Asuhan Keperawatan

3.1 Pengkajian
A. Anamnesa :
1. Data Biografi
Meliputi identitas pasien ( nama , umur, jenis kelamin, alamat, suku) , identitas
penanggung jawab dan identitas masuk.
2. Keluhan utama
Perdarahan dari jalan lahir
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kehilangan darah 400-500 ml ( pervagina) , 600-800ml ( Sc), kelelahan, nadi
lemah, pucat, lekorea berwarna merah, haus , pusing, gelisah, tekanan darah
rendah, ekstremitas dingin.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Hipertensi, Penyakit Jantung, Penyakit ginjal Kronik, Hemofilia, Preeklamsia.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat keluarga yang menderita hipertensi, penyakit jantung, preeklamsi ,
4.
a.
b.
c.

d.
5.

hemofillia.
Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi : Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya, keluhan
waktu menstruasi, HPHT.
Riwayat Perkawinan : Usia kawin, kawin keberapa, usia mulai hamil
Riwayat kehamilan, persalinan , nifas
1. Gravida, partus, imatur, prematur, abortus, hidup,
2. Lamanya gestasi
3. Riwayat persalinan: normal (pervagina), Sc, dengan bantuan.
4. Tipe anestesi dan penyulit
5. Banyaknya perdarahan
6. BB lahir
7. Komplikasi Ibu selama kehamilan
Riwayat KB : pakai atau tidak, jenisnya apa, berapa lama.
Pola Fungsi Kesehatan
Hemoragi Pasca Persalinan Dini/ Awal/ Early HPP/ Primary HPP :
a. Aktivitas / Istirahat : kelelahan berlebihan, kebutuhan istirahat meningkat dan
tidur lebih banyak.
b. Sirkulasi : Perubahan TD dan Nadi ( mungkin tidak terjadi sampai kehilangan
darah bermakna), perlambatan pengisian kapiler, pucat: kulit dingin dan lembab,
perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal (plasenta tertahan), dapat
mengalami perdarahan vaginal berlebihan, hemoragi berat atau gejal syok di
luar proporsi jumlah kehilangan darah (inversi uterus).
c. Eliminasi : Kesulitan berkemih dapat menunjukkan hematoma dari porsi atas
vagina
d. Nyeri/Ketidaknyamanan

sensasi

nyeri

terbakar

robekan,

nyeri

vulva/vagina/pelvis/punggung berat (hematoma), nyeri uterus lateral, nyeri

panggul (hematoma ke dalam ligamen luas), nyeri tekan abdominal, uterin berat
dan nyeri abdominal.
e. Keamanan
Laserasi jalan lahir : darah merah terang sedikit menetap dengan uterus keras,
uterus kontraksi dengan baik, robekan luas dari episiotomi, ekstensi episiotomi
ke dalam kubah vagina, atau robekan pada serviks.
Hematoma : Unilateral , penonjolan massa tegang berfluktuasi pada muara
vagina atau meliputi labia mayora:keras, nyeri pada sentuhan, perubahan warna
kemerahan atau kebiruan unilatera; dari kulit perineum atau bokong.
f. Seksualitas
Pembesaran uterus lunak dan menonjol, sulit dipalpasi, perdarahan merah terang
pada vagina, bekuan besar dikeluarkan pada masase uterus.
Uterus kuat, kontraksi baik atau kontraksi parsial, agak menonjol.
Fundus uterus terinversi; mendekat pada kontak, menonjol melalui os eksternal.
Kehamilan baru dapat mempengaruhi overdistensi uterus, abrupsio plasentae,
g.
h.
i.
a.

plasenta previa
Nutrisi dan metabolisme : Nafsu makan menurun
Cairan dan Elektrolit : Dehidrasi
Integritas Ego : Cemas dan ketakutan
Hemoragi Pasca Persalinan Lanjut/Lambat/Late HPP
Aktivitas / Istirahat : kelelahan berlebihan, kebutuhan istirahat meningkat dan
tidur lebih banyak.

b. Sirkulasi : Rembesan kontinu atau perdarahan tiba-tiba, dapat tampak pucat,

anemis.
c. Nyeri/Ketidaknyamanan : Nyeri tekan uterus (fragmen plasenta tertahan),
ketidaknyamanan vagina / pelvis, sakit punggung.
d. Keamanan
Rabas lokhial bau busuk (infeksi). Pecah ketuban dini
e. Seksualitas
Tinggi fundus atau badan uterus gagl kembali pada ukuran dan fungsi sebelum
kehamilan (subinvolusi) . Leukore mungkin ada. Terus terlepasnya jaringan.
6. Pemeriksaan Fisik
a. B1 : Breathing
Bila suhu dan nadi tidak normal , pernafasan juga tidak akan normal
b. B2 : Blood
Denyut nadi akan cepat karena nyeri , hipovolemia biasanyasemakin berat,
TD stabil, kehilangan darah pervagina dalam jumlah lebih dari 500cc,
robekan , lochea
c. B3 : Brain
Kesadaran bisa normal bisa menurun
d. B4 : Bowel
Observasi nafsu makan dan defekasi.
e. B5 : Bladder
Observasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tida.

f.

B6: Bone
Keluar keringat dingin, lemah, malaise, CRT>3 detik.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan jumlah darah lengkap, ditemukan penurunan Hb ( <10 md/dl),
penurunan kadar Ht (normal 37% - 42%) dan peningkatan jumlah sel darah
b.
c.
d.
e.
f.

putih (SDP).
Golongan darah : menetukan Rh, ABO dan percocokan silang.
Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum
Pada Urinalisis ditemukan kerusakan kandung kemih
Pada sonografi ditemukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.
Profil Koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split
fibrin , masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial
(APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID.

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan post partum
Resiko infeksi berhubungan dengan ruptur peritonium dan robekan dinding vagina
2.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen ke jaringan akibat perdarahan pasca partum
3. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi persalinan
5. Resiko ketidakmampuan menjadi orang tua berhubungan dengan kesulitan dalam
proses melahirkan
6. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar sumber informasi
3.3 Intervensi
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervagina
Tujuan :Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan
KH
:
a. Menunjukkan stabilisasi/ perbaikan dalam keseimbanagn cairan dibuktikan oleh
tanda vital stabil
b. CRT <2 detik
c. Input output seimbang
Intervensi

Rasional

Kolaborasi
Memberikan infus dari cairan isotonik Perlu untuk infus cepat atau multipel
atau elektrolit. Berikan darah lengkap dari cairan atau produk darah untuk
atau produk darah

meningkatkan

volume

sikulasi

dan

mencegah pembekuan
Berikan Obat-obatan sesuai indikasi , Untuk meningkatkan kontraktilitas dari
misalnya Oksitosi.

uterus yang menonjol dan miometrium,

menutup sinus vena yang terpajan dan

menghentikan

hemoragi pada adanya

atoni.
Mandiri
Tidurkan pasien dengan posisi kaki Dengan kaki yang lebih tinggi akan
lebih tinggi sedangkan badannya tetap meningkatkan

venous

return

dan

terlentang

memungkinkan darah ke otak dan organ

Monitor tanda vital

lain.
Perubahan

Monitor intake output

perdarahan semakin hebat

Perubahan output merupakan tanda

tanda

vital

terjadi

bila

adanya gangguan fungsi ginjal

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan penurunan suplai oksigen ke
jaringan akibat perdarahan pasca partum
Tujuan : Tanda vital dan gas darah dalam batas normal
KH
:
a. Menunjukkan TD, nadi, gas darah arteri dan Hb/Ht DBN.
b. Menunjukkan fungsi hormonal dengan suplai ASI adekuat untuk laktasi
c. Mengalami kembali Menstruasi secara normal
Intervensi

Rasional

Mandiri
Monitor tanda vital setiap 5-10 menit

Perubahan

perfusi

jaringan

menimbulkan perubahan tanda vital

Mencatat setiap perubahan pada warna Dengan vasokontriksi dan hubungan ke
kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, organ vital, sirkulasi di jaringan perifer,
suhu kulit

berkurang

Monitor ada tidaknya produksi ASI

cyanosis dan suhu kulit yang dingin

Perfusi yang jelek menghambat produksi
prolaktin

sehingga

dimana

menimbulkan

diperlukan

dalam

produksi ASI
Kolaborasi
Pantau GDA dan kadar pH

Membantu diagnosa derajat hipoksia

jaringa atau asidosis yang diakibatkan
terbentuknya

Berikan
kebutuhan

terapi

oksigen

asam

laktat

dari

metabolisme anaerobik
sesuai Memaksimalkan ketersediaan oksigen
untuk transpor sirkulasi ke jaringan

Pasang jalan napas , sucsion sesuai Memudahkan pemberian oksigen

indikasi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan ruptur peritonium dan robekan dinding vagina
Tujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokhea tidak bau dan TTV dalam batas normal)
KH
:
a. Mengungkapkan pemahaman tentang faktor penyebab infeksi
b. Menunjukkan jumlah SDP dan tanda vital DBN
c. Lokhea bebas bau
Intervensi

Rasional

Mandiri
Monitor tanda vital
Perubahan tanda vital indikasi infeksi
Monitor adanya lemas, kedinginan , Tanda tersebut indikasi terjadi bakterimia
anoreksia , kontraksi uterus lembek dan
nyeri panggul
Monitor involusi uterus dan pengeluaran Infeksi uterus menghambat involusi dan
lochea

terjadi

pengeluaran

lokhea

berkepanjangan
Perhatikan kemungjinan infeksi di tempat Infeksi di tempat lain dapat memperburuk
lain , saluran napas, saluran kencing.
Kolaborasi
Berikan zat besi \
Berikan antibiotik

keadaaan
Anemi memperberat keadaan
Antibiotik untuk mengurangi infeksi

Referensi :
Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman Untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta : Penerbitan Buku
Kedokteran EGC
Nanda International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 20122014. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC