APR

ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA PADA BAYI BARU LAHIR

MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA
PADA BAYI BARU LAHIR

DISUSUN OLEH :

SILANU SYAUQI RODLIANI

032001D10091
TK. IIB

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN
AKADAEMI PERAWAT KESEHATAN
2011/2012
DAFTAR ISI
KATA PENGATAR .........................................................................................
DAFTAR ISI.......................................................................................................
I. KONSEP DASAR..........................................................................................

A. Pengertian ........................................................................................
B. Etiologi .............................................................................................
C. Patofisiologi .....................................................................................
D. Manifestasi Klinis ............................................................................
E. APGAR Score..................................................................................
F. Pemeriksaan Penunjang .................................................................
G. Pemeriksaan Diagnostik..................................................................
H. Penatalaksanaan..............................................................................
I.

Komplikasi........................................................................................

J.

Diagnosis..........................................................................................

K. Prognosis...........................................................................................
L. Prinsip Dasar Resusitasi.................................................................
M. Tindakan..........................................................................................
II. ASUHAN KEPERAWATAN .....................................................................
A. Pengkajian........................................................................................
B. Diagnosa Keperawatan...................................................................
C. Perencanaan Keperawatan.............................................................
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................

KATA PENGANTAR
Bismiillah hirrahman nirrahim
Alhamdillah puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas semua rahmat
inayah dan hidayahnya yang berupa kesehatan serta kesempatan, sehingga makalah
tentang Asuhan Keperawatan Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir ini dapat terselesaikan
sesuai waktu yang telah ditentukan.
Tak lupa pula shalawat dan salam juga penulis sampaikan kepada nabi Muhammad
SAW, keluarga dan para sahabatnya, sebab melalui beliaulah kita berada dalam kesesatan
lalu beralih kepada petunjuk jalan yang lurus yang diridhai oleh Allah SWT.
Dalam penyusunan makalah ini masih banyak terdapat kekurangan dan kelemahan
atau dengan kata lain masih jauh dari kesempurnaan, namun penulis menyadari bahwa
kesempurnaan Cuma milik Allah semata.
Akhirnya semoga makalah ini bisa membawa manfaat dan berguna bagi penulis
khususnya dan semua pembaca umumnya amin ya rabhal alamin.

Sakra, 15 september 2012

Penulis

ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA

PADA BAYI BARU LAHIR
I.
A.

KONSEP DASAR
Pengertian
Asfiksia atau mati lemas adalah suatu keadaan berupa berkurangnya kadar oksigen (O2)
dan berlebihnya kadar karbon dioksida (CO2) secara bersamaan dalam darah dan jaringan tubuh
akibat gangguan pertukaran antara oksigen (udara) dalam alveoli paru-paru dengan karbon
dioksida dalam darah kapiler paru-paru. Kekurangan oksigen disebut hipoksia dan kelebihan
karbon dioksida disebut hiperkapnia.

Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan
dan teratur setelah lahir.
Asfiksia berarti hipoksia yang progresif karena gangguan pertukaran gas serta transport O2 dari
ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2,
saat janin di uterus hipoksia. . Apgar skor yang rendah sebagai manifestasi hipoksia berat pada
bayi saat lahir akan memperlihatkan angka kematian yang tinggi.
Dalam kenyataan sehari-hari, hipoksia ternyata merupakan gabungan dari empat
kelompok, dimana masing-masing kelompok tersebut memang mempunyai ciri tersendiri.
Walaupun ciri atau mekanisme yang terjadi pada masing-masing kelompok akan menghasilkan
akibat yang sama bagi tubuh. Kelompok tersebut adalah :
a. Hipoksik-hipoksia,
Dalam keadaan ini oksigen gagal untuk masuk ke dalam sirkulasi darah.
b. Anemik-hipoksia,
Keadaan dimana darah yang tersedia tidak dapat membawa oksigen yang cukup untuk
metabolisme dalam jaringan.
c. Stagnan-hipoksia,
Keadaan dimana oleh karena suatu sebab terjadi kegagalan sirkulasi.

d. Histotoksik-hipoksia,
Suatu keadaan dimana oksigen yang terdapat dalam darah, oleh karena suatu hal, oksigen
tersebut tidak dapat dipergunakan oleh jaringan.
Asfiksia neonartum ialah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara
spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini oleh karena hipoksia janin intra uterin dan hipoksia ini

berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul di dalam kehamilan, persalinan atau segera
setelah lahir. (Tim FK Unair 1995).
B.

Etiologi
Faktor ibu Cacat bawaan Hipoventilasi selama anastesi Penyakit jantung sianosis
Gagal bernafas Keracunan CO Tekanan darah rendah Gangguan kontraksi uterus Usia
ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun Sosial ekonomi rendah Hipertensi pada
penyakit eklampsia
Faktor janin / neonatorum Kompresi umbilikus Tali pusat menumbung, lilitan tali pusat
Kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir Prematur Gemeli Kelainan congential
Pemakaian obat anestesi Trauma yang terjadi akibat persalinan
Faktor plasenta Plasenta tipis Plasenta kecil Plasenta tidak menempel Solusio
plasenta
Faktor persalinan Partus lama Partus tindakan

C.

Patofisiologi
Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama kehamilan /
persalinan, akan terjadi asfiksia. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak
teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan ini dapat reversible atau tidak
tergantung dari berat badan dan lamanya asfiksia. Asfiksia ringan yang terjadi dimulai dengan
suatu periode appnoe, disertai penurunan frekuensi jantung. Selanjutnya bayi akan menunjukan
usaha nafas, yang kemudian diikuti pernafasan teratur. Pada asfiksia sedang dan berat usaha
nafas tidak tampak sehingga bayi berada dalam periode appnoe yang kedua, dan ditemukan pula
bradikardi
dan
penurunan
tekanan
darah.
Disamping perubahan klinis juga terjadi gangguan metabolisme dan keseimbangan asam dan
basa pada neonatus.
Pada tingkat awal menimbulkan asidosis respiratorik, bila gangguan berlanjut terjadi
metabolisme anaerob yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh pada hati
dan jantung berkurang. Hilangnya glikogen yang terjadi pada kardiovaskuler menyebabkan
gangguan fungsi jantung. Pada paru terjadi pengisian udara alveoli yang tidak adekuat sehingga
menyebabkan resistensi pembuluh darah paru. Sedangkan di otak terjadi kerusakan sel otak yang
dapat menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya.
D.
Manifestasi Klinis
Appnoe primer : Pernafasan cepat, denyut nadi menurun dan tonus neuromuscular
menurun
Appnoe sekunder : Apabila asfiksia berlanjut , bagi menunjukan pernafasan megap
megap yang dalam, denyut jantung terus menerus, bayi terlihat lemah (pasif), pernafasan makin
lama makin lemah
TANDATANDA

STADIUM I

STADIUM II

STADIUM III

Tingkat
Sangat waspada
kesadaran
Tonus otot
Normal
Postur
Normal
Refleks tendo / Hyperaktif
klenus
Mioklonus
Ada
Refleks morrow Kuat
Pupil
Midriasis

E.

Kejang-kejang
EEG

Tidak ada
Normal

Lamanya

24 jam jika
kemajuan

Hasil akhir

Baik

Lesu (letargia)

Pinsan
(stupor),
koma
Flasid
Disorientasi
Tidak ada

Hipotonik
Fleksi
Hyperaktif
Ada
Lemah
Miosis

Tidak ada
Tidak ada
Tidak sama, refleks
cahaya jelek
Deserebrasi
Supresi
ledakan
sampai isoelektrik

Lazim
1aktifitas Voltase
rendah kejangkejang
ada24 jam sampai 14Beberapa
hari
hari
sampai
beberapa
minggu
Bervariasi
Kematian,
defisit
berat

APGAR Score
Penilaian menurut score APGAR merupakan tes sederhana untuk memutuskan apakah
seorang bayi yang baru lahir membutuhkan pertolongan. Tes ini dapat dilakukan dengan
mengamati bayi segera setelah lahir (dalam menit pertama), dan setelah 5 menit. Lakukan hal ini
dengan cepat, karena jika nilainya rendah, berarti tersebut membutuhkan tindakan.
Observasi dan periksa :
A = Appearance (penampakan) perhatikan warna tubuh bayi.
P = Pulse (denyut). Dengarkan denyut jantung bayi dengan stetoskop atau palpasi denyut
jantung dengan jari.
G = Grimace (seringai). Gosok berulang-ulang dasar tumit ke dua tumit kaki bayi dengan jari.
Perhaitkan reaksi pada mukanya. Atau perhatikan reaksinya ketika lender pada mukanya. Atau
perhatikan reaksinya ketika lender dari mulut dan tenggorokannya dihisap.
A = Activity. Perhatikan cara bayi yang baru lahir menggerakkan kaki dan tangannya atau
tarik salah satu tangan/kakinya. Perhatikan bagaimana kedua tangan dan kakinya bergerak
sebagai reaksi terhadap rangsangan tersebut.
R = Repiration (pernapasan). Perhatikan dada dan abdomen bayi. Perhatikan pernapasannya.
TANDA
Frekwensi

0
Tidak ada

Kurang dari 100Lebih dari 100

JUMLAH
NILAI

jantung
Usaha bernafas Tidak ada

x/menit
x/menit
Lambat,
tidakMenangis kuat
teratur
Tonus otot
Lumpuh
/Ekstremitas fleksiGerakan aktif
lemas
sedikit
Refleks
Tidak
adaGerakan sedikit Menangis batuk
respon
Warna
Biru / pucat Tubuh:
Tubuh
dan
kemerahan,
ekstremitas
ekstremitas: biru kemerahan
Apgar Skor : 7-10; bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa
Apgar Skor 4-6; (Asfiksia Neonatorum sedang); pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekwensi
jantung lebih dari 100 X / menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas
tidak ada
Apgar Skor 0-3 (Asfiksia Neonatorum berat); pada pemeriksaan fisik ditemukan frekwensi jantung
kurang dari 100 X / menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek
iritabilitas tidak ada.

F. Pemeriksaan Penunjang
- Foto polos dada
- USG kepala
- Laboratorium : darah rutin, analisa gas darah, serum elektrolit
G. Pemeriksaan Diagnostik
1.
Analisa
gas
darah
2.
Elektrolit
darah
3.
Gula
darah
4.
Baby
gram
5.
USG
(
Kepala
)
6.
Penilaian
APGAR
score
7.
Pemeriksaan
EGC
dab
CTScan
8. Pengkajian spesifik
H. Penatalaksanaan
Tindakan dilakukan pada setiap bayi tanpa memandang nilai apgar. Segera setelah lahir,
usahakan bayi mendapat pemanasan yang baik, harus dicegah atau dikurangi kehilangan panas
pada tubuhnya, penggunaan sinar lampu untuk pemanasan luar dan untuk meringankan tubuh
bayi, mengurangi evaporasi.
Bayi diletakkan dengan kepala lebih rendah, pengisapan saluran nafas bagian atas, segera
dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari timbulnya kerusakan mukosa jalan nafas, spasmus
larink atau kolaps paru. Bila bayi belum berusaha untuk nafas, rangsangan harus segera

dikerjakan, dapat berupa rangsangan nyeri dengan cara memukul kedua telapak kaki, menekan
tendon Achilles atau pada bayi tertentu diberikan suntikan vitamin K.
I. Komplikasi
Edema otal, perdarahan otak, anusia dan oliguria, hiperbilirubinumia, enterokolitis,
nekrotikans, kejang, koma.Tindakan bag and mask berlebihan dapat menyebabkan
pneumotoraks.
1. Otak : Hipokstik iskemik ensefalopati, edema serebri, palsi serebralis.
2. Jantung dan paru: Hipertensi pulmonal persisten pada neonatorum, perdarahan paru, edema paru.
3. Gastrointestinal: enterokolitis, nekrotikans.
4. Ginjal: tubular nekrosis akut, siadh.
5. Hematologi: dic
J.

Diagnosis
Diagnosis hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tanda-tanda
gawat
janin.
Tiga
hal
yang
perlu
diperhatikan
Denyut jantung janin. Frekuensi normal adalah antara120 dan 160 denyut/menit selama his
frekuensi turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan kecepatan
denyut jantung umumnya tidak besar, artinya frekuensi turun sampai dibawah 100 x/ menit
diluar his dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya.
Mekonium dalam air ketuban. Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada, artinya
akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukan gangguan. Oksigenisasi dan harus
menimbulkan kewaspadaan. Biasanya mekonium dalam air ketuban pada presentasi kepaladapat
merupakan indikasi untuk mengakhir persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.
Pemeriksaan pH darah janin. Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukan lewat
serviks dibuat sayatan kecil pada kulit pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah
janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu
sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya.

K. Prognosis
fiksia Ringan :Tergantung pada kecepatan penatalaksanaan.
fikisia Berat : Dapat menimbulkan kematian pada hari-hari pertama kelainan saraf. Asfiksia dengan PH 6,9
dapat menyababkan kejang sampai koma dan kelainan neurologis permanen,misalnya retardasi
mental.
L. Prinsip Dasar Resusitasi
Ada beberapa tahap: ABC resusitasi,
A= memastikan saluran nafas terbuka.
B= memulai pernafasan .

C= mempertahankan sirkulasi (peredaran darah).

Membersihkan dan menciptakan lingkungan yang baik bagi bayi serta mengusahakan saluran
pernafasan tetap bebas serta merangsang timbulnya pernafasan, yaitu agar oksigenisasi dan
pengeluaran CO2 berjalan lancar.
Memberikan bantuan pernafasan secara aktif pada bayi yang menunjukan usaha pernafasan
lemah.
Melakukan koreksi terhadap asidosis yang terjadi.
Menjaga agar sirkulasi darah tetap baik

M. Tindakan
1. Pengawasan suhu: jangan biarkan bayi kedinginan, penurunan suhu tubuh akan mempertinggi
metabolisme sel jaringan sehingga kebutuhan oksigen meningkat.
2. Pembersihan jalan napas: saluran napas atas dibersihkan dari lendir dan cairan amnion. Tindakan
dilakukan dengan hati hati tidak perlu tergesa gesa. Penghisapan yang dilakukan dengan
ceroboh akan timbul penyulit seperti spasme laring, kolap paru, kerusakan sel mukosa jalan
napas. Pada Asfiksia berat dilakukan resusitasi kardio pulmonal
3. Rangsangan untuk menimbulkan pernapasan: Bayi yang tidak menunjukkan usaha bernapas 20
detik setelah lahir menunjukkan depresi pernapasan. Maka setelah dilakukan penghisapan diberi
O2 yang cepat kedalam mukosa hidung. Bila tidak berhasil dilakukan rangsang nyeri dengan
memukul telapak kaki. Bila tidak berhasil pasang ET.
4. Therapi cairan pada bayi baru lahir dengan asfiksia.

II.

ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA

A. Pengkajian
1. Biodata
Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak keberapa, jumlah saudara dan
identitas orang tua. Yang lebih ditekankan pada umur bayi karena berkaitan dengan diagnosa
Asfiksia Neonatorum.
2. Keluhan Utama
Pada klien dengan asfiksia yang sering tampak adalah sesak nafas
3. Riwayat kehamilan dan persalinan
Bagaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak bayi belakang kaki atau
sungsang
4. Kebutuhan dasar
a. Pola Nutrisi
Pada neonatus dengan asfiksia membatasi intake oral, karena organ tubuh terutama lambung
belum sempurna, selain itu juga bertujuan untuk mencegah terjadinya aspirasi pneumonia
b. Pola Eliminasi
Umumnya klien mengalami gangguan b.a.b karena organ tubuh terutama pencernaan belum
sempurna
c. Kebersihan diri
Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien, terutama saat b.a.b dan b.a.k, saat
b.a.b dan b.a.k harus diganti popoknya
d. Pola tidur
Biasanya istirahat tidur kurang karena sesak nafas
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pada umumnya pasien dengan asfiksia dalam keadaan lemah, sesak nafas, pergerakan tremor,
reflek tendon hyperaktif dan ini terjadi pada stadium pertama.
b. Tanda-tanda Vital
Pada umunya terjadi peningkatan respirasi
c. Kulit
Pada kulit biasanya terdapat sianosis
d. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih cekung, sutura belum menutup
dan kelihatan masih bergerak
e. Mata
Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya
f. Hidung
Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya pernafasan cuping hidung.
g. Dada

Pada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan frekwensi pernafasan yang cepat
h. Neurology / reflek
Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam)
6. Gejala dan tanda
a. Aktifitas; pergerakan hyperaktif
b. Pernafasan ; gejala sesak nafas Tanda : Sianosis
c. Tanda-tanda vital; Gejala hypertermi dan hipotermi Tanda : ketidakefektifan termoregulasi

B.

Diagnosa Keperawatan
1.
Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 b.d ekspansi yang kurang adekuat.
2.
Hipertermi b.d transisi lingkungan ekstra uterin neonatus.
3.
Penurunan kardiak out put b.d
4.
Gangguan perfusi jaringan b.d kebutuhan Oksigen yang tidak adekuat.
5.
Intoleransi aktifitas b.d
6. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang kondisi yang dialami dan proses
pengobatan.
7.
Resiko tinggi terjadi infeksi

C.

Perencanaan Keperawatan
Dx. I : Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 b.d ekspansi yang kurang adekuat.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam kebutuhan O2 terpenuhi dengan
kriteria tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak sianosis.
Intervensi:
No.
Intervensi
Rasional
1. Beri penjelasan pada keluarga tentangAgar keluarga tahu tentang
penyebab sesak yang dialami olehpenyebab sesak yang dialami oleh
pasien.
bayinya.
2. Atur kepala bayi dengan posisiMelonggarkan jalan nafas.
ekstensi.
3. Batasi intake per oral, bila perluMencegah aspirasi.
dipuasakan.
4. Longgarkan jalan nafas.
Memudahkan untuk bernafas.
5. Observasi tanda-tanda kekurangan O2. Mengetahui tingkat kekurangan
O2.
6. Hangatkan bayi dalam incubator.
Mencegah sianosis.
7. Kolaborasi dengan tim medis untukMendukung
perawatan
dan
pemberian O2.
penatalaksanaan medis.
Dx. II : Hipertermi b.d transisi lingkungan ekstra uterin neonatus.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam, suhu tubuh kembali normal dengan
kriteria suhu tubuh antara 36.5C 37.4C, kelembaban cukup
Intervensi:

No.
Intervensi
Rasional
1. Beri penjelasan kepada keluargaKeluarga menjadi tahu tentang
tentang penyebab panas yang dialamipenyebab panas yang dialami
oleh bayinya.
bayinya.
2. Berikan pakaian tipis yang mudahMencegah
penguapan
yang
menyerap keringat.
berlebihan.
3. Berikan kompres hangat.
Menurunkan suhu tubuh.
4. Observasi tanda-tanda vital terutamaMenentukan tindakan keperawatan
suhu tubuh.
selanjutnya.
5. Kolaborasi medis untuk pemberianMendukung
perawatan
dan
infuse dan obat-obatan antipiretik.
penatalaksanaan medis.

Dx. III : Penurunan kardiak out put

Tujuan :
Kardiak output normal.
Intervensi:
No.
Intervensi
1. Monitoring jantung paru.
2. Mengkaji tanda vital.
3. Memonitoring perfusi jaringan tiap 2-4
jam.
4. Monitor denyut nadi.
5. Memonitoring ontake dan out put.
6. Kolaborasi
dalam
pemberian
vasodilator.

Rasional

Dx. IV : Gangguan perfusi jaringan

Tujuan :
Perfusi jaringan kembali normal.
Intervensi:
No.
Intervensi
1. Pemberian diuretic sesuai
indikasi.
2. monitor laboraturium urine.
3. pemeriksaan darah.

Rasional
dengan

4. Ajarkan pasien/ anggota keluarga

tentang prosedur perawatan luka.
5.

Dx. V : Intoleransi aktifitas

Tujuan :
Pasien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas.
Intervensi:
No.
Intervensi
1. Menyediakan stimulasi lingkungan
yang minimal.
2. menyediakan monitoring jantung paru
3. mengurangi sentuhan
4. memberikan posisi yang nyaman
5. kolaborasi analgetiksesuai kondisi,

Rasional

Dx. VI : Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi yang dialami dan
proses pengobatan.
Tujuan :
Mendemonstrasikan hilangnya ansietas dan memberikan informasi tentang proses penyakit,
program pengobatan.
Intervensi:
No.
Intervensi
Rasional
1. Jelaskan tujuan pengobatan padaMengorientasi
program
keluarga.
pengobatan.
2. Kaji ulang tanda / gejala yangBerulangnya
memerlukan
memerlukan evaluasi medik cepat.
intervensi
medik
untuk
mencegah / menurunkan potensial
komplikasi.
3. Kaji ulang praktik kesehatan yangMempertahanan kesehatan umum

baik, istirahat.

meningkatkan penyembuhan dan

dapat mencegah kekambuhan.

4. Dorong pasien / orang terdekat untuk

menyatakan masalah / perasaan.
5. Beri penguatan informasi pasien yang
telah diberikan sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta: FKUI.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi. 8. Jakarta: EGC.
Doengoes, Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi III. Jakarta: EGC.
Markum. AN. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. BCS. IKA Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.
Wong. Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediktif. EGC. Jakarta.
Diposkan 6th April 2013 oleh Cokye Cahya

Tambahkan komentar

Kumpulan Asuhan
Keperawatan

Klasik

Kartu Lipat

Majalah

Mozaik

Bilah Sisi

Cuplikan

Kronologis

1.
APR

ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA PADA BAYI BARU LAHIR

MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA
PADA BAYI BARU LAHIR

DISUSUN OLEH :

SILANU SYAUQI RODLIANI

032001D10091
TK. IIB

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN
AKADAEMI PERAWAT KESEHATAN
2011/2012
DAFTAR ISI
KATA PENGATAR .........................................................................................
DAFTAR ISI.......................................................................................................
I. KONSEP DASAR..........................................................................................

A. Pengertian ........................................................................................
B. Etiologi .............................................................................................
C. Patofisiologi .....................................................................................
D. Manifestasi Klinis ............................................................................
E. APGAR Score..................................................................................
F. Pemeriksaan Penunjang .................................................................
G. Pemeriksaan Diagnostik..................................................................
H. Penatalaksanaan..............................................................................
I.

Komplikasi........................................................................................

J.

Diagnosis..........................................................................................

K. Prognosis...........................................................................................
L. Prinsip Dasar Resusitasi.................................................................
M. Tindakan..........................................................................................
II. ASUHAN KEPERAWATAN .....................................................................
A. Pengkajian........................................................................................
B. Diagnosa Keperawatan...................................................................
C. Perencanaan Keperawatan.............................................................
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................

KATA PENGANTAR
Bismiillah hirrahman nirrahim
Alhamdillah puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas semua rahmat
inayah dan hidayahnya yang berupa kesehatan serta kesempatan, sehingga makalah
tentang Asuhan Keperawatan Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir ini dapat terselesaikan
sesuai waktu yang telah ditentukan.
Tak lupa pula shalawat dan salam juga penulis sampaikan kepada nabi Muhammad
SAW, keluarga dan para sahabatnya, sebab melalui beliaulah kita berada dalam kesesatan
lalu beralih kepada petunjuk jalan yang lurus yang diridhai oleh Allah SWT.
Dalam penyusunan makalah ini masih banyak terdapat kekurangan dan kelemahan
atau dengan kata lain masih jauh dari kesempurnaan, namun penulis menyadari bahwa
kesempurnaan Cuma milik Allah semata.
Akhirnya semoga makalah ini bisa membawa manfaat dan berguna bagi penulis
khususnya dan semua pembaca umumnya amin ya rabhal alamin.

Sakra, 15 september 2012

Penulis

ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA

PADA BAYI BARU LAHIR
I.
A.

KONSEP DASAR
Pengertian
Asfiksia atau mati lemas adalah suatu keadaan berupa berkurangnya kadar oksigen (O2)
dan berlebihnya kadar karbon dioksida (CO2) secara bersamaan dalam darah dan jaringan tubuh
akibat gangguan pertukaran antara oksigen (udara) dalam alveoli paru-paru dengan karbon
dioksida dalam darah kapiler paru-paru. Kekurangan oksigen disebut hipoksia dan kelebihan
karbon dioksida disebut hiperkapnia.

Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan
dan teratur setelah lahir.
Asfiksia berarti hipoksia yang progresif karena gangguan pertukaran gas serta transport O2 dari
ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2,
saat janin di uterus hipoksia. . Apgar skor yang rendah sebagai manifestasi hipoksia berat pada
bayi saat lahir akan memperlihatkan angka kematian yang tinggi.
Dalam kenyataan sehari-hari, hipoksia ternyata merupakan gabungan dari empat
kelompok, dimana masing-masing kelompok tersebut memang mempunyai ciri tersendiri.
Walaupun ciri atau mekanisme yang terjadi pada masing-masing kelompok akan menghasilkan
akibat yang sama bagi tubuh. Kelompok tersebut adalah :
a. Hipoksik-hipoksia,
Dalam keadaan ini oksigen gagal untuk masuk ke dalam sirkulasi darah.
b. Anemik-hipoksia,
Keadaan dimana darah yang tersedia tidak dapat membawa oksigen yang cukup untuk
metabolisme dalam jaringan.
c. Stagnan-hipoksia,
Keadaan dimana oleh karena suatu sebab terjadi kegagalan sirkulasi.

d. Histotoksik-hipoksia,
Suatu keadaan dimana oksigen yang terdapat dalam darah, oleh karena suatu hal, oksigen
tersebut tidak dapat dipergunakan oleh jaringan.
Asfiksia neonartum ialah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara
spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini oleh karena hipoksia janin intra uterin dan hipoksia ini

berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul di dalam kehamilan, persalinan atau segera
setelah lahir. (Tim FK Unair 1995).
B.

Etiologi
Faktor ibu Cacat bawaan Hipoventilasi selama anastesi Penyakit jantung sianosis
Gagal bernafas Keracunan CO Tekanan darah rendah Gangguan kontraksi uterus Usia
ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun Sosial ekonomi rendah Hipertensi pada
penyakit eklampsia
Faktor janin / neonatorum Kompresi umbilikus Tali pusat menumbung, lilitan tali pusat
Kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir Prematur Gemeli Kelainan congential
Pemakaian obat anestesi Trauma yang terjadi akibat persalinan
Faktor plasenta Plasenta tipis Plasenta kecil Plasenta tidak menempel Solusio
plasenta
Faktor persalinan Partus lama Partus tindakan

C.

Patofisiologi
Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama kehamilan /
persalinan, akan terjadi asfiksia. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak
teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan ini dapat reversible atau tidak
tergantung dari berat badan dan lamanya asfiksia. Asfiksia ringan yang terjadi dimulai dengan
suatu periode appnoe, disertai penurunan frekuensi jantung. Selanjutnya bayi akan menunjukan
usaha nafas, yang kemudian diikuti pernafasan teratur. Pada asfiksia sedang dan berat usaha
nafas tidak tampak sehingga bayi berada dalam periode appnoe yang kedua, dan ditemukan pula
bradikardi
dan
penurunan
tekanan
darah.
Disamping perubahan klinis juga terjadi gangguan metabolisme dan keseimbangan asam dan
basa pada neonatus.
Pada tingkat awal menimbulkan asidosis respiratorik, bila gangguan berlanjut terjadi
metabolisme anaerob yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh pada hati
dan jantung berkurang. Hilangnya glikogen yang terjadi pada kardiovaskuler menyebabkan
gangguan fungsi jantung. Pada paru terjadi pengisian udara alveoli yang tidak adekuat sehingga
menyebabkan resistensi pembuluh darah paru. Sedangkan di otak terjadi kerusakan sel otak yang
dapat menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya.
D.
Manifestasi Klinis
Appnoe primer : Pernafasan cepat, denyut nadi menurun dan tonus neuromuscular
menurun
Appnoe sekunder : Apabila asfiksia berlanjut , bagi menunjukan pernafasan megap
megap yang dalam, denyut jantung terus menerus, bayi terlihat lemah (pasif), pernafasan makin
lama makin lemah
TANDATANDA

STADIUM I

STADIUM II

STADIUM III

Tingkat
Sangat waspada
kesadaran
Tonus otot
Normal
Postur
Normal
Refleks tendo / Hyperaktif
klenus
Mioklonus
Ada
Refleks morrow Kuat
Pupil
Midriasis

E.

Kejang-kejang
EEG

Tidak ada
Normal

Lamanya

24 jam jika
kemajuan

Hasil akhir

Baik

Lesu (letargia)

Pinsan
(stupor),
koma
Flasid
Disorientasi
Tidak ada

Hipotonik
Fleksi
Hyperaktif
Ada
Lemah
Miosis

Tidak ada
Tidak ada
Tidak sama, refleks
cahaya jelek
Deserebrasi
Supresi
ledakan
sampai isoelektrik

Lazim
1aktifitas Voltase
rendah kejangkejang
ada24 jam sampai 14Beberapa
hari
hari
sampai
beberapa
minggu
Bervariasi
Kematian,
defisit
berat

APGAR Score
Penilaian menurut score APGAR merupakan tes sederhana untuk memutuskan apakah
seorang bayi yang baru lahir membutuhkan pertolongan. Tes ini dapat dilakukan dengan
mengamati bayi segera setelah lahir (dalam menit pertama), dan setelah 5 menit. Lakukan hal ini
dengan cepat, karena jika nilainya rendah, berarti tersebut membutuhkan tindakan.
Observasi dan periksa :
A = Appearance (penampakan) perhatikan warna tubuh bayi.
P = Pulse (denyut). Dengarkan denyut jantung bayi dengan stetoskop atau palpasi denyut
jantung dengan jari.
G = Grimace (seringai). Gosok berulang-ulang dasar tumit ke dua tumit kaki bayi dengan jari.
Perhaitkan reaksi pada mukanya. Atau perhatikan reaksinya ketika lender pada mukanya. Atau
perhatikan reaksinya ketika lender dari mulut dan tenggorokannya dihisap.
A = Activity. Perhatikan cara bayi yang baru lahir menggerakkan kaki dan tangannya atau
tarik salah satu tangan/kakinya. Perhatikan bagaimana kedua tangan dan kakinya bergerak
sebagai reaksi terhadap rangsangan tersebut.
R = Repiration (pernapasan). Perhatikan dada dan abdomen bayi. Perhatikan pernapasannya.
TANDA
Frekwensi

0
Tidak ada

Kurang dari 100Lebih dari 100

JUMLAH
NILAI

jantung
Usaha bernafas Tidak ada

x/menit
x/menit
Lambat,
tidakMenangis kuat
teratur
Tonus otot
Lumpuh
/Ekstremitas fleksiGerakan aktif
lemas
sedikit
Refleks
Tidak
adaGerakan sedikit Menangis batuk
respon
Warna
Biru / pucat Tubuh:
Tubuh
dan
kemerahan,
ekstremitas
ekstremitas: biru kemerahan
Apgar Skor : 7-10; bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa
Apgar Skor 4-6; (Asfiksia Neonatorum sedang); pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekwensi
jantung lebih dari 100 X / menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas
tidak ada
Apgar Skor 0-3 (Asfiksia Neonatorum berat); pada pemeriksaan fisik ditemukan frekwensi jantung
kurang dari 100 X / menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek
iritabilitas tidak ada.

F. Pemeriksaan Penunjang
- Foto polos dada
- USG kepala
- Laboratorium : darah rutin, analisa gas darah, serum elektrolit
G. Pemeriksaan Diagnostik
1.
Analisa
gas
darah
2.
Elektrolit
darah
3.
Gula
darah
4.
Baby
gram
5.
USG
(
Kepala
)
6.
Penilaian
APGAR
score
7.
Pemeriksaan
EGC
dab
CTScan
8. Pengkajian spesifik
H. Penatalaksanaan
Tindakan dilakukan pada setiap bayi tanpa memandang nilai apgar. Segera setelah lahir,
usahakan bayi mendapat pemanasan yang baik, harus dicegah atau dikurangi kehilangan panas
pada tubuhnya, penggunaan sinar lampu untuk pemanasan luar dan untuk meringankan tubuh
bayi, mengurangi evaporasi.
Bayi diletakkan dengan kepala lebih rendah, pengisapan saluran nafas bagian atas, segera
dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari timbulnya kerusakan mukosa jalan nafas, spasmus
larink atau kolaps paru. Bila bayi belum berusaha untuk nafas, rangsangan harus segera

dikerjakan, dapat berupa rangsangan nyeri dengan cara memukul kedua telapak kaki, menekan
tendon Achilles atau pada bayi tertentu diberikan suntikan vitamin K.
I. Komplikasi
Edema otal, perdarahan otak, anusia dan oliguria, hiperbilirubinumia, enterokolitis,
nekrotikans, kejang, koma.Tindakan bag and mask berlebihan dapat menyebabkan
pneumotoraks.
1. Otak : Hipokstik iskemik ensefalopati, edema serebri, palsi serebralis.
2. Jantung dan paru: Hipertensi pulmonal persisten pada neonatorum, perdarahan paru, edema paru.
3. Gastrointestinal: enterokolitis, nekrotikans.
4. Ginjal: tubular nekrosis akut, siadh.
5. Hematologi: dic
J.

Diagnosis
Diagnosis hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tanda-tanda
gawat
janin.
Tiga
hal
yang
perlu
diperhatikan
Denyut jantung janin. Frekuensi normal adalah antara120 dan 160 denyut/menit selama his
frekuensi turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan kecepatan
denyut jantung umumnya tidak besar, artinya frekuensi turun sampai dibawah 100 x/ menit
diluar his dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya.
Mekonium dalam air ketuban. Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada, artinya
akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukan gangguan. Oksigenisasi dan harus
menimbulkan kewaspadaan. Biasanya mekonium dalam air ketuban pada presentasi kepaladapat
merupakan indikasi untuk mengakhir persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.
Pemeriksaan pH darah janin. Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukan lewat
serviks dibuat sayatan kecil pada kulit pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah
janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu
sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya.

K. Prognosis
fiksia Ringan :Tergantung pada kecepatan penatalaksanaan.
fikisia Berat : Dapat menimbulkan kematian pada hari-hari pertama kelainan saraf. Asfiksia dengan PH 6,9
dapat menyababkan kejang sampai koma dan kelainan neurologis permanen,misalnya retardasi
mental.
L. Prinsip Dasar Resusitasi
Ada beberapa tahap: ABC resusitasi,
A= memastikan saluran nafas terbuka.
B= memulai pernafasan .

C= mempertahankan sirkulasi (peredaran darah).

Membersihkan dan menciptakan lingkungan yang baik bagi bayi serta mengusahakan saluran
pernafasan tetap bebas serta merangsang timbulnya pernafasan, yaitu agar oksigenisasi dan
pengeluaran CO2 berjalan lancar.
Memberikan bantuan pernafasan secara aktif pada bayi yang menunjukan usaha pernafasan
lemah.
Melakukan koreksi terhadap asidosis yang terjadi.
Menjaga agar sirkulasi darah tetap baik

M. Tindakan
1. Pengawasan suhu: jangan biarkan bayi kedinginan, penurunan suhu tubuh akan mempertinggi
metabolisme sel jaringan sehingga kebutuhan oksigen meningkat.
2. Pembersihan jalan napas: saluran napas atas dibersihkan dari lendir dan cairan amnion. Tindakan
dilakukan dengan hati hati tidak perlu tergesa gesa. Penghisapan yang dilakukan dengan
ceroboh akan timbul penyulit seperti spasme laring, kolap paru, kerusakan sel mukosa jalan
napas. Pada Asfiksia berat dilakukan resusitasi kardio pulmonal
3. Rangsangan untuk menimbulkan pernapasan: Bayi yang tidak menunjukkan usaha bernapas 20
detik setelah lahir menunjukkan depresi pernapasan. Maka setelah dilakukan penghisapan diberi
O2 yang cepat kedalam mukosa hidung. Bila tidak berhasil dilakukan rangsang nyeri dengan
memukul telapak kaki. Bila tidak berhasil pasang ET.
4. Therapi cairan pada bayi baru lahir dengan asfiksia.

II.

ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA

A. Pengkajian
1. Biodata
Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak keberapa, jumlah saudara dan
identitas orang tua. Yang lebih ditekankan pada umur bayi karena berkaitan dengan diagnosa
Asfiksia Neonatorum.
2. Keluhan Utama
Pada klien dengan asfiksia yang sering tampak adalah sesak nafas
3. Riwayat kehamilan dan persalinan
Bagaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak bayi belakang kaki atau
sungsang
4. Kebutuhan dasar
a. Pola Nutrisi
Pada neonatus dengan asfiksia membatasi intake oral, karena organ tubuh terutama lambung
belum sempurna, selain itu juga bertujuan untuk mencegah terjadinya aspirasi pneumonia
b. Pola Eliminasi
Umumnya klien mengalami gangguan b.a.b karena organ tubuh terutama pencernaan belum
sempurna
c. Kebersihan diri
Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien, terutama saat b.a.b dan b.a.k, saat
b.a.b dan b.a.k harus diganti popoknya
d. Pola tidur
Biasanya istirahat tidur kurang karena sesak nafas
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pada umumnya pasien dengan asfiksia dalam keadaan lemah, sesak nafas, pergerakan tremor,
reflek tendon hyperaktif dan ini terjadi pada stadium pertama.
b. Tanda-tanda Vital
Pada umunya terjadi peningkatan respirasi
c. Kulit
Pada kulit biasanya terdapat sianosis
d. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih cekung, sutura belum menutup
dan kelihatan masih bergerak
e. Mata
Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya
f. Hidung
Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya pernafasan cuping hidung.
g. Dada

Pada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan frekwensi pernafasan yang cepat
h. Neurology / reflek
Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam)
6. Gejala dan tanda
a. Aktifitas; pergerakan hyperaktif
b. Pernafasan ; gejala sesak nafas Tanda : Sianosis
c. Tanda-tanda vital; Gejala hypertermi dan hipotermi Tanda : ketidakefektifan termoregulasi

B.

Diagnosa Keperawatan
1.
Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 b.d ekspansi yang kurang adekuat.
2.
Hipertermi b.d transisi lingkungan ekstra uterin neonatus.
3.
Penurunan kardiak out put b.d
4.
Gangguan perfusi jaringan b.d kebutuhan Oksigen yang tidak adekuat.
5.
Intoleransi aktifitas b.d
6. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang kondisi yang dialami dan proses
pengobatan.
7.
Resiko tinggi terjadi infeksi

C.

Perencanaan Keperawatan
Dx. I : Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 b.d ekspansi yang kurang adekuat.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam kebutuhan O2 terpenuhi dengan
kriteria tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak sianosis.
Intervensi:
No.
Intervensi
Rasional
1. Beri penjelasan pada keluarga tentangAgar keluarga tahu tentang
penyebab sesak yang dialami olehpenyebab sesak yang dialami oleh
pasien.
bayinya.
2. Atur kepala bayi dengan posisiMelonggarkan jalan nafas.
ekstensi.
3. Batasi intake per oral, bila perluMencegah aspirasi.
dipuasakan.
4. Longgarkan jalan nafas.
Memudahkan untuk bernafas.
5. Observasi tanda-tanda kekurangan O2. Mengetahui tingkat kekurangan
O2.
6. Hangatkan bayi dalam incubator.
Mencegah sianosis.
7. Kolaborasi dengan tim medis untukMendukung
perawatan
dan
pemberian O2.
penatalaksanaan medis.
Dx. II : Hipertermi b.d transisi lingkungan ekstra uterin neonatus.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam, suhu tubuh kembali normal dengan
kriteria suhu tubuh antara 36.5C 37.4C, kelembaban cukup
Intervensi:

No.
Intervensi
Rasional
1. Beri penjelasan kepada keluargaKeluarga menjadi tahu tentang
tentang penyebab panas yang dialamipenyebab panas yang dialami
oleh bayinya.
bayinya.
2. Berikan pakaian tipis yang mudahMencegah
penguapan
yang
menyerap keringat.
berlebihan.
3. Berikan kompres hangat.
Menurunkan suhu tubuh.
4. Observasi tanda-tanda vital terutamaMenentukan tindakan keperawatan
suhu tubuh.
selanjutnya.
5. Kolaborasi medis untuk pemberianMendukung
perawatan
dan
infuse dan obat-obatan antipiretik.
penatalaksanaan medis.

Dx. III : Penurunan kardiak out put

Tujuan :
Kardiak output normal.
Intervensi:
No.
Intervensi
1. Monitoring jantung paru.
2. Mengkaji tanda vital.
3. Memonitoring perfusi jaringan tiap 2-4
jam.
4. Monitor denyut nadi.
5. Memonitoring ontake dan out put.
6. Kolaborasi
dalam
pemberian
vasodilator.

Rasional

Dx. IV : Gangguan perfusi jaringan

Tujuan :
Perfusi jaringan kembali normal.
Intervensi:
No.
Intervensi
1. Pemberian diuretic sesuai
indikasi.
2. monitor laboraturium urine.
3. pemeriksaan darah.

Rasional
dengan

4. Ajarkan pasien/ anggota keluarga

tentang prosedur perawatan luka.
5.

Dx. V : Intoleransi aktifitas

Tujuan :
Pasien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas.
Intervensi:
No.
Intervensi
1. Menyediakan stimulasi lingkungan
yang minimal.
2. menyediakan monitoring jantung paru
3. mengurangi sentuhan
4. memberikan posisi yang nyaman
5. kolaborasi analgetiksesuai kondisi,

Rasional

Dx. VI : Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi yang dialami dan
proses pengobatan.
Tujuan :
Mendemonstrasikan hilangnya ansietas dan memberikan informasi tentang proses penyakit,
program pengobatan.
Intervensi:
No.
Intervensi
Rasional
1. Jelaskan tujuan pengobatan padaMengorientasi
program
keluarga.
pengobatan.
2. Kaji ulang tanda / gejala yangBerulangnya
memerlukan
memerlukan evaluasi medik cepat.
intervensi
medik
untuk
mencegah / menurunkan potensial
komplikasi.
3. Kaji ulang praktik kesehatan yangMempertahanan kesehatan umum

baik, istirahat.

meningkatkan penyembuhan dan

dapat mencegah kekambuhan.

4. Dorong pasien / orang terdekat untuk

menyatakan masalah / perasaan.
5. Beri penguatan informasi pasien yang
telah diberikan sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta: FKUI.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi. 8. Jakarta: EGC.
Doengoes, Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi III. Jakarta: EGC.
Markum. AN. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. BCS. IKA Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.
Wong. Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediktif. EGC. Jakarta.
Diposkan 6th April 2013 oleh Cokye Cahya

Tambahkan komentar

Memuat
Template Dynamic Views. Diberdayakan oleh Blogger.