Prezado Senhor (a),

O(A) Mestrando(a) / Doutorando(a)_________________________

do Programa
Universidade das Amricas - UNIAMRICAS de Ps-graduao Stricto Sensu em
Sade Pblica, da Universidad Internacional Tres Fronteras - UNINTER, Assuncin-Py,
pretende realizar um estudo com as seguintes caractersticas:
Ttulo do Projeto de Pesquisa:
A pesquisa pretende
Objetivo do Estudo:
Descrio dos Procedimentos Metodolgicos:
Descrio de Riscos e Desconfortos:
Benefcios para os Participantes:
Forma de Obteno da Amostra:
Uso de Placebo:
Garantia de Acesso: Em qualquer fase do estudo voc ter pleno acesso aos
profissionais responsveis nos telefones indicados.
Garantia de Liberdade: Sua participao neste estudo absolutamente
voluntria. Dentro desta premissa, todos os participantes so absolutamente livres
para, a qualquer momento, negar o seu consentimento ou abandonar o programa se
assim o desejar, sem que isto provoque qualquer tipo de penalizao.
Mediante a sua aceitao, esperase que comparea nos dias e horrios marcados
e, acima de tudo, siga as instrues determinadas pelo pesquisador responsvel
durante a realizao da entrevista.
Direito de Confidencialidade: Os dados colhidos na presente investigao sero
utilizados para subsidiar a confeco de artigos cientficos, mas os responsveis
garantem a total privacidade e estrito anonimato dos participantes, quer no tocante
aos dados, quer no caso de utilizao de imagens, ou outras formas de aquisio de
informaes. Garantindo, desde j a confidencialidade, a privacidade e a proteo
da imagem e a no estigmatizao, escusando-se de utilizar as informaes
geradas pelo estudo em prejuzo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em
termos de autoestima, de prestigio ou de quaisquer outras formas de discriminao.
Direito de Acessibilidade: Os seus dados especficos colhidos no transcurso da
presente pesquisa ficaro total e absolutamente disponveis para consulta, bem
como asseguramos a necessria interpretao e informaes cabveis sobre os
mesmos. Em caso de dvidas ou perguntas, queira manifestar-se em qualquer
momento, para explicaes adicionais, dirigindo-se a qualquer um dos
pesquisadores.
Despesas e Compensaes: As despesas porventura acarretadas pela pesquisa
sero de responsabilidade da equipe de pesquisas. No havendo por outro lado
qualquer previso de compensao financeira.
Em caso de dvidas ou perguntas, queira manifestar-se em qualquer momento,
para explicaes adicionais, dirigindo-se a qualquer um dos pesquisadores.

Aps a leitura do presente Termo, e estando de posse de minha plenitude mental e

legal, ou da tutela legalmente estabelecida sobre o participante da pesquisa,
declaro expressamente que entendi o propsito do referido estudo e, estando em
perfeitas condies de participao, dou meu consentimento para participar
livremente do mesmo.

Cidade, ______ de _____________de 201__.

Assinatura do Participante
ou Representante Legal
Nome Completo (legvel)
Identidade
n

CPF n

Em atendimento Resoluo n 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho

Nacional de Sade e Declarao de Helsinki de 1964, na 18 Assemblia Mundial
de Medicina na Finlndia 1964, do Conselho Mdico Mundial, o presente Termo
confeccionado e assinado em duas vias, uma de posse do avaliado e outra que ser
encaminhada
ao
Comit
de
tica
da
Pesquisa
(CEP)
do
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