Professional Documents
Culture Documents
Popa Iai
Facultatea de Medicin Dentar
Conductor tiinific
Prof. Univ Dr. Med. Dan Gogalniceanu
Doctorand
Dr. Mihaela Cernuc Miariu
CUPRINS
STADIUL CUNOATERII
I. Introducere
II. Obiectivele lucrrii
III. Embriologia, Anatomia i histologia maxilarelor
III.1. Morfologia macroscopic a maxilarelor
III.1.1. Embriologia maxilarului i a mandibulei
III.1.2. Osificarea (Osteogeneza)
III.1.2.1. Osificarea primar
III.1.2.2. Osificarea secunadr
III.2. Formarea maxilarului i a mandibulei
III.2.1. Aspecte anatomo-morfologice a mandibulei
III.2.2. Aspecte anatomo-morfologice ale maxilarului
III.2.3. Sistemul articular
III.2.4. Regenerarea osoas
IV. Cauzele, clasificarea i consecinele pierderilor limitatea de
substan osoas ale maxilarelor
IV.1. Clasificarea pierderilor pariale de substan osoas
ale maxilarelor
IV.2. Cauzele pierderilor pariale de substan osoas
ale maxilarelor
IV.2. 1. Defecte posttraumatice
IV.2. 2. Defecte postinfecioase
IV.2. 3. Defecte postoperatorii
IV.3. Consecinele pierderilor pariale de substan osoas
ale maxilarelor
V. Noiuni generale asupra modalitilor terapeutice ale defectelor
pariale ale maxilarelor
V.1.Tratamentul reparator chirurgical
V.1.1. Metode chirurgicale de tratament ale comunicrilor
bucosinuzale
V.1.2. Modaliti terapeutice ale defectelor marginale
fr deschiderea sinusului maxilar
V.1.2.1. Materiale de reconstrucie
V.1.2.1.1. Biologice
V.1.2.1.2.Nebiologice
V.2.Tratament reparator protetic
CONTRIBUII PERSONALE
VI.Sumar de noiunui preliminare
VII. Scopul Tezei de Doctorat
VIII. Clasificare pierderilor de substan ale oaselor maxilare
IX. Materiale de reconstrucie utilizate
IX.1. Sngele proaspt autogen
IX.2. Grefele osoase autogene
IX.2.1. Grefa autogen spongioas unifragmentat
IX.2.2. Grefa de os spongios multifragmentat
IX.2.3. Grefa de os autogen corticospongios
IX.2.3.1. Unifragmentat
IX.2.3.2. Multifragmentat
IX.3. Zona de recoltare a grefelor osoase
IX.4. Substitueni osoi
IX.4.1. Hidroxiapatita
IX.4.2. Tricalciu fosfat
IX.4.3. Osul spongios bovin deproteinizat (DPBB)
X. Reconstrucia crestei alveolare
X.1. Reconstrucia crestei alveolare n sens vertical
X.2. Reconstrucia crestei alveolare n plan transversal
X.3. nlarea crestei alveolare subsinuzale
X.3.1. Calea extrasinuzal
X.3.1.1. narea alveolar maxilar prin aplicarea
pe creast a unui transplant osos
corticospongios
X.3.2. Calea intrasinuzal
X.3.2.1. Sinus lift intern
X.3.2.2. Sinus lift extern cu acces lateral
XI. Reconstrucia defectelor cavitare maxilare
XI.1. Umplerea cavitilor mici i mijlocii
XI.1.1. Umplerea cavitilor postoperatorii mici
XI.1.2. Umplerea cavitilor postoperatorii mijlocii.
Umplerea cavitilor osoase mari i foarte mari
XII. Reconstrucia rebordului orbitar inferior i peretele antero-lateral al
sinusului maxilar
XIII. Discuii
XIV. Concluzii
XIV. BIBLIOGRAFIE (parial)
3
Obiectivele lucrrii
Parcurgnd literatura accesibil tot mai numeroas n referiri la diversitatea
cauzelor, formelor clinice i anatomopatologice, precum i la multitudinea soluiilor
terapeutice reparatorii, am considerat c este necesar o anume ordonare i clasificare
a ceea ce se tie n legtur cu defectele pariale ale maxilarelor.
Prin urmare chiar de la nceput ne-am propus s dm o nelegere clar a
sintagmenlor defecte de maxilar sau a pierderilor de substan maxilare. n al
doilea rnd ne-am dorit sa sistematizam i s localizm defectele osoase pe corpul
mandibulei i a celor dou maxilare, preciznd c dei au denumiri comune trdeaz
nelesuri i manifestri specifice fiecrui corp osos.
Am dorit de asemenea s punem ntr-o anumit logic unele din cauzele,
semnele i simptomele defectelor osoase pariale n concordan cu localizarea i
dimensiunile lor n suprafa i profunzime.
O atenie deosebit a fost acordat defectelor alveolare superioare n rapot
direct cu sinusul maxilar sau fosele nazale.
Pierderile de subtan osoas marginale ale mandibulei au constituit un
obiectiv major de studiu n legtur cu localizarea pe corpul mandibular sau ramul
ascendent. Rapoartele defectului cu canalul mandibular sau gaura mentonier,
disfuncionalitile pe care le provoac au constituit n msur proporional interes
pentru detaliu.
Un scop major l-a avut dorina autorului de a prezenta experiena personal n
terapia defectelor pariale ale maxilarelor cu preponderen alveolare, rezultate prin
rezorbie postextracional ori accidental, sau n urma unor boli osoase distructive ori,
mai cu seam, postoperator. Nu am luat n studiu defectele congenitale.
S-a dorit de asemenea s se pun n evide valoarea capital a grefei osoase
autogene proaspete n toate componentele sale ca purttor de matrice osoas natural,
inductor i generator de celule viabile cu rol osteoformator reconstitutiv.
S-a insistat apoi asupra prezentrii rezultatelor prin utilizarea substituienilor
osoi singulari sau n combinaie cu materialele autogene.
Un alt obiectiv a fost acela de a valorifica rezultatele noastre n terapia
defectelor alveolare prin rezorbie ori distrucie osoas i folosirea implantelor
endoosoase definitoriu.
Strduinele noastre se rezum n ultim instan de a informa cititorul n
legtur cu ceea ce este mai argumentat n problematica reparaiei defectelor pariale
ale maxilarelor, pe care noi le tratm ntr-un sistem unitar, cauzal, simptomatologic i
reparator. n toate publicaiile de specialitate defectele pariale ale oaselor feei au fost
i sunt interpretate ntr-un sistem fracionat, izolat pentru fiecare component a celor
dou maxilare. Ori pierderile de substan rezultate prin agresiuni patologice
distructive au aceleai componente histologice, aceleai funcii i necesitatea acelorai
materiale de reconstrucie , uneori chiar a acelorai tehnici reconstructive. Vom detalia
argumentele pe parcursul scrieirii tezei pe baza propriiilor noastre experiene i
intervenii practice care completeaz sau retueaz ceea ce se tie deja.
7
10
11
b. Defecte cavitare
Pot avea localizri la ambele maxilare (mandibula i maxilare) i mrimi
diferite.
12
II.
III.
Substituieni osoi;
IV.
14
+++
+++
+++
Da
++
++
++
Nu
+++
+++
+++
Este evident c grefa spongioas are cele mai multe valori asemntoare. Este
mai puin rezistent la forele mecanice.
Grefa uni sau bicorticospongioas poate fi plasat uor prin interpoziie ntre
dou sau trei suprafee crude osoase pentru a reface continuitatea pierdut. Un
exemplu: reconstrucia marginii alveolare prin aplicarea unui fragment osos
tridimensional bicorticospongios autogen, ntr-un pat sngernd dimensionat de
chirurg.
n actul de recostrucie a defectelor osoase pariale maxilare am utilizat
urmtoarele forme arhitecturale osoase:
15
1.
16
17
19
20
21
Misch, 1996
24
25
30
31
circa 50% ,ceea ce corespunde aproximativ unui nivel de aproape 5 pn la 7 mm. Cea
mai mare scdere dimensional se realizeaz n primele trei luni, dup afirmaiile lui
Pietrokovski i Massler din 1967. Lama dentar vestibular groas de 0,1 pn la 1,9
mm, cu o medie de 0,6 mm la nivelul caninilor i centralilor superiori este cel mai
mult rezorbit deoarece prin decolarea din timpul manevrelor chirurgicale i se
ntrerupe vascularizaia de origine periostal, desmal i trabecular scria Matic n
2005 .
Prin extracia dentar se rezoarbe, n mod constant ,din volumul crestei
alveolare. Joos i Hrle (1980) scriau c scderea dimensional a apofizei alveolare se
datorete atrofiei prin neutilizare, presiunii nefiziologice a protezelor mobile (Tallgren,
1972), reducerii forei de masticaie (Haraldson i col., 1979) lipsei forelor de
traciune aplicate pe os (Devlin i Ferguson, 1991), descreterii rapide a coninutului
de minerale (Johnson-1986), osteoporozei (Minaire, 1989), ntreruperii fluxului
sanguin ctre creast etc (Mackaz i col, 1979; Ashman, 2000). Aceast cascad de
factori distructivi determin o rezorbie tridimensional sagital, vertical i orizontal
(Cawood i Howell, 1991). Se produce astfel dup extracia dinilor o rezorbie a
osului alveolar considerat o norm i nu o excepie. A fost grupat dup morfologie
i severiate de Seibert J.S. (1983, Allen i col.(1985) menionat de Mc Allister i col.,
(1988) iar mai apoi de Haghihat (2007) n trei clase:
1. defecte de clasa I : pierdere de substan osoas vestibulo-oral cu
nlime normal nemodificat;
2. defect de clasa a II-a : pierdere de substan osoas n sens vertical
corono-apical;
3. defect de clasa a III-a : pierdere de substan osoas combinat coronoapical i vestibule-oral n care rezult un defect osos n lime i n nlime.
n 1989, Misch mai aduga o clas: clasa D
- clasa D: rezorbia alveolei i a osului bazal
n 1988 Cawood i Howell au mprit statusulcrestei alveolare n 6 clase:
- clasa I, creasta alveolar dentat;
- clasa a II-a, creasta alveolar la care s-au practicat extracii dentare recent;
- clasa a III-a, creasta alveoolar edentat, suficient de nalt, cu margini
rotunjite;
- clasa a IV-a, creast alveolar ascuit, nalt dar cu diametru transversal
mic;
- clasa a V-a, creast plat cu atrofie vertical i transversal;
- clasa a VI-a, creast rezorbit n ambele sensuri, pn la osul bazal i peste.
Abzholm i col. (1986) mpreau nlimea crestei edentate n patru tipuri:
tip I-75-100%;
tip II-50-75% ;
tip III-25-50%;
tip IV-lipsa total
Rezorbia alveolar cauzat de pierderea dinilor provoac tulburri
morfologice, funcionale i estetice recuperabile doar prin adaptarea impus de
restricii diferite sau prin reconstrucie.
33
2.
3.
iliac.
alveolar paralingual i vestibular inferior produs prin arm de foc n ziua prezentrii
(fig).
S-a procedat imediat la igienizarea cavitii orale, eschilectomie i
antiseptizarea plgilor. S-a suturat plaga extraoral, n care s-a fixat un tub de dren,
pn n groapa zigomatic i plagile intraorale, reuind s se nchid focarele de
fractur i comunicarea bucosinusal rezultat prin pierderea peretelui alveolar i
tuberozitar superior stng de la nivelul molarilor. Pe cale extraoral s-a ndeprtat
corpul strin (glon din plumb de 1,5/1/0,8cm). S-a refcut continuitatea marginii
bazilare care a fost imobilizat cu dou plcue metalice fixate cu uruburi: una la
marginea inferioar i alta pe faa extern corpului mandibulei.Pe ramul orizontal, corp
i apofiza alveolar a rmas un defect de 4/3 cm. S-a aplicat blocaj intermaxilar pentru
30 zile i antibioterapie pentru 7 zile.
Evoluia a fost fr incidente. Dup o lun s-au ndeprtat atelele
intermaxilare i s-a instituit mecanoterapie. Dup 6 luni s-a constatat radiografic un
defect osos n toat grosimea corpului i apofizei alveolare de la dintele 3.4 la 3.7, de
3/4 cm (fig ).
Se hotrte reconstrucia cu un fragment osos corticospongios din osul iliac
care s nlocuiasc osul pierdut i s favorizeze reconstrucia protetic prin intermediul
unor implante endoosoase.
Se stabilesc parametrii dimensionali de lime i lrgime ai crestei alveolare
prin msurtori instrumentale care au fost confruntate cu imaginile radiografice i
tomodensitometrice.
S-a definit distana de la marginea alveolar la canalul alveolar, pentru
mandibul, manevr necesar pentru a gsi modaliti de protecie a pachetului
vasculo-nervos;
S-a realizat o incizie trapezoidal cu baza mare n fundul de sac vestibular,
baza mic pe creast iar laturile care le unesc pe cele dou orizontale la distan mezial
i distal fa de lipsa de substan alveolar.
S-a decorticat peretele extern al receptorului pe toat suprafaa defectului, cu
instrumente potrivite pentru a creea o suprafa crud, spongioas pe care se va aplica
grefa cortico-spongioas recoltat din dou zone.
S-a recoltat un fragment de os bicorticospongios de pe creasta alveolar, prin
tecnica descris la un alt capitol, de dimensiune adaptat defectului osos alveolar. Am
avut grj s realizm un contact spongios ct mai larg, pe trei laturi: distal, mezial,
bazilar coama fragmentului osos cortical a realizat marginea superioar a alveolei.
S-a obinut astfel, o nlime i o lime osoas corespunztoare ,o cortical i
o spongioas care s permit stabilitatea unor implante (fig).
38
i aa cum s-a cerut n cazul acesta i cel urmtor este necesar o cantitate crescut de
os. Donatorul poate fi creasta iliac. Dar n reconstruciile alveolare verticale sau
orizontale sunt suficiente fragmente osoase din mandibul, ori tuberozitatea maxilar
(Soehardi i col., 2009; Capelli, 2003; Clavero i Lundren, 2003).
B. Reconstrucia crestei alveolare n plan transversal
Reabilitarea oral prin protezare pe suport implantar a unor severe rezorbii
alveolare postextracionale n sens transversal implic un complex de atitudini
chirurgicale i nevoi materiale cu rol reconstructiv de maxim necesitate morfologic,
funcional i estetic.
Dup scrierile din literatura de specialitate din ultimii ani, rezorbia osoas
postextracional este de 40-60% n primele trei luni i descrete dup aceast perioad
cu 0,25-0,50% n fiecare an. Se produce astfel o reducere a dimensiunii alveolare n
lime de pn la 4,2-0,48 mm. Yldirim i Wessing afirmau n 2010 c procesul de
rezorbie postextracional ncepe deja dup dou sptmni de la pierderea dinilor.
La opt sptmni ajunge la un nivel mediu de rezorbie n nlime de 2mm .Dup 12
luni se pierde din lime circa 50% ,ceea ce corespunde aproximativ unui nivel de
aproape 5 pn la 7 mm. Cea mai mare scdere dimensional se realizeaz n primele
trei luni dup afirmaiile lui Pietrokovski i Massler din 1967. Lama dentar
vestibular groas de 0,1 pn la 1,9 mm, cu o medie de 0,6 mm la nivelul caninilor i
centralilor superiori este cel mai mult rezorbit deoarece prin decolarea din timpul
manevrelor chirurgicale i se ntrerupe vascularizaia de origine periostal,desmal i
trabecular scria Matic n 2005 .
Prin extracia dentar se rezoarbe, n mod constant ,din volumul crestei
alveolare (Joos i Hrle, 1980) datorit presiunii nefiziologice a protezelor mobile
(Tallgren, 1972), reducerii forei de masticaie (Haraldson i col., 1979) lipsei forelor
de traciune aplicate pe os (Devlin i Ferguson-1991), descreterii rapide a
coninutului de minerale (Johnson-1986), osteoporozei (Minaire-1989), ntreruperii
fluxului sanguin ctre creast etc. Aceast cascad de factori distructivi determin o
rezorbie tridimensional sagital, vertical i orizontal (Cawood i Howell-1991).
Bradnemark, citat de Yerbib i col. n 1991, aprecia c pentru aplicarea unui
implant este necesar o creast alveolar de minimum 8 mm nlime i 6 mm grosime.
Gunaydin i col. (2004) impuneau o lime de 5 mm i o nlime de 10 mm a crestei
alveolare. Mcglumphy i Larsen (1993) considerau necesar o gosime a corticalei
vestibulare de 0,5 mm i linguale de 1 mm.
Corectarea dimensiunii transversale a alveolei restante postextracionale n
scop implantar poate fi realizat prin multiple metode i materiale :
tehnica despicrii crestei (split crest technique Scipioni, Bruschi i
Calesini, 1994) cu sau fr umplerea spaiului dintre corticale cu unele materiale
biologice ori nebiologice (Coatoam i Mariotti, 2003)
regenerare osoas ghidat (Raghoebar, 2009);
reconstrucie cu gref osoas autogen aplicat extern (onlay graftPelo i col, 2005);
40
La toi pacienii limea crestei restante a fost cuprins ntre 2 i 4 mm, inapt
pentru aplicarea implantelor.nlimea crestei a fost diminuat cu circa 2 mm n raport
cu standardele impuse de Branemark. Pentru reconstrucie am folosit:
1. gref osoas corticospongioas de origine mandibular n 13 cazuri - 5
grefe recoltate din zona vestibular a ramului orizontal 1/3 posterioar, (tehnic
recomandat de Soehardi i col., 2009) i 4 prin tehnica utilizat de Vincente i
Stoelinga (2005). La 2 pacieni am recoltat grefe din zona simfizar recomandat de
Misch (1997).
41
1)
Bio-os amestecat cu snge am utilizat n 4 cazuri pentru largirea
diametrului transversal al crestei alveolare. Bio-osul (os bovin spongios deproteinizat,
liofilizat) a fost folosit n defectele laterale mai mici de 5 mm, aa cum recomanda
About Yesim Kale (2007). Se apeleaz la acest substituent osos pentru similitudinea cu
structura trabecular a osului gazd,precum i pentru proprietile sale osteoconductive
i capacitatea sa de depozitare a celulelor osteoformatoare transportate de mugurii
vasculari ai gazdei ce ptrund n alveolele osului deproteinizat.
lateromandibular s-a infectat i am fost nevoii s drenm prin meare spaiul dintre
prile moi i zona donatoare timp de 4 zile, dup care plgile au urmat o tendin de
vindecare.
Senzaia dureroas n zona receptoare i donatoare n toate cazurile a persistat
o sptmn, motiv pentru care s-a administrat medicaie antalgic i antiinflamatorie.
La dou din cele 4 cazuri la care am folosit osul deproteinizat bovin, s-a
produs dehiscena plgii i eliminarea substituentului osos. Celelalte dou cazuri au
avut o evoluie favorabil dar cu un grad de rezorbie mult peste cel obinut la grefele
osoase.
Discuii
Reconstrucia defectelor alveolare,n sens transversal stabilite a fi peste
limitele utilitii implantare, constituie un act chirurgical de mare responsabilitate
tehnic i de alegere a substituentului osos potrivit. Din tot arsenalul de materiale
reconstructive disponibile,grefa corticospongioas autogen ofer cea mai avantajoas
alternativ. Osul autogen este singurul material considerat standardul de aur al
oricrei reconstrucii osoase maxilare (Alam i Nowzari, 2007) i Rodriguez.
Osul autogen grefat acioneaz ca un nlocuitor al osului alveolar pierdut
avnd aceeai structur i evoluie ulterioar cu patul receptor. Are proprieti
osteoconductive, osteoinductive i osteoformative (Burchardt 1983). n plus, grefa
osoas autogen nu declaneaz reacii de rejet prezent la alogrefe sau xenogrefe
(Hollinger i col., 1996). n 2007 Mc Allister i col., scriau c grefa osoas autogen
este rezorbit i nlocuit complet cu osul gazdei prin fenomenul de creeping
substitution descris de Phemister n 1914.
n teritoriul oro-maxilo-facial rezorbia grefelor osoase de origine encondral
este mult mai mare i tendina de substituire este mult mai mic dect n cazul grefelor
de origine membranoas ,similare osului maxilar. Rezultatele noastre confirm cele
spuse mai sus. Rezorbia poate fi limitat prin acoperirea materialului grefat cu bariere
membranoase care mpiedic invazia conjunctiv neosteogen.
Cnd nu am obinut congruen perfect gref-receptor am utilizat past din
spongioas, recoltat din aceeai zon donatoare.Spongioasa aduce o cantitate mare
de celule osteoformatoare, factori inductivi i de cretere ,la care se adaug capacitatea
major de osteoconducie. Corticala, ns, are o for mecanic mai mare i o
posibilitate de fixare mai sigur (Gelrich si Bormann, 2007) dar o rat de
vascularizaie mai nceat. Astfel, corticala are avantajul de a fixa grefa pe una din
tbliile osoase alveolare iar spongioasa nsoitoare de a aduce celule osteoformatoare.
Numrul mic de complicaii postoperatorii i evoluia favorabil a
implantelor fie aplicate concomitent cu grefa ,fie dup 5-6 luni, ne-a ncurajat s
utilizm n continuare aceste materiale. Dou eecuri, din 4 cazuri de lrgire a crestei
cu bioos, care nu s-a integrat i care s-a eliminat prin plag sub aceeai form
granular, ne-au determinat s renunm la acest material, pentru completarea lateral
a defectelor de mari dimensiuni. Totui, n unele cazuri am utilizat bioosul cu o nalt
porozitate (pentru a facilita o mai bun vascularizaie) n umplerea golurilor din
incongruenele gref-pat receptor. Amestecul cu snge i spongioasa patului de grefare
a crescut valoarea osteoconductiv a bioosului i puterea sa de integrare ntr-un mediu
biologic vascularizat. Dup 6 luni, osul bovin deproteinizat a fost rezorbit n procent
43
cu baza intern spre linia median i vrful orientat extern cu o lime de 2,5 cm i
nlime de 3,75 cm i 3 cm (Smiler, 1998).
45
47
48
Se recomand a fi utilizat doar cnd deficitul alveolar este sub 4/5 din pereii
osoi (Carpio i col., 2000).
Ambele metode au dezavantajul c dup reintegrarea transplantului (6-8 luni)
este nevoie de o alt intervenie pentru adncirea anurilor vestibulare. Peterson i
col. (1993) mai menionau printre dezavantaje necesitatea anesteziei generale i un al
doilea cmp operator de mare amploare i prelungirea spitalizrii. La acestea se mai
adaug i riscul rezorbiei n timp al unei mari pri din transplant, pn la 70%, cel
mai adesea din os iliac. Acesta fiind de origine encondral aplicat ntr-un pat receptor
maxilar, format din os de membran, se rezoarbe cu o mai mare uurin.
Ambele metode au indicaii excepionale pentru c nu evit unele gesturi
chirurgicale de mare complexitate.
Noi nu am utilizat, n tehnicile noastre cele dou metode dect n condiii de
excepie i de aceea nu le putem include n cercetarea noastr.
b. Calea intrasinuzal
Istoria procedeelor de nlare a crestei alveolare latero-superioar a
planeului sinuzal pe cale sinuzal, submucozal cu gref osoas n scopul aplicrii
implantelor alveolare ncepe n 1974, cnd dr. Hilt Tatum junior a fcut primele
preparaii pentru grefa sinuzal. Prima gref sinuzal a fost aplicat de Tatum n
februarie 1975 n Alabama, SUA n Lee Couny Hospital urmat de aplicarea a dou
implante dentare restauratoare. n februarie 1976 Tatum prezint primul pentru prima
dat conceptul aplicrii grefei n sinus submucozal printr-o fereastr vestibular
(fereastra lui Tatum) asemntoare celei pentru intervenia de tip Caldwell Luc. La
Alabama Implant Congress n Birmingham tehnica a fost publicat ns naintea lui
Tatum de ctre Boyne i James n 1980 care au raportat aplicarea grefelor n sinus
submucozal i dup 6 luni introducerea de implante dentale. Articolul a fost publicat
dup ce Boyne a fost invitat de Tatum s-i susin procedeul la mitingurile anuale ale
Academiei Americane de Implantologiei n Dentistic. Dup scrierile lui Abadziev
(2009), Boyne ns, a publicat tehnica numit sinus lift cu acces lateral n 1960,
pentru a obine o distan intercrestal optim cu scopul aplicrii protezelor mobile.
49
Tehnica a prins contur i adepi sub denumirea de sinus lift cu acces lateral
(Abadziev, 2009) sau nlare sub antral (Abrahams i col., 2000). Conceptul a rmas
integral acelai, cel enunat de Boyne (1960) numai c ulterior a suferit unele
modificri de scop i tehnic. nc nainte de 1990, tehnica original a fost modificat
prin aceea c deschiderii sinusului se realizez printr-o, osteotomie n balama
(bascularea intern a voletului maxilar- Goga i col., 2000). Tehnica a devenit deja o
procedur standard. Fragmentul osos dreptunghiular secionat numai pe 3 laturi,
rmne ataat n balama de peretele sinuzal i apoi este basculat intrasinuzal sub
mucoasa decolat de pe planeu. Se creeaz o cavitate supraalveolar care se va umple
cu gref reconstitutiv (Smiler, 1998).
Se pare ns, dup afirmaiile lui Tulasne (1999), c exist o mare contradicie
n terminologia metodei.
Dup publicaiile lui Boyne i James (1980), scrie Tulasne (1999), au fost
utilizate termenele improprii de sinus lift atribuite lui Boyne sau de umplere a
sinusului de ctre foarte muli autori. Dar, titlul publicaiei lui Boyne a fost foarte clar
Grafting of the maxillary sinus floor with autogenons marow and bone
Prin urmare, intervenia nu const scria Tulasne (1999) n ridicarea i nici n
umplerea cavitii sinuzale i mai puin submucozal. Tulasne (1999) mai susinea c
participanii la Sinus consensus conference-Boston, 1996 s-a adoptat expresia de
sinus bone graft pentru a califica procedeul i nu cel de sinus lift. Termenul este
similar celui enunat n Marsillia de gref osoas preimplantar a sinusului maxilar
(Tulasne 1999).
Cu toate acestea, expresia de sinus lift, a rmas n uzana explicativ a celor
mai muli autori. l vom folosi i noi, dei am fi preferat termenul de nlare
submucozal a crestei alveolare sinuzale.
Sinus lift const n nlarea crestei alveolare atrofiate, limitrofe sinusului
maxilar, prin depunerea unui material osteoformator sub mucoasa planeului mucozal,
ridicat spre spaiul gol, antral.
Dimensiunea insuficient a nlimii osoase alveolare n sectorul sinuzal,
consecutiv rezorbiei postextracional i a pneumatizrii extins a sinusului maxilar,
mpiedic realizarea implantelor datorit riscului de instabilitate primar sau de
mobilitate secundar. Grefele de umplere aplicate intrasinuzal (Sun Jian i col.
1999) se pare a fi tehnica cea mai adoptat n raport cu metoda grefelor de apoziie sau
de interpoziie ( in sandwich) a rebordului alveolar propuse de Bell i col. (1977),
Farmand (1986), Keller i col., (1987), Sailer, (1989).
Se realizeaz prin 2 metode bine individualizate (Gerlich i Bormann, 2007):
1.
sinus lift intern i
2.
sinus lift extern cu acces lateral.
50
Spaiul alveolar rmas liber prin dizlocarea podelei sinuzale este completat cu
materiale de umplere autogene osoase. ori cu substituieni osoi n diferitele lor
variante (Engelke i Beckwer, 1997).
b. nlarea crestei alveolare prin metoda press-fit dowes.
Metoda este propus n 2007 de Draenert i Eisennenger. A fost inspirat din
tehnicile chirurgiei ortopedice pentru fuziunea interspinal. Press fit dowels a fost
descris n chirurgia cranio-maxilo-facial de Umstadt (1994) pentru tasarea
cilindrelor polilactide din fixarea sagital n osteotomia prin despicare.
a
51
52
Boyne aplic grefa direct submucozal, pe cnd cea de-a doua depune materialul
reconstructiv sub voletul osos basculat exterior, jucnd rol de perete despritor ntre
gref i mucoas.
Volumul osos inadecvat ntlnit adesea este rezultatul pneumatizrii excesive
a sinusului maxilar i atrofia peste limitele normale postextracionale a crestei
alveolare (McAlister i Haghighat, 2007). Cel mai adesea este afectat lama osoas
vestibular cu o grosime osoas normal ntre 0,1-1,9 mm cu o medie de 0,6 mm
(Matic, 2009). Este supus unui puternic ritm de rezorbie care se instaleaz chiar dup
2 sptmni de la extracia dentar. Dup 2 luni, se ajunge la o pierdere de 2 mm. La 1
an osul alveolar este rezorbit cu 50 % din volum, ceea ce reprezint 5 pn la 7 mm
(minimum necesar este de 10 mm).
Cea mai mare rezorbie are loc n primele 3 luni (Pietrovski i Massler,
1967). Cauza o reprezint perturbarea sau ntreruperea post-extracional a resurselor
vasculare a corticalei: periostul, desmodoniul sau spongioasa. Direcia de rezorbie
osoas post-extracional este vestibulo-palatin deoarece urmeaz sensul de
implantare al dinilor.
Rezorbia n sens vertical urmeaz o direcie similar de la o disponibilitate
osoas (Mich, 1990) normal de 10-12 mm, la mult mai puin. Raghoebar, Batenburg
i Vissink (1997) precizau c marginea alveolar apt pentru protezare trebuie s aib
mai mult de 10 mm nlime i 5 mm lime, dar rezorbia post-extracional alveolar
care depete aceste limite, constituie o norm i nu o excepie. Reducerea crestei
n sens vertical este accentuat i de pneumatizarea excesiv peste limitele de eficien
deoarece lipsete suportul radicular dentar, motivaia existenei osoase alveolare. Se
mai apreciaz c rebordul alveolar se ngusteaz post-extracional cu 4,2 mm plus sau
minus 0,48 mm.
Material i metod
Restaurarea anatomica alveolei subsinuzale ca suport biologic n
reabilitarea oral, morfologic, funcional, estetic i psihic constituie scopul
primordial al chirurgului oror-maxilo-facial.
Metoda de reconstrucie o decide: experiena operatorului starea de snatate i
voin a pacientului, disponibilitatea, amplitudinea defectului alveolar edentat i
rapoartele de continuitate cu structurile anatomice vecine, dotarea instrumental i
material a cabinetului, etc.
n raport cu vecintatea sinusului maxilar, a crestei alveolare edentate
postero-laterale deficitare, innd cont de parametrii expui mai sus n reconstrucia
disponibilitii suportului osos preimplantar, am abordat tehnica descris de Boyne
(1980) cu mai multe variante, sub denumirea de grafting of the maxillary sinus floor
with autogenous marrow and bone. 18 pacieni au beneficiat
Am practicat metoda n 52 cazuri, 23 femei i 29 brbai ntr-o perioad de 5
ani. Vrsta medie a pacienilor a fost de 42 de ani, cuprins ntre 31 ani i 48 ani. 34 de
cazuri au fost operate unilateral, 21 stnga i 13 dreapta. 17 pacieni au beneficiat de
60 de implante aplicate n acelai timp operator cu narea planeului submucozal. La
20 de cazuri li s-a aplicat un numr de 30 implante, dup 3 sau 4 luni de la operaie.
54
Necesitatea reabilitrii alveolare edentate a fost dictat de atrofia osoas postextracional n sensul diminurii verticale, care a produs distan prea mic (sub 4
mm) ntre planeul sinuzal i marginea alveolar.
Dinii din zon au fost extrai ntre 6 luni i 3 ani nainte de prezentare. Este
binecunoscut c dup 3 ani nlimea crestei alveolare se reduce cu 40-60%. Ca
rezultat dimensiunea n sens vertical preextracional de cca. 8 mm s-a redus la arpox.
4 mm sau chiar la 3 mm dup 5 ani de la extracie. Pierderea vertical osoas postextracional este de 2-3mm n primul an la maxilar i de 4-5 mm la mandibul. Pentru
aplicarea unui implant Branemark citat de Zerbib i col (1991) preciza c sunt necesari
minimum 8 mm nlime i 6 mm grosime. Bolta palatin devine plat la nivelul
crestei.
nimea crestei alveolare sinuzal submucozal, a fost apreciat clinic i
radiografic. n toate cazurile nlimea a fost inferioar a 8 mm (3-6 mm). Baumann i
Ewers, (1999) propun o nime de 6 mm.
Toi pacienii au avut o sntate oral bun i o stare general
corespunztoare. Pe ct posibil s-au evitat persoanele fumtoare dar s-au admis cei
care au renunat la fumat n urm cu 6 luni.
Pacienii au fost igienizai intraoral i li s-au ndeprtat focarele de infecie
nainte de orice act operator. Antibioterapia li s-a administrat pre i post operator,
selectiv n funcie de riscul prezentat infeciei provocat de actul operator.
Toi pacienii au fost informai i li s-a luat acceptul n legtur cu tehnica
operatrorie, materialele reconstitutive utilizate, perioada de aplicare a implantelor i
riscurile i complicaiile inevitabile care pot aprea.
Tehnica operatorie
n toate cazurile, am utilizat tehnica sinus lift extern cu acces lateral
(Gellrich i Bormann, 2007).
Incizia necesar pentru penetrarea sinusului maxilar am realizat-o la o
distan potrivit de creast, ca s nu se suprapun peste fereastra creeat (41 cazuri).
n 11 cazuri am realizat incizia direct pe creasta alveolar sau uor spre bolta palatin.
Pentru uurarea decolrii lamboului muco-periostal, am realizat cte 2 incizii verticale
pn la planeul osos perpendiculare pe cea orizontal. Lamboul muco-periostal
decolat cu uurin a fost rsfrnt spre fundul de sac vestibular i fixat cu
deprttoarele sau cu 2 fire de a la mucoasa intern.
Realizarea ferestrei osoase de tip rectangular ctre cavitatea sinuzal a inut
cont de particularitile individuale anatomice: prezena septurilor antrale, grosimea
peretelui sinuzal i ntinderea zonei de nlare a planeului.
Fereastra spre sinusul maxilar am realizat-o n dou moduri:
a. Decuparea total a peretelui sinuzal vestibular cu freze rotative pe o
lungime de 10-15 mm i nlime de 4 mm, pentru a creea o cale suficient de larg
pentru abordarea mucoasei sinuzale n 39 cazuri. Fragmentul osos astfel detaat, s-a
conservat n ser fiziologic la temperatura camerei pentru a favoriza supravieuirea unui
numr minim de celule utile pentru formarea calusului osos, dup aplicarea lui n
spaiul de unde a fost desprins.
55
57
Excluznd morbiditatea local invocat de muli autori, dar care poate fi evitat printro tehnic corect, dezavantajul major al grefei l reprezint gradul accentuat de
rezorbie ntr-un timp scurt. Este explicabil deoarece, avnd origine embrionar,
osteocondral este aplicat ntr-un pat de provenien membranoas dezavantajul prin
rezorbie a fost evitat printr-o cantitate mai mare de os spongios care s completeze
osul rezorbit.
Tehnica de recoltare a fost simpl similar cu cea de aprovizionare cu
spongioas. Am folosit pentru decuparea corticospongiaosei, freze rotative. Pentru
despriderea de pe osul iliac am utilizat dli potrivite cu care ne-am insinuat n spaiul
de seciune osoas i subcortical, pentru a bascula fragmentul spre exterior.
Suplimentar, prin fereastr deschis am recoltat cu chiureta i poriuni de spongioas,
necesar completrii spaiilor dintre grefa cortico-spongioas i pereii cavitii
submucozale. Att fragmentul osos ct i pasta din spongioas au fost meninute n ser
fiziologic pn la aplicarea lor pe planeul sinzal.
2. Zona intraoral. Recoltarea fragmentelor corticospongioase pentru
nlarea crestei alveolare pe cale sinuzal submucozal este foarte tentant datorit
avantajelor pe care le ofer: morbiditate minim, distan ntre zona receptoare i
donatoare foarte mic (Soehardi i col., 2009), acces foarte uor, perioad scurt de
vindecare, rezorbie minim, pstrarea unei densiti crescute (Sbordone i col., 2009).
Am utilizat metoa n 6 cazuri
Zona simfizar, ofer unele avantaje fa de ramul orizontal i anume: acces uor, tipul
de os i cantitatea se adapteaz zonei receptoare, morbiditate srac, timp de operaie
scurt, rezorbie minim, se poate recolta n cabinet (Misch, 1996 i 1997).
59
60
origine (Pecora i col., 1997). Se obine prin dou modaliti dac ne referim numai la
chisturile de maxilare:
a. Fr indeprtarea primar a factorului patologic cauzator al rezorbiei
osoase cu 2 variante:
a1. chistotomie (marsupializare) sau operaia de tip Parch I urmat de
meare ori aplicarea unui opturator acrilic redus intermitent pe msura
regenerrii osoase i recuperrii pierderii de substan produs prin
resorbie.
a2. decompresiunea intraluminal prin drenarea continu, cu tuburi de
dren, a coninutului cavitar existent sub tensiune, factor de presiune n
producerea resorbiei osoase. Disprnd tensiunea intraluminal se
stimuleaz regenerarea si restructurarea osoas prin osteogenez
centripet, dinspre periferie spre centru, pn la completarea esutului
cavitar pierdut.
b. Cu ndeprtarea primar a factorului patologic cauzator al rezorbiei
productoare de caviti intraosoase (esut de osteit periapical, chisturi nesupurate,
chisturi ori tumori chistice de dimensiuni mari care nu beneficiaz de nchiderea
primar ori reconstrucie cu materiale din afara cadrului cavitar). Ca i n prima
variant ndeprtarea total a factorului cauzal i a marginilor osoase devitalizate ori
invadate de celule patologice tumorale (cheratochisturi, ameloblastoame chistice, etc.)
este urmat de mearea cavitii i dup un nceput de epitelizare a pereilor, de
aplicarea unui opturator acrilic ce se reduce pe msur ce cavitatea se micoreaz.
2. Reconstrucia osoas (reparaie nchis)
Completarea esutului osos pierdut prin ndeprtarea factorilor patologici,
osteorezorbtivi ori osteodistructivi se realizeaz prin adiie intracavitar de materiale
osteoformative, osteoinductive ori osteoconductive (biologice ori nebiologice).
Aceast metod impune plombarea cavitii rezultat postoperator cu un material
biologic, nebiologic ori combinat, urmat de acoperirea i nchiderea prin sutur a
marginilor plgii cu sau fr barier membranoas protectoare, aplicat peste
materialul de umplere.
Cteva modaliti ne-au prezentat interes terapeutic:
a. Aplatizarea esuturilor moi din vecintate cu periost spre peretele
profund al cavitii. Cavitatea este desfiinat prin umplere cu pi moi musculoperiostice. Exemplu: desfiinarea cavitii de pe ramul ascendent al mandibulei prin
deplasarea spre nuntru a maseterului cptuit cu periost restant postoperator.
b. Plombarea cavitilor
1. Plombarea cavitilor postoperatorii cu snge sub forma unui
cheag natural sau a unui cheag stabilizat dup metoda Schulte, 1965.
2. Plombarea cavitii cu un material osos autogen, alogen sau
xenogen.
3. Plombarea cavitii cu substitueni osoi (biomateriale polimerice
ori ceramice cu sau fr inductor sau factor de cretere osoi).
4. Amestec dintre materialul osos i substituieni osoi.
64
Din aceast prea succint expunere se poate reine un adevr absolut cunoscut
de specialiti: abundena numrului de metode i materiale ce pot fi luate n
considerare n recuperarea pierderilor de substan cavitare ale maxilarelor. Alegerea
tehnicii operatorii i a modalitii de recuperare a ceea ce s-a pierdut depinde de
numeroi factori n care competena operatorului i disponibilitatea bolnavului sunt
eseniale.
Cercetarea noastr se va limita la cteva materiale i metode, accesibile
posibilitilor noastre de studiu i aplicabile pentru cei ce doresc s le abordeze.
Dac protocolul operator n cavitile de mrime mic sau medie este relativ
uor de precizat, n schimb la reconstrucia cavitilor mari i foarte mari consttituie
nc o problem insuficient rezolvat cu privire la atitudinea fa de lumenul cavitar
rezultat intraoperator. Pentru a se realiza umplerea acestor caviti au fost utilizate
numeroase materiale.
Dintre materialele biologice autogene proaspete, sngele este utilizat cu
succes sub form de cheag natural (Timoca, 1959) sau stabilizat (Schultz, 1965).
n ciuda unor rezultate bune obinute, n afara altor dezavantaje, metoda
umplerii cu snge natural ori stabilizat are indicaii limitate numai pentru cavitile
neinfectate, mici i mijlocii.
Rezultate superioare sau obinut prin umplerea cavitilor cu os autogen
proaspt (Ginestet, 1955; Schroder, 1970; Fassauer i col. 1985). Acesta beneficiaz
de rezisten mai mare la infecie i are un potenial ridicat osteogenic.
Deoarece cavitile mari i foarte mari necesit o cantitate important de esut
osos obinut printr-o intervenie de recoltare mai ampl dect nsi intervenia
chirurgical de ndeprtare a esutului patologic, oblig la spitalizare prelungit. Din
aceste motive se caut i alte metode.
Se utilizeaz sngele din sngerarea local sau recoltat din ven, care se
amestec cu fragmente de autogref spongioas, n cantitate mai mic, din osul iliac.
Bozne i Burwell () au demonstrate c cea mai mare parte din celulele mduvei roii
supravieuiesc transplantrii, se adapteaz la starea de hipoxie, i pastreaz vitalitatea,
prolifereaz i se difereniaz n cellule osteogene realiznd osteoformare care precede
angioformarea i conexiunea vascular la patul receptor.
Pentru ca mduva s i pstreze capacitatea osteogenetic ea trebuie expus
ct mai puin la aer, intervenia de recoltare este realizat (Farhood, 1978; Mrazik,
1980).
Fragmentele de os spongios i mduv roie coninut n masa cheagurilor
sanguine le fragmenteaz i le reduce cantitativ astfel nct n masa de umplere a
cavitii se formeaz multiple cheaguri de dimensiuni reduse unite ntre ele. Prezena
esutului spongiomedular favorizeaz coagularea i constituie nuclee osteogenetice cu
mare putere de aprare antimicrobian i cu o valoare osteoformativ superioar.
Metoda permite conservarea unui numr mare de dini, scurteaz timpul de
reorganizare structural osoas, refacerea anatomic integral a reliefurilor osoase i
obinerea unui bun contur alveolar i o cicatrizare primar a plgii postoperatoriu.
Unul dintre scopurile noastre n cercetarea tiinific a fost acela de a gsi un
material de umplere a defectelor osoase cavitare (intramurale) cu structur histologic
i evoluie arhitectural similar sau cu posibiliti intrinseci de a se transforma n esut
65
66
67
69
70
fost eliminat i s-a aplicat pansament compresiv moderat peste plag. S-a obinut
cicatrizarea plgii dup 8-9 zile de la operaie. Din acelai grup de caviti 2 s-au
infectat i am fost nevoii s le mem apoi s aplicm un obturator acrilic care s-a
redus pe msur ce s-a format os din profunzime umplnd cavitatea
Statistic judecnd, este limpede c pacienii cu caviti posoperatorii umplute
cu snge sau plasm plus substituent osos sunt supuse unui risc mult mai mare de a se
complica i de a pierde coninutul dect n cazurile la care cavitile postoperatorii au
fost plombate doar cu snge. Cauzele pe care le bnuim i care sunt n concordan cu
ale altor practicieni vor fi comentate la capitolul Discuii din final.
2. Umplerea cavitilor osoase mari i foarte mari
Pentru umplerea cavitilor osoase mari i foarte mari am utilizat cu
preponderen osul autogen spongios multifragmentat n amestec sau nu cu un
substituient osos.
Metoda nu este nou dar are cea mai mare eficien din cele cunoscute.
Material i metod. Cercetarea noastr este efectuat pe un numr de 24
pacieni cu vrste cuprinse ntre 28-48 ani, 10 femei i 14 brbai cu un numr de 24
caviti mari i foarte mari rezultate postoperator dup ndeprtarea unor esuturi
patologice sub anestezie general a unor chisturi, neinfectate, confrmate histologic, de
maxilare (3 cheratochisturi, 12 chisturi periapicale i 9 chisturi dentigere dezvoltate pe
seama unor dini inclui). Intervenia s-a efectuat pe cale intraoral.
72
cantitate suficient pentru umplerea cavitii. Transportul masei de obturat a fost fcut
imediat direct n cavitate cu ajutorul chiuretei de raclaj. Cnd volumul obinut nu a fost
suficient am recoltat spongioas i de pe partea opus. Lamboul corticomuscular a fost
depus peste cavitatea rmas ntre cele 2 tblii i drenat cu tuburi de dren.
n 2 cazuri am utilizat spongioas i cortical intern multifragmentare pentru
a spori cantitatea necesar. n final s-au aplicat fire de sutur separate i pansament
compresiv.
Amestecul spongioasei multifragmentate cu hidroxiapatit n cele 6 cazuri cu
caviti mari s-a realizat ntr-un vas steril. Substiuientul osos s-a amestecat cu
microfragmentele osoase n pri egale ntr-un vas steril. Sutura lamboului
mucoperiostal, pliat spre vestibul pentru a creea acces n cavitate a fost suturat cu fire
separate.
Postoperator s-a administrat n fiecare caz antibiotice cu spectru larg timp de
7 zile. Dac a fost posibil, s-a aplicat pansament compresiv pentru a evita hematomul.
Rezultate. Dintre cele 24 caviti plombate cu material de recostrucie
autogen cu sau fr ameste cu substituieni osoi, n 21 cazuri s-au obinut rezultate
bune confirmate radiografic la diferite perioade de timp desfurate ntre 10 zile i 12
luni postoperator.
2 caviti din cele 3 considerate eecuri au fost plombate cu spongioas
microfragmentat i hidroxiapatit pulbere cu granulaie de 0,8m. Dup 2 sptmni
de la operaie plgile postoperatorii s-au desfcut i coninutul, n cea mai mare parte
granule de hidroxiapatit i snge neorganizat s-a eliminat. Am fost nevoii s mem
cavitile. S-a obinut vindecare per secundam.
n cazul n care cavitatea postoperatorie a fost plombat doar cu spongioas
paarticulat, dup 6 sptmni n dou cazuri esutul acoperitor a devenit congestiv,
dureros, spontan i la palpare, apoi plaga s-a desfcut i coninutul microfragmentar sa eliminat amestecat cu puroi ru mirositor. Dup ndeprtarea n totalitate a
materialului de umplere, cavitatatea a fost meat, vindecarea s-a obinut n timpul doi.
n 4 cazuri s-a produs postoperator un edem mai accentuat intra i extraoral
care a cedat dup cteva zile sub tratament antiflogistic.
La 3 pacieni s-a produs hematom voluminos n prile moi limitrofe i
intracavitar. Hematomul a fost ndeprtat prin aspiraie cu seringa. S-a aplicat
pansament compresiv extroral.
n peste 40% din cazuri s-au produs echimoze n prile moi intra i extraoral
care s-au resorbit n maximum 10 zile.
Imaginile radiografice panoramice i tomodensitometrice au demonstrat, la
diferite perioade de timp, ntre 2 i 12 luni, procesul de reparaie i apoziie osoas n
masa transplantat pn la identificare cu patul osos al gazdei.
n cavitile plombate cu spongioas i substituent osos, granulele de
hidroxiapatit au fost evideniate radiografic chiar dup un an, semn c nu au fost
rezorbite
74
75
76
Corticala osoas este prin definiie un esut osos dens cu proprieti majore
osteoconductive, datorit posesiei n cantitate mare a proteinei morfogenetice osoase.
Datorit numrului mic de osteoblaste i a absenei mduvei osoase, sursa principal
de celule osteoprogenitoare, capacitatea osteogenetic este minim iar cea
osteoconductoare de asemenea. ntr-o prim faz se produce osteorezorbia care
precede apoziia osoas realiznd cea de a treia calitate a grefei autogene,
osteoformarea. Grefa din cortical osoas suport fenomenul numit reverse creeping
substitution (Enneking n 1975). Dup fenomenul de revascularizaie trece prin cel de
osteoclastie, apoi de osteoformare, fenomen invers cu cel ce se petrece cu grefele
spongioase.
S-a demonstrat c ntre 6 sptmni i 6 luni, grefa osoas din cortical este
nlocuit n procente 40-60% cu os nou i abia dup 2 ani se anuleaz diferena dintre
osul grefat i cel gazd. ncorporarea este similar cu cea a spongioasei dar mai
nceat. Vascularizarea complet, provenit din patul gazdei, ajunge la final dup cca.
2 luni. Producia osoas este n cea mai mare parte de calitatea i valoarea histologic
a esuturilor din jur de nutriie i stimulare chimic (Hulse, 1980).
Fazele iniiale de ncorporare sunt similare cu ale grefei spongioase. n fazele
urmtoare grefa cortical este influenat de trabeculaia noului os provenit din patul
gazdei.
n final se poate preciza c reconstrucia osoas are dou proveniene
celulare:
- din celulele osteogenice supravieuitoare ale grefei;
- din celulele gazdei osteoformatoare (periost, mduv osoas, snge
circulant, etc.).
Ambele grupe de celule ndeplinesc funcia osteogenetic a grefei sub
patronajul factorilor inductori proteici (cea de a treia calitate a grefei osoase autogene
proaspete inducia osteogenetic ce completeaz tripleta grefelor autogene:
osteocnducia, osteoinducia i osteoformarea).
Principala surs de celule viabile osteoformatoare, n grefa osoas autogen
este dup (Hulse, 1980):
- celulele periostale;
- celulele endostale;
- celulele mduvei osoase;
- celulele osoase.
Endostul este o membran fin, conjunctiv care tapeteaz cavitatea medular
la oasele lungi i traveele esutului osos spongios.
Osteoblastele endostului i sistemului haversian n care sunt cuprinse celulele
osoase sunt responsabile pentru 60% din osul nou format dup integrarea unei grefe
osoase.
Osteocitele grefei osoase, formeaz 10% din osul nou (Vasseur, 1987).
Celulele mduvei osoase hematopoietice au un rol insignifiant n regenerarea
osoas (Gray i Elves, 1979). Elementele celulare i inductoare din mduva osoas
susin regenerarea noului os prin aprovizionarea cu factori osteogenici conintori de
celule progenitoare, preosteoblastice i citokinaze precum i fibrin biodegradabil a
matricei care va fi rapid vascularizat (Fleming i col., 2000 i Zamprogno 2004).
84
jur. Cu alte cuvinte osteopromovarea este impulsul mecanic sau fizic n regenerarea
osoas (Attawian i col., 2003). Osteopromovarea poate funciona n variate stadii din
timpul vindecrii osoase, prin promovarea a diferii stimuli ce intr n jocul regenerrii
osoase. Stimull osteopromovani singuri ns, nu pot induce formarea osoas.
Osteopromovarea poate fi realizat prin introducerea unor materiale ori
substane care cresc regenerarea osoas, printr-o strategie mecanic ori fizic care
induce proliferarea i diferenierea celulelor osteoformatoare.
Procesul osteogenetic este depentent dup precizrile lui Burchardt, 1983 de:
1.
tipul de gref cortical spongios ori corticospongios;
2.
rspunsul inflamator al gazdei;
3.
potenialul osteoinductiv i osteoformator al grefei;
4.
calitatea nveliului i tramei vasculare a gazdei;
5.
zona de aplicare a grefei;
6.
importana traumatismului chirurgical;
7.
fora mecanic la care este supus grefa;
8.
vrsta subiectului.
Nici unul dintre substituenii osoi ori grefe osoase devitalizate prin
conservare, nu au cele 4 proprieti amintite ale grefei osoase autogene proaspete i nu
urmeaz aceleai etape de integrare spre regenerarea identic a osului pierdut. n
acelai timp riscurile de complicaii sunt incomparabil mai mari. Iat de ce am evita pe
ct ne-a fost n msur s nu utilizm substituieni osoi sau grefe osoase conservate,
cu toate indiscutabilele lor caliti dar care nu se ridic la valoarea grefelor osoase
autogene cu orice structur arhitectural ar intra n jocul osteoformator.
Concluzii
1. Reconstrucia defectelor pariale i cavitare ale maxilarelor, constitue un
act de ncercare a cunotinelor i miestriei oricrui chirurg oromsxilofacial.
2. Mijloacele de reconstrucie sau perfectat de la an la an, ajungnd ca tehnici
moderne de ultim generaie s devin deja tehnici de rutin.
3. Materialele de reconstrucie dei au cunoscut un progres enorm n numr i
eficien, nu pot nc nlocui n ntregime grefa osoas autogen sub diferitele sale
forme structurale.
4. Grefa osoas a rmas nc standardul de aur al oricrei reconstrucii a
maxilarelor.
5. Singulare sau amestecate cu substitueni osoi, grefele osoase ne-au dat
rezultatele cele mai bune.
6. Substituenii osoi singulari ori n amestec cu substane inductoare osoase
ori plachetare ne-au dat rezultate uneori incerte, greu verificabile n timp.
7. Att grefele osoase ct i substituenii osoi au contribuit n cea mai mare
parte la reconstrucia preimplantar intenionat de noi i la plombarea cavitilor mari
mici i mijlocii care au dat integritate sistemului maxilo-mandibular
86
BIBLIOGRAFIE (parial)
Ackerman R, Pompians Minhac L L argence en odontostomatologie Masson et Cie,
Ed Paris ,1964.Avery J K Essentials of oral histology and embriology
Mosby Year Book Inc 1992.
Anderson MF Surgical closure of oro-antral fistula: report of a series J Oral Surg
1969,27:862.
Benoist M Rehabilitation et prothese maxillofaciales Ed. Julien Prelat 1978.
Brown T, David J, Reilly P Functional Anatomy in David DJ ,Simpson DA
Craniomaxillofacial Trauma Ed. Churchill Livingstone, 1995.
Bonsdorf PV, Untersuchungen uber Massverhaltnisse des Oberkiefers mit speyieller
Berucksichtigung der Lagebeziehungen zwischen den Zahnwurzeln und der
Kieferhohle Akad Abh ,Helsingfors,1925.
Brusati R The use of an Osteoperiosteal flap to close Oroantral fistulas , Dental
Cadmos , 1981: 250-251.
Burch RJ ,Crouse VL Use autogenous bone graft for closure of oronasal fistula J Oral
Surg ,1969:20:76:438.
Brand WR, Isselhard DE Orofacial structures ,5 th ed., Mosby Year Book, Inc.,1994.
Burchardt H The biology of bone graft repair (1983) Clin Orthop Relat Res 174:2842.
Burlibaa C Chirurgie Oral i maxilofacial Editura Medical, 2003.
Buser D,Hoffmann B, Bernard JP, Lussi A, Mettler D,Schenk RK Evaluation of filling
materials in membrane protected bone defects.A comparative
histomorphometric study in the mandible of the miniature pigs. (1998)
Clin Oral Implants Res 9: 137-150.
Constantinescu NM Valoarea histologic a transplantului autogen de os Editura
Medical 1980.
Cockerham S, Wood WH , Lind L Closure of a large oroantral communication by
bone grafting J Oral Surg ,1976,34:1098-1100.
Devlin H, Ferguson MW Alveolar ridge resorption and mandibular atrophy . A review
of the role of local and systemic factors. (1991) Br Dent J 170 :101-104.
David DJ Simpson DA Craniomaxillofacial Trauma Ed. Churchill Livingstone,
1995.
Dechaume M, Grellet M, Laudenbach P, Payen J Precis de Stomatologie Masson,
Paris, 1980.
De Riu G, Meloni SM, Bozzo C, Meloni F A double buccal fat pad flap for middle
palate defect closure a new technique for palate closure Int J Oral
Maxillofac Surg 2006, 35 : 1057-1059.
David DJ, Simpson DA Craniomaxillofacial Trauma Ed Churchill Livingstone,1995.
Eneroth CM, Martensson G Closure of antro-alveolar fistulae Acta Oto Laryng
1961:53:477-485.
Ftu C, Frncu L Anatomia extremitii cefalice Editura Apolonia Iai,1998.
Finlay P Prostetic rehabilitation and implantology after cancer in Booth PW,
Schendell SA, Hausamen JE Maxillofacial Surgery vol I. Ed. Churchill
Livingstone 1999.
87
88
North AF, Gould AR, Means WR, Microfibrillar collagen and dehydrated dura
xenografts for the closure of oroparanasal communications. J Oral Surg
1981, 39 :97-100.
Parrant M Petite Chirurgie de la Banche Ed. D_Expansion Scientifique Francaise
1974.
Pelletier M Anatomie maxillofaciale Malone edit Paris,1969.
Popescu V, Burlibaa C Tehnici curente de chirurgie stomatologic Ed. Medical ,
1966 .
Proctor B Bone graft closure of large or persistent oromaxillary fistula Laryngoscope
,1969, 79:822-826.
Ponroy R ,Psaume J Restaurations et prothese maxillofaciale Masson et Cie edit
1950Pelo S,Gasparini G, Moro A, Boniello R, Amoroso PF : Segmental Le
Fort Iosteotomy with bone grafting in unilateral severely atrophied maxilla
(2009) Int J Oral Maxilofac Surg 38:246-249.
Rodriguez Merchan EC, Forriol F Nonunion: general principles and experimental data
(2004) Clin Orthop Relat 419:4-12.
Rusu V Dictionar Medical Editura Medicala 2001
Re G, Sacco M , Magnani G Elemente di Chirurgie Maxillofaciale Edizioni Minerva
Medica 1977.
Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G The edentulous ridge expansion technique : A five
year study (1994) 14:451-459. Int J Periodontics RestorativeDent 14 :451459.
Sachs S.A, Kay S.A, Specter J, Stern M Treatment of a persistent oro-antral fistula
with a posteriorly based lateral tongue flap 1979,8:225-228.
Sailer H, Makek MS Therapeutisches Konzept beim Desmoosteoblastom und
Periodontom mit Beschreibung einer neuen form der OberkieferSofortrekonstuktion. Fortschr Kiefer Gesichtschir, vol31, Stuttgart
Thieme,1986:128-31
Samman N,Cheung LK,Tideman H The buccal fat pad in oral reconstruction Int J
Oral Maxillofac Surg ,1993,22:2-6.
Schow RS Odontogenic diseases of the maxillary sinus in Peterson LJ, Elis III E,
Hupp JR, Tucker MR Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery
Mosby Year Book ,1993.
Sharan By R, Choudhary SK Dentigerous cyst with oro-antral fistula 1979,93 : 399402.
Stajcic Z The buccal fat pad in the closure of oro-antral communication : a study of 56
cases J Craniomaxillofac Surg 1992,20:193-197.
Stea G Surgery of the head Riv Ital Stomat 1971,26,5:396.
Szabo C Entstehung und Behandlung der odontogenen Kieferhohlenfistel . Zahnarztl.
Welt 1962 :63: 665-669.
Stedman s Medical Dictionary Lippincott Williams and Wilkins 2001.
Shah JP Head and Neck Surgery Ed. Wolfe Medical Publications 1991.
Tardy ME, Kastenbauer ER, Head and neck surgery vol I, Georg Thieme Verlag
Stuttgart, 1995.
89
Vincente J, Stoelinga PJW Use of bone grafts from the mandibular body in preimplant surgery (2005) Ned Tijdschrift Tandheelkd 112:211-215.
Urbani G, Lombardo G, Santi E, Tarnow D Localized ridge augmentation with chin
grafts and resorbable pins: Case reports (1998) Int J Periodontics
Restorative Dent 18:363-375.
Wassmund M Lehrbuch der praktischen Chirurgie des Mundes und der Kiefer Verlag
von JA Barth Leipzig ,1939, vol. 2, 34-35.
Whitney J HS, Hammer WB, Elliot MD, Tucker D , Ga Augusta The use of cancellous
bone for closure of oroantral and oronasal defects J Oral Surg 1980,38
:679-682
Yldirim Murat,Wessing Bastian, Implantul unidentar la nivelul zonei frontale
maxilare. Unconcept pentru succesul estetic (2010) Quintessence
International Romania 2(6) : 107-124.
Zerbib R, Ouhayoun JP,Freyss G Apports osseux et chirurgie implantaire (1991) J
Parodontol 10:177-88.
90