Asuhan Keperawatan Pada

Klien Dengan Gangguan

Sistem Persyarafan:
Cedera Kepala

Definisi
Cedera Kepala adalah gangguan
traumatik dari fungsi otak, tanpa
atau diikuti terputusnya kontinuitas
otak dan dapat mengakibatkan
kematian dan kecacatan pada
manusia.

Etiologi
Kecelakaan Lalu lintas
Trauma benda tajam dan benda
tumpul
Kejatuhan benda berat
Kecelakaan industri

Patofisiologi

Asuhan Keperawatan
Diagnosa 1
Peningkatan TIK b/d desak ruang
sekunder dari kompresi korteks
serebri dari adnya perarahan baik
bersifat intraserebral hematoma,
subdural hematoma, dan epidural
hematoma.

Tujuan
Dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi
peningkatan TIK pada klien.
Kriteria Hasil : Klien tidak gelisah,
klien tidak mengeluh nyeri kepala,
mual-mual dan muntah, GCS: 4,5,6,
tidak terdapat papil edema, TTV
dalam batas normal.

Intervensi dan Rasional

Mandiri
Kaji faktor penyebab dri
situasi/ keadaan
inpendividu/ penyebab
koma/ penurunan
perfusi jaringan dan
memungkinkan
penyebab peningkatan
TIK.

Rasional
Deteksi dini untuk
memprioritaskan
intervensi, mengkaji
status neurologis/
tanda2 kegagalan utk
menentukan perawatan
kegagalan/ tindakan
pembedahan.

Memonitor tanda2 vital tiap 4

Suatu keadaan normal bila

sirkulasi serebral
terpelihara dengan
baik/fluktuasi d/d TD
sistemik, penurunan dari
autoregulator kebanyakan
merupakan tanda
penurunan difusi lokal
vaskularisasi daerah
serebral. Dengan
peningkatan TD (diastolik)
maka dibarengi dengan
peningkatan TD
intrakranial. Adanya
peningkatan TD,
bradikardi, disritmia,
dispnea merupakan tanda
terjadinya peningkatan
TIK.

 Evaluasi pupil,
amati ukuran,
ketajaman, dan
reaksi trhadap
cahaya.

Reaksi pupil dan

pergerakan kembali dari
bola mata merupakan
tanda dari gangguan
nervus/ saraf jika batang
otak terkoyak. Reaksi
pupil diatur oleh saraf III
kranial (okulomtorik) yang
menunjukan keutuhan
batang otak, ukuran pupil
menunjukan keseimbangan
antara parasimpatis dfan
simpatis. Respon terhadap
cahaya merupakan
kombinasi fungsi dari
saraf kranial II dan III.

Diagnosa 2
Perubahan perfusi jaringan serebral b/d
penghentian aliran darah karena haemoragi,
hematoma, edema serebral, penurunan TD
sistemik/ hipoksia.
Tujuan : mempertahankan tingkat
kesadaran, kognitif, dan fungsi
motorik/sensorik.
Kriteria Hasil : TV stabil dan tidak ada
tanda2 peningkatan TIK.

Intervensi
Mandiri

Tentukan faktor2 yang b/d keadaan

tertentu yang menyebabkan koma,
penurunan perfusi jaringan stroke
dan potensial peningkatan TIK.
Pantai dan catat status neurologis

sedara teratur dan bandingkan

dengan nilai standar
1.
Evaluasi kemampuan membuka mata
2.
Kaji respon verbal, apakah pasien
sadar, orientsi terhadap
orang,tempat dan waktu.
Kaji respon motorik terhadap

perintah yang sederhana, geerakan

yang normal dan tidak normal.

Rasional
Menentukan pilihan
intervensi

Menentukan tingkat
kesadaran.
Menentukan kesesuaian
dalam berbicara dengan
menunjukan tingkat
kesadaran
Mengukur kesadaran
secara keseluruhan dan
kemempuan untuk
berespon pda rangsangan
eksternal dan merupakan
petunjuk keadaan
kesadaran terbaik pada
pasien yang matanya
tertutup sebagai akibat
dari trauma atau pasien
yang afasia.


1.

Kolaborasi
Tinggikan kepala
pasien 15-450 sesuai
indikasi/ yg dpt
ditoleransikan.

Memantau posisi
kepala yang benar.

Meningkatkan aliran balik

vena dari kepala
sehingga akan
mengurangi kongesti
dan edema atau resiko
terjadinya TIK.
Pembatasan cairan
diperlukan untuk
menurunkan edema
serebral,
meminimalkan
fluktuasi, aliran
vaskuler,

2. Batasi pemberian
cairan sesuai indikasi
- Memantau intake
cairan

3. Berikan Oksigen
tambahan sesuai
dengan indikasi
- Memantau
penggunaan oksigen
dan jumlah oksigen
yang diberikan

Pembatasan cairan
diperlukan untuk
menurunkan edema
serebral,
meminimalkan
fluktuasi, TD, dan
TIK.
Menurunkan
hipoksemia, yang mana
dapat meningkatkan
vasodilatasi dan
volume darah serebral
yang meningkatkan
TIK

4. Berikan obat
sesuai indikasi
seperti:
diuretik
- Pantau efek
pemberian obat

Diuretik digunakan
untuk menurunkan
air dari sel otak,
menurunkan edema
otak dan TIK.

Steroid
-Pantau efek
pemberian obat

Steroid digunakan
untuk menurunkan
inflamasi,
menurunkan edema
jaringan

Diagnosa 3
Ketidak efektifan pola pernafasan
b/d depresi pusat pernafasan,
kelemahan otot-otot
pernafasan,ekspansi paru yang tidak
maksimal karena trauma, dan
perubahan perbandingan O2 dan CO2.

Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam setelah

intervensi adanya peningkatan, pola
napas kembali efektif.
Kriteria hasil: memperlihatkan
frekwensi pernapasan yang efektif,
mengalami perbaikan pertukaran gasgas pada paru, adaptif mengatasi
faktor-faktor penyebab.

Intervensi
Mandiri
1. Berikan posisi yang nyaman,
biasanya dengan peningkatan
kepala tempat tidur
2. Observasi fungsi pernafasan,
catat frekuensi pernafasan,
dispnea, atau perubahan TTV.
3. Bantulah klien untuk
mengontrol pernapasan

Rasional
1. Meningkatkan inspirasi
maksimal, meningkatkan
ekspansi paru dan ventilasi
pada sisi yang tidak sakit.
2. Distres pernafasan dan
perubahan pada tanda vital
dapat terjadi sebagaii akibat
stres fisiologi dan nyeri atau
dapat menunjukan terjadinya
syok sehubungan dengan
hipoksia.
3. Melatih klien untuk mengatur
nafas seperti nafas dalam,
nafas pelan, nafas perut,
pengaturan posisi, tehnik
relaksasi dapat membantu,
memaksimalkan fungsi sistem
pernafasan

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain dalam
pemberian antibiotik,
pemberian analgesik.
- pantau efek pemberian
obat
2. fisioterapi dada
- Pantau efek fisioterapi
dada.

1. Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain untuk
mengevaluasi perbaikan
kondisi klien atas
pengembangan paru.

Diagnosa 4
Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d
perubahan kemampuan mencerna makanan,
peningkatan kebutuhan metabolisme.
Tujuan : dalam wkt 3 x 24 jam krbthn nutrisi klien
terpenuhi.
Kriteria Hasil : mengerti tentang pentingnya nutrisi
bagi tubuh, memperlihatkan kenaikan berat
badan sesuai dengan hasil pemeriksaan
laboratorium

Intervensi
Mandiri
1. Evaluasi kemampuan makan
klien.
2. Observasi/ timbang BB jika
memungkinkan

Rasional
Indikasi ada tidaknya
peningkatan BB.
Tanda kehilangan BB (7-10%)
dan kekurangan intake
nutrisi menunjang
terjadinya masalah
katabolisme.

3. Berilah makanan kecil dan

lunak

Mencegah terjadinya
kelelahan, memudahkan
masuknya makanan, dan
mencegah gangguan pada
lambung.

Kolaborasi
Aturlah diet yang diberikan
sesuai kondisi klien.
- Pantau jenis makanan,
jumlah, frekuensi, dan
kemampuan klien.

Diet tinggi kalori, protein,

karbohidrat sangat
diperlukan selama
pemasangan ventilator
untuk mempertahankan
fungsi otot2 respirasi.
Karbohidrat dapt
berkurang dan penggunaan
lemak meningkat untuk
mencegah terjadinya
produksi CO2 dan
pengaturan sisa respirasi.