BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi BBL (Bayi Baru Lahir)

Neonatus (bayi baru lahir) adalah bayi yang baru lahir sampai usia 4 minggu
lahir biasanya dengan usia gestasi 38-42 minggu (Wong, D,L, 2003). Bayi baru lahir
adalah bayi yang pada usia kehamilan 37-42 minggu dan berat badan 2.500-4.000
gram (Vivian, N. L. D, 2010).
Asuhan segera bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut
selama jam pertama setelah kelahiran sebagian besar bayi baru lahir akan
menunjukkan usaha napas pernapasan spontan dengan sedikit bantuan atau gangguan
(prawiroharjo, S, 2002).
Jadi asuhan keperawatan pada bayi baru lahir adalah asuhan keperawatan yang
diberikan pada bayi yang baru mengalami proses kelahiran dan harus menyesuaikan
diri dari kehidupan intra uteri kekehidupan ekstra uteri hingga mencapai usia 37-42
minggu dan dengan berat 2.500-4.000 gram.
B. Adaptasi Fisiologis
Baru lahir terjadi perubahan fungsi organ yang meliputi:
1. Sistem pernapasan
Selama dalam uterus janin mendapat oksigen dari pertukaran melalui plasenta.
Setelah bayi lahir pertukaran gas terjadi pada paru-paru (setelah tali pusat
dipotong). Rangsangan untuk gerakan pernapasan pertama ialah akibat adanya
tekanan mekanis pada toraks sewaktu melalui jalan lahir, penurunan tekanan
oksigen dan peningkatan karbondioksida merangsang kemoreseptor pada sinus
karotis. Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli adanya
surfaktan adalah menarik nafas, mengeluarkan dengan menjerit sehingga oksigen
tertahan di dalam. Fungsi surfaktan untuk mempertahankan ketegangan alveoli.
Masa alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku. Pernapasan pada neonatus
biasanya pernapasan diafragma dan abdominal. Sedangkan respirasi setelah
beberapa saat kelahiran yaitu 30 60 x / menit.
2. Jantung dan Sirkulasi Darah
Di dalam rahim darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi berasal dari plasenta
masuk ke dalam tubuh janin melalui vena umbilikalis, sebagian besar masuk ke
vena kava inferior melalui duktus dan vena sasaranti, darah dari sel-sel tubuh yang

miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa pembakaran dan sebagian akan
dialirkan ke plasenta melalui umbilikalis, demikian seterusnya.
Ketika janin dilahirkan segera, bayi menghirup dan menangis kuat, dengan
demikian paru-paru akan berkembang, tekanan paru-paru mengecil dan darah
mengalir ke paru-paru, dengan demikian duktus botali tidak berfungsi lagi,
foramen ovale akan tertutup. Penutupan foramen ovale terjadi karena pemotongan
tali pusat.
3. Saluran Pencernaan
Pada kehamilan 4 bulan, pencernaan telah cukup terbentuk dan janin telah
dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak. Absorpsi air ketuban
terjadi melalui mukosa seluruh saluran pencernaan, janin minum air ketuban dapat
dibuktikan dengan adanya mekonium (zat yang berwarna hitam kehijauan).
Mekonium merupakan tinja pertama yang biasanya dikeluarkan dalam 24 jam
pertama.
4.

Hepar
Hepar janin pada kehamilan 4 bulan mempunyai peranan dalam metabolisme
hidratarang, dan glikogen mulai disimpan di dalam hepar, setelah bayi lahir
simpanan glikogen cepat terpakai, vitamin A dan D juga sudah disimpan dalam
hepar.
Fungsi hepar janin dalam kandungan segera setelah lahir dalam keadaan
imatur (belum matang). Hal ini dibuktikan dengan ketidakseimbangan hepar untuk
meniadakan bekas penghancuran darah dari peredaran darah. Enzim hepar belum
aktif benar pada neonatus, misalnya enzim UDPGT (Uridin Disfosfat Glukoronide
Transferase) dan enzim G6FD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrogerase) yang berfungsi
dalam sintesis bilirubin sering kurang sehingga neonatus memperlihatkan gejala
ikterus fisiologis.

5. Metabolisme
Pada jam-jam pertama energi didapat dari pembakaran karbohidrat dan pada
hari kedua energi berasal dari pembakaran lemak. Energi tambahan yang
diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari hasil
metabolisme lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai 120 mg/100 ml.
6. Produksi Panas
Pada neonatus apabila mengalami hipotermi, bayi mengadakan penyesuaian
suhu terutama dengan NST (Non Sheviring Thermogenesis) yaitu dengan

pembakaran Brown Fat (lemak coklat) yang memberikan lebih banyak energi
daripada lemak biasa. Cara penghilangan tubuh dapat melalui konveksi aliran
panas mengalir dari permukaan tubuh ke udara sekeliling yang lebih dingin.
Radiasi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang
lebih dingin tanpa kontak secara langsung. Evaporasi yaitu perubahan cairan
menjadi uap seperti yang terjadi jika air keluar dari paru-paru dan kulit sebagai
uap dan konduksi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan
benda yang lebih dingin dengan kontak secara langsung.
7. Kelenjar Endoktrin
Selama dalam uterus fetus mendapatkan hormon dari ibu, pada waktu bayi
baru lahir kadang-kadang hormon tersebut masih berfungsi misalkan pengeluaran
darah dari vagina yang menyerupai haid perempuan. Kelenjar tiroid sudah
terbentuk sempurna sewaktu lahir dan mulai berfungsi sejak beberapa bulan
sebelum lahir.
8. Keseimbangan Air dan Ginjal
Tubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar natrium relatif
lebih besar daripada kalium. Hal ini menandakan bahwa ruangan ekstraseluler
luas. Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron matur belum sebanyak
orang dewasa dan ada ketidakseimbangan antara luas permukaan glomerulus dan
volume tubulus proksimal, renal blood flow (aliran darah ginjal) pada neonatus
relatif kurang bila dibandingkan dengan orang dewasa.
9. Susunan Saraf
Jika janin pada kehamilan sepuluh minggu dilahirkan hidup maka dapat dilihat
bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan spontan. Gerakan menelan pada
janin baru terjadi pada kehamilan empat bulan. Sedangkan gerakan menghisap
baru terjadi pada kehamilan enam bulan.
Pada triwulan terakhir hubungan antara saraf dan fungsi otot-otot menjadi
lebih sempurna. Sehingga janin yang dilahirkan diatas 32 minggu dapat hidup
diluar kandungan. Pada kehamilan 7 bulan maka janin amat sensitif terhadap
cahaya.
10. Imunologi
Pada sistem imunologi Ig gamma A telah dapat dibentuk pada kehamilan 2
bulan dan baru banyak ditemukan segera sesudah bayi dilahirkan. Khususnya
pada traktus respiratoris kelenjar liur sesuai dengan bakteri dapat alat pencernaan,

imunoglobolin G dibentuk banyak dalam bulan kedua setelah bayi dilahirkan. Ig

A, Ig D dan Ig E diproduksi secara lebih bertahap dan kadar maksimum tidak
dicapai sampai pada masa kanak-kanak dini. Bayi yang menyusui mendapat
kekebalan pasif dari kolostrum dan ASI.
11. Sistem Integumen
Kulit bayi baru lahir sangat sensitif dan mudah mengelupas, semua struktur
kulit ada pada saat lahir tetapi tidak matur. Epidermis dan dermis tidak terikat
dengan erat dan sangat tipis, vernik keseosa juga bersatu dengan epidermis dan
bertindak sebagai tutup pelindung dan warna kulit bayi berwarna merah muda.
12. Sistem Hematopoiesis.
Saat bayi lahir nilai rata-rata Hb, Ht, SDM dan Leukosit lebih tinggi dari nilai
normal orang dewasa. Hb bayi baru lahir 14,5 22,5 gr/dl, Ht 44 72%, SDM 5
7,5 juta/mm3 dan Leukosit sekitar 18000/mm3. Darah bayi baru lahir mengandung
sekitar 80% Hb janin. Presentasi Hb janin menurun sampai 55% pada minggu
kelima dan 5% pada minggu ke 20.
13. Sistem Skelet
Arah pertumbuhan sefalokaudal terbukti pada pertumbuhan tubuh secara
keseluruhan. Kepala bayi cukup bulan berukuran seperempat panjang tubuh.
Lengan sedikit lebih panjang daripada tungkai. Wajah relatif kecil terhadap ukuran
tengkorak yang jika dibandingkan lebih besar dan berat. Ukuran dan bentuk
kranium dapat mengalami distorsi akibat molase.
Pada bayi baru lahir lutut saling berjauhan saat kaki diluruskan dan tumit
disatukan sehingga tungkai bawah terlihat agak melengkung. Saat baru lahir tidak
terlihat lengkungan pada telapak kaki. Ekstremitas harys simetris, terdapat kuku
jari tangan dan kaki, garis-garis telapak tangan dan sudah terlihat pada bayi cukup
bulan.
C. Penanganan Bayi Segera Setelah Lahir
1. Secara cepat menilai pernapasannya letakkan bayi dengan handuk di atas perut
ibu.
a. Kain bersih dan kering atau kasa lap darah atau lendir dari wajah bayi untuk
mencegah jalan udaranya terhalang. Periksa ulang pernapasan bayi.
b. Keringkan badan bayi dan cairan ketuban dengan handuk atau kain yang halus
dan lembut . Bila bayi tersebut menangis atau bernapas biarkan bayi tersebut
dengan ibunya.
2. Bila bayi tersebut tidak benapas 30 detik segera lakukan bantuan resusitasi.

3. Menilai apgar 1 menit pertama untuk menentukan ada tidaknya asfiksia.

4. Pertolongan tali pusat klem dan potong tali pusat. Klemlah tali pusat dengan dua
buah klem, pada titik kira-kira 2 dan 3 cm dari pangkal pusat bayi (tinggalkan
kira-kira satu cm di antara klem-klem tersebut). Potonglah tali pusat di antara
kedua klem sambil melindungi bayi dari gunting dengan tangan kiri anda.
Pertahankan kebersihan pada saat memotong tali pusat. Ganti sarung tangan anda
bila ternyata sudah kotor. Potonglah tali pusatnya dengan pisau atau gunting yang
steril atau disinfeksi tingkat tinggi (DTT). Periksa tali pusat setiap 15 menit.
Apabila masih terjadi perdarahan, lakukan pengikatan ulang yang lebih ketat.
5. Sambil menunggu penilaian apgar 5 menit berikut lakukan pemeriksaan ada
tidaknya cacat bawaan atau trauma lahir.
6. Bila nilai apgar 5 menit sama atau lebih besar bayi dapat direncanakan untuk
rawat gabung.
7. Bungkus bayi dengan kain termasuk kepalanya

D. Perawatan Bayi Baru Lahir

1. Perawatan 1 jam Bayi Baru Lahir :
a. Memantau tanda vital bayi baru lahir dengan jantung, frekuensi pernapasan,
suhu tubuh.
b. Melaksanakan rawat gabung
c. Mempertahankan suhu tubuh optimal (36-370 C)Memberikan kolostrum dan
ASI :
1) Menggunakan kedua payudara (kiri dan kanan) secara bergantian
2) ASI diberikan menurut kebutuhan bayi
3) Memeperhatikan ibu tentang keadaan umum bagi bayi lahir : kesadaran
bayi, warna kulit dan tinja.
d. Mekonium :
1) Hari 1-3 : kental, hitam, melekar seperti : air frekuensi 4-5 kali.
2) Hari 3-5 : agak encer (seperti ingus) dengan sedikit makanan yang tidak
dicerna, warna hijau-sawo matang frekuensi 1-6 kali.
3) Hari 4-5 : warna merah kuning seperti emas lemas seperti tepung (bila
minum asi).
2. Perawatan setelah 24 jam
a. Lakukan perawatan tali pusat :
1) Pertahankan sisi tali pusat dalam keadaan terbuka gar terkena udara dan
tutupi dengan kain bersih secara longgar;
2) Lipatlah popok di bawah sisa tali pusat;
3) Jika tali pusat terkena kotoran atau tinja, cuci dengan sabun dan air bersih,
dan keringkan betu-betul.

b. Dalam waktu 24 jam dan sebelum ibu dan bayi dipulangkan ke rumah, berikan
imunisasi-BCG, polio oral, dan hepatitis B.
c. Ajarkan tanda-tanda bahaya bayi pada orang tua dan beritahu orang tua agar
merujuk bayi segera untuk perawatan lebih lanjut, jika ditemui tanda-tanda
tersebut.
d. Ajarkan pada orang tua cara merawat bayi mereka dan perawatan harian untuk
bayi baru lahir :
1) Beri ASI sesuai dengan kebutuhan setiap 2-3 jam (paling sedikit setiap 4
jam), mulai dari hari pertama.
2) Pertahankan agar bayi selalu dengan ibu.
3) Jaga bayi dalam keadaan bersih, hangat dan kering, dengan mengganti
popok dan selimut sesuai dengan keperluan. Pastikan bayi tidak terlalu
panas dan terlalu dingin (dapat menyebabkan dehidrasi. Ingat bahwa
kemampuan pengaturan suhu bayi masih dalam perkembangan). Apa saja
yang dimasukkan ke dalam mulut bayi harus bersih.
4) Jaga tali pusat dalam keadaan bersih dan kering.
5) Peganglah, sayangi dan nikmati kehidupan bersama bayi.
6) Awasi masalah dan kesulitan pada bayi dan minta bantuan jika perlu
7) Jaga keamanan bayi terhadap trauma dan penyakit / infeksi.
8) Ukur suhu tubuh bayi jika tampak sakit atau menyusu kurang baik.
e. Berikan vitamin K
Untuk mencegah terjadinya perdarahan karena defisiensi vitamin K pada bayi
baru lahir, lakukan hal-hal berikut :
1) Semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K
peroral 1 mg/hari selam tiga hari,
2) Bayi resiko tinggi diberi vitamin K parenteral dengan dosis 0,5 1 mg.
E. Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir
1. Pemeriksaan Fisik
Niai Apgar :
Tanda

Appereance (Warna
Kulit)
Pulse

(Denyut

Jantung)

Biru, Pucat

Tidak ada

Grimace (refleks)

Tidak ada

Activity (tonus otot)

Lemas

Badan Merah ,
Ekst. Biru

Semua Merah

< 100

> 100

Sedikit

gerakan Menangis kuat

mimik
Ada

refleksi Gerakan aktif

Ekstremitas
Respiration
(usaha napas)

effort

Tidak ada

Lambat/
teratur

tidak Baik/
menangis

Penilaiannya :
a. Asfiksia berat (nilai apgar 0 3)
Memerlukan resusitasi segera secara aktif, dan pemberian oksigen terkendali
b. Asfiksia ringan/ sedang ( nilai apgar 4 6 ).
Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat bernafas
normal kembali.
c. Bayi normal (nilai apgar 7 10).
1) Berat Lahir
: 2.500 4.000 gram
2) Kepala
: ukuran lingkar kepala 31 35 cm, terdapat kaput
Suksedaneum
3) Mata
: tertutup rapat, bila terbuka mungkin agak juling
4) Hidung
: batang hidung menonjol
5) Mulut
: refleks mengisap sudah baik, memalingkan kepala jika
pipi disentuh
6) Leher
: bayi tidak dapat mengangkat kepalanya
7) Dada
: dada bergerak simetris
8) Perut
: ukuran lingkar perut lebih besar sedikit dari lingkar
Dada, perut lembek dan bundar
9) Alat Kelamin
: pada bayi laki teraba buah zakar, testis berada dalam
Skrotum,penis berlubang.
pada bayi perempuan hymen sering tertutup, uretra
berlubang, labia minor dan labia mayor.
10) Anus
: anus berlubang
11) Anggota Gerak
: semua anggota gerak dapat bergerak bebas, gerakan
Normal, jumlah jari lengkap.
12) Kulit
: verniks, warna, adakah pembengkakan atau bercak
bercak hitam
13) Mekonium
: keluar dalam 24 jam pertama. Hari I : bergumpal
seperti lendir kental keabu-abuan sepanjang 2-5 cm,
frekuensi = 1-2 kali.
2. Pemeriksaan Refleks :
a. Refleks morro
Bila posisi bayi dirubah secara tiba-tiba atau mendengar suara yang keras,
maka bayi akan menarik kedua tangan dan kedua kaki mendekat ke tubuhnya
serta ibu jari dan telunjuk akan membentuk huruf C kemudian kembali lagi
seperti semula. Refleksinya berkurang usia 4 bulan dan menghilang pada usia 6
bulan.
b. Refleks rooting dan sucking
Bila pipi dan sudut mulut bayi disentuh dengan ujung jari atau putting susu,
bayi akan menoleh kearah sentuhan, lalu membuka mulut dan mulai mengisap.
Refleks ini berkurang pada usia 6 bulan dan hilang pada usia 1 tahun.

c. Swallowing
Beri cairan atau basahi lidah maka bayi akan menelan sambil menghisap.
Refleks ini selalu ada dan tidak hilang.
d. Stepping
Bila bayi diberdirikan dengan bantuan dan telapak kakinya didatarkan maka
secara otomatis bayi akan melangkah. Refleks ini hilang pada usia 1 sampai 2
bulan.
e. Palmar Graps
Diletakkan jari pada telapak tangan bayi, maka bayi akan menggenggan dengan
kuat. Refleks ini akan berkurang pada usia 4 bulan.
f. Babinski
Refleks babinski akan hilang pada usia 1 tahun.
F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktivitas/Istirahat
Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, bayi tampak semi koma
saat tidur ; meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata
cepat, tidur sehari rata-rata 20 jam.
b. Pernapasan dan Peredaran Darah
Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir, untuk menilai status
kesehatan bayi dalam kaitannya dengan pernapasan dan peredaran darah dapat
digunakan metode APGAR Score. Namun secara praktis dapat dilihat dari
frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta wajah, ekstremitas dan seluruh
tubuh, frekwensi denyut jantung bayi normal berkisar antara 120-140
kali/menit (12 jam pertama setelah kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-100
kali/menit (tidur) sampai 180 kali/menit (menangis).
Pernapasan bayi normal berkisar antara 30-60 kali/menit warna ekstremitas,
wajah dan seluruh tubuh bayi adalah kemerahan. Tekanan darah sistolik bayi
baru lahir 78 dan tekanan diastolik rata-rata 42, tekanan darah berbeda dari hari
ke hari selama bulan pertama kelahiran. Tekanan darah sistolik bayi sering
menurun (sekitar 15 mmHg) selama satu jam pertama setelah lahir. Menangis
dan bergerak biasanya menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik.
c. Suhu Tubuh
Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,50C-370C. Pengukuran suhu
tubuh dapat dilakukan pada aksila atau pada rektal.
d. Kulit
Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus, lembut dan padat dengan
sedikit pengelupasan, terutama pada telapak tangan, kaki dan selangkangan.

Kulit biasanya dilapisi dengan zat lemak berwarna putih kekuningan terutama
di daerah lipatan dan bahu yang disebut verniks kaseosa.
e. Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas
Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainan bentuk, kelainan jumlah atau
tidak sama sekali pada semua anggota tubuh dari ujung rambut sampai ujung
kaki juga lubang anus (rektal) dan jenis kelamin.
f. Tali Pusat
Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena umbilikalis. Keadaan tali pusat
harus kering, tidak ada perdarahan, tidak ada kemerahan di sekitarnya.
g. Refleks
Beberapa refleks yang terdapat pada bayi :
1) Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan yang mengagetkan
akan terjadi refleks lengan dan tangan terbuka.
2) Refleks menggenggam (palmer graps). Bila telapak tangan dirangsang akan
memberi reaksi seperti menggenggam. Plantar graps, bila telapak kaki
dirangsang akan memberi reaksi.
3) Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan pada bidang datang
atau diangkat akan bergerak seperti berjalan.
4) Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akan menoleh kepalanya
ke sisi yang disentuh itu mencari puting susu.
5) Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu ke dalam mulut
bayi akan membuat gerakan menghisap.
h. Berat Badan
Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan fisiologis. Namun
harus waspada jangan sampai melampaui 10% dari berat badan lahir. Berat
badan lahir normal adalah 2500 sampai 4000 gram.
i. Mekonium
Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kental berwarna gelap hitam
kehijauan dan lengket. Mekonium akan mulai keluar dalam 24 jam pertama.
j. Antropometri
Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas dan
panjang badan dengan menggunakan pita pengukur. Lingkar kepala frontooccipitalis 34cm, suboksipito-bregmantika 32cm, mento occipitalis 35cm.
Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan atas normal 10-11 cm. Panjang
badan normal 48-50 cm.
k. Seksualitas
Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau edema, tanda
vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma) atau rabas berdarah
sedikit mungkin ada. Genetalia pria ; Testis turun, skrotum tertutup dengan
rugae, fimosis biasa terjadi.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan refleks hisap tidak adekuat.
b. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d faktor resiko paparan dingin / sejuk :
perubahan suhu intrauteri ke extrauteri.
c. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (pemotongan
tali pusat) tali pusat masih basah.
3. Intervensi Keperawatan
a. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan refleks hisap tidak adekuat.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria hasil:
1) Penurunan BB tidak lebih dari 10% BB lahir.
2) Intake dan output makanan seimbang.
3) Tidak ada tanda-tanda hipoglikemi.
Rencana tindakan:
1) Timbang BB setiap hari.
2) Auskultasi bising usus, perhatikan adanya distensi abdomen.
3) Anjurkan ibu untuk menyusui pada payudara secara bergantian 5-10 menit.
4) Observasi bayi terhadap adanya indikasi masalah dalam pemberian
makanan (tersedak, menolak makanan).
b. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d faktor resiko paparan dingin / sejuk :
perubahan suhu intrauteri ke extrauteri.
Tujuan: klien terhindar dari ketidak-seimbangan suhu tubuh
Kriteria Hasil:
1) Suhu axila 36-37 C
2) RR : 30-60 X/menit
3) HR 120-140 X/menit
4) Warna kulit merah muda
5) Tidak ada distress respirasi
6) Hidrasi adekuat
7) Tidak menggigil
8) Bayi tidak gelisah
9) Bayi tidak letargi
Intervensi:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Monitor temperatur klien sampai stabil

Monitor nadi, pernafasan
Monitor warna kult
Monitor tanda dan gejala hipotermi / hipertermi
Perhatikan keadekuatan intake cairan
Pertahankan panas suhu tubuh bayi (missal : segera ganti pakaian jika
basah)

7) Bungkus bayi dengan segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan

panas
8) Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala hipotermi / hipertermi
9) Letakkan bayi setelah lahir di bawah lampu sorot / sumber panas
10) Jelaskan kepada keluarga cara untuk mencegah kehilangan panas /
mencegah panas bayi berlebih
11) Tempatkan bayi di atas kasur dan berikan selimut.
c. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (pemotongan
tali pusat) tali pusat masih basah.
Tujuan: terhindar dari tanda dan gejala infeksi
Kriteria Hasil:
1) Integritas kulit baik
2) Integritas nukosa baik
3) Leukosit dalam batas normal
Intervensi:
1)
2)
3)
4)

Bersihkan box / incubator setelah dipakai bayi lain

Pertahankan teknik isolasi bagi bayi ber-penyakit menular
Batasi pengunjung
Instruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah

5)
6)
7)
8)
9)

berkunjung
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah mela-kukan tindakan keperawatan
Pakai sarung tangan dan baju sebagai pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, dan

drainase
10) Dorong masukan nutrisi yang cukup
11) Berikan antibiotik sesuai program
4. Pelaksanaan Keperawatan
Tahap pelaksanaan merupakan langkah keempat melaksanakan berbagai strategi
keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana
tindakan keperawatan (Hidayat 2004). Dalam tahap ini perawat harus mengetahui
berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada klien. Teknik
komunikasi kemampuan dalam prosedur klien. Dalam pelaksanaan rencana
tindakan terdapat dua jenis tindakan yaitu tindakan jenis mandiri dan kolaborasi.
Sebagai profesi perawat mempunyai kewenangan dalam tanggung jawab dalam
menentukan komponan pada tahap asuhan keperawatan.
Komponen pada tahap implementasi adalah :

a. Tindakan keperawatan mandiri

Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa pesanan dokter. Tindakan
keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktek American Nurses
Associatioin (1973) dan kebijakan institusi perawatan kesehatan.
b. Tindakan keperawatan kolaboratif
Tindakan keperawatan kolaborasi diimpelementasikan bila perawat bekerja
dengan anggota tim perawat kesehatan yang lain dalam membuat keputusan
bersama yang bertujuan untuk mengatasi masalah klien.
c. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap tindakan
keperawatan.
Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian/identitas yang otentik
dengan

mempertahankan

catatan-catatan

yang

tertulis.

Dokumentasi

merupakan wahana untuk komunikasi dan suatu profesional ke profesional

lainnya tentang kasus klien. Dokumen klien merupakan bukti tindakan
keperawatan mandiri dan kolaborasi yang diimplementasikan oleh perawat dan
perubahan-perubahan pada kondisi klien. Frekuensi dokumentasi tergantung
pada kondisi klien dan terapi yang diberikan idealnya therapi dilakukan setiap
shift. Rekam medis klien merupakan dokumentasi yang legal, rekam medis
tersebut diterima di pengadilan. Pada tuntutan mal praktik, catatan perawatan
memberikan bukti tindakan perawat. Perawat harus melindungi catatan tersebut
dari pembaca yang tidak berhak seperti pengunjung. Tanda tangan perawat di
akhiri catatan perawat merupakan akuntabilitas terhadap isi catatan. Mengubah
dokumen legal tersebut merupakan suatu kejahatan adalah tidak bisa di teruma
untuk menghapus tulisan pada catatan menggunakan tipe x, penghapusan tinta
atau lainnya.
5. Evaluasi Keperawatan
Tahap evaluasi adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil
yang dibuat pada tahap perencanaan. Kemampuan yang harus dimiliki perawat
pada tahap ini adalah memahami respon terhadap intervensi keperawatan.
Kemampuan mengembalikan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta
kemampuan dalam menghubungkan tindakan-tindakan keperawatan pada kriteria
hasil.
Pada tahap evaluasi ini terdiri 2 kegiatan yaitu:
a. Evaluasi formasi menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan
intervensi dengan respon segera.

b. Evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status
klien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap
perencanaan. Disamping itu, evaluasi juga sebagai alat ukur suatu tujuan yang
mempunyai kriteria tettentu yang membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak
tercapai atau tercapai sebagian.
1) Tujuan Tercapai
Tujuan dikatakan teracapai bila klien telah menunjukkan perubahan
kemajuan yang sesuai dengan keiteria yang telah ditetapkan
2) Tujuan tercapai sebagian
Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secara
keseluruhan

sehingga

masih

perlu

dicari

berbagai

masalah

atau

penyebabnya, seperti klien dapat makan sendiri tetapi masih merasa mual,
setelah makan bahkan kadang-kadang muntah.
3) Tujuan tidak tercapai
Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukkan adanya perubahan
kearah kemajuan sebagaimana kriteria yang diharapkan.
Evaluasi sumatif masing-masing diagnosa keperawatan secara teori adalah :
a. Resiko tinggi perubahan nutrisi tidak terjadi.
b. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh tidak terjadi.
c. Resiko tinggi infeksi tidak terjadi.