Professional Documents
Culture Documents
Nicolae Testemianu
FISA DE OBSERVAIE
Controlat-_____________
Chiinu 2009
0
I. DATE GENERALE
Numele i prenumele:Buhnaci Tatiana Mihai
Vrsta: 02.03.1964-45 ani.
Naionalitatea: moldoveanc.
Sexul: feminin.
Starea civil: cstorit.
Profesia, specealitatea: lucrator, SRL.Agro Product.
Domiciliu: r-nul.Briceni,s.Colicauti.
Data i ora internrii: 04.05.09 ora 2040
Motivele internrii: dureri in regiunea inferioara a abdomenului.
Modul de transportare: de sinestttor.
Diagnosticul de trimitere: Miom uterin nodular cu necroza.Pelviperitonita.
Diagnosticul de internare: Miom uterin nodular cu necroza.Pelviperitonita .
Diagnosticul clinic: Miom uterin multinodular cu necroza,nodul
subseros.Prolaps uterin gr. I-II,cu elongarea colului uterin.
II. ACUZELE BOLNAVEI.
n ziua curaiei pacienta are urmtoarele acuze:
a) principale: - dureri in regiunea abdominala,febra 38C,care persista de 3 zile.
- sterilitate nu acuz; funciile organelor adiacente fr modificri patologice:
tulburri urinare de genul hematurie, polakiurie, disurie, incontinen de urin n
acuz; tulburri intestinale acuz;
- raporturile sexuale pn la moment snt fr modificri: nu acuz modificri
ale libidoului, dureri n timpul contactului sexual, hemoragii de contact, lipsa
orgasmului;
- prolabarea organelor genitale acuz;
b) generale: - slbiciuni generale, fatigabilitate ,vertij.
III. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Se considera bolnava de 1,5 ani,cind au aparut acuzele de mai sus.Pacienta s/a
adresat la medicul ginecolog, din raion.Se prezenta la medic la fiecare 3
luni.recomandarea de baza:evitarea efortului fizic pe cit posibil.A fost indreptata la
Chisinau,in sectia ginicologie septica,programat pentru investigatii si tratament
chirurgical.
1.
2.
EXAMENUL OBIECTIV.
Inspecia general.
Starea general a bolnavei este de gravitate medie.
Starea psihoemoional a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar, pacienta se
orienteaz n timp i spaiu.
Atitudinea bolnavei este activ.
Faa exprim linite i calm.
Tip constituional normostenic. Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei.
Statura = 164 cm. Ponderea = 58 kg. Starea de nutriie normotrofic. Pacienta nu
a pierdut n greutate. Temperatura corpului= 36,6. Tip de depunere a grsimii:
ginoid predominant cu depunerea grsimii pe bazin i coapse, esutul muscular
dezvoltat normal.
Inspecia tegumentelor i mucoaselor vizibile:
- culoarea roz-pal, abdomen , prile laterale ale coapselor; nu se observ
pigmentri anormale ;
- nu se observ erupii medicamentoase sau de natur infecioas, leziuni de
grtaj, xantelasme, stelue vasculare.
- tipul pilozitii ginoid, nu cade, nu este friabil. Tulburri trofice la nivelul
fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoz, alopecie nu se atest.
- unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determin degete hipocratice;
Obiectivele palprii tegumentelor:
- temperatura normal extremitile calde;
- umede, elastice, turgor normal;
- sensibilitatea att superficial ct i cea profund fr modificri;
formaiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu
sunt prezente;
- esutul celular-subcutanat este fr lipoame, edeme.
Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali nu se palpeaz.
Glandele mamare bine dezvoltate, form sferic, simetrice; tegumentele la
acest nivel au aspect normal, fr hiperemie, fr hiperpigmentri, sunt prezente
stria gravidarum; areola i mamelonul au aspect normal. La palparea glandei
mamare esutul este omogen , nu se depisteaz formaiuni indurative, noduli. Nu
sunt prezente secreii din glanda mamar.
Capul i gtul este proporional dezvoltat n raport cu celelalte regiuni ale
corpului, nu se determin puncte dureroase, deformaii, pulsaia patologic a
arterelor carotide.
Muchii : gradul de dezvoltare a muchilor corespunde vrstei, sunt n
tonus, nu se observ atrofii locale, induraii.
Oasele sunt fr deformaii, fr dureri la palpare i percuie.
1. Aparatul respirator
Acuzele: pacienta nu acuz dificulti de respiraie nazal, eliminri nazale, dureri
la rdcina nasului, n regiunea sinusului maxilar i frontal, tuse, expectoraii,
dureri toracice.
Inspecia: - nasul: aripile nazale nu particip la actul de respiraie, nu se observ
erupii herpetice.
- glasul este pstrat;
- cutia toracic : conformaie normal, fr deformri, fosa supraclavicular este
bine pronunat. La respiraie particip ambele hemitorace concomitent. Nu se
atest prezena colateralelor, omoplai alari, tiraj intercostal.
Tipul respirator costoabdominal. Respiraii ritmice. Frecvena micrilor
respiratorii =18/minut.
Palpaia:
Cutia toracic este elastic, fr puncte dureroase. Freamtul vocal n regiuni
simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele pri.
Percuia:
Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar.
Este respectat o simetricitate
Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Anterior
4cm
4cm
Posterior
4cm
4cm
Limea benzii Krning
5cm
5cm
Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice
Linia
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Parasternal
Coasta 5
-.Medioclavicular
Coasta 6
-.Axilar anterioar
Coasta 7
Coasta 7
Axilar medie
Coasta 8
Coasta 8
Axilar posterioar
Coasta 9
Coasta 9
Scapular
Coasta 10
Coasta 10
Paravertebral
Coasta 11
Coasta 11
Mobilit.limitei infer.
6 cm
6 cm
Auscultaia: auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, se determin murmur
vezicular nemodificat.
4
2.
Sistemul cardiovascular.
Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 0,5cm lateral de l.
Spaiul intercostal 3
Parasternal stng n sp.
medioclavicular stng n sp.
intercostal 4
intercostal 5
Sistemul digestiv
Acuzele: pacienta la momentul curaiei nu acuz dureri abdominale, fenomene
dispeptice de genul eructaie, regurgitaie, sughi, uscciunea gurii. Apetitul este
diminuat.
Pierdere ponderal: nu se atest.
Senzaia de sete nu acuz: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore =1500
ml.
Deglutiia liber, indolor.
Hemoragii digestive nu acuz.
Scaunul este n norm: frecvena 1 dat / zi, caracter consistent, fr adausuri de
mucus sau snge. Nu acuz tenesme, senzaii false de defecare, constipaii.
Inspecia:
Buzele sunt de culoare roz pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea bucal este
fr modificri patologice. Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz pal, fr
erupii patologice: afte, pete Filatov. Limba este de culoare roz, uscat, fr
depuneri, fr modificri de relief, fr amprente dentare, ulceraii.
La nivelul gingiilor nu se atest ulceraii, hemoragie gingival, alte semne de
gingivit.
Dinii nu sunt cariai, mobili, nu sunt predispui pentru oricare alt patologie.
Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roz, fr ulceraii, depuneri. Amigdalele
sunt de dimensiuni normale, culoare roz, fr depuneri, fr dopuri de puroi, fr
eliminri purulente.
Abdomenul att n poziie orizontal ct i vertical de configuraie normal, fr
modificri de volum, bombri sau retractri. Particip liber i fr dureri la actul
respirator. Nu se atest tulburri circulatorii (circulaia colateral), cicatrici, hernii
sau alte formaiuni.
Palpaia:
Palpaia superficial: nu se palpeaz rigiditatea peretelui abdominal.
Abdomenul este moale, indolor , fr infiltrate sau formaiuni blastomatoase.
Semnele de excitare a peritoneului ( Blumberg ) sunt negative.
Palpaia profund: glisant dup metoda Obrazov-Strajesco nu apreciaz
modificri att funcionale ct i organice din partea colonului sigmoidean, cecului,
partea terminal a ileonului, colonul ascendent, descendent, transvers.
6
Percuia:
Percuia peretelui anterior al abdomenului, n regiunea proieciei intestinelor se
determin un sunet timpanic cu diferite nuane. Lichid n cavitatea liber
abdominal nu s-a depistat. Proba de fluctuaie negativ.
Auscultaia: peristaltismul intestinal este fr modificri patologice, nu e sonor, nu
se auscult murmur peritoneal sau sufluri sistolice.
Linia median
8 cm
Pancreasul nu se palpeaz.
4. Aparatul urogenital
Acuzele: pacienta nu acuz febr, frisoane, senzaie de greutate sau presiune n
regiunea lombar. Durere vezical nu acuz. Tulburri micionale de genul
polakiurie, strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu acuz.
Urina: culoare galben, miros caracteristic. Edemele lipsesc.
Inspecia: tumefacii i hiperemia pielii n regiunea lombar nu se observ, edeme
n regiunea ochilor, membrelor.
La palpaia regiunii lombare nu se depisteaz puncte dureroase. la palpaia
bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea poziiei
rinichilor (nu se palpeaz). Palpaia regiunii vezicii urinare nu provoac dureri.
Percuia: La tapotamentul regiunii proeciei rinichilor, semnul Giordani este
negativ din ambele pri. Se determin matitate la percuia vezicii urinare umplute.
7
Monocite: - 6 %
col uterin
VSH: - 11mm/h
putin
8-10 c/v
cocic
uretr
putin
6-9 c/v
cocic
Sarcin
extrauterin
Cancerul de
col uterin
Anexit acut
Reinerea
menstruaiei
Prezena
simptomelor
subiective
ale
graviditii
Caracterul
durerilor
pn la 3-5
sptmni
prezente
absent
absent
prezente
absente
Dureri acute cu
caracter de accese
n regiunea
inferioar a
abdomenului
In regiunea
inferioara a
abdomenului si
in regiunea
lombara,
permanente,
siciitoare.
absent
absent
absent
Dimensiuni
crescute, uterul
tare la palpare
Dimensiuni
Dimensiuni
normale
corespunztor
termenului
Uterul mrit,
dur la palpare.
Marirea bilateral
dimensiuni
normale
Simptomul
prezent
frenic
Dimensiunile Nu corespund
uterului
reinerii
menstruaiei
Dimensiunile Mrirea trompei
10
prezente
prezente
dureri sub
form de
contracii
uterine
anexelor
Eliminrile
vaginale
Simptomul
cetkinBlmberg
uterine, consistena
moale
Sanguine moderate
negativ
normale
a anexelor
normale
Menstruatii
abundente,cu
caracter de
metroragii.
pozitiv
Absena
eliminrilor
sanguine
eliminri
hemoragice
deseori
abundente
negativ
negativ
metroragii
negativ
X. DIAGNOSTICUL CLINIC.
Pe baza acuzelor pacientei: .dureri in regiunea abdominala,febra 38C,care persista
de 3 zile.
- sterilitate nu acuz; funciile organelor adiacente fr modificri patologice:
tulburri urinare de genul hematurie, polakiurie, disurie, incontinen de urin
nu acuz; tulburri intestinale nu acuz;
- raporturile sexuale pn la moment snt fr modificri: nu acuz modificri
ale libidoului, dureri n timpul contactului sexual, hemoragii de contact, lipsa
orgasmului;
- prolabarea organelor genitale acuz;
- slbiciuni generale, fatigabilitate ,vertij.
n baza istoricului bolii actuale: Se considera bolnava de 1,5 ani,cind au aparut
acuzele de mai sus.Pacienta s/a adresat la medicul ginecolog, din raion.Se prezenta
la medic la fiecare 3 luni.recomandarea de baza:evitarea efortului fizic pe cit
posibil.A fost indreptata la Chisinau,in sectia ginicologie septica,programat pentru
investigatii si tratament chirurgical.
Anamneza obstetrical: 3 sarcini,2 nasteri,1 avort medical la cerere;Examen
ginecologic:
Examenul n valve: eliminri hemoragice n cantiti moderate, culoare brun cu
miros obinuit;
Tueu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; anexele: dolore
la palpare; uterul puin mrit; fundurile de sac vaginale: fornixul posterior
scurtat, sensibil la palpare,colul uterin prolabat.
Examenul rectovaginal i rectoabdominal: - sensibilitate mrit la palpare .
Se confirm diagnosticul prezumtiv de : Miom uterin multinodular cu
necroza,nodul subseros.Prolaps uterin gr. I-II,cu elongarea colului uterin
XI. TRATAMENTUL.
Conform diagnosticului se indic tratament operator de urgen.
Pregtirea preoperatorie:
- pregtirea psiho-profilactic: informarea clar despre caracterul interveniei,
argumentarea necesitii operaiei, elucidarea benificiior pe care le va aduce
11
Dieta 15 , regim I.
Tratament medicamentos postoperator:
- sol.NaCl
0,9%-500,0 , i/v
- sol. Glucosae
5% - 500,0, i/v,
- sol. Analgin
50% - 2,0 i/m 3 ori/zi
- sol. Dimedrol
1% - 1,0, i/m 3 ori/zi
- sol. Ampicilin
1,0, p/o 4 ori/zi.
-sol.Metrogili
100ml i/v 2 ori /zi.
-vit.C -5ml i/v.
07.05.09
14