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I.
IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Ocupacin
Nacionalidad
Persona que lo refiri
MOTIVO DE CONSULTA
Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si
fuere otra persona
debe dejarse en claro su nombre y relacin
con el sujeto.
La informacin tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse
literalmente. Si
fuera ms de una persona no importa, esto da
amplitud a la queja clnica.
II.
III.
desarrollo y
durante este
amigos,
de
de trabajo,
planes para el
en la
padres hacia el
noviazgos,
B) Personales Patolgicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido
el paciente en
las distintas fases de su vida (puntos del 1 al
6), desde el periodo prenatal
hasta la edad
actual. Estas
se anotarn bajo tres grandes rubros:
1) Historia
mdica.
Diagnstico,
fechas
tratamiento.
2) Desordenes
Diagnstico, duracin,
tratamiento
tratamiento.
uso de
mentales
respuesta
del
anteriores.
sujeto al
IV.
HISTORIA FAMILIAR
Cmo est constituida la familia?
Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situacin socioeconmica y cultural de la familia.
Rol del sujeto en la familia.
Relacin de los miembros entre s.
Problemas de origen mental o fisiolgico
dentro de la familia
(especificar quin y grado de consanguinidad). Vida familiar durante la
infancia, niez, adolescencia y adultez del sujeto.
V.
GENOGRAMA
Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.
VI.
hostiles,
I) Juicio crtico
Capacidad de tomar decisiones en una situacin dada.
Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.
Pruebas. Terapeuta plantea una situacin y el paciente
responde que hara.
J) Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
K) Confiabilidad
Impresin que el examinador tiene de la veracidad o
capacidad del paciente para informar sobre su situacin
con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo
expuesto.
VII.
VIII.
Exmen fsico.
Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
Entrevista con familiares y amigos.
Resultado de pruebas psicolgicas aplicadas.
Pruebas especializadas.
EVALUACIN MULTIAXIAL
EJE
EJE
EJE
EJE
EJE
I. Trastornos clnicos.
II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
III. Problemas mdicos.
IV. Estresores psicosociales y ambientales.
V. Evaluacin del funcionamiento global (GAF).
IX.
DIAGNTICO DIFERENCIAL
X.
PRONSTICO
XI.
XII.
NOTAS EVOLUTIVAS
XIII.
FIRMAS