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PROBLEMAS DERMATOLGICOS
EN LA GESTACIN
Antonio Palacios
Domingo Garca Almagro
INTRODUCCION
Durante el embarazo se producen una serie de modificaciones, sobre todo hormonales, que
pueden ejercer efectos significativos sobre la piel. Los productos placentarios, la estimulacin o
la alteracin de la depuracin aumentan la disponibilidad plasmtica de estrgenos, gestgenos,
andrgenos, esteroides suprarrenales, etc., que tendrn traduccin clnica cutnea.
Los cambios cutneos asociados con el embarazo se pueden dividir en cuatro grandes grupos:
cambios fisiolgicos, dermatosis del embarazo, enfermedades cutneas preexistentes y tumores.
M O T I V O D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S
La paciente acude a urgencias con gran ansiedad, bien por la aparatosidad de la manifestacin cutnea como por prurito intenso, dolor o escozor. Es importante destacar que algunos
de estos trastornos pueden asociarse con resultados fetomaternos adversos. Por eso, ante cualquier erupcin cutnea del embarazo, es imprescindible la valoracin por la atencin especializada y adems del obstetra, deber participar el servicio de dermatologa.
STRIAE DISTENSAE
-Araas vasculares. Son manchas rojas, de forma circular, constituidas por una arteriola central dilatada de la que parten prolongaciones. Se localizan en cara, brazos, cuello y parte superior
del trax. Se observan con mayor frecuencia en mujeres de raza blanca.
-Eritema palmar. Se produce por dilataciones vasculares ms extensas y tambin se observa
con ms frecuencia en mujeres blancas.
-Hemangiomas capilares. Aparecen sobre todo en la cabeza y el cuello. Frecuentemente desaparecen despus del parto.
-Varices. Son venas dilatadas que aparecen en las partes declives del cuerpo. El cuadro suele
ser familiar, actuando el embarazo como desencadenante o agravante. Debemos aconsejar a las
embarazadas la elevacin de los miembros, el ejercicio, el uso de medias de compresin y evitar
la bipedestacin prolongada. La sintomatologa suele mejorar despus del parto.
-Hemorroides. Son el resultado de la congestin y dilatacin de los plexos venosos submucosos y/o subcutneos del canal anal. El 25% de las mujeres embarazadas pueden presentar
este problema por primera vez, o sufrir perodos de exacerbacin de hemorroides anteriores. Se
deben fundamentalmente al estreimiento y a la compresin del tero sobre el drenaje venoso
plvico.
-Gingivitis. Aparece en el 80% de las embarazadas. Consiste en eritema, edema, prdida
de la elasticidad y gran tendencia a la hemorragia. El dolor es leve salvo en casos de sobreinfeccin.
CAMBIOS DE LOS ANEJOS CUTNEOS
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- Incidencia. Se trata de una enfermedad vesiculoampollosa poco frecuente. La incidencia estimada es de 1/1700 a 1/5000, siendo mayor en mujeres con HLA DR3 y DR4.
- Etiologa. La etiologa es desconocida, pero existe una predisposicin hereditaria y parece
que fenmenos autoinmunes influyen en el desarrollo de la enfermedad.
- Clnica. La erupcin se inicia en el 2-3 trimestre del embarazo, aunque se ha descrito en
etapas ms precoces o hasta una semana despus del parto. Se caracteriza por una erupcin
polimorfa muy pruriginosa, con escozor y dolor, que afecta inicialmente a la regin periumbilical y se extiende por el abdomen, nalgas, antebrazos, palmas y plantas (Imagen 1). Son
lesiones que varan entre ppulas y placas urticariformes y vesculas y ampollas (Imagen 2).
La erupcin puede generalizarse pero las mucosas permanecen indemnes.
- Laboratorio. La mayora de las pacientes presentan leucocitosis con eosinofilia y elevacin de la VSG.
- A patolgica. Se realizar de forma diferida y no en urgencias, pero es imprescindible
para el diagnstico diferencial. El hallazgo anatomopatolgico clsico es un edema subepidrmico con infiltracin predominantemente de eosinfilos. La inmunofluorescencia
directa muestra depsitos de C3 y a veces de IgG a lo largo de la membrana basal, lo que
plantea un mecanismo autoinmune en el origen de la enfermedad. La biopsia cutnea para
la histologa y la inmunofluorescencia directa nos darn el diagnstico de seguridad.
- Pronstico.
Materno. Despus de la presentacin del cuadro, la enfermedad persiste con exacerbaciones y remisiones durante todo el embarazo, y hasta un 80% de las mujeres
padecen exacerbaciones postparto. Las lesiones curan sin dejar cicatriz y las recidivas pueden ocurrir en embarazos ulteriores (recurrencias ms tempranas y de mayor
severidad), con la toma de anticonceptivos orales y con la menstruacin.
Fetal. Se ha observado una incidencia aumentada de parto pretrmino y de bajo
peso para la edad gestacional, pero no parece que incremente la mortalidad perinatal. El 5-10% de los neonatos presentan una erupcin similar a la materna que cede
a las pocas semanas.
(Imagen 1)
(Imagen 2)
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Tratamiento.
Los casos leves pueden ser tratados con antihistamnicos orales y corticoides tpicos.
Los casos ms severos deben tratarse con corticoides sistmicos. La dosis inicial es de
120 mg/da y se ir reduciendo progresivamente tras la remisin del cuadro, hasta la dosis
de mantenimiento que est entre 40-60 mg/da.
Antibioterapia si se produce sobreinfeccin
(Imagen 3)
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(Imagen 4)
P R U R I G O G E S TA C I O N A L
IMPTIGO HERPETIFORME
Incidencia. Se trata de una rara erupcin pustulosa que para algunos autores es una forma de
psoriasis pustulosa concurrente con el embarazo y para otros una dermatosis especfica de l.
Etiologa. Desconocida.
Clnica. Tras un periodo prodrmico de fiebre, nuseas vmitos, diarrea y malestar general, aparece una erupcin generalizada en forma de placas de color rojo vivo, dolorosas
al tacto, delimitadas por pequeas pstulas que van progresando y confluyendo y que por
ltimo forman costras tras su desecacin. Si bien las pstulas son inicialmente estriles,
pueden sobreinfectarse y provocar una situacin severa por spsis. Las lesiones eritematosas generalmente comienzan en reas de flexin como ingles, axilas y cuello. Usualmente acontece en el 3 trimestre de gestacin pero se han descrito casos tan pronto como
en el primer mes.
Laboratorio. En la analtica es habitual encontrar leucocitosis y aumento de la VSG. Si el
cuadro es grave debe vigilarse la posibilidad de hipocalcemia, hipoalbuminemia e insuficiencia heptica y renal.
A patolgica. Histolgicamente predominan las colecciones de neutrfilos en el estrato
espinoso (pstula espongiforme de Kogog) y en el estrato crneo (microabscesos de
Munro-Sabouraud).
Pronstico. La resolucin del cuadro generalmente ocurre tras el parto, pero puede persistir desde varias semanas a meses despus de l. Suele recidivar en embarazos posteriores y el pronstico no es bueno por las severas complicaciones maternas y fetales. La
mortalidad materna es rara, sin embargo, si est incrementada la muerte del feto. Se ha
sugerido la insuficiencia placentaria como causa de la morbimortalidad fetal.
Tratamiento:
- Reposicin de fluidos y electrolitos.
- Prednisona (60-80 mg/da).
- Antibiticos si hay sobreinfeccin.
- Control estricto fetal.
- En los casos severos con compromiso materno o fetal est indicado finalizar la gestacin.
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D E R M AT I T I S A U T O I N M U N E P O R P R O G E S T E R O N A
Clnica. Se caracteriza por lesiones cutneas pustulares, agrupadas, foliculares o perifoliculares que dejan hiperpigmentacin postinflamatoria residual.
Laboratorio. Eosinofilia y sensibilidad a las pruebas cutneas de progesterona.
Pronstico. Riesgo fetal elevado, sobre todo abortos. Recidiva en embarazos ulteriores.
Tratamiento. Se debe Informar a los padres del riesgo de aborto y administrar estrgenos
orales.
D E R M AT O S I S PA P U L O S A D E L E M B A R A Z O
Clnica. Son ppulas eritematosas, pruriginosas que aparecen cada da entre 3 y 8 nuevas,
mientras que las preexistentes curan en una semana dejando hiperpigmentacin residual.
Laboratorio. Niveles de gonadotrofina corinica muy elevados y niveles urinarios de
estrgenos normales o bajos. Sensibilidad a las pruebas cutneas con extractos placentarios de otras pacientes con la misma enfermedad.
Pronstico. Est aumentada la mortalidad fetal hasta en un 30%. El cuadro remite inmediatamente tras el parto pero recidiva en todas las gestaciones.
Tratamiento. Prednisona oral a dosis de 40-200 mg/da y control estricto fetal.
C O L E S TA S I S I N T R A H E P T I C A D E L E M B A R A Z O O P R U R I T O D E L
EMBARAZO
E N F E R M E D A D E S C U T N E A S P R E E X I S T E N T E S Y G E S TA C I N
Existen varias enfermedades dermatolgicas que pueden preceder al embarazo y que pueden
permanecer inalteradas, mejorar o agravarse durante el curso de la gestacin. El efecto del embarazo sobre ellas es a veces muy variable y difcil de predecir.
Las lesiones de la neurofibromatosis pueden aumentar de tamao y de cantidad durante
el embarazo. La micosis fungoide y la histiocitosis de clulas de Langerhans tambin suelen
empeorar. Las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistmico, la esclerodermia y la dermatomiositis, pueden exacerbarse aumentando el riesgo materno y fetal. Enfermedades infecciosas que empeoran durante el embarazo son, entre otras, los condilomas acuminados
y el SIDA, que acelera su evolucin. El acn, la psoriasis y la dermatitis atpica pueden tanto
mejorar como empeorar. La hidradenitis supurativa, enfermedad que responde al influjo hormonal, mejora con el embarazo, pero se asocia con exacerbaciones postparto.
T U M O R E S Y G E S TA C I N
G R A N U L O M A G R AV I D A R U M
Se conoce con el nombre de tumor del embarazo, pulis o granuloma del embarazo
a una proliferacin de la mucosa oral, situada en el espacio interdentario, muy dolorosa y que
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MOTIVOS DE INGRESO
1. Necesidad de control fetal estricto.
2. Complicaciones maternas como alteraciones analticas que requieran reposicin de fluidos y
electrolitos o sobreinfeciones graves de las lesiones cutneas.
3. Cuando est indicado terminar la gestacin.
BIBLIOGRAFA
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TRASTORNOS MENTALES
DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO
Juan Luis Cea
TRASTORNOS MENTALES
DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO
INTRODUCCIN
Como ya sabemos, el embarazo tiene una gran repercusin psquica en la mujer, debido a
los cambios, tanto fsicos, como emocionales y sociales que van a incorporarse a su realidad
habitual. El proceso de adaptacin a su nuevo estado difiere de unas mujeres a otras segn sea su
personalidad e inquietudes, situacin econmica y familiar.
Durante el embarazo y el posparto ocurren una serie de trastornos mentales y habra que
diferenciar entre mujeres con antecedentes psiquitricos o depresivos o que tienen antecedentes
psquicos previos y mujeres sin antecedentes de depresin u otros trastornos psquicos.
Adems de los factores estresantes psicosociales y de las exigencias biolgicas que supone
el embarazo, incluso si es totalmente normal, un factor clave es la necesidad de suprimir los
frmacos (Antidepresivos, Antipsicticos, Ansiolticos, etc.) que previamente se hubieran administrado. La supresin de psicotropos, como Litio, Benzodiacepinas, Antiepilpticos y Neurolpticos es una pauta obligada salvo que los factores de riesgo psquico lo contraindiquen y en tal
caso el embarazo deber considerarse de alto riesgo y precisar una vigilancia especial.
La utilizacin de Antidepresivos durante el embarazo es otro hecho a tener en cuenta debido
a su posible efecto teratgeno, toxicidad perinatal y afectacin del neurodesarrollo en los nios;
gracias a la introduccin de los ISRS, parece que los riesgos se han minimizado y resulta posible
su utilizacin durante el embarazo siempre y cuando se evale el equilibrio entre el riesgo y el
beneficio en cada caso.
Otros factores de riesgo especficos relacionados con el embarazo asociado significativamente al inicio o agravamiento de la depresin son el embarazo no deseado, el aborto y la infertilidad.
Los problemas emocionales relacionados con el parto y el posparto; el problema ms extendido es conocido como Tristeza del parto o Posparto Blues que consiste en un estado de labilidad emocional excesiva que cursa con tristeza, sentimientos de incapacidad, ansiedad, insomnio,
preocupacin excesiva y tendencia al llanto que suele aparecer en los das siguientes al parto;
se trata de un fenmeno leve en intensidad y transitorio que a los 10 15 das ha desaparecido
espontneamente. En su aparicin juegan un papel importante los rasgos de personalidad de la
mujer, el inadecuado ajuste psicosocial al embarazo, la inadecuacin del entorno familiar y de la
pareja, y los factores biolgicos, fsicos y hormonales propios del parto.
Si se logra superar esta fase, las mujeres no suelen padecer depresiones, solo el 10% padecen
la denominada depresin posparto; que suele ser una depresin tpica semejante a la de las muje353
res no purperales, aunque la sintomatologa suele ser atpica con mucha ansiedad e inquietud.
Algunas de estas depresiones graves suelen suceder al Pospatum Blues de forma insidiosa y se
deben diagnosticar si unas tres semanas del parto no han mejorado los sntomas emocionales del
Blues. Desde el punto de vista clnico y preventivo, es fundamental determinar las mujeres de
riesgo previo, es decir, con antecedentes de depresin, desajustes emocionales, mala adaptacin
al embarazo, etc.
Lo que s debemos considerar son los factores de riesgo con respecto a la intensidad de
la reaccin: habr que valorar los antecedentes psiquitricos previos, sobre todo, la depresin.
Tambin tendremos en cuenta los valores y creencias profundamente arraigadas que provocan
conflictos al tomar la decisin, falta de apoyo a la hora de tomar la decisin. Valorar un aborto en
estados avanzados del embarazo; que la paciente sea una mujer de edad joven; el escaso apoyo
social en el momento de decidir abortar; que el aborto se produzca por la presencia de anomalas
fetales demostradas ecograficamente.
En un estudio realizado por Solreiner- Engels y col. sobre 100 mujeres vieron que ms
del 65% de las mujeres reconocieron sentimientos agudos de dolor emocional, estrs y temor
durante la intervencin. El 70% comunicaron duelo por los fetos perdidos, pero la mayora de
las madres lo presentaron durante un mes. Los sntomas depresivos fueron leves, aunque muchas
continuaron con niveles moderadamente intensos de tristeza y culpa.
Como actuar ante este problema:
Ofrecer a las pacientes apoyo psicolgico mediante un seguimiento de las mujeres identificadas con riesgo, as como proporcionar opciones prcticas de tratamiento si es posible.
La derivacin al Psiquiatra se realizar por la presencia de problemas clnicamente importantes, que suelen ser continuacin de sntomas presentes antes del aborto; en mujeres con antecedentes de depresin; en mujeres que experimentan conflictos religiosos o culturales; y en
aquellas pacientes sometidas a aborto por razones mdicas o genticas orientada por los siguientes principios:
Se debe informar antes del aborto de las probables reacciones emocionales, incluida la
culpa.
Ofrecer apoyo despus del aborto con investigacin sensible de los sntomas.
Debemos explicar que los sntomas pueden empeorar o recurrir en la fecha esperada de
nacimiento y en el aniversario del aborto.
Dar informacin sobre el duelo si resulta necesaria.
Abordaje teraputico de la terminacin del embarazo tras la deteccin ecografica de anomalas fetales de forma similar a la prdida perinatal.
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M U E R T E N E O N ATA L Y E L S N D R O M E D E M U E R T E S B I TA
I N FA N T I L
La natimortalidad est ms asociada a padecer con mayor riesgo trastornos depresivos que la
muerte neonatal y la muerte sbita infantil, las madres presentan tasas superiores de sufrimiento
psicolgico que las madres de nios vivos. El duelo suele ser ms intenso y duradero en la madre
que en el padre.
Tratamiento psicolgico de la natimortalidad, la muerte neonatal y la muerte sbita infantil:
Hay que establecer la delimitacin de la responsabilidad entre el equipo mdico y toclogo,
es decir que el personal conozca la posibilidad de sus reacciones de evitacin, as como que sea
ms asidua la continuidad de la atencin y la comunicacin clara entre el personal para asegurar
la sensibilidad en el tratamiento. Hay que ser consciente de los estados de duelo como shock,
somnolencia, negacin, enfado y culpa; existe un amplio nmero de emociones que necesitan
ser expresadas. Siempre debemos estar dispuestos a repetir explicaciones a la paciente y a la
familia.
Los principios teraputicos pasan por comentar el tratamiento y las opciones teraputicas, ser
amable cuando se revelan las noticias de la prdida, comentar opciones respecto al parto (en caso
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de muerte intrauterina); evitar demoras entre el diagnstico y la induccin del parto, animar a
ver y abrazar al nio muerto durante el tiempo que desee y guardar prendas de recuerdo, explicar
los procedimientos relativos a la autopsia, el certificado y el entierro o la disposicin hospitalaria
de los restos; resulta til reconocer la prdida celebrando una ceremonia, ofrecerse como ayuda
para conseguir a alguien que informe al resto de la familia y los amigos, comentar las opciones
teraputicas con respecto a la lactancia, incluida la supresin mdica, organizar el seguimiento
apropiado, informar a los padres de los hallazgos autpsicos, ser sensibles, por ejemplo no concertar citas en la clnica de seguimiento habitual.
Hay que prestar atencin a la familia intentando implicar a ambos padres, ya que sus reacciones pueden ser distintas y pueden requerir citas por separado. Los nios tambin presentan
reacciones de duelo; son frecuentes las ideas errneas sobre lo que ha ocurrido. El siguiente
embarazo puede ser un perodo estresante, con sentimientos ambivalentes hacia el nuevo hijo.
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B . 1 ) E S Q U I Z O F R E N I A Y P S I C O S I S A F E C T I VA S
CONCEPTO
Hay que hacer una historia clnica en la que se evalen de forma exhaustiva:
1. Trastornos del pensamiento: Observando tanto la Forma en el lenguaje oral y escrito
(Puede existir prdida de asociaciones lgicas, pobreza del contenido del lenguaje, neologismos, etc.), como el Contenido (tipos de delirios: paranoides, de culpa o pecado, de
grandeza, de persecucin, religioso, etc.)
2. Trastornos de la percepcin: Alucinaciones auditivas (las ms frecuentes), visuales, tctiles, olfatorias o gustativas (son menos frecuentes)
3. Afecto anormal: respuesta afectiva disminuida, expresin facial inmutable, escasez de
gesticulacin.
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4. Defectos cognitivos: deterioro de la atencin y concentracin; la memoria y el aprendizaje suelen ser pobres.
5. Falta de motivacin: falta de aseo e higiene; de persistencia en el trabajo, falta de energa.
6. Aislamiento social: disminucin del inters en actividades, ausencia de relaciones con
amigos, disminucin del inters sexual.
7. Sntomas psicomotores: estupor, mutismo, excitacin, etc.
8. Conducta extravagante: Vestido y apariencia, comportamiento social y sexual, comportamiento agresivo y agitado, conducta repetitiva.
9. Angustia-depresin: anhedonia; ansiedad terror ante los delirios.
10. Conciencia de enfermedad: pobre conciencia de la naturaleza y severidad del trastorno.
Esto da lugar a incumplimiento teraputico.
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de calcio, que ha demostrado reducir los sntomas extrapiramidales, pero ninguna otra
medicacin para la profilaxis. Si aparecen estos efectos secundarios, es importante sealar que las medicaciones anticolinrgicas con efecto antiparkinsoniano se han asociado a
un mayor riesgo de malformaciones menores. La medicacin ms segura es el propranolol, que mejora la inquietud pero no siempre es efectivo para otros sntomas.
4. La utilizacin de litio o carbamacepina conlleva mayor riego de malformaciones, debe evitarse la utilizacin del litio entre los da 18-55 de la concepcin. Si se utiliza se debe realizar
una ecografa fetal entre las semanas 16-18 y litemia cada mes. En la semana previa al parto
disminuir progresivamente la dosis al 50% para evitar un posible incremento de los niveles
de litio durante el parto y realizar litemia 24-48 posparto y repetirla entes del alta.
Se manifiesta con frecuencia como una excesiva preocupacin o un elevado nivel de activacin, o bien como una ansiedad expectante de que pueda suceder algn acontecimiento peligroso, negativo. En la mujer embarazada la ansiedad se presenta sobre el parto relacionndolo
con la confianza en el personal obsttrico, el temor a su propia confianza, el temor a la muerte del
nio, de la madre o de ambos, el miedo al dolor intolerable y el temor a perder el control durante
el parto.
C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N
La derivacin slo estar justificada en el caso de que las pacientes presenten patrones de
comorbilidad de difcil manejo, ms por la patologa comrbida que por el trastorno de ansiedad.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
La paciente debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al menos
varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:
1. Aprensin (preocupacin acerca de calamidades venideras, dificultades para la concentracin, etc.)
2. Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices; cefaleas de tensin, temblores,
incapacidad para relajarse)
3. Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.)
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S
En principio ni el mdico de familia ni el obstetra se halla capacitado para instaurar el tratamiento farmacolgico habitual.
Son criterios de derivacin al psiquiatra la existencia de:
Dudas en cuanto al diagnstico.
Presencia de ideacin suicida.
Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico convencional.
Falta de dominio de las tcnicas conductuales.
En ningn caso se debe:
Menospreciar el sufrimiento del enfermo.
Involucrarse en las obsesiones y compulsiones.
Disminuir las dosis establecidas por el especialista.
Retirar prematuramente el tratamiento.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
B . 4 ) T R A S T O R N O S D E L A A L I M E N TA C I N
La prevalencia de anorexia nerviosa en mujeres jvenes es del 0,25-0,50% y de bulimia nerviosa del 1-2%, pero la prevalencia de trastornos de la alimentacin entre gestantes y el nmero
de mujeres anorxicas y bulmicas que se quedan embarazadas es desconocida. En casos en los
que la anorexia nerviosa es grave se aprecia que la ovulacin y la menstruacin desaparecen,
pero durante la recuperacin se restaura la fertilidad y muchas mujeres siguen teniendo hijos. Las
mujeres que padecen bulimia pueden no tener deteriorada la fertilidad, ya que su peso puede ser
normal o superior y sexualmente activas. Hay mujeres con anorexia nerviosa que a pesar de su
amenorrea pueden quedar fecundadas, y puede que no se piense en la posibilidad del embarazo
y no se identifique hasta despus del perodo en que es factible el aborto. En estas la ganancia de
peso en el inicio del embarazo puede aumentar la distorsin de la imagen corporal y hacer frente
a aspectos de sexualidad, relaciones interpersonales, capacidad de maternidad y problemas de
control. La mayora de las anorxicas sufren un empeoramiento de su salud psicolgica durante
las primeras etapas de la gestacin y sus patrones de alimentacin pueden hacerse ms severos.
En las mujeres bulmicas los procesos de atracones de comida y posteriores purgas desaparecen,
volviendo a restablecerse despus del parto. La gravedad inicial y la persistencia de la bulimia,
la anorexia nerviosa, la diabetes y el embarazo no planificado predicen las recidivas. Las mujeres con trastornos de la alimentacin presentan mayor probabilidad de padecer complicaciones
obsttricas como hipertensin, partos difciles, abortos y aumento de la mortalidad perinatal. Los
nios pueden nacer prematuramente, con Apgar patolgicos y con bajo peso. Tanto las mujeres
con anorexia nerviosa como en las bulmicas aparece depresin posnatal muy frecuentemente.
C ) E N F E R M E D A D E S P S I Q U I T R I C A S P O S T PA R T O
DEFINICIN
La depresin puerperal se incluye dentro de los trastornos del estado de nimo con inicio
en las cuatro primeras semanas del posparto, cursando con la sintomatologa de los episodios
depresivos mayores, maniacos o mixtos, y que pueden incluir la presencia de sntomas psicticos.
C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N
Aunque en la consulta podemos seguir muchos casos de depresin puerperal, estas debern
ser valoradas por un especialista en los siguientes casos:
La propia paciente lo solicita.
El diagnstico no est claro.
Presenta frecuentes recadas.
Aparicin de sntomas psicticos o manacos.
Hay riesgo de suicidio o intento de autlisis.
Precisa tratamiento farmacolgico o psicoterapia.
Se trata de una adolescente.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
1. Psicosis puerperal: Suelen aparecer a partir del tercer o cuarto da y antes del primer mes
posparto. Son los episodios ms preocupantes entre los trastornos del estado del animo del
puerperio. El contenido de los pensamientos est caracterizado por la presencia de ideas
delirantes falsas o absurdas, irrebatibles a la argumentacin lgica e incomprensibles psicolgicamente. Los ms frecuentes suelen ser de contenido paranoide; otras veces, son ideas
de grandeza, de posesin de poderes sobrenaturales, o bien de tipo somtico, religioso o
nihilistas. El curso del pensamiento suele estar marcado por la prdida de asociaciones adecuadas, de forma que su discurso no tiene sentido y puede llegar a ser incomprensible.
Son frecuentes las alteraciones de la percepcin sensorial, con alucinaciones sobretodo
auditivas de contenido muy variado (van desde simples sonidos, ruidos extraos o palabras hasta voces imperativas que a veces ponen en peligro la propia vida o la de los
dems), alucinaciones visuales, olfatorias y gustativas. Tambin pueden presentar alteraciones de la conducta psicomotora donde son tpicas las gormas catatnicas con inmovilidad, rigidez o todo lo contrario, con agitacin.
2. Depresin puerperal: Su aparicin suele ser ms tarda que la psicosis puerperal y las
melancolas, Aparecen ms de un mes de acontecido el parto, con una duracin mnima
de dos semanas pero puede prolongarse meses incluso aos. Dentro de la sintomatologa
depresiva, la afectividad se expresa como un sentimiento de tristeza, desesperanza y desnimo. La expresin facial de tristeza suele ser caracterstica; y en muchas ocasiones
coexisten con ansiedad e irritabilidad y sensacin de astenia o fatigabilidad. La paciente
depresiva refiere prdida de inters o placer en sus aficiones o actividades cotidianas, una
anhedonia que muchas veces es mejor percibida por los familiares. El pensamiento esta
alterado, lentificado, esto se traduce por un lenguaje pobre y montono, lento y con pausas prolongadas. El contenido suele ser negativo, pesimista con sensaciones obsesivas.
Tambin pueden presentar dificultad para la concentracin e inatencin. La motricidad
es lenta con movimientos corporales lentos y dificultosos. En ocasiones aparece una agitacin que oscila desde la inquietud leve hasta una agitacin franca con imposibilidad
de permanecer sentado. Los sntomas somticos que pueden presentar son muy variados: anorexia, perdida de peso, cefaleas, insomnio o hipersomnia, estreimiento, cansancio, disminucin o perdida de la lbido. Por ltimo pueden presentar un abandono de su
aspecto externo, e incluso de su higiene personal y deterioro sociolaboral.
3. Melancolas: Es el cuadro ms leve de los trastornos del nimo en el posparto. Son episodios de tristeza, crisis de llanto y desaliento, fatigabilidad, ansiedad, confusin, cefaleas,
hipocondra e insomnio, su aparicin suele ser entre el tercer trimestre y el sptimo da
posparto. La duracin va desde unas horas hasta dos o tres das. No suelen necesitar tratamiento psiquitrico, responden bien al apoyo psicolgico, comprensin, tranquilizacin
e informacin relativa a las medidas de higiene y cuidados habituales, infundiendo en la
purpera sentimientos de seguridad respecto a su recin estrenada experiencia maternal.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S
1. Trastornos orgnicos:
Enfermedades sistmicas: alteraciones endocrinas como el hipotiroidismo, la diabetes, etc.
Medicamentos: reserpina, alfametildopa, propranolol, L-dopa, anticonceptivos orales, benzodiacepinas, neurolpticos, clonidina, digital, antiinflamatorios no esteroideos que pueden simular la sintomatologa.
Abstinencia y abuso de sustancias: alcohol, anfetaminas y cocana, tratamiento con Metadona.
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Trastornos psiquitricos: aunque las enfermedades puerperales son trastornos de estado del
nimo, tambin pueden aparecer otros trastornos que habr que descartar (trastornos de ansiedad, sndromes obsesivo compulsivo, trastornos ciclotmicos, cuadros esquizofreniformes, exacerbacin de trastornos previos de la personalidad)
T R ATA M I E N T O
El objetivo del tratamiento es conseguir tanto la remisin del episodio como la prevencin
de las recadas.
Principales elementos del tratamiento:
1. Actitud del mdico frente al paciente: se debe crear un clima de cordialidad que permite a
la paciente la posibilidad de expresar libremente sus emociones, garantizar la confidencialidad, comprometer a la paciente y a la familia con el tratamiento prescrito, preguntar a la
paciente con naturalidad sobre sus ideas de muerte y suicidio e instruir a la familia. Debe
intentarse la liberacin de factores estresantes, o sociolaborales demasiado exigentes.
2. Psicoterapia de apoyo: consiste en una adecuada relacin mdico-enferma, que le ofrezca
el apoyo y permita incrementar su autoestima realizando logros positivos a lo largo de su
vida, valorando sus actividades a lo largo del proceso teraputico.
3. Terapia cognitiva: su objetivo es modificar la forma en que la paciente evala sus
cogniciones y las circunstancias que le rodean, al tiempo que intenta entrenarla en la
adquisicin de nuevas habilidades. Para ello es necesario explicarle los sntomas de su
enfermedad, para evitar interpretaciones catastrofistas y minimizar las distorsiones de la
realidad.
4. Terapias psicolgicas individual, grupal y familiar sern realizadas por personal especializado.
5. En casos de psicosis puerperal: se utilizan antipsicticos como haloperidol o trifluoperacina
a dosis baja que atenan los sntomas, estn desaconsejadas las fenotiacinas o clorpromacina por efectos teratgenos y la clozapina y risperidona por falta de datos sobre los efectos
sobre el feto. No est contraindicada la lactancia.
6. En casos de depresin puerperal: se utilizan los inhibidores de la recaptacin de serotonina como fluoxetina, paroxetina, etc. Los IMAO hay que evitarlos. En pacientes con agitacin y ansiedad se prefiere la imipramina, aunque se podran utilizar los antipsicticos
a dosis bajas. Cuando se utilizan antidepresivos es recomendado suspender la lactancia.
7. En pacientes con depresin grave o psictica o mana el tratamiento de eleccin es la
terapia electroconvulsivante.
Cualquier sustancia tomada por una mujer embarazada tiene el potencial de afectar a la salud
materna y al feto en desarrollo. Se ha demostrado que la mayora de las drogas ejercen efectos
deletreos importantes durante la vida intrauterina o sobre el desarrollo posnatal. Actualmente,
la administracin intravenosa de drogas se ha hecho menos frecuente, pero se ha hecho ms
frecuente el consumo de herona esnifando y esto crea un problema y es que puedan pasar
estos consumidores a la va inyectada debido al aumento de la tolerancia, a la aparicin de ulceras nasales y a la pureza poco fiable. Globalmente la pureza de muchas drogas ilegales como
363
cocana, herona y marihuana continua aumentando lo cual favorece su potencial adictivo, sus
efectos intoxicadores agudos y la probabilidad de sobredosis mortales. La actual moda de combinar drogas potentes incrementa el potencial de daar gravemente el bienestar materno y fetal.
D.1) ALCOHOL
A pesar de la educacin pblica intensiva sobre los peligros que tiene beber durante el embarazo, el consumo de alcohol sigue siendo habitual y constituye una causa importante de resultados gestacionales adversos.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
E N Q U C A S O S L A PA C I E N T E S E Q U E D A I N G R E S A D A , S E R E M I T E A L
D O M I C I L I O Y E N Q U C I R C U N S TA N C I A S D E B E V O LV E R A L H O S P I TA L
D.2) COCANA
Esta droga atraviesa el lecho capilar pulmonar de una forma extremadamente rpida cuando
se fuma, alcanzando unos niveles sanguneos comparables a los de la administracin iv. La
rpida absorcin que tiene lugar con la administracin iv o fumando conlleva unos efectos psicoactivos ms acusados y se produce de forma ms rpida la dependencia.
D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N A L H I S T O R I A C L N I C A
T R ATA M I E N T O
En casos de sobredosis: aislamiento sin ruidos ni luz, sedacin con Benzodiacepinas 10-20
mg im o neurolpticos como clorpromacina 25 mg im, aportar sueroterapia para la hidratacin,
aumentar la diuresis, administrar O2 si es necesario y gluconato clcico al 10% en inyeccin iv
lenta como antdoto.
365
D.3) HERONA
CONCEPTO
La diacetilmorfina o herona puede ingerirse, inyectarse o absorberse por las mucosas. Dado
el riesgo de contagio de enfermedades infecciosas, entre ellas el VIH, est aumentando el uso
a travs de mucosas. Por va oral tiene un efecto retardado por la absorcin digestiva y esta
disminuyendo por la metabolizacin heptica. Atraviesa la barrera placentaria y alcanza niveles
del 25% de las maternas en el cordn umbilical, pero en el lquido amnitico parece que acta
como un reservorio puesto que los niveles son iguales a los de la madre.
D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N A L H I S T O R I A C L N I C A
Manifestaciones mdicas del consumo de herona: procesos infecciosos (hepatitis, endocarditis, ETS, SIDA), a nivel del sistema nervioso central (disminuye la percepcin del
dolor, la temperatura corporal, aumenta la prolactina), nauseas, vmitos, miosis, alteraciones digestivas (inhibe la motilidad, aumenta el tono en reposo del intestino, del rbol
biliar), alteraciones genitourinarias (disminuye la motilidad uterina y aumenta el tono de
la vejiga urinaria).
Manifestaciones obsttricas del consumo de herona: alteraciones menstruales, amenorrea, los sntomas iniciales de embarazo como nauseas y vmitos, fatiga y calambres
abdominales pueden parecerse a los sntomas de abstinencia, lo cual lleva a la adicta que
presenta una gestacin inicial a incrementar el consumo de droga en vez de buscar atencin mdica.
Manifestaciones del consumo de herona sobre el feto: aborto, parto prematuro, rotura
prematura de membranas, infecciones (corioamnionitis; hepatitis, endocarditis, ETS,
etc.), crecimiento intrauterino retardado, anemia, maduracin pulmonar acelerada, malformaciones (pie equino, fstula traqueoesofgica, anomalas cardacas, S Down, hemangiomas, etc.)
La paciente queda ingresada cuando aparezca sndrome de abstinencia, Complicaciones obsttricas o mdicas generales, sobredosis de herona, necesidad de ajustar la dosis (en caso de
sustitucin de la herona por la naloxona), circunstancias que lo aconsejen.
Se debe pedir interconsulta al psiquiatra.
T R ATA M I E N T O
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368
5
2
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
EN EL EMBARAZO
Juan Luis Cea
Francisco Lpez de Castro
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
EN EL EMBARAZO
INTRODUCCIN
Las principales modificaciones de los parmetros cardiovasculares durante el perodo gestacional son debidas a cambios hormonales, a la presencia de la circulacin uteroplacentaria y al
incremento del tamao del tero. Todos los cambios que a continuacin se describen se iniciaran en una fase muy precoz del embarazo, hacindose ms evidente conforme transcurre ste y
adquiriendo en el tercer trimestre su mxima expresin.
En el segundo mes se inicia un progresivo incremento del volumen plasmtico, ms veloz en
la primera mitad del embarazo y que al final del tercer trimestre puede llegar a suponer hasta un
50% respecto del que exista basalmente. Es debido sobre todo a la relajacin de la musculatura
lisa vascular ante factores endoteliales, como la prostaciclina y los estrgenos circulantes, a la
resistencia a la angiotensina II y a la retencin hidrosalina relacionada con las concentraciones
de hormonas sexuales.
Aunque estn incrementados tanto el volumen plasmtico como la masa celular sangunea,
sta lo est en menor amplitud, lo que explica la anemia dilucional de estas mujeres. El incremento del volumen plasmtico es mayor en los embarazos mltiples y a partir de la primera
gestacin.
El gasto cardaco (GC) se incrementa progresivamente hasta en un 30-50% hacia las semanas
24-26 y luego se mantiene estable hasta finales del embarazo. Es entonces posible que aparezca
un cuadro brusco de descenso del GC e hipotensin por el efecto de la compresin que el tero
grvido ejerce sobre la vena cava inferior en la posicin de decbito supino. El aumento del GC
se produce principalmente a expensas de un mayor volumen sistlico por un mayor acortamiento
de las fibras miocrdicas, dado que la frecuencia cardaca slo aumenta en un 10-15%.
En el embarazo asistimos a un descenso de las resistencias vasculares perifricas, tanto por accin
hormonal como por el efecto fstula que supone la existencia de la circulacin uteroplacentaria.
Esto implica una disminucin de la presin arterial sistmica ms evidente a lo largo del segundo
trimestre y menos llamativa a finales de la gestacin. La disminucin algo mayor de
la presin diastlica hace posible cierto aumento de la presin diferencial. Las presiones
pulmonares no varan significativamente, pues el aumento del GC y del volumen plasmtico
contrarresta el descenso que se produce en las resistencias vasculares pulmonares.
Finalmente, existe cierto estado de hipercoagulabilidad con una mayor viscosidad plasmtica, aumentada presencia de factores de coagulacin II, VII, VIII, IX y X, mayores concentraciones de fibringeno srico, mayor turnover plaquetario y una actividad fibrinoltica plasmtica disminuida.
371
S E M I O L O G A C A R D I O VA S C U L A R D U R A N T E L A G E S TA C I N
Durante la gestacin normal pueden aparecer sntomas y signos sugestivos de enfermedad
cardaca, como la disminucin de la tolerancia al esfuerzo con disnea y fatigabilidad, la aparicin
de edemas en las extremidades inferiores, sensacin de palpitaciones y mareos o incluso cuadros
sincopales cuya distincin de los sntomas cardiolgicos graves es fundamental. La dilatacin
del lecho venoso perifrico, la compresin de la cava inferior y el aumento del volumen de agua
total son causa de edemas en tres cuartas partes de las mujeres embarazadas sin cardiopata.
Asimismo, las variaciones normales de la presin arterial y la frecuencia cardaca antes mencionadas, el aumento de las ondas de pulso venoso y arterial, un impulso sistlico precordial ms enrgico de lo habitual y la auscultacin de soplos o cambios en los ruidos cardacos normales pueden
hacer necesario descartar la presencia de alguna cardiopata. Es frecuente escuchar un primer ruido
intenso por la taquicardia y una contractilidad aumentada; un tercer ruido cardaco por la mayor velocidad del llenado ventricular y un soplo mesosistlico en el foco pulmonar por el hiperaflujo son
igualmente fisiolgicos. El flujo acelerado en la salida de los troncos supraarticos es el causante
del soplo mesosistlico supraclavicular audible en algunas gestantes. El aumento del retorno venoso
provoca l hum venoso en las yugulares, que desaparece tpicamente al comprimirlas.
Finalmente, es conocido el soplo mamario, que puede auscultarse en ambos senos por la
hipervascularizacin que presentan al final del embarazo y en la lactancia.
De igual modo, en este perodo pueden sufrir variaciones los signos auscultatorios tpicos de
algunas cardiopatas. Se hacen habitualmente ms audibles la estenosis mitral y la estenosis de
sigmoideas articas y pulmonares, por el aumento del gasto y frecuencia cardaca existentes. Sin
embargo, los soplos del prolapso mitral y las regurgitaciones mitral y articos pueden ser menos
audibles por la taquicardia, el descenso de las resistencias vasculares y el aumento de volmenes
ventriculares.
En cuanto a las exploraciones complementarias, el electrocardiograma suele reflejar la horizontalizacin del corazn, con un eje elctrico desviado a la izquierda, puede demostrar alteraciones de la repolarizacin ventricular habitualmente inespecficas, extrasistolia supraventricular
o ventricular de variable densidad y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auricular de tipo Wenckebach. En la radiografa de trax se observa con frecuencia un
aumento del ndice cardiotorcico debido a la horizontalizacin del corazn y a un ligero incremento de los volmenes ventriculares. Puede aparecer ms prominente el cono pulmonar por
la hiperlordosis de la embarazada. El ecocardiograma refleja en algunos casos un aumento del
dimetro y volumen telediastlico del ventrculo izquierdo.
La asociacin de hipertensin crnica y gestacin conlleva tres tipos de riesgos por los que
hay que derivar a la paciente:
372
1.
2.
3.
Tendremos que plantearnos el diagnstico diferencial con procesos que se caracterizan por
producir un incremento de la tensin arterial durante la gestacin:
1. Preeclampsia: es una hipertensin inducida por la gestacin que se asocia habitualmente con
edemas, proteinuria o/y oliguria. Por lo general afecta a primigrvidas, apareciendo despus
de la 20 semana de gestacin y normalizndose dentro de los tres meses postparto.
2. Eclampsia: caracterizada por crisis convulsivas generalizadas, que pueden aparecer de forma
brusca en el curso de una gestacin, durante el parto o despus del mismo. No se correlaciona
bien con el grado o gravedad d la hipertensin. Debe efectuarse el diagnstico diferencial con
otros cuadros convulsivos.
3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida: a la hipertensin preexistente
se aade proteinuria, edemas (preeclampsia)
4. Hipertensin arterial tarda o transitoria: aparece de forma solitaria sin edemas ni albuminuria, y
tarda (en el ltimo trimestre de gestacin. Desaparece despus de la gestacin).
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS
E N Q U C A S O S L A PA C I E N T E S E Q U E D A I N G R E S A D A , S E R E M I T E A L
D O M I C I L I O Y E N Q U C I R C U N S TA N C I A S D E B E V O LV E R A L H O S P I TA L
Si la tensin arterial supera los 160/100 mmHg y aparece preeclampsia sobreaadida (edemas, oliguria y/o proteinuria) la paciente deber quedar ingresada. En caso contrario se remite a
su domicilio y recibir tratamiento ambulatorio.
Indicar a la paciente que deber acudir al hospital inmediatamente en caso de que aparezcan
sntomas como:
Dolor en el cuadrante superior derecho o en epigastrio.
Cefaleas persistentes.
Alteraciones visuales o auditivas.
Agitacin.
T R ATA M I E N T O
a) Medidas higienicodietticas:
Limitacin de las actividades fsicas al propio domicilio. Reposo en cama en decbito
lateral.
Restriccin de sal.
Dieta hipocalrica de 1500 cal / da y rico en protenas, calcio, vitaminas, hierro y fsforo.
Prohibir los siguientes medicamentos: purgantes basados en sulfato de sodio, anticidos que contengan sodio, bicarbonato de sodio, salicilato de sodio, etc.
b) La medicacin consistir en:
1. Sedantes ligeros (slo s son precisos):
Diazepam oral, 10-15 mg/ da.
Fenobarbital oral, 30-60 mg, tres veces al da.
2. Hipotensores:
Hidralacina, 20-30 mg/da (10 mg cada 8 12 horas.)
Labetalol, 100-600 mg cada 12 horas.
Metildopa oral, 250-500 mg/da (125-250 mg cada 8 12 horas) de eleccin en la
HTA previa a la gastacin.
3. No administrar diurticos.
2 ) M I O C A R D I O PAT A S
INTRODUCCIN
Hay pacientes con miocardiopatas que quedan embarazadas. Tambin hay un tipo de miocardiopata dilatada que es desencadenada por la gestacin, la miocardiopata periparto.
2 . 1 ) M I O C A R D I O PAT A H I P E R T R F I C A
CONCEPTO
Es una enfermedad de origen gentico caracterizada por la presencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo, sin ninguna causa aparente que la justifique. Constituye la causa ms frecuente
de muerte sbita en los adultos jvenes.
374
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A
Por s mismo, el embarazo no parece incrementar el riesgo de muerte sbita en pacientes con
miocardiopata hipertrfica, pero sta es ms frecuente durante los aos de la procreacin. Las
arritmias ventriculares, un signo pronstico importante, deben ser buscadas con registro electrocardiogrfico dinmico tipo Holter. Las arritmias ventriculares complejas deben ser tratadas con
frmacos que no daen al feto, como quinidina, procainamida y bloqueadores beta (si son eficaces) No se ha establecido la seguridad de la amiodarona durante el embarazo, que ha demostrado prevenir la muerte sbita en pacientes no embarazadas con miocardiopata hipertrfica.
Por tanto, se emplea amiodarona nicamente en pacientes con arritmias malignas que pongan en
peligro la vida y no respondan a otros frmacos.
Las arritmias supraventriculares, especialmente la fibrilacin auricular, deben tratarse con frmacos antiarrtmicos de clase IA durante el embarazo. Se aplica cardioversin elctrica cuando las
pacientes con fibrilacin auricular sintomtica no responden al tratamiento mdico. Dado que la
digoxina conlleva efectos hemodinmicos desfavorables en la miocardiopata obstructiva y se desconoce la seguridad a largo plazo de los antagonistas del calcio, los bloqueadores beta son los mejores frmacos, al controlar la frecuencia cardaca en pacientes con fibrilacin auricular rebelde.
Se ha comprobado que el parto vaginal es seguro en mujeres con miocardiopata hipertrfica.
En las que tienen sntomas u obstruccin significativa, se debe acortar la duracin del perodo
expulsivo. El uso de prostaglandinas para aumentar las contracciones uterinas puede ser desfavorable debido a su efecto vasodilatador, mientras que la oxitocina parece ser bien tolerada.
Dado que los frmacos tocolticos simpaticomimticos beta agravan la obstruccin del tracto
de salida del ventrculo izquierdo, se prefiere el sulfato de magnesio. De manera semejante, se
evitar la anestesia espinal y epidural en miocardiopata obstructiva debido a su efecto vasodilatador, y se vigilar tambin la prdida sangunea excesiva, que debe reemplazarse de inmediato
con lquidos por va intravenosa o sangre. Dado que en la miocardiopata hipertrfica aumenta
el riesgo de endocarditis infecciosa, especialmente la forma obstructiva, se debe pensar en profilaxis antimicrobiana para el trabajo de parto y el parto.
2 . 2 ) M I O C A R D I O PAT A P E R I PA R T O
CONCEPTO
Es una miocardiopata dilatada en relacin con la gestacin, por ella se entiende la aparicin
de insuficiencia cardiaca secundaria a disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo en el mes
previo al parto o en los seis meses siguientes al mismo.
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A
La sintomatologa de insuficiencia cardiaca (disnea, fatiga, ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas) aparece tardamente, cuando existe una gran cardiomegalia.
376
La radiografa de trax muestra una gran cardiomegalia y, eventualmente, signos de congestin venosa pulmonar.
El ECG revela alteraciones de la repolarizacin, signos de crecimiento ventricular, progresin anormal de las ondas r en precordiales derechas o un bloqueo de rama izquierda. Los bloqueos de rama izquierda y auriculoventriculares son ms tpicos de otras miocardiopatas.
El ecocardiograma es muy til para confirmar la dilatacin ventricular y la reduccin acusada
de la fraccin de eyeccin y excluir las cardiomegalias debidas a derrame u otras cardiopatas.
T R ATA M I E N T O
La insuficiencia cardaca aguda se trata con oxgeno, diurticos, apoyo inotrpico con digital y frmacos vasodilatadores. El uso de hidralacina como frmaco reductor de la poscarga
es seguro durante el embarazo. La experiencia con los nitratos orgnicos es limitada, aunque
la hipotensin secundaria a una dosis excesiva se asocia con bradicardia fetal. Se ha utilizado
satisfactoriamente el nitroprusiato durante el embarazo, aunque los experimentos realizados en
animales han demostrado riesgos de toxicidad fetal. Los inhibidores de la enzima conversiva de
la angiotensina pueden tener efectos nocivos sobre el control de la presin arterial y la funcin
renal en el feto y, por tanto, no se recomiendan como tratamiento antes del parto. En razn de la
mayor incidencia de sucesos tromboemblicos en la miocardiopata periparto se recomienda el
tratamiento anticoagulante.
La inmunodepresin en pacientes con miocardiopata periparto y evidencia de miocarditis
en la biopsia se asocia a mejora clnica importante y rpida de la funcin ventricular izquierda.
Aunque no se puede recomendar este tratamiento de forma generalizada, parece razonable en
pacientes con deterioro clnico agudo que no responden a la teraputica convencional, incluido
el baln de contrapulsacin. Debido a la mortalidad y morbilidad elevadas en pacientes que no
se recuperan pronto, estas pacientes deben ser consideradas para trasplante cardaco.
Los embarazos subsecuentes en mujeres con miocardiopata periparto se asocian a menudo
con recadas y riesgo elevado de mortalidad materna. Aunque la probabilidad de estas recadas
es mayor en pacientes con crecimiento persistente del corazn o funcin anormal, tambin se ha
sealado en mujeres en las que la funcin ventricular izquierda se restableci despus del primer
episodio. Por estas razones se deben desalentar los embarazos subsecuentes en pacientes con
miocardiopata periparto que tienen disfuncin cardaca persistente; las mujeres que recuperaron
la funcin cardaca despus de un episodio de miocardiopata periparto deben ser informadas del
mayor riesgo que representan los embarazos posteriores.
Transplante cardaco: hay algunos casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas. Se
ha observado un aumento del riesgo de complicaciones maternas durante el embarazo, sin un
aumento de la mortalidad. El ndice de abortos espontneos es alto, pero no se han observado
malformaciones atribuibles a la inmunodepresin.
La mortalidad materna se eleva en los aos siguientes al nacimiento, por lo que debe advertirse esta circunstancia por la posible repercusin sobre la crianza de los hijos.
377
El infarto agudo de miocardio en la mujer embarazada es otro raro trastorno cardiovascular durante el embarazo, pero dado que la mujer pospone la edad de quedarse embarazada
entre los 30 y 40 aos los infartos agudos de miocardio son cada vez ms frecuentes, estando
asociado a una alta mortalidad tanto del feto como de la madre. El factor embarazo a estas
edades incrementa el riesgo de infarto por los cambios hemodinmicos que se producen
durante la gestacin, el estrs que sufre durante el trabajo de parto y el parto, y los cambios
hemodinmicos vistos en el postparto inmediato.
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A
Se derivar a una paciente que presenta dolor precordial opresivo irradiado a la espalda, cuello y hombro izquierdo que no guarda relacin con el esfuerzo y que en la gran mayora aparece
en reposo. Adems se suele acompaar de sudoracin fra, debilidad, nuseas, vmitos, angustia
y sensacin de muerte inminente.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
Se plantea habitualmente con otros procesos que cursan con dolor torcico intenso en particular con el aneurisma disecante, la embolia pulmonar y la pericarditis aguda y, con menor
frecuencia, el neumotrax o el enfisema mediastnico. El ECG y las determinaciones enzimticas
seriadas permiten el diagnstico con facilidad.
378
El dolor del aneurisma disecante suele ser agudo, tenebrante en su intensidad que es mxima
desde el inicio y suele irradiarse hacia la espalda y el abdomen; el antecedente de hipertensin
arterial grave o de enfermedad de Marfan, la asimetra de los pulsos arteriales y la auscultacin
de una insuficiencia artica son datos a favor de este diagnstico.
La embolia pulmonar masiva que a veces cursa con dolor torcico intenso suele producirse
en pacientes en reposo prolongado, con traumatismos y operaciones abdominales recientes; se
acompaa de taquipnea, cianosis, hipoxemia y los signos electrocardiogrficos de sobrecarga del
ventrculo derecho.
El dolor y los cambios elctricos de la pericarditis suelen ser suficientemente claros para
orientar el diagnstico.
La pancreatitis aguda, la perforacin de una lcera gstrica o un episodio biliar agudo pueden
plantear dificultades diagnsticas que se resuelven con el estudio electrocardiogrfico, ecocardiogrfico y/o radiolgico.
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS
- Sistemtico de sangre: puede descubrir la presencia de anemia intensa (que justifica el dolor
torcico) o leucocitosis con desviacin a la izquierda (que impresionara de proceso infeccioso)
- Bioqumica: solicitando fundamentalmente enzimas cardiacas; la creatininkinasa y la CK
isoenzimas que se elevan a las 6 8 horas de haberse producido el infarto, pero se ha comunicado que estas enzimas pueden elevarse por el trabajo de parto porque se produce una reaccin
cruzada con las enzimas del tero y de la placenta. La Lctico deshidrogenasa y sus isoenzimas
LD1 y LD2 que se elevan pero ms tarde que la CK. Troponina-t se utiliza para confirmar un
infarto agudo de miocardio. Tambin se pueden sacar unos ines que nos informan de las alteraciones electrolticas; y un rpido perfil lipdico nos revelar hiperlipidemia.
- Radiografa de trax: buscando infiltrados (neumona, edema agudo de pulmn), derrame
pleural, la lnea de neumotrax, etc.
- ECG: debe realizarse durante un episodio de dolor y repetirlo posteriormente para detectar
posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave.
- GAB: Alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No es especfica.
- Ecocardiograma: ante sospecha de proceso cardiaco, pericrdico o patologa artica aguda.
Ecografa abdominal: ante la sospecha de proceso de origen intraabdominal (pancreatitis,
colecistitis, abscesos...)
T R ATA M I E N T O
y posibilidades teraputicas que las tcnicas no invasivas y, por tanto, no hay que sobrevalorar en
exceso el riesgo de la radiacin sobre el feto en detrimento de la supervivencia de la madre y, por
consiguiente, de ambos.
4) DISECCIN ARTERIAL
INTRODUCCIN
Los cambios que ocurren durante la gestacin en la integridad de las arterias son debidos a
alteraciones hormonales. Estos efectos hormonales sobre la estructura arterial incluye cambios
en la composicin de la sustancia grasa, fragmentacin da las fibras reticulares y prdida de la
normal conjugacin de la lmina elstica.
Hallazgos similares han sido encontrados en mujeres que tomaban anticonceptivos orales.
Actualmente se est debatiendo si la gestacin es un factor de riesgo cuando la aorta es normal,
ya que la mayora de las disecciones se producen en pacientes con enfermedades preexistentes
(Sd. Marfan y Turner, as como en malformaciones congnitas como la coartacin de aorta).
Los sitios ms comunes de aneurisma y/o diseccin son aorta torcica, artera iliaca, artera
esplnica y artera cerebral. Tambin pueden ocurrir disecciones y/o rupturas en coronarias,
renales y arteras ovricas. Este tipo de trastornos vasculares se ha visto en grandes multparas.
Muchas de las rupturas o disecciones que ocurren asociadas a la gestacin suelen presentarse
durante el tercer trimestre o en el posparto.
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A
La presentacin tpica es una mujer en el tercer trimestre de gestacin con dolor grave desgarrador o en pualada que se irradia directamente hacia la espalda. Se suele apreciar prdida de
pulsos perifricos y la aparicin de un soplo diastlico sugestivo de insuficiencia artica.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
El diagnstico diferencial habra que hacerlo con el infarto de miocardio, isquemia mesentrica, neumotrax, insuficiencia valvular aguda, embolia de pulmn, colecistitis, pancreatitis,
380
lcera pptica. Las pacientes que presentan diseccin de aorta suelen tener en primer lugar hipertensin despus se produce la ruptura entrando en una profunda hipotensin.
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS
Hay que hacer un examen de los pulsos del paciente y de la presin arterial en ambos brazos.
La radiografa de trax nos muestra un ensanchamiento que nos hace sospechar diseccin de
aorta.
El ECG suele ser normal y en ocasiones presenta alteraciones en la cardiopata isqumica
(IAM), que es la patologa que ms veces se confunde con la diseccin.
Analtica: Hemograma. Bioqumica con amilasa. Estudio de coagulacin y sacar pruebas
cruzadas. Gasometra arterial
El ecocardiograma transesofgico ofrece una forma de diagnosticar precozmente una diseccin proximal de la aorta ascendente y definir la implicacin de la vlvula artica. Una complicacin de la diseccin de aorta es la rotura retrograda hacia las arterias coronarias, en cuyo caso
aparecen tambin signos y sntomas de infarto de miocardio.
La Resonancia Magntica y el TAC tambin son tiles para llegar al diagnstico, y la arteriografa puede ser necesaria para planificar la reparacin quirrgica.
T R ATA M I E N T O
5 ) E N F E R M E D A D VA LV U L A R
Dado que la estenosis mitral es la vavulopata ms frecuente y con mayor morbi-mortalidad
durante la gestacin la desarrollaremos de una forma ms detallada.
En la mayora de los casos la estenosis mitral es de origen reumtico. Sin embargo, el antecedente clnico de fiebre reumtica falta en la mitad de ellos En la estenosis mitral reumtica las
381
valvas aparecen difusamente engrosadas y rgidas por un proceso de fibrosis y, con frecuencia, por
depsitos de calcio. Las comisuras se fusionan, lo mismo que las cuerdas tendinosas, que adems
estn retradas. El conjunto de estos cambios determina un estrechamiento del rea orificial.
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A
383
Alergia a Penicilina e incapaz de tomar por va oral: Clindamicina 600 mg IV en los 30 min
previos a la manipulacin, Cefazolina 1 g im o iv en los 30 min previos a la manipulacin.
5.2) ESTENOSIS ARTICA
La causa ms comn es la valvulopata artica congnita. Adems, esta valvulopata se asocia con frecuencia a necrosis qustica de la media, que aumenta el riesgo de diseccin artica
en el tercer trimestre. Debera evitarse el embarazo antes de la correccin de la valvulopata
en pacientes con estenosis severa o sintomtica. La estenosis artica, cuando es severa, incluso
en mujeres que estn libres de sntomas antes del embarazo, se asocia con un riesgo elevado
de aparicin de angina, insuficiencia cardaca izquierda, edema de pulmn y muerte sbita, as
como de prdidas fetales. La valoracin del estado adecuado para la gestacin debera realizarse
antes de intentar el embarazo mediante ecocardiografa y prueba de esfuerzo. Las pacientes sin
datos de fallo ventricular y con buena capacidad de esfuerzo pueden tolerar la sobrecarga del
embarazo. En caso de producirse el embarazo en las pacientes de alto riesgo debe recomendarse
la interrupcin del mismo.
Durante el embarazo, la presencia de sncope o insuficiencia cardaca izquierda obliga a
establecer la indicacin de valvuloplastia artica percutnea o ciruga antes del parto, aunque
ambos procedimientos conllevan considerable riesgo maternofetal.
5.3) INSUFICIENCIA ARTICA
Se trata de una valvulopata bien tolerada, que puede manejarse adecuadamente durante la
gestacin. Las condiciones fisiolgicas del embarazo (taquicardia y disminucin de las resistencias vasculares sistmicas) mejoran la hemodinmica de esta lesin regurgitante. En pacientes
sintomticas, los diurticos y la hidralazina (que ha demostrado evitar el incremento de la presin capilar pulmonar durante el ejercicio isomtrico) se emplean como tratamiento de eleccin,
intentando mantener el embarazo hasta que exista madurez fetal y pueda inducirse el parto.
5.4) INSUFICIENCIA MITRAL
administracin de diurticos en las lesiones severas (evitar hipoperfusin por excesiva reduccin
de la precarga)
5 . 6 ) P R T E S I S VA LV U L A R E S
Las pacientes portadoras de prtesis valvulares plantean varios problemas durante el embarazo:
1. Problemas hemodinmicos secundarios a los cambios fisiolgicos del embarazo: la tolerancia depende de la normofuncin de la prtesis, la capacidad funcional de la paciente antes del
embarazo y la presencia de disfuncin ventricular e hipertensin pulmonar (como en las restantes valvulopatas).
2. Deterioro estructural intrnseco acelerado de las prtesis biolgicas, que obliga a reintervenir durante el embarazo o poco despus hasta en el 47% de las pacientes. Este riesgo debe
ser muy valorado en contraposicin con los riesgos del embarazo en las mujeres con prtesis
mecnicas y anticoagulacin.
3. Estado de hipercoagulabilidad que aumenta la probabilidad de complicaciones tromboemblicas pulmonares o sistmicas, incluso en pacientes con anticoagulacin correcta, portadoras
de prtesis mecnicas.
4. Riesgo fetal secundario a tratamiento anticoagulante: embriopata, lesiones del sistema
nervioso central y aborto espontneo en los primeros meses del embarazo y prematuridad o
hemorragia cerebral del feto durante el parto.
El tratamiento con anticoagulantes en mujeres embarazadas es problemtico tanto para la
madre como para el feto, por lo que su indicacin debe analizarse en forma rigurosa, al igual
que las posibles decisiones teraputicas que impliquen su utilizacin (p. ej., implantacin de
una prtesis mecnica o biolgica) en mujeres en edad de gestacin. As, la administracin de
dicumarnicos durante el embarazo se asocia a una mortalidad fetal del 30% y puede producir
adems una embriopata la condrodisplasia y otras alteraciones fetales, como atrofia ptica,
sordera, retraso mental, microcefalia y agenesia cerebral. Sin embargo, el embarazo es un
estado de hipercoagulabilidad, por lo que las pacientes en riesgo de presentar complicaciones
tromboemblicas deben seguir una anticoagulacin estricta. La sustitucin de los dicumarnicos
por la heparina, que no atraviesa la barrera hematoenceflica, produce menos efectos adversos, por
lo que debe realizarse durante el primer trimestre del embarazo e inmediatamente antes del parto.
6) ARRITMIAS
El embarazo crea un estado proarrtmico incluso en pacientes sin historia previa de arritmias ni enfermedad cardaca orgnica, a pesar de lo cual las arritmias graves son infrecuentes.
Se debe intentar identificar factores potencialmente causantes o agravantes de arritmias y que
sean corregibles, como alteraciones electrolticas, hipertiroidismo, efecto arritmognico de drogas, alcohol, cafena, tabaco. En el caso de que las arritmias sean sintomticas, con repercusin
hemodinmica o supongan un riesgo para la vida, se valorar la utilizacin de los frmacos antiarrtmicos ms seguros.
La digoxina, los betabloqueantes y el verapamilo son seguros y tienen las indicaciones habituales. La adenosina intravenosa para la reversin de la taquicardia por reentrada intranodal no
afecta al feto. Es posible tambin la cardioversin elctrica sin que se hayan descrito complicaciones. La amiodarona no tiene efectos teratgenos pero puede producir hipotiroidismo fetal.
Se han utilizado otros frmacos antiarrtmicos sin consecuencias sobre el feto, pero los casos
comunicados son muy escasos.
385
386
ANTIARRTMICOS
Puede utilizarse, siempre que sea muy necesaria, adaptando su dosificacin a los cambios
de sus propiedades farmacodinmicas. Por ser un frmaco hidrosoluble que se elimina por va
renal existe la posibilidad de obtener menores concentraciones plasmticas usando las dosis
habituales, por el aumento del volumen de distribucin y el incremento de la eliminacin renal.
Atraviesa la barrera placentaria y la relacin plasmtica fetal/maternal vara entre 0,5 y 1. En
el embarazo pueden aparecer altas concentraciones plasmticas de sustancias similares a la
digoxina que pueden distorsionar las medidas de su tasa plasmtica, efectuadas por radioinmunoanlisis. Se han descrito reducciones de peso en el recin nacido.
Se elimina por la leche materna, variando la relacin leche/plasma entre 0,6 y 0,9; la American Academy of Pediatrics considera que la lactancia materna es compatible con su empleo, dado
que en su mayor parte el frmaco est unido a las protenas y es muy baja su fraccin libre.
387
C A L C I O A N TA G O N I S TA S
La hidralazina ha sido ampliamente utilizada en las gestantes sin efectos adversos maternos
o fetales, sobre todo por va intravenosa, en las crisis hipertensivas. A pesar de que atraviesa
la barrera placentaria, es relativamente inocua para el feto. Es compatible con la lactancia
materna.
La metildopa ha sido utilizada desde hace muchos aos en mujeres gestantes, sin efectos
secundarios adversos.
388
Los nitratos orgnicos se han utilizado tambin ampliamente en las gestantes, tanto por va
oral como intravenosa, en indicaciones tan diversas como la hipertensin, la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardaca o para conseguir la relajacin uterina posparto en la retencin de
placenta.
Su empleo hace aconsejable una vigilancia estricta de la presin arterial, al igual que sucede
con cualquier otro tipo de vasodilatador.
El nitroprusiato sdico puede utilizarse en situaciones de emergencia y durante breve tiempo
para evitar la acumulacin de los metabolitos tiocianato y cianuro en la sangre materna y fetal,
demostrada en animales.
B E TA B L O Q U E A N T E S
La estreptocinasa y la urocinasa se han empleado durante el embarazo, pero con una tasa
significativa de hemorragias, partos prematuros y contracciones uterinas incoordinadas, por lo
que se reservarn para situaciones extremas en las que el posible beneficio sea ms importante
que estos efectos secundarios.
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390
26
INTRODUCCIN
Cuando una mujer embarazada llega a un servicio de urgencias en situacin crtica, surgen
una serie de dudas de actuacin y para resolverlas debemos seguir protocolos que es conveniente
respetar para que nuestra actuacin sea lo ms correcta posible, con respecto a las maniobras a
utilizar y el tiempo preciso para ejecutarlas. Los casos ms apremiantes, son aquellos en los que
una madre en situacin crtica tiene una edad gestacional viable (> de 24 semanas).
Es en el seno de estas situaciones crticas en el que se produce la gran mayora de los casos
de mortalidad materna. Son las causas ms frecuentes de mortalidad materna, de nuestro pas
las que deberemos analizar y protocolizar las actuaciones, para reducir si es posible, aun ms las
tasas actuales de mortalidad materna.
Segn datos oficiales, durante el embarazo, parto o puerperio fallecen anualmente en el
mundo 585.000 mujeres, el 99% pertenecientes a pases no desarrollados. La tasa de mortalidad
materna es un importante indicador de las diferencias socioeconmicas entre los diferentes pases segn la OMS.
Segn un reciente estudio realizado en el mbito Europeo de mortalidad materna, con resultados en
Espaa publicados en Diciembre del 2002, la mortalidad materna est subestimada en la mayora de los
pases desarrollados, por una falta de recogida de datos entre el 25-80 %.
Se considera mortalidad materna: la muerte de una mujer en el curso de la gestacin y durante
el plazo de 42 das despus de su terminacin, por cualquier causa determinada o agravada por el
embarazo o por su asistencia, pero no por causas accidentales ni fortuitas.
Se considera causa obsttrica directa (segn la propuesta de la FIGO-OMS): la debida a alteraciones patolgicas propias del estado grvido-puerperal, por intervencin, omisin, tratamientos incorrectos o complicaciones resultantes de cualquiera de estos factores.
Por causa obsttrica indirecta, se considera la que se produce por enfermedad mdico-quirrgica previa o concomitante con el embarazo o puerperio que no depende de la gestacin y/o que
puede agravarse por los cambios fisiolgicos del embarazo o parto.
La causa ms frecuente de muerte en mujeres embarazadas en los pases desarrollados, son los
accidentes de trfico, pero stos casos no se incluyen dentro de la mortalidad materna.
En los pases desarrollados la reduccin en la mortalidad materna, se ha producido a expensas de las causas directas.
En nuestro pas se ha realizado una encuesta hospitalaria, con la participacin de 69 hospitales, en la que se ha analizado la mortalidad en Espaa en el periodo 1995-1997, obtenindose
393
una mortalidad materna del 7-8/100.000 nacidos vivos. En el Reino Unido, en el mismo periodo
fue de 12.0 por 100.000 nacidos vivos, y en Francia de 10.8 por 100.000 nacidos vivos. En los
Pases Bajos, durante el periodo de 1983-1992 fue de 9.7 por 100.000 nacidos vivos. En nuestro
pas tenemos una tasa de mortalidad materna de las ms bajas de Europa.
En Suecia el 11% de las muertes maternas se deben a traumatismos de diversa ndole. En Nueva
York (1987-1991) el 39 % de las muertes maternas se debieron a homicidios, suicidios, accidentes
de trfico y consumo de drogas con sobredosis. En EE.UU la causa ms frecuente de muerte en
mujeres embarazadas, son los traumatismos en la cabeza (los accidentes de moto constituyen un
67% de todos los traumatismos mayores)
Se calcula que podran evitarse del 60-80 % de las muertes maternas en el mundo, mejorando
el nivel cultural y de vida de la sociedad, con servicios sanitarios bsicos y trabajando en el
mbito de la planificacin familiar.
C A U S A S D E M O R TA L I D A D M AT E R N A
CESREA PERIMORTEM
INTRODUCCIN
La cesrea perimortem (PMCD: perimortem cesarean delivery), es una entidad poco descrita
en la literatura. Katz notifica el mayor nmero de casos recopilados en la literatura mundial con
269 cesreas postmortem en 1986. En lengua inglesa hasta la actualidad hay unos 300 casos.
La PMCD, es una situacin en la que un Gineclogo no se va a encontrar frecuentemente,
pero cuando tenga que indicarla, el tiempo y los pasos a seguir son conceptos que se deben
manejar con claridad porque de ello va a depender la vida y el pronstico neurolgico del feto y
en algunas ocasiones el de la madre.
HISTORIA
394
Los Romanos dictaron un decreto (Lex Cesare [Ley del Csar]) por la que los fetos deberan
ser sacados de los cuerpos de sus madres para ser enterrados por separado.
Hasta hace 10-15 aos, la resucitacin cardiopulmonar en la mujer embarazada, se realizaba
segn la moda tradicional: despus de que una madre se consideraba no reanimable y se detena
la RCP (resucitacin cardiopulmonar), se valoraba la viabilidad del feto, si ste lata y era viable,
se realizaba una cesrea postmortem. Con esta forma de actuacin muchos nios moran a los
pocos das con profundos daos neurolgicos.
Durante la dcada de los 80 muchos autores comunicaron casos de mujeres que se recuperaban de forma inexplicable despus de un parto postmortem. Esto condujo a considerar que la
Cesrea perimortem puede mejorar ms que empeorar los cambios maternos de supervivencia
durante un colapso.
El flujo tero-placentario requiere un 30 % del gasto cardiaco materno durante el embarazo,
parte del cual se redistribuye para la perfusin de otras vsceras despus del parto. Muchos
modelos animales y de laboratorio, as como una creciente evidencia clnica sugiere que el
masaje cardiaco es ms efectivo cuando se libera la compresin de la cava asociada a un embarazo a trmino y a la gran demanda circulatoria de la placenta y el feto.
El volumen de salida en una mujer embarazada disminuye un 30% en decbito supino. Esta
reduccin es el resultado de la oclusin total de la vena cava, lo cual ocurre en el 90 % de las
embarazadas del tercer trimestre. Adems un 20 % se reduce la capacidad residual funcional y
se producen ndices metablicos ms altos, lo cual conduce a la disminucin de las reservas de
oxgeno con anoxia seguida de apnea.
El parto del feto, suministra a la madre un aumento del 30-80 % del gasto cardiaco y
sumando esto a otras medidas de RCP avanzada puede conseguirse suficiente mejora circulatoria durante un ataque. Todos estos razonamientos han conducido a la creencia actual, de que la
PMCD es una intervencin apropiada de resucitacin para ambos: la madre y el feto. Es por todo
esto que intervenir rpidamente es crtico, para maximizar las posibilidades de supervivencia de
ambos pacientes.
En Octubre de 1998 en Obstetric and Gynecol se public el caso de una mujer de 36 aos, con
un embarazo gemelar de 28 semanas y PCR (parada cardiorrespiratoria). Las maniobras de RCP
avanzadas no fueron exitosas, por lo que se realiz una cesrea de urgencia. Inmediatamente
despus de la extraccin de los dos fetos se not pulso en la paciente. En el momento de la
publicacin se cumplan 15 meses del parto y la madre y los nios estaban en perfecto estado.
En resumen, las perpectivas de la PMCD han evolucionada a lo largo de 23 siglos,
pasando de ser un ritual para el enterramiento, luego una salvacin para el feto cuando
se produca la muerte de la madre, y actualmente un mtodo de resucitacin ptima para
ambos, la madre y el feto.
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR UNA CESAREA PERIMORTEM
Varios factores que se discuten en la literatura se deben considerar para decidir en que
momento realizar una PMCD:
1. Edad gestacional del feto: esta informacin, a veces, es difcil obtener en una situacin de
emergencia y perder tiempo realizando una ecografa no es prctico. Se aconseja una estimacin
visual, tocando el fondo del tero: llega a nivel del ombligo a la semana 20-22 y crece a razn
de 1 cm cada semana. En una mujer delgada, el fondo del tero estar a 8 cm del ombligo en la
semana 28.
2. Recursos de cada institucin: la viabilidad fetal en condiciones ideales con todos los
medios actuales disponibles se sita en la semana 23-24 (500-600 gr), la supervivencia en esta
395
Edad Gestacional (EG) es del 20-30%. Pero dependiendo de los centros y de los medios esta
EG es tan amplia como 23-28 semanas, sera razonable considerar las 25 semanas (peso de 750
gr),como punto de viablididad, ya que son fetos en los que la supervivencia es del 50%. En un
centro no especializado en estas EG tan precoces, no estara indicada la PMCD, y para la madre
una EG tan precoz, no resultara de tanta ayuda si se extrae, comparado con un feto en el tercer
trimestre de la gestacin. Los efectos cardiovasculares de la gestacin son menos importantes
antes de las 28 semanas. Por tanto si la madre se puede mantener con soporte vital, el feto se
podra sacar con una mayor edad gestacional. Hay autores que aconsejan entre 24-28 semanas
realizar una toracotoma y un masaje cardiaco abierto (OCM: open-chest cardiac masaje) antes
de indicar la PMCD.
Por encima de las 28 semanas, cuando el masaje cardiaco externo no es efectivo, se debe
realizar a los 4 minutos una PMCD.
Se ha comunicado un caso de recuperacin completa materna y fetal despus de un prolongado paro a las 15 semanas de gestacin.
3. Tiempo entre la parada y el parto: actualmente se utiliza la regla de los cuatro minutos
de RCP, y sacar al feto en un minuto, esto nos da un tiempo total desde que se ha producido la
parada hasta que sale el feto de 5 minutos. El caso de supervivencia publicado de un nio que
naci 22 minutos despus de la parada cardiaca documentada de su madre, es el ms largo hasta
ahora conocido.
Los cinco minutos preconizados actualmente, se basa en que los mejores resultados neurolgicos infantiles se han conseguido en fetos extrados antes de los cinco minutos de parada
cardiaca de sus madres. Aunque la evidencia cientfica no est basada en un inmenso nmero de
casos, hay muchos argumentos para la intervencin precoz a favor de la madre y del feto.
4. Latidos Cardiacos Fetales: Hay ocasiones en las que la gestante ingresa en el servicio
de urgencias en PCR, reciente, pero sin conocer exactamente el tiempo que ha pasado, la mayora de los grupos recomiendan escuchar el latido fetal en estos casos. Si es negativo, no hacer
PMCD. Si es positivo realizar PMCD. Algunos autores no recomiendan escuchar el Latido Cardiaco, porque este acto consume un tiempo muy importante para el resultado neurolgico del
feto. Actualmente se recomienda si la PCR, es de 4 minutos y el tero est a 8 cm por encima del
ombligo (EG estimada > de 28 semanas) indicar PMCD sin escuchar los latidos.
5. RCP adecuada: pasados los 4 minutos y mientras se realiza la cesrea se deben proseguir
los esfuerzos para la reanimacin materna. El tero se debe desplazar a la izquierda y colocar
cuas en la cadera derecha.
Un caso especial que se refiere a una cesrea perimortem programada: describe a una mujer
que fue considerada legalmente como muerte cerebral, pero que es mantenida con soporte
artificial con el propsito de que el feto se desarrolle, esta muerte cerebral se produjo a las 6
semanas de gestacin. Se puede argumentar que estas medidas extraordinarias de soporte con el
solo propsito de proveer al feto de una incubadora, constituyen una intervencin experimental
y requiere un detallado consentimiento de los familiares.
Los casos ms frecuentes para realizar un soporte acertado y tico de la gestacin se sitan
entre 24-27 semanas, cuando unos pocos das suponen gran diferencia en los resultados fetales.
Es muy controvertido el tema de la utilizacin de soporte vital desde edades gestacionales
muy tempranas.
Dillon et al hacen una clara distincin entre muerte cerebral verdadera y persistencia del
estado vegetativo, y ellos argumentan que la terminacin de las medidas de soporte son ticamente defendibles solamente en el primer caso.
396
T C N I C A PA R A R E A L I Z A R U N A C E S R E A P E R I M O R T E M ( 1 m i n )
N O R M A S PA R A A C O R TA R E L T I E M P O E N T R E L A M U E R T E D E L A
MADRE Y LA SALIDA DEL FETO:
1) Tener la preparacin para efectuar la operacin y reanimacin del feto en urgencias generales, que es donde suele llegar la embarazada.
2) Efectuar la ciruga en el sitio de la muerte.
3) Ciruga rpida aunque con poca tcnica.
4) No perder tiempo en analizar el estado fetal.
5) No tratar de obtener el consentimiento de los familiares en ese momento.
6) Conservar la calma.
La probabilidad de que una paciente embarazada sufra una parada cardiorrespiratoria (PCR)
es muy pequea; ya que se trata de mujeres jvenes y sanas y se considera la gestacin como
un proceso fisiolgico y no como una enfermedad intercurrente. Por ello se estima que una de
cada 30.000 mujeres embarazadas sufre una PCR, sealndose como factores que incrementan
el riesgo de padecerla: la edad materna avanzada, la raza (color negro), la multiparidad, la falta
de control prenatal y la soltera.
La actuacin ante una PCR constituye la emergencia mdica que, en el caso de la mujer
embarazada, representa la situacin ms estresante y angustiosa a la que un mdico puede
enfrentarse. No en vano, dos vidas dependern de la inmediatez, organizacin y habilidad de un
equipo de reanimacin que posiblemente sea multitudinario, catico y carente de un protocolo
de actuacin ante este doble evento crtico. Por ello, asumir la direccin y toma de decisiones
por parte de la persona ms adecuada y experta ser imprescindible. Ante una PCR o situacin
periPCR en el medio hospitalario ser requerida la presencia y participacin en el proceso de:
un reanimador principal, un gineclogo, un neonatlogo y el resto de personal sanitario que
397
ser necesario segn se sucedan los acontecimientos para que la Reanimacin Cardiopulmonar
(RCP) de la madre y del feto sean exitosas.
En este captulo nos guiaremos por las ms recientes recomendaciones y pautas establecidas por el European Resuscitation Council (ERC) y los consensos del International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) que se aceptan en este momento.
FA C T O R E S C L AV E S E N L A R C P D E L A E M B A R A Z A D A
La falta de protocolos y entrenamiento conjunto entre el personal de urgencias, gineclogos y neonatlogos ante las situaciones vitales de la embarazada hacen indispensable
consensuar protocolos de actuacin entre todos y tener preparado, para una emergencia
en la sala de reanimacin, todo lo necesario para la RCP de la madre, RCP del feto y el
instrumental preciso para una cesrea.
Los cambios fisiopatolgicos durante la gestacin influyen notablemente en el desarrollo de la RCP; hacindola ms difcil y menos eficaz.
La valoracin de la edad gestacional y la viabilidad fetal.
La posicin materna con desplazamiento del tero a la izquierda para descomprimir a
los grandes vasos abdominales y as recuperar flujo sanguneo y retorno venoso.
La utilizacin de tcnicas adecuadas de desobstruccin de la va area, intubacin orotraqueal (IOT) temprana y oxigenacin con O2 al 100% frente a la instauracin de
hipoxia y acidosis ms rpida en la embarazada.
El conocimiento de las indicaciones y tcnica de la Cesrea Perimortem
Despus de 4 minutos de RCP sin xito hay que considerar la realizacin de una Cesrea Perimortem y la extraccin del feto al 5 minuto lo que mejorar el pronstico vital
y neurolgico de la madre y del feto.
La aplicacin de la desfibrilacin precoz, masaje cardaco externo e interno y utilizacin de los frmacos y reposicin hidroelectroltica de forma correcta e inmediata por
vas intravenosas de gran calibre y supradiafragmticas (antecubital, yugular o subclavia).
El conocer las recomendaciones y algoritmos de actuacin de los organismos competentes que son bsicamente los mismos que para la mujer no embarazada, aunque los
pocos cambios son esenciales para el xito de las maniobras.
La supervivencia fetal siempre depender de la materna. Despus de haber determinado
la viabilidad fetal estaremos: pensando, valorando y actuando sobre dos pacientes.
Aumento del Volumen Sanguneo (40-50 %) y del Gasto Cardaco (G.C) (40-50 %).
Aumento de la Frecuencia Cardaca (15 - 20 l.p.m).
Aumento de la Presin Venosa en miembros inferiores.
Disminucin de las Resistencias Vasculares Perifricas.
Disminucin de la Tensin Arterial en los primeros seis meses que se normalizar en el tercer
trimestre.
- Compresin de la Aorta y Vena Cava inferior por el tero grvido en decbito con disminucin de la luz y retorno venoso (70 %).
- El flujo placentario se relaciona directamente: con el Volumen circulante sanguneo, Gasto
Cardaco y Tensin arterial materna.
En situaciones de hipovolemia, sta no se manifestar clnicamente en la madre, hasta haber
sufrido prdidas de ms de 30-35 % del Volumen Sanguneo (por la capacidad de derivar sangre
del circuito tero-placentario al no considerar el organismo de la madre a ste como un rgano
vital); por lo que en situaciones de estabilidad hemodinmica de la madre el feto puede estar
sufriendo por hipoperfusin y la bradicardia fetal ser el nico indicador. En estos casos, para el
feto, la situacin de perfusin en la RCP ser crtica; ya que a las prdidas de sangre derivadas a
la madre habr que aadir que con el masaje cardaco externo (MCE) slo se llega a movilizar el
20 -30 % del gasto cardaco normal y si el tero est comprimiendo la vena cava y la aorta slo
se movilizar 1/3 de ste.
A PA R AT O R E S P I R AT O R I O
- Tendencia a la hipercoagulabilidad.
- Leucocitosis.
- Disminucin de la Hemoglobina y del Hematocrito.
399
CONCEPTOS Y DEFINICIONES
L A PA R A D A C A R D I O R R E S P I R AT O R I A ( P C R )
La PCR es la situacin clnica que cursa con el cese brusco, espontneo y potencialmente
reversible de la actividad mecnica cardaca y ventilacin espontneas. Constituye la muerte
clnica y, en pocos minutos, la muerte biolgica por hipoxia tisular. Su causa inicial puede ser
respiratoria (la hipoxia conducir al cese de la actividad cardaca) o cardaca {en relacin con
Fibrilacin Ventricular (FV), Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP), Asistolia y Disociacin
Electromecnica (DEM)}
Se establece el diagnstico clnico de PCR cuando objetivamos cianosis, ausencia de ventilacin espontnea, pulsos no palpables, midriasis, ausencia de reflejo corneal.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP)
Conjunto de maniobras destinadas a revertir la PCR en un intento de reinstaurar la ventilacin y circulacin espontneas.
RCP bsica (RCP-B): Realiza una sustitucin precaria de las funciones cardaca y respiratoria sin utilizar material, salvo los mecanismos de barrera, hasta recibir tratamiento especializado
y definitivo.
RCP avanzada (RCP-A): Maniobras y tcnicas cuyo objetivo final es el tratamiento definitivo
de la PCR hasta normalizar y estabilizar las funciones respiratoria y circulatoria.
RCP antes de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con una
edad gestacional de menos de 24 semanas. Se realizar con las mismas pautas que en el resto de
pacientes.
RCP despus de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con
una edad gestacional de ms de 24 semanas (que supondra un peso fetal de 670 gr y entre el
9.9 - 40 % de probabilidad de supervivencia fetal con RCP y UCI neonatal. Se realizar la RCP
considerando los factores clave comentados anteriormente.
S O P O R T E V I TA L ( S V )
Soporte Vital bsico (SVB): Incluye las maniobras realizadas sin otro material que los mecanismos de barrera utilizados para la ventilacin con aire exhalado y el conocimiento de respuesta
para prevenir la instauracin de la PCR y en ese caso iniciar las maniobras de RCP-B. Se debe
iniciar antes de transcurrir 4 minutos tras el paro cardaco o respiratorio.
Soporte Vital avanzado (SVA): Adems del concepto de RCP-A, incluye las acciones para
la prevencin y el tratamiento de situaciones de riesgo vital. Se debe iniciar antes del minuto 8
tras el paro.
400
ETIOLOGA DE LA PCR
En el origen de la PCR distinguiremos entre causas mediatas e inmediatas:
Las causas inmediatas sern la Asistolia y las posibles alteraciones del ritmo que preceden
al cese de toda actividad cardaca: FV, TVSP, Taquicardia Ventricular (TV), Bradicardias
extremas, Bloqueos cardacos y muy raramente Taquiarritmias.
Las causas mediatas sern las que anteceden y conducen a las inmediatas. Estas incluirn
las obsttricas directas e indirectas (ya comentadas anteriormente) y otras causas como
accidentes, traumatismos, intoxicaciones autolticas e involuntarias, etc.
Ante toda paciente embarazada con datos de PCR clnica, se iniciarn maniobras de RCP,
siempre, hasta determinar la situacin de la madre y del feto y la viabilidad de cada uno.
CONTRAINDICACIONES Y SUSPENSIN
En la madre
En el Feto
Laceraciones o rotura hepticas o esplnicas Arritmias como consecuencia de la desfibrilacin
Rotura uterina
y los frmacos usados en las maniobras
Hemopericardio
Efectos txicos sobre el Sistema nervioso central
Hemotrax, Neumotrax
por la medicacin
Fracturas
Alteraciones del flujo teroplacentario secundario
costales
a hipoxia, acidosis y vasoconstriccin
D E T E R M I N A C I N D E L A E D A D G E S TA C I O N A L
Aunque muchas veces, en las situaciones crticas y sobre todo cuando el feto tiene entre 20
y 26 semanas, no es fcil determinar la edad gestacional, el aproximar sta por un mtodo orien401
tativo y rpido como es La primera maniobra de Leopold nos ayudar a: valorar la viabilidad
fetal, suponer el grado de compromiso de la Aorta y la Cava Inferior y tomar decisiones para la
madre, el feto o ambos.
Pero no olvidemos que no puede suponer un retraso del inicio de las maniobras de RCP el
calcular la edad gestacional.
Determinaremos la altura del fondo uterino con el borde cubital de ambas manos recordando
que la cicatriz umbilical corresponde a la semana 20 de gestacin. Cuando el borde se delimita
dos traveses de dedo por encima del ombligo estaramos en el comienzo de la viabilidad fetal
correspondiendose con la semana 24 (Figura 1).
Aorta
Vena Cava Inferior
En las salas de reanimacin se usar una cua de RCP de un metro de longitud (Tipo de
Cardiff) que con una angulacin de 27 consigue recuperar el 80 % de perfusin. (Figura 4)
DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA
La permeabilidad de la va area es primordial para
conseguir una correcta ventilacin. En avanzado estado
de gestacin no es factible realizar la Maniobra clsica
de Heimlich (compresiones bruscas debajo de apndice
xifoides) por lo que se realizarn compresiones bruscas
(5-6) en la zona de la mitad del esternn (donde se realizar el masaje cardaco externo). Ver Figura 5. Realizando una compresin cada dos segundos se comprobar
la salida del cuerpo extrao. Con esta tcnica la desobstruccin no se logra por la compresin violenta del diafragma ya que podramos lesionar el tero, el hgado o el
bazo.
DESFIBRILACIN-MONITORIZACIN
La tcnica e indicaciones de la desfibrilacin no sufrirn cambios respecto a las recomendaciones del SVA del adulto.
Aunque se han confirmado arritmias fetales transitorias tras la desfibrilacin, parece que las
repercusiones en el feto son poco frecuentes utilizando la posicin y energa habituales.
1.- Se despejar el pecho de la paciente, 2.- se conectar el desfibrilador, 3.- se lubricarn
las palas con pasta conductora, 4.- se seleccionar la carga (Ver Algoritmo del Sopote Vital
Avanzado), 5.- se colocarn las palas (pala negativa en zona paraesternal derecha y la positiva
en el pex), 6.- presionar las palas sobre el trax evitando el contacto entre las mismas, 7.confirmar la existencia de FV o TVSP en el monitor. 8.- Esperar unos segundos y valorar el
ritmo de salida.
L Q U I D O S I N T R AV E N O S O S
En caso de prdida de volumen sanguneo deberemos ser ms agresivos en su reposicin y
sta se har preferiblemente con cristaloides (Salino al 0.9% y Ringer lactato) siendo los sueros
glucosados la alternativa ya que la hiperglucemia coexiste con peor evolucin neurolgica en las
PCR.
FRMACOS ESENCIALES en la RCP
Frmacos
Adrenalina
Atropina
Lidocaina
Bicarbonato
Indicaciones
De eleccin ante
cualquier ritmo en
el monitor
En PCR con ritmos
distintos a FV/TVSP
Se considera su
utilizacin tras 4 series
de desfibrilacin sin
xito
No de eleccin. Slo en
profunda acidosis
metablica. Con
pH < 7.10 o exceso
de bases de - 10
Dosis
Categora FDA
1 mg cada 3 min
Dosis nica
de 3 mg
Dosis 1-1.5 mg / Kg
peso que se puede
repetir cada 5-10 min.
Dosis mx 3 mg / Kg
40 - 50 mEq
S O P O R T E V I TA L B S I C O
1 . P R E S E RVA R L A S E G U R I D A D D E L R E S C ATA D O R Y D E L A V C T I M A
2. COMPROBAR CONSCIENCIA
406
3. SI NO RESPONDE
Vctima inconsciente
a. Pedir ayuda
b. Abrir la va area apoyando la mano en la frente de la mujer para extender la cabezacuello y traccionando la mandbula con los dedos ndice y medio de la otra mano. Maniobra
frente-mentn. (Si posible dao cervical evitar la extensin de la cabeza; subluxar la mandbula
maniobra modificada).
c. Retirar cuerpos extraos visibles en la cavidad oral y en caso de atragantamiento realizar
5-6 compresiones torcicas en la mitad del esternn (ver figura 5)
d. Colocar a la paciente en posicin de la embarazada para la RCP desplazando el tero
hacia la izquierda de forma manual o con los sistemas de cua ya comentados anteriormente.
4. UNA VEZ ASEGURADA LA VA AREA, COMPROBAR VENTILACIN
Ver, escuchar y sentir cmo respira durante al menos 10 segundos. (Ver figuras 8 y 9)
a. Mirar los movimientos de elevacin del pecho.
b. Escuchar la respiracin en la boca de la vctima.
c. Comprobar si contina respirando (sentir el aliento).
5. SI EST RESPIRANDO
la nariz, cerrndola, con el dedo ndice y pulgar de la mano que est sobre la frente y
abrir la boca un poco, pero manteniendo el mentn elevado; inspirar y colocar los labios
alrededor de la boca de la vctima, asegurando un buen sellado; soplar de forma constante dentro de su boca durante 2 segundos comprobando que su pecho se eleva como en
una respiracin normal (un adulto requiere 400-600 ml de aire); manteniendo la cabeza
extendida y el mentn elevado, separar la boca de la vctima y comprobar si desciende el
pecho al salir el aire, realizar otra inspiracin y repetir toda la secuencia para completar 2
respiraciones con todo incluido.
7 . VA L O R A R L O S S I G N O S D E C I R C U L A C I N D E L A V C T I M A
Continuar con respiracin de rescate si fuera necesario hasta que la vctima comience a
respirar espontneamente. Ventilar 12 - 15 veces por minuto.
Cada minuto comprobar respiracin y pulso no empleando ms de 10 segundos de cada
vez.
Si la vctima comienza a respirar pero permanece inconsciente colocarle en la posicin de
seguridad manteniendo la permeabilidad de la va area.
9 . S I N O H AY S I G N O S D E C I R C U L A C I N O N O S E E S T S E G U R O
Figuras 8 y 9
El soporte vital bsico debe llevarse a cabo hasta que se disponga del soporte vital avanzado. Se realizar colocando cnula orofarngea y ventilando con bolsa reservorio conectada
unos 15 litros/minuto. Tener en cuenta la posicin de la embarazada.
3 . GO LPE PR E C O R D I A L
4. MONITORIZACIN
En situacin de PCR se realizar monitorizacin de emergencia con las palas del desfibrilador. Descartando posibles artefactos, valoraremos la existencia de los siguientes ritmos: FV o
TVSP y ritmos distintos a stos.
5 . E VA L U A C I N D E L R I T M O
Todos los ritmos de parada cardaca se engloban en uno de estos dos grupos:
- FV/ TVSP (Fibrilacin Ventricular o Taquicardia Ventricular sin pulso).
- No FV/ TV, que incluye asistolia y actividad elctrica sin pulso.
La diferencia en el manejo de los dos ritmos de parada es la necesidad de realizar desfibrilacin a los pacientes con FV/ TV. Por lo dems, las intervenciones son esencialmente las mismas:
RCP bsica, intubacin orotraqueal, administracin de adrenalina y correccin de las causas
potencialmente reversibles.
6 . S O P O R T E V I TA L AVA N Z A D O E N P R E S E N C I A D E F V / T V S P :
La desfibrilacin debe realizarse tan pronto como la FV/ TV sin pulso sean reconocidas. Por
tanto todo el esfuerzo en revertir esta situacin debe ir encaminado a efectuar las descargas en
el menor tiempo posible, incluso postponiendo otras maniobras (intubacin, acceso venoso). La
importancia de la desfibrilacin lo ms precoz posible se basar:
En el 80% de las ocasiones el ritmo inicial ms frecuente en un paro cardaco es la FV.
El nico tratamiento eficaz para la FV es la desfibrilacin elctrica, y la posibilidad de
xito de la desfibrilacin disminuye rpidamente con el tiempo. Cada minuto sin desfibrilacin disminuye en un 5% las posibilidades de supervivencia. A los pocos minutos la FV
se convierte en asistolia.
Pasos a seguir tras avisar del inicio de la maniobra:
1.- Se realizar desfibrilacin secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del
desfibrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada descarga para valorar
los ritmos y el pulso. Si persiste:
2.- Se realizar RCP durante un minuto siendo muy importante en la embarazada conseguir
precozmente la intubacin, coger un acceso venoso y colocar a la paciente en la postura ideal
lateralizada a la izquierda. Se administrar 1 mg de adrenalina i.v (3 mg si preciso va endotraqueal).
3.- Tras valorar ritmo y pulso: Nueva serie de desfibrilaciones, en esta ocasin a 360-360-360
julios, en las series posteriores tambin se utilizarn estas cargas.
4.- Nueva secuencia de RCP durante un minuto en la posicin ideal administrando 1 mg de
adrenalina (Intubar y coger va si no se ha hecho).
5.- Repetiremos esta secuencia mientras persistan estos ritmos en el monitor las veces necesarias sin suspender las maniobras de RCP y considerando en el cuarto ciclo (4 min de RCP) la
conveniencia de realizar Cesrea.
Valorar durante la RCP: Corregir causas reversibles (ver cuadro 1), comprobar posicin de
palas y electrodos, considerar: antiarrtmicos, alcalinos, marcapasos, en cada ciclo valorar ritmo
y pulso.
410
7 . S O P O R T E V I TA L AVA N Z A D O E N P R E S E N C I A D E R I T M O S D I S T I N T O S
A FV/ TVSP:
Estos ritmos tienen peor pronstico que la FV/TVSP. En la asistolia el xito en las maniobras
se consigue en < 5 % si la causa es una cardiopata, pero aumenta la supervivencia en otras
situaciones como la hipotermia, las intoxicaciones, el ahogamiento o si es el final de bradicardias
severas.
Pasos a seguir:
1.- Realizar RCP durante 3 minutos, siendo muy importante en la embarazada conseguir precozmente la intubacin, coger un acceso venoso y colocar a la paciente en la postura ideal lateralizada a la izquierda. Se administrar 1 mg de adrenalina y 3 mg de Atropina (una sla vez)
2.- Valorar ritmo y pulso.
3.- Nueva secuencia de RCP durante 3 minutos en la posicin ideal administrando 1 mg de
adrenalina (intubar y coger va si no se ha hecho)
4.- Repetiremos esta secuencia mientras persistan estos ritmos en el monitor las veces necesarias sin suspender las maniobras de RCP y considerando en el cuarto minuto de RCP la conveniencia de realizar Cesrea.
Valorar durante la RCP: Corregir causas reversibles (ver cuadro 1), comprobar posicin de
palas y electrodos, considerar: antiarrtmicos, alcalinos, marcapasos, en cada ciclo valorar ritmo
y pulso.
Cuadro 1: Causas de PCR potencialmente reversibles
- Hipoxia
- Hipovolemia
- Hipo / Hiperpotasemia
- Hipocalcemia
- Hipotermia
- Acidemia
- Neumotrax a tensin
- Taponamiento cardaco
- Intoxicaciones y sobredosis
- Embolismo pulmonar masivo
CONCLUSIONES
412
413
BIBLIOGRAFA
1. Datner E., Promes B. Aspectos de la reanimacin durante el embarazo. En: Tintinalli J.E,
editor. Medicina de urgencias. Mxico D.F: McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 82-87
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European Resuscitation Council Gudelines for Adult Advanced Life Support. Resuscitation
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Advanced Challenges in Resuscitation. Section 3F: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Resuscitation 2000; 46: 293-295.
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18. Maine D. Mortalidad materna: ayudar a las mujeres a evitar el camino de la muerte. Crnica
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death in New York City. 1987 through 1991. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1557-64.
414
CAPTULO
V
URGENCIAS EN NIAS
MENORES DE 16 AOS
7
2
EXAMEN DE LA PACIENTE
INFANTIL Y ADOLESCENTE
M Dolores Maldonado
INTRODUCCIN
Las nias y las adolescentes no son atendidas con frecuencia en los servicios de urgencias por
problemas ginecolgicos, sin embargo, este grupo de edad puede tener ciertos problemas mdicos o
quirrgicos que excepcionalmente requerirn nuestra atencin. Las pacientes de esta edad no estn
acostumbradas al examen de sus genitales, y aunque la tcnica de exploracin no es muy diferente al
de la paciente adulta, se requiere sobre todo, una adecuada preparacin de la paciente y de su familia,
un instrumental apropiado, un abordaje del problema lejos de la rigidez y la prisa y mucha sensibilidad. La existencia de material adecuado (incluyendo espculos vaginales de diferentes tamaos,
buena iluminacin, etc.) y la existencia de un ambiente privado, tranquilo y propicio son esenciales.
Finalmente el clnico debe tener presente que el examen de estas pacientes puede resultar dificultoso
y debe poner especial cuidado para evitar traumatismos inadvertidos en el curso de la exploracin.
M O T I V O S D E C O N S U LTA
1.
2.
3.
4.
Tabla 1
1. Hemorragia
2.
3.
4.
5.
6.
Pldora postcoital
Prurito vulvovaginal
Embarazo
Dismenorrea
Abuso sexual
Hemorragia disfuncional
Aborto en curso
Tumores
Enfermedades hematolgicas
Tabla 2
419
P R E PA R A C I N D E L A PA C I E N T E
Una adecuada preparacin de la paciente ser fundamental en la exploracin ginecolgica.
En el caso de nias pequeas, estas siempre estarn acompaadas por sus madres. La madre
representa una persona de confianza y proteccin que contribuye a crear una atmsfera relajada
y tranquila. Resultar adecuado disponer de juguetes para la distraccin de la nia y la presencia
de una enfermera cuya ayuda ser enormemente eficaz.
A partir del segundo ao, cuando ya es posible la comunicacin oral, la nia requiere una
corta explicacin sobre la exploracin que se va a realizar y mostrar los instrumentos para evitar
una actitud de defensa.
En la adolescencia debemos comenzar con la realizacin de una cuidadosa historia clnica,
con tiempo y paciencia, hablando directamente con la paciente, lo que nos ofrecer la oportunidad de establecer una comunicacin, transmitiendo a la joven la sensacin de que es tomada en
serio, que puede hablar de su problema y as superar la intimidad que facilitar la subsiguiente
exploracin ginecolgica. En estos casos las chicas deberan decidir la presencia materna en la
consulta, puesto que la confidencialidad es un aspecto muy importante de la asistencia de la salud
de la adolescente. Varias organizaciones mdicas han establecido los derechos de las adolescentes a la asistencia mdica confidencial, en particular con respecto a temas como la actividad
sexual. Si durante la realizacin de la historia clnica nos impresiona la excesiva preocupacin
de la madre y la chica no tiene la posibilidad de manifestarse por s misma, se debera invitar
amablemente a la madre a permanecer en la sala de espera, si por el contrario la madre transmite
seguridad y compaerismo a la joven, se interesa por los problemas de su hija en lo referente a
menstruacin, sexualidad y contracepcin, entonces la madre ser de gran ayuda para la paciente
y el explorador.
EXPLORACIN
P O S I C I N D E L A PA C I E N T E
En la adolescente se prefiere la posicin de litotoma (caderas y rodillas flexionadas, nalgas
al borde de la camilla y pies en los estribos).
Las nias ms pequeas se pueden explorar solas en la mesa de exploracin o bien en el
regazo materno. En este caso la madre puede sentarse en una silla (figura 1) o en la mesa de
exploracin (figura 2). Las piernas de la nia estn en abduccin y sujetas por los brazos de la
madre, que ayudan a mantener la posicin durante la exploracin. Otra opcin es situar a la nia
apoyando las rodillas y el pecho sobre la mesa (figura 3), colocando a la madre a la cabecera
de la paciente. Esta manera resultar muy til para la exclusin de cuerpos extraos en vagina,
para la investigacin de flujo vaginal y para visualizar el margen himenal posterior en casos de
sospecha de abuso sexual.
420
Figura 2
Figura 1
Figura 3
pio o cistoscopio) para realizar la exploracin de la forma menos dolorosa posible. El vaginoscopio se introduce con una varilla gua, despues se retira la varilla y se introduce el dispositivo
luminoso. Se inspecciona la vagina y la portio, con posibilidad de tomar frotis citolgico y/o
bacteriolgico, y se pueden extraer cuerpos extraos con pinzas adecuadas. No debe ser menospreciada la posibilidad de lesin de la paciente por movimientos inesperados con el vaginoscopio
in situ, por lo que en nias pequeas muy nerviosas, algunas nias de las que se ha abusado,
que han experimentado exploraciones previas traumticas o que no pueden tolerar la exploracin
debe considererse el examen bajo sedacin o anestesia.
Se terminar la exploracin con tacto rectoabdominal y exploracin mamaria.
INDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA VAGINOSCOPIA
422
Tabla 4
BIBLIOGRAFA
1. K. Morgan Mulchahey. Gynecologic Emergencies in Childhood and Adolescence. En: Guy
I. Benrubi. Handbook of Obstetric and Gynecologic Emergencies. 2 Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 333-357.
2. David Rosen. Methods of Gynecologic Examination in the Young Patient. En: Mark D.
Pearlman y Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the Woman. United States of America:
McGraw-Hill; 1998. p 283-394.
3. Isolde Wachter. La Consulta ginecolgica peditrica. Mtodos de exploracin. En: Wolf.
Esser Mittag. Ginecologa Peditrica y Juvenil. Barcelona: Editores Mdicos S.A.; 2000. p.
2-24.
4. J.S. Berek. P.A. Hillard. Valoracin inicial y comunicacin. En: Ginecologa de Novak. 12
Ed. Mexico: McGraw-Hill. Interamericana; 1997. p. 3-20.
423
28
V U LV O VA G I N I T I S E N N I A S Y A D O L E S C E N T E S
DEFINICIN
La vulvovaginitis es una inflamacin de la vulva y los tejidos vaginales. En las nias, por lo
general, la vulva se inflama sin involucrar la vagina y cuando la afecta, lo hace de forma secundaria, teniendo en cuenta que la impregnacin estrognica que ocurre a lo largo del embarazo
posee efectos protectores sobre la mucosa vulvar, durante aos, de la accin irritante de heces
y orina. Por tanto, antes de las relaciones sexuales predominarn las vulvitis, que raramente se
complicarn con infecciones del tracto genital alto. Pero tras el inicio de la actividad sexual predominarn las vaginitis e incluso las cervicitis y uretritis, siendo las vulvitis, secundarias a ellas;
en este caso, es posible la infeccin del tracto genital alto.
Una secrecin mucosa cervicovaginal fisiolgica, que se exterioriza en forma de leucorrea,
puede aparecer antes de las primeras ovulaciones (entre unos meses y 3-4 aos antes) desapareciendo despus, cuando los estrgenos ya no son secrecin exclusiva.
FA C T O R E S D E R I E S G O
427
En ausencia de relaciones sexuales, las micosis, cuerpos extraos y parasitosis digestivas que
afectan a la vagina son las causas ms frecuentes. La vulvovaginitis alrgica o qumica puede
afectar a las adolescentes que empiezan a experimentar el uso de aerosoles o duchas para la
higiene femenina. Tras el comienzo de la actividad sexual las causas ms frecuentes de vulvovaginitis son las enfermedades de transmisin sexual y las vaginosis bacterianas.
DIAGNSTICO
428
A. Vulvitis inespecfica.
1. Evitar la causa. Higiene adecuada, prescindir de ropa ajustada o sinttica que impida la adecuada transpiracin. Evitar mantener ropas hmedas sobre la piel.
2. Limpieza. Lavado durante 10-15 minutos con agua tibia y jabn neutro (en forma de bao de
asiento), secando con una tela de algodn muy suave mediante toques. Si hay sobreinfeccin
aplicar localmente, unos das, una solucin de permanganato al 1<725.000. Lavados externos
con antispticos inespecficos o antipruriginosos. En casos de sospecha de causa alrgica o
irritativa, administrar antihistamnicos orales. Extraccin de cuerpos extraos si los hubiera.
Si los sntomas persisten tras 2-3 semanas, descartar oxiuros.
En episodios recurrentes.
1. Puede realizarse tratamiento antibitico: amoxicilina, amoxicilina-clavulmico o cefalosporinas durante 6-10 das.
2. Tpicamente puede aadirse la utilizacin de crema de hidrocortisona al 1%, 1-2 aplicaciones al da.
3. Crema de estrgenos, 1 aplicacin tpica cada 12 horas, lo mximo 15 das, para evitar afectacin sistmica. A los 5-6 das puede haber una leucorrea fisiolgica por accin estrognica,
habiendo desaparecido la vaginitis, de modo que no hay que confundir este hecho con una
recurrencia. Si apareciese mastodinia rebajar a una aplicacin cada 24 horas.
4. Aglutinacin o adhesin labial. Suele ser asintomtica y se resuelve espontneamente en el 80%
de los casos. Afecta habitualmente a los labios menores, abarcando una lnea central de adherencia mas o menos extensa que va del cltoris a la comisura posterior de la vulva; suele afectar
a nias menores de 6 aos, y la complicacin ms importante es la presencia de infecciones
urinarias secundarias a la pseudoobstruccin de la uretra. Se soluciona tratando lo que causa
la irritacin (dermatitis por el paal, dermatitis por cndida, higiene deficiente o abuso sexual).
No hay que separar los labios manualmente porque lo ms probable es que se vuelvan a unir. Si
hay sntomas de uretritis aplicar durante dos semanas una crema de estrgenos, una aplicacin
tpica cada 12 horas. Si apareciese mastodinia rebajar a una aplicacin cada 24 horas.
429
B. Vulvitis especfica.
1. Oxiuros.
Mebendazol, aumenta la absorcin si se administra con comida rica en grasa.
- Prepuberal: 100mg oral /1 sola dosis. Repetir a los 7 y 15 das.
- Postpuberal: 100mg oral /1 sola dosis.
2. Estreptococo Grupo A Beta.
Fenoximetilpenicilina. Mejor en ayunas. Contemplar la regeneracin de la flora intestinal.
-Prepuberal: 125-250 mg/6h/10d. Oral.
-Postpuberal 250-500 mg/6h/10d. Oral
3. Cndida albicans. Va tpica. Aplicar por la noche.
Clotrimazol. Crema al 1%, 5g (1 aplicacin)/24h/6d.
Miconazol. Crema al 2%, 5 g (1 aplicacin)/24h/6d.
Nistatina. Pomada, 100000 U (1 aplicacin)/12h/7d.
4. Vaginosis bacteriana.
Metronidazol, va oral. Administrar durante o despus de las comidas.
-Prepuberal. 15-35 mg/kg/d. Repartir en 3 dosis/10 das.
-Postpuberal. 250 mg/12h/7d.
Clindamicina. Crema vaginal tpica 1 aplicacin/24h/6d.
5. Trichomonas vaginalis.
Metronidazol. Va oral. Administrar durante o despus de las comidas.
- Prepuberal. 125mg/12h/7d. 15 mg/kg/da, 3/da durante 7-10 das.
- Postpuberal. 2g en una sola dosis o 250 mg/12h/7d.
6. Chlamydia trachomatis.
Doxicilina. De eleccin. Va oral. No se recomienda en nias menores de cinco aos.
-Peso <45 kg: 2-4 mg/da/7d. en 1-2 dosis.
-Peso>45kg. 100 mg/12h/7d.
Eritromicina. Va oral.
-Prepuberal. 50mg/Kg/da/14 das.
-Postpuberal 500mg/6h/7d.
Ofloxacina. Va oral. Evitar en nias. 300mg/12h/7d.
Azitromicina. Va oral. No usar en menores de 17 aos. Anticidos con Mg o Al retrasan
su absorcin. 1g en una sola dosis.
7. Neisseria gonorrhoerae.
Eritromicina. Va oral.
-Prepuberal. 50mg/Kg/da/14 das.
-Postpuberal 500mg/6h/7d.
Tetraciclinas. Nia >8 aos, 40 mg/Kg/da/7d. Repartidos en cuatro dosis. Va oral. No
efectivas para gonococo productor de penicilinasa.
Ceftriaxona. De eleccin. Va intramuscular. No recomendable en recin nacidas.
-Peso <45 kg.:125 mg im en una sola dosis.
-Peso>45 kg.:250 mg en una sola dosis.
8. Virus del herpes simple.
Aciclovir. Va oral.
- Prepuberal 80mg/kg/da.Repartidos en 4 dosis/5-7 d.
- Postpuberal: 200mg/4h/7-10d.
9. En el caso de condilomas acuminados por papilomavirus, la variedad de teraputicas
existentes evidencia que ninguna ofrece entera satisfaccin. Ablacin, cauterizacin,
crioterapia, lser.
430
DIAGNSTICO
Se basa en:
Historia clnica y exploracin. Edad de la menarquia, tipo menstrual, fecha de la ltima
regla, duracin y cuanta de la prdida hemtica, antecedentes familiares, signos de trastornos de la coagulacin (hematomas, gingivorragias), indagar la posibilidad de actividad
sexual.
Exploracin clnica: descartar la existencia de traumatismos o lesiones y comprobar el
origen genital de la hemorragia.
Ecografa plvica (transrectal si es necesario): grosor y caractersticas del endometrio,
Descartar patologa orgnica, descartar hematometra, valorar tamao y caractersticas
de ambos ovarios, posiblemente portadores de folculos persistentes de mayor o menor
tamao.
Determinaciones analticas. Hemograma, pruebas de coagulacin, glucemia y pruebas de
funcin heptica y renal. Prueba de embarazo. Determinacin de prolactina srica. Pruebas de funcin tiroidea y suprarrenal.
Histeroscopia, vaginoscopia.
Histologa. Biopsia. Legrado. En la mayor parte de los casos, innecesario. Debe ser considerada como la ltima opcin teraputica, dada la buena respuesta al tratamiento hormonal, lo que confirma el diagnstico.
T R ATA M I E N T O
Tratamiento diferido
Tratamiento de mantenimiento durante 3-6 meses, con preparados hormonales secuenciales
cclicos con elevada accin gestgena. Por lo que respecta a los tratamientos complementarios,
indicamos siempre, cualquiera que sea la intensidad de la hemorragia genital, vitaminoterapia y
compuestos con hierro, no slo para la correccin de los posibles dficits hematolgicos, sino
por el efecto local a nivel endometrial.
Debe considerarse tambin la posibilidad de asociar al tratamiento hormonal y al hierro frmacos inhibidores de prostaglandinas y antifibrinolticos, cuando la respuesta a los primeros no
sea lo rpida ni eficaz que se esperaba.
Con cifras de Hb entre 10 y 12 g por 100 ml. las medidas teraputicas son obligadas. Administrar un anticonceptivo oral por un lapso breve (3-6 ciclos) con lo cual se revierten los efectos
de los estrgenos y se evita la mayor proliferacin endometrial. Otra alternativa es la administracin intermitente de un progestgeno durante 10-14 das (acetato de medroxiprogesterona
10mg/da; acetato de noretisterona 5-10 mg/da, del da 15 al 25 del ciclo).
En las formas leves (Hb>12 gr/dl) el control puede establecerse mediante calendario menstrual y reevaluacin a los 6 meses. La mayora tendr ciclos menstruales normales de manera
espontnea pasados uno o dos aos.
BIBLIOGRAFA
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9. Cabero L. Patologa infecciosa en ginecologa y obstetricia. Barcelona: Mediscrit; 1999.
433
CAPTULO
VI
URGENCIAS
GINECOLGICAS
9
2
EXAMEN ANORMAL
CON ESPCULO
M ngeles Virto
INTRODUCCIN
El examen vaginal con espculo es un componente importante en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades plvicas en la mujer.
La correcta visualizacin del cervix es de suma importancia en la definicin de enfermedades
ginecolgicas.
Necesitamos contar con la confianza de la paciente para conseguir una correcta exploracin.
Debemos disponer de una buena fuente de luz, y elegir un espculo del tamao ms adecuado
para cada paciente.
ANATOMA NORMAL
El cervix es la porcin ms baja del tero, tiene forma de cilindro, es predominantemente
tejido fibroso y de color rosa plido. La vagina est unida a la porcin medial del cervix, dividindole en una zona superior y otra inferior, y un segmento visible llamado portio vaginalis.
La longitud cervical y la anchura es muy variable, oscila entre 25 y 3 cm. de longitud
y 3 a 4 cm. de grosor. Las
dimensiones tienen dependencia hormonal, as en la
mujer menopasica y prepuberal es ms estrecho.
La portio vaginalis
est cubierta distalmente por
epitelio escamoso, tpicamente color rosa plido; a la
entrada del canal endocervical est el epitelio columnar.
La unin entre el epitelio escamoso y el epitelio
columnar se denomina
zona de transformacin.
Fig. 1. Cervix normal
439
Fig. 2. Ectopia
VARIACIONES DE LA NORMALIDAD
La apariencia del cervix puede variar mucho en determinadas situaciones como el embarazo,
donde se presenta de color azulado; en el prolapso de tero el cervix puede a menudo presentar
ulceraciones benignas por el roce, as como en el cistocele, rectocele o enterocele.
El examen con espculo en urgencias a menudo encuentra cuerpos extraos en la vagina,
adems de tampones, preservativos rotos, hilos del DIU.
QUISTES
Los quistes de Naboth son un hallazgo comn en el cervix de mujeres en edad reproductiva;
se forman en la zona de transformacin, cuando el moco excretado por la criptas endocervicales,
queda bloqueado; son blancos o amarillos, semiopacos o traslcidos; de entre 0,5 y 3 cm. de
dimetro.
Por el contrario, los quistes epiteliales de inclusin son ms frecuentes en la vagina y ocasionalmente en la portio vaginalis. Son los quistes ms comunes de la vagina y se presentan
en la pared posterior y lateral del tercio inferior de la misma. Contienen una sustancia amarilla
441
espesa formada por clulas de degeneracin escamosa. Miden de 1 a 3 cm. y son habitualmente
asintomticos.
Finalmente hay un grupo de quistes vaginales de origen embrionario llamados quistes de
Gardner; son blandos, de pared delgada, de hasta 5 cm. de tamao y fundamentalmente en la
mitad superior de la vagina. Ocasionalmente pueden aparecer en la cara anterior produciendo
dolor y complicaciones urinarias.
LESIONES PRECANCEROSAS
CONDYLOMA.
CARCINOMA DE CERVIX
El carcinoma escamoso supone de un 85
a 90% de los cnceres cervicales, mientras
que un 10 a un 15% son adenocarcinomas.
La mujer con carcinoma escamoso de
cervix presenta sangrado vaginal anormal o
spotting; frecuentemente ha pasado mucho
tiempo desde su ltima citologa.
El intervalo de tiempo entre displasia y
cancer es de uno a diez aos.
El carcinoma escamoso de cervix se presenta como una masa friable que sangra
abundantemente al contacto; se aprecian
capilares tortuosos y ulceracin.
BIBLIOGRAFA
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2d ed. St Louis: Mosby, 1992
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December 1989; n 138
442
30
ENFERMEDADES
DE LA MAMA
Pilar Miranda
M Dolores Snchez-Piedra
Marta Ramrez
ENFERMEDADES DE LA MAMA
INTRODUCCIN
Un elevado porcentaje de mujeres consulta en algn momento a lo largo de su vida por una
alteracin o molestia mamaria. Se estima que la patologa mamaria constituye el 25% del total
de una consulta quirrgica o ginecolgica, pero sin embargo rara vez esta patologa es motivo
real de consulta urgente.
Por otro lado la accesibilidad del rgano unida a la ansiedad y el miedo que provocan en la
mujer cualquier cambio a este nivel hace que no sea infrecuente la demanda de atencin urgente,
no justificada.
Establecida esta premisa esta consulta enfocada y utilizada de forma correcta puede incluso
ser beneficiosa, y esto porque:
En ella se diagnostique y trate un proceso mamario realmente urgente.
Se descarte la existencia de una patologa sospechada y temida por la paciente, lo que nos
permitir tranquilizarla y evitar la practica de pruebas innecesarias.
Se diagnostique un proceso probablemente benigno orientando el posterior diagnstico
y seguimiento e incluso si es posible facilitndole la citacin en la consulta y/o pruebas
pertinentes con la secuencia y prioridad adecuadas.
Se sospeche o diagnostique un proceso probablemente maligno, en cuyo caso extremaremos las medidas expuestas en el prrafo anterior.
En cualquiera de estas circunstancias estaremos:
Beneficiando a la paciente tanto desde el punto de vista clnico como psicolgico, tranquilizndola y ofertndola una correcta va de derivacin y seguimiento.
Utilizando adecuadamente los recursos evitando derivaciones, consultas y pruebas innecesarias.
Priorizando las derivaciones si procede, facilitando el acceso a las pruebas diagnsticas
y a los procedimientos terapeticos, disminuyendo los tiempos de espera y las molestias.
Evitando una prdida de tiempo y recursos en el caso de procesos no realmente urgentes, ya que hemos enfocado adecuadamente una demanda que inicialmente no lo
estaba.
445
1 ) M O T I V O S D E C O N S U LTA
Pueden ser cualquier sntoma o cambio en la mama.
Traumatismos
Procesos Infecciosos y/o Inflamatorios
Dolor
Secrecin por el Pezn
Prurito y/o Irritacin del Pezn.
Tumoracin (ndulo) mamaria y/o Axilar
Complicaciones Postoperatorias
Tromboflebitis
Procesos Dermatolgicos.
ATENCIN EN URGENCIAS
Enfermedades de la mama
Color: eritema o hematoma. Retraccin: tanto de la piel superficial como del pezn.
Cicatrices: recientes o antiguas as como en el caso de las primeras caractersticas de las
mismas. Pezn: presencia o no de lesiones eczematosas.
Palpacin: con la paciente en decbito supino, los brazos flexionados y las manos detrs de
la nuca. Debe realizarse con la mano extendida, palpando toda la superficie mamaria, siguiendo
la direccin de las agujas del reloj y valorando la presencia de:
Ndulos: Tamao, consistencia, irregularidad, lmites, localizacin, fijacin o retraccin de
la piel y asociacin o no con signos de inflamacin o cicatrices previas.
Asimetrias: Palpables y sobre todo que no sufren variaciones segn el momento del ciclo
menstrual.
Expresin del Pezn. Suave, comprobando la presencia o no de secrecin, y en caso afirmativo valorando: color, cantidad y si es uni o bilateral y uni o pluriorificial.
Exploracin de Axila: se practica con la paciente sentada, brazos flcidos y paralelos al
trax, con una mano el explorador moviliza el miembro superior mientras con la otra explora la
cavidad axilar, en caso de observarse ndulos o masas a ese nivel es imprescindible determinar:
tamao, movilidad, nmero, consistencia y asociacin o no a signos inflamatorios.
Tras una correcta evaluacin de la H y la exploracin clnica en una paciente que consulta
por un proceso mamario el diagnstico en la mayora de las ocasiones estar prcticamente establecido, en la mayora de casos no ser necesario realizar ningn otro procedimiento en ese
momento, si bien en ocasiones debe procederse a la derivacin para confirmacin diagnstica
y/o teraputica pero no en el nivel de atencin que nos ocupa.
EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN
PALPACIN
EXPL. AXILAR
}
}
}
PACIENTE SENTADA
CODOS FLEXIONADOS
MANOS EN CINTURA
DECBITO SUPINO
BRAZOS DETRS
DE LA NUCA
PACIENTE SENTADA
BRAZOS FLCIDOS
PARALELOS AL CUERPO
OTRAS EXPLORACIONES
No indicadas exploraciones complementarias en la atencin urgente de este tipo de procesos,
salvo en dos casos:
Hematomas, en casos de traumatismos o post -ciruga.
Puncin confirmativa diagnstica en los procesos inflamatorios que se sospeche absceso.
447
3 ) T R A U M AT I S M O S
La mama puede afectarse en cualquier traumatismo torcico o bien lesionarse directamente
lo que es menos frecuente.
ETIOLOGA
Accidentes de trfico: la lesin mamaria puede ser directa o secundaria por el cinturn de seguridad. En estos casos es suficiente la h clnica y la simple inspeccin para llegar al diagnstico.
Exploraciones complementarias: Rx. Torax para descartar fractura costal o neumotrax, si la
intensidad de la lesin as lo aconseja. La Ecografa puede estar indicada en caso de hematoma
severo, especialmente con criterio evolutivo y para indicar la evacuacin quirrgica del mismo
si procede.
Heridas Inciso Contusas: menos frecuentes pueden ser de todo tipo desde mordeduras de
animales a lesiones producidas por arma blanca. Su evaluacin y tratamiento no difiere de las de
otra localizacin, con las connotaciones a las que se ha hecho referencia en el prrafo anterior.
Es importante descartar en casos de sospecha de agresin voluntaria la asociacin a maltrato.
T R ATA M I E N T O
Hematoma: salvo en los casos graves o en los que se objetive progresin en que se debe proceder a su evacuacin, se tratar de forma conservadora con: fro tpico, analgsicos si precisa
y antiinflamatorios.
Heridas Inciso Contusas: se proceder a la limpieza y sutura de las mismas, la cobertura
antibitica profilctica estar indicada si se trata de lesiones acompaadas de destruccin tisular
importante, segn el origen puede valorarse la profilaxis antitetnica.
En cualquiera de los casos se orientar a la paciente para proceder al seguimiento y evolucin
del proceso, tranquilizndola sobre el casi inexistente riesgo de malignizacin de las lesiones
traumticas a posteriori.
4 ) P R O C E S O S I N F E C C I O S O S E I N F L A M AT O R I O S
En su fase aguda constituyen uno de los motivos reales de consulta urgente en patologa
mamaria, el cuadro clnico y la sintomatologa no difieren de los de otra localizacin.
ETIOLOGA
MASTITIS PUERPERAL
Su incidencia se sita alrededor del 2%, suelen debutar en el primer mes de lactancia, estn
causadas en un 65-90 % por el St. Aureus, si bien en ocasiones se aislan otros grmenes como
448
Enfermedades de la mama
bacteroides o St. Epidermidis. Hay dos formas clnico evolutivas: la Parenquimatosa y la Abscesificada (subcutanea o profunda), la clnica cursa con dolor, calor rubor, fiebre y excepcionalmente leucocitosis, rara vez se asocia a cuadro sptico.
El diagnstico es clnico, el tratamiento conservador, salvo en presencia de absceso que
debe ser desbridado y evacuado quirurgicamente. La antibioterapia administrada por via oral
puede asociarse a antiinflamatorios. Los antibiticos indicados son: Cloxaciclina, AmoxicilinaClavulanico, y en casos de alergia Eritormicina o Fosfomicina, casi nunca es preciso recurrir a
la administracin intravenosa. Puede mantenerse la lactancia salvo en caso de abscesos que es
aconsejable retirarla.
M A S T I T I S P E R I D U C TA L
Las infecciones de una lesin preexistente sometida a puncin diagnstica deben ser tratadas
igual que el resto de las mastitis, la actuacin definitiva depender de la naturaleza del proceso
subyacente.
5) DOLOR
El dolor mamario o mastalgia solo en contadas ocasiones es motivo de consulta urgente salvo
si se asocia a infeccin.
ETIOLOGA
6) SECRECIN
La secrecin por pezn especialmente si es hemtica es motivo de alarma y ocasionalmente
de consulta urgente. En ningn caso se requiere un diagnstico y tratamiento definitivo en este
nivel asistencial, pero si es oportuno orientar el proceso y establecer la prioridad de la atencin
posterior.
La simple h clnica, inspeccin y exploracin nos permitir establecer si se trata de:
GALACTORREA: Secrecin lechosa, pluriorificial, generalmente bilateral y con o sin
antecedentes de ingesta de frmacos. En este caso se derivar a la paciente para completar estudio, con prioridad normal y tras tranquilizarla sobre el posible origen de su problema.
TELORREA: Secrecin serosa o verdosa, generalmente unilateral y uniorificial, requiere
estudio y evaluacin posterior, su origen suele ser una ectasia ductal.
TELORRAGIA: Secrecin hemtica, uniorificial, ocasionalmente asociada a ndulo
retroareolar y unilateral, en este caso la derivacin ser prioritaria, sin alarmar a la paciente e
informndola sobre la posible presencia de un papiloma /s intraductales pero excepcionalmente
asociada a carcinomas infiltrantes.
Dermatitis e irritacin del pezn y areola durante la lactancia, se previene y mejora extremando las medidas de higiene, aplicando emolientes y evitando la maceracin. Dermatitis por
el roce o trumatismos: actividades deportivas (practicada sin sujetador), piercing, peeling o
durante la actividad sexual. El tratamiento es la higiene y emolientes evitando el agente etiolgico.
Dermatitis alrgicas que no difieren de otras alergias cutneas.
Enfermedad de Paget o eczema del pezn asociado a carcinoma generalmente intraductal, sin
causa etiolgica aparente, sin respuesta a las acciones terapeticas descritas, debe ser orientado
para evaluacin y diagnstico con carcter preferente.
450
Enfermedades de la mama
NDULO MAMARIO
PROBABLEMENTE
BENIGNO
PROBABLEMENTE
MALIGNO
ASIMETRA DUDOSA
}
}
}
LISO
BORDES NETOS
QUSTICO
MVIL-RODADERO
RUGOSO
IRREGULAR
BORDES MAL DEFINIDOS
FIJO-ADHERIDO A PIEL-PROFUNDO
MARCADA
IRREGULAR
SIN CAMBIOS CCLICOS
NO SIEMPRE TRADUCCIN RX
PREMENOPAUSIA
9) COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS
La actual tendencia a realizar intervenciones en rgimen ambulatorio o de corta estancia,
asociado a la precocidad del alta en casos de hospitalizacin clsica puede ir asociada a un incremento en el n de consultas urgentes por complicaciones postquirrgicas.
Las complicaciones postquirrgicas, no intraoperatorias o inmediatas son tres: Hematomas,
Seromas, Infeccin y/o dehiscencia de la Herida quirrgica y Linfedema. Se dan tanto en ciruga
por procesos benignos, como en ciruga radical sea o no conservadora.
H E M AT O M A
Su incidencia oscila entre 1-5 %, disminuyendo con la prctica de una hemostasia cuidadosa
y con la colocacin de drenajes. Slo en aquellos casos asociados a un aumento progresivo o
a signos de infeccin, estar indicada la evacuacin quirrgica. En el resto, el tratamiento ser
conservador con fro tpico y analgsicos / antiinflamatorios, citando a la paciente para control
evolutivo posterior.
SEROMA
No es sino el acmulo de lquido en axila o pared, en ocasiones aparece tardiamente, su incidencia disminuye con la utilizacin de drenajes, se aconseja su mantenimiento hasta que la cantidad aspirada sea inferior a 30ml/da. Se resuelven con la simple aspiracin con aguja gruesa,
que puede repetirse a las 48 horas en caso de recidiva. Si persiste puede procederse a colocar un
nuevo drenaje con anestesia local.
451
INFECCIN - DEHISCENCIA
10) TROMBOFLEBITIS
La tromboflebitis superficial de las venas de la mama se conoce como Enfermedad de Mondor: puede aparecer tras ejercicio fsico violento o tras una biopsia o tumorectomia.
Se manifiesta por dolor, quemazn y enrojecimiento en forma acordonada en la superficie
mamaria. Se trata con fibrinolticos tpicos y antiinflamatorios.
1 1 ) P R O C E S O S D E R M AT O L G I C O S
La mama como rgano cutneo puede ser asiento de cualquier dermatitis, a muchas de las
cuales ya se ha hecho referencia, entre otra muchas estaran: micosis (localizadas en surco
submamario), moluscum contagiosum, herpes zoster, dermatitis alrgicas, fornculos y quistes
sebaceos entre otras.
C R I T E R I O S D E I N G R E S O Y D E R I VA C I N
INGRESO:
-
452
Enfermedades de la mama
En cualquier caso las pautas de derivacin dependern de la estructura asistencial del rea
de influencia en la que se ha realizado la consulta o a la que pertenece la paciente. Siempre que
sea posible se le proporcionarn las citaciones para consultas y pruebas diagnsticas, en caso
contrario se la orientar adecuadamente sobre la secuencia y prioridad de las mismas proporcionndola los informes oportunos.
BIBLIOGRAFA
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453
31
SNDROME DE
HIPERESTIMULACIN OVRICA
Elena Martn Hidalgo
INTRODUCCIN
El Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO) es una condicin clnica yatrognica asociada al desarrollo polifolicular inducido farmacolgicamente en las tcnicas de reproduccin
asistida siendo, junto a la gestacin mltiple, el mayor problema de la hiperestimulacin ovrica
controlada.
Se trata de una respuesta suprafisiolgica del ovario, desencadenada tras la administracin
exgena de hormona gonadotrfica corinica (HGC) despus de la estimulacin de la ovulacin,
apareciendo de manera precoz con respecto a la inyeccin de HCG. Puede aparecer ms tarde,
durante la fase lutenica y, en este caso, se relaciona a menudo con un embarazo existiendo produccin endgena de HCG.
Aunque de forma tpica se asocia a regmenes de gonadotrofinas exgenas o durante la estimulacin con citrato de clomifeno, se han descrito algunos casos en ciclos naturales no estimulados con gestacin espontnea (como se puede observar en los embarazos molares), asociados a
adenomas secretores de gonadotrofinas, o generados solamente por el efecto flare del anlogo
de la GnRH.
La incidencia del SHO vara en distintas publicaciones entre un 0,6-14% de los ciclos de
FIV y la de su estado severo se estima entre un 0,2-5%. Este rango de variacin depende de la
disparidad de los criterios de identificacin y de los protocolos de estimulacin utilizados en los
distintos trabajos.
F I S I O PAT O L O G A
Aunque la patognesis exacta del sndrome no est bien dilucidada, parece que la HCG provoca una luteinizacin folicular masiva, con liberacin de mediadores intraovricos (sistema
renina-angiotensina, citoquinas, factor de crecimiento endotelial vascular, interleuquinas, inhibinas), que inducen una serie de acontecimientos biolgicos:
- Un aumento de la permeabilidad vascular y, en particular, capilar existiendo una trasudacin masiva de lquido rico en proteinas, esencialmente de albmina, hacia las cavidades
peritoneal, pleural o, de forma ms excepcional, pericrdica.
457
CLNICA
La sintomatologa inicial se manifiesta entre los 3 y 10 das siguientes a la administracin de
HCG pudiendo empeorar de forma rpida, en caso de embarazo, debido a la produccin endgena de HCG por el trofoblasto, persistiendo sus manifestaciones hasta que descienden los ttulos, aproximadamente a los 60-70 das de la gestacin.
La hiperestimulacin puede tambin iniciarse de forma tarda, entre los 12 y 17 das despus
de la HCG, inducida de forma directa por el embarazo.
En ausencia de embarazo, su curso clnico es autolimitado y rara vez tarda ms de 1-2 semanas en remitir con la luteolisis y la menstruacin. La regresin de los quistes ovricos es ms
lenta, desapareciendo durante el mes que sigue al inicio de las manifestaciones.
En general, las complicaciones clnicas que pueden darse en el SHO son:
- Complicaciones obsttricas: mayor incidencia de embarazo ectpico (posiblemente por
la modificacin de la esttica tubrica secundaria al aumento del tamao ovrico) y de
aborto.
- Complicaciones ginecolgicas: hemorragia intraperitoneal (originada por la ruptura de
cuerpos lteos), torsin anexial, persistencia de quistes ovricos grandes.
- Ascitis a tensin
- Derrame pericrdico
- Fenmenos tromboemblicos
- Fracaso renal agudo
- Disfuncin heptica
- Alteraciones pulmonares: derrame pleural, hidrotrax agudo, sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)
E S TA D I A J E
Las consecuencias clnicas, ecogrficas y biolgicas del SHO son la base para diversas clasificaciones siendo la ms aceptada la de Golan y cols. que distingue 3 estados (leve, moderado y
severo) con 5 grados de severidad.
Se consideran especficamente los sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea),
el tamao de los ovarios, la evidencia de ascitis ecogrfica y clnica, adems de las posibles
complicaciones descritas anteriormente.
El tamao ovrico no es actualmente considerado til como indicador pronstico ni como
marcador del estado de la enfermedad, pues ste se ve afectado por la aspiracin folicular y
la subsiguiente hemorragia intrafolicular, que determinar un menor tamao ovrico que el
que se originara en un SHO tras induccin de ovulacin para coito programado o inseminacin.
458
La crtica ms importante al estadiaje de Golan y cols. se basa en que para algunos autores,
dentro del estado severo, deben diferenciarse 2 grados: severo y crtico definiendo, este ltimo,
el grupo de pacientes que pueden estar en una condicin de inminente y potencial letalidad y que
precisan una actuacin inmediata:
Ascitis a tensin y/o derrame pericrdico
Hematocrito > 55%
Leucocitosis > 25000
Oligoanuria con fracaso renal
Aumento de creatinina > 1,6 mg/dl
Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min
Fenmenos tromboemblicos
Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)
MANEJO DIAGNSTICO-TERAPEUTICO
El manejo del SHO depende de su gravedad, de ah que tengamos que aprender a identificarlo y clasificarlo correctamente y es importante saber que un gran porcentaje de las pacientes sometidas a protocolos de hiperestimulacin ovrica pueden desarrollar algunos sntomas
del grado leve de la enfermedad, como hinchazn abdominal o incomodidad leve, debiendo
tranquilizar a la paciente pues, en la mayor parte de los casos, el proceso ser limitado en el
tiempo, aunque debemos informarle para que reconozca los sntomas de la enfermedad progresiva.
459
BIBLIOGRAFA
1. Muoz E, Muoz M, Gaytn J, Rosal LP, Escudero E, Simn C, Pellicer A,
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eds McGraw-Hill.Interamericana. pp 435-452, 1996.
462
32
AGRESIN SEXUAL
Alberto Jimnez
Alejandra Carazo
Elena Martn
AGRESIN SEXUAL
INTRODUCCIN
Incidencia: se ha incrementado siendo alrededor del 6% de los delitos violentos denunciados
en la actualidad en pases desarrollados como Estados Unidos, pudiendo ser su incidencia mucho
mayor debido a mltiples factores: sentimientos de culpa de la vctima, dependencia econmica
de la vctima del agresor,....
OBJETIVOS DE LA ATENCION A POSIBLES VICTIMAS DE AGRESION SEXUAL
Violacin: es un trmino menos amplio que agresin sexual refirindose slo a aquellos casos
en los cuales exista agresin sexual con penetracin no consentida por va vaginal, anal u oral
sin implicacin de condicin de sexo, raza o estatus cultural de la vctima.
Cuando no se est ante uno de estos supuestos la agresin se podr clasificar como crnico
y se podr remitir a un equipo especializado. Estos criterios no deben de ser modificados, por
el bien de la paciente, aunque el paciente llegue al servicio de urgencias acompaado de una
autoridad que nos pide la exploracin. En este caso es aconsejable realizar un informe en el que
se explique que se postpone nuestra intervencin por el bien de la paciente.
Debe incluir los datos de toda historia mdica y ginecolgica,y adems los siguientes datos:
Quin, cuando y donde se produce la agresin?.
Cul fue la agresin?, estableciendo el tipo de contacto fsico mantenido.
Si hubo o no penetracin?, Si hubo o no eyaculacin ?.
Si hubo penetracin por cualquier va y si se realiz con preservativo.
La agresin se produjo tras intimidacin o uso de armas?.
Se ha realizado aseo del rea genital tras la relacin?
Presencia de enfermedades de transmisin sexual recientes.
Ultima relacin sexual consentida.
Contraindicaciones a anticonceptivos.
Estado inmunitario frente a virus hepatitis B y ttanos.
Uso de alcohol y/o drogas.
EXPLORACIN FSICA
466
Agresin sexual
RECOGIDA DE MUESTRAS
El informe debe ser objetivo y con el mayor contenido posible. Es imprescindible la presencia dentro del informe de nombre completo de la paciente, domicilio, y fecha de nacimiento. Es
ms que recomendable sealar con quin viene acompaada la paciente y transcribir literalmente
lo que dice para evitar segundas interpretaciones que tergiversen lo dicho por la paciente. Debe
quedar claro si la posible vctima identifica a su agresor describiendo de forma detallada los
rasgos fsicos del posible agresor. Si se realiza bajo la presencia de mdico forense el gineclogo
se limitar a un informe de asistencia.
D E S T I N O F I N A L D E L A PA C I E N T E
467
T R ATA M I E N T O
TERAPIA INICIAL
Heridas,fracturas, y otras lesiones traumticas deben de ser tratadas apropiadamente, teniendo
siempre en mente la posibilidad de enfermedades de transmisin sexual,incluyendo Hepatitis
B,C y VIH.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
El CDC (Center for disease control and prevention ) y otras asociaciones recomiendan la
profilaxis emprica de las enfermedades de transmisin sexual debido a que muchas vctimas
no cumplen el seguimiento posterior y el tratamiento basado en los resultados de los cultivos
es problemtico. El riesgo de transmisin de ETS es muy difcil medir debido al seguimiento
poco riguroso y al largo periodo de plazo con el que,a veces, se recogen las muestras. El riesgo
estimado de transmisin de chlamydia se sita alrededor del 3-16%, de enfermedad inflamatoria
plvica y de vaginosis bacteriana 11% y de trichomonas 7%.
TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS ETS
PROFILAXIS DE HEPATITIS B
El tratamiento tras agresin sexual ms adecuado presenta ciertas controversias, siendo la
pauta ms utilizada la combinacin de vacunacin completa e inmunoglobulina en casos de
inmunidad no documentada. La vacuna no es necesaria si la inmunidad est documentada.
PROFILAXIS DEL VHB
Agresin sexual
PROFILAXIS DE HIV
No existen evidencias sobre la conveniencia o no de dicho tratamiento, pero parece que al
menos debe ser ofertado, sabiendo que el riesgo de infeccin en nuestro medio es del 2/oo,
incrementndose el riesgo en aquellos casos con traumatismo genital, sangrado y/o lesiones
ulcerativas.
TABLA PROFILAXIS POSTEXPOSICIN HIV
CUIDADOS PSICOSOCIALES
Las vctimas de violacin requieren un cuidadoso soporte emocional y deben ser puestos
a su disposicin los servicios de salud mental.Se cifra alrededor de un 30% aquellas vctimas
que sufren un sndrome de stress postraumtico que puede cursar en sus fases ms precoces con
miedo, ansiedad, dolor fsico, alteraciones del sueo, anorexia, timidez extrema, desrdenes de
la alimentacin e incluso sentimientos de culpabilidad. En fases ms tardas se pueden pronunciar alguno de los sntomas anteriormente expuestos desarrollando anorexia, insomnio, fobias,
siendo para la vctima muy difcil restaurar su modo y estilo de vida previo. La propia evaluacin
mdica a la hora de la recogida de muestras y exploracin puede ser vivida como parte de esa
sensacin de prdida de control de uno mismo, debiendo en todo momento respetar la capacidad
de control de la vctima para evitar, en la medida de lo posible, mayores daos psicolgicos a la
paciente.Se debe recomendar la psicoterapia de grupo.
A G R E S I O N S E X U A L E N PA C I E N T E S P E D I T R I C A S
INTRODUCCIN
El papel de los mdicos que atienden los servicios de urgencias es fundamental concienciarse de el tratamiento de estas pacientes, incluye no slo desde el punto de vista fsico sino tan
o ms importante el psicolgico. Para ser ms efectivo el mdico debe formar parte de un grupo
multidisciplinar donde se debe incluir personal mdico pediatra/gineclogo, mdico forense y
enfermera especializada, as como poner a la disposicin de la paciente todos los medios a nuestro alcance que debern incluir apoyo psicolgico de la vctima, asesora legal que pueden tener
implicaciones posteriores y as evitar daos mayores a la paciente. Es importante evitar conclusiones prematuras y prejuicios como puede ocurrir en aquellas pacientes que por ejemplo no
relatan de forma explcita el episodio, desdeando hallazgos que de otra manera seran tomados
en cuenta. Otro aspecto es el mdico-forense donde el gineclogo en cuestin puede ser llamado como testigo experto teniendo mucho ms valor su testimonio cuanto ms detallado sea
su informe con las consiguientes responsabilidades legales. Muchas otras implicaciones pueden
entrar en controversia en estos casos, el secreto de confidencialidad mdico-paciente, el conocimiento exacto de la anatoma de la zona genital en pacientes prepberes y de su forma de exploracin, para evitar posibles suspicacias que pudieran tener implicaciones legales sobre el propio
mdico.
469
A G R E S I O N E S S E X U A L E S E N L A S PA C I E N T E S P E D I T R I C A S
Se pueden hallar distintos tipos de presentacin de los cuadros de agresin sexual en menores que varan en un espectro de formas muy amplio dependiendo de la edad de la paciente, su
curso crnico o agudo, la presencia de lesiones fsicas o no, que hacen muy difcil su simple
sospecha por ejemplo en aquellos pacientes que por su corta edad no pueden expresarlo verbalmente. En casos de abusos crnicos y sobre todo, dentro del ambiente familiar puede ser til, por
ejemplo, la negacin exhaustiva de la paciente a ser explorada delante del familiar en cuestin,
si es una situacin de abuso agudo generalmente se muestran las pacientes ms colaboradoras
a la hora de la exploracin, o en caso de retraso mental puede ser necesario el permiso del juez
de guardia para la exploracin.
Muy importante se presenta la obtencin de muestras que pueden encontrarse generalmente
en aquellos casos con un perodo menor de 72 horas desde la agresin sexual, siendo progresivamente ms dificultosa su obtencin adecuada para su posterior anlisis que pudiera apoyar
el testimonio de la posible vctima. Entre estas tcnicas se encuentra la recogida de semen de
vagina sin espculo mediante una torunda fina a nivel de introito vulvar o mediante aspiracin
tras lavado con catter fino de la secreciones vaginales
E X A M E N C L N I C O D E PA C I E N T E S P E D I T R I C A S
Lo ms importante es la evaluacin y manejo correcto del servicio de urgencias es el tratamiento de las lesiones agudas fsicas. Para una adecuada se debe realizar en el ambiente
adecuado evitando la ansiedad excesiva con preguntas del orden de dime que ha pasado o posteriormente que pas entonces que muestran nuestra disposicin a la adecuada interlocucin.
Cuando el abuso sucedi hace meses se debe investigar en relacin a posibles enfermedades de
transmisin sexual contradas o lesiones /secuelas fsicas de dichas agresiones. Sin embargo si
la agresin fue de forma aguda debemos contar con la presencia inestimable del mdico-forense
especializado en la toma de muestras as como de su posterior estudio y manejo que permita que
dicho material pueda ser evaluado con valor de prueba en un futuro juicio, por ejemplo, mantener
la cadena de custodia hasta el mismo laboratorio forense se hace imprescindible para su posterior
admisin a juicio.
M A N E J O D E L A S L E S I O N E S G E N I TA L E S
Las ms frecuentes alrededor del 50% son las transecciones himeneales, siendo poco frecuentes las que son debidas a accidentes. Otras lesiones que son de carcter crnico son las
retracciones himeneales o los remanentes de himen siendo altamente sospehosas de agresiones
sexuales las dilataciones graduales del agresor en la vagina de la vctima. Hay que tener en
cuenta el estado puberal de la paciente y el impacto estrognico que puede modificar en gran
medida las secuelas de la agresin sexual ( las lesiones sern mucho ms graves en prepberes
con escasos niveles de estrgenos).
470
Agresin sexual
BIBLIOGRAFA
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471
33
METRORRAGIA
EN LA EDAD ADULTA
M Jos Martn-Azaa
Manuel Tasende
Enrique Iglesias
INTRODUCCIN
Es la alteracin ginecolgica ms frecuente en las mujeres en edad reproductiva. En los pases occidentales, es una de las causas ms frecuentes de anemia y en muchas ocasiones origina
absentismo laboral. En un alto porcentaje de casos el tratamiento final es la histerectoma, que
supone un riesgo quirrgico y alto coste sanitario. Actualmente las alternativas teraputicas se
dirigen hacia el tratamiento mdico y las tcnicas quirrgicas menos agresivas.
M O T I V O D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S
La paciente puede acudir a urgencias por criterio propio, ante cualquier sangrado anmalo
por aparato genital, en muchos casos desconociendo su procedencia, debiendo descartarse
incluso si el origen es urolgico gastrointestinal. En ocasiones presentar una enfermedad sistmica acompaante, conocida no por la paciente, que pueda ser causa de hemorragia, o bien
aparecer coincidiendo con la ingesta de frmacos. En toda mujer en edad frtil deber descartarse
siempre la gestacin como origen del sangrado.
En otras ocasiones la paciente ser remitida al Servicio de Urgencias, por su mdico de Atencin Primaria por el Gineclogo, por diferentes motivos: hemorragia severa que no cede al
tratamiento mdico, presencia de una anemia con Hb menor de 9g /dl, con diagnstico ya
establecido que precisa tratamiento con carcter urgente y en medio hospitalario.
DEFINICIN
En primer lugar definiremos como sangrado uterino normal la Menstruacin producida por
la descamacin del endometrio, tras la deprivacin hormonal, con una periodicidad entre 22 a 40
das, cantidad de 35-45 ml/ciclo y duracin menor de 7 das.
En ste captulo nos referiremos a los sangrados anormales en la mujer adulta, por exceso, de
mayor intensidad, duracin y/o frecuencia de lo habitual. Segn sea su presentacin con respecto
al ciclo menstrual se definen con diferentes trminos:
Metrorragia: Sangrado a intervalos irregulares, de cantidad variable sin relacin con el ciclo
menstrual.
Menorragia: Sangrado menstrual de caractersticas cclicas, cuya cantidad supera los 80
ml/ciclo.
475
ORGNICAS
Vulva:
Vagina:
Cervix:
Utero:
476
SISTMICAS
Administracin de Frmacos:
Hormonas Esteroideas:
Anticonceptivos Hormonales (Oral, vaginal).
Terapia Hormonal Sustitutiva.
DIU de Levonorgestrel.
Implante subdrmico de Levonorgestrel.
Anticoagulantes.
Citostticos.
Hepticas:
Producen trastornos del metabolismo de los estrgenos, con aumento de los
estrgenos libres y sntesis disminuida de los factores de la coagulacin.
Hematolgicas: Coagulopatas: Representan un alto porcentaje, hasta un 20 %, en mujeres
jvenes con metrorragias desde la menarquia. La enfermedad de Von Willebrand es la ms frecuente, seguida del dficit del Factor XI. Sndrome de
Bernard-Soulier y Prpura Trombocitopnica idoptica.
Leucemia y anemia aplsica producen metrorragias de forma secundaria.
Endocrinopatas: Por alteracin en la regulacin de GnRH.
Patologa tiroidea: Hipotiroidismo e Hipertiroidismo.
Trastornos de la Prolactina.
Enfermedad suprarrenal: Cushing.
Renales:
Nefropatas. Alteran la excrecin renal de estrgenos y progestgenos.
Obesidad:
Se produce un incremento de estrgenos perifricos que puede originar
anovulacin.
Se producen por alteraciones en la fase folicular, en la fase ltea en ambas. Suelen manifestarse de forma cclica.
Clnicamente las formas de sangrado suelen manifestarse por polimenorrea, spotting ovulatorio, spotting premenstrual, hipermenorrea y menorragias.
Si la fase folicular est alargada, se produce un endometrio con excesiva proliferacin y
escaso tejido conectivo, la progesterona producida tras la ovulacin, induce una hemorragia
por disrrupcin, que se traduce en una Hiperplasia endometrial secretora y se manifiesta
como una hemorragia menstrual prolongada.
Si hay una alteracin de los receptores hormonales, se produce una respuesta irregular del
endometrio y da lugar a la Maduracin irregular del endometrio que se manifiesta con hipermenorreas y sangrados postmenstruales.
Si la alteracin es por un cuerpo lteo insuficiente, se acortar el ciclo y dar lugar a un
endometrio escasamente transformado, que se manifiesta como un sangrado premenstrual.
Si el cuerpo lteo persiste (Enfemedad de Halban) hay una descamacin irregular del endometrio, porque el cuerpo lteo no regresa completamente, manifestndose por un sangrado
menstrual muy prolongado.
En la mujer en edad frtil con ciclos ovulatorios, hay que diferenciar las Hemorragias uterinas anormales (no disfuncionales), de etiologa orgnica. Las causas ms frecuentes son:
Gestacin y sus complicaciones: Siempre se debe descartar como causa del sangrado, la
posibilidad de embarazo en la mujer madura, el aborto completo incompleto, el embarazo
ectpico, la persistencia de restos ovulares y/o endometritis secundaria, hemorragia de
implantacin, enfermedad trofoblstica...
Patologa orgnica local: Miomas uterinos, sobre todo de localizacin submucosa y plipos
endometriales debidos a aumento de la superficie endometrial, alteracin de la contractilidad
y disminucin de la hemostasia. Adems, adenomiosis, hiperplasia endometrial y adenocarcinoma de endometrio.
Otras patologas ya reseadas en la clasificacin etiopatognica. (Fig.33-1): Ginecolgicas y
sistmicas.
478
Es la HUD que aparece tras 12 meses de amenorrea con gonadotrofinas elevadas. Puede ser
de cantidad y duracin variable. Siempre debe ser evaluada de forma preferencial para descartar
patologa orgnica y la posibilidad de cncer ginecolgico.
De igual forma debe ser valorada la metrorragia en pacientes que reciben THS y que, tras un
periodo de un ao de tratamiento, presentan sangrados anmalos.
Las causas uterinas ms frecuentes son plipos endometriales, hiperplasia endometrial
simple compleja, con sin atipias, atrofia endometrial, cncer de endometrio y de origen
extracavitario, plipos endocervicales, atrofia de cervix y vagina, erosiones por prolapso uterino, pesario, cncer de cervix uterino, tumores funcionantes del ovario, neoplasias vulvares....
479
480
DIAGNSTICO
ANAMNESIS
Una anamnesis detallada nos va a orientar hacia el diagnstico y por tanto a una utilizacin
racional de los mtodos diagnsticos.Fig.33-2
Los datos que debemos obtener se describen a continuacin:
Edad, Menarquia. Frmula menstrual. Frmula Obsttrica. Fecha de la ltima gestacin
(aborto parto). Fecha de la ltima menstruacin. Caractersticas de los ltimos ciclos menstruales. Actividad sexual. Mtodo anticonceptivo que utiliza actualmente: Natural, Barrera, ACOs
(tipo), DIU (tipo), Implante, Esterilizacin Tubrica.
Datos sobre el proceso actual: Inicio, duracin, intensidad, antecedentes de procesos similares, sntomas acompaantes como dolor y su localizacin, fiebre, leucorrea, disuria, alteraciones
digestivas (vmitos, alteraciones del ritmo intestinal).
Situaciones personales que la paciente pueda relacionar con su proceso: estrs, ansiedad,
aumento de ejercicio fsico, cambio de hbitos en la dieta, drogas, ingesta reciente de frmacos...
Antecedentes Personales. Existencia de enfermedad sistmica conocida: patologa tiroidea,
heptica, renal, cardiopata, coagulopatias, diabetes, enfermedades suprarrenales. Frmacos que
utiliza: Psicotrpos, anticoagulantes, corticosteroides, citostticos. Hbitos txicos...
Existencia de patologa coexistente: Hemorragias extraginecolgicas (epixtasis, gingivorragias), Hematomas frecuentes, petequias, taquicardias, sntomas vasomotores.
Antecedentes de ciruga previa, reciente no.
Antecedentes de alergias conocidas a frmacos.
Datos sobre antecedentes familiares de cncer de endometrio, ovario, colon, mama.
EXAMEN FSICO
1. Valorar la repercusin clnica que la metrorragia ha originado en la paciente, (tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, etc.). Una situacin hemodinmica comprometida, con
hipotensin, taquicardia, palidez evidente, alteracin del nivel de conciencia, etc., obliga a
estabilizar primero sus constantes vitales, para posteriormente realizar la anamnesis detallada
y resto de pruebas diagnsticas.
2. Exploracin General. Nos orienta sobre patologas sistmicas que puedan ser causa de la
metrorragia: alteraciones del tiroides, hirsutismo, obesidad, presencia de hematomas...
3. Exploracin Abdominal. Localizacin de posibles puntos dolorosos, irritacin peritoneal,
presencia de masas, ascitis...
4. Exploracin Ginecolgica. Encaminada a localizar el origen del sangrado, que puede ser:
Extrauterino, debiendo valorarse mediante inspecin de genitales externos, vulva, recto
y uretra. Con espculo se valorar vagina y exocervix. Si el sangrado es de cavidad uterina,
determinar si el cervix est cerrado o abierto (importante en caso de gestacin). Se completa el
examen con tacto bimanual, para determinar el tamao uterino, movilidad, dolor, posibilidad de
masas anexiales, puntos dolorosos uni bilaterales en reas anexiales y saco de Douglas.
Intrauterino, en cuyo caso intentaremos identificar su etiologa: Obsttrica, orgnica, hematolgica, oncolgica, disfuncional (con sin ovulacin), mediante estudios diagnsticos complementarios.
481
M T OD O S D I A G N ST I C O S
LABORATORIO:
Hemograma completo, con plaquetas y estudio de coagulacin. Los valores de hemoglobina
y hematocrito nos determinarn la severidad del proceso. El nivel de ferritina es til en caso de
prdidas hemticas crnicas. El estudio de coagulacin es importante en pacientes jvenes con
antecedentes de sangrados anmalos extragenitales y la valoracin de la frmula leucocitaria
orientara en casos de infeccin acompaante.
Pruebas de funcin heptica y renal con determinacin de iones, si se sospecha patologa
acompaante.
En toda mujer en edad frtil, siempre es obligado descartar un posible embarazo. Se realizar
un test de gestacin en orina (se detectan valores a partir de 25 mLU/ml) y si es dudoso se deber
determinar niveles de B-HCG en suero (se detectan niveles a partir de 5mLU/ml). En caso de
confirmar gestacin y, si el estudio ecogrfico no es concluyente, se deben repetir las determinaciones cada 48 horas, para valorar incrementos disminucin que nos puedan orientar hacia un
aborto intrauterino un embarazo ectpico.
Pueden realizarse estudios hormonales en un tiempo posterior, para confirmar la etiologa del
proceso (FSH, LH, TSH, prolactina, estradiol, progesterona...), pero son de dudosa utilidad en la
HUD.
ESTUDIO ECOGRFICO:
La ecografa plvica y sobre todo va transvaginal, es una tcnica de gran utilidad en el diagnstico ginecolgico. Su prctica ya es habitual en cualquier exploracin ginecolgica. En las
pacientes con hemorragia uterina anormal, orientar hacia la actitud teraputica a seguir segn
los hallazgos encontrados. Hay que valorar:
1. Tamao uterino y su morfologa, miomas intramurales, subserosos.
2. Existencia de gestacin intrauterina embarazo ectpico (la ausencia de hallazgos no
excluye el diagnstico)
3. Posibles imgenes intracavitarias, como plipos endometriales (Fig.33-3) y miomas
submucosos.(Fig. 33.5) En caso de duda se completa con una sonohisterografa, que consiste
en introducir una solucin salina en la cavidad uterina y, al distenderse sta, permite una
mejor visualizacin endocavitaria.
482
4. Estado del endometrio, muy importante para el tratamiento inmediato, si est muy engrosado (tras descartar un adenocarcinoma por biopsia), el tratamiento ser con gestgenos un
legrado total bajo anestesia. (Fig 33-4). Si por el contrario el endometrio es fino, se beneficiar de un tratamiento con estrgenos.
5. En caso de DIU, valorar su correcta posicin.
6. Estructura ovrica, presencia de tumoraciones slidas, lquidas, posiblemente funcionantes,
su morfologa y signos de benignidad malignidad, se puede complementar con estudio
Doppler.
La presencia de una imagen qustica ovrica asociada a lquido en el fondo del saco de
Douglas, con sntomas de dolor en zona anexial, puede orientar a un cuerpo lteo hemorrgico
a una gestacin temprana. Si se realiza una culdocentesis (puncin del saco de Douglas), la
presencia de sangre confirma la existencia de hemoperitoneo.
BIOPSIA:
Biopsia de las lesiones sospechosas que se encuentren durante la exploracin en vulva,
vagina, cervix.
Biopsia de endometrio: Si el sangrado proviene de la cavidad uterina, la biopsia de endometrio est indicada en mujeres mayores de 35 aos, por el riesgo de hiperplasias y adenocarcinama
de endometrio. Previamente siempre hay que descartar la posibilidad de gestacin y de infeccin
plvica actual, en caso de presencia de DIU. Aunque ste se descarte como causa etiolgica de la
metrorragia, es preferible retirarlo previamente antes de practicar la biopsia (se puede movilizar,
enclavar, etc.).
Siempre se debe realizar la biopsia de endometrio despus del estudio ecogrfico, ya que la
manipulacin intracavitaria nos modificar la imagen ecogrfica.
La biopsia de endometrio precisa de una asepsia adecuada de vagina y exocervix. La obtencin de la muestra se puede realizar de diferentes formas:
1. Cnula de aspiracin (flexible) tipo Cournier, es fcil, bien tolerada y la ms utilizada,
debindose practicar simultneamente el cepillado endometrial. Su limitacin est en no
poder diagnosticar plipos endometriales, miomas submucosos, ni realizar la biopsia de
lesiones sospechosas y, como prueba nica, dara lugar a falsos negativos, debiendo por ello
complementarse siempre con estudio ecogrfico previo.
2. Microlegra, intentando obtener varias muestras, sobre todo de las reas uterotubricas, pero
es peor tolerada por la paciente y existe el riesgo de perforacin. La limitacin es igual que
para la cnula de Cournier.
3. Histeroscopia, tcnica que se describe mas adelante y que se realiza de forma ambulatoria.
Permite visualizar la cavidad uterina y practicar la biopsia dirigida a reas sospechosas. Es
la tcnica ms precisa, pero la presencia de sangrado impide una correcta valoracin de la
cavidad (excepto en histeroscopia quirrgica con vainas de grueso calibre).
Biopsia de endocervix: Tambin se debe realizar simultneamente un estudio histolgico
del endocervix, si el sangrado no es cclico y desconocemos si el origen es endocavitario.
La biopsia se obtiene mediante un legrado circunferencial del endocervix. Las muestras de
endocervix y endometrio, se enviarn debidamente identificadas para el estudio anatomopatolgico.
HISTEROSCOPIA:
Es un valioso mtodo diagnstico y teraputico en los procesos de la cavidad uterina.
La histeroscopia diagnstica, con vainas de pequeo calibre y flujo continuo, se realiza de
forma ambulatoria, sin anestesia con anestesia local, permitiendo la valoracin del endometrio
(qustico, adelgazado, atrfico...).
483
La realizacin de biopsia
dirigida es la tcnica que
mayor sensibilidad ofrece
para el diagnstico de plipos endometriales y miomas
submucosos (situacin, tipo
de insercin, pediculado
no, nmero, tamao, etc.),
pudiendo adems ser extirpados en el mismo acto de
la histeroscopia diagnstica,
plipos endometriales de
pequeo tamao, para su posterior estudio histolgico. Su Fig 33.5 Mioma submucoso Tipo O. Histerosonografa. (Resecable por
Histeroscopia Quirrgica)
utilidad se debe a que es posible, aunque no frecuente, la
existencia de un adenocarcinoma en el seno de un plipo endometrial y, en un 10% de los casos,
estn asociados a hiperplasia endometrial, lo cual justifica su exresis. Si el tamao el tipo de
insercin as lo aconsejan, se programa para un tratamiento posterior con histeroscopia quirrgica mediante electrorreseccin.
Tambin se debe valorar el canal endocervical y realizar biopsia exresis de lesiones sospechosas para estudio histolgico.
Actualmente la histeroscopia diagnstica se est convirtiendo en una tcnica habitual, y se ha
demostrado que aporta mas datos que el legrado diagnstico clsico, con dilatacin y anestesia
general. Tiene una indicacin ms precisa en edades prximas a la menopausia, por la posibilidad de descartar patologa orgnica, pero no debe realizarse de forma indiscriminada. Su prctica
est condicionada a los hallazgos de pruebas previas, ecografa transvaginal y biopsia de endometrio imposibilidad de realizar stas y siempre que est previsto realizar una histeroscopia
quirrgica posterior.
En el diagnstico de la hemorragia uterina anmala, el anlisis de medicina basada en
la evidencia, muestra que no es correcta la utilizacin de todas las posibilidades diagnsticas,
habindose establecido unas premisas del manejo de estas pacientes, que pueden ser resumidas
en tres conclusiones:
1. La Ecografa Transvaginal, es el mtodo ms eficaz para complementar la anamnesis y la
exploracin clnica en el diagnstico de la hemorragia uterina anmala.
2. La Biopsia Endometrial con cnula se debe realizar a pacientes mayores de 35 aos, como
complemento al estudio ecogrfico.
3. En los casos en que se sospeche patologa endometrial (tras la ecografa) la respuesta al
tratamiento mdico no sea satisfactoria, la Histeroscopia ambulatoria, con biopsia dirigida si
se precisa, resulta ms eficaz que el legrado con anestesia general.
TRATAMIENTO
Tras el diagnstico correcto del origen de la metrorragia, el tratamiento ser etiolgico.
Dependiendo de la gravedad y repercusin general que la metrorragia origine sobre la
paciente, se valorar la necesidad de ingreso hospitalario no.
484
M E T R O R R A G I A S E N PAT O L O G A S S I S T M I C A S A C O M PA A N T E S
485
2 . M E T R O R R A G I A S Q U E P R E C I S A N I N G R E S O H O S P I TA L A R I O
486
3 . T R ATA M I E N T O D E L A H U D A C O R T O Y M E D I O P L A Z O
Tras conseguir el cese de la hemorragia aguda hay que establecer un tratamiento de mantenimiento que controle los sangrados de los siguientes ciclos. Como medida general, en todos
los casos, siempre hay que normalizar los depsitos de hierro y controlar la anemia que stas
pacientes suelen presentar.
Tratamiento de la mujer en edad reproductiva:
Si precisa anticoncepcin:
Puede continuar durante 6 meses con el mismo combinado anovulatorio utilizado en la
fase aguda, preferentemente de baja dosis. Estn indicados en pacientes adolescentes y mujeres
menores de 35 aos
Utilizacin de un DIU liberador de levonorgestel. Son bien tolerados y su accin radica en la
disminucin de la proliferacin endometrial, pudiendo producir sangrados irregulares y, a partir
de los 12 meses, frecuentemente amenorrea por atrofia endometrial. Su eficacia en la reduccin
del sangrado alcanza el 90% Estn indicados en pacientes mayores de 35 aos y en las que previamente utilizaban DIU con carga de cobre.
Si no precisa anticoncepcin:
Antifibrinolticos y antiprostaglandnicos constituyen el tratamiento de eleccin, sobre
todo en caso de menorragias con ciclos ovulatorios. Al analizar la etiopatognia de la HUD, se ha
comprobado que, entre otros factores, existe una actividad fibrinoltica aumentada y un aumento
en la sntesis de prostaglandinas.
Como agente antifibrinoltico, el que mayor eficacia ha demostrado es el cido tranexmico,
con una reduccin del 50% del sangrado menstrual (Cochrane Library), con una dosis de
500mg/8h, durante los 3 4 primeros das de la menstruacin y ha resultado ser ms eficaz que
los gestgenos, utilizados en fase lutenica (15% de reduccin de la prdida menstrual). Los efectos secundarios son mnimos (ocasionalmente vmitos y diarrea) y el riesgo tromboemblico en
los estudios realizados no parecen ser superiores que los de la poblacin control de la misma
edad.
Como agentes antiprostaglandnicos, se utilizan los antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
siendo el ms eficaz el cido mefenmico 500mg/8h, durante los 2-3 primeros das de la menstruacin, seguido del naproxeno e ibuprofeno. Su accin se debe a la inhibicin de la prostaglandina sintetasa con lo que se reduce la sntesis de prostaglandinas, reducen la prdida hemtica en
un 20-30%. No tienen efecto significativo en la menstruacin, normal ni en las menorragias con
anovulacin.
Si el cido tranexmico se asocia con AINE, se alcanza una tasa de xitos en el 65% de los
casos (Prentice A.1999).
Este tratamiento tiene la ventaja de administrarse solo durante la menstruacin, y pueden
utilizarse en pacientes con deseos gensicos. Son tratamientos de corta duracin y pocos efectos
secundarios, con buena aceptacin por parte de la paciente.
Estrgenos-Progestgenos (no anticonceptivos): Son tiles en las HUD moderadas, regulan el ciclo corrigiendo las polimenorreas y menorragias, actan sobre el endometrio creando
una reaccin pseudodecidual, con una hemorragia cclica por deprivacin. Estn indicados en
la perimenopusia y ayudan a paliar los sntomas climatricos. El estrgeno es el valerato de
estradiol 2 mg/da en ciclos de 21 28 das combinado con un gestgeno en los 10 -12 ltimos
comprimidos de Norgestrel, Ciproterona, Medroxiprogesterona, Levonorgestrel. La pauta es de
1comp/dia va oral, durante 21 das y 7 de descanso 28 das de forma contnua.
487
Gestgenos: Son muy frecuentemente utilizados en nuestro medio, pero han demostrado
su ineficacia cuando se utilizan slo en la fase lutenica. Tampoco son tiles en el tratamiento
de la hemorragia aguda. Sin embargo son eficaces cuando se utilizan a largo plazo y con un
tiempo de exposicin adecuado, precisando tener un soporte estrognico previo, con un endometrio proliferativo y receptores de progesterona maduros. Pueden estar indicados en HUD con
ciclos anovuladores, ms frecuentes en la premenopausia y en la adolescencia, que presentan
una descamacin irregular del endometrio, con spotting intermenstrual y /o premenstrual y en la
Hiperplasia simple de endometrio sin atpia.
Los ms utilizados actualmente son: Medroxiprogesterona (MAP), 5-10 mg/da va oral,
Noretisterona (NET) 10-20 mg/da va oral y Progesterona Micronizada (PM) 200 mg/da va
oral vaginal, durante 21 das, del 5 al 25 del ciclo. Los efectos secundarios ms frecuentes
son ganancia ponderal, cefaleas, somnolencia y astenia, por lo que la aceptacin de la paciente
no es buena a largo plazo. Se ha mostrado muy eficaz como tratamiento, aunque no precise
anticoncepcin, el DIU de levonorgestrel y la tolerancia es mejor que en las pautas anteriores.
Tratamiento en la HUD en la perimenopusia y post menopusia:
En sta poca de la vida es frecuente encontrar patologa orgnica como miomas intramurales, submucosos, plipos endometriales, hiperplasia endometrial (con sin atpias) y adenocarcinomas. Llegar al diagnstico etiolgico correcto es muy importante, dada la mayor posibilidad
de patologas severas.
En la perimenopausia las HUD estn generalmente originadas por ciclos anovulatorios,
mientras que en la postmenopusia suele ser secundaria a la THS, con pauta inadecuada de gestgenos incluso sin la oposicin de stos a la terapia estrognica.
Tratamiento Mdico de la Hiperplasia endometrial simple compleja sin atpias:
En perimenopausia:
Gestgenos con la pauta indicada en el apartado anterior: ciclos de tratamiento de 21 das al
mes, con Medroxiprogesterona MAP 10 mg /da Progesterona micronizada, va oral vaginal
200 mg/da, durante 6 meses, suspender el tratamiento y al mes realizar nuevo estudio histolgico control.
Anlogos de GnRH, pueden ser tiles en esta etapa, logrando una remisin del 90%, pero su
efecto es temporal y si la paciente no ha alcanzado la menopausia puede ser necesario continuar
con tratamiento secuencial de estrgenos progestgenos.
En postmenopausia:
Si no es secundaria a THS, se utilizarn los mismos gestgenos e igual dosis que en la perimenopusia, pero de forma continua. A los 6 meses y tras dejar un intervalo sin tratamiento se
realizar el nuevo estudio histolgico.
Si es secundaria a THS y no utilizaba gestgenos, suspender la terapia estrognica temporalmente, e iniciar un ciclo de gestgenos solos durante 12 das para inducir una hemorragia por
deprivacin. Posteriormente reiniciar la THS combinada, con el mismo estrgeno y aadir un
gestgeno de forma cclica. Mnimo 12 das por ciclo, 10 mg/da de MAP 200 mg/ da de PM,
pauta combinada continua, 5mg/diarios de MAP 100-200 mg/diarios de PM.
Si utilizaba una pauta combinada correcta de estrgenos y gestgenos y aparece sangrado
irregular en tiempo y cantidad no esperado, pero histologicamente no existe hiperplasia, aumentaremos la dosis de gestgeno, bien se cambia de preparado y se aconseja la administraccin
va vaginal.
488
Si el estudio histolgico muestra cambios hiperplsicos, es preferible suspender temporalmente la THS, instaurar una pauta slo con gestgenos durante 3 meses, realizar nuevo estudio
histolgico y si el proceso ha remitido se reiniciar la THS con una dosis ms alta de gestgeno
y en ocasiones cambiando la va de administracin.
4. TRATAMIENTO QUIRRGICO EN LAS HUD A CORTO-MEDIO PLAZO
Si la respuesta al tratamiento mdico no es eficaz no es tolerado por la paciente y en casos
de patologa orgnica no controlable con tratamiento mdico.
Reseccin de plipos endometriales y miomas submucosos, asistido por ciruga histeroscpica.
Legrado Uterino, cada vez menos utilizado, excepto en caso de urgencia por sangrado masivo.
Ablacin endometrial, si fracasa el tratamiento mdico en HUD y en Hiperplasia simple sin
atpias. Se realiza mediante ciruga histeroscpica. El mtodo ms empleado es con resectoscopio
la cauterizacin con bola radiante (rollerball). Se realiza con anestsia general, de forma ambulatoria. Otras tcnicas de ablacin endometrial son por radiofrecuencia, baln trmico y lser.
En comparacin con la histerectoma clsica, es una alternativa vlida y bien aceptada por la
paciente, se trata de una tcnica menos agresiva, con menor tasa de complicaciones y de menor
coste sanitario (30% incluyendo las posibles reintervenciones).
Tras la intervencin se deben realizar controles peridicos, por si algn resto de endometrio
pudiera malignizarse. La posibilidad de embarazo es escasa, pero debe evitarse por el mayor
riesgo de complicaciones.
Miomectomias: Est indicada en pacientes que desean conservar tero, generalmente se
realiza por va laparotmica, aunque cuando son abordables se puede realizar por va laparoscpica, con menor morbilidad, estancia hospitalaria y ms rpida recuperacin de la paciente.
Embolizacin de las arterias uterinas. Recientemente se estn obteniendo buenos resultados, la mejora clnica alcanza el 85%, con una reduccin del volumen del mioma a los tres
meses del 50%. La estancia hospitalaria es de 1-2 das, el dolor que aparece en las primeras 48
horas, se controla con analgesia potente. Cuando la tcnica se aplica en grandes miomas subserosos pediculados, a las dos semanas de la intervencin, puede aparecer un cuadro de fiebre y
dolor por necrosis del mioma, (actualmente la tcnica no se realiza en miomas pediculados). Se
necesitan estudios ms amplios y a largo plazo para confirmar su eficacia.
Histerectoma: Es el ltimo recurso en las HUD que no responden al tratamiento mdico
a la ciruga conservadora antes descrita. Su prctica cada vez ser menor debido a tratamientos
mdicos ms seguros y a la utilizacin cada vez mayor de ciruga histeroscpica. La histerectoma va abdominal, va vaginal asistida por laparoscpia y va vaginal nica, es una alternativa vlida en casos bien seleccionados: tero hipertrfico, miomas grandes de crecimiento
rpido, patologa ginecolgica asociada, riesgo de cncer ginecolgico, hiperplasia endometrial
con atpias y, en casos de neoplasias malignas, se realizar ciruga ampliada junto a otras terapias
especficas. Tambin est indicada por preferencia de la paciente hacia un tratamiento definitivo
frente a otras opciones teraputicas.
RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DEL SANGRADO UTERINO ANMALO:
El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londres, 2000, ha establecido unas
recomendaciones basadas en MEDLINE, EMBASE y la Cochrane Library, para el diagnstico
y tratamiento del sangrado uterino anmalo. A pesar de su aparente sencillez, nos ayudarn a
elegir el camino ms lgico en la resolucin de la patologa metrorrgica. Se enumeran las ms
significativas segn su clasificacin (grupo A), atendiendo a la solidez cientfica de los estudios
en los que se basan.
489
BIBLIOGRAFA
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490
34
MOTIVOS DE CONSULTA
URGENTE VULVAR
Jos Luis Muoz
Jess S. Jimnez
Jose M Escalante
INTRODUCCIN
Una norma bsica en el manejo de la paciente con patologa vulvar urgente es realizar un
correcto diagnstico antes de instaurar el tratamiento, pero con frecuencia, a pesar de una correcta
anamnesis y una detallada exploracin clnica, no siempre resulta claro el diagnstico, por lo que, en
ocasiones es necesario realizar una biopsia para precisarlo. En estos casos se aplicar el tratamiento
necesario para combatir el motivo de la urgencia para posteriormente realizar la preceptiva biopsia.
En el origen de los motivos de consulta urgente por problemas vulvares, no puede ignorarse hoy
en da la importancia que tienen los accidentes de trfico en los que, unidas a otras lesiones ms o
menos alejadas de la vulva, se pueden encontrar desde leves hematomas hasta grandes destrozos
tisulares con la implicacin de cuerpos extraos, que obligarn a soluciones quirrgicas, a veces
muy complejas.
Menos frecuentes pero no desdeables son los maltratos fsicos y agresiones sexuales a mujeres que pueden afectar a la regin vulvar.
Las enfermedades sistmicas que implican una disminucin de la inmunidad, al favorecer las
infecciones por virus y bacterias pueden ser motivo de consulta urgente como ocurre en Herpes virus,
condilomatosis, fascitis necrotizante. Pero tambin las lesiones banales que condicionan la prdida de
continuidad de los epitelios vulvares pueden ser la puerta de entada de posibles infecciones.
Los motivos de consulta urgente ms frecuentes por patologa vulvar suelen ser: prurito vulvar, dolor agudo, himen imperforado, edema vulvar, y traumatismos vulvares.
I ) P R U R I T O V U LVA R
El prurito suele definirse como la sensacin desagradable que provoca el deseo de rascado y
que, en este caso, se aplica a la regin vulvar.
La causa ms frecuente de prurito vulvar agudo est relacionada con las infecciones agudas
y dentro de estas, las ms comunes son las producidas por cndidas y tricomonas; las parasitosis
vulvares son ms excepcionales..
Otras causas menos frecuentes de prurito vulvar son algunos trastornos epiteliales no oncolgicos entre los que cabe incluir: Liquen simple crnico, Liquen escleroso y otras dermatosis
como la hiperplasia, el eczema, la psoriasis o la dermatitis seborreica. Sin embargo resulta poco
frecuente que el prurito originado por estas afecciones precise tratamiento urgente.
493
L I QU EN E SC LE R O SO
Es un trastorno caracterizado por una prdida progresiva de la elasticidad tisular que afecta
a labios mayores y menores, perin y regin perianal. Afecta a mujeres postmenopasicas y rara
vez a mujeres ms jvenes o incluso a nias. El prurito y la dispareunia son los sntomas predominantes. (Fig n 1)
Es la forma ms frecuente de distrofia vulvar y la lesin ms comn entre las manchas blancas. Histolgicamente se caracteriza por un adelgazamiento del epitelio, aplanamiento de la
unin dermoepidrmica, hiperqueratosis, presencia de vacuolas en la capa basal e hialinizacin
de la dermis superficial. Las lesiones tienden a ser simtricas y adoptan, a menudo la forma en
reloj de arena.
Fig. 1: A. Liquen plano en paciente prepuberal. B. Distrofia Vulvar hiperplstica en paciente postmenopusica.
(Tomado de Enfermedades de la Vulva. Manual y Atlas. Ed. You & us. Madrid 2001. Con autorizacin)
La vulva puede presentar un aspecto engrosado pero, sin embargo, un desarrollo normal de
las clsicas lesiones, las hace derivar a un aspecto despellejado y arrugado como papel de fumar
o con apariencia similar al pergamino.
Los cambios comnmente se extienden alrrededor del ano en una configuracin en 8. Puede
aparecer edema en el prepucio del cltoris que oculte completamente el mismo; en fases avanzadas del proceso puede verse fimosis del cltoris, y fusin de los labios mayores y menores sin
poder identificarse con claridad su separacin.
A veces pueden observarse fisuras entre el tejido de la lnea media, que tambin pueden aparecer en los pliegues naturales, as como pequeas reas equimticas y teleangiectsicas tanto en
la zona del tejido enfermo como en la mucosa.
El diagnstico de Liquen esclero-atrfico se establece con la biopsia vulvar. El riesgo de malignizacin o de cncer de vulva asociado es de un 5 %; por lo tanto se hace imprescindible la biopsia
por lo que la paciente podra ser derivada a su centro de referencia para la realizacin de la misma.
El tratamiento con Clobetasol al 0.05% es efectivo aliviando los sntomas del prurito as
como favoreciendo la regresin de las lesiones. Es interesante resaltar que aunque este potente
494
esteroide sea utilizado durante bastante tiempo, no parecen observarse los efectos secundarios
que otros corticoides similares tienen sobre la vulva. La dosis y pauta de tratamiento suele ser de
2 veces al da durante un mes; 1 vez al acostarse durante 2 meses y despus 2 veces en semana
durante 3 meses. El primer control se realizar al mes de iniciado el tratamiento.
HI P ER PLA SI A D E C LULA S E SCAM OS AS
Es un trastorno caracterizado por un engrosamiento, hiperplasia e hiperqueratosis a nivel vulvar; su frecuencia es algo menor que la del Liquen escleroso, afectando a mujeres ms jvenes.
(Fig n 1)
Desde el punto de vista histolgico hay hiperqueratosis y engrosamiento epitelial; tambin
puede existir acantosis, infiltrado inflamatorio crnico de la dermis y edema.
Frecuentemente, las areas de hiperplasia de clulas escamosas son localizadas, sobreelevadas
y bien delimitadas; pero ms a menudo estos cambios son totalmente difusos, dando lugar a un
significativo engrosamiento, liquenificacin y enrojecimiento de la regin vulvar. Con frecuencia aparecen fisuras y excoriaciones secundarias a rascado crnico, a veces sobreinfectadas por
hongos y otros patgenos lo que explicara la exacerbacin de los sntomas. En el diagnstico
diferencial hay que contar la dermatitis alrgica o irritativa, el liquen escleroso y las infecciones
por hongos.
Las lesiones, coexisten a veces con reas de atrofia epitelial en lo que se ha denominado distrofia vulvar mixta cuya potencial evolucin a la malignidad es mayor que la del liquen escleroso.
Como tratamiento se utiliza un antisptico como el acetato de aluminio (en solucin acuosa
al 1:20) en aplicaciones tpicas para disminuir los sntomas cuando encontremos formas eczematosas complicadas con excoriaciones sobreinfectadas o han sido producidas por irritantes o
tratamientos previos. Los corticoides en aplicacin tpica tambin pueden ser efectivos para aliviar el prurito. Son corticoides de alta o mediana potencia el acetato de fluocinolona al 0.025 o
al 0.01 % o el acetato de triamcinolona al 0.01 % y pueden ser tiles para combatir el prurito;
aplicndose 2 3 veces al da; sin embargo esta medicacin slo debe ser utilizada durante un
tiempo limitado, contando adems con los posibles efectos secundarios y el efecto rebote cuando
el tratamiento es discontinuo. Si encontramos una infeccin por hongos ser tratada aparte con
algn antifngico como el clotrimazol al 1%, o el ketoconazol al 2%, en cremas dos veces al da
durante 1 o 2 semanas.
Los baos de asiento templados son tambin efectivos en el alivio sintomtico del prurito,
que se combinarn con los tratamientos tpicos
D ERM AT I T I S D E C A R C T E R A L RG ICO
O P OR I R R I TA N T E S
495
cada irritacin, prurito intenso y quemazn; tambin puede haber edema importante y formacin
de vesculas y ampollas cuya aparicin, as como la de lesiones ulceradas, pueden llevar a la
confusin con la infeccin herptica.
La severidad de la reaccin es influenciada por la sensibilidad personal de la paciente as
como la sustancia con la que se ha tenido contacto. En todo caso esta reaccin puede ser tan
intensa que la paciente encuentre los sntomas como intolerables y busque atencin urgente.
Ocasionalmente puede desarrollarse una retencin urinaria relacionada con una reaccin inflamatoria severa, as como una linfadenitis regional.
Para el diagnstico es imprescindible realizar una cuidadosa anamnesis. Se investigarn los
posibles contactos de la paciente con agentes qumicos o medicaciones; el tipo de ropa interior,
jabones, desodorantes y detergentes que utiliza y las exposiciones ocasionales a agentes irritantes vegetales del tipo de roble o hiedra (las resinas de estos agentes pueden producir una forma
clsica de dermatitis alrgica). El alergeno es frecuentemente transmitido a la vulva por contacto
con las manos y con mayor rareza por contacto directo. El periodo de tiempo entre el contacto y
la aparicin de las lesiones oscila entre horas y das. Los sntomas y signos son similares a otras
formas de reacciones irritantes por contacto.
Las vulvitis alrgicas y por contacto deben diferenciarse de una importante variedad de erupciones incluyendo hiperplasia de clulas escamosas, candidiasis aguda, tricomoniasis, tinea cruris e infecciones por virus herpes simple.
En cuanto al tratamiento, las formas leves habitualmente mejoran cuando el agente irritante deja de actuar, por lo que no resulta necesaria una terapia ms agresiva. Cuando la
paciente presenta una forma severa con una reaccin dolorosa generalizada, ser necesaria la
instauracin inmediata del tratamiento, una vez diagnosticada la vulvo-vaginitis por contacto
ya descartada la infeccin como causa del proceso. Podemos utilizar compresas humedecidas
con acetato de aluminio (Burows solucin 1:20) lo cual produce habitualmente un rpido alivio de los sntomas. Tras 1 2 das con este tratamiento, la exudacin previa de las lesiones
tiende a remitir y secarse y el dolor disminuye. Entonces, la aplicacin tpica de una locin
o crema de corticoides puede a menudo seguir mejorando a la paciente y facilitar una rpida
mejora de las lesiones. Las reacciones alrgicas responden ms rpidamente a los corticoides que a otros agentes teraputicos. La utilizacin de corticoides por va sistmica puede ser
necesaria, resultando rpidamente efectivos en los casos de reaccin alrgica severa, como las
producidas por alergenos vegetales; debern administrarse en dosis progresivamente decrecientes a lo largo de 2 3 semanas.
PA R A S I T O S I S
Entre las parasitosis que pueden causar prurito vulvar merecen destacarse la Escabiosis y la
Pediculosis.
La Pediculosis pbica es la ETS ms frecuente. Sumamente contagiosa (tambin por fmites), est producida por el parsito Phthirus pubis (ladillas), que infecta el vello de la regin
genital. Con una longitud de 1-2 mm y forma cuadrangular, es generalmente sedentario visualizndose con dificultad. Los huevos se localizan pegados a la piel en la base de los pelos. Clnicamente se manifiestan por la irritacin pruriginosa originada por la mordedura y la sensibilizacin
alrgica al insecto, aunque algunos parasitados permanecen asintomticos durante semanas e
incluso meses. Las ladillas suelen ser pocas y no se ven con facilidad al simular pequeas costras
de la dermis por rascado.
Para el tratamiento utilizaremos cremas de Permetrina al 1% o Lindane en Champ y tratando adems al compaero sexual y a los dems miembros de la familia.
496
I I ) D O L O R V U LVA R A G U D O
Aunque siempre hay que valorar la presencia de lesiones cicatriciales perineales como causa
del dolor agudo, resulta ms verosmil que estas situaciones den lugar a cuadros de dolor crnico,
por lo que no sern aqu reseadas.
VESTIBULITIS
Es una cuadro caracterizado por eritema del vestbulo vulvar, dispareunia y dolor exquisito a
la palpacin. Se produce por una inflamacin de las glndulas vestibulares menores que, adems,
puede afectar a las glndulas periuretrales produciendo sntomas miccionales.
Su etiologa es desconocida, encontrando a la exploracin un importante enrojecimiento del
anillo himeneal y del introito que se exacerba ante el ms mnimo contacto.
El tratamiento es muy difcil, habida cuenta que no conocemos la etiologa Se recomienda el
empleo tpico de Cloruro de Benzalconio o los corticoides durante varias semanas; los resultados a veces son escasos, por lo que puede ser necesario recurrir a la ablacin quirrgica del rea
glandular superficial del vestbulo, realizando una perineoplastia posterior.
F O L I C U L I T I S V U LVA R
Se trata de una infeccin muy frecuente, que afecta a las glndulas vestibulares mayores o de
Bartholino, dando lugar a un cuadro muy llamativo y agudo de edema, enrojecimiento, dolor y
extensa infiltracin por leucocitos polinucleares.
497
La Fascitis necrotizante de la vulva es una infeccin tisular severa que presenta una alta morbilidad y mortalidad (12-60%) si no es reconocida a tiempo. Es una infeccin poco comn lo que
dificulta su reconocimiento permitiendo su progresin de forma insidiosa o rpida. Aunque afecta
ms frecuentemente a pacientes diabticas, la fascitis necrotizante puede tambin ser sospechada
en pacientes postmenopusicas con abscesos que afecten a la vulva o a la Glndula de Bartholino.
Otros factores de riesgo incluyen la insuficiencia vascular, estados de inmunodeficiencia, obesidad,
incisiones quirrgicas, traumas cutneos, lesiones por radiacin y lceras por decbito.
La Fascitis necrotizante es una infeccin polimicrobiana; los grmenes aerobios consumen el
oxgeno de los tejidos que de esta forma se vuelven ms vulnerables a los grmenes anaerobios.
La infeccin afecta al tejido celular subcutneo que se extiende a lo largo de los planos de las
fascias. Se caracteriza por un dolor severo con edema y necrosis del tejido subcutneo. El tejido
que est situado encima puede no estar afectado inicialmente o bien puede estar eritematoso o
violceo. Cuando la infeccin progresa se producen trombosis en los vasos nutrientes y necrosis
y bullas cutneas. Usualmente no se encuentran exudados purulentos o pstulas; la crepitacin
es un sntoma que aparece tarde. Puede haber un entumecimiento o adormecimiento del tejido
circundante como consecuencia de infartos de los nervios cutneos. Las pacientes presentarn
fiebre, leucocitosis y signos sistmicos txicos.
Una vez que sospechamos el diagnstico se debe iniciar el tratamiento antibitico y plantearse un desbridamiento quirrgico agresivo lo ms precoz posible. El tratamiento antibitico
aislado no es suficiente sin el desbridamiento. Un rgimen de antibiticos tiles puede ser aquel
que incluya cobertura contra anaerobios, enterococos y Estreptococo del grupo A. Esto se puede
conseguir con un rgimen a base de Penicilina o Cefalosporinas, Clindamicina o Metronidazol
y un Aminoglucsido.
499
HERP ES SI M PLE
Se trata de una infeccin producida por el virus herpes que es un virus ADN del que existen
2 tipos inmunolgicos principales: El Virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) y el tipo 2 (VHS-2).
El VHS-2 es el responsable de la mayora de los casos de afectacin genital, sin embargo un
porcentaje no despreciable de casos (15%) de primoinfeccin herptica genital, son debidos al
VHS-1, sobre todo relacionados con las prcticas sexuales orogenitales.
A veces una infeccin primaria por herpes puede causar en la paciente tal disconfort que
reclame atencin y tratamiento urgente. El VHS-2 es habitualmente transmitido por contacto
sexual directo y los sntomas asociados con la infeccin primaria usualmente se desarrollan en 3
a 7 das despus del contacto con el virus. A veces, una infeccin inicial puede ser leve, incluso
completamente asintomtica; pero frecuentemente las pacientes desarrollan sntomas incapacitantes. La paciente puede quejarse de un dolor y sensibilidad intensos en la vulva. Tambin
puede experimentar una importante disuria y retencin urinaria por afectacin uretral o periuretral. Es frecuente encontrar un dolor inguinal y plvico relacionados con la linfadenitis que puede
observarse en la primoinfeccin. Son comunes tambin, sntomas sistmicos como cefalea, dolor
generalizado y malestar con fiebre.
En pacientes inmunodeprimidas y gestantes se puede producir una infeccin diseminada con
afectacin cutnea y/o visceral entre las que destacan por su gravedad la hepatitis y la encefalitis.
Las lesiones vistas en la primoinfeccin son frecuentemente extensas afectando a labios
mayores y menores, regin perianal, y posiblemente a la vagina as como a la mucosa cervical.
Podemos encontrar una secrecin serosa importante en la zona. Al principio habr mltiples
lesiones vesculosas en estas reas afectadas, pero se rompen rpidamente apareciendo reas
ulceradas. Las lesiones pueden converger en grandes bullas que al romperse se convierten en
grandes lceras. (Fig. n 5).
En la vagina y en el ectocervix tambin pueden verse pequeas lesiones superficiales, que
dan lugar a leucorrea. A veces una masa de aspecto fungoso y necrtico puede encontrarse
cubriendo el ectocervix, originando una posible confusin con un carcinoma invasivo de cervix.
Bajo estas circunstancias el cervix puede ser muy doloroso y sangrar con facilidad, a la manipu-
500
lacin. Las lesiones primarias suelen durar de 2 a 6 semanas salvo que iniciemos precozmente
el tratamiento. El contagio del virus es por contacto directo desde las lesiones, que son muy
contagiosas hasta su reepitelizacin.
Ocasionalmente pueden encontrarse cuadros de meningitis y encefalitis asociados a la primoinfeccin por herpes. La paciente en estas circunstancias habitualmente, presenta una intensa
cefalea junto con rigidez, y visin borrosa. Si se afecta el plexo sacro puede aparecer una retencin urinaria, aunque la razn ms frecuente de retencin urinaria en estas pacientes es la afectacin de uretra y vejiga.
Alrededor del 50 % de las pacientes que han tenido un episodio de primoinfeccin suelen
presentar recurrencias, la primera de las cuales suele aparecer en los primeros 6 meses. El cuadro
es precedido en 2 3 das por sntomas locales como prurito o parestesias, pasando despus una
fase de lesiones locales similares pero ms leves y de menor duracin que en la primoinfeccin
Generalmente el diagnstico de primoinfeccin por herpes es obvio. Sin embargo otras
lesiones vesiculosas y ulceradas que afectan a la vulva se pueden confundir con ella. El Herpes
zoster puede tambin presentarse con dolor, vesculas y lceras; sin embargo el diagnstico es
aparente cuando se observa que las lesiones tienen una distribucin unilateral y desarrolladas en
el territorio de distribucin de un nervio en la vulva. El Herpes simple genital puede tambin
confundirse con chancro sifiltico, Chancroide, y posiblemente con el Sndrome de Behcet.
En pacientes ambulatorios el diagnstico puede ser establecido mediante estudios citopatolgicos (tincin de Tzanck, Papanicolau). Gracias a ellos podemos encontrar cuerpos de inclusin
intranucleares, multinucleacin y otros hallazgos sugestivos de infeccin vrica, en el material
obtenido por raspado de la base de las lesiones. Estos mtodos son poco especficos pues pueden
aparecer en otras infecciones vricas y la posibilidad de falsos negativos en el 50 %. La mejor
manera de hacer el diagnstico es mediante cultivo tomado directamente de las lceras o del
lquido de las vesculas. Una vez que se ha obtenido la muestra, la torunda humedecida se colocar en un medio de Eagle, que contiene de 2 a 10 % de suero fetal bovino y antibiticos. La
muestra se remitir al laboratorio rpidamente donde el virus puede ser fcilmente aislado en
cultivos tisulares. Si no fuera posible la llegada rpida al laboratorio el tubo para cultivo se puede
conservar en refrigerador a 4 C, hasta que se lleve al laboratorio. Los cultivos no deben ser
congelados puesto que la congelacin destruye el virus.
Las tcnicas que utilizan anticuerpos monoclonales marcados que se unen a las proteinas del
VHS dan buenos resultados, pero slo la PCR muestra un 100% de sensibilidad y especificidad
comparada con el cultivo viral.
En caso de paciente embarazada, y debido a que la potencial repercusin fetal es muy distinta segn se trate de una primoinfeccin o una recurrencia, debe tenerse en cuenta este aspecto
tan importante en el momento de establecer el diagnstico. Si no hay una historia previa de herpes bien diagnosticado con episodios de reactivacin, o si se asocia un sndrome general infeccioso o una hepatitis aguda, todo ello puede orientar al diagnstico de primoinfeccin. Puesto
que las infecciones primarias por VHS se definen como aquellas que ocurren en ausencia de
anticuerpos contra el VHS, la seroconversin entre 2 determinaciones con 15 das de intervalo
es signo inequvoco de primoinfeccin.
El tratamiento con Acyclovir ha sido til durante numerosos aos en el manejo de pacientes
con herpes genital. Este frmaco y sus derivados (valaciclovir y famciclovir) reducen la replicacin vrica, acortando la duracin de los sntomas y disminuyendo las tasas de recurrencia, pero
no erradican el virus. La instauracin precoz del tratamiento despus de los primeros sntomas,
consigue la mejor efectividad. La dosis habitualmente recomendada de Acyclovir es de 200 mg
5 veces al da durante 10 das para las primoinfecciones por HVS. Los derivados Famciclovir
(250 mg/8h) y valaciclovir (1g/12 h), ambos durante 10 das, son de ms cmoda utilizacin. Las
501
pacientes con infeccin primaria severa o infeccin diseminada, incluidas las meningitis, pueden
ser tratadas con Aciclovir intravenoso 5-10 mg/kg /8 horas; este tratamiento en pacientes muy
afectadas se mantendr durante 5 a 7 das. Las recurrencias del HVS se tratarn con Acyclovir
200, 5 veces al da durante 5 das.
En cuanto al seguimiento, la paciente debe ser advertida de la posibilidad (50 a 60 %) de
presentar episodios de recurrencia, y de la posibilidad de eliminacin del virus y de contagiar
a su pareja o al feto si quedase embarazada. Puede utilizarse el Aciclovir a dosis de 400 mg/12
horas en pacientes con recurrencias frecuentes, suspendiendo el tratamiento al cabo de un ao
para revaluar el caso. Sin embargo hay que tener en cuenta que a pesar de este tratamiento supresor, la eliminacin asintomtica del virus puede continuar y aunque disminuyan las recurrencias
clnicamente evidentes, el riesgo de contagio persistir.
C A U S A S I N FR E C UE N T E S D E D O LO R V ULVAR
Se pueden mencionar aqu los raros casos de priapismo clitorideo que han sido descritos y
relacionados con el uso de frmacos bloqueantes alfa adrenrgicos (Citalopram, Bromocriptina,
Fluoxetina, Trazodone). El manejo urgente de estas pacientes incluira la retirada parcial o total
del frmaco responsable e incluso la utilizacin de frmacos agonistas alfa adrenrgicos que
relajaran la contractura del msculo clitorideo.
502
I V ) E D E M A V U LVA R A G U D O
Se trata de un hallazgo infrecuente, que puede ser debido a mltiples causas. En pacientes
postparto, la sbita aparicin de un edema unilateral, asociado a una leucocitosis puede advertir
del desarrollo de una fascitis necrotizante lo que nos obligar a actuar en consecuencia.
Un edema importante bilateral puede ocurrir durante el tercer trimestre del embarazo o en el
periodo postparto en pacientes con estados hipertensivos del embarazo. En estos casos, el reposo
en cama con un manejo adecuado de la toxemia, ser el tratamiento indicado.
Tambin en pacientes gestantes se han descrito casos de edema vulvar importante en relacin
con tratamientos tocolticos.
Puede ocurrir un edema estacional de vulva en algunos individuos con Fiebre del heno. Se
puede tambin encontrar edema vulvar importante en casos de vulvovaginitis por cndidas; aunque al asociarse a los signos clnicos sugestivos de candidiasis intravaginal con su caracterstica
leucorrea blanquecina y de aspecto caseoso, facilitar el diagnstico.
En todo caso, sea cual sea la causa, el reposo en cama y el hielo local son medidas teraputicas tiles de entrada; aunque, una vez establecida la etiologa especfica se ajustar el tratamiento
correspondiente.
V) HEMORRAGIA
Una hemorragia aguda de origen vulvar como causa de consulta urgente es muy rara. Sin
embargo puede verse a veces asociado a cncer de vulva. Un tumor de larga evolucin puede
dar lugar a una hemorragia aguda y ser fcil diagnosticarlo en la exploracin. La exploracin
ginecolgica deber excluir en estos casos que la hemorragia provenga desde tramos genitales
superiores: vagina crvix o cavidad uterina. Si el origen del sangrado es un carcinoma puede
ser controlado bien por coagulacin o por sutura. Desgraciadamente si existe importante componente de necrosis en el tumor puede haber dificultades para colocar la sutura y para hacer
hemostasia.
En raras ocasiones la rotura de grandes varices vulvares puede dar lugar a una hemorragia.
Esto es ms fcil que ocurra despus de un trumatismo vulvar. El tratamiento consistir en la
identificacin y ligadura de los vasos sangrantes.
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AGRADECIMIENTO
A todos los compaeros del Hospital 12 de Octubre por su colaboracin en la obtencin
de la iconografa.
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BIBLIOGRAFA
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35
DOLOR ABDOMINAL
Y PLVICO
Jess Carlos Noguerol
Nieves Rodrguez
INTRODUCCIN
El dolor plvico y abdominal supone un gran reto diagnstico en las mujeres. Los trastornos
orgnicos pueden originarse en el tracto genital, urinario, gastrointestinal o sistema msculoesqueltico. Muchos de los sntomas son similares y se superponen. Estas mujeres suelen ser
vistas por mltiples especialistas hasta ser diagnosticadas, retrasndose por tanto su tratamiento,
lo que implica mayor morbilidad y mortalidad. Por ejemplo el retraso diagnstico de una apendicitis puede comprometer la funcin reproductiva por extensin de la infeccin.
En general las causas de dolor plvico en la mujer se pueden agrupar en tres categoras:
1. Relacionadas con el embarazo
2. Ginecolgicas
3. No ginecolgicas
Otra posible clasificacin es por la presentacin del dolor: agudo o crnico.
Los de causa aguda pueden subdividirse en dos categoras: inflamatorias y no inflamatorias,
segn la presencia o ausencia de fiebre.
Para un correcto diagnstico es importante la historia clnica, tipo de dolor, datos clnicos,
analticos y pruebas de diagnstico completas. Se debe determinar su relacin con la menstruacin, ovulacin o coito.
TIPOS DE DOLOR
D O L O R P O R I R R I TA C I N P E R I T O N E A L
La inflamacin del peritoneo es una gran fuente de dolor abdominal. La peritonitis localizada
resulta de la extensin de la inflamacin al peritoneo desde un rgano adyacente como tero,
trompa, apndice o vescula. La peritonitis generalizada puede ocurrir con un absceso roto o
contenido fecal del colon, o bien puede ser estril cuando hay exposicin a jugos gstricos o
pancreticos. Cuando se generaliza la peritonitis causa espasmos reflejos de los msculos rectos, provocando rigidez y dolor de la pared abdominal, manifestndose como dolor de rebote y
defensa.
509
La isquemia puede provocar dolor, ya sea somtica, visceral o cardiaca. En las mujeres
mayores son ms importantes las causas cardiacas o vasculares y en las mujeres en edad reproductivas son ms frecuentes la torsin anexial, estrangulacin intestinal o volvulo.
DOLOR DEBIDO A TENSIN
La tensin de los msculos intestinales o del ureter ocurre como resultado de una distensin o
espasmo. El clico es un tipo de dolor en oleada asociado a una reaccin peristltica. Un esfuerzo
intestinal en vencer una obstruccin o bien sustancias irritativas como por ejemplo de origen
viral pueden conducir al mismo.
HISTORIA CLNICA
EDAD
Es la primera clave diagnstica pues algunos grupos tienen mayor prevalencia de algunas
enfermedades. Por ejemplo la EIP, absceso tubovrico, y apendicitis son ms frecuentes entre las
mujeres en edad reproductiva, sin embargo la diverticulosis es ms frecuente entre la sptima u
octava dcada de vida.
FA C T O R S O C I A L
Debe investigarse el nmero de compaeros sexuales del ltimo ao, tipo y frecuencia de
actividad sexual.
La mujer con EIP aguda tiene frecuentemente una historia de coito sin proteccin.
Las mujeres con una sola pareja sexual tienen menos posibilidades de desarrollar una EIP.
DOLOR
1. Embarazo ectpico. Se asocia generalmente con dolor unilateral contnuo tipo retortijn que
puede paradjicamente mejorar si ocurre la ruptura.
2. Aborto incompleto o inminente. Puede presentarse como dolor en la lnea media o bilateral,
generalmente de carcter intermitente.
3. La distensin del recto-sigma produce dolor suprapbico como la distensin de la vegiga o
cistitis.
4. La distencin de la vescula produce dolor medioepigstrico que se puede irradiar al cuadrante superior derecho incluso a escpula y hombro.
5. La distensin gstrica o del intestino delgado superior produce dolor en la lnea media o
derecha debajo del xifoides y por encima del ombligo.
6. El dolor del intestino delgado puede ser periumbilical. La apendicitis aguda suele presentarse
de esta manera para posteriormente localizarse en FID.
7. El dolor del colon es frecuentemente referido a la lnea media entre snfisis pbica y
ombligo.
8. El dolor pancretico es epigstrico y se irradia a la espalda.
9. La EIP se puede presentar como dolor bilateral, sordo y se irradia a la espalda baja o muslos
en su parte alta.
10. La degeneracin del mioma causa dolor agudo en pualada o persistente en la regin del
mioma.
11. El cuerpo lteo y quiste simple de ovario roto producen dolor generalizado persistente que se
incrementa con el paso del tiempo sobre todo si ocurre un sangrado contnuo.
12. En una torsin de ovario-anejo el dolor es caractersticamente clico palpitante y es ms
severo en el lado donde se desarrolla, aunque tiene predisposicin por ocurrir en el lado derecho.
SNTOMAS
Los ms comunes son: fiebre, anorexia, astenia, naseas y vmitos, diarrea, leucorrea, metrorragia, sntomas urinarios como polaquiuria, disuria, y dispareunia.
La fiebre acompaada de sntomas de irritacin peritoneal sugiere una enfermedad inflamatoria como EIP, apendicitis, torsin anexial o perforacin de viscera hueca. Las naseas vmitos
y anorexia son sntomas inespecficos de irritacin peritoneal. La diarrea sanguinolenta puede
ocurrir en la diverticulitis, enfermedad de Crohn e infeccin por Shiguella. La leucorrea puede
indicar una cervicitis transmitida sexualmente asociada a EIP. La metroragia puede tener relacin con un embarazo, anomalas del ciclo menstrual o transtornos orgnicos cervicales o uterinos. Tras descartar el embarazo se debe investigar dismenorrea, hemorragia uterina disfuncional,
miomas y endometriosis.
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
de embarazo ectpico, sin embargo los embarazos que tienen lugar con un DIU inserto tienen un
riesgo aumentado de ser extrauterinos. Tambin aumenta el riesgo de ectpico la ciruga tubrica
previa.
TIPO MENSTRUAL
Nos orienta sobre la regularidad y duracin del ciclo y del grado de prdida sangunea. Se
debe preguntar a la paciente si su ciclo menstrual ha cambiado desde la menarquia en duracin,
frecuencia y prdida sangunea, presencia de cogulos y dismenorrea.
La dismenorrea primaria hace referencia a una historia de retortijones desde la menarquia,
puede presentar tambin otros sntomas satlites como naseas, vmitos, cefalea, diarrea y dolor
en la esplada baja. En los endometriomas es comn una dismenorrea severa.
Las mujeres con miomas pueden tener ciclos regulares asociados a menorragia con presencia
de cogulos.
Las mujeres con hemorragia uterina disfuncional (HUD) y anovulacin crnica tienen historia de ciclos menstruales irregulares. Si las prdidas ocurren solo una vez cada tres o cuatro
meses no es raro que duren de 14 a 30 das (hipermenorrea).
La amenorrea tras una historia de ciclos menstruales regulares sugiere la posibilidad de
embarazo, pero las prdidas normales no descartan un embarazo.
DIAGNSTICO
EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS DIAGNSTICAS
La exploracin debe incluir la evaluacin de fiebre, TA y pulso. La fiebre es una clave para
identificar un proceso inflamatorio. La fiebre asociada a leucocitosis debe hacernos sospechar
apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal, EIP o pielonefritis. Para realizar el diagnstico diferencial debe consultarse a un cirujano, en ambos casos puede tener dolor a la movilizacin cervical y otros signos de irritacin peritoneal. A veces el tacto rectal doloroso en
el lado derecho puede hacer decantarnos por una apendicitis. La sospecha de diverticulitis
y enfermedad inflamatoria intestinal requiere procedimientos radiolgicos como enema de
bario, series gastrointestinales y colonoscopia con biopsia para un diagnstico definitivo. Si
la paciente no presenta fiebre y leucocitosis el diagnstico debe enfocarse hacia patologa no
inflamatoria.
Debe investigarse la posible existencia de signos de irritacin peritoneal (rigidez, Blumberg),
omalgia, leucorrea vaginal y cervical, eritroplasia cervical, tamao forma y consistencia uterina,
masas anexiales, masas en fondo de saco de Douglas, masas en recto, ndulos en ligamentos
uterosacros. Se requiere para ello realizar una palpacin abdominal, examen con espculo, tacto
bimanual y recto vaginal.
Debe realizarse una evaluacin del estado de la mujer con dolor plvico-abdominal para
determinar la gravedad del mismo. La paciente puede estar inquieta como en un clico o inmvil
como en una EIP.
La presencia de pulso dbil, hipotensin, piel hmeda sudorosa, inquietud, son signos de
shock. Pueden tener lugar en algunos casos de abdomen agudo por trasvase de sangre o fluido del
espacio vascular a la cavidad peritoneal o luz intestinal. El rpido reconocimiento de estos signos
y la reposicin de lquidos mejorar el pronstico. Cmo ejemplos cabe destacar el hemoperitoneo, obstruccin intestinal y peritonitis aguda.
512
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T R ATA M I E N T O
La dismenorrea responde a AINES. La paciente debe esperar a la disminucin de sus sntomas al menos dos horas tras haber tomado la medicacin. Debe continuar la medicacin cada 6-8
horas durante al menos 3-4 das, luego debe ser evaluada en consulta de Ginecologa.
Los miomas pueden a veces ser asintomticos o causar diversos grados de presin o dolor
plvico y menometrorragias. Los AINES pueden disminuir el sangrado incluso aliviar la dismenorrea si va asociada. La hemorragia aguda puede ser tratada con dilatacin y legrado sobre todo
en pacientes mayores de 40 aos con fines terapeticos y de diagnstico histolgico. Tambin
nos orienta sobre la forma de la cavidad uterina. Posteriormente puede ser tratada con gestgenos
o ACO. Terapias ms agresivas son la miomectomia, histerectoma o embolizacin.
Cuando el exmen plvico revela una masa anexial en el contexto de una dismenorrea severa,
se debe sugerir una endometrosis. Si la endometrosis incluye a los ovarios, se acumulan en su
interior colecciones de sangre hemolizada, dando lugar a los endometriomas que se pueden palpar como masas grandes o masas anexiales fijas. La evaluacin ecogrfica nos mostrar quistes
con gruesas paredes con septos y fibrina en su interior, aunque a veces son similares las imgenes
de un quiste hemorrgico o de una torsin anexial. El diagnstico definitivo requiere ciruga
ya sea por via laparoscpica o mediante laparatoma. En una situacin aguda una endometrosis
con dismenorrea severa puede ser tratada con AINES, pudiendo ser remitidas a su domicilio
con estrictas instrucciones de volver si no existe respuesta a este tratamiento. Debe acudir a la
consulta Ginecolgica en das posteriores.
Las pacientes sin sangrado vaginal y en la que se excluye un embarazo, el diagnstico se
basa en examen plvico y/o ecogrfico. Si el examen pelvico es normal y la mujer se encuentra a
mitad de ciclo, pensar en un dolor periovulatorio. Se trata de un diagnstico de descarte y su tratamiento es mdico con AINES. Las pacientes deben ser informadas de que el dolor desaparecer
espontneamente y anotarn en un calendario menstrual la relacin entre el dolor y el momento
del ciclo.
Si el examen plvico revela una masa anexial considerar un quiste de ovario o una torsin
anexial. En la edad reproductiva los quistes ms frecuentes: endometriomas, quistes de cuerpo
lteo, teratomas, quistes foliculares disfuncionales y cistoadenomas. Ms raro es en esta edad
el cncer de ovario. Si el quiste es detectado al examen plvico y se confirma con ecografa se
puede realizar un tratamiento conservador si no existe torsin o sangrado activo. Se les puede
administrar AINES y controlar en consulta Ginecolgica. Si el quiste se rompe pero no existe
evidencia de sangrado, la paciente puede ser tratado de forma conservadora con analgsicos,
excepto en el caso del quiste dermoide que presenta peritonitis qumica y debe ser tratado con
ciruga de urgencia.
El diagnstico de torsin anexial es ms fcil realizarlo con ecografa Doppler para comprobar la falta de flujo arterial. El tejido anexial suele estar infartado y suele requerir exresis de los
mismos.
Cuando un tero est agrandado de forma irregular y hay una palpacin dolorosa sobre una
masa sugestiva de mioma, puede considerarse el diagnstico de degeneracin del mismo. Se
debe confirmar con una ecografa en la que se observaran reas hipoecoicas con otras calcificadas. Puede ser tratado con AINES y debe ser controlada en consulta Ginecolgica.
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BIBLIOGRAFA
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ETS Y VULVOVAGINITIS
Jos Manuel Snchez
Manuel Snchez Calvo
ETS Y VULVOVAGINITIS
INTRODUCCIN
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son aquellas en las que la principal va de
infeccin es el contacto ntimo, aunque hay ocasiones en que no es el nico.
No se pueden considerar un cuadro urgente en cuanto a su gravedad y necesidad de tratamiento inmediato. Pero son numerosas las pacientes que acuden a los servicios de urgencias por
esta causa; por lo florido del brote, por la incomodidad de la paciente que demanda una solucin
rpida por las implicaciones sociales o riesgo de contagio al compaero sexual. Si la paciente
est embarazada teme las consecuencias que pudiera tener para el feto.
Los sntomas ms frecuentes sern dolor abdominal bajo, sangrados vaginales, o flujo vaginal excesivo o molesto. ste ltimo sntoma ser uno de los principales dentro del cuadro de
vulvovaginitis, pero no todas las vulvovaginitis son ETS, ni todas las ETS dan sntomas de
vulvovaginitis.
Las vulvovaginitis son unos de los problemas principales en la prctica clnica diaria del
gineclogo; se estiman frecuencias de hasta el 20% de las mujeres por ao pueden sufrir un
proceso infeccioso vulvovaginal.
Deberamos pensar en vulvovaginitis como un complejo sindrmico; y aunque lo primero
que se nos venga a la cabeza sea la causa infecciosa, tambin deberemos tener presente otras
causas no infecciosas en el diagnstico diferencial.
Vulvovaginitis es la inflamacin de la vulva, la vagina o ambas estructuras a la vez; pero
hay otras patologas como las uretritis, las cistitis o las cervicitis que comparten sntomas con
la estricta inflamacin vaginal. De hecho hay autores que tratan cervicitis y vaginitis como la
misma entidad, ya que se entiende que las cervicitis es, la parte vaginal del cuello uterino,
afecta.
Adems vulvovaginitis (VV) se podra considerar un trmino poco afortunado, ya que no
englobara la vaginosis bacteriana (VB), que no produce una respuesta inflamatoria y es una de
las causas principales de consulta, relacionado con sintomatologa vaginal.
Hay casos de vulvovaginitis recurrentes; secundarios a cndida o herpes especialmente que
son difciles de erradicar y pueden llevar a la desesperacin a la paciente y al clnico en su
manejo. Alrededor del 90 % de las mujeres con sintomatologa estn causadas por cndida, tricomonas o son Vaginosis bacterianas.
519
MANEJO EN URGENCIAS
Deberamos comenzar siempre con una anamnesis adecuada; ya que uniendo la historia clnica con el examen fsico y unas pruebas simples, muchas de ellas realizables en urgencias,
podremos llegar a un diagnstico.
Primero preguntar a la paciente el motivo principal de consulta como el incremento en la
cantidad del flujo, cambio en sus caractersticas habituales, olor, color, consistencia,.. dolor o
prurito vaginal, sensacin urente, disuria o dispareunia. stos son los sntomas caractersticos de
la vulvovaginitis; y se describen sntomas y flujos caractersticos para cada tipo de infeccin;
pero existen formas anormales de presentacin y hasta un 20% de las pacientes presenta infeccin microbiana por 2 o ms microorganismos.
Debemos preguntar en la anamnesis, el tiempo de evolucin, medicaciones como anticonceptivos o antibiticos, autotratamientos, actividad coital, hbitos higinicos, compaeros
sexuales, cambio reciente del mismo, si padece sntomas,... mtodo anticonceptivo, enfermedades generales, sntomas relacionados con infeccin urinaria (ITU) como tenesmo, disuria, urgencia miccional...
E C O S I S T E M A VA G I N A L
Para poder diagnosticar un flujo como patolgico, primero deberemos conocer las caractersticas del flujo vaginal normal.
El contenido vaginal vara a lo largo de la vida de la mujer. La vagina no tiene glndulas
secretoras, as el contenido vaginal se forma con las clulas epiteliales descamadas, del moco
cervical, trasudado o productos bacterianos.
Para realizar un adecuado examen del flujo, se deber practicar especuloscolpia, y tomar el
flujo del tercio superior vaginal o fondo de saco posterior. Se extiende sobre dos portas, se aade
a uno suero fisiolgico y a otro KOH.
Se diferencian en un flujo normal:
1. Clulas vaginales: Superficiales, intermedias o basales-parabasales. Varan en su forma y
proporcin en cada momento del ciclo y tambin a lo largo de la vida de la mujer.
2. Leucocitos: del tipo polimorfonucleares (PMN) varan la proporcin en cada fase del ciclo.
3. Flora bacteriana: consta de abundantes bacterias aerobias y anaerobias. Dominan los lactobacilos acidfilos que estn favorecidos por el ambiente cido vaginal; pero hay otros
comensales en diferentes proporciones como estafilococos epidermidis, enterococos, corynebacterium, peptoestreptococos y bacteriodes. A veces es la variacin en la proporcin de
dichos microorganismos la causante de la sintomatologa.
El pH vaginal normal es cido ( 4.5); gracias a la formacin de cido lctico a partir de
glucgeno en el que son ricas las clulas de las capas medias.
La vagina es diferente como ya hemos apuntado segn la edad:
Recin nacida: tiene lquido amnitico, alcalino. Est bajo la influencia de estrgenos maternos; cierto efecto protector con los escasos lactobacilos.
En el primer mes de vida, las caractersticas son similares a la etapa prepuberal, pH de 6.5-7.5
(alcalino), son muy susceptibles a infecciones.
Pubertad: debido a los estrgenos ovricos, aumenta paralelamente el glucgeno y los lactobacilos.
Gestacin: pH cido con gran cantidad de glucgeno, lo que protege frente a infecciones,
excepto las causadas por hongos; las cuales se ven favorecidas.
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ETS y vulvovaginitis
CANDIDIASIS
Causado por el hongo levaduriforme cndida ( o monilia). Producen el 20-30% del total de
vulvovaginitis. De ellas el 80% est causada por la especie Albicans; alrededor del 10% por
la C. glabrata con una tendencia ascendente en su prevalencia y responsable de infecciones de
repeticin. Hay otro grupo de cndida no albicans ( Parasilopsis, tropicalis, krusei...)
Se calcula que alrededor del 75 % de las mujeres tendrn algn episodio de moniliasis a lo
largo de su vida. Hay un 20 % de portadoras de hongos sin sintomatologa.
Tiene 2 formas principales, la espora que acta en mecanismos de transmisin y colonizacin, y el micelio que dar la sintomatologa.
Suele darse en mujeres de mediana edad, menos frecuentemente en postmenopasicas, salvo
en tomadoras de THS y raro antes de la menarquia.
Se ver favorecido por la gestacin, obesidad, toma de anticonceptivos y antibiticos, diabetes, ropa apretada, productos qumicos, corticoides, depresin y estados de estrs.
Cuando se presentan 4 episodios o ms al ao se consideran vulvovaginitis candidisica recurrente. Se han propuesto varias teoras como reservorio intestinal de cndida, transmisin sexual,
portadoras crnicas de esporas resistentes al tratamiento, respuesta inmunolgica por descenso
de linfocitos T, hipersensibilidad al hongo con aumento de la IgE, diabetes...
CLNICA
521
D I A GN ST I C O
Pauta
150mg vo 1 dosis
100mg. 2c vo/24h/3d
200mg vo/12h/5d
Nombre comercial
Diflucan, Loitin, Nesporac, Lavisan
Canadiol, Sporanox, Hongoseril
Fungarest, Ketoisdin
Frmaco
Ketoconazol
Fenticonazol
Clotrimazol
Miconazol
Sertaconazol
Flutrimazol
Oxiconazol
Tioconazol
Anfotericina B+Tetraciclina
Econazol
Presentacin
Crema, vulos
Crema, vulos
Crema, vulos
Crema
Crema, vulos
Crema, gel, solucin
Crema, vulos
Crema
Crema
vulos, crema
522
Nombre comercial
Ketoisdin, Fungarest, Panfungol
Laurimic, Lomexin
Gine-Canesten
Fungisdin, Daktarin
Ginezalain, Ginedermofix
Flusporan
Salongo
Trosid
Sanicel
Gynopevaryl, Etramon
ETS y vulvovaginitis
VAGINOSIS BACTERIANA
Es un sndrome caracterizado por la sustitucin de la flora bacteriana habitual por otras bacterias. Clsicamente se ha atribuido a Gardnerella Vaginalis; pero se ha visto que est asociado a
otras bacterias anaerobias, principalmente de las especies bacteroides y mobiluncus, sta ltima
responsable de la produccin de aminas causantes del mal olor.
Alrededor del 15% de las mujeres sexualmente activas pueden presentar esta patologa.
CLNICA
El frotis en fresco presenta un infiltrado PMN poco abundante con aumento Fig. 3. Leucorrea de vaginosis bacteriana
de cocobacilos; y presenta caractersticamente cls. clave o indicadoras (clue cells) que son clulas epiteliales con cmulos de cocobacilos adheridos a su pared ( 20 % del total).
El pH ser de 5-5.5
Test de Whiff: al aadir KOH a la toma del flujo, desprende un olor a pescado pasado (aminas), que tambin puede suceder tras el coito, por el contacto del semen con el flujo
Tincin de Gram: elevado nmero de pequeos bacilos Gram negativos.
El cltivo adems de no disponer del resultado en urgencias, no suele ser necesario para el
diagnstico.
Est establecido que se necesitan 3 de los criterios de la tabla 3 para diagnosticar a una
paciente con VB.
Presencia de clulas clave
523
T RATA M I E N T O
TRICHOMONAS
La infeccin por Trichomonas Vaginales se da tpicamente en mujeres sexualmente activas
en edad reproductiva; pero tambin se presenta en postmenopasicas.
El Trichomonas Vaginalis es un protozoo anaerobio, flagelado ovoide de tamao intermedio
entre el polimorfo nuclear y las clulas epiteliales maduras ( 20mm)
Representa aproximadamente el 20 % de las vaginitis, y en un tercio de las ocasiones se
asocia a otra ETS. Hasta un 50 % de las mujeres portadoras son asintomticas.
La mayora de las ocasiones se trasmite
va contacto sexual, pero no siempre.
CLNICA
524
ETS y vulvovaginitis
D I A GN ST I C O
VAGINITIS INESPECFICA
Hay mujeres que presentan flujos inespecficos, que algunos autores atribuyen a grmenes no
fcilmente identificables del tipo enterobacterias con proteus o por asociacin de diversos patgenos.
No hay sntomas especficos excepto un flujo blanco-amarillento, en cantidad moderada y
con eritema vaginal.
El tratamiento clsico era con tetraciclinas o nitrofurazona tpicas; pero se han visto mejores
resultados con metronidazol 500mg cada 12 h. durante 7 das o tinidazol 2g. dosis nica.
VAGINITIS NO INFECCIOSAS
VA GI N I T I S AT R FI C A
Vaginitis especfica de la carencia estrognica, que hace disminuir las clulas ricas en glucgeno. Se caracteriza por la sequedad vaginal y dispareunia. El epitelio est adelgazado y los
labios estn atrficos con sinequias. El flujo caracterstico es un flujo de caractersticas acuosas
y amarillento, en ocasiones presenta hemorragia vaginal. PH de 6.
525
VA GI N I T I S PO R H I PE R A C I D E Z
La vaginitis descamativa se cree es una variacin del liquen plano, ya que en ocasiones se
asocian con lesiones en la boca, tpicas de dicha patologa.
La clnica es de dispareunia y exudado vaginal crnico, acompaado de ulceraciones en fondos de saco vaginales.
Hay un aumento de los PMNs en el examen en fresco, y disminucin de lactobacilos.
El tratamiento se har con crema de esteroides vaginal durante 2 semanas.
Hay que hacer diagnstico diferencial con herpes y se puede biopsiar la zona ulcerada para
descartar otro tipo de trastornos.
526
ETS y vulvovaginitis
VA G I N I T I S P O R C U E R P O E X T R A O
La inspeccin del crvix revela en un 50% de los casos una inflamacin, con epitelio hipertrfico y eritematoso; y en ocasiones se recubre de un exudado purulento.
La prueba con mayor sensibilidad ser el cultivo en clulas de McCoy pero no podremos
disponer del resultado en urgencias.
Como alternativas estn PCR, ELISA y la prueba de anticuerpos monoclonales marcados con
fluorescena con buena sensibilidad y especificidad y que en aproximadamente una hora podremos tener el resultado de la misma.
La presencia de leucocitos en orina con cultivo negativo en pacientes con sntomas uretrales
apoyan el diagnstico de uretritis por clamidias.
527
T R ATA M I E N T O
GONOCOCIA
La infeccin causada por Neisseria gonorrae tiene una prevalencia muy variable en las diferentes poblaciones; en Espaa ha disminuido en los ltimos 20 aos. El hecho de que haya alrededor de un 50 % de portadoras asintomticas dificulta su control.
Adems ha aparecido una cepa resistente a penicilinas que ha aumentado la prevalencia en
algunos paises ( en Filipinas hasta un 30%).
CLNICA
La infeccin por Neisseria gonorrae puede dar una gama amplia de manifestaciones clnicas;
as existen forman localizadas y formas diseminadas.
El sitio de primoinfeccin ms frecuente ser el cuello uterino, dando un exudado purulento
amarillo-verdoso con friabilidad tisular. Cuando coloniza la uretra, puede dar sntomas miccionales y exudado purulento uretral.
Tambin puede producir abscesos de la glndulas de Bartholino y Skene. Existe una forma
anal que provoca tenesmo, dolor y rectorragias.
La colonizacin ascendente en tracto genital dar EIP en un 40% de las pacientes.
Un cuadro clsico que puede llevar a urgencias a las pacientes es la perihepatitis gonoccica o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que plantear el diagnstico diferencial con cuadros
biliares.
El cuadro diseminado est definido por fiebre, artralgias y ppulas diseminadas. A veces est
involucrado en artritis sptica de grandes articulaciones como la rodilla.
DIAGNSTICO
528
ETS y vulvovaginitis
T R ATA M I E N T O
SFILIS
Est causada por el Treponema Pallidum, bacteria espiroqueta helicoidal.
Infecta a travs de mucosas y lesiones de piel, por regla general por contacto sexual, hay
excepciones como la transfusional, la va congnita, trabajadores sanitarios o los fmites (muy
excepcional).
La incidencia de sfilis ha disminuido excepcionalmente en el siglo XX; hasta los ltimos
aos en que han aumentado los casos y han aparecido formas atpicas de presentacin debido a
la asociacin con el SIDA.
CLNICA
529
DIAGNSTICO
Se confirma con el examen al microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la
lcera. Otra prueba es la inmunofluorescencia directa en el exudado de la lesin.
La serologa con pruebas treponmicas (FTA-ABS, MHA-TP, HATTS) o no treponmicas
(VDRL, RPR) no sern realizables en urgencias y sirven para ver la evolucin de la enfermedad.
T R ATA M I E N T O
H E R P E S G E N I TA L
Hay 2 tipos de virus Herpes que pueden causar infeccin genital: Virus del herpes simple tipo
1 (VHS-1) y virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), comparten casi la mitad de la carga gentica. Pertenecen a la familia Herpetoviridae, que son virus grandes con DNA de doble cadena
lineal. Alrededor del 80% de las infecciones genitales estn producidas por el VHS 2.
La prevalencia de la infeccin es difcil de determinar debido al alto nmero de infecciones asintomticas. Se ha determinado que la seroprevalencia en pases desarrollados ( excepto
Estados Unidos) es del 20%, y del 60% en pases en vas de desarrollo. De todos los que
presentan Anticuerpos antiVHS nicamente se establece enfermedad clnica en el 20% de los
portadores.
El virus se contagia por contacto sexual, de un paciente con asiento viral en localizacin perifrica a otro con mucosas o erosiones superficiales; siendo rara la transmisin por otros medios.
(ver tema 34)
Una vez inoculado el virus, ste se replica en la zona de entrada y tiene una migracin centrpeta hacia los ganglios sensitivos, donde permanece acantonado. Despus vuelve a la piel por
nervios que parten de dicho ganglio sensitivo, dando la clnica de recurrencia.
CLNICA
Infeccin primaria: El tiempo de incubacin est entre 3 y 9 das. Hay un alto porcentaje
(70%) que son asintomticas. Puede comenzar con una clnica prodrmica que precede a
la aparicin de lesiones en 2 das, caracterizada por parestesias, sensacin de quemazn o
prurito, edema y eritema.
Las lesiones son vesculas pequeas y dolorosas, de localizacin vulvar, tanto en labios
mayores, como menores y pubis. En vagina no suele haber lesiones, pero s aumento de secrecin. En crvix hay signos inflamatorios con vesculas y secrecin endocervical. Las vesculas
530
ETS y vulvovaginitis
pueden confluir en lceras de mayor tamao. Cuando se acompaan de adenopatas, stas suelen
ser sensibles y dolorosas. Tambin puede presentar disuria y exudado uretral.
Los sntomas generales de fiebre, malestar general y mialgias son frecuentes.
El episodio suele durar unas 3 semanas, siendo la adenopata el ltimo signo en desaparecer.
Pueden aparecer complicaciones como meningitis asptica, mielitis transversa y disfuncin
del sistema nervioso autnomo ( hiperestesia-anestesia del perin y zona lumbosacra) o dificultades en la miccin y defecacin. Estos sntomas son infrecuentes en pacientes inmunocompetentes.
La intensidad del episodio ser mayor en aquellos pacientes con la inmunidad comprometida.
Recurrencia: Se han objetivado varios factores desencadenantes como la fiebre, infecciones,
tratamientos inmunosupresores, menstruacin o estados de estrs.
La frecuencia ser muy variable, siendo ms elevada en pacientes infectadas por el VHS-2 y
ms severas en pacientes inmunocomprometidos.
La localizacin suele coincidir en todas las recurrencias y con la infeccin primaria, as como
los sntomas pero en menor duracin e intensidad.
DIAGNSTICO
En urgencias ser eminentemente clnico; si bien se deben tomar muestras para el cultivo
tisular, que es la prueba ms sensible para el diagnstico de VHS. El cultivo se har del lquido
vesicular.
Otros mtodos ms rpidos, pero con menor sensibilidad son citologa del raspado de los bordes lesionales, observando clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares; tcnicas
de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, determinacin de serologa antiVHS y
tcnicas de hibridacin DNA.
T R ATA M I E N T O
El Aciclovir y sus derivados no erradican el virus, sino que ayudan a autolimitar la clnica
de los brotes en duracin e intensidad; y en caso de formas recurrentes ( > 6 brotes al ao) disminuye el nmero de los mismos.
Los frmacos y las pautas posolgicas recomendadas son:
Aciclovir v.o. 400 mg / 3 veces al da/ 5-10das.
Aciclovir v.o. 800 mg / 2 veces al da/ 5-10 das.
Aciclovir v.o. 200 mg / 5 veces al da/ 5-10 das.
Aciclovir crema tpica al 5% cada 4h..
Valaciclovir v.o. 1g / 2 veces al da/ 10 das (primoinfeccin)
Valaciclovir v.o. 500 mg / 2 veces al da/ 5 das (recurrencias)
Famciclovir v.o. 125 mg / 2 veces al da/ 5 das.
Para el tratamiento supresivo en pacientes con ms de 6 episodios al ao:
Aciclovir v.o. 400 mg / 2 veces al da
Aciclovir v.o. 200 mg / 3-5 veces al da
Valaciclovir v.o. 500 mg / 1 vez al da
El tratamiento se prolongar durante un ao, y despues se reevaluar.
531
El signo principal de la infeccin por HPV ser el condiloma acuminado (figs 7 y 8). Sern
evidentes en el 30% de las pacientes portadoras. Se caracteriza por un tumor blanco-rosceo con
varias proyecciones, blando y sesil. El tamao es muy variable pudiendo alcanzar tamaos que
destruyen la normal anatoma perineal (condilomatosis gigante).
Dependiendo del asiento de la infeccin (tabla 4) las manifestaciones variarn, teniendo
siempre presente la multifocalidad de la infeccin.
Algunas de las manifestaciones solamente se hacen evidentes tras la aplicacin de cido actico; entraran dentro de las manifestaciones subclnicas de la enfermedad.
Localizacin
Vulva
Lesiones clinicas
Condiloma acuminado
Condiloma plano
Vagina
Condiloma acuminado
Elevaciones blancas, densas
Cuello uterino
Condilomas acuminados
532
Lesiones subclnicas
Papilas vestibulares
Papilas fusionadas
Epitelio acetoblanco
Papilas vaginales
Epitelio acetoblanco
Punteado inverso
reas blancas
Tipo mosaico
Tipo florido
Tipo papilomatoso
ETS y vulvovaginitis
D I A GN ST I C O
T RATA M I E N T O
Fig. 7 y 8. Condilomas acuminados
La desaparicin del condiloma no indica
la desaparicin del HPV; por lo que debemos
tener presente que hay un alto nmero de recidivas (8-33%).
Hay diversos tipos de tratamiento:
Extirpacin quirrgica con electrocoagulacin.
Ciruga con LASER de CO2.
Crioterapia con nitrgeno lquido.
Resina de Podofilino al 10-20%.
Podofilotoxina al 0,5%/ 2 veces al da/ 3das y 4 das de descanso durante 4 ciclos.
Imiquimod crema al 5%.
Interfern. Hay diferentes tipos y formas de aplicacin que se especifican en la tabla 5
Tipo IFN
IFN
IFN
IFN
IFN
IFN
Va admon.
Tpico
Intralesional
i.m./s.c.
Dosis
1-3 megaU/da 15 das
0,1-1 megaU en cada lesion 3 das por semana durante 3 semanas
1-3 megaU/ 5 veces por semana durante 2 semanas.
O bien 3 veces por semana durante 4 semanas
Intralesional 1-3 megaU al da/ 3 veces por semana durante 3 semanas.
i.m.
1-3 megaU/ 5 veces por semana durante 2 semanas.
O bien 3 veces por semana durante 4 semanas
CHANCRO BLANDO
Es una ETS poco frecuente en los pases desarrollados. El responsable es el Haemophilus
ducreyi.
La lesin caracterstica es el chancro blando o chancroide, que es una lcera dolorosa
rodeado de tejido inflamatorio, dolorosa, cubierta con un tejido necrtico. Suele haber una lcera
dominante con otras menores satlites, que pueden acabar confluyendo en una lcera mayor. Las
linfadenopatas inguinales se presentan en la mitad de las ocasiones, que tambin se puede ulcerar. La localizacin ms frecuente sern los labios menores, pero puede aparecer en cualquier
localizacin de la zona genital.
El diagnstico se har por la demostracin del germen. Tambin se puede hacer por cultivo.
El tratamiento ser:
Eritromicina 500mg v.o. cada 6h durante 7 das
Azitromicina 1g v.o. dosis nica.
Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica.
GRANULOMA INGUINAL
El granuloma inguinal o Donovanosis es una ETS poco frecuente en occidente. Est causado
por Calymmatobacterium granulomatosis.
Tras un periodo de incubacin de varias semanas, comienza con un ndulo localizado en los
labios menores, no doloroso. Despus provoca un proceso inflamatorio perilesional que puede
extenderse por todo el perin o zona inguinal, llegando a provocar grandes lceras oclusiones del
canal rectal, vagina o zona uretral.
El hallazgo fundamental para el diagnstico sern los Cuerpos de Donovan, que se encuentran dentro de los histiocitos.
El antibitico recomendado ser la tetraciclina a dosis de 500mg cada 6 h. durante 3 semanas.
M O L U S C O C O N TA G I O S O
Es un proceso ms frecuente durante la infancia, as como en pacientes inmunosuprimidos.
El causante es un virus de la familia de los Poxvirus.
La lesin caracterstica son lesiones semiesfricas de tamao variable, siempre menores de
1cm con el centro umbilicado, que a la expresin drena un material denso. Son muy contagiosas
pudiendo haber autoinoculacin. No hay localizacin caracterstica, pudiendo aparecer en cualquier zona de la piel.
Para el diagnstico suele valer con la clnica, aparecern cuerpos de inclusin en el citoplasma de las clulas afectas.
El tratamiento consisitir en la electrodiatermia o cauterizacin con sustancias qumicas de
las lesiones.
O T R A S V U LV I T I S I N F E C C I O S A S
Hay que tener presente otras entidades, dentro del diagnstico diferencial de la vulva, que no
son especficas de esta localizacin pero que se puede ver afecta.
534
ETS y vulvovaginitis
Infecciones producidas por el Estafilococo aureus son frecuentes, las foliculitis de las zonas
pilosas, fornculos, o el imptigo vulvoperineal. ste ltimo es raro como infeccin primaria, sin
embargo est involucrado en numerosas sobreinfecciones, que dan imptigos secundarios como
podran ser los herpes genitales. El tratamiento sern antispticos con antibioterapia adecuada
como cloxacilina.
En el contexto de una infeccin por Pseudomona aeruginosa se pueden presentar ampollas
perineales que desencadenan en ulceraciones cuadro conocido como ectima gangrenoso. Este
cuadro se presenta principalmente en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento sern antibiticos antipseudomona como la ceftazidima, y antispticos locales.
La regin vulvoperineal es asiento de parasitosis en algunas ocasiones. En casos de prurito
intenso tendremos que tener presente la sarna, con el clsico surco fino y grisceo, y los ndulos sarnosos con asiento en nalgas y perin. Pacientes prepuberales pueden tener infeccin por
oxiuros, con clnica de prurito principalmente nocturno.
La amebiasis genital es rara, suele venir precedida de un cuadro gastrointestinal; se caracteriza por ulceraciones en el cuello uterino y parte alta vaginal, que pueden ser de gran tamao. El
tratamiento con metronidazol se ha demostrado eficaz.
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535
37
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA.
ABSCESO TUBOOVRICO
Rodrigo Bernaldo de Quirs
Jos Manuel Snchez
M Victoria Peral
DEFINICIN
Se entiende por Enfermedad Plvica Inflamatoria el sndrome clnico que engloba a las
infecciones del tracto genital superior femenino: endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis,
peritonitis plvica, parametritis y absceso tuboovrico (ATO). La salpingitis es el proceso ms
frecuente y a veces se utiliza como trmino sinnimo de enfermedad plvica inflamatoria (EPI).
Hay que tenerla presente en el diagnstico diferencial de toda mujer en edad frtil que acude
a urgencias con dolor plvico, llegando a ser la causa de ingreso ginecolgico ms frecuente,
segn algunas series.
La mayora son diagnosticadas en mujeres nulparas entre los 15-24 aos.
Es importante el diagnstico precoz de la EPI y su tratamiento adecuado, tanto por las complicaciones en la fase aguda como por las secuelas. Dentro de las primeras , la ms grave es
la peritonitis plvica siendo en ocasiones necesaria la histerectoma. Las secuelas del proceso
agudo y una EPI crnica son infecciones recurrentes, dolor plvico crnico, adherencias, infertilidad y mayor incidencia de embarazos ectpicos. Estas pacientes son candidatas a un aumento
de intervenciones quirrgicas posteriores.
E T I O PAT O G E N I A
La EPI es una infeccin polimicrobiana en casi el 100% de los casos. Los patgenos ms
importantes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae aislndose en ms del 50% de
los cultivos positivos del tracto genital superior y asocindose frecuentemente Escherichia coli,
micoplasma, estreptococos, estafilococos, Gardnerella vaginalis y Bacteroides sp. Es fundamental, por tanto, conocer la etiologa, para la eleccin de un tratamiento antibitico.
El mecanismo de produccin ms frecuente es la infeccin ascendente desde vagina y cervix,
parece estar implicada una alteracin en los mecanismos barrera de defensa (alteracin del moco
cervical) favoreciendo el ascenso de otros patgenos. La forma de contagio ms habitual es la
transmisin sexual. Otro mecanismo de transmisin es la diseminacin de un foco infeccioso
cercano (apendicitis, diverticulitis...), o por diseminacin hematgena de focos distantes ( tuberculosis) La presencia de un D.I.U. parece favorecer la infeccin mas que ser la causa de ella.
La infeccin provoca una reaccin inflamatoria intensa con alteracin en la superficie de la
mucosa tubrica, que suele ser menor en los casos por Chlamydia Trachomatis. Esto ltimo es
539
la causa responsable de que la clnica sea mucho ms insidiosa, se diagnostiquen menos casos y
las secuelas sean ms frecuentes como infertilidad o embarazo ectpico.
En el proceso inflamatorio ms extremo nos encontramos ante un ATO (Absceso Tuboovrico).
FA C T O R E S D E R I E S G O
Existe una clara relacin entre EPI y enfermedades de transmisin sexual (ETS). Los mtodos barrera y los anticonceptivos orales ( por la modificacin que provocan en el moco cervical)
protegen de la presencia de nuevos casos de EPI.
De la misma forma las adolescentes con relaciones sexuales presentan un riesgo relativo tres
veces mayor de padecer EPI que el resto de mujeres.
El DIU es un factor predisponente sobre todo durante los 4 primeros meses tras la insercin
del mismo y en aquellos casos que se demostraron no ser producidos por N. gonorrhoeae o C.
trachomatis.
En aquellas mujeres que han presentado episodios recurrentes de EPI hay que tener en cuenta
la persistencia de los factores de riesgo, el no tratamiento de la pareja, siendo excepcional la
reactivacin de infecciones previas.
DIAGNSTICO
CLNICA
Existe mucha variabilidad en la forma de presentacin de la EPI, desde practicamente asintomtico hasta cuadros de abdomen agudo.
Los sntomas clnicos ms frecuentes son dolor abdominal bajo (que a veces se acenta
con las relaciones sexuales), flujo vaginal purulento con o sin metrorragias, sntomas genitourinarios, gastrointestinales (vmitos, diarrea), malestar general, fiebre. Un porcentaje de mujeres (5-7%) pueden presentar dolor en hipocondrio derecho acompaado de ictericia (sndrome
de Fitz-Hugh-Curtis). Ante una mujer postmenopasica con EPI hay que descartar la existencia
de un proceso maligno del tracto digestivo.
En la exploracin encontramos dolor a la palpacin de hemiabdomen inferior, dolor a la
movilizacin cervical (lateralizacin de 2-3 cm.) y dolor a la palpacin de anejos (ver Tabla 2).
El hecho de que el dolor sea predominantemente unilateral, sobre todo a la palpacin en anejo
o una tumoracin en el mismo sugiere absceso ovrico.
540
P RU EB A S C O M PLE M E N TA R I A S
Criterios menores
Temperatura >38 C
Leucocitos >10500
VSG elevada
GRAM de exudado intracervical demostrando
diplococos intracelulares sugestivos de gonococo,
cultivo + para N. Gonorrhoeae o cultivo + u observacin
al examen directo por IFD de C. Trachomatis.
541
Cuadros gastrointestinales
Cuadros urolgicos
Cuadros ginecolgicos
T R ATA M I E N T O
El tratamiento de la EPI tiene que ir encaminado a erradicar la infeccin actual, disminuir la
sintomatologa y preservar en lo posible la funcin tubrica, disminuyendo el nmero de secuelas.
La hospitalizacin se decidir en funcin de una serie de criterios:
Embarazo
Primer episodio de EPI (especialmente en mujer joven, nulpara)
Existencia de DIU
Fracaso del tratamiento ambulatorio o dudas de cumplimiento del mismo
Absceso tuboovrico
Paciente adolescente
Dudas de diagnstico (apendicitis, diverticulitis)
Inmunosupresin (sobre todo VIH positivas)
Fiebre elevada, naseas o vmitos no controlables
El tratamiento mdico se basa en la asociacin de antibiticos segn pautas establecidas por
el CDC o la Organizacin Mundial de la Salud.
Si no existen criterios de hospitalizacin se iniciar tratamiento ambulatorio. Reevaluaremos
a las 48h de tratamiento y si no existe mejora clnica se decidir su hospitalizacin.
Las asociaciones de antibitico han de cubrir al gonococo (cefalosporinas de 3 generacin)
y a C. Trachomatis (doxiciclina, tetraciclina). Para cubrir anaerobios se utilizarn clindamicina
o metronidazol.
Tratamiento ambulatorio:
Ceftriaxona 250 mg i.m. (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg v.o./12h 14 das o
Cefoxitina 2 g i.m. ms probenecid 1g v.o. (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg v.o./12h
14 das o
Ofloxacino 400 mg v.o. /12h 14 das ms metronidazol 500 mg v.o./12h 14 das
Tratamiento hospitalario:
Cefotetn 2 g i.v./12h ms doxiciclina 100 mg i.v. o v.o./12h o
Cefoxitina 2 g i.v./6h ms doxiciclina 100 mg i.v. o v.o./12h o
Clindamicina 900 mg i.v./8h ms gentamicina 1 dosis a 2 mg/kg i.v. o i.m. y despus 1,5
mg/kg/8h
Se mantendr este tratamiento hasta 48h posteriores a la mejora clnica pasando a doxiciclina 100 mg v.o./12h 14 das o tetraciclina 500 mg/6h 14 das. En caso de no tolerancia a las
pautas previas se utilizar eritromicina 500 mg/6h 14 das.
La asociacin de clindamicina o metronidazol es de eleccin en los casos de absceso tuboovrico y en los relacionados con DIU. En estos ltimos se realizar la extraccin del DIU tras
iniciar el tratamiento antibitico y se obtendrn cultivos del mismo.
Si tras 48h de tratamiento hospitalario no existe mejora clnica, se plantear la posibilidad de
laparoscopia o laparatoma, intentando preservar en lo posible la funcin reproductora, especialmente en los abscesos tuboovricos. Tambin est indicado el tratamiento quirrgico en abscesos
mayores de 8 cms. En caso de rotura del absceso el tratamiento ser de urgencia, realizando dre542
najes y lavados con salpinguectoma o anexectoma dependiendo del caso, siendo excepcionales
los casos en los que est indicada la histerectoma. Se estn obteniendo buenos resultados con
drenajes guiados por ecografia.
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543
38
COMPLICACIONES EN LOS
PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
Gloria Larrosa
Olga Rodrguez
COMPLICACIONES EN LOS
PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
INTRODUCCIN
En ciruga ginecolgica, como en cualquier tipo de ciruga que se realice, sea mayor o menor,
ciruga abierta o endoscpica, pueden presentarse cualquier tipo de complicaciones, inherentes
al proceso que nos ocupa, bien porque la paciente presente una patologa de base importante, o
por defecto en su realizacin.
Gran parte de estas complicaciones, se pueden evitar o en su defecto disminuir, realizando
una profilaxis de las posibles complicaciones, o realizando un diagnstico y tratamiento precoz
una vez que se producen, ya que si nos retrasamos en su instauracin, lo que en un principio
puede ser un proceso leve y de fcil solucin, se puede convertir en un caso mas grave e incluso
peligrar la vida de la paciente.
Con respecto a los procedimientos que se realizan en ginecologa, adems de presentar las
mismas complicaciones que en cualquier otra ciruga abdomino-plvica, pueden aparecer complicaciones especficas inherentes a este tipo de intervenciones. as mismo, con respecto al
momento de su aparicin pueden presentarse durante la ciruga (inmediatas), durante la primera
semana (precoces), o bien tardas.
A su vez se pueden subdividir en:
Complicaciones de la anestesia.
Complicaciones generales de la ciruga en ginecologa.
Complicaciones especficas de cada procedimiento en concreto.
Complicaciones generadas por procesos mdicos intercurrentes (diabetes mellitus, cardiopata, etc.)
Complicaciones tromboemblicas.
Infeccin.
Hemorragias.
Complicaciones respiratorias
Alteraciones hidroelectrolticas
Complicaciones del sistema excretor.
Complicaciones gastrointestinales.
547
8. Retraso cicatrizacin
9. Lesin quirrgica de estructuras vecinas.
10. Trauma inadvertido.
1. COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS
Toda intervencin quirrgica produce cambios hemodinmicos importantes, que pueden dar
lugar a complicaciones, siendo el tromboembolismo venoso una de las causas de complicacin y
muerte de las enfermas quirrgicas. La aparicin de este tipo de complicaciones se ve favorecida
por una serie de factores:
a.- Edad avanzada.
b.- Amplias superficies cruentas.
c.- Factores constitucionales: Obesidad, varicosis.
d.- Trastornos venosos preexistentes
e.- Enfermedades malignas.
f.- Inmovilidad.
g.- stasis venoso durante la intervencin (presin postural sobre la pantorrilla).
h.- Embarazo
i.- Masas plvicas
j.- Inhibidores de la ovulacin.
k.- Estado general deteriorado: Anemia, deshidratacin etc.
La TVP puede hacer su aparicin en cualquier momento, por lo que, las medidas para prevenirla son de gran importancia, en el caso de existir factores de riesgo se tomaran las medidas
profilcticas especficas. Entre estas medidas se encuentran:
a. Medidas farmacolgicas:
Heparinas de bajo peso molecular, se administran por va subcutnea, a las 12 horas de la
intervencin, en caso de existir factores de riesgo tambin en el preoperatorio.
b. Medidas fsicas:
Vendaje compresivo de miembros inferiores, en caso de disponer de ello, mecanismos de
compresin intermitente sobre las piernas
Movilizacin precoz en el postoperatorio.
Elevacin de las piernas, para favorecer el retorno venoso.
Medias elsticas de compresin gradual.
La clnica clsica en la TVP es dolor, edema, enrojecimiento del miembro afectado. Aunque
debemos tener en cuenta que la TVP puede cursar asintomtica en el 50% de los casos, por lo
que una vez que se sospecha y con ayuda de mtodos exploratorios, como la medicin Doppler
del flujo entre otros, se puede llegar a su diagnstico.
La Embolia Pulmonar (TEP) aunque no es frecuente despus de una ciruga ginecolgica, es
una complicacin importante e incluso mortal. Su origen suele ser una trombosis venosa previa,
generalmente plvica o en miembros inferiores. La paciente comienza con disnea sbita, colapso
cardiovascular, dolor pleurtico y hemoptisis.
En ambos casos, una vez diagnosticados, hay que instaurar un tratamiento anticoagulante de
forma inmediata con heparina IV empezando con un bolo de 10000 U., prosiguiendo con una
infusin continua a razn de 20.000 a 40.000 U/da. Esta pauta se suele mantener entre 5 a 10
das, hasta que se haya estabilizado el cuadro, y la sintomatologa aguda haya cedido, entonces
548
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
se pasar a anticoagulacin oral, este tratamiento oral tiene que durar entre 3-6 meses, que es el
periodo de mximo riesgo de recurrencia.
2. INFECCIN
Absceso de cpula vaginal: adems de fiebre, dolor plvico, emisin de material purulento o hemtico por vagina, a la exploracin vaginal encontramos una coleccin fluctuante o bien una tumoracin a nivel de cpula,. Su tratamiento consiste en drenaje de
dicho absceso, dejando la cpula abierta para que siga drenando espontneamente hasta
su completa resolucin.
c.- Abscesos intraabdominales y plvicos: Suelen desarrollarse generalmente por contaminacin del campo por grmenes de la vagina, aunque tambin del tubo digestivo. Los agentes
patgenos suelen ser de naturaleza polimicrobiana, tanto aerobios como anaerobios.
Se puede sospechar su existencia ante una paciente que evoluciona de forma insidiosa, con
retraso en su recuperacin, con distensin abdominal, y signos de irritacin peritoneal, presencia
de fiebre ondulante y persistente, leucocitosis. A la exploracin, en caso de tratarse de un absceso
localizado a nivel de pelvis, se palpar como una tumoracin que abomba Douglas, en caso de
ser intraabominal (ej. subfrnico) estar indicado la realizacin de una ecografa abdominal o un
TAC para localizarlo y guiar la puncin aspiracin si es posible. Sin embargo, en ocasiones, es
necesario un drenaje quirrgico, bien sea por va abdominal o vaginal. La paciente tendr que
estar cubierta con tratamiento antibitico IV de amplio espectro.
d.- Infecciones del tracto urinario: Suelen ser frecuentes en las pacientes ginecolgicas, como
resultado del cateterismo vesical a las que se las somete durante la intervencin ya sea por un
procedimiento abdominal, vaginal o endoscpico. En todos los casos, el sondaje vesical se puede
asociar con un riesgo de ITU, como resultado, podremos encontrar una cistitis sintomtica o una
pielonefritis que no har su aparicin hasta das despus de la ciruga.
El tratamiento incluir hidratacin y antibioterapia.
e.- Flebitis de la va: Es frecuente. Cursa con dolor, enrojecimiento o induracin en la zona
de entrada del catter IV, suele curar sola una vez retirado dicho catter. En caso de presentar,
la paciente fiebre y sntomas de padecer una sepsis relacionada con los catteres, se instaurar
tratamiento antibitico frente a agentes como el estafilococo y se retirar dicho catter, enviando
la punta del catter para un estudio bacteriolgico posterior.
f.- Infecciones respiratorias: No suelen ser frecuentes en las pacientes ginecolgicas sometidas a ciruga, pero en caso de aparecer, el proceso ms habitual es la bronconeumona. Suele ser
secundaria a enfermedad pulmonar crnica, bien a una aspiracin, o consecutiva a una atelectasia. Los grmenes patgenos infectantes ms comunes suelen ser el Haemofilus y el Streptococo
pyogenes.
El diagnstico se realizar con Rx de trax, y el tratamiento consiste en antibitico de amplio
espectro que sea eficaz frente a Gram positivos como a Gram negativos, y medidas fsicas para
favorecer la tos y la expectoracin.
3. HEMORRAGIAS
Para evitar una hemorragia como complicacin quirrgica, debemos procurar una tcnica
correcta, un campo operatorio adecuado y una hemostasia cuidadosa.
La hemorragia puede ser, segn el momento de aparicin: Intraoperatoria; Postoperatoria
precoz: tarda.
a.- Hemorragia intraoperatoria: Aparece durante la intervencin, y debe ser controlada por
el cirujano, antes de finalizarla.
b.- Hemorragia postoperatoria precoz: Suele ocurrir dentro de las primeras 24 horas del
postoperatorio.
La aparicin de hemorragia durante el postoperatorio inmediato suele indicar hemostasia
quirrgica inadecuada, problemas tcnicos (una ligadura que se ha soltado, lesin inadvertida de
550
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
un vaso), ditesis hemorrgica preexistente pero desconocida o el uso preoperatorio de medicaciones tipo AAS.
Segn su localizacin:
Hematoma de pared: Suele ser mas frecuente en la ciruga laparoscpica que en la abierta,
y dentro de esta en la incisin transversa (Pfannestiel) que en las laparotoma media. En
la laparoscopia en el lugar de insercin del trocar, sobre todo los localizados lateralmente
con respecto a la lnea media, por lesin oculta de los vasos de la pared con muy pequeo
sangrado externo.
Segn el grado de extensin, y situacin hemodinmica de la paciente, tomaremos una
conducta expectante o requerir una intervencin quirrgica inmediata para ligar el vaso
sangrante.
Sangrado vaginal: Suele ser mas frecuente en la ciruga por va vaginal: conizacin,
legrado, histeroscopia, tcnicas reconstructivas vaginales (colpoperinorrafia), en histerectomas, sobretodo, las realizadas por va vaginal, en este ultimo caso suele tener su origen
en los ngulos de la cpula vaginal, por aflojamiento de una sutura. Solo el taponamiento
es til cuando el sangrado es pequeo, cuando el sangrado es importante requiere tratamiento quirrgico, para ligar el vaso sangrante.
Cavidad abdominal: Suele ser por alguna de las causas anteriormente reflejadas. La
paciente presenta dolor, aumento de permetro abdominal, anemia, situacin hemodinmica inestable. Se requiere de forma inmediata laparotoma.
Tejidos blandos de la pelvis: Se caracteriza por la presencia de una masa elstica y tensa
en pelvis. Generalmente es suficiente evacuar el hematoma y eliminar el tejido necrtico.
c.- Hemorragia postoperatoria tarda: Suele hacer su aparicin sobre el 7-21 da de
postoperatorio.
En su mayora se trata de hemorragias del mun vaginal tras una histerectoma, en muchas
de las ocasiones ocurre un sangrado escaso y esto es debido a que los puntos de sutura de la
cpula se remueven y se pierden, en estas ocasiones no es necesario practicar ningn tipo de
medida, En otras ocasiones, es la hemorragia vaginal el primer sntoma de la existencia de un
hematoma a nivel de cpula, y seria necesario su evacuacin.
Tras una conizacin, ya que en esta ciruga se combina la cauterizacin con la sutura para
conseguir la hemostasia, puede ocurrir el sangrado al movilizarse la escara, es necesario una
exploracin de la paciente y posterior valoracin del sangrado, siendo necesario en ocasiones
una hemostasia correcta realizada en quirfano.
En otras ocasiones puede estar relacionada con la erosin vascular en la regin intervenida
por infeccin. El tratamiento ser el de la infeccin causante, pero en todo momento puede ser
necesario ligar el vaso sangrante.
4 . C O M P L I C A C I O N E S R E S P I R AT O R I A S
ocasiones por no poderse confirmar el cuadro. Suele resolverse espontneamente, en los casos
graves de infeccin sobreaadida pueden presentar fiebre y el cultivo del esputo positivo.
El tratamiento consiste ayudar al paciente a la expulsin de las secreciones, por medios fsicos o qumicos.
Neumonitis por aspiracin: Se define como una inflamacin qumica y estril de los pulmones, resultante del paso de contenido gstrico al rbol respiratorio. Suele producirse cuando
estn suprimidos los reflejos larngeos protectores en la induccin de la anestesia, as mismo
tienen un riesgo similar de aspiracin las pacientes afectas de obstruccin intestinal. Por lo tanto
y siempre que sea posible la paciente se encontrar en dieta absoluta, o por lo menos no haya
ingerido nada en las ultimas 4-6 horas.
En caso de que haya que realizar una anestesia urgente, se le puede administrar antiemticos
y anticidos con el fin de favorecer el vaciamiento y la acidez gstrica, y aspiracin del contenido
gstrico si fuera necesario.
La neumona por aspiracin es una complicacin posible y secundaria a este proceso, los
organismos patgenos son una mezcla de anaerobios orales sensibles a la penicilina, pero el pronstico depende mas de las condiciones generales de la paciente.
La mortalidad de la neumonitis se aproxima al 50% y en caso de que ocurra, se debe instaurar
tratamiento urgente, consistente en aspiracin endotraqueal y antibiticos de forma profilctica.
Infeccin respiratoria: ya explicado en el apartado de infecciones.
5 . A LT E R A C I O N E S H I D R O E L E C T R O L T I C A S
Toda intervencin supone una situacin agresiva para el organismo, por lo que es frecuente
que durante el postoperatorio se desarrollen alteraciones hidroelectrolticas y del metabolismo
cido bsico, en el sentido de deshidratacin o sobrecarga de lquidos, hiponatremia o hipernatremia, hipopotasemia o hiperpotasemia, sobre todo, si ha existido prdida de lquidos, vmitos,
diarreas o secuestracin en un intestino obstruido o adinmico. Debemos ser muy cuidadosos a
la hora de instaurar el tratamiento con sueroterapia e ones en caso de que los precise, ajustando
su aportacin dependiendo de la edad, peso, patologa previa de la paciente, tipo de ciruga,
volumen recibido y prdidas que haya podido tener. Medir la diuresis es una buena medida para
hacernos una idea del estado de hidratacin de la paciente postoperada.
6. COMPLICACIONES DEL SISTEMA EXCRETOR
Numerosos trastornos de las vas urinarias aparecen despus de un parto o de una intervencin ginecolgica, los problemas mas comunes de la vejiga femenina en el postoperatorio son
los trastornos de vaciado de la vejiga urinaria, y las ITU, en ocasiones estas son imprevisibles e
inevitables despus de operaciones radicales de tumores malignos.
Retencin urinaria: La atonia vesical, junto con la negativa de la paciente a iniciar la fase
voluntaria de la miccion, ya que, no esta dispuesta a contarer los msculos abdominales para
producir la presin intraabdominal necesaria contra la boveda de la vejiga, bien por dolor, bien
por miedo, bien por espasmo del msculo pubococcigeo despus de una ciruga vaginal, o bien
por una alteracin transitoria del control neurolgico de la evacuacin por causa de la anestesia
general o espinal.
Este tipo de complicacin suele aparecer con mas frecuencia tras la ciruga laparoscpica, y
en segundo trmino en la ciruga vaginal, ya que en la abdominal el cateterismo vesical suele
durar aproximadamente entre 24-48 horas.
552
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
La paciente presenta bien una no-emisin de orina, con distensin importante de la vejiga,
o bien orina por rebosamiento, clnicamente la paciente presenta dolor en hipogastrio, y a la
exploracin presenta una tumoracin elstica, dolorosa, en la lnea media abdominal.
En un principio se usarn medidas conservadoras, que junto con una buena analgesia postoperatoria se puede recuperar la miccin, si esto fracasa se intentar un sondaje vesical, drenando
el contenido vesical con una sonda femenina desechable, si a pesar de esto, el cuadro se hace
recurrente se sondar a la paciente con una sonda de Foley de forma permanente durante 24-48
horas o hasta que la paciente se encuentre bien.
Infeccin urinaria: ya descrito en el apartado de infecciones.
Sangrado vesical: Puede ocurrir desde una hematuria discreta, hasta un sangrado franco,
segn la causa que lo haya producido. La mayora de las veces se controla con medidas conservadoras como es: sondaje vesical permanente, y lavados continuos. Si con esto no se controlara
haran falta tcnicas ms especficas.
Fstulas genito-urinarias: Pueden aparecer despus de intervenciones ginecolgicas (histerectoma abdominal o vaginal, intervenciones de prolapso, histerectoma ampliada vaginal o
abdominal). Las causas de estas fstulas postoperatorias son lesiones, necrosis avasculares o
lesiones trmicas de la vejiga, urter o uretra. Su nominacin es segn su localizacin y trayecto,
entre las ms frecuentes tenemos:
Vesicovaginales
Vesicocervicales
Uretrovaginales
Ureterovaginales
La clnica que presenta la paciente es una incontinencia urinaria constante, la paciente refiere
un goteo constante y encontrarse siempre mojada.
El diagnstico se realizar, en el caso de las vesicovaginales, mediante instilacin de un contraste en vejiga (azul de metileno diluido en suero fisiolgico) a travs de una sonda vesical tipo
foley, previamente se habr taponado la vagina con tapones de gasa, posteriormente se buscara
en las gasas la presencia de la tincin. La cistoscopia tambin es importante para el diagnstico.
La urografa IV es esencial para evaluar el tracto urinario superior y localizar posibles lesiones
de algunos de los urteres.
El tratamiento es quirrgico. En espera de la intervencin, que no ocurrir antes de 6 semanas, se cateterizar de forma permanente la vejiga con sonda de Foley para dejarla en reposo,
y se tratarn las posibles infecciones urinarias que se puedan producir, en ocasiones, con estas
medidas, ocurre la resolucin espontnea de la fstula.
7. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
a.- Ileo: Se trata de una interrupcin del pesistaltismo intestinal normal debido a parlisis u
obstruccin, esto est relacionado con las intervenciones en las que se produce la apertura de la
cavidad abdominal, y se agrava con la manipulacin de las asas intestinales y las cirugas prolongadas, aunque tambin puede tener relacin con infecciones, transtornos hidroelectrolticos,
hipoproteinemia crnica, analgsicos.
Normalmente, el peristaltismo y la defecacin suelen establecerse de manera espontnea
entre el 2 y el 4 da despus de la operacin (Aperistalsis transitoria).
Si al cuarto da no se ha restaurado el peristaltismo o no se ha efectuado un vaciamiento
intestinal (obstruccin adinmica), la paciente suele comenzar con clnica nauseas, vmitos,
intolerancia oral, distensin abdominal, a la auscultacin abdominal se pueden or ruidos metlicos, a la palpacin buscaremos signos de hipersensibilidad o rebote, se practicara tambin una
553
exploracin plvica para valorar la posibilidad de un absceso o un hematoma plvico. Est indicada la realizacin de una Rx simple de abdomen en bipedestacin y en decbito supino, en el
que se objetivaran asas dilatadas y niveles hidroareos, lo que a menudo aclara el diagnstico.
El tratamiento consiste:
Introduccin de SNG, para evacuacin del contenido gastrointestinal.
Reposicin de lquidos y electrlitos segn el balance (es de gran importancia la vigilancia de la bioqumica srica, incluyendo las determinaciones de los iones, protenas sricas). Las necesidades de lquidos en el leo pueden ser enormes.
Tratamiento de los estados patolgicos previos que influyeron en el desarrollo del leo.
Supresin de analgsicos inhibidores del leo.
Normalmente con estas medidas conservadoras se suele resolver el cuadro satisfactoriamente. Si la paciente no mejora en las primeras 48-72 horas siguientes, habr que buscar otras
causas del leo (bridas, adherencias, atrapamiento de un asa intestinal en un defecto peritoneal
creado en la intervencin, peritonitis, lesin ureteral) en estos casos puede requerir una laparotoma para su completa resolucin.
b.- Obstruccin mecnica postoperatoria tarda: Su causas ms frecuentes son bandas o
adherencias fibrosas localizadas a nivel de cavidad abdominal, pueden aparecer como episodios
aislados de crisis obstructivas generalmente de intestino delgado e incluso como estrangulacin.
La mayora de las veces el cuadro se resuelve espontneamente con las medidas conservadoras
antes descritas, pero en otras ocasiones, si no hay resolucin o signos de estrangulamiento es
preciso una laparotoma como tratamiento definitivo.
En caso de que la obstruccin sea a nivel de intestino grueso se requiere una valoracin inmediata y una descompresin quirrgica, no estando indicado el tratamiento conservador en espera
de su resolucin ya que la perforacin de ste es una complicacin grave e incluso mortal.
c.- Nauseas y vmitos: En el postoperatorio es frecuente la aparicin de nauseas y vmitos.
Lo ms frecuente, es que sean efectos secundarios a los frmacos utilizados, que suelen ceder
con antiemticos, pero esta sintomatologa mantenida por ms de 48 horas en el postoperatorio
nos puede indicar un problema a nivel de ap. digestivo, por fallo en el peristaltismo bien sea gstrico o intestinal de delgado o colon, este trastorno puede ser debido bien a un leo adinmico o a
un leo mecnico, o bien por alteraciones hidroelectrolticas como puede ser una hipopotasemia,
una uremia, etc
En ocasiones, puede aparecer una hematemesis, generalmente asociada a esfuerzos con el
vmito, a gastritis de estrs moderada o a esofagitis por reflujo, se pueden administrar protectores gstricos, aunque, normalmente no precisa de un tratamiento especial, pero habr que vigilar
a la paciente por si aparecen signos de hemorragia interna.
d.- Diarreas y estreimiento: Tras la ciruga ginecolgica bien sea abdominal o plvica,
se restablece de forma fisiolgica la funcin intestinal y su motilidad normal, aproximadamente
al 3-4 da, pero en ocasiones, debido a los tratamientos antibiticos que de forma profilctica
administramos, se producen descargas diarreicas en las primeras emisiones de heces, este cuadro
suele solucionarse de forma espontnea sin precisar tratamiento. En cambio, crisis prolongadas
y mltiples de diarrea, pueden ser indicativas de irritacin intestinal como seria el caso de una
obstruccin. O bien complicar tratamientos antibiticos, debido quizs a una proliferacin excesiva bacteriana o bien fngica. O en el caso ms raro, pero que tambin puede aparecer, una
colitis pseudo-membranosa cuyo tratamiento es la vancomicina oral.
Un problema frecuente que aparece varios das despus de la ciruga es el estreimiento,
suele ir asociado a la restriccin alimentaria, dietas pobres en residuos, recuperacin lenta del
peristaltismo, y a la inmovilizacin, junto con que previamente en el preoperatorio se ha realizado una preparacin intestinal con enemas. Pero tambin puede ser indicativo de procesos mas
554
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
importantes, por lo que habr que valorar la paciente, su estado general, la presencia o no de
fiebre, etc.
e.- Fstulas: Se relacionan con ciruga previa en la que result lesionado el intestino delgado
o el grueso, dicha lesin pudo pasar inadvertida o bien no se repar correctamente. Los signos
y sntomas dependen del nivel y del tamao de la apertura intestinal, as, cuanto ms distal sea
el origen de la fstula menos destructivas sern sus consecuencias. Aunque como norma general,
aparecer fiebre (por la sepsis) y signos de irritacin peritoneal. El estado general de la paciente
con una fstula depende de la extensin de la sepsis intraabdominal. Las tcnicas de radiodiagnstico nos ayudarn a la identificacin de la fstula.
Fstula entero-cutnea: Desde intestino delgado a herida cutnea.
Requieren: reposo intestinal total con nutricin parenteral total, sonda naso gstrica y
tratamiento antibitico para tratar la infeccin polimicrobiana.
Si se consigue controlar la fiebre y se controla la infeccin puede ocurrir el cierre espontneo en unas semanas o meses, sino, el tratamiento ser quirrgico.
Fstula rectovaginal: : Se pueden producir al intentar evacuar un absceso o hematoma plvico por va vaginal, deben sospecharse cuando hay emisin de gases y heces por vagina,
el tratamiento ser conservador, en caso de no-resolucin el tratamiento ser quirrgico,
la ciruga se puede posponer hasta pasados 3-4 meses cuando la fstula haya reepitelizado
y est relativamente limpia de infecciones.
8 . R E T R A S O E N L A C I C AT R I Z A C I N
La mayora de las heridas suelen curar sin ningn tipo de problemas, pero pueden existir una
serie de factores que retrasan su cicatrizacin como pueden ser carencias nutricionales, hipoproteinemia, carencias vitamnicas, otra serie de factores que podramos llamar fsicos como son
una tensin excesiva en la sutura, o bien suturas excesivamente juntas en las que el aporte sanguneo esta comprometido por lo que se produce una necrosis posterior y otra serie de factores
mecnicos como son la tos, la distensin abdominal, estreimiento, obesidad, etc.
a.- Dehiscencia de la herida y evisceracin:
El termino dehiscencia indica la separacin de cualquiera de los planos de sutura de la pared
abdominal, como es la piel, el tejido celular subcutneo y la fascia, el peritoneo puede o no estar
intacto, aunque suele usarse con bastante frecuencia dicho trmino como sinnimo de evisceracin, esto ultimo implica el desgarro de todos los planos de la pared abdominal con protusin del
paquete intestinal a travs de la pared.
La dehiscencia se suele producir generalmente en el momento de retirar los puntos de la
sutura cutnea, pueden existir o no signos de infeccin, aunque suele asociarse con infecciones y con los factores predisponentes anteriormente dichos; tiene mas incidencia en las
heridas longitudinales que en las transversales (Pfannenstiel). Su tratamiento consiste en
limpieza de la herida, eliminacin de los tejidos necrticos, y dejar cicatrizar por segunda
intencin.
Evisceracin es una situacin poco frecuente, se suele presentar entre el 5 y el 10 da de
postoperatorio, el signo tradicional de una disrupcin inminente de la herida es la presencia
de un drenaje serosanguinolento de la incisin, que puede aparecer varios das antes de
que se consume el cuadro. El tratamiento consiste en el cierre del defecto con la paciente
bajo anestesia, tan pronto como sea posible, con lavado de las asas con suero fisiolgico,
limpieza peritoneal, esto es lisis de adherencias y drenaje de cualquier absceso. La pared se
cerrara en bloque: peritoneo y fascia, la piel y el subcutneo pueden cerrarse primariamente,
y en ocasiones es preciso dejar un drenaje en el tejido subcutneo.
555
a.- Lesiones del tracto urinario inferior: Las lesiones de la vejiga se producen por acciones
yatrgenas bien sean directas o indirectas. Pueden ocurrir tanto en el curso de la ciruga vaginal,
de la ciruga plvica abdominal, como en una ciruga por laparoscopia. Favorecen estas lesiones
el cambio de posicin de la vejiga, particularmente despus de operaciones previas.
Las lesiones producidas en la vejiga y reconocidas en la intervencin, no presentan problemas en el momento del tratamiento, que consiste: en suturar el defecto, con material reabsorvible, el cierre debe ser estanco, las lneas de sutura no deben estar sometidas a tensin,
posteriormente se dejar en descanso la vejiga entre 7 y 10 das con un sondaje permanente.
Si las lesiones, han pasado inadvertidas durante la intervencin, ha habido una dehiscencia
de la sutura postoperatoria, o cada de una escara producida por una lesin trmica en una vejiga
previamente patolgica, la orina puede salir hacia cavidad abdominal y producir una peritonitis
urinosa, el diagnstico de sospecha se confirmar por tcnicas radiolgicas en las que se objetivar la extravasacin urinaria, que precisar tratamiento quirrgico de urgencia. O bien hacia el
exterior a travs de un trayecto fistuloso.
b.- Lesiones ureterales: Se pueden producir despus de una histerectoma (tiene ms incidencia en la abdominal total que en la vaginal), despus de intervenciones radicales de carcinoma
de crvix bien sean por va vaginal o abdominal, en ciruga sobre los anejos (endometriosis, quistes intraligamentarios, tumores inflamatorios, carcinoma de ovario) ya que el urter se encuentra
con frecuencia desplazado, en anomalas de las vas urinarias ej. Urter doble.
Las lesiones ureterales incluyen su ligadura total o parcial, seccin total o parcial, transfisin,
lesiones trmicas, o resultar seriamente comprometida su vascularizacin y llegue a necrosarse.
Los sntomas que van a presentar estas pacientes dependern de la lesin producida, una
obstruccin completa presentar un dolor severo a nivel del flanco correspondiente, mientras que
556
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
una seccin por la extravasacin urinaria presentar sntomas de irritacin peritoneal (peritonitis
urinosa), una lesin trmica transperitoneal resultante de la fulguracin de una endometriosis
ser similar a la seccin pero comenzar varios das despus, cuando se haya desprendido la
escara.
Las consecuencias, segn las lesiones ocasionadas, son: atrofia renal, que puede transcurrir
asintomtica; hidronefrosis o pionefrosis; fstula ureteral; y en caso de bilateralidad anuria.
El tratamiento ser quirrgico, en ocasiones el mtodo de eleccin en pacientes con estado
precario y fiebre alta es: una nefrostoma de descarga de forma temporal, aplazando la reconstruccin quirrgica del urter para mas adelante.
c.- Lesiones intestinales: Una de las complicaciones ms importantes y potencialmente graves son las lesiones intestinales en la ciruga ginecolgica.
Pueden ocurrir, durante una laparotoma, en esta situacin suele ser fcilmente identificable
el intestino lesionado y por tanto proceder a su correcta reparacin.
Durante una ciruga vaginal o una laparoscopia este tipo de lesiones puede ser ms dificultoso
su reconocimiento, ya que durante la ciruga vaginal la cavidad peritoneal nunca ser completamente visualizada y se puede lesionar el intestino inadvertidamente bien al liberar unas adherencias intestinales no sospechadas a tero o a los anejos, o por inclusin de una porcin de intestino
cuando se liga un pedculo vascular. Las lesiones intestinales de esta naturaleza a menudo se
manifiestan con peritonitis o signos de obstruccin intestinal varios das despus de la ciruga.
En la ciruga laparoscpica las lesiones intestinales del delgado o de intestino grueso se pueden producir por varios mecanismos: en el momento de introducir el trocar, lesionarlo de forma
inadvertida; por lesiones trmicas, ya que en este tipo de ciruga se usa con bastante frecuencia la
energa elctrica como elemento de corte o de coagulacin, algunas lesiones intestinales pueden
pasar desapercibidas para el observador porque el campo visual es limitado. Este tipo de lesiones
suelen hacer su aparicin entre 1 y 3 das despus de la ciruga.
La perforacin intestinal puede ocurrir a nivel del intestino grueso, aparece una sintomatologa clara de proceso infeccioso intraabdominal por la contaminacin bacteriana de la cavidad
abdominal dentro de las primeras 24 horas, aunque se puede dilatar hasta 5 das si se debe a una
lesin trmica. Mientras que si la perforacin ocurre en el intestino delgado, la forma de manifestarse el cuadro ser de forma ms larvada, as unas molestias que podramos interpretar como
normales en el postoperatorio inmediato, iran progresando hacia un cuadro de peritonitis con
eventual distensin abdominal, dado que el contenido del intestino delgado es estril, faltando
as los signos de infeccin, el diagnstico ser ms difcil de hacer.
Es una tcnica muy habitual en ginecologa y obstetricia. Las complicaciones ms frecuentes son:
a.- Desgarro cervical: Es ms frecuente en nulpara, son habitualmente consecuencia de una
dilatacin mecnica forzada, pudiendo provocar lesiones cervicales importantes (lesin de un
vaso cervical) e incluso una incompetencia cervical. Los desgarros deben suturarse para reducir
la hemorragia.
557
b.- Perforacin uterina: Puede producirse por diversos agentes mecnicos: con el histermetro, con el dilatador, o con la legra. Si se sospecha debe suspenderse de inmediato la intervencin, ya que existe riesgo de lesin de rganos adyacentes, as como infeccin y sangrado. Si el
sangrado es importante o se sospecha lesin de algn rgano vecino se realizar una laparotoma
de forma inmediata, en el resto de los casos puede ser preciso realizar una laparoscopia para
explorar el lugar de la perforacin, en caso de haber ocurrido con el histermetro puede seguirse
una conducta expectante.
c.- Otras complicaciones: Creacin de una falsa va, sinequias endocavitarias incluso un
sndrome de Asherman tras un legrado muy enrgico con amenorrea secundaria, incompetencia
cervical, infeccin y hemorragias.
CONIZACIN
De las complicaciones de las histerectomas tanto abdominales como las realizadas por va
vaginal as como de la aparicin de prolapso, se ha hablado anteriormente en este captulo.
C I R U G A S O B R E L A V U LVA
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
CIRUGA ENDOSCPICA
L A PA R O S C O P I A
En la laparoscopia se pueden producir una serie de complicaciones como son:
a.- Complicaciones en la induccin del neumoperitoneo.
b.- Complicaciones al insertar los trocares.
c.- Lesiones trmicas.
d.- Lesiones por los instrumentos mecnicos.
e.- Otras complicaciones asociadas a la laparoscopia.
Insuflacin extraperitoneal del CO2: Puede ocurrir insuflacin gaseosa en el subcutneo o en el espacio preperitoneal, por la insercin defectuosa de la aguja de Veress. La
observacin del flujo de gas y la presin alertarn al cirujano, habr que detener la insuflacion y recolocar la aguja. Suele ser ms frecuente en pacientes obesas y con gran laxitud
tisular.
Enfisema mediastnico y neumotrax: Secundario a la entrada del gas peritoneal por un
defecto diafragmtico o por un barotrauma. Esta complicacin ser diagnosticada por el
anestesista, el procedimiento ser abandonado y la paciente quedar en observacin hasta
la total reabsorcin del gas.
Neumo-omento: El omento puede ser atravesado por la aguja de Veress e insuflar CO2.
La situacin se reconocer al observar el flujo de gas y la presin que alertarn al cirujano. Hay que recolocar la aguja. Esta situacin es normalmente inocua.
Perforacin de vscera hueca: Con la aguja de Veress o bien al introducir los trocares se
puede lesionar estmago, intestino y vejiga.
La colocacin de una sonda de foley previamente al procedimiento, previene que la
vejiga se lesione y aparezcan este tipo de complicaciones, el tratamiento ser conservador
con sonda vesical permanente durante unos das.
Tanto la perforacin gstrica como la intestinal bien sea por desgarro, puncin o lesiones
trmicas deben ser reparados por la va y modo ms seguro y rpido.
En caso de pasar desapercibido, la paciente puede comenzar con fiebre, leo paraltico
e incluso sepsis, todo esto debe instar a una evaluacin inmediata y a una exploracin
quirrgica.
Lesin de las paredes vasculares: Se pueden lesionar los grandes vasos, vasos
mesentricos, peritoneales, o vasos plvicos, al introducir la aguja de Veress o los
trocares. Su intensidad es variable, dependiendo del sangrado en ocasiones es necesario realizar una laparotoma de urgencia, localizando el vaso sangrante y procediendo a su ligadura, en otras ocasiones en que el sangrado es mnimo este tiende a
autolimitarse y puede controlarse con electrocoagulacin bipolar.
Lesiones trmicas: Los rganos abdominales pueden resultar daados bien de
forma directa o accidental y por tanto pueden pasar desapercibidos, por instrumentos elctricos usados en laparoscopia, que van a resultar perforantes de manera diferida. Por lo que habr que tener en cuenta esto, ya que la clnica se va a demorar en
su aparicin.
Lesiones por instrumentos mecnicos: Cualquier instrumento usado en laparoscopia
bien sea cortante o no, puede ocasionar lesiones perforantes urinarias, vasculares o intestinales, por lo que habr que evaluar la lesin y proceder a su reparacin inmediata.
559
Hernia incisional: Pueden aparecer hernias en la pared abdominal con el uso de trocares grandes como trocares accesorios, que pueden llevar a una obstruccin intestinal por
incarceracin.
Accidentes intrnsecos a la naturaleza de la pieza: Estos se evitan con el uso de sacos
de extraccin de piezas.
Embolismo por CO2: Complicacin grave, motivada por la insuflacin directa y accidental de CO2 en el torrente sanguneo. En este caso, el procedimiento se suspender de
inmediato, se hiperventilar con O2 y se extraer el gas por medio de un catter de PVC.
Dolor: Generalmente se manifiesta por una omalgia, o un dolor precordial, se debe a la
irritacin del nervio frnico, suele ceder espontneamente al cabo de 24-48 horas, mientras tanto pueden administrarse analgsicos.
HISTEROSCOPIA
COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA.
a.- Medios de distensin, CO2: Es un medio de distensin seguro, las complicaciones aparecen si se usa excesiva presin en su insuflacin o existe excesiva absorcin. Para evitar las
complicaciones hay que respetar las presiones mximas y los flujos.
En caso de usar como medio de distensin el suero fisiolgico, no se han descrito casos de
complicacin por el medio.
b.- Reflejo vasovagal: Suele ocurrir durante la manipulacin del endocrvix en especial el
OCI. Generalmente se soluciona de forma espontnea, pero en los casos mas severos es preciso
la administracin de O2 y ampolla de atropina IM.
c.- Dolor: Segn el medio de distensin las pacientes referirn el dolor en distintas localizaciones, as pues en el caso de CO2 el dolor lo referirn como una omalgia o como un dolor
precordial, eso se debe al paso del CO2 a travs de las trompas a cavidad abdominal y posterior
irritacin diafragmtica. En caso de suero fisiolgico el dolor lo refieren abdominal y mas localizado en hipogastrio.
Este suele ceder espontneamente, pero en ocasiones se aconseja el uso de analgsicos.
d.- Perforacin: La incidencia es escasa y generalmente se trata de una perforacin subperitoneal secundaria a la creacin de una falsa va durante la introduccin del histeroscopio, la
paciente suele tener dolor brusco plvico, escaso sangrado, el tratamiento es conservador con
analgsicos y antibiticos de amplio espectro, como profilaxis, ya que generalmente no precisa
tratamiento posterior, suele curar sin secuelas.
e.- Infeccin: La incidencia es baja, habitualmente leves y ceden con tratamiento antibitico
oral de amplio espectro. Suele ocurrir en pacientes con una vaginitis, una endometritis latente o
una salpingitis a las que la histeroscopia puede exacerbar.
f.- Hemorragia: No suele ser importante, y ocurre tras la toma de biopsia o bien si ha ocurrido
una perforacin, generalmente cede espontneamente. El cuidado hay que tenerlo con las pacientes
que presentan una alteracin en la coagulacin, o que estn en tratamiento con anticoagulantes
orales, habr que tomar las medidas necesarias igual que en cualquier procedimiento invasivo.
HISTEROSCOPIA QUIRRGICA
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
lar y no inica, que puede ser utilizada con cualquier tipo de energa, y presenta buenas calidades
pticas. Se metaboliza en cido glioxlico y amonio. Se han descrito dos tipos de complicaciones
por su uso.
Sobrecarga lquida secundaria a la intravasacin lenta y progresiva, en cantidades altas
traducindose esto en una hiperhidratacin e hiponatremia como consecuencia aparecen una serie de signos neurolgicos y visuales, sntomas respiratorios y cardiocirculatorios.
Se considera crtica la intravasacin de 1000cc, siendo imperativo interrumpir el procedimiento cuando se alcanzan los 1500cc.
El tratamiento consiste en corregir los niveles de sodio y eliminar el exceso de fluido.
Para eso se emplean soluciones salinas, no necesariamente hipertnicas y diurticos tipo
la furosemida.
Complicacin especifica de la propia glicina y su metabolismo. Por aumento de las concentraciones de amoniaco puede aparecer una encefalopata secundaria, se ha usado con
xito la administracin de la L-arginina.
b.- Complicaciones infecciosas: Las mismas que en la histeroscopia diagnstica.
c.- Complicaciones hemorrgicas: Su incidencia es baja, suelen deberse a la lesin de un
vaso sanguneo en el curso de una miomectoma o una reseccin endometrial, o bien a una hemorragia en sabana. El tratamiento consiste en la electrocoagulacin del vaso sangrante bajo control
visual. En ocasiones es necesario la administracin de derivados del cornezuelo del centeno, y en
otras ocasiones, es recomendable la colocacin de una sonda de Foley intracavitaria hinchando
el baln con suero fisiolgico y se mantiene durante unas horas, posteriormente se procede a
vaciar el baln, manteniendo la sonda in situ aproximadamente 1 hora, si no sangra se retira la
sonda, en caso de persistir, se vuelve a hinchar el globo y se mantiene durante 24 horas, es muy
rara la recidiva de la hemorragia.
d.- Complicaciones mecnicas:
Desgarro cervical.
Falsa va: Suele ocurrir durante la dilatacin cervical. Se sospechar ante un sangrado
excesivo, se introduce el histeroscopio (siempre bajo visin directa) y observaremos que
no estamos en cavidad, se retira la ptica unos centmetros objetivando la entrada de la
falsa va. Confirmada, es aconsejable dar por terminado el procedimiento. No suele necesitarse ningn tratamiento en especial posterior.
Perforacin uterina: Son ms frecuentes en crvix muy estenticos, en teros en retro o
anteversin intensa y en teros menopusicos.
Pueden ser: subperitoneales o intraperitoneales.
Se pueden producir: De forma mecnica con el histermetro, los dilatadores, el histeroscopio. En el curso de la intervencin con el asa de diatermia o con lser.
El tratamiento va a depender de como se haya producido la lesin, en todos los casos se
dar por terminado el procedimiento, y consistir en: observacin, analgesia y antibiticos, siendo necesario en algunos casos realizar una laparoscopia o bien una laparotoma,
para evaluacin de la perforacin, la posible lesin de rganos vecinos y controlar de la
hemorragia en caso de existir.
Dificultad en la extraccin de la pieza operatoria: En estos casos, dejarla intracavitariamente es lo ms aconsejado, previa biopsia. Por regla general, se expulsar de manera
espontnea a los pocos das.
e.- Complicaciones tardas: Son raras.
Hematometra: Por estenosis cervical o por adherencias intrauterinas extensas. El drenaje se efectuar por histeroscopia o bajo control ecogrfico.
561
Dismenorrea.
Rotura uterina: En gestaciones posteriores, tras una miomectoma o una seccin de
septo uterino.
Gestacin posterior a una ablacin endometrial, en estos casos la placentacin suele
ser anormal, se han descrito casos de acretismo placentario.
Cncer de endometrio: Tras una ablaccin endometrial, puede aparecer en reas residuales de endometrio.
TPV y lesin neurolgica: Por compresin, ocasionado por la posicin de litotomia que
deben adoptar las pacientes.
Lesiones trmicas: Debido a la difusin trmica de la energa elctrica o el lser a los
rganos vecinos, sin que se haya producido perforacin previa, por lo que va a pasar
inadvertido durante la intervencin, se sospechar cuando la paciente presenta, al cabo
de los das, fiebre, dolor abdominal signos de peritonitis, leucocitosis, en cuyo caso el
tratamiento ser quirrgico.
DIAGNSTICO
En el postoperatorio pueden aparecer una serie de signos y sntomas que nos van a hacer
sospechar la presencia de complicaciones, van a requerir por nuestra parte de una valoracin
clnica cuidadosa, y precisando en ocasiones de exploraciones complementarias, para llegar a un
diagnstico correcto y un tratamiento precoz.
DOLOR
En todos los postoperatorios puede esperarse dolor, por lo que la mayora de las pacientes
van a precisar de analgesia postoperatoria. La eleccin del frmaco, dosis, la frecuencia y la va
de administracin va a depender de la intervencin y de la tolerancia al dolor de las pacientes.
Debe sospecharse la presencia de complicaciones cuando el dolor no se puede controlar, a
pesar de la dosis y frecuencia adecuada de los analgsicos administrados.
a.- Dolor a nivel de la incisin
El dolor de la incisin puede deberse a la compresin de un hematoma, o bien puede aparecer
la herida enrojecida e indurada lo que nos indicara la presencia de una infeccin superficial, la
fluctuacin indicara un posible absceso subcutneo, sin olvidar que podra deberse a un hernia
laparotmica.
Una rara complicacin que puede presentarse es la fascitis necrosante que va a requerir de
hospitalizacin en caso de estar la paciente en su domicilio, de tratamiento de antibiticos a altas
dosis y desbridamiento quirrgico extenso, con curas quirrgicas en los das posteriores, a pesar
de estas medidas la mortalidad es muy elevada.
El drenaje de un lquido claro por la incisin puede ser signo de algo tan inocuo como un
seroma subcutneo, pero a su vez, puede serlo de algo ms importante como es la dehiscencia de
pared o bien una lesin intestinal o de vejiga.
b.- Dolor abdominal
Despus de una intervencin ginecolgica, el dolor abdominal es el sntoma ms comn de
presentacin de una complicacin de la ciruga, puede tener mltiples etiologas, entre estas se
incluyen hemorragia, formacin de abscesos, distensin abdominal debido a un leo bien adinmico o mecnico, o a una simple aerofagia, retencin urinaria. Incluso el estreimiento puede
ser causa de dolor postoperatorio tardo.
562
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
Generalmente las complicaciones menos graves suelen cursar con un buen estado general por
parte de la paciente, mientras que las ms graves, el estado general suele estar bastante deteriorado.
S N T O M A S VA G I N A L E S
Despus de la ciruga vaginal o de una histerectoma puede ocurrir sangrado vaginal o bien
drenaje de material. Siendo el ms frecuente de todo, el sangrado, este a su vez puede ser sangre
roja lo que indicar un sangrado activo, o sangre obscura lo que nos indica la presencia de un
hematoma de cpula que esta drenando.
Otras veces, el material que drena por vagina ser purulento, maloliente o no, lo que nos
indicar la presencia de una infeccin, por ejemplo una endometritis despus de una ciruga
menor, o bien un absceso de cpula despus de una histerectoma.
En otras ocasiones, la emisin es de un liquido claro (orina), que la paciente no puede controlar, nos har sospechar la presencia de una fstula urogenital, generalmente asociada con infeccin del tracto urinario. O bien, el material que drena por vagina es de contenido intestinal, el
cual variar segn el nivel de la fstula, asociado a la emisin de este tipo de material, nos encontraremos la vagina y la piel de la vulva irritadas.
FIEBRE
Aparece con bastante frecuencia en los postoperatorios, y no siempre en relacin con una
infeccin, ya que, la lesin tisular que se produce durante la intervencin justifica su presencia,
por la liberacin de pirgenos endgenos responsables del aumento de la temperatura, a pesar de
esto habr que investigarla siempre y buscar el posible foco infeccioso.
Las causas ms frecuentes de fiebre suelen ser: La infeccin superficial o profunda de la
herida operatoria, infeccin del tracto urinario, infeccin de un catter intravenoso y la infeccin
respiratoria.
Entre las causas de fiebre postoperatoria de origen no infeccioso tenemos reacciones transfusionales, hematomas de la herida, atelectasia pulmonar, TVP y el embolismo pulmonar.
Una vez descartados estos procesos, habr que seguir investigando para descubrir posibles
complicaciones de la ciruga realizada.
SHOCK
563
A LT E R A C I O N E S D E L E S TA D O M E N TA L
En el periodo postoperatorio pueden ocurrir alteraciones mentales o estados confusionales,
sobre todo en las pacientes ancianas, en las que existe poca tolerancia hacia las agresiones sistmicas infringidas durante la intervencin y el postoperatorio inmediato, contra su equilibrio
cerebral.
Las causas mas frecuentes son: deshidratacin, hipoglucemia, uremia, infecciones (del tracto
urinario, respiratorias), hipoxia, alteraciones hidroelectrolticas. Esto, asociado al dolor, desorientacin, ansiedad, pueden precipitar el estado confusional.
En las pacientes jvenes generalmente se deben a estados de abstinencia, que por regla
general nos han ocultado en sus antecedentes.
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564
39
MASAS PLVICAS
Jess Carlos Noguerol
Nieves Rodrguez
MASAS PLVICAS
INTRODUCCIN
El descubrimiento de una masa plvica en una mujer puede producirse por sntomas como
dolor, presin, plenitud o incremento del dimetro abdominal. Sntomas asociados como polaquiuria o estreimiento proporcionan claves para su localizacin pero no sealan el tejido originario, pues pueden ser producidos por presin externa sobre esos rganos.
Una masa puede encontrarse en una exploracin de rutina, otras veces el crecimiento progresivo durante meses puede afectar a varias funciones plvicas y producir sntomas por los que la
mujer consulta, ya sea en una consulta o en un servicio de urgencias.
Algunas masas pueden precisar ingreso inmediato dependiendo de la intensidad del dolor, la presencia de un abdomen agudo, la necesidad de una intervencin quirrgica de urgencias o la necesidad
de un tratamiento antibitico iv como por ejemplo en un absceso plvico. El embarazo ectpico siempre debe descartarse en una mujer con dolor plvico y masa, siendo necesario un test de gestacin.
DIGNOSTICO DIFERENCIAL
MASAS UTERINAS
vicales. No se conoce bien su etiologa, cada tumor se origina de la proliferacin de una simple
clula muscular. Parece importante el rol de los estrgenos como estimulante para su proliferacin pues suelen disminuir de tamao con la menopausia y con anlogos de GnRh. Crecen
durante el embarazo sobre todo en los primeros meses, establecindose su tamao en los ltimos.
Tambin aumenta con el uso de contraceptivos hormonales.
El dolor plvico y las metrorragias son los sntomas ms asociados con los miomas. Una de
cada tres mujeres con miomas presentan dolor plvico, otras presentan dismenorrea o pesadez
plvica. Los miomas de rpido crecimiento pueden presentarse con dolor severo e incluso provocar irritacin peritoneal por degeneracin aguda (necrosis). Un mioma exterior que presione la
vejiga produce sntomas como polaquiuria. Metrorragias e hipermenorreas las presenta el 30%.
Debe sospecharse leiomiosarcoma cuando exista un rpido crecimiento del mioma o si crece tras
la menopausia, aunque son poco frecuentes. Un rpido crecimiento de un mioma en una mujer
en edad reproductiva debe alertar sobre la posibilidad de un embarazo.
3.Anomalas congnitas
Un himen imperforado o un septo vaginal transverso pueden ocasionar dolor abdominal
cclico en una chica adolescente alrededor de la edad de la menarquia, provocando una masa
plvica debido a un hematometray hematocolpos por acumulo de sangre menstrual. Un dolor
cclico con las reglas en una mujer joven que presenta masa plvica tambin puede ser debido a
un tero bicorne con un cuerno uterino sin comunicacin a vagina
T U M OR O V R I C O
Una masa anexial palpable pero asintomtica debe hacer sospechar un tumor ovrico.
Los teratoma qusticos benignos o los quistes
dermoides son los mas frecuentes. Son tumores de lento crecimiento que contienen elementos de las tres capas de clulas germinales. Son
bilaterales en un 10-15%, suelen contener un
fluido sebceo espeso con pelo, cartlago, hueso
o dientes. Pueden ser descubiertos accidentalmente o pueden producir sntomas agudos con
ruptura que dara una peritonitis qumica granulomatosa severa, o torsin cuando aumenta su
tamao y peso. Un 1-2 % se pueden malignizar alrededor de la edad de 40 aos. El componente maligno es generalmente un carcinoma
escamoso. Raramente contienen restos de tejido
tiroideo funcionante que cursa con hipertiroidismo (estruma ovrico).
Otros tumores ovricos encontrados en
la edad reproductiva incluyen cistoadenomas,
fibroadenomas y tumor de Brenner. Los tumores malignos suelen ocurrir en mujeres menopausicas. En los estadios precoces suelen ser
mviles sin evidenciarse ascitis, pero en los
avanzados comnmente estn fijos y con ascitis.
568
Masas plvicas
Q U I S T E D E O VA R I O
ABSCESOS TUBOVRICOS
Una EIP se refiere a una inflamacin causada por una inflamacin en el tracto genital
superior. Incluye endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis, parametritis y peritonitis. Un
absceso tubovrico se define como una coleccin de fluido infectado dentro de un espacio anatmico creado por rganos adyacentes incluyendo trompas de Falopio, ovarios y a veces los
intestinos.
La EIP aguda es generalmente una infeccin polimicrobiana causada por microorganismos
que ascienden desde la vagina y el cervix. Estos microorganismos incluyen Neisseria gonorreae,
Clamidia trachomatis y bacterias endgenas aerobias y anaerobias. La mujer con EIP tendr
habitualmente fiebre, aumento de la VSG, dolor a la movilizacin cervical y dolor a la palpacin
anexial con o sin masas. Las indicaciones de hospitalizacin en EIP son absceso tubovrico,
embarazo, diagnstico incierto, sntomas gastrointestinales y peritonitis en los cuadrantes superiores. Otros son: VIH positivo, operacin reciente o procedimientos diagnsticos e inadecuada
respuesta a la terapia.
Una mujer con historia de EIP puede tener secuelas de adherencias plvicas presentando
dolor crnico o recurrente. Un 20% de las mujeres con infeccin plvica desarrollan dolor plvico crnico. Un 25% de las mujeres con EIP aguda presentan otro episodio.
M A S A S P LV I C A S O R I G I N A D A S E N T R A C T O G A S T R O I N T E S T I N A L B A J O
O EN RECTO
Masas plvicas presentes en pacientes con prdida de peso, anemia, o sntomas gastrointestinales inespecficos pueden tener un origen rectal o gastrointestinal bajo. La diverticulitis puede
presentarse con fiebre y dolor localizado en fosa iliaca izquierda. Se puede palpar una masa
como una salchicha. Los cambios patolgicos en la diverticulitis corresponden a un rea focal
en la pared del divertculo, generalmente en su vrtice, se desarrolla en respuesta a la irritacin
por material fecal.
Se debe considerar una apendicitis cuando se presenta dolor en FID. Es comn la anorexia,
nauseas , vmitos y febrcula. El dolor de la apendicitis es inicialmente periumbilical pasando
luego a FID. La serie blanca est elevada ligeramente. Aparecen signos de irritacin peritoneal.
A veces se puede palpar una masa dependiendo del grado de inflamacin y adherencia del apndice a estructuras vecinas, aunque no es frecuente.
El cncer colorrectal es ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos, que presentan una
masa plvica fija, historia de cambios en el ritmo intestinal y melenas. Los carcinomas de colon
suelen ser adenocarcinomas y comienzan como lesiones epiteliales intramucosas que se originan
en plipos o glndulas. Estos cnceres pueden tener largos periodos de crecimiento silente antes
de producir sntomas intestinales.
El dolor abdominal, diarrea y estreimiento e hinchazn son mas indicativos de obstruccin
intestinal parcial del intestino en un carcinoma de colon avanzado.
MASAS RETROPERITONEALES O EXTRAPERITONEALES
Algunos tipos de linfoma, particularmente subtipos de linfomas no hodgkinianos pueden presentar una masa abdominal, esplenomegalia o masa gastrointestinal con sntomas asociados a su
crecimiento. Estos sntomas incluyen dolor crnico, plenitud intestinal, saciedad precoz, obstruccin e incluso hemorragia gastrointestinal. Tambin sugiere linfoma una masa fija y que parece surgir de la pared plvica o espacio retroperitoneal. Los linfomas son una causa rara de masa plvica.
570
Masas plvicas
E VA L U A C I N
HISTORIA CLNICA
La historia en una mujer con molestias plvicas o abdominales debe incluir: edad, paridad,
FUR, actividad sexual y tipo de anticoncepcin. Sntomas relacionados con el tamao de la
masas: presin, plenitud, saciedad precoz o aumento de la circunferencia abdominal.
El aumento del tamao uterino puede provocar aumento de la frecuencia urinaria, urgencia o
incontinencia urinaria. Masas a nivel del cuello o segmento uterino que presione la pared lateral
plvica pueden producir obstruccin ureteral o hidronefrosis y molestias en un costado. Masas
a nivel de fondo de saco, sea uterino, anexial o tracto gastrointestinal bajo, puede provocar presin rectal, dispareunia profunda, plenitud o estreimiento. Muchas veces los sntomas son tan
escasos que pueden llegar a diagnosticarse slo por el tamao de la masa que llama la atencin
a la paciente o al mdico.
Es importante la forma de presentacin del dolor, p.ej. un anejo se puede torsionar en un
repentino cambio de posicin; un quiste de ovario se puede romper durante el coito. Un alto
porcentaje de mujeres con sntomas de EIP desarrolla los sntomas unos pocos das tras la menstruacin. Un quiste roto puede presentarse como un dolor agudo unilateral que se va resolviendo
con el paso del tiempo. La torsin y apendicitis pueden presentarse como dolor continuo que no
remite ocasionando nauseas y vmitos. La obstruccin del intestino es mas bien de tipo clico
con olas de dolor seguidos de intervalos de alivio. La mujer suele mantenerse en posicin fetal
durante la anamnesis en este tipo de dolor. Los sntomas gastrointestinales asociados pueden ser:
prdida de apetito, nusea, vmitos, diarrea. La presencia de dolor, disuria, urgencia, polaquiuria, debe hacer pensar en una ITU.
El mtodo anticonceptivo, la actividad sexual, el patrn menstrual, la FUR, deben preguntarse, tambin si hay anteriores episodios, algunos relacionados con el ciclo. Debe preguntarse
si tiene una nueva pareja o varias, si tiene ciruga plvica previa, ligadura de trompas, ectpicos, etc. Preguntar sobre historia de infertilidad, EIP previa, plipos, divertculos, etc. Historia
familiar por la asociacin de cnceres de mama y ovario (BRCA 1), y Sndrome de Lynch II en
miembros de la familia en las que aparece carcinoma colorrectal en asociacin con carcinoma de
ovario y/o endometrio.
EXPLORACIN
tamao y valorar parametrios. Una pelvis fija congelada con una masa que se extiende de una
pared a otra sugiere una endometritis severa, sndrome de adherencia plvico o un cncer.Una
masa nodular en la lnea media puede sugerirnos un mioma pero tambin puede ser un quiste
de ovario. Un mioma pediculado podra confundirnos con una masa anexial. Si existe dolor a la
movilizacin cervical pensar en una EIP. Si existe muy marcado dolor a la palpacin puede ser
difcil el tacto bimanual y la determinacin de masas.
El fluido del fondo de saco o una masa de fondo de saco puede determinarse mejor con un
tacto rectovaginal. El tero en retroversin se determina mejor con un tacto rectal. Un absceso
perineal o rectal se explora mejor con un tacto rectal. Las diverticulitis y el cncer de colon
son ms fcilmente encontrados en FII y en fondos de saco, el 70% se puede diagnosticar con
tacto rectal. Si se palpa un tero grande, blando, pensar en embarazo. Cuando existe metrorragia y dolor clico en lnea media pensar en un posible aborto espontneo, si el orificio cervical
est cerrado y el sangrado no es abundante, pensar en amenaza de aborto. Debe estudiarse con
ECO transvaginal y BHCG seriadas para valorar la viabilidad de estos embarazados. Si existe
un embarazo precoz con dolor y con o sin masa anexial asociado a sangrado ligero pensar en
un ectpico. Estas mujeres pueden tener una historia de EIP, DIU, ligadura de trompas o ciruga
reconstructora tubrica. Un quiste de cuerpo lteo puede presentarse en el embarazo precoz.
En la adolescencia, una masa plvica asociada a dolor cclico debe hacernos pensar en:
1. tero bicorne con cuerno que no se comunica con vagina.
2. Septo transverso vaginal; si tiene una membrana no visible entre vagina y crvix.
3. Un himen imperforado con un abombamiento en introito.
El crvix o el tero puede palparse por un tacto rectal.
TEST DIAGNSTICOS Y ANALTICA
Son necesarios:
1.Test de embarazo y BHCG.
2.Sistemtico de sangre.
3.Cultivos de gonococo y clamidias.
4.Marcados tumorales: Ca 125, Ca 19.9,CEA, HCG, y alfa fetoprotena. El Ca de 125 puede
estar aumentado en procesos que irritan la cavidad peritoneal sobre todo la endometriosis.Se
eleva marcadamente en el carcinoma epitelial de ovario. El CEA aumenta en el carcinoma de
colon y algunos cnceres de ovario. La alfa protena est aumentada en mujeres jvenes con
teratomas u otros tumores de clulas germinales.
5.ECO transvaginal. Para valorar masas plvicas sobre todo para diferenciar el origen uterino
y ovrico. En el caso de embarazo incipiente, a las cinco semanas puede verse un saco gestacional, y a las seis semanas observarse latido cardiaco. El embarazo ectpico puede ser visto
en un anejo como un anillo ecognico alrededor de un pequeo saco es necesario combinar la
ECO con la BHCG. Un saco intrauterino es visualizado por ECO transvaginal cuando la BHCG
alcanza las mil unidades por tanto aumenta la sospecha de embarazo ectpico cuando se alcanza
o supera este nivel sin observarse saco intrauterino. Los leiomiomas tienen un patrn ecognico
caracterstico. Las masas anexiales tambin pueden tener una caracterstica que pueden orientarnos a su diagnstico. Un quiste simple puede tratarse de un quiste folicular o un cuerpo lteo o
ser un quiste de paraovario si es independiente del ovario .
Los teratomas qusticos benignos contienen material ecognico que se compone de materiales mucinosos, seos, cartilaginosos, dentales, pudindose ver tambin por radiografa. Los
endometriomas tiene frecuentemente apariencia homognea.
572
Masas plvicas
TRATAMIENTO
Una mujer con dolor abdominal agudo y masa debe ser valorada por un cirujano y un gineclogo. Se debe descartar el embarazo ectpico pues el retraso diagnstico puede producir morbilidad o mortalidad significativa. Se requiere hospitalizacin cuando se precisa una solucin
quirrgica o cuando el diagnstico es incierto. El diagnstico laparoscpico puede ser de ayuda
para analizar el hemoperitoneo y alteraciones en el apndice o vescula biliar. Si se detecta una
masa pero la paciente est estable es necesario el seguimiento en la consulta. Puede ms tarde
ser candidata al tratamiento quirrgico una vez completada la evaluacin y ser consultada la
paciente y la familia.
C OM P LI C A C I O N E S D E L E M B A R AZO
En una mujer con masa plvica y que este embarazada el tratamiento depende de los sntomas. Si no hay metrorragia o dolor, la mujer debe ser remitida a su obstetra para control. Si tiene
riesgo de embarazo ectpico debera ser vista para una nueva evaluacin dentro de la semana. Se
suele practicar titulaciones de BHCG en 48 horas.
Si la mujer embarazada tiene una masa asociada a dolor y metrorragia se debe descartar
un ectpico. Si el embarazo es
intrauterino y presenta el orificio cervical cerrado se diagnostica una amenaza de aborto
y se recomienda reposo fsico,
psquico y abstinencia de relaciones sexuales. Si el saco
se observa por ecografa pero
con el orificio cervical abierto,
el diagnstico es aborto inevitable si protuyenrestos por
el orificio cervical, es un
aborto incompleto. Necesitan
un legrado uterino evacuador.
Gestacin ectpica
573
El tratamiento de los miomas depende del tamao y la severidad de los sntomas que produce. Los pequeos miomas subserosos o intramurales pueden producir mnimos sntomas o ser
asintomticos y deben ser evaluados peridicamente para observar un posible crecimiento. Los
miomas que producen un aumento del tamao uterino ms all de las doce semanas de gestacin
sobre todo si se asocia a sntomas o sangrado excesivo deben ser intervenidos.
Los miomas pueden causar sntomas dependiendo de su localizacin y forma pudiendo obstruir urteres sobre todo a nivel plvico o de crvix. Tambin pueden producir severa dismenorrea, menorragia y metrorragia. Los AINES
disminuyen los niveles de prostagrandinas
reduciendo el dolor menstrual y la prdida
sangunea. Los gestgenos como acetato de
medroxiprogesterona o medroxiprogesterona
depot pueden controlar los sntomas disminuyendo las menstruaciones o provocando
amenorrea. Los anlogos de la GnRh pueden disminuir los tamaos de los miomas
un 60%, provocando adems amenorrea,
pudiendo recuperar una anemia. Como efecto
secundario destacar lo sofocos y otros sntomas menopusicos. Su uso se limita a seis
Fig. 4. Mioma uterino con degeneracin mixoide
meses por el riesgo de prdida de masa sea.
No se mantiene la disminucin del tamao
de los miomas tras interrumpir la terapia. Las opciones quirrgicas pueden ser: miomectoma,
embolizacin(sobre todo si interesa conservar la fertilidad), e histerectoma. La prdida sangunea
es muy alta con la miomectoma. Estas pacientes es un 30-35% requieren una segunda intervencin
por miomas recurrentes. Los miomas submucosos tipo O y I pueden ser resecados con histeroscopia. La mujer con dolor por degeneracin necrtica del mioma puede ser tratada con AINES. Estos
miomas suelen degenerar sobre todo durante el embarazo y en el perodo postparto inmediato
A NOM A L A S UT E R I N A S
Un himen imperforado o septo vaginal transverso puede ser intervenido para provocar una
salida de sangre menstrual retenida.
Un cuerno uterino que no tiene comunicacin con el exterior requiere tratamiento quirrgico.
Estas mujeres tienen un mayor riesgo de endometriosis debido a la menstruacin retrgrada
que ocurre previa a su diagnstico.
574
Masas plvicas
MASAS ANEXIALES
Las masas anexiales que tras ser evaluadas son benignas pueden tratarse bien con quistectomia
o bien con ooforectomia. Las masas malignas deben ser estadiadas y obtenerse ganglios linfticos.
El tratamiento inicial de un quiste de ovario es la observacin con analgsicos para evitar
el dolor. Los quistes hemorrgicos suelen reabsorberse sin ningn tratamiento. En ocasiones se
emplean los anticonceptivos orales para evitar la influencia de las gonadotropinas sobre la persistencia o recurrencia de un quiste de ovario.
Los quistes de mas de 8 cm o aquellos de 5 a 8 cm que persisten tras 8 semanas en mujeres
en edad frtil deben ser intervenidos.
Un quiste hemorrgico roto requiere hematocrito seriados o intervencin quirrgica si existe
hemoperitoneo.(quistectomia).
Las mujeres con masa anexial compleja y dolor severo o abdomen agudo deben ser intervenidas quirrgicamente por torsin. Debe realizarse una salpingooforectomia si existe compromiso
vascular con infarto. Si el ovario permanece viable a pesar de la torsin, puede darse la vuelta,
realizarse una quistectomia y el ovario es estabilizado con sutura para prevenir su recurrencia.
Un endometrioma puede tratarse con analgsicos u hormonas. Pueden usarse anlogos, ACO,
gestgenos. Si el dolor es persistente o severo puede recurrirse a la ciruga con laparoscopia o
laparotoma. La terapia conservadora en la intervencin de los endometriomas consiste en cauterizacin o excisin de los focos de endometriosis y lisis de las adherencias. Tratamientos mas
agresivos pueden requerir la exresis de uno o ambos ovarios. La agresividad del tratamiento
depende de la severidad de los sntomas y del deseo de descendencia.
La EIP y los abscesos tubovricos requieren tratamiento antibitico intravenoso. Se debe
cubrir Clamydia Trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Para C. Trachomatis se cubre con doxiciclina durante 14 das. La clindamicina parece que pueda penetrar mejor en la cavidad abscesificada. La combinacin de gentamicina y clindamicina es la mejor para el tratamiento de los
abscesos tubovricos. Se aade ampicilina para tratar los enterococos. El aztreonam es un sustitutivo de los aminoglucsidos para evitar la toxicidad renal cuando la paciente presente una
enfermedad renal. En una mujer con DIU y EIP debe ser extrado el DIU tras poner cobertura
antibitica. Si el absceso no responde en 48-72 horas est indicado su drenaje quirrgico. Las
parejas de las mujeres con cultivos positivos para gonococo y Clamydia deben ser informadas
para recibir tratamiento. La recurrencia de la EIP se produce en un 25% de las mujeres, aumentando el riesgo de embarazo ectpico, infertilidad y dolor plvico crnico.
DIVERTICULITIS
Requieren hospitalizacin para reposo intestinal. Sueroterapia y antibitico de amplio espectro (ampicilina, gentamicina y metronidazol), es el tratamiento estndar, aunque tambin puede
emplearse ampicilina/sulbactam, imipenem/cilastatina o ticarcilia/clavulnico. Puede requerirse
reseccin quirrgica cuando hay ataques recurrentes Ataques con signos peritoneales, abscesos
o perforacin requieren antibitico iv., drenaje o reseccin.
Puede realizarse una colostoma de derivacin y reseccin en una primera intervencin con
reanastomosis en una segunda intervencin.
C N C E R C O L O R E C TA L
El mejor tratamiento es la reseccin total del tumor. Los tumores que provocan sangrado
gastrointestinal u obstruccin pueden requerir tratamiento inmediato.
575
Las opciones teraputicas se basan en los subtipos histolgicos y el estadio, por lo tanto es
necesaria la biopsia de suficiente cantidad para determinar el subtipo patolgico e inmunolgico.
Para el estado del tumor se necesitan otros estudios como el recuento sanguneo, funcin heptica, bioqumica, Rx de trax, TAC abdominoplvico, biopsia de mdula sea y proteinograma.
La radioterapia cura el 80% de pacientes con linfoma Hodgkin localizado y la quimioterapia
el 50%de los casos de enfermedad diseminada.
Los linfomas no Hodgkin pueden ser tratados con quimioterapia y radioterapia pero con peor
pronstico. Las mujeres con enfermedad resistente a regmenes convencionales pueden tratarse
con altas dosis de quimioterapia, quimioterapia combinada con radioterapia y con transplante de
mdula sea.
BIBLIOGRAFA
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576
40
CONSULTAS URGENTES
EN CONTRACEPCIN
Jess Carlos Noguerol
Nieves Rodrguez
INTRODUCCIN
El uso de anticonceptivos hormonales (ACH) est muy extendido entre las mujeres en edad
frtil.
Las complicaciones del uso de estos anticonceptivos vara desde efectos secundarios menores debidos a factores hormonales a serias enfermedades como ACVA o IAM. Mientras una complicacin mayor lleva a la necesidad de interrumpir el mtodo, los efectos secundarios menores
frecuentemente se pueden tratar y continuar con la ACH
Como grupo los ACH incluyen varias formas de administracin: oral, inyectables, implantes o
anillo vaginal. Dentro de los anticonceptivos orales (ACO) se incluyen minipldoras ( slo de progestgenos) y pldoras que contienen estrgenos y progestgenos en combinaciones fijas o variables.
Los ACO adems pueden ser prescritos por sus beneficios no contraceptivos, como son: control del
ciclo, menorragias, alivio de la dismenorrea y reduccin de los sntomas premenstruales.
continuado de ACHO. Los ACHO combinados pueden acelerar el desarrollo de litiasis biliar en
mujeres con riesgo de ello.
Las complicaciones ms serias y que precisan la interrupcin de la terapia y proporcionar
un adecuado tratamiento son: Trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto de miocardio, ACVA o TIA, trombosis de la vena central de la retina, carcinoma heptico o hepatoma,
cncer de mama, depresin severa en relacin con el uso de anticonceptivos, embarazo y empeoramiento o desarrollo de migraas.
Los medicamentos que pueden disminuir la efectividad de los contraceptivos son: fenobarbital, fenitona, carbamacepina, primidona, etosuximida, rifampicina y griseofulvina. Si se espera
un tratamiento largo con estos medicamentos es preciso considerar una dosis ms alta de ACHO
o un mtodo alternativo de contracepcin hormonal.
Si una paciente ha estado tomando ACHO durante algn tiempo y desarrolla de forma aguda
complicaciones como sangrado anormal, depresin o migraas, no se debera considerar a los
ACHO como agentes causales y hay que investigar otras posibles causas. El estudio de un sangrado anormal debera incluir la bsqueda de miomas, plipos endometriales, cncer cervical y
cervicitis severa entre otras causas.
RESOLUCIN DE LOS PROBLEMAS CON ACHO
580
581
C O M P L I C A C I O N E S D E L A C O N T R A C E P C I N C O N A C E TAT O D E
MEDROXIPROGESTERONA DEPOT
El acetato de MXP es un inyectable de larga duracin como anticonceptivo. Las inyecciones
contienen 150 mg. y se administran cada 12 semanas.
Los efectos secundarios del acetato de MXP son raros. En ocasiones puede ocurrir una reaccin alrgica o anafilctica. Otras reacciones que pueden ocurrir son: cefaleas, disminucin de la
lbido, molestias mamarias, depresin, nerviosismo y ganancia de peso.
El acetato de MXP depot es ms efectivo que las minipldoras en la supresin de la ovulacin
y no parece incrementar la incidencia de quistes funcionales.
Los cambios menstruales son muy comunes con el uso continuado de acetato de MXP. La
amenorrea no es perjudicial y se debe informar a las pacientes de esto. La amenorrea repentina
o sntomas de embarazo deben ser examinados con un test de gestacin. El spotting o sangrado
ligero puede responder a suplementos de estrgenos con un ciclo de estrgenos orales o ACHO
combinados. Si el sangrado es mayor puede requerir la interrupcin del mtodo. Las pacientes
deben ser advertidas que el patrn menstrual puede no normalizarse durante algn tiempo y
puede ser preciso cambiar a un ACHO combinado.
RESOLUCIN DE PROBLEMAS CON MXP DEPOT
Al ser una inyeccin de accin duradera no es posible cambiar su efecto una vez que se ha
administrado. Si apareciese una cefalea o depresin, habra que proporcionar una adecuada terapia. La anafilaxia requiere una intervencin agresiva. Las mujeres que reciben acetato de MXP
depot tienen cita cada doce semanas. Deben informar al especialista de cualquier enfermedad o
intervencin que haya tenido lugar durante las citas. Es importante mantener un calendario menstrual para evaluar los patrones de sangrado, ello puede ayudar a valorar si existe una tendencia
hacia la disminucin de los sangrados.
A N T I C O N C E P C I N P O S T C O I TA L
(ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA)
La anticoncepcin de emergencia puede definirse como el uso de un frmaco o dispositivo
con el fin de prevenir un embarazo despus de una relacin coital desprotegida. El riesgo de
embarazo tras una relacin sin proteccin depende del momento del ciclo, pero est estimado
entre el 2 y el 4% en una sola relacin y asciende al 25-40% a mitad del ciclo.
INDICACIN DE ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
1. Cuando se ha realizado el coito sin ningn mtodo anticonceptivo o los mtodos se han utilizado incorrectamente.
2. Mal clculo de los das frtiles.
3. Eyaculacin antes de lo previsto.
4. Rotura o retencin del preservativo.
5. Olvidos en la toma de la pldora anticonceptiva.
6. Expulsin de un DIU.
7. Violacin.
8. Relaciones sexuales poco controladas bajo el efecto de drogas o alcohol.
582
P R I N C I PA L E S M E T O D O S D E A N T I C O N C E P C I N D E E M E R G E N C I A
1. Mtodo Yuzpe. La pauta actual es: 02 mgr EE y 1 mgr LNG en dos tomas con 12 horas de
intervalo y en las 72 horas posteriores al coito. En Espaa no existe ningn preparado especfico por lo que se suele utilizar Neogynona y Ovoplex. Efectividad: 96%. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, cefalea o sangrados irregulares.
2. Levonorgestrel (LNG). 750 microgramos/12 horas v.o. 2 dosis en las 72 horas siguientes al
coito. Tasa de fallos en un 1%, disminuye su efectividad cuanto mayor es el tiempo transcurrido tras el coito. Efectos secundarios similares al mtodo Yuzpe pero en tasas significativamente ms bajas. Se ha demostrado que no tiene efectos teratgenos en el caso de existir un
embarazo previo. Mas de la mitad de las mujeres tiene su prxima regla sin apenas cambios,
aunque puede aparecer antes o despus de lo esperado. Debe consultarse si retraso mayor de
7 das. Es el mtodo de eleccin en la actualidad.
3. DIU postcoital. Cuando han transcurrido ms de 3 das del coito sin proteccin y menos de
5. Eficacia 99%.
4. Danazol. 400-600 mg/12 horas v.o. 2 dosis 400 mg/12 horas v.o. 3 dosis. La eficacia parece
relacionada con la dosis. Debe darse en las 72 horas.
5. Mifepristona (RU 486). Es un esteroide sinttico. Eficacia cercana al 100%. En Espaa disponible desde hace poco ms de un ao pero su indicacin es para IVE antes de 49 das de
gestacin y debe ser utilizada en medio hospitalario.
Se debe citar a la paciente en planificacin familiar. Indicar consulta si hay retraso menstrual
mayor de 7 das. Si vomita antes de que hayan transcurrido 3 horas de la toma, deber tomar otro
comprimido.
IMPLANTE SUBCUTNEO
El implante subcutneo es un anticonceptivo de larga duracin, una varilla que se inserta por
va subcutnea. Contiene 68 mg. de etonogestrel, metabolito activo del desogestrel; la velocidad
de liberacin es 60-70 microgramos/ da en las semanas 5 a 6 y disminuye progresivamente hasta
35-45 microgramos/ da al final del primer ao, a 30-40 microgramos/ da al final del segundo
ao y a 25-30 microgramos/ da al final del tercer ao.
Su efecto se consigue por inhibicin de la ovulacin y modificacin del moco cervical. El
ndice de Pearl de los tres aos es 0.
Debe informarse a la usuaria que puede solicitar su extraccin en cualquier momento, existiendo una rpida recuperacin del ciclo menstrual tras la misma, pero que no debe permanecer
implantado ms de tres aos. Tras la extraccin del implante, la insercin inmediata de uno
nuevo mantendr una proteccin anticonceptiva continuada.
Para asegurar una extraccin sin complicaciones es necesario que el implante se inserte de
forma correcta exactamente bajo la piel. La insercin debe realizarse en condiciones aspticas y
por un mdico que est familiarizado con el procedimiento. Se realiza mediante un aplicador y
entre los das 1 a 5 del ciclo. Debe insertarse en la cara interna de la parte superior del brazo no
dominante, aproximadamente a 6-8 cm por encima del ngulo de flexin del codo, en el surco
entre el bceps y el trceps. Siempre se debe verificar la presencia del implante por palpacin,
si no puede palparse o la presencia del implante es dudosa, se deben usar otros mtodos para
confirmar su presencia, tales como la ecografa o la RMN. En casos en los que estos mtodos de
imagen fallen, se aconseja verificar la presencia del implante midiendo los niveles de etonoges-
583
trel en sangre. Hasta que se haya confirmado la presencia del implante, debe usarse un mtodo
anticonceptivo de barrera.
Se debe realizar un nuevo control en tres meses y despus adaptar los controles a cada caso
individual.
Para prevenir la aparicin de hematomas, se debe aplicar un vendaje compresivo con una
gasa estril tanto en el momento de la insercin como en el momento de la extraccin.
1. Cambio desde un ACHO combinado. Al da siguiente de tomar el ltimo comprimido
activo y como mas tarde el da siguiente del periodo de descanso o ltimo comprimido placebo.
2. Desde mtodo con progestgeno solo. Se puede cambiar cualquier da en el caso de la
minipldora y si usaba un inyectable, en el momento en que debera administrrsela siguiente
inyeccin.
3. Despus de un aborto del primer trimestre puede insertarse inmediatamente. Despus del
parto o un aborto del segundo trimestre esperar entre 21 y 28 das.
CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES Y EFECTOS ADVERSOS
Contraindicado en el trastorno tromboemblico venoso activo, tumores progestgenos dependientes, presencia de alteraciones hepticas graves, embarazo conocido, hemorragia vaginal no
diagnosticada e hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes.
El uso de anticonceptivos con slo progestgenos puede tener un efecto en la resistencia
perifrica a la insulina y en la tolerancia a la glucosa. Por lo tanto, las mujeres diabticas deben
ser controladas cuidadosamente en los primeros meses de uso del implante,
Puede producirse ocasionalmente cloasma, sobre todo en mujeres con antecedentes de cloasma gestacional. Estas mujeres deben evitar la exposicin al sol o radiaciones ultravioletas mientras lleven el implante.
Con todos los anticonceptivos hormonales de baja dosis se produce desarrollo folicular y
ocasionalmente el folculo puede crecer ms de lo que alcanzara en un ciclo normal. Generalmente estos folculos se resuelven espontneamente.
Al igual que con los anticonceptivos con slo gestgenos, la hemorragia vaginal puede ser
ms frecuente o durar ms tiempo, en otras mujeres el sangrado puede ser espordico o no presentarse en absoluto. La aceptacin del patrn de sangrado puede mejorarse informando a la
usuaria.
Las reacciones adversas ms frecuentes fueron cefalea, acn, labilidad emocional, disminucin de la libido, aumento del peso corporal, vaginitis, tensin y dolor mamario, sntomas de tipo
gripal, y dolor o reaccin en el lugar de la insercin.
Pueden producirse interacciones con frmacos inductores enzimticos que afecten al metabolismo heptico: fenitona, fenobarbital, primidona, carbamacepina, rifampicina, topiramato,
felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos con hierba de San Juan. En estos casos debe
usarse mtodo de barrera durante el tratamiento con el frmaco ms 28 das despus de su
insercin. Si se prev largo tiempo con el tratamiento, se recomienda otro mtodo anticonceptivo no hormonal.
A N I L L O VA G I N A L A N T I C O N C E P T I V O
Es un mtodo de anticoncepcin que permite la administracin vaginal de hormonas esteroides, evitando el efecto de primer paso heptico, permitiendo la liberacin constante y controlada
de los mismos.
584
585
Efectos secundarios:
1. Alteracin del patrn de sangrado menstrual. La amenorrea es lo ms frecuente y motiva
la extraccin del SIU.
2. Efectos sistmicos de los gestgenos: tensin mamaria, acn, cambios de humor. Son ms
frecuentes al inicio del tratamiento y hacia el tercer mes de uso van decreciendo.
3. Quistes de ovario funcionales, igual que en la minipldora o en el implante subcutneo.
Aparecen entre las seis y las doce semanas postinsercin y en un 12-30% de los casos.
Los quistes desaparecen espontneamente sin necesidad de extraer el dispositivo.
4. El SIU-LNG no parece acompaarse de alteraciones significativas del metabolismo de los
hidratos de carbono, los parmetros de la coagulacin, las enzimas hepticas o los lpidos
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586
41
PROLAPSO GENITAL
Jos Manuel Snchez
Manuel Snchez Calvo
PROLAPSO GENITAL
INTRODUCCIN
Se define prolapso como el descenso o cada de un rgano u otra parte, especialmente su aparicin en un orificio natural o artificial; cuando ste se produce a travs de la vagina hablaremos
de prolapso genital.
El prolapso puede ser total o parcial; y los rganos prolapsados pueden ser la uretra, la vejiga,
el tero, el intestino grueso o delgado, el epiplon o el recto.
El prolapso genital es uno de las patologas ms vistas en los consultorios ginecolgicos; y
su correccin quirrgica ocupa buena parte del tiempo de las intervenciones realizadas por los
gineclogos; siendo muy exclusivas de nuestra especialidad.
A pesar de su prevalencia es una causa poco frecuente de consulta en urgencias. En ocasiones, aunque es un problema crnico y de instauracin paulatina, cuando la paciente lo percibe
por primera vez, lo identifica como algo agudo y acude a urgencias refiriendo que es algo que le
acaba de salir; o por la preocupacin de que pueda ser una tumoracin maligna.
El tratamiento del prolapso es quirrgico en la mayora de las pacientes; y son las complicaciones de esta ciruga las consultas ms frecuentes en urgencias.
F I S I O PAT O L O G A
Las estructuras que ayudan a mantener una situacin anatmica adecuada de las vsceras
endoplvicas son: la pelvis sea y los msculos que forman el piso plvico y se fijan a dicha
estructura sea, que son los msculos elevadores del ano y los msculos coccgeos, forman un
diafragma que se separa y forma en la lnea media el hiato urogenital.
Tambin tiene gran importancia la denominada fascia endoplvica, estructura fibrosa que
estabiliza las vsceras plvicas sobre los msculos del diafragma pelviano. sta fascia tiene unas
condensaciones que fijan el tero, el crvix uterino, y la parte superior de la vagina a las paredes
plvicas: ligamentos cardinales o de Mackenrodt y los ligamentos uterosacros. Por debajo de
ellos la fascia endoplvica forma la fascia rectovaginal y la pubocervical que ayuda a la correcta
situacin del tracto genital inferior.
Cualquier cambio en la situacin de dichas estructuras favorece la aparicin de prolapsos.
No se conoce totalmente la etiologa del prolapso genital; pero se ha visto que hay factores
que lo favorecen como la raza, el envejecimiento, la obesidad, el dficit estrognico, procesos
589
que aumentan la presin intraabdominal (tos, estreimiento, coger peso,...) y principalmente los
partos por va vaginal.
Tambin es indudable un factor constitucional; y malformaciones, especialmente de la pelvis
sea, como la que se asocia con la extrofia vesical o a malformaciones de la mdula espinal,
que se pueden acompaar de prolapsos severos incluso en pacientes prepuberales. Otras causas
constitucionales seran enfermedades del colgeno tipo Ehler Danlos, la reparacin deficiente
del colgeno, metabolopatias que alteren la funcin muscular.
El factor ms directamente implicado en la etiologa del prolapso genital ha sido el parto
vaginal; concretamente la segunda fase del parto en la que se produce la extensin ceflica y
el paso del resto del cuerpo. Clsicamente se ha asociado con el traumatismo agudo tanto de
los msculos, como del tejido conectivo; pero en estudios de electromiografa y de conduccin
de los nervios se ha visto un aumento en el tiempo de latencia del nervio pudendo; y una denervacin crnica que desemboca en una atrofia muscular secundaria, en grandes multparas. Hay
otros autores que defienden que ese alargamiento del tiempo de latencia se recupera a los 3
meses; por lo que ms estudios son necesarios para establecer una verdadera relacin causal en
este sentido.
CLASIFICACIN
La clasificacin del prolapso se har en funcin del rgano prolapsado y del grado del
mismo.
Existen en la literatura numerosas clasificaciones y tablas para el prolapso genital y a veces
esto dificulta la interpretacin y el estudio de los trabajos publicados.
Segn la parte prolapsada la terminologa se muestra en la tabla 1 teniendo en cuenta que
en muchas ocasiones unos trminos acompaan y solapan a otros. La tabla 2 es la clasificacin
clsica en grados segn la severidad del descenso.
Trmino
Uretrocele
Cistocele
Colpocele anterior
Colpocele posterior
Enterocele
Rectocele
Prolapso uterino
Prolapso de cpula vaginal
Parte descendida
Uretra
Vejiga
Pared vaginal anterior
Pared vaginal posterior
Fondo de saco de Douglas
Recto
Utero
Fondo vaginal en mujer histerectomizada
Grado
I
II
III
IV
590
Prolapso genital
Hay una propuesta de clasificacin publicada en 1996 por un comit de expertos que tratan de sustituir estas clasificaciones clsicas. Se
denomina Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q). Teniendo como punto de
referencia el himen, pretende hacer una descripcin cuantitativa de la posicin de la mucosa
vaginal prolapsada refirindose a unos puntos
fijos. Ver Figura 1.
Fig. 1
CLNICA
Los sntomas varan en funcin de la zona prolapsada y son ms severos cuanto mayor es el
grado del prolapso.
La causa ms frecuente de consulta en urgencias: es porque nota un bulto en genitales, lo cual
provoca en determinadas pacientes, ansiedad por la posibilidad de que sea algn tipo de tumor
maligno. A veces se acompaa de una sensacin de peso o tirantez, e incluso de dolor de espalda;
aunque hay autores que ponen en duda esta asociacin de dolor de espalda y prolapso uterino.
Los sntomas mejoran con el decbito y con la reduccin del prolapso en la mayor parte de
mujeres; y empeoran con los esfuerzos y la bipedestacin.
Otras veces refieren sensacin de humedad que se confunde con incontinencia urinaria.
Puede haber prdidas hemticas, por las lceras que acompaan el prolapso. stas han sido atribuidas al roce, pero se ha visto que son provocadas por alteraciones circulatorias y nutritivas
originadas por la situacin anormal del tero. Hay siempre que hacer diagnstico diferencial con
lesiones malignas que se pueden presentar con formas ulcerativas.
Son frecuentes los sntomas urinarios como dificultad en la miccin, infeccin urinaria (ITU)
recurrente, orina residual, incontinencia de orina con o sin esfuerzos, retencin aguda de orina,
polaquiuria o urgencia miccional. En casos extremos se pueden producir fallo renal secundario a
hidronefrosis provocados por prolapsos severos. Se han descrito roturas espontneas de vejiga.
Los sntomas anorrectales, en casos de rectoceles, sern estreimiento, tenesmo, sensacin
de evacuacin incompleta o incontinencia fecal.
En grandes enteroceles puede haber sensacin de rotura inminente.
La incarceracin del prolapso se presenta en pocas ocasiones y suele ser debido a introitos
pequeos; clculos vesicales o abscesos plvicos. Cuando la incarceracin se presenta en un
enterocele con o sin prolapso uterino asociado, puede presentar signos de obstruccin intestinal
como nauseas, vmitos y dolor abdominal.
DIAGNSTICO
EX P L O R A C I N F SI C A
591
Medida de la orina residual: en las pacientes que presentan retencin de orina u orina residual
tras la miccin, mediremos el volumen de sta. Ser normal por debajo de 100ml, entre 100
y 500 ml habr que investigar la causa, y si se superan los 500ml ser adems indicacin de
sondaje vesical permanente.
Tests de laboratorio: ante la sospecha de fallo renal solicitar electrolitos, urea, creatinina y
BUN. En casos de cistitis crnica, se pedir sistemtico de orina y urocultivo. Hemoglobina y
hematocrito en hemorragias severas, y leucocitos si hay sospecha de infeccin.
Ecografia: ser la sonda transvaginal la ms til en el manejo del prolapso. Con ella estudiaremos el aparato genital interno realizando la medicin uterina en los 3 ejes espaciales,
592
Prolapso genital
diagnosticando una elongacin cervical causante del prolapso, presencia de patologa uterina o
anexial.
Tambin se utiliza en la incontinencia urinaria para la medicin del ngulo uretro-vesical y
otras medidas dinmicas estudiando a la paciente en reposo y en esfuerzo valorando la movilidad
tanto uretral como vesical.
En el diagnstico de enterocele podremos ver cul es la estructura que est descendida.
La ecografia transanal puede estar indicada si la paciente refiere incontinencia fecal .
Radiografia simple: ser prioritaria ante la sospecha de obstruccin de intestino delgado.
O T R A S P R U E B A S C O M P L E M E N TA R I A S
Estudio urodinmico: ser aconsejable especialmente en aquellas mujeres con sintomatologa urinaria y subsidiarias de tratamiento quirrgico, para hacer un correcto diagnstico de
incontinencia y su correccin si es posible.
RMN: nos dar imgenes precisas del suelo plvico, los rganos en reposo y con el
esfuerzo.
Pruebas de contraste: han sido utilizadas la proctografa y la uretrografa para la valoracin
de la miccin y defecacin, y la visualizacin de las vsceras en relacin a su funcionalidad.
Habr que hacer el despistaje del cncer ginecolgico con una citologa triple toma, y estudio
del endometrio en caso de sangrados anormales.
T R ATA M I E N T O
El tratamiento del prolapso ser principalmente quirrgico, pero ste ser de urgencias en
ocasiones muy excepcionales, como la incarceracin de un asa intestinal en un enterocele.
En aquellas circustancias en las que haya una contraindicacin para el tratamiento quirrgico,
el prolapso se podr reducir con un pesario, que es un dispositivo que se ubica en la vagina y
debido a que su tamao es mayor que el hiato urogenital impide la salida del tero por el mismo.
Hay descritas muchas variables de pesarios, pero en nuestro medio los ms utilizados son los de
forma de rosca realizados en materiales deformables tipo caucho, que recuperan su forma una
vez dentro de la vagina.
sta es una medida til en urgencias para reducir el prolapso, y al aliviar la sintomatologa
que lleva a la paciente al consultorio como la retencin de orina, la impactacin fecal, tambin
en espera del tratamiento quirrgico definitivo.
La asociacin del prolapso con atrofia genital es frecuente debido a la elevada edad
media de las pacientes que lo presentan. Tratamientos especialmente con estrgenos que
se podrn administrar por va sistmica y principalmente por va vaginal; mejoran los sntomas acompaantes a dicha atrofia como la sequedad y el prurito; ayudan a tolerar el pesario
como cuerpo extrao endovaginal; y mejora la calidad tisular previa y posteriormente a la
ciruga.
La reeducacin de los msculos del suelo plvico ser especialmente til en las mujeres que
presentan incontinencia urinaria. Esta terapia de rehabilitacin se realizar contrayendo los msculos plvicos y los esfnteres, y se puede ayudar de diferentes dispositivos que se introducen en
el introito vulvar con diferentes pesos para ejercitar los msculos; cuando la paciente lo tolera se
puede realizar la electroestimulacin de la zona.
593
Ante un prolapso incarcerado habr que intentar reducirlo, con una serie de pasos y de precauciones. Primero vaciar la vejiga, en casos de impactacin fecal habr que evacuar el fecaloma; manipular el prolapso con cuidado ya que el edema hace que los tejidos sean ms dbiles,
y en manipulaciones bruscas se pueden producir perforaciones. En ocasiones la sedacin-analgesia puede facilitar las maniobras de reduccin.
Hay que tener presente varias situaciones como el estrangulamiento de las vsceras, los clculos vesicales voluminosos, los tumores de tracto urinario, origen ginecolgico, o rectales.
SANGRADO
El sangrado se intentar cohibir primero por presin, bien directamente o colocando un taponamiento vaginal, previa reduccin del prolapso, impregnado si es posible con una sustancia
procicatrizante. Si estas medidas no son suficientes, se puede coagular con nitrato de plata.
La hemorragia postquirrgica se puede presentar hasta 3 semanas despus de la ciruga. Las
ms frecuentes son las procedentes del mun vaginal; si sta se acompaa o precede de fiebre y
dolor inexplicados se debe tener presente la posibilidad de un hematoma de cpula vaginal. En caso
de sangrado postquirrgico en que el taponamiento no funcione ser necesaria la reintervencin.
RETENCIN AGUDA DE ORINA
Las pacientes refieren dolor e imposibildad de miccin. Se podr presentar en mujeres portadoras de prolapso, y posteriores a ciruga debido a la separacin que se realiza de vasos y
nervios; lo cual puede volver a la vejiga atnica. Se resuelve con sondaje vesical, que si es reincidente, o la cantidad es muy abundante, se debe plantear el sondaje vesical permanente, con
antibitico profilctico. A veces es til parasimpaticomimticos como el cloruro de Betanecol,
que aumenta el tono vesical, o el diazepam que ayuda a relajar el esfnter uretral.
CISTITIS AGUDA
Est relacionada con la orina residual, y con los sondajes periintervencin. Se presenta como
disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Se deber solicitar sistemtico de orina, y urocultivo.
Se tratar con antibiticos.
C E L U L I T I S D E L M A N G U I T O VA G I N A L
Prolapso genital
FSTULAS
Infeccin urinaria
Retencin aguda de orina
Evisceracin a travs de la cpula vaginal
Celulitis plvica, de cpula vaginal o absceso
Hemorragias
Estreimiento- impactacin fecal
Tabla 4. Urgencias por complicaciones postoperatorias (fuente: Tintinalli)
595
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596
42
MENOPAUSIA:
MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE
Olga Rodrguez
Juan Carlos Moreno
INTRODUCCIN
Menopausia.- Se trata del cese definitivo de la menstruacin debido a la prdida de funcin
folicular ovrica. Se puede hablar de menopausia tras 12 meses de amenorrea consecutivos sin
que exista ninguna otra causa patolgica que interfiera. La duracin de este periodo suele ser de
ms de 1/3 de la vida promedio de la mujer.
Muchos de los motivos que pueden llevar a una mujer postmenopusica a consultar de urgencia en el servicio de Ginecologa coinciden con los de las mujeres premenopusicas, pero hay
algunos que caracterizan a esta etapa en particular y otros, que por darse en esta edad, presentan
una importancia mayor.
Los sntomas del periodo menopusico (crisis vasomotoras, insomnio, labilidad emocional...) y los sntomas a largo plazo como el aumento del riesgo cardiovascular o la osteoporosis
no son susceptibles de una consulta ni tratamiento de urgencias sino en la consulta de ginecologa reglada. Sin embargo, hay algunas manifestaciones que requieren un estudio sin demora que
lleva a las pacientes a consultar en nuestros servicios de forma urgente.
M O T I V O S D E C O N S U LTA U R G E N T E
METRORRAGIA
Se trata de una prdida sangunea de intensidad y duracin variables, acclica. Es muy raro
encontrar sangrados vaginales profusos en mujeres postmenopusicas, cuando se ven, es usualmente debido a neoplasias cervicales erosivas. Lo ms frecuente es que una mujer postmenopusica consulte por pequeos sangrados y no porque sean de una cantidad escasa se les debe dar
menor importancia, esto slo debe marcar un modo de actuacin ms pausado que no requiere
una actitud emergente. Es importante atender este problema porque alrededor de un 15% de los
manchados postmenopusicos pueden deberse a causa neoplsica (*endometrial). En una mujer
postmenopusica, cualquier prdida sangunea genital debe ser considerada como una neoplasia
hasta que no se demuestre lo contrario.
599
(1) Prdida de sangre por la orina que se junta con ella por encima del esfnter estriado de la
uretra.
(2) Prdida de sangre que se produce por debajo del esfnter estriado y que se caracteriza por
producirse fuera de las micciones.
Carnculas uretrales
Pequea formacin polipoidea originada en la cara posterior de la uretra o del meato urinario.
Es un tumor pequeo, pediculado o sesil, de color que oscila entre el rosa y el rojo brillante. Su
superficie puede ser lisa o rugosa, sangrando a veces al roce. A veces est ulcerada. Su importancia clnica es por su posible transformacin o asociacin a un cncer. Su incidencia es suficiente para indicar su extirpacin y el estado histolgico cuidadoso. Aunque veamos esta lesin,
debemos descartar que el sangrado venga de otros puntos del aparato genital, y si finalmente
concluimos que la carncula es su origen, el tratamiento se puede diferir y programar desde la
consulta su extirpacin si fuera necesaria. Mientras la paciente espera a ser vista en consulta, los
estrgenos tpicos pueden servir de tratamiento.
Prolapso de la mucosa uretral
La lesin se ve como un anillo rojo de tejido en el meato urinario, edematoso. El orificio uretral puede localizarse en el centro de la masa prolapsada. El tratamiento con estrgenos tpicos
o sistmicos puede mejorar la clnica de la paciente.
No estara de ms realizar un sondaje vesical para ver la orina macroscpicamente o incluso
analizarla para investigar la hematuria microscpica que puede ser la responsable a veces de esas
prdidas que la propia paciente no sabe de dnde proceden. De hecho, algunas hematurias no son
tales sino que la eliminacin de diferentes sustancias de origen alimenticio o administradas con
intencin terapetica pueden pasar por hematurias.
Si se confirma que el sangrado es de origen urolgico lo ms apropiado es que la paciente sea
valorada por el especialista para investigar sobre la causa de esa prdida de sangre.
- Buscar sangrado de posible origen digestivo: Habr que descartar la prdida sangunea de
este origen que a veces nos puede confundir. Son varias las entidades que pueden provocarlo:
Lesiones anales y rectales.- Hemorroides, fisuras y fstulas anales, proctitis (por infeccin o
por radiacin incluso meses o aos despus de haber recibido la radioterapia), traumatismos. En
estos casos, insistir en la anamnesis y en la exploracin nos puede orientar de forma definitiva.
Lesiones del colon.- Carcinomas, plipos, angiodisplasia, diarrea francamente hemorrgica
(puede ser el sntoma de inicio de una EII), colitis isqumica (puede dar diarrea hemorrgica. Se
suele ver en ancianas y en mujeres que toman anticonceptivos orales).
Diverticulosis.- Suele iniciarse la prdida con una eliminacin indolora de heces de color
marrn.
Es importante la exploracin cuidadosa para excluir alteraciones locales, as como para
observar el color de las heces. Igualmente, si se sospecha que el origen del sangrado es a este
nivel, se debe derivar a la paciente para la valoracin por el especialista correspondiente que ser
el que considere si el motivo de consulta es urgente o no.
- Buscar sangrado de posible origen ginecolgico.- Aunque creamos que el origen del sangrado que ha trado a urgencias de ginecologa a la paciente es digestivo o urolgico, deberamos hacer una valoracin ginecolgica para confirmar que realmente ste no es el origen de
esa prdida sangunea. Los procesos ginecolgicos que pueden provocar sangrado en la mujer
postmenopusica pueden encontrarse a distintos niveles del aparato genital:
I. Vulva
- Vulvovaginitis atrfica.- Generalmente en estos casos, no es la hemorragia el sntoma principal de consulta, sino que ste ser un sntoma secundario. En esta entidad las paredes vulvo601
vaginales son tan finas y secas que cualquier roce puede hacer que se produzca un sangrado
generalmente en sbana y escaso. A la exploracin se ve hiperemia y reas rojas punteadas
alrededor de las aberturas de las glndulas paravestibulares en el vestbulo. Si la mujer est
muy molesta, se le puede recomendar desde el servicio de urgencias un tratamiento tpico con
estrgenos (en forma de vulos, cremas o comprimidos de estrgenos), siempre remitiendo a la
paciente a la consulta de ginecologa, donde, valorando el caso en su conjunto, le aconsejarn
tratamiento tpico slo o por va sistmica si fuera necesario.
- Cncer de vulva.- La mayora son mujeres mayores de 60 aos. Suelen tener, adems de
otros sntomas, prdidas hemticas y/o flujo serohemtico, sobre todo en fases avanzadas de la
enfermedad. El acompaamiento del sangrado por los otros sntomas ya nos va a orientar mucho
sobre la causa del cuadro.
Si concluimos en que ste es el origen de la hemorragia, se debe estudiar cuidadosamente
la vulva (ya no en el servicio de urgencias), con una lupa de pocos aumentos y siempre que se
observe una lesin sospechosa, se recurrir a la biopsia. Si se confirma la sospecha de cncer de
vulva, el tratamiento debe ser quirrgico si el estado y estado de la paciente lo permiten.
- Melanoma de vulva.- Se objetiva una lesin pigmentada en la vulva que a veces sangra y
que tambin puede dar prurito.
II.Vagina
- Vaginitis atrfica.- Ya hemos hablado de ella al hablar en el apartado anterior de la vulvitis
atrfica
- Traumatismos
* Lesiones por coito: En general las lesiones ms importantes se producen como consecuencia de coitos difciles y muy particularmente en las agresiones sexuales. La involucin senil es un
factor predisponente para los desgarros. El tratamiento ser suturar la herida con puntos sueltos.
* Cuerpos extraos: Los pesarios vaginales pueden producir lesiones por el roce que provoquen sangrados. Habr que extraer el pesario y dependiendo del grado de la lesin, con lavados
con solucin antisptica y pomadas cicatrizantes puede ser suficiente.
* Lesiones por accidente: Generalmente se acompaan de lesin de rganos vecinos, por lo
que habr que determinar la extensin de las lesiones antes de iniciar el tratamiento.
- Cncer de vagina.- Su manifestacin suele ser con hemorragias vaginales o leucorrea sanguinolenta. El diagnstico suele ser fcil con la exploracin con espculo y siempre se debe
corroborar con biopsia, lo que nos permitir diferenciar el tipo histolgico, si es un tumor primario de vagina-crvix o metastsico.
III. Crvix
- Plipos cervicales.- Son formaciones que hacen relieve sobre la superficie en la que se
insertan. Cuando dan sntomas, lo ms frecuente es que se manifiesten con hemorragia, habitualmente poco abundante y con frecuencia relacionada con el coito. Pero aunque veamos esto hay
que agotar toda la exploracin para descartar otra causa de hemorragia en diferentes localizaciones.
El tratamiento de todo plipo ser la extirpacin para estudio histolgico. Si la base del
plipo extirpado por torsin (si se puede) sangrara, se puede utilizar el nitrato de plata para cohibirlo o bien optar por colocar un taponamiento vaginal que la propia paciente podr retirar en un
tiempo aproximado de 24 horas.
- Papilomas.- Son neoplasias benignas del epitelio escamoso de la portio. Pueden dar pequeas prdidas de sangre sobre todo si han sido sometidos a algn tratamiento. Si son nicos, puede
hacerse extirpacin, si son varios: tratamiento mdico.
602
- Desgarros de crvix.- Se puede pensar en ellos en mujeres que tienen antecedente cercano
de algn procedimiento que haya precisado dilatacin cervical que haya podido ser forzada (p.e.
previo a un L/B o a una histeroscopia). Generalmente con la visualizacin del crvix se pueden
localizar, lo ms frecuente en las comisuras cervicales. El tratamiento ser la sutura.
- Tumores cervicales
* Tumores vasculares: Son muy raros y con frecuencia no visibles en la inspeccin del cuello, por lo que el diagnstico slo se hace accidentalmente tras extirpar el crvix uterino. Si el
diagnstico es prequirrgico, el tratamiento es la extirpacin.
*
Cncer de crvix: La metrorragia es el sntoma ms precoz y caracterstico, habitualmente
escasa, espontnea o provocada por un coito. Generalmente cuando da sangrado suele ser en
estados no precoces que permiten ver una lesin macroscpica que se diagnosticar de forma
definitiva con una biopsia.
IV. Endometrio
- Plipos endometriales.- Son una de las causas ms frecuentes de sangrados postmenopusicos. Se trata de crecimientos de glndulas y estroma endometrial que se proyectan desde la
superficie endometrial (incluso a veces salen a travs del conducto endocervical). Aunque en la
mayora de los casos los plipos endometriales en la mujer postmenopusica son benignos, la
coexistencia en aproximadamente un 10% de los casos de hiperplasias endometriales y un 05%
de transformaciones malignas justifica la extirpacin de todos los plipos.
El tratamiento es preferiblemente la histeroscopia porque con el L/B pueden pasarse por alto
hasta un 25% por su movilidad, que puede llevarles a eludir el legrado.
- Hiperplasia endometrial.- Puede presentarse en la postmenopausia y transformarse en un
cncer invasivo, lo que es ms frecuente en esta poca de la vida.
- Miomas.- Se trata de formaciones dependientes de estrgenos, de forma que en el periodo
postmenopusico, al disminuir esos niveles, tambin lo hace el tamao del mioma y la clnica
que ste pudiera dar. S es cierto que existe un aumento significativo de la ocurrencia de carcinoma endometrial en pacientes postmenopusicas con mioma. En esta poca, las pacientes con
mioma y sangrado uterino, presentan 55 veces ms carcinoma endometrial que las mujeres con
mioma en edad reproductiva.
Los miomas submucosos pueden estar suspendidos de un pedculo e incluso prolapsarse a travs del orificio cervical, es lo que se llama mioma parido. Este cuadro puede suponer una prdida
importante de sangre; para resolverlo, se puede intentar extirpar el mioma por mecanismos de torsin o por histeroscopia si el pedculo lo permite, o si no es as, plantearse la ciruga abdominal.
- Carcinoma de endometrio.- Esta entidad es lo primero que hay que sospechar ante una
mujer postmenopusica con hemorragia uterina, ya que aproximadamente 1/3 de las mujeres
postmenopusicas con sangrado uterino son portadoras de un carcinoma endometrial.
Es muy importante la exploracin con espculo/colposcopia para establecer un diagnstico
diferencial con cncer crvix, plipo cervical o proceso vaginal. El tacto bimanual nos puede
mostrar un tero aumentado de tamao o normal. El diagnstico de seguridad nos lo da el estudio
histolgico (L/B, microaspirado endometrial, histeroscopia). La ecografa transvaginal es muy
importante a la hora de orientar el diagnstico: son varios parmetros los que podemos valorar
de urgencia:
* Grosor endometrial.- La determinacin ecogrfica del espesor de la capa endometrial nos
puede permitir establecer un punto de corte, correspondiente al endometrio atrfico, por debajo del
cual no aparezca patologa maligna. Ese punto de corte se ha establecido entre 4-5 mm, de forma
que se considera que en las mujeres postmenopusicas con metrorragia que presenten un espesor
endometrial menor o igual a esta medida, parece razonable abstenerse de realizar un legrado.
603
* Cirrosis
* Nefropatas crnicas (I.Renal crnica, pacientes sometidas a hemodilisis)
* Tumores o lesiones inflamatorias en hipotlamo o hipfisis que alteran la produccin normal de gonadotropinas.
* Enfermedades endocrinas de glndulas suprarrenales o hipo/hipertiroidismo.
* Algunas enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide.
* Anemia ferropnica
* Estmulos psquicos anormales como el estrs.
* Frmacos (p.e. anticoagulantes orales, THS).
DOLOR
Las causas dolorosas que pueden llevar a una mujer menopusica a urgencias podramos
decir que son las mismas que en una mujer en otra poca de su vida, tal es el caso de tumores
de ovario, torsiones, procesos digestivos, retenciones urinarias u otros cuadros urolgicos... Las
causas habituales de un abdomen agudo, independientemente de la edad de la paciente.
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605
CAPTULO
VII
MISCELNEA
43
DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA
Gonzalo Fernndez-Bolaos
Jos Cid
INTRODUCCIN
Actualmente, los pacientes oncolgicos suelen asociar el desarrollo de un cncer con la aparicin concomitante de dolor, que generalmente es bastante intenso y difcil de suprimir o mitigar. De tal manera que hay un porcentaje mayor de pacientes que presentan mas temor a lo que
el dolor supone dentro del desarrollo de un cncer que a lo que el propio cncer puede conllevar
en s, o sea la muerte. As, no es poco frecuente encontrarse estas pacientes en un servicio de
urgencias, donde acuden por presentar dolor no controlado. Y es que este es el sntoma ms
importante del paciente oncolgico y generalmente es vivido como su problema ms agobiante
y discapacitante. El dolor afecta a un tercio de los pacientes en fases iniciales de la enfermedad
y a dos tercios de los mismos en su fase avanzada.
La manera ms eficaz de tratar el dolor en la paciente oncolgica es mediante un abordaje
multidisciplinar coordinado por una unidad dedicada exclusivamente al tratamiento del dolor.
Finalmente comentar que los dos principales obstculos a la hora de prescribir medicamentos
para controlar el dolor son, en primer lugar, el miedo de la paciente, y tambin del mdico, a
una posible adiccin a los frmacos analgsicos. En segundo lugar, una posible falta de comunicacin entre mdico y paciente que puede repercutir en el correcto seguimiento de la paciente en
el cumplimiento del tratamiento para que este sea ms efectivo, y menos lesivo. En definitiva lo
que hay que intentar conseguir es que la paciente se sienta libre a la hora de pedir la ayuda que
necesita para controlar su dolor.
En este tema mostraremos cmo manejar esta situacin crnica cuando se convierte en aguda
y la paciente acude a urgencias.
F I S I O PAT O L O G A D E L D O L O R
En su fisiopatologa, el dolor se puede clasificar en dos categoras:
1. Dolor nociceptivo: causado por un dao directo a los rganos, con activacin de los receptores del dolor por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos, encontrndose el sistema nervioso
intacto. Responde a AINE y opiceos. Se divide en:
* Nociceptivo somtico: bien localizado, fijo y continuo, que se exacerba con el movimiento y
cede con el reposo.
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* Nociceptivo visceral: por distensin de un rgano hueco, suele ser mal localizado, profundo,
pudiendo referirse a alguna zona cutnea e ir acompaado de reacciones autnomas.
2. Dolor neuroptico: por lesin del sistema nervioso, central o perifrico. Raramente responde a AINE u opiceos o lo hace de forma parcial-, siendo su tratamiento complejo y mltiple.
En la mayora de los casos el dolor que presentan las pacientes ginecolgicas es de tipo nociceptivo. En el caso de los carcinomas de clulas escamosas de cervix uterino, el dolor puede
ser intenso y profundo cuando hay invasin de huesos de la pelvis, o si invade rganos plvicos
el dolor suele ser ms pulstil y dbil, pudiendo presentar en los casos de afectacin de ganglios paraarticos dolor referido a la espalda. En los casos de carcinomas epiteliales de ovario o
adenocarcinomas uterinos, el dolor suele ser abdominal difuso por la afectacin de los rganos
abdominales, pudiendo ser de tipo clico o profundo.
El dolor neuroptico en las pacientes oncolgicas aparece ms en aquellas que han recibido
tratamiento quimioterpico incluyendo cisplatino y taxol, que son comnmente usados en el tratamiento del cncer de ovario, y que producen polineuropatas perifricas, traducidas en forma
de dolor quemante, disestsico y ms comn en manos y pies, que empeora con estmulos superficiales. Tambin se produce dolor neuroptico por infiltracin directa tumoral de estructuras
nerviosas, como ocurre en la plexopata lumbosacra, donde se producen dos tipos de dolor: radicular con afectacin de L1, L2 y L3 y referido que se asocia a parestesias disestesias, prdida
sensitiva y motora, asimetra o ausencia de reflejos. En el caso del Ca de mama existe el dolor
post-mastectoma, que se debe a la interrupcin del n. intercostobraquial rama cutnea de D1 y
suele presentarse 1-2 meses despus de la intervencin.
En cuanto a la intensidad del dolor agudo desde el punto de vista de cmo lo percibe la
persona, ste puede ir desde un grado leve hasta un dolor que se traduce como insoportable,
alterando completamente la vida normal del paciente (Tabla 1).
612
Para evaluar el dolor disponemos de mtodos simples y mtodos complejos; los primeros
consideran el dolor como un fenmeno unidimensional y son completamente subjetivos, aunque
son sencillos, fciles de entender por el paciente y reproducibles. El ms empleado es la Escala
Visual Analgica. Los segundos, no solamente hacen una valoracin unidimensional del dolor
sino que integran otros factores como la cualidad del dolor y la repercusin del mismo sobre el
paciente. El ms utilizado es el Cuestionario del dolor de McGill.
Por ltimo, y aparte de estas valoraciones, se debe realizar siempre una valoracin psicolgica, determinando las repercusiones emocionales ligadas al dolor, y las posibles interferencias
del mismo sobre la actividad diaria del paciente.
El dolor debe ser manejado precozmente, de manera individualizada, y habiendo sido plenamente discutido con el paciente. La OMS estratific el tratamiento del dolor en tres escalones,
posteriormente ampliados a cuatro (Tabla 2). Este esquema intenta conseguir lo siguiente: usar
terapia oral, usar las terapias ms potentes para los dolores ms intensos, individualizando la
medicacin segn las circunstancias del paciente, buscando siempre la dosis mnima eficaz.
A cualquiera de los escalones se le puede aadir medicacin coadyuvante, si existen las indicaciones adecuadas.
P RI M E R E SC A L N
Engloba a los AINEs y a los analgsicos antitrmicos, y se utilizan en el dolor leve o moderado. (Tabla 3)
1. SALICILATOS: poseen propiedades antinflamatorias y antipirticas, actuando sobre la
ciclooxigenasa, a la que inhiben irreversiblemente a nivel perifrico. El AAS es un buen analgsico, pero limitado debido a su accin gastroerosiva, que se puede contrarrestar con anlogos de
la PGE 1. Actan tambin sobre la agregacin plaquetaria produciendo su inhibicin. Los menos
gastroerosivos son el trisacilato de colin-magnesio y el diflunisal.
613
614
En el se encuentran los opioides menores, de los cuales hay que destacar (Tabla 5):
1. CODENA: derivado de la morfina, que produce una discreta sedacin, al tener menos
efecto depresor sobre el sistema nervioso central. Tiene tambin efecto antitusgeno.
Su indicacin es el dolor de intensidad moderada o levemente intenso, slo o asociado a otros
analgsicos menores.
2. DIHIDROCODENA: derivado con potencia doble a la codena. Los comprimidos deben
tragarse completos, sin masticar, habiendo un preparado oral de liberacin retardada, por lo que
puede administrarse cada 12h.
3. DEXTROPOPOXIFENO: derivado de la metadona, con menor efecto analgsico que la
codena, es poco empleado.
4. TRAMADOL: agonista opioide de potencia intermedia. Se puede considerar de segundo
o tercer escaln. Posee bajo potencial para generar dependencia. Es til en el dolor neuroptico,
y sus efectos no son revertidos por la naloxona completamente
T ERC E R E SC A L N
En el se encuentran los analgsicos opioides mayores (Tabla 6). Son usados en el dolor de
gran intensidad que no se pudo controlar con los analgsicos anteriores.
615
Deben ser usados a las dosis adecuadas para mantener un buen control del dolor. La morfina
es el opioide usado para la comparacin de la potencia analgsica, siendo el ms barato econmicamente. La duracin del efecto analgsico debe ser uno de los factores que se debe tener
en cuenta a la hora de utilizar esta medicacin, ya que la mayora suele ser efectivo durante un
perodo de 3-4h solamente, aunque hay algunos preparados de larga duracin que pueden ser
efectivos durante 8-12h.
Generalmente suele ser necesario el incremento de dosis a lo largo del tiempo, debido al
desarrollo de tolerancia y al incremento del dolor durante la expansin de la enfermedad.
En urgencias, en primer lugar se debe empezar con una terapia intravenosa para controlar el
dolor y una vez controlado, suele ser factible el paso a la va oral o a otras vas de administracin,
como la transdrmica.
616
Se podr elegir entre frmacos con distintas latencias y duracin de accin, diferentes vas
de administracin, hacindolo siempre de forma individualizada en funcin del paciente y las
caractersticas del dolor.
1. MORFINA: es el ms representativo del grupo, a partir del cual se han obtenido otros
opiceos. Produce, aparte de su analgesia, depresin respiratoria, efecto antitusgeno, miosis,
nauseas y vmitos, modificando el estado psquico del individuo.
La morfina se distribuye rpidamente en los tejidos. El hgado, rin, msculos y tracto
gastrointestinal reciben, en particular, elevadas concentraciones de esta sustancia. La morfina
es depurada principalmente por conversin metablica en el hgado. La vida media terminal
vara entre 1,7-4,5h. Actualmente la forma ms utilizada es la forma oral slida de liberacin
sostenida, que permite una cmoda administracin cada 12h. Existen comprimidos de liberacin
normal, empleados como analgesia de rescate, y tambin para titular la dosis al inicio del tratamiento con morfina.
Cuando el dolor no es controlado con opiceos menores a dosis mximas, lo indicado es
suspenderlos y cambiarlos por morfina. Generalmente se comienza con morfina de liberacin
normal, y una vez controlado el dolor se pasa a morfina de liberacin sostenida. El rescate de los
episodios de dolor se llevara a cabo con morfina de liberacin normal, hasta controlar el dolor,
realizando despus una nueva titulacin de la dosis con la morfina de liberacin sostenida.
La va parenteral incluye la administracin subcutnea, intramuscular e intravenosa. Esta ltima
puede emplearse para administrar dosis en bolos hasta controlar el dolor de forma aguda y comenzar despus con una perfusin contnua o bin una PCA (analgesia controlada por el paciente) o
una combinacin de ambas. La dosis equivalente parenteral es la tercera parte de la dosis oral.
La va sc esta indicada en pacientes con imposibilidad de va oral por nuseas, vmitos, o
neoplasias digestivas altas; o bien cuando no se obtiene un buen nivel analgsico con las otras
vas de administracin, o con mal estado del paciente, ya que es de fcil ejecucin, comodidad
y eficacia.
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CUARTO ESCALN
Son tratamientos no farmacolgicos, como sistemas implantables de control del dolor, bloqueos neurolticos y tcnicas neuroquirrgicas. Reservadas generalmente a los profesionales de
las unidades del dolor. La administracin de opioides por va espinal (epidural e intratecal) se
reserva para aquellos casos en los que se han alcanzado dosis muy altas por va oral o transdrmica con efectos secundarios muy intensos. La va espinal reduce dramticamente tanto la dosis
como los efectos secundarios, a la vez que permite la asociacin de opioides con otros frmacos
coadyuvantes (anestsicos locales, Clonidina etc.) que mejoran la eficacia y reducen la tolerancia. Esto redunda en una mejor calidad de vida del paciente oncolgico. La forma principal de
administracin se elige en funcin de las expectativas de vida, y pueden ser: reservorio epidural,
reservorio intratecal y bomba de infusin intratecal. Estas formas de tratamiento requieren la
intervencin de una unidad de dolor preparada.
M E D I C A C I N C O A D Y U VA N T E
Son frmacos que se pueden utilizar en asociacin a los analgsicos en el tratamiento del
dolor, para potenciar a los analgsicos, para disminuir sus efectos secundarios o para tratar algunos sntomas acompaantes.
1. CORTICOIDES: los frmacos ms empleados son la metilprednisolona, deflacort, dexametasona, y la triancinolona (forma depot). Adems de su conocida accin antiinflamatoria,
tambin pueden ser utilizados en el manejo del edema producido por metstasis cerebrales o
debido a radioterapia efectuada sobre la mdula espinal. La dexametasona tambin puede ser
utilizada como antiemtico en las pacientes sometidas a quimioterapia. Siempre hay que tener
en cuenta los mltiples efectos secundarios de este tipo de frmacos.
2. DIFOSFONATOS: frmacos como el pamidronato mejoran el dolor debido a las metstasis seas en los pacientes normocalcmicos. El tratamiento se suele tolerar bien, excepto en
algunos pacientes en los que puede aparecer fiebre o hipocalcemia asintomtica.
3. ANSIOLTICOS: benzodiacepinas, como el diazepam o el loracepam se utilizan, a pesar
de no poseer efecto analgsico, para reducir la ansiedad y la agitacin, as como favorecer el
sueo y aliviar contracturas musculares en pacientes oncolgicas.
4. ANTIDEPRESIVOS: poseen un efecto analgsico propio, especialmente en los sntomas
de dolor neuroptico referidos como escozor y quemazn. Pero adems son utilizados por su
accin sobre la depresin y la ansiedad, que generalmente suelen acompaar al paciente oncolgico. Los ms usados son los antidepresivos tricclicos, a dosis ms bajas que las indicadas en
psiquiatra.
La amitriptilina es el frmaco de este grupo ms usado en estos pacientes, de cualquier
manera, y debido a sus efectos anticolinrgicos y cardiovasculares, debe ser utilizado con mucha
precaucin y en dosis nica nocturna, debido a sus efectos sedantes. Tambin suelen utilizarse
la imipramina y la clorimipramina; ambas se pueden utilizar por la maana, ya que son menos
sedantes y ms estimulantes.
Se recomienda empezar con la dosis ms baja posible e ir incrementando la dosis cada tres das.
Estn especialmente indicados en la neuropata producida por vincristina y cis-platino, y hay
que recordar los mltiples efectos secundarios de estos medicamentos, como pueden ser la hipotensin, sequedad de boca, impotencia, etc.
5. ANTIEPILPTICOS: indicados en el tratamiento del dolor neuroptico de tipo lancinante, elctrico, como calambres, producido por las neuropatas perifricas, secundarias
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al cncer, bien por compresin nerviosa por la masa tumoral o post-irradiacin. Suelen usarse
concomitantemente con los antidepresivos, ya que con frecuencia coexisten ambos tipos de sntomas. Hay que recordar que estos medicamentos tienen mltiples interacciones con otros frmacos y potentes efectos secundarios.
La carbamacepina suele utilizarse con dosis iniciales de 200mg/24h por la noche, pudiendo
alcanzarse una dosis de 200mg/8h. Necesita control de niveles plasmticos teraputicos, y puede
causar alteraciones a nivel de SNC, leucopenia...Recientemente se ha comercializado la oxcarbamazepina, cuya principal ventaja es su menor toxicidad que evita los controles peridicos de
niveles plasmticos.
La fenitona suele ser de segunda eleccin, tambin precisa control de niveles plasmticos, y
se suele comenzar con dosis de 100mg/8-12h.
La gabapentina se esta empezando a utilizar para estos pacientes, aunque todava hay pocos
estudios sobre el tema. Las ventajas que presenta es que suele ser mejor tolerada, no necesitando
niveles plasmticos de control. Se suele comenzar con dosis de 300mg/24h incrementndolo
progresivamente hasta conseguir el mximo efecto con la mnima dosis (600-2.400 mg/24h.) En
pacientes con alteraciones renales se deben utilizar dosis menores. Tambin se esta empezando
a utilizar el topiramato.
6. NEUROLPTICOS: utilizados en el dolor neuroptico, generalmente asociados a antidepresivos. Los frmacos ms comnmente utilizados son la levopromazina, que se debe administrar por la noche por su accin sedante, la clorpromacina, que es el ms utilizado, y el
haloperidol.
MOTIVOS DE INGRESO
En la mayora de los casos, las pacientes tratadas con los regmenes anteriormente descritos
pueden controlar su dolor y ser enviadas de nuevo a su domicilio, pero siempre habr casos en
los que no se pueda lograr ese control y las pacientes tengan que ser ingresadas para administrar tratamientos especficos para el dolor, que generalmente suelen ser largos. Habitualmente el
manejo de estos enfermos pasara a las Unidades de dolor, en los hospitales que dispongan de las
mismas y, si no, sera llevado por un equipo multidisciplinario.
La paciente siempre deber ser ingresada cuando el dolor sea producido por alteraciones
debidas al proceso oncolgico y que requieran ciruga. En los casos de pacientes con cnceres
ginecolgicos muchas veces se presentan procesos obstructivos, gastrointestinales o genitourinarios, que requieren para la solucin del proceso una intervencin quirrgica, que posiblemente
tambin acte disminuyendo el dolor.
Es importante que las pacientes puedan disponer de la suficiente medicacin contra el dolor
hasta la siguiente visita mdica, teniendo en cuenta que muchos de estos frmacos necesitan una
prescripcin especial. Se debe informar de los posibles efectos secundarios de los medicamentos.
BIBLIOGRAFA
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620
621
44
URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO
DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO
Jos Ignacio Chacn
URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO
DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO
INTRODUCCIN
Las complicaciones clnicas que aparecen en las pacientes con tumores ginecolgicos son
relativamente frecuentes. Lo ms importante de estas complicaciones es tener razonablemente
clara su existencia y sus causas ms probables, lo que en no pocas ocasiones ahorra exploraciones complementarias innecesarias, facilita y acelera la atencin de estas pacientes en los servicios de urgencias y evita tratamientos inadecuados.
Se pueden dividir de muchas maneras (relacionadas con el tumor o con el tratamiento, mdicas o quirrgicas, potencialmente reversibles o irreversibles), pero ninguna de ellas ayuda a
decidir cul es la evaluacin y el tratamiento ms adecuados. Resulta mucho ms til tenerlas
presentes en el diagnstico diferencial (pensar en ellas) y formarse criterio acerca de cul es
el momento en la patocronia del tumor maligno en la que aparecen, pues ello puede influir de
forma decisiva en el tratamiento. Por ejemplo, la actitud teraputica ante una perforacin intestinal puede ser completamente distinta si se produce en una paciente que est recibiendo a su
vez tratamiento activo para su neoplasia con fines curativos (p. ej, durante la radioterapia de un
carcinoma de crvix) o si aparece como evento final de la evolucin de un carcinoma de ovario.
Por ello, repasaremos en este captulo las complicaciones que con mayor frecuencia se asocian
con las neoplasias ginecolgicas, revisando la evaluacin clnica en urgencias y las opciones
teraputicas.
U R G E N C I A S Q U E P U E D E N S U R G I R D U R A N T E E L T R ATA M I E N T O
DE LOS TUMORES GINECOLGICOS
NEUTROPENIA FEBRIL
No es una complicacin especfica del tratamiento de los tumores ginecolgicos, puesto que
puede aparecer durante el tratamiento de cualquier tumor maligno con quimioterapia, radioterapia o ambas.
En el caso de los tumores ginecolgicos se produce con mayor frecuencia durante el tratamiento del cncer de ovario y del carcinoma de crvix. El tratamiento estndar del carcinoma
625
ENTERITIS POSTRADIOTERAPIA
Es una complicacin prcticamente constante del tratamiento con radioterapia con dosis radicales del carcinoma de crvix, especialmente cuando se asocia con quimioterapia radiosensibilizante. Prcticamente todas estas pacientes presentan algn grado de diarrea. Las diferencias
de su trascendencia clnica dependen de la intensidad de la diarrea, que puede oscilar desde la
diarrea leve (grado 1 de la escala de toxicidad de la OMS) a la diarrea grave, que cursa con deshidratacin o imposibilidad de alimentacin, y exige ingreso hospitalario (grado 4 de la escala
de toxicidad de la OMS).
Aparece habitualmente en la segunda parte del tratamiento, a medida que se va acumulando
la dosis de radioterapia. Se debe a una irritacin directa de la mucosa del intestino delgado, que
es una estructura que tolera mal la radioterapia.
626
Clnicamente, se caracteriza por la presencia invariable de diarrea lquida, con o sin retortijones, acompaada en algunas ocasiones de la presencia de sangre en las heces, aunque no es
frecuente.
La evaluacin en urgencias consiste en:
Anamnesis,
Exploracin fsica,
Hemograma completo,
Iones urgentes ,
Radiografa simple de abdomen.
En estas pacientes es importante no obviar el hemograma por la posibilidad de que se asocie
a una neutropenia. La determinacin de los iones urgentes permite detectar trastornos agudos
de los electrolitos asociados a la diarrea. La radiografa de abdomen permite determinar la distribucin del gas intestinal y la presencia de niveles hidroareos. Algunos cuadros de diarrea
se asocian con su presencia, sin que ello implique necesariamente que exista obstruccin intestinal. Sin embargo, dado que puede existir, las pacientes que presenten niveles hidroareos en la
radiografa simple de abdomen se mantendrn en observacin durante al menos 24 horas, hasta
comprobar la evolucin del cuadro clnico.
Las diarreas secundarias a radioterapia no complicadas se tratan de forma conservadora: suspensin de la radioterapia, y en su caso de la quimioterapia, reposo intestinal con dieta lquida, o
incluso reposicin intravenosa de lquidos en los casos necesarios, y tratamiento farmacolgico
con loperamida por va oral (inhibe la secrecin de lquido en la pared intestinal) y corticoides
por va oral o parenteral. Con estas medidas el cuadro se resuelve habitualmente en 7-10 das.
Si cursa con fiebre est indicado administrar antibiticos precozmente (ciprofloxacino u otra
quinolona son los frmacos de eleccin si no existe neutropenia acompaante).
Sonda nasogstrica,
Reposicin parenteral de iones y lquidos,
Administracin de esteroides.
La nica indicacin de ciruga de urgencias en este caso es la evidencia de perforacin de un
asa intestinal. En este caso, adems, se debe valorar el pronstico vital de la paciente.
En una mujer que est en tratamiento oncolgico activo cuando se produce la perforacin,
existen pocas dudas sobre la indicacin quirrgica, si bien algunas perforaciones que tienen un
gran plastrn inflamatorio se pueden tratar inicialmente de forma conservadora, especialmente si
se acompaan de neutropenia, para intentar dar tiempo a la recuperacin hematolgica. No obstante, cuando cursan con inestabilidad hemodinmica, la ciruga debe llevarse a cabo de forma
urgente.
En las pacientes terminales en las que la perforacin acompaa a una oclusin o suboclusin intestinal por la presencia de tumor, la decisin quirrgica es mucho ms discutible, y debe
tomarse de forma diferida contando con el onclogo de la paciente y su familia. Aunque en
muchas de estas pacientes la abstencin quirrgica y el tratamiento conservador son las mejores
opciones, algunas pacientes con buena situacin clnica pueden beneficiarse de la realizacin de
una colostoma de descarga con fines paliativos para restituir el trnsito intestinal.
Cuando la oclusin o suboclusin intestinal es de causa dinmica, el tratamiento siempre
debe ser mdico y conservador. Tambin es importante el tratamiento de la causa subyacente
(sepsis, etc).
METRORRAGIA
La metrorragia en el contexto de los tumores ginecolgicos se produce por varios motivos:
Por hemorragia del tumor primitivo: generalmente en el carcinoma de crvix o endometrio, aunque tambin se puede producir en el carcinoma de ovario. Los carcinoma de
vagina tambin producen metrorragias, pero son tumores extraordinariamente raros.
Por infiltracin de la cpula vaginal. Aparece durante las recadas tanto de los tumores de
crvix como de ovario, aunque tambin lo producen algunos tumores primitivos avanzados.
Por necrosis del tumor. Esta complicacin aparece casi exclusivamente durante el tratamiento con radioterapia del carcinoma de crvix.
La evaluacin en urgencias consiste en anamnesis, exploracin ginecolgica y hemograma.
De forma opcional se puede hacer ecografa plvica en casos seleccionados.
El tratamiento es conservador, orientado a controlar la hemorragia con el menor trauma
quirrgico posible: taponamiento, electrocoagulacin, suturas hemostticas. En estos casos no
conviene olvidar el riesgo de producir una fstula urogenital por suturas inadecuadas o ciegas,
especialmente en las pacientes que estn siendo sometidas a tratamiento radioterpico.
Se transfundir en funcin de los datos del hemograma y la gravedad de la metrorragia.
U R O PAT A O B S T R U C T I VA
Es una complicacin que se asocia especialmente al carcinoma de crvix recidivado, que
cuando produce una recada local a nivel plvico se asocia con uropata obstructiva por atrapamiento de ambos ureteres, generalmente en el tramo previo a su entrada en la vejiga.
628
BIBLIOGRAFA
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629
45
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS
EN EL EMBARAZO
Marta Snchez-Dehesa
Amalio Snchez-Dehesa Moreno
INTRODUCCIN
Desde el descubrimiento de las malformaciones causadas por la talidomida sobre el feto,
existe una preocupacin progresiva sobre los efectos indeseables que se pueden producir con la
administracin de frmacos en el periodo gestacional.
Del total de malformaciones congnitas, solo un 2 a un 3% pueden relacionarse con medicamentos administrados durante la gestacin.
La mayora de los frmacos atraviesan la placenta. Cuanto ms madura es, mayor es la capacidad de difusin, pero tradicionalmente, la teratogenicidad durante el embarazo se manifiesta
como malformaciones anatmicas, en relacin directa con la dosis, el tiempo de administracin
y el periodo de la gestacin (principalmente el primer trimestre).
No se puede decir con seguridad si un determinado medicamento es o no inocuo, ya que
los estudios sobre el uso de sustancias durante la gestacin slo se han realizado en animales
o en trabajos retrospectivos. An as, pocos medicamentos son considerados como teratgenos.
El uso de frmacos debe hacerse slo si es estrictamente necesario, utilizando la dosis
mnima eficaz, en monoterapia y durante el menor tiempo posible. No utilizar frmacos nuevos
o en experimentacin.
En Espaa existe un servicio de consulta e informacin telefnica sobre teratgenos dependiente de la Direccin General de Farmacia (SITTE)
633
Categora C: no se puede descartar la existencia de riesgos. Estudios en animales evidencian efectos adversos fetales, no existiendo estudios en la especie humana. Se valorar riesgobeneficio para su utilizacin.
Categora D: Existen pruebas de riesgo teratognico. Estudios de investigacin o los informes tras la comercializacin de estos productos, han demostrado riesgo para el feto. Los beneficios de utilizacin en el embarazo pueden justificar su empleo en situaciones que amenacen
la vida de la mujer o ante una enfermedad grave, siempre que otros frmacos ms seguros no
puedan utilizarse.
Categora X: Estudios en animales o en humanos han demostrado la existencia de un riesgo
fetal que supera con claridad el posible beneficio para la madre. Los frmacos pertenecientes a
este grupo van a estar contraindicados en aquellas mujeres que estn o puedan estar embarazadas.
Los frmacos incluidos en los grupos A y B pueden ser administrados durante la gestacin;
mientras que los pertenecientes a los grupos C y D podrn ser usados siempre que los beneficios
justifiquen el riesgo para el feto.
La mayora de los frmacos utilizados en obstetricia estn dentro de los grupos B y C.
Utilizacin de medicamentos
en el embarazo
Antihelmnticos.
- Piperazina.
Sulfonamidas:
- Sulfasalacina.
ANTIHISTAMNICOS:
Ciprohetadina.
Clorfeniramina.
Dexclorfeniramina.
Doxilamina.
HORMONAS:
Insulina.
Levotiroxina.
Liotironina.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Encainida.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
Paracetamol.
MINERALES:
Calcio.
Magnesio.
Zinc.
VITAMINAS:
cido Flico.
Vitaminas B1, B2, B3, B5, B6, B12.
Vitamina C.
Vitamina D.
Vitamina E.
636
Utilizacin de medicamentos
en el embarazo
Antibiticos:
- Penicilinas: los ms utilizados. durante el embarazo. No se han observado efectos secundarios en el feto por lo que se consideran inocuas. El nico riesgo que puede aparecer es
la presencia de reacciones alrgicas. Al cruzar la barrera placentaria se han utilizado en el
tratamiento de la infeccin amnitica.
- Cefalosporinas: muy eficaces y de baja toxicidad. Pueden utilizarse durante el embarazo
pero fundamentalmente las de primera y segunda generacin. En el caso de las de tercera
generacin (cefotaxima, ceftacidima, ceftriaxona), deben utilizarse con cautela por la presencia de toxicidad testicular en animales recin nacidos que recibieron este antibitico
aunque en el ser humano es desconocido.
- Aminoglucsidos: deben ser utilizados con precaucin por su efecto txico sobre el octavo
par craneal (estreptomocina, tobramicina, y kanamicina). No se ha demostrado este efecto
con la gentamicina por lo que se considera de eleccin. Desde el punto de vista prctico el
uso de aminoglucsidos a dosis usuales presentan un riesgo mnimo para el feto.
- Tetraciclinas: contraindicadas por el efecto sobre el desarrollo seo y dental. Tambin se
ha descrito toxicidad heptica en la madre.
- Macrlidos: la eritromicina es el ms utilizado. Se administra en alrgicas a penicilina y
como alternativa a las tetraciclinas.
- Sulfamidas: no administrar en periodo cercano al parto, ya que producen en el recin
nacido ictericia, anemia hemoltica y kernicterus. Espordicamente se asocia a persistencia del ductus.
- Cloranfenicol: adems de los efectos secundarios sobre la madre, produce sndrome gris
en el neonato. Est contraindicado en el embarazo ya que disponemos de otros que cubren
el mismo espectro y sin sus inconvenientes.
- Quinolonas: de reciente utilizacin en infecciones urinarias. Evitar primer trimestre.
- Antituberculostticos: de eleccin isoniacida, rifampicina y etambutol. La estreptomicina
produce ototoxicidad.
- Lincomicina, clindamicina: en sospecha de infeccin por anaerobios. No se han descrito
efectos adversos sobre el feto.
El tratamiento de eleccin en las infecciones ms frecuentes son:
Infecciones urinarias:
Bacteriuria y cistitis: penicilinas y cefalosporinas.
Pielonefritis: Ampicilina o cefalosporinas ms un aminoglucsido.
Infecciones vaginales:
Clamydias: eritromicinas.
Tricomonas y vaginosis bacteriana: metronidazol vaginal hasta semana 12, despus se puede
tratar por va oral.
Candidiasis: cualquier tratamiento tpico.
Gonococo: ceftriaxona
Sfilis: Penicilina G benzatina.
Listeriosis: ampicilina ms aminoglucsido.
Toxoplasmosis: espiramicina.
Tuberculosis: rifampicina, isoniacida y etambutol.
Rotura prematura de membranas: Ampicilina ms gentamicina. Si se sospecha la infeccin
por anaerobios hay que aadir clindamicina.
Antimicticos:
- Pueden utilizarse todos cuando la aplicacin es por va vaginal. El ketoconazol est contraindicado por va oral.
637
PAT O L O G A S M S F R E C U E N T E S Y T R ATA M I E N T O
Acn: eritromicina y clindamicina sistmicas o tpicas.
Anemia:
Deficit de hierro: suplemento de hierro.
Deficit de flico: acido flico.
Deficit de b12: cianocobalamina.
Hemoltica: corticoides, hierro y transfusin.
Drepanoctica: penicilina, flico, hierro y transfusin en profilaxis de la enfermedad. En
crisis: morfina, petidina, bicarbonato sdico, oxgeno.
Ansiedad: benzodiacepinas. Intentar evitar en el tercer trimestre (por el letargo fetal)
Anticoagulacin: heparina. La aspirina puede ser utilizada pero hay que evitarla en el tercer
trimestre por el riesgo de hemorragia en el parto y hemorragias del sistema nervioso central fetal.
Arritmias: quinidina, digoxina.
Artritis reumatoide: aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides.
Asma: agonistas beta 2, corticoides, cromoglicato, teofilina sistmica, corticoides. En caso
de urgencia puede utilizarse adrenalina.
Cefalea: paracetamol.
Crisis epilepticas: benzodiacepinas, valproico.
Depresion: antidepresivos tricclicos, fluoxetina.
Diabetes: insulina.
Diarrea: solucin hidratante y dieta.
Dispepsia: anticidos como hidrxido de magnesio e hidrxido de aluminio.
Esquizofrenia: fenotiacinas.
Estreimiento: salvado, agentes osmticos.
Hipertensin: metildopa, hidralacina.
Hipertiroidismo: propiltiouracilo, metimazol. control neonatal por posible hipotiroidismo
transitorio al nacimiento.
Hipotiroidismo: levotiroxina.
Insomnio difenhidramina. intentar evitarlo en el tercer trimestre.
638
Utilizacin de medicamentos
en el embarazo
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Andrs Barriga por su ayuda en la correccin de este captulo.
639
46
INTRODUCCIN
La ecografa es hoy en da, una tcnica complementaria de inestimable valor tanto en la evaluacin ginecolgica como obsttrica, en las revisiones habituales de la mujer como en muchas
de las situaciones que la llevan a consultar de urgencia. La interpretacin de una ecografa necesita, de forma imprescindible, la informacin que aporta el cuidadoso examen bimanual y abdominal de la paciente para poder llegar as a un diagnstico correcto o al menos, aproximado. Por
otro lado, si la exploracin bimanual no es definitoria, el estudio ultrasonogrfico de la pelvis
puede ser de una gran ayuda.
La exploracin ecogrfica debe comprender dos tcnicas: va abdominal y va vaginal, ambas
complementarias entre s. Se deber evaluar primero a la paciente va abdominal y seguidamente
va vaginal, as, llegaremos a realizar una ecografa transvaginal con la confianza de que la patologa que vamos buscando no est fuera del campo lmite de visin de la sonda vaginal, porque
ya lo hemos visto por va abdominal.
643
SANGRADO
Este es otro de los sntomas ms frecuentes en la consulta de urgencias de ginecologa y
obstetricia y donde la ecografa nos puede aportar una excelente informacin para llegar al diagnstico definitivo, siempre apoyado en la clnica. Se diferenciar entre sangrados ginecolgicos
y procedentes del aparato urinario/digestivo mediante la exploracin.
Tanto en uno como en otro caso, la ecografa puede ayudarnos a encontrar la causa que lo
est produciendo.
IMGENES ECOGRFICAS
Los tipos de imgenes a valorar incluyen:
1.Masas anexiales
Podemos dividirlas en:
* Masas funcionales del ovario.- Su diagnstico se hace dependiendo del tamao, caractersticas ecomorfolgicas y su vascularizacin. Son las lesiones ms frecuentes del ovario y
habitualmente llevan a la paciente a consultar en urgencias por el dolor agudo y aparatoso que
provocan (a veces lleva a plantear, el tratamiento quirrgico). Son ms frecuentes en la adolescencia y en la edad perimenopusica. Rara vez son mayores de 8 cm y suelen resolverse en un
plazo de 4-8 semanas. Este grupo incluye:
-Folculo persistente (Figura 1).- Son quistes anecoicos totalmente, mayores de 30mm, de
bordes regulares y sin tabiques ni proliferaciones en su interior. Es interesante valorar el endometrio en estos casos: un endometrio engrosado y refringente sirve de apoyo a este diagnstico.
Puede plantearse el diagnstico diferencial con quistes orgnicos como los cistoadenomas.
Actitud.- Seguimiento ecogrfico tras 1-3 ciclos tras la menstruacin. Si en ese control no
aparecen, nos da la confirmacin diagnstica.
-Folculo luteinizado no roto.- Pueden llegar a ser muy grandes. Se encuentra una formacin
con pared engrosada con finas tabicaciones en su interior. Se debe hacer diagnstico diferencial
con endometriosis. Las mujeres que siguen tratamiento anticoagulante estn en riesgo particular
de rotura de dicho quiste.
Actitud.- Repetir ecografa tras 1-3 ciclos para confirmar su desaparicin.
-Folculo hemorrgico (Figura 2).- Generalmente se observa por ecografa lquido libre en
Douglas, con frecuencia con ecos difusos (hemoperitoneo). Se ven quistes complejos, con bordes difcilmente delimitables. Pueden estar tabicados, con alguna imagen slida que puede
corresponder con cogulos organizados (en ocasiones, la fibrina se
moviliza al presionar con la sonda
vaginal). El diagnstico diferencial
debe hacerse con algunos quistes de
naturaleza maligna.
Actitud.- Lo marcar el estado
clnico de la paciente. Si ste lo permite, nuevo control en 1-3 ciclos
en primera fase para confirmar su
carcter disfuncional.
En todos estos casos, el reposo
ovrico
es un tema discutido entre
Fig 1. Imagen ecogrfica de caractersticas simples
644
distintos autores: unos se basan en que el anticonceptivo oral monofsico combinado disminuye en grado notable el riesgo de quistes
ovricos funcionales. Otros, refieren que si se
trata de un quiste funcional, desaparecer por
s solo y el ovario quedar sano aunque persista su funcin durante ese tiempo.
* Masas orgnicas del ovario.- Habr que
intentar discriminar entre formaciones benignas y malignas. Esto se hace a travs de
las caractersticas que presente la formacin:
bordes, lmites, contenido, tabiques, existencia de excrecencias en la pared interna, ascitis, estudio Doppler.
La sospecha de una imagen ovrica orgnica, si el estado clnico de la paciente lo permite, debe llevarnos a un seguimiento ms
exhaustivo que el que puede realizarse en
urgencias para valorar los parmetros aadidos a la imagen que pueden diferenciar entre
malignidad y benignidad (p.e. cuantificacin
de los marcadores tumorales).
645
4. Patologa tubrica.- Los procesos que afectan a las trompas pueden ser neoplsicos, degenerativos e
infecto-inflamatorios, siendo estos los
ms frecuentes, la llamada enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Dependiendo del grado de EIP, la traduccin
ecogrfica puede ser distinta.
Fig. 5. Trompa dilatada en EIP aguda.
* Pueden verse trompas dilatadas,
visualizndose los ovarios normales
en los casos de EIP leve.
* En procesos de EIP moderados,
lo ms frecuente es que se visualicen
dos formaciones econegativas bilaterales con punteado ecorrefringente,
alargadas, pseudotabicadas, formando
unos autnticos abscesos tuboovricos. (Figura 5).
* Cuando el proceso est ms avanzado, el ovario puede verse implicado
en el proceso formando unos autnticos abscesos tuboovricos (EIP grave)
Fig. 6. Trompa dilatada y tabicada en EIP crnica.
muy adheridos generalmente a contorno uterino.
* En los casos de EIP crnica (Figura 6), el diagnstico ecogrfico puede ser muy difcil ya
que suelen presentarse formaciones anexiales residuales junto con adherencias que dan fijacin
de asas, no siendo en estos casos la ecografa el mejor mtodo de diagnstico aunque s puede
servir como indicacin de un estudio laparoscpico.
Cuando el proceso infeccioso no ha ascendido a las trompas pero s afecta a la cavidad
endometrial hablamos de endometritis: son procesos muy comunes despus de una intervencin
646
5. Gestacin ectpica.- (Figura 7). Debemos sospecharla en aquella mujer que presenta un
test de gestacin positivo (niveles en sangre de HCG >2000U/L confirman la existencia de
embarazo) y no se objetiva gestacin intrauterina. Puede darse tambin de forma combinada
con una gestacin eutpica, pero esto es mucho menos frecuente. Hay que tener en cuenta esta
posibilidad para evitar dejar de diagnosticar algn caso. En mujeres sin historia de reproduccin
asistida, enfermedad tubrica, ciruga tubrica, uso de DIU o dolor severo, la posibilidad es muy
pequea.
Estas pacientes pueden acudir a urgencias refiriendo dolor o sangrado vaginal o ambos.
La ecografa va a tener dos vertientes principales para determinar la existencia de una gestacin ectpica:
* En base a los hallazgos anexiales
* En base a la ausencia de gestacin intrauterina
Son diferentes las imgenes que podemos encontrar como definitorias de gestacin ectpica:
* 50% casos endometrio decidualizado, que se traduce como endometrio engrosado e hiperecognico.
* 10-20% casos pseudosaco gestacional
* Saco gestacional fuera del tero con embrin-latido visible
* Saco gestacional fuera del tero con embrin-latido negativo (o con embrin pero con saco
vitelino)
* Vescula gestacional sin embrin (el ms comn).- Formacin redondeada en regin parauterina con rea central hipoecognica rodeada de anillo hiperecognico.
* Masa tubrica hiperecognica que correspondera con hematoslpinx.
* Lquido libre en fondo de saco de Douglas (no se considera prueba de rotura).
Actitud.- Depender del estado clnico de la paciente, que determinar el tratamiento,
que puede ser mdico (p.e. con metotrexate intramuscular o intravesicular). o quirrgico (va
laparoscpica/laparotmica).
En los casos susceptibles de tratamiento mdico (Ver capitulo 1: Embarazo ectpico) se
aconseja previamente la extraccin de una analtica general que incluya hemograma y bioqumica heptica as como pesar y medir a la paciente correctamente para calcular su superficie
corporal y la dosis adecuada del frmaco.
Si el estado de la paciente precisara de una intervencin quirrgica urgente se deberan
extraer pruebas cruzadas.
647
La imagen ecogrfica puede ser variable: Suelen aparecer como ndulos hipoecognicos
respecto al miometrio, homogneos, de lmites bien definidos y bordes regulares. A veces son
isoecognicos con el miometrio e incluso de aspecto hiperecognico.
Existe una clasificacin, la Wamsteker (1993) que clasifica a los miomas submucosos en:
+ TIPO O: Miomas pediculados o sesiles.
+ TIPO I: Miomas con menos del 50% de volumen intramural.
+ TIPO II: Miomas con ms del 50% de volumen intramural.
Segn la evolucin del mioma, las imgenes ecogrficas pueden ser distintas:
Transformacin edematosa.- Hay una disminucin de la ecogenicidad de forma homognea.
Necrosis.- Centro heterogneo, econegativo e irregular, con refuerzo posterior. A veces
centro sonoluscente.
Calcificacin.- Pueden ser calcificaciones puntiformes, centrales o perifricas y de tamao
variable.
Degeneracin sarcomatosa.- No existen signos especficos en la ecografa. Se debe sospechar en los casos de crecimiento desmesurado de un mioma diagnosticado o ante un
mioma que crece durante la menopausia. En un estudio ms detenido, el Doppler tambin
puede ser de utilidad en el diagnstico.
Cuando se objetivan teros polimiomatosos o con miomas de gran tamao debemos valorar los
riones ya que por compresin extrnseca pueden dar lugar a distintos grados de hidronefrosis.
Durante el embarazo, los miomas pueden complicarse, siendo ms frecuente la degeneracin
edematosa, necrosis o incluso la torsin. Se ha visto que hasta un 32% de los miomas suelen
aumentar de tamao durante el embarazo, sobre todo antes de la 10 semana de gestacin.
649
* Hematomas subcorinicos.- La hemorragia causa elevacin de la membrana corinica, apareciendo como una coleccin ms ecognica que el lquido amnitico en el momento agudo y
que llega a ser ms hipoecognica tras 1-2 semanas. La actitud ser expectante.
* Cuerpo lteo qustico.- El quiste puede ser simple o hemorrgico. Llega a medir habitualmente de 3-6 cm pero puede llegar a 10 cm. Estos quistes se suelen resolver espontneamente
hacia las 16 semanas.
La ecografa nos puede ser diagnstica en casos de:
*Aborto incompleto.- Presencia de restos abortivos en la cavidad. Aparecen como ecos heterogneos, irregulares, a veces rodeados de sangre, con una imagen que nada tiene que ver con
saco gestacional. Esta imagen generalmente slo nos sirve para confirmar la alta sospecha que
nos dan la historia clnica y la exploracin.
*Aborto en curso/aborto inminente.- La vescula o los restos aparecen insinundose en el
conducto cervical.
*Trofoblasto hidrpico.- De aspecto irregular, engrosado y con ecos de distintas densidades.
*Aborto diferido.- Saco gestacional con prdida de vitalidad embrionaria y un tamao inferior al esperado por la edad gestacional.
*Huevo huero.- Saco gestacional > 25 mm (por va transabdominal) o 16 mm (va transvaginal) sin embrin. O bien, saco gestacional > 20mm (transabdominal) o > 8mm (transvaginal)
sin saco vitelino. Si un embrin no se visualiza al lado de una vitelina anormalmente grande, se
puede diagnosticar de huevo huero.
*Feto muerto.- Ausencia de latido, desestructuracin del feto.
*Hematomas.- Se ven aproximadamente en el 15-20% de gestantes, pero no se ha demostrado que su presencia aumente el riesgo de aborto.
En estos casos, el diagnstico parece relativamente fcil pero no siempre se dan estas circunstancias, por ello se han establecido unos criterios de normalidad que valoran saco gestacional/
latido cardiaco/vescula vitelina. El principal dato de buen pronstico en una gestacin es la
presencia de latido cardiaco; en estos casos el riesgo de aborto es inferior al 3%.
Se puede afirmar que no existe gestacin viable en:
1 Dimetro mayor del saco gestacional (DMSG) > = 15mm sin embrin ni vescula vitelina
gestacin anembrionada (huevo huero).
2 DMSG > = 22mm sin embrin independientemente de vescula vitelina
3 Ausencia de latido cuando el CRL es > = 7mm.
Salvo en estos casos, la presencia de datos de mal pronstico no debe llevarnos a diagnosticar
de entrada una gestacin interrumpida, sino que har necesario repetir el examen ecogrfico en
un periodo de tiempo determinado.
Los datos que pueden sugerir el mal pronstico de una gestacin incluyen:
* Reaccin coriodecidual irregular, delgada (<2mm) o dbilmente ecognica
* Baja posicin de la vescula gestacional en la cavidad endometrial
* Dimetro de la vescula vitelina: - Entre 5-10 semanas No ms de 56mm
- Entre 8-12 semanas Aprox. 2mm
Si se visualiza embrin sin saco vitelino, esto se asocia con prdidas del embarazo que se
diagnostican en el seguimiento.
* Calcificaciones de la vescula vitelina
* Un saco gestacional demasiado grande para su contenido o demasiado pequeo.
* Ritmo cardiaco embrionario:
- 5-6 semanas.- Ritmo normal 100 lpm
- 8-9 semanas.- Ritmo normal 140 lpm
Ritmos entre 5-8 semanas menores de 85 lpm frecuentemente se asocian con prdidas fetales.
652
12. Mola hidatiforme (Figura 15).- Se trata de la entidad ms benigna de la llamada enfermedad trofoblstica. La mola da una imagen tpica, como trofoblasto muy heterogneo con reas
ecolcidas intercaladas con otras ms ecorrefringentes. A veces esta imagen se puede acompaar
de un embarazo intrauterino. La ecografa da un diagnstico de sospecha ya que el diagnstico
definitivo nos lo dar el examen anatomopatolgico.
En estos casos deben valorarse los ovarios en los que a veces aparecen los llamados quistes
tecalutenicos, que son bilaterales, suelen ser mayores de 5 cm y multitabicados.
13. Valoracin de la placenta.- Se puede identificar la localizacin placentaria desde la 7-8
semana de gestacin por ecografa TV por visualizacin del corion frondoso. Las localizaciones
ms frecuentes de la placenta son:
* Cara anterior (la ms frecuente)
* Cara posterior
* Fondo
* Paredes laterales
La relacin placenta/OCI a veces es
difcil de establecer por ecografa abdominal, siendo ms til la vaginal.
* Placenta de insercin baja.- Cuando
el borde de la placenta se encuentra a
menos de 20 mm de OCI.
* Placenta previa marginal.- El borde
placentario se encuentra en el margen del Fig 15 . Mola Parcial. Espesor de miometrio en fondo: 6 mm
OCI sin cubrirlo.
* Placenta previa parcial.- El borde de la placenta cubre una parte del OCI sin ocluirlo por
completo.
* Placenta previa total.- El tejido placentario cubre totalmente el OCI. Puede ser:
* Simtrica.- Si las superficies de placenta que quedan a ambos lados del OCI son muy
similares.
* Asimtrica.- Si las superficies de placenta que quedan a ambos lados del OCI son diferentes.
Normalmente la morfologa placentaria es redondeada u oval.
Durante la gestacin, la placenta va experimentando una serie de cambios en su estructura
ecogrfica que se han dividido en distintos grados:
GRADO I.
La placa basal no presenta refringencias
La placa corial es lisa
El parnquima es homogneo
Primer trimestre
No calcificaciones
GRADO II. La placa basal no presenta refringencias
La placa corial es ondulada
El parnquima ya no es tan homogneo
Segundo trimestre
Algunas calcificaciones dispersas
GRADO III. Placa basal con acmulos refringentes
(Figura 16)
Placa corial con indentaciones ecognicas
hacia el parnquima
Parnquima ms irregular con acmulos
ecognicos localizados
GRADO IV. Placa basal refringente
(Figura 17)
Placa corial con indentaciones marcadas, con
tabiques ecognicos que llegan a la placa basal.
653
654
15. Valoracion del crvix durante el embarazo.- El crvix durante la gestacin est destinado
a retener el producto de la concepcin (competencia cervical).
El trabajo de parto se relaciona con los cambios de borramiento (longitud) y dilatacin cervical y la presencia de actividad uterina detectable. El problema se plantea en el segundo y tercer
trimestre, donde si slo se utilizan para el diagnstico de trabajo de parto pretrmino mtodos
subjetivos se van a instaurar tratamientos excesivos y hospitalizaciones innecesarias. Por ello se
ha intentado mejorar los mtodos estndar con tcnicas como la ecografa:
* La ecografa transabdominal (TA) requiere vejiga llena que mejora la visualizacin cervical
pero adems modifica artificialmente las determinaciones del crvix.
* La ecografa transvaginal (TV) es superior en esta valoracin: requiere vejiga vaca para no
dar una imagen falsamente elongada del crvix. La longitud del crvix slo puede determinarse
en el plano sagital. La imagen ser ms exacta y clara si se coloca la sonda aproximadamente a
1-2 cm del labio cervical anterior o si lo roza ligeramente. La longitud cervical se mide desde el
OCI al OCE. Otro modo de medirlo es colocando la sonda en el fondo de saco vaginal posterior
para evitar comprimir el cuello.
En el cuello se pueden identificar unos cambios anatmicos/morfolgicos (cuas) que suponen una configuracin en T, V, U. Cuando se identifica una cua cervical, la longitud del crvix
que debe medirse debe ser la del segmento cerrado de los labios anterior y posterior del cuello.
Algunos autores proponen realizar 3 medidas de la longitud del crvix, quedndonos con la
ms corta porque se ha visto que la primera determinacin suele ser entre 3 y 5 mm ms larga
que la segunda y la tercera.
La longitud de un crvix durante el embarazo se considera normal por encima de 30 mm.
(Figura 18) (Figura 19).
Despus de las 20 sem. el crvix se va acortando, y entre las 24-28 semanas mide entre 35-40
mm y por encima de las 30 semanas entre 30-35 mm.
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656
47
EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS
M Luisa Caete; Lorenzo Garca; Jos Cid; Jos Manuel Snchez;
Carlos Lanciego; Amalio Snchez-Dehesa
INTRODUCCIN
Los miomas son crecimientos benignos en el tero que afectan a 25-30 % de mujeres > de
30 aos.
Es la tumoracin plvica ms frecuente de la mujer.
Su etiologa es desconocida: se sabe que son estrgenos-dependientes.
Producen clnica en un 20-30 % de los casos.
La clnica depende del tamao y la localizacin.
T R ATA M I E N T O
TRATAMIENTO
MDICO:
QUIRRGICO:
HORMONAL Y NO HORMONAL
HISTERECTOMA
MIOMECTOMA - Laparotoma
- Laparoscopia
- Histeroscopia
LSER
EMBOLIZACIN
Hasta hace pocos aos, cuando una paciente presentaba un mioma uterino con clnica de
metrorragia, con repercusin hemodinmica (anemia, microcitosis e hipocromia, dficit de hierro....) nos plantebamos dnde estaba el mioma:
- Mioma subseroso: se puede resecar por laparoscopia y si es muy grande, por laparotoma.
- Mioma intramural o transmural y los submucosos tipo II: ciruga por laparotoma en la que
en la gran mayora de los casos se tena que recurrir a una histerectoma por el riesgo de
sangrado y accesibilidad, sobre todo, si la paciente haba cumplido sus deseos gensicos.
- Mioma submucoso tipo 0 y I: reseccin por histeroscopia.
Actualmente, cuando el mioma es intramural, transmural o submucoso tipo II, se puede recurrir, en los hospitales que dispongan de Radiologa Intervensionista, a la embolizacin de las
arterias uterinas.
659
INDICACIONES
Mujeres con sintomatologa: sangrados con repercusin hemodinmica que requieran tratamiento mdico, o que produzcan dolor por compresin.
Miomas intramurales, transmurales, submucosos tipo II y subserosos menores de 8 cm
(los subserosos no suelen producir clnica)
Con deseos gensicos cumplidos o que acepten no tener hijos.
Que no estn actualmente en tratamiento hormonal (si lo estn deber suspenderse y esperar dos meses)
No es aconsejable realizar la tcnica en miomas pediculados, por el riesgo de necrosis y sepsis.
CONTRAINDICACIONES
A B S O L U TA S
Embarazo
Antecedentes de procesos malignos
Infeccin Abdomino-plvica activa
R E L AT I VA S
ESTUDIO PREVIO
660
CONSIDERACIONES
TCNICA
661
-EMBOSPHERE MICROSPHERES: microesferas acrlicas. Biocompatibles. Ms uniformidad de tamao (500-700m, 700-900m). Menos reaccin tisular y sintomatologa
postembolizacin, permite menos bloqueo en la uterina con similares resultados.
Algunos Radilogos Intervensionistas, dejan coil en ambas arterias uterinas.
Se realiza arteriografa plvica preembolizacin
Retirada del catter + presin en la zona de introduccin.
Fig. 5: a) Control de
embolizacin de la arteria
uterina derecha. El contraste est
prcticamente estancado en la
procin trasversal de la arteria
uterina. b) Arteriografa de
control final de la embolizacin
con el sellado de la arteria por
los espirales metlicos (flecha).
662
El dolor comienza al embolizar la segunda arteria uterina, debido a la isquemia. La intensidad del dolor es variable de unas pacientes a otras, por lo tanto la analgesia en los primeros momentos ser individualizada.
Las nauseas pueden aparecer en las primera horas: Ondansetrn (Zofran) 4 mg por via IV
lenta dosis nica.
Las primeras 24 horas se debe controlar la diuresis (por la eliminacin del contraste).
A las 24 horas se levanta el apsito compresivo de la puncin y se enva la paciente a su
domicilio.
La paciente puede sangrar de forma generalmente escasa durante el primer mes postembolizacin, sin que este problema en general sea importante.
Los ms recientes estudios, refieren que es una tcnica segura, con menos complicaciones
mayores que la Histerectoma.
Se informa a la paciente que puede tener unas dcimas de fiebre Tra < 38 y si la Tra es >
de 38 C deber acudir a urgencias donde se realizar una analtica y si hay leucocitosis
con desviacin izquierda, se pauta tratamiento antibitico emprico, cubriendo los grmenes ms habituales de la cavidad abdominal (descartar patologas frecuentes despus de
un procecimiento invasivo como: infeccin urinaria, viriasis...):
Ampicilina 1 gr IV/6 horas + Gentamicina 240 mgr IV/ 24 horas
+ Clindamicina 900 mgr/8 horas IV.
Otra pauta Cefalosporina de 2 generacin + Metronidazol 500 mg/8 horas.
663
664
19:00 Ketorolaco 1 comp (10 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
01:00 Tramadol 1 cap (50 mg), P.O.
Das 2 y 3
Igual que da 1
Si persiste el dolor, alternar el ketorolaco y el tramadol cada 4h en lugar de cada 6h.
Da 4
07:00 Ibuprofeno 1 comp (400 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
13:00 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O.
19:00 Ibuprofeno 1 comp (400 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
01:00 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O.
Da 5
Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O., cada 6 h.
Da 6
Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O., si persiste el dolor.
2. PROTOCOLO 2
4. PROTOCOLO 4
SEGUIMIENTO
R E S U LTA D O S
Hutchins, Worthington-Kirsch et Al.
305 pacientes. 12 meses de seguimiento
Mejora de la menorragia 86% a los 3 meses
85% a los 6 meses
92% a los 12 meses.
Mejora dolor/presin
63% a los 3 meses
77% a los 6 meses
92% a los 12 meses
4 Hematomas postpuncin
1 Histerectomia por fracaso de la Tcnica
2 reingresos por dolor
667
Rabina JH et Al.
188 pacientes. 29 meses de seguimiento.
Mejora de la menorragia: 90%
Reduccin media del volumen del mioma: 50-100% en el 87% de las pacientes a los 6
meses.
6 miomas paridos, 1 histerctomia por necrosis uterina y obstruccin intestinal.
McLucas et Al
167 pacientes. 6 meses de seguimiento.
Mejora de la menorragia: 82% a 6 meses
Reduccin media del volumen del mioma: 49% a 6 meses y 52% a 12 meses
Mioma parido 5%. 1 Histerctomia por infeccin.
17 gestaciones postembolizacin sin complicaciones: segn este autor la embolizacin no
es contraindicacin para una gestacin posterior.
Spies J et Al.
200 pacientes. 21 meses de seguimiento.
Mejora de la menorragia: 86% a los 3 meses
88% a los 6 meses
90% a los 12 meses
Mejora del dolor/presin 93% a los 3 meses
93% a los 6 meses
91% a los 12 meses
Reduccin media del volumen del mioma: 42% (3 meses); 60% (12 meses).
2 infecciones endometriales, 1 mioma parido, 1 embolismo pulmonar, 1 TVP.
Pinto I et Al
Estudio prospectivo randomizado de Embolizacin uterina versus Histerectoma:
38 Embolizaciones frente a 19 Histerectomias.( 2 aos de seguimiento)
Complicaciones durante el procedimiento de Embolizacin menores:
7 espasmos arteriales
2 disecciones de la arteria uterina
2 perforaciones de la arteria gltea.
Complicaciones durante la Histerectomia:
4 transfusiones
1 perforacin vesical.
Las complicaciones menores como descarga vaginal o hematoma postpuncin fueron ms
frecuentes en la embolizacin, mientras que las complicaciones mayores como trombosis venosa
profunda, absceso de la herida quirrgica, absceso intraabdominal y transfusin, fueron ms frecuentes en la histerectoma.
Comparando las dos tcnicas la Embolizacin es segura y efectiva en el tratamiento de los
miomas asociados a sangrados, necesitando una estancia hospitalaria ms corta y con menos
complicaciones mayores.
COMPLICACIONES
668
Dolor.
Sndrome Postembolizacin.
Expulsin de miomas.
Complicaciones mayores (<4%) isquemia uterina.
mbolos pulmonares.
4 muertes asociadas.
Amenorrea
La mortalidad es de 1/3000 para la embolizacin frente a 6/10.000 para la Histerectoma.
CONCLUSIONES
En 1994 Rabina et al utilizaron la embolizacin de las arterias uterinas previa a la miomectomia
para disminuir el sangrado; ms tarde lo present como mtodo alternativo a la histerectoma.
Desde que la tcnica comenz, se estn haciendo ms estudios y nuevos centros se van incorporando a su utilizacin, pero an no es una tcnica consolidada y los estudios que hay no son
en un plazo mayor de 5 aos.
Podemos concluir que es una tcnica que parece esperanzadora para los miomas intramurales
y submucosos tipo II, incluso en pacientes que desean tener hijos, como la nica solucin que
por ahora tenemos disponible para conservar el tero, pero hay que esperar ms tiempo para que
tengamos ms experiencia y resultados a ms largo plazo.
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