A utilizar toda la informacin obtenida a travs de pruebas, test y entrevistas para elaborar un informe pericial psicolgico. Declaro que he sido informado de que la informacin obtenida ser presentada ante la instancia que lo ha solicitado.
En ________________________ a ______ de _________________ de ________
Firma:
D/D__________________________
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D/D__________________________ Psiclogo/a Col. N AO-___________
Nota: Este modelo de consentimiento informado es a ttulo orientativo.