You are on page 1of 2

COMUNICAREA EVENIMENTELOR

FIA Nr.

JUDEUL

Cod CAEN

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul:

Telefon:
LOCALITATEA

Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul:

Data / Ora producerii:


Data comunicrii:
Numele / funcia
persoanei care
comunic:

Adresa:
Telefon:

Locul producerii
evenimentului:

Unitatea medical la
care a fost internat
accidentatul:

VICTIME
Nume:
Prenume:
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:

ACCIDENT
Nr. de
victime

Adresa:

Colectiv
Din care
decedai

Nume:
Prenume:
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
INCIDENT PERICULOS:

Individual
Invaliditate
evident

Invaliditate

Nume:
Prenume:
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Decizia de ncadrare INV
Nr. / Data

Gr.

Deces

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

Starea civil:
C cstorit
D divorat
N - necstorit

You might also like