Morning Report

Stase Syaraf RSUD

GAMBIRAN KEDIRI
Kelompok I23
23 Maret 2015

Daftar Pasien Baru Syaraf

No

Nama

Usia

Ruang

Diagnosis

1.

Ny. Sriati

55 tahun

HCU Sedap Malam Stroke Infark

IDENTITAS
Nama

: Ny. Sriati

Usia

: 55 tahun

Alamat

: Tanjung Tani, Prambon Nganjuk

Pendidikan
Agama
Pekerjaan

: SMP

: Islam
: IRT

Masuk ruangan: 19.30 WIB

Pemeriksaan: 19.35 WIB

ANAMNESIS
Keluhan Utama : tangan dan kaki kanan lemah
RPS :
- Lemah sejak 15 jam yang lalu sesaat setelah bangun tidur pergi ke kamar mandi,
setelah dari kamar mandi kaki dan tangan lemah sebelah kanan
- Ketika diberi minum pasien tersedak dan tidak bisa makan.
- Selain itu pasien tidak bisa berbicara dan perlahan tidak sadar.
- Tidak didapatkan pusing, mual ataupun muntah. Kejang disangkal.
- Pada saat pasien mengalami penurunan kesadaran,pasien mengompol 2 kali.
RPD : HT 1 sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak rutin control, DM (-)
RPK : tidak ada penyakit serupa dalam keluarga, HT (-), DM (-)
Rp. Sos : senang makanan bersantan, minum kopi, goreng- gorengan dan makanan
asin.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : apatis
Vital Sign : Tensi : 150/80, N: 88 x/mnt , t : 37 derajat ,
RR : 28 x
Anemis : +
Ikterus : -/ Dyspneu : Sianosis : -

 THORAX
Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-)
Auskultasi :
- PARU : sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/- JANTUNG : S1S2 tunggal
ABDOMEN
Inspeksi : trauma (-), kontusio (-)
Palpasi : Soepel
Perkusi : BU normal, thympani, hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)

Status Neurologis
Kesadaran (GCS) : 3x5
Fungsi Luhur : afasia global
Meningeal Sign: kaku kuduk (-) , kernigs sign (-), brudzinki 1 (-), brudzinki 2 (-)
N cranialis :
Paresis N II/III : reflek cahaya langsung/tidak langsung :+/+, pupil isokor, 3mm/3mm
Paresis N VII dextra tipe sentral
Reflek batang otak : reflek kornea (+)

Motorik
tes tungkai jatuh : lateralisasi dextra
tes lengan jatuh : lateralisasi dextra
tonus : hipertonus sinistra
Sensorik : tidak dapat dievaluasi

 Refleks fisiologis

BPR
TPR
KPR
APR

+3/+3
+3/+3
+1/+2
+2/+1

Refleks Patologis
Babinsky +/+, H,T -/+, Chaddock +/+

Cerebellum : tidak dapat dievaluasi

ANS : inkontinensia uri

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
bihemiparesis UMN (dekstra lebih berat daripada
sinistra), paresis N. VII dekstra tipe sentral, afasia global,
disfagia, inkontinensia uri
Diagnosis Topis : korteks hemisfer sinistra
Diagnosis Etiologis : stroke infark
Diagnosis Sekunder : hipertensi

PLANNING
Planning Diagnosis

Planning therapy

CT-Scan

EEG

GDA

RFT

Foto Thoraks

Oksigen nasal 3 lpm

Head up 30

Pasang kateter

PZ 1000 cc

Pasang NGT

Citicholine 3x250 mg iv

Klopidogrel 750 mg

Ranitidin 2x1