REFERATE GENERALE

CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM
O BOAL RAR, N ACTUALITATE
Peripartum cardiomyopathy a rare disease in actuality
Prof. Dr. L. Gherasim
Spitalul Universitar de Urgen, Bucureti

REZUMAT
Cardiomiopatia peripartum (CMPP) este o boal rar, multidisciplinar, de interes medical foarte mare. Este o
cauz important de insucien cardiac (IC), greu de controlat, i de mortalitate matern.
Articolul analizeaz criteriile de diagnostic ale CMPP, elementele clinice i de explorare necesare, evoluia bolii pe
termen scurt sau lung, posibiliti terapeutice actuale farmacologice i intervenionale pentru controlul IC.
Astfel, sunt subliniate: disfuncia sistolic ca element central al IC; rolul ecocardiograei n diagnosticul i
monitorizarea bolii; dicultile diagnosticului diferenial cu alte tipuri etipatogenice de IC prin disfuncie sistolic cu
debut recent; evoluiile puin previzibile n CMPP, cu posibilitatea recuperrii funcionale complete, dar i spre IC
progresiv i deces; noi posibiliti terapeutice n cercetare, adjuvante terapiei conveionale ale IC, ca de exemplu:
bromocriptine, imunoglobuline i.v., resincronizarea cardiac i transplantul de inim.
Cuvinte cheie: cardiomiopatia peripartum, insucien cardiac, mortalitate matern,
posibiliti terapeutice

ABSTRACT
Peripartum cardiomyopathy (PPCM) is a rare and multidisciplinary disease, with increasing medical interest. It is
an important cause of both heart failure (HP), difcult to control, and maternal mortality.
The present paper analyzes the PPCM diagnostic criteria, the necessary clinical and exploration elements, the
short or long term disease evolution, and current treatment options both pharmacological and interventional for
HP control. Herefore, the paper underlines: systolic dysfunction as central factor of HP; the role of echocardiography in the diagnosis and monitoring of disease; difculties of differential diagnosis with other HP etiopathogenic
types by onset systolic dysfunction; less predictable developments in PPCM, with the possibility of complete functional recovery, but also to progressive heart failure and death; new researched therapeutical possibilities of HC,
i.g.: bromocriptine, imunoglobulines iv, cardiac resynchronization and heart transplant.
Key words: peripartum cardiomyopathy, heart failure, maternal mortality, therapeutical
possibilities

CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM
Cardiomiopatia peripartum (CMPP) este o
boal rar (n deniia actual) relativ puin cunoscut i subdiagnosticat. Ea poate ntlnit de
medicul de familie i internist, obstetrician, cardiolog i intensivist. CMPP este de interes medical
larg sub aspect diagnostic i terapeutic; este o cauz
important de mortalitate matern sau de insucien cardiac progresiv greu de controlat.
Deniia CMPP a fost reformulat recent ntr-un
document al European Society of Cardiology:
Cardiomiopatia idiopatic care se prezint cu IC

secundar disfunciei sistolice a VS, care se dezvolt spre sfritul sarcinii sau n lunile dup
aceasta i cnd nu sunt gsite alte cauze de IC.
Ventriculul stng (VS) poate s nu e dilatat, dar
fracia de ejecie (FE) este aproape ntotdeauna redus sub 45% (1).
Pe scurt criteriile de diagnostic sunt:
1. Dezvoltarea IC prin disfuncie sistolic, n
ultima lun de sarcin sau n urmtoarele 5
luni dup natere (2);
2. Absena unei boli cardiace nainte de ultima
lun a sarcinii sau a unei boli cardiace recunoscute nainte de sarcin;

Adresa de coresponden:
Prof. Dr. L. Gherasim, Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Str. Dinoisie Lupu, Nr. 37,Bucureti

228

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 4, An 2013

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 4, An 2013

3. Parametrii ecocardiograci de disfuncie sistolic a VS (FE < 45%), cu sau fr cord dilatat.
Incidena bolii este puin cunoscut n Europa.
Am ngrijit peste 10-15 cazuri n ultimii 30 de ani de
colaborare cu serviciile de obstetric din spital. n
SUA, unde CMPP reprezint un domeniu de interes,
incidena ar de 1 la 3.186 nscui vii (2); incidena
este mai mare sau foarte mare n Africa de Sud (1 la
1.000 de nateri) i Haiti (1 la 299 nateri) (3).
Nu se cunosc factorii care s explice variaiile
largi de inciden ntre diferite arii geograce, dar
probabil factorii de mediu i culturali explic aceste
dispariti.
n mai multe serii publicate au fost identicai
unii factori de risc asociai cu CMPP: vrsta femeii
(mamei) cu sarcin > 35 de ani, multiparitatea,
toxemia sau HTA de sarcin, sarcina bigemelar,
folosirea de ageni tocolitici (2). Vrsta tnr a mamei i primigraviditatea s-ar ntlni ns la 24-35%
dintre cazuri. Studiile recente au sugerat c o parte
din CMPP ar avea o baz genetic (cardiomiopatie
dilatativ primar ignorat, dar evideniat de sarcin) (4).

TABLOU CLINIC
Tabloul clinic al CMPP este similar cu al altor
forme de IC secundare disfunciei ventriculare sistolice, aprute ns dup 36 sptmni a gestaiei
sau dup natere (5). Pacientele dezvolt dispnee
de efort progresiv abdominal (prin congestie pasiv) i edeme. Simptomele de insucien cardiac
(dispnee, fatigabilitate) pot interpretate greit ca
ind datorate (dependente) sarcinii i evoluiei sale.
Examenul clinic este edicator pentru IC: tahicardie sinusal, puls eventual mic, ritm de galop
(92%), suu apical sau precordial de regurgitare
mitral (43%), TA cu valori relativ mici (TAS 100110 mm Hg), nsoit posibil i de hipotensiune
ortostatic. De regul, se gsesc, de asemenea,
semne de congestie (staz) pulmonar sau sistemic.
Per total, tabloul este al unei IC cu debut recent,
mai frecvent n clasa funcional NYHA III-IV i
aparent neexplicat, la o femeie tnr i fr istoric
cardiovascular. Dup cum subliniaz Silwa, specialistul mondial n CMPP, clinicianul trebuie s
se gndeasc la CMPP, la orice pacient peripartum
cu o boal inexplicabil i cu dispnee (3).

EXPLORRI
Explorrile cardiace comune n cazul suspiciunii
de CMPP sunt electrocardiograma, ecocardiograma

229

i markerii biologici diagnostici pentru afectarea

miocardic i insucien cardiac.
Electrocardiograma are cel mai adesea modicri nespecice i nediagnostice pentru CMPP:
tahicardie sinusal, modicri (nespecice) ale segmentului ST i undei T (90%) (recente), elemente
de HVS (66% dintre cazuri). Traseul electrocardiograc poate ns morfologic normal (1), aa
cum se ntlnete adesea i n miocardita acut.
Ecocardiograa este explorarea de baz pentru
diagnosticul imediat: exclude cauze clasice de insucien cardiac n sarcin, de ex. valvulopatii
ctigate, cardiopatii congenitale i monitorizeaz
evoluia CMPP sub tratament i pe termen mediulung. Ventriculul stng este moderat dilatat, are
septul i pereii ventriculari de grosime normal;
dilataia poate cuprinde i cordul drept. Cea mai
pregnant este hipokinezia global a VS i FE ntotdeauna sczut (< 45%): severitatea disfunciei
sistolice (FE < 30%), sau lipsa de ameliorare a acesteia sub tratament, reprezint un element de prognostic negativ (6). Mai pot ntlnite i alte elemente
ecocardiograce; insucien mitral funcional,
insucien tricuspidian, trombus n VS sau As,
hipertensiune pulmonar, revrsat pericardic mic.
Majoritatea modicrilor ecocardiograe pot regresa sau dispare dup tratamentul ecient al IC. n
sintez, examenul ecocardiograc obiectiveaz criteriile care denesc cardiomiopatia dilatativ cu
disfuncie sistolic.
n ultimii ani rezonana magnetic nuclear
cardiac (RMN) a devenit o explorare mai disponibil, cu indicaii n CMPP, n special pentru excluderea altor boli miocardice. RMN permite evaluarea
mai precis dect ecocardiograa morfologiei i
parametrilor de funcie a VS i, dup administrarea
de gadolinium, excluderea diagnosticului de miocardit acut sau disfuncie microvascular localizat. (7)
Explorrile biologice nu aduc elemente specice. Peptidele natriuretice tip B (pro BNP i NT
pro BNP) sunt crescute semnicativ n raport cu
gradul insucienei cardiace. De semnalat c nivelul BNP rmne neschimbat n sarcina normal i
este minim crescut n sarcina cu preeclampsie. (8)
Valorile troponinei pot uor crescute, n special la
pacientele cu afectare miocardic sever. (9)
Mai pot ntlnite i alte modicri biologice
corelate sau nu cu existena CMPP: creterea tranzitorie a transaminazelor, anemie moderat (feripriv
sau macrocitar), sindrom inamator nespecic.
Biopsia endomiocardic (BEM) este o procedur de diagnostic cu indicaie excepional n
CMPP. Decizia efecturii explorrii poate surveni

230

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 4, An 2013

n cazurile cu evoluie sever i care nu rspund la

tratamentul corect al IC sau dac exist suspiciunea
unei miocardite acute cu evoluie sever i care ar
benecia de un tratament specic.
Diagnosticul CMPP poate formulat cu mare
probabilitate dac sunt ntrunite criteriile de diagnostic bine denite (1,2). n nal, diagnosticul este
unul de excludere i se bazeaz pe datele clinice,
examenele imagistice repetate i explorri biologice.
Diagnosticul diferenial include, n primul rnd,
alte tipuri etiologice de CMD cu insucien cardiac cu debut recent i aparent nemotivat: miocardita acut; cardiomiopatie cu dilataie primar
asimptomatic pn n ultima lun de sarcin sau
relevat de alte condiii extracardiace (anemie, infecii recente etc.); infarct miocardic din timpul
sarcinii. Mai pot luate n discuie preeclampsia
sau eclampsia recent; boal structural nediagnostic (valvulopatii reumatice, cardiopatii congenitale). Respectarea criteriilor de diagnostic pentru
CMPP permite evitarea supra sau subdiagnosticului
bolii.

EVOLUIE. ISTORIA NATURAL

Evoluia CMPP este n momentul formulrii iniiale a diagnosticului greu de precizat. Pot surveni
n scurt timp complicaii comune ale IC mai ales n
formele cu disfuncie VS sever: tahiaritmii, edem
pulmonar acut sau oc cardiogen, tromboembolism
sistemic cu localizri variate (cerebral, membre inferioare, mezenteric etc.).
Recuperarea funciei cardiace se obine sub
tratament progresiv, ntr-o perioad de 2-6 luni, la
aproximativ 30% dintre pacieni, cifrele variind
ntre 25% i 42% (1,2). n SUA ameliorarea funcional cardiac i vindecarea au fost semnalate la
peste 50% dintre cazuri. Rata i ritmul recuperrii
este dependent de precocitatea diagnosticului i calitatea tratamentului.
Mortalitatea prin CMPP, n special prin IC progresiv, are largi variaii geograce, ind mare n
Africa de Sud (28-40%) i cu cifre mai mici n SUA
(0-19%) (10). Riscul de mortalitate este mare la
vrsta mai naintat a mamei, la pacientele cu FE <
20% i n raport cu etnicitatea (11).
Evoluia pe termen lung a mamei cu diagnostic
antecedent de CMPP devine nesigur n timpul unei
noi sarcini. Revenirea bolii (recidiv) i scderea
funciei cardiace se produce la peste 20% dintre
persoanele care au avut normalizarea FE a VS i la
peste 44%, cu risc de mortalitate, la mamele care au
rmas cu disfuncie a VS dup episodul anterior de

CMPP (12). Evoluia posibil nefavorabil, att

pentru mam, ct i pentru ft, trebuie semnalat
oricrei mame (familie) care i dorete o nou sarcin i care a avut n antecedente cu diagnostic de
CMPP, chiar dac iniial s-a obinut normalizarea
funciei VS. n condiiile unei noi sarcini, supravegherea (monitorizarea) evoluiei clinice i ecocardiograce a funciei cardiace trebuie s e riguroas, n special dac diagnosticul a fost formulat
antepartum. Continuarea sarcinii pn la termen,
este de dorit, dac simptomele i semnale de IC
sunt controlate adecvat.
Naterea pe cale vaginal este preferat la pacientele cu stare hemodinamic stabil. Consultul
ntre obstetrician, cardiolog i internist este obligatoriu indiferent de modalitatea delivrenei. n general, imediat post partum se obine o ameliorare clinic i hemodinamic. Pentru pacientele la care
diagnosticul a fost formulat post partum tratamentul
IC trece pe primul plan i nu mai este limitat de
condiii obstetricale (monitorizare ft, limitarea tratamentului diuretic i cu betablocante).
Tratamentul CMPP este un domeniu de responsabilitate deosebit n cardiologie. El are ca baz
tratamentul convenional al IC i metode i mijloace
multiple, ns experimentale. Tratamentul este nuanat n raport cu momentul descoperirii bolii (antepartum sau post partum), tipul IC (IC acut sau cronic) i particularitile evoluiei sub terapie.
n practic se folosete medicaia convenional
din IC prin disfuncie sistolic (conform ghidului
ESC): diuretice (p.o. sau i.v.), ACE-I sau ARB, sau
betablocante (de preferat carvedilol), antialdosteronice i dup caz digoxin (i.v. sau p.o.). n boala
diagnosticat antepartum sunt contraindicate ACE-I
(ARB) i antialdosteronice. n eventualitatea IC
acute, se pot folosi temporar pn la stabilizarea situaiei vasodilatatoare (nitroglicerin n piv) i
ageni inotropi (dobutamin, levosimentan). n perioada post partum, dac alptarea este dorit i
acceptat medical, se pot folosi fr risc pentru
nou-nscut furosemid, ACE-I (ARB), spironolacton, digoxin i betablocante (supravegherea ritmului cardiac). Dac exist indicaii, heparinele i
AVK sunt compatibile cu alptarea. Medicaia
pentru IC, n special ACE-I i betablocante, trebuie
urmat 6 luni, n raport i cu datele de monitorizare
ecocardiograce.
n ultimii ani au fost cercetate i n parte aplicate
noi mijloace de tratament n CMPP.
Bromocriptina a fost recomandat ca o medicaie patogenic, suplimentar la terapia standard a
IC (1,13).
Baza tiinic a ncercrilor cu bromocriptin
este reprezenrat de ipoteza patogenic, dup care

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 4, An 2013

stresul oxidativ din cursul sarcinii sau, mai precis,

dicultile mecanismului antioxidant, sunt la baza
afectrii miocardice. (1) Stresul oxidativ reprezint
un trigger, care activeaz cathepsina D din cardiomiocite; aceasta, la rndul su, cliveaz prolactina
ntr-un produs fragmentul 16 KD prolactin, cu
efect angiostatic i proapoptotic. Fragmentul 16
KD prolactin inhib proliferarea i migrarea celulelor endoteliale, induce apoptoza acestora, promoveaz vasoconstricia n microcirculaie i afecteaz subsecvent funcia cadriomiocitelor (14).
Exist cteva dovezi n sprijinul acestui concept
patogenic. Astfel, pacienii cu CMPP au creterea
nivelului seric al LDL-oxidate (marker al creterii
stresului oxidativ sistemic), creterea nivelului seric al cathepsinei D activate, a prolactinei totale i a
fragmentului 16 KD prolactin (14).
ntr-un model experimental de CMPP, suprimarea produciei de prolactin prin bromocriptin,
a prevenit debutul CMPP (14).
Bromocriptina a fost recomandat de peste 20
de ani pentru oprirea lactaiei, iar n ultimul timp a
fost folosit pe serii mici de pacieni cu CMPP. Dozele recomandate sunt de 2,5 mg x 2/zi, primele 2
sptmni de tratament, urmate de alte 4 sptmni
cu 2,5 mg zilnic. A fost semnalat creterea semnicativ a FE, la o urmrire de mai multe luni.
Ipoteza imun a CMPP a fost acceptat ca un
posibil mecanism patogenic. Rspunsul imun anormal s-ar produce din cauza ptrunderii de celule fetale de origine hematopoietic, n circulaia matern, celule care nu ar rejectate, datorit slabei
imunogeniti. Celulele ajunse i xate n miocard
iniiaz un rspuns patogenic imun, cu eliberarea
de cytokine inamatorii. Markerii de inamaie au
fost gsii prezeni (CRP, TNFD, IL-6) la femeile
cu CMPP. Aspecte histologice compatibile cu miocardita (autoimun? viral?) se gsesc la aproximativ 10% din examenele histologice la BEM (3).
Pornind de la aceste date, s-au folosit, pe serii mici
de paciente, civa ageni imunomodulatori sau antiinamatori.

231

Imunoglobulinele iv, folosite uneori i n miocardita acut, nu au adus rezultate concludente.

Medicaia imunosupresiv, de exemplu azathioprina i steroizii, au furnizat rezultate nesigure;
aceasta ar trebui rezervat cazurilor cu evoluie
progresiv, care nu rspund la medicaia convenional i au aspecte histologice de miocardit, n
absena particulelor virale (1). Sliwa i colaboratorii
au semnalat un beneciu clinic dup administrarea
de pentoxilin, ca agent antiinamator, dar rezultatele nu s-au conrmat.
Dou noi mijloace terapeutice nonconvenionale sunt luate n considerare n prezent la pacientele la care nu se obine ameliorare semnicativ
clinic i hemodinamic dup tratament i urmrire
de mai multe luni resincronizarea cardiac +ICD i
transplantul cardiac.
Resincronizarea cardiac combinat cu ICD
(clasa NYHA 2-4) ar putea oferi o soluie terapeutic, cel puin pe durat medie. Recent a fost publicat observaia a 2 cazuri de CMPP refractare la terapia optim, avnd i BRS (disincronism) i care nu
au primit terapie de resincronizare plus ICA. Dup 6
luni de intervenie s-a remarcat o ameliorare semnicativ a funciei sistolice (FE de la 25-28% la 4550%) i o remodelare, cu reducerea VTDVS (15).
Transplantul cardiac rmne o soluie la pacientele cu CMPP i la care insuciena cardiac
refractar (progresiv), reprezint un risc vital. O
statistic mai mare (485 de femei cu CMPP i indicaie de transplant cardiac) a semnalat un risc mai
mare de rejecie posttransplant i n timpul primului
an. Supravieuirea inimii transplantate ar mai
mic la pacientele cu CMPP (16).
n prezent nu sunt rezolvate multiple probleme
ale CMPP i care deschid un cmp larg de cercetri:
elementele epidemiologice disparate; baza molecular a bolii; elementele clinice i de laborator pentru
diagnostic precoce; prezena bolii i relaiile cu patologia perinatal la mam i ft i, nu n ultimul
rnd, noi direcii de tratament: afereza, imunoabsorbia, imunosupresia, agenii antivirali, bromocriptina i bineneles, transplantul cardiac.

BIBLIOGRAFIE
1. Silwa K., Hilker-Kleiner D., Patric M.C. et al. Current state of
knowledge on aetiology, diagnosis, management and therapy of
peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart
Failure Association of the European Society of Cardiology Working
Group on peripartum cardiomyopathy. Eur. J. Heart Fail 2012; 12:
767-778.
2. Elkayam U. Jalnapurkar, Mohamed Rarakat. Perpartum
cardiomyopathy Cardiol Clin. 2012; 30: 435-440.
3. Silwa K., Fett J. Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet
2006; 368: 687-93.
4. Van Spaendonck-Zwarts K.Y., van Tintelen J.P. van
Veldhuisen D.J. et al. Peripartum cardiomyopathy as a part of
familial dilated cardiomyopathy. Circulation 2010; 121: 2169-75.

5. Gherasim L. Cadiomiopatia perpartum. n Cardiomiopatii,

miocardite, insuciena cardiac. Sub red. L. Gherasim, Ed.
Medical 2010; pag. 45-52.
6. Chapa J.B., Heiberger H.B., Weindert L. et al. Progonstic value
of echocardiography in peripartum cardiomyophaty. Obstet
Gynecol 2005; 105: 1303-1308.
7. Monquet F., Lions C., de Groote P. et al. Characterisation of
peripartum cardiomyopathy by cardiac magnetic resonance
imaging. Eur Radiol. 2008; 18: 2765-2769.
8. Hu Cl, Li Y.B., Fang J.H. et al. Troponiona T measurement cane
predict persistent left ventricular dysfunction in peripartum
cadiomyopathy. Heart 2007; 93:488-90.