ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H.

L DENGAN GANGGUAN PADA SISTEM

KARDIOVASKULER CHF DI RUANG ICCU RSUD PROF. DR. ALOE SABOE
KOTA GORONTALO

I.

DEFINISI
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi

jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya adakalau disertai peninggian volume
diastolik secara abnormal. Penamaan gagal jantung kongestif yang sering digunakan kalau
terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan (Mansjoer, 2001).
Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah
dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadp oksigen dan nutrien.
(Diane C. Baughman dan Jo Ann C. Hockley, 2000) .
II. ETIOLOGI
Menurut Cowie(2008), penyebab gagal jantung dapat diklasifikasikan dalam enam
kategori utama:
1. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas miokard, dapat disebabkan oleh

hilangnya miosit (infark miokard), kontraksi yang tidak terkoordinasi (left bundle
branch block), berkurangnya kontraktilitas (kardiomiopati).
2. Kegagalan yang berhubungan dengan overload (hipertensi).
3. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas katup.
4. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas ritme jantung (takikardi).
5. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas perikard atau efusi perikard (tamponade).
6. Kelainan kongenital jantung.

III. PATOFISIOLOGI
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi baik pada jantung dan
secara sistemik. Jika stroke volume kedua ventrikel berkurang oleh karena penekanan
kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir
diastolik dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Ini akan meningkatkan panjang serabut
miokardium akhir diastolik, menimbulkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini
berlangsung lama, terjadi dilatasi ventrikel . Cardiac output pada saat istirahat masih bisa
baik tapi, tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama /kronik akan dijalarkan
ke kedua atrium dan sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan
meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema

sistemik.penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial
atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral.
Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi
denyut jantung dan vena ; perubahan yang terkhir ini akan meningkatkan volume darah
sentral.yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi adaptasi ini dirancang
untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh
karena itu , takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya
iskemia pada pasien pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan
preload dapat memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sistem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer ;adaptasi ini
dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ organ vital, tetapi jika aktivasi ini sangat
meningkatmalah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Resitensi vaskuler perifer
dapat juga merupakan determinan utama afterload ventrikel, sehingga aktivitas simpatis
berlebihan dapat meningkatkan fungsi jantung itu sendiri. Salah satu efek penting penurunan
cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi
glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin angiotensin aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resitensi vaskuler perifer
selanjutnta dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan.
Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi
yang meningkat, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada
gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium,
yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator.
Gagal jantung pada masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung,
volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan.
Volume sekuncup, jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada
tiga faktor :
1. Preload : jumlah darah yang mengisi pada jantung berbanding langsung dengan
tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung.
2. Kontraktilitas: mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat
sel dan b/d perubahan panjang regangan serabut jantung
3. Afterload : mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yg harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yg ditimbulkan oleh tekanan arteriole.

IV. DATA DEMOGRAFI

Nama Pasien

: Tn. H.L

Umur

: 59 Tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tukang Bentor

Lama bekerja

: 5 Tahun

Tgl masuk RS

: 30 januari 2015

Status Perkawinan : Kawin

Suku

: Gorontalo

Alamat

: Kelurahan Moodu

Sumber Informasi

: Klien dan Keluarga

V. PENGKAJIAN PRIMER
Airway

: Klien batuk berlendir, ada sekret kental yang sulit keluar

Breathing

: klien mengalami sesak yang dirasakan memberat pada saat malam hari,
respirasi 28 x / menit, pola pernafasan Irreguler, pernafasan cepat dan
dalam, ada pernafasan cuping hidung, bunyi nafas ronkhi

Circulation

: Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi lemah 70 x / menit, CRT <3 detik, akral
teraba hangat, tidak ada tanda-tanda sianosis,

Disability

: Kesadaran Composmentis, GCS 15 (E : 4, V : 5, M : 6), klien mengatakan

tidak pernah mengalami trauma kepala

Exposure

: Tidak ada memar ditubuh klien

a. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama

Klien mengatakan masuk Rumah Sakit karena mengalami sesak nafas, sakit perut dan
bengkak pada perut hingga ke kaki. Keluhan dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Keluhan
dirasakan sejak klien minum obat tradisional. Sesak nafas dirasakan klien akan semakin
memberat bila klien berjalan atau beraktivitas dan pada saat malam hari. Jika sesak timbul
klien akan beristirahat dan tidur dengan menggunakan 2 bantal yang ditumpuk. Selain itu
klien merasakan dada berdebar-debar (palpitasi) dan merasa gelisah.
b. Diagnosa Medis
Congetstive Heart Failure (CHF)

c. Riwayat Kesehatan yang lalu

1) Penyakit yang Pernah dialami
Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit pada tahun 2012 dan tahun 2014
karena mengalami penyakit yang sama. Klien mengatakan sebelumnya memiliki
riwayat penyakit hipertensi. Klien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus.
2) Alergi
Klien mengatakan bahwa ia alergi terhadap obat- obatan tertentu dan alergi terhadap
ikan laut.
3) Kebiasaan merokok, kopi dan alkohol
Klien mengatakan sebelum mengalami penyakit jantung klien sering merokok (1
bungkus rokok per hari), minum kopi 3 gelas perhari dan kadang-kadang minum
alkohol.
4) Obat-obatan
Klien mengatakan sebelum menderita penyakit jantung klien sering mengkonsumsi
obat yang dijual diwarung untuk mengatasi penyakitnya dan minum jamu
tradisional.
5) Pola Nutrisi
BB : 70 Kg

TB : 160 CM

Klien mengatakan bahwa sebelum sakit ia sering makan 3 kali sehari dengan porsi
sedang dan makanan dihabiskan. Menu makanan sehari-hari klien adalah bubur,
nasi, ikan, tahu, dan sayur. Klien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai.
Nafsu makan klien dalam 6 bulan terakhir baik. Klien mengatakan dalam 6 bulan
terakhir berat badannya tidak berubah.
6) Pola Eliminasi
BAB
Klien mengatakan biasa BAB 2 hari sekali dengan konsistensi lunak, warna
kekuningan, bau khas feses, tidak ada kesulitan dalam BAB.
BAK
Klien mengatakan BAK 6-7 kali sehari 1200 cc, warna kuning, bau khas urine,
tidak ada kesulitan dalam BAK.
7) Pola Tidur dan Istirahat
Klien mengatakan saat dirumah ia mengalami kesulitan untuk tidur karena sesak
nafas terutama pada malam hari. Klien biasanya hanya tertidur selama 2-3 jam.

8) Pola Aktivitas dan latihan

Klien mengatakan sejak mengalami penyakit jantung ia sudah tidak lagi bekerja
sebagai tukang bentor karena ia takut penyakitnya kembuh. Klien juga tidak
melakukan aktivitas berat.
9) Pola Bekerja
Klien sebelum mengalami penyakit jantung bekerja sebagai tukang bentor. Ia
bekerja dari pukul 06.00 18.00. Tetapi setelah sakit ia berhenti bekerja
10) Genogram

VI.

PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka, tidak ada benjolan, distribusi rambut
merata, rambut tampak kering, tidak ada nyeri tekan.
b. Mata
Bentuk mata kanan dan mata kiri simetris, tidak ada peradangan, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, fungsi penglihatan baik.
c. Telinga
Bentuk telinga kanan dan telinga kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan,
tidak ada peradangan, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.
d. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi, tidak ada perdarahan, tidak ada
peradangan, tidak ada polip, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik.

e. Mulut dan tenggorokan

Bentuk bibir simetris, tidak ada sianosis, mukosa bibir tampak kering, gigi tampak
kecoklatan, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada nyeri menelan.
f. Leher
Bentuk leher simetris, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, tidak ada luka
atau lesi, tidak ada pembengkakan dan pembesaran kelenjar tiroid.
g. Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan, ada sedikikit nyeri tekan,
bunyi perkusi paru sonor, bunyi nafas ronkhi, bunyi perkusi jantung redup,
auskultasi jantung terdengar BJ I dan BJ II, klien mengatakan palpitasi.
h. Sirkulasi
Frekuensi Nadi : 70 x / menit
Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
Suhu Tubuh : 36,5 C
Tidak ada sianosis, klien tidak pucat, kulit lembab.
i.

Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak ada luka, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar,
peristaltik usus 12 x / menit, bunyi perkusi timpani, perut kembung. Ada nyeri tekan
dibagian epigastrium.
Jenis diet selama sakit : Bubur, nasi lunak, ikan, sayur
Nafsu makan baik, klien makan 3 kali sehari dengan porsi sedang dan makanan
dihabiskan.
Klien BAK 5-6 kali sehari dengan volume 1000 cc, klien tidak menggunakan
kateter, tidak ada hematuri.

j.

Ekstermitas
Kedua ekstremitas atas dan bawah tampak simetris, ada edema pada kedua kaki
tidak ada kekakuan otot, tidak ada kejang, klien mengatakan lemah kekuatan otot
4 4
4 4

VII. ANALISA DATA

No
1

Data

Penyebab

DS :
Klien mengatakan ada
palpitasi
Klien merasa gelisah
Do :
Bradikardi ( nadi 70 x /
menit )
Edema pada kedua kaki
Batuk
Dispnea
Sesak nafas pada
malam hari

Kelainan otot jantung,

aterosklerosis, inflamasi,
hipertensi, kebutuhan
metabolisme meningkat

DS :
Klien mengatakan
sesak
DO :
Ada pernafasan cuping
hidung
Klien tampak sesak
Perubahan kedalaman
pernafasan ( nafas
cepat dan dalam

Masalah
Penurunan Curah
jantung

Kontraktilitas jantung
Kompensasi jantung

Jantung tidak mampu

memompa darah ke seluruh
tubuh

Penurunan curah jantung

Kelainan otot jantung,
aterosklerosis, inflamasi,
hipertensi, kebutuhan
metabolisme meningkat
Kontraktilitas jantung

CHF
LVED
Tekanan vena pulmonalis
Tekanan kapiler paru

Edema paru

Dispnea

Ketidakefektifan pola nafas

Ketidakefektifan
pola nafas

DS :
Klien mengatakan
sesak

Kelainan otot jantung,

aterosklerosis, inflamasi,
hipertensi, kebutuhan
metabolisme meningkat

DO :
Suara nafas tambahan
(ronkhi)
Perubahan frekuensi
pernafasan (28 x/
menit)
Sputum dalam jumlah
berlebih
Batuk yang tidak
efektif
gelisah

Kontraktilitas jantung

CHF
LVED
Tekanan vena pulmonalis
Tekanan kapiler paru

Edema paru

Iritasi mukosa paru

Refleks batuk

Penumpukan sekret dalam paru

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung (00029)
2. Ketidakefektifan pola nafas (00032)
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

IX. RENCANA INTERVENSI

N
o
1

Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NANDA)
(NOC)
Penurunan curah jantung NOC :
(00029)
Cardiac Pump
Domain 4 : Aktivitas /
effectiveness
Istirahat
Circulation Status
Kelas
4
:
Respon Vital Sign Status
Kardiovaskular
/ Kriteria Hasil:
Pulmonal
Tanda Vital dalam
rentang normal (Tekanan
Definisi :
darah, Nadi, respirasi)
Ketidakadekuatan darah Dapat mentoleransi
yang
dipompa
oleh
aktivitas, tidak ada
jantung untuk memenuhi
kelelahan
kebutuhan
metabolik Tidak ada edema paru,
tubuh.
perifer, dan tidak ada
asites
Batasan Karakteristik :
Tidak ada penurunan
DS :
kesadaran
Klien mengatakan
ada palpitasi
Klien
merasa
gelisah
Do :
Bradikardi ( nadi 70
x / menit )
Edema pada kedua
kaki
Batuk
Dispnea
Sesak nafas pada
malam hari
Faktor Berhubungan :
Perubahan
kontraktilitas
Jantung

Intervensi (NIC)
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia
jantung
Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
output
Monitor
status
kardiovaskuler
Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai
indicator
penurunan
perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor respon
pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat
untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue,
tekipneudan
ortopneu
Anjurkan
untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum,
selama, dan

Ketidakefektifan
pola NOC :
nafas (00032)
Respiratory
status
:
Domain 4 : aktivitas /
Ventilation
istirahat
Respiratory
status
:
Kelas
4
:
respon
Airway patency
kardiovaskuler/ pulmonal
Vital sign Status
Definisi :
Kriteria Hasil :
Pertukaran udara inspirasi Mendemonstrasikan
dan/atau ekspirasi tidak
batuk efektif dan suara
adekuat
nafas yang bersih, tidak
Batasan karakteristik :
ada sianosis dan dyspneu
DS :
(mampu mengeluarkan
Klien mengatakan
sputum, mampu bernafas
sesak
dengan mudah, tidak ada
DO :
pursed lips)
Ada pernafasan
Menunjukkan jalan nafas
cuping hidung
yang paten (klien tidak
Klien tampak sesak
merasa tercekik, irama
Perubahan
nafas,
frekuensi
kedalaman
pernafasan dalam rentang
pernafasan ( nafas
normal, tidak ada suara
cepat dan dalam
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
Faktor
yang
rentang normal (tekanan
berhubungan :
darah, nadi, pernafasan
Hiperventilasi

setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Airway Management
Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi
pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat
adanya
suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa
basah
NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan

keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3 Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas (00031)
Domain 11 : keamanan /
perlindungan

NOC :
Respiratory
status
Ventilation
Respiratory status :

Airway suction
: Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas

 Airway paten
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
DO :
nafas,
frekuensi
Suara nafas
pernafasan dalam rentang
tambahan (ronkhi)
normal, tidak ada suara
Perubahan frekuensi
nafas abnormal)
pernafasan (28 x/
Mampu
menit)
mengidentifikasikan dan
Sputum dalam
mencegah factor yang
jumlah berlebih
dapat menghambat jalan
nafas
Batuk yang tidak
efektif
Gelisah
Faktor-faktor
yang
berhubungan:
Mukus dalam jumlah
berlebihan

Kelas 2 : Cedera fisik

Definisi
:
Ketidakmampuan
untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi
dari
saluran
pernafasan
untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
DS :
Klien mengatakan
sesak

sebelum dan sesudah

suctioning.
Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam
sebelum
suction
dilakukan.
Berikan
O2
dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah
kateter
dikeluarkan
dari
nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Ajarkan
keluarga
bagaimana
cara
melakukan suction
Hentikan suction dan
berikan oksigen apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll
Airway Management
Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi
pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat
adanya
suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator bila

perlu
Berikan pelembab udara
Kassa
basah
NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.Monitor
respirasi dan status O2

X. IMPLEMENTASI
NO
1

HARI /

KODE

TANGGAL

DX

Selasa, 03-02-2015

00029

JAM
09.00

09.00

09.05

09.08

09.10

IMPLEMENTASI
1) Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

EVALUASI
Jam 13.00

Dengan hasil :

Klien

TD : 100/70 mmHg

palpitasi

Nadi : 70 x/ menit

Klien merasa kelelahan setelah pergi

Suhu : 36,5C

kekamar mandi

RR : 28 x / menit

TTV :

2) Memonitor kualitas dari nadi

mengatakan

merasa

TD : 100/70 mmHg

Dengan hasil :

Nadi : 70 x/ menit

Kualitas nadi lemah

Suhu : 36,5C

3) Memonitor frekuensi dan irama pernapasan

masih

RR : 28 x / menit

Dengan Hasil :

Klien terlihat kelelahan setelah berjalan

Frekuensi pernafasan 28 x / menit, iireguler

dari kamar mandi.

4) Memonitor suara paru

Tidak ada asites, tidak ada penurunan

Dengan Hasil :

kesadaran

Suara auskultasi paru ronkhi

Masalah

5) Memonitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit
Dengan hasil :

penurunan

curah

jantung

belum teratasi
Lanjutkan intervensi
1) Evaluasi

adanya

nyeri

dada

Suhu tubuh 36,5C, warna kulit tidak

sianosis, kulit terasa lembab
09.10

6) Memonitor sianosis perifer

Dengan hasil :
Tidak ada sianosis perifer

intensitas,lokasi, durasi)
2) Catat

adanya

tanda

dan

gejala

penurunan cardiac output

3) Monitor

status pernafasan

yang

menandakan gagal jantung

4) Monitor balance cairan
5) Monitor adanya perubahan tekanan
darah
6) Monitor toleransi aktivitas pasien
7) onitor

adanya

dyspneu,

fatigue,

tekipneu dan ortopneu

8) Anjurkan untuk menurunkan stress
2

Selasa, 03-02-2015

00032

11.10

1) Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

Dengan hasil :

11.15

Jam 13.00
Klien mengatakan masih merasa sesak

TD : 110/70 mmHg

TTV :

Nadi : 70 x/ menit

TD : 110/70 mmHg

Suhu : 36,7C

Nadi : 70 x/ menit

RR : 28 x / menit

Suhu : 36,7C

2) Memonitor kualitas dari nadi

RR : 28 x / menit

Dengan hasil :

Tidak ada sianosis

Kualitas nadi lemah

Klien tampak sesak bila berjalan

11.17

11.20

11.22

3) Memonitor irama pernapasan

Masalah ketidakefektifan pola nafas

Dengan hasil :

belum teratasi

Irama pernasafasan irreguler

Lanjutkan intervensi

4) Mengobservasi

adanya

tanda

tanda

hipoventilasi

2) Monitor kualitas dari nadi

Dengan hasil :

3) Monitor irama pernapasan

Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi

4) Observasi

5) Mengauskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

tanda

hipoventilasi

6) Identifikasi
pasien

perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan

Dengan hasil :
klien tidak perlu dilakukan pemasangan alat jalan nafas
buatan
11..26 7) Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
Dengan hasil :
Posisi klien chin lift, klien mengatakan lebih mudah
bernafas

tanda

suara tambahan

suara nafas ronkhi

6) Mengidentifikasi

adanya

5) Auskultasi suara nafas, catat adanya

Dengan hasil :

11.24

1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

pasien

perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan

7) Buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
8) Posisikan

pasien

memaksimalkan ventilasi

untuk

11.28

8) Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi
Dengan hasil :
Posisi klien semifowler, klien mengatakan lebih mudah
bernafas

Selasa, 03-02-2015

00031

11.30

11.32

11.34

1) Mengauskultasi suara nafas

Jam 13.00

Dengan hasil :

Klien mengatakan lendir susah keluar

Suara nafas ronkhi

dan masih batuk

2) Menganjurkan pasien untuk istirahat dan

napas dalam

efektif

Dengan hasil :

Tidak ada sianosis

Klien beristirahat dan mampu melakukan

Respirasi 26 x / menit

teknik nafas dalam

Masalah ketidakefektifan bersihan jalan

3) Menggunakan

alat

yang

steril

setiap

melakukan tindakan

nafas belum teratasi

Lanjutkan intervensi

Dengan hasil :

1) Auskultasi suara nafas

Perawat selalu menggunakan alat steril

2) Anjurkan pasien untuk istirahat dan

setiap kali melakukan tindakan

11.36

Klien mampu mendemonstrasikan batuk

4) Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin

napas dalam
3) Gunakan alat

yang steril sitiap

lift atau jaw thrust bila perlu

melakukan tindakan

Dengan hasil :

4) Buka jalan nafas, guanakan teknik

Posisi klien chin lift, klien mengatakan

masih terasa sesak
11.38

5) Memposisikan

5) Posisikan
pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi
Dengan hasil :
Posisi tidur klien semifowler, klien masih
merasa sesak
11.42

chin lift atau jaw thrust bila perlu

6) Mengajarkan klien untuk batuk efektif

Dengan hasil :
Klien mampu mndemonstrasikan cara batuk
efektif, sekret masih susah keluar

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi
6) Ajarkan klien untuk batuk efektif

DAFTAR PUSTAKA

Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing
Baughman, C. Diane & Hackley JoAnn,2000, Keperawatan Medikal bedah Buku Saku untuk
Brunner dan Suddarth, Edisi 1, Alih bahasa : Yasmin Asih, Editor Monica Ester,
Jakarta : EGC
Cowie, M.R., Dar, Q., 2008. The Epidemiology and Diagnosis of Heart Failure. In:
Fuster,V., et al., eds. Hursts the Heart. 12th ed. Volume 1. USA: McGrawHill
Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifikasi. Jakarta :
EGC
Mansjoer, A dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius