ASUHAN KEPERAWATANPADA NY.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILIUS OBSTRUKTIF
POST OP HARI KE 5
DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERWATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK
2013/2014

Pengkajian
Tanggal pengkajian

: 9 Desember 2013

Waktu

:Pukul 10.00 WIB

Pengkaji : Kelompok
A. Data pasien dan penanggung jawab
a. Identitas diri klien
Nama
: Ny S
Umur
: 42
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan
Gol Darah
:Alamat
: Tegal muni 1/5 Banyubiru
Diagnosa medis : Ilius obstrukstif
No RM
: 24041
b. Identitas penanggung Jawab :
Nama
: Tn.N
Umur
: 48
Jenis Kelamin
: laki-laki
Status
: menikah
Hubungan saudara: Suami
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: Islam
Alamat
: Tegalmuni 1/5 Banyubiru
Pengkajian
a. Keluhan utama : Nyeri perut
b. Keluhan Utama Masuk RS : Perut terasa penuh, klien tidak bisa BAB,
c. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Kesehatan Sekarang :Klien mengatakan tidak bisa BAB selama 4 hari , tapi
klien masih bisa flatus. Perut klien terasa sakit kemudian klien memeriksakan diri ke dokter dan
di rujuk ke RS . Pada tanggal 2 Desember 2013 klien di bawa ke IGD RSUD Ambarawa dan
diberi tindakan pemasangan infus di tangan kirinya. Lalu klien dirawat di ruang Cempaka.
Kemudian pada tanggal 5 Desember klien menjalani operasi laparatomi. Dan selama 2 hari klien
dirawat di ICU. Setelah Keadaan Umum klien membaik oleh Dokter , klien di pindahkan ke
ruang cempaka tanggal 7 Desember.
P : Saat bergerak dan Terlentang
Q : Seperti di tusuk tusuk
R : Di abdomen di seluruh kuadran
S : Nyeri skala 8 (1-10)
T : 26 menit, hilang timbul

Riwayat penyakit dahulu : klien mengatakan pernah menderita sakit demam, batuk dan pilek
tapi belumpernah dirawat dirumah sakit.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keturunan : Klien mengatakan ayahnya menderita penyakit hipertensi tapi klien
mengatakan tensi darahnya normal .
Penyakit menular : Klien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai penyakit menular
seperti HIV atau AIDS.
Perawatan atau pengobata : Klien mengatakan sebelum di rawat di RS klien memeriksakan diri
ke dokter dan sebelum sakit klien tidak menjalani pengobatan apapun serta tidak memiliki alergi.
c. Genogram :

Keterangan

:
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: pasangan
: :keturunan

d . Pola Pemenuhan Dasar

1. Pola Oksigenasi
Klien Mengatakan tidak ada keluhan Pada Nafasnya
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Airway
: Tidak ada sumbatan ataupun penumpikan sekret.
Pengembangan Dada : simetris
Frekuensi
: 19x/menit
Irama
: Teratur
Kedalaman
: Pendek
Sifat Pernafasan
: Menggunakan Pernafasan dada
Kulit Daerah Dada : Lembab
Reflek Batuk
: Ada
Palpasi
Keadaan Kulit
: Bersih, tidak ada edema dan tidak ada nyeri tekan
Kesimetrisan
: Simetris
Kelainan
: Tidak ada kelainan

Taktil fremitus
: dada sebelah kanan lebih dominan
Perkusi
; paru: sonor, jantung peka
Auskultasi
: Paru: Vesikuler , Jantung : S1>S2
2. Pola nutrisi
Keluhan : klien mengatakan tidak boleh makan banyak karena terasa perih saat makan
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Mulut
Palatum : tidak ada stomatitis
Bibir
: tampak sedikit kering
Gigi
: tampak ada beberapa yang berlubang (2 gigi geraham)
Mukosa : lembab
Abdomen : tampak ada luka insisi bekas operasi
Jenis diet : jus, air putih, bubur
Porsi makan : setengah gelas 100 cc sekali makan
Frekuensi : 3x sehari
Palpasi
Palatum : tidak ada nyeri tekan
Bibir
: tidak ada nyeri tekan
Lidah
: tidak ada nyeri tekan
Gigi
: lengkap, tidak ada gigi palsu
Mukosa : lembab
Abdomen : teraba lunak di sekeliling luka insisi
Perkusi abdomen : lambung thympani, hepar pekak
Auskultasi: 6x/ menit
3. Pola eliminasi
Keluhan : klien mengatakan tidak ada masalah pada BAB, namun saat ingin BAK klien
merasa perutnya penuh dan terasa sakit. Dibagian genetalia klien terpasang DC
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
-abdomen : di simpisis pubis nampak simetris, terdapat luka insisi sepanjang 17cm
-anus
:tidak nampak kemerahan
Palpasi
-abdomen : nyeri tekan di dekat luka insisi , dibagian simpisis pubis teraba lunak dan cair
-anus
: tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan.
Perkusi
-abdomen

:pada bagian vesika urinaria terdengar hypertimphani.

Auskultasi
Bising usus
: 6x/menit
4. Pola aktivitas
Keluhan
: klien mengatakan aktivitasnya terbatas karena masih bisa belum bergerak
Pemeriksaan fisik
TD
: 120 / 70 mmhg
N
: 94x/menit
S
: 36,7 C
RR
: 26x/menit
Skala aktivitas

5. Pola istirahat tidur

Keluhan : Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri di perut dan terganggu dengan
lingkungan yang berisik .
Pemeriksaan fisik
Lingkaran hitam di kelopak mata : tidak nampak kelopak mata menghitam tapi klien
nampak lelah & terlihat sayu . klien mengatakan tidur klien tidak berkualitas.
Waktu tidur
:
- Siang : 3 Jam
- Malam : 3 jam
6. Kebutuhan berpakaian
Keluhan
: Klien mengatakan hanya mengganti pakaian nya 1X sehari ,
baju klien tampak kisut dan klien mengatakan kalau dia memakai pakaian yang
disukai karena merasa nyaman.
7. Personal hygiene
Keluhan
: Klien mengatakan hanya membersihkan tubuhnya dengan
mengelap air hangat .
Inspeksi
-rambut
: nampak bersih , distribusi merata dan berwarna hitam
-mulut
: nampak sedikit kering dan tidak ada stomatitis
-telinga
: tidak nampak adanya penumpukan serumen
-genetalia
: terpasang DC
-kulit
: elastis
-kuku
:nampak bersih dan terpotong rapi
8. Mempertahankan suhu/temperatur tubuh
Keluhan
: klien mengatakan suhunya naik turun
Suhu
: 36,7
Akral
: hangat
Turgor
:jelek
Mukosa
: lembab
9. Kebutuhan aman dan nyaman
Keluhan
: - Klien mengatakan merasa nyeri di perut sehingga
aktifitasnya terganggu dan klien nampak gelisah serta menahan sakit.
- Klien mengatakan merasa aman apabila keluarganya ada disamping nya dan juga
merasa nyaman karena ada petugas medis yang merawatnya.
P : saat bergerak dan terlentang
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di abdomen si seluruh kuadran.
S : 8 dari 0-10
T : 26 menit, hilang timbul.
Pemeriksaan fisik
I : nampak sedikit penonjolan di sekitar luka insisi.

P : teraba lunak
P : terdengar hipertimpani
A : 6X / menit
TTV
TD : 120 / 70 mmhg
RR : 26X/menit
N : 94x/menit
10. Komunikasi
Keluhan
: klien mengatakan tidak ada masalah dalam berkomunikasi.
Klien nampak aktif dalam menjawab setiap pertanyaan dan klien nampak terbuka.
Klien nampak tidak fokus saat di ajak bicara dan terlihat bingung saat ditanya
tentang penyakitnya.
Inspeksi mata
I : tidak terlihat ada edema , sklera terlihat jernih , pupil ishokor , konjungtiva anemis
P : tidak ada nyeri tekan
Telinga
:
I : tidak ada peningkatan serumen
P : tidak ada nyeri tekan
11. Pola spiritual
Keluhan
: Klien mengatakan karena di rawat dirumah sakit dan nyeri
klien tidak dapat menjalankan ibadah seperti sholat , klien hanya sekedar berdoa
tentang kesembuhan penyakitnya.
12. Pola kerja
Keluhan
: Klien mengatakan selama di rumah sakit hanya melakukan
aktifitas duduk dan tiduran di ranjang
13. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Keluhan
: Klien mengatakan selama di rumah sakit klien hanya
bermain hp dan mengobrol dengan keluarganya .
14. Kebutuahn belajar
Keluhan
:klien mengatakan banyak belajar tentang penyakitnya dan
merawat dirinya sendiri .
Data obyektf
a. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : klien nampak lesu dan terlihat lemas, rambut klien nampak
2.
3.
4.
5.
6.
7.

kusut.
Kesadaran : composmentis
E:4 M:6 V:5
Tekanan darah : 120 / 70 mmhg
Nadi : 94x /menit
Suhu : 36 , 7 C
Rr : 26 X / menit
Antropometri
BB : 55 KG sebelum sakit
TB : 165 cm
IMT: IMT = BB
= 55
= 55 = 20,22
TB (m2)
1,652 2,72

b. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
I: tidak nampak adanya lesi , simetris
P: tidak teraba adanya benjolan , jejas
Muka
I : klien tampak lelah , tidak nampak jejas,klien nampak merintih kesakitan

2.

3.

4.
5.
6.

dan menahan sakit.

P : kulit tampak kering , tidak ada nyeri tekan
Mata
I : konjungtiva anemis , sclera jernih , pupil isokor , tidak ada edemaa
P : tidak ada nyeri tekan
Hidung
I : tampak simetris , tidak nampak polip atau sumbatan
P : tidak ada nyeri tekan
Mulut
I : bibir tampak kering , gigi lengkap dan tampak 2 geraham berlubang
P : Mukosa lembab , lidah tidak ada nyeri tekan
Telinga
I : tidak nampak adanya penumpukan serumen dan tidak ada jejas
P : tidak ada nyeri tekan
Leher
I : simetris , tidak nampak adanya jejas
P : tidak ada nyeri tekan
Dada
I : dada normalchest , tidak nampak adanya jejas
P : tidak ada nyeri tekan , tidak teraba iktus cordis , tidak ada krepitasi
P : paru paru sonor , jantung peka
A : paru paru vesikuler
Abdomen
I : tidak ada eritema , nampak sedikit bengkak , terlihat luka insisi 17 cm
P : abdomen terasa lunak
A : bising usus 6 X . menit
Ekstremitas
I : tangan kanan terpasang infus , tidak nampak jejas , simetris
P : tidak aaba nyeri tekan
Kulit
I : nampak bersih dan Ada nyeri tekan
P : gelastis , ctr < 3 detik
Genetalia
I : tidak nampak ada infeksi dan
P : tidak ada nyeri tekan

B. Pemeriksaan penunjang
Hasil lab darah tanggal 3 Desember 2013
Pemeriksaan

Hasil

Nilai
rujukan

Satuan

Metode

HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin

11.7 H

12-16

g/dl

Spectrophotomety

Leokosit

13.8 L

4.0-10

Ribu

E.impedeance

Eritrosit
Hematrokit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Limfosit
Monosit
Granulosit
Limfosit
Monosit
Granulosit
Golongan darah

39.2 L
31.8 L
196 L
81.1
29.8
36.8 H
12.1
0,7 H
12,2 H
6,9 L
5,0
88,1 H

4.2-5.4
3,7-43
200-400
80-90
27-34
32-35
1,7-3,5
0,2-0,6
2,5-7
2,5-35
4-6
50-80

Juta
%
Ribu
Mikro m
Pg
g/dl
10 ^mikro m
10 ^mikro m
10 ^mikro m
%
%
%

E.impedeance
Intregration volume
E.impedeance
E.impedeance
E.impedeance
E.impedeance
E.impedeance
E.impedeance
E.impedeance
E.impedeance
E.impedeance
E.impedeance
Aqlutinase

CT SCAN, 14 Juni 2014

Pemeriksaan kepala tanpa kontras
Cyrus kortikalis dan fisura silvii kanan kiri normal
Sisterna dan sistem ventrikel normal
Tak tampak lesi hipodens maupun hipedens patologis intraparenkim
Tak ada midline shifting
Pons dan cerebelum baik
Kesan:
-tak tampak infark atau ICH maupun soul pemeriksaan CT scan kepala saat ini.
Terapi/pengobatan
No

Jenis obat

Tgl 9/12/2013
Jam
Jam

Jam

Tgl 10/12/2013
Jam
Jam
Jam

Tgl 11/12/2013
Jam
Jam
Jam

07.00

16.00

22.00

07.00

16.00

22.00

07.00

16.00

22.00

cefotaxime

Ketorolac

Ranitidine

Asam

traneksamat
ANALISA DATA
No
1

Data
Ds: -klien mengatakan perutnya sakit disemua kuadran
abdomen
-klien mengatakan sulit bergerak karena sakit
P: saat bergerak dan terlentang.
Q: seperti ditusuk-tusuk
R:diseluruh kuadran abdomen
S: 8 dari 1-10
T: kurang lebih 26 menit, hilang timbul
Do: klien nampak merintih kesakitan
-klien nempak gelisah dan menahan sakit
-nampak luka insisi 17cm diperut klien

Etiologi
agen cidera
fisik

Problem
Nyeri akut

DS: klien mengatakan pergerakannya tidak bebas karena

tangan kirinya terpasang infuse dan genetalianya
terpasang DC serta pada daerah abdomennya terdapat
luka insisi.
DO: terdapat luka insisi 17cm diperut klien
Alat-alat yang melekat
-Tangan kanan terpasang infus
-terpasang DC dibagian genetalia.

Kerusakan
integritas
kulit

Resiko
infeksi

DS: -klien mengatakan tidak begitu mengerti tentang

penyakitnya
-klien mengatakan penyakitnya adalah penyakit yang
serius

tidak
familier
dengan
sumber
informasi

Kurang
pengetahuan

DO: klien tampak tidak fokus,klien tampak bingung,

klien tampak takut untuk berganti posisi karena
penyakitnya
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik
2. Resiko infeksi b/d kerusakan integritas kulit
3. Kurang pengetahuan b/d tidak familier dengan sumber informasi

INTERVENSI
No

Dx
kep

Tujuan dan kriteri hasil

Intervensi

Rasional

Dx 1

Setelah dilakukan tindakan

ajarkan teknik
keperawatan selama 3x24 jam
relaksasi nafas
masalah nyeri akut dapat berkurang,
dalam
dg kh:
berikan posisi
-klien bisa mengontrol nyeri dengan
yang nyaman
teknik relaksasi
(semi fowler)
-nyeri berkurang dr 8 ke 3
pemberian obat
sesuai advice
dokter
kaji skala nyeri
ukur TTV

Dx 2

Setelah dilakukan tindakan

keperawatn 3x24 jam masalah resiko

infeksi teratasi dengan KH:
-tidak ada tanda infeksi
-luka tetap bersih

Dx 3

Setelah dilakukan tindakan

keperawatn 3x24 jam masalah

kurang pengetahuan dapat teratasi
dengan KH:
-pasien dan keluarga tau tentang

untuk
mengontrol
nyeri
membuat klien
merasa
nyaman
Untuk
mengurangi
nyeri
untuk
mengetahui
perbahan skala
nyeri
gunakan APD untuk
setiap kali
mengetahui
menggunakan
perkembangan
tindakan
luka
keperawatan
cuci tangan
mencegah
sebelum dan
infeksi
sesudah
nosokomial
melakukan
tindakan
keperawatan
lakukan tekhnik mencegah
perawatan luka
infeksi
yang steril
anjurkan makan
membantu
makanan TKTP
proses
ganti dan
penyembuhan
berikan posisi
luka
yang nyaman Mencegah
kolaborasi
dekubitas
dalam
memberikan mencegah
antibiotik/anti
infeksi
inflamasi
perawatan alat mencegah resiko
tindakan invasi
infeksi
seperti DC,
Infus
jelaskan setiap memberikan
prosedur
informasi
tindakan yang
kepada klien
dilakukan

penyakitnya
-pasien bersedia merubah posisi
secara bertahap

kepada klien
memberikan
penkes tentang
penyakit ileus
obstruktif

berikan penkes
tentang
pentingnya
berganti posisi
dan melakukan
mobilisasi

Ajarkan
mobilisasi
secara bertahap

memberikan
informasi
tentang
penyakit klien
mencegah
dekubitus dan
bisa melakukan
mobilasasi

Memberikan
latihan kepada
klien

IMPLEMENTASI
Hari Pertama
Shift : pagi, 9 Desember 2013
EVALUASI
No
1

Tanggal / Jam

DX

09 desember 2013
Jam 10.45 WIB

Jam 11.00 WIB

1,2

Jam 12.00 WIB

Jam 13.00 WIB

Jam 13.30

Implementasi

Respon Hasil

Mengajarkan
manajemen
nyeri
( relaksasi )
Memberikan
posisi nyaman

S : Klien Mengatakan nyerinya

terasa sakit
O : Klien tampak gelisah

Mengukur TTV

Mengkaji Skala
Nyeri

Mengajarkan
mobilisasi
secara bertahap

S : Klien mengatakan nyaman

dengan posisi nya
O : Klien nampak sedikit
tenang
S : klien mengatakan bersedia
di ukur TTVnya
O : S: 36,9 oc
TD: 130/100
N: 87x/ menit
RR: 26x/menit
S : Klien mengatakan nyeri
O : Klien tampak gelisah dan
lemah tidak bisa tidur
S: klien mengatakan belum
bisa terlalu banyak bergerak
karena sakit
O: klien tampak ragu untuk
bergerak dengan berganti
posisi

Dx.
Kep
1

SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:8
T : 25 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
(semi fowler)
3. pemberian obat sesuai advice
dokter
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah resiko infeksi belum
teratasi

TTD

P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD stiap kali
menggunakan tindakan
keperawatan
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
keperawatan
3. lakukan tekhnik perawatan
luka yang steril
4. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
5. berikan antibiotik/anti
inflamasi
6. perawatan alat tindakan invasi
seperti DC, Infus
S: klien mengatakan belum berani
banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
1. jelaskan setiap prosedur
tindakan yang dilakukan
kepada klien
2. berikan penkes merawat luka
dirumah
3. Ajarkan mobilisasi secara
bertahap

Shift : siang, 9 Desember 2013

No
1

Tanggal / Jam

DX

9 desember 2013
Jam 14.30 WIB

Jam 15.00 WIB

1,2

Implementasi
-

Memberikan
penkes tentang
penyakit klien
(ileus obstruktif)

Memberikan
posisi nyaman
(semi fowler)

Menggunakan
APD stiap kali
menggunakan
tindakan
keperawatan
Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah
melakukan
tindakan
keperawatan
Berkolaborasi
dalam

2
Jam 15.45

2
Jam 15.50
-

Jam 16.00

1,2

Respon Hasil
S : Klien Mengatakan sedikit
mengerti tantang penyakitnya
dan apa yang menyebabkan dia
sakit.
O : Klien tampak
memperhatikan.
S : Klien mengatakan nyaman
dengan posisi nya
O : Klien nampak sedikit
tenang dan nyaman
S: O: klien Nampak kooperatif

Dx.
Kep
1

S:O: -

S: klien mengatakan bersedia

disuntik
O: klien Nampak kooperatif

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:7
T : 23 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
(semi fowler)
3. pemberian obat sesuai advice
dokter
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi

TTD

Jam 16.00

Jam 17.00 WIB

1
-

Jam 18.00 WIB

Jam 19.30 WIB

memberikan
analgetik dan
antibiotic
Mengajurkan
makan makanan
yang TKTP
Mengukur TTV

Mengkaji Skala
Nyeri

Mengajarkan
mobilisasi
secara bertahap

S: klien mengatakan akan

makan makanan yang banyak
mengandung tinggi protein
O: klien Nampak menerima
saran dengan baik
S : klien mengatakan bersedia
di ukur TTVnya
O : S: 36,9 oc
TD: 130/100
N: 87x/ menit
RR: 26x/menit
S : Klien mengatakan nyeri
O : Klien tampak gelisah dan
lemah tidak bisa tidur
S: klien mengatakan belum
bisa terlalu banyak bergerak
karena sakit
O: klien tampak ragu untuk
bergerak dengan berganti
posisi

P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD stiap kali
menggunakan tindakan
keperawatan
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
keperawatan
3. lakukan tekhnik perawatan
luka yang steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
6. berikan antibiotik/anti
inflamasi
7. perawatan alat tindakan invasi
seperti DC, Infus
S: klien mengatakan belum berani
banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
1. jelaskan setiap prosedur
tindakan yang dilakukan
kepada klien
2. berikan penkes merawat luka
dirumah
3. Ajarkan mobilisasi secara
bertahap

Shift : malam, 9 Desember 2013

No
1

Tanggal / Jam

DX

09 desember 2013
Jam 20.45 WIB

Jam 21.00 WIB

1,2

Jam 22.00 WIB

Jam 22.10 WIB

Jam 04.30

Implementasi

Respon Hasil

Mengajarkan
manajemen
nyeri
( relaksasi )
Memberikan
posisi nyaman

S : Klien Mengatakan nyerinya

terasa sakit
O : Klien tampak gelisah

Berkolaborasi
dalam
memberikan
analgetik dan
antibiotik
Mengkaji Skala
Nyeri

1
-

Mengukur TTV

Dx.
Kep
1

S : Klien mengatakan nyaman

dengan posisi nya
O : Klien nampak sedikit
tenang
S: klien mengatakan bersedia
disuntik
O: klien Nampak kooperatif
S : Klien mengatakan nyerinya
sedikit berkurang
O : Klien tampak gelisah dan
lemah
S:O: S:37,2 C
N: 93 x/menit
TD: 130/80
RR: 25x/ menit

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:7
T : 20 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
kepada klien
3. kolaborasi dalam pemberian
analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit

TTD

belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. lalukan perawatan luka dengan
prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif
S: klien mengatakan belum berani
banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
1. jelaskan setiap prosedur
tindakan yang dilakukan
kepada klien
2. berikan penkes tentang
penyakit klien dan pentingnya
berganti posisi serta
melakukan mobilisasi
3. Ajarkan mobilisasi secara
bertahap

Hari ke dua
Shift : pagi, 10 Desember 2013
No
1

Tanggal / Jam

DX

10 desember 2013
Jam 07.10 WIB

Jam 07.15 WIB

Jam 07.25 WIB

Implementasi
-

Menggunakan
APD stiap kali
menggunakan
tindakan
keperawatan

Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah
melakukan
tindakan
keperawatan

Jam 07.30 WIB

Menjelaskan
setiap prosedur
tindakan yang
dilakukan
kepada klien

Respon Hasil
S:O : Klien tampak kooperatif

Dx.
Kep
1

S:O : Klien nampak kooperatif

S : klien mengatakan mengerti

dengan prosedur yang
dijelaskan
O: klien Nampak
mendengarkan dan mengerti
S: klien mengatakan nyerinya
sedikit berkurang setelah

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:5
T : 16 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak masih
menahan sakit
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
kepada klien
3. kolaborasi dalam pemberian
analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV

TTD

Jam 07.40 WIB

Jam 08.30 WIB

Jam 09.00 WIB

Jam 09.15 WIB

Berkolaborasi
dalam
pemberian
analgetik dan
antibiotic

Melakukan
perawatan luka
dengan prinsip
steril

disuntik
O: klien Nampak sedikit lebih
baik
S: klien mengatakan nyeri saat
lukanya dibesihkan dan diganti
balut.
O: tidak Nampak adanya
peradangan dan tanda-tanda
infeksi pada luka klien.

1,2

Perawatan alat
invasi yang
terpasang
seperti DC dan
infus
Mengajarkan
tehnik relaksasi
nafas dalam

S: O: infuse dan DC terpasang

dengan baik, tidak Nampak
adanya infeksi.
S: klien mengatakan nyerinya
masih terasa sakit
O: klien Nampak mengikuti
instruksi.
S: klien mengatakan nyaman
dengan posisinya
sekarang( terlentang)
O: klien Nampak ragu untuk
berganti posisi karena masih

S : klien mengatakan luka nya perih

saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. lalukan perawatan luka dengan
prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif

Jam 09.30 WIB

Jam 10.00 WIB

Jam 12.00 WIB

Jam 12.15 WIB

Memberikan
posisi nyaman

1,2

Mengajarkan
mobilisasi
secara bertahap

Memberikan
penkes tentang
pentingnya
berganti posisi
dan melakukan
mobilisasi
secara bertahap

takut nyerinya bertambah.

S:klien mengatakan bersedia
berganti posisi secar pelanpelan.
O: klien Nampak kooperatif
dan bersedia berganti posisi
dari terlentang menjadi
semifowler.
S: klien mengatakan bersedia
mengikuti saran dan mengerti
tentang pentingnya berganti
posisi dan mobilisasi.
O: klien nampak
memperhatikan dan bersedia
mengikuti sara yang
dianjurkan.
S: O : S: 36,6 oc
TD: 110/90
N: 85x/ menit
RR: 24x/menit

Mengukur TTV
S : Klien mengatakan nyerinya
ada pada skala 5
O : Klien tampak masih
menahan sakit dan lemah.

Mengkaji Skala
Nyeri

Shift : siang, 10 Desember 2013

No

Tanggal / Jam

DX

Implementasi

Respon Hasil

EVALUASI
Dx.

10 desember 2013
Jam 14.30 WIB

Memberikan

S : Klien Mengatakan sedikit

penkes tentang

mengerti tantang penyakitnya

penyakit klien

dan apa yang menyebabkan dia

(ileus obstruktif) sakit.

O : Klien tampak
memperhatikan.
S : Klien mengatakan nyaman
Jam 15.00 WIB

dengan posisi nya

O : Klien nampak sedikit

1,2

tenang dan nyaman

-

Memberikan
posisi nyaman

S: O: klien Nampak kooperatif

Kep
1

SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:5
T : 18 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam

TTD

(semi fowler)
Jam 15.45 WIB

2. berikan posisi yang nyaman

S:O: -

S: klien mengatakan bersedia

Jam 15.50 WIB

1,2
Jam 16.00 WIB

disuntik
O: klien Nampak kooperatif
S: klien mengatakan akan
-

Menggunakan
APD stiap kali

menggunakan

mengandung tinggi protein

O: klien Nampak menerima

tindakan

saran dengan baik

keperawatan

Jam 16.00 WIB

-

Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah
melakukan
tindakan

1
Jam 17.00 WIB

makan makanan yang banyak

keperawatan

S : klien mengatakan bersedia

di ukur TTVnya
O : S: 36,9 oc
TD: 130/100
N: 87x/ menit
RR: 26x/menit
S : Klien mengatakan nyeri
O : Klien tampak gelisah
S: klien mengatakan belum
bisa terlalu banyak bergerak

Berkolaborasi
dalam

karena sakit
O: klien tampak ragu untuk

memberikan

bergerak dengan berganti

kepada klien
3. kolaborasi dalam pemberian
2

analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. lalukan perawatan luka dengan
prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif

analgetik dan
1

antibiotic

Jam 18.00 WIB

Jam 19.30 WIB

Mengajurkan
makan makanan
yang TKTP

Mengukur TTV

Mengkaji Skala
Nyeri

posisi

Mengajarkan
mobilisasi
secara bertahap

S: klien mengatakan belum berani

banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
1. jelaskan setiap prosedur
tindakan yang dilakukan
kepada klien
2. berikan penkes tentang
penyakit dan pentingnya ganti
posisi dan mobilisasi
3. Ajarkan mobilisasi secara
bertahap

Shift : malam 10 desember 2013

No
1

Tanggal / Jam
09 desember 2013

DX
1

Implementasi

Respon Hasil

Mengajarkan

S : Klien Mengatakan nyerinya

Dx.
Kep
1

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut

TTD

Jam 20.45 WIB

Jam 21.00 WIB

1,2

Jam 22.00 WIB

Jam 22.10 WIB

manajemen
nyeri
( relaksasi )

terasa sakit
O : Klien tampak gelisah

Memberikan
posisi nyaman

S : Klien mengatakan nyaman

dengan posisi nya
O : Klien nampak sedikit
tenang

Berkolaborasi
dalam
memberikan
analgetik dan
antibiotik

Jam 04.30

S: klien mengatakan bersedia

disuntik
O: klien Nampak kooperatif

Mengkaji Skala
Nyeri

S : Klien mengatakan nyerinya

sedikit berkurang
O : Klien tampak gelisah dan
lemah

Mengukur TTV

S:O: S:37,2 C
N: 93 x/menit
TD: 130/80
RR: 25x/ menit

nya masih terasa sakit

P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:6
T : 17 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
kepada klien
3. kolaborasi dalam pemberian
analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
2

S : klien mengatakan luka nya perih

saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. lalukan perawatan luka dengan
prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP

5. ganti dan berikan posisi yang

nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif
S: klien mengatakan belum berani
banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan
teratasi
P: pertahankan intervensi

Hari ke tiga
Shift : pagi, 11 Desember 2013
No

Tanggal / Jam

11 desember 2013
Jam 07.10 WIB

DX

Jam 07.15 WIB

Jam 07.25 WIB

Implementasi

Menggunakan
APD stiap kali
menggunakan
tindakan
keperawatan
Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah
melakukan
tindakan
keperawatan
Menjelaskan

Respon Hasil

S:O : Klien tampak kooperatif

S:O : Klien nampak kooperatif
S : klien mengatakan mengerti
dengan prosedur yang
dijelaskan
O: klien Nampak
mendengarkan dan mengerti
S: klien mengatakan nyerinya
sedikit berkurang setelah

Dx.
Kep
1

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:5
T : 14 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak masih
menahan sakit
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman

TTD

Jam 07.30 WIB

setiap prosedur
tindakan yang
dilakukan
kepada klien

2
-

Jam 07.40 WIB

2
-

Jam 08.30 WIB

2
-

Jam 09.00 WIB

Jam 09.15 WIB

1,2

Berkolaborasi
dalam
pemberian
analgetik dan
antibiotic

Melakukan
perawatan luka
dengan prinsip
steril
Perawatan alat
invasi yang
terpasang
seperti DC dan
infus
Mengajarkan
tehnik relaksasi
nafas dalam

disuntik
O: klien Nampak sedikit lebih
baik
S: klien mengatakan nyeri saat
lukanya dibesihkan dan diganti
balut.
O: tidak Nampak adanya
peradangan dan tanda-tanda
infeksi pada luka klien.

S: O: infuse dan DC terpasang

dengan baik, tidak Nampak
adanya infeksi.
S: klien mengatakan nyerinya
masih terasa sakit
O: klien Nampak mengikuti
instruksi.
S: klien mengatakan nyaman
dengan posisinya
sekarang( terlentang)
O: klien Nampak ragu untuk
berganti posisi karena masih
takut nyerinya bertambah.
S:klien mengatakan bersedia
berganti posisi secar pelanpelan.

(semi fowler)
3. pemberian obat sesuai advice
dokter
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. lalukan perawatan luka dengan
prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif
S: klien mengatakan belum berani
banyak bergerak
O: klien tampak ragu untuk bergerak
A: masalah defisiensi pengetahuan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
1. jelaskan setiap prosedur
tindakan yang dilakukan

Jam 09.30 WIB

Jam 10.00 WIB

Jam 12.00 WIB

Jam 12.15 WIB

1,2

1
-

Memberikan
posisi nyaman

Mengajarkan
mobilisasi
secara bertahap
Memberikan
penkes tentang
pentingnya
berganti posisi
dan melakukan
mobilisasi
secara bertahap
Mengukur TTV

O: klien Nampak kooperatif

dan bersedia berganti posisi
dari terlentang menjadi
semifowler.
S: klien mengatakan bersedia
mengikuti saran dan mengerti
tentang pentingnya berganti
posisi dan mobilisasi.
O: klien nampak
memperhatikan dan bersedia
mengikuti sara yang
dianjurkan.

S: O : S: 36,6 oc
TD: 110/90
N: 85x/ menit
RR: 24x/menit
S : Klien mengatakan nyerinya
ada pada skala 5
O : Klien tampak masih
menahan sakit dan lemah.

Shift : siang, 10 Desember 2013

Mengkaji Skala
Nyeri

kepada klien
2. berikan penkes tentang
penyakit dan pentingnya
ganti rugi dan mobilisasi
Ajarkan mobilisasi secara bertahap

No

Tanggal / Jam

DX

11 desember 2013
Jam 14.30 WIB

Jam 15.00 WIB

1,2

Jam 15.45 WIB

Jam 15.50 WIB

Implementasi

Memberikan
penkes tentang
penyakit klien
(ileus obstruktif)

S : Klien Mengatakan sedikit

mengerti tantang penyakitnya
dan apa yang menyebabkan dia
sakit.
O : Klien tampak
memperhatikan.

Memberikan
posisi nyaman
(semi fowler)

S : Klien mengatakan nyaman

dengan posisi nya
O : Klien nampak sedikit
tenang dan nyaman

Menggunakan
APD stiap kali
menggunakan
tindakan
keperawatan

2
-

Jam 16.00 WIB

1,2

Jam 16.00 WIB

Respon Hasil

Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah
melakukan
tindakan
keperawatan
Berkolaborasi
dalam

EVALUASI
Dx.
Kep
1

S: O: klien Nampak kooperatif

2
S:O: -

S: klien mengatakan bersedia

disuntik
O: klien Nampak kooperatif

SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S:
T : 11 menit hilang timbul
O : Klien masih nampak kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
(semi fowler)
3. pemberian obat sesuai advice
dokter
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3. lalukan perawatan luka dengan

TTD

Jam 17.00 WIB

Jam 19.30 WIB

S: klien mengatakan akan

makan makanan yang banyak
mengandung tinggi protein
O: klien Nampak menerima
saran dengan baik

S : klien mengatakan bersedia

di ukur TTVnya
O : S: 36,7 oc
TD: 120/80
N: 86x/ menit
RR: 26x/menit

S : Klien mengatakan nyeri

sudah berkurang dengan skala
4
O : Klien tampak lebih baik

Jam 18.00 WIB

memberikan
analgetik dan
antibiotic
Mengajurkan
makan makanan
yang TKTP

Shift : malam 10 desember 2013

Mengukur TTV

Mengkaji Skala
Nyeri

Mengajarkan
mobilisasi
secara bertahap

S: klien mengatakan belum

bisa terlalu banyak bergerak
karena sakit
O: klien tampak aktif untuk
bergerak dengan berganti
posisi

prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif

No

Tanggal / Jam

DX

09 desember 2013
Jam 20.45 WIB

Jam 21.00 WIB

1,2

Jam 22.00 WIB

Jam 22.10 WIB

Implementasi

Mengajarkan
manajemen
nyeri
( relaksasi )

S : Klien Mengatakan sudah

bisa mengontrol dan
melakukan tehnik relaksasi
secara mandiri
O : Klien tampak gelisah

Memberikan
posisi nyaman

S : Klien mengatakan nyaman

dengan posisi nya
O : Klien nampak lebih tenang

Berkolaborasi
dalam
memberikan
analgetik dan
antibiotik

1
-

Jam 04.30

Respon Hasil

S: klien mengatakan bersedia

disuntik
O: klien Nampak kooperatif

Mengkaji Skala
Nyeri

S : Klien mengatakan nyerinya

sedikit berkurang dengan skala
3
O : Klien tampak lebih baik

Mengukur TTV

S:O: S:36,5 C
N: 83 x/menit
TD: 100/80
RR: 27x/ menit

1
-

Dx.
Kep
1

EVALUASI
SOAP
S : klien mengatakan nyeri di perut
nya masih terasa sakit
P : saat ditekan bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : di perut
S : 3 dari 0-10
T : 10 menit hilang timbul
O : Klien Nampak lebih baik dan
sedikit menahan sakit
A : masalah nyeri akut teratasi
P : pertahankan intervensi :
1. ajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam
2. berikan posisi yang nyaman
kepada klien
3. kolaborasi dalam pemberian
analgetik
4. kaji skala nyeri
5. ukur TTV
S : klien mengatakan luka nya perih
saat di bersihkan
O : tidak nampak adanya infeksi
A : masalah kerusakan integritas kulit
teratasi
P : pertahankan intervensi :
1. gunakan APD
2. cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan

TTD

3. lalukan perawatan luka dengan

prinsip steril
4. anjurkan makan makanan
TKTP
5. ganti dan berikan posisi yang
nyaman
6. kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
7. lakukan perawatan alat invasif