Professional Documents
Culture Documents
FIA Nr.
JUDEUL
Cod CAEN
Telefon:
LOCALITATEA
Adresa:
Telefon:
Locul producerii
evenimentului:
Unitatea medical la
care a fost internat
accidentatul:
VICTIME
Nume:
Prenume:
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
ACCIDENT
Nr. de
victime
Adresa:
Colectiv
Din care
decedai
Nume:
Prenume:
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
INCIDENT PERICULOS:
Individual
Invaliditate
evident
Invaliditate
Nume:
Prenume:
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Decizia de ncadrare INV
Nr. / Data
Gr.
Deces
Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:
Starea civil:
C cstorit
D divorat
N - necstorit