Laporan Kasus Bedah Saraf

Cedera Otak Ringan dengan Fraktur

Maksilaris Sinistra
Pembimbing :
dr. Yahya Ari Pramono, Sp.BS
Disusun Oleh:
M. Fathan Rasyid, S.Ked
209.121.0003
LABORATORIUM ILMU BEDAH
RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
2014

Status Penderita

Nama
: Sdr. H
Umur
: 20 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Alamat
: Desa Ngebrek, Sumberpucung, Malang
Status perkawinan : Belum Menikah
Suku
: Jawa
Tanggal Periksa
: 27 Oktober 2014
Tanggal MRS
: 26 Oktober 2014

Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri dan bengkak pada pipi kiri setelah
kecelakaan lalu lintas

Riwayat Penyakit
Sekarang
datang
ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen

Pasien
dengan keluhan nyeri dan bengkak pada pipi kiri setelah
kecelakaan menabrak sepeda motor saat mengendarai
sepeda motor pada Minggu tanggal 26 Oktober 2014
sekitar pukul 18.00 WIB. Menurut pasien, saat pasien
sedang mengendarai motor dengan tidak menggunakan
helm, tiba-tiba ada pengendara motor lain yang akan
memutar arah, sehingga tabrakan tidak dapat dihindari.
Sesaat setelah jatuh, pasien langsung pingsan, keluarga
mengaku pasien pingsan selama perjalanan menuju
RSUD Kanjuruhan Kepanjen. Terdapat bengkak di pipi
sebelah kiri dengan diameter kurang lebih 10 cm, keluar
darah dari hidung, pasien muntah berwarna hitam,
mengeluh pusing, bisa diajak berkomunikasi, dan masih
ingat kejadian sampai akhirnya pingsan. Pasien dibawa
RSUD Kanjuruhan Kepanjen, sampai di RSUD Kepanjen
pukul 19.00.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma : tidak ditemukan
Riwayat operasi : tidak ditemukan
Diabetes Mellitus : disangkal
Hipertensi
: disangkal
Alergi
: disangkal
Riwayat Pegobatan :
Pasien tidak sedang mengkonsumsi
obat-obatan sebelumnya

 Riwayat Kebiasaan :
Riwayat merokok 1-2 batang sehari,
minum kopi 1-3 gelas kecil / hari, dan
minum alkohol disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
GCS: 456
Tanda Vital
Tensi
: 100/60 mmHg
Nadi
: 72x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Suhu
: 36,5C

Head to Toe:
Kepala : edema 10 cm pada maksila
sinistra, Hidung : epistaksis (+), brill
hematom (-/+)

PEMERIKSAANPENUNJANG
PENUNJANG
PEMERIKSAAN

Kesimpulan: fraktur maksila sinistra

Kesimpulan: fraktur maksila sinistra

Resume
Sdr. H, Laki-laki 20 tahun, datang dengan
keluhan nyeri dan bengkak pada pipi kiri setelah
jatuh dari sepeda motor saat menabrak sepeda
motor. Sesaat setelah kejadian pasien pingsan,
keluar darah dari hidung, muntah, pusing(+), bisa
diajak berkomunikasi, dan ingat saat kejadian.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD: 100/60
mmHg, Suhu: 36,50 C, nadi: 72x/menit, RR:
18x/menit, GCS 4-5-6. Pemeriksaan penunjang
CT scan memberikan kesan: fraktur maksilaris
sinistra

Planning Diagnosis
Pemeriksaan darah lengkap Hb,
leukosit, LED, diff count, CRP, CT/BT
Pemeriksaan radiologi CT Scan

Working Diagnosis
Cedera Otak Ringan dengan Fraktur
Maksilaris Sinistra

Planning Therapy
Non-operatif
Medikamentosa

NS 1000cc/ 24 jam
Ranitidin 2 x 50mg
Ketorolac 2 x 30mg
Non Medikamentosa

MRS
Diet TKTP

PEMBAHASAN

Anatomi Kepala
S

A. Kulit Kepala
(SCALP)

Tulang Tengkorak

Terdiri dari kubah

(kalvaria) dan
basis kranii.
Baisis kranii tidak
rata dapat
melukai bagian
dasar otak saat
bergerak akibat
proses akselerasi
dan deselerasi.

Meningen

CRANIUM
DURAMATER

Ruang epidural
terdapat arteri
meningea media
EDH
Ruang subdura
Bridging vein SDH

Ruang subarakhnoid tem

bersirkulasinya CSS

Otak

Serebrum

Cairan Serebrospinalis
Dihasilkan pleksus
koroideus (terletak di
atap ventrikel)
20ml/jam.
Mengalir dari ventrikel
lateral foramen
monro ventrikel III
akuaduktus sylvius
ventrikel IV ruang
subarakhnoid.
CSS direabsorbsi ke
dalam sirkulasi vena
melalui granulasio
arakhnoid pada Sinus
Sagitalis Superior

Tentorium
Tentorium serebeli membagi
rongga tengkorak menjadi
2:
supratentorial : fosa kranii
anterior dan media
infratentorial : fosa kranii
posterior
Nervus okulomotorius (N.III)
berjalan di sepanjang tepi
tentorium dapat tertekan jika
trjd herniasi lobus temporal e.c
massa supratentorial/edem otak.
Serabut2 parasimpatis yg
mengatur konstriksi pupil
berjalan di sepanjang N.III jk
paralisis dilatasi pupil

CEDERA KEPALA

Keadaan
pasien
yang
mengalami
riwayat
benturan di kepala atau
adanya luka di kulit
kepala atau menunjukkan
perubahan
kesadaran
setelah cedera tertentu

Etiologi
Penyebab cedera kepala antara
lain :
Kecelakaan sepeda motor
Jatuh
Pukulan keras
Luka tembakan.

Klasifikasi
1.
Mekanisme

Static loading
Dynamic loading: (a) Lesi impact dan (b) Lesi
akselerasi-deselerasi

2.
Morfologi

Fraktur kranium
Lesi Intrakranial

3. Tingkat
keparahan

Ringan
Sedang
Berat

Klasifikasi
1. Mekanisme

Static loading
Gaya langsung bekerja pada kepala,
lamanya gaya yang bekerja lambat, lebih dari
200 milidetik, mekanisme static loading ini
jarang terjadi, tetapi kerusakan yang
dihasilkan sangat berat mulai dari cidera pada
kulit kepala sampai kerusakan tulang kepala,
jaringan otak dan pembuluh darah otak.

Klasifikasi
1. Mekanisme

Dynamic loading
Gaya mengenai kepala terjadi secara
cepat (kurang dari 50 milidetik), gaya yang
bekerja pada kepala dapat secara langsung
(Impact injury) ataupun gaya tersebut bekerja
tidak
langsung
(Accelerated-decelerated
injury), mekanisme cidera kepala dynamic
loading ini paling sering terjadi.

Klasifikasi
2.
Morfologi

EDH
Terkumpulnya darah/bekuan darah dalam
ruang antara tulang kepala dan duramater
Kausa : trauma
Klinis :
Lusid

interval
Lateralisasi
Rontgen

Fraktur

linear
Gambaran hematom (+)

Perdarahan Epidural
(EDH)
Terkumpulnya darah/bekuan
darah dalam ruang antara
tulang kepala dan duramater
Relatif jarang, 0,5% dr
semua cedera otak.
Disebabkan krn robeknya
a.meningea media akibat
fr.tl.tengkorak
Sering terletak di area
temporal atau
temporoparietal
Klinis :
Lusid interval
Lateralisasi

Klasifikasi
2.
Morfologi

SDH
Definisi
Hematoma yang terletak di antara duramater dgn
arachnoid

Sumber perdarahan
Bridging vein
Vassa kortikal
Robekan dlm sinus duralis

Perdarahan Subdural
Terkumpulnya darah / bekuan darah dalam ruang
antara duramater dan arakhnoid
Lebih sering terjadi, 30% dr cedera otak berat
Akibat robeknya vena2 kecil di permukaan korteks
serebri
Biasanya menutupi seluruh permukaaan hemisfer otak
Biasanya kerusakakn otak dibawahnya >> berat dan
prognosis >> buruk dibanding EDH
Klinis :
Penurunan
Lateralisasi

kesadaran

Klasifikasi
2.
Morfologi

ICH

Definisi
Hematoma yg terjadi di dalam parenkim otak, biasanya
akibat pecahnya pembuluh darah otak/kortikal dalam

Klinis

Gangguan kesadaran
Lateralisasi
Tanda2 TIK

Radiologis

Lesi hiperden bentuk bulat/tak beraturan, edema

perifokal, daerah frontal/temporal>>

Perdarahan
Perdarahan Intraserebral
Intraserebral

Kontusio dan
Perdarahan
intraserebral
20-30% cedera otak berat
Dapat terjadi di semua
bagian otak, sebagian besar
Pre
Pre operasi
operasi
terjadi di lobus frontal dan
temporal
Kontusio dalam bbrp jam
atau hari dpt berubah mjd
perdarahan intraserebral
butuh tidakan operatif (hal
ini trjd pd 20% penderita)
deteksi dgn mengulang CT
Scan 12-24 jam stlh CT
Scan pertama
Pasca
Pasca Operasi
Operasi

GCS

Tingkat keparahan cedera kepala

GCS score

Ringan

13-15

Sedang

9-12

Berat

8 atau kurang

Patogenesis

Patogenesis
Cedera

Gambaran Klinis

 Battle sign (warna biru

Gejala Klinis Trauma Kepala
atau ekhimosis
dibelakang telinga di
atas os mastoid)
Hemotipanum
(perdarahan di daerah
menbran timpani
telinga)
Periorbital ecchymosis
(mata warna hitam
tanpa trauma langsung)
Rhinorrhoe (cairan
serobrospinal keluar
dari hidung)
Otorrhoe (cairan

Diagnosa

Riwayat trauma kapitis

Sakit kepala/pusing, muntah, tidak sadar, amnesia, kesadaran
menurun
Defisit neurologis fokal:
Gradasi cedera kepala:
Tingkat I : sadar penuh (dapat disertai sakit kepala,
muntah, atau amnesia)
Tingkat II : tidak sadar tetapi masih dapat melaksanakan
perintah sederhana, atau sadar penuh tetapi terdapat defisit
neurologis
Tingkat III: tidak sadar dan tidak dapat melaksanakan
perintah sederhana
Tingkat IV: mati otak
Pemeriksaan penunjang:
Rontgen tengkorak; CT scan; MRI; EEG

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan terapi untuk pasien yang tidak sadar (Standar Pelayanan
Medik, 2009):
1. Suportif ABC
. circulation (sirkulasi/peredaran darah)
Mengatasi syok hipovolemik
Infus dengan cairan kristaloid :
2.`Pengendalian peningkatan tekanan intrakranial
1. Manitol 0,5-1 gr/kgBB, diberikan dalam waktu 20 menit diulangi tiap 4-6
jam
2. Furosemid 1-2 mg/kgBB
3. Hiperventilasi dengan mempertahankan PaCO2 25-30 mmHg
3 Koreksi gangguan elektrolit asam basa
4 Antikonvulsan bila perlu
5 Antibiotik profilaksis
6 Nutrisi
7 Operasi Cedera Kepala

Penatalaksanaan
lndikasi
operasi
pada
cedera
mempertimbangkan hal dibawah ini :
Status neurologis
Status radiologis
Pengukuran tekanan intrakranial

kepala

harus

Secara umum indikasi operasi pada EDH

Perdarahan > 40 cc dengan midline shifting pada daerah
temporal/frontal/parietal dengan fungsi batang otak dengan baik.
Perdarahan >30 cc pada daerah fossa posterior dengan tanda2
penekanan batang otak/hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih
baik
EDH yg progresif
EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi Operasi
EDH volume > 30 cc
Volume < 30 cc dengan ketebalan <15 mm
Pergeseran struktur midline <5 mm deng GCS > 6

Komplikasi
Kejang pasca trauma
Infeksi
Hematom intrakranial

Evaluasi Pasca Cedera

Komplikasi kejang dan meningitis tidak selalu

terjadi ketika berada di rumah sakit dan dapat

terjadi kemudian
Jika terjadi kejang maka penting bagi pasien
untuk menemukan tempat tertentu yang aman
bagi
pasien
dan
segera
menyarankan
memanggil ambulan
Jika terjadi sakit kepala yang semakin
meningkat, merasa tidak nyaman, demam atau
terjadi kekakuan pada leher untuk segaera
dibawa ke rumah sakit.

TERAPI
MEDIKAMENTOSA
Tujuan utama: cegah cedera otak sekunder
Prinsip: sel saraf diberikan suasana yg optimal utk
pemulihan agar dpt berfungsi normal kembali, jk
suasana tdk optimal sel mati
a. Cairan IV
-. diberikan secukupnya utk resusitasi
normovolemia
-. Jangan berikan cairan hipotonik!
-. Cairan yg mengandung glukosa hiperglikemia,
berakibat fatal!
-. cairan yang dianjurkan larutan garam fisiologis
atau Ringer's Lactate.
-. Kadar Natrium atau serum juga harus
dipertahankan dalam batas normal
hiponatremia sangat berkaitan dgn timbulnya
edema otak

B. Hiperventilasi

C. Manitol

Hiperventilasi
dilakukan dgn
menurunkan PC02
vasokonstriksi
pembuluh darah otak,
mengurangi
vasodilatasi
Hiperventilasi yg
berlangsung lama dan
agresif iskemia otak
akibat vasokonstriksi
serebri berat
gangguan perfusi otak
*Terutama bila PC02
turun sampai di
bawah 30 mm Hg.
Hiperventilasi
sebaiknya dilakukan
secara seleksif dan

Untuk menurunkan TIK

Dosis: 1 gram / kg BB
bolus iv
Dosis tinggi tidak boleh
diberikan pada penderita
hipotensi krn manitol adlh
diuretik osmotik yg poten
Indikasi: Deteriorasi
neurologis akut, sprt
dilatasi pupil,
hemiparesis, kesadaran
menurun.
*keadaan ini pemberian
bolus manitol (1 g/kg) hrs
diberikan secara cepat
(dlm waktu 5 menit) dan
penderita segera dibawa
ke CT Scan / langsung ke

D. Furosemid
diberikan bersama manitol me TIK
Dosis: 0,3-0,5 mg/kg BB iv
Jgn diberikan kpd pasien hipovolemik
E. Steroid
Steroid tidak bermanfaat, baik dalam
mengendalikan kenaikan TIK maupun
memperbaiki hasil terapi penderita CKB TIDAK
DIANJURKAN
F. Barbiturat
untuk menurunkan TIK yang refrakter terhadap
obat2 atau prosedur yang biasa
tidak boleh diberikan pd hipotensi/hipovolemi, krn
barbiturat sendiri menyebabkan hipotensi (tidak
boleh diberikan pada fase akut resusitasi).

G. Antikonvulsan
Fenitoin bermanfaat
mengurangi kejang dlm
minggu pertama cedera
namun tidak setelah itu.
Dosis awal dewasa 1g iv
dgn kec pemberian
50mg/menit. Dosis
pemeliharaan 100mg/8
jam dgn titrasi utk
mencapai kadar terapetik.
Pada pasien dgn kejang
lama, diazepam atau
lorazepam digunakan sbg
tambahan fenitoin smp
kejang berhenti
Kejang harus dihentikan
segera karena kejang lama
(30-60 menit) potensial

Epilepsi pasca trauma

terjadi pd 5% penderita yg
dirawat di RS dgn cedera
kepala tertutup dan 15%

pd CKB
3 fakor yg berkaitan
dengan epilepsi:
(1) kejang awal yg trjd dlm
minggu pertama (2)
perdarahan intrakranial,

(3) fraktur depresi.

IX. Tatalaksana
Pembedahan
A. Luka Kulit Kepala

B. Fraktur Depresi
Tengkorak

Bersihkan luka sblm dijahit

pencucian luka dan
Koreksi scr operatif:
debridement yang tidak
bila tebal depresi lebih
adekuat penyebab utama
dari ketebalan tulang
infeksi luka kulit kepala
di dekatnya
Kehilangan darah dari kulit
Fraktur depresi yg
kepala cukup ekstensif
tidak signifikan ckp
terutama pd anak2
dgn menutup kulit
Perdarahan kulit kepala
kepala yg laserasi
hentikan dgn penekanan,
CT Scan utk
kauterisasi/ligasi pembuluh
menentukan dalamnya
besar, kemudian dpt dilakukan
depresi tulang, ada
penjahitan luka. pemasangan
tdknya perdarahan
klips/staples
intrakranial /kontusio
inspeksi cermat utk

Cont
C. Lesi masa intrakranial
Lesi harus dikeluarkan
/ dirawat oleh ahli
bedah saraf, maka
penderita hrs segera
dirujuk
Perkecualian:
perdarahan
intrakranial membesar
dgn cpt shg
mengancam jiwa &
tdk ckp wakt utk
merujuk tindakan
kraniotomi darurat dpt
dilakukan olh ahli

XI. MATI BATANG OTAK

- Tidak memungkinkan
lagi pulihnya batang
otak
- Kriteria:
GCS=3
Pupil tdk reaktif
Hilangnya refleks
batang otak (mis:
refleks
okulosefalik,kornea,
Dolls eye, dan
batuk)
Tidak ada usaha
nafas spontan

Pemeriksaan lanjutan:
- EEG: tdk ada aktivitas
pd high gain
- Pemeriksaan aliran
darah otak (CBF):
tidak ada CBF (px
isotop, px Doppler, px
CBF xenon)
- TIK: melebihi MAP
selama 1 jam/lebih
- Tidak ada perubahan
irama jantung dgn
pemberian atropin