FI PSIHOLOGIC INDIVIDUAL

Date personale:
Nume/prenume......................................................................................................................
Varst....................................................................................................................................
Domiciliu...............................................................................................................................
Stare civil.............................................................................................................................
Loc de munc........................................................................................................................
Pregatire profesional/nivel de studii....................................................................................
Data prezentrii la psiholog..................................................................................................
Motivul prezentrii la psiholog:.......................................................................................
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Anamnez:
Stare de sntate general.....................
Boli somatice actuale........................
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Tratamente actuale:...........................
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Patologie psihic/psihiatric.....................
Medicamente prescrise..............................
Antecedente heredo-colaterale( factori genetici predispozani etc.)..............
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Structura familiei:
Membrii familiei.........................
Condiii de locuit.............................................................................................................
Relaii n familie.........................
Relaii n societate...................
Statut social i nivel economic al familiei...........
Istoricul evenimentelor de via:
Evenimente negative de via
- .............................................................................................................................
- ..............................................................................................................................
- ..........................................................................................................................
-................................................................................................................................
Descrierea tabloului clinic/al problemei clientului/simptomatologie:
Debut / dat / simptome psiho-somatice /evoluia:
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Identificarea factorilor etiopatogenetici:
Factori declanatori:
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Factori determinani:
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Factori predispozanti(personalitate premorbid, etc ):
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Factori de meninere ( evenimente negative de via, nivel economic, stare general de
sntate,. etc.)..............................................
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Factori de sanogenez:
- stil de via.........................................................................................................................
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- reea social suportiv.......................................................................................................
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- robustee(rezistenta psihic la stresori ).............................................................................
- atitudine n faa provocrilor vieii:..................................................................................
Investigarea componentelor psihice:
Observaia direct:
- aspect general (vestimentaie, igien, mersul etc.)......................................................
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- postur, mimic, gestic ............................
- comportament motor( motricitatea global/motricitatea fin).........................
- abiliti de interaciune social..........................

- atitudinea (cooperant, suspicios,etc.) ...........................................................................

Contiina realitii:
- orientare spatio-temporal...................................................................................
- constiinta bolii, realitii,a situatiei actuale.........................................................
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Procese cognitive-senzoriale
Percepia:
- iluzii.....................................................................................................................
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- halucinatii............................................................................................................
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Reprezentri:
- anticipative
- de transformare
Imaginaia
- reproductiv
- creatoare
Memorie: tulburri de memorie
- volumul memoriei........................
- amnezii.................................
- paramnezii.......................................
Gndirea:
- volumul cunotinelor......................
- tipuri de nelegere(concret, abstract)...................
Limbaj i comunicare:
a) funcia auditiv:..............................................................................................................
-integral-funcional
- parial funcional
b) modaliti de stabilire a contactului
- mimic
- gesturi
- verbal
c) limbaj receptiv (nelegere)
- nalt funcional
-slab funcional
d) limbaj expresiv(exprimare)
- exprimare verbal......................................................................................................
- exprimare mimico-gestual........................................................................................
e) prezena ecolaliilor..........................................................................................................
f) deficiene de vorbire(articulare,voce etc).
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g) vocabular
- conceptual
- concret
- abstract
h) ritmul vorbirii

- tahilalic
- bradilalic
- normal
Procese reglatorii
Atentia
- n limite normale
-hipoprosexie
-hiperprosexie
Voina
- n limite normale
abulie
Motivaia
- intrinsec.
- extrinsec
- sczut
Dispozitie afectiv:
- hipotimie
- hipertimie pozitiv (euforie)
- hipertimie negativ (depresie)
- labilitate afectiv
- inversiune afectiv
Viaa instinctual:
- instinct sexual.....................................................................................................
- instinct alimentar.................................................................................................
- instinct matern/patern..........................................................................................
- ritm nictemeral(adormire,trezire,ore de somn)...................................................
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Obsesii ..................................................................................................................................
Compulsii...............................................................................................................................
Interese speciale.......
Grad de autonomie personal:
- autonomie sociala pastrat
- autonomie funcional scazut
- dependent de alt persoan
Profil de personalitate:(temperament, caracter(atitudini), aptitudini, motivaie si
voin)
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Consecine n plan psiho-social ale ale problemei:
(Aspecte cognitive, afective, comportamentale, somatice,funcionare social etc.)
Starea prezenta a clientului si modul cum se adapteaza el la situatie:
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Analiza imaginii de sine i a stimei de sine:
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Mecanisme de aprare ale Eului; paternuri de interpretare ale evenimentelor de viat;
modalitati de coping; principii de viata:
- conduite evitante........................................................................
- comportament compulsiv ...........................................................................................
- comportament interpersonal.............................................................................................
- atitudini sociale..................................................................................................................
- autocontrolul comportamentului si al emotiilor.................................................................
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- consecine somatice ale clientului......................................................................................
- consecine economice ........................................................................................................
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Concluzii, observaii, recomandri:
Diagnostic: ( definirea problemelor clientului)
Axa 1: ..............................................................................................................................
Axa 2: ...............................................................................................................................
Axa 3: ...........................................................................................................................
Axa 4: ..........................................................................................................................
Axa5( scorGAF): .......................................................................................
Recomandri speciale(consultaii de specialitae etc.):
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Plan de intervenie psihologic:

1.stabilirea cadrului terapeutic
- locul, frecventa, data intalnirii, contractul terapeutic etc.
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2.ierarhizarea problemelor/nevoilor clientulu
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3.Obiective specifice/Strategie de interventie/Activiti
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4. Evaluarea eficienei interveniei:
evaluare periodica
evaluare finala

Data ................

Psiholog