APNDICES

1.TERMO DE CONCENTIMENTO
COMIT DE TICA EM PESQUISA EEAN/HESFA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluo n 196/96 Conselho Nacional de Sade
Sr(a) est sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada: Grupo da Coluna, que
tem como objetivos: Identificar e intervir nas disfunes da coluna. Este um estudo baseado
em uma abordagem _Fisioterapeutica, utilizando como mtodo _ de Orientao e Interveno
cinesioterapica.
A pesquisa ter durao de __, com o trmino previsto para _____________.
Suas respostas sero tratadas de forma annima e confidencial, isto , em nenhum momento
ser divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando for necessrio exemplificar
determinada situao, sua privacidade ser assegurada uma vez que seu nome ser substitudo
de forma aleatria. Os dados coletados sero utilizados apenas NESTA pesquisa e os resultados
divulgados em eventos e/ou revistas cientficas.
Sua participao voluntria, isto , a qualquer momento voc pode recusar-se a responder
qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar
nenhum prejuzo em sua relao com o pesquisador ou com a instituio que forneceu os seus
dados, como tambm na que trabalha.
Sua participao nesta pesquisa consistir em responder as perguntas a serem realizadas sob a
forma de questionrio e participao nas oficinas realizadas.
Sr(a) no ter nenhum custo ou quaisquer compensaes financeiras. No haver riscos de
qualquer natureza relacionada a sua participao.
Desde j agradecemos!
Fone: 32405510
Nome do Orientador
Nome do Orientando
Fepar
Graduando
Cel:
Cel:
e-mail:
e-mail:
Comit de tica em Pesquisa EEAN/HESFA: (21) 2293-8148/ramal 228
Rio de Janeiro, ____ de _______________ de 20___.
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo
em participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento, sem
sofrer qualquer punio ou constrangimento.
Sujeito da Pesquisa: ____________________________________________________________
(assinatura)