EXPLORAREA FUNCTIEI RESPIRATORII

Explorari Functionale                                                                         LP 5 2004 / 2005

EXPLORAREA    FUNCTIEI    RESPIRATORII

Explorarea PARAMETRILOR BIOCHIMICI

1. Domenii explorate:  aer atmosferic, singe, sputa, lichid pleural, urina, lcr;

            2.Componenti biochimici investigati : gaze respiratorii; componenti hemoglobinici;

cons tante biologice  hematologice, plasmatice, urinare etc.

            3. Parametri specifici investigati: concentratii, saturatii, presiuni partiale, densitati,

viscozitati.

            4. Metode, tehnici si teste de laborator clinic/ explorare functionala utilizate:

fotocolorimetrie, spectrofotometrie, electroforeza/ imunoforeza, pH- metrie, determinari
radioizotopice, teste alergologice etc.

            5. Valori parametrice, profile normale, buletine de analiza, protocol de explorare,

bilant functional.

Explorarea  parametrilor  biostructurali

1. domenii explorate:  singe, secretii, prelevate biopsice, organe, zone si regiuni anatomo-
functionale. 

            2. Biostructuri investigate : componente celulare / acelulare umorale si tisulare, torace,

plamini, mediastin, teritorii complementare.

            3. Parametri si indici specifici: diametre, suprafete, volume, forme.

            4. Metode, tehnici si teste de investigare biostructurala: microscopie, radiodiagnostic

si alte tehnici imagistice, tehnici nucleare, tehnici de explorare specifica si complementara.

            5. Valori parametrice, profile normale, buletine de analiza, protocol de explorare,

bilant functional.

Explorarea parametrilor bioelectrici

1. Domenii explorate: muschi, cord, sistem neuro- muscular.

            2. Biostructuri si functii investigate: musculatura respiratorie toraco- abdominala,

musculatura extremitatilor, musculatura cavitatii bucale si buco- faringiana, miocard, sistem
nervos central si periferic.

            3. Parametri specifici : amplitudinea, durata, frecventa si forma potentialelor

bioelectrice; latente si viteze de propagare; potentiale evocate.

            4.Metode, tehnici si teste de investigare: explorari electrofiziologice spontane

(automate), voluntare si evocate: emg, ecg, eeg, stimulo- detectia etc.

            5. Valori parametrice, profile normale, buletine de analiza, protocol de explorare,

bilant functional.

            D . explorarea parametrilor biomecanici 

            1. Domenii explorate: cutie toracica, pleura, plamini, mediastin, sistem circulator.

            2. Biostructuri si functii investigate: mecanica toraco- pleuro- pulmonara, ventilatia

pulmonara, dinamica circulatorie.

            3. Parametri si indici specifici: volume, capacitati si debite respiratorii; curba flux-
volum; debite de virf; rezistenta cailor aeriene; compliante; rapoarte ventilatie- perfuzie;
travaliu, consum de O2, randament.

            4. Metode, tehnici si teste de investigare: pneumospirografie, pneumotahografie,

body- pletismografie, oximetrie, probe farmacologice si de efort etc.

            5. Valori parametrice, profile normale, buletine de analiza, protocol de explorare,

bilant functional.

A.  Explorarea parametrilor biochimici

            I. ANALIZA GAZELOR RESPIRATORII (O2, CO2).

            Determinarea continutului in gaze respiratorii al singelui arterial (ABG- Arterial

Blood Gases) permite sa evaluam: aportul de oxigen; eficienta ventilatiei; nivelul echilibrului
acido- bazic.    

            1. Presiunea partiala a CO2 (PCO2)

            Se determina presiunea exercitata de CO2 dizolvat in singe, valoare proportionala cu

PCO2 din aerul alveolar. Parametrul evalueaza eficienta ventilatiei alveolare si este
actualmente acceptata ca fiind cea mai fiziologica determinare a gazelor sanguine.
            Valori normale: PaCO2 (singe arterial) = 35 - 45 torr

                                          PvCO2 (singe venos)   = 41- 51 torr

            Utilitate clinica:

            Se utilizeaza ca test de rutina pentru: detectarea anomaliilor respiratorii; determinarea

reactiei alcaline / acide a singelui. Pentru a mentine CO2  sanguin in limite normale,
frecventa si profunzimea respiratiei se modifica automat cu modificarile metabolice.

            Cresterea PCO2 este asociata cu hipoventilatia, scaderea - cu hiperventilatia.

a) cauze de scadere a PCO2:

Hipoxia ; 

Nervozitate ;

Anxietate ;

Embolie pulmonara ;

Sarcina ;

Durere .

b) cauze de crestere a PCO2:

- afectiuni pulmonare obstructive: bronsita cronica, emfizem pulmonar;

- depresia centrului respirator: traumatisme cerebrale, anestezia;

- alte cauze rare de hipoventilatie (sdr. Pickwick).           

            Reducerea PCO2 scade reabsorbtia renala a bicarbonatului prin efectul pe concentratia
plasmatica a acestuia. Pentru fiecare 1 mEq/l de scadere a HCO3 , PCO2 cade cu 1 - 1, 3
mmHg.

            2. Continutul in CO2 (CO2 total, TCO2)

Testul realizeaza o evaluare generala a reactiei alcaline / acide a singelui arterial, venos sau
capilar, determinind CO2 existent sub urmatoarele forme: CO2 solvit in plasma;
H2CO3 total; radical HCO3; carbaminohemoglobina (CO2Hb).

            In plasma normala, peste 95 % din CO2 total se afla sub forma de bicarbonat (HCO3),
a carui concentratie este reglata de rinichi. Restul de 5% CO2 este reprezentat de
CO2 dizolvat  si de acidul carbonic (H2CO3).

            Bioxidul de carbon dizolvat, a carui concentratie este reglata de plamini, contribuie cu
putin la continutul total de CO2. Radicalul bicarbonat din spatiul interstitial exista mai intii ca
CO2, apoi ca acid carbonic, dupa care o mare parte este transformat in NaHCO3 prin
mecanisme- tampon plasmatice si eritrocitare.

            Formula de calcul:

            CO2 total = HCO3-  + 0, 03 x PCO2

            Valori normale: 23 - 30 mmol / L

            Utilitate clinica:

            a) Continut crescut de CO2 se intilneste in: varsaturi severe; emfizem;

hiperaldosteronism; utilizare a diureticelor mercuriale

            b) Continut scazut de CO2 apare in: diareee severa; inanitie; insuficienta renala acuta;
intoxicatie cu salicilati; acidoza diabetica; terapia cu diuretice clortiazidice.

            3. Presiunea partiala a oxigenului  (PO2)

            Testul determina presiunea exercitata de O2 solvit in plasma.    

            Oxigenul este transportat in singe sub doua forme: dizolvat si in combinatie cu
hemoglobina. Majoritatea oxigenului arterial este transportat de catre hemoglobina. Difuzia
sa la nivelul membranei alveolare este realizata pe baza gradientului de presiune partiala
alveolo- sanguina.                   

            PO2 reflecta cantitatea de oxigen care trece din alveola pulmonara in singe si este
direct influentata de cantitatea de oxigen inhalat.

            Valori normale:  PaO2= minim 80 torr

                                       PvO2= 30 - 40 torr .

            Utilitate clinica:

            PO2 evalueaza eficienta pulmonului in oxigenarea singelui si este utilizat pentru a

confirma eficienta utilizarii oxigenoterapiei. Indica severitatea afectarii pulmonare in ceea ce
priveste difuzia oxigenului alveolar.

            a)Valori crescute se asociaza cu: policitemie; procent de O2 crescut in aerul inspirat;

            b) Valori scazute apar in: respiratie in atmosfera rarefiata; anemie; decompensare
cardiaca; sunt intracardiac; afectiuni restrictive sau obstructive cronice; afectiuni
neuromusculare cu hipoventilatie.

            c) Presiune partiala O2 scazuta cu cu flux arterial normal / scazut: infiltrat interstitial;
edem pulmonar; embolie pulmonara; circulatie extracorporeala post- operatorie .

            4. Saturatia in oxigen (SO2)

            Testul determina raportul procentual dintre continutul actual in O2 al hemoglobinei si
capacitatea maxima de transport a hemoglobinei. SO2 este o masura a relatiei dintre O2 si
hemoglobina si nu indica continutul in O2 al singelui arterial. Determinari combinate ale
SO2,, PO2 si hemoglobinei vor evalua cantitatea de O2 disponibil pentru tesuturi (oxigenarea
tisulara).

            Cantitatea maxima de O2 care se poate lega de Hb este denumit capacitate de O2   .   

            Oximetria este o tehnica non- invaziva prin care se realizeaza in mod curent
monitorizarea SO2. Avantaje suplimentare ale tehnicii: simplitatea; echipamentul nu necesita
calibrare.

            Se utilizeaza doua metode:

a) proba de singe arterial se introduce in oximetru (spectrofotometru pentru oxigen) si se face

o determinare directa;

b) saturatia in oxigen este determinata prin calcul din continutul in oxigen si capacitatea de
fixare a oxigenului: 

100 x O2 (in volume %)

            saturatia (%) =  -------------------------------------------------------

                                        capacitatea de oxigenare ( in volume )

                                                vol de O2 real combinat cu Hb

            saturatia =  -------------------------------------------------------------

                                   vol. de O2 care ar putea fi combinat cu Hb

            Valori normale:  SaO2  = minim 95 %;

                                           SvO2 = 75 %.

            Puls- oximetria utilizeaza un traductor plasat pe falanga distala/ lobul urechii, care va
urmari saturatia in oxigen a singelui arterial. Limitele metodei:

            - masoara doar procentajul de oxigen transportat de hemonglobina, nu intreaga

cantitate de oxigen disponibil pentru tesuturi;

            -multipli factori interfera cu precizia determinarii: deplasarea extremitatii; modificari

locale ale fluxului sanguin; scaderea hemoglobinei (anemie) sau prezenta de hemoglobine
anormale (carboxihemoglobina, methemoglobina).

            5. Continutul in oxigen

            Termenul defineste cantitatea actuala de O2 din singe, mai mica decit capacitatea
maxima de transport sanguin.

            Peste 98 % din cantitatea de O2 este transportat in combinatie chimica cu Hb: 1 g Hb

poate transporta (cupla) 1, 34 ml O2, in timp ce 100 ml de plasma sanguina pot transporta
doar 0, 3 ml O2 dizolvat. Continutul in oxigen se obtine prin formula matematica: O2 =
(SaO2 x Hb x 1, 34)  + (PaO2 x 0, 03).

            Valori normale:  singe arterial = 15 - 22 vol %

                                           singe venos   = 11 - 16  vol %  

                                            (vol % = ml / 100 ml singe)

            Utilitate clinica:

            Scaderea continutului in O2 se asociaza cu cresterea continutului in CO2 si se

intilneste in :

- afectiuni pulmonare cronice obstructive (BPOC) sau restrictive (cifoscolioza);

- complicatii postoperatorii respiratorii;

disfunctii neuromusculare;

hipoventilatia din obezitate.

            6. Gradientul alveolo- arterial al O2 (A- aDO2)

            Testul da o valoare aproximativa a O2 in alveole si singe arterial. Rezultatele permit
sa identificam cauza unei hipoxemii/ sunt intrapulmonar: alveole ventilate dar neperfuzate;
alveole neventilate dar perfuzate; colaps simultan alveolo- capilar – Fig . 63

            Formula de calcul:

            A- aDO2 = PAO2 - PaO2

            PAO2 = (BP - 47) FIO2 - PaCO2 x 1, 25 ,

            unde BP = presiune atmosferica; 47 = presiunea vaporilor de apa; FIO2 = concentratia
partiala a O2 inspirat (21 pentru aerul obisnuit); PaCO2 = presiune partiala a CO2; 1, 25 =
factor de conversie pentru citul respirator; A = alveolar; a = arterial; D = diferenta.

            Valori normale: maxim 9 torr pentru respiratie in aer obisnuit (camera).

            Utilitate clinica:

            a) Valori crescute pot apare in:

            - obstructie cu dopuri de mucus;

            - bronhospasm;

            - colaps al cailor aeriene (astm, bronsita, emfizem).

            b) Hipoxemia (A- aDO2 crescuta) mai poate apare in:

            - defect septal atrial;

            - pneumotorax, atelectazie, embolism, edem pulmonar

            II. ECHILIBRUL ACIDO- BAZIC

            1. pH- ul sanguin

            Testul este una dintre cele mai bune modalitati de explorare a caracterului acid (pH <
7, 35) sau bazic (pH > 7, 45) al mediului intern, in conditiile existentei unor limite strinse de
pH compatibile cu viata.

            Determinarea pH- ului sanguin se poate face prin doua metode;

            - direct, utilizind probe de singe analizate la pH- metru;

            - indirect, prin ecuatia Henderson- Hasselbach

            Valori normale: pH arterial = 7, 35- 7, 45

                                         pH venos   = 7, 31- 7, 41

            Utilitate clinica:

            In general, pH- ul este scazut in acidemii prin cresterea productiei de acid si este
crescut in alkalemii prin pierderi exagerate de acid.

            CO2 este un compus acid, HCO3 este o baza. In interpretarea dezechilibrelor acido-

bazice se va urmari evolutia acestor parametri; modificarea in acelasi sens cu echilibrul acido-
bazic arata cauza primara a dezechilibrului, modificari de sens opus arata tendinta de
compensare a acestuia (ex: cresterea PaCO2 in acidemii demonstreaza ca modificarea
nivelului CO2 este cauza primara a acidemiei; cresterea PaCO2 in alkalemii arata o
modificare de tip compensator).

            a) Alcaloza respiratorie apare prin cresterea ventilatiei alveolare si eliminarea crescuta
de CO2 si apa in: hiperventilatie; lipsa O2; stimularea toxica a centrului respirator (febra,
hemoragie cerebrala, intoxicatie cu salicilati).

            b) Acidoza respiratorie apare prin scaderea ventilatiei alveolare si retentia de CO2 in:

            - depresia centrului respirator (anestezice, barbiturice);

            - diminuarea excursiilor toracice (cifoscolioza);

            - obstructia cailor aeriene (astm, bronsita, emfizem);

            - afectiuni cardiocirculatorii (soc, insuficienta cardiaca acuta).

            2. Excesul/ deficitul de baze (BE)

            Testul determina excesul/ deficitul global de baze al pacientului, in vederea initierii
unei terapii de corectie acido- bazica. Evalueaza suma anionilor plasmatici cu rol de tampon:
HCO3,  Hb, proteinele plasmatice si fosfatii, din care HCO3 reprezinta doar aproximativ 1/2
din capacitatea totala de tamponare a plasmei (24- 28 mEq/l in raport cu 45- 50 mEq/l).

            BE este un indicator esential al modificarilor nerespiratorii de echilibru acido- bazic in

raport cu modificarile respiratorii.

            Determinarea se face pe baza valorilor pH, PaCO2 si hematocritului, cu utilizarea

unor nomograme.

            Valori normale: +/_ 3 mEq/l.

            Utilitate clinica:

            a) valori peste 3 mEq/l indica exces de baze (ex: deficit de acizi nevolatili).

            b) valori sub 3 mEq/l  indica deficit de baze (exces de acizi nevolatili- cetoacidoza,
lactacidoza).

            3. Acidul lactic

            Este un compus care apare in conditii de metabolism anaerob, cind celulele nu
primesc suficient O2 pentru a realiza conversia substratului energetic la CO2 si apa.

            Testul completeaza explorarea echilibrului acido- bazic si permite detectarea

persoanelor cu risc de acidoza lactica (afectiuni cardiovasculare sau renale, diabet, afectiuni
hepatice).

            Valori normale:  0, 5- 1, 6 mEq/l in singe arterial

                                          0, 5- 2, 2 mEq/l in singe venos.

Utilitate clinica:

            Valorile sint crescute in: insuficienta cardiaca sau pulmonara; hemoragii; diabet; soc;
afectiuni hepatice.

            III. Determinarea compuSilor hemoglobinici

            1. Hemoglobina

            Reprezinta suportul procesului de transport sanguin al O2 si CO2. Fiecare gram de Hb
poate transporta 1, 34 ml O2, iar capacitatea singelui de transport a O2 este direct
proportionala cu valoarea Hb si nu cu  numarul de eritrocite. Hemoglobina joaca si rol de
tampon al fluidului extracelular (vezi curba de disociatie a Hb functie de pH- ul plasmatic).

            Determinarea Hb este utila in afectiuni hematologice care au rasunet asupra functiei
respiratorii.

            Valori normale:  barbati = 13, 5- 17, 5 g/dl

                                          femei   =  12- 16 g/dl.

            Utilitate clinica:

            a) Valori scazute apar in: anemie, hipertiroidism, ciroza hepatica, hemoragii severe,
reactii hemolitice;

            b) Valori crescute se asociaza cu: hemoconcentratii, afectiuni pulmonare obstructive

cronice (BPOC), insuficienta cardiaca congestiva.

            2. Compusi patologici ai hemoglobinei

            Capacitatea portiunii hemice a Hb de a se combina cu alte substante decit O2

determina aparitia unor compusi cum sint methemoglobina, sulfhemoglobina si
carboxihemoglobina.
            2.1 Methemoglobina (MetHb)

            Este compusul in care fierul hemic Fe2+ este oxidat la Fe3+, incapabil sa se combine
cu O2. Procesul este fiziologic si mentinut sub control de sisteme enzimatice reducatoare.
MetHb determina deplasarea la stinga a curbei de disociere a Hb. O cantitate exagerata de
MetHb scade capacitatea hematiilor de a transporta O2, determinind anoxie si cianoza.

            Testul evalueaza methemoglobinemiile ereditare/ dobindite la pacienti cu anoxie/

cianoza, fara semne de afectare cardio- respiratorie.

            Valori normale: 2% din Hb totala (0, 06- 0, 24 g/dl).

            Utilitate clinica:

            a) diagnosticul MethHb- emiilor ereditare (pina la 40% MetHb, istoric familial);

            b) diagnosticul MetHb- emiilor dobindite (intoxicatii, radiatii, alimente contaminate).

            2.2 Sulfhemoglobina

            Este o varianta anormala de Hb, aparuta prin combinarea ireversibila cu sulful
anorganic (tratamente cu fenacetin, sulfonamide, acetanilid). Compusul este stabil si nu
dispare decit prin distructia eritrocitelor.

            Valori normale: cantitati extrem de reduse.

            2.3 Carboxihemoglobina (COHb)

            Este compusul format prin expunerea Hb la CO, care are o afinitate de 218x mai mare
pentru Hb decit O2. Intoxicatia cu CO determina anoxie tisulara deoarece compusul nu mai
permite formarea O2Hb si respiratia tisulara.

            Cea mai frecventa cauza de intoxicare sint gazele de esapament si fumatul.

            Valori normale:  0- 2, 3 % din Hb totala

                                          4- 5% din Hb totala la fumatori

            La 20% COHb apare simptomatologia clinica, iar la 60% COHb se produce moartea.

            IV. ALTE  TESTE : hormonii tiroidieni, metabolismul bazal, determinari

imunologice.

            B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI

I. EXAMENE MICROSCOPICE
            1. Examenul sputei :

            Examenul microscopic se face pe preparat nativ sau colorat. Se pot evidentia elemente
celulare si necelulare cu semnificatie variabila :

-   celule epiteliale plate  (fara valoare diagnostica) , cilindrice (bronsite , astm) , alveolare
(fazele de debut ale proceselor inflamatorii acute) , alveolare mari  -  cu “ praf “
(pneumoconioze) ;

leucocite (limfocite, PMN) – in procesele inflamatorii . Prezenta leucocitelor alterate indica

tendinta la supuratie sau degenerescenta tisulara (abcese , caverne , etc) ;

hematii – sputa hemoptoica ;

limfocite – in sputa bolnavilor cu tbc ;

-  fibre elastice  - procese distructive pulmonare , ca abces si gangrena pulmonara ;

-   spirale Curshmann,  cristale Charcot -Leyden si eozinofile (in astm bronsic) ;

-  cristale de hematoidina, de acizi grasi sau colesterina – procese cronice ;

-    ciuperci  ( spori de Actinomyces ) , paraziti (chisti de Pneumocystis carini ), bacil Koch,
etc .

2. Punctia- biopsie pulmonara 

            Se realizeaza pe torace inchis (transtoracica sau transbronsica) sau pe torace deschis.
Prin studiul parametrilor microscopici permite diagnosticul in unele sindroame de condensare
pulmonara   neclarificate.

            Se realizeaza sub mai multe forme: punctie- biopsie ganglionara (cervicala sau
axilara)  si  biopsia prescalenica ( metoda Daniels ) pentru diagnosticul neoplasmului bronho
– pulmonar .

            II. EXAMENUL RADIOLOGIC

            Se utilizeaza ca examen de rutina si examen periodic la pesoane cu risc (noxe

profesionale).  Radiografia standard sesizeaza:

- transparenta pulmonara normala si devierile patologice;

- excursia frenica (amplitudine, deschiderea sinusurilor).

            Se realizeaza sub forma de:

- examen static (radiografie);

- examen dinamic (radioscopie);

- microradiofotografie (MRF), cu examinarea si depistarea afectiunilor pulmonare prin

screening populational.

            Tomografia (stratigrafia) pulmonara este radiografia unui strat subtire de tesut
pulmonar, eliminind  structurile aflate in planurile anterioare sau posterioare. Completeaza
examenul radiologic standard.

            III. SCINTIGRAFIA PULMONARA

            1. Scintigrafia de perfuzie

            Se realizeaza cu RISA (I131) sau agregate de serum albumina  marcata cu Tc99. In
pediatrie se utilizeaza preparate pe baza de In113 (iradierea este neglijabila). 

            Macroagregatele de albumina sint blocate la nivelul circulatiei pulmonare deoarece

dimensiunea lor este superioara diametrului capilarelor pulmonare (40 - 50 m). In acest fel se
realizeaza in conditii normale o imagine scintigrafica  omogena a ambilor plamini cu
amprenta cardiaca la nivelul marginii mediastinale a plaminului sting.

            Defectele de perfuzie se traduc prin aspecte lacunare unice sau multiple. Actualele
progrese tehnice pemit studii cantitative ale vascularizatiei plaminilor,  servind la diagnosticul
evolutiv al tulburarilor de perfuzie pulmonara.

            Scintigrafia repetata permite urmarirea revascularizatiei pulmonare in zonele afectate.

            2. Scintigrafia de ventilatie

             Se efectueaza cu un circuit spirografic in care s- a introdus  o cantitate cunoscuta de

gaz radioactiv (Kr, Xe).

            Permite studii cantitative ale ventilatiei, global pe cei doi plamini, diferentiat stinga /
dreapta, sau regional (baze, virfuri).

            Indicatia principala este legata de afectiunile bronho-pulmonare  insotite de tulburari

de ventilatie (bronsite cronice,  emfizem, astm bronsic, bronsiectazie).

            3. Scintigrafia cu trasori tumorali.

            Se realizeaza prin  injectarea i.v. a unor radiotrasori cu acumulare selectivi in tesutul
neoplazic: (Ca- citrat, Tc- bleomicina). Procesele tumorale se evidentiaza prin imagini
scintigrafice "pozitive ". Indicele de acuratete variaza intre 70 - 75 %.

            C. Explorare  PARAMETRILOR BIOMECANICI

            Scop: determinarea prezentei, naturii si extinderii disfunctiei pulmonare cauzate prin
obstructie, restrictie sau combinarea acestora.
            Sindrom obstructiv = afectarea ventilatorie prin cresterea rezistentei in caile aeriene.

            Sindrom restrictiv= afectarea ventilatiei prin limitarea excursiei peretelui toracic.

            Sindrom mixt= combinarea celor doua mecanisme mentionate anterior.

            Comportamentul mecanic pulmonar poate fi cuantificat prin urmatorii parametrii:

volume si capacitati – debite  ; proprietati mecanice (rezistenta, compleanta, elastanta);

            I. VOLUME SI CAPACITATI (STATICE)

            Evalueaza dimensiunile pompei pulmonare.

            1. Capacitatea vitala (CV)-  reprezinta cantitatea maxima de gaz care poate fi
mobilizata intr- o singura miscare ventilatorie si este o suma de volume. Acestea sint
masurate la nivelul orificiului bucal cind aparatul toraco- pulmonar trece din pozitia
expiratorie maxima in pozitia inspiratorie maxima.     

            Determinarea CV se poate face prin examen spirografic sau prin pneumotahografie
integrata volumic. Pe traseul spirografic se masoara si subdiviziunile CV:  volumul curent
(VC);  volumul inspirator de rezerva  (VIR) si  volumul expirator de rezerva (VER).

            2. Capacitatea inspiratorie (CI)- este volumul maxim de aer care poate fi inspirat cind
aparatul toraco- pulmonar isi schimba pozitia de expir de repaus la inspir maxim. Se
calculeaza pe spirograma ca suma VC + VIR – vezi Fig . 63 .

            3. Capacitatea reziduala functionala (CRF) - este volumul de gaz care se gaseste in
plamini in pozitia de repaus expirator. CRF reprezinta volumul de gaz in care patrunde, se
amesteca si se dilueaza aerul inspirat inainte de a intra in schimb gazos cu singele.

            Marimea CRF exprima echilibrul dintre fortele de retractie elastica ale plaminului si
toracelui, care se opun la nivelul suprafetei pleurale.

            Determinarea CRF se face prin:

-  metoda dilutiei gazelor inerte (N2, , He)

metoda pletismografica (body- pletismografie)

            4. Volumul rezidual (VR) - este volumul de gaz care ramine in plamini la sfirsitul unei
expiratii complete (fortate). VR nu poate fi evacuat din plamini la subiectul in viata, astfel
incit de terminarea acestul volum se face:

-  prin calcul: VR = CRF - VER;

-  prin metoda dilutie (N 2 , He) in respiratie unica, in circuit deschis

            5. Capacitatea pulmonara totala (CPT) - este volumul de gaz continut in plamini la
sfirsitul unui inspir complet (pozitie inspiratorie maxima).
            Determinarea CPT se face:

- prin calcul: CPT = CV + VR sau CPT =  CI + CRF;

- prin metoda dilutiei He prin respiratie unica in circuit deschis- prin metoda radiologica:
masurarea CPT pe radiografii toracopulmonare, efectuate in proiectii postero- anterioara si
laterala, cu subiectul in apnee dupa un inspir maximal, eventual prelucrarea computerizata a
rezultatului.

            Toate volumele si capacitatile pulmonare se vor corecta BTPS, indiferent de metoda
de determinare utilizata.

                II. DEBITE VENTILATORII  

            Evalueaza performanta (cinematica ) pompei respiratorii.

            Debitele ventilatorii se determina de obicei in cursul unei manevre expiratorii

maximale si fortate; uneori se recurge la inregistrarea unui inspir fortat sau a unei ventilatii
fortate .  Rezultatul se poate exprima:

            - in debite medii (masurate pe expirograma fortata);

            - in debite instantanee maxime ( masurate pe curba flux- volum).

            1. Pe expirograma fortata (obtinuta cu ajutorul spirografului) se determina urmatorii

parametrii:

            a. Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS) este  volumul de gaz expulzat din
plamini in prima secunda a expirului fortat. Uneori se determina volumele expirate la 0,5 sec
(VEM 0,5),  0, 75 sec (VEM 0,75 ), 2 sec (VEM2 ) sau 3 sec (VEM3) de la inceputul
expiratiei, dar acesti parametri nu aduc informatii suplimentare fata de VEMS si nu au intrat
in investigatia de rutina.

            VEMS se exprima in litri sau % din CV, dupa corectia BTPS.

            Raportul VEMS/ CV  x 100 sau indice de permeabilitate bronsica  (IPB Tiffeneau-
Pinelli) este un indice valoros pentru evidentierea tulburarilor ventilatorii obstructive.

            b. Debit expirator maxim pe fractiuni ale CV : pentru jumatatea mijlocie a CV fortate
(FEF 25-75 ), pentru al treilea sfert al CV(FEF50-75 ), intre 75% si 85% din CV (FEF75- 85 )
si intre 200 si 1200 ml din CV (FEF = forced expiratory flow).

            FEF25-75  , FEF50-75 si FEF75-85 sint  parametri mai sensibili decit VEMS pentru
diagnosticul obstructiei discrete la fluxul de aer, deoarece valorile lor depind predominant de
proprietatile mecanice pulmonare (diagnostic precoce al sindromului obstructiv).

            c. Ventilatia maxima este volumul de aer expirat intr- un minut in cursul unei
ventilatii maximale. Se determina prin metoda spirografica: direct; indirect : Vmax = VEMS
x 30.
            d. Indici temporali ai expiratiei fortate cresc sensibilitatea informatiilor furnizate de
parametrii mentionati anterior:

- timpul de expiratie  fortata a 95% din CV fortata;

- timpul de expiratie fortata a 1/2 mijlocii a CV fortate

            2.   Curba flux- volum reprezinta inscrierea  grafica a fluxului de aer produs in timpul
expiratiei functie de volumul de aer expirat (egal cu capacitatea vitala fortata).

            Pe curba flux-volum a expiratiei fortate se masoara:

            a. Debitul expirator maxim de virf (PEF- peak expiratory flow) reprezinta valoarea
maxima a fluxului de aer care poate fi generat in cursul unui expir maxim si fortat care incepe
din pozitia inspiratorie maxima.

            b. Debit expirator maxim instantaneu la 50% CV (MEF50), respectiv 25% CV

(MEF25) reprezinta debitul expirator maxim atins in momentul in care in plamin a mai ramas
50, respectiv 25% din

            c. Debitul expirator maxim instantaneu la 60% din capacitatea pulmonara totala
prezisa (MEF60 CPTpr ) reprezinta fluxul maxim atins in momentul in care volumul
pulmonar masoara 60% din CPT prezisa.

            Debitele expiratorii maxime instantanee sint parametri mai sensibili decit VEMS
pentru depistarea precoce a tulburarilor ventilatorii obstructive din caile aeriene distale

                III. PROPRIETATI MECANICE ALE PLAMINULUI

            Evalueaza relatiile dintre variatia volumului de aer intrapulmonar si variatia

corespunzatoare a presiunii transpulmonare (presiune motrice).

            1. Curba volum- presiune statica se obtine prin inregistrari simultane de volum
(spirografie) si presiuni (manometrie esofagiana). Pe aceasta inregistrare se determina
urmatorii parametrii:

            a.presiunile transpulmonare statice (presiunea inspiratorie maxima)

            b. complianta pulmonara statica (CL st)

            2. Pe curba volum- presiune dinamica se determina:

            a. complianta pulmonara dinamica (C din).

            b. parametrii rezistivi ai aparatului toraco- pulmonar :

rezistenta pulmonara la flux (RL)- suma rezistentelor opuse la curgerea aerului de catre caile
aeriene si tesuturile neelastice pulmonare

- rezistenta la flux in caile aeriene (Raw);

-rezistenta la flux in sistemul respirator (Rrs) data de suma rezistentelor opuse de peretele
toracic, tesuturile pulmonare neelastice si caile aeriene;

rezistenta la flux in caile aeriene periferice (Rperif)- se determina prin calcul de pe

expirograma fortata si de pe curba volum- presiune statica.

            D. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI

Se exploreaza activitatea bioelectrica a structurilor implicate in realizarea functiei respiratorii:

            - ventilatia (muschii cavitatii bucale, muschi respiratori, SNC, sistem nervos
periferic);

            -  perfuzia (cord).

            Notiuni detaliate vor fi furnizate la capitolul de explorare neuro- musculara.

BILANT FUNCTIONAL NEURO-

EFECTOR

Explorari Functionale                                        LP 10 2004 / 2005

BILANT  FUNCTIONAL  NEURO-EFECTOR

            A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI

            I. Bazele morfo- fiziologice ale sistemului neuro- efector

            II. Electrodiagnosticul de detectie (Electromiografia)

            III. Electrodiagnosticul de stimulo- detectie (Viteza de conducere)

            B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI

            I. Tonometrie

            II. Dinamometrie

            III. Ergometrie- ergografie

            C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI

            I. Parametri bioumorali nespecifici (profil general)

            II.  Parametri bioumorali nespecifici (profil muscular)

           

            D . PROTOCOL DE EXPLORARE

            I . Electrodiagnosticul de detectie

            II . Electrodiagnosticul de stimulo-detectie .

            A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI

            I. BAZELE MORFO- FIZIOLOGICE

            Explorarea neuro-efectorie vizeaza complexul neuro- motor la nivel cerebro- spinal
(elaborare si conducere a mesajelor motorii) si periferic (nerv, placa motorie, muschi, fusul
neuro- muscular).

               Componentele fundamentale ale sistemului neuro-motor:

            1) structuri cortico-subcorticale de elaborare si conducere a mesajului motor:

            -  scoarta motorie,  nucleii motori ai nervilor cranieni si spinali,

            - tracturi piramidale si extrapiramidale;

            -  nervi periferici, cranieni si spinali;

            2)structuri de retrocontrol al tonusului muscular si comportamentului neuro-motor:

            - analizatorul kinestezic;

            - aferente senzitiv-senzoriale implicate in realizarea posturii si miscarii (vestibulare,

optice, acustice).

            3) structuri efectoare propriu-zise:

            - unitati motorii (U.M.);

            - grupe musculare agoniste, antagoniste.

            UNITATEA MOTORIE

            Definitie: ansamblul morfo- functional constituit din neuronul motor spinal,
prelungirea sa axonala, ramificatiile lor si totalitatea fibrelor musculare atasate sinaptic.

            Numarul de fibre musculare incluse intr-o U.M. variaza functie de gradul de implicare
kineticaa diverselor grupe musculare:

            - 1 - 4 fibre la muschii implicati in miscari fine de precizie (muschi extrinseci ai

globului ocular),

            - 400 -2000 la muschii implicati in miscari grosiere (biceps brahial, quadriceps).

            Tipul de fibre musculare este identic in cadrul aceleiasi U.M. (rosii- lente sau albe-
rapide).

           

            EXCITABILITATEA NEURO- MUSCULARA

            Producerea excitatiei reclama depasirea unei valori minime a intensitatii stimulului-
valoarea  prag, caracteristicastimulilor cu intensitate liminara. Intensitatea infraliminaraeste
insuficient pentru obtinerea/antrenarea unui raspuns muscular, iar intensitatea supraliminaranu
determinaun raspuns mai amplu decit stimulul liminar  (legea "totul sau nimic").

            Curentul de stimulare, de intensitate cel putin egala cu pragul, trebuie saactioneze o
duratade timp determinatasi cu o anumitabruschete pentru a produce raspuns. La cresterea
intensitatii curentului intr-un interval de timp prelungit excitarea nu mai apare, chiar la
intensitati mari de stimulare, datorita fenomenului de acomodare.

            Pentru stimulare au importantaintensitatea (amplitudine) curentului, viteza de crestere

si durata aplicarii sale. Relatia dintre acesti parametri se poate scrie sub forma:

                                    Is = Ib + q/t  (Weiss - 1901) , in care:

            in care Ib = reobaza, t = cronaxia si q = pragul minimal al curentului electric la o durata

mai mica decit t. Pe baza legii lui Weiss se definesc parametrii electrofiziologici uzuali ce
caracterizeaza excitabi-

litatea nervului:

            Reobaza (Ib) - cea mai micaintensitate de curent necesarapentru declansarea unui
raspuns muscular (prag galvanic), in timp nedefinit.

            Timp util - timpul minim in care un curent dreptunghiular cu valoarea reobazei induce
raspuns muscular.

            Determinarea timpului util este dificila deoarece marimea reobazei depinde de
conditiile experimentale.Reprezentarea grafica a relatiei dintre intensitatea si timpul de
stimulare realizeaza curba intensitate - durata, de aspect hiperbolic (inversa proportionalitate).

            Timp util principal - cea mai mica valoarea a timpului util in care are loc raspunsul la
stimularea cu un curent de intensitatea reobazei.    

            Cronaxia - timpul util minim necesar pentru un curent cu intensitate dubla fata de
reobaza pentru a produce raspuns (Lapique - 1904).

            Valoarea este variabila dupa tipul de fibra nervoasa:

            - fibrele mielinice groase A, cu excitabilitate mare, au o cronaxie de circa 0, 1 - 0, 2

ms;

            - fibrele mielinice (mai subtiri) circa 0, 2 - 0, 3 ms,

            - fibrele amielinice 0, 4 - 0, 7 ms.

            Cronaxia motorie (Bourguignon)

            Pentru ca influxul nervos satreacadin nerv in muschiul efector, trebuie saexiste un
izocronism neuro - muscular (cronaxii egale sau cel mult un raport de 1/2 - 1/3 intre cronaxia
nervului si cea a muschiului). Blocarea transmisiei influxului la nivelul placii neuromotorii
duce la heterocronism.

            Se accepta existenta a 3 categorii diferite de cronaxie, functie de particularitatile

morfo- functionale ale muschilor investigati:

            a) cronaxie scurta= 0, 06 - 0, 16 ms

            b) cronaxie medie  = 0,  20 - 0, 36 ms

            c) cronaxie lunga = 0, 40 - 0, 72 ms.

            Cronaxia muschilor striati este mai mica:

            - la muschii rapizi (fazici) fatade muschii tonici;

            - la flexori fata de extensori;

            - in punctele motorii proximale fatade cele distale.

            Valorile cronaxiei fiziologice pot fi influentate de o serie de factori constitutionali si de

mediu: virsta, structura si functia muschiului, concentratiile electrolitice, parametrii
echilibrului acido- bazic, reactivitatea corticala, echilibrul neurovegetativ, postura, temperatura
mediului ambiant.
            In afarade cronaxia motorie, se pot defini cronaxii senzitive si senzoriale.

            Climaliza:  Pentru un stimul prag, daca cresterea intensitatii stimulului are loc lent,
pentru obtinerea unui raspuns va trebui sa crestem intensitatea la nivele mai mari decit pragul
determinat initial (Lapique - 1937). Panta de crestere a curentului este invers proportionala cu
cronaxia.

                ELECTROTONUSUL (Du Bois- Raymond, 1848)

            Defineste modificarile proprietatilor fizice si fiziologice ale tesuturilor, determinate de

polaritatea curentului: cele aparute la nivelul polului negativ poartanumele de catelectrotonus,
iar cele de la polul pozitiv- anelectrotonus.

            Catelectrotonusul se manifestaprin cresterea excitabilitatii tisulare la catod

datoritadepolarizarii prin sarcinile negative ale electrodului (excitantul minim necesar pentru
producerea stimularii actioneaza la o intensitate mai mica). Pragul de excitabilitate este mai
coborit in zona catodului deoarece acesta depolarizeazamembrana si faciliteazainfluxul de ioni
cu aparitia excitatiei.

            La anod, fenomenele se petrec in sens invers: anodul determinahiperpolarizarea fetei

externe a membranei celulare, cu scaderea excitabilitatii tisulare (anelectrotonus). Un
anelectrotonus puternic determinaabolirea excitabilitatii prin bloc anodic.

            La intreruperea circuitului, efectele asupra excitabilitatii se inverseaza.    

                LEGEA EXCITABILITATII POLARE( Pflueger, 1859)

            Este consecinta modificarilor de excitabilitate musculara prin fenomenele de

electrotonus si poate fi exprimataprin relatia:

                                    IC  > IA  > DA  > DC  ,

            unde: IC (A) este contractia la inchiderea catodului (anodului), DA (C) este contractia
la deschiderea anodului (catodului). Amplitudinea raspunsului (contractiei) se evalueazape
baza amplitudinii potentialului evocat muscular (PEM).

            Formula este utilizatain stabilirea unui electrodiagnostic corect in leziuni ale nervilor
periferici (muschi denervat). In aceste situatii ordinea contractiilor se inverseaza, ceea ce
reprezinta un semn de reactie degenerativa - partiala sau totala.

  

            II .       ELECTRODIAGNOSTICUL  DE  DETECTIE 

( ELECTROMIOGRAFIA )
                        Reprezinta metoda de inregistrare a potentialelor bioelectrice produse spontan
sau prin stimulare adecvatala nivelul unitatii motorii, aflatain diverse conditii fiziologice sau
patologice. Semnalul cules reprezintasuma potentialelor electrice ale fibrelor musculare din
unitatile motorii investigate.

                        1. Variante tehnice de culegere a semnalului EMG:

                        a. EMG globala- presupune analiza activitatii electrice a tuturor UM dintr- un

muschi, de obicei prin culegere de suprafata;

                        b. EMG elementara- realizeaza inregistrarea potentialelor de UM prin culegere

de profunzime (electrod acicular);

                        c. EMG de unicafibra(SFEMG- Single Fiber EMG)- tehnica de finete,

exploreaza dispozitia spatiala a fibrelor musculare in interiorul unei UM.

                        2. Parametrii specifici EMG

                        Semnalul EMG reprezinta suma unor semnale elementare generate la nivelul
unitatilor motorii, denumite potentiale de unitate motorie (PUM). Poate fi caracterizat prin
parametrii specifici oricarui semnal bioelectric: forma, amplitudine, durata, frecventa.

                                a) Forma potentialelor

                        PUM pot fi mono, bi, tri, sau polifazice. Polifazismul poate apare prin:

                        i) plasarea electrodului intr-un teritoriu de intrepatrundere a douaUM (conditii

normale);

                        ii) sincronizarea defectuoasa a fibrelor musculare dintr-o UM unica (patologie).

                        Valori normale: polifazism < 12 % din totalul PUM. 

                        Peste aceasta cifra, traseul semnifica modificari functionale ale UM.

                                b) Amplitudinea PUM

                        Evalueazaforta de contractie a fibrelor musculare. Amplitudinea PUM depinde

de intensitatea cimpului electric realizat de suma activitatii electrice a fibrelor musculare din
UM.

                        Valori normale: 200 - 500 mV, cu limita superioara spinala 2000 mV
(dupaIsch).

                        Cresterea amplitudinii PUM in timpul contractiei musculare determina

fenomene de sumatie spatiala: electrodul "simte" activitatea electrica a unor UM din ce in ce
mai indepartate, care se suprapun peste PUM inregistrate initial.

                                c) Durata PUM                       

                        Evalueaza sincronizarea activitatii neuro-musculare. Depinde de mai multi
factori:

i) tehnica utilizata: daca electrodul este inserat in mijlocul UM, sincronizarea fibrelor este mai
buna si durata PA mai mica;

ii) densitatea UM: la un grad mare de dispersie a fibrelor musculare, timpul de culegere si
durata PUM vor fi mai mari; 

iii) tipul de fibre musculare investigate: durata este mai mare in UM cu fibre rosii si mai mica
in UM cu fibre albe.

iv) factori fiziologici: virsta, temperatura, starea de oboseala, etc.

                        Valori normale: 3 - 6 ms, cu variatii: 8 - 12 ms la muschii membrelor si 5 - 6

ms la muschii fetei.            

                        d) Frecventa PUM

                        Reflecta frecventa stimulului central si sincronizare cu efectorul muscular (vezi

cronaxia motorie). Frecventa de descarcare a UM creste paralel cu efortul muscular. In timpul
unei contractii maximale, ritmul de descarcare al motoneuronilor creste in decurs de citeva ms
pina la 60 - 100 Hz; aceasta frecventa poate fi mentinuta pe o perioada scurta, dupa care  scade
treptat. Pe durata unei contractii sustinute (constante), frecventa se mentine la aprox. 20 Hz.

                        Pe traseul EMG, cresterea de frecventa determina fenomene de sumatie

temporala prin suprapunerea PUM individuale, care nu mai apar distincte.

                        Valori normale: variabile, de la 4 - 6 Hz pinala 50 - 60 Hz, functie de

intensitatea contractiei.                 

                        3. Traseul EMG normal – Fig . 1

                        Aspectul EMG normale este determinat de mai multi factori, dintre care
mentionam:

                                    1) numarul (densitatea) fibrelor musculare din unitatea motorie;

                                    2) nivelul de activitate functionala a fiecarei fibre;

                                    3) perioada de latentaa sinapselor neuromusculare;

                                    4) viteza de conducere prin fibrele musculare;

                                    5) modalitatea de culegere (tipul de electrozi): culegere de suprafata

(EMG globala) sau de profunzime (EMG de UM) .

a) Traseul simplu – Fig. 1 a

                        Se obtine in timpul unei contractii usoare si constadin PUM mono- sau bifazice.
                        Parametri specifici: amplitudinea =  200- 400 mV, durata = 3- 4 ms, frecventa =
4- 10 Hz.

b) Traseul intermediar – Fig. 1 b

                        Se obtine la o contractie de intensitate medie; prin fenomenul de recrutare

spatiala, electrodul coaxial "vede" un numar mai mare de fibre active, apartinind mai multor
UM.

                        Parametri specifici: amplitudine = 500- 600 mV, frecventa = 15-25 Hz.

c) Traseul interferential – Fig. 1 c

                        Se obtine in contractie maximalasi constadintr- o succesiune de PUM care nu

mai pot fi analizate distinct. Traseul este asemanator cu cel obtinut prin culegere de suprafata.

                        Parametri specifici: amplitudine = 1000- 1200- 2000 mV, frecventa = 50 Hz

(pentru PUM) si 1000 - 1200 Hz pentru traseul global.

d) Ritmul Piper – Fig. 1 d

                        Este o forma a traseului de interferenta, obtinut prin contractie maximala la

contrarezistenta.

                        Apare sub forma de virfuri sinusoidale cu frecventa de 40-50 Hz , ale caror
amplitudine, durata si frecventa sint determinate de gradul de sincronizare a descarcarilor
motoneuronale.

 
   

Fig. 1 a – Traseul EMG de tip simplu

 
 
    Fig. 1 b – Traseul EMG de tip intermediar

 
    Fig. 1 c – Traseul EMG de tip interferential

 
                                                                                                   

Fig. 1 d – Ritm Piper

Electromiografia  patologica – Fig. 2,3,4

                        Afectarea neuronului motor periferic sau fibrelor musculare deservite produce
modificari distincte in semiologia electromiografica cunoscute sub denumirea de traseu EMG
de tip neurogen, respectiv traseu EMG de tip miogen.

                        Traseul EMG de tip miogen – Fig.2 a  apare in bolile musculare (miopatii) si se
caracterizeaza prin  :

EMG in repaus: lipsa activitatii spontane in repaus

EMG in contractie: traseu imbogatit cu potentiale polifazice de scurta durata si de amplitudine

redusa

 
   

                                                           

                                                            Fig. 2 a – Traseu EMG de tip miogen

                                Miotonia este afectiunea caracterizata prin dificultatea in relaxarea
musculaturii dupa activitate si exagerarea reflexelor osteotendinoase.

Miotonie congenitala Thomsen – miotonie si hipertrofie difuza predominant la membrele

inferioare compatibila cu supravetuirea

Miotonie distrofica Steinert – cauzata de un deficit de colinesteraza si exces de acetilcolina si

caracterizata prin miotonie, atrofie de tip distal: fata, gat  (m. sternocleidomastoidian, m.
trapez), membre cu debut la 15 ani.

Paramiotonia congenitala Eulenburg – este miotonia la frig sau la efort.

 
   

EMG in Miotonie ofera date in culegerile pe musculatura distala

 

Fig. 2b – Salva miotonica

Salva miotonica se manifesta prin descarcari de potentiale bifazice cu durata scurta (1-2 ms) si
frecventa crescuta 150 c/s si cu amplitudine rapid crescanda de la 50 la 400 μV si descrestere
graduala in 2-4 s ; produsa la insertia acului, percutia tendonului. Diminua la repetarea
contractiei si tratament cu chinidina sau procainamida.

 
   

 Spasmofilia se caracterizeaza prin cresterea excitabilitatii neuro-musculare ca urmare a

deficitului dobandit de calciu si magneziu secundara deficitului de aport sau hormon
parathormon.- Fig. 3

Fig.3 – Aspect EMG de spasmofilie

                                   

  Miastenia  se caracterizeaza prin ‘oboseala musculara rapida’ dupa efort sau in cursul serii
ducand la pareze trecatoare interesand muschii occulomotori, muschii faciali, laringieni (ai
fonatiei), muschii laringieni (ai deglutitie), muschii respiratori, musculatura proximala a
membrelor.

EMG in Miastenie:

- Reactia miastenica arata diminuarea progresiva a traseului aparuta in contractie maximala in

contrarezistenta si stimulare electrica cu 5 – 10 c/sec.

-  Reactia la Prostigmin arata cresterea amplitudinii traseului

EMG de stimulo-detectie evidentiaza blocajul miastenic

Traseu neurogen – Fig. 4

EMG de repaus - prezenta activitatii spontane manifestata prin potentiale de fibrilatie, de

fasciculatie, de denervare , de reinervare

EMG de contractie – traseu saracit in PUM cu ritm propriu de descarcare

 
   

Fig. 4 – Traseu EMG de tip neurogen

                                Traseul EMG de efort

                        Efortul si oboseala musculara reprezinta situatii in care explorarea EMG s-a
dovedit utila. In conditii de oboseala musculara, traseul EMG sufera urmatoarele transformari:

                        -   scade amplitudinea UM; 

                        - frecventa si regularitatea descarcarilor scad (pe traseul intermediar);

                        - apare o tendinta de sincronizare intre diverse UM, care genereaza potentiale
supravoltate.

                        Analiza spectrala constata o tendinta de deplasare a descarcarilor catre

frecventele joase.

                        III. ELECTRODIAGNOSTICUL DE STIMULO- DETECTIE

                        Consta in masurarea vitezei de conducere pe fibrele nervoase motorii sau

senzitive.

                        1. Viteza de conducere a fibrelor nervoase motorii (VCM)   

                        Este un test obiectiv utilizat in diagnosticul si clasificarea bolilor neuro-
musculare. Poate releva existenta unei neuropatii sau a unei miopatii. Se realizeazaprin
stimularea unui nerv periferic in douapuncte accesibile ale traiectului sau si culegerea
potentialului motor evocat (raspuns M) la nivelul muschiului  inervat de nervul respectiv (ex.
primul interosos dorsal pentru nervul cubital).

                        Este necesar calculul latentelor cuprinse intre momentul stimularii nervului
motor si momentul aparitiei raspunsului M pentru cele douapuncte de culegere (proximal si
distal fatade locul culegerii):

            VCM  (m/ sec) = S/ DT ;

                        unde se utilizeazadiferenta DT dintre aceste latente si distanta S dintre punctele

de stimulare:

                        Limite de valori normale:

                        - median: 49, 4- 69, 3 m/s (medie: 57 m/s);

                        - radial: 50- 70 m/s (medie: 60 m/s);

                        - cubital: 49 - 66 m/s (medie: 57 m/s);

                        - sciatic popliteu extern: 46 - 54 m/s

                        - sciatic popliteu intern: 40 - 58 m/s (medie: 50 m/s);

                        - facial: 43- 47 m/s.

                        Factori care modificaviteza de conducere:

                        - virsta (VCM la nou-nascut este 1/2 din cea a adultului, pe care o atinge intre 3
si 5 ani. De la virsta de 40 de ani VCM scade progresiv

                        - temperatura (modificari de acelasi sens temperatura- VCM);

                        - anestezice locale (scad VCM).

                        - ischemia (scade VCM).

                        2. Viteza de conducere a fibrelor nervoase senzitive (VCS)

                        Principiul metodei este identic cu cel utilizat pentru fibrele motorii, diferatipul
si plasarea electrozilor , ca si sensul de culegere a semnalului.

                        Tehnica de determinare presupune stimularea tegumentara distala si culegerea

potentialelor evocate senzitive (PES) de pe traiectul proximal al nervului. Stimularea
receptorilor cutanati se transmite terminatiilor nervoase senzitive, care vehiculeazainformatia
in sens centripet.

                        Ca si la determinarea VCM, inregistrarea PES se realizeazain douapuncte ale

traiectului nervos, iar diferenta de latenta este utilizatain calculul VCS.

                        Pentru laboratoarele in care nu exista dotare corespunzatoare, se

recomandadeterminarea VCS prin tehnica reflexului H (Hoffman)  Acest raspuns este
reprezentat de un potential evocat muscular (raspuns tip M) care apare prin stimularea fibrelor
nervoase senzitive, dupao latenta mult mai mare (25- 35 ms) decit cea corespunzatoare
raspunsului M direct.

                        Excitatia parcurge intregul arc reflex senzitivo-motor (cale aferenta- ganglion
spinal- radacina posterioaraa nervului rahidian,  sinapsa cu motoneuronii din cornul medular
anterior- terminatii axonale), de unde este transmisa fibrelor musculare ale UM.

                        Determinarea VCS prin tehnica reflexului H se realizeaza stimulind fibrele

nervoase senzitive in doua puncte (distal si proximal), si calculind diferenta de latenta
corespunzatoare celor doua raspunsuri M, dupa formula deja cunoscuta.

                        Valori normale:

                        - median: 65- 69 m/s;

                        - cubital: 63- 66 m/s;

                        - radial: 58- 67 m/s;

                        - sciatic popliteu intern: 52- 55 m/s.

                        FENOMENUL  JITTER

                        Apare sub formade discrete fluctuatii de formasi latenta in aparitia PUM
consecutive, culese din aceeasi U.M. Se evidentiazaprin culegere cu electrozi de
suprafatamica, la o vitezamare de baleiaj a spotului luminos.

                        Fenomenul este considerat ca o expresie a unor variatii de intirziere sinapticala

nivelul placilor neuromusculare.  Jitter-ul se evidentiazautilizind stimuli supraliminali,
deoarece stimularea subliminalala frecventainaltaduce la aparitia blocului .

            B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI

            I. TONOMETRIE

            Tehnica realizeazamasurarea tonusului muscular, apreciat prin duritatea muschiului

inainte si duparealizarea unei contractii musculare (izotonica, izometrica)       

            Valori normale: se exprima in unitati conventionale- miotom, in valori absolute sau
relative (diferenta intre starea de contractie si relaxare).
            Utilitate clinica: evaluarea functionala a componentelor active, neuro- musculare, ale
aparatului locomotor. La sportivii de performanta, tensiunea musculara diferentiala este
crescuta (tensiunea contractilaeste mai mare, iar cea post- contractila mai scazuta) in raport cu
persoanele neantrenate.

            II. DINAMOMETRIE

            Tehnica permite evaluarea fortei de contractie dezvoltate de diverse grupe musculare

            S-au standardizat tehnici adaptate fiecarei grupe musculare, functie de modul de
solicitare si tipul de activitate. Valori normale se interpreteaza prin intermediul indicelui
dinamometric:

                                    kg- forta(indicate de dinamometru)       

                        I.D. = ---------------------------------------------- x 100

                                                    greutate (kg)

            Tehnica este utila in cel putin douadomenii:

            -  evaluarea antrenamentului in medicina sportiva;

            - monitorizarea programului recuperator in afectiunile neuro- musculare.

            III. ERGOMETRIE-ERGOGRAFIE

            Tehnica evalueaza lucrul mecanic efectuat in conditii de solicitare standardizata, ca o

masuraa gradului de adaptare la efort.

            Cel mai frecvent se utilizeaza efortul fizic dozat al membrelor inferioare (solicitarea
fiind obtinutaprin intermediul cicloergometrului sau al covorului rulant). Prin reglarea
palierelor de efort se aplica o solicitare gradata.  Determinarile  simultane ale  parametrilor  de
efort cardio- respiratori permit  evaluarea adaptarii la efort a subiectului. Se poate evalua si
lucrul mecanic efectuat de grupele musculare ale membrelor superioare (prin muschii flexori)

            Graficul obtinut permite analiza unor aspecte complexe:

            - fenomenul de oboseala musculara;

            - randamentul contractil;

            - adaptarea locomotorie si cardio- respiratorie la efort .

            C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI

            Completeaza informatiile obtinute prin determinarea celorlalte categorii de parametri.

            Parametrii investigati pot fi grupati in douacategorii:

            -nespecifici- glicemie, electroliti, acid lactic etc

            -specifici (profil muscular): creatin-kinaza (CK), lacticodehidrogenaza (LDH),

aldolaza,T4 (RIA)

I. Parametri nespecifici

            1.  Glicemia

            Este un test de rutina care evalueaza disponibilul energetic pentru contractia musculara.

            Valori normale: vezi profil general de sanatate (GHP).   

            2. Electroliti (Ca, Mg, P, Na, K)

            a. Calciu (total, ionizat)

            Fractiunea ionizata este utilizata pentru transmiterea influxului nervos si realizarea
mecanismului contractil. Scaderea Ca++ determinamanifestari de tip tetaniform si chiar
convulsii.

            b. Magneziu

            Este necesar pentru utilizarea ATP ca sursa de energie, de unde implicarea sa in
realizarea contractiei musculare. Impreuna cu ionii de sodiu, potasiu si calciu, intervine in
reglarea excitabilitatii neuro- musculare. S-au descris manifestari tetaniforme prin deficit de
Mg, cu nivele serice de Ca normale.

            c. Fosfor .

Poate fi evaluat in raport cu nivelul Ca, intre cele doua valori existind o inversa
proportionalitate. Fosforul intervine de asemenea in stocarea si transferul energiei intre diverse
compartimente.

            Valori normale: vezi GHP.

            3. Acid lactic

            Valori normale: vezi GHP.

            Valori crescute apar in conditii de exercitiu fizic intens, cind fluxul sanguin si aportul
de oxigen nu pot satisface necesitatile energetice crescute ale muschiului.

            II. Profil muscular

            1. Creatin- Kinaza (CK)

            Se gaseste in concentratii mari in muschiul scheletic si miocard, constituind un

indicator specific pentru leziuni ale acestor structuri.

            Valori normale: vezi GHP 

            Utilitate clinica:

            - afectiuni degenerative (distrofii musculare- diagnostic preclinic precoce);

            - afectiuni inflamatorii (miozite);

            - infarct de miocard.

            Determinarea izoenzimelor CK este utilapentru diagnosticul diferential:

            - nivelurile normale sint constituite predominant din fractiunea circulantaCK 3;

            - fractiunea CK 3 creste in leziuni musculare scheletice, fractiunea CK 2 in infarctul de

miocard;

            - fractiunea CK 1 este asociatacu leziuni canceroase (plamini, sin, prostata) sau ale
SNC.

            2. Lactico- dehidrogenaza (LDH)

            Este o enzima intracelulara ubicvitara, ale carei valori cresc in conditii de necroza
celulara. Niveluri crescute sint utile in diagnosticul tardiv al infarctului de miocard. Contractii
musculare epuizante (ex: travaliu uterin) pot determina cresterea nivelului LDH.

            Valori normale: vezi GHP

            3. Aldolaza

            Este utilizata ca indicator de distructie celulara sau crestere a permeabilitatii

membranare. O serie de afectiuni musculare se insotesc de niveluri crescute de aldolaza:

            - afectiuni degenerative (distrofii);

            - afectiuni inflamatorii (miozite- dermatomiozita, polimiozita).     

            4. Creatinina

            Este produsul final al degradarii creatin- fosfatului muscular.

            Productia de creatinina este constanta atita timp cit masa musculara nu se modifica.
Eliminarea creatininei se face pe cale renala si reprezinta un indicator fidel al starii functionale
renale (vezi testele de clearance- bilant excretor).  Poate fi utilizata si in diagnosticul unor
afectiuni musculare (distrofii, poliomielita).

            D . PROTOCOL DE EXPLORARE

            I . Electrodiagnosticul de detectie ( Electromiografia )

            Este cea mai pretioasa metoda de investigatie a ansamblului neuro-muscular privit prin
prisma disponibilitatilor sale de electrogeneza voluntara, spontana sau evocata electric .

            Material necesar

                                                            - camera ecranata;

                                                - canapea de consultatie ;

                                                -complex de explorare electromiografica, constind din :

                                                a) electromiograf ;

                                                b) osciloscop pentru vizualizare si fotografiere ;

                                                c) dispozitiv de inregistrare

fotografica                                                   d) neurostimulator ;

                                                e)  integrator ;

                                                f)  electrozi de culegere percutana (pentru EMG globalade

suprafata) si coaxiali tip Bronck (pentru EMG elementarade unitate motorie ).

            Tehnica de lucru

            1.Conectarea la retea a complexului de explorare electromiografica;

            2. Plasarea subiectului supus examinarii in pozitie sezinda sau in decubit dorsal pe
canapeaua de consultatie ;

            3. Examinarea regiunii musculare de explorat cu stabilirea ordinei muschilor

investigati in functie de testarea musculara si de consultarea prealabila a schemelor de plasare
a electrozilor  de culegere

            4 . Plasarea electrozilor de culegere in zonele de examinat , in conformitate cu

modalitatea de culegere (monopolara sau bipolara) si tehnica de explorare .

Astfel :
                        4.1. EMG globala

                        - degresarea cu alcool a tegumentelor corespunzatoare muschiului de explorat si

umezirea cu solutie salina( 20 % ) a electrozilor plati de suprafata sau acoperirea lor cu o
pastaelectroconductoare speciala aplicata in strat subtire ;

                        - in conducerea monopolara, electrodul indiferent va fi plasat la distantade zona

explorata, iar electrodul de culegere  (activ) va fi aplicat in regiunea corespunzatoare punctelor
de explorat, ambii electrozi fiind fixati prin benzi de cauciuc elastic . Legatura cu pamintul se
va asigura printr-un electrod de suprafata medie (5cm/4 cm) plasat in apropierea zonelor de
explorat ;

                        - in conducerea bipolarase folosesc electrozi de suprafata redusa despartiti

printr-un mic interval si plasati in aceeasi maniera in regiunea de explorat paralel cu directia
fibrelor musculare .

                        4. 2 . EMG elementara

            - sterilizarea riguroasaa electrozilor coaxiali sau simpli(izolati la virf);

            - dezinfectia prealabila cu alcool a regiunii de explorat ;

            - introducerea acelor (in vederea captarii potentialelor de UM )  se va face sub control
osciloscopic. In conducerea bipolarase folosesc de obicei , ace coaxiale Adrian-Bronck
(monofilare sau bifilare) conectate la intrarile amplificatorului diferential al
electromiografului. Cazurile particulare de explorat  (regiunea mucoasaa cavitatii bucale ,
muschii orbiculari ai buzelor , ai fetei sau palmelor)  necesita electrozi de suprafataperechi (de
dimensiuni reduse) distantati intre ei printr-un interval de maximum 2 - 3 mm .

                        4. 3 . EMG pe o singura fibra( SF EMG )

                                Explorare de finete ce foloseste electrozi multifilari , care se vor plasa in
mod similar tehnicii clasice . Diferentele apar la interpretarea traseelor obtinute (masurarea
vitezei de propagare a excitatiei la nivelul fibrei musculare, evaluarea dispunerii spatiale a
fibrelor in UM si a particularitatilor volumului conductor din zona UM explorata) .

            5 . Plasarea unor electrozi de excitatie (de suprafatasau aciculari) la nivelul muschiului
sau nervului corespunzator , pentru obtinerea unor potentiale musculare evocate electric
(cazuri de contractie muscularadeficitara) ;

            6. Stabilirea parametrilor de amplificare , filtrare si afisare a traseelor EMG sub control
audio-vizual , in conditii de relaxare musculara si de contractie voluntara progresiva, cu
eventualitatea stocarii pe pelicula fotografica sau banda magnetica a traseelor obtinute ;

            7 . Analiza si interpretarea traseelor obtinute .

Observatii

            O buna examinare EMG este asigurata prin respectarea unor conditii dependente de
locul , modul , aparatura si tehnica de examinare  :

            - Temperatura optima (23 - 24 0C) , evitind astfel interferentele termoreglatoare

perturbatoare ;

            - Relaxare optima psiho-motorie si repaos fizic corespunzator al

pacientului ;

            - Relaxarea musculara pentru o buna insertie a electrozilor aciculari si o corecta

executie a miscarilor voluntare, pentru antrenarea muschilor vizati explorarii ;

            -Ecranarea si impamintarea corecta a complexului de electromiografie in vederea

reducerii interferentelor parazitare .

             II . ELECTRODIAGNOSTICUL DE STIMULO-DETECTIE

                II . 1. STIMULAREA

                - se va realiza transcutanat, in 2 puncte diferite pe traseul nervului explorat (se

inlatura din calcul intirzierea datorata transmisiei neuro-musculare  (0,5 - 2 ms ) si timpul de
propagare a undei de la placa motorie la electrodul de culegere );

            - cu ajutorul unui curent supramaximal (care va antrena in contractie toate grupele
musculare ) sub forma de socuri rectangulare , cu durata de 0,5 - 1 ms si voltaj de 150 volti
(necesar pentru stimularea nervilor din profunzimea tesuturilor sau in situatiile in care pragul
de excitabilitatea al fibrelor patologice este modificat) .

                II . 2 . DETECTIA

                - se culege raspunsul evocat la nivel muscular , fie prin intermediul unui electrod
coaxial Bronck , fie prin plasarea a 2 electrozi pe tegumentele regiunii explorate ;

            - biopotentialul astfel derivate sint introduse intr-un sistem de amplificare -  redare 
( osciloscopic , foto , etc . )

                EXEMPLU :

                Nv . cubital         -  stimularea   --->  la nivelul cotului si pumnului ;

                                          -  detectia        ---> adductorul degetului 5

            Se apreciaza :

-   perioada de latenta a raspunsului dupa stimulare la nivelul cotului   (8,6 ms ) ;

perioada de latenta a raspunsului dupa stimulare la nivelul pumnului (4 ms ) ;

distanta intre cele 2 puncte de stimulare ( 24 cm ) .

                                    VCM = S / T  = 24 cm / 4,6 ms = 52 m/s