BAB II

LAPORAN KASUS

I.

Identitas Bayi
Nama ibu

: Ny. S

Nama Ayah

: Tn. A

Nama bayi

: By. Ny. S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 5 hari

Berat Badan

: 900 gram

Tanggal lahir

: 1 Februari 2015

Alamat

: Jl. Prona I Gg Indra Jaya III Banjarmasin.

RMK

: 1138765

II. Anamnesis
Alloanamnesis dari rekam medik status bayi
Keluhan Utama
: Gawat nafas
ru
Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi datang dengan asfiksia berat, rujukan RS Bhayangkara. Usia
kehamilan 7 bulan, lahir normal, spontan belakang kepala. BBL 900 gram.
Beberapa saat setelah lahir pasien sempat apneu. Pasien sempat dirawat
selama 5 hari lalu dirujuk ke RSUD Ulin dengan diagnosis BKB, SMK,
Asfiksia berat, dan Hipotermi.
Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu melahirkan secara spontan dengan presentasi belakang kepala 5 hari

SMRS, tepatnya Minggu, 1 Februari 2015, pukul 02.15 WITA di RS
Bhayangkara Banjarmasin. Bayi tidak langsung menangis saat lahir, berat
badan lahir 900 gram, panjang badan 41 cm, lingkar kepala 25 cm, dan
lingkar dada 22 cm. Bayi lahir dengan faktor risiko minor, yakni nilai Apgar
rendah (menit I <5 dan menit V < 7). Os sempat dirawat selama 6 hari oleh
Sp.A dan mendapat injeksi Cefotaxime 3 x 50 mg, Aminofilin 3 x 4 mg, infus
D5% 8 tpm mikro, Head Box 5 L dan O2 2-3 lpm. Bayi dirujuk dengan
diagnosis Asfiksia Berat dan dirujuk karena memerlukan CPAP. Perhitungan
skor Apgar saat lahir tidak tercantum, sedangkan skor Downe saat bayi
dirujuk adalah 6.
Pada pemeriksaan di IGD, didapatkan RR=51 kali/menit, HR=145
kali/menit, suhu dibawah batas normal (35,1 oC), SD=6, tapi tidak ada
keterangan tentang warna kulit dan pergerakan bayi. Bayi dinyatakan
mengalami asfiksia berat dan hipotermi. Setelah dikonsulkan kepada
konsulen jaga, bayi disarankan dirawat di ruangan Neonates Intensive Care
Unit (NICU). Selain itu, dilakukan termoregulasi dan lanjutan pemberian
antibiotik.
Saat masuk NICU, didapatkan RR=52 kali/menit, HR=144 kali/menit,
T=36,0 oC, CRT= 2 detik, dan SD=4 dengan hasil pemeriksaan lain dalam
batas normal. Setelah dikonsulkan kepada konsulen jaga, bayi diberi
Ampicilin dan terapi lain sesuai protap.
Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asthma (-), riwayat bayi dengan
kelahiran serupa (-)

III. Data Obyektif Bayi

1. Antropometri :
Berat badan lahir
Panjang badan lahir
Lingkar kepala
Lingkar dada

: 900 gram
: 41 cm
: OB/OS/OK = 27/25/24 cm
: 22 cm

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal

: 7 Februari 2015

Umur

: 7 hari

Berat badan

: 950 gram

Panjang badan

: 41 cm

Tanda vital
Denyut jantung

: 160 kali/menit

Frekuensi napas

: 71 kali/menit

Suhu tubuh

: 37,6 oC

Kulit

: Kemerahan (<), pucat, tidak ada pengelupasan,

kelembaban cukup, rash tidak ada, petikie tidak ada, purpura tidak ada.
Jaringan subkutis

: Kurang

Kepala
Bentuk
Sefal hematom
Caput suksedaneum
Rambut

: Mesosefali
: Tidak ada
: Tidak ada
: Hitam, tipis dan distribusi merata

Tidak ada

Ada

Mata

: Tidak ada perdarahan subkonjungtiva, sklera tidak

ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada sekret.

Telinga
: Simetris, tulang rawan sempurna, lipatan pinna jelas,
:

tidak ada auriculae acessoria, rekoil cepat kembali

Simetris, tidak ada epistaksis, ada pernapasan cuping

Mulut

hidung.
Simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, tidak

Leher

ada uvula bivida, tidak ada labioschisis

Tidak ada fraktur klavikula, tidak ada tortikolis, tidak

:
:
:

ada kaku kuduk

Simetris, terdapat retraksi ringan subkostal.
Areola berbintik-bintik, diameter 1-2 cm
Suara nafas bronkovesikuler, tidak ada ronki, tidak ada

:
:

wheezing
S1 dan S2 tunggal, tidak ada bising, apex sinistra
Distensi (+), hati teraba satu jari di bawah arcus costae,

Hidung

Toraks
Payudara
Paru
Jantung
Abdomen

limpa/masa tidak teraba, bising usus positif normal.

Genitalia
: Laki-laki
Diuresis (+)
Testis
: belum turun
sudah turun
Anus
: Ada, mekonium (+)
Ekstremitas
: Atas
: akral hangat, tidak ada edem dan paresis
Bawah : akral hangat, tidak ada edem dan paresis
Denyut arteri femoralis
: Positif teraba, reguler kanan-kiri, kuat angkat
Tulang belakang
: Tidak ada deformitas, tidak ada spina bifida
Tanda-tanda fraktur
: Tidak ada
Tanda kelainan bawaan
: Tidak ada
Neurologi
: Refleks Moro
: (-)
Refleks isap
: (-)
Refleks pegang
: (-)
Refleks rooting
: (-)
11,03 +(7,75 x 25)
Umur kehamilan
: Nilai Finstrom
=
= 29-30
minggu
7
Nilai New Ballard = 32-34 minggu

IV. Resume
Nama
: By. Ny. Y
Jenis kelamin
: Laki-laki
BB/PB/LK
: 950 gram / 41 cm / 25 cm
TL/JL/CL
: 1 Februari 2015/ 02.15 WITA/ Spontan belakang kepala
Faktor risiko:
- Mayor
: (-)
- Minor
: 1 (Nilai APGAR rendah (menit I <5 dan menit V < 7)
Pemeriksaan Fisik
SA/SD
:
-/4
Denyut jantung
:
160 kali/menit
Frekuensi nafas
:
71 kali/menit
Suhu tubuh
:
37,6C
-

Kulit

Kemerahan (<), pucat, tidak ada

pengelupasan, kelembaban cukup, rash tidak ada, petikie tidak ada,

-

purpura tidak ada.

Jaringan subkutis
Kepala

suksedanem tidak ada.

Rambut
: Hitam, tipis dan distribusi merata
Mata
: Tidak ada perdarahan subkonjungtiva,

sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada sekret.

Telinga
: Simetris, tulang rawan sempurna, lipatan pinna

: Kurang
: Mesosefali, sefal hematom tidak ada, caput

jelas, tidak ada auriculae acessoria, rekoil cepat kembali

Hidung

cuping hidung.
Mulut
: Simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis,

tidak ada uvula bivida, tidak ada labioschisis

Leher
: Tidak ada fraktur klavikula, tidak ada tortikolis,

tidak ada kaku kuduk

Toraks
: Simetris, retraksi (+) ringan subkostal.
Payudara : Areola berbintik-bintik, diameter 1-2 cm
Paru
: Suara nafas bronkovesikuler, tidak ada ronki, tidak

ada wheezing
Jantung
: S1 dan S2 tunggal, tidak ada bising, apex sinistra
Abdomen : Distensi (+), hati teraba satu jari di bawah arcus

costae, limpa/masa tidak teraba, bising usus positif normal.

Genitalia : Perempuan, diuresis (+) labia minor tertutup labia

mayor.
Anus
Ekstremitas

:
:

Ada, mekonium (+)

Akral hangat, tidak ada edem, tidak

ada parese
Denyut arteri femoralis :

Positif teraba, reguler kanan-kiri,

kuat angkat
Tulang belakang

Tidak ada deformitas, tidak ada

V.

Simetris, tidak ada epistaksis, ada pernapasan

spina bifida
Tanda-tanda fraktur
:
Tidak ada
Tanda kelainan bawaan:
Tidak ada
Neurologi
:
Refleks Moro
: (-)
Refleks isap
: (-)
Refleks pegang
: (-)
Refleks rooting
: (-)
Masa gestasi
: 32-34 minggu

Diagnosis Banding
I

II

III

IV

VI

Pasca
asfiksia berat

Sepsis

BCB

SMK

BBLR

BKB
BLB

KMK
BMK

BBLSR
BBLASR

VI. Diagnosis Sementara

I.
Pasca asfiksia berat
II. Sepsis
III. BKB
IV. KMK
V.
BBLASR
VII. Terapi
I. Rawat inkubator (T 36,5 -37,5 C)
II. O2 (+) CPAP PEEP 4 cmH2O FiO2 28% flow 9 lpm
III. Kebutuhan cairan
-

Infus

: D10% : NaCl+KCl+Caglukonas 9,6 tetes/menit

- Protein
: Aminofusin 3 gr 8 cc/jam
- Produk darah : (-)
- ASI
: Puasa
IV. Obat-obatan
IV : Inj. Fosfomycin 2x80 mg
Inj. Sibital 2x4,5 mg
Inj. Vit K 1x1 mg
Inj. OMZ 1x2,15 mg
Inj. Ranitidin 3x3,2 mg
V. Monitor : keadaan umum, tanda vital, tanda hipoglikemi, tanda
hipotermi, SaO2, CRT.
VI. Program : Foto abdomen 3 posisi, hasil kultur darah (7/1/2012).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Penunjang (Lab. Darah tgl 7, 9, 10 dan 11 Februari 2015)

Hasil Pemeriksaan Penunjang Kultur (16 Februari 2015)

Bahan
: Darah
Hasil Pembiakan
: Tidak ada pertumbuhan kuman

Hasil Pemeriksaan Foto Thorax AP (6 Februari 2015)

10

Kesimpulan : Cor/Pulmo dalam batas normal

11