FORMULIR KESEDIAAN

Kepada :
Sekretariat IARW PAMKI
Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jl. Pegangsaan Timur No. 16, Jakarta 10320
Telp/Fax/Hp. : (021) 3916826 / 3160491-92 Ext.17 / 085591030140
Email
: iarw.pamki@yahoo.co.id
Nama

: ____________________________________________________________

Institusi

: ____________________________________________________________

Alamat

: ____________________________________________________________
___________________________________________________________

Telp.

: ______________________________ Fax. : ________________________

Hp.

: ____________________________________________________________

E-Mail

: ____________________________________________________________

* Bersama ini saya menyampaikan konfirmasi sebagai berikut :

1. Dengan ini menyatakan bersedia mendukung acara 9th IARW & PIT PAMKI 2014 sebagai :
Pembicara

Moderator

Nara Sumber

2. Tidak bersedia mendukung acara 9th NS-IARW & PIT PAMKI 2014, Alasan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Apakah sebagai Pembicara, bersedia Slide Sejawat di dokumentasi ke dalam CD (Full Protect)
untuk diperoleh para peserta acara 9th IARW & PIT PAMKI 2014
Bersedia
*)= Sesuai Pilihan
Jakarta, ..2014

__________________________
Nama jelas & tanda tangan

Tidak Bersedia