Morning Report Kasus Anak

IGD

Dokter Muda Jaga:

Patricia Gloria Fernandez

No

Tanggal

1/

16/12/20
14

By. Ny. AK/

perempuan

3 hari Ikterus Neonatorum

2/

16/12/20
14

An AN/ perempuan

8
bulan

Kejang Demam Sederhana

+ Bronkopneumoni +
Hiperpireksi

3/

16/12/20
14

An. FAT/ Laki-laki

8
bulan

Kejang demam sederhana

+ dehidrasi ringan sedang

4/

17/12/20
14

An. RM/
perempuan

2
Obs. Febris hari 3, BP
tahun

Pasien lama
pasien baru
Meninggal

Nama/JK

:
: 4 orang
: 1 orang

Umur

Diagnosa

 Nama

:
Tanggal lahir :
Umur
:
JK
:
Tanggal Masuk
18.00 WITA

An. AN
09 April 2014
8 bulan
perempuan
: 16 Desember 2014 jam

 Identitas Ayah
Nama
: Tn. M
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Usia
: 40 tahun
Identitas Ibu

Nama
Pekerjaan
Usia

: Ny. A
: Ibu rumah tangga
: 31 tahun

Anamnesa
Keluhan Utama

: Pasien dirujuk dari RS

Mamami dengan kejang demam 1 kali jam
SMRS
Riwayat
Penyakit Sekarang:
( alloanamnesa)

Orang tua mengaku anak demam tinggi sejak

10 jam SMRS (16/12/2014) demam naik turun,
mulai panas lagi sejak 5 jam SMRS. Pasien
kejang (+) 1 kali, selama < 5 menit, seluruh
tubuh, tipe kejang klonik.
Batuk (+), pilek (+) sejak 2 hari SMRS,
menurut orang tua napas pasien berbunyi dan
pasien terlihat kesulitan bernapas sejak 5 jam
SMRS.

Sejak 1 hari SMRS, pasien muntah (+) 7 kali, , gelas

aqua tiap kali muntah, tidak didahului mual. Muntahan

berisi susu dan lendir warna putih.
Sejak 1 hari SMRS pasien BAB encer 6 kali, ampas (+),
lendir (+) warna kuning, darah (-). BAK terakhir < 6 jam
SMRS.
Riwayat penyakit dahulu : penyakit yang pernah diderita
sebelumnya batuk- pilek biasa.
Riwayat penyakit keluarga :
kakak kedua, perempuan kejang tanpa demam sejak
berusia 1 bulan, dan lumpuh, meninggal di usia 12 tahun
kakak ketiga, laki-laki, kejang tanpa demam sejak
berusia beberapa hari, masih hidup tapi mengalami
gangguan tumbuh kembang, dan saat ini menjalani
fisioterapi

Riwayat imunisasi

: lengkap sesuai usia, belum

imunisasi campak.
Riwayat kehamilan persalinan : G4P3A1, sebelum
kehamilan yang ke4 ibu periksa lab lengkap (tidak
mengingat jenis pemeriksaan) dan dinyatakan
sehat. ANC rutin di puskesmas, menerima imunisasi
TT 2 kali, dan tablet tambah darah, tidak ada
riwayat sakit atau konsumsi obat selama hamil.
Melahirkan di puskesmas dibantu bidan, lahir
spontan, bayi lahir langsung menangis, menurut
bidan cukup bulan, BBL 3,2 Kg
Riwayat makan : ASI saja sampai 2 bulan berhenti
karena ASI tidak keluar. MPASI dimulai dari umur 2
bulan hingga saat ini. Nafsu makan anak baik,
terakhir susu formula 4 jam SMRS.

Riwayat pengobatan : dari RS mamami,

pasien mendapatkan stesolid 2,5 mg,

paracetamol supp 125 mg, 02 nasal canul 1
lpm, IVFD RL 750 cc/24 jam.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit berat, lemah
Kesadaran : AVPU bereaksi terhadap nyeri
BB : 7,5 kg
PB : 68 cm
LK : 44 cm
Status Gizi : BB/PB = Gizi Baik (median - <

1SD)
Tanda Vital
HR : 148 x/m Suhu : 40,5oC
RR : 60 x/m

 Pemfis :
Kulit : sianosis (+), ikterus (-), bekas BCG (+).
Kepala : normocephal, UUB belum tertutup, cekung
Rambut kepala : hitam, merata, tidak mudah

tercabut
Wajah : simetris
Mata : simetris, konjungtiva anemis (+), sklera
ikterik (-), sekret (-), udem (-), pupil isokor (+)
Telinga : Otorhoe (-), daun telinga simetris
Hidung : rhinore (-), deviasi septum (-), cuping
hidung (+),
radang (-)
Mulut : pucat, bibir kering, lidah merah muda
Leher : KGB (-)

 Dada : gerakan napas (simetris), retraksi otot

pernapasan subcostal (+)

Pulmo : vesikuler, Ronchi (+/+), Wheezing (-),
perkusi (sonor)
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : scar (-), tanda inflamasi (-), tampak
cembung
Palpasi : nyeri tekan (-), turgor <3
Perkusi : Timpani
Auskultasi : bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas :
Akral dingin, CRT >3 detik,

Pemeriksaan rangsang menings

Kaku kuduk (-)
Brudzink 1-4 (-)

Pemeriksaan lab
WBC : 26, 9 x 10^3/mm3
HGB : 9, 2 g/dL
MCV : 75 fl
MCH : 23, 8 pg
HCT : 28,9 %
PLT : 130 x 10^3/mm3
GDS : 68 g/dL
Elektrolit : Natrium 169 mmol/L

Kalium 3,3 mmol/L

Chlorida 147 mmol/L

Observasi selama di IGD

20:35 TTV : suhu : 40, 2C

RR : 58 x/mnt
HR : 138 x /mnt
20:45 anak kejang seluruh tubuh selama < 10 detik
diberikan stesolid 5 mg per rektal
21 : 00 anak kembali kejang seluruh tubuh selama
12menit
diberikan stesolid 5 mg per rektal dan paracetamol
supp 125 mg
Observasi 21 : 15 , TTV : suhu : 41,2C
RR : 52 x/mnt
HR : 138 x/mnt

Resume
An. Perempuan 8 bulan, demam sejak sejak 5 jam SMRS

kejang (+) 1 kali, selama < 5 menit, seluruh tubuh, tipe

kejang klonik. Batuk (+), pilek (+) sejak 2 hari SMRS,
napas pasien berbunyi dan terlihat kesulitan bernapas
sejak 5 jam SMRS.
Sejak 1 hari SMRS, pasien muntah (+) 7 kali, , gelas
aqua tiap kali muntah, berisi susu dan lendir warna putih.
Pasien BAB encer 6 kali, ampas (+), lendir (+) warna
kuning, darah (-). BAK terakhir < 6 jam SMRS.
Riwayat penyakit keluarga : kedua kakak kejang tanpa
demam.
Riwayat pengobatan : dari RS mamami, pasien
mendapatkan stesolid 2,5 mg, paracetamol supp 125
mg, 02 nasal canul 1 lpm, IVFD RL 750 cc/24 jam.

BB : 8 kg
PB : 67 cm
Status Gizi : BB/PB = Gizi Baik (median - <

1SD)
Tanda Vital
HR : 148 x/m Suhu : 40,5oC
RR : 60 x/m

 Kulit : sianosis (+)

Kepala : normocephal, UUB belum tertutup,

cekung
Mata : konjungtiva anemis (+)
Hidung : cuping hidung (+)
Mulut : pucat, bibir kering
Dada : retraksi otot pernapasan subcostal (+)
Pulmo : vesikuler, Ronchi (+/+), Wheezing (-),
perkusi (sonor)
Ekstremitas : Akral dingin, CRT >3 detik
Pemeriksaan rangsang menings :
Kaku kuduk (-)
Brudzink 1-4 (-)

Laboratorium:
WBC : 26, 9 x 10^3/mm3
HGB : 9, 2 g/dL
MCV : 75 fl
MCH : 23, 8 pg
PLT : 130 x 10^3/mm3
Elektrolit : Natrium 169 mmol/L

Kalium 3,3 mmol/L

Chlorida 147 mmol/L

Diagnosis Rujukan
Kejang

Demam

Bronkitis
Diare

Akut
Diagnosis IGD :
Kejang demam sederhana dd elektrolit imbalance
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Diagnosis usulan :
Kejang demam kompleks
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Bronkitis

Penatalaksanaan
Paracetamol supp 125 mg ( )
IVFD RL 60 tpm selama 3 jam
IVFD RL 38 tpm /24 jam
Konsul dr. Sp. A

Diagnosa : Kejang demam sederhana + Bronkopneumonia +

hipernatremia
Advis : puasakan
RL 1000cc/ 24 jam
Ampicilin 4 x 190 mg (iv)
Gentamisin 2 x19 mg (iv)
MRS ruang biasa

20:35 TTV : suhu : 40, 2C

RR : 58 x/mnt
HR : 138
x /mnt
20:45 anak kejang seluruh tubuh selama < 10 detik
diberikan stesolid 5 mg per rektal
21:00 anak kembali kejang seluruh tubuh selama
12menit
diberikan stesolid 5 mg per rektal dan
paracetamol supp 125 mg
Observasi 21 : 15 , TTV : suhu : 41,2C
RR : 52 x/mnt
HR : 138x/mnt.
21. 30 Inj Gentamisin 19 mg (iv)
21:50 pasien apnea, DJ : 40x/mnt naikkan 02 5 lpm
DJ tidak ada, Resusitasi selama 5 siklus TTV : RR : 0 ; HR
: 0, kulit sianosis, akral dingin pupil midriasis, refleks
pupil (-/-)
Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga

TERIMA KASIH