervical completo (radical), preservando-se
as estruturas que forem possveis (modificado).
Na ausncia de adenomegalia palpao e radiologia, devemos indicar esvaziamento somente nos tumores que
apresentam risco de metastatizao maior
que cerca de 15%.
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322
CAPTULO 25
C UIDADOS PS -OPERATRIOS
Aps a retirada dos drenos, manter curativo compressivo por alguns dias.
Antibioticoterapia pelo menos por
sete dias.
Alimentao por sonda gstrica
iniciando-se no segundo dia.
Cuidados habituais com a traqueostomia e descanulizao com 12 a 14
dias.
Deambulao precoce.
Deglutio (para cirurgia parcial):
orientar o paciente a ocluir o traqueostoma quando for deglutir, a fim de se obter
presso subgltica adequada. Retirar a
cnula de traqueostomia assim que for
possvel, pois esta atrapalha a deglutio.
Iniciar com dieta pastosa e lquidos espessos. Em geral, a reabilitao para deglutio rpida (10 dias), mas em alguns
casos, especialmente ps-laringectomia
RADIOTERAPIA
Quando opta-se pelo tratamento radioterpico, usualmente aplica-se 6.000 a
7.000cGy, divididos em doses dirias, por
seis a sete semanas.
Quanto maior o tumor, menor o ndice de cura. Tecidos com pouca irrigao sangnea (como osso e cartilagem)
no respondem bem radioterapia.
A radioterapia pode ser usada como
curativa em leses selecionadas, como
tumores glticos, sem fixao da prega
vocal. Tambm pode ser usada em casos
inoperveis ou em paciente com alto risco
cirrgico, como tratamento paliativo.
Nos casos avanados a tendncia realizar radioterapia ps-operatria combinada com cirurgia, especialmente no tratamento de leses de estdio III e IV, de
hipofaringe e laringe.
A indicao de radioterapia ps-operatria tambm deve levar em conta os
achados do exame anatomopatolgico
como: invaso perivascular, perineural ou
perilinftica; invaso de cartilagem; margem positiva; extravasamento do contedo
do linfonodo atravs de sua cpsula (extracapsular).
QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia, por si, no curativa para carcinoma espinocelular da cabea e pescoo, podendo ser adjuvante no
tratamento de casos avanados. Porm
seus resultados ainda so controversos.
Prognstico do Cncer de Laringe
e Hipofaringe
Mesmo com o avano tecnolgico que
se tem ultimamente, o prognstico do
cncer de cabea e pescoo, com exceo
dos linfomas e das leucemias cervicais,
no tem mudado de uma maneira significativa nos ltimos 20 anos.
323
324
CAPTULO 25
CAPTULO
Reabilitao Vocal
A VALIAO F UNCIONAL
A avaliao funcional inclui observao da qualidade vocal, da respirao, da
presena de tenses musculares, da ressonncia, da articulao e da modulao.
A anlise do tom da voz, da extenso
vocal, das falhas na emisso e do ritmo
da fala tambm deve ser feita.
325
P RINCPIOS
DA
REABILITAO V OCAL
ABORDAGEM T ERAPUTICA
O processo teraputico visto aqui didaticamente em separado aborda simultaneamente todos os parmetros (qualidade vocal, respirao, ressonncia etc.).
O grau de dificuldade dos exerccios vai
aumentando medida que o indivduo vai
conseguindo realiz-los.
Relaxamento
Os objetivos do trabalho de relaxamento so dois: regular o tnus muscular,
eliminando tenses e aumentar o nvel de
propriocepo do corpo. O trabalho de propriocepo faz com que as inadequaes
fonatrias sejam percebidas, facilitando
as correes necessrias. Os pacientes
disfnicos geralmente no tm essa conscincia corporal, sendo esta uma das causas do excesso de esforo fonatrio.
As tcnicas de relaxamento so muito variadas e a escolha depende de cada
paciente. As mais conhecidas so as de
relaxamento autgeno, relaxamento progressivo, a de contrao e descontrao
muscular, a calatonia etc. necessrio
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CAPTULO 26
FONAO
Os exerccios fonatrios podem ser
iniciados desde o princpio da terapia.
Devem ser progressivos, trabalhando-se
a percepo das sensaes de vibrao no
pescoo.
Quando o objetivo suavizar a emisso, podem ser usados os sons de apoio,
especialmente as vibraes de lngua e
lbios, os sons nasais, os sons fricativos
e o som basal. Vale ressaltar que esses
exerccios devem ser feitos por tempo
curto, mas vrias vezes ao dia para melhor resultado.
Para trabalhar a tenso exagerada que
imobiliza a laringe no momento da fonao, recomenda-se a flexo da cabea em
direo ao trax, ou estimula-se a mobilidade da laringe com pequena presso no
local, enquanto o som produzido. Soltar amplamente o maxilar inferior produz
o mesmo resultado, conduzindo ao abaixamento da laringe. Outra tcnica eficiente a tcnica sueca do /b/ prolongado.
327
Para a elevao da laringe, o movimento de elevao da cabea til, diminuindo a tenso e o estreitamento da faringe.
A tenso excessiva ou retroposio da
lngua pode ser corrigida usando-se um
abaixador de lngua no ponto de tenso.
O movimento de elevao do dorso da
lngua (o mesmo que para dizer ka), a
vibrao, alargamento e o caracol tambm
so eficientes.
O emprego de sons nasais excelente
para trabalhar a utilizao das cavidades de
ressonncia e percepo da sonoridade.
Para suavizar o ataque vocal podem ser
usados sons fricativos, passando-se do
surdo para o sonoro (ex.: f.....v....) ou do
fricativo para a vogal (ex.: R....a, v....u).
O passo seguinte ser trabalhar a articulao, a entonao, a modulao da
voz, atravs da leitura de textos variados,
usando a voz e a fala em toda a plenitude.
O importante dar ao paciente condies de usar conscientemente a voz para
aplicar o que aprendeu em sua vida profissional e social.
DISFONIA I NFANTIL
A conduta nos casos de disfonia infantil muito semelhante do adulto, com
algumas adaptaes. Deve ter carter ldico para motivar a criana e faz-la
perceber o corpo e a sua voz. A motivao para a terapia fundamental, pois s
assim os objetivos propostos sero atingidos.
O relaxamento e a respirao conduzidos de modo passivo facilitam o trabalho.
Os exerccios vocais podem ser desenvolvidos atravs de imitaes, ajudando
a diferenciar os tipos de voz.
Os erros cometidos durante a fonao
devem ser apontados de forma adequada, de modo a no deix-la pouco vontade em terapia. Os exerccios devem
ocorrer de forma agradvel, criando um
clima de confiana entre terapeuta e paciente.
A parte que se diferencia da terapia do
adulto a orientao famlia. Sabe-se
que a nica forma de modificar comportamentos vocais abusivos da criana
DISFONIA DA M UDA
INCOMPLETA
OU
M UDA VOCAL
O aspecto principal nos casos de disfonia da muda vocal ou muda vocal incompleta agravar o tom da voz, abaixando a laringe para a fonao.
Com uma pequena manobra, o terapeuta pode abaixar a laringe, com o polegar
apoiado no entalhe da tireide ou pomode-ado, fazendo uma pequena presso
para baixo, enquanto o paciente emite a
vogal o ou u em tom grave e de forma
relaxada.
O mesmo resultado conseguido quando a emisso vocal feita com a cabea
fletida sobre o trax.
Outros aspectos como respirao e
tenso muscular, principalmente a cervical, sero trabalhados como coadjuvantes.
Adquirido o tom grave, s vezes o
paciente sentir ainda um pouco de esforo fonao, enquanto no se habitua
ao novo modelo vocal. Isto deve desaparecer com a automatizao da nova voz.
328
CAPTULO 26
REABILITAO DO PACIENTE
L ARINGECTOMIZADO
A voz esofagiana constitui-se na nova
esperana de comunicao para os pacientes laringectomizados, uma vez que,
pela laringectomia total, o aparelho fonador fica mutilado devido extirpao do
rgo vibrador e desmenbrado, devido
respirao ficar inferiormente colocada e
processar-se atravs de traqueostomia,
embora os rgos articuladores permaneam na via respiratria alta. Assim, ao
fazer instintivamente movimentos com a
boca tentando falar, o paciente no produz som algum e, portanto, no consegue
comunicar-se oralmente.
Aspectos Bsicos da Reabilitao
H dois aspectos a considerar:
1. Fase pr-operatria: a orientao prvia ao paciente quanto a algumas das seqelas definitivas da cirurgia, quase que
a mola-mestra para a posterior reabilitao, porm evitando o excesso de informaes que podero afast-lo da cirurgia,
ser distorcidas ou mal interpretadas. O trabalho da equipe interdisciplinar constituda pelo cirurgio (comunicando), fonoaudilogo (informando) e psiclogo
(apoiando) imprescindvel.
2. Fase ps-operatria: aqui a equipe
ser constituda por ordem de atuao
pela enfermagem (orientando quanto aos
hbitos de higiene), assistente social (esclarecendo dvidas quanto ao afastamento
do trabalho), fonoaudilogo (reabilitando)
e psiclogo (se necessrio).
Falando Outra Vez
A voz sem laringe recebeu vrias denominaes: voz alarngea, pseudovoz,
voz vicariante, voz eructante, erigmofonia e a consagrada universalmente voz
329
esofagiana, que reconduz o laringectomizado ao convvio familiar, social, e profissional atravs da nova forma de comunicao oral.
No entanto, por vrias causas, pode
acontecer a instalao da nova voz em
pontos no to ideais: entre dorso da lngua e vu palatino, entre base da lngua
e parede posterior da faringe, entre pregas mucosas do esfago e bordos cicatriciais, entre pilares posteriores. A voz
bucal onde apenas uma articulao fona produzida, tambm pode ocorrer e
todos esses pontos inadequados de formao da pseudoglote concorrem para uma
voz de qualidade medocre.
Mtodos de Produo da Voz
Esofagiana
1. Deglutio: o ar contido na cavidade oral deglutido muitas vezes de forma natural e trazido de forma rpida a
ela onde ser articulado e transformado
em som (Gutzmann, 1908). Quase sempre causa interrupo da fala, klunking
e rudo de ar pelo estoma.
2. Aspirao: mais difcil que a anterior, introduz o ar de forma forada at
o esfago como em suco, sendo complicado devido necessidade de introduo do ar junto com uma inspirao profunda (Seeman, M., 1926).
3. Injeo (mtodo holands): o desejado. A lngua move-se como uma bomba mecnica que comprime o ar e o injeta em direo poro alta do esfago
na altura da VI vrtebra cervical, fazendo-o retornar imediatamente pela contrao brusca do segmento faringoesofagiano, sendo articulado na cavidade oral e
transformado em voz (Moolenaar Bill,
Damst, P.H., Van den Berg, J. 1958).
Execuo
Somente depois da alta hospitalar, retirada da sonda nasogstrica e trmino das
aplicaes radioterpicas que a terapia
fonoaudiolgica dever ser iniciada.
O paciente dever ser capaz de produzir eructaes espontneas ou induzi-
330
CAPTULO 26
Habilidades
da Fala
I
II
Normal
III
IV
V
VI
VII
Automtica
Voluntria
contnua
Voluntria
Voluntria
a maior parte
Voluntria
ocasional
Involuntria
Impossvel
Frases
Palavras
Vogais e
consoantes
Sem palavras
Sem palavras
Sem som algum
331
Caso necessite de oxignio de emergncia, s aplic-lo pelo orifcio no pescoo e unicamente quando voltar a respirar outra vez.
Estas informaes devero constar de
um carto do tamanho da cdula de identidade, devidamente plastificado e contendo no verso: nome, residncia, telefone, pessoa a ser notificada e remdios que
toma habitualmente.
Muito embora a voz esofagiana rein-
tegre o paciente laringectomizado na sociedade, somente ter verdadeira representao quando o seu portador for capaz de participar de dilogos, conversa
em grupos e ao telefone, de forma desinibida e sem complexos.
Tudo depender da qualidade do som
bsico advindo das contraes esofagianas e da rgida observao durante o
aprendizado, da memorizao dos trs
p: prtica diria, persistncia e pacincia.
332
CAPTULO 26
PARTE
Tpicos Especiais
333
334
CAPTULO 27
CAPTULO
Massas Cervicais
DE ORIGEM C ONGNITA
Higroma Cstico
o mais comum dos linfangiomas
cervicais; o tumor formado por massas
multilobuladas, de consistncia amolecida, isoladas ou comunicantes entre si; tm
paredes finas e seu contedo fluido.
Em dois teros dos casos j est presente ao nascimento ou surge at o segundo ano de vida. Pode se estender desde
a regio cervical lateral at a cavidade
oral, glndula partida e reas adjacentes, por vezes atingindo grandes propores. Podem ocorrer hemorragias espontneas no interior deste tumor, produzindo aumento sbito do higroma.
335
336
CAPTULO 27
DE O RIGEM I NFECCIOSA
Adenite Tuberculosa
O agente (Mycobacterium tuberculosis)
atinge os linfonodos cervicais, ocasionando processo infeccioso local, s vezes levando fistulizao. Em geral esto comprometidas a cadeia jugular profunda e
a regio submandibular.
O diagnstico feito pela identificao do bacilo de Koch nos tecidos removidos por bipsia e pela positividade da
reao do Mantoux. O exame radiolgico
do trax de pouco valor diagnstico,
pois o acometimento pulmonar concomitante pouco freqente.
O diagnstico diferencial deve excluir
metstases de neoplasias e linfomas. O
tratamento consiste na drenagem cirrgica, de possveis colees na ministrao
de terapia medicamentosa contra a tuberculose.
Infeco dos Espaos Farngeos
Fig. 27.4 Cisto branquial.
gio, sobre a glndula partida ou no tringulo cervical posterior. Raramente ocasiona sinais e sintomas, como dor ou infeco local. Quando esta ltima ocorre,
leva a aumento sbito da massa tumoral.
O cisto branquial deve ser removido cirurgicamente.
Laringocele
uma formao cstica congnita que
se comunica com a poro interna da laringe e que normalmente se manifesta na
idade adulta. A manifestao decorre de
processos inflamatrios que levam ao
acmulo de lquido na cavidade, ou como
conseqncia da expirao sob resistncia que provoca a reteno de ar, transitria ou permanentemente. Se ocorrer herniao atravs da membrana tireoiidea,
a laringocele surge como massa cervical
lateral. Seu tratamento cirrgico.
337
Do Espao Parafarngeo
Regio localizada lateralmente faringe, comunica-se ao espao retrofarngeo
posteriormente; limitada lateralmente pelos msculos pterigideos e pela cpsula
da glndula partida, estende-se desde a
base do crnio at o bordo superior do
osso hiide.
O abscesso parafarngeo mais comum
em adultos e surge por extenso de processos infecciosos que atingem estruturas vizinhas, tais como: dentes, amgdalas, lngua, glndulas submandibulares e
glndulas partidas. O paciente apresenta
temperatura corprea elevada e ocorre
trismo devido ao acometimento do msculo pterigideo.
A drenagem cirrgica deve ser realizada assim como tratamento com antibiticos sistmicos.
Infeco do Espao Submandibular
O espao submandibular limitado su-
Infeco causada pelo vrus EpsteinBarr, acomete tambm os linfonodos cervicais. O paciente apresenta temperatura corprea elevada, queda do estado geral, dor de garganta, amgdalas hipertrofiadas e recobertas por exsudato. Os linfonodos cervicais esto tumefeitos e com
sinais flogsticos.
O tratamento sintomtico e deve-se
evitar o uso de antibiticos, sendo que a
ampicilina pode ocasionar rush cutneo.
Outras
Embora sejam causas raras de massas
cervicais infecciosas, a toxoplasmose e a
brucelose podem comprometer linfonodos e devem ser assinaladas.
DE ORIGEM TUMORAL
Tumores de Origem Neurognica
Tumores de Nervos Perifricos
So representados pelos schwannomas,
neurofibromas e gangliomas. O crescimento tumoral bastante lento; surge
massa cervical indolor, que no compromete a funo do nervo acometido. A
malignizao desses tumores muito
rara.
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338
CAPTULO 27
Quemodectomas
Linfomas
Ao otorrinolaringologista cabe muitas
vezes o diagnstico dos linfomas, pois o
paciente procura o auxlio de tal profissional por apresentar aumento generalizado de linfonodos cervicais e, em alguns
casos, hipertrofia rpida e acentuada de
tecido linfide como das amgdalas palatinas.
A investigao diagnstica deve incluir
hemograma completo, radiografia de trax, bipsia de linfonodos cervicais e bipsia de medula ssea. fundamental que
os pacientes com linfomas sejam tratados
e acompanhados por equipe multidisciplinar.
339
340
CAPTULO 27
CAPTULO
Traqueostomia
As primeiras referncias sobre traqueostomia encontram-se gravadas em papiros egpcios, datando de 3.660 a.C. Em
420 a.C., Hipcrates realiza a primeira
intubao traqueal. Em 300 a.C., Asclepades chamou a tcnica de auxlio de
Asclepades. Em 700 d.C. Paul DEgine
descreveu a tcnica da traqueostomia.
Em 1596, Sanctorius criou a cnula traqueal. Entre 1820 e 1856, Bretoneau e
Trosseau consagraram o uso dessa tcnica. Em 1876, Krishaber desenvolveu a
cnula, tal qual usada atualmente. Em
1915, Jackson padronizou a tcnica e a
cnula.
I NDICAES
As indicaes da traqueostomia podem
ser classificadas em trs grupos:
Obstruo de vias areas superiores.
Necessidade de acesso via area
inferior.
Necessidade de suporte ventilatrio em quadros de insuficincia respiratria.
Incidncia
1,1%
2,0%
3,7%
10,2%
16,7%
20,3%
12 %
20,3%
6,4%
6,4%
0,9%
341
Tabela 28.2
Casos de Traqueostomia Segundo Causa
da Insuficincia Ventilatria
Traumatismo
Tumoral
Inflamatria
Congnita
49%
34%
12,5%
4,5%
Etiologia
As etiologias mais freqentes encontram-se classificadas na Tabela 28.3. Segue a descrio de algumas delas.
Congnitas
SEMIOLOGIA
Deve ser realizado exame geral do paciente com insuficincia respiratria, observando-se a histria clnica, estado geral,
temperatura, cianose, pulso, presso arterial, confuso mental, entre outros parmetros clnicos.
Com relao avaliao do quadro
respiratrio, pesquisar hemoptise, dispnia (principalmente do tipo inspiratrio),
tiragem supra-esternal e supraclavicular,
taquipnia, tosse, disfonia (em adultos), estridor larngeo (em crianas), avaliando-se
inclusive a atitude do paciente, o qual
geralmente se encontra em hiperextenso
cervical, com anteriorizao do trax.
Quanto ao exame fsico, pesquisar traumatismo cervicofacial (mandbula, pescoo), evidncias de tumor, sinal flogstico,
crepitao larngea, enfisema subcutneo
(sugestivo de trauma de vias areas superiores de hematoma e corpo estranho).
Quando possvel, realizar exames auxiliares:
Laringoscopia indireta.
Fibrolaringoscopia direta.
Laringoscopia direta (em crianas).
Radiografia de regio cervical (frente
e perfil) e de mandbula.
FISIOPATOLOGIA
R ESPIRATRIA
DA
INSUFICINCIA
S. Pierre Robin: caracterizada por micrognatia, associada a macroglossia relativa. Geralmente, a criana tem quadro
obstrutivo crnico. Diante desses casos,
mantm-se a criana em decbito ventral
e adota-se conduta expectante. Se o grau
de obstruo for importante, opta-se por
Tabela 28.3
Etiologia
Congnita
a) S. Pierre Robin
b) Laringomalcia
c) Paralisia larngea
d) Cisto larngeo congnito
e) Membrana larngea congnita
f) Estenose subgltica
Inflamatria Aguda
a) Laringotraqueobronquite
b) Epiglotite
c) Abscesso retrofarngeo
d) Edema angioneurtico
Inflamatria crnica
a) Tuberculose
b) Blastomicose
c) Leishmaniose
d) Lues
e) Sarcoidose
f) Granulomatose de Wegener
Corpo Estranho
Traumtica
a) Traumatismo de mandbula
b) Traumatismo cervicolarngeo
c) Estenose larngea
Tumoral
342
CAPTULO 28
cirurgia para fixar a lngua na mandbula. Em evidncia de complicao respiratria, realiza-se a traqueostomia.
Laringomalcia: a conduta expectante. Se ocorre insuficincia respiratria,
intuba-se e, quando necessrio, realiza-se
a traqueostomia.
Paralisia larngea: em geral, ocorre
durante o trabalho de parto por estiramento do nervo recorrente. Se for bilateral,
indicao de traqueostomia no momento
do diagnstico. Se for unilateral, realizase a intubao ou traqueostomia se existirem complicaes pulmonares.
Inflamatria
Laringotraqueobronquite: a etiologia mais freqente viral ou dispnia.
Quando ocorre complicao pulmonar,
intuba-se, e caso o quadro se prolongue,
faz-se a traqueostomia.
Epiglotite: infeco bacteriana (Hemofilus) que acomete crianas causando
intensa dispnia e febre alta. Freqentemente necessita de intubao ou traqueostomia.
Abscesso retrofarngeo: em casos graves h necessidade de drenagem cirrgica
e traqueostomia. Muitas vezes de difcil
diagnstico. A radiografia cervical mostra abaulamento retrofarngeo.
Angioneurtico: quadro caracterizado por edema larngeo. Deve-se administrar adrenalina e corticide, concomitantemente, os quais costumam ser suficientes para controlar a situao. Se ocorre complicao, realiza-se a intubao ou
traqueostomia.
A abordagem teraputica nos quadros
inflamatrios agudos baseia-se na antibioticoterapia (cefalosporina), corticide,
umidificao e observao. Havendo necessidade, realiza-se a intubao ou traqueostomia.
Corpo Estranho
Quando o corpo estranho radiopaco, realizar radiografia (frente e perfil)
343
C UIDADOS P R -OPERATRIOS
Procurar deixar o paciente sentado e confortvel, evitando-se administrar oxignio, pelo risco de inibio do centro respiratrio.
T CNICA CIRRGICA
Posio
Paciente em hiperextenso cervical
com coxim sob as espduas.
Cirurgio direita do paciente.
Auxiliar cabea do paciente.
Mesa do instrumental direita do
cirurgio.
Mesa do auxiliar entre o cirurgio
e o auxiliar.
Anestesia
Anestesia local, infiltrando-se a pele,
subcutneo, msculos, pericndrio e mucosa interna da traquia, a fim de evitar
o reflexo da tosse e do espasmo.
Inciso
Visto que o resultado esttico , em
geral, semelhante, pode-se utilizar inciso longitudinal ou transversal, ao nvel
da traquia (1 o anel).
Abertura da Linha Mediana
Separa-se a musculatura pr-tireoidiana na linha mdia e identifica-se o istmo
da tireide.
Istmo da Tireide
Procura-se afastar o istmo para cima
ou lig-lo. No se deve realizar a traqueostomia acima do istmo.
Traqueostomia
Antes de se manipular a traquia,
faz-se pequena infiltrao anestsica de
pericndrio e mucosa interna. A abertura da traquia deve ser no 2o anel. Existem
vrios outros tipos de inciso mostrados
na Fig. 28.1. Em crianas procura-se fazer um pequeno retalho e sutura-se em
pele, para facilitar a recolocao da cnula caso a criana a retire.
Sempre lembrar de testar o balonete
antes da sua utilizao.
C OMPLICAES
Imediatas
Podem ser hemorrgicas, formao de
hematoma, enfisema de subcutneo (por
sutura de pele muito prximo ao traqueostoma), pneumomediastino, pneumotrax, formao de fstula traqueoesofgica
(quando se manipula a poro posterior
da traquia), paralisia do nervo recorrente,
aspirao de suco gstrico, mal posicionamento de cnula, aerofagia ou parada
cardiorrespiratria.
Tardias
Podem ocorrer hemorragias, estenose de
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344
CAPTULO 28
Fig. 28.1 Tipos de inciso de traquia para traqueostomia. As de nmeros 1 e 6 so as mais utilizadas.
M ODIFICAES F ISIOLGICAS
A traqueostomia leva diminuio
do espao morto e perda da presso positiva expiratria final, o que leva taquipnia. Tem-se inalao de ar no preparado, havendo perda de calor e da
umidificao. O paciente traqueostomizado no tem o controle do esfncter larngeo, sentindo dificuldade para tossir
ou evacuar. Para falar precisa ocluir a
cnula.
O momento para a realizao da traqueostomia quando pela primeira vez
se pensa nela. (Moser.)
345
346
CAPTULO 28
CAPTULO
Trauma Maxilofacial
I NCIDNCIA
O nmero de fraturas faciais tem aumentado nos ltimos anos, em decorrncia da
violncia social e principalmente devido
aos acidentes com veculos motorizados.
Nestes ltimos, a regio da cabea est
afetada em mais de 70% dos casos.
A faixa etria mais comumente atingida est entre os 15 e os 40 anos de idade.
As fraturas faciais em crianas so mais
difceis de acontecer devido conformao, estrutura e densidade ssea do crnio destas, sendo mais resistentes e maleveis aos traumas.
ETIOLOGIA
Os acidentes automobilsticos tm sido
um fator de grande importncia etiolgica
dos traumatismos corporais. As grandes
velocidades impostas aos veculos so
responsveis por traumatismos cada vez
mais severos, levando, freqentemente, a
fraturas faciais complexas e a um maior
risco de vida. A utilizao dos cintos de
segurana diminui significafivamente os
traumatismos, evitando, muitas vezes,
conseqncias desastrosas, como um perfurante ocular com amaurose, fraturas
maxiloetmoidais com fstulas liquricas
e suas possveis complicaes. O uso
destes , provavelmente, at mais importante nas cidades do que nas estradas, visto que a maior parte dos acidentes ocorre em velocidades moderada ou
alta, a menos de 3km da residncia da vtima.
O aumento do nmero de motocicletas tambm propiciou uma exacerbao
do nmero de traumatizados, principalmente na ausncia de capacetes. Outros
347
C ONSEQNCIAS
Uma pessoa que sofreu um traumatismo de face pode apresentar leses apenas das partes moles ou de partes sseas
concomitantemente. As fraturas podem
ser simples, compostas ou complexas,
cominutivas ou em galho verde. Estas
diferenas podem ser devidas a vrios
fatores, como local do rosto atingido (nariz, zigoma, maxilar ou mandbula), sentido e fora do impacto, idade do paciente (como j foi dito, as estruturas das
crianas so mais resistentes s fraturas).
Existem reas faciais onde as partes moles
conferem certo grau de proteo s partes sseas, por exemplo, o msculo masseter junto ao ramo e ngulo da mandbula, o qual absorve parte do impacto
quando este emitido no sentido perpendicular face lateral do mesmo.
As fraturas podem acontecer em quaisquer dos ossos faciais e em qualquer parte
de cada um, porm existem alguns locais
destes que so mais freqentemente acometidos, o que ser comentado mais adiante.
A SSISTNCIA
AO
TRAUMATIZADO
DE
FACE
QUADRO C LNICO
A histria importante, pois nos d
uma idia do tipo de leso que podemos
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348
CAPTULO 29
A direo da linha de fratura importante, pois pode haver grande deslocamento dos fragmentos, dependendo desta e da
ao dos msculos que se inserem ou se
originam na mesma: nas fraturas sinfisrias bilaterais, o fragmento fraturado tende
a se deslocar para trs, devido ao dos
msculos genioglossos, genio-hiideos e
digstricos. Nas fraturas do corpo com
linha oblqua spero-inferior e anteroposterior, o fragmento posterior do corpo tende a se deslocar para cima, devido ao dos msculos masseter e pterigideo medial, que o tracionam para
cima, e dos msculos gnio-hiideo, genioglosso e digstrico, que tracionam o
seguimento anterior para baixo.
Geralmente ocorrem edema, equimoses e/ou hematomas e dor palpao ou
aos movimentos da mandbula. Pode
haver incapacidade de movimentar a
mandbula devido dor intensa causada
por estes movimentos. O estmulo doloroso leva a uma produo aumentada de
saliva, que, somada com o fato de o paciente no estar deglutindo normalmente, resulta em um acmulo em excesso na
cavidade oral. Cogulos, muco e/ou alimentos retidos na orofaringe sofrem putrefao bacteriana e originam hlito ftido.
A ocluso dentria est alterada na
maior parte das fraturas deste osso. Uma
fratura subcondilar bilateral traciona a
mandbula para trs e h contato prematuro dos ltimos molares, levando mordida aberta. Deve-se sempre indagar ao
paciente, quando consciente, se a mordida
est normal, pois algumas fraturas com
deslocamentos mnimos podem no aparentar uma m ocluso ao examinador,
porm o paciente consegue perceber a
diferena.
A palpao intra e extra-oral deve ser
sempre uma rotina, procurando-se detectar desnveis e crepitao nos traos de
fratura e mobilidade anormal dos segmentos fraturados, conseguindo, assim, diagnosticar e identificar os locais afetados.
Este exame pode no ser to fcil na fase
imediata devido ao edema e dor (Fig.
29.1).
349
O estudo radiogrfico dever ser realizado, basicamente, utilizando-se as incidncias frontonaso (Caldwell), perfil e
oblquas direita e esquerda. Uma avaliao detalhada de toda a mandbula, e
conseqentemente dos cndilos, poder
ser realizada com uma radiografia ortopantogrfica (panormica de mandbula).
Zigoma
As fraturas deste osso so acompanhadas, muitas vezes, por fraturas de pores
delicadas dos ossos vizinhos, como o fragmento do assoalho da rbita formado pelo
osso maxilar. O zigoma participa da formao de grande parte da parede lateral
e do assoalho da rbita e, portanto, determinados tipos de fraturas deste osso
podem levar a comprometimento de estruturas presentes nesta cavidade, como
msculos extrnsecos, ligamentos, vias
lacrimais (quando associadas s fraturas
maxilares).
O tipo de fratura depende, como j foi
dito anteriormente, das caractersticas do
trauma, ou seja, da intensidade, direo
e sentido da fora.
As fraturas podem ser simples ou compostas e podem se apresentar sem deslocamento significante, ou com comprome-
timento do arco zigomtico, ou do corpo sem rotao, ou do corpo com rotao medial, ou do corpo com rotao lateral, ou ainda, como fraturas complexas
(compostas).
Os sinais e sintomas so semelhantes
aos j descritos anteriormente. A equimose ou hematoma se forma facilmente na
regio periorbitria. O comprometimento
de estruturas intra-orbitrias pode levar
diplopia, alterao da mobilidade do
globo ocular e enoftalmo. Pode haver
diminuio da sensibilidade das regies
geniana e lateral do nariz devido ao comprometimento do nervo infra-orbitrio. As
palpaes intra e extra-oral podem revelar mobilidade anormal e crepitao.
O estudo radiogrfico, tomando-se radiografias simples nas incidncias mentonasais (Waters), frontonasais (Caldwell), perfil e axial de Hirtz, auxilia o diagnstico.
Em geral, h velamento do seio maxilar
do lado afetado devido s fraturas no
assoalho da rbita. As tomografias computadorizadas auxiliam muito o diagnstico e estudo das fraturas desta regio.
Maxila
As fraturas do osso maxilar superior
ou maxila tm aumentado muito em fre-
350
CAPTULO 29
rao dos ossos faciais dos seus ligamentos ao crnio. Pode haver outros tipos de
fraturas, como fratura alveolar e fratura
vertical da maxila, sendo que nesta ltima h separao das duas metades da
maxila (direita e esquerda).
As fraturas tipo transversa podem
ocorrer quando h um impacto direto na
regio inferior da maxila. Apresentam os
sintomas j descritos anteriormente e como sinais, alm do edema, equimose e
hematoma, h tambm m ocluso dentria, epistaxe e palpao ocorre dor,
crepitao e movimentao dos processos
alveolares e palatinos da maxila em bloco nico.
As fraturas tipo piramidal ou Le Fort
II podem se originar devido a impactos
mais violentos na rea central da maxila, superiormente ao processo alveolar e,
em geral, so devidas aos acidentes automobilsticos. Este tipo de fratura est sempre associado fratura de lmina crivosa do etmide e, conseqentemente, h
comunicao com a cavidade intracraniana. Pode-se observar, nestes tipos de
fraturas, edema, equimose e hematoma
facial e, principalmente, periorbitrio,
liquorria, anosmia, leso de vias lacrimais, telecanto traumtico, fratura nasal
associada e epistaxe.
Estes pacientes devem ser muito bem
avaliados do ponto de vista neurolgico
e o tamponamento nasal, quando necessrio, deve ser retirado o mais rpido
possvel, pelo risco maior de infeco as-
351
EXAMES RADIOGRFICOS
Uma investigao radiogrfica de
fundamental importncia para a complementao do exame clnico. Tomadas em
vrias incidncias so necessrias para se
conseguir uma boa avaliao de todos os
ossos faciais, devido s sobreposies
destes.
Os raios X simples conseguem resolver a maioria das situaes, porm deve-se
lanar mo tambm de tomografia computadorizada, sempre que possvel, radiografia periapical para individualizar as
fraturas de alvolos ou razes dentrias
e at radiografia panormica (ortopantogrfica) para cndilo mandibular, se necessrio.
importante salientar que na urgncia
as radiografias faciais costumam ser de m
qualidade, devido dificuldade tcnica
no posicionamento do paciente, que muitas vezes no consegue ou no pode ficar nas posies mais adequadas, e ao
grande edema.
T RATAMENTO
O tratamento dos traumatismos maxilofaciais s deve ser institudo aps o
paciente encontrar-se em boas condies
clnico-cirrgicas. Pode-se aguardar at
352
CAPTULO 29
Outro meio para imobilizao das fraturas maxilofaciais a conteno cirrgica. Esta pode ser realizada atravs de
osteossntese com fios de ao (tambm
considerada conteno semi-rgida) ou
com uso de placas ou miniplacas metlicas e parafusos, sendo este ltimo o
nico sistema contesor rgido.
A grande vantagem de se utilizar o
sistema rgido que o tempo de bloqueio
maxilo-mandbula consideravelmente
menor, apenas de 7 a 10 dias.
Nos casos de Le Fort I, colocam-se
barras vestibulares nas arcadas dentrias
superior e inferior, passam-se, ento, fios
de ao pela barra superior, fixando-a na
espinha nasal anterior e rebordo do forame piriforme ou no rebordo orbitrio
inferior ou, ainda, nas apfises frontais
do zigoma, caso estas no estejam comprometidas, realizando, assim, sua suspenso.
Realizado isto, posicionam-se as arcadas superior e inferior em neutrocluso
e fixam-se uma na outra com elsticos.
Em Le Fort II, realiza-se o mesmo procedimento, porm suspendendo a maxila atravs da apfise frontal do zigoma.
Nas fraturas Le Fort III, geralmente h
associao de fraturas em vrios outros
locais. Nestes casos, realiza-se a osteos-
353
354
CAPTULO 29
CAPTULO
Paralisia Facial
Perifrica
I NTRODUO
A face revela o ntimo de nossa expresso e parte essencial da comunicao
humana.
Alm disso, a importncia cada vez
maior que a sociedade atual d esttica relaciona-se diretamente com a aparncia facial, pois a face o local onde mais
nos expomos ao meio e os seus traos
marcam a nossa individualidade.
Todo esse envolvimento acha-se diretamente ligado psique do indivduo, j
que qualquer alterao na mmica e na
aparncia da face causa problemas psquicos de extrema importncia no homem,
o qual, na grande maioria das vezes, altera o seu comportamento social em prejuzo do trabalho e da coexistncia com
aqueles que o rodeiam. Essa interao
psicossocial s se torna possvel atravs
da integridade do nervo facial com a
musculatura cutnea da face.
Dessa integridade dependem tambm
funes fisiolgicas muito importantes,
tais como o lacrimejamento, uma vez que
o nervo facial responsvel pela inervao motora do saco lacrimal a da plpebra, podendo acarretar, com a perda de
tais funes, lcera de crnea e a conseqente cegueira.
O reflexo do msculo do estribo, inervado por seu ramo estapediano, o responsvel pela proteo do ouvido interno contra os sons de alta intensidade. O
nervo corda do tmpano, outro ramo do nervo facial, o responsvel pela sensibilidade gustativa dos dois teros anteriores
da lngua e pela inervao motora da
glndula submandibular e glndulas salivares menores. A movimentao voluntria e o tnus da musculatura da boca revestem-se de extrema importncia,
quer na alimentao, quer na ingesto de
lquidos, e a perda dessa funo acarreta terrveis dificuldades ao processo alimentar. A essas funes, junta-se a sensibilidade ttil das regies do pescoo, retroauricular e pavilho auricular que so
inervadas sensitivamente por seu ramo
cervical, importantes tambm na libido
humana.
355
N OES
DE
A NATOMIA
FISIOLOGIA
Fig. 30.1 Esquema do nervo facial, seus ramos e locais de inervao. 1 Forame estilomastide. 2
Distribuio motora na musculatura da face. 3 Inervao motora da glndula salivar submandibular. 4
Inervao, sensitiva dos dois teros anteriores da lngua. 5 Inervao motora da glndula lacrimal. 6
Inervao motora do msculo do estribo. 7 Gnglio geniculado. 8 Poro acstico interno. 9 Tronco
cerebral. 10 Ncleo do nervo no tronco cerebral. 11 Estribo. 12 Nervo petroso superficial maior.
13 Ramo do estribo. 14 Nervo corda do tmpano. 15 Segmento intracraniano que atravessa a fossa
posterior craniana. 16 Primeiro segmento ou labirntico. 17 Segundo segmento ou timpnico. 18
Terceiro segmento ou mastideo. 19 Segmento extratemporal (Modificado de Alford e cols.).
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356
CAPTULO 30
Segmento Labirntico
Segmento Intracraniano
Segmento Mastideo
O facial e o intermdio cruzam a fossa posterior craniana no sentido anterolateral, medindo neste segmento de 12 a
14mm. Tem estreita relao com a artria cerebelar ntero-inferior da qual saem
os ramos que o irrigam neste segmento.
Penetra no conduto auditivo interno (j
no osso temporal) juntamente com o nervo
cocleovestibular em uma posio ntero-superior, ocupando aproximadamente
18% do canal. Neste ponto, as fibras do
facial (motoras) e as do intermdio (sensitivas) j esto completamente integradas.
No fundo do canal (lateralmente) penetra no canal de Falpio, um canal sseo de aproximadamente 40mm de comprimento que termina no forame estilomastide.
No canal de Falpio, o mais longo trecho intra-sseo que um nervo perifrico
percorre no organismo, o nervo facial
apresenta trs segmentos:
Inicia-se no fundo do conduto auditivo interno e termina no gnglio geniculado, mede aproximadamente 6mm. Neste
trecho o canal mais estreito, contendo
praticamente s o nervo. No incio deste
trecho existe um ligamento fibroso que
abraa o nervo facial e que muito importante fisiopatologicamente.
No gnglio geniculado, o nervo se
curva posteriormente em torno de 80 e
forma o chamado primeiro joelho.
Segmento Timpnico
O segmento timpnico se estende do
gnglio geniculado at o segundo joelho
e mede aproximadamente 13mm de comprimento. O nervo neste trecho cruza o
ouvido mdio em relao posterior com
a janela oval e o estribo. Neste segmento as deiscncias de canal so comuns
(50% dos casos). No final do trecho o
nervo novamente se curva inferiormente em torno de 95 (segundo joelho) para
entrar no segmento mastideo.
357
senta um ramo, o nervo auricular posterior, que faz a inervao sensitiva de regio lateral do pescoo e retroauricular.
O nervo facial, ao penetrar na partida aps uma curvatura no sentido anterior, se divide em dois grandes ramos,
o temporofacial e o cervicofacial, que se
ramificam diferentemente de indivduo
para indivduo, at atingir as placas
neuromotoras da musculatura mmica
da face (Fig. 30.2).
Os principais msculos por ele inervado so o frontal, o orbicular dos olhos
(responsvel pelo fechamento palpebral)
e o orbicular dos lbios.
Devido a este longo trajeto intracanal,
o nervo facial o nervo craniano mais
comumente atingido por patologias.
Fig. 30.2 Esquema do segmento extratemporal do nervo facial e seus ramos. 1 Nervo auricular posterior.
2 Ramo para o msculo digstrico. 3 Tronco do nervo. 4 Ramo para o processo estilide. 5
Ramo cervical. 6 Ramo mandibular. 7 Ramo cervicofacial. 8 Ramo temporofacial. 9 Ramo temporal. 10 Ramo zigomtico. 11 Ramo bucal (Modificado de Wilson-Pauwels e cols.).
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358
CAPTULO 30
HISTOLOGIA
O nervo facial apresenta uma estrutura
histolgica clssica de nervo perifrico
com endoneuro, um perineuro e um epineuro e uma rica camada vasa nervorum.
Sua bainha muito espessa e resistente
a presses.
Nos segmentos intracraniano e intratemporal seus funculos so pouco diferenciados, atingindo uma melhor diferenciao no segmento extratemporal.
Existem anormalidades anatmicas que
atingem o nervo facial e dificultam as
abordagens cirrgicas intratemporais.
A estrutura do nervo facial composta
basicamente por:
Bainha Tecido fibroso que envolve
todo o nervo e contm sua camada vasa
nervorum.
Epineuro Tecido conectivo que envolve o nervo como um todo interiormente bainha.
Perineuro Camada mesotelial fina
e densa que envolve cada feixe de funculos nervosos.
Endoneuro Tecido conectivo que
emoldura o interior do funculo nervoso.
Ele separa cada fibra nervosa.
A estrutura do nervo no constante
em seu curso.
No ngulo ponto cerebelar e no meato acstico interno as fibras nervosas so
arranjadas paralelamente com pouco tecido endoneural, sem perineuro.
No segmento labirntico, as fibras esto
colecionadas em um nico grupo com uma
bainha fina com pouco tecido endoneural.
Neste segmento o nervo ocupa quase todo
o espao do canal.
No segmento timpnico a estrutura
semelhante, porm com um epineuro mais
grosso.
No segmento mastideo, o nervo
composto por funculos em separado, com
perineuro muito fino. Neste segmento o
nervo ocupa 25% a 50% do canal sseo.
Aps o forame estilomastideo encontramos vrios funculos e perineuro bem
definido e grosso.
Aps a leso nervosa, as fibras distais
retm a excitabilidade por mais de 96
359
DIAGNSTICO
O diagnstico da paralisia facial tem
quatro objetivos principais:
1) Diferenciar paralisia facial perifrica
de paralisia central.
2) Estabelecer uma etiologia.
3) Estabelecer o topodiagnstico (local da leso).
4) Saber o grau de leso do nervo.
Para isso, a anamnese bem elaborada essencial. Pontos importantes da histria clnica:
Tempo de incio do quadro.
Incio sbito ou progressivo.
Possveis fatores desencadeantes.
Sinais e sintomas concomitantes.
Alteraes auditivas.
Infeces otolgicas.
Alteraes de lacrimejamento.
Alteraes degustao.
Doenas familiares.
Histria de doenas sistmicas associadas.
Alteraes de outros pares cranianos.
O exame fsico geral incluindo medida
da presso arterial essencial.
O exame fsico otorrinolaringolgico
completo importante.
Neste exame, a avaliao completa dos
pares cranianos deve ser realizada.
No exame do stimo par, uma inspeo esttica e dinmica deve ser realizada. Nesta inspeo, uma diferenciao entre
a paralisia central e perifrica pode ser
realizada, uma vez que na paralisia central ou supranuclear a musculatura frontal est preservada, enquanto a perifrica envolve toda a musculatura mmica
da face (Fig. 30.3).
Utilizamos de rotina o sistema de graduao de House-Brackmann como forma de avaliar clinicamente a leso do
nervo facial (Tabela 30.1).
Fig. 30.3 Doente com paralisia facial perifrica. Note a paralisia dos trs segmentos da face e
nos olhos, o chamado sinal de Bell, que corresponde elevao da pupila ao se tentar fechar a
plpebra.
360
CAPTULO 30
Tabela 30.1
Grau I: Normal
Funo facial normal em todas as reas
Grau II: Disfuno Leve
Geral: leve fraqueza notvel apenas a
inspeo prxima; pode haver sincinesia
muito discreta
No repouso: simetria e tnus normais
Ao movimento:
Testa: funo boa a moderada
Olho: fechamento completo com o mnimo
esforo
Boca: leve assimetria
Grau III: Disfuno Moderada
Geral: diferena bvia mas no desfigurante
entre os dois lados; sincinesia, contratura
e/ou espasmo hemifacial notveis mas no
severos
No repouso: simetria e tnus normais
Ao movimento:
Testa: movimento moderado a leve
Olho: fechamento completo com esforo
Boca: levemente fraca com o mximo
esforo
Grau IV: Disfuno Moderadamente
Severa
Geral: fraqueza bvia e/ou assimetria
desfigurante
No repouso: simetria e tnus normais
Ao movimento:
Testa: nenhum movimento
Olho: fechamento incompleto
Boca: assimetria com o mximo esforo
Grau V: Disfuno Severa
Geral: apenas uma movimentao
discretamente perceptvel
No repouso: assimetria
Ao movimento:
Testa: nenhum movimento
Olho: fechamento incompleto
Boca: movimento discreto
Gustometria
361
362
CAPTULO 30
C LASSIFICAO
Classificamos paralisia facial perifrica
de acordo com sua etiologia, e as relacionamos em ordem decrescente de maior
incidncia em nosso meio:
Idiopticas.
Traumticas.
Infecciosas.
Tumorais.
Metablicas.
Congnitas.
Vasculares.
Txicas.
Idiopticas
Paralisia de Bell
Sinonmia
Paralisia facial a frgore.
Paralisia facial idioptica.
o tipo mais comum de paralisia facial. A incidncia na populao em geral de aproximadamente 20 casos por
100.000 habitantes por ano. Se distribui
igualmente por sexo, porm na gravidez
sua incidncia trs vezes maior do que
na mulher no grvida. descrita tambm maior incidncia na mulher durante a menstruao, podendo significar nestes casos uma relao hormonal. Ela pode
aparecer em todas as faixas etrias, sendo um pouco mais incidente na quinta
dcada de vida. Em nossas sries no foram observadas diferenas sezonais significativas apesar de fortes evidncias
clnicas causarem esta impresso.
A etiologia da paralisia de Bell permanece desconhecida, porm vrias hipoteses foram sugeridas. Pessoalmente acreditamos que todas podem ser vlidas e na
verdade a patologia no apresenta uma s
etiologia. Atualmente a teoria mais aceita
que a paralisia seja causada pelo HSV-1
(Vrus Herpes Simples) que infecta o indivduo atravs da pele se aloja no gnglio
geniculado e permanece latente at que
algum fator como baixa imunidade, estresse etc. reative o vrus e provoque uma neurite com conseqente paralisia facial.
Para muitos a paralisia facial faz parte de uma polineurite viral de nervos
cranianos. Muitos autores j conseguiram
isolar herpes simples na nasofaringe ou
no plasma de pacientes com paralisia
facial. Os autores adeptos desta teoria
acreditam no conceito de clulas ganglionares sensitivas, que isoladas na regio
do ouvido seriam envolvidas na virose
juntamente com o nervo facial. Isto explicaria os casos que apresentam fortes
363
T RATAMENTO
O tratamento da paralisia de Bell
extremamente controverso, por ser uma
doena de etiologia ainda no bem definida. O principal plo de discrdia entre
o tratamento clnico ou cirrgico (descompresso do segmento intracanal do nervo).
Muitos tratamentos clnicos foram
empregados e o mais largamente sem
dvida a corticoterapia.
O edema encontrado no segmento
intracanal do nervo facial foi o que levou a se utilizar desta terapia. Por longos anos utilizamos como corticide de
escolha um tratamento inicial com dexametasona na dose de 0,1mg kg de peso
por dia em duas tomadas com regresso progressiva da dose at 15 dias.
Nenhuma terapia, porm, mostrou-se
convincentemente eficaz. Nossas observaes clnicas e em estudos duplo-cego
mostraram que no h diferena significativa entre a corticoterapia e o placebo quanto remisso total da paralisia
nem quanto ao tempo de evoluo. Tem-se
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364
CAPTULO 30
por gotas de colrio base de metilcelulose de duas em duas horas durante o dia
e ocluso palpebral noturna com gaze e
esparadrapo. Uma pomada base de isotopofenicol pode ser colocada noite
antes da ocluso. A fisioterapia importante para a manuteno do tnus muscular, e nos casos de paralisias tipo Bell
somente a tentativa da movimentao voluntria da musculatura mmica da face
e massagens manuais de 30 minutos dirios em duas vezes suficiente. Esto
contra-indicados os estmulos eltricos
galvnicos, outrora muito utilizados e que
produzem seqelas como sincinesias e
movimentos faciais involuntrios.
P ROGNSTICO
Evoluo para cura total sem seqelas
na grande maioria dos casos. As seqelas se traduzem pela paresia de algum
segmento da face, a sincinesia ou espasmo, as lgrimas de crocodilo, que so
o lacrimejar constante e os lagos lacrimais
na plpebra inferior. As seqelas so mais
freqentes nos pacientes idosos, pela flacidez muscular.
Sndrome de Melkerson-Rosenthal
Em 1928, Melkerson descreveu um
caso de paralisia facial em uma doente
jovem acompanhada de edema de face.
Posteriormente, Rosenthal descreveu duas
famlias que apresentavam os sintomas
clssicos da sndrome que levou o nome
de ambos, apesar de as suas caractersticas clnicas j terem sido descritas desde 1894 por Hbschman.
Por ignorar sua etiologia classificada como de etiologia desconhecida.
Caractersticas:
Paralisia facial perifrica de incio
sbito.
Paralisias recidivantes.
Edema na hemiface paralisada ou
nos lbios que pode preceder, acompanhar ou suceder a paralisia em meses ou
anos.
Lngua plicata ou fissurada.
Histria familiar por vezes presente.
365
TRATAMENTO
Semelhante ao da paralisia de Bell.
Alguns autores discutem a validade de
descompresso do nervo facial, profilaticamente, para evitar recidivas.
P ROGNSTICO
favorvel na maioria dos casos, havendo remisso completa da doena.
Normalmente h permanncia de seqelas piores a cada recidiva.
Traumticas
O nervo facial o par craniano mais
atingido por traumas. Isto se deve ao seu
longo trecho intracanal, que favorece a
leso traumtica compressiva, principalmente nos traumas de crnio que produzem fraturas do osso temporal.
As paralisias faciais traumticas tm se
tornado importantes em nossos dias, devido
sua etiologia que pode ser prevenida e ao
seu tratamento, que est bem estabelecido.
Classificamos as paralisias traumticas
de acordo com o fator causal em:
Fraturas: do osso temporal e dos
ossos da face.
Projteis de arma de fogo.
Ferimentos cortocontusos nas partes moles da face.
Traumas de parto.
Iatrognicas.
Fraturas
As fraturas so as causas mais comuns
de paralisia facial traumtica e delas
96% so de osso temporal e o restante de
ossos da face. Em nosso meio os acidentes automobilsticos, e principalmente os
de motocicletas, so os principais causadores, seguidos pelas quedas.
366
CAPTULO 30
O prognstico, tal como o das fraturas, diretamente proporcional ao tempo entre a leso e a reparao.
As vias e os tipos de reparos esto
discutidos no final deste captulo.
TRATAMENTO
H indicao formal de imediata explorao cirrgica total do canal de Falpio e reparao das leses causadas.
367
Infecciosas
As etiologias so:
Virais.
Bacterianas inespecficas.
Especficas.
Virais
As virais se confundem, caso no haja
identificao do vrus clinicamente, com a
paralisia de Bell, sendo mesmo, segundo alguns autores, a etiologia da paralisia tipo Bell.
Alguns tipos de herpes do quadros
clnicos tpicos. O herpes zoster causa a
chamada sndrome de Ramsay-Hunt, descrita pelo autor em 1907.
Clinicamente se apresenta com um
quadro de paralisia facial sbita, que
precedida ou sucedida pelo aparecimento
de vesculas no pavilho auditivo e/ou no
conduto auditivo externo (Fig. 30.5 A e
B), acompanhado de forte dor local. Em
muitos casos h sintomas cocleares e
vestibulares (hipoacusia e vertigens), evidenciando invaso pelo herpes do nervo
cocleovestibular. Outros pares cranianos
(principalmente o trigmeo) podem estar
tambm envolvidos. Esslen estudou a
histopatologia. em nove casos de sndrome
de Ramsay-Hunt. Em todos os casos h
sinais evidentes de neurite. O gnglio
geniculado est envolvido na maioria dos
casos. A paralisia facial no produto de
uma encefalite e sim de um direto envolvimento do nervo por extravasamento de
sangue e infiltrao de clulas inflamatrias que levam a uma degenerao das
fibras nervosas. Os achados eletrofisiolgicos so semelhantes aos da paralisia de
Bell, porm com maior porcentagem (52%)
B
Fig. 30.5 A Doente com sndrome de Ramsay-Hunt. B Pavilho auditivo do mesmo doente onde se percebe nitidamente a leso herptica
com suas vesculas patognomnicas.
368
CAPTULO 30
Bacterianas Inespecficas
O nervo facial sujeito a paralisias por
infeces agudas ou crnicas.
Encontramos paralisia facial por otite
mdia aguda principalmente em crianas,
no s pela freqncia maior da doena
na criana, mas tambm pela maior possibilidade de disseminao da infeco na
segunda poro do nervo facial (trecho timpnico) no qual o canal mais delgado.
A fisiopatologia da paralisia facial por
infeco bacteriana pode ser ou por disseminao direta da infeco, por deiscncia do canal de Falpio ou atravs do
nervo corda do tmpano, estapediano ou
ainda via conexes vasculares entre o
canal de Falpio e a mastide.
Histologicamente, na otite mdia aguda
encontramos um quadro tpico de neurite
com congesto vascular e edema no tecido perineural que resultam em alteraes funcionais. Estas alteraes poderiam
advir de uma isquemia pela congesto
vascular ou compresso direta pelo edema. J na otite mdia crnica h uma
ostete, e com a absoro ssea criam-se
microabscessos intracanal, levando tecido de granulao e edema, causando
compresso. H ainda a possibilidade de
neurite infecciosa pelo agente infeccioso
em atividade.
O quadro clnico da paralisia facial em
vigncia de otite mdia aguda de incio uma paresia facial que vai evoluindo
lentamente em dias e que no pode nem
se tornar completa. O diagnstico clnico
e o tratamento o mesmo dispensado
otite mdia aguda, mas sempre acompanhado de paracentese para aliviar a secreo do ouvido mdio. O prognstico
muito favorvel e no temos casos de
que tenha sido necessria qualquer outra interveno.
J na paralisia em vigncia da otite
mdia crnica o incio de instalao
mais lento e o quadro de evoluo de
meses. Alm do diagnstico clnico, devese obter-se exames radiogrficos de osso
temporal para afastar colesteatomas ou
outros tumores. A conduta, aps esfriar
o processo infeccioso, de se explorar
369
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CAPTULO 30
371
Gravidez
Na gravidez pode ocorrer paralisia
facial, que uma alterao neurolgica.
A incidncia de paralisia facial na populao grvida maior do que na populao em geral (3:1). Como etiologia so
sugeridos vrios fatores como alteraes
hormonais, hipercoagulabilidade, doena auto-imune, avitaminose, alteraes
vasculares e reteno de lquidos. A reteno de lquidos parece ser a causa mais
aceita. O prognstico bom e o tratamento
semelhante ao da paralisia de Bell.
Vasculares
So formas incomuns de paralisias
faciais que ocorrem na periarterite nodosa,
na granulomatose de Wegener e na sndrome de Heerfordt ou sarcoidose de
Boeck. Patologicamente estas leses mostram vasculite e granuloma necrotizante.
A conduta baseada no tratamento da
sndrome.
Txicas
Igualmente so formas de paralisia
facial raras que em geral se apresentam
bilateralmente, encontradas na administrao de drogas que causam imunossupresso ou alteraes vasculares. mais
encontrada em paciente em tratamento
quimioterpico.
AO
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CAPTULO 30
373
to homlogo deve ser realizado, e o nervo que utilizamos o sural, por ser de
fcil obteno e de grande extenso, possibilitando enxertos longos e de calibre
um pouco maior que o facial. Como sabemos, os enxertos no ps-operatrio se
desidratam e diminuem o seu dimetro,
com isso o sural adquire dimetro semelhante ao facial. Em situaes de pequenos enxertos o nervo grande auricular
pode ser tambm utilizado.
Nervos retraem, portanto a anastomose deve ser deixada em situao sem
tenso e com desconto para possvel
retrao ou mobilizao.
O reparo deve ser realizado o mais
rpido possvel aps a leso, pois o tempo diretamente proporcional ao resultado, devido s modificaes histolgicas
que ocorrem no segmento distal e retroativos ao corpo celular anterior ao local da
leso.
No que diz respeito preparao
dos cotos anastomticos, sempre devem
ser tratados com a retirada da bainha, pelo
menos 0,5cm, distal de cada coto, para
no haver migrao de tecido conjuntivo para dentro da anastomose e prejudicar a passagem dos novos axnios.
A seco do coto para que um trecho
do nervo livre de leso ou cicatriz seja
atingido pode ser transversal. No utilizar
tesouras e sim bisturi bem afiado, para que
no haja possibilidade de esmagar o coto.
Esta seco deve ser realizada no ltimo
momento antes da realizao da anastomose, pois h sempre uma sada de axoplasma pelo fascculo, que impedida pelo
contato entre os cotos distais e proximais.
Deve ser sempre utilizado um aumento
adequado com microscpio cirrgico para
realizar a anastomose com menor trauma
possvel no nervo.
Outros fatores que influem no resultado e com os quais o cirurgio deve estar
familiarizado so:
Idade do paciente: principalmente
no que diz respeito s alteraes musculares que ocorrem durante o tempo que
o crescimento dos axnios demora para
atingir a placa neuromotora.
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Ela deve ser realizada com o segmento mais proximal possvel do nervo facial
onde no h muita diferenciao funicular, se possvel no segmento mastideo.
No hipoglosso deve ser utilizado um coto
do segmento mais distal possvel. Ultimamente utilizamos anastomoses hipoglosso-faciais, anostomosando o nervo facial
lateralmente ao hipoglosso no necessitando seccion-lo e evitando as alteraes
na lngua decorrentes de sua seco.
Cross-Face
uma tcnica de reinervao em que
se utilizam alguns ramos terminais do
facial do lado so, anastomosados em um
nervo doador homlogo (sural) que atravessa para o lado paralisado e anastomosa
no tronco ou em ramos distais do facial
lesado. Pode ser feita por segmentos. Esta
tcnica hoje est praticamente abandonada, e o uso da anastomose hipoglossofacial preferida, por seus melhores resultados globais. Est restrita para a reanimao de implantes musculares.
As tcnicas a seguir esto reservadas
para substituir um grupo muscular que
apresenta sinais de atrofia e degenerao
da placa neuromotora.
Transferncias Musculares
uma tcnica largamente utilizada,
preconizada por Conley. Trata-se da transferncia do msculo temporal para a face,
em tiras para o olho e boca. Este msculo inervado pelo trigmeo e os resultados quanto ao tnus so bons, porm,
quanto movimentao dinmica no.
Das tcnicas de transferncia muscular
a que melhor resultado apresenta e mais
fcil de realizar.
Pedculos Neuromusculares
A tcnica consiste em levar pedculos
de msculos (ala do hipoglosso) com nervo
para o orbicular dos olhos, zigomtico bucal
e depressor do ngulo oral com finalidade de reinervar a musculatura existente
por neurotizao. uma tcnica no muito utilizada e com resultados pobres.
ESPASMOS F ACIAIS
O espasmo hemifacial (EH) consiste em
movimentos involuntrios, tonicoclnicos de todos os msculos de uma hemiface. Usualmente tem incio na idade
adulta, com espasmos leves e intermitentes do msculo orbicular dos olhos. Vai
progredindo em severidade e freqncia,
atingindo todos os msculos de expresso facial, incluindo o platisma. O EH
extremamente desconfortvel para o paciente, prejudicando-o do ponto de vista social e psicolgico. O estresse emocional, fadiga, movimentos voluntrios e
mastigao aumentam o EH.
O diagnstico diferencial deve ser feito
principalmente com espasmo nervoso
habitual ou tique, mas tambm com blefanospasmo, mioquimia, ttano, atetose,
efeito extrapiramidal de drogas e epilepsia focal.
A etiologia ainda controversa. A
maioria dos autores aceita a teoria de um
loop vascular sobre o nervo facial no nvel da sada de sua raiz no tronco, enceflico, levando compresso do mesmo.
Jannetta operou 450 pacientes com EH
e em todos encontrou compresso do
nervo facial por um vaso, tumor, aneurisma ou angioma no nvel da sada de
sua raiz no tronco cerebral. Outros autores
acreditam que o EH pode ser causado por
um curto-circuito entre as fibras eferentes e aferentes quando da regenerao do
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CAPTULO 30
CAPTULO
Neurinoma do Nervo
Acstico
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o mtodo mais eficaz para a identificao do neurinoma do acstico. Eles viabilizam o diagnstico.
Classicamente, os neurinomas do acstico so mais freqentemente descobertos por volta da quinta dcada de vida.
Uma ntida preponderncia do sexo feminino notada pela maioria dos autores.
O diagnstico precoce de um neurinoma do acstico crucial para seu prognstico. necessrio que o mdico reconhea um sinal clnico sugestivo de neurinoma, estando particularmente vigilante
em relao queles indivduos que acabaram de ultrapassar os 40 anos, sempre
afastando a possibilidade em todos os
casos de surdez neurossensorial
SINAIS CLNICOS
Sinais e Sintomas Audiolgicos
A surdez unilateral inaugura a histria clnica em pelo menos 90% dos casos. Em regra geral, ela evoluiu progressivamente. Algumas vezes ela pode aparecer subitamente ou agravar-se, subitamente (o neurinoma do acstico encontrado aproximadamente em 10% dos casos de surdez sbita). Tem de se observar que, s vezes, nos indivduos mais velhos, o outro ouvido pode estar acometido por algum outro motivo. No existe nenhuma relao evidente entre o grau da
perda auditiva e o estdio anatmico de
evoluo da afeco.
A plenitude auricular pouco freqente. Ela constantemente associada a uma
surdez flutuante. A confuso com uma hidropisia labirntica ou com uma causa
vascular, se os indivduos j tiverem uma
certa idade, pode ser causa importante de
retardo diagnstico.
Os acfenos representam o segundo sintoma por ordem de freqncia, isolados ou associados surdez, em aproximadamente 30% dos casos e quase sempre francamente unilateral. Geralmente de
timbre agudo.
As vertigens, essencialmente posicionais, s representam o sintoma inicial em aproximadamente 15% dos doen-
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CAPTULO 31
DIAGNSTICO A RMADO
Audiologia
Se a audiometria tonal continua sendo um exame de base, os testes supraliminares clssicos bem como a audiometria automtica de Bksy perderam seu
interesse depois do advento da impedanciometria e dos potenciais evocados.
Audiometria Tonal Limiar
Ela permite afirmar o diagnstico de
surdez de percepo e precisar o grau da
perda auditiva.
Numa reviso bibliogrfica ampla de
vrios autores (Bracmann, Sterkers, Portmann), o limiar tonal mdio determinado nas freqncias 500, 1.000, 2.000 e
4.000Hz de 72dB, sem levarmos em considerao os estdios evolutivos.
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CAPTULO 31
385
TRATAMENTO
O tratamento do neurinoma do acstico cirrgico. Devido ao fato de que este
tumor apresenta em determinados casos
e em determinadas faixas etrias cresci-
Fig. 31.1 Tomografia computadorizada de ossos temporal mostrando o alargamento do conduto auditivo interno direita em relao ao esquerdo.
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CAPTULO 31
CAPTULO
Glndulas Salivares
EMBRIOLOGIA
As glndulas salivares maiores e menores tm a mesma origem embrionria,
atravs da proliferao e invaginao do
epitlio oral como um cordo de clulas
que se posicionam no tecido mesenquimal. Com o desenvolvimento, estas clulas emitem ramos extensos que se dilatam adquirindo lumens. Os dutos terminais se dilatam para formar os cinos. A
poro proximal da origem se torna o
ducto principal. O mesnquima que circunda divide as glndulas em dois lbulos e forma sua cpsula. H alguma controvrsia sobre a origem celular das glndulas salivares maiores. Alguns embriologistas acreditam ser ectodrmica e outros endodrmica. O exato conhecimento
desta origem um importante ponto a se
considerar na histognese dos tumores,
dessas glndulas.
Entre a quarta e a sexta semana de
desenvolvimento do embrio, comea a
aparecer a partida. Durante o crescimento da partida, o mesnquima que circun-
da a submaxilar e a sublingual se condensa para se arranjar e receber um rgo encapsulado. A submandibular comea seu desenvolvimento na sexta semana e a sublingual na oitava semana.
A NATOMIA
As glndulas salivares, exceto as menores, so pares. As maiores so as partidas, as submandibulares e as sublinguais.
Glndula Partida
Encontra-se na chamada regio parotdea: parte superior e lateral do pescoo, abaixo do crnio e atrs do ramo da
mandbula (Fig. 32.1).
A partida normal no acessvel ao
exame clnico, com exceo da palpao
bimanual (parede farngea, sulco parotdeo, pr-auricular) para avaliar volume e
consistncia.
Nesta regio se encontra o compartimento parotdeo, que uma loja osteoaponeurtica entre as aponeuroses paro-
389
Fig. 32.1 Esquema da regio parotdea. Glndula partida (1), ramo bucal do nervo facial (2),
ducto parotdeo (3) e ramo mandibular do nervo
facial (4).
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CAPTULO 32
391
havendo um hiato na parede supra-interna, no ponto de encontro entre os msculos milo-hiideo e hioglosso.
Por este hiato passam da loja submandibular para a loja sublingual, um pedculo da glndula submandibular, o ducto de Wharton, o nervo hipoglosso e a veia
lingual superficial.
Apresenta a forma de um prisma triangular, amoldando-se perfeitamente
cavidade que ocupa.
No est, ao contrrio da partida,
aderida sua loja, havendo tecido celular frouxo, que facilita a enucleao e a
luxao da glndula.
Prolongamentos
Relaes
Face Externa
Posteriormente: com o msculo pterigideo interno, no ponto em que se insere na mandbula.
Anteriormente: corresponde face
interna da mandbula, que se escava a este
nvel para albergar a glndula (fosseta
submandibular). Nesta face circulam a
artria e as veias submentonianas, e sobre ela esto dispostos em linha paralela ao bordo inferior seis a sete linfonodos submandibulares.
Face Spero-Interna
Relaciona-se com o milo-hiideo, o
hioglosso e as estruturas que passam entre
eles, com a artria lingual, da qual est
separada pelo hioglosso.
Face nfero-Externa ou Superficial
Corresponde pele, da qual se separa por tecido subcutneo e aponeurose
cervical superficial.
Extremidade Posterior
Encontra-se muito prxima da partida, da qual est separada por plano fibroso
submandbulo-parotdeo, estando tambm
em relao imediata com a artria facial
e com o tronco venoso tireolinguofacial.
Posterior
Inconstante; confundvel com a extremidade posterior.
Anterior
Originrio da face interna, abraa o
bordo posterior do msculo milo-hiide
e, acompanhado do ducto de Wharton,
penetra na loja sublingual.
Glndula Sublingual
392
CAPTULO 32
mucosas e so encontradas em praticamente toda a cavidade oral, no plo superior das amgdalas (glndulas de Weber), e nos pilares amigdalianos. Em algumas reas so abundantes, como nas
reas bucal, labial, palatal e lingual. Cada
glndula tem seu ducto separado, que se
abre na cavidade oral.
F ISIOLOGIA
A funo das glndulas salivares
excretar saliva que dissolve os materiais
contidos no material colocado na boca e
facilita a sensao gustativa, altera a consistncia do material ingerido, age para
limpar a cavidade oral de materiais indesejveis, umedece produtos secos apresentados na boca. Tem tambm uma ao
digestiva atravs da ptialina. Excretando
lquido do organismo colabora e dependente da hidratao do indivduo. Tem
ao bactericida atravs da lisozima.
Inervao e Controle da Secreo
Controle feito por estmulos psquicos
e fsicos mediados pelo sistema nervoso
autnomo. Estmulos fsicos da boca e
psquicos do paladar, olfato e viso so
ligados via aferente aos ncleos salivares
superior e inferior na medula.
As vias eferentes so efetuadas pelos
sistemas simptico e parassimptico.
Dois pares cranianos esto envolvidos
com o parassimptico. Para a partida:
ncleo salivar inferior atravs do IX, plexo
de Jacobson no ouvido mdio, depois
petroso superficial menor, gnglio tico
e finalmente para partida via aurcula
temporal do trigmio (V).
Simptico: segmentos superiores da
medula torcica, at gnglio simptico
cervical. Fibras ps-ganglionares para
partida via plexo carotdeo pelas artrias que a suprem.
O sistema parassimptico para as glndulas submandibular e sublingual, as fibras pr-ganglionares surgem no ncleo
salivar superior, depois intermdio, VII,
corda do tmpano, nervo lingual (V) e
gnglio submandibular. Fibras ps-gan-
glionares diretas para as glndulas. O sistema simptico semelhante ao da partida, atravs do plexo carotdeo e depois
via artria facial e lingual.
O controle da salivao complexo.
O controle simptico e parassimptico
com receptores alfa e beta proporcionam
diferentes efeitos nos cinos. Tambm
pode haver ao sobre as clulas ductais
que esto envolvidas com transporte ativo de ons. Alm disto, vasoconstrio e
dilatao podem interferir na funo dos
cinos e das clulas ductais. O reflexo da
salivao cessa e a glndula atrofia parcialmente aps seco da inervao.
A unidade secretora composta pelo
cino, ductos intercalares e ductos estriados. O cino composto por clulas arranjadas em torno de um lmen central com clulas mioepiteliais entre elas
e uma membrana basal, perifericamente.
A clula acinar pode ser mucosa, serosa
ou mista. As clulas serosas produzem secreo aquosa com carboidratos neutros.
As mucosas secretam soluo viscosa com
mucopolissacardeos, e as mistas, os dois.
As clulas mioepiteliais so semelhantes s clulas do msculo liso e contm
protena semelhante miosina, tendo
tambm uma ao contrctil.
O fluxo de saliva varivel, com reduo pela manh, e aumento tarde;
quase nula durante o sono, sendo de 4ml
por minuto quando muito estimulada. A
produo diria varia em torno de 500ml.
A viscosidade diferente entre as trs
maiores glndulas: a saliva da glndula
partida menos viscosa, a da sublingual
intermediria e a mais viscosa a da
submandibular.
Aproximadamente 93% da saliva
produzida pelas partidas, submandibulares e sublinguais. As glndulas menores contribuem com 7%.
A formao de fluido ocorre no cino,
que secreta uma soluo isotnica, com
um ativo transporte de sdio do espao
intracelular para o intraluminal. , portanto, um fluido isotnico rico em sdio
e pobre em potssio, sendo sua composio modificada pelas clulas ductais,
que apresentam morfologia e funo se-
393
P ATOLOGIA
Doenas No-Neoplsicas
Classificao:
I Inflamatrias
A. Agudas
Virais
a) Parotidite epidmica (caxumba)
b) Incluso citomeglica
c) Coxsackie
Bacterianas
a) Abscesso (sialoadenite supurativa
aguda)
Micticas
a) Actinomicose
Reaes alrgicas
B. Crnicas
Doena de Mikulicz (doena linfoepitelial benigna)
Sndrome de Sjgren
a) Ceratoconjuntivite
b) Xerostomia
c) Artrite
Sialoadenite crnica recorrente
Sialectasia crnica
Granulomatosas
a) Sarcoidose
b) Tuberculose
c) Micoses
1) Actinomicose
2) Histoplasmose
II. Traumticas
Sialocele
Irradiao
Sndrome de Frey
Laceraes
Pneumopartida
III. Obstrutivas
Clculos
Sialoadenite fibrinosa
Constrio ductal
IV. Doenas degenerativas
Infiltrao gordurosa
Hipertrofia
Alcoolismo
Kwashiokor
Menopausa
Doenas metablicas
a) Tireide
b) Diabetes
c) Glndula pituitria
V. Csticas
Cistos linfoepiteliais benignos
Rnula
Cistos congnitos
Linfomatose papilar
VI. Congnitas
Agenesia
Cistos branquiais
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CAPTULO 32
Citomegalovrus
Agudas
uma doena da criana que se manifesta na primeira infncia. No apresenta sintomas clssicos, porm pode ser
acompanhada de ictercia, exantema
tipo petquias, hepatoesplenomegalia,
trombocitopenia, anemia hemoltica, coriorretinite e retardo mental ou psicomotor.
O vrus transmitido atravs da placenta. Apesar de ser uma doena sistmica, tem preferncia pelo envolvimento
salivar.
O diagnstico tem por base a sorologia.
O tratamento sintomtico e a mortalidade alta no recm-nato.
V IRAIS
Parotidite epidmica (caxumba)
a causa infecciosa mais comum.
Causada pelo vrus S ou V do grupo
paramixomatoso. Contaminao direta e
fornece imunidade permanente aps a
infeco.
Perodo de incubao duas a trs
semanas.
Perodo prodrmico duas a trs
semanas.
Sintomatologia Incio com febre
(70% dos casos) e cefalia, com posterior
aparecimento de aumento e hiperemia da
pele na regio da glndula e edema e
hiperemia do ducto. A secreo no
purulenta. Em 75% dos casos bilateral.
A glndula partida a mais afetada,
podendo ocorrer infeco nas demais.
O vrus, sendo neurotrpico, pode
causar uma leso do nervo cocleovestibular, levando surdez. O sistema nervoso central, pncreas, testculos e ovrios podem tambm ser envolvidos no
mesmo perodo, ou posteriormente.
O vrus pode ser isolado na saliva,
urina e liquor, nas primeiras horas da
infeco. Os testes sorolgicos podem ser
realizados por reao de fixao do complemento ou inibio de hemoglobulina.
O aumento da amilase no sangue e urina atinge seu mximo no terceiro ou
quarto dia do incio da leso.
O diagnstico diferencial com linfadenopatia, parotidite purulenta, parotidite crnica, sialolitase e infeces
dentrias.
O tratamento sintomtico com analgsicos e antiinflamatrios, repouso e
muito lquido. Existe a imunoglobulina
da caxumba que pode ser utilizada. Tambm est disponvel no mercado a vacina contra caxumba.
395
Crnicas
SNDROME
DE
S JGREN
396
CAPTULO 32
SIALOADENITE MIOEPITELIAL
TUBERCULOSE
Aumento da glndula, pouca dor e
muitos linfonodos so as caractersticas
principais. Os locais da infeco primria so os linfonodos. Encontra-se tambm
infiltrao dos tecidos subjacentes, fstulas
e alteraes da pele.
palpao difcil de diferenciar linfonodo de tumor glandular. Na radiografia podem aparecer reas calcificadas.
Traumticas
Radiao
Dependendo da dose de radiao (acima de 1.000 a 1.500cGy) pode haver uma
forte sndrome de mucosas secas que leva
s alteraes j discutidas. Uma radiao
maior de 4.000cGy destri a glndula. O
tratamento sintomtico. A produo
salivar pode retornar aps alguns meses
ou anos.
397
Obstrutivas
SIALOLITASE
Os sintomas em geral so aumento da
glndula recorrente, principalmente na
estimulao gustatria ou olfativa, que
leva dor e infeco.
A sialolitase o estgio final da sialoadenite eletroltica devida a um distrbio dos eletrlitos de secreo salivar. As
alteraes no ducto so causadas por
aumento da viscosidade da saliva com
obstruo mucide que potencializa a
alterao salivar. Bolos secretrios constitudos de material orgnico se formam
e so a causa da deposio de material
inorgnico no ducto na forma de anel.
Vrias so as causas da possibilidade de
mineralizao ductal: dilatao, estenose, inflamaes repetidas, corpos estranhos, traumas etc.
O clculo consiste de fostato de clcio e carbonato de clcio em estrutura de
apatita. As pedras podem ser nicas ou
mltiplas e variarem em tamanho. A sialolitase mais comum no sexo masculino (2:1) e em adultos. Na maioria das
vezes unilateral e na glndula submandibular (85%) (Fig. 32.4). Esta prevalncia devida maior viscosidade da saliva da glndula submandibular e menor
ao da gravidade no fluxo.
O diagnstico clnico e por palpao,
que normalmente fecha o diagnstico. Se
os cristais de clcio forem grandes o suficiente, podem aparecer na radiografia
398
CAPTULO 32
A DENOMA P LEOMRFICO
M ISTO
OU
TUMOR
ONCOCITOMAS
Os oncocitomas, tambm denominados
adenomas de clulas oxiflicas, so tumores raros. No apresentam caractersticas
clnicas prprias, sendo confundidos, com
freqncia, com os tumores de Warthin.
So mais freqentes entre os indivduos de idade avanada. So tumores bem
encapsulados.
Do ponto de vista macroscpico, geralmente, trata-se de pequenos tumores,
de forma arredondada, multinodulares. Ao
corte, mostram reas csticas, contendo
material mucoso.
A DENOMAS
DE
CLULAS B ASAIS
399
DIAGNSTICO
No diagnstico das patologias de glndulas salivares, a anamnese essencial.
O tempo de instalao e evoluo da
patologia, a dor, dificuldade de deglutio
e abertura da boca, a quantidade e gosto
da saliva pode nos orientar muito o diagnstico. Alm disso, dada sua interrelao com doenas sistmicas, estas
devem ser sempre pesquisadas.
A inspeo esttica e dinmica da
regio pode mostrar tamanho, fixao e
colorao.
A palpao da glndula bimanual comparativa essencial. O envolvimento do
nervo facial deve ser observado como
sinal sujestivo de tumor maligno.
A ausculta da regio pode revelar a
presena de uma fstula arteriovenosa.
O exame da cavidade oral e faringe
obrigatrio e dos orifcios de drenagem
400
CAPTULO 32
Cintilografia ou Mapeamento
das Glndulas Salivares
O mtodo oferece dados de importncia quanto fisiologia glandular, no enchimento e esvaziamento dos cidos glandulares. um estudo dinmico. Em determinadas neoplasias glandulares, como
o tumor de Warthin e alguns oncocitomas,
a captao do elemento radioativo (tecncio), por parte da neoplasia, faz-se de
maneira mais intensa do que aquela observada no restante da glndula, reproduzindo a imagem do ndulo quente,
semelhante ao que se verifica na patologia da tireide.
um mtodo de investigao no-invasivo e que traz elementos de importncia para o diagnstico e tratamento das
patologias das glndulas salivares.
Ultra-sonografia
Fig. 32.6 Tomografia computadorizada de glndula salivar mostrando tumor de glndula partida.
Esse mtodo permite a distino entre leses csticas e slidas que acometem as glndulas (Fig. 32.7).
Atualmente a ressonncia magntica
tem sido cada vez mais utilizada. O estudo de suas informaes, sem dvida, a
coloca como mtodo de escolha na semiologia armada das glndulas salivares.
Dentre os exames laboratoriais que
poderiam ser utilizados no estudo das
neoplasias das glndulas salivares, merece
401
T RATAMENTO
O tratamento de escolha para os tumores das glndulas salivares o cirrgico.
A radioterapia e a quimioterapia tm
sido indicadas somente em alguns tipos
e em casos especiais.
O maior problema no tratamento cirrgico so as seqelas nervosas, porm, o
maior avano anestsico e tcnico possibilita maior segurana para o cirurgio.
402
CAPTULO 32
CAPTULO
Fissuras
Labiopalatinas
I NCIDNCIA
A incidncia geral de indivduos que
403
gmeo
dos pais
gmeo,
dos pais
Prognstico de
Repetio FL/P
(%)
FP
4,4
3,2
2,5
6,8
15,8
14,9
ETIOLOGIA
A etiologia das fissuras congnitas da
face desconhecida. Os fatores hereditrios, os fatores ambientais, e a interao entre ambos so considerados como
predisponentes ao desenvolvimento das
fissuras labiopalatinas.
Vrios fatores tm sido descritos na
etiologia das fissuras labiopalatinas.
Os fatores toxinfecciosos considerados
como possveis na etiologia das fissuras
so o alcoolismo (Jones e col., 1974),
toxoplasmose, rubola, sfilis, malria,
leishmaniose, difteria, gripe, pneumonia
e escarlatina, desde que se apresentem at
os dois primeiros meses de gestao.
Outros fatores considerados seriam a
deficincia do mesnquima do tero mdio da face nos estgios embrionrios
crticos, o aumento da largura da face
isoladamente ou em associao com encefalocele e teratoma e a persistncia de
posio alta da lngua, encontrada na
anomalia de Pierre-Robin.
So citados, ainda, a distoro ou m
posio dos processos faciais (oligoidrmnio), a falha na extenso do pescoo (sndrome de Klippel-Feil) e o uso de
drogas, como os esterides, anticonvulsivantes e ansiolticos.
C LASSIFICAO
Vrias classificaes foram propostas,
mas somente algumas tm aceitao clnica.
A classificao pode se basear em critrios anatomopatolgicos e embriolgicos.
Na classificao de Davis e Ritchie
(1922), as fissuras congnitas foram divididas em trs grupos, de acordo com a
posio da fissura em relao ao processo alveolar. As fissuras exclusivas do lbio pertencem ao primeiro grupo, pr-alveolar. As fissuras que comprometem no
s o lbio, mas tambm a arcada alveolar,
palato duro e palato mole, pertencem a
outro grupo especificado como alveolar.
O terceiro grupo corresponde s fissuras exclusivas do palato, denominado
ps-alveolar.
Nas divises desses grupos so especificadas as particularidades de extenso
da fenda e localizao.
Kernahan e Stark (1958) reconheceram
a necessidade de a classificao basearse na embriologia mais do que na morfologia. O teto da boca, do forame incisivo ou seu vestgio (papila incisiva), at
a vula, denominado palato secundrio. formado aps o palato primrio
(pr-maxila, septo anterior e lbio). O
forame incisivo a linha divisria entre
o palato primrio e secundrio.
Apoiado neste trabalho, Spina (1974)
simplificou esta classificao, que a utilizada em nosso meio:
Grupo 1 Fissuras pr-forame incisivo
So as fissuras exclusivamente labiais,
que podem ou no comprometer tambm
a arcada alveolar, sem contudo ultrapassar o forame palatino anterior.
Grupo 2 Fissuras ps-forame incisivo
Interessam exclusivamente s fendas
palatinas, desde o forame palatino anterior at a vula, nos casos de maior amplitude.
Grupo 3 Fissuras transforame incisivo
So as de maior gravidade, em que a
soluo de continuidade atinge o lbio,
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404
CAPTULO 33
A NATOMIA PATOLGICA
NOS
F ISSURADOS
Fissura Labial
Unilateral
Apresentam mltiplas variaes, a
partir de simples entalhe no vermelho
do lbio at o comprometimento desde o
assoalho da narina arcada alveolar, inclusive.
Existe projeo e rotao para fora da
pr-maxila, com retroposio dos segmentos inferiores (elemento maxilar labial).
H distoro do septo nasal, cartilagem
alar e columela.
Segundo os estudos de Fara e Kaplan
a respeito da anatomia do msculo orbi-
cular, o segmento lateral do msculo orbicular curva-se para cima, acompanhando paralelamente a margem da fissura
para implantar-se na base da cartilagem
alar. Na parte medial h a presena de
menor quantidade de msculo, que tambm situa-se paralelamente margem da
fissura.
Os estudos eltricos desenvolvidos por
Kernaban no confirmam estes achados,
mostrando maior desarranjo no elemento lateral (salincia orbicular).
Nas variedades mais comprometidas,
a soluo de continuidade que se inicia no
assoalho narinrio e dos planos cutneo,
muscular e mucoso, pode ou no associar-se interrupo do arco alveolar.
Verifica-se que o plano muscular est
sempre interrompido, independentemente
do plano cutneo ou mucoso.
A poro do lbio do lado da fissura
denominada vertente lateral, enquanto
aquela do lado so denominada vertente
medial.
Bilateral
Apresentam tambm grande multiplicidade de formas clnicas.
completa
unilaterais
Fissuras
pr-forame
incisivo
incompleta
bilaterais
direita
esquerda
direita
esquerda
medianas (raras)
Fissuras ps-forame
incisivo
(fissuras palatinas)
Fissuras transforame
incisivo (fissuras
labiopalatinas)
completas ou totais
incompletas ou parciais
unilaterais
bilaterais
direita
esquerda
405
Fig. 33.1 Classificao de Tessier das fissuras faciais. A Localizao das fissuras na face. B Correspondncia em relao ao esqueleto craniano.
406
CAPTULO 33
Fissura Palatina
A fissura palatina anomalia multidimensional, caracterizada por diferenas
de extenso anatmica em comprimento
e largura da fenda.
Geralmente mediana. Pode comprometer somente a vula, estender-se ao
palato mole, ou envolver tambm o palato duro. Nestes casos de maior gravidade
h comunicao direta entre a cavidade
oral e a nasal.
A fenda pode ser estreita ou larga. As
lminas palatinas podem altuar-se no
mesmo plano, anguladas ou descoladas
uma em relao outra.
A parte mais significativa da anatomia
patolgica na fissura palatina a insero normal do msculo elevador na margem posterior do palato duro, aps as
fibras musculares acompanharem paralelamente as margens da fissura.
C ONSIDERAES C LNICAS
L ABIAIS E P ALATINAS
NAS
F ISSURAS
T RATAMENTO CIRRGICO
A maioria dos centros que trata esse
tipo de deformidade preconiza que a cirurgia seja realizada antes dos cinco anos
de idade, particularmente naqueles casos
em que a deformidade mais acentuada.
Atravs do histrico do desenvolvimento de tratamento das fissuras labial
e palatina, diferentes aspectos do problema tm recebido prioridade. Existe grande
nfase na correo da deformidade nasal
concomitante correo da deformidade
labial.
Este tipo de abordagem cirrgica foi
anteriormente criticado, pois supunha-se
que acabava interferindo no desenvolvimento subseqente do nariz. No entan-
407
TCNICA
DE
SPINA (1959)
408
CAPTULO 33
Fig. 33.2 Tcnica de Spina utilizada para a reparao de fissura unilateral pr e transforame incisivo
unilateral.
TCNICA
DE
MILLARD
409
410
CAPTULO 33
1o Estgio Assoalho da narina e lbio de um lado. A reconstituio do assoalho da narina obedece aos mesmos
tempos operatrios descritos na fissura
transforame incisivo unilateral (Fig. 33.6),
com prosseguimento at o fechamento de
um lado do lbio, segundo a tcnica do
simples reavivamento e sutura das margens (Fig. 33.7).
2o Estgio Repete-se a mesma interveno do primeiro estgio aps dois a
trs meses.
3 o Estgio Fechamento do palato
duro com um ano de idade. Fecham-se
simultaneamente os dois lados, custa
de retalhos vomerianos que se superpem s margens dos retalhos palatinos, ligeiramente descolados (Fig.
33.10).
4 o Estgio Fechamento do palato
mole, aos dois anos de idade, pelas mesmas diretrizes descritas nas fissuras transforame incisivo unilaterais.
Na idade pr-escolar, entre os cinco
e sete anos pratica-se a operao definifiva do lbio, com propsito esttico, segundo a tcnica descrita na Fig.
33.5.
411
412
CAPTULO 33
DEFORMIDADE NASAL
B ILATERAL
NA
FISSURA L ABIAL
DEFORMIDADE N ASAL
UNILATERAL
NA
FISSURA L ABIAL
413
414
CAPTULO 33
Fig. 33.8 Representao esquemtica da palatorrafia Veau-Langenbeck. Em a, com a boa exposio do campo cirrgico, executam-se as incises nas bordas da fissura palatina; em b, esto sendo dissecados a bisturi os planos mucosos bucal, nasal e o plano muscular, este no nvel do palato mole; em c,
inciso libertadora lateral, com descolamento do retalho mucoperiostal palatino; em d e e esto representadas as suturas dos diferentes planos anatmicos: o mucoso nasal, o muscular e o mucoso bucal, restando alguns pontos que interessam a todos eles, e em f , a reparao quase terminada.
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CAPTULO 33
415
Fig. 33.9 Palatorrafia com alongamento, pelo mtodo de Wardill ou V-Y. Em a esto representadas as
incises nas bordas da fissura, as incises laterais libertadoras e as incises oblquas em V, dirigidas para
frente e para fora, unindo as duas precedentes de modo a confeccionar outros retalhos mucoperiostais palatinos; o retalho posterior do lado direito do doente j est descolado. Em b este descolamento j est
completo em ambos os lados, sem lesar a artria palatina posterior, bem como esto sendo completadas as
incises das bordas at a vula. Em c foram descolados os retalhos mucoperiostais anteriores e a aponeurose palatina foi seccionada no nvel da borda posterior dos ossos palatinos. Em d est sendo executada a sutura do plano mucoso nasal. Em e nota-se um detalhe da disseco da artria palatina da
face cruenta do retalho de modo a lhe conferir maior mobilidade para trs. Em f observa-se a sutura de
todos os planos, mucoso nasal, muscular e o mucoso bucal, com descolamento de todo o palato mole para
trs. Em g a reparao est terminada. As reas cruentas laterais so tamponadas com gaze furacinada
e blsamo-do-peru, durante cinco a seis dias.
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416
CAPTULO 33
Fig. 33.10 Reparao do palato duro nas fissuras transforame incisivo bilateral, praticando-se a superposio do retalho vomeriano, margem do retalho palatino, em ambos os lados simultaneamente.
Os curativos so dirios e, se necessrio, mais de uma vez por dia, removendo com soro fisiolgico o sangue coagulado sobre a ferida e circunvizinhana,
evitando as formaes de crostas.
Um curativo compressivo sobre o lbio com gaze embebido em pomada
anti-sptica, j colocado no ato cirrgico, til para uma melhor imobiliza-
417
418
CAPTULO 33
CAPTULO
Noes Bsicas
de Antibioticoterapia
deste captulo orientar e fornecer noes bsicas para o melhor uso dos antimicrobianos na rea de otorrinolaringologia.
P ENICILINAS
Alexander Fleming, em 1929, quando
manipulava cultura de Staphylococcus sp,
observou que ao redor de uma colnia de
fungo contaminante, havia lise das bactrias. Esta substncia difusvel, produzida pelo fungo Penicillium notatum, foi
denominada penicilina. Fleming no conseguiu reproduzir suas observaes e
somente em 1939 Florey e cols. conseguiram isolar a penicilina, que a partir de
1941 foi utilizada como arsenal teraputico.
As penicilinas foram os primeiros
antimicrobianos betalactmicos a serem
utilizados. So formadas por um anel
betalactmico e um anel tiazolidina que
compem seu ncleo bsico, o cido
6-aminopenicilmico.
419
Mecanismo de Ao
As penicilinas atuam inibindo a sntese da parede celular bacteriana, atravs
da ligao com enzimas denominadas
protenas de ligao das penicilinas (PBP),
que ficam no espao periplsmico (carboxipeptidases, transpeptidases etc.).
Tambm promovem a liberao de enzinias autolticas bacterianas que destroem
a parede celular j formada, atravs da
ao sobre a enzima que regula a liberao de substncias autolticas.
Farmacocintica
Espectro Pen. G
Cristalina
Procana
Benzatina
B Biossintticas
Fenoximetil penicilina Pen V
C Semi-sintticas
Aminopenicilinas Ampicilina e
seus derivados
Amoxacilina, Bacampicilina, Pivampicilina, Hetacilina etc.
Ampicilina
Amoxacilina
Absoro trato
gastrintestinal
40%
95%
Efeito do
alimento
altera
absoro
no altera
Dose
50-400
mg/kg/d
25-50
mg/kg/d
T entre as
doses
6h
8h
Penicilinas Naturais
Pen. G: no so absorvidas por via oral.
A pen. G cristalina usada por via parenteral, geralmente endovenosa, atingindo
as maiores concentraes sricas e deve
ser usada com intervalo de quatro horas
entre as doses.
A pen. G procana usada somente por
via intramuscular, para infeces moderadas, por germes sensveis. Atinge concentraes sricas menores do que a penicilina cristalina e o intervalo entre as
doses habitualmente de 12 horas.
A penicilina benzatina somente utilizada por via intramuscular, dando baixas concentraes sricas, que se mantm
em mdia por 17 a 21 dias.
Penicilinas Biossintticas
Fenoximetil penicilina. A penicilina V
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420
CAPTULO 34
421
C EFALOSPORINAS
As cefalosporinas foram isoladas a
partir de um fungo, o Cefalosporium acremonium, pelo Prof. Giuseppe Brotzu, em
1945, na Sardenha.
So formadas por um anel betalactmico e um anel diidrotiazina que compem seu ncleo bsico, o cido 7-amino-cefalospornico. A partir de mudanas
nos radicais deste ncleo bsico, foram
surgindo vrias cefalosporinas.
Mecanismo de Ao
Inibe a sntese da parede celular bacteriana atravs da ligao com as protenas de ligao da penicilina (PBP) e ativa a liberao de enzimas autolticas
bacterianas.
Droga
Via Administrao
Dose
T h
Pen. G Cristalina
EV
50-500.000u/kg/dia
414
Pen. G Procana
IM
600-900.000u/dia
12/12
Pen. G Benzatina
Pen. V
IM
VO
300-2.400.000u/dose
300-500.000u/dose
6/6
Oxacilina
EV
25-90.000u/kg/dia
50-300mg/kg/dia
6/6
Dicloxacilina
EV-VO
25-100mg/kg/dia
6/6
Ampicilina
VO-EV
50-400mg/kg/dia
6/6
Amoxacilina
VO
25-50mg/kg/dia
8/8
Carbenicilina
EV
220mg-1g/kg/dia
2/2 ou 4/4
422
CAPTULO 34
Classificao
1 a gerao
2a gerao
3a gerao
Cefalotina
Cefazolina
Cetaloridina
Cefradina
Cefuroxima
Cefoxitina
Cefaclor
Axetilcefuroxima
Ceftizoxima
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefoperazona
Ceftazidima
Cefopodoxima
Cefadroxil
Cefalexina
Cefpiramida
Cefpiroma
Moxalactam
Cefixime
Farmacocintica
As cefalosporinas podem ser administradas por via oral e parenteral, no sendo
metabolizadas, com exceo da cefotaxima
e cefalotina, que so desacetiladas.
Apresentam boa concentrao na maioria dos tecidos e fluidos orgnicos, como
lquido sinovial, pericrdico, na placenta e trato biliar. No lquido cefalorraquidiano (LCR) apenas as cefalosporinas de
terceira gerao apresentam concentraes
adequadas. No humor aquoso a concentrao relativamente boa para as cefalosporinas de terceira gerao enquanto no
humor vtreo pobre. A excreo renal atravs da filtrao glomerular e secreo tubular com exceo da Ceftriaxona e Cefoperazona, que apresentam boa
parte da eliminao pelas vias biliares.
Cefalosporinas de Primeira Gerao
Cefalotina
Foi a primeira cefalosporina utilizada.
administrada somente por via parenteral, praticamente por via endovenosa, j
que a injeo intramuscular muito dolorida. Tem boa atuao contra os cocos
gram-positivos em geral, falhando para
Enterococcus faecalis e Staphylococcus
aureus, meticilinorresistente. Em relao
aos aerbios gram-negativos, apresenta
boa ao contra E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus Indol-, falhando para
H. influenzae. A atuao contra os anaer-
423
bacilos gram-negativos, o que sem dvida foi um avano da medicina. Seu espectro ampliado em relao s cefalosporinas de primeira gerao, melhorando a cobertura para aerbios gram-negativos, como Neisseria meningitidis, N.
gonorrhoeae, H. influenzae e Proteus Indol+, porm perde em potncia para os
cocos gram-positivos.
Posologia:
criana:
< 2 anos
> 2 anos
> 12 anos
125mg
250mg
250mg
adultos
250-500mg
2 x dia
2 x dia
2 x dia
2 x dia
Cefoxitina
Axefilcefuroxima
Ceftriaxona
Cefaclor
424
CAPTULO 34
AZTREONAM
Aztreonam um antibitico monolactmico sinttico, pertencente classe dos
betalactmicos.
Apresenta maior resistncia contra
hidrlise por enzimas betalactamases.
Mecanismo de Ao
Atua inibindo a sntese da parede ce-
425
ningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Branhamella catarralis e H. influenzae, independente de sua capacidade de produzir
betalactamase. Pseudomonas cepacea,
Pseudomonas maltophilia, Acinetobacter
sp e Legionela sp freqentemente apresentam resistncia.
O aztreonam mostra sinergismo quando associado aos aminoglicosdios, porm
isto no ocorre com outros betalactmicos.
No induz produo de betalactamases.
Uso Clnico
infeces do trato urinrio, principalmente nosocomiais;
infeces hospitalares por germes
resistentes a outros antimicrobianos, substituindo aminoglicosdios;
infeces intra-abdominais associado com antimicrobianos para anaerbios;
pneumonias hospitalares geralmente associado com antimicrobianos
contra cocos gram-positivos;
infeces sseas e articulares por
bactrias gram-negativas;
infeces de pele e subcutneo por
bactrias nosocomiais;
uretrite gonoccica opo teraputica em dose nica de 1g por via intramuscular.
sistema nervoso central embora
penetre em meninges inflamadas, faltam
mais trabalhos para definir seu papel
teraputico em meningites por bacilos
gram-negativos, pois at o momento no
demonstrou vantagem em relao s cefalosporinas de terceira gerao.
Posologia
1-2g a cada oito ou 12 horas.
Adultos Pseudomonas aeruginosa 2g
a cada seis horas.
Crianas 30mg/kg a cada seis a oito
horas.
Efeitos Colaterais
O aztreonam tem apresentado poucos
efeitos adversos, atingindo aproximada Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
426
CAPTULO 34
I MIPENEM
No final dos anos 70, foi descoberta
uma substncia denominada tienamicina,
que possua amplo espectro de atividade
antimicrobiana, porm apresentava uma
instabilidade qumica importante, quando em soluo, no permitindo seu uso.
Vrias modificaes foram feitas no
composto original, na tentativa de se obter
estabilidade qumica, mantendo o espectro antimicrobiano, at ser obtido o imipenem.
Posteriormente, notou-se que a recuperao urinria era bastante reduzida e
em trabalhos experimentais apresentava
toxicidade renal. Estes fenmenos eram
decorrentes da metabolizao do imipenem, em nvel renal, nas clulas em bordadura em escova dos tbulos contornados proximais pela enzima diidropeptidase I. A toxicidade renal era decorrente
do acmulo do antibitico e seus metablitos nas clulas tabulares.
Vrias substncias foram sintetizadas
para inibir a diidropeptidase I, sendo que
a cilastatina apresentou melhores resultados. Usada na proporo de 1:1, com imipenem, inibe reversivelmente a diidropeptidase I, evitando a metabolizao do antimicrobiano em nvel renal, e o acmulo dos
seus metablitos, nas clulas tubulares.
O imipenem possui maior estabilidade ao ataque das betalactamases, devido
principalmente sua configurao trans.
Mecanismo de Ao
Age inibindo a sntese da parede celular bacteriana, ligando-se s protenas
de ligao de penicilina (PBP).
Farmacocintica
A administrao deve ser feita por via
parenteral, j que nenhuma dessas drogas absorvida por via oral. Distribui-se
bem atravs de vrios compartimentos,
atingindo nveis liquricos aps vrias doses, em portadores de meningite.
A recuperao biliar relativamente
baixa. eliminado por via renal (70% de
dose em seis horas) atravs de filtrao
glomerular e secreo tabular.
O imipenem e a cilastatina so removidos por hemodilise.
Espectro
O imipenem o antibitico betalactmico de maior espectro antimicrobiano.
Aerbios gram-positivos: apresentam
ao contra a maioria dos cocos gram-positivos, porm falha habitualmente para
Enterococcus faecium, Staphylococcus
aureus meticilinorresistentes e alguns Staphylococcus coagulase-negativos. Os Enterococcus faecalis apresentam o fenmeno de tolerncia bacteriana, isto , discrepncia entre a concentrao inibitria
mnima (MIC) e a concentrao bactericida mnima (MBC), o que torna inadequado
o uso do imipenem como monoterapia.
Aerbios gram-negativos: Neisseria
meningitidis, Neisseria gonorrhoeae e
H. influenzae so muito sensveis, inclusive os produtores de betalactamases.
O imipenem apresenta boa ao contra as enterobactrias, inclusive contra o
Pseudomonas aeruginosa, onde sua atuao tem se mostrado superior cefoperazona, porm, em pacientes com fibrose cstica e em infeces respiratrias
graves, foram descritos casos de resistncia, no se indicando o uso do imipenem
como agente nico em infeces graves
por Pseudomonas aeruginosa.
A Legionella sp apresenta resistncia.
Anaerbios: imipenem tem excelente
atividade contra bactrias anaerbicas,
incluindo Bacteroides fragilis, comparvel ao metronidazol e clindamicina, enquanto o Clostridium difficile habitualmente resistente.
427
Uso Clnico
Infeces nosocomiais graves por
bacilos gram-negativos multirresistentes,
infeces polimicrobianas envolvendo
bactrias anaerbicas e aerbicas.
Infeces graves intra-abdominais,
como alternativa para esquemas combinados.
Infeces por Pseudomonas aeruginosa resistentes a outros antibiticos betalactmicos, associado com aminoglicosdio.
Como opo para tratamento de
paciente neutropnico febril.
No tratamento das meningites, a experincia clnica do imipenem pequena.
O imipenem um potente indutor de
betalactamases, o que possibilita a destruio de outros antibiticos betalactmicos usados posteriormente. O significado clnico deste fato ainda no est bem
definido.
Posologia
A maioria das infeces responde bem
a um esquema de 500mg a cada seis horas.
Para crianas com trs meses ou mais,
usam-se 60-100mg/kg/dia, divididos em
quatro doses.
Nas infeces por Pseudomonas aeruginosa, a dose deve ser aumentada para
1g a cada seis horas.
Recentemente foi testado com sucesso, para vrias infeces, o uso do imipenem 500mg a cada oito horas. Isto
ocorre possivelmente devido ao efeito
ps-antibitico, que mantm as bactrias vivas, sem capacidade de crescimento, apesar de concentraes abaixo dos nveis inibitrios.
Em pacientes com insuficincia renal,
a dose deve ser reajustada.
Efeitos Adversos
Normalmente, os efeitos colaterais ao
imipenem cilastatina so pouco freqentes
e geralmente leves.
Trato gastrintestinal:
AMINOGLICOSDIOS
So antibiticos obtidos por semi-sntese, a partir do fungo Streptomyces.
Foram introduzidos em 1944, com a
estreptomicina. Posteriormente, em 1957,
com a canamicina, e aps vieram outros
componentes do grupo, que se tornaram
agentes importantes para o tratamento das
infeces por bacilos gram-negativos.
A dose teraputica e a dose txica so
muito prximas e no se conseguiu produzir nenhuma droga onde o efeito antimicrobiano fosse mantido e a toxicidade
diminuda. Sendo assim, os aminoglico Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
428
CAPTULO 34
429
Clearance de Creatinina
Droga
Dose
T.
Gentamicina 3-5mg/ 8h
kg/d
8h
12h 24-48h
Tobramicina 3-5mg/ 8h
kg/d
8h
12h 24-48h
Netilmicina
3-5mg/ 8h
kg/d
8b
12h 24-48h
Amicacina
15mg/
kg/d
ESPIRAMICINA
A espiramicina foi descoberta em cultura de Streptomyces ambofaciens e introduzida em 1954 por Pinnet-Sindico.
Suas propriedades antimicrobianas so
semelhantes eritromicina, sendo menos
ativa que ela.
Mecanismo de Ao
Age inibindo a sntese protica. A
droga sofre absoro por via oral, sendo
atingidos nveis mximos duas horas aps
a administrao. Concentra bem em bao,
rins, fgado, pulmes e corao. eliminada pela bile e em pequena quantidade
pela urina.
Indicaes Teraputicas
utilizada no tratamento de infeces
por estreptococo, estafilococo, pnemococo
e gonococo. Possui ainda atividade sobre
o Toxoplasma gondii, sendo empregada no
tratamento da toxoplasmose, particularmente em gestantes.
Posologia
50mg/kg/dia 6/6h VO.
10mg/kg/dia 8/8 ou 6/6h IM
(dose mxima 300mg/dia).
10-20mg/kg/dia 8/8h IV (dose
mxima 1,0/dia).
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430
CAPTULO 34
Efeitos Adversos
Intolerncia gastrintestinal (nuseas,
vmitos, diarria, dor abdominal).
Fenmenos alrgicos.
E RITROMICINA
A eritromicina foi sintetizada em 1952
por McGuire a partir do fungo Streptomyces erithreus. Pertence ao grupo dos
macroldeos que se caracteriza pela presena de um anel lactona macroldeo. A
forma ativa da droga a eritromicina base.
Mecanismo de Ao
A principal ao bacteriosttica,
agindo nas subunidades 50-S dos ribossomos, interferindo na sntese protica.
obtida de forma biossinttica e inativada em meio cido. Difunde-se rapidamente nos tecidos orgnicos, atravessa a
barreira placentria e concentra-se pouco no lquido cefalorraquidiano.
Indicaes Teraputicas
As principais indicaes teraputicas
da eritromicina so assim relacionadas:
a) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae;
b) Infeces por Legionella pneumophila:
c) Pneumonia por Clamydia trachomatis;
d) Coqueluche causada pela Bordetella pertussis (tratamento e profilaxia);
e) Infeces por Campylobacter;
f) Infeces por Corynebacterium diphtheriae (portadores ou doentes);
g) Alternativa para pacientes alrgicos
penicilina.
Posologia
Adulto 250-500mg VO 6/6h.
Crianas 30-50mg/kg/dia VO 6/6h.
Efeitos Adversos
a) Irritao gstrica ou diarria (6%).
b) Hepatite colesttica (principalmente
ocasionada pelo estolato de eritromicina).
C LORANFENICOL
A primeira referncia acerca do cloranfenicol ocorreu em 1947, quando Burkholder, da Universidade de Yale (EUA)
observou que um fungo obtido do solo da
Venezuela (Streptomyces venezuelae)
produzia um potente antibitico, que foi
denominado de cloromicetina. A primeira
sntese laboratorial, entretanto, ocorreu
em 1949, por Controulis, Crooks, Rebstock e outros pesquisadores.
O cloranfenicol um antimicrobiano
com espectro amplo de ao e baixo custo,
sendo durante muitos anos um dos mais
empregados na clnica diria.
Mecanismo de ao
Age sobre as unidades 50-S dos ribossomos bacterianos, inibindo a formao
de laos peptdicos e, portanto, impedindo
a sntese protica. Possui ao principalmente bacteriosttica.
Apresenta altas taxas de absoro no
nvel da mucosa gastrintestinal, grande
difuso e concentrao em nvel de bile,
fgado, pleura, lquido asctico, saliva,
humor vtreo e aquoso, linfonodos, leite
materno, feto e principalmente lquido
cefalorraquidiano. Sua eliminao cerca de 70% a 90% renal, sendo que a maior
parte sob forma inativa. Liga-se s protenas sricas em cerca de 60%.
Indicaes Teraputicas
a) Febre tifide e paratifide.
b) Meningites, principalmente causadas por Haemophilus influenzae e como
opo ao tratamento para Streptococcus
pneumoniae e Neisseria meningitidis.
c) Infeces otorrinolaringolgicas
causadas por Haemophilus influenzae em
casos de resistncia ou hipersensibilidade ampicilina.
431
T IANFENICOL
um derivado do cloranfenicol com
acrscimo do radical metilsulfonil em substituio do grupo nitro. Foi obtido em
1952 por Cutler, de maneira sinttica.
Possui atividade antimicrobiana equivalente ao cloranfenicol, porm com algumas caractersticas diferentes:
a) Absoro mais lenta.
b) Concentraes sricas menores.
c) No determina anemia aplstica
fatal.
d) Possui concentrao no lquido
cefalorraquidiano menor que o cloranfenicol.
T ETRACICLINAS
As tetraciclinas constituem um grupo
de antimicrobianos com ao de espectro amplo. A primeira tetraciclina foi
descoberta por Duggar, em 1948, e obtida
a partir do Streptomyces aureofaciens,
ento chamada de aureomicina. Outras tetraciclinas foram descobertas a partir de
ento: Finlay, em 1950, descobriu a terramicina, Broothe, em 1953, a clortetraciclina,
McCormick, em 1953, a dimetilclortetraciclina, Schach, em 1962, a doxiciclina e
em 1966, Redin sintetizou a minociclina.
As tetraciclinas so antimicrobianos
bacteriostticos nas concentraes teraputicas habituais. So obtidas de modo
biossinttico e semi-sinttico e possuem
como estrutura bsica quatro anis benzeno.
Mecanismo de Ao
Elas agem inibindo a sntese protica
bacteriana, por interferirem na fixao do
RNA de transporte sobre os ribossomas.
So eliminadas atravs da urina por filtrao glomerular e em pequena quantidade pela bile. A doxiciclina tem como
principal via de eliminao a bile. As
tetraciclinas so bem absorvidas pela via
oral, porm apresentam absoro prejudicada quando administradas com leite ou
produtos contendo clcio, magnsio e
alumnio.
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432
CAPTULO 34
Indicaes Teraputicas
SULFAMETOXAZOL/T RIMETOPRIM
Mecanismo de Ao
Isoladamente so bacteriostticos, mas
quando associados apresentam ao bactericida. So bem absorvidos no trato
gastrintestinal quando administrados por
via oral. A eliminao renal, com 50%
do trimetoprim excretado inalterado e
ativo, e 20% de sulfametoxazol excretado inalterado e ativo.
O mecanismo de ao do sulfametoxazol/trimetoprim est relacionado sntese do cido flico. A maioria das bactrias no pode utilizar o folato exgeno,
devendo elaborar seu prprio folato para
a sntese dos cidos nuclicos. O sulfametoxazol/trimetoprim pode, de modo
seqencial, bloquear a formao do cido tetra-hidroflico e, assim, interferir na
replicao celular.
cido paraminobenzico: sulfametoxazol inibe por competio esta etapa.
cido diidroflico: trimetoprim inibe
nesta etapa a enzima diidrofolato redutase.
cido tetra-hidroflico.
Sntese do cido nuclico.
Indicao Teraputica
a) Otite mdia Haemophilus influenzae (ampicilino-resistente 10%-15%).
Streptococcus pneumoniae e Branhamella catarrhalis (em caso de hipersensibilidade s penicilinas).
b) Sinusites (Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae (Branhamella
catarrhalis e Staphylococcus aureus).
c) Infeces do trato urinrio (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis e Proteus morgani).
433
L INCOMICINA
A lincomicina um antimicrobiano
434
CAPTULO 34
domembranosa, reaes alrgicas, elevao das transaminases, estomatite e glossite. As modificaes no ritmo cardaco
podem ocorrer principalmente quando a
administrao for rpida e intravenosa.
C LINDAMICINA
A clindamicina um antimicrobiano
semi-sinttico derivado da lincomicina.
Foi sintetizada em 1966 por Magerlein,
sendo denominado 7-clorodeoxilincomicina.
Mecanismo de Ao
Possui ao bacteriosttica, inibindo a
sntese protica bacteriana. A clindamicina distribui-se por todo o organismo,
atingindo concentrao teraputica nos
lquidos e tecidos (bile, saliva, secrees
brnquicas e ossos), porm no atinge
concentrao adequada no lquido cefalorraquidiano (LCR), mesmo em presena de meningite. A ingesto de alimentos no modifica a absoro da droga.
Indicaes Teraputicas
Mesmo sendo ativa sobre germes grampositivos, a clindamicina deve ter seu emprego reservado para o tratamento de infeces anaerbicas, principalmente o Bacteroides fragilis. Pode ser usado ainda em:
a) Infeces estafiloccicas.
b) Em toxoplasmose, quando ocorrer
hipersensibilidade s sulfas.
c) Infeces por Plasmodium falciparum associada ao quinino.
d) Sinusites crnicas.
e) Celulites necrotizantes, pneumonias
aspirativas, abscesso heptico e pulmonar, pelviperitonites, septicemias e endocardite por anaerbios.
f) Terapia emprica, associado a aminoglicosdios para pacientes neutropnicos febris.
Posologia
15-30mg/kg/dia IV 6/6 horas
ou 8/8 horas.
T EICOPLANINA
um antimicrobiano glicopeptdico,
estruturalmente relacionado vancomicina. Foi sintetizado atravs do Actinoplanes teichomyeticus. O mecanismo de ao
semelhante vancomicina, inibindo a
sntese do peptidoglican.
A teicoplanina no tem sua liberao
comercial para uso em humanos, e os primeiros estudos foram realizados no final
da dcada de 1970. O espectro de ao
muito semelhante vancomicina, porm
j h descrio de Staphylococcus aureus
resistentes droga. A vantagem da teicoplanina sobre a vancomicina a possibilidade do seu uso intramuscular.
VANCOMICINA
A vancomicina surgiu a partir da fermentao da Nocardia orientalis encontrada em 1956 nos solos de Bornu por
McCormic. Foi observada ao bactericida
significativa sobre o Staphylococcus aureus, que na dcada de 50 mostrou grande
resistncia aos antimicrobianos disponveis na poca, a eritromicina e a tetraciclina. Dois anos aps, surgiu a meticilina, que possua ao antiestafiloccica significativa, e a seguir surgiram as cefalosporinas; com isso, a vancomicina deixou
de ser utilizada como droga antiestafiloccica, sendo empregada apenas por via
oral para o tratamento da colite pseudomembranosa induzida por antimicrobianos. Esta situao perdurou por cerca de
20 anos, quando ento o Staphylococcus
aureus comeou a apresentar resistncia
muito grande aos antimicrobianos disponveis para uso.
Mecanismo de Ao
Age na parede celular com potncia
435
METRONIDAZOL
O metronidazol pertence a um grupo
de compostos nitroimidazlicos, originariamente sintetizados em 1955 por Nakamura. Seu emprego nos anos subseqentes foi como droga de ao antiprotozoria (Giardia, Ameba e Tricomonas); somente no ano de 1975 que Chow demonstrou sua ao antibacteriana contra
germes anaerbios.
Mecanismo de Ao
Atua diretamente inibindo a sntese do
DNA celular. Possui boa difusibilidade e
bem absorvido por via oral. Em presena
de alimentos a absoro oral retardada,
porm a biodisponibilidade total permanece inalterada.
Indicaes Teraputicas
a) Infeces por anaerbios, particularmente o Bacteroides fragilis (abdominais, pleuropulmonares, plvicos).
b) Vaginite inespecfica.
c) Tricomonase.
d) Amebase e giardase.
Posologia
Anaerbios 30mg/kg/dia IV
8/8h
Abscesso heptico (amebiano)
adultos: 500-750mg IV 8/8h; crianas:
35-50mg/kg/dia IV 8/8h.
Disenteria amebiana 750mg
VO 3-5 vezes/dia por 5-10 dias.
Tricomonase e giardase 250mg
(VO) 3 x dia por 7-10 dias.
Efeitos Adversos
a) Distrbios gastrintestinais.
b) Neurotoxicidade (ataxia, vertigens,
convulses).
c) Aumenta ao dos anticoagulantes
orais.
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436
CAPTULO 34
d) Neutropenia (reversvel).
e) Escurecimento da urina.
f) Reao tipo antabuse (dissulfiram).
g) Os efeitos de mutagenicidade e carcinogenicidade, que inicialmente foram
relatados em animais, no foram confirmados em humanos.
Q UINOLONAS
As quinolonas atuais so estruturalmente relacionadas ao cido nalidxico,
que foi sintetizado no incio da dcada
de 1960. As novas quinolonas consistem
em uma estrutura anular bicclica, na qual
h uma substituio na posio N-1 por
vrios componentes. Podem ser classificadas em:
Antigas ac. nalidxico
ac. pipemdico
ac. oxolnico
ac. piromdico
flumequina
cinoxacina
Novas
norfloxacina
enoxacina
pefloxacina
ofloxacina
ciprofloxacina
rosoxacina
amifloxacina
Mecanismo de Ao
Atua inibindo a atividade da enzima
DNA-girase, que participa do processo de
replicao do DNA no metabolismo bacteriano. Possui ao bactericida. Todas as
novas quinolonas so absorvidas no trato gastrintestinal em graus variados. A
concentrao srica de pico habitualmente alcanada em uma a duas horas,
quando a droga ingerida em jejum, ou
duas horas aps uma refeio. As quinolonas distribuem-se amplamente nos tecidos e lquidos corpreos e nas clulas
humanas. Todas as fluorquinolonas so
excretadas pelos rins, principalmente atravs de secreo tubular. As concentraes
so elevadas nas secrees salivares, na
mucosa oral e no epitlio brnquico.
Indicaes Teraputicas
Como todos os novos antimicrobianos,
as quinolonas no devem ser usadas de
maneira abusiva e indiscriminada, que
leva em curto prazo de tempo a resistncias bacterianas significativas. Seu uso
deve se restringir a pacientes de risco, que
possuam infeces graves e/ou multirresistentes.
As novas quinolonas possuem, de maneira geral, espectro de atividade:
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus hemoliticos
Hemophilus influenzae
Hemophilus parainfluenzae
Moraxella catarrhalis
Neisserias
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Salmonella sp
Campylobacter
Yersinia enterocolitica
Pode ser utilizada em:
a) Infeces das vias respiratrias
otite necrotizante, sinusite crnica, fibrose
cstica.
b) Osteomielite crnica.
c) lcera de decbito.
d) Infeces graves do trato urinrio.
e) Diarrias infecciosas.
f) Doenas sexualmente transmissveis,
com exceo da sfilis.
Posologia
Adultos:
Norfloxacina 400mg VO 12/12h
Ciprofloxacina 500mg (VO-IV)
12/12h
750mg (VO-IV) 12/12h
Pefloxacina 400mg (VO-IV) 12/
12h
Ofloxacina 400mg (VO-IV) 12/
12h
Efeitos Adversos
a) Gastrintestinais nuseas (15%)
Dor, vmitos e diarria (raros)
437
RIFAMPICINA
A rifampicina deve ser reservada,
primariamente, para o tratamento de tuberculose e para erradicao de portadores
de Neisseria meningitidis em nasofaringe. Possui boa absoro no trato gastrintestinal, porm quando da administrao
concomitantemente ao cido p-aminossaliclico ocorre diminuio de sua absoro. Apresenta boa distribuio nos fluidos orgnicos (sangue, urina, saliva, pleura etc.), inclusive no lquido cefalorraquidiano (LCR). Pacientes em uso de rifampicina apresentam urina com colorao
laranja-avermelhada e, ainda, no suor,
saliva e lgrimas. No h necessidade de
ajuste de dose no curso de insuficincia
renal.
Indicaes Teraputicas
a) Para o tratamento de tuberculose,
como droga de primeira linha.
b) Para profilaxia de contactantes de
meningite meningoccica e por H. influenzae tipo b. Consideramos contactantes
os familiares residentes no mesmo domiclio ou que permaneam junto com o paciente por pelo menos quatro horas; professora que permanece por tempo maior
que quatro horas em contato com o paciente ou ainda namorados; profissionais
de sade que fizeram ressuscitao bocaa-boca com paciente infectado.
Sabemos que a rifampicina possui
ao contra o Staphylococcus aureus e
Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae e Legionella pneumophila.
Possui ao contra outros tipos de mico-
ANFOTERICINA B
Descoberta em 1956 por Vandeputte,
Wachtel e Stillen, a partir de cultura do
Streptomyces nodosus, a anfotericina B se
tornou a principal droga no combate s
afeces fngicas, sistmicas. Apesar de
sua grande eficincia como droga antifngica, a anfotericina uma droga muito
txica, exigindo muitos cuidados na sua
administrao.
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CAPTULO 34
Mecanismo de Ao
A anfotericina B se liga irreversivelmente aos esteris das membranas citoplasmticas, tanto dos mamferos como
dos micrbios. Sua toxicidade seletiva
para as clulas fngicas decorrente de
sua grande afinidade ao ergosterol, principal esterol das clulas fngicas, do que
ao colesterol, principal esterol das clulas dos mamferos.
Indicaes Teraputicas
Tem grande importncia no tratamento
da paracoccidioidomicose, histoplasmose, criptococose e candidases.
Em seu espectro ainda se incluem o
Aspergillus e a Mucormicose, fungos que
podem infectar a cavidade nasal e dos
sinus e tornarem-se invasivos em pacientes imunossuprimidos por idade avanada, diabete, caquexia, Aids, corticoterapia ou terapia antineoplsica.
Posologia
A anfotericina B precipita-se quando
usada em solues cidas, devendo ser
utilizada em soluo glicosada a 50%.
Pode ser utilizada por via endovenosa,
intratecal, lesional e tpica. No deve ser
utilizada por via oral quando se tem como
objetivo tratamento sistmico, pois a
mesma no absorvida por esta via.
Dose: 0,5 a 1,0mg/kg/dia; iniciando-se
com pequenas doses de 1 a 5mg/dia e
aumentando gradativamente at um mximo de 50mg/dia IV.
Efeitos Adversos
Fenmenos de hipersensibilidade, como febre e calafrios ocorrem, principalmente, quando da administrao EV da
droga. Eles podem ocorrer tanto com doses pequenas de 1 a 5mg como com doses
maiores. Estas reaes tendem a diminuir com a repetio das doses. A febre
e os calafrios podem ser controlados pelo uso concomitante ou pregresso de
anti-histamnicos, analgsicos ou cortici-
FLUCITOSINA
Droga usada por VO devido sua boa
absoro no trato gastrintestinal. Tem boa
penetrao nos lquidos orgnicos, inclusive no LCR. Apesar de se eliminar 90%
pelos rins, desprovida de nefrotoxicidade.
A maior limitao ao seu uso o surgimento de resistncias no decorrer do
tratamento.
Seu principal uso, atualmente, em
associao com anfotericina B, para diminuir a dose e, conseqentemente, a
toxicidade da mesma.
Dose 150mg/kg/dia dividido em
quatro doses VO.
A 5-flucitosina til principalmente
no tratamento de infeces causadas por
criptococo, candida e cromomicose.
A principal toxicidade da droga leticopenia e trombocitopenia.
N ISTATINA
Antibitico com atividade fungisttica. No absorvido por qualquer superfcie, portanto, no deve ser usado para
tratamento de micose sistmica.
til no tratamento das candidases
cutneas, orofarngeas ou vaginais.
apresentado comercialmente em
drgeas de 500.000U para VO, vulos de
439
100.000U para aplicao vaginal e soluo 1ml = 100.000U para uso tpico e oral.
C ETOCONAZOL
o derivado imidallico em maior
utilizao atualmente. Devido sua boa
absoro por via oral usado para micoses
superficiais ou sistmicas. No usado
concomitantemente com anfotericina por
possvel antagonismo. Substitui a anfotericina em vrias infeces fngicas,
devido sua baixa toxicidade, mas no
deve ser usado em candidase, com risco de vida. Os fungos de gnero Mucor
so resistentes e os do gnero Aspergillus
quase sempre resistentes ao cetoconazol.
Sua ao antifngica se d inativando o citocromo P450, necessrio para
formao do ergosterol, principal esterol
da membrana fngica.
Indicaes Teraputicas e Posologia
utilizado em infeces fngicas mucocutneas e infeces leves (200mg/dia).
Histoplasmose e coccidioidomicose
(400mg/dia).
Paracoccidioidomicose (blastomicose
sul-americana) 400mg/dia
Candidase em pacientes imunocomprometidos 400mg/dia).
Como todo tratamento antifngico,
deve ser utilizado por tempo prolongado,
em uma ou duas tomadas dirias. As
doses indicadas so para adultos; em crianas, a dosagem de 5 a 10mg/kg/dia.
Efeitos Adversos
Provoca distrbios gastrintestinais,
principalmente nusea e vmitos. hepatotxico, com raros casos relatados de
hepatite fulminante. Devido inibio na
sntese de esteris pode provocar uma
supresso adrenal, com formao de ginecomastia, principalmente em tratamentos prolongados.
Interage com outras drogas como
anticidos e a cimetidina por elevao do
pH gstrico, sendo diminuda sua absoro.
ITRACONAZOL
Antifngico promissor com boa utilidade por via oral. Concentra-se bem em
tecidos como pulmo, crebro, epiderme
e rins e devido sua grande ligao protica baixa sua concentrao em lquidos como saliva, LCR e secreo brnquica. No necessita ajuste de dose na vigncia de leso heptica ou renal.
Usado nas doses de 50 a 400mg/dia,
pode ser efetivo no tratamento de paracoccidioidomicose, candidase mucocutnea, e sistmica, aspergilose, histoplasmose e outros.
FLUCONAZOL
Novo imidazlico triazlico uma
droga com boa absoro pelo trato gastrintestinal, atingindo altas concentraes
sricas e liquricas. uma droga de boa
solubilidade e disponvel para uso endovenoso. Devido sua meia-vida longa,
permite o uso de uma nica dose diria.
Devido sua alta concentrao no LCR,
60% a 80% do nvel srico, vem sendo
demonstrada sua utilidade nas meningites fngicas.
Usado na dosagem de 50 a 400mg/dia,
tem demonstrado bons resultados no tratamento de meningites criptoccicas e aspergilose, em imunocomprometidos e em
candidase mucocutnea ou sistmica.
P OLIMIXINA
A polimixina um antibitico bactericida com seu espectro de ao dirigido
aos germes gram-negativos.
Sua nica indicao atualmente no
combate a bacilos gram-negativos e pseudomonas que apresente sensibilidade
no antibiograma polimixina e mltipla
resistncia a outros antimicrobianos.
um antibitico com grande nefrotoxicidade, decorrendo deste fato seu pouco
uso.
utilizado na dosagem de 2,5mg/kg/
dia, por via IM, cada oito horas. Tambm
utilizado em associaes para uso tpico.
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CAPTULO 34
Outras
Pseudomonas aeruginosa
(infeces graves)
Ceftaxidina + Aminoglicosdios
Staphylococcus aureus
Cefalexina
Streptococcus pneumoniae
Amoxacilina
Haemophilus influenzae
Amoxacilina
Moraxella catarrhalis
Amoxacilina
Streptococcus pyogenes
(grupo A)
Penicilina G ou V
Staphylococcus aureus
SMX+TMP
Estreptococos anaerbios
Penicilina G
Clindamicina, Cloranfenicol
Bacteroides
Penicilina G
Clindamicina, Cefoxitina,
Metronidazol, Cloranfenicol
Streptococcus pneumoniae
Amoxacilina
Haemophilus influenzae
Amoxacilina
Streptococcus pyogenes
(grupo A)
Penicilina G
Klebsiella (outros
gram-negativos)
Cefalexina
Moraxella catarrhalis
Amoxacilina
Estreptococos anaerbicos
(sinusite crnica)
Penicilina G
Staphylococcus aureus
Cefalexina
Mucor/Aspergillus
Anfotericina B
Fluconazol
Ouvido Mdio
Seios Paranasais
Continua
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CAPTULO 34
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Continuao
1a Escolha
Outras
Diabticos
Herpes-vrus (infeces graves) Aciclovir
Candida albicans
Quetoconazol/Nistatina
Anfotericina B, Fluconazol
Leptotrichia buccalis
(infeco de Vincent)
Penicilina G
Tetraciclina, Clindamicina
Bacteroides
Penicilina G
Clindamicina, Cefoxitina,
Metronidazol, Cloranfenicol
Treponema pallidum
Penicilina G
Tetraciclina, Eritromicina
Actinomyces
Penicilina G
Tetraciclina
Streptococcus pyogenes
(grupo A)
Penicilina G
Neisseria meningitidis
(portador)
Rifampicina
Ceftriaxona
Leptotrichia biccalis
Penicilina G
Tetraciclina, Clindamicina
Candida albicans
Quetoconazol
Anfotericina B, Fluconazol
Corynebacterium diphtheriae
Penicilina G
Eritromicina
Bordetella pertussis
Eritromicina
Haemophilus influenzae
Amoxacilina
Fusobacterim necrophorum
Penicilina G
Metronidazol, Clindamicina,
Cloranfenicol
Garganta
Laringe/Brnquios/ Traquia
Streptococcus pnemoniae
Penicilina G
Eritromicina, Amoxacilina,
Cefalosporina de 1 a gerao,
Lincomicina
Haemophilus influenzae
Cloranfenicol
Streptococcus pyogenes
(grupo A)
Penicilina G
Corynebacterium diphtheriae
Penicilina G
Eritromicina
Staphylococcus aureus
Cefalexina
Fusobacterium necrophorum
Penicilina G
Metronidazol, Clindamicina,
Cloranfenicol
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CAPTULO 34
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
10.
3.
11.
4.
12.
5.
13.
6.
14.
7.
Anson BJ & Donaldson JA. Surgical anatomy of the temporal bone and ear. Philadelphia, WB Saunders, 1973.
15.
8.
16.
9.
443
17.
31.
18.
Bhaskar SN & Dubit J. Central and peripheral hemangioma. Oral Surg., 23:385,
1967.
32.
Charkondian GK. Primary malignant melanoma of the oral cavity. Oral Surg.,
28:464, 1969.
19.
33.
20.
Bhaskar SN & Jacoway JR. Pyogenic granuloma, clinical features, incidence, histology and results of treatment; report
of 242 eases. J. Oral Surg., 24:391, 1966.
34.
21.
35.
Coates J, Schenck M & Miller H. Otolaryngology. New York, Harper and Row
Publishers, v.1, v.2, v.3, v4, v.5, 1968.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Curth HO. Recurrent genito-oral aphthosis and uveitis with hypopyon (Behets
syndrome): Report of two cases. Arch.
Dermatol. Syph., 54:179, 1946.
42.
43.
Dolby AE. Recurrent aphthous ulceration: effect of sera and peripheral blood
lymphocytes upon oral epithelias tissue
culture cells. Immunology 17-709, 1969.
44.
45.
46.
22.
23.
24.
Bonfils P. Clinical applications of evoked acoustic emissions: results in normally hearing and hearing impaired
subjetcs. Ann. Otol. Rhino. Laryngol.,
98:326-331, 1989.
25.
Braverman IM. Skin signs of systemic disease. Philadelphia, WB. Saunders Co.,
1970.
26.
27.
28.
Carhart R, Tillman T & Johnson K. Release of masking for speech through interaural time delay. J. Acoustic. Soc. Am
42, 124-138, 1967.
29.
30.
444
BIBLIOGRAFIA
47.
Elisabetsky M. Tratamento atual do zumbido. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, vol. 46:8-16, 1980.
63.
Gorling RJ & Chaudhry AP. The oral manifestations of cyclic (periodic) neutropenia. Arch. Dermatol., 82:344, 1960.
48.
64.
49.
65.
50.
66.
51.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
Hodgson WR. Clinical measures of hearing aid performance. In: Hearing aid
assesment and use in audiologic habilitation. Baltimore, 17-41, 1977.
75.
House JW. Effects of electrical simulation on tinnitus. Proceedings Second, International Tinnitus Seminar. June 1983.
J. Laryngology Suppl., 9:139-140, 1984.
76.
77.
52.
53.
54.
55.
56.
Francis TC. Recurrent apthous stomatitis and Behcets disease; a review. Oral
Surg., 30:476, 1970.
57.
58.
59.
60.
61.
Goldhaber P & Giddon DB. Present concepts concerning the etiology and treatment of acute necrotizing ulcerative
gengivitis. Int. Dent. J., 14:468, 1964.
62.
445
78.
94.
79.
Hurt WC. Periadenitis mucosa necrotica recurreas. Oral. Surg., 13:750, 1960.
95.
80.
Knapp MJ & Uohara GI. Orall coudyloma acuminatum. Oral Surg., 23:538,
1967.
96.
81.
82.
97.
83.
98.
84.
85.
99.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
Kennett S. Erythema multiforme affecting the oral cavity. Oral Surg., 25:351,
1968.
93.
446
BIBLIOGRAFIA
108. Omori K, Kojima H, Nonomura M, Mukushima H. (1994) Mechanism of tracheoesophageal shunt fonation. Arch.
Otol Head and Neck Surg., 120; 648-651.
109. Oyer H & Frankmann J. The aural rehabilitation process, a conceptual frarnevork analysis. N. York: Holt, Rinehart
and Winston, 1975.
125. Silverman S. Taylor S & Davis H. Hearing aids. In: Davis, H & Silverman, S.
(Eds.), Hearing and Deafness, chapter 10.
Chicago, Holt, Rinehart and Winston,
Inc., 1960.
126. Sobotta A & Becker G. Atlas de anatomia humana. Ed. Guanabara Koogan, Rio
de Janeiro, 1977.
127. Spina V, Kamakura L & Lapa F. Surgical
management of bilateral cleft lip. Ann.
Plast. Surg., 1:497, 1978.
128. Thornton ARD. Electrophysiological
studies of the auditory system. Audiology 15:23, 1976.
129. Tinnitus-pathophysiology and management. Ed. Masaaki Kitahara, Igaku-Shoin,
Tquio, 1988.
117. Rossi G, Solero P & Cortesina MF. Brainstem eletric response audiometry. Acta
Otolaryng. Suppl., 364, 1979.
118. Rowe KJ. Normal variability of the brainstem auditory evoked response in young
and old adult subjects. Electroencephalogr.
Clin. Neurophysiol., 44:459-470, 1978.
447
448
BIBLIOGRAFIA
NDICE REMISSIVO
A
Abbada palatina, 14
Abscesso(s)
cerebral, 55, 56, 145
da plpebra, 53
extradural, 55, 56
intraconal ou orbitrio, 54
intracranianos, 176
parafarngeo, 338
periamigdaliano, 273
retrofarngeo, 343
subdural, 55, 56
subperiosteal, 54
Absoro ssea, 369
Acalmia, 168
Acantose, 243
Acesso cirrgico
de Caldwell-Luc, 61
endonasal, 62, 65
paraltero-nasal, 65
transfarngea, 65
transpalatina, 65
Acidente(s)
automobilsticos, fraturas nasais por, 45
da regio cervical, 211
de trabalho, 139
cido(s)
aminados, 98
antranlico, 50
clavulmico, 156
crmico, 44
etacrnico, 210
glandulares, 401
graxos, 98
nalidxico, 198
nicotnico, 223
propinico, 50
tricloroactico, 44, 145, 148
Acidose metablica, 342
Acrocefalossindactilia, 242
Actina, 111
Actinomicose, 311
Acfenos, 382
Acuidade auditiva, queda sbita da, 199
Acumetria, 174
Acupuntura, 378
Acstico, tumor do, 211
Addison, doena de, 256
Adenite tuberculosa, 337
Adenoamigdalite crnica, 264
Adenocarcinoma, 281
da mucosa oral, 279
de pulmo, 371
de rim, 371
Adenoflegmo
laterofarngeo, 268
retrofarngeo, 268
449
Adenide, 37
hipertrofia de, 47
Adenoidectomia, 40, 159, 166
indicaes, 273
Adenides hipertrofiadas, 150, 155
Adenoidite
aguda, 267
crnica, 271, 273
Adenoma(s), 62
csticos de clulas escamosas, 371
de clulas basais, 399
pleomrfico, 280, 399
Adenomegalia
cervical metasttica, 339
palpvel, 322
Adenopatia satlite, 247
Adenovrus, 308
anginas por, 270
Adesivo tecidual fibrnico, 374
desvantagens, 376
vantagens, 376
Adrenalina, 33
Afeces
causadoras da epistaxe, 45
hepatobiliares, 44
vasculares, 44
Afonia, 303
psicgena, 329
Afta(s)
de Sutton, 253
herpetiforme, 251
major, 251
minor, 251
Agentes
esclerosantes, uso de, 400
infecto-parasitrios, 257
irritantes, 310
queratoplsticos, 143
Agranulocitose, 255, 271
AIDS, 246, 280, 311
e mucosa oral, 261
Albinismo, 196
lcool, abuso do, 309
Alcoolismo, 278
Alexandre, aplasia de, 195
Algias, 138
Allbright, doena de, 63
Alport, doena de, 196
Alprazolam, 214
Alstrom, doena de, 196
Alvolos dentrios, 18
Amantadina, 378
Amgdala(s)
cirurgia das, contra-indicaes
para a, 273
hipertrofiadas, 338
lingual, 236
palatinas, 237
Amigdalectomia, 159, 166, 268
indicaes, 273
Amigdalite
crnica, 272
lingual, 267
Amiloidose, 256
formas de, 256
Aminoglicosdios, 221, 428
ao txica dos, 198
ototoxicidade por, fatores de risco
para, 198
Amoxacilina, 156, 162, 165
Ampicilina, 162, 198
Amplificao sonora, aparelho de, 194
Amplificador, 116
coclear, 209
eltrico, 201
Analgsicos
anticonvulsivantes, tipos de, 394
uso de, 252
Anastomose(s)
hipoglossofacial, uso da, 377
neurovasculares, 377
tcnica de estabilizao da, 373
terminoterminais, 374
Anel
de Passavant, 299
linftico de Waldeyer, 159, 168, 238
patologia do, 263-274
inflamatria, 265
noes de imunologia, 263
propedutica, 264
timpnico, 86
Anemia
de Addison, 256
ferropriva, 255
hemoltica, 395
perniciosa, 256
Anestesia
da mamadeira, 127
geral, 33
inalatria superficial com
halotano, 123
local, 46
Anfotericina B, 438
Angina(s), 265
agranuloctica, 255
com modificaes do quadro
leucocitrio, 271
da febre reumtica, 270
das doenas infecciosas, 269
de Ludwig, 268, 338
diftrica, 269
eritematosa, 266
fusoespirilar, 269
gangrenosa, 267
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
450
NDICE REMISSIVO
inespecfica, 266
bases gerais teraputicas das, 268
complicaes da, 268
monoctica, 271
por adenovrus, 270
Angiokeratoma corporis difuso, 275
Angioma(s), 62
cavernosos, discondroplasia com, 275
mltiplos, 62
Angiomatose encefalofacial, 275
Angiossarcomas, 44, 69
ngulo nasolabial, 33
Anomalia(s)
cromossmicas, 196
de Pierre-Robin, 404
Anorexia, 186, 271
Anosmia, 59, 331
Anquilose do estribo, 102, 187
Antibiograma do exsudato, 49
Antibiticos
aminoglicosdeos, toxicidade diferencial
entre, 198
uso de, 139
prolongado de, 246
Antibioticoterapia
noes bsicas de, 419-442
sistmica
macia antipseudomonas, 146
uso de, 45
Anticonvulsivantes, 214
Anticorpos
anti-rubelicos circulantes, 194
hemoaglutinantes, 251
Antidepressivos tricclicos, 214
Antiemticos, 394
Antifngicos, 246
lquidos, 147
orais, 147
Anti-hipertensivos, 394
Anti-histamnicos, 394
Antiinflamatrios, 210
Antimalrios, 221
Antimicticos, 311
Antimoniais, uso de, 259
Antiparkinsonianos, 394
Antipirticos, 248
Anti-spticos fungostticos, 147
Antitrmicos, 147
Antitoxina diftrica, injeo de, 308
Antitrago, msculo do, 83
Antrostomia, 26
Apalcilina, 421
Aparelho(s)
auditivo, 103
cardiovascular, 258
de amplificao sonora, 194
adaptao de, 201
451
posterior, 16
femoral, cateterizao da, 45
labirntica, 357
maxilar, ligadura da, 45
palatina superior, 16
petrosas, 357
timpnica
anterior, 89
inferior, 89
superior, 89
Arteriografia digital, 229
Articulao(es)
condrovomeriana, 31
cricoaritenidea, 299, 312
da cartilagem septal, 31
temporomandibular, 349, 390
disfuno da, 211
Artralgia, 267
Artrite, 312
cricoaritenidea, 344
reumatide, 312
sptica, 145
Asa nasal
atresias desorrentes de mutilaes da, 35
msculo dilatador da, 14
Asfixia, morte por, 308
Asma, 138
Aspirao de suco gstrico, 344
Aspirador, 297
eltrico, 5
Assinergia, 56
Assoalho da rbita, 350
Astenia por leso cerebelar, 216
Ataque(s)
de Stoke-Adams, 196
vocal brusco, 325
Atelectasia
da membrana timpnica, 155
pulmonar, 345
Aticomastoidectomia, 159
Atopia, 60
Atresia(s)
da coana, 36, 301
da narina congnita, 35
decorrentes de mutilaes da asa nasal, 35
esofgica, 301
nasais, 35
anterior, 35
mdias, 35
posteriores, 35
Atrofia
da estria vascular, 197
da hemilngua, 376
do rgo de Corti, 196
Audio
aspectos emocionais da, 208
flutuao da, 221
Audiococleograma, 117
Audiometria, 160
convencional, 115
cortical, 110
de respostas
eltricas evocadas do tronco
cerebral, 107
evocadas, 110
de tronco cerebral, 110, 126, 384
com sinais de patologia
condutiva, 129
de tronco cerebral em nvel de
colculo inferior, 131
retrococlear, 130
onde se nota a consistncia da curva V
at o limiar, 128
em screening, 115
objetiva, 110
supralimiar, 105
distoro da sensao
da freqncia, 105
de intensidade, 105
de tempo, 106
testes supralimiares da, 221
tonal, 174, 199
finalidade, 103
limiar, 102, 104, 155, 383
anotao, 103
classificao da deficincia
auditiva, 103
com fones e em compo, 205
curva condutiva, 105
curva mista, 105
curva neurossensorial, 105
grficos e patologias, 105
mascaramento, 103
teste de Weber, 104
tipos de curvas audiomtricas, 103
vocal, 106, 384
discriminao auditiva, 106
infantil, 107
SRT, 107
Audimetro, 102
Avitaminose, 37, 47, 254, 372
Axefilcefuroxima, 424
Aztreonam, 425
Azul-de-metileno, 23, 35
Azul-de-toluidina, 315
B
Babinski Weil, teste de, 217
Bacilo(s)
lcool-cido-resistentes, 311
de Koch, 185, 186, 337
do escarro, 311
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
452
NDICE REMISSIVO
Eberth, 270
Baclesse, linha de, 71
Bactrias
Gram-negativas, 140
Gram-positivas, 141
Bainha
de mielina, 359
de Schwann, 222, 379
Ballanger, faca de, 30
Barotite, 159
Barotruma, 154
Batimentos
cardacos, 111
nistgmicos, 218
Bechterew, ncleo de, 97
Beclometazona, 39
Behet, doena de, 252
Bell, paralisia de, 363, 383
etiologia, 363
Benzodiazepnicos, 211
Benzola, perxido de, 144
BERA, 107
Beribri, 254
Bigorna, 78
Bills Bar, crista de, 82
Biofeedback, 214
Bipsia, 278
de leses
benignas, 297
malignas, 297
endolarngea, 311
gengival, 256
incisional, 402
por puno, 402
com agulha fina, 402
Bisturi, 374
Blastomicose sul-americana, 259
Bloco labirntico, 131
Bloqueadores de bombas de prtons, 310
Boca
alteraes patolgicas da, 241
leses da, aspecto clnico, 244
malformaes da, 241
Bcio
na adolescncia, 196
no endmico, 196
Boeck, sarcoidose de, 372
Boies, elevador de, 46
Bolo alimentar, 256
Bolsas farngeas, 233
Bombas de prtons, bloqueadores de, 310
BOTOX, 329
Bowen, doena de, 244
Brainstem evoked responses audiometry
(v. BERA)
Branhamella catarrhalis, 162
Bronquites, 38, 310
C
Cabine acstica, uso de, 103
Cadeia ossicular, disjuno da, 109
Cahart, entalhe de, 188
Clcio
carbonato de, 398
fosfato de, 398
Caldwell, incidncia de, 24
Caldwell-Luc, acesso cirrgico de, 61
Calorigrama, uso do, 218
Calota craniana, 101
Camada vasa nevorum, 176
Cmara CCD, 298
Canal
auditivo, 112
coclear, 111
de Falpio, 167, 357, 364
de Havers, 63
de Wharton, 392
dentrio, infeco do, 48
inico, 209
lacrimal, infeco do, 70
nasobucal, 35
ptico, 18
Cncer
da faringe, 281
da laringe, 313
diagnstico, 313
de clulas escamosas, 317
oral, 278
Cancro, 257
Candida albicans, 246
Candidase, 311
esofagiana, 262
Candidose oral, 246, 261
Cpsula ptica, 78
Carbamazepina, 378
Carbenicilina, 421
Carbonato de clcio, 398
Carbono, hidrato de, metabolismo do, 222
Carcinoma(s), 44
adenocstico, 69, 318
basocelular, 69, 146
de clulas
escamosas, 278, 316
renais, 318
espinocelulares, 69, 146
indiferenciado, 69
mucoepidermide, 69, 281, 318
verrucoco, 317
da lngua, 279
Cries dentrias,18
Cartilagem(ns)
453
454
NDICE REMISSIVO
intersticial, 197
intraconal ou orbitrio, 54
orbitria, 54
subperiosteal, 53
Ceratites, 54
Ceratoconjuntivite, 394
Cerume, 98
ausncia de, 137
rolha de, 105
tampes de, 143
Cetoconazol, 440
Chausse, posio de, 175
Cianoacrilatos, 374
Cianose, perodos de, 242
Cicatriz(es)
retratal, 35
retroauriculares, 7
Cilastatina, 428
Clios vibrteis, 18
Cinarizina, 222
Ciprofloxacin, 146
Cirurgia(s)
cardiovascular, 304
craniofacial, 72
da pirmide nasal, 32
das amgdalas, contra-indicaes
para a, 273
de ouvido
crnico, 178
interno, 207
de tireide, 304
de vrtebra cervical por via anterior, 304
do colesteatoma, 183
do saco endolinftico, 215
do seio esfenoidal, 51
estapediana, 189
externa do seio maxilar, 51
intranasal do seio
etmoidal, 51
maxilar, 51
submucosa clssica, 46
Cisto(s)
adenoma papilfero linfomatoso, 398, 399
branquial, 336, 394
cheios de linfa, 276
congnitos, 302
dermide, 336
do ducto tireoglosso, 336
linfoepiteliais benignos, 394
solitrios, 259
Citomegalovrus, 395
Citoplasma granuloso eosinoflico, 229
Clavulanato de potssio, 165
Clearance de secrees otolgicas, 164
Climatrio, 256
Clindamicina, 435
Clippel-Fell, sndrome de, 196
Clonazepam, 222
Clopamida, 210
Cloranfenicol, 198, 431
Clorofrmio, 138
Clostridium difficile, 427
Coana
atresia da, 36
ocluso da, 35
Cockcroft-Gault, equao, 430
Cclea
emisses atoacsticas espontneas da,
registro das, 209
infeces virais da, 210
Cogan, sndrome de, 222
Colgeno
doenas do, 260
tubos de, uso de, 373
Colas
biolgicas, uso de, 374
sintticas, uso de, 374
Colchicina, 252
Colesteatoma, 134, 150, 156, 169
adquirido, 169
cirurgia do, 183
congnito, 169
do conduto auditivo externo, 143
Colrio, 365
Coloboma auris, 134
Colorao de Ziehl-Nielsen, 185, 186
Columela, 31
afilamento da, 34
Coluna cervical, 324
Comissura de Probst, 93
Complacncia acstica
do ouvido mdio, 109
medida da, 109
Complexo stio-meatal mdio, 25
Compresso intracraniana, 73
Concha nasal, hipertrofia da, 39
Condicionamento parvloviano, 205
Condiloma, 63
acuminado, 277
Condrossarcoma, 69
Conduto
auditivo externo
colesteatoma do, 143
corpos estranhos do, 137
exostoses do, 148
trauma e ferimentos do, 139
lacrimonasal, 14
Conetina 26, 195
Congesto venosa, 7
Conjuntivite, 54
Conley, tcnica de, 377
Contgio venreo, 277
doena de, 257
Contraes
455
de sufocao, 35
epileptiformes, 138
hipertensivas, 364
vertiginosas, 121
Crista(s)
alveolar, 243
ampulares, 97
carotdea, 229
de Bills Bar, 82
epiteliais, 243
palatinas, 12
Cromatlise, 359
Cross-face contralateral, 377
Crouzon, doena de, 196
Crupe diftrico, 308
tratamento, 308
Cuff, uso do, 344
Cultura de Loevenstein-Jensen, 185
Cpula pleural, 289
Curativo(s)
compressivo, 140
peridicos, 30
Cureta de Lermoyez, 274
Curvas audiomtricas, tipos de, 103
D
Dacriocistite supurada, 54
Dapsona, 252
Decay, teste do, 222
Dedritos, inalao de, 44
Deficincia(s)
auditivas, 115
classificao, 103
de origem
coclear, 120
neural, 120
diagnstico da, 205
induzidas pelo rudo, 115
de vitamina
A, 254
B, 254
C, 254
do sistema imune, 246
Deficiente auditivo
reabilitao do
mtodo gestual, 226
mtodo oral, 226
habilitao aural, 203
Dficit circulatrio intralabirntico, 223
Deformidade(s)
antiestticas ps-drenagem, 141
orbito-frontal, 65
palatinas, 408
Degenerao de Nissl, 359
Deglutio, 323
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
456
NDICE REMISSIVO
457
458
NDICE REMISSIVO
Dura-mter, 175
E
Eberth, bacilo, 270
Ectoderma, 11
Ectropia lacrimal, 54
Eczema, 144
Edema
de pele, 142
de Reinke, 309
facial, 349
inflamatrio bipalpebral esquerdo, 53
lingual, 254
papilar, 383
retroauricular, 177
supragltico, 300
tubrio, 163
Efedrina, 6, 18, 19, 50
Efeito Bernoulli no fechamento da glote, 293
Efetores cocleares, 112
Egofonia, 150
Eletrocauterizao por via intranasal, 45
Eletrocoagulao
bipolar, 44
unipolar, 44
Eletrococleografia, 121, 205
indicao, 125
Eletrodo
ativo, 126
colocao do, 122
de superfcie, 122
estimulao, 207
extracoclear, 207
intracoclear, 207
monocanal, 207
multicanal, 207
referncia, 122
terra, 122
tipo
agulha, 122
clip, 122
Eletrolaringe, 331
Eletromiografia dos msculos farngeos, 299
Eletroneurografia, 362
Elevador de Boies, 46
mbolos de gelfoam, 45
Emisses otoacsticas, 110, 193
eletrococleografia, 121
espontneas da cclea, registro das, 209
estimuladas, 114
origem, 111
tipos de, 112
espontneas, 112
estmulo-freqncia, 115
evocadas, 113
459
460
NDICE REMISSIVO
Etmoidectomia, 60
Eustquio, trompa de, 190
Exame
dos labirintos, 221
hamatolgico, 43
otorrinolaringolgico, 43
de rotina, 241
por imagem do nervo facial, 363
sorolgico positivo, 311
Excitabilidade nervosa, testes de, 362
mxima, 362
mnima, 362
Exerccios
de habituao labirntica, 223
fonatrios, 327
vocais, 328
Exoftalmia, 57
Exostoses do conduto auditivo externo, 148
Expirao, 19
Exsangineotransfuso, 195
Extrato(s)
de Malpighi, 243
salinos, 251
F
Fabry, doena de, 275
Faca de Ballanger, 30
Face
ferimentos
cortocontusos da, 367
por arma de fogo, 367
leses traumticas de, 397
musculatura
cutnea da, 355
mmica da, 391
msculos da, 376
partes moles da, 363
tnus da, 376
Fadiga auditiva, 106
Fala
limiar de recepo da
em cabine, 205
com fones e em campo, 205
teste de discriminao da, na presena de
um rudo de fundo, 199
unidade de processamento da, 207
Falpio, canal de, 167, 357, 364
Falta de ar, 325
Fancyclovir, 365
Faringe
anatomia, 236
cncer de, 281
embriologia, 233
fisiologia, 238
lipoma da, 280
461
Fibroscopia
de rinofaringe, 272
endolarngea, 303
Fibroscpio, 296
Fibrossarcoma, 69
Fissura(s)
labiopalatinas, 403-418
anatomia patolgica, 405
classificao, 404
consideraes clnicas, 407
etiologia, 404
incidncia, 403
tratamento cirrgico, 407
timpanomastidea, 80
Fstula(s)
auris, 133
branquiais, 133
labirntica, 160, 173, 175
liqurica, 228, 347, 387
oroantral, 18
perilinftica, 160, 199
salivares, 402
traqueoesofgica, 331, 344
Fitzgerald-Hallpike, tcnica de, 218
Flacidez muscular, 365
Flebite, 52
Flebografia, 280
Flegmo
da loja amigdaliana, 268
periamigdaliano, 267
Flucitosina, 439
Fluconazol, 440
Flunarizina, 222
Fluoreto de sdio, 189
Fluricasona, 39
Fluxo areo nasal, 22
mediao do, 22
Fluxmetro, 22
Foley, sonda de, 45
Fomon, tesoura de, 33
Fonao, 18, 327
contraes faciais durante a, 326
Fones de ouvido, 103, 199
Fonoterapia, 309, 329
por insuficincia velofarngea, 299
Forame
crum, 242
estilomastideo, 357, 372
infra-orbitrio, 46
Frceps, trauma de parto por, 367
Fordyce, grnulos de, 247
Fosfatase
cida, 172
alcalina, 172
Fosfato de clcio, 398
Fosforoclorados, 221
Fossa
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
462
NDICE REMISSIVO
simples, 45
nasossinusais, 47
Freio(s)
labiais, 236
lingual curto, 241
Frey, sndrome de, 394
FTA-abs, prova do, 197, 257, 311
Fukuda, teste de, 217
Fumo, 245, 278, 309, 310
Funo ciliar, 23
Furosemida, 210
Furnculo, 141
G
Gnglio(s)
bucinadores, 69
cervicais, 71
de Scarpa, 97
esfenopalatino, 357
jugulares, 19
laterofarngeo, 69
linfticos periauriculares, 186
parotideanos, 86
parotdeos, 69
pretragocianos superficiais, 86
retrofarngeos, 19, 69
submandibular, 69
do trigmeo, 357
vestibular, clulas bipolares do, 380
Garamicina, 223
Garcia, espelho de, 296
Garganta
dor de, 257
irritao na, 325
Gelfoam, mbolos de, 45
Gell, teste de, 102
Gengiva
leso branca localizada na, 242
necroses da, 255
Gengivite
descamativa, 242, 256
hiperplsica, 256
transitria, 256
tumoral, 276
Gengivoestomatite herptica primria, 247
Gentamicina, 146
Germes Gram-positivos, 396
Giba, 33
Glabela, 34
Glndula(s)
ceruminosas, 85, 143
de Weber, 393
palatinas, 236
paratireide
inferior, 235
463
superior, 235
partida(s), 389
ductos das, 401
tumor de, 401
salivares, 355, 389-402
anatomia, 389
embriologia, 389
fisiologia, 393
inervao e controle da
secreo, 393
menores, 392
patologia, 394
doenas inflamatrias e
infecciosas, 395
doenas no-neoplsicas, 394
tomografia computadorizada de,
mostrando tumor de partida, 401
tumores das, 398
diagnstico, 400
tratamento, 402
ultra-sonografia de, mostrando imagem
cstica, 401
sebceas, 14, 85
sublingual, 392
submandibular, 391
sudorparas, 85
tireide fetal, 336
Glatzel, espelho de, 21
Glicerol, 121
audiomtrico clssico, teste de, 126
ingesto de, 126
Glicose, metabolismo da, 222
Globo ocular, 54, 217
desviado, 72
Glomerulonefrite difusa aguda, 270
Glomos jugulares, 229, 370
Glossidinia, 256
Glossite
de Hunter, 256
magenta, 254
rombide mediana, 253
sifiltica, 258
Glote
efeito Bernoulli no fechamento da, 293
leses malignas da, 298
Gohn, tubrculo de, 185
Goldenhar, sndrome de, 371
Goma intravestibular, 222
Gradenigro, sndrome de, 176
Granuloma(s)
de contato, 310
larngeos traumticos, 311
piognio da mucosa oral, 276
produzidos por corpos estranhos, 257
reparativo de clulas gigantes, 276
Granulomatose de Wegener, 372
Grnulos de Fordyce, 247
H
Habilitao aural, 203
Haemophilus
ducreyi, 434
influenzae, 162
tipo B, 307
Hajek, lcera de, 44
Hlito cetnico, 256
Haloperidol, 378
Halotano, anestesia geral inalatria superficial
com, 123
Hmulo pterigideo, 237
Hansenase, 311
Havers, canal de, 63
Heerfordt, sndrome de, 372
Helicotrema, 99
Hlix, deformidades da, 133
Hemangiolinfoangiomas, 242
Hemangioma(s), 44, 303
capilares, 280
de laringe, 280
Hemiface, nevralgia da, 70
Hemilaringectomia, 321
Hemilngua, atrofia da, 376
Hemodiluio normovolmica, 200
Hemofilia, 44
Hemopatias, 246
Hemorragia(s)
bucais espontneas, 262
nasal, 43, 62
petequiais, 255
Hemostasia local, 44
Hemotmpano, 150, 366
Henle, espinha de, 80
Herana autossmica, doena de
dominante, 195
recessiva, 195
Herniao da laringocele, 303
Herpangina, 250, 270
Herpes, 194
intra-oral, 262
labial, 248
simples, vrus, 247, 363
zoster, 141, 368
Heterocromia da ris, 196
Hialunurato de potssio, 100
Hiato semilunar, 26
Hidrato de carbono, metabolismo do, 222
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
464
NDICE REMISSIVO
Hidrocefalia, 304
Hidroclorotiazida, 210
Hidropericrdio, 254
Hidropoxia ex-vcuo do ouvido
mdio, 151
Hidrops labirntico, 221
de etiologia desconhecida, 222
Hidropisia
endolinftica, 121
labirntica, 382
Hidroquinona, 144
Hidrotrax, 254
Hidroxiapatita, 173
Higiene bucal precria, 245
Higroma cstico, 276, 335
tomografia computadorizada de, 335
tratamento, 335
Hilger, teste de, 362
Hiperemia gengival, 248
Hiperostose otosclertica, 192
Hiperpigmentao, 196
Hiperplasia
do peristeo, 148
gengival, 255
linftica, 272
papilomatosa, 249
Hiperqueratose, 243
benigna, 243
Hiper-reflexia nauseosa, 295
Hipersensibilidade, reao de, 255
Hipertenso
arterial, 4
craniana, 382
endolinftica, 124
Hipertrofia
adenoidiana, 6, 152
da concha nasal, 39
de adenides, 47, 155
de apfise transversa de C7, 222
de cornetos, 26, 152
de escalenos, 222
do segmento faringoesofagiano, 331
Hipervirulncia, 47
Hipoacusias, 3, 169, 182
Hipofaringe, 331
exame endoscpico da, 280
Hipoplasia
hemifacial, 134
unilateral do msculo peitoral, 371
Hiporreflexias vestibulares, 386
Hiposmia, 29
Hipotmpano, 87
Hipotireoidismo, 169, 257, 371
complicao neurolgica do, 371
Hipoventilao, 159, 342
Hipovitaminose, 314
Hipxia perinatal, 195
I
Iatrogenia, 163
Ictercia, 195, 395
IgA, 251, 264
IgD, 264
IgE, 60, 264
IgG, 252, 264
IgM, 252, 264
Imipenem, 427
Imipramina, 378
Imitanciometria, 155
Impedanciometria, 174, 205, 222
Implante coclear, 194, 208
classificao, 207
Imunofluorescncia direta, 251
Incidncia
de Caldwell, 24
de Waters, 24
Inciso(es)
de Lempert, 183
hemitransfixante, 31
intercartilaginosa, 33
Incisura mastidea, 80
Indometacina, 210
Inervao trigmeo-simptico, 19
Infeco(es)
bacteriana(s)
aguda, 395
especficas, 369
inespecficas, 369
otomicose associada , 147
com ulcerao nasal, 35
de vias areas superiores, 222
do canal
dentrio, 48
lacrimal, 70
465
J
Jaffe-Lichtenstein, displasia de, 63
Jansen, pina de, 30
Jerger, classificao de, 174
Jervell, doena de, 196
Joseph, descolador de dorso de, 33
K
Kaposi, sarcoma de, 262, 281
Kartagener, sndrome de, 149
Kernicterus, 193, 195
Kernig, sinal de, 57
Keystone, rea de, 13
Killian, plipo solitrio de, 60
Kisselbach, zona de, 16, 43
Klebsiella
ozenae, 41
pneumoniae, 142
Klipel-Trenaunay-Weber, sndrome de, 275
Klippel-Feil, sndrome de, 404
Koch, bacilo de, 185, 186, 337
Koianague Harada, sndrome de, 222
Koplik, sinal de, 269
Kuettner, tumor de, 397
Kulchitsky, clula de, 318
Kwashiokor, 394
L
Lbio(s)
leporinos, 241
mucocele do, inferior, 278
Labirintectomias, 182, 223
Labirintite, 175
aguda, 167
serosa, 160
ossificante, 195
serosa, 161
Labirinto
anterior, anatomia, 90
exames dos, 221
posterior, anatomia, 94
provas de estimulao do, 218
Labirintopatias, 124
auto-imunes, 222
tratamento das, 222
Labirintotoxicoses, 221
exotxicas, 221
Lacrimejamento, 355
teste do, 360
Lgrimas, hipoexcreo das, 54
Lamelas sseas, 63
Lminas sseas
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466
NDICE REMISSIVO
delgada, 14
salientes, 14
Lmpada de halognio, 298
Langhans, clulas de, 172, 186
Lpilus, 96
Laringe
agresso crnica da, 309
anatomia, 287
corpo estranho na, 308
doenas infecciosas e inflamatrias da
laringite crnicas, 309
laringites agudas, 307
laringites especficas, 311
exame da, 8
fisiologia, 292
hamangioma de, 280
inervao motora da, 289
malformaes congnitas da, 301-303
cistos congnitos, 302
diagnstico, 301
estenose subgltica, 302
hemangiomas, 303
laringocele, 303
laringomalcia, 301
leses neurognicas, 302
linfangiomas, 303
membranas congnitas, 302
quadro clnico, 301
microcirurgia de, 298
obstruo da, 308
semiologia armada em, 295-300
anlise acstica, 299
eletromiografia dos msculos larngeos
e farngeos, 299
estudo por imagem, 299
exame
estroboscpio, 297
por laringoscpio flexvel, 295
por telescpio rgido, 296
laringoscopia direta, 297
videofluoroscopia, 299
videolaringoscopia, 298
tumores da, 313-324
avaliao clnica, 314
diagnstico diferencial, 318
epidemiologia, 314
estadiamento, 315
etiologia, 313
patologia, 316
tratamento, 318
Laringectomia
frontolateral, 321
horizontal supragltica ampliada, 320
supragltica, 319
total, 322, 329
Laringite
aguda, 307
crnica, 309
inespecfica, 310
especficas, 311
Laringocele, 303, 337
herniao da, 303
Laringofissura, 305
Laringomalcia, 301, 343
Laringoscopia, 309
direta, 297, 342
tcnica de realizao da, 297
indireta, 8, 297, 315, 342
Laringoscpio
de suspenso, 295
flexvel, 297
exame por, 295
Laringotraqueobronquite, 343
aguda, 308
Laser cirrgico, 310
Laterorrinias, 32
Lavagem nasal, 60
Leiomioma da cavidade oral, 276
Leishmania
brasiliensis, 259
donovani, 259
ninhos de, 259
tropica, 259
Leishmaniose, 259
cutaneomucosa, 259
Lempert, incises de, 183
Lermoyez, cureta de, 274
Leso(es)
aftides, 251
brancas da mucosa oral, 242
bucais, aspecto clnico das, 244
custicas na pele, 138
cerebelar, astenia por, 216
csticas da prega vocal, 298
de clulas ciliadas, 121
erosivas, 278
escarificadas na pele, 137
hematomatosas, 275
herptica com vesculas
patognomnicas, 368
intracranianas, 304
linguais aps as mamadas, 251
malignas da glote, 298
mangiomatosas, 309
mixomatosas, 309
neurognicas da laringe, 302
papulosas infiltrativas, 259
pr-cancerosas, 318
retrococlear, 106
rubra, 244
traumticas de face, 397
tuberculosas na membrana timpnica, 184
ulcerativa tpica, 251
verrucosa, 243
467
branca, 245
negra, 246
plicata ou fissurada, 365
rachaduras da, 246
Linguagem, estimulao de, 206
Linha
de Baclesse, 71
de Ohngren, 70
Lipiodol, 49
Lipoma(s)
da faringe, 280
da mucosa oral, 277
Lquen plano, 244
Lquido(s)
amnitico, 195
cefalorraquidiano, 176, 199, 373
endolinfticos, 221
reteno de, 372
vesicular, 247
Lisozima, 19, 98
Lobo da orelha, 126
Loevenstein-Jensen, cultura de, 185
Logoaudiometria, 106, 211
Lopes Filho, sinal de, 229
Ludwig, angina de, 268, 338
Lues, 47, 257
labirntica, 222
larngea, 311
secundria, 197
terciria, 197
Lpus eritematoso, 260
discide crnico, 260
Luscher-Zwislocki, teste de, 106
Luxao
da cartilagem septal, 29
de cornetos, 30
Lymphadenopathy Associated Virus (v. LAV)
M
Macroglossia, 242
Macrotias, 133
Maffucil, sndrome de, 275
Malformaes
cardacas, 194
congnitas
da laringe, 301-303
do ouvido, 133-136
cranio-faciais, 151
da boca, 241
Malpighi, extrato de, 243
Manchas
cutneas, 63
de Koplik, 250
Mandbula
aumento da, 242
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468
NDICE REMISSIVO
469
470
NDICE REMISSIVO
palatoglosso, 237
paravertebrais, 324
peitoral, hipoplasia unilateral do, 371
piramidal, 14
pterigideo
externo, 390
interno, 390
quadrado, 14
supra-hiideos, 288, 319
tensor
do tmpano, 235
do vu palatino, 163
tireoaritenideo, 288
transverso, 83
Mycobacterium
bovis, 185
tuberculosis, 185, 311, 337
Mycoplasma pneumoniae, 431
N
Nafazolina, 50
Naproxeno, 210
Narina
congnita, atresia da, 35
e cartilagem inferior, 13
Nariz, 11-20
embriologia, 11
exame do, 6
fisiologia, 18
fossas nasais, 14
nervos, 16
revestimento, 15
vasos, 16
vestbulo nasal, 14
pirmide nasal, 13
seios paranasais, 17
esfenoidal, 18
etmoidal, 18
fisiologia, 18
frontal, 18
maxilar, 17
semiologia armada em, 21-28
avaliao da funo nasal, 21
diafanoscopia ou transiluminao
dos seios, 21
diagnstico por imagem, 24
endoscopia nasossinusal, 25
Nascimento, surdez ao, 196
Nasoangiofibroma juvenil, 59, 64
Nasofaringe, 18
presso da, 22
Nasofibroma juvenil, 44, 65
Nasofibroscpio, 307
Nebulizao, 307
Necrose
da gengiva, 255
da membrana timpnica, 138
ssea, 143
Nefrite aguda, 44
Neisseria catarrhalis, 162
Neotmpano, tmpano com zonas de, 109
Neotutocana, 46
Nervo(s)
acstico, neurinoma do, 229, 379-388
ampolar, 193
lateral, 97
posterior, 97
superior, 97
auditivo, 193
potencial de ao do, 127
auriculotemporal, 391, 397
corda do tmpano, 88, 358
paralisia dos, 57
polineurite viral de, 363
de Wrisberg, 356
alteraes do, 383
etmoidal
interior, 16
posterior, 16
facial
alteraes do, 382
componentes funcionais do, 356
estrutura do, 359
exame por imagem do, 363
fibras do, 356
hiperexcitabilidade do ncleo motor
do, 378
neurinoma do, 370
paralisia do (v. t. Paralisia facial)
por infeces agudas, 369
por infeces crnicas, 369
segmento extratemporal do, e seus
ramos, 358
seus ramos e locais de inervao, 356
testes eltricos do, 362
vias de abordagem cirrgica ao, 372
frnico, 291
hipoglosso, 291
infra-orbitrios, 16, 350
infratroclear, 16
larngeo inferior, 289
mentoniano, 363
nasais
pstero-inferior, 16
pstero-superior, 16
olfatrio, 16, 68
orbitrios, 54
parassimpticos ps-ganglionares, 397
petroso superficial maior, 357
recorrente, paralisia do, 344
sacular, 97
timpnico, 291
471
retratrio, 217
rotatrio, 217
tcnica de estudo do, 217
vertical, 217
Nistatina, 246, 439
Nitrato
de isoconasol, 147
de prata, 44
Ndulo(s)
cerebelares, 97
de cor amarelo-amarronzada, 260
de pregas vocais, 309
de Ranvier, 359
linfides da faringe, 263
quente, 401
Norepinefrina, 318
Ncleo(s)
coclear, 94
dorsal, 94
ventral, 94
de Bechterew, 97
de Deithers, 97
de Roller, 97
epiteliais hipercromticos, 243
vestibulares, 216
Nuel, espaos de, 111
O
Obstruo(es)
de rinofaringe, 6
de vias respiratrias por edema, 320
mecnica da tuba auditiva, 150
nasal, 19, 22, 29
bilateral, 29
unilateral, 29, 72
respiratria
aguda, 303
alta de intensidade varivel, 310
Ocluso
dentria, 349
palpebral noturna, 365
Odinofagia, 270, 331
Ohngren, linha de, 70
Olfao, 18
Olhos, msculo orbicular dos, 377
Oncocitomas, 399
Ondas
eltricas, 202
sonoras, 202
rbita
distrbio da, 63
soalho da, 18, 70
Orelha
ardor na, 147
exame da, 6
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472
NDICE REMISSIVO
externa, 77
drenagem linftica da, 86
queimaduras na, 140
lobo da, 126
pele da, 84
Organoclorados, 221
rgo(s)
de Corti, 104, 194
atrofia do, 196
linfa do, 209
fonoarticulatrios, 326
sensorial auditivo, 206
Orifcio lacrimonasal, 15
Orofaringe, exame de, 5
Osciladores, 116
Ossificao endocondral, 12
Osso(s)
do crnio, 103
frontal, 14
hiide,
esqueletizao do, 322
fraturas de, 304
maxilar, 12
nasais, 13, 45
palatino, trepanao do, 36
pterigide, trauma do, 151
temporal
anatomia, 79
doenas do, propedutica das, 129
fraturas do, 366
radiografia do, 129
planigrafias simples ou
multidirecionais, 131
ressonncia nuclear magntica, 132
simples, 130
tomografia computadorizada, 132
tuberculose do, 184
tumores do, 182, 227-230
glmicos, 228
metastticos, 228
primrios, 227
secundrios, 227
zigomtico, 80
Ostete, 48
mastidea, 159
necrosante idioptica, 148
Osteoma, 63
compacto, 63
do etmide, 63
do seio frontal, 63
ebrneo, 63
esponjoso, 63
etmoidofrontais, 63
Osteomielite, 55
Osteossarcoma, 69
Osteotomia(s), 34
laterais, 34
medial, 34
transversa, 34
stio
esfenoidal, 26
timpnico da tuba auditiva, 87
Ostium ombilicale, 392
Otalgia, 167
intensa, 147
reflexa, 266
Otite
adesiva, 156
tuberculosa, 186
Otite externa
crnica, 142
difusa
aguda, 142
infecciosa, 145
rebelde, 145
granulosa, 144
localizada, 141
maligna ou necrosante, 145, 146, 369
Otite mdia
aguda, 161, 369
com abaulamento da membrana do
tmpano, 164
complicaes e seqelas, 166
diagnstico, 164
etiologia, 161
bactrias, 162
vrus, 161
necrotizante, 165
quadro clnico, 164
recorrente, 166
supurada, 165
tratamento, 165
aguda, fatores anatmicos e patolgicos
locais e regionais, 162
vias de propagao, 162
fatores ambientais e de
predisposio, 163
fatores endgenos, 163
fatores favorecedores, 163
fatores regionais, 163
com tmpano fechado, 109
crnica, 167, 369
cirurgia do colesteatoma, 183
colesteatomatosa, 169
diagnstico, 173
fatores etiopatognicos, 171
complicaes, 175
abscessos intracranianos, 176
fstula labirntica, 175
labirintite, 175
meningite, 176
paralisia facial, 176
petrosite, 176
tromboflebites, 176
473
simples, 167
supurativa, 169, 177
tratamento, 177
cirrgico, 177
no-cirrgico, 177
profiltico, 177
tcnicas cirrgicas, 177
vias de abordagem, 182
tuberculosa, 184
de repetio, 30
secretora, 109, 151
conceito, 151
dificuldades clnicas, 159
e disacusia neurossenssorial, 160
em ouvido nico, 159
recidivante, 159
tmpano azul idioptico, 159
etiopatogenia, 151
evoluo, 155
exame
audiomtrico, 155
clnico, 154
preveno, 161
quadro clnico, 154
tratamento, 156
adenoidectomia, 159
amigdalectomia, 159
cirrgico, 157
clnico, 156
Otolitos, 100
Otologia, semiologia armada em, 101-132
audiometria
de tronco cerebral, 126
objetiva, 110
emisses otoacsticas, 110
origem, 111
tipos de, 112
radiologia do osso temporal, 129
planigrafias simples ou
multidirecionais, 131
ressonncia nuclear magntica, 132
simples, 130
tomografia computadorizada, 132
testes
audiomtricos, 102
audiometria supralimiar, 105
audiometria tonal limiar, 102
audiometria vocal, 106
de diapaso, 101
de Rinne, 102
de schwabach, 102
de Weber, 101
impedanciomtricos, 107
medida do reflexo do
estapdio, 110
Otomicose, 146
associada infeco bacteriana, 147
isolada, 147
primria, 147
secundria, 147
Otorria, 173, 228
aquosa, 167
indolor, 186
intermitente, 169
purulenta, 158
Otosclerose, 112, 187
Otoscopia, 154
pneumtica, 155
Otoscpio, 4
pneumtico, 160
Otospongiose, 102, 187
aspectos etiolgicos, 187
diagnstico, 188
indicaes cirrgicas, 190
obliterante difusa, 190
tcnicas de estapedectomia, 191
tratamento, 189
Ototoxicidade, 197
por aminoglicosdeos, fatores de risco
para, 198
Ototxicos, ingesto intratimpnica
de, 223
Ouvido
fones de, 103, 199
malformaes congnitas do, 133-136
ressonncia magntica do, 132
tuberculose do, 369
Ouvido externo
anatomia, 83
doenas do, 137-148
alteraes geritricas, 146
colesteatoma do conduto auditivo
externo, 143
corpos estranhos do conduto auditivo
externo, 137
dermatites, 144
erisipela, 147
exostoses do conduto auditivo
externo, 148
herpes zoster, 141
ostete necrosante idioptica, 148
otite externa
crnica, 142
difusa aguda, 142
granulosa, 144
localizada, 141
maligna ou necrosante, 145
otomicose, 146
pericondrite, 140
tampes
de cerume, 143
epidrmicos, 144
traumas e ferimentos do pavilho e
conduto auditivo externo, 139
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
474
NDICE REMISSIVO
otoematoma, 139
queimaduras na orelha externa, 140
embriologia, 77
fisiologia, 97
Ouvido interno
anatomia, 89
cirurgia do, 207
doenas do, 193-223
disacusia neurossensorial, 193
adaptao de aparelho de
amplificao sonora, 201
congnita de origem gentica, 195
congnita de origem
no-gentica, 194
implante coclear, 206
tardia de origem gentica, 196
tardia de origem no gentica, 197
tratamento, 201
vertigem, 215
labirintotoxicose, 221
molstia de Mnire, 220
molstias vestibulares
perifricas, 219
patologias retrolabirnticas, 222
provas de estimulao do
labirinto, 218
tratamento das labirintopatias, 222
traumas labirnticos, 221
zumbido, 208
diagnstico, 211
etiopatologia, 209
tratamento, 214
embriologia, 79
Ouvido mdio,
anatomia, 86
doenas do, 149-192
embriologia, 78
Oxidao intracelular, 254
Oxigenoterapia hiperbrica, 200
P
Paget, doena de, 196
Paland, sndrome de, 371
Palatite nicotnica, 245
Palato
distrbio de desenvolvimento do, 36
mole, 12
alteraes dinmicas do, 299
trauma do, 151
Palatoplastias, 417
Palatorrafia, 415
Palavra, limiar de recepo da, 211
Plpebra
abscesso da, 53
celulite da, 53
475
diabetes, 371
gravidez, 372
hipotireoidismo, 371
noes de anatomia e fisiologia, 356
segmento do tronco cerebral, 356
segmento extratemporal, 358
segmento intracraniano, 357
segmento labirntico, 357
segmento mastideo, 357
segmento timpnico, 357
prognstico, 365
sndrome de Melkerson-Rosenthal, 365
txicas, 372
tratamento, 364
traumticas, 366
ferimentos cortocontusos da
face, 367
fraturas, 366
iatrognicas, 367
projteis de arma de fogo, 367
trauma de parto, 367
tumorais, 370
vasculares, 372
vias de abordagem cirrgica ao nervo
facial, 372
anastomose com outros nervos, 376
anastomoses nervosas e
enxertos, 372
cross-face, 377
enxertos musculares livres com
anastomoses neurovasculares, 377
estratemporal, 372
extralabirntica e subtemporal, 372
formas alternativas de reanimao
dos msculos da face, 376
fossa mdia, 372
pedculos neuromusculares, 377
retrossigmidea, 372
transferncias musculares, 377
transmatidea, 372
larngea, 290, 301-306, 343
quadro clnico, 304
tratamento, 305
traumticas, 303
Parametazona, 210
Paramixovirus, 269
Paraqueratose, 243
Parede
etmoidoturbinal, 12
farngea, 389
sinusal, eroso ssea da, 65
Parnquima glandular, 400
Partida, estimulao colinrgica da, 397
Parotidectomia
superficial, 402
total, 402
Parotidite
476
NDICE REMISSIVO
Perineuro, 359
Peristeo, 15
hiperplasia do, 148
Permeabilidade nasal, pesquisa de, 35
Perxido de benzola, 144
Pescoo
anatomia, 290
exame do, 7
Petrosectomia, 228
Petrosite, 176
Picornavrus aftae, 270
Pierre Robin, sndrome de, 151, 242, 404
Pigarro, 325
Pigmentao
amarelo-pardacenta, 257
ocular, 371
Pilocarpina, 396
Pina(s)
articuladas tipo jacar, 7
baionetas, 5
de Jansen, 30
Pirmide nasal
cirurgia da, 32
ferimentos corto-contusos da, 45
Pirazolonas, 50
Piscamento, reflexos do, 363
Pituitria, 15, 59
Placa(s)
atrsica coanal, 36
calcreas na membrana timpnica, 159
neuromotora, 377
Placdios
auditivos, 79
olfatrios, 11
Planigrafia(s), 132
linear, 24
Plasmocitoma, 318
Platisma, 377
Plesbiacusia, 200
Pletora auricular, 220
Plummer-Vinson, sndrome de, 256
Pneumocisternografia, 132, 385
Pneumocystis carinii, 261
Pneumomediastino, 344
Pneumonia, 345
Pneumotacmetro, 22
Pneumotrax, 344
Poeiras, inalao de, 44
Polimixina, 440
Polineurite viral de nervos cranianos, 363
Polinose, 39
Polipectomia, 60
Polipnia, 267
Plipo(s), 59
arredondado, 60
de prega vocal, 309
esbranquiado, 60
gelatinoso, 60
grande, 60
nasais, 50
pequeno, 60
sangrante, 44
solitrio de Killian, 60
nico, 60
Polipose, 30
nasal, 150
nasossinusal, 39
Pollack, mtodo de, 226
Poluentes
atmosfricos, 310
inalao de, 44
Pomadas antiinflamatrias locais, 141
Poro ciliar, 111
Poro acstico, estenose de, 222
Posio
de Chausse, 175
de Hirtz, 49, 71
de Rose, 36
de Schller, 131
Post mortem, 195
Postura corporal rgida, 326
Potssio, hialunurato de, 100
Potencial(is)
crneo-retineano, 217
evocados
auditivos, 193, 207
do tronco do encfalo, 205
Prata, nitrato de, 44
Prega(s)
ariepiglticas, 8, 318
glossopiglticas, 8
salpingofarngea, 236
salpingopalatina, 236
vestibulares, 329
vocais, 297, 326
documentao videogrfica da
dinmica das, 298
estrutura, 289
leses csticas da, 298
massas das, 299
ndulos de, 309
paralisia das, 302
plipo de, 309
Pr-molares, 18
Presso
arterial, 43
endolinftica, 126
sonora, 201
subgltica, 299
venosa intracraniana, 199
Privao sensorial, 205
Privina, 19
Probst, comissura de, 93
Prdromos, 257
477
Q
Queda auditiva, 101
Queilite angular, 246
Queimadura(s)
causadas por radioterapia, 140
grau I, 140
grau III, 140
na orelha externa, 140
por irradiao solar, 140
provocadas por substncias qumicas, 140
Quemodectomas, 339
Queratina, 243
Queratose larngea, 314
Queyrat, eritroplasia de, 244
Quimiotaxia de neutrfilos, 252
Quinino, 221
Quinolonas, 437
R
Rabdomiossarcoma, 69
Radiodermatite, 7
Radiografia contrastada, 35
Radiologia
do osso temporal, 129
planigrafias simples ou
multidirecionais, 131
ressonncia nuclear magntica, 132
simples, 130
tomografia computadorizada, 132
otolgica, 132
Radioterapia, queimaduras causadas por, 140
Rafe pterigomandibular, 237
Raios X dentrio, 300
Ramo(s)
cervicofacial, 358
da cartida interna, 16
do estapdio, 357
maxilar superior, 16
temporofacial, 358
Ramsay-Hunt, sndrome de, 368
Rnula, 278
Ranvier, ndulos de, 359
Rash cutneo, 250
Raynaud, molstia de, 215
Reabilitao
aural, 206
do deficiente auditivo, 225
mtodo gestual, 226
mtodo orais, 226
trabalho fonoaudiolgico de, 207
vocal, 325-332
abordagem teraputica, 326
avaliao funcional, 325
dirigida a alguns casos especiais de
disfonia, 328
disfonia
da muda ou muda vocal
incompleta, 328
infantil, 328
do paciente laringectomizado, 329
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
478
NDICE REMISSIVO
fonao, 327
princpios, 326
Reabsoro ssea, 255
Reao(es)
alrgicas, 394
locais, 137
de Behet, 252
de hipersensibilidade, 255
de Paul Bunnell-Davidson, 271
de Western-Blott, 201
sorolgicas, 257
Recrutamento de Metz, 221
Reflexo(s)
cervicais, 216
corneano, 382
do espirro, 18
do piscamento, 363
estapediano, 360, 384
esternutatrio, 18
trigeminofaciais, 363
tussgeno, 292
Refluxo
alimentar, 273
gastroesofgico, 309, 314
Regio(es)
cervical, acidente da, 211
da coana, 46
endolarngea, 297
epitimpnicas, 229
gltica, 311
infralabirnticas, 229
maxiloturbinal, 12
occipital, 366
olfatria, 15
parotdea, 370
exame da, 7
pr-auricular, 362
respiratria, 15
retromolar, 260
submandibular, exame da, 7
Reichert, cartilagem de, 78
Reinke, edema de, 309
Reissner, membrana de, 199, 221
Rendu-Osler, doena de, 44, 62
Rendu-Osler-Weber, sndrome de, 275
Resfriados comuns, 364
Ressonncia magntica, 25
Restos epiteliais queratinizados, 144
Retalho(s)
farngeo, 414
musculopericondral, 319
palatinos, 411
timpanomeatal, 191
vomerianos, 411
Retardo mental, 194, 395
Reteno de lquidos, 372
Reticulossarcoma, 69
Retinite, 54
pigmentar progressiva, 196
Riboflavina, deficincia de, 254
Rifampicina, 438
Rim, adenocarcinoma de, 371
Rinite, 37-42, 44
aguda, 37
das doenas infecciosas, 38
do lactente, 38
alrgicas, 30, 38
atrfica, 40, 47
ozenosa, 41
simples, 40
catarral aguda, 37
conceito, 37
crnica, 39
de difteria, 38
de escarlatina, 38
de sarampo, 38
estafiloccica, 38
estreptoccica, 38
gonoccica, 38
hipertrfica, 30, 40, 47
difusa, 40
localizada, 40
lutica, 38
mucopurulenta, 39, 40
no alrgica com eosinofilia, 39
pneumoccica, 38
vasomotora, 39
Rinne, prova de, 174
Rinne, teste de, 174
negativo, 102
positivo, 102
Rinofaringe, 13, 149
explorao semiolgica da, 265
fibroscopia de, 272
obstruo de, 6
Rinolalia fechada, 29
Rinomanometria, 22
grficos de, 23
Rinoplastia, 32
anestesia, 33
da indicao cirrgica, 32
documentao fotogrfica, 33
seqncia cirrgica, 33
afilamento da columela, 34
dorso, 33
osteotomias, 34
ponta nasal, 34
Rinorria, 16
aquosa, 38, 60
mucopurulenta unilateral, ftida e
sanguinolenta, 70
seromucosa, 165
serosa, 37, 59
Rinoscopia, 29, 40
479
anterior, 35
endoscpica, 25
Rinossinusites alrgicas, 157
Rinossinusopatias, 156
alrgicas, 154
crnicas, 168
Ritmo respiratrio, 327
Rivinus, ducto de, 392
Rolha
de cerume, 105
queratnica, 144
Roller, ncleo de, 97
Rombencfalo, 92
Romberg, teste de, 216
Romberg-Barr, teste de, 216
Rose, posio de, 36
Rosenmller, fosseta de, 236
Rubola, 163, 404
congnita, 134, 194
materna, 194
Rash cutneo, 338
S
Sacarina, 23
Saco
endolinftico, 195
cirurgia do, 215
derivao cirrgica do, 195
lacrimal, 355
Sculo, 96
Salicilato, intoxicao por, 210
Saliva artificial, 397
Salmonela tiphy, 270
Sanders, mtodo de, 226
Sangue, transfuses de, 45
Santorini, fenda de, 395
Sarampo, 197, 250, 269
rinite de, 38
Sarcoidose, 260, 311
de Boeck, 372
Sarcoma(s), 69
da laringe, 317
de Kaposi, 262, 281
Scarpa, gnglio de, 97
Scharapnell, membrana de, 77
Schller, posio de, 131
Schuwabach, prova de, 102, 174
Schwann, bainha de, 222, 379
Schwannoma, 59, 65
Antoni A, 67
Antoni B, 67
Schweckendiek, tcnica de, 408
Secreo(es)
glandular da mucosa nasal, 16
lacrimal, 19
nasais, 19
Sedao endovenosa, 297
Sedativos, 45
Seio(s)
cavernoso, tromboflebite do, 55, 57
esfenoidal, cirurgia do, 51
etmoidal, cirurgia intranasal do, 51
frontal, 21
fratura do, 352
osteoma do, 63
maxilar
cirurgia
externa do, 51
intranasal do, 51
puno do, 14
paranasais, 17
esfenoidal, 18
etmoidal, 18
frontal, 18
maxilar, 17
nariz e, semiologia armada em, 21-28
avaliao da funo nasal, 21
diafanoscopia ou transiluminao
dos, 21
diagnstico por imagem, 24
endoscopia nasossinusal, 25
tumores benignos dos, 59
tumores malignos dos, 70
esfenoidal, 73
etmoidal, 72
maxilar, 70
sigmide, 175
trombose do, 145
Semiologia armada
em laringe, 295-300
anlise acstica, 299
eletromiografia dos msculos larngeos
e farngeos, 299
estudo por imagem, 299
exame
estroboscpio, 297
por laringoscpio flexvel, 295
por telescpio rgido, 296
laringoscopia direta, 297
videofluoroscopia, 299
videolaringoscopia, 298
em nariz e seios paranasais, 21-28
avaliao da funo nasal, 21
diafanoscopia ou transiluminao dos
seios, 21
diagnstico por imagem, 24
endoscopia nasossinusal, 25
Sensao
alucinatria de movimento, 215
de pletora auricular, 220
de presso ou corpo estranho na
garganta, 325
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480
NDICE REMISSIVO
Sensibilidade
acstica, 127
intradrmica, prova de, 308
ttil, 349
Septo nasal
desvio de, 30
tratamento, 30
malformaes
diagnstico, 29
sintomas, 29
msculo depressor do, 34
Septoplastia, 30
Serotonina, 318
Sheibe, aplasia de, 195
Shepard, tubo de ventilao tipo, 158
Sialectasia crnica, 394
Sialoadenite
crnica
esclertica da submandibular, 397
recorrente, 394
fibrinosa, 394
mioepitelial, 397
supurativa, 394
aguda, 394
Sialocele, 394
Sialolitase, 398
Sialorria intensa, 247
Siegle, espculo pneumtico de, 4
Sfilis
adquirida, 197, 257
congnita, 197
secundria, 257
Sinal
de Bell, 360
de Kernig, 57
de Koplik, 269
de Lopes Filho, 229
de Nikolsky, 249
de Swartze, 188
de Virtule-Correa, 175
Sincinesias, 373
Sndrome(s)
angio-steo-hipertrfica, 275
cervicais, 222
da imunodeficincia adquirida (v. AIDS)
da talidomida, 134
das mos, ps e boca, 270
de apnia obstrutiva do sono, 300
de Clippel-Fell, 196
de Cogan, 222
de Frey, 394
de Goldenhar, 371
de Gradenigro, 176
de Heerfordt, 372
de Kartagener, 149
de Klipel-Trenaunay-Weber, 275
de Klippel-Feil, 404
de
de
de
de
de
de
de
de
de
de
de
de
de
481
timpnico, 86
Sulfa, 271
Sulfametoxazol, 433
Supraglote, 289
Surdez
ao nascimento, 196
auto-imune, 201
bilateral, 197
central, 193
crianas com alto risco para, 194
de tronco cerebral, 193
diagnstico topogrfico da, 193
flutuante, 382
graus variados de, 193
neural, 193
neurossensorial
causas de, 194
em grau leve, 193
no sindrmica, 195
severa, 194
retrococlear, 193
sensorial ou de percepo, 193
social, 199
sbita, 200, 210, 382
definio, 200
unilateral, 197
Sutton, doena de, 253
Sutura(s)
epineural, 373
desvantagens, 375
vantagens, 375
material de, 375
maxilofrontais, 351
nasofrontais, 351
perineural ou fascicular, 375
desvantagens, 375
vantagnes, 375
zigomtico-frontais, 351
Swartze, sinal de, 188
T
Tabagismo, 245, 278
em excesso, 309, 310
Talidomida, sndrome da, 134
Tampes
de cerume, 143
epidrmicos, 143
Tamponamento nasal, 31, 351
Taquipnia, 342
Tecido
conjuntivo
fibroelstico, 15
subepitelial, 244
endoneural, 359
epidermide queratinizado, 310
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482
NDICE REMISSIVO
epineural, 359
perineural, 359
Tcnica(s) (v. t. Mtodo)
anestsica local, 46
de Conley, 377
de Cottle, 30
de estabilizao da anastomose, 373
de estapedectomia, 191
de estudo do nistagmo, 217
de faringoplastia, 273
de Fitzgerald-Hallpike, 218
de Guillen, 31
de Millard, 409
de Schweckendiek, 408
de Sluder-Ballenger, 274
de Spina, 408
de transferncia muscular, 377
de utilizao do telescpio, 296
de Veau-Wardifi-Uner, 414
de Von-Langenbeck, 414
Tgmen timpnico, 81
Tegretol, 211
Teicoplamina, 435
Teleangiectasia hemorrgica hereditria, 275
Telescpio
de laringe curvo, 298
nasais tipo Hopkins, 25
rgico, 298
rgido, 25, 298
exame por, 296
tcnica de utilizao do, 296
uso do, 298
Temocilina, 421
Temporary theresold shift (v. TTS)
Tenso
corporal generalizada, 326
muscular, 214
Tesoura
de Fomon, 33
de ris, 34
Teste(s)
de Babinski Weil, 217
de diapaso, 101
de discriminao
da fala na presena de um rudo de
fundo, 199
vocal, 384
de estimulao coclear, 207
de excitabilidade
mxima, 362
mnima, 362
nervosa, 362
de Fowler, 106
de Fukuda, 217
de Gell, 102
de Hilger, 362
de inibio linfocitria, 201
de
de
de
de
Luscher-Zwislocki, 106
Mantoux, 186, 311
Metz, 211
Rinner
negativo, 102
positivo, 102
de Romberg, 216
de Romberg-Barr, 216
de Schwabach, 102
de SISI, 106
de Unterberger, 217
de vibrao ssea, 102
de W.O.F.E.C, 217
de Weber, 101, 104
do decay, 222
do glicerol audiomtrico clssico, 126
do lacrimejamento, 360
eltricos do nervo facial, 362
eletrofisiolgicos, 362
impedanciomtrico
completo, 108
medida do reflexo do estapdio, 110
supralimiares da audiometria, 221
Testes audiomtricos, 102
audiometria supralimiar, 105
distoro da sensao
da freqncia, 105
de intensidade, 105
de tempo, 106
audiometria tonal limiar, 102
anotao, 103
classificao da deficincia
auditiva, 103
curva
condutiva, 105
mista, 105
neurossensorial, 105
de Weber, 104
finalidade da audiometria tonal, 103
grficos e patologias, 105
mascaramento, 103
tipos de curvas audiomtricas, 103
audiometria vocal, 106
discriminao auditiva, 106
infantil, 107
logoaudiometria, 106
SRT, 107
supralimiares, 193
Tetraciclinas, 432
Tiamina, deficincia de, 254
Tianfenicol, 432
Ticarcilina, 421
Tmpano
azul idioptico, 159
cicatrizao do, 168
com zonas de neotmpano, 109
msculo tensor do, 235
483
484
NDICE REMISSIVO
salivares, 398
diagnstico, 400
tratamento, 402
de Kuettner, 397
de origem
nervosa, 59
neurognica, 338
de Warthin, 398, 399
do acstico, 211
do ngulo pontocerebelar, 128, 381
do osso temporal, 182, 227-230
glmicos, 228
metastticos, 228
primrios, 227
secundrios, 227
do tipo capilar, 62
globoso, 65
gravdico, 276
irregular, 62
irresecveis, 229
na cavidade oral, 276
sseo, 63
ovalado de colorao acinzentada, 62
vasculares, embolizao pr-operatria
em, 228
Tumor da laringe, 313-324
avaliao clnica, 314
sintomas, 314
tcnica diagnstica, 315
tumor
gltico, 314
infragltico, 315
supragltico, 314
diagnstico diferencial, 318
epidemiologia, 314
estadiamento, 315
etiologia, 313
patologia, 316
carcinoma
de clulas escamosas, 316
verrucoso, 317
de origem glandular, 318
metstases, 318
sarcomas da laringe, 317
tratamento, 318
cirrgico, 318
esvaziamento cervical, 322
glticos, 320
subglticos, 322
supraglticos, 318
prognstico do cncer de laringe e
hipofaringe, 323
recuperao dos pacientes, 323
Tnel do carpo, sndrome do, 371
Turbinectomia, 35, 40
parcial, 30
Tzank, clulas de, 249
485
U
lcera(s), 310
bucais, 247
coalescentos, 250
de crnea, 54, 355
de Hajek, 44
de Mikulicz, 253
genitais, 252
Ultra-sonografia, 25
Unterberger, teste de, 217
Ureidopenicilinas, 421
Usher, doena de, 196
Utrculo, 96, 197
Uvetes, 54, 252
V
Vacinoterapia antiestafiloccica, 143
Valculas, 237
Valsalva, manobras de, 199
Van der Hoeve e Kieijn, sndrome de, 188
Vancomicina, 198, 435
Varicela, vrus da, 197
Vasa nervorum, 359
Vascularizao da mucosa nasal, 16
Vasculite(s)
seletivas, 145
sistmica, 270
Vaselina, 34
Vasoconstritor, 33
Vasodilatadores, 200
VDRL, 257, 311
Veau-Wardifi-Uner, tcnica de, 414
Veia jugular
anterior, 290
externa, 290
interna, 290
Ventrculo de Morgani, 289
Verruga(s)
seborricas, 146
vulgar, 277
Vertigem, 215, 228, 382
labirintotoxicose, 221
molstias vestibulares perifricas, 219
patologias retrolabirnticas, 222
provas de estimulao do labirinto, 218
tratamento das labirintopatias, 222
traumas labirnticos, 221
Vescula(s)
biliar, patologia da, 222
membranosas, 111
ptica, 78
Vestbulo
larngeo, 289
nasal, 14
Via(s)
areas, 103
sndrome de mucosas secas das, 396
superiores, infeco de, 222
auditivas
centrais, 208
anatomia, 90
potencial evocado de, 207
endonasal, 36
intranasal, 45
eletrocauterizao por, 45
lacrimais, 348
ssea, 103
respiratrias, 12, 327
rubrobulbar, 357
transpalatina, 36
vestibulares centrais, anatomia, 94
Vibrao
ssea, teste de, 102
vocal, avaliao da, 298
Vibradores sseos, 135
Vibrissas, 18
Videofluoroscopia, 299
Videolaringoscopia, 295, 298
Viroses sistmicas, 194
Virtule-Correa, sinal de, 175
Vrus
adenovrus 161
Coxsackie B, 270
da gripe, 197
da imunodeficincia humana (v. HIV)
da influenza, 161
da varicela, 197
Epstein-Barr, 262, 338
herpes simples, 247, 363
influenza, 308
neurites a, 222
parainfluenza, 161
Vitamina
A, deficincia de, 254
B, deficincia de, 254
C, 396
deficincia de, 254
Vmer, desvios do, 29
Von Recklinghausen, doena de, 196,
276, 371
Von-Langenbeck, tcnica de, 414
Voz
anlise do tom da, 325
de foco gutural, 326
esofagina, mtodos de produo de
aspirao, 330
deglutio, 330
injeo, 330
excessivamente oral, 326
falha na sonoridade da, 325
forte, 325
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486
NDICE REMISSIVO
fraca, 325
hipernasal, 326
hiponasal, 326
limiar de deteo de
com fones e em campo, 205
em cabine, 205
mecanismo de produo da, 293
rouca, 325
uso excessivo da, 309
uso inadequado da, 309
W
W.O.F.E.C, teste de, 217
Waardenburg, doena de, 196
Waldeyer, anel linftico de, 159, 168, 238
patologia do, 263-274
Wardill, mtodo de, 416
Warthin, tumor de, 398, 399
Wassermann, 257
Waters, incidncia de, 24
Weber
glndulas de, 393
teste de, 101, 104
Wegener, granulomatose de, 372
Western-Blott, reao de, 201
Wharton, ducto de, 392
Woodman, aritenoidectomia de, 305
Wrisberg, nervo de, 356
intermedirio, 383
Wullstein, tcnica de mastoidectomia de, 182
X
Xerorradiografia, 299
Xerostomia, 331, 396
prpria da velhice, 245
Xilocana, 33
Y
Yersinia enterocolitica, 434
Z
Ziehl-Nielsen, colorao de, 185, 186
Zigoma, 350
Zona
de Kisselbach, 16, 43
de Ramsay-Hunt, 86
Zumbido(s), 208
auditivo idioptico, 211
cervical, 211
coclear, 211
contralateral, 212
de longa durao, histria clnica
de, 212
denominao, 208
diagnstico, 211
drogas que provocam, 210
etiopatologia, 209
freqncia, 208
identificao, 208
intensidade, 208
localizao, 208
mascaramento, 208
no auditivo, 211
pulstil, 228
qualidade, 208
sintoma, 208
subclnico, 212
tipos, 208
tratamento, 214
biofeedback, 214
cirurgia, 215
drogas anticonvulsivantes, 214
mascaramento, 215
vestibular, 211
487