Lampiran 1

F1/PKG

PEMANTAUAN KONSUMSI GIZI

BLOK I : KETERANGAN TEMPAT
01
02
03
04
05

PROPINSI
KABUPATEN/KOTA
KECAMATAN
DESA/KELURAHAN
TYPE DESA/KELURAHAN

Kota = 1

Desa = 2

BLOK II : KETERANGAN RUMAH TANGGA

01
02
03

No Urut Responden
Nama Kepala Rumah Tangga
Jumlah Anggota Rumah Tangga berdasarkan umur, jenis kelamin dan waktu makan
KELOMPOK UMUR/
PAGI
SIANG
MALAM
JENIS KELAMIN
L
P
L
P
L
P
0 12 bulan
13
tahun
46
tahun
79
tahun
10 12 tahun
13 15 tahun
16 19 tahun
20 59 tahun
> 60
tahun
Tamu
Jumlah
BLOK III : KETERANGAN KONSUMSI MAKANAN DALAM 1 HARI ( 24 JAM) YANG LALU

Jumlah yg makan pagi

Waktu
Makan
Pagi

orang

Masakan/menu

Jumlah yg makan Siang

orang

Jumlah yg makan Malam

Jenis Bahan Makanan

Siang

Malam

01
02

BLOK IV: KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

Nama Pengumpul Data
Tanggal Pengumpul Data
17

orang

Banyaknya dikonsumsi
URT
Berat (gr)

Lampiran 2

F2/PKG
KONSUMSI ENERGI, PROTEIN
DAN SKOR POLA PANGAN HARAPAN
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kotamadya
Propinsi
Tahun

KONSUMSI ENERGI DAN PROTEIN

No

Kelompok
Bahan Makanan

(1)

Konsumsi
Energi (Kal)
Protein (gr)

(2)

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

(3)

(4)

Padi-padian
Umbi-umbian
Hewani
Minyak/lemak
Kacang-kacangan
Buah/Biji berminyak
Gula
Sayur/buah
% Angka Kecukupan Gizi (AKG)
(AKG)

SKOR POLA PANGAN HARAPAN

No
(1)

1
2
3
4
5
6
7
8

Kelompok
Bahan Makanan
(2)

Padi-padian
Umbi-umbian
Hewani
Minyak/Lemak
Kacang-kacangan
Buah/Biji Berminyak
Gula
Sayur-sayuran dan buahTotal

Bobot

Konsumsi Energi

(3)

0.5
0.5
2.0
1.0
2.0
0.5
0.5
2.0
-

Kal

% Terhadap Total
Energi

(4)

(5)

Skor
PPH
(6)

100%

Catatan : 1. Angka Kecukupan Gizi (AKG) rata-rata per orang per hari yang dianjurkan sesuai SK Menkes
No. : 332/Menkes/SK/IV/1994 Tanggal 16 April 1994 untuk tingkat konsumsi adalah :
Energi 2.150 Kal dan Protein: 46,2 gram
2. Skor PPH (Kolom 6) = % Konsumsi Energi (Kolom 5) x Bobot (Kolom 3)
3. F2/PKG ini diisi oleh Petugas Propinsi dan dibuat rangkap 2 (dua) :
1 (satu) rangkap dikirim ke Propinsi
1 (satu) rangkap untuk arsip Kab/Kota

18

Lampiran 3

F3/PKG
KONSUMSI ENERGI, PROTEIN
DAN SKOR POLA PANGAN HARAPAN TINGKAT PROPINSI
Propinsi
Tahun

KONSUMSI ENERGI DAN PROTEIN

No

Kelompok
Bahan Makanan

(1)

Konsumsi
Energi (Kal)
Protein (gr)

(2)

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

(3)

(4)

Padi-padian
Umbi-umbian
Hewani
Minyak/lemak
Kacang-kacangan
Buah/Biji berminyak
Gula
Sayur/buah
Jumlah
% Angka Kecukupan Gizi (AKG)
(AKG)

SKOR POLA PANGAN HARAPAN

No

Kelompok
Bahan Makanan

Bobot

(1)

(2)

(3)

1
2
3
4
5
6
7
8

Padi-padian
Umbi-umbian
Hewani
Minyak/Lemak
Kacang-kacangan
Buah/Biji Berminyak
Gula
Sayur-sayuran dan buahTotal

0.5
0.5
2.0
1.0
2.0
0.5
0.5
2.0
-

Konsumsi Energi

Kal

% Terhadap Total
Energi

(4)

(5)

Skor
PPH
(6)

100%

Catatan : 1. Angka Kecukupan Gizi (AKG) rata-rata per orang per hari yang dianjurkan sesuai SK Menkes
No. : 332/Menkes/SK/IV/1994 Tanggal 16 April 1994 untuk tingkat konsumsi adalah :
Energi 2.150 Kal dan Protein: 46,2 gram
2. Skor PPH (Kolom 6) = % Konsumsi Energi (Kolom 5) x Bobot (Kolom 3)
3. F3/PKG ini diisi oleh Petugas Propinsi dan dibuat rangkap 2 (dua) :
1 (satu) rangkap dikirim ke Pusat (Direktorat Gizi Masyarakat)
1 (satu) rangkap untuk arsip Propinsi

19

Lampiran 4

F4/PKG
REKAPITULASI KONSUMSI ENERGI, PROTEIN,
% AKG DAN SKOR PPH MENURUT KABUPATEN/KOTA
Propinsi
Tahun

No
(1)

Kabupaten/Kota
(2)

Energi (Kal)

Konsumsi
Protein (gr)

Energi

% AKG
Protein

Skor
PPH

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Propinsi
Catatan : F4/PKG ini diisi oleh Petugas Propinsi dan dibuat rangkap 3 (tiga) :
1 (satu) rangkap dikirim ke Pusat (Direktorat Gizi Masyarakat)
1 (satu) rangkap dikirim ke Kab/Kota sebagai umpan balik
1 (satu) rangkap untuk arsip Propinsi

20