ANAMNESIS AUDIOLGICA ADULTO

1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Domicilio:
Escolaridad :
Actividad Anterior y
Actual :
Fecha de Evaluacin:

| Rut:
Femenino:

masculino:

Referido por:
Motivo de Consulta:
2. ANTECENDENTES DE SALUD
Presenta algn tipo de
enfermedad?

Cul?
Si

N
o

Tratamiento farmacolgico

Cul?
Si

Presenta algn tipo de diagnostico

audiolgico?
Sea realizado algn tipo de
examen audiolgico?

N
o
Cul?

Si

N
o
Cul?

Si

N
o

3. ANTECEDENTES AUDITIVOS
Si
Presenta alguno de estos signos y sntomas Ambos
OD
OI
Otalgia Sensacin odo tapado
Autofonia Otorrea
Aumenta el volumen de la T.V radio para or mejor
Si
En ocasiones o siempre tiene la sensacin de percibir tinnitus
Si
Esta expuesto a ruidos fuertes constantemente
Si
Tiene dificultad para or cuando le hablan en voz baja
Si
Las personas le dicen que habla ms fuerte o ms despacio
Si
Utiliza algn tipo de ayuda auditiva Cul?
Si
Cree usted que percibe el sonido igual por ambos odos
Si
Con qu odo escucha mejor?
Ambos
OD
OI
Hace cuanto tiempo cree usted que presenta estos problemas de auditivos
Das
Semanas
Meses
Aos
Cantidad _______
4. ANTECEDENTES VESTIBULARES

No

Falta de equilibrio al caminar

Mareos (movimiento de barquito)
Cundo? Siempre
A veces Al caminar
Vrtigo (sensacin de girar)

Si

No

Si

No

Al pararse

No
No
No
No
No
No
No

Si
Cundo? Siempre
A veces Al caminar Al pararse
Si
Sntomas Vegetativos
Nauseas Vomito
Hace cuanto tiempo cree usted que presenta estos problemas
Das
Semanas
Meses
Aos
Cantidad _______

No
No

5. DESCRIPCIN DE OTOSCOPIA
OIDO DERECHO
PALPACIN:

PABELLON
MASTOIDES

Normal
Dolor
Normal
Dolor

Inflamado
Inflamado

CAE:

Normal
Irritado
Supuracin Inflamado
Obstruccin
Si No
Total
Parcial
Cuanto_______
MEMBRANA TIMPNICA
Apariencia:
Normal
Retrada
Abombada
Perforacin Si No Cuadrante_____________
Burbujas
Si No Cuadrante_____________
Coloracin:
Normal
Azul
Eritematosa
Opaca
ODO IZQUIERDO
PALPACIN:

PABELLON
MASTOIDES

Normal
Dolor
Normal
Dolor

Inflamado
Inflamado

CAE:

Normal
Irritado
Supuracin Inflamado
Obstruccin
Si No
Total
Parcial
Cuanto_______
MEMBRANA TIMPNICA
Apariencia:
Normal
Retrada
Abombada
Perforacin Si No Cuadrante_____________
Burbujas
Si No Cuadrante_____________
Coloracin:
Normal
Azul
Eritematosa
Opaca
OBSERVACIONES: (Percepcin de la intensidad de la voz del paciente,
realiza algn tipo de compensacin por su dificultad auditiva, otros)
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