PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PAMOLOKAN

Jl. KH. Agus Salim No. 25 Telp. (0328) 665988
SUMENEP

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN

(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

Dengan ini menyatakan setuju / menolak dilakukan tindakan :

1. ....................................
2. ....................................
3. ....................................
Terhadap ............................ saya :
Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sumenep,.......................20....
Yang Menyatakan

(................................)
Saksi :
1. (................................)
2. (................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PAMOLOKAN

Jl. KH. Agus Salim No. 25 Telp. (0328) 665988
SUMENEP

Nomor
Perihal

: 440/.... / 435.102.102 / 2015

: Permohonan bantuan pinjam
Bed (tempat tidur)
Lampiran : -

Kepada.
Yth. Kepala Badan Penanggulangan Bencana
Daerah
Kabupaten Sumenep
Di
Sumenep

Dengan hormat,
Sehubungan dengan meningkatnya kasus Rawat Inap terutama pasien DBD di UPT
Puskesmas Pamolokan sehingga daya tampung TT (Tempat Tidur) kurang, dan demi
peningkatan pelayanan kepada masyarakat maka dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk Bon Pinjam Barang :
Nama Barang : Bed (Tempat Tidur ) + Matras
Jumlah

: 10 buah

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan semoga menjadi
maklum, atas berkenan dan segala perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Sumenep, 13 Februari 2015

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pamolokan

Drg. Dela Maulana A. M.Si

NIP. 19790101 200604 1 033