Cancere digestive

Cancerul esofagian

Epidemiologie

carcinomul de esofag al 9-lea cancer ca frecven n lume

apare la adult - btrn
rat de supravieuire redus

Factori de risc
Modificabili

Fumat
Alcool
Refluxul gastroesofagian i consecina sa, esofagul Barrett
Altele
radioterapia
sindromul Plummer-Vinson
ingestia de nitrozamine

Nemodificabili
Vrsta risc crescut > 60 ani
Sexul mai frecvent la brbat
Istorie familial de cancer

Simptome

disfagia este primul simptom la majoritatea pacienilor

odinofagia poate fi prezent
scdere ponderal substanial
grea i vrsturi
regurgitarea alimentelor prin afectarea peristalticii normale
simptome de diseminare
pulmonar (pneumonie recurent , pleurezie)
hepatic (icter, ascit, adenopatii)

Investigaii

Ba-pasaj
esofago-gastro-duodenoscopie cu prelevare de biopsie i
examinare histopatologic
CT de torace+/- abdomen
echografie endoscopic
PET-CT

Endoscopie cu identificarea unui cancer esofagian intraluminal

CT de torace - indic invazia traheal printr-un cancer esofagian

imagini de endoscopie i echografie endoscopic

a unei tumori submucoase n esofagul mijlociu

O leziune malign la joniunea gastroesofagian.

Stadializare

Stadializare
Stadiile TNM pentru carcinomul esofagian
T1

N0

M0

Stadiul I

T2
T3

N0
N0

M0
M0

Stadiul IIA

T1
T2

N1
N1

M0
M0

Stadiul IIB

T3
T4

N1
M0
Orice N M0

Stadiul III

Orice T Orice N M1

Stadiul IV

Prognostic
n general, prognosticul cancerului esofagian este rezervat
muli pacieni se prezint cu boal avansat
supravieuirea global la 5 ani este sub 5%.

Stadiu TNM

Supravieuire la 5 ani

100

80

IIA

40

IIB

30

III

15

IV

Opiuni terapeutice
Abordare general
nutriie adecvat

Chirurgie
singura terapie cu potenial curativ
rezecia esofagian (esofagectomia) rmne baza tratamentului n cancerul esofagian

Tratamentul neoadjuvant poate fi necesar pentru reducerea masei tumorale

Tratamentul adjuvant reduce riscul de recidiv
Interveniile paliative pot restabili funcia esofagului

Chirurgie
esofagectomie transtoracic [TTE]
esofagectomie transhiatal [THE]

Incizii istorice toraco-abdominale utilizate n trecut pentru nlturarea tumorilor esofagiene

(A) Se folosea o incizie continu toraco-abdominal sau 2 incizii separate pentru cele 2 caviti.
(B) Poriunea de esofag rezecat este colorat cu albastru.
(C) Bontul esofagian se sutura la stomac n interiorul toracelui.
Pilorul (muchiul sfincterului distal al stomacului) se inciza
pentru a asigura golirea adecvat a stomacului dup operaie.

(A) nlturarea transhiatal a stomacului efectuat printr-o incizie abdominal i una cervical fr
deschiderea cavitii toracice.
(B) Vedere lateral ce prezint mna chirurgului ptrunznd n torace prin abdomen, n timp ce disecia
esofagian se abordeaz prin incizia superioar, utiliznd un instrument protejat cu un burete la captul
distal.

Alte opiuni terapeutice

Terapie neoadjuvant i adjuvant

Chimioterapie

cisplatin
5-fluorouracil (5-FU)
paclitaxel
antracicline

Radioterapie
poate mbunti disfagia

Stentare
pentru eliminarea unei obstrucii sau nchiderea unei fistule

Laserterapie & Terapie fotodinamic

Strategie

Chirurgia rmne standardul de tratament pentru boala rezecabil.

Chimioradioterapia definitiv este standard n boala locoregional, dac

pacientul nu este apt medical pentru o intervenie chirurgical
nu exist un chirurg specializat n esofagectomie
este afectat esofagul cervical, ceea ce ar necesita o intevenie chirurgical laborioas

Chimioterapia / chimioradioterapia preoperatorie este utilizat uneori

poate reduce masa tumoral
poate transforma o tumor inoperabil ntr-una operabil

Rolul chimioterapiei / chimioradioterapia posteoperatorii

reduce riscul de recidiv
indicaii: T3-4, N+, rezecie incomplet sau R1-2 (margini de rezecie pozitive)

Cancerul gastric

Epidemiologie
pn n 1980 cel mai frecvent cancer pe glob
distribuie geografic
cel mai frecvent n Japonia
cel mai redus n Africa, India, rile dezvoltate

incidena depinde de obiceiurile alimentare

scderea global se datoreaz noilor metode de conservare a alimentelor (prin frig)
inciden crescut n zone cu obiceiuri alimentare nesntoase (alimente afumate,
foarte fierbini)

n SUA
al 10-lea cancer ca frecven
incidena a sczut constant n ultimii 70 ani
brbai : femei = 2:1

Factori de risc

Helicobacter Pylori
inciden crescut de 5 ori la purttori

Boala de reflux
cancer de cardia
cancer Barrett

Chirurgie gastric n antecedente

gastrit biliar

Anemie pernicioas
gastrit cronic atrofic tip A
risc crescut de adenocarcinom de 3 5 ori

Istorie familial
cancerul gastric difuz ereditar
mutaie CDH1 (inactiveaz e-caderina)

Patologie
Cancerul gastric

Adenocarcinoamele (aprox. 95%) se pot mpri n

adenocarcinom
GIST (gastro-intestinal stromal tumour)
carcinoid
limfom
altele (carcinom scuamocelular, adenoacantom)

papilar
tubular
mucinos
inel cu pecete

O alt diviziune ine cont de gradul de difereniere (G1 - G3)

1. Adenocarcinomul
Clasificarea Lauren

Difuz

de tip linitis plastica

prognostic mai rezervat
diseminare transmural / limfatic
femei > brbai
vrst mai tnr
grup sangvin A

Intestinal

localizat
prognostic mai bun
stomacul distal
diseminare hematogen
brbai > femei
inciden crescut cu vrsta

Simptome
Precoce
asimptomatic
anemie
dispepsie n 50% din cazuri, poate rspunde la terapia antisecretorie

Avansate

durere abdominal
pierdere ponderal
mas tumoral epigastric
ascit
acanthosis nigricans
mas tumoral supraclavicular
disfagie
icter

Investigaii
Laborator (hemograma, testele funcionale hepatice i renale)
Status de performan
Evaluare fiziologic
funcia cardio-pulmonar

CT torace i abdomen
limitri
metastaze < 5 mm
stadializarea ggl. afectai este real doar n 25 86% din cazuri

Echografie endoscopic (endoscopic ultrasound - EUS)

Endoscopie i biopsie
Laparoscopie
metastaze n 23 37 % din cazuri

Citologia lichidului peritoneal (lavaj)

pozitiv prognostic rezervat

Ghid de solicitare a endoscopiei

Endoscopia de rutin nu e necesar fr semne de alarm !!!

Reevaluarea medicaiei orale
Dispepsia > 55 ani necesit endoscopie
Solicitare urgent a investigaiei endoscopice n prezena dispepsiei cu

sngerare GI cronic
pierdere involuntar n greutate sau disfagie
vrsturi persistente
anemie feripriv
mas tumoral epigastric
bariu-pasaj suspect

Endoscopia poate fi luat n calcul dac simptomele persist dup

eradicarea HP sau dac exist

ulcer gastric sau chirurgie gastric n antecedente

necesitatea utilizrii AINS
risc crescut de cancer gastric
anxietate datorat cancerului

Stadializare
T

T1 - invazia submucoasei
T2a - invazia muscularei proprii
T2b - invazia subseroasei
T3 - penetreaz seroasa
- fr invazia structurilor adiacente
T4 - invazia structurilor adiacente

N0 - fr ggl. +
N1 - 1-6 ggl. +
N2 - 7-15 ggl. +
N3 > 15 ggl. +

M0 fr metastaze
M1 metastaze la distan
(inclusiv ggl. la distan)

Stadiul IA
Stadiul IB
Stadiul II

T3
T2b
T4

T2a
T1

structur
adiacent

Stadiul IIIA

Stadiul IIIB
Stadiul IV

T1
T1
T2a/b
T1
T2a/b
T3
T2a/b
T3
T4
T3
T4
T13
Any T

N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N13
N3
Any N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Tratament
tratament endoscopic
rezecie endoscopic de mucoas (endoscopic mucosal resection - EMR)
doar n T1 cu invazia mucoasei
risc minim de metastazare ganglionar

chirurgie - gastrectomie
total
subtotal

tratament multimodal
neoadjuvant
adjuvant

tratament paliativ

Chirurgie

gastrectomie subtotal

gastrectomie total

se rezec ntregul stomac

se sutureaz distal duodenul
reconstrucie cu intestin subire

Chirurgie
Rezultate
chirurgie cu intenie curativ
42% din pacieni

supravieuire la 5 ani 60%

Consecine
scdere ponderal
disfagie
deficien
B12
calciu
fier

ggl. pozitivi - 35%

ggl. negativi - 88%

recurena dup gastrectomie

este frecvent
40 80 %
cel mai adesea n primii 3 ani
recidiv locoregional 38 45%
anastomoz
pat gastric
ggl. regionali
diseminare peritoneal 54%

sindrom de dumping

hipoglicemie precoce
hipoglicemie tardiv

diaree
litiaz biliar
ulcer de stom

Limfadenectomie
Metastaze limfonodale
Diseminare radial
grupul 1 - perigastric
grupul 2 - hepatic, splenic, celiac
grupul 3 - para-aortic

Limfadenectomie extins
controversat (sistemul japonez)
D1 grupul 1
D2 grupele 1 i 2
D3 D2 + grupul 3
pentru ndeprtarea grupelor ggl. 10 & 11 splenectomie
rezecia D2 pancreatectomie parial

Treatment multimodal

Chimioterapia neoadjuvant
crete rata de rezecie curativ
supravieuire la 2 ani superioar
se utilizeaz combinaii de citostatice (de ex. EOX)
epirubicin
oxaliplatin
capecitabin

Chimioradioterapia adjuvant
indicat n cancerul gastric local avansat, dup chirurgie

Tratament paliativ
20 30% din cancerele gastrice se prezint n stadiul IV
tratamentul paliativ urmrete ameliorarea simptomelor, cu morbiditate ct mai redus

paliaie chirurgical
tehnici percutane, endoscopice, radioterapeutice
tratamente nechirurgicale
recanalizare cu laser
dilatare endoscopic (+/- stent)

chimioterapia paliativ

n boala metastatic
beneficiu de supravieuire mediu de 3 6 luni
combinaiile de citostatice au eficien superioar
mbuntire cu pn la 50% a calitii vieii (QoL)

Supraveghere post-terapeutic
Recuren frecvent n primii 3 ani
examinare clinic la 4 luni n primul an
apoi la 6 luni pentru 2 ani
dup aceea anual
hemogram, teste funcionale hepatice
Rx-grafie torace i CT abdomen/pelvis
endoscopie anual n cazul gastrectomiei subtotale

2. Tumori stromale
GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumour)

prezentare
incidental
sngerri

patologie

straturi suprapuse de celule fusiforme

uneori se confund cu leiomiomul
celulele de origine celulele interstiiale Cahal
c-kit (CD117) pozitive

factori de prognostic

mrimea (>4 cm)

margini de rezecie
mitoze
vacuole la echografia endoscopic

Tratament
Tratament chirurgical
excizie cu limite de rezecie
nu necesit limfadenectomie

Terapie intit
Glivec (imatinib)
blocant al receptorului c-Kit (CD117)
blocheaz activitatea tirozin kinazei anormale
adjuvant dup chirurgie sau tratament unic n boala metastatic

Cancerul colorectal

Epidemiologie

al 4-lea cancer ca frecven pe glob

apare mai frecvent la vrste de > 50 ani
de obicei se dezvolt lent, pe o perioad lung de timp
n SUA
al 3-lea cancer ca frecven
al 2-lea ca mortalitate
peste 1 milion de americani triesc cu cancer colorectal

ansa de a dezvolta cancer colorectal n decursul vieii:

un brbat din 17
o femeie din 18

Factori de risc

Vrsta
90% apar la persoane peste 50 ani

Sexul
ceva mai frecvent la brbat

Istoria familial de
polipi adenomatoi
cancer de colon

Sporadic (risc mediu) (65%85%)

Istoria personal de
boli inflamatorii de intestin gros
polipi adenomatoi
Sindroame rare
(<0.1%)
cancer de colon
Polipoza adenomatoas
familial (FAP)
(1%)

Istorie familial
(10%30%)

Cancerul colorectal
nonpolipoid ereditar
(HNPCC) (5%)

Factori de risc

Dieta
hiperlipidic, n special grsime de origine animal

Lipsa de exerciiu
Obezitatea
Fumatul
risc cu 30% - 40% mai mare de a muri prin cancer colorectal

Alcoolul

Polipi

cancerul colorectal debuteaz de

obicei ca un polip benign
un polip
este o cretere anormal n interiorul
colonului sau rectului
poate fi de mai multe tipuri
nu este ntotdeauna malign

95 % din cancerele colorectale se

dezvolt ca polipi maligni ce cresc
progresiv i cuprind n adncime
straturile peretelui colorectal

Polipi
Diferite tipuri:
Hiperplastic
potenial malign minim

Adenomatos
aproximativ 90% din cancerele de colon
i rect iau natere din adenoame

Polipi

Normal

Adenom

Carcinom

carcinogeneza colorectal progreseaz printr-o

displazie/adenom spre carcinom

Anatomie

Prevenie

screening regulat
diet i exerciii fizice
AINS
atenie la persoanele cu risc

persoane cu istorie familial de cancer colorectal

teste genetice!
persoanele cu FAP ar trebui s efectueze colonoscopie din adolescen
persoanele cu HNPCC ar trebui s efectueze colonoscopie din tineree

Screening
Testul hemoragiilor oculte din scaun
Sigmoidoscopie Flexibil

Colonoscopie

Irigoscopie cu contrast

Ghid de screning
dup 50 ani, femile i brbaii ar trebui s efectueze:
un test al hemoragiilor oculte anual
o sigmoidoscopie flexibil la 5 ani
un test al hemoragiilor oculte anual i o sigmoidoscopie flexibil la 5 ani
testul combinat este preferat

o irigoscopie cu contrast la 5 ani

o colonoscopie la 10 ani

Simptome

sngerare rectal cel mai frecvent simptom

sngerarea cronic poate determina anemie, manifestat prin:
astenie
tegumente palide

pierdere ponderal inexplicabil

balonare
modificri de scaun:
diaree / constipaie
scaun filiform
snge rou n sau deasupra scaunului

Stadializare
T1: n submucoas
T2: n musculara proprie
T3: n subseroas
T4: n esuturile/organele nvecinate
N1: 1 - 3 limfonoduli invadai
N2: > 4 limfonoduli invadai
M1: diseminare la distan

Stadiul I
T1, N0, M0
T2, N0, M0

Stadiul IIA
T3, N0, M0
Stadiul IIB
T4, N0, M0

Stadiul IIIA
T1, N1, M0
T2, N1, M0
Stadiul IIIB
T3, N1, M0
T4, N1, M0
Stadiul IIIC
Orice T, N2, M0

Stadiul IV
Orice T, Orice N, M1

Tratament

Stadiul I
doar chirurgie

Stadiul II i III
chirurgie + chimioterapie adjuvant (cancerul de colon)
chimioradioterapie neoadjuvant + chirurgie + chimioterapie adjuvant (cancerul rectal)

Stadiul IV
chimioterapie paliativ i / sau terapie intit

Tratament
Chirurgie

baza tratamentului curativ

excizia tumorii primare i a ganglionilor locoregionali
poziia i extinderea tumorii trebuie cunoscut naintea interveniei
CT / RMN pentru evidenierea tumorii primare, a ganglionilor i a eventualelor metastaze

segmentul intestinal i ganglionii locoregionali se rezec intaci

n cancerul rectal, excizia total de mezorect este considerat esenial
limitele de siguran (2 5 cm) sunt foarte importante i trebuie verificate
de anatomopatolog

Tratament
Chimioterapia

n stadiul II i III sunt mari anse de a exista micro-metastaze

scopul chimioterapiei este de a eradica aceste micro-metastaze

Combinaii chimioterapice adjuvante i paliative

FOLFOX combinaie de 3 citostatice (calcium FOLinat, 5 Fu, OXaliplatin)

FOLFIRI combinaie de 3 citostatice (calcium FOLinat, 5 Fu, IRInotecan)
FUFOL combinaie de 2 citostatice (5 FU, calcium FOLinat)
Capecitabina (XELoda) i combinaiile cu Oxaliplatin (XELOX) i Irinotecan (XELIRI)

Tratament
Terapia intit

Bevacizumab
agent antiangiogenic
anticorp monoclonal ce intete VEGF
n combinaie cu chimioterapia

Cetuximab
anticorp monoclonal ce intete EGFR
tratament unic sau n combinaie cu chimioterapia

Radioterapia
doar n cancerul rectal
+/- chimioterapie n protocoale de chimioradioterapie