ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR

DENGAN MASALAH CONGESTIVE HEART FAILURE

Tgl MRS

: 28 Desember 2014

Tgl Pengkajian

: 08 Januari 2015

Biodata
1. Identitas Klien
a. Nama initial : Tn. N
b. Umur

: 26 Tahun

c. Jenis kelamin

: Laki-laki

d. Status perkawinan : Kawin

e. Agama

: Islam

f. Suku / bangsa

: Gorontalo / Indonesia

g. Pendidikan

h. Pekerjaan

: Sopir

i. Penghasilan :
j. Alamat

: Toto Utara

k. Medrec

l. Dx Medis

: CHF

2. Identitas Penanggung
a. Nama

b. Umur

c. Jenis kelamin

d. Pekerjaan

e. Penghasilan : f. Hub. dgn klien

: istri klien

Riwayat kesehatan
3. Riwayat kesehatan sekarang
a. Alasan MRS :
Klien masuk rumah sakit dengan alasan sesak disertai bengkak seluruh
tubuh. Bengkak ini dirasakan makin hari makin bertambah. Dan juga
disertai dengan sakit pada perut.
b. Keluhan utama :
Sesak napas
c. Riwayat keluhan utama :
Klien mengeluh sesak, sesak dirasakan baik saat beraktivitas maupun saat
beristirahat. Sesak ini membuat klien kesulitan untuk tidur. Klien
mengatakan sesak tersebut terasa berat ketika melakukan aktivitas
walaupun hanya dengan sedikit gerakan dan dirasakan sedikit berkurang
ketika tidur dengan menggunakan beberapa bantal.
d.

Keluhan yang menyertai

Saat dilakukan pengkajian selain merasakan sesak, klien mengeluh batuk,
bengkak di seluruh tubuh yang dirasakan semakin hari semakin
bertambah dan juga merasakan nyeri di bagian perut sebelah kanan.

Selain itu sejak 3 hari yang lalu klien mengeluh tidak buang air kecil.
klien juga mengeluh tidak nafsu makan juga mual dan muntah.

e.

Riwayat Kesehatan lalu

Keluarga klien mengatakan bahwa 8 bulan yang lalu klien mulai
merasakan beberpa keluhan seperti pusing, cepat lelah dan jantung
berdebar-debar ketika beraktivitas, kemudian klien memeriksakan diri ke
dokter dan di diagnosa menderita penyakit jantung, akan tetapi klien dan
keluarga tidak yakin dengan diagnosa tersebut mengingat usia klien yang
masih muda sehingga mengabaikan penyakit tersebut. Klien juga pernah
masuk rumah sakit sebelumnya di bulan Oktober 2014 dikarenakan jatuh
dan tidak sadarkan diri, dan sejak saat itu klien mulai merasakan keluhan
bertambah berat dan semakin sering masuk rumah sakit serta
mengkonsultasikan kesehatannya ke poliklinik jantung.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi :

Keterangan :
: Laki-lakiX: Meninggal
: Perempuan: Tinggal serumah
: Klien: Garis pernikahan

Kesimpulan :

?: Umur tidak diketahui: Garis keturunan

Tipe keluarga klien :
G. I

G. II

G. III :
G. IV :

Riwayat psikososial
5. Pola konsep diri : klien berperan sebagai kepala keluarga dan bekerja sebagai
supir , akan tetapi saat ini klien masih sakit dan hanya berbaring
6. Pola kognitif :
7. Pola koping :
8. Pola interaksi :
B. Riwayat spiritual
1. Ketaatan beribadah :
2. Dukungan keluarga klien :
3. Ritual yang biasa dijalankan klien :

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien
a. Klien nampak lemah, gelisah, dan tidak tenang
b. Atropometri :
BB :
TB :
c. Vital sign :
RR : 26 x/menit
ND : 90 x/menit
SH :

TD : 80/70 mmHg
2. Sistem Respirasi
Hidung tampak simetris antara kiri dan kanan, tidak tampak adanya
secret, tidak nampak adanya polip, juga tidak tampak adanya pernapasan
cuping hidung. pada Leher tidak nampak adanya tumor, Dada Bentuk
normochest, bunyi napas ronchi, vokal premitus. Saat di perkusi, bunyi paruparu sonor, dan bunyi jantung pekak.

3. Sistem Kardiovaskuler
Bentuk dada simetris dengan bentuk normochest. Nampak
penggunaan otot-otot ketika bernapas. Adanya edema anasarka. Ictus cordis
teraba sudah 7-8 cm dari paresternum sinistra ICS 5, teraba distensi vena
jugularis ( cm). Ketika di perkusi ada bunyi pekak pada ICS 3 dan ICS 2. Pada
auskultasi terdengar bunyi jantung gallop pada ICS 5. Irama jantung tidak
teratur

4. Sistem Pencernaan
Jumlah gigi masih utuh yaitu 32buah membran mukosa kering dan pucat.
Nampak adanya asites pada abdomen. Terdapat nyeri tekan pada
abdomen. Teraba adanya pembesaran hati. Peristaltik usus terdengar.

5. Sistem Indra
a. Mata

: Kelopak mata baik, bulu mata baik, tidak ada tanda-tanda

radang, sclera berwarna putih, konjungtiva pucat, tidak ada
oedema dan tekanan bola mata normal.

b. Hidung

: Tidak ada septum deviasi, tidak ada polip, simetris kiri dan
kanan, tidak ada trauma hidung dan tidak ada tanda-tanda
radang.

c. Telinga

: Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan pendengaran,

tidak ada massa atau tumor,tidak ada nyeri tekan dan tidak
pernah operasi pada telinga.

6. Sistem Saraf
a. Fungsi serebral
1) Status mental

: Klien dapat berorientasi

terhadap tempat, waktu dan orang yang ada di

sekitarnya.
2) Kesadaran
3) Bicara

: Komposmentis ( GCS : 15 )
:

Klien agak lambat bicara di karenakan sesak yang

dirasakan tapi mudah dipahami

b. Fungsi cranial
1) N. I

: Dapat membedakan bau

2) N. II

: Pupil tidak melebar (refleks terhadap

cahaya baik saat disenter)

3) N. III, IV, VI

: Mata dapat digerakkan

kesemua arah dengan meng-ikuti gerakan tangan

tangan perawat dgn jarak 7 cm
4) N. V

: Klien merasakan rangsangan nyeri saat dicubit

5) N. VII

: Dapat mengangkat kedua alis dengan

simetris dan menutup mata dengan rapat

6) N. VIII

: Dapat mendengar gesekan tangan dgn jarak 10 cm

7) N. IX

: Dapat merasakan manis pada ujung

lidah saat dita-buri sedikit gula pasir

8) N. X

: Mampu mengatupkan giginya saat diperintahkan

9) N. XI

: Dapat mengangkat bahu saat ditekan

oleh perawat
10) N. XII

: Gerakan lidah baik

c. Fungsi motorik
1) Massa otot : tidak ada benjolan
2) Tonus otot : baik
3) Kekuatan otot :

d. Fungsi sensorik : Dapat membedakan rasa raba atau sentuhan dan nyeri

e. Fungsi serebellum : Klien dapat menunjukkan anggota tubuh yang disuruh

f. Refleks :
7. Sistem muskuloskletal
a. Kepala : Bentuk kepala normochepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa atau benjolan dan hygiene kepala baik
b. Vertebra

: Normal,

c. Lutut

: Tidak ada pembengkakan

d. Kaki

: terdapat edema di bagian kaki

e. Leher

: Mampu balik ke kiri dan ke kanan, antifleksi dan

dorsofleksi
f. Tangan

: Normal, tidak ada kekakuan, terdapat edema.

g. Kebutuhan klien dilayani di tempat tidur

8. Sistem Integumen
a. Rambut
b.

Kulit

: Keadaan rambut sehat, warna hitam lurus.

: Warna hitam, akral dingin.

c. Kuku

9. Sistem endokrin
a. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b.
10. Sistem perkemihan
Nampak adanya edema bagian perut dan ekstermitas, tidak adanya
fullblast.

11. Sistem reproduksi

12. Sistem Imun

Pola Kebiasaan Sehari hari :

a.
-

Aktivitas Istirahat:
Sebelum sakit :
Beraktivitas normal seperti biasa, bekerja sebagai seorang supir, istrirahat
normal.
- Saat sakit
:
Aktivitas pasien menurun, sering capek, merasa sesak saat melakukan aktivitas
maupun saat istrirahat, gelisah.

b.
-

Sirkulasi
Sebelum sakit :
tekanan darah normal, keadaan tubuh baik, tidak ada edema, warna kulit
normal.

Saat sakit
:
tekanan darah di bawah normal, pasien mengeluh palpitasi, nampak pucat dan
warna kulit menjadi hitam. Bengkak pada ekstermitas dan abdomen. Distensi
vena jugularis, terjadi pembesaran hepar, bunyi napas ronchi

Integritas Ego:
-

Sebelum sakit :
Saat sakit
:

pasien nampak kuatir, sering gelisah berhubungan dengan sesak yang dirasakan,
tidak tenang, ansietas, mengalami kesulitan tidur, dan sering tersinggung serta
mudah marah.
Eliminasi

b
-

Sebelum sakit :
Berkemih secara normal

Saat sakit:
Pasien jarang berkemih, berkemih hanya terjadi pada malam hari.
c Makanan dan Nutrisi
- Sebelum sakit :
Nafsu makan baik, makan 3x sehari,
- Saat sakit:
Kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, penambahan berat badan
d

signifikan, adanya asites.

Hygiene
- Sebelum sakit :
Kebersihan tubuh terjaga, kuat dalam merawat diri
- Saat sakit:
Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktifitas perawatan diri
e
f
g
-

Neurosensori
Sebelum sakit :
Saat sakit
:
Pasien mengalami kelemahan, pernah jatuh dan pingsan, letargi.
Nyeri/Kenyamanan
Sebelum sakit :
Saat sakit
:
nyeri abdomen kanan atas
Pernapasan
Sebelum sakit :
Saat sakit
:
Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal, batuk
tanpa pembentukan sputum, penggunaan bantuan pernapasan (oksigen)
penggunaan otot aksesori pernapasan, batuk terus menerus tanpa pembentukkan

sputum, gelisah, warna kulit pucat.

Interaksi Sosial
- Sebelum sakit:

Saat sakit:
Penurunan keikutsertaan dalam aktifitas sosial yang biasa dilakukan karena
penyakit yang diderita membatasi aktivitas klien.
Px Diagnostik : CHF
- Lab : Hematologi, Kimia :
Radiologi CTR ? Cardiomegali
EKG : OMI ? Hypertropi ? Arythmia ?
Terapi : ?