Contenido

PRLOGO
AUTOEVALUACIN

.5
INICIAL

CARDIOPATAS CONGNITAS
Introduccin
Epidemiologa
Gentica
Diagnstico clnico

11
11
12
13

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO A R T E R I O S O

Epidemiologa
Fisiopatologia
Cuadro clnico
Laboratorio
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Tratamiento
Pronstico

19
19
19
20
20
20
20
21
23

O B S T R U C C I N A L TRACTO D E S A L I D A
DEL V E N T R C U L O I Z Q U I E R D O
Sndrome de ventrculo izquierdo hipoplsico

25

Coartacin artica

28

O B S T R U C C I N A L TRACTO D E S A L I D A
DEL V E N T R C U L O D E R E C H O
Atresia pulmonar con tabique interventricular intacto

31

Estenosis pulmonar con tabique interventricular intacto

33

A N O M A L A S DEL TRACTO D E E N T R A D A
DEL V E N T R C U L O D E R E C H O
Atresia tricuspdea
Anomala de Ebstein en el neonato

37
40

OBSTRUCCIN AL TRACTO DE ENTRADA

DEL VENTRCULO I Z Q U I E R D O
Estenosis mitral congenita

43

MISCELNEAS
Comunicacin interauricular
Comunicacin interventricular
Transposicin completa de las grandes arterias
Drenaje venoso pulmonar anmalo total
Conexin atrioventricular univentricular (ventrculo nico)
Tetraloga de Fallot
Diagnstico integral de las cardiopatas congnitas
R E S P U E S T A S DE A U T O E V A L U A C I N INICIAL

47
49
52
55
58
60
63
|

64

REFERENCIAS

65

A T L A S EN COLOR

69

Autoevaluadn

inicial

Ver respuestas en la pgina 64

1.

La frecuencia de c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s en la p o b l a c i n general es c e r c a n a a:
a.
0.5
b.
c.
d.
e.

2.

1%
2%
5%
10%

Son datos que sugieren cardiopata:

a.
b.
c.
d.
e.

Cianosis
Insuficiencia
cardiaca
Soplos
Arritmias
Todos los anteriores

3.

Si la m a d r e sufre r u b o l a en el p r i m e r t r i m e s t r e del e m b a r a z o h a y un m a y o r riesgo d e :

a. Comunicacin
interauricular
b. Comunicacin
interventricular
c. Persistencia del conducto arterioso
d. Estenosis pulmonar perifrica
e.
Cardiomiopatia

4.

T o d a s son c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s q u e s e a c o m p a a n d e cianosis E X C E P T O :
a. Tetraloga de Fallot
b.
c.
d.
e.

5.

Transposicin de grandes vasos

Ventrculo izquierdo hipoplsico
Persistencia del conducto arterioso
Atresia
tricuspdea

En el p r e m a t u r o c o n dificultad respiratoria y p e s o m e n o r a 1,200 g se observa persistencia

del c o n d u c t o arterioso en:
a.
b.
c.
d.
e.

20%
40%
60%
80%
90%

Al e s t u d i o ecocardiogrfico D o p p l e r color la persistencia del c o n d u c t o arterioso se observa

u n p a t r n caracterstico en:
a.
Azul
b.
Rojo
c.
Mosaico
d.
Verde
e.
Negro

7.

S o n c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a la a d m i n i s t r a c i n de i n d o m e t a c i n a a E X C E P C I N d e :
a. Hemorragia
intraventricular
b. Urea mayor de 25 mg/dL
c. Creatinina mayor de 1.8 mg/dL
d.
Hiperbilirrubinemia
e.
Plaquetopenia

8.

En los E s t a d o s U n i d o s de N o r t e a m r i c a se c o n s i d e r a la p r i m e r a causa de cianosis

e insuficiencia cardiaca d e n t r o de la p r i m e r a s e m a n a del n a c i m i e n t o a:
a.
b.
c.
d.
e.

9. }

Persistencia del conducto arterioso

Ventrculo izquierdo hipoplsico
Comunicacin
interventricular
Transposicin de los grandes vasos
Coartacin
artica

Si es un hijo de m a d r e d i a b t i c a q u e p r e s e n t a cianosis y la radiografa de t r a x m u e s t r a

c a r d i o m e g a l i a y p e d c u l o vascular a n g o s t o se piensa en:
a. Persistencia del conducto arterioso
b. Ventrculo izquierdo hipoplsico
c. Comunicacin
interventricular
d. Transposicin de los grandes vasos
e. Coartacin
artica

10. La f o r m a m s f r e c u e n t e de c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r es:
a.
Perimembranosa
b.
Muscular
c.
Septal
d.
Roger
e.
Basal
11.)

La radiografa q u e m u e s t r a la silueta cardiaca en forma de m u e c o de nieve c o r r e s p o n d e a:

a.
b.
c.
d.
e.

12.

13.

Persistencia del conducto arterioso

Comunicacin
interauricular
Comunicacin
interventricular
Tetraloga de Fallot
Drenaje venoso pulmonar anmalo

La f o r m a m s f r e c u e n t e de v e n t r c u l o n i c o es:
a. Tipo izquierdo
b. Tipo derecho
c. Tipo
indeterminado
d. Tipo comn
e. Tipo central
5

En c o a r t a c i n artica
a.
Digital
b. Prostaglandina
c. Dilatacin con
d. Anastomosis
e. Bicarbonato de

p r e d u c t a l la p r i m e r a alternativa de m a n e j o d e b e ser m e d i a n t e :
El
baln
termino-terminal
sodio

14.i

15. i

Es u n a de las causas de cianosis c o n flujo p u l m o n a r d i s m i n u i d o :

a. Atresia pulmonar sin
comunicacin
interventricular
b. Ventrculo izquierdo hipoplsco
c. Atresia
tricuspdea
d. Transposicin de los grandes vasos
e.
Coartacin
artica
La estenosis p u l m o n a r es p a r t e de s n d r o m e s c o m o :
a.
b.
c.
d.
e.

|16.)

La f o r m a m s f r e c u e n t e de atresia t r i c u s p d e a es c o n :
a. Arterias
normalmente
relacionadas
b. Con transposicin de grandes vasos
c.
d.
e.

17.

18.'

19. :

20.)

Cutis laxa
Ehlers-Danlos
Displasia
arterioheptica
Arteritis de Takayasu
Todas las anteriores
-

"

Con
comunicacin
interauricular
Con estenosis pulmonar
A y C son correctas

A la s e p t o s t o m a a u r i c u l a r c o n b a l n se le d e n o m i n a m a n i o b r a d e :
a.
Norwood
b.
Rashkind
c.
Waterston
d.
Danielson
e.
Gleen
Si se a p r e c i a un r e c i n n a c i d o c o n cianosis, c o n gran c a r d i o m e g a l i a a e x p e n s a s de a u r c u l a
d e r e c h a , c o n f l u j o p u l m o n a r d i s m i n u i d o , d e p r i m e r a i n t e n s i n s e d e b e p e n s a r en:
a.
Ebsten
b.
Fallot
c.
Transposicin
d. Coartacin
artica
e.
Comunicacin
interventricular
La f o r m a m s f r e c u e n t e de estenosis m i t r a l c o n g e n i t a es:
a. Estenosis simple
b. Arcada
mitral
c.
Vlvula
en paracadas
d. Estenosis
compuesta
e. Dos msculos papilares
Los m e j o r e s r e s u l t a d o s de la ciruga en la e n f e r m e d a d de E b s t e i n se o b t i e n e n c o n el
procedimiento de:
a.
b.
c.
d.
e.

Fontan
Gleen
Waterston
Danielson
Norwood

Considero que esta foto es una de las ms oportunas que he tomado

(julio 1987) y se aprecia a mi hija Karenina, en aquel entonces de un
ao cuatro meses de edad haciendo la sea de que no hagamos ruido
a Pedro Antonio de los Santos Gmez, de cuatro meses de edad, con
transposicin de grandes vasos y despus de maniobra de Rashkind
en Monterrey le fue practicada ciruga de Senning en el Hospital
Infantil Privado. Dr. Manuel Gmez Gmez.

Cardiopatas

INTRODUCCIN
D e s d e el p u n t o de vista cardiovascular el c a m b i o m s i m p o r t a n t e p a r a e l recin n a c i d o o c u rre al m o m e n t o de p n z a r el c o r d n umbilical,
en d o n d e cesa la perfusin placentaria, se cierra el f o r a m e n oval y el c o n d u c t o arterioso y se
inicia la p e q u e a circulacin, en d o n d e el coraz n enva la sangre a los p u l m o n e s p a r a ser oxigenada, y la gran circulacin, en la cual esa sangre oxigenada se lleva a t o d o s los tejidos y se
r e c o g e n los p r o d u c t o s d e d e s e c h o del m e t a b o l i s m o i n t e r m e d i o , e n t r e ellos el b i x i d o de carb o n o , p a r a ser e l i m i n a d o en los p u l m o n e s a
travs de la respiracin.
Estos e v e n t o s q u e s u c e d e n p o c o t i e m p o
d e s p u s del n a c i m i e n t o se e f e c t a n sin c o n t r a t i e m p o s en la m a y o r a de los casos, a u n q u e
c u a n d o existe u n a alteracin e s t r u c t u r a l cardiaca, l a a d a p t a c i n n o o c u r r e c o m o s e h a d e s crito. La e v a l u a c i n seriada es i m p o r t a n t e p a ra c o n f i r m a r el diagnstico inicial y c o n o c e r el
estadio y p r o g r e s i n de la a d a p t a c i n respiratoria y circulatoria p o s n a t a l y p a r a valorar el
i m p a c t o q u e t i e n e la c a r d i o p a t a en el funcion a m i e n t o n o r m a l del sistema cardiovascular.

EPIDEMIOLOGA
S e considera q u e s e d e t e c t a u n a m a l f o r m a c i n
cardiaca e n 8 0 - 1 2 0 d e cada 1 0 , 0 0 0 n a c i d o s vivos p a r a ser en los Estados U n i d o s de N o r t e a mrica (EUA] la malformacin congenita mayor ms frecuente mientras que en Mxico
o c u p a n el s e g u n d o lugar solo s u p e r a d a p o r las
m a l f o r m a c i o n e s del sistema nervioso central;
d e n t r o de las c a r d i o p a t a s m s c o m u n e s se enc u e n t r a n los defectos a nivel del t a b i q u e i n t e r ventricular, la persistencia del c o n d u c t o a r t e rioso y los defectos del t a b i q u e auricular. La
incidencia d e c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s n o p a r e ce variar de a c u e r d o a la raza a u n q u e la frecuencia de ciertas lesiones es m a y o r en d e t e r m i n a d o sexo, p o r e j e m p l o l a t r a n s p o s i c i n d e

congnitas

grandes vasos, la estenosis valvular artica y la

atresia t r i c u s p d e a son m s c o m u n e s en el sexo masculino mientras que la comunicacin
i n t e r a u r i c u l a r e i n t e r v e n t r i c u l a r y el canal auriculoventricular en pacientes con sndrome
d e D o w n s e p r e s e n t a n c o n m a y o r frecuencia
en el sexo f e m e n i n o .
Ciertas exposiciones ambientales en la
m a d r e i n c r e m e n t a n e l riesgo d e p r e s e n t a c i n
de cardiopata congenita como es una diabet e s m a l c o n t r o l a d a y su asociacin c o n t r a n s p o s i c i n de los g r a n d e s vasos, c o a r t a c i n art i c a o c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r ; el
a l c o h o l i s m o y su asociacin en 2 0 - 3 0 % de los
casos c o n c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r , p e r sistencia de c o n d u c t o a r t e r i o s o y c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r ; el u s o de t r i m e t a d i o n a y
la ocurrencia en 15-30% de transposicin de
grandes vasos, tetraloga de Fallot o v e n t r c u lo i z q u i e r d o h i p o p l s i c o ; la e x p o s i c i n a litio
y la d e t e c c i n en 1 0 % de los casos de a n o m a la de E b s t e i n , atresia t r i c u s p d e a o c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r . Si la m a d r e m a n i f i e s t a r u bola d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e del
e m b a r a z o e n 3 5 % d e los casos h a y estenosis
perifrica d e l a arteria p u l m o n a r , c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r , p e r s i s t e n c i a del c o n d u c to a r t e r i o s o o c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r .

Se delecta
cardiopata
congnita
en uno de cada 100
nacidos vivos.

En el c u a d r o 1 se p r e s e n t a n las 15 c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s o b s e r v a d a s c o n m a y o r frec u e n c i a en Boston, E U A y en la C i u d a d de

M x i c o en dos instituciones, el I M S S y en el
H o s p i t a l Infantil Privado.
En el H o s p i t a l Infantil Privado en los l t i m o s cinco aos se h a n o p e r a d o a 187 n i o s p o r
cardiopata congenita, la m i t a d masculinos, c o n
3 4 % r e c i n nacidos, 3 6 % de u n o a 12 m e s e s y
3 0 % m a y o r e s de 12 meses. En 1 2 0 ( 6 4 % ) el
diagnstico fue m e d i a n t e ecocardiografa y en
67 ( 3 6 % ] fue necesario efectuar c a t e t e r i s m o
cardiaco. En 77 ( 4 1 % ) fue p o r persistencia de
c o n d u c t o arterioso, en 17 (9%) c o a r t a c i n artica, en 14 (8%) p o r c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u lar, 11 (6%) p o r c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r

11

C u a d r o 1.

Recin nacidos con cardiopatia congnita (expresado en %)

T I P O DE DEFECTO

BOSTON

IVISS

++

HIP

+++

214

283

141

1. Asplenia

15.3

0.7

2. Ebstein

13.5

0.7

10

4.9

N i i / v t . -

3. Transposicin de g r a n d e s vasos
4. C o a r t a c i n artica
5. Ventrculo i z q u i e r d o h i p o p l s i c o
6. C o m u n i c a c i n interventricular

17
0

8.9

23

7.5

5.3

7.1

4.9
2.1

4.9

12

6.7

8. Tetraloga de Fallot

5.7

9. Persistencia del c o n d u c t o a r t e r i o s o

3.9

65.5
0

7. Atresia p u l m o n a r sin CIV

10. Atresia t r i c u s p d e a
11. Drenaje v e n o s o p u l m o n a r a n m a l o
12. Ventrculo d e r e c h o h i p o p l s i c o

2.8

11

1.7

1.4

1.4

0
0

13. T r o n c o c o m n

1.4

14. Canal auriculoventricular

12

12.5

29.6

15. O t r o s

+ Muirhead C M , 1990; ++- Prez-Trevio C, 1973; +++ Beltrn-Rodrguez C, 1993

y con a l r e d e d o r de 5% cada u n o a la atresia

p u l m o n a r , v e n t r c u l o nico, estenosis p u l m o nar, tetraloga de Fallot, v e n t r c u l o i z q u i e r d o
h i p o p l s i c o y transposicin de los grandes vasos. En el 8 5 % de los casos se h i z o ciruga c o rrectiva y en 1 5 % se e f e c t u algn p r o c e d i m i e n t o paliativo; d e las cirugas u n 3 0 % fue
m e d i a n t e circulacin e x t r a c o r p r e a . L a m o r t a lidad global fue m e n o r al 1 0 % de los casos.

GENTICA
Se debe buscar
intencionqdamente
otras
malformaciones
en nios con sospecha
de cardiopatia
congnita.

ALTERACIONES CROMOSMICAS
E n los nios con s n d r o m e d e D o w n , cuya incidencia es de 1:600 nacidos vivos h a c e q u e sea
l a e n f e r m e d a d gentica m s c o m n ; d e s d e e l
p u n t o d e vista del C a r d i l o g o s e p r e s e n t a e n
u n o d e c a d a 2 5 nios con cardiopatia congenita. Se considera q u e hasta la m i t a d de los casos
c o n s n d r o m e d e D o w n cursan con alguna cardiopatia. Incluso s e sabe q u e h a b i t u a l m e n t e
h a y r e t a r d o en la a d a p t a c i n cardio circulatoria
en las p r i m e r a s dos s e m a n a s del n a c i m i e n t o .
C o m o cardiopatas congnitas p r e d o m i n a n los
defectos del cojinete e n d o c r d i c o asociados a
c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r o c o n persistencia del c o n d u c t o arterioso.

Es f r e c u e n t e q u e el n i o c o n c a r d i o p a t i a c o n gnita t e n g a u n s n d r o m e gentico. E n e l 9 0 %
de los casos c o r r e s p o n d e n a u n a i n t e r a c c i n
g e n t i c o - a m b i e n t a l , 2 % son c o m o c o n s e c u e n cias p r i m a r i a s del m e d i o a m b i e n t e y 8% p o r
factores genticos p r i m a r i o s de los cuales 5%
son p o r defectos c r o m o s m i c o s y u n 3 % p o r
m u t a c i n d e u n solo gen.

Es t r a s c e n d e n t e el diagnstico de c a r d i o p a tia c o n g e n i t a en estos n i o s ya q u e es la p r i n cipal causa d e m o r t a l i d a d t e m p r a n a , c o n 4 4 %

d e fallecimientos e n los p r i m e r o s seis m e s e s .

Existe u n riesgo d e r e c u r r e n c i a d e 2 - 5 %
d e s p u s de un n i o afectado, q u e se eleva a
1 0 - 1 5 % en caso de un s e g u n d o a f e c t a d o y es
de 1-10% en los hijos de estos casos. C u a n d o
h a y u n a d e t e c c i n p r e n a t a l e n 3 0 - 5 0 % d e los
casos hay u n a alteracin c r o m o s o m i c a m i e n t r a s
q u e si se d e t e c t a hasta d e s p u s del n a c i m i e n t o
d e 5 - 8 % cursar c o n alteraciones c r o m o s m i cas. Si se d e t e c t a un feto c o n a n o m a l a cardiac a e n u n 4 0 % h a b r alteracin c r o m o s o m i c a .

E n las nias c o n s n d r o m e d e Turner, c o n

i n c i d e n c i a de 1:2,000 n a c i d o s vivos, h a y card i o p a t i a en 1 6 - 7 0 % de los casos; en el n e o n a t o s e d e b e n d e b u s c a r i n t e n c i o n a d a m e n t e vlvula artica b i c u s p i d e ya q u e la c o a r t a c i n
artica y las alteraciones valvulares se m a n i fiestan en e d a d e s p o s t e r i o r e s . Si es un v a r n o
hay cromosomas normales con fenotipo de
Turner se trata del sndrome de Noonan,
1:40,000 nacidos vivos, cuya cardiopatia clsi-

ca a c o m p a a n t e es la estenosis valvular p u l m o -

ALTERACIONES GENTICAS

nar a u n q u e t a m b i n p u e d e h a b e r m i o c a r d i o p a t a hipertrfica, c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r

En el c u a d r o 2 se p r e s e n t a n las p r i n c i p a l e s al-

o c o m u n i c a c i n interventricular.

t e r a c i o n e s g e n t i c a s y la c a r d i o p a t a asociada.

En la trisoma 1 8 o sndrome de Edwards,

El mensaje principal en esta seccin es el

c o n i n c i d e n c i a d e 1 : 4 , 0 0 0 n a c i d o s vivos p r c -

q u e al revisar a un n e o n a t o c o n c a r d i o p a t a

t i c a m e n t e la cardiopata se presenta en todos

congnita se deben de descartar intencionada-

los casos, es c o m p l e j a , c o n p r o n s t i c o fatal a

m e n t e la presencia de defectos extracardiacos,

c o r t o plazo, c o n 3 0 % d e f a l l e c i m i e n t o s e n e l

p u d i e n d o coincidir e n e l m i s m o p a c i e n t e m s

primer m e s y 50% en el segundo mes, por lo

d e u n a a n o m a l a . Esta m i s m a a c t i t u d s e d e b e

q u e el estudio es m e r a m e n t e acadmico ya

de tener cuando se atiende a un paciente con

que no se recomiendan medidas teraputicas.

f e n o t i p o a n o r m a l , q u e se sabe est asociado a

En el s n d r o m e de Klinefelter, cuya incidencia es de 1: 1,000 nacidos masculinos vivos,

cardiopata congnita, an en ausencia de m a nifestaciones e n ese m o m e n t o .

c u a n d o e s 4 9 X X X X Y h a y cardiopata e n 2 0 %
de los casos, siendo tpica la persistencia del c o n -

DIAGNSTICO CLNICO

d u c t o arterioso a u n q u e t a m b i n s e h a r e p o r t a d o
c o m u n i c a c i n interauricular, c o m u n i c a c i n in-

Un i n t e r r o g a t o r i o c u i d a d o s o e i n t e n c i o n a d o es

terventricular y la e n f e r m e d a d de Ebstein.

f u n d a m e n t a l p a r a diferenciar si las c o n d i c i o n e s

C u a d r o 2.

Sndromes genticos asociados a cardiopata

TRASTORNO

FRECUENCIA

(%)

TiPO DE CARDIOPATA

Aislados primarios
C a r d i o m i o p a t a hipertrfica

100

C a r d i o m i o p a t a hipertrfica

Romano-Ward

100

QT p r o l o n g a d o , TV, m u e r t e s b i t a

A u t o s m i c o s dominantes
Cornelia d e L a n g e

30

Holt-Oram

100

Marfan
Noonan
Osler-Weber-Rendu

67-100
70
15-25

CIV,CIA, PCA, EAo, fibroelastosis

C o m u n i c a c i n interauricular
AAo, r e g u r g i t a c i n , p r o l a p s o , arritmias,
EP, CIA, CH, CIV, PCA
Fstula a r t e r i o v e n o s a p u l m o n a r y sistmica

Shprinlzen

80

CIV, TF, a r c o a r t i c o a la d e r e c h a ,

Treacher-Collins

25

CIA, CIV, PCA

Esclerosis t u b e r o s a

30

Rabdomiomas cardiacos

arteria subclavia a b e r r a n t e

Autosmicos recesivos
Carpenter
Ellis-van Creveld
Mucopolisacaridosis

33
50-60

PCA, EP, CIV, TF, TCV

Auricula nica, CIA, C o A o

60

Hipertrofia miocardica, e n f e r m e d a d

100

Hipertrofia miocrdica, fibroelastosis

20-100

PR c o r t o , insuficiencia cardiaca, CIV,

coronaria, regurgitacin
C l u c o g e n o s i s t i p o III (Pompe)
Smith-Lemli-Opitz

PCA, CIA, TF,

T r o m b o c i t o p e n i a c o n a u s e n c i a d e radio

33

CIA, TF

TV: taquicardia ventricular; CIV: comunicacin interventricular; CIA: comunicacin interauricular; PCA: persistencia del conducto arterioso; EAo: estenosis artica;
AAo: aneurisma artico; EP: estenosis pulmonar; CH: cardiomiopata hipertrfica; TF: tetraloga de Fallot; TCV: transposicin de grandes vasos; CoAo: Coartacin artica.

PAC Neonatologa-1

Libro 1

del n e o n a t o se d e b e n a p r o b l e m a c a r d i a c o y / o

D u r a n t e el t r a b a j o de p a r t o y el n a c i m i e n -

respiratorio. C u a n d o h a y p r e m a t u r e z s e p i e n s a

to p u e d e desarrollarse asfixia; si se o b t i e n e

d e p r i m e r a i n s t a n c i a e n s n d r o m e d e dificul-

m e d i a n t e o p e r a c i n c e s r e a e s factible l a p r e -

t a d r e s p i r a t o r i a p o r deficiencia d e l factor sur-

s e n t a c i n d e t a q u i p n e a t r a n s i t o r i a del r e c i n

factante con cortocircuito izquierda-derecha

nacido.

a t r a v s del c o n d u c t o a r t e r i o s o m i e n t r a s q u e

Ya en la e t a p a n e o n a t a l las variables claves

si el p r o d u c t o es de un embarazo de trmino

para establecer el diagnstico de un posible

p u e d e haber secuelas de hipoxia perinatal; si

p r o c e s o d e origen c a r d i a c o son: l a e d a d d e p r e -

e l l q u i d o a m n i t i c o est t e i d o d e m e c o n i o

s e n t a c i n , la f o r m a de m a n i f e s t a c i n clnica

se p u e d e tratar de sndrome de aspiracin de

q u e p u e d e ser m e d i a n t e cianosis, insuficiencia

meconio o bien hipertensin pulmonar per-

cardiaca, la p r e s e n c i a de soplos o a r r i t m i a s car-

sistente. Si hay diabetes m a t e r n a p u e d e h a b e r

diacas. En el c u a d r o 3 se p r e s e n t a la s e c u e n c i a

s n d r o m e d e d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a p o r defi-

r e c o m e n d a d a de estudio.

c i e n c i a d e l factor s u r f a c t a n t e , c a r d i o m i o p a t a
Las claves para el
diagnstico de
cardiopatia
congnita
son la edad de
presentacin y la
forma de
manifestarse
(cianosis,
insuficiencia
cardiaca, soplo,
arritmias).

Mencin

especial

requiere

el

neonato

h i p e r t r f i c a o b i e n u n a m a l f o r m a c i n cardia-

q u e tiene una cardiopata congnita depen-

ca, en especial t r a n s p o s i c i n de los grandes va-

diente del c o n d u c t o arterioso para su sobre-

sos. Si se ha d o c u m e n t a d o en el n i o s n d r o m e

vida ya q u e tiene tres p a t r o n e s habituales de

de D o w n adems de que hay un retardo en la

presentacin:

a d a p t a c i n cardiocirculatoria, q u e p u e d e d u r a r

1. M e d i a n t e

cianosis

como

se

observa

en

hasta d o s semanas, p u e d e p r e s e n t a r c a r d i o p a t a

atresia p u l m o n a r , estenosis p u l m o n a r seve-

c o n g e n i t a e n d o n d e sobresale l a c o m u n i c a c i n

ra, tetraloga de Fallot grave, algunas for-

interventricular, persistencia del c o n d u c t o ar-

m a s de atresia t r i c u s p d e a y t r a n s p o s i c i n

t e r i o s o o canal a u r c u l o v e n t r i c u l a r . Si existe el

d e g r a n d e s vasos c o n e l s e p t u m v e n t r i c u l a r

antecedente de rubola en la m a d r e se debe

b u s c a r i n t e n c i o n a d a m e n t e estenosis perifrica
de la arteria p u l m o n a r ; si la m a d r e p r e s e n t a u n a
e n f e r m e d a d de la colgena el recin n a c i d o
puede

presentar

bloqueo

aurculoventricular

c o n g n i t o ; e s ms, e n p r e s e n c i a d e u n n e o n a t o
c o n e s t e p a d e c i m i e n t o si la m a d r e est a s i n t o m t i c a en un s e g u i m i e n t o a d i e z aos, p r e s e n tar invariablemente u n a enfermedad de la
colgena. C u a n d o existe el a n t e c e d e n t e de
ruptura prematura de membranas hay un relacin directa de q u e a m a y o r duracin de la
ruptura se observa una mayor frecuencia de
infeccin.

Cuando

hay

oligohydramnios

se

p u e d e acompaar de hipoplasia pulmonar.

intacto.
2 . T a m b i n s e p u e d e m a n i f e s t a r c o n insuficiencia

c a r d i a c a congestiva y e s t a d o

mitral;
3. E s t a d o de c h o q u e sin insuficiencia cardiaca c u a n d o h a y c o a r t a c i n artica o i n t e r r u p c i n d e l arco artico.
En el c u a d r o 4 se s e a l a la p r e s e n t a c i n
c l n i c a de a c u e r d o a c i a n o s i s , en el c u a d r o 5
el diagnstico diferencial de la cianosis ext r a c a r d i a c a y en el c u a d r o 6, c u a n d o la cardiopata se manifiesta con insuficiencia cardiaca.

C u a d r o 3.

Mtodos de estudio

Clnica
Cianosis

BSICOS

ESPECIALIZADOS

Radiografa de trax

ECG

Ecocardiografia

Eje

Modo M

T a m a o del c o r a z n

Crecimiento
de cavidades

Insuficiencia c a r d i a c a

F o r m a del c o r a z n

Arritmias

Modo B
Doppler
Doppler/color
Cateterismo

Soplos
Arritmias

Vascularidad

de

c h o q u e en casos de atresia artica o atresia

Medicina nuclear
Resonancia
magntica

C u a d r o 4.

Presentacin clnica mediante cianosis

POTLNCIAl.ML.NTL

ClANTICAS

N O C l A N T I C A S (25/o)

(36%)

C l A N T I C A S (39/o)
C o a r t a c i n artica p r e d u c t a l

Tetraloga de Fallot

Comunicacin

Canal AV

T r a n s p o s i c i n d e los g r a n d e s v a s o s

Persistencia del c o n d u c t o a r t e r i o s o

Dextrocardia

Ventrculo i z q u i e r d o h i p o p l s i c o

Comunicacin interauricular

E s t e n o s i s p u l m o n a r p u r a leve

Estenosis p u l m o n a r pura

Enfermedad

Ventrculo n i c o

pulmonar

Miocarditis

interventricular

Drenaje v e n o s o a n m a l o total
Atresia t r i c u s p d e a

C u a d r o 5.

Gua para determinar el origen de la cianosis extracardiaca

1 . D K P R L S I N DLL S I S T E M A N E R V I O S O CENTRAL

2. ENFERMEDAD PULMONAR

Asfixia p e r i n a t a l

Neumona

Sedacin materna

Atelectasia

Sufrimiento fetal

D e r r a m e pleural o n e u m o t o r a x
Hipertensin p u l m o n a r persistente
Hernia d i a f r a g m t i c a

C u a d r o 6.

Presentacin clnica con insuficiencia cardiaca

O

7 DAS

8-28

DAS

Ventrculo i z q u i e r d o h i p o p l s i c o

C o a r t a c i n artica p r e d u c t a l

C o a r t a c i n artica p r e d u c t a l

Ventrculo i z q u i e r d o h i p o p l s i c o

Transposicin de g ra n d e s vasos

Transposicin de grandes vasos

Ventrculo n i c o

Enfermedad

C o m u n i c a c i n interventricular

Drenaje v e n o s o a n m a l o total

pulmonar

Persistencia del c o n d u c t o a r t e r i o s o

Persistencia del c o n d u c t o a r t e r i o s o

Enfermedad p u l m o n a r

Ventrculo n i c o
Canal a u r c u l o v e n t r i c u l a r

P R U E B A Ie L A

HIPEROXIA

La p r u e b a de la h i p e r o x i a se realiza al colocar
al n e o n a t o un casco ceflico o si est i n t u b a d o c o n e l ventilador, c o n o x g e n o a l 1 0 0 % d u r a n t e diez m i n u t o s y se t o m a u n a g a s o m e t r a
basal y otra c o n el o x g e n o e n r i q u e c i d o ; si la
causa es p u l m o n a r la P a 0 ser s u p e r i o r a los
1 5 0 m m H g m i e n t r a s q u e s i l a cianosis e s d e
origen c a r d i a c o e l c o r t o c i r c u i t o p r e s e n t e h a c e
q u e la elevacin de la P a 0 sea inferior a los
100 m m H g .
2

El neonato y lactante m e n o r q u e presenta

c a r d i o p a t a p u e d e cursar c o n d e t e n c i n o falla
en el c r e c i m i e n t o , la a l i m e n t a c i n p u e d e ser

difcil, c o n diaforesis profusa y t a q u i p n e a p e r sistente a c o m p a a d a de cianosis grave en casos de atresia t r i c u s p d e a , tetraloga de Fallot,
t r a n s p o s i c i n de grandes vasos o en c a r d i o p a tas n o cianticas c o m o e n c o a r t a c i n artica,
v e n t r c u l o i z q u i e r d o h i p o p l s i c o y estenosis
artica. En el c u a d r o 7 se p r e s e n t a n las causas
d e m a l a p e r f u s i n e n u n r e c i n nacido.
Si la cianosis est l i m i t a d a a la p a r t e inferior del c u e r p o s e d e b e d e s c a r t a r c o a r t a c i n
artica o h i p o p l a s i a del arco artico; si la cianosis est l i m i t a d a a la p a r t e s u p e r i o r del c u e r po se p i e n s a en t r a n s p o s i c i n de grandes vasos
con hipertensin pulmonar, por una persistencia del c o n d u c t o arterioso grande.

la prueba de la
hiperoxia ayuda a
diferenciar
entre
cianosis de origen
cardiaco o pulmonar.

C u a d r o 7.

Causas de hipoperfusin en el neonato

CARDIACAS

NO

CARDIACAS

Obstructivas
Tracto de e n t r a d a del VI (Cor triatriatum,

Insuficiencia s u p r a r r e n a l

e s t e n o s i s mitral, anillo s u p r a v a l v u l a r de

Anemia

la mitral, d r e n a j e v e n o s o a n m a l o )

Hipovolemia

Tracto de salida del VI (coartacin, i n t e r r u p c i n

del a r c o y e s t e n o s i s artica, ventrculo
izquierdo hipoplsico)

Errores del m e t a b o l i s m o
M e t a b l i c a (Ca ,Mg, G l u c o s a , H)
Policitemia
Sepsis

N o obstructivas
Arritmia ( b l o q u e o c a r d i a c o c o m p l e t o , t a q u i c a r d i a
supraventricular)
Alteracin m i o c r d i c a intrnseca (origen
a n m a l o de la c o r o n a r i a izquierda, fibroelastosis

Disfuncin n e u r o l o g i c a
Neumotorax
Enfisema intersticial
Hernia diafragmtica

e n d o c r d i c a , g l u c o g n o s i s , nfiltrativas(leucemia),
i s q u e m i a , miocarditis, c a r d i o m i o p a t a )
T a p o n a m i e n t o cardiaco (neumo, hidro, hemopericardio)
C a r d i o m i o p a t a diabtica
Asfixia c o n disfuncin m i o c r d i c a

La clnica sigue
siendo un auxiliar
fundamental en el
correcto
diagnstico
de neonatos con
cardiopatas
congnilas.

El palpar el latido del ventrculo izquierdo informa sobrecarga de v o l u m e n c o m o en

glucognosis, fibroelastosis o atresia t r i c u s p dea. Si hay precordio hiperactivo, con choq u e d e l a p u n t a e s factible p e r s i s t e n c i a del
c o n d u c t o arterioso o comunicacin interventricular. S i h a y t h r i l l e n foco a r t i c o h a b l a d e
e s t e n o s i s artica, e n foco p u l m o n a r d e e s t e nosis p u l m o n a r o p e r s i s t e n c i a del c o n d u c t o
a r t e r i o s o ; e n m e s o c a r d i o e n c o m u n i c a c i n interventricular, estenosis del infundbulo p u l m o n a r , t e t r a l o g a d e Fallot, e s t e n o s i s s u b v a l v u l a r artica o c a r d i o m i o p a t a .
En la auscultacin el c o m p o n e n t e mitral
d e l p r i m e r r u i d o est a c e n t u a d o e n l a s o b r e carga del v e n t r c u l o i z q u i e r d o c o m o s e o b s e r va en comunicacin interventricular, persist e n c i a d e l c o n d u c t o a r t e r i o s o o a n e m i a . El
c o m p o n e n t e t r i c u s p d e o est a c e n t u a d o e n l a
s o b r e c a r g a diastlica del v e n t r c u l o d e r e c h o
c o m o se observa en canal aurculoventricular,
drenaje venoso anmalo total; se encuentra
d e s d o b l a d o en la e n f e r m e d a d de E b s t e i n y en
casos d e b l o q u e o c o m p l e t o d e l a r a m a d e r e c h a del h a z d e His. S e a u s c u l t a s e g u n d o r u i d o c a r d i a c o n i c o e n atresia v a l v u l a r a r t i c a
o pulmonar, t r o n c o arterial c o m n y t r a n s p o sicin d e g r a n d e s vasos.

E l r i t m o d e g a l o p e i n f o r m a d e desfallecim i e n t o del ventrculo izquierdo y se p u e d e

presentar en persistencia del c o n d u c t o arterioso, c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r , d r e n a j e
venoso a n m a l o total y en estenosis mitral
c o n g e n i t a . S i s e a u s c u l t a s o p l o sistlico m e socrdico orienta a comunicacin intervent r i c u l a r , t e t r a l o g a d e Fallot, e s t e n o s i s v a l v u lar o i n f u n d i b u l a r p u l m o n a r .
El soplo en la p u n t a del corazn informa de estenosis mitral congenita, c o m u n i cacin interventricular o cardiomiopata.
Puede haber soplo diastlico en estenosis
tricuspdea, drenaje venoso p u l m o n a r anm a l o total o si hay una c o m u n i c a c i n interauricular amplia. El soplo es c o n t i n u o en
persistencia del c o n d u c t o arterioso, en fstula arteriovenosa, tronco arterial c o m n ,
tetraloga de Fallot, estenosis p u l m o n a r p e rifrica y en c o a r t a c i n artica c u a n d o h a y
circulacin colateral. Al haber ingurgitacin yugular y h e p a t o m e g a l i a informa de
insuficiencia cardiaca congestivo venosa
(derecha). Los pulsos perifricos saltones
se p r e s e n t a n c u a n d o hay persistencia del
c o n d u c t o arterioso y si los pulsos en m i e m bros inferiores estn disminuidos se debe
pensar en coartacin artica.

D e tal m a n e r a q u e s e p u e d e llegar a l diagnstico de certeza de un p r o b l e m a cardiaco en

los hallazgos h a b i t u a l e s de la p e r s i s t e n c i a del

c o n d u c t o arterioso.

b a s e a u n a historia clnica c u i d a d o s a , c o n in-

Los d e m s e s t u d i o s e s p e c i a l i z a d o s c o m o

vestigacin de los a n t e c e d e n t e s familiares y

son el e c o c a r d i o g r a m a D o p p l e r y el c a t e t e r i s -

h e r e d i t a r i o s y de la e v o l u c i n del e m b a r a z o , la

m o son y a c o m p e t e n c i a d e l C a r d i l o g o Pedia-

e d a d y f o r m a de p r e s e n t a c i n (cianosis, insufi-

tra, q u i e n d e b e afinar el d i a g n s t i c o y p r e c i s a r

ciencia cardiaca, soplos o a r r i t m i a s ) . A lo a n t e -

la necesidad de u n a intervencin teraputica.

rior se agregan los hallazgos de la radiografa

En la figura 1 se p r e s e n t a n los valores de n o r -

de trax, q u e p e r m i t e diagnosticar con bastan-

m a l i d a d d e los d a t o s h e m o d i n m i c o s d e l cora-

t e grado d e c e r t e z a p a t o l o g a i n t r n s e c a p u l -

z n y g r a n d e s vasos (figura 1).

m o n a r c o m o n e u m o n a , aspiracin d e m e c o nio,

hernia

diafragmtica,

sndrome

de

dificultad r e s p i r a t o r i a p o r deficiencia del fac-

La secuencia
diagnstica
de
cardiopatia
congnita
es con historia clnica,
radiografa de trax,
electrocardiograma
y
ecocardiograma.

En el c u a d r o 8 se p r e s e n t a la i n t e g r a c i n
de la p r e s e n t a c i n clnica, los hallazgos de la
radiografa y del e l e c t r o c a r d i o g r a m a .

t o r s u r f a c t a n t e y p e r m i t e a d e m s a p r e c i a r la
silueta cardiaca, el c r e c i m i e n t o de las cavida-

CATETERISMO CARDIACO

des y los d a t o s del flujo p u l m o n a r , q u e p u e d e

estar n o r m a l ,

el

Es conveniente c o m e n t a r que el uso de la eco-

e l e c t r o c a r d i o g r a m a i n f o r m a d e l eje elctrico

aumentado

disminuido;

cardiografa p e r m i t e u n a c o r r e c t a e v a l u a c i n

del c o r a z n , del c r e c i m i e n t o de cavidades y de

de la a n a t o m a y de la h e m o d i n a m i a del cora-

la r i t m i c i d a d del ciclo c a r d i a c o a d e m s de in-

z n en la gran m a y o r a de los casos; sin e m b a r -

f o r m a r de las alteraciones electrolticas i n t r a -

go el c a t e t e r i s m o c a r d i a c o en el r e c i n n a c i d o

celulares c o m o sera la h i p o k a l e m i a , la h i p o -

sigue t e n i e n d o i n d i c a c i o n e s precisas e n t r e las

calcemia, etc.

que se incluyen:

Lo a n t e r i o r se c o m p l e m e n t a c o n el e s t u d i o

1.

I n t e r v e n c i n t e r a p u t i c a c o m o es el caso

m s especializado c o m o sera el ecocardiogra-

de la maniobra de Rashkind para ampliar

m a , y s o m o s de la idea q u e el n e o n a t l o g o d e -

e l s e p t u m i n t e r a u r i c u l a r ; esta m i s m a a n -

be tener entrenamiento en la deteccin de la

gioplasta c o n b a l n s e p u e d e realizar e n

a n a t o m a funcional cardiovascular n o r m a l y de

las vlvulas p u l m o n a r y artica; o t r o p r o c e -

VCS

VP

62%

95%

Aurcula d e r e c h a

Aurcula i z q u i e r d a

65%

95%

Ventrculo d e r e c h o 6 5 %

Ventrculo I z q u i e r d o 9 5 %

VCI 6 7 %

30/3

70/5

20

65%

95%

(30-16)

57
(70-50)

AP

Aorta

VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; VP: venas pulmonares; AP: arteria pulmonar

F i g u r a 1.

V a l o r e s de n o i m i l i d m l en el r e c i n n a c i d o de presin a r t e r i a l (en rnm Ha] y de |,- s.mi

i o n le o x g e n o (en % ) .

El cateterismo sigue
teniendo un lugar
en el diagnstico
y
tratamiento
del neonato con
cardiopatia
congnita.

C u a d r o 8.

Integracin

dnica-radiogrfica-ECG
ECG

RADIOGRAFA
CLNICA

V ASC I I I A R I D A ! )

CRECIMIENTO

( E J E ELCTRICO)

DE CAVIDADES
N o cianticas
C o m u n i c a c i n interventricular

Aumentada

VI-VD

Izq. d e r e c h a

Persistencia del c o n d u c t o

Aumentada

VI

A la d e r e c h a

C o m u n i c a c i n interauricular

Aumentada

AD-VD

A la d e r e c h a

C o a r t a c i n artica

Normal

VI

Izq. d e r e c h a

Canal a u r i c u l o v e n t r i c u l a r

Aumentada

VI-VD

Extrema izq.

Estenosis p u l m o n a r pura

Normal o disminuido

VD

A la d e r e c h a

Enfermedad p u l m o n a r

Normal y condensacin

VD

A la d e r e c h a

Miocarditis

Normal

Bilateral

A la i z q u i e r d a

Disminuida

VD

A la d e r e c h a

vasos

Normal o aumentada

VI-VD

A la d e r e c h a

Ventrculo izq. h i p o p l s i c o

Aumentada de tipo venoso

VD

A la d e r e c h a

Ventrculo n i c o

Normal o aumentada

VI

Izq. o d e r e c h a

Drenaje v e n o s o a n m a l o

Aumentada

AD-VD

A la d e r e c h a

Atresia t r i c u s p d e a

Disminuida o a u m e n t a d a

AD-VI

Extrema izq.

Atresia p u l m o n a r

Disminuida

VI

A la izquierda

Potencialmente cianticas

Cianticas
Tetraloga de Fallot
Transposicin de grandes

VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; AD: aurcula derecha; Izq.: Izquierda

d i m i e n t o es la c o l o c a c i n de dispositivos

cuito, el clculo de la resistencia vascular

p a r a e l cierre del c o n d u c t o a r t e r i o s o c o m o

p u l m o n a r o l a t o m a d e u n a m u e s t r a d e alg u n a d e las venas p u l m o n a r e s .

es la m a r i p o s a o el coil.
2 . I n t e r v e n c i n diagnstica c o m o e s e n caso

Finalmente se comenta que en el neonato

q u e presenta una cardiopata congnita q u e

de t o m a de biopsia endomiocrdica.
3 . V i s u a l i z a r l a a n a t o m a q u e n o p u d o ser t o -

p o n e en peligro su vida y r e q u i e r e p a r a su so-

t a l m e n t e b i e n definida a la ecocardiografia

b r e v i d a ciruga, ya sea paliativa o correctiva, es

c o m o es el caso de estenosis distai de la ar-

imperativo hacer un diagnstico temprano, un

t e r i a p u l m o n a r , la definicin de las r a m a s

adecuado transporte a un centro hospitalario

colaterales a r t i c o p u l m o n a r e s o la defini-

q u e t e n g a las instalaciones, el e q u i p o m d i c o y

c i n d e las arterias coronarias, c u y o c o n o -

quirrgico para su adecuado manejo, con lo

c i m i e n t o es f u n d a m e n t a l a n t e s de la ciru-

cual se estar en p o s i b i l i d a d e s de o b t e n e r los

ga

con

m e j o r e s r e s u l t a d o s posibles h a c i e n d o h i n c a p i

s e p t u m i n t e r v e n t r i c u l a r intacto, e n t e t r a l o -

e n l a t e n d e n c i a actual, avalada p o r m e j o r e s r e -

ga de Fallot o en t r a n s p o s i c i n de los gran-

sultados, d e e f e c t u a r d e p r i m e r a i n t e n c i n l a

des vasos.

correccin total de la cardiopata ms q u e ha-

en

caso

de

atresia

pulmonar

4 . Para o b t e n e r u n a m e j o r i n f o r m a c i n h e m o d i n m i c a de la m a g n i t u d del cortocir-

cer p r i m e r o m a n e j o paliativo y m e s e s d e s p u s
h a c e r la ciruga definitiva.

Persistencia del conducto arterioso

l c o n d u c t o arterioso es un vaso m u s c u loelstico de 5 a 10 mm de d i m e t r o , sit u a d o e n t r e l a arteria p u l m o n a r i z q u i e r da y la a o r t a d e s c e n d e n t e . R e p r e s e n t a la

p o r c i n distal del s e x t o arco artico i z q u i e r d o .
D u r a n t e la vida fetal t i e n e el m i s m o t a m a o
q u e la arteria p u l m o n a r y la aorta y enva cerc a d e 8 5 % del f l u j o s a n g u n e o del v e n t r c u l o
d e r e c h o a la aorta d e s c e n d e n t e y 1 5 % r e s t a n t e pasa d i r e c t a m e n t e a l p u l m n . H a b i t u a l m e n t e se cierra a las p o c a s h o r a s del n a c i m i e n to ( c i e r r e f u n c i o n a l ) y la o b l i t e r a c i n
c o m p l e t a se logra a las tres s e m a n a s (cierre
anatmico).

C o m o e n f e r m e d a d t i e n e dos m a n e r a s d e
p r e s e n t a c i n . La p r i m e r a , q u e se considera
u n a c a r d i o p a t a funcional y se observa en el
recin n a c i d o p r e m a t u r o con s n d r o m e d e dificultad respiratoria p o r deficiencia del factor
surfactante, es la c a r d i o p a t a m s f r e c u e n t e
q u e a t i e n d e el n e o n a t l o g o y es de la q u e se
refiere en este artculo.
La s e g u n d a se observa en el recin n a c i d o
de t r m i n o , se d e t e c t a h a b i t u a l m e n t e en la seg u n d a d c a d a d e l a vida, con u n p a t r n d e h e rencia m u l t i f a c t o r i a l y se p r e s e n t a c o n m a y o r
frecuencia e n h a b i t a n t e s d e c i u d a d e s c o n u n a
a l t u r j m a y o r a 1,500 m s o b r e el nivel del m a r
c o m o es el caso de la C i u d a d de M x i c o
(2,240 m ) .

EPIDEMIOLOGA
E n M x i c o s e considera u n caso p o r c a d a
1,500 n a c i m i e n t o s y r e p r e s e n t a de 5 - 1 0 % de
las cardiopatas congnitas. H a y u n a relacin
directa con e l g r a d o d e p r e m a t u r e z , p r e s e n t a cin del s n d r o m e de dificultad respiratoria
p o r deficiencia del factor s u r f a c t a n t e y persist e n c i a del c o n d u c t o arterioso ( P C A ) ; se considera u n frecuencia global d e 8 / 1 , 0 0 0 nacidos
vivos, en el m e n o r de 1,750 g se e s t i m a q u e se
p r e s e n t a en 4 5 % de los casos, en el m e n o r de
1,200 g en 8 0 % y si h a y dificultad respiratoria

e n m s d e 9 0 % d e los casos. E n l a U C I N del

H o s p i t a l Infantil Privado s e d o c u m e n t a e n
2 0 % de los ingresos.

FISIOPATOLOGA
En la e t a p a i n t r a u t e r i n a la m a y o r p a r t e del
gasto del v e n t r c u l o d e r e c h o pasa a travs del
c o n d u c t o arterioso a la a o r t a y solo u n a p e q u e a p r o p o r c i n p r o s i g u e hacia los p u l m o nes colapsados. C o n el inicio de la r e s p i r a c i n
se i n c r e m e n t a el flujo arterial p u l m o n a r de
m a n e r a c o n s i d e r a b l e c o n u n a i m p o r t a n t e dism i n u c i n de la resistencia vascular p u l m o n a r ;
a l m i s m o t i e m p o q u e e l c o n d u c t o arterioso
e x p e r i m e n t a u n cierre funcional, a p r o x i m a d a m e n t e a las 15 h o r a s del n a c i m i e n t o , influido
p o r la m a y o r s a t u r a c i n de oxgeno, la m e n o r
p r o d u c c i n d e sustancias vasoactivas p o r l a
m i s m a p a r e d del d u c t o y p o r la p l a c e n t a , q u e
ya no est p r e s e n t e , lo q u e h a c e q u e de dos a
tres s e m a n a s se logre la o b l i t e r a c i n c o m p l e t a
del c o n d u c t o .
La P C A se d e b e a la presencia de factores
q u e interfieren con esta reaccin n o r m a l c o m o
es la h i p o x e m i a , u n a m e n o r capacidad del p r e m a t u r o para r e s p o n d e r a los estmulos para el
cierre del c o n d u c t o , q u e al a c o m p a a r s e de dificultad respiratoria p o r deficiencia del factor
surfactante, cortocircuito de izquierda a d e r e cha y congestin p u l m o n a r , intensifica, agrava y
alarga el p r o c e s o respiratorio y la h i p o x e m i a y
se p u e d e a c o m p a a r de insuficiencia cardiaca.
La P C A se manifiesta p o r hiperflujo p u l m o n a r ,
p o r el paso de la sangre de la aorta al t r o n c o de
la arteria p u l m o n a r , c o n dilatacin de las cavid a d e s izquierdas p o r e l a u m e n t o d e v o l u m e n .

CUADRO

CLNICO

RN p r e m a t u r o ( p e s o m e n o r a 2 , 5 0 0 g, y
m e n o r a 37 s e m a n a s de gestacin)
S n d r o m e de dificultad respiratoria p o r d e ficiencia del factor s u r f a c t a n t e

La persistencia del
conduelo
arterioso
es con mucho la
cardiopata
funcional
ms frecuente que
atiende el
neonatlogo.

Se considera que se
presenta
persistencia
del conducto arterioso
en un caso por cada
1,500 nacimientos y
en el Hospital Infantil
Privado
representa
20% de los ingresos
a la UCIN.

D e t e r i o r o progresivo del c u a d r o r e s p i r a t o rio c o n n e c e s i d a d d e i n c r e m e n t o s d e los

p a r m e t r o s ventilatorios (4-8 das del n a c i miento)
Precordio hiperactivo
Thrill e n h u e c o s u p r a e s t e r n a l
D a t o s d e insuficiencia cardiaca
Pulsos perifricos saltones
Presin arterial diferencial a m p l i a
Soplo sistlico e n foco p u l m o n a r ( 6 0 % d e
los casos); s o p l o c o n t i n u o e n m q u i n a
de v a p o r en 3 0 % y sin s o p l o 1 0 %

LABORATORIO
En el paciente habitual que es el RN p r e m a t u r o c o n s n d r o m e d e dificultad respiratoria c o n
n e c e s i d a d de v e n t i l a c i n m e c n i c a y m a n e j o
invasivo es c o n v e n i e n t e el c o n o c i m i e n t o p e ridico de la biometra hemtica completa,
con b s q u e d a d e datos d e infeccin; o t r o fact o r i m p o r t a n t e de c o m e n t a r es la p r e s e n c i a de
a n e m i a , q u e p u e d e dar u n c u a d r o clnico indistinguible de la P C A .
Es c o n v e n i e n t e la m o n i t o r i z a c i n t r a n s c u t n e a c o n t i n u a de la P a 0 2 y las d e t e r m i n a c i o nes seriadas d e g a s o m e t r a s arteriales con p H ,
P a O y P a C 0 2 ya que habitualmente hay una
acidosis respiratoria inicial a la eme se le agrega u n a acidosis m e t a b l i c a posterior, q u e se
a c o m p a a d e h i p o x e m i a y r e t e n c i n del C 0 2
p o r las atelectasias p u l m o n a r e s . T a m b i n son
tiles las d e t e r m i n a c i o n e s de electrolitos, bilir r u b i n a s y q u m i c a s a n g u n e a ya q u e son n e c e sarias p a r a la a d m i n i s t r a c i n de i n d o m e t a c i n a .
?

RADIOGRAFA
El neonallogo debe
tener
entrenamiento
en ultrasonido para
el diagnstico y
manejo de la
persistencia
del
conducto arterioso no
complicada.

DE

TRAX

E s t e e s t u d i o d e b e ser seriado y a q u e p e r m i t e
seguir la e v o l u c i n n a t u r a l en los casos no graves y la m o d i f i c a d a p o r la t e r a p u t i c a as c o m o
la deteccin de complicaciones c o m o n e u m o na, n e u m o t o r a x , enfisema intersticial, etc.
En p r i m e r lugar se e n c u e n t r a n los datos
del s n d r o m e d e dificultad respiratoria p o r d e ficiencia del s u r f a c t a n t e c o n la trada clsica
de h i p o v e n t i l a c i n ( h e m i d i a f r a g m a s en el 5-6
espacio i n t e r c o s t a l e n lugar del o c t a v o ) , b r o n c o g r a m a areo q u e rebasa la silueta cardiovascular y la i m a g e n en "reloj de arena", de "vidrio
e s m e r i l a d o " o de "vidrio d e s p u l i d o " , q u e es la
t r a d u c c i n de las m i c r o atelectasias (Figura 2 ) .

Figura 2.

R.idiOfJwlu d e l o i \ i \ d e u n n c m a i o

TemiliKo ' .ir. s n d r o m e cir dilitulL'.d respiratoria

p o r ilelitreni ,) del Litlor surlj.dj.nte y c o n persis
lencia del c o n d u e l o a r t e r i o s o .

Las alteraciones p r o p i a s de la P C A son la

c a r d i o m e g a l i a q u e es de grado variable, el crec i m i e n t o de la aurcula y v e n t r c u l o i z q u i e r dos, el flujo p u l m o n a r a u m e n t a d o y la p r o m i n e n c i a del foco de la arteria p u l m o n a r .

ELECTROCARDIOGRAMA
H a b i t u a l m e n t e refleja la h e m o d i n a m i a ya q u e
si el c o r t o c i r c u i t o es p e q u e o el E C G es n o r mal, l o q u e s u c e d e a p r o x i m a d a m e n t e e n 2 5 %
de los casos. C u a n d o el c o r t o c i r c u i t o es i m p o r t a n t e se observa:
R i t m o sinusal
Eje del c o m p l e j o Q R S n o r m a l
D a t o s d e c r e c i m i e n t o d e aurcula i z q u i e r da
H i p e r t r o f i a d e v e n t r c u l o i z q u i e r d o p o r sobrecarga diastlica con o n d a s Q p r o f u n d a s
y R altas en V6
Sobrecarga sistlica del v e n t r c u l o d e r e c h o
con a u m e n t o del voltaje de la o n d a R, o n d a
T negativa c o n r a m a s simtricas y d e p r e sin del s e g m e n t o S T e n V I - V 2 (Figura 3 ) .

ECOCARDSOGRAMA
La i m a g e n a n a t m i c a se o b s e r v a en el
c o r t o p a r a e s t e r n a l y s u b c o s t a l y en el
p r a e s t e r n a l ejes c o r t o y largo. Se a p r e c i a
latacin de aurcula izquierda; relacin

eje
sudide

aVR

V)

V4

I in (rocardiograrna de un recin n a c i d o p r e m a t u r o con p e r s i s t e n c i a del conducto arterioso.

F i g u r a 3.

aurcula izquierda/aorta m a y o r de 1.2/1. So-

Ti

' " , } ' A

| ' i

b r e c a r g a diastlica d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o
c o n u n m o v i m i e n t o e x a g e r a d o d e l a p a r e d li-

El t r a t a m i e n t o del p r e m a t u r o con P C A p u e -

b r e y d e l s e p t u m i n t e r v e n t r i c u l a r . Se o b s e r v a

de generar controversia ya que d e p e n d e de

directamente el defecto en donde al D o p -

l a r e p e r c u s i n h e m o d i n m i c a y d e las c o m -

pler a d e m s del mosaico de colores, p e r m i t e

plicaciones propias de la p r e m a t u r e z . Habi-

evaluar la relacin e n t r e la p r e s i n p u l m o n a r

t u a l m e n t e en el m a y o r de 32 semanas y cu-

y artica.

ya dificultad respiratoria no amerite el uso

Si la p r e s i n p u l m o n a r es m e n o r , el flujo

d e l a v e n t i l a c i n m e c n i c a los c o r t o c i r c u i t o s

s e dirige d u r a n t e t o d o e l ciclo c a r d i a c o h a c i a

n o s o n significativos, p o r l o q u e c o n e l m a n e -

la p u l m o n a r (flujo p o s i t i v o } ; si las p r e s i o n e s

jo conservador el c o n d u c t o cerrar espont-

t i e n d e n a i g u a l a r s e el flujo es b i d i r e c c i o n a l

neamente.

(registro p o s i t i v o n e g a t i v o ) y si la p r e s i n
p u l m o n a r es m a y o r a la a r t i c a , se registra
p a s o d e l flujo a t r a v s d e l c o n d u c t o ( r e g i s t r o
n e g a t i v o ) (Figura 4 ) .
El e c o c a r d i o g r a m a es til t a m b i n en el seg u i m i e n t o y a q u e 9 5 % d e los casos r e s p o n d e a l
m a n e j o f a r m a c o l g i c o c o n tres dosis d e i n d o m e t a c i n a IV.
E n los casos e n q u e n o h a y r e p e r c u s i n h e m o d i n m i c a significativa s e p u e d e n m a n e j a r
conservadoramente con estudio ultrasonogrfico p e r i d i c o h a s t a q u e se cierre el c o n d u c t o
arterioso, h a b i t u a l m e n t e e n t r e los c u a t r o a seis
meses d e edad; o t r a b o n d a d del e s t u d i o e s q u e
p e r m i t e d e s c a r t a r a las c a r d i o p a t a s d e p e n d i e n t e s de c o n d u c t o a r t e r i o s o p a r a la s o b r e v i da ( v e n t r c u l o i z q u i e r d o h i p o p l s i c o , atresia
pulmonar,

transposicin

de

grandes

vasos,

coartacin o i n t e r r u p c i n d e l arco a r t i c o ) ,
q u e o c u r r e en 2% de los casos.

"PAC N e o n a t o l o g a - 1

El manejo mdico
general y la
disponibilidad
de
surfactanle
pulmonar
exgeno ha mejorado
la evolucin de estos
neonatos.

Libro 1

El p r e m a t u r o con p e s o m e n o r a 1,500 g
con s n d r o m e d e dificultad respiratoria p o r
deficiencia del factor s u r f a c t a n t e es el q u e c o n
m a y o r frecuencia r e q u i e r e d e u n diagnstico
t e m p r a n o y de un manejo oportuno.
S e p u e d e dividir e n m e d i d a s generales, m a nejo de la insuficiencia cardiaca, cierre f a r m a colgico y cierre quirrgico, en ese o r d e n .
i i D I D A S GENERA!.ES

I n c l u y e n e n p r i m e r lugar e n m a n t e n e r l a t e m p e r a t u r a corporal m e d i a n t e i n c u b a d o r a y serv o c o n t r o l d e n t r o d e los lmites d e n o r m a l i d a d

( 3 6 - 3 7 . 5 o C ) ; la o x i g e n o t e r a p i a , el a p o y o v e n tilatorio para lograr c o n t r o l a r el s n d r o m e de
dificultad respiratoria, y la d i s p o n i b i l i d a d de
s u r f a c t a n t e p u l m o n a r e x g e n o (Exosurf) a 5
m L / k g dosis, en dos dosis cada 12 horas, en sus
dos m o d a l i d a d e s profilctico y de rescate, h a n
p e r m i t i d o u n a mejora e n e l p r o n s t i c o n e o natal de estos p a c i e n t e s .
La
indomelana
tiene una respuesta
de cierre del conducto
arterioso de 70% en
la primera dosis, de
90-95% en las tres
dosis y seo en 5% no
hay respuesta, de
estos slo en la mitad
se recurre al cierre
quirrgico.

C u a d r o 9.

C o n el u s o de la v e n t i l a c i n m e c n i c a se
m a n t i e n e un a d e c u a d o pH y se logra la c o r r e c cin de las alteraciones de la difusin de los
gases y su r e p e r c u s i n respiratoria y m e t a b l i ca. Se r e c o m i e n d a un m a n e j o de lquidos a v o l m e n e s bajos, a 6 0 - 7 0 m L / k g / d a , c o n a p o r t e
de glucosa m a y o r a 8 m g / k g / m i n u t o , c o n inicio de solucin salina, a 2-3 m E q / k g / d a , desp u s del t e r c e r da y c l o r u r o de p o t a s i o u n a
vez establecida la diuresis, a 1-3 m E q / k g / d a .
Los d i u r t i c o s son tiles (furosemida a 1 -2
m g / k g cada seis a o c h o horas) ya q u e r e d u c e n
el v o l u m e n intravascular, d i s m i n u y e n el volum e n diastlico final del v e n t r c u l o i z q u i e r d o y
d i s m i n u y e n la p r e s i n venosa p u l m o n a r . La digoxina, q u e d u r a n t e aos fue la droga p r i n c i pal en el m a n e j o de la insuficiencia cardiaca
congestiva slo est i n d i c a d a a n t e la evidencia
clnica y ecocardiogrfica de falla del v e n t r c u lo i z q u i e r d o .

Dosis recomendadas de indometacina (mg/kg)

EDAD A LA PRIMERA

I'RIMI RA

SEGUNDA

1 LUCERA

DOSIS (l)IAS)
2

0.2

0.1

0.1

2-7

0.2

0.2

0.2

> 7

0.2

0.25

0.25

CIERRE F R M A C O 1 OC, ICO

Si no h a y r e s p u e s t a a las m e d i d a s generales a
los dos a cinco das del n a c i m i e n t o se r e c u r r e
al cierre farmacolgico de la P C A c o n i n d o metacina (Indocin IV ), en mpulas de 1 mg
en u n mL.
La i n d o m e t a c i n a es un i n h i b i d o r de la sntesis de prostaglandinas. La absorcin oral o
r e c t a l es p r o l o n g a d a y errtica p o r lo q u e slo
se r e c o m i e n d a la a d m i n i s t r a c i n IV, m e d i a n t e
b o m b a con jeringa e n c u a n d o m e n o s 3 0 m i n u tos para d i s m i n u i r al m n i m o los efectos adversos sobre la d i s m i n u c i n del flujo sangun e o cerebral, renal y gastrointestinal. Los
niveles p l a s m t i c o s ya son tiles a las c u a t r o
horas de la administracin, c o n vida m e d i a de
30 horas c o n valores e x t r e m o s de 15 a 50 h o ras, d e p e n d i e n d o d e l a e d a d p o s n a t a l . N o v e n ta y o c h o p o r c i e n t o de la i n d o m e t a c i n a se enc u e n t r a u n i d a a p r o t e n a s y los niveles sricos
varan d e 0 . 0 2 7 - 0 . 3 0 u g / m L . S e m e t a b o l i z a e n
el h g a d o a c o m p u e s t o s inactivos y se e x c r e t a
p o r la orina y p o r las heces. Se r e c o m i e n d a n
tres dosis p o r serie, c o n intervalos de 1 2 - 2 4
horas y c o m o m x i m o dos series y f u n d a m e n t a l m e n t e en los p r i m e r o s diez das p o s t e r i o r e s
al n a c i m i e n t o . Se d e b e vigilar e s t r e c h a m e n t e
la diuresis ya q u e si h a y anuria u oliguria graves se d e b e n diferir las dosis posteriores. En el
c u a d r o 9 se p r e s e n t a el e s q u e m a de a d m i n i s tracin recomendado de indometacina.
A n t e s de a d m i n i s t r a r la i n d o m e t a c i n a se
debe tener una biometra hemtica completa,
c o n c u e n t a d e p l a q u e t a s , electrolitos sricos,
urea, creatinina, e x a m e n general de orina y niveles sricos de bilirrubinas. Se d e b e vigilar la
p r e s e n c i a d e sangre o c u l t a e n h e c e s m e d i a n t e
lbstix seriados ( n o r m a l h a s t a + + ) .
La i n d o m e t a c i n a est contraindicada si h a y
evidencia de falla renal (urea m a y o r 25 m g / d L ,
creatinina m a y o r a 1.8 m g / d L ) ; cifras de bilir r u b i n a indirecta m a y o r e s a 10 m g / d L ; u n a
c u e n t a de p l a q u e t a s m e n o r a 5 0 , 0 0 0 m m 3 ; si
h a y evidencia de sangrado gastrointestinal o de
enterocolitis n e c r o s a n t e . C o m o d a t o i n t e r e s a n te la h e m o r r a g i a periintraventricular, e v e n t o
f r e c u e n t e e n este t i p o d e n e o n a t o s , n o e s u n a
c o n t r a i n d i c a c i n para su administracin.
La r e s p u e s t a h a b i t u a l es el cierre del c o n d u c t o arterioso en 7 0 % de los casos a la p r i m e ra dosis, c o n 2 0 - 2 5 % de cierre a las siguientes

dosis y c o n 5 - 1 0 % en q u e no h a y r e s p u e s t a o
est c o n t r a i n d i c a d a s u a d m i n i s t r a c i n , e n d o n de cerca de la m i t a d r e s p o n d e a m a n e j o c o n servador y la otra m i t a d son en los q u e se h a ce necesario el cierre q u i r r g i c o del c o n d u c t o ,
q u e s e p u e d e realizar e n l a p r o p i a U C I N .

u n a dosis de i n d o m e t a c i n a a 2 0 0 u g / k g p a r a la
p r e v e n c i n d e u n a P C A c o n c o r t o c i r c u i t o significativo.

La a d m i n i s t r a c i n p r e n a t a l de e s t e r o i d e a
la madre como inductor de la madurez pulm o n a r ( b e t a m e t a s o n a ) , 2 4 h o r a s antes d e l p a r to ha logrado d i s m i n u i r la frecuencia de snd r o m e d e dificultad respiratoria y d e P C A e n
los hijos de stas de 35 a 1 8 % . O t r a c o n d u c t a
q u e p a r e c e c o n v e n i e n t e realizar a las 24 h o r a s
del n a c i m i e n t o d e u n p r e m a t u r o q u e p r e s e n t a
dificultad respiratoria, es la a d m i n i s t r a c i n de

E s variable y a q u e d e p e n d e del grado d e p r e m a t u r e z , de la g r a v e d a d del s n d r o m e de dific u l t a d respiratoria p o r deficiencia del factor

surfactante, de la r e s p u e s t a a la t e r a p u t i c a , incluido el uso de surfactante p u l m o n a r exgeno y a la p r o p i a i n d o m e t a c i n a , de las c o m p l i caciones q u e p u e d e n p r e s e n t a r estos n e o n a t o s
pero se estima q u e la mortalidad por P C A no
d e b e ser m a y o r a 1 0 % de los casos.

PRONSTICO

Obstruccin del tracto de salida

del ventrculo izquierdo

a o b s t r u c c i n al t r a c t o de salida d e l v e n -

U C I N S e p r e s e n t a c o n e l d o b l e d e frecuencia

t r c u l o i z q u i e r d o es el r e s u l t a d o de un

en el sexo m a s c u l i n o y es responsable, d e n t r o

defecto o g r u p o de defectos graves, q u e

d e las cardiopatas congnitas, d e 2 5 % d e los

no son raros en el r e c i n n a c i d o y q u e se m a -

fallecimientos d e n t r o d e l a p r i m e r a s e m a n a del

nifiestan c o n insuficiencia cardiaca t e m p r a n a

n a c i m i e n t o y de 1 5 % de las d e f u n c i o n e s en el

y c o n frecuencia fatal. En esta seccin estn

primer mes. Se ve con m u c h o m e n o r frecuen-

comprendidas en orden progresivo:

cia en los m e n o r e s de 2 , 0 0 0 g de p e s o al n a c i -

1. El s n d r o m e de v e n t r c u l o i z q u i e r d o h i p o -

m i e n t o y a u n q u e h a b i t u a l m e n t e es un cortejo
s i n d r o m t i c o aislado p u e d e r e p o r t a r s e e n for-

plsico;
2. Las estenosis subvalvulares articas, q u e
p u e d e n ser p o r anillo, t n e l , m e m b r a n a o

ma familiar, en el hijo de m a d r e d i a b t i c a y en
n i o s c o n alguna alteracin c r o m o s m i c a .

m u s c u l a r a c o n s e c u e n c i a de u n a m i o c a r d i o p a t a hipertrfica;

FiSIOPATOLOGA

3 . Estenosis valvular, q u e p u e d e ser c o n g e n i t a o c o m o c o m p o n e n t e d e u n a vlvula artica b i c u s p i d e ;

La obstruccin de las vlvulas mitral y artica dificulta el paso del flujo sanguneo en el corazn
izquierdo. El r e t o r n o venoso sistmico llega al

4. Estenosis supravalvular;
5. I n t e r r u p c i n del arco artico, y

corazn d e r e c h o y es enviado a travs de la arte-

6. C o a r t a c i n de la aorta.

ria pulmonar. El flujo sistmico es p r o p o r c i o n a do en su mayora o en la totalidad p o r el cortocircuito derecha-izquierda a travs del c o n d u c t o

SNDROME DE VENTRCULO
IZQUIERDO HIPOPLS1CO

arterioso. La sangre q u e regresa del p u l m n llega

a la aurcula izquierda y p o r el foramen oval a la

S e t r a t a d e u n a m a l f o r m a c i n cardiaca q u e

aurcula derecha, en d o n d e se m e z c l a con la san-

p r e s e n t a h i p o d e s a r r o l l o de la aurcula y del

gre del r e t o r n o venoso sistmico. La sangre tiene

v e n t r c u l o i z q u i e r d o s , c o n estenosis severa o

la m i s m a saturacin en el ventrculo derecho, ar-

atresia de la vlvula m i t r a l y artica.

teria p u l m o n a r y aorta. No h a y paso o es m u y escaso a travs del ventrculo izquierdo. Cualquier

limitacin del flujo sanguneo a travs del septum

:PID!:;\ii.H,A

auricular p r o d u c e hipertensin venosa p u l m o -

Esta c a r d i o p a t i a se c o n s i d e r a c o m o la p r i m e r a

nar. Para lograr u n a circulacin sistmica satisfac-

causa de cianosis e insuficiencia cardiaca d e n -

toria se requiere de la persistencia del c o n d u c t o

t r o de la p r i m e r a s e m a n a del n a c i m i e n t o en el

arterioso, p o r lo q u e al cerrarse ste disminuye el

rea d e N u e v a Inglaterra e n E U A , e n d o n d e

flujo sistmico, h a y escasa perfusin coronaria,

o c u p a e l c u a r t o lugar e n frecuencia d e n t r o d e

insuficiencia cardiaca congestiva y c h o q u e .

las causas de c a r d i o p a t i a c o n g e n i t a . En n u e s t r o
pas se p r e s e n t a en el 0 . 0 3 6 % de los r e c i n n a -

CUADRO CLNICO

cidos vivos y o c u p a el q u i n t o lugar d e n t r o de

las cardiopatas c o n g n i t a s . En el H o s p i t a l In-

A p a r e n t e m e n t e S A N O a l n a c i m i e n t o . A l cie-

fantil Privado se observa en 1 5 % de los n i o s

r r e del c o n d u c t o ( 4 - 1 4 4 h o r a s ] s e p r e s e n t a n :

con

c h o q u e y p a l i d e z c o n coloracin t e r r o s a , cia-

cardiopatia

congenita

atendidos

en

la

/./ sndrome de
ventrculo
izquierdo
hipoplsico es la
principal causa de
cianosis e insuficiencia
cardiaca en la primer
semana del
nacimiento.

nosis leve, dificultad respiratoria progresiva

c o n r e c h a z o al a l i m e n t o e h i p o t e r m i a , d a t o s
d e insuficiencia cardiaca congestiva c o m o son
l a t a q u i c a r d i a con r i t m o d e galope, c a r d i o m e galia y h e p a t o m e g a l i a , c o n soplo holosistlico
m e s o c r d i c o . Los p u l s o s perifricos estn dism i n u i d o s o ausentes, se aprecia p a l i d e z y los
datos de choque en un recin nacido habitualmente de trmino.

M u e s t r a h a b i t u a l m e n t e cardiomegalia, q u e e s
progresiva y c o n p r e d o m i n i o de cavidades d e r e c h a s y d a t o s de h i p e r t e n s i n v e n o c a p i l a r
p u l m o n a r (Figura 5 ] .

A l t e r a c i o n e s difusas de la r e p o l a r i z a c i n
ventricular por isquemia subendocrdica
p o r el r o b o al flujo de las arterias c o r o n a rias p o r el c o n d u c t o arterioso (Figura 6 ) .

La ecocardiografa es diagnstica y en d o n d e
h a b i t u a l m e n t e s e d e s c r i b e n c u a t r o caractersticas tpicas:
1) Raz artica p e q u e a (< 5 m m ) ;
2 ) H i p o p l a s i a e x t r e m a del v e n t r c u l o i z q u i e r do, m e n o r a 9 mm en diastole o u n a cavid a d virtual;
3 ) A u m e n t o d e l d i m e t r o i n t e r n o del v e n trculo derecho, y
4) A u s e n c i a o restriccin i m p o r t a n t e de la
vlvula m i t r a l ( t a m a o < a 5 m m ) .

F i g u r a 5.

R;K!U>MI|I! de lni.'. de un :H'on,ilo

c o n s n d r o m e ce venir< nlo /;u:en lo hipoi ILIMCO

R i t m o sinusal
Eje elctrico del c o m p l e j o Q R S a la d e r e c h a (a m s de 140 grados]
C r e c i m i e n t o de aurcula d e r e c h a ( o n d a s P
p i c u d a s e n D , D , aVF, V R y v j
Qr en Vj con evidencia de crecimiento del
v e n t r c u l o d e r e c h o c o n R altas en V R , V j V c o n p o c a s fuerzas i z q u i e r d a s ( p r e c o r diales i z q u i e r d a s c o n R p e q u e a s y o n d a s S
profundas)
2

Los cortes r e c o m e n d a d o s son el p a r a e s t e r nal, apical y s u b c o s t a l y las a n o r m a l i d a d e s del

arco artico se visualizan m e j o r en la t o m a sup r a e s t e r n a l . La gran dilatacin de las cavidades
d e r e c h a s c o n t r a s t a c o n l o p e q u e o del v e n t r c u l o i z q u i e r d o , q u e m u e s t r a hipertrofia i m p o r t a n t e d e sus p a r e d e s , fibroelastosis e n d o crdica, sinusoides visibles con u n a vlvula
m i t r a l h i p o p l s i c a o atrsica, con un a p a r a t o
subvalvular engrosado; h a b i t u a l m e n t e hay
atresia valvular artica con aorta a s c e n d e n t e
h i p o p l s i c a , s i e m p r e h a y persistencia del c o n d u c t o y p u e d e h a b e r c o a r t a c i n artica; la aurcula i z q u i e r d a y las v e n a s p u l m o n a r e s e s t n
dilatadas p o r la o b s t r u c c i n m i t r a l y el foram e n oval d e b e estar p e r m e a b l e p a r a p e r m i t i r
la salida de la sangre q u e regresa del p u l m n
(Figura 7 ) .

Hasta hace poco se consideraba c o m o una

m a l f o r m a c i n cardiaca m o r t a l y en la q u e no
h a b a u n t r a t a m i e n t o satisfactorio.

La presencia de ondas Q en precordiales derechas es el reflejo de la hipertrofia del ventrculo derecho, con onda T positiva en V R y Vj
4

Consiste e n u n correcto m a n e j o d e lquidos intravenosos, el goteo de prostaglandina Ej (a 0.1

m e g / k g / m i n ) , a travs de u n a vena perifrica ya
q u e no se r e c o m i e n d a la vena umbilical p o r los
posibles efectos adversos sobre el hgado (necrosis h e p t i c a ) ; se d e b e vigilar la p r e s e n t a c i n

DI

; . I ' ) ' . ' ; . ; I I I , I Je

v< i;Ti !I.

de apneas p o r la infusin de la prostaglandina;

el otro m a n e j o c o m p r e n d e a los inotrpicos
cardiacos, b i c a r b o n a t o de sodio para la correccin de la acidosis y se d e b e cuidar de un adec u a d o m a n e j o ventilatorio, sin hiperventilar
( P a C O , alrededor d e 4 0 m m H g y sin h i p e r o x i genar, ya q u e estos dos cambios p u e d e n llevar a
u n a disminucin de la resistencia vascular p u l monar, lo q u e al i n c r e m e n t a r el flujo sanguneo
p u l m o n a r a travs del c o n d u c t o arterioso, h a c e
q u e se agrave el c h o q u e .

Se realiza la o p e r a c i n de N o r w o o d , q u e en su
p r i m e r a fase consiste en f o r m a r u n a n e o a o r t a
u t i l i z a n d o la arteria p u l m o n a r y el c o n d u c t o
arterioso. La circulacin p u l m o n a r se a p o y a
m e d i a n t e u n a fstula sistmico p u l m o n a r d e
Blalock-Taussing. A los seis m e s e s de e d a d se
efecta el p r o c e d i m i e n t o de F o n t a n modificado. O t r a o p c i n es el t r a s p l a n t e cardiaco.
Se considera q u e la r e g u r g i t a c i n t r i c u s p dea es u n a c o n t r a i n d i c a c i n de la ciruga al
igual q u e si el p a c i e n t e persiste en falla orgnica m l t i p l e a p e s a r del t r a t a m i e n t o .

D e j a d o a su e v o l u c i n n a t u r a l estos nios e v o l u c i o n a n a colapso circulatorio y acidosis m e tablica q u e los lleva al fallecimiento.

- ion

Jliir^im IC >'i Cl'ii l ' I o . / . i W M - n ' l ) i p u ( : J ' i ( O.

La ciruga en el p r i m e r e s t a d i o t i e n e u n a
m o r t a l i d a d de 2 5 - 4 0 % y d e s p u s de la o p e r a cin de F o n t a n la m o r t a l i d a d a c i n c o aos est
entre 25-30%. El trasplante cardiaco tiene com o l i m i t a c i o n e s i m p o r t a n t e s l a escasa d i s p o n i bilidad de d o n a d o r e s y lo l i m i t a d o del c o n o c i m i e n t o , en los q u e se logra el trasplante, de la
e v o l u c i n a largo plazo. Sin e m b a r g o si se considera q u e esta e n f e r m e d a d h a c e u n a d c a d a
se c o n s i d e r a b a n e c e s a r i a m e n t e m o r t a l estos
r e s u l t a d o s d e b e n verse c o n o p t i m i s m o .

En

los

ha

mejorado

aos

rdenles
el

pronstico de ni fias
con

sndrome

ventrculo
hipoplsico.

de
izquierdo

COARTACIN ARTICA

Cuando se
diagnostica
coartacin artica es
obligado descartar la
presencia de otros
defectos.

E s u n e s t r e c h a m i e n t o del i s t m o d e esta arteria,

q u e es el sitio de u n i n del c u a r t o arco a r t i co y la aorta dorsal del e m b r i n , distal al origen de la arteria subclavia i z q u i e r d a . Se divide
e n c o a r t a c i n simple, q u e e s c u a n d o h a y u n a
discreta c o n s t r i c c i n del i s t m o de la aorta, en
ocasiones con persistencia del c o n d u c t o arterioso, q u e se inserta a ese nivel, y c o a r t a c i n
c o m p l e j a , q u e e s c u a n d o s e trata d e u n a h i p o plasia t u b u l a r del arco artico, persistencia del
c o n d u c t o arterioso y se p u e d e n p r e s e n t a r : c o m u n i c a c i n interventricular, defectos del cojin e t e e n d o c r d i c o , estenosis artica o s u b a r t i ca, estenosis o r e g u r g i t a c i n m i t r a l , s n d r o m e
de v e n t r c u l o i z q u i e r d o h i p o p l s i c o y fibroelastosis e n d o c r d i c a . E n t r e estos dos e x t r e m o s
h a y u n e s p e c t r o c o n u n a gran variabilidad e n
la localizacin y e x t e n s i n de la c o a r t a c i n .

EPIDEMIOLOGA
La c o a r t a c i n artica se p r e s e n t a en 1 de cada
7 , 0 0 0 nacidos vivos y en el 6% de los r e c i n
n a c i d o s c o n c a r d i o p a t a c o n g e n i t a ; se c o n s i d e ra u n a de las causas m s f r e c u e n t e s de insuficiencia cardiaca congestiva y se r e p o r t a e n t r e
la q u i n t a y la s p t i m a causa de c a r d i o p a t a
c o n g e n i t a , c o n 7 . 5 % e n los m e n o r e s d e u n a o
c o n m a l f o r m a c i o n e s cardiacas y es la r e s p o n sable d e 1 3 - 1 7 % d e los fallecimientos p o r card i o p a t a c o n g e n i t a e n n e o n a t o s . E n u n a serie
de 1 3 0 casos de n i o s c o n c o a r t a c i n artica el
3 0 % f u e r o n m e n o r e s de un a o y de stos la
m i t a d fueron a t e n d i d o s e n l a e t a p a n e o n a t a l .
S e observa c o n u n a m a y o r f r e c u e n c i a e n p r e m a t u r o s y en p a c i e n t e s del sexo m a s c u l i n o ; las
m u j e r e s c o n esta c a r d i o p a t a p u e d e n t e n e r snd r o m e d e Turner; e n 6 % p u e d e h a b e r malform a c i o n e s e x t r a c a r d i a c a s graves, h a b i t u a l m e n t e
renales o gastrointestinales; en 8 0 % de los casos s i n t o m t i c o s la c o a r t a c i n es c o m p l e j a y
e n 2 0 % e s simple. T a m b i n s e p u e d e clasificar
c o m o del g r u p o 1, p r e d u c t a l o de t i p o infantil,
q u e se considera un s n d r o m e y se caracteriza
p o r h i p o p l a s i a t u b u l a r del i s t m o d e l a aorta, e n
la q u e el flujo s a n g u n e o de la m i t a d inferior
del c u e r p o est d a d o p o r sangre d e s a t u r a d a
p r o v e n i e n t e de la arteria p u l m o n a r a travs del
c o n d u c t o arterioso y s e p u e d e a c o m p a a r d e
otras a n o m a l a s cardiacas.

La del g r u p o 2, y u x t a o p o s d u c t a l o t i p o
a d u l t o est c a r a c t e r i z a d a p o r u n a o b s t r u c c i n
e n f o r m a d e diafragma e n l a p a r e d p o s t e r i o r
de la aorta, distal al c o n d u c t o arterioso. El fluj o s a n g u n e o d e l a m i t a d inferior del c u e r p o
est d a d o p o r sangre o x i g e n a d a p r o c e d e n t e
del c o r a z n i z q u i e r d o . H a b i t u a l m e n t e s e o b serva en e d a d e s p o s t e r i o r e s de la vida y p u e d e
ser p a r t e d e alteraciones c r o m o s m i c a s c o m o
el s n d r o m e de Turner, de Marfn, etc.
FlSIOPATOLOGA

Ya q u e h a y escaso p a s o de sangre a travs del

i s t m o de la aorta d u r a n t e la vida fetal no se
afecta el c r e c i m i e n t o . D e s p u s del n a c i m i e n t o
la h e m o d i n a m i a est d a d a p o r la r a p i d e z del
cierre del c o n d u c t o arterioso, p o r la resistencia
vascular p u l m o n a r y p o r el grado del cortocirc u i t o a travs del c o n d u c t o , f o r a m e n oval y c o m u n i c a c i n interventricular. D o s e v e n t o s d e t e r m i n a n el d e t e r i o r o del p a c i e n t e y son el
cierre del c o n d u c t o arterioso y la d i s m i n u c i n
en la resistencia vascular p u l m o n a r , c o n lo q u e
se d i s m i n u y e la p e r f u s i n haca la aorta d e s c e n d e n t e , l o q u e desarrolla u n a diferencia d e
p r e s i n e n t r e la arteria p u l m o n a r y la aorta, ya
q u e la sangre en el t r o n c o p u l m o n a r fluye fund a m e n t a l m e n t e a los p u l m o n e s y en u n a m e n o r p r o p o r c i n a la circulacin general a travs d e u n c o n d u c t o arterioso e s t r e c h a d o .
La cada de la resistencia vascular p u l m o n a r
a u m e n t a el flujo p u l m o n a r con lo q u e se dilatan
la aurcula y el ventrculo izquierdos y se eleva la
presin diastlica final. Se presenta insuficiencia
cardiaca congestiva p o r la sobrecarga del ventrculo izquierdo, q u e adems est b o m b e a n d o sangre contra u n a resistencia elevada p o r la coartacin. La perfusin a las extremidades inferiores
est disminuida y hay acidosis metablica.
CUADRO CLMCO
H a b i t u a l m e n t e asintomticos al nacimiento
Al cierre del c o n d u c t o arterioso, p o r el grado de o b s t r u c c i n artica y p o r el-estado de las
resistencias vasculares p u l m o n a r e s h a y insuficiencia cardiaca p r e c o z y severa, c o n t a q u i p nea, dificultad en la a l i m e n t a c i n , irritabilidad
y diaforesis.
A la exploracin fsica se observan disnicos,
con cianosis diferencial o con un aspecto terroso

p o r el gasto cardiaco reducido. T i e n e n el aspecto de desnutridos a u n q u e slo u n a tercera p a r t e

q u e d a n p o r debajo de la centila 10 de las curvas
de crecimiento; se detecta un soplo holosistlico,
suave, con el segundo ruido p u l m o n a r desdoblado y con frecuencia hay r i t m o de galope, con h e patomegalia de tipo congestivo. H a y h i p e r t e n sin arterial en las e x t r e m i d a d e s superiores, con
pulsos braquiales a u m e n t a d o s con un gradiente
sistlico mayor a 20 m m H g , en comparacin
con pulsos femorales dbiles o ausentes.
F i g u r a 8.

rvidic!nili d e

trax

LO

un n e o i u l o

c o n c o a r n a n artica.

C a r d i o m e g a l i a global
Flujo p u l m o n a r a u m e n t a d o d e t i p o v e n o s o
(hipertensin venocapilar)
A r c o d e l a arteria p u l m o n a r p r o m i n e n t e
En el n e o n a t o y l a c t a n t e no se observa la
erosin del b o r d e inferior de las costillas
(signo de Roessler), p o r la circulacin colateral; se p r e s e n t a hasta d e s p u s de los seis
aos de e d a d
El b o t n artico p r o m i n e n t e se observa en
los escolares y a d o l e s c e n t e s (Figura 8 ) .

R i t m o sinusal
Eje e l c t r i c o d e s v i a d o
( m a y o r a 120)

la

derecha

H i p e r t r o f i a del v e n t r c u l o d e r e c h o con R
altas e n V R y V j j d e p r e s i n del s e g m e n t o
ST y o n d a T i n v e r t i d a en V - V
C r e c i m i e n t o d e aurcula i z q u i e r d a
Hipertrofia de ventrculo izquierdo
Bloqueo incompleto de la rama derecha
del h a z d e His (Figura 9 ) .
4

El ecocardiograma se considera el m t o d o de
eleccin para el diagnstico ya q u e se observan
el ventrculo d e r e c h o y la arteria p u l m o n a r dilatados. Las dimensiones del ventrculo izquierdo
estn en los lmites inferiores de n o r m a l i d a d .
En la t o m a s u p r a e s t e r n a l eje largo se observa la z o n a de c o a r t a c i n . El D o p p l e r color p e r -

r i g M fO.

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m i t e ver el flujo t u r b u l e n t o en la z o n a . C o n
frecuencia se a c o m p a a de aorta bivalva y es
h a b i t u a l el observar dilatacin distal a la coart a c i n Figura 10 y 11).

JI

unos

con

coaradn
artica se
utiliza nula ivz con
mayor

hvaienru

anqioplmiu

la

con
haln.

i-

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El t r a t a m i e n t o inicial de un n e o n a t o con insuficiencia cardiaca p o r coartacin artica es a base

de lquidos bajos, digital, diurticos y bicarbonato de sodio para la correccin de la acidosis. Si
hay acidosis grave y bajo gasto se r e c o m i e n d a
prostaglandina Ej para dilatar el c o n d u c t o arterioso. En ocasiones se recomienda el cateterismo
para confirmar el diagnstico y d o c u m e n t a r cor r e c t a m e n t e la presencia o no de otras anomalas
y u n a alternativa de manejo, q u e debera ser de
primera eleccin es la dilatacin con baln aunq u e se conoce q u e es necesario repetir el p r o c e dimiento alrededor del ao de edad. La resolucin quirrgica, c u a n d o es posible, r e c o m i e n d a la
reseccin del s e g m e n t o coartado con a n a s t o m o sis termino-terminal; c u a n d o esto no es posible,
se hace plastia de la arteria subclavia izquierda,
p a r c h e de dacrn y cierre del c o n d u c t o arterioso.
Un a s p e c t o i m p o r t a n t e es el decidir si es
necesario el t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o de las m a l f o r m a c i o n e s asociadas. C u a n d o h a y cortocirc u i t o d e i z q u i e r d a - d e r e c h a significativo p o r

I U

i.ii

comunicacin interventricular o malformaciones m s c o m p l e j a s se r e c o m i e n d a el b a n d a j e

de la arteria p u l m o n a r .

Si se logra la dilatacin con b a l n en la e t a p a

n e o n a t a l en cerca del 6 0 % es necesario r e p e t i r
el p r o c e d i m i e n t o a l r e d e d o r del ao de e d a d .
La m o r t a l i d a d q u i r r g i c a en n u e s t r o m e d i o es
de 5% en el n e o n a t o y de 2% d e s p u s de los
seis m e s e s d e e d a d . M i e n t r a s m s t e m p r a n a e s
la ciruga m s alta es la p r o b a b i l i d a d de r e c o a r t a c i n s i e n d o la t c n i c a de eleccin la r e seccin de la z o n a c o a r t a d a y a n a s t o m o s i s t r m i n o - t e r m i n a l . La r e c o a r t a c i n se observa en
10% de los m e n o r e s de seis m e s e s y en cerca
d e 4 % e n los m a y o r e s d e esta e d a d .
F i n a l m e n t e la e x p e r i e n c i a de los n i o s c o n
c o a r t a c i n artica q u e h a n sido i n t e r v e n i d o s a
m a y o r edad sugiere la necesidad de la correccin t e m p r a n a del d e f e c t o p a r a lograr evitar
c o m p l i c a c i o n e s c o m o s o n l a h i p e r t e n s i n arterial p e r s i s t e n t e , la a p a r i c i n p r e m a t u r a de
e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , evitar la p r e s e n t a c i n
de arritmias, a n e u r i s m a s articos y t r a s t o r n o s
vasculares cerebrales.

Obstruccin al tracto de salida

del ventrculo derecho

o n u n g r u p o d e m a l f o r m a c i o n e s cardiacas q u e son d e p e n d i e n t e s de la p e r m e a b i l i d a d del c o n d u c t o arterioso p a r a s u

sobrevida. A q u estn incluidas la estenosis
valvular p u l m o n a r crtica y la atresia p u l m o nar. Los defectos m s c o m p l e j o s c o m o las variantes d e v e n t r c u l o n i c o c o n estenosis p u l m o n a r t i e n e n l a m i s m a fisiopatologa.

m i n u i d o e n e l r e c i n nacido. R e p r e s e n t a 2 . 5 %
de las c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s del n e o n a t o y
0 . 7 1 % d e t o d a s las c a r d i o p a t a s congnitas.
Habitualmente se presenta como malformacin aislada y a q u e n o suele a c o m p a a r s e d e
otros defectos cardiacos ni ser p a r t e de algn
s n d r o m e gentico.

FISIOPATOLOGIA

ATRESIA P U L M O N A R CON
S E P T U M INTERVENTRICULAR
INTACTO
Es una forma de sndrome de ventrculo derec h o h i p o p l s i c o q u e s e caracteriza p o r atresia
d e l a vlvula p u l m o n a r , q u e e s u n a m e m b r a n a
no perforada, asociada a s e p t u m i n t e r v e n t r i c u lar i n t e g r o o d i c h o de otra m a n e r a sin c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r y a c o m p a a d a de
grados variables d e h i p o p l a s i a del v e n t r c u l o
d e r e c h o , c o n u n v o l u m e n d e slo 1-2 m L a l
n a c i m i e n t o , y de h i p o p l a s i a del anillo de la vlvula tricspide, q u e corresponde al t a m a o
del v e n t r c u l o d e r e c h o y c o n vlvula e s t e n t i ca p p r fusin de las c u e r d a s t e n d i n o s a s . La aurcula d e r e c h a est i n v a r i a b l e m e n t e dilatada e
h i p e r t r o f i a d a y p u e d e ser e n o r m e c u a n d o h a y
r e g u r g i t a c i n t r i c u s p d e a severa. En algunos
pacientes hay conexin entre el ventrculo der e c h o y las arterias coronarias s u b e p i c r d i c a s ,
con u n a p r e d i s p o s i c i n p a r a u n a circulacin
arterial coronaria m u y particular, h e c h o q u e e s
i m p o r t a n t e considerar d e s d e e l p u n t o d e vista
quirrgico.

Se p r e s e n t a en 1 de 1 4 , 0 0 0 n a c i d o s vivos; en
e l R e i n o U n i d o s e observa e n 4 . 1 / 1 0 0 , 0 0 0 n a cidos vivos; se considera u n a de las causas m s
f r e c u e n t e s d e cianosis con f l u j o p u l m o n a r dis-

Ya q u e el ventrculo derecho no tiene c o m u n i cacin c o n la arteria p u l m o n a r d u r a n t e la sst o l e v e n t r i c u l a r la sangre regresa a la aurcula

derecha y por una comunicacin interauricular pasa a la aurcula y v e n t r c u l o i z q u i e r d o s y
a la aorta. Es necesaria la existencia de persist e n c i a del c o n d u c t o arterioso p a r a n u t r i r a las
r a m a s de la arteria p u l m o n a r . P u e d e existir c o m u n i c a c i n sinusoidal i n t r a m i o c r d i c a e n t r e
el v e n t r c u l o d e r e c h o y los o s t i u m c o r o n a r i o s
permitiendo cortocircuitos derecha-izquierda.
L a gravedad d e l a m a l f o r m a c i n d e p e n d e del
t a m a o del c o n d u c t o arterioso y del t a m a o
de la c o m u n i c a c i n interauricular.

CUADRO CLNICO
En las p r i m e r a s h o r a s el n e o n a t o es n o r m a l .
Al cerrarse el c o n d u c t o a p a r e c e cianosis
severa y progresiva, h a y crisis de h i p o x a , dat o s de insuficiencia cardiaca y se a c o m p a a
c o n acidosis m e t a b l i c a grave. A la e x p l o r a cin fsica son n e o n a t o s cianticos, c o n dificultad respiratoria, hepatomegalia de tipo
congestiva. A la a u s c u l t a c i n , el s e g u n d o r u i d o
p u l m o n a r e s n i c o ; e n l a t e r c e r a p a r t e d e los
casos se ausculta el s o p l o caracterstico del
c o n d u c t o arterioso; p u e d e auscultarse e l s o p l o
holosistlico m e s o c r d i c o de la insuficiencia
t r i c u s p d e a ; los p u l s o s perifricos estn p r e s e n t e s y son de caractersticas n o r m a l e s .

La atresia pulmonar
sin comunicacin
interventricular
es
una de las causas
ms frecuentes de
cianosis con flujo
pulmonar
disminuido
en el neonato.

EI FCTROCARDIOGHAUA

RADIOGRAM \ DI. I O R W
La mayora de los casos en el n e o n a t o cursan con cardiomegalia i m p o r t a n t e , grados
III IV
C u a n d o hay cardiomegalia i m p o r t a n t e es a
expensas d e dilatacin d e aurcula d e r e c h a
y del v e n t r c u l o i z q u i e r d o
El flujo p u l m o n a r est i n v a r i a b l e m e n t e
disminuido
El c o n o de la arteria p u l m o n a r e x c a v a d o
El arco artico est i n v a r i a b l e m e n t e a la izq u i e r d a de la t r q u e a (Figura 12).

A u n q u e el E C G no es d i a g n s t i c o de la
cardiopatia, sin e m b a r g o ofrece algunos
datos q u e a u n a d o s a la clnica y a la radiografa de t r a x h a c e n el s o s p e c h a r el
diagnstico.
R i t m o sinusal con intervalo PR n o r m a l
E l eje e l c t r i c o del c o m p l e j o Q R S e s
n o r m a l o l e v e m e n t e d e s v i a d o a la izq u i e r d a (+ 30 a + 120)
C r e c i m i e n t o d e aurcula d e r e c h a con o n das P a c u m i n a d a s en D, y a V F
C r e c i m i e n t o d e v e n t r c u l o i z q u i e r d o con
rS v S p r o f u n d a s en V R - V , v Q R S o RS
enV -V
4

( )

C u a n d o hay hipoplasia m a r c a d a del ventrculo d e r e c h o hay rS en V R - V | y R o RS

en V | - V (Figura 13).
4

( ;

COCARDIOGR AM A

F i g u r a 12.

R,;tdjpgffid de t r a x <k- nn u r o n a

lo i on a t r e s i a de ta v l v u l a p u l m o n a r y sin e n n u i i t a ( i o n inli'rveniriiLikir.

U"-a n I -Jl o til

V r h i L . J i n i f i r

Uieiin.LQ nta/aV

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Se caracteriza p o r atresia de la vlvula p u l m o nar asociada a un s e p t u m interventricular ntegro y a grados variables de hipoplasia del ventrculo d e r e c h o y de la vlvula tricspide. Se
clasifican segn el grado de hipertrofia del ventrculo d e r e c h o . En la forma m e n o s grave est
p e r m e a b l e la porcin de entrada, la trabeculada
y la de salida; en el s e g u n d o g r u p o hay ausencia
de la porcin trabeculada y en el tercer g r u p o

A fri, (J . d -J SO ili Li

lfM

Figura 15.
I lp tro* ardogfairra do un RN con atresia (Jtf la vlvula plrttonar cc>n septum interven
iiiini.li' integro:

se observa s o l a m e n t e la p o r c i n de entrada del

ventrculo derecho. Se r e c o m i e n d a el eje c o r t o
paraesternal a nivel de los grandes vasos. Es caracterstico lo p e q u e o del ventrculo d e r e c h o
( 9 0 % de los casos] y la gran hipertrofia de sus
p a r e d e s con e n d o c a r d i o refringente al ultrason i d o p o r la fibroelastosis. C o n frecuencia se o b servan sinusoides intramiocrdicos, con u n a vlvula tricspide p e q u e a con vlvula p u l m o n a r
atrsica y con hipoplasia del t r o n c o de la arteria p u l m o n a r . Es obligada la persistencia del
c o n d u c t o arterioso. H a y regurgitacin tricuspdea, con dilatacin de la aurcula derecha, foram e n oval p e r m e a b l e , dilatacin de aurcula y
ventrculo izquierdos. Los grandes vasos estn
n o r m a l m e n t e relacionados. U n a c o m u n i c a c i n
interventricular p e q u e a indica la ampliacin
de sta con la m a n i o b r a de Rashkind. Es conven i e n t e la valoracin del t a m a o de las ramas de
la arteria p u l m o n a r y la confluencia de stas p a ra establecer u n a fstula s i s t m i c o - p u l m o n a r
q u e garantice el flujo s a n g u n e o (Figura 14).

Esta indicado el control de las crisis de hipoxia,

sedacin, el uso de alcalinos para la correccin de
la acidosis metablica. La infusin contina de
glucosa a 8 m e g / k g / m i n u t o para evitar las crisis
de hipoglucemia. El uso de la prostaglandina Ej
est indicado para m a n t e n e r p e r m e a b l e el cond u c t o arterioso c o m o paso previo a la ciruga.

El cateterismo cardiaco est indicado en a q u e llos casos en q u e el estudio ecocardiogrfico no

p e r m i t e definir c l a r a m e n t e la lesin o c u a n d o es
necesario la m a n i o b r a de Rashkind para ampliar
la c o m u n i c a c i n interauricular. El t r a t a m i e n t o
quirrgico t i e n e la finalidad de d e s c o m p r i m i r el
ventrculo derecho, i n c r e m e n t a r el gasto p u l m o nar con lo q u e se logra u n a mejor saturacin p e rifrica y u n a correccin de la acidosis.
Se p u e d e realizar la correccin biventricular
si el t a m a o del ventrculo derecho y de la vlvula tricspide son adecuadas. Si hay hipoplasia severa del ventrculo derecho se realiza ampliacin
del foramen oval y u n a fstula aortopulmonar
transitoria (Gleen bidireccional) a los seis meses

figurai 14.
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>nai . ( -n h i p o p l a s i a dei t r o n c o , Ver Alius cu color, p. 70.

ya q u e la operacin de Fontan no funciona cor r e c t a m e n t e p o r la elevada resistencia vascular

p u l m o n a r del periodo perinatal, p o r lo q u e luego
ya con el desarrollo, a los dos o tres aos de edad,
se p u e d e efectuar la operacin de Fontan.

D e j a d o a la evolucin natural 9 0 % de estos nios n o sobreviven m s d e tres meses, u n p e q u e o n m e r o vive m s all del ao de e d a d y h a y
casos aislados q u e s o b r e p a s a n la adolescencia.
Son factores d e m a l p r o n s t i c o e l bajo p e so al n a c i m i e n t o , el d i m e t r o r e d u c i d o de la
vlvula t r i c s p i d e , e l v e n t r c u l o d e r e c h o m u y
d e p e n d i e n t e de la c i r c u l a c i n c o r o n a r i a as c o mo el t i e m p o y t i p o de la ciruga inicial. La
m o r t a l i d a d o p e r a t o r i a es de 5 - 3 0 % .
A l g u n o s d e estos p a c i e n t e s son c a n d i d a t o s
a t r a s p l a n t e cardiaco y es u n a t c n i c a p r o m e t e d o r a la dilatacin de la vlvula p u l m o n a r
c o n c a t t e r lser.
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Es p r o b a b l e m e n t e la cardiopata congnita q u e
se d e t e c t a con m a y o r frecuencia p o r la auscultacin d e u n soplo cardiaco. H a b i t u a l m e n t e s e
trata d e u n e s t r e c h a m i e n t o d e l a p a r t e p r o x i m a l

la estenosis
pulmonar
sin
comunicacin
inlervculriculur
se
delecla con mayor
. frecuencia por un
soplo y puede ser un
defecto aislado o ser
parle

de

sndrome.

un

de las ramas de la arteria p u l m o n a r a u n q u e

t a m b i n p u e d e tratarse d e u n a obstruccin d e
la vlvula p u l m o n a r . Por definicin c u a n d o se
p r e s e n t a cianosis en el recin n a c i d o se a c o m p a a d e u n ventrculo d e r e c h o hipoplsico.

P u e d e h a b e r insuficiencia cardiaca d e r e c h a
con ingurgitacin y u g u l a r y h e p a t o m e g a lia, q u e p u e d e ser pulstil
A la e x p l o r a c i n fsica se observa cianosis
de m o d e r a d a a severa
Thrill sistlico m e s o c r d i c o
S o p l o de e y e c c i n en el b o r d e i z q u i e r d o
del e s t e r n n a nivel del foco p u l m o n a r

Se p r e s e n t a en 1 / 1 4 , 0 0 0 r e c i n n a c i d o s vivos.
L a estenosis p u l m o n a r s e p r e s e n t a e n 2 5 - 3 0 %
d e los p a c i e n t e s c o n c a r d i o p a t i a c o n g n i t a . L a
estenosis p u l m o n a r p u r a e s r e s p o n s a b l e d e 8 0 9 0 % de los casos de o b s t r u c c i n al t r a c t o de
salida del v e n t r c u l o d e r e c h o .

E l s e g u n d o r u i d o cardiaco p u e d e ser n i c o
o dividido, con el c o m p o n e n t e p u l m o n a r
disminuido.

La estenosis valvular p u l m o n a r se p r e s e n t a
en 8-10% de los p a c i e n t e s con cardiopatia congnita. Se ha r e p o r t a d o u n a incidencia familiar.
P r e d o m i n a en h o m b r e s y existe el a n t e c e d e n t e
de un e m b a r a z o y p a r t o n o r m a l e s . Las a n o m a las asociadas son raras. Si la estenosis es perifrica y m l t i p l e est asociada con la infeccin
p r e n a t a l p o r r u b o l a o p u e d e ser p a r t e de cardiopatas c o m o la tetraloga de Fallot; t a m b i n
s e p u e d e a c o m p a a r c o n h i p e r c a l c e m i a , cutis
laxa, s n d r o m e de Ehlers-Danlos, displasia arter i o h e p t i c a y arteritis de Takayasu.

Leve c a r d i o m e g a l i a a e x p e n s a s de crecim i e n t o de aurcula d e r e c h a y p o r la h i p e r trofia del v e n t r c u l o d e r e c h o

Flujo p u l m o n a r n o r m a l
S e g m e n t o c o r r e s p o n d i e n t e a la arteria p u l m o n a r c n c a v o o p r o m i n e n t e (Figura 1 5 ] .

En la vida fetal la obstruccin de la vlvula p u l m o nar condiciona una hipertrofia y u n a prdida de la

distensibilidad del ventrculo derecho, lo q u e lleva
a q u e un mayor flujo sanguneo del r e t o m o venoso pase a travs del foramen oval a la aorta. Si la
estenosis se presenta en u n a etapa t e m p r a n a de la
gestacin el cuadro es m u y similar al de la atresia
p u l m o n a r sin comunicacin interventricular.
D e s p u s del nacimiento el grado de cortocircuito derecha-izquierda a nivel auricular y la hip o x e m i a d e p e n d e del grado de estenosis p u l m o nar y de la hipoplasia del ventrculo derecho. La
presin sistlica del ventrculo d e r e c h o es igual o
m a y o r a la sistmica (se h a n r e p o r t a d o valores de
2 0 0 m m H g ) . La presin diastlica final del ventrculo derecho p u e d e ser n o r m a l o estar elevada
y p u e d e haber regurgitacin tricuspdea.

H a b i t u a l m e n t e sano al n a c i m i e n t o
D o s s e m a n a s d e s p u s se manifiesta c i a n o sis o un s o p l o c a r d i a c o

lio-'.l,
' I 1 i

*
i

Es n o r m a l si la estenosis es l e v e - m o d e r a d a .
En la forma severa habitualmente se presenta:
R i t m o sinusal
Eje elctrico del c o m p l e j o Q R S e n t r e + 3 0
a+120
D a t o s de c r e c i m i e n t o de aurcula y v e n trculo derechos

dVR

S-lgUM 1 6 .

. ' i. .1 i i'

VI

Si h a y h i p o p l a s i a del v e n t r c u l o d e r e c h o
RS en V R o V, o m e n o s y RS o m s en V V (Figura 16}.
4

(j

E n l a t o m a del h u e c o s u p r a e s t e r n a l s e p u e d e
lograr v e r las r a m a s i z q u i e r d a y d e r e c h a de la
arteria pulmonar. C o n el D o p p l e r se ve el
flujo d i s m i n u i d o a travs de la vlvula p u l m o n a r ; c o n e l D o p p l e r c o n t i n u o s e valora e l
gradiente que n o r m a l m e n t e no es mayor de
5 - 1 0 m m H g ; c o n e l eje c o r t o y largo s u b x i f o i d e o se valora el t a m a o de la vlvula tric s p i d e y de la c m a r a del v e n t r c u l o d e r e c h o . . Es diagnstico de hipoplasia del
ventrculo derecho el encontrar un volumen
m e n o r a 5 m L / m (Figura 1 7 ] .
2

Es esencial si se considera la ciruga. Es e s p e c i a l m e n t e til en la definicin de las lesiones

perifricas. En la a c t u a l i d a d slo est i n d i c a d o
c u a n d o se realiza v a l v u l o t o m a p u l m o n a r .

E l m a n e j o i d e a l e n e s t o s n e o n a t o s s e inicia
c o n e l r p i d o r e c o n o c i m i e n t o del d i a g n s t i co. C o m o p r e p a r a c i n a la ciruga se u t i l i z a
la prostaglandina Ej para m a n t e n e r permea-

ble el c o n d u c t o arterioso; se utiliza bicarbon a t o p a r a l a c o r r e c c i n d e l a acidosis m e t a b l i c a as c o m o m e j o r a r la o x i g e n a c i n . El

estndar de oro es la valvulotoma mientras
q u e la valvuloplasta con baln es utilizada
d e p r i m e r a i n t e n c i n e n l a m a y o r a d e los
centros cardiolgicos.

PAC N e o n a t o l o g a - 1

Libro 1

PRONSTICO
Se ha d e m o s t r a d o en el s e g u i m i e n t o de n e o n a -

A diez aos de s e g u i m i e n t o en cerca de la m i t a d de los casos es necesaria r e i n t e r v e n c i n p a ra c o n t r o l a r la elevada p r e s i n sistlica del ven-

tos o p e r a d o s con v a l v u l o t o m a el posterior crec i m i e n t o de la cavidad del v e n t r c u l o d e r e c h o .

t r c u l o d e r e c h o . Se estima la m o r t a l i d a d actual
p o r este p a d e c i m i e n t o c o m o m e n o r a 3 % .

Anomalas del tracto de entrada

del ventrculo derecho

q u se revisan a dos e n f e r m e d a d e s : la
atresia t r i c u s p d e a y la e n f e r m e d a d de
Ebstein en el neonato.

ATRESIA TRICUSPDEA
Se considera un sndrome q u e consiste en la
a u s e n c i a d e l a v l v u l a t r i c s p i d e , sin c o m u n i c a c i n d i r e c t a e n t r e la a u r c u l a y el v e n t r c u l o d e r e c h o s , lo q u e lleva a h i p o p l a s i a o
ausencia del ventrculo derecho; hay necesariamente una comunicacin interauricular;
un desarrollo anormal de la p a r e d interventricular con una conexin normal o anormal
d e las g r a n d e s a r t e r i a s y p u e d e h a b e r e s t e nosis o a t r e s i a p u l m o n a r .

t i

V-a

k , v : ; o

a) C p n atresia p u l m o n a r y sin c o m u n i c a c i n
interventricular
b) C o n estenosis p u l m o n a r o s u b p u l m o n a r y
comunicacin interventricular
c) C o n vlvula p u l m o n a r n o r m a l y gran c o municacin interventricular

a) C o n atresia p u l m o n a r y sin c o m u n i c a c i n
interventricular

EPIDEMIOLOGA
Se considera q u e se presenta en 1 de cada 2 0 , 0 0 0
nacidos vivos. Es la responsable de 1-2% de las cardiopatas congnitas en el neonato; se observa en
3% de los reportes de autopsias en este grupo de
edad y en 5% de los nios con cardiopata congenita ciantica. En dos terceras partes de la casustica se manifiesta desde la etapa neonatal. En 7086% de los casos es de tipo I con 2 5 - 7 5 % con
estenosis p u l m o n a r y 20-60% con vlvula p u l m o nar n o r m a l y gran comunicacin interventricular.
En 14-30% de los casos del tipo II (con transposicin) en 7 5 % de ellos no hay estenosis pulmonar.

FISIOPATOLOGA
La atresia tricuspdea in tero es compatible con
un crecimiento normal. Ya q u e la vlvula tricspide es atrsica, el r e t o m o venoso es enviado a la aurcula izquierda por el foramen oval. Si los grandes
vasos estn n o r m a l m e n t e relacionados y no hay
comunicacin interventricular o si la vlvula p u l m o n a r est atrsica t o d o el flujo de salida del ventrculo izquierdo pasa a la aorta y el flujo p u l m o nar lo h a c e a travs del c o n d u c t o arterioso. Si hay
comunicacin interventricular amplia, el flujo pasa al ventrculo derecho hipoplsico, alcanzando la
arteria p u l m o n a r si los vasos estn n o r m a l m e n t e
relacionados a la aorta si hay transposicin. De
ambas formas hay un flujo antergrado a travs de
la arteria p u l m o n a r y el conducto arterioso. D e s pus del nacimiento no hay cambios en la circulacin a u n q u e la adaptacin postnatal agrava las
condiciones ya q u e al cerrarse el conducto arterioso hay h i p o x e m i a y acidosis importantes.

b) C o n estenosis p u l m o n a r o s u b p u l m o n a r y
comunicacin interventricular

CUADRO O M I C O

c) C o n vlvula p u l m o n a r n o r m a l y gran c o municacin interventricular

En 6 6 % de los casos inician su s i n t o m a t o l o g a

d e s d e la e t a p a de recin nacido. Los nios con

La atresia tricuspdea
se considera un
sndrome y la
variedad
ms
frecuente es sin
transposicin
de
grandes
vasos
y con estenosis
pulmonar.

estenosis o atresia p u l m o n a r p r e s e n t a n cianosis

p o c o d e s p u s del n a c i m i e n t o , q u e s e i n c r e m e n ta a m e d i d a q u e se cierra el c o n d u c t o arterioso. Si h a y u n a c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r
a m p l i a y sin estenosis p u l m o n a r p r e s e n t a n m a nifestaciones de insuficiencia cardiaca. Las crisis de h i p o x i a estn en relacin con el cierre
del c o n d u c t o arterioso, la estenosis p u l m o n a r
severa o la d i s m i n u c i n e s p o n t n e a de la c o m u n i c a c i n interventricular.
A la e x p l o r a c i n fsica se observa un n e o n a t o con cianosis generalizada, a e x c e p c i n de
los casos d e hiperflujo e n q u e n o h a y cianosis
perifrica. El s o p l o sistlico m e s o c r d i c o con
frecuencia es sin thrill.
El p r i m e r r u i d o cardiaco es n i c o p o r ausencia del c o m p o n e n t e t r i c u s p d e o y el segundo r u i d o a nivel p u l m o n a r est d i s m i n u i d o de
intensidad. Los pulsos perifricos son normales.

Figura 18.

Radiografa d e trax d e u n n e o n a -

t o c o n a t r e s i a d e l a vlvula t r i c s p i d e .

C a r d i o m e g a l i a en la gran m a y o r a de los
casos
El flujo p u l m o n a r p u e d e estar disminuido
(55%], a u m e n t a d o (27.5%] o normal (17.5%)
E l s e g m e n t o d e l a arteria p u l m o n a r p u e d e
estar r e c t o o e x c a v a d o
B o r d e inferior i z q u i e r d o del c o r a z n r e c t o
( p o r la dilatacin del v e n t r c u l o i z q u i e r d o )
A r c o artico a la d e r e c h a en 1 0 % de los casos (Figura 18).
i |

' i,

R i t m o sinusal
C o m o caracterstica i m p o r t a n t e e l eje elct r i c o del c o m p l e j o Q R S est d e s v i a d o a la
extrema izquierda
C r e c i m i e n t o d e aurcula d e r e c h a c o n o n das P p i c u d a s , con u n p r i m e r m o d o m s alt o q u e e l segundo, sobre t o d o e n D y D .
C r e c i m i e n t o de aurcula i z q u i e r d a en la
m i t a d de los casos
2

C r e c i m i e n t o del v e n t r c u l o i z q u i e r d o con
r S e n V R y V j y Q R S e n V - V , con o n d a
T alta y a c u m i n a d a en V - V , c o m o trad u c c i n de la sobrecarga diastlica del
ventrculo izquierdo
4

Si h a y h i p e r t e n s i n p u l m o n a r p o r la t r a n s posicin de grandes vasos h a y o n d a R en

V RyenV
4

P u e d e h a b e r b l o q u e o del h a z d e H i s e n
1 0 % de la r a m a i z q u i e r d a y en 5% de la ram a d e r e c h a (Figura 1 9 ) .

La vista s u b c o s t a l y apical de c u a t r o c m a r a s
son las m s a d e c u a d a s p a r a el e s t u d i o de esta
c a r d i o p a t a . Se o b s e r v a n las caractersticas de
la u n i n auriculo-ventricular, el t a m a o de las
cavidades derechas, la a n a t o m a del septum a
nivel auricular y v e n t r i c u l a r y las p a r t i c u l a r i d a d e s de la c o n e x i n v e n t r c u l o a r t e r i a l .
En la vista s u b c o s t a l eje largo y apical c u a t r o c m a r a s no se observa vlvula a la d e r e c h a
del s e p t u m i n t e r a u r i c u l a r y no h a y la c o n e x i n
e n t r e aurcula y v e n t r c u l o d e r e c h o s . En el
m o d o M se observa la ausencia de registro de
la vlvula t r i c s p i d e y la dilatacin de las cavid a d e s i z q u i e r d a s . En las p r o y e c c i o n e s c o m e n t a d a s se observa el t a m a o de la c o m u n i c a c i n
interauricular, q u e es de a y u d a p o r si es n e c e sario s e p t o s t o m a ( t a m b i n s e p u e d e observar
el c o r t o c i r c u i t o de d e r e c h a a i z q u i e r d a p o r el
m o s a i c o de colores en el D o p p l e r color); la
p r o y e c c i n d e c u a t r o c m a r a s p e r m i t e evaluar
el t a m a o del v e n t r c u l o d e r e c h o , la ausencia
de la vlvula t r i c s p i d e , el m o v i m i e n t o aum e n t a d o de la m i t r a l y el d e f e c t o del septum
trabecular (CIV anterior). Con el Doppler

F i g u r a 19.

ttortrocarriiograma

d e u n R \ u m airesia d e l a vlvula tricspide.

c o n t i n u o color se d o c u m e n t a estenosis valvular p u l m o n a r . (Figura 2 0 ) .

Es el de las crisis de h i p o x i a , con el u s o de oxgeno, b i c a r b o n a t o y p r o s t a g l a n d i n a Ej p a r a

m a n t e n e r p e r m e a b l e e l c o n d u c t o arterioso; d e
la insuficiencia cardiaca.

En e l , n e o n a t o y lactante es paliativo y va desde

la s e p t o s t o m a auricular con b a l n (Rashkind) a
bandaje de la arteria p u l m o n a r c u a n d o h a y h i perflujo; la fstula sistmico p u l m o n a r de tipo
W a t e r s t o n , q u e consiste en la anastomosis de la
aorta a s c e n d e n t e con la arteria p u l m o n a r se rec o m i e n d a en el m e n o r de tres meses; fstula de
Blalock-Taussig, arteria subclavia con la arteria
pulmonar, de los tres a doce meses y en la act u a l i d a d la ciruga definitiva con la o p e r a c i n
de Fontan modificada, q u e se p u e d e efectuar
desde los o c h o meses a los c u a t r o aos de edad.

La e d a d de la aparicin de la cianosis y su gravedad tiene implicaciones pronosticas ya q u e

Figura 20.

F.cocardiograma en m o d o B y D o p p l e r color, l o m a a n u a l de

cuatro c m a r a s . Se aprecia gran dilatacin de aurcula derecha y ausencia

d e c o n e x i n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r , c o n p r e s e n c i a d e e c o d e n s i d a d a nivel d e l a
vlvula t r i c s p i d e a t r s i c a , c o n u n v e n t r c u l o d e r e c h o p e q u e o . Las c a v i d a d e s i z q u i e r d a s s o n n o r m a l e s . Ver Alias en olor, p. 71.

si se manifiesta en el n e o n a t o d e j a d o a su e v o l u c i n n a t u r a l fallecen antes de los seis m e s e s

de e d a d . La m o r t a l i d a d p o r la ciruga es de alr e d e d o r de 5% y se c o n s i d e r a q u e c o n un a d e cuado manejo sobreviven la segunda dcada
de la vida m i e n t r a s q u e sin ciruga lo h a c e n
m e n o s de 1 0 % . A los siete aos de u n a fstula

sistmicopulmonar hay buenas condiciones en

derecho, exacerbada por la regurgitacin tri-

7 5 % de los casos y es r e c o n f o r t a n t e el h e c h o

cuspdea por lo q u e el corto-circuito derecha-

q u e 8 8 % de los sobrevivientes a la ciruga de

i z q u i e r d a a nivel a u r i c u l a r es masivo. Estos

F o n t a n llevan u n a vida n o r m a l .

neonatos hipxicos d e p e n d e n del c o n d u c t o

ANOMALA DE EBSTEIN
EN EL NEONATO

p u l m o n a r , p o r l o q u e a l cerrarse ste l a h i p o -

Es la m a l f o r m a c i n c o n g e n i t a de la vlvula t r i -

t o s p r e s e n t a n cianosis.

arterioso p e r m e a b l e para el flujo sanguneo

x e m i a p u e d e ser severa y a c o m p a a r s e de acidosis m e t a b l i c a . H a b i t u a l m e n t e estos n e o n a La enfermedad de
Ebstein
diagnosticada
en el neonato es la
forma severa con
cianosis y gran
cardiomegalia
a
expensas de la
aurcula
derecha.

cspide q u e se observa con m a y o r frecuencia

y se caracteriza p o r q u e las valvas e s t n a d h e -

C u a d r o

c l n i c o

ridas a n o r m a l m e n t e al septum. Las valvas afect a d a s son la septal y la posterior, q u e p r e s e n t a n

Cianosis i n t e n s a

diversos

deformidad y desplaza-

>

Crisis de h i p o x i a

m i e n t o haca el interior del v e n t r c u l o d e r e c h o .

grados de

El h e c h o q u e se m a n i f i e s t e en el r e c i n n a c i d o
h a b l a n d e u n a gravedad e x t r e m a .

Insuficiencia cardiaca congestiva d e r e c h a

con ingurgitacin yugular y hepatomegalia

S o p l o holosistlico t r i c u s p d e o ( d e insuficiencia)

EPIDEMIOLOGA
E s caracterstico u n r i t m o c a r d i a c o d e c u a Se c o n s i d e r a q u e se p r e s e n t a en 1 de cada

tro tiempos:

8 0 , 0 0 0 n a c i d o s vivos, p o r l o q u e s e c o n s i d e r a

Primer y segundo ruido desdoblados

u n a e n f e r m e d a d rara e n esta e t a p a d e l a vida.

S e g u n d o r u i d o d i s m i n u i d o o no a u d i b l e

Es la r e s p o n s a b l e de 1 % de t o d a s las c a r d i o p a -

Ruido chasqueante en la protodistole

tas c o n g n i t a s . En el n e o n a t o slo se d e t e c t a n

R u i d o atrial

los casos severos c o n gran c a r d i o m e g a l i a y cia-

nosis. A esta e d a d casi s i e m p r e se a c o m p a a de

>

c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r al igual q u e se o b -

Pulsos perifricos dbiles

H e p a t o m e g a l i a congestiva, en ocasiones
pulstil

serva c o n frecuencia estenosis o atresia p u l m o nar. C o n m u c h o m e n o r frecuencia s e p r e s e n t a

RADIOGRAFA DE TRAX

c o m u n i c a c i n interventricular, c o a r t a c i n artica o transposicin de los grandes vasos.

Cardiomegalia a expensas de gran crecimiento de aurcula derecha (forma de baln)

FlSIOPATOLOGA

P e d c u l o vascular a n g o s t o

En la vida fetal la vlvula tricspide i n c o m p e -

Difcil de valorar el flujo p u l m o n a r disminuido p o r la escasa t r a m a p u l m o n a r (Figura 2 1 ) .

t e n t e h a c e q u e e l r e t o r n o venoso sistmico pase

a travs del foramen oval al corazn izquierdo,

ELECTROCARDIOGRAMA

c o n un a u m e n t o del flujo auricular y ventricular

izquierdos. La regurgitacin tricuspdea en la

aurcula d e r e c h a condiciona u n a dilatacin i m -

p o r t a n t e de la aurcula d e r e c h a c o n hipertrofia
antes del n a c i m i e n t o q u e p u e d e llevar a insuficiencia cardiaca c o n e d e m a o anasarca.

R i t m o sinusal
Eje d e l c o m p l e j o Q R S a la d e r e c h a ( + 9 0 a
+ 130)

C r e c i m i e n t o i m p o r t a n t e de la a u r c u l a d e r e c h a c o n o n d a s P altas y a c u m i n a d a s h a s -

D e s p u s d e l n a c i m i e n t o e l grado d e h i p o -

t a d e 7 m m (en ocasiones e l voltaje d e l a

x e m i a est e n relacin c o n e l c o r t o c i r c u i t o d e -

o n d a P es igual o m a y o r al c o m p l e j o Q R S )

r e c h a - i z q u i e r d a a nivel auricular. E s t o d e p e n -

I n t e r v a l o P R alargado p o r e n s a n c h a m i e n t o

d e del grado d e dificultad p a r a q u e l a sangre

de la o n d a P

p a s e al v e n t r c u l o d e r e c h o , arteria p u l m o n a r y

E n las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s d e r e c h a s

llegue a los p u l m o n e s .
C o n l a alta resistencia vascular p u l m o n a r
del n e o n a t o hay u n a sobrecarga del ventrculo

en la m i t a d de los casos h a y o n d a s q h a s t a
V , q u e casi s i e m p r e s e s i g u e n d e u n a o n 4

da R, c o n o n d a T negativa o bifsica

W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e de t i p o B en 2 5 %
de los casos, q u e p u e d e ser i n t e r m i t e n t e o
p e r m a n e n t e (PR c o r t o c o n o n d a delta)
Son f r e c u e n t e s las arritmias s u p r a v e n t r i c u lares ( t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r p a r o x s t i c a ,
flutter o fibrilacin auricular) en 2 5 % de
los casos (Figura 2 2 ) .

La ecocardiografa en m o d o M es especfica de
la a n o m a l a ya q u e es diagnstica c u a n d o el intervalo del cierre de la vlvula m i t r a l y la vlvula t r i c s p i d e es s u p e r i o r a 0 . 0 6 5 segundos.
Refuerza el diagnstico la dilatacin significativa de la aurcula d e r e c h a a u n a d o a un m o v i m i e n t o a n o r m a l de la valva a n t e r o s u p e r i o r y
m o v i m i e n t o septal paradjico.
Figura 21.

Radiografa do trax de un n e o n a -

lo i on a n o m a l a de rbsleiii.

En V R y V h a y p o c o voltaje de la o n d a R
(no m a y o r a 11 m m )
En V R y V, s la o n d a R es alta h a y la sosp e c h a de lesin asociada, la m s f r e c u e n t e
es la o b s t r u c c i n al t r a c t o de salida d e l
ventrculo derecho
Bloqueo incompleto de la rama derecha
del h a z d e His.
4

En el m o d o B a la t o m a apical o subxifoidea
de c u a t r o cmaras se observan dilatacin i m p o r t a n t e d e aurcula d e r e c h a con desplazam i e n t o haca el s e p t u m t r a b e c u l a r de la valva
septal de la tricspide, con v e n t r c u l o d e r e c h o
p e q u e o . Se define el sitio de i m p l a n t a c i n de
la vlvula tricspide, el a d o s a m i e n t o de los velos valvulares en la p a r e d ventricular, el t a m a o
de la p o r c i n atrializada del ventrculo d e r e c h o
y el t a m a o de las cavidades. Al D o p p l e r color
se observa el cortocircuito de d e r e c h a - i z q u i e r da a nivel auricular y la regurgitacin tricuspdea. No se r e c o m i e n d a el c a t e t e r i s m o ya q u e es

El m a n e j o de la i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a y de las
crisis d e h i p o x i a . L a p r o s t a g l a n d i n a E , p u e d e
ser t i l e n m a n t e n e r p e r m e a b l e e l c o n d u c t o
a r t e r i o s o h a s t a q u e d i s m i n u y a n las r e s i s t e n cias p u l m o n a r e s ; e s i m p o r t a n t e e l c o n t r o l c o n
m e d i c a m e n t o s de las a r r i t m i a s o su a b l a c i n
quirrgica.

El m a n e ) o q u i r r g i c o inicial es u n a fstula sistemara

pulmonar

de

Blalock-Taussing

con

t u b o de g o r o t e x , de la s u b c l a v i a d e r e c h a a la
r a m a d e r e c h a d e l a a r t e r i a p u l m o n a r . E n caso
de a t r e s i a t r i c u s p d e a y a t r e s i a p u l m o n a r se
hace la correccin de Fontan modificada, que
c o n s i s t e de seis u o c h o m e s e s de e d a d c o n fstula de Gleen, q u e es la conexin de la vena
Figura 23.

i n x a r d i o g r a m a en m o d o 15 y D o p p l c r color, l o m a apical 1/

c u a t r o c m a r a s . S e a p r e c i a d i l a t a c i n d e a u r c u l a d e r e c h a , impl. i \ ; i ION h a
j a d e l a valva s e p l a l d e l a t r i c s p i d e c o n a u s e n c i a d e c o n e x i n o i u r i i l o u ' t

cava s u p e r i o r a la r a m a d e r e c h a de la a r t e r i a
p u l m o n a r y a los d o s o t r e s a o s de e d a d se
c o n e c t a la v e n a cava inferior a la r a m a iz-

Iricular d e r e c h a , c o n insuit"ienc ia t r i c u s p d e a g r a d o II; la i m p l a n t a ' i u r di I <

q u i e r d a de la a r t e r i a p u l m o n a r . En el caso es-

vlvula muras y las i a r a ( t e r s i k a s <iel v e n t r c u l o i z q u i e r d o s o n n o r m a l e s .

pecfico de la e n f e r m e d a d de Ebstein se h a c e

1-T Alfas cu color, ]>. 7A.

l a ciruga d e D a n i e l s o n , q u e c o n s i s t e e n u n a
plastia del anillo t r i c u s p d e o , q u e e n l a a c t u a f r e c u e n t e el d e s e n c a d e n a m i e n t o de arritmias

l i d a d e s c o n l a t c n i c a q u e s e o b t i e n e n los

d u r a n t e el p r o c e d i m i e n t o (Figura 2 3 ) .

mejores resultados.

El t r a t a m i e n t o de la a n o m a l a de E b s t e i n en la

La p r e s e n t a c i n en el n e o n a t o dejada a su e v o -

e t a p a del recin n a c i d o s e basa e n d o s p r e m i -

l u c i n n a t u r a l es de p r o n s t i c o fatal a c o r t o

sas f u n d a m e n t a l e s :

plazo. S o n d a t o s d e m a l p r o n s t i c o : r e g u r g i t a marcadamente

cin t r i c u s p d e a , insuficiencia cardiaca c o n -

despus de las primeras semanas de vida cuan-

gestiva, o n d a s P m u y altas, b l o q u e o c o m p l e t o

do caen las resistencias vasculares pulmonares,

de la r a m a d e r e c h o del h a z de H i s y la p r e s e n -

2) El m a n e j o q u i r r g i c o de esta a n o m a l a es

cia d e a r r i t m i a s y a q u e c o n f r e c u e n c i a s e p r e -

1) M u c h o s

neonatos

problemtico.

mejoran

senta m u e r t e sbita.

Obstruccin al tracto de entrada

del ventrculo izquierdo

l d e n o m i n a d o r c o m n de estas c a r d i o p a tas congnitas es la o b s t r u c c i n del flujo

v e n o s o p u l m o n a r . A q u estn incluidas: la
estenosis mitral congnita, cor t r i a t r i a t u m , anillo e s t e n t i c o supravalvular del v e n t r c u l o izq u i e r d o y la estenosis de las venas p u l m o n a r e s .

ESTENOSIS MITRAL CONGENITA

Las lesiones congnitas de la vlvula m i t r a l h a b i t u a l m e n t e son lesiones c o m p l e j a s c o n u n a
a n a t o m a variable. P u e d e ser el r e s u l t a d o de la
fusin de las c o m i s u r a s de las vlvulas m i t r a es, vlvula mitral en paracadas, o b s t r u c c i n
p o r hipertrofia de los m s c u l o s p a p i l a r e s (arcada m i t r a l ) . La vlvula mitral en paracadas es
l a f o r m a m s c o m n d e estenosis mitral c o n genita y p o r tejido valvular mitral accesorio.

EPIDLMIOOGA
La estenosis mitral congenita es u n a a n o m a la q u e se c o n s i d e r a p o c o f r e c u e n t e ya q u e es
r e s p o n s a b l e d e 0 . 1 - 0 . 3 % del t o t a l d e las cardioprtas c o n g n i t a s . El h e c h o q u e se m a n i fieste e n e l n e o n a t o h a b l a d e q u e l a o b s t r u c cin es severa. En cerca de la m i t a d de los
casos la lesin es aislada y en la otra m i t a d se
asocia a o t r o s d e f e c t o s c o m o c o m u n i c a c i n
interventricular, estenosis valvular y subvalv u l a r de la aorta, c o a r t a c i n a r t i c a . En el
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
C h v e z e n u n a revisin d e 2 5 aos o c u p e l
lugar 3 1 e n f r e c u e n c i a c o n o n c e casos. E n e l
H o s p i t a l Infantil P r i v a d o h e m o s r e p o r t a d o
u n caso d e esta lesin.

jo sistmico p r o c e d e de la arteria p u l m o n a r
a t r a v s d e l c o n d u c t o a r t e r i o s o . Sin e m b a r g o
e s i m p o r t a n t e e n e l d e s a r r o l l o del c o r a z n
izquierdo en donde se presenta dilatacin
a u r i c u l a r y disminucin del t a m a o ventricular.
D e s p u s del n a c i m i e n t o h a y a u m e n t o del
flujo v e n o s o p u l m o n a r al d i s m i n u i r las resist e n c i a s p u l m o n a r e s p o r lo q u e la aurcula izq u i e r d a r e c i b e u n m a y o r v o l u m e n sanguneo.
La estenosis m i t r a l dificulta el p a s o de la sangre haca e l ventrculo, l o q u e p r o d u c e u n aum e n t o de la p r e s i n de la aurcula i z q u i e r d a y
de las venas p u l m o n a r e s y s e c u n d a r i a m e n t e de
la arteria p u l m o n a r , t o d o lo a n t e r i o r c o n la fin a l i d a d de m a n t e n e r el flujo sanguneo.
El gasto c a r d i a c o est d i s m i n u i d o y c o n
escasa r e s p u e s t a a la t a q u i c a r d i a . Al esfuerzo,
la presin venosa p u l m o n a r p u e d e sobrepasar la p r e s i n o n c t i c a del p l a s m a y a p a r e c e r
e d e m a p u l m o n a r agudo.
La c o n s t r i c c i n arteriolar p u l m o n a r refleja
para controlar el edema p u l m o n a r agudo condiciona h i p e r t e n s i n p u l m o n a r , q u e lleva a la
hipertrofia del v e n t r c u l o d e r e c h o y p u e d e
ocurrir insuficiencia cardiaca d e r e c h a .
CUADRO CLNICO

i-

El p r i m e r r u i d o es n o r m a l o r e f o r z a d o con
segundo ruido reforzado por la hipertensin arterial p u l m o n a r .

En el p e x h a y un r e t u m b o o b i e n un sop l o sistolodiastlico, c o n s o p l o sistlico p o r

la r e g u r g i t a c i n .

FISIOPATOLOGIA
En la vida fetal esta c a r d i o p a t i a influye p o c o
en la circulacin ya q u e la m a y o r p a r t e del flu-

D i s n e a e n r e p o s o o d e esfuerzo q u e p u e d e
evolucionar a edema agudo pulmonar.
D a t o s d e insuficiencia cardiaca congestiva
con diaforesis y tos.
A la e x p l o r a c i n fsica se m u e s t r a d e f o r m i d a d del p r e c o r d i o c o n thrill diastlico e n
pex.

La vlvula mitral en
paracadas es la
forma ms frecuente
de estenosis mitral
congnita.

C a r d i o m e g a l i a a e x p e n s a s de la aurcula izq u i e r d a y del v e n t r c u l o d e r e c h o

Hipertensin venocapilar p u l m o n a r
H a y r e d i s t r i b u c i n del f l u j o p u l m o n a r c o n
a u m e n t o de la vascularizacin a nivel de
los vrtices p u l m o n a r e s .
Las venas pulmonares son prominentes en las
porciones superiores de los pulmones; hay lneas septales en los ngulos costodiafragmticos
C u a n d o h a y h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r h a y dilatacin de la aurcula y del v e n t r c u l o d e r e c h o s . (Figura 24}

H a y t a q u i c a r d i a sinusal
C r e c i m i e n t o biauricular, de la aurcula izq u i e r d a , o de la aurcula d e r e c h a
El eje del c o m p l e j o Q R S est desviado a la
derecha
D a t o s d e hipertrofia del v e n t r c u l o d e r e c h o (Figura 25}

En la e c o c a r d i o g r a f i a en el m o d o M se o b s e r va el m o v i m i e n t o anterior diastlico de la

valva p o s t e r i o r de la v l v u l a m i t r a l y la r e d u c c i n en la a m p l i t u d de la o n d a a y de la
p e n d i e n t e E-F de la valva a n t e r i o r c u a n d o
h a y fusin de las c o m i s u r a s y de los m s c u los p a p i l a r e s .
En el m o d o B se d e f i n e c l a r a m e n t e la anat o m a d e l a v l v u l a m i t r a l , e l t a m a o del anillo valvular, y el n m e r o y l o c a l i z a c i n de los
m s c u l o s p a p i l a r e s . Las t o m a s p a r a e s t e r n a l ,
s u b c o s t a l y apical s o n las m s a d e c u a d a s . En
t o d o s los t i p o s d e e s t e n o s i s m i t r a l h a y c r e c i m i e n t o de la aurcula izquierda, sobrecarga
diastlica y d i s m i n u c i n de la e x c u r s i n de
las valvas de la v l v u l a m i t r a l . En el eje c o r t o
se o b s e r v a el orificio d i s m i n u i d o de la v l v u la m i t r a l .
E n e l eje c o r t o p a r a e s t e r n a l , c u a n d o h a y
vlvula mitral en paracadas, se observa el
m s c u l o papilar nico, grande y asimtrico, a
diferencia de c o m o se observan habitualm e n t e los m s c u l o s p a p i l a r e s a las 3 y las 8
h o r a s d e las m a n e c i l l a s d e l r e l o j , d e i g u a l t a mao. Cualquier desviacin de la normalidad sugiere el diagnstico de vlvula mitral
en paracadas.
En la p o s i c i n de c u a t r o c m a r a s se p u e d e
d e t e r m i n a r si las c u e r d a s t e n d i n o s a s de las valvas a n t e r o l a t e r a l y p o s t e r o m e d i a l se i n s e r t a n
e n u n solo m s c u l o papilar.
Al D o p p l e r el perfil de la velocidad de la vlvula mitral se registra mejor desde el pex. El
perfil n o r m a l en forma de "m" con un pico diastlico t e m p r a n o (E} seguido p o r un s e g u n d o pico p e q u e o (A}, q u e representa el a u m e n t o de
la velocidad asociada a la contraccin auricular.
Los rangos n o r m a l e s del flujo transmitral van del
0.8-1.3 m / s e g u n d o . En nios con estenosis m i tral hay un a u m e n t o en la velocidad del flujo
trasmitral, q u e p u e d e ser m a y o r a 2 m / s e g d u rante t o d a la diastole. El D o p p l e r codificado en
color m u e s t r a el j e t (mosaico de colores} a travs de la mitral (Figura 26}.

Figura 24.

I-'. idkvj.'il.i J e

l e m e n o r <'li es!e:>

i:;i:.

vula m u r a l e n p a r a i a i d a s .

de un lactani!

c;>;eiila por vl-

Se c o n s i d e r a u n a m e d i d a p r e v i a a la c o r r e c c i n q u i r r g i c a y c o n s i s t e en el m a n e j o de la
insuficiencia c a r d i a c a , del e d e m a a g u d o p u l m o n a r , c o r r e c c i n de la acidosis. En los ya
o p e r a d o s y q u e s e les c o l o c u n a p r t e s i s m e -

F i g u r a 2,5.

I'li'i I n n a n o f y a m a d e i m l.u b n ' . e m e n o r < o n csUnosis> r n i l r a ; < o n g e n i l a p o r v a i v u l a

m u r a l t.'ii n . i r a i a k l a s .

F i g u r a 26.

lofuiniicgraiim en m o d o R y P o p p i e r color, l o m a apica!

(iiairn i a m a r a s

d e v:~, n e o n a l o , ort d o n d e s c a p r c c i a n l v o n t r u u ' o i z i j u t e r -

do pi-iiin-no y al d o p p l e r coioi el jci a n i v d doi a n i l b de la v i v u l a m i l r a ! e s 1

l e n c a . !h .l//. m color, p. 72.

c a n i c a es n e c e s a r i o el m a n e j o y c o n t r o l d e l
tratamiento anticoagulante.

De p r i m e r a instancia est indicada la dilatacin

c o n b a l n . S i e m p r e q u e sea posible es m s conv e n i e n t e esperar hasta d e s p u s de los seis m e ses de e d a d ya q u e a m e n o r e d a d la colgena no
est m a d u r a y h a y fragilidad del tejido. Si h a y
h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r la ciruga d e b e
h a c e r s e antes de los 18 m e s e s de e d a d .
C u a n d o la estenosis es p o r la i m p l a n t a c i n
a n o r m a l d e los m s c u l o s papilares h a b i t u a l -

m e n t e c o n la c o m i s u r o t o m a y fenestracin de
los m s c u l o s p a p i l a r e s es suficiente; el e x c e s o
de t e j i d o y la m e m b r a n a supravalvular se r e suelven c o n la reseccin; la vlvula m i t r a l en
paracadas, la hipoplasia anular y la vlvula
mitral en hamaca cuando no se p u e d e hacer
plasta, h a c e n n e c e s a r i o el r e e m p l a z o valvular.
PRONSTICO
Si se deja a la e v o l u c i n n a t u r a l 7 0 % fallecen
en el p r i m e r a o de vida y 9 0 % a n t e s de los
cinco aos. C o n el m a n e j o actual se c o n s i d e r a
la m o r t a l i d a d m e n o r a 1 0 % .

Miscelneas

COMUNICACIN
INTERAURICULAR

FlSOPATOLOGA

Es la comunicacin anormal entre ambas

h e m o d i n m i c o . El defecto p e r m i t e el paso de

a u r c u l a s . P u e d e ser n i c a o m l t i p l e . S e

sangre de la aurcula izquierda a la derecha, lo

En la vida fetal no causa un m a y o r c o m p r o m i s o

p r e s e n t a e n los d i f e r e n t e s n i v e l e s d e l s e p -

q u e dilata estas cavidades (aurcula y ventrculo

t u m interauricular. C u a n d o el defecto es ba-

derechos), lo q u e a u m e n t a la circulacin p u l -

jo, c e r c a d e los c o j i n e t e s e n d o c r d i c o s s e l e

m o n a r . E l grado d e c o r t o c i r c u i t o d e s p u s del

d e n o m i n a d e l t i p o ostium primum; c u a n d o el

n a c i m i e n t o d e p e n d e del t a m a o d e l defecto,

d e f e c t o es c e n t r a l , a n i v e l d e l f o r a m e n oval,

de la resistencia vascular p u l m o n a r y de la in-

se le l l a m a t i p o ostium secundum, q u e es la

volucin de la masa ventricular derecha, por

forma de presentacin ms frecuente. Tam-

l o q u e c u a n d o s e n o r m a l i z a n las p r e s i o n e s t e -

bin p u e d e localizarse en el t e c h o de la aurcu-

lediastlicas p u e d e p r e s e n t a r s e e l c o r t o c i r c u i -

la, c e r c a d e l a d e s e m b o c a d u r a d e l a v e n a ca-

to izquierda-derecha.

La forma ms comn
de comunicacin
interauricular es la
de tipo ostium
secundum.

va superior y vena p u l m o n a r superior d e r e c h a y a e s t a v a r i e d a d se le l l a m a t i p o s e n o

CUADRO CLNICO

v e n o s o . P u e d e ser u n a e n t i d a d sola o e s t a r
asociada a drenaje venoso p u l m o n a r a n m a -

C u a n d o se manifiesta en el n e o n a t o lo h a c e

lo, c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r y c o a r t a -

c o n dificultad respiratoria, t a q u i p n e a , cianosis

cin de la aorta.

al a l i m e n t a r s e y d a t o s de insuficiencia cardaca.

EPIDEMIOLOGA

y el s e g u n d o r u i d o p u l m o n a r est reforzado y

H a y u n soplo d e eyeccin e n foco p u l m o n a r

desdoblado. Los pulsos perifricos son normales.
P r c t i c a m e n t e t o d o s los n i o s t i e n e n p e r s i s t e n c i a d e l f o r a m e n oval a l n a c i m i e n t o , q u e

RADIOGRAMA DE TRAX

q u e d a f u n c i o n a l m e n t e c e r r a d o a las p o c a s
horas a u n q u e est p e r m e a b l e al paso de un

H a y dilatacin de la aurcula derecha, del

c a t t e r h a b i t u a l m e n t e e n los p r i m e r o s m e s e s

ventrculo d e r e c h o y de la arteria p u l m o n a r

posteriores al nacimiento. Representa de 8-

y la circulacin p u l m o n a r est a u m e n t a d a

1 0 % d e las c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s , e n d o n d e

(Figura 2 7 ) .

o c u p a e l t e r c e r l u g a r e n f r e c u e n c i a slo s u perada por la persistencia del c o n d u c t o arte-

ELECTROCARDIOGRAMA

r i o s o y la c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r . Se
observa con el doble de frecuencia en la m u -

R i t m o sinusal

jer. S e c o n s i d e r a q u e h a y u n caso p o r c a d a

Eje elctrico del c o m p l e j o Q R S a la d e r e -

1,500 n a c i d o s vivos. L a g r a n m a y o r a d e los

p a c i e n t e s s o n a s i n t o m t i c o s y a u n q u e en el

c h a ( + 9 0 a + 1 3 0 grados)

l a c t a n t e s e p r e s e n t a c o n u n c u a d r o grave y

C r e c i m i e n t o de la a u r c u l a d e r e c h a c o n
o n d a s P altas en V R y Vj
4

slo e n 2 % d e los p a c i e n t e s s e m a n i f i e s t a c o n

insuficiencia cardiaca en la etapa neonatal.

C o n f r e c u e n c i a e s u n a c a r d i o p a t a aislada

B l o q u e o i n c o m p l e t o de la r a m a d e r e c h a
del h a z d e H i s e n e l 9 0 % d e los casos

C r e c i m i e n t o del v e n t r c u l o d e r e c h o p o r

a u n q u e t a m b i n p u e d e ser p a r t e d e u n sn-

s o b r e c a r g a diastlica c o n r S R ' e V R y

d r o m e gentico c o m o el H o l t - O r a m o el sn-

drome de Down.

] ;

c o n R altas en V R y Vj y S p r o f u n d a s
4

enV -V
4

Se considera un
hallazgo
ultrasonogrfico
normal la presencia
de foramen oval
permeable en los
primeros cuatro meses,
sobre lodo al esfuerzo.

El dato clave es la visualizacin directa del defecto a nivel del septum interauricular en sus diferentes localizaciones en el eje largo subcostal o bien
en el subcostal sagital. En el D o p p l e r color se observa el flujo rojo a travs del defecto. Los datos
indirectos son la dilatacin de la aurcula y ventrculo derechos y el m o v i m i e n t o septal paradjico.
Es i m p o r t a n t e c o m e n t a r q u e sin el D o p p l e r
color es f r e c u e n t e ver falsos defectos c u a n d o el
h a z de u l t r a s o n i d o no es p e r p e n d i c u l a r al septum. U n a alternativa p a r a afinar el diagnstico
es la i n y e c c i n de m i c r o b u r b u j a s de solucin
salina en u n a v e n a perifrica, q u e se visualizan
al pasar de aurcula i z q u i e r d a a la d e r e c h a .

F i g u r a 27.

Radiografa d e trax d e u n e u e n

n a c i d o con c o m u n i c a c i n interauricular' d e tipo

oslium secundum.

S la c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r es del t i po ostium primum:

A q u e l s e g u i m i e n t o ecocardiogrfico p e r i d i c o es i m p o r t a n t e ya q u e la ciruga, en caso de persistir el defecto, se r e c o m i e n d a e n t r e

los c u a t r o y seis aos de e d a d . Es c o n v e n i e n t e
c o m e n t a r q u e el observar f o r a m e n oval p e r m e a b l e en el r e c i n n a c i d o y d e n t r o de los
cuatro primeros meses de edad es un hallazgo
n o r m a l , s o b r e t o d o al esfuerzo (Figura 2 9 ) .

Eje del c o m p l e j o Q R S desviado a la izq u i e r d a (-20 a - 9 0 grados]

Puede haber bloqueo auriculoventricular de p r i m e r grado (Figura 2 8 ) .

Figura 28.

El c o n t r o l m e d i c a m e n t o s o de la insuficiencia
cardiaca, c o n c o n t r o l peridico.

Ideetrocardiograma de un lactante con comunicacin mlerauricular.

De persistir el d e f e c t o se r e c o m i e n d a la ciruga a la e d a d de c u a t r o a seis aos. Se p u e d e int e r v e n i r antes si hay r e p e r c u s i n h e m o d i n m i ca significativa.

En un e s t u d i o ecocardiogrfico p r o s p e c t i v o se
i n f o r m q u e 2 4 % d e los recin nacidos t i e n e n
evidencia d e c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r d e
3-8 m m e n l a s e m a n a d e s p u s del n a c i m i e n t o .
Se ha r e p o r t a d o el cierre e s p o n t n e o en casos
de c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r aislada en la
lactancia. T a m b i n se ha r e p o r t a d o este cierre
de los dos a o c h o aos de e d a d . D e j a d a a la
evolucin n a t u r a l o con el m a n e j o m d i c o h a b i t u a l m e n t e es una cardiopata bien tolerada en
la infancia. Los p a c i e n t e s no t r a t a d o s v i v e n
en p r o m e d i o h a s t a la q u i n t a d c a d a o m a y o r
e d a d si no h a y h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r .

Hp i r a 7>
I

1
'

MP

il'-

.../I

Se traja de una c o m u n i c a c i n anmala e n t r e

a m b o s ventrculos, q u e p u e d e ser en las diferentes partes del septum interventricular; de acuerdo a su t a m a o p u e d e ser p e q u e a o grande y
p u e d e ser nica o mltiple, t a m b i n p u e d e ser
u n a malformacin aislada o formar p a r t e de
otras malformaciones cardiacas o incluso de snd r o m e s genticos. El septum se divide en u n a
porcin m e m b r a n o s a , p e q u e a , de localizacin
subartica y el resto es la p o r c i n muscular, q u e
se subdivide a su vez en: va de entrada, porcin
trabecular y va de salida o infundbulo.

Tradicionalmente se considera q u e se presenta

en 1.5-3.5/1,000 nacidos de t r m i n o y de 4 . 5 - 7 /

I 1*
e

En el a d u l t o d e s p u s de la q u i n t a d c a d a
estos p a c i e n t e s en 6 6 % de los casos p r e s e n t a n
h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r , e m b o l i a s p a r a djicas o arritmias s u p r a v e n t r i c u l a r e s . La m o r talidad quirrgica es m e n o r a 3% p o r lo q u e se
r e c o m i e n d a c u a n d o est i n d i c a d a el efectuarla
a la b r e v e d a d posible. U n a alternativa, con experiencia variable en los diferentes centros, es
la aplicacin de oclusores t r a n s c a t e t e r i s m o .

ii

ii

i in

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1,000 p r e m a t u r o s a u n q u e estudios e c o c a r d i o grficos d e s e g u i m i e n t o m u e s t r a n u n a frec u e n c i a d e 5 - 5 0 / 1 , 0 0 0 nacidos, con u n leve

p r e d o m i n i o e n mujeres. E s l a m s c o m n d e
las c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s aisladas con un
2 0 % de los casos, slo s u p e r a d a p o r la persist e n c i a del c o n d u c t o arterioso. Se r e p o r t a en el
3 0 % d e los n e o n a t o s c o n c a r d i o p a t a c o n g e n i ta; a u n q u e slo el 1 0 % de los casos de c o m u nicacin i n t e r v e n t r i c u l a r dan s i n t o m a t o l o g i a
en el n e o n a t o ; es la causa m s c o m n de insuficiencia cardiaca d e s p u s de las dos s e m a n a s
del n a c i m i e n t o ; en 7 0 % de los casos es p e r i m e m b r a n o s a y en 3 0 % son musculares; en 10%
de los casos se a c o m p a a de otras m a l f o r m a c i o nes cardiacas o es p a r t e de algn s n d r o m e ; es la
cardiopata m s c o m n d e diversos s n d r o m e s
genticos c o m o la trisoma 1 3 - 1 5 , la trisoma
18 y la trisoma 21 ; se observan m a l f o r m a c i o n e s
extracardiacas en 2 5 % de los nios.

Ya q u e los lados d e r e c h o e i z q u i e r d o del corazn estn a c o m o d a d o s e n paralelo antes del

nacimiento la presencia de una comunicacin
i m p o r t a n t e a nivel i n t e r v e n t r i c u l a r no altera
de m a n e r a significativa a la circulacin fetal.

La

comumcacum

intc.rvcnlriular
es la forma ms
comn

de

las

cardiopatas
amijhlas

aisladas

aunque slo 10%

se
mamfcsla
en el neonato.

/</ comunicacin
interventricular
se
manifiesla
hahilualmenie a las
4-6 semanas del
nacimienlo al caer
las resistencias
vasculares
pulmonares.

D e s p u s del n a c i m i e n t o l a h e m o d i n a m i a
d e p e n d e del t a m a o del defecto, de las resist e n c i a s vasculares y sistmicas. Los defectos
pequeos (menores a 10 m m ) habitualmente
n o p r o d u c e n s i n t o m a t o l o g a a u n q u e los d e t a m a o i n t e r m e d i o o g r a n d e en el n e o n a t o p u e d e n c o n d i c i o n a r alteraciones h e m o d i n m i c a s
significativas.

vula mitral n o r m a l . Si h a y a u m e n t o de la p r e sin p u l m o n a r el c o m p o n e n t e p u l m o n a r del seg u n d o r u i d o es nico, d e s d o b l a d o o a c e n t u a d o .

La d i s m i n u c i n de la resistencia vascular
p u l m o n a r d e s p u s del n a c i m i e n t o h a c e q u e s e
establezca u n c o r t o c i r c u i t o c r e c i e n t e d e izq u i e r d a a d e r e c h a a travs del d e f e c t o p o r lo
que despus de la segunda semana p u e d e n
p r e s e n t a r s e m a n i f e s t a c i o n e s d e insuficiencia
cardiaca y, si h a y un r e t a r d o en la d i s m i n u c i n
de la resistencia vascular p u l m o n a r , estas m a nifestaciones se p u e d e n p r e s e n t a r h a s t a el t e r cer o c u a r t o meses. La insuficiencia cardiaca
congestiva est c o n d i c i o n a d a p o r la recirculacin del flujo s a n g u n e o a travs del c o r a z n y
los p u l m o n e s .

S e d e b e d e revisar e l grado d e c a r d i o m e g a lia, las caractersticas de la c i r c u l a c i n p u l m o nar, el t a m a o de la aorta y de la arteria p u l m o n a r . P u e d e h a b e r c a r d i o m e g a l i a d e grado

variable c o n c r e c i m i e n t o biventricular, crecim i e n t o d e l a aurcula i z q u i e r d a ; p r o m i n e n c i a
d e l a arteria p u l m o n a r con b o t n artico n o
visible; h a y a u m e n t o d e l a v a s c u l a r i d a d p u l m o n a r (Figura 3 0 ) .

En el prematuro, que tiene una m e n o r resistencia vascular p u l m o n a r , el desarrollo de

sintomatologa por la comunicacin interventricular s e p r e s e n t a m s t e m p r a n a m e n t e .

Los defectos p e q u e o s en general son asintom t i c o s y slo se m a n i f i e s t a n p o r la p r e s e n c i a

de soplo sistlico en m e s o c a r d i o .

C u a n d o el d e f e c t o es p e q u e o la radiografa es
normal.

El E C G refleja la h e m o d i n a m i a . Si el defecto es
p e q u e o el E C G es normal. En el neonato p u e de ser de poca utilidad ya q u e el p r e d o m i n i o
n o r m a l del ventrculo d e r e c h o a esta e d a d p u e de enmascarar los c a m b i o s de la e n f e r m e d a d .
Los n i o s con c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u lar g r a n d e p r e s e n t a n :
R i t m o sinusal
Eje elctrico del c o m p l e j o Q R S d e s v i a d o a
la d e r e c h a (+ 90 a + 1 3 0 grados )

Los defectos d e t a m a o i n t e r m e d i o son

a s i n t o m t i c o s en las p r i m e r a s semanas, el sop l o es holosistlico y h a y a c e n t u a c i n del seg u n d o r u i d o cardiaco en el foco p u l m o n a r .
E n los defectos grandes p u e d e h a b e r m a n i festaciones de insuficiencia cardiaca d e s p u s
de la s e g u n d a s e m a n a del n a c i m i e n t o , el s o p l o
es holosistlico y el s e g u n d o r u i d o c a r d i a c o en
foco p u l m o n a r est r e f o r z a d o y d e s d o b l a d o .
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s p u e d e n ser t a q u i p nea, crisis de cianosis al esfuerzo, estertores,
diaforesis, fatiga a la succin, c o n escaso i n c r e mento ponderal.
A la exploracin fsica hay c o r a z n h i p e r d i n m i c o con la p u n t a desplazada lateralmente.
H a y thrill sistlico a c o m p a a d o d e u n soplo
holosistlico grado IV de VI a lo largo del b o r de esternal izquierdo. Si h a y cortocircuito izq u i e r d a - d e r e c h a significativo se p u e d e apreciar
u n r e t u m b o mesodiastlico e n l a p u n t a p o r e l
flujo sanguneo a u m e n t a d o al pasar p o r la vl-

Figura?!).
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B l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r d e p r i m e r gra-

tal de la tricspide; la c o m u n i c a c i n inter-

do en 1 2 % de los casos

v e n t r i c u l a r m u s c u l a r d e l a va d e e n t r a d a e n

Bloqueo de la rama derecha del haz de His

el eje l a r g o s u b c o s t a l y en la a p i c a l de c u a t r o

en 2 0 % de los casos

cmaras

H i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a p o r so-

q u e c o n f r e c u e n c i a los d e f e c t o s s o n p e q u e -

b r e c a r g a diastlica

o s y m l t i p l e s ; la c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i -

recomendando

sumo

cuidado

ya

Hipertrofia ventricular derecha por sobre-

c u l a r m u s c u l a r t r a b e c u l a r e n los ejes l a r g o s

carga sistlica

paraesternal y subcostal, a u n q u e p o r su tra-

C r e c i m i e n t o de aurcula izquierda con ondas

y e c t o s i n u o s o slo s e p u e d e n d e m o s t r a r c o n

P b i m o d a l e s e n D , V R y V j (Figura 3 1 ) .

e l D o p p l e r c o d i f i c a d o e n color; l a c o m u n i c a -

c i n i n t e r v e n t r i c u l a r de la va de salida, la
p o r c i n i n f u n d i b u l a r , e n e l eje c o r t o s u b c o s -

EOCARUIOGRAMA

t a l c o n b a r r i d o a n t e r i o r . A d e m s d e las c a r a c En la deteccin de la comunicacin interven-

t e r s t i c a s d e l d e f e c t o se o b s e r v a la a u r c u l a y

tricular es r e c o m e n d a b l e emplear el m o d o

el ventrculo izquierdo dilatados; el D o p p l e r

M, B D o p p l e r y D o p p l e r c o d i f i c a d o en color

pulsado sobre el lado d e r e c h o del s e p t u m

e n ese o r d e n . S e d e b e i d e n t i f i c a r l a p r d i d a

p u e d e r e g i s t r a r flujos d e alta v e l o c i d a d c u a n -

d e u n a p a r t e d e l septum i n t e r v e n t r i c u l a r , p r e -

do

cisar el t a m a o y la l o c a l i z a c i n d e l d e f e c t o

pequeas; con Doppler continuo al medir el

de a c u e r d o a la n o m e n c l a t u r a r e c o m e n d a d a .
E s d e e s p e c i a l i n t e r s e n los d e f e c t o s ad-

hay

comunicaciones

interventriculares

gradiente transventricular, se p u e d e calcular

la p r e s i n en el v e n t r c u l o d e r e c h o al r e s t a r

y a c e n t e s a la v l v u l a a r t i c a ya q u e de no ser

a la p r e s i n a r t e r i a l sistlica d e l b r a z o o b t e -

intervenidos

nida con el e s f i n g o m a n m e t r o el gradiente

quirrgicamente puede haber

p r o l a p s o de la valva c o r o n a r i a d e r e c h a e in-

transventricular (Figura 3 2 ) .

suficiencia a r t i c a . Se r e c o m i e n d a el eje c o r -

C o n frecuencia a estos p a c i e n t e s se les vi-

to p a r a e s t e r n a l y los ejes largos de las d e m s

gila p e r i d i c a m e n t e c o m o e x t e r n o s e n d o n d e

vistas p a r a s i t u a r c o n p r e c i s i n c u a l q u i e r d e -

c o m o factores significativos se t i e n e n a la loca-

f e c t o d e l septum. La c o m u n i c a c i n i n t e r v e n -

lizacin, el t a m a o y a las m a n i f e s t a c i o n e s cl-

t r i c u l a r p e r i m e m b r a n o s a s e v i s u a l i z a e n los

nicas ya q u e si es m e n o r a 8 mm de d i m e t r o

ejes c o r t o y l a r g o p a r a e s t e r n a l y el eje l a r g o

y c o n t e j i d o r e d u n d a n t e en sus b o r d e s h a y

s u b c o s t a l , e n sstole y a q u e e n l a d i a s t o l e

buenas

p u e d e ser s e l l a d o e l d e f e c t o p o r l a valva s e p -

(Figura 3 3 ) .

LOt:

&GOOI-0001

Figura 31.

Vuluc:25

mfn/sen

Miemfi:!8

mm/raV

'1'*'' r a t: 11)

posibilidades

de

cierre

aifa/fflV

Electrocardiograma de un lactante con c o m u n i c a c i n interventricular.

espontneo

f estudio
ultrasonogrfico
seriado es til en la
determinacin
del
tipo del defecto
y en el seguimiento.

te ya q u e en la gran m a y o r a de los casos c o n

ello es m s q u e suficiente.

C u a n d o el d e f e c t o es aislado y de t i p o s u b p u l m o n a r d e b e ser i n t e r v e n i d o a n t e s d e los cinco

a o s de e d a d , s o b r e t o d o si est asociado a u n a
insuficiencia artica. Si los d e f e c t o s t i e n e n u n a
r e p e r c u s i n h e m o d n m c a significativa la ciruga se r e c o m i e n d a d e s p u s de los t r e s m e s e s
d e e d a d . E l e s p e r a r u n m a y o r t i e m p o conlleva
e l riesgo d e e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a . C u a n d o
los d e f e c t o s son m l t i p l e s se p u e d e realizar
b a n d a j e d e l a arteria p u l m o n a r e s p e r a n d o q u e
la m a y o r a de los d e f e c t o s se cierren e s p o n t n e a m e n t e h a c i e n d o l a ciruga correctiva p o s t e r i o r m s sencilla,
i ' i . 'i i I
1

1 1

i u n . i* iili

i! i , u ! i. . *l "i ,\ -

La e v o l u c i n es h a c i a el c i e r r e e s p o n t n e o
d e l d e f e c t o e n 7 5 - 8 0 % d e los casos, f u n d a m e n t a l m e n t e e n los d o s p r i m e r o s a o s del
n a c i m i e n t o y e s t o o c u r r e c o n u n a m a y o r frec u e n c i a e n l a m u j e r . E n e s t o s casos h a y u n
p e q u e o riesgo d e e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a ,
i n s u f i c i e n c i a a r t i c a o a r r i t m i a c a r d i a c a . Si
p e r s i s t e la c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r y
h a y d a t o s d e r e p e r c u s i n h e m o d n m c a significativa est i n d i c a d o e l c i e r r e q u i r r g i c o
e n t r e e l p r i m e r y s e g u n d o a o d e vida ( 1 5 2 0 % d e los c a s o s ) .
Son d a t o s de m a l p r o n s t i c o en la e v o l u cin y q u e h a c e n n e c e s a r i o el cierre q u i r r g i co: insuficiencia cardiaca de difcil c o n t r o l , dificultad p a r a ganar p e s o y elevacin de las r e sistencias vasculares p u l m o n a r e s . En esos casos
est i n d i c a d a la ciruga e n t r e los 3 - 1 2 m e s e s de
e d a d . La m o r t a l i d a d q u i r r g i c a es m e n o r a 5%

1VSPI F

La t r a n s p o s i c i n de las g r a n d e s arterias o discordancia ventrculoarterial se caracteriza por

el o r i g e n de la aorta, en p o s i c i n anterior, d e l
v e n t r c u l o d e r e c h o y el de la a r t e r i a p u l m o nar, en p o s i c i n p o s t e r i o r , d e l v e n t r c u l o izDe la insuficiencia cardiaca a b a s e de digital y

quierdo, siendo la conexin ventrculoarterial

diurticos. S e d e b e n d e valorar p e r i d i c a m e n -

concordante.

Se estima que se presenta en 2 0 . 1 - 3 0 . 5 /

1 0 0 , 0 0 0 nacidos vivos; es la principal causa de
hospitalizacin p o r cardiopata c o n g e n i t a en la
p r i m e r a s e m a n a d e s p u s del n a c i m i e n t o ; e s
u n a de las tres principales causas de cianosis e
insuficiencia cardiaca en el n e o n a t o ; es m s frec u e n t e en el sexo m a s c u l i n o en p r o p o r c i n de
2:1 o de 3 : 1 ; se r e p o r t a en 5-8% de todas las
cardiopatas congnitas; el p e s o al n a c i m i e n t o
de los nios afectados est p o r e n c i m a del p r o m e d i o y se observa con u n a m a y o r frecuencia
en el hijo de m a d r e con diabetes mellitus.
A u n q u e p u e d e ser u n d e f e c t o aislado, e n
menos de 10% se p u e d e acompaar de c o m u nicacin a nivel auricular, o ventricular, persist e n c i a del c o n d u c t o arterioso, h i p o p l a s i a del
v e n t r c u l o d e r e c h o y c o a r t a c i n ; en el n e o n a to est asociado con m a y o r frecuencia a d e x trocardia, situs inversus y asplenia.

En la vida fetal, el defecto no p r o d u c e m a y o r

alteracin de la h e m o d i n a m i a ya q u e la sangre
de las venas p u l m o n a r e s y sistmicas pasa a las
aurculas y ventrculos de la m i s m a m a n e r a . La
sangre del v e n t r c u l o d e r e c h o pasa a la aorta
a s c e n d e n t e , a las arterias sistmicas y a la p l a centa. La sangre del v e n t r c u l o i z q u i e r d o pasa
a la arteria p u l m o n a r , c o n d u c t o arterioso y
aorta d e s c e n d e n t e . La n i c a variacin de la
circulacin fetal n o r m a l es q u e la sangre levem e n t e con m e n o r saturacin, de la v e n a cava
superior, es enviada p r e f e r e n t e m e n t e a los vasos de la c a b e z a m s q u e al c o n d u c t o arterioso y la sangre l e v e m e n t e m s saturada, p r o c e d e n t e de la v e n a cava inferior es enviada p r e f e r e n t e m e n t e a los p u l m o n e s .
D e s p u s del n a c i m i e n t o se d e p e n d e de la
m e z c l a e n t r e la circulacin p u l m o n a r y sistmica para la supervivencia. A las p o c a s horas del
n a c i m i e n t o la resistencia vascular p u l m o n a r es
m e n o r q u e la sistmica p o r lo q u e se facilita el
envo de sangre h i p o x m i c a de la aorta a la arteria pulmonar, a travs del c o n d u c t o arterioso.
A m e d i d a q u e ste se cierra, el cortocircuito
obligatorio se h a c e a travs del f o r a m e n oval.
A u n q u e p u e d e h a b e r cortocircuitos bidireccionales, se desarrolla h i p o x e m i a severa (Saturacin d e Q d e 3 0 - 6 0 y P a Q d e l 5-40 m m H g ) .
2

Cianosis intensa poco despus del nacimiento

T a q u i p n e a ( 4 0 - 8 0 respiraciones p o r m i n u t o ]
D a t o s d e insuficiencia cardiaca
S o p l o sistlico m e s o c r d i c o si h a y c o m u n i cacin i n t e r v e n t r i c u l a r
Insuficiencia cardiaca-soplo-cianosis no intensa, s u g i e r e n c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i cular asociada
Cianosis intensa-soplo-corazn quieto,
a p o y a n l a p r e s e n c i a d e estenosis p u l m o n a r
U n a t e r c e r a p a r t e p u e d e n o t e n e r soplo
El s e g u n d o r u i d o c a r d i a c o en el foco p u l m o n a r es n i c o y r e f o r z a d o c u a n d o h a y estenosis p u l m o n a r
C o n frecuencia la r e g i n p r e c o r d i a l es p r o minente
Pulsos perifricos n o r m a l e s
Se p u e d e o b s e r v a r en el hijo de m a d r e diabtica

C a r d i o m e g a l i a de m o d e r a d a a severa (en
forma de huevo)
Pedculo vascular angosto
Flujo p u l m o n a r a u m e n t a d o
C u a n d o h a y estenosis p u l m o n a r n o h a y
c a r d i o m e g a l i a y el flujo p u l m o n a r est dism i n u i d o (Figura 3 4 ) .

figura 34.

Radiograma d e t r a x d e t i n n e o n a t o

i o n I r a n s p o s ion d e l o s g r a n d e s v a s o s

Si se observa un
neonato
macrosmico,
hijo de madre
diabtica, con cianosis
y con una radiografa
de trax que muestra
pedculo
vascular
unqoso y
cardiomegalia,
se
piensa en
transposicin
de
grandes
vasos.

EyXTROCARDiOGRAMA

f o r m a d e las l e s i o n e s a s o c i a d a s e n e s p e c i a l
d e e s t e n o s i s p u l m o n a r y d e las c o m u n i c a c i o n e s i n t e r v e n t r i c u l a r e i n t e r a u r i c u l a r , y c o n el

P u e d e ser n o r m a l e n e l n e o n a t o
R i t m o sinusal

D o p p l e r se muestra un gradiente transvalvu-

Eje del c o m p l e j o Q R S d e s v i a d o a la d e r e -

lar ( e s t e n o s i s p u l m o n a r ) o t r a n s e p t a l ( t a n t o

c h a (+ 90 a + 1 8 0 grados)

en c o m u n i c a c i n interauricular c o m o en in-

Crecimiento de aurcula derecha con on-

terventricular) .

das P a c u m i n a d a s en D y a V F

E n 8 0 % d e los casos l a a o r t a s e sita e n p o -

S o b r e c a r g a sistlica d e l v e n t r c u l o d e r e -

sicin a n t e r i o r y a la d e r e c h a de la arteria p u l -

cho manifestada por onda T positiva en

m o n a r . S e r e c o m i e n d a n los c o r t e s p a r a e s t e r n a l

V R - V j d e s p u s d e las 4 8 h o r a s d e l n a c i -

eje largo, en d o n d e se observa el n a c i m i e n t o

miento

p a r a l e l o de las g r a n d e s arterias, c o n la p u l m o -

P o s t e r i o r m e n t e s e observa c r e c i m i e n t o d e l

n a r c o n e c t a d a al v e n t r c u l o i z q u i e r d o y la aor-

v e n t r c u l o d e r e c h o c o n R altas en V R - V j

ta conectada al ventrculo derecho. El D o p p l e r

y o n d a s S p r o f u n d a s en V - V
4

codificado en color facilita la identificacin de

C u a n d o se asocia a c o m u n i c a c i n i n t e r -

los d o s vasos. En el eje c o r t o p a r a e s t e r n a l es

ventricular el E C G muestra crecimiento

p o s i b l e la visualizacin de la a n a t o m a c o r o n a -

b i v e n t r i c u l a r (Figura 3 5 ) .

ria. En la t o m a s u b c o s t a l eje largo se visualizan

m e j o r las c o m u n i c a c i o n e s i n t e r a u r i c u l a r e in-

ET) C A R1) IO G RAM A

terventricular

la

estenosis

pulmonar.

El

D o p p l e r c o n t i n u o p e r m i t e evaluar e l g r a d i e n Con frecuencia se

hace necesaria la
maniobra de
Rashkind
para
mejorar el flujo.

A q u el e s t u d i o no slo es de u t i l i d a d en el

te transauricular antes de efectuar la septosto-

d i a g n s t i c o de la e n f e r m e d a d al d e m o s t r a r la

m a . E s i m p o r t a n t e e f e c t u a r u n a t o m a su-

d i s c o r d a n c i a v e n t r c u l o a r t e r i a l sino q u e a l o b -

p r a e s t e r n a l p a r a e v a l u a r el c a y a d o a r t i c o y

servar u n a c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r r e s -

descartar coartacin.

trictiva indica l a n e c e s i d a d d e m a n i o b r a d e
R a s h k i n d p a r a a m p l i a r el orificio (Figura 3 6 ) .

i R/

TO

T a m b i n i n f o r m a d e las c o n d i c i o n e s d e l
v e n t r c u l o i z q u i e r d o y d e las a r t e r i a s c o r o n a rias p a r a llevar a c a b o la c o r r e c c i n a n a t m i ca (operacin de Jatene), que se r e c o m i e n d a

Se inicia al e s t a b l e c e r el d i a g n s t i c o c o n l q u i -

s e e f e c t e e n las p r i m e r a s t r e s s e m a n a s ; in-

d o s bajos ( 6 0 - 7 0 m L / K g / d a ) , digital y d i u r -

-OGO

F i g u r a 35.

I lee

Vrloe.2$

l.rot

wra/seg

Mi eb I 0 J t w / n V

fras.H

ffia'/taV

a r d i o g r a m a de un neonato ION

tWc t roda d

li a n s p o M i

0,5*150

H't

m i : de los g r a n d e s v a s o s .

HP1

ticos; b i c a r b o n a t o de s o d i o p a r a la c o r r e c c i n
de la acidosis m e t a b l i c a ; se utiliza p r o s t a glandina E

para m a n t e n e r p e r m e a b l e el con-

d u c t o arterioso.

E n e l p r i m e r m e s del n a c i m i e n t o s e p u e d e
operar basado nicamente en el estudio ecocardiogriico. Se realiza el s w i t c b arterial, q u e
es corrector.
El c a t e t e r i s m o c a r d i a c o slo est i n d i c a d o
si h a y a n o m a l a s de las arterias c o r o n a r i a s o en
casos e n q u e s e r e q u i e r a s e p t o s t o m a a u r i c u lar, la m a n i o b r a de R a s h k i n d , p a r a m e j o r a r la
d i s t r i b u c i n d e los f l u j o s , c o m o p r e p a r a c i n
p a r a la c o r r e c c i n a n a t m i c a ( J a t e n e ) , q u e se
d e b e e f e c t u a r d e n t r o d e las t r e s p r i m e r a s se-

-[igUlS .

m a n a s del n a c i m i e n t o . E n los n i o s d e m a y o r

r
> i

i
i>

>i

'

{.

'

>
1

e d a d , c o m o alternativa, s e h a c e l a c o r r e c c i n

]]
s

ii

ni,

o M u s t a r d , q u e p e r m i t e n la i n v e r s i n del flu-

La m o r t a l i d a d o p e r a t o r i a de la c o r r e c c i n anat m i c a es de 5-12%; la m o r t a l i d a d o p e r a t o r i a
de la c o r r e c c i n fisiolgica es d e l 5%. Sin tra-

Las venas p u l m o n a r e s d r e n a n a la vena ca-

t a m i e n t o 3 0 % de los casos fallecen en la p r i -

v a s u p e r i o r , c a y a d o d e l a v e n a cigos, v e n a

m e r s e m a n a d e vida, 5 0 % e n e l p r i m e r m e s ,

n o m i n a d a y v e n a cava s u p e r i o r i z q u i e r d a

7 0 % d e n t r o de los p r i m e r o s seis m e s e s y 9 0 %

persistente. Es la responsable del 5 0 % de

d e n t r o del p r i m e r ao.

l o s casos.

el

adecuado manejo

hay ms

de

9 0 % de supervivencia t e m p r a n a y a m e d i a no plazo y m u c h o s pacientes p u e d e n tener

la perspectiva de u n a vida a d o l e s c e n t e y de

Las v e n a s p u l m o n a r e s e s t n c o n e c t a d a s al se-

adulto vigorosas. C o n un m a n e j o m d i c o y

no c o r o n a r i o o d i r e c t a m e n t e a la a u r c u l a d e -

quirrgico agresivo se considera q u e la m o r -

r e c h a . O c u r r e e n 2 0 % d e los casos.

talidad por esta e n f e r m e d a d es m e n o r a 10%

de los casos.
Las v e n a s p u l m o n a r e s e s t n c o n e c t a d a s a la
v e n a p o r t a , v e n a s h e p t i c a s , d u c t o venoso, v e n a s gstricas, v e n a cava inferior. Se o b s e r v a en
La conexin anmala total de venas p u l m o n a -

OK>.
i

i i

i, i

ION LENTI)!

jo a nivel auricular.

Con

ili K

i
i

fisiolgica m e d i a n t e l a o p e r a c i n d e S e n n i n g

il

2 0 % d e los casos.

res es u n a m a l f o r m a c i n en la c u a l p a r t e o t o das las v e n a s p u l m o n a r e s en lugar de llegar a

la aurcula i z q u i e r d a lo h a c e n al l a d o d e r e c h o ,
ya sea a nivel c a r d i a c o o sistmico. La clasifi-

C u a n d o la c o n e x i n a n m a l a se h a c e en d o s o

cacin se basa en criterios a n a t m i c o s y e m -

m s d e los sitios m e n c i o n a d o s . S e p r e s e n t a e n

briolgicos:

10% de los casos.

11
i i

Infradiafragmtico: h a y o b s t r u c c i n al fluj o c o n cianosis i n t e n s a y e d e m a p u l m o n a r

S e p r e s e n t a u n caso p o r c a d a 1 7 , 0 0 0 n a c i d o s

agudo de presentacin temprana.

vivos; e s r e s p o n s a b l e d e 2 - 4 % d e las c a r d i o patas n e o n a t a l e s y de 1 % de t o d a s las c a r d i o p a tas c o n g n i t a s . Est i n v a r i a b l e m e n t e p r e s e n t e

la p e r s i s t e n c i a de la fosa oval o u n a c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r y a m e n u d o se a c o m p a a d e h e t e r o t a x i a . Esta l e s i n e s i m p o r t a n t e

C a r d i o m e g a l i a de m o d e r a d a a severa, de

de considerar ya que es p o t e n c i a l m e n t e cura-

a s p e c t o globoso

b l e y a m e n u d o es d i a g n o s t i c a d a e r r n e a -

P e d c u l o vascular e n s a n c h a d o

mente como enfermedad pulmonar.

S e g m e n t o d e arteria p u l m o n a r p r o m i n e n t e
(figura en 8 o de m u e c o de nieve)

i ]

Hiperflujo p u l m o n a r

En t e r o hay leve alteracin h e m o d i n m i c a

y a q u e e l f l u j o p u l m o n a r fetal e s slo 5 - 1 0 %
del gasto ventricular, siendo n o r m a l e s en p e -

Sin c a r d i o m e g a l i a

so y d e s a r r o l l o . D e s p u s d e l n a c i m i e n t o el

P e d c u l o vascular a n g o s t o

r e t o r n o v e n o s o p u l m o n a r d r e n a , va d e los

Hipertensin venocapilar p u l m o n a r

canales venosos sistmicos, en la aurcula d e -

(Figura 3 7 )

recha, q u e recibe a d e m s el gasto sistmico

con la consiguiente sobrecarga de v o l u m e n
de la aurcula derecha, ventrculo d e r e c h o y
arteria p u l m o n a r con hipertensin p u l m o -

R i t m o sinusal

nar. El flujo a las c a v i d a d e s i z q u i e r d a s es a

Eje e l c t r i c o del c o m p l e j o Q R S d e s v i a d o a

travs de u n a c o m u n i c a c i n interauricular.

la d e r e c h a ( + 9 0 a + 1 8 0 grados)

C u a n d o cae la resistencia arteriolar p u l m o -

C r e c i m i e n t o d e l a aurcula d e r e c h a c o n o n -

nar existe u n a u m e n t o del f l u j o p u l m o n a r

das P altas y a c u m i n a d a s e n D , V R y V

por lo q u e hay obstruccin al flujo venoso

Hipertrofia del ventrculo

aumentado por lo que se puede desencade-

qR en V j ( e n el 5 0 % de los casos), rR' o

nar e d e m a pulmonar.
C o n la obstruccin venosa p u l m o n a r se

derecho

con

sRR' e n e l o t r o 5 0 % , p o r sobrecarga d i a s t lica o m i x t a

a u m e n t a n l a resistencia vascular p u l m o n a r p o r
arriba de la sistmica, d e s v i a n d o sangre a t r a vs del c o n d u c t o arterioso a la aorta. Al cerrarse el c o n d u c t o se i n c r e m e n t a la p r e s i n a nivel
de la aurcula y se e s t a b l e c e un c o r t o c i r c u i t o
derecha-izquierda. Adems hay hipoxemia y
acidosis.

Cianosis d e s d e el n a c i m i e n t o
T a q u i p n e a y dificultad en la a l i m e n t a c i n
al final del p r i m e r m e s
Insuficiencia cardiaca congestiva
S o p l o d e e y e c c i n e n foco p u l m o n a r
Segundo ruido desdoblado y reforzado

F i g u r a 37.

Pulsos perifricos n o r m a l e s

v e n o s o pulmonar a n m a l o lolal.

Radiografa de un RN con drenaje

;>

Fuerzas izquierdas disminuidas

C o m p l e j o s Q R S polifsicos e n D , D
2

a V F e n 2 7 % d e los casos

En la vista subcostal eje largo se m u e s t r a el seno

P u e d e h a b e r o n d a s T negativas en las d e r i -

coronario dilatado al cual d r e n a n las venas p u l -

vaciones p r e c o r d i a l e s i z q u i e r d a s

m o n a r e s . El D o p p l e r color informa del flujo.

j
"

Se o b s e r v a n c o n f r e c u e n c i a a r r i t m i a s

INFRACARDIACO

auriculares
Puede haber bloqueo auriculoventricular
d e p r i m e r grado

En la vista subcostal sagital en el barrido se

Puede haber bloqueo de la rama derecha

m u e s t r a q u e u n a estructura vascular, la v e n a

del h a z d e H i s (Figura 3 8 } .

vertical, situada e n t r e la v e n a cava inferior y la

aorta desciende a travs de la t r q u e a ; el D o p -

ECOCARDIOGRAMA

pler color m u e s t r a el flujo en rojo.

Se d e b e d e m o s t r a r el drenaje de las v e n a s p u l -

TRATAMIENTO

m o n a r e s al c o r a z n d e r e c h o p o r lo q u e el
D o p p l e r color e s f u n d a m e n t a l ; s e d e b e d e m o s -

El t r a t a m i e n t o de esta anomala es quirrgico. Se

trar a s i m i s m o la ausencia de llegada de las v e -

r e c o m i e n d a n los agentes inotrpicos, diurticos y

nas p u l m o n a r e s a la aurcula i z q u i e r d a ; d e b e

el manejo de apoyo. Se d e b e hacer cateterismo en

h a b e r c o r t o c i r c u i t o de d e r e c h a a i z q u i e r d a a

cuanto se sospeche el diagnstico para realizar

nivel auricular q u e se manifiesta en el D o p p l e r

septostoma auricular (Rashkind]. Es i m p o r t a n t e

color p o r u n p a t r n a z u l (Figura 3 9 ] .

c o m e n t a r q u e no est indicado el uso de la prostaglandina Ej ya q u e adems de no ser benfico

p u e d e e m p e o r a r el e d e m a pulmonar. El manejo
quirrgico definitivo consiste en la anastomosis

En la vista s u b c o s t a l eje largo se d e m u e s t r a la

del tronco venoso colector a la aurcula izquierda

a u r c u l a i z q u i e r d a p e q u e a sin llegada de las

y el cierre de la comunicacin interauricular.

venas p u l m o n a r e s ; el t r o n c o c o l e c t o r se o b s e r va p o s t e r i o r a la a u r c u l a i z q u i e r d a . En la vista

PRONSTICO

s u p r a e s t e r n a l se observa a la v e n a cava s u p e rior y a la v e n a i n o m i n a d a dilatadas. La v e n a

El p r o n s t i c o es m a l o si se deja a la evolucin

vertical d r e n a a la v e n a i n o m i n a d a .

n a t u r a l ya q u e 5 0 % fallece antes de los tres m e -

A!.

D-Q00C

F i g u r a 38.

Ve 1*0* : 2S tom/scR

k i e d r o a i n i i o g r a m a ci u n n e o n a t o c o n d r e n a j e v e n o s o p u l m o n a r a n m a l o loia.

En nios con drenaje

venoso
pulmonar
anmalo est
contraindicada
la infusin de
prostaglandina
El.

d a d ventricular, q u e p o s e e p o r c i n sinusal y trab e c u l a r b i e n desarrolladas y al q u e se le d e n o m i n a v e n t r c u l o principal; p u e d e h a b e r u n a cm a r a accesoria o r u d i m e n t a r i a cuya principal

caracterstica es la ausencia de la p o r c i n sinusal o q u e sta sea i n c o m p l e t a .

Existen cuatro subgrupos: tipo izquierdo 78%,

t i p o d e r e c h o 5%, t i p o i n d e t e r m i n a d o 1 0 % y
t i p o c o m n 7%. R e p r e s e n t a 4 % d e t o d a s las
c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s en el r e c i n n a c i d o y
1 % de t o d a s las a n o m a l a s cardiacas. Es la card i o p a t i a q u e se asocia c o n m a y o r frecuencia a
los s n d r o m e s de asplenia y p o l i e s p l e n i a .

ses y 8 0 % antes del a o de edad. C o n el a d e c u a -

Est d a d a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r e l g r a d o d e

d o m a n e j o m d i c o y quirrgico m s d e 8 5 % d e

m e z c l a de la sangre v e n o s a p u l m o n a r y sist-

estos nios llegan a e d a d escolar. Los p a c i e n t e s

m i c a e n esta c a v i d a d as c o m o p o r l a p r e s e n -

q u e d a n manifestaciones en la e t a p a n e o n a t a l

cia y g r a d o de e s t e n o s i s p u l m o n a r . Si h a y es-

h a b i t u a l m e n t e son e n f e r m o s m u y complicados,

tenosis p u l m o n a r hay u n a disminucin del

q u e casi s i e m p r e r e q u i e r e n asistencia m e c n i c a

flujo s a n g u n e o p u l m o n a r y si no la h a y se

a la ventilacin, a presiones altas y F i O

al

manifiesta con hipertensin arterial p u l m o -

1 0 0 % . El t r a t a m i e n t o quirrgico est i n d i c a d o

nar, ya q u e la arteria p u l m o n a r se e n f r e n t a a

a l m o m e n t o del diagnstico, c o n u n a m o r t a l i -

p r e s i o n e s sistmicas.

d a d p o r el p r o c e d i m i e n t o de 5-10%.

R i t m o sinusal
Eje e l c t r i c o a la i z q u i e r d a en c m a r a p r i n cipal i z q u i e r d a y t r a b e c u l a d o a la d e r e c h a
Es u n a e n t i d a d en la q u e a m b a s aurculas estn

Crecimiento de aurcula derecha o de aurcu-

c o n e c t a d a s en su m a y o r p a r t e a u n a sola cavi-

la izquierda con ondas P picudas o bimodales

CU AI d i r o d o m e
"
.
't
1 i
J ;
Cianosis m o d e r a d a a severa
Sin insuficiencia cardiaca
Corazn quieto
Soplo holosistlico
Frmito sist'ico
S e g u n d o ruido pulmonar
disminuido o ausente
1

C i a n o s i s variable
C o n insuficiencia c a r d i a c a
Corazn hiperdinmico
Soplo holosistlico
Frmito sistlico
S e g u n d o ruido p u l m o n a r
d e s d o b l a d o y reforzado

Crecimiento de aurcula derecha

C r e c i m i e n t o d e aurcula i z q u i e r d a

Sin c a r d i o m e g a l i a

C a r d i o m e g a l i a m o d e r a d a a severa

Flujo p u l m o n a r n o r m a l o d i s m i n u i d o

Flujo p u l m o n a r a u m e n t a d o (Figura 40)

Puede haber Wolf-Parkinson-White

El E C G tpico:
1. H i p e r t r o f i a del v e n t r c u l o d e r e c h o c o n
qR en p r e c o r d i a l e s d e r e c h a s e isodifs i s m o en las i z q u i e r d a s ;
2.

Complejos negativos en t o d o el precordio;

3. Isodifasismo

en

todo

el

precordio

(Figura 4 1 ) .

Se observa u n a sola c a v i d a d ventricular, ya sea

principalmente izquierda o derecha (75% o
m s d e l rea), c o n la p r e s e n c i a o no de u n a cm a r a r u d i m e n t a r i a ( 2 5 % o m e n o s ) . Se v e n los
d a t o s de la estenosis p u l m o n a r o de la h i p e r FIGURE

un LADANE

r O i H '

'IVif.

t e n s i n p u l m o n a r as c o m o el o r i g e n de la aorta y de la arteria p u l m o n a r .
El situs p u e d e ser solitus, inversus, isomerismo d e r e c h o o i z q u i e r d o . El t i p o de c o n e x i n es

P u e d e h a b e r grados variables d e b l o q u e o

univentricular. C u a n d o h a y c u e r d a s t e n d i n o s a s

auriculoventricular

e n g r o s a d a s en la cavidad p r i n c i p a l se p u e d e n

Tipo izquierdo con cmara rudimentaria

c o n f u n d i r c o n u n s e p t u m interventricular.

n o r m a l m e n t e relacionada hay crecimiento

del v e n t r c u l o i z q u i e r d o ; e n p o s i c i n i n d e t e r m i n a d a en Vj c o n Rs, Q R S , qR o RS
( c r e c i m i e n t o del v e n t r c u l o d e r e c h o )

C m a r a r u d i m e n t a r i a a n t e r i o r y s u p e r i o r en

D i s o c i a c i n e n t r e el p l a n o frontal y h o r i -

relacin al ventrculo principal, con u n a sepa-

zontal

racin d e ste p o r u n s e p t u m t r a b e c u l a r a n t e -

C u a n d o h a y hiperflujo p u l m o n a r o n d a s P

rior. La c o n e x i n v e n t r c u l o a r t e r i a l m s fre-

b i m o d a l e s e n D , c o n morfologa + - e n V j

c u e n t e ( 9 0 % ) e s d i s c o r d a n t e (Figura 4 2 ) .

M a l o a c o r t o p l a z o en los d e t e c t a d o s en la etap a del r e c i n nacido, q u e e s u n a c u a r t a p a r t e

de los casos, en d o n d e se d e b e considerar trasp l a n t e cardiaco, con u n a m o r t a l i d a d operatoria
actual en los grandes centros de 5%. Factores de
riesgo p o s t o p e r a t o r i o : ventrculo principal p e q u e o , i m p l a n t e de prtesis atrioventricular o
un c o n d u c t o valvulado. La sobrevida tarda en
aquellos casos de F o n t a n es de 7 3 % a 15 aos.
TETRALOGA

Figura 42.

1 ( o r a t x l i o g r a n i a e n m o d o L>>diri>\isita.iai \ i>.>pplei I O I O I

[orna apical T u a l r o c m a r a s , eje largo, ci

c o , m o i i o l g i i m e n l e i / q u i o r d o . I lay u n

a p i c i le 11

. e n l ' n r l u (leici lui r e m m e n i '

a l r e s i a s i c la vlvula auric u l o v e n l r i u i l a r d e i - lia 1 ci

HI

' n i n i L:1O .i i

l/> >I OIO /

.un

FALLOT

Esta cardiopata se caracteriza a n a t m i c a m e n t e

p o r p r e s e n t a r estenosis p u l m o n a r infundibular,
c o m u n i c a c i n interventricular amplia, aorta cab a l g a n d o sobre el septum interventricular y se
acompaa (como consecuencia de la hemodin a m i a ] , d e hipertrofia del v e n t r c u l o d e r e c h o .

"

La c m a r a r u d i m e n t a r i a es p o s t e r i o r e inferior
al v e n t r c u l o principal. El t i p o de c o n e x i n aur i c u l o v e n t r i c u l a r m s f r e c u e n t e es la d o b l e va
de salida o salida n i c a c o n atresia p u l m o n a r .
Se asocia c o n i s o m e r i s m o con u n a m a y o r frecuencia.

C m a r a v e n t r i c u l a r nica sin evidencia de septum t r a b e c u l a r o c m a r a r u d i m e n t a r i a .

Cuando hay una comunicacin interventricular m u y a m p l i a .

M a n e j o m d i c o de la insuficiencia cardiaca y
de las crisis de h i p o x i a . Se d e b e p r a c t i c a r fst u l a s i s t m i c o p u l m o n a r c o m o ciruga paliativa
en los casos con u n a d i s m i n u c i n del flujo p u l m o n a r y b a n d a j e de la arteria p u l m o n a r en los
casos de hiperflujo p u l m o n a r . La ciruga definitiva es la s e p t a c i n ventricular, F o n t a n o
t r a n s p l a n t e cardiaco.

60

DE

Se p r e s e n t a en 0 . 2 6 - 0 . 4 8 / 1 , 0 0 0 n a c i d o s vivos;
es la r e s p o n s a b l e del 9% de los casos de c i a n o sis de origen cardiaco en la p r i m e r a s e m a n a
d e s p u s del n a c i m i e n t o ; o c u p a 7% de los casos
de c a r d i o p a t a c o n g n i t a en el n e o n a t o y el
1 0 % en el n i o m a y o r ; d e s p u s de la lactancia
es la m s c o m n de las cardiopatas c o n g n i t a s
cianticas. En 1 5 % de los casos se asocia a
otras a n o m a l a s e n t r e las q u e se i n c l u y e n c o m u n i c a c i n interauricular, arco artico a la d e r e c h a ( 2 5 % ] , a n o m a l a s d e las arterias c o r o n a rias ( 5 % ) , q u e son i m p o r t a n t e s d e d o c u m e n t a r
antes de la c o r r e c c i n quirrgica.

E n t e r o n o h a y a l t e r a c i n h e m o d i n m i c a significativa p o r l o q u e estos n i o s e s t n b i e n
d e s a r r o l l a d o s al n a c i m i e n t o . En la vida fetal la
a o r t a lleva u n p o r c e n t a j e a u m e n t a d o del gast o c o m b i n a d o d e salida v e n t r i c u l a r e n f u n c i n
del g r a d o d e estenosis p u l m o n a r . E l c o n d u c t o
a r t e r i o s o e s d e t a m a o m e n o r y a q u e e l flujo
est d i s m i n u i d o e i n c l u s o su t r a y e c t o p u e d e
ser t o r t u o s o . A l n o h a b e r s o b r e c a r g a d e v o l u m e n las vlvulas a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s y los
ventrculos se desarrollan n o r m a l m e n t e . D e s pus del nacimiento el grado de cortocircuito d e p e n d e de la severidad de la estenosis

p u l m o n a r y de la r e s i s t e n c i a v a s c u l a r p u l m o n a r y s i s t m i c a . En el n e o n a t o c o n e s t e n o s i s
p u l m o n a r severa la o b s t r u c c i n al t r a c t o de
salida del v e n t r c u l o d e r e c h o o c a s i o n a q u e l a
sangre d e s a t u r a d a p a s e a t r a v s de la c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r a la aorta, lo q u e p r o d u c e h i p o x e m i a y cianosis. Los m e c a n i s m o s
compensatorios de la h i p o x e m i a incluyen la
estimulacin simptica, compensacin respiratoria, c a m b i o s en el t r a n s p o r t e de o x g e n o
con policitemia, el desarrollo de circulacin
colateral y a l t e r a c i o n e s en el s i s t e m a n e r v i o so c e n t r a l .
Figura 43.

Radiografa d e orax d e u n l a t a n -

le c o n leraloga de Fallot

Cianosis de grado variable, q u e es especialm e n t e n o t a b l e en lechos u n g u e a l e s y m u c o s a s

Crisis de h i p o x i a , q u e es la m a n i f e s t a c i n
m s grave de la cardiopata; a p a r e c e n en las
m a a n a s a l despertar, d e s p u s d e u n esfuerzo
fsico o d u r a n t e un c u a d r o febril; h a y u n a i m p o r t a n t e descarga adrenrgica, c o n a u m e n t o
de la cianosis, t a q u i p n e a , insuficiencia respirat o r i a y p r d i d a del c o n o c i m i e n t o
A la e x p l o r a c i n fsica se observa la c i a n o sis, sobre t o d o en lechos u n g u e a l e s y mucosas,
el p r i m e r r u i d o cardiaco es n o r m a l , el s e g u n d o
r u i d o en el foco p u l m o n a r es n i c o y reforzado. En el t e r c e r espacio intercostal i z q u i e r d o
h a y un soplo sistlico eyectivo, p o r la estenosis
pulmonar. Cuando se acompaa de conducto
arterioso p e r m e a b l e o m s t a r d e de circulacin
colateral a o r t o p u l m o n a r , el soplo es c o n t i n u o .
En los casos de m a y o r t i e m p o de e v o l u c i n se
p r e s e n t a h i p o c r a t i s m o digital y p o l i c i t e m i a .

Corazn de tamao normal

S e g m e n t o d e l a arteria p u l m o n a r e x c a v a d o
p e x levantado y r e d o n d e a d o (imagen en
zapato sueco]
Flujo p u l m o n a r d i s m i n u i d o
Botn artico p r o m i n e n t e con arco artico a
la derecha en el 2 5 % de los casos (Figura 4 3 ) .

En los p r i m e r o s das es n o r m a l
Posteriormente:
R i t m o sinusal

Eje elctrico del c o m p l e j o Q R S d e s v i a d o a

la d e r e c h a ( + 1 2 0 grados)
C r e c i m i e n t o d e aurcula d e r e c h a c o n o n d a s
P p i c u d a s e n D y V j e n 2 5 % d e los casos
C r e c i m i e n t o i m p o r t a n t e del v e n t r c u l o d e r e c h o p o r s o b r e c a r g a sistlica c o n o n d a s R s
y o n d a s T negativas en V R y V
E n V d i s m i n u c i n significativa d e l a a m p l i t u d de la o n d a R (transicin b r u s c a ) ,
con o n d a T positiva
En a V R se registran o n d a s R tardas
En V - V c o m p l e j o s RS o rS (Figura 4 4 ) .
2

Se e s t a b l e c e el d i a g n s t i c o al d e m o s t r a r el d e s p l a z a m i e n t o a n t e r i o r del s e p t u m infundibular,
lo q u e p r o d u c e o b s t r u c c i n al t r a c t o de salida
del v e n t r c u l o d e r e c h o , q u e s e valora m e j o r e n
el c o r t e p a r a e s t e r n a l eje largo; la o b s t r u c c i n
p u l m o n a r infundibular, valvular o t r o n c a l en
el c o r t e p a r a e s t e r n a l eje corto. La valoracin
de la a n a t o m a de las r a m a s p u l m o n a r e s est
l i m i t a d a en la ecocardiografa a la r a m a d e r e c h a y al inicio de la i z q u i e r d a . Para el t r a y e c t o
del arco artico y el t a m a o de las r a m a s p u l m o n a r e s se r e c o m i e n d a el c o r t e s u p r a e s t e r n a l
(Figura 4 5 ) .
C o n e l D o p p l e r c o n t i n u o s e observa u n
g r a d i e n t e t r a n s p u l m o n a r variable; e l D o p p l e r
color m u e s t r a el m o s a i c o de o b s t r u c c i n en el
t r o n c o de la arteria p u l m o n a r y el c o r t o c i r c u i to de d e r e c h a a i z q u i e r d a a travs de la c o m u n i c a c i n interventricular, d e u n color p r e d o -

Figura 44.

E l e c t r o c a r d i o g r a m a d e u n l a c l a n t e c o n t e t r a l o g a d e Fallot.

A q u se i n c l u y e el m a n e j o m d i c o general, la
c o r r e c c i n de la acidosis c o n b i c a r b o n a t o de
sodio, p r o s t a g l a n d i n a E j p a r a m a n t e n e r p e r m e a b l e e l c o n d u c t o arterioso; s e r e c o m i e n d a
sedar al p a c i e n t e p a r a d i s m i n u i r las d e m a n d a s
de oxgeno. En algunos casos est i n d i c a d o el
uso de betabloqueadores c o m o el propranolol.
Si la cianosis es m n i m a en el n e o n a t o el m a nejo p u e d e ser conservador.

F i g u r a 4.5.

I c o c a r d i o g r a n i a en m o d o B y D o p p l e r color, en l o m a apical c u a -

tro c m a r a s , eje largo, e n d o n d e s e aprecia c o m u n i c a c i n interventricular s u barlica con cabalgamiento de aorta s o b r e el s e p t u m en un 50%. Al doppler c o lor se o b s e r v a la ( o n i u n k a c i n nlcrveiiicular. Ver Alius en miar, p. 75.

m i n a n t e m e n t e azul; t a m b i n s e h a c e l a m e d i cin de los calibres de las r a m a s de la arteria

p u l m o n a r y del anillo p u l m o n a r c o n fines q u i rrgicos.
En ocasiones es difcil distinguir si se trata
de Fallot o de atresia p u l m o n a r con t r o n c o y
r a m a s p r e s e n t e s p o r l o q u e las diferentes m o dalidades del D o p p l e r establecen la diferencia
(Figura 4 6 ) .

En el n e o n a t o c o n cianosis severa y crisis de

h i p o x i a en esta e t a p a se realiza u n a fstula sist m i c o p u l m o n a r de Blalock-Taussing. Si el p a c i e n t e es m a y o r de seis m e s e s y la a n a t o m a es
favorable se realiza la c o r r e c c i n t o t a l : cierre
de la comunicacin interventricular con un
p a r c h e de D a c r n y la liberacin de la e s t e n o sis i n f u n d i b u l a r y valvular p u l m o n a r .

El c u r s o a un ao d e j a d o a su e v o l u c i n n a t u ral m u e s t r a u n a m o r t a l i d a d a p r o x i m a d a d e
3 5 % . Es importante comentar que con el manejo a d e c u a d o e l p r o n s t i c o del m a n e j o q u i -

OIAGNSTECG INTEGRAL DE LAS

CONGNUTAS

CARDIOPATAS

Figura 4 6 .

Angiocardiograma selectivo del

venlrculo d e r e c h o en

posicin oblicua derecha

anterior, en d o n d e se o b s e r v a opacificacin t e m p r a n a de la aorta p o r la c o m u n i c a c i n interventric u l a r y e s t e n o s i s i n f u n d i b u l a r y valvular p u l m o n a r

con r a m a s hipoplsicas.

rrgico en el n e o n a t o no es d i f e r e n t e del p r o nstico en el n i o mayor.

Se ha r e p o r t a d o s e g u i m i e n t o a largo p l a z o
de p e r s o n a s t r a t a d a s en la infancia y la s o b r e vida a 30 aos es m a y o r a 8 6 % .

De lo p r e s e n t a d o a n t e r i o r m e n t e el m d i c o q u e
atiende recin nacidos p u e d e pensar en cardiopata congnita con la ayuda de la clnica, q u e
c o m p r e n d e la elaboracin de u n a historia clnica
cuidadosa con b s q u e d a intencionada de eventos q u e p u e d a n favorecer la presentacin de u n a
cardiopata, los antecedentes heredofamiliares y
maternos, la edad de presentacin, la forma de
presentacin ya sea m e d i a n t e cianosis, insuficiencia cardiaca, soplos o arritmias, a u n a d o a los
hallazgos en la radiografa de trax, en d o n d e se
p u e d e definir cardiomegalia y los datos del flujo
p u l m o n a r ; la t o m a del electrocardiograma apoya
la sospecha diagnstica y p e r m i t e orientar en la
mayora de los casos haca d e t e r m i n a d a cardiopata. El ultrasonido cardiaco y los d e m s estudios, inclui do el cateterismo diagnstico t e r a p u tico d e b e n ser c o m p e t e n c i a del cardilogo
pediatra, p e r m i t e n afinar el diagnstico y ofrecer
con la mejor o p o r t u n i d a d el t r a t a m i e n t o m s
adecuado para cada caso en particular, ya sea m dico o quirrgico, q u e a su vez p u e d e ser un p r o cedimiento paliativo o de preferencia correctivo
siendo i m p o r t a n t e de m e n c i o n a r q u e con el d e sarrollo tecnolgico en la actualidad se p u e d e
ofrecer b u e n a s expectativas de control, mejora o
curacin en la gran mayora de los casos.

Respuestas

AUTOEVALUACIN INICIAL

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

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Atlas en color

I i g u r a 4.

1 mi a r d i o g i u m . i en m u d o I! v I > o p p l r r i olor, en t o m a p a n i c i

In nal rja . i lili i a iu\cl i le l o s g r a n d e s v a s o s en d o n d e se a p r e ta el llujo tur

h l e n l o d e l i o i u l i i i lo i ol p a t r o n de m o s a u o de i o l o r e s .

Figura 7. 11 o iirdiojiama de mi K\ en m o d o |l \ P o p p l i ' n olor t o m a

ni i. i r i t i'l :[! l a r g o

i|iie n n i i ' s l r a d i i a U i i n tie J i m u i i a \

w n l i i i uli !> i le ii l o s la auiir na /quieivla i on l o r a m c n o\,tl p e r n i e a l r l e .tire

si.i initial \ iiiMiLld di-l \iiil.iii lili i/i[ini-nlo niii\ pi>r]iicfia

Figura 10.

Ecocardiograma e n m o d o l y Doppler color. Loma s u p r a e s t e r

nal i z q u i e r d a eje largo, e n d o n d e al D o p p l e r contnuo a nivel del a r a i a r t i c o

se aprecia z o n a de c o a r t a c i n s e v e r a a nivel del i s t m o .

F i g u r a 14.

f . t o t a r d i o g r a m a en m o d o li y D o p p l e r color, en l o m a p a r a e s

ternal I/I d i e n t a eje c o r t o , a nivel d e l o s g r a n d e s v a s o s , e n d o n d e 4 ' a p r e i i a l a

atresia de la vlvula p u l m o n a r 1 or l n p n p l a s i a tb'l t r o n o

rf>ura 17.

[ i i n a r d i o g i a m a e n m u d o I'. D o p p l e r i o l o r espectral, o n Loma

I Mi.u'sU'iial i/i]ui-iiLi eje i 1. a nivel de l o s g r a n d e s v a s o s , en d o n d e se ob

serva la Uirluilentiu y el m o s a i c o de c o l o r e s de la e s t e n o s i s p u l m o n a r . I a i m a
g e n c'spei Irai

del I V p p l e r a nivel del t r a t t o de salida del ventru ulo d e r e c h o se

o b s c i v u un g r a d i e n t e rie 5,4 m i n Mg (normal--", i m i n i lg).

g u r a 20.

ft o e a r d i o g r a n i a eu m o d o R y D o p p l e r color, t o m a apical de

i lui l i o ( a m a r a s , S e a p r e c i a g r a n d i l a t a c i n d e a n n u l l a d e r e c h a y a u s e i u i a
d e i o n e x i n a m i u i i o v e n Incular, c o n p r e s e n c i a d e e c o d e n s i d a d a nivel d e l a

vilvula

t r i c u s p i d e alresii a,

o u u n v e n t r u u l o deren h o pec|i li-aio. L a s c a v i d a

des i/quicrdas son normales.

F i g u r a 29.

r.cocardiograma en m o d o B y P o p p l e r color en l o m a apical

c u a t r o c m a r a s , eje largo,

e n d o n d e s e a p r e c i a c l a r a m e n t e e l p a s o d e l jet a

io\or a t r a v s d e l a c o m n K a c i n i n t e r a u r i c u l a r t i p o o s t i r n u n s e c u n d u m d e
m m d e d i m e t r o . S e identilica a l a a n e n l a i z q u i e r d a p o r l a l l e g a d a d e las
venas pulmonares.

F i g u r a 32.

[ c o i a r d i o g r a m a en m o d o B y Doppler i o l o r en t o m a p a r a e s -

l e m a l i/quierda e|e largo, e n d o n d e s e o b s e r v a p e r d i d a d e e c o s e n l a regin

l i g u r a 3.

I l o t a n l i o g r a m a ori m o d o li y D o p p l e r color EN loma pa

RAI'slcrnal i / q u i e r d u cjc l a r g o , cu d o n d e si- u p r c i la v e u l n i ilio ricrei li-I (Illa

l a d o y d a n d o u n g e n a l a a o r t a : a d e m s s e o b s e r v a e l n , a n n i e n t o d e l a all e n a pulmonar, q u e se identifica p o r SU INFURI a c i n t e m p r a n a , a partir d e l
vcnlni u l u i / . q u i e r d o .

l i g u r a 3 >.

d 01 ardiogramu en modo B y Doppler color cn toma pa-

raeslernal I/quierda eje largo, en donde se observa a aurii na i/quicrda U

I|iiea \

el tronco I o l e d o r retroauricular Nola: en donde dite AO en rea-

lidad ES la AURA ula izquierda lAlj.

. 4 2 .

I l o i a r d i o g r a m a IMI m o d o b i d i m o n s i o n a l D o p p l e r c o l o r , e n

loma apical cuatro u m . i r a s , oje l a r g o , on d o n d e se aprecia ol v e n t r c u l o uni

m . m o r l o l o g i c a m o n t e i z q u i e r d o . I lay u n ventrculo d e r e c h o r o m n e n l e Con
a t r e s i a d l a vlvula aurii u l n v e n t r i r u l a r d e r e c h a ,

.figura 45.

11 m u d i o g i n i na en m o i l v . \ P o p p i c i ' i. olor, e n t o m a apii al 11 a

lid i a m a i , i s e|e largo, en ilonde se a p r e c i a c o m u n i c a c i n i n t e r m i t * ular su

baoitK a i on c a b a l g a m i e n t o de a o r l a s o b r e el s e p t u m en un 50%. 1 d o p p l e r co
lor se o b s e r v a la ( o m u n k a i i o n inleiveutru ular.

Contenido

PRLOGO
A U T O E V A L U A C I N INICIAL

83
J

84

ALIMENTACIN ENTERAL EN EL RECIN NACIDO

Introduccin
Composicin corporal
Requerimientos de energa y distribucin del metabolismo energtico
en el recin nacido alimentado por va enteral
Balance de energa
Requerimientos de energa
Hidratos de carbono en el recin nacido alimentado por va enteral
Requerimientos de protenas
Requerimientos de lpidos en el recin nacido alimentado por va enteral . . .
Requerimientos de vitaminas y suplementos orales
Electrolitos, minerales y elementos traza
Caldo, fsforo y magnesio
Hierro
Otros elementos traza
Alimentacin con leche humana
Composicin de la leche humana
Bioactividad de la leche humana
Agentes de proteccin inmune y no inmune en la leche humana
Enzimas
Componentes condicionalmente esenciales en la leche humana
Leche humana en el parto pretrmino
Tipos y mtodos de alimentacin en lactantes
Tipos de alimentacin
Mtodos de alimentacin en el recin nacido
Alimentacin enteral
Inicio de la alimentacin entera!
Alimentacin temprana

87
87
89
89
89
90
92
93
93
94
94
95
95
95
96
96
97
97
97
97
101
101
101
104

NUTRICIN PARENTERAL EN EL RECIN NACIDO

Introduccin
Bases para el uso de NP
Indicaciones de la NP
Vas de administracin
Componentes
Ciclo: evaluacin, decisin, accin

107
107
108
108
108
108

87
87

Inicio de la nutricin parenteral

Lquidos
Hidratos de carbono
Protenas
Lpidos
Minerales y electrolitos
Continuacin de la nutricin parenteral
Retiro de la nutricin parenteral
Complicaciones de la nutricin parenteral
Preparacin de la nutricin parenteral
Caso clnico

108
109
109
110
110
111
111
113
113
114

R E S P U E S T A S DE A U T O E V A L U A C I N INICIAL . . . .

121

REFERENCIAS

123

Autoeraluacin
Ver respuestas

1.

la pgina

120

El r e q u e r i m i e n t o calrico para evitar el c a t a b o l i s m o en un recin n a c i d o de t r m i n o es de:

a.
10 a 20 kcal/kg/d
b. 20 a 30 kcal/kg/d
c. 50 a 60 kca/kg/d
d.
100 a 120 kcal/kg/d
e.

2.

en

inicial

Ninguna

de

las

anteriores

El r e q u e r i m i e n t o calrico p a r a lograr c r e c i m i e n t o p o n d e r a l es d e :
a. 20 a 60 kcal/kg/d
b. 80 a 100 kcal/kg/d
c.
100 a 110 kcal/kg/d
d.
130 a 140 kcal/kg/d
e.

Ninguna

de

las

anteriores

3.

La grasa se a l m a c e n a en el feto p r i n c i p a l m e n t e en el:

a. Primer
trimestre
b. Segundo
trimestre
c. Entre el primero y segundo trimestre
d. En el tercer trimestre
e. Ninguna de las anteriores

4.

L a deficiencia d e cidos grasos s e p u e d e p r e s e n t a r e n f o r m a m s t e m p r a n a e n :

a. El RN de trmino
b. El RN postrmino
c. En prematuros menores de 1,000 g
d. El RN de 36 semanas
e. Ninguno de los anteriores

5.

Es u n a c o n t r a i n d i c a c i n de la a l i m e n t a c i n al s e n o m a t e r n o :
a. Parto
prematuro
b. Nivel socioeconmico bajo
c. Depresin
posparto
d. Desnutricin
materna
e. Ninguna de las anteriores

6.

La s u s t i t u c i n de la l e c h e h u m a n a p o r f r m u l a infantil priva al lactante, e n t r e otros

nutrimentos, de:
a.
b.
c.
d.
e.

Mayor cantidad de agua

Factores
bioactivos
Factores
inmunoprotectores
a y c
by c

7.

A l g u n o s n u t r i m e n t o s de la l e c h e h u m a n a se e n c u e n t r a n en m e n o r p r o p o r c i n en relacin
a las f r m u l a s infantiles, no o b s t a n t e , esto se c o m p e n s a e i n c l u s o se r e b a s a p o r :
a. Nutricin adecuada de la madre
b. Mayor volumen en la produccin lctea
c. Mayor biodisponibilidad de la leche humana
d. Todas las anteores
e. Ninguna de las anteriores

8.

Los l a c t a n t e s m a n t i e n e n niveles bajos d e i n m u n o g l o b u l i n a s e n general, p e r o e n f o r m a

especfica u n a d e ellas t a r d a h a s t a u n a o e n n o r m a l i z a r s e , esta es:
a.
IgA
b.
c.
d.
e.

9.

IgM
IgG
IgE
Todas

las anteriores

El a l m a c e n a m i e n t o de m i n e r a l e s en el feto se p r e s e n t a p r i n c i p a l m e n t e :
a.
b.
c.
d.
e.

Antes dlas 24 semanas

Alas 34 semanas
Alas
40 semanas
Despus de las 42 semanas
Ninguna de las anteriores

10. R e q u e r i m i e n t o de v i t a m i n a D en RN c o n i n a d e c u a d a e x p o s i c i n solar:
a.
100 Ul/d
b. 400 Ul/d
c.
800 Ul/d
d.
1000
Ul/d
e. Ninguna de las anteriores
11.

El m o d e l o p a r a la n u t r i c i n p o s n a t a l del p r e m a t u r o es a q u e l q u e logre r e p r o d u c i r :
a.
b.
c.
d.
e.

12.

13.

La
La
El
El
El

velocidad de crecimiento del lactante

velocidad de crecimiento in t e r o del feto
patrn de acuerdo a la carga gentica
patrn de crecimiento neonatal
patrn individual de cada paciente

En q u p o r c e n t a j e d e b e n i n c r e m e n t a r s e los r e q u e r i m i e n t o s bsales d e l q u i d o s c o n
fototerapia?
a. 5 a 10
b.
10 a 20
c. 20 a 30
d. 30 a 40
e. 40 a 50
En q u r a n g o d e b e m a n t e n e r s e la g l u c e m i a d u r a n t e la N P T ?
a. 40 y 70 mg/dL
b. 70 y 100 mg/dL
c.
80 y 120 mg/dL
d. 90 y 110 mg/dL
e. 90 y 120 mg/dL

14.

C u n t o s gramos/kg de protenas p u e d e recibir un p r e m a t u r o en la N P T el p r i m e r da de vida?

a.
0.5
b.
1.0
c.
1.5
d.
2.0
e.
2.5

15.

La elevacin a n o r m a l de triglicridos y cidos grasos libres es c o n s e c u e n c i a de la

a d m i n i s t r a c i n d e e m u l s i o n e s d e lpidos:
a.
10%
b.
20%
c.
d.
e.

16.

En infusin rpida
a y c son correctas
by c son correctas

L a p r o p o r c i n d e calcio-fsforo p r o m e d i o e n l a N P T q u e s e d e b e m a n t e n e r p a r a evitar
h i p o c a l c e m i a y o s t e o p e n i a p o r a u m e n t o d e l a h o r m o n a p a r a t i r o i d e a ( P T H ) , e s de:
a.
b.
c.
d.
e.

1.0
1.7
2.5
2.0
1.5

a
a
a
a
a

1.5
1.0
2.0
2.5
3.0

Alimentacin enteral en el recin nacido

INTRODUCCIN
Existe evidencia de q u e u n a inadecuada alimentacin en las etapas iniciales de la vida tiene consecuencias a largo p l a z o . El s o p o r t e n u t r i c i o
a d e c u a d o sigue siendo un reto significativo en
el r e c i n n a c i d o p r e m a t u r o ( R N P ) y en e s p e cial e n a q u e l l o s p r e m a t u r o s d e m u y bajo p e s o
al nacer, m e n o r e s de 1,000 g ( P M B P N ) . A c t u a l m e n t e , l a m a y o r a d e estos p r e m a t u r o s t i e nen un importante retardo en el crecimiento
d u r a n t e s u estancia e n l a u n i d a d d e c u i d a d o s
intensivos n e o n a t a l e s .
1-2

Alcanzar u n a alimentacin enteral c o m p l e t a

y consistente en los P M B P N es un gran desafo,
d e b i d o a los p r o b l e m a s i n h e r e n t e s a la i n m a d u rez de la m o t i l i d a d intestinal y su funcin.
Este PAC en N e o n a t o l o g a revisa los aspectos m s i m p o r t a n t e s de la alimentacin en el recin n a c i d o en general y en particular en el recin nacido de alto riesgo. Se a b o r d a n aspectos
generales de la composicin corporal, r e q u e r i m i e n t o s de energa y m e t a b o l i s m o de los principales n u t r i m e n t o s , vitaminas, minerales, lquidos
y electrolitos. Se analizan aspectos i m p o r t a n t e s
de la leche m a t e r n a . Se h a c e referencia en lo general de las caractersticas de las frmulas de inicio, frmulas p a r a p r e m a t u r o s y frmulas especiales. Se a b o r d a el t e m a de alimentacin enteral
m n i m a . Y, finalmente, se m e n c i o n a lo m s relevante de la alimentacin parenteral.
Este PAC en Neonatologa p r e t e n d e q u e el
m d i c o p e d a t r a y el n e o n a t l o g o t e n g a n a la
m a n o u n a revisin actualizada de los aspectos
m s i m p o r t a n t e s de la alimentacin enteral y parenteral en esta i m p o r t a n t e e t a p a de la vida, en
d o n d e la nutricin juega un p a p e l fundamental.

COMPOSICIN CORPORAL
Existe u n consenso razonable, p e r o n o u n i v e r sal, de q u e el c r e c i m i e n t o y la c o m p o s i c i n
corporal en especial del p r e m a t u r o d e b e n ser
iguales a los del feto de c o m p a r a b l e e d a d ges-

tacional. Se d e b e observar q u e el c r e c i m i e n t o fetal no es u n i f o r m e d u r a n t e t o d a la gestacin. El

feto gana a p r o x i m a d a m e n t e 5 g/da en las prim e r a s 16 semanas de gestacin, 10 g/da a las 21
s e m a n a s y 20 g/da a las 29 s e m a n a s ; a las 37
s e m a n a s llega a a l c a n z a r un p i c o de g a n a n c i a
p o n d e r a l d e 3 5 g/da. L a c o m p o s i c i n c o r p o ral c a m b i a d r s t i c a m e n t e d u r a n t e t o d a la gestacin ( C u a d r o 1). El p o r c e n t a j e de agua c o r p o ral, agua extracelular, sodio y cloro d i s m i n u y e n
p r o g r e s i v a m e n t e , m i e n t r a s q u e , c o n b a s e e n kil o g r a m o d e peso, e l feto r e t i e n e m s agua intracelular, p r o t e n a s , grasas, calcio, fsforo, h i e r r o y m a g n e s i o . E n t r e las 24 y las 40 s e m a n a s
d e gestacin, e l c o n t e n i d o d e agua d i s m i n u y e
d e s d e a p r o x i m a d a m e n t e 8 7 % a 7 1 % , las p r o t e n a s se elevan de 8 . 8 % a 1 2 % , la grasa de 1%
a 1 3 . 1 % . El g l u c g e n o r e p r e s e n t a 1% o m e n o s
del p e s o c o r p o r a l d u r a n t e t o d a l a gestacin; e l
d e p s i t o h e p t i c o es de a l r e d e d o r de 10 a 18
m g / g d e h g a d o h a s t a las 3 6 s e m a n a s d e gestacin y se i n c r e m e n t a a cerca de 50 m g / g de h gado a las 40 s e m a n a s .
E s t o slo refleja lo
cambiante de la composicin corporal durante t o d a la gestacin.

Existe un consenso
razonable, pero no
universal, de que el
crecimiento y la
composicin
corporal
del prematuro en
especial deben ser
iguales a los del feto
de comparable edad
geslacional.

1,3

REQUERIMIENTOS
DE ENERGA Y D I S T R I B U C I N
DEL M E T A B O L I S M O ENERGTICO
EN EL RECIN NACIDO
ALIMENTADO P O R VA ENTERAL

El balance de energa es un delicado equilibrio

e n t r e la ingesta, la p r d i d a y su a l m a c e n a m i e n t o .
La p r d i d a de energa es la s u m a del gasto energtico m s la excrecin de sustancias q u e contien e n energa en orina y heces. Un balance positivo de energa se alcanza c u a n d o el ingreso de
energa q u e se m e t a b o l i z a p o r va exgena es
m a y o r q u e el gasto de energa. Es entonces cuando el crecimiento es posible y se forma tejido
nuevo. Si la ingesta de energa exgena es m e n o r

87

C u a d r o 1.

Composicin corporal del recin nacido

750 g

1,000 g

Edad g e s t a c i o n a l ( s e m a n a s )

24-25

27

33

40

A g u a (% / g)

87/653

85.4/854

79.8/1596

71/2485
13.1/460

2,000

3,000

C r a s a (% / g)

1/7.5

2.3

6.5/130

G l u c g e n o (% / g)

1/7.5

1/10

1/20

1/35

Energa no proteica (kcal/kg)

131

248

626

1224

Calcio (nmol/kg)

140

145

170

210

C l o r o (nmol/kg)

69

66

60

48

C o b r e (mg/kg)

3.6

3.8

4.1

MINERALES

Hierro (mg/kg)

62

64

70

81

M a g n e s i o (nmol/kg)

7.7

8.2

8.7

F s f o r o (nmol/kg)

105

115

130

160

P o t a s i o (nmol/kg)

42

42

42

42

S o d i o (nmol/kg)

95

90

82

79

Zinc (mg/kg)

17.7

17.6

16.9

Committee on Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Oxford, Blackwell
Scientific, 1987 and Ziegler EE, et al: Acta Paediatr Scand 1982; 299(supp[): 90.

C u a d r o 2.

Requerimientos de energa estimados para prematuros en crecimiento

FACTOR

K C A I . / KG / DA

Gasto de energa
Tasa m e t a b l i c a e n r e p o s o

0-5

Termorregulacin

0-5

Sntesis/energa p a r a el c r e c i m i e n t o
Depsito de energa
Energa e x c r e t a d a
Estimacin del r e q u e r i m i e n t o total de e n e r g a

Duranfe la fase
aguda de una
enfermedad, la inela
principal no es el
crecimiento, es evitar
el catabolismo.

40 - 60

Actividad

q u e el gasto, entonces el balance de energa es

negativo y los depsitos de energa almacenados
d e b e n ser utilizados para cubrir las necesidades.
D u r a n t e la fase aguda de u n a enfermedad, la m e ta principal no es el crecimiento, es evitar el catab o l i s m o . E s t o es m u y difcil, s o b r e t o d o en el
r e c i n n a c i d o d e m u y bajo peso. L a e s t i m a c i n
de las necesidades calricas se basa en el h e c h o de
q u e se debe aproximar el crecimiento posnatal
al de un feto en c r e c i m i e n t o n o r m a l n tero de
la m i s m a edad posconcepcional. Es,tas necesidades no consideran los i n c r e m e n t o s calricos m a yores del p r e m a t u r o e n f e r m o ( C u a d r o 2).
Las p r d i d a s de e n e r g a se d e b e n a e x c r e c i n o gasto. La energa se e x c r e t a p r i n c i p a l m e n t e c o m o grasa fecal y se i n c r e m e n t a c o n f o r m e se a u m e n t a la ingesta.

15
20 - 30
15
90 - 120

La m e d i c i n del gasto t o t a l de energa incluye la energa u t i l i z a d a p a r a m a n t e n e r el

m e t a b o l i s m o basal, as c o m o el i n c r e m e n t o
p o s p r a n d i a l en el gasto de energa (efecto t r m i c o de los a l i m e n t o s , actividad fsica y la
energa para la sntesis de tejido n u e v o ) . En el
p r e m a t u r o e n f e r m o s e d e b e considerar u n asp e c t o q u e s e c o n o c e c o m o "factor d e e n f e r m e dad". A u n q u e se sabe p o c o de este c o m p o n e n t e
en el recin nacido, es p r o b a b l e q u e c o n t r i b u y a
en f o r m a significativa al i n c r e m e n t o de gasto
de energa del m e t a b o l i s m o basal, c o m o es el
caso en sepsis, fiebre e h i p o x i a crnica. La
energa r e q u e r i d a p a r a la t e r m o r r e g u l a c i n y
l a a c t i v i d a d p u e d e ser d i s m i n u i d a m a n t e n i e n do al recin nacido en un m e d i o trmico neut r o y l i m i t a n d o la e s t i m u l a c i n . Las p r d i d a s
1

d e energa e n u n m e d i o t r m i c o i n a d e c u a d o

De acuerdo a la ecuacin del balance de

pueden incrementar hasta en 10% el consumo

energa, e n d o n d e e l r e q u e r i m i e n t o d e e n e r g a

de oxgeno y el gasto de energa. De esta forma,

p a r a m a n t e n e r el p e s o e x i s t e n t e y la c o m p o s i -

se requieren 50-60 kcal/kg/da para m a n t e n e r

c i n c o r p o r a l es igual al gasto de e n e r g a . La

e l p e s o d e u n p r e m a t u r o , p e r o los P M B P N r e -

ingesta e n t e r a l d e 1 2 0 - 1 3 0 kcal/kg/da, h a sido

q u i e r e n m s d e 7 0 kcal/kg/da. ' D e b i d o a q u e

r e c o m e n d a d a para alcanzar ganancias p o n d e r a -

el recin nacido d u e r m e

aproximadamente

bles aceptables. Esto p e r m i t e q u e la mayora

8 0 - 9 0 % del t i e m p o , la a c t i v i d a d fsica es un

de los nios c o n bajo p e s o al nacer a u m e n t e n de

c o m p o n e n t e m e n o r d e las p r d i d a s d e energa.

1 5 - 2 0 g/da, similar al c r e c i m i e n t o in tero."

El gasto de e n e r g a p a r a el c r e c i m i e n t o i n c l u -

La

ye t a n t o el contenido de energa depositado

hgy and Nutrition ( E S P G A N )

p a r a el tejido n u e v o (energa a l m a c e n a d a ) y la

d o u n p r o m e d i o d e ingesta d e 1 4 0 kcal/kg/da.

European

Society for Paediatric

1 3

Gastroentero-

ha r e c o m e n d a -

energa r e q u e r i d a p a r a l a f o r m a c i n d e ese t e -

La A c a d e m i a A m e r i c a n a de Pediatra y la Socie-

j i d o (gasto d e e n e r g a p a r a e l c r e c i m i e n t o )

d a d Peditrica C a n a d i e n s e '

q u e , a su vez, el gasto d e p e n d e del t i p o de t e -

1 0 5 - 1 3 0 k c a l / k g / d a . E l r e q u e r i m i e n t o calri-

j i d o q u e s e f o r m a . E l gasto d e energa e s m a -

c o p a r a e l p r e m a t u r o d e m u y bajo p e s o a l n a -

yor si se t r a t a de a l m a c e n a r grasa de la d i e t a en

cer y el d e l g r a v e m e n t e e n f e r m o , t i e n e p a r t i -

especiales

recomiendan de

el tejido a d i p o s o q u e si se t r a t a de s i n t e t i z a r

cularidades

protenas. Se ha estimado q u e el costo total

r e b a s a los o b j e t i v o s de e s t e libro.

cuya

informacin

p a r a la f o r m a c i n de t e j i d o n u e v o es de 4 a 6
kcal/g.

Si un p r e m a t u r o est c r e c i e n d o a la

v e l o c i d a d d e u n o similar e n e l t e r o e n e l t e r -

<.>,((

i.A

/ '

bvixji /. \' , [ tlt { U

' J f \ i,/ I'iit \ IA I V i t ' l A

cer t r i m e s t r e , e s t o es, g a n a n d o a p r o x i m a d a m e n t e 1 5 g/kg/da, e n t o n c e s c e r c a d e 1 5 % d e

la ingesta t o t a l de e n e r g a es u t i l i z a d a para' la
sntesis d e t e j i d o n u e v o .

La lactosa es el h i d r a t o de c a r b o n o p r e d o m i n a n te en la l e c h e h u m a n a , q u e es de 6.2 a 7.2 g/dL

y a p o r t a 4 0 - 5 0 % del c o n t e n i d o calrico. La lactosa es hidrolizada a glucosa y galactosa en el intestino delgado p o r la B-galactosidasa (lactasa).

l-NfliGA

La actividad de lactasa intestinal, es de aproxiE l r e q u e r i m i e n t o calrico p a r a u n r e c i n n a c i -

m a d a m e n t e 30% en el prematuro de 34 sema-

d o sano e n c r e c i m i e n t o fue e s t a b l e c i d o p o r

nas d e gestacin c o m p a r a d a c o n los n i o s d e

Sinclair y se basa en m e d i c i o n e s de gasto m e -

t r m i n o . A u n c u a n d o l a a c t i v i d a d d e lactasa e s

tablico m n i m o y s o b r e e s t i m a c i o n e s tericas

l i m i t a d a en p r e m a t u r o s , la lactosa es b i e n t o l e -

de necesidades calricas p a r a f u n c i o n e s fisiol-

rada. Estudios con istopos han mostrado una

gicas n o r m a l e s . Estos e s t u d i o s r e v e l a n q u e p a r a

eficiente digestin d e l a lactosa e n p r e m a t u -

u n n i o d e t r m i n o s a n o las n e c e s i d a d e s c a l -

ros.

ricas s e i n c r e m e n t a n e n f o r m a m u y r p i d a d u -

p a r a p r e m a t u r o s i n c l u y e p o l m e r o s d e glucosa

r a n t e las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e vida, h a s t a q u e

c o m o fuente principal de hidratos de carbono.

13

Sin e m b a r g o , la m a y o r a de las f r m u l a s

al final de la s e g u n d a s e m a n a sus r e q u e r i m i e n -

E s t o s p o l m e r o s de glucosa son d i g e r i d o s a tra-

tos son de 1 0 0 - 1 2 0 k c a l / k g / d a . A d i f e r e n c i a

vs de la e n z i m a alfa-glucosidasa, la c u a l al-

d e este grupo, los r e q u e r i m i e n t o s calricos p a -

c a n z a 7 0 % d e s u a c t i v i d a d e n t r e las 2 4 y 3 4

r a p r e m a t u r o s d e bajo p e s o s o n m s difciles d e

s e m a n a s d e g e s t a c i n . A d e m s , l a a m i l a s a sa-

definir, en especial en aquellos P M B P N y q u e

lival c o n t r i b u y e a la d i g e s t i n de los p o l m e -

a d e m s estn g r a v e m e n t e e n f e r m o s .

ros d e glucosa. Estos p o l m e r o s t i e n e n l a v e n -

E x i s t e n t a m b i n diferencias e n e l r e q u e r i m i e n t o calrico e n e l r e c i n n a c i d o p e q u e o
para su e d a d gestacional ( p e r c e n t i l a <

10)

taja de i n c r e m e n t a r la d e n s i d a d calrica sin

elevar la o s m o l a r i d a d de la f r m u l a y p u e d e n
m e j o r a r el v a c i a m i e n t o gstrico.

c o m p a r a d o con a q u e l r e c i n n a c i d o q u e s e
considera

grande

para

su

edad

gestacional

me

( p e r c e n t i l a > 9 0 ) , el p r i m e r o r e q u i e r e u n a ingesta d e n u t r i m e n t o s m a y o r p o r k i l o g r a m o d e
p e s o q u e los m s grandes."

1,11

El c o n t e n i d o p r o t e i c o y su c o m p o s i c i n en la
leche h u m a n a cambia durante toda la lactan-

te
requieren
50-60
kcal/kg/da
para
mantener
el peso de un
prematuro,
pero
los PMBPN
requieren
ms
de 70 kcal/kg/da.

La mayora de las
frmulas que se
distribuyen en
Mxico contienen
de 2.1 a2.4g de
protenas/100
kcal,
lo cual provee
a los nios
aproximadamente
de 2 a 2.5 g/kg/da
durante el primer
mes de vida.

cia, de c o n c e n t r a c i o n e s de a l r e d e d o r de 2 g/dL
al n a c i m i e n t o a 1 g/dL en la l e c h e m a d u r a .
C a m b i o s cualitativos t a m b i n o c u r r e n d u r a n t e l a lactancia, r e s u l t a n d o e n u n a r e l a c i n d e
s u e r o - c a s e n a de 8 0 : 2 0 al inicio de la l a c t a n c i a
a u n a relacin de 5 5 : 4 5 en la l e c h e m a d u r a .
M i e n t r a s q u e los niveles de casena, alfa-lact o a l b m i n a , a l b m i n a y lisozimas p e r m a n e c e n
constantes, d e b i d o a esas diferencias en las fracciones proteicas existen diferencias en los perfiles de los a m i n o c i d o s as c o m o en el c o n t e n i d o i n d i v i d u a l d e c a d a u n o d e ellos.
16

Las f r m u l a s artificiales infantiles t i e n e n

m s p r o t e n a s q u e l a l e c h e h u m a n a . U n informe p o r la Life Sciences Research Office r e c o m i e n d a q u e las f r m u l a s infantiles p a r a n i o s
de t r m i n o c o n t e n g a n 1.7 a 3.4 g de p r o t e nas/100 kcal. '
E S P G A N recomienda un
c o n t e n i d o p r o t e i c o de 1.8 a 2.8 g / 1 0 0 kcal. Para fines prcticos, la m a y o r a de las f r m u l a s
q u e se distribuyen en Mxico contienen de
2.1 a 2.4 g de p r o t e n a s / 1 0 0 kcal, lo cual p r o v e e a los n i o s a p r o x i m a d a m e n t e de 2 a 2 . 5 g/
k g / d a d u r a n t e e l p r i m e r m e s d e vida. Para los
p r e m a t u r o s e n t r e 1,200 y 1,800 g el r e q u e r i m i e n t o de p r o t e n a s es e n t r e 2.7 y 3.5 g / k g /
da; las f r m u l a s p a r a p r e m a t u r o s p o r l o g e n e ral c o n t i e n e n e n t r e 2.5 y 3 g de p r o t e n a s / 1 0 0
kcal. Para el p r e m a t u r o , existe discusin de si
la c o n c e n t r a c i n de a m i n o c i d o s del c o r d n
u m b i l i c a l o aquellas o b t e n i d a s de p r e m a t u r o s
a l i m e n t a d o s a l s e n o m a t e r n o d e b e ser utilizad a c o m o referencia. L a m a y o r a d e los a u t o r e s
s u g i e r e u n a p o r t e d e 1 2 0 - 1 5 0 kcal/kg/da, con
lo q u e se alcanza de 2 . 2 5 a 3.5 g/kg/da de
protenas.
17

18

19,20

L a grasa p r o v e e l a m a y o r f u e n t e d e energa p a ra los p r e m a t u r o s en c r e c i m i e n t o . La grasa de

l e c h e de vaca es p r e d o m i n a n t e m e n t e grasa sat u r a d a y se a b s o r b e p o c o en el p r e m a t u r o .
Al n a c i m i e n t o , la f u n c i n digestiva del p r e m a t u r o no est c o m p l e t a m e n t e desarrollada y
existe u n a d i s m i n u c i n en la absorcin de lpidos, d e b i d o a los bajos niveles de lipasa p a n cretica, cidos biliares y lipasa lingual. El h e 21

c h o de q u e los p r e m a t u r o s y los de t r m i n o
a b s o r b a n r a z o n a b l e m e n t e b i e n la grasa, es d e b i d o a l desarrollo d e m e c a n i s m o s a l t e r n o s e n
la digestin de la grasa de la d i e t a . Un i m p o r t a n t e m e c a n i s m o es la liplisis intragstrica, en
la c u a l la lipasa lingual y gstrica c o m p e n s a n
los niveles bajos de lipasa p a n c r e t i c a a p a r t i r
de las 25 s e m a n a s . Los cidos grasos y los m o noglicridos r e s u l t a n t e s de la liplisis intragstrica c o m p e n s a n la baja c o n c e n t r a c i n de cidos biliares para emulsificar mezclas de
lpidos. La digestin y a b s o r c i n de los lpidos
t a m b i n son afectados p o r l a c o m p o s i c i n d e
la grasa de la d i e t a . La a b s o r c i n de los cidos
grasos se i n c r e m e n t a c o n la d i s m i n u c i n de la
l o n g i t u d de la c a d e n a y c o n el g r a d o de d e s a t u r a c i n . Los triglicridos d e c a d e n a m e d i a
( M C T ) son c a d e n a s de 6 a 12 c a r b o n o s y son
h i d r o l i z a d o s m s r p i d a m e n t e q u e los triglic r i d o s d e c a d e n a larga ( L C T ) . Los cidos
grasos d e d o b l e l i g a d u r a s e a b s o r b e n m s efic i e n t e m e n t e . L a l e c h e h u m a n a c o n t i e n e alred e d o r d e 8 - 1 2 % d e grasa c o m o M C T .
Los
M C T son r p i d a m e n t e h i d r o l i z a d o s e n e l int e s t i n o y los cidos grasos l i b e r a d o s s o n t r a n s p o r t a d o s a travs de la b a r r e r a i n t e s t i n a l sin la
n e c e s i d a d d e sales biliares.
2 2 23

La grasa se t r a n s p o r t a en g l b u l o s q u e consisten en una m e m b r a n a de una mezcla polar de

p r o t e n a s , fosfolpidos, triglicridos, colesterol,
g l u c o p r o t e n a s y e n z i m a s , r o d e a n d o a un cent r o d e triglicrido q u e c o n t i e n e 9 8 % d e l a grasa en la leche. Estos glbulos de grasa son el
c o m p o n e n t e e s t r u c t u r a l m s g r a n d e d e l a leche, de a p r o x i m a d a m e n t e 4 m en la l e c h e m a dura. E l t a m a o del g l b u l o s e i n c r e m e n t a con
e l t i e m p o d e lactancia c o m o c o n e l t i e m p o d e
la gestacin, en d o n d e el calostro t i e n e los glb u l o s m s p e q u e o s ( e s p e c i a l m e n t e e n l a lec h e d e u n a m a d r e q u e dio a l u z a u n b e b p r e m a t u r o ) . D u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e
lactancia, l a l e c h e p r e t r m i n o e s t a m b i n m s
rica e n e l m a t e r i a l d e l a m e m b r a n a , c o m p a r a do c o n la l e c h e de t r m i n o o c o n la l e c h e m a dura, r e s u l t a n d o e n u n c o n t e n i d o m a y o r d e
colesterol, fosfolpidos y cidos grasos de c a d e n a m u y largas p o l i i n s a t u r a d a s ( P U F A ) c o n cad e n a s de 20 a 22 c a r b o n o s .

El c o n t e n i d o t o t a l de grasa y su valor n u t r i m e n tal en la leche h u m a n a vara con el t i e m p o y no

s i e m p r e p r o v e e u n a c o m p l e t a fuente d e n u t r i m e n t o s p a r a los P M B P N . Su c o m p o s i c i n y
c o n t e n i d o energtico p u e d e n variar e n u n a sesin de e x t r a c c i n a otra y con c a m b i o s a travs
de la lactancia. El c o n t e n i d o total de grasa en la
leche h u m a n a a los tres das de lactancia es de
a p r o x i m a d a m e n t e 2 g / d L , el c o n t e n i d o de grasa de la leche m a d u r a es de a p r o x i m a d a m e n t e 4
a 5 g/dL, con grandes variaciones individuales.
Los triglicridos de la leche h u m a n a son el c o m p o n e n t e m s variable, c a m b i a n con la e d a d gestacional y la e d a d posnatal, hora del da, d u r a cin de la a l i m e n t a c i n y dieta m a t e r n a . Las
dietas m a t e r n a s bajas en grasas y ricas en hidratos de c a r b o n o llevan a u n a sntesis de novo de
cidos grasos d e n t r o de la glndula m a m a r i a . Por
lo tanto, a u n q u e la c a n t i d a d total de grasa p r e sente en la leche h u m a n a tenga rangos n o r m a les, es grasa m s saturada. El c o n t e n i d o p r o t e i c o
de la leche h u m a n a d i s m i n u y e de 2 a 3 g/dL n
la leche t e m p r a n a a 1 g/dL en la leche m a d u r a .
K a s h y a p et al. d e m o s t r a r o n q u e los n i o s de
m u y bajo peso t i e n e n u n a velocidad de crecim i e n t o m s alta, i n c r e m e n t o s m a y o r e s de circunferencia ceflica y talla c u a n d o son alimentados con leches h u m a n a s fortificadas, c o m p a r a d o s
con aquellos alimentados exclusivamente con leche h u m a n a m a d u r a .

24

25

Los cidos grasos r e p r e s e n t a n casi 8 5 % de los

triglicridos y p o r lo t a n t o son el c o m p o n e n t e
p r i n c i p a l d e los lpidos e n l a l e c h e h u m a n a .
Los cidos grasos e n l a l e c h e h u m a n a p r o v i e n e n de la dieta m a t e r n a , sntesis de novo de la
glndula m a m a r i a y de la m o v i l i z a c i n de los
d e p s i t o s de grasa. Los cidos grasos p r e d o m i n a n t e s en la l e c h e m a d u r a son el cido oleico
[ 3 6 % ] , cido p a l m t i c o [ 2 2 % ] , cido linoleico
( 1 6 % ] , cido esterico (8%] y cidos grasos C 8 C 1 4 ( 1 2 % ] . Los cidos grasos d e c a d e n a m e d i a
( C 8 - C 1 0 ) n o r m a l m e n t e n o son m a y o r e s d e
2%. El cido a r a q u i d n i c o es el principal cido
graso de c a d e n a larga poliinsaturada ( L C P ) y el
cido e i c o s a p e n t a e n o i c o se e n c u e n t r a en p e q u e a s c a n t i d a d e s en la l e c h e h u m a n a . El cido

d e c o s a h e x a e n o i c o es el p r i n c i p a l L C P de series
n - 3 . Los L C P j u e g a n u n p a p e l m u y i m p o r t a n t e
en el desarrollo del c e r e b r o de los fetos d u r a n te el l t i m o t r i m e s t r e del e m b a r a z o y t a m b i n
d u r a n t e los p r i m e r o s m e s e s d e vida. L o s p r e cursores de cidos grasos C 1 8 p a r a la serie n - 6
y n - 3 de los L C P son el cido linoleico ( C 1 8 :
2 n - 6 ] y alfa-linolnico ( C 1 8 : 3 n - 3 ] . A m b o s se
c o n s i d e r a n n u t r i m e n t o s esenciales en la dieta y
son i m p o r t a n t e s , ya q u e se d e s a t u r a n p a r a for^
m a r otros cidos grasos, de los cuales el cido
a r a q u i d n i c o ( A A ] y el cido d e c o s a h e x a e n o i co ( D H A ] son esenciales p a r a el c r e c i m i e n t o y
desarrollo n o r m a l . S e h a d e m o s t r a d o p o r m t o d o s c o n i s t o p o s q u e los p r e m a t u r o s y los de
t r m i n o t i e n e n c a p a c i d a d d e s i n t e t i z a r e n forma endgena D H A y A A , a u n q u e se descon o c e si esta sntesis es suficiente p a r a los req u e r i m i e n t o s d e c r e c i m i e n t o r p i d o d e estas
e t a p a s de la vida. In tero, los L C P llegan al feto a travs de la p l a c e n t a ; p o s t e r i o r al n a c i m i e n t o , la l e c h e h u m a n a es la p r i n c i p a l f u e n t e
de L C P . La m a y o r a de las f r m u l a s infantiles
t i e n e n p o c a o n u l a c a n t i d a d d e LCP. E n c a m bio, el c o n t e n i d o de c i d o linoleico y c i d o alfa l i n o l n i c o en algunas f r m u l a s c o m e r c i a l e s
son similares a la l e c h e h u m a n a .

Los cidos grasos

representan casi 85%
de los triglicridos
y por lo tanto son el
componente
principal
de los lpidos en la
leche humana.

2 6

Las r e c o m e n d a c i o n e s para el c o n t e n i d o y c o m posicin de grasa en las frmulas infantiles h a n

sido r e c i e n t e m e n t e descritas en el informe de Life Sciences Research Office. Se r e c o m e n d un cont e n i d o m n i m o de grasa de 4.4 g / 1 0 0 kcal (40%
del total de energa] y un m x i m o de 6.4 g/ 1 0 0
kcal ( 5 7 % d e l a energa t o t a l ) . E s t e i n f o r m e
tambin recomienda un mnimo de 350
m g / 1 0 0 kcal d e cido l i n o l e i c o (cerca d e 3 %
de las caloras) y un m n i m o de 77 m g / 1 0 0 kcal
de cido alfa linolnico (cerca de 0.7% de las caloras). Este informe no h a c e r e c o m e n d a c i o n e s
en agregar D H A o AA en las frmulas infantiles
para nios a trmino. Sin embargo, existen algunas c o m p a a s q u e ya h a n adicionado D H A y
AA a sus frmulas (Wyeth, M e a d J o h n s o n ) .
17

El P M B P N es m u y s u s c e p t i b l e a deficiencia de cidos grasos esenciales, d e b i d o a q u e

no le fue p o s i b l e a l m a c e n a r la grasa, lo q u e se
p r e s e n t a a l final del l t i m o t r i m e s t r e del e m b a r a z o . L a A c a d e m i a A m e r i c a n a d e Pediatra

El PMBPN
es muy susceptible a
deficiencia de cidos
grasos
esenciales,
debido a que no
le fue posible
almacenar la grasa,
lo que se prsenla
al final del ltimo
trimestre del
embarazo.

r e c o m i e n d a u n m n i m o d e 4.5 g / 1 0 0 kcal ( 4 0 %
de las caloras) y un m x i m o de 6 g / 1 0 0 kcal
( 5 4 % de las caloras) p a r a el c o n t e n i d o de grasa
en las frmulas p a r a p r e m a t u r o s . Las r e c o m e n d a c i o n e s d e l a Sociedad C a n a d i e n s e d e Pediatra y la E S P G A N son similares, en d o n d e
slo los valores m n i m o s son m e n o r e s y ligeram e n t e m a y o r e s los valores m x i m o s . El c o n t e n i d o r e c o m e n d a d o d e cido linoleico e s d e 5 %
del total d e caloras. A u n q u e n i l a A c a d e m i a
A m e r i c a n a de Pediatra ni la Sociedad C a n a diense d e Pediatra a c t u a l m e n t e r e c o m i e n d e n
adicionar D H A y AA a las frmulas de p r e m a t u r o s , E S P G A N r e c o m i e n d a q u e 1 % del t o t a l
de caloras p r o v e n g a n de cidos grasos C 2 0 y
C 2 2 n - 6 ( q u e i n c l u y e n A A ) y q u e 0 . 5 % d e las
caloras p r o v e n g a n de cidos grasos C 2 0 y C 2 2
n - 3 ( q u e i n c l u y e n D H A ) e n las frmulas infantiles p a r a los p r e m a t u r o s c o n bajo p e s o al nacer.
27

las vitaminas son

compuestos
orgnicos
que son esenciales pura las reacciones me
ablicos, que no son
sintetizadas
por
el organismo pero
son necesarios pora
las reacciones
meiablicas.
11 prematuro
puede tener mayor
requerimiento,
ya
sea por su crecimiento
rpido o quiz
por su inmadurez
melahlica.

i Mil'! l't'

,1

Las v i t a m i n a s son c o m p u e s t o s orgnicos q u e

son esenciales p a r a las reacciones metablicas,
q u e n o son sintetizadas p o r e l o r g a n i s m o p e r o
son necesarios p a r a las reacciones metablicas.
El prematuro puede tener mayor requerimiento, ya sea p o r su c r e c i m i e n t o r p i d o o q u i z p o r
su inmadurez metablica.
28

La r e c o m e n d a c i n p a r a la i n g e s t a oral de
v i t a m i n a s , se m u e s t r a en el C u a d r o 3. Para alg u n a s v i t a m i n a s , las r e c o m e n d a c i o n e s e n 1 9 9 3
para el P M B P N - u n consenso de expertos e
i n v e s t i g a d o r e s - difirieron c o n s i d e r a b l e m e n t e
d e a q u e l l a s del C o m i t d e N u t r i c i n d e l a
A c a d e m i a A m e r i c a n a d e Pediatra e n 1 9 9 8 ,
del E S P G A N en 1 9 8 7 y de la Recommendend
Detary Allowance ( R D A s ) p a r a r e c i n n a c i d o s
a trmino.
- Las v i t a m i n a s se clasifican en solubles en
a g u a o solubles en aceite, c o n b a s e en la est r u c t u r a b i o q u m i c a y la f u n c i n de sus c o m p u e s t o s . Las v i t a m i n a s solubles e n agua i n c l u y e n las del c o m p l e j o B y v i t a m i n a C. Estas
sirven c o m o g r u p o s p r o t e i c o s p a r a e n z i m a s
q u e participan en el metabolismo de aminocidos, p r o d u c c i n de e n e r g a y sntesis de cidos nucleicos. Las v i t a m i n a s solubles e n a g u a
nj p u e d e n ser f o r m a d a s p o r p r e c u r s o r e s ( c o n
la e x c e p c i n de la niacina del t r i p t f a n o ) y no
se a c u m u l a n en el c u e r p o ( c o n la e x c e p c i n de
2 7

1 3

29

la v i t a m i n a B 1 2 ) . Por lo t a n t o , se r e q u i e r e ingesta diaria p a r a evitar su d e p l e c i n . Su e l i m i n a c i n es p r i n c i p a l m e n t e p o r la orina y la b i lis. La m a y o r a de las v i t a m i n a s solubles en

a g u a c r u z a n l a p l a c e n t a p o r t r a n s p o r t e activo.
La v i t a m i n a C c r u z a la p l a c e n t a p o r difusin
facilitada. El n i v e l de v i t a m i n a s solubles en
agua g e n e r a l m e n t e e s m a y o r q u e e n l a sangre
m a t e r n a y r e l a t i v a m e n t e i n d e p e n d i e n t e de la
c o n c e n t r a c i n en la c i r c u l a c i n de la m a d r e
q u e a m a m a n t a . El p r e m a t u r o y el hijo de m a d r e d e s n u t r i d a t i e n e n u n nivel m s bajo d e vit a m i n a s solubles en a g u a al n a c i m i e n t o .
El r e q u e r i m i e n t o de v i t a m i n a C p u e d e ser
m a y o r e n p r e m a t u r o s q u e t i e n e n p r d i d a s elevadas de orina. Las r e c o m e n d a c i o n e s p o r e j e m plo p a r a B 6 ( 1 2 5 - 1 7 5 u g / 1 0 0 kcal) q u e fueron
r e c o m e n d a d a s e n 1 9 9 3 son m a y o r e s q u e las
recomendadas por la Academia Americana de
Pediatra (35 u g / 1 0 0 kcal).
3 0

Las v i t a m i n a s solubles en grasa i n c l u y e n a

la v i t a m i n a A, D, E y K. Las f u n c i o n e s de estas
v i t a m i n a s son la c o n f o r m a c i n y la f u n c i n
c o m p l e j a d e m o l c u l a s y m e m b r a n a s q u e son
i m p o r t a n t e s p a r a el desarrollo y f u n c i n de t e jidos a l t a m e n t e especializados. P u e d e n ser form a d a s p o r p r e c u r s o r e s , s e e x c r e t a n c o n dific u l t a d y se a c u m u l a n en el c u e r p o y p o r lo
tanto p u e d e n provocar toxicidad. No se req u i e r e q u e sean ingeridas d i a r i a m e n t e y los est a d o s d e deficiencia s e d e s a r r o l l a n l e n t a m e n t e .
Estas v i t a m i n a s r e q u i e r e n de sistemas de t r a n s p o r t e , u s u a l m e n t e l i p o p r o t e n a s , y su a b s o r cin i n t e s t i n a l d e p e n d e d e l a a b s o r c i n d e grasa. C r u z a n la p l a c e n t a p o r difusin s i m p l e o
facilitada. La a c u m u l a c i n se lleva a c a b o en la
m a d r e durante t o d o el embarazo y d e p e n d e
d e los niveles s a n g u n e o s . M l t i p l e s e s t u d i o s
n o h a n d e m o s t r a d o ventajas d e i n g e s t a d e vitamina D mayores de 4 0 0 Ul/da, que parecen
ser a d e c u a d a s p a r a e l p r e m a t u r o .
La v i t a m i n a E en las f r m u l a s se r e q u i e r e
d e 0.6 m g / g d e P U F A , c a n t i d a d a d e c u a d a p a ra p r e v e n i r h e m o l i s i s de clulas rojas de la
m e m b r a n a , s i e m p r e y c u a n d o la ingesta de
h i e r r o n o sea excesiva. L a r e c o m e n d a c i n t o t a l es de 3-4 U l / d a p a r a el r e c i n n a c i d o a t r m i n o . E l nivel p l a s m t i c o e l e v a d o d e v i t a m i n a
E p u e d e i n c r e m e n t a r el riesgo de sepsis y e n t e r o c o l i t i s n e c r o s a n t e ; p o r lo t a n t o , la s u p l e m e n t a c i n p a r a los P M B P N n o d e b e e x c e d e r a
25 Ul/kg/da.

C u a d r o 3.

Recomendaciones de ingesta oral de vitaminas en nios

V i l AMINA
POR

100

01 ( W 8 )

C O V S l N'SO PARA

ESPGAN PARA

R D A PARA NIOS

PARA PREMATUROS

P M B P N (1993)

PMBPN (1987)

DE 0 A 6 M E S E S

(1989)
Liposolubles
V i t a m i n a A (Ul)

75 - 2 2 5

5 8 3 - 1250

270 - 450

1400

V i t a m i n a D (Ul)

270

125 - 3 3 3

800 - 1600

300

V i t a m i n a E (Ul)

> 1.1

V i t a m i n a (ug)

6.66 - 8 3 3

V i t a m i n a B6 (ug)

>35

125 - 175

35 - 250

300

V i t a m i n a B12 (ug)

> 0.15

0.25

> 0.15

0.3

35

15-20

7-40

30

> 1.5

3 - 5

> 1.5

10

33

21 - 4 2

>60

25

3 - 4

0.8-5

>0.3

5-10

4-15

4-15

Hidrosolubles

V i t a m i n a (mg)
Biotina (ug)
cido flico (jjg)
Niacina (mg)

>0.25
0.3

1 - 1.5

Rivoflavina (pg)

>60

200 - 300

60 - 600

400

T i a m i n a (ug)

>40

150 - 2 0 0

20 - 250

300

P a n t o t e n a t o (mg)

Del Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra 1998; Tsang RC et al. Nutritional Needs of the Preterm Infants: Scientific Basis in Practical Guidelines, Baltimore. Williams & Wilkins 1993; ESPGAN Committee on Nutrition of the Preterm Infant: Guidelines on Infant Nutrition. Acta Paediatr Scand 1987;262:1. Subcommittee on the Tenth Edition of the RDAs Food and Nutrition Board,
Commission of Life Sciences National Research Council: Recommended Dietary Allowances, 10th ed. Washington DC. National Academy Press, 1989.

U n a adecuada ingesta de vitamina K p u e d e

prevenir sangrados en la primera semana de vida,
pero c u a n d o la alimentacin enterad es baja se recomienda u n a dosis de vitamina K de 1 mg IM al
nacimiento en los recin nacidos a t r m i n o y en
los prematuros por arriba de 1,000 g al nacer. Al
recin nacido a trmino se le p u e d e indicar 2 mg
de vitanaina K por va oral c o m o u n a alternativa y
posteriormente 2-3 ug/kg/da o 5-10 ug/da.

e n f o r m a f r e c u e n t e , e n p a r t i c u l a r e n los p r e m a t u r o s . L a s u p l e m e n t a c i n d e 2-4 m E q / k g /
da d e cloro, c o m o c l o r u r o d e sodio p u e d e ser
necesaria. Para a q u e l l o s q u e p e s a n m e n o s d e
1,000 g el sodio y los otros electrolitos d e b e n ser
m e d i d o s f r e c u e n t e m e n t e para d e t e r m i n a r sus
necesidades d u r a n t e las p r i m e r a s dos semanas
de vida. En el C u a d r o 4 se m u e s t r a n las r e c o m e n d a c i o n e s para sodio, potasio y cloro.

ELECTROLITOS, M I N E R A L E S
Y ELEMENTOS TRAZA

CALCIO, FSFORO Y MAGNESIO

La r e c o m e n d a c i n para la administracin de
electrolitos est basada en m e d i c i o n e s de la funcin renal. La ingesta de sodio de 3-5 m E q / k g /
da es h a b i t u a l m e n t e suficiente para el crecim i e n t o e n nios alimentados oralmente, con p e so m e n o r de 1,500 g o m e n o s de 34 s e m a n a s
de gestacin, d u r a n t e las p r i m e r a s cuatro a seis
semanas de vida. La c o n c e n t r a c i n del sodio srico se deber m a n t e n e r en 1 3 5 - 1 4 0 m E q / L . El
c o n t e n i d o de sodio en la l e c h e m a t e r n a es bajo,
p o r lo q u e se d e b e m o n i t o r i z a r este e l e m e n t o

E l pico d e a l m a c e n a m i e n t o d e m i n e r a l e s o c u rre p r i n c i p a l m e n t e a las 34 s e m a n a s de gestacin y los p r e m a t u r o s q u e t i e n e n u n a ingesta

baja d e m i n e r a l e s desarrollan h u e s o s p o b r e m e n t e m i n e r a l i z a d o s . Las dosis r e c o m e n d a d a s
s o n d e 7 0 - 2 0 0 m g d e c a l c i o / 1 0 0 kcal, d e 5 0 1 1 7 m g d e f s f o r o / 1 0 0 kcal y d e 6 - 1 2 m g d e
magnesio/100 kcal. Esta recomendacin es de 3 a
4 . 5 veces m a y o r para calcio, 5 a 6 veces m a y o r
para fsforo, y de 1.5 a 3 veces m a y o r para
magnesio cuando se comparan con la composicin e n l a l e c h e h u m a n a .

C u a d r o 4.

Ingesta oral recomendada de minerales y elementos traza en prematuros

ELEMENTO
POR 1 0 0

MU

AAPCON

CONSENSO PARA

ESPGAN-CON

CPS

(1998)

PMBPN ( 1 9 9 5 )

(1987)

(1989)

Mineral
Calcio (mg)

175

100-192

7 0 - 140

130 - 2 0 0

C l o r o (mEq)

1.7- 2.5

1.6 - 2.5

2.1 - 3.3

M a g n e s i o (mg)

6.6 - 12.5

1 - 12

F s f o r o (mg)

91.5

50-117

50-90

65 - 99

P o t a s i o (mEq)

1.6 - 2.4

1.7-2.6

2.3 - 3.9

2.1 - 2.9

S o d i o (mEq)

2.1 - 2.9

1.7 - 2.5

1 -2.3

2.1 - 2.9

4-8

Hierro (mg)

Elementos traza
C r o m o (ug)

0.083 - 0.42

0.043 - 0.082

Cobre (ug)

90

100 - 125

90

5 8 - 100

Yodo ( u g )

25 - 50

10-45

M a n g a n e s o ( ug)

> 5

6.3

1.5 - 7.5

Molibdenio (ug)

0.25
1.08 - 2 - 5

> 500

833

5 5 0 - 1100

420 - 670

Selenio ( u g )

Zinc ( u g )

American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition Handbook. Elk Grove Village 111, American Academy of Pediatrics 1988; Tsang
RC, et al (eds): Nutritional Needs of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines, Baltimore, Williams & Wilkins, 1993. Canadian Paediatric Society, Nutrition Committee: Nutrient Needs and Feeding of Premature Infants. Can Med Assoc J 1995;152: 1765.

Varios estudios h a n d e m o s t r a d o mejora e n

dos s e m a n a s de vida m o s t r a r o n depsitos segu-

l a r e t e n c i n d e minerales e n p r e m a t u r o s q u e r e -

ros de ferritina en nios de m u y bajo p e s o al n a -

ciben dosis altas de calcio y fsforo c o m p a r a d o s

cer sin el riesgo de a n e m i a hemoltica p o r defi-

con los no s u p l e m e n t a d o s . El c o n s u m o de l e c h e

ciencia de v i t a m i n a E. Estos niveles se alcanzan

h u m a n a n o fortificada e n p r e m a t u r o s d e m u y

c o n las frmulas para p r e m a t u r o s q u e c o n t i e n e n

bajo p e s o al nacer d e s p u s de su egreso del h o s -

el estndar de hierro en la frmula. El p r e m a t u -

pital resulta e n u n dficit m i n e r a l seo q u e p u e -

r o q u e recibe exclusivamente leche m a t e r n a d e -

de persistir hasta las 52 semanas posnatales.

31

b e r recibir a d i c i o n a l m e n t e sulfato ferroso. Se

h a n sugerido dosis m a y o r e s de 4 mg/kg/da, iniciadas en la p r i m e r a s e m a n a de vida y administradas a travs de los siguientes 12 meses, p a r a

El p r e m a t u r o est en riesgo de desarrollar a n e -

p r e m a t u r o s c o n pesos m e n o r e s de 1,500 g.

m i a p o r deficiencia de hierro, d e b i d o a q u e se
d e p l e t a n sus d e p s i t o s del n a c i m i e n t o e n l a m i tad del t i e m p o en q u e lo hace un nio de trm i n o (alrededor d e los d o s m e s e s d e e d a d ] . E l

Los e l e m e n t o s traza c o n t r i b u y e n con m e n o s

P M B P q u e est g r a v e m e n t e e n f e r m o y los q u e

de 0 . 0 1 % del peso corporal total. Sus funcio-

son m o n i t o r i z a d o s f r e c u e n t e m e n t e p a r a m u e s -

nes son c o m o constituyentes de metaloenzi-

tras sanguneas p i e r d e n e l h i e r r o p r e s e n t e e n l a

mas, cofactores para enzimas activadas o co-

h e m o g l o b i n a d e l a circulacin, q u e d a n d o p o c o

mo c o m p o n e n t e s de vitaminas, hormonas y

h i e r r o disponible p a r a la eritropoyesis.

p r o t e n a s . E l f e t o a c u m u l a los e l e m e n t o s t r a -

Pediatra y

za p r i n c i p a l m e n t e en el l t i m o trimestre del

E S P G A N recomiendan 2-3 mg/kg/da de hierro

e m b a r a z o . Por l o t a n t o , e l p r e m a t u r o n a c e

elemental, iniciando a m s tardar a los dos meses

c o n d e p s i t o s b a j o s y e n riesgo d e d e f i c i e n -

La A c a d e m i a A m e r i c a n a

de

de e d a d en los prematuros y continuando a travs

cias si la i n g e s t a es i n a d e c u a d a . El c o n t r o l h o -

del primer ao de vida. Dosis de 2 m g / k g / d a a las

m e o s t t i c o i n m a d u r o d e l m e t a b o l i s m o d e los

e l e m e n t o s t r a z a t a m b i n i n c r e m e n t a e l riesgo

cuyas m a d r e s no p u e d e n hacerlo. Los c o m p o -

d e d e f i c i e n c i a . Los e l e m e n t o s t r a z a q u e s e

nentes bioactivos son la razn por la que la

h a n d e f i n i d o p o r t e n e r u n a i m p o r t a n c i a fisio-

leche h u m a n a es superior an a la mejor de

lgica e n e l h u m a n o i n c l u y e n zinc, c o b r e , se-

las f r m u l a s i n f a n t i l e s .

50

lenio, m a n g a n e s o , c r o m o , m o l i b d e n i o , y o d o y
flor. Sus recomendaciones estn en el Cuadro 4.

3 2

Los e l e m e n t o s t r a z a q u e s o n p o t e n -

cialmente txicos en pediatra son el p l o m o y

E l v o l u m e n d e l e c h e p a r e c e ser r e l a t i v a m e n t e

el a l u m i n i o .

c o n s t a n t e i n d e p e n d i e n t e m e n t e del e s t a d o n u t r i c i o m a t e r n o . D a t o s d e 1 6 e s t u d i o s e n varios

AUMENTACIN
C O N i.miF. H U M A N A

pases i n d u s t r i a l i z a d o s m u e s t r a n q u e , e n g e n e -

El r e s u r g i m i e n t o de la a l i m e n t a c i n al s e n o

los p r i m e r o s c u a t r o a c i n c o m e s e s p o s t e r i o r e s

m a t e r n o e n l a d c a d a d e los s e t e n t a , d e s p u s

al nacimiento.

d e s u m a r c a d a d e c l i n a c i n d u r a n t e las d c a d a s

m u c h o m s a m p l i o s q u e v a n d e 4 5 0 a 1,200

p r e c e d e n t e s , ha llevado a i n t e r e s e s r e n o v a d o s

mL/da.

en la c o m p o s i c i n de la l e c h e y su f u n c i n en

d o s e n p a s e s e n desarrollo, a u n q u e e l e s t a d o

ral, los l a c t a n t e s s a n o s t i e n e n e n p r o m e d i o u n a
ingesta de 7 5 0 a 8 0 0 mL de leche dentro de

el r e c i n n a c i d o .

3 6

35

Existen, no obstante, rangos

H a l l a z g o s similares f u e r o n i n f o r m a -

n u t r i c i o m a t e r n o p u e d e ser sujeto d e v a r i a c i o -

33

Los t p i c o s especficos d e l a n u t r i c i n e n

n e s t e m p o r a l e s y q u i z s sea m e n o s a d e c u a d o

relacin con embarazo y lactancia fueron con-

q u e e n los pases i n d u s t r i a l i z a d o s . E l i n c r e -

siderados a profundidad por la A c a d e m i a N a -

m e n t o e n l a ingesta d e l q u i d o s n o p a r e c e

cional de Ciencias, la c u a l r e u n i a un g r u p o

afectar a l v o l u m e n d e l e c h e ; p o r l o t a n t o , las

de expertos q u e publicaron: "Nutricin duran-

mujeres q u e lactan debern m a n t e n e r u n a in-

te el e m b a r a z o " y " N u t r i c i n d u r a n t e la l a c t a n -

gesta a d e c u a d a d e lquidos, p e r o sin olvidar

cia". E l h a l l a z g o m s i m p o r t a n t e d e esos in-

q u e "los l q u i d o s c o n s u m i d o s e n e x c e s o - m s

f o r m e s fue q u e "la l a c t a c i n e s r o b u s t e z " ,

all d e l a s e d - n o t i e n e n n i n g n e f e c t o s o b r e e l

e s t o es, las m a d r e s s o n c a p a c e s d e p r o d u c i r

v o l u m e n de la leche".

l e c h e en c a n t i d a d y c a l i d a d s u f i c i e n t e p a r a
a p o y a r el c r e c i m i e n t o y p r o m o v e r la s a l u d de
los l a c t a n t e s , a u n c u a n d o e l p r o p i o a p o r t e d e
n u t r i m e n t o s y de energa m a t e r n o s se encuentren limitados.

fuentes diferentes:

La leche h u m a n a , de forma similar q u e la

leche

para

Los n u t r i m e n t o s e n l a l e c h e p r o v i e n e n d e t r e s

34

muchos

otros

mamferos,

esta

a d a p t a d a e s p e c f i c a m e n t e a las n e c e s i d a d e s

1. A l g u n o s s o n s i n t e t i z a d o s d e n t r o de la glnd u l a m a m a r i a q u e lacta (cidos grasos d e

cadena media).

del recin nacido. La transferencia de nutri-

2 . O t r o s s o n m o d i f i c a d o s d e n t r o d e las c l u -

m e n t o s y c o m p o n e n t e s bioactivos de la m a -

las m a m a r i a s s e c r e t o r a s a p a r t i r de p r e c u r -

d r e al r e c i n n a c i d o o c u r r e a t r a v s de la p l a -

sores en la c i r c u l a c i n m a t e r n a (cidos gra-

centa antes del nacimiento y a travs del

sos d e c a d e n a larga i n c o r p o r a d o s d e n t r o d e

c a l o s t r o y la l e c h e p o s t e r i o r al n a c i m i e n t o . La
sustitucin de la leche h u m a n a por la frmu-

los triglicridos de la l e c h e ) .
3. Y algunos m s son transferidos a la leche di-

l a i n f a n t i l p r i v a a l l a c t a n t e n o slo d e n u t r i -

r e c t a m e n t e del p l a s m a (vitaminas y m i n e r a -

m e n t o s q u e son m s accesibles a partir de la

les t o m a d o s de la circulacin, sin sufrir m o -

l e c h e h u m a n a , sino t a m b i n d e u n g r a n n -

dificacin d e n t r o de la glndula m a m a r i a ) .

m e r o de factores bioactivos e i n m u n o p r o t e c tores dirigidos especficamente contra p a t genos

del

medio

ambiente

del

S S C M O W I M D DE I. A Lf-'CHL H U M A N A

lactante.

M u c h o s d e esos c o m p o n e n t e s s o n r e s i s t e n t e s

Aun cuando la concentracin de nutrimentos

a la pasteurizacin, e v i d e n c i a n d o q u e podra

e n l a l e c h e h u m a n a e s m s baja q u e l a e n c o n -

ser r a z o n a b l e a l i m e n t a r c o n l e c h e h u m a n a

t r a d a en la l e c h e de vaca o en las f r m u l a s , su

pasteurizada de donadora a aquellos bebs

b i o d i s p o n i b i l i d a d es m a y o r d e b i d o a factores

"La lactacin es
robustez", esto es, las
madres son capaces
de producir leche en
cantidad y calidad
sutlcicnte
para
apoyar el crecimiento
y promover la salud
de los lactantes, aun
cuando el propio
aporte de
nutrimentos y de
energa maternos se
encuentren
limitados.

biolgicos especficos q u e p r o m u e v e n s u c a p t a c i n , c o m o la lactoferrina, lisozimas, lipasa,

l a c t l b u m i n a , casena y cidos grasos.

La mayora de las
protenas
est
glucosilada, lo que
incrementa
su
estabilidad en la
leche y en el tracto
gastrointestinal
del
recin nacido.

Todas las p r o t e n a s de la l e c h e h u m a n a t i e n e n
funciones bioactivas a d e m s de a p o r t a r a m i nocidos p a r a la sntesis de protenas. Varios est u d i o s i n f o r m a n los aspectos de p r o t e c c i n inm u n e y no i n m u n e de las p r o t e n a s sricas. La
m a y o r a de las p r o t e n a s est glucosilada, lo q u e
i n c r e m e n t a su estabilidad en la l e c h e y en el
t r a c t o gastrointestinal del recin nacido.
37

1. S o n c o m u n e s d e p e n d i e n d o del sitio de la
mucosa.
2. D e b i d o a su resistencia a las e n z i m a s digestivas, s e a d a p t a n b a s t a n t e b i e n p a r a persistir e n e l m e d i o hostil d e l t u b o digestivo.
3 . P u e d e n e l i m i n a r ciertos p a t g e n o s b a c t e rianos en f o r m a sinrgica.
4. Esta f o r m a de p r o t e c c i n es e f e c t u a d a sin
involucrar reacciones inflamatorias.
5 . L a p r o d u c c i n diaria d e m u c h o s factores
c a m b i a e n relacin c o n l a l e c h e p r o d u c i d a
y c o n la s e c r e c i n de m u c h o s de los a g e n t e s d e defensa solubles p o r l a g l n d u l a m a m a r i a es i n v e r s a m e n t e p r o p o r c i o n a l a la
c a p a c i d a d del l a c t a n t e , p a r a esta p r o d u c cin en sus m u c o s a s . E s t o s factores en form a general son: IL-Ip, IL-6, I L - 8 , I L - 1 0 ,
TNFoc, T G F p , M - C S F .
A u n q u e la I g G y la I g M se i n c r e m e n t a n rp i d a m e n t e d e s p u s del n a c i m i e n t o , s e m a n t i e n e n niveles bajos d e IgA e n d g e n a d u r a n t e e l
p r i m e r a o de vida. La IgA es p r o d u c i d a en la
g l n d u l a m a m a r i a en las clulas B, las q u e se
o r i g i n a r o n e n sitios m a t e r n o s d e alta e x p o s i c i n a p a t g e n o s a m b i e n t a l e s ( i n t e s t i n o delgado o t r a c t o r e s p i r a t o r i o ) . Los p a t g e n o s r e s p i r a t o r i o s y e n t r i c o s c o n t r a los c u a l e s los
l a c t a n t e s s o n p r o t e g i d o s p o r l a I g A especfica
de la l e c h e h u m a n a son: Clostridium difficile,
Escherichia coli, especies de Salmonella, Vibrio
cholerae, especies de Shigella, Giardia lamblia,
poliovirus,
rotavirus, Haemophilus influenzae.

Streptococcus
pneumoniae,
Klebsiella
pneumoniae, virus de la influenza, virus sincitial respir a t o r i o y Candida albicans.
L a leche h u m a n a carece d e m e d i a d o r e s inflamatorios y c o n t i e n e agentes antiinflamatorios c o m o las antiproteasas, a n t i o x i d a n t e s y enzimas q u e d e g r a d a n m e d i a d o r e s inflamatorios y
m o d u l a d o r e s de la activacin de leucocitos (catalasa, histaminasa, arisulfatasa, a l - a n t i t r i p s i n a ,
prostaglandinas, etc.). A d e m a s , la IgE ( i n m u n o globulina principal r e s p o n s a b l e de las reacciones i n m e d i a t a s de hipersensibilidad), los basfilos, m a s t o c i t o s y eosinfilos (principales clulas
efectoras en este t i p o de reacciones) y los m e diadores p a r a estas clulas estn a u s e n t e s en la
leche h u m a n a . A d e m s d e los antgenos solubles y los agentes antiinfecciosos, la l e c h e h u m a n a c o n t i e n e leucocitos, l a m a y o r a (90%)
neutrfilos y macrfagos; los linfocitos r e p r e s e n t a n 10% de las clulas en la leche h u m a n a .
El n m e r o y t i p o de leucocitos c a m b i a con la
d u r a c i n de la lactancia. La m a y o r a de los linfocitos en la l e c h e h u m a n a son clulas T.
38

A d e m s de las f u n c i o n e s especficas de los

cidos grasos poliinsaturados de c a d e n a larga
( L C - P U F A ) en el desarrollo cerebral, funcin retinal y agudeza visual, la hidrlisis de los triglicridos de la leche (el c o m p o n e n t e principal de la
grasa de la leche) d u r a n t e la digestin en el estm a g o e intestino p r o d u c e cidos grasos libres y
monoglicridos q u e tienen actividad antiviral, antiprotozoaria y posiblemente antibacteriana.

M u c h o s d e estos factores (EGF, N G F , relaxina, insulina, IGF-I, IGF-II, TGFoc, G R H , erit r o p o y e t i n a , etc.) e x c e d e n las c o n c e n t r a c i o n e s
p l a s m t i c a s m a t e r n a s . A d e m s , m u c h o s d e est o s difieren e n s u e s t r u c t u r a s u g i r i e n d o q u e
son m o d i f i c a d o s ( p r o c e s a m i e n t o p o s t r a d u c cional tal c o m o la glucosilacin) en la g l n d u la m a m a r i a . Esa fuerte glucosilacin p r o t e g e a
esos c o m p o n e n t e s b i o a c t i v o s a travs de su p a so p o r el t r a c t o gastrointestinal y facilita al r e cin n a c i d o s u absorcin.

L a l e c h e h u m a n a c o n t i e n e u n gran n m e r o d e
e n z i m a s c o m o l a f o s f o g l u c o m u t a s a , lactosa

sintetasa, sintetasa de cidos grasos, l i p o p r o teinlipasa, amilasa, lipasa d e p e n d i e n t e de sales

biliares, proteasas, x a n t i n oxidasas, g l u t a t i o n
p e r o x i d a s a , fosfatasa alcalina, antiproteasas,
sulfhidril oxidasas, lisozimas, factor a c t i v a d o r
d e p l a q u e t a s , etc. A l g u n a s e n z i m a s p r e s e n t e s
en la leche pero que actan principalmente en
l a g l n d u l a m a m a r a son aquellas q u e r e g u l a n
la sntesis de lactosa, cidos grasos de c a d e n a
m e d i a o la transferencia de cidos grasos de
c a d e n a larga a p a r t i r de triglicridos c i r c u l a n t e s a la g l n d u l a m a m a r i a p a r a la sntesis de la
grasa e n l a l e c h e . O t r a s t i e n e n funciones d e
t r a n s p o r t e ( t r a n s p o r t a d o r e s d e ciertos m i n e r a les). A u n q u e e x i s t e n p r o t e a s a s , n o e x p r e s a n
m u c h o su a c t i v i d a d d e b i d o a la a c t i v i d a d a n t i proteasa de la leche h u m a n a .
Las enzimas digestivas en la leche (amilasa y
lipasa) a c t a n en el recin n a c i d o para c o m p e n sar la funcin pancretica i n m a d u r a . Esas enzim a s son m u y estables e n l a l e c h e d u r a n t e s u
a l m a c e n a m i e n t o a bajas t e m p e r a t u r a s (-20 o
- 7 0 C ) p o r aos o incluso a 3 8 C en 24 horas.
La gran estabilidad de las e n z i m a s digestivas en
el tracto gastrointestinal se d e b e a u n a e s t r u c t u ra terciaria m s hidrofbica, a u n a glucosilacin
de la p r o t e n a e n z i m t i c a y a u n a capacidad buffer de la leche ( q u e i n c r e m e n t a el pH gstrico
de 5.5 a 6.0).La actividad de la amilasa en el recin n a c i d o es de 0.2 a 0 . 5 % del nivel del adulto e i n c r e m e n t a a niveles m s a d e c u a d o s hasta
los dos aos de edad.

Varios c o m p o n e n t e s d e l a l e c h e p u e d e n ser
c a r a c t e r i z a d o s c o m o " c o n d i c i o n a l m e n t e " esenciales, ya q u e d e b e n ser p r o p o r c i o n a d o s al r e cin nacido, m i e n t r a s q u e los n i o s m a y o r e s y
los a d u l t o s t i e n e n la c a p a c i d a d p a r a sintetizar
dichos c o m p o n e n t e s . A l g u n o s d e ellos son:
carnitina, t a u r i n a , L C - P U F A y l i n o l n i c o y n u c l e t i d o s (los cuales d e b e n ser p r o p o r c i o n a d o s
p a r a los tejidos linftico e intestinal, q u e no
p u e d e n ser s i n t e t i z a d o s p o r ellos m i s m o s , p o r
m e d i o de la d i e t a o p o r sntesis de novo en
otros r g a n o s ) . Estas n e c e s i d a d e s se i n c r e m e n t a n en los p r e m a t u r o s .
La d e s c o m p o s i c i n de la casena de la leche
p r o d u c e P-casomorfinas, p e q u e o s p p t i d o s
q u e h a n d e m o s t r a d o afectar a u n a v a r i e d a d d e

sistemas fisiolgicos. D e b i d o a q u e s o n agonistas opioides, esos p p t i d o s p u e d e n p r o d u c i r

efectos d e c o m p o r t a m i e n t o e n las m a d r e s q u e
lactan o en el recin nacido. La m a y o r a de estos efectos h a n sido e s t u d i a d o s en animales.

La leche producida por la mujer con parto

p r e t r m i n o difiere de la de p a r t o a t r m i n o .
Especficamente durante el primer mes posparto, la leche pretrmino mantiene una comp o s i c i n similar a la del calostro, c o m o ya se
e x p l i c e n s e c c i o n e s previas.
Por t o d o l o a n t e r i o r m e n t e e x p u e s t o , e s p o sible c o n c l u i r q u e l a l e c h e h u m a n a n o slo e s
b e n f i c a p a r a el r e c i n n a c i d o p r e m a t u r o o de
t r m i n o d u r a n t e l a l a c t a n c i a , sino q u e a d e m s
protege al nio de enfermedades crnicas q u e
se d e s a r r o l l a n a e d a d e s m s tardas, tales c o m o
la enfermedad de Crohn, diabetes mellitus
y l i n f o m a s e n t r e otras. El d e s a r r o l l o cognoscitivo, e v a l u a d o a los 7 . 5 - 8 . 0 a o s de e d a d , se ha
visto a f e c t a d o p o r l a a l i m e n t a c i n t e m p r a n a
con leche materna, resultando en puntuaciones d e C I m s elevadas e n n i o s p r e m a t u r o s
a l i m e n t a d o s al s e n o m a t e r n o en relacin a los
alimentados con frmulas infantiles.
3 9

40

41

48,49

!I

'

'j 'M d ' A J C H EN L / 0 7 N T %

1. Leche humana. La l e c h e h u m a n a de u n a
m a d r e bien nutrida, q u e es consumida en cant i d a d e s a d e c u a d a s p o r e l l a c t a n t e e s suficiente
e n t o d o s los n u t r i m e n t o s , e x c e p t o e n v i t a m i n a
D, flor , h i e r r o y en algunos caso en v i t a m i n a
K. E x i s t e n d i s c r e p a n c i a s en si se d e b e o no s u p l e m e n t a r con vitamina D, y hasta tener datos
p r e c i s o s q u e p r u e b e n l o contrario, s e d e b e sup l e m e n t a r a los n i o s c o n a l i m e n t a c i n al p e cho, sobre t o d o si la m a d r e no c o n s u m e la cant i d a d a d e c u a d a en n i o s con p o c a exposicin a
los rayos solares, con 4 0 0 UI de v i t a m i n a D al
da. L a p e q u e a c a n t i d a d d e h i e r r o p r e s e n t e
e n l a l e c h e h u m a n a s e a b s o r b e m s e n relacin
con las frmulas, p o r l o q u e h a s t a e l c u a r t o m e s
de e d a d , es n e c e s a r i o la s u p l e m e n t a c i n c o n
h i e r r o a r a z n de 1 m g / k g / d a h a s t a un m x i mo de 15 mg/da. Se p u e d e administrar en
42

La actividad de la
amilasa en el recin
nacido es de 0.2 a
0.5% del nivel del
adulto e incrementa
a niveles ms
adecuados hasta los
dos aos de edad.

f o r m a de gotas de sulfato ferroso o en c o m b i nacin con preparaciones de multivitamnicos.

E x i s t e t a m b i n c o n t r o v e r s i a en si se d e b e o no
s u p l e m e n t a r c o n f l o r , las r e c o m e n d a c i o n e s
actuales son q u e s e p u e d e p r o p o r c i o n a r s u p l e m e n t a c i n ( 2 5 0 plg/da) de los seis m e s e s a los
tres aos de edad, s i e m p r e y c u a n d o el nivel
del ion e n e l agua d e c o n s u m o sea m e n o r d e
0.3 p p m .
4 3

Una frmula
comercial
preparada
y fortificada con
hierro es un alimento
completo para
un recin nacido
de trmino y
normalmente
no
se requiere de
suplementos
de vitaminas
o minerales.

2. Frmulas estndar. Las f r m u l a s e s t n d a r b a s a d a s e n l e c h e son a d e c u a d a s p a r a r e c i n n a c i d o s sanos, los cuales no son a l i m e n t a dos al seno m a t e r n o . Estas frmulas se
p r e p a r a n a p a r t i r de s u e r o de l e c h e de vaca,
aceites vegetales y la a d i c i n de h i d r a t o s de
carbono en cantidades apropiadas para simular la d i s t r i b u c i n calrica y la c a p a c i d a d p a r a
digerir d e l a l e c h e h u m a n a . Estas f r m u l a s
contienen 67 caloras/dL (20 cal/oz) de energa m e t a b o l i z a b l e , y c o n t i e n e n t a u r i n a . Se e n c u e n t r a n en polvo, l q u i d o c o n c e n t r a d o y lq u i d o listo p a r a ingerirse.
U n a f r m u l a c o m e r c i a l p r e p a r a d a y fortificada con hierro es un alimento c o m p l e t o para
un recin nacido de t r m i n o y n o r m a l m e n t e
no se r e q u i e r e de s u p l e m e n t o s de v i t a m i n a s o
minerales.
Frmulas especiales. A l g u n o s de los factores
c o n significancia clnica p a r a la e l e c c i n de
u n a f r m u l a especial son: a d e c u a c i n d e los
n u t r i m e n t o s , d i s t r i b u c i n d e las caloras e n t r e
los h i d r a t o s de c a r b o n o , p r o t e n a s y grasas, y la
carga p o t e n c i a l r e n a l y g a s t r o i n t e s t i n a l de solutos. A l g u n o s e j e m p l o s d e estas f r m u l a s son:
a) F r m u l a s libres de lactosa, libres de p r o t e nas de l e c h e de vaca y b a s a d a s en l e c h e especial:
Frmulas de soya. De p r i m e r a e l e c c i n en
l a c t a n t e s c o n deficiencia p r i m a r i a d e lactasa,
galactosemia o intolerancia secundaria y transitoria a la lactosa ( c u a t r o a seis s e m a n a s ) .
Frmulas de hidrolizados de protenas. R e c o m e n d a d a s p a r a disminuir el riesgo de respuesta
alrgica a las protenas de la leche de vaca o de
la soya. Consiste en casena hidrolizada o s u e r o
q u e ha sido t r a t a d o con c a r b n p a r a reducir la
alergenicidad de las protenas. Se hidroliza a
aminocidos libres o p e q u e o s polipptidos.
Frmulas libres de hidratos de carbono. Utilizadas p a r a el diagnstico y t r a t a m i e n t o de deficiencia de disacaridasas o intolerancia a m o n o sacridos. Estas frmulas no d e b e n utilizarse sin

la adicin directa de hidratos de c a r b o n o (glucosa intravenosa) p o r el riesgo de h i p o g l u c e m i a

y cetosis. P u e d e n utilizarse en n i o s con enferm e d a d p o r d e p s i t o de glucgeno t i p o I, III, IV
y V o en e n f e r m e d a d e s convulsivas q u e r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o c o n u n a dieta cetognica.
b) Frmulas con modificaciones en los hidratos
de carbono, p r o t e n a s y / o grasas: diseadas
e s p e c i a l m e n t e para lactantes con alteraciones en la digestin, absorcin o m e t a b o l i s m o
de los n u t r i m e n t o s principales:
Modificadas en grasas. Las f r m u l a s q u e
contienen triglicridos de cadena m e d i a
( M C T ) p u e d e n absorberse aun en ausencia de
e n z i m a s p a n c r e t i c a s y sales biliares, p o r lo
q u e son p a r t i c u l a r m e n t e tiles e n n i o s c o n
e s t e a t o r r e a s e c u n d a r i a a u n a v a r i e d a d de circ u n s t a n c i a s fisiopatolgicas q u e i n t e r f i e r e n
c o n la a b s o r c i n de cidos grasos de c a d e n a
larga ( d i s m i n u c i n de sales biliares, fibrosis
qustica, atresia biliar, d e s n u t r i c i n calricop r o t e i c a severa, linfangiectasia i n t e s t i n a l y reseccin i n t e s t i n a l ) .
Modificadas en las protenas. F r m u l a s q u e
c o n t i e n e n a l t e r a c i n en la c o m p o s i c i n de alg u n o s a m i n o c i d o s y q u e p u e d e n ser utilizadas e n r e c i n n a c i d o s c o n e r r o r e s i n n a t o s del
m e t a b o l i s m o (fenilcetonuria: d i s m i n u c i n d e
fenilalanina; e n f e r m e d a d d e l a orina d e m a p l e :
s u p r e s i n d e a m i n o c i d o s ramificados; tirosin e m i a t i p o I - d i s m i n u c i n fenilalanina y t i r o sina - h o m o c i s t i n u r i a - d i s m i n u c i n m e t i o n i n a - y galactosemia).
3. Frmulas elementales.
C o m p u e s t a s de
formas fcilmente absorbibles de hidratos de carb o n o (polmeros de glucosa o monosacridos),
p r o t e n a s ( h i d r o l i z a d o s de casena o a m i n o c i dos) y grasas ( M C T ) . S o n u t i l i z a d a s en n i o s
c o n r e s e c c i o n e s intestinales e x t e n s a s o a q u e llos c o n diarreas i n t r a t a b l e s q u e n o t o l e r a r o n
las f r m u l a s especiales. P u e d e ser n e c e s a r i a la
s u p l e m e n t a c i n con ciertos n u t r i m e n t o s .
4. Alimentacin para prematuros.
Se
han
d e s a r r o l l a d o f r m u l a s especficas p a r a lact a n t e s c o n p e s o bajo a l n a c i m i e n t o ( < 1 , 5 0 0 g )
c o m o r e s u l t a d o del m e j o r c o n o c i m i e n t o e n los
r e q u e r i m i e n t o s y las l i m i t a c i o n e s fisiolgicas
d e estos n e o n a t o s , los cuales n o son i g u a l m e n te eficientes en la digestin y a b s o r c i n de
c i e r t o s h i d r a t o s de c a r b o n o y grasas q u e los ni o s d e t r m i n o , e s p e c i a l m e n t e d e algunos n u t r i m i e n t o s p r e s e n t e s e n las f r m u l a s estndar.

a) Leche humana pretrmino. La l e c h e de la

m a d r e del p r e m a t u r o d u r a n t e e l p o s p a r t o ofrece ventajas nutricionales sobre la l e c h e de trmino, ya q u e t i e n e c o n c e n t r a c i o n e s m s altas de
p r o t e n a s y electrolitos (en las dos p r i m e r a s sem a n a s ) , n o obstante, c o n t i e n e cantidades i n a d e cuadas de calcio (25 m g / d L ) y de fsforo (14
m g / d L ) , es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e se absorbe
8 0 % y 9 0 % r e s p e c t i v a m e n t e , de lo q u e se ingiere. Estos p e q u e o s slo r e t i e n e n d e 2 0 a 3 0 m g /
kg/da de calcio y fsforo, lo cual c o r r e s p o n d e
de 2 5 % a 3 5 % de lo q u e debera a c u m u l a r in
tero, p o r lo q u e se h a n sugerido varias alternativas de s u p l e m e n t a c i n de la l e c h e h u m a n a . Es
m u y i m p o r t a n t e m a n t e n e r l a relacin calcio:
fsforo q u e se administra.
b) Fortificadores. Se h a n diseado f r m u l a s
lquidas p a r a fortificar la leche h u m a n a y lograr
un i n c r e m e n t o de protenas y minerales. Estas
frmulas a p o r t a n 81 k c a l / d L y se d i s e a r o n para h a c e r u n a m e z c l a 1:1 c o n la leche h u m a n a .
C o n t i e n e protenas, grasas e hidratos de c a r b o no en rangos similares a los de la l e c h e h u m a na. O t r a p r e s e n t a c i n de estos fortificadores es
en p o l v o q u e c o n t i e n e 14 c a l / 3 . 8 g, d i s e a d o
p a r a ser a g r e g a d o en c o n c e n t r a c i o n e s de 1 p a q u e t e p a r a c a d a 2 5 m L d e l e c h e h u m a n a . Este contiene protenas e hidratos de carbono
p e r o n o grasas. A m b o s fortificadores t i e n e n
c o n c e n t r a c i o n e s altas de calcio y fsforo para
i n c r e m e n t a r t r e s veces su c o n t e n i d o en la leche
h u m a n a . Sin e m b a r g o , S c h a n l e r et a / . inform a n q u e el calcio r e t e n i d o en p r e m a t u r o s alim e n t a d o s con l e c h e h u m a n a fortificada con el
fortificador lquido fue de 3 1 % p a r a el calcio y
5 5 % rpara el fsforo, c o n p r d i d a s grandes de
a m b o s m i n e r a l e s p o r heces. En relacin al fortificador en p o l v o se observan c o n c e n t r a c i o n e s
sricas m a y o r e s de fsforo y m e n o r e s de fosfatasa alcalina c o m p a r a d o con la leche h u m a n a
no fortificada; sin e m b a r g o , al final los m a r c a d o res serolgicos de mineralizacin sea son m u y
similares en a m b o s grupos. Por lo tanto, no se
apoya la fortificacin de r u t i n a en los p r e m a t u ros sanos, ya q u e los efectos de tales s u p l e m e n tos sobre la mineralizacin sea son m n i m o s y
d e c o r t a duracin. D e h e c h o , e l i n c r e m e n t o e n
el c r e c i m i e n t o s o m t i c o en n i o s con este t i p o
de s u p l e m e n t o s se relaciona m s con la m a y o r
ingesta p r o t e i c a y calrica q u e c o n la r e t e n c i n
de minerales y, sin e m b a r g o , existen ciertos riesgos q u e d e b e r n ser s i e m p r e considerados co45

m o son e l i n c r e m e n t o e n l a o s m o l a r i d a d d e l a
l e c h e , alteracin d e p r o p i e d a d e s i n m u n o l g i cas, ingesta i n d e s e a b l e d e n u t r i m e n t o s e x t r a os y efectos adversos s o b r e la b i o d i s p o n i b i l i d a d d e los n u t r i m e n t o s .
c) Suplementacin de la leche humana con caloras. En algunas u n i d a d e s de c u i d a d o s intensivos neonatales, c u n e r o s y c e n t r o s de a t e n c i n
n e o n a t a l , se i n c r e m e n t a el a p o r t e calrico de la
l e c h e h u m a n a o t o r g a d a a los p r e m a t u r o s mer
d i a n t e la adicin de h i d r a t o s de c a r b o n o (con
p o l m e r o s de glucosa) o de grasas (con triglicridos de c a d e n a m e d i a ) , o de a m b o s . El efecto
negativo de esto es la r e d u c c i n relativa en el
p o r c e n t a j e de caloras derivadas de las p r o t e nas, as c o m o u n a r e d u c c i n en la d e n s i d a d de
los otros n u t r i m e n t o s . D e b i d o a q u e el crecim i e n t o r p i d o d e los p r e m a t u r o s r e q u i e r e u n
i n c r e m e n t o relativo en el ndice p r o t e n a s / e n e r ga, no es aconsejable el i n c r e m e n t a r el a p o r t e
calrico c o n estos e l e m e n t o s ; adems, se i n c r e m e n t a significativamente la o s m o l a r i d a d de la
leche h u m a n a .
d) Suplementacin de la leche humana con
vitaminas y hierro. El n i o a l i m e n t a d o al s e n o
m a t e r n o d e b e r recibir s u p l e m e n t a c i n c o n
v i t a m i n a D ( 4 0 0 U l / d a ) y v i t a m i n a E (5 a 25
Ul/da). Adems, la suplementacin con hier r o ( 2 m g / k g / d a ) d e b e r iniciarse e n t r e l a seg u n d a y s e x t a s e m a n a de vida, ya q u e las reservas d e h i e r r o s e d e p l e t a n m s r p i d a m e n t e e n
los p r e m a t u r o s e n r p i d o c r e c i m i e n t o . S e d e ber considerar la posibilidad de suplementacin c o n c i d o flico, v i t a m i n a C y o t r a s vitam i n a s del c o m p l e j o B en n i o s a l i m e n t a d o s
con leche h u m a n a .
e) Frmulas para prematuros.
Las n u e v a s
frmulas desarrolladas en la dcada pasada para los p r e m a t u r o s son seguras y p r o m u e v e n
u n a m e j o r a b s o r c i n d e grasa, g a n a n c i a d e p e so, m i n e r a l i z a c i n sea y r e t e n c i n de n i t r g e n o e n c o m p a r a c i n c o n las f r m u l a s e s t n d a r
y la l e c h e m a d u r a h u m a n a . Estas f r m u l a s
c o n t i e n e n u n a r e d u c c i n e n l a c a n t i d a d d e lactosa ( 4 0 - 5 0 % ) d e b i d o a q u e la a c t i v i d a d de la
lactasa en el i n t e s t i n o p a r e c e desarrollarse t a r de en la g e s t a c i n y c o m p l e t a r s e h a s t a el t r m i n o . E l r e s t o del c o n t e n i d o d e h i d r a t o s d e
c a r b o n o e s e n f o r m a d e p o l m e r o s d e glucosa
p a r a m a n t e n e r u n a o s m o l a r i d a d baja e n las
frmulas (300 m O s m o m e n o s a una densidad
calrica d e 8 0 k c a l / d L ) . C o n t i e n e n trglcri-

Se

deber
a

considerar

posibilidad

suplemen locin
cido
C

Y
del

flico,

'Alamina

oirs

vitaminas

complejo

nios
con

de

con

en

alimentados
leche

humana.

Las protenas del

suero contienen ms
cistina y menos
metionina en relacin
con la casena, lo que
parece ser ms
adecuado para los
prematuros,
quienes
tienen una capacidad
limitada
para
convertir la metionina
a cistina por tener
niveles reducidos de
cistaonina
heptica.

dos d e c a d e n a m e d i a ( 2 5 - 5 0 % } e n l a m e z c l a
grasa p a r a m e j o r a r su absorcin. Los aceites
vegetales son m a l a b s o r b i d o s p o r e l p r e m a t u ro p o r su baja p r o d u c c i n de sales biliares y
m e n o r c a n t i d a d d e lipasa gstrica. P r o p o r c i o n a n m s p r o t e n a s q u e la l e c h e h u m a n a y las
f r m u l a s estndar. C o n t i e n e n s u e r o d e s m i n e ralizado con un ndice suero/casena de 60:40
p a r e c i d o al de la l e c h e h u m a n a . Las p r o t e n a s
del s u e r o c o n t i e n e n m s cistina y m e n o s m e t i o n i n a en relacin con la casena, lo q u e p a r e c e ser m s a d e c u a d o p a r a los p r e m a t u r o s ,
quienes tienen una capacidad limitada para
convertir la m e t i o n i n a a cistina p o r t e n e r niveles r e d u c i d o s de c i s t a o n i n a h e p t i c a . El riesgo de l a c t o b e z o a r e s en el recin n a c i d o p r e m a t u r o ha sido e l i m i n a d o c o n la utilizacin de las
frmulas p r e d o m i n a n t e s e n s u e r o .
51

52

5. Frmulas de seguimiento. F r m u l a s diseadas p a r a l a c t a n t e s m a y o r e s y p r e e s c o l a r e s

c o m o a l t e r n a t i v a d e l a l e c h e d e vaca. C o n t i e n e n p r o t e n a s d e vaca y / o d e soya d e 1 0 - 1 4 %
del t o t a l de caloras y u n a m e z c l a de aceites
vegetales e n 3 7 - 4 9 % . Los h i d r a t o s d e c a r b o n o
d e 3 9 - 5 3 % d e l a caloras s o n u n a c o m b i n a c i n
de lactosa c o n slidos de j a r a b e de m a z o sacarosa. L o s p r o d u c t o s d e soya e s t n libres d e
lactosa. Estas f r m u l a s son fortificadas c o n
h i e r r o y c u a n d o se c o m p a r a n c o n la l e c h e de
vaca t i e n e n m a y o r e s c a n t i d a d e s d e m u c h a s d e
las v i t a m i n a s , a d e m s de z i n c y c o b r e ; c i d o lin o l e i c o y m e n o r e s c a n t i d a d e s de fsforo y
magnesio.
6. Modificaciones
para
incrementar
la
densidad calrica. C i r c u n s t a n c i a l m e n t e se r e quiere alimentar con una frmula que tenga
u n a d e n s i d a d calrica m a y o r a 80 k c a l / d L (24
k c a l / o z ] a los n i o s q u e no son c a p a c e s de
c o n s u m i r u n v o l u m e n a d e c u a d o (restriccin
hdrica, p o b r e succin, v m i t o s ] o q u e t i e n e n
requerimientos energticos mayores (cardiop a t a , displasia b r o n c o p u l m o n a r , reflujo gastroesofgico, m a l a b s o r c i n o d e s n u t r i c i n p r o t e i c o c a l r i c a ) . C u a n d o l a d e n s i d a d calrica d e
u n a f r m u l a infantil se eleva m s all de las 80
k c a l / d L se d e b e vigilar e s t r e c h a m e n t e la func i n r e n a l y g a s t r o i n t e s t i n a l . La d e n s i d a d calrica s e p u e d e i n c r e m e n t a r d e s d e 6 7 k c a l / d L
( 2 0 k c a l / o z ) a 80 o hasta 1 0 0 k c a l / d L ( 2 4 a 30
k c a l / o z ) a g r e g a n d o m e n o r c a n t i d a d de a g u a a
la f r m u l a en p o l v o o al l q u i d o c o n c e n t r a d o .
E s t o r e q u i e r e vigilancia c o n s t a n t e d e lquidos

y electrolitos, p o r lo q u e no se r e c o m i e n d a como t r a t a m i e n t o fuera del hospital. Ya se m e n cion u n m t o d o para i n c r e m e n t a r l a densidad

calrica q u e consiste en agregar p o l m e r o s de
glucosa o triglicridos de c a d e n a m e d i a - aceites vegetales - o ambos, sin e m b a r g o , se d e b e
t e n e r c u i d a d o , s o b r e t o d o si se adicionan m s de
6 kcal/oz a las frmulas o leche h u m a n a , ya q u e
estos ingredientes en exceso r e d u c e n las proten a s / 1 0 0 kcal y m i n e r a l e s / 1 0 0 kcal a niveles no
p t i m o s p a r a el crecimiento, e s p e c i a l m e n t e
c u a n d o el v o l u m e n lcteo es bajo (sobre t o d o en
p r e m a t u r o s < 1 , 5 0 0 g). E s t o p u e d e ocasionar
u n a c o m p o s i c i n alterada en la ganancia de p e so, con un i n c r e m e n t o en la ganancia de grasa y
u n a delgada y d i s m i n u i d a m a s a corporal, p o r lo
q u e s e sugiere i n c r e m e n t a r e l v o l u m e n t o t a l
c u a n d o sea p o s i b l e . La m i e l y el j a r a b e Karo no
se r e c o m i e n d a n en m e n o r e s de un ao ya q u e en
a m b o s se h a n e n c o n t r a d o esporas de b o t u l i s m o
en lotes elegidos al azar. Los p o l m e r o s de glucosa en p o l v o t i e n e n u n a vida m e d i a m s larga q u e
las p r e p a r a c i o n e s lquidas y son m s seguras y
econmicas. Si el lactante digiere y absorbe en
forma eficiente cidos grasos de cadena larga, los
aceites vegetales son los aditivos grasos m s econmicos.

7. Suplementacin de vitaminas y minerales. La l e c h e de u n a m a d r e b i e n n u t r i d a y el

c o n s u m o e n c a n t i d a d a d e c u a d a p o r e l recin
n a c i d o de t r m i n o , es suficiente en t o d o s los
n u t r i m e n t o s e x c e p t o e n v i t a m i n a D , hierro,
flor y v i t a m i n a K. " Se d e b e r s u p l e m e n t a r
en casos de m u j e r e s c o n dficit nutricio, veget a r i a n a s (la v i t a m i n a B 1 2 ) , e n las q u e h a n u t i lizado a n t i c o n c e p t i v o s orales p o r m s d e cinco
aos p r e v i o s al e m b a r a z o (la v i t a m i n a B6), c o n
dieta deficiente en v i t a m i n a s y cido flico, d u r a n t e y p o s t e r i o r al e m b a r a z o , c o n s u p l e m e n t a cin de estos n u t r i m i e n t o s a la m a d r e . O c a s i o n a l m e n t e los p r e m a t u r o s no t o l e r a n la f r m u l a
d i s e a d a p a r a p r e m a t u r o s o la l e c h e h u m a n a y
r e q u i e r e n de u n a frmula libre de lactosa o especial en forma t e m p o r a l , en estos casos se d e be s u p l e m e n t a r con v i t a m i n a s y m i n e r a l e s p a ra lograr alcanzar los niveles r e c o m e n d a d o s .
C u a n d o s e r e q u i e r e d e esos s u p l e m e n t o s , espec i a l m e n t e e n e l P M B P N , p u e d e resultar b e n fico dividir la dosis diaria t o t a l y administrarla
en varias t o m a s de leche, al t i e m p o q u e no se
d e n o t r o s m e d i c a m e n t o s , p a r a evitar i n t o l e r a n 53

eia gastrointestinal y diarrea, p o r ejemplo, 1

m L d e m u l t i v i t a m n i c o a 1 0 m L d e l e c h e inc r e m e n t a la osmolaridad de 3 0 0 a 750
m O s m / k g de agua.
55

MTODOS P f
ti

f 1

nCUN

ALIMI'NTAOON
N A U W

Para el recin nacido de trmino. E s t o s n i o s

sanos u s u a l m e n t e s u c c i o n a n a libre d e m a n d a
u n a v e z c a d a tres a c u a t r o h o r a s y de f o r m a
m s f r e c u e n t e c u a n d o son a l i m e n t a d o s a l p e cho. Estos l a c t a n t e s g e n e r a l m e n t e d u e r m e n
t o d a la n o c h e c u a n d o a l c a n z a n p e s o de 4 . 5 a
5.5 kg (1.5 a 2.5 m e s e s de e d a d ) . El b e b d e s pus suspende la t o m a nocturna y d e m a n d a
cerca de cinco t o m a s al da.
Para el recin nacido prematuro. El p r e m a t u r o p u e d e n o ser c a p a z d e succionar, d e b i do a q u e la s u c c i n es c o o r d i n a d a , d e s p u s de
las 3 4 s e m a n a s d e gestacin. A l g u n o s p r e m a turos de 28 semanas se les ha observado succin,
p e r o no es coordinada, c o n s u m e m u c h a energa
y no tiene un o r d e n reconocible hasta las 3 2 - 3 3
s e m a n a s de gestacin. As, a p a r t i r de las 34 sem a n a s de gestacin se p u e d e iniciar la s u c c i n
cada t r e s h o r a s s i e m p r e y c u a n d o el p r e m a t u ro sea c a p a z de c o o r d i n a r la succin, la deglucin y la r e s p i r a c i n y p u e d a m o s t r a r un reflej o efectivo d e m o r d a z a .
57

Este m t o d o e s a d e c u a d o p a r a nios q u e t i e n e n
reflejos de succin y deglucin i n m a d u r o s o
condiciones clnicas precarias q u e evitan la alim e n t a c i n p o r succin, c o m o u n a frecuencia
respiratoria m a y o r d e 6 0 / m i n , anomalas orofaciales, d a o al S N C , u otras c o m p l i c a c i o n e s m dicas q u e i m p i d a n l a a l i m e n t a c i n p o r s u c cin. El a l i m e n t o es a d m i n i s t r a d o a t r a v s de
un t u b o oral o nasal, o un t u b o c o l o c a d o q u i r r g i c a m e n t e en el e s t m a g o , y e y u n o o d u o deno. La posicin en d e c b i t o lateral d e r e c h o
i n c r e m e n t a el v a c i a m i e n t o gstrico. El p l a n de
alimentacin d e b e r ser reevaluado, si o c u r r e
i m p o r t a n t e distensin a b d o m i n a l , r e s i d u o gstrico significativo, cianosis, a p n e a , v m i t o , dia-

rrea, evacuaciones c o n sangre o aspirado biliar.

C o m o ya se m e n c i o n , la a l i m e n t a c i n forzada
p u e d e ser a d m i n i s t r a d a por:
Sonda orogstrica intermitente. E s t e t i p o de
a l i m e n t a c i n es el m s u t i l i z a d o . G e n e r a l m e n te, e l a l i m e n t o e s a d m i n i s t r a d o e n v o l m e n e s
iguales c a d a tres o c u a t r o h o r a s en r e c i n n a c i dos a t r m i n o , cada t r e s h o r a s en n e o n a t o s c o n
p e s o m e n o r a 2 , 5 0 0 g y c a d a dos h o r a s en
n e o n a t o s de < 1,500 g.
Infusin intragstrica continua. E s t a f o r m a
d e a l i m e n t a c i n p u e d e ser m e j o r t o l e r a d a e n
e l P M B P N ( < 7 5 0 g), e n los q u e e s t n e n v e n t i l a c i n m e c n i c a asistida y a q u e l l o s c o n r e seccin intestinal, d u r a n t e l a t r a n s i c i n d e n u t r i c i n p a r e n t e r a l a la a l i m e n t a c i n e n t e r a l . El
contenido intestinal es aspirado cada hora para detectar v o l m e n e s residuales anormales.
Alimentacin transpilrica. Este t i p o de alim e n t a c i n e s g e n e r a l m e n t e reservado p a r a lact a n t e s q u e n o t o l e r a n l a a l i m e n t a c i n intragstrica o aquellos con riesgo alto de aspiracin de
c o n t e n i d o intragstrico, o a m b o s . Las c o m p l i c a ciones p o t e n c i a l e s de la a l i m e n t a c i n transpilrica son significativas; sin e m b a r g o , se deja su
u s o para circunstancias especiales. A l g u n a s de
las limitaciones de la a l i m e n t a c i n transpilrica
i n c l u y e n m a l a b s o r c i n d e grasa, s n d r o m e d e
descarga asociado c o n la infusin de soluciones
hipertnicas ( g e n e r a l m e n t e la osmolaridad de la
frmula n o d e b e e x c e d e r 4 0 0 m O s n V k g d e
agua), riesgo de perforacin intestinal, c a m b i o s
en la microflora intestinal, b o l o accidental de
a l i m e n t o q u e p u e d e actuar c o m o b o m b a y p a so i n a d e c u a d o del t u b o a travs del ploro. El
c o n t e n i d o gstrico a travs del t u b o transplric o u s u a l m e n t e est t e i d o d e bilis, p o r l o q u e
este hallazgo no t i e n e i m p l i c a c i o n e s clnicas serias c o m o en otras circunstancias.

C u a n d o se administra nutricin parenteral, es

c o m n q u e los recin nacidos estn en a y u n o
p o r periodos prolongados, con la finalidad de
permitir a estos recuperarse de su e n f e r m e d a d
cardiorrespiratoria grave y reducir la incidencia
de enterocolitis necrosante. Sin embargo, la n u tricin parenteral sin alimentacin enteral p u e d e
ocasionar complicaciones tales c o m o ictericia c o lestsica y e n f e r m e d a d sea metablica. De h e cho, estudios experimentales en animales sugie-

La nutricin
parenteral
sin
alimentacin
enteral
puede
ocasionar
complicaciones
tales como ictericia
colestsica,
y
enfermedad
sea
metablica.

r e n q u e la nutricin intraluminal p u e d e ser n e c e saria p a r a la integridad estructural y funcional

gastrointestinal n o r m a l y q u e la falta de sustrato
enteral p u e d e llevar al desarrollo de atrofia de la
m u c o s a y a p l a n a m i e n t o de la vellosidades intestinales. Por ello, cantidades p e q u e a s de sustrat o enteral p u e d e n ser i m p o r t a n t e s para p r o m o ver el desarrollo y la m a d u r a c i n intestinal y
p u e d e n ser administradas a recin nacidos no
graves a u n bajo soporte ventilatorio.
56

En un i n t e n t o p o r e q u i l i b r a r los riesgos y
b e n e f i c i o s de la a l i m e n t a c i n e n t e r a l y p a r e n t e r a l es q u e surgi el c o n c e p t o de estimulacin
enteral mnima. El o b j e t i v o es u t i l i z a r la alimentacin parenteral para proporcionar la
m a y o r p a r t e d e los r e q u e r i m i e n t o s , m i e n t r a s
que en forma simultnea, se proporciona un
v o l u m e n p e q u e o d e a l i m e n t o p o r va e n t e r a l
c o n la finalidad d e E S T I M U L A R el t r a c t o gastrointestinal. La m e t a de la estimulacin enteral m n i m a es la d e favorecer el T R O F I S M O int e s t i n a l y no la de nutrir.

Un

volumen pequeo
de alimento por
va enteral con
la fnalidad de
ESTIMULAR el tracto
gastrointestinal.
La meta de la
estimulacin
enteral
mnima es la
de favorecer el
TROFISMO
intestinal
y no la de nutrir.

El c o n o c i m i e n t o s o b r e la m a d u r a c i n del
i n t e s t i n o h u m a n o e s u n o d e los e l e m e n t o s q u e
f u n d a m e n t a este t i p o d e ' p r c t i c a . Las clulas
del s i s t e m a n e u r o e n d o c r i n o q u e s e c r e t a n gastrina, n e u r o t e n s i n a , p p t i d o g a s t r o i n t e s t i n a l
vasoactivo, e n t r e otras, ya se o b s e r v a n e n t r e la
s e x t a y d e c i m o s e x t a s e m a n a d e e d a d gestacional, m i e n t r a s q u e e n t r e las s e m a n a s 18 y 21 ya
e s factible d e t e c t a r este t i p o d e h o r m o n a s e n
sangre y l q u i d o a m n i t i c o . La s e c r e c i n de
c i d o c l o r h d r i c o es d e f i c i e n t e a n t e s de la vigs i m a s e m a n a y los niveles de disacaridasas p a ra sacarosa y m a l t o s a a p a r e c e n a n t e s q u e las de
lactosa. La p e r m e a b i l i d a d i n t e s t i n a l a m a c r o molculas se presenta en el l t i m o trimestre,
d i s m i n u y e con la i n t r o d u c c i n de la a l i m e n t a c i n e n t e r a l y se i n c r e m e n t a c o n la i s q u e m i a y
la h i p e r o s m o l a r i d a d . La m o t i l i d a d i n t e s t i n a l
se inicia en el s e g u n d o t r i m e s t r e y m a d u r a h a s t a las 3 2 - 3 4 s e m a n a s d e e d a d gestacional. E s t o
e s influenciado p o r glucocorticoides, h o r m o n a
tiroidea, factor de c r e c i m i e n t o e p i d r m i c o , y
otra gran variedad de p p t i d o s intestinales. Evid e n t e m e n t e e l p r o c e s o o n t o g n i c o del t u b o digestivo en los n e o n a t o s p r e m a t u r o s no se c o m p l e t a in tero, sino q u e se i n t e r r u m p e e incluso
p u e d e p r e s e n t a r regresiones, ya q u e se c o n o c e
q u e r g a n o q u e no se utiliza se atrofia, lo cual
es m u y posible en el recin n a c i d o con a y u n o
prolongado. "
58

59

61

D e s p u s del n a c i m i e n t o se d e t i e n e la activ i d a d del t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l p o r p r i m e r a

v e z d e s d e q u e se inici su f o r m a c i n , y a u n q u e e x i s t e n r a z o n e s suficientes p a r a n o iniciar
l a a l i m e n t a c i n e n t e r a l e n u n p r e m a t u r o inest a b l e c o n c o m p r o m i s o d e t u b o digestivo, n o
p u e d e evitarse e l p e n s a m i e n t o d e q u e esta
prctica va contra el proceso ontognico, q u e
se inici in tero. No e x i s t e n evidencias de q u e
p u e d a o c u r r i r e n t e r o c o l i t i s n e c r o s a n t e in tero, a p e s a r de q u e se ha d o c u m e n t a d o q u e el
feto d e g l u t e h a s t a 1 5 0 m L / k g / d a d e l q u i d o
a m n i t i c o . E l l q u i d o a m n i t i c o c o n t i e n e elem e n t o s bacteriostticos, protenas, hidratos de
c a r b o n o , grasas, i n m u n o globulinas, electrolitos, factores de c r e c i m i e n t o y p a r t c u l a s celulares, l o q u e p r o p o r c i o n a u n " e s t m u l o e n t e ral". As, se p o d r a s u p o n e r q u e la e s t i m u l a c i n
e n t e r a l m n i m a c o n t i n u a r a c o n este p r o c e s o
de t r o f i c i d a d p a r a evitar las c o n s e c u e n c i a s ya
m e n c i o n a d a s d e r i v a d a s del a y u n o . E s t o s c a m b i o s atrofeos s e h a n i n f o r m a d o incluso d e s d e
las p r i m e r a s 24 a 72 h o r a s de a y u n o , lo q u e ha
c o n d u c i d o a la e l a b o r a c i n de diversos e s t u dios y p r o t o c o l o s p a r a d e t e r m i n a r el m e j o r esq u e m a de estimulacin enteral mnima.
Algunos de los p r i m e r o s estudios se r e s u m e n
en el c u a d r o 5 y m e n c i o n a r e m o s algunos aspectos i m p o r t a n t e s de estos estudios. El estudio de
Lucas, d e m u e s t r a cambios de h o r m o n a s intestinales (motilina, neurotensina, p p t i d o inhibidor
gstrico, enteroglucagon y secretina), lo cual es
de relevancia en la estimulacin de cambios estructurales y funcionales del intestino, c o m o parte de la adaptacin posnatal a la nutricin extrauterina. D u n n informa disminucin e n e l
nivel de bilirrubina indirecta, y en la incidencia
de colestasis y osteopenia del p r e m a t u r o , en los
b e b s q u e recibieron estimulacin enteral m n i ma en relacin a los q u e no la recibieron. Slagle
estudi nios con factores de riesgo para e n t e r o colitis necrosante y e n c o n t r diferencias estadst i c a m e n t e significativas en el t i e m p o r e q u e r i d o
para lograr u n a alimentacin enteral c o m p l e t a .
Berseth informa mejora en la actividad m o t o r a
intestinal, concentraciones m s altas de gastrina,
p p t i d o inhibidor vasoactivo, m e n o s das de intolerancia a la alimentacin y m e n o s das de hospitalizacin en n e o n a t o s con estimulacin enteral
m n i m a . En el estudio de M e e t z e se informan
datos estadisticamente significativos en relacin
a tolerancia de la alimentacin e i n c r e m e n t o en
62

63

64

65

66

C u a d r o 5.
Autor

Lucas 1985

O s t e r t a g 1986

Estudios sobre estimulacin enteral mnima

T / P O DI

MTODO

ALIMENTACIN

DE ALIMENTACIN

Leche h u m a n a - f r m u l a

v s o c

para prematuro

intermitente-continua

A g u a estril, g l u c o s a s a

VSOC

2.5/o, f r m u l a a m e d i a

continua

DA

VOLUMEN

DE INICIO
12 mL/da

1 mL/hora

dilucin y f r m u l a a dilucin
normal
Dunn 1988

Frmula maternizada a

VSOC

m e d i a dilucin

c/1 h o r a <1 kg y

15-20 mL/kg

c/2 h o r a s > 1 k g
Slagle 1988

Preferentemente calostro

VSOC

(nodrizas) o especial p a r a

continua

12 m L / k g

prematuro
Berseth

VSOC

Leche p a r a p r e m a t u r o (8%)

24 mL/kg/d

3-5

C/6 h o r a s e n

1992

infusin de 2 h o r a s
M e e t z e 1992

Leche especial p a r a

VSOC

2 mL/kg/d

prematuro

C/ 2 h o r a s (bolo)

T 2 m L / k g / d a en
das alternos

T r o c h e 1995

Leche especial p a r a

VSOC

0.5 m L - 0.75 m L / h o r a

prematuro

continua

(<800g) a 1 mL/hora
(800-1,200g)

la gastrina srica. T r o c h e ,

67

en su e s t u d i o inici

los criterios p r e d e f i n i d o s p a r a 1 9 9 3 - 1 9 9 5 . Se

l a e s t i m u l a c i n e n t e r a l m n i m a e n las p r i m e r a s

inici c o n 2 5 m L / k g / d a d e l e c h e h u m a n a o es-

24 horas de vida e x t r a u t e r i n a a r a z n de 1 m L /

pecial p a r a p r e m a t u r o , m i e n t r a s q u e los c o n t r o -

hora de leche m a t e r n a o especial para p r e m a -

les slo r e c i b i e r o n n u t r i c i n p a r e n t e r a l t o t a l .

t u r o h a s t a l a r e s o l u c i n d e l a fase a g u d a d e l a

Los sanos iniciaron e n t r e las 1 2 - 2 4 horas y c o n -

enfermedad, encontr que el tiempo requeri-

t i n u a r o n p o r 48 horas, y los e n f e r m o s a las 3 6 -

d o p a r a lograr l a a l i m e n t a c i n e n t e r a l t o t a l

48 h o r a s y c o n t i n u a r o n p o r 6 a 8 das. D e s p u s

fue m e n o r y q u e h u b o m a y o r g a n a n c i a d e p e -

de este p e r i o d o se i n c r e m e n t a la va oral en la

so al d a 3 0 .

m i s m a forma en ambos grupos (20 mL/kg/da).

E n l a m a y o r a d e los e s t u d i o s a n t e r i o r e s s e

Ellos c o n c l u y e n q u e existe m e j o r a e n t r m i n o

inici l a e s t i m u l a c i n e n t e r a l m n i m a a u n e n

de ganancia de p e s o y t o l e r a n c i a a la va e n t e r a l

p r e s e n c i a d e l c a t t e r arterial u m b i l i c a l sin q u e

c o n l a m i s m a prevalencia d e enterocolitis n e -

se p r e s e n t a r a n p r o b l e m a s a s o c i a d o s a su p e r -

c r o s a n t e y sepsis. En el I n s t i t u t o N a c i o n a l de

manencia.

Perinatologa ( I N P e r ) , en 1 9 9 6 ,

69

se realiza el

En el estudio elaborado p o r el G r u p o de

p r i m e r e s t u d i o sobre e s q u e m a d e e s t i m u l a c i n

Investigacin Clnica N e o n a t a l S a n t i a g o - C h i -

e n t e r a l m n i m a , el cual sirvi c o m o base p a r a

se evaluaron los beneficios ( c r e c i m i e n t o y

u n siguiente e s t u d i o c o m p a r a t i v o e n 1997, e n

tolerancia a la a l i m e n t a c i n enteral} y riesgos

el cual se i n c l u y e r o n r e c i n n a c i d o s de 6 0 0 a

le,

68

(prevalencia de enterocolitis n e c r o s a n t e ) de la

1,500 g c o n 26 a 34 s e m a n a s de e d a d g e s t a c i o -

estimulacin entera! m n i m a en un grupo de

nal, c o n o sin v e n t i l a c i n m e c n i c a c o n v e n c i o -

3 1 3 p r e m a t u r o s c o n p e s o m e n o r a 1,500 g. Se

nal, c o n o sin c a t t e r e s u m b i l i c a l e s y h e m o d i -

s e p a r a r o n en "sanos" o " e n f e r m o s " de a c u e r d o a

n m i c a m e n t e estables (saturacin c o n t i n u a >

9 0 % p o r 24 horas, pH > 7.25 con F i 0 < a 0 . 4 0

y P 0 > 50 m m H g y h e m a t o c r i t o > 4 0 % ) . Se
inici n u t r i c i n p a r e n t e r a l total al s e g u n d o da
de vida en a m b o s grupos y slo u n o de los grup o s recibi a d e m s e s t i m u l a c i n e n t e r a l m n i ma con l e c h e h u m a n a o en su defecto c o n lec h e especial para p r e m a t u r o a m e d i a dilucin a
r a z n d e 12.5 m L / k g / d a , m e d i a n t e bolos q u e
se a d m i n i s t r a r o n p o r s o n d a orogstrica en infusin en u n a hora en intervalos de cada tres h o ras d u r a n t e un p e r i o d o de tres a cinco das, sin
i n c r e m e n t o s en v o l u m e n o modificacin de la
leche. E n los b e b s q u e recibieron e s t i m u l a c i n
enteral m n i m a se observ m e j o r tolerancia a la
va e n t e r a l con m e n o s das d e estancia i n t r a h o s pitalaria y no h u b o i n c r e m e n t o en la incidencia
d e enterocolitis n e c r o s a n t e . N o s e observ ning u n a diferencia en c u a n t o a r e c u p e r a c i n de
p e s o al n a c i m i e n t o .
2

El nido de la
nutricin enterul
(alimentacin
temprana no
estimulacin
trfica)
en promedio a
los cuatro das
o menos posterior
al nacimiento.

En la l t i m a revisin de la base Cochrane, Tyson hace u n a revisin de la estimulacin enteral

m n i m a en recin nacidos alimentados p a r e n t e r a l m e n t e (estimulacin trfica no nutricin) y
concluye q u e la evidencia del beneficio de la estimulacin enteral m n i m a en dichos estudios
sea t o m a d a con precaucin p o r varias razones:
1. A n es i n c i e r t o el b e n e f i c i o de la estimulacin enteral m n i m a sobre la incidencia
de enterocolitis necrosante.
2. Existe una amplia heterogeneidad con
r e s p e c t o a los das p a r a alcanzar u n a a l i m e n t a c i n e n t e r a l t o t a l y los das r e q u e r i d o s p a r a la
r e c u p e r a c i n del p e s o a l n a c i m i e n t o .
3 . L o s efectos c l n i c a m e n t e i m p o r t a n t e s
de la estimulacin enteral m n i m a son difciles de
d e t e r m i n a r p o r varias r a z o n e s :
a) Es m u y difcil, si no es q u e i m p o s i b l e , r e a lizar u n e s t u d i o d o b l e ciego.
b) La i n t o l e r a n c i a a la a l i m e n t a c i n es difcil
d e definir o b j e t i v a m e n t e .
c) El d i a g n s t i c o de e n t e r o c o l i t i s n e c r o s a n t e
est sujeto a vigilancia de radiografa sesgada ( d e b e r a n t o m a r s e rayos X en a m b o s
grupos).
d) El d i a g n s t i c o de e n t e r o c o l i t i s n e c r o s a n t e
sobre la b a s e de rayos X est sujeto a sesgos en la evaluacin, si los e v a l u a d o r e s no
son c e g a d o s y se c o n s i d e r a la v a r i a c i n interobservador.
e) D e b i d o a la p r e s e n c i a de s u s t r a t o d e n t r o
de la p a r e d intestinal, los n i o s q u e h a n sido alimentados p u e d e n ms fcilmente de-

sarrollar gas i n t r a m u r a l q u e a q u e l l o s con

similar e n f e r m e d a d i n t e s t i n a l p e r o q u e n o
h a n sido a l i m e n t a d o s , as, la a l i m e n t a c i n
p u e d e i n c r e m e n t a r l a identificacin m s
q u e l a o c u r r e n c i a d e p a t o l o g a intestinal,
f) A u n si la a l i m e n t a c i n r e t a r d a d a r e s u l t a en
una verdadera disminucin de la incidencia d e e n t e r o c o l i t i s n e c r o s a n t e e n r e l a c i n
con l a e s t i m u l a c i n e n t e r a l m n i m a , este
b e n e f i c i o p o d r a e n s o m b r e c e r s e p o r e l inc r e m e n t o en la m o r t a l i d a d o la m o r b i l i d a d
a largo p l a z o c o m o r e s u l t a d o d e u n a m a y o r
d e s n u t r i c i n , o los riesgos del u s o p r o l o n gado d e lneas vasculares p a r a acceso p a renteral de nutrimentos.
4 . Los e s t u d i o s h a s t a l a fecha p r e s e n t a n u n
n m e r o de limitaciones metodolgicas, ya que
los m t o d o s d e d i s t r i b u c i n aleatoria n o son
b i e n especificados y no es claro p o r q u los inv e s t i g a d o r e s p o d a n a n t i c i p a r e l g r u p o d e trat a m i e n t o antes de la d i s t r i b u c i n aleatoria. La
m a y o r a d e los e s t u d i o s n o i n c l u y t o d o s los
p a c i e n t e s en la e v a l u a c i n final. Slo Slagle
a n o t q u e la valoracin radiogrfica fue ciega
p a r a l a identificacin d e e n t e r o c o l i t i s n e c r o sante. En algunos otros e s t u d i o s los r e s u l t a d o s
se sesgaron d e b i d o a q u e varios p a c i e n t e s fueron excluidos.
5 . E l t a m a o d e m u e s t r a e n t o d o s los e s t u dios fue p e q u e a ( < 4 5 p a c i e n t e s ) .
Es necesaria la realizacin de un estudio
m u l t i c n t r i c o d e estimulacin enteral m n i m a
en b e b s de < 1,000 g con un g r u p o lo suficient e m e n t e grande p a r a identificar los efectos i m p o r t a n t e s de u n a o m s de las siguientes variables: fallecimiento antes del t r m i n o del estudio,
fallecimiento o presencia de enterocolitis n e c r o sante q u e requiera reseccin quirrgica antes
del t r m i n o del estudio, fallecimiento o estancia
hospitalaria prolongada, no slo p o r enterocolitis, sino t a m b i n p o r sepsis o p r o b l e m a s relacion a d o s a la n u t r i c i n p a r e n t e r a l total, fallecim i e n t o o e n f e r m e d a d m a y o r (retraso severo del
desarrollo, s n d r o m e d e intestino corto). D e ser
posible, tal estudio requerira de un p r o t o c o l o
simple con un gasto m n i m o p o r centro y un
b i e n organizado g r u p o de centros participantes.

L a definicin d e l a a l i m e n t a c i n t e m p r a n a
p u e d e variar c o n los c a m b i o s en las p r c t i c a s

d e a l i m e n t a c i n u t i l i z a d a s e n las u n i d a d e s
neonatales. A u n q u e Kennedy, en la ltima revisin de la b a s e Cochrane, la define c o m o el
inicio de la n u t r i c i n e n t e r a l ( a l i m e n t a c i n
t e m p r a n a , n o e s t i m u l a c i n trfica) e n p r o m e dio a los c u a t r o das o m e n o s p o s t e r i o r al n a 72

c i m i e n t o . A l igual q u e e n l a e s t i m u l a c i n e n t e ral m n i m a , s e r e q u i e r e d e g r a n d e s g r u p o s d e
e s t u d i o s p a r a d e t e r m i n a r si existe r e a l m e n t e
b e n e f i c i o al iniciar t e m p r a n a m e n t e la a l i m e n t a c i n e n p r e m a t u r o s d e p e s o bajo e n r e l a c i n
c o n u n inicio m s t a r d o d e l a m i s m a .

Nutricin parenteral
en el recin nacido

INTRODUCCIN
L a n u t r i c i n p a r e n t e r a l ( N P ) e s u n o d e los
avances t e r a p u t i c o s m s i m p o r t a n t e s de los l t i m o s 35 aos y c o n s t i t u y e h o y en da un a p o yo p a r a el r e c i n n a c i d o e n f e r m o y p a r t i c u l a r m e n t e p a r a e l d e bajo p e s o , a los q u e h a
mejorado su pronstico.
Este captulo p r e t e n d e r e s p o n d e r las i n t e rrogantes esenciales q u e sobre l a N P p u e d a t e n e r el profesional q u e a t i e n d e recin nacidos:
sus indicaciones, vas de administracin, sus
c o m p o n e n t e s , p r e p a r a c i n , clculo, administracin, vigilancia, los apoyos t e r a p u t i c o s q u e r e q u i e r e el p a c i e n t e d u r a n t e la administracin de
la m i s m a , su retiro y complicaciones. La NP no
es la solucin nutricia p t i m a p a r a el recin n a cido y no d e b e abusarse de ella d u r a n t e el m a nejo del m i s m o . D e b e facilitar la supervivencia
al ofrecerle el c o n j u n t o de n u t r i m e n t o s esenciales y la energa necesaria para cubrir sus necesidades, reconstituir sus reservas y asegurar su d e sarrollo fsico y m e n t a l . Se d e b e evaluar su u s o
c u a n d o no p u e d a a l i m e n t a r s e al recin n a c i d o o
c u a n d o la n u t r i c i n enteral no sea suficiente
para alcanzar la m e t a n u t r i m e n t a l requerida, ya
q u e las c o m p l i c a c i o n e s de la m i s m a c o n s t i t u yen s i e m p r e u n a a m e n a z a seria, f r e c u e n t e y de
origen multifactorial.
La NP es m u c h o ms que una tcnica utilizada e n e l r e c i n n a c i d o , e s u n i m p l e m e n t o
teraputico fundamental, pero quienes decidan emplearlo, deben tener conocimientos slidos de su utilidad, sus l m i t e s y peligros.

BSlS m&iA El... O S O DE NP

1 . Las r e c o m e n d a c i o n e s del C o m i t d e N u t r i cin d e l a A c a d e m i a A m e r i c a n a d e Pediatra
( C N A A P ) y la European Society of Pediatrics
G astro enterology and Nutriton of the Preterm
Infant ( E S P G A N ) f u e r o n c a l c u l a d a s p a r a

a p o r t a r los n u t r i m e n t o s n e c e s a r i o s p a r a a p r o x i m a r la v e l o c i d a d de c r e c i m i e n t o y la c o m p o s i c i n d e l a g a n a n c i a d e p e s o p a r a u n feto
n o r m a l de la m i s m a edad gestacional y m a n t e n e r concentraciones normales en sangre y
t e j i d o s . As, e l m o d e l o p a r a l a n u t r i c i n p o s n a t a l del p r e m a t u r o e s e l q u e l o g r e r e p r o d u cir la v e l o c i d a d de c r e c i m i e n t o fetal in tero
sin p r o v o c a r a l t e r a c i o n e s s o b r e las f u n c i o n e s
m e t a b l i c a s y e x c r e t o r a s i n m a d u r a s del r e cin nacido.
1

2,3

2. Para el clculo de l q u i d o s se t o m a en
cuenta el ambiente (cuna radiante, fototerapia, etc.), la p a t o l o g a asociada y el p e s o .
2

3 . E n o c a s i o n e s e s n e c e s a r i o i n d i c a r insulin a a d i c i o n a l p a r a lograr u n a u t i l i z a c i n a d e c u a d a d e l a glucosa a d m i n i s t r a d a .

2

4. U n a caracterstica del feto al inicio del

t e r c e r t r i m e s t r e es q u e el c o n s u m o de a m i n o cidos es m a y o r de la necesaria p a r a satisfacer los
r e q u e r i m i e n t o s d e crecimiento, l o q u e fundam e n t a el uso de protenas t e m p r a n a m e n t e en
p r e m a t u r o s d e esta e d a d p o s c o n c e p c i o n a l .
2

5. Las grasas son m s i m p o r t a n t e s p a r a el

m e t a b o l i s m o e n e r g t i c o h a s t a e l final del t e r cer t r i m e s t r e d e l a g e s t a c i n .
2

6. Al p r i n c i p i o del p e r i o d o n e o n a t a l , los lp i d o s i n t r a v e n o s o s se u t i l i z a n p a r a evitar la d e ficiencia de cidos grasos esenciales y c o m o

sustrato energtico.
2

7. D e b e preferirse la m e z c l a de aminocidos
cuya composicin sea similar al a m i n o g r a m a srico de lactantes alimentados al seno m a t e r n o .
2

8. Para el c r e c i m i e n t o se r e q u i e r e un m n i mo de energa no proteica en la NP de 70

kcal/kg/da.
9. Se debe t o m a r en cuenta la patologa
c o n c o m i t a n t e p a r a l a dosis d e n u t r i m e n t o s
q u e s e r e q u i e r e administrar.'
1

10. O l i g o e l e m e n t o s , e l e m e n t o s t r a z a y vitaminas deben considerarse durante el manejo

c o n N P p a r a evitar deficiencias.

La nutricin
parenteral (NP) es
uno de los avances
teraputicos
ms
importantes de los
ltimos 35 aos
y constituye hoy
en da un apoyo
para el recin
nacido
enfermo
y
particularmente
para el de bajo
peso, a los que
ha mejorado
su pronstico.

1 1 . Es i n d i s p e n s a b l e i n d i v i d u a l i z a r el inicio
y el a p o r t e n u t r i c i o en c a d a p a c i e n t e .
12. Se sugiere el inicio t e m p r a n o en las p r i m e r a s 2 4 - 4 8 h o r a s d e vida d e l a N P y t r a t a r e n
l o posible a d m i n i s t r a r l a j u n t o c o n n u t r i c i n
enteral mnima.
1 3 . S e r e q u i e r e d e u n a estrategia a d e c u a d a
p a r a el inicio, c o n t i n u a c i n y r e t i r o de la NP y
lograr c o n ello p r e v e n i r c o m p l i c a c i o n e s .
5,6

14. Es imprescindible preparar la NP en reas

fsicas adecuadas y p o r personal c o m p e t e n t e .

INDICACIONES DE LA NP
1. C o m o c o m p l e m e n t o o s u s t i t u t o de la alimentacin enteral
2. En el recin nacido con sndrome de insuficiencia r e s p i r a t o r i a e n q u i e n n o e s p o s i b l e
iniciar la va oral.
3 . E n p r e m a t u r o s c o n p e s o m e n o r d e 1,500
g, en q u i e n e s no es p o s i b l e iniciar o m a n t e n e r la va e n t e r a l .

Es necesario
administrar en la
mayora de los casos
de modo sislemcico
lquidos por va
intravenosa desde las
primeras horas de
vida, hasta que
pueda establecerse la
alimentacin por va
parenleral y enterai.

4 . E n casos d e p a t o l o g a g a s t r o i n t e s t i n a l q u e
impida la nutricin enteral ptima como:
e n t e r o c o l i t i s necrosan'te, s n d r o m e d e int e s t i n o corto, p r o b l e m a s d e a b s o r c i n , diarrea i n t r a t a b l e , ciruga c o r r e c t i v a d e m a l f o r m a c i o n e s del t u b o digestivo o p a r e d
a b d o m i n a l (gastrosquisis, onfalocele), leo
paraltico, s a n g r a d o d e t u b o digestivo e t c .

l/A.S A D M I N I S T R A C I N
a) Perifrica. Esta va t i e n e m e n o s riesgos q u e
la va central, sin e m b a r g o , slo p e r m i t e administrar soluciones isosmolares ya q u e en
c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s p u e d e ocasionar
f l e b i t i s . L a m x i m a c o n c e n t r a c i n d e glucosa q u e se p u e d e administrar m e d i a n t e esta
va es de 1 2 . 5 % , lo cual imposibilita lograr
a p o r t e a d e c u a d o de caloras y slo se p o d r a
lograr el objetivo si se utilizan e m u l s i o n e s
de lpidos c o m o c o m p o n e n t e de la NP. Es la
mejor opcin cuando la NP se administre
m e n o s de dos s e m a n a s o p u e d a tolerarse la
va oral e n u n c o r t o p e r i o d o .
b)

Central. La n u t r i c i n p a r e n t e r a l c e n t r a l
s u e l e r e s e r v a r s e p a r a los r e c i n n a c i d o s q u e
requieren de su administracin por ms de
dos s e m a n a s . H a b i t u a l m e n t e esta v a r i a n t e
i m p l i c a l a infusin d e u n a s o l u c i n h i p e r t n i c a (glucosa a l 1 5 - 2 5 % ) , e n u n a v e n a

c o n flujo r p i d o y a travs
p e r m a n e n t e en la v e n a cava
catter percutneo, siempre
e x t r e m o se e n c u e n t r e en la
un m t o d o que implica ms
feccin y / o t r o m b o s i s q u e la

de un c a t t e r
s u p e r i o r o un
y c u a n d o el
v e n a cava. Es
riesgo d e inva perifrica.

COMPONENTES
Lquidos
Carbohidratos
Protenas
Lpidos
Electrolitos
Vitaminas
Oligoelementos
L a c a n t i d a d d e c a d a u n o d e los c o m p o n e n t e s d e p e n d e r del peso, e d a d gestacional y
p o s n a t a l , c o n d i c i o n e s generales del r e c i n n a cido y de los r e s u l t a d o s de los e s t u d i o s de laboratorio.
4

CICLO: EVALUACIN, DECISIN,

ACCIN
A b o r d a r e m o s la prescripcin de la NP a m a n e r a de taller, c o n el ciclo: e v a l u a c i n (clnica
y de l a b o r a t o r i o , dosis a c t u a l ) , decisin (dosis
a i n d i c a r y m e t a ) , accin (clculo e i n d i c a c i n
de v o l m e n e s y aplicacin) en las diferentes
e t a p a s d e u t i l i z a c i n d e l a N P T c o m o son, a l
inicio, c o n t i n u a c i n y r e t i r o (Figura 1).
T o m a r c o m o gua el a n e x o 1 p a r a el clculo de inicio de la NP y el a n e x o 2 p a r a la c o n t i n u a c i n y r e t i r o de la m i s m a .
La i n d i c a c i n m s c o n c r e t a de la N P , en la
q u e el t i e m p o de a d m i n i s t r a c i n es m a y o r y
r e q u i e r e d e e n f r e n t a r algunas c o n s i d e r a c i o n e s
que se h a n modificado recientemente, corresp o n d e a l p r e m a t u r o d e m e n o s d e 1,000 gram o s p o r l o q u e e l ejercicio l o h a r e m o s p a r a est e g r u p o d e r e c i n nacidos.

INICIO DE LA NUTRICIN
PA1ENTERAL
Es n e c e s a r i o a d m i n i s t r a r en la m a y o r a de los
casos, d e m o d o sistemtico, l q u i d o s p o r va int r a v e n o s a d e s d e las p r i m e r a s h o r a s d e vida,
hasta q u e p u e d a establecerse la alimentacin
p o r va p a r e n t e r a l y e n t e r a l .

NPT en neonatos

Evaluacin
Clnica
Laboratorio

Clculo e
Dosis

indicacin

Ciclo ( valn i mu, iK 11

C u a d r o 6.

o ,/

Requerimientos basales para el clculo de lquidos parenterales

en prematuros que pesan menos de 1,000 g

CALENTADOR RAIMANTE
100 a 140

I n g r e s o d e a g u a (mL/kg/da)*

5 a 10

G l u c o s a (%)

INCUBADORA
8 0 a 120

I n g r e s o d e a g u a (mL/kg/da)*

5 a 10

G l u c o s a (%)

El ingreso debe disminuirse de 10% a 20/o, cuando el recin nacido se encuentra en una incubadora o en una tienda de plstico artificial, humidificada, e incrementarse 20% a 30% con fototerapia."
1

Para evaluar la c a n t i d a d de soluciones iniciales

d e b e m o s t o m a r en c u e n t a los siguientes aspectos: los r e q u e r i m i e n t o s de lquidos son m a y o r e s
en p r e m a t u r o s q u e pesan m e n o s de 1,000 g, en
particular d u r a n t e los p r i m e r o s das de vida
c u a n d o las prdidas de agua p o r evaporacin est n en su cifra m s alta, est indicado el uso de
solucin glucosada al 5% ya q u e al 10% p u e d e
producir la hiperglucemia. En el c u a d r o 6 se
m u e s t r a n las pautas para el inicio de lquidos p o r
va intravenosa en p r e m a t u r o s , t o m a n d o en
c u e n t a las condiciones ambientales. Estas recom e n d a c i o n e s n o p u e d e n aplicarse d e m a n e r a
uniforme a t o d o p r e m a t u r o extremo, ya q u e la
administracin de lquidos d e b e ajustarse a cada
paciente en lo individual.
C u a n d o e l r e c i n n a c i d o r e c i b e slo g l u c o sa, la p r d i d a de los d e p s i t o s e n d g e n o s de
p r o t e n a s es de 1% en los p r i m e r o s 7-10 das
de vida y se i n c r e m e n t a c u a n d o t i e n e alguna
enfermedad concomitante.

En la prctica, la a d m i n i s t r a c i n de glucosa est l i m i t a d a en los p r i m e r o s das de vida p o r la

t e n d e n c i a a p r e s e n t a r h i p e r g l u c e m i a (lo q u e se
observa en 20-85% de t o d o s los p r e m a t u r o s
c o n p e s o m e n o r a 1,000 g). Sin e m b a r g o , la v e l o c i d a d de infusin de glucosa de 6 m g / k g / m i n
suele ser b i e n t o l e r a d a y se p u e d e a u m e n t a r
p a u l a t i n a m e n t e h a s t a 10-12 m g / k g / m i n .
Si hay hiperglucemia, aun con aporte de
glucosa m e n o r de 4 m g / k g / m i n se p u e d e a d m i nistrar insulina a r a z n de 0.5 a 1 m U / k g / m i n ,
la cual se ajusta para m a n t e n e r la glucemia
e n t r e 8 0 y 120 m g / d L . E n p r e m a t u r o s m e n o r e s de 1,000 g, se d e b e vigilar el a p o r t e de
glucosa, ya q u e c o n niveles m a y o r e s a 12 m g /
k g / m i n a u m e n t a el riesgo de r e t e n c i n de
C 0 , en particular si existe u n a e n f e r m e d a d
p u l m o n a r agregada, ya q u e se i n c r e m e n t a su
produccin con la hipercapnea subsecuente,
c o n las i m p l i c a c i o n e s c l n i c a s n e g a t i v a s p a r a
el paciente.
2

C u a d r o 7.

Efectos de enfermedades neonatales sobre requerimiento

de nutrimentos especficos
ICCV

NUTRIMENTO

SDR

DBP

ClANGENA

ACIANGENA

SEPSIS

RCI

A g u a libre

<->

<->

Energa

TT

TT

Crasa

<->

<->

CHO

TT

T3

T3

<->

T*

<->

J,

T *

T *

<->

<->

<->

<->

<->

<->

<->

<->

<->

Protena

<->

Calcio

<->

Hierro

<->

Vitamina A
Vitamina E

SDR = Sndrome de dificultad respiratoria (Membrana hialina); DBP = Displasia broncopulmonar; ICCV = Insuficiencia cardiaca congestiva venosa; CHO = Hidratos de carbono; RCI = Retraso del crecimiento intrauterino; * = en recin nacidos de < 1500 g;
<* = En especial si est bajo un diurtico calcirico (furosemida); 3 = En particular durante el posoperatorio.

E n e l clculo d e n u t r i m e n t o s h a y q u e c o n siderar la e n f e r m e d a d de base, la e v a l u a c i n

clnica y los r e s u l t a d o s de l a b o r a t o r i o ( C u a d r o
7, A n e x o 1).
POTLNAS

El recin nacido c o n peso m e n o r a 1,000 g, q u e

no recibe protenas en la p r i m e r a s e m a n a de vida, el dficit proteico p u e d e ser de hasta 3 g/kg
(un gramo p o r da d e p r d i d a d e protena e n d gena m s 2 g/kg/da de protena no sintetizada).

10

u n a m e z c l a d e a m i n o c i d o s cristalinos. D e b e n
p r e f e r i r s e las m e z c l a s c u y a c o m p o s i c i n sea sim i l a r al a m i n o g r a m a srico de l a c t a n t e s alim e n t a d o s al seno materno, q u e contienen
a m i n o c i d o s c o n d i c i o n a l m e n t e esenciales p a r a
el p r e m a t u r o e x t r e m o c o m o son la taurina, cisterna y tirosina, concentracin m s alta de amin o c i d o s de c a d e n a ramificada y un v o l u m e n red u c i d o de glicina, m e t i o n i n a y fenilalanina. '
5 8

D a d o q u e casi todos los estudios m u e s t r a n

q u e la administracin parenteral t e m p r a n a de
protenas es b i e n tolerada en la mayora de los
p r e m a t u r o s de m u y bajo peso, se r e c o m i e n d a
iniciar la administracin de protenas desde el
p r i m e r da de vida, para evitar un estado catablico. El ingreso m n i m o de protenas p a r a p r e v e nir su catabolismo es de 1.0 a 1.5 g/kg/ da en la
mayora de los recin nacidos. Por arriba de esta
cifra se realiza la sntesis proteica. La mayora
p u e d e recibir 2 g/kg/da en el p r i m e r da de vida. A veces este e s q u e m a d e b e modificarse en r e cin nacidos gravemente enfermos, en particular
c u a n d o t i e n e n infeccin p r o b a b l e o demostrada,
en casos de insuficiencia heptica d e m o s t r a d a y
en quienes reciben corticoesteroides a dosis altas.
Las protenas d e b e n a u m e n t a r s e hasta u n a dosis
de 3.5 a 4 g/ kg/da para lograr las tasas de d e p sito proteico q u e se dan in tero.

Los lpidos son importantes para el desarrollo cerebral y del sistema nervioso en general. El prem a t u r o de m u y bajo peso es m u y vulnerable a un
aporte insuficiente de lpidos, dado q u e el d e p sito de grasa in tero se realiza hasta la p a r t e final
del tercer trimestre del embarazo. A principios
del periodo neonatal, los lpidos intravenosos se
utilizan para evitar la deficiencia de cidos grasos
esenciales y c o m o sustrato energtico.

El nitrgeno en la solucin de n u t r i c i n p a renteral es g e n e r a l m e n t e p r o p o r c i o n a d o c o m o

Se ha p l a n t e a d o q u e los lpidos administrados en cantidades m a y o r e s a 0.25 g/kg/hora

L a p r e p a r a c i n d e lpidos i n t r a v e n o s o s t i e n e u n a l t o c o n t e n i d o calrico y t i e n e l a m i s m a
o s m o l a r i d a d del p l a s m a . A u n q u e l a t o l e r a n c i a
es p r o p o r c i o n a l a la e d a d gestacional, se r e c o m i e n d a iniciar c o n u n a dosis de 0.5 a 1.0 g/kg/da y a u m e n t a r lentamente hasta un m x i m o
de 2.0 a 3 . 0 g/kg/da. La r e c o m e n d a c i n a fut u r o p a r e c e ser l a e m u l s i n d e lpidos q u e c o n t i e n e p r o p o r c i o n e s iguales d e triglicridos d e
c a d e n a larga y m e d i a . "
12

14

p u e d e n a u m e n t a r la c o n c e n t r a c i n de bilirrubina libre, a u m e n t a r el t o n o vascular pulmonar, interferir con la funcin i n m u n i t a r i a o alterar las

plaquetas; sin embargo, no existen estudios concluyentes p a r a hacer estas afirmaciones.
Se r e c o m i e n d a la emulsin de lpidos al 2 0 % ,
ya q u e en la presentacin al 10% el c o n t e n i d o de
fosfolpidos es m s alto, h a c i e n d o m s difcil la
d e p u r a c i n d e triglicridos p o r s a t u r a c i n d e
la lipoproteinlipasa con la subsiguiente elevacin
de triglicridos y del colesterol en el p l a s m a .
15

MLMTIKA.r.S Y

IG~RC)I.!TOS

Calcio. La dosis es de 2 0 0 m g / k g / d a para el r e cin nacido de t r m i n o y de 4 0 0 m g / k g / d a para

p r e m a t u r o s . Se administra en forma de gluconate de calcio al 10%; algunos p u e d e n requerir h a s ta 6 0 0 - 8 0 0 m g / k g / d a en la p r i m e r a s e m a n a de
vida en caso de hipocalcemia. D e b e ajustarse la
dosis si el nio tiene osteopenia o recibe diurticos. El v o l u m e n de calcio y fsforo q u e se r e q u i e re para igualar las tasas de crecimiento intrauterino no se p u e d e n administrar sin riesgos en
soluciones para nutricin parenteral.
5,8

Fsforo. La dosis u s u a l es de 1 m E q / k g / d a
c o m o fosfato de potasio (1 m E q de fosfato de p o tasio c o n t i e n e a p r o x i m a d a m e n t e 2 2 m g d e
fsforo e l e m e n t a l ) . G r a n d e s c a n t i d a d e s d e fsforo p u e d e n ser necesarias e n n i o s c o n n u t r i cin p a r e n t e r a l p r o l o n g a d a q u i e n e s d e s a r r o llan o s t e o p e n i a y / o fracturas patolgicas.
Proporcin de calcio-fsforo.
La p r o p o r cin d e s e a d a d e calcio-fsforo e n l a N P T e s d e
1.7 a 1 p a r a evitar h i p o c a l c e m i a y o s t e o p e n i a
por aumento de la h o r m o n a paratiroidea
(PTEi) c o n un rango de 1.5 a 1 h a s t a 2 . 0 , la
f r m u l a p a r a calcularlo es la s i g u i e n t e :

mEq Ca/kg/da
=1.5 a 2.0

mEq P/kg/da
Magnesio. La dosis usual es de 0.5 m E q / k g /
da, en la f o r m a de sulfato. La c o n c e n t r a c i n
p o r mililitro es de 0.81 m E q , rara v e z r e q u i e r e
q u e se ajuste, slo q u e exista h i p o c a l c e m i a p e r sistente secundaria a h i p o m a g n e s e m i a o p o r niveles altos de m a g n e s i o p o r t r a t a m i e n t o a la
m a d r e con sulfato d e magnesio.
La administracin de electrolitos se debe iniciar posterior a la evaluacin de la funcin renal.

Sodio. El r e q u e r i m i e n t o de s o d i o es de 3 a
5 m E q / k g / d a . Los p r e m a t u r o s m e n o r e s de
1,000 g , p u e d e n r e q u e r i r h a s t a 8 - 1 0 m E q / k g /
da y ajustarlo en r e c i n n a c i d o s c o n insuficiencia c a r d a c a congestiva, insuficiencia r e n a l
aguda o terapia diurtica prolongada.
Potasio. El r e q u e r i m i e n t o es de 2 a 3 m E q /
kg/da. Se d e b e ajustar c u a n d o el recin n a c i d o
recibe diurticos o t i e n e un gasto urinario bajo.
U s u a l m e n t e se administra 1 m E q / k g / d a en forma de fosfato de potasio ( K H P 0 ) y el resto
c o m o cloruro de potasio (KCl). En neonatos
con o s t e o p e n i a hipofosfatmica hasta 1 0 0 % d e b e administrarse e n forma d e fosfato.
2

Cloro. El r e q u e r i m i e n t o es de 2 a 6
mEq/kg/da. Se administra principalmente como N a C l o KCl.
Elementos traza. Se a d m i n i s t r a n en soluciones q u e c o n t i e n e n zinc, c o b r e , m a n g a n e s o y
c r o m o ; e x i s t e otra p r e s e n t a c i n q u e a d e m s
c o n t i e n e selenio. L a r e c o m e n d a c i n e s d e 0 . 2
a 0.3 m L / k g / d a . El zinc, c r o m o y selenio p u e d e n elevarse a niveles t x i c o s en caso de i n s u f i c i e n c i a r e n a l c o n niveles d e c r e a t i n i n a > 1 . 2
m g / d L por lo que deben suspenderse. El cobre
y el m a n g a n e s o se s u s p e n d e n en caso de colestasis c o n b i l i r r u b i n a d i r e c t a > 2 m g / d L .
Polivitaminas. La dosis diaria r e c o m e n d a da de p o l i v i t a m i n a s p a r a p r e m a t u r o s es de 1.7
mL/kg/da de u n a solucin conocida c o m o
m u l t i v i t a m n i c o p e d i t r i c o a 1 mL p o r c a d a
20 mL de solucin.

CONTINUACIN
DE LA NUTRICIN

PARENTERAL

Es c o n v e n i e n t e q u e se realice el ajuste de la
N P d e s d e e l p u n t o d e vista p r c t i c o c a d a 2 4
h o r a s ; sin e m b a r g o , en o c a s i o n e s es n e c e s a r i o
h a c e r l o antes, t o m a n d o e n c o n s i d e r a c i n l a
e v a l u a c i n clnica ( A n e x o 2 ) .
D e s d e el p u n t o de vista del laboratorio, se d e b e realizar u n seguimiento c o m o e l q u e s e ilustra en el C u a d r o 8. Sin e m b a r g o , los lapsos de
dichas evaluaciones d e p e n d e r n de la evoluc i n del p a c i e n t e . E n general, s e d e b e n t o m a r
e n c u e n t a los siguientes a s p e c t o s :
a) Cambios clnicos. Peso, gasto urinario, b a lance d e lquidos, t o l e r a n c i a oral, p a t o l o g a
agregada y / o c o m p l i c a c i o n e s , c a m b i o s a m b i e n t a l e s y vas de a d m i n i s t r a c i n .
b) Paraclnicos.

E v a l u a r sus r e s u l t a d o s .

La
administracin
de electrolitos se
debe iniciar posterior
a la evaluacin de
la funcin renal.

PAC N e o n a t o l o g a - 1

C u a d r o 8.
COMPONENTE

Libro 2

Resumen del seguimiento de la nutricin parenteral

D O S I S INICIAL

INCREMENTO

SOSTN O

MONITOR

DOSIS DESEADA
Lquidos

C a l e n t a d o r r a d i a n t e : 100 a 140

Usualmente

mL/kg/da

El i n g r e s o d e b e d i s m i n u i r s e 1 0 %

10 mL/kg/da

Glucosa
,

Aminocidos

150-175 mL/kg/da

Peso, g a s t o u r i n a r i o
Funcin renal: v o l u m e n urinario ( m a y o r

a 2 0 % si el p a c i e n t e est en

de 1 m L / k g / h o r a ) , o s m o l a l i d a d de la

i n c u b a d o r a o t i e n d a de plstico,

o r i n a ( m a y o r q u e la srica), fraccin

humidificada, e i n c r e m e n t a r s e

excretada de sodio de m s de 3 % ,

2 0 % a 3 0 % en fototerapia.

d e n s i d a d urinaria m a y o r d e 1.012
Aumentar o

12-13 m g / k g / m i n

hiperglucemia con velocidad de

6 m g / k g / m i n . En c a s o de

disminuir

Administracin:

3 a 4 m g / k g / m i n se p u e d e

aportes,

concentracin

Tiras reactivas en s a n g r e , g l u c e m i a ,
tiras reactivas e n o r i n a , o s m o l a r i d a d
urinaria

a d m i n i s t r a r insulina a 0.5 a

s e g n la

h a s t a el 1 2 . 5 %

1.0 m U / k g / m i n p a r a c o n s e r v a r

evolucin

p o r va perifrica,

g l u c e m i a e n t r e 80 y 120 m g / d L

clnica y

si es m a y o r p o r

de laboratorio

c a t t e r central

0.5 g / k g / d a

3.5 a 4.0 g / k g / d a

Qumica sangunea

0.5 g / k g / d a

3.0 g / k g / d i a

Triglicridos e n s a n g r e

2 g el p r i m e r da de vida, e x c e p t o
en infeccin, h e p a t o p a t a y c o n
dosis altas de corticoides

Lpidos a l 2 0 %

0.5 g / k g / d a

(Con cautela en

(150 a 2 0 0 mg/dL)

caso de acidosis
severa,
hipoalbuminemia
h i p e r b i l i r r u b i n e m ia,
hipertensin
pulmonar)
Sodio

Actual

No aplica (N/A)

Usualmente:

Na

3 mEq/kg/di'a
Potasio

Actual

N/A

Usualmente:

2 mEq/kg/dfa
(1 mEq en f o r m a
de cloruro de
potasio)
Calcio

Actual

N/A

Usualmente:

Ca, P

2 - 4 mL/kg/dfa
corno gluconato
d e Ca al 1 0 %
Fsforo

Actual

N/A

(1 mEq/kg/dfa)

Ca, P

corno fosfato
para una
p r o p o r c i n Ca/P
d e 1.5-2.0:1
Magnesio

0.5 m E q / k g / d a

N/A

0.5 mEq/kg/dfa

Mg

Contina en la siguiente pgina

112

Cuadro 8.

COMPONENTE

Continuacin

Dosis INICIAL

INCREMENTO

SOSTN

MONITOR

DOSIS DESEADA
Heparina

-1 U/ mL.

N/A

-1 U/ mL

- 0 . 5 U / m L en el p r e m a t u r o

N/A

- 0 . 5 U / m L en el

-0.2 U/mL en hiperbllirrubinemia

prematuro
- 0 . 2 U / m L en
hiperbilirrubinemia

PTE4 o PTE5

c)

0.2 m L / k g / d a

Aporte actual y meta. C o n relacin a este

p u n t o , el a p o r t e no s i e m p r e es a s c e n d e n t e y
c o n t i n u o hasta llegar a la "meta", considerad a sta c o m o administracin m x i m a . Exist e n m l t i p l e s razones q u e conllevan a la dism i n u c i n del aporte, c o m o es el a u m e n t o
de la va oral o la presencia de patologa o
complicaciones q u e nos i m p i d e n i n c r e m e n tar u n o o m s de los n u t r i m e n t o s . Sin e m bargo, es c o n v e n i e n t e tratar de ofrecer el
m a y o r a p o r t e posible para apoyar la r e c u p e racin del recin n a c i d o ( A n e x o 2 ) .

m-JMQ D E L A N U T R I C I N

L a decisin del r e t i r o d e p e n d e t a m b i n d e u n a
c o r r e c t a e v a l u a c i n clnica y de laboratorio. En
t r m i n o s generales, si la ingesta calrica p o r
va e n t e r a l logra a p o r t a r 5 0 % o m s d e l a p o r t e
r e q u e r i d o , s u s p e n d a los e l e m e n t o s traza, vitaminas, calcio, fsforo, m a g n e s i o y p r o t e n a s .
Baje la c o n c e n t r a c i n de la glucosa 1-2% p o r
da h a s t a llegar al 1 0 % . Los lpidos p o d r a n
darse algunos das d e s p u s d e q u e l a N P h a sid o s u s p e n d i d a c o m o f u e n t e calrica, h a s t a l o grar p o r la va oral 1 0 0 % de los r e q u e r i m i e n tos del r e c i n nacido.

N/A

0.2 m L / k g / d a

Cu, Zn

c i o n a l i d a d d e l t u b o digestivo est l i m i t a d a o
ausente.
Las c o m p l i c a c i o n e s p r i n c i p a l e s c o n el u s o
d e la N P son:
T c n i c a s . E s t n asociadas a la i n s e r c i n del
c a t t e r o erosin de la p a r e d del vaso u t i l i z a d o
p a r a su instalacin, d e s t a c a n : e m b o l i s m o de aire o de m a t e r i a l del catter, lesin del p l e x o
braquial, hidrotrax, n e u m o t o r a x y h e m o t r a x . P u e d e n p r e s e n t a r s e r u p t u r a s del catter,
a r r i t m i a s ( p o r e s t i m u l a c i n e x g e n a del n o d o
sinusal) o la o b s t r u c c i n d e l m i s m o . La utilizac i n d e c a t t e r e s d e silastic d i s m i n u y e e l n m e r o de complicaciones.
16

17

H e p a t o b i l i a r e s . Son m u y diversas y de grav e d a d variable, destacan la elevacin de enzim a s hepticas, esteatosis, colestasis, f o r m a c i n
de b a r r o biliar, litiasis e incluso fibrosis. H a s t a
5 0 % d e los recin nacidos q u e r e c i b e n N P T
( N u t r i c i n Parenteral Total) p o r m s d e dos sem a n a s p r e s e n t a r n p r u e b a s funcionales h e p t i cas anormales, elevndose con m a y o r r a p i d e z y
frecuencia las e n z i m a s hepticas. Si la N P T es
de c o r t a duracin, estas c o m p l i c a c i o n e s dismin u y e n 3 0 % , p e r o si se p r o l o n g a m s all de dos
meses, el p o r c e n t a j e de alteraciones enzimticas
y colestasis p u e d e alcanzar h a s t a 6 0 - 8 0 % , partic u l a r m e n t e en p r e m a t u r o s y en aquellos con
p e s o bajo para su e d a d gestacional.
18

D e b e m o s insistir e n q u e l a m e j o r solucin p a ra las c o m p l i c a c i o n e s s e c u n d a r i a s al u s o de la

NP es la prevencin, por tanto, debemos dest e r r a r la idea del u s o universal de ella y reservarla para a q u e l l o s p a c i e n t e s en los q u e la fun-

Los recin nacidos, en especial los p r e m a t u ros, p r e s e n t a n un riesgo m s elevado de lesin

h e p t i c a q u e nios de otras edades y esto p u e d e
ser d e b i d o a sus deficiencias funcionales h e p ticas q u e s e c a r a c t e r i z a n p o r u n t r a s t o r n o d e l a
c a p t a c i n h e p t i c a d e cidos biliares, l o q u e
conlleva a u n a d i s m i n u c i n en su sntesis, la secrecin en la bilis y su reabsorcin intestinal.

Metablicas.

Puede

presentarse

acidosis

m e t a b l i c a si la p e r f u s i n de a m i n o c i d o s es

PREPARACIN
DE LA NUTRICIN

PARENTERAL

excesiva o en p r e s e n c i a de insuficiencia r e n a l
q u e lleva a h i p e r a z o e m i a e h i p e r a z o t u r i a .

NP en general, la indicacin precisa y el cl-

m i n i s t r a c i n de glucosa m a y o r a 18 g/kg/da.

culo exacto de nutrimentos requeridos para

La vigilancia estricta de la glucemia, gluco-

c a d a r e c i n n a c i d o , n o g a r a n t i z a lograr los o b -

suria y

osmolaridad urinaria

jetivos en la nutricin si no t e n e m o s presen-

p r e v i e n e n esta complicacin al p e r m i t i r n o s

t e q u e l a p r e p a r a c i n d e b e llevarse a c a b o e n

medicin

de

infusin o p o r t u n a -

r e a s fsicas e s p e c i a l m e n t e d i s e a d a s p a r a t a l

mente. La hipoglucemia puede presentarse

fin, q u e c u e n t e n c o n los e l e m e n t o s t e c n o l g i -

ajustar la velocidad de

Es conocido que la
nutricin
paretiteral
prolongada
causa
disminucin en las
secreciones
del
pncreas
exocrino,
disminucin en la
masa de las clulas
parietales y
airona
de la mucosa del
intestino delgado, lo
cual debe prevenirse
indicando
en
la primera
oportunidad
estimulacin
euleral
mnima,
preferentemente
con
leche
materna.

Por l t i m o , u n c o n o c i m i e n t o a d e c u a d o d e l a

P u e d e presentarse h i p e r g l u c e m i a p o r ad-

p o r la suspensin brusca o disminucin rpi-

cos s u f i c i e n t e s p a r a g a r a n t i z a r la m e d i c i n y

d a d e la N P .

m a n e j o d e los c o m p o n e n t e s d e u n a f o r m a

A d m i n i s t r a r dosis e l e v a d a s d e glucosa p u e -

precisa y en condiciones de asepsia ideales.

d e n agravar la p a t o l o g a r e s p i r a t o r i a y la c o n -

A s i m i s m o el p e r s o n a l a s i g n a d o a e s t a l a b o r

d i c i n general d e l p a c i e n t e p o r e l a u m e n t o e n

d e b e t e n e r u n a f o r m a c i n tcnica slida q u e

la produccin de C 0 .

p e r m i t a q u e l o c a l c u l a d o sea l o q u e s e a d m i -

La emulsin de lpidos administrada en

nistre al paciente.

forma rpida, p u e d e generar elevacin de tri-

A continuacin sugerimos q u e con base en

g l i c r i d o s y c i d o s grasos libres ya q u e se sa-

lo a p r e n d i d o y u t i l i z a n d o los d a t o s del siguien-

tura la enzima lipoproteinlipasa, por lo que

te caso clnico y los a n e x o s , lleve a c a b o la eva-

se d e b e prevenir esta complicacin cuantifi-

luacin

cando con regularidad niveles de triglicridos

actuales en dosis actual y decida la dosis de ca-

clnica

de

laboratorio,

ingresos

p l a s m t i c o s , los c u a l e s d e b e r n m a n t e n e r s e

da n u t r i m e n t o y calcule los v o l m e n e s corres-

por debajo de 2 0 0 m g / d L . Lo anterior p u e d e

p o n d i e n t e s , c o n t e n i d o calrico, relacin calcio/

presentarse ms f r e c u e n t e m e n t e si se utilizan

fsforo, caloras no proteicas, p o r c e n t a j e de ca-

emulsiones de lpidos al 10%. La presenta-

loras p o r va oral y p o r va p a r e n t e r a l l l e n a n d o

cin comercial con triglicridos de cadena

el a n e x o 1. Para los clculos u s e el a n e x o 3.

m e d i a ( T C M ) y d e c a d e n a l a r g a ( T C L ) , dism i n u y e n la posibilidad de hipertrigliceride-

Caso

o. nico

m i a s y d e d e p s i t o s d e l p i d o s e n los t e j i d o s ,
e s p e c i a l m e n t e en el p u l m n p o r hidrlisis

Recin nacido p r o d u c t o de la segunda gesta-

m s r p i d a d e los p r i m e r o s , l o q u e i m p i d e l a

cin,

s o b r e c a r g a l i p d i c a d e las c l u l a s r e t i c u l o e n -

con SDR, cuya madre tiene antecedente de

d o t e l i a l e s p u l m o n a r e s y las c o m p l i c a c i o n e s

exposicin a solventes, tintes, etc. Padre con

subsiguientes.

Los

cidos

grasos

libres

pretrmino

26

semanas,

masculino,

se

alcoholismo cada dos semanas, en control

u n e n a la a l b m i n a y d e s p l a z a n a la b i l i r r u b i -

c o n D F H y a d i c t o a c o c a n a , sin c o n t r o l p r e -

na q u e n o r m a l m e n t e se liga a sta, c o n los

riesgos ya conocidos de d a o cerebral.

natal adecuado. Present amenaza de aborto

19

y por

ltimo

trabajo de parto p r e m a t u r o

P u e d e n presentarse alteraciones de elec-

con sangrado transvaginal. Parto transvagi-

t r o l i t o s y o l i g o e l e m e n t o s , las c u a l e s d e b e n p r e -

nal, p r e s e n t a c i n plvica, q u e r e q u i r i m a -

venirse con clculo y administracin adecua-

niobras de reanimacin avanzada hasta intu-

da, as c o m o la vigilancia c o r r e c t a clnica y de

bacin endotraqueal. Apgar 2-5-5 y Silverman

laboratorio.

Andersen de 4-6-4, ruptura de membranas

Tambin es conocido q u e la nutricin pa-

espontnea, lquido amnitico normal, peso

r e n t e r a l p r o l o n g a d a c a u s a d i s m i n u c i n e n las

al nacer de 825 g, talla 31 cm, p e r m e t r o ce-

secreciones del p n c r e a s exocrino, d i s m i n u -

flico 2 3 c m , p e r m e t r o t o r c i c o 2 0 c m , p e -

c i n en la m a s a de las c l u l a s p a r i e t a l e s y

rmetro

atrofia d e l a m u c o s a d e l i n t e s t i n o d e l g a d o , l o

140, FR 60, T 36.6 C. D e s p u s de la reani-

cual debe prevenirse indicando en la primera

m a c i n n e o n a t a l e l p a c i e n t e p a s a a l a sala d e

oportunidad

transicin.

estimulacin

enteral

preferentemente con leche materna.

mnima,

abdominal 20 cm, pie

cm, FC

C a l c u l e los l q u i d o s d e inicio ( C u a d r o 6 ) .

7 . 0 m g / d L , C l : 8 6 m E q / L , K : 3.9 m E q / L , N a :
135 m E q / L , BH: H b : 14.9, H t o : 4 6 . 2 Leucos:
Estable, en c u n a de calor radiante, bajo fotote-

2 8 , 4 0 0 , L : 3 7 % , N : 6 2 % , M : 1%, p l a q u e t a s :

rapia, c o n e s c u d o plstico, b a l a n c e d e l q u i d o s

179,000/mm .

n e g a t i v o - 3 8 m L , u r e s i s h o r a r i a d e 7.2 m L ,

G r u p o s a n g u n e o : A Rh +

bajo ventilacin mecnica.

Indicaciones:
1. Sol.

Glucosada

al

10%

100

mL

(8.4

m g / k g / m i n ) Conc. de Sodio 0.3 mL (4.7

m E q / k g / d a ) Gluc. de Calcio al 10% 2.6
l.SDR.

mL

2. Prematuro extremo de 25 semanas de edad

m E q / kg/da) para pasar en 24 horas

gestacional (SEG)

2.
3.

(315

mg/kg/da)

KCl

1.5

mL

(4.95

Solicitud de N P T
O r a l : sol. g l u c o s a d a a l 5 % 1 m L c a d a 4
horas con T R G

4.
Gasometra:

pH:

7.234,

pC0 :
2

25,

p0 :
2

2 8 6 . 9 , EB: - 5 . 3 .
Qumica

sangunea:

6.
Glucosa:

181

C u a d r o 9.

C u n a de calor radiante, cubierta de plstico y c e l o f n

mg/dL,

c r e a t i n i n a : 0.9 m g / d L , P : 6.8 ( N = 2 . 5 - 4 . 5 ) , C a :

Fototerapia continua

5. Aminofilina 2 mg IV cada 12 horas

L l e n a r A n e x o 1 (ver r e s u l t a d o e n p . 1 2 0 ) .

Resumen del esquema de monitorizacin de la nutricin parenteral del C S M C

(Cedar-Sinai Medical Center)

PRUEBA

ESQUEMA REGULAR

O T R O S CRITERIOS

Das 1, 2, 3, 7, 10, 15
y luego semanalmente

Si Na < 130 o > 145

Si t i e n e IV < 2 o > 5 m E q / k g / d a

Das 1 , 2 , 3 , 7, 10, 15
y luego semanalmente

Si K < 3.9 o > 5

Si t i e n e IV < 1 o > 3 m E q / k g / d a

Das 1, 2, 3, 7, 10, 15 y l u e g o
s e m a n a l m e n t e c o m o parte de la QS

SiCa<8o>11
Si t i e n e IV > 4 m L / k g / d a

Das 1, 5
y luego semanalmente
c o m o parte de la QS

D i a r i a m e n t e si P<3.5
Das a l t e r n o s si P 3.5-4.5
Si fosfatasa ale. > 4 0 0

Das 1, 5 y l u e g o
semanalmente
c o m o parte de la QS

SiMg<1.0o>3.0
Si t i e n e IV >1 m g / k g / d a

N i t r g e n o ureico (BUN)

Das 3, 8 y l u e g o
semanalmente

Si BUN > 1 5

Creatinina

Das 3, 8 y l u e g o
semanalmente

Si c r e a t i n i n a > 1 . 0

Glucosa

Segn evolucin

M o n i t o r i z a r c o n tiras reactivas, c o n f i r m e
valores a n m a l o s con glucemia

Da 4 y c a d a s e m a n a

Si bili. total > 3 . 0 o bili.

directa > 1 . 2 e i n e s t a b l e
(Ver t a m b i n Ca, P, Mg arriba)

Slo c u a n d o e s t
indicado clnicamente

Si a m o n i o > 1 5 0

Da 1, d e s p u s c a d a q u e
a u m e n t e 1 g / k g / d a de lpidos,
luego cada semana, o s e m a n a s
a l t e r n a s si la d o s i s es la m i s m a

Si triglicridos > 2 0 0

Na

Calcio
Fsforo

Magnesio

QS, f u n c i n h e p t i c a :
bilirrubinas, p r o t e n a s
t o t a l e s , a l b m i n a , TGO,
TGP, fosfatasa alcalina, etc.
Amonio
Triglicridos

C o b r e y Zinc

Mensualmente

A n e x o 1.

Esquema de decisiones para inicio de nutricin parenteral

AECHA
Y HORA

COMENTARIO CLINICO:

Na:

EDAD
PESO:

1. ALIMENTACIN ENTERAL:

K:

Sol. g l u c o s a d a :

Cl:

Frmula p r e m a t u r o :

Ca:

Leche m a t e r n a :

LJRESIS/kg/hora:

Mg:

BALANCE DE LQUIDOS:

P:

DIAGNSTICO (S)

Glucosa:

LQUIDOS (kg/da)

Solucin g l u c o s a d a

%:

VIGENTES:

Urea o BUN:

NPT:

Sol. c l o r u r o de s o d i o

%:

Creatinina:

ORAL:

Sol. c l o r u r o de p o t a s i o

mEq

Bilirrubinas:

OTROS:

Sol. a m i n o c i d o s

Hb:

TOTAL:

2. PARENTERAL:

Diferencial:

Heparina

SODIO (mEq/kg/da):

Sol. de calcio

D
G

pH:

Calor r a d i a n t e

pC0 :

Celofn

E s c u d o de plstico

EB:

LPIDOS (g/kg/da):

Fototerapia

Otros:

HEPARINA (Us/mL):

. mL

PARENTERAL:

Incubadora

FSPORO (mEq/kg):

/'

.mL

Sol. f s f o r o
.mL

Sol. m a g n e s i o
. mL
Sol. e l e m e n t o s t r a z a

MAGNESIO (mEq/kg):
OLICOELEMENTOS:

.mL
MULTIVITAMNICO

. mL

MULTIVITAMNICO:

VIA DE ACCESO:

POTASIO CL (mEq/kg/da):
AMINOCIDOS (g/kg/da):

CALCIO (mg/kg/da):

Medicamentos:

mL
.mL

GLUCOSA (mg/kg/min):

Ventilacin m e c n i c a

0 :

mL

Sol. lpidos

Leucocitos:
TRATAMIENTO:

. mL
_

Perifrica:

Vena umbilical per.

CALORAS:
PARENTERAL:

A g u a bidestilada

. mL

V o l u m e n total

. mL

Vena umbilical cent.

Arteria umbilical

ORAL:

OTRA(S):

P e r c u t n e o central

TOTALES:

Soluciones:

V e n o d i s e c c i n cent.

NO PROTECAS:

.mL
. mL

Anexo 2.

Esquema de decisiones para nutricin parenteral de continuacin

1. ALIMENTACIN ENTERAL:

COMENTARIO CLINICO:

Na:

EDAD

Sol. g l u c o s a d a :

K:

Frmula p r e m a t u r o :

Cl:

PESO:

Leche m a t e r n a :

Ca:

LQUIDOS (kg/da)

URESIS/kg/hora:

Mg:

NPT:

BALANCE DE LQUIDOS:

P:

Oral:

DIAGNSTICO (S)

Glucosa:

Otros:

Solucin g l u c o s a d a

_ %:

mL

VIGENTES:

Triglicridos

Total:

Sol. c l o r u r o d e s o d i o

_ %:

mL

2. PARENTERAL:

Sol. c l o r u r o d e p o t a s i o
Creatinina:

PARENTERAL:

Bilirrubinas:

Glucosa

(mg/kg/min):

mL
,

Sol. lpidos
mL

S o d i o (mEq/kg/da):

Ventilacin m e c n i c a

Incubadora

Prot. t o t a l e s :

P o t a s i o C l (mEq/kg/da):

Heparina

Calor r a d i a n t e

Albmina:

P o t a s i o F o s f (mEq/kg/da):

Sol. de calcio

Celofn

Relacin A/G:

Aminocidos

E s c u d o de plstico

TGO:

Lpidos

TGp:

H e p a r i n a (Us/mL):

Medicamentos:

Fosf. alcalina:

Calcio

Amonio:

F s f o r o (mEq/kg):

Cobre:

Magnesio

Zinc:

Oligoelementos:
Multivitamnico:

OTROS

Perifrica:

Hb:

Vena umbilical per.

Leucocitos:

Vena umbilical cent.

LTJ

Diferencial:

Arteria umbilical

(mg/kg/da):

Sol. f s f o r o
mL
-

Sol. m a g n e s i o
mL
Sol. e l e m e n t o s traza

(mEq/kg):

mL
Multivitamnico

mL
A g u a bidestilada
V o l u m e n total

P e r c u t n e o central

pH:

V e n o d i s e c c i n cent.

pC0 :

CALORAS:

p0 :

Parenteral:

EB:

Oral:

Otros:

Totales:

No

proteicas:

mL
mL

(g/kg/da):

(g/kg/da):

Fototerapia

VIA DE ACCESO:

mL

Sol. a m i n o c i d o s

U r e a o BUN:
TRATAMIENTO:

mEq

mL
. mL

3. O t r a ( s ) :

%
%

Soluciones:
mL
mL

PAC Neonatologa-1

A n e x o 3.

Resumen para clculo de nutrientes en mL

NUTRIMENTO

CONCENTRACIN/ML

A m i n o c i d o s AL
D e x t r o s a AL

> Libro 2

10%

50%

Lpidos AL 20%

0.1 g r a m o s
0.5 g r a m o s
0.2 g r a m o s

Heparina

1000 Us

DOSIS/KG/DA

CLCULO m L / 2 4 HORAS

2 a 4 gramos

D o s i s X p e s o en kg

6 a 13 m g / k g / m i n u t o

D o s i s X kg X 1440 + 1 0 0 0 / 0 . 5 = mL

0.5 a 3.0 g

D o s i s X kg

1 U / mL d e N P T

0.1= mL

0 . 2 = mL

D o s i s X mi de NPT

1000

0.2 U / m L d e NPT e n hiperbilirrubinemia

Gluconato

0.465 mEq (100 mg)

d e c a l c i o a l 10%
Fosfato de potasio

0.9 a 1.8 mEq

D o s i s X kg - 0 . 4 6 5 = mL

(200 m g a 4 0 0 mg)
2 mEq P ; 2 mEq K

1.0 mEq P, r e s p e t a n d o

Dosis X k g - 2 = m L

(1.11 m M P)

la relacin C a / P = 1.7 a 1

mEq Ca X kg X da
(Rango 1.5 a 2.0:1) mEq P X kg X da =1.5 a 2.0 :1
Resto d e d o s i s d e p o t a s i o e n f o r m a d e CIK

Cloruro de potasio

Cloruro de potasio

2 m E q / k g / d a el cual

D o s i s f a l t a n t e X k g * 4 = m L de CIK

4 mEq/mL

se calcula as: r e s t a r

p a r a a d m i n i s t r a r e n NPT
mEq de K a d m i n i s t r a d o s c o m o fosfato
de p o t a s i o = d o s i s faltante de K

Sulfato de Mg

0.81 m E q

0.4 m E q

0.4 X k g + 0.81= m L

CINa AL 17.7%

3 mEq s o d i o (Na)

3 a 6 mEq N a

D o s i s X kg -- 3 = mL

0.2 A 0.3 m L / k g

D o s i s X k g = mL

V o l u m e n total c a l c u l a d o

V o l u m e n total d e N P T m e n o s s u m a

m e n o s v o l m e n e s oral

de volmenes de nutrientes = mL de agua

y de o t r o s i n g r e s o s =

bidestilada

Oligoelementos
OTROS CLCULOS
L q u i d o s t o t a l e s d e NPT

v o l u m e n NPT
Caloras
aportadas

por

NPT

Al inicio a l r e d e d o r de 50

M e t a de a c u e r d o a la

S u m a de Kcal en m a c r o n u t r i e n t e s = Kcal N P T

Kcal t o t a l e s (2 g r a m o s

c o n d i c i n clnica:

Kcaloras totales-Kcal a m i n o c i d o s = Kcal

de a m i n o c i d o s y g l u c o s a

100 a 120 Kcal

no proteicas

10 m g / k g / m i n )
mL Totales + 24 = mL hora

iNFUSiN/hora
Caloras NPT/enteral

Kcal/mL d e f r m u l a p a r a

Kcal e n t r a l e s X 1 0 0 *

Si resulta 5 0 % o m s de c a l o r a s p o r va

p r e m a t u r o y / o leche

Kcal t o t a l e s = % Kcal

e n t e r a l retirar NPT

m a t e r n a X mL i n g e r i d o s =

entrales

Kcal entrales
NPT: Nutricin parenteral total, Ca: calcio, P: fsforo, M g : magnesio, mg: miligramos, mEq: miliequivalentes, m M : milimoles, Kg: kilogramos, Kcal: kilocaloras.

A n e x o 4.

Cuadro d e equivalencias

mg de Cluconato de Ca/c/o/215.05 = mEq de calcio

m g d e sulfato d e m a g n e s i o / 1 2 3 . 4 6 = mEq d e M g
mEq de fsforo/1.8 = milimoles (mM) P y

mM de P X 1.8 = mEq P

1 g r a m o de d e x t r o s a = 3.4 Kcal
1 mL de lpidos al 2 0 % = 2 Kcal
1 g r a m o de a m i n o c i d o s (Aas) = 4 Kcal
1 g r a m o de lpidos = 9 Kcal
1 mL g l u c o s a al 5% = 0.17 Kcal (CLU)
1 mL leche m a t e r n a = 0.67 Kcal (LM)
1 mL f r m u l a PP = 0.8 Kcal (FO)
LM + FO = a l i m e n t a c i n oral ()
Aas + glucosa +lpidos + = caloras totales(CT)
Lpidos + C L U = c a l o r a s No p r o t e i c a s (CNP)
(CNP/CT)100= % c a l o r a s no p r o t e i c a s
Calcio 0.9 mEq = 2 0 0 m g / K g de g l u c o n a t o de calcio al 1 0 % = 2 mL
H e p a r i n a = 1000 U s / m L
Relacin C a / P = 1.7:1, n o r m a l = 1 . 5 a 2.0, no m e n o r de 1.5:1
Ca: calcio, P: fsforo, Mg: magnesio, mg: miligramos, mEq: miliequivalentes, mM: milimoles, Kg: kilogramos, Kcal: kilocaloras,
PP: para prematuro

Esquema de decisiones para nutricin parenteral de continuacin

Edad:16 horas
P e s o : 0.825 g

COMENTARIO CLNICO: P r e s e n t a

K: 3.9 mEq/L

hiperglucemia q u e d e b e corregirse

: 1. ALIMENTACIN ENTERAL:
Sol. g l u c o s a d a : 6 mL
Frmula p r e m a t u r o :

Cl: 8 6 m E q / L

URESIS/kg/hora: 3.2 mL
B a l a n c e de l q u i d o s :

N a : 135 mEq/L,

+ 28

mL

DIAGNSTICO (S)

Ca: 7.0 m g / d L

LQUIDOS (mL/kg/da)

Mg:

Total:

131

P: 3.8 (N=2.5-4.5)

Enteral:

7.27 i 7.27

G l u c o s a : 181 m g / d L

Otros:

Leche m a t e r n a :
2. NUTRICIN PARENTERAL:

mL

Sol. c l o r u r o de p o t a s i o : 4 m E q / m L

2 . P r e m a t u r o e x t r e m o 2 5 Sem

Urea o BUN:

de e d a d g e s t a c i o n a l (SEG)

Creatinina: 0.9 m g / d L

PARENTERAL:

TRATAMIENTO:

Bilirrubinas:

Glucosa

(mg/kg/min):

Ventilacin m e c n i c a

[X]

H b : 1 4 . 9 g / d L ; Ht: 4 6 . 2

Sodio

(mEq/kg/da):

Incubadora

XJ

Leucocitos: 2 8 , 4 0 0

Potasio

(mEq/kg/da):

Calor r a d i a n t e

XJ

Diferencial: L: 3 7 %

Aminocidos

Celofn
E s c u d o d e plstico

S
X]

N: 6 2 % , M: 1%
P l a q u e t a s : 179,000 / m m

pH: 7.234

Fsforo

Vena umbilical per.

Pj

Vena umbilical cent.

[X]

P e r c u t n e o central

P]

V e n o d i s e c c i n cent.

[~J

(mg/kg/da):
(mEq/kg):

8.4
3

7.5
/ 3

2.4 / 2
_ / _ 2 _

0.5
0.2
/0.5

pC0 : 25

M a g n e s i o (mEq/kg):

/0.5

Oligoelementos:

EB: -5.3

Multivitamnico:

/0.2
1.7

Sol. a m i n o c i d o s : 10 %

16.5 mL

Sol. lpidos al: 20 %

2.06 mL

Heparina

0.02

mL

Sol de calcio al: 10 %

1.77

mL

Sol. fosfato d e p o t a s i o

0.21

mL

Sol. sulfato d e m a g n e s i o

0.51

mL

Sol. e l e m e n t o s t r a z a

0.17 mL
1.40

mL

A g u a bidestilada

34.91

mL

V o l u m e n total

76.50 mL

Multivitamnico

80 0.45 / 1

p 0 : 286.9

Perifrica:

H e p a r i n a (U/mL):
Calcio

VA DE ACCESO:

(g/kg/da):

; L p i d o s (g/kg/da):

M e d i c a m e n t o s : 2 mg IV c/12 h

Arteria umbilical

0.86 mL

Sol. c l o r u r o de s o d i o : 17.7 %

1. SDR

Fototerapia

17.82 mL

Solucin g l u c o s a d a : 50 %
/ 92.73

NPT:

VIGENTES:

100

3.

Otra(s):

mL

Soluciones parenterales:

mL
Otros:
Grupo sanguneo: A Rh

CALORAS:
Parenteral:

97.26 o/

Oral:

2.74

Totales:

43.81

No p r o t e i c a s :

56.1

o/

1.

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Contenido

PRLOGO
AUTOEVALUACIN INICIAL

133
I

135

DESARROLLO DEL S I S T E M A P U L M O N A R Y SURFACTANTE

Surfactante

143

Control hormonal

145

F O R M A C I N D E L L Q U I D O P U L M O N A R FETAL
Y SU R E M O C I N AL N A C I M I E N T O

147

MECNICA RESPIRATORIA
Regreso elstico
Resistencia
Constantes de tiempo
Propiedades viscoelsticas del pulmn
Ventilacin pulmonar

152
153
154
155
155

S N D R O M E DE DIFICULTAD R E S P I R A T O R I A DEL RECIN NACIDO

Introduccin
Fisiopatologia
Cuadro clnico/diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Conclusiones

159
159
160
161
161
164

S N D R O M E DE ASPIRACIN DE MECONIO
El paso del meconio al lquido amniotico

165

Definicin
Etiologa
Eisiopatologa
Asociacin del S A M con hipertensin pulmonar persistente
del recin nacido
Cuadro clnico
Prevencin
Tratamiento
Conclusiones

166
166
166
169
170
170
172
174

E N F E R M E D A D P U L M O N A R CRNICA
Introduccin
Etiologa
Epidemiologa
Fisiopatologia
Criterio diagnstico
El papel de la ventilacin mecnica

175
176
176
177
178
179

Prevencin

180

Complicaciones

180

S N D R O M E DE FUGA A R E A EN EL P E R I O D O NEONATAL
Introduccin
Prevalencia
Factores de riesgo
Clasificacin
Fisiopatogenia
Cuadro clnico y diagnstico
Tratamiento
Complicaciones

183
183
183
184
184
184
186
187

HIPERTENSIN ARTERIAL P U L M O N A R
P E R S I S T E N T E DEL R E C I N N A C I D O
Definicin
Fisiopatologa
Clnica
Criterios diagnsticos
Diagnstico diferencial
Tratamiento
fisiopatolgico
Manejo farmacolgico
Algoritmo de manejo

189
189
192
193
193
193
194
196

VENTILACIN
DE

DE ALTA F R E C U E N C I A Y O X I G E N A C I N

MEMBRANA

EXTRACORPREA

Ventilacin de alta frecuencia

Ventiladores de alta frecuencia
Experiencia clnica
Resumen
Estrategia clnica
Sugerencias para el uso de la ventilacin de alta frecuencia
en la terapia intensiva
Estrategias clnicas
Consideraciones generales
Oxigenacin de membrana extracorprea
Tipo de E C M O veno-venoso y veno-arterial
XIDO

197
197
198
202
202
203
205
206
207
208

NTRICO

Vasodilatadores dependientes de endotelio

Vasodilatadores independientes del endotelio
Factores que disminuyen ON
Endotelinas
toxicidad
EVALUACIN

R A D I O L G I C A D E T R A X DEL RECIN

211
211
211
211
212
NACIDO

Introduccin
Radiografa normal
Sndrome de dificultad respiratoria (SDR)
Taquipnea transitoria del recin nacido (TTRN)
Sndrome de aspiracin de meconio (SAM)

215
215
216
216
218

Neumona neonatal

219

Fugas areas

219

Efisema intersticial pulmonar

Neumomediastino
Neumopericardio
Displasia broncopulmonar
Sndrome de Mikity-Wilson
Hernia diafragmtica congnita (HDC)

220
221
221
221
222
223

R E S P U E S T A S DE A U T O E V A L U A C I N INICIAL
REFERENCIAS

225
227

Autoevaluacin

inicial

Ver respuestas en la pgina 225

1.

Cul
a.
b.
c.
d.
e.

es la causa del s n d r o m e de dificultad respiratoria

Dficit de surfactante
Asfixia
perinatal
Deficiencia de protena B del surfactante
Neumona por estreptococo
Prematuridad

del grupo

2.

Cul
a.
b.
c.
d.
e.

es la alteracin de la f u n c i n r e s p i r a t o r i a caracterstica d e l S D R ?
Aumento de la resistencia de la va area
Aumento de la capacidad residual funcional
Disminucin de la distensibilidad pulmonar
Aumento de la constante de tiempo
Disminucin de la constante de tiempo

3.

Cul
a.
b.
c.
d.
e.

es el e s t u d i o de l a b o r a t o r i o definitivo p a r a el diagnstico de S D R ?
Relacin L/E en lquido amniotico
Medicin de fosfatidilglicerol en lquido amniotico
Determinacin de cuerpos laminares en lquido amniotico
Determinacin de protenas de surfactante en lquido amniotico
No existe una prueba definitiva

4.

En q u consiste el g r a d o II r a d i o l g i c o de S D R ?
a.
b.
c.
d.

*
5.

C u l e s son los h a l l a z g o s en la g a s o m e t r a arterial en el S D R ?

a. Hipoxemia,
hipercapnia y acidosis
b. Hipoxemia,
normocapnia y acidosis
c.
d.
e.

6.

Infiltrado
reticulogranular
Infiltrado
reticulogranular y broncograma areo
Broncograma areo y disminucin del volumen pulmonar
Infiltrado reticulogranular y borramiento de los ngulos costofrnicos
e.
Broncograma areo, infiltrado reticulogranular y borramiento de la silueta cardiaca

Hipoxemia e hipercapnia
Normoxemia y acidosis
Hipoxemia e hipercapnia sin

acidosis

El t r a t a m i e n t o p r e v e n t i v o a c t u a l m s eficaz p a r a S D R es:
a.
b.
c.
d.
e.

Prevencin de la prematuridad
Esterodes
posnatales
Surfactante
Esferoides
prenatales
Tocolticos

f7.)

E n e l m a n e j o v e n t i l a t o r i o del S D R
a. Debe manejarse PEEP bajo y PIP alto
b. La presin media de va area depende slo de la presin pico
c. El tiempo inspiratorio entre 0.4-0.45
d. La Fi0 inicial mayor de 60% y PEEP alto (5-6 mmtig)
e. Fi0 100% y presin pico alta
2

S o n o p c i o n e s p a r a el m a n e j o v e n t i l a t o r i o de la h i p o x e m i a en el S D R
a. Aumentar la presin pico
b. Aumentar
Fi0
2

c.
d.
e.
)

Disminuir tiempo
Todas son ciertas
ayb son ciertas

inspiratorio

Las siguientes son las formas m s c o m u n e s de escapes areos extrapulmonares, e x c e p t o :

a.
Neumotorax
b.
c.
d.
e.

Neumoperitoneo
Neumomediastino
Enfisema
intersticial
Neumopericardio

pulmonar

||0.)

Las siguientes son c o m p l i c a c i o n e s c o m u n e s d e l b a r o t r a u m a , e x c e p t o :

a. Estado de choque por gasto cardiaco bajo
b. Paro cardiorrespiratorio sbito
c. Hemorragia
intra/periventricular
d. Infecciones
pulmonares
e. Displasia
broncopulmonar

II.)

V e l o c i d a d d e l a p r o d u c c i n del l q u i d o p u l m o n a r fetal:
a.
b.
c.
d.
e.

12.)

corporal

Los principales factores involucrados en la gnesis del d a o p u l m o n a r crnico son:

a. Antecedentes de asma bronquial y factores genticos
b. Toxicidad por oxgeno
c. Barotrauma e infeccin pulmonar
d.
e.

"13. j

10-15mUkg/da
3-6
mLAg/h
30-60
mL/kg/da
WOmLAg/da
50 mL/m de superficie

Trauma por presin positiva y

Principalmente by d

volumen

L o s p u l m o n e s de los p r o d u c t o s m s p e q u e o s y p r e m a t u r o s :
a. Son en general ms resistentes al dao pulmonar crnico
b. Presentan lesiones menos fibrticas al examen patolgico
c. Tienen mayor dao histolgico
d. Son capaces de producir atocinas proinflamatorias in situ
e. Son correctas by d

E l m e c o n i o p u e d e ser visto p o r p r i m e r a vez e n e l t r a c t o gastrointestinal fetal t a n

t e m p r a n o c o m o en la s e m a n a 10 a 16 de gestacin:
a.
Verdadero
b.
Fabo
E l S A M leve s e define c o m o :
a. Aquellos casos que requieren terapia con oxgeno mayor de 40% por ms de 48 horas
b. Aquellos casos que requieren terapia con oxgeno mayor de 6 0 % por menos de 48 horas
c. Aquellos casos que requieren terapia con oxgeno menor de 40%) por ms de 48 horas
d. Aquellos casos que requieren terapia con oxigeno menor de40%o por menos de 48 horas
e. Ninguna de las anteriores
|6.)

17.)

Son caractersticas del xido ntrico e n d g e n o :

a. Modula el tono basal en el pulmn fetal
b. Se libera por estmulos farmacolgicos; acetilcolina y fisiolgicos;
ventilacin
c.

Contribuye a la
al nacimiento

d.
e.

Mantiene RVP bajas y modula

Todas las anteriores

normal
la

de

las

resistencias

vasorreactividad

en

de

vasculares pulmonares

el pulmn posnatal

P02,
(RVP)

normal

Q u vincula y apoya la transicin a la vida extrauterina?

a.
b.
c.
d.
e.

118.)

disminucin

aumento

La produccin de surfactante
La transformacin de los pulmones de rgano secretorio a respiratorio
La maduracin paralela de las circulaciones pulmonar y circulatoria
La deficiencia de mielina tubular
a, b, c son correctas

Las siguientes son caractersticas de las clulas de t i p o II, e x c e p t o :

a. Sintetiza
surfactante
b.
c.
d.
e.

Interviene de manera fundamental en el intercambio gaseoso

Produce factores de crecimiento como HB-EGF, TGF
Produce atocinas como MIP-2, MCP-1 y GM-CSF(4)
Sintetiza componentes del sistema de complemento

f19.) En la actualidad se estima q u e la hipertensin arterial p u l m o n a r persistente del recin n a c i d o

se p u e d e presentar:
a.
b.
c.
d.
e.
20.

En
En
En
En
En

1/20 nacidos vivos

1/ 500 nacidos vivos
1/1,500 nacidos vivos
1/5,000 nacidos vivos
1/10,000 nacidos vivos

En la actualidad se estima q u e el diagnstico de h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r p e r s i s t e n t e

del recin n a c i d o es:
a.
Uno por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
b. Cinco por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
c.
Quince por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
d. Treinta t>or ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
e.
Cincuenta por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

21.

Pueden
a.
b.
c.
d.
e.

22.

P u e d e n causar v a s o d i l a t a t i o n arterial p u l m o n a r , las s i g u i e n t e s s i t u a c i o n e s :

a.
Acidosis
b.
Hipoglucemia
c.
Fro
d.
Hipoxemia
e. Hiperoxia
alveolar

23.

U n o de los p r i n c i p a l e s objetivos en el t r a t a m i e n t o de la h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r es:

a. Mantener la presin arterial sistmica por arriba de la pulmonar
b. Mantener la presin arterial pulmonar por arriba de la sistmica
c. Mantener la presin arterial pulmonar al mismo nivel de la sistmica
d. Mantener las resistencias vasculares pulmonares por arriba de las resitencias
vasculares
sistmicas
e.

24.

25.

Ninguna de

las aseveraciones anteriores es correcta

Cules de estos aspectos es el m s i m p o r t a n t e en el m a n e j o h e m o d i n m i c o de la hipertensin

arterial p u l m o n a r persistente del recin nacido?
a.
b.

Mantener un cronotropismo 120 - 160

Mantener presiones auriculares derechas entre

c.
d.
e.

Mantener el dudo arterioso abierto

Mantener las resistencias vasculares sistmicas por arriba
Todas las anteriores

12 y

15
de

las pulmonares

D e b e m o s evitar el ruido, p r o v o c a r dolor, h i p o t e r m i a , e s t i m u l a c i n tctil y su cci n t r a q u e a l

en el recin n a c i d o c o n h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r d e b i d o a q u e :
a.
b.
c.
d.
e.

26.

causar v a s o c o n s t r i c c i n arterial p u l m o n a r , las siguientes s i t u a c i o n e s :

Hiperglucemia
Alcalosis
Hipoxemia
Hpocarbia
Hiperoxemia

Aumenta la saturacin venosa de 0

Aumenta el gasto cardiaco
Aumenta el cortocircuito de izquierda a derecha a travs del ducto arterioso
Aumenta
las resistencias vasculares pulmonares
Aumenta el transporte de oxgeno
2

C u l es la causa principal de disfuncin ventricular d e r e c h a en el n e o n a t o con h i p e r t e n s i n

arterial p u l m o n a r ?
a. Hipertensin
arterial sistmica
b.
c.
d.
e.

Hipocalcemia
Isquemia
subendocrdica
Arritmias
Insuficiencia
tricuspdea

27.

La diferencia pre-posductal se presenta n i c a m e n t e si h a y un cortocircuito de derecha a

izquierda a travs de:
a. Comunicacin
interventricular
b. Foramen oval
c. Ducto arterioso
d. Ducto venoso
e.
Todos los anteriores

28.

I d e a l m e n t e c u a n d o se utiliza el sulfato de m a g n e s i o p a r a c o n t r o l a r la h i p e r t e n s i n arterial

p u l m o n a r los niveles sricos d e m a g n e s i o s e d e b e n m a n t e n e r e n t r e :
a.

1-2

b.
c.
d.
e.

5-6 mmol /L
10-20
mmol/L
30-40
mmol/L
ninguno de los anteriores

mmol /L

29.

C u n t o t i e m p o t a r d a en inactivarse el x i d o n t r i c o al llegar a la sangre?

a.
10 minutos
b. 30 minutos
c. 2 horas
d.
12 horas
e.
Inmediatamente

30.

Q u caractersticas t i e n e la v e n t i l a c i n de alta frecuencia?

a. Usa volmenes corrientes de pequea amplitud, que generalmente son menores al espacio
muerto
anatmico
b.
c.
d.
e.

31.

Se generan a alta frecuencia, > 120 ciclos/minuto (2 Hz)

Se sobrepone a una presin media continua de la va area
Se usa la amplitud para el control del C0
Todas las anteriores
2

Q u beneficios d e l a estrategia d e v o l u m e n p u l m o n a r i d e a l s e h a n o b s e r v a d o ?
a. Mejora la oxigenacin
b.
c.
d.
e.

Mejora el volumen pulmonar

Reduce el dao estructural
Reduce formacin de membranas hialinas y el dao grave a
Todas las anteriores

la va area epitelial

32.

Son criterios generales para el uso de E C M O :

a. Peso mayor de 2 kilogramos
b. Enfermedad
reversible
c. No existir dao cerebral, ni coagulopata grave
d. Fracaso en el tratamiento mdico y/o quirrgico
e.
Todas las anteriores son correctas

33.

E n u n a radiografa d e t r a x n o r m a l , q u a s p e c t o t i e n e e l p u l m n n e o n a t a l ?
a.
b.
c.
d.
e.

Aspecto radiotransprente excepto en las regiones Miares y parahiliares

Mltiples zonas de atelectasia
Congestin
parahiliar
Buena definicin de las estructuras vasculares perifricas
Zonas
qusticas generalizadas

H a l l a z g o s radiolgicos m s caractersticos d e S D R son:

a. Infiltrado fino granular
b.
c.

Presencia de
Radioopacidad

broncograma areo
generalizada

d.
e.

a, b y c son correctas
Ninguna de las anteores

H a l l a z g o s radiolgicos e n s n d r o m e d e a s p i r a c i n m e c o n i ;
a. En los casos leves la radiografa puede ser normal
b. Existen
condensaciones alveolares
bilaterales
c. reas de
sobredistensin pulmonar
d. Zonas de atelectasia alveolar
e. Todas las anteores son correctas

Desarrollo del sistema

pulmonary

surfactante
Dra. Dina Villanueva Garca
Dr. Patricio Fernndez Martorell
Dra. Mara Isabel Herniz Arce

El desarrollo del s i s t e m a p u l m o n a r vincula,

morfognesis, a d a p t a c i n del sistema p u l m o n a r al m e d i o a m b i e n t e e x t r a u t e r i n o y m a d u r a cin del s i s t e m a n e u r o m u s c u l a r p a r a el control d e l a respiracin. L a m a y o r p a r t e del
d e s a r r o l l o fetal o c u r r e d u r a n t e el s e g u n d o y
t e r c e r t r i m e s t r e del e m b a r a z o .
La m o r f o g n e s i s p u l m o n a r se divide en
tres p e r i o d o s : E m b r i o n a r i o , fetal y p o s n a t a l .
P e r i o d o e m b r i o n a r i o . T i e n e lugar e n t r e los
26 d a s - 6 s e m a n a s de gestacin. El p u l m n se
desarrolla del i n t e s t i n o p r i m i t i v o a n t e r i o r en la
c u a r t a s e m a n a d e gestacin. E l s u r c o laringot r a q u e a l s e desarrolla del e n d o d e r m o a n t e r i o r
a l r e d e d o r del da 26 de gestacin y se invagina
f o r m a n d o e l b r o t e p u l m o n a r . C l u l a s epiteliales del e n d o d e r m o d e l i n t e s t i n o a n t e r i o r invaden el m e s o d e r m o circunvecino para formar
las e s t r u c t u r a s p r o x i m a l e s del t r a c t o r e s p i r a t o rio. En el da 33 de gestacin t i e n e lugar la divisinen sus dos r a m a s . S i g u i e n d o a la f o r m a cin de la t r q u e a y el b r o n q u i o p r i n c i p a l se
f o r m a n los c i n c o l b u l o s y al final de e s t e p e riodo ya se r e c o n o c e n los 18 lobulillos m a y o res. Los vasos p u l m o n a r e s se o r i g i n a n a p a r t i r
del s e x t o arco artico, d e s d e este arco se form a u n p l e x o vascular q u e s e ramifica c o n las
vas areas, la arteria p u l m o n a r p u e d e ser
identificada cerca del da 3 7 d e gestacin,
m i e n t r a s q u e las e s t r u c t u r a s v e n o s a s a p a r e c e n
m s t a r d e . E v i d e n c i a a c t u a l sugiere q u e e l m e s o d e r m o c i r c u n v e c i n o regula la ramificacin
del rbol t r a q u e o b r o n q u i a l . L a m a y o r p a r t e d e
anomalas mayores pulmonares se presentan
en este p e r i o d o .
P e r i o d o fetal. Se divide en t r e s etapas: p s e u doglandular, canalicular y sacular.

Fase pseudoglandular. O c u r r e e n t r e la 7 y
1 6 s e m a n a s d e gestacin, l l a m a d o as p o r q u e
los t u b u l o s epiteliales e s t n r o d e a d o s p o r tejid o m e s e n q u i m a t o s o grueso. S e caracteriza p o r
la divisin p r o g r e s i v a de los b r o n q u i o l o s t e r m i n a l e s h a s t a c o m p l e t a r e n t r e 22 y 23 divisiones de la va a r e a al t r m i n o de la s e m a n a 1 6 .
El m e s n q u i m a sigue a las vas areas y f o r m a r el f u t u r o cartlago, m s c u l o , t e j i d o c o n e c t i vo, vasos linfticos y p u l m o n a r e s . Al final de
esta fase, la va a r e a y la v a s c u l a r i z a c i n p u e d e n ser c o m o las d e u n a d u l t o , a u n q u e f u n c i o n a l m e n t e m u y diferentes. A la s e m a n a 16, las
arterias p r e a c i n a r e s e s t n p r e s e n t e s . E n e t a p a s
p o s t e r i o r e s , las arterias se d e s a r r o l l a n en los
b r o n q u i o l o s y sculos y se d e n o m i n a n arterias
i n t r a a c i n a r e s . Es vital en e s t e p e r i o d o la relacin e n t r e e n d o d e r m o y m e s o d e r m o , ya q u e a
las 1 6 s e m a n a s d e gestacin t o d a s las r a m a s d e
l a p o r c i n c o n d u c t o r a del r b o l t r a q u e o b r o n quial, d e s d e l a t r q u e a h a s t a los b r o n q u i o l o s
terminales se han formado.
Fase canalicular. C o m p r e n d e d e s d e la sem a n a 16 h a s t a la 25 de gestacin, se c a r a c t e r i za p o r la a p a r i c i n de las u n i d a d e s acinares, diferenciacin epitelial, d e s a r r o l l o de la b a r r e r a
alveolo-capilar e inicio de la sntesis del surfactante. En esta fase se d e s a r r o l l a n los acinos
p u l m o n a r e s ( d e estos se d i f e r e n c i a r n los alvolos) y las m e m b r a n a s bsales del e p i t e l i o
r e s p i r a t o r i o vascular los c u a l e s se fusionan
p e r m i t i e n d o el i n t e r c a m b i o gaseoso. A las 20 a
2 2 s e m a n a s d e gestacin s e p u e d e n r e c o n o c e r
las clulas q u e v a n a d a r o r i g e n a las clulas
epiteliales I y II. L o s n e u m o c i t o s t i p o II m a n t i e n e n s u f o r m a c u b o i d e a p a r e c i e n d o e n s u citoplasma, glucgeno y cuerpos laminares q u e

El desarrollo
del sistema pulmonar
vincula,
morfognesis,
adaptacin
del sistema pulmonar
al medio ambiente
extrauterino
y
maduracin
del

sistema

neuromuscular
para
de

el
la

control
'espiracin.

Al nacer, el epitelio
que delinea los
sculos es delgado
y continuo, con
neumocitos tipo 1 que
recubren el rea
de
intercambio
gaseoso y de tipo II
que secretarn
surfactante
pulmonar.

El desarrollo
y proliferacin
de clulas musculares
lisas y fibroblastos,
pueden
contribuir
significativamente
en la remodelacin
e
hipertensin
nulmonar.

i n d i c a n la sntesis t e m p r a n a de s u r f a c t a n t e en
el p u l m n fetal, lo q u e r e p r e s e n t a la transform a c i n d e u n p u l m n previable a u n p u l m n
p o t e n c i a l m e n t e viable d e s d e el p u n t o de vista
del sistema r e s p i r a t o r i o .
Fase sacular: E s t e p e r i o d o o c u r r e e n t r e las
25 s e m a n a s y la gestacin de t r m i n o . Se o b servan c u e r p o s l a m i n a r e s m s grandes y en
m a y o r c a n t i d a d , d u r a n t e esta e t a p a s e t r a n s f o r m a n los b r o n q u i o l o s t e r m i n a l e s e n b r o n quiolos respiratorios y a p a r e c e n los sculos,
q u e p e r m i t e n el i n t e r c a m b i o gaseoso. A travs
de t o d a la gestacin el grosor del e p i t e l i o dism i n u y e , de esta f o r m a al n a c e r las vas areas
p r x i m a l e s estn d e l i n e a d a s p o r e p i t e l i o c o l u m n a r p s e u d o e s t r a t i f i c a d o ; las vas areas int e r m e d i a s , p o r un e p i t e l i o c u b o i d a l y las m s
distales, p o r e p i t e l i o a p l a n a d o .
P e r i o d o p o s n a t a l . A l nacer, e l e p i t e l i o q u e
d e l i n e a los s c u l o s es d e l g a d o y c o n t i n u o , c o n
n e u m o c i t o s t i p o I q u e r e c u b r e n e l rea d e int e r c a m b i o gaseoso y de tipo II q u e secretarn
s u r f a c t a n t e p u l m o n a r . S e a s u m e q u e las c l u las t i p o II son p r e c u r s o r e s d e l t i p o I. E x i s t e
u n gran d e s a r r o l l o del p a r n q u i m a p u l m o n a r
d u r a n t e los p r i m e r o s m e s e s d e vida, e n las
primeras ocho semanas se presenta una rpid a f o r m a c i n d e alvolos, a t r a v s d e m a d u r a c i n de los d u c t o s t r a n s i c i o n a l e s y los s c u los alveolares.
El s i s t e m a r e s p i r a t o r i o se s u b d i v i d e en z o na de c o n d u c c i n y la z o n a de i n t e r c a m b i o
q u e realiza la h e m a t o s i s . De a c u e r d o a la idealizacin de W e i b e l de las vas areas h u m a n a s ,
las p r i m e r a s 16 g e n e r a c i o n e s c o r r e s p o n d e n a
la z o n a de c o n d u c c i n y las l t i m a s siete g e n e r a c i o n e s a la z o n a de t r a n s i c i n y respiratoria.
La t r q u e a c o r r e s p o n d e a la g e n e r a c i n cero,
los b r o n q u i o s p r i m a r i o s o p r i n c i p a l e s a la g e n e r a c i n 1, los b r o n q u i o s s e c u n d a r i o s o l o b a res a la g e n e r a c i n 2, los b r o n q u i o s s e g m e n t a rios a la g e n e r a c i n tres, b r o n q u i o l o s y
bronquiolos terminales generaciones 4-16, b r o n quiolos respiratorios g e n e r a c i o n e s 1 7 - 1 9 . Los
c o n d u c t o s alveolares c o r r e s p o n d e n a las g e n e raciones 2 0 - 2 2 , los sacos alveolares c o r r e s p o n d e n a la g e n e r a c i n 2 3 .

D e b i d o a la d i f i c u l t a d de e s t i m a r el n m e r o de alvolos al n a c i m i e n t o se da un rang o e n t r e 2 0 a 5 0 m i l l o n e s d e alvolos p e q u e o s e i n m a d u r o s c o n d e l g a d o s e p t u m , los

c u a l e s s e i n c r e m e n t a n h a s t a llegar a 3 0 0 m i l l o n e s d e alvolos d e 0 . 3 m m d e d i m e t r o e n
e l p u l m n a d u l t o , d e los c u a l e s 9 0 % s e t i e n e
e n los p r i m e r o s d o s a o s d e e d a d , a u n q u e , s e
h a i n f o r m a d o i n c r e m e n t o e n alvolos h a s t a
los o c h o a o s d e e d a d , f a c t o r e s c o m o l a v e n t i l a c i n m e c n i c a y displasia b r o n c o p u l m o n a r p u e d e n p r o v o c a r d i s m i n u c i n y alargam i e n t o d e e s t o s alvolos.
L a p a r e d d e u n alvolo s i e m p r e e s c o m partida con el alvolo vecino, conformndose
t a b i q u e s i n t e r a l v e o l a r e s , c o n gran irrigacin
d e b i d o a q u e c o n t i e n e la m a y o r c a p i l a r i z a c i n del o r g a n i s m o , s e e n c u e n t r a n r e c u b i e r tos por clulas epiteliales segn la forma
externa de su diferenciacin citoplasmtica
en n e u m o c i t o s de t i p o I y t i p o II. Los n e u m o citos d e t i p o I , r e c u b r e n a p r o x i m a d a m e n t e
5 , 0 0 0 Lim de la s u p e r f i c i e alveolar en c o m p a r a c i n c o n c e r c a d e 2 0 0 Lim d e las clulas
d e t i p o II, r e p o s a n s o b r e l a m e m b r a n a b a s a l
q u e se f u n d e a lo largo de a m p l i o s t r a m o s
c o n l a m e m b r a n a b a s a l d e las clulas e n d o t e liales de los c a p i l a r e s alveolares. Las c l u l a s
e n d o t e l i a l e s f o r m a n j u n t o c o n las l m i n a s b sales y el e n d o t e l i o vascular, la b a r r e r a p a r a el
i n t e r c a m b i o gaseoso, estas c l u l a s n o son capaces de subdividirse.
2

L o s n e u m o c i t o s t i p o II, t i e n e n f o r m a c b i c a y un d i m e t r o c e r c a de 9 Lim , su c i t o p l a s m a e n m s rico e n o r g a n e l o s q u e los d e l

tipo I, presentan retculo endoplsmico rugoso, r i b o s o m a s , m i t o c o n d r i a s , l i s o s o m a s ,
c u e r p o s m u l t i v e s i c u l a r e s y u n gran a p a r a t o
de Golgi. La caracterstica morfolgica difer e n c i a l d e estas c l u l a s l a c o n s t i t u y e n los
c u e r p o s l a m i n a r e s q u e son e l s u s t r a t o s i n t t i c o d e estas c l u l a s u n i n d o s e l e s p o s t e r i o r m e n t e sustancias tensoactivas p r o d u c i d a s intracitoplasmticamente,
estas
sustancias
p u e d e n verterse en la cavidad alveolar p o r
un proceso de secrecin merocrina. La barrera alveolocapilar t i e n e un rea de superficie c a l c u l a d a en 50 a 1 0 0 m , la c u a l es m s
grande que la barrera broncocapilar estimada e n 2.5 m .
2

La t r a n s i c i n a la vida e x t r a u t e r i n a , v i n c u la la p r o d u c c i n de surfactante, la t r a n s f o r m a cin de los p u l m o n e s de r g a n o s e c r e t o r i o a

r e s p i r a t o r i o y la m a d u r a c i n paralela de las
circulaciones p u l m o n a r y cardiaca.

U n e l e m e n t o celular i m p o r t a n t e , q u e n o
f o r m a p a r t e de la p a r e d del alvolo sino de su

l u m e n , son los m a c r f a g o s alveolares, q u e fagocitan p a r t c u l a s de m a t e r i a l c o m o p o l v o y

bacterias, c o n s e r v a n d o u n a m b i e n t e estril
d e n t r o d e los p u l m o n e s .
El d e s a r r o l l o y p r o l i f e r a c i n de clulas
m u s c u l a r e s lisas y fibroblastos, p u e d e n c o n t r i b u i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e en la r e m o d e l a c i n e
h i p e r t e n s i n p u l m o n a r . Estas c l u l a s m u s c u lares lisas e x i s t e n c o m o u n a p o b l a c i n h e t e r o g n e a e n los vasos p u l m o n a r e s : d e s d e i n m a d u r a s h a s t a m a d u r a s . L a t n i c a m e d i a d e los
vasos restringira el c r e c i m i e n t o y diferenciacin de estas clulas. Sin e m b a r g o , bajo s i t u a ciones de estrs o agresin, la m e d i a p u e d e
daarse, producindose la diferenciacin de
las m i s m a s .
1 4

L a regulacin del c r e c i m i e n t o p u l m o n a r
n o r m a l est influenciada p o r factores de crecim i e n t o y de transcripcin c o m o el factor n u clear heptico, el cual p a r e c e ser r e q u e r i d o para la f o r m a c i n del intestino anterior del cual se
deriva el lecho p u l m o n a r primitivo, este factor
t a m b i n p u e d e influenciar la e x p r e s i n de otros
factores nucleares (factor de transcripcin tiroideo ( T T F - 1 ) y T T F - 1 m R N A ) , e l T T F - l p a r e c e
i n c r e m e n t a r la expresin de las p r o t e n a s del
surfactante. M u c h o s de los factores de crecim i e n t o son p r o d u c i d o s p o r el m e s n q u i m a circ u n v e c i n o de las clulas epiteliales p u l m o n a r e s ,
p o r lo q u e el m e s n q u i m a dirige el l t i m o destino de las clulas epiteliales.
1

La matriz extracelular, se ha definido com o u n a r e d d e c o l g e n a , elastina, g l u c o p r o tenas, p r o t e o g l i c a n o s , c l u l a s del e s t r o m a

circunvecinas y clulas epiteliales y e n d o t e liales s u b y a c e n t e s . T i e n e f u n c i o n e s d e m o d u l a d o r d i n m i c o d e varios p r o c e s o s biolgicos,
esto es r e a l i z a d o a t r a v s de la u n i n s e l e c t i va y l i b e r a c i n s u b s e c u e n t e de f a c t o r e s de
c r e c i m i e n t o y c i t o c i n a s y su i n t e r a c c i n c o n
los r e c e p t o r e s c e l u l a r e s d e s u p e r f i c i e . A u n q u e la c o l g e n a y las fibras elsticas son el
mayor constituyente de la matriz extracelular, t o d a f u n c i n es d e f i n i d a p o r la i n t e r r e l a cin e n t r e t o d o s los c o m p o n e n t e s . E l d e s a r r o llo d e u n r g a n o t a n c o m p l e j o c o m o e l
p u l m n necesita de multiplicacin y diferenciacin celular y d e u n s i s t e m a i n t e g r a d o d e
sealamientos para modular este proceso. La
m a t r i z e x t r a c e l u l a r p r o v e e del a m b i e n t e y arq u i t e c t u r a n e c e s a r i a p a r a l a e x p a n s i n d e cad a u n o d e los c o m p a r t i m e n t o s del p u l m n .
5

SURFACTANTE
K u r t v o n N e e r g a a r d , fsico s u i z o e n 1 9 2 1 ,
descubri que haba u n a m a r c a d a diferencia
e n las p r o p i e d a d e s elsticas r e t r c t i l e s del
p u l m n d e p e n d i e n d o si e s t a b a l l e n o de aire o
s o l u c i n salina. Sin e m b a r g o , esta o b s e r v a cin p e r m a n e c i ignorada por 25 aos.
N e e r g a a r d t a m b i n trat de ver si el alvolo
c o n t e n a u n m a t e r i a l a c t i v o d e superficie, p e ro e s c o g i el m t o d o e q u i v o c a d o y fall en
encontrar lo q u e ahora se ha llamado surfactante pulmonar.
J e r e M e a d y col., en la E s c u e l a de S a l u d
Pblica de Harvard, trataban de entender cm o ciertos a g e n t e s c a u s a b a n e d e m a p u l m o n a r ,
c o n salida y a c u m u l a c i n d e e s p u m a q u e b l o q u e a b a las vas areas. E s t e p r o b l e m a los llev
a p e n s a r en las a c c i o n e s de la t e n s i n de s u p e r ficie s o b r e la m e c n i c a p u l m o n a r . Jere M e a d y
Clements, independientemente demostraron
q u e los fosfolpidos p o d r a n d i s m i n u i r la t e n sin d e superficie d e los e x t r a c t o s d e p u l m n .
El i n v e s t i g a d o r ingls Pattle, p e n s acerca de la
t e n s i n d e superficie d e los p u l m o n e s , e s t i m u l a d o p o r los e s t u d i o s de M e a d y col., p o r los
efectos del e d e m a e n l a m e c n i c a p u l m o n a r ,
ya q u e le a s o m b r a b a la e s t a b i l i d a d de las b u r bujas en la e s p u m a q u e sala de las vas areas
d u r a n t e el e d e m a agudo, concluyendo q u e
estos p a c i e n t e s t r a a n consigo "una c a p a d e
p r o t e n a q u e p o d a abolir la tensin de la
s u p e r f i c i e alveolar". En 1 9 5 9 , Avery y M e a d ,
informaron q u e no se encontr surfactante en
los e x t r a c t o s d e p u l m n d e n i o s q u e fallecier o n p o r s n d r o m e de dificultad r e s p i r a t o r i a y
realizaron la hiptesis que la p r e m a t u r i d a d
y la falta de s u r f a c t a n t e e r a n la causa. E s t o
p r o v o c gran inters en t o d o el m u n d o y est m u l o a la realizacin de gran c a n t i d a d de
e s t u d i o s de i n v e s t i g a c i n bsica y clnicos.
L a interfase a i r e - l q u i d o q u e s e e n c u e n t r a
e n t r e los gases respiratorios y las m o l c u l a s sol u b l e s q u e c o m p o n e n l a superficie del e p i t e l i o
r e s p i r a t o r i o c r e a u n r e a d e alta t e n s i n d e superficie. L a p r e s e n c i a d e s u r f a c t a n t e p u l m o n a r
d i s m i n u y e d i c h a t e n s i n e n esta interfase, p o r
l o q u e este r e s u l t a i n d i s p e n s a b l e p a r a l a a d a p t a c i n del feto al m e d i o e x t e r n o . Se ha e s t i m a do q u e la distancia e n t r e la interfase aire-lquido
a los capilares es de un e s p e s o r 10 veces m a y o r en las vas areas q u e en el alvolo.

La matriz
extracelular,
se ha definido como
una red de colgena,
elastina,
glucoprotenas,
proteoglicanos,
clulas del estroma
circunvecinas
y clulas epiteliales
y
endoteliales
subyacentes.

En 1959, Avery
y Mead, informaron
que no se encontr
surfactante en los
extractos de pulmn
de nios
que fallecieron
por sndrome de
dificultad
respiratoria
y realizaron
la hiptesis que
la
prematuridad
y la falta de
surfactante
eran
la causa.

Se

han identificado
cuatro
protenas
especficas
del
surfactante,
con diferentes
propiedades
funcionales
y
estructurales:
SP-A, SP B, SP-C,
YSP D.

T e n s i n de superficie. Es la t e n d e n c i a de
u n a superficie lquida a c o n t r a e r s e d e b i d o a las
fuerzas de cohesin e n t r e las m o l c u l a s de la
superficie y las cercanas a ella. Estas fuerzas son
e n o r m e s cerca d e 1 3 veces m a y o r d e m a g n i t u d
q u e la fuerza de la gravedad de la tierra sobre
las molculas. La diferente gravedad q u e a c t a
sobre grandes distancias y las fuerzas de c o h e sin son significativas slo c u a n d o las m o l c u l a s
estn casi t o c n d o s e . A m s fuerzas de atraccin, m a y o r t e n d e n c i a de la superficie a contraerse. C u a n d o la superficie es curva c o m o las
b u r b u j a s de aire en agua, la t e n s i n de superficie eleva la p r e s i n interior, ante b u r b u j a s m s
p e q u e a s m a y o r presin, ste e s u n e j e m p l o d e
la Ley de L a p l a c e (la diferencia de p r e s i n a
travs de la superficie es d i r e c t a m e n t e p r o p o r cional a la t e n s i n e i n v e r s a m e n t e p r o p o r c i o n a l
al radio de su c u r v a t u r a ) , la cual explica la t e n sin de superficie en el a l v o l o . '
6

Estudios de
inmunocitoqumica
han mostrado que el
SP-A est presente en
las clulas de tipo II y
en las clulas claras
bronquiolares
no
ciliadas, as como en
los macrfagos
alveolares.

715

El surfactante es u n a sustancia biolgica

compleja q u e c u b r e la superficie alveolar del
p u l m n , c o m p u e s t a p r i n c i p a l m e n t e d e fosfolpidos heterogneos estructuralmente (80%9 0 % ) , protenas (10%) y u n a p e q u e a c a n t i d a d
de lpidos neutros. El principal fosfolpido es la
dipalmitoilfosfatidilcolina ( D F F C ) , q u e se enc u e n t r a en su forma saturada en 5 0 % - 6 0 % , es
sintetizada en el retculo e n d o p l s m i c o de los
n e u m o c i t o s t i p o II, su i n c r e m e n t o se relaciona
con la aparicin de los c u e r p o s laminares a partir de la s e m a n a 22 de gestacin c o n las p r o t e nas de surfactante (SP), SP-B y S P - C .
La mayor funcin del surfactante p u l m o n a r es r e d u c i r la t e n s i n de superficie en la interfase a i r e - l q u i d o del alvolo, lo q u e p r e v i e ne el colapso alveolar a la espiracin. En un
p u l m n lesionado la D F F C p u e d e disminuir
p o r dos m e c a n i s m o s : 1 . D F F C n o s a t u r a d a s
d e l p l a s m a y m e m b r a n a s de los glbulos rojos
p u e d e n c o n t a m i n a r e l surfactante, 2 . A l t e r a c i n en la c a p a c i d a d de las clulas del t i p o II
p a r a sintetizar y s e c r e t a r s u r f a c t a n t e . O t r o s
c o n s t i t u y e n t e s d e l s u r f a c t a n t e s o n fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol ( 5 % - 1 5 % ) , la p r e s e n cia del p r i m e r o en l q u i d o a m n i t i c o se u t i l i z a
para prediccin de madurez pulmonar.
9

En 1 9 7 3 King y col. d e m o s t r a r o n q u e el surfactante t a m b i n c o n t e n a protenas. Se h a n

identificado hasta e l m o m e n t o c u a t r o p r o t e n a s
especficas del surfactante, con diferentes p r o p i e d a d e s funcionales y estructurales. Se n o m -

b r a r o n SP-A, S P - B , S P - C , y S P - D , de a c u e r d o
al o r d e n cronolgico de su d e s c u b r i m i e n t o .
Se d i v i d e n en dos familias: las hidrofbicas
de bajo p e s o m o l e c u l a r (SP-B y S P - C ) y las h i droflicas de e l e v a d o p e s o m o l e c u l a r ( S P - A y
SP-D).
Las S P - A , B y C, se aislaron de p r e p a r a c i o nes d e m a t e r i a l activo d e superficie d e lavado
b r o n q u i a l , m i e n t r a s q u e la S P - D se identific
al investigarse las p r o t e n a s de la m a t r i z extracelular s e c r e t a d a s p o r las clulas de t i p o II.
SP-A. Es la p r o t e n a asociada a surfactante
d e m a y o r cantidad, c o n s t i t u y e a p r o x i m a d a m e n t e 3%-4% de la m a s a total del surfactante
aislado y 5 0 % del total de la p r o t e n a del surfactante, e s sintetizada e n m o n m e r o s d e 2 6 - 3 8
k D , con u n a m a s a m o l e c u l a r total d e 6 5 0 k D
En h u m a n o s se h a n identificado dos genes funcionales de SP-A (SP-A1 y SP-A2) as c o m o un
p s e u d o g e n en el b r a z o largo del c r o m o s o m a 10.
SP-A2 se expresa slo en las clulas de las vas
areas y SP-A1 y SP-A2 en las clulas de t i p o II.
Estudios d e i n m u n o c i t o q u m i c a h a n m o s t r a d o
q u e el SP-A est p r e s e n t e en las clulas de t i p o
II y en las clulas claras b r o n q u i o l a r e s no ciliadas, as c o m o en los macrfagos alveolares. A u n q u e el p u l m n p a r e c e ser el m a y o r sitio de sntesis de SP-A, se ha d e t e c t a d o la expresin de
SP-A en varios tejidos e x t r a p u l m o n a r e s . Esta
m a c r o m o l c u l a e n c o l a b o r a c i n c o n SP-B inc r e m e n t a la t r a n s f o r m a c i n e s t r u c t u r a l de los
cuerpos laminares en mielina tubular. La melina t u b u l a r h a sido descrita c o m o u n a m a t r i z
f o r m a d a p o r fosfolpidos y p r o t e n a s q u e ayuda a m a n t e n e r la m o n o c a p a lpidica. La SP-A
participa en la regulacin del m e t a b o l i s m o del
surfactante, a u m e n t a n d o la reabsorcin de fosfolpidos e i n h i b i e n d o su secrecin p o r los n e u m o c i t o s t i p o II. A d e m s p a r e c e t e n e r u n a funcin i n m u n i t a r i a ya q u e a y u d a a regular la
funcin de los macrfagos alveolares y o p s o n i zar algunas bacterias y virus.
SP-B. C o n s t i t u y e 1-2% de la m a s a t o t a l , se
ha estimado su masa molecular en aproximadamente 15-18 kD en condiciones de no
r e d u c c i n , se r e q u i e r e n p r o c e s o s c o m p l e j o s y
e s p e c i a l i z a d o s p a r a s i n t e t i z a r y l i b e r a r esta
protena altamente hidrofbica en el comp a r t i m e n t o alveolar extracelular. El gen
h u m a n o d e SP-B est l o c a l i z a d o e n e l c r o m o soma 2. A u n q u e no tiene funcin i n m u n o m o d u l a t o r i a o r e g u l a d o r a , p a r e c e ser u n a

p r o t e n a clave e n l a o r g a n i z a c i n d e los c u e r p o s l a m i n a r e s y de la m i e l i n a t u b u l a r . Se ha
asociado con s n d r o m e de dificultad respiratoria
grave p o r d e f i c i e n c i a d e s u r f a c t a n t e e n r e c i n
nacidos con m u t a c i n homocigota en codn
121 d e l gen S P - B .
S P - C es p r o c e s a d a , en los c u e r p o s m u l t i v e siculares del p p t i d o m a d u r o q u e e s a l m a c e n a d o en los c u e r p o s l a m i n a r e s y s e c r e t a d o j u n to c o n SP-B m a d u r o y lpidos del surfactante,
la deficiencia en h u m a n o s se ha r e l a c i o n a d o
con e n f e r m e d a d p u l m o n a r intersticial.
La SP-D, t i e n e s i m i l i t u d e s en la e s t r u c t u ra y la f u n c i n de S P - A , a u n q u e su f u n c i n
no se ha definido c o m p l e t a m e n t e , se ha inf o r m a d o q u e las p r o t e n a s hidroflicas S P - A y
S P - D , p r o t e g e n d i r e c t a m e n t e a los fosfolpidos y m a c r f a g o s d e l s u r f a c t a n t e d e d a o
oxidative
C o m o causa d e e n f e r m e d a d p u l m o n a r
fatal se ha i n f o r m a d o la a u s e n c i a de c u e r p o s
l a m i n a r e s los cuales son el p r i n c i p a l sitio de alm a c e n a m i e n t o de s u r f a c t a n t e en las clulas de
t i p o II."' "AI

13

El aislamiento de clulas de tipo II t a m b i n

permiti el descubrimiento de potentes factores
de crecimiento sobre las clulas epiteliales alveolares. Se ha d e m o s t r a d o que las clulas epiteliales
son un i m p o r t a n t e recurso de citocinas y factores
de crecimiento q u e alteran la cascada inflamatoria. Las clulas de tipo II sintetizan c o m p o n e n t e s
del sistema de c o m p l e m e n t o , p r o d u c e n factores

de crecimiento c o m o H B - E G F , T G F y citocinas
c o m o M I P - 1 , MIP-2 y G M - C S F .
V i l l a n u e v a y col. h a n i n f o r m a d o e n m o d e lo animal q u e la exposicin al factor de crec i m i e n t o e p i d r m i c o ( E G F ) afecta l a e x p r e sin d e los r e c e p t o r e s d e l E G F s o b r e s u
u n i n especfica, p o r l o q u e l a sntesis d e surf a c t a n t e e n e l p u l m n fetal p o d r a ser c o n t r o lada p o r cambios en la cantidad de r e c e p t o res del E G F e n e l p u l m n e n d e s a r r o l l o .
6

14

CONTROL HORMONAL
Sesenta y un aos despus q u e G u d e r n a t s c h
d e m o s t r los e f e c t o s d e m a d u r a c i n d e l a t i r o i d e s d e c a b a l l o s o b r e los r e n a c u a j o s . E n
1 9 7 3 , W u y col., e n c o n t r a r o n q u e l a t i r o x i n a
p o d a a c e l e r a r la d i f e r e n c i a c i n de las c l u l a s
d e t i p o I I e n los fetos d e conejo, i n c r e m e n t a n d o el c o n t e n i d o de c u e r p o s laminares y
d i s m i n u y e n d o el g l u c g e n o . D e b i d o a q u e las
h o r m o n a s tiroideas alcanzan en forma limitad a l a c i r c u l a c i n fetal p o r q u e son m e t a b o l i zadas en forma i m p o r t a n t e en la placenta,
R o o n e y y col. u t i l i z a r o n h o r m o n a l i b e r a d o r a
del t i r o i d e s , q u e e s u n t r i p p t i d o q u e a t r a v i e sa f c i l m e n t e la p l a c e n t a e l e v a n d o los n i v e l e s
fetales d e T 3 , T 4 y p r o l a c t i n a . I n v e s t i g a c i o n e s
e x p e r i m e n t a l e s s u g i e r e n q u e los g l u c o c o r t i c o i d e s y las h o r m o n a s t i r o i d e a s t i e n e n u n a
a c c i n sinrgica c o n r e l a c i n a la sntesis de
surfactante y distensibilidad pulmonar.
7

Villanueva y col. han

informado en modelo
animal que la
exposicin al factor
de crecimiento
epidrmico (EGF)
afecta la expresin
de los receptores del
EGF sobre su unin
especfica, por lo que
la sntesis de
surfactante en el
pulmn fetal podra
ser controlada por
cambios en la
cantidad de
receptores del EGF
en el pulmn
en desarrollo.

Formacin del lquido pulmonar fetal

y su remocin al nacimiento
Dra.

Nora

Velzquez

Dr.

La a d e c u a d a r e s u c i t a c i n fetal y la d e l i c a d a
t r a n s i c i n a la r e s p i r a c i n area, es un p r o c e s o
c o m p l e j o q u e r e q u i e r e l a o r q u e s t a c i n d e varios e v e n t o s . La h a b i l i d a d del r e c i n n a c i d o
[ R N ] p a r a e s t a b l e c e r u n a a d e c u a d a ventilacin y o x i g e n a c i n es d e p e n d i e n t e de la e x p a n s i n alveolar, la r e m o c i n del l q u i d o fetal
p u l m o n a r [LPF] y la d i s m i n u c i n de la resist e n c i a vascular p u l m o n a r d e l a q u e d e p e n d e e l
e s t a b l e c i m i e n t o de la c i r c u l a c i n n e o n a t a l . .
1

E l p u l m n fetal est lleno d e l q u i d o e n u n

v o l u m e n p a r e c i d o a la c a p a c i d a d funcional r e sidual del R N : a p r o x i m a d a m e n t e 20 a 30
m L / k g de peso corporal/' su velocidad de prod u c c i n a p r o x i m a d a es de 3 a 6 m L / k g / h .
Jost y Policard, citados p o r Strang, en 1 9 4 8 en
u n e s t u d i o e n conejos e n c o n t r a r o n q u e e l LPF
era de origen p u l m o n a r y no a m n i t i c o . Es
ms, e l LPF c o n t r i b u y e d e u n a m a n e r a constante, a travs de t o d a la gestacin, j u n t o c o n la
orina a la f o r m a c i n de lquido a m n i t i c o . Esta situacin es de singular valor clnico, ya q u e
c u a n d o se analiza el l q u i d o a m n i t i c o para
evaluar m a d u r e z p u l m o n a r , la c o n c e n t r a c i n
d e sustancias p r o d u c i d a s p o r e l p u l m n fetal,
c o m o l a p r u e b a d e estabilizacin d e b u r b u j a ,
las clulas naranja, la actividad de la a-amilasa,
la relacin lecitina/esfingomielina, el fosfatidilglicerol y otras fracciones del s u r f a c t a n t e o la
p r o t e n a de clulas claras, se e n c u e n t r a n en tal
m a g n i t u d en el lquido amnitico, q u e es posible d e t e r m i n a r con b a s t a n t e e x a c t i t u d el estad o d e m a d u r e z pulmonar. '
4

3,3

No se conoce de manera exacta en qu

m o m e n t o se inicia K p r o d u c c i n del LPF, p e ro es n e c e s a r i o para su aparicin, la p r e s e n c i a
del e p i t e l i o de los futuros espacios areos y el
c o n t a c t o n t i m o d e ste c o n e l e n d o t e l i o capi-

Quintana

Ricardo vila

Reyes

lar, q u e c o n f o r m a n l a u l t e r i o r b a r r e r a h e m a t o area, q u e a p a r e c e a p a r t i r del da 19, de vida

intrauterina.
7

La p r o d u c c i n d e l LPF se realiza a p a r t i r
del t r a n s p o r t e activo de Cl" del p l a s m a c o n int e r c a m b i o e n l a d i r e c c i n o p u e s t a del H C 0 .
El LPF cruza la m e m b r a n a endotelial microvascular a u n a v e l o c i d a d d e t e r m i n a d a p o r las
presiones hidrosttica y osmtica t r a n s m e m b r a n o s a y la c o n d u c t a n c i a de la m e m b r a n a
p e r m e a b l e e n e l p u l m n . E l t r a n s p o r t e inico
del e p i t e l i o p u l m o n a r p r o m u e v e los m o v i m i e n t o s d e agua y s o d i o m e d i a n t e u n m e c a nismo d e p e n d i e n t e de la N a - K - A T P a s a de la
m e m b r a n a b a s o l a t e r a l y de los canales de Cl" y
N a . D u r a n t e l a vida fetal existe u n a s e c r e c i n
activa del cloro y un m o v i m i e n t o paralelo
del sodio a travs del epitelio hacia el l u m e n del
p u l m n e n desarrollo, q u e i n d u c e l a a c u m u l a cin d e l q u i d o e n e l espacio a r e o p o t e n c i a l .
Este t i p o de filtracin le confiere al LPF caractersticas singulares r e s p e c t o al p l a s m a , linfa
p u l m o n a r y al l q u i d o a m n i t i c o , estas diferencias e s t n r e p r e s e n t a d a s en el c u a d r o 1 d e t e r m i n a d a s e n fetos d e c o r d e r o .
3

La p e r m a n e n c i a del l q u i d o en los p u l m o nes se h a c e m e d i a n t e el cierre de la glotis, raram e n t e el rbol t r a q u e o b r o n q u i a l est en cont a c t o con el l q u i d o a m i n i t i c o . Las secreciones
de la nasofaringe y de la cavidad oral p u e d e n
m e z c l a r s e con el l q u i d o q u e se e n c u e n t r a en la
t r q u e a . Los m o v i m i e n t o s respiratorios fetales, p o c o c o n t r i b u y e n a la m o v i l i z a c i n del
LPF, slo c u a n d o el feto es e s t i m u l a d o y "boquea" se ejerce la suficiente p r e s i n p a r a q u e
aspire lquido a m n i t i c o y o c a s i o n a l m e n t e , c o mo lo d e m u e s t r a n las autopsias, d e t r i t u s escam o s o s y m e c o n i o en los p a c i e n t e s con sufri10

La habilidad del
recin nacido (RN)
para establecer una
adecuada
ventilacin
y oxigenacin
es
dependiente
de la expansin
alveolar, la remocin
del lquido fetal
pulmonar (LPF)
y la disminucin
de la resistencia
vascular
pulmonar
de la que depende
el
establecimiento
de la circulacin
neonatal.

PAC Neonatologa-1

C u a d r o 1.

Libro 3

Composicin del LPF, linfa pulmonar, plasma

y lquido amniotico en corderos
LINFA

LQUIDO

PLASMA

PULMONAR

LQUIDO
WINIMC

Na+*

150

147

150

113

K+*

4.8

Hccy*

2.8

4.8
107
24

7.6

a*

6.3
157

Fosfatos*

Ca++*

107
25
-

<0.2
0.22

87

16

2.3

19
3.2

0.62
7.34

7.02

6.27

7.31

7.9
0.027

8.2

Protena g / d L

3.27

4.09

10.5
0.1

Osmolaridad

294

291

265

pH*

Urea*

o c l u s i n d e t r q u e a e n conejos p r o d u c e , e n
u n a fase inicial, u n a d e t e n c i n d e l c r e c i m i e n t o p u l m o n a r ; s e g u i d a d e u n a fase d e d i s t e n s i n
d e los f u t u r o s espacios areos; i n c r e m e n t o s e n
la proliferacin celular y u n a aceleracin en la
m a d u r a c i n de las clulas y de la a r q u i t e c t u r a
p u l m o n a r , t a n slo en c i n c o das p o s t e r i o r e s a
la l i g a d u r a . El o l i g o h i d r a m n i o s en c a m b i o , r e trasa e l c r e c i m i e n t o p u l m o n a r p r o d u c i e n d o
m e n o r distensin; en modelos animales se ha
e n c o n t r a d o q u e las clulas alveolares t i p o I c u b r e n m e n o r superficie e n los espacios a r e o s
distales.
17

U n o s dos a t r e s das an t es del parto, se inicia

el m o v i m i e n t o del LPF hacia el intersticio p u l m o n a r , en animales casi 5 0 % del t o t a l del LPF
e s r e a b s o r b i d o e n este p e r i o d o . D u r a n t e u n
p a r t o vaginal, u n a t e r c e r a p a r t e del lquido es
e x p u l s a d o p o r las c o m p r e s i o n e s torcicas al p a so p o r el canal del parto, otra t e r c e r a p a r t e es r e m o v i d a p o r los linfticos y el resto sale p o r los
capilares. D e s d e este m o m e n t o y hasta el nac i m i e n t o existe evidencia de la activacin del
t r a n s p o r t e d e N a del l u m e n q u e e n direccin
basolateral saca al lquido del alvolo dejndolo
seco y lleno de aire. En ratas, u s a n d o amilorida,
un b l o q u e a d o r de los canales de N a , se encontr
q u e la sensibilidad a este p r o d u c t o , a u m e n t a b a
d u r a n t e la gestacin y c o n t i n u a b a a u m e n t a n d o
h a s t a 4 0 horas d e s p u s del parto. U n o d e estos
canales sensibles a amilorida, es el canal e p i t e lial de sodio ( E N a C ) q u e a c t u a l m e n t e est siendo estudiado.
S e ignora hasta este m o m e n t o
cules son las circunstancias b i o q u m i c a s q u e
provocan que la m e m b r a n a que inicialmente
funciona c o n i n t e r c a m b i o activo de cloro, p a s e
a un t r a n s p o r t e activo de sodio. Broackes y
c o l . , e s t u d i a r o n el r e g u l a d o r d e c o n d u c t a n c i a
t r a n s m e m b r a n a de la p r o t e n a de la fibrosis
qustica ( C F P j , q u e e s u n c o n d u c t o r d e los canales de Cl" y p a r e c e q u e quizs i n t e r a c t e c o n
el E N a C . Este sustrato se e n c u e n t r a m s elevado en el epitelio p u l m o n a r a p a r t i r del s e g u n d o
t r i m e s t r e de la gestacin, d i s m i n u y e n d o hacia
el t r m i n o y persiste h a s t a d e s p u s del parto,
m i e n t r a s q u e el E N a C se elev d e s d e el p r i n c i p i o del t e r c e r t r i m e s t r e e n ovejas, l o q u e a p o y a
el p a p e l del CF en la diferenciacin del epitelio
pulmonar.
10

* Valor promedio expresado en mmol/kgH 0

Modificado de Strang L B
2

11

m i e n t o fetal c r n i c o .
Existen movimientos
c o n t r c t i l e s e s p o n t n e o s en las vas areas fetales q u e viajan en s e n t i d o distal y d e s p l a z a n el
l q u i d o a lo largo del l u m e n de las e v e n t u a l e s
vas areas hacia los t b u l o s t e r m i n a l e s , lo q u e
t i e n d e a e x p a n d i r las u n i d a d e s respiratorias t e r minales. C u a n d o c e d e n las c o n t r a c c i o n e s el
f l u j o d e l q u i d o s e invierte, esto h a sido d e m o s t r a d o e n cerdos. L a distensin d e las u n i d a d e s
t e r m i n a l e s p e r m i t e s u c r e c i m i e n t o hacia e l m e s n q u i m a perifrico.
12

J u n t o c o n el e s p a c i o i n t r a t o r c i c o y el v o l u m e n del l q u i d o a m n i t i c o , l a p r e s e n c i a del
L P F p a r e c e afectar e l c r e c i m i e n t o p u l m o n a r .
Los factores fsicos q u e p r o d u c e n h i p o p l a s i a ,
p r o d u c e n p u l m o n e s inmaduros y aquellos q u e
p r o d u c e n hiperplasia provocan la maduracin
p u l m o n a r . L a f u n c i n e x a c t a del L P F a n n o
h a sido identificada, p e r o s e h a d e m o s t r a d o
tanto en anomalas congnitas c o m o en m o d e los a n i m a l e s q u e e l d e s a r r o l l o n o r m a l del p u l m n d e p e n d e del m a n t e n i m i e n t o d e l a p r e sin h i d r o s t t i c a d e este lquido, d e n t r o d e las
vas areas p o t e n c i a l e s . L o s fetos animales, a
los q u e s e les h a r e a l i z a d o ligadura d e t r q u e a
c o n e l s u b s i g u i e n t e a c u m u l o d e LPF, h a n d e s a rrollado hiperplasia pulmonar,
a diferencia
d e a q u e l l o s e n los q u e s e realiz t r a q u e o s t o m a , p e r m i t i e n d o p o r l o t a n t o u n a libre salida
d e l LPF, q u e h a d e s e n c a d e n a d o h i p o p l a s i a
p u l m o n a r . Lo anterior, sugiere q u e es n e c e s a ria cierta p r e s i n m e c n i c a d e d i s t e n s i n p a r a
favorecer u n desarrollo p u l m o n a r n o r m a l . L a
13

14,15

1 4

18

19,20

20

C o n e l t r a b a j o d e p a r t o s e inician los m e canismos, aun no bien determinados para la

r e m o c i n del LPF, p r o b a b l e m e n t e m e d i a d o s

p o r P-adrenrgicos y p o r la m e c n i c a del p a s o
p o r e l canal del p a r t o . L a r e m o c i n d e L P F e n
conejillos d e India, d e m o s t r q u e l a alta d e p u racin del LPF q u e estos a n i m a l e s p r e s e n t a n ,
est asociada con altos niveles de epinefrina
p l a s m t i c a e n d g e n a , m i e n t r a s q u e l a epinefrin a e x g e n a n o t u v o l a m i s m a accin, sin e m b a r g o la i n h i b i c i n del s i s t e m a B-adrenrgico
con p r o p r a n o l o l s redujo la velocidad de d e p u r a c i n . E n o t r o estudio, m e d i a n t e e l u s o d e
bloqueadores de receptores P-adrenrgicos
en conejos no produjo un c a m b i o significativo en
el flujo de agua s u g i r i e n d o q u e las c a t e c o l a m i nas e n d g e n a s p u e d e n t e n e r p o c o efecto e n l a
d e p u r a c i n . La oxitocina, p r e s e n t e slo al final de la gestacin, a u m e n t a la liberacin de
epinefrina en t o d o s los e s t u d i o s a n i m a l e s y p o dra ser la r e s p o n s a b l e de la e s t i m u l a c i n del
s i s t e m a a d r e n r g i c o . La epinefrina e s t i m u l a
la d e p u r a c i n del LPF m e d i a n t e la e s t i m u l a cin de r e c e p t o r e s P-adrenrgicos y el t r a n s p o r t e d e sodio, e n c u a n t o l a epinefrina plasm t i c a desciende, l a d e p u r a c i n d i s m i n u y e .
21

22

23

24

E x i s t e n otras sustancias m e d i a n t e las c u a les se p u e d e acelerar la r e m o c i n de LPF, ent r e ellas las e n d o t o x i n a s q u e son c a p a c e s d e
p r o d u c i r u n i n c r e m e n t o d e l a c a p t a c i n d e sodio a travs de la e s t i m u l a c i n de los canales
de s o d i o . Las t o x i n a s b a c t e r i a n a s en ratas, se
asocian c o n i n c r e m e n t o s d e epinefrina d e
1 0 0 % i n c r e m e n t a n en el m i s m o p o r c e n t a j e la
d e p u r a c i n del LPF y la adicin de c m o los
P - b l o q u e a d o r e s c a n c e l a r o n el efecto e n d o t x i co. ' El efecto de la h i p o x i a t a m b i n ha sido
25

21

e s t u d i a d o e n ratas, d e m o s t r n d o s e q u e s e r e d u c e la d e p u r a c i n del LPF, a u n q u e el s i s t e m a

adrenrgico funciona adecuadamente. El uso
d e P - b l o q u e a d o r e s c r n i c o s e n l a m a d r e altera
l a r e m o c i n del L P F p o r i n t e r f e r e n c i a c o n e l
sistema adrenrgico.
27

28

C o n el e s t a b l e c i m i e n t o de la respiracin, el
l q u i d o p u l m o n a r h a sido r e m o v i d o casi e n s u
totalidad. Se necesitan entre 20 y 30 c m H 0
p a r a iniciar la insuflacin del p u l m n fetal. El
agua se m u e v e de los espacios areos hacia el
tejido c o n e c t i v o laxo del intersticio e x t r a a l veolar y g r a d u a l m e n t e es r e m o v i d o p o r los linfticos. E x i s t e n algunas e n t i d a d e s q u e son capaces de provocar un retardo en la remocin
d e LPF, c o m o l a p r e s e n c i a d e u n p a r t o p r e c i p i t a d o , d i a b e t e s m a t e r n a , la p r e m a t u r i d a d , el
e x c e s o de s e d a c i n y los e s t a d o s h i p o v o l m i cos. Sin e m b a r g o , es la t a q u i p n e a t r a n s i t o r i a
del r e c i n nacido, l a p a t o l o g a p u l m o n a r n e o n a t a l q u e m e j o r caracteriza e l r e t r a s o e n l a r e m o c i n del LPF, q u e s e p r e s e n t a c o n cierta
frecuencia e n n a c i d o s m e d i a n t e cesrea, e n s u
m a y o r a sin trabajo de p a r t o p r e v i o y d o n d e
probablemente intervengan tanto la disminucin d e a d r e n a l i n a c o m o l a a u s e n c i a d e e x p r e sin p u l m o n a r p o r e l canal del p a r t o .
2

10

19

28

D a d a la importancia que tiene la presencia

del L P F p a r a la f o r m a c i n y m a d u r a c i n d e l
p u l m n y lo esencial q u e es su d e s a p a r i c i n
p a r a el e s t a b l e c i m i e n t o de la funcin vital de
la r e s p i r a c i n al n a c i m i e n t o , d e b e r n c o n t i n u a r s e los esfuerzos p a r a despejar las i n c g n i t a s q u e a n q u e d a n r e s p e c t o a este t e m a .

Se necesitan
entre 20 y 30 cmH 0
para iniciar la
insuacin del
pulmn fetal El agua
se mueve de los
espacios areos hacia
el tejido conectivo
laxo del intersticio
extraalveolar
y
gradualmente
es removido
por los linfticos.
2

Mecnica respiratoria
Dra. Mara Isabel Herniz Arce
Dra. Dina Villanueva Garca
Dr.
Patricio Fernndez Marlorell

E n u n a m a n e r a m u y simplificada, p e r o p r c t i ca, s e p u e d e c o n s i d e r a r a l p u l m n c o m o u n a
serie d e d u c t o s q u e c o n d u c e n gases d e l a b o c a
a los capilares y viceversa a t r a v s de u n a b a rrera p e r m e a b l e a fin de lograr el i n t e r c a m b i o
gaseoso. L a f u n c i n d e l p u l m n e s i n c o r p o r a r
al o r g a n i s m o el o x g e n o del aire y e l i m i n a r al
exterior dixido de carbono. El m o t o r que det e r m i n a la i n t e n s i d a d del flujo de gas a travs
de los d u c t o s s o n el d i a f r a g m a y los m s c u l o s
r e s p i r a t o r i o s - en caso de la r e s p i r a c i n e s p o n t n e a - ; o b i e n , la p r e s i n m e d i a de la va area,
en caso de la v e n t i l a c i n m e c n i c a . El esfuerz o d e l m o t o r s e m i d e e n t r m i n o s d e diferencias d e p r e s i n , m e j o r c o n o c i d o c o m o "delta
P", es decir, AP ( d o n d e A se l e e c o m o diferencial, i n c r e m e n t o o cada d e p r e s i n ) . E n u n
m i s m o d u c t o , m i e n t r a s m a y o r sea AP, m a y o r
ser la i n t e n s i d a d del flujo de gas. La efectivid a d d e este p r o c e s o d e p e n d e r d e d i s t i n t o s
factores: (i) las d i m e n s i o n e s de las vas areas:
m i e n t r a s m s l a r g o y m s e s t r e c h o sea u n
d u c t o , m a y o r ser l a A P n e c e s a r i a p a r a lograr
u n f l u j o d e t e r m i n a d o . L a p r e s e n c i a d e sangre
o meconio, por ejemplo, reducirn el l u m e n de
la va a r e a y p o r lo m i s m o se r e q u e r i r u n a

(S) Superficie = A x B
(C) G r o s o r
AP = (P, - P )
Da SOL : c o n s t a n t e de difusin
V g a s a S _ D (P - P )
2

m a y o r AP p a r a lograr el m i s m o flujo, (ii) El t i p o d e f l u j o p r e s e n t e : t u r b u l e n t o o laminar.

D e p e n d i e n d o del d i m e t r o d e l a va area, d e
la v e l o c i d a d y de la r e l a c i n e n t r e la i n e r c i a y
la viscosidad d e l gas se d a r u n o u o t r o t i p o de
flujo. La cada de p r e s i n o AP q u e o c u r r e d u r a n t e el flujo t u r b u l e n t o es m u c h o m a y o r a
a q u e l l a q u e o c u r r e d u r a n t e e l f l u j o laminar.

C
V g a s = flujo de g a s
F i g u r a 1.
!)>ti! < i !>,ns de una L a n e r a permeable I a i u t i l i d a d de
gas t r a n s v i ' o do un I <d< i o h o . U - la !>ariera os p i o p o i u o n . i l a la superficie
ele la misma (M a la i t v s t a n l e do dilnsion (1)1 \ a la d i l e i e m la de la presin
parcial d e ! ga<- K m\< i v m e n t e p r o p o r c i o n a l al g r o s ir di la l i u ' r e i d (G!. La
constante de lilusion e^ > o n o r u o n n l a la s o l u b i l i d a d del e a s iv <i pero inv e r s a m e n t e propon lonal a Id U ( / i i r i d i a d a del p e s o mol cilla, ti'all
m a y o r sea su superficie y m e n o r sea el g r o s o r

El i n t e r c a m b i o gaseoso a t r a v s de la b a r r e -

d e l a m i s m a (Ley d e F i c k ) (Figura 1). S i e x i s -

r a a l v o l o - c a p i l a r s e logra p o r u n p r o c e s o d e

te alguna condicin q u e c o m p r o m e t a cual-

difusin pasiva

siguiendo el principio de q u e

q u i e r a de estas variables - r e d u c c i n de la s u -

h a b r u n m a y o r i n t e r c a m b i o gaseoso m i e n t r a s

perficie d e l a b a r r e r a alvolo-capilar, a u m e n t o

m a y o r sea l a diferencia d e p r e s i n p a r c i a l d e

de su grosor, o d i s m i n u c i n de la d i f e r e n c i a de

un gas a travs de la b a r r e r a alvolo-capilar,

p r e s i n p a r c i a l d e l gas a t r a v s de la b a r r e r a nd
se
p
el
cer
cnicas,
L
des
ieracoralgas
em
iEidngm
lauetreip
rt tefin
arsuaanro
nqlrcm
tu
m
los
celstico,
edeilinel
aela
nresisten
anpslograr
pireudnteolluitsm
sneaesfuerzo
pecrola
iecrim
naupleresistencia
icnm
ancrsioa.bd
idpnieeoislenq
pteed
pitsugaseoso
rapeaem
cdociseniestas
eensy
tnanfsicas,
dla
tnd,eeeo.tales
biyanpeverse
oordtpelm
aou
cicnejereom
o
m
cdcm
m
ieeano-.

e n e l v o l u m e n d e gas d e n t r o d e m i s m o q u e s e
expresan en la "Curva de Presin-Volumen"
(Figura 2 ) . D u r a n t e la espiracin se p r o d u c e el
f e n m e n o contrario. La constante de proporc i o n a l i d a d es el c a m b i o o i n c r e m e n t o de volum e n (DV) dividido p o r el cambio o incremento de presin (DP), lo que se denomina como
distensibilidad p u l m o n a r ( D ) .
D = (AV) / (AP)
M i e n t r a s m s p e n d i e n t e sea l a c u r v a d e
p r e s i n - v o l u m e n , m a y o r ser la distensibilidad pulmonar, habr un mayor incremento de
volumen para un incremento de presin dado
(ver figura 2 . D j > D ) .
2

Figura 2 .

C u r v a d e p r e s i n - v o l u m e n p u l m o n a r . L a c u r v a n o e s lineal y

s e a p l a n a e n las p r e s i o n e s a l i a s . L a s c u r v a s e n l a i n s p i r a c i n y l a e s p i r a c i n
h a c e n diferenle r e c o r r i d o d e b i d o a la

histresis. Para u n a m i s m a AP la d i s -

l e n s i b i l i d a d D., e s m u c h o m a y o r e n e l a s a e s p i r a t o r i a q u e l a d i s t e n s i b i l i d a d
D, en el asa inspiratoria.

R E G R E S O ELSTICO
E l p u l m n c o n t i e n e tejidos elsticos q u e s e
d e b e n estirar p a r a q u e se logre la inspiracin
p u l m o n a r . Los p u l m o n e s y la p a r e d t o r c i c a
f u n c i o n a n c o m o u n a u n i d a d (el s i s t e m a r e s p i r a t o r i o ) q u e s e a c o p l a n m e d i a n t e l a interfase e n t r e la p l e u r a p a r i e t a l y la visceral. La t e n dencia del p u l m n a colapsarse en estado de
r e p o s o , se b a l a n c e a p o r la t e n d e n c i a del r e g r e so elstico hacia fuera de la p a r e d torcica, lo
q u e resulta un u n a presin intrapleural negativa ( s u b a t m o s f r i c a ) .
El v o l u m e n al cual el b a l a n c e de fuerzas
o c u r r e e s l o q u e s e d e n o m i n a c a p a c i d a d funcional residual ( C F R ) . E s p i r a c i n p o r d e b a j o
d e C F R r e q u i e r e d e u n a m a n i o b r a d e espirac i n activa. El v o l u m e n residual (RV) se defin e c o m o e l v o l u m e n d e aire q u e n o s e p u e d e
e x p e l e r c o n espiracin forzada. L a inspiracin
del s i s t e m a r e s p i r a t o r i o p o r arriba d e C F R r e q u i e r e d e u n a p r e s i n d e d i s t e n s i n positiva.
C u a n d o la musculatura inspiratoria se contrae,
la c a v i d a d t o r c i c a se e x p a n d e , g e n e r a n d o u n a
p r e s i n a n m s negativa, q u e p o r m e d i o d e l a
c a v i d a d pleural, r e p e r c u t e s o b r e e l p u l m n
distendindolo y provocando u n a entrada de
aire d e n t r o del m i s m o . E s t e p r o c e s o conlleva
c a m b i o s en la p r e s i n a l r e d e d o r del p u l m n y

A lo largo del r a n g o del v o l u m e n corriente, la relacin e n t r e la p r e s i n y el v o l u m e n es

lineal. A m a y o r e s v o l m e n e s p u l m o n a r e s ,
c u a n d o e l p u l m n a l c a n z a s u l m i t e elstico
(su c a p a c i d a d t o t a l p u l m o n a r ) , esta r e l a c i n se
a p l a n a y la distensibilidad d i s m i n u y e .
El r e c o r r i d o de la c u r v a de p r e s i n - v o l u m e n vara d u r a n t e a m b a s fases del ciclo r e s p i r a t o r i o d e b i d o a la histresis p u l m o n a r , segn
la cual, d u r a n t e la espiracin, el p u l m n c o n t i e n e un m a y o r v o l u m e n de gas, o lo q u e es lo
m i s m o , p a r a u n nivel d e p r e s i n d e distensin
d e t e r m i n a d o , la c a n t i d a d de gas p u l m o n a r es
m a y o r d u r a n t e l a espiracin q u e d u r a n t e l a
i n s p i r a c i n . E s t e c o m p o r t a m i e n t o se d e b e a
la p r e s e n c i a d e l s u r f a c t a n t e en los alvolos
pulmonares. El surfactante disminuye la tensin superficial q u e t i e n d e al c o l a p s o alveolar,
m e j o r a n d o la distensibilidad p u l m o n a r y estab i l i z a n d o las p o b l a c i o n e s de alvolos de distintas d i m e n s i o n e s - aquellos alvolos de m e n o r
d i m e t r o g e n e r a n m a y o r t e n d e n c i a a l colapso.
C u a n d o el s u r f a c t a n t e falta, d e s a p a r e c e el fact o r d e e q u i l i b r i o alveolar, d i s m i n u y e l a c a p a c i d a d funcional residual p u l m o n a r ( C R P ) y a p a r e c e n las atelectasias. E s t o se observa c u a n d o
hay inmadurez pulmonar, como ocurre en el
p r e t r m i n o ( S D R ) o, en el n i o de m a y o r
e d a d , p o r v e n t i l a c i n m e c n i c a p r o l o n g a d a , lavados b r o n q u i a l e s excesivos, sepsis p o r
m i c r o o r g a n i s m o s g r a m n e g a t i v o s , e t c . Si se
compara la curva de presin-volumen de un
p u l m n n o r m a l (a) c o n t r a l a c u r v a d e u n p u l m n c o n deficiencia d e s u r f a c t a n t e (b) (Figura 3 ) , se observa q u e la histresis d e s a p a r e c e y
la p e n d i e n t e de la c u r v a d i s m i n u y e , lo q u e r e -

fleja la d i s m i n u c i n en la distensibilidad p u l m o n a r , p.ej., p a r a u n m i s m o A V s e r e q u i e r e u n

a u m e n t o en AP.

RESISTENCIA
R e s i s t e n c i a al flujo de gas o c u r r e p o r la fricc i n q u e existe e n t r e las m o l c u l a s de gas y
las p a r e d e s de las vas areas ( r e s i s t e n c i a de
las vas areas] y p o r la friccin e n t r e los tejidos p u l m o n a r e s y la p a r e d torcica (resistencia
de tejido viscoso). La resistencia de las vas areas r e p r e s e n t a 8 0 % a p r o x i m a d a m e n t e d e l a
resistencia t o t a l del s i s t e m a respiratorio. El gas
fluye slo en r e s p u e s t a a u n a diferencia o grad i e n t e d e p r e s i n (AP).
La i n t e n s i d a d de la r e s i s t e n c i a al p a s o del
gas va a d e p e n d e r , t a n t o de las c a r a c t e r s t i c a s
a n a t m i c a s del r b o l b r o n q u i a l , c o m o d e l a
p r o p i a c o m p o s i c i n del gas. U n a s y o t r a s van
a c o n d i c i o n a r q u e el flujo de gas sea l a m i n a r
(la c o r r i e n t e de gas se m u e v e p a r a l e l a a los lados del t u b o p o r e l q u e t r a n s i t a , f o r m a n d o
capas concntricas que se desplazan t a m b i n
p a r a l e l a s e n t r e s) o t u r b u l e n t o (la c o r r i e n t e
se arremolina f o r m a n d o torbellinos) (Figura 4 ) .

!I

AP

Presin de d i s t e n s i n

f<

>

Figura 3 .

AP
C o m p a r a c i n entre la curva de p r e s i n - v o l u m e n de un p u l -

mn normal

(a) vs. l a c u r v a d e u n p u l m n c o n deficiencia d e s u r f a c t a n t e

(b). S e o b s e r v a q u e l a h i s r e s i s d e s a p a r e c e y l a p e n d i e n t e c u r v a d i s m i n u y e ,
l o q u e refleja l a d i s m i n u c i n e n l a d i s t e n s i b i l i d a d p u l m o n a r , p.ej: p a r a u n
m i s m o A V s e r e q u i e r e u n a u m e n t o e n A P (AP2 A P I ) .

Flujo l a m i n a r

El flujo l a m i n a r r e s p o n d e a la ley de Poiseuille, de la q u e se p u e d e d e d u c i r el clculo

de la resistencia (R):
AP = RQ_

R = 8 x l o n g i t u d del t u b o x viscosidad del gas

7i x ( r a d i o )
4

S e g n sta, la resistencia al flujo ser t a n t o

m a y o r c u a n t o m s largo y m e n o r radio t e n g a
el t u b o , y m a y o r sea la viscosidad del gas. El radio del t u b o t i e n e gran t r a s c e n d e n c i a p u e s , al
estar su valor elevado a la c u a r t a p o t e n c i a , significa q u e p e q u e a s r e d u c c i o n e s e n s u t a m a o
van a i n c r e m e n t a r en f o r m a e x t r a o r d i n a r i a la
resistencia ( c o m o sera el caso de aspiracin de
meconio o sangrado p u l m o n a r ) .

Flujo t u r b u l e n t o

AP = R Q

F i g u r a 4.

C o m p a r a c i n e n t r e el flujo l a m i n a r y el flujo t u r b u l e n t o . F.n el

flujo l a m i n a r , l a c o r r i e n t e d e g a s s e m u e v e p a r a l e l a a l o s l a d o s del l u b o p o r
e l q u e transita, f o r m a n d o

capas concntricas que se desplazan tambin p a -

O t r a caracterstica d e l f l u j o l a m i n a r e s q u e
e l gas q u e t r a n s i t a p o r e l c e n t r o del t u b o l o
h a c e a u n a v e l o c i d a d m u y s u p e r i o r al q u e lo
h a c e p o r la periferia.

t e n c i a (R) m u l t i p l i c a d a p o r el flujo al c u a d r a d o ( Q ) .

El flujo t u r b u l e n t o t i e n e p r o p i e d a d e s diferentes. La resistencia deja de ser lineal r e s p e c t o

al flujo, p a r a h a c e r s e - p r o p o r c i o n a l a su cuadrado; la viscosidad del gas deja de t e n e r i m p o r t a n cia, y la a d q u i e r e su densidad. La a d h e r e n c i a
e n t r e las m o l c u l a s del gas q u e p e r m i t a n un

flujo l a m i n a r o r d e n a d o , se p i e r d e c u a n d o la velocidad del flujo a u m e n t a , y la inercia de la m a sa de gas se i m p o n e r o m p i e n d o los lazos de

u n i n e n t r e las molculas, lo q u e genera la t u r -

r a l e l a s e n t r e s. La c a d a de p r e s i n AP es p r o p o r c i o n a ! a la r e s i s t e n c i a (R)
m u l t i p l i c a d a p o r el finjo (OJ.

En el flujo t u r b u l e n t o la c o r r i e n t e se a r r e m o l i -

na f o r m a n d o t o r b e l l i n o s . La cada de p r e s i n l)P es p r o p o r c i o n a l a la r e s i s 2

b u l e n c i a (mientras m a y o r sea la d e n s i d a d del

gas, m a y o r ser la inercia del m i s m o , y m s fc i l m e n t e se r o m p e r el flujo l a m i n a r ) .
El flujo de gas se v u e l v e t u r b u l e n t o en los
p u n t o s de ramificacin de las vas areas, en sitios de o b s t r u c c i n y c u a n d o el flujo es r p i d o .
La turbulencia ocurre cuando el flujo aument a a tal p u n t o q u e e l n m e r o d e R e y n o l d s (Re)
es m a y o r a 2 0 0 0 .
2 x r a d i o x v e l o c i d a d p r o m e d i o x d e n s i d a d d e l gas
V i s c o s i d a d del gas
Este n m e r o adimensional es directamente p r o p o r c i o n a l al radio del t u b o , a la velocid a d p r o m e d i o y a la d e n s i d a d d e l gas, e invers a m e n t e a la viscosidad del m i s m o . Por lo q u e ,
el flujo t u r b u l e n t o se e s p e r a en las vas areas
centrales, c u y o d i m e t r o es mayor, y t a m b i n
lo es la v e l o c i d a d p r o m e d i o , en lugar de en la
periferia del p u l m n d o n d e el flujo se divide
e n u n gran n m e r o d e vas areas, l o q u e dism i n u y e la v e l o c i d a d y la c a n t i d a d de flujo en
c a d a va.
E s p o s i b l e t o m a r ventaja d e l a diferencia
entre flujo laminar y flujo t u r b u l e n t o para det e r m i n a r el sitio de a l g u n a o b s t r u c c i n area
en el p u l m n . Si la o b s t r u c c i n del gas o c u r r e
en las vas areas centrales, e n t o n c e s el flujo
t u r b u l e n t o e s e l m s afectado. D a d o q u e e l
f l u j o t u r b u l e n t o del gas d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e de la d e n s i d a d d e l gas, e n t o n c e s el p e r m i t i r a l p a c i e n t e respirar u n a m e z c l a d e gas
m e n o s d e n s o (tal c o m o h e l i o m e z c l a d o c o n
o x g e n o ) p u e d e r e d u c i r la resistencia al flujo
de gas. Si el sitio de la o b s t r u c c i n es en la p e riferia, la m e z c l a de h e l i o y o x g e n o no afecta
la resistencia a p r e c i a b l e m e n t e .
L a i n s p i r a c i n del p u l m n a u m e n t a c o n l a
l o n g i t u d de las vas areas y p u e d e e n t o n c e s
e s p e r a r s e q u e a u m e n t e l a resistencia d e l a va
area. Sin e m b a r g o , l a inspiracin p u l m o n a r
t a m b i n a u m e n t a e l d i m e t r o d e las vas a reas. D a d o q u e l a resistencia d e las vas areas
vara con el c u a r t o a q u i n t o p o d e r del r a d i o de
la va area, e n t o n c e s el efecto de los c a m b i o s
del d i m e t r o de la va area d o m i n a , y la resistencia al flujo es entonces inversamente p r o porcional al volumen pulmonar. De tal m o d o
q u e , la resistencia de las vas areas es m e n o r
d u r a n t e l a inspiracin q u e d u r a n t e l a espirac i n d e b i d o al efecto de los c a m b i o s de la p r e -

s i n i n t r a p l e u r a l en el d i m e t r o de las vas areas. D u r a n t e la inspiracin, la p r e s i n p l e u r a l

es n e g a t i v a se c r e a u n a p r e s i n de d i s t e n s i n a
travs del p u l m n . Esta p r e s i n d e d i s t e n s i n
a u m e n t a el d i m e t r o de las vas areas as c o mo el d i m e t r o alveolar, d e c r e c i e n d o la resist e n c i a al flujo del gas. D u r a n t e la espiracin la
p r e s i n p l e u r a l i n c r e m e n t a c o m p r i m i e n d o las
vas areas. El c o l a p s o de la va a r e a se evita
p o r el s o p o r t e cartilaginoso de las vas areas y
p o r la p r e s i n q u e ejerce el gas en el l u m e n de
las m i s m a s . D u r a n t e la e s p i r a c i n pasiva, estas
defensas s o n suficientes p a r a p r e v e n i r el c o l a p s o de la va area. C u a n d o la p r e s i n intrap l e u r a l es alta d u r a n t e la e s p i r a c i n activa, sin
e m b a r g o , las vas areas p u e d e n colapsarse y el
gas p u e d e a t r a p a r s e e n e l p u l m n . E s t e p r o b l e m a se p u e d e acentuar en el recin nacido
p r e t r m i n o d a d o q u e c u e n t a c o n vas areas
centrales p o b r e m e n t e soportadas.

CONSTANTES

DE TIEMPO

En la ventilacin p u l m o n a r intervienen fundam e n t a l m e n t e la resistencia de la va area y la

distensibilidad pulmonar. El p r o d u c t o de amb o s factores c o n s t i t u y e l o q u e s e d e n o m i n a
"constante de tiempo" (CT).
CT = distensibilidad x resistencia
La constante de t i e m p o respiratoria se define c o m o el t i e m p o necesario para alcanzar
u n a p r e s i n alveolar d e 6 3 % del t o t a l d e l inc r e m e n t o de p r e s i n de las vas respiratorias
(Figura 5 ) .
El t o t a l de la inspiracin o espiracin se
completa hasta alcanzar un t i e m p o m a y o r a
c u a t r o c o n s t a n t e s d e t i e m p o , e n l a cual l a resp u e s t a q u e d a d e n t r o d e 2 % del valor final.
M i e n t r a s m a y o r sea la resistencia de la va a rea (mayor longitud y m e n o r l u m e n ) , m a y o r
ser el t i e m p o q u e llevar el llenar la u n i d a d
alveolar y viceversa. Por o t r a p a r t e , m i e n t r a s
m e n o r sea l a distensibilidad alveolar ( t i e n e p o ca c a p a c i d a d a la d e f o r m a c i n p a r a a c o m o d a r
g r a n d e s v o l m e n e s d e gas), m e n o r ser e l
t i e m p o q u e nos lleve alcanzar s u m x i m a cap a c i d a d de llenado, y viceversa.
En el p u l m n enfermo se p u e d e n encont r a r g r u p o s alveolares q u e t e n g a n exclusivam e n t e altas resistencias ( p o r e j e m p l o , vas a -

reas o b s t r u i d a s ) , j u n t o c o n baja d i s t e n s i b i l i d a d
(deficiencia d e s u r f a c t a n t e , p o r e j e m p l o ) , c o e -

% max presin

x i s t i e n d o c o n o t r o s g r u p o s alveolares n o r m a les. C a d a g r u p o t e n d r e n t o n c e s u n a c o n s t a n t e d e t i e m p o d i f e r e n t e y , p o r t a n t o , u n nivel d e

0.632

v e n t i l a c i n alveolar d i s t i n t a . E s t i m a r las c o n s tantes de t i e m p o involucradas en el manejo de

u n p a c i e n t e e s i m p o r t a n t e a fin d e p o d e r u t i lizar t i e m p o s i n s p i r a t o r i o o e s p i r a t o r i o a d e cuado segn la patologa pulmonar que pres e n t e el r e c i n n a c i d o .
PROPIEDADES
DEL

VISCOELSTICAS

PULMN
tiempo

Hasta el m o m e n t o se ha h a b l a d o del p u l m n
e n t r m i n o s d e sus p r o p i e d a d e s elsticas y d e
r e s i s t e n c i a s . H a y sin e m b a r g o , o t r o a s p e c t o
p o c o c o n o c i d o p e r o n o p o r ello m e n o s i m p o r t a n t e de la mecnica pulmonar, nos referimos

a las

propiedades

viscoelsticas

del

p u l m n . T o d o s los t e j i d o s b i o l g i c o s t i e n e n
p r o p i e d a d e s viscoelsticas. Estas p r o p i e d a d e s
se r e f i e r e n a la d e f o r m a c i n r e s u l t a n t e q u e
d e p e n d e del t i e m p o q u e se aplique la fuerza,

Figura 5.
La curva de respuesta muestra el comportamiento de la presin conforme se van dando las constantes de tiempo !(.T). En una c o n s tante de tiempo ( I T , ) , la curva de respuesta ha icio desde cero hasta 62.3%
de! valor final, En dos constantes de tiempo (CE,), la respuesta alcanza
86.7% del valor final. En tiempo *=> C T CT, y C T la respuesta alcanza 95,
98.2 y 99.3%, respectivamente, del valor final. Fnlonces p a r a un tiempo >
C i , la respuesta queda dentro de 2% del valor final, y, para electos prcticos, se considera ya en estado estable. En otras palabras, se requieren cuairo constantes de tiempo para considerar llena o vaca la unidad alveolar.
V

t e n s i n o p r e s i n s o b r e el t e j i d o . En el caso
del p u l m n , c o n s i d e r a m o s la m a g n i t u d de la
presin y el t i e m p o de aplicacin de la mis-

importantes en la aplicacin de la ventilacin

ma a los b r o n q u i o l o s t e r m i n a l e s y a los a l v o -

mecnica. S o l a m e n t e si se logra aplicar u n a

los. H a s t a e l m o m e n t o s e h a c o n s i d e r a d o q u e

AP adecuada d u r a n t e suficiente t i e m p o , se lo-

p o r e l h e c h o d e a p l i c a r u n a p r e s i n (AP), e l

grar e l r e c l u t a m i e n t o alveolar. E n caso c o n -

alvolo se deformar a u m e n t a n d o su volu-

t r a r i o , los a l v o l o s no se d e f o r m a r n , y los

m e n . L a r e a l i d a d e s q u e e l a l v o l o slo s e d e -

bronquiolos terminales, q u e estn diseados

f o r m a r si la p r e s i n se aplica d u r a n t e sufi-

p a r a c o n d u c c i n y n o p a r a r e c e p c i n d e l gas,

ciente t i e m p o . Si el t i e m p o de aplicacin es

s e d a a r n c o n las p r e s i o n e s p i c o u t i l i z a d a s

i n s u f i c i e n t e , el a l v o l o no se d e f o r m a r , y

p o r el ventilador (Figura 6).

ser e l b r o n q u i o l o t e r m i n a l e l q u e r e c i b a e l
i m p a c t o de la presin, d a a n d o el tejido pulmonar, y c o m e n z a n d o la cascada de d a o
p u l m o n a r q u e p u e d e c o n d u c i r a la displasia
b r o n c o p u l m o n a r . E n e l caso d e los p u l m o n e s
n o r m a l e s , los t i e m p o s n e c e s a r i o s p a r a l a d e formacin alveolar son t a n cortos q u e se logra u n b u e n r e c l u t a m i e n t o a l v e o l a r c o n l a
r e s p i r a c i n e s p o n t n e a . Sin e m b a r g o , e n e l
caso d e los p u l m o n e s e n f e r m o s , l a s i t u a c i n
p u e d e c a m b i a r d r s t i c a m e n t e y a q u e las caractersticas del tejido p u l m o n a r son diferentes, y p o r t a n t o , s e r e q u e r i r n t a n t o m a y o r e s
AP c o m o m a y o r e s t i e m p o s de aplicacin de AP
a fin de l o g r a r i n t r o d u c i r a i r e a los a l v o los. E s t e p r i n c i p i o t i e n e i m p l i c a c i o n e s m u y

V e n t i l a c i n e s u n p r o c e s o cclico d e inspiracin y e s p i r a c i n . En fisiologa el t r m i n o se

expresa c o m o ventilacin minuto. Ventilacin
m i n u t o ( V M ) e s e l v o l u m e n d e aire e s p i r a d o
en un minuto. Es el p r o d u c t o del v o l u m e n q u e
s e m u e v e h a c i a d e n t r o y fuera d u r a n t e c a d a
respiracin o v o l u m e n corriente ( V C ) p o r el
n m e r o de respiraciones q u e se p r o d u c e n en
u n m i n u t o (F). L a F s e e x p r e s a e n ciclos p o r
m i n u t o . Est d a d a p o r e l t i e m p o inspiratorio,
d u r a c i n en s e g u n d o s d e s d e el inicio al final
del v o l u m e n inspiratorio y el t i e m p o espiratorio. T i e m p o e s p i r a t o r i o , d u r a c i n e n s e g u n d o s

bronquiolo
(A)

m i c o y alveolar. En u n a p e r s o n a n o r m a l p u e d e
ser igual al espacio m u e r t o anatmico.

terminal

bronquiolo

La V es el producto de la F y V .

terminal

alvolo
alvolo

bronquiolo
terminal
(B)

alvolo

L o s v o l m e n e s d e reserva r e p r e s e n t a n e l
v o l u m e n m x i m o d e gas q u e p u e d e m o v e r s e
hacia arriba o hacia abajo del v o l u m e n corrient e n o r m a l . Estos valores r e p r e s e n t a n e l b a l a n c e
e n t r e e l p u l m n , l a elasticidad d e l a p a r e d t o rcica, fuerza respiratoria y m o v i l i d a d torcica:
V o l u m e n d e reserva inspiratoria ( V R I ) .
V o l u m e n de gas m x i m o q u e p u e d e ser inspirado desde el pico del v o l u m e n corriente.
V o l u m e n d e reserva e s p i r a t o r i a ( V R E ) . V o l u m e n d e gas m x i m o q u e p u e d e ser espirado despus de u n a espiracin corriente
normal.
V o l u m e n r e s i d u a l . V o l u m e n d e gas q u e
permanece.

F i g u r a 6.

C o m p a r a c i n en el t i e m p o de aplicacin de la AP al b r o n -

q u i o l o t e r m i n a l y al a l v o l o . (A) Si la d u r a c i n de la a p l i c a c i n de AP es i n s u f i c i e n t e p a r a p r o v o c a r l a d e f o r m a c i n del a l v o l o , e n t o n c e s s e r e l b r o n -

CAPACIDADES PIHMONARFS

q u i o l o terminal quien reciba el i m p a c t o de la presin, iniciando la c a s c a d a

d e d a o p u l m o n a r . (P>) S i s e

aplica u n a AP adecua.da d u r a n t e suficiente

t i e m p o , se lograr el r e c l u t a m i e n t o alveolar.

d e s d e el final del flujo i n s p i r a t o r i o h a s t a el inicio del ciclo siguiente:

Capacidad pulmonar total (CPT). C a n t i d a d de

gas en el s i s t e m a r e s p i r a t o r i o d e s p u s de u n a
inspiracin m x i m a . E s l a s u m a d e los c u a t r o
volmenes pulmonares.
Capacidad vital (CV). M x i m o v o l u m e n
d e gas q u e p u e d e ser e x p e l i d o d e los p u l m o nes d e s p u s d e u n a i n s p i r a c i n m x i m a :
CV= VRI+ V + VRE
c

VM = ( V

)XF

El v o l u m e n c o r r i e n t e es la s u m a del aire de
la z o n a de c o n d u c c i n o e s p a c i o m u e r t o
( V ) en el que no se produce intercambio
gaseoso, c o m p u e s t o p o r e l e s p a c i o m u e r t o
a n a t m i c o (vas areas de c o n d u c c i n ) y el esp a c i o alveolar. Se refiere al v o l u m e n de gas en
reas d e "ventilacin d e s p e r d i c i a d a " q u e s e e n c u e n t r a e n los alvolos p o b r e m e n t e v e n t i l a d o s
o p o c o p e r f u n d i d o s y la z o n a r e s p i r a t o r i a o esp a c i o alveolar ( V ) e n e l q u e s e h a c e efectivo
el i n t e r c a m b i o de gases. En el v o l u m e n alveolar, se lleva a c a b o el i n t e r c a m b i o gaseoso:
E M

Capacidad
funcional
residual.
Volumen
d e gas e n e l p u l m n e n r e p o s o . E s t o e s e l v o l u m e n e n e l p u l m n a l final d e l a e s p i r a c i n
normal.
El proceso de respiracin espontnea o c u p a cerca d e l a m i t a d d e l a C P T p o r l o q u e cerc a d e d o s t e r c e r a s p a r t e s d e l a C P T est d i s p o n i b l e c o m o reserva.
Volumen residual espiratorio (VRE). V o l u m e n d e aire q u e p e r m a n e c e e n e l s i s t e m a r e s p i r a t o r i o a l final d e u n a p o s i b l e e s p i r a c i n
mxima:
VR= CFR- VRE

= V ^ - VEM

El v o l u m e n de gas total q u e no interviene en

el i n t e r c a m b i o gaseoso se llama espacio m u e r t o
fisiolgico. Es la s u m a del espacio m u e r t o anat-

L a CFR, s e p u e d e m e d i r e n e l r e c i n n a c i d o p o r m e d i o d e u n s i s t e m a d e c i r c u i t o cerrado c o n t c n i c a de d i l u c i n de h e l i o o p o r circ u i t o d e s i s t e m a a b i e r t o (lavado d e N ) .

7

Volumen de gas torcico (VGT). C a n t i d a d

de gas t o t a l en el p u l m n o t r a x al final de la
e s p i r a c i n este valor difiere de la C F R y la diferencia p o d r a indicar la m a g n i t u d del "atrap a m i e n t o " d e aire. E l p r i n c i p i o q u e p e r m i t e
esta m e d i d a es la Ley de Boyle; la relacin q u e
existe e n t r e la p r e s i n y un v o l u m e n de un gas
es u n a c o n s t a n t e , s i e m p r e y c u a n d o la t e m p e r a t u r a sea c o n s t a n t e :
Pl x V l = P 2 x V 2
La d e t e r m i n a c i n del v o l u m e n p u l m o n a r se
basa en la m e d i d a del gas intrapulmonar, el cual
se p u e d e realizar p o r la valoracin de la cantidad
de gas c o n t e n i d o en los p u l m o n e s en dos estados de insuflacin distintos: la C F R y la CTP.
E x i s t e n diversas tcnicas p a r a s u d e t e r m i n a c i n , en c u a l q u i e r a de ellas el v o l u m e n es
d e t e r m i n a d o p o r i n t e g r a c i n del flujo, p r e v i a
calibracin con u n v o l u m e n c o n o c i d o i m i t a n do inspiracin y espiracin: pletismografa,
neumotacografa por impedancia, a n e m m e t r o caliente, n e u m o t a c o g r a f a .
El V G T se determina mediante pletismografa. El p r i n c i p i o q u e p e r m i t e esta m e d i d a es
la Ley de Boyle, en la q u e la relacin e x i s t e n te e n t r e la p r e s i n y el v o l u m e n de un gas es
constante, a temperatura constante.

C u a d r o 2.

Volmenes pulmonares normales en recin nacidos

de trmino

VOLUMEN VENTILATORIO

VOLUMEN ESTTICO

5-8mL/kg

RV

10-15mL/kg

4 0 - 6 0 respiraciones/mln

CFR

25-30mL/kg

v
VM

2-2.5mL/kg

VGT

30-40mL/kg

200-480mL/min/kg

CPT

50-90mL/kg

VA

60-320mL/mn/kg

CV

35-80mL/kg

E M

SIVIERI EM, Buthani VK.: Spontaneous breathing. En Sinha SK, Donn S M . Manual of Neonatal
Respiratory Care 2000; 2:19.

V e r los valores n o r m a l e s d e los v o l m e n e s

pulmonares de recin nacidos de t r m i n o
(cuadro 2]
Relacin ventilacin - perfusin. En c i r c u n s tancias n o r m a l e s e l alvolo d e b e estar b i e n
v e n t i l a d o y p e r f u n d i d o , s i e n d o as la relacin
V / Q = 1. En el r e c i n n a c i d o , esta relacin
p u e d e verse a l t e r a d a p o r : a ] I n c r e m e n t o d e l a
resistencia vascular p u l m o n a r c o n c o r t o c i r c u i to de d e r e c h a - i z q u i e r d a a travs del c o n d u c t o
arterioso o f o r a m e n oval y, b] C o r t o c i r c u i t o s
i n t r a p u l m o n a r e s a n m a l o s p o r colapsos alveolares m l t i p l e s s e c u n d a r i o s a deficiencia de
surfactante.

Sndrome de dificultad
respiratoria del recin nacido
Dra.

INTRODUCCIN
El sndrome de dificultad respiratoria ( S D R ) ,
conocido anteriormente como enfermedad
de membrana hialina, es una causa frecuente
de morbilidad y mortalidad en el recin nacido pretrmino ( R N P ) . Se presenta en aproximadamente 10% de todos los R N P , con una
mayor incidencia en aquellos que pesan menos de 1,500 g. Hack y col., informaron una
frecuencia de 56% en RN de 501-l,500g y de
estos, 85% entre los de 501 a 750g, 79% entre 701 a l,000g, 48% entre 1,000 a 1,250 g
y 27% entre 1,250 y 1,500 g. La frecuencia
de S D R en R N P en el Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez durante el periodo
de 1993 a 1997 fue de 40%. Los hijos de
madres diabticas con pobre control metablico y los recin nacidos ( R N ) con asfixia perinatal, hemorragia materno-fetal o productos de embarazos mltiples tienen mayor
riesgo de presentar este sndrome.
1

F1SSOPATOLOGA
La causa del S D R es el dficit de material surfactante, el cual es producido a partir de la semana 24 de gestacin, pero no es adecuado ni
en cantidad ni calidad sino hasta la semana 35.
El surfactante est compuesto predominantemente de fosfolpidos de los cuales la dipalmitoilfosfatidilcolina es la ms abundante seguida por la fosfatidilcolina. Ms de 10% del
surfactante est representado por las protenas
A, B, C y D, las cuales juegan papeles importantes en la organizacin y funcin as como
en la homeostasis del material tensoactivo. La
principal funcin del surfactante es disminuir
la tensin superficial en el alveolo y as evitar

Monica

Villa

Guillen

el colapso alveolar. La ley de Laplace explica

este fenmeno:
P= 2 T S / r .
En donde: P es la presin intraalveolar necesaria para contrarrestar la tendencia del alveolo
al colapso. Esta presin es directamente proporcional al doble de la tensin superficial (TS) en
la pared del alveolo e inversamente proporcional al radio (r) del mismo. As, a menor radio, se
requiere mayor presin para evitar el colapso.
La principal alteracin funcional en el S D R
es la disminucin en la distensibilidad pulmonar, trmino que se usa para describir la relacin entre un cambio de volumen y el cambio
de presin para producir dicho cambio en volumen y refleja las caractersticas elsticas de
los pulmones.
En la figura 7 se aprecia la diferencia en la
curva de volumen presin de un pulmn normal y de un pulmn con S D R en donde a un
cambio de presin corresponde un cambio mnimo en volumen.
Otro concepto importante para entender
el S D R es la constante de tiempo ( C T ) que se
define como el tiempo necesario para que la
presin en la va area cambie y llegue al equilibrio (entre la presin alveolar y la de la va
area proximal) y determina el tiempo requerido para la inhalacin o la exhalacin de los
pulmones. Se obtiene al multiplicar la distensibilidad por la resistencia
La CT normal en los recin nacidos es aproximadamente 0.15 seg. En general se necesitan
tres constantes de tiempo para equilibrar un
cambio de presin de 95% en las vas areas y
cinco constantes de tiempo para equilibrarla a
99%, lo cual permite ajustar los tiempos espiratorios e inspiratorios. En un recin nacido
normal CT= 0.15 x 3 = 0.45 seg. En los pa-

El sndrome
de dificultad
respiratoria
(SDR),
conocido
anteriormente
como
enfermedad
de
membrana
hialina,
es una causa
frecuente
de morbilidad
y mortalidad
en el recin nacido
pretrmino.

t i e n t e s c o n S D R l a C T e s m e n o r (distensibilid a d p u l m o n a r d i s m i n u i d a ] y de a q u q u e los
t i e m p o s inspiratorios q u e s e u t i l i z a n e n e l m a nejo v e n t i l a t o r i o t e n g a n q u e ser m s cortos.

El S D R es u n a e n f e r m e d a d difusa en d o n d e
la falta de surfactante p u l m o n a r condiciona atelectasias progresivas, p r d i d a de la capacidad residual funcional, alteraciones en la relacin ventilacin perfusin ( V / Q ] y distribucin desigual
de la ventilacin. Todo esto se complica por
la debilidad de los m s c u l o s respiratorios del
p r e t r m i n o y p o r la inestabilidad de la caja torcica. La h i p o x e m i a y la acidosis (metablica y/o
respiratoria] c o n t r i b u y e n al i n c r e m e n t o de la
resistencia vascular p u l m o n a r . C u a n d o la p r e sin p u l m o n a r supera la sistmica, se establece
un c o r t o - c i r c u i t o de d e r e c h a a izquierda a travs del c o n d u c t o arterioso y / o del f o r a m e n oval
q u e e x a c e r b a la h i p o x e m i a y se instala un crculo vicioso q u e es imperativo r o m p e r (Figura 8].

C U A D R O CLNICO/ DIAGNSTICO
Son t r e s los a s p e c t o s q u e s e r e q u i e r e n p a r a h a cer el diagnstico de S D R : clnico, gasomtrico
y radiogrfico.

Presin ( c m H )
2

F i g u r a 7.

C o m p a r a c i n de la curva v o l u m e n - p r e s i n de un recin n a -

c i d o n o r m a l y u n o c o n SDR. N t e s e l a p e q u e a h i s t r e s i s (la d i f e r e n c i a e n tre la p a r t e inspiraloria y espiratoria de la curva) en el c a s o de SDR d e b i d a

a la falta de s u r f a c t a n t e . M o d i f i c a d o de ref.

C l n i c o . El S D R se p r e s e n t a al n a c e r o d e n t r o d e las p r i m e r a s seis h o r a s d e vida c o n u n

c u a d r o c a r a c t e r i z a d o p o r dificultad r e s p i r a t o ria progresiva q u e i n c l u y e t a q u i p n e a , quejido,
r e t r a c c i o n e s y cianosis q u e se a c o m p a a de r e q u e r i m i e n t o s de o x g e n o cada v e z m a y o r e s . A
la e x p l o r a c i n fsica p u e d e n e n c o n t r a r s e ester-

Deficiencia d e s u r f a c t a n t e

Desequilibrio V / Q

Hipoventilacin

Hipoxemia

Hipercarbia
A c i d o s i s mixta

+
C o r t o circuito d e r - i z q
Vasoconstriccin p u l m o n a r

Hipertensin p u l m o n a r

D a o integridad endotelio-capilar

p e r s i s t e n t e del RN

*
Exudado proteinceo
F i g u r a 8.

E i s i o p a t o l o g i a del s n d r o m e d e dificultad r e s p i r a t o r i a . ( M o d i f i c a d o d e re. 2 0 )

tores, d i s m i n u c i n de los r u i d o s respiratorios,

u s o d e m s c u l o s accesorios d e l a respiracin,
a l e t e o nasal y p a t r o n e s alterados de respiracin e incluso a p n e a . Los r e q u e r i m i e n t o s p r o gresivos de o x g e n o y la n e c e s i d a d de ventilacin m e c n i c a o c u r r e n

e n las p r i m e r a s 2 4

h o r a s de vida y p e r s i s t e n p o r varios das.

G a s o m t r i c o . En la g a s o m e t r a arterial se
e n c u e n t r a h i p o x e m i a , h i p e r c a p n i a y acidosis
m e t a b l i c a , esta l t i m a de g r a d o variable ya
q u e d e p e n d e del g r a d o de h i p o x e m i a y el
t i e m p o de evolucin de la enfermedad.
R a d i o l g i c o (Figura 9 ) . D e s d e e l p u n t o d e
vista radiolgico, el S D R se clasifica en c u a t r o
estadios:
I.

P a t r n r e t i c u l o g r a n u l a r difuso

II. B r o n c o g r a m a a r e o q u e rebasa la silueta

cardiaca
III. D e s a p a r e c e la silueta cardiaca
IV. D e s a p a r e c e la i m a g e n diafragmtica

Figura 9.

Radiografa de trax de un RN pre-

maturo con SDR. Se observa el infiltrado reticulo-

En el S D R no complicado, la r e c u p e r a c i n
es rpida y los RN no r e q u i e r e n de o x g e n o o

granular difuso, el broncograma areo y la disminucin del volumen pulmonar caractersticos.

de ventilacin m e c n i c a d e s p u s de la p r i m e r a
s e m a n a de vida. Sin e m b a r g o , en el caso de los
b e b s m s p r e t r m i n o , existe m a y o r riesgo d e
S D R grave as c o m o d e c o m p l i c a c i o n e s c o m o

do y el s n d r o m e de a d a p t a c i n p u l m o n a r se

hemorragia

intraventricular/periventricular,

distinguen principalmente por su rpida evo-

p e r s i s t e n c i a d e l c o n d u c t o arterioso, fugas d e

l u c i n a la m e j o r a y fcil r e s p u e s t a a la o x i g e -

aire, h i p e r t e n s i n vascular arterial persistente e

n a c i n . S e h a n d e s c r i t o casos d e deficiencia d e

infeccin e n t r e otras, lo q u e c o n t r i b u y e a p r o -

p r o t e n a B, a l t e r a c i n p u l m o n a r c a u s a d a p o r la

longar la necesidad de oxgeno o de ventilacin

deficiencia parcial o t o t a l de la p r o t e n a B del

m e c n i c a c o n v e n c i o n a l o de alta frecuencia. En

surfactante secundaria a una mutacin h o m o -

cigota e n e l c o d n 121 d e l D N A c d e l a p r o -

el H o s p i t a l Infantil de M x i c o de 1 9 9 3 a 1 9 9 7

las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s f u e r o n sepsis

t e n a B. Se p r e s e n t a c o n insuficiencia respira-

(50%},

toria grave al n a c i m i e n t o . R a d i o g r f i c a m e n t e

hemorragia

intraventricular

(48%),

p e r s i s t e n c i a de c o n d u c t o a r t e r i o s o ( 4 7 % ) y

es i n d i s t i n g u i b l e del S D R p e r o c l s i c a m e n t e se

displasia b r o n c o p u l m o n a r ( 2 3 % ) .

p r e s e n t a en n e o n a t o s de t r m i n o o c e r c a n o s a
t r m i n o y no r e s p o n d e n a d e c u a d a m e n t e al

DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

E l diagnstico diferencia], p r i n c i p a l m e n t e d e -

t r a t a m i e n t o c o n surfactante."

TRATAMIENTO

be hacerse con neumonas por estreptococo

del g r u p o B y Listeria monocytogenes en d o n d e

P r e v e n t i v o . M e d i a n t e la d e t e r m i n a c i n de la

la i m a g e n radiolgica es p r c t i c a m e n t e indis-

m a d u r e z p u l m o n a r p u e d e decidirse o no con-

t i n g u i b l e p o r lo q u e es n e c e s a r i o iniciar t r a t a -

cluir u n e m b a r a z o . E x i s t e n algunos m t o d o s

m i e n t o con a n t i b i o t i c o t e r a p i a . E s i m p o r t a n t e

p a r a esta e v a l u a c i n :

m e n c i o n a r q u e en el caso de estas infecciones,

la e v o l u c i n es r p i d a hacia la insuficiencia

a)

Medicin

de

la

relacin

lectina/esfingo-

mielina. C u a n d o sta es m a y o r a 2:1 significa

r e s p i r a t o r i a grave c o n m e n o s r e p u e s t a a la oxi-

m a d u r e z p u l m o n a r . E n hijos d e m a d r e d i a b -

g e n a c i n y p r e s i n positiva q u e en el caso de

tica o c o n eritroblastosis fetal esta p r u e b a no

S D R . L a t a q u i p n e a t r a n s i t o r i a del r e c i n n a c -

es confiable.

C u a d r o 4.

Manejo ventilatorio de la hipoxemia e hipercarbia en recin nacidos

pretrmino con SDR

NDICE

JUSTIFICACIN

RIESGOS

Aumenta

Pa0

Aumenta 0

Toxicidad p o r o x g e n o

Aumenta

Pa0

A u m e n t a PMVA y V

RESULTADO

Aumentar F 0

A u m e n t a r PIP

Disminuye P a C 0

alveolar

Neumotorax,
volutrauma,

d i s m i n u c i n del g a s t o c a r d i a c o
A u m e n t a r PEEP

Aumenta

Pa0

A u m e n t a PMVA

A u m e n t a r Ti

Aumenta

Pa0

A u m e n t a PMVA

A u m e n t a r ciclados

Disminuye P a C 0

Aumenta P a C 0 2 ,
( d i s m i n u y e V ) y d i s m i n u y e GC
c

A u m e n t a r flujo

Aumenta PaO,

D i s m i n u y e Te ( a t r a p a m i e n t o de aire)

A u m e n t a ventilacin

D i s m i n u y e Te

alveolar

Aumenta P a 0 *

A u m e n t a PMVA

PEEP i n a d v e r t i d o

*Slo si se mantiene el tiempo inspiratorio; V = volumen corriente; CC= gasto cardiaco; PMVA= Presin media de va area,
Ti = tiempo inspiratorio; Te = tiempo espiratorio
c

n u y significativamente d e 4 6 . 6 % e n l a era
p r e s u r f a c t a n t e a 4 0 . 9 % en la era p o s t s u r f a c tante, con el mayor impacto en el grupo de
7 0 0 a 9 9 9 g en d o n d e la m o r t a l i d a d d i s m i n u y de 9 7 % a 7 8 % .

El objetivo principal de la V M C es m a n t e n e r
l a P a O y P a C O . Los valores p t i m o s d e estos
gases e n R N P c o n S D R son d e 5 0 - 8 0 m m H g y
de 40-55 m m H g respectivamente. El pH mnimo aceptado es de 7.25. En la V M C para el
m a n e j o de la h i p o x e m i a se e m p l e a la F i O y la
p r e s i n m e d i a d e va area. E s t a - l t i m a s e
p u e d e i n c r e m e n t a r si se a u m e n t a el PIP ( p r e sin inspiratoria p i c o ) , el P E E P ( p r e s i n p o s i tiva al final de la e s p i r a c i n ) , el t i e m p o i n s p i r a t o r i o (Ti), el flujo y los ciclados (si se
m a n t i e n e e l m i s m o T i ) . Para e l m a n e j o d e l a
h i p e r c a p n i a p u e d e i n c r e m e n t a r s e e l ciclado
que incrementa el v o l u m e n minuto, o bien aum e n t a r el PIP o d i s m i n u i r el P E E P c o n lo cual
se a u m e n t a el v o l u m e n c o r r i e n t e . Slo es
aconsejable d i s m i n u i r P E E P c u a n d o h a y d a t o s
de sobredistensin p u l m o n a r (Cuadro 4).
D e b e n e v i t a r s e cifras d e P a C O m e n o r e s a
35-40 mm Hg ya que se ha demostrado que la
h i p o c a p n i a e n las p r i m e r a s h o r a s d e v i d a est
asociada c o n m a y o r riesgo d e displasia b r o n c o p u l m o n a r en prematuros con SDR.
z

b e n e f i c i o significativo e n t r e e l m a n e j o d e
hipercapnia permisiva sobre la ventilacin
c o n v e n c i o n a l . H a s t a e l m o m e n t o las e s t r a tegias ventilatorias con niveles elevados de
P a C O ( > 5 5 m m H g ) slo d e b e n considerarse en el c o n t e x t o de estudios clnicos
controlados.
15

Los ndices de v e n t i l a c i n iniciales d e b e n establecerse de a c u e r d o al estado clnic o d e c a d a p a c i e n t e . E l P I P d e b e r ser suficiente para lograr la expansin torcica, el
P E E P a d e c u a d o p a r a r e c l u t a r las u n i d a d e s
a l v e o l a r e s y el Ti i n i c i a l r e l a t i v a m e n t e c o r t o .
Los ndices ventilatorios iniciales seran:
Flujo 5-8 L / m i n , F i O 1 0 0 % , P I P 1 8 - 2 2 c m H O , PEEP 4-5 cm H O , C P M 40 x min y Ti
de 0.30-0.35.
z

Despus de la utilizacin de surfactante, la distensibilidad p u l m o n a r m e j o r a y

d e b e vigilarse e s t r e c h a m e n t e al p a c i e n t e
p a r a h a c e r los d e s c e n s o s n e c e s a r i o s d e P I P
Y FiO .
z

Es r e c o m e n d a b l e no modificar ciclado a
m e n o s q u e la P a C O est baja y t a m p o c o
disminuir PEEP a m e n o r que existan datos
radiogrficos de sobredistensin pulmonar.
z

En cuanto a la hipercapnia, en un m e t a anlisis d e 2 6 9 n e o n a t o s , n o s e d e m o s t r u n

L a p r e s i n c o n t i n u a d e l a va a r e a y a sea
c o n m s c a r a facial, p u n t a s n a s a l e s o n a s o f a rngeas es u n a alternativa de manejo en
pacientes con SDR. Algunos estudios
sugieren que su aplicacin t e m p r a n a en pre1 6

PAC Neonatologa-1

El SDR actualmente
es la patologa ms
frecuente del neonato
pretrmino, por lo
que los esfuerzos
futuros
debern
encaminarse
probablemente
a establecer sistemas
de
regionalizacin
que
permitan
mejorar el pronstico
de estos pacientes.

Libro 3

m a t u r o s de alto riesgo r e d u c e la n e c e s i d a d

t e r a l e n c u a n t o sea p o s i b l e , m a n e j o d e l a va

de ventilacin m e c n i c a y la mortalidad, p e -

area, e s t i m u l a c i n m n i m a , d e t e c c i n y m a -

ro t a m b i n se ha asociado a un a u m e n t o en

nejo o p o r t u n o de c o m p l i c a c i o n e s y p r e v e n -

el riesgo de n e u m o t o r a x p o r lo q u e d e b e

cin d e infecciones n o s o c o m i a l e s .

u t i l i z a r s e c o n p r e c a u c i n . C u a n d o los r e c u r -

E l b a l a n c e d e l q u i d o s d e b e ser estricta-

sos s o n l i m i t a d o s c o m o e n los p a s e s e n d e -

m e n t e monitorizado, debido a que el exceso

sarrollo, el uso de C P A P p u e d e t e n e r un pa-

d e los m i s m o s p u e d e h a c e r m a n i f i e s t o u n c o n -

pel importante.

d u c t o a r t e r i o s o p e r s i s t e n t e c o n insuficiencia
cardiaca.

19

Tambin

es

importante

recordar

O T R O S MEDICAMENTOS

q u e los R N P d u r a n t e l a fase a g u d a d e l a enfer-

A n t e l a i m p o s i b i l i d a d d e distinguir inicial-

bajos, e n t r e 0.5 y 1 m L / k g / h o r a , p o r lo cual no

m e d a d p u e d e n p r e s e n t a r diuresis e n lmites
m e n t e entre S D R y n e u m o n a , se sugiere q u e

d e b e n a u m e n t a r s e los l q u i d o s e n u n i n t e n t o

los p a c i e n t e s c o n S D R s e a n t r a t a d o s c o n d o b l e

p o r lograr m a y o r e s gastos u r i n a r i o s d u r a n t e las

esquema de

p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e vida.

antibiticos

(ampicilina-amino-

g l u c s i d o ) . La d i g o x i n a y los d i u r t i c o s no h a n
d e m o s t r a d o ningn beneficio en la terapia de
estos p a c i e n t e s .

17,18

I' \ i i v i V, M ^'MALS

CONCLUSIONES
El S D R a c t u a l m e n t e es la patologa m s frecuente del n e o n a t o pretrmino. A pesar de q u e el m a -

Es indispensable m a n t e n e r al RN con m o n i t o -

nejo con surfactante ha disminuido significativa-

rizacin c o n t i n u a d e signos vitales, n o r m o t r -

m e n t e las tasas de mortalidad, las complicaciones

mico, a d m i n i s t r a r los l q u i d o s n e c e s a r i o s de

a n representan u n p r o b l e m a sobre t o d o e n los

a c u e r d o a su e d a d g e s t a c i o n a l y c o n d i c i o n e s

pases en desarrollo, p o r lo q u e los esfuerzos futu-

p a r t i c u l a r e s , p r o p o r c i o n a r caloras a t r a v s de

ros d e b e r n encaminarse p r o b a b l e m e n t e a esta-

a l i m e n t a c i n p a r e n t e r a l d e ser p o s i b l e d e s d e

blecer sistemas de regionalizacin q u e p e r m i t a n

el p r i m e r o s e g u n d o da de vida y p o r va e n -

mejorar el pronstico de estos pacientes.

Sndrome de aspiracin de meconio

Dr.

El sndrome de aspiracin de meconio

(SAM) es una entidad compleja que ocurre
e n e l p e r i o d o n e o n a t a l , q u e p u e d e conllevar
u n a e l e v a d a m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d respiratoria. E l l q u i d o a m n i t i c o s e t i e d e m e c o n i o
e n a p r o x i m a d a m e n t e 1 2 . 5 % d e t o d o s los p a r tos. De estos, en p r o m e d i o 11 % d e s a r r o l l a r
S A M con un rango q u e va de 2% a 3 6 % .
A p r o x i m a d a m e n t e 3 0 % o m s d e estos r e c i n
n a c i d o s ( R N ) r e q u i e r e alguna f o r m a d e v e n t i lacin m e c n i c a . E l t r m i n o m e c o n i o fue originalmente acuado por Aristteles quien lo
t o m de la p a l a b r a griega meconium-arion q u e
significa p a r e c i d o al opio, d e b i d o a q u e consider q u e el meconio induca el sueo fetal,
d e r i v a d o de la o b s e r v a c i n y el r e c o n o c i m i e n t o d e l a asociacin e n t r e l a p r e s e n c i a d e m e c o n i o en el l q u i d o a m n i t i c o y la p r e s e n c i a
d e d e p r e s i n del e s t a d o d e alerta e n algunos
RN, quienes adems mostraban problemas
r e s p i r a t o r i o s graves y m u e r t e n e o n a t a l . La
m o r t a l i d a d asociada a S A M es alta, o s c i l a n d o
e n t r e 4% a 1 9 % .
1

23

El m e c o n i o es u n a sustancia viscosa, v e r d e ,
q u e p u e d e t e i r e l l q u i d o a m n i t i c o d e este
m i s m o color y modifica en d i f e r e n t e g r a d o su
consistencia. En la m a y o r a de las ocasiones el
l q u i d o a m n i t i c o e s f l u i d o , n o espeso, p e r o e n
algunas, p a r t i c u l a r m e n t e c u a n d o c o e x i s t e n
episodios r e p e t i d o s de asfixia grave fetal, el lq u i d o p u e d e t e i r s e f u e r t e m e n t e d e color verd o s o d e b i d o al p a s o de m e c o n i o del t r a c t o gast r o i n t e s t i n a l y a u m e n t a r su consistencia h a s t a
ser f r a n c a m e n t e espeso. El m e c o n i o est c o m p u e s t o p r i m a r i a m e n t e de agua ( 7 2 % a 8 0 % )
p e r o o t r o s c o m p o n e n t e s i n c l u y e n secreciones
gastrointestinales, bilis, cidos biliares, m o c o ,
j u g o p a n c r e t i c o , d e t r i t u s celulares, l q u i d o
a m n i t i c o , lanugo, v r m i x caseoso y s a n g r e .
Esta sustancia p u e d e ser identificada en el
t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l fetal t a n t e m p r a n o
c o m o de la s e m a n a 10 a 16 de gestacin, sin
24

Daniel

Snchez

Duran

e m b a r g o , es m u y r a r o su p a s o al l q u i d o a m n i t i c o antes d e las 3 4 s e m a n a s .
EL P A S O DEL M E C O N I O
AL LQUIDO AMNITICO
D e n t r o del t e r o , el p a s o del m e c o n i o al lquido a m n i t i c o no es t a n c o m n d e b i d o a la falta de u n a a d e c u a d a peristalsis fetal, la p r e s e n cia de un esfnter anal c o n t o n o a u m e n t a d o y
a u n a c a p a distal de m e c o n i o viscoso o espeso.
Para m u c h o s RN de t r m i n o o p o s t r m i n o , el
paso del meconio es p r o b a b l e m e n t e un event o d e m a d u r e z fisiolgica. E l p a s o del m e c o n i o
es raro antes de las 34 s e m a n a s de gestacin y
p u e d e o c u r r i r e n m s d e u n t e r c i o d e los e m b a r a z o s q u e llegan a las 42 s e m a n a s o m s .
Los niveles d e m o t i l i n a , ( h o r m o n a r e s p o n s a b l e
del m o v i m i e n t o g a s t r o i n t e s t i n a l e n a d u l t o s ) ,
h a n sido e n c o n t r a d o s m s elevados e n R N d e
t r m i n o y p o s t r m i n o q u e e n los p r e t r m i n o ,
lo q u e a p o y a la h i p t e s i s de q u e la m a d u r a cin d e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l j u e g a u n p a p e l
m u y i m p o r t a n t e en el p a s o del m e c o n i o al lq u i d o a m n i t i c o . El p a s o de m e c o n i o , in tero,
t a m b i n s e h a asociado c o n l a p r e s e n c i a d e
a c i d e m i a fetal p r e n a t a l o i n t r a - p a r t o . ' Sin e m bargo, no t o d o s los casos de a c i d e m i a fetal y lquido amnitico teido de meconio terminan
en aspiracin t r a q u e a l de m e c o n i o . R a m i n y
col.,' i n f o r m a r o n u n a relacin inversa e n t r e el
p H arterial u m b i l i c a l a l m o m e n t o del p a r t o y
e l riesgo d e p r e s e n t a r S A M e n n e o n a t o s o b t e nidos con lquido amnitico teido de m e c o nio. D e h e c h o , e n este m i s m o e s t u d i o 5 5 % d e
t o d o s los casos d e S A M o c u r r i c o n u n p H
u m b i l i c a l igual o m a y o r a 7 . 2 0 al m o m e n t o
del p a r t o . D e m o d o q u e e l S A M p u e d e o c u r r i r
sin a c i d e m i a al m o m e n t o del p a r t o . S u n n o y
col. d e s c r i b i e r o n c u a t r o casos d e n i o s c o n
S A M d e s p u s d e h a b e r sido o b t e n i d o s m e d i a n t e cesrea electiva, sin n i n g u n a evidencia

El sndrome
de aspiracin de
meconio (SAM), es
una entidad compleja
que ocurre
en el periodo
neonatal, que puede
conllevar una
elevada
morbilidad
y
mortalidad
respiratoria.

El paso del meconio

es raro anles
de las 34 semanas
de gestacin y puede
ocurrir en ms
de un tercio
de los embarazos
que llegan a las 42
semanas o ms.

de c o m p r o m i s o fetal o a n o r m a l i d a d en el
p a t r n d e l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l . U n est u d i o r e c i e n t e de Blackwell y c o l . , i n f o r m a
hallazgos similares a los e n c o n t r a d o s a n t e r i o r m e n t e p o r N a t h a n y col., en d o n d e 6 0 % de
sus casos d e S A M t e n a p H arterial u m b i l i c a l
igual o m a y o r a 7 . 2 0 al m o m e n t o d e l p a r t o .
U n a p o s i b l e e x p l i c a c i n a esto es q u e o t r o s
mecanismos no relacionados con la oxigenac i n fetal o el e s t a d o c i d o - b a s e p o d r a n h a b e r
e s t a d o i n v o l u c r a d o s , e n t r e ellos, c a m b i o s hist o p a t o l g i c o s r e l a c i o n a d o s c o n d a o vascular
producidos por el m e c o n i o . T a m b i n se ha
m e n c i o n a d o q u e el oligohidramnios p u e d e
p r o d u c i r c o m p r e s i n de la c a b e z a fetal o del
c o r d n u m b i l i c a l , r e s u l t a n d o e n r e s p u e s t a vagal y p e r m i t i e n d o el p a s o de m e c o n i o al l q u i do amnitico.

sos q u e r e q u i e r e n d e v e n t i l a c i n m e c n i c a
asistida. La m o r t a l i d a d r e l a c i o n a d a al S A M
o c u r r e s o l a m e n t e e n los casos d e aspiracin
grave. L a m u e r t e o c u r r e e n a p r o x i m a d a m e n te 12% de los p a c i e n t e s con S A M y o c u p a alr e d e d o r de 5% de todas las m u e r t e s en el p e r i o d o perinatal. E l S A M t a m b i n est asociado
con convulsiones n e o n a t a l e s d e inicio t e m p r a n o
y con alteraciones neurolgicas crnicas. Berkus
y col. observaron un i n c r e m e n t o de siete veces
en el riesgo p a r a desarrollar convulsiones n e o natales y cinco veces de i n c r e m e n t o en la posibilidad d e h i p o t o n a e n R N o b t e n i d o s con
lquido a m n i t i c o m e c o n i a l m o d e r a d o o espeso, e n c o m p a r a c i n c o n e l l q u i d o a m n i t i c o
l i g e r a m e n t e t e i d o o claro.

DEFINICIN

L a etiologa del s n d r o m e d e aspiracin d e m e conio ha e v o l u c i o n a d o c o n el t i e m p o . En la d cada de 1970, el S A M fue considerado un evento posnatal, q u e ocurra con la aspiracin de
m e c o n i o al m o m e n t o de la p r i m e r a respiracin
n e o n a t a l . As, se crea q u e la a p r o p i a d a succin
de la orofaringe fetal y de la t r q u e a al m o m e n to del parto, p o d r a n disminuir su aparicin. "
L a i m p l e m e n t a c i n d e tales p r o c e d i m i e n t o s result en u n a d i s m i n u c i n de los casos de SAM
leve y m o d e r a d o , p e r o no d i s m i n u y significativ a m e n t e la aparicin de las formas m s graves
de S A M .
Esto llev a sostener la hiptesis de
q u e la aspiracin de m e c o n i o en el p e r i o d o p r e
o intraparto, se asociaba con ciertos procesos
q u e p o d a n interferir c o n el a c l a r a m i e n t o del
m e c o n i o , c a u s a n d o u n S A M grave. E n l a actualidad, varios estudios h a n c a m b i a d o el conc e p t o de q u e la aspiracin de m e c o n i o es resp o n s a b l e del S A M masivo o grave y sugieren
q u e otros e v e n t o s relacionados causan el snd r o m e , y q u e el m e c o n i o en las vas areas es un
hallazgo incidental o un signo a c o m p a a n t e de
u n a c o m p l e j a patologa.

10

11

No hay una
definicin
uniforme
para el SAM, pero
varios criterios, desde
signos
radiogrficos
hasta la presencia
de meconio bajo las
cuerdas
vocales
o la gravedad
de la presentacin
de los signos clnicos
han sido utilizados
como
herramientas
clave para
el diagnstico.

N o h a y u n a definicin u n i f o r m e p a r a e l S A M ,
p e r o varios criterios, d e s d e signos radiogrficos
h a s t a la p r e s e n c i a de m e c o n i o bajo las c u e r d a s
vocales o la g r a v e d a d de la p r e s e n t a c i n de los
signos clnicos h a n sido u t i l i z a d o s c o m o h e r r a m i e n t a s clave p a r a el diagnstico. Sin e m b a r go, p o d r a ser til definir p o r s e p a r a d o la s i m ple aspiracin de meconio, del S A M . La
aspiracin d e m e c o n i o s e define c o m o l a p r e sencia de m e c o n i o bajo las c u e r d a s vocales. El
S A M clsico, s e h a definido c o m o l a e n f e r m e d a d r e s p i r a t o r i a q u e se desarrolla a c o r t o p l a z o d e s p u s del n a c i m i e n t o c o n e v i d e n c i a radiogrfica de n e u m o n i t i s p o r aspiracin y un
antecedente de lquido amnitico teido de
meconio. R e c i e n t e m e n t e debido al vasto
c o n j u n t o d e c a m b i o s radiogrficos posibles, e l
S A M se ha descrito s i m p l e m e n t e c o m o la enf e r m e d a d respiratoria q u e s e p r e s e n t a e n u n
RN obtenido con evidencia de lquido a m n i t i c o t e i d o d e m e c o n i o cuyos s n t o m a s n o
p u e d e n ser e x p l i c a d o s d e o t r o m o d o . T a m b i n s e h a n m e n c i o n a d o tres grados d e S A M
c o n b a s e en la n e c e s i d a d de c o n c e n t r a c i n y
duracin de la terapia con oxgeno. El S A M
l e v e s e define c o m o aquellos casos q u e r e q u i e ren oxgeno suplementario a menos de 4 0 %
p o r m e n o s d e 4 8 horas. E l S A M m o d e r a d o son
a q u e l l o s casos q u e r e q u i e r e n t e r a p i a c o n o x g e n o a m s de 4 0 % y p o r p e r i o d o s m a y o r e s de
48 h o r a s y el S A M grave o m a s i v o son los ca1

12

ETIOLOGA

13

15

1 6 1 7

1,2

F1S i O P A T O LO G S A
La fisiopatologa de la aspiracin del m e c o n i o y
del S A M es compleja, y el t i e m p o en q u e se p r e senta el d a o inicial p e r m a n e c e en controversia.
Se r e c o n o c e n efectos t e m p r a n o s y tardos. Los
efectos t e m p r a n o s p u e d e n ser causados p o r la
naturaleza m i s m a del m e c o n i o y son primaria-

m e n t e el resultado de la obstruccin de la va
area q u e lleva a a u m e n t o en la resistencia espiratoria, inactivacin del surfactante, d i s m i n u cin de la distensibilidad dinmica pulmonar,
h i p o x e m i a , h i p e r c a p n i a y acidosis. Los efectos
t a r d o s son c a u s a d o s p o r los c o m p o n e n t e s del
meconio e incluyen cambios inflamatorios con
c o l a p s o alveolar s e c u n d a r i o s a la n e u m o n i t i s
q u m i c a . E n esta e n t i d a d , s e h a m e n c i o n a d o
q u e los m o v i m i e n t o s r e s p i r a t o r i o s fetales irregulares o "jadeos", la o b s t r u c c i n m e c n i c a de
la va area, la inactivacin del surfactante, el
d a o a la v a s c u l a t u r a u m b i l i c a l , las alteraciones vasculares i n t r a p u l m o n a r e s , la infeccin
i n t r a u t e r i n a y la asfixia a g u d a y c r n i c a j u e g a n
u n p a p e l i m p o r t a n t e e n l a fisiopatologa del
SAM. Tambin hay una fuerte asociacin
entre el S A M y la hipertensin p u l m o n a r
p e r s i s t e n t e d e l recin n a c i d o ( H P P R N ) .
Varios i n v e s t i g a d o r e s h a n sugerido, q u e
m u c h o s casos d e aspiracin d e m e c o n i o o c u r r e n in tero c u a n d o se inician los m o v i m i e n t o s de j a d e o en el feto antes d e l p a r t o . Block y
c o l . e n c o n t r a r o n q u e la h i p o x i a y la h i p e r capnia en fetos de mandriles inducan el
" j a d e o " i n t r a u t e r i n o y la aspiracin de m e c o nio. Sin e m b a r g o , G o o d i n g y c o l . no e n c o n t r a r o n esto m i s m o a l i n d u c i r h i p o x i a e n fetos
de perros. Algunos estudios retrospectivos han
p r o v i s t o d e e v i d e n c i a i n d i r e c t a q u e algunos
casos d e aspiracin d e m e c o n i o e n h u m a n o s
son e v e n t o s p r e n a t a l e s m s q u e p o s n a t a l e s .
Por ejemplo, e l m e c o n i o h a sido e n c o n t r a d o e n
los alvolos d e a l g u n o s n e o n a t o s q u e m u r i e r o n a e s c a s a s h o r a s d e l p a r t o . As, se p i e n s a
q u e e l S A M algunas v e c e s o c u r r i r a p e s a r d e
u n m a n e j o a p r o p i a d o d e l a va area a l n a c e r .
18

19

20

E s u n a idea c o m n q u e e l p r o b l e m a inicial
y m s i m p o r t a n t e del recin n a c i d o c o n S A M
es la o b s t r u c c i n p o r el m e c o n i o de las vas
areas. T h u r e e n y c o l . e n u n e s t u d i o d e a u t o p sias e n nios q u e fallecieron d e S A M , n o e n c o n t r a r o n evidencia d e tal o b s t r u c c i n . U s u a l m e n te pequeas cantidades de meconio emigran
l e n t a m e n t e a las vas areas perifricas. La aspiracin del m e c o n i o p u e d e causar t a n t o u n a obst r u c c i n parcial c o m o c o m p l e t a de estas vas.
La o b s t r u c c i n parcial p u e d e p r o v o c a r el efecto de vlvula, en el cual el aire pasa el m e c o n i o
al alvolo d u r a n t e la inspiracin, i n c r e m e n t a n do la resistencia p u l m o n a r espiratoria, la capacidad residual funcional y a u m e n t a n d o el di20

2,21

m e t r o a n t e r o p o s t e r i o r del t r a x ,
c o n l a subsig u i e n t e f o r m a c i n de atelectasias y a t r a p a m i e n to de aire, desarrollndose as fugas areas c o m o
neumotorax y neumomediastino.
Las fugas
areas p u l m o n a r e s son diez veces m s frecuent e s e n p a c i e n t e s con aspiracin d e m e c o n i o q u e
en aquellos q u e no aspiran, y estas fugas a m e n u d o se desarrollan d u r a n t e la r e a n i m a c i n .
La o b s t r u c c i n de la va area p r o d u c e los h a llazgos radiogrficos clsicos del S A M : atelectasias, infiltrados c o m o m a n c h a s , n e u m o t o r a x y
reas hiperclaras del p u l m n . Sin e m b a r g o ,
t a m b i n p u e d e n p r e s e n t a r s e radiografas relativ a m e n t e n o r m a l e s . Yeh y c o l . o b s e r v a r o n q u e
las i m g e n e s de c o n s o l i d a c i n o atelectasias en
las radiografas de t r a x p a r e c a n ser m s p r e dictivas d e m a l a evolucin. N o o b s t a n t e , V a lencia y c o l . no p u d i e r o n p r e d e c i r la g r a v e d a d
de la enfermedad en nios con S A M usando la
p r i m e r a radiografa de t r a x . En la a c t u a l i d a d se
a c e p t a q u e los hallazgos r a d i o g r f i c o s n o p r e dicen la gravedad de la enfermedad.
22

21

23

24

1,24,25

N o existe u n a correlacin a d e c u a d a e n t r e l a
presencia de m e c o n i o en la t r q u e a y los sntom a s clnicos, y a q u e h a s t a d o s terceras p a r t e s d e
los n e o n a t o s c o n m e c o n i o e n l a t r q u e a n o t u vieron e n f e r m e d a d respiratoria y la m i t a d de
aquellos con e n f e r m e d a d respiratoria y el a n t e cedente de lquido amnitico teido de m e c o nio n o t i e n e n m e c o n i o e n los p u l m o n e s . A d e ms, slo la m i t a d de los pacientes con S A M
t i e n e n m e c o n i o bajo las c u e r d a s vocales.
26,27

La p r e s e n c i a de m e c o n i o en las vas a r e a s
p u e d e t a m b i n inducir una respuesta inflamat o r i a i n t e n s a en los b r o n q u i o s y alvolos d e s d e
las p r i m e r a s h o r a s d e l a aspiracin. E n u n e s t u d i o r e t r o s p e c t i v o d e casos d e a u t o p s i a s c o n
e v i d e n c i a h i s t o l g i c a de e x p o s i c i n a m e c o n i o ,
6 7 % d e los casos p r e s e n t a r o n e v i d e n c i a d e i n flamacin p u l m o n a r secundaria.
28

L o s estadios t a r d o s del m e c o n i o en las vas

areas s e c a r a c t e r i z a n p o r d a o a l e n d o t e l i o
microvascular con desarrollo de cortocircuitos
i n t r a p u l m o n a r e s , c o l a p s o alveolar, y necrosis
celular i n d u c i d o s p o r n e u m o n i t i s q u m i c a .
La neumonitis ocurre en cerca de la mitad de
los casos d e S A M .
El parnquima pulmonar
y la va a r e a son i n i c i a l m e n t e infiltrados p o r
u n gran n m e r o d e l e u c o c i t o s p o l i m o r f o n u cleares y m a c r f a g o s , los cuales p r o d u c e n un
d a o local p o r l a l i b e r a c i n d e m e d i a d o r e s inf l a m a t o r i o s y radicales libres de o x g e n o . D e 29

13,28

No existe una
correlacin
adecuada
entre la presencia
de meconio
en la trquea
y los sntomas
clnicos, ya que hasta
dos terceras partes
de los neonatos con
meconio en la
trquea no tuvieron
enfermedad
respiratoria y la
mitad de aquellos
con
enfermedad
respiratoria.

p e n d i e n d o del grado de hipoxia, se ha observado la formacin de m e m b r a n a s hialinas, h e m o rragias p u l m o n a r e s y necrosis vascular.

La
r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a es c a u s a d a p o r citocinas tales c o m o i n t e r l e u c i n a 8 (IL-8), EL-IB y
factor alfa de necrosis t u m o r a l , y se ha visto
q u e los n e o n a t o s q u e a l m o m e n t o del p a r t o t e nan el antecedente de lquido amnitico teid o d e m e c o n i o p r e s e n t a n niveles m s altos d e
I L - 6 . La r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a p o r s sola,
p r o d u c e elevacin d e los niveles d e m e d i a d o res vasoactivos c o m o t r o m b o x a n o s , l e u c o t r i e nos y prostaglandinas, mismos q u e juegan un
p a p e l m u y i m p o r t a n t e p a r a e l desarrollo d e l a
H P P R N . Tambin, se ha observado q u e el
m e c o n i o i n h i b e las p r o p i e d a d e s oxidativas d e
los neutrofilos y la fagocitosis. '
30,31

3Z

33

Se ha lisio
que el meconio
puede tener cierto
efecto en otros tejidos
tales como la
placenta,
membranas
amnicas
V sobre el cordn
umbilical.

3 1

A p e s a r de t o d o esto, h a y c o n t r o v e r s i a sob r e los e f e c t o s del m e c o n i o e n e l p u l m n .

M u c h o s estudios realizados en m o d e l o animal,
d e s c r i b e n los c a m b i o s d e l a fisiologa respirat o r i a sin detallar los hallazgos histolgicos en
los p u l m o n e s y vas areas, los cuales, c u a n d o
se i n f o r m a n , son c o n f u n d i d o s p o r el d a o a los
p u l m o n e s causado por la ventilacin mecnica p o r s m i s m a .
Al revisar la e v i d e n c i a p r o vista p o r e s t u d i o s e n a n i m a l e s r e c i n n a c i d o s
en los cuales el m e c o n i o fue instilado d e n t r o
d e l a t r q u e a p r e f e r e n t e m e n t e a n t e s d e l a prim e r a r e s p i r a c i n , algunos i n v e s t i g a d o r e s c o n c l u y e n q u e l a p r e s e n c i a del m e c o n i o e n los
p u l m o n e s n o causa u n d a o p u l m o n a r grave.
35,36

C o n b a s e e n estas o b s e r v a c i o n e s s e p u e d e
sealar:
1. Q u e los p u l m o n e s de los n e o n a t o s q u e aspiraron m e c o n i o t i e n e n c a m b i o s similares a
los de aquellos n e o n a t o s q u e aspiraron lq u i d o a m n i t i c o claro y no se d o c u m e n t
u n a n e u m o n i t i s q u m i c a causada p o r e l m e conio c o m o si fuera u n a t o x i n a p u l m o n a r . '
3

2. El m e c o n i o p a r e c e interferir c o n la funcin
o la p r o d u c c i n del factor tensoactivo, como se d e m o s t r al revertir el d a o p u l m o nar c o n la administracin del s u r f a c t a n t e .
38,39

3 . L a r e c u p e r a c i n o c u r r e e n los a n i m a l e s ent r e 48 y 72 horas, lo cual es o p u e s t o en el

SAM severo.
40

4. La aspiracin de m e c o n i o p o r s sola, es insuficiente p a r a p r o d u c i r los c a m b i o s h i s t o lgicos y fisiolgicos d e l S A M g r a v e .

Por
l o t a n t o , c o n c l u y e n q u e falta e v i d e n c i a p a ra s o s t e n e r q u e el d a o p u l m o n a r en el
3,41

S A M grave sea solo c a u s a d o p o r l a p r e s e n cia del m e c o n i o . '

2

El S A M en h u m a n o s es m e d i a d o , en parte,
p o r la inactivacin del surfactante e n d g e n o .
Las protenas y cidos grasos en el m e c o n i o aspirado p u e d e n interferir con la funcin del surfactante. En el estudio de Moses y col., se encont r q u e l a i n h i b i c i n del s u r f a c t a n t e est
relacionada t a n t o con la consistencia del m e c o nio ( m e c o n i o espeso), c o m o con la concentracin del surfactante. C u a n d o el surfactante estab a e n u n a baja concentracin, u n m e c o n i o
b a s t a n t e diluido poda inhibir su funcin, mientras q u e un m e c o n i o espeso no lograba esto
c u a n d o se e n c o n t r a b a n altas concentraciones de
surfactante. As, cabe la sugerencia de q u e los pacientes con m e c o n i o espeso, p o d r a n ser beneficiados si se trataban con surfactante exgeno.
42,43

42

S e h a visto q u e e l m e c o n i o p u e d e t e n e r
cierto efecto en o t r o s tejidos tales c o m o la plac e n t a , m e m b r a n a s corinicas y s o b r e el c o r d n
u m b i l i c a l . Se ha i n f o r m a d o i n f l a m a c i n y dao focal de los vasos u m b i l i c a l e s q u e en ocasiones p u e d e ser g r a v e . E l d a o q u e i n d u c e e l
m e c o n i o s o b r e l a p a r e d vascular del c o r d n
u m b i l i c a l es p r o d u c t o de e s p a s m o y necrosis,
con la c o n s e c u e n t e h i p o p e r f u s i n fetal. A l t s h u l e r i n f o r m a q u e l a necrosis vascular u m b i l i cal p r o v o c a d a p o r m e c o n i o fue o b s e r v a d a e n
1 % de las p l a c e n t a s t e i d a s de m e c o n i o .
28

44

C o n r e l a c i n a la infeccin i n t r a u t e r i n a , la
asfixia crnica y aguda, las t r e s e n t i d a d e s , tien e n l a p r o p i e d a d n o slo d e d a a r d i r e c t a m e n te a los p u l m o n e s , sino t a m b i n , de interferir
con la r e m o c i n del m e c o n i o aspirado a los
p u l m o n e s p o r los cilios b r o n q u i a l e s , m a c r f a gos alveolares y la circulacin capilar.
Varios e s t u d i o s m u e s t r a n e v i d e n c i a sufic i e n t e del i m p o r t a n t e p a p e l q u e j u e g a l a asfixia c r n i c a en la gnesis del S A M grave. La
h i p e r t e n s i n p u l m o n a r p e r s i s t e n t e del r e c i n
n a c i d o ( H P P R N ) , q u e s e halla f r e c u e n t e m e n t e e n los casos m s graves d e S A M , p u e d e ser
t a m b i n e n c o n t r a d a c o m o c a u s a d e m u e r t e fetal o n e o n a t a l t e m p r a n a , r e s u l t a d o de la h i p o xia c r n i c a e n a u s e n c i a d e m e c o n i o . U n a serie d e a u t o p s i a s d e m o s t r q u e l a e v i d e n c i a
histolgica d e m u s c u l a r i z a c i n arterial intraacinar, u n d a t o caracterstico d e l a H P P R N , est a b a p r e s e n t e e n 1 9 d e 2 0 n e o n a t o s c o n lquid o a m n i t i c o t e i d o d e m e c o n i o p e r o sin
aspiracin de m e c o n i o a los p u l m o n e s , y en 18
45

de 18 n e o n a t o s q u e nacieron con a n t e c e d e n t e de
desprendimiento de placenta.

45

un estudio de T h i b e a u l t y col.,

50

los n e o n a t o s

q u e t u v i e r o n S A M y asfixia a g u d a t u v i e r o n

E l d e s g a s t e fetal d e los p r o d u c t o s p o s t r -

p e o r e v o l u c i n q u e los n o asfixiados p e r o s u

m i n o p u e d e reflejar u n a i n m a d u r e z p l a c e n t a -

e s t u d i o no seala los i n d i c a d o r e s de asfixia

ra inducida por cambios provocados por hi-

crnica, de m o d o q u e el p a p e l i n d e p e n d i e n t e

p o x i a c r n i c a . E n u n e s t u d i o d e 4 4 casos d e

d e l a asfixia a g u d a n o p u d o ser establecido.

S A M e l d e s g a s t e fetal e s t u v o p r e s e n t e e n 4 1 %

U n a r e l a c i n causal e n t r e el S A M m a s i v o y asfixia fetal a g u d a p o d r a s o s t e n e r s e p o r la aso-

de los n e o n a t o s . ' '

Las siguientes o b s e r v a c i o n e s s u g i e r e n q u e

ciacin e n t r e la g r a v e d a d d e l S A M y el pH ar-

la infeccin i n t r a u t e r i n a p u e d e c o n t r i b u i r a los

terial u m b i l i c a l , c o n valores m s bajos d e s t e

casos d e S A M grave:

en la m a y o r a de los casos de S A M grave. Sin

1. La i n c i d e n c i a de c o r i o a m n i o t i s clnica es

e m b a r g o , esto n o h a sido b i e n d o c u m e n t a d o .

s i g n i f i c a t i v a m e n t e m s alta en la p r e s e n c i a

M i e n t r a s q u e e l p H arterial u m b i l i c a l e s t aso-

d e S A M grave q u e e l l e v e .

c i a d o c o n la p r e s e n c i a de m e c o n i o b a j o las

47

2. Se ha observado una frecuencia de h e m o -

c u e r d a s vocales, n i n g u n a a s o c i a c i n significati-

cultivos positivos, seis veces m a y o r en los

v a s e h a d o c u m e n t a d o e n t r e e l p H arterial

casos d e S A M grave q u e e n a q u e l l o s n a c i -

u m b i l i c a l y la g r a v e d a d d e l S A M .

d o s slo c o n l q u i d o a m n i t i c o t e i d o d e

de la acidosis en la gnesis de un S A M leve es

1 1 , 4 5

El p a p e l

apoyado por la observacin q u e cerca de la

m e c o m o sin a s p i r a c i n .
3. E n t r e las m u j e r e s en trabajo de parto, la p r e -

m i t a d d e n e o n a t o s c o n S A M l e v e t i e n e oligu-

valencia d e cultivos d e lquido a m n i t i c o

ria y e l e v a c i n de la c r e a t i n i n a srica d e n t r o de

positivos en la a m n i o c e n t e s i s es significati-

las p r i m e r a s 2 0 h o r a s d e v i d a . " L a asfixia agu-

v a m e n t e m s alta en aquellas c o n lquido

t e i d o d e m e c o n i o q u e c o n l q u i d o claro.

48

E n u n e s t u d i o d e 4 4 casos c o n s e c u t i v o s d e
S A M grave, la c o r i o a m n i o t i s histolgica e s t u v o p r e s e n t e e n 7 4 % d e los c a s o s .

46

El nico da-

t o m s i m p o r t a n t e q u e p r e d i c e u n S A M grave
en el m o n i t o r e o p r e p a r t o es la t a q u i c a r d i a fe-

da p u e d e c a u s a r h i p o t e n s i n y r e d u c i r la filtrac i n g l o m e r u l a r r e s u l t a n d o e n oliguria transitoria, h a l l a z g o c o m n e n n e o n a t o s c o n S A M

leve. En r e s u m e n , la asfixia a g u d a p a r e c e p a r t i c i p a r c o m o la c a u s a o e x a c e r b a c i n de un
S A M leve o m o d e r a d o , p e r o no ha p r o b a d o hasta ahora incidir sobre los casos de S A M grave.

27

t a l , ' l a c u a l s e asocia c o n u n i n c r e m e n t o d e 2 6
veces e n l a n e c e s i d a d d e v e n t i l a c i n m e c n i c a .

ASOlJAtJON

UfciL Sfl%/i

L a t a q u i c a r d i a fetal e s u n i n d i c a d o r a d e c u a d o
d e infeccin i n t r a u t e r i n a e n a u s e n c i a d e arritm i a fetal o a d m i n i s t r a c i n de drogas s i m p a t i c o m i m t i c a s a la m a d r e , y se ha o b s e r v a d o q u e
p r e c e d e a la a p a r i c i n de fiebre m a t e r n a .

4 9

l"
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ir!
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l l ,

1... . ;*.L.V.! i^s! ! ^/"%^... i hJ^M

Sin

Esta a s o c i a c i n s e h a d e s c r i t o e n m s d e 4 0 %

e m b a r g o , p r e v a l e c e la d u d a acerca de si el p a -

de los casos c o n S A M grave y en 7 5 % de los

so d e l m e c o n i o es s e c u n d a r i o a u n a i n f e c c i n

casos d e S A M grave q u e r e q u i e r e n o x i g e n a -

i n t r a u t e r i n a establecida, o si el p a s o d e l m e c o -

cin d e m e m b r a n a e x t r a c o r p r e a ; m u c h o s d e

n i o a la c a v i d a d a m n i t i c a estril p r o m u e v e el

estos t e r m i n a n en forma fatal. En u n a serie de 82

subsiguiente crecimiento bacteriano. Indepen-

casos d e aspiracin d e m e c o n i o , l a H P P R N es-

d i e n t e m e n t e del p r o c e s o , la a s p i r a c i n de l-

t u v o significativamente m s relacionada con la

q u i d o a m n i t i c o infectado, a n t e s o d e s p u s

p r e s e n c i a d e S A M grave q u e c o n e l l e v e .

del p a s o d e m e c o n i o , p u e d e c o n d u c i r a u n

H P P R N est c a r a c t e r i z a d a p o r c o r t o c i r c u i t o s

47

La

S A M grave a travs de t o d a la a c t i v a c i n de la

de derecha a izquierda (a travs de un c o n d u c -

cascada d e e v e n t o s d e s c r i t o s c o m o l a activa-

t o a r t e r i o s o o u n f o r a m e n oval) c o m o r e s u l t a -

cin d e citocinas p r o i n f l a m a t o r i a s , t r o m b o x a -

do de la intensa vasoconstriccin pulmonar.

n o s y l e u c o t r i e n o s ( q u e p u e d e n ser los r e s p o n -

Esta, p u e d e ser c a u s a d a p o r h i p o x i a c o m o r e -

sables d e q u e s e p r e s e n t e H P P R N ) , a d e m s d e

s u l t a d o d e c u a l q u i e r a d e los m e c a n i s m o s m e n -

la activacin de m a c r f a g o s y neutrfilos.

cionados (obstruccin mecnica, inflamacin

La asociacin e n t r e asfixia a g u d a y S A M

p u l m o n a r o i n a c t i v a c i n del s u r f a c t a n t e ) . La

m a s i v o o grave c o n t i n a en c o n t r o v e r s i a . En

v a s o c o n s t r i c c i n p u e d e ser m e d i a d a t a n t o p o r

espasmos temporales secundarios a vasorreactividad p u l m o n a r o cambios anatmicos perm a n e n t e s e n las arteriolas p u l m o n a r e s c o n h i p e r t r o f i a m u s c u l a r y m u s c u l a r i z a c i n de novo
d e n t r o d e las arteriolas p u l m o n a r e s i n t r a a c i n a res n o m u s c u l a r i z a d a s . U n a v e z e s t a b l e c i d a l a
H P P R N , s e p r o d u c e m s h i p o x i a , acidosis m e tablica, y m a y o r v a s o c o n s t r i c c i n p u l m o n a r ,
e s t a b l e c i n d o s e as, un crculo vicioso. En autopsias d e casos d e S A M grave, q u e fallecieron
e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e vida, s e e v i d e n c i
q u e la m u s c u l a r i z a c i n de las arteriolas p u l m o n a r e s distales e s t a b a p r e s e n t e e n cerca d e
1 0 0 % de los c a s o s .
D e b i d o a q u e la m u s c u larizacin de novo, r e q u i e r e un m n i m o de tres
a o c h o das p a r a q u e se desarrolle, q u e d a i m plcito q u e sta a n t e c e d e a la aspiracin de
m e c o n i o . As, e l p a s o del m e c o n i o asociado
c o n H P P R N p u e d e ser, y a sea c a u s a d i r e c t a d e
dao p u l m o n a r o un simple marcador de hip o x i a i n t r a u t e r i n a crnica.
51

20,45

47

tal se i n c r e m e n t a de cinco a siete veces ms,

c u a n d o el m e c o n i o g r u e s o o espeso est p r e s e n te al inicio del trabajo de p a r t o . La presencia
de m e c o n i o espeso t a n t e m p r a n o en el trabajo de
parto, refleja u n v o l u m e n bajo del l q u i d o a m nitico, q u e es p o r s solo, un factor de riesgo
para condicionar morbimortalidad neonatal.
La evidencia de m e c o n i o fluido en recin nacidos p a r e c e reflejar m s u n e v e n t o d e m a d u r e z
fisiolgica y es f r e c u e n t e q u e e s t n sanos al nacer. El m e c o n i o q u e es d e t e c t a d o d u r a n t e el
trabajo d e p a r t o d e s p u s d e h a b e r observado lq u i d o a m n i t i c o claro indica q u e h a s u c e d i d o
u n e v e n t o agudo. N o h a y suficientes estudios
de los efectos de la resolucin i n m e d i a t a del
e m b a r a z o m e d i a n t e cesrea c u a n d o est p r e s e n t e el m e c o n i o espeso sobre la m o r b i l i d a d y
m o r t a l i d a d n e o n a t a l . Sin e m b a r g o , se sigue rec o m e n d a n d o q u e t o d a s las p a c i e n t e s e n trabajo
d e p a r t o con l q u i d o a m n i t i c o t e i d o d e m e conio sean estrecha y c o n t i n u a m e n t e vigiladas
por monitorizacin.
5,H

4,26

T o m a n d o en c u e n t a la i m p o r t a n c i a relativa
de cada mecanismo mencionado, parece que
m u c h o s casos de S A M estn relacionados solam e n t e con la h i p o x i a crnica y sus secuelas, y
no p u e d e n ser p r e v e n i d o s p o r los esfuerzos para eliminar el m e c o n i o de la nasofarine fetal. Pero tambin, es aparente que u n a proporcin
sustancial d e casos d e S A M son d i r e c t a m e n t e
causados p o r el m e c o n i o m i s m o , y p o r lo tanto,
c o n s i d e r a n d o estas bases fisiopatolgicas, no se
d e b e n a b a n d o n a r las m e d i d a s r e c o m e n d a d a s e n
la actualidad p a r a limpiar la nasofaringe fetal.
52

C U A D R O CLNICO

PREVENCIN
Se ha d o c u m e n t a d o u n a disminucin en la incidencia y gravedad del S A M , gracias a la i m p l e m e n t a c i n de varias estrategias m s agresivas.
E n t r e ellas se h a n m e n c i o n a d o la identificacin
de factores de riesgo p a r a el S A M , la realizacin
t e m p r a n a de a m n i o t o m a para detectar la p r e sencia del m e c o n i o , el m o n i t o r e o fetal continuo,
la amnioinfusin, y la succin de la faringe y trq u e a al m o m e n t o del parto.
L a m s t i l d e t e r m i n a c i n d e los factores
de riesgo fue h e c h a p o r U s t a y c o l . , en su est u d i o d e cerca d e 1,000 casos c o n m e c o n i o espeso, en el c u a l se s e a l a n c i n c o p r i n c i p a l e s
factores d e riesgo:
35

Los casos ms graves

de SAM, presentan
alteraciones
muy
tempranas, desde la
sala de partos,
con depresin grave
respiratoria, lo cual
amerita
grandes
esfuerzos en su
reanimacin.

Se p r e s e n t a n t o d o s los signos de dificultad respiratoria, a d e m s de grados variables de cianosis y alteraciones neurolgicas, secundarias a los
e v e n t o s hipxicos. Sin e m b a r g o , c o m o ya se ha
m e n c i o n a d o e n algunas ocasiones p u e d e n o hab e r signos clnicos a pesar de t e n e r el a n t e c e d e n t e d e lquido a m n i t i c o t e i d o d e m e c o n i o
y / o u n a radiografa d e t r a x c o n infiltrados diversos. Los casos m s graves de S A M , p r e s e n t a n
alteraciones m u y t e m p r a n a s , d e s d e l a sala d e
partos, con d e p r e s i n grave respiratoria, lo cual
a m e r i t a grandes esfuerzos en su r e a n i m a c i n .
G e n e r a l m e n t e los casos m s graves g u a r d a n relacin con la consistencia del m e c o n i o , siendo
ste m s espeso c o n partculas gruesas, en lugar
de fluido o delgado. El riesgo de m u e r t e p e r i n a -

1. La a d m i s i n p a r a i n d u c c i n sin vigilancia
d e l p a t r n d e frecuencia c a r d i a c a fetal.
2. La n e c e s i d a d de i n t u b a c i n y s u c c i n e n do traqueal.
3. La calificacin de A p g a r de c u a t r o o menor,
al p r i m e r m i n u t o .
4. La r e s o l u c i n va o p e r a c i n cesrea y
5. El a n t e c e d e n t e de cesrea p r e v i a .
T a m b i n s e e n c o n t r q u e e l riesgo d e S A M
d i s m i n u a 1 4 veces e n t r e m u j e r e s f u m a d o r a s .
La r a z n p a r a esta f u e r t e asociacin a u n es
desconocida. Un estudio ms reciente encont r q u e l a e d a d gestacional m a y o r a 4 0 s e m a -

as, la o p e r a c i n cesrea, calificaciones bajas

de A p g a r ( m e n o s de 6 al m i n u t o 1 y 5 ) , fuer o n factores d e riesgo p a r a desarrollar S A M .
A diferencia del e s t u d i o de U s t a , la p o s m a d u r e z n o fue u n factor d e riesgo p a r a S A M . E n s u
estudio, U s t a y col. t a m b i n e n c o n t r a r o n un
riesgo p a r a S A M siete veces m a y o r e n e m b a razos c o n l q u i d o a m n i t i c o t e i d o d e m e c o n i o y p a t r o n e s de frecuencia cardaca fetal
a n o r m a l e s al m o m e n t o de la a d m i s i n a las salas d e labor. A d e m s , e n c o n t r a r o n i n c r e m e n t o
de S A M en embarazos con desaceleraciones
tardas y d e s a c e l e r a c i o n e s variables m o d e r a d a s
o graves d u r a n t e el trabajo de p a r t o . Sin e m bargo, o t r o s trabajos n o h a n e n c o n t r a d o tales
asociaciones. O t r o e s t u d i o d e m o s t r q u e l a
p u l s o - o x i m e t r a fetal p u e d e ser til p a r a d e tectar eventos hipxicos agudos q u e pudieran
acompaarse de S A M . "
5 6

La amniotoma t e m p r a n a pudiera tericam e n t e ser d e beneficio e n los e m b a r a z o s p o s trmino, en embarazos complicados por pat r o n e s de frecuencia cardiaca a n m a l a , o en
e m b a r a z o s a c o m p a a d o s d e o t r o s factores d e
riesgo, p a r a p r e p a r a r s e e n a q u e l l o s casos c o m p l i c a d o s con l q u i d o m e c o n i a l . N o o b s t a n t e ,
d e b e n c o n s i d e r a r s e sus c o m p l i c a c i o n e s , c o m o
el p r o l a p s o de c o r d n u m b i l i c a l , la c o r i o a m niotis y la c o m p r e s i n del c o r d n , a n t e s de
p r o m o c i o n a r este p r o c e d i m i e n t o .
D e s d e la d e s c r i p c i n inicial de la a m n i o i n fusin p a r a el t r a t a m i e n t o de las desaceleraciones variables t r a n s p a r t o en la d c a d a de
1 9 8 0 , s e h a g e n e r a d o u n inters sustancial p o r
el u s o de la a m n i o i n f u s i n p a r a la p r e v e n c i n
de la m o r b i l i d a d n e o n a t a l asociada a la p r e s e n cia d e l q u i d o a m n i t i c o t e i d o d e m e c o n i o .
S e s u p o n e q u e i n c r e m e n t a n d o e l v o l u m e n del
l q u i d o a m n i t i c o p o d r a diluirse e l m e c o n i o
con lo cual se d i s m i n u y e la t o x i c i d a d de sus
c o m p o n e n t e s . A d e m s , e n p r e s e n c i a d e oligohidramnios, d o n d e es ms frecuente el lquido
amnitico teido de meconio, especialmente
e n los e m b a r a z o s p o s t r m i n o , l a c o m p r e s i n
del c o r d n p u e d e ser aliviada i n c r e m e n t a n d o
e l v o l u m e n del l q u i d o a m n i t i c o , l o q u e p r e viene la h i p o x i a y acidosis fetal, la peristalsis
con e x p u l s i n del m e c o n i o , el "jadeo" fetal y la
aspiracin de m e c o n i o in tero. Ya se ha m e n c i o n a d o q u e la aspiracin de m e c o n i o fluido o
d e l g a d o p u d i e r a dar m e n o s c o m p l i c a c i o n e s
respiratorias c o m p a r a t i v a m e n t e con e l m e c o -

nio m s espeso. Varios e s t u d i o s r e t r o s p e c t i v o s

y e s t u d i o s clnicos aleatorios h a n e v a l u a d o la
efectividad de la a m n i o i n f u s i n p a r a m e j o r a r
la evolucin neonatal. Algunos han demostrado un m e j o r a m i e n t o en el estado cido
b a s e y la d i s m i n u c i n de la p o s i b i l i d a d de
t e n e r m e c o n i o bajo las c u e r d a s v o c a l e s
y
SAM,
mientras q u e otros no h a n encont r a d o m e j o r a con estos p r o c e d i m i e n t o s .
Estas diferencias p u e d e n ser e n p a r t e explicadas p o r el p e q u e o t a m a o de la m u e s t r a , y a
sus diferentes diseos. U n e s t u d i o m u l t i c n t r i co llevado a c a b o en Z i m b a w e y Sudfrica, s
e n c o n t r u n a r e d u c c i n significativa e n l a aparicin del S A M e n e l g r u p o t r a t a d o c o n a m nioinfusin. U n i n f o r m e h e c h o r e c i e n t e d e
R a t h o r e y c o l . , c o r r o b o r a los hallazgos d e s critos en la m a y o r a de los e s t u d i o s realizados
sobre este t e m a ; i n f o r m a n d o u n p o r c e n t a j e d e
cesrea m e n o r e n e l g r u p o q u e recibi a m nioinfusin q u e en el grupo control. La
a m n i o i n f u s i n t a m b i n s e asoci c o n u n a dism i n u c i n significativa e n l a p r e s e n c i a d e m e c o n i o bajo las c u e r d a s vocales, m e j o r calificacin d e A p g a r a l p r i m e r m i n u t o , d i s m i n u c i n
en la i n c i d e n c i a de e n f e r m e d a d respiratoria y
m e n o r e s ingresos a las reas de N e o n a t o l o g a
c o m p a r a d o c o n los c o n t r o l e s . Sin e m b a r g o , n o
d e m o s t r a r o n d i s m i n u c i n en la a p a r i c i n de
S A M , p r o b a b l e m e n t e d e b i d o a la baja incid e n c i a del m i s m o en su i n s t i t u c i n ( 0 . 3 4 %] y
a l t a m a o d e l a m u e s t r a . E n u n meta-anlisis,
sobre la a m n i o i n f u s i n p a r a el m a n e j o del lquido teido de m e c o n i o durante el trabajo de
parto, H o f m e y e r
informa u n a disminucin
en la incidencia de SAM, de encefalopata hip x i c o i s q u m i c a ( E H I ] y de la n e c e s i d a d de
v e n t i l a c i n m e c n i c a . Por o t r a p a r t e S p o n g y
col.
c o n c l u y e n q u e la sola a m n i o i n f u s i n
c o m o t r a t a m i e n t o del l q u i d o t e i d o d e m e c o nio n o e s m s beneficiosa q u e c u a n d o s e usa
e n e m b a r a z o s con desaceleraciones, c o m p l i c a dos c o n l q u i d o a m n i t i c o t e i d o d e m e c o n i o .
Los d a t o s actuales p a r e c e n i n d u c i r l a r e c o mendacin de amnioinfusin solamente para
los casos d e e m b a r a z o s q u e p r e s e n t a n m e c o n i o e s p e s o j u n t o con d e s a c e l e r a c i o n e s d e l a
frecuencia cardiaca fetal, a u n q u e son necesarios m s e s t u d i o s p a r a e s t a b l e c e r q u e l a a m nioinfusin d e b a ser u n e s t n d a r d e c u i d a d o
e n los e m b a r a z o s con l q u i d o a m n i t i c o t e i do de meconio.
5 8

59,60

58,59,61

26,62

63

65

62,65

La succin
de la orofaringe
y trciquea
de los neonatos
que nacen con
meconio
espeso,
adems de ser parte
primordial
de la prevencin,
es
fundamenten
en el tratamiento
en la seda de partos

La s u c c i n de la o r o f a r i n g e y t r q u e a de
los n e o n a t o s q u e n a c e n c o n m e c o n i o espeso,
a d e m s d e ser p a r t e p r i m o r d i a l d e l a p r e v e n cin, es f u n d a m e n t a l en el t r a t a m i e n t o en la
sala de p a r t o s p o r lo q u e se t r a t a r en la siguiente seccin.
TRATAMIENTO

la i n t u b a c i n t r a q u e a l slo p a r a los n e o n a t o s
d e p r i m i d o s a l nacer, c o n l q u i d o a m n i t i c o t e ido de meconio. En 1992, la Academia A m e ricana de Pediatra y la A c a d e m i a A m e r i c a n a
d e C o r a z n , slo r e c o m e n d a r o n este p r o c e d i m i e n t o p a r a los n e o n a t o s d e p r i m i d o s al nacer,
e n a q u e l l o s c o n s u f r i m i e n t o fetal, q u e p r e s e n t a b a n m e c o n i o e s p e s o y en n e o n a t o s en los
q u e no se haba realizado la succin adecuada
de la o r o f a r i n g e . En la m s r e c i e n t e p u b l i c a cin s o b r e las G u a s I n t e r n a c i o n a l e s p a r a la
R e a n i m a c i n N e o n a t a l , las i n d i c a c i o n e s p a r a
la s u c c i n d i r e c t a a la t r q u e a en p r e s e n c i a de
l q u i d o a m n i t i c o t e i d o d e m e c o n i o s e limit a n R N n o vigoroso; c o n a u s e n c i a d e respiraciones o d e p r e s i n al nacer, si la frecuencia
c a r d i a c a es m e n o r de 1 0 0 p o r m i n u t o , o p r e s e n t a n p o b r e t o n o muscular.'"
08

En la d c a d a de 1 9 7 0 , la s u c c i n de la orofaringe y t r q u e a p a r a l i m p i a r estos sitios del

m e c o n i o aspirado s e volvi u n a p r c t i c a c o m n e n t o d o s los p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e
de lquido amnitico teido de meconio, para
p r e v e n i r los efectos de la n e u m o n i t i s i n t e n s a .
Se r e a l i z a b a la aspiracin de la b o c a y la n a r i z
a l m o m e n t o del p a r t o d e l a c a b e z a p e r o antes
de la salida de los h o m b r o s . D e s p u s de esto,
al salir c o m p l e t a m e n t e el n e o n a t o , de r u t i n a ,
se realizaba la laringoscopia y se aspiraba la
t r q u e a . De este m o d o , C a r s o n y col.'' ' sealar o n q u e con u n a a d e c u a d a s u c c i n d e l a orofaringe, n o era n e c e s a r i o ' l a s u c c i n e n d o t r a q u e a l si no se o b s e r v a b a m e c o n i o en las
c u e r d a s vocales. En contraste, Fai ciglia y col.
no demostraron m e n o r incidencia de m e c o n i o
bajo las c u e r d a s vocales o S A M en q u e recib i e r o n succin t e m p r a n a de la orofaringe (desp u s de la e x p u l s i n de la c a b e z a ) , c o m p a r a d a
con u n a s u c c i n tarda ( d e s p u s d e l a e x p u l sin del t r a x ) . E n u n e s t u d i o d e n e o n a t o s con
lquido amnitico teido de m e c o n i o a quienes se s u c c i o n a d e c u a d a m e n t e la orofaringe
en el p e r i n e o , a n t e s de la e x p u l s i n de h o m bros, s e e n c o n t r m e j o r calificacin d e A p g a r
en los m i n u t o s 1 y 5, m e n o s a n o r m a l i d a d e s en
las radiografas de t r a x , y m e n o r n e c e s i d a d de
v e n t i l a c i n mecnica." C o n b a s e e n estos h a llazgos d e s d e 1 9 9 2 , l a A c a d e m i a A m e r i c a n a
de Pediatra y la A c a d e m i a A m e r i c a n a de C a r diologa r e c o m i e n d a n la s u c c i n de la orofaringe a n t e s d e l a e x p u l s i n d e h o m b r o s e n p a cientes que presenten lquido amnitico
t e i d o de m e c o n i o . ' * La eficacia de la i n t u b a cin y s u c c i n t r a q u e a l ha sido m s difcil de
probar. D e b i d o a sus c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a les (hipoxa, b r a d i c a r d i a , infeccin, t r a u m a ,
e l e ) , el uso selectivo de la i n t u b a c i n y succin t r a q u e a l p a r e c e ser d e m a y o r a y u d a . D e s de 1 9 9 0 , C u n n i n g h a m y col."' r e c o m e n d a r o n
1

17

Se han realizado
varios
estudios
con modelos
animales
y en humanos
utilizando
terapia
de
reemplazo
con
surfactantes
de diferentes tipos,
naturales o sintticos,
y precedido* o no
de lavados
bronquiales
con diferentes
soluciones
incluyendo
tambin el mismo
surfactanle.

Se ha m e n c i o n a d o la h i p t e s i s de q u e la fisioterapia s o b r e el t r a x p o d r a ser de beneficio e n los p a c i e n t e s c o n l q u i d o a m n i t i c o t e ido de m e c o n i o para mejorar la movilizacin

del m i s m o y evitar su c m u l o . Sin e m b a r g o ,
faltan d a t o s y evidencias q u e p u e d a n sostener
esto. N u m e r o s a s c o m p l i c a c i o n e s i n c l u y e n d o
n e u m o t o r a x , h i p o x e m i a , arritmias, y d a o tisular h a n sido i n f o r m a d a s c o n este p r o c e d i m i e n t o , p o r l o tanto, s u u s o r u t i n a r i o e n n e o n a t o s q u e h a n a s p i r a d o m e c o n i o n o esta an
justificado.
3

Ya se ha m e n c i o n a d o el efecto q u e ejerce el m e conio en la inactivacin de las p r o p i e d a d e s del

surfactante. Se h a n realizado varios estudios
con m o d e l o s animales y en h u m a n o s utilizando
terapia de r e e m p l a z o con surfactantes de difer e n t e s tipos, naturales o sintticos, y p r e c e d i d o s
o no de lavados b r o n q u i a l e s con diferentes soluciones i n c l u y e n d o t a m b i n el m i s m o surfact a n t e . En un estudio en cerdos,' la terapia con
surfactante t a n t o con p a l m i t a t o de colfoscerilo
(Exosurf) o b e r a c t a n t ( S u r v a n t a ) , con o sin
ventilacin de alta frecuencia jet, no mejor la ventilacin ni la oxigenacin. En contraste, en un
e s t u d i o en conejos con S A M , la oxigenacin
m e j o r d e s p u s de la aplicacin de surfactante
e x g e n o (Infasurf y C o r o s u r f ) . La i m p o r t a n c i a
de la funcin de surfactante en n e o n a t o s con
S A M ha sido p a r c i a l m e n t e aclarada p o r Bui y
col.,' q u i e n e s d e m o s t r a r o n un i n c r e m e n t o dra1

m t i c o en los fosfolpidos, la fosfatidilcolina d e saturada, y los niveles de la p r o t e n a SP-A en el

aspirado traqueal de n e o n a t o s con oxigenacin
d e m e m b r a n a e x t r a c o r p r e a ( E C M O ) , p o r falla
respiratoria, j u s t o antes del cese de la oxigenacin. U s a n d o b e r a c t a n t a dosis de 6 m L / k g en
infusin d u r a n t e 20 m i n u t o s , Findlay y col.,'
d e m o s t r a r o n u n a m e j o r a en la oxigenacin,
d i s m i n u c i n de las fugas areas y r e d u c c i n en
l a posibilidad d e r e q u e r i r E C M O e n n e o n a t o s
t r a t a d o s con surfactante d e n t r o de las p r i m e r a s
seis horas de vida, c o m p a r a d o s con un g r u p o
control. Es i m p o r t a n t e resaltar q u e los investigadores no apreciaron mejora en el estado respiratorio hasta la aplicacin de la s e g u n d a dosis
d e surfactante. E n u n e s t u d i o d e meta-anlisis,
se concluy q u e el surfactante utilizado p a r a el
m a n e j o t e r a p u t i c o del S A M p u e d e r e d u c i r l a
gravedad de la e n f e r m e d a d respiratoria y disminuir el n m e r o de n e o n a t o s con falla respiratoria progresiva q u e r e q u i e r e d e E C M O , hallazgos similares a los de un estudio previo, d o n d e
se utiliz lavado p u l m o n a r con solucin salina y
posterior aplicacin de surfactante bovino. ' La
m a n e r a de administrar el surfactante es variable. P u e d e ser p o r bolos o en infusin c o n t i n u a .
E n u n estudio r e c i e n t e e n m o d e l o animal d e
conejos, Robinson y R o b e r t s ' i n f o r m a n q u e la
infusin c o n t i n u a de surfactante e x g e n o es
m s efectiva q u e la administracin en b o l o s para m e j o r a r la funcin p u l m o n a r d e s p u s de la
aspiracin de m e c o n i o .
4

7 5

71

A p e s a r de q u e existe suficiente e v i d e n c i a
del beneficio q u e ofrece el u s o de s u r f a c t a n t e
e x g e n o p a r a e l m a n e j o del S A M , a n s e
necesita establecer en f o r m a b i e n definida el
papel q u e d e s e m p e a el surfactante en el m a nejo de estos n e o n a t o s , i n c l u y e n d o la dosis p tima, el tiempo de su a d m i n i s t r a c i n , el tipo
de s u r f a c t a n t e y el m o d o de a d m i n i s t r a r l o (en
bolos, infusin c o n t i n u a o lavado).

E n los casos m s leves d e aspiracin d e m e c o nio a los p u l m o n e s , el s u p l e m e n t o de o x g e n o

en casco ceflico o en C P A P nasal es de corta
d u r a c i n . Por s u p u e s t o , los casos m s graves de
S A M tienen q u e manejarse con ventilacin
m e c n i c a , y q u e se ha u t i l i z a d o en t o d a s sus
formas, d e s d e la c o n v e n c i o n a l h a s t a los grados
m s e x t r e m o s c o m o l a v e n t i l a c i n d e alta fre-

c u e n c i a oscilatoria, la t e r a p i a c o n x i d o ntric o , E C M O y v e n t i l a c i n lquida, c o n diferentes r e s u l t a d o s s e g n los p r o t o c o l o s d e c a d a

i n s t i t u c i n . ' E s i m p o r t a n t e sealar, q u e estos
grados e x t r e m o s d e v e n t i l a c i n m e c n i c a son
u t i l i z a d o s p a r a tratar, en su m a y o r p a r t e las
c o m p l i c a c i o n e s asociadas, c o m o H P P R N , e n fisema intersticial, fugas areas p e r s i s t e n t e s y
falla r e s p i r a t o r i a grave.
78

Tal vez u n a de las indicaciones m s frecuentes p a r a E C M O sean los casos d e S A M masivo

o grave q u e se h a n c o m p l i c a d o lo suficiente como para a m e r i t a r esta tcnica a fin de mejorar
su oxigenacin. En la m a y o r a de los c e n t r o s se
r e q u i e r e u n ndice d e oxigenacin d e 4 0 o m a yor p a r a entrar a esta m o d a l i d a d . Se h a n usado
dos formas d e E C M O para los n e o n a t o s con
S A M . M u c h o s c e n t r o s s e e n f o c a r o n e n usar
p r i m e r o e l m o d o veno-arterial, p e r o m s rec i e n t e m e n t e el m o d o v e n o - v e n o s o ha sido el
t r a t a m i e n t o de eleccin para n e o n a t o s con insuficiencia respiratoria grave sin inestabilidad
h e m o d i n m i c a . La m o r t a l i d a d calculada e n t r e
el g r u p o de n e o n a t o s c o n insuficiencia respiratoria seleccionada p a r a esta i n t e r v e n c i n es de
cerca de 8 0 % . O t r a m o d a l i d a d es el uso de
E C M O d e transporte, p a r a aquellos casos e n los
q u e otras m o d a l i d a d e s h a n fallado para mejorar
la oxigenacin y se necesita llevar al p a c i e n t e a
u n c e n t r o d o n d e s e disponga d e E C M O . E n u n
e s t u d i o d o n d e se i n f o r m a la e x p e r i e n c i a de 16
aos c o n esta m o d a l i d a d , se d e m u e s t r a su eficacia p e r o sin dejar de ser un m e d i o m u y riesgoso y caro. El uso de la ventilacin parcial lquida con p e r f l u o r o c a r b o n o s o con el uso p r e v i o
de lavado con surfactante, " se h a n e m p l e a d o
t a m b i n p e r o e n m o d e l o s animales c o m o u n a
n u e v a m o d a l i d a d d e t r a t a m i e n t o para e l S A M .
En estos, se ha d e m o s t r a d o u n a mejora en la
oxigenacin y la distensibilidad p u l m o n a r , y los
sobrevivientes p r e s e n t a r o n m e n o r d a o p u l m o nar sin afeccin de la funcin cardiovascular.
79

80

81

83

Existe un m a r c a d o inters por el uso teraputico d e los g l u c o c o r t i c o i d e s e n e l S A M , d e b i do al p r o c e s o i n f l a m a t o r i o q u e se p r o d u c e al

liberarse la cascada p r o i n f l a m a t o r i a c o n el
s u b s i g u i e n t e d a o al p u l m n . Sin e m b a r g o , su
e m p l e o ha generado resultados controversiaes. E n 1 9 7 5 , u n e s t u d i o r e a l i z a d o e n conejos

En un estudio
meta-anlisis,
se concluy
que el surfactante
utilizado para el
manejo
teraputico
del SAM puede
reducir la gravedad
de la enfermedad
respiratoria
y disminuir el
nmero de neonatos
con falla respiratoria
progresiva
que
requiere de ECMO
de

c o n aspiracin de m e c o n i o o s o l u c i n salina,
se u t i l i z cortisol, p e r o sus r e s u l t a d o s f u e r o n
d e s a l e n t a d o r e s p u e s se i n c r e m e n t la m o r t a l i d a d en el g r u p o de t r a t a m i e n t o . Yeh y c o l .
mostraron un incremento en la duracin de la
v e n t i l a c i n m e c n i c a y en la n e c e s i d a d de oxgeno s u p l e m e n t a r i o e n los n e o n a t o s con S A M
q u e f u e r o n t r a t a d o s c o n e s t e r o i d e s . Sin e m b a r go, c a b e m e n c i o n a r q u e m u y p o c o s n e o n a t o s
e n t o d o s los g r u p o s e s t u d i a d o s r e q u i r i e r o n
v e n t i l a c i n m e c n i c a . A o s m a s t a r d e , Yeh
y c o l . e n u n e s t u d i o clnico a l e a t o r i o d e m o s t r a r o n m e j o r a en la o x i g e n a c i n e n d i c e s de
ventilacin, con disminucin en la duracin de la
ventilacin mecnica en neonatos con S A M
tratados en forma temprana con dexametasona. U n e s t u d i o m s r e c i e n t e r e a l i z a d o p o r
Riikka y c o l . a p o y a los hallazgos de m e j o r a
en la o x i g e n a c i n y a t e n u a c i n del d a o p u l m o n a r e s t r u c t u r a l c o n e l uso t e m p r a n o d e d e x a m e t a s o n a . Sin e m b a r g o , s e r e q u i e r e n d e m s
estudios en humanos, bien controlados, q u e
d e m u e s t r e n la p r e v e n c i n o m e j o r a del d a o
p u l m o n a r y la m e n o r necesidad de ventilacin
m e c n i c a e n n e o n a t o s c o n S A M p a r a establecer
el uso de esteroides en la t e r a p u t i c a del S A M .
84

El SAM est asociado

en muchos casos
con
enfermedad
respiratoria
neonatal,
a
complicaciones
neurolgicas
y
respiratorias
y a muerte.

85

86

87

La presencia de lquido amnitico teido de

m e c o n i o y el S A M son p r o b l e m a s relativam e n t e c o m u n e s . E l S A M est a s o c i a d o e n
m u c h o s casos c o n e n f e r m e d a d respiratoria
n e o n a t a l , a c o m p l i c a c i o n e s n e u r o l g i c a s y resp i r a t o r i a s y a m u e r t e . El S A M es u n a e n t i d a d
c o m p l e j a , c o n s n t o m a s q u e v a n d e s d e ligera
insuficiencia r e s p i r a t o r i a h a s t a f o r m a s graves
con H P P R N , resultando en m u e r t e de algunos
n e o n a t o s . L a fisiopatologa del S A M p e r m a n e ce no del t o d o e n t e n d i d a y sus n u e v a s f o r m a s

d e t r a t a m i e n t o a n c a r e c e n d e criterios b i e n
e s t a b l e c i d o s p a r a n o r m a r s u uso. L a s u c c i n d e
la orofaringe p o r el o b s t e t r a a n t e s de la salida
de h o m b r o s durante el parto, continua siendo
u n a p a r t e i m p o r t a n t e e n e l m a n e j o d e estos
p a c i e n t e s , y la i n t u b a c i n y s u c c i n de la t r q u e a y a t i e n e criterios b i e n definidos. L a i n t u b a c i n y s u c c i n de la t r q u e a en n e o n a t o s vigorosos, n o r e s u l t a e n u n a d i s m i n u c i n d e l a
i n c i d e n c i a de p r o b l e m a s respiratorios. La evid e n c i a actual, n o p u e d e e s t a b l e c e r q u e l a aspiracin d e m e c o n i o p o r s sola, c a u s e u n S A M
grave. E l S A M , c o m o u n e v e n t o aislado e n u n
r e c i n n a c i d o sin a n t e c e d e n t e s d e i m p o r t a n cia, c o n c r e c i m i e n t o fetal a d e c u a d o , p u e d e slo c a u s a r u n a ligera insuficiencia respiratoria
q u e se r e s u e l v e en las p r i m e r a s 48 horas. Sin
embargo, el m i s m o evento en presencia de un
c o m p r o m i s o fetal p r o l o n g a d o a n t e s d e p r e s e n tarse el trabajo de p a r t o o e s t a n d o p r e s e n t e
u n a infeccin i n t r a u t e r i n a , p u e d e dar c o m o
r e s u l t a d o un d a o p u l m o n a r grave, y a p e s a r
de usar ventilacin mecnica o E C M O p u e d e
r e s u l t a r en m u e r t e del n e o n a t o . Por lo t a n t o , la
p r e s e n c i a d e u n p r o b l e m a r e s p i r a t o r i o grave
asociado a l q u i d o t e i d o de m e c o n i o , obliga a
buscar meticulosamente un proceso patognic o s u b y a c e n t e m s q u e atribuir e l c o m p r o m i so r e s p i r a t o r i o n e o n a t a l a la aspiracin d e l m e conio solamente. Muchos protocolos de
m a n e j o del l q u i d o a m n i t i c o t e i d o d e m e c o n i o y S A M h a n sido realizados, p e r o f r e c u e n t e m e n t e c a r e c e n d e e f e c t o s b a s a d o s e n l a evidencia. Los p r o f e s i o n a l e s en la salud q u e
t r a t a n estos p a c i e n t e s d e b i e r a n c o n o c e r l o act u a l m e n t e a c e p t a d o y descrito y a q u e l l o q u e
a n esta e n c o n t r o v e r s i a p a r a as t o m a r las d e cisiones m s a p r o p i a d a s , m e j o r a n d o l a s u p e r v i v e n c i a y r e d u c i e n d o al m n i m o la p o s i b i l i d a d
d e secuelas.

Enfermedad pulmonar crnica

Dr. Jos Luis Masud Y unes Zrraya

INTRODUCCIN
L a definicin d e l t r m i n o e n f e r m e d a d p u l m o nar crnica (EPC), resulta aun ahora un tanto
complicado, ya q u e p u e d e interpretarse c o m o
la referencia a la clsica displasia b r o n c o p u l m o n a r ( D B P ) , o la inclusin de f o r m a s diversas d e d a o p u l m o n a r q u e inician e n e l p e r i o do n e o n a t a l y t i e n e n u n a e v o l u c i n a la
c r o n i c i d a d , c o m o seran e l s n d r o m e d e W i l son-Mikity, la insuficiencia p u l m o n a r c r n i c a
de la p r e m a t u r i d a d ( I P C P ) o p u l m n i n m a d u r o , y otras c o m o la linfangiectasia, la h i p o p l a sia p u l m o n a r , la p r o t e i n o s i s p u l m o n a r , e t c .
1

Ms an, la m i s m a D B P ha sufrido este conf l i c t o d e n o m i n a t i v o , y a q u e a u n q u e inicialmente fue descrita c o m o displasia b r o n c o p u l m o n a r ,

diversos informes segn la p o c a , t a m b i n le
h a n d e n o m i n a d o e n f e r m e d a d p u l m o n a r crnica ( E P C ) , sin embargo, esta l t i m a definicin se
presta a m u c h a s confusiones.
De este modo, se ha optado por m a n t e n e r
e l n o m b r e d e D B P p a r a los s n d r o m e s d e d a o
p u l m o n a r del p r e t r m i n o y r e c i n n a c i d o
( R N ) d e t r m i n o . L a a p l i c a b i l i d a d del criterio
original p a r a definirla h a sido c u e s t i o n a d a d e b i d o a q u e la d e p e n d e n c i a de o x g e n o a los 28
das n o r e s u l t a u n b u e n p a r m e t r o p a r a l a evaluacin de la persistencia de p r o b l e m a s pulmonares hasta el ao de edad, en nios m e n o res d e 3 0 s e m a n a s d e e d a d gestacional ( S E G )
y / o p e s o al n a c e r m e n o r a 1,500 g. Al considerar l a e v o l u c i n d e los p r e t r m i n o e x t r e m a d a m e n t e pequeos, se apreci que no todos
ellos r e q u e r a n de o x g e n o s u p l e m e n t a r i o y
q u e algunos t e n a n m n i m o s p r o b l e m a s p u l m o n a r e s al egreso, p o r lo q u e se c a m b i el criterio de DBP para la dependencia de oxgeno
a las 36 s e m a n a s de e d a d p o s c o n c e p c i o n a l .
4

M s r e c i e n t e m e n t e s e p r o p u s o otra descripcin clnica para la D B P bajo el t r m i n o

E P C , justificadamente, p o r q u e incluye dos p r e -

sentaciones atpicas, basada en la observacin

d e 1 7 7 R N p r e t r m i n o m e n o r e s d e 1,250 gram o s . Esta p r o p u e s t a considera la D B P clsica a
aquella en la q u e los p a c i e n t e s a m e r i t a n oxgen o s u p l e m e n t a r i o p o r l o m e n o s hasta los 2 8
das y cursan c o n a n o r m a l i d a d e s radiolgicas
sugestivas. U n a de las p r e s e n t a c i o n e s atpicas
c o r r e s p o n d e a RN p r e t r m i n o con a n t e c e d e n t e
d e s n d r o m e d e dificultad respiratoria ( S D R ) ,
tambin denominado enfermedad de membran a hialina ( E M H ) , q u i e n e s s e r e c u p e r a n del
m i s m o , logrando p e r m a n e c e r b i e n o x i g e n a d o s
e n aire a m b i e n t a l p o r los m e n o s d u r a n t e 7 2 h o ras, p e r o q u e p o s t e r i o r m e n t e n e c e s i t a r o n oxgen o s u p l e m e n t a r i o h a s t a los 2 8 das p o r l o m e nos, a c o m p a a d o s de alteraciones radiolgicas.
La otra p r e s e n t a c i n atpica c o r r e s p o n d e a n i os q u e sin p r e s e n t a r e n f e r m e d a d respiratoria
d u r a n t e los p r i m e r o s seis das de edad, desarrollan u l t e r i o r m e n t e d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a y
radiografas anormales. Este t i p o de p r e s e n t a ciones atpicas o c u p la tercera p a r t e de los casos c o n d e p e n d e n c i a p r o l o n g a d a al oxgeno,
a u n q u e s u evolucin clnica fue m u c h o m e n o s
grave q u e la D B P clsica.
9

As, la D B P clsica, fue descrita h a c e aproxim a d a m e n t e 3 5 aos p o r N o r t h w a y y col. q u i e nes d e s c r i b i e n d o la evolucin clnica, radiolgica y hallazgos a n a t o m o p a t o l g i c o s de 32 n i o s
p e q u e o s q u e h a b a n p a d e c i d o S D R , establecieron c u a t r o estadios de la e n f e r m e d a d :
5

El estadio I, apareca e n t r e el p r i m e r o y t e r cer da de vida y se caracterizaba p o r un

m a r c a d o e d e m a alveolar e intersticial c o n
m e m b r a n a s hialinas, atelectasias y necrosis
de la m u c o s a b r o n q u i a l en el e s t u d i o p a t o lgico. La correlacin radiolgica era indist i n g u i b l e de la q u e c o r r e s p o n d e a S D R .
El estadio II se p r e s e n t e n t r e los c u a t r o y
d i e z das de vida y los hallazgos p a t o l g i cos c o r r e s p o n d a n a atelectasias m s e x t e n s a s a l t e r n a n d o c o n reas d e enfisema,

La definicin
del trmino
enfermedad
pulmonar
crnica
(EPC), resulta aun
ahora un tanto
complicado, ya que
puede
interpretarse
como la referencia
a la clsica displasia
broncopulmonar
(DBP), o la inclusin
de formas diversas
de dao pulmonar
cpie inician
en el periodo
neonatal y tienen
una evolucin
a la cronicidad.

a m p l i a necrosis y r e p a r a c i n de la m u c o s a
b r o n q u i a l c o n a b u n d a n t e s d e t r i t u s celulares en el i n t e r i o r de las vas areas. La radiografa m o s t r a b a o p a c i d a d d e los c a m p o s
p u l m o n a r e s , c o n b r o n c o g r a m a a r e o y frec u e n t e m e n t e aire intersticial.
El e s t a d i o III se p r e s e n t a b a e n t r e los o n c e
y t r e c e das de edad, c a r a c t e r i z a d o p o r u n a
extensa metaplasia bronquial o bronquiolar y e v o l u c i n hacia h i p e r p l a s i a , c o n reas
d e e n f i s e m a r o d e a d a s d e reas atelectsicas, a c o m p a a d a s d e e d e m a intersticial
m a s i v o y delgadas m e m b r a n a s bsales. La
radiografa consiste d e reas qusticas h i p e rinsufladas y z o n a s de atelectasia.
F i n a l m e n t e la e t a p a IV q u e se p r e s e n t a d e s p u s de los 30 das de vida e x t r a u t e r i n a , se
a c o m p a a de fibrosis p u l m o n a r masiva con
d e s t r u c c i n de los alvolos y de las vas
areas a d e m s de hipertrofia del m s c u l o
b r o n q u i a l y m e t a p l a s i a de la m u c o s a de la
va rea y afectacin de t o d a la vasculatura,
con p r d i d a de las arteriolas y capilares p u l m o n a r e s . La radiografa m u e s t r a para e n t o n ces fibrosis masiva y zonas sugestivas de
e d e m a , consolidacin y sobredistensin.
Los a u t o r e s sugirieron q u e la t o x i c i d a d del
oxgeno; el b a r o t r a u m a ocasionado p o r la
v e n t i l a c i n asistida; los p r o b l e m a s d e l a i n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l o algunas c o m b i n a c i o n e s d e estos d a b a n p o r r e s u l t a d o e l desarrollo
d e la DBP.
5

E trauma pulmonar
provocado por la
presin
positiva
Y el volumen
de ventilacin,
junio con la toxicidad
del oxgeno, explican
en su mayor parle
la gnesis del dao
pulmonar

rante la primera semana y un i n c r e m e n t o

en la frecuencia de DBP.
L a insuficiencia s u p r a r r e n a l t e m p r a n a m a nifestada p o r d e s c e n s o e n los valores d e
cortisol, c u r s a c o n u n i n c r e m e n t o e n l a inc i d e n c i a d e p e r s i s t e n c i a c o n d u c t o arterioso
(PCA) y DBP.
12

13

La presencia de sepsis, e s p e c i a l m e n t e con la

participacin de Ureaplasma urealiticum."
C o n m e n o r claridad, s e h a e s t a b l e c i d o u n a
c o r r e l a c i n e n t r e D B P y los a n t e c e d e n t e s
familiares de a s m a b r o n q u i a l y v i c e v e r s a . '
A n m s c o n t r o v e r s i a l sobre la e v o l u c i n a
D B P p a r e c e el efecto de la d e s n u t r i c i n intrauterina, ya que al menos un trabajo le
confiere m a y o r riesgo de D B P al bajo p e s o
p a r a l a e d a d gestacional, m i e n t r a s q u e o t r o
e s t u d i o clnico, e s t a b l e c e lo contrario.
H a y e n c a m b i o u n claro c o n s e n s o p o r
a c e p t a r la relacin q u e existe e n t r e el u s o
de v e n t i l a c i n m e c n i c a y la e v o l u c i n a
E P C , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l a estrategia
de v e n t i l a c i n e m p l e a d a . As, a j u s t a n d o los
posibles factores d e confusin i n v o l u c r a dos, el r e q u e r i r de a p o y o c o n v e n t i l a c i n
m e c n i c a d e s d e e l p r i m e r da d e vida t i e n e
u n riesgo relativo ( R R ) d e 1 3 . 4 , q u e d i s m i n u y e a 9.6 c u a n d o se inicia e n t r e el s e g u n do y t e r c e r da y a 6.3 c u a n d o es iniciada
e n t r e los c u a t r o y s i e t e das, s e g n los r e s u l t a d o s d e u n anlisis d e regresin logstica m u l t i v a r i a d a .
1

16

17

18

ETIOLOGA

EPIDEMIOLOGA

El trauma pulmonar provocado por la presin

positiva y el v o l u m e n de ventilacin, j u n t o
c o n la t o x i c i d a d del oxgeno, e x p l i c a n en su
m a y o r p a r t e la gnesis del d a o p u l m o n a r ; sin
e m b a r g o , la n e u m o n a n o s o c o m i a l , el bajo p e so al nacer, la baja calificacin de A p g a r a los
c i n c o m i n u t o s , la g r a v e d a d del S D R , el g n e r o
m a s c u l i n o , la raza blanca, y la h i p e r v e n t i l a c i n
influyen s o b r e el desarrollo de D B P .

L a n e o n a t o l o g a s e h a desarrollado e n u n p e r i o do r e l a t i v a m e n t e corto, p e r o sus progresos y

avances h a n sido d r a m t i c a m e n t e rpidos. Por
la n a t u r a l e z a caracterstica de los RN y la terap u t i c a intervencionista a q u e obliga la p a t o l o ga p r o p i a de este g r u p o etario, h a n a p a r e c i d o
e n t i d a d e s nosolgicas q u e a n t e r i o r m e n t e difc i l m e n t e h u b i e r a n sido posibles; e j e m p l o tpico
de ello es la D B P y otras e n f e r m e d a d e s crnicas
( c o m o el s n d r o m e de W i l s o n - M i k i t y y la insuficiencia p u l m o n a r crnica de la p r e m a t u r i d a d
o p u l m n i n m a d u r o ) q u e slo se p r e s e n t a n en
este p e r i o d o de la vida. En p a r t e c o m o consecuencia del t r a t a m i e n t o ventilatorio, se asocian
p r o c e s o s inflamatorios agudos y crnicos q u e
e v o l u c i o n a n p a r a l e l a m e n t e a la l t i m a fase de
desarrollo del tejido p u l m o n a r a n i n m a d u r o .

10

P r o d u c t o de la observacin clnica, se h a n
identificado asociados al desarrollo de D B P
otros m l t i p l e s factores, e n t r e los q u e destacan:
L a a d m i n i s t r a c i n d e lquidos e n v o l m e nes elevados y la p r e s e n c i a de P C A .
La leucopenia temprana en RN pretrmin o d e m e n o s d e dos h o r a s d e e d a d s e asocia c o n u n a m a y o r g r a v e d a d del S D R d u 11

La p r i m e r a d e s c r i p c i n de la D B P se p u b l i c en la d c a d a de los sesenta, y p a r a los aos

o c h e n t a ya se a c e p t a b a a m p l i a m e n t e la relacin e n t r e bajo p e s o al n a c e r y DBP. A v e r y y
col. informaron en 1987, una incidencia de
D B P d e 1 3 % , p a r a los s o b r e v i v i e n t e s c o n p e s o
e n t r e 1,250 y 1,500 g y de 7 5 % p a r a los m e n o r e s de 1,000 g, r e c o p i l a n d o i n f o r m a c i n de
varios c e n t r o s d e E s t a d o s U n i d o s d e A m r i c a
(EUA].
19

Las estadsticas de s u p e r v i v e n c i a y secuelas

p u l m o n a r e s y neurolgicas, se m o d i f i c a n i m p o r t a n t e m e n t e de a c u e r d o a la e d a d g e s t a c i o nal de los p r o d u c t o s , e s p e c i a l m e n t e en pases
desarrollados d o n d e y a e s m u y c o m n q u e l o gren sobrevivir R N p r e t r m i n o d e m e n o s d e
26 s e m a n a s de e d a d gestacional y p e s o inferior
a los 8 0 0 gramos. El i n f o r m e de un trabajo
d o n d e los a u t o r e s c o m p a r a n sus r e s u l t a d o s
c o n otros e s t u d i o s d e m e t a - a n l i s i s seala q u e
la s u p e r v i v e n c i a de n i o s de 23 s e m a n a s al
nacer, p u e d e ir d e s d e 2% a 3 5 % ; a las 24 sem a n a s , el p r o m e d i o de s u p e r v i v e n c i a va de
1 7 % a 5 8 % y a las 25 s e m a n a s alcanza e n t r e
3 5 % a 85%, mientras q u e la D B P se presenta
e n t r e 5 7 % a 7 0 % d e los b e b s d e 2 3 S E G ; e n tre 3 3 % y 8 9 % de los d e 2 4 S E G y d e 16% a
7 1 % d e los s o b r e v i v i e n t e s d e 2 5 SEG. "
2

En general al c o m p a r a r la frecuencia de disc a p a c i d a d neurolgica e n E U A antes d e 1 9 9 0 ,

no se aprecian c a m b i o s c o n r e s p e c t o de la ltima dcada, p e r o a n en los mejores centros,
3 0 % d e los sobrevivientes d e 2 3 S E G q u e d a n
con secuelas neurolgicas mayores.- Para q u i e nes n a c e n a las 24 S E G el grado de discapacid a d grave oscila e n t r e 1 7 % y 4 5 % y los de 25
S E G m u e s t r a n p r o b l e m a s d e i n c a p a c i d a d grave
e n t r e 12% y 3 5 % . A su vez, la prevalencia de
D B P antes y d e s p u s del uso generalizado de
esteroides prenatales, m u e s t r a u n i n c r e m e n t o
d e 4 1 % a 6 3 % . As, m i e n t r a s q u e los lmites d e
viabilidad h a n sido s u p e r a d o s p r o g r e s i v a m e n t e ,
la m o r b i l i d a d n e o n a t a l sigue siendo un p r o b l e ma mayor, y la D B P en particular pareciera ir
en a u m e n t o . "
2 0

En C h i l e p a r a la d c a d a de los n o v e n t a se
informa u n a incidencia de D B P de 9.5% en
u n a serie de 2 0 0 r e c i n n a c i d o s ventilados, y
se c o n f i r m a u n a r e l a c i n inversa c o n el p e s o al
nacer, ya q u e en los m e n o r e s de 1,000 g fue de
7 5 % . Flores N a v a y col. en M x i c o i n f o r m a n
u n a i n c i d e n c i a d e m e n o s d e 2 % e n casi 2 , 0 0 0
2 1

neonatos que ameritaron ventilacin mecnica, c o n u n a m o r t a l i d a d global d e 2 9 % , a t r i b u y e n d o 1 6 % de las m u e r t e s d i r e c t a m e n t e a la

D B P . O t r o i n f o r m e nacional, q u e s i b i e n n o
seala la m a g n i t u d real de la DBP, se m u e s t r a
o p t i m i s t a c o n r e s p e c t o a las secuelas n e u r o l gicas para el ao de e d a d en m e n o r e s de 1,000 g
( 1 2 % c o n a u s e n c i a d e secuelas y 7 8 % c o n secuelas m e n o r e s ] , a u n q u e p o r c o r r e s p o n d e r a
un centro de concentracin altamente especializado, n o r e p r e s e n t a e l v e r d a d e r o p a n o r a ma nacional.
22

23

IISIOPATOLOGA
Las lneas de investigacin clnica y e x p e r i m e n t a l h a n p e r m i t i d o grandes avances e n l a
c o m p r e s i n de la fisiopatologa de la E P C , ya
q u e i n c l u y e n n o slo los c a m b i o s q u e s e p r o d u c e n en la t r a d i c i o n a l DBP, sino identifican
las i n t e r a c c i o n e s del p r o c e s o de c r e c i m i e n t o y
m a d u r a c i n del p u l m n del p r e t r m i n o e x t r e m o , c o n los efectos del d a o i n f l a m a t o r i o y su
r e p a r a c i n bajo diversas c i r c u n s t a n c i a s .
As, los p u l m o n e s d e nios m u y p r e t r m i n o
q u e e v o l u c i o n a n a displasia estn m s uniform e m e n t e insuflados y t i e n e n lesiones areas o
fibrosis m n i m a s . La d i s m i n u c i n en el n m e r o
de alvolos q u e b i e n p o d r a ser considerada com o u n a franca hipoplasia alveolar c o r r e s p o n d e
a la m a y o r a n o r m a l i d a d e n c o n t r a d a . D e b i d o a
q u e el p u l m n fetal t e r m i n a su estado canalicular de proliferacin vascular en el m e s n q u i m a ,
a l r e d e d o r de las 26 S E G y los potenciales espacios a r e o s d i s t a l e s a l c a n z a n su m o r f o l o g a
sacular a p r o x i m a d a m e n t e a las 24 SEG, el alvolo n o a p a r e c e c o m o tal hasta d e s p u s d e las
30 S E G . Por ende, el p u l m n p r e t r m i n o funciona c o n sculos p a r a el i n t e r c a m b i o gaseoso
e n u n p r e m a t u r o d e 2 6 S E G e n lugar d e alvolos. Este p u l m n fetal d e b e c o n t i n u a r su desarrollo p a r a q u e el n i o sobreviva. A l g u n o s estudios e n animales m u e s t r a n q u e d e s p u s del
t r a t a m i e n t o con ventilacin m e c n i c a , los p u l m o n e s d i s m i n u y e n su desarrollo capilar y p r e sentan diversas a n o r m a l i d a d e s ; sus espacios areos c o n t i e n e n clulas inflamatorias y citocinas
p r o i n f l a m a t o r i a s . ' Los nios q u e h a n desarrollado D B P t a m b i n t i e n e n m e d i a d o r e s proinflam a t o r i o s similares en sus vas a r e a s . ' El p a r n q u i m a p u l m o n a r y las clulas inflamatorias
reclutadas en el m i s m o p a r e c e n ser origen de
21

26

28

estas citocinas. Los neutrfilos son i n c o r p o r a d o s

al p u l m n daado, e x p l i c a n d o as las m e n o r e s
cifras de neutrfilos perifricos en el p e r i o d o
n e o n a t a l i n m e d i a t o d e nios con e n f e r m e d a d
p u l m o n a r grave, a d e m s s e h a d o c u m e n t a d o
u n i n c r e m e n t o d e leucocitos e n los lavados
b r o n q u i a l e s de los nios q u e desarrollan D B P .
T a m b i n s e h a n identificado m a r c a d o r e s d e inflamacin p u l m o n a r en el l q u i d o t r a q u e o b r o n quial de los p r e t r m i n o c o n S D R . Existe evidencia de q u e el i n c r e m e n t o en los niveles de
citocinas proinflamatorias i n t e r v i e n e no slo fav o r e c i e n d o el dao, sino t a m b i n afecta el desarrollo p u l m o n a r . La infeccin i n t r a u t e r i n a crn i c a s e asocia f r e c u e n t e m e n t e c o n p a r t o s
p r e t r m i n o d e m e n o s d e 3 0 S E G y p o r consecuencia con DBP.
El Ureaplasma urealiticum,
m i c r o o r g a n i s m o f r e c u e n t e m e n t e asociado c o n
amnioitis, p a r t o p r e m a t u r o e infecciones n e o natales, i n c r e m e n t a el nivel de citocinas en el lq u i d o a m n i t i c o . La corioamniotis aislada se
h a identificado c o m o u n factor beneficioso p a ra la m a d u r e z p u l m o n a r y p o r e n d e conlleva a
la d i s m i n u c i n de DBP, sin.embargo, c u a n d o se
asocia a ventilacin t e m p r a n a p o r m s de siete
das e infeccin posnatal, el d a o p u l m o n a r es
m a y o r q u e e l p r o v o c a d o p o r l a ventilacin m e cnica p o r s sola. La h i p e r o x i a n e o n a t a l r e d u ce la divisin septal alveolar, d i s m i n u y e el t a m a o del espacio areo t e r m i n a l e i n c r e m e n t a la
f i b r o s i s p u l m o n a r , p a r t i c u l a r m e n t e d e s p u s del
s p t i m o da y en f o r m a m s p r o n u n c i a d a a los
28 das. La d i s m i n u c i n de la alveolarizacin es
p r e c e d i d a p o r u n a d i s m i n u c i n d e l a proliferacin celular p u l m o n a r .
12

29

30

31

32

14

38

cerbar el d a o celular. Ms a n existen especies reactivas d e o x g e n o q u e p u e d e n jugar u n

importante papel en la morbilidad pulmonar
crnica de nios p r e t r m i n o y los surfactantes
naturales difieren m a r c a d a m e n t e en su sensibilidad a estos e inclusive p u e d e n ser inactivados
p o r la oxidacin, r e d u c i e n d o su efecto benfico. Los niveles bajos de v i t a m i n a A t a m b i n se
h a n asociado a E P C .
39

40

E n f o r m a r e s u m i d a , s e h a p r o p u e s t o l a siguiente secuencia de eventos para explicar el

desarrollo de la E P C : al nacimiento el nio
p r e t r m i n o m e n o r de 30 SEG, tiene tejido y
r e t r a c c i n elstica i n a d e c u a d a , p e r o alta t e n sin s u p e r f i c i a l d e r e t r a c c i n . D e s p u s del
tratamiento con surfactante la retraccin de
la tensin de superficie disminuye marcadam e n t e p e r m i t i e n d o q u e los s c u l o s y d u c t o s
c o n m u y p o c o t e j i d o elstico r e t r c t i l s e a n
sobredistendidos p o r v o l u t r a u m a . Los p u l m o n e s as d a a d o s , r e s p o n d e n c o n elastosis;
crecimiento acinar distorsionado; permitiendo la a f l u e n c i a c e l u l a r y s o b r e r r e g u l a c i n de
la r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a y de p r o t e n a s r e p a r a d o r a s . T o d o ello sin d e s c a r t a r la p o s i b i l i dad de una predisposicin gentica para el
dao pulmonar neonatal.
41

42

33

El diagnstico clsico
podra estar basado
cu una historia que
incluya la exposicin
a factores dainos
para el minian
(fraccin inspirado de
oxgeno -EiO., - alia,
aplicada con presin
positiva;
ciclado
respiratorio
elevado),
dalos de dificultad
respiratoria;
intercambio
gaseoso
anormal
y radiografa
de trax compatible
con alteraciones
aiialomopatolgicas.

34

Si bien, la exposicin p r e n a t a l a m e d i a d o r e s
inflamatorios p u e d e acelerar la m a d u r a c i n
p u l m o n a r y d i s m i n u i r el S D R , el p r e c i o es alto,
ya q u e el p u l m n p r e m a t u r o r e s p o n d e a citocinas q u e p u e d e n ser e s p e c i a l m e n t e sensibles para activar un grave d a o a n t e la exposicin a
o x g e n o o la ventilacin m e c n i c a , p r o d u c i e n d o
r u p t u r a s alveolares q u e n o p u e d e n evitarse n i
con el r e e m p l a z o de surfactante al n a c i m i e n t o
y q u e a p a r e n t e m e n t e o c u r r e n en ausencia de
h i p e r o x i a . La p e r o x i d a c i n lpida y la p r o d u c cin de radicales libres de oxgeno p a r e c e n asociarse con u n a inhibicin del c r e c i m i e n t o p u l m o n a r . Existe evidencia del posible p a p e l d e
o x i d a n t e s derivados del x i d o ntrico en la gnesis d e l a D B P . N o h a y d u d a del p a p e l q u e
j u e g a n los radicales libres de o x g e n o para exa35

36

37

'

i' f H < ' / ' ! 1'

11

,sl'>

C o m o s e h a c o m e n t a d o p r e v i a m e n t e , e l diagn s t i c o se p r e s t a a u n a serie de d i f i c u l t a d e s .
La D B P es u n a enfermedad crnica que se
desarrolla d u r a n t e el p e r i o d o neonatal, p a r t i c u larmente, a u n q u e no de m a n e r a exclusiva en
nios pretrmino, con antecedentes de e x p o sicin a o x g e n o , b a r o t r a u m a , i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s y o t r o s factores. P u e d e d e s a r r o l l a r se e n t r e la p r i m e r a y la c u a r t a s e m a n a de
e d a d , p e r o e s p r u d e n t e diferir e l d i a g n s t i c o
d e f i n i t i v o h a s t a los 2 8 das d e e d a d . E l d i a g n s t i c o clsico p o d r a e s t a r b a s a d o e n u n a
h i s t o r i a q u e i n c l u y a la e x p o s i c i n a f a c t o r e s
d a i n o s p a r a e l p u l m n (fraccin i n s p i r a d a
d e o x g e n o - F i O - alta, a p l i c a d a c o n p r e s i n
positiva; ciclado respiratorio elevado), datos
d e d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a ; i n t e r c a m b i o gaseoso a n o r m a l y radiografa de t r a x c o m p a t i b l e
con alteraciones anatomopatolgicas caracter i z a d a s p o r m e t a p l a s i a e p i t e l i a l , d i s t e n s i n alveolar no u n i f o r m e y u n a c o m b i n a c i n de
e n f i s e m a , fibrosis e i n f l a m a c i n .
z

Sin embargo, d e b i d o a q u e la E P C actualm e n t e se presenta con m s frecuencia en nios

m e n o r e s de 1,000 g, el diagnstico clnico est
basado en la necesidad de oxgeno s u p l e m e n t a rio a las 36 semanas de edad posconcepcional.
43

U n r e s u m e n d e u n taller p a t r o c i n a d o p o r
los I n s t i t u t o s N a c i o n a l e s d e S a l u d d e E s t a d o s
U n i d o s d e A m r i c a s o b r e displasia c o n t i e n e
u n a definicin q u e c o m b i n a l a n e c e s i d a d d e
v e n t i l a c i n c o n p r e s i n positiva o p r e s i n p o sitiva c o n t i n u a ( P P C ) y la e d a d gestacional c o m o l a m e j o r f o r m a d e evaluar l a g r a v e d a d d e
la displasia. La decisin del taller fue m a n t e n e r e l n o m b r e d e D B P p a r a los s n d r o m e s d e
d a o p u l m o n a r d e los p r e t r m i n o y n i o s
d e t r m i n o , y a q u e e l t r m i n o E P C n o confiere especificidad p a r a la e n f e r m e d a d y p u e d e
r e s u l t a r confuso, e s p e c i a l m e n t e p a r a m d i c o s
q u e n o estn e n e l c a m p o d e l a N e o n a t o l o g a .
4

Los hallazgos radiolgicos de la clasificacin

p r o p u e s t a p o r N o r t h w a y , s e h a n ido dejando
d e lado, y a q u e m u c h o s nios n o siguen necesar i a m e n t e la progresin de etapas I a la IV, adems, algunos pacientes con datos clnicos graves
t i e n e n radiografas q u e c o r r e s p o n d e r a n a u n a
lesin radiolgica m e n o s grave, p o r lo q u e se
h a n p r o p u e s t o otras clasificaciones q u e incluy e n diversos grados de sobredistensin p u l m o nar, cardiomegalia, presencia de infiltrado p o r
fibrosis intersticial, i m g e n e s qusticas, b r o n c o grama areo y opacificaciones d i v e r s a s .
5

2,8,44

ste
u n o de los p u n t o s m s difciles de evaluar, ya q u e p u e d e analizarse bajo la ptica de estrategias de prevencin o c o m o un factor de riesgo en s m i s m a . Se h a n p r o p u e s t o a travs de
estudios aleatorios, monitorizados y multicntricos, diversas opciones, t a n t o para el t r a t a m i e n t o
t e m p r a n o del S D R c o m o para la atenuacin del
dao p u l m o n a r a "largo p l a z o " .
T a m b i n exist e n algunas evaluaciones de meta-anlisis q u e
c o m p a r a n los resultados de la ventilacin de alta
frecuencia (VAF) contra la ventilacin convencional ( V M C ) respecto de DBP, q u e sin bien sealan cierta ventaja con VAF para disminuir el
riesgo de DBP, no son concluyentes y hasta el
m o m e n t o n o p u e d e r e c o m e n d a r s e e l uso rutinario de la ventilacin de alta frecuencia oscilatoria
VAFO) para nios con S D R .
45,46

47

La V M C comparada contra la ventilacin

m e c n i c a s i n c r o n i z a d a ( V M S ) a travs d e m e ta-anlisis d e m o s t r q u e s i b i e n l a V M S d i s m i n u y e el riesgo de fugas areas, en c o m p a r a c i n
c o n V M C , n o existe u n a r e d u c c i n significativa en la i n c i d e n c i a de D B P .
48

Se h a n descrito m l t i p l e s i n t e n t o s p a r a la
p r e v e n c i n d e l a D B P m e d i a n t e diversas m o dalidades de ventilacin, p e r o d e s t a c a n las
c o n s i d e r a c i o n e s s o b r e la estrategia de utilizar
bajos v o l m e n e s corrientes, p e r m i t i e n d o v a l o res m a y o r e s d e 5 0 m m H g d e P a C O ( h i p e r capnia permisiva). El uso de PPC (CPAP), con
la i n t e n c i n de d i s m i n u i r la n e c e s i d a d de i n t u b a c i n , a u n q u e esta i n t e r v e n c i n e s i m p r e c i s a ,
r e q u i e r e e x p e r i e n c i a y u n a c o n s t a n t e vigilancia y algunas m o d a l i d a d e s b a s a d a s en el u s o de
v o l m e n e s c o r r i e n t e s bajos q u e p a r e c e n p r o v o c a r m e n o r lesin p u l m o n a r y la r e c o m e n d a c i n de r e d u c i r la e x p o s i c i n a altas c o n c e n t r a c i o n e s d e oxgeno, a u n q u e t a m b i n las bajas
concentraciones aportadas crnicamente p u e d e n agravar o p e r p e t u a r el d a o p u l m o n a r .
z

Tratar de definir u n a "estrategia de proteccin

p u l m o n a r " para los neonatos resulta s u m a m e n t e
difcil si se consideran todas las posibles variables
q u e p u e d e n ajustarse durante el m a n e j o ventilatorio c o m o el t i e m p o inspiratorio, la presin p o sitiva al final de la espiracin (PPFE), PIP, volum e n administrado, sincronizacin ventilatoria,
VAFO, ventilacin Jet, c o n j u n t a m e n t e con la a m plia gama de enfermedades tratadas con ventilacin asistida (sndrome de aspiracin de meconio,
n e u m o n a , SDR, fugas areas, hernia diafragmtica, etctera). Por ello, d e b e p r i m e r o entenderse
claramente la fisiopatologa subyacente de cada
e n f e r m e d a d para i n t e n t a r "optimizar" su m a n e j o . El p u n t o crtico p a r a identificar el dao pulmonar inducido por la ventilacin
mecnica
( D P I V M ) en los neonatos, consiste en considerar q u e cada c a m b i o en la estrategia ventilatoria
usada tiene u n a c o n s e c u e n c i a , d e m o d o que,
aun p e q u e o s v o l m e n e s corrientes d e ventilacin, aplicados sobre p e q u e a s reas p u l m o n a res incluso en p u l m o n e s normales, se asocian con
u n a p r d i d a progresiva del v o l u m e n p u l m o n a r
total y a disfuncin del surfactante. D e b e n p o r
lo t a n t o aplicarse niveles fisiolgicos de PPFE
p a r a prevenir la h i p o x e m i a , e n t e n d e r q u e la lim i t a c i n del v o l u m e n corriente, r e q u i e r e a su
vez, v o l m e n e s altos d e PPFE y/o F i 0 p a r a
m a n t e n e r u n a a d e c u a d a oxigenacin y asumir
49

49

q u e los niveles elevados d e F i O p u e d e n contri-

enfermedad.

b u i r al d a o p u l m o n a r i n d u c i d o p o r oxidacin.

p r o p u e s t a s de p r e v e n c i n . La m s a n t i g u a y

Las siguientes c o n s i d e r a c i o n e s son f u n d a -

efectiva m a n e r a d e r e d u c i r l a i n c i d e n c i a d e

m e n t a l e s p a r a la e l e c c i n de las estrategias de
ventilacin:

No

obstante,

existen

algunas

D B P es el uso de esteroides prenatales,

51

debi-

d o s u c a p a c i d a d p a r a i n h i b i r l a r e s p u e s t a in-

49

1. La i n f l a m a c i n o d a o p r e v i o d e l p u l m n ,

flamatoria pulmonar,

limitando

el

flujo

de

lo hace ms susceptible al dao por volu-

n e u t r f i l o s h a c i a los p u l m o n e s y c o n ello la li-

t r a u m a y oxgeno.

b e r a c i n de elastasas y otras p r o t e a s a s .

2. El dao p u l m o n a r p r o m u e v e un ciclo de inflamacin q u e p u e d e afectar rganos distantes.

3. El oxgeno a altas concentraciones es txico.

32

Sin

e m b a r g o , a u n q u e u n c u r s o aislado d e b e t a m e tasona se recomienda de rutina en todo parto

p r e m a t u r o , los cursos s e m a n a l e s s i n o o c u r r e

4. El p r i n c i p a l factor para D P I V M es la s o b r e -

e l p a r t o e n los p r x i m o s siete das, p u e d e n t e -

d i s t e n s i n r e g i o n a l d e u n i d a d e s alveolares

n e r efectos a d v e r s o s . E l u s o d e e s t e r o i d e s p o s -

o vas areas, i n c r e m e n t a n d o el d a o p o r

natales es todo un captulo. A m a n e r a de pre-

c o m p r e s i n y no t a n t o p o r la p r e s i n per se.

vencin,

5 . C o m p a r a d o s c o n a d u l t o s , los n e o n a t o s t i e n e n u n a m a y o r d i s t e n s i b i l i d a d del t r a x , l o

se han usado

tan t e m p r a n a m e n t e

c o m o a n t e s d e las 9 6 h o r a s d e v i d a .

33

El meta-

anlisis d e 1 5 e s t u d i o s a l e a t o r i o s m o s t r b u e -

q u e p e r m i t e q u e bajo u n a p r e s i n similar

nos resultados en el sentido de u n a extubacin

de vas areas, el g r a d o r e l a t i v o de d s t e n -

m s r p i d a y r e d u c c i n en la f r e c u e n c i a de fu-

s 6 n sea m a y o r .

gas areas y displasia. No afect la m o r t a l i d a d ,

6.

O t r o factor i n v o l u c r a d o e n D P I V M s e r e laciona

con

el

concepto

de

atelectrauma,

c/.'.e s e s u p o n e resulta d e b s c o l a p s o s t o t a les y r e a p e r t u r a s cclicas en los alveolos del

p u l m n c o n deficiencia d e s u r f a c t a n t e .
7. Finalmente, el D P I V M , se establece r p i d a m e n t e y p u e d e ocurrir desde la p r i m e r a respiracin, q u e se p r e s e n t a en la sala de expulsin,

donde

a menudo

se

ignora el

v o l u m e n c o r r i e n t e y PPFE aplicados al m o m e n t o de la r e a n i m a c i n . El estrs m d i c o

a n t e la u r g e n c i a p u e d e favorecer v o l m e n e s
de ventilacin exagerados para salvar la vida, sin administrar PPFE, lo c u a l r e p r e s e n t a
la mej or m a n e r a de iniciar el proceso.
Sin e m b a r g o , d a d a la n a t u r a l e z a m u l t i f a c torial d e l a E P C y q u e m u y p o c a s i n t e r v e n c i o nes

teraputicas

pueden

anticipar

grandes

efectos, las diferencias e n t r e los t r a t a m i e n t o s

slo

pueden

ser

demostradas

convincente-

m e n t e , m e d i a n t e g r a n d e s ensayos clnicos, y a
q u e las diferencias i n f o r m a d a s p o r los p e q u e o s e s t u d i o s p i l o t o p a r e c i e r a n s o b r e s t i m a r los
efectos de los t r a t a m i e n t o s . ' "

i n c i d e n c i a d e sepsis, e n t e r o c o l i t i s n e c r o s a n t e
(ECNj, hemorragia pulmonar o hemorragia
intracraneana ( H I C ] , se asociaron con mayor
frecuencia de s a n g r a d o y p e r f o r a c i n intestinal, y t r a s t o r n o s del n e u r o d e s a r r o l l o c o n i n c r e m e n t o de parlisis c e r e b r a l , p o r lo c u a l se
r e c o m e n d reconsiderar su empleo.

33

Usados

en fases m o d e r a d a m e n t e t e m p r a n a s , e n t r e 7 y
1 4 das d e e d a d p o s n a t a l h a n d e m o s t r a d o r e d u c c i n de la m o r t a l i d a d e i n c i d e n c i a de D B P
y m a y o r facilidad p a r a e x t u b a c i n , a u n q u e el
c o s t o de los efectos adversos a c o r t o p l a z o no
permiten

recomendarlos

con

liberalidad.

34

T a m b i n s e h a i n t e n t a d o a d m i n i s t r a r l o s va inhalada,

33

a u n q u e el meta-anlisis de ocho en-

sayos clnicos n o m o s t r diferencias c o n resp e c t o a la i n c i d e n c i a de D B P a los 28 das o 36

SEG. Se ha planteado necesario un n m e r o de
10 t r a t a m i e n t o s i n h a l a d o s p a r a evitar el tratam i e n t o sistmico. Los riesgos d e l t r a t a m i e n t o
con esteroides en pretrmino, se incrementan
en f o r m a p r o p o r c i o n a l al n m e r o de dosis y
d u r a c i n del t r a t a m i e n t o y los efectos adversos

tambin

ocurren

ms

frecuentemente

c u a n t o m s t e m p r a n o se e m p l e e n al n a c e r o a
menores

edades

gestacionales.

Adems,

la

PREVENCIN

gran i r o n a del u s o d e d e x a m e t a s o n a p o s n a t a l

L a p r e v e n c i n e s d e s d e l u e g o e l m o d e l o ideal

t a m b i n p u e d e d a a r la a l v e o l a r i z a c i n e in-

es q u e si b i e n p u e d e s u p r i m i r la i n f l a m a c i n ,
de medicina y la E P C no escapa a la intencin de

terferir c o n e l d e s a r r o l l o p u l m o n a r . ' ' S e h a

ser e v i t a d a , sin e m b a r g o , c o n s e g u i r l o n o r e s u l -

propuesto el empleo de hidrocortisona como

t a t a n sencillo, e n gran p a r t e p o r los p r o b l e m a s

alternativa, y a q u e c a r e c e d e los d e f e c t o s t x i -

p l a n t e a d o s en la etiologa y fisiopatologa de la

eos de la d e x a m e t a s o n a s o b r e el s i s t e m a n e r vioso c e n t r a l .

COMPLICACIONES

57

Los diurticos, t a n t o f u r o s e m i d a c o m o n a -

Las c o m p l i c a c i o n e s m s c o m n m e n t e observa-

cidas y e s p i r o n o l a c t o n a , u s a d o s en f o r m a sist-

das c o r r e s p o n d e n a t r a s t o r n o s cardiovasculares

m i c a o aerosolizados, si b i e n m e j o r a n la m e c -

c o m o el corpulmonale crnico asociado c o n va-

nica p u l m o n a r a c o r t o p l a z o y d i s m i n u y e n el

soconstriccin p u l m o n a r h i p x i c a ,

riesgo d e r e i n t u b a c i n , n o r e d u c e n l a f r e c u e n 58

cia de D B P . "

60

blemas neurolgicos asociados.

6,22

10

y los p r o -

Es un hecho

El u s o de surfactante, a d e m s

q u e los nios c o n E P C m u e s t r a n u n a m a r c a d a

d e s u efecto s o b r e l a g r a v e d a d del S D R e n

t e n d e n c i a a p r e s e n t a r infecciones respiratorias

m o r t a l i d a d n e o n a t a l , p a r e c e r e d u c i r e l riesgo

recurrentes

de b a r o t r a u m a y D B P .

61

65

(hasta e n 6 3 % ) , secuelas n e u r o l -

Los a n t i o x i d a n t e s ar-

gicas ( 3 7 % ) y r e t i n o p a t a del p r e m a t u r o ( 1 2 % )

tificiales c o m o la s u p e r x i d o d i s m u t a s a , la

en comparacin con otros RN menores de 32

v i t a m i n a E y el i n o s i t o l , p o d r a n ser u n a al-

S E G q u e n o c u r s a r o n con D B P . E x i s t e n e v i d e n -

t e r n a t i v a d e p r e v e n c i n q u e n o est b i e n e s t u -

cias de q u e al m e n o s en los p r i m e r o s dos aos

diada.

52

El u s o de v i t a m i n a A p a r e c e d i s m i n u i r

la probabilidad de DBP.

62

D e b e evitarse e l m a -

nejo d e lpidos e n d o v e n o s o s e n fases t e m p r a nas a n t e la p o s i b i l i d a d de i n c r e m e n t a r el riesgo de DBP.

52

La restriccin en la cantidad de

lquidos aportados disminuye la frecuencia

de P C A y DBP.

5 2 , 6 3

Los i n t e n t o s d e p r e v e n c i n

m e d i a n t e diversas estrategias v e n t i l a t o r i a s ya
se han comentado.
El empleo

de vida, los reingresos al hospital p o r infecciones respiratorias o e x a c e r b a c i o n e s de la enferm e d a d p u l m o n a r crnica son c o m u n e s .

66

S e h a n p r o p u e s t o c i n c o criterios p a r a p r e decir u n p o s i b l e f a l l e c i m i e n t o p o r D B P :

6 7

1. La naturaleza y gravedad de la e n f e r m e d a d
r e s p i r a t o r i a inicial.
2 . Falla d e m e j o r a r e s p i r a t o r i a d u r a n t e e l p r i m e r t r i m e s t r e d e vida.

de broncodilatadores bsica-

m e n t e t i e n e u n e n f o q u e t e r a p u t i c o . U n as-

3. M a l o s r e s u l t a d o s en la h e m a t o s i s a los t r e s
meses.

pecto digno de considerar es la necesidad de

4. I n c a p a c i d a d p a r a m a n t e n e r y m e j o r a r la

u n a n u t r i c i n a d e c u a d a y a q u e est b i e n d e -

f u n c i n r e s p i r a t o r i a al r e d u c i r las m e d i d a s

m o s t r a d o el r e t r a s o en el c r e c i m i e n t o de los
nios con DBP,

64

a p a r e n t e m e n t e p o r u n altsi-

m o gasto e n e r g t i c o .

52

teraputicas.
5. P o b r e g a n a n c i a en p e s o y c i r c u n f e r e n c i a
ceflica.

Las
complicaciones
ms
comnmente
observadas
corresponden
a trastornos
cardiovasculares
como el c o r
p u l m o n a l e crnico
asociado con
vasoconstriccin
pulmonar
hipxica.

Sndrome de fuga area

en el periodo neonatal
Dr. Jos

Luis

Masud
Dr.

INTRODUCCIN
Las fugas areas e x t r a p u l m o n a r e s son u n a c o m plicacin c o m n de la ventilacin asistida en la
etapa neonatal. Su presencia es grave y a m e n u do se a c o m p a a de intensos trastornos gasomtricos, h e m o d i n m i c o s y elevada mortalidad.
Inicialmente c o n o c i d o c o m o b a r o t r a u m a ,
d e b i d o a q u e la lesin se atribua al exceso de
presin de distensin aplicada al interior de las
vas areas, c o n d i c i o n a n d o r u p t u r a alveolar de
diversa m a g n i t u d y colapso p u l m o n a r asociado. A h o r a ha c a m b i a d o su e n f o q u e fisiopatolgico p o r lo q u e se d e n o m i n a v o l u t r a u m a , ya
q u e el principal c o m p o n e n t e q u e p r o d u c e la lesin alveolar, p a r e c e ser la sobredistensin q u e
causa el elevado v o l u m e n corriente, en el caso
d e recibir a p o y o ventilatorio. N o obstante, s e
h a n e n c o n t r a d o evidencias de fugas areas ext r a p u l m o n a r e s sin el a n t e c e d e n t e de m a n e j o
ventilatorio, es decir n e u m o t o r a x u otras formas
de escapes areos e s p o n t n e o s , p o r lo q u e la
fuga area e x t r a p u l m o n a r c o r r e s p o n d e en realid a d a un v e r d a d e r o s n d r o m e .
1

1,3

Las causas m s c o m n m e n t e r e l a c i o n a d a s
con s o b r e d i s t e n s i n de la va area son:
a) Procesos s e m i o b s t r u c t i v o s q u e p e r m i t e n la
e n t r a d a del aire a las vas areas t e r m i n a l e s ,
p e r o q u e i m p i d e n s u libre salida, c o m o p o r
e j e m p l o , la p r e s e n c i a de m e c o n i o , secrecion e s m u c o s a s o e x u d a d o s inflamatorios.
b) Sobreexpansin de un segmento pulmonar
p a r a c o m p e n s a r l a p r d i d a d e aireacin e n
otro segmento o pulmn, o sobredistensin p o r e x c e s o d e p r e s i n e n u n p u l m n o
s e g m e n t o p u l m o n a r , c o m o e l caso d e u n a
c n u l a e n d o t r a q u e a l m a l c o l o c a d a (pasada) o h e r n i a diafragmtica.

Yunes

Ricardo vila

Zrraga
Reyes

c ) S o b r e d e s a r r o l l o d e u n a p o r c i n del p u l m n , c o m o e l caso del e n f i s e m a u n i l o b a r

i d i o p tico.
d) Presin o v o l u m e n excesivos, a d m i n i s t r a d o s m e d i a n t e u n a bolsa d e p r e s i n positiva
o un v e n t i l a d o r m e c n i c o .

PREYALENCIA
Es posible observar p e q u e o s n e u m o t o r a x esp o n t n e o s a s i n t o m t i c o s h a s t a en 1% a 2 % , de
t o d o s los r e c i n n a c i d o s sanos. O c u r r e n c i a s
m a y o r e s sugieren enrgicas m a n i o b r a s de reanim a c i n en la sala de partos. Por alguna razn
n o del t o d o aclarada, los nacidos m e d i a n t e cesrea t i e n e n u n a discreta t e n d e n c i a a p r e s e n t a r
con m s frecuencia n e u m o t o r a x , sin e m b a r g o ,
la incidencia se eleva b r u s c a m e n t e hasta 8% a
3 0 % e n los n i o s q u e r e c i b e n ventilacin m e c nica con presin positiva i n t e r m i t e n t e (PPI) ''
y p u e d e alcanzar casi 5 0 % c u a n d o se e m p l e a n
a d e m s valores altos de presin positiva al final
de la espiracin ( P P F E ) .
3

1,5

FACTORES DE R I E S G O
D e s d e luego la necesidad de apoyo ventilatorio
es con m u c h o el factor de riesgo m s i m p o r t a n te para el desarrollo de fugas areas e x t r a p u l m o nares,
las variables de ventilacin principalm e n t e involucradas son altos valores de PPI y
especialmente de PPFE y / o el e m p l e o de t i e m pos inspiratorios (Ti) prolongados (mayores de
0.5 segundos), a u n q u e algunos autores h a n cuest i o n a d o la participacin de las variables de ventilacin en la gnesis del b a r o t r a u m a ; adems el
bajo peso al nacer y la p r e m a t u r i d a d parecen ser
un factor de riesgo per se, a u n q u e d e b i d o a q u e
5,8

Las fugas areas

extrapulmonares
son una complicacin
comn de la
ventilacin
asistida
en la etapa neonatal.
Su presencia es grave
y a menudo
se acompaa
de intensos trastornos
gasomtricos,
hemodinmicos
y elevada mortalidad.

a m b o s se asocian con m a y o r frecuencia a problem a s respiratorios q u e obligan el u s o de ventilacin mecnica, b i e n podran ser u n a variable de
confusin, ya q u e se ha d e m o s t r a d o q u e el p u l m n m s m a d u r o , s e r o m p e bajo presiones transp u l m o n a r e s m s bajas q u e e l p u l m n m e n o s m a d u r o . O t r o s factores de riesgo sugeridos son
p e r t e n e c e r al sexo masculino, tipo de patologa
de fondo, especialmente el s n d r o m e de aspiracin de m e c o n i o ( S A M ] , el s n d r o m e de dificult a d respiratoria ( S D R ] y la baja calificacin de
Apgar a los cinco m i n u t o s .
10

1,9

CLASIFICACIN

En general se acepta
que el barotrauma
o volutrauma ocurre
como
resultado
de la alta presin
intraalveolar
que
sigue a la inhalacin,
la insuflacin
o la retencin
de volmenes de aire
anormalmente
elevados.

piraciones espontneas p u e d e por s misma

r o m p e r las u n i d a d e s alveolares p e r m i t i e n d o el
e s c a p e de aire al i n t e r i o r del espacio pleural,
p e r i c r d i c o o m e d i a s t i n a l , s i t u a c i n q u e se
agrava c u a n d o h a y s o b r e d i s t e n s i n d e algunos
alvolos, m i e n t r a s o t r o s p e r m a n e c e n a t e l e c t sicos c o m o es el caso de la aspiracin de m o c o
o m e c o n i o . E x i s t e n d e s d e l u e g o las fugas areas c a u s a d a s p o r lesiones q u e n a d a t i e n e n q u e
ver c o n la s o b r e p r e s i n de las vas areas, c o mo las o c a s i o n a d a s p o r t c n i c a s deficientes o
e x a g e r a d a s d e masaje c a r d i a c o e x t e r n o , p o r
p u n c i n intracardiaca, t o r a c o c e n t e s i s , o p o r fallas en los i n t e n t o s de p u n c i o n e s vasculares
subclavias o y u g u l a r e s .
13

E x i s t e n b s i c a m e n t e c u a t r o e n t i d a d e s clnicas
d e fugas areas b i e n distinguibles. E l n e u m o t o r a x , q u e c o n m u c h o e s l a f o r m a m s frec u e n t e , el n e u m o m e d i a s t i n o , el enfisema p u l m o n a r intersticial (EPI) y el n e u m o p e r i c a r d i o ,
con m e n o r frecuencia el enfisema subcutneo
y el n e u m o p e r i t o n e o se asocian c o n alguna de
las f o r m a s d e s c r i t a s .
11,12

C U A D R O CLNICO Y DIAGNSTICO
Los s n t o m a s clnicos c o m u n e s de la dificultad
r e s p i r a t o r i a se p r e s e n t a n en casi t o d a s las form a s d e fugas areas e x t r a p u l m o n a r e s , a u n q u e
t a m b i n s e p u e d e n identificar algunas diferencias q u e p e r m i t e n o r i e n t a r la s o s p e c h a diagn s t i c a s e g n e l t i p o d e b a r o t r a u m a q u e s e trate,
a u n q u e al p a r e c e r la aparicin de los
signos y s n t o m a s clnicos p o d r a c o r r e s p o n d e r
a un r e t a r d o en el d i a g n s t i c o o p o r t u n o , se sugiere vigilar e s t r e c h a m e n t e el c o m p o r t a m i e n to gasomtrico mediante monitorizacin
transcutnea continua.
3,13

FISIOPATOGENIA
En general se a c e p t a q u e el b a r o t r a u m a o v o l u t r a u m a o c u r r e c o m o r e s u l t a d o d e l a alta p r e sin intraalveolar q u e sigue a la inhalacin, la
insuflacin o la r e t e n c i n de v o l m e n e s de aire
a n o r m a l m e n t e elevados, d e m o d o q u e e l grad i e n t e de presin resultante, se t r a n s m i t e al t e jido adyacente, r o m p i e n d o la base del alvolo o
del ovillo vascular. El aire q u e se fuga a travs
de la r u p t u r a de la t r a m a de capilares y se desplaza p o r las vainas perivasculares, migra hacia
el hilio p u l m o n a r p r o d u c i e n d o el n e u m o t o r a x
o n e u m o m e d i a s t i n o . Sin e m b a r g o , p a r e c e q u e
este m e c a n i s m o es diferente en el p u l m n inm a d u r o , d o n d e las r u p t u r a s o c u r r e n a nivel de
las p e q u e a s vas areas t e r m i n a l e s m s q u e en
los sculos distales a n no e x p a n d i d o s y no distensibles, de m o d o q u e la lesin de la base
m e m b r a n o s a alveolar p e r m i t e el paso del aire
fugado al espacio p e r i b r o n q u i a l y a los linfticos
en el s e p t o interlobar, e v o l u c i o n a n d o e n t o n c e s
a la f o r m a clnica c o n o c i d a c o m o enfisema p u l m o n a r intersticial, m u c h o m s f r e c u e n t e e n R N
p r e t r m i n o s o m e t i d o s a ventilacin a s i s t i d a .
E n e l p u l m n m a d u r o e n c a m b i o , l a dist e n s i n alveolar c a u s a d a p o r l a i n t e n s a p r e s i n
negativa i n t r a p l e u r a l d u r a n t e las p r i m e r a s res13

1314

13

a] El neumotorax si b i e n p u e d e presentarse en
cualquier m o m e n t o y edad, ocurre ms t e m p r a n a m e n t e en nios p o s t r m i n o quienes parecen
m s vulnerables a esta forma clnica, especialm e n t e si se asocia con S A M . C o n mayor frecuencia afecta el h e m i t r a x derecho, a u n q u e p u e d e
observarse con cierta frecuencia en forma bilateral. El c a m b i o en la condicin clnica, previam e n t e estable, generalmente es brusco, se acomp a a d e irritabilidad i m p o r t a n t e , t a q u i p n e a
intensa, estertores o gruidos, retracciones y cianosis, en la exploracin detenida p u e d e apreciarse asimetra torcica y t i m p a n i s m o en la percusin del h e m i t r a x afectado, ocasionalmente
podra detectarse disminucin de ruidos respiratorios, a u n q u e este dato p u e d e faltar a m e n u d o .
El c h o q u e de la p u n t a del corazn est desviado
si se observa c u i d a d o s a m e n t e . En los n i o s q u e
se encuentran recibiendo ventilacin asistida, se
p u e d e identificar un deterioro sbito, de m e n o r o
mayor gravedad en los valores de los gases arteriales, presentando o acentundose la hipoxia y la
1,13

1,2

hipercapnia. En su forma m s grave ( n e u m o t o r a x

a tensin), se a c o m p a a de hipotensin arterial
sistmica, bradicardia, pulso dbil, sudoracin
profusa y p u e d e desencadenar un paro cardiorrespiratorio de no resolverse rpida y correctam e n t e . Para c o m p r o b a r la sospecha diagnstica,
p u e d e ser til la transiluminacin con fibraptica
del trax, a u n q u e la radiografa es el estudio de
certeza. Los hallazgos radiolgicos consisten en
a c u m u l o de aire en el espacio pleural de p r o p o r ciones variables, identificacin de la lnea de la
p l e u r a visceral, colapso p u l m o n a r y desviacin
mediastinal de diversa m a g n i t u d (Figura

10).

A u n q u e con frecuencia es posible esperar el estudio radiolgico, c u a n d o las c o n d i c i o n e s son crticas y p o n e n en serio p e l i g r o la vida del p a ciente, es vlido guiarse p o r los d a t o s clnicos
y efectuar una puncin diagnstica-evacuadora a s p i r a n d o el rea y c o l o c a n d o un p e q u e o
sello d e agua e n t a n t o s e coloca u n a s o n d a
HgiEV] 10. iii le/ ,cLl !' 11 cmitnnr, derecho

pleural formal.
b) El neumomediastino es un p r o b l e m a q u e
e n f o r m a aislada, p u e d e p r e s e n t a r s e e s p o n t -

p< i r- , i e ' i , | i o . , _ i

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1

lUliMOil ol.lpV.'t v H'ir-IClcllt'.iJ,!!'.! I-"' I II i

desplazado.

n e a m e n t e e n n e o n a t o s p o r l o d e m s sanos, p u e d e ocurrir t a m b i n e s p o n t n e a m e n t e e n p r e t r m i n o con S D R , aparecer c o m o c o n s e c u e n c i a d e

cidencia

las m a n i o b r a s de. r e a n i m a c i n n e o n a t a l o d u -

p o r i n c r e m e n t o en la p r e s i n pleural y r e t o r n o

rante

mecnica.

v e n o s o alterado. E n los p a c i e n t e s m u y p e q u e -

C u a n d o o c u r r e e n recin n a c i d o s a p a r e n t e m e n -

os, el EPI p u e d e p r e c e d e r o asociarse c o n n e u -

el

manejo

con

ventilacin

de

hemorragia

intra/periventricular

te sanos, es g e n e r a l m e n t e asintomtico, a u n q u e

m o t o r a x hasta en 5 0 % de los casos. P u e d e so-

p u e d e a c o m p a a r s e d e t a q u i p n e a , discreta r e -

b r e v e n i r el d e c e s o p o r fracaso para ventilar

traccin esternal, ruidos cardiacos apagados o

a d e c u a d a m e n t e al p a c i e n t e y se calcula q u e su

dbiles y o c a s i o n a l m e n t e cianosis. El diagnsti-

letalidad vara de 45 a 6 7 % . " ' El EPI s o l a m e n t e

co se establece m e d i a n t e radiografa. La placa

s e p u e d e diagnosticar m e d i a n t e e s t u d i o radio-

a n t e r o p o s t e r i o r d e trax m u e s t r a u n halo areo

lgico y t i e n e dos caractersticas f u n d a m e n t a -

q u e rodea parcial o casi t o t a l m e n t e la silueta

les: un c o m p o n e n t e r a d i o l c i d o lineal y o t r o de

cardiaca, a e x c e p c i n del b o r d e diafragmtico;

lesiones qusticas d e t a m a o variable, a u n q u e

c u a n d o la c a n t i d a d de aire es considerable p u e -

en general son p e q u e a s (Figura 11). A m e n u -

d e levantar e l t i m o p e r m i t i e n d o verlo c o m o

do la lesin es bilateral, p e r o p u e d e n p r e s e n t a r -

u n a m a r i p o s a sobre el corazn, y c u a n d o es p e -

se formas localizadas. El b r o n c o g r a m a areo no

q u e a , a veces slo p u e d e visualizarse en la pla-

d e b e confundirse con el aire intersticial.

ca lateral, d o n d e se observa aire en el espacio

r e t r o e s t e r n a l o en la p a r t e s u p e r i o r del m e d i a s t i n o c u a n d o el RN est en posicin vertical.

d) El neumopericardio c o n s t i t u y e u n a de las
e m e r g e n c i a s m s crticas del p e r i o d o n e o n a t a l ,
g e n e r a l m e n t e o c u r r e en asociacin c o n u n a o

(EPI)

m s de las formas clnicas de escapes areos. Su

u s u a l m e n t e o c u r r e e n los p a c i e n t e s m s p e q u e -

p r e s e n t a c i n e s m u y rara e n a u s e n c i a d e v e n t i -

o s y c o n m a y o r grado de i n m a d u r e z p u l m o n a r

lacin m e c n i c a . El signo clnico de inicio m s

q u e reciben a p o y o m e c n i c o a la ventilacin.

c o m n es aparicin o a c e n t u a c i n b r u s c a de

Sus p r i n c i p a l e s m a n i f e s t a c i o n e s clnicas s o n

cianosis, a c o m p a a d a d e r u i d o s cardiacos a p a -

m a y o r d e m a n d a de o x g e n o s u p l e m e n t a r i o e

gados. En los casos m s graves los r u i d o s car-

i n c r e m e n t o en la r e t e n c i n de b i x i d o de car-

diacos p u e d e n no a u s c u l t a r s e en a b s o l u t o y r e -

b o n o ( C 0 ) . A m e n u d o s e asocia c o n m a y o r in-

sulta e v i d e n t e la r e d u c c i n d e l voltaje en el

c) El

enfisema

pulmonar

intersticial

condicin consiste en excluir la posibilidad de

u n p r o c e s o a b d o m i n a l quirrgico, l o q u e p u e d e
efectuarse m e d i a n t e la comprobacin de ausencia de lquido p e r i t o n e a l , p a r e d a b d o m i n a l y
asas blandas, depresibles sin dolor y ausencia de
niveles h i d r o a r e o s en asas intestinales.
g) El embolismo areo sistmico, es u n a forma
m u y rara p e r o m u y grave d e escape areo. O c u r r e g e n e r a l m e n t e e n p a c i e n t e s con ventilacin
asistida, bajo la f o r m a de livedo retcularis partic u l a r m e n t e e n cuello h o m b r o , regin anterior
del t r a x y a n g i o e d e m a de cara o cuello. Estos
signos p u e d e n a c o m p a a r s e d e t r a s t o r n o s n e u rolgicos c o m o parlisis facial, h e m i p a r e s i a o
crisis convulsivas.

17

Su diagnstico a d e m s del

c u a d r o clnico no resulta fcil.

L N ~j ULIT, '
A

E l t r a t a m i e n t o t a m b i n difiere s e g n e l t i p o
Figura 11.
i .lilis *III.< (tuimorwr
q u e .irc |; ,ii p i i l n u ! i'' lt'< so.

intersticial

de barotrauma que se presente, de manera que

el neumotorax p u e d e manejarse de manera
c o n s e r v a d o r a si es m a r g i n a l , es decir, c o r r e s p o n d e a m e n o s de 2 0 % y no c o m p r o m e t e la

t r a z o electrocardiogrfico o en el m o n i t o r elec-

respiracin y p u e d e emplearse oxgeno suple-

t r n i c o . E v e n t u a l m e n t e si el v o l u m e n de aire

m e n t a r i o e n caso d e dificultad r e s p i r a t o r i a le-

e s m u y g r a n d e p u e d e c o m p o r t a r s e c o m o tam-

ve. S e s u p o n e q u e c o n estas m e d i d a s , s e r e a b -

ponade, c o n e s t a d o de c h o q u e p o r bajo gasto

sorber

cardiaco, h i p o t e n s i n arterial, p u l s o dbil, b r a -

1.25% del v o l u m e n c a d a 2 4 h o r a s .

el

aire

extrapulmonar

razn

18

de

P u e d e re-

dicardia. La h i p o x i a p r o f u n d a asociada con aci-

solverse m e d i a n t e aspiracin n i c a m e d i a n t e

dosis m e t a b l i c a p u e d e d i s m i n u i r la p e r f u s i n

p u n c i n con aguja o a m e r i t a r la instalacin de

tisular y agravar el bajo gasto cardiaco. El diag-

u n a sonda intrapleural para drenaje continuo

n s t i c o de c e r t e z a es radiolgico, a p r e c i n d o s e

c o n sello de a g u a y p r e s i n negativa a 10 cm

u n a m p l i o h a l o r a d i o l c i d o q u e r o d e a e l cora-

H O , p a r t i c u l a r m e n t e s i s e est e m p l e a n d o

zn, i n c l u y e n d o su b o r d e inferior (diafragmti-

v e n t i l a c i n asistida c o n P P F E ;

c o ) . L a p r o y e c c i n lateral m u e s t r a u n a a m p l i a

d e m a y o r e s p r e s i o n e s d e succin p a r e c e n r e -

separacin area del c o r a z n r e s p e c t o del es-

s u l t a r d e s f a v o r a b l e s . " E n raras ocasiones p u e -

t e r n n y en m e n o r grado, del diafragma.

e) El enfisema subcutneo se p r e s e n t a s i e m -

1,131

' el e m p l e o

de r e q u e r i r s e la a p l i c a c i n de u n a s e g u n d a o
t e r c e r a s o n d a s para l a resolucin c o m p l e t a d e

p r e a s o c i a d o c o n alguna d e las o t r a s f o r m a s d e

u n n e u m o t o r a x d e e v o l u c i n errtica, p o r otra

e s c a p e a r e o e x t r a p u l m o n a r y su d i a g n s t i c o

parte no es tan infrecuente la presentacin bi-

clnico consiste en la p a l p a c i n de c r e p i t a c i o -

lateral.

nes d e b a j o de la piel de los t e j i d o s a d y a c e n t e s

ideal e s c o n t a r c o n u n e s t u d i o r a d i o l g i c o p r e -

al t r a x , a u n q u e p u e d e e x t e n d e r s e a v e c e s

vio p a r a valorar la i n s t a l a c i n de un sello for-

h a s t a el r e s t o del t r o n c o y escroto. La confir-

m a l con t c n i c a estndar, p e r o si la c o n d i c i n

C o m o se coment anteriormente, lo

m a c i n e s radiolgica, d o n d e s e a p r e c i a n b u r -

del p a c i e n t e s e t o r n a b r u s c a m e n t e crtica, l a

bujas areas en las p a r t e s b l a n d a s .

p u n c i n a "ciegas" a n t e u n a m u y b u e n a s o s p e -

f) El

neumoperitoneo

usualmente

sugiere

perforacin de alguna viscera h u e c a i n t r a a b d o -

c h a d i a g n s t i c a le p o d r salvar la vida en t a n t o s e t o m a l a radiografa d e c o n t r o l .

minal, sin e m b a r g o , est p l e n a m e n t e d e m o s t r a -

El n e u m o m e d i a s t i n o p o r lo general se m a -

d o c o m o c o m p l i c a c i n d e escapes areos a b e -

neja d e m a n e r a m u y c o n s e r v a d o r a , sin m a n i o -

rrantes del trax. La principal dificultad de esta

b r a s invasoras n i o x g e n o s u p l e m e n t a r i o , a m e -

nos q u e s e a c o m p a e d e c o m p r o m i s o vascular
grave, e m p e r o s e h a p r o p u e s t o e l u s o d e oxgeno a c o n c e n t r a c i o n e s elevadas, incluso al
1 0 0 % , p o r p e r i o d o s breves, las cuales d e b e n
d i s m i n u i r s e al m e j o r a r los s n t o m a s cardiovasculares. N o o b s t a n t e , d e m a n e r a rara a m e r i t a
m a n e j o v e n t i l a t o r i o c o n v e n t i l a c i n d e alta
f r e c u e n c i a c u a n d o el p a c i e n t e se d e t e r i o r a
progresivamente en ventilacin convencion a l . B s i c a m e n t e s u i m p o r t a n c i a radica e n
q u e p u e d e ser e l p r e l u d i o d e otras f o r m a s d e
b a r o t r a u m a p a r a las cuales d e b e r estarse p r e v e n i d o con sello de agua y o b s e r v a c i n clnica
estrecha.
17

19

3,1317

El neumopericardio, c o m o ya se ha c o m e n t a do, p u e d e p o n e r en grave riesgo la vida del paciente y ameritar drenaje m e d i a n t e pericardiocentesis p o r p u n c i n y aspiracin nica o
repetitiva o la colocacin de un drenaje m e d i a n te t u b o intrapericrdico para succin con presin
negativa; a u n q u e existen formas clnicas m e n o s
graves q u e p u e d e n ser observadas c e r c a n a m e n t e
sin m e d i d a s invasivas, la recurrencia p u e d e alcanzar m s de 50%. La mortalidad se relaciona
e s t r e c h a m e n t e con el b u e n o m a l m a n e j o del
p r o b l e m a y p u e d e oscilar entre 2 0 % a 8 0 % .
313

Para el EPI no existe u n a teraputica precisa

y adecuada, se ha intentado minimizar la presin
inspiratoria pico, acortar el Ti y reducir la presin
de distensin, elevando la frecuencia de ciclado
respiratorio, no obstante q u e el EIP p o r s mismo,
obliga a un m a n e j o ventilatorio vigoroso y a veces es necesario a u m e n t a r las presiones para
m a n t e n e r u n a oxigenacin y ventilacin adecuadas.
O t r a s m e d i d a s r e c o m e n d a d a s son el e m pleo de ventilacin de alta frecuencia en diversas
modalidades,
la obstruccin selectiva del prin1314

20,21

22

cipal b r o n q u i o afectado y finalmente la p r o p u e s t a del e m p l e o d e esteroides q u e a n d e b e r superar los ensayos meta-analticos.

23

E l m a n e j o del e n f i s e m a s u b c u t n e o est
o r i e n t a d o n i c a m e n t e a la r e s o l u c i n del p r o b l e m a de fondo, el aire q u e diseca los tejidos
blandos eventualmente se reabsorbe espontneamente.
17

COMPLICACIONES
S o n diversas las c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n
asociarse c o n e l b a r o t r a u m a , las m s c o m u nes, a u n q u e i n d i r e c t a s , s e r a n los p r o c e s o s
neumnicos concomitantes, atribuibles a una
m a y o r p e r m a n e n c i a e n e l v e n t i l a d o r ; las c o m plicaciones cardiovasculares, bsicamente
trastornos del r i t m o cardiaco, hipotensin e
i s q u e m i a m i o c r d i c a . D e s d e l u e g o los p r o blemas hemodinmicos que comprometen el
r e t o r n o v e n o s o g e n e r a n d o b a j o gasto c a r d i a co.
Q u i z la complicacin m s catastrfica
del b a r o t r a u m a , a d e m s d e l e v e n t u a l p a r o
cardiorrespiratorio p o r c o m p r e s i n o distorsin de los g r a n d e s vasos, sera la h e m o r r a g i a
intracraneal, producida por el i n c r e m e n t o en
la resistencia para un retorno venoso adecuado, l o q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e dejar s e c u e las n e u r o l g i c a s p e r m a n e n t e s . O t r a p o s i b l e
c o m p l i c a c i n de la fase a g u d a sera la e v o l u c i n a u n a fstula b r o n c o p l e u r a l " y d e s d e
luego, e l p r o p i o b a r o t r a u m a a s o c i a d o c o n l a
toxicidad del oxgeno p u e d e n conllevar a u n a
m a y o r p r e d i s p o s i c i n a displasia b r o n c o p u l m o n a r y al f e n m e n o de h i p e r r e a c t i v i d a d
bronquial con infecciones recurrentes en etapas posteriores.
8

5,8

5,14

Quiz la
complicacin
ms
catastrfica del
barotrauma,
adems
del eventual paro
cardiorrespiratorio
por
compresin
o distorsin de los
grandes vasos, sera
la
hemorragia
intracraneal,
producida por el
incremento en la
resistencia para un
retorno venoso
adecuado, lo que
potencialmente
puede
dejar secuelas
neurolgicas
permanentes.

Hipertensin arterial pulmonar

persistente del recin nacido
Dr. Patricio Fernndez Martorell
Dra. Dina Villanueva Garca
Dra. Mara Isabel Fierniz Arce

DEFINICIN

p o r d i s m i n u c i n del n m e r o d e arterias o p o r

L a h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r p e r s i s t e n t e

las. S u e l e n ser f o r m a s graves.

a u m e n t o d e l a m u s c u l a r i z a c i n d e las a r t e r i o del r e c i n n a c i d o ( H P P R N ) e s u n s n d r o m e ca-

2 . R e s t r i c c i n d e f l u j o funcional, sin a n o -

r a c t e r i z a d o p o r cianosis central grave, q u e se

m a l a s e s t r u c t u r a l e s de los vasos p u l m o n a r e s y

d e b e a un c o r t o c i r c u i t o de d e r e c h a a i z q u i e r d a

c o n e l d e n o m i n a d o r c o m n d e las v a s c o n s t r i c -

a travs del c o n d u c t o arterioso y del f o r a m e n

cin a r t e r i o l a r p u l m o n a r . E s t e t i p o s u e l e n ser

oval, en ausencia de c a r d i o p a t a c o n g n i t a y

formas ms benignas o deberse a alteraciones

q u e e n m u c h o s casos s e a c o m p a a d e disfun-

p u l m o n a r e s h i p x i c a s , infecciosas, m e t a b l i -

cin ventricular d e r e c h a grave. Se d e n o m i n

cas o c a r d i o c i r c u l a t o r i a s q u e afectan al r e c i n

i n i c i a l m e n t e p o r G e r s o n y e n 1 9 6 9 , "persisten-

n a c i d o ( R N ) d u r a n t e sus p r i m e r a s horas de vida.

cia de la circulacin fetal". Su incidencia es de

La H P P R N p u e d e atribuirse a la relacin

1/1,500 nacidos vivos y se e s t i m a q u e a p r o x i -

e n t r e las resistencias vasculares p u l m o n a r e s y

m a d a m e n t e c o m p r e n d e 1 % de los ingresos a la

las sistmicas. C u a n d o la resistencia vascular

Unidad

p u l m o n a r ( R V P ) es m a y o r q u e la resistencia

de

Cuidados

Intensivos N e o n a t a l e s

(UCEN).

FISIOPATOIOGA
C o n s i s t e e n u n a falla d e l a c i r c u l a c i n p u l m o -

Pa0

pH

PaC0

n a r n e o n a t a l e n a l c a n z a r o m a n t e n e r u n a baja
resistencia vascular tras el n a c i m i e n t o , p o r lo
q u e p e r s i s t e n elevadas las resistencias v a s c u l a res p u l m o n a r e s . En su gnesis i n t e r v i e n e n : falla en la l i b e r a c i n s o s t e n i d a de d i l a t a d o r e s e n dgenos; prostaciclina (PGI2) y xido ntrico
( O N ) , c o n a u m e n t o e n los p r o d u c t o s vasoc o n s t r i c t o r e s ( l e u c o t r i e n o s , t r o m b o x a n o s , fact o r a c t i v a d o r p l a q u e t a r i o , y e n d o t e l i n a s ) , falla
en la r e s p u e s t a a n t e e s t m u l o s m e c n i c o s o
q u m i c o s ( m e t a b l i c o s , canales d e l calcio), r e m o d e l a c i n vascular restrictiva y otras a n o m a las e s t r u c t u r a l e s (Figura 1 2 ) .

Feto

Nacimiento

Recin n a c i d o

Clasificacin fisiopatlogica d e l s n d r o m e
de H P P R N ( C u a d r o 5):
1. Restriccin de flujo anatmica, con anom a l a s e s t r u c t u r a l e s d e los vasos p u l m o n a r e s ,

F i g u r a 12.

Evolucin en t i e m p o de las resistencias v a s c u l a r e s p u l m o n a -

res y los diferentes factores fisiolgicos q u e p r o d u c e n vasoconstriccin o

v a s o d i l a t a d o r ) arterial p u l m o n a r .

C u a d r o 5.

Clasificacin del sndrome de H P P R N

C O N ANOMALAS ESTRUCTURALES DE LOS VASOS PULMONARES

Hipoxia fetal c r n i c a : P r e e c l a m p s i a , s n d r o m e de HELLP, e c l a m p s i a
Cierre p r e c o z del d u c t o a r t e r i o s o : I n g e s t i n m a t e r n a ( m s d e 2 - 3 das) d e i n h i b i d o r e s d e las
prostaglandinas (ndometacina, salicilatos)
H i p o p l a s i a p u l m o n a r : h e r n i a d i a f r a g m t i c a c o n g e n i t a , o l i g o h i d r a m n i o s ( s n d r o m e d e Potter,
displasia renal, a g e n e s i a renal)
S i N ANOMALAS ESTRUCTURALES DE LOS VASOS PULMONARES
Hipoxia:

Insuficiencia c a r d i a c a :
Hiperflujo p u l m o n a r :

Sepsis:

Sufrimiento fetal a g u d o
M e m b r a n a hialina
A n e m i a o poliglobulia
Choque
Fstula a r t e r i o v e n o s a
Cardiopatas congnitas
Alteraciones metablicas: hipotermia
Acidosis
Hipoglucemia
Ftipocalcemia

E s t r e p t o c o c o del g r u p o B
Ureaplasma
urealyticum

Inadecuada expansin pulmonar:

Reanimacin incorrecta o tarda

N e u m o t o r a x bilateral
Sobredistensin extrema

vascular sistmica (RVS), la sangre q u e e n t r a al

a i z q u i e r d a a t r a v s d e l f o r a m e n oval, i n c l u s o

c o r a z n p r o c e d e n t e de la v e n a cava inferior se

c u a n d o l a p r e s i n d e l a a r t e r i a p u l m o n a r sea

dirige p r e f e r e n t e m e n t e a travs del f o r a m e n

m e n o r q u e l a p r e s i n s i s t m i c a (Figura 14).

oval hacia l a aurcula i z q u i e r d a , p r o v o c a n d o u n

A d e m s e n d e t e r m i n a d a s circunstancias, p u e -

c o r t o c i r c u i t o de d e r e c h a a i z q u i e r d a intracar-

d e h a b e r h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r n o

diaco. El flujo de la v e n a cava s u p e r i o r pasa a

s u p r a s i s t m i c a sin c o r t r o c i r c u i t o s de d e r e c h a a

travs del c o r a z n d e r e c h o , p e r o d e b i d o al alto

i z q u i e r d a , p e r o c o n disfuncin v e n t r i c u l a r d e -

valor de las R V P es dirigido de n u e v o a travs

r e c h a y a veces t a m b i n i z q u i e r d a .

del c o n d u c t o arterioso p e r m e a b l e , p r o v o c a n d o

La g a m a de alteraciones miocrdicas en la

un segundo cortocircuito de derecha a izquier-

h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r v a d e s d e u n a dis-

da extracardiaco. Por ello los vasos del cuello y

funcin ventricular d e r e c h a leve a disfuncin bi-

la cabeza reciben una proporcin n e t a m e n t e

ventricular grave. La funcin d e l ventrculo d e -

mayor de oxgeno q u e la aorta descendente.

r e c h o ( V D ) es m u y sensible a la i m p e d a n c i a

As p u e s , c u a n d o las R V P s i g u e n m s altas

ofrecida p o r los vasos p u l m o n a r e s - a u m e n t o d e

q u e las sistmicas d e s p u s d e l n a c i m i e n t o , los

p o s c a r g a - (Figura 15). El flujo sanguneo a la

c o r t o c i r c u i t o s de d e r e c h a a i z q u i e r d a a travs

p a r e d libre del V D p a r e c e ser e l factor limitan-

de las vas fetales, p e r s i s t e n y el r e c i n n a c i d o

te principal en la respuesta del VD a los a u m e n -

estar c i a n t i c o (Figura 1 3 ] . E n p r e s e n c i a d e

tos de la poscarga. N o r m a l m e n t e el flujo sangu-

resistencias

equili-

n e o coronario del V D t i e n e lugar d u r a n t e a m b a s

b r a d a s el c o r t o c i r c u i t o a nivel d e l d u c t o a r t e -

etapas, la sstole y la diastole. A n t e u n a sobrecar-

vasculares

relativamente

rioso p u e d e ser i n t e r m i t e n t e o nulo. Sin e m b a r -

ga de v o l u m e n o presin, el flujo sanguneo co-

go, p u e d e persistir u n c o r t o c i r c u i t o d e d e r e c h a

r o n a r i o q u e d a l i m i t a d o a la diastole, c o n lo q u e

>

Resistencias v a s c u l a r e s p u l m o n a r e s

Resistencias v a s c u l a r e s s i s t m i c a s

T C o r t o c i r c u i t o s de d e r e c h a a i z q u i e r d a

T F o r a m e n oval

La saturacin 0

T D u d o arterioso

preductal es
mayor
1 5 - 2 0 % que la

posductal

C i a n o s i s central

F i g u r a 13.

Fisiologa del c o r l o c i r c u i t o d e d e r e c h a a i z q u i e r d a c u a n d o las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s

p u l m o n a r e s s o n m a y o r e s q u e las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s s i s t m i c a s .

Resistencias v a s c u l a r e s p u l m o n a r e s

Resistencias v a s c u l a r e s s i s t m i c a s

Cortocircuito d e derecha a izquierda

D u d o arterioso

T F o r a m e n oval

N o h a y diferencia

predudal/posductal

C i a n o s i s central

F i g u r a 14.

f i s i o l o g a del cor toe irc u i t o de d e r e c h a a i z q u i e r d a c u a n d o l a s r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s p u l

m o n a r e s s o n iguales a las resistencias v a s c u l a r e s sistmicas.

Hipertensin p u l m o n a r
T P o s c a r g a ventrculo d e r e c h o

~1

i Fraccin de e y e c c i n
w

T V o l u m e n ventricular d e r e c h o
+
T Presin telediastlica

>

Taquicardia

i Gasto cardiaco

i Perfusin c o r o n a r i a d e r e c h a

Isquemia subendocrdica

T Tensin de la p a r e d ventricular
Insuficiencia t r i c u s p d e a

Arritmias

Insuficiencia c a r d i a c a d e r e c h a

F i g u r a 15.

I.texto d e l a h i p e r t e n s i n a r t e r i a l p u l m o n a r p e r s i s t e n t e del r e c i n n a c i d o e n l a f u n c i n del

venlrciilo d e r e c h o .

Hipertensin p u l m o n a r

i Fraccin de e y e c c i n

i Volumen telediastlico

ventrculo d e r e c h o

ventrculo izquierdo

I
T Volumen y presin

Distensibilidad

T D e s p l a z a m i e n t o del s e p t u m

telediastlica

""*""

ventrculo d e r e c h o

F i g u r a 16.

ventrculo izquierdo

intraventricular a la i z q u i e r d a
II CASTO CARDACO

Efecto d e l a h i p e r t e n s i n a r t e r i a l p u l m o n a r p e r s i s t e n t e d e l r e c i n n a c i d o e n l a f u n c i n del

ventrculo izquierdo.

Estmulo: Dolor, t a c t o , s u c c i n t r a q u e a l , h i p o t e r m i a ,
ruido, acidosis, hipoxemia

T C o r t o c i r c u i t o de d e r e c h a a izquierda a nivel f o r a m e n oval

-T Resistencias p u l m o n a r e s -

y duelo arterioso

I Transporte de 0
i Casto cardaco

Bradicardia

iSvO,

SaO,

T
Muerte

_T Crisis h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r
(vasoconstriccin hipoxmica)

Figura 17.

E l e c t o d e l o s d i f e r e n t e s e s t m u l o s e x t e r n o s s o b r e l a p r e s i n arterial p u l m o n a r . 5 a =
2

s a t u r a c i n arterial d e o x i g e n o , 5 v 0 = S a t u r a c i n v e n o s a d e o x g e n o
2

se enfatiza la i m p o r t a n c i a q u e en estas situaciones t i e n e el m a n t e n e r u n a presin de perfusin

coronaria a d e c u a d a .
C o m o factores aditivos se p u e d e n incluir: la
h i p o x e m i a generalizada, acidemia, h i p o g l u c e mia, hipocalcemia y / o actuaciones teraputicas,
c o m o l a r e d u c c i n d e l a precarga a l V D m e diante ventilacin con presin positiva c o n t i n u a
y / o c o m p r e s i n de los ventrculos con la sobredistensin p u l m o n a r . O t r a consecuencia i m p o r t a n t e de la sobrecarga de v o l u m e n del VD es el
d e s p l a z a m i e n t o del s e p t u m interventricular h a cia el lado i z q u i e r d o p r o d u c i e n d o restriccin al
llenado v e n t r i c u l a r i z q u i e r d o (Figura 1 6 ] . D e
este m o d o , en la h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r
el gasto cardiaco bajo no refleja p r i m a r i a m e n t e

u n a d i s m i n u c i n en la contractilidad del ventrculo izquierdo, sino u n a alteracin de la m e cnica diastlica de d i c h o ventrculo a consecuencia de la disfuncin del V D .

CLNICA
Los signos s u e l e n a p a r e c e r en las p r i m e r a s 6 a
12 h o r a s de la vida y se h a c e n r p i d a m e n t e
progresivos. El signo cardinal es la cianosis
central, q u e c o e x i s t e con dificultad r e s p i r a t o ria, acidosis e h i p o x e m i a grave y refractaria.
Los p u l s o s perifricos y la t e n s i n arterial p u e d e n ser n o r m a l e s o l i g e r a m e n t e d i s m i n u i d o s .
R e c o r d a r q u e la r e l a c i n e n t r e las resistencias
vasculares p u l m o n a r e s y las resistencias vascu-

lares sistmicas es lo m s i m p o r t a n t e y no los

valores a b s o l u t o s de las m i s m a s . Si la p r e s i n
arterial sistmica e s n o r m a l p e r o est p o r d e bajo d e l a p r e s i n arterial p u l m o n a r , n o existe
u n g r a d i e n t e favorable p a r a q u e h a y a u n a p r e sin d e p e r f u s i n arterial p u l m o n a r a d e c u a d a .
E n m u c h a s o c a s i o n e s s e e s c u c h a u n s o p l o sistlico q u e revela u n a insuficiencia t r i c s p i d e a
y u n s e g u n d o r u i d o i n t e n s o e n ocasiones n i co. G e n e r a l m e n t e s o n b e b s m u y lbiles a l
m e n o r dolor, t a c t o o r u i d o se d e s a t u r a n i m p o r t a n t e m e n t e (Figura 1 7 ) .

CRITERIOS DIAGNSTICOS

L l a m a la a t e n c i n la d e s p r o p o r c i n e n t r e las
n e c e s i d a d e s de o x g e n o y las escasas a l t e r a c i o n e s radiolgicas.

M u e s t r a h i p o x e m i a grave y c a m b i a n t e , c o n
gran labilidad en la o x i g e n a c i n , a c a u s a de la
gran i n e s t a b i l i d a d vascular p u l m o n a r y a c i d o sis grave. Al aplicar la p r u e b a de h i p e r o x i a
(mantener 10 minutos al RN con una F i 0 a
1 0 0 % ) , l a P a 0 s e m a n t i e n e baja, l o cual e s
p r o p i o d e u n c o r t o c i r c u i t o d e d e r e c h a a izquierda secundario a u n a cardiopatia congnita o a H P P R N . En o c a s i o n e s l l a m a la a t e n c i n
la facilidad c o n q u e se h i p e r v e n t i l a al n e o n a t o
( P a C 0 bajas) e n c o n t r a p o s i c i n c o n las altas
concentraciones de oxgeno q u e necesita.

(20 - 25 m m H g ) , q u e p r o d u c e n un descenso
significativo de la p r e s i n arterial p u l m o n a r ,
c o n lo q u e r e v i e r t e el c o r t o c i r c u i t o y a u m e n t a
la P a 0 . U s u a l m e n t e esto o c u r r e al c a b o de 5
a l O m i n u t o s d e iniciada l a p r u e b a .
2

Pl >

En la actualidad el m t o d o diagnstico de
e l e c c i n es la ecocardiografa D o p p l e r c o n
m a p e o d e color. H e r r a m i e n t a q u e p e r m i t e : visualizar si el c o r t o c i r c u i t o es de i z q u i e r d a a
derecha, derecha a izquierda o bidireccional,
d e t e r m i n a r la insuficiencia t r i c s p i d e a y c u a n tificar la p r e s i n arterial p u l m o n a r , v e r la funcin sistlica y diastlica ventricular, y descartar c u a l q u i e r c a r d i o p a t a c o n g e n i t a .
DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

Se e s t a b l e c e r el d i a g n s t i c o diferencial c o n
cardiopatas congnitas ciangenas q u e cursen
c o n h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r y c o n otras
e n t i d a d e s q u e c u r s e n c o n cianosis c e n t r a l e insuficiencia r e s p i r a t o r i a grave.

TRATAMIENTO FISIOPATOLCICO

Los b e b s m u e s t r a n u n a diferencia de 15 a 20
m m H g d e P a O [ o d e m s d e 5 % d e saturacin
d e h e m o g l o b i n a ( S a t H b ) ] e n t r e las m u e s t r a s
z

p r e d u c t a l e s y posductales, lo cual indica un cortocircuito de d e r e c h a a i z q u i e r d a a travs del

d u c t o arterioso. C u a n d o el cortocircuito es a nivel auricular no se evidencia esta diferencia de
P a O (o de SatHb).
z

Est b a s a d a en la h i p e r v e n t i l a c i n , y p o r lo
t a n t o la alcalosis ( p H > 7.6), y / o la h i p o c a p n i a

D e t e r m i n a r e n n u e s t r o p a c i e n t e c u a l q u i e r sit u a c i n fisiolgica o fisiopatolgica q u e p u d i e ra estar c o n t r i b u y e n d o al i n c r e m e n t o de las

R V P y estos factores p u e d e n ser: h i p o x i a , h i p e r c a r b i a , acidosis, e s t m u l o s tctiles o a u d i t i vos, a u m e n t o d e t o n o s i m p t i c o ( d o l o r ) , p r e sencia de vasoconstrictores e n d g e n o s o
exgenos, hipotermia, anemia, policitemia.

1 . M a n t e n e r u n a p r e c a r g a elevada del V D
p a r a q u e s u gasto c a r d i a c o p u e d a m a n t e n e r s e al i n c r e m e n t a r s e la p o s c a r g a d e r e c h a
( m a n t e n e r presiones auriculares derechas
1 2 a 15 m m H g )
2 . M a n t e n e r las RVS p o r a r r i b a d e las R V P .
D e esa f o r m a s e e s t a b l e c e u n a g r a d i e n t e
de perfusin arterial pulmonar, a d e m s de
que el VD es incapaz de incrementar su
gasto c a r d i a c o p a r a c o m p e n s a r c u a l q u i e r
disminucin de RVS. Si esto ocurre, se est a b l e c e u n c i r c u l o vicioso y p r o g r e s i v o d e
hipotensin sistmica, isquemia miocr-

Se
el

establecer
diagnstico
diferencial
con
cardiopatas
congnitas
ciangenas
que cursen con
hipertensin
arterial
pulmonar y con otras
entidades que cursen
con cianosis central
e
insuficiencia
respiratoria
grave.

Analgesia
Sedacin
i Estmulos

Estrategia c a r d i o v a s c u l a r :

Parlisis

T Funcin ventrculo

C o m e d n de:

Ventilacin de alta

Anemia

frecuencia oscilatoria

Acidosis

Estrategia:

Dobutamina

Hipoglucemia

V o l u m e n p u l m o n a r ideal

Milrinona

Hipocalcemia

p C 0 : 25-30 mmHg

Hipomagnasemia

Surfactante

Policitemia

(en e n f e r m e d a d difusa)

T Precarga

derecho:

Presin aurcula

Dopamina

d e r e c h a 10-15 m m H g
Administrar lquidos
. Solucin salina

Epinefrina

Plasma
Paquete globular
Albmina

+
x i d o ntrico i n h a l a d o

T Presin arterial sistmica

10-20 p p m

Dopamina

Epinefrina

x i d o ntrico i n h a l a d o

Neosinefrina

Poscarga

PGI

"PCE

Adenosina
Sulfato d e m a g n e s i o
i Resistencias
'

vasculares
pulmonares

coronaria
derecha

Perfusin

T Funcin
ventrculo
derecho

Figura 18.

Algoritmo de manejo de la hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido.

dica derecha, disminucin del gasto cardiaco e hipotensin sostenida y progresiva que llevaran al paciente al choque cardiognico.
Disminuir la poscarga del VD, corrigiendo
todos los factores precipitantes de hipertensin arterial pulmonar.
Mantener en ptimas condiciones el inotropismo del VD para que pueda mantener su gasto cardiaco ante cualquier aumento de las R V P ,
Mantener un cronotropismo adecuado evitando la bradicardia, ya que el gasto cardiaco del neonato depende en mayor porcentaje de la frecuencia que el nio ms
grande o el adulto,

tANEJO

FARMACOLOGICO

Estos aspectos son fundamentales, pues cualquier crisis de llanto o desadaptacin del neonato seguir de hipoxemia y vasoconstriccin pulmonar (crisis de hipertensin arterial pulmonar),
difciles de recuperar. Por ello se evitarn al mximo las manipulaciones innecesarias del beb.
La administracin de fentanilo (1-2 mcg/kg/dosis) disminuye la vasoconstriccin pulmonar secundaria a maniobras que producen dolor, como
la instalacin de venoclisis o aspiracin endotraqueal. Este analgsico tambin es utilizado para

tratar la hipertensin arterial p u l m o n a r a dosis

altas (hasta 25 m c g / k g / h o r a ] (Figura 18].
El m i d a z o l a m (0.4 a 0.6 m c g / k g / m i n ] es
un b u e n s e d a n t e , p e r o a altas dosis o m i n i s t r a dos a p r e t r m i n o s p u e d e c o n d i c i o n a r h i p o t e n sin arterial.
La relajacin en a q u e l l o s casos especficos
q u e s e r e q u i e r a e n p a c i e n t e s c o n h e r n i a s diafragmticas, se conseguir c o n v e c u r o n i o (0.1
mg kg cada 1 - 2 horas] o atracuronio.

L a infusin c o n t i n u a d e b i c a r b o n a t o d e sodio
p e r m i t e llevar el pH a la alcalosis m e t a b l i c a
c o n excesos d e b a s e d e + 1 0 y + 1 5 m e q / L .
Anteriormente se produca hiperventilacin con un ventilador m e c n i c o convencion a l o de alta f r e c u e n c i a o s c i l a t o r i a p a r a
mantener P a C O entre 20 y 25 mm Hg y de
esa m a n e r a r e d u c i r las RVP, sin e m b a r g o , se
informaron en ocasiones sorderas neurosensoriales c u a n d o l a P a C O s e m a n e j a b a p o r
debajo d e 2 0 m m Hg.
z

t / A l ' i ' l i A L W O K S S PUS MifvMI'%

L i m i t a c i o n e s y peligros de los v a s o d i l a t a d o r e s
i n t r a v e n o s o s c o n efecto s i s t m i c o e n e l m a n e jo de la H P P R N :
a] Estas d r o g a s c a u s a n h i p o t e n s i n sistmica
e i n d u c e n e s t i m u l a c i n s i m p t i c a refleja a
nivel p u l m o n a r c a u s a n d o v a s o c o n s t r i c c i n
p u l m o n a r y p o r lo t a n t o e x a c e r b a n d o la h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r .

t m i c a , r e c o r d a n d o q u e el efecto final en el
p a c i e n t e es la r e l a c i n e n t r e las R V P y las R V S
es de s u m a i m p o r t a n c i a .
En la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e el m e j o r
v a s o d i l a t a d o r p u l m o n a r selectivo es el x i d o
ntrico inhalado ( i O N ] . C u a n d o la molcula
d e O N alcanza e l t o r r e n t e s a n g u n e o e s n e u tralizada por la hemoglobina, lo q u e i m p i d e la
a p a r i c i n d e h i p o t e n s i n sistmica.
El ON se p r o d u c e en las clulas endoteliales
a partir del a m i n o c i d o L-arginina y p o r la accin de u n a e n z i m a , la sintetasa del O N , se c o n vierte en ON y citrulina. A c t a e s t i m u l a n d o la
guanilato ciclasa t r a n s f o r m a n d o el guanosin t r i fosfato ( G T P ] e n g u a n o s i n m o n o f o s f a t o cclico ( c G M P ] lo q u e p r o d u c e vasodilatacin p u l m o n a r selectiva.
El xido ntrico inhalado ya ha sido aprobado por la Federal D r u g Administration
( F D A ] p a r a u s o clnico e n l a H P P R N . L a d o sis es de 10 a 40 p a r t c u l a s p o r m i l l n ( p p m ]
inicialmente d e p e n d i e n d o del peso, de la
e d a d g e s t a c i o n a l , d e l a r e s p u e s t a inicial d e l
paciente y de la gravedad del paciente. U n a
vez q u e la presin arterial p u l m o n a r es la m i tad de la sistmica, q u e la F i 0 en el ventilador est entre 4 5 % y 5 5 % , q u e el paciente est estable h e m o d i n a m i c a m e n t e , y q u e su
o x i g e n a c i n y a n o e s t lbil, s e d e b e bajar
l e n t a y g r a d u a l m e n t e h a s t a d e j a r l o en 5 p p m
hasta el m o m e n t o en que se piense destetar
a l p a c i e n t e . R e c o r d a r q u e a m a y o r dosis u s a da mayor produccin de metahemoglobina,
N 0 y m e n o r l a F i 0 q u e l e llega a l p a c i e n te. Se inactiva i n m e d i a t a m e n t e al entrar en
contacto con la hemoglobina.
2

b] La hipotensin sistmica disminuye la

contractilidad ventricular derecha secundaria a d i s m i n u c i n en la p r e s i n de p e r f u sin c o r o n a r i a .
c ] A l g u n a s d e las d r o g a s t i e n e efectos i n o t r picos negativos al a c t u a r b l o q u e a n d o los
canales del calcio.
I d e a l m e n t e si se t i e n e n o t r o s v a s o d i l a t a d o res p u l m o n a r e s selectivos n o s e d e b e n usar: t o lazolina, hidralazina, i s o p r o t e r e n o l , nifedipina.

L a eleccin d e v a s o d i l a t a d o r e s p u l m o n a r e s selectivos q u e n o c a u s e n h i p o t e n s i n arterial sis-

1. Prostaciclina (Flolan] P G I . A u m e n t a los niveles de adenosin monofosfato cclico ( c A M P ] .

La dosis es 0 . 0 1 a 0 . 0 2 m c g / k g / m i n i n c r e m e n t n d o s e c a d a 3 0 m i n u t o s h a s t a alcanzar e l
efecto d e s e a d o o c u a n d o se p r e s e n t e n efectos
secundarios indeseables c o m o la hipotensin
arterial sistmica. Su v i d a m e d i a es de dos a
tres m i n u t o s . E n aerosol e s u n vasodilator selectivo p u l m o n a r m u y efectivo.
2. Adenosina. A u m e n t a los niveles de cAMP.
La dosis es 50 m c g / k g / m i n se va i n c r e m e n t a n d o c a d a dos m i n u t o s h a s t a q u e s e al-

La eleccin
de
vasodilatadores
pulmonares
selectivos
que no causen
hipotensin
arterial
sistmica,
recordando
que el efecto fnal
en el paciente
es la relacin
entre las RVP y las
RVS es de suma
importancia.

PAC Neonatologa-1

Libro 3

c a n z a el e f e c t o d e s e a d o o se c a u s e n efectos c o laterales.
3. D a z m e g r e l . Inhibidor de los leucotrienos.
D o s i s l O m g / k g e n sepsis p o r e s t r e p t o c o c o
del g r u p o B . H a y e s t u d i o s q u e m u e s t r a n u n
b e n e f i c i o en esta s i t u a c i n en particular.
4. Prostaglandina E l . A u m e n t a el cAMP.
I n d i c a d a e n aquellos p a c i e n t e s c o n h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r e n l a c u a l e l c o n d u c to est cerrado. Dosis: 0 . 0 5 u.g/kg/min a 0.4
pg/kg/min.
5. Sildenafil (Viagra). E s t i m u l a la p r o d u c c i n e n d g e n a de x i d o ntrico, 5 mg va oral
c a d a o c h o horas e n l a fase d e d e s t e t e d e l O N .
E n p a c i e n t e s O N - d e p e n d i e n t e s q u e h a n esta-

do m u c h o t i e m p o con el i O N y su sistema de
p r o d u c c i n e n d g e n a est h i p o f u n c i o n a n t e .
6. Sulfato de magnesio. Se ha informado
en la l i t e r a t u r a q u e a dosis de i m p r e g n a c i n
de 2 0 0 mg/kg/dosis, m a n t e n i m i e n t o de 1 m g /
k g / h o r a , p a r a m a n t e n e r n i v e l e s sricos d e
m a g n e s i o e n 5 - 6 m m o l / L y t e n s i n arterial
sistmica, contrarresta la vasoconstriccin
p u l m o n a r en animales de e x p e r i m e n t a c i n y
bebs.

ALGORITMO DE MANEJO
E l m a n e j o global d e l a H P P R N est ilustrado
en la figura 1 8 .

Ventilacin de alta frecuencia

y oxigenacin de membrana extracorprea
Dr. Patricio Fernndez Martorell
Dra. Mara Isabel Herniz Arce
Dra. Dina Villanueva Garca

V E N T I L A C I N D E ALTA
FRECUENCIA

La v e n t i l a c i n de alta f r e c u e n c i a (VAF) se
c o m p o n e de volmenes corrientes de p e q u e a
a m p l i t u d - q u e g e n e r a l m e n t e son m e n o r e s a l
e s p a c i o m u e r t o - q u e se g e n e r a n a alta frec u e n c i a (> 1 2 0 c i c l o s / m i n u t o ; o b i e n > 2 H z ;
1 Hz = 1 e v e n t o p o r s e g u n d o ; u s u a l m e n t e en
el r a n g o de los 15 H z ) , q u e se s o b r e p o n e n a
u n a p r e s i n m e d i a c o n t i n u a d e l a va area. L a
excrecin de C 0 se maneja con el control de
l a a m p l i t u d del v o l u m e n c o r r i e n t e ( V ) - c o n
u n a relacin a p r o x i m a d a d e V c o = f r e c u e n cia x V V lo q u e p e r m i t e q u e , a p e s a r de ser
volmenes corrientes menores al espacio
muerto, haya u n a b u e n a ventilacin. Ms aun,
precisamente por manejar volmenes corrientes d e , p e q u e a a m p l i t u d s e d i s m i n u y e e l b a r o - v o l u t r a u m a p u l m o n a r y p o r t a n t o la incid e n c i a d e displasia b r o n c o p u l m o n a r ( D B P ) .
Por o t r a p a r t e , la p r e s i n m e d i a de la va area
es un control independiente que determina el
v o l u m e n p u l m o n a r y p o r tanto la oxigenacin
del p a c i e n t e . L a posibilidad d e t e n e r i n d e p e n d e n c i a en el control de la oxigenacin y de
la v e n t i l a c i n del p a c i e n t e , es lo q u e h a c e a la
VAF radicalmente diferente de la ventilacin
m e c n i c a c o n v e n c i o n a l ( V M C ) (Figura 1 9 ) .
2

V E N T I L A D O R E S DE Al TA
FRECUENCIA
C l n i c a m e n t e , existen dos f o r m a s p r i n c i p a l e s
de V A F : la q u e g e n e r a oscilaciones de alta fre-

c u e n c i a de p r e s i n positiva y n e g a t i v a c o n
respecto a u n a presin m e d i a - q u e se p u e d e
lograr m e d i a n t e e l u s o d e p i s t o n e s , diafragmas
o fuelles, e n t r e o t r o s - esta m o d a l i d a d se c o n o c e c o m o v e n t i l a c i n d e alta f r e c u e n c i a oscilat o r i a ( V A F O ) , y los e q u i p o s c o m n m e n t e se
c o n o c e n c o m o osciladores (Figura 2 0 a ) . L a
segunda modalidad VAF genera vibraciones
m e d i a n t e la i n t e r r u p c i n a alta f r e c u e n c i a de
u n f l u j o c o n t i n u o d e gas (Figura 2 0 b ) . E n este
l t i m o g r u p o , los f a b r i c a n t e s u t i l i z a n diferent e s m e c a n i s m o s , tales c o m o vlvulas s o l e n o i des, vlvulas rotatorias, o m e m b r a n a s , e n t r e
otros, a fin de i n t e r r u m p i r el flujo de gas c o n s t a n t e . A l g u n o s e q u i p o s son c o m b i n a c i o n e s o
h b r i d o s d e estos d o s p r i n c i p i o s . E x i s t e u n a
t e r c e r a f o r m a e s l a V A F q u e e s d e t i p o jet, l a
cual s e o c u p a c a d a v e z m e n o s c l n i c a m e n t e ,
p o r lo q u e o m i t i r e m o s profundizar en ese t e m a .
En la V A F O , la oscilacin consiste en pulsos
de p r e s i n positivos y negativos con r e s p e c t o a
la presin m e d i a q u e se maneje. D u r a n t e la fase
positiva, se e m p u j a el aire hacia el paciente, y
d u r a n t e la negativa se succiona. A este f e n m e no se le llama espiracin activa. C o n este principio, algunos osciladores, c o m o aquellos q u e funcionan p o r m e d i o d e u n pistn, son capaces d e
administrar m a y o r e s v o l m e n e s corrientes c o n
m e n o r riesgo de a t r a p a m i e n t o de aire en los p u l m o n e s . E l p o d e r c o n t a r con u n m a y o r rango e n
el v o l u m e n corriente es m u y c o n v e n i e n t e ya
q u e p e r m i t e p o d e r ventilar no n i c a m e n t e a p a cientes p r e t r m i n o o n e o n a t o s con s n d r o m e de
dificultad respiratoria ( S D R ) , sino t a m b i n a p a cientes n e o n a t o s con p r o b l e m a s p u l m o n a r e s d e
t i p o obstructivo y / o restrictivo graves, c o m o en
el caso del s n d r o m e de aspiracin de m e c o n i o o
2

En la VAFO,
la oscilacin consiste
en pulsos de presin
positivos y
negativos
con respecto
a la presin media
que se maneje.
Durante la fase
positiva, se empuja
el aire hacia el
paciente, y durante
la negativa
se succiona.
A este fenmeno
se le llama espiracin
activa.

PIP

TE

el de la hipoplasia p u l m o n a r . As m i s m o , un m a yor rango d e v o l u m e n corriente p e r m i t e ventilar en alta frecuencia a pacientes peditricos c o n

S n d r o m e de insuficiencia respiratoria progresiva del a d u l t o (SIRPA) o n e u m o n a s graves.
En los equipos con el principio de i n t e r r u p cin de flujo, un flujo de gas c o n t i n u o se inyecta
hacia el paciente y se i n t e r r u m p e d u r a n t e algunos milisegundos a u n a frecuencia d e t e r m i n a d a .
D u r a n t e esta interrupcin, el gas se a c u m u l a d e trs de la c o m p u e r t a cerrada de tal forma que,
d e p e n d i e n d o de la cantidad de gas ah a c u m u l a do, ser la a m p l i t u d de la siguiente vibracin. Por
otra parte, mientras el flujo est i n t e r r u m p i d o
hacia el paciente, el regreso elstico del p u l m n
es el principal responsable de la espiracin del
gas. La espiracin se asiste p o r u n a presin negativa, creada p o r un sistema venturi, q u e se coloca cerca de la vlvula de expiracin. A este principio se le llama espiracin pasiva-asistida. Elevar
la frecuencia o a u m e n t a r el v o l u m e n corriente
administrado al paciente p u e d e entonces traer
c o m o consecuencia el "atrapamiento" de aire en
los p u l m o n e s d a d o q u e el aire no se succiona activamente, del paciente y el t i e m p o de espiracin
p u e d e ser insuficiente.

Tiempo

Estas diferencias d e d i s e o e n l a f o r m a d e
g e n e r a r l a v e n t i l a c i n e x p l i c a n p o r q u los osciladores p o r p i s t n t i e n e n m a y o r p o t e n c i a
q u e o t r o s e q u i p o s (Figura 2 1 ) , p o r l o q u e son
capaces de ventilar pacientes de mayor peso
y/o con peor grado de dao pulmonar.
3

L o s i n f o r m e s clnicos r e s p e c t o al u s o de la
V A F arrojan r e s u l t a d o s controversiales. M i e n tras a l g u n o s e s t u d i o s i n f o r m a n r e s u l t a d o s m u y
favorables a l u s o d e e s t e m o d o d e ventilacin,
m o s t r a n d o u n a r e d u c c i n significativa e n l a
i n c i d e n c i a d e D B P , as c o m o e n los das d e int u b a c i n del p a c i e n t e , y en los das de t e r a p i a
c o n oxgeno; " o t r o s e s t u d i o s n o i n f o r m a n u n a
d i s m i n u c i n en la i n c i d e n c i a de la D B P , y
otros m s adems de no informar u n a disminucin en la incidencia de la D B P , informan
a u m e n t o en la incidencia de hemorragia intraventricular (HIV) y leucomalacia periventricular (LPV) con el uso de este m o d o de ventilacin. " A q u i n se le h a c e caso? C u a n d o se
lee l a literatura e n V A F h a y q u e ser m u y c a u t o s
e n e x a m i n a r d e t e n i d a m e n t e varios p u n t o s , los
4

10

A)

Pistn

m a y o r v o l u m e n c o r r i e n t e e s e n t o n c e s n e c e s a r i o a u m e n t a r l a i n t e n s i d a d del flujo c o n t i n u o d e g a s - l o cual

conlleva a u m e n t a r el r i e s g o de a t r a p a m i e n t o de aire en los p u l m o n e s - o bien, m a n t e n e r la c o m p u e r ta cerrada por m s tiempo - lo cua se p u e d e lograr r e d u c i e n d o la frecuencia de ventilacin. Mientras
e l flujo e s t i n t e r r u m p i d o h a c i a e l p a c i e n t e , e l r e g r e s o e l s t i c o del p u l m n e s e l p r i n c i p a l r e s p o n s a b l e
d e l a e s p i r a c i n del g a s . L a e s p i r a c i n s e a s i s t e p o r u n a p r e s i n n e g a t i v a , c r e a d a p o r u n s i s t e m a Venturi,
q u e se coloca cerca de la vlvula de expiracin. A este principio se le llama e s p i r a c i n pasiva-asistida.
Es importante hacer notar q u e en este diseo, tanto la presin media c o m o el volumen corriente se
a f e c t a n d i r e c t a m e n t e m e d i a n t e l a i n t e n s i d a d del flujo d e g a s h a c i a e l p a c i e n t e . E s t o t r a e c o m o c o n s e c u e n c i a u n a i n t e r d e p e n d e n c i a e n t r e l a o x i g e n a c i n y l a v e n t i l a c i n del p a c i e n t e .

SensorMedics

Humming V

Drager

Infant Star

Infant Star 9 5 0

A m p l i t u d (%)

F i g u r a 21.

C o m p a r a c i n d e l a p o t e n c i a d e d i s t i n t o s v e n t i l a d o r e s d e alta Irecuencia. L a frecuencia s e e s -

tableci a 15 I iz en t o d o s l o s e q u i p o s . El d a o p u l m o n a r i n d u c i d o p o r el l a v a d o de s u i f a c i a n t e y el u s o de
ventilacin c o n p r e s i n positiva, d i s m i n u y e e l v o l u m e n c o r r i e n t e g e n e r a d o p o r t o d o s los e q u i p o s . Crculos
a b i e r t o s : p r e l a v a d o ; c r c u l o s c e r r a d o s : p o s t l a v a d o s . Los d o s v e n t i l a d o r e s d e alta frecuencia oscilatoria q u e g e n e r a n la oscilacin p o r el principio un p i s t n m u e s t r a n u n a m a y o r p o t e n c i a q u e el r e s t o de los e q u i p o s
( H a t c h e r E), et al. M e c h a n i c a l p e r f o r m a n c e of clinically available, n e o n a t a l , h i g h f r e q u e n c y , o s c i l l a t o r y - l y p e
ventilalors. Crit C a r e M e d 1998;26(6):1081 - 1 0 8 8 ) .

cuales p u e d e n d a r n o s las pistas s o b r e p o r q u e l

e s t u d i o en c u e s t i n lleg a los r e s u l t a d o s y c o n -

ESTRATEGIA DF. RECLUTAMIN O

PULMONAR

clusiones p r e s e n t a d a s . A l g u n o s de los p u n t o s a
c o n s i d e r a r s o n los siguientes:

C o n respecto a la estrategia de r e c l u t a m i e n t o

1. Estrategia de r e c l u t a m i e n t o p u l m o n a r uti-

pulmonar,

lizada
2.

Forma

se u t i l i z u n a e s t r a t e g i a d e b a j o

v o l u m e n p u l m o n a r o u n a estrategia de volude

ventilacin

de

alta

frecuencia

utilizada

m e n p u l m o n a r ideal? U n a e s t r a t e g i a d e b a j o
v o l u m e n (< 8 espacios intercostales) traer c o -

3. Lmites gasomtricos p e r m i t i d o s

mo

4.

E x p e r i e n c i a del g r u p o q u e d e s a r r o l l a e l e s -

suerte

consecuencia

colapso

pulmonar,

de

tal

q u e s e r n los b r o n q u i o l o s t e r m i n a l e s

tudio

los q u e r e c i b a n e l i m p a c t o d e l v o l u m e n c o -

5.

C a r a c t e r s t i c a s d e los s u j e t o s del e s t u d i o

rriente - presin y por ende habr una mayor

6.

M o m e n t o de c o n e x i n a la V A F , p . e j . , si la

i n c i d e n c i a e n D B P (Figura 2 2 a ) . Por o t r o lado,

V A F se est utilizando en f o r m a p r i m a r i a o

la hipoxia e hipoventilacin r e s u l t a n t e p u d i e -

c o m o rescate

ran desencadenar mayores ndices de H I V y

Profundizaremos ahora en cada u n o de estos aspectos.

L P V . En contraste, u n a estrategia de v o l u m e n
pulmonar

ideal

(8-9

espacios

intercostales;

A)
Bronquiolo
Bronquiolo

terminal

terminal

Alvolo

Alvolo

Alvolo

Figura 22a y 22b. (a) Si el a l v o l o e s t c o l a p s a d o , a d e m s de no existir un i n t e r c a m b i o g a s e o s o a d e c u a d o ,

es el b r o n q u i o l o terminal q u i e n recibe el i m p a c t o de la p r e s i n - v o l u m e n . E v i d e n t e m e n t e , el b r o n q u i o l o t e r minal n o e s l d i s e a d o p a r a recibir los c a m b i o s cclicos d e p r e s i n y d e v o l u m e n l o que. inicia l a c a s c a d a d e
d a o p u l m o n a r , (b) M e d i a n t e e l u s o d e u n a p r e s i n m e d i a a d e c u a d a , e l a l v e o l o e s t p a t e n t e y se. p e r m i t e e n tonces el intercambio g a s e o s o .

m e d i d o a p a r t i r de la linea m e d i a clavicular)
p e r m i t i r t e n e r vas areas p a t e n t e s , y p o r t a n t o p e r m i t i r q u e s e a n los alvolos los q u e reciban el volumen corriente-presin, reduciendo,
sustancialmente, la incidencia de DBP, mejor a n d o la o x i g e n a c i n y la v e n t i l a c i n del p a c i e n t e (Figura 2 2 b ) .

C o m o s e c o m e n t a n t e r i o r m e n t e , h a y distintos t i p o s d e VAF. Los e q u i p o s c o n e s p i r a c i n

d e t i p o pasiva-asistida c o n l l e v a n intrnsicam e n t e m a y o r riesgo d e a t r a p a m i e n t o d e aire
e n los p u l m o n e s d a d o q u e l a e s p i r a c i n d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e l regreso elstico del
p u l m n , a diferencia de los osciladores, en los
q u e la espiracin es activa. Esta diferencia p u diera explicar l a p r e s e n c i a d e u n m a y o r n d i c e
de H I V y L P V c u a n d o se utilizan equipos con
espiracin pasiva-asistida.

C o m o se c o m e n t en la definicin, la excrecin
d e C 0 d u r a n t e l a VAF, s e a p r o x i m a a l a relacin: V C 0 = frecuencia X V T . E n otras palabras, la ventilacin de alta frecuencia es m u y
eficiente b a r r i e n d o e l C O . Esto exige u n control g a s o m t r i c o m s estricto. Permitir C 0 p o r
debajo d e 4 5 m m H g p u d i e r a traer c o m o consecuencia m a y o r e s ndices del H I V y de L P V .
2

i '

Hi-t'

C o m o c o n c u a l q u i e r o t r a n u e v a tecnologa, e l
b u e n manejo de la VAF, requiere de una curva de aprendizaje. Es por t a n t o i m p o r t a n t e
c o n s i d e r a r l a e x p e r i e n c i a del g r u p o q u e refiere el e s t u d i o .

H a y l a c r e e n c i a q u e slo c i e r t o t i p o d e p a c i e n te con determinadas y m u y pocas patologas se

p u e d e m a n e j a r e n v e n t i l a c i n d e alta f r e c u e n cia. Sin e m b a r g o , c o m o v e r e m o s m s a d e l a n t e ,
son m u c h a s las p a t o l o g a s q u e s e p u e d e n m a nejar e n e s t e m o d o d e v e n t i l a c i n s i e m p r e y
c u a n d o s e siga u n a estrategia d e v e n t i l a c i n
a d e c u a d a . Es i m p o r t a n t e e n t o n c e s definir si la
estrategia d e v e n t i l a c i n q u e sigui e l g r u p o
de e s t u d i o fue la a d e c u a d a p a r a el g r u p o de
pacientes considerado.

Es m u y i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r si la V A F se est u t i l i z a n d o e n f o r m a p r i m a r i a o c o m o rescate. U n e s t u d i o r e c i e n t e d e m u e s t r a q u e m i e n tras m s t a r d a sea la c o n e x i n a la VAF, p e o r

ser el p r o n s t i c o del p a c i e n t e . E v i d e n t e m e n t e mientras ms temprano se apoye el pac i e n t e c o n u n a estrategia a d e c u a d a e n VAF,
10

entonces mayores sern las posibilidades de

xito.

KF.SOMEN
tu

resumen,

los

resollados

obtenidos por
dislinlos
dependern
del

del

la

cxpericmia
de estudio
de

cnlatuvt,

diseo

estudio,

los

esiudios

del

y el Upo

venlihidor

utilizado.

grupo

En resumen, los resultados obtenidos por los

distintos estudios dependern entonces del
diseo del estudio, la experiencia del grupo
de estudio y el tipo de ventilador utilizado.
Es de resaltar, sin embargo, los resultados
obtenidos con la combinacin del uso de:
ventilacin de alta frecuencia oscilatoria +
estrategia de volumen pulmonar ideal + hipercapnia permisiva en pacientes de muy bajo peso. Recientemente se complet un numeroso estudio multicntrico en el que se
enrolaron 500 recin nacidos entre 6011,200 g de 26 centros de Estados Unidos.
De los 482 pacientes que completaron el
estudio, 232 se enrolaron en V A F O y 250 en
ventilacin mandatoria sincronizada intermitente ( S I M V ) con control de volumen. Los
pacientes se asignaron a una forma de ventilacin tan pronto fuera posible despus del
nacimiento. Los pacientes se trataron con
una estrategia de volumen pulmonar ideal e
hipercapnia permisiva. Los resultados mues11

tran una reduccin, estadsticamente significativa, en los das de intubacin y en la presencia de D B P en aquellos pacientes asignados a V A F O . Asimismo, los resultados
muestran que no hubo diferencia en la presencia de H I V y/o L P V en ambos grupos.

La oxigenacin durante la V A F , como en la

V M C , depende del volumen pulmonar. El volumen pulmonar, a su vez, depende de la presin media de la va area en virtud de las propiedades elsticas del pulmn (Figura 23).
Durante la V A F se han utilizado dos estrategias de volumen pulmonar.
Estrategia de bajo volumen - baja presin: en
un intento por reducir barotrauma bajo la premisa de que a menor presin menor dao pulmonar. Sin embargo, ocurre el fenmeno antes
descrito (Figura 22a).
Estrategia de volumen pulmonar ideal: para
mejorar la oxigenacin, el pulmn necesita
estar abierto por arriba de la presin de cierre.
Volumen pulmonar ideal: 8-9 espacios inter-

costales; medido a partir de la lnea media clavicular. Es importante considerar que una
estrategia de reclutamiento pulmonar agresiva
es relevante a pulmones enfermos pero no a
pulmones sanos. En animales con pulmones
normales, un aumento modesto en la presin
media de la va area no afectar mayormente
el intercambio gaseoso. Sin embargo, un aumento importante en la presin media de la
va area puede resultar en un detrimento del
intercambio gaseoso debido a la sobredistensin. Una presin media de la va area elevada
es innecesaria para oxigenar pulmones sanos y
puede causar depresin cardiaca.

12

En los estudios animales, "" la estrategia de

volumen pulmonar ideal ha resultado en:
1. Mejora en la oxigenacin
2. Mejora en la mecnica pulmonar (un volumen pulmonar de 23.4 m L / k g en comparacin con 7.8 m L / k g con una estrategia
de bajo volumen)

C 0 se vuelve sumamente efectiva por lo que

se requiere un monitoreo muy cercano de esta
variable a fin de evitar hipocapnia. La eliminacin del C 0 es independiente del volumen
pulmonar, excepto a muy bajos volmenes.
2

El mantenimiento del volumen pulmonar es

crtico y por tanto se debe evitar desconectar
al paciente. La succin del paciente debe hacerse nicamente cuando sta sea absolutamente necesaria, y utilizando circuitos cerrados de aspiracin.
Normalmente no es necesario paralizar a
los recin nacidos conectados a V A F . U n a
indicacin para sedacin o bloqueo neuromuscular sera si hubiera agitacin extrema,
o bien, esfuerzos respiratorios muy obvios y
vigorosos.

3. Reduccin en el dao estructural

Reduccin en la formacin de membrana hialina y en el dao grave de la va area epitelial.
En los estudios clnicos, nicamente aquellos estudios en los que se ha seguido una estrategia de volumen pulmonar ideal, " y no
aquellos en los que se ha empleado una estrategia de bajo volumen, se ha asociado con una
reduccin en la incidencia de D B P cuando se
usa V A F en comparacin con la V M C .
4

La,oxigenacin es independiente de la frecuencia y del volumen corriente, excepto a volmenes muy bajos.
15

La eliminacin del dixido de carbono depende de la relacin:

V C O es proporcional a: frecuencia x V . '
Esta relacin implica que el volumen corriente tendr un efecto mayor en la eliminacin
de C O que la frecuencia. Un pequeo aumento en la amplitud del volumen corriente (proporcional a la amplitud de la seal de presin
administrada al paciente) puede traer como
consecuencia un gran aumento en la eliminacin de C 0 . Durante la VAF la eliminacin de
2

El volumen corriente se ajusta inicialmente de

5 a 7 mL/kg del paciente. A partir de ese momento la amplitud se debe ajustar hasta que la
pared torcica est vibrando leve pero visiblemente. En caso de que el ventilador en uso no
cuente con control de volumen corriente, se
ajusta el control de la amplitud de la seal de
presin hasta que la pared torcica est v i brando visiblemente.
La amplitud de la vibracin se afecta con
el tamao del tubo endotraqueal, la posicin
del mismo, y la presencia de moco o sangre.
Una reduccin en la amplitud de la vibracin
torcica que normalmente se asocia con un
aumento en la amplitud de la seal de presin
en la va area, en ausencia de cambios en los
parmetros del ventilador, implica que algo est mal y la causa debe ser investigada inmediatamente.

A qu frecuencia conviene ventilar al paciente? Dependiendo de las caractersticas de po-

VMC

F i g u r a 24.

VAFO

C o m p a r a c i n d e las c u r v a s d e p r e s i n g e n e r a d a s p o r l a v e n t i l a c i n m e c n i c a c o n v e n -

c i o n a l (VMC) y l a v e n t i l a c i n d e alta f r e c u e n c i a o s c i l a t o r i a (VAFO) a u n m i s m o nivel d e p r e s i n m e d i a

d e l a va a r e a (MAP). M i e n t r a s m a y o r s e a l a f r e c u e n c i a d e v e n t i l a c i n , m e n o r s e r l a a m p l i t u d d e l o s
c a m b i o s d e p r e s i n a nivel a l v e o l a r y p o r l o t a n t o , m e n o r s e r e l d a o c a u s a d o a l t e j i d o p u l m o n a r (Dr.
K a t s u y u k i M i y a s a k a , D i r e c t o r d e l L a b o r a t o r i o d e I n v e s t i g a c i n d e P a t o f i s i o l o g a , C.hildren's N a t i o n a l
M e d i c a l R e s e a r c h c e n t e r . N a t i o n a l C h i l d r e n ' s H o s p i t a l , Tokio, J a p n ) .

t e n c i a d e l e q u i p o utilizado, e x i s t e n d i f e r e n t e s
p a r a d i g m a s de m a n e j o clnico del p a c i e n t e . A
fin de evitar caer en d i s c u s i o n e s c o n c r e t a s r e s p e c t o a l m a n e j o d e l a frecuencia d e v e n t i l a c i n i d n e a c o n b a s e e n los d i s e o s d e los
e q u i p o s , i r e m o s m s atrs p a r a c o m p r e n d e r
q u i m p l i c a e l u s o d e distintas frecuencias e n
el mbito de la mecnica pulmonar.
La figura 24 c o m p a r a las curvas de p r e s i n
de la ventilacin mecnica convencional
( V M C ) - ventilacin de baja frecuencia - y la
ventilacin de alta frecuencia oscilatoria
( V A F O ) a l m i s m o nivel d e presin m e d i a d e l a
va area ( M A P ) . U n a v e z q u e entra e n l a t r q u e a d e s p u s de pasar a travs del t u b o e n d o t r a q u e a l . La a m p l i t u d de la presin en V A F O
cae d r s t i c a m e n t e d e t a l f o r m a q u e hay variaciones m n i m a s de p r e s i n en la periferia de las
vas areas cerca de los alvolos. Es e n t o n c e s
e v i d e n t e que, p a r a d e t e r m i n a d a p r e s i n m e d i a
de la va area, V A F O causa m u c h o m e n o r dao al alvolo en c o m p a r a c i n del d a o q u e c a u -

san las variaciones de p r e s i n a baja frecuencia

q u e s e d a n d u r a n t e l a V M C . E l rbol t r q u e o b r o n q u i a l a c t a c o m o filtro r e d u c i e n d o l a a m p l i t u d de las variaciones de presin c o n f o r m e se
avanza a lo largo del m i s m o . Si lo q u e se b u s c a
es reducir el d a o a nivel alveolar, es e n t o n c e s
e v i d e n t e q u e m i e n t r a s m a y o r sea la frecuencia
de oscilacin, m e n o r ser la a m p l i t u d de los
c a m b i o s de presin a nivel alveolar y p o r tanto,
m e n o r ser el d a o c a u s a d o al tejido p u l m o n a r .
R e d u c i r la frecuencia i m p l i c a a u m e n t a r el d a o
p u l m o n a r d e b i d o a q u e la a m p l i t u d de seal se
filtra m e n o s y p o r lo tanto, h a y m a y o r d e f o r m a cin del tejido p u l m o n a r .
Por lo t a n t o , r e s p o n d i e n d o a la p r e g u n t a
original: a q u f r e c u e n c i a c o n v i e n e v e n t i l a r al
paciente? C o n v i e n e ventilar al paciente a la m a yor f r e c u e n c i a p o s i b l e q u e p e r m i t a u n a b u e n a
v i b r a c i n torcica, y p o r lo t a n t o , u n a a d e c u a d a e l i m i n a c i n del C 0 . S i s e c u e n t a c o n u n
equipo suficientemente potente que permita
v e n t i l a r a d e c u a d a m e n t e al p a c i e n t e en "alta
2

frecuencia" ( 1 7 H z , p o r e j e m p l o ) , e n t o n c e s s e
d e b e p e r m a n e c e r en esa frecuencia. Si p o r el
contrario, la v e n t i l a c i n del p a c i e n t e es i n a d e c u a d a a u n e n l a m x i m a a m p l i t u d d e vibrac i n p a r a d e t e r m i n a d a frecuencia, s e r e q u i e r e
entonces reducir la frecuencia a fin de a u m e n t a r
l a p o t e n c i a del e q u i p o h a s t a lograr u n a b u e n a
vibracin t o r c i c a y, p o r lo t a n t o , u n a a d e c u a da ventilacin.
Hasta d n d e se debe reducir entonces la
frecuencia? H a s t a l a m a y o r f r e c u e n c i a q u e
p e r m i t a u n a adecuada vibracin torcica.
Mientras mayor sea la frecuena, menor ser el
dao al nivel alveolar.

ESTRATEGIAS

CLNICAS

Los p a r m e t r o s u t i l i z a d o s d u r a n t e V A F d e p e n d e r n del d i a g n s t i c o d e l p a c i e n t e . C a d a
patologa requiere un manejo ventilatorio
diferente.

n a r ideal ( 9 espacios i n t e r c o s t a l e s l n e a m e d i a
clavicular).
El suspiro o e q u i v a l e n t e se d e b e utilizar
con 10 cm de H 0 por arriba de la presin
m e d i a de la va area q u e se est utilizando,
c o n d u r a c i n de 0 . 5 a 10 s e g u n d o s y frecuencia variable d e p e n d i e n d o de la gravedad del paciente, de la urgencia del reclutam i e n t o p u l m o n a r y d e las c a p a c i d a d e s d e l
ventilador.
2

Fisiopatologa: c o n s i s t e e n t a p o n e s d e m e c o nio, o b s t r u c c i n d e l a va area, reas d e s o b r e d i s t e n s i n p u l m o n a r , reas d e atelectasia,

deficiencia d e s u r f a c t a n t e s e c u n d a r i a , n e u m o nitis q u m i c a , h i p o x e m i a , v a s o c o n s t r i c c i n
p u l m o n a r e h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r
grave.
Metas
1 . Lograr u n v o l u m e n p u l m o n a r ideal.
2 . Lograr u n b u e n m o v i m i e n t o d e t r a x .
Estrategias

Fisiopatologia: consiste en atelectasias, e d e m a ,

d i s m i n u c i n en la distensibilidad p u l m o n a r , y
alteracin en la relacin v e n t i l a c i n / p e r f u s i n .
A b a r c a d e s d e e l s n d r o m e d e distrs r e s p i r a t o rio ( S D R ) , n e u m o n a s ( e s t r e p t o c o c o d e l g r u p o
B), y s n d r o m e de insuficiencia r e s p i r a t o r i a
aguda anteriormente conocido como p u l m n
de choque.
Metas
1. M e j o r a r la distensibilidad p u l m o n a r .
2 . O b t e n e r u n v o l u m e n p u l m o n a r ideal.
3. M e j o r a r la alteracin en la relacin ventilacin/perfusin.
4 . Sin causar d a o p u l m o n a r .
Estrategias de reclutamiento pulmonar
a. I n c r e m e n t o gradual de la p r e s i n m e d i a de
la va rea.
b. Suspiro sostenido i n t e r m i t e n t e sobre la p r e sin m e d i a de la va area o equivalente.
S e d e b e iniciar con 2 c m H 0 p o r arriba d e
2

la p r e s i n m e d i a de la va a r e a u t i l i z a d a d u r a n t e la ventilacin m e c n i c a c o n v e n c i o n a l y a
p a r t i r d e ese p u n t o i n c r e m e n t a r g r a d u a l m e n t e
de 1 en 1 c m H O o de 2 en 2 c m H O d e p e n d i e n d o de la g r a v e d a d del p a c i e n t e h a s t a alc a n z a r clnica, gasomtrica, p o r o x i m e t r a d e
pulso, y r a d i o l g i c a m e n t e u n v o l u m e n p u l m o z

1 . R e c l u t a r v o l u m e n p u l m o n a r p e r o sin e x a c e r b a r las reas d e s o b r e d i s t e n s i n p u l m o n a r regional.

2. R e c o r d a r q u e a m a y o r i m p e d a n c i a de la va
area m e n o r e s e l v o l u m e n d e a m p l i t u d d e
la oscilacin a nivel alveolar. Sin e m b a r g o ,
s i e m p r e d e b e m o s de darle a n u e s t r o pacient e l a m a y o r frecuencia respiratoria q u e tolere ya q u e a m a y o r frecuencia, m a y o r filtracin de la a m p l i t u d de la oscilacin, m e n o r
v o l u m e n c o r r i e n t e a nivel alveolar = m e n o r
baro-volutrauma.
3. V o l u m e n corriente o a m p l i t u d de la se a l de p r e s i n : 5 a 7 m L / k g de p e s o y se
va ajustando g r a d u a l m e n t e en base al
m o v i m i e n t o d e l t r a x y a la g a s o m e t r a
arterial.
HlERISilA

DIArRAGMTICA

Fisiopatologa: h i p o p l a s i a p u l m o n a r b i l a t e r a l
m u c h o ms d e u n lado q u e d e otro q u e coincide g e n e r a l m e n t e con el lado de la hernia,
d e f i c i e n c i a d e s u r f a c t a n t e , d i s m i n u c i n del
rea d e c o r t e s e c c i o n a l del s i s t e m a a r t e r i a l
p u l m o n a r con hipertensin arterial p u l m o n a r
grave, h i p o p l a s i a d e v e n t r c u l o i z q u i e r d o e n
ocasiones.

La
fisiopatologa
de la enfermedad
pulmonar
difusa
y
homognea
consiste en
atelectasias,
edema,
disminucin
en la distensibilidad
pulmonar,
y alteracin
en la relacin
ventilacin,
perfusin.

1.

Metas
Proteger el nico p u l m n con el que p o d e m o s a y u d a r al p a c i e n t e .
Estrategia

a. Estrategia de bajo v o l u m e n p u l m o n a r (7.5

a 8 espacios i n t e r c o s t a l e s l n e a m e d i a clav i c u l a r ) , p r e s i n m e d i a de la va area sufic i e n t e p a r a lograrlo.
b . Mantener P C 0 : 4 5 m m H g a 5 5 m m Hg.
( h i p e r c a p n i a p e r m i s i v a e n V A F ] , c o n volm e n e s c o r r i e n t e s bajos.
c. Mantener una oximetra de pulso preductal: > 9 2 % , i n d e p e n d i e n t e m e n t e de la lectura posductal.
2

La
fisiopatologa
de la fuga de aire
consiste en
impedancia
de la fuga area
muy
disminuida;
distensibilidad
de la fuga = infinita,
por lo que una gran
parte del volumen
corriente del paciente
se pierde en la fuga
produciendo
hipoxemia e
hipercapnia.

HIPOS!ASA PUIMONAR BILATERAL

l i P O T E S O N ARTERIAL PERSISTENTE.

OL. R E G A ' NACIDO

Fisiopatologa:
Vasoconstriccin
pulmonar
grave d e d i f e r e n t e s etiologas c o n p e r s i s t e n cia del p a t r n c i r c u l a t o r i o fetal. C o r t o c i r c u i to de d e r e c h a a i z q u i e r d a a t r a v s d e l foram e n oval y d u c t o a r t e r i o s o c o n h i p o x e m i a
grave s e c u n d a r i a .
Metas
1 . Lograr u n v o l u m e n p u l m o n a r ideal.
2. M a n e j a r la h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r
con VAF y xido ntrico inhalado ( i O N )
simultneamente.
Estrategia
1. Lograr un v o l u m e n p u l m o n a r ideal tal y
c o m o s e describi antes e n E n f e r m e d a d
p u l m o n a r difusa y h o m o g n e a .
2. U n a vez logrado el v o l u m e n p u l m o n a r ideal,
administrar el xido ntrico 2 0 - 4 0 p p m (ver
captulo de xido ntrico).
14

Fisiopatologa: O l i g o h i d r a m n i o s , c o m p r e s i n
t o r c i c a de inicio t e m p r a n o y t i e m p o p r o l o n gado, deficiencia de surfactante, d i s m i n u c i n
en el rea de c o r t e seccional del s i s t e m a a r t e rial p u l m o n a r , h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r ,
hipoxemia.
Metas

V HOMOG:Si:A L HIPF.RNSSIV ASt'fFIiAi.

1.

PULMONAR

HIGA

Fisiopatologa: atelectasias c o n c o r t o c i r c u i t o
i n t r a p u l m o n a r grave, fuga de aire c o n ventilacin no efectiva, e h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r q u e se agregan p a r a llevar al p a c i e n t e a
u n a h i p o x e m i a grave, h i p e r c a p n i a grave y fin a l m e n t e a u n a disfuncin v e n t r i c u l a r grave.
Metas

P r o t e g e r los dos p e q u e o s p u l m o n e s , q u e
son f c i l m e n t e susceptibles a d a a r s e .
Estrategia igual q u e en la h e r n i a diafragmtica.
M

AIRE

Fisiopatologa: I m p e d a n c i a de la fuga a r e a
m u y d i s m i n u i d a ; d i s t e n s i b i l i d a d de la fuga =
infinita, p o r l o q u e u n a gran p a r t e del v o l u m e n c o r r i e n t e d e l p a c i e n t e s e p i e r d e e n l a fuga p r o d u c i e n d o h i p o x e m i a e h i p e r c a p n i a . En
los n i o s p r e t r m i n o m e n o r e s de 1,000 g lo
m s frecuente es el enfisema intersticial. En
nios de trmino, neumotorax, n e u m o m e diastino, n e u m o p e r i c a r d i o , fstulas b r o n c o pleurales.
Metas
C e r r a r la fuga.
Estrategia
1 . Estrategia d e bajo v o l u m e n p u l m o n a r ( 7 a
7.5 espacios intercostales, lnea m e d i a clavicular).
2. Presin m e d i a de la va area suficiente p a ra lograr ese v o l u m e n p u l m o n a r .
1.

3 . M a n t e n e r gases arteriales a c e p t a b l e s h a s t a
q u e cierre la fuga, es decir, P H : > 7 . 2 5 ,
P C 0 : 55-60, PaQ : >45.
2

FUGA DL AMCL i-

1.

NFMMUAO

DIFUSA

Cerrar la fuga y e m p e z a r a manejar la hipertensin arterial p u l m o n a r c o n VAF y i O N .

Estrategia

1. S o l u c i o n a r la fuga c o m o se indic antes en

fuga area. A d m i n i s t r a r s i m u l t n e a m e n t e
el i O N .
2. U n a vez s o l u c i o n a d a la fuga, r e c l u t a r volum e n p u l m o n a r l e n t a y g r a d u a l m e n t e para
resolver la e n f e r m e d a d difusa y h o m o g n e a sin r e a b r i r la fuga. C o n t i n u a r con el
m a n e j o del x i d o n t r i c o i n h a l a d o h a s t a r e vertir la h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r .
CONSIDERACIONES

GENERALES

Utilizar la m x i m a frecuencia p e r m i t i d a p o r la
p a t o l o g a del p a c i e n t e . D a d o q u e : m a y o r fre-

Ventilacin

c u e n c i a = m a y o r filtracin de la a m p l i t u d de
la v i b r a c i n = m e n o r a m p l i t u d oscilatoria a n i vel alveolar = m e n o r b a r o - v o l u t r a u m a .

VT) I I I M F N CI ') R R 1l. iS SI

OS: P R E S I N LM ITI VIA AfR:A

5 a 7 m L / k g de inicio e ir i n c r e m e n t a n d o y
a j u s t a n d o en b a s e al m o v i m i e n t o oscilatorio
de t r a x del p a c i e n t e y a la g a s o m e t r a arterial.

Enfermedad homognea y difusa: 2-3 c m H 0

p o r arriba d e l a p r e s i n m e d i a u t i l i z a d a e n
m o d o c o n v e n c i o n a l . A j u s t a r c o n b a s e e n radiografa y a la g a s o m e t r a arterial.
Fuga de aire: 2 c m H O p o r d e b a j o de la
p r e s i n m e d i a utilizada e n m o d o c o n v e n c i o nal. A j u s t a r c o n b a s e en radiografa y a la gasom e t r a arterial.
2

FRACCIN s n s p s r a o a R>t. o x g f n o
Igual q u e en c o n v e n c i o n a l . G e n e r a l m e n t e 1.0
al inicio.

En aquellos equipos q u e tengan opciones, se

r e c o m i e n d a utilizar l a f o r m a d e o n d a sinusoidal d e b i d o a q u e la e v i d e n c i a sugiere q u e h a y
u n a r e d u c c i n e n las fuerzas c o r t a n t e s s o b r e
las p a r e d e s b r o n q u i a l e s c o n este t i p o d e o n d a ,
lo que^reduce el posible dao pulmonar.
3

OXIGENACIN DE M E M B R A N A
EXTRACORPREA

alta

frecuencia y

oxigenacin

de

membrana

extracorprea

John Hopkins Hospital y el primer neonato

t r a t a d o c o n x i t o fue e n 1 9 7 5 p o r e l D r .
R o b e r t Bartlett.
Situacin actual. El E C M O es un s i s t e m a
de c i r c u l a c i n y o x i g e n a c i n e x t r a c o r p r e a
universalmente aceptado para el tratamiento
de n e o n a t o s con insuficiencia respiratoria y/
o c a r d i a c a grave, p e r o p o t e n c i a l m e n t e r e v e r sible, q u e n o r e s p o n d e n a l t r a t a m i e n t o m x i m o c o n v e n c i o n a l . L a s u p e r v i v e n c i a d e los
14,340 pacientes tratados a nivel m u n d i a l
con E C M O es de 8 3 % en neonatos, teniendo
en cuenta q u e estos pacientes p r e s e n t a n u n a
mortalidad de 8 0 % - 1 0 0 % con tratamiento
c o n v e n c i o n a l los r e s u l t a d o s son m s q u e satisfactorios ( C u a d r o 6).
E n l a a c t u a l i d a d E C M O est s i e n d o u t i l i z a d o e n 8 3 c e n t r o s a l r e d e d o r del m u n d o d e
los cuales 63 estn en E s t a d o s U n i d o s y el resto r e p a r t i d o s en J a p n , A u s t r a l i a y E u r o p a .
S e . E C G N OS: P A C I E N T E S

La utilizacin de E C M O est indicada en

t o d o s los r e c i n n a c i d o s c o n insuficiencia resp i r a t o r i a y / o c a r d i a c a grave, p e r o p o t e n c i a l m e n t e reversibles q u e n o r e s p o n d e n a l t r a t a miento m x i m o convencional.

L o s p a c i e n t e s d e b e n d e c u m p l i r t o d o s los p u n t o s siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

Peso m a y o r de 2 k i l o g r a m o s
E n f e r m e d a d reversible
N o existir d a o c e r e b r a l grave
N o existir c o a g u l o p a t a grave
Fracaso del t r a t a m i e n t o m d i c o y / o q u i rrgico

C u a d r o 6.
E n 1 9 4 4 , Kolff y B e r k s e d i e r o n c u e n t a q u e l a
sangre se oxigenaba c o n f o r m e iba p a s a n d o
a t r a v s d e las m e m b r a n a s d e c e l o f n d e s u
rion artificial. E s t a h i s t r i c a o b s e r v a c i n
desencaden el desarrollo de la oxigenacin
d e m e m b r a n a extracorprea ( E C M O ) , inicialmente para ciruga cardiovascular y post e r i o r m e n t e c o m o u n a t c n i c a d e s o p o r t e vit a l . E l u s o d e E C M O e n n i o s fue p u b l i c a d o
p o r p r i m e r a vez en 1971 p o r J. W h i t e , de

de

Resultados del tratamiento con E C M O neonatal

DIAGNSTICO

SlllM.RVIV! \( I \ D E S P U S
m

TRATAMIF.MTO

Sndrome de aspiracin de meconio

94%

H i p e r t e n s i n arterial persistente

82%

Sepsis y neumona

76%

S n d r o m e d e dificultad respiratoria

84%

Hernia diafragmtica

59%

Total

83%

Datos Registro de ELSO 2000,14340 pacientes

1. Diferencia alvolo-arterial de oxgeno (AaD 0 ) 6 0 5 - 6 2 0 p o r 4 - 1 2 h r ( a nivel del m a r )

2

2. ndice de oxigenacin = P a 0 X F i 0
X 1 0 0 = 3 5 - 6 0 m m H g de 0.5 a 6 h
3. P a 0 = 35-50 m m H g de 2-12h
4 . Deterioro agudo P a 0 : 30-40 m m H g
2

1 . p H < 7 . 2 5 c o n u n a t e n s i n arterial m e d i a
d e 3 0 c o n oliguria p o r m s d e tres h o r a s
2 . I m p o s i b i l i d a d d e retirar b o m b a d e circulacin e x t r a c o r p r e a d e s p u s d e ciruga cardiovascular.

E s t a f o r m a d e p e n d e de la f u n c i n c a r d i a c a y
n o d i s m i n u y e l a p r e s i n d e filtracin c a p i l a r
pulmonar. La sangre venosa u n a vez oxigenada, v u e l v e al s i s t e m a v e n o s o r e c i r c u l a n d o a
t r a v s d e l c o r a z n . E l E C M O v e n o v e n o s o est i n d i c a d o c u a n d o l a p a t o l o g a p r i n c i p a l del
paciente es p u l m o n a r con u n a b u e n a funcin
d e b o m b a . S e p u e d e realizar d e d o s f o r m a s
diferentes:
M e d i a n t e dos c a t t e r e s , d e m o d o q u e l a
sangre v e n o s a d r e n e a travs de un c a t t e r
s i t u a d o en la a u r c u l a d e r e c h a a travs de la
v e n a y u g u l a r i n t e r n a d e r e c h a y r e t o r n e de
n u e v o a la a u r c u l a d e r e c h a a travs de o t r o
catter situado en la femoral derecha.
O t r a forma de hacerlo es a travs de un
solo catter p e r o de doble va, situado en la vena
yugular i n t e r n a d e r e c h a a travs de la cual
d r e n a y regresa la sangre.

Esta f o r m a p r o p o r c i o n a u n e x c e l e n t e s o p o r t e
p a r a el p u l m n y el c o r a z n ya q u e la s a n g r e
venosa una vez oxigenada, retorna directam e n t e a la a o r t a . La desviacin bypass v e n o arterial est i n d i c a d o c u a n d o a d e m s d e i n s u ficiencia respiratoria grave existe disfuncin
v e n t r i c u l a r grave, o b i e n la p a t o l o g a es p r i m a r i a m e n t e cardiaca c o n insuficiencia c a r d i a c a
grave p e r o reversible.
L a sangre v e n o s a s e o b t i e n e p o r m e d i o d e
un c a t t e r s i t u a d o en la a u r c u l a d e r e c h a , a
travs de la v e n a y u g u l a r i n t e r n a o v e n a f e m o ral, y r e t o r n a a la a o r t a a travs de o t r o catter,
s i t u a d o en la arteria c a r t i d a d e r e c h a .
Ventajas
Excelente soporte de corazn y p u l m n
E x c e l e n t e o x i g e n a c i n c o n f l u j o s bajos
N o d e p e n d e d e l a f u n c i n cardiaca
Desventajas
L i g a d u r a de la arteria c a r t i d a
L a p r e s e n c i a d e c u a l q u i e r particular, b u r buja o c o g u l o en el circuito, p u e d e p r o d u cir u n e m b o l i s m o .
Hiperoxia potencial

Ventajas
No se liga la arteria
Las p a r t c u l a s , b u r b u j a s , o c o g u l o s del
circuito no pasan directamente al sistema
arterial
L a o x i g e n a c i n d e l a sangre v e n o s a p u e d e
resolver la h i p e r t e n s i n arterial
Desventajas
Se r e q u i e r e n flujos altos, para u n a
adecuada oxigenacin, ya que hay recirculacin
Es necesaria u n a
bomba
Complicaciones
E m b o l i s m o areo
Sepsis

adecuada

funcin

de

Hemorragias
Trombosis

C u a n d o e l p a c i e n t e est h e m o d i n a m i c a m e n t e
e s t a b l e y m a n t i e n e g a s o m e t r a arterial a d e c u a da c o n flujos iguales o m e n o r e s q u e 5 0 % de su
gasto cardiaco, se i n t e n t a r la d i s m i n u c i n grad u a l del s o p o r t e c a r d i o p u l m o n a r h a s t a su SU.
p e n s i n y r e t i r o de c a t t e r e s .

~ 1 4 &
Dra.
Dr.
Dra.

A u n q u e desde 1980, el xido ntrico ( O N ) ha

sido r e c o n o c i d o c o m o u n v a s o d i l a t a d o r e n d geno, m e d i a d o r i n f l a m a t o r i o , i n h i b i d o r d e
agregacin p l a q u e t a r i a y n e u r o t r a n s m i s o r es
en 1867 que Brunton, describe el uso de amylnitrito (descubierto en 1859), en un paciente
c o n p r o b a b l e angina d e p e c h o r e c u r r e n t e n o c t u r n a . ' Los n i t r o v a s o d i l a t a d o r e s d e s d e e n t o n ces h a n sido u s a d o s p o r m s d e 1 3 0 aos, e n
angina d e p e c h o , insuficiencia cardiaca c o n gestiva, e m e r g e n c i a s hipertensivas, h i p e r t e n sin p u l m o n a r ( H P ) , fibrinlisis, angioplasta
coronaria percutnea y complicaciones despus de cateterizacin.
2

En 1 9 8 0 F u r c h g o t t y Z a w a d s k y i n f o r m a n
q u e la relajacin vascular i n d u c i d a p o r acetilcolina era d e p e n d i e n t e d e l a p r e s e n c i a d e e n d o t e l i o y d e m u e s t r a n q u e este efecto e s m e d i a d o p o r u n factor h u m o r a l lbil, m s t a r d e
c o n o c i d o c o m o factor d e relajacin d e r i v a d o
del endotelio (FRDE).
En 1 9 8 6 , F u r c h g o t t e Ignarro r e c o n o c e n sim u l t n e a m e n t e la gran s i m i l i t u d en las p r o p i e d a d e s biolgicas del F R D E y O N . L a i d e n tificacin q u m i c a y f a r m a c o l g i c a del F R D E
y del ON se realiza en el s i g u i e n t e ao. La d e m o s t r a c i n d e l a f o r m a c i n del O N p o r u n a
e n z i m a en las clulas e n d o t e l i a l e s vasculares,
abri l o q u e a h o r a s e c o n s i d e r a u n a n u e v a rea
en la investigacin biolgica.
3,4

E n 1992 s e l e l l a m a l O N l a m o l c u l a del
ao. El I n s t i t u t o Karolinska, c o n c e d i el "Prem i o N o b e l de M e d i c i n a 1 9 9 8 " a R o b e r t F.
F u r c h g o t t , L o u i s J. I g n a r r o y Ferid M u r a d p o r
sus d e s c u b r i m i e n t o s s o b r e las i m p l i c a c i o n e s
del O N c o m o m o l c u l a d e s e a l a m i e n t o e n e l
s i s t e m a cardiovascular.
E l O N e n d g e n o e s s i n t e t i z a d o del a m i n o c i d o rico e n n i t r g e n o L-arginina p o r u n a
e n z i m a , l a sintetasa del O N ( s O N ) q u e e n

Dina

Patricio
Mura

P i f e
Villanueva
Fernndez
Isabel

Garca
Martorell

Herniz Arce

p r e s e n c i a de oxgeno, a c t a s o b r e la arginina
p a r a p r o d u c i r O N , a g u a y citrulina, e l O N e s
una p e q u e a molcula que se m u e v e librem e n t e a t r a v s de las m e m b r a n a s celulares as
c o m o de u n a c l u l a a otra, d e b i d o a su inestabilidad en la presencia de oxidantes, se u n e rp i d a m e n t e c o n l a h e m o g l o b i n a p o r l o q u e act a m u y cerca del sitio e n q u e s e f o r m a . U n a
a d e c u a d a e s t i m u l a c i n del e n d o t e l i o p r o d u c e
u n efectivo efecto v a s o d i l a t a d o r local.
El ON e n d g e n o se difunde a las clulas del
m s c u l o liso adyacente, activa la guanilato ciclasa soluble, se i n c r e m e n t a el 3 ' 5 ' guanosin m o n o fosfato cclico ( c G M P ) lo q u e p r o d u c e relajacin en el m s c u l o liso. El ON difunde al
espacio intravascular en d o n d e r p i d a m e n t e se
u n e a la h e m o g l o b i n a (su afinidad es 1,500 v e ces l a del m o n x i d o d e c a r b o n o ) , f o r m a n d o
n i t r o s y l h e m o g l o b i n a q u e es m e t a b o l i z a d a a
m e t a h e m o g l o b i n a , e l O N p u e d e t a m b i n formar
N O ~ y N 0 " p o r oxidacin directa d e o x i h e m o g l o b i n a a m e t a h e m o g l o b i n a . La m e t a h e m o globina es r e d u c i d a a su nativa h e m o g l o b i n a p o r
la m e t a h e m o g l o b i n a reductasa del eritrocito. El
O N p u e d e t a m b i n difundirse a l espacio alveolar
y ser d e t e c t a d o en el gas exhalado en h u m a n o s
y animales p o r m t o d o de quimiluminiscencia.
E l O N e s m u y inestable e n m o d e l o s biolgicos,
con vida m e d i a entre 6 - 5 0 segundos.
z

Se h a n descrito al m e n o s tres diferentes tipos d e s O N d e las q u e existen dos isoformas:

Constitutiva; sintetasa t i p o I, en n e u r o n a s del
c e r e b e l o y en la astroglia, es calcio y c a l m o d u l i na d e p e n d i e n t e , existe evidencia q u e 5 0 % de la
secuencia de esta sintetasa es idntica a la citoc r o m o r e d u c t a s a P - 4 5 0 y sintetasa t i p o III. Ha
sido aislada en a m b a s fracciones (citoplasma y
m e m b r a n a ) de las clulas endoteliales, d e p e n d i e n t e s de C a / c a l m o d u l i n a , la c a l m o d u l i n a es
u n a p r o t e n a f i j a d o r a del calcio. C i n c u e n t a p o r
++

PAC Neonatologa-1

La elevacin
de iCa
incrementa
la asociacin
entre
calmodulina
y la sON constitutiva
promoviendo
la
sntesis del ONDE.
++

Libro 3

c i e n t o de la secuencia de a m i n o c i d o s de esta
sintetasa es idntica a la t i p o I. En las clulas del
m s c u l o liso vascular, de las p l a q u e t a s y de las
neuronas, e l O N e s t i m u l a l a e n z i m a guanilato
ciclasa p a r a q u e se convierta el guanosin trifosfato cclico ( c G T P ) en c G M P .
I n d u c i b l e ; sintetasa t i p o II, aislada en m a crfagos, a u n q u e t a m b i n s e h a e n c o n t r a d o e n
algunas clulas de la glia ( p o r e j e m p l o m i c r o glia c e r e b r a l ) , es i n d u c i d a p o r citocinas, p a r e c e ser calcio i n d e p e n d i e n t e . S i n t e t i z a O N e n
grandes cantidades y por periodos prolongad o s d e s t r u y e n d o b a c t e r i a s y parsitos.
L a excesiva p r o d u c c i n d e O N p o r p a r t e d e
los macrofagos en el caso de c h o q u e sptico,
p u e d e p r o d u c i r u n a m a r c a d a vasodilatacin p e rifrica c o n la consiguiente h i p o t e n s i n en m u c h o s de los casos de t i p o refractaria.
El m e c a n i s m o p o r el cual se realiza la vasodilatacin p u l m o n a r d e p e n d i e n t e d e l e n d o t e l i o
e s p o r u n a reaccin d e u n r e c e p t o r y u n agonista (ejem; acetilcolina o b r a d i q u i n i n a ) , q u e activa las G p r o t e n a s y fosfolipasa C, lo q u e incre-

m e n t a los niveles del inositol trifosfato (IP3) e

inositol 1,3,4,5,-tetra-isofosfato (IP4). El IP3 inc r e m e n t a e l C a intracelular ( i C a ) p o r estim u l a c i n d e liberacin del C a del retculo sarcoplsmico. Esta liberacin de i C a es seguida
de u n a e n t r a d a de calcio extracelular el cual es
esencial para la sntesis de ON derivado del endotelio ( O N D E ) , la r u t a p o r la cual e n t r a este
calcio no es bien conocida. R e c i e n t e m e n t e se ha
sugerido q u e el IP4 p u e d e p r o m o v e r su e n t r a d a
a b r i e n d o canales del C a en la m e m b r a n a endotelial. Por la interaccin receptor-agonista gen e r a d a p o r IP3 e IP4 este canal p u e d e jugar un
i m p o r t a n t e p a p e l e n l a e n t r a d a del r e c e p t o r m e diada p o r C a . L a elevacin d e i C a i n c r e m e n ta la asociacin e n t r e c a l m o d u l i n a y la s O N
c o n s t i t u t i v a p r o m o v i e n d o l a sntesis del
O N D E . D e s p u s d e l a sntesis del O N D E e n e l
endotelio, este se difunde a las clulas m u s c u l a res lisas vasculares subyacentes, aqu el b l a n c o
del O N D E es la forma soluble de la guanilato
ciclasa, su activacin d i s m i n u y e el t o n o vascular
por incremento en la produccin de cGMP.
+ +

+ +

+ +

+ +

++

++

++

PlC= Fosfolipasa C, IPS= inosiltrilbsfato, DAG^ Diaeilgfarol, SR= retculo sarcoplsmieo, sQN=sintetasa de xido ntrico,
0 N = xido nitrito. Hb= hemoglobina, GC= guanilato ci'tlasa, GTP>= guanosintrifosfat.. cGMP= guattosinmoneosfato cclico,
PDE= tosfodiesterasa,, L-NMMA*4.-N-monemetl arginitiaj L-NIQ= N=imno-etil-Lornttia, L-NAME=L-nitroargnina metil ster,
L-NAA= L-ntoamno argintna, M g = Magnesio, i ,r '
Caldo, f0 = Fosfato
+ +

Figura 25.

Sntesis y liberacin d e x i d o ntrico.

L a p r o d u c c i n d e c G M P , c o n d i c i o n a l a ent r a d a de sodio y p o t a s i o a travs de los canales

de calcio y la activacin de las cinasas c o n fosforilacin de las p r o t e n a s , lo q u e origina la r e lajacin del m s c u l o liso vascular de las arteriolas y arterias. E x i s t e n factores q u e p u e d e n
d i s m i n u i r l a sntesis d e O N (Figura 2 5 ) .
Estudios experimentales sugieren q u e el
O N e n d g e n o : 1 ) m o d u l a e l t o n o basal e n e l
p u l m n fetal, 2) p u e d e ser liberado por
e s t m u l o s farmacolgicos; acetilcolina y fisiolgicos; a u m e n t o d e P 0 , ventilacin, 3 ) c o n t r i b u y e a la d i s m i n u c i n n o r m a l de las resistencias vasculares p u l m o n a r e s (RVP) al
n a c i m i e n t o , 4) m a n t i e n e R V P bajas y m o d u l a
la vasorreactividad en el p u l m n posnatal normal, y 5) p u e d e i n c r e m e n t a r con la m a d u r a c i n .
2

La b i o q u m i c a y biologa m o l e c u l a r del
O N y s O N e s t n bajo u n a i n t e n s a investigacin, la va e n z i m t i c a q u e c o n v i e r t e L-arginina a L-citrulina y g e n e r a O N , es activa en
m u c h o s t i p o s d e clulas, i n c l u y e n d o clulas
endoteliales, n e u r o n a s , neutrfilos, m a c r o f a g o s
activados, clulas b e t a pancreticas y bajo ciertas
c o n d i c i o n e s , clulas m u s c u l a r e s lisas vasculares. Sin e m b a r g o , no t o d o s los v a s o d i l a t a d o r e s
a c t a n a travs de m e c a n i s m o s d e p e n d i e n t e s
del endotelio. Los q u e a c t a n i n d e p e n d i e n t e m e n t e parecen hacerlo directamente sobre el
m s c u l o liso vascular, p o r lo q u e estos vasodil a t a d o r e s son u s a d o s p a r a c o n o c e r la f u n c i n
del e n d o t e l i o y tejido liso vascular en el feto y
recin n a c i d o s a n o y e n f e r m o .

ster ( L - N A M E ) , N - i m i n o - e t i l - L - o r n i t i n a (LN 1 0 ) , L - n i t r o a m i n o arginina ( L - N A A ) .

Inhibidor de receptor: azul de m e t i l e n o .
Inactiva xido ntrico: H e m o g l o b i n a , m i o globina, h i p e r o x i a , radicales libres de oxgeno,
catecolaminas, hidroquinona, fenidona.
Estudios in vitro indican q u e la L - N M M A ,
es un i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o de la s O N , t a m b i n
i n h i b e l a liberacin d e O N p o r las clulas e n d o teliales y del tejido vascular, este c o m p u e s t o ha
sido de gran a y u d a en la investigacin del significado biolgico de la L-arginina:
D e b i d o a q u e no se p u e d e prevenir por inh i b i d o r e s de la L-arginina t o d a la relajacin
d e p e n d i e n t e d e e n d o t e l i o , esto, sugiri q u e
hay ms de un FRDE. El ms probable mediad o r d e relajacin d e p e n d i e n t e d e e n d o t e l i o
q u e no p u e d e ser a t r i b u i d o a la liberacin del
O N D E s e l l a m a factor d e h i p e r p o l a r i z a c i n
d e r i v a d o del e n d o t e l i o ( F H D E ) . L a h i p e r p o l a rizacin d e m e m b r a n a d e p e n d i e n t e d e e n d o telio o c u r r e en a m b o s sistemas, v e n o s o y a r t e rial. L a e l e v a c i n del calcio e n c i t o p l a s m a e n
las clulas e n d o t e l i a l e s y la c a l m o d u l i n a p a r e c e n ser i m p o r t a n t e s e n l a l i b e r a c i n d e F H D E .
El m e c a n i s m o p a r a iniciar su efecto en el m s c u l o liso vascular es p o r activacin de los canales d e K . A u n q u e l a n a t u r a l e z a q u m i c a del
F H D E no se ha dilucidado completamente, se
sugiere l a p o s i b i l i d a d d e q u e sea u n m e t a b o l i t o lbil del c i d o a r a q u i d n i c o i n c l u i d o e n l a
va d e l P - 4 5 0 .
+

ENDOTELINAS
VASODILATADORES
DEPENDIENTES DE ENDOTELIO
Acetilcolina, sustancia P, b r a d i q u i n i n a , difosfat o d e a d e n o s i n a , p p t i d o i n t e s t i n a l vasoactivo,
histamina, tolazolina.

VASODILATADORES
INDEPENDIENTES

DE

ENDOTELIO

N i t r o p r u s i a t o d e sodio, factor n a t r i u r t i c o a u ricular, i s o p r o t e r e n o l , prostaciclina, 8 - b r o m o guanosina, m o n o f o s f a t o , x i d o ntrico.

Fa> ,

'i

,L

- ^nVWNUYEN E L O N

Disminuyen la sntesis: H i p o x i a , L - N - m o n o m e til arginina, ( L - N M M A ) , L- nitroarginina m e t i l

Las endotelinas (ET). La ET es un p p t i d o de 21

aminocidos, q u e se o b t i e n e p o r accin de la
e n z i m a c o n v e r t i d o r a de e n d o t e l i n a en la p r o e n dotelina en el espacio extracelular. Existen tres
endotelinas, la E T - 1 , ET-2 y E T - 3 . En o r d e n de
vasoconstriccin la ET-1 = ET-2 > E T - 3 . La vasoconstriccin i n d u c i d a p o r E T p u e d e ser m e diada p o r dos vas de s e a l a m i e n t o (regulada
p o r p r o t e n a s G, a p e r t u r a de canales de calcio)
y activacin de fosfolipasa C.
La e n d o t e l i n a - 1 es estable en la sangre, su
vida m e d i a d e siete m i n u t o s , e s e l i m i n a d a d e
la circulacin, su e l i m i n a c i n es r p i d a p o r la
c i r c u l a c i n p u l m o n a r y renal. S e h a n d e m o s t r a d o dos p r o t e n a s G u n i d a s a los r e c e p t o r e s
d e l a E T - 1 , u n o c o n alta especificidad p a r a ETI ( r e c e p t o r E T A ) , r e p r e s e n t a el r e c e p t o r de

La ET es un pptido
de 21 aminocidos,
que se obtiene
por accin
de la enzima
convertidora
de
endotelina
en la proendotelina
en el espacio
extracelular.

m s c u l o liso vascular. El s e g u n d o r e c e p t o r se
u n e a t o d a s las isoformas del p p t i d o ( r e c e p t o r E T B ) , n o s e e x p r e s a e n e l m s c u l o liso
vascular y p a r e c e r e p r e s e n t a r al r e c e p t o r endotelial r e l a c i o n a d o a la p r o d u c c i n de p r o s t a g l a n d i n a I y O N . La e s t i m u l a c i n de la ET a
los r e c e p t o r e s E T B , n o slo p r o d u c e O N , t a m b i n va e s t i m u l a c i n del c G M P , p r o d u c e u n a
disminucin inhibitoria de la retroalimentacin de la liberacin de la E T - 1 .

p p m de iON, se incrementa a 40 p p m por una

h o r a y d e s p u s de este p e r i o d o el i O N se dismin u i r a 2 0 p p m p o r c u a t r o horas.

P e p k e - Z a b a y col. F u e r o n los p r i m e r o s en
r e c o n o c e r l a p o t e n c i a l aplicacin d e O N c o m o
terapia inhalada para la hipertensin p u l m o n a r
e n adultos. E n 1 9 9 2 , d o s informes describier o n los efectos a g u d o s del i O N e n l a h i p e r t e n sin arterial p u l m o n a r del recin nacido
( H P P R N ) grave. R o b e r t s y col. i n f o r m a r o n q u e
el i O N a 80 p p m m e j o r la oxigenacin p r e y
p o s d u c t a l sin c a m b i o s en la p r e s i n arterial de
dixido de carbono, y presin sistmica en cinco de seis recin nacidos (RN) con H P P R N grave.
E l i O N fue s u s p e n d i d o d e s p u s d e b r e v e e x p o sicin y c i n c o de seis p a c i e n t e s p o s t e r i o r m e n t e
requirieron m a n e j o con E C M O . A l m i s m o t i e m po Kinsella y col. i n f o r m a r o n los efectos del
i O N e n 9 R N c o n H P P R N q u e h a b a n calificad o para E C M O , c o n l a diferencia q u e u s a r o n
dosis bajas d e i O N 10-20 p p m , los p a c i e n t e s
m e j o r a r o n r p i d a m e n t e en oxigenacin y en sus
signos ecocardiogrficos de h i p e r t e n s i n p u l m o n a r sin h i p o t e n s i n sistmica, tres p a c i e n t e s
tratados por breve t i e m p o requirieron E C M O ,
sin e m b a r g o e n seis p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n i O N
a 6 p p m p o r 24 h o r a s m o s t r a r o n sostenida m e jora en oxigenacin a travs del p e r i o d o de est u d i o y se r e c u p e r a r o n sin E C M O . Los hallazgos anteriores p r o p i c i a r o n la realizacin de
varios estudios m u l t i c n t r i c o s en el m u n d o .

Se decide duracin m n i m a de t r a t a m i e n t o
con i O N de 24 horas p o r q u e a u n q u e es posible
q u e u n a breve exposicin < 24 horas a ON p o dra resultar en mejora sostenida en H P P N , m u chos de los pacientes tratados h a n p r e s e n t a d o labilidad vascular p u l m o n a r d u r a n t e este periodo,
con alto riesgo de volverse a presentar H P . A d e ms, este t i e m p o permitir cambios en los ndices
de ventilacin t a n t o convencional y / o alta frecuencia. La duracin total del tratamiento, en general es m e n o r de cinco das, a u n q u e hay excepciones (hipoplasia p u l m o n a r ) .

5 1 2 , 1 6

13

Se han informado
cuatro
alteraciones
principales
con
respecto a toxicidad
por iON: Lesin
pulmonar
.
parempiimatosa
inducida
por
oxidantes,
produccin de
metahemoglobina
e
inhibicin de
agregacin
plaquetaria.

c) En p a c i e n t e s c o n b u e n a e v o l u c i n a las
c u a t r o horas, l a c o n c e n t r a c i n d e i O N s e dism i n u i r a 5 p p m , la c u a l se c o n t i n u a d i s m i n u y e n d o progresivamente hasta 1 p p m por el
resto del periodo del tratamiento. La concentracin resultante del i O N es verificada en el
monitor de ON (mtodo qumico).

Se d e b e considerar c u a n d o el t r a t a m i e n t o es
m a y o r de cinco das o p o c a r e s p u e s t a al u s o de
i O N , la presencia de displasia alveolocapilar.
Se d e b e ir d i s m i n u y e n d o p r o g r e s i v a m e n t e
h a s t a s u s p e n d e r el i O N si; a) F i O es < 0 . 6 0
c o n P a O > d e 6 0 m m H g , b ) N o existe evid e n c i a de q u e se v u e l v a a p r e s e n t a r HP, c) Incremento no mayor de F i 0 de 15% despus
del r e t i r o d e i O N .
z

Se debe medir metahemoglobina y N O a

las c u a t r o h o r a s d e h a b e r iniciado e l tratam i e n t o c o n i O N y d e s p u s c a d a 24 h o r a s o ant e s si as lo a m e r i t a h a s t a s u s p e n d e r l o .
z

1 5

P r o t o c o l o d e i O N , e n este c a p t u l o s e d e s c r i b e e l q u e s e usa e n e l D e p a r t a m e n t o d e
N e o n a t o l o g a del H o s p i t a l Infantil d e M x i c o
p r o p u e s t o p o r Kinsella y col. en r e c i n n a c i d o s
a t r m i n o o c e r c a n o s a t r m i n o (se sugiere ver
captulo de H P P R N ) .
a) Se inicia inhalacin de ON a 20 partculas p o r milln ( p p m ) , p o r 3 0 m i n u t o s . S e trata
de m a n t e n e r constantes los ndices de ventilacin m e c n i c a convencional y / o ventilacin alta
frecuencia los p r i m e r o s 30 m i n u t o s de tratam i e n t o con i O N .
b ) Los p a c i e n t e s q u e p e r m a n e z c a n con
P a O < 6 0 t o r r d e s p u s del t r a t a m i e n t o c o n 2 0
z

Es indicacin de suspender el i O N cuando:

a. L o s niveles de m e t a h e m o g l o b i n a e x c e d a n
del r a n g o n o r m a l . N i v e l e s s o s t e n i d o s m a y o r e s d e 10% e n d o s m u e s t r a s c o n seis h o ras de intervalo.
b. Niveles de N O

que excedan 5%

c . Falla del t r a t a m i e n t o c o n i O N
TOXICIDAD
S e h a n i n f o r m a d o c u a t r o alteraciones p r i n c i pales c o n r e s p e c t o a t o x i c i d a d p o r i O N :
1 . Lesin p u l m o n a r p a r e n q u i m a t o s a i n d u c i da por oxidantes.
2. Produccin de metahemoglobina.
3 . I n h i b i c i n d e agregacin p l a q u e t a r i a . E l
O N q u e s e p r o d u c e e n e l e n d o t e l i o vascu-

lar, d i f u n d e hacia la p a r e d de los vasos, y

hacia su luz, i n g r e s a n d o al interior de las
p l a q u e t a s , e s t e O N i n h i b e l a agregacin
plaquetaria, disminuyendo la coagulacin.
4 . Efecto i n o t r p i c o negativo.
Las e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s q u e incluy e n inflamacin, a u m e n t a n l a f o r m a c i n d e
radical s u p e r x i d o ( 0 " ] del oxgeno. O N
reacciona con 0 ~ para formar peroxinitrito,
u n c o m p u e s t o p o t e n c i a l m e n t e citotxico. R e c i e n t e m e n t e s e h a i n f o r m a d o q u e los m e t a b litos del o x g e n o y derivados de los x i d o s de
n i t r g e n o p u e d e n p r o d u c i r lesin celular e p i telial, p e r o x i d a c i n lpidica y alteracin en las
p r o t e n a s del s u r f a c t a n t e in vitro" Sin e m bargo, otros e x p e r i m e n t o s h a n sido i n c a p a c e s
de e n c o n t r a r estos efectos adversos.
2

rls

Los niveles d e s e g u r i d a d r e c o m e n d a d o s
p a r a e x p o s i c i n a ON y sus p r o d u c t o s de oxidacin son 2 5 p p m p a r a O N y 5 p p m p a r a
N 0 por un periodo de ocho horas,
estos
i n f o r m e s estn basados en e s t u d i o s de a n i m a les saludables o v o l u n t a r i o s con p u l m o n e s sanos. N o hay niveles d e s e g u r i d a d e n los R N
c o n e n f e r m e d a d p u l m o n a r . Sin e m b a r g o , e s t u dios en n e o n a t o s en los q u e se r e d u c e la c o n versin d e O N e n N 0 s u g i e r e n q u e e x p o s i cin c o n t r o l a d a a O N p u e d e ser s e g u r a .
19,20

14

La Food and DrugAdministration ( F D A ] de

E s t a d o s U n i d o s d e A m r i c a evalu dos grandes
e s t u d i o s aleatorios m u l t i c n t r i c o s , controlados,
de RN de t r m i n o y cercanos a t r m i n o c o n insuficiencia respiratoria h i p o x m i c a q u e m o s t r a r o n mejora con el t r a t a m i e n t o con i O N . El
G r u p o de Estudio de i O N Neonatal d o c u m e n t q u ^ i O N r e d u c e l a n e c e s i d a d d e E C M O sin
incremento de anormalidades de neurodesarrollo, c o n d u c t a y m d i c a s a los dos aos de
edad. Estos resultados f u e r o n c o r r o b o r a d o s p o r
e l e s t u d i o del G r u p o d e Investigacin d e i O N
Clnico, en el cual el i O N r e d u j o la n e c e s i d a d
d e E C M O y l a incidencia d e e n f e r m e d a d p u l m o n a r crnica. El i O N , no fue efectivo en nios con hernia diafrgmatica congnita ( H D C ] ,
La insuficiencia respiratoria h i p o x m i c a en
p a c i e n t e s con H D C e s c o m p l e j a , i n c l u y e h i p o plasia p u l m o n a r , disfuncin d e surfactante,
a n o r m a l i d a d e s e s t r u c t u r a l e s y funcionales del
l e c h o vascular p u l m o n a r y d i s m i n u c i n del t a m a o y funcin del v e n t r c u l o i z q u i e r d o , esto
l t i m o p u e d e ser l a c a u s a d e l a p o c a r e s p u e s ta a i O N .

Los informes q u e se h a n p u b l i c a d o hasta la

fecha sobre la utilizacin de i O N en RN pretrm i n o con h i p o x e m i a sugieren q u e dosis bajas de
i O N mejora la oxigenacin m s no la supervivencia p o r lo q u e se r e q u i e r e n m a y o r cantidad
de estudios aleatorios sobre el uso de i O N en los
RN p r e t r m i n o debido a q u e ellos p u e d e n p r e sentar con m a y o r frecuencia efectos txicos q u e
los RN a t r m i n o o cercanos a t r m i n o .
E s d e gran i m p o r t a n c i a q u e los R N q u e
c u r s e n c o n insuficiencia r e s p i r a t o r i a e n d o n d e
ha fallado el a p o y o v e n t i l a t o r i o c o n v e n c i o n a l ,
sean t r a s l a d a d o s p a r a su t r a t a m i e n t o a u n a institucin que cuente con disponibilidad inmediata d e p e r s o n a l , i n c l u y e n d o m d i c o s , enfermeras e inhaloterapistas que tengan adecuada
e x p e r i e n c i a e n e l m a n e j o d e diferentes m o d o s
de v e n t i l a c i n y n u e v a s t e r a p i a s en el t r a t a m i e n t o d e h i p o x e m i a refractaria, as c o m o
a p o y o radiolgico y de l a b o r a t o r i o .
21,22

E l i O N h a p r o b a d o t a m b i n s u eficacia e n
el t r a t a m i e n t o de p a c i e n t e s c o n HP y falla de
v e n t r c u l o d e r e c h o ( V D ] d e s p u s d e ciruga
cardiaca, su selectiva vasodilatacin p u l m o n a r
r e d u c e l a p o s c a r g a del V D , m e j o r a n d o s u fraccin de e y e c c i n y el gasto c a r d i a c o sin d i s m i n u i r la p r e s i n arterial sistmica.
S e p r o v o c u n gran i n c r e m e n t o e n e l p r e cio d e l i O N d e s p u s q u e s e a p r o b s u u s o p o r
la F D A el 12 de d i c i e m b r e de 1 9 9 9 y la A g e n cia d e E q u i p o M d i c o E u r o p e a e n 2 0 0 1 . E s t o
ha h e c h o q u e se e m p i e c e n a b u s c a r n u e v a s alt e r n a t i v a s con otros v a s o d i l a t a d o r e s i n h a l a d o s
(drogas d o n a d o r a s d e O N ] c o m o :
Prostaglandinas. Se u n e n a los r e c e p t o r e s
d e l a s u p e r f i c i e celular, los c u a l e s s o n p a r t e
de la superfamilia de la G-protena, p r o d u ciendo activacin de la adenilato-ciclasa.
D e b i d o a que el p u l m n r e m u e v e ms de
7 0 % d e l a P G E - 1 c u a n d o s e m i n i s t r a p o r va
endovenosa, se ha sugerido que la P G E - 1 ,
p u e d e a c t u a r c o m o v a s o d i l a t a d o r selectivo,
sin e m b a r g o , o t r o s i n v e s t i g a d o r e s n o h a n sido
capaces de confirmarlo. Prostaglandina I
(epoprostenol, prostaciclina, flolan, prostaglandina I ] . La prostaciclina es un m i e m b r o
d e los m e d i a d o r e s d e los l p i d o s d e r i v a d o del
cido araquidnico, sintetizado p r e d o m i n a n t e m e n t e e n las clulas e n d o t e l i a l e s , a d e m s e s
el ms potente inhibidor plaquetario conocido, e s t i m u l a l a l i b e r a c i n e n d o t e l i a l d e l O N y
a su vez el ON a u m e n t a la produccin de
2

Las

prostaglandinas
inhaladas
tienen
potenciales
ventajas
sobre iON; como la
falta de toxicidad
de sus metabolitos
y que el aparato
para su
administracin
es muy barato
y
rpidamente
disponible
en cualquier hospital.

PAC Neonatologa-1

Libro 3

P G I e n las c l u l a s d e l m s c u l o liso d e l a
arteria p u l m o n a r h u m a n a .
2

Las p r o s t a g l a n d i n a s i n h a l a d a s t i e n e n p o t e n c i a l e s v e n t a j a s s o b r e i O N ; c o m o l a falta
d e t o x i c i d a d d e sus m e t a b o l i t o s y q u e e l
aparato para su administracin es m u y barato y r p i d a m e n t e disponible en cualquier
hospital.
Inhibidores de fosfodiesterasa. El c G M P
e s r p i d a m e n t e m e t a b o l i z a d o p o r fosfodiesterasas, t e r m i n a n d o el efecto del O N , I c h i n o s e y
col. d e m o s t r a r o n q u e estos i n h i b i d o r e s i n h a l a d o s de la clase t i p o 5 ( z a p r i n a s t y sildenafil)

n o slo a u m e n t a n e l efecto del i O N c u a n d o s e

c o m b i n a n , sino q u e p r o d u c e n selectiva v a s o dilatacin p u l m o n a r cuando se administran
solos, a u n q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p o t e n s i n
sistmica c u a n d o se d a n dosis m x i m a s de alg u n o d e ellos c o m o z a p r i n a s t . T a m b i n s e h a n
e s t u d i a d o n i t r o p r u s i a t o d e sodio y n i t r o g l i c e rina. A c t u a l m e n t e la e l a b o r a c i n de drogas
d o n a d o r a s d e O N e s u n a rea m u y activa e n
investigacin, t r a t a n d o d e e n c o n t r a r a g e n t e s
q u e p u e d a n t e n e r aplicacin clnica y p u e d a n
e v i d e n c i a r m a y o r e s ventajas q u e e l u s o d e
i O N . (se sugiere ver c a p t u l o H P P R N )
2 3

Evaluacin radiolgica del trax

en el recin nacido
Dra.
Dra.

Hilda
Dina

Paiafox

Vzquez

Villanueva

Garca

l. _t liN

El e s t u d i o de i m a g e n m s solicitado en las u n i d a d e s de c u i d a d o s intensivos n e o n a t a l e s es la

radiografa d e t r a x , d e b i d o a l gran n m e r o d e
p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n insuficiencia respirat o r i a . La s i n t o m a t o l o g a clnica de las diferent e s e n t i d a d e s p u e d e ser p o c o definida y p o r lo
t a n t o e s e l e s t u d i o radiogrfico d e t r a x u n o
d e los e s t u d i o s m s i m p o r t a n t e s p a r a e s t a b l e cer el diagnstico.
La etiologa de la insuficiencia r e s p i r a t o r i a
se p u e d e agrupar en tres amplias categoras;
a ) Los p a d e c i m i e n t o s q u e r e q u i e r e n d e u n
t r a t a m i e n t o m d i c o c o m o e l s n d r o m e d e dific u l t a d respiratoria, la t a q u i p n e a transitoria del
r e c i n nacido, e l s n d r o m e d e aspiracin d e
m e c o n i o y la n e u m o n a e n t r e otras, b) L o s
p a d e c i m i e n t o s q u e r e q u i e r e n correccin q u i rrgica c o m o las h e r n i a s diafragmticas, las fst u l a s traqueoesofgicas, la e n f e r m e d a d a d e n o m a t o i d e a qustica etc., y c) Los p a d e c i m i e n t o s
de etiologa cardiolgica.
1

El p u l m n neonatal normalmente expandido

tiene un aspecto radiotransparente excepto, en
las regiones hiliares y parahiliares en d o n d e las
e s t r u c t u r a s vasculares, b r o n q u i a l e s e hiliares
p r o d u c e n u n leve a u m e n t o d e l a densidad, q u e
no es t a n a p a r e n t e c o m o en los nios m a y o r e s ,
este a s p e c t o p u l m o n a r caracterstico e s m s
e v i d e n t e e n los n i o s p r e t r m i n o d o n d e existe
u n a franca t e n d e n c i a de los p u l m o n e s a ser h i p e r t r a n s p a r e n t e s y cun p o c a definicin de las
e s t r u c t u r a s vasculares perifricas. (Figura 2 6 ) .
T c n i c a m e n t e es necesario utilizar tcnicas

Figura 26.
.r.ii'-'O
I i'i

i'i

' ' i . ^

i-i-'ti
i

' . i i

ii,no-

niiur.i!,
't,p

\\>'> u k i '

olv-ei\M

1"\

' on o' ,1 do!;

n t o i u os t i ' . c o l a r .

c o n bajo kilovoltaje y c u i d a r q u e la e x p l o r a cin t e n g a u n grado a d e c u a d o d e inspiracin

p a r a evitar q u e l a distorsin p u e d a sugerir u n a
e n f e r m e d a d cardiaca o p u l m o n a r g r a v e .
2

E n t r e las variantes n o r m a l e s e s c o m n o b servar las cisuras i n t e r l o b u l a r e s e s p e c i a l m e n t e

del lado d e r e c h o . Por o t r a p a r t e d e b i d o a la flex i b i l i d a d de la t r q u e a es c o m n e n c o n t r a r l a
desviada a la d e r e c h a o a la i z q u i e r d a en relacin con los m o v i m i e n t o s del cuello. El p u l m n p s e u d o h i p e r t r a n s p a r e n t e se d e b e a la r o t a c i n del t r a x q u e p r o v o c a d e l l a d o a l q u e s e
rota, un a u m e n t o de la transparencia.
Los pliegues c u t n e o s son el artefacto m s
c o m n m e n t e observado en los recin nacidos,
con m a y o r frecuencia se observa en recin nacidos p r e t r m i n o , se p r o d u c e n al plegarse la piel
sobre el chasis o la m e s a de rayos X y p u e d e n
observarse c o m o u n a lnea vertical q u e se ex-

PAC N e o n a t o l o g i a - 1

Los signos
radiografeos
caractersticos
son
radioopacidad
acentuada,
presencia de
infiltrado fino
granular
que ocasiona
las
imgenes
caractersticas
de "vidrio
esmerilado",
presencia
de
broncograma
areo, que se
extiende
hasta
las porciones distales
del pulmn.

Libra 3

t i e n d e p o r fuera del t r a x hasta el aire exterior

q u i p n e a , i n c r e m e n t a la frecuencia respiratoria

o hasta el a b d o m e n s o b r e p a s a n d o el h e m i d i a -

t r a t a n d o de c o m p e n s a r la d i s m i n u c i n en volu-

fragma. El t i m o se observa en la p r o y e c c i n an-

m e n corriente, aleteo nasal p o r d i s m i n u c i n d e

teroposterior como un ensanchamiento medias-

la resistencia de las vas areas superiores, queji-

tinal q u e f r e c u e n t e m e n t e se c o n f u n d e en sus

d o espiratorio, c o m o i n t e n t o d e p r o d u c i r u n a

b o r d e s c o n los de la silueta cardiaca, p u e d e p r e -

presin positiva al final de la espiracin al e x h a -

sentar u n a gran variedad de formas y modificar-

lar c o n t r a u n a glotis cerrada, retracciones, el RN

se con la inspiracin y la espiracin, c o m o se-

utiliza los m s c u l o s accesorios de la respiracin

ran; u n a separacin m u y clara c o n la silueta

para ayudar a superar el i n c r e m e n t o de la p r e -

cardiaca q u e p u e d e ser unilateral o bilateral o la

sin r e q u e r i d a para tratar d e p r o p o r c i o n a r u n

clsica i m a g e n de la "vela m a r i n a " q u e es m s co-

a d e c u a d o v o l u m e n al p u l m n y cianosis, esto es

m n observar en el lado derecho. En las p r o y e c -

un reflejo de la alteracin en oxigenacin en la

ciones laterales el t i m o o c u p a el espacio m e d i a s -

cual h a y m s de 5 g/dL de h e m o g l o b i n a desoxi-

tinal anterior y superior la silueta cardiaca es

genada. A la exploracin fsica se auscultan rui-

r e d o n d e a d a y c o n a u m e n t o en sus dimensiones.

dos respiratorios disminuidos e n a m b o s h e m i t rax, c o n frecuencia se p r e s e n t a n alteraciones

S N D R O M E DE DIFICULTAD

h e m o d i n m i c a s (llenado capilar p r o l o n g a d o e

R E S P I R A T O R I A (SDR)

h i p o t e n s i n arterial), h a y m a y o r gravedad c u a n do se asocia a asfixia, h i p o t e r m i a y acidosis.

El SDR, es u n o de las causas m s frecuentes de

dificultad respiratoria en el recin nacido ( R N ) y

S I G N O S RADIOGRFICOS

la segunda causa de m o r t a l i d a d en este periodo,

slo p r e c e d i d a p o r malformaciones congnitas.

ljRadioopacidad

acentuada,

que

es

menos

Su incidencia es inversamente proporcio-

aparente cuando el paciente se encuentra con

n a l a la e d a d gestacional, afecta e n t r e 6 0 - 8 0 %

v e n t i l a c i n asistida, 2) Presencia de infiltrado

d e los R N p r e t r m i n o e n t r e 2 4 - 2 8 s e m a n a s

fino g r a n u l a r q u e o c a s i o n a las i m g e n e s carac-

d e gestacin, a u n q u e t a m b i n p u e d e afectar a l

tersticas de "vidrio e s m e r i l a d o " (Figura 2 7 )

RN c e r c a n o a t r m i n o o de t r m i n o se p r e s e n -

como

ta en RN > 36 semanas de gestacin en 5%.

bronquiolos terminales distendidos y conduc-

resultado

d e l a visualizacin

d e los

tos alveolares s e c u n d a r i o s a atelectasia alveoFlSIOPATOI.OGA

lar g e n e r a l i z a d a y, 3) P r e s e n c i a de b r o n c o g r a m a areo, q u e s e e x t i e n d e h a s t a las p o r c i o n e s

Su alteracin fundamental es un dficit de surfac-

distales d e l p u l m n . Las m a n i f e s t a c i o n e s ra-

t a n t e (se p r o d u c e en las clulas t i p o II de los al-

diogrficas e s t n d a d a s p o r la g r a v e d a d de la

volos p u l m o n a r e s ) , en la interfase aire-lquido,

enfermedad '

e n e l alvolo p u l m o n a r q u e p r o d u c e u n a u m e n t o

existan

en la tensin superficial, c o n tendencia al colapso

a p e r t u r a de

alveolar al final de la espiracin, disminucin de

b r o n c o p u l m o n a r (Figuras 29 y 3 0 )

(Figura 2 8 ) . E s f r e c u e n t e q u e

complicaciones
conducto

como

barotrauma,

arterioso

displasia

la distensibilidad p u l m o n a r y de la capacidad funcional residual lo q u e altera el intercambio gaseo-

TAQUIPNEA TRANSITORIA

so. Se presenta hipoxemia p o r la aparicin de cor-

DEL RECIN N A C I D O ( T T R N )

tocircuitos intrapulmonares de derecha-izquierda,

c o n a u m e n t o d e l a p e r m e a b i l i d a d capilar p o r

Las m a n i f e s t a c i o n e s d e dificultad r e s p i r a t o r i a

d a o e n d o t e l i a l capilar y epitelial alveolar c o n

s e p r e s e n t a n i n m e d i a t a m e n t e d e s p u s del n a -

fuga plasmtica alveolar y la f o r m a c i n de clu-

c i m i e n t o o en las p r i m e r a s seis h o r a s de vida,

las necrticas y fibrina lo q u e p r o d u c e un m a t e -

la s i n t o m a t o l o g a f r e c u e n t e m e n t e es leve o

rial eosinfilico l l a m a d o m e m b r a n a s hialinas.

m o d e r a d a caracterizada por; taquipnea, quejid o espiratorio, r e t r a c c i o n e s torcicas, e n raras

CUADRO C U A U C O

ocasiones, cianosis. E x i s t e el a n t e c e d e n t e de
cesrea, es difcil diferenciarlo del S D R p e r o

Se inicia c o n dificultad respiratoria d e n t r o de las

e n g e n e r a l los n i o s c o n T T R N , t i e n e n s n t o -

p r i m e r a s seis horas de vida, caracterizado p o r ta-

m a s m e n o s graves q u e c e d e n en dos a t r e s das.

Figura 27.
SOR c a m p o s p u l m o r u i r o s c o n
i n l i l l m d o r e l i c u l o n o d u l a r bilalcrai con p e r c u d a d e
i d e l i n i r i n de i o s c o n t o r n o s cardiacos.

Figura 50.
f.volucin p o s o p e r a t o n a del paciente de la l i g u r a 29. be observa mejora del
infiltrado r e h u i l o n o d u l a r y rea cardiaca n o r m a l .

D u r a n t e la vida fetal, los p u l m o n e s se e x p a n d e n p o r u n ultrafiltrado d e l q u i d o srico fetal.

D u r a n t e y d e s p u s del n a c i m i e n t o e s t e l q u i d o
d e b e ser r e m o v i d o y r e e m p l a z a d o p o r aire. El
p a s o del r e c i n n a c i d o p o r e l canal d e p a r t o
c o m p r i m e el t r a x lo q u e a y u d a a e l i m i n a r el
l q u i d o de los p u l m o n e s , los capilares y los linfticos a y u d a n a r e m o v e r el l q u i d o r e s t a n t e . La
T T R N s e h a asociado a r e m o c i n d e l q u i d o
p u l m o n a r lenta o incompleta, disminucin o
falta de c o m p r e s i n t o r c i c a (cesrea) o d i s m i n u c i n d e l esfuerzo r e s p i r a t o r i o (sedacin) e
intervalos d e trabajo d e p a r t o p r o l o n g a d o s .
La i n c i d e n c i a en E s t a d o s U n i d o s es de 11 x
1,000 n a c i d o s vivos. Por definicin l a T T R N
no debe tener mortalidad ni morbilidad, cuando la s i n t o m a t o l o g a se p r o l o n g a m s de c i n c o
das d e b e h a c e r s e d i a g n s t i c o diferencial c o n
s n d r o m e d e aspiracin d e m e c o n i o , n e u m o n a
n e o n a t a l , e n f e r m e d a d c a r d i a c a c o n g n i t a , linfangiectasia c o n g n i t a , p o l i c i t e m i a etc.

Congestin parahiliar de tipo radiante simtrica, r a d i o p a c i d a d generalizada, e n algunas o c a siones c a r d i o m e g a l i a leve y e n g r a s a m i e n t o de

cisuras p r e d o m i n a n t e m e n t e d e l lado d e r e c h o
y d e r r a m e p l e u r a l leve, o c a s i o n a l m e n t e el p u l F i g u r a 29.
SOR coinplic-ido "-n p o r u m de
tontine lo arle-rioso h a y indlli u l e '> i.ul'Miodii
LI' v i , n d i o i i e f ^ o l i a loi>i!.

m n d e r e c h o s e o b s e r v a m s o p a c o q u e e l izq u i e r d o . La a p a r i e n c i a radiogrfica s u e l e ser

s e m e j a n t e a la del S D R p e r o la r e s o l u c i n cl-

la p r e s e n c i a d e l m e c o n i o en el alvolo. Los
casos m s graves p r e s e n t a n h i p e r c a r b i a e h i p o x e m i a d e s d e las p r i m e r a s h o r a s d e vida, r e q u i riendo

ventilacin

mecnica

(convencional

y / o alta f r e c u e n c i a ) , c u a n d o se asocia con h i p o t e n s i n arterial, disfuncin m i o c r d i c a facilita la p e r s i s t e n c i a de c o n d u c t o a r t e r i o s o y el

n o cierre d e f o r a m e n oval c o n c o r t o c i r c u i t o d e
derecha-izquierda complicndose con hipertensin p u l m o n a r persistente lo que frecuent e m e n t e p u e d e llevar a h i p o x e m i a refractaria.

Las i m g e n e s varan s e g n el grado de aspiracin. En los casos leves la radiografa p u e d e ser

normal, pero clsicamente hay condensaciones
Las

imgenes

segn
de

el

rallan

alveolares bilaterales

que

nica y radiolgica es m s r p i d a y a d e m s se
p r e s e n t a con m a y o r f r e c u e n c i a e n r e c i n naci-

grado

aspiracin.

dos d e t r m i n o " (Figura 3 1 ) .

En los casos leves

la

radiografa

ser

normal,

puede

pero

isicamenle

hay

condensaciones

alveolares
bilaterales
que
alternan
con

reas

de

sobre.dislcnsin
pulmonar

El SAM, se p r o d u c e c o m o consecuencia de la
entrada de lquido amnitico teido con m e c o n i o a la va area distal y alvolos p u l m o n a res, f r e c u e n t e m e n t e c u a n d o e l feto p r e s e n t a
s u f r i m i e n t o fetal lo q u e le o c a s i o n a " j a d e o " y
eliminacin de meconio.
gura 5 2 .
s

La e n t r a d a de m e c o n i o a las vas areas c o n d i ciona a u m e n t o de la resistencia y d i s t r i b u c i n

irregular de la v e n t i l a c i n alveolar, las p a r t c u las d e m e c o n i o p u e d e n a c t u a r c o m o u n m e c a n i s m o d e vlvula p r o d u c i e n d o reas d e s o b r e d i s t e n s i n c o n el riesgo de r o t u r a alveolar
como neumotorax y neumomediastino.

S e p r e s e n t a c o n m a y o r frecuencia e n R N p o s t r m i n o c o n signos d e dificultad r e s p i r a t o r i a

de d i f e r e n t e gravedad, s e g n la c a n t i d a d de
meconio

aspirada,

se

complican fcilmente

c o n n e u m o t o r a x y n e u m o m e d i a s t i n o . En los
ca=os graves se p r o d u c e d i s m i n u c i n de la distensibilidad p u l m o n a r por la inactivacin del
s u r f a c t a n t e y p o r la r e a c c i n i n f l a m a t o r i a p o r

i
i

'

R N de- l m u r ,
i uc s o b r e d i s t e i i M i
11 ca de i n f i l i '

i 'i

,\

alternan con

reas d e s o b r e d i s t e n s i n p u l m o n a r (Figura 3 2 ]
infiltrados n o d u l a r e s bilaterales q u e r e p r e s e n t a n reas de atelectasia alveolar (ver c a p t u l o
3

de SAM) '

f i

(Figura 3 3 ) .

N E U M O N A NEONATAL
Es un c u a d r o de insuficiencia r e s p i r a t o r i a grave, q u e inicia en las p r i m e r a s 48 h o r a s de vida
y g e n e r a l m e n t e se asocia a un c u a d r o infeccioso g e n e r a l i z a d o c o n alteracin m e t a b l i c a y
h e m o d i n m i c a q u e p u e d e c o n d u c i r a disfuncin m u l t i o r g n i c a .

Figura 35.

Los m i c r o o r g a n i s m o s m s f r e c u e n t e m e n t e

N e u m o n a por i - s L i l i l o u x o , c o m -

p l i c a d a con m l t i p l e s zonas de necrosis p u l m o n a r .

i m p l i c a d o s son e s t r e p t o c o c o del g r u p o B [agalactiae], bacilos gramnegativos c o m o Escherichia

coli,

Klebsiella

mophilus,

Pseudomonas,

Chlamydia

Listerias,

trachomatis

He-

Candida

albicans etc. Estos m i c r o o r g a n i s m o s colonizan

la vagina m a t e r n a y en caso de r o t u r a p r e m a t u ra de m e m b r a n a s colonizan e infectan al feto.

Es i n d i s t i n g u i b l e de u n a sepsis p r e c o z , la c u a l
cursa f r e c u e n t e m e n t e c o n h i p o t e n s i n , a p n e a ,
insuficiencia r e s p i r a t o r i a grave e h i p o x e m i a .
F i s u r a 36.

rJei'mon! con denso ncumattv

Los hallazgos radiolgicos son m u y variados,

p u e d e n observarse c o n s o l i d a c i o n e s lobulares,
p e r o l o m s c o m n e s q u e e x i s t a n algunos d e

m a d e placas (Figura 3 4 ) , 3 ) P u l m o n e s difusos

los siguientes p a t r o n e s 1) n o d u l o s difusos p e -

y 4) Lesiones parahiliares i n t e r s t i c i a l e s ' q u e

q u e o s , 2) Infiltrado grueso d i s p u e s t o en for-

p u e d e n complicarse formando zonas de necro-

sis p u l m o n a r y n e u m a t o c e l e s (Figuras 35 y 3 6 ) .

FUGAS A R E A S
Las caractersticas a n a t m i c a s del p a r e n q u i m a
p u l m o n a r del RN lo hacen m u y vulnerable a la
aparicin de aire extraalveolar. El p a s o de aire a
travs del espacio intersticial se ve favorecido
p o r la d i s m i n u c i n de fibras elsticas, p e r m i t i e n d o q u e el aire d i s e q u e los espacios perivasculares, llegando al espacio pleural, m e d i a s t i n a l ,
pericrdco, p e r i t o n e a l y al tejido celular s u b c u t n e o . S e g n el espacio d o n d e se localice este
aire, se p r e s e n t a r a n diferentes c u a d r o s clnicos.

i!UiEii
'

~4.

'lmeme

neoiitlii,

id-/

iniiilrado

I i V i< i I ( o n p r e d o m i n i o vvi o!

S e p u e d e p r o d u c i r aire

extraalveolar en

R N 1 ) S a n o s p o r las altas p r e s i o n e s q u e s e n e cesitan d u r a n t e las p r i m e r a s i n s p i r a c i o n e s al

los
hallazgos
radiolgicos
son
nodulos
difusos
pequeos,
infiltrado
grueso
dispuesto en forma
de placas, pulmones
difusos y lesiones
parahiliares
intersticiales
que
pueden
complicarse
formando zonas de
necrosis
pulmonar
y
neumatoceles.

F i g u r a 39.
Enfisema rncdiastiiu.il grave con
acumulacin importante de aire en mediastino
superior.

c u n d a r i o a m a n e j o d i n m i c o de p r e s i o n e s insp i r a t o r i a y espiratoria, 3} Patologa p u l m o n a r

previa (con SAM, SDR, hipoplasia p u l m o n a r ]
F i g u r a 37.
Neumotorax a tensin t o n (.elapso pulmonar derecho, hay desviacin de estructuras mediastinales a la derecha y abatimiento
del hemidiafrgma derecho.

q u e son tratados con ventilacin mecnica.

Se p r o d u c e c u a n d o el aire e x t r a a l v e o l a r llega
al espacio pleural, debe sospecharse cuando
u n R N esta c o n v e n t i l a c i n m e c n i c a y p r e s e n t a d e t e r i o r o b r u s c o , c o n d i s m i n u c i n d e los
ruidos respiratorios en un hemitrax, desplaz a m i e n t o del l a t i d o c a r d i a c o h a c i a e l l a d o c o n trario, c o n h i p o x e m i a e h i p e r c a r b i a .

El n i c o signo es un a u m e n t o en la radiolucidez del h e m i t r a x a f e c t a d o

r

eiv, /

>

, v

3 , 6

(Figura 3 7 ] .

sci/j

PULMONAR
F i g u r a 38.
Enfisema inlci.l>- MI tf \O " e ! >
do izquierdo. Se observa el - V* / < i o '-ci
penlinoso" con mulliples hiiil'tn.i' a ' . v - qic SI
extinden hasta la periferia puLnn.iji

A p a r e c e e n los R N p r e t r m i n o m u y i n m a d u ros q u e cursan con S D R y estn con ventilacin m e c n i c a .

adecuada expansin

Aparecen p e q u e a s "burbujas" uni o bilate-

p u l m o n a r o durante maniobras de reanima-

ral, s e c u n d a r i o a l a c u m u l o d e a i r e i n t e r s t i c i a l

cin c o n p r e s i n p o s i t i v a i n t e r m i t e n t e , 2 ) S e -

( F i g u r a 38} las c o l e c c i o n e s " s e r p e n t i n o s a s " d e

n a c i m i e n t o p a r a lograr

aire a lo l a r g o de las v a i n a s b r o n c o v a s c u l a r e s

do lugar a la t p i c a i m a g e n en "vela de b a r c o "

aparecen como burbujas tortuosas dando un

(Figura 4 0 ) .

aspecto bastante caracterstico

(Figura 3 9 ) .

NEUMOPERICARDIO
NEUMOMEDISTINO
Es el a c u m u l o de aire en el e s p a c i o p e r i c r d i Se p r o d u c e c u a n d o el aire e x t r a a l v e o l a r o c u p a

co, e l c u a d r o clnico e s e l d e u n R N m u y gra-

el m e d i a s t i n o , p r o d u c i e n d o t o n o s cardiacos y

ve al q u e se le ha d e j a d o de a u s c u l t a r el l a t i d o
cardiaco, p e s e a existir seal elctrica en el

m u r m u l l o vesicular d i s m i n u i d o s .

m o n i t o r . Estos R N t i e n e n e l riesgo d e t a p o n a m i e n t o c a r d i a c o (Figura 4 1 ) .

Se caracteriza p o r un halo hiperlcido, q u e

DISPLASIA

BR0NC0PULMONAR

b o r d e a la silueta cardaca y eleva el t i m o , d a n E s u n a e n f e r m e d a d p u l m o n a r crnica q u e s e

desarrolla c o n m a y o r frecuencia e n e l R N p r e trmino. Se define c o m o una dependencia a
o x g e n o a los 28 das de e d a d a c o m p a a d o p o r
alteraciones radiolgicas o a l t e r n a t i v a m e n t e d e p e n d e n c i a a o x g e n o a las 36 s e m a n a s de e d a d
gestacional para los R N m u y p r e t r m i n o .
La i n c i d e n c i a d e p e n d e r de la definicin
utilizada en la poblacin estudiada, a u n q u e
p e r m a n e c e e n t r e 2 0 - 4 0 % , s i e n d o m e n o r e n los
RN de trmino.
S e h a n i m p l i c a d o varios factores q u e p r o d u c e n lesin p u l m o n a r : b a r o t r a u m a ; p o r p r e

Figura 40.
Ne.un , i i "i > olisi i \ c s e el halo radioliido que rudi i f. ilm la (.aidi.n i ll-iy
enfisema inicrsicial o i I i > !>< piilnuniai d e m h a .

Figura 41.

sin

inspiratoria mxima,

volutrauma;

m a n e j o d e gran v o l u m e n p u l m o n a r ,

por

atelec-

trauma, p o r presin inspiratoria (PIM) y p r e sin p o s i t i v a al final de la espiracin ( P E E P )

Dos pac icnl": con en!soma intersticial grave

del ado derecho muestra iambieri

i n a d e c u a d o s y b i o t r a u m a , activacin de casca-

p u l m o n a r , a u m e n t o del t r a b a j o r e s p i r a t o r i o y

da i n f l a m a t o r i a q u e asociados a i m b a l a n c e e n -

alteracin en ventilacin-perfusin. La capaci-

t r e o x g e n o y a n t i o x i d a n t e s , i n f l a m a c i n , in-

d a d f u n c i o n a l r e s i d u a l ( C F R ] y la distensibili-

feccin, a l t e r a c i o n e s e n n u t r i c i n , e x c e s o d e

d a d p u l m o n a r e n u n inicio p u e d e estar d i s m i -

l q u i d o s p a r e n t e r a l e s e h i s t o r i a familiar de a t o -

n u i d a p o r l a p r e s e n c i a d e atelectasias, m s e n

pia, a s m a b r o n q u i a l y H L A .
2

estadios tardos, p o r a t r a p a m i e n t o d e aire, a u menta la CFR.

C a m b i o s cardiovasculares. L a c i r c u l a c i n p u l m o n a r es a n o r m a l p o r d e g e n e r a c i n y p r o l i f e -

Z o n a s d e h i p e r a i r e a c i n (Figura 4 2 ] c o n t e j i d o

r a c i n de las clulas e n d o t e l i a l e s e h i p e r t r o f i a

p u l m o n a r no h o m o g n e o y m l t i p l e s lneas fi-

d e l m s c u l o m e d i o , e x t e n s i n perifrica del

nas q u e se e x t i e n d e n a la p e r i f e r i a .

m s c u l o liso y o b l i t e r a c i n vascular.
SNDROME

D E MSKITY-W1ESON

Es u n a forma de enfermedad p u l m o n a r crniL a s i n t o m a t o l o g i a d e p e n d e r del e s t a d i o d e l a

c a e n R N p r e t r m i n o , q u e s e caracteriza p o r u n

DBP, c a r a c t e r i z a d o p o r d e p e n d e n c i a p r o l o n g a -

r p i d o desarrollo de enfisema a los p o c o s das

d a d e oxgeno, p o l i p n e a , a l e t e o nasal, t i r o s in-

d e nacido, estos R N r e q u i e r e n d e t i e m p o p r o -

t e r c o s t a l e s . C o n i n c r e m e n t o e n l a resistencia

l o n g a d o de v e n t i l a c i n y oxgeno, es i m p o r -

Fjgura 4 2 A,Po/,rj.
i voli. <>n - x i l o l o i uV h u > I U X I . >OI.IS.J p u l m n , n e n R i <io p,J '.mino, en la fiRur.i \ -. o!v,-n,*n
dalos de S D ' al i iiu, . lia de > i< !. . di ml " ' " n i e ledi i 1! il le ligi n a ! a o . 10 da , p u s i s t e ei infiltrado r e i e u l o n o d i il<|i seve
ro (estadio 2) i e l \,iu.i < e IM j ' , , , ,
I .I li> e'.]*'i".,d v
l),i-i d > i e < S v \ l e g i o n l o l i o o s l o n i a l i en i" e. ,a de i i
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., i d i o 4).
r

11

t a n t e realizar diagnstico diferencial c o n D B P

porque ambos se presentan en RN pretrmino
y los c a m b i o s radiolgicos y a n a t o m o p a t o l g i cos son s e m e j a n t e s , p o r l o q u e n o s d e b e guiar
el t i e m p o de aparicin. R e c i e n t e m e n t e se ha
c o r r e l a c i o n a d o significativamente c o n e v i d e n cia de inflamacin i n t r a u t e r i n a . T a k a m i y col.
h a n i n f o r m a d o u n caso c o n niveles elevados d e
K L - 6 ( m a r c a d o r srico q u e refleja d a o alveolar en n e u m o n a intersticial y fibrosis p u l m o nar).

M u y s e m e j a n t e s a los d e DBP, a u n q u e s e p r e s e n t a n con m a y o r frecuencia p e q u e a s i m g e n e s q u s t i c a s (Figura 4 3 ) .

D8AFIRGMAFIICA
CONGiMSTA ( I I O Q
MmmA

Se p r e s e n t a c u a n d o e x i s t e falla en el c i e r r e
correcto del diafragma. La hernia dafragmtica m s c o m n en el RN es la p o s t e r o l a t e r a l

Figuraos.
. i ' D ' O M E d e Mikily. I n d l l r n d o di
luso Y desigual, con c a m b i o s qusticos p e q u e o s .

D- c (j tea r ^ i i i l,I l i ' , ii i il I > de ' ha i o l i s c o u 11* > _ I , I i d e h do d i a i r a g m t i c o c o n e l e v a c i n

. i l e i ' ' li I ' y n . i dei et be
.i.asinl
linale-, ei i u id id lu i < !n el l a d o i z q u i e r d o la i m a g e n
ib V < ( N I E N I I N B ' I .ictiografas hav ausencia de
i in e;iii me
i ni
I O I
i

luda

b d e h i i I,

o de B o c h d a l e k , es c i n c o v e c e s m s f r e c u e n t e d e l l a d o i z q u i e r d o q u e del d e r e c h o d e b i d o
a la p r e s e n c i a del h g a d o en e s t e l t i m o l a d o .
El grado de hipoplasia ipsilateral se relaciona
c o n el t a m a o de la h e r n i a y el e s t a d i o de d e sarrollo fetal e n q u e s e p r e s e n t . E x i s t e n casos e n los q u e las h e r n i a s son t a n g r a n d e s q u e
producen hipoplasia pulmonar contralateral.

P u e d e existir historia de p o l i h i d r a m n i o s , se
p r e s e n t a a los p o c o s m i n u t o s de nacer, signos
de dificultad respiratoria y cianosis, a u n q u e el
inicio d e l a s i n t o m a t o l o g a p u e d e p r e s e n t a r s e
d e s p u s d e varios das. F r e c u e n t e m e n t e e l R N
p r e s e n t a u n a b d o m e n "excavado", con gran dism i n u c i n d e los r u i d o s respiratorios e n h e m i t r a x izquierdo, a u s c u l t a c i n d e latido cardiaco en el h e m i t r a x derecho. Se h a n encontrado
anomalas e n cariotipo e n 4 % d e los R N a u n q u e t a m b i n se p u e d e asociar a alteraciones no
c r o m o s m i c a s c o m o e l s n d r o m e d e Lange.

Existen tres tipos de H D C . Hernia posterolateral de B o c h d a l e c k ( 9 0 % de los casos) la c u a l

se p r e s e n t a a p r o x i m a d a m e n t e a las seis s e m a nas de gestacin, la a n t e r i o r o de M o r g a g n i y

la h e r n i a h i a t a l . Las h e r n i a s del l a d o i z q u i e r d o
p e r m i t e n e l d e s p l a z a m i e n t o del i n t e s t i n o d e l g a d o y grueso, as c o m o de algunos r g a n o s slidos en la c a v i d a d torcica, del l a d o d e r e c h o
solo el h g a d o y u n a p o r c i n de c o l n t i e n d e n
a h e r n i a r s e . Las h e r n i a s bilaterales son p o c o
f r e c u e n t e s y u s u a l m e n t e son fatales. La H D C ,
se caracteriza por diferente grado de hipoplasia p u l m o n a r c o n i n c r e m e n t o d e l a m u s c u l a r i z a c i n i n t r a a c i n a r d e las arterias, e n casos m u y
graves se p r e s e n t a h i p o p l a s i a v e n t r i c u l a r izq u i e r d a , el hipoflujo s a n g u n e o capilar es p o r
la v a s o r r e a c t i v i d a d p u l m o n a r y p o r la d i s m i nucin de la luz en la vasculatura pulmonar.
L a H D C , s e p r e s e n t a e n 1 d e cada 2 0 0 4 , 0 0 0 n a c i d o s vivos y e x p l i c a 8% de t o d a s las
a n o m a l a s c o n g n i t a s m a y o r e s , e l riesgo d e r e c u r r e n c i a es de 2 % , en algunos casos con p a t r n a u t o s m i c o recesivo.

L a c o l o c a c i n d e u n a s o n d a orogstrica p r e v i o
a la t o m a de radiografa de t r a x , a y u d a r a
d e t e r m i n a r la p o s i c i n del e s t m a g o , se o b s e r van i n t e s t i n o s llenos de agua o de aire en el h e m i t r a x i z q u i e r d o y los latidos cardiacos q u e
s e a u s c u l t a n e n h e m i t r a x d e r e c h o estn dad o s p o r el d e s p l a z a m i e n t o de la silueta cardiac a h a c i a l a d e r e c h a (Figura 4 4 ) .
9

Respuestas

1.

13.

25.

2.

14.

26.

3.

15.

27.

4.

16.

28.

5.

17.

29.

6.

18.

30.

7.

19.

31.

8.

20.

32.

9.

21.

33.

10.

22.

34.

11.

23.

35.

12.

24.

Contenido
PRLOGO

244

A U T O E V A L U A C I N INICIAL

245

GENERALIDADES
Introduccin
Definicin
Pasos iniciales
Conclusin

247
247
247
249

LERAPIA
Introduccin
Los r e s u l t a d o s del e s t u d i o s o n vlidos?
Caso clnico
Cules fueron los r e s u l t a d o s ?
Los r e s u l t a d o s me a y u d a r n en la a t e n c i n de mis pacientes?
Ejercicio
Glosario de trminos

251
251
252
254
255
257
258

P R U E B A S DIAGNSTICAS
Introduccin
Los r e s u l t a d o s del e s t u d i o s o n vlidos?
Caso clnico
Cules fueron los r e s u l t a d o s ?
Los r e s u l t a d o s me a y u d a r n en la a t e n c i n de mis pacientes?
Ejercicio

259
259
260
261
265
266

DAO
Introduccin
Los r e s u l t a d o s del e s t u d i o s o n vlidos?
Caso clnico
Cules fueron los r e s u l t a d o s ?
Los r e s u l t a d o s me a y u d a r n en la a t e n c i n de mis pacientes?
Ejercicio

269
269
271
272
273
275

Glosario de trminos

276

PRONSTICO
Introduccin
Los r e s u l t a d o s del e s t u d i o s o n vlidos?
Caso clnico
Cules fueron los r e s u l t a d o s ?
Los r e s u l t a d o s me a y u d a r n en la a t e n c i n de mis pacientes?
Ejercicio

277
277
279
279
280
282

REVISIONES SISTEMTICAS
Introduccin
Los r e s u l t a d o s del e s t u d i o s o n vlidos?
Caso clnico
Cules fueron los resultados?
Los r e s u l t a d o s me a y u d a r n en la a t e n c i n de mis pacientes?
Ejercicio

283
284
285
285
286
287

R E S P U E S T A S DE A U T O E V A L U A C I N INICIAL

289

LECTURAS RECOMENDADAS

291

Autoeraluacin

inicial

Ver las respuestas en la pgina 289

Instrucciones:

1.

Indicar con u n a "F" si es falsa o u n a "V" si es verdadera c a d a u n a de las siguientes

aseveraciones.

La m e d i c i n a b a s a d a en la e v i d e n c i a es un viejo p a r a d i g m a en la filosofa de la p r c t i c a
m d i c a , q u e n a c i d e s d e e l siglo X I X e n l a c i u d a d d e Pars:
Falso

2.

La definicin de m e d i c i n a b a s a d a en e v i d e n c i a s es: "el u s o c u i d a d o s o , e x p l c i t o y juicioso,

de la mejor evidencia actual para la t o m a de decisiones sobre el cuidado de pacientes de
m a n e r a individual":
Falso

3.

Verdadero

Las revisiones sistemticas c o r r e s p o n d e n al nivel VII de evidencia:

Falso

7.

Verdadero

En los artculos de terapia, el diseo ideal es el ensayo clnico aleatorizado:

Falso

6.

Verdadero

Las decisiones m d i c a s d e b e n estar b a s a d a s en la revisin s i s t e m t i c a de los a r t c u l o s

p u b l i c a d o s en la l i t e r a t u r a :
Falso

5.

Verdadero

La m e d i c i n a b a s a d a en e v i d e n c i a s es u n a h e r r a m i e n t a til p a r a p l a n e a r y realizar trabajos

d e investigacin:
Falso

4.

Verdadero

Verdadero

En un a r t c u l o acerca de u n a p r u e b a diagnstica, es i r r e l e v a n t e c o n o c e r la sensibilidad y

especificidad d e esa p r u e b a :
Fabo

8.

Verdadero

U n a fuente de informacin p r i m a r i a son las bases electrnicas, e j e m p l o de ello es M E D L I N E :

Fabo

Verdadero

9.

En un artculo de dao, p a r a el anlisis de los resultados, en los estudios diseados c o m o de

casos y controles, se d e b e o b t e n e r la r a z n de m o m i o s :
Falso

10.

C u a n d o se h a b l a de sesgo de p u b l i c a c i n se refiere la p u b l i c a c i n d u p l i c a d a de artculos

en la literatura mdica:
Falso

11.

Verdadero

En un artculo q u e se refiera a establecer el p r o n s t i c o de un p a c i e n t e , el e s t u d i o ideal es a

travs d e u n a c o h o r t e :
Falso

12.

Verdadero

Verdadero

Un meta-anlisis es sinnimo de una revisin de un t e m a en la literatura:

Falso

Verdadero

P r e g u n t a clnica:
Es de utilidad el uso de esteroides prenatales en la s e m a n a 28 de gestacin en u n a p a c i e n t e
d i a b t i c a i n s u l i n o d e p e n d i e n t e c o n d a o r e n a l y vascular, c o n a n t e c e d e n t e d e u n a m u e r t e
perinatal previa?
13.

La p o b l a c i n en estudio son las pacientes con el a n t e c e d e n t e de m u e r t e s perinatales previas:

Falso

14.

La i n t e r v e n c i n es el u s o de e s t e r o i d e s p r e n a t a l e s :
Falso

15.

Verdadero

Verdadero

Los r e s u l t a d o s son en r e l a c i n a las p a c i e n t e s diabticas i n s u l i n o d e p e n d i e n t e s :

Falso

Verdadero

Generalidades

INTRODUCCIN

n a d a p o r l a ciencia, c o n l o q u e f i n a l m e n t e l a
experiencia personal se ve enriquecida.

A lo largo de la historia, la M e d i c i n a se ha
practicado de diferentes maneras. A c t u a l m e n t e s e p u e d e o b s e r v a r q u e las p r c t i c a s m d i c a s
difieren d e p e n d i e n d o del r e a geogrfica (pases, r e g i o n e s o c i u d a d e s ) , de las d i f e r e n t e s c o r r i e n t e s m d i c a s , de t e n d e n c i a s o e x p e r i e n c i a s
de los i n t e g r a n t e s d e l e q u i p o de s a l u d y en
m u c h a s ocasiones, s e r e a l i z a n i n t e r v e n c i o n e s
m d i c a s c u y a efectividad n o h a sido d e m o s t r a d a , lo q u e p r o b a b l e m e n t e se d e b a a la difusin d e i n f o r m a c i n m d i c a n o validada, as
c o m o a un importante incremento de la tecn o l o g a m d i c a . Estas y o t r a s c i r c u n s t a n c i a s
alejan a l m d i c o d e p r o p o r c i o n a r u n a b u e n a
calidad de atencin.

La M B E t i e n e sus o r g e n e s en Pars, en el
Siglo X I X y el t r m i n o surgi en la E s c u e l a de
M e d i c i n a d e M c M a s t e r e n C a n a d e n los a o s
ochenta, apareciendo c o m o tal en la literatura
mdica en 1992.

L a M e d i c i n a Basada e n Evidencias ( M B E ) ,
es un n u e v o c o n c e p t o e d u c a t i v o a nivel i n t e r nacional q u e cada vez adquiere ms i m p o r t a n cia, y a q u e e s u n a h e r r a m i e n t a q u e l e p e r m i t e
a los m d i c o s resolver p r o b l e m a s clnicos, esp e c i a l m e n t e c u a n d o e x i s t e n d u d a s a c e r c a del
diagnstico, m a n e j o o p r o n s t i c o de los p a cientes, q u i e n e s d e s p u s d e h a b e r r e a l i z a d o
u n a b s q u e d a y anlisis s i s t e m t i c o de las investigaciones r e p o r t a d a s e n l a l i t e r a t u r a m d i ca, p u e d e n t o m a r m e j o r e s decisiones a n t e u n a
s i t u a c i n en particular.
Se considera a la MBE c o m o un n u e v o paradigma (modelo a seguir/ejemplo), que implica u n c a m b i o e n l a p r c t i c a m d i c a , e n e l
q u e a travs del u s o de u n a serie de guas, el
m d i c o p u e d e acceder, evaluar, i n t e r p r e t a r l a
l i t e r a t u r a m d i c a e i n c o r p o r a r p r i n c i p i o s de
e p i d e m i o l o g a clnica a su a c t i v i d a d cotidiana,
lo q u e modifica la m a n e r a en q u e anteriorm e n t e se t o m a b a n las decisiones clnicas, las
cuales e s t a b a n basadas s o b r e t o d o e n l a e x p e riencia del clnico, en m u c h a s ocasiones sin
c o n s i d e r a r los i n f o r m e s en la literatura; d i c h o
d e o t r a m a n e r a , existe u n c a m b i o d e p a s a r d e
la experiencia n i c a m e n t e personal hacia una
colectiva, la c u a l ha sido p r e v i a m e n t e sancio-

DEFINICIN
La m s a c e p t a d a es la del Dr. D a v i d S a c k e t t ,
q u e e s u n o d e los f u n d a d o r e s d e l a E p i d e m i o loga Clnica y p i o n e r o en la M B E , q u i e n la d e fini c o m o : "el u s o c u i d a d o s o , e x p l c i t o y j u i cioso d e l a m e j o r e v i d e n c i a a c t u a l p a r a l a t o m a
de decisiones sobre el cuidado de pacientes de
m a n e r a individual".

PASOS INICALES
Para p o d e r r e s o l v e r u n p r o b l e m a clnico, e s i n d i s p e n s a b l e seguir los pasos q u e a c o n t i n u a cin se refieren:
1

<i>

A i<

l'Ki *

, < '\>

La p r e g u n t a inicial s u r g e del trabajo diario c o n

los p a c i e n t e s y se p u e d e r e l a c i o n a r c o n el d i a g n s t i c o ( c m o seleccionar e i n t e r p r e t a r p r u e bas diagnsticas?), p r o n s t i c o (la m a n e r a d e
anticipar la evolucin de un paciente), tratam i e n t o ( c m o seleccionar e l m e j o r t r a t a m i e n to ocasionando el m e n o r dao?), prevencin
( c m o h a c e r un t a m i z a j e y r e d u c i r el riesgo de
alguna e n f e r m e d a d ? ) , e n s e a n z a ( m a n e r a d e
e d u c a r s e a u n o m i s m o , al p a c i e n t e o a sus familiares), d a o ( d e t e r m i n a r si u n a i n t e r v e n c i n
m d i c a o a g e n t e est p e r j u d i c a n d o al p a c i e n t e ) ,
calidad de servicio, e c o n o m a de la salud y otras
condiciones de la asistencia m d i c a .
E n c u a l q u i e r caso, l a p r e g u n t a d e b e ser l o
m s especfica posible, i n c l u y e n d o e l t i p o d e
p a c i e n t e s o la p o b l a c i n a la q u e se q u i e r e e s -

ta Medicina Basada
en Evidencias (MBE),
es un nuevo concepto
educativo a nivel
internacional ya que
es una herramienta
que le permite
a los mdicos resolver
problemas
clnicos.

tudiar, la i n t e r v e n c i n o e x p o s i c i n clnica,
t r a t a n d o d e especificar d e q u m a n e r a e s t a int e r v e n c i n afecta al p a c i e n t e y el r e s u l t a d o en
q u e s e t e n g a inters.

las
prcyunlas
para analizar
cuakpiier
tipo
de artculo son:
a. Los resultados del
estudio son vlidos?
b. Cules nern los
resultados?
c. los resultados
me
ayudarn
en la atencin
de mis pacientes?

nidales

U n e j e m p l o d e p r e g u n t a es:
C m o afecta e l u s o p r e n a t a l d e c o r t i c o e s teroides, en embarazos de 28 a 29 semanas de
g e s t a c i n con a m e n a z a d e p a r t o p r e t r m i n o ,
s o b r e la i n c i d e n c i a del s n d r o m e de dificultad
r e s p i r a t o r i a en el r e c i n n a c i d o ?
A l analizarla e n c o n t r a m o s los s i g u i e n t e s
elementos:
Pacientes o poblacin: p a c i e n t e s c o n e m b a r a z o de 2 8 - 2 9 s e m a n a s de gestacin y c o n
amenaza de parto pretrmino

c o n t i e n e citas bibliogrficas d e cerca d e 3 , 6 0 0

t t u l o s d e revistas, c o n u n t o t a l a p r o x i m a d o d e
9 m i l l o n e s de citas.
Las fuentes secundarias son aquellas en donde la informacin ha sido evaluada por un grupo
de expertos y p r o p o r c i o n a n a quien las consulta
u n a m a n e r a fcil de encontrar la evidencia clnica
m s relevante. G e n e r a l m e n t e se trata de revisiones sistemticas acerca de un tpico en especial.
Entre stas se incluye The Gochrane Datbase of
Systematic Reviews, el ACP Journal Club's Best
Evidence y el Datbase of Abstrais of Reviews of
Effectiveness ( D A R ) , adems de otras.

Intervencin: U s o p r e n a t a l de c o r t i c o e s t e roides
Resultado: D i f i c u l t a d respiratoria en el r e cin nacido

El segundo paso es buscar informacin que

n o s p e r m i t a o b t e n e r r e s p u e s t a s a la p r e g u n t a
inicial. E x i s t e n varias f o r m a s de p r o c e d e r : La
p r i m e r a y m s sencilla es b u s c a r al " e x p e r t o " y
c o n s u l t a r l o ; en ocasiones es difcil e n c o n t r a r l o
o q u e e s t d i s p o n i b l e p a r a resolver n u e s t r a d u da, t o m a n d o e n c u e n t a q u e s u o p i n i n s e
orientar de acuerdo con su experiencia personal. O t r a m a n e r a es a c u d i r a los libros de
t e x t o , sin olvidar q u e estos g e n e r a l m e n t e p r o porcionarn informacin sobre aspectos tericos, m s q u e e x p e r i e n c i a s clnicas y las fechas
de las referencias bibliogrficas, n o s i n d i c a r n
q u tan actualizada es la fuente. Frecuentem e n t e t a m b i n s e a c u d e a c o n s u l t a r revistas
de c o l e c c i n p e r s o n a l o "bibliotecas p e r s o n a les" c o n e l i n c o n v e n i e n t e d e q u e e n m u c h a s
o c a s i o n e s no son c o m p l e t a s o no estn a c t u a lizadas, lo q u e h a c e difcil e n c o n t r a r la resp u e s t a b u s c a d a ; p o r l o a n t e r i o r l a f u e n t e d e inf o r m a c i n m s confiable p a r a o b t e n e r sta, s e
e n c u e n t r a e n las bases d e d a t o s electrnicas.

Las bases de datos las p o d e m o s clasificar en

dos tipos de fuentes: a) primarias y b) secundarias.
M E D L I N E es considerada c o m o fuente
p , i m a r i a d e i n f o r m a c i n b i o m d i c a . Esta b a s e
se p r o d u c e p o r The National Library of Medicine en Estados U n i d o s de N o r t e a m r i c a y

El t e r c e r p a s o es la apreciacin crtica de la evidencia p a r a evaluar su validez y e n c o n t r a r su

utilidad clnica. Este p a s o es m u y i m p o r t a n t e
d e b i d o a q u e le p e r m i t e al clnico, decidir c u n do un artculo le da u n a informacin confiable.
Para ello, algunos g r u p o s m d i c o s de N o r t e a m r i c a y el R e i n o U n i d o , h a n e l a b o r a d o u n a serie de guas p a r a la lectura crtica de la literatura
mdica, las cuales p e r m i t e n al m d i c o , q u e no es
e x p e r t o en investigacin, evaluar artculos clnicos. Estas guas estn dirigidas a facilitar el uso
de la i n f o r m a c i n p r o p o r c i o n a d a p o r las investigaciones y no para h a c e r investigacin; se h a n
desarrollado p a r a evaluar diferentes t i p o s de artculos, c o m o los q u e t r a t a n d e diagnstico, trat a m i e n t o , pronstico, calidad de los servicios,
e c o n m i c o s , revisiones y meta-anlisis.
Las preguntas iniciales para analizar cualquier
tipo de artculo m e n c i o n a d o anteriormente, son:
a. Los r e s u l t a d o s del e s t u d i o son vlidos?
b. C u l e s f u e r o n los r e s u l t a d o s ?
c . Los r e s u l t a d o s m e a y u d a r n e n l a a t e n cin de mis pacientes?
Para r e s p o n d e r estas p r e g u n t a s , se u t i l i z a n
las guas, q u e se h a n clasificado en: a) p r i m a rias y b) secundarias, y cada u n a de ellas contiene dos o tres p r e g u n t a s a contestar. Las guas
p r i m a r i a s son aquellas p r e g u n t a s i m p o r t a n t e s
q u e s i e m p r e d e b e n resolverse a n t e s d e pasar a
c o n t e s t a r las guas s e c u n d a r i a s ; d i c h o de otra
m a n e r a , si el a r t c u l o q u e se seleccion, no
c u m p l e con los r e q u i s i t o s solicitados en la gua
p r i m a r i a , p r o b a b l e m e n t e sea u n a r t c u l o d e
p o c a u t i l i d a d y escasa r e l e v a n c i a cientfica.

A c o n t i n u a c i n se m e n c i o n a n algunas de
las guas q u e h a n sido p u b l i c a d a s s o b r e los d i versos t e m a s y las cuales se irn a n a l i z a n d o y
d e s c r i b i e n d o en los siguientes captulos.

!'i'(!)!(l

La asignacin de p a c i e n t e s a los t r a t a m i e n t o s fue al azar o aleatoria?

Se c o n t a b i l i z a r o n t o d o s los p a c i e n t e s q u e
i n g r e s a r o n al e s t u d i o p a r a su c o n c l u s i n ?
El s e g u i m i e n t o fue c o m p l e t o ?
Los p a c i e n t e s se a n a l i z a r o n en los g r u p o s
a los q u e f u e r o n asignados?

Hubo una comparacin independiente y

ciega, con u n p a t r n d e referencia?

t e r a t u r a q u e est c o n s u l t a n d o y clasificarla de
a c u e r d o c o n u n a escala del nivel d e evidencia,
l a cual h a sido p r o p u e s t a p o r diferentes c o m i ts de e x p e r t o s , a m a y o r e v i d e n c i a c o r r e s p o n de el nivel I y a m e n o r , el nivel V I L
Los artculos q u e dan informacin de m a y o r
calidad son las revisiones sistemticas (revisin
d e u n a p r e g u n t a b i e n formulada, e n d o n d e s e
utiliza u n a m e t o d o l o g a sistemtica para identificar los trabajos de investigacin m s relevantes, c o l e c t a n d o y analizando los datos a travs de
un meta-anlisis) y los estudios aleatorios (estudio e x p e r i m e n t a l en d o n d e los investigadores
distribuyen al azar los sujetos de la poblacin en
estudio q u e recibirn o no intervenciones, q u e
p o s t e r i o r m e n t e se c o m p a r a r n y c o r r e s p o n d e n a
los niveles I y II). En cambio, los estudios no exp e r i m e n t a l e s b i e n desarrollados (del t i p o de coh o r t e , o caso-control, q u e c o r r e s p o n d e n a los niveles III-VT) y las opiniones de e x p e r t o s (o
comits de expertos, q u e equivale al nivel VII),
son las q u e m e n o r evidencia p r o p o r c i o n a n .

La muestra de pacientes incluy un espectro a d e c u a d o de pacientes a los cuales se aplicar la p r u e b a diagnstica en la prctica clnica?

El t i p o d e e s t u d i o fue e l m s p o t e n t e q u e
p o d a h a b e r sido r e a l i z a d o bajo esas c i r c u n s tancias?
Las e x p o s i c i o n e s y los r e s u l t a d o s se m i d i e r o n d e l a m i s m a f o r m a e n los g r u p o s q u e s e
compararon?
El s e g u i m i e n t o fue s u f i c i e n t e m e n t e largo
y completo?
"Es c o r r e c t a la r e l a c i n t e m p o r a l ?
Hay un gradiente de dosis-respuesta?

H u b o una muestra de pacientes represent a t i v a y b i e n definida c a p t a d a e n u n p u n t o similar del c u r s o de la e n f e r m e d a d ?

El s e g u i m i e n t o fue s u f i c i e n t e m e n t e largo
y completo?

El clnico d e b e a p r e n d e r a e n c o n t r a r y evaluar
las evidencias en d o n d e se basa su p r c t i c a diaria, p a r a lo c u a l h a y d e b e c o n o c e r el t i p o de li-

Ya identificada la e v i d e n c i a q u e es vlida y r e levante, los clnicos la p u e d e n utilizar en el

c u i d a d o de sus p a c i e n t e s , p a r a el desarrollo de
p r o t o c o l o s d e m a n e j o o p u e d e n servir c o m o
guas o n o r m a s d e n t r o de las i n s t i t u c i o n e s .

C o n lo anterior el clnico d e b e r decidir si lo

aplicado en su p a c i e n t e en particular fue u n a
a c t u a c i n a d e c u a d a , y de esta m a n e r a d e t e r m i nar la generalizacin de d i c h a prctica m d i c a .

r-M

'

VJ

Mi

La M B E es u n a h e r r a m i e n t a clave p a r a el ejercicio clnico c o t i d i a n o , ya q u e c o n el u s o de

u n a m e t o d o l o g a sencilla y sistemtica, c a p a c i ta al m d i c o p a r a o b t e n e r y utilizar i n f o r m a cin r e l e v a n t e c o n la cual c o n s t r u y e y refuerz a t a n t o s u h a b i l i d a d c o m o s u j u i c i o clnico.
No se r e s t r i n g e a los e s t u d i o s a l e a t o r i z a d o s y a
los meta-anlisis, q u e son los ideales p a r a resp o n d e r p r e g u n t a s d e t r a t a m i e n t o , p u e s algu-

Ya identificada
la evidencia que es
vlida y relevante,
los clnicos la pueden
utilizar en el cuidado
de sus pacientes,
para el desarrollo
de protocolos
de manejo o pueden
servir como guas
o normas dentro
de las instituciones..

PAC Neonatologia-1

Libro 4

as preguntas se pueden contestar con estudios no aleatorizados, sobre todo al evaluar

tratamientos en condiciones fatales; en el caso
de la precisin de una prueba diagnstica, en

donde el estudio ideal es de tipo transversal; o

para resolver una pregunta de pronstico, en
que se requiere que se haya realizado un seguimiento (cohorte o ensayo clnico).

Terapia

INTRODUCCIN
En este captulo se revisarn los p u n t o s m s i m p o r t a n t e s q u e d e b e n analizarse en los artculos
q u e t r a t a n sobre terapias o tratamientos. Se describirn cada u n a de las diferentes guas y se p r e sentar u n a situacin clnica, de d o n d e surge
u n a p r e g u n t a especfica y a travs del anlisis sist e m t i c o de un artculo p u b l i c a d o en la literatura mdica, se r e s p o n d e r a la m i s m a . Al finalizar
esta seccin encontrar un glosario de t r m i n o s
q u e l e p u e d e n ser d e u t i l i d a d e n caso d e n o
c o m p r e n d e r algunos t r m i n o s epidemiolgicos.
La mejor m a n e r a de saber si un t r a t a m i e n t o
es til en c o m p a r a c i n c o n otros ya conocidos,
en pacientes c o n u n a d e t e r m i n a d a patologa, es
a travs de los resultados de un ensayo clnico.
En este m o d e l o se lleva a cabo u n a c o m p a r a c i n
entre la m e d i d a del t r a t a m i e n t o a c t u a l m e n t e
utilizado q u e da los mejores resultados, o b i e n
un placebo, con la m e d i d a en q u e se espera lo
haga u n n u e v o t r a t a m i e n t o e n u n g r u p o c o m p a rable. Los pacientes d e b e n h a b e r sido distribuidos de m a n e r a aleatoria o al azar en cualquiera
de dos grupos: (1) el g r u p o q u e recibir el tratam i e n t o convencional o b i e n un placebo, o (2) en
el g r u p o con el t r a t a m i e n t o bajo evaluacin; y a
travs de un seguimiento, se observan los resultados clnicos relevantes sobre la e n f e r m e d a d .
Las p r e g u n t a s iniciales p a r a analizar un artculo s o b r e t e r a p i a son:
Los resultados del estudio son vlidos?
Cules fueron los resultados?
Los resultados me a y u d a r n en la atencin
de mis pacientes?
Para poderlas contestar hay q u e seguir las
guas q u e a c o n t i n u a c i n se presentan:
LOS

RESULTADOS DEL

ESTUOSO

SON VLIDOS?

Guas
primarias:
La asignacin de los pacientes a los tratam i e n t o s fue al azar o aleatoria?

Se contabilizaron t o d o s los pacientes q u e

ingresaron al estudio para su conclusin?
El s e g u i m i e n t o fue c o m p l e t o ?
Los pacientes se analizaron en los grupos a
los q u e fueron asignados?
Guas
secundarias:
Se e n m a s c a r el t r a t a m i e n t o p a r a los p a cientes, los trabajadores de salud y el p e r s o nal del estudio?
Los grupos eran similares al c o m i e n z o del
estudio?
Los grupos se m a n e j a r o n de la m i s m a form a , salvo en el t r a t a m i e n t o ?

Cuan grande fue el efecto del t r a t a m i e n t o ?

Cuan precisa fue la estimacin d e l efecto
del t r a t a m i e n t o ?

Los resultados p u e d e n aplicarse en la a t e n cin d e m i paciente?

Se consideraron t o d o s los
camente importantes?
Los beneficios p r o b a b l e s
justifican los d a o s y costos
A c o n t i n u a c i n se describe
guas a contestar.

resultados clnidel t r a t a m i e n t o
potenciales?
cada u n a de las

LOS RESULTADOS DEL ESTUOSO

SON

Guas

VLIDOS?

primarias:

La asignacin de los pacientes a los tratam i e n t o s fue al azar o aleatoria?

T o d o paciente q u e se incluye en el estudio
debe haber t e n i d o la m i s m a probabilidad de recibir u n o u otro de los tratamientos a comparar y la
asignacin a un t r a t a m i e n t o d e b e haberse llevado
a cabo por un sistema semejante a tirar u n a m o neda. Al realizar la distribucin de los pacientes

La mejor
manera de saber
si un tratamiento es
til en comparacin
con otros ya conocidos,
en pacientes con
una
determinada
patologa, es a travs
de los resultados
de un ensayo clnico.

Las

coinlervencioncs
generalmente

se describen
seccin

de

en

la

Mainici

Mtodos v no dehen
tener

decios

sobre

resallados,
stas

deben

repartidas
en

ambos

los

ya que
estar

al

(izar
grupos

o ser iguales en
ambos

grupos,

amlmrio

de

lo

podran

introducir sesgos en
os resultados.

en los diferentes grupos, no d e b e n existir factores

q u e conduzcan a la asignacin de los pacientes a
u n o u otro grupo de tratamiento en forma preferencial, tales c o m o el criterio y la v o l u n t a d de los
investigadores, la gravedad de cada paciente, o
cualquier otra caracterstica de los mismos, sino
q u e la asignacin d e b e hacerse m e d i a n t e algn
m t o d o azaroso (urna, dados, c u a d r o de n m e r o s
aleatorios, etc.]. En general es fcil decidir si esto
se realiz, ya q u e los trminos de ensayo al azar o
aleatorio d e b e n aparecer en el resumen, la seccin de m t o d o s o an en el ttulo de los artculos. Sin e m b a r g o en ocasiones el h e c h o de encontrar la palabra, no n e c e s a r i a m e n t e garantiza
q u e el p r o c e d i m i e n t o se h a y a h e c h o al azar, p o r
lo q u e al m o m e n t o de leer el artculo, h a y q u e
tratar de identificar de q u m a n e r a fueron asignados los pacientes a cada t r a t a m i e n t o . S o n p r o c e d i m i e n t o s riesgosos para aleatorizar, el utilizar
n m e r o s pares/impares, das de la s e m a n a o letras de apellidos, ya q u e se p u e d e n estar perd i e n d o pacientes q u e c u m p l a n los criterios de
inclusin o estar s o m e t i e n d o a los p a c i e n t e s a situaciones q u e slo se p r e s e n t a n en un d e t e r m i n a d o m o m e n t o ; e j e m p l o de estas situaciones es
la inclusin de pacientes en u n a rotacin especfica d e m d i c o s tratantes q u e c u e n t a n con u n
criterio clnico diferente r e s p e c t o a otro g r u p o
de m d i c o s y eso p u e d e sesgar los resultados.

Se contabilizaron t o d o s los pacientes q u e

ingresaron al estudio para su conclusin o
terminacin?
Esta p r e g u n t a c o n s t a a su v e z de las sig u i e n t e s dos i n t e r r o g a n t e s :
El s e g u i m i e n t o fue c o m p l e t o ?
Los pacientes se analizaron en los grupos a
los q u e fueron asignados?
Los pacientes q u e e n t r a r o n al estudio d e b e n
p e r m a n e c e r en l y en el g r u p o al q u e fueron
asignados al inicio del estudio, t o d o s hasta el final. Existen tres situaciones q u e p u e d e n ocurrir:
u n a es la p r d i d a de pacientes (abandonos, retiros], la otra es la migracin de pacientes de un
g r u p o al o t r o ( e n t r e c r u z a m i e n t o ] y la tercera es
la exclusin de pacientes p o r i n c u m p l i m i e n t o
de la terapia u otras razones. En caso de h a b e r
p r d i d a d e los pacientes m a y o r d e u n 10%, h a y
q u e considerar q u e p r o b a b l e m e n t e los resultados estn modificados o sesgados ya q u e los pacientes q u e se p i e r d e n p u e d e n diferir de los q u e
no se p i e r d e n y las causas p o r las q u e se p e r d i e -

r o n c o n frecuencia se desconocen. En caso de

e n t r e c r u z a m i e n t o de pacientes o exclusin p o r
i n c u m p l i m i e n t o de terapia, los resultados tiend e n a estar modificados o sesgados.
Guas
secundarias:
Se e n m a s c a r el t r a t a m i e n t o para los p a cientes, los trabajadores de la salud y el p e r sonal del estudio?
Para evitar q u e e x i s t a n S e s g o s en relacin a
un tratamiento, lo ideal es tener estudios doble
ciego en d o n d e ni el clnico, ni el p a c i e n t e sep a n cul e s e l t r a t a m i e n t o q u e est r e c i b i e n d o
c a d a i n d i v i d u o . Por e j e m p l o c u a n d o s e utiliza
u n p l a c e b o , s t e d e b e ser similar e n s u a p a riencia, sabor, t e x t u r a y t o d a s las d e m s c a r a c tersticas i n h e r e n t e s , a e x c e p c i n de los i n g r e d i e n t e s activos del p r o d u c t o en e s t u d i o . Si los
tratamientos no se enmascaran puede haber
t e n d e n c i a a q u e el clnico seleccione a los p a cientes q u e l considera que p r o b a b l e m e n t e
t e n g a n m a y o r e s beneficios c o n e l t r a t a m i e n t o
p r o p u e s t o y los r e s u l t a d o s no sern confiables.
Los grupos eran similares al c o m i e n z o del
estudio?
Los grupos no d e b e n diferir en c u a n t o edad,
sexo, raza, e t a p a de evolucin de la historia natural de la condicin en estudio o e n f e r m e d a d ,
d e s p u s de realizar la aleatorizacin. Si existen
diferencias dadas al azar entre a m b o s grupos y
stas son estadsticamente significativas, la valid e z e x t e r n a del estudio p u e d e c o m p r o m e t e r s e .
Los g r u p o s se m a n e j a r o n de la m i s m a form a , salvo en el t r a t a m i e n t o ?
El clnico d e b e valorar si r e a l m e n t e esta sit u a c i n prevaleci en el estudio y detectar si
existieron "cointervenciones" distintas al tratam i e n t o . Las c o i n t e r v e n c i o n e s g e n e r a l m e n t e se
describen en la seccin de Material y M t o d o s y
no d e b e n t e n e r efectos sobre los resultados, ya
q u e stas d e b e n estar repartidas al azar en a m b o s
grupos o ser iguales en a m b o s grupos, de lo contrario podran introducir sesgos en los resultados.
Para el m e j o r e n t e n d i m i e n t o de estas guas a
c o n t i n u a c i n se p r e s e n t a un caso clnico:

C A S O CLNICO
P a c i e n t e d e 2 8 aos d e edad, G i l PI, c o n e m b a r a z o d e 2 9 s e m a n a s d e gestacin q u e i n g r e -

sa al servicio de urgencias, p o r a m e n a z a de
parto pretrmino.
A P N P : casada, escolaridad: L i c e n c i a d a e n
Enfermera, toxicomanas negadas, labora en H o s pital General de 2 nivel.
A P P y A H F : negados.
A G O : G i l , m e n a r c a a los 12 aos, ciclos
28 x 3, I V S A : 22 aos, 1 c o m p a e r o sexual.
GI con embarazo de trmino, eutocia, p r o d u c to m a s c u l i n o de 2 9 0 0 g, vivo y sano.
GIL e m b a r a z o a c t u a l c o n c o n t r o l p r e n a t a l
a d e c u a d o e n clnica d e p r i m e r nivel d e a t e n cin, refiere actividad u t e r i n a , niega a l g u n a
otra s i n t o m a t o l o g a .
A la exploracin fsica con signos vitales normales, fondo u t e r i n o d e 2 9 c m p o r arriba d e
b o r d e suprapbico, F C F d e 144 x', situacin
longitudinal, presentacin ceflica, t a c t o vaginal
con crvix central b o r r a d o con 1 cm de dilatacin, se d e t e c t a n contracciones uterinas cada 5
m i n u t o s . Resto de exploracin sin alteraciones y
se decide su ingreso para uteroinhibicin.
El m d i c o le informa de la n e c e s i d a d de u t i lizar esteroides a n t e el riesgo de un p a r t o p r e -

Cuadro L

m a t u r o , explicndole las ventajas s o b r e la incidencia del s n d r o m e de dificultad respiratoria

del recin nacido. La p a c i e n t e c o m e n t a q u e esc u c h acerca d e q u e e l u s o d e u n a h o r m o n a tiroidea es benfica p a r a los p r e m a t u r o s , p o r lo
q u e le pidi q u e le informara. El m d i c o decide realizar u n a revisin de la literatura m d i c a
p a r a o b t e n e r i n f o r m a c i n confiable q u e le perm i t a r e s p o n d e r a la p r e g u n t a de su p a c i e n t e .
A c o n t i n u a c i n se analiza el siguiente artculo r e l a c i o n a d o c o n la p r e g u n t a anterior, el cual
se o b t u v o en la b a s e de d a t o s de O V I D y q u e
servir d e e j e m p l o p a r a c o n t e s t a r las p r e g u n tas de las guas. O b t e n g a e s t e a r t c u l o en la Bib l i o t e c a de su U n i d a d H o s p i t a l a r i a o U n i v e r s i taria. Ballard RA, Ballard PL, C n a a n A,
P i n t o - M a r t i n J, D a v i s DJ, P a d b u r y JF y col.
Antenatal thyrotropin-releasing h o r m o n e to
p r e v e n t l u n g disease in p r e t e r m infants. N
EnglJMed 1998;338:493-8.
Lalo con detenimiento y posteriormente
se c o n t e s t a r n las p r e g u n t a s de las guas a n t e r i o r m e n t e descritas ( C u a d r o 1 ] .

Los resultados del estudio son vlidos?

PRIGUMAS

RCSPlir.STAS

La asignacin de los pacientes a

los tratamientos fue al azar?

S. En la seccin de m t o d o s se menciona q u e las pacientes fueron a s i g n a d a s d e n t r o de los centros de u n a m a n e r a aleatoria, ya fuera al g r u p o de tratamiento o al de placebo a travs de b l o q u e s p e r m u t a d o s de cuatro.

El seguimiento fue completo?

S. En la seccin de resultados, se menciona q u e 996 pacientes eran elegibles

y de stas se completaron los resultados en 981 pacientes, por lo que nicamente h u b o una prdida de 1.5% de los pacientes que entraron al estudio. Por
ser ste un porcentaje bajo, se considera q u e el seguimiento fue a d e c u a d o .

Los'pacientes se analizaron en
los g r u p o s a los q u e fueron
originalmente asignados?

S. Existieron d o s g r u p o s : pacientes c o n TRH y pacientes con placebo. En los

resultados q u e se muestran en los c u a d r o s , siempre se m e n c i o n a n estos d o s
g r u p o s y el total de pacientes coincide.

Se e n m a s c a r el tratamiento para
los pacientes, los trabajadores de
salud y el personal del estudio?

S. En la seccin de mtodos, se menciona que el estudio fue doble ciego y los

nicos que conocan la asignacin a cada grupo fueron los farmacuticos de los
centros participantes, los cuales no intervinieron en el manejo de las pacientes.

Los g r u p o s eran similares al

c o m i e n z o del estudio?

S. En el primer prrafo de resultados se menciona que al m o m e n t o de la aleatorizacin de los pacientes, no h u b o diferencias estadsticamente significativas en
cuanto a edad, raza, estado civil, control prenatal y los productos tuvieron edad
gestacional similar en a m b o s grupos.

Los g r u p o s se manejaron de la
misma forma, salvo en el
tratamiento?

S. En la seccin de material y m t o d o s se describe la manera en q u e se m a n e jaron las pacientes, las dosis q u e se administraron y tambin se mencionan las
cointervenciones c o m o el u s o de d r o g a s tocolticas, u s o de agonistas beta
adrenrgicos, sulfato de magnesio, inhibidores de sntesis de prostaglandinas
y b l o q u e a d o r e s de calcio, siendo el porcentaje de uso o presentacin similar
en a m b o s grupos.

A c o n t i n u a c i n se d e s c r i b e n las siguientes

es p r o b a b l e q u e el evento ocurra entre los tra-

guas:

tados, relativo a las probabilidades del evento

CULHS FUUtON LOS RESULTADOS?

los riesgos en a m b o s grupos son iguales, es

e n t r e los no tratados. El valor de 1 indica q u e

decir q u e n o h a y n i n g n efecto con e l trata C u a n grande fue el efecto del t r a t a m i e n t o ?

m i e n t o p r o p u e s t o . (Valores < 1, e x p r e s a n

Los e s t u d i o s s o b r e t e r a p i a b u s c a n e s t a b l e -

p r o t e c c i n o b e n e f i c i o y valores > 1 e x p r e -

cer u n a a s o c i a c i n

entre una intervencin

san riesgo). La f r m u l a es la s i g u i e n t e :

(nuevo tratamiento) y un resultado de b e n e ficio. L a s m e d i d a s de a s o c i a c i n q u e d a n a

RR = Y / X

e l e c c i n d e los a u t o r e s y p u e d e n e x p r e s a r di-

a/(a + b )
c/(c + d )

ferencias entre promedios, diferencias e n t r e

proporciones, o correlaciones.

La reduccin del riesgo relativo (RRR) es u n a

En un estudio sobre terapia se ha adminis-

m e d i d a f r e c u e n t e m e n t e utilizada y es c o m -

t r a d o a un g r u p o (casos) u n a droga y y a o t r o

p l e m e n t o del riesgo relativo y se expresa en

g r u p o (controles) un p l a c e b o o u n a droga x y lo

porcentaje. Calcula la r e d u c c i n p o r c e n t u a l

q u e se espera es u n a diferencia en la p r o p o r c i n

en el riesgo de c o m p l i c a c i o n e s b l a n c o o b t e -

de resultados en un grupo comparado con el

n i d a con el t r a t a m i e n t o activo y c u a n t o m a -

otro. Los resultados p o d r n expresarse de dife-

yor es la RRR, m s efectiva es la terapia. R e -

r e n t e s m a n e r a s , los cuales se explican a c o n t i -

d u c c i o n e s del riesgo relativo de 5 0 % casi

n u a c i n , u t i l i z a n d o un c u a d r o de 2 x 2.

s i e m p r e y de 2 5 % , f r e c u e n t e m e n t e , son con-

Estimando el t a m a o del efecto al trata-

sideradas c o m o c l n i c a m e n t e significativas.

miento (Cuadro 2).

RRR=(l-RR)xl00%
C u a d r o 2.

Resultados

RRR = [(X - Y)/X] x 100%

RESULTADO

PRESENTE

AUSENTE

o POSITIVO

o NEGATIVO

RIESGO ABSOI u r o

El n m e r o n e c e s a r i o a t r a t a r ( N N T ) es la
inversa d e l a r e d u c c i n del riesgo a b s o l u t o

T r a t a m i e n t o (y)

Y= a/ (a + b)

C o n t r o l fx)

X = c/ (c + d)

y r e p r e s e n t a el n m e r o de p a c i e n t e s q u e se
n e c e s i t a t r a t a r p a r a p r e v e n i r u n caso c o m p l i c a d o . La f r m u l a es la s i g u i e n t e :
N N T = 1 /RRA

El riesgo c o r r e s p o n d e a la p r o b a b i l i d a d de

N N T = 1 / (X-Y)

ocurrencia de un suceso (generalmente no

C u a n precisa fue la estimacin del efecto

deseado).

del t r a t a m i e n t o ?
Y = Riesgo absoluto e n grupo d e t r a t a m i e n t o

La v e r d a d e r a r e d u c c i n del riesgo, no se

X = Riesgo a b s o l u t o e n g r u p o c o n t r o l

p u e d e c o n o c e r con precisin, d a d o q u e s e trata

La r e d u c c i n del riesgo a b s o l u t o ( R R A ) es

los lmites e n t r e los cuales se e n c u e n t r a el verda-

d e u n a m u e s t r a , p e r o u n a m a n e r a d e establecer
la diferencia en el riesgo a b s o l u t o e n t r e el

dero valor, es el clculo del Intervalo de C o n -

g r u p o c o n t r o l y el g r u p o t r a t a d o .

fianza ( I C ) . G e n e r a l m e n t e el clculo del IC de

9 5 % , se i n t e r p r e t a c o m o el rango d e n t r o del

RRA = X - Y

cual, 19 de cada 20 veces, se ubicar el valor real

y m i e n t r a s m s grande es el t a m a o m u e s t r a l ,

O t r a forma de expresar el efecto del trata-

m s e s t r e c h o es el intervalo de confianza. Los

m i e n t o es c o n el riesgo relativo (RR), q u e se

valores del intervalo de confianza se p r e s e n t a n

define c o m o el riesgo de ocurrencia del even-

con un valor m n i m o y un valor m x i m o .

to e n t r e los pacientes q u e reciben el n u e v o

tratamiento, relativo a aquel e n t r e los c o n t r o les. Esta m e d i d a nos dice "cuntas veces ms"

D e l artculo anterior se determinar lo q u e

se presenta en el cuadro 3.

C u a d r o 3.

Cules son los resultados?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

Cul fue el efecto del tratamiento?

Se determinar RA, RRA, RR, RRR y N N T .

El resultado principal o primario era determinar la muerte neonatal antes de
los 28 das de vida o la presencia de enfermedad p u l m o n a r crnica definida
c o m o la necesidad de oxigenoterapia por 21 das en los primeros 28 das de
vida, incluyendo el da 28 (ver seccin de mtodos).
En el artculo, dentro de cada g r u p o de tratamiento, se mencionan a los n e o n a tos con riesgo alto de presentar enfermedad pulmonar y neonatos con riesgo
bajo para presentar enfermedad pulmonar. Analicemos al grupo con riesgo
alto de presentar enfermedad pulmonar (Ver cuadro 2 del artculo). De los resultados que se observan en este cuadro, el tercer resultado es la enfermedad
pulmonar crnica o la presencia de muerte antes de los 28 das de vida extrauterina, por lo que el cuadro de 2 x 2, quedara de la siguiente manera:
M U E R T E o ENFERMEDAD
PULMONAR < 28 DAS DE VIDA
PRESENTE (-E)

A U S E N T E (-)

RIESGO AISOEUTO

TREI (y)

175

217

Y=175/(175+217)=0.45

P l a c e b o (x)

157

220

X=157/(157+220)=0.42

Con estos resultados, el riesgo de presentar muerte o enfermedad pulmonar

crnica es mayor en el g r u p o de tratamiento que en el grupo control (riesgo a b soluto en el g r u p o de tratamiento es 0.45 y en el g r u p o control es 0.42)
La reduccin del riesgo a b s o l u t o entre el g r u p o control y el de tratamiento es de (0.42-0.45) = -0.03, q u e significa que no existe reduccin, ya q u e el
riesgo a b s o l u t o en el g r u p o de tratamiento es mayor. El riesgo relativo es de
(0.45 / 0.42) = 1.07 (valor mayor de 1 q u e indica q u e no existe beneficio p r o tector con el u s o de T R H + esferoides, sino q u e existe un riesgo mayor) y la
disminucin del riesgo relativo es de (-0.07), q u e significa q u e en lugar de
existir una disminucin del riesgo, hay u n a elevacin del 7% en el riesgo r e lativo de m u e r t e o enfermedad pulmonar. El N N T no se calcula en este c a so debido a que no existen ventajas con la terapia propuesta.
N O T A : Los resultados q u e se presentan en el c u a d r o estn d a d o s c o m o
razn de m o m i o s (odds ratio) c o n su c o r r e s p o n d i e n t e intervalo de confianza al 95%, medida que g e n e r a l m e n t e se utiliza en estudios retrospectivos de
c a s o s y controles. En el artculo no se explica p o r qu los a u t o r e s decidieron utilizar esta medida y no el riesgo relativo q u e es la medida de asociacin r e c o m e n d a d a en estudios prospectivos c o m o el q u e se presenta.
Cuan precisa fue la estimacin del
efecto del tratamiento?

En el artculo el intervalo de confianza para muerte o enfermedad p u l m o n a r

crnica, en el g r u p o de n e o n a t o s con riesgo alto de enfermedad p u l m o n a r
es de (0.8 - 1.5). Este valor es de razn de m o m i o s (odds ratio) q u e c o m o se
explic en el prrafo anterior, la medida no es la m s a p r o p i a d a y no p o d e m o s conocer el c o r r e s p o n d i e n t e a riesgo relativo.

Lo c o n v e n i e n t e es t o m a r resultados de p o b l a ciones semejantes a la nuestra, ya q u e los factores

geogrficos, tnicos, socioeconmicos, nutricionaLos r e s u l t a d o s p u e d e n aplicarse a la a t e n -

les u otros p u e d e n implicar diferencias i m p o r t a n -

cin d e m i s p a c i e n t e s ?

tes q u e no p e r m i t a n aplicar los resultados.

Para c o n o c e r s i los r e s u l t a d o s d e u n e s t u d i o
son aplicables a su paciente, lo p r i m e r o q u e

Se c o n s i d e r a r o n t o d o s los r e s u l t a d o s clni-

h a y q u e h a c e r e s verificar s i e l p a c i e n t e c u m -

camente importantes?

p l e los c r i t e r i o s de i n c l u s i n y e x c l u s i n s e a -

Para c o n t e s t a r esta p r e g u n t a h a y q u e obser-

lados en el artculo q u e se escogi.

var si con el t r a t a m i e n t o q u e se est p r o p o n i e n -

C u a d r o 4.

L o s resultados me ayudarn en la atencin de mis pacientes?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

Los resultados p u e d e n aplicarse

El caso trata de una paciente q u e se encuentra con actividad uterina con la

probabilidad de tener un parto pretrmino, al igual q u e en el artculo; sin
e m b a r g o , el estudio fue realizado en poblacin americana y no se m e n c i o n a si
se incluyeron pacientes latinas.

a la atencin de mis pacientes?

Se c o n s i d e r a r o n t o d o s los
resultados clnicamente
importantes?
Los p r o b a b l e s beneficios del
tratamiento justifican los d a o s
potenciales y los costos?

C u a d r o 5.

S. En el artculo se m e n c i o n a n a l g u n o s efectos s e c u n d a r i o s en la m a d r e al
m o m e n t o de la administracin de la TRH. En los recin nacidos se analizaron otras
patologas independientes de las pulmonares (conducto arterioso, enterocolitis, etc.)
En este c a s o no se determina NNT ya q u e se d e m o s t r q u e no hay beneficio con
el u s o d e TRH.

Los resultados del estudio son vlidos?

PREGUNTAS
La asignacin de los pacientes a
los tratamientos fue al azar?

S. En la seccin de m t o d o s se menciona q u e los pacientes fueron asignados en d o s

g r u p o s de una manera aleatoria, ya fuera al grupo de tratamiento estndar o al de
tratamiento con drogas y tratamiento estndar a travs de un algoritmo c o m p u t a d o .

El s e g u i m i e n t o fue completo?

Mo. En la seccin de material y mtodos, se menciona q u e de 151 pacientes, en 4

pacientes se desconoca su situacin al m o m e n t o del egreso, en 8 pacientes se d e s conoca su desarrollo neurolgico al a o de edad y en 10 pacientes se ignoraba su
condicin al a o de edad, por lo q u e h u b o prdida de 22 pacientes, q u e en porcentaje equivale a 14.5% de los 151, por lo q u e el seguimiento no fue completo.

Los pacientes se analizaron en

S. En la seccin de material y m t o d o se m e n c i o n a q u e el anlisis se realiz de

a c u e r d o al g r u p o a s i g n a d o . Los resultados siempre se refieren a 75 pacientes en
el g r u p o de tratamiento c o n d r o g a s y terapia e s t n d a r y 76 pacientes en el g r u p o d e t e r a p i a estndar.

los g r u p o s a los q u e fueron

asignados?

Se e n m a s c a r el tratamiento
para los pacientes, los
t r a b a j a d o r e s de salud y el
personal del estudio?

No. Despus de la asignacin, se conoca, por el mdico tratante y los familiares del
nio, a q u g r u p o iba a pertenecer cada paciente y en la discusin del artculo se
menciona q u e no poda haber enmascaramiento del tratamiento debido a la necesidad de llevar un control de electrolitos sricos y su reposicin, en uno de los grupos.

Los g r u p o s eran similares al

S. En el c u a d r o 1 del artculo se m u e s t r a n las caractersticas de los pacientes en

a m b o s g r u p o s en d o n d e no existen diferencias estadsticamente significativas al
inicio del estudio.

c o m i e n z o del estudio?

Los g r u p o s se m a n e j a r o n de la
misma forma, salvo en el
tratamiento?

No. En el artculo no se menciona q u e el tratamiento estndar se dio en cada unidad hospitalaria d e p e n d i e n d o del criterio de los mdicos tratantes. Se menciona q u e
en el g r u p o de terapia estndar se manejaron 17 pacientes con diurtico, el cual e s tuvo indicado por los mdicos tratantes, por alguna otra complicacin mdica y no
por la presencia de hidrocefalia.

d o s e logra r e a l m e n t e u n beneficio i m p o r t a n t e

el riesgo de aparicin de e v e n t o s adversos, ya q u e

c o n d i s m i n u c i n del riesgo o riesgo relativo y si

t o d a t e r a p i a p u e d e ser p o t e n c i a l m e n t e d a i n a .

n o e x i s t e n efectos d e l e t r e o s e n o t r o s r e s u l t a d o s .

Eso se ilustra utilizando el N N T , q u e ayuda a valorar la relacin c o s t o - b e n e f i c i o de la

Los p r o b a b l e s b e n e f i c i o s d e l t r a t a m i e n t o

terapia y al d e t e r m i n a r el n m e r o de efectos

justifican los d a o s p o t e n c i a l e s y los costos?

adversos p o r cada vida salvada (evento evita-

La siguiente p r e g u n t a se refiere a si es p r o b a -

d o ) , p u e d e p r o p o r c i o n a r l e u n c u a d r o d e los

b l e q u e los beneficios del t r a t a m i e n t o j u s t i f i q u e n

costos asociados con la intervencin.

L o s p a s o s a seguir s o n los s i g u i e n t e s : D e -

D r u g Trial G r o u p .

termine el N N T para prevenir un evento y

International randomised

controlled trial of a c e t a z o l a m i d e and furose-

p o s t e r i o r m e n t e e l N N T d e los e f e c t o s s e c u n -

m i d e in posthaemorrhagic ventricular dilata-

darios relacionados con la t e r a p u t i c a y p o s t e -

t i o n i n infancy. L a n c e t

r i o r m e n t e valore estas situaciones en su pa-

L a l o c u i d a d o s a m e n t e , en los C u a d r o s 5 y 6 se

ciente (Cuadro 4).

responden

1998;

352: 433-40.

n i c a m e n t e las guas c o r r e s p o n -

d i e n t e s a : Los r e s u l t a d o s d e e s t u d i o s o n vli-

EJERCICIO

dos? y C u l e s f u e r o n los r e s u l t a d o s ?

E l s i g u i e n t e a r t c u l o e s p a r a r e a l i z a r o t r o ejer-

negativa u n a p r e g u n t a de las guas p r i m a r i a s y

cicio d e Anlisis C r t i c o d e l a L i t e r a t u r a M d i -

d o s d e las guas secundarias, p o r l o q u e c o m o

ca, e n d o n d e n o e x i s t e u n e s c e n a r i o clnico. E l

lectores crticos d e b e m o s p o n e r e n d u d a los r e -

a r t c u l o q u e s e a n a l i z a es: I n t e r n a t i o n a l P V D

s u l t a d o s del m i s m o ( C u a d r o 5 ) .

En este artculo se contestaron de m a n e r a

C u a d r o 6.

Cules son los resultados?

PUJ (UNTAS
Cul fue el efecto del
tratamiento?

RESPUESTAS
Se determinar RA, RRA, RR, RRR y NNT.
El resultado principal o primario era determinar la m u e r t e o la colocacin de una derivacin antes del a o de edad, (ver seccin de mtodos).
En el artculo, estos resullados se muestran en el c u a d r o 5, por lo q u e el c u a d r o de 2 x 2,
quedara de la siguiente m a n e r a :
N o t a : Hay q u e t o m a r en cuenta q u e en 4 pacientes de cada g r u p o se i g n o r a b a n su resullados, p o r lo que el n m e r o de c a s o s de m u e r t e o insercin de derivacin a u s e n t e s , es
m e n o r q u e la resta de 7 5 - 4 9 y de 7 6 - 3 5 .
M U E R T E o INSERCIN DE DERIVACIN

Diurtico + t e r a p i a

PRESENTE (+)

A U S E N T E (-)

R I E S G O ABSOLUTO

49

22

Y=49/(49+22)=0.69

35

37

X=35/(35+37)=0.486

e s t n d a r (y)
Terapia e s t n d a r (x)

Qu lan precisa fue la

estimacin?

Con estos resultados, el riesgo de presentar m u e r t e o insercin de derivacin es m a y o r

en el g r u p o de tratamiento q u e en el g r u p o control (riesgo a b s o l u t o en el g r u p o de t r a t a miento de 0.69 y en el g r u p o control de 0.486)
La reduccin del riesgo a b s o l u t o entre el g r u p o de tratamiento y el g r u p o control es de
(0.486-0.69) = - 0 . 2 0 4 , q u e significa q u e no existe reduccin, sino al contrario a u m e n t o del
riesgo en el g r u p o de diurticos y terapia. El riesgo relativo es de (0.69 / 0.486) = 1.419 (valor m a y o r de 1 q u e indica q u e no existe beneficio protector con el u s o de diurticos y t e rapia estndar, sino q u e existe un riesgo mayor) y la disminucin del riesgo relativo es de
-0.419 q u e significa q u e en lugar de existir u n a disminucin del riesgo, hay una elevacin
de 4 2 % en el riesgo relafivo de m u e r t e o insercin de derivacin.
El NNT no se calcula en este c a s o d e b i d o a que no existen ventajas con la terapia p r o puesta.
En el artculo el intervalo de confianza para muerte o insercin de derivacin es de (1.06 1.90). Como el intervalo de confianza incluye al valor 1, estadsticamente hay diferencia e n tre el u s o de los tratamientos p r o p u e s t o s (p=0.026). Grficamente este resultado se m u e s tra en la figura 2 del artculo.

PAC N e o n a t o l o g a - 1

Libro 4

GLOSARIO DE TRMINOS
Azar: Un e v e n t o azaroso es u n a casualidad,
u n a eventualidad, u n incidente n o d e t e r m i n a d o .
C e g a m i e n t o : Tambin conocido c o m o enm a s c a r a m i e n t o . Es el p r o c e s o m e d i a n t e el
cual se asegura q u e la asignacin a u n o u o t r o
t r a t a m i e n t o p e r m a n e z c a o c u l t a p a r a los p a cientes. E s u n p r o c e d i m i e n t o u s a d o p a r a evitar sesgos r e l a c i o n a d o s b a j o c o m p a r a c i n c o n
el t r a t a m i e n t o .

afines e n t r e los e l e m e n t o s d e u n m i s m o g r u p o
y se recoge informacin sobre las condiciones o
factores que, en el pasado, p u d i e r o n h a b e r influido sobre dichos g r u p o s p a r a conformarlos
c o m o en la actualidad se e n c u e n t r a n .
Razn de momios (odds ratio): Esta m e d i da se o b t i e n e de la siguiente m a n e r a :
Resultados
Enfermo

No enfermo

Razn de
momios
ad/bc

D o b l e ciego: N i e l p a c i e n t e n i q u i e n s e l o
p r o p o r c i o n a , s a b e cul d e los p r o d u c t o s est
r e c i b i e n d o cada individuo.

Expuesto
No e x p u e s t o

E s t u d i o d e casos y c o n t r o l e s : E s u n t i p o d e
e s t u d i o n o e x p e r i m e n t a l , e n d o n d e e l investig a d o r r e n e "casos" d e p a c i e n t e s q u e y a h a y a n
sufrido algn e v e n t o adverso y " c o n t r o l e s " q u e
no. A m b o s casos son l u e g o i n t e r r o g a d o s , o exam i n a d a s sus historias, s o b r e si r e c i b i e r o n el
t r a t a m i e n t o de inters. En este caso la investigacin se realiza de m a n e r a r e t r o s p e c t i v a o h a cia atrs en el t i e m p o .

E s u n a r a z n d e dos p r o b a b i l i d a d e s : L a
probabilidad de ocurrencia de que un enfermo
h a y a e s t a d o e x p u e s t o (a/c) en relacin con la
probabilidad de ocurrencia de q u e un control
haya estado expuesto (b/d):

Estudio prospectivo: Es un estudio q u e se

limita a u n o o varios g r u p o s de e l e m e n t o s y se
va recogiendo, peridicamente informacin
s o b r e los c a m b i o s q u e en ellos o c u r r e n a m e d i d a q u e t r a n s c u r r e cierto t i e m p o , as c o m o
los factores o c o n d i c i o n e s q u e se e n c u e n t r a n
expuestos.

Sesgo: D e s v i a c i n , ladeo, inclinacin. Es

cualquier proceso, en cualquier etapa de inferencia, q u e tiende a p r o d u c i r resultados o conclusiones q u e difieren sistemticamente de la verdad.

E s t u d i o retrospectivo: Se d e l i m i t a n a u n o o
varios g r u p o s de e l e m e n t o s con caractersticas

a
c

b
d

(a/c) =
(b/d)

ad
be

Validez: T a m b i n c o n o c i d a c o m o p r e c i sin, e s u n a m e d i d a q u e refleja q u t a n t o s e

acercan las o b s e r v a c i o n e s a la realidad; d i c h o
de otro modo, es el grado en q u e u n a variable
o n d i c e m i d e lo q u e d e b e m e d i r .

Pruebas

INTRODUCCIN
En este captulo se revisarn los p u n t o s m s i m p o r t a n t e s q u e d e b e n analizarse en los artculos
q u e t r a t a n sobre p r u e b a s diagnsticas. Se describirn cada u n a de las diferentes guas y se p r e s e n t a r u n a s i t u a c i n clnica, d e d o n d e surge
u n a p r e g u n t a especfica, y a travs del anlisis
sistemtico de un artculo p u b l i c a d o en la literat u r a mdica, se r e s p o n d e r a la m i s m a .
Las p r u e b a s diagnsticas s o n i n s t r u m e n t o s
q u e p e r m i t e n decidir acerca d e l a c o n d i c i n
de salud de un p a c i e n t e y c o n t r i b u y e n a d e t e r m i n a r si ste se e n c u e n t r a s a n o o e n f e r m o .
D e n t r o d e l a p r c t i c a clnica las p r u e b a s
diagnsticas p u e d e n ser utilizadas p a r a varios
objetivos:
Tamizaje o pesquisa: Se usan para detectar
en u n a poblacin abierta, individuos en riesgo de
t e n e r u n a enfermedad. Ejemplos de estas p r u e bas diagnsticas son la realizacin de la p r u e b a
de glucosa de 50 g en pacientes embarazadas,
con el fin de detectar pacientes con riesgo para
desarrollar diabetes gestacional; la realizacin del
t a m i z metablico neonatal y la deteccin de p a cientes con cncer cervicouterino a travs de la
realizacin de la citologa cervicovaginal.
De confirmacin diagnstica: S o n los q u e
s e p i d e n p a r a identificar u n a e n f e r m e d a d especfica c u y a existencia se s o s p e c h a f u n d a d a m e n t e . E j e m p l o d e sta e s l a c o n f i r m a c i n d e
u n a infeccin de vas urinarias a travs de la
t o m a de urocultivo en pacientes con sintomatologa urinaria.
Para evaluar terapias: T a n t o p a r a iniciar intervenciones teraputicas c o m o para modificarlas u n a v e z iniciadas. E j e m p l o de s t a es la
d e t e r m i n a c i n del n d i c e arterio-alveolar p a r a
valorar e l u s o d e s u r f a c t a n t e p u l m o n a r e n r e cin n a c i d o s c o n s n d r o m e d e dificultad r e s p i ratoria, o la d e t e r m i n a c i n de niveles sricos
d e c a r b a m a c e p i n a e n p a c i e n t e s epilpticos.
Para establecer pronstico: E j e m p l o de est e t i p o d e p r u e b a diagnstica e s l a d e t e r m i n a -

diagnsticas

cin d e r e c e p t o r e s h o r m o n a l e s e n p a c i e n t e s
con c n c e r d e m a m a .
C o n l o m e n c i o n a d o a n t e r i o r m e n t e e l anlisis d e u n a r t c u l o s o b r e p r u e b a s diagnsticas
se realiza r e s p o n d i e n d o las p r e g u n t a s iniciales:
Los r e s u l t a d o s del e s t u d i o son vlidos?
C u l e s fueron los r e s u l t a d o s ?
Los r e s u l t a d o s m e a y u d a r n e n l a a t e n cin d e m i s p a c i e n t e s ?
Para p o d e r l a s c o n t e s t a r h a y q u e seguir las
guas q u e se p r e s e n t a n a c o n t i n u a c i n :
L O S RESULTADOS DEL ESTUDIO
SON VLIDOS?
Guas
primarias:
Hubo una comparacin independiente y
ciega c o n u n " p a t r n " d e referencia?
La m u e s t r a de pacientes incluy un espectro
adecuado de pacientes a los cuales se aplicar
la p r u e b a diagnstica en la prctica clnica?
Guas
secundarias:
Los r e s u l t a d o s d e l a p r u e b a e v a l u a d a i n fluyeron en la decisin de e s t a b l e c e r el p a t r n d e referencia?
Los m t o d o s d e e j e c u c i n d e l a p r u e b a
f u e r o n descritos c o n suficiente detalle c o mo para permitir su reproduccin?
CULES ELICRON EOS P> -.. \ \ m ' \ '
l

Se p r e s e n t a r o n las r a z o n e s de verosimilit u d de la p r u e b a o los d a t o s necesarios p a ra calcularlas?

"

'

t . ,

, \ I

La r e p r o d u c c i n de los r e s u l t a d o s de la
p r u e b a y su i n t e r p r e t a c i n sern satisfactorios e n m i m e d i o ?
Los resultados son aplicables a mi paciente?
Los resultados modificarn mis decisiones?

Las pruebas
diagnsticas
son
instrumentos
que permiten
decidir acerca
de la condicin
de salud de un
paciente y contribuyen
a determinar si
ste se encuentra
sano o enfermo.

Los p a c i e n t e s s e v e r n b e n e f i c i a d o s c o m o
resultado de la prueba?
A c o n t i n u a c i n se especifica cada u n a de
las guas a contestar.

la
comparacin
'independiente
y ciega o enmascara
da", consiste en que,
quien clasifica
los resallados de la
prueba como
positivos o negativos,
no est en conocimiento
de los resultados
del patrn de oro,
ni quien decide,
aplicando el estndar
de oro sabe cul
fue el resultado
de la prueba.

Guas
primarias:
Hubo una comparacin independiente y
ciega c o n u n " p a t r n " d e referencia?
Para p o d e r d e t e r m i n a r la precisin (validez)
de u n a p r u e b a diagnstica, la m e j o r m a n e r a es
a travs de c o m p a r a r l a c o n la "verdad", q u e es
u n p a t r n d e referencia u m v e r s a l m e n t e a c e p t a do t a m b i n l l a m a d o "patrn de certeza" o "pat r n de oro". El p a t r n de referencia d e b e ser la
m e j o r p r u e b a c o n o c i d a y utilizada en la actualidad p a r a diagnosticar la condicin de inters.
La c o m p a r a c i n " i n d e p e n d i e n t e y ciega o
e n m a s c a r a d a " , consiste e n q u e , q u i e n clasifica
los r e s u l t a d o s de la p r u e b a c o m o positivos o
negativos, n o est e n c o n o c i m i e n t o d e los r e s u l t a d o s del p a t r n d e oro, n i q u i e n d e c i d e ,
a p l i c a n d o el e s t n d a r de o r o s a b e cul fue el
resultado de la prueba.
C o n e l p a t r n d e referencia, e l s i g u i e n t e
p a s o es c o n s i d e r a r si la p r u e b a d i a g n s t i c a q u e
s e p r o p o n e t i e n e algo q u e ofrecer c o m o ser
m e n o s riesgosa, m e n o s m o l e s t a , m e n o s c o s t o s a o s e p u e d e aplicar d e m a n e r a m s t e m p r a na en la e v o l u c i n de la e n f e r m e d a d .
La m u e s t r a d e p a c i e n t e s i n c l u y u n esp e c t r o a d e c u a d o de p a c i e n t e s a los cuales
la p r u e b a diagnstica ser aplicada en la
p r c t i c a clnica?
La correcta seleccin de los casos d e p e n d e
del c o n o c i m i e n t o q u e t e n g a el clnico, de la evolucin natural de la e n f e r m e d a d en estudio. Al
aplicar u n a p r u e b a diagnstica, si se seleccionan
n i c a m e n t e pacientes con estados graves de u n a
e n f e r m e d a d , sin incluir casos q u e p r e s e n t e n u n a
m e n o r gravedad o manifestaciones m e n o s floridas de la m i s m a , los resultados q u e se o b t e n g a n
p u e d e n ser m u y alentadores; p e r o n o p e r m i t i r n
conocer las p r o p i e d a d e s reales de la p r u e b a .
C u a n d o s e h a b l a d e e s p e c t r o , ste s e refiere al " e s p e c t r o clnico", es decir: sujetos c o n
e n f e r m e d a d leve y grave, t r a t a d a y no t r a t a d a ,
e i n d i v i d u o s c o n e n f e r m e d a d diferente; p e r o
c u a d r o clnico similar.

Guas
secundarias:
Los r e s u l t a d o s d e l a p r u e b a e v a l u a d a influyeron en la d e c i s i n de e s t a b l e c e r el p a t r n d e referencia?
El m a n e j o de los p a c i e n t e s d e b e ser s i e m p r e
el m i s m o , en lo q u e respecta a la p r u e b a diagnstica y el p a t r n de referencia. Las p r o p i e d a des de u n a p r u e b a diagnstica se alterarn si sus
r e s u l t a d o s influyen en la decisin de s o m e t e r a
los p a c i e n t e s a la confirmacin de un p a t r n de
referencia. Esto s u c e d e c u a n d o se p r e s e n t a n en
u n g r u p o d e casos con p r u e b a s diagnsticas p o sitivas, q u e p a r a confirmar el diagnstico, h a y
q u e s o m e t e r a los m i s m o s a la realizacin de
u n a ciruga o u n a biopsia (estndar de oro) y en
c a m b i o en los p a c i e n t e s en d o n d e la p r u e b a t i e ne un r e s u l t a d o negativo, a estos ya no se les som e t e a la realizacin de la ciruga o biopsia. Esta situacin, algunas veces es llamada sesgo de
verificacin o sesgo de elaboracin.
Los m t o d o s d e e j e c u c i n d e l a p r u e b a
f u e r o n descritos c o n suficiente d e t a l l e c o mo para permitir su reproduccin?
Si la conclusin de los autores es el utilizar la
nueva p r u e b a diagnstica, se d e b e haber explicado en el artculo todas aquellas maniobras para
q u e la p r u e b a sea reproducible c o m o son la p r e paracin del paciente, la ejecucin de la p r u e b a
y el anlisis e interpretacin de sus resultados.
Para el m e j o r e n t e n d i m i e n t o de estas guas
a c o n t i n u a c i n se p r e s e n t a un caso clnico.

C A S O CLNICO
R e c i n n a c i d o del s e x o m a s c u l i n o , p r o d u c t o
d e m a d r e d e 2 5 aos G i l , C I , sin a n t e c e d e n t e s
p e r s o n a l e s y p a t o l g i c o s de i m p o r t a n c i a .
C u r s o d e e m b a r a z o actual con p r e e c l a m p sia leve. P r e s e n t a r u p t u r a p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s de 24 h o r a s de e v o l u c i n y criterios sug e s t i v o s d e c o r i o a m n i o i t i s . N a c e p o r va
a b d o m i n a l a las 3 0 s e m a n a s d e e d a d g e s t a t i o n a l c o n u n p e s o d e 1,100 g , calificado c o n A p gar d e 2 - 5 . D u r a n t e s u r e a n i m a c i n s e r e q u i e re intubacin endotraqueal.
Se aplica surfactante profilctico y se deja
en ventilacin m e c n i c a . El e s t u d i o radiogrfic o m u e s t r a datos d e e n f e r m e d a d d e m e m b r a n a
hialina leve. P r e s e n t a b u e n a evolucin ventilatoria p o r lo q u e se desteta sin c o m p l i c a c i o n e s y
se e x t u b a al c u a r t o da de vida e x t r a u t e r i n a . El

estudio d e u l t r a s o n i d o transfontanelar m u e s t r a
e c o d e n s i d a d e s a u m e n t a d a s en el rea t e m p o r a l
derecha, sin datos de h e m o r r a g i a . El p l a n a seguir con este p a c i e n t e es c o n t i n u a r con ultrasonidos seriados y realizacin de resonancia m a g ntica en s e m a n a s posteriores, c o n el fin de
vigilar estas lesiones y la presencia posterior de
u n a l e u c o m a l a c i a periventricular.

Valor predictivo positivo: P r o p o r c i n de la

p o b l a c i n con p r u e b a positiva q u e t i e n e l a e n f e r m e d a d . C o n este valor se confirma la p r o p o r c i n de casos q u e p r e s e n t a n la e n f e r m e d a d .

E l m d i c o i n f o r m a a l p a d r e del hallazgo d e
u l t r a s o n i d o c e r e b r a l y el p l a n a seguir, p o r lo
q u e surge l a p r e g u n t a : en este m o m e n t o exist e a l g n o t r o e s t u d i o q u e s e p u e d a realizar a l
beb, para poder hacer un diagnstico ms
t e m p r a n o d e las lesiones cerebrales?

Sensibilidad: P r o p o r c i n de p o b l a c i n c o n
e n f e r m e d a d q u e t i e n e u n a p r u e b a positiva

Para resolver esta p r e g u n t a , se analiz el sig u i e n t e artculo: B a u d O , D ' A l l e s t A M , Lacaz e - M T , Z u p a n V, N e d e l c o u x H, Boithias C y

col. T h e early diagnosis o f p e r i v e n t r i c u l a r leuk o m a l a c i a i n p r e m a t u r e infants w i t h p o s i t i v e
r o l a n d i c s h a r p w a v e s o n serial e l e c t r o e n c e p h a lography. J Pediatr 1 9 9 8 ; 1 3 2 : 8 1 3 - 7 .
En el C u a d r o 7 se c o n t e s t a n las p r e g u n t a s
de las guas.

en donde se especifica el resultado de la prueba en

estudio ( C u a d r o 8, Figura 1).

Valor predictivo negativo: P r o p o r c i n de la

poblacin con u n a p r u e b a negativa q u e n o t i e n e
e n f e r m e d a d . C o n este valor se descarta la p r o p o r c i n d e casos q u e n o t i e n e n l a e n f e r m e d a d .

Especificidad: P r o p o r c i n de p o b l a c i n sin
e n f e r m e d a d q u e t i e n e u n a p r u e b a negativa.
E n u n artculo d e p r u e b a diagnstica, los valores de este c u a d r o o los valores de los ndices
de sensibilidad y especificidad d e b e n estar p r e sentes, o d e b e n p o d e r s e calcular de los datos
p r o p o r c i o n a d o s p o r e l t e x t o e n revisin. L a i m p o s i b i l i d a d de e n c o n t r a r l o s o la p r e s e n c i a de
slo u n o de los ndices, inutiliza el artculo p a r a c u a l q u i e r anlisis, p o r l o q u e d e b e descart a r s e c o m o i n f o r m a c i n til.

Se p r e s e n t a r o n las r a z o n e s de verosimilit u d de la p r u e b a o los d a t o s n e c e s a r i o s p a ra calcularlas?

Para el a r t c u l o a n t e r i o r se calcula la sensibilidad, especificidad, valor p r e d i c t i v o p o s i t i v o

y valor p r e d i c t i v o negativo, e x a c t i t u d y p r e v a lencia. Los valores se t o m a r o n del c u a d r o y
n i c a m e n t e se a n a l i z a r n los casos p a r a el g r u po II (Cuadro 9).

Los resultados en un artculo de p r u e b a s

diagnsticas se presentan en un cuadro de 2 x 2,

La sensibilidad y la especificidad de u n a d e t e r m i n a d a p r u e b a diagnstica son llamados indi-

f >

, s

C u a d r o 7.

'

i'

Los resultados del estudio son vlidos?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

Hubo una comparacin

independiente y ciega con un patrn
de referencia?

S. El diagnstico definitivo de la presencia de leucomolacia periventricular se

realiz con el ultrasonido cerebral y en c a s o s especficos con resonancia
magntica. A m b o s estudios se realizaron p o r mdicos r a d i l o g o s que d e s conocan el resultado del electroencefalograma.

La muestra de pacientes
un espectro a d e c u a d o de
a los cuales se aplicar la
diagnstica en la prctica

incluy
pacientes
prueba
clnica?

S. Se incluyeron pacientes pretrmino hasta las 32 s e m a n a s de gestacin,

q u e es a las e d a d e s q u e con m a y o r frecuencia se presenta la leucomalacia
periventricular.

Los resultados de la prueba evaluada

influyeron en la decisin de establecer
el patrn de referencia?

No. T o d o s los pacientes se sometieron a la realizacin de ultrasonido

cerebral y en c a s o necesario, resonancia magntica.

Los m t o d o s de ejecucin de la
prueba fueron descritas con
suficiente detalle c o m o para
permitir su reproduccin?

S. Est descrito d e n t r o de la seccin de m t o d o s , en el a p a r t a d o de

electroencefalogramas.

C u a d r o 8.

Resultados
ENFERMEDAD

R e s u l t a d o de la p r u e b a

PRESENTE

AUSENTE

positiva

V e r d a d e r o s p o s i t i v o s (a)

Falsos p o s i t i v o s (b)

negativa

Falsos n e g a t i v o s (c)

V e r d a d e r o s n e g a t i v o s (d)

ENFERMEDAD
PRESENTE
R e s u l t a d o de la p r u e b a

AUSENTE

TOTAL

positiva

(a)

Valor predictivo p o s i t i v o

negativa

(c]

Valor predictivo n e g a t i v o

Total
a + c

b + d

Sensibilidad
Valor predictivo p o s i t i v o = (a) / (a + b)
Valor predictivo n e g a t i v o = (d) / (c + d)
Sensibilidad = (a) / (a + c)

Especificidad

Especificidad = (d) / (b + d)
Prevalencia = (a + c) / (a + b + c + d)
Exactitud = (a + d) / (a + b + c + d)

F i g u r a 1.

Resultado de la p r u e b a

C u a d r o 9.

Anlisis de casos para el grupo II

ENFERMEDAD

R e s u l t a d o de la p r u e b a

Total

PRESENTE

AUSENTE

TOTAL

positiva

43

44

negativa

549

555

49

550

599

Valor predictivo p o s i t i v o = (a) / (a + b) = 4 3 / 4 4 = 0 . 9 7 7

Valor predictivo n e g a t i v o = (d) / (c + d) = 5 4 9 / 5 5 5 = 0 . 9 8 9
Sensibilidad = (a) / (a + c) = 4 3 / 49 = 0 . 8 7 7
Especificidad = (d) / (b + d) = 5 4 9 / 5 5 0 = 0 . 9 9 8
Prevalencia = (a + c) / (a + b + c + d) = 49 / 5 9 9 = 0.081
Exactitud = (a + d) / (a + b + c + d) = 5 9 2 / 5 9 9 = 0 . 9 8 8

ees fijos ya q u e no varan y le son propias o i n h e -

d a d se le d e n o m i n a generalmente prevalencia. Es-

rentes y en caso de encontrar u n a p r u e b a q u e

te t r m i n o epidemiolgico se entiende c o m o la

t i e n e variaciones en estos ndices, p r o b a b l e m e n -

proporcin de individuos c o n determinada carac-

te sta no es de utilidad d e n t r o de la prctica cl-

terstica d e n t r o d e u n a poblacin. H a y q u e t o m a r

nica. La sensibilidad tiene valores q u e t i e n d e n a

en cuenta q u e cada paciente por su edad, sexo, an-

variar en f o r m a inversa a los de especificidad: es

tecedentes patolgicos o datos del e x a m e n fsico,

f r e c u e n t e que, m i e n t r a s m s sensible sea u n a

tiene cierta probabilidad de padecer la enferme-

p r u e b a , m e n o r sea su especificidad y viceversa.

dad, p o r lo q u e en un artculo, los autores h a n ele-

El valor predictivo positivo y el valor predicti-

gido u n a cierta prevalencia, q u e determina valores

vo negativo se consideran ndices variables, ya q u e

predictivos; p e r o estos no siempre son aplicables

su resultado d e p e n d e de la probabilidad de p a d e -

directamente a la realidad clnica del lector.

cer u n a enfermedad anterior a la aplicacin de la

E l l e c t o r d e b e c e n t r a r s u a t e n c i n e n los

p r u e b a (probabilidad p r e p r u e b a } . Esta probabili-

v a l o r e s de los n d i c e s fijos q u e p r o p o n e el ar-

t c u l o y no en los valores p r e d i c t i v o s . La r a z n

C u a d r o 10.

Paso 1

es q u e , al aplicar la p r u e b a en la p o b l a c i n del

ENFERMEDAD

lector, e s m u y p r o b a b l e q u e l a p r e v a l e n c i a sea
d i f e r e n t e a la del artculo, p o r lo q u e al realizar el ajuste p o r p r e v a l e n c i a , se o b t e n d r n las

Resultado

PRESENTE

AUSENTE

positiva

(a)

(b)

a + b

negativa

(c)

(d)

c + d

a + c

b + d

a+b+c+d

de la p r u e b a

p r o b a b i l i d a d e s p o s p r u e b a p a r a ese p a c i e n t e .
En el artculo, la prevalencia de la l e u c o m a lacia p e r i v e n t r i c u l a r es de 8.2%. R e t o m a n d o el

Total

caso de n u e s t r o p a c i e n t e la prevalencia de leu-

1,000

comalaca p e r i v e n t r i c u l a r en n u e s t r o m e d i o es
m a y o r ( 2 0 % } , p o r l o q u e d e b e r calcularse l a
p r o b a b i l i d a d p r e p r u e b a e n esta p a c i e n t e , p a r a

C u a d r o 11.

Paso 2

lo c u a l a c o n t i n u a c i n , se e x p l i c a r c m o h a -

ENFERMEDAD

cer el p r o c e d i m i e n t o .
Para m a n e j a r el cuadro, se d e b e m a n t e n e r la
sensibilidad y

especificidad

constantes

permitir

Resultado

cuando

la prevalencia

AUSENTE

positiva

(a)

(b)

a + b

negativa

(c)

(d)

c + d

a + c

b + d

a+b+c+d

de la p r u e b a

cambiar el valor predictivo positivo y negativo y la

exactitud,

PRESENTE

cambia.

Paso 1 . S o b r e u n c u a d r o e n b l a n c o , utilice

Total

u n n m e r o c o n v e n i e n t e , d i g a m o s 1,000 c o m o

200

1,000

t o t a l (a + b + c + d) ( C u a d r o 1 0 ] .
Paso 2. M u l t i p l i q u e ste p o r la n u e v a prevalencia y p o n g a el r e s u l t a d o al p i e de la c o l u m n a

C u a d r o 12.

Paso 3

e n f e r m e d a d p r e s e n t e (es decir a + c). La n u e v a

prevalencia e s d e 2 0 %

ENFERMEDAD

(Cuadro 11].

Paso 3. M u l t i p l i q u e (a + c) p o r sensibilidad
y p o n g a el r e s u l t a d o en la celda "a". La sensi-

Resultado

positiva

de la p r u e b a

PRESENTE

AUSENTE

(a)

(b)

a + b

(c)

(d)

c + d

a + c

b + d

a+b+c+d

175

bilidad de acuerdo al artculo es de 8 7 . 8 %

(Cuadro 12].

negativa

Paso 4. R e s t e (a + b+ c+ d) - (a + c) = b +
d y p o n g a el r e s u l t a d o al p i e de la c o l u m n a e n -

Total

fermedad negativa o ausente ( C u a d r o 13].

200

1,000

Paso 5. M u l t i p l i q u e (b + d) p o r especificid a d y p o n g a el r e s u l t a d o en la celda "d". La especificidad d e a c u e r d o a l a r t c u l o e s d e 9 9 . 8 %

C u a d r o 13.

Paso 4

(Cuadro 14).

ENFERMEDAD

Paso 6. R e s t e y s u m e p a r a llenar las celdas

vacas (celda b, c, a + b, c + d ) ( C u a d r o 1 5 ) .
Paso 7. A h o r a r e c a l c u l e valor p r e d i c t i v o

Resultado

PRESENTE

AUSENTE

positiva

(a)
175

(b)

a + b

negativa

(c)

(d)

c + d

a + c

b + d

a+b+c+d

200

800

1,000

de la p r u e b a

positivo y negativo y exactitud.

V a l o r p r e d i c t i v o p o s i t i v o = (a) / (a + b) =
1 7 5 / 177 = 0.988
V a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o = ( d ) / (c + d ) =

Total

798/823 = 0.969
E x a c t i t u d = (a + d) / (a + b + c + d ) = 9 7 3 /
1,000 = 0 . 9 7 3

(de 9 8 . 9 % a 9 6 . 9 % ) . En este p a c i e n t e al utilizar

la p r u e b a , si el resultado es positivo, se p u e d e

La i n t e r p r e t a c i n de estos resultados, es q u e

h a c e r diagnstico d e leucomalacia p e r i v e n t r i c u -

c o n el a u m e n t o de la prevalencia, se i n c r e m e n -

lar en 9 8 . 8 % de las veces y en caso de q u e el r e -

t el valor predictivo positivo (de 9 7 . 7 % a

s u l t a d o sea negativo, descartar la presencia de

9 8 . 8 % ) y d i s m i n u y el valor predictivo negativo

leucomalacia en 9 6 . 9 % de las veces y slo se

C u a d r o 14.

Paso 5

a la p r o b a b i l i d a d de la p r u e b a positiva en i n d i viduos que no la tienen.

ENFERMEDAD

Resultado

PRESENTE.

AUSENTE

(a)

(b)

positiva

de la p r u e b a

a + b

175

ne cativa

(d)

(c)

c + d

798

Total

C u a d r o 15.

a + c

b + d

a+b+c+d

200

800

1,000

Paso 6
ENFERMEDAD
PRESENTE

AUSENTE

positiva

Resultado
de la p r u e b a

negativa

Total

C u a d r o 16.

(a)

(b)

a + b

175

177

(c)

(d)

c + d

25

798

823

a + c

b + d

a+b+c+d

200

800

1,000

Razn de verosimilitud o tasa de probabilidad

ENFERMEDAD
PRESENTE

AUSENTE

TASA DE
fROliAlill IDA

Resultado

Proporcin

Proporcin

a/a + c

positiva

(a) a/a + c

(b) b / b + d

b/b + d

negativa

(c) c/a + c

(d)d/b + d

de la p r u e b a
c/a + c
d/b + d
Total

a + c

b + d

p u e d e equivocar en 3 . 1 % . A los valores corregidos se les llama probabilidades p o s p r u e b a .

O t r a m a n e r a d e calcular l a p r o b a b i l i d a d
p o s p r u e b a es a travs de la r a z n de v e r o s i m i l i t u d o tasa de p r o b a b i l i d a d y p a r a calcularla
h a y q u e observar e l c u a d r o 1 6 .
L a tasa d e p r o b a b i l i d a d p a r a u n r e s u l t a d o

L a tasa d e p r o b a b i l i d a d p a r a u n r e s u l t a d o
negativo
c/a + c
d/b + d
indica la probabilidad de p r u e b a negativa d a d a
la existencia de la e n f e r m e d a d y la probabilidad
d a d a la inexistencia de la e n f e r m e d a d .
E n e l c u a d r o 16, a l m o m e n t o d e d e t e r m i n a r l a p r o p o r c i n d e los casos c o n p r u e b a p o sitiva y e n f e r m e d a d p r e s e n t e , el r e s u l t a d o c o r r e s p o n d e a la sensibilidad y c u a n d o se saca la
p r o p o r c i n de los casos c o n p r u e b a negativa y
enfermedad ausente, el resultado corresponde
a l a especificidad, p o r l o q u e u n m t o d o m s
sencillo p a r a calcular las tasas de p r o b a b i l i d a d
es el siguiente:
Sensibilidad/1 - Especificidad = Tasa de
probabilidad para un resultado positivo
1 - Sensibilidad/Especificidad = Tasa de
probabilidad para un resultado negativo
U n a r a z n de verosimilitud o tasa de p r o b a b i l i d a d igual a 1 significa q u e la p r o b a b i l i d a d
p o s p r u e b a es e x a c t a m e n t e la m i s m a q u e la p r o babilidad p r e p r u e b a . Razones de verosimilitud
(RV) m a y o r e s a 1 i n c r e m e n t a n la p r o b a b i l i d a d
de q u e la e n f e r m e d a d en cuestin est p r e s e n t e
y c u a n t o m s grande la RV, m a y o r es este increm e n t o . R e c p r o c a m e n t e , RV m e n o r e s q u e 1 dism i n u y e n la probabilidad de la presencia de la
e n f e r m e d a d en cuestin y c u a n t o m e n o r sea la
RV, m a y o r ser la d i s m i n u c i n de sta.
Tasas de p r o b a b i l i d a d m a y o r e s q u e 10 o
menores de 0 . 1 , generan amplios y frecuentes
cambios concluyentes de la probabilidad preprueba a posprueba.
Tasas de p r o b a b i l i d a d de 5 a 10 y de 0.1 a
0.2 g e n e r a n c a m b i o s m o d e r a d o s d e l a p r o b a bilidad p r e p r u e b a a posprueba.
Tasas de p r o b a b i l i d a d de 2 a 5 y de 0.5 a
0.2 g e n e r a n p e q u e o s ( p e r o algunas v e c e s i m portantes) cambios de la probabilidad preprueba a posprueba.

positivo
a/a + c
b/b + d
indica l a p r o b a b i l i d a d d e p r u e b a positiva e n
i n d i v i d u o s q u e t i e n e n l a e n f e r m e d a d , relativa

De acuerdo con el artculo consultado el

c u a d r o q u e d a r a d e l a siguiente m a n e r a c o m o
se m u e s t r a en el cuadro 17.
Estos m i s m o s valores s e p u e d e n o b t e n e r
u t i l i z a n d o la sensibilidad y especificidad:

Sensibilidad: 8 7 . 7 %
Especificidad: 9 9 . 8 %
Sensibilidad / 1 - Especificidad = Tasa de
probabilidad para un resultado positivo
1 - Sensibilidad / Especificidad = Tasa de
probabilidad para un resultado negativo
Tasa d e p r o b a b i l i d a d p a r a u n r e s u l t a d o p o sitivo: 0 . 8 7 7 / 1 - 0 . 9 9 8 = 0 . 8 7 7 / 0 . 0 0 2 = 4 3 8 . 5
Tasa d e p r o b a b i l i d a d p a r a u n r e s u l t a d o n e gativo: 1 - 0 . 8 7 7 / 0 . 9 9 8 = 0 . 1 2 3 / 0 . 9 9 8 = 0 . 1 2 3
C o n estos valores significa q u e el valor de
4 3 8 . 5 , e s l a r a z n q u e existe e n t r e l a p r o b a b i lidad d e q u e e s t a n d o e n f e r m o , l a p r u e b a salga
positiva; e n t r e l a p r o b a b i l i d a d d e q u e e s t a n d o
sano la p r u e b a salga positiva. El valor de
0 . 1 2 3 , es la r a z n q u e existe e n t r e la p r o b a b i lidad d e q u e e s t a n d o e n f e r m o , d e u n r e s u l t a d o
negativo; entre la probabilidad de que estando
sano, el r e s u l t a d o sea negativo.
U n a v e z q u e s e d e t e r m i n a r o n las tasas d e
p r o b a b i l i d a d , la m a n e r a de utilizarlas es a t r a vs d e u n n o m o g r a m a p r o p u e s t o p o r Fagan,
q u e p e r m i t e h a c e r las c o n v e r s i o n e s d e l a p r o b a b i l i d a d p r e p r u e b a a la p o s p r u e b a (Figura 2 ) .
La m a n e r a de utilizarla es la siguiente: R e c o r d e m o s el caso clnico en d o n d e consideram o s q u e l a posibilidad d e nuestra p a c i e n t e d e
p r e s e n t a r u n a l e u c o m a l a c i a periventricular era
d e 2 0 % . C o n u n a lnea v a m o s a u n i r 2 0 % p r e p r u e b a , con e l valor d e 4 3 8 . 5 c o m o tasa d e p r o b a b i l i d a d para el valor positivo y el r e s u l t a d o de
p r u e b a p o s p r u e b a se e n c u e n t r a e n t r e el valor
de 95 a 99, q u e es el m i s m o r e s u l t a d o q u e se
h a b a o b t e n i d o en el valor predictivo positivo
c u a n d o se h i c i e r o n los clculos de 9 8 . 8 % , y p a ra u n a tasa de p r o b a b i l i d a d p a r a el valor n e g a t i vo de 0 . 1 2 3 , el valor q u e d a e n t r e 2 y 5%
p o s p r u e b a , q u e es el m i s m o r e s u l t a d o del recp r o c o del valor predictivo negativo 1-0.969 =
0.03 = 3% (Figura 3 ) .

C u a d r o 17.

Resultado final
ENFERMEDAD
PRESENTE
AUSENTE

Resultado

positiva

de la prueba

negativa

Proporcin
(a)
a/a+c
43
0.877

(c)
6

c/a + c
0.122

(d)
549

d/b + d
0.998

c/a + c
d/b + d

0.122/0.998=0.122
Total

a+ c = 49

b + d = 550
99

0.1
0.2

95

0.5

90

80

70

5 -I

60
50

10

40
20 H
30
30
20

40
10
50
60

70

80

90
LOS K L S U L I A P O S M E AYUDARN
l-N i.A A J E N G N ni MIS P A C I E N T E S ?

TASA DE
PROBABILIDAD
Proporcin
a/a + c
(b)
b/b + d
b/b + d
1
0.002
0.877/0.002
= 438.5

0.5

95
0.2

La r e p r o d u c c i n de los r e s u l t a d o s de la
p r u e b a y su i n t e r p r e t a c i n s e r n satisfactorios e n m i m e d i o ?
El l e c t o r d e b e d e t e r m i n a r si la p r o p u e s t a
d e p r u e b a diagnstica t i e n e ventajas s o b r e las
p r u e b a s diagnsticas ya conocidas, c o m o es el
ser m e n o s costosa, o m s r p i d a . Si c o n s i d e r a m o s q u e u n a p r u e b a diagnstica p u e d e ser

99
Probabilidad
antes de
la p r u e b a

0.1
Tasa d e
probabilidad

Probabilidad
despus de
la p r u e b a

Figura 2 .
N o m o g r a m a p a r a l a i n t e r p r e t a c i n d e los r e s u l t a d o s d e las
p r u e b a s d i a g n s t i c a s . A d a p t a d o d e LACAN TJ. N o m o g r a m a for B a y c s ' s
T h c o r e m (Q. N Erig J M e d 1 9 7 5 ; 29.3:257.

Para resolver esta p r e g u n t a h a y q u e ver si

n u e s t r o p a c i e n t e es s e m e j a n t e a los p a c i e n t e s
q u e se a n a l i z a n en el artculo.
Los resultados modificarn mis decisiones?
Es til para la toma, enseanza y comunicacin de las decisiones de conducta, vincularlas con
la enfermedad en cuestin, p o r lo tanto, para cualquier enfermedad existen ciertas probabilidades
bajo las cuales un clnico descartara un diagnstico y ordenara m s pruebas y en cambio, existen
probabilidades sobre las cuales Un clnico considerara q u e el diagnstico est confirmado e interrumpira las pruebas para iniciar un tratamiento.
Los p a c i e n t e s s e v e r n b e n e f i c i a d o s c o m o
resultado de la prueba?
E s t e l t i m o criterio se refiere a si u n a
p r u e b a diagnstica agrega alguna i n f o r m a c i n
d i f e r e n t e m s all de lo d i s p o n i b l e y si esta inf o r m a c i n c o n d u c e a un c a m b i o en las d e c i siones q u e p o s t e r i o r m e n t e p r o d u c e u n b e n e f i cio al p a c i e n t e . E j e m p l o de esta s i t u a c i n es la
u t i l i d a d q u e p r o p o r c i o n a e l u s o del u l t r a s o n i do de alta r e s o l u c i n y D o p p l e r color c o n t r a el
ultrasonido convencional en el diagnstico de
malformaciones congnitas.
En el c u a d r o 18 se r e s u e l v e n las p r e g u n tas, de a c u e r d o con el artculo p r e s e n t a d o .

EJERCICIO

til, el a r t c u l o d e b e especificar e x a c t a m e n t e
c m o r e p r o d u c i r esta p r u e b a y ver la factibilidad en nuestro medio.

El s i g u i e n t e a r t c u l o es p a r a realizar o t r o ejercicio de anlisis crtico de la l i t e r a t u r a m d i c a ,

e n d o n d e n o existe u n e s c e n a r i o clnico. E l art c u l o q u e s e analiza es: N a e s s e n s A , J e n u m
PA, Pollak A, D e c o s t e r A, L a p p a l a i n e n M, V i llena , y col. D i a g n o s i s of c o n g e n i t a l t o x o p l a s m o s i s in t h e n e o n a t a l p e r i o d : a m u l t i c e n t e r
e v a l u a t i o n . J Pediatr 1 9 9 9 ; 1 3 5 : 7 1 4 - 9 . Lalo
c u i d a d o s a m e n t e y a c o n t i n u a c i n se r e s p o n d e n n i c a m e n t e las guas c o r r e s p o n d i e n t e s a:
Los r e s u l t a d o s del e s t u d i o son vlidos? y
C u l e s f u e r o n los r e s u l t a d o s ?

Los resultados son aplicables a mi paciente?

S e c o n t e s t a r c a d a u n a d e las p r e g u n t a s d e
la gua ( C u a d r o 19).

Probabilidad
antes de
la p r u e b a
F i g u r a 3.

Tasa d e
probabilidad

Probabilidad
despus de
la p r u e b a

N o m o g r a m a p a r a l a i n t e r p r e t a c i n d e l o s r e s u l t a d o s d e las

p r u e b a s diagnsticas. A d a p t a d o de lAc.AN

IJ: N o m o g r a m a for B a y c s ' s

T h e o r e m (C). N F.ngl J M e d 1975; 2 9 3 : 2 5 7 .

C u a d r o T8.

Los resultados me ayudarn en la atencin de mis pacientes?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

La reproduccin de los resultados de

la prueba y su interpretacin sern
satisfactorios en mi medio?

S. Actualmente los centros hospitalarios ya cuentan con estos e l e m e n t o s diagnsticos,

Los resultados son aplicables a mi

paciente?

S. El paciente del caso cumple c o n los criterios de seleccin.

Los resultados modificarn mis

decisiones?

S. Es conveniente la realizacin de ultrasonidos t e m p r a n o s y electroencefalogramas c o m o apoyo al estudio de los recin nacidos pretrmino.

Los pacientes se vern beneficiados

c o m o resultado de la prueba?

S. Existe la posibilidad de detectar de m a n e r a temprana alteraciones

neurolgicas potencialmente severas.

C u a d r o 19.

Los resultados del estudio son vlidos?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

Hubo una comparacin independien

te y a ciegas con un "patrn" de referencia?

S. Las muestras de laboratorio se t o m a r o n al nacimiento colectadas en

el primer m e s de vida. El diagnstico definitivo de toxoplasmosis c o n genita se realiz con serologia hasta el a o de e d a d o d e s p u s de terminar el tratamiento.

La muestra de pacientes incluy un

espectro a d e c u a d o de pacientes a los
cuales se aplicar la prueba diagnstica en la prctica clnica?

S. El g r u p o de estudio c o m p r e n d i pacientes e m b a r a z a d a s q u e p r e s e n t a r o n seroconversion d u r a n t e el e m b a r a z o ,

Los resultados de la prueba evaluada

influyeron en la decisin de establecer
el patrn de referencia?

No. Todos los pacientes fueron sometidos al patrn de referencia,

Los m t o d o s de ejecucin de la
prueba fueron descritos con suficiente
detalle c o m o para permitir su
reproduccin?

No.

Cules fueron los resultados?

Se p r e s e n t a r o n las r a z o n e s de
verasimilitud de la p r u e b a o los d a t o s
para calcularlas?

S. Los resultados se p u e d e n o b t e n e r del c u a d r o II, si se analiza la

determinacin de IgA en s a n g r e neonatal, quedara de la siguiente
manera:

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS

PRESENTE

AUSENTE

TOTAL

P r u e b a positiva

42

43

Prueba negativa

22

104

126

Total

64

105

169

Sensibilidad: 4 2 / 6 4 = 6 5 . 6 %
Especificidad: 104/105 = 9 9 %
Valor predictivo positivo : 4 2 / 4 3 : 97.6%
Valor predictivo negativo:104/126: 8 2 . 5 %
Prevalencia: 64/169 = 37.8%
Exactitud: 146/169 = 8 6 . 3 9 %
Tasa de probabilidad positiva: 0.65/ 1-0.99 = 65
Tasa de probabilidad negativa: 1-0.65/ 0.90 = 0.35

Dao

INTRODUCCIN

Guas

secundarias:

Es c o r r e c t a la r e l a c i n t e m p o r a l ?
En este c a p t u l o se revisarn los p u n t o s m s i m -

Hay un gradiente de dosis-respuesta?

p o r t a n t e s q u e d e b e n analizarse e n los artculos

q u e t r a t a n sobre dao. S e describirn cada u n a

' A * ' - ' i "I- R O N LOS RESULTADOS?

de las diferentes guas y se p r e s e n t a r u n a situacin clnica, d e d o n d e surge u n a p r e g u n t a e s p e -

Q u t a n f u e r t e es la asociacin e n t r e la

cfica y a travs d e l anlisis s i s t e m t i c o de un

e x p o s i c i n y el r e s u l t a d o ?

artculo p u b l i c a d o en la literatura m d i c a , se

Q u t a n precisa es la e s t i m a c i n d e l riesgo?

r e s p o n d e r a la m i s m a . Al finalizar esta seccin,

e n c o n t r a r u n glosario d e t r m i n o s .
Los p a c i e n t e s q u e son s o m e t i d o s a p r o c e d i -

L O S

RESULTADOS M E AYUDARAN

EN LA ATENCIN DE MIS PACIENTES?

m i e n t o s diagnsticos o teraputicos, p u e d e n
presentar, en algn porcentaje, reacciones ad-

Los resultados son aplicables en mi prctica?

versas secundarias. A n t e estas circunstancias, los

C u l es la m a g n i t u d del riesgo?

m d i c o s d e b e n p r e g u n t a r s e si los efectos s e c u n -

Debera intentar detener la exposicin?

darios son i n h e r e n t e s al m i s m o p r o c e d i m i e n t o

A c o n t i n u a c i n se especifica c a d a u n a de

o si estos d e p e n d e n de la susceptibilidad en d e -

las guas.

t e r m i n a d o s p a c i e n t e s . Si estas reacciones adversas c o n d i c i o n a n q u e el p a c i e n t e a m e r i t e u n a

LOS R E S U L T A D O S D E L E S T U D I O

hospitalizacin o q u e se p r o l o n g u e su estancia

SON

VLIDOS?

hospitalaria, influye en la calidad de la a t e n c i n

m d i c a , lo cual i n c r e m e n t a los costos.
E l anlisis d e u n a r t c u l o s o b r e d a o s e realiza r e s p o n d i e n d o las p r e g u n t a s iniciales:
Los r e s u l t a d o s del e s t u d i o s o n vlidos?
C u l e s f u e r o n los r e s u l t a d o s ?
Los r e s u l t a d o s m e a y u d a r n e n l a a t e n -

Guas

primarias:

El t i p o d e e s t u d i o fue e l m s p o t e n t e q u e
p o d a h a b e r sido r e a l i z a d o bajo esas circunstancias?
E n u n e s t u d i o q u e trata d e identificar u n a
e x p o s i c i n de dao, la m a n e r a en c m o se rea-

cin d e m i s p a c i e n t e s ?

liza la c o m p a r a c i n e n t r e los g r u p o s es d e t e r m i -

Para p o d e r l a s c o n t e s t a r h a y q u e seguir las

n a n t e para la credibilidad de los resultados, p o r

guas q u e se p r e s e n t a n a c o n t i n u a c i n :

lo q u e al leer un artculo de dao, es i m p o r t a n te d e t e r m i n a r el diseo del e s t u d i o utilizado.

L O S R E S U E I A D O S E J E ! ESU'IMO

En el C a p t u l o II a c e r c a de Terapia, se r e -

>ON VLIDOS?

vis lo r e f e r e n t e a estudios clnicos aleatorios o

Guias

p o c a s veces p a r a e s t u d i a r e x p o s i c i o n e s p o t e n -

al azar. E s t e t i p o de e s t u d i o s se u t i l i z a n m u y
primarias:

El t i p o d e e s t u d i o fue e l m s p o t e n t e q u e

c i a l m e n t e nocivas, y a q u e t i c a m e n t e n o s o n

p o d a h a b e r sido r e a l i z a d o bajo esas cir-

p e r m i t i d o s y en o t r o s casos, el t a m a o de la

cunstancias?

m u e s t r a p a r a e n c o n t r a r u n efecto a d v e r s o d e -

Las e x p o s i c i o n e s y los r e s u l t a d o s se m i -

b e ser m u y g r a n d e ; p e r o los clnicos p u e d e n

d i e r o n d e l a m i s m a f o r m a e n los g r u p o s

confiar e n los r e s u l t a d o s d e e s t u d i o s b i e n dise-

que se compararon?

ados q u e d e m u e s t r a n una relacin i m p o r t a n -

El s e g u i m i e n t o fue s u f i c i e n t e m e n t e largo

t e e n t r e u n a g e n t e y u n efecto adverso, p o r q u e

y completo?

ofrecen la m e j o r e v i d e n c i a .

En un estudio
que trata de identificar
una exposicin
de dao, la manera en
cmo se realiza la
comparacin entre los
grupos es determinante
para la credibilidad dlos resultados, por lo
que al leer un artculo
de dao, es importante
determinar el diseo
del estudio utilizado.

Neonatologia 1

C u a d r o 20.

Libro 4

Esudio de cohorte

c o n d u c i r a q u e la d e t e c c i n de la e n f e r m e d a d

C O N I \ I \ I O ADVERSO

S I N EVENTO ADVERSO

d e p e n d a al m e n o s en p a r t e de la iniciativa o

(RESULTADO POSITIVO)

(RESLILEADO NEGATIVO)

E s t e t i p o d e e s t u d i o s son m u y costosos y

difciles de llevar a c a b o ya q u e se r e q u i e r e de

Expuestos
No expuestos

c o o p e r a c i n p r o p i a s d e l individuo.

p e r s o n a l a l t a m e n t e calificado y c o m p r o m e t i do c o n el t r a b a j o de t a l f o r m a q u e c o n t i n e a

Direccin de la Investigacin
T i e m p o inicial

T i e m p o final

l o largo del s e g u i m i e n t o . A d e m s s e p u e d e n i r
p e r d i e n d o p a c i e n t e s a lo largo del s e g u i m i e n t o p o r diversas causas c o m o a b a n d o n o , m u e r te, c a m b i o d e domicilio, etc.

C u a d r o 21.

Estudio de casos y controles

O t r o tipo de estudio no experimental es el

C O N EVENTO ADVERSO

S I N EVENTO A D \ I RSO

(RESULTADO POSITIVO)

(RESULTADO NI GAI IVO)

Expuestos

No expuestos

->#--

tudio, se seleccionan personas con una patologa o c o n d i c i n d e t e r m i n a d a (casos) y p e r s o nas

sin

ella

(controles); posteriormente

se

d e t e r m i n a n las p r o p o r c i o n e s de casos y c o n troles c o n ciertas caractersticas o a n t e c e d e n -

Direccin de la Investigacin
T i e m p o final ( p a s a d o )

estudio de casos y controles. En e s t e t i p o de e s -

T i e m p o inicial (presente)

tes o quienes h a n estado expuestos a posibles

factores de riesgo y se h a c e u n a c o m p a r a c i n
d e tales p r o p o r c i o n e s , e s decir q u e s e c o m i e n za c o n el e s t a t u s de la e n f e r m e d a d y de a h se

D e b i d o a q u e es difcil encontrar estudios cl-

a v e r i g u a la o las e x p o s i c i o n e s . G e n e r a l m e n t e

nicos aleatorios, el siguiente m t o d o de estudio es

los casos i n g r e s a n al e s t u d i o c o n f o r m e son

el estudio de cohorte. En un estudio de cohorte, el

d i a g n o s t i c a d o s y los c o n t r o l e s i n g r e s a n al m i s -

investigador identifica grupos de pacientes ex-

m o t i e m p o q u e s o n i d e n t i f i c a d o s los casos. E n

puestos y no expuestos y los sigue a travs del

e s t e t i p o d e e s t u d i o los casos p r o v i e n e n d e u n a

tiempo, monitorizando la ocurrencia de eventos

p o b l a c i n y los c o n t r o l e s de o t r a d i f e r e n t e .

adversos q u e se presentaron en cada grupo. Los es-

E n t r e los e s t u d i o s analticos, los de casos y

tudios de cohorte, son los q u e brindan la informa-

c o n t r o l e s son g e n e r a l m e n t e e l p r i m e r acerca-

cin definitiva y concluyente sobre la etiologa de

m i e n t o u t i l i z a d o p a r a d e t e r m i n a r s i u n a carac-

alguna enfermedad. Proveen la medicin m s di-

terstica p e r s o n a l o un factor a m b i e n t a l se r e -

recta del riesgo de desarrollo de la enfermedad.

laciona con la ocurrencia de enfermedad.

El principal p r o p s i t o de los estudios de coh o r t e es el de predecir el desarrollo de e n f e r m e d a d y p o r s u p u e s t o el de p r o b a r hiptesis respecto a los factores d e t e r m i n a n t e s de la m i s m a .
E n u n e s q u e m a , e l e s t u d i o d e c o h o r t e sera
como se muestra en el cuadro 20.

En un e s q u e m a , el e s t u d i o de casos y c o n t r o les sera c o m o s e m u e s t r a e n e l c u a d r o 2 1 .

D e n t r o d e las ventajas q u e s e s e a l a n e n
los e s t u d i o s de casos y c o n t r o l e s es q u e se p u e d e n llevar a c a b o e n p e r i o d o s m s c o r t o s q u e
o t r o s diseos, c o m o e l d e c o h o r t e y p o r l o t a n -

D e n t r o d e las ventajas q u e e x i s t e n e n los

t o s e r e d u c e n los costos, a d e m s e n g e n e r a l n o

e s t u d i o s d e c o h o r t e e s l a o b t e n c i n d e infor-

r e q u i e r e n d e m u e s t r a s m u y grandes, l o q u e

m a c i n d e t a l l a d a y m s p r e c i s a y confiable

t a m b i n c o n d u c e a u n a r e d u c c i n d e costos.

q u e a travs de cualquier otro diseo epidemiolgico observacional.

A p e s a r de su b u e n a r e p u t a c i n , este t i p o de
estudios p u e d e n estar sujetos a grandes sesgos.

Para las e n f e r m e d a d e s de baja i n c i d e n c i a

los e s t u d i o s de casos y c o n t r o l e s son p r c t i c a m e n t e el nico acercamiento posible para lograr identificar a los factores de riesgo.

La p r e s e n c i a o ausencia de algn factor de ries-

D e n t r o de las desventajas en este t i p o de es-

go p u e d e afectar la evaluacin s u b s e c u e n t e de

t u d i o s se e n c u e n t r a q u e la i n f o r m a c i n sobre el

la e n f e r m e d a d . Por ejemplo, aquellas m u j e r e s

factor d e e s t u d i o s e o b t i e n e d e s p u s d e h a b e r

c o n a n t e c e d e n t e d e abortos, sern m s p r o p e n -

o c u r r i d o la e n f e r m e d a d , e n t o n c e s se p u e d e n

sas a a c u d i r en b u s c a de a t e n c i n m d i c a p r e -

p r e s e n t a r p r o b l e m a s de m e m o r i a de los sujetos,

n a t a l q u e e l resto d e las mujeres, l o q u e p u e d e

o p u e d e no estar a s e n t a d a en los registros h o s -

pitalarios y p o r otro lado, los casos p u e d e n estar

en b u s c a de la causa de su e n f e r m e d a d y p o r lo
t a n t o declararn u n a exposicin d e t e r m i n a d a
con m a y o r frecuencia q u e los controles, p r o d u cindose u n a f o r m a d e sesgo d e m e m o r i a .
O t r o e s t u d i o no e x p e r i m e n t a l es el de la
serie de casos, en d o n d e el investigador, en un
g r u p o de pacientes informa la presencia de
efectos adversos. En estos estudios, no se incluye un g r u p o de c o m p a r a c i n . D e b i d o a su d e b i lidad m e t o d o l g i c a , las series de casos t i e n e n
m a y o r utilidad en la e s t i m u l a c i n del desarrollo
de otras investigaciones m s poderosas.
C o n la informacin anteriormente proporcionada, el lector de un artculo sobre dao, d e b e r d e t e r m i n a r a q u t i p o de e s t u d i o refiere el
artculo p a r a r e s p o n d e r su p r e g u n t a inicial. Si
es un ensayo al azar, c o n s t i t u y e la evidencia
m s p o d e r o s a . Si la evidencia m s firme q u e
e n c u e n t r a es un e s t u d i o de c o h o r t e , es s i e m p r e
preferible a un e s t u d i o de casos y controles.
>

Las e x p o s i c i o n e s y los r e s u l t a d o s se m i d i e r o n d e l a m i s m a f o r m a e n los g r u p o s

que se compararon?

D e n t r o d e los e s t u d i o s d e casos-controles,
p u e d e n existir sesgos c o m o e l d e m e m o r i a q u e
se mencion anteriormente, por lo q u e se deb e r b u s c a r en el artculo, si los investigadores
u t i l i z a r o n a l g u n a t c n i c a m e t o d o l g i c a o estrategias con los sujetos y los e n t r e v i s t a d o r e s
p a r a d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a de sesgos.
E x i s t e n o t r o s t i p o s d e sesgos, q u e s e
d e s c r i b e n e n e l glosario d e t r m i n o s , q u e s e
localiza al final de este captulo.
El s e g u i m i e n t o fue s u f i c i e n t e m e n t e largo
y completo?
Para d e t e r m i n a r el d a o , es i m p o r t a n t e t e n e r u n s e g u i m i e n t o a d e c u a d o , con e l c o n o c i m i e n t o d e q u e m i e n t r a s m s largo e s e l p e r i o do de s e g u i m i e n t o , m a y o r es la p o s i b i l i d a d de
q u e e l s e g u i m i e n t o sea i n c o m p l e t o .
Guas
secundarias:
Es c o r r e c t a la relacin t e m p o r a l ?
Para tratar de contestar esta p r e g u n t a hay
q u e analizar en el artculo q u e se revise, si la exposicin a la intervencin mdica, es p r e c e d e n t e
al resultado estudiado. Es m s fcil p o d e r determ i n a r la temporalidad de los eventos en los estudios de cohorte q u e en los de casos y controles.

Hay un gradiente de dosis-respuesta?

En esta p r e g u n t a , h a y q u e e s t a b l e c e r si el
t i e m p o , la dosis o la m a g n i t u d de la e x p o s i c i n
a la i n t e r v e n c i n m d i c a , d e t e r m i n a el g r a d o
d e resultado, a m a y o r e x p o s i c i n , m a y o r riesg o d e u n e v e n t o adverso?
Para el m e j o r e n t e n d i m i e n t o de estas guas,
a c o n t i n u a c i n se p r e s e n t a un caso clnico.

CASO CLNICO
P a c i e n t e f e m e n i n a d e 2 4 aos d e e d a d , G:III,
A:II ( p r o v o c a d o s ) , c o n e m b a r a z o d e 2 6 s e m a nas d e gestacin p o r F U M a c o r d e p o r u l t r a s o nido, c o n d i a g n s t i c o d e p l a c e n t a p r e v i a t o t a l .
A c u d e a l Servicio d e U r g e n c i a s refiriendo act i v i d a d u t e r i n a regular, a c o m p a a d a d e sangrad o transvaginal e n escasa c a n t i d a d .
AHF: Negados
A P N P : Originaria y residente del Distrito
Federal, casada, catlica, e s c o l a r i d a d 3 d e sec u n d a r i a , se d e d i c a al hogar. N i e g a t a b a q u i s mo, alcoholismo y toxicomanas.
o

A P P : A m i g d a l e c t o m a a los 5 aos, alrgicos y transfusionales n e g a d o s .

A G O : M e n a r c a a los 11 aos, r i t m o : 28 x
4, I V S A : 15 aos, c o n 3 parejas sexuales, sin
m t o d o s d e planificacin familiar.
G I : A b o r t o p r o v o c a d o , 1er. t r i m e s t r e L U
sin c o m p l i c a c i o n e s .
G i l : A b o r t o p r o v o c a d o , 1er t r i m e s t r e L U
sin c o m p l i c a c i o n e s .
G i l : E m b a r a z o actual, c o n c o n t r o l p r e n a tal r e g u l a r d e s d e la s e m a n a 12 de gestacin.
PA: Inicia el da de h o y c o n a c t i v i d a d u t e rina y s a n g r a d o t r a n s v a g i n a l en escasa c a n t i dad, a c o m p a a d o s d e disuria.
EF: Peso: 63 kg, talla: 1.55 m, TA: 1 1 0 / 7 0 ,
F C : 82 x', F.R.: 22 x ' , T e m p . : 3 6 . 8 C. Fondo u t e rino a 26 cm BSP. Feto en situacin longitudinal,
presentacin plvica, dorso a la izquierda. FCF:
144 x ' . Se d e t e c t a n tres contracciones en 10 m i nutos. A la especuloscopia sangrado p r o v e n i e n t e
de cavidad uterina en escasa cantidad, crvix i m presiona cerrado, t a c t o vaginal diferido.
E x m e n e s de l a b o r a t o r i o y g a b i n e t e :
C u e n t a con ultrasonido d e u n a s e m a n a p r e via, q u e informa 26 semanas de gestacin, lquido a m n i t i c o n o r m a l y p l a c e n t a previa total.
Labstix e n U r g e n c i a s c o n n i t r i t o s positivos.
S e t o m a b i o m e t r a h e m t i c a con r e s u l t a d o
pendiente.

Dentro de los
estudios de
casos-controles,
pueden existir sesgos
como el de memoria
que se mencion
anteriormente, por lo
que se deber buscar
en el artculo, si los
investigadores
utilizaron
alguna
tcnica
metodolqica
o
estrategias
con los sujetos
y los entrevistadores
para
disminuir
la incidencia
de sesgos.

C o n los datos a n t e r i o r e s se llega a los sig u i e n t e s diagnsticos:

E m b a r a z o d e 2 6 s e m a n a s d e gestacin
Amenaza de parto pretrmino
Placenta previa total
Infeccin de vas u r i n a r i a s
N o t a : D e b i d o a la i n t e n s i d a d y f r e c u e n c i a
de las c o n t r a c c i o n e s uterinas, se d e c i d e su e n vo d i r e c t o a la U n i d a d T o c o q u i r r g i c a p a r a su
u t e r o i n h i b i c i n p a r e n t e r a l c o n sulfato d e m a g nesio y se inicia t r a t a m i e n t o c o n g e n t a m i c i n a
i n t r a v e n o s a 80 mg cada 8 horas.

Se inicia m a n e j o ventilatorio con p a r m e t r o s

elevados de ventilacin. Se t o m a radiografa de
trax la cual m u e s t r a datos c o m p a t i b l e s con enf e r m e d a d d e m e m b r a n a hialina grado I V p o r l o
q u e ingresa a p r o t o c o l o de m a n e j o con surfact a n t e p u l m o n a r . Se t o m a n e x m e n e s bsicos,
cultivos y se inicia m a n e j o con antibiticos, ayuno y soluciones parenterales a 70 cc/kg. R e p o r t e d e b i o m e t r a h e m t i c a d e n t r o d e lmites norm a l e s p a r a su e d a d gestacional.
D e s d e e l p u n t o d e vista r e s p i r a t o r i o p r e s e n t a m a l a e v o l u c i n , con d e t e r i o r o p r o g r e s i vo y fallece a las 20 h o r a s de vida.

D u r a n t e s u estancia e n l a U T Q , s e inicia
sulfato de m a g n e s i o en u n a infusin de 4 g en
la p r i m e r a h o r a y p o s t e r i o r m e n t e 1 g/hora, sin
r e s p u e s t a al m a n e j o d e s p u s de 5 h o r a s y c o n
a u m e n t o de la hemorragia, por lo q u e se decid e i n t e r r u p c i n del e m b a r a z o p o r va a b d o m i nal. S e i n f o r m a b i o m e t r a h e m t i c a c o n l a p r e sencia de leucocitosis sin b a n d e m i a .

En p a c i e n t e s c o n e m b a r a z o s p r e t r m i n o
q u e a m e r i t a n u t e r o i n h i b i c i n , e l u s o del sulfat o d e m a g n e s i o s e asocia c o n m a y o r m o r t a l i dad neonatal?

Se realiza cesrea c o r p o r a l sin c o m p l i c a ciones, o b t e n i n d o s e r e c i n n a c i d o m a s c u l i n o

c o n p e s o d e 7 0 0 g , N u e v o Ballard d e 2 5 . 4 sem a n a s , calificado c o n A p g a r d e 3-6, S i l v e r m a n
n o valorable p o r i n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l . G a s o m e t r a e n U T Q c o n acidosis r e s p i r a t o r i a .

Para c o n t e s t a r esta p r e g u n t a se analiza el

siguiente a r t c u l o :
G r e t h e r JK, H o o g s t r a t e J M F A , Selvin S,
N e l s o n KB. M a g n e s i u m sulfate tocolysis a n d
risk o f n e o n a t a l d e a t h . A m J O b s t e t G y n e c o l
1 9 9 8 ; 1 7 8 : 1-6.

El p r o d u c t o ingresa a la U n i d a d de C u i d a dos I n t e n s i v o s N e o n a t a l e s con d i a g n s t i c o d e :

En el c u a d r o 22 se c o n t e s t a n las p r e g u n t a s
de las guas.

R N p r e t r m i n o eutrfico d e 2 6 s e m a n a s
Potencialmente infectado
S n d r o m e d e dificultad respiratoria p r o b a b l e m e n t e secundario a enfermedad de
m e m b r a n a hialiana y / o n e u m o n a

C u a d r o 22.

D a d a la m a l a e v o l u c i n del p a c i e n t e , el caso se d i s c u t e en sesin de N e o n a t o l o g a y surge la s i g u i e n t e p r e g u n t a :

A I L t S FUI-RON! L O S RESULTADOS?

Q u t a n f u e r t e es la asociacin e n t r e la
e x p o s i c i n y el r e s u l t a d o ?

Son vlidos los resultados del estudio?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

El tipo de estudio fue el m s p o t e n t e

q u e poda h a b e r sido realizado bajo
esas circunstancias?

S. Para r e s p o n d e r esta pregunta, c o n s i d e r a m o s q u e el tipo de estudio

q u e se presenta (casos y controles) es el a d e c u a d o , en d o n d e el anlisis
surge de muertes n e o n a t a l e s ocurridas en un p e r i o d o en n e o n a t o s
m e n o r e s de 1,500 g y el g r u p o control de n e o n a t o s q u e sobrevivieron
en la misma poca.

Las exposiciones y los resultados se

midieron de la misma forma en los
grupos que se compararon?

S. La exposicin al sulfato de m a g n e s i o se o b t u v o de los expedientes

clnicos, p o r lo q u e la informacin se o b t u v o de u n a fuente objetiva
(archivo clnico), t a n t o en el g r u p o control c o m o en el g r u p o de casos.

El seguimiento fue suficientemente

largo y completo?

S . El seguimiento hasta los 28 das, se complet en 8 5 % en los n e o n a t o s

q u e fallecieron y en 9 0 % en los c a s o s control, q u e se p r o l o n g hasta
los 3 a o s de edad.

t s correcta la relacin temporal?

S.

Hay un gradiente de dosis-respuesta?

No. No se p u e d e establecer un gradiente d o s i s - r e s p u e s t a .

Para p o d e r e s t a b l e c e r l a a s o c i a c i n e n t r e

C u a d r o 23.

e x p o s i c i n y el r e s u l t a d o , en e s t u d i o s de c o horte,

se

debe

obtener

el

Riesgo

Relativo

( R R ) , q u e es el riesgo o i n c i d e n c i a d e l e f e c t o
adverso en el grupo e x p u e s t o dividido por el

Riesgo relativo
C O N EVENTO ADVERSO

S I N EVENTO ADVERSO

(RESULTADO POSITIVO)

(RESULTADO NEGATIVO)

Expuestos

No expuestos

riesgo d e l efecto a d v e r s o e n e l g r u p o n o e x p u e s t o , p o r lo q u e en un c u a d r o de 2 x 2
( C u a d r o 2 3 } el riesgo r e l a t i v o se o b t i e n e de la
siguiente manera:

Q u t a n precisa es la estimacin del riesgo?

Para e v a l u a r l a p r e c i s i n d e u n a e s t i m a c i n

Riesgo Relativo

: a / (a + b )

d e l efecto d e l t r a t a m i e n t o , d e b e o b s e r v a r s e e l

c / (c + d )

i n t e r v a l o d e confianza ( I C ) , c u y a i n t e r p r e t a c i n se e x p l i c en el c a p t u l o de T e r a p i a .

Valores m a y o r e s a 1 r e p r e s e n t a n un a u m e n t o en el riesgo asociado c o n la e x p o s i c i n ,

En el C u a d r o 24 se c o n t e s t a n las p r e g u n t a s
de las guas.

m i e n t r a s q u e valores m e n o r e s d e 1 , r e p r e s e n t a n u n a r e d u c c i n en el riesgo. El valor 1 i m plica la no asociacin.

LOS RF.SUITADOS MI A Y U D A R N
EN \ A T E N C I N O MIS PACIENTES?

Para los e s t u d i o s de casos y controles, en lugar de utilizar el riesgo relativo, se utiliza u n a

Los resultados son aplicables en mi prctica?

r a z n de o c u r r e n c i a s o r a z n de m o m i o s (odds

Si despus de contestar las preguntas anterio-

rati), q u e es la o c u r r e n c i a de q u e un caso h a -

res, considera q u e el estudio es vlido, habr q u e

ya e s t a d o e x p u e s t o d i v i d i d o e n t r e la o c u r r e n c i a

cuestionarse si los resultados son aplicables a su p o -

de que un control haya estado expuesto.

blacin: los pacientes son similares respecto a la

morbilidad, raza, edad, u otros factores relevantes.

R a z n de o c u r r e n c i a = (a / c) = ad
(b / d)

C u l es la m a g n i t u d d e l riesgo?

be

Para c o n t e s t a r esta p r e g u n t a , h a y q u e recorC u a n d o la frecuencia de presentacin de

dar e l c o n c e p t o d e N N T ( n m e r o necesario a

u n f e n m e n o e s baja, l a r a z n d e m o m i o s e s

tratar) e x p u e s t o en el captulo de Terapia. En los

p r c t i c a m e n t e igual q u e e l R R .

artculos de dao, el lector p u e d e calcular el n -

C u a d r o 24.

Cules fueron los resultados?

PREGUNIAS

Ri SPUI SEAS

Quedan fuerte es la asociacin

entre la exposicin y el
resultado?

La construccin del c u a d r o quedara de la siguiente manera:

Expuestos
No expuestos
Total

C O N EVENTO ADVERSO

S I N I U N I ADVERSO

(RESULTADO POSITIVO)

(RESULTADO NEGATIVO)

27

50
53

48
75

Razn de ocurrencia: (a/c) / (b/d) = 0.06 / 0.56 = 0.107, mismo q u e se reporta en

la seccin de resultados del artculo. Con este valor (0.107), q u e se encuentra por
debajo de la Unidad de 1, indica q u e existe una disminucin del riesgo para la
presencia de muertes neonatales con el uso de sulfato de magnesio.
Qu tan precisa es la
estimacin del riesgo?

El intervalo de confianza est reportado en la seccin de resultados y ste es de

0.03 a 0.40. Con los resultados obtenidos, el haber recibido sulfato de magnesio
en la etapa prenatal, el riesgo disminuye para la presencia de muertes neonatales.

Cuadro 2 5 .

Los resultados me ayudarn en la atencin de mis pacientes?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

Los resultados s o n aplicables

en mi prctica?

S. El p e s o y e d a d gestacional de n u e s t r o c a s o es similar al tipo de pacientes que

se analizaron en el artculo.

Cul es la magnitud del riesgo?

En este c a s o no se calcula NND debido a q u e no existe efecto adverso p o r la

exposicin al sulfato de m a g n e s i o .

Debera intentar detener la

exposicin?

No. Porque el uso de sulfato de magnesio disminuye el riesgo de muerte neonatal,

Cuadro 2 6 .

Los resultados del estudio son vlidos?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

El tipo de estudio fue el ms

potente que poda haber sido
realizado bajo esas circunstancias?

S. Para observar los efectos del u s o de fluconazol d u r a n t e las primeras s e m a n a s

de gestacin, el tipo de estudio p l a n t e a d o de c a s o s y controles fue el a d e c u a d o ,

Las exposiciones y los

resultados se midieron de la
misma forma en los g r u p o s
que se c o m p a r a r o n ?

S. En a m b o s g r u p o s , los d a t o s se obtuvieron de cuestionarios preestablecidos. En

la seccin de material y m t o d o s y discusin se mencionan cules fueron las e s trategias para el evitar la presencia de s e s g o s (se utiliz una entrevista estructurada) y el nico s e s g o q u e reconocen es el h a b e r realizado el estudio entre una p o blacin q u e solicit informacin al Servicio de Teratologa.

El seguimiento fue
suficientemente largo y
completo?

S. El objetivo final de la exposicin era la presencia de malformaciones c o n g n i tas al m o m e n t o del nacimiento del producto, a b o r t o s e s p o n t n e o s , o resultados
a d v e r s o s d u r a n t e el e m b a r a z o c o m o signos de efectos t e r a t g e n o s s o b r e el feto,
por lo que el seguimiento fue hasta la terminacin del e m b a r a z o en t o d o s los cas o s . El seguimiento no fue posible nicamente en d o s pacientes.

Es correcta la relacin
temporal?

S, p o r q u e se tena conocimiento de aquellas pacientes expuestas al m e d i c a m e n to en las primeras s e m a n a s de la gestacin.

Hay un gradiente de d o s i s respuesta?

No.

Cules fueron los resultados?

Qu tan fuerte es la
asociacin entre la exposicin
y el resultado?

El resultado para la presencia de malformaciones congnitas quedara de la siguiente manera:

C O N EVENTO ADVERSO

S I N EVENTO ADVERSO

(RESULTADO POSITIVO)

(RESULTADO NEGATIVO)

Expuestos

170

No expuestos

17

392

Recordando para estudios de casos y controles, se utiliza la razn de ocurrencias

o razn de m o m i o s (odds ratio), q u e es la ocurrencia de que un caso haya e s t a d o
expuesto dividido entre la ocurrencia de que un control haya e s t a d o expuesto.
Razn de ocurrencia =

ja / c) = ad
Tb/d) b,

Razn de ocurrencia = (7 / 17) / (170/ 392) = (0.41) / (0.43) = 0.95

Qu tan precisa es la
estimacin del riesgo?

El resultado r e p o r t a d o en el artculo fue de 1.07. (Cuadro IV)

A m b o s resultados el o b t e n i d o por las frmulas y el r e p o r t a d o en el artculo estn
cerca del valor unitario de I, por lo q u e la exposicin a fluconazol, no a u m e n t a el
riesgo de malformaciones congnitas.
La estimacin del riesgo se p u e d e observar en el Intervalo de Confianza, que p a ra malformaciones c o n g n i t a s con un odds ratio de 1.07, est entre 0.41 a 2.77. Estos valores a b a r c a n al valor de 1, por lo q u e no a u m e n t a ni disminuye el riesgo.

m e r o necesario d e sujetos q u e d e b e n e x p o n e r s e
a un efecto adverso de la intervencin mdica,
para causar u n r e s u l t a d o adverso ( N N D ) , p o r l o
q u e la frmula sera la siguiente:
N N D = 1 / R R A e n donde R R A = Reduccin del riesgo absoluto
NND =

1
| [ a / ( a + b ) ] - [ ( c / c + b)]}

Debera intentar detener la exposicin?

Esta l t i m a p r e g u n t a sirve p a r a decidir si, de
a c u e r d o con lo i n f o r m a d o en la literatura, u n a
exposicin q u e resulte con efectos secundarios
i m p o r t a n t e s capaces d e p r o d u c i r dao, d e b e
s u s p e n d e r s e o si la administracin d e b e r a d e cuarse a d e t e r m i n a d a s situaciones, en d o n d e la
intervencin m d i c a cause el m e n o r dao.

En el c u a d r o 25 se r e s u e l v e n las p r e g u n t a s ,
de acuerdo con el artculo presentado.

EJERCICIO
E l siguiente a r t c u l o e s p a r a realizar u n ejercicio de anlisis crtico de la l i t e r a t u r a m d i c a ,
e n d o n d e n o existe u n e s c e n a r i o clnico. E l art c u l o : M a s t r o i a c o v o P, M a z z o n e T, B o t t o L D ,
Serafini M A , F i n a r d i A , C a r a m e l l i L , F u s c o D .
Prospective assessment of pregnancy outcom e s after f i r s t - t r i m e s t e r e x p o s u r e t o f l u c o n a zole. A m J O b s t e t G y n e c o l 1 9 9 6 ; 1 7 5 : 1 6 4 5 1 6 5 0 . n i c a m e n t e s e a n a l i z a n las g u a s
c o r r e s p o n d i e n t e s a: Los r e s u l t a d o s del e s t u d i o son vlidos? y C u l e s f u e r o n los r e s u l t a dos? ( C u a d r o 2 6 ) .

GLOSARIO DE TRMINOS
Sesgo c e n t r p e t o : R e s u l t a d e investigaciones procedentes de instituciones en donde se
m a n e j a n casos p r o b l e m a .
S e s g o d e a t e n c i n : Los i n d i v i d u o s p u e d e n
alterar s i s t e m t i c a m e n t e s u c o m p o r t a m i e n t o
c u a n d o se sabe o se s i e n t e n o b s e r v a d o s .
S e s g o d e e x p e c t a c i n : Los o b s e r v a d o r e s
p u e d e n equivocar sistemticamente la observ a c i n y registro d e d a t o s d e m o d o q u e coinc i d a n con r e s u l t a d o s p r e c o n c e b i d o s .
Sesgo d e i n s i s t e n c i a : Las p r e g u n t a s s o b r e
e x p o s i c i o n e s especficas t i e n d e n a h a c e r s e varias veces en los casos y p o c a s en los c o n t r o l e s .
S e s g o s de la e x p e c t a t i v a : Es c u a n d o el i n v e s t i g a d o r realiza anlisis de p r u e b a s d i a g n s ticas con el c o n o c i m i e n t o p r e v i o de las caractersticas clnicas del caso.
Sesgo d e l a p u r e z a d i a g n s t i c a : C u a n d o ,
en b e n e f i c i o de la " p u r e z a " diagnstica se e x a gera la c a r a c t e r i z a c i n de los casos y se e x c l u y e los " c o m o r b i l i d a d " , los g r u p o s p u e d e n n o
ser r e p r e s e n t a t i v o s .
S e s g o d e m e m b r e s a : Los m i e m b r o s d e
ciertas o r g a n i z a c i o n e s ( p o r e j e m p l o d e p o r t i s tas) difieren, en c u a n t o al e s t a d o de salud, del
r e s t o de la p o b l a c i n .
S e s g o d e p o p u l a r i d a d : S e p r e f i e r e n resultados procedentes de centros que manejan
m a y o r n m e r o d e casos p r o b l e m a .
S e s g o d e p u b l i c a c i n : Los c o m i t s e d i t o riales y los a u t o r e s t i e n d e n a no p u b l i c a r r e s u l t a d o s negativos.

S e s g o d e r e t r i c a : C u a l q u i e r a d e las t c n i cas u s a d a s p a r a c o n v e n c e r al lector sin r e c u r r i r

a la r a z n .
Sesgo de significacin: La confusin de la significacin estadstica con la significacin clnica.
S e s g o de significacin post hoc. C u a n d o la
d e c i s i n de los niveles de significacin ( p o r
e j e m p l o u n i a bilateral) son m o d i f i c a d o s d e s p u s d e e x a m i n a r s e los datos, las c o n c l u s i o n e s
p u e d e n r e s u l t a r distorsionadas.
Sesgos de sospecha diagnstica: El saber
de la e x p o s i c i n a q u e h a n sido s o m e t i d o s
ciertos individuos, influyen en la i n t e n s i d a d y
los r e s u l t a d o s del esfuerzo diagnstico.
S e s g o d e u n i l a t e r a l i d a d : Los a u t o r e s p u e d e n restringir sus referencias slo a a q u e l l a s
q u e a p o y a n sus posiciones.
Sesgo de voluntariado: Q u i e n e s son voluntarios ( e n g e n e r a l m s sanos) t i e n d e n a diferir,
en c u a n t o a e x p o s i c i n y r e s u l t a d o s , de los q u e
no acuden.
Sesgo del acceso al diagnstico: Sucede
c u a n d o los casos, d e p e n d i e n d o d e s u e s t a d o
s o c i o e c o n m i c o , t i e n e n acceso a u n a serie de
p r u e b a s diagnsticas diferentes a o t r o s niveles
socioeconmicos.
S e s g o d e l filtro d e l a d e r i v a c i n : C a s o s
p r o c e d e n t e s d e c e n t r o s d e a t e n c i n del t e r c e r
nivel d e a t e n c i n , d i f e r e n t e s d e a q u e l l o s q u e
s e e n c u e n t r a n e n l a p o b l a c i n general.
Sesgo del t a m a o m u e s t r a l : C o n m u e s t r a s
p e q u e a s s e p u e d e p r o b a r m u y poco, p o r l o q u e
se r e c o m i e n d a n t a m a o s m u s t r a l e s a d e c u a d o s
al estudio o t a m a o s m u s t r a l e s grandes.

INTRODUCCIN

O t r o t i p o d e e s t u d i o e s a q u e l e n d o n d e los
i n v e s t i g a d o r e s r e c o l e c t a n "casos" d e i n d i v i d u o s

En este c a p t u l o se r e v i s a r n los a s p e c t o s m s

q u e ya h a n sufrido el e v e n t o de r e s u l t a d o y los

i m p o r t a n t e s q u e d e b e n analizarse e n los art-

c o m p a r a n con "controles" q u e no lo h a n p a d e -

culos q u e t r a t a n acerca del p r o n s t i c o d e los

cido. E n e s t e t i p o d e e s t u d i o s l a p o s i b i l i d a d d e

p a c i e n t e s . Se d e s c r i b i r n c a d a u n a de las dife-

p r e s e n t a r sesgos e s m a y o r , y a q u e p u e d e n e s -

r e n t e s guas y se p r e s e n t a r u n a s i t u a c i n cl-

t a r p r e s e n t e s d e s d e la seleccin de los "casos y

nica, de d o n d e surge u n a p r e g u n t a especfica y

c o n t r o l e s " , as c o m o e n l a f o r m a r e t r o s p e c t i v a

a travs del anlisis s i s t e m t i c o de un a r t c u l o

de la r e c o l e c c i n de los d a t o s s o b r e los f a c t o -

publicado en la literatura mdica se responde-

res p r o n s t i c o s .

r a la m i s m a .

L o ideal p a r a e s t a b l e c e r e s t e p r o n s t i c o , e s

Ante un paciente con una enfermedad determinada, frecuentemente el mdico

debe

preguntarse cul es el pronstico q u e p u e d e

a c u d i r a la l i t e r a t u r a m d i c a y c o n b a s e en las
s i g u i e n t e s guas, e s t a b l e c e r c u l e s de ellas n o s
p u e d e n dar informacin adecuada.

p r e s e n t a r s u p a c i e n t e . C o m o definicin, p r o -

E l anlisis d e u n a r t c u l o s o b r e p r o n s t i c o

n s t i c o es la p r o b a b i l i d a d relativa q u e t i e n e

se realiza r e s p o n d i e n d o las p r e g u n t a s iniciales:

c a d a p a c i e n t e , d e desarrollar c a d a u n o d e los

Los r e s u l t a d o s d e l e s t u d i o s o n vlidos?

eventos q u e p u e d e n presentarse en la historia

C u l e s f u e r o n los r e s u l t a d o s ?

natural de su enfermedad.
C u a n d o se h a b l a de factores pronsticos, se
refiere a aquellas caractersticas especficas de
cada individuo, q u e lo h a c e n ser m s suscepti-

Los r e s u l t a d o s m e a y u d a r n e n l a a t e n cin de mis pacientes?

Para p o d e r l a s c o n t e s t a r h a y q u e seguir las
guas q u e se p r e s e n t a n a c o n t i n u a c i n :

b l e o no, de p r e s e n t a r c u a l q u i e r e v e n t o d u r a n t e
la evolucin n a t u r a l de su e n f e r m e d a d . Los fac-

LOS R E S U L T A D O S DEL E S T U D I O

tores p r o n s t i c o s p u e d e n clasificarse en: a) d e -

SON V L I D O S ?

mogrficos (ejemplo: e d a d del p a c i e n t e ) , b) especficos de la e n f e r m e d a d ( e j e m p l o : estadio

Guas

primarias:

histopatolgico) y c) c o m r b i d o s (otras c o n d i -

Hubo una muestra de pacientes represen-

ciones relacionadas c o n la e n f e r m e d a d ) . Estos

tativa y bien definida captada en un p u n t o

factores p r o n s t i c o s p u e d e n p r e d e c i r u n resul-

similar d e l c u r s o d e l a e n f e r m e d a d ?

t a d o b u e n o (supervivencia o cura) o u n o m a l o

El s e g u i m i e n t o fue s u f i c i e n t e m e n t e largo

(muerte o complicacin).

y completo?

El tipo de estudio ideal para analizar pro-

Guas

secundarias:

n s t i c o , s o n los e s t u d i o s q u e s e b a s a n e n u n a

Se u t i l i z u n criterio d e r e s u l t a d o o b j e t i -

cohorte de c o m i e n z o o i n c i p i e n t e , es d e c i r un

vo y sin sesgo?

grupo de pacientes con el m i s m o diagnstico,

Se r e a l i z a r o n ajustes p o r f a c t o r e s p r o n s -

en el m i s m o m o m e n t o evolutivo de la enfer-

ticos importantes?

m e d a d y sta, e n sus e t a p a s m s t e m p r a n a s ,
ya que en m u c h a s ocasiones algunos artcu-

CULES FUERON EOS RESULTADOS?

los, i n c l u y e n a los p a c i e n t e s en el m o m e n t o
q u e se p r e s e n t a el e v e n t o final, c o m o es la

Q u t a n grande es la probabilidad del even-

p r e s e n c i a de m u e r t e y se a n a l i z a c u l fue la

to de resultado (s) en un p e r i o d o especfico?

evolucin de la enfermedad de manera re-

Q u t a n precisas son las e s t i m a c i o n e s d e

trospectiva.

probabilidad?

Cuando
se habla de factores
pronsticos, se refiere a
aquellas
caractersticas
especficas de cada
individuo, que lo hacen
ser ms susceptible
o no, de presentar
cualquier
evento
durante la evolucin
natural de su
enfermedad.

 L O S R E S U L T A D O S M E AYUDARN

e s t u d i o s , e n d o n d e s e analicen factores p r o n s -

EN LA ATENCIN DE M E S PACIENTES?

ticos e n e n f e r m e d a d e s crnicas, e l s e g u i m i e n t o d e b e r ser m a y o r .

Los p a c i e n t e s del e s t u d i o e r a n similares a

D e l a m i s m a m a n e r a , los investigadores d e -

los m o s ?

b e n indicar e l n m e r o d e p a c i e n t e s q u e s e h a

Los r e s u l t a d o s c o n d u c i r n d i r e c t a m e n t e a

p e r d i d o a lo largo del s e g u i m i e n t o y si la p r d i -

seleccionar o evitar u n a t e r a p i a ?

d a d e p a c i e n t e s e s d e m s d e 10%, d e b e d u d a r -

Los r e s u l t a d o s son t i l e s p a r a t r a n q u i l i z a r

se de los resultados. Los investigadores d e b e n

o asesorar a los p a c i e n t e s ?

p r o p o r c i o n a r i n f o r m a c i n acerca d e cules fue-

A c o n t i n u a c i n se especifica c a d a u n a de

r o n las razones p o r las q u e n o h u b o s e g u i m i e n to o las caractersticas de los p a c i e n t e s q u e se

las guas.

h a n p e r d i d o y en caso de no informarse, la fuerza del e s t u d i o se ver debilitada.

Guas
Cuando se camparan
os pronsticos
de dos grupos
de pacientes,
los
investigadores
debern
considerar
si las caractersticas
clnicas de dichos
grupos son similares
y ajustur los anlisis
por aquellas
diferencias que
se encuentren.

Guas

primarias:

secundarias:

Se u t i l i z u n c r i t e r i o d e r e s u l t a d o o b j e t i -

Hubo una muestra de pacientes represent a t i v a y b i e n definida c a p t a d a e n u n p u n t o

vo y sin sesgo?
E n esta p r e g u n t a los i n v e s t i g a d o r e s d e b e n

similar d e l c u r s o d e l a e n f e r m e d a d ?

p r o p o r c i o n a r las definiciones q u e u t i l i z a r o n

E n este p u n t o h a y q u e identificar e n d n d e

p a r a c a d a u n o d e los e v e n t o s adversos a n t e s

se e s t u d i a r o n los p a c i e n t e s (centros de salud,

d e l inicio del e s t u d i o , y a q u e a l g u n o s e v e n t o s

p a c i e n t e s de hospitales de s e g u n d o o t e r c e r ni-

p u e d e n ser objetivos c o m o l a p r e s e n c i a d e

vel de a t e n c i n ] . El objetivo es t r a t a r de i d e n t i -

m u e r t e y o t r o s n e c e s i t a r n definirse c o n b a s e

ficar si en el e s t u d i o e x i s t e n sesgos, ya q u e los

en e s t u d i o s de l a b o r a t o r i o y u n o s c o n anlisis

r e s u l t a d o s p u e d e n diferir, d e p e n d i e n d o de la

m s c o m p l e j o s , c o m o e n los casos e n q u e s e

p o b l a c i n e s t u d i a d a y no es lo m i s m o estudiar

p r e s e n t a a l g u n a d i s c a p a c i d a d . Para m i n i m i z a r

u n a patologa d e n t r o d e u n a p o b l a c i n d e ries-

la p r e s e n c i a de sesgos, el i n v e s t i g a d o r q u e eva-

go, o h a c e r l o d e n t r o de la p o b l a c i n general.

l a los e v e n t o s de i n t e r s o el efecto, d e b e ig-

Esta p r e g u n t a t a m b i n sirve p a r a identifi-

norar si el paciente tiene o no un potencial

c a r si los p a c i e n t e s i n c l u i d o s en el e s t u d i o q u e

factor de riesgo. Esta s i t u a c i n no es posible,

u s t e d d e c i d i leer, se p a r e c e n a sus p r o p i o s p a -

e n t o d o s los casos c o m o los d e m u e r t e .

cientes, p a r a q u e u s t e d a p l i q u e los r e s u l t a d o s

Se r e a l i z a r o n ajustes p o r factores p r o n s -

d e l s e g u i m i e n t o a su p r c t i c a p e r s o n a l .

ticos i m p o r t a n t e s ?

El segundo aspecto q u e se debe tomar en

C u a n d o s e c o m p a r a n los p r o n s t i c o s d e

c u e n t a en esta gua, es si los p a c i e n t e s se i d e n -

dos g r u p o s d e p a c i e n t e s , los i n v e s t i g a d o r e s d e -

tificaron e n u n p u n t o p r e c o z o inicial e n e l

b e r n c o n s i d e r a r si las caractersticas clnicas

c u r s o d e s u e n f e r m e d a d , y a sea c u a n d o desa-

de d i c h o s g r u p o s son similares y ajustar los

r r o l l a r o n sus p r i m e r o s s n t o m a s o r e c i b i e r o n

anlisis p o r aquellas diferencias q u e s e e n -

s u p r i m e r t r a t a m i e n t o definitivo, d e m o d o q u e

c u e n t r e n . En ocasiones, el e s t u d i o se d i v i d e en

aquellos

que

fallecieron

se

recuperaron

c o h o r t e s p a r a p o d e r d e t e r m i n a r y analizar los

c o m p l e t a m e n t e , estn incluidos j u n t o a aque-

p r o b a b l e s factores p r o n s t i c o s y los g r u p o s

llos c u y a e n f e r m e d a d persista.

d e b e n d e ser h o m o g n e o s .
D e b i d o a q u e los t r a t a m i e n t o s t a m b i n

El s e g u i m i e n t o fue s u f i c i e n t e m e n t e l a r g o

p u e d e n alterar los r e s u l t a d o s d e los p a c i e n t e s ,

y completo?

s e les d e b e t e n e r e n c u e n t a c u a n d o s e a n a l i z a n

E s t a p r e g u n t a se refiere, a q u e los investi-

los factores p r o n s t i c o s . Si b i e n los t r a t a m i e n -

gadores tuvieron q u e haber seguido de u n a

t o s n o son, e s t r i c t a m e n t e h a b l a n d o , f a c t o r e s

m a n e r a p r o l o n g a d a a sus p a c i e n t e s , p a r a p o d e r

p r o n s t i c o s , los i n v e s t i g a d o r e s d e b e r a n ajus-

o b s e r v a r los e v e n t o s p r o p i o s de la historia n a -

t a r p o r las diferencias

t u r a l d e l a e n f e r m e d a d . E l t i e m p o d e segui-

c u a n d o se realiza el anlisis.

m i e n t o ser d i f e r e n t e d e p e n d i e n d o d e las p a tologas e s t u d i a d a s , p o r l o q u e e n a q u e l l o s

en los t r a t a m i e n t o s

Para el m e j o r e n t e n d i m i e n t o de estas guas,

a c o n t i n u a c i n se p r e s e n t a un caso clnico.

Cuadro 27.

Son vlidos los resultados del estudio?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

Hubo una muestra de pacientes

representativa y bien definida captada
en un p u n t o similar del curso de la
enfermedad?

S. T o d o s los n e o n a t o s se incluyeron en el estudio d e n t r o de las primeras

96 h o r a s de vida.

El seguimiento fue suficientemente

largo y completo?

S. El seguimiento se realiz d u r a n t e la hospitalizacin de los pacientes y

hasta la s e m a n a 9 posnatal. El estudio informa 108 pacientes y en la seccin de resultados clnicos se m e n c i o n a n 4 defunciones. No se especifica si se incluyeron 112 pacientes y se restaron las 4 defunciones. Las
c u a t r o defunciones representan 3.7% del total de los pacientes.

Se utiliz un criterio de resultado

objetivo y sin sesgo?

S. Se defini el criterio de alimentacin con leche h u m a n a , las

definiciones de antropometra, las definiciones de tolerancia gstrica, as
c o m o de enterocolitis y sepsis.

Se realizaron ajustes por factores

pronsticos importantes?

S. En la seccin de resultados se menciona q u e h u b o diferencias en la

exposicin prenatal a esteroides, p o r lo q u e esta variable se t o m en
cuenta para los anlisis s u b s e c u e n t e s .

C A S O CLNICO
Se trata de recin n a c i d o p r e t r m i n o femenino,
p r o d u c t o d e m a d r e d e 2 8 aos d e edad, G I , sin
c o n t r o l p r e n a t a l , q u e inicia con actividad u t e r i na a las 29 s e m a n a s de gestacin. Al m o m e n t o
de ingreso al servicio de Urgencias se e n c u e n t r a
con 3 cm de dilatacin p o r lo q u e se d e c i d e la
i n t e r r u p c i n del e m b a r a z o va a b d o m i n a l . N a ce con p e s o de 1,100 g, calificado con un A p g a r
d e 7-8, Silverman d e 3 , q u e d u r a n t e s u reanim a c i n r e q u i e r e ventilacin con presin positiva, c o n bolsa y mscara p o r 15 segundos. Se Ent u b a e l e c t i v a m e n t e p a r a la administracin de
u n a dosis de surfactante natural a los 20 m i n u tos de vida. Ingresa a la U n i d a d de C u i d a d o s Intensivos con a p o y o ventilatorio m e c n i c o . La
evolucin d e s d e el p u n t o de vista gasomtrico
p e r m i t e e x t u b a r l o a C P A P nasal a las 6 horas de
vida. Inicia m a n e j o con a l i m e n t a c i n p a r e n t e r a l
a las 24 horas y d a d a la b u e n a evolucin del p a ciente se pasa a casco ceflico a las 36 horas. A
las 48 horas de vida se e n c u e n t r a con b u e n a coloracin; p e r o la e n f e r m e r a informa crisis de
cianosis. Se d e s c a r t a p a t o l o g a cardiovascular y
p r o c e s o infeccioso activo, n o h a y alteraciones
m e t a b l i c a s p o r l o q u e s e inicia m a n e j o con
aminofilina. Se m a n t i e n e estable las siguientes
4 8 horas, p o r l o q u e s e d e c i d e e l inicio d e alim e n t a c i n e n t e r a l y el r e s i d e n t e indica inicio
c o n f r m u l a especial p a r a p r e m a t u r o s . B a n c o
d e l e c h e i n f o r m a q u e l a m a d r e h a d o n a d o le-

c h e h u m a n a , p o r l o q u e e n e l p a s o d e visita
surge la p r e g u n t a p o r el m d i c o r e s i d e n t e , el
u s o d e l e c h e h u m a n a c o m p a r a d o c o n las n u e vas f r m u l a s d i s e a d a s e s p e c i a l m e n t e p a r a
n e o n a t o s p r e m a t u r o s , es b e n f i c a p a r a la e v o l u c i n clnica, e n n e o n a t o s p r e m a t u r o s d e m e n o s de 1,500 gramos?
El Jefe de Servicio, enva a t o d o s los m d i cos r e s i d e n t e s a realizar u n a b s q u e d a b i b l i o grfica y en la s i g u i e n t e sesin se c o m e n t a el
artculo q u e se especifica a c o n t i n u a c i n :
Schanler RJ, S h u l m a n RJ, Lau C h . Feeding
strategies for p r e m a t u r e infants: beneficial o u t c o m e s of feeding fortified h u m a n milk versus p r e t e r m formula. Pediatrics 1 9 9 9 ; 1 0 3 : 1 1 5 0 - 1 1 5 7 .
O b t e n g a este artculo en la Biblioteca de su Unidad Hospitalaria o en la Universidad. Lalo con
d e t e n i m i e n t o y se contestarn las preguntas de la
gua a n t e r i o r m e n t e descritas ( C u a d r o 27).
CULES FUERON EOS R E S U D A D O S ?
Q u t a n g r a n d e e s l a p r o b a b i l i d a d del
e v e n t o (s) d e r e s u l t a d o e n u n p e r i o d o especfico?
Los resultados cuantitativos de los estudios
de pronstico es el n m e r o de eventos q u e ocurre a travs del t i e m p o y este se i n f o r m a c o m o
un porcentaje. En el n o m i n a d o r d e b e incluir a
t o d o s los p a c i e n t e s q u e desarrollaron el factor
p r o n s t i c o y en el d e n o m i n a d o r se incluye a t o dos los p a c i e n t e s con ese r e s u l t a d o o sin l.

Cuando
se habla de factores
pronsticos, se refiere <
aquellas
caracterstica,
especficas de cada
individuo, que lo haca
ser ms susceptible
o no, de presentar
cualquier
evento
durante la evolucin
natural de su
enfermedad.

C u a d r o 28.

Cules fueron los resultados?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

Qu tan g r a n d e es la probabilidad del

De los r e s u l t a d o s clnicos, los n e o n a t o s alimentados con leche h u m a n a

e v e n t o (s) de resultado en un p e r o d o

tienen m e n o r incidencia de enterocolitis (1.6% vs 13%) y sepsis ( 3 1 % vs

de tiempo especfico?

48%) en c o m p a r a c i n con los a l i m e n t a d o s con frmula.

Qu tan precisa es la estimacin de la

probabilidad?

Para los casos de enterocolitis, el intervalo de confianza no se menciona en

el artculo; pero con los d a t o s obtenidos del c u a d r o 3 del artculo, se p u e d e
construir la siguiente cuadro de 2 x 2, para obtener el riesgo relativo.

ENTEROCOLITIS

Riesgo relativo:

SIN INIEROOIIIIS

Frmula

40

Leche h u m a n a

61

a / (a + b) = 6 / (6 + 40) = 0 J 3 = 8.12
c / ( c + d)

1/(1+61)

0.016

Con este resultado, el estar alimentado con frmula, a u m e n t a el riesgo de

enterocolitis 8 veces ms que el estar alimentado con leche humana. Para
los casos de septicemia, el cuadro quedara de la siguiente manera:

SEPSIS

Riesgo relativo:

N O SEPSIS

Frmula

22

24

Leche h u m a n a

19

43

a / a + b] = 22 / (22 + 24) = 0 . 4 8 = 1.56

c / ( c + d)

1 9 / ( 1 9 + 43)

0.306

Con este resultado, el estar alimentado con frmula, aumenta el riesgo de

sepsis 1.5 veces m a s que el estar alimentado con leche h u m a n a .

Qu tan precisa es la estimacin de la

probabilidad?
A u n con resultados vlidos los estudios de
pronstico proporcionan slo una estimacin
de riesgo verdadero. Adems de examinar el
tamao del riesgo es necesario examinar la
precisin de su estimacin es decir el intervalo de confianza ( I C ) (Cuadro 28).

ciones, ms apropiada ser la aplicacin de los

resultados del estudio.

A T E N C I N D E M I S PACIENTES?

Los resultados conducirn directamente a

seleccionar o a evitar una terapia?
En muchas ocasiones, los datos pronsticos, proporcionan frecuentemente las bases
para tomar decisiones importantes sobre terapia. Si se conoce la evolucin clnica del paciente, esto puede ayudar para decidir si se le
puede ofrecer alguna otra teraputica.

Los pacientes del estudio eran similares a

los mos?
Para contestar esta gua, el lector debe revisar las caractersticas de los pacientes incluidos
en el artculo que est analizando (de cmo los
pacientes fueron incluidos en el estudio, edad,
sexo, gravedad, morbilidad asociada) los cuales
d A e n estar perfectamente definidos, para compararlos con sus propios pacientes. Mientras ms
se parezcan las caractersticas de ambas pobla-

Los resultados son tiles para tranquilizar

o asesorar a los pacientes?
. '
Aunque los resultados del pronstico no
permitan indicar una teraputica efectiva, pueden ser clnicamente tiles. Un resultado de
buen pronstico vlido, preciso y generalizable
es muy til al clnico, en especial cuando permite tranquilizar a un paciente o pariente preocupados. Por otro lado, un resultado de mal pronstico permite al clnico un punto de partida

LOS R E S U L T A D O S M E AYUDARN E N L A

C u a d r o 29.

Los resultados me ayudarn en la atencin de mis pacientes?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

L o s pacientes del estudio eran

S. En la seccin de m t o d o s se describe las caractersticas de los

similares a los mos?

n e o n a t o s incluidos y el paciente del caso clnico c o r r e s p o n d e a ellas.

L o s resultados conducirn

S. L o s resultados del artculo sealan ventajas c o n el u s o de leche

directamente a seleccionar o a evitar

humana.

una terapia?
L o s resultados son tiles para

S. La duda surgi por parte del g r u p o mdico; sin e m b a r g o , los

tranquilizar o asesorar a los pacientes?

resultados a p o y a n la indicacin de iniciar leche h u m a n a y a p o y a r a la

m a d r e a continuar con la d o n a c i n de la misma.

C u a d r o 30.

Los resultados del estudio son vlidos?

PREGUNEAS

RESPUESTAS

H u b o una muestra de pacientes

S. La

representativa y bien definida captada

enfermedad, ya que fueron pacientes captadas en los diferentes trimestres

en un punto similar del curso de la

del embarazo, en cinco centros diferentes,

muestra fue representativa y captada desde el

inicio de la

enfermedad?
El seguimiento fue suficientemente

S. El seguimiento del recin nacido fue a un ao, en donde hubo prdida de

largo y completo?

nicamente cinco pacientes que representa menos de 10% de prdida de casos.

S e utiliz un criterio de resultado

S. Todas las variables del estudio estn definidas en la seccin de

objetivo y sin sesgo?

material y m t o d o s .

S e realizaron ajustes por factores

S. En la seccin de Comentarios, se menciona que al realizar el anlisis,

pronsticos importantes?

debido a diferencias en las poblaciones, se t o m en cuenta el m o m e n t o

de la infeccin y el tratamiento sobre la tasa de transmisin vertical, y en
relacin a la presencia de secuelas, en el anlisis se t o m en cuenta el
tratamiento recibido.

Cules fueron los resultados?

Q u tan fuerte es la probabilidad del
evento (s) de resultado en un periodo
especfico?

La probabilidad, en pacientes que recibieron tratamiento durante el e m barazo, de transmisin perinatal p o r toxoplasmosis fue de 38.7%, la p r e s e n d a de secuelas fue en 10% y la presencia de secuelas graves fue de
3.5% (resultados de el c u a d r o III del artculo).
La transmisin de toxoplasmosis dependiendo del m o m e n t o de la n -

feccin (semanas de gestacin), se observa en el c u a d r o II, p o r lo q u e p a cientes q u e se infectaron entre la semana 6 y 10, la tasa de transmisin
fue de 2 1 % , en contraste c o n pacientes q u e se infectaron en la semana
31 a 35, la tasa de infeccin congenita fue de 93%.

Q u tan precisa es la estimacin de la

probabilidad?

La administracin de antibiticos fue predictiva de la ausencia del

desarrollo de secuelas (razn de m o m i o s de 0.30 c o n un intervalo de
confianza de 0.104-0.86). Esto significa q u e el q u e una paciente reciba
antibiticos
neurolgicas

durante

el

disminuye

embarazo
hasta

en

la
70%,

posibilidad
y

la

de

secuelas

administracin

de

antibiticos durante el e m b a r a z o disminuye en 8 6 % la probabilidad de

secuelas neurolgicas severas

(razn

intervalo de confianza de 0.036 - 0.584).

de m o m i o s de 0.14 c o n

un

PAC N e o n a t o l o g a - 1

Libro 4

de discusin con el p a c i e n t e y la familia en los

aspectos p e r t i n e n t e a ese m a l pronstico.
En el c u a d r o 29 r e s u e l v e n las p r e g u n t a s ,
d e a c u e r d o con e l a r t c u l o p r e s e n t a d o .

EJERCICIO
El siguiente artculo es p a r a realizar un ejercicio
de anlisis crtico de la literatura m d i c a , en
d o n d e no existe un escenario clnico. El artcu-

lo q u e se analiza es: F o u l o n W, Villena I, StrayP e d e r s o n B, D e c o s t e r A, L a p p a l a i n e n M, P i n o n

J M , y col. T r e a t m e n t of t o x o p l a s m o s i s during
p r e g n a n c y : a m u l t i c e n t e r s t u d y of i m p a c t on fetal transmission a n d children's sequelae at age 1
year. A m J O b s t e t G y n e c o l 1 9 9 9 ; 1 8 0 : 4 1 0 - 5 .
Lalo c u i d a d o s a m e n t e en el c u a d r o 30 se resp o n d e n n i c a m e n t e las guas c o r r e s p o n d i e n t e s
a: Los resultados del estudio son vlidos? y
Cules fueron los resultados?.

Revisiones

INTRODUCCIN
Las revisiones, a travs de u n a d e t e r m i n a d a
m e t o d o l o g a , r e s p o n d e n p r e g u n t a s especficas
de t r a t a m i e n t o , causalidad, d i a g n s t i c o y p r o nstico. E n m u c h a s ocasiones s e u t i l i z a n d e
m a n e r a i n d i s t i n t a los t r m i n o s de revisin sist e m t i c a , revisin bibliogrfica y m e t a - a n l i sis; p e r o su significado es d i f e r e n t e .
U n a revisin bibliogrfica es c u a n d o el a u t o r realiza u n a b s q u e d a d e i n f o r m a c i n m s
o m e n o s e x h a u s t i v a d e u n t e m a , e n estilo n a rrativo, c u y a a m p l i t u d q u e d a a c o n s i d e r a c i n
del m i s m o . L o caracterstico d e estos artculos
e s e l t r a t a r d e o b t e n e r varios a s p e c t o s del t e m a
s o b r e etiologa, e p i d e m i o l o g a , e t i o p a t o g e n i a ,
diagnstico, e v o l u c i n , p r o n s t i c o y en algunas o c a s i o n e s r e c o m e n d a c i o n e s e n e l t r a t a m i e n t o y n u n c a s e especifica d e q u m a n e r a e l
revisor escogi los artculos p a r a s u s t e n t a r los
conceptos vertidos en su informacin.
U n meta-anlisis e s u n p r o c e s o s i s t e m t i c o
e s t r u c t u r a d o y n o n e c e s a r i a m e n t e u n a revisin
d e l a literatura, q u e t i e n e c o m o o b j e t i v o r e s u m i r la e v i d e n c i a cientfica. C o m b i n a o s u m a
los r e s u l t a d o s d e m s d e u n a investigacin, p a ra o b t e n e r un p e s o p r o m e d i o de la variable o
i n t e r v e n c i n s o b r e u n r e s u l t a d o definido. E s t e
acercamiento p u e d e aumentar la precisin de
la e x p o s i c i n a los r e s u l t a d o s m e d i d o s y la validez d e l a c o n c l u s i n d e p e n d e d e l a c a l i d a d
d e los diferentes estudios. Los r e s u l t a d o s g e n e r a l m e n t e s e p r e s e n t a n e n u n a grfica q u e ilustra l a m e d i d a d e asociacin p o r c a d a t i p o d e
e s t u d i o y el r e s u m e n de esta asociacin.
Al realizar u n a revisin sistemtica, los inv e s t i g a d o r e s d e b e n definir i n i c i a l m e n t e u n a
p r e g u n t a o u n t e m a central, d e b e h a b e r u n crit e r i o de inclusin e x p l c i t o y a d e c u a d o al o b jetivo, la revisin d e b e incluir el m x i m o p o s i b l e d e los e s t u d i o s s o b r e e l t e m a . C a d a u n o d e
los a r t c u l o s f i n a l m e n t e i n c o r p o r a d o s al e s t u dio d e b e h a b e r sido s o m e t i d o a un anlisis sist e m t i c o explcito, de validez y la e v a l u a c i n

sistemticas

d e los e s t u d i o s i n c l u i d o s d e b e ser r e p r o d u c i ble. D e b e existir u n grado suficiente d e h o m o g e n e i d a d d e los r e s u l t a d o s d e los estudios.

P o s t e r i o r m e n t e se analiza cules f u e r o n los
r e s u l t a d o s , q u t a n precisos son, q u t a n aplicables a los p a c i e n t e s son los resultados, si est n descritos t o d o s l o r e s u l t a d o s d e i m p o r t a n cia clnica y si los beneficios q u e ofrece el
aplicar el r e s u l t a d o e x c e d e sus perjuicios.
Para p o d e r e n c o n t r a r los a r t c u l o s q u e r e a lizan revisiones d e n t r o d e u n a b a s e d e datos,
h a y q u e solicitar un review o meta-anlisis, o
c o n s u l t a r las bases q u e h a n sido d i s e a d a s c o n
esta i n f o r m a c i n c o m o son Cochrane Library,
Scientific American Medicine en C D - R O M ,
el
ACP Journal Club y Evidence-Based Medicine
del A C P and BMJ Publishing Group.
C u a n d o el clnico consulte u n a revisin sistemtica, la lectura de la m i s m a d e b e ser selectiva
y crtica, ya q u e en ocasiones las conclusiones
p u e d e n ser incorrectas y las r e c o m e n d a c i o n e s
intiles o perjudiciales y en ocasiones dos revisiones de un solo t e m a p u e d e n llegar a conclusiones
y r e c o m e n d a c i o n e s opuestas.
E n r e s u m e n , u n a revisin s i s t e m t i c a d e b e
c u m p l i r los siguientes r e q u i s i t o s :
D e b e h a b e r u n a p r e g u n t a clnica
D e b e existir u n criterio d e i n c l u s i n e x p l cito y a d e c u a d o al o b j e t i v o
L a revisin d e b e incluir e l m x i m o d e est u d i o s acerca d e l t e m a
C a d a a r t c u l o d e b e h a b e r sido s o m e t i d o a
u n anlisis s i s t e m t i c o e x p l c i t o d e validez.
L a e v a l u a c i n d e los e s t u d i o s i n c l u i d o s d e b e ser r e p r o d u c i b l e
D e b e existir u n grado suficiente d e h o m o g e n e i d a d de los r e s u l t a d o s de los estudios.
E l anlisis d e u n a r t c u l o s o b r e revisiones
s i s t e m t i c a s se realiza r e s p o n d i e n d o las p r e g u n t a s iniciales:
Los r e s u l t a d o s del e s t u d i o son vlidos?
C u l e s f u e r o n los r e s u l t a d o s ?
Los resultados me a y u d a r n en la atencin
de mis pacientes?

Una revisin
bibliogrfica
es cuando el autor
realiza una bsqueda
de informacin ms
o menos exhaustiva
de un lema, en estilo
narrativo,
cuya
amplitud
queda
a
consideracin
del mismo.

Para p o d e r l a s c o n t e s t a r h a y q u e seguir las

guas q u e se p r e s e n t a n a c o n t i n u a c i n :

r i o r m e n t e u s t e d c o m o lector, p u e d a aplicar los

r e s u l t a d o s de esta revisin a sus p a c i e n t e s .

LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO

SON VLIDOS?

Los criterios de seleccin utilizados para la

inclusin de los artculos, fueron apropiados?
El clnico d e b e e v a l u a r si la estrategia de
b s q u e d a fue la m a s c o m p l e t a y si se i n c l u y e r o n los a r t c u l o s m s r e l e v a n t e s . E n t o d a s las
revisiones se especifica, p o r el autor, c u l fue
la e s t r a t e g i a de b s q u e d a y g e n e r a l m e n t e se
m e n c i o n a n las bases d e d a t o s bibliogrficas
e l e c t r n i c a s , l a b s q u e d a d e citas r e l e v a n t e s
en a r t c u l o s r e l e v a n t e s , e i n c l u s o se m e n c i o n a n si se r e a l i z a r o n , las c o m u n i c a c i o n e s p e r s o n a l e s a i n v e s t i g a d o r e s e x p e r t o s en el rea
especfica a estudiar.

Guas
primarias:
La revisin se refiri a u n a p r e g u n t a claram e n t e definida?

Para que el lector

determine
que
si se incluyeron los
estudios
apropiados,
debe analizar cules
fueron los criterios
utilizados
por
el
investigador
para
seleccionar
las in vesligaciones.

Los criterios de seleccin utilizados para la

inclusin de los artculos, fueron apropiados?
Guas
secundarias:
La p r o b a b i l i d a d de q u e se h a y a n p e r d i d o
estudios i m p o r t a n t e s y relevantes, es escasa?
Se a p r e c i la validez de los e s t u d i o s incluidos?
Las e v a l u a c i o n e s de los e s t u d i o s f u e r o n
reproducibles?
Los r e s u l t a d o s f u e r o n similares d e e s t u d i o
a estudio?
' '' <

i " Wi

LOS RESULTADOS?

C u l e s son los r e s u l t a d o s generales de la

revisin?
Q u t a n precisos s o n los r e s u l t a d o s ?
j

sA

Para q u e e l l e c t o r d e t e r m i n e q u e s i s e inc l u y e r o n los e s t u d i o s a p r o p i a d o s , d e b e analizar c u l e s f u e r o n los criterios u t i l i z a d o s p o r e l

i n v e s t i g a d o r p a r a s e l e c c i o n a r las i n v e s t i g a c i o nes. E s t o s criterios i n c l u y e n la especificacin
de los p a c i e n t e s , las e x p o s i c i o n e s y los r e s u l t a d o s , y a q u e s i e x i s t e n diferencias, stas p u e den conducir a diferentes resultados entre revisiones q u e a p a r e n t e m e n t e se r e f i e r e n a la
misma pregunta.

Los r e s u l t a d o s p u e d e n aplicarse al c u i d a do de mis pacientes?

Se c o n s i d e r a r o n t o d o s los r e s u l t a d o s clnicamente importantes?
Los beneficios justifican los d a o s y los
costos?
A c o n t i n u a c i n se especifica c a d a u n a de
las guas.

Guas
secundarias:
La p r o b a b i l i d a d d e q u e s e h a y a n p e r d i d o
estudios i m p o r t a n t e s y relevantes, es escasa?
C u a n d o se realiza u n a b s q u e d a exhaustiva
p r o b a b l e m e n t e se encuentran artculos relevantes
o irrelevantes y en la revisin se d e b e encontrar
cules fueron los artculos q u e se incluyeron. C o mo se m e n c i o n anteriormente, las bsquedas
d e b e n realizarse en las bases de datos bibliogrficos electrnicas, con el fin de realizar u n a b s q u e da exhaustiva y m e n c i o n a r si se establecieron
contactos personales con investigadores expertos
en el rea, con el fin de tratar de localizar artculos q u e no estn indexados, para su evaluacin.

Guas
primarias:
La revisin se refiri a u n a p r e g u n t a claram e n t e definida?
Las p r e g u n t a s q u e g e n e r a l m e n t e e l investigador se h a c e c u a n d o realiza u n a revisin sist e m t i c a son las r e l a c i o n a d a s a terapias, p r u e b a s diagnsticas, p r o n s t i c o o d a o y d e b e n
ser de relevancia clnica. Estas d e b e n ser lo
m s especficas posibles i n c l u y e n d o e n q u i nes y con q u consecuencias, para q u e poste-

Se apreci la validez de los estudios incluidos?

Las c o n c l u s i o n e s s e r n c o r r e c t a s si los r e visores h a c e n u n a e v a l u a c i n d e l a c a l i d a d
m e t o d o l g i c a d e los e s t u d i o s p r i m a r i o s . Para
e v a l u a r l a c a l i d a d m e t o d o l g i c a d e los e s t u dios p r i m a r i o s , s e d e b e r e t o m a r c a d a a r t c u l o
i n c l u i d o en la r e v i s i n y h a c e r la p r e g u n t a de
los r e s u l t a d o s del e s t u d i o s o n v l i d o s ? , sig u i e n d o las guas p r i m a r i a s y s e c u n d a r i a s y
d e e s t a m a n e r a c o n c l u i r q u e los a r t c u l o s in-

<

ATENON

IX

MIS

ir

PACIENTES?

cluidos en la revisin son m e t o d o l g i c a m e n t e vlidos. E l i n c l u i r e s t u d i o s m e t o d o l g i c a m e n t e d e f e c t u o s o s , las c o n c l u s i o n e s p u e d e n

ser falsas.
Las evaluaciones de los e s t u d i o s f u e r o n
reproducibles?
E l i n v e s t i g a d o r d e b e m e n c i o n a r e n s u revisin, cules f u e r o n los criterios explcitos p a r a
la i n c l u s i n y e v a l u a c i n de los artculos p r i marios, q u t a n vlidos son y q u d a t o s e x t r a jo de ellos. La p a r t i c i p a c i n de dos o m s p e r sonas e n las revisiones, p e r m i t e q u e n o s e
c o m e t a n sesgos e n e l m o m e n t o d e seleccionar
los artculos o los r e s u l t a d o s a incluir.
Los r e s u l t a d o s f u e r o n similares d e e s t u d i o
a estudio?
En m u c h a s ocasiones las diferencias de los
r e s u l t a d o s e s t n p r e s e n t e s y el i n v e s t i g a d o r
d e b e r e c o n o c e r si las diferencias fueron p o r los
diferentes clases d e p a c i e n t e s , diferentes e x p o siciones, diferentes resultados, d i f e r e n t e s m t o d o s de e s t u d i o y el p a p e l al azar.
D a d o q u e e l o b j e t o del m e t a - a n l i s i s e s
sintetizar y r e s u m i r i n f o r m a c i n , se c o m p r e n d e r q u e l a sntesis n o p u e d e consistir e n c o n trastar e l n m e r o d e e s t u d i o s positivos c o n e l
n m e r o de estudios negativos sobre el t e m a
e s t u d i a d o . E l t r a b a j o d e b e usar u n m t o d o q u e
p o n d e r e e l p e s o del r e s u l t a d o d e c a d a e s t u d i o
p a r a h a c e r l a sntesis. U n p e q u e o e s t u d i o
p u e d e t e n e r significancia clnica ( p e r o n o estadstica), m i e n t r a s u n o e n o r m e , m u y p o c a significancia clnica ( a u n q u e p o r s u t a m a o
m u e s t r a l , u n a e v e n t u a l gran significacin estadstica) y ciertos e s t u d i o s p u e d e n estar m s slidaniente estructurados metodolgicamente
q u e otros.
E n los m e t a - a n l i s i s los i n v e s t i g a d o r e s d e b e n a p l i c a r u n anlisis e s t a d s t i c o q u e s e llama "prueba de h o m o g e n e i d a d " para saber si
las d i f e r e n c i a s q u e e x i s t e n e n t r e los e s t u d i o s
i n d i v i d u a l e s se d e b e n al a z a r o se d e b e n a q u e
las d i f e r e n c i a s en los p a c i e n t e s , e x p o s i c i o n e s ,
resultados o diseos del estudio.
Para el m e j o r e n t e n d i m i e n t o de estas guas,
a c o n t i n u a c i n se p r e s e n t a un caso clnico.

CASO CLNICO
Se trata de un neonato masculino de 29 semanas d e e d a d gestacional y 9 0 0 g r a m o s d e p e s o

a l nacer. S e e n c u e n t r a h o s p i t a l i z a d o e n u n a
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de
u n c e n t r o d e t e r c e r nivel, c o n v e n t i l a c i n m e cnica convencional. Recibi surfactante p r o filctico y a n t i m i c r o b i a n o s . La e v o l u c i n clnica en las p r i m e r a s 24 h o r a s de v i d a es regular
tanto al manejo general c o m o ventilatorio.
D u r a n t e l a visita m d i c a , e l r e s i d e n t e d e
n e o n a t o l o g a p r e g u n t a : existe alguna t e r a p i a
q u e p u e d a d i s m i n u i r e l riesgo d e e n f e r m e d a d
p u l m o n a r crnica en este tipo de pacientes?.
U s t e d le enva a la biblioteca, en d o n d e se
e n c u e n t r a u n a revisin sistemtica: B h u t a T,
Ohlsson A. Systematic review and meta-analysis of early p o s t n a t a l d e x a m e t h a s o n e for p r e vencin of c h r o n i c l u n g disease. A r c h D i s C h i l d
Fetal N e o n a t a l E d 1 9 9 8 ; 7 9 : F 2 6 - F - 3 3 , con l o
q u e p r e t e n d e resolver l a d u d a .
Analizan en forma c o n j u n t a la publicacin y
se o b t i e n e lo q u e se p r e s e n t a en el c u a d r o 3 1 .

' i

. ' '

'

C u l e s s o n los r e s u l t a d o s generales de la
revisin?
E n u n meta-anlisis los investigadores N O
s u m a n los resultados de los diferentes estudios,
ya q u e estos se d e b e n p o n d e r a r de a c u e r d o a su
t a m a o , p o r l o q u e los estudios m s grandes t i e n e n m s peso; p e r o u n e s t u d i o p e q u e o p u e d e
t e n e r gran significacin clnica, o p u e d e n existir
estudios q u e m e t o d o l g i c a m e n t e e s t n m e j o r
e s t r u c t u r a d o s c o m p a r a d o s con otros. El "anlisis
de sensibilidad" sirve p a r a p o n d e r a r los estudios
y en la revisin sistemtica se d e b e m e n c i o n a r
si se realiz este anlisis.
El m t o d o p a r a s u m a r poblaciones o grupos
en los q u e se e s t u d i el efecto de u n a intervencin, es p o r la razn de m o m i o s u odds ratio.
Los r e s u l t a d o s s e d e b e n analizar d e p e n d i e n d o de la t e m t i c a de las revisiones. Si se
t r a t a d e u n a revisin s o b r e t e r a p i a , s e describir el riesgo r e l a t i v o y el riesgo a b s o l u t o , en los
a r t c u l o s de p r u e b a s diagnsticas, a las r a z o n e s
d e v e r o s i m i l i t u d , etc.
E l " t a m a o del efecto", s e u t i l i z a c u a n d o
los r e s u l t a d o s e n los e s t u d i o s e s t n e x p r e s a d o s
de diferente manera, por ejemplo en p r o m e dios y o t r o en p r o p o r c i o n e s y se calcula divid i e n d o l a diferencia del efectos e n t r e e l g r u p o
de casos y el g r u p o de controles, p o r sus d e s viaciones estndar.

En un meta-anlisis
los investigadores NO
suman los resultados
de los diferentes
estudios, ya que estos
se deben ponderar de
acuerdo a su tamao,
por lo que los estudios
ms grandes tienen
ms peso; pero mi
estudio
pequeo
puede tener gran
significacin clnica,
o pueden existir
estudios que
metodolgicamente
estn mejor
estructurados
comparados con otros.

Cuadro 31.

Son vlidos los resultados del estudio?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

La revisin se refiri a una pregunta

claramente definida?

S. Se trata de una pregunta s o b r e terapia. El tratamiento con d e x a m e t a s o n a e n d o v e n o s a en los primeros 14 das de vida, en recin nacidos de
muy bajo p e s o al nacer con ventilacin mecnica; es capaz de reducir la
frecuencia de la enfermedad p u l m o n a r crnica?

Los criterios de seleccin utilizados

para la inclusin de los artculos,
fueron a p r o p i a d o s ?

S. Se sigui la metodologa de b s q u e d a a d e c u a d a y se incluyeron slo

estudios aleatorios, o b t e n i d o s de b a s e s electrnicas, r e s m e n e s de
r e u n i o n e s cientficas y archivos personales.

La probabilidad de q u e se hayan
p e r d i d o estudios importantes y
relevantes, es escasa?

S. En relacin al inciso anterior

Se apreci la validez de los estudios

incluidos?

S. Se hizo evaluacin independiente p o r d o s investigadores, en forma

separada.

Las evaluaciones de los estudios

fueron reproducibles?

S. En relacin al inciso anterior

Los resultados fueron similares de

estudio a estudio?

S. En c u a n t o a las variables de resultado q u e se b u s c a b a n , t o d o s los

estudios incluan la misma forma de evaluacin.

Cuadro 32.

Cules fueron los resultados?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

Cules s o n los
resultados g e n e r a l e s de
la revisin?

Se realiz clculo de RR, q u e m o s t r entre o t r o s valores: mortalidad 0.98 para los t r a t a mientos iniciales en las primeras 36 horas, y 0.35 c u a n d o se inici el tratamiento entre
el da 7 a 14 y para enfermedad p u l m o n a r crnica (36 hrs): 0.64 y 7 a 14 das: 0.83.

Qu tan precisos s o n
los resultados?

Los intervalos de confianza fueron:

Mortalidad con tratamiento en las primeras 36 hrs: 0.98 (0.70-1.36)
Mortalidad con tratamiento entre los 7-14 das: 0.35 (0.16-0.74)
Enfermedad pulmonar crnica con tratamiento en las primeras 36 horas: 0.64 (0.49-0.83)
Enfermedad p u l m o n a r crnica con tratamiento entre los 7 a 14 das: 0.83 (0.72-0.95)

Q u t a n p r e c i s o s s o n los r e s u l t a d o s ?
Para contestar esta pregunta es necesario estim a r el intervalo de confianza de 9 5 % ( C u a d r o 3 2 ) .

En un meta-anlisis p r o b a b l e m e n t e no se
i n c l u y e n t o d o s los r e s u l t a d o s q u e s o n clnicam e n t e i m p o r t a n t e s , p o r l o q u e e l clnico d e b e
t e n e r p r e s e n t e o t r o s r e s u l t a d o s clnico r e l e -

L O S R I S U I LADOS M E A Y U D A R N

vantes q u e no h a y a n sido considerados en el

EN LA ATENCIN DE M I S PACIENTES?

meta-anlisis.

Los r e s u l t a d o s p u e d e n a p l i c a r s e al c u i d a -

L o s b e n e f i c i o s j u s t i f i c a n los d a o s y los

do de mis pacientes?

costos?

U n a d e las v e n t a j a s d e las r e v i s i o n e s siste-

A n t e u n a d e c i s i n clnica, s i e m p r e h a y q u e

m t i c a s e s q u e e n los r e s u l t a d o s s e i n c l u y e u n

p o n e r e n u n a b a l a n z a c u l e s s o n los c o s t o s y

rango m u y diverso de pacientes, lo q u e p e r m i -

los d a o s q u e v a n d e l a m a n o , p o r l o q u e s i e m -

t e q u e e l l e c t o r v e r i f i q u e s i s u p a c i e n t e s e in-

pre hay que tomar en cuenta el tipo de pa-

cluye en ese rango.

c i e n t e q u e s e est m a n e j a n d o y l a i n f o r m a c i n
q u e se les va a p r o p o r c i o n a r .

Se c o n s i d e r a r o n t o d o s los r e s u l t a d o s clnicamente importantes?

E n e l c u a d r o 3 3 s e r e s u e l v e n las p r e g u n t a s ,
de acuerdo con el artculo presentado.

Cuadro 3 3 .

L o s resultados me ayudarn en la atencin de mis pacientes?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

Los resultados p u e d e n aplicarse al

c u i d a d o de mis pacientes?

Se consideraron t o d o s los resultados

clnicamente importantes?

Los beneficios justifican los d a o s y

los costos?

Cuadro 3 4 .

Los resultados del estudio son vlidos?

PREGUNTAS

RESPUESTAS

La revisin se refiri a una pregunta

claramente definida?

S. La pregunta se refiere a la utilidad del oxido ntrico para mejorar la

oxigenacin y reducir la frecuencia de muerte, las necesidades de
oxigenacin por m e m b r a n a extracorprea (ECMO) y alteraciones en el
neurodesarrollo, en n e o n a t o s de t r m i n o o c e r c a n o s a trmino.

Los criterios de seleccin utilizados

para la inclusin de los artculos,
fueron a p r o p i a d o s ?

S. Los a u t o r e s realizaron b s q u e d a sistemtica de informacin en b a s e s

electrnicas, a d e m s de q u e se pusieron en c o n t a c t o personal con los
investigadores.

La probabilidad de q u e se hayan
p e r d i d o estudios i m p o r t a n t e s y
relevantes, es escasa?

S. Con b a s e en el inciso anterior

Se apreci la validez de los estudios

incluidos?

S. Se sigui la estrategia de un g r u p o de investigacin {Cochrane

Neonatal Review Group)

Las evaluaciones de los e s t u d i o s

fueron reproducibles?

Los resultados fueron similares de

estudio a estudio?

Cules fueron los resultados?

Cules s o n los resultados generales
de la revisin?

*
Qu tan precisos s o n los resultados?

Se hizo determinacin de RR y clculo de IC. Entre o t r o s resultados destaca

q u e el tratamiento con xido ntrico inhalado m o s t r reduccin en la
frecuencia de muerte o necesidad de ECMO con un RR: 0.65 (O.55-0-76),
c u a n d o se consider slo muerte se tuvo un RR: 0.92 (0.58-1.48) y c u a n d o
se consider slo necesidad de ECMO m o s t r un RR: 0.61 (0.51 -0.72).
Se calcul el IC a 9 5 % para el RR, los cuales se m u e s t r a n en el inciso
anterior.

EJERCICIO

respiratory failure in infants b o r n at or near t e r m .

T h e C o c h r a n e Library, Issue 2 , 2 0 0 2 . Oxford: U p -

El siguiente articulo es para realizar un ejercicio de

d a t e Software. Lalo c u i d a d o s a m e n t e y en el

anlisis crtico de la literatura mdica, en d o n d e no

c u a d r o 34 se r e s p o n d e n n i c a m e n t e las guas co-

existe un escenario clnico. El artculo q u e se ana-

rrespondientes a: Los resultados del estudio son

liza es: Finner N N , Barrington KJ. Nitric oxide for

vlidos? y Cules fueron los resultados?

Respuestas
A U T O E V A L U A C I O N INICIAL

1.
2.

3.

Fabo
Verdadero

Fabo

Porque medicina basada en evidencia es un nuevo paradigma.

La definicin de medicina basada en evidencias es: "el uso cuidadoso,
explcito y juicioso, de la mejor evidencia actual para la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes de manera individual".
Porque la medicina basada en evidencias es til para tomar decisiones
mdicas, no para investigar.

4.

Verdadero

Las decisiones mdicas deben estar basadas en la revisin sistemtica de

los artculos publicados en la literatura.

5.

Verdadero

En los artculos de terapia, el diseo ideal es el ensayo clnico aleatorizado.

6.

Fabo

Porque corresponde a nivel I de evidencia.

7.

Fabo

Porque en toda prueba diagnstica, la sensibilidad y especificidad es inherente a ella.

8.

Verdadero

U n a fuente de informacin primaria son las bases electrnicas, ejemplo

de ello es M E D L I N E .

9.

Verdadero

En un artculo de dao, para el anlisis de los resultados, en los estudios diseados como de casos y controles, se debe obtener la razn de momios.

10.

11.

Fabo

Verdadero

12.

Faiso

13.

Faiso

14.
1.5.

Verdadero
iaiso

Porque se refiere a que los comits editoriales y los autores tienden a no

publicar los resultados negativos.
En un artculo que se refiera a establecer el pronstico de un paciente, el
estudio ideal es a travs de una cohorte.
Porque un meta-anlisis es un proceso sistemtico estructurado que c o m bina resultados de ms de una investigacin para resumir la evidencia
cientfica.
La poblacin en estudio son las pacientes diabticas insulinodependientes con dao renal y vascular.
La intervencin es el uso de esteroides prenatales.
Los resultados son en relacin con las muertes perinatales.

Lecturas

Althabe F, Bergel E. Fescina R. Medicina

basada en la evidencia. Taller de Trabajo.
Centro Latinoamericano de Perinatologa y
Desarrollo Humano. Material elaborado
por el Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Centro Colaborador de la Organizacin Mundial de la Salud. 1998.
Ballard RA, Ballard PL, Cnaan A, PintoMartin J, Davis DJ, Padbury JF y col. Antenatal thyrotropin-realeasing hormone to
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Engl J Med 1998; 338: 493-8.
Baud 0, D'Allest AM, Lacaze MT, Zupan V,
Nedelcoux H, Boithias C y cols. The early
diagnosis of periventricular leukomalada
in premature infants with positive rolandic
sharp waves on serial electroencephalography. J Pediatr 1998; 132: 813-7
Bhuta T, Ohlsson A. Systematic review and
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8.

Garca-Romero J. Taller de introduccin a la

metodologa de investigacin mdica interdisciplinaria. Mxico: UNAM PUIS; 1991.

9.

Grether JK, Hoogstrate JMFA, Selvin S,

Nelson KB. Magnesium sulfate tocolysis
and risk of neonatal death. Am J Obstet
Gynecol 1998; 178:1-6.

10.
11.

12.

13.

14.

15.

recomendadas

sis of congenital toxoplasmosis in the

neonatal period: a multicenter evaluation.
J Pediatr 1999; 135: 714-9.
Rosenberg W, Donald A. Evidence based
medicine: an approach to clinical problem
solving. BMJ 1995; 310: 1122-6.

16.

Sackett DL, Haynes RB, Guyatt CH, Tugwell

P. Epidemiologa clnica. Ciencia bsica p a ra la medicina clnica. 2a. Edicin. Mxico:
Editorial Mdica Panamericana; 1994.

17.

Sackett DL, Rosenberg W, Gray JM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
medicine: what it is and what it isn't: it's
about integrating individual clinical expertise and the best external evidence. BMJ
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18.

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Sackett DL, Straus SE Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence based medicine:
How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, lest ed, London, 2000

19.

Mastroiacovo P, Mazzone T, Botto LD, Serafini MA Finardi A Caramelli L, Fusco D. Prospective assessment of pregnancy outcomes
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Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1645-50.

Schandler RJ, Shulman RJ, Lau Ch. Feeding strategies for premature infants: b e neficial outcomes of feeding fortified h u m a n milk versus preterm formula.
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20.

Soli RF, Andruscavage L. The principles

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Disponible en: http://www.pediatrics.org/
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Hernndez AJ. tica de la medicina basada en

evidencia. Medicina y tica 1999; 3:321-31.
Herrera P. Anlisis sistemtico de literatura
mdica clnica. (Por Medicina Basada en
Evidencias). Universidad de Chile.

Naessens A, Jenum PA, Pollak A, Decoster

A, Lappalainen M, Villena I y cols. Diagno-

Contenido

A U T O E V A L U A C I N INICIAL

| |

301

A S F I X I A PERINATAL
Introduccin
Epidemiologa
Fisiopatologa
Aspectos hemodinmicos
Aspectos bioqumicos
Histopatologa
Cuadro clnico
General
Afectacin de rganos y sistemas
Estudios paraclnicos
Laboratorio
Estudios de gabinete
Diagnstico diferencial
Tratamiento
General
Pronstico

305
305
306
306
307
312
313
313
313
316
316
317
318
318
318
322

R E A N I M A C I N NEONATAL
Introduccin
Adaptacin fisiolgica cardiopulmonar
Reanimacin neonatal
Anticipacin de la necesidad de reanimacin
Preparacin para el parto
Evaluacin
Tcnicas de resucitacin
Ventilacin
Intubacin endotraqueal
Masaje cardiaco
Uso de medicamentos en reanimacin
Circunstancias especiales de reanimacin
Aspectos posreanimacin

325
325
326
326
327
328
329
331
333
334
335
337
339

tica

339

Documentacin de la reanimacin

339

Problemas a resolver

339

RESPUESTAS
REFERENCIAS

341
343

Autoeraluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 341

1.

: El t e r m i n o asfixia perinatal ( A P N ) implica:

(a.)
Hipoxia, hipercapnia, acidosis
Hiperoxia, hipercapnia, acidosis
c. Hipoxia, hipocapnia, acidosis
d.
e.

Hiperoxia, hipocapnia, acidosis

Hipoxia, hipercapnia, alcalosis

E l p o r c e n t a j e d e casos d e A P N q u e o c u r r e n d e s p u s del n a c i m i e n t o , e s d e :
(d)
10
b.
c.
d.
e.
3.

C u l de los siguientes eventos se ha relacionado c o n la m a y o r supervivencia de los RN a la

asfixia, r e s p e c t o a los adultos o nios mayores?
a. La facilidad para intubarls
b. Las menores necesidades de energa
La capacidad de utilizar sustratos diferentes de energa a nivel cerebral
Los nuevos avances en ventiladores
e.

4. .:

Es ms frecuente en los RN del sexo femenino

Su frecuencia es igual en pases desarrollados y no avanzados
Su frecuencia no depende de la edad gestacional

La apnea primaria se a c o m p a a de lo siguiente:

a. Disminucin de la tensin arterial
b. Disminucin de la frecuencia cardiaca
i c?\
Respuesta fcil a estmulos externos
a.
e.

6.

Mejores terapias intensivas que a otras edades

Seale el c o n c e p t o correcto r e s p e c t o a la epidemiologa de la A P N :

Es ms frecuente en los recin nacidos a trmino
Es ms frecuente en los desnutridos en tero
c.
d.
e.

5.

20
30
40
50

Requiere de intubacin y ventilacin

Palidez generalizada

Indique cul factor no participa en la fisiopatologa de la A P N :

a.
Hipoxemia
b. Radicales libres de oxgeno
c.
Apoptosis
Q?)
Alcalosis respiratoria
e.
Aumeio del calcio intracelular

7.

Seale el c o n c e p t o correcto r e s p e c t o a la fisiopatologia de la A P N :

a. La edad gestational no influye en el tipo de lesin
b. La apoptosis o muerte celular programada no participa
Cc)
La peroxidation de los lpidos juega un papel importante
d. Es obligada la hipocalcemia en su gnesis
e. Al dao contribuye la hipermagnesemia

8.

Cul de las siguientes lesiones no c o r r e s p o n d e a las sealadas p o r Volpe c o m o secundarias

a encefalopata h i p x i c o - i s q u m i c a [EHI]?
a.
b.

Necrosis neuronal selectiva

Lesin cerebral parasagital

c.

Leucomalacia
periventricular
Hidrocefalia
comunicante
e
Status marmoratus
I n d i q u e el c o n c e p t o c o r r e c t o r e s p e c t o a la signologa de A P N :
a. No se manifiesta antes de nacer
b. La presencia de meconio es sinnimo de APN
En general, un Apgar < 3 a los cinco minutos es dato de APN
La bradicardia fetal es sinnimo de APN
e
El RN tiene un esfuerzo respiratorio adecuado al nacer

#. )

10.

Seale la frase correcta r e s p e c t o a la E H I :

a.
b.
c.
d.
Ce)

11.

Se clasifica en cuatro estadios de acuerdo a Sarnat

La clasificacin de Sarnat no tiene valor pronstico
En la mayora de los RN asfixiados hay EHI
Los RN de estadio I tienen mal pronstico
Se acompaa de afectacin de otros rganos o sistemas

I n d i q u e la afirmacin correcta r e s p e c t o a la E H I :
Las convulsiones se observan en los estadios II y III de Sarnat
Si un RN es catalogado en estadio I al principio, as va a permanecer
c.
d.
e.

El EEG no es importante para el diagnstico ni para el pronstico

La clasificacin de Sarnat es para RN a trmino y pretrmino
Es fcil identificar cul RN asfixiado va a desarrollar EHI

12.

Cul
a.
b.
c.
( dj
e.

13.

Las manifestaciones cardiovasculares d e A P N son las siguientes, e x c e p t o :

a. Choque
cardiognco
b.
Infarto
c. Taquicardia o bradicardia
d- Regurgitacin
tricuspdea
(e)
Derrame
pericrdico

de los siguientes p r o b l e m a s p u l m o n a r e s no se asocia a A P N ?

Sndrome de aspiracin de meconio
Hipertensin
pulmonar persistente
Hemorragia
pulmonar
Displasia broncopulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria

14.

Seale el c o n c e p t o correcto r e s p e c t o a p r o b l e m a renal p o r A P N :

,.a.
Es secundario a deshidrataran
{ bj
La insuficiencia renal agrava el pronstico de los RN asfixiados
c. Se presenta siempre como insuficiencia renal aguda
d. Se manifiesta como sndrome nefrtico
e. En la mayora de las veces requiere de dilisis peritoneal

1 5 . 5 Seale q u otra complicacin se asocia c o n A P N :

a.
b.
c.
d.
fe?)
5

lo.,

Trombortosis
Anemia
Hipercalcemia
Hipermagnesemia
Polcitema

C u l complicacin del aparato digestivo se asocia c o n A P N ?

ff.)
Hiperamonemia
b. Reflujo
gastroesofgico
c. Perforaciones
intestinales aisladas
d. Disminucin
de
transaminasas
e.
Hepatomegalia

' 1 7 . : M a r q u e el criterio gasomtrico c o r r e c t o de A P N :

a. pH<7.20,BE>
15
mEq/L
b. pH < 7.00, BE > 10 mEq/L
c. pH < 7.00, BE > 15 mEq/L, PaCO 27 mmHg
d)
pH<7.00,BE> 12 o
15 mEq/L
e.
pH > 7.00, BE < 10 mEq/L
?

1 8 . ? De los siguientes indicadores, cul no se ha u s a d o p a r a identificar A P N ?

a. Xantina e hipoxantina
b. Eritropoyetina y eritroblastos
c. Lactato en sangre y LCR
d. Creatn fofocinasa, fraccin cerebral
(V) Hormona
paratifoidea
1 9 . / Seale el c o n c e p t o c o r r e c t o r e s p e c t o a los estudios de gabinete en A P N :
a.
b.
< cJ
d.
e.
y

20.;

El EEG no es til para diagnstico o pronstico

La resonancia magntica es el estudio de eleccin
La tomografa es til al principio y en etapas tardas
No tiene importancia la localizacin de las lesiones
Slo son tiles en el RN a trmino

Los siguientes p r o b l e m a s p u e d e n retrasar la respiracin y son p a r t e del diagnstico diferencial con asfixia, e x c e p t o :
a.
b.
c.
id.)
e.

Anestesia general a la madre

Hydrops fetal
Prematurez
extrema
Persistencia de conducto arterioso
Trauma obsttrico

Asfixia perinatal
Dr. Arturo

INTRODUCCIN
A pesar de los grandes avances en el conocim i e n t o de los p a d e c i m i e n t o s fetales y n e o n a t a les y de su vigilancia clnica y t e c n o l g i c a , la
asfixia perinatal ( A P N ] es un p r o b l e m a relativ a m e n t e c o m n , u n a causa i m p o r t a n t e d e m o r b i m o r t a l i d a d en el recin nacido y de posibles
secuelas neurolgicas en los sobrevivientes.
Se d e n o m i n a asfixia al estado en el cual hay
alteracin o cese del i n t e r c a m b i o gaseoso a nivel placentario o pulmonar, lo q u e p r o d u c e h i p o x e m i a e h i p e r c a p n i a progresivas. Si la h i p o x e m i a es grave, condicionar h i p o x i a tisular q u e
lleva a gluclisis anaerbica con p r o d u c c i n de
lactato y acidosis m e t a b l i c a o lctica.
La A P N es s e c u n d a r i a a u n a falta t o t a l
(anoxia] o parcial (hipoxia] de oxgeno, de perfusin, o ambas, q u e condicionan h i p o x e m i a e
isquemia, cuyos efectos son difciles de separar.
La isquemia implica disminucin o cese del riego s a n g u n e o q u e en el RN se d e b e al efecto
depresivo sobre la funcin cardiovascular q u e
t i e n e la asfixia o a u n a e n f e r m e d a d vascular
oclusiva. A u n q u e los efectos de la A P N se p u e d e n observar en casi cualquier rgano de la e c o noma, el m s grave y de m a y o r repercusin a
largo plazo es en el sistema nervioso central
( S N C ) , p o r lo q u e algunos autores se refieren a
los efectos de la asfixia m s con el t r m i n o de
encefalopata h i p x i c o - i s q u m i c a ( E H I ) . Se
considera un p r o b l e m a q u e se p u e d e evitar o
disminuir m e d i a n t e u n a intervencin obsttrica
o p o r t u n a y u n a reanimacin neonatal adecuada.

EPIDEMIOLOGA
L a frecuencia d e A P N vara s e g n e l criterio
e m p l e a d o o la p o b l a c i n de e s t u d i o ; la O r g a n i z a c i n M u n d i a l d e l a S a l u d calcula q u e c a d a
a o la p a d e c e n cinco m i l l o n e s de RN, de los
q u e fallecen casi 2 0 % y u n a cifra similar p r e -

Vargas

Origel

s e n t a r n secuelas neurolgicas. En general, se

observa en 1 a 1.5% de los n a c i m i e n t o s , siendo m s f r e c u e n t e a m e n o r p e s o y e d a d gestacional; as, se i n f o r m a en 9% de los m e n o r e s de
3 6 s e m a n a s m i e n t r a s q u e e n los d e m a y o r
e d a d su frecuencia es de 0 . 5 % . E s t o se refiere
p a r a los pases a v a n z a d o s y se s u p o n e m a y o r
en las n a c i o n e s en vas en desarrollo; en la India se sealan cifras h a s t a de 1 0 % y en M x i co, c o n p o c o s datos, se ha i n d i c a d o u n a frec u e n c i a global d e 1.46%. L a A P N p u e d e d a r
c u e n t a de 2 0 % de las m u e r t e s perinatales, o
h a s t a de la m i t a d de ellas, si se i n c l u y e n los
bitos; as, en la India se r e p o r t a q u e causa
2 6 % de las m u e r t e s p e r i n a t a l e s y 5 9 % de los
b i t o s y m u e r t e s perinatales.

5e denomina asfixia
al estado en el cual
hay alteracin
o cese del
intercambio
gaseoso
a nivel placentario
o pulmonar,
lo que produce
hipoxemia
e hipercapnia
progresivas.

La i n c i d e n c i a descrita es p a r a t o d a la p o b l a c i n de r e c i n n a c i d o s en general, p e r o es
m a y o r e n los n e o n a t o s d e riesgo c o m o los p o s t r m i n o , los d e s n u t r i d o s e n t e r o sin i m p o r t a r
la e d a d gestacional, los de e m b a r a z o m l t i p l e ,
los hijos de m a d r e d i a b t i c a o t o x m i c a , en caso de a n e m i a fetal (p. e j . , i n c o m p a t i b i l i d a d a
R h ] o b i e n , en las p r e s e n t a c i o n e s a n o r m a l e s .
A p e s a r de lo sealado, la frecuencia de
E H I grave (estadio 3] es rara, d o s a c u a t r o p o r
m i l n a c i m i e n t o s (0.2 a 0 . 4 % ] . De los n e o n a t o s
c o n E H I , 20 a 5 0 % fallecen en la e t a p a n e o n a t a l y en los sobrevivientes, la f r e c u e n c i a de secuelas a largo p l a z o d e p e n d e r de la m a g n i t u d
de la E H I . Si sta ha sido grave, h a s t a 7 0 - 8 0 %
p r e s e n t a r secuelas i m p o r t a n t e s t i p o r e t r a s o
m e n t a l , epilepsia y parlisis c e r e b r a l infantil
( P C I ] , 10 a 2 0 % desarrollar d i s c a p a c i d a d e s
m o d e r a d a s y slo 1 0 % ser n o r m a l . Si la E H I
h a sido m o d e r a d a , 3 0 a 5 0 % t e n d r secuelas
graves y 10 a 2 0 % t e n d r c o m p l i c a c i o n e s m e nores, m i e n t r a s q u e los n i o s c o n E H I leve e n
general t i e n e n u n b u e n p r o n s t i c o . A n e n a u sencia de dficits n e u r o l g i c o s e v i d e n t e s en la
e t a p a n e o n a t a l , p u e d e h a b e r alteraciones funcionales a largo plazo. En la e d a d escolar, 1 5 a

La APN
es secundaria
a una falta total
(anoxia) o parcial
(hipoxia) de oxgeno,
de perfusin,
o ambas,
que condicionan
hipoxemia
e isquemia,
cuyos efectos
son difciles
de separar.

2 0 % d e los n i o s con a n t e c e d e n t e d e E H I m o d e r a d a t e n d r dificultades en el aprendizaje,

a u n en ausencia de signos de lesin cerebral.
S e h a s e a l a d o q u e l a m a y o r p a r t e d e los
n e o n a t o s c o n diagnstico d e A P N n o c u r s a n
c o n encefalopata o b i e n se c o n s i d e r a leve a
m o d e r a d a . Es decir, u n a gran p r o p o r c i n de
n e o n a t o s c o n A P N q u e d a sin secuelas y se r e fiere q u e slo 10 a 2 0 % de los casos de P C I se
d e b e n a asfixia; estos d a t o s son t a m b i n p a r a
n a c i o n e s avanzadas y a q u e s e c o n s i d e r a q u e e n
pases c o m o el n u e s t r o , la frecuencia de P C I
s e c u n d a r i a a asfixia o a o t r o s situaciones evitables, es p r o b a b l e q u e sea mayor.
D e t o d o s los casos d e A P N , s e c o n s i d e r a
q u e u n 7 5 % s u c e d e a n t e s del trabajo d e p a r t o
o en su p r i m e r p e r i o d o y 1 5 % d u r a n t e el p e r o d o expulsivo. D e esta m a n e r a , 9 0 % d e los
casos o c u r r e a n t e s del n a c i m i e n t o y slo 1 0 %
p o s t e r i o r al m i s m o .

FISIOPATOLOGA
D u r a n t e el trabajo de p a r t o , las c o n t r a c c i o n e s
u t e r i n a s y cierta c o m p r e s i n del c o r d n d i s m i n u y e n el flujo s a n g u n e o y el a p o r t e de oxgeno al feto. Estos e v e n t o s n o r m a l e s c o n d i c i o n a n
q u e l a m a y o r a d e los R N n a z c a n c o n p o c a r e serva de o x g e n o y cierto grado de acidosis, lo
cual es b i e n t o l e r a d o y slo se p r o d u c e A P N
real c u a n d o se p r e s e n t a a l g u n o de los m e c a n i s m o s sealados en el C u a d r o 1.
En n i o s m a y o r e s y a d u l t o s la h i p o x i a o asfixia progresivas o c a s i o n a n en f o r m a m u y rC u a d r o 1.

Mecanismos de asfixia perinatal

1. Interrupcin de la circulacin umbilical

Por c o m p r e s i n , p r o l a p s o , n u d o s v e r d a d e r o s
2. A l t e r a c i n del intercambio g a s e o s o placentario
Por p o s m a d u r e z , d e s p r e n d i m i e n t o , insuficiencia o p l a c e n t a previa
3. Perfusin i n a d e c u a d a de la placenta
Por h i p o t e n s i n o e n f e r m e d a d v a s c u l a r m a t e r n a o a l t e r a c i n
de la contractilidad uterina
4. Inadecuada oxigenacin materna
Por e n f e r m e d a d c a r d i o p u l m o n a r o a n e m i a
5. P o b r e r e s e r v a fetal
Por p r e m a t u r e z , p o s t m a d u r e z , d e s n u t r i c i n o a n e m i a
6. I n c a p a c i d a d del RN p a r a establecer una ventilacin p u l m o n a r
o c i r c u l a c i n c a r d i o p u l m o n a r a d e c u a d a s (al n a c e r o d e s p u s )
Por hydrops, c a r d i o p a t a u o t r o s p r o b l e m a s
Modificado de citas 45, 49, 52, 53

p i d a la m u e r t e o d a o c e r e b r a l p e r m a n e n t e ;
sin e m b a r g o , el o r g a n i s m o i n m a d u r o de un r e cin nacido, a t r m i n o o p r e t r m i n o , es m s
r e s i s t e n t e a dichos daos. Esto p a r e c e d e b e r s e
a factores c o m o : a] u n a m e n o r d e p l e c i n de
los enlaces de alta energa d u r a n t e la h i p o x i a i s q u e m i a en el feto, c o m p a r a d o c o n el RN a
t r m i n o o el adulto, b] la c a p a c i d a d del c e r e b r o n e o n a t a l p a r a usar f u e n t e s o s u b s t r a t o s alt e r n o s de energa c o m o l a c t a t o o c u e r p o s c e tnicos, c] la relativa resistencia del m i o c a r d i o
n e o n a t a l a la H I , r e l a c i o n a d a a u n a m a y o r cap a c i d a d glucoltica del m i s m o p o r sus g r a n d e s
a l m a c e n e s de glucosa y glucgeno, d] el p o t e n cial p a p e l p r o t e c t o r de la h e m o g l o b i n a fetal,
p o r s u c u r v a d e disociacin, q u e favorece u n a
m a y o r c a p t a c i n d e o x g e n o p o r los tejidos.
Por los factores previos, aislados o en c o n j u n t o , la m a y o r a de los RN c o n asfixia, a u n la
p r o l o n g a d a y grave, se r e c u p e r a n con m n i m a s
o n i n g u n a s e c u e l a n e u r o l g i c a . D e h e c h o , algunos de estos factores p u e d e n m o d u l a r el
f u t u r o n e u r o l g i c o d e los n i o s c o n m a y o r
riesgo de d a o , p o r e j e m p l o el caso de los d e s nutridos en tero.

As P t e r o s H ViO)INM I C O s
E s t o s se h a n e x t r a p o l a d o a los h u m a n o s de lo
q u e s u c e d e e n l a asfixia e n a n i m a l e s d e e x p e r i m e n t a c i n y se m u e s t r a en la Figura 1. En la
e t a p a inicial el feto, m e d i a n t e el reflejo de
" i n m e r s i n o de b u z o " , m a n t i e n e el flujo sanguneo cerebral (FSC], de corazn y glndulas s u p r a r r e n a l e s , a e x p e n s a s de d i s m i n u i r el
de p u l m o n e s , rion, hgado, intestinos, h u e sos, m s c u l o y p i e l . J u n t o c o n lo anterior, h a y
a u m e n t o de la f r e c u e n c i a c a r d i a c a y de la
t e n s i n arterial (TA] y el feto realiza esfuerzos r e s p i r a t o r i o s o j a d e o s q u e a c a b a n e n u n
cese inicial de la r e s p i r a c i n o a p n e a p r i m a ria; si el n a c i m i e n t o o c u r r e en e s t e m o m e n t o ,
l a r e s p i r a c i n p u e d e iniciar c o n e l p u r o estm u l o tctil.
C u a n d o p e r s i s t e la asfixia, la f r e c u e n c i a
c a r d i a c a y la TA d i s m i n u y e n , al igual q u e el
flujo s a n g u n e o y la o x i g e n a c i n a m i o c a r d i o
y c e r e b r o , los q u e p u e d e n iniciar su lesin;
hay un a u m e n t o de la presin venosa central,
que se haba mantenido normal. Tambin se
r e n i c a n los j a d e o s p a r a v o l v e r a cesar la r e s p i r a c i n y caer en a p n e a s e c u n d a r i a o t e r m i -

Asfixia perinatal
(Pa0 PaCO ,Ph)
2

Redistribucin
del g a s t o c a r d i a c o
D i s m i n u c i n del flujo

A u m e n t o d e flujo

s a n g u n e o a rion e intestino

sanguneo a cerebro
y miocardio

Asfixia p e r s i s t e n t e

Disminucin
del g a s t o c a r d i a c o

D i s m i n u c i n del flujo
s a n g u n e o al cerebro

Figura 1.

C a m b i o s h e m o d i n m i c o s e n asfixia p e r i n a t a l .

nal. Si el p r o d u c t o n a c e c o n estos c a m b i o s ,
n o p o d r e s t a b l e c e r l a r e s p i r a c i n slo c o n
e s t m u l o s y r e q u e r i r de i n t u b a c i n y b o l s e o .
C o n u n a r e a n i m a c i n a d e c u a d a estos c a m bios p u e d e n revertir, lo q u e ser m s r p i d o y
con m e n o r posibilidad d e dao, m i e n t r a s m s
t e m p r a n o se inicie la r e s u c i t a c i n . E s t o t a m b i n g u a r d a relacin con la gravedad del d e s censo del p H ; as, la falla en m i o c a r d i o se p r e senta con un pH < 6 . 9 0 y en estas c o n d i c i o n e s
l a r e a n i m a c i n p u e d e ameritar, a d e m s d e u n a
ventilacin y perfusin p u l m o n a r a d e c u a d a s ,
el r e s t a b l e c i m i e n t o del gasto cardaco a travs
de masaje.
A p e s a r del d e s c e n s o inicial de la p r e s i n
arterial, l a a u t o r r e g u l a c i n d e l F S C l o m a n tiene n o r m a l p o r algn t i e m p o , aun d u r a n t e
la hipotensin, c o m o ocurre en algunos anim a l e s d e e x p e r i m e n t a c i n ; e n los R N h u m a n o s se d e s c o n o c e el r a n g o de p r e s i n en el
cual se m a n t i e n e la autorregulacin de dicho
flujo; es p r o b a b l e q u e sea m s e s t r e c h o y de
u n u m b r a l m e n o r a los valores e x t r e m o s q u e
se conocen para el adulto (60-100 m m H g ) .
La h i p o x i a e i s q u e m i a cerebrales, q u e derivan de h i p o x e m i a y u n a d i s m i n u c i n del flujo

s a n g u n e o sistmicos, son los e v e n t o s p r i m a rios d e s e n c a d e n a n t e s . Al inicio, esto es c o m p e n s a d o p o r la h i p o x i a y la h i p e r c a p n i a q u e

j u n t o c o n e l a u m e n t o d e l a T A p o r liberacin
de adrenalina, e s t i m u l a n o p r o v o c a n a u m e n t o
del FSC. Al p r o l o n g a r s e la asfixia fallan los
ajustes c o m p e n s a t o r i o s iniciales y d i c h o flujo
se v u e l v e "pasivo a la presin"; lo cual signific a q u e l a perfusin cerebral d e p e n d e r t o t a l m e n t e de la TA sistmica; d e b i d o a q u e sta
d i s m i n u y e , el F S C t a m b i n cae a niveles crticos y o c u r r e la h i p o x i a - i s q u e m i a cerebrales
q u e c o n d i c i o n a r n la falla p r i m a r i a de la e n e r ga intracelular.
E l g r a d o d e asfixia q u e s e n e c e s i t a p a r a
a l t e r a r el flujo s a n g u n e o al S N C y c a u s a r l e sin grave, es m u y c e r c a n o al q u e c a u s a la
m u e r t e p o r falla m u l t i o r g n i c a p o r l o q u e e s
difcil q u e e l d a o c e r e b r a l o c u r r a e n f o r m a
aislada.

ASPECTOS BIOQUMICOS
L a c o m p r e n s i n d e los m e c a n i s m o s n t i m o s d e
lesin d e l a A P N t a m b i n deriva d e distintos
m o d e l o s animales, p e r o s e c o n s i d e r a q u e algo

similar o c u r r e en los h u m a n o s (Figura 2 ) . El

r e s u m e n de los factores iniciadores de la lesin
y los distintos e v e n t o s o cascadas b i o q u m i c a s
que ocurren en A P N se muestran en el Cuad r o 2 y se d i s c u t i r n en f o r m a b r e v e a c o n t i nuacin.
Hipoxemia. En general se a c e p t a q u e en la
e t a p a p e r i n a t a l d e m u c h o s animales, i n c l u i d o
el h u m a n o , la hipoxemia no complicada, aunq u e sea i m p o r t a n t e , no causa d a o cerebral y
ste o c u r r e slo c u a n d o se agrega i s q u e m i a c e -

rebral, s e c u n d a r i a a u n a h i p o t e n s i n sistmica.
En las fases t e m p r a n a s de la h i p o x e m i a
d e s c i e n d e la t e m p e r a t u r a c e r e b r a l y a u m e n t a
la liberacin del n e u r o t r a n s m i s o r cido g a m ma aminobutrico (GABA), con lo q u e dismin u y e , e n f o r m a transitoria, l a d e m a n d a c e r e bral de oxgeno y a t e n a as el i m p a c t o de la
asfixia.
Hipoxia-isquemia. N o h a y d u d a d e q u e l a
c o m b i n a c i n de h i p o x i a sistmica e i s q u e m i a
cerebral p r o d u c e lesin del S N C en el feto y el

Falla de e n e r g a

" I

Respuesta

Despolarizacin

Mediadores

d e inflamacin

F i g u r a 2.

Lesin n e u r o n a l y
m u e r t e celular

R e l a c i n e n t r e l a falla p r i m a r i a d e e n e r g a y l o s m e c a n i s m o s d e l e s i n neuronal y m u e r t e c e l u l a r

recin nacido. Los efectos de a m b o s factores

son difciles de separar ya q u e la h i p o t e n s i n
sistmica deriva de la d i s m i n u c i n de la funcin cardiovascular p o r h i p o x i a . D e estudios
e n animales, s e h a visto q u e a n t e u n a d i s m i n u cin de 4 0 % de la o x e m i a , p u e d e ser suficient e slo u n descenso d e 2 5 % d e l a t e n s i n a r t e rial n o r m a l , p a r a causar d a o . E l t i e m p o
m n i m o de duracin de la hipoxia-isquemia
p a r a ocasionar d i c h o d a o va a d e p e n d e r de la
gravedad del d a o y el grado de m a d u r e z del
R N ; a m a y o r m a d u r e z es m e n o r el t i e m p o q u e
se r e q u i e r e p a r a causar el dao, en caso de asfixia t o t a l . S e h a o b s e r v a d o q u e u n a v e z q u e s e
inicia el d a o cerebral, la c a p a c i d a d p a r a sobrevivir a l d a o p r o b a b l e m e n t e n o sea m a y o r
d e t r e s horas.
Falla de e n e r g a . La i s q u e m i a c e r e b r a l dism i n u y e el a p o r t e de los sustratos bsicos de
energa, o x g e n o y glucosa, al tejido cerebral.
E s t o ocasiona u n desequilibrio e n t r e l a d e m a n d a m e t a b l i c a y el a p o r t e de energa a las
clulas, las q u e i n t e n t a n c u b r i r su d e m a n d a
con un a u m e n t o del F S C y el m e t a b o l i s m o
anaerbico. En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s el c e r e b r o se m a n t i e n e p o r la glucosa y los fosfatos de
alta energa, c o m o el Adenosin-5-trifosfato
(ATP) y el reservorio de los g r u p o s fosforil
q u e es la fosfocreatina ( P - C r ) . D e b i d o a q u e la
anaerobiosis n o p r o d u c e energa c o n l a m i s m a
eficiencia q u e el m e t a b o l i s m o aerbico, o c u r r e
u n a d e p l e c i n de los a l m a c e n e s de glucosa y
de dichos fosfatos de alta energa. Esto se c o n sidera c o m o la falla p r i m a r i a de energa y en la
cual se altera la b o m b a ATPasa N a + / K + , lo
q u e o c a s i o n a d i f i c u l t a d p a r a m a n t e n e r los
gradientes inicos; lo a n t e r i o r favorece el a c u m u l o de Na y C a , Cl y agua, lo q u e p r o v o c a
e d e m a celular d e t i p o citotxico. E n esta etapa, l a m u e r t e n e u r o n a l p r i m a r i a o c u r r e p o r
e d e m a y lisis. C o n la reperfusin se r e c u p e r a n
algunos fosfatos de alta energa; sin e m b a r g o ,
en m o d e l o s animales y h u m a n o s , esto es seguido p o r u n a falla de energa "retardada" o sec u n d a r i a q u e s u c e d e u n o o dos das d e s p u s .
Infeccin-inflamacin. A u n q u e s e c o n o c e
q u e la h i p o x i a y la i s q u e m i a son los m e c a n i s m o s iniciales y bsicos de la lesin cerebral,
ahora se sabe q u e t a m b i n lo p u e d e n hacer la
infeccin o inflamacin a travs de e s t i m u l a r
la p r o d u c c i n de citocinas. As, se ha e n c o n t r a do asociacin e n t r e la elevacin en sangre o l-

C u a d r o 2.

Fisiopatologa de la asfixia perinatal. Mecanismos

iniciadores y cascadas bioqumicas

M e c a n i s m o s iniciadores
Hipoxia
Isquemia
Falla de e n e r g a
Infeccin-Inflamacin

Cascadas o eventos bioqumicos

Aminocidos excitatorios
A c u m u l a c i n d e calcio intracelular
Radicales d e o x g e n o libre
O x i d o ntrico
Citoquinas proinflamatorias
Peroxidacin de lpidos o lpidos b i o a c t i v o s
Acidosis intracelular
Apoptosis
Modificado de citas 12, 19 y 44

q u i d o a m n i t i c o d e algunas citocinas, c o m o
i n t e r l e u c i n a (IL)-6, I L - l p , factor d e necrosis
t u m o r a l alfa e i n t e r f e r n g a m m a , c o n lesin
cerebral p e r i n a t a l o parlisis cerebral. Esto
p u e d e ocurrir p o r : a) lesin cerebral directa
p o r estos m e d i a d o r e s , b) p o r q u e la infeccin
produzca c h o q u e sptico en tero y disminucin de la perfusin cerebral en el feto o c)
p o r q u e estas citocinas, m a t e r n a s o fetales, atraviesen la b a r r e r a h e m a t o e n c e f l i c a ( H E ) y lesionen o h a g a n m s susceptibles a las n e u r o n a s
p a r a u n d a o posterior.
A m i n o c i d o s e x c i t a t o r i o s ( A A E ) . El glutam a t o es el m s i m p o r t a n t e de los A A E y el
principal n e u t r o t r a n s m i s o r en el c e r e b r o de
los m a m f e r o s . D u r a n t e la h i p o x i a - i s q u e m i a
d i c h o a m i n o c i d o a u m e n t a s u nivel e x t r a c e l u lar p o r u n a m a y o r liberacin p r e s i n p t i c a y
u n a m e n o r r e c a p t u r a del m i s m o . Los A A E est i m u l a n en f o r m a i n t e n s a a ciertos r e c e p t o r e s
celulares, situados en p a r t i c u l a r en la sustancia
gris del c e r e b r o , c o m o k a i n a t o , N - m e t i l - D a s p a r t a t o ( N M D A ) y otros, l o q u e p r o d u c e u n
a u m e n t o intracelular de sodio y de calcio. El
a u m e n t o de sodio, ya favorecido p o r la alteracin de la b o m b a ATPasa N a - K , origina m a y o r
edema neuronal.
C a l c i o intracelular. Los niveles intracelulares de calcio se elevan en distintas situaciones,
q u e incluyen a la E H I , d e b i d o t a n t o a la liberacin de calcio e n d g e n o del retculo endoplsm i c o y de las m i t o c o n d r i a s hacia el citosol co-

El exceso de calcio
intracelular
activa
distintas
enzimas
como
fosfolipasas,
proteasas,
endonucleasas
y sintetasa de xido
ntrico.

m o p o r u n a m a y o r e n t r a d a d e calcio. Esto ltimo se d e b e a la activacin de r e c e p t o r e s asociados a los canales de iones, c o m o el N M D A , lo

cual p o r otra p a r t e a d e m s favorece la generacin de radicales de oxgeno libre. El exceso de
calcio intracelular activa distintas e n z i m a s como fosfolipasas, proteasas, endonucleasas y sintetasa de xido ntrico. La activacin de las fosfolipasas genera cido araquidnico e inositol,
los q u e a su vez liberan m s calcio del retculo
endoplsmico. Las proteasas d a a n a las p r o t e nas del citoesqueleto ( m e m b r a n a s y organelos
intracelulares] y las endonucleasas alteran el
D N A del ncleo, t o d o l o cual resulta e n u n a lesin y m u e r t e secundaria de las neuronas.
Radicales de oxgeno libre. D e s p u s de
la lesin h i p x i c o - i s q u m i c a inicial, la r e p e r fusin y la r e o x i g e n a c i n , a la q u e p u e d e
contribuir la reanimacin con 0 al 100%,
son c a p a c e s d e activar o t r a s vas b i o q u m i c a s
y c o n t r i b u i r a la falla s e c u n d a r i a de e n e r ga y u n a m u e r t e c e l u l a r t a r d a . E s t o p u e d e
o c u r r i r a t r a v s de la p r o d u c c i n de r a d i c a l e s
de o x g e n o libre y la activacin de la s n t e sis d e x i d o n t r i c o .
2

Los radicales libres

son sustancias
qumicas muy
reactivas e inestables
y capaces de,
por un lado,
formar nuevos
radicales y por otro
de destruir otras
molculas como DNA,
protenas o lpidos
insaturados
de las membranas
celulares..

Los radicales libres son sustancias q u m i c a s

m u y reactivas e inestables y capaces de, p o r un
lado, f o r m a r n u e v o s radicales y p o r o t r o de
d e s t r u i r otras m o l c u l a s c o m o D N A , p r o t e nas o lpidos i n s a t u r a d o s de las m e m b r a n a s
celulares. En c o n d i c i o n e s fisiolgicas se p r o d u c e n bajas c o n c e n t r a c i o n e s d e radicales d e
o x g e n o libre c o m o a n i n s u p e r x i d o ( . 0 - ] y
p e r x i d o d e h i d r g e n o ( H 0 ) , los cuales
p u e d e n ser e l i m i n a d o s o s e c u e s t r a d o s p o r enzimas, c o m o l a s u p e r x i d o - d i s m u t a s a ( S O D ] ,
catalasa y g l u t a t i o n p e r o x i d a s a , o p o r r e a c c i o n e s n o e n z i m t i c a s con m o l c u l a s a n t i o x i d a n t e s c o m o alfa-tocoferol ( v i t a m i n a E ] , c i d o
ascrbico ( v i t a m i n a C ) , colesterol o g l u t a t i o n .
D u r a n t e la A P N y la r e o x i g e n a c i n , se elevan
los radicales de o x g e n o d e b i d o a u n a m a y o r
actividad de e n z i m a s c o m o la ciclooxigenasa y
la x a n t i n o - o x i d a s a de las q u e derivan dichos
radicales, a u n a m e n o r actividad de las e n z i m a s q u e los d e g r a d a n en f o r m a fisiolgica (catalasa, g l u t a t i o n - p e r o x i d a s a ) , o a u n a d e p l e cin del secuestrador glutation. A d e m s ,
algunos factores locales c o m o las altas c o n c e n traciones de hierro en el cerebro inmaduro, en
p a r t i c u l a r en la sustancia blanca, c o n t r i b u y e n
a la g e n e r a c i n de radicales libres.
2

Un mecanismo importante de produccin

de radicales de o x g e n o libre es el de la degrad a c i n de la h i p o x a n t i n a . Esta sustancia se
a c u m u l a en el c e r e b r o p o r el c a t a b o l i s m o del
A T P y, en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , es d e g r a d a d a
a x a n t i n a y d e s p u s a cido rico; en c a m b i o ,
en situacin de anaerobiosis y al ocurrir la r e perfusin es m e t a b o l i z a d a a cido r i c o y al
radical s u p e r x i d o .
A d e m s de p r o d u c i r lesin a las m o l c u l a s
sealadas, estos radicales libres son c a p a c e s
de e s t i m u l a r la a p o p t o s i s o m u e r t e celular
programada, interactuar con xido ntrico,
a u m e n t a r la p e r m e a b i l i d a d de la b a r r e r a HE y
la a d h e s i v i d a d de p l a q u e t a s y neutrfilos a los
capilares, t o d o lo cual va a c o n t r i b u i r a la lesin H I .
Se d e s c o n o c e el m o m e n t o e x a c t o de la lesin p o r r e p e r f u s i n - h i p e r o x i a ; sin e m b a r g o , a
p a r t i r d e animales d e e x p e r i m e n t a c i n , s e h a
c o n s i d e r a d o q u e 6 a 24 h d e s p u s de la lesin
inicial c o m i e n z a la s e g u n d a fase de d e s t r u c cin n e u r o n a l , la q u e se d e b e b s i c a m e n t e a
apoptosis. Esta fase t a r d a o s e c u n d a r i a p u e d e
c o n t i n u a r p o r das o s e m a n a s . A l g u n o s t r a t a m i e n t o s actuales, a n e n evaluacin, estn dirigidos a evitar la lesin n e u r o n a l q u e o c u r r e
e n esta fase t a r d a d e l a E H I ( C u a d r o 3 ] .
O x i d o ntrico ( O N ) . Este e s u n gas h i d r o soluble y difusble q u e en el S N C a c t a norm a l m e n t e c o m o vasodilatador y n e u r o t r a n s m i sor. Es generado p o r tres tipos de e n z i m a s o
sintetasas, la n e u r o n a l , la endotelial y la inducible, de las q u e las dos primeras son n o r m a l e s . La
inducible, en cambio, es estimulada p o r la h i p o xia, citocinas, e n d o t o x i n a s o lesin n e u r o n a l y
p u e d e p r o d u c i r grandes cantidades de O N , el
cual en concentraciones excesivas acta c o m o
n e u r o t x i c o y constituye u n a va conjunta final,
igual q u e el a c u m u l o de calcio, para los A A E .
L a n e u r o t o x i c i d a d del O N s e d e b e a s u
i n t e r a c c i n c o n u n o d e los r a d i c a l e s d e o x g e n o libre, e l radical s u p e r x i d o ( . O - ) l o q u e
p r o d u c e e l p e r o x i n t r i t o ( O N O O - ) q u e e s alt a m e n t e reactivo; t a m b i n lo p u e d e hacer al
i n h i b i r las e n z i m a s glucolticas, la c a d e n a de
t r a n s p o r t e de e l e c t r o n e s en la m i t o c o n d r i a o
producir d a o directo al D N A e inducir la
a p o p t o s i s . E s t o s efectos lesivos s u p e r a n a su
papel protector de vasodilatacin.
z

L p i d o s bioactivos. Se les d e n o m i n a t a m b i n c o m o m e d i a d o r e s lpidos y a q u e j u e g a n

un p a p e l en la transmisin de seales en las c lulas e incluyen al cido araquidnico, p r o s t a g l a n d i n s , leucotrienos, t r o m b o x a n o s y factor

activador d e p l a q u e t a s (PAF). E n A P N s e o b servan estos p r o d u c t o s de la degradacin de los
lpidos p o r q u e el calcio intracelular a u m e n t a
la actividad de la fosfolipasa A - 2 q u e d a a a las
m e m b r a n a s en f o r m a directa e inicia la p r o d u c c i n de cido a r a q u i d n i c o y PAF. T a m b i n
los radicales de oxgeno libre van a i n t e r a c t u a r
con los fosfolpidos de las m e m b r a n a s ( p e r o x i d a t i o n ) y p r o d u c e n lpidos con actividad de
PAF. Las elevadas c o n c e n t r a c i o n e s de PAF, o lpidos oxidados con actividad PAF, c o n t r i b u y e n
a la lesin n e u r o n a l al a u m e n t a r las c o n c e n t r a ciones de calcio intracelular, al e s t i m u l a r la
p r o d u c c i n y liberacin de m e d i a d o r e s inflam a t o r i o s a partir de las n e u r o n a s o microglia o
p o r activar la e n z i m a ciclooxigenasa-2. La p e r o x i d a t i o n de los lpidos de las m e m b r a n a s
celulares, en las cuales residen sistemas enzim t i c o s c o m o la ATPasa de N A + / K + , es otro
m e c a n i s m o i m p o r t a n t e p a r a la alteracin de las
b o m b a s de iones celulares.
Citocinas proinflamatorias. Se ha d e m o s t r a do asociacin e n t r e infeccin m a t e r n a y dao
cerebral fetal con dficits neurolgicos subsecuentes, igual q u e e n t r e cierto tipo de citocinas
en sangre y lquido a m n i t i c o y la aparicin
posterior de PCI. La relacin m a s estrecha es la
de corioamnioitis y leucomalacia periventricular en el p r e t r m i n o . Se ha p r o p u e s t o q u e las citocinas generadas p o r la infeccin e n t r a n a la
circulacin fetal, atraviesan la barrera HE y p r o d u c e n u n a respuesta inflamatoria en la sustancia blanca. Estas citocinas p u e d e n actuar en forma directa sobre neuronas, astrocitos, microglia
y endotelio o p u e d e n lesionar al S N C al afectar
p a r m e t r o s sistmicos tales c o m o tensin arterial, flujo sanguneo y t e m p e r a t u r a , lo cual p u e de ocurrir t a m b i n despus del nacimiento.
Las q u i m i o c i n a s son citocinas q u e r e g u l a n
la m i g r a c i n y activacin de los l e u c o c i t o s y
las cuales son e s t i m u l a d a s p o r la H I . En la p a t o g e n i a de la i s q u e m i a cerebral focal en los
adultos participan las molculas de adhesin de
los neutrfilos y leucocitos; sin e m b a r g o , p a r a
e l n e o n a t o h a y p o c a i n f o r m a c i n acerca d e este m e c a n i s m o y no h a y evidencia directa de
q u e c o n t r i b u y a n al dao.
Acidosis intracelular. Esta se d e b e al m e t a bolismo anaerbico q u e da lactato c o m o pro-

C u a d r o 3.

Estrategias potenciales de neuroproteccin

en encefalopata hipxico-isqumica

FSTRAFEGIA

IWT.RVKNCION

Disminuir m e t a b o l i s m o c e r e b r a l

Barbitricos a d o s i s altas

Bloqueo de receptores

MK-801

Hipotermia
de canales NMDA*

Magnesio
Adenosina o sus agonistas
Inhibidores de la captacin de adenosina

Inhibir c a n a l e s d e calcio

B l o q u e a d o r e s d e c a n a l e s d e calcio

Finalizar r e a c c i o n e s

S e c u e s t r a d o r e s d e radicales libres:

de radicales libres

Vitamina C, vitamina E, a l o p u r i n o l

Evitar formacin de radicales libres A g e n t e s q u e l a n t e s d e hierro

Indometacina
Alopurinol
I n h i b i d o r e s d e s i n t e t a s a d e ON**
Disminuir r e s p u e s t a inflamatoria

A n t a g o n i s t a s de inflamacin (ej.
a n t a g o n i s t a s d e interleucina-1
o del factor de n e c r o s i s t u m o r a l )

Disminuir la va de la a p o p t o s i s

Inhibidores de caspasas
Factores de crecimiento
I n h i b i d o r e s d e s i n t e t a s a d e ON**

*NMDA: N-metil-d-aspartato, **: O N : Oxido ntrico. Ver texto

Modificado de citas 23, 35,44 y 49

d u c t o final. P u e d e c o n t r i b u i r a la necrosis n e u r o n a l e n l a E H I p o r distintos m e c a n i s m o s : inh i b i c i n de la funcin m i t o c o n d r i a l , alteracin

de la h o m e o s t a s i s de los iones, a c u m u l o de calcio o a u m e n t o del e d e m a intracelular. No est
m u y clara la i m p o r t a n c i a aislada de este factor
en el recin n a c i d o .
Apoptosis. La m u e r t e celular en la E H I es
s e c u n d a r i a a necrosis o a p o p t o s i s ; la p r i m e r a
se observa en las reas m s g r a v e m e n t e afectadas y la s e g u n d a p r e d o m i n a en las reas "pen u m b r a " de los b o r d e s de la lesin. La a p o p t o sis es un p r o c e s o fisiolgico m u y til, en
especial en el desarrollo e m b r i o n a r i o de dist i n t o s rganos; es un f e n m e n o d i n m i c o el
cual d e p e n d e d e l a activacin d e u n a s e n z i m a s
d e n o m i n a d a s caspasas. E n c o n d i c i o n e s a n o r males, p u e d e ser iniciada o acelerada p o r los
A A E ; t a m b i n l a p u e d e n acelerar factores c o m o acidosis lctica, h i p e r a m o n e m i a , desequilibrios en iones y calcio as c o m o los radicales
d e o x g e n o libre. L a m u e r t e celular p r o g r a m a d a est d e t e r m i n a d a g e n t i c a m e n t e e n f o r m a
c o m p l e j a y h a s t a a h o r a se d e s c o n o c e su gen o
c o m b i n a c i n de genes. La a p o p t o s i s es m s

l e n t a q u e la necrosis y p a r e c e el m e c a n i s m o
para la m u e r t e neuronal tarda en EHI, lo q u e
brinda una oportunidad o ventana teraputica
p a r a b l o q u e a r l a ; esto a n se e n c u e n t r a a nivel
experimental con medicamentos tipo minociclina, q u e i n h i b e n o b l o q u e a n a las caspasas
(Cuadro 3).
No est claro
si en la EHI neonatal
el edema cerebral
es slo un fenmeno
secundario al dao
tisular o juega
un papel importante
en iniciar o aumentar
el dao del SNC.

El sitio del infarto

o necrosis
de la sustancia
blanca es diferente
en eUneonato
pretrmino
que en el de trmino.

E d e m a c e r e b r a l . Este p r o b l e m a e s c o n s e c u e n c i a de varias de las alteraciones b i o q u m i cas descritas. En un p r i n c i p i o es de origen cit o t x i c o , p o r el a c u m u l o de iones y agua
intracelulares, y en e t a p a p o s t e r i o r es vasognico por la ruptura de la barrera H E , con paso
de sustancias de gran p e s o m o l e c u l a r y agua,
de la sangre hacia el p a r n q u i m a cerebral. A
diferencia de lo q u e o c u r r e en a d u l t o s c o n acc i d e n t e vascular cerebral, no est claro si en la
E H I n e o n a t a l el e d e m a cerebral es slo un fen m e n o s e c u n d a r i o al d a o tisular o j u e g a un
p a p e l i m p o r t a n t e en iniciar o a u m e n t a r el da o del S N C .
H a y diferencias regionales en la gravedad
del d a o al S N C p o r la asfixia, las cuales p u e d e n d e b e r s e a q u e los A A E afectan m s las r e giones del h i p o c a m p o , la oligodendroglia en
desarrollo y las n e u r o n a s q u e se e n c u e n t r a n
j u n t o a los b o r d e s de la regin p e r i v e n t r i c u l a r
del c e r e b r o e n desarrollo. A l g u n o s f a c t o r e s
locales y sistmicos, c o m o d e s n u t r i c i n i n t r a u terina, p a t o l o g a cerebral p r e - e x i s t e n t e , c o r i o a m n i o i t i s (a travs de las citocinas) etc.,
p u e d e n a u m e n t a r l a m a g n i t u d del d a o n e u r o n a l final. La e d a d gestacional influye en el t i p o d e lesin y a q u e e l c e r e b r o del n e o n a t o
p r e t r m i n o e s m s p r o b a b l e q u e desarrolle lesin d e sustancia b l a n c a p e r i v e n t r i c u l a r m i e n tras q u e en el de t r m i n o o p o s t r m i n o es m a s
v u l n e r a b l e la m a t e r i a gris, tal c o m o la de la
c o r t e z a parasagital.
A d e m s d e los e v e n t o s previos, e n l a A P N
tambin hay cambios hormonales importantes
q u e incluyen elevacin d e A C T H , glucocorticoides, catecolaminas, arginina-vasopresina, r e nina, factor n a t r i u r t i c o auricular, al igual q u e
liberacin d e n e u r o m o d u l a d o r e s c o m o a d e n o sina, cido g a m a - a m i n o b u t r i c o y opioides.

HISTOPATOLOGA
E l dao a l S N C n o e s u n i f o r m e y a q u e p r i m e ro se afecta la corteza y al final el tallo cerebral.
Las lesiones bsicas, q u e p u e d e n coexistir, son

l a m u e r t e n e u r o n a l selectiva, q u e p u e d e ser p o r
necrosis o apoptosis, y el infarto; en la p r i m e r a
se afectan slo las n e u r o n a s p e r o se conservan
las clulas de la gla (astrocitos y o l i g o d e n d r o citos) y los vasos sanguneos; en el infarto se
afectan t o d o s los e l e m e n t o s celulares.
La lesin a g u d a de la sustancia b l a n c a vara
de u n a gliosis reactiva inicial, c o n p r e s e r v a c i n
relativa de los axones, h a s t a infarto e v i d e n t e .
Esta gliosis indica u n a proliferacin de los elem e n t o s gliales, e n p a r t i c u l a r astrocitos, c o m o
u n a r e s p u e s t a inespecfica a h i p o x i a - i s q u e m i a
p e r o t a m b i n a sepsis, infeccin viral i n t r a u t e rina o d e s n u t r i c i n , lo q u e a p o y a el p a p e l de
los m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s en la gnesis del
d a o neurolgico. El sitio del infarto o n e c r o sis de la sustancia b l a n c a es diferente en el
neonato pretrmino que en el de trmino; en
el p r i m e r o se localiza, en f o r m a tpica, de m a n e r a bilateral y j u n t o a los v e n t r c u l o s laterales, de ah el t r m i n o de l e u c o m a l a c i a p e r i v e n tricular. En el de t r m i n o , el infarto se sita en
las reas subcorticales, a m e n u d o asociado con
m u e r t e n e u r o n a l selectiva o infarto a nivel de
la corteza, c o n o sin c o m p o n e n t e h e m o r r g i c o .
A las lesiones a g u d a s descritas p u e d e agregars e e d e m a c e r e b r a l d e m a g n i t u d variable.
A u n q u e h a y distintas clasificaciones, en el
C u a d r o 4 se m u e s t r a n las lesiones crnicas las
cuales son c o n s e c u e n c i a de los e v e n t o s a g u d o s
descritos y t a m b i n p u e d e n verse d e m a n e r a
s i m u l t n e a . El t i p o y la e x t e n s i n t i e n e n q u e
ver c o n la t e m p o r a l i d a d y m a g n i t u d de la
A P N , ya sea t o t a l o parcial, c r n i c a o aguda,
con la e d a d gestacional del n e o n a t o o con fact o r e s agregados c o m o h i p o g l u c e m i a , sepsis o
d e s n u t r i c i n . En el n e o n a t o a t r m i n o la lesin
se sita, sobre t o d o , en la sustancia gris de la
corteza, h i p o c a m p o , ganglios bsales y t l a m o ,
tallo cerebral y hemisferios cerebrales; en el
p r e t r m i n o se lesiona m s la sustancia b l a n c a
en especial la de los h e m i s f e r i o s cerebrales.
La n e u r o p a t o l o g a de la lesin c e r e b r a l h i p x i c o - i s q u m i c a q u e r e s u l t a e n parlisis c e r e b r a l h a sido clasificado p o r V o l p e e n c i n c o
s u b t i p o s : 1) lesin c e r e b r a l parasagital, 2) l e u c o m a l a c i a p e r i v e n t r i c u l a r , 3 ) lesin i s q u m i c a
focal/multifocal, 4) status m a r m o r a t u s , 5)
necrosis n e u r o n a l selectiva. A u n q u e estas lesiones s e p u e d e n ver a l m i s m o t i e m p o e n u n
n i o e n particular, s i e m p r e h a y u n a d e ellas
q u e p r e d o m i n a s o b r e las d e m s .

Cuadro

4.

Lesiones neuropatolgicas finales en hipoxia-isquemia perinatal

CORTEZA

SUSTANCIA

GANGLIOS

BLANCA

BASALES Y
TLAMO

Esclerosis

Esclerosis

Status

atrfica

difusa

Marmoratus

CEREBELO

TALLO

CEREBRAL

Atrofia

Atrofia

Ncleos

(Ulegirla, polimlcrogirla)

Esclerosis d e n s a

Prdida d e n e u r o n a s

Prdida d e

Atrofia de

de sustancia blanca

y c o n s e r v a c i n de

clulas d e

motores

circunvoluciones con

subcortical, central

fibras m i e l i n i z a d a s

Purkinje

y sensitivos

surcos estrechos

o periventricular

P a t r n glial

Basis

Prdida d e n e u r o n a s

D e g e n e r a c i n qustica

alterado

Pontis

Cicatrices guales

Porencefalia

Necrosis laminar
Atrofia u n i f o r m e

D e g e n e r a c i n qustica

de circunvoluciones

con comunicacin

y gliosis reactiva

al e s p a c i o ventricular

Prdida l a m i n a r

o subaracnoideo

de neuronas

Necrosis columnar
Atrofia u n i f o r m e
de circunvoluciones
y gliosis reactiva
Perdida c o l u m n a r
de neuronas
Modificado de citas 44 y 49

C U A D R O CLNICO
GENERAL
Ya se seal q u e h a y ciertas c o m p l i c a c i o n e s
del e m b a r a z o , t r a b a j o de p a r t o , el p a r t o as
c o m o del feto y r e c i n n a c i d o q u e los p r e d i s p o n e n a la asfixia. As pues, su signologa se
p u e d e manifestar d e s d e la e t a p a p r e n a t a l , con
h i p o m o t i l i d a d fetal y si la m a d r e no p u e d e d e t e c t a r los ciclos de m o v i m i e n t o del feto p o r
m a s de u n a hora, d e b e alertar al m d i c o . A n tes y d u r a n t e el parto, la a u s c u l t a c i n de u n a
frecuencia cardiaca d i s m i n u i d a o el l q u i d o
m e c o n i a l son d a t o s q u e sugieren, p e r o n o c o n firman, asfixia p e r i n a t a l .
Al nacer, el n i o no p o d r iniciar la respiracin sino con u n a r e a n i m a c i n vigorosa y se
considerar asfixiado si no p u e d e establecer
u n a respiracin e s p o n t n e a a los 10 m i n u t o s
de vida. A u n q u e la calificacin de A p g a r se ha
e m p l e a d o para evaluar asfixia, t i e n e sus l i m i -

t a c i o n e s y a q u e n o indica d u r a c i n , m e c a n i s m o n i m a g n i t u d del p r o b l e m a , a d e m s d e q u e
no es aplicable a n e o n a t o s p r e m a t u r o s o desn u t r i d o s e n t e r o n i p r e d i c e secuelas n e u r o l gicas. A p e s a r de ello, algunos a u t o r e s c o n s i d e ran q u e un A p g a r de 6, o mayor, descarta en
f o r m a definitiva a la A P N , m i e n t r a s q u e u n a
calificacin de 3, o m e n o s , a los cinco m i n u t o s
en general es visto c o m o evidencia de asfixia.

AFECTACIN DE RGANOS Y SISTEMAS

D e s p u s del episodio d e A P N casi t o d o s los
rganos y sistemas p u e d e n t e n e r p r o b l e m a s ,
los q u e se sealan el C u a d r o 5. Su frecuencia
es variable s e g n el criterio diagnstico, t a n t o
d e A P N c o m o d e las m i s m a s c o m p l i c a c i o n e s ;
en la e x p e r i e n c i a del g r u p o y de otros, el S N C
se afecta en 20 a 3 0 % de los n e o n a t o s asfixiados, el r i o n en 15 a 5 0 % , el a p a r a t o digestivo
en 0 a 2 9 % , el cardiovascular en 15 a 2 5 % y el
respiratorio en 12 a 2 3 % . Treinta y c u a t r o a

PAC N e o n a t o l o g a - 1

C u a d r o 5.

Libro 5

Efectos de la asfixia perinatal sobre rganos blanco

SISTEMA U RGANOS
N e r v i o s o central

EI i. os
Encefalopata

hipxico-isqumica,

Infarto,

h e m o r r a g i a intracraneal, s e c r e c i n i n a p r o p i a d a
d e HAD* m u e r t e cerebral
Cardiovascular

M i o c a r d i o p a t a hipxica: i s q u m i c a , insuficiencia,
r e g u r g i t a c i n mitral o tricuspdea, h i p o t e n s i n ,
c h o q u e , arritmias.

Pulmonar

Insuficiencia respiratoria p o r APN p o r s m i s m a ,

aspiracin de meconio, hipertensin p u l m o n a r
p e r s i s t e n t e , H e m o r r a g i a p u l m o n a r , SDR**.

Renal

Nefropata v a s o m o t o r a c o n o sin IRA***,

N e c r o s i s t u b u l a r a g u d a o cortical, h e m a t u r i a ,
proteinuria, m i o g l o b i n u r i a , s n d r o m e d e vejiga
asfixiada

Gastrointestinal

leo, enterocolitis n e c r o s a n t e , p e r f o r a c i n
gstrica o intestinal, lcera c o n h e m o r r a g i a ,
n e c r o s i s . H g a d o : elevacin d e e n z i m a s ,
hiperamonemia.

Metabolico

Hipoglucemia, h i p o c a l c e m i a , h i p o n a t r e m i a ,
acidosis, h i p e r p o t a s e m i a , alteracin de la
termorregulacin

Hematolgico

Plaquetopenia, coagulacin

intravascular

diseminada
Adrenal

H e m o r r a g i a o insuficiencia s u p r a r r e n a l

Piel

Necrosis grasa subcutnea

* HAD: hormona antidiurtica, **SDR: sndrome de dificultad respiratoria, ***IRA: insuficiencia

renal aguda. Modificado de citas 1, 22, 36, 45,46, 49 y 53

5 0 % d e los r e c i n n a c i d o s asfixiados n o
m o s t r a r n i n g u n a lesin de rganos o sistem a s . S e d i s c u t i r n e n f o r m a b r e v e los m s
importantes.
Sistema nervioso central. A u n q u e la m a y o ra de los rganos afectados p o r la asfixia se r e c u p e r a n en su totalidad, el p r o b l e m a especfico
del S N C es el riesgo de m u e r t e o secuelas. Las
manifestaciones y la evolucin de la E H I varan
de a c u e r d o a su gravedad, la q u e se clasifica de
a c u e r d o a los estadios de Sarnat, sealados en el
C u a d r o 6; sta t i e n e i m p o r t a n c i a ya q u e p e r m i te evaluar la m a g n i t u d del dao, p l a n t e a r un
m a n e j o m d i c o p t i m o y estimar el p r o n s t i c o
a c o r t o y largo plazo. La evaluacin de los estadios de la E H I d e b e hacerse de m a n e r a r e p e t i da ya q u e el RN p u e d e c a m b i a r de u n o a otro
y nos dar la p a u t a de la e n f e r m e d a d . En ocasiones, algunos nios se v e n b i e n al inicio p a r a
p r e s e n t a r u n d e t e r i o r o posterior, c o n frecuencia al iniciarse las convulsiones, o b i e n p u e d e n
clasificarse d e s d e el inicio en estadio II o III.

Estadio I o E H I leve. N i o hiperalerta, irritable, m u y sensible a los estmulos, con llanto

excesivo y dificultad p a r a dormir; su t o n o m u s cular y reflejos osteo-tendinosos ( R O T ) estn
a u m e n t a d o s . Estos datos desaparecen a los tres
a c u a t r o das. H a y taquicardia y pupilas dilatadas. El E E G es n o r m a l en los p r i m e r o s das.
Estadio II o E H I M o d e r a d a . El RN est
letrgico, con h i p o t o n a y d i s m i n u c i n de los
ROT. Los reflejos de prensin, m o r o y succin
estn dbiles o ausentes. T i e n e convulsiones en
las p r i m e r a s 24 horas de edad. H a y p r e d o m i n i o
del p a r a s i m p t i c o con bradicardia, pupilas p e q u e a s y exceso de secreciones. El E E G es
a n o r m a l . Es posible la r e c u p e r a c i n c o m p l e t a
en 1-2 semanas.
E s t a d i o III o E H I grave. El n e o n a t o m u e s tra e s t u p o r o c o m a y los R O T e s t n ausentes,
igual q u e los reflejos de succin, d e g l u c i n ,
p r e n s i n y M o r o . Las p u p i l a s p u e d e n estar dilatadas o fijas, c o n p o c a r e s p u e s t a a la luz. Las
crisis convulsivas son t e m p r a n a s y a m e n u d o
difciles de controlar, c o n f r e c u e n c i a del t i p o
d e d e s c e r e b r a c i n . L a respiracin p u e d e ser
irregular y t a m b i n p u e d e h a b e r a n o r m a l i d a des en la frecuencia cardiaca y la t e n s i n a r t e rial. El E E G es a n o r m a l c o n actividad dismin u i d a y s u p r e s i n del voltaje. En los q u e
sobreviven, e l e s t a d o d e alerta p u e d e m e j o r a r
a los c u a t r o a cinco das de vida p e r o la h i p o t o n a y las dificultades p a r a a l i m e n t a r d u r a n
semanas o meses.
D e b e sealarse q u e esta clasificacin est
d i s e a d a p a r a r e c i n nacidos a t r m i n o y q u e ,
p o r la i n m a d u r e z del S N C , es m s difcil la
identificacin o clasificacin de la E H I en el
n e o n a t o p r e t r m i n o , e n especial e n e l m e n o r
de 34 semanas.
R e s p e c t o a las crisis convulsivas, la m a y o r a
de los n e o n a t o s con E H I las p r e s e n t a n en las
p r i m e r a s 24 horas y m i e n t r a s m s grave es la
lesin, m s t e m p r a n a s sern. Las c o n v u l s i o n e s
se p u e d e n p r e s e n t a r en u n a sola ocasin o ser
repetitivas y los t i p o s m s frecuentes, q u e se
p u e d e n observar en f o r m a aislada o en c o m b i nacin, son las sutiles o fragmentarias, clnicas
focales, clnicas multifocales o tnicas. No se
observan, en general, las de t i p o tnico-clnico.
U n p r o b l e m a bsico e n A P N e s p r e d e c i r
cual de los n e o n a t o s asfixiados va a t e n e r m a nifestaciones de E H I y en este a s p e c t o son p o c o tiles, e n f o r m a aislada, e l p H d e arteria

Cuadro

6.

Clasificacin modificada de Sarnat de la encefalopata hipxico isqumica

VARIABLE

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

Nivel de c o n c i e n c i a

Alerta

Letrgico

Comatoso

Tono muscular

Normal o

Ftipotona

Flacidez

Aumentado
Reflejos

Aumentados

Aumentados

Disminuidos o
ausentes

osteotendinosos
Mioclonus

Presentes

Presentes

Ausentes

Convulsiones

Ausentes

Frecuentes

Frecuentes

Succin

Activa

Dbil

Ausente

Moro

Exagerado

Incompleto

Ausente

Prensin

Normal o

Exagerado

Ausente

Normal

Ftiperactivo

Dbil o a u s e n t e

Dilatadas,

Contradas,

reactivas

reactivas

Regular

Variable en

Reflejos c o m p l e j o s

exagerado
Oculoceflico
(ojos d e m u e c a )
Funcin a u t o n m i c a
Pupilas
Respiracin

Variables, fijas
Apnea

frecuencia y
profundidad
Frecuencia

Normal o

cardiaca

taquicardia

Electroencefalograma

Normal

Bradicardia

Bradicardia

Voltaje bajo,

Peridico o

peridico o

isoelctrico

paroxstico
Modificado de citas 42, 49 y 52

umbilical, la clasificacin de A p g a r y algunas

otras variables b i o q u m i c a s . En fecha r e c i e n t e
P e r l m a n dise u n a escala de riesgo para c o n vulsiones e n R N c o n asfixia q u e t o m e n
c u e n t a el A p g a r m e n o r de 6 a los cinco m i n u tos, la n e c e s i d a d de i n t u b a c i n en la sala de
p a r t o s y pH umbilical m e n o r de 7; la p r e s e n cia s i m u l t n e a estos tres factores dio u n a sensibilidad de 8 0 % y u n a especificidad de 9 8 %
para p r e d e c i r la aparicin p o s t e r i o r de crisis
convulsivas.
C a r d i o v a s c u l a r . E l n e o n a t o con A P N p u e de sufrir i s q u e m i a cardiaca q u e va d e s d e leve
h a s t a el infarto y q u e afecta, en particular, a los
m s c u l o s papilares y altera el f u n c i o n a m i e n t o
valvular. Se manifiesta p o r dificultad respiratoria y p o r signos de insuficiencia cardiaca c o m o t a q u i c a r d i a o r i t m o d e galope, t a q u i p n e a ,
h e p a t o m e g a l i a ; p u e d e n t e n e r soplos sistlicos
p o r regurgitacin t r i c s p i d e o mitral. T a m b i n
p u e d e haber datos de choque.

P u l m o n a r . L a A P N p u e d e condicionar insuficiencia respiratoria p o r los distintos p r o b l e m a s sealados en el C u a d r o 5. A u n sin d a o p a r e n q u i m a t o s o p u l m o n a r , la asfixia p o r s m i s m a

p u e d e originar insuficiencia; l a e l i m i n a c i n
de m e c o n i o p u e d e dar lugar a su aspiracin
( S A M ) . La h i p e r t e n s i n p u l m o n a r persistente
p u e d e ser secundaria al S A M o slo a la asfixia
y en algunos n e o n a t o s este p u e d e ser el p r o b l e ma m s grave. En los RN cercanos a t r m i n o
p u e d e originar s n d r o m e de dificultad respiratoria, a u n q u e es p o c o c o m n . La h e m o r r a g i a
p u l m o n a r p u e d e presentarse sola o a c o m p a a r
a los p r o b l e m a s p u l m o n a r e s previos.
R e n a l . Los R N asfixiados p u e d e n d e s a r r o llar nefropata v a s o m o t o r a o p r e r r e n a l q u e es
u n a disfuncin renal, c o n o sin d a o p a r e n q u i matoso, causada por la disminucin de la
p e r f u s i n renal. Esta nefropata, q u e p u e d e
originar lesin renal irreversible, se d e b e a h i p e r t e n s i n , h i p o x e m i a , h i p o v o l e m i a , la activa-

La evaluacin
del bienestar fetal
puede hacerse antes
del parto e incluye:
a) percepcin
de los movimientos
fetales, b) prueba
de no estrs,
c) prueba
de oxitocina,
d) perfl biofsica
y e) estudio con
Doppler.

cin del s i s t e m a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e rona, el s i s t e m a i n t r a r r e n a l de adenosina, as

c o m o la r e s p u e s t a de c a t e c o l a m i n a s y v a s o p r e sina. Sus manifestaciones p u e d e n ir d e s d e datos
aislados c o m o h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a o excrecin de algunas protenas c o m o p 2 - m i c r o g l o b u lina, etc., hasta u n a insuficiencia renal aguda
(IRA) o necrosis t u b u l a r o cortical. C a b e sealar q u e los n e o n a t o s con p r o b l e m a renal son los
de p e o r pronstico, t a n t o para la supervivencia
c o m o para las secuelas neurolgicas.

Por t o d o lo anterior, un p a c i e n t e asfixiado

d e b e vigilarse e n f o r m a e s t r e c h a e n las p r i m e ras horas o das p o r a) clnica, su e s t a d o n e u rolgico, signos de insuficiencia cardiorrespiratoria, uresis horaria, b) m o n i t o r e o e l e c t r n i c o
de signos vitales: frecuencia cardiaca, respiratoria, t e n s i n arterial, s a t u r a c i n d e h e m o g l o b i n a p o r oxgeno, c) l a b o r a t o r i o y gabinete.

A d e m s d e l a IRA, l a oliguria p u e d e d e b e r se al s n d r o m e de vejiga asfixiada, m a n i f e s t a d a

p o r globo vesical ( q u e r e q u i e r e d e m a n e j o p o r
m a n i o b r a de C r e d o c a t e t e r i s m o ) , o b i e n a
u n a secrecin i n a p r o p i a d a d e h o r m o n a antid i u r t i c a ( H A D ) ; e n sta l t i m a h a y h i p o n a t r e m i a y e d e m a y se diferencia de la I R A p o r
su alta o s m o l a r i d a d u r i n a r i a y la baja o s m o l a r i d a d del p l a s m a .

LABORATORIO

Gastrointestinal. Las c o m p l i c a c i o n e s a est e nivel p u e d e n i r d e s d e leo m e t a b l i c o h a s t a

E C N o perforaciones aisladas. L a E C N p u e d e
ser de m a g n i t u d variable y, en general, no se
p r e s e n t a hasta iniciada la va oral, p e r o h a y
n e o n a t o s q u e l a p u e d e n m a n i f e s t a r d e s d e las
p r i m e r a s 2 4 horas.
El d a o h e p t i c o es p o c o c o m n y se p u e d e manifestar p o r elevacin d e e n z i m a s c o m o
las t r a n s a m i n a s a s o la d e s h i d r o g e n a s a lctica,
alteracin d e las p r u e b a s d e coagulacin, h i p o p r o t e i n e m i a o h i p e r a m o n e m i a . Esta l t i m a
p u e d e c o n t r i b u i r a las m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o lgicas.
Metablico. E n l a A P N p u e d e h a b e r h i p o calcemia t e m p r a n a q u e se ha explicado por
m e n o r ingreso d e calcio p o r e l ayuno, m a y o r
carga e n d g e n a d e fsforo, u n a elevacin d e
calcitonina o h i p o p a r a t i r o i d i s m o transitorio;
t a m b i n la c o r r e c c i n de la acidosis c o n bicarb o n a t o la p u e d e p r o v o c a r o agravar. No h a y
u n a explicacin clara p a r a la h i p o g l u c e m i a
q u e t a m b i n e s f r e c u e n t e . Estos dos p r o b l e m a s m s las alteraciones electrolticas, se d e b e n vigilar e n f o r m a e s t r e c h a .
Hematolgico. L a A P N p u e d e c o n d i c i o n a r
p l a q u e t o p e n i a aislada o c o m o p a r t e d e u n a
coagulacin intravascular d i s e m i n a d a . P u e d e
haber policitemia, con un hematocrito central
igual o m a y o r de 6 5 % , en p a r t i c u l a r en el desn u t r i d o e n t e r o que, p o r otra p a r t e t a m b i n
es m s p r o p e n s o a la A P N .

ESTUDIOS PARACLNICOS

L a evaluacin del b i e n e s t a r fetal p u e d e h a c e r se antes del p a r t o e incluye: a) p e r c e p c i n de

los m o v i m i e n t o s fetales, b ) p r u e b a d e n o
estrs, c) p r u e b a de oxitocina, d) perfil biofsico y e) e s t u d i o c o n D o p p l e r . La vigilancia
d u r a n t e el p a r t o se h a c e a travs d e : a) la frec u e n c i a cardiaca fetal r e s p e c t o a las c o n t r a c ciones del tero, b ) l a t o m a d e p H d e c u e r o
c a b e l l u d o y c) o x i m e t r a fetal.
Los r e s u l t a d o s a n o r m a l e s de las p r u e b a s ,
igual q u e la e l i m i n a c i n de m e c o n i o , slo sugieren c o m p r o m i s o en el feto, p e r o no i n d i c a n
e n f o r m a definitiva A P N , l a q u e t i e n e q u e
c o m p r o b a r s e al nacer. E s t o se h a c e p o r u n a gas o m e t r a d e arteria u m b i l i c a l , t o m a d a e n los
p r i m e r o s 15 m i n u t o s de vida, c u y o valor diagn s t i c o e s u n p H m e n o r d e 7.0, q u e e s t a b l e c e
sin d u d a q u e h u b o asfixia; d e los t i p o s d e acidosis, la m e t a b l i c a p a r e c e asociarse a m a y o r
p r o b a b i l i d a d de d a o y t a m b i n se ha c o n s i d e r a d o c o m o diagnstico d e A P N a l dficit d e
b a s e > 1 2 o - 1 5 m E q / L . D e b e enfatizarse q u e
la ausencia de acidosis en la g a s o m e t r a de arteria u m b i l i c a l descarta A P N p e r o q u e t a m b i n slo e s u n i n d i c a d o r b i o q u m i c o d e A P N
y no seala cuales n e o n a t o s t e n d r n c o m p l i c a ciones en los rganos blanco, en especial en el
S N C . C o n este l t i m o fin s e h a n m e d i d o dist i n t o s m a r c a d o r e s c o m o l a c t a t o en sangre o
L C R , x a n t i n a e h i p o x a n t i n a y la c r e a t i n fosocinasa fraccin cerebral ( C P K - B B ) o p r o t e n a s
del S N C c o m o l a enolasa n e u r o n a l especfica
o la p r o t e n a S-100. En general, n i n g u n o de
ellos t i e n e u n a u t i l i d a d clnica definida, a d e m s de q u e m u c h o s de ellos se n o r m a l i z a n a
las 2 4 h o r a s d e e d a d , a u n e n los n e o n a t o s c o n
asfixia grave y p o r l t i m o no son especficos
de asfixia ya q u e t a m b i n se elevan en t r a u m a ,
infeccin o h e m o r r a g i a del S N C .

T a m b i n se ha t r a t a d o de evaluar si estn
m s p r o p e n s o s al d a o del S N C o m u l t i o r g n i c o los n e o n a t o s c o n asfixia crnica, m a n i f e s t a d a p o r elevacin d e l a e r i t r o p o y e t i n a y / o
n o r m o b l a s t o s , q u e aquellos q u e slo t i e n e n u n
e v e n t o a g u d o de asfixia, con cifras n o r m a l e s
d e tales e l e m e n t o s . T a m p o c o t i e n e n u n a utilid a d clnica actual y no se m i d e n de f o r m a r u tinaria.
D e s p u s del n a c i m i e n t o se vigilar la afect a c i n de rganos b l a n c o a travs de la m e d i cin seriada de B H C , glucosa, electrolitos sricos, urea, creatinina, gases arteriales, e x a m e n
de orina, e n z i m a s h e p t i c a s o de o t r o t i p o
(creatin fosfocinasa, fraccin c e r e b r a l ) , p u n cin l u m b a r p a r a e x a m e n y cultivo de L C R ,
radiografa de trax. En caso de sospechar
infeccin p e r i n a t a l s e t o m a r n i n m u n o g l o b u linas, a n t i c u e r p o s p a r a T O R C H , cultivos b a c terianos o de virus. Se p u e d e r e q u e r i r m e d i r
txicos o drogas en sangre u orina, a m o n i o o
lactato.
E S T U D I O S DI;,

GAIJINHT:

E l e c t r o e n c e f a l o g r a m a . E n c o n d i c i o n e s ideales
t o d o s los n e o n a t o s con s o s p e c h a d e E H I d e b i e r a n t e n e r l o . I n f o r m a si h a y o no crisis convulsivas y su t i p o ; de h e c h o , si el n i o est sed a d o o paralizado, el E E G p u e d e ser el n i c o
m t o d o p a r a identificar c o n v u l s i o n e s y su e v o lucin. T a m b i n p e r m i t e evaluar la gravedad y
persistencia de la lesin cerebral; a n en ausencia d e convulsiones, u n E E G a n o r m a l c o n
gran alteracin de la actividad basal, s u p r e s i n
de picos o un p a t r n de voltaje m u y bajo o un
trazo* inicial isoelctrico conlleva u n p o b r e
p r o n s t i c o n e u r o l g i c o o a u n de m u e r t e . En
c a m b i o , u n E E G con m e n o s alteraciones y q u e
regrese a lo n o r m a l , en especial en la p r i m e r a
s e m a n a , s e asocia c o n u n b u e n p r o n s t i c o .
P o t e n c i a l e s e v o c a d o s . T a n t o los auditivos
c o m o los visuales se h a n u s a d o en la e t a p a
a g u d a p a r a identificar la i n t e g r i d a d de estas
vas neurolgicas. Igual q u e el E E G , t a m b i n
son tiles p a r a el p r o n s t i c o n e u r o l g i c o final.
As, los RN asfixiados con p o t e n c i a l e s visuales
alterados p o r m s de u n a s e m a n a se asocian a
m a l r e s u l t a d o neurolgico, m i e n t r a s q u e a q u e llos con r e s u l t a d o s n o r m a l e s o b i e n alterados y
q u e se n o r m a l i z a n en la p r i m e r a s e m a n a , t i e n e n u n a gran p r o b a b i l i d a d d e desarrollo n e u -

rolgico n o r m a l . Si no se realizan d u r a n t e la
h o s p i t a l i z a c i n inicial del p a c i e n t e , d e b e r n
hacerse lo ms rpido posible c o m o externos.
E s t u d i o s d e n e u r o i m a g e n . Estos p e r m i t e n
t a n t o el diagnstico inicial en c u a n t o a m o m e n t o y e x t e n s i n del dao, c o m o su seguim i e n t o a largo plazo. El u l t r a s o n i d o cerebral
( U S C ) y la t o m o g r a f a c o m p u t a d a de c r n e o
(TAC) d a n i n f o r m a c i n a d e c u a d a c o n u n m n i m o de i n c o n v e n i e n c i a o riesgo p a r a el RN,
en especial el p r i m e r o q u e p u e d e h a c e r s e a la
c a b e c e r a del p a c i e n t e .
La T A C de las p r i m e r a s 24 a 72 h o r a s p u e de m o s t r a r reas de h i p o d e n s i d a d , focales o
multifocales, en la sustancia b l a n c a o gris de
los h e m i s f e r i o s q u e r e p r e s e n t a n z o n a s d e
infarto i s q u m i c o o de e d e m a cerebral; ste
l t i m o s e p u e d e reflejar t a m b i n e n d i s m i n u cin del t a m a o de los v e n t r c u l o s . En el n e o n a t o p r e t r m i n o , las reas d e h i p o d e n s i d a d
sern p e r i v e n t r i c u l a r e s , m s q u e e n l a c o r t e z a
o s u b c o r t e z a c o m o o c u r r e en el de t r m i n o .
A l g u n a s de estas reas h i p o d e n s a s , en especial
las frontales u occipitales, p u e d e n ser m s p o r
falta de m i e l i n i z a c i n q u e p o r e d e m a y se n o r m a l i z a r n c o n e l t i e m p o . P u e d e h a b e r reas
h i p e r d e n s a s q u e reflejan estasis venosa, t r o m bosis y h e m o r r a g i a , las q u e t e n d r n la m i s m a
d i s t r i b u c i n s e a l a d a de a c u e r d o a la e d a d gest a c i o n a l . Las T A C tardas, s e m a n a s o meses, r e flejan las secuelas n e u r o p a t o l g i c a s crnicas:
h a b r atrofia c e r e b r a l y subcortical, gran espacio s u b a r a c n o i d e o c o n o sin dilatacin de los
ventrculos. Puede haber encefalomalacia
qustica c o n alguna i m a g e n d e u n gran q u i s t e
si h u b o infarto e x t e n s o previo. Si el r e c i n nacido es p r e t r m i n o se p o d r observar l e u c o m a l a c i a periventricular.
E n e l U S C h a b r i m g e n e s d e ecogenicid a d a u m e n t a d a , sin q u e se p u e d a diferenciar si
se d e b e n a h e m o r r a g i a , infarto i s q u m i c o o a
necrosis h e m o r r g i c a . En el p r e t r m i n o , si estas i m g e n e s se localizan en el rea inferior y
lateral al c u e r n o a n t e r i o r o c u e r n o s laterales
de los ventrculos, lo m s p r o b a b l e es q u e sea
h e m o r r a g i a ; si se localiza en f o r m a s u p e r o l a t e ral de los c u e r n o s anteriores, del t r g o n o o de
los c u e r n o s posteriores, d e b e n ser z o n a s de isq u e m i a o de infarto h e m o r r g i c o q u e evolucionarn a leucomalacia.
C o n el ultrasonido Doppler se p u e d e n hacer e s t u d i o s de la v e l o c i d a d del flujo sangu-

El ultrasonido
cerebral (USC)
y la tomografa
computada
de crneo (TAC)
dan
informacin
adecuada
con un mnimo
de
inconveniencia
o riesgo para el RN.

En el USC
habr
imgenes
de
ecogenicidad
aumentada,
sin que se pueda
diferenciar
si se deben
a hemorragia,
infarto
isqumico
o a necrosis
hemorrgica.

El trmino de APN
debe usarse
con cuidado
y si no hay una
certeza acerca
de la misma,
bsicamente
por el resallado
de la gasometra
umbilical,
debe
emplearse
mejor el trmino de
"depresin
neonatal".

la

disfuncin
neurolgica
en el recin nacido
puede
deberse
a mltiples causas
y no slo a EHl.

n e o en las arterias cerebrales anterior, m e d i a o

posterior. N o h a y u n a gran e x p e r i e n c i a con est e m t o d o y a u n c u a n d o n o est t o t a l m e n t e
definida la asociacin e n t r e la v e l o c i d a d del
flujo y el F S C en s m i s m o , se p u e d e p e n s a r
que una velocidad a u m e n t a d a se debe a u n a
parlisis v a s o m o t o r a y ausencia de a u t o r r e g u lacin, m i e n t r a s q u e u n a v e l o c i d a d d i s m i n u i d a
i m p l i c a la existencia de necrosis c e r e b r a l disem i n a d a , c o n p o c a o n i n g u n a perfusin. Esta
l t i m a , p o r t a n t o , ser d e p e o r p r o n s t i c o .
La resonancia m a g n t i c a (RM) t i e n e el inc o n v e n i e n t e de su costo, la necesidad de trasladar al n e o n a t o y de q u e no es un e q u i p o com n . Sin embargo, d a u n a evaluacin m s
detallada de la estructura, funcin y m e t a b o l i s m o cerebrales, a d e m s d e q u e p e r m i t e diferenciar e n t r e la sustancia gris de la c o r t e z a y la
blanca, e n t r e la sustancia mielinizada y no m i e linizada. T i e n e distintos tipos: la convencional,
la funcional y la espectroscpica. P e r m i t e evaluar la presencia, distribucin y gravedad de las
lesiones agudas as c o m o caracterizar la presencia y e x t e n s i n del d a o cerebral. P u e d e m e d i r
la presencia de ciertas sustancias intracelulares
y relacionarlas con el pronstico. D a d o q u e p e r m i t e la identificacin de gliosis, q u e no se o b serva en RN m e n o r e s de 27 semanas, se ha sup u e s t o q u e p u e d e identificar con cierta
seguridad la e d a d gestacional en q u e ocurri la
asfixia, a u n c u a n d o el e s t u d i o se haga varios
aos despus.
Finalmente hay otros estudios, c o m o la
e s p e c t r o s c o p i a infrarroja, q u e p u e d e n a y u d a r
a e n t e n d e r m s la fisiopatologa del d a o p o r
H I p e r o d e los q u e a n s u e x p e r i e n c i a e s m u y
pobre.
DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

H a y u n a serie d e p r o b l e m a s q u e p u e d e n afectar al RN y retrasar la respiracin inicial, sin q u e

exista asfixia verdadera, a u n q u e t a m b i n p u e d e n ser el origen de la m i s m a . Por esta r a z n y
las implicaciones mdico-legales, el t r m i n o de
A P N d e b e usarse con c u i d a d o y si no hay u n a
certeza acerca de la m i s m a , b s i c a m e n t e p o r el
r e s u l t a d o de la gasometra umbilical, d e b e e m plearse m e j o r el t r m i n o de "depresin n e o n a tal". Se d e b e n estudiar y descartar: uso de anestesia o analgesia m a t e r n a s , t r a u m a obsttrico, la
m i s m a p r e m a t u r e z , hydrops fetal, infeccin

congnita, i m p e d i m e n t o s m e c n i c o s de la respiracin (obstruccin de vas areas, n e u m o t o rax, d e r r a m e pleural, h e r n i a diafragmtica,

etc.), p r o b l e m a s n e u r o m u s c u l a r e s o m a l f o r m a ciones cardacas o del S N C .
Por otro lado, d e b e insistirse q u e la disfuncin neurolgica en el recin n a c i d o p u e d e d e b e r s e a m l t i p l e s causas y no slo a E H L Por tal
razn, en fechas recientes, se ha a c u a d o el trm i n o de encefalopata n e o n a t a l p a r a designar,
en los recin nacidos a t r m i n o o casi a t r m i n o
(>34 semanas), a un c o n j u n t o de datos clnicos
a n o r m a l e s en el estado de conciencia, t o n o
m u s c u l a r y reflejos, alimentacin, respiracin y
presencia de crisis convulsivas. Esta encefalopata p u e d e deberse, a d e m s de la E H I , a a n o r m a lidades estructurales y genticas del S N C , d r o gas y toxinas, infecciones sistmicas o del S N C ,
t r a u m a , h e m o r r a g i a intracraneal aislada, alteraciones metablicas congnitas o b i e n transitorias c o m o h i p o g l u c e m i a , hipocalcemia, h i p e r o
hipomagnesemia, hipernatremia.
Se pensar en E H I c o m o causa de la encef a l o p a t a n e o n a t a l c u a n d o se r e n a n los sig u i e n t e s r e q u i s i t o s : a) A p g a r m e n o r de 3 a los
5-10 m i n u t o s de edad, b) evidencia de acidosis fetal en la a r t e r i a u m b i l i c a l ( p H < 7 o d ficit de b a s e > 12 m E q / L , c) inicio t e m p r a n o
(24 a 48 h) de los signos de e n c e f a l o p a t a , d)
afectacin orgnica multisistmica, e) exclusin de otras p o s i b l e s causas.
TRATAMIENTO

E s t e se p u e d e dividir en a) p r e n a t a l , b) en la
sala de p a r t o s y c) n e o n a t a l .
a) El m a n e j o en la e t a p a p r e n a t a l , dirigido
p o r el o b s t e t r a al d e t e c t a r datos de sufrim i e n t o fetal, incluye m a n i o b r a s dirigidas a
m e j o r a r el flujo s a n g u n e o t e r o - p l a c e n t a rio y el g r a d i e n t e de o x i g e n a c i n m a t e r n o fetal, tales c o m o la p o s i c i n en d e c b i t o
lateral d e r e c h o , la a d m i n i s t r a c i n de oxgeno a la m a d r e , la d i s m i n u c i n de la actividad uterina, corregir la hipotensin m a t e r n a y, quiz, p o r la a m n i o i n f u s i n de
s o l u c i n salina; esta l t i m a se ha e m p l e a d o
en caso de o l i g o h i d r a m n i o s o l q u i d o a m n i t i c o m e c o n i a l . D e estas m a n i o b r a s , s e
d e s c o n o c e en c u a n t o p u e d e n evitar o dis-

m i n u i r el d a o cerebral en un feto con asfixia aguda.

T a m b i n , de a c u e r d o la evaluacin general,
el o b s t e t r a decidir el m o m e n t o y la va de
n a c i m i e n t o del n i o e i n f o r m a r al p e d i a tra o n e o n a t l o g o p a r a u n a p r e p a r a c i n
a d e c u a d a del e q u i p o d e r e a n i m a c i n .
b) En la sala de partos, el p e d i a t r a c o n t i n u a r
el tratamiento mediante una reanimacin
p t i m a q u e brinde oxigenacin adecuada y
r e e s t a b l e z c a la circulacin. Esto se t r a t a r
en el c a p t u l o c o r r e s p o n d i e n t e .
c) En la e t a p a n e o n a t a l , el objetivo p r i m a r i o
en el c u i d a d o de un RN asfixiado es eliminar el p r o b l e m a subyacente q u e condicion la h i p o x i a y / o i s q u e m i a y p r o t e g e r l o de
lesin posterior. T a m b i n , se d e b e n vigilar
en f o r m a e s t r e c h a los signos de lesin de
los distintos rganos blanco, a d e m s de las
c o n s t a n t e s vitales c o m o frecuencia cardiaca, respiratoria, t e n s i n arterial y a veces la
v e n o s a , t e m p e r a t u r a , uresis, s a t u r a c i n ,
j u n t o con l a e v a l u a c i n p o r l a b o r a t o r i o d e
glucemia, electrolitos, azoados, etc.
Los a s p e c t o s f u n d a m e n t a l e s del t r a t a m i e n to son las m e d i d a s de a p o y o y el c u i d a d o s o
sostn de la h o m e o s t a s i s sistmica q u e incluye: a) oxigenacin, v e n t i l a c i n y equilibrio cid o - b a s e e n valores fisiolgicos; b ] t e m p e r a t u r a
p t i m a ; c) equilibrio h i d r o e l e c t r o l t i c o y calrico; d] a p o y o cardiovascular, j u n t o a e] i d e n tificacin y t r a t a m i e n t o o p o r t u n o de las c o m plicaciones.
a)

O x i g e n a c i n y v e n t i l a c i n . La h i p o x i a
d e b e ser corregida p o r la a d m i n i s t r a c i n
racional de oxgeno, sin llevar a la h i p e r o x e m i a , p o r lo ya descrito en la fisiopatologa. T a m b i n d e b e m a n t e n e r s e l a P a C 0
normal (30-35 m m H g ) ya q u e su exceso
p u e d e ocasionar acidosis y vasodilatacin,
con riesgo de h e m o r r a g i a , m i e n t r a s q u e la
h i p o c a p n i a c o n d i c i o n a d i s m i n u c i n del
f l u j o s a n g u n e o cerebral. Por este l t i m o
efecto no se e m p l e a m a s la h i p o c a p n i a p a r a d i s m i n u i r e l e d e m a cerebral. D e h e c h o ,
p o r evidencia e x p e r i m e n t a l , l a h i p e r c a p n i a
m e j o r a el flujo s a n g u n e o cerebral, la utilizacin de glucosa y los niveles de A T P y
fosfocreatina, al igual q u e d i s m i n u y e el
glutamato en LCR.
2

L a o x e m i a n o r m a l p u e d e lograrse c o n oxg e n o adicional en casco ceflico p e r o es

f r e c u e n t e q u e se r e q u i e r a i n t u b a c i n y
asistencia m e c n i c a a la ventilacin, ya sea
d e b i d o a p r o b l e m a n e u r o l g i c o grave, p o r
a l g u n o de los p r o b l e m a s r e s p i r a t o r i o s o
p o r c a r d i o m i o p a t a h i p x i c a grave.
b ) T e m p e r a t u r a ptima. D e b e evitarse t a n t o
la hipotermia c o m o la hipertermia, para
evitar m a y o r c o n s u m o y necesidad de oxgeno. A d e m s , l a h i p e r t e r m i a p u e d e a u mentar el dao neuronal durante la reanim a c i n y la r e p e r f u s i n al c o n d i c i o n a r
m a y o r liberacin de A A E y radicales de
0 libre; incluso, s e h a s u p u e s t o q u e l a
fiebre m a t e r n a se asocia a un m a y o r riesgo de e n c e f a l o p a t a n e o n a t a l y de p a r l i sis c e r e b r a l .
2

E s t u d i o s en a n i m a l e s y en a d u l t o s y n i o s
m a y o r e s c o n p r o b l e m a s n e u r o l g i c o s agudos h a n sugerido q u e la h i p o t e r m i a , ya sea
sistmica, selectiva de c r n e o o c o m b i n a da, p u e d e ser benfica e n caso d e E H I . A l g u n o s a u t o r e s la sealan c o m o la t e r a p i a de
n e u r o p r o t e c c i n m a s p r o m i s o r i a d e los l t i m o s 10 aos. Los trabajos iniciales de
seguridad confirman q u e es un m t o d o
confiable, sin c o m p l i c a c i o n e s de arritmia,
h i p o t e n s i n o bradicardia; sin e m b a r g o ,
a u n d e b e considerarse e n fase d e estudio.
Faltan e s t u d i o s clnicos de su efectividad,
los q u e en el m o m e n t o a c t u a l se realizan a
nivel m u l t i c n t r i c o , q u e p e r m i t i r n r e c o m e n d a r o no su uso. En caso de ser favorab l e s u e m p l e o , esto s e h a r a c o n u n adiest r a m i e n t o p r e v i o y el e q u i p o a d e c u a d o .
Los p r o b l e m a s c o n este t r a t a m i e n t o y
o t r o s d e n e u r o p r o t e c c i n son: a ) p r i m e r o ,
decidir q u nios estn e n riesgo i n m i n e n te de lesin n e u r o l g i c a grave, lo q u e no es
sencillo p o r clnica ni p o r laboratorio, y b)
iniciarlo en el m o m e n t o p t i m o , lo q u e se
conoce como ventana teraputica, el que
n o s e c o n o c e con p r e c i s i n p e r o q u e p r o b a b l e m e n t e s u c e d e e n las p r i m e r a s 4 - 8 h o ras de vida del p a c i e n t e asfixiado.
c) E q u i l i b r i o h i d r o e l e c t r o l t i c o y calrico. El
m a n e j o inicial d e lquidos d e b e ser restrict i v o a 5 0 - 6 0 m L / k g / d , sin n e c e s i d a d de
a p o r t a r electrolitos e n las p r i m e r a s 4 8 h o ras d e e d a d . E s m u y i m p o r t a n t e t r a t a r l a
h i p o c a l c e m i a y la h i p o m a g n e s e m i a q u e
p u e d e n c o n d i c i o n a r crisis convulsivas. Por
la m i s m a r a z n d e b e vigilarse y t r a t a r s e la

Los aspectos
fundamentales
del
tratamiento
son las medidas
de apoyo
y el cuidadoso sostn
de la homeostasis
sistmica que incluye:
a) oxigenacin,
ventilacin
y equilibrio cido
base en valores
fisiolgicos;
b)
temperatura
ptima; c) equilibrio
hidroelectroltico
y calrico; d) apoyo
cardiovascular,
junto
a e) identificacin y
tratamiento
oportuno
de las complicaciones.

En caso
hipotensin
es razonable
administrar 10 mL/kg,
a pasar
en 10-15 minutos,
ya sea de solucin
salina,
albmina
a 5% o plasma.
de

Si no hay respuesta
a la carga
de lquidos se usarn
inotrpicos.

El control del edema

cerebral se lleva
a cabo slo
con restriccin
de lquidos,
a 50-60 mL/kg/d.

h i p o g l u c e m i a , a u n q u e t a m b i n s u exceso,
la h i p e r g l u c e m i a , p u e d e d a a r al S N C . Esta l t i m a a travs de a u m e n t a r los niveles
de l a c t a t o cerebral y favorecer la acidosis.
T a m b i n se d e b e vigilar la h i p o n a t r e m i a
q u e p u e d e sugerir exceso de lquidos o secrecin inapropiada de H A D
d) A p o y o cardiovascular. Se m a n t e n d r norm a l la t e n s i n arterial ya q u e la a u t o r r e g u lacin cerebral p u e d e estar a u s e n t e despus de un evento hipxico-isqumico
i m p o r t a n t e . La TA se p u e d e evaluar en forma directa, a travs de un catter, o p o r osc i l o m e t r a n o invasiva, t o m a n d o t a m b i n
en c u e n t a la perfusin perifrica a travs
del l l e n a d o capilar, coloracin de piel, v o l u m e n urinario, frecuencia cardiaca y p r e sencia de acidosis m e t a b l i c a .
Si h a y h i p o t e n s i n , p u e d e d e b e r s e m s a
p r o b l e m a cardaco ( c a r d i o m i o p a t a h i p xica) q u e a h i p o v o l e m i a p o r lo q u e se evit a r el m a n e j o agresivo y r p i d o de lquidos, y a q u e p u e d e n c o n d i c i o n a r c a m b i o s
b r u s c o s de p r e s i n y reflejarse a nivel c e r e bral. En caso de h i p o t e n s i n es r a z o n a b l e
a d m i n i s t r a r 10 m L / k g , a pasar en 1 0 - 1 5
m i n u t o s , ya sea de solucin salina, a l b m i na a 5% o p l a s m a ; el u s o de la a l b m i n a
t i e n d e a a b a n d o n a r s e p o r su escasa d i s p o nibilidad, riesgo p o t e n c i a l d e p r o b l e m a s
infecciosos y p o r q u e un meta-anlisis
reciente, si b i e n en adultos y p a c i e n t e s p e ditricos, m o s t r asociacin e n t r e su aplicacin y m a y o r m o r t a l i d a d .
Si no hay respuesta a la carga de lquidos se
usarn inotrpicos; la D o p a m i n a , a dosis
m o d e r a d a , 7 p g / k g / m i n , p u e d e disminuir el
flujo sanguneo cerebral p o r un efecto alfavasoconstrictor; p o r lo tanto, p u e d e usarse
d o b u t a m i n a , q u e n o t i e n e d i c h o efecto,
c o m b i n a d a con d o p a m i n a a dosis inicial de
0.5-3 u.g/kg/min, las q u e se a u m e n t a r n en
caso de no h a b e r respuesta. La h i p o t e n s i n
q u e n o m e j o r e con inotrpicos p u e d e resp o n d e r con los esteroides. D e b e evitarse la
epinefrina q u e condiciona vasoconstriccin
y p u e d e agravar la perfusin cerebral y perifrica, y contribuir a la acidosis metablica.
e) Identificacin y tratamiento de las complicaciones
Sistema nervioso central. A d e m s de las
m e d i d a s generales d e a p o y o sealadas, q u e son

bsicas p a r a evitar o d i s m i n u i r el dao, otras

estrategias de n e u r o p r o t e c c i n son: a) c o n t r o l
de crisis convulsivas, b) d i s m i n u c i n del e d e ma c e r e b r a l y c) r e s u c i t a c i n cerebral.
a) Las c o n v u l s i o n e s d e b e n identificarse y trat a r s e d e i n m e d i a t o y a q u e agravan e l p r o nstico. El m e d i c a m e n t o de eleccin es el
f e n o b a r b i t a l (Fb) a dosis inicial de 20
m g / k g ; si p e r s i s t e n se d a r n dosis adicionales d e 1 0 - 2 0 m g / k g , h a s t a u n a dosis t o t a l
de 40 m g / k g , d e s p u s se da a 3-5 m g / k g / d
c o m o sostn. Si no se c o n t r o l a n , la segunda eleccin sera d i f e n i l h i d a n t o n a a 20
m g / k g IV c o m o dosis inicial y 3-5 m g / k g / d
de s o s t n o l o r a z e p a m a 0 . 1 - 0 . 2 m g / k g ,
e s t e l t i m a en especial si h a y e s t a d o e p i lptico. Se ha sugerido, sin c o m p r o b a c i n
definitiva, q u e el Fb a dosis elevada de 40
m g / k g en las p r i m e r a s h o r a s de vida (vent a n a t e r a p u t i c a ) p u e d e d i s m i n u i r l a frec u e n c i a de convulsiones p o r E H I o sus secuelas. U n meta-anlisis r e c i e n t e d e m o s t r
q u e e l u s o p r e v e n t i v o d e anticonvulsivantes n o d i s m i n u y e l a m o r b i m o r t a l i d a d n e o n a t a l y q u e d e b i e r a n ser e m p l e a d o s slo en
caso de crisis convulsivas.
b) El c o n t r o l del e d e m a cerebral se lleva
a c a b o slo c o n r e s t r i c c i n de l q u i d o s , a
50-60 mL/kg/d. A u n q u e no hay estudios
controlados en el recin nacido, no parec e n t i l e s la h i p e r v e n t i l a c i n , de la q u e ya
se s e a l sus riesgos, los g l u c o c o r t i c o i d e s ,
n i los d i u r t i c o s , y a sea o s m t i c o s ( M a n i t o l u otras s o l u c i o n e s h i p e r t n i c a s ) o de
accin renal directa. A d e m s de lo anterior, en la fisiopatologa de la E H I se s e a l la poca importancia q u e parece tener el
e d e m a cerebral.
c) Se ha a v a n z a d o en la c o m p r e n s i n de los
m e c a n i s m o s d e l a lesin c e r e b r a l p o r h i p o x i a - i s q u e m i a y el o b j e t i v o de la n e u r o p r o t e c c i n c e r e b r a l es i n t e r r u m p i r u n o o
varios de los pasos en las cascadas de eventos q u e lesionan a l S N C . D e estudios e x p e r i m e n t a l e s e n animales, cuyos resultados
no s i e m p r e son fciles de e x t r a p o l a r al
recin nacido humano, se han encontrado
varios m e d i c a m e n t o s p o t e n c i a l m e n t e b e nficos, s e a l a d o s e n e l C u a d r o 3 . Sin e m bargo, n i n g u n o h a d e m o s t r a d o u n a u t i l i d a d clnica definitiva o b i e n sus efectos
c o l a t e r a l e s son i m p o r t a n t e s , p o r e j e m p l o ,

la h i p o t e n s i n c o n los b l o q u e a d o r e s de
canales d e calcio. E n e l m o m e n t o a c t u a l
no se d e b e n e m p l e a r ni aislados y m e n o s
en combinacin ("escopetazo"); su uso
d e b e r e s t r i n g i r s e a p r o t o c o l o s de i n v e s t i gacin bien diseados.
En un problema c o m o EHI, la mejor terap u t i c a p u d i e r a ser la q u e afecte varios pasos
en la fisiopatologa del dao, a u n siendo inespecfica; este e n f o q u e se p u e d e lograr, en un
f u t u r o y si se llega a c o m p r o b a r su efectividad,
con la h i p o t e r m i a o b i e n con la r e a n i m a c i n
c o n o x g e n o a baja c o n c e n t r a c i n .
Cardiovascular. Ya se ha s e a l a d o su t r a t a m i e n t o e n e l a p a r t a d o p r e v i o d e apoyo. N o
h a y u n a m e d i d a especfica p a r a la i s q u e m i a o
infarto del m i o c a r d i o salvo el m a n t e n e r v e n t i lacin a d e c u a d a con c o r r e c c i n de la h i p o x e m i a , la acidosis y la h i p o g l u c e m i a .
Pulmonar. Los p r o b l e m a s r e s p i r a t o r i o s
p u e d e n r e q u e r i r d e s d e o x g e n o e n casco h a s t a
i n t u b a c i n y asistencia a la ventilacin. En el
t r a t a m i e n t o del s n d r o m e d e aspiracin d e
m e c o n i o con insuficiencia respiratoria grave,
el u s o del surfactante e x g e n o d i s m i n u y e el
n m e r o d e nios q u e r e q u i e r e n a p o y o c o n
o x i g e n a c i n e x t r a c o r p r e a d e m e m b r a n a . Para
l a h i p e r t e n s i n p u l m o n a r persistente, e n c o n diciones ideales y d o n d e se c u e n t e c o n el e q u i po, d e b e usarse el x i d o ntrico. En el caso especial de h e m o r r a g i a p u l m o n a r se necesitar
transfundir p l a s m a p a r a corregir v o l e m i a , fact o r e s de coagulacin y m e j o r a r la p r e s i n o n ctica del p l a s m a , a d e m s d e p r e s i n inspirat o r i a y al final de la espiracin elevadas, p a r a
t r a t a r de d e t e n e r el sangrado.
Renal. La insuficiencia r e n a l a g u d a (IRA)
se p u e d e s o s p e c h a r p o r oliguria m e n o r de 1
m L / k g / h , a u n q u e 6 0 % d e los n e o n a t o s con
I R A p u e d e n t e n e r gasto u r i n a r i o n o r m a l . S i
hay oliguria se p u e d e a d m i n i s t r a r solucin salina a 1 0 - 2 0 m L / k g , a pasar en 30 m i n u t o s , seguida de un d i u r t i c o ; si la r e s p u e s t a es positiva se sugiere c o n t i n u a r c o n d i u r t i c o horario.
Se p u e d e i n t e n t a r m e j o r a r el flujo s a n g u n e o
renal, no b i e n c o m p r o b a d o , con la a d m i n i s t r a cin de d o p a m i n a a dosis r e n a l (0.5 -3 jxg/kg/
m i n ) ; las dosis m e d i a s (3-6 p g / k g / m i n ) o altas
( 6 - 1 0 p g / k g / m i n ) d e d o p a m i n a , q u e c o n frec u e n c i a se n e c e s i t a n p a r a efecto cardiovascular, p u e d e n a u m e n t a r l a r e s i s t e n c i a v a s c u l a r
r e n a l . En caso de d a o r e n a l si se necesita un

i n o t r p i c o a dosis altas, p u d i e r a ser m e j o r e m plear d o b u t a m i n a o una combinacin de dop a m i n a / d o b u t a m i n a . E n caso d e n o h a b e r resp u e s t a y persistir la oliguria, se restringirn los
lquidos p a r a c u b r i r slo m e t a b o l i s m o basal y
p r d i d a s insensibles, c o n m e d i c i o n e s estrictas
de ingresos, egresos, electrolitos, a z o a d o s y p e so, cada 12 o 24 horas. Se p u e d e llegar a n e c e sitar dilisis p e r i t o n e a l .
En fecha r e c i e n t e se e v a l u en n e o n a t o s asfixiados la p r e v e n c i n de I R A con la a d m i n i s t r a c i n del a n t a g o n i s t a del r e c e p t o r de la a d e nosina, la teofilina; sta se a d m i n i s t r a 8 m g /
kg en la p r i m e r a h o r a de vida, con r e s u l t a d o s
favorables, sin e m b a r g o , se r e q u i e r e n m s trabajos p a r a generalizar su uso.

la insuficiencia renal
aguda (IRA)
se puede sospechar
por oliguria menor
de I mL/kg/h,
aunque 60%
de los neonatos
con IRA pueden tener
gasto
urinario
normal.

Si la oliguria se d e b e m s a p r o b l e m a n e u rolgico d e secrecin i n a p r o p i a d a d e H A D e l

t r a t a m i e n t o i n c l u y e restriccin d e l q u i d o s p e ro no la a d m i n i s t r a c i n de sodio.
Gastrointestinal. D e b i d o al riesgo de e n t e rocolitis n e c r o s a n t e ( E C N ) , los n e o n a t o s c o n
A P N deben permanecer en ayuno un mnimo
de 24 - 48 h, o a u n m s t i e m p o si h a y c o m p l i c a c i o n e s agregadas o signos digestivos. T a n t o
la c a n t i d a d de inicio c o m o los a u m e n t o s en la
alimentacin, d e b e n ser p e q u e o s ( 1 0 - 2 0 m L /
kg/da), y se d e b e preferir la leche de la m a d r e .
Se d e b e vigilar el residuo gstrico, el p e r m e t r o
a b d o m i n a l y la presencia de sangre en heces.
E l d a o h e p t i c o , e n raras ocasiones, p u e d e
condicionar hipoproteinemia que amerite
transfusin de a l b m i n a o p l a s m a ; si es grave
p u e d e manifestarse ms c o m o problemas de
c o a g u l a c i n y r e q u e r i r t e r a p i a substitutiva.
O t r o s p r o b l e m a s a vigilar y t r a t a r s e r a n la
h i p e r b i l i r r u b i n e m i a y la h i p e r a m o n e m i a .
Hematolgico. Si h a y p l a q u e t o p e n i a aislada y sta es m e n o r de 5 0 , 0 0 0 / u L se t r a n s f u n dir c o n c e n t r a d o p l a q u e t a r i o . Si es p a r t e de
una coagulacin intravascular diseminada
p u e d e necesitar, a d e m s , d e l a r e p o s i c i n d e
otros factores. Si hay p o l i c i t e m i a y el h e m a t o crito central es igual o m a y o r de 7 0 % , se h a r
h e m o d i l u c i n a u n q u e no haya s n t o m a s ; si el
H t o es igual o m a y o r de 6 5 % se h a r h e m o d i lucin solo en caso de ser s i n t o m t i c a .
Metablico. Se t r a t a r
sea q u e h a y a signos o no,
de g l u c o s a d o al 1 0 % a
p o s t e r i o r de la infusin
d e b e evitarse y t r a t a r s e

la h i p o g l u c e m i a , ya
con b o l o s i n m e d i a t o s
2 mL/kg y aumento
de glucosa. T a m b i n
la h i p e r g l u c e m i a . La

Los neonatos
con APN
deben
permanecer
en ayuno un mnimo
de 24 - 48 h, o aun
ms tiempo si hay
complicaciones
agregadas o signos
digestivos.

h i p o c a l c e m i a q u e s e a c o m p a e d e crisis c o n vulsivas o a p n e a s se t r a t a r de i n m e d i a t o c o n
g l u c o n a t o de calcio al 10%, en bolos de 2 0 0
m g / k g (2 m L / k g ) y dosis de sostn de 75
m g / k g / d . H a y discusin en si d e b e n recibir
t r a t a m i e n t o los n e o n a t o s c o n h i p o c a l c e m i a
a s i n t o m t i c a ; en caso de d e c i d i r la aplicacin
de g l u c o n a t o de calcio se h a r a las dosis de
sostn sealadas, sin aplicar bolos.

PRONSTICO
La mayara
de los sobrevivientes
de APN quedan sin
secuelas
importantes.

L a m a y o r a d e los sobrevivientes d e A P N q u e dan sin secuelas i m p o r t a n t e s . Los datos asociados con u n riesgo a u m e n t a d o d e secuelas n e u rolgicas son: a) A p g a r de 0 a 3 a los 20 m i n u t o s
de e d a d ya q u e la m o r t a l i d a d en estos casos es
cercana a 5 0 % y, de los sobrevivientes, 6 0 % t e n d r n P C I ; b) falla para establecer respiracin esp o n t n e a a los cinco m i n u t o s de edad; c) e d a d
gestacional, a m a y o r p r e m a t u r e z la A P N es m s
frecuente, grave y se asocia a u n a m o r b i m o r t a lidad m s i m p o r t a n t e ; d) falla orgnica m l t i ple, en especial con p r o b l e m a renal; e) gravedad
de la E H I : la m a y o r a de los nios con estadio I
o II de encefalopata q u e d a n bien, m i e n t r a s q u e
los de estadio III t i e n e n u n a m o r t a l i d a d aproxim a d a de 8 0 % y la m a y o r a de los sobrevivientes
q u e d a n con m l t i p l e s discapacidades, c o m o se
seala en el C u a d r o 7 q u e s u m a los resultados
de dos estudios. T a m b i n en este p u n t o se sealan las crisis convulsivas t e m p r a n a s , en especial
en las p r i m e r a s 12 horas, o si son de difcil control, as c o m o las a n o r m a l i d a d e s persistentes de
la funcin del tallo cerebral, las q u e en general
son i n c o m p a t i b l e s con u n a sobrevida a largo
plazo; f) d u r a c i n de los datos neurolgicos: si

C u a d r o 7.

no d e s a p a r e c e n en u n a a dos s e m a n a s es indicad o r de m a l pronstico, se ha relacionado en

especial la i n c a p a c i d a d para establecer u n a succin a d e c u a d a a los siete das de edad; g) m i c r o cefalia a los tres m e s e s de edad.
A q u s e d e b e insistir e n q u e n o t o d o s los
casos d e P C I son a t r i b u i b l e s a A P N , d e h e c h o
es p r o b a b l e q u e sean los m e n o s . Parece claro
q u e la cuadriplejia espstica, en especial si est a c o m p a a d a d e u n a alteracin del m o v i m i e n t o , es el n i c o t i p o de P C I asociada c o n
u n a i n t e r r u p c i n aguda, i n t r a p a r t o , del f l u j o
sanguneo. La P C I atxica o disquintica, en
p a r t i c u l a r asociada a u n a dificultad del a p r e n dizaje, c o n frecuencia t i e n e u n origen g e n t i c o
y n o e s c a u s a d a p o r A P N . D e igual m a n e r a , e n
a u s e n c i a de PCI, ni la epilepsia, retraso m e n t a l
o un d e s o r d e n de h i p e r a c t i v i d a d y dficit de
a t e n c i n son c a u s a d o s p o r la asfixia p e r i n a t a l .
T a m b i n d e b e q u e d a r claro q u e los p r o b l e m a s
n e u r o l g i c o s c o m o P C I , retraso m e n t a l aislado, d e s o r d e n de dficit de a t e n c i n o crisis
convulsivas no p u e d e n atribuirse a asfixia si no
h u b o EHI en la etapa neonatal.
Los criterios exigidos p o r el Colegio de G i necologa y O b s t e t r i c i a y p o r la A c a d e m i a
A m e r i c a n a d e Pediatra p a r a definir u n e v e n t o
a g u d o i n t r a p a r t o c o m o suficiente p a r a causar
P C I son los sealados en el C u a d r o 8. Los c u a tro criterios esenciales son: 1. Acidosis m e t a b lica en gasometra de arteria umbilical o b t e n i da al nacer: pH < 7 y dficit de b a s e > 12
m E q / L , 2 . Inicio t e m p r a n o d e u n a E H I m o d e rada a grave en RN de 34 s e m a n a s o ms, 3.
P C I del t i p o cuadriplejia espstica o diskintica y 4. Exclusin de otras causas identificables
c o m o t r a u m a , alteraciones d e l a coagulacin,

Resultado final de lactantes de trmino segn la gravedad de la encefalopata

hipxico-isqumica
PORCENTAJE DEL TOTAL

G R A V E D A D DE I.A EHI

N M E R O DE PACIENTES

MUERTES*

SECUELAS

NORMAL

NEUROL.GICAS

POR ESTADIOS

I o leve

115

100

II o m o d e r a d o

136

24

71

40

80

20

291

13

III o g r a v e
Total

Incluye muertes ntrahospitalarias y despus del egreso. Modificado de citas 45 y 49

14

0
73

infecciones o alteraciones genticas. Si u n o de

estos c u a t r o criterios falta es evidencia i m p o r t a n t e e n c o n t r a d e u n e v e n t o h i p x i c o intrap a r t o c o m o causa de P C I . Si se c u m p l e n los
c u a t r o criterios e n t o n c e s es i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r si la h i p o x i a ha sido de larga d u r a c i n ,
crnica o i n t e r m i t e n t e , de das o s e m a n a s o si
o c u r r i h i p o x i a a g u d a d u r a n t e el trabajo de
parto, e n u n feto p r e v i a m e n t e sano. L a p a r t e
1.2 seala los cinco criterios q u e sugieren un
e v e n t o i n t r a p a r t o ( 0 - 4 8 horas) p e r o q u e son
inespecficos de lesin asfctica. C o n e x c e p c i n
del p r i m e r o , los otros c u a t r o criterios t i e n e n
dbil asociacin con h i p o x i a a g u d a i n t r a p a r t o .
No se necesita q u e e s t n los cinco criterios p r e sentes p a r a establecer la relacin e n t r e h i p o x i a
a g u d a i n t r a p a r t o y P C I . La evidencia contraria,
es decir u n a F C F n o r m a l , A p g a r de 7 o m s a
los cinco m i n u t o s , ausencia de afectacin m u l tisistmica o ausencia de lesiones en los estudios d e g a b i n e t e (TAC, R M ) , e x c l u y e u n evento lesivo d u r a n t e el trabajo de p a r t o
En el a p a r t a d o de los e s t u d i o s de g a b i n e t e
ya se seal q u e la persistencia de las a n o r m a lidades en el e l e c t r o e n c e f a l o g r a m a , p o t e n c i a les e v o c a d o s visuales, auditivos o s o m a t o s e n soriales, son i n d i c a d o r e s d e m a l p r o n s t i c o .

C u a d r o 8.

Criterios para definir a un evento agudo hipxico

intraparto como causa de parlisis cerebral infantil

1.1 C r i t e r i o s e s e n c i a l e s (se d e b e n c u m p l i r l o s c u a t r o )
1.

Evidencia d e a c i d o s i s m e t a b l i c a fetal e n s a n g r e d e arteria umbilical

o b t e n i d a al n a c e r (pH < 7.0 y dficit de b a s e > 12 mEq/L)

2.

Encefalopata n e o n a t a l m o d e r a d a a g r a v e , d e inicio t e m p r a n o , e n
neonatos de 34 o ms s e m a n a s de gestacin

3.

Parlisis c e r e b r a l t i p o cuadriplejia e s p s t i c a o d i s q u i n s i c a

4.

Exclusin d e o t r a s c a u s a s identificables c o m o t r a u m a , a l t e r a c i o n e s
de la c o a g u l a c i n , infecciones, a l t e r a c i o n e s c o n g n i t a s

1.2 C r i t e r i o s q u e s u g i e r e n p r e s e n t a c i n i n t r a p a r t o ( d e n t r o de l a s 0 a 48
h o r a s del t r a b a j o de p a r t o o parto) p e r o q u e no s o n especficos de
lesiones asfcticas
1.

U n e v e n t o h i p x i c o (seal) q u e o c u r r e i n m e d i a t a m e n t e a n t e s
o d u r a n t e el t r a b a j o de p a r t o

2.

Bradicardia fetal s b i t a y s o s t e n i d a o a u s e n c i a de variabilidad

de la frecuencia c a r d i a c a fetal en p r e s e n c i a de d e s a c e l e r a c i o n e s
p e r s i s t e n t e s , t a r d a s o v a r i a b l e s . Esto h a b i t u a l m e n t e d e s p u s
del e v e n t o h i p x i c o y c u a n d o el p a t r n p r e v i o e r a n o r m a l

3.

Calificacin de A p g a r de 0 a 3 d e s p u s de 5 m i n u t o s

4.

Inicio d e afectacin m u l t i s i s t m i c a e n las p r i m e r a s 7 2 h o r a s d e vida

5.

Estudios t e m p r a n o s de i m a g e n q u e m u e s t r e n evidencia
d e a n o r m a l i d a d c e r e b r a l a g u d a n o focalizada

Modificado de citas 24 y 42

Reanimacin

neonatal

Dra.
Dr.

Ma.
Dr.

INTRODUCCIN
De acuerdo a la Organizacin M u n d i a l de la
S a l u d ( O M S ) , la asfixia al n a c i m i e n t o es r e s p o n s a b l e d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 9 % d e los
cinco millones de m u e r t e s neonatales que
o c u r r e n c a d a a o e n t o d o e l m u n d o . Por l o
anterior, l a a p l i c a c i n d e u n p r o g r a m a a d e cuado de reanimacin puede mejorar el pronstico de ms de un milln de recin nacidos ( R N ) al ao.

Martha

Guillermo
Arturo

Vela

Huerta

Ruelas

Orozco

Vargas

Origel

se requieren mayores presiones de ventilacin

q u e las q u e s e u s a n p o s t e r i o r m e n t e . N o r m a l m e n t e antes del n a c i m i e n t o , c u a n d o e l p a t r n
fetal de la c i r c u l a c i n es o p e r a n t e , slo 8 a
1 0 % del gasto c a r d i a c o p a s a a travs de los
p u l m o n e s . E s t o se d e b e a la gran resistencia
vascular p u l m o n a r y la baja resistencia sistm i c a r e l a c i o n a d a c o n la p r e s e n c i a de la p l a c e n t a y el p a s o del flujo s a n g u n e o a t r a v s d e l
agujero oval y el d u c t o a r t e r i o s o y no a travs
d e los p u l m o n e s .

Se sabe q u e 9 0 % de los RN realiza la t r a n sicin de la vida i n t r a u t e r i n a a la e x t r a u t e r i n a

sin dificultad y ellos r e q u i e r e n p o c a o n i n g u n a
asistencia p a r a iniciar la respiracin e s p o n t n e a
y regular. C i n c o a 10% de los n e o n a t o s r e q u i e re algn t i p o de a p o y o p a r a iniciar la respiracin a l n a c i m i e n t o , m i e n t r a s q u e u n o d e cada
cien a m e r i t a m e d i d a s vigorosas d e r e a n i m a c i n
p a r a sobrevivir; esta l t i m a cifra p u e d e ser m a yor en los RN a t e n d i d o s en hospitales d o n d e se
sealan frecuencias de 1 a 1 0 % de n e c e s i d a d de
asistencia a la ventilacin al m o m e n t o de nacer. F i n a l m e n t e , en gran n m e r o de casos se
p u e d e p r e d e c i r la n e c e s i d a d de r e a n i m a c i n y
sto p e r m i t e p r e p a r a r o p o r t u n a m e n t e el sitio,
e q u i p o y t e n e r listo el p e r s o n a l e n t r e n a d o .

D e s p u s del p a r t o , e n c i r c u n s t a n c i a s n o r males, h a y u n a r p i d a t r a n s i c i n del p a t r n

c i r c u l a t o r i o fetal al del a d u l t o . En ello influyen
los c a m b i o s a nivel de los alvolos p u l m o n a res, los q u e d e estar o c u p a d o s p o r l q u i d o s e
e x p a n d e n e n f o r m a c o m p l e t a con aire; esto
lleva a u n a d i s m i n u c i n de la resistencia vascular p u l m o n a r c o n u n a u m e n t o d r a m t i c o d e s u
f l u j o sanguneo, c o n l o q u e los c o r t o c i r c u i t o s
i n t r a c a r d i a c o ( f o r a m e n oval) y e x t r a c a r d i a c o
( d u c t o arterioso) c a m b i a n en un inicio a d i r e c cin reversa y d e s p u s se cierran. Los m e c a n i s m o s r e s p o n s a b l e s d e esta t r a n s i c i n son los
siguientes:

ADAPTACIN FISIOLGICA
CARDIOPULMONAR

3 . I n c r e m e n t o d e l a p r e s i n arterial
de oxgeno ( P a O )

1. E x p a n s i n de los p u l m o n e s c o n aire
2. I n c r e m e n t o
de
la
presin
alveolar
de oxgeno ( P A O )
z

La t r a n s i c i n de la vida fetal a la e x t r a u t e r i n a
s e caracteriza p o r u n a serie d e e v e n t o s fisiolgicos: a) los p u l m o n e s c a m b i a n de estar llenos
de l q u i d o a estar llenos de aire, b) el flujo p u l m o n a r a u m e n t a en f o r m a d r a m t i c a y c) se
cierran los c o r t o s circuitos a nivel de f o r a m e n
oval y de c o n d u c t o arterioso. Estos c a m b i o s
deben tomarse en cuenta en la reanimacin;
as, p a r a la e x p a n s i n inicial de los p u l m o n e s

4 . D i s m i n u c i n d e los i o n e s h i d r g e n o c o n
a u m e n t o del p H
5. Liberacin
de
sustancias vasoactivas
c o m o prostaglandinas o bradiquinina
6. Produccin de xido ntrico ( N O )
E l factor m s i m p o r t a n t e d e los c a m b i o s d e
la circulacin p o s n a t a l q u e o c u r r e n en el p e r i o do transicional es la r p i d a elevacin de la p r e sin de o x g e n o t a n t o a nivel alveolar c o m o a
nivel arterial, lo q u e t i e n e un efecto especfico

Cinco a 10%
de los neonatos
requiere algn tipo
de apoyo para iniciar
la respiracin
al nacimiento,
mientras que uno
de cada cien amerita
medidas
vigorosas
de
reanimacin
para
sobrevivir.

La

reanimacin
neonatal
se puede dividir
en cuatro categoras
de accin: Pasos
bsicos,
ventilacin,
masaje
cardiaco
y
administracin
de
medicamentos.

s o b r e las arterias a d y a c e n t e s con lo q u e d i s m i n u y e l a resistencia vascular p u l m o n a r . H a y

varias substancias vasoactivas, c o m o las p r o s t a glandinas, q u e estn i m p l i c a d a s en la vasodilat a c i n i n d u c i d a p o r e l oxgeno, stas son t a m b i n factores i m p o r t a n t e s en el c o n t r o l de la
resistencia vascular p u l m o n a r in t e r o y su dism i n u c i n p o s t n a t a l . La sntesis de las p r o s t a glandinas c a m b i a en los p u l m o n e s de los anim a l e s con el t i e m p o de gestacin; as, las
vasoconstrictoras p r e d o m i n a n en el inicio del
e m b a r a z o y d e s p u s lo h a c e n las v a s o d i l a t a d o ras, P G E 1 y P G E 2 , c e r c a n o a su fin. D e s p u s
del p a r t o circulan altas c o n c e n t r a c i o n e s d e
P G E 1 en las venas p u l m o n a r e s , lo q u e sugiere
su p a p e l en la d i s m i n u c i n de la resistencia
vascular p u l m o n a r . E n los R N p r e m a t u r o s s e
seala q u e u n a c o m b i n a c i n d e i n m a d u r e z est r u c t u r a l , p u l m o n a r y h o r m o n a l p u e d e n influir
en el r e t a r d o de la d i s m i n u c i n de la resistencia vascular p u l m o n a r d e s p u s del n a c i m i e n t o .
El xido ntrico es t a m b i n un vasodilatador m u y importante. Es sintetizado en el
e n d o t e l i o a p a r t i r de la L-arginina y t i e n e un
p a p e l crucial en la d i s m i n u c i n de la vasoc o n s t r i c c i n p u l m o n a r y el a u m e n t o del flujo
sanguneo p u l m o n a r postnatal. Su produccin
a u m e n t a c o n l a elevacin d e l a P a 0 a l n a c e r
y su accin la ejerce a travs del e s t m u l o del
g u a n o s i n m o n o f o s f a t o q u e relaja e l m s c u l o
liso vascular.
2

El periodo de transicin normal ya descrit o s e p u e d e alterar p o r a l g u n o d e los siguientes problemas:

1. El b e b no respira c o n suficiente f u e r z a
p a r a e l i m i n a r e l l q u i d o alveolar; sto p r o v o c a falla en la e x p a n s i n alveolar con un
cortocircuito intrapulmonar que da hipox e m i a c o m o r e s u l t a d o final. A su v e z , la
falta de o x g e n o o de e x p a n s i n p u l m o n a r ,
resulta en v a s o c o n s t r i c c i n de las arteriolas
p u l m o n a r e s q u e p u e d e llevar a h i p e r t e n sin p u l m o n a r p e r s i s t e n t e y la p e r m a n e n cia del corto circuito de derecha a izquierda,
t a n t o el intracardiaco c o m o el extracardiaco
2. Presencia de m a t e r i a l e x t r a o en vas areas
c o m o el m e c o n i o , el cual p u e d e b l o q u e a r la
e n t r a d a de aire y evitar q u e el oxgeno est
disponible para el i n t e r c a m b i o de gases.
3. H i p o t e n s i n sistmica s e c u n d a r i a a u n a
p r d i d a excesiva d e sangre o p o r u n a p o b r e
c o n t r a c t i l i d a d cardiaca.

REANIMACIN NEONATAL
Se siguen las guas y l i n e a m i e n t o s p a r a la r e a nimacin por parte de la Academia Americana de Pediatra y de la A s o c i a c i n A m e r i c a n a
d e Cardiologa, los q u e t a m b i n s e e m p l e a n e n
M x i c o p a r a los cursos r e s p e c t i v o s .
L a r e a n i m a c i n n e o n a t a l s e p u e d e dividir
e n c u a t r o categoras d e accin:
i
Pasos bsicos: E v a l u a c i n r p i d a y p a s o s
B

iniciales en la estabilizacin
V e n t i l a c i n : I n c l u y e la r e a l i z a d a c o n bolsa
y mascarilla y la e f e c t u a d a a travs de cnula traqueal
Masaje c a r d i a c o
A d m i n i s t r a c i n de m e d i c a m e n t o s

La intubacin traqueal se p u e d e necesitar

en c u a l q u i e r a de los pasos. La e v a l u a c i n r p i da inicial, q u e d e b e h a c e r s e a t o d o s los RN, incluye la b s q u e d a de meconio en lquido amn i t i c o o piel, la e v a l u a c i n de la respiracin,
el t o n o m u s c u l a r , el color y la clasificacin del
R N c o m o d e t r m i n o o p r e t r m i n o . Los n e o n a t o s c o n u n a e v a l u a c i n inicial n o r m a l r e q u i e r e n los c u i d a d o s de r u t i n a : calor, aspirar
va area, secado. Todos los d e m s r e c i b i r n los
p a s o s iniciales d e l a r e a n i m a c i n q u e i n c l u y e n :
calor, aspiracin de va area, secado, posicin,
e s t i m u l a c i n p a r a iniciar o m e j o r a r la r e s p i r a c i n y oxgeno, de ser necesario.
Las e v a l u a c i o n e s p o s t e r i o r e s y las m a n i o b r a s a realizar e s t n b a s a d o s en tres a s p e c t o s :
a) r e s p i r a c i n , b) f r e c u e n c i a c a r d i a c a ( F C ) y
c) color. C o m o ya se seal, la m a y o r a de los
n e o n a t o s n e c e s i t a n slo los p a s o s bsicos iniciales y en a q u e l l o s q u e r e q u i e r e n i n t e r v e n c i n adicional, la accin m s i m p o r t a n t e es el
establecimiento de una ventilacin adecuada.

ANTICIPACIN D E LA
DE REANIMACIN

NECESIDAD

La a n t i c i p a c i n , la p r e p a r a c i n a d e c u a d a , la
c o r r e c t a e v a l u a c i n y el inicio r p i d o d e l
a p o y o , son las e t a p a s crticas del x i t o de la
reanimacin neonatal.
.'

ttUi

La p r e p a r a c i n a p r o p i a d a y anticipada p a r a un
p a r t o de alto riesgo, r e q u i e r e la c o m u n i c a c i n
e n t r e las personas encargadas del c u i d a d o de la

m a d r e y las responsables de la r e a n i m a c i n del

RN. Se d e b e informar de las condiciones m a t e r nas preparto, intraparto y tratamiento, p o r ejemplo el uso de sedantes o analgsicos maternos,
uso de tocolticos y corticoesteroides, as c o m o
de los indicadores especficos de las condiciones
del feto: m o n i t o r e o de frecuencia cardiaca fetal,
m a d u r e z p u l m o n a r y ultrasonografa. Esta ltima es m u y til si en la e t a p a p r e n a t a l ha p e r m i tido diagnosticar, p o r ejemplo, u n d e r r a m e p l e u ral o h e r n i a diafragmtica, q u e van a modificar
las estrategias de r e a n i m a c i n . En el C u a d r o 9
s e sealan los p r o b l e m a s q u e p o n e n e n m a y o r
riesgo al recin nacido y q u e p u d i e r a n ameritar
u n a r e a n i m a c i n vigorosa.
T a m b i n e n este a p a r t a d o d e c o m u n i c a cin d e b e platicarse c o n la familia acerca de lo
q u e se espera y, en especial, en casos de m a l f o r m a c i o n e s letales o p r e m a t u r e z e x t r e m a c o n o c e r las e x p e c t a t i v a s y los d e s e o s r e s p e c t o a
u n a r e a n i m a c i n vigorosa.

Cuadro

9.

Factores de riesgo para el recin nacido

FACTORES DE RIESGO PREPARTO

Diabetes materna
Hipertensin inducida por el e m b a r a z o
Hipertensin

crnica

E n f e r m e d a d m a t e r n a c r n i c a : c a r d i o v a s c u l a r , tiroidea, n e u r o l g i c a , p u l m o n a r
y renal
Anemia o isoinmunizacin
M u e r t e fetal o n e o n a t a l previa
S a n g r a d o en el s e g u n d o o t e r c e r t r i m e s t r e
Infeccin

materna

Polihidramnios
Oligohidramnios
Ruptura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s
Gestacin

postrmino

G e s t a c i n mltiple
Discrepancia en el t a m a o del feto
Terapia c o n d r o g a s del t i p o c a r b o n a t o d e litio, m a g n e s i o , b l o q u e a d o r e s
beta-adrenrgicos
Abuso de drogas
Malformaciones

fetales

D i s m i n u c i n de la actividad fetal

PREPARACIN PARA I-I PARTO

Control prenatal ausente

Edad m a t e r n a m e n o r a 1 6 a o s o m a y o r d e 3 5 a o s

FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO

Idealmente, en cada parto debe haber personal
capaz de iniciar la r e a n i m a c i n y al m e n o s u n a
de ellas ser el n i c o r e s p o n s a b l e del c u i d a d o
del r e c i n nacido. En los p a r t o s de bajo riesgo
d e b e estar s i e m p r e d i s p o n i b l e u n a p e r s o n a cap a z de realizar u n a r e a n i m a c i n c o m p l e t a y
t a m b i n d e b e a t e n d e r a t o d o s los q u e se c o n sideran de alto riesgo.
La r e a n i m a c i n de los n i o s c o n d e p r e s i n
grave r e q u i e r e l a i n t e r v e n c i n d e p o r l o m e n o s
dos personas, u n a p a r a v e n t i l a r e intubar, si es
necesario, y otra para evaluar la frecuencia cardiaca y realizar el m a s a j e si llega a r e q u e r i r s e .
En u n a r e a n i m a c i n vigorosa o p r o l o n g a d a es
m u y deseable un e q u i p o de al m e n o s tres personas c o n funciones b i e n definidas, incluso la
d e aplicacin d e m e d i c a m e n t o s . E n los e m b a razos m l t i p l e s s e n e c e s i t a u n e q u i p o d e reanimacin por cada n e o n a t o y cada equipo debe t e n e r b i e n identificado a su lder as c o m o
las funciones d e cada u n o d e los m i e m b r o s .
E l p e r s o n a l d e b e t o m a r las p r e c a u c i o n e s
h a b i t u a l e s con los lquidos de los p a c i e n t e s
q u e d e b e n ser c o n s i d e r a d o s p o t e n c i a l m e n t e
infectantes p o r l o q u e s e d e b e n usar guantes,
b a t a s y anteojos.

Cesrea de urgencia
Parto a s i s t i d o c o n f r c e p s
P r e s e n t a c i n plvica u otra p r e s e n t a c i n a n o r m a l
Parto p r e m a t u r o
Parto a c e l e r a d o
Corioamnioitis
R u p t u r a p r o l o n g a d a d e m e m b r a n a s , m s d e 1 8 h a n t e s del p a r t o
Trabajo d e p a r t o p r o l o n g a d o , m s d e 2 4 h
S e g u n d a e t a p a del p a r t o p r o l o g a d a , m s de 2 h
Bradicardia fetal
P a t r o n e s a n o r m a l e s de la frecuencia cardiaca fetal
Uso de anestesia general
Hipertona

uterina

A d m i n i s t r a c i n d e n a r c t i c o s d e n t r o d e 4 h o r a s del p a r t o
Lquido a m n i t i c o m e c o n i a l
Prolapso de cordn
Desprendimiento de placenta
Placenta previa

Si b i e n los factores de riesgo s e a l a d o s p u e d e n

p r e d e c i r la n e c e s i d a d de r e a n i m a c i n al nacer,
para m u c h o s neonatos no se p u e d e anticipar
p o r l o q u e s i e m p r e d e b e h a b e r u n rea l i m p i a

PAC N e o n a t o l o g a - 1

Libro 5

C u a d r o 1 0 . Equipo de reanimacin neonatal

EQUIPO DE SUCCIN
Perilla de a s p i r a c i n
Succin m e c n i c a y tubera
C a t t e r e s de a s p i r a c i n 6F, 8F, 10F y 12F
S o n d a de a l i m e n t a c i n 8F y jeringa de 20 mL
Dispositivo p a r a a s p i r a c i n d e m e c o n i o

EQUIPO DE BOLSA Y MSCARA

Bolsa d e resucitacin n e o n a t a l , c o n m a n m e t r o o vlvula d e e s c a p e , c a p a z
de b r i n d a r o x g e n o al 90 /o o 100 %
M s c a r a s p a r a p r e m a t u r o s y recin n a c i d o s a t r m i n o , de preferencia c o n
borde

acojinado

O x g e n o c o n flujmetro (de 10 litros /min), i n c l u y e n d o cilindros de o x g e n o

E s m u y i m p o r t a n t e evitar l a p r d i d a d e calor
en el r e c i n n a c i d o ya q u e el estrs p o r el fro
a u m e n t a el c o n s u m o de oxgeno y p u e d e impedir u n a reanimacin adecuada. En el otro
extremo, la hipertermia t a m b i n es daina
(ver t e m a de asfixia) y t a m b i n d e b e evitarse.
El rea d o n d e se a t i e n d a al r e c i n n a c i d o d e b e
ser t i b i a y sin c o r r i e n t e s de aire y las e s t r a t e gias p a r a d i s m i n u i r las p r d i d a s de calor son el
r p i d o s e c a d o d e l nio, retirarle l a r o p a h m e da, colocarlo bajo u n a f u e n t e de calor y a r r o p a r a l n i o c o n sbanas p r e c a l e n t a d a s . O t r a
m o d a l i d a d sera colocar al n i o en c o n t a c t o
piel a p i e l en el a b d o m e n o t r a x de la m a d r e ,
l o q u e l e servira c o m o f u e n t e d e calor.

EQUIPO DE INTUBACIN
L a r i n g o s c o p i o c o n hoja recta del N o . 0 ( p r e t r m i n o ) y del N o . 1 (a t r m i n o )

EVALUACIN

F o c o s y b a t e r a s extra p a r a l a r i n g o s c o p i o
C n u l a s e n d o t r a q u e a l e s , 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm D.l.
Estilete (opcional)
Detector d e C 0 2 (opcional)
M s c a r a larngea d e vas a r e a s
Tijeras, e s p o n j a s c o n a l c o h o l , tela a d h e s i v a o d i s p o s i t i v o p a r a fijar la c n u l a

MEDICAMENTOS
A d r e n a l i n a 1:10 0 0 0 , m p u l a s de 0.1 m g / m L (en M x i c o : 1 m g / mL o 1:1000)
Solucin cristaloide isotnica (Salina o Ringer lactado), de 100 o 2 5 0 mL
B i c a r b o n a t o de s o d i o , m p u l a s al 4 . 2 % (5 mEq/mL). En M x i c o : 7.5% y 1 0 %
N a l o x o n a , m p u l a s c o n 0.4 m g / m L

E l b e b p u e d e e n c o n t r a r dificultades antes del

parto, en el p a r t o y despus del nacimiento.
Si los p r o b l e m a s inician en el t e r o o d u r a n t e el
parto, casi s i e m p r e reflejan c o m p r o m i s o del flujo sanguneo de la p l a c e n t a o del c o r d n u m b i lical y sus p r i m e r o s signos p u e d e n ser u n a desaceleracin de la frecuencia cardiaca fetal. Los
p r o b l e m a s e n c o n t r a d o s d e s p u s del n a c i m i e n t o
involucran a las vas areas del R N .

Solucin g l u c o s a d a al 10%, 2 5 0 mL
Equipo p a r a cateterizar v a s o s umbilicales: c a t t e r e s 3.5 y 5F, g u a n t e s y b a t a s
estriles, bistur o tijeras, s o l u c i n y o d a d a , llaves de t r e s vas, cinta umbilical
J e r i n g a s 3, 5, 10 y 20 mL

MISCELNEO^
Batas, g u a n t e s y p r o t e c c i n a d e c u a d a del p e r s o n a l
C u n a de calor r a d i a n t e u o t r a fuente de calor
Superficie firme p a r a la r e a n i m a c i n
Reloj
Frazadas

precalentadas

Estetoscopio
Va a r e a p a r a o r o f a r i n g e
M o n i t o r y e l e c t r o d o s p a r a frecuencia cardiaca

y caliente, c o n u n e q u i p o c o m p l e t o d e r e a n i m a c i n y m e d i c a m e n t o s . Este e q u i p o se seala

e n e l C u a d r o 10, a n c u a n d o p u e d e h a b e r alguna controversia m e n o r p a r a algunos de ellos.

La m a y o r a de los r e c i n n a c i d o s r e s p o n d e n a
los e s t m u l o s del a m b i e n t e e x t r a u t e r i n o con
p o d e r o s o esfuerzo respiratorio, llanto vigoroso
y m o v i m i e n t o de t o d a s las e x t r e m i d a d e s . Si no
h a y estas r e s p u e s t a s o s o n dbiles, se d e b e est i m u l a r al n i o f r o t a n d o s u a v e m e n t e la espalda o c o n p e q u e o s golpes en las p l a n t a s de los
pies. Tales e s t m u l o s tctiles p u e d e n iniciar la
r e s p i r a c i n e s p o n t n e a e n los R N q u e t i e n e n
a p n e a p r i m a r i a . Si no se p r e s e n t a el inicio rp i d o d e l a ventilacin, e l n i o d e b e estar e n
a p n e a s e c u n d a r i a o t e r m i n a l y r e q u i e r e de
v e n t i l a c i n asistida.
C u a n d o las r e s p u e s t a s a l m e d i o a m b i e n t e
estn intactas, el color de la piel c a m b i a de cianosis a r o s a d a y se a s u m e q u e la frecuencia
cardiaca e s a d e c u a d a . Los r e c i n n a c i d o s q u e
responden vigorosamente al ambiente extrau-

terino p u e d e n p e r m a n e c e r con la m a d r e y re-

TCNICAS DE RESUCITACIN

cibir los c u i d a d o s r u t i n a r i o s (calor, l i b e r a c i n

de las vas areas y s e c a d o ) .
Las c o n d i c i o n e s q u e p u e d e n r e q u e r i r in-

Los pasos de la r e a n i m a c i n n e o n a t a l se sealan e n e l a l g o r i t m o d e l a Figura 3 .

t e r v e n c i n en la c u n a de calor r a d i a n t e son las

siguientes:
1. M e c o n i o en el l q u i d o a m n i t i c o o s o b r e la
piel
2. R e s p u e s t a dbil o n u l a
3 . Cianosis p e r s i s t e n t e

Se d e b e n evitar las p r d i d a s de calor en el r e -

4. Recin nacido pretrmino

cin n a c i d o p o r q u e e l fro p o r estrs p u e d e a u -

C o m o y a s e i n d i c , d e s p u s d e los pasos

m e n t a r el c o n s u m o de o x g e n o e i m p e d i r la

iniciales, el m a n e j o d e l r e c i n n a c i d o est b a -

r e a n i m a c i n efectiva; d e igual m a n e r a d e b e

s a d o en la t r i a d a de respiracin, f r e c u e n c i a

evitarse la h i p e r t e r m i a ya q u e se asocia c o n

c a r d i a c a y color.

depresin respiratoria y, quiz, con d a o n e u -

La apnea
o "boqueadas"
son signos que
indican la necesidad
de ventilacin
asistida.

rolgico f u t u r o .
El paciente se coloca bajo u n a fuente de
calor r a d i a n t e , se seca r p i d o la p i e l , se r e t i r a
D e s p u s d e iniciar e l esfuerzo r e s p i r a t o r i o ini-

la m a n t a h m e d a y se c u b r e con frazadas

cial, e l r e c i n n a c i d o d e b e r m a n t e n e r respira-

precalentadas. O t r a estrategia para disminuir

ciones regulares, suficientes p a r a m e j o r a r el

las p r d i d a s de calor es c o l o c a r al b e b e p i e l a

color y lograr u n a FC > 1 0 0 / m i n . La a p n e a o

piel con su m a d r e , sobre el a b d o m e n o trax,

" b o q u e a d a s " s o n signos q u e i n d i c a n l a n e c e s i -

p a r a q u e s u c u e r p o sea f u e n t e d e calor.

d a d d e v e n t i l a c i n asistida.

R e c i e n t e s e s t u d i o s en a n i m a l e s y h u m a n o s
h a n s u g e r i d o q u e l a h i p o t e r m i a selectiva c e r e -

f cvci i ene i <i ta t'is ca

bral

del i n f a n t e

asfixiado

puede protegerlo

c o n t r a d a o cerebral, a u n q u e e s t o e s p r o m e t e La FC se evala por la auscultacin del precor-

dor en el rea de investigacin no se recomien-

dio o la p a l p a c i n de los latidos en la b a s e del

da i m p l e m e n t a r esta rutina hasta q u e existan

c o r d n u m b i l i c a l . Los pulsos c e n t r a l y perifri-

estudios controlados apropiados en h u m a n o s .

cos en el cuello y las e x t r e m i d a d e s son a m e n u -

D e c u a l q u i e r m a n e r a , s t o n o s e aplica e n las

do difciles de p a l p a r en los n e o n a t o s , p e r o el

e t a p a s iniciales de la r e a n i m a c i n , sino al estar

p u l s o u m b i l i c a l es m u y accesible y p e r m i t e

el n i o ya e s t a b i l i z a d o .

evaluar la frecuencia cardiaca sin i n t e r r u m p i r

la v e n t i l a c i n p o r la a u s c u l t a c i n ; si no se p u e de p a l p a r se d e b e efectuar la a u s c u l t a c i n . La
F C debe ser m a y o r d e 1 0 0 / m i n e n u n R N sin

P a r a l i b e r a r l a va a r e a d e l n i o s e c o l o c a

problema. Un a u m e n t o o disminucin de la FC

e n p o s i c i n a d e c u a d a y s e a s p i r a n las s e c r e -

p r o p o r c i o n a evidencia de m e j o r a o d e t e r i o r o .

ciones.

Un recin nacido
sin
compromiso
mantiene la piel
y mucosas de color
rosado
sin
suplemento
de oxgeno.

U n r e c i n n a c i d o sin c o m p r o m i s o m a n t i e n e l a

El recin nacido deber colocarse en posicin

piel y m u c o s a s de c o l o r r o s a d o sin s u p l e m e n -

supina con la cabeza n e u t r a l o ligeramente

t o d e oxgeno. L a cianosis c e n t r a l s e e v a l a p o r

extendida. Si hay esfuerzos respiratorios, p e -

el e x a m e n de cara, t r o n c o y m u c o s a s . La a e r o -

ro no se p r o d u c e un v o l u m e n corriente efec-

cianosis en g e n e r a l es n o r m a l al n a c i m i e n t o , no

tivo, a m e n u d o es p o r q u e las vas a r e a s e s t n

e s i n d i c a d o r real d e h i p o x e m i a p e r o p u e d e in-

obstruidas; la accin i n m e d i a t a es corregir la

dicar otras c o n d i c i o n e s , c o m o h i p o t e r m i a p o r

h i p e r e x t e n s i n o flexin d e l c u e l l o y a s p i r a r

estrs. L a p a l i d e z p u e d e ser signo d e d i s m i n u -

s e c r e c i o n e s . U n a c o m p r e s a b a j o los h o m b r o s

cin d e l gasto cardiaco, a n e m i a grave, h i p o v o -

p u e d e ayudar a m a n t e n e r adecuada posicin

l e m i a , h i p o t e r m i a o acidosis.

de la cabeza.

R e a n i m a c i n e n l a sala d e p a r t o s

\
Secar y calentar al n i o
Evaluar la r e s p i r a c i n

Buen esfuerzo

Esfuerzo r e s p i r a t o r i o

respiratorio

dbil o n u l o

Color r o s a d o
Sano en apariencia

Estimulacin,

Sin m e c o n i o

Buen t o n o m u s c u l a r

Oxgeno, aspiracin
de va a r e a

Respira b i e n
FC > 100/ min
M a n t e n e r caliente

Buen color

Valorar a p e g o m a t e r n o

y t o n o muscular

A p n e a o FC < 1 0 0 / m i n

\
Ventilar c o n o x g e n o
al 1 0 0 %

M a n t e n e r caliente
Valorar a p e g o m a t e r n o

Ventila bien,

Jt

FC > 1 0 0 / m i n

FC > 60 p e r o

Buen c o l o r

Asistolia

< 100/min:
Ventilar c o n 1 0 0 % d e
oxgeno

cunero

para

Vigilar FC

vigilancia

o FC < 6 0 / m i n :
Masaje cardiaco
por 30 seg

\
FC < 6 0 :
Continuar masaje

NOTA:
Moverse rpido, no > 30 s e g en cada p a s o
L a i n t u b a c i n t r a q u e a l s e p u e d e e v a l u a r e n varias d e las e t a p a s

Figura 3.

Adrenalina

D i a g r a m a d e llujo e n l a r e a n i m a c i n n e o n a l a l

Succin
Si es posible, la p e r s o n a q u e a t i e n d e al p a r t o
d e b e r succionar con perilla la nariz y la b o c a
d e s p u s de la salida de los h o m b r o s , p e r o antes
de q u e salga el trax. El recin n a c i d o sano y vigoroso no r e q u i e r e succin d e s p u s del p a r t o y
se p u e d e n liberar las secreciones de nariz y b o ca con u n a toalla. Si se r e q u i e r e la aspiracin, se
p u e d e realizar con u n a perilla o un c a t t e r de 8
u 10 F r e n c h (F) p a r a aspirar nariz y b o c a . Si las
secreciones son a b u n d a n t e s , el p o n e r de lado la
cabeza p u e d e ayudar a facilitar la aspiracin y
liberar las vas areas.
La s u c c i n agresiva a la faringe p u e d e ocasionar e s p a s m o larngeo o b r a d i c a r d i a vagal y

con ello ocasionar dificultad respiratoria y r e trasar el inicio de la r e s p i r a c i n e s p o n t n e a .

En a u s e n c i a de m e c o n i o o sangre la s u c c i n
c o n c a t t e r d e b e estar l i m i t a d a e n d u r a c i n ( 5
seg) y p r o f u n d i d a d (no m a s de cinco c m ) .
A u n q u e en nuestro medio no es frecuente tener m a n m e t r o s para medir la presin negativa de la succin, esta no d e b e r e b a s a r los 1 0 0
m m H g ( 1 3 . 3 KPa o 1 3 6 c m H O ) .
z

Libtf'icn de las vas aereis del meconio

A p r o x i m a d a m e n t e e n 1 2 % d e los p a r t o s h a y
m e c o n i o e n e l l q u i d o a m n i t i c o . C u a n d o sto
o c u r r e , la b o c a , n a r i z y faringe d e b e n ser aspiradas t a n p r o n t o c o m o n a z c a l a c a b e z a ( s u c -

cin i n t r a p a r t o ) , y a sea q u e e l m e c o n i o est

car y frotar g e n t i l m e n t e c o n u n a toalla, la esti-

d e l g a d o o espeso, c o n u n a perilla o c a t t e r 12F

m u l a c i n s o b r e las p l a n t a s de los pies p u e d e

o 14F, lo q u e p a r e c e d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a

iniciar la respiracin e s p o n t n e a . D e b e n ser evi-

d e l s n d r o m e d e aspiracin d e m e c o n i o . Sin

t a d o s m t o d o s d e e s t i m u l a c i n m s vigorosos.

e m b a r g o , d e los R N c o n l q u i d o a m n i t i c o
meconial 20 a 30% tendrn m e c o n i o en tr-

ADMINISTRACIN de oxgeno

q u e a y a u s e n c i a de r e s p i r a c i n e s p o n t n e a , lo
c u a l sugiere l a o c u r r e n c i a d e aspiracin d e m e -

L a h i p o x i a e s t casi s i e m p r e p r e s e n t e e n los

c o n i o en t e r o y a p o y a la n e c e s i d a d de aspirar

RN q u e ameritan reanimacin; por lo tanto, si

a la t r a q u e a d e s p u s d e l p a r t o en los r e c i n n a -

se o b s e r v a cianosis, la b r a d i c a r d i a u o t r o s sig-

cidos d e p r i m i d o s , a q u i e n e s t a m b i n se les d e -

n o s d e d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a d u r a n t e s u esta-

be r e t r a s a r el s e c a d o y la e s t i m u l a c i n .

bilizacin,

Si el l q u i d o c o n t i e n e m e c o n i o y el n e o n a t o n o t i e n e respiraciones, son m u y dbiles o

debe

administrarse

oxgeno

al

1 0 0 % , m i e n t r a s se e v a l a la n e c e s i d a d de intervencin adicional.

tiene un tono muscular m u y disminuido, se

El o x g e n o a flujo l i b r e p u e d e ser a d m i -

debe efectuar laringoscopa directa en forma

n i s t r a d o a t r a v s de u n a m a s c a r i l l a facial y

i n m e d i a t a d e s p u s del n a c i m i e n t o , p a r a aspi-

b o l s a inflable o p o r un t u b o de o x g e n o y la

rar el m e c o n i o r e s i d u a l en h i p o f a r i n g e bajo

m a n o a su alrededor, c o m o copa. El oxgeno

visin d i r e c t a y realizar la i n t u b a c i n y aspira-

se d e b e d a r c u a n d o m e n o s a 5 L / m i n y m a n -

cin de la t r q u e a . La a s p i r a c i n de t r q u e a se

t e n e r c e r c a d e l a cara p a r a m a x i m i z a r l a c o n -

p u e d e realizar p o r aplicar s u c c i n d i r e c t a a la

c e n t r a c i n d e l o x g e n o i n h a l a d o . Las b o l s a s

cnula traqueal conforme se va extrayendo de

a u t o i n f l a b l e s n o d a n f l u j o d e o x g e n o e n for-

la va area. La i n t u b a c i n y s u c c i n se p u e d e n

m a pasiva, e s d e c i r s e les t i e n e q u e a p r e t a r

repetir hasta q u e no

para que lo hagan.

se

extraiga m e c o n i o ,

Si el lquido
contiene
meconio
y el neonato no tiene
respiraciones,
son muy dbiles
o tiene un tono
muscular
muy
disminuido,
se debe efectuar
laringoscopio
directa
en forma inmediata
despus
del
nacimiento.

siempre y c u a n d o la FC del nio p e r m a n e z c a

El o b j e t i v o del o x g e n o s u p l e m e n t a r i o es la

arriba d e 1 0 0 p o r m i n u t o . S i l a d e p r e s i n r e s -

n o r m o x e m i a y se a d m i n i s t r a r h a s t a o b t e n e r

p i r a t o r i a es m u y grave, o la FC d i s m i n u y e ,

c o l o r a c i n r o s a d a en las m u c o s a s ; si se v u e l v e

p u e d e ser n e c e s a r i a l a r e i n t u b a c i n t r a q u e a l

a p r e s e n t a r cianosis al s u s p e n d e r el oxgeno, el

p a r a d a r p r e s i n positiva, a u n c u a n d o t o d a v a

c u i d a d o p o s r e a n i m a c i n d e b e incluir l a vigi-

h a y a algo de m e c o n i o en las vas areas. P o s t e -

lancia d e l o x g e n o a d m i n i s t r a d o y la satura-

r i o r m e n t e , l a aspiracin c o n u n c a t t e r delga-

cin d e oxgeno.

do a travs de la t r q u e a p u e d e a y u d a r a e l i m i n a r e s t o s restos. Por o t r a p a r t e , la aspiracin

V'EMl!.A(.:i\

d e l m e c o n i o de la c a v i d a d gstrica se r e t r a s a r
h a s t a q u e se finalice la r e a n i m a c i n .
H a y e v i d e n c i a d e q u e l a aspiracin d e l a

E l m e j o r m t o d o p a r a u n a v e n t i l a c i n asistid a inicial, e n los r e c i n n a c i d o s q u e l a r e q u i e -

trq*ea en r e c i n n a c i d o s vigorosos c o n lqui-

ran, es c o n b o l s a y m s c a r a . L a s i n d i c a c i o n e s

do meconial no mejora el pronstico y p u e d e

para ventilacin de presin positiva son ap-

causar c o m p l i c a c i o n e s .

n e a o r e s p i r a c i n j a d e a n t e , FC < 1 0 0 / m i n y

Los infantes c o n m e c o n i o q u e i n i c i a l m e n t e f u e r o n vigorosos y q u e d e s p u s p r e s e n t a n

c i a n o s i s c e n t r a l p e r s i s t e n t e a p e s a r de o x g e n o al 1 0 0 % .

a p n e a o dificultad respiratoria, d e b e r n recibir

A u n q u e la presin necesaria para estable-

aspiracin t r a q u e a l a n t e s de iniciar la v e n t i l a -

cer la r e s p i r a c i n es variable e i m p r e d e c i b l e ,

cin c o n p r e s i n positiva.

en g e n e r a l p a r a las p r i m e r a s r e s p i r a c i o n e s se
n e c e s i t a n m a y o r e s p r e s i o n e s de inflacin ( 3 0 a

Estimulacin TCTIL

4 0 c m H 0 o m s ) y t i e m p o s m s largos d e
2

inflado q u e p a r a las s u b s i g u i e n t e s . L a e x p a n La succin y el s e c a d o d e b e n p r o d u c i r e s t i m u -

sin t o r c i c a visible es el signo m s s e g u r o de

lacin suficiente para iniciar u n a respiracin

u n a p r e s i n a p r o p i a d a d e inflacin q u e c u a l -

efectiva en la m a y o r a de los r e c i n nacidos; es-

quier lectura de m a n m e t r o .

tas m e d i d a s s o n t a n t o d e r e a n i m a c i n c o m o d e

L a v e n t i l a c i n asistida s e d a r c o n u n a fre-

evaluacin. Si no h a y r e s p u e s t a d e s p u s de se-

c u e n c i a d e 4 0 a 6 0 / m i n ; e n caso d e m a s a j e

Las indicaciones
para
ventilacin
de presin positiva
son apnea
o respiracin
jadeante,
FC < 100/min
y cianosis central
persistente a pesar
de oxgeno al 100%.

c a r d a c o s i m u l t n e o , la frecuencia ser de
3 0 / m i n . Los signos d e u n a v e n t i l a c i n a d e c u a d a i n c l u y e n e x p a n s i n bilateral d e a m b o s p u l m o n e s , e v a l u a d a p o r los m o v i m i e n t o s d e l a p a r e d t o r c i c a y los r u i d o s respiratorios, as c o m o
la m e j o r a de la FC y coloracin. Si la v e n t i l a cin es i n a d e c u a d a se d e b e valorar el ajuste de
la m s c a r a a la cara, liberar c u a l q u i e r o b s t r u c cin de la va area ( r e p o s i c i o n a r la cabeza,
aspirar s e c r e c i o n e s y abrir la b o c a del n i o ) y,
al final, a u m e n t a r la p r e s i n de inflacin de la
bolsa. La v e n t i l a c i n p r o l o n g a d a con bolsa y
m s c a r a p u e d e p r o d u c i r d i s t e n s i n gstrica
p a r a l o q u e d e b e r colocarse u n a s o n d a o r o gstrica 8 F, aspirarle y dejarla a b i e r t a . Si t o d a s
las m a n i o b r a s previas n o d a n c o m o r e s u l t a d o
u n a v e n t i l a c i n a d e c u a d a , a c o n t i n u a c i n se
realizar i n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l .
Si la respiracin
espontnea
es inadecuada
y la FC permanece
debajo de 100/min,
se debe continuar
la ventilacin
con bolsa
y mscara o con tubo
endotraqueal.

Despus de 30 segundos de u n a ventilac i n a d e c u a d a c o n bolsa, m s c a r a y 0 a l

100%, se evaluarn la respiracin e s p o n t n e a
y la f r e c u e n c i a c a r d i a c a . Si h a y r e s p i r a c i n
e s p o n t n e a y u n a FC > 1 0 0 / m i n , la v e n t i l a cin con presin positiva se disminuir en
forma gradual hasta suspender. Una estimulacin tctil suave p u e d e ayudar a m a n t e n e r
y mejorar u n a respiracin adecuada mientras
se da o x g e n o a libre flujo. Si la r e s p i r a c i n
e s p o n t n e a es i n a d e c u a d a y la FC p e r m a n e c e
debajo de 1 0 0 / m i n , se debe continuar la
ventilacin con bolsa y mscara o con t u b o
e n d o t r a q u e a l . Si la FC es m e n o r a 6 0 / m i n , se
d e b e c o n t i n u a r la v e n t i l a c i n c o n b o l s a y
m s c a r a , iniciar m a s a j e c a r d i a c o y c o n s i d e r a r
la intubacin endotraqueal.
2

Se d e b e insistir en q u e la clave del x i t o en

la r e a n i m a c i n n e o n a t a l es el b r i n d a r u n a v e n tilacin a d e c u a d a . La r e v e r s i n de la h i p o x i a ,
acidosis y b r a d i c a r d i a d e p e n d e de u n a a d e c u a d a a e r e a c i n d e los p u l m o n e s , q u e e s t a b a n llen o s de lquido, ya sea c o n aire o c o n oxgeno.
A u n q u e en forma tradicional se ha usado
el o x g e n o al 1 0 0 % p a r a la r p i d a r e v e r s i n
de la h i p o x i a , h a y e v i d e n c i a b i o q u m i c a y clnica p r e l i m i n a r p a r a r e a n i m a r c o n o x g e n o e n
bajas c o n c e n t r a c i o n e s (ver e n m e d i c a m e n t o s ) ; sin e m b a r g o los d a t o s clnicos a c t u a l e s
s o n i n s u f i c i e n t e s p a r a justificar e s t o c o m o
u n a prctica habitual. Si se necesita ventilac i n c o n p r e s i n p o s i t i v a ser c o n o x g e n o a l
1 0 0 % y slo si no h a y o x g e n o d i s p o n i b l e se
h a r c o n aire a m b i e n t e .

Bolsas de ventilacin
Las b o l s a s d e r e a n i m a c i n p a r a R N n o d e b e n
ser m s g r a n d e s d e 7 5 0 m L , y a q u e c o n las
m a y o r e s se h a c e difcil j u z g a r si se le b r i n d a
e l p e q u e o v o l u m e n c o r r i e n t e q u e los n e o natos necesitan (5-8 m L / k g ) .
Las bolsas p u e d e n ser clasificadas en: a)
inflables p o r flujo y b) autoinflables; a m b a s r e q u i e r e n u n a vlvula de liberacin de p r e s i n y
u n m a n m e t r o q u e son dos e l e m e n t o s d e seg u r i d a d p a r a c o n t r o l a r la p r e s i n q u e llega a
los p u l m o n e s y evitar la r u p t u r a alveolar.
Bolsas autoinflables. C o m o su n o m b r e lo
indica, se e x p a n d e n en f o r m a a u t o m t i c a , sin
n e c e s i d a d de un flujo de gas y p e r m a n e c e inflada t o d o el t i e m p o , lista p a r a ser u s a d a . Para
p e r m i t i r u n a inflacin rpida, c u e n t a c o n u n a
vlvula q u e p e r m i t e la e n t r a d a de aire y diluye el o x g e n o q u e fluye a la bolsa a u n a tasa
c o n s t a n t e . Por l o anterior, e s t e t i p o d e bolsa
p u e d e b r i n d a r o x g e n o al 90 o 1 0 0 % slo c o n
u n reservorio adicional, y a sea u n t u b o c o r r u g a d o u otra bolsa. Estas bolsas t a m b i n t i e n e n
u n a e n t r a d a p a r a e l oxgeno, a l igual q u e u n a
vlvula de u n i n c o l o c a d a e n t r e la b o l s a y salida al p a c i e n t e , q u e evita q u e el aire e x h a l a d o
sea i n h a l a d o n u e v a m e n t e . A d e m s , c u e n t a n
c o n u n sitio p a r a colocar e l m a n m e t r o y u n a
vlvula d e s e g u r i d a d d e liberacin d e l a p r e sin, g r a d u a d a a 3 0 - 3 5 c m H 0 , l a q u e p e r m i t e la salida del aire al e x t e r i o r si se g e n e r a n
p r e s i o n e s s u p e r i o r e s a las sealadas y evita q u e
se t r a n s m i t a n al p a c i e n t e .
2

E s t e t i p o d e bolsas n o d e b e usarse p a r a dar

o x g e n o en f o r m a pasiva a travs de la m s c a r a y a q u e e l f l u j o d e 0 e s p o c o confiable, a n o
ser q u e se p r e s i o n e la bolsa.
2

Bolsas inflables o de anestesia. Este t i p o de

bolsas r e q u i e r e u n a f u e n t e de gas c o m p r i m i d o
para inflarse; lo h a c e c u a n d o el gas fluye d e n t r o
de la bolsa hacia la salida d o n d e est el p a c i e n te y s t a se e n c u e n t r a o c l u i d a , al m e n o s p a r c i a l m e n t e , c o n lo q u e el gas q u e d a a t r a p a d o en
la bolsa; en la prctica, esto se logra al aplicar la
m s c a r a sobre la cara del b e b . El u s o adecuado de la bolsa r e q u i e r e ajustar el flujo de la ent r a d a del gas, el flujo de la salida del gas a travs
de la vlvula de c o n t r o l del flujo y de un b u e n
sellado e n t r e la mascarilla y la cara.
Este t i p o de bolsa es c a p a z de d a r p r e s i o n e s
m u y altas p o r l o q u e s e necesita c o n e c t a r u n

m a n m e t r o a la bolsa q u e m i d a la p r e s i n p i c o
o m x i m a y la p r e s i n al final de la espiracin.
Se necesita m s e n t r e n a m i e n t o o p r c t i c a p a r a
m a n e j a r esta bolsa q u e p a r a la autoinflable, p e r o t i e n e l a ventaja d e dar u n m a y o r rango d e
presiones y un c o n t r o l m a s confiable de la c o n c e n t r a c i n de oxgeno. Este se p u e d e dar a alt a s c o n c e n t r a c i o n e s en f o r m a pasiva a travs de
la m s c a r a de la bolsa y si se d e s e a d a r u n a m e n o r c o n c e n t r a c i n se r e q u i e r e un m e z c l a d o r o
"blender" de oxgeno.

Las m s c a r a s o mascarillas d e b e n ser de t a m a o a p r o p i a d o p a r a q u e ajusten a l r e d e d o r d e l a

b o c a y nariz sin c u b r i r los ojos ni s o b r e p a s a r al
m e n t n . H a y u n a gran v a r i e d a d d e t a m a o s ,
f o r m a s y m a t e r i a l e s . La eleccin de la m s c a r a
d e p e n d e r de lo b i e n q u e se a d a p t e a la cara
del n i o y de la facilidad c o n q u e se o b t e n g a
u n b u e n sellado. L a m s c a r a r e d o n d a p u e d e
ajustar en f o r m a efectiva a la cara de un n e o n a t o p e q u e o m i e n t r a s q u e las q u e t i e n e n u n a
f o r m a a n a t m i c a se ajustan m e j o r al c o n t o m o
de la cara de los n i o s a t r m i n o grandes. D e b e n evitarse las m s c a r a s grandes y a q u e p u e d e n q u e d a r c o n u n gran espacio m u e r t o , s u p e rior al s u g e r i d o (< 5 m L ) . Se d e b e preferir la
mscara con almohadilla ya que permite un
m e j o r ajuste a la cara del n i o sin ejercer m u c h a p r e s i n y h a y m e n o r p o s i b i l i d a d d e causar
d a o si estn m a l colocadas.
E n situaciones e x t r e m a s , c u a n d o n o s e disp o n e del e q u i p o d e i n m e d i a t o , s e p u e d e h a c e r
b o c a a b o c a - n a r i z del b e b . Esto se h a c e
crearfrJo un ajuste funcional de la b o c a del r e a n i m a d o r a l r e d e d o r de la b o c a y nariz del RN,
p a r a asegurar u n a e x p a n s i n p u l m o n a r y v e n tilacin a d e c u a d a . A n t e s de realizarla y p a r a
d i s m i n u i r el riesgo de infeccin del r e a n i m a d o r d e b e l i m p i a r s e b i e n l a cara del n i o .

Este t i p o de m s c a r a se ajusta a la e n t r a d a de la
laringe y ha p r o b a d o ser til p a r a ventilar r e cin nacidos a t r m i n o y h a y p o c a e x p e r i e n c i a
en neonatos pretrmino. No se ha estudiado su
u s o e n caso d e l q u i d o a m n i o t i c o m e c o n i a l . S e
requiere un entrenamiento para su uso y p u e d e ser u n a b u e n a alternativa p a r a establecer

u n a va area p e r m e a b l e , e n especial c u a n d o h a
fallado la v e n t i l a c i n con m s c a r a o la i n t u b a cin e n d o t r a q u e a l . Sin e m b a r g o , en el m o m e n t o actual n o s e r e c o m i e n d a s u u s o rutinario,
adems de no p o d e r reemplazar a la intubac i n e n d o t r a q u e a l p a r a aspirar el m e c o n i o .

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
El m o m e n t o p t i m o de la intubacin traqueal
d e p e n d e de la h a b i l i d a d y e x p e r i e n c i a de c a d a
r e a n i m a d o r y p u e d e estar i n d i c a d a en varios
pasos d u r a n t e l a r e a n i m a c i n n e o n a t a l :
I
C u a n d o se n e c e s i t e aspirar el m e c o n i o de
la t r q u e a
S
I
i
i

C u a n d o la v e n t i l a c i n c o n m s c a r a ha sido
inefectiva o se ha p r o l o n g a d o
C u a n d o se r e q u i e r a el masaje c a r d i a c o
C u a n d o se n e c e s i t e utilizar m e d i c a m e n t o s
p o r va e n d o t r a q u e a l
En c i r c u n s t a n c i a s especiales c o m o h e r n i a

diafragmtica c o n g n i t a o R N c o n u n p e s o
e x t r e m a d a m e n t e bajo
El e q u i p o de i n t u b a c i n y las cnulas d e b e n estar j u n t o s y f c i l m e n t e d i s p o n i b l e s en
t o d a s las salas de p a r t o , c u n e r o s y el D e p a r t a m e n t o d e U r g e n c i a s . Las cnulas d e b e n ser d e
d i m e t r o u n i f o r m e , con c u r v a n a t u r a l , c o n u n a
m a r c a r a d i o o p a c a y c o n seales p a r a valorar la
p r o f u n d i d a d de la i n t r o d u c c i n . Si se usa estilete, n o d e b e sobresalir d e l a p u n t a d e l a c n u la. En el C u a d r o 11 se m u e s t r a n las guas p a r a
el t a m a o a d e c u a d o de la c n u l a y la p r o f u n d i d a d de la insercin, de a c u e r d o al p e s o del
n e o n a t o . L a cnula t i e n e u n a m a r c a p r o x i m a l
a la p u n t a q u e es la gua de las c u e r d a s v o c a les, la q u e si se deja al nivel de dichas c u e r d a s
deja la p u n t a de la cnula p o r arriba de la carina. Para calcular la i n t r o d u c c i n de la c n u l a
t a m b i n se hace p o r la siguiente frmula:
Peso en kg + 6 cm = p r o f u n d i d a d de insercin de la p u n t a en cm, esto m e d i d o a partir
del labio superior.
Es m s fcil la i n t u b a c i n oral y se d e b e
efectuar c o n un laringoscopio de hoja recta, la
q u e ser de t a m a o 0 para el p r e m a t u r o y d e l 1
p a r a el RN a t r m i n o . Se coloca la p u n t a del laringoscopio en la vallcula o en la epiglotis y se
eleva en f o r m a suave para ver las cuerdas vocales. La presin sobre el cricoides p u e d e ayudar.
Se i n t r o d u c e la cnula a travs de las cuerdas
vocales, a la p r o f u n d i d a d q u e se requiera, de

Las mscaras
o mascarillas deben
ser de tamao
apropiado
para que ajusten
alrededor
de la boca y nariz
sin cubrir los ojos
ni
sobrepasar
al mentn.

El momento ptimo
de la intubacin
traqueal
depende
de la habilidad
y experiencia de cada
reanimador
y puede estar
indicada en varios
pasos
durante
la
reanimacin
neonatal..

Cuadro

1 1 . Tamao de la cnula endotraqueal y profundidad de la insercin de acuerdo

a la edad gestacional y el peso

Pi so (g)

En,<\n GESTACIONAL
(SEMANAS)

< 1,000

TAMAO DE LA CNULA
m i (1)1)

< 28

2.5

1000-2000

28-34

3.0

2000- 3000

34 - 38

3.5

> 38

3.5 - 4.0

> 3000

PROFUNDIDAD DE LA

INSERCIN, CM
6.5 - 7
7 - 8
8

-9

> 9

DI: Dimetro interno

a c u e r d o a lo indicado p o r la m a r c a de las cuerdas vocales sobre la cnula y se vigila esto p o r

las marcas en c e n t m e t r o s a nivel del labio s u p e rior. Las variaciones en la posicin de la cabeza
p u e d e n alterar la p r o f u n d i d a d de la insercin y
p r e d i s p o n e r a u n a e x t u b a c i n accidental o a int r o d u c c i n de la cnula a u n o de los b r o n q u i o s .
La c o l o c a c i n a d e c u a d a de la c n u l a se
p u e d e c o n f i r m a r p o r varios p u n t o s :
Observar m o v i m i e n t o torcico simtrico
A u s c u l t a r r u i d o s respiratorios iguales e n
ambos campos pulmonares, en especial
en las axilas, sin escucharlos en el e s t m a g o
Presencia de niebla o v a p o r en la cnula,
d u r a n t e la espiracin
Notar mejora en frecuencia cardiaca,
color y actividad del n i o
Medir C O exhalado
C a b e sealar q u e e n e l r e c i n n a c i d o n o
h a y m u c h a e x p e r i e n c i a , a d e m s d e ser p o c o
prctico, la medicin del C 0 exhalado para la
verificacin de la p o s i c i n a d e c u a d a de la cnula endotraqueal.
z

La asfixia ocasiona vasoconstriccin perifrica,

h i p o x i a tisular, acidosis, m e n o r contractilidad
miocrdica, bradicardia y, finalmente, p a r o cardiaco. U n a ventilacin y oxigenacin a d e c u a d a
restablecer los signos vitales en la gran m a y o ra de los recin nacidos. Para decidir c u a n d o
dar masaje cardiaco se d e b e t o m a r en c u e n t a la
frecuencia cardiaca y sus cambios, as c o m o el
t i e m p o transcurrido d e las m e d i d a s d e r e a n i m a cin. D e b i d o a q u e el masaje p u e d e d i s m i n u i r
la efectividad de la ventilacin, no se d e b e iniciar hasta q u e se h a y a n establecido la inflacin
p u l m o n a r y la ventilacin.

El masaje est indicado c u a n d o h a y asistolia

o la FC es m e n o r de 6 0 / m i n , a pesar de u n a
a d e c u a d a ventilacin con oxgeno d u r a n t e 3 0
segundos. H a y controversia en si d e b e realizarse t a m b i n c u a n d o la FC est e n t r e 60 y
8 0 / m i n sin q u e tienda a a u m e n t a r .

Las tcnicas a c e p t a d a s son dos: 1) Los dos p u l gares sobre el esternn, j u n t o s o u n o sobre el
o t r o de a c u e r d o al t a m a o del RN, con los o t r o s
d e d o s e n v o l v i e n d o al t r a x y d a n d o s o p o r t e a la
espalda, 2) D o s d e d o s colocados sobre el estern n , en ngulo r e c t o c o n el t r a x y la otra m a n o a p o y a n d o p o r detrs. E n general, s e prefiere
la p r i m e r a t c n i c a ya q u e p a r e c e ofrecer algunas ventajas sobre la s e g u n d a en la generacin
de u n a presin sistlica m x i m a y de perfusin de
las c o r o n a r i a s . D e b e h a b e r u n a c o o r d i n a c i n
de masaje y ventilacin para evitar darlos en
f o r m a s i m u l t n e a . La relacin ideal es de 3 : 1 ,
c o n 90 c o m p r e s i o n e s y 30 insuflaciones p a r a alcanzar, d e m a n e r a a p r o x i m a d a , 1 2 0 e v e n t o s p o r
m i n u t o . La evaluacin de la FC se h a r cada 30
a 60 segundos y el masaje se c o n t i n u a r h a s t a
q u e la FC e s p o n t n e a sea de > 6 0 / m i n .
L a p r e s i n d e b e a p l i c a r s e e n e l t e r c i o inferior d e l e s t e r n n , q u e sea s u f i c i e n t e p a r a
p o d e r p a l p a r los p u l s o s , lo c u a l se logra c o n la
disminucin de, aproximadamente, un tercio
d e l d i m e t r o A P del t r a x , e s t o e s dos o t r e s
centmetros. La compresin debe hacerse en
forma suave y en el nio m u y p e q u e o una
c o m p r e s i n m a s b r e v e q u e l a r e l a j a c i n ofrece ventajas tericas para el flujo sanguneo,
a u n q u e e s t o p u e d e ser difcil d e valorar. Los
dedos o pulgares d e b e n p e r m a n e c e r sobre el
esternn d u r a n t e la relajacin.

hacindose con O al 100%, es probable que

esto p u d i e r a c a m b i a r e n u n f u t u r o c e r c a n o .
z

En la r e a n i m a c i n del RN, rara v e z estn indicados los m e d i c a m e n t o s y hay p o c o s datos q u e

justifiquen su e m p l e o . La bradicardia es usualm e n t e e l resultado d e u n a i n a d e c u a d a e x p a n sin p u l m o n a r o u n a h i p o x i a grave p o r lo q u e
u n a ventilacin a d e c u a d a es el p a s o f u n d a m e n tal para su correccin. Los m e d i c a m e n t o s slo
se a d m i n i s t r a r n si la frecuencia cardiaca es
m e n o r d e 6 0 / m i n , d e s p u s d e u n a ventilacin
a d e c u a d a con oxgeno al 1 0 0 % y un masaje cardiaco b i e n realizado. Los m e d i c a m e n t o s q u e se
e m p l e a n son adrenalina, b i c a r b o n a t o de sodio,
expansores de v o l u m e n y naloxona; t a m b i n se
incluir para su anlisis la administracin de
oxgeno, dada la informacin reciente.

En el m o m e n t o actual se d i s c u t e si los RN d e b e n ser r e a n i m a d o s con o x g e n o al 1 0 0 % o en

concentraciones menores, debido al papel que
t i e n e n los radicales libres de o x g e n o en el dao p o r h i p o x i a - i s q u e m i a - r e p e r f u s i n (ver asfixia p e r i n a t a l ) . Esto se ha e v a l u a d o en distintos
e s t u d i o s ; u n o d e ellos, r e a l i z a d o con 4 2 R N
r e a n i m a d o s c o n O a l 1 0 0 % y otros 4 2 c o n
o x g e n o a l 2 1 % , e n c o n t r q u e l a calificacin
de A p g a r a los 5 m i n u t o s fue m a y o r en el grupo reanimado con O ambiental y q u e fueron
similares el t i e m p o p a r a la p r i m e r a respiracin, el p r i m e r llanto y la n e c e s i d a d de asistencia a la v e n t i l a c i n . Un e s t u d i o m u l t i c n t r i c o
d e 213 R N reanimados con 0 ambiental y
241 con O al 100% encontr u n a frecuencia
de e n c e f a l o p a t a m o d e r a d a a grave en 2 1 . 2 % y
2 3 . 7 %, r e s p e c t i v a m e n t e . Por l t i m o , en un est u d i o n o c o n t r o l a d o d e 8 3 0 R N asfixiados,
3 0 4 s e r e a n i m a r o n c o n O a l 2 1 % y 5 2 6 con
0 a l 1 0 0 % , sin e n c o n t r a r diferencias e n m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d . T o d o s estos hallazgos sugieren q u e , p o r lo m e n o s , la r e a n i m a c i n con
O a m b i e n t a l ( 2 1 % ) e s igual d e efectiva q u e
con 0 al 1 0 0 % .
z

La a d r e n a l i n a t i e n e p r o p i e d a d e s a y p a d r e nrgicas; e n p a r o c a r d a c o l a a c t i v i d a d m a s i m p o r t a n t e es la vasoconstriccin m e d i a d a por

la e s t i m u l a c i n p adrenrgica. D i c h a v a s o c o n s triccin a u m e n t a la presin de perfusin
d u r a n t e e l masaje cardaco, e l f l u j o d e O a l c o r a z n y cerebro, la c o n t r a c t i l i d a d y la f r e c u e n cia cardiacas.
2

Est i n d i c a d a c u a n d o h a y asistolia o c u a n do la FC es < 6 0 / m i n , d e s p u s de un m n i m o

de 30 segundos de u n a adecuada ventilacin y
masaje cardaco. Su dosis r e c o m e n d a d a es de
0.1 a 0.3 m L / k g de u n a s o l u c i n 1:10,000
( 0 . 0 1 a 0 . 0 3 m g / k g ) y se p u e d e r e p e t i r cada 3
a 5 m i n u t o s . La va e n d o v e n o s a es la m a s eficaz p e r o si no se c u e n t a c o n ella, se p u e d e
a d m i n i s t r a r e n f o r m a e n d o t r a q u e a l . Por esta
l t i m a va, sin e m b a r g o , el efecto es t a r d a d o ,
m e n o s c o n s i s t e n t e y se p u e d e a c u m u l a r la
a d r e n a l i n a en vas areas inferiores; al m e j o r a r
l a circulacin s e p u e d e a b s o r b e r m s d i c h a
e p i n e f r i n a y p r o d u c i r h i p e r t e n s i n c o m o efecto secundario.
La eficacia de la a d r e n a l i n a no se ha evaluado con algn estudio aleatorio y controlad o e n r e c i n n a c i d o s , e n los q u e e s p r o b a b l e
q u e l a acidosis m e t a b l i c a g r a v e i n h i b a l a r e s puesta h e m o d i n m i c a a la misma. No se h a n
e s t u d i a d o dosis m a y o r e s a las r e f e r i d a s ni en
animales, pacientes peditricos o neonatos;
a d e m s , estas dosis e l e v a d a s p u e d e n asociarse
a h i p e r t e n s i n , bajo g a s t o c a r d a c o , h e m o r r a gia i n t r a c r a n e a l y d a o al m i o c a r d i o . Es p r o bable q u e en el h u m a n o , en especial en el
p r e t r m i n o , la s e c u e n c i a de h i p o t e n s i n e h i p e r t e n s i n i n c r e m e n t e e l riesgo d e h e m o r r a gia i n t r a c r a n e a l .

T a m b i n s e h a m e d i d o e l g r a d o d e estrs
oxidativo en RN reanimados con 0 al 21 % y
al 1 0 0 % , el cual fue similar a las 72 h o r a s de
e d a d p e r o fue m a y o r a los 28 das en los resucitados c o n 0 a l 1 0 0 % .
2

A u n q u e en el m o m e n t o actual la recomendacin es q u e la reanimacin contine

T a m b i n p a r a este m e d i c a m e n t o n o h a y estudios c o n t r o l a d o s q u e e v a l e n su eficacia en la

reanimacin neonatal. Funciona en forma
efectiva c o m o a m o r t i g u a d o r solo c u a n d o h a y
u n a b u e n a ventilacin p u l m o n a r y se p u e d a
e l i m i n a r e l C 0 , y a q u e d e l o c o n t r a r i o s u adm i n i s t r a c i n c o n d i c i o n a r acidosis r e s p i r a t o 2

Los
medicamenlos
slo se administrarn
si la frecuencia
cardiaca es menor
de 60/min, despus
de una ventilacin
adecuada
con oxgeno al 100%
y un masaje cardiaco
bien
realizado.

La encada
de la adrenalina
no se ha evaluado
con algn estudio
alecdorio
y controlado
en recin nacidos.

ria; t a m b i n e l e x c e s o d e C 0 v a e n d e t r i m e n to del m i o c a r d i o y la f u n c i n cerebral. Un p r o b l e m a m s e s s u excesiva o s m o l a r i d a d q u e

p u e d e p r o v o c a r o agravar u n a h e m o r r a g i a int r a c r a n e a l . Por l o anterior, q u e d a claro q u e n o
p u e d e emplearse de manera rutinaria en la
r e a n i m a c i n . Se usar p a r a corregir la acidosis
p e r s i s t e n t e d e s p u s de u n a v e n t i l a c i n y oxig e n a c i n a d e c u a d a s y q u e se t e n g a n d i s p o n i bles gases en s a n g r e p a r a vigilar la r e s p u e s t a .
La dosis r e c o m e n d a d a es de 1 a 2 m E q / k g de
u n a s o l u c i n c o n 0.5 m E q / m L y a d m i n i s t r a d a
en forma lenta por dos minutos. En nuestro
pas las p r e s e n t a c i o n e s m s f r e c u e n t e s del bic a r b o n a t o son al 7 . 5 % y al 1 0 % c o n 0 . 8 9 y 1.2
m E q / m L , respectivamente.
2

No puede emplearse
de manera rutinaria
en la reanimacin.
Se usar para
corregir la acidosis
persistente
despus de una
ventilacin
y oxigenacin
adecuadas
y que se tengan
disponibles
gases
en sangre
para vigilar
la respuesta.

En general,
ya no se recomienda
el uso de albmina
como expansor inicial
de volumen.

H a y otros a m o r t i g u a d o r e s c o m o e l T H A M
q u e tiene la ventaja de m e n o r osmolaridad y
sin riesgo d e p r o v o c a r acidosis r e s p i r a t o r i a .
Sin e m b a r g o , n o e s fcil d e c o n s e g u i r e n
n u e s t r o pas.

R a r a v e z estn i n d i c a d o s en la sala de p a r t o s
p e r o p u e d e n ser necesarios p a r a l a r e a n i m a cin del R N c o n h i p o v o l e m i a . Esta s e s o s p e char por: a] antecedentes de placenta previa
o d e s p r e n d i d a , circular a p r e t a d a de c o r d n ,
r u p t u r a del m i s m o , b ] d a t o s clnicos q u e sugieran h i p o v o l e m i a : R N plido, p u l s o s dbiles,
m a l a perfusin y c] falta de r e s p u e s t a a las m a niobras h a b i t u a l e s de r e a n i m a c i n . Si se n e c e sitan de u r g e n c i a en la sala de partos, el lquid o d e e l e c c i n e s u n a s o l u c i n cristaloide y a
sea s o l u c i n salina isotnica y / o R i n g e r lactado, a dosis inicial de 10 m L / k g , a pasar p o r va
e n d o v e n o s a en 5 a 10 m i n u t o s . Si h a y d a t o s de
p r d i d a i m p o r t a n t e d e sangre d u r a n t e e l p a r to, se p u e d e a d m i n i s t r a r sangre O negativo, o
t o m a r l a de la p l a c e n t a . En general, ya no se r e comienda el uso de albmina como expansor
inicial d e v o l u m e n p o r s u d i s p o n i b i l i d a d limit a d a , el riesgo de e n f e r m e d a d e s infecciosas y
p o r que, en un meta-anlisis de estudios en
a d u l t o s y p a c i e n t e s p e d i t r i c o s , se ha e n c o n t r a d o u n a asociacin e n t r e s u u s o y u n a m a y o r
mortalidad.
La dosis sealada se p u e d e r e p e t i r d e s p u s
desvalorar la r e s p u e s t a del b e b . En la r e a n i macin de nios ms grandes se emplean
v o l m e n e s m a y o r e s l o cual n o s e r e c o m i e n d a

e n los n e o n a t o s p o r e l riesgo d e h e m o r r a g i a int r a c r a n e a n a , e n especial e n n i o s p r e t r m i n o

asfixiados. Por o t r o lado, d e b e r e c o r d a r s e q u e
los R N asfixiados p u e d e n desarrollar c a r d i o m i o p a t i a h i p x i c a con cardiomegalia, r e g u r g i t a c i n t r i c u s p d e a , bajo gasto c a r d i a c o e h i p o t e n s i n ; en ellos est c o n t r a i n d i c a d a la carga
de v o l u m e n ya q u e p u e d e aumentar la precarga y c o m p r o m e t e r a n m s la f u n c i n m i o c r dica. En tales c i r c u n s t a n c i a s es p r e f e r i b l e el
empleo de inotrpicos.

L a n a l o x o n a e s u n a n t a g o n i s t a d e los n a r c t i cos, sin a c t i v i d a d d e p r e s o r a r e s p i r a t o r i a . Su ind i c a c i n especfica es la d e p r e s i n respiratoria

en el RN cuya m a d r e hubiese recibido narcticos en las c u a t r o h o r a s p r e v i a s al p a r t o . A n tes de su aplicacin d e b e e s t a b l e c e r s e y m a n tenerse una ventilacin adecuada. No se debe
a d m i n i s t r a r a m a d r e s c o n a b u s o r e c i e n t e de
narcticos p o r q u e p u e d e precipitar el sndrom e d e a b s t i n e n c i a e n sus r e c i n nacidos.
La dosis r e c o m e n d a d a es de 0.1 m g / k g , dada p o r va e n d o v e n o s a , e n d o t r a q u e a l o, si h a y
u n a p e r f u s i n a d e c u a d a , p o r va i n t r a m u s c u l a r
o s u b c u t n e a . La d u r a c i n del efecto de los
n a r c t i c o s p u e d e e x c e d e r al de la n a l o x o n a
p o r l o q u e d e b e vigilarse l a f u n c i n r e s p i r a t o ria y, en caso de n u e v a s apneas, r e p e t i r la dosis.

D u r a n t e la r e a n i m a c i n , la va t r a q u e a l es la
r u t a m a s accesible y r p i d a p a r a la aplicacin
d e m e d i c a m e n t o s . S e p u e d e usar p a r a a d r e n a lina y n a l o x o n a , p e r o no p a r a el b i c a r b o n a t o
de s o d i o ya q u e es custico. Para la adrenalina,
esta va p u e d e r e s u l t a r e n u n a r e s p u e s t a m s
l e n t a o variable q u e la va e n d o v e n o s a ; sin e m bargo, n o h a y d a t o s suficientes p a r a r e c o m e n d a r dosis m a y o r e s va t r a q u e a l .
La vena umbilical es la va venosa m s accesible y rpida p o r la q u e se p u e d e n aplicar t o dos los m e d i c a m e n t o s . Se le inserta un c a t t e r
3.5 o 5 F radioopaco, q u e a p e n a s p a s e la piel y
q u e d r e t o r n o d e sangre; u n a insercin m s
p r o f u n d a t i e n e riesgo de infundir soluciones h i p e r t n i c a s y m e d i c a m e n t o s vasoactivos en el
hgado. S e d e b e t e n e r c u i d a d o para n o i n t r o d u -

cir m b o l o s de aire p o r la v e n a umbilical. Las

venas perifricas p u e d e n ser tiles p e r o son m s
difciles de canalizar q u e la umbilical.
A u n q u e s e h a e m p l e a d o , e n general n o s e
r e c o m i e n d a la va intrasea p a r a a d m i n i s t r a r
m e d i c a m e n t o s o soluciones.
ClRCUNSTANCIAS LSRECIALES
DE REANIMACIN

En la r e a n i m a c i n p u e d e h a b e r circunstancias
particulares de m a n e j o especial; algunas se p u e d e n c o n o c e r d e s d e antes del n a c i m i e n t o y p o ner en alerta especial al e q u i p o de r e a n i m a c i n .
Las situaciones frecuentes y de m a n e j o especial
son la presencia de m e c o n i o (ya c o m e n t a d a ] ,
n a c i m i e n t o s m l t i p l e s y p r e m a t u r e z . En el
C u a d r o 12 se sealan otros p r o b l e m a s q u e t i e n e n q u e ver con la o b s t r u c c i n de las vas areas, el m o m e n t o de la i n t u b a c i n o la administracin d e e x p a n s o r e s d e v o l u m e n .

Cuadro

La depresin n e o n a t a l es m u c h o m s frecuente
en el RN p r e m a t u r o d e b i d o a las complicaciones asociadas con el trabajo de p a r t o p r e t r m i no, la i n m a d u r e z fisiolgica y la labilidad del
m i s m o neonato. La disminucin de la elasticid a d p u l m o n a r , los m s c u l o s respiratorios dbiles
y un p o b r e esfuerzo respiratorio p u e d e n contrib u i r a la necesidad de ventilacin mecnica.
Algunos expertos r e c o m i e n d a n la intubacin
electiva en m e n o r e s de 28 semanas de gestacin,
para permitir el establecimiento m s fcil de la
interfase p u l m o n a r aire-lquido, mientras otros
r e c o m i e n d a n slo O p o r mscara o p u n t a s nasales. M u c h o s nios m e n o r e s de 30 a 31 semanas
requerirn intubacin para administrar surfact a n t e despus de q u e h a n finalizado con xito los
pasos iniciales de la reanimacin.
z

E n t r e otros factores q u e c o m p l i c a n la reanim a c i n de los n e o n a t o s p r e t r m i n o se e n c u e n -

12. Circunstancias especiales en la reanimacin del recin nacido

SITUACIN

ANTECEDENTES/

ACCIONES

DATOS CLNICOS
O b s t r u c c i n m e c n i c a de la va a r e a

Meconio o tapn mucoso

Lquido a m n i o t i c o t e i d o

I n t u b a r p a r a a s p i r a r y ventilar

de meconio
M o v i m i e n t o dbil del t r a x
Atresia d e c o a n a s

Malformacin

farngea

de la va a r e a

R o s a d o c u a n d o llora, c i a n o s i s

Va

al e s t a r en r e p o s o

Intubacin traqueal

area

oral

Retracciones persistentes,

Posicin p r o n a , t u b o p o s t e r i o r

p o b r e e n t r a d a d e aire

en nasofaringe

Ruidos respiratorios asimtricos

Toracocentesis c o n aguja

Funcin pulmonar anormal

Neumotorax

Cianosis persistente-bradicardia
D e r r a m e pleural/ascitis

Movilidad r e s p i r a t o r i a d i s m i n u i d a I n t u b a c i n i n m e d i a t a
Cianosis persistente-bradicardia

Toracocentesis, paracentesis,

Ruidos respiratorios asimtricos

Intubacin endotraqueal

Cianosis persistente-bradicardia

S o n d a orogstrica abierta

probable expansin de volumen

Hernia d i a f r a g m t i c a c o n g e n i t a

Abdomen
Neumona/sepsis

Funcin cardiaca anormal

escafoide

Movilidad r e s p i r a t o r i a d i s m i n u i d a I n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l
Cianosis persistente-bradicardia

Probable expansin de volumen

Cianosis persistente-bradicardia

Evaluacin d i a g n s t i c a

Cardiopatia congenita

Palidez, p o b r e r e s p u e s t a a la

Expansin de volumen,

Hemorragia

reanimacin

sangre

materna-fetal

En un nio
que est rosado
ruando llora
pero ciantieo
cuando est
en reposo, debe
pensarse en atresia
de coanas u otra
obstruccin de fas
areas
superiores.

Los ruidos
respiratorios
disminuidos en forma
unilateral,
la desviacin
en la punta del latido
cardaco
y una cianosis
persistente
pueden
indicar la presencia
de
neumotorax.

tra la dificultad p a r a m a n t e n e r l o s calientes; esto

se d e b e a la p o c a grasa corporal y a su m a y o r superficie corporal r e s p e c t o al peso. La i n m a d u r e z
cerebral, con u n a m a t r i z germinal m u y frgil,
p r e d i s p o n e a h e m o r r a g i a intracraneal d e s p u s
de episodios de hipoxia o de c a m b i o s rpidos en
la tensin arterial o la osmolaridad. Por esta razn se d e b e n evitar los bolos rpidos de e x p a n sores de v o l u m e n o las soluciones hipertnicas.

En estos nacimientos t a m b i n hay mayor necesid a d de reanimacin t a n t o p o r la p r e m a t u r e z

c o m o p o r anormalidades en las placentas, en el
flujo sanguneo del cordn umbilical o en las
complicaciones mecnicas durante el nacimiento.
Los fetos monocigticos p u e d e n t e n e r anormalidades del v o l u m e n sanguneo por las anastomosis
vasculares interfetales q u e son m u y frecuentes.

E n u n n i o q u e est r o s a d o c u a n d o llora p e r o
ciantieo c u a n d o est en reposo, d e b e p e n s a r s e
en atresia de coanas u otra o b s t r u c c i n de vas
areas superiores, la q u e se p u e d e resolver al
inicio con u n a va area oral. La posicin p r o n a
y / o colocacin d e u n t u b o e n l a faringe p o s t e rior p u e d e mejorar la c o m p e t e n c i a de la va ar e a en un n i o c o n hipofaringe p e q u e a . Si el
R N t i e n e m a l f o r m a c i o n e s craneofaciales i m p o r t a n t e s y dificultad p a r a respirar, p u e d e a m e ritar i n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l .

diato al nacer, m s q u e ventilar con bolsa y m s cara, p a r a d i s m i n u i r la e n t r a d a de aire al tracto

gastrointestinal. Los r u i d o s respiratorios desp u s de la i n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l sern asimtricos, segn la localizacin de la h e r n i a diafragmtica. En los n e o n a t o s c o n el p r o b l e m a ,
q u e t e n g a n respiracin e s p o n t n e a o q u e recib a n ventilacin con presin positiva, h a b r q u e
colocar u n a s o n d a orogstrica con succin int e r m i t e n t e p a r a d e s c o m p r i m i r el e s t m a g o y
disminuir la c o m p r e s i n p u l m o n a r .

Los r u i d o s respiratorios d i s m i n u i d o s en f o r m a
unilateral, la desviacin en la p u n t a del latido
cardaco y u n a cianosis p e r s i s t e n t e p u e d e n indicar l a presencia d e n e u m o t o r a x . U n a t o r a c o c e n tesis c o n aguja ser diagnstica y t e r a p u t i c a .

El d e r r a m e p l e u r a l y la ascitis p r e s e n t e al n a cer p u e d e n i n t e r f e r i r c o n l a e x p a n s i n p u l m o n a r inicial. D e s p u s d e q u e s e t i e n e u n a

va a r e a segura, la t o r a c o c e n t e s i s y / o la p a r a c e n t e s i s p u e d e n m e j o r a r la v e n t i l a c i n y
o x i g e n a c i n . E l desvo d e l q u i d o s h a c i a e l espacio extravascular p u e d e requerir de expansores d e v o l u m e n .

El RN q u e se e n c u e n t r a c i a n t i e o a p e s a r de
una adecuada ventilacin, oxigenacin y
circulacin, p u e d e t e n e r u n a c a r d i o p a t i a c o n gnita o h i p e r t e n s i n p u l m o n a r p e r s i s t e n t e ; en
tales casos p u e d e ser t i l u n e c o c a r d i o g r a m a .

U n e x c e s o d e secreciones, cianosis i n t e r m i t e n t e y / o b r a d i c a r d i a p u e d e n ser d a t o s d e atresia

esofgica, con o sin fstula, lo q u e se p u e d e
c o n f i r m a r con la i m p o s i b i l i d a d del p a s o de
u n a s o n d a al e s t m a g o . La s u c c i n en el f o n d o
d e saco p r o x i m a l del esfago p u e d e d i s m i n u i r
las secreciones y con la c a b e z a e l e v a d a se p u e de d i s m i n u i r la aspiracin del c o n t e n i d o gst r i c o a travs de la fstula.

La neumona congnita se p u e d e acompaar

d e u n a m u y p o b r e elasticidad p u l m o n a r , c o n
n e c e s i d a d de altas p r e s i o n e s y f r e c u e n c i a en la
v e n t i l a c i n . La fuga capilar p u e d e originar estado de choque con necesidad temprana de
expansin de volumen.

E l diagnstico a n t e n a t a l d e este p r o b l e m a p u e d e indicar l a i n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l d e i n m e -

E l s a n g r a d o vaginal a n t e s del n a c i m i e n t o p u e d e ser u n signo d e p l a c e n t a p r e v i a o d e d e s -

prendimiento de placenta. A u n q u e la mayora

de la

prdida

de

sangre

es

d e 2 3 s e m a n a s d e gestacin o d e m e n o s d e 4 0 0

materna, una

g de peso, o en aquellos c o n trisoma 13 o 1 8 ,

p e q u e a p o r c i n d e p r d i d a d e s a n g r e fetal

para las q u e d e b e t e n e r s e u n a certeza relativa.

puede condicionar hipovolemia en el RN por

Es p r o b a b l e q u e la e d a d gestacional o el peso l-

su v o l u m e n sanguneo relativamente pequeo.

m i t e para u n a r e a n i m a c i n c a m b i e n d e u n i d a d

E n estos casos s e p u e d e r e q u e r i r e x p a n s o r e s

a u n i d a d de a c u e r d o a su experiencia y recursos.

de volumen, incluso sangre

ASIM.CTOS P O S R E A N i M A C I N
E s r a z o n a b l e s u s p e n d e r los esfuerzos d e
Despus de u n a reanimacin avanzada, u n a

u n a r e a n i m a c i n b i e n llevada, s i u n n i o c o n

vez q u e se ha establecido u n a ventilacin y

paro cardiorrespiratorio no ha respondido

c i r c u l a c i n a d e c u a d a s , e l R N a n est e n ries-

con respiracin espontnea en 15 minutos ya

go y n e c e s i t a ser vigilado en un rea a d e c u a d a

q u e la s u p e r v i v e n c i a y calidad de v i d a se d e t e -

con monitoreo estrecho de la F i O , saturacin

rioran en forma m u y i m p o r t a n t e a partir de

d e oxgeno, F C y TA, as c o m o t o m a d e gases

e s t e p u n t o . Incluso, e n los n e o n a t o s p r e t r m i -

y g l u c e m i a f r e c u e n t e s . Se h a r u n a e v a l u a c i n

no de m u y bajo peso al nacer la sobrevida es

d i a g n s t i c a integral q u e i n c l u y a radiografa d e

prcticamente nula despus de 10 minutos de

trax, b i o m e t r a h e m t i c a y, quiz, cultivos

una reanimacin cardiopulmonar adecuada.

El no comenzar
el apoyo al nacer
o suspenderlo en
forma
posterior
se consideran
equivalentes
desde el punto
de vista tico.

d e distintos sitios.
D a d o q u e p u e d e h a b e r lesin d e l t r a c t o di-

DOCUMENTACIN DE IA REANIMACIN

gestivo se valorar un a y u n o p r o l o n g a d o y la
a d m i n i s t r a c i n de s o l u c i o n e s o a l i m e n t a c i n

Se considera esencial para el b u e n c u i d a d o cl-

parenteral.

nico, la c o m u n i c a c i n y p a r a aspectos m d i c o -

Si un nio ha necesitado reanimacin se le

legales q u e los hallazgos de las evaluaciones y

d e b e i n f o r m a r a los p a d r e s o familiares a la

las acciones t o m a d a s d u r a n t e la r e a n i m a c i n

m a y o r b r e v e d a d y en la f o r m a m s a m p l i a y

q u e d e n registradas e n s u t o t a l i d a d . Para ello h a y

c o m p r e n s i b l e q u e s e p u e d a , as c o m o p e r m i -

f o r m a s e s t a n d a r i z a d a s q u e lo facilitan y p e r m i -

tirles t e n e r c o n t a c t o c o n e l r e c i n n a c i d o . Esto

t e n la c o m p a r a c i n de los d a t o s c o n otros, o

l t i m o e s e n especial c i e r t o p a r a u n n e o n a t o

b i e n p u e d e h a c e r s e u n a descripcin c o m p l e t a

c o n m a l f o r m a c i o n e s c o n g n i t a s m a y o r e s o le-

de la r e a n i m a c i n .

tales o c o n p r e m a t u r e z e x t r e m a .

A n hay m u c h a s dudas por resolver en la

r e a n i m a c i n d e l R N , a l g u n a s d e las c u a l e s s e
han expresado en el texto, pero que pueden
El nacimiento de neonatos extremadamente
i n m a d u r o s o c o n a n o m a l a s c o n g n i t a s graves
p l a n t e a d u d a s a c e r c a d e iniciar l a r e a n i m a c i n .
En tales casos, el inicio de la r e a n i m a c i n al
m o m e n t o d e n a c e r n o obliga a c o n t i n u a r e l
apoyo. El no c o m e n z a r el a p o y o al n a c e r o suspenderlo

en forma posterior se

r e s u m i r s e e n los s i g u i e n t e s p u n t o s :
Q u neonatos con lquido meconial deb e n ser aspirados d e t r q u e a ?
Es efectiva la infusin i n t r a s e a de l q u i dos y m e d i c a m e n t o s ?
Cul es la concentracin p t i m a de oxgeno?

consideran

Para iniciar el m a s a j e cardiaco, c u l es la

e q u i v a l e n t e s d e s d e el p u n t o de vista tico; sin

mejor indicacin, la m s prctica o basada en

e m b a r g o , e l iniciar a p o y o p e r m i t e u n a valora-

evidencia?

cin clnica m a s c o m p l e t a p a r a drsela a los fa-

C u l es la f r e c u e n c i a p t i m a y la p r o f u n -

miliares y discutir c o n ellos si se d e b e c o n t i -

d i d a d d e las c o m p r e s i o n e s d u r a n t e e l m a s a j e

n u a r o s u s p e n d e r el a p o y o .

cardiaco?

D o n d e n o p a r e c e h a b e r d u d a e n n o iniciar l a
r e a n i m a c i n es en los n e o n a t o s c o n anencefalia,
en la p r e m a t u r e z e x t r e m a , en general m e n o r e s

C u l es la dosis p t i m a de a d r e n a l i n a ?
C u l es la i n d i c a c i n y la dosis a d e c u a d a
d e los e x p a n s o r e s d e v o l u m e n ?

Es razonable
suspender
los esftierzos
de una reanimacin
bien llevada,
si un nio
con paro
cardiorrespiratorio
no ha respondido
con respiracin
espontnea
en 15 minutos.

PAC N e o n a t o l o g i a - 1

Libro 5

C u l es la i n d i c a c i n a p r o p i a d a p a r a la
administracin de bicarbonato?
Cul es el papel de la h i p o t e r m i a cerebral y/o el uso de agentes farmacolgicos de
n e u r o p r o t e c c i n e n los R N asfixiados?

Hay un marcador consistente de mal pron s t i c o o la d u r a c i n de la r e a n i m a c i n q u e se

p u e d e e m p l e a r c o m o gua p a r a iniciar o finalizar la r e a n i m a c i n n e o n a t a l ?
>

Respuestas
A U T O E V A L U A G N INICIAL
8.

9.

10.

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27.

Contenido

PRLOGO

351

AUTOEVALUACIM INICIAL

^|

353

CLASIFICACIN Y E V A L U A C I N DEL RECIN NACIDO . . . .

Con relacin al peso al nacer
Con relacin a la edad de gestacin
Con relacin al peso al nacer y la edad de gestacin
Con relacin al crecimiento intrauterino

355
356
359
359
359

R E A N I M A C I N NEONATAL EN EL NEONATO DE B A J O P E S O
Adaptacin cardiopulmonar al nacimiento
Fisiopatologa de la asfixia
Diagrama de flujo de la reanimacin
Notas importantes
Notas importantes para el neonato de bajo peso

361
361
362
363
363

TERMORREGULACIN

365

T R A N S P O R T E NEONATAL
|
|
Recursos materiales
Recursos humanos
Poblacin neonatal sujeta al transporte
Procedimiento administrativo
Valoracin del paciente por el mdico y la enfermera especializada
Ingreso a la unidad receptora

367
367
368
368
369
369
370

A L I M E N T A C I N DEL N E O N A T O DE B A J O P E S O
|
Objetivos de la alimentacin
Formas de alimentacin
Esquema (mtodos) de alimentacin
Criterios para suspender la alimentacin enteral (intolerancia)

371
371
371
372
374

L Q U I D O S Y E L E C T R O L I T O S EN EL R E C I N N A C I D O
Condicin clnica
Principios generales
Condiciones clnicas especficas

375
375
375
377

EXPLORACIN NEUROLGICA

379

HIPERBILIRRUBINEMIA

383

PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Variables respiratorias normales en el neonato

385
385

Evaluacin
Diagnstico
M a n e j o respiratorio
Indicaciones para transferir
M E D I C A M E N T O S DE U S O M S FRECUENTE

385
386
387
388
I

RESPUESTAS
REFERENCIAS

389
401

403

Autoeraluacin
Ver respuestas

1.

Las curvas de D e n v e r clasifican

a. Tres categoras para edad
b. Tres categoras para edad
c/Tres categoras para peso al

en

inicial
la pgina

401

al n e o n a t o e n :
gestacional
extrauterina
nacer

e.byc
2.

T o m a e n c u e n t a p a r a e v a l u a r e d a d gestacional a l n a c e r a c u a t r o signos fsicos: t e x t u r a d e

la piel, f o r m a de la oreja, n o d u l o m a m a r i o y p l i e g u e s p l a n t a r e s ; y d o s signos n e u r o l g i c o s :
m a n i o b r a de la b u f a n d a y p o s i c i n al s o s t e n e r la c a b e z a :
a.
b.
Ce?
d.
e.

3.

Dubowitz
Ballard
Capurro
Usher
Ninguno

Se define c o m o bajo p e s o al n a c e r :
a. Menos de 2,500 g
b. Dos desviaciones estndar por debajo
c. Percentil menor a 10
e.

4.

5.

6.

de

la

media

Ninguno

L a t e m p e r a t u r a superficial n o r m a l d e l r e c i n n a c i d o e s d e :
Ap36
aJ6SXi

1.

36.5^1rC

c.

37a37.5"C

* La t e m p e r a t u r a c e n t r a l n o r m a l d e l r e c i n n a c i d o es d e :
a. 36 a 36.5"C
b. 36.5 a 37C
c.
36.5a37.5C
La p r o p o r c i n de caloras a p o r t a d a p o r la a l i m e n t a c i n p a r e n t e r a l d e b e ser similar a la
b u s c a d a p o r va e n t e r a l :
Verdadero

Falso

l'AC N e o n a t o l o g a - 1

Libro 6

7.

El coeficiente i n t e l e c t u a l m e j o r a si los p r e m a t u r o s s o n a l i m e n t a d o s c o n f r m u l a s
d e p r e t r m i n o e n c o m p a r a c i n c o n los a l i m e n t a d o s c o n f r m u l a e s t n d a r p a r a n e o n a t o s
de trmino
Verdadero

8.

La l e c h e de b a n c o es c o n s i d e r a d a a d e c u a d a p a r a el r e c i n n a c i d o de bajo p e s o
p o r s u bajo c o n t e n i d o p r o t e i c o :
Verdadero

9.

Falso

Los m t o d o s p a r a iniciar C P A P son c u a t r o : t r a q u e a l , m s c a r a , nasal y nasofarngeo:

Verdadero

10.

Falso

Falso

S o n i n d i c a c i o n e s p a r a a d m i n i s t r a r o x g e n o e n u n r e c i n n a c i d o d e bajo p e s o :
a. Pa0 < 60 mmHg
2

b. Sa0 < 90%

c. Pa0 < 40 mmHg
d. Sa0 < 60%
e. ayb
f.cyd
2

Clasificacin y evaluacin
del recin nacido

n los l t i m o s 25 aos los avances en el

c o n o c i m i e n t o de la ciencia m d i c a y la
r t e c n o l o g a h a n p e r m i t i d o la s u p e r v i v e n cia y en m u c h o s casos el m e j o r a m i e n t o en la
calidad d e vida d e r e c i n n a c i d o s p r e m a t u r o s
q u e en otra p o c a no se h a b r a logrado. En la
actualidad resulta indispensable para el mdico que atiende recin nacidos (RN), p o d e r
identificar d e s d e u n p r i n c i p i o l a e d a d gestacional y las caractersticas trficas de los p a c i e n tes p a r a b r i n d a r los c u i d a d o s m s a p r o p i a d o s y
t o m a r las p r e c a u c i o n e s q u e p e r m i t a n l a d i s m i n u c i n del riesgo y el p o s i b l e d a o de cada
caso en particular.
D e s d e principios del siglo X X s e h a n m a n i festado esfuerzos p o r evaluar y clasificar a los
recin nacidos. Ylpoo en 1 9 0 1 fue el p r i m e r o
en definir c o m o p r e m a t u r o s a los RN m e n o r e s
d e 3 6 semanas d e gestacin, t o m a n d o c o m o
p u n t o de p a r t i d a la fecha del l t i m o da de la
m e n s t r u a c i n y el da del n a c i m i e n t o ; en 1 9 2 0
B u d n p u b l i c su clasificacin de p r e m a t u r e z
e x c l u s i v a m e n t e c o n relacin al p e s o al nacimiento, c o n s i d e r a n d o p r e m a t u r o s a t o d o s a q u llos q u e pesaran m e n o s de 2 , 5 0 0 g y de t r m i no los q u e tuvieran m a y o r peso, este criterio fue
avalado p o r la O M S y p e r m a n e c i vigente hasta
principios de los aos sesenta. Al devenir m a y o r
c o n o c i m i e n t o y darse c u e n t a q u e en esta clasificacin se incurra en errores al considerar p r e m a t u r o s a nios de t r m i n o p e r o con p e s o bajo,
y al m i s m o t i e m p o se p o d r a considerar c o m o
de trmino a p r e m a t u r o s hipertrficos como
los hijos de m a d r e d i a b t i c a , e t c ; se clasific
a los recin nacidos, p o r r e c o m e n d a c i n de la
O M S ( 1 9 6 1 ] , c o m o p r e m a t u r o s c u a n d o eran
m e n o r e s de 37 semanas de e d a d gestacional. As
surgieron grficas y tablas q u e p e r m i t a n identificar los riesgos y asignaban p r o b a b i l i d a d de
mortalidad, c o m o la clasificacin de Y e m s h a l m y
q u e inclua cinco grupos.
1

Es p o s i b l e d e t e r m i n a r la e d a d gestacional
e n l a e t a p a p r e n a t a l p o r d a t o s clnicos i n d i r e c tos c o m o la altura del f o n d o u t e r i n o , el inicio
de la p e r c e p c i n de los m o v i m i e n t o s fetales, la
identificacin del foco fetal; estos son p o c o
precisos y c o n alto m a r g e n de error. P r o c e d i m i e n t o s m s confiables resultan: la fecha de
l t i m a m e n s t r u a c i n de la m a d r e , la m e d i c i n
del d i m e t r o b i p a r i e t a l fetal realizado p o r e s t u dio ultrasonogrfico a la m a d r e , a travs de u n a
t a b l a c o n valores p r e e s t a b l e c i d o s q u e t r a d u c e n
l a e d a d gestacional e n s e m a n a s c o n b u e n a c o rrelacin.
4

Battaglia y L u b c h e n c o en la c i u d a d de
C o l o r a d o e s t u d i a r o n 4 , 0 0 0 hijos d e m a d r e s
p u e r t o r r i q u e a s y de raza n e g r a y clasificaron
c o m o de t r m i n o a los n a c i d o s e n t r e las 38 y
4 2 semanas, p r e m a t u r o s a los m e n o r e s d e 3 8
s e m a n a s y p o s m a d u r o s a los m a y o r e s de 42 semanas.
5

J u r a d o G a r c a t o m e n consideracin e l
p e s o al n a c e r y la e d a d gestacional ( t e n i e n d o
c o m o b a s e la fecha de l t i m a m e n s t r u a c i n y el
da del n a c i m i e n t o del nio}; e s t u d i a 1 6 , 8 0 7
r e c i n nacidos en la c i u d a d de M x i c o y elab o r u n a grfica d e c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o
e n t r e 24 y 46 s e m a n a s ; c o n s i d e r p r e m a t u r o s a
los m e n o r e s de 37 semanas, de t r m i n o a los n a cidos e n t r e 37 y 42 s e m a n a s de gestacin, y
p o s m a d u r o s a los m a y o r e s de 42 semanas. Clasific t a m b i n en sus grficas a los de p e s o a d e c u a d o para su e d a d (eutrficos] c o n s i d e r a n d o
aquellos q u e o c u p a b a n percentilas e n t r e la 10 y
la 9 0 , hipertrficos o de p e s o elevado p a r a su
e d a d a los q u e e s t a b a n p o r e n c i m a de la p e r c e n tila 9 0 , e hipotrficos o p e q u e o s p a r a su e d a d
a los q u e se incluan p o r debajo de la p e r c e n t i la 10, q u i e n e s t e n a n m a y o r riesgo de p r e s e n t a r
m o r b imortalidad.

E n 1 9 7 7 , e n e l I n s t i t u t o N a c i o n a l d e Pediatra en la c i u d a d de M x i c o C o l i n a et al. d e s 7

sf'f

para

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11

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pdenles.

c r i b i e r o n u n m t o d o p a r a evaluar l a e d a d gestacional en recin nacidos m e n o r e s de 72

horas. T o m a r o n en c u e n t a el peso, la talla al
n a c e r y la m e d i c i n de la l o n g i t u d de la c o l u m n a t o r c i c a a travs de u n a radiografa de
t r a x y u t i l i z a r o n la s i g u i e n t e f r m u l a :
E G = 11.3 + 0 . 2 1 5 L C T + 1.47 P + 0 . 0 7 2 7 T

piel, t e x t u r a , grosor, color y opacidad; presencia

de v r m i x y lanugo, presencia y t a m a o de cejas, pestaas y uas, d i m e n s i o n e s de fontanelas
anterior y posterior, firmeza de los h u e s o s del
crneo. Battaglia y L u b c h e n c o seleccionaron
las m s significativas y las sistematizaron en un
c u a d r o p a r a distinguir l a m a d u r e z n e o n a t a l d e
las 22 a las 44 s e m a n a s de e d a d gestacional.
1 0

1 1

D o n d e E G e s l a e d a d gestacional, L C T l a
l o n g i t u d de la c o l u m n a t o r c i c a en m m , P el
p e s o y T la talla.
Realizaron t a m b i n un n o m o g r a m a cuya
p r e c i s i n estadstica e s d e 9 6 % .
8

U s h e r e n 1 9 6 6 e n s u clasificacin clnica
del r e c i n n a c i d o t o m a e n c u e n t a c i n c o signos
fsicos:
Para menores de 36 semanas de gestacin:
Pelo delgado, p o c o diferenciado con a p a r i e n c i a
d e algodn; n o d u l o m a m a r i o m e n o r d e 2 m m ;
cartlago de la oreja d e l g a d o en la periferia,
suave al tacto, f c i l m e n t e plegable, h l i x p o c o
p r o f u n d o ; genitales m a s c u l i n o s c o n e s c r o t o
p o c o p i g m e n t a d o , rgido con escasas r u g o s i d a des, t e s t c u l o s en la p a r t e alta; genitales fem e n i n o s c o n labios m a y o r e s m u y s e p a r a d o s y
c o n h i p e r t r o f i a del cltoris; la p l a n t a del p i e
c o n surcos s o l a m e n t e e n e l t e r c i o anterior.
Para nios de 38 semanas: p e l o m e d i a n a m e n t e definido; n o d u l o m a m a r i o de 2 a 4 m m ,
con areola levantada; p a b e l l n auricular con d u reza m e d i a al tacto, difcilmente plegable, hlix
m e d i a n a m e n t e p r o f u n d o : genitales m a s c u l i n o s
con escroto p i g m e n t a d o , rugosidades escasas,
testculos descendidos: genitales femeninos con
labios m a y o r e s casi c u b r i e n d o a los m e n o r e s y al
cltoris. Planta del p i e con surcos m o d e r a d o s en
el tercio anterior y en la p a r t e m e d i a .
Para nios de 40 semanas: p e l o grueso,
bien diferenciado, de aspecto sedoso; n o d u l o
m a m a r i o d e 4 m m ; c a r t l a g o d e l a oreja g r u e s o e n l a periferia, d e n s o e n t o d a s u e x t e n s i n ,
surcos b i e n m a r c a d o s y no deformables; gen i t a l e s m a s c u l i n o s c o n r u g o s i d a d y flaccidez
escrotal, testculos o c u p a n d o la bolsa, escrot o p i g m e n t a d o ; g e n i t a l e s f e m e n i n o s c o n los
labios m a y o r e s c u b r i e n d o c o m p l e t a m e n t e a
los m e n o r e s y al cltoris; p l a n t a d e l p i e c o n
surcos profundos gruesos y reticulares ocup a n d o l a t o t a l i d a d d e l a superficie.
9

F a r r c o m p l e t la evaluacin clnica c o n
otros datos c o m o son: las caractersticas de la

D u b o w i t z et al en 1 9 7 0 agregan a 11 de
estos c r i t e r i o s d e e v a l u a c i n f s i c a , c r i t e r i o s
d e evaluacin neurolgica, r e s u l t a n d o as u n
m t o d o til p e r o p o c o p r c t i c o y r e l a t i v a m e n t e c o m p l i c a d o . Ballard e n 1 9 7 9
simplific
el m t o d o descrito p o r D u b o w i t z y realiz un
e s q u e m a p r c t i c o q u e t o m a e n c u e n t a seis sign o s de m a d u r e z n e u r o m u s c u l a r y siete signos
de m a d u r e z fsica (Figura 1]; en el m i s m o a o
C a p u r r o abrevi el m t o d o anterior y su n u e v o m t o d o t o m a e n c u e n t a c u a t r o signos fsicos: t e x t u r a de la piel, f o r m a de la oreja, caractersticas del n o d u l o m a m a r i o y pliegues
plantares, as c o m o dos datos neurolgicos q u e
son la m a n i o b r a de la "bufanda", y la posicin al
sostener la cabeza (Figura 2 ) .
10

1 2 , 1 3

1 4

Vale l a p e n a h a c e r n o t a r q u e l a e v a l u a c i n
n e u r o l g i c a a n t e s d e las 3 2 s e m a n a s n o p r e s e n t a c a m b i o s significativos, y a q u e l a m a y o r
p a r t e s e realiza c o n b a s e e n e l t o n o m u s c u l a r
y en la p o s t u r a del r e c i n n a c i d o y p o r su p r o pia i n m a d u r e z antes de la edad m e n c i o n a d a
n o m a n i f i e s t a e n f o r m a objetiva.
1 5

H i t t n e r e n 1 9 7 7 dividi arbitrariamente e l
p e r i o d o e n t r e las 26 y las 34 semanas de e d a d
gestacional en c u a t r o etapas de m a d u r a c i n de la
vasculatura de la cpsula anterior del cristalino,
r e s u l t a n d o su correlacin a l t a m e n t e significativa,
c o n la l i m i t a n t e de q u e el e x a m e n d e b e realizarse entre las 24 y las 48 horas de vida , ya q u e el
sistema vascular c a m b i a r p i d a m e n t e en los prim e r o s siete das, y obligadamente d e b e ser realiz a d o p o r personal con experiencia en el m t o d o .
D a d a l a gran c a n t i d a d d e f o r m a s e n q u e s e
d e n o m i n a al recin nacido resulta pertinente
aclarar las diferentes clasificaciones establecid a s p o r los o r g a n i s m o s i n t e r n a c i o n a l e s y p o r la
N o r m a Oficial M e x i c a n a v i g e n t e .
16

CON RELACIN
AL PESO AL NACER
a)

Se define c o m o bajo p e s o a t o d o n e o n a t o
q u e n a c e con peso debajo de 2 , 5 0 0 g. Esta

Postura

60
n g u l o de la m u e c a

180;

:100

180

90

n g u l o del c o d o

160

180:
ngulo poplteo

S i g n o de la b u f a n d a

Taln
oreja

\ Piel

Lanugo escaso

Gelatinosa, roja,

Ligeramente rosada

transparente

v e n a s visibles

No hay

Abundante

Descamacin
:

Descamacin reas

No hay vasos,

plidas, v e n a s r a r a s

pliegues profundos

Adelgazado

r e a s sin l a n u g o

Muy escaso

Pliegue a n t e r i o r

Pliegues e n d o s

Pliegues

tercios anteriores

en t o d a la planta

superficial
pocas venas

Gruesa, rugosa

Escala d e m a d u r e z
: Pliegues p l a n t a r e s

No hay

M a r c a s rojas t e n u e s

. transverso nico
Ligeramente

g? M a m a s

perceptibles

"a
n:

Aplanado permanente

Odo

doblado

Areola p l a n a sin
pezn
Borde ligeramente
curvo, s u a v e
Recup. lenta

Cenitales masculinos

Genitales f e m e n i n o s

F i g u r a 1.

Areola l e v a n t a d a
1-2 m m d e p e z n
Borde curvo
s u a v e de fcil
recuperacin

Areola l e v a n t a d a
3-4 mm de pezn
Formado
Firme r e c u p e r a c i n
instantnea

5-10 m m

10

28

15

30

20

32

firme

25

34

30

36

35

38

sin a r r u g a s

pocas rugosidades

Rugosidades completas

Labios m e n o r e s

menores prominentes

Esquema clnico r u r a \alora< ion de edad gestacional segn Ballard. '

Labios m a y o r e s
ms grandes

26

Cartlago g r u e s o ,

Testculos en p n d u l o

y m a y o r e s iguales

Areola c o m p l e t a

Testculos d e s c e n d i d o s , Testculos d e s c e n d i d o s

Clitoris y l a b i o s

CIN
5.

Escroto vaco,

muchas rugosidades

CALIFICA-! SEMANAS

40

40

Cltoris y labios

45

42

menores cubiertos

50

44

definicin de la Organizacin M u n d i a l de la
Salud ( O M S ) , est basada en que, en todas
las poblaciones y en cada e d a d de gestacin,
el porcentaje de nacimientos para un peso
dado, d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e de la distribucin de pesos al nacer de la q u e derivan.
Existe la t e n d e n c i a de q u e estas distribuciones semejen a u n a c a m p a n a ( d e n o m i n a d a
forma gaussiana o distribucin n o r m a l ) con
u n a leve inclinacin al e x t r e m o inferior. Si en
u n a poblacin, la forma de distribucin del
peso al nacer es v e r d a d e r a m e n t e gaussiana, el
p u n t o p o r debajo del cual el p e s o al nacer
p u e d e ser considerado bajo, est p r x i m o al
p u n t o lmite definido p o r l a m e d i a m e n o s
dos desviaciones estndar, p o r t a n t o la m e d i a
de los n i o s a t r m i n o a las 40 s e m a n a s ,
suele estar e n t r e 3 , 0 0 0 y 4 , 0 0 0 g.
b ) S e define c o m o n e o n a t o d e m u y bajo peso,
al recin n a c i d o c o n peso m e n o r a 1,500 g
al n a c e r (es decir de 1,499 g o m e n o s )
c) Se define c o m o n e o n a t o de e x t r e m a d a m e n te bajo peso o d i m i n u t o al m e n o r de 1,000 g
de p e s o al nacer (es decir de 9 9 9 g o m e n o s )
d) Se define c o m o n e o n a t o m i c r o p r e m a t u r o al
m e n o r de 7 5 0 g de p e s o al nacer (es decir de
649 g o menos)
Para un m e j o r e n t e n d i m i e n t o y anlisis de
los f e n m e n o s del bajo peso, la O M S r e c o m i e n da en los r e p o r t e s de p u b l i c a c i o n e s q u e el agrup a m i e n t o de los n e o n a t o s de bajo p e s o sea de
5 0 0 en 5 0 0 g, es decir: p e s o inferior a 1,000 g,
1,000 a 1,499 g, 1,500 a 1,999 g, 2 , 0 0 0 g a
2 , 4 9 9 g, etc. La r a z n de estos a g o l p a m i e n t o s
se dio p a r a evitar diferencias en los porcentajes
de los grupos p o r a g r u p a r d i f e r e n t e m e n t e a los
nios (p. ej.: a g r u p a r de 1,001 g a 1,500 g en lugar d e 1,000 g a 1,499 g.

b) De trmino. Es el nio que nace entre la

s e m a n a 37 y 42 de gestacin.
c) P o s t r m i n o . El q u e n a c e p o s t e r i o r a la sem a n a 4 2 d e gestacin.
L a O M S t a m b i n r e c o m i e n d a q u e con r e lacin a t i e m p o ( e d a d de gestacin) se a g r u p e
a los r e c i n n a c i d o s c o m o : m e n o r e s d e 2 8 , d e
2 8 - 3 1 , de 32-36, de 37-41 y 42 o m s semanas c o m p l e t a s d e e d a d d e gestacin.
Es i m p o r t a n t e distinguir la diferencia e n t r e
r e c i n n a c i d o p r e t r m i n o y p r e m a t u r o ; el p r i m e r o t r a d u c e n a c i m i e n t o antes del t r m i n o y
s e relaciona c o n t i e m p o e n s e m a n a s d e gestacin, el s e g u n d o se relaciona f u n d a m e n t a l m e n te con m a d u r e z y no necesariamente con tiemp o ( p r e m a d u r o ) , d a d o q u e p u d i e r a existir u n
r e c i n n a c i d o m e n o r d e 3 7 s e m a n a s d e gestacin fisiolgicamente m a d u r o ( p u l m o n a r , n e u rolgico, r e n a l etc.), o u n n e o n a t o m a y o r d e 3 7
s e m a n a s fisiolgicamente i n m a d u r o , e l t r m i n o
ms correcto corresponde a pretrmino.
CON RELACIN AL PESO

A L N A C E R Y I A EDAD D E GESTACIN
Para definir los d i s t i n t o s t i p o s de r e c i n n a c i d o
p r e t r m i n o se ha e m p l e a d o el p e s o al n a c e r y
l a e d a d d e gestacin c o n j u n t a m e n t e . L u b c h e n c o e l a b o r u n a s curvas d e c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o ( C u r v a s d e D e n ver) s o b r e l a base d e
u n a p o b l a c i n d e n i o s a m e r i c a n o s . Estas c u r vas son a m p l i a m e n t e utilizadas en A m r i c a y
clasifican al r e c i n n a c i d o en tres categoras
p a r a e d a d de gestacin ( p r e t r m i n o , t r m i n o y
p o s t r m i n o ) y tres categoras p a r a p e s o ( p e s o
bajo, p e s o a d e c u a d o y p e s o alto p a r a e d a d de
gestacin) (Figura 3 ) .
4

CON
C O N RELACIN A LA E D A D
DE GESTACIN
E n t e n d i e n d o la definicin de bajo p e s o al nacer y sus variantes se p u e d e o b s e r v a r q u e en el
n e o n a t o de bajo p e s o p u e d e ser p r e m a t u r o , a
t r m i n o o p o s t r m i n o p o r lo cual en esta p a r te de definiciones c o n v i e n e agregar el factor
e d a d d e gestacin.
a)

Se definen c o m o p r e t r m i n o los nacimientos

q u e o c u r r e n antes d e las 3 7 semanas c o m pletas, c o n t a d a s d e s p u s del p r i m e r da del
ltimo periodo menstrual.
3

AL

RELACIN

CRECIMIENTO

INTRAUTERINO

U n a definicin extra a la ya de p o r s c o m p l i cada t e n d e n c i a m d i c a d e clasificar s e g n l a

especialidad, h a b r a q u e agregar la clasificacin del n i o antes d e l n a c i m i e n t o , es decir,
del feto d o n d e en funcin del c r e c i m i e n t o
intrauterino esperado para cierta edad de
g e s t a c i n se clasifica la c o n d i c i n ,
a) Se define c o m o r e t r a s o en el c r e c i m i e n t o
i n t r a u t e r i n o , c u a n d o se sita el p e s o al n a cer p o r d e b a j o de lo e s p e r a d o p a r a la e d a d
de gestacin, ya sea q u e c o r r e s p o n d a a un

/ s

imprtanle
distinguir
la diferencia
entre recin nacido
pretrmino
y
prematuro;
el primero traduce
nacimiento
antes del trmino
y se relaciona
con tiempo
en
semanas
de gestacin,
el segundo
se relaciona
fundamentalmente
con
madurez
y no necesariamente
con tiempo.

A p n d i c e D (normativo)
(primera o p c i n )

p u n t o fijo (p. ej.: m e n o r 2 , 5 0 0 g ) , a u n n m e r o de desviaciones estndar por debajo

de la m e d i a ( 2 D E ) , o por debajo de u n a

Crecimiento y desarrollo intrauterinos

p e r c e n t i l e s t i p u l a d a ( m e n o r de 1 0 ) . A est o s casos s e les d e n o m i n a b a j o p e s o ( p e -

5,000

q u e o ) p a r a e d a d d e gestacin.
S e d e b e n t o m a r e n c u e n t a los n e o n a t o s

4,500

q u e h a n sido d e s p l a z a d o s h a c i a los p e s o s m s
bajos p o r r a z o n e s patolgicas, d e a q u e l l o s q u e

4000

s o n d e b i d o s a r a z o n e s fisiolgicas o g e n t i c a s y
q u e incluyen u n a proporcin demasiado gran-

3,500

de de p e s o s bajos al nacer. As, es i m p o r t a n t e

3,000

tiempo pero tiene un crecimiento intrauterino

distinguir entre el n e o n a t o que naci antes de

o

normal, de aquel que naci pretrmino pero

b i n es c o n v e n i e n t e c o n o c e r si el n e o n a t o t i e -

E
T
A
i~ 2 , 5 0 0

con retraso patolgico del crecimiento. Tamne un peso bajo simtrico o asimtrico; el

2,000

c u a d r o 1 m u e s t r a las diferencias.
S l o e x i s t e n d o s vas q u e p u e d e n influir

1,500

en el peso al nacimiento, la primera es la duracin

del t i e m p o en q u e el feto p e r m a n e c e in tero, y

1,000

la segunda, la velocidad del crecimiento fetal. La

cHsminucin de cualquiera de las dos conducira a

500

alguna forma de alteracin; la primera a un nac i m i e n t o pretrmino, y la s e g u n d a a un retraso

en el c r e c i m i e n t o intrauterino; f r e c u e n t e m e n t e
coexisten a m b a s circunstancias. El n a c i m i e n t o
p r e t r m i n o e x p o n e al recin nacido a t o d o s los
peligros de u n a vida extrauterina con rganos in-

A d a p t a d o d e : Bettaglia y Lubchenco.

m a d u r o s y a un riesgo alto de m u e r t e neonatal.

F i g u r a 3.

Grfica de crecimiento intrauterino (Tomado de referencia 6).

El retraso en el crecimiento intrauterino refleja

un d e t e r i o r o p r e n a t a l y p u e d e expresarse m s
t a r d a m e n t e en la vida posnatal. El grado de m a d u r e z r e s u l t a n t e y la relacin c o n su p o t e n c i a l
gentico es lo q u e p r o b a b l e m e n t e d e t e r m i n a r
las consecuencias futuras de ese recin nacido.

Cuadro T.

Diferencias entre los

pequeos para edad gestacional

SIMTRICOS

ASIMTRICOS

Cabeza y c u e r p o simtricos

Cuerpo y cabeza asimtricos

Pequeo

Cabeza grande

ndice p o n d e r a l n o r m a l

ndice p o n d e r a l b a j o

Inicio g e s t a c i o n a l t e m p r a n o

Inicio t e r c e r t r i m e s t r e

Potencial c r e c i m i e n t o b a j o

Potencial c r e c i m i e n t o n o r m a l

Reserva de g l u c g e n o y g r a s a

Poca r e s e r v a g l u c g e n o y g r a s a

P o c o r i e s g o asfixia p e r i n a t a l

Alto r i e s g o asfixia p e r i n a t a l

Poco riesgo hipoglucemia

Alto r i e s g o h i p o g l u c e m i a

Reanimacin

neonatal

en el neonato de bajo peso

a asfixia p e r i n a t a l y la asfixia al n a c e r son

un p r o b l e m a de Salud pblica en el
m u n d o . De acuerdo a informes de la Organizacin M u n d i a l de la Salud se estima q u e
o c u r r e n cerca de 1 m i l l n de m u e r t e s al a o
p o r esta causa, t e n i e n d o u n a m a y o r f r e c u e n c i a
en los pases en vas de desarrollo y m s de la
m i t a d s o n d e bajo p e s o a l nacer. A p r o x i m a d a m e n t e 10% d e los r e c i n n a c i d o s r e q u e r i r d e
algn t i p o de asistencia p a r a iniciar la respiracin; c e r c a de 1 % n e c e s i t a r m e d i d a s de r e a nimacin extensas. El restante 9 0 % har la
t r a n s i c i n i n t r a u t e r i n a a la e x t r a u t e r i n a sin n e cesidad o c o n el m n i m o de a p o y o .
Se c o n s i d e r a r e a n i m a c i n n e o n a t a l al c o n j u n t o de acciones dirigidas a e s t a b l e c e r u n a
a d e c u a d a t r a n s i c i n de la vida i n t r a u t e r i n a a la
vida e x t r a u t e r i n a e n u n individuo, con e l p r o p s i t o de evitar o d i s m i n u i r los f e n m e n o s sec u n d a r i o s de la asfixia p e r i n a t a l o al nacer.

ADAPTACIN

CARDIOPULMONAR

AL NACIMIENTO
A l n a c e r s e p r o d u c e n f u n d a m e n t a l m e n t e tres
cambios en el curso de segundos como consecuencia d e q u e s e corta e l c o r d n u m b i l i c a l :
a) Al establecerse las p r i m e r a s respiraciones
efectivas, los p u l m o n e s inician su expansin
total, el lquido p u l m o n a r es absorbido de
los alvolos al espacio perivascular y luego a
la sangre y a los linfticos del p u l m n .
b) Al p i n z a r las arterias y la v e n a u m b i l i c a l se
e l i m i n a el c i r c u i t o p l a c e n t a r i o de baja r e sistencia i n c r e m e n t a n d o la p r e s i n sangun e a sistmica.
c) Al d i s t e n d e r s e los p u l m o n e s e i n c r e m e n t a r
el o x g e n o en los alvolos las arteriolas p u l m o n a r e s c o m i e n z a n a abrirse i n c r e m e n t a n d o e l f l u j o s a n g u n e o hacia los p u l m o nes. La relajacin de los vasos s a n g u n e o s

p u l m o n a r e s y el a u m e n t o de la p r e s i n
s a n g u n e a sistmica, o c a s i o n a n i n c r e m e n t o
i m p o r t a n t e del flujo s a n g u n e o p u l m o n a r y
d i s m i n u c i n del flujo q u e p a s a a travs d e l
c o n d u c t o arterioso.
C o m o c o n s e c u e n c i a de la e n t r a d a de aire a
los p u l m o n e s la oxigenacin mejora y el c o n d u c t o arterioso c o m i e n z a a contraerse, la r e sistencia p u l m o n a r d i s m i n u y e p e r m i t i e n d o e l
cierre del f o r a m e n oval. La m a y o r c a n t i d a d de
oxgeno absorbido p o r los p u l m o n e s al increm e n t a r s e e l f l u j o sanguneo p u l m o n a r d e s p u s
de regresar al lado i z q u i e r d o del c o r a z n es e n viado al resto d e l organismo. E s t e circuito es c o n o c i d o c o m o circulacin d e adulto.

F1SIOPATOLOGA DE LA AV
a)

Los c a m b i o s fisiolgicos q u e o c u r r e n en la
asfixia ( t a n t o e n t e r o c o m o luego del nacim i e n t o ) s e p r e s e n t a n e n u n a secuencia d e
e v e n t o s b i e n definida. A l ocurrir u n a d e p r i vacin de o x g e n o en el feto o en el nio, sob r e v i e n e u n p e r i o d o inicial d e respiraciones
rpidas; si la asfixia c o n t i n a , cesan los m o v i m i e n t o s respiratorios, la frecuencia cardiaca c o m i e n z a a disminuir, y el t o n o m u s c u l a r
d i s m i n u y e g r a d u a l m e n t e , este p e r i o d o d e
a p n e a es c o n o c i d o c o m o a p n e a primaria.
Sin e m b a r g o , si la asfixia c o n t i n a , el n i o
h a r respiraciones jadeantes, la frecuencia
cardiaca c o n t i n u a r d i s m i n u y e n d o y se p e r der el t o n o muscular. La respiracin se h a r m s dbil h a s t a p r e s e n t a r s e u n l t i m o
b o q u e o y llegar a u n a a p n e a l l a m a d a a p n e a
secundaria. D u r a n t e este p e r i o d o la frecuencia cardiaca, la presin arterial y la t e n sin de oxgeno c o n t i n a n d e s c e n d i e n d o .
La frecuencia cardiaca c o m i e n z a a d i s m i n u i r casi a l m i s m o t i e m p o q u e e l n e o n a t o e n tra en a p n e a p r i m a r i a . La p r e s i n sistmica se

Se considera
reanimacin
neonatal al conjunto
de acciones dirigidas
a establecer
una
adecuada
transicin de la vida,
intrauterino a la rida
extrauterina
en mi induiduo,
con el propsito
de oritur o disminuir
los fenmenos
secundarios
de

perinatal o

la

asfixia

cd nacer.

Tiempo
jroximado

m a n t i e n e g e n e r a l m e n t e h a s t a e l inicio d e l a

Nacimiento
I

apnea secundaria (exceptuando que hubiese

ocurrido prdida sangunea previa]. Al recibir
a l n e o n a t o e s difcil e s t a b l e c e r c u n t o t i e m p o
Evaluacin

lleva en a p n e a ; si el n e o n a t o r e s p o n d e r p i d a m e n t e a las m a n i o b r a s de r e a n i m a c i n es p o r que tiene poco t i e m p o comprometido,

b] Al nacimiento, el nio p u e d e manifestar
c l n i c a m e n t e : a ] d e p r e s i n respiratoria ( p o r
insuficiente e n t r e g a de o x g e n o al c e r e b r o ] ,
b ] cianosis ( p o r insuficiente o x g e n o e n l a
sangre,

c]

bradicardia

(por

insuficiente

e n t r e g a de o x g e n o al c o r a z n o c e r e b r o ] ,
d ] h i p o t o n a ( p o r insuficiente e n t r e g a d e
o x g e n o a los m s c u l o s y c e r e b r o ] o h i p o tensin (por insuficiente entrega de oxgeno al c o r a z n , o p r d i d a s a n g u n e a ] .

IAl

Di: LA

A DE FLUJO
ANIMACIN

Evaluacin

A c t u a l m e n t e los p r o c e d i m i e n t o s d e l a r e a n i B

m a c i n se describen a travs de un diagrama

e l c u a l inicia c o n e l n a c i m i e n t o d e l n i o
(Figura 4 ] . C a d a paso se m u e s t r a en b l o q u e s .

Evaluacin
C

C a d a b l o q u e es un p u n t o de decisin que
p e r m i t e la ayuda para decidir si se r e q u i e r e
seguir con el siguiente paso.
Valoracin. Al m o m e n t o del n a c i m i e n t o se
5

Evaluacin
D

d e b e n realizar u n a serie d e p r e g u n t a s acerca d e

factores del recin nacido, a u n q u e algunas
de ellas ya sean c o n o c i d a s p r e v i a m e n t e , y estas
s o n 1 ] Est l i b r e d e m e c o n i o ? , 2 ] Est r e s pirando o llorando?, 3]

Revisar la eficacia d e :
Ventilacin
Compresiones torcicas
Intubacin endotraqueal
A d m i n i s t r a c i n de epinefrina
C o n s i d e r e la p o s i b i l i d a d d e :
Hipovolemia
Acidosis m e t a b l i c a s e v e r a

Tiene b u e n t o n o

m u s c u l a r ? , 4 ] Est d e c o l o r s o n r o s a d o ? , 5 ]
Es u n n e o n a t o d e t r m i n o ? . L a r a z n d e e s t e
proceso es basada en q u e la reanimacin es
un proceso dinmico, en el que simultneam e n t e en la vida real se van o b t e n i e n d o datos
y t e n i e n d o que t o m a r decisiones.
Si la r e s p u e s t a a a l g u n a de las c i n c o p r e g u n t a s es "no", se d e b e c o n t i n u a r c o n los p a s o s
iniciales d e l a r e a n i m a c i n q u e son p r o p o r -

W
Considere:
D e p r e s i n respiratoria n e u r o m u s c u l a r
M a l f o r m a c i n en la va a r e a
Problemas pulmonares
como:
Neumotorax
Hernia diafragmtica
Cardiopatia congenita

c i o n a r calor, posicionar, l i m p i a r va area (si es

n e c e s a r i o ] , secar al n e o n a t o .
E n v i r t u d d e q u e cerca d e 9 0 % d e los r e c i n
nacidos son de t r m i n o , vigorosos, sin factores
de riesgo,

c o n lquido

a m n i t i c o claro

(sin

m e c o n i o ] ( r e s p u e s t a "s" a las cinco p r e g u n t a s

iniciales], no es necesario separarlos de sus
madres al m o m e n t o de nacer con el objeto de
recibir los p a s o s iniciales. El p r o v e e r calor se

Reanimacin neonatal en el neonato de bajo peso

p u e d e lograr c o l o c a n d o a l n i o d i r e c t a m e n t e
sobre el p e c h o de la m a d r e (el calor es m a n tenido

la

C u a n d o la frecuencia cardiaca es m e n o r de 60

m a d r e ] , secndolo rpidamente, y cubrindolo

por

l p m se debe continuar con ventilacin con

c o n u n c a m p o seco. L a l i m p i e z a d e l a va area

p r e s i n p o s i t i v a y o x g e n o al 1 0 0 % y a d e m s

se p u e d e h a c e r l i m p i a n d o la b o c a y la nariz del

proporcionar compresiones torcicas por 30

neonato. A

el

contacto

todo

este

piel-a-piel

con

le

segundos. Al t r m i n o de este t i e m p o se p r o -

d e n o m i n a cuidado de rutina. Si bien, los pasos

c e d e n u e v a m e n t e al b l o q u e de e v a l u a c i n , y si

iniciales s e p u e d e n p r o p o r c i o n a r e n u n a f o r m a

la frecuencia cardiaca es m e n o r de 60 l p m a

modificada,

mantener

p e s a r de v e n t i l a c i n c o n p r e s i n positiva y

c o n s t a n t e m e n t e la vigilancia de la respiracin,

compresin torcica por 30 segundos, se p r o -

actividad y color del n e o n a t o para decidir si

cede al b l o q u e de drogas.

siempre

procedimiento

en

necesario

se

r e q u i e r e d e i n t e r v e n c i n extra.

En e s t a fase se a d m i n i s t r a a d r e n a l i n a m i e n t r a s
Los pasos iniciales p a r a establecer la respiracin

se c o n t i n a c o n la v e n t i l a c i n positiva y las

e iniciar la r e a n i m a c i n de un r e c i n n a c i d o

c o m p r e s i o n e s torcicas. N u e v a m e n t e si la fre-

son: a] p r o p o r c i o n a r calor, b] posicionar la

cuencia

c a b e z a del n e o n a t o p a r a abrir la va area, y si

l p m , la a c c i n d e l b l o q u e de c i r c u l a c i n y d e l

es necesario limpiar la va area, c] secar al

b l o q u e de drogas se c o n t i n a n y r e p i t e n .

cardiaca

permanece

debajo

de

60

n e o n a t o , e s t i m u l a r la respiracin y r e p o s i c i o n a r
la c a b e z a p a r a abrir la va area, y d] dar

OTAS

'Atf'OR' <

oxgeno, si es necesario.
El b l o q u e de v a l o r a c i n y de va a r e a d e b e
realizarse e n 3 0 s e g u n d o s .

C u a n d o la frecuencia cardiaca es m a y o r de 60
l p m s e s u s p e n d e n las c o m p r e s i o n e s torcicas.

Evaluacin: U n a v e z q u e s e h a v a l o r a d o l a

L a v e n t i l a c i n c o n p r e s i n positiva s e c o n -

condicin del neonato, y q u e se ha estableci-

tina hasta

do u n a va a r e a se r e q u i e r e e v a l u a r si el

m a y o r de 100 l p m y el n e o n a t o est respiran-

recin

do. E n e l d i a g r a m a d e f l u j o e x i s t e n m o m e n t o s

nacido

est

respirando,

presenta

donde

que

puede

l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a sea

b o q u e a d a s o a p n e a , si t i e n e u n a f r e c u e n c i a

en

cardiaca m a y o r de

100 latidos por m i n u t o

e n d o t r a q u e a l si se c o n s i d e r a n e c e s a r i o o c o n -

realizarse

una

intubacin

( l p m ] y q u color tiene. Si el p a c i e n t e p r e -

veniente. D e b e recordarse q u e la accin prin-

s e n t a cianosis s e d e b e d a r o x g e n o c o m o s e

cipal de la r e a n i m a c i n es llevar o x g e n o a los

m e n c i o n p r e v i a m e n t e e n e l b l o q u e d e va

p u l m o n e s d e l n e o n a t o , u n a v e z l o g r a d o esto l a

area. Si el n e o n a t o no respira (incluye apnea

f r e c u e n c i a cardiaca, la p r e s i n s a n g u n e a y el

flujo sanguneo pulmonar mejorarn espon-

boqueadas]

m e n o r de

tiene

100 lpm

frecuencia

cardiaca

es necesario pasar al

bloque de respiracin.

t n e a m e n t e . Pero si el o x g e n o a nivel c e l u l a r
ha l l e g a d o a ser m u y bajo, p a r a m e j o r a r el
gasto c a r d i a c o s e r e q u e r i r d e c o m p r e s i o n e s
t o r c i c a s y e p i n e f r i n a p a r a q u e la s a n g r e llegue
a los p u l m o n e s y recoja el o x g e n o .

Si el p a c i e n t e no respira o la f r e c u e n c i a car-

T o d o s los pasos e s t n b a s a d o s e n e l libro d e

diaca e s m e n o r d e 1 0 0 l p m s e d e b e p r o p o r -

texto de reanimacin neonatal de la Academia

c i o n a r v e n t i l a c i n c o n p r e s i n positiva c o n

A m e r i c a n a d e Pediatra.

bolsa y m s c a r a c o n o x g e n o a 1 0 0 % p o r 30
segundos.
U n a vez proporcionada la ventilacin con

rTO

p r e s i n positiva p o r 3 0 s e g u n d o s s e p r o c e d e
n u e v a m e n t e al b l o q u e de e v a l u a c i n . Si el

El fro ocasiona u n a serie de t r a s t o r n o s m e t a -

p a c i e n t e t i e n e frecuencia c a r d i a c a m e n o r d e

blicos e n t r e los q u e s e i n c l u y e n a u m e n t o d e l a

60 l p m se p r o c e d e al b l o q u e de circulacin.

tasa m e t a b l i c a y m a y o r r e q u e r i m i e n t o de ox-

l os pasos iniciales
para
establecer
la respiracin
e iniciar
la
reanimacin
de un recin nacido
son: a) proporcionar
calor, h) posicionar la
cabeza del acanalo
para abrir la va
area,
y si es necesario
limpiar la va area,
c) secar cd neonato,
estimular
la respiracin
y reposicionar la
cabeza para abrir
la va aerea,
y d) dar oxgeno,
si es necesario.

PAC Neoiialologa-1

Libro 6

geno. Los recin nacidos son m u y sensibles a la

p r d i d a de calor d e b i d o a la relacin de la m a sa c o r p o r a l con la superficie de la piel, a u n a
e p i d e r m i s delgada y a un tejido s u b c u t n e o
m u y p e q u e o . Estas c o n d i c i o n e s son m s m a r cadas en el n e o n a t o p r e m a t u r o , y p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e s e n l a presencia d e asfixia
d o n d e el r e q u e r i m i e n t o de o x g e n o se v u e l v e
crucial. Para evitar las p r d i d a s de calor, los dos
aspectos m s i m p o r t a n t e s son: el rea de la rean i m a c i n y el n e o n a t o .
Se debe tomar en cuenta la temperatura
del c u a r t o y en caso de t e n e r aire a c o n d i c i o n a d o apagarlo antes del n a c i m i e n t o . U n a
f u e n t e d e calor r a d i a n t e ( t e r m o c u n a ) p u e d e
p r o v e e r u n a m b i e n t e q u e r e d u z c a las p r d i d a s
p o r radiacin, as c o m o t a m b i n p e r m i t i r l a
visualizacin y el acceso al n e o n a t o p a r a
realizar los p r o c e d i m i e n t o s n e c e s a r i o s . S e
d e b e evitar en lo p o s i b l e el u s o de focos o
reflectores p o r el riesgo de q u e m a d u r a s en la
piel. T a m b i n s e d e b e evitar c u b r i r a l n e o n a t o

c o n c a m p o s o frazadas p o r q u e i m p i d e n u n a
visualizacin a d e c u a d a . E l n e o n a t o d e b e ser
r e c i b i d o con c a m p o s q u e p r e v i a m e n t e s e h a y a n
c a l e n t a d o (ver t e r m o r r e g u l a c i n ) .
El n e o n a t o c o n m e c o n i o e s p e s o y sin respirar d e b e retrasarse e l s e c a d o h a s t a q u e s e
haya aspirado el m e c o n i o de la trquea. En
n e o n a t o s con p e s o de 1,500 g o m e n o s p u e d e n
emplearse una capa fina de plstico transpar e n t e ( p l a s t i p a c k ] o i n t r o d u c i r l o en u n a bolsa
d e p l s t i c o t r a n s p a r e n t e , p a r a evitar l a p r d i d a
de calor y p o d e r observarlo a d e c u a d a m e n t e .
N u n c a s e d e b e n utilizar o t r a s f o r m a s d e
e s t i m u l a c i n c o m o , f l e x i o n a r las p i e r n a s s o b r e
el a b d o m e n , p o n e r c o m p r e s a s fras o calientes,
dilatar el esfnter anal, sacudirlo, g o l p e a r la
e s p a l d a etc. Los r e c i n n a c i d o s p r e t r m i n o son
d e m s riesgo p a r a l a e s t i m u l a c i n t c t i l e n
virtud de que su matriz germinal cerebral
t i e n e t e n d e n c i a a r o m p e r s e , si es m a n e j a d o el
n e o n a t o m u y v i g o r o s a m e n t e o su c a b e z a es
colocada en posicin Trendelemburg.

Termorregulacin

l h u m a n o es un ser h o m e o t e r m o ; es decir,
q u e m a n t i e n e s u t e m p e r a t u r a corporal e n
un lmite e s t r e c h o a pesar de amplias variaciones en el a m b i e n t e . Est d e t e r m i n a d a p o r
un equilibrio e n t r e la p r o d u c c i n y la p r d i d a
de c a l o r . Sin e m b a r g o , los m e c a n i s m o s de este c o n t r o l no estn b i e n desarrollados en el n e o n a t o a t r m i n o y son f r a n c a m e n t e deficientes
en el de bajo peso.
30

L a t e m p e r a t u r a superficial n o r m a l del r e cin n a c i d o es de 36 a 3 6 . 5 C , y la c e n t r a l es

d e 36.5 a 3 7 . 5 C
3 1

L o s n e o n a t o s d e m u y bajo p e s o a l n a c e r
t i e n e n u n riesgo especial d e h i p o t e r m i a p o r
varias causas: c a p a c i d a d l i m i t a d a p a r a p r o d u cir calor, p o c a reserva de grasa p a r d a , p r d i d a s
i n c r e m e n t a d a s d e calor p o r e v a p o r a c i n secundaria a piel e x t r e m a d a m e n t e delgada y
m a y o r relacin superficie - p e s o c o r p o r a l .
32

Las consecuencias de la h i p o t e r m i a son hip o g l u c e m i a , acidosis m e t a b l i c a , hipoxia, m e n o r crecimiento, trastornos de la coagulacin,

apnea, h e m o r r a g i a intraventricular y c h o q u e .
U n n e o n a t o d e bajo p e s o q u e s e m a n t i e n e
en un ambiente trmico neutro, minimiza el
consumo de oxgeno y tiene m e n o r probabilid a d d e p r e s e n t a r h i p o x i a . A d i c i o n a l m e n t e , sus
r e q u e r i m i e n t o s calricos d i s m i n u y e n y p e r m i te un mejor crecimiento.
3 1

32

Las causas de la h i p e r t e r m i a p u e d e n ser

a m b i e n t a l e s , p o r infeccin, d e s h i d r a t a c i n ,
a b s t i n e n c i a de d r o g a s o crisis h i p e r t i r o i d e a . La
h i p e r t e r m i a p u e d e c a u s a r a su v e z t a q u i c a r d i a ,
t a q u i p n e a , irritabilidad, a p n e a , r e s p i r a c i n p e ridica, acidosis, lesin cerebral y m u e r t e .
3 1

Los m e c a n i s m o s d e l a d u l t o p a r a e m i t i r calor s o n :
a) Actividad muscular voluntaria
b) Actividad muscular involuntaria rtmica
(escalofro)
3 2

c) Termognesis no muscular
Los p r i m e r o s dos m e c a n i s m o s n o son tiles
en los n e o n a t o s y la t e r m o g n e s i s no m u s c u l a r
es la encargada de p r o d u c i r la m a y o r p a r t e del

calor; incluye el m e t a b o l i s m o basal de t o d a s las

clulas, m e t a b o l i s m o e x t r a p r o d u c i d o p o r
t i r o x i n a (largo p l a z o ) , p o r la a d r e n a l i n a y
otras hormonas simpticas. La termognesis
se lleva a c a b o p r i n c i p a l m e n t e en la grasa p a r da, e n d o n d e l a p r o t e n a d e d e s a c o p l a m i e n t o
p r o d u c e la oxidacin del a l i m e n t o en calor
(hidrlisis de triglicridos en cidos grasos y
glicerol) c o n u n a u m e n t o n o t a b l e e n e l c o n s u m o d e o x g e n o sin i n c r e m e n t o advertible e n l a
actividad fsica.
30

32

Los m e c a n i s m o s n o r m a l e s d e t r a n s f e r e n c i a
d e calor son:
a)
b)

Radiacin
Conduccin

c) C o n v e c c i n
d) Evaporacin
Desde el m o m e n t o del nacimiento es
p o s i b l e r e d u c i r l a p r d i d a d e calor c o n e l
c o n o c i m i e n t o de estos mecanismos; se d e b e
p r e c a l e n t a r u n a f u e n t e t r m i c a a n t e s del n a c i m i e n t o y c a l e n t a r los c a m p o s q u i r r g i c o s
para recibir al b e b del obstetra; en cuanto
n a c e s e c o l o c a bajo l a f u e n t e d e calor r a d i a n t e ,
se seca y se retiran los c a m p o s h m e d o s . Es
conveniente m e n c i o n a r q u e no d e b e h a b e r
c o r r i e n t e s d e aire y e n a q u e l l o s l u g a r e s d o n d e s e u s a aire a c o n d i c i o n a d o , s e d e b e a p a g a r
a l m o m e n t o del n a c i m i e n t o .
3 3

A c o n t i n u a c i n se d e s c r i b e n los m t o d o s
c o n v e n c i o n a l e s p a r a p r o p o r c i o n a r calor a los
r e c i n nacidos.
a)

Contacto de la piel materna. E s t u d i o s c o n el

p r o g r a m a C a n g u r o h a n p r o b a d o sus b o n d a d e s . t i l s o b r e t o d o e l n e o n a t o s d e bajo
p e s o sin p a t o l o g a agregada. Se d e b e estar
en c o n t a c t o piel c o n piel; es decir, el b e b
d e b e estar d e s n u d o d e n t r o d e l a r o p a ( a m plia) d e l a m a d r e .

b) Incubadoras. En recin nacidos de m u y bajo

p e s o al n a c e r es r e c o m e n d a b l e el uso de inc u b a d o r a s d e d o b l e p a r e d con baja circulacin de aire y h u m e d a d s u f i c i e n t e . Se u t i lizan g e n e r a l m e n t e e n m e n o r e s d e 1,800 g .
32

31

Las
consecuencias
de la hipotermia
son
hipoglucemia,
acidosis
metablica,
hipoxia,
menor
crecimiento,
trastornos
de la coagulacin,
apnea,
hemorragia
inlrarentricular
y choque.

l'AC N e o n a t o l o g i a - 1

Libro 6

Se d e b e n sacar de la i n c u b a d o r a c u a n d o
m a n t i e n e n t e m p e r a t u r a corporal con u n a
temperatura ambiental menor de 30C.
c] Calentadores radiantes.
Son
m u y tiles
c u a n d o los n e o n a t o s estn inestables y req u i e r e n p r o c e d i m i e n t o s constantes. Present a n m a y o r variacin en la transferencia de
calor convectiva, evaporativa y r a d i a n t e y
algunos estudios i n f o r m a n m a y o r tasa m e tablica c o m p a r a d o s con las i n c u b a d o r a s
c e r r a d a s . E n c u a n t o los p a c i e n t e s estn
m s estables d e b e n c a m b i a r s e a i n c u b a d o r a .
34

d] Cubierta plstica. Se coloca l a x a m e n t e sob r e e l c u e r p o u n a d e l g a d a pelcula plstica

t r a n s p a r e n t e q u e d i s m i n u y e las p r d i d a s
insensibles de agua y c a l o r . Se p i e r d e n
0 . 5 8 kilocaloras p o r cada g r a m o d e agua
que se evapora.
31

30

e]

Colchones de agua. Existen algunos colchones de agua q u e p e r m i t e n ajustar la t e m p e ratura, la cual d e b e oscilar e n t r e 35 y 3 8 C .
3 1

f]

Servocontrol. En r e a l i d a d no es un m t o d o
c o m o tal; es un s i s t e m a q u e p e r m i t e a travs de un sensor q u e se coloca en la piel
del n e o n a t o , m e d i r l a t e m p e r a t u r a c u t n e a
y b r i n d a r u n a r e t r o a l i m e n t a c i n a la fuent e d e calor, q u e p u e d e ser i n c u b a d o r a c e r r a d a o c u n a de calor r a d i a n t e .

g] Gorros. P u e d e n utilizarse gorros p a r a t o d o s

los n e o n a t o s , e n c o n j u n t o c o n los m t o d o s
descritos a n t e r i o r m e n t e . A travs de la piel
del crneo, s e e v a p o r a u n a gran c a n t i d a d d e
lquido, l o q u e d i s m i n u y e c o n e l u s o d e estos i m p l e m e n t o s .
h ] Vestimenta. C u a n d o s e p r u e b a c o n t r o l t r m i c o , se d e b e a r r o p a r b i e n al n e o n a t o y
d i s m i n u i r p r o g r e s i v a m e n t e el calor de la
fuente.
Algunos autores recomiendan la monitorizacin de t e m p e r a t u r a c e n t r a l y perifrica sim u l t n e a m e n t e y m a n t e n e r u n a diferencia
m e n o r a un grado entre a m b a s .
3 2

Transporte neonatal

si

os avances en el c o n o c i m i e n t o m d i c o
d u r a n t e las l t i m a s dcadas, e n p a r t i c u lar e n reas c o m o l a fisiologa p e r i n a t a l y
la t e r a p i a i n t e n s i v a n e o n a t a l , a u n a d o s a los
logros t e c n o l g i c o s o b t e n i d o s e n l a l t i m a m i t a d del siglo p a s a d o y los p r i m e r o s aos del
presente, han permitido mejorar considerablem e n t e los n d i c e s de s u p e r v i v e n c i a y la calidad
d e vida d e r e c i n nacidos, q u e e n otras p o c a s
n o t e n a n p o s i b i l i d a d e s d e sobrevivir.

c) Personal c a p a c i t a d o en c a d a u n a de ellas,
d e a c u e r d o a l nivel d e a t e n c i n p a r a e l q u e
fueron diseadas (mdicos, enfermeras,
t r a b a j a d o r a s sociales, p e r s o n a l t c n i c o - a d ministrativo, etc.).

Los lugares q u e c u e n t a n con los recursos

h u m a n o s , tcnicos y materiales indispensables
para b r i n d a r la a t e n c i n q u e estos b e b s r e q u i e ren, g e n e r a l m e n t e se c o n c e n t r a n en los grandes
hospitales, considerados centros de t e r c e r nivel
de a t e n c i n y estos en las c i u d a d e s m s i m p o r tantes, d e b i d o a q u e los recursos son limitados
y r e p r e s e n t a n un costo m u y elevado. Lograr la
conjuncin de recursos materiales y tcnicos,
as c o m o del personal c a p a c i t a d o y c o n e x p e riencia en el m a n e j o de los recin nacidos de alto riesgo es difcil. Por lo t a n t o c u a n d o estos n i os n a c e n fuera de las grandes instituciones
difcilmente t i e n e n acceso a estas o p o r t u n i d a des. Este h e c h o resulta p a r t i c u l a r m e n t e frec u e n t e en los pases en desarrollo.

e) R e c u r s o s m a t e r i a l e s y t c n i c o s a d e c u a d o s
p a r a el t r a n s p o r t e , as c o m o los r e c u r s o s ind i s p e n s a b l e s en las u n i d a d e s de s e g u n d o y
t e r c e r nivel d e a t e n c i n q u e f u n g e n c o m o
u n i d a d e s r e c e p t o r a s d e los p a c i e n t e s .

C o n e l p r o p s i t o d e lograr u n m e j o r a p r o v e c h a m i e n t o de los recursos disponibles es indispensable organizar los sistemas de salud y

con ellos p l a n e a r la regionalizacin de las u n i dades d e c u i d a d o s n e o n a t a l e s d o n d e s e p u e d a n
c o n c e n t r a r l a m a y o r p a r t e d e los r e c i n nacidos
de alto riesgo. E s t o exige de un sistema a d e c u a do p a r a el traslado de estos p a c i e n t e s , a d e m s
debe contar con:
a) E s t a b l e c i m i e n t o y c a t e g o r i z a c i n de los
niveles de a t e n c i n a q u e p e r t e n e c e n las
diversas instituciones, t o m a n d o e n c u e n t a
los r e c u r s o s m a t e r i a l e s y h u m a n o s de q u e
disponen.
b) Zonificacin de las m i s m a s p a r a facilitar la
d i s t r i b u c i n d e los p a c i e n t e s b u s c a n d o
a c o r t a r las distancias y d i s m i n u i r as los
riesgos y los costos de los traslados.

d) C o m u n i c a c i n y c o o r d i n a c i n e n t r e las
u n i d a d e s q u e f o r m a n p a r t e del sistema,
q u e a d e m s d e b e c o n t a r c o n algn m e c a nismo de evaluacin q u e p e r m i t a la posibilidad de mejora continua.

f)

R e c u r s o s h u m a n o s d i s p o n i b l e s las 24 h o r a s
del da con e x p e r i e n c i a y c a p a c i t a c i n en
su e s p e c i a l i d a d ( n e o n a t l o g o s , residentes,
enfermeras, t r a b a j a d o r a s sociales, c o n d u c t o r e s de los v e h c u l o s , etc.), t o d o el p e r s o nal d e b e r trabajar e n f o r m a c o o r d i n a d a
c o n un jefe o e n c a r g a d o del s i s t e m a de
t r a n s p o r t e n e o n a t a l , esta p e r s o n a d e b e ser
p r e f e r e n t e m e n t e a l g u n o d e los n e o n a t l o gos q u e l a b o r a n e n las u n i d a d e s r e c e p t o r a s ,
q u i e n d e b e r c o n t a r con los a p o y o s a d m i nistrativos q u e s e r e q u i e r a n .

P o r las c a r a c t e r s t i c a s del servicio de t r a n s p o r t e d e r e c i n n a c i d o s d e a l t o riesgo, ste

deber contar en forma p e r m a n e n t e con tod o s los r e c u r s o s n e c e s a r i o s p a r a p r e v e n i r , d e t e c t a r y tratar los p r o b l e m a s q u e se p r e s e n t a n
en e s t e g r u p o de p o b l a c i n ; las c o n d i c i o n e s y
la vigencia del material d e b e n revisarse const a n t e m e n t e , y v o l v e r s e a revisar i n m e d i a t a m e n t e antes y despus de cada traslado, q u e
d e b e i n c l u i r l a r e p o s i c i n del m a t e r i a l u t i l i z a d o o f a l t a n t e s e g n la lista de i n v e n t a r i o
correspondiente.
El m a t e r i a l i n d i s p e n s a b l e p a r a el a d e c u a d o
t r a n s p o r t e d e r e c i n n a c i d o s d e alto riesgo es:

a) V e h c u l o p a r a llevar a c a b o el traslado en
sus diferentes variantes s e g n las c o n d i c i o nes geogrficas ( a m b u l a n c i a , l a n c h a , h e l i c p t e r o , avin), q u e d e b e r estar e q u i p a d o
y acondicionado para poder conectar una
i n c u b a d o r a de traslado y d e b e r c o n t a r c o n
instalaciones c o m o c o n t a c t o s elctricos,
f u e n t e de luz, t o m a p a r a o x g e n o y las caractersticas p a r a a d a p t a r e l e q u i p o m d i c o
y realizar las m a n i o b r a s q u e se r e q u i e r a n
d u r a n t e e l t i e m p o d e traslado. Todos los
das d e b e r verificarse e l b u e n f u n c i o n a m i e n t o d e s d e el p u n t o de vista m e c n i c o y
elctrico, as c o m o el a p r o v i s i o n a m i e n t o de
gasolina, t a n q u e s d e oxgeno, etc.
b) I n c u b a d o r a de transporte. D e b e r ser fcil
de m a n i p u l a r y r e q u i e r e contar con f u e n t e
i n d e p e n d i e n t e d e energa (batera) q u e cubra los t i e m p o s de traslado, a d e m s de c o n t a c t o para corriente alterna y c o n e x i n p a r a
la fuente de p o d e r d e n t r o del v e h c u l o en el
q u e se va a transportar al paciente, fuente de
luz y t a n q u e de oxgeno propio. A n t e s y d e s p u s de cada servicio d e b e r c o m p r o b a r s e
su estado de limpieza y funcionamiento, q u e
la b a t e r a est cargada, los t a n q u e s de oxgeno llenos y f u n c i o n a n d o a d e c u a d a m e n t e .
c ) Respirador m e c n i c o p a r a t r a n s p o r t e n e o natal (en condiciones ideales), sin e m b a r g o ,
no es indispensable.
d ) Bolsa p a r a v e n t i l a c i n d e p r e s i n positiva.
e) Mascarillas y cnulas e n d o t r a q u e a l e s p a r a
recin n a c i d o de diferentes t a m a o s (2.5 3-3.5).
f)
g)
h)
i)

A d a p t a d o r e s para las cnulas endotraqueales.

M o n i t o r de signos vitales (no indispensable).
Aparato de succin.
C a t t e r p a r a onfaloclisis d e p r e f e r e n c i a
radioopaco.

j)
k)

M i n i s e t s (tipo m a r i p o s a ) t a m a o s 21 y 2 3 .
Metriset y venopac.

1) T u b o s de p l s t i c o c o n d u c t o r e s de oxgeno,
m) Sondas de alimentacin para prematuros
t a m a o s K-31 y K-32.
n) Estetoscopio.
o) D o p p l e r ( n o i n d i s p e n s a b l e ) y e s f i g m o m a nmetro.
p) T e r m m e t r o rectal.
q ) Tiras reactivas p a r a m e d i c i n d e glucosa
con sus indicadores,
r ) Tubos p a r a t o m a d e m u e s t r a s s a n g u n e a s
del n i o y de la m a d r e .

s)
t)

Jeringas d e s e c h a b l e s .
Soluciones para administracin parenteral
(fisiolgica, glucosada al 5%, al 10% y al 50%),
agua destilada inyectable, solucin de bicarb o n a t o de sodio, cloruro de potasio, gluconate) de calcio, sulfato de magnesio, fenobarbital
inyectable, furosemide, digoxina, naloxona,
atropina, adrenalina, d o p a m i n a , etc.

u) Tela a d h e s i v o y m i c r o p o r e .
v) Solucin antisptica para uso tpico.
w) E l e m e n t o s p a r a la fijacin de c a t t e r e s y
venoclisis.
x ) E q u i p o d e ciruga m e n o r p a r a realizacin
d e onfaloclisis.
y)

L a r i n g o s c o p i o c o n hojas tiles d e t a m a o :
0 y 1 c o n focos y b a t e r a s f u n c i o n a n d o a d e cuadamente.

RECURSOS

HUMANOS

La necesidad de que el traslado de recin nacidos d e alto riesgo s e r e a l i c e p o r p e r s o n a l

entrenado especficamente y con experiencia
ha quedado demostrada en estudios recientes, l a l a b o r d e e q u i p o d e b e r s i e m p r e e s t a r
coordinada por un mdico neonatlogo, o en
s u caso p o r u n m d i c o r e s i d e n t e d e l a e s p e cialidad, e x i g i e n d o t a m b i n l a p a r t i c i p a c i n
multidisciplinaria con la inclusin de:
a ) U n c o n d u c t o r del t r a n s p o r t e .
b ) U n a m b u l a n t e auxiliar.
c) U n a e n f e r m e r a especializada y familiarizada c o n el m a n e j o del e q u i p o .
d) Un mdico neonatlogo.
e ) U n a t r a b a j a d o r a social.
f) Personal a d m i n i s t r a t i v o de la u n i d a d q u e
solicita el traslado y de la u n i d a d r e c e p t o r a .
POBLACIN NEONATAL SUJETA
AL TRANSPORTE
El traslado d e b e r realizarse s i e m p r e a centros
de s e g u n d o o tercer nivel de atencin m d i c a ,
segn los e s q u e m a s de organizacin p o r r e c u r sos existentes en cada localidad. Este servicio se
ha de p r o p o r c i o n a r a t o d o s los recin nacidos
q u e r e q u i e r e n de recursos materiales, tcnicos o
h u m a n o s diferentes a los q u e se e n c u e n t r e n en
el sitio original del n a c i m i e n t o u hospitalizacin.
En t r m i n o s generales este g r u p o est conform a d o p o r los n e o n a t o s con las siguientes caractersticas:

P r e m a t u r o s , r e c i n n a c i d o s con t r a u m a t i s mo obsttrico, s u f r i m i e n t o fetal, o a m b o s , m a l f o r m a c i o n e s c o n g n i t a s q u e p o n g a n e n peligro

la vida, c o m o m a l f o r m a c i o n e s cardiovasculares, del s i s t e m a n e r v i o s o central, del t u b o digestivo, o b i e n c u a n d o se t e n g a la s o s p e c h a de
alguna de las siguientes alteraciones: insuficiencia respiratoria o cardiaca, i m p o s i b i l i d a d
p a r a la a l i m e n t a c i n p o r la va b u c a l , dificult a d p a r a el c o n t r o l de la t e m p e r a t u r a , ictericia
p a t o l g i c a manifiesta o i n m i n e n t e , alteraciones metablicas como hipoglucemia, hipocalcemia, h i p o n a t r e m i a , etc., crisis convulsivas o
alteraciones neurolgcas, as c o m o n e o n a t o s
c o n cianosis p e r s i s t e n t e , e n t r e otros.

PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO

a n t e c e d e n t e s , c o n d i c i n clnica, p r o c e d i m i e n t o s d i a g n s t i c o s y t e r a p u t i c o s realizados.
E n l a u n i d a d d e r e c e p c i n s e verifica q u e
exista lugar y r e c u r s o s d i s p o n i b l e s p a r a recibir
al p a c i e n t e , y q u e se c u e n t e c o n t o d o lo n e c e sario p a r a s u m a n e j o , p o s t e r i o r m e n t e s e p r e p a ra el t r a n s p o r t e i n c l u y e n d o el v e h c u l o y el
personal que participar en el procedimiento.
Se informa de la hora aproximada en q u e
se realizar el servicio, c u a n d o el p r o c e s o se
e f e c t a d e m a n e r a eficiente, n o d e b e llevar
ms de 30 minutos desde la recepcin de la
solicitud telefnica h a s t a la salida del v e h c u l o
de la u n i d a d r e c e p t o r a p a r a realizar el traslado.

VALORACIN DEL PACIENTE

P O R EL M D I C O
Y LA E N F E R M E R A E S P E C I A L I Z A D A

C u a n d o s e r e q u i e r a u n servicio d e t r a n s p o r t e
neonatal, el mdico responsable deber hacerlo d i r e c t a m e n t e va telefnica o va e l e c t r n i ca o fax con el c o o r d i n a d o r de la u n i d a d de
transporte neonatal generalmente ubicado en
la u n i d a d r e c e p t o r a . El c o o r d i n a d o r en c o n j u n t o c o n la t r a b a j a d o r a social valorarn la
p o s i b i l i d a d d e a d m i s i n e n e l servicio c o n s i d e r a n d o el c u p o y los r e c u r s o s d i s p o n i b l e s y
decidirn el m o m e n t o o p o r t u n o para efectuar
e l traslado, s i e m p r e t o m a n d o e n c u e n t a los
siguientes d a t o s del p a c i e n t e : e d a d gestacional
y e x t r a u t e r i n a , p e s o al n a c e r , c a l i f i c a c i n
de Apgar, diagnsticos de p r o b a b i l i d a d y de
certeza, c o n d i c i o n e s clnicas y a n t e c e d e n t e s .
E n este sentido e s m u y i m p o r t a n t e q u e e l p a ciente n o s e e n c u e n t r e agnico p o r q u e s e
puede adelantar el fallecimiento d u r a n t e el
t r a s l a d o ; en estos casos d e b e r p l a n t e a r s e la n e cesidad de estabilizar al p a c i e n t e en el m i s m o
sitio d o n d e se origina la referencia antes de d e cidir el inicio del p r o c e d i m i e n t o del traslado.

Al llegar al sitio d o n d e se e n c u e n t r a el enferm o , e l n e o n a t l o g o d e b e i n f o r m a r s e d e los a n t e c e d e n t e s del n i o y del m a n e j o previo, si es

p o s i b l e i n t e r r o g a r a la m a d r e , a p r o v e c h a n d o
p a r a t o m a r u n a m u e s t r a s a n g u n e a q u e servir
para determinacin de estudios de laboratorio
q u e s e a n de u t i l i d a d ( g r u p o s a n g u n e o y Rh,
Coombs, etc.], posteriormente, el mdico j u n t o c o n l a e n f e r m e r a d e b e n valorar las c o n d i ciones clnicas del p a c i e n t e c o n b a s e e n :

S e d e b e verificar i n v a r i a b l e m e n t e : l a u b i cacin exacta del c e n t r o q u e solicita el traslado,

n m e r o d e c a m a , n o m b r e y apellidos d e l p a c i e n t e y del familiar r e s p o n s a b l e ( p a d r e s del
m e n o r ] , es necesario contar con su consentim i e n t o i n f o r m a d o p o r escrito y d e b e r n estar
p r e s e n t e s p a r a recibir i n f o r m a c i n e i n d i c a c i o nes para presentarse en la unidad en d o n d e
quedar hospitalizado su paciente en forma
definitiva. Por o t r a p a r t e e l m d i c o r e s p o n s a b l e d e b e r e n t r e g a r u n r e s u m e n escrito c o n los

e] Presencia de malformaciones evidentes.

f] P r e s e n c i a de s a n g r a d o activo.

a] Signos vitales: Frecuencia, i n t e n s i d a d y r i t m o

cardiaco, frecuencia respiratoria, t e m p e r a t u ra rectal (36.5 a 3 7 . 5 C } .
b] D e x t r o s t i x o equivalente (entre 45 y 90 m g ] .
c] P e r m e a b i l i z a c i n de n a r i n a s y vas respiratorias m e d i a n t e s o n d a y v a c i a m i e n t o del
e s t m a g o p a r a evitar r e g u r g i t a c i n , v m i t o
o b r o n c o a s p i r a c i n d u r a n t e el traslado.
d] Ventilacin y oxigenacin t o m a n d o c o m o
p a u t a la i n s p e c c i n de la c o l o r a c i n de la
piel, la e x p a n s i n torcica, signos de dific u l t a d respiratoria.

g] E q u i l i b r i o c i d o - b a s e
h] H i d r a t a c i n y en su caso r e s t i t u c i n de
agua y electrolitos.
i ] Valorar l a r e a l i z a c i n d e e s t u d i o s d e h e m o globina, h e m a t o c r i t o , g a s o m e t r a arterial y
radiografa d e t r a x .
C u a n d o se detecten problemas, antes de
m o v i l i z a r al p a c i e n t e se d e b e r i n t e n t a r estabilizarlo, a s e g u r n d o s e de c o n t a r con u n a va

Cuando
se detecten
problemas,
antes de movilizar
al paciente se deber
intentar
estabilizarlo.

5; .ve demuestra
lpoglucemia
se corrige medanle
goleo culo va
endovenosa
de solucin qlucosada
al 50% I o 2 ml./kg
de peso, diluida
a parles iguales
con agua destilada.

v e n o s a p e r m e a b l e (venoclisis u onfaloclisis),
iniciar e l p a s o d e s o l u c i o n e s p a r e n t e r a l e s p r e p a r a d a s d e a c u e r d o c o n los r e q u e r i m i e n t o s d e
c a d a p a c i e n t e , a s i m i s m o se c o n t a r con va a r e a despejada, en caso n e c e s a r i o se realizar
i n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l y asistencia v e n t i l a t o r i a m e d i a n t e bolsa o v e n t i l a d o r m e c n i c o
adecuado para recin nacidos.

gresar p o r los restantes, d e j a n d o al final aquellos

q u e m u e s t r e n datos d e infeccin y q u e n o t e n gan p r i o r i d a d d e s d e el p u n t o de vista m d i c o .
En este caso s i e m p r e d e b e considerarse las p o sibilidades de r e c u p e r a c i n y los c u i d a d o s q u e
necesite cada u n o d e los recin nacidos.

Si se d e m u e s t r a h i p o g l u c e m i a se corrige
m e d i a n t e goteo l e n t o va e n d o v e n o s a de solucin glucosada al 5 0 % 1 a 2 m L / k g de peso, dil u i d a a p a r t e s iguales c o n agua destilada, o m e diante goteo lento de solucin glucosada al
10% con un v o l u m e n aproximado de 10
m L / k g de peso hasta conseguir la correccin
de las cifras y su estabilizacin. Si h a y acidosis,
d e b e r valorarse d e m a n e r a c u i d a d o s a l a c o n v e n i e n c i a de aplicar b i c a r b o n a t o de s o d i o 1 a
2 cc/kg de p e s o d i l u i d o en p r o p o r c i n 1 a 1
c o n agua destilada e n g o t e o c o n t i n u o e n f o r m a
l e n t a . T o d o l o a n t e r i o r d e b e realizarse a n t e s d e
llevar al p a c i e n t e a la i n c u b a d o r a y al v e h c u l o
de traslado, p o s t e r i o r m e n t e y d u r a n t e t o d o el
t r a y e c t o d e b e r n vigilarse los signos vitales.

A L/

S i t u a c i o n e s y n e c e s i d a d e s especficas no
incluidas e n este d o c u m e n t o d e b e r n t o m a r s e
e n c u e n t a (uso d e p r o s t a g l a n d i n a s , s u r f a c t a n t e
e x g e n o , etc.).
C u a n d o se t r a t e de traslados m l t i p l e s como p u d i e r a ser el caso de g e m e l o s o trites, el
m d i c o d e b e valorar cul d e ellos t i e n e p r i o r i d a d p a r a su traslado, para p o s t e r i o r m e n t e r e -

'MCKLSG
4

htlXI) R E C E P T O R A

E n c u a n t o llegue e l p a c i e n t e d e b e h o s p i t a l i zarse en el rea del h o s p i t a l d e s t i n a d a p a r a los

r e c i n n a c i d o s ( d i s e a d a p a r a e l ingreso d e p a c i e n t e s transferidos de otras i n s t i t u c i o n e s ) , a
fin de iniciar o c o n t i n u a r c o n su estudio, vigilancia y t r a t a m i e n t o . El familiar pasa al servicio de a d m i s i n a realizar los t r m i t e s a d m i nistrativos del i n g r e s o y recibir i n f o r m a c i n
acerca de las n o r m a s del servicio y t a m b i n
d e b e r i n f o r m a r s e a n t e testigos ( t r a b a j a d o r a
social, e n f e r m e r a , o t r o s t r a b a j a d o r e s y / o f a m i liares del p a c i e n t e ) s o b r e las c o n d i c i o n e s en
q u e ingresa a la u n i d a d y de ser p o s i b l e el diagn s t i c o p r e s u n t i v o as c o m o e l p r o n s t i c o .
L a realizacin a d e c u a d a d e estos l i n c a m i e n t o s r e p r e s e n t a grandes beneficios q u e incluyen:
m e j o r a p r o v e c h a m i e n t o d e los recursos m a t e riales, tcnicos y h u m a n o s , c o n el c o n s e c u e n t e
a h o r r o y lo m s i m p o r t a n t e , m a y o r e s beneficios
para el p a c i e n t e y su familia, con d i s m i n u c i n
de la m o r b i m o r t a l i d a d , de las complicaciones y
de los das de estancia hospitalaria.

Alimentacin del neonato

de bajo peso

e calcula q u e a n u a l m e n t e n a c e n en el

r e c u p e r a c i n ) , el o b j e t i v o f u n d a m e n t a l es ase-

m u n d o m s d e 3.4 m i l l o n e s d e n i o s

gurar u n a v e l o c i d a d d e r e t e n c i n d e n u t r i e n t e s

c o n bajo peso, s i e n d o originarios p r i n c i -

similar a l a q u e h u b i e s e o b t e n i d o e n t e r o .

5 5

p a l m e n t e d e los pases e n desarrollo. D e e s t e

Existen otros objetivos q u e se buscan simult-

t i p o d e n e o n a t o s d e 4 0 a 7 0 % ser d e p r e t r -

n e a m e n t e c o m o m i n i m i z a r e l riesgo d e e n t e -

mino, y el restante, p o r h a b e r sufrido un r e t a r d o

rocolitis n e c r o s a n t e , e l r i e s g o d e b r o n c o a s p i r a -

e n s u c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o , ser p e q u e o s
para s u e d a d d e g e s t a c i n .

53

E n los l t i m o s 1 5 a o s s e h a p r o d u c i d o

cin o de reflujo esofagogstrico, o el alterar la

v e n t i l a c i n m e c n i c a . C o m o o b j e t i v o a largo
p l a z o i n c l u y e n facilitar el d e s a r r o l l o y m a d u r a -

un i n c r e m e n t o en la supervivencia del recin

cin d e l s i s t e m a n e r v i o s o central, y evitar si-

n a c i d o d e bajo p e s o ( R N B P ) , p a r a d j i c a m e n -

t u a c i o n e s d e t o x i c i d a d q u e p r o d u z c a n efectos

te la mayor supervivencia ha condicionado

negativos.

u n a u m e n t o e n l a c o m p l e j i d a d d e c m o alimentarlos, p o r q u e cada vez sobreviven neonatos ms inmaduros. De encontrarse en un

m e d i o i n t r a u t e r i n o q u e l e s u p l e d e t o d o s los
r e q u e r i m i e n t o s p o r va p a r e n t e r a l a t r a v s d e
la placenta, pasan b r u s c a m e n t e a u n a alimen-

E s t a s e c o n s i d e r a c u a n d o n o s e p u e d e d a r ali-

ti

tacin enteral para la cual no estn an p r e p a -

m e n t a c i n p o r va oral p o r m s d e t r e s a c u a -

fundamental

rados, e l R N B P d e b e a d a p t a r s e r p i d a m e n t e

t r o das. L o s r e q u e r i m i e n t o s p r o p o r c i o n a d o s

en

con el menor nmero de problemas.

p o r e s t a va s o n m e n o r e s a l o s r e c o m e n d a -

es el proveer
nutrientes
para
aproy'mw.r
la velocidad
de
crecimiento

d o s y a q u e n o s e c o n s u m e n caloras e n l a di-

JB S
ji'

g e s t i n y a b s o r c i n . Las vas p a r a a d m i n i s t r a r

l i\ .
M,

l a a l i m e n t a c i n p a r e n t e r a l p u e d e n ser v e n a s
c e n t r a l e s o perifricas. La p r o p o r c i n de c a l o -

D e a c u e r d o a l a A c a d e m i a A m e r i c a n a d e Pediatra e l o b j e t i v o f u n d a m e n t a l e n l a a l i m e n t a -

ras d e b e ser s i m i l a r a la b u s c a d a p o r va oral

Y la

(carbohidratos 4 7 % , lpidos 4 3 % y protenas

de

cin es el p r o v e e r n u t r i e n t e s p a r a a p r o x i m a r la

10%). La composicin del p r e p a r a d o d e b e t e -

v e l o c i d a d de c r e c i m i e n t o y la c o m p o s i c i n de

ner c o m o fuente de nitrgeno, aminocidos

l a ganancia d e p e s o p a r a u n feto n o r m a l d e l a

esenciales y no esenciales; c o m o f u e n t e de car-

misma edad posconcepcional y m a n t e n e r con-

b o h i d r a t o s , a la glucosa; y c o m o f u e n t e de

c e n t r a c i o n e s n o r m a l e s en s a n g r e y t e j i d o de

c i d o s grasos, a e m u l s i n de lpidos, a d e m s

estos n u t r i e n t e s .

5 4

Estos o b j e t i v o s se v e n r e l a c i o n a d o s c o n la

d e los r e q u e r i m i e n t o s b s i c o s d e e l e c t r o l i t o s
y minerales.

c o n d i c i n del n e o n a t o a l m o m e n t o d e d e c i d i r
su a l i m e n t a c i n , as p a r a la fase de t r a n s i c i n
(o p e r i o d o de e n f e r m e d a d ) , el o b j e t i v o ser
p r o p o r c i o n a r suficientes n u t r i e n t e s p a r e n t e r a l

Para n i o s d e t r m i n o e l e s t n d a r d e o r o e s l a

o e n t e r a l m e n t e p a r a p r e v e n i r la deficiencia

l e c h e d e s u m a d r e . Sin e m b a r g o , s t a n o e s

n u t r i c i o n a l y un s u s t r a t o p a r a el c a t a b o l i s m o .

l a r e f e r e n c i a e s t n d a r d e n u t r i e n t e s p a r a los

D u r a n t e l a fase d e e s t a b i l i d a d ( o p e r i o d o d e

R N B P p o r e l riesgo d e c r e c i m i e n t o i n a d e c u a -

objetivo
la

alimentacin

composicin
la

ganancia

de peso para un feto

normal de la misma
edad
posconcepoonai
Y

mantener

concentraciones

normales en sangre
Y tejido de estos
nutrientes.

La leche de banco
es
considerada
completamente
inadecuada
para el RNBP,
por su bajo contenido
proteico dado que no
permite
continuar
con el mismo grado
de nitrgeno retenido
intrauterinamente.

do y d e f i c i e n c i a de n u t r i e n t e s c u a n d o la
l e c h e d e s u p r o p i a m a d r e e s e m p l e a d a sin
fortificador. E s t u d i o s p r o s p e c t i v o s h a n m o s t r a d o u n a significativa m e j o r a e n c r e c i m i e n t o
y desarrollo (coeficiente intelectual) c u a n d o
se comparan prematuros alimentados con
f r m u l a s d e p r e t r m i n o c o n t r a a q u e l l o s alimentados con frmulas estndar para nios
de trmino.
4

m u l a para p r e m a t u r o s , la ganancia de p e s o p r o tena y grasa son similares.

E s t u d i o s clnicos d e n e o n a t o s a l i m e n t a d o s
son l e c h e h u m a n a fortificada y sin fortificar
sealan q u e la ingesta de protena y minerales as c o m o l a v e l o c i d a d d e g a n a n c i a d e p e so y talla son m a y o r e s en a q u e l l o s a l i m e n t a dos con leche fortificada. Es necesaria la
s u p l e m e n t a c n c o n calcio y fsforo p a r a
producir ndices bioqumicos de homeostasia
mineral.
58

La leche de banco es considerada completam e n t e i n a d e c u a d a p a r a e l RNBP; p o r s u bajo

contenido proteico dado que no p e r m i t e continuar con el m i s m o grado de nitrgeno reten i d o i n t r a u t e r i n a m e n t e . Los n e o n a t o s a l i m e n tados con leche de banco reciben menos
n i t r g e n o y su g a n a n c i a de p r o t e n a p o r gramo de t e j i d o es m e n o r ( 8 . 7 g p r o t e n a / 1 0 0 g
d e t e j i d o ) a d e m s d e q u e r e c i b e n slo 8.7%
de ganancia de peso p o r acrecin de protenas
contra 14% intrauterino recomendado. La ins u f i c i e n t e e n e r g a de la d i e t a l i m i t a la sntesis
d e p r o t e n a s , as c o m o l a u t i l i z a c i n n e t a d e
protena (0.62 de nitrgeno retenido/nitrgeno ingerido),
5 7

La leche q u e recibe un n e o n a t o de su p r o p i a m a dre t i e n e m a y o r cantidad de caloras, grasas, p r o tenas y sodio q u e la leche h u m a n a de t r m i n o ,

sin embargo, esta diferencia se p i e r d e e n t r e la
tercera o cuarta semana posterior al nacimiento.
Se ha cuestionado si este tipo de leche es adecuado para la nutricin de los n e o n a t o s pequeos,
d a d o q u e la leche de su p r o p i a m a d r e , es m u y variable en el c o n t e n i d o de n u t r i e n t e s m o s t r n d o se siempre en niveles mnimos. Se ha e n c o n t r a d o
q u e el c o n t e n i d o de energa y protenas de leche
de su propia m a d r e es suficiente para m a n t e n e r
u n a retencin de nitrgeno y ganancia de peso
s e m e j a n t e a l c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o , sin
embargo, la composicin del crecimiento difiere,
dado q u e la leche de su propia m a d r e c o n t i e n e
m e n o r cantidad de grasa; p o r tanto, la m a y o r
cantidad de grasa en tejido de los neonatos alim e n t a d o s con frmulas se d e b e a la m a y o r ingesta de grasa. C u a n d o se c o m p a r a el crecimiento
entre los neonatos alimentados c o n leche de su
propia m a d r e y de aquellos alimentados con fr-

H a s t a e l m o m e n t o los e s t u d i o s h a n m o s t r a d o
q u e los n e o n a t o s a l i m e n t a d o s c o n f r m u l a s
p a r a p r e m a t u r o s o d e bajo p e s o t i e n e n m a y o r
peso, talla y p e r m e t r o ceflico q u e los n e o natos alimentados con leche h u m a n a de banc o p o r l o m e n o s h a s t a los d o s a o s d e e d a d .
L o s c a r b o h i d r a t o s d e las f r m u l a s e s p e c i a l e s
t i e n e n lactosa y p o l m e r o s d e glucosa e n r e l a c i n d e 1:1, c o n s t i t u y e n 4 0 a 4 6 % d e las c a loras t o t a l e s y en c a n t i d a d s u f i c i e n t e p a r a
evitar h i p o o hiperglucemia, con el objeto de
facilitar la a b s o r c i n y d i s m i n u i r la o s m o l a r i dad. C o n relacin a la protena estas f r m u las t i e n e n p r o t e n a d e s u e r o ( b e t a l a c t o g l o b u l i n a ) , c o n s t i t u y e n d o 1 1 % a 1 5 % d e las
caloras t o t a l e s , c o n e l o b j e t i v o d e m e j o r a r l a
digestin y reducir el t i e m p o de vaciamiento
gstrico, lograr m a y o r e s n i v e l e s de c i s t i n a y
t a u r i n a , as c o m o t e n e r m e n o r riesgo d e a c i dosis m e t a b l i c a . C o n r e l a c i n a las grasas,
estn c o m p u e s t a s p o r triglicridos de cadena
corta y media, constituyendo 4 5 % a 4 8 % del
t o t a l d e caloras, e n f o r m a d e a c e i t e d e c o c o ,
soya o grasa l c t e a , c o n el o b j e t i v o de facilit a r l a a b s o r c i n d e c i d o s grasos.
5 9

E S Q U E M A (MTODOS)
DE ALIMENTACIN
De a c u e r d o a t o d o s los c o n c e p t o s vertidos se
r e c o m i e n d a seguir las siguientes p a u t a s generales, r e c o r d a n d o q u e s i e m p r e d e b e individualizarse cada caso de a c u e r d o al c o n t e x t o general
d e t o d a s las variables q u e e n u n m o m e n t o d a d o
se c o n j u g a n .
60

Vi

*'

S' f n

P r o p o r c i o n a r n u t r i e n t e s p a r a p r e v e n i r deficiencias n u t r i c i o n a l e s y un s u s t r a t o p a r a el
catabolismo.

Cuadro

2.

Criterio para iniciar alimentacin

CONSIDERAR

PROPORCIONAR

ALIMENTACIN

ALIMENTACIN

E d a d (das)

1 -5

S i g n o s vitales

Estables

Estables

Respiraciones p o r m i n u t o

60-80

<60

TAM (mn Hg)

40 - 60

40-60

FC ( p o r m i n u t o )

9 0 - 180

1 1 0 - 160

Abdomen

Blando no resistencia

B l a n d o n o resistencia

5 7 , 5 8

peristalsis p r e s e n t e

Iniciar c o n a l i m e n t a c i n p a r e n t e r a l l o m s
p r o n t o posible, s e r e c o m i e n d a d e s d e e l p r i m e r
da. C o m e n z a r l a a l i m e n t a c i n e n t e r a l c u a n d o
se c u b r a n los criterios, p a r a inicio ( C u a d r o 2 ) .

Los estudios actuales sugieren q u e el mejor

a l i m e n t o e s l a l e c h e m a t e r n a e n caso d e n o
c o n t a r s e c o n ella se d e b e r iniciar c o n f r m u la de p r e m a t u r o .

La administracin de l e c h e m a t e r n a o frmulas
diluidas retrasan la m o t i l i d a d intestinal y la resp u e s t a h o r m o n a l gastrointestinal, se d e b e iniciar c o n leche m a t e r n a sin diluir o f r m u l a de
p r e m a t u r o s a 20 k c a l / o n z a (13%) a c t u a l m e n t e
existe u n a t e n d e n c i a a iniciar c o n 24 k c a l / o n z a
(16%).

evacuaciones presentes

h o r a s ) . L a infusin c o n t i n u a i m p l i c a m a y o r
riesgo d e c o n t a m i n a c i n p o r bacterias.

Se c o n s i d e r a v o l u m e n alto > 30 mL x kg x da
proporcionando alimentacin enteral m n i m a
( A E M ) q u e consiste e n v o l m e n e s p e q u e o s
p a r a e s t i m u l a r el i n t e s t i n o , a y u d a a m e j o r a r
m o t i l i d a d y s e c r e c i n h o r m o n a l i n t e s t i n a l , lo
que da mejor tolerancia alimentaria. La A E M
n o p r o p o r c i o n a a p o r t e calrico i m p o r t a n t e
p e r o a y u d a a p r e p a r a r al i n t e s t i n o p a r a alimentacin nutritiva.

Proporcionar nutrientes para que la velocidad

de r e t e n c i n de n u t r i e n t e s sea similar a la q u e
h u b i e s e o b t e n i d o e n t e r o . D e ser p o s i b l e
d u p l i c a r las tasas d e c r e c i m i e n t o n o r m a l e s del
feto en t e r o .
5 8

A n n o esta claro e l m e j o r m t o d o . E s t u d i o s
c o n s o n d a orogstrica m u e s t r a n r e t r a s o e n e l
desarrollo p a r a la s u c c i n c o n aversin oral.
As c o m o e s t u d i o s c o n s o n d a nasogstrica
m u e s t r a n m a y o r t r a b a j o r e s p i r a t o r i o c o n dichas sondas.

A u n q u e existe m e n o r gasto d e energa c o n

goteo continuo, la alimentacin en bolo da
m e j o r p a t r n d e liberacin h o r m o n a l ( m e n o r
i n t o l e r a n c i a ) . El b o l o rpido ( 1 0 - 15 m i n u t o s )
retrasa el v a c i a m i e n t o gstrico p o r lo q u e la
m e j o r r e c o m e n d a c i n es b o l o lento 1 a 2

D e p e n d e d e l a c o n d i c i n clnica del n i o u n a
vez t e r m i n a d a l a etapa d e transicin ( 1 - 5
das p r o m e d i o ) .

De preferencia leche de la propia madre. La

l e c h e fresca es p r e f e r i b l e a la c o n g e l a d a ya q u e
el fro m a t a a los l e u c o c i t o s .

L a L M a d i l u c i n n o r m a l . Las f r m u l a s d e
p r e m a t u r o a 24 kcal / o n z a .

Las grasas de la LM p u e d e n adherirse a la sonda

por lo q u e es recomendable el uso de sondas cortas y p o n e r el recipiente en posicin vertical.

En b o l o lento, i n i c i a l m e n t e 2 h o r a s de g o t e o x
1 de descanso, al c o n s e g u i r i n c r e m e n t o de p e so p a r a r a 1 de g o t e o y 2 de descanso, c u a n d o
se piensa probar succin se p u e d e proporcionar e n 1 5 - 2 0 m i n u t o s d e g o t e o x e l r e s t o d e
descanso.

Realizar i n c r e m e n t o s d e 2 5 m L / k g / d a , q u e
e q u i v a l e n a p r o x i m a d a m e n t e a 1 mL x kg x

h o r a x da. Se t r a t a r de llegar a p r o p o r c i o n a r
150 mL/kg/da que equivalen a 120 kcal/kg/
da. La m a y o r a de los p r e m a t u r o s de > 30
semanas de gestacin tolera hasta 180 m L / k g /
da. Los n e o n a t o s p r e t r m i n o d e b e n c r e c e r a
un r i t m o de 15 a 20 g/kg/da.

,
i,

Mu

F S' * 1 - * ERAL

, L *
-

E n v i r t u d d e q u e gran p a r t e d e l a i n t o l e r a n c i a
a l i m e n t a r i a se d e b e slo a u n a m o t i l i d a d i n t e s tinal i n m a d u r a y q u e c l n i c a m e n t e es difcil
distinguir e n t r e e n t e r o c o l i t i s n e c r o s a n t e , s e
e m p l e a n criterios clnicos p a r a alertar d e l a
presencia de anormalidad intestinal.
Se d e f i n e c o m o i n t o l e r a n c i a a la p r e s e n c i a
d e c u a l q u i e r a d e los s i g u i e n t e s signos: resid u o s gstricos ( r e s i d u o gstrico: > 2 m L / k g , >
5 0 % de la alimentacin, color lechoso, color
v e r d e , rasgos d e s a n g r e ) , v m i t o s , d i s t e n s i n
a b d o m i n a l o resistencia abdominal, a u m e n t o
en el n m e r o de las h e c e s , y s a n g r e en evacuaciones.

Lquidos y electrolitos
en el recin nacido
La a d m i n i s t r a c i n de l q u i d o s y e l e c t r o l i t o s
a c t u a l m e n t e p a r e c e m s sofisticada e n s u
p r e p a r a c i n as c o m o e n s u c o m p o s i c i n , sin
e m b a r g o , c o n s e r v a a s p e c t o s b a s a d o s en la fisiologa. Los p r i n c i p i o s d e m a n e j o son s e m e j a n t e s a los e s t a b l e c i d o s p a r a n i o s m a y o r e s ,
excepto p o r algunas variaciones de la funcin
r e n a l , c o n t r o l n e u r o e n d o c r i n o de l q u i d o s y
e l e c t r o l i t o s , de la d i s t r i b u c i n de a g u a y solut o s y de las p r d i d a s i n s e n s i b l e s de a g u a y se
requiere considerar p r i m e r o la condicin del
neonato, principios generales y circunstancias
especiales.

C.JIMI..IUN r< tm

En recin nacidos de t r m i n o o neonatos prem a t u r o s cercanos al t r m i n o es de consenso

general q u e la a l i m e n t a c i n al s e n o m a t e r n o a
libre d e m a n d a c o n s t i t u y e e l m t o d o m s a d e c u a d o p a r a lograr u n e q u i l i b r i o h i d r o e l e c t r o l tico a d e c u a d o as c o m o un desarrollo y crecim i e n t o correctos, y slo c u a n d o es i m p o s i b l e
p r o p o r c i o n a r l e c h e h u m a n a , sta p u e d e ser
sustituida p o r f r m u l a s d e inicio (en n e o n a t o s
con p e s o m a y o r a 2 , 0 0 0 g) o c o n f r m u l a s p a ra p r e m a t u r o s o de bajo p e s o ( e n n e o n a t o s c o n
peso m e n o r a 2,000 g ) .
6 1

En el enfermo, p a r t i c u l a r m e n t e en el p r e t r m i no, d e s d e el p u n t o de vista de m a n e j o de lquidos, electrolitos y n u t r i e n t e s se p u e d e clasificar

su m a n e j o en dos fases q u e varan en su d u r a cin d e p e n d i e n d o d e m u c h o s factores. L a prim e r a fase llamada fase de transicin es el p e r i o d o d e e n f e r m e d a d aguda d o n d e los n e o n a t o s
r e q u i e r e n de horas a das en r e c u p e r a r s e de los
p r o c e s o s patolgicos q u e p a d e c e n . E n d i c h a fase se r e q u i e r e en la m a y o r a de las veces m a n t e n e r u n ayuno, con vigilancia t r m i c a estre-

cha, a p o y o v e n t i l a t o r i o (oxgeno inhalado, p r e sin positiva c o n t i n u a o ventilacin m e c n i c a )

y c o n soluciones p a r e n t e r a l e s de m a n t e n i m i e n t o . De f o r m a gradual p a s a n a la s e g u n d a fase
d e n o m i n a d a fase de estabilizacin, en la cual al
resolverse sus p r o b l e m a s p r o g r e s i v a m e n t e se
les i n t r o d u c e la va oral, q u e va s u s t i t u y e n d o a
los l q u i d o s p a r e n t e r a l e s .
6 2

PRINCIPIOS GEMEIIALES
P r i m e r o se d e b e calcular los l q u i d o s y e l e c t r o litos de m a n t e n i m i e n t o ; si est p r e s e n t e , estim a r el dficit de agua y electrolitos, y calcular
las c a n t i d a d e s r e q u e r i d a s p a r a su r e e m p l a z o ,
r e p o n e r las p r d i d a s a n o r m a l e s , y vigilar la r e s p u e s t a al m a n e j o .

S e define c o m o l a c a n t i d a d d e agua q u e d e b e
ser p r o p o r c i o n a d a e n 2 4 h o r a s para m a n t e n e r
u n e s t a d o i n d i v i d u a l a d e c u a d o . E l clculo s e
basa en el gasto calrico e s t i m a d o . Los c u a t r o
c o m p o n e n t e s a c o n s i d e r a r s o n las p r d i d a s insensibles, la orina, las e v a c u a c i o n e s y el a g u a
r e t e n i d a en los n u e v o s tejidos d u r a n t e el c r e cimiento.
Un recin nacido a t r m i n o , bajo condiciones bsales tiene prdidas en heces 5 a 10
m L / k g de p e s o p o r da, agua retenida 10 m L / k g
de p e s o p o r da, prdidas insensibles de aproxim a d a m e n t e 2 0 m L / k g / d a , v o l u m e n urinario d e
50 mL/kg/da, todo da un total de requerimientos d e agua para m a n t e n i m i e n t o d e 7 0 m L A g /
da. C o n el a u m e n t o de la e d a d y de la alimentacin, la carga renal de solutos y la p r d i d a fecal de agua a u m e n t a n , inicindose el depsito
de agua en los nuevos tejidos en crecimiento, de
tal forma q u e para la segunda s e m a n a de la vida
un recin nacido a t r m i n o r e q u i e r e 1 2 0 a 1 5 0
mL/kg/da de agua.
63

E n los r e c i n n a c i d o s p r e t r m i n o , los r e q u e r i m i e n t o s de agua son m s altos, d e b i d o a

La
administracin
de lquidos
y electrolitos
actualmente
parece
ms
sofisticada
en su preparacin
as como
en su composicin,
sin embargo,
conserva
aspectos
basados
en la fisiologa.

Los recin nacidos

pretrmino
pequeos
pueden
requerir
sodio
adicional
debido al incremento
en la excrecin
urinaria,
especialmente
durante la segunda
y tercera semana
de edad.

l a m a y o r p r o p o r c i n d e p r d i d a s insensibles,
a u n q u e la p r d i d a de o r i n a es m e n o r ya q u e la
carga de s o l u t o s es baja d e b i d o a la p o c a ingesta.
U n recin nacido p r e t r m i n o p e q u e o
r e q u i e r e e l p r i m e r da d e vida a l r e d e d o r d e 8 0
mL de agua/kg/da, suponiendo 60 mL de prdidas insensibles m s 4 0 m L d e orina, m e n o s
2 0 m L d e b a l a n c e negativo. Ese m i s m o nio,
d u r a n t e la s e g u n d a o t e r c e r a s e m a n a de vida,
r e q u i e r e 1 5 0 m L / k g / d a d e agua, s u p o n i e n d o
5 5 m L d e p r d i d a s insensibles, m s 8 5 m L d e
orina, m s 1 0 m L d e heces, m s 1 0 m L d e c r e c i m i e n t o , m e n o s 1 0 m L d e o x i d a c i n . Los p r e trmino m u y pequeos (menores de 1 kg de
p e s o ) t i e n e n r e q u e r i m i e n t o s d e agua m a y o r e s
p o r q u e p u e d e n t e n e r p r d i d a s insensibles d e
agua m u y altas ( e n ocasiones h a s t a 2 0 0 a 3 0 0
m L / k g / d a o a n m s ) . La r e p o s i c i n de las
p r d i d a s insensibles d e b e a u m e n t a r s e e n alred e d o r d e 5 0 % e n los n i o s q u e estn e n calor
r a d i a n t e o q u e rer<bcn f o t o t e r a p i a fluorescente. S i a m b a s situaciones e s t n p r e s e n t e s , d e b e n
a u m e n t a r s e 1 0 0 % . E n p r e s e n c i a d e fiebre s e
d e b e i n c r e m e n t a r e l agua d e m a n t e n i m i e n t o ,
p o r cada grado d e t e m p e r a t u r a corporal m a y o r
d e 37C, s e d e b e agregar 1 0 % m s d e agua.

yor riesgo d e h i p e r k a l e m i a d e b i d o a l h i p e r c a t a b o l i s m o c o n salida de p o t a s i o de las clulas

y d i s m i n u c i n de su e x c r e c i n r e n a l .

6 4

Los r e q u e r i m i e n t o s e s t i m a d o s d e sodio, p o t a sio y cloro, se e n c u e n t r a n e n t r e 2 y 3 m E q / k g /

da, d e c a d a u n o . Los r e c i n n a c i d o s p r e t r m i n o p e q u e o s p u e d e n r e q u e r i r s o d i o adicional
d e b i d o al i n c r e m e n t o en la e x c r e c i n urinaria,
e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e la s e g u n d a y t e r c e r a sem a n a de edad. La m a g n i t u d de la excrecin
urinaria d e s o d i o e s i n v e r s a m e n t e p r o p o r c i o nal a la e d a d gestacional.
D u r a n t e las p r i m e r a s 24 horas no es necesario administrar sodio. A partir del s e g u n d o da
de la vida, si no se r e q u i e r e antes, se administra
sodio a dosis de 2-3 m E q / k g / d a , en f o r m a de
cloruro, a c e t a t o o b i c a r b o n a t o ; estos ltimos, en
nios con acidosis.
La suplementacin de potasio (2 m E q / k g /
da) d e b e iniciarse en c u a n t o el n i o orine, a
m e n o s q u e los niveles sricos s e e n c u e n t r e n
elevados, p o r arriba de 6 m E q / L . En los r e c i n
nacidos p r e t r m i n o m u y p e q u e o s y graves, es
c o n v e n i e n t e e s p e r a r a q u e el p o t a s i o srico se
e n c u e n t r e p o r d e b a j o d e 4 m E q / L a n t e s d e administrarlo, y a q u e estos p a c i e n t e s t i e n e n m a -

ESTIMACIN DEL

El dficit se p u e d e e s t i m a r con b a s e en el grado

de deshidratacin, sobre t o d o si se c u e n t a con
pesos previos recientes. Sin e m b a r g o , d u r a n t e la
p r i m e r a s e m a n a de la vida el R N B P p i e r d e norm a l m e n t e hasta 1 5 % del p e s o al n a c i m i e n t o ,
c o m o r e s u l t a d o de la p r d i d a de agua e x t r a c e lular y del catabolismo. L o s recin nacidos p r e t r m i n o p e q u e o s , p i e r d e n d i a r i a m e n t e 2 a 3%
de su peso; c u a n d o se trata de evitar esta p r d i da, h a y riesgo de s o b r e h i d r a t a c i n con persistencia s i n t o m t i c a del c o n d u c t o arterioso. D e s p u s de la p r i m e r a s e m a n a de la vida, la p r d i d a
aguda d e p e s o s e considera c o m o manifestacin
de d e s h i d r a t a c i n no fisiolgica y se d e b e r e p o n e r el dficit de agua estimado.
C o n b a s e en la c o n c e n t r a c i n srica de s o dio, los t r a s t o r n o s electrolticos se d i v i d e n en
isotnicos, h i p e r t n i c o s e h i p o t n i c o s .
En la d e s h i d r a t a c i n isotnica (sodio srico e n t r e 1 3 0 y 1 5 0 m E q / L ) , la p r d i d a a g u d a
de p e s o de 1 5 % o ms, casi s i e m p r e se a c o m p a a d e e s t a d o d e c h o q u e . L o s n e o n a t o s con
d e s h i d r a t a c i n h i p e r t n i c a (sodio srico > 1 5 0
m E q / L ) , m u e s t r a n signos m e n o s graves a n t e l a
m i s m a p r o p o r c i n d e p r d i d a d e agua, d a d o
q u e e l v o l u m e n intravascular s e p r e s e r v a m e jor c o n h i p e r n a t r e m i a q u e con i s o n a t r e m i a .
Por el contrario, en la d e s h i d r a t a c i n h i p o t n i c a (sodio srico < 1 3 0 m E q / L ) , p u e d e h a b e r
signos m s graves a n t e e l m i s m o grado d e d e s hidratacin.
65

Para evaluar el e s t a d o de h i d r a t a c i n en n i o s m a y o r e s , sin p e s o s p r e v i o s recientes, se o b servan y e x p l o r a n los signos clsicos, en los

p r e m a t u r o s estos signos son m s difciles d e
evaluar. La s e q u e d a d de la piel y de las m u c o sas p u e d e ser d e b i d a a los r a d i a d o r e s q u e casi
s i e m p r e se u s a n en ellos. La t u r g e n c i a de la
p i e l es difcil de e x p l o r a r p o r la falta de grasa
subcutnea.

Los r e q u e r i m i e n t o s s e c a l c u l a n con b a s e e n
las p r d i d a s n o r m a l e s y a n o r m a l e s p o r diferen-

tes vas, as c o m o a los c a m b i o s fisiolgicos e s p e r a d o s en el p e s o y en la c o m p o s i c i n orgnica d u r a n t e los p r i m e r o s das d e l a v i d a .

6 6

Las p r d i d a s a n o r m a l e s d e b e n ser r e e m p l a z a das j u n t o c o n los l q u i d o s d e m a n t e n i m i e n t o .

t o d o c u a n d o los n i o s d e s a r r o l l a n n e u m o torax.
La i n g e s t a excesiva de a g u a d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e l a vida, s e asocia c o n
m a y o r riesgo d e insuficiencia c a r d i a c a p o r
persistencia d e c o n d u c t o arterioso e n r e c i n
n a c i d o s p r e t r m i n o , e s p e c i a l m e n t e e n los
q u e p r e s e n t a n s n d r o m e d e dificultad r e s p i r a t o r i a . E l s n d r o m e d e dificultad respirat o r i a se asocia casi s i e m p r e c o n acidosis
metablica y respiratoria q u e resultan de
acidosis lctica y de h i p e r c a p n i a , r e s p e c t i v a m e n t e . E n los casos graves, d o n d e p r e d o m i n a la acidosis respiratoria, se d e b e aplicar v e n t i l a c i n asistida. Si la acidosis es de
p r e d o m i n i o m e t a b l i c o , d e b e identificarse
y corregirse la c a u s a o d a r b i c a r b o n a t o de
s o d i o p a r a corregirla c u a n d o e l p H s e e n c u e n t r e p o r d e b a j o d e 7 . 2 5 . L a dosis r e q u e r i d a se calcula en la f o r m a s i g u i e n t e :
dficit de b a s e x p e s o x 0 . 5 ( L / k g ] , en d o n d e 0 . 5 c o r r e s p o n d e a l v o l u m e n d e distrib u c i n del b i c a r b o n a t o e n e l c o m p a r t i m e n t o e x t r a c e l u l a r en r e c i n n a c i d o s a
t r m i n o ; e n los p r e t r m i n o , m u l t i p l i c a r p o r
0.6 dado su mayor v o l u m e n de agua extracelular. La dosis d e b e diluirse a u n a c o n centracin de 0.5 m E q / m L y administrarse
p o r va i n t r a v e n o s a a u n a v e l o c i d a d n o m a y o r d e 1 m E q / m i n u t o / k g d e p e s o p a r a evit a r c a m b i o s o s m o l a r e s q u e s e h a n asociado
c o n h e m o r r a g i a intracraneana.
67

CONDICIONES

CLNICAS

ESPECFICAS
a) Asfixia perinatal. Estos n i o s p u e d e n p r e sentar d a o cerebral o renal, con a u m e n t o
de secrecin de h o r m o n a antidiurtica o insuficiencia renal aguda. A m b a s situaciones
se a c o m p a a n de oligoanuria y d i s m i n u y e n
los r e q u e r i m i e n t o s de agua exgena, p o r lo
q u e en estos p a c i e n t e s se r e c o m i e n d a limitar el a p o r t e de agua d u r a n t e las p r i m e r a s
24 horas de la vida al e q u i v a l e n t e a las p r didas insensibles, m e n o s 2 0 m L / k g , p a r a
p e r m i t i r la contraccin fisiolgica del espacio extracelular. Si la p r o d u c c i n de orina es
n o r m a l , al tercer da se p u e d e i n c r e m e n t a r
el a p o r t e de agua a lo n o r m a l . D u r a n t e la fase oligrica de la insuficiencia renal no d e b e
administrarse potasio, a m e n o s q u e su concentracin srica se e n c u e n t r e p o r debajo
de 3.5 m E q / L ; p o r el contrario, d u r a n t e la
fase polirica, d e b e administrarse potasio,
otros electrolitos y agua a dosis suficientes
p a r a r e p o n e r las grandes p r d i d a s q u e suelen observarse.
b] Sndrome de dificultad respiratoria. C u a n d o e n estos p a c i e n t e s a p a r e c e h i p o x i a y
acidosis, p u e d e h a b e r d i s m i n u c i n d e l a
filtracin g l o m e r u l a r y d e l u m b r a l r e n a l
de secrecin de bicarbonato. Al mejorar el
s n d r o m e , a u m e n t a l a diuresis. L a v e n t i l a c i n c o n p r e s i n p o s i t i v a e n estos p a c i e n tes, p u e d e o c a s i o n a r r e t e n c i n d e a g u a
p o r d i s m i n u c i n d e l a filtracin g l o m e r u lar, de la e x c r e c i n r e n a l de s o d i o y de la
d e p u r a c i n r e n a l d e a g u a libre, sin c a m bios en la presin de perfusin renal. La
ventilacin con presin positiva intermitente, disminuye la secrecin renal de
sodio y agua, p r o b a b l e m e n t e por m e c a nismos q u e incluyen el a u m e n t o de secrecin de aldosterona y de p r o d u c c i n de
h o r m o n a antidiurtica, esta ltima sobre

c) Sepsis y
enterocolitis
necrosante
(ECN].
L o s p a c i e n t e s c o n sepsis y m e n i n g i t i s p u e d e n desarrollar e l s n d r o m e d e s e c r e c i n
inapropiada de h o r m o n a antidiurtica, con
d i s m i n u c i n d e sus r e q u e r i m i e n t o s d e
agua. La sepsis o la E C N p u e d e n ocasionar
c h o q u e p o r produccin de endotoxinas o
p o r h i p o v o l e m i a d e b i d a a la p r d i d a de
p r o t e n a s y agua intravascular q u e p a s a n al
p e r i t o n e o o al e s p a c i o intersticial, o b i e n
p o r h e m o r r a g i a gastrointestinal. E n los r e cin nacidos con choque, es indispensable
r e p o n e r la p r d i d a de a g u a y s o l u t o s en
f o r m a de transfusiones s a n g u n e a s o soluciones c o n electrolitos; a u n e n los casos
bien tratados, el c h o q u e sptico p u e d e ocasionar lesin r e n a l q u e afecta e l m a n e j o d e
lquidos.
d) Prematurez extrema. Los recin nacidos, c o n
m e n o s d e 2 6 s e m a n a s d e gestacin, t i e n e n

La ingesta excesiva
de agua durante
las primeras
semanas de la vida,
se asocia
con mayor riesgo
de
insuficiencia
cardiaca
por
persistencia
de conducto arterioso
en recin nacidos
preicrnno,
especialmente
en los que presentan
sndrome
de dificultad
respiratoria.

La dosis inicial
de suero oral
recomendado
para el tratamiento
de la deshidratado!!
por diarrea
en recien nacidos,
es de 100 ml/kg
en 4 horas,
administrando
la octava parle
cada 30 minutos.

p r d i d a s insensibles q u e llegan a m s de 2 0 0
m L / k g / d a si el n i o est bajo calefaccin y
fototerapia. Los r e q u e r i m i e n t o s de agua p a ra un recin n a c i d o c o n p e s o al n a c i m i e n t o
e n t r e 5 0 0 y 7 5 0 g, se estiman d u r a n t e la prim e r a s e m a n a de la vida en 1 7 0 m L / k g / d a si
el n i o se e n c u e n t r a en i n c u b a d o r a con a m b i e n t e h m e d o bajo; d e 2 2 0 m L / k g / d a s i
recibe calor radiante o fototerapia fluorescente, y de 2 7 0 m L / k g / da si recibe a m b o s
tratamientos simultneamente.
e) Lesiones del sistema nervioso central. Los casos c o n h e m o r r a g i a i n t r a c r a n e a n a o c o n
m e n i n g i t i s , s u e l e n p r e s e n t a r oliguria y r e tencin de agua por secrecin inapropiada
de h o r m o n a antidiurtica.
f)

Estenosis pilrica. Estos p a c i e n t e s p u e d e n

d e s h i d r a t a r s e a c o n s e c u e n c i a de la p r d i d a
de agua, electrolitos e iones h i d r g e n o , d e s a r r o l l a n d o alcalosis m e t a b l i c a h i p o c l o r m i c a e h i p o k a l m i c a . La alcalosis p u e d e
ocasionar letarga, h i p o v e n t i l a c i n y t e t a nia en los casos m s graves. La t e r a p i a de
h i d r a t a c i n consiste e n r e e m p l a z a r las p r didas de agua, p o t a s i o y cloro. El cloro se
r e p o n e c o m o c l o r u r o d e sodio y d e p o t a s i o .

g) Diarrea. Los r e c i n n a c i d o s a l i m e n t a d o s al
p e c h o m a t e r n o , casi n u n c a p r e s e n t a n dia-

rrea o esta es m u y leve. Los p r i n c i p i o s de la

terapia de la deshidratacin por diarrea en
los r e c i n n a c i d o s son s e m e j a n t e s a los q u e
se aplican en l a c t a n t e s y n i o s m a y o r e s .
D e b i d o a su l i m i t a c i n p a r a c o n c e n t r a r la
orina, los r e c i n n a c i d o s d e s a r r o l l a n m s
r p i d a m e n t e d e s h i d r a t a c i n grave c o n h i p o v o l e m i a y c h o q u e ; en estos casos, se d e b e n r e p o n e r los l q u i d o s p o r va i n t r a v e n o sa. En el r e s t o de los casos, la t e r a p i a de
h i d r a t a c i n oral c o n l a f r m u l a r e c o m e n dada por la Organizacin Mundial de la
Salud, sin s u s p e n d e r la l a c t a n c i a m a t e r n a ,
es m s efectiva y no t i e n e el riesgo de las
complicaciones de la terapia intravenosa.
Al igual q u e en n i o s m a y o r e s , la dosis inicial de s u e r o oral r e c o m e n d a d o p a r a el t r a t a m i e n t o d e l a d e s h i d r a t a c i n p o r diarrea e n r e cin nacidos, es de 1 0 0 m L / k g en 4 horas,
administrando la octava parte cada 30 m i n u tos. Sin e m b a r g o , si d e s p u s de la p r i m e r a t o m a , el n i o se t e r m i n a el s u e r o oral c o n avidez,
no presenta distensin abdominal ni vmitos,
se le a d m i n i s t r a la m i s m a dosis cada 20 m i n u t o s ; el r e s u l t a d o final p u e d e ser, o q u e el n i o
se h i d r a t e a n t e s de las c u a t r o h o r a s o q u e
r e q u i e r a m s d e los 1 0 0 m L / k g p a r a l a c o r r e c cin d e s u d e s h i d r a t a c i n .
6 8

69

Exploracin neurologica

as r e s p u e s t a s n e u r o l g i c a s de los r e c i n
nacidos d e p e n d e n en primer trmino de
la m a d u r e z que ha alcanzado el sistema
nervioso, l a cual est d e t e r m i n a d a p o r l a e d a d
p o s c o n c e p c i o n a l e n u n r e c i n n a c i d o sano. L a
exploracin permite conocer la integridad
funcional del s i s t e m a nervioso, i n m a d u r o a e s ta e d a d .
7 0

Se d e b e realizar la e x p l o r a c i n d e l n e o n a t o c u a n d o est d e s p i e r t o , t r a n q u i l o , d e s n u d o ,
u n a a dos h o r a s d e s p u s de q u e h a y a sido alim e n t a d o , e n u n m e d i o a m b i e n t e confortable,
con b u e n a i l u m i n a c i n y t e m p e r a t u r a a m b i e n tal a d e c u a d a . ' E n e l caso d e r e c i n n a c i d o s
c o n m u y bajo p e s o p u e d e realizarse l a e x p l o r a c i n en varias sesiones p a r a evitar fatiga y
disminucin secundaria de respuestas. Estmulos r e p e t i d o s p u e d e n causas h a b i t u a c i n y m o dificar la r e s p u e s t a del n e o n a t o .
7 1

7 2

7 3

E x i s t e n m u c h a s escalas p a r a evaluar e l
n e u r o d e s a r r o l l o del r e c i n nacido, algunas son
especficas p a r a n a c i d o s a t r m i n o y otras p u e d e n ser tiles e n p r e t r m i n o . N o existe u n a e s cala especfica p a r a n e o n a t o s c o n p e s o bajo al
nacer.

C u a d r o 3.

L a escala m o d i f i c a d a d e S a i n t - A n n e D a r g a s s i e s consta d e 2 8 p a r m e t r o s (Figuras 5-7).

E n c a d a p a r m e t r o h a y varias r e s p u e s t a s p o s i bles; las d i f e r e n t e s r e s p u e s t a s son n o r m a l e s
para diferentes edades posconcepcionales y
p a r a c a d a u n a d e las r e s p u e s t a s s e asigna u n
puntaje. Al concluir el e x a m e n neurolgico se
s u m a n los p u n t o s y s e c o m p a r a n c o n u n a t a bla que p e r m i t e establecer u n a edad neurolgica c o n u n m a r g e n d e e r r o r d e d o s s e m a n a s
(Cuadro 3).
74

U n a d e las v e n t a j a s d e e s t a escala e s q u e
p e r m i t e realizar u n s e g u i m i e n t o d e los p a c i e n tes, sanos o e n f e r m o s , en la e v o l u c i n n e u r o l gica. E s u n a v a l o r a c i n q u e c o n p o c o e n t r e n a m i e n t o p u e d e realizarse p o r e l m d i c o general
o pediatra.
Los recin nacidos de bajo p e s o sanos,
d e b e n t e n e r las respuestas neurolgicas q u e cor r e s p o n d e n a su e d a d p o s c o n c e p c i o n a l . C u a n d o
p r e s e n t a n a l g u n a e n f e r m e d a d sistmica las
r e s p u e s t a s neurolgicas h a b i t u a l m e n t e se enc u e n t r a n disminuidas y realizar un e x a m e n
p e r i d i c o nos p e r m i t e c o n o c e r l a r e c u p e r a c i n
neurolgica.

Puntuacin correspondiente a cada edad posconcepcional

PUNTUACIN

Lo \n v r URCM O I M \ (S \I \\ \s)

28

10

30

19

32

39

34

52

36

69

38

73

40

Indicadores
Edad gestacional (semanas)

28

30
3

34

36

Lenta g l o b a l

Movilidad

38

40

Levanta c a d e r a

Levanta c a d e r a

y empieza cabeza

Excelente

Actitud

Ojos

1
Abiertos ocasionalmente
A b i e r t o s c o n frecuencia

Fijacin

de vista

Ausente

Seguir

objetos
Llanto

Ausente
0

Dbil y de c o r t a d u r a c i n

M o d e r a d a intensidad y duracin

0
Supracitiar

Dbil

Presente

0
Nociceptivo

Dbil

Presente
Ausente

Succin

Dbil

0
Moro

Excelente

Moderada

2
Horizontal Horizontal y

A u s e n t e o dbil

Bsqueda

Moderada

Ausente

Deglucin

Dbil

Excelente
3
e

Excelente

Ausente

Dbil i n c o m p l e t o

3
Casi c o m p l e t o
2

figura 5.
> diferente

'dades gosluc ' l O l l d l O

Excelente c o m p l e t o
3

Edad g e s t a c i o n a l ( s e m a n a s )
Indicadores
28

30

Mentn

32

34

36

38

40

Pasa 15

No pasa

Pasa 9 0

Pasa 4 5

Codo hasta h o m b r o

C o d o p a s a h a s t a tetilla

Entre LM y tetilla

Lnea m e d i a

acromion

Bufanda

Prensin
Contraccin
de brazo

Ausente

Dbil

Buena

Excelente

Ausente

Empieza

Buena

Excelente

Contraccin

Ausente

Empieza

Buena

Excelente (se levanta de la superficie)

de hombro

Ausente

Empieza

Buena

Excelente: r e s o r t e

Ausente

Lento

Excelente

Regreso en
flexin
m. s u p .
Paso de
miembros

ngulo
d e pie
20 a 30

40

4 5 ( 0 p a r a RN q u e n a c e a t r m i n o )

ngulo
poplteo

180-150

130-120

100

90-80

Hiperbilirrubinemia

a ictericia es la c o l o r a c i n amarilla de
p i e l y conjuntivas. La h i p e r b i l i r r u b i n e mia es el incremento de bilirrubinas por
arriba de la cifra m x i m a n o r m a l (para a d u l tos) de 1.5 m g / d L . Es el signo m s f r e c u e n te en los r e c i n nacidos; la i n c i d e n c i a en los
p r e m a t u r o s es de 75 a 8 0 % .
7 5

7 6

Las causas de hiperbilirrubinemia en los

n e o n a t o s de bajo peso son las m i s m a s q u e a
otras edades; incluyen a) a u m e n t o de la p r o d u c cin de bilirrubina, b) alteraciones en el transp o r t e plasmtico o intraheptico, c) d i s m i n u cin de la conjugacin heptica, d) alteraciones
en la excrecin y e) a u m e n t o de la circulacin
e n t e r o h e p t i c a . Por supuesto, existen causas q u e
c o m b i n a n m s d e u n o d e estos m e c a n i s m o s .
S e h a m e n c i o n a d o q u e los R N d e m u y bajo
peso al nacer tienen un m a y o r riesgo de colestasis comparados con neonatos m s grandes p o r
inmadurez del sistema excretor biliar, respuesta inm u n e disminuida ante la sepsis, m a y o r incidencia
de enterocolitis y sndrome de intestino corto, as
c o m o m a y o r exposicin a nutricin p a r e n t e r a l .
La historia clnica p e r m i t e c o n o c e r factores
de riesgo p a r a la a p a r i c i n de h i p e r b i l i r r u b i n e m i a y m u c h a s v e c e s s o s p e c h a r la etiologa. Es
i m p o r t a n t e saber si existen antecedentes familiares de ictericia (y en t a l caso si se c o n o c i la
etiologa y t r a t a m i e n t o e s t a b l e c i d o ) ; las enfermedades maternas, el grupo sanguneo materno y uso de medicamentos en la madre. C o n
r e s p e c t o al r e c i n n a c i d o el t i p o de a l i m e n t a cin, n m e r o y caractersticas de las e v a c u a ciones, e t c .
77

A la e x p l o r a c i n fsica d e b e m o s identificar
la i n t e n s i d a d de la ictericia, la p r e s e n c i a de
o t r o s d a t o s d e e n f e r m e d a d : e s t a d o d e alerta,
h i d r a t a c i n , p a l i d e z o r u b i c u n d e z , fiebre, dific u l t a d respiratoria, insuficiencia cardiaca, dist e n s i n a b d o m i n a l , c r e c i m i e n t o h e p t i c o o esplnico, r e s p u e s t a s n e u r o l g i c a s p a r a s u e d a d
posconcepcional y posnatal, etctera.
Los e s t u d i o s m n i m o s d e l a b o r a t o r i o q u e
se d e b e n solicitar c u a n d o c l n i c a m e n t e la icte-

ricia a p a r e n t a ser m s i n t e n s a de lo fisiolgico

(de a c u e r d o a la e x p e r i e n c i a del o b s e r v a d o r )
son d e t e r m i n a c i n de b i l i r r u b i n a s d i r e c t a e indirecta, b i o m e t r a h e m t i c a , reticulocitos, frotis de sangre perifrica, g r u p o s a n g u n e o y Rh
del n e o n a t o y su m a d r e y p r u e b a de C o o m b s
d i r e c t o . De a c u e r d o a los r e s u l t a d o s y / o a la
s o s p e c h a clnica d e algunas e n f e r m e d a d e s asociadas se p o d r n solicitar e s t u d i o s especficos
p a r a e n f e r m e d a d e s e n particular. D e u t i l i d a d
suele ser la d e t e r m i n a c i n no invasiva de bilir r u b i n a , d a d o q u e p e r m i t e c o n o c e r s i l a ictericia est en r a n g o fisiolgico y vigilar p e r i d i c a m e n t e sin realizar e s t u d i o s invasivos q u e
i n c r e m e n t a n costo, a n g u s t i a a los p a d r e s y
d o l o r o s o s p a r a el r e c i n n a c i d o .
7 8

Al parecer el m e t a b o l i s m o de la bilirrubin a est r e l a c i o n a d o p r i m a r i a m e n t e c o n l a e d a d

gestacional, m s q u e c o n el p e s o al n a c e r , sin
e m b a r g o , e l t r a t a m i e n t o e n n e o n a t o s d e bajo
peso al nacer ha seguido lincamientos particulares, sin h a c e r d i s t i n c i n e n t r e a q u e l l o s d e p e so bajo p a r a e d a d gestacional ( h i p o t r f i c o s ) , y
a q u e l l o s eutrficos q u e t i e n e n u n bajo p e s o
p o r n a c e r a n t e s del t r m i n o . S e r e c o m i e n d a
iniciar la f o t o t e r a p i a a niveles inferiores de
bilirrubina para aquellos neonatos nacidos a
t r m i n o con p e s o a d e c u a d o , sin q u e h a y a
a c u e r d o general e n los lmites e x a c t o s , d a d o
q u e los beneficios n o h a n sido v a l i d a d o s .
79

8 0

81

S e s a b e q u e los n e o n a t o s d e m u y bajo p e so y e x t r e m a d a m e n t e bajo p e s o al n a c e r son

ms susceptibles a toxicidad neurolgica por
b i l i r r u b i n a , p e r o t a m b i n s e c o n o c e q u e esta
acta c o m o antioxidante e inductor enzimtic o e n los m i s m o s n i o s .
8 0

L o s estudios q u e h a n c o m p a r a d o fototerapia c o n v e n c i o n a l y de fibra ptica en recin nacidos d e m u y bajo p e s o a l n a c e r m u e s t r a n q u e

a m b o s m t o d o s son eficaces p a r a disminuir la
cifra de b i l i r r u b i n a , " a u n q u e la fototerapia
convencional p u e d e d i s m i n u i r l i g e r a m e n t e e l
gasto urinario, p r o b a b l e m e n t e c o m o r e s u l t a d o
de mayores prdidas insensibles.
82

83

82

Se ha mencionado
que los RN
de muy bajo peso
al nacer licen un
mayor riesgo
de colestasis
comparados
con neonatos
ms
grandes
por
inmadurez
del sistema excretor
biliar,
respuesta
inmune
disminuida
ante la sepsis, mayor
incidencia
de
enterocolitis
y sndrome de
intestino
corto,
as como mayor
exposicin a nutricin
parenteral.

Problemas

os p r o b l e m a s respiratorios en el n e o n a t o
d e bajo p e s o r e p r e s e n t a n con m u c h o l a
p r i n c i p a l causa d e m o r t a l i d a d e n este
g r u p o etario. Las causas i n c l u y e n t o d a s las
patologas respiratorias a u n q u e se presentan
algunas c o n m s frecuencia. Para u n a b o r d a j e
a d e c u a d o se d e b e c o n o c e r cules son los sign o s r e s p i r a t o r i o s n o r m a l e s , realizar u n a evaluacin clnica del p a c i e n t e , u n a r u t a crtica d e
d i a g n s t i c o e iniciar un m a n e j o r e s p i r a t o r i o
general as c o m o el especfico p a r a c a d a c o n d i cin patolgica.

VARIABLES RESPIRATORIAS
NORMALES EN EL NEONATO
a) Frecuencia respiratoria de 40 a 60 x m i n u t o
b ) A c r o c i a n o s i s e n las p r i m e r a s h o r a s d e vida
(promedio 6)
c) G a s e s arteriales:
p H : 7:30 a 7:40
P a C 0 : 3 5 a 45

respiratorios

el camino diagnstico, c o m o por ejemplo en

caso q u e s e s o s p e c h e c a r d i o p a t a p o r l a d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a , los d a t o s d e d i a b e t e s
m a t e r n a podran sugerir u n a transposicin de
g r a n d e s vasos, a u n q u e t a m b i n p o r ser hijo
d e m a d r e d i a b t i c a p o d r a c u r s a r c o n deficiencia de surfactante o t a q u i p n e a transitoria. E n p r e s e n c i a d e u n a c r o m o s o m o p a t a s e
orienta m s el diagnstico a cardiopata
congnita. C u a n d o la m a d r e recibi aspirina, o i n d o m e t a c i n a p u e d e s o s p e c h a r s e la
asociacin de hipertensin p u l m o n a r persistente. Si existe la sospecha de infeccin
materna, la primera posibilidad diagnstica
e s n e u m o n a c o n g n i t a . C o n d a t o s d e sufrim i e n t o fetal s e p u e d e p e n s a r e n a f e c c i n p u l m o n a r p o r asfixia c o n h i p e r t e n s i n p u l m o n a r
y/o consumo de surfactante. Todo paciente
d e b e t e n e r u n a h i s t o r i a clnica c o m p l e t a p a r a
o r i e n t a r el d i a g n s t i c o .

P a 0 : 55 a 80
F i O : aire a m b i e n t e ( 2 1 % )
Dficit de base: 5 a 0 m E q / L
2

Saturacin: 90 a 9 3 %
EVALUACIN
Para u n a e v a l u a c i n de la dificultad r e s p i r a t o ria s e d e b e t o m a r e n c u e n t a :
a) H i s t o r i a clnica
b ) E x a m e n fsico
c) V a l o r a c i n clnica S i l v e r m a n y de D o w n e s
o de SDR
d ) G a s e s arteriales, S a O
e) Radiografa de t r a x
f) O t r o s e s t u d i o s (glucosa, electrolitos, B H C ,
cultivos, etc.)
z

fliS'OSIA l N K A
C o m o e n t o d o s los casos, los a n t e c e d e n t e s
perinatales son m u y relevantes para orientar

Se d e b e n interpretar las manifestaciones clnicas

de t a q u i p n e a , quejido, retracciones, aleteo nasal
y cianosis c o m o u n a m a n e r a q u e t i e n e el n e o n a t o d e c o m p e n s a r s u p r o b l e m a respiratorio.
Taquipnea. Se define c o m o u n a frecuencia
r e s p i r a t o r i a m a y o r a 60 respiraciones p o r
minuto. Traduce un intento de remover
bixido de carbono, i n c r e m e n t a n d o el volumen minuto.
Quejido espiratorio ( a u d i b l e c o n / s i n e s t e t o s c o p i o ) . T r a d u c e u n m e c a n i s m o d e evitar
la fuga de aire a travs de la glotis p a r a
a u m e n t a r e l v o l u m e n a l final d e l a
e s p i r a c i n y c o n esto p r e v e n i r el c o l a p s o
alveolar. U n n e o n a t o q u e s e q u e j a m a n i f i e s t a u n p r o b l e m a r e s p i r a t o r i o m s severo,
q u e requiere probablemente de apoyo con
p r e s i n positiva c o n t i n u a .
Retracciones ( i n t e r c o s t a l e s y s u p r a e s t e r nales). T r a d u c e n u n a p a r e d torcica distensib l e q u e no p u e d e sostener el aire y r e q u i e r e

Los problemas
respiratorios
en el neonato
de bajo peso
representan
con mucho
la principal causa
de
mortalidad
en este grupo etario.
Las causas incluyen
todas las patologas
respiratorias
aunque
se presentan algunas
con ms frecuencia.

C u a d r o 4.
VARIABLE

Valoracin clnica de Downes (dificultad respiratoria)

Cianosis

No

En aire a m b i e n t e

C o n F i 0 0.40

Retracciones

No

Leves

Severas

Quejido

No

Audible estetoscopio

A u d i b l e sin

estetoscopio
E n t r a d a aire

Clara

Disminuido o retrasado

Poco audible

FR

<60

60-80

> 80 o a p n e a

del a p o y o de los m s c u l o s respiratorios para

incrementar el volumen pulmonar.
Aleteo nasal. Traduce un i n t e n t o de a u m e n t a r el d i m e t r o de las narinas p a r a r e d u c i r la
resistencia de la va area, r e c o r d e m o s q u e
el n e o n a t o es respirador nasal obligado, y
q u e la nariz r e p r e s e n t a 5 0 % de la resistencia
de la va area.
Cianosis al aire ambiente. En c o n d i c i o n e s
normales el neonato es capaz de m a n t e n e r
u n a p r e s i n arterial d e o x g e n o p o r arriba
d e 6 0 t o r r r e s p i r a n d o aire a m b i e n t e , l a
p r e s e n c i a d e cianosis t r a d u c e u n a d a s a t u racin de la hemoglobina.
Entrada de aire disminuida. T r a d u c e a la
auscultacin que el volumen corriente
inspiratorio es insuficiente.
Estridor. T r a d u c e u n a d i s m i n u c i n de la luz
de la laringe y p o r t a n t o dificultad p a r a la
e n t r a d a d e aire
Apneas (cesacin de la respiracin p o r m s
d e 2 0 s e g u n d o s con d i s m i n u c i n d e l a frec u e n c i a cardiaca), t r a d u c e n la c o n d i c i n
m s severa d e dificultad r e s p i r a t o r i a q u e
p u e d e llevar a la m u e r t e t e m p r a n a .

T r a d i c i o n a l m e n t e se ha e m p l e a d o la escala de
Silverman-Andersen como un instrumento
a d e c u a d o , sin e m b a r g o , e s t e fue d i s e a d o p a r a
aplicarse al nacer, m i d e la m e c n i c a de la respiracin, y t i e n e el d e f e c t o q u e no i n c l u y e la
c o n d i c i n clnica m s severa - a p n e a , n i t a m p o c o la p r e s e n c i a de cianosis. Por lo q u e se
r e c o m i e n d a q u e s e e m p l e e n a d e m s o t r o s sist e m a s d e valoracin c o m o e l d i s e a d o p a r a
n e o n a t o s c o n s n d r o m e d e dificultad r e s p i r a t o ria p u b l i c a d o p o r D o w n e s en 1 9 7 0 , en el q u e se

i n c l u y e n estas condiciones, p e r m i t i e n d o c o n
este p u n t a j e u n a evaluacin m s integral d e l
n e o n a t o ( C u a d r o 4). Existen m u c h a s valoraciones q u e en la prctica no resultan tiles,
p o r l o q u e t a n t o los d a t o s clnicos c o m o l a
e x p e r i e n c i a d e l m d i c o son aplicables p a r a
decidir u n a c o n d u c t a .

Son u n i n s t r u m e n t o m u y til q u e p e r m i t e u n a
m e j o r valoracin de la dificultad respiratoria,
sin embargo, no s i e m p r e t r a d u c e n la severidad
de la insuficiencia respiratoria, ya q u e en p a r ticular la oxigenacin no slo se afecta d u r a n t e
la ventilacin ( e n t r a d a y salida de aire), sino
t a m b i n d u r a n t e la difusin de gases, el t r a n s p o r t e y la c a p t a c i n de oxgeno p o r las clulas.
Por t a n t o en presencia de n o r m o x e m i a o h i p o x e m i a se d e b e analizar si no existen t a m b i n
alteraciones h e m o d i n m i c a s , a n e m i a o acidosis
m e t a b l i c a q u e influyen significativamente e n
e l r e s u l t a d o d e laboratorio ( C u a d r o 5 ) .
As5!KRAtlA DE TRAX

Este m t o d o d e gabinete e s d e vital i m p o r t a n cia para establecer un diagnstico a d e c u a d o , ya

q u e es prcticamente imposible que p o r simple
auscultacin s e p u e d a establecer u n diagnstico
correcto. T o d o n e o n a t o con dificultad r e s p i r a t o ria d e b e t e n e r u n a radiografa d e trax. Este
e s t u d i o p u e d e t o m a r s e e n d e c b i t o dorsal. L a
radiografa sirve para establecer etiologas q u e
r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o m d i c o o quirrgico.

Son necesarios en la evaluacin integral de la

dificultad respiratoria c o m o es la glucosa en sangre o p o r tira reactiva, electrolitos sricos, b i o metra hemtica particularmente cuando se
desea descartar alteraciones metablicas o infecciosas c o m o causantes de dificultad respiratoria.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la causa de la dificultad respiratoria se integra c o n t o d o lo anterior, record a n d o q u e en ocasiones p u e d e n asociarse dos o
m s patologas s i m u l t n e a m e n t e , c o m o p o r
ejemplo p u e d e tenerse un neonato de extrema-

d a m e n t e bajo p e s o al nacer con s n d r o m e de

dificultad respiratoria ( S D R ) p o r deficiencia de
surfactante, con n e u m o n a congnita, m s
h i p o g l u c e m i a , p o r lo q u e c o r r e s p o n d e al m d i co t r a t a n t e integrar los datos para iniciar un
m a n e j o adecuado.
Las p r i n c i p a l e s causas de dificultad r e s p i ratoria se d i v i d e n en m d i c a s y q u i r r g i c a s :
Mdicas
S D R (deficiencia d e s u r f a c t a n t e )
T T R N (retencin de lquido pulmonar)
S n d r o m e d e aspiracin d e m e c o n i o
Hipertensin pulmonar persistente
Neumona/sepsis
Policitemia
Hipoplasia pulmonar
Lesiones cardiacas
Hipoglucemia
Hipovolemia
Lesin de S N C
Quirrgicas
Neumotorax
H e r n i a diafragmtica c o n g n i t a
E n f i s e m a lobar
A t r e s i a esofgica
D e r r a m e pleural
Lesiones qusticas
Tumores
Trastornos de la va area
Parlisis del frnico
MANEJO

RESPIRATORIO

E l m a n e j o del n e o n a t o c o n dificultad respiratoria es similar a c u a l q u i e r c o n d i c i n p a t o l g i ca, y' en general s i e m p r e se d e b e n evitar o

t r a t a r las 5 Hs y u n a A:
Hipotermia
Hipotensin
Hipoglucemia
Hipoxia
Hipercapnia
Acidosis
Todas estas condiciones llevan a un crculo
vicioso d e vasoconstriccin p u l m o n a r q u e p r o d u c e h i p e r t e n s i n p u l m o n a r originando c o r t o circuitos cardiacos de d e r e c h a a i z q u i e r d a a travs del f o r a m e n oval o del c o n d u c t o arterioso,
q u e ocasionan m e z c l a v e n o s a d e sangre p r o d u ciendo al final m e t a b o l i s m o anaerbico, acidosis y n u e v a m e n t e vasoconstriccin p u l m o n a r .

C u a d r o 5.

Valores de gases arteriales y en falla respiratoria

NORMAL

FALLA RESPIRATORIA

pH

7.30 - 7.40

< 7.20

PaC0

35 - 4 5

> 55 - 60

55 - 8 0

< 60 en Fi0

Aire a m b i e n t e

0.40 - 0.50 *

Pa0
F0

Dficit b a s e

-5 a 0 mEq/L

>10

Saturacin 0

> 90 - 9 2 %

< 85%

* Equivalente a 4 0 - 5 0 %

Estos f e n m e n o s son i n d e p e n d i e n t e s de la causa original de la dificultad respiratoria, p e r o

agravan n o t o r i a m e n t e al paciente.
El m a n e j o respiratorio incluye la o x i g e n o t e rapia, la presin positiva c o n t i n u a a la va area,
la ventilacin m e c n i c a y otras m o d a l i d a d e s
c o m o la alta frecuencia, x i d o ntrico etc.

Las i n d i c a c i o n e s p a r a la a d m i n i s t r a c i n de
o x g e n o son:
Pa0 < 60 mm Hg
.
SaO < 90%
2

E x c e p t o e n l a p r e s e n c i a d e a n o m a l a cardiaca d e p e n d i e n t e d e c o n d u c t o .
i)

Los m t o d o s a p r o p o r c i o n a r l o son:
Indirecto. La F i 0 se p u e d e dar h a s t a 1.0
(100%), se debe emplear un flujo mnimo
(5 L / m i n ) y a u n a distancia de 1-2 cm de
la n a r i z .
2

ii) Campana ceflica. D e b e ser de t a m a o adecuado, se debe emplear siempre q u e sea posible con mezclador (blender), el oxgeno debe
humidificarse y mantenerse tibio con calentador (emplear t e r m m e t r o para m a n t e n e r u n a
t e m p e r a t u r a estable). Por los riesgos del
oxgeno se d e b e utilizar analizador de oxgeno
para saber la cantidad proporcionada.
iii) D e b e n evitarse los nebulizadores por: el ruido
q u e producen, p o r q u e ocasionan broncoespasmo, a u m e n t a el riesgo de infeccin respiratoria, reducen la viscosidad de las secreciones
y p u e d e n producir sobre carga de lquidos.
iv) Cnula nasal. Se d e b e p r o p o r c i o n a r a un
flujo de 0.25 L/min con u n a F i 0 entre
0.24 y 0.35 y p u e d e n hacerse incrementos
de 0 . 1 0 o 0 . 1 2 5 L / m i n en caso necesario.
Nota: El oxgeno administrado siempre
2

d e b e ser tibio, h m e d o , y se d e b e vigilar la

s a t u r a c i n y la p r e s i n p a r c i a l de o x g e n o en
sangre.
L a t c n i c a consiste e n iniciar con F i 0 a
0.30 e i n c r e m e n t a r realizando c a m b i o s p e q u e o s ( a u m e n t a n d o de 0.05 en 0.05 hasta 1.0, y
disminuir de 0.05 en 0.05 h a s t a 0 . 4 0 y d e s p u s
de 2 en 2 hasta 0.21} p a r a evitar cadas bruscas
de la saturacin de oxgeno, t r a t a n d o de m a n t e n e r la saturacin y los gases c o m o se indica en
los cuadros anteriores. En casos de persistir la
h i p o x e m i a se d e b e se administrar p r e s i n positiva c o n t i n u a a la va area.
2

tilacin m e c n i c a c o n v e n c i o n a l . . S i l a P a O
est alta d i s m i n u i r F i O h a s t a 0 . 4 0 , s i p e r s i s t e
alta d i s m i n u i r 1 c m H 0 h a s t a 3 , s i p e r s i s t e
alta pasar a o x i g e n o t e r a p i a .
z

Las i n d i c a c i o n e s p a r a iniciar l a V M C son:

1. Puntaje de D o w n e s o S D R > 8 .
2 . E p i s o d i o s d e a p n e a severos, b o q u e a d a s .
3. pH <7.25 y P a C O >55-60 m m H g
aumentando >5-10 mmHg/hora.
z

4 . Falla d e C P A P nasal: P a 0 < 6 0 m m H g ,

F i 0 = 0.60, CPAP=8 c m H O .
5 . p H < 7 . 2 0 a p e s a r d e t e r a p i a (acidosis
metablica / respiratoria].
2

Las i n d i c a c i o n e s p a r a p r o p o r c i o n a r C P A P son
(a pesar de oxigenoterapia]:
i]
Trabajo r e s p i r a t o r i o a u m e n t a d o
ii] E s f u e r z o r e s p i r a t o r i o a u m e n t a d o

iii]
iv]
v]

A u m e n t o d e l a frecuencia r e s p i r a t o r i a
Retracciones
Quejido
A l e t e o nasal
Pulmones: p o b r e m e n t e expandidos en
radiografa
Edema pulmonar
Atelectasias

6 . C h o q u e (PEEP d e 2-3 c m H O j .
E n v i r t u d d e q u e e n esta seccin s e p r e t e n d e s o l a m e n t e establecer u n a r u t a d e a b o r d a je, los m t o d o s de ventilacin, tcnicas y otras
aspectos n o son tratados. E n c a m b i o s e consid e r a i m p o r t a n t e diferenciar c u a n d o e s n e c e sario transferir a un n e o n a t o de bajo p e s o c o n
dificultad respiratoria a un nivel de a t e n c i n
m s complejo.
2

vi] A p n e a d e p r e m a t u r e z
vii] E x t u b a c i n r e c i e n t e
viii] T r a q u e o m a l a c i a
L o s m t o d o s p a r a p r o p o r c i o n a r C P A P son:
Traqueal (tCPAP): S i m p l e y eficiente, p e r o
incrementa el trabajo respiratorio por a u m e n t a r la resistencia a la va area, a c t u a l m e n t e se
h a a b a n d o n a d o s u uso.
Mscara (mCPAP): Fcil de aplicar, no caro,
p e r o difcil de regular, p r o d u c e distensin a b d o m inal, a c t u a l m e n t e se ha a b a n d o n a d o su uso.
Nasal (nCPAP): S i m p l e de u t i l i z a r y
aplicar, c o s t o m n i m o , s e p r o d u c e fuga p o r
boca pero esto previene el exceso de presin,
a u n q u e altera l a eficacia. M t o d o preferido.
Nasofarngeo (nfCPAP): La diferencia c o n
el a n t e r i o r es q u e las p u n t a s llegan h a s t a la
faringe posterior, a p a r e n t e m e n t e hasta el
m o m e n t o n o h a d e m o s t r a d o diferencia significativa c o n el nasal.
L a t c n i c a consiste e n iniciar c o n F i 0 d e
O.^tO y 4 cm H 0 , si la P a 0 esta baja a u m e n t a r F i O h a s t a 0 . 6 0 , s i p e r s i s t e baja a u m e n t a r
1 cm H 0 h a s t a 8, si p e r s i s t e baja pasar a v e n 2

i) Puntaje de D o w n e s >4-5.
ii) P a 0 < 6 0 m m H g c o n 4 0 - 5 0 % d e o x g e n o .
iii) F i 0 > 0 . 4 p a r a e l i m i n a r cianosis.
iv) P a C 0 > 5 5 m m H g c o n p H < 7 . 3 0 .
v) pH <7.25-7.30.
vi) E p i s o d i o s de a p n e a f r e c u e n t e s .
vii) C a p a c i d a d l i m i t a d a a:
P r o p o r c i o n a r v e n t i l a c i n asistida
Vigilar p H , P a C O , P a O , F i O
A p o y o correcto de lquidos IV
2

i) E m e r g e n c i a s q u i r r g i c a s
ii) S o s p e c h a c a r d i o p a t i a c o n g n i t a
iii) Peso al n a c e r < 1 , 5 0 0 g y / o e d a d g e s t a c i n
<31-32 semanas
iv) S u f r i m i e n t o p e r i n a t a l s e v e r o ( c o m b i n a d o
con Apgar <6)
v) Infeccin
vi) N o v a b i e n

Antibiticos en el recin nacido

*

1,20 O g

AMTOBITICO*
4

sem

1,200-2,000 g

Intervalo

Aciclovir
Amikacina

7.5

18-24

>2 k g

< 7d

Intervalo

> 7d

Intervalo

10

12

10

12

10

10

7.5

12-18

7.5

8-12

10

12

10

10

50-75

<7d

Intervalo

>7d

Amoxicilina
Ampicilina

25 - 50

12

Anfotericina B

25 - 50

12

25-50

50-75

Intervalo

I m p r e g : 0.25-0.5 m g / k g . Incr s m e n t a r 0.2.5 m g / k g / d a h a s t a 1 m g / k g / da. T o p e 3 0 m g / k g

Aztreonam

30

12

30

12

30

30

30

Cefalotina

20

12

20

12

20

20

20

Cefazolina

20

12

20

12

20

12

20

12

20

Cefotaxima

50

12

50

12

50

50

12

50

Ceftazidima

50

12

50

12

50

50

12

50

Ceftriaxona

24

50

24

50

24

50

24

50

24

75

Clindamicina

12

12

Cloranfenicol

22

24

25

24

25

24

25

24

25

12

Dicloxacilina

50

12

50

12

50

50

50

Eritromicina

10

12

10

12

10

10

12

10

72

24

24

24
8

Fluconazol
Fosfomicina
Gentamicina

2.5

18-24

2.5

12-18

2.5

8-12

2.5

12

2.5

Imipenem

20

18-24

20

12

20

12

20

12

20

Metronidazol

7.5

48

7.5

12

7.5

12

7.5

12

15

12

20-40

12

20-40

12

2.5

18-24

2.5

12

2.5

2.5

12

2.5

50,000 U

50,000 U

100,000 U

100,000 U

12 2 5 , 0 0 0 U

50-150,000 U

50-125,000 U

24

50,000 U

24

Meropenem**
Netilmicina
Nistatina
Penicilina G**
Penicilina

25 a 5 0 , 0 0 0 U

12

25 a 5 0 , 0 0 0 U

50,000 U

24

50,000 U

24

50,000 U

24

50, 0 0 0 U

75

12

75

12

75

75

75

12

12

Procana
Ticarcilina
Trimetoprim/S
Vancomicina

15

24

Zidovudina
* Cifras en mg/kg/doss. Intervalos en horas.
** Las cifras altas son para infecciones en sistema nervioso central.

10

12

20

12

20

12

20

1.5

12

1.5

1.5

1.5

Uso de medicamentos en el recin nacido

NOMBRE

DOSIS PONDERAL

INTERVALO

VA

c. flico

1 mg

7 das

vo

Usos

NIVELES

OBSERVACIONES

Deficiencia
d e a c i d o flico

c. v a l p r o i c o

5 - 3 0 mg

12

Acetaminofn

10-15 mg

6-8 h

(Paracetamol)

20-25 mg

Acetazolamida

5-25 mg

vo, rectal

Anticonvulsivo

vo

Analgesia

vr

y antipirexia

vo

Diurtico, d i s m i n u y e

50-100 mg/mL

p r o d u c c i n de LCR;
alcalinizante urinario.
Acetllcistena

3 - 5 mL de sol.

4-6 h

nebulizado

Tratamiento

Causa b r o n c o e s p a s m o

de atelectasias

al 2 0 % + 3.5 mL
sol salina 0 . 9 %
Adenosina

0.05-0.2 m g /

bolo

IV

Adrenalina

10-30 ug/kg/

Tx. de t a q u i c a r d i a
supraventricular

kg/dosis
bolo

IV, et

Tx. de asistolia

6-8 h

vo

Tx. de h i p e r t e n s i n

U s a r p r e s e n t a c i n d e 1:10,000

dosis
Alfa m e t i l d o p a

2-10 mg/kg/dosis

por vasodilatacin
Aminofilina

Imp: 4 m g /

6h

IV

Apnea
de prematurez

kg/dosis x 8
Manten: 2 mg/
kg/dosis
Aminofilina 2

Imp: 6 m g / k g
en 3 0 min
Mantenim:
0.2 m g / k g / h

et: a travs de cnula endotraqueal.

infusin

IV

Broncodilatador

10-20 mg/mL

Uso de medicamentos en el recin nacido

NOMBRE

Atracurio

DOSIS PONDERAL

INTERVALO

Imp: 0.3 m g / k g

15 min

Manten:

e infusin

0.05 - 0.06

VA

IV

Usos

NIVELES

OBSERVACIONES

Bloqueador muscular

S e n s a c i n p e r m a n e c e intacta;

no despolarizante

sese con sedacin

Tratamiento

Dosis m n i m a 100 |^g

2-10 ug/
kg/min
Atropina

10-30 ug/kg

10-15 min

IV, et

de bradicardia

Bradicardia p a r a d j i c a
con dosis m e n o r

Beclometasona

50 ug/ 2 m L

aerosol

S. fisiolgica
Beractant

4 mL/kg

12-24 h

et

Surfactante
pulmonar

Bicarbonato

1-2mEq/kg/

variable

IV

Acidosis

Usar en concentracin

dosis. Correccin

d e 0.45 m E q / m L

del dficit: mEq/L

a incrementar x
(0.3 p e s o )
Calcio (gluconato)

50-200 mg/kg/

vo, IV

dosis
Captopril

0.1-0.4 m g / k g /

Correccin

Va oral a d o s i s altas

de hipocalcemia
-8h

dosis

Inhibidor

CI R e n o p a t a v a s c u l a r

de la e n z i m a
convertidora
de angiotensina

Carbamazepina

5-10 m g

12-24 h

Carnitina

50-100 mg/kg/da

24 h

Anticonvulsivante

Deficiencia
d e carnitina

et: a travs de cnula endotraqueal.

4 - 1 2 u g / mL

22.6-33.9 U.M/L

Uso de medicamentos en el recin nacido

NOMBRE

Cisaprida

D O S I S PONDERAL

Pretrmino:

Usos

INTIRVALO

NIVELES

OBSERVACIONES

6-8 h

Procintico

15 minutos antes de los alimentos

6-8 h

Sedante hipntico

N o a n a l g e s i a . Excitacin

0.15 m g / k g
Trmino:
0.2 - 0.3 m g / k g
Cloral, h i d r a t o de

25-50 mg/kg/

p s i c o m o t r i z si h a y d o l o r

dosis
Clorotiazida

10-20 mg/kg/dosis

12

Colestiramina

80 mg/kg/dosis

8h

Colfosceril (palmitato)

5 mL/kg

12-24 h

Diurtico
vo

et

Mejora a b s o r c i n c o n a l i m e n t o s

Diarrea colertica
Colitis

No dar medicamentos orales

pseudomembranosa

1 h antes y 6 despus
Monitorizacin continua

Surfactante sinttico

ventilatoria.

Cromoglicato

10-20 mg/ dosis

6-8 h

nebulizacin

Dexametasona

0.25-2 mg/kg

6, 8, 12 h

vo, IM, IV

Extubacin,

Dosis d e p e n d e d e efecto

hipoglucemia n e o n a t a l

deseado

refractaria, e d e m a
cerebral, displasia
broncopulmonar
Diazepam

0.1-0.3 m g / k g / d o s i s

6-8 h

IV

Status

epilepticus,

Depresin

respiratoria

convulsiones

0.3 m g / k g / h

refractarias, s e d a c i n ,

(infusin)

hiperglicinemia
Diazxido

1-3 m g / k g / d o s i s

Bolo

IV

Crisis hipertensiva

Dosis inicial m x i m a 5 m g / k g

en 3 0 min.
Diazxido

4-5 mg/kg/dosis

8-12 h

vo, IV

Hipoglucemia
hiperinsulinmica

Difenilhidantona

Impregnacin:
20 mg/kg
Manten: 4-8 mg/kg

et: a travs de cnula endotraqueal.

24

vo, IV

Anticonvulsivante

10-20 ug/mL

Uso de medicamentos en el recin nacido

INTERVALO

Vi <

Prematuros:

P:24

IV

Impregnacin

T:12

Dosis PONDERAL
Digoxina

Insuficiencia cardiaca,

0.8 - 2 n g / m L

t a q u i c a r d i a paroxstica

15-20 ng/kg

F o r m u l a c i n oral: 50 u.g/mL
T x i c o : > 2.2 n g / m L

nodal

Manten. 4-5 ug/kg

Trmino: Impreg:
30 ug/kg

Manten:

2.5 - 3 u g / k g
Dobutamlna

2-25

continuo

IV

Soporte
cardiovascular
a corto plazo. C h o q u e

Dopamina

IV

Soporte

Baja: esplcnica, i n t e r m e d i a :

min. I n t e r r a :

cardiovascular;

cardiotnica,

5-12 mcg/kg/min.

choque

Alta: 1 5 - 2 0 m c g /

con hipotensin

Baja: 2 - 5 m c g / k g /

continuo

alta: p r e s o r a

kg/min
Eritropoyetina

3/sem

200/U/kg

se

Prevencin d e a n e m i a
de prematurez

Espironolactona

0.5-1.5 m g / k g / d o s i s

12-24 h

Diurtico a h o r r a d o r
de p o t a s i o . DBP

Fenobarbital

Impregnacin:

12-24 h

vo, IM, IV,

Anticonvulsivante

1 5 - 3 0 u,g/mL

rectal

20- 30 mg/kg
M a n t e n : 1.5 a
2.5 m e
Fenobarbital 2

4-5 mg/kg/dosis

24h

Fentanil

Sedacin:

2-4 h

IV

infusin

IV

Tx. de c o l e s t a s i s

1-4 u g / k g
Fentanil 2

Impregnacin:
2 u.g/kg

Infusin:

1-5 u g / k g / h
et: a travs de cnula endotraqueal.

Sedacin

Analgesia

Revierte c o n n a l o x o n a

Uso de medicamentos en el recin nacido

Fentolamina

1-5 mL

DU

sc local

V a s o d i l a t a d o r local

Solucin de 1 m g / m L

para extravasacin
de vasoconstrictores
Flumazen

11

10 u.g/kg/dosis

2 - 5 min

IV

Revierte efectos

Dosis m x i m a : 40 u.g/kg

de midazolam
Sedacin

Flunitrazepam*
Fsforo

Carga: 5-9 m g
fsforo elemental.
Mantenimiento:
Deficiencia de fsforo
16-63 mg/kg/da.

Furosemide

0.5-2

vo, IV
6,8,12 o 24

vo, IV

Diurtico

Vigilar electrolitos s r i c o s

Tx de e d e m a

Nefrocalcinosis e n u s o c r n i c o

p o r insuficiencia

Ototxico

cardiaca, heptica
o renal. Displasia
broncopulmonar
Gammaglobulina

500-750 mg/kg/

7-14 das

dosis
Glucagon

2 5 - 3 0 0 ug/kg/

2 0 - 3 0 min

IV

Auxiliar en s e p s i s

en 2 - 6 h

neonatal

IV, IM, sc

Hipoglucemia

Dosis m x i m a 1 mg
N o d e b e ser u s a d o

dosis

en hipotrficos
Heparina

Catter arterial:

infusin

IV

Anticoagulante

DU

se local

Prevencin d e d a o

0.5 - 2 U/mL lq.

T r o m b o s i s : Bolo
50 U/kg. Infusin:
1 5 - 2 5 U/kg/h
Hialuronidasa

1 mL en 5
aplicaciones
d e 0.2 mL

et: a travs de cnula endotraqueal.

p o r e x t r a v a s a c i n IV

Uso de medicamentos en el recin nacido

NOMBRE

DOSIS PONDERAL

FNTERVALO

Hidralazina

0.25-1 m g / k g /

6 o 8 h

VA

Hidrocortisona

NIVELES

OBSERVACIONES

Tx. de h i p e r t e n s i n
por vasodilatacin

dosis
Hidroclorotiazida

Usos

1-2 m g

12

vo

Bolo: 1-2 mg

Infusin

IV

d o s i s . Infusin:

Diurtico
Insuficiencia
suprarrenal aguda

2 5 - 5 0 mg/kg/da
Hidrocortisona

Inicial: 0.5-0.7 m g /
kg/da. M a n t e n i m :
0.3-0.4 m g / k g / d a

1/4,1/4,1/2

vo

Hyperplasia
suprarrenal
congenita

Hidrocortisona

1-2.5 m g / k h / d o s i s

6-8 h

Antiinflamatorio

Insuficiencia a d r e n a l si se retira
sbitamente

Hidrocortisona

5 mg/kg/dosis

12 h

vo, IM, IV

Hipoglucemia

Requisito t e n e r b u e n a p o r t e d e
glucosa

Hierro

2 - 6 m g / k g /da

12-24 h

vo

(hierro elemental)

Anemia

Puede causar hemolisis

p o r deficiencia

sin s u p l e m e n t a r vitamina

d e h i e r r o . Profilaxis
Indometacina

0.2-0.25 m g

8 12 h

vo, IV

Cierre d e c o n d u c t o

Requiere funcin renal n o r m a l

a r t e r i o s o : inhibe

y plaquetas normales

sntesis
de prostaglandinas
Insulina r e g u l a r

D o s i s inicial:

du

Insulina r e g u l a r 2

Posteriores:

IV

Hiperglucemia

en 2 0 min

0.1 U / k g / d o s i s
infusin

0.02-0.1 U / k g / h
Ipatropio

25-175 mcg

et: a travs de cnula endotraqueal.

24

aerosol

Broncodilatador

Uso de medicamente

Isoproterenol

00.05-0.5

continuo

IV

Lorazepam

0.5-0.1 m g / k g

Choque
cardiovascular

ug/kg/min
4-8 h

IV, IM

Status

epilepticus

50-240 ng/m.

D e p r e s i n respiratoria

refractario.

Meperidina

0.8-1 m g / k g / d o s i s

2h

vo, IM, IV,

sc

Analgsico

M x i m o 2 m g / k g / d o s i s IV
y 4 m g / k g / d o s i s vo
Revierte c o n n a l o x o n a

Metamizol

10-15 m g / k g / d o s i s

vo, IV, rectal

Analgsico,
antipirtico

Metilprednlsolona

0.1-0.5 m g / k g

6h

vo, IM, IV

Mismos

1 m g = 5 mg h i d r o c o r t i s o n a

que hidrocortisona

Metoclopramlda

0 . 0 3 - 0.1 m g / k g /

Mejora vaciamiento

6-8h

3 0 min a n t e s d e a l i m e n t o s

g s t r i c o y motilidad

dosis

intestinal

Midazolam

0.05 - 0.15 m g / k g /

2-4 h

IV, SL, nasal

Sedante

Nasal: 0.2-0.3 m g / k g

infusin

IV

Sedacin durante

D e p r e s i n respiratoria,

ventilacin m e c n i c a

hipotensin

d o s i s en 5'
Midazolam 2

Infusin:
0.4-0.6 u g / k g / m i n

Nalbufina

0.1-0.2 m g / k g

4h

IV

Analgsico

Naloxona

0.1-0.2 m g / k g

DU

et, IM, IV

Tx. de d e p r e s i n
inducida
por narcticos

Neostigmina

Diagnosi'
0.1 m g / k g / d o s i s
Tratamiento:
2 mg/kg/da

et: a travs de cnula endotraqueal.

dr

IM, SC: vo

M i a s t e n i a gravis

IM: 0 . 2 5 - 0.5 m g / k g

Uso de medicamentos en el recin nacido

Neostigminal

0.02-0.08 mg/kg/

DU

IV

U s a d o p a r a revertir
bloqueo

dosis

neuromuscular
no despolarizante
Nifedipina

0.25-0.5 m g / k g /

4 o 6 h

SL, vo

Tx. de h i p e r t e n s i n
por vasodilatacin

dosis

Proteger de la luz. M o n i t o r i z a r

Hipotensor potente
Nitroprusiato

0.5 - 8 u g / k g / m i n

infusin

p r e s i n arterial. Intoxicacin

IV

p o r t i o c i a n a t o 5-10 m g / d L
Relajante
Pancuronio

0.1 m g / k g / d o s i s

1-2 h

IV

0.5 - 3 / u g / m L

Taquicardia, h i p o / h i p e r t e n s i n

0.5- 3 ug/mL

H i p o t e n s i n arterial

de msculo
esqueltico

Pancuronio 2

0.05-0.2 m g / k g / h

infusin

IV

Relajacin m u s c u l a r

Pentobarbital

2-6 ug/kg

4-6 h

IV

Sedacin, a n e s t e s i a .

Sedacin:

0.5 - 3 ug/kg
1 mg = 4 mg h i d r o c o r t i s o n a

Mismos que
Prednisona

1-3 m g / k g

6-8 h

vo

Propranolol

0.25 a 3.5 mg

6h

vo

hidrocortisona
Beta 2 b l o q u e a d o r :
Bradicardizante
Tx T: Fallot

Propranolol 2

0.01 a 0.15 m g / kg/

6h

IV

Taquiarritmias e
hipertensin.

dosis

Tirotoxicosis
P r o s t a g l a n d i n a El

0 . 0 5 - 0.1 u.g/kg/min

infusin

IV

Promueve
la persistencia del
conducto arterioso.
til en c a r d i o p a t a s
dependientes
de conducto

et: a travs de cnula endotraqueal

20-100 ng/mL

Antdoto: Atropina

Uso de medicamentos en el recin nacido

oo

NOMBRE

Protamina

DOSIS PONDERAL

INTERVAIO

VA

Usos

1 m g / 100 U

DU

IV

Antagonista

Vigile s a n g r a d o s

de heparina

y p r e s i n arterial

heparina

NIVELES

OBSERVACIONES

en ltimas 4h
Ranitidina

0.5- 2 mg/kg

8h

IV, vo

Dosis alta vo

Antagonista
de receptores H

Tx: Reflujo CE
e hipersecrecin
Salbutamol

0.1-0.5 m g / k g / d o s i s

2-6 h

aerosol

Causa taquicardia

Broncodilatador.
til en displasia
broncopulmonar

Salbutamol 2

0.1-0.3 mg/kg/dosis

6-8 h

oral

Broncodilatador

T4

5 - 8 m c g / k g iv

24h

vo, IV

Hipotiroidismo

6 h

vo

Apnea

10-14 u g / k g v o
Teofilina

Imp: 4 m g / k g /

10-20 mg/mL

de la p r e m a t u r e z

d o s i s x 8.
Manten:
2 mg/kg/dosis
Tiopental

10 m g / k g / d o s i s

4-6 h

IV

Sedacin, induccin
de anestesia

20-30 mg/kg/dosis
rectal
Tolazolina

I m p r e g : 1-2 m g / k g

infusin
IV

en 10 min. M a n t e n :
0.2 m g / k g / h

Vasodilatador usado

M o n i t o r i z a r p r e s i n arterial,

para disminuir

e s t a d o renal, m d u l a s e a .

resistencia v a s c u l a r

Estimula s e c r e c i n gstrica.

pulmonar en
hipertensin
pulmonar

Vecuronio

0.1 m g / k g

1-2 h

IV

Relajante

M e n o r efecto c a r d i o v a s c u l a r

del m s c u l o

que pancuronio

esqueltico
et: a travs de cnula endotraqueal.

Uso de medicamentos en el recin nacido

N.VBIF.

Dosis ro.\m-:!5.u.

i n IR av.-

Verapamil

0.1 - 0.2 m g / k g

infusin

Taquicardia
supraventricular

6 0 0 - 1 , 0 0 0 Ul/da

24 h

Profilaxis

3 0 0 ug/da

24 h

Requerimientos

Vitamina B,

5-10 m g / d a

6-8 h

Terapia p a r a deficiencia

Vitamina B

0.15 m g / k g / d a

24 h

Terapia de deficiencia

Vitamina B

Prematuros:

24 h

Requerimientos

24 h

Convulsiones

Vitamina A

Vitamina B

(tiamina)

(Riboflavina)

4 0 0 ug/da
Trmino:
60 ug/da

Vitamina B6

5 0 - 100 m g / da

dependientes
d e piridoxina
Vitamina B6

Prematuros:

(Piridoxina)

4 0 0 ug/da.

24 h

Requerimientos

24 h

Requerimientos

24 h

Terapia

Trmino:
35 ug/da
Prematuros:

Vitamina C

50-100 mg/da
Trmino:
2 5 - 5 0 mg/da
Vitamina C

100 m g

p a r a deficiencia
Vitamina D

(Ergocalciferol)

Pretrmino:
4 0 0 - 8 0 0 Ul/da
Trmino:
4 0 0 Ul/da
(10 ug/da)

et: a travs de cnula endotraqueal.

24 h

Hipofosfatemia,
hipoparatiroidismo

Uso de medicamentos en el recin nacido

Vitamina E

Prematurez:

Requerimientos

1 LJI/g ac. linoleico

Trmino:
0.3 U1/100 kcal

Vitamina E

Vitamina K

Profilaxis:

Profilaxis

2 5 - 5 0 Ul/da

y tratamiento

Tratamiento:

de anemia

5 0 - 2 0 0 Ul/da

de la p r e m a t u r e z

Profilaxis:

Tx. d e enf.

0.5- 1 m g

h e m o r r g l c a del RN

Tratamiento:
1 - 10 m g

Warfarina

0.05-0.34 m g /

Profilaxis

LLevar t i e m p o d e p r o t r o m b i n a

kg/da

y tratamiento

a 1.2 - 1.5 v e c e s lo n o r m a l

de tromboembolias

A n t d o t o : p l a s m a fresco

et: a travs de cnula endotraqueal.

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Contenido

PRLOGO
AUTOEVALUACIN INICIAL

419
| |

421

1. RESPUESTA INMUNE DEL NEONATO A LA INFECCIN . . . | |

425

Introduccin
Caractersticas del sistema inmunolgico
Receptores en las clulas del sistema inmunolgico
rganos linfoides
Inmunidad innata
Inmunidad adquirida
Mediadores del sistema inmunolgico

425
425
426
429
429
429
430

2. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN SALAS

DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL
Introduccin
Incidencia y epidemiologa
Factores de riesgo
Agentes etiolgicos
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento
Prevencin
Conclusiones

433
433
433
434
434
435
435
436
438
439

3. TORCH
Definicin
Etiologa y epidemiologa
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento

441
441
441
443
444
447

4. INFECCIN CONGNITA POR CITOMEGALOVIRUS . . . . |

Infeccin congnita
Infeccin sintomtica y asintomtica
Diagnstico de infeccin congnita
Secuelas a largo plazo
Tratamiento
Prevencin

449
449
449
450
451
451
452

5. INFECCIONES POE V I R U S S I N C I T I A L R E S P I R A T O R I O

453

Antecedentes histricos
Agente etiolgico
Datos epidemiolgicos
Patogenia
Manifestaciones clnicas
Pruebas de gabinete
Diagnstico
Complicaciones
Prevencin
Tratamiento

453
453
453
455
456
457
457
457
458
459

6 . E L R E C I N N A C I D O UU D E M A D R E I N F E C T A D A

1.

P O I EL V I R U S DE LA NMUNODEFICIENCIA H U M A N A

461

Introduccin
El recin nacido sano libre de infeccin no expuesto
a terapia profilctica
Recin nacido sano libre de infeccin expuesto
a frmacos antirretrovirales
Recin nacido infectado asintomtico
Recin nacido infectado sintomtico en el primer mes de vida
Experiencia del Instituto Nacional de Perinatologia

461

S E P S I S NEONATAS

Introduccin
Inflamacin sistmica y sepsis
Definiciones
Epidemiologa
Etiologa
Fisiopatologia
Papel de las citocinas
Cuadro clnico
Tratamiento
Nuevas alternativas
Declaracin de Barcelona
i,

M E N I N G I T I S EN EL P E R I O D O N E O N A T A L

Etiopatogenia
Epidemiologa
Transmisin
Histopatologa

462
464
464
464
467

467
467
468
469
470
471
471
473
477
479
480
481

Introduccin
Epidemiologa
Etiologa
Fisiopatologia
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento
Complicaciones y secuelas
9. C A N D I D I A S I S N E O N A T A S

461

481
481
481
482
484
484
485
485
I

487

487
488
489
489

Signologa clnica
Diagnstico
Tratamiento
Prevencin
Pronstico

490
491
491
494
494

10. I N M U N I Z A C I O N E S EN LA E T A P A P L R I N A T A L

Introduccin
Inmunizaciones durante el embarazo
Controversias de la inmunizacin materna
Consideraciones especiales
Recomendaciones actuales
Vacunas aplicadas durante el embarazo
Inmunizacin inadvertida
Vacunas nuevas y futuras

497

497
497
499
500
501
507
511
512

11. I N M U N I Z A C I O N E S E N E L R E C I N N A C I D O

515

Desarrollo inmunolgico del recin nacido

Inmunizacin pasiva
Inmunizacin activa
Esquemas reducido y mnimo
de la vacuna heptavalente antineumoccica

515
515
516
516

R E S P U E S T A S DE A U T O E V A L U A G N I N I C I A L

519

BIBLIOGRAFA

HH

521

A utoevaluatin initial
Ver respuestas en la pgina 519

1.

C u l es el a g e n t e etiolgico m s f r e c u e n t e de b a c t e r e m i a n o s o c o m i a l en n e o n a t o s ?
a. Estafilococo coagulasa
b. Klebsiella spp
c. P s e u d o m o n a s spp
d. E n t e r o b a c t e r cloacae
e. C a n d i d a spp

2.

negativo

C u l e s e l m i c r o o r g a n i s m o ( s ) c o n m a y o r tasa d e infeccin n o s o c o m i a l f u l m i n a n t e ?
a. Estafilococo coagulasa negativo
b. C a n d i d a spp
c. Bacilos
gramnegativos
d. Virus sincitial respiratorio
e. Rotavirus

3.

Est r e c o m e n d a d o e l u s o r u t i n a r i o d e i n m u n o g l o b u l i n a i n t r a v e n o s a e n e l t r a t a m i e n t o y / o
p r e v e n c i n d e sepsis n o s o c o m i a l ?
a. S, en casos de sepsis comprobada (con hemocultivo positivo)
b. Slo en neonatos con peso menor de 1,500 g
c. S, cuando la infeccin es muy grave
d. No, porque el beneficio es mnimo y el costo elevado
e. S, slo en neonatos con peso menor de 1,000 g

4.

C u l e s son las e n t i d a d e s m s f r e c u e n t e s en infeccin n e o n a t a l i n t r a h o s p i t a l a r i a ?

a. Infeccin de vas urinarias y neumona asociada a ventilador
b. Bacteremias y neumonas asociadas a ventilador
c. Bacteremias y
meningitis
d. Diarrea e infeccin de herida quirrgica
e. Neumona asociada a ventilador y diarreas

5.

C u l es la m e d i d a m s efectiva p a r a la p r e v e n c i n de sepsis n o s o c o m i a l ?
a.
b.
c.
d.
e.

6.

Lavado estricto de manos

Utilizacin de gorros y guantes
Uso racional de antibiticos
Evitar el empleo de alimentacin parenteral
Sistema de vigilancia epidemiolgica eficiente

C u l e s son las sustancias p a r a el lavado de m a n o s q u e h a n d e m o s t r a d o m a y o r eficacia y

seguridad?
a. Las que contienen derivados del yodo
b. Las que contienen alcohol
c. Las que contienen hexaclorofeno
d. Las de jabn en barra
e. Todas las anteriores

7.

C o n b a s e e n q u d e b e e s t a b l e c e r s e e l t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o e n casos d e sepsis
intrahospitalaria?
a. En la flora predominante en la sala
b. En el patrn de resistencia antimicrobiano
c. En el resultado del hemocultivo
d. Todas las anteriores
e. aybson
correctas

8.

C u l es el factor de riesgo m s f r e c u e n t e p a r a sepsis n o s o c o m i a l n e o n a t a l a t r i b u i d o al

hospedero?
a. Peso bajo para la edad gestacional
b.
Inmunodeficiencia
c.
Prematuridad
d. Malformaciones
congnitas
e. Producto
gemelar

9.

T r a t a m i e n t o d e t o x o p l a s m o s i s fetal:
a. Trimetoprime/Sulfametoxazol
VO
durante
el
embarazo
b. Ciprofloxacina,
clindamicina,
cido folnico
c. Espiramicina,
sulfadiazina, pirimetamina,
cido folnico
d. Metronidazol,
ampicilina,
gentamicina
e. Eritromicina,
azitromicina,
fluconazol

10.

C u l de los siguientes e n u n c i a d o s es c i e r t o c o n r e s p e c t o a infecciones i n t r a u t e r i n a s ?

a. Siempre son sintomticas y con muy mal pronstico
b. Se pueden prevenir con vacunas en todos los casos
c. Los pacientes pueden no tener sntomas al nacer pero desarrollar,
en algunos casos, secuelas a largo plazo
d. No siempre se deben a infecciones maternas
e. Valores de IgM
>20mg/dL en sangre de cordn descartan infeccin intrauterina

11.

D o s i s d e aciclovir p a r a t r a t a r infeccin n e o n a t a l d i s e m i n a d a p o r h e r p e s s i m p l e x :
a. 5mg/kg/dosis cada 8 horas por 14 das
b. 10 mg/kg/dosis cada 12 horas por 10 das
c. 20 mg/kg/dosis cada 8 horas por 21 das
d. l[ig/kg/min en infusin continua por 14 das
e. Ninguna de las anteriores

|2.)

C u l e s l a e d a d d e m a y o r i n c i d e n c i a y g r a v e d a d e n infecciones p o r virus sincitial respiratorio [VSR)?

a. Los primeros seis meses de vida
b. Dos a tres aos de vida
c. Preescolares
d. Adolescentes

13.

D e los siguientes g r u p o s d e p a c i e n t e s , en q u i n e s estara i n d i c a d o utilizar i n m u n o p r o f i laxis pasiva c o n t r a virus sincitial r e s p i r a t o r i o ?

a. Pacientes pretrmino
< 37 semanas de edad gestacionaly < 6 meses
de edad al inicio de la estacin de VSR
b. Pacientes < 32 semanas de edad gestacional y
< 6 meses de edad cronolgica al inicio de la estacin de VSR
c. Pacientes con cardiopata ciangena
d. Pacientes con VIH
e. Ancianos

14.

Cul es la fuente principal de microorganismos causantes de meningitis en el neonato?

a.
Osteomielitis
b. Abscesos
c. Infecciones de piel y tejidos blandos
d. Bacteremia
e.
Faringoamigdalitis

15.

C u l e s son los m i c r o o r g a n i s m o s p r i n c i p a l m e n t e i n v o l u c r a d o s e n i n f e c c i o n e s t e m p r a n a s
del s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l e n n e o n a t o s ?
a. S t r e p t o c o c c u s agalactiae
b. Listeria m o n o c y t o g e n e s
c. Bacilos
gramnegativos
d. Cocos
grampositivos
e. Parsitos

16.

El tratamiento emprico de eleccin para el tratamiento de la meningitis neonatal adquirid a e n l a p r i m e r a s e m a n a d e vida es:
a.
Vancomicina
b.
Ceftriaxona
c. Ampcilina ms un aminoglucsido
d. Dcloxaclina ms un aminoglucsido
e. Todas las anteriores

17.

V a c u n a con 9 5 % de eficacia p a r a p r e v e n i r la e n f e r m e d a d n e u m o c c i c a invasiva:

a. Vacuna de polisacridos 23-valente
(VPP-23)
b. Vacuna
heptavalente conjugada
(VCP7)
c. Vacuna con neumococos muertos con formol
d. Vacuna de neumococos vivos atenuados por calor
e.

'18. i

Ninguna

La i n t e r v e n c i n m d i c a c o n t e r a p i a a n t i r r e t r o v i r a l a l t a m e n t e activa en la m u j e r
e m b a r a z a d a i n f e c t a d a p o r V I H logra d i s m i n u i r los p o r c e n t a j e s d e t r a n s m i s i n
al r e c i n n a c i d o h a s t a :
a. Menos de 50%
b. Menos de 2%
c. Menos de 10%
d. 14%
e. 25%

Respuesta

inmune

del neonato a la infeccin

Dra.

Norma

del

Carmen

Calinda

Sevilla

INTRODUCCIN

a lo c u a l p u e d e n e v a d i r el p r o c e s o de r e c o n o c i m i e n t o d e los fagocitos.

El s i s t e m a i n m u n o l g i c o del r e c i n n a c i d o se
c o n s i d e r d u r a n t e m u c h o s aos c o m o i n m a duro, pues al comparar en igualdad de condiciones su r e s p u e s t a de defensa a la infeccin
c o n la del adulto, s i e m p r e fue e v i d e n t e la
e n o r m e desventaja del n e o n a t o , y a q u e c a r e c e
de r e c u e r d o o m e m o r i a i n m u n o l g i c a . El sist e m a i n m u n o l g i c o (SI) t i e n e l a c a p a c i d a d p a ra recordar un contacto previo con un agente
infeccioso y d e s t r u i r l o c o n cierta facilidad en
u n s e g u n d o e n c u e n t r o . L a o b s e r v a c i n del
efecto p r o t e c t o r e n p e r s o n a s q u e h a b i e n d o s o brevivido a una epidemia no enferman cuand o s e p r e s e n t a otra e p i d e m i a p o r e l m i s m o m i c r o o r g a n i s m o , d i o origen a la v a c u n a c i n . El
p r i n c i p i o d e las i n m u n i z a c i o n e s s u p o n e q u e
un organismo expuesto a un agente patgeno
de virulencia a t e n u a d a o no vivo desarrolla
m e m o r i a inmunolgica que le permite destruir al patgeno en un segundo encuentro,
incluso sin enfermar. Sin e m b a r g o , la v a c u n a cin slo e s efectiva c o n t r a u n o s c u a n t o s m i c r o o r g a n i s m o s y ello d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e
de las caractersticas del a g e n t e infeccioso en
cuestin.

T a m b i n los m i c r o o r g a n i s m o s p r o d u c t o r e s
de catalasas p u e d e n b l o q u e a r la accin del sist e m a o x i d a t i v o de los fagocitos y evitar su d e s truccin. Mientras q u e la colonizacin intracelular p o r virus, algunas b a c t e r i a s c o m o las
m i c o b a c t e r i a s y algunos p a r s i t o s p r o t o z o a r i o s
c o m o T o x o p l a s m a , t a m b i n dificulta q u e e l S I
los i d e n t i f i q u e y los d e s t r u y a . D i v e r s o s m i c r o o r g a n i s m o s c o n altos ndices d e m u t a c i n ,
c o m o son varias especies d e virus, logran escap a r del S I p o r q u e sus p r o t e n a s d e superficie
c a m b i a n c o n f r e c u e n c i a sus caractersticas antignicas. O t r o factor i m p o r t a n t e e n l a v i r u lencia de algunos a g e n t e s infecciosos es su v e l o c i d a d d e m u l t i p l i c a c i n e n las c o n d i c i o n e s
del o r g a n i s m o h u m a n o , y a q u e c o m p a r t e n l a
t e m p e r a t u r a p t i m a de c r e c i m i e n t o a 3 7 C y
s e a p r o v e c h a n d e los n u t r i e n t e s del h o s p e d e r o ,
e n c o n t r a n d o en l un lugar i d e a l p a r a crecer y
multiplicarse.

Por otra parte, la fagocitosis de m i c r o o r g a n i s m o s es facilitada p o r la opsonizacin, p r o c e so en q u e los a n t i c u e r p o s r e c u b r e n a la bacteria

y posibilitan su identificacin p o r clulas fagocticas, c o m o los p o l i m o r f o n u c l e a r e s ( P M N ) y
macrfagos, cuya actividad se incrementa
c u a n d o los linfocitos T se a c t i v a n y p r o d u c e n
citocinas. Algunos agentes patgenos present a n m e c a n i s m o s de e s c a p e a la fagocitosis,
m e d i a n t e las c p s u l a s q u e a u m e n t a n s u t a m a o y c a m b i a n la c o m p o s i c i n de su superficie,
e n c u b r i e n d o a las p r o t e n a s del m i c r o o r g a n i s m o c o n polisacridos, q u e son s u s t a n c i a s m e n o s i n m u n o g n i c a s q u e las p r o t e n a s , y gracias

U n a p r e g u n t a obligada en este p u n t o es: cmo se explica q u e el sistema i n m u n o l g i c o del

n e o n a t o carezca d e r e c u e r d o inmunolgico?

CARACTERSTICAS
DEL S I S T E M A I N M U N O L G I C O
El SI r e c o n o c e i n t e r n a m e n t e a los c o m p o n e n t e s p r o p i o s del o r g a n i s m o a l q u e p e r t e n e c e ,
principalmente protenas, y detecta c o m p o n e n t e s p r o v e n i e n t e s de f u e n t e s e x t r a a s a l,
c o m o las p r o t e n a s d e a g e n t e s infecciosos (virus, b a c t e r i a s , h o n g o s , p r o t o z o a r i o s ) , las d e t e jidos e x t r a o s (injertos), o las q u e e x p r e s a n y
p r o d u c e n algunas clulas neoplsicas. El SI
r e s p o n d e p r o d u c i e n d o diversos m e d i a d o r e s
q u e m o v i l i z a n y activan a las clulas q u e elim i n a n lo que detectan c o m o extrao. Actualm e n t e s e r e c o n o c e n dos t i p o s d e r e s p u e s t a ,

La fagocitosis de
microorganismos
es
facilitada por la
opsonizacin,
proceso
en que los
anticuerpos
recubren
a la bacteria y
posibilitan
su
identificacin
por
clulas
fagocticas.

PAC N e o n a t o f o g a - 1

Las clulas
identifican
y
angenos
a partir de
reconocimiento
amplio son PMN,
monodias,
macrfagos,
clulas
dendrticas
y clulas NK.
que
procesan

Libro 7

una inmediata en la que participan leucocitos

d a d d e m i c r o o r g a n i s m o s s o n varios: los r e c e p -

P M N , m o n o c i t o s y macrfagos, y o t r a e s p e c i a -

t o r e s Toll lke ( T L R ) , de los q u e h a s t a el m o -

lizada q u e t a r d a m s e n desarrollarse, q u e in-

m e n t o se h a n descrito al m e n o s 10 con espe-

c r e m e n t a las a c t i v i d a d e s de los fagocitos y es

cificidades d i f e r e n t e s ( C u a d r o 1); l a p r o t e n a

m e d i a d a p o r linfocitos T y B a p o y a d o s p o r las

q u e liga l i p o p o l i s a c r i d o ( L B P ) , e l r e c e p t o r d e

clulas N K . (Fig. 1)

macrfagos para maosa, el receptor para Fe

El reconocimiento de c o m p o n e n t e s extra-

d e i n m u n o g l o b u l i n a s (FcR) q u e r e c o n o c e a n -

o s al o r g a n i s m o p u e d e ser a m p l i o , m e j o r c o -

t i c u e r p o s d e p o s i t a d o s s o b r e los antgenos, y el

n o c i d o c o m o inespecfico, c u a n d o los r e c e p t o -

receptor del fragmento C 3 b del c o m p l e m e n t o

res de m e m b r a n a de las clulas d e l SI se u n e n

( C 3 b R ) . T o d o s ellos i n t e r v i e n e n e n l a fagoci-

a m o l c u l a s q u e e s t n p r e s e n t e s en gran varie-

tosis a travs d e l p r o c e s o de o p s o n i z a c i n .

d a d d e o r g a n i s m o s . Las clulas q u e identifican

Otros receptores q u e indican m o v i m i e n t o a

y p r o c e s a n a n t g e n o s a p a r t i r de r e c o n o c i m i e n -

las clulas y les s e a l a n la d i r e c c i n d e l m i s m o

t o a m p l i o s o n P M N , m o n o c i t o s , macrfagos,

( q u i m i o t a x i s ) s o n las g l u c o p r o t e n a s L F A - 1 ,

clulas d e n d r t i c a s y clulas N K . En c a m b i o , los

M A C - 1 y V L A - 4 , q u e i n t e r a c c i o n a n c o n las e -

linfocitos T y B r e c o n o c e n lo e x t r a o a travs

selectinas I - C A M y V - C A M ( C A M : m o l c u l a s

d e r e c e p t o r e s c o n especificidad f i n a , r e c o n o -

d e a d h e s i n c e l u l a r ) , e x p r e s a d a s s o b r e las c -

ciendo protenas expresadas en forma nica

lulas d e l e n d o t e l i o a l t o en r e s p u e s t a a e s t m u -

por un determinado tipo de microorganismos.

los especficos, y los r e c e p t o r e s especficos de

quimiocinas c o m o la interleucina-8 (IL-8R).

RECEPTORES EN LAS CLULAS

DEL S I S T E M A I N M U N O L G I C O

A l g u n o s r e c e p t o r e s especficos son: e l r e c e p t o r p a r a a n t g e n o d e los linfocitos T ( T C R )

y las i n m u n o g l o b u l i n a s (Ig) en los linfocitos B.

Los r e c e p t o r e s d e m o n o c i t o s y P M N q u e r e c o -

A m b o s s e e n c u e n t r a n s o b r e l a superficie d e

n o c e n m o l c u l a s p r e s e n t e s e n u n a gran varie-

los linfocitos T o B, r e s p e c t i v a m e n t e . El linfo-

HJFR ^E

Figura 1.

Clulas con receptores q u e r e c o n o c e n molculas a m p l i a m e n t e distribuidas:

Leucocitos

P M N (a), M o n o c i t o s (b), C l u l a s N K (c). C o n r e c e p t o r e s q u e r e c o n o c e n e p t o p e s a n t i g n i c o s : L i n f o c i t o s

T v B (d).

Respuesta inmune del neonato a, la infeccin

CUADRO 1.

Receptores con funciones inmunolgicas en algunas de las clulas

del sistema inmune

RECEPTORES PARA MOLCULAS DE DISTRIBUCIN AMPLIA

En l e u c o c i t o s P M N s y m o n o c i t o s :
Protena l i g a d o r a d e m a n o s a
Receptores para polmeros amnicos y lipoprotenas acetiladas
Similares a Toll (TLR)
TLR1, TLR2 y TLR6: P e p t o g l i c a n o s de g r a m p o s i t v o s ( G + ) , l i p o p r o t e n a s , z i m o s n (levaduras)
TLR3: ARN d e d o b l e c a d e n a
TLR4, CD14: LPS (C-), c i d o s lipoteicoicos (C+), p r o t e n a s de VSR
TLR5: Flagelina (protena de flagelos b a c t e r i a n o s )
TLR9: A D N n o m e t i l a d o
C 3 b del c o m p l e m e n t o (C3bR)
Fraccin Fe de la I n m u n o g l o b u l i n a C ( t a m b i n p r e s e n t e en clulas NK)

RECEPTORES ESPECFICOS PARA MOLCULAS NICAS

I n m u n o g l o b u l i n a s de m e m b r a n a : Linfocitos B
TCR: R e c e p t o r p a r a a n t g e n o del Linfocito T

cito B, u n a vez q u e se activa y se t r a n s f o r m a en

clula p l a s m t i c a , deja d e p r o d u c i r u n fragm e n t o h i d r o f b i c o de las Ig q u e ancla a la inm u n o g l o b u l i n a a la m e m b r a n a y es s e c r e t a d a
a l s u e r o c o m o p r o t e n a soluble. T a n t o e l T C R
c o m o las I g son p r o t e n a s globulares, c o m p u e s t a s p o r dos c a d e n a s diferentes, q u e a travs d e u n a p e q u e a r e g i n l l a m a d a sitio activo r e c o n o c e n al a n t g e n o . El sitio r e c o n o c i d o
e n e l a n t g e n o s e d e n o m i n a e p t o p e , q u e est
c o m p u e s t o p o r a p r o x i m a d a m e n t e seis a m i n o c i d o s (aa) p a r a las Ig, y 1 0 - 2 0 aa p a r a el
T C R . El reconocimiento es complementario,
especfico, de gran afinidad y reversible.
En el origen de estos r e c e p t o r e s especficos
est la r e s p u e s t a a la falta de m e m o r i a en la resp u e s t a i n m u n e del n e o n a t o , p u e s t o q u e p a r a
llenar l a n e c e s i d a d d e u n sistema capaz d e r e c o n o c e r s e a s m i s m o , de no atacarse y discernir e n t r e lo q u e le es e x t r a o y destruirlo, y
a d e m s realizar s u trabajo e n f o r m a p a r t i c u l a r
p a r a c a d a ser h u m a n o , e l sistema d e g e n e r a c i n
de r e c e p t o r e s especficos de linfocitos T y B es
e x t r a o r d i n a r i a m e n t e sofisticado: existe u n difer e n t e gen p a r a cada especificidad d e receptor,
y se evita un u s o excesivo del m a t e r i a l g e n t i co d e s t i n a d o a codificar p r o t e n a s , f o r m a n d o
los r e c e p t o r e s en las p r i m e r a s s e m a n a s de gest a c i n p o r l a u n i n d e s e g m e n t o s d e genes q u e
se r e c o m b i n a n al azar, d a n d o origen a m i l l o n e s
d e genes q u e codifican r e c e p t o r e s especficos,
q u e a n d e b e n d e pasar p o r u n p r o c e s o d e se-

l e c c i n q u e le d a r a c a d a ser h u m a n o el r e c o n o c i m i e n t o de lo p r o p i o p o r su SI y la discriminacin de lo extrao.

El reconocimiento interno de un individuo
p o r el SI se da a travs de m o l c u l a s d e l c o m plejo principal d e h i s t o c o m p a t i b i l i d a d ( M H C ) ,
p r o t e n a s t a m b i n d e l a superficie d e l a clula, del q u e h a y dos t i p o s : clase I y clase II. La
clase I es un j u e g o de a p r o x i m a d a m e n t e 6 m o lculas diferentes p r e s e n t e s e n l a s u p e r f i c i e d e
t o d a s las clulas n u c l e a d a s del o r g a n i s m o ; la
c o m b i n a c i n d e estas p r o t e n a s e s n i c a p a r a
cada p e r s o n a . A estas m o l c u l a s d e l M H C s e
le pegan pptidos procedentes de la fragment a c i n d e las p r o t e n a s q u e l a clula p r o d u c e
n o r m a l m e n t e . E l r e c e p t o r especfico d e los
linfocitos T ( T C R ) r e a c c i o n a t a n t o c o n l a m o lcula d e M H C c o m o con e l p p t i d o q u e p o r t a e l M H C . Para q u e las clulas del S I n o r e a c c i o n e n c o n t r a los t e j i d o s d e u n o r g a n i s m o ,
inmediatamente despus de la recombinacin
de los s e g m e n t o s de g e n e s se realiza la seleccin de los linfocitos q u e van a f u n c i o n a r en
ese ser h u m a n o . S e r e a l i z a n d o s t i p o s d e seleccin, u n a positiva y o t r a negativa. D u r a n t e la
positiva se p e r m i t e vivir a las clulas q u e r e a c c i o n a n d b i l m e n t e c o n las m o l c u l a s d e h i s t o c o m p a t i b i l i d a d de la p e r s o n a y los p p t i d o s
q u e p r e s e n t a n . E s t a s e l e c c i n p e r m i t e q u e las
c l u l a s d e l S I c o n v i v a n sin e s t i m u l a r s e c o n
las clulas d e l o r g a n i s m o , p o r s u d b i l afinid a d . C u a n d o d e s p u s d e l a s e l e c c i n positiva

El reconocimiento
interno por el SI
se da a travs de
molculas del
complejo principal de
histocompatibilidad
(MHC) clase 1
y clase 11.

Las molculas de
clase 1 del MHC,
presentan
antgenos
propios, virales o
antgenos de clulas
neoplsicas
para
estimular al SI.
Los
antgenos
externos, como las
bacterias,
son
presentados por las
molculas de clase 11
del MHC.

Cuando un anlgeno
se une a su receptor
en el linfocito B, ste
se activa, multiplica y
diferencia a clula
plasmtica.
428

y p r e s u m i b l e m e n t e d e s p u s del n a c i m i e n t o ,
s e p r e s e n t a r a p o r e j e m p l o u n a infeccin viral,
q u e es intracelular, la clula i n f e c t a d a e x p r e s a ra s o b r e l a m o l c u l a d e M H C u n f r a g m e n t o
p e p t d i c o , p r o c e d e n t e del virus, c o n l o q u e l a
afinidad del T C R p o r e l c o m p l e j o M H C - P p t i d o viral p u e d e i n c r e m e n t a r s e y e s t i m u l a r al
linfocito, lo c u a l d e s e n c a d e n a r a la r e s p u e s t a
i n m u n e . En la seleccin negativa, las clulas
c o n T C R d e alta afinidad p o r M H C - p p t i d o
p r o p i o s o n e l i m i n a d a s p o r a p o p t o s i s y de esa
m a n e r a se l i m i t a la e s t i m u l a c i n del SI p o r los
tejidos p r o p i o s .

das en las clulas del SI, p r i n c i p a l m e n t e p o r

monocitos, macrfagos y clulas dendrticas.
F u n c i o n a n de f o r m a similar a las de clase I,
pero presentan pptidos que provienen de la
d e g r a d a c i n d e las p r o t e n a s , c o m o f r a g m e n t o s d e p r o t e n a s d e m i c r o o r g a n i s m o s fagocitados. L a e x p r e s i n d e p p t i d o s p o r las m o l c u las d e l M H C y el r e c o n o c i m i e n t o p o r las
clulas del S I s e c o n o c e c o m o p r e s e n t a c i n d e
antgenos (un antgeno es una molcula, regularmente una protena, que p u e d e interaccion a r c o n u n r e c e p t o r a l t a m e n t e especfico:
T C R o anticuerpo].

A h o r a b i e n , de la seleccin positiva s u r g e n
m s d e m i l m i l l o n e s d e diferentes linfocitos,
cada u n o con su propio TCR, q u e se encuentran en recirculacin p o r el organismo t o d o el
t i e m p o , p e r o q u e d e b e n ser s e l e c c i o n a d o s p o r
la presentacin de protenas de agentes extraos q u e e n t r e n a l o r g a n i s m o h u m a n o , p r o c e s o
q u e t o m a algunas h o r a s o das p a r a q u e la c lula s e e n c u e n t r e c o n u n a d e c u a d o T C R q u e l a
e s t i m u l e . C u a n d o eso pasa, el linfocito e n t r a
i n m e d i a t a m e n t e en m u l t i p l i c a c i n y se p r o d u c e n m u c h a s copias d e linfocitos c o n ese r e c e p tor, algunas de ellas se e s t i m u l a n y p r o d u c e n
citocinas q u e a su v e z e s t i m u l a n al resto de los
s i s t e m a s r e l a c i o n a d o s con el SI p a r a d e s t r u i r lo
e x t r a o . M u c h a s d e esas copias d e linfocitos
c o n T C R e s t i m u l a d o p a s a n a f o r m a r p a r t e del
a c e r v o d e m e m o r i a del SI, d e m a n e r a q u e d u r a n t e u n a s u b s e c u e n t e infeccin p o r e l m i s m o
o r g a n i s m o el e n c u e n t r o de la clula especfica
c o n la clula p o r t a d o r a del p p t i d o es m s rp i d o y la r e s p u e s t a de defensa p r o c e d e c o n
m a y o r velocidad, s i e n d o sta la r a z n p o r la
q u e u n recin n a c i d o c a r e c e d e r e s p u e s t a inm u n e i n m e d i a t a y la va d e s a r r o l l a n d o a m e d i d a q u e v a i n t e r a c c i o n a n d o con s u m e d i o a m biente. De forma tal q u e un m e d i o ambiente
limpio, r a z o n a b l e m e n t e alejado d e m i c r o o r g a nismos reconocidamente patgenos, es b u e n o
p a r a q u e el SI de un r e c i n n a c i d o se i n t r o d u z ca en la diaria odisea de i n t e r a c t u a r c o n el m e d i o a m b i e n t e y se desarrolle n o r m a l m e n t e .

A travs del m e c a n i s m o de p r e s e n t a c i n
de a n t g e n o s se r e s t r i n g e la activacin de linfocitos T , q u e e n t r m i n o s generales, q u i e r e d e cir q u e los linfocitos d e u n i n d i v i d u o n o p u e d e n ser activados p o r m a c r f a g o s p r o v e n i e n t e s
d e o t r a p e r s o n a . D e t a l m a n e r a q u e , s i s e int e n t a t r a n s f u n d i r linfocitos T a un p a c i e n t e
c o n S I D A , los m a c r f a g o s d e l e n f e r m o n o
p u e d e n p r e s e n t a r a n t g e n o s a los linfocitos
t r a n s f u n d i d o s , p o r l o q u e stos p e r m a n e c e n
inactivos. Este f e n m e n o e s c o n o c i d o c o m o
restriccin g e n t i c a .

Las m o l c u l a s de clase I del M H C p r e s e n t a n antgenos propios, virales o antgenos de clulas neoplsicas para estimular al SI; en c a m bio, los antgenos e x t e r n o s c o m o las bacterias
son p r e s e n t a d a s p o r las m o l c u l a s de clase II del
M H C . El j u e g o de m o l c u l a s de clase II para cada ser h u m a n o es de 1 0 - 2 0 diferentes, expresa-

L o s linfocitos B , q u e t a m b i n c u e n t a n c o n
r e c e p t o r e s d e alta especificidad, c o n o c i d o s c o mo inmunoglobulinas, no requieren de la pres e n t a c i n d e antgeno, sino q u e d i r e c t a m e n t e
p u e d e n asociarse c o n l, p e r o n e c e s i t a n d e
c o e s t i m u l a c i n p a r a activarse, a travs de p r o t e n a s d e m e m b r a n a n o especficas p a r a los antgenos, q u e se e x p r e s a n en el linfocito T c u a n d o h a sido e s t i m u l a d o p o r u n antgeno, as
c o m o d e p e q u e a s m o l c u l a s q u e secreta e l
linfocito T e s t i m u l a d o , c o n o c i d a s c o m o citocinas. C u a n d o u n a n t g e n o s e u n e a s u r e c e p t o r
en el linfocito B, ste se activa, m u l t i p l i c a y diferencia a clula p l a s m t i c a . De m a n e r a q u e la
activacin de los linfocitos B es n o r m a l m e n t e
d e p e n d i e n t e de la activacin de linfocitos T.
Esta s i t u a c i n se ha asociado c o n el m a n t e n i m i e n t o de la h o m e o s t a s i a en el SI y la regulacin de la formacin de clonas autorreactivas
de linfocitos B, e v i t a n d o as q u e un o r g a n i s m o
presente procesos autoinmunes.
O t r a s p r o t e n a s d e l a m e m b r a n a d e los l e u c o c i t o s q u e p a r t i c i p a n e n las i n t e r a c c i o n e s celulares, s o b r e t o d o en las de activacin, en su
m a y o r a p e r t e n e c e n a la s u p e r f a m i l i a de las inm u n o g l o b u l i n a s . M u c h a s d e ellas h a n sido n o m i n a d a s c o m o CD [cluster of differentiation) o

Respuesta inmune del neonato a la infeccin

g r u p o de p r o t e n a s de diferenciacin, y d e n o t a n m o l c u l a s e x p r e s a d a s en la superficie de
las clulas, s e g n el grado de diferenciacin c e lular. Para m u c h a s de estas m o l c u l a s se ha e n c o n t r a d o u n a p a r t i c i p a c i n en la activacin c e lular, c o m o es el caso de la m o l c u l a C D 4 ,
p r e s e n t e en los linfocitos T C D 4 positivos
( C D ) , q u e p a r t i c i p a e n l a i n t e r a c c i n del
T C R con el antgeno expuesto por el M H C .
+

Los linfocitos T C D
a l activarse p r o d u cen citocinas. T a m b i n es el caso de la m o l cula C D 8 , p r e s e n t e en los linfocitos T C D 8
positivos ( C D ) q u e a l activarse d e s p l i e g a n
f u n c i o n e s c i t o t x i c a s d e d e s t r u c c i n d e clulas infectadas p o r virus, clulas cancerosas o
clulas p r o v e n i e n t e s de tejidos alognicos (injertos). El C D 3 , que es un grupo de protenas
asociado al T C R , y q u e se encarga de t r a d u c i r
al i n t e r i o r de la clula la seal de activacin
del receptor. D e esta f o r m a los linfocitos son
clasificados c o m o : linfocitos T C D C D
CD " o T CD CD -CD .
4

RGANOS LINFOIDES
Las clulas del SI se desarrollan y localizan en
los r g a n o s linfoides, de los cuales e x i s t e n dos
tipos, los p r i m a r i o s q u e son el t i m o y la m d u la sea. La g e n e r a c i n de las clulas del SI, en
p a r t i c u l a r la de los linfocitos T y B, se realiza
d u r a n t e la vida fetal, p r i m e r o en el h g a d o fetal y p o s t e r i o r m e n t e en la m d u l a sea, de
d o n d e m i g r a n al t i m o p a r a su seleccin.
Los rganos linfoides s e c u n d a r i o s : el bazo,
las placas de Peyer, las amgdalas, los ganglios
linfticos y tejido linfoide asociado a m u c o s a s ,
son los sitios en d o n d e se realizan las i n t e r a c ciones necesarias c o n los linfocitos T o B q u e
c o n d u c e n a su activacin y p r o d u c c i n de citocinas o a n t i c u e r p o s .
R l C I R C U I ACIN DE EINEOCnOS
Los linfocitos s e e n c u e n t r a n e n c o n s t a n t e r e circulacin de la linfa a la sangre. De la sangre
p a s a n a los tejidos a t r a v s de las clulas del
e n d o t e l i o alto, al cual se p a v i m e n t a n c u a n d o
en el e n d o t e l i o se e x p r e s a n m o l c u l a s de adhesin, c o n o c i d a s c o m o adhesinas, y lo atraviesan dirigidas p o r integrinas y q u i m i o c i n a s .
Los linfocitos se m u e v e n en el s i s t e m a linftico a travs de los c o n d u c t o s e f e r e n t e s h a s t a

llegar a l c o n d u c t o t o r c i c o q u e d e s e m b o c a e n
la v e n a cava superior, r e g r e s a n d o de n u e v o a la
sangre. De esta f o r m a , al r e c i r c u l a r se asegura
q u e u n linfocito c o n e l r e c e p t o r a p r o p i a d o
p u e d a e n c o n t r a r su a n t g e n o especfico y en su
caso activarse p a r a r e s p o n d e r .

I N M U N I D A D INNATA

l o s linfocitos se
encuentran en
constante
recirculacin de la
linfa a la sangre.
De la sangre pasan a
los tejidos a travs
del endotelio.

I n m u n i d a d i n n a t a es la r e s p u e s t a del SI en
d o n d e p a r t i c i p a n clulas c o n r e c e p t o r e s n o e s pecficos, p r i n c i p a l m e n t e macrfagos, l e u c o c i t o s P M N y clulas N K , d e b i d o a q u e d a n u n a
r e s p u e s t a i n m e d i a t a a los e s t m u l o s e x t r a o s
para el organismo al q u e pertenecen. Producen m e d i a d o r e s q u e a t r a e n y activan clulas
del SI. Los m a c r f a g o s y los l e u c o c i t o s p o l i m o r f o n u c l e a r e s r e a l i z a n fagocitosis, p r o c e s o
p o r e l cual i n g i e r e n m i c r o o r g a n i s m o s c o m o
bacterias, los i n t e r n a l i z a n y los d e g r a d a n c o n
enzimas proteolticas y procesos dependiente
de oxgeno, m i e l o p e r o x i d a s a y x i d o ntrico.
Los P M N son p a r t i c u l a r m e n t e ricos e n e n z i mas, q u e g u a r d a n en sus g r a n u l o s y c o n s t i t u y e n u n a i m p o r t a n t e lnea d e defensa e n l a inm u n i d a d i n n a t a . Las clulas N K lisan clulas
infectadas p o r virus o t u m o r a l e s c u a n d o stas
estn r e c u b i e r t a s p o r a n t i c u e r p o s .
Secretan
perforina, u n a p r o t e n a q u e c o n s t r u y e p o r o s
en la m e m b r a n a de la clula b l a n c o y granzimas, e n z i m a s q u e d e g r a d a n p r o t e n a s d e l a c lula b l a n c o .

INMUNIDAD ADQUIRIDA
Los recursos de la i n m u n i d a d innata m u c h a s
veces resultan insuficientes ante la cantidad
o la i n f e c t i v i d a d de los m i c r o o r g a n i s m o s
agresores. Los linfocitos T y B p r o d u c e n citocinas e i n m u n o g l o b u l i n a s q u e i n c r e m e n t a n
e n o r m e m e n t e las f a c u l t a d e s d e l a r e s p u e s t a
i n m u n e . Los a n t i c u e r p o s f a v o r e c e n l a f a g o citosis y la a c c i n de las c l u l a s NK al r e c u b r i r el a n t g e n o y facilitar su d e t e c c i n p o r
los fagocitos, a d e m s d e q u e n e u t r a l i z a n d i r e c t a m e n t e a l g u n a s d e las p r o p i e d a d e s d e los
m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o la a d h e s i n o la t o xicidad de algunas protenas q u e estos p r o d u c e n . L o s l i n f o c i t o s T p u e d e n t a m b i n ser
citotxicos y destruir clulas infectadas por
virus o provenientes de tejidos de otros individuos (injertos).

Inmunidad innata es
la respuesta del SI en
donde
participan
clulas con receptores
no especcos,
principalmente
macrfagos,
leucocitos PMN y
clulas NK.
429

PAC N e o n a t o l o g a - 1

En la actualidad se
conocen ms de
cuarenta
variedades
de atocinas,
pequeas
molculas
proteicas
sintetizadas
para la comunicacin
intercelular.

Libro 7

M E D I A D O R E S DEL S I S T E M A
INMUNOLGICO

puesta cuando desaparece el agente q u e le dio

origen, c o m o e j e m p l o t e n e m o s a la I L - 1 0 y al
T G F (3. Las a c c i o n e s d e las c i t o c i n a s p u e d e n

En la actualidad se conocen ms de cuarenta

ser r e d u n d a n t e s ; e s decir, q u e varias c i t o c i n a s

v a r i e d a d e s d e citocinas, p e q u e a s m o l c u l a s

p u e d e n actuar de la misma forma sobre un de-

p r o t e i c a s s i n t e t i z a d a s p o r clulas bajo e s t m u -

terminado

lo y l i b e r a d a s a su e n t o r n o p a r a q u e a c t e n c o -

p u e d e n tener accin sobre diferentes tipos ce-

mo mensajes para la comunicacin intercelu-

lulares. Las citocinas n o s e e n c u e n t r a n a l m a c e -

lar. Las c i t o c i n a s p r o d u c i d a s p o r linfocitos T o

n a d a s e n las clulas, s e p r o d u c e n e n r e s p u e s t a

B, r e g u l a n a c t i v i d a d e s de los linfocitos. La in-

a e s t m u l o s especficos y se l i b e r a n i n m e d i a t a -

t e r l e u c i n a 2 (IL-2) a c t a s o b r e los linfocitos

m e n t e p a r a q u e e j e r z a n s u accin. D e a c u e r d o

inducindolos a multiplicarse, con lo q u e un

con la cantidad en que se producen pueden t e -

proceso,

y pleiotrpicas

porque

linfocito q u e e n d e t e r m i n a d o m o m e n t o t i e n e

n e r d i f e r e n t e s acciones, c o m o es el caso d e l

contacto con su antgeno y al m i s m o t i e m p o

T N F , q u e a bajas c o n c e n t r a c i o n e s e s t i m u l a a

recibe u n a adecuada coestimulacin de IL-2

las clulas d e l a i n m u n i d a d i n n a t a , e n c o n c e n -

en su entorno se multiplica, a u m e n t a n d o el

t r a c i o n e s m e d i a s i n d u c e fiebre, y en altas c o n -

n m e r o d e linfocitos q u e t i e n e n ese r e c e p t o r

centraciones p u e d e ocasionar c h o q u e sptico

para antgeno (clona),

p o r q u e inhibe la contractibilidad del m s c u l o

proceso conocido co-

m o p r o l i f e r a c i n clonal d e linfocito. TVntes d e

liso, favorece la h i p o g l u c e m i a y la c o a g u l a c i n

e n c o n t r a r s e c o n e l a n t g e n o los linfocitos s e

intravascular d i s e m i n a d a .

e n c u e n t r a n en u n a etapa de diferenciacin
previa a la q u e d e b e r n alcanzar para producir

L o s linfocitos C D

+
4

p u e d e n ser clasificados

p o r el tipo de citocinas q u e p r o d u c e n en T h l

gran c a n t i d a d de a n t i c u e r p o s especficos o de

o p r o d u c t o r e s d e c i t o c i n a s activadoras, c o m o

citocinas y reciben estmulos t a m b i n de cito-

I L - 2 e IFN-y; y T h 2 q u e s e c r e t a n IL-4 e I L - 6 ,

cinas c o m o IL-4 e I L - 6 p a r a a l c a n z a r s u e t a p a

las q u e e s t i m u l a n linfocitos B y c o n ello la p r o -

f i n a l d e d i f e r e n c i a c i n celular, q u e llevar, e n

d u c c i n d e a n t i c u e r p o s . Las clulas T h O s o n

el e j e m p l o m s claro, a los linfocitos B a t r a n s -

a q u e l l a s q u e a n n o h a n t e r m i n a d o d e dife-

f o r m a r s e a clula p l a s m t i c a .

renciarse y p r o d u c e n a m b o s grupos de citoci-

Las q u i m i o c i n a s , q u e s o n u n g r u p o d e c i t o -

nas. Figura 2.

cinas q u e dirigen l a m i g r a c i n celular o r i e n t a n d o a l a clula m e d i a n t e u n g r a d i e n t e q u m i c o ,

i n c l u y e n a la IL-8 y R A N T E S . La h e m a t o p o y e -

PARTICULARIDADES DEL SISTEMA

INMUNE DEL RECIN NACIDO

sis, o p r o d u c c i n de clulas c o m p o n e n t e s de la

Las atocinas no se
encuentran
almacenadas en las
clulas, se producen
en respuesta a
estmulos especficos y
se liberan
inmediatamente.
4^0

s a n g r e c o m o m o n o c i t o s y l e u c o c i t o s P M N , se

S e h a r e c o n o c i d o p o r m u c h o s aos a l S I d e l

s a b e q u e e s e s t i m u l a d a p o r IL-7, I L - 3 , G M - C S F

recin nacido c o m o proclive a la induccin de

(factor e s t i m u l a d o r d e colonias d e g r a n u l o c i t o s

t o l e r a n c i a ; e s decir, q u e p u e d e dejar d e r e s -

y m a c r f a g o s ) , G - C S F (factor e s t i m u l a d o r de

p o n d e r a l a e s t i m u l a c i n especfica h a c i a u n

colonias d e g r a n u l o c i t o s ) . A l g u n a s citocinas in-

d e t e r m i n a d o compuesto, situacin q u e p u e d e

d u c e n m u e r t e celular, c o m o T N F (factor d e

p r e s e n t a r s e e n e l S I d e los a d u l t o s c u a n d o r e -

necrosis t u m o r a l ) y linfotoxina p\ Los i n t e r f e -

c i b e n r e p e t i d a m e n t e dosis m u y bajas o m u y

r o n e s ( I F N ) a y 6 i m p i d e n la r e p l i c a c i n viral,

altas d e u n a n t g e n o , p r i n c i p i o d e l a d e s e n s i b i -

a c t u a n d o d i r e c t a m e n t e s o b r e las clulas infec-

l i z a c i n p o r dosis bajas u s a d a s p o r los a l e r g -

t a d a s . La activacin celular es llevada a c a b o

logos p a r a c o n t r o l a r u n a r e s p u e s t a d e h i p e r -

p o r citocinas c o m o I L - 1 , IFN-y e I L - 1 2 , q u e ac-

sensibilidad. Sin e m b a r g o , e s t u d i o s r e c i e n t e s

t a n i n d u c i e n d o e x p r e s i n d e genes, l o c u a l

h a n i n d i c a d o q u e s e d e b e n a n a l i z a r las dosis

p u e d e v o l v e r a las clulas m s sensibles, al e x -

con q u e se p r e t e n d e estimular a un recin na-

presar un mayor n m e r o de receptores o ms

cido, p u e s a l s e r u n o r g a n i s m o p r o p o r c i o n a l -

eficientes a l c o n t a r c o n u n m a y o r n m e r o d e

m e n t e m e n o r q u e u n a d u l t o , l a dosis d e esti-

enzimas y protenas para una determinada ac-

mulacin

cin. T a m b i n h a y citocinas r e g u l a d o r a s q u e

m e n o r q u e p a r a e l a d u l t o . E n dosis a d e c u a d a s ,

m o d u l a n negativamente la respuesta i n m u n e y

un recin nacido responde a d e c u a d a m e n t e a

son importantes en la limitacin de u n a res-

la e s t i m u l a c i n p o r v a c u n a c i n y t a m b i n a la

muchas

veces

resulta

tambin

Respuesta inmune del neonato a la infeccin

Figura 2.
La respuesta inmune especfica requiere de cierto tiempo para ser inducida. Tras la entrada
de un antgeno extrao, se requiere que los macrfagos o clulas dendrticas (clulas presentadoras de antgenos) lo degraden parcialmente y lo expresen en su superficie unido a molculas del sistema principal de
histocompatibilidad. La presentacin de antgenos al linfocito T cooperador especfico puede tardar algunas
horas, se induce entonces la proliferacin clonal y activacin de los linfocitos T cooperadores, que toma algunos das. Este proceso da origen a las subpoblaciones Thl que producen atocinas proinflamatorias y Th2
que secretan citocinas reguladoras o inhibitorias. (Modificada de Ref. 5).

limitacin de infecciones iniciadas con bajas

cargas de microorganismos.
Tambin se ha definido que las clulas del
SI de- los neonatos se encuentran completamente maduras, slo que el ambiente fetal
cuenta con caractersticas que mantienen a las
clulas del recin nacido suprimidas, lo que dificulta el inicio rpido y eficaz de una respues-

ta inmune. Esta situacin se va modificando

paulatinamente durante los primeros das de
vida, por lo que en su conjunto la inmunidad
pasiva que los recin nacidos reciben de la madre por va transplacentaria y a travs de la le. che materna es muy importante para superar
en condiciones ptimas el periodo de adaptacin y desarrollo del SI en un neonato.
'
f

Las clulas del SI de

los neonatos se
encuentran
completamente
maduras.

Infecciones intrahospitalarias en salas

de cuidado intensivo neonatal
Dra.
Dra.

INTRODUCCIN

Ma.

Monica

Teresa

Villa

Murgua

Guillen

de Sierra

fecciones n o s o c o m i a l e s e n E U A ( N N I S ] d u rante enero de 1990 a junio de 2 0 0 1 . Es de

l l a m a r la a t e n c i n q u e las tasas de infeccin
n o s o c o m i a l son m u y altas; e n e l H I M 4 4 / 1 0 0
egresos ( 1 9 9 4 - 1 9 9 8 ] . M s a n , en Brasil se r e p o r t a r o n cifras m s altas 51 % . En n u e s t r a e x p e r i e n c i a y la de o t r o s , las infecciones n o s o c o m i a l e s m s f r e c u e n t e s e n las salas d e
neonatologia son las b a c t e r e m i a s asociadas a catter, n e u m o n a s asociadas a ventilador y las infecciones d e vas urinarias ( C u a d r o 2 ] . E s d e seable invadir lo m e n o s p o s i b l e a los n e o n a t o s
graves, p e r o l a tasa d e u t i l i z a c i n d e p r o c e s o s
invasivos e s m u y variable e n t r e i n s t i t u c i o n e s .
D e b i d o a esto, es necesario analizar c o n detalle
dos p a r m e t r o s i m p o r t a n t e s q u e p e r m i t e n c o m parar infecciones nosocomiales de a c u e r d o al
grado del u s o de procesos invasivos, 1] la p r o p o r c i n de das ventilacin/das hospitalizacin
y 2] la relacin e n t r e das catter/das de estancia hospitalaria. As p o r ejemplo, en el C u a d r o 1
se aprecia q u e en H I M , d u r a n t e el a o 2 0 0 2 , el
uso de catteres y de ventilacin m e c n i c a en
pacientes hospitalizados en las salas de n e o n a t o logia fue similar al de otras i n s t i t u c i o n e s de
2

La s u p e r v i v e n c i a de los r e c i n n a c i d o s se ha
i n c r e m e n t a d o p a u l a t i n a m e n t e e n los l t i m o s
3 0 aos. C o n f o r m e los lmites d e viabilidad
d e s c i e n d e n , el r e t o de p r o v e e r c u i d a d o s a los
n e o n a t o s de p e s o y e d a d gestacional e x t r e m a d a m e n t e bajos es cada v e z m a y o r . Las infecciones n o s o c o m i a l e s en esta frgil p o b l a c i n y
e n general d e los n e o n a t o s c r t i c a m e n t e enferm o s , p u e d e n ser d e v a s t a d o r a s y de ah la i m p o r t a n c i a de conocer, diagnosticar y t r a t a r
o p o r t u n a m e n t e estas infecciones.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA
E n t r m i n o s e p i d e m i o l g i c o s s e c o n s i d e r a infeccin i n t r a h o s p i t a l a r i a aquella q u e a p a r e c e
despus de 48 horas de hospitalizacin.
En el C u a d r o 1 se c o m p a r a n algunos datos
e p i d e m i o l g i c o s sobre infecciones n o s o c o m i a les r e p o r t a d o s e n e l D e p a r t a m e n t o d e N e o n a tologa del H o s p i t a l Infantil d e M x i c o ( H L M ]
en diferentes periodos, c o n los de los r e s u l t a d o s
del sistema de vigilancia e p i d e m i o l g i c a de in1

C u a d r o 2.

4 , 5

Comparacin de los datos epidemiolgicos de infecciones nosocomiales

del Hospital Infantil de Mxico (HIM) "Federico Gmez"
en distintos periodos y del N N I S
H I M 2002*

Bacteremias/1,000 d a s c a t t e r

13.4

Neumona relacionada

H I M 1994-1998**
15
3.7

N N I S 1992-2001***
6.5
3.5

a ventilador/1,000 d a s vent.
M o r t a l i d a d (%)

13.4

15.5

ndice d a s v e n t i l a c i n / d a s

0.26

0.22

0.37

0.51

0.3

e s t a n c i a hospitalaria
ndice d a s c a t t e r / d a

estancia hospitalaria
* Enero-junio (datos an no publicados) ** Rf. t

"""National Nosocomial Infections Surveillance System. Rf. 2

En trminos
epidemiolgicos
se
considera
infeccin
intrahospita
loria
aquella que aparece
despus de 48 horas
de
hospitalizacin.

Es deseable i ni adir lo
menos posible a los
neonatos
graves.

PAC Neonatologa-1

El principal factor
asociado a sepsis
neonatal es la
prematuridad.

) Libro 7

EUA (NNIS). Es claro tambin q u e en el p e -

utilizar p r e f e r e n t e m e n t e frmulas "listas para

riodo de 1994-98 se utilizaban ms catteres

usarse" lquidas, las cuales son estriles. T a m b i n ,

q u e a h o r a , e s t o refleja e l r e s u l t a d o p o s i t i v o

h a y informes de colonizacin de u a s artificiales

d e c r e a r c o n c i e n c i a "no invasiva" e n n u e s t r o

en el personal de las u n i d a d e s de cuidados i n t e n -

personal, con el paso del t i e m p o . A u n q u e la

sivos, p a r t i c u l a r m e n t e p o r Pseudomonas aerugi-

tasa de utilizacin de catteres es m u y simi-

nosa

lar, la de b a c t e r e m i a r e l a c i o n a d a a c a t t e r e s

d e n ser r e s e r v n o s p a r a e l d e s a r r o l l o d e sepsis

1 7

y c o l o n i z a c i n de los j u g u e t e s q u e p u e 1 8

es mayor, lo cual p u e d e explicarse por la m a -

nosocomial.

yor utilizacin de venodisecciones en lugar

virus t a m b i n p u e d e n ocasionar infecciones

de catteres percutneos en nuestro hospital.

nosocomiales

E s i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e los
1 9

y u n o d e los m s t e m i d o s e n

las salas de n e o n a t o l o g a es el virus sincitial

r e s p i r a t o r i o ( V S R ) . Los p r e m a t u r o s , con_o sin

FACTORES DE R I E S G O

e n f e r m e d a d crnica, y losj^arcfkSjpjr^
factores de riesgo
para sepsis
nosocomial en
menores de 1,500
gramos: sexo
masculino,
menor
edad
gestacional,
bajo peso al nacer
y niveles bsales de
gG bajos.

El p r i n c i p a l factor a s o c i a d o a sepsis n e o n a t a l

cientes q u e se hospitalizan frecuentemente en

es la p r e m a t u r i d a d . O t r o s factores son el u s o

las saTasTIeneonatologa y c o n s t i t u y e n un gru-

de catteres, ventilacin mecnica, e m p l e o de

po especialmente Y J j a e r a b J j y L e ^ ^

La

antibiticos de amplio espectro, alimentacin

m o r t a l i d a d asociada a V S R e n n u e s t r a e x p e -

parenteral, traslados de otros hospitales, des-

r i e n c i a e n U C I N e s d^e_hasta^ 7 % -

n u t r i c i n , e n f e r m e d a d grave o d e b i l i t a n t e y

s e t r a n s m i t e priiiidpjrlmente p o r c o n t a c t o di-

hospitalizacin p r o l o n g a d a .

6 , 7 , 8

En un estudio

1 9

E s t e virus

recto^ por lo que e j n n d i s j 3 e ^ j | | ^ ^

prospectivo que incluy 2,416 pacientes se en-

t r a d a a las salas de neonatologa^ de p e r s o n a l o

c o n t r a r o n c o m o factores d e riesgo p a r a sepsis

familiares

nosocomial en m e n o r e s de 1,500 gramos el sexo

igual m a n e r a , es n e c e s a r i o e s t a b l e c e r e s t r i c t a -

m a s c u l i n o , l a m e n o r e d a d gestacional, bajo p e 9

so al n a c e r y niveles bsales de I g G b a j o s . En

con_oijen]ij^

de

m e n t e las m e d i d a s u n i v e r s a l e s p a r a evitar infecciones. (Ver m s a d e l a n t e ) . R o t a v i r u s e s

las u n i d a d e s n e o n a t a l e s , la s o b r e p o b l a c i n de

o t r o a g e n t e t e m i d o e n U C I N , d e b i d o a los b r o -

p a c i e n t e s , el deficiente lavado de m a n o s y el

t e s d e diarrea y e n t e r o c o l i t i s n e c r o s a n t e q u e

e q u i p o c o n t a m i n a d o s o n factores d e riesgo adi-

p u e d e desencadenar.

cionales e n estos p r e m a t u r o s . L a c o n t a m i n a cin de las s o l u c i o n e s p a r e n t e r a l e s y de lpidos

s e h a asociado c o n s e p s i s .

AGENTES

ETIOLGICOS

Existe evidencia

p u b l i c a d a s o b r e e s t e p r o b l e m a e n M x i c o . Las

E n las salas d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s n e o n a t a l e s ,

tasas d g c o n t a m i n a c i n d i s o l u c i o n e s r e p o r t a -

los a g e n t e s etnolgicos m s j x g c u e n t e s d e t e c -

d a s en n u e s t r o pas en las_salas_de n e o n a t o l o g a

tados

11

son d e h a s t a 2 9 . 1 y o . "

13

Los principales agen-

en

(35-58%),

Klebsiella

Klebsiella s p p y Enterobacter s p p en 6 5 % de los

ginosa,

11

La preparacin de mezclas en

b a c t e r e m i a s _son_ StaphyljKoccus_e_pi-

dermidis

tes de la c o n t a m i n a c i n de las soluciones s o n

aislamientos.

En las unidades de
cuidados
intensivos
neonatales se
recomienda
utilizar
preferentemente
frmulas "listas para
usarse" lquidas, las
cuales son estriles.

10

pneumoniae,
Enterococcus

( C u a d r o 2)

Staphylococcus
Ecoli,
spp

aureus,

Pseudomqnasaeru9,20

EnterobactersQp}'

~~

p e q u e a s p r o p o r c i o n e s p a r a los r e c i n n a c i d o s

En casos de n e u m o n a , los agentes etiolgicos

y la m a n i p u l a c i n q u e esto i m p l i c a p a r e c e ser

m s frecuentes s o n los bacilos entricos g r a m n e -

el factor q u e favorece la c o n t a m i n a c i n e x t r n -

gativos

seca de dichas soluciones. Las infecciones p o r

gramnegativos

estafilococo coagulasa n e g a t i v o e n p r e m a t u r o s

spp),

se h a n asociado al u s o de e m u l s i o n e s lpidas in-

aureus] y a g e n t e s virales c o m o _ V S R , a d e n o v i -

travenosas.

1 4 , 1 5

Recientemente, se report al

Centro para el control de enfermedades de

E U A ( C D C ) u n caso fatal d e m e n i n g i t i s p o r
Enterobacter

sakazakii

en

un

prematuro

que

haba recibido frmula en polvo contaminada

c o n este o r g a n i s m o ,

16

d e b i d o a esto, se e m i t i

(Klebsiella pneumoniae.
cocos

no

E.

fermentadores

grampositivos

col). bacilos
{Pseudomonas
[Staphylococcus

rus, virus influenza A y B, parainfluenza I, II, III

y_coronavirus.
E n e l H o s p i t a l Infantil d e M x i c o , d e 1 9 9 4
a 1998

se i n f o r m a r o n 2 9 6 a i s l a m i e n t o s en

4 8 4 e p i s o d i o s d e infeccin n o s o c o m i a l ( 6 1 % ) ,
d e los c u a l e s 8 8 ( 3 0 % ) c o r r e s p o n d i r o n l a - e s -

l a r e c o m e n d a c i n d e n o u s a r estas f r m u l a s e n

tafilococo

las u n i d a d e s de cuidados intensivos neonatales y

Klebsiella s p p 1 9 % y Candida s p p 1 1 % . En el

coagulasa

negativa,

seguido

por

Infecciones intrahospitalarias en salas de cuidado intensivo neonatal

CUADRO 3.

Microorganismos aislados en bacteremias y fungemias nosocomiales (%)

)

MICROORGANISMO

HIM

NI NIIS

NORUEGA

1992-196*

1986-1993**

1989-1994***

Estafilococo c o a g u l a s a n e g a t i v o

42

51

55

Klebsiella

18

spp

Enterobacter

spp

Pseudomonas

spp

Staphylococcus

aureus

15

Acinetobacter

Estreptococo Grupo B

Candida

Otro

10

Total

100

100

100

Enterococo
Escherichia

coli

Citrobacter

spp

*Ref. 21

** Ref. 4

*** Ref. 42

C u a d r o 3 se m u e s t r a la frecuencia de aislam i e n t o s d e t e c t a d o s e n l a U C I N del H I M d e

1 9 9 2 a 1 9 9 6 y se c o m p a r a c o n o t r o s e s t u d i o s .

C U A D R O CLNICO

E n caso d e infeccin p o r V S R . las m a n i f e s t a c i o n e s (djnicjyi^j^sjo^

b r o n q u i o l i t i s ) son l a s n i s f r e c u e n t e s ; sin e m bargo, t a m b i n p u e d e n p r e s e n t a r s e signos y
s n t o m a s sugestivos d e sepsis, b r o n c o e s p a s m o
de difcil c o n t r o l j r p i i e a e t c . Las infecciones
por rotavirus p u e d e n dar cuadros de diarrea y
enterocolitis necrosante.

Las infecciones por

rotavirus pueden dar
cuadros de diarrea
y enterocolitis
necrosante.

19

E l c u a d r o clnico d e sepsis n o s o c o m i a l c o m o
el de sepsis t e m p r a n a o tarda, es inespecfico
y m u y variado. Los d a t o s de sepsis p u e d e n ser
m u y sutiles o t a n graves q u e lleven a c h o q u e y
muerte. En un paciente hospitalizado p u e d e
a p a r e c e r fiebre, h i p o t e r m i a , t a q u i c a r d i a i n e x plicable, h i p o t e n s i n , a u m e n t o d e las necesid a d e s de o x g e n o o de v e n t i l a c i n m e c n i c a ,
i n t o l e r a n c i a a la a l i m e n t a c i n , s a n g r e en h e c e s ,
d i s t e n s i n a b d o m i n a l , a p n e a , letarga, h i p o t o na, crisis convulsivas, l l e n a d o capilar p r o l o n gado, piel m a r m r e a , etc. En el C u a d r o 4 se
p r e s e n t a n las caractersticas clnicas d e 3 2 5
p r e m a t u r o s m e n o r e s d e 1,500 g r a m o s c o n
sepsis.
9

En general, la mfeccin p o r g r a m n e g a t i v o s
es de inicio s b i t o y e v o l u c i o n a h a c i a la m u e r t e r p i c W n e n t p , s o b r e t o d o c u a n d o estn i n v o lucrados organismos multirresistentes c o m o
Klebsiella pneumoniae o
Pseudomonas aeruginosa; en el caso de este l t i m o , se h a n inform a d o las tasas m s altas d e sepsis f u l m i n a n t e
en n e o n a t o s .
E n contraste, las infecciones
p o r estafilococo coagulasa n e g a t i v o y h o n g o s
son e n g e r i e r a ! m s insidiosas.
2 1 , 2 2

DIAGNSTICO
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s p r e v i a m e n t e
m e n c i o n a d a s h a c e n s o s p e c h a r d e infeccin
nosocomial.
E l e x a m e n d e m a y o r utilidad e n P ! diagn s t i c o de s e p t i c e m i a es e! hemocukiYO, sin
e m b a r g o n o t o d o s los n e o n a t o s s p t i c o s t i e n e n
h e m o c u l t i v o s positivos, y no_ s i e m p r e un h e m o c u l t i v o p o s i t i v o significa sepsis. Al analizar
los r e s u l t a d o s de h e m o c u l t i v o s premortem de
n e o n a t o s q u e m u r i e r o n p o r sepsis c o m p r o b a da, p o r hallazgos d e a u t o p s i a s e h a c a l c u l a d o
q u e l a sensibilidad del h e m o c u l t i v o p a r a d e t e c t a r sepsis es de 8 2 % y la especificidad de
. 9 6 % . E n ocasiones s e "detectan h e m o c u l t i v o s
positivos en r e c i n n a c i d o s sin d a t o s clnicos
d e infeccin, e s t o e s e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e
c o n estafilococo coagulasa negativo, ya q u e es
una bacteria q u e n o r m a l m e n t e se encuentra
e n l a p i e l del n e o n a t o . G e n e r a l m e n t e , l a d e t e c cin d e esta b a c t e r i a e n m e d i o d e cultivo, e n

La sensibilidad
del hemocultivo para
detectar sepsis es
de 82% y la
especificidad
96%.

2 3

455

PAC Neonatologia-1

Libro 7

C u a d r o 4.

C a r a c t e r s t i c a s clnicas d e 3 2 5 p r e m a t u r o s d e m u y b a j o
p e s o al nacimiento en un primer episodio de sepsis intrahospitalaria*

CARACTERSTICAS CLNICAS

Apnea/bradicardia

65

A u m e n t o d e los r e q u e r i m i e n t o s d e o x g e n o

48

M a y o r e s n e c e s i d a d e s d e ventilacin m e c n i c a

38

Alteraciones gastrointestinales*

46

Letargia/hipotona

37

Inestabilidad trmica

10

Hipotensin

* Modificado de ref. 9
** Residuo gstrico, intolerancia al alimento, distensin abdominal, sangre en heces

El estafilococo
coagulasa
negativo
es uno ele los
principales
agentes
etiolgicos en sepsis
neonatal,
especialmente en los
neonatos ele muy
bajo peso.

casos d e c o n t a m i n a c i n , o c u r r e d e s p u s d e 4 8
horas; de aqu la importancia de analizarle!
c u a d r o clnico y el t i e m p o de d e t e c c i n del estafilococo en el laboratorio. Si el p a c i e n t e no
se d e t e r i o r a sin la a d m i n i s t r a c i n de a n t i b i t i cos, e s p r o b a b l e q u e s e t r a t e d e u n a c o n t a m i n a c i n . E n casos e n los q u e s e s o s p e c h a c o n t a m i n a c i n es n e c e s a r i o r e p e t i r h e m o c u l t i v o s y
vigilar e s t r e c h a m e n t e al p a c i e n t e . No se d e b e
olvidar, sin e m b a r g o , q u e el estafilococo coagulasa npgqtiyo es u n o de los p r i n c i p a l e s agent e s etiolgicos e n sepsis n e o n a t a l , especialm e n t e e n los n e o n a t o s d e m u y bajo peso^ p o r
l o q u e h a y q u e analizar m u y c u i d a d o s a m e n t e
c a d a caso antesjdfi.Xonsiderai2j^nio_contamiEn casos de sospecha de sepsis, s i e m p r e se
d e b e realizar u n a evaluacin c o m p l e t a q u e incluya u n a p u n c i n l u m b a r (si_el_io_ademe^st
estable] para anlisis de citoqumico, cultivo y
coaglutinacin, t o m a d e j j r o c u l t i v o y p u n c i n
dell^o_eiij4j]^^
(articulacin, absceso e t c ] .
L a b i o m e t r a h e m t i c a t i e n e u n p a p e l limit a d o e n casos d e sepsis n e o n a t a l . E n n u e s t r a
e x p e r i e n c i a , 1 6 % d e los n e o n a t o s con sepsis
p o r estafilococToagulasa negativa tienen_bioj n e t r a s h e m t i c a s n o r m a l e s a l m o m e n t o del
a i s l a m i e n t o de la b a c t e r i a en sangre. T a m b i n ,
la relaci^ixanormal de b a n d a s o nejatrfilosinr
maduros/neutnpjjjs^
21

n e u n a sensibilidad m u y baja joaraL-predecir-sepsis, q u e vara d e 3 0 a 7 0 % .

Otras prael5as~au>dTi^
diagnstico de
sepsis s o n la d e t e r m i n a c i n de la v e l o c i d a d
de s e d i m e n t a c i n globular, p r o t e n a C r e a c t i va, fibringeno, e t c . Sin e m b a r g o , la sensibili2 4 - 2 6

d a d y especificidad de stas p a r a el diagnstico de sepsis t a m b i n l i m i t a su uso.

Recientemente se inform que la medicin c u a n t i t a t i v a m e d i a n t e c i t o m e t r a d e f l u j o
del a n t g e n o d e superficie l e u c o c i t a r i o C D 6 4 ,
e s u n a p r u e b a m u y sensible ( 9 5 - 9 7 % } , y c o n
u n alto valor p r e d i c t i v o n e g a t i v o ( 9 7 - 9 9 % ] e n
el d i a g n s t i c o de sepsis n o s o c o m i a l en n e o n a t o s m e n o r e s d e 1 5 0 0 g ; sin e m b a r g o , n o est
d i s p o n i b l e en la p r c t i c a clnica y su u t i l i d a d
debe confirmarse con mas estudios.
2 7

C u a n d o s e s o s p e c h a infeccin p o r h o n g o s ,
s e d e b e realizar u n r a s t r e o p a r a d e s c a r t a r infeccin d i s e m i n a d a , esto i n c l u y e r e a l i z a c i n
d e f o n d o d e ojo ( d e s c a r t a r infeccin i n t r a o c u lar), u l t r a s o n i d o t r a n s f o n t a n e l a r y a b d o m i n a l
(infeccin en h g a d o y / o r i o n ) y e c o c a r d i o grama (descartar endocarditis).
Si se s o s p e c h a de infeccin viral, se d e b e n
realizar p r u e b a s p a r a d e t e c c i n d e a n t g e n o viral (VSR, r o t a v i r u s ) , o en el caso de V S R , aisl a m i e n t o viral.

TRATAMIENTO
El m a n e j o del recin nacido sptico incluye
m a n e j o de sostn y a n t i b i o t i c o t e r a p i a ; se d e b e
estudiar a n m s e l p a p e l d e l a i n m u n o t e r a p i a .
Frecuentemente es necesario incrementar
el apoyo_j^eiitilalorio, a d m i n i stra r v o l u m e n ,
a m i n a s y corregir e q u i l i b r i o h i d r n p W t r n l t i r n
y cido base. E s t o d e b e h a c e r s e de m a n e r a
o p o r t u n a p a r a evitar d e t e r i o r o . E s i n d i s p e n s a ble p r o p o r c i o n a r a d e c u a d o a p o r t e calrico y
evitar c a t a b o l i s m o , ya sea p o r va p a r e n t e r a l
c u a n d o est c o n t r a i n d i c a d a la va oral, o p o r
va e n t e r a l .

Infecciones

inlrahospiialarias

en

salas

de

El m m e j o c o n antibiticos es crucial, y es
i m p o r t a n t e c o n o c e r los agentes etiolgicos resp o n s a b l e s de sepsis n o s o c o m i a l v sus p a t r o n e s
de resistencia en cada h o s p i t a l y c o m u n i d a d
para establecer el manejo ms adecuado.

h a u t i l i z a d o t a m b i n f l u c o n a z o l e n algunas si*
:
i
,
t u a c i o n e s especiales.
'

El m a n e j o d e b e estar o r i e n t a d o a c o m b a t i r
los g r m e n e s p r e s e n t e s en cada institucin. Por
ejemplo, en el H o s p i t a l Infantil de M x i c o se
t i e n e u n a frecuencia d e casi 9 0 % d e infeccin
p o r estafilococo coagulasa negativo m e t i c i l i n o
r e ^ j ^ n t e ^ d e b i d o a esto u t i l i z a m o s v a n c o m i c i na y t a m b i n antibiticos p a r a c u b r i r a g r m e
nes gramnegativos, y a q u se escoge el f r m a c o
s e g j m j e l _ j 2 a t r n de resistencia observado en el
m o m e n t o del diagnstico. E n ocasiones s e p u e d e usar u n aminoglucsido, p e r o desgraciadam e n t e , T f ^ a " v e T T e n T 7 D S l ? o m a y o r frecuencia
cepas nosocomiales resistentes a aminogucsidos y es frecuente t e n e r la necesidad de utilizar
cefalospomias~de tercera generacin (cetotaxime^cefatzicliniaT o inclusive i m i p i n e m (cepas
m u t e e l j l t e r i t f i s ] . Los p a t r o n e s de resistencia
en d75sTIIs1iJTtc p e r i o d o s en el H o s p i t a l Infantil
de M x i c o se detallan en el C u a d r o 5, en d o n d e
s e observa u n p r e o c u p a n t e a u m e n t o e n las r e sistencias a antibiticos.

Inmuno globulina intravenosa (IGIV). La a d ministracin de I G I V en recin nacidos con

sospecha de infeccin o infeccin c o m p r o b a d a e n siete e s t u d i o s c o n t r o l a d o s d e m o s t r ,
que no hay diferencia en la mortalidad, p o r
lo~que n o p u e d e s u s t e n t a r s e s u u s o / L a d o -

OTRAS TERAPIAS

sis u t i l i z a d a h a sido d e 5 0 0 - 7 5 0 m g / k g / a o s T s "

n i c a p a r a p a s a r en 2 a 6 h o r a s .

Factor_eslimulante_ de colonias recombinante

humano de granulocitos (rhG-CSF) y degrgnulocitos-monocitos (rhGM-CSF).
El t r a t a m i e n t o
con estos factores en recin nacidos c o n sepsis
se basa en el h e c h o de q u e se h a n e n c o n t r a d o
bajos niveles de estas c i t o c i n a s e n el p r e m a t u r o
y en la deficiente p r o d u c c i n de las m i s m a s p o r
los m o n o c i t o s c u a n d o son estimulados^ Los est u d i o s en d o n d e se h a n e m p l e a d o estos dos factores h a n d e m o s t r a d o u n a u m e n t o significativo
en los niveles de neutrfilos circulantes y de la
m d u l a sea, as c o m o i n c r e m e n t o de la fraccin C 3 b del c o m p l e m e n t o .
En un estudio p e q u e o publicado en 1998 y q u e incluy 40 pacientes p r e m a t u r o s ,
se utiliz
r h G - C S F a dosis de 10 fxg/kg/d en t r e s das
c o n s e c u t i v o s y no i n f o r m d i f e r e n c i a s en los
dos g r u p o s en c u a n t o a m o r t a l i d a d . E s t e es un
t r a t a m i e n t o p r o m e t e d o r c o m o adyuvante^ e n
e l t r a t a m i e n t o de_sepsis, p e r o h a s t a e l m o m e n t o no Irjryestudj^os^j^
p o r lo_
q u e esta t e r a p i a d e b e c o n s i d e r a r s e a n e x p e -

2 9 , 3 0

Existen situaciones especiales q u e nos

o r i e n t a n a utilizar otros antibiticos u o t r o tipo de terapia. En neonatos q u e h a n recibido
antibiticos d e a m p l i o espectro, a l i m e n t a c i n
p a r e n t e r a l y q u e p r e s e n t e n soplos n u e v o s , se
d e b e pensax_en_]aZposihilidad d e infecciones
p o r h o n g o s con__o sin e n d o c a r d i t i s y al c o m -

3 1

p r o b a r s e el diagnostico se d e b e utilizar idealm e n t e anfotericina B, a u n q u e a c t u a l m e n t e se

C u a d r o 5.

&

Patrones de resistencia antimicrobiana de Klebsiella spp

y estafilococo coagulasa negativo en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales del Hospital Infantil de Mxico (%)
HIM 1994-1998*

H I M 2002**

Amikacina

64

63

Gentamicina

29

66

Cefotaxime

25

43

Imipenem

11

Ciprofloxacina

59

88

Klebsiella

spp

Estafilococo c o a g u l a s a n e g a t i v o
Meticilina
Ref. 1

Enero-Junio (datos an no publicados)

cuidado

intensivo

neonatal

Debido a la mayor
frecuencia de cepas
nosocomiales
resistentes a
aminoglucsidos,
es
frecuente la necesidad
de utilizar
cefalosporinas
de
tercera generacin.

PAC Neonatologa-1 O L i b r o 7

El lavado de manos es
la medida ms
efectiva para la
prevencin de sepsis
nosocosomiaL

rmental y no p u e d e n establecerse r e c o m e n d a c i o n e s acerca de su uso.

PREVENCIN
Algunas m e d i d a s para disminuir la incidencia de
sepsis n o s o c o m i a l se p r e s e n t a n en el C u a d r o 6.
Es i m p o r t a n t e resaltar q u e el lavado_de m a n o s
es la m e d i d a m s efectiva p a r a la preyencjxpnjde
estas infecciones. Las p r e p a r a c i o n e s q u e c o n t i e n e n gel de alcohol son p r o m i s o r i a s . R e c i e n t e mente Herruzo-Cabrera y colaboradores dem o s t r a r o n u n a d i s m i n u c i n e n las u n i d a d e s
f o r m a d o r a s d e colonias d e 9 4 % d e s p u s del lavado d e m a n o s con u n a p r e p a r a c i n q u e cont i e n e alcohol c o m p a r a d a con u n a r e d u c c i n d e
5 4 % c u a n d o se utiliz j a b n estndar.
32

33

El tratamiento con
vancomicina
debe
limitarse a las
infecciones
confirmadas
por
estafilococos
coagulasa negativo o
coagulasa
positivo,
meticilino
resistentes.

O t r o aspecto i m p o r t a n t e es la prescripcin
de antibiticos, la cual d e b e ser estrictamente
controlada p a r t i c u l a r m e n t e c u a n d o se utilizan
de m a n e r a emprica. El uso indiscriminado de
antibiticos sobre t o d o vancomicina y cefalosporinas de tercera generacin juega un p a p e l p r e p o n d e r a n t e en la resistencia bacteriana. Bryan y
colaboradores encontrmgn q u e el uso rutinar i o j j e j ^ e f o t a y i m e . generaba la e m e r g e n c i a e_
^ a r t e r i a s resistentes_ms r p i d o q u e c u a n d o s_
usaba g e n t a m i c i n a . J l t r a t a m i e n t o c o n v a n c o rrjjjdna d e b e l i m i t a r s e a Tas infecciones c o n S " m d a s p o r estafilococos coagulasa n e g a t i v o o
coagulasa positivo, m e t i c i l i n o resistentes.
34

I G I V se ha u t i l i z a d o en la p r e v e n c i n de
sepsis en p r e m a t u r o s o m e n o r e s de 2 , 5 0 0 g. Un

C u a d r o 6.

meta-anlisis d e 1 5 estudios revel q u e h u b o

u n a d i s m i n u c i n d e 3 % e n los episodios d e s e p sis c o n el u s o de IGIV, p e r o no h u b o diferencias
en la m o r t a l i d a d , enterocolitis necrosante, displasia b r o n c o p u l m o n a r . h e m o r r a g i a i n t r a v e n t r i cular y das de hospitalizacin, en c o m p a r a c i n
con el g r u p o control. D e b i d o a esto, d e b e evaluarse el uso de I G I V de m a n e r a individual y
considerar el costo q u e r e p r e s e n t a a las instituc i o n e s . S e h a estudiado e l e m p l e o d e r h G M C S F en la p r e v e n c i n de sepsis nosocomial; as,
C a i r o y c o l a b o r a d o r e s realizaron un e s t u d i o
en donde administraron r h G M - C S F a 264 prem a t u r o s m e n o r e s de 1,500 g, y e n c o n t r a r o n
q u e n o h u b o diferencias con e l g r u p o control.
35

36

En c u a n t o a la utilizacin de antibiticos
profilcticos, l a r e c o m e n d a c i n d e C h r i s t e n sen y c o l a b o r a d o r e s e s q u e s e e m p l e e n e n
casos d e n e u t r o p e n i a grave f < 5 0 0 / m m l d e
varios das d e duracin.""Ellos r e c o m i e n d a n
esta t e r a p i a p o r dos a t r e s das, a c o m p a a d a
de r h G M - C S F a fin de i n c r e m e n t a r la c u e n t a de
n e u t r f i l o s p o r arriba d e 1 , 0 0 0 / m m . U n a v e z
q u e se a l c a n c e esta cifra y si los cultivos _son
negativos, se s u s p e n d e n los a n t i b i t i c o s . Es n e cesario realizar m s e s t u d i o s p a r a p o d e r e m i t i r
r e c o m e n d a c i o n e s al r e s p e c t o .
3 7

El estafilococo coagulasa n e g a t i v o actualm e n t e e s l a p r i m e r a causa d e infeccin n o s o c o naL_por l o q u e algunos g r u p o s h a n u t i l i z a d o

v a n c o m i c i n a profilctica e n infusin c o n t i n u a
o en "minidosis" c a d a 12 horas, en n e o n a t o s de
m e n o s de 1,000 g al nacer. Los r e s u l t a d o s d e l

Medidas preventivas recomendadas en sepsis intrahospitalaria

en las unidades de cuidados intensivos neonatales

L a v a d o estricto d e m a n o s a n t e s y d e s p u s d e t o c a r a u n p a c i e n t e
Invasin m n i m a del n e o n a t o
Utilizacin r a c i o n a l d e a n t i b i t i c o s
P r o m o v e r la a l i m e n t a c i n enterai t e m p r a n a
Privilegiar e m p l e o d e c a t t e r e s p e r c u t n e o s d e silicn o p o l i u r e t a n o s o b r e l o s c o l o c a d o s
por venodiseccin
P r e p a r a r s o l u c i o n e s y m e d i c a m e n t o s c o n tcnica estril
N o utilizar f r m u l a s l c t e a s c o m e r c i a l e s e n p o l v o
C a m b i o s c a d a 4 h o r a s en el s i s t e m a de a l i m e n t a c i n e n t e r a i c o n t i n u a
M a n e j o a d e c u a d o d e viales m u l t i d o s i s d e m e d i c a m e n t o s
U a s limpias y c o r t a s del p e r s o n a l m d i c o , e n f e r m e r a s y familiares
A l i m e n t a c i n c o n leche h u m a n a
Evitar c o n t a c t o c o n e n f e r m e d a d e s r e s p i r a t o r i a s
Vigilancia e p i d e m i o l g i c a

Infecciones intrahospitalarias en salas de cuidado intensivo neonatal

m e t a - a n l i s i s de c i n c o e s t u d i o s y 3 7 1 p a c i e n tes h a n d e m o s t r a d o u n a r l i s r p i n n r i n e n l a inc i d e n c i a de sepsis n o s o c o m i a l y p o r establo-^

c o c o c o a g u l a s a negat.ivo_pero n o e n c o n t r a r o n
diferencias en m o r t a l i d a d . la fecha, y ant e l a p o s i b i l i d a d d e q u e surjan c e p a s r e s i s t e n tes, j T O _ s e . r e c o m i e n d a su u s o r u t i n a r i o . T a m b i n seU u t i l i z a d o . f l u c o n a z o l profilctico en
e l R N d e p e s o e x t r e m a d a m e n t e bajo; d a t o s
p r e l i m i n a r e s i n d i c a n q u e esta m e d i d a p u e d e
d i s m i n u i r l a i n c i d e n c i a d e infeccin p o r h o n gos; sin e m b a r g o , c o n s t i t u y e un riesgo de salud
pblica por la posible emergencia de cepas resistentes. D e b i d o a e s t o no se r e c o m i e n d a su
uso profilctico.
'
~
"
3 8

cin p o r V S R e n r e c i p i e n t e s d e d i c h a p r e p a r a cin. Este estudio es pequeo, p e r o indica q u e

se debe explorar an ms el papel de la i n m u noprofilaxis pasiva c o n t r a V S R e n p a c i e n t e s
h o s p i t a l i z a d o s ; este t i p o d e m e d i d a p r e v e n t i v a
h a s t a a h o r a h a m o s t r a d o ser benfica e n p a c i e n t e s d e a l t o riesgo q u e viven e n l a c o m u n i d a d (ver c a p t u l o 5 , V S R ] ,
T sjTejTjnat.ns a l i m e n t a d o s e x c l u s i v a m e n t e
con leche materna tienen una m e n o r incidencia de infecciones b a c t e r i a n a s y de e n t e r o c o l i tis n e c r o s a n t e q u e los a l i m e n t a d o s con f r m u p o r l o q u e d e b e favorecerse e s t a p r c t i c a _
e n las u n i d a d e s d e c i u d a d o i n t e n s i v o n e o n a t a l .
j

39

C o n respecto a infecci^ne p "

^
m e j o r m t o d o d e p r e v e n c i n e s evitar q u e
p e r s o n a s con s n t o m a s respiratorios t e n g a n
c o n t a c t o c o n los n e o n a t o s , a d e m s d e las m e didas e x p u e s t a s e n C u a d r o 5 . R e c i e n t e m e n t e
s e i n f o r m u n e s t u d i o e n C a r o l i n a del N o r t e ,
E U A e n d o n d e , a p e s a r del u s o profilctico
de anticuerpos monoclonales contra VSR en
n e o n a t o s h o s p i t a l i z a d o s d u r a n t e l a estacin d e
este virus, se p r e s e n t a r o n dos casos de infec4 0

CONCLUSIONES
Las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s son u n p r o b l e m a grave e n las u n i d a d e s d e c u i d a d o s i n t e n sivos n e o n a t a l e s y son u n a c a u s a d e m o r bimortalidad elevada. Lo m s i m p o r t a n t e es
e s t a b l e c e r m e c a n i s m o s p r e v e n t i v o s a fin de
c o n t r o l a r e s t o s p r o c e s o s y as m e j o r a r la calid a d d e l a a t e n c i n a los n e o n a t o s e n e s t a d o
crtico.
O

Los neonatos
alimentados
exclusivamente
con
leche materna tienen
una menor incidencia
de infecciones
bacterianas y de
enterocolitis
necrosante.

TORCH
Dra. Ma. Teresa Murqua de Sierra

DEFINICIN
D e s d e inicios de la d c a d a de 1 9 7 0 se ha utilizado el a c r n i m o T O R C H para incluir a un
c o n j u n t o d e infecciones intrauterinas q u e p u e d e n manifestarse al n a c i m i e n t o o varios meses
d e s p u s y q u e t i e n e n en c o m n diversos signos
y sntomas. El a c r n i m o T O R C H fue utilizado
p o r p r i m e r a vez p o r N a h m i a s y colaboradores.
Es frecuente incluir d e n t r o de e s t e c o m p l e j o a
infecciones p o r Toxoplasma gondii, R u b o l a ,
C i t o m e g a l o v i r u s , H e r p e s s i m p l e x , y se ha sugerido q u e s e " e x p a n d a " a n m s e l c o m p l e j o
T O R C H para i n c l u i r "Otras" infecciones p e r i natales.
1

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
TOXOPLASMOSIS
Toxoplasma gondii es un p r o t o z o a r i o i n t r a c e l u lar obligatorio q u e existe e n t r e s estadios d e
desarrollo: t a q u i z o i t o ( o p r o t o z o t o ) , q u i s t e tisular y o o q u i s t e . Slo se c o n o c e u n a e s p e c i e de
Toxoplasma.
El t a q u i z o i t o es la forma e n c o n t r a d a d u r a n te la e t a p a a g u d a de la infeccin. Este p u e d e
entrar a la clula y situarse en el c i t o p l a s m a
d e n t r o d e u n a vacuola, d o n d e s e r e p r o d u c e cada cinco a siete horas. P o s t e r i o r m e n t e p u e d e
ocurrir lisis celular con la liberacin de la p r o genia e infeccin s u b s e c u e n t e de clulas c o n t i guas, o, a l t e r n a t i v a m e n t e , se p u e d e n f o r m a r
p s e u d o q u i s t e s d e n t r o d e las clulas del h o s p e dero, q u e c o n t e n g a n u n gran n m e r o d e t a q u i zoitos y ocasionar infeccin persistente.
La forma de quiste tisular se p u e d e desarrollar en cualquier rgano, especialmente cerebro,
ojo, miocardio o m s c u l o esqueltico. D e n t r o del
quiste se e n c u e n t r a n cistozoitos o bradizoitos, los
cuales se multiplican l e n t a m e n t e .
La f o r m a de o o q u i s t e se e n c u e n t r a exclusiv a m e n t e en el t r a c t o digestivo de gatos y otros
felinos. Los gatos p u e d e n ingerir los quistes, los

b r a d i z o i t o s s o n liberados e n e l l u m e n intestinal
del a n i m a l y p u e d e n invadir las clulas epiteliales y diferenciarse s e x u a l m e n t e en g a m e t o c i t o s
q u e se u n e n y f o r m a n un cigoto q u e se t r a n s f o r m a e n u n o o q u i s t e n o infeccioso. S e h a estim a d o q u e los gatos p u e d e n e x c r e t a r m i l l o n e s
d e o o q u i s t e s e n c a d a defecacin. E l o o q u i s t e
es liberado al medio ambiente d o n d e "madura" y e s p o r u l a , d e t a l m a n e r a q u e e n u n lapso
de 1 a 21 das el o o q u i s t e e s p o r u l a d o c o n t i e n e
8 e s p o r o z o i t o s y es "infeccioso". Los o o q u i s t e s
as f o r m a d o s p u e d e n m a n t e n e r s u i n f e c t i v i d a d
p o r p e r i o d o s t a n largos c o m o 12 a 18 m e s e s .

I a

incidencia

de

toxoplasmosis
congnita
conoce
y se
I

nacidos

no
con

ha

se
exactitud

eslimado

en

10/1,000 recin
vivos.

Epidemiologa. La seroprevalencia de antic u e r p o s a n t i t o x o p l a s m a e s m u y variable, oscila de 0 a 9 0 % . Las cifras m s altas e s t n r e p o r tadas en Centroamrica, Tahit y Francia. En
Mxico se busc c o m o parte de la Encuesta
Nacional Seroepidemiolgica (1987-88) la
prevalencia de anticuerpos contra toxoplasma
en a p r o x i m a d a m e n t e 30,000 individuos de t o da la R e p b l i c a . La p r e v a l e n c i a n a c i o n a l de
a n t i c u e r p o s a n t i t o x o p l a s m a fue d e 2 1 . 2 % .
2

La incidencia de toxoplasmosis congnita

no se c o n o c e con e x a c t i t u d y se ha e s t i m a d o
en 1 a 1 0 / 1 , 0 0 0 r e c i n n a c i d o s vivos. En algunos estudios realizados en diversos pases se h a n
i n f o r m a d o las siguientes cifras: M x i c o 2 / 1 , 0 0 0 ;
Australia, 2 / 1 0 0 0 ; Francia 3 . 2 / 1 , 0 0 0 ; Suiza,
3.5/1000.
2

RUBOLA
El virus de r u b o l a es m i e m b r o de la familia Togavirus, g n e r o Rubivirus. El h u m a n o es el n i co h o s p e d e r o c o n o c i d o de este virus. En el h e misferio N o r t e , la infeccin p o r r u b o l a se
p r e s e n t a b a (antes de la v a c u n a ) p r i n c i p a l m e n t e
en marzo, abril y m a y o ; m u n d i a l m e n t e se h a n
d e t e c t a d o e p i d e m i a s de rubola cada 6 a 9 aos;
n o e s claro a n e l c o m p o r t a m i e n t o e p i d m i c o
t a n p e c u l i a r de este virus. En E U A , gracias a la
introduccin de la vacuna contra rubola desde 1969, se detect un abatimiento muy im-

/1/11

PAC Neonatologa-1

Casi una cuarta parte

de la poblacin
femenina en edad
reproductiva
es
susceptible
a infeccin
por el virus
de a rubola.

CMV es el agente
etiolgico
ms
frecuente en
infecciones
congnitas.
Su
incidencia se ha
estimado en 1 a 2%
de recin nacidos
vivos.

Libro 7

p o r t a n t e en la i n c i d e n c i a de r u b o l a y r u b o l a

p o s i t i v i d a d a C M V en g e s t a n t e s oscila de 25 a

c o n g n i t a . Sin e m b a r g o , a n s e r e p o r t a q u e

100%;

hasta 10 a 20% de mujeres en edad reproduc-

pases c o m o Inglaterra, C a n a d , D i n a m a r c a , y

tiva en e s t e pas s o n s u s c e p t i b l e s a infeccin

e l m s alto e n pases e n vas d e d e s a r r o l l o c o -

el porcentaje ms bajo se observa en

p o r este virus; e s t o p u e d e estar d a d o p o r l a fal-

m o C h i l e , C o s t a d e Marfil, etc. H a y p o c o s es-

ta de c o b e r t u r a u n i v e r s a l de i n m u n i z a c i o n e s o

tudios realizados en M x i c o q u e exploran este

p o r el alto ndice de inmigracin q u e ocurre

punto. En un estudio realizado en Cuernava-

e n e s t e pas. U n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s

ca, M x i c o e n 1,885 m u j e r e s e n e d a d r e p r o -

de la infeccin p o r r u b o l a es el p r e s e n t a r s e en

d u c t i v a , s e d e t e c t q u e m s d e 9 0 % d e las m u -

m u j e r e s e m b a r a z a d a s , p o r e l riesgo d e infec-

jeres e s t u d i a d a s e r a n i n m u n e s a este v i r u s . D e

c i n al feto. D e b i d o a e s t o se ha a n a l i z a d o en

inters, existe u n a r e l a c i n e s t r e c h a e n t r e l a

diversos pases el p i c o de s e r o p r e v a l e n c i a es-

frecuencia de infeccin congnita por C M V y

pecfica c o n t r a r u b o l a a d i f e r e n t e s e d a d e s . As

el n d i c e de s e r o p o s i t i v i d a d a d i c h o virus en la

p o r e j e m p l o , e s t u d i o s r e a l i z a d o s e n Trinidad,

mujer embarazada. Esto p u e d e explicarse por-

J a p n , P a n a m y Per h a n d e m o s t r a d o q u e

q u e e l virus t a l v e z sea t r a n s m i t i d o d e l a m a -

e x i s t e u n a alta s u s c e p t i b i l i d a d ( 2 6 a 7 0 % ) a

d r e al f e t o en p e r i o d o s de r e a c t i v a c i n viral. Es

rubola en la poblacin de mujeres en edad

p r o b a b l e , sin e m b a r g o , q u e n i o s i n f e c t a d o s

r e p r o d u c t i v a . " En M x i c o , G u t i r r e z G. y c o -

congnitamente con C M V c o m o resultado de

l a b o r a d o r e s d e t e r m i n a r o n la s e r o p r e v a l e n c i a a

u n a reinfeccin, sean a s i n t o m t i c o s . C u a n d o

r u b o l a en m u j e r e s a d o l e s c e n t e s y a d u l t a s y

la infeccin c o n g n i t a es r e s u l t a d o de u n a in-

d e t e c t a r o n q u e e n e l g r u p o d e 1 5 a 4 4 aos d e

feccin m a t e r n a p r i m a r i a , e x i s t e m a y o r riesgo

e d a d , la s e r o p o s i t i v i d a d c o n t r a r u b o l a oscil

p a r a q u e el b e b p r e s e n t e s n t o m a s y este se

d e 7 7 . 6 a 8 8 . 1 % , e s t o i m p l i c a q u e h a s t a casi

ha estimado en 18 a 2 5 % , esto contrasta con

una cuarta parte de la poblacin femenina en

0 a 1 % de riesgo de p r e s e n t a r i n f e c c i n c o n g -

e d a d r e p r o d u c t i v a es s u s c e p t i b l e a infeccin

nita s i n t o m t i c a p o r C M V e n hijos d e m a d r e s

p o r este v i r u s .

seropositivas a e s t e virus.
C M V es el agente etiolgico m s frecuen-

ClTOMEGALOVIRUS

te en infecciones congnitas. Su incidencia se

h a e s t i m a d o e n 1 a 2 % d e r e c i n n a c i d o s vi-

P e r t e n e c e al g n e r o H e r p e s v i r u s y a la familia

vos, sin e m b a r g o , e n u n e s t u d i o p i l o t o r e a l i -

H e r p e t o v i r i d a e . Las caractersticas de este virus

zado en la ciudad de Mxico en un Hospital

s o n su "gran t a m a o " , el t e n e r c o m o cido n u -

de c o n c e n t r a c i n de e m b a r a z o s de alto ries-

cleico A D N e n v u e l t o y su c a p a c i d a d de latencia.

go, s e d e t e c t q u e l a i n c i d e n c i a d e e s t a i n f e c -

Gracias a la utilizacin de diversas tcnicas sero-

c i n c o n g n i t a fue d e 5 % ( d a t o s n o p u b l i c a -

lgicas, se ha r e c o n o c i d o q u e existen p o r lo m e -

dos, V i a n a y c o l a b o r a d o r e s ) e s t o e x p l i c a b l e

n o s tres cepas de C M V ; este hallazgo es de gran

p o r l a alta s e r o p r e v a l e n c i a a C M V e n M x i -

trascendencia epidemiolgica y p u e d e explicar la

co. L a i n f e c c i n n a t a l y p o s n a t a l p o r C M V e s

reinfeccin p o r C M V , lo cual implica un espe-

ms frecuente q u e la infeccin congnita, se

cial inters d u r a n t e el e m b a r a z o . De igual m a n e -

ha informado que hasta 50% de neonatos no

ra, t a m b i n son frecuentes las recurrencias. No

infectados intrauterinamente que nacen de

son conocidos c o n certeza los factores q u e p r e -

madres

d i s p o n e n a la p r e s e n t a c i n de recurrencias.

p o r genitales o leche h u m a n a se infectan. El

L a infeccin p o r C M V e n h u m a n o s t i e n e
u n a distribucin universal. La seropositividad

que excretan

activamente

el virus

periodo de incubacin de la infeccin p o r

C M V es de a p r o x i m a d a m e n t e tres semanas.

a e s t e virus es variable, en general se ha n o t a d o q u e a m e n o r nivel s o c i o e c o n m i c o m a y o r

HERPES SIMPLEX

es la s e r o p o s i t i v i d a d a e s t e virus. Es i m p o r t a n -

La infeccin natal y
posnatal por CMV es
ms frecuente que la
infeccin

congnita.

te conocer la seroprevalencia de anticuerpos

P e r t e n e c e n a la familia de H e r p e t o v i r i d a e , exis-

contra C M V en mujeres en edad reproducti-

t e n dos t i p o antagnicos, el 1 y el 2; el 1 casi

va, p o r e l riesgo q u e t i e n e u n a e m b a r a z a d a d e

s i e m p r e infecta la boca, labios y orofaringe

infectar a su feto o r e c i n nacido. E s t u d i o s rea-

("arriba del cinturn") y el 2, los genitales ("aba-

lizados e n diversos pases i n d i c a n q u e l a sero-

j o del c i n t u r n " ) . Estos virus t i e n e n D N A q u e

TORCH

est c u b i e r t o p o r u n a e s t r u c t u r a p r o t e i c a ( c p side) d e f o r m a i c o s a h d r i c a .
10

El r e c i n n a c i d o p u e d e adquirir la infeccin p o r h e r p e s s i m p l e x in tero, i n t r a p a r t o , o

p o s n a t a l m e n t e . La a d q u i s i c i n i n t r a p a r t o es la
ms frecuente (85 a 9 0 % c a s o s ) . La frecuencia de t r a n s m i s i n de m a d r e a feto d e p e n d e
del t i p o d e infeccin m a t e r n a . As p o r e j e m plo, las infecciones r e c u r r e n t e s p o r h e r p e s
s i m p l e x e n genitales, c o n s t i t u y e n u n riesgo b a jo de t r a n s m i s i n al feto; en c o n t r a s t e , las infecciones p r i m a r i a s p o r h e r p e s s i m p l e x , e s p e cialmente en el ultimo trimestre, constituyen
u n alto riesgo d e t r a n s m i s i n m a t e r n o fetal;
esto p r o b a b l e m e n t e r e l a c i o n a d o a u n a m a y o r
excrecin viral y a u n a m e n o r c o n c e n t r a c i n de
a n t i c u e r p o s m a t e r n o s en infeccin primaria. La
r u p t u r a de m e m b r a n a s m a y o r a seis horas aum e n t a el riesgo de t r a n s m i s i n de la m a d r e a
s u hijo. L a i n c i d e n c i a d e h e r p e s s i m p l e x n e o n a t a l s e calcula e n 1 / 2 , 0 0 0 - 5 , 0 0 0 R N v i v o s .
10

11

C U A D R O CLNICO

N i n g n n i o c u y a m a d r e t u v o infeccin p o r
r u b o l a d e s p u s d e l a s e m a n a 2 0 t u v o malformaciones congnitas.
En c o n t r a s t e a lo q u e s u c e d e c o n la severid a d de la infeccin, la t r a n s m i s i n m a t e r n o fetal de la infeccin es variable y no s i e m p r e es
m a y o r e n e l p r i m e r t r i m e s t r e . A s p o r ejemplo,
en toxoplasmosis, la transmisin es m u c h o
m s f r e c u e n t e c u a n d o l a infeccin p r i m a r i a
m a t e r n a se adquiere en el tercer trimestre. En
casos de r u b o l a , es i n t e r e s a n t e q u e la t r a n s m i s i n m a t e r n o - f e t a l es alta en el p r i m e r t r i mestre para declinar progresivamente hasta la
s e m a n a 2 8 d e gestacin; p o s t e r i o r m e n t e v u e l ve a i n c r e m e n t a r s e el riesgo de t r a n s m i s i n , lo
q u e sugiere q u e la b a r r e r a p l a c e n t a r i a a la infeccin se debilita en la l t i m a p a r t e del e m barazo.
Al analizar los defectos c o n g n i t o s asociados a i n f e c c i n in tero, es claro q u e la frec u e n c i a de los m i s m o s vara s e g n la e d a d gestacional a la q u e se a d q u i r i la infeccin. Se ha
e s t i m a d o e l siguiente riesgo d e m a l f o r m a c i o nes asociadas a infeccin f e t a l :
Toxoplasma
Frecuencia (%) dilatacin
gondii
de ventrculos cerebrales
13

La ruptura de
membranas
mayor
a seis horas aumenta
el riesgo de
transmisin de la
madre a su hijo.
La incidencia de
herpes
simplex
neonatal se calcula
en 1/ 2,000-5,000 RN
vivos.

1 4

1 2 , 1 4

El c u a d r o clnico de las infecciones q u e c o m p r e n d e n e l c o m p l e j o T O R C H son m u y variadas, en algunos casos p u e d e n ser asintomticas

y p u e d e n o no complicarse con secuelas a largo
p l a z o c o m o sordera, alteraciones del sistema
nervioso central, coriorretinitis, etc.
E l feto p u e d e p r e s e n t a r d a t o s sugestivos d e
infeccin p o r T O R C H , algunos d e stos son:
r e t a r d o e n c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o , ascitis fetal, hydrops fetal, v e n t r i c u l o m e g a l i a cerebral,
hidrocefalia, microcefalia y c a d i o p a t a .
En general, c u a n d o el feto a d q u i e r e la infecin en e t a p a s t e m p r a n a s de gestacin, la grav e d a d de la m i s m a es m a y o r . Por ejemplo, en
u n e s t u d i o r e a l i z a d o p o r R e m i n g t o n , l a frec u e n c i a de alteracin grave del s i s t e m a n e r v i o so c e n t r a l en casos de infeccin fetal p o r
Toxoplasma gondii fue m a y o r en el p r i m e r t r i m e s t r e . E s t o t a m b i n e s cierto p a r a r u b o l a ,
as p o r ejemplo, P e c k h a m y c o l a b o r a d o r e s analizaron a 2 1 8 n i o s con r u b o l a congnita, la
frecuencia de malformaciones congnitas de
esta p o b l a c i n , e n general, fue d e 2 3 % ; sin e m bargo, al analizar p o r s u b g r u p o s se o b s e r v
q u e fue de 5 2 % si la infeccin m a t e r n a se adq u i r i antes de las 8 s e m a n a s de e d a d gestacional, 3 6 % si la infeccin se a d q u i r i e n t r e la sem a n a 9 a 12 y de 10%, e n t r e 13 a 20 s e m a n a s .
1 2

<16 semanas
17-23 semanas
>24 semanas

Rubola

48
12
0

Riesgo (%) de
malformaciones

<11 semanas
11-12 semanas
13-14 semanas

90
33
11

C u a n d o existe e l riesgo d e infeccin p o r

T O R C H , c o m o p o r e j e m p l o d e s p u s d e u n a infeccin p r i m a r i a m a t e r n a , se d e b e seguir la ruta diagnstica p r e n a t a l y p o s n a t a l (ver diagnstico). A l n a c i m i e n t o , l a infeccin p o r T O R C H
se d e b e considerar, en general, c u a n d o un
n e o n a t o p r e s e n t a u n a serie d e caractersticas
clnicas q u e son m u y o r i e n t a d o r a s a la p r e s e n cia d e infeccin i n t r a u t e r i n a . D e n t r o d e este
g r u p o d e s t a c a n el r e t a r d o en c r e c i m i e n t o intrauterino, cataratas congnitas, glaucoma,
q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s , coriorretinitis, m i c r o c e falia, hidrocefalia, calcificaciones i n t r a c r a n e a nas, ictericia, a n e m i a h e m o l t i c a , p e t e q u i a s ,

DATOS sugestivos
de infeccin por
TORCH: retardo en
crecimiento
intrauterino,

ascitis

fetal, h y d r o p s fetal,

ventriculomegalia
cerebral,
hidrocefalia,
microcefalia,
cadiopata.

PAC Neonatologa-1

Libro 7

os huesos largos se
pueden ver afectados
en sfilis, rubola, y
ocasionalmente
toxoplasmosis. CMV y
toxoplasmosis
pueden
dar calcificaciones
intracerebrales.

equimosis, neumonitis, miocarditis, malformaciones c o n g n i t a s cardacas, h e p a t o e s p l e n o megalia, hydrops no i n m u n e . Sin e m b a r g o ,

existe u n a serie d e e n t i d a d e s n o infeccciosas
q u e s e m e j a n e l e s p e c t r o clnico p r e v i a m e n t e
mencionado, por lo que es m u y importante
s i e m p r e h a c e r el diagnstico diferencial y seguir la r u t a crtica diagnstica. A n t e esa serie
de caractersticas clnicas se d e b e n d e s c a r t a r
p a d e c i m i e n t o s h e r e d i t a r i o s , neoplsicos, p r o b l e m a s m e t a b l i c o s etc. As p o r e j e m p l o , l a
p r e s e n c i a de cataratas e hidrocefalia se d e t e c t a e n algunos p a d e c i m i e n t o s h e r e d i t a r i o s , c o mo el sndrome de Walker- Warburg; hepat o e s p l e n o m e g a l i a y lesiones d r m i c a s p u e d e n
p r e s e n t a r s e e n histiocitosis c o n g n i t a ; l a p r e sencia de ictericia, h e p a t o m e g a l i a y cataratas
s o n c o m u n e s e n galactosemia; c o n d i c i o n e s
q u e o c a s i o n a n asfixia i n t r a u t e r i n a p u e d e n p r e s e n t a r s e c o n microcefalia i m p o r t a n t e , as m i s m o , p u e d e h a b e r microcefalia p u r a c o n h e r e n cia a u t o s m i c a recesiva. D e b i d o a esto, es
s u m a m e n t e i m p o r t a n t e p e n s a r e n "otras e n t i dades". E n casos d e infeccin p o r h e r p e s simp l e x , la infeccin i n t r a u t e r i n a es p o c o f r e c u e n t e y casi s i e m p r e s u c e d e d e s p u s d e
infecciones p r i m a r i a s m a t e r n a s ; la infeccin
intrauterina p u e d e terminar en abortos y malf o r m a c i o n e s graves c o m o h i d r a n e n c e f a l i a ,
m a l f o r m a c i o n e s o c u l a r e s y aplasia cutis; afort u n a d a m e n t e , esto es m u y infrecuente. En
c o n t r a s t e , c o m o se m e n c i o n a n t e r i o r m e n t e , la
m a y o r a d e las infecciones p o r h e r p e s s i m p l e x
son de a d q u i s i c i n p e r i n a t a l , el n e o n a t o adq u i e r e la infeccin al t e n e r c o n t a c t o c o n secreciones genitales infectadas al p a s o del canal de
p a r t o . E s t o e s m s f r e c u e n t e e n infecciones
p r i m a r i a s en el t e r c e r t r i m e s t r e . La infeccin
p o r h e r p e s s i m p l e x as a d q u i r i d a s e p u e d e m a nifestar e n tres f o r m a s p r i n c i p a l e s : d i s e m i n a d a
c o n o sin afeccin al sistema n e r v i o s o central,
focalizada a s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l y focaliz a d a a piel, ojos y m u c o s a s . La infeccin diseminada tiene un periodo de incubacin de una
s e m a n a a p r o x i m a d a m e n t e y la focalizada a sist e m a nervioso central, de dos a t r e s s e m a n a s .
L a infeccin d i s e m i n a d a s e p r e s e n t a c o n u n
c u a d r o d e sepsis m u y grave, h e p a t i t i s , n e u m o na, c o a g u l a c i n intravascular d i s e m i n a d a , y
p u e d e o no h a b e r afeccin al s i s t e m a n e r v i o s o
c e n t r a l . D e inters, n o e n t o d o s los casos, exist e afeccin d r m i c a , d e a q u l a i m p o r t a n c i a d e

El diagnstico
definitivo de
infeccin fetal se
realiza mediante la
deleccin del agente
infectante o IgM
especfica en sangre
fetal o lquido
amniotico.

p e n s a r en esta infeccin en n e o n a t o s graves

c o n h e m o c u l t i v o s negativos a u n e n aquellos
en los q u e no h a y a las vesculas tpicas de infeccin p o r h e r p e s s i m p l e x . L a infeccin focalizada a s i s t e m a n e r v i o s o central, se manifiesta
c o n crisis convulsivas q u e p u e d e n ser focalizadas (lo cual es t i l p a r a p e n s a r en este t i p o de
infeccin) o generalizadas, letarga, fiebre, etc.
La infeccin localizada a piel ojos y m u c o s a s
s e manifiesta c o n vesculas e n dichas r e a s .
15

Las radiografas y tomografa de c r n e o son

b u e n o s auxiliares, los h u e s o s largos se p u e d e n
ver afectados en sfilis, rubola, y o c a s i o n a l m e n t e toxoplasmosis. C M V y t o x o p l a s m o s i s p u e d e n d a r calcificaciones intracerebrales q u e en
caso d e C M V son g e n e r a l m e n t e periventriculares y en casos de t o x o p l a s m o s i s son generalizadas y difusas.

DIAGNSTICO
EMBARAZO Y T O R C H
I d e a l m e n t e s e d e b e o b t e n e r serologa p a r a
T O R C H antes del e m b a r a z o , d e esta m a n e r a s e
d e t e r m i n a r a q u infecciones de este c o m p l e jo es s u s c e p t i b l e la m a d r e ; es decir, a los agentes a los q u e es seronegatva. Por ejemplo, si la
m a d r e es seronegatva a Toxoplasma gondii y
t i e n e u n c u a d r o sugestivo d e t o x o p l a s m o s i s
d u r a n t e el e m b a r a z o , o si vive en regiones end m i c a s a este parsito, e n t o n c e s se d e b e realizar la serologa contra t o x o p l a s m a d u r a n t e el
e m b a r a z o ; e n caso d e h a b e r s e r o c o n v e r s i o n d u r a n t e el m i s m o (IgG seronegatva versus I g G
seropositiva a t o x o p l a s m a ) se c o n c l u y e q u e la
m a d r e t i e n e u n a infeccin p r i m a r i a . E n estas
c o n d i c i o n e s h a b r q u e d e t e r m i n a r si el feto
t a m b i n est infectado y evitar q u e se infecte
si no lo est. El siguiente p a s o es realizar ultras o n i d o fetal, a m n i o c e n t e s i s y c o r d o c e n t e s i s
p a r a as d e t e r m i n a r el e s t a d o fetal. El diagnst i c o definitivo de infeccin fetal se realiza m e d i a n t e la d e t e c c i n d e l a g e n t e i n f e c t a n t e o la
r e s p u e s t a i n m u n e a l m i s m o ( I g M especfica
c o n t r a el a g e n t e de s o s p e c h a ) en sangre fetal
( c o r d o c e n t e s i s ) o l q u i d o a m n i t i c o . Los c a m bios e n u l t r a s o n i d o ( v e n t r i c u l o m e g a l i a cerebral, calcificaciones i n t r a h e p t i c a s , r e t a r d o en
c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o ) son s u g e s t i v a s d e infeccin. La p r e s e n c i a o no de infeccin fetal
d e t e r m i n a r q u t i p o d e t r a t a m i e n t o d e b e re-

TORCH

cibir la m a d r e . Por o t r o lado, si la m a d r e es seropositiva antes del e m b a r a z o p a r a algn agent e del c o m p l e j o T O R C H , e s m u y t r a n q u i l i z a n te, ya q u e no ser s u s c e p t i b l e a infeccin
p r i m a r i a p o r ese a g e n t e y p o r lo t a n t o el feto,
en general, no se ver afectado o t e n d r m a n i festaciones no graves en el caso de q u e la m a d r e t u v i e s e c o n t a c t o c o n dicha infeccin.
D e s g r a c i a d a m e n t e , en la m a y o r a de las
o c a s i o n e s n o s e t i e n e serologa c o n t r a T O R C H
en mujeres en la etapa de preconcepcin. D e b i d o a esto, la r u t a diagnstica es d i f e r e n t e ; as,
si la m a d r e t i e n e c o n t a c t o c o n a l g u n o de los
agentes del complejo T O R C H , o si tiene un
c u a d r o clnico sugestivo d e los m i s m o s , s e d e be realizar i n m e d i a t a m e n t e y t r e s s e m a n a s
d e s p u s , serologa c o n t r a ese a g e n t e ; especialm e n t e se d e b e m e d i r I g G e I g M especficas
c o n t r a ese a g e n t e . Si existe s e r o c o n v e r s i o n
( I g G - n e g a t i v o a I g G - p o s i t i v o especfico c o n t r a
ese a g e n t e ] y / o s e d e t e c t a IgM especfica c o n tra ese agente, e s p o s i b l e q u e e s t e m o s a n t e u n a
infeccin p r i m a r i a m a t e r n a , l o q u e i m p l i c a
riesgo p a r a el feto (Figura 3 ] .
En caso de t o x o p l a s m o s i s , la p r e s e n c i a de
I g M especfica c o n t r a Toxoplasma gondii no
s i e m p r e indica infeccin p r i m a r i a r e c i e n t e
c o n t r a e l parsito, y a q u e este i s o t i p o d e i n m u n o g l o b u l i n a p u e d e estar p r e s e n t e varios m e s e s
( 1 8 m e s e s ] d e s p u s d e l a infeccin p r i m a r i a
( e n caso de d e t e c t a r s e d u r a n t e el e m b a r a z o , es
difcil d e t e r m i n a r si la p r i m o i n f e c c i n fue al
inicio del e m b a r a z o o antes del m i s m o ] y a d e m s es f r e c u e n t e d e t e c t a r pruebas, falsas positivas; d e b i d o a esto es r e c o m e n d a b l e m e d i r IgA
especfica c o n t r a t o x o p l a s m a y r e p e t i r I g M especfica c o n t r a este p a r s i t o e n l a b o r a t o r i o s d e
referencia especializados. La IgA especfica
c o n t r a t o x o p l a s m a p e r m a n e c e positiva d e s pus de una primoinfeccin por un periodo
m e n o r y su p r e s e n c i a i n d i c a infeccin p r i m a ria r e c i e n t e . E x i s t e n otras p r u e b a s d e l a b o r a t o rio q u e p e r m i t e n diferenciar infeccin r e c i e n te de u n a no reciente, c o m o la p r u e b a de
a g l u t i n a c i n diferencial e n t r e los t t u l o s o b t e n i d o s c o n u n a p r e p a r a c i n d e t a q u i z o t o s fij a d o s con f o r m a l i n a ( a n t g e n o H S ] y los o b t e nidos con u n a p r e p a r a c i n de taquizotos fijados
c o n a c e t o n a o m e t a n o l ( a n t g e n o A C ] . Esta l t i m a preparacin contiene antgenos de Toxop l a s m a q u e son r e c o n o c i d o s p o r I g G del s u e r o
e n infeccin t e m p r a n a .
2

En caso de r u b o l a o h e r p e s s i m p l e x , la ser o c o n v e r s i n y / o p r e s e n c i a d e I g M especfica

c o n t r a r u b o l a o h e r p e s s i m p l e x son i n d i c a t i vas d e infeccin p r i m a r i a p o r estos virus.
La infeccin p o r c i t o m e g a l o v i r u s es e s p e cial ya q u e el virus p u e d e estar l a t e n t e y r e a c tivarse d u r a n t e e l e m b a r a z o ; d e igual m a n e r a ,
p u e d e h a b e r r e i n f e c c i n c o n las diferentes c e p a s de este virus. El feto p u e d e infectarse d e s p u s de p r i m o i n f e c c i n , r e c u r r e n c i a o reinfeccin. En estas c o n d i c i o n e s es i m p o r t a n t e ,
a d e m s d e c h e c a r I g M especfica c o n t r a C M V ,
v e r la t i t u l a c i n de I g G especfica c o n t r a
C M V en dos muestras sanguneas t o m a d a s
con t r e s s e m a n a s d e diferencia; I g M especfica
c o n t r a C M V s u g i e r e p r i m o i n f e c c i n , y la elevacin d e los t t u l o s d e I g G especfica c o n t r a
C M V e n t r e las dos m u e s t r a s , d e p o r l o m e n o s
c u a t r o diluciones, indica reinfeccin o reactivacin, a q u el feto t a m b i n t i e n e riesgo de infectarse ( a u n q u e e n general e n esta c o n d i c i n
la infeccin fetal no es t a n d e v a s t a d o r a ] .

Si la madre es
seroposiliva
antes
del embarazo para
algn agente del
complejo TORCH,
no ser susceptible a
infeccin
primaria.

EL NEONATO Y T O R C H
IgM total en sangre de cordn. U n a p r u e b a t i l
de tamizaje para d e t e r m i n a r si un recin nacido tiene infeccin intrauterina es la determinacin de IgM total en sangre de cordn.
A u n q u e n o t o d o s los n e o n a t o s c o n i n f e c c i n
intrauterina tiene elevacin de IgM total en
s a n g r e d e c o r d n ( > 1 8 a 2 0 m g / d L ] , e l riesgo de infeccin congnita es 30 veces mayor
en bebs con IgM > 19.5mg/dL que en aquellos c o n v a l o r e s m e n o r e s a 1 9 . 5 m g / d L , e s t o
d e a c u e r d o a u n e s t u d i o r e a l i z a d o e n Birm i n g h a m . Por o t r o lado, e n e s t e m i s m o est u d i o , s e p u d i e r o n i d e n t i f i c a r i n f e c c c i o n e s int r a u t e r i n a s e n 3 4 % d e los b e b s q u e t e n a n
elevacin de IgM total al nacimiento.
1 6

O t r a s p r u e b a s a realizar en el n e o n a t o
cuando se sospecha T O R C H :
1] Cultivo en orina para CMV. D e b i d o a q u e
C M V e s e l p r i n c i p a l a g e n t e etiolgico e n
infecciones congnitas, e n t o d o n i o con
s o s p e c h a d e l a m i s m a s e d e b e realizar u n
c u l t i v o p a r a C M V . E n e l r e c i n nacido, u n a
m u e s t r a d e orina e s ideal p a r a d i c h o n .
2] D e t e r m i n a c i n serolgica de IgG especfica c o n t r a t o x o p l a s m a , s i e s t a r e s u l t a p o sitiva, e n t o n c e s s e d e b e d e t e r m i n a r I g M
especfica c o n t r a t o x o p l a s m a . I d e a l m e n t e

La seroconversion y/o
presencia de IgM
especfica
contra
rubola o herpes
simplex son
indicativas
de
infeccin
primaria.

C o n t a c t o c o n a g e n t e i n f e c c i o s o (ag^)

I
M a d r e s u s c e p t i b l e ? ( s e r o n e g a t v a ?)

N o infeccin fetal

Infeccin fetal

Tratamiento (toxoplasmosis)
Abordaje del binomio madre-hijo ante el contacto con un agente del grupo TORCH.
* Seroconversion. Realizar con intervalo de 3 semanas.
** Si aument de ttulo en 4 diluciones, reinfeccin. Realizar con intervalo de tres semanas
* Ag=agente especfico
Si hay infeccin por Toxoplasma iniciar tratamiento (ver texto).

F i g u r a 3.

Ruta d i a g n s t i c a e n las i n f e c c i o n e s del c o m p l e j o T O R C H .

se d e b e utilizar el e n s a y o i n m u n o e n z i m t i c o ( E L I S A ] p a r a l a d e t e c c i n d e este t i p o
de anticuerpos ya que la prueba de inmun o f l u o r e s c e n c i a es m e n o s sensible. Si la d e t e r m i n a c i n de IgM especfica contra
Toxplasma gondii resulta, positiva, se establece el diagnstico de toxoplasmosis congnita, sin e m b a r g o s e d e b e r e c o r d a r q u e

esta p r u e b a e s p o c o sensible, p o r l o q u e s i
resulta negativa no descarta infeccin congnita, p o r l o q u e e n c o n d i c i o n e s d e sosp e c h a alta, e s p e c i a l m e n t e c u a n d o s e h a c o rroborado primoinfeccin materna durante
el e m b a r a z o , se d e b e realizar e s t u d i o de
reaccin de cadena en polimerasa (PCR]
p a r a l a d e t e c c i n d e A D N d e Toxoplasma

gondii. Esto se d e b e realizar en l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o ( L C R ) l e u c o c i t o s e n sangre

perifrica, e t c . As m i s m o , s e p u e d e i n t e n tar a i s l a m i e n t o del p a r s i t o m e d i a n t e i n o c u l a c i n e n r a t o n e s . S e d e b e n analizar
t a m b i n citoqumico de LCR, tomografa
cerebral, e x a m i n a c i n n e u r o l g i c a c o m p l e t a , p o t e n c i a l e s auditivos, f o n d o de ojo,
pruebas de funcionamiento heptico y biometra hemtica.
;

3) D e t e r m i n a c i n serolgica de I g G especfica
contra rubola: Si la m a d r e no es i n m u n e
contra rubola y se e x p o n e a este virus d u r a n t e el e m b a r a z o y se infecta, se d e b e hacer
en el b e b la d e t e r m i n a c i n de I g G especfica contra r u b o l a y se d e b e d e t e r m i n a r IgM
especfica contra este virus, si es positiva se
establece el diagnstico de rubola c o n g n i ta. Si la I g M especfica c o n t r a r u b o l a es
inespecfica, se d e b e realizar cultivo e s p e cfico c o n t r a este virus, ya q u e este d a r el
d i a g n s t i c o definitivo e n caso d e q u e result e positivo.
4) Si se sospecha infeccin p o r herpes simp l e x , s e d e b e n t o m a r c u l t i v o s p a r a aislam i e n t o viral, estos g e n e r a l m e n t e s e o b t i e n e n d e c o n j u n t i v a , m u c o s a oral, l e s i o n e s
d r m i c a s , L C R , o r i n a , e t c . D e igual m a n e ra, a c t u a l m e n t e s e u t i l i z a P C R p a r a d e t e c tar A D N de H S V en LCR. Tambin se
p u e d e n m e d i r I g G e I g M especfica c o n t r a H S V , si a m b a s s o n p o s i t i v a s se e s t a b l e ce el diagnstico de infeccin por herpes
simplex.
5) O t r o s e s t u d i o s a realizar son un e x c e l e n t e
e x a m e n fsico q u e i n c l u y a f o n d o d e ojo y
radiografas de h u e s o s largos y c r n e o .

TRATAMIENTO
EMBARAZO
D e n t r o del c o m p l e j o T O R C H , e l a g e n t e c o n
el q u e se t i e n e e x p e r i e n c i a p a r a tratar infeccin m a t e r n a y fetal es Toxoplasma gondii. En
casos d e infeccin p r i m a r i a m a t e r n a p o r este
agente, se r e c o m i e n d a realizar e s t u d i o s p a r a
d e s c a r t a r infeccin fetal; si los e s t u d i o s descart a n infeccin fetal, se r e c o m i e n d a iniciar a la
m a d r e e s p i r a m i c i n a . Si p o r el c o n t r a r i o se d e t e c t a infeccin fetal, se d e b e a d m i n i s t r a r a la
m a d r e sulfadiazina y p i r i m e t a m i n a c o n c i d o

folnico a p a r t i r de la s e m a n a 24 de gestacin,
e n r g i m e n a l t e r n o d e t r e s s e m a n a s c o n espiramicina; ambos esquemas d e b e n administrarse durante todo el embarazo. Alternativamente, algunos a u t o r e s
r e c o m i e n d a n e n estos
casos t r a t a r al feto, m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n
a la m a d r e , de p i r i m e t a m i n a ( 5 0 m g / da), sulfadiazina ( 4 g / d ) y c i d o folnico, d u r a n t e el
e m b a r a z o . E s i m p o r t a n t e estar seguros del
d i a g n s t i c o de infeccin fetal y r e c u r r i r s i e m p r e a l a b o r a t o r i o s de referencia c o n e x p e r i e n cia, p a r a c o r r o b o r a r l o , y a q u e c u a l q u i e r f r m a co p u e d e afectar el d e s a r r o l l o fetal; as p o r
e j e m p l o , la p i r i m e t a m i n a se ha asociado a m a l f o r m a c i o n e s r e n a l e s y cardiacas y a m a y o r riesgo de desarrollo de cancer en sistema nervioso
central en la n i e z .
1 2

Si se detecta infeccin
fetal, se debe
administrar a la
madre
sulfadiazina
y pirimetamina con
cido folnico a partir
de la semana
24 de gestacin.

1 7

La c o m b i n a c i n s u l f a d i a z i n a - p i r i m e t a m i n a
es efectiva p a r a t r a t a r la infeccin fetal. La esp i r a m i c i n a es efectiva p a r a evitar la t r a n s m i sin m a t e r n o - f e t a l de la infeccin; sin e m b a r go, no se r e c o m i e n d a utilizar de r u t i n a la
p r i m e r a c o m b i n a c i n y a q u e existe e l riesgo
de efectos s e c u n d a r i o s i n d e s e a b l e s en el feto.
Si p o r alguna r a z n t c n i c a o tica no se p u e d e realizar d i a g n s t i c o p r e n a t a l d e infeccin
fetal, c u a n d o esto s u c e d e a p a r t i r del s e g u n d o
t r i m e s t r e , p r o b a b l e m e n t e sea r e c o m e n d a b l e
m a n e j a r al b i n o m i o c o m o si el feto estuviera
infectado, ya q u e el riesgo de t r a n s m i s i n es alto a p a r t i r del s e g u n d o t r i m e s t r e .

La combinacin
sulfadiazinapirimetamina
es
efectiva para tratar
infeccin fetal.
La espiramicina es
efectiva para evitar
la transmisin
materno-fetal.

NEONATO
T o x o p l a s m o s i s . I d e a l m e n t e s e d e b e utilizar e l
r g i m e n d e P r i m e t a m i n a m s sulfadiazina m s
cido folnico ( C u a d r o 7); esta c o m b i n a c i n
d e b e a d m i n i s t r a r s e p o r u n ao. S e d e b e vigilar
e s t r e c h a m e n t e l a a p a r i c i n d e efectos t x i c o s
de los frmacos, e s p e c i a l m e n t e de la sulfadiazina. Para esto se d e b e n c h e c a r b i o m e t r a s flem t i c a s p e r i d i c a m e n t e y ajustar dosis de cido folnico (leucovorn) s e g n n e c e s i d a d e s .
E l t r a t a m i e n t o p o r u n a o del n i o infectado congnitamente con toxoplasmosis ha
m e j o r a d o el p r o n s t i c o ; as, r e s u l t a d o s del
G r u p o d e E s t u d i o d e T o x o p l a s m o s i s Congenita de EUA (Chicago) han demostrado que,
p o r m e d i o d e l a v a l o r a c i n d e Bayley escala
m e n t a l , h a s t a 6 5 % d e los n i o s i n f e c t a d o s y
t r a t a d o s d e s d e n a c i m i e n t o , o i n c l u s o d e s d e in
tero, t i e n e n u n d e s a r r o l l o n o r m a l . Sin e m b a r -

El tratamiento por un
ao del nio infectado
congnitamente
con
toxoplasmosis
ha
mejorado el
pronstico.
A Al

Libro 7

PAC N e o n a t o l o g i a - 1

C u a d r o 7.

Tratamiento de toxoplasmosis congenita

12

FRMACO

DOSIS

DURACIN

Pirimetamina

I m p r e g n a c i n : 2 m g / k g / d a p o r d o s das,

Un a o

luego 1 mg/kg/da por 2-6 meses, luego

esta d o s i s Lun-Mier-Vier.

Acido vi r a dosis de
20 nifi / kg I dosis
cada

horas

por

tres

en

casos

de

diseminado

semanas,
herpes
localizado

nenise)

sistema
central.

+ Sulfadiazina

100 m g / k g / d a en d o s d o s i s

Un a o

+ Ac. Folnico

10 mg tres v e c e s a s e m a n a

Un a o

Corticoesteroides (prednisona)

1 mg/kg/da en d o s dosis

H a s t a la r e s o l u c i n

go, t o d a v a u n a p r o p o r c i n i m p o r t a n t e d e esta poblacin estudiada (17%) tiene retardo

i m p o r t a n t e (menor a 50, cuando el p r o m e d i o
n o r m a l es 100). La evaluacin de la funcin
m o t o r a i n f o r m q u e 7 7 % d e esta p o b l a c i n
d e e s t u d i o t i e n e f u n c i n n o r m a l . Estos r e s u l t a d o s p u e d e n t a l v e z estar influidos p o r e l h e cho de que aproximadamente una tercera
p a r t e d e los n i o s i n f e c t a d o s c o n g n i t a m e n t e
nacen con dao c e r e b r a l .
1 2

RUBLO LA
N o h a y t r a t a m i e n t o especfico.

Ver captulo de Citomegalovirus.

HERPES SIMPLEX
C o n los r e s u l t a d o s favorables del g r u p o colab o r a t i v o d e e s t u d i o a n t i v i r a l , e n los q u e e l
H o s p i t a l Infantil d e M x i c o p a r t i c i p activam e n t e , s e h a c o n c l u i d o q u e e l m a n e j o d e b e ser
c o n aciclovir a dosis de 20 mg / kg / dosis cada 8 h o r a s p o r tres s e m a n a s , en casos de h e r pes diseminado o localizado a sistema nervios o c e n t r a l . E n casos d e infecciones p o r h e r p e s
s i m p l e x l o c a l i z a d o a piel, el t r a t a m i e n t o d e b e
ser p o r dos s e m a n a s a la m i s m a dosis. Esta r e c o m e n d a c i n s e basa e n los r e s u l t a d o s q u e d e m o s t r a r o n q u e c o n esta dosis se m e j o r a la
m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d de infeccin p o r h e r p e s s i m p l e x en relacin a la dosis utilizada anteriormente (10 mg/kg/dosis cada 8 horas por
1 0 - 1 4 das).
18

Infeccin congnita por cytomegalovirus

Dr. Daniel Ernesto Noyola

INFECCIN CONGENITA

embarazo. '

Estudios

seroepidemiolgicos

han encontrado que la seroconversion duEl citomegalovirus h u m a n o ( C M V ] es m i e m -

rante el embarazo ocurre en aproximadamen-

b r o de la familia de los virus H e r p e s . La distri-

te 0.7% a 4 . 1 % . '

b u c i n del citomegalovirus es m u n d i a l y no tie-

de t r a n s m i s i n de la infeccin al p r o d u c t o es de

n e f l u c t u a c i o n e s estacionales. A l igual q u e otros

40 a 50% cuando esto o c u r r e .

virus de esta familia, d e s p u s de la infeccin

seropositivas al c o m i e n z o del embarazo, la

p r i m a r i a p e r m a n e c e e n estado d e latencia p o r

probabilidad de transmisin por reactivacin

el resto de la vida de la p e r s o n a infectada, p u -

d e l C M V e s d e a p r o x i m a d a m e n t e 0 . 5 a 1%.

En general la probabilidad
3 , 4

En madres

d i e n d o reactivarse p e r i d i c a m e n t e e n p e r i o d o s

C i e r t o s factores d e m o g r f i c o s m a t e r n o s , e n

d e i n m u n o s u p r e s i n . E l citomegalovirus h u m a -

p a r t i c u l a r la e d a d j o v e n , y la p e r t e n e n c i a a es-

n o causa infeccin slo e n h u m a n o s , p o r l o q u e

t r a t o s s o c i o e c o n m i c o s bajos se asocian a un

n o h a y n i n g n reservorio animal. L a infeccin

m a y o r riesgo d e dar n a c i m i e n t o a u n r e c i n n a -

aguda p o r c i t o m e g a l o v i r u s h a b i t u a l m e n t e e s

cido c o n infeccin c o n g e n i t a p o r c i t o m e g a l o v i -

a u t o l i m i t a d a , p a s a desapercibida o p r o d u c e sn-

r u s . El perfil d e m o g r f i c o de la m a y o r a de las

t o m a s inespecficos, c o m o m a l e s t a r general y

madres que dan nacimiento a pequeos con

fiebre. C u a n d o la infeccin o c u r r e en p a c i e n t e s

enfermedad congenita por citomegalovirus es

i n m u n o s u p r i m i d o s ( c o m o aquellos c o n el sn-

una mujer joven (frecuentemente adolescen-

d r o m e de inmunodeficiencia adquirida o en

t e ] , en su p r i m e r embarazo, y de estrato econ-

los t r a s p l a n t a d o s ] p u e d e dar l u g a r a a l t e r a c i o -

m i c o bajo. Por o t r o lado, s e h a o b s e r v a d o q u e

n e s graves c o m o retinitis o n e u m o n a . Si u n a

e n estratos e c o n m i c o s altos e s c o m n e n c o n -

m u j e r e m b a r a z a d a p a d e c e esta infeccin d u -

trar la infeccin y e n f e r m e d a d c o n g e n i t a en el

r a n t e el e m b a r a z o , el p r o d u c t o de la g e s t a c i n

segundo o tercer embarazo con ms frecuen-

c o r r e el riesgo de sufrir la infeccin y p r e s e n t a r

cia. Parece ser q u e e n este e s t r a t o e c o n m i c o

la e n f e r m e d a d c o n g n i t a causada p o r este virus.

En estratos
econmicos altos es
comn encontrar a
infeccin por CMV y
enfermedad
congnita en el
segundo o tercer
embarazo con ms
frecuencia.

hay un m a y o r n m e r o de mujeres seronegativas (susceptibles a infeccin p r i m a r i a ] q u e adq u i e r e n l a infeccin d e sus p e q u e o s , q u e asis-

I . N G D F N G A 1)1 I N I F X . G i V t O N t i L N I T A

t e n a la g u a r d e r a o al j a r d n de nios. Si e s t o
L a infeccin p o r c i t o m e g a l o v i r u s e s c o n s i d e r a -

s u c e d e d u r a n t e el e m b a r a z o , el riesgo de infec-

d a l a infeccin c o n g n i t a m s c o m n . L a fre-

cin c o n g e n i t a es elevado.

c u e n c i a d e esta infeccin s e i n f o r m a e n p r o m e d i o en 1 % de los r e c i n nacidos. La m a y o r a

INFECCIN

d e los e s t u d i o s r e a l i z a d o s e n diversas p o b l a -

Y ASINTOMTICA

SINTOMTICA

ciones i n f o r m a n u n a i n c i d e n c i a e n t r e 0 . 4 % y
2.3%.

En estudios preliminares en la ciudad

A u n q u e l a i n c i d e n c i a d e infeccin c o n g e n i t a

d e San Luis Potos h e m o s e n c o n t r a d o i n c i d e n -

p o r C M V se i n f o r m a cerca de 1 % de los n a c i -

cia d e infeccin c o n g n i t a e n 0 . 8 9 % d e los r e -

m i e n t o s , l a m a y o r a d e los r e c i n n a c i d o s q u e

cin n a c i d o s .

n a c e n c o n e s t a infeccin n o p r e s e n t a n i n g u n a

L a p r o b a b i l i d a d d e infeccin c o n g n i t a es-

sintomatologa

al

nacer. A p r o x i m a d a m e n t e

t asociada a diversos factores d e m o g r f i c o s e

1 0 % d e los r e c i n n a c i d o s i n f e c t a d o s p r e s e n t a

inmunolgicos.

s n t o m a s sugestivos

Estudios

prospectivos

han

d e infeccin c o n g e n i t a .

mostrado que la probabilidad de transmisin

Durante m u c h o tiempo se consider que la

d e i n f e c c i n p o r C M V e s m s alta d e s p u s d e

infeccin d e l p r o d u c t o q u e r e s u l t a b a c o m o

u n a infeccin primaria q u e ocurre d u r a n t e el

c o n s e c u e n c i a d e p r i m o i n f e c c i n m a t e r n a era

Aproximadamente
10% de los recin
nacidos
infectados
presenta
sntomas
sugestivos
de
infeccin
congnita.

La reaccin en
cadena de
polimerasa
ofrece
alta sensibilidad y
especificidad
comparada con el
cultivo para detectar
la presencia del CMV
en orina o suero de
recin nacidos
infectados.

responsable de prcticamente la totalidad de

las infecciones s i n t o m t i c a s del r e c i n n a c i d o . E s t u d i o s r e c i e n t e s s u g i e r e n q u e l a infecc i n del r e c i n n a c i d o d e s p u s d e r e a c t i v a c i n
d e u n a infeccin p r e v i a p u e d e p r o d u c i r infeccin sintomtica con mayor frecuencia de lo
que anteriormente se crea. No parece haber
r e l a c i n conclusiva e n t r e e l m o m e n t o del e m b a r a z o en q u e o c u r r e la infeccin y la p r o b a bilidad de dao en el recin n a c i d o .
2 , 6

3 , 8

Los s n t o m a s e n r e c i n n a c i d o s con infeccin congnita por citomegalovirus incluyen

a l t e r a c i o n e s n e u r o l g i c a s y no n e u r o l g i c a s .
L o s hallazgos m s c o m u n e s incluyen l a h e p a t o megalia, esplenomegalia, retraso de crecimiento intrauterino y p e t e q u i a s .
El cuadro 8
r e s u m e las m a n i f e s t a c i o n e s en sujetos c o n infeccin s i n t o m t i c a al n a c i m i e n t o .
9,

10

DIAGNSTICO DE INFECCIN
CONGNITA
E l diagnstico d e infeccin c o n g n i t a p o r citomegalovirus se confirma mediante determinac i n de l a b o r a t o r i o de la p r e s e n c i a del virus en
m u e s t r a s del r e c i n nacido.
El aislamiento de citomegalovirus mediant e cultivo viral ( u s u a l m e n t e e n c u l t i v o d e fib r o b l a s t o s h u m a n o s ) d u r a n t e las t r e s p r i m e r a s
s e m a n a s d e vida s e c o n s i d e r a c o m o diagnstic o definitivo d e esta i n f e c c i n .
Las m u e s tras utilizadas h a b i t u a l m e n t e son orina o saliv a . A p a r t i r de la t e r c e r a s e m a n a de vida es
1 1 , 1 2

1 3

C u a d r o 8.

p o s i b l e aislar el virus en sujetos infectados p e r i n a t a l m e n t e (a travs del p a r t o o de l e c h e m a t e r n a ) o a travs de transfusiones, p o r lo q u e a

p a r t i r d e ese m o m e n t o e s difcil d e t e r m i n a r
c o n p r e c i s i n si la infeccin es c o n g n i t a o de
a d q u i s i c i n p o s n a t a l . A d e m s del a i s l a m i e n t o
del virus e n cultivos c o n v e n c i o n a l e s , p u e d e
e n c o n t r a r s e evidencia del m i s m o m e d i a n t e
cultivos acelarados c o n el u s o de i n m u n o f l u o rescencia (shell-vial assay). Estos e s t u d i o s t i e n e n l a ventaja d e p r o p o r c i o n a r r e s u l t a d o s m s
r p i d a m e n t e ( h a b i t u a l m e n t e 2 4 a 4 8 horas)
q u e el cultivo c o n v e n c i o n a l . Sin e m b a r g o , son
l i g e r a m e n t e m e n o s sensitivos q u e e l cultivo.
L a d e t e c c i n d e clulas d e i n c l u s i n citoplasm t i c a e n o r i n a p u e d e ser d e u t i l i d a d e n e l
diagnstico de la infeccin p o r c i t o m e g a l o v i rus, sin e m b a r g o t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d d e
a l r e d e d o r d e 3 0 % , p o r l o q u e m u c h o s casos
p u e d e n p a s a r sin ser diagnosticados.
L a a p l i c a c i n d e t c n i c a s d e biologa m o lecular, en p a r t i c u l a r la r e a c c i n en c a d e n a de
p o l i m e r a s a ofrece alta sensibilidad y especific i d a d c o m p a r a d a c o n e l cultivo p a r a d e t e c t a r
la p r e s e n c i a del C M V en orina o s u e r o de r e cin n a c i d o s i n f e c t a d o s .
Las l i m i t a n t e s son
la falta de d i s p o n i b i l i d a d de estos e s t u d i o s y el
c o s t o d e los m i s m o s .
1 4 , 1 5

La serologa es el m t o d o m s frecuente,
m e d i a n t e el c u a l se d e t e r m i n a la p r e s e n c i a de
infeccin p o r C M V . H a y q u e t o m a r e n c u e n t a
q u e algunas de las t c n i c a s utilizadas p r e s e n t a n m a y o r sensibilidad y especificidad q u e

Caractersticas de recin nacidos con enfermedad congnita

por citomegalovirus (n = 391)*

CARACTERSTICA

FRECUENCIA (/O)

Petequias o prpura

60

Retraso de crecimiento intrauterino

48

Hepatoesplenomegalia

45

Ictericia

45

Neumona

Una o m s alteraciones neurolgicas

68

Calcificaciones i n t r a c r a n e a l e s

37

Microcefalia

40

Coriorretinitis

Convulsiones

Trombocitopenia (plaquetas <75,000)

49

Bilirrubina directa > 3 m g / d L

42

* Informacin recopilada de Istas AS y col. Clin Infec Dis 1995;20:665-670 y Boppana SB y col, Pediatr Infec Dis J 1992;11:93-99.

Infeccin

otras. L a d e t e r m i n a c i n d e a n t i c u e r p o s I g M e n
c o n t r a del C M V e n sangre d e c o r d n u m b i l i cal o del r e c i n n a c i d o son diagnsticos de infeccin c o n g n i t a . La sensibilidad de la m a y o ra d e los r e a c t i v o s c o m e r c i a l e s e s m e n o r d e
9 0 % p a r a e l diagnstico d e infeccin c o n g n i ta. L a p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s I g G q u e d e c r e c e n d u r a n t e los p r i m e r o s m e s e s d e vida u s u a l m e n t e i n d i c a n a u s e n c i a d e infeccin, m i e n t r a s
q u e niveles d e I g G e n e l r e c i n n a c i d o s u p e riores a los de la m a d r e p u e d e n estar r e l a c i o n a d o s a infeccin c o n g n i t a .

SECUELAS A LARGO PLAZO

congnita

4 0 . 7 % a 6 5 % de los p a c i e n t e s c o n infeccin sintomtica.

Los defectos auditivos se asocian
a d a o directo del odo interno, e n c o n t r n d o s e
clulas de inclusin citomeglica en la cclea
c u a n d o s e h a n p r a c t i c a d o estudios h i s t o p a t o l gicos en estos pacientes. El d a o auditivo p u e de hallarse p r e s e n t e d e s d e el n a c i m i e n t o o ser
n o t a d o p o r p r i m e r a v e z d u r a n t e los p r i m e r o s
seis aos de vida del p a c i e n t e . U n a vez q u e se
d e t e c t a d a o auditivo e n u n sujeto, ste p r o g r e sar hasta p r o d u c i r u n a p r d i d a auditiva p r o funda en el o los odos a f e c t a d o s . Los defectos
auditivos t a m b i n se p r e s e n t a n con gran frecuencia (entre 7.4 y 15%} de los pacientes con
infeccin a s i n t o m t i c a .
El d a o auditivo en
estos casos es m s f r e c u e n t e m e n t e unilateral,
a u n q u e t a m b i n sigue u n curso progresivo hacia un d a o auditivo p r o f u n d o . A d e m s , los sujetos con infeccin asintomtica p u e d e n presentar alteraciones en la funcin auditiva de o r d e n
s u p e r i o r . A u n q u e el desarrollo intelectual de
los nios con infeccin asintomtica casi siemp r e es n o r m a l , la presencia de alteraciones auditivas r e q u i e r e de evaluacin y s e g u i m i e n t o frec u e n t e m e d i a n t e a u d i o m e t r a s seriadas. E n
aquellos con dficits auditivos p u e d e r e q u e r i r s e
de audfonos p a r a amplificacin en al m e n o s
3 3 % y en algunos casos sta no ser suficiente
p a r a facilitar el lenguaje.
2 4 , 2 5

por citomegalovirus

La frecuencia de
retraso mental en
recin nacidos con
infeccin
sintomtica
por CMV es de 47%.

26

24,27

L o s p a c i e n t e s c o n infeccin s i n t o m t i c a se enc u e n t r a n e n alto riesgo d e p r e s e n t a r secuelas

cognitivas y del desarrollo. La f r e c u e n c i a de
r e t r a s o m e n t a l e n recin n a c i d o s c o n infeccin
sintomtica es de 4 7 % .
En este grupo de
p a c i e n t e s 3 6 a 4 9 % p r e s e n t a n parlisis c e r e b r a l . D i v e r s o s e s t u d i o s h a n e v a l u a d o l a sintomatologa en el periodo neonatal q u e se
e n c u e n t r a asociada al desarrollo de r e t r a s o
m e n t a l . L a presencia d e alteraciones e n estudios de tomografa axial c o m p u t a d a de cerebro,
as c o m o la gravedad de las m i s m a s se correlaciona con u n riesgo m a y o r d e p r e s e n t a r t a n t o
r e t r a s o m e n t a l , c o m o parlisis c e r e b r a l .
La
a u s e n c i a d e a n o r m a l i d a d e s e n l a T A C son u n
d a t o de b u e n p r o n s t i c o y la m a y o r a de los
n i o s con este h a l l a z g o t i e n e n u n b u e n d e s a rrollo i n t e l e c t u a l . T a m b i n h a y c o r r e l a c i n e n t r e e l p e r m e t r o ceflico del r e c i n n a c i d o con
el coeficiente i n t e l e c t u a l q u e alcanzar el m i s mo.
L a p r e s e n c i a d e microcefalia (en c u y a
definicin e s i m p o r t a n t e t o m a r e n c u e n t a n o
slo la e d a d gestacional d e l r e c i n nacido, sino
t a m b i n su peso, ya q u e es f r e c u e n t e el r e t r a so del c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o ] casi s i e m p r e
se c o r r e l a c i o n a c o n retraso m e n t a l a largo p l a zo en el p e q u e o .
1 6 , 1 7

1 8

1 7 , 1 9

1 7

I n f o r m e s iniciales d e s e g u i m i e n t o d e sujet o s con infeccin a s i n t o m t i c a sugeran q u e

estos p o d r a n t e n e r defectos i n t e l e c t u a l e s significativos d u r a n t e s u d e s a r r o l l o . O t r o s e s t u dios p r o s p e c t i v o s n o h a n m o s t r a d o diferencias
significativas en el d e s a r r o l l o i n t e l e c t u a l de est o s n i o s c o m p a r a d o s c o n n i o s sin infeccin
congenita. "
20

21

23

El desarrrollo de secuelas auditivas (hipoacusia} u n i o bilateral es de a p r o x i m a d a m e n t e

28

Las alteraciones visuales son otra secuela

q u e p u e d e n p r e s e n t a r estos p e q u e o s . E l d a o
ocular p u e d e m a n i f e s t a r s e t a n t o c o m o coriorretinitis en el p e r i o d o p e r i n a t a l o c o m o diversas secuelas. El v e i n t i d s p o r c i e n t o de los n i o s
con infeccin s i n t o m t i c a p a d e c e n d e alteraciones visuales m o d e r a d a s a graves, i n c l u y e n d o
atrofia del n e r v i o ptico, cicatrices m a c u l a r e s y
lesiones visuales c o r t i c a l e s .
29

TRATAMIENTO
El ganciclovir es un m e d i c a m e n t o antiviral
con a c t i v i d a d c o n t r a el c i t o m e g a l o v i r u s . Se ha
d e m o s t r a d o i n h i b i c i n del virus t a n t o in vitro
c o m o e n r e c i n n a c i d o s c o n infeccin c o n g nita p o r c i t o m e g a l o v i r u s . L a e f e c t i v i d a d del
ganciclovir e n d i s m i n u i r l a s i n t o m a t o l o g a
a g u d a y las secuelas a largo p l a z o de la infeccin c o n g n i t a p o r c i t o m e g a l o v i r u s h a sido
e v a l u a d a e n u n e s t u d i o p r o s p e c t i v o d e eficac i a . L a dosis u t i l i z a d a e n este e s t u d i o fue d e
12 m g / k g / d a en dos dosis y por d u r a c i n
30

31

El dao auditivo
puede
hallarse
presente desde el
nacimiento o ser
notado por primera
vez durante los
primeros seis aos de
vida del paciente.

PAC Neonatologa-1

Libro 7

En recin nacidos que

presentan retinitis o
neumona como parte
de la infeccin
congnita por
citomegalovirus
debe
de
administrarse
ganciclovir.

d e seis s e m a n a s . N o s e d e m o s t r b e n e f i c i o e n
la m e j o r a de la s i n t o m a t o l o g a a g u d a ( h e p a t o megalia, esplenomegalia, t r o m b o c i t o p e n i a ,
elevacin de t r a n s a m m a s a s ) . R e s p e c t o a las secuelas en estos pacientes, la p r o b a b i l i d a d de d e sarrollo de p r d i d a auditiva o progresin del dao auditivo se d i s m i n u y en aquellos q u e
recibieron el m e d i c a m e n t o , a u n q u e sin lograr
revertir el d a o q u e ya haba ocurrido. Se desc o n o c e si se p u e d e prevenir el d e t e r i o r o del est a d o cognitivo en los p a c i e n t e s m e d i a n t e el uso
de este m e d i c a m e n t o - En pacientes con retinitis
p o r citomegalovirus (con inmunodeficiencias)
y en aquellos con n e u m o n a p o r citomegalovirus (en p a c i e n t e s postrasplantados) se ha d e m o s t r a d o mejora en la c u r a c i n y s u p e r v i v e n cia d e p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n g a n c i c l o v i r . '
Por l o t a n t o , e n r e c i n n a c i d o s q u e p r e s e n t a n
retinitis o n e u m o n a c o m o p a r t e de la infecc i n c o n g n i t a p o r c i t o m e g a l o v i r u s p u e d e esp e r a r s e m e j o r a y d e b e de a d m i n i s t r a r s e ganciclovir. E n aquellos p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n
m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s (en particular,
d i s m i n u c i n d e l a a g u d e z a auditiva) d e b e d e
valorarse el beneficio p o t e n c i a l de p r e v e n c i n
d e u n a m a y o r p r d i d a a u d i t i v a c o n t r a los efect o s s e c u n d a r i o s del m e d i c a m e n t o . E n aquellos
sujetos c o n infeccin a s i n t o m t i c a n o est ind i c a d o e l t r a t a m i e n t o antiviral.
32

Los efectos s e c u n d a r i o s de la a d m i n i s t r a c i n de ganciclovir i n c l u y e n el desarrollo de

n e u t r o p e n i a (34 %) y t r o m b o c i t o p e n i a (plaq u e t a s < 5 0 , 0 0 0 ; 3 8 % ) . Estos c a m b i o s h e m a tolgicos suelen o b s e r v a r s e a p a r t i r de la segunda semana de tratamiento, por lo que se
d e b e n vigilar estos p a r m e t r o s m e d i a n t e l a t o m a d e b i o m e t r a s h e m t i c a s u n a o dos veces
p o r s e m a n a . O t r a s alteraciones, c o m o elevacin de t r a n s a m i n a s a s o b i l i r r u b i n a son m e n o s
f r e c u e n t e s . Los efectos s e c u n d a r i o s n o obligan
a s u s p e n d e r el m e d i c a m e n t o , salvo en casos
extremos. Puede intentarse continuar el tratamiento con una reduccin temporal en la do3 0

Los efectos
secundarios
de
ganciclovir
incluyen
el desarrollo de
neutropenia
y
trombocitopenia
a partir de la
segunda semana de
tratamiento.

33

sis. C u a n d o se indica e s t e t r a t a m i e n t o t a m b i n
h a y q u e considerar las posibles c o m p l i c a c i o nes (infeccin o disfuncin de c a t t e r ) q u e d e rivan d e u n acceso vascular p r o l o n g a d o p a r a l a
a d m i n i s t r a c i n d e este m e d i c a m e n t o .

PREVENCIN
El desarrollo de v a c u n a s c o n t r a el c i t o m e g a l o virus ha d e s p e r t a d o gran i n t e r s c o n la finalid a d de evitar las posibles secuelas de esta infeccin. A u n q u e s e h a n d e s a r r o l l a d o varias
v a c u n a s q u e s e e n c u e n t r a n e n diversos estadios d e estudio, n i n g u n a h a sido p r o b a d a e n
e s t u d i o s d e eficacia p a r a d e m o s t r a r s u efecto
p r o t e c t o r c o n t r a l a infeccin c o n g n i t a e n m u jeres d e e d a d r e p r o d u c t i v a . S e espera e n los
p r x i m o s aos p o d e r c o n t a r c o n alguna vacuna de d e m o s t r a r s e eficacia y s e g u r i d a d en m u jeres en e d a d frtil.
34

Por e l m o m e n t o las m e d i d a s d e p r e v e n cin se b a s a n en evitar la e x p o s i c i n a f u e n t e s

de infeccin y reforzar las m e d i d a s generales de
higiene. Las m e d i d a s d e h i g i e n e h a n d e m o s t r a d o ser efectivas en r e d u c i r la t r a n s m i s i n de
l a infeccin p o r C M V . Estas m e d i d a s s e d e b e n
d e a d o p t a r p o r las m u j e r e s e m b a r a z a d a s q u e
carecen de anticuerpos contra el citomegalovirus p a r a t r a t a r de e v i t a r el c o n t a g i o y la t r a n s m i s i n al p r o d u c t o de la gestacin. Es de n o tar q u e l a infeccin p o r C M V e s f r e c u e n t e e n
nios p e q u e o s q u e asisten a guarderas, y q u e
estos p u e d e n e x c r e t a r el virus en la saliva u
orina d u r a n t e m e s e s o aos, p o r l o q u e d e b e
d e t e n e r s e c u i d a d o d e lavarse las m a n o s d e s pus de entrar en contacto con secreciones de
p e q u e o s . E n t a n t o n o existan otras m e d i d a s
d e p r e v e n c i n , sera d e u t i l i d a d q u e t o d a m u jer e m b a r a z a d a c o n o c i e r a si p o s e e o no antic u e r p o s e n c o n t r a del C M V , y a q u e aquellas
sin a n t i c u e r p o s d e b e n d e ser m s p r e c a v i d a s
p a r a evitar la e x p o s i c i n a posibles f u e n t e s de
contagio.

Infecciones por virus sincitial respiratorio

Dra. Ma.
Dra.

ANTECEDENTES HISTRICOS
El virus sincitial r e s p i r a t o r i o ( V S R ) fue aislado
por primera vez p o r Morris y colaboradores
en 1 9 5 6 , y lo d e n o m i n a r o n "agente c o r i z a del
c h i m p a n c ( A C C ) " , y a q u e fue r e c u p e r a d o d e
u n c h i m p a n c q u e t e n a "catarro". A l siguiente ao, C h a n o c k y c o l a b o r a d o r e s d e m o s t r a r o n
q u e e s t e "agente" i n f e c t a b a seres h u m a n o s y se
d e n o m i n V S R p o r sus m a n i f e s t a c i o n e s clnicas y p o r i n d u c i r la f o r m a c i n de "sincitio" en
el cultivo de clulas.
1

Edna

Teresa

Murgua

Patricia

de Sierra

Vzquez Solano

nor t a m a o que la de otros paramixovirus. La

homologa en la secuencia de aminocidos de
la g p - G e n t r e los g r u p o s A y B de V S R es de
5 3 % y se c o m p a r t e slo u n o de seis e p i t o p o s
e n t r e los dos g r u p o s ; en c o n t r a s t e , la h o m o l o ga de la p r o t e n a F e n t r e g r u p o s es m a y o r a
9 0 % y n i c a m e n t e difieren e n u n e p i t o p o .
1 2 , 1 3

AGENTE

ETIOLGICO

DATOS

EPIDEMIOLGICOS

INCIDENCIA Y PREVALENCIA
En E s t a d o s U n i d o s , el V S R es el a g e n t e e t i o l gico m s f r e c u e n t e e n infecciones d e l a p a r a t o
respiratorio en lactantes m e n o r e s ;
esto s e
d e b e a q u e los n i o s se i n f e c t a n f c i l m e n t e d u r a n t e las e p i d e m i a s d e infeccin p o r e s t e virus,
las cuales g e n e r a l m e n t e o c u r r e n c a d a ao.
1 4 , 1 5

CARACTERSTICAS GENERALES
El V S R p e r t e n e c e a la familia de P a r a m y x o v i r i d a e y al g n e r o P n e u m o v i r u s . E s t e es un virus pleomrfico q u e posee u n a envoltura y
que contiene un genoma con R N A simple neg a t i v o . Se h a n i d e n t i f i c a d o 10 genes virales
q u e codifican a 10 p r o t e n a s . Tres de estas
p r o t e n a s (N, P y L) se asocian c o n la n u c l e o cpside; dos son p r o t e n a s n o e s t r u c t u r a l e s
(NSI o I C y N S 2 o I B ) ; u n a m s la S H , es u n a
p e q u e a p r o t e n a h i d r o f b i c a c u y a localizacin n o est d e f i n i d a . ' ' E n l a e n v o l t u r a del
virus s e e n c u e n t r a n c u a t r o p r o t e n a s m s ; dos
de stas, la g l u c o p r o t e n a F (gp-F) y la glucop r o t e n a G ( g p - G ) , son m u y i m p o r t a n t e s y a
que inducen la formacin de sincitio. Antic u e r p o s m o n o c l o n a l e s c o n t r a estas dos p r o t e nas h a n d e m o s t r a d o ser p r o t e c t o r e s in vitro e
3

3,4

89

in

VlV0.'

S e h a n d e s c r i t o dos g r u p o s m a y o r e s d e
V S R , A y B. Las p r i n c i p a l e s diferencias antignicas estn d a d a s p o r la g p - G y, en m e n o r grado, p o r la gp-F y p o r las p r o t e n a s N y P ( p r o t e n a s de n u c l e o c p s i d e ) . ' La p r o t e n a G se
e n c u e n t r a a l t a m e n t e glucosilada y es de m e 1 0

1 1

Las reinfecciones son f r e c u e n t e s q u i z p o r

la e x i s t e n c i a de dos g r u p o s m a y o r e s de V S R y
p o r q u e l a i n m u n i d a d n o ofrece p r o t e c c i n
c r u z a d a ya q u e es limitada. Se h a n realizado
t a m b i n estudios longitudinales p a r a explorar
aspectos epidemiolgicos relacionados con
V S R ; p o r ejemplo, Brandt, Kim, Parrot y c o l a b o r a d o r e s , ' en Washington, demostraron que
a p r o x i m a d a m e n t e 5 0 % d e nios seguidos longit u d i n a l m e n t e fueron infectados p o r V S R d u r a n te la p r i m e r a e p i d e m i a de V S R y q u e prcticam e n t e 1 0 0 % se haba infectado c o n el virus
d e s p u s d e l a s e g u n d a e p i d e m i a d e e s t e vir u s . Las infecciones p o r V S R se a d q u i e r e n en la
c o m u n i d a d , las guardera, los hospitales, etc.
1 6

1 7

V S R t i e n e u n p a p e l i m p o r t a n t e t a n t o e n infecciones respiratorias altas (IRA) c o m o en las

bajas (IRB). E n u n i n f o r m e d e l H o s p i t a l Infantil d e M x i c o , s e d e t e c t V S R e n 3 6 % d e u n
g r u p o d e m e n o r e s d e cinco aos d e e d a d escogidos de m a n e r a aleatoria y q u e h a b a n a c u d i d o
a c o n s u l t a e x t e r n a del servicio de urgencias p o r
p r e s e n t a r I R B . En C o s t a Rica, C h a v a r r a y
1 8

PAC Neonatologa-1

5e ha calculado que
a la edad de dos
aos, 95% de los
nios son
ya
seroposiiivos
para VSR.

Libro 7

19

c o l a b o r a d o r e s e n c o n t r a r o n causa viral e n 3 9 %
d e 178 m e n o r e s d e u n a o d e e d a d q u e s e hab a n hospitalizado p o r p r e s e n t a r infeccin respiratoria aguda, y en estos V S R fue el agente
p a t g e n o p r e d o m i n a n t e ( 3 3 % ) . E n guarderas,
las infecciones p o r V S R son m u y frecuentes; en
un e s t u d i o realizado p o r H e n d e r s o n y coleg a s , s e observ q u e 9 8 % d e sujetos seronegativos para VSR, y 74 y 6 5 % de stos se reinfect a r o n d u r a n t e la segunda y tercera epidemias,
r e s p e c t i v a m e n t e . Esto se d e b i a q u e la t r a n s misin de V S R es m a y o r en sitios d o n d e se conglomeran nios y a q u e las reinfecciones p o r este virus son frecuentes. Las infecciones p o r V S R
t a m b i n son de adquisicin n o s o c o m i a l . En el
H o s p i t a l Infantil de Mxico, se llev a c a b o un
e s t u d i o e n u n p e r i o d o d e 2 2 meses para determ i n a r la incidencia de infecciones p o r V S R en
los p a c i e n t e s hospitalizados en las salas de n e o natologa. D u r a n t e este periodo, h u b o 3 0 5 admisiones y se d e t e c t V S R en 41 p a c i e n t e s
( a p r o x i m a d a m e n t e 1 3 % de los nios hospitalizados); el p r o m e d i o de e d a d y das de hospitalizacin al adquirir la infeccin p o r V S R fue de
29 y 25 das, r e s p e c t i v a m e n t e ( M u r g u a de Sierra, datos no p u b l i c a d o s ) . Esto indica q u e infecciones nosocomiales p o r V S R son habituales e n
las salas de neonatologa de ese hospital. R e cientemente Heerens y colaboradores,
han
d e s t a c a d o a n m s e l grave p r o b l e m a q u e rep r e s e n t a n las infecciones n o s o c o m i a l e s p o r
V S R e n u n i d a d e s d e c u i d a d o intensivo n e o n a tal, d e b i d o a la gravedad de dicha infeccin y a
la gran variedad de s n t o m a s y signos q u e este
virus p u e d e dar en el n e o n a t o , q u e en ocasiones
no lleva a u n a sospecha diagnstica q u e p e r m i t a establecer m e d i d a s preventivas d e m a n e r a
o p o r t u n a . D e inters, e n s u u n i d a d d e c u i d a d o s
intensivos neonatales, el u s o profilctico de anticuerpos monoclonales contra V S R durante la
estacin de este virus, no evit la adquisicin de
infeccin p o r este virus en dos de sus p a c i e n t e s
hospitalizados.

p r i m e r a o d e vida p o s n a t a l . E n l a e x p e r i e n cia de los autores, la m a y o r a de los p a c i e n t e s

q u e a c u d e n a l servicio d e u r g e n c i a s p a r a o b t e n e r a t e n c i n m d i c a p o r p r e s e n t a r infecciones
respiratorias inferiores p o r V S R e s m e n o r d e
u n a o d e e d a d . L a e d a d influye e n l a enferm e d a d (incidencia y g r a v e d a d ) p o r V S R . Los
l a c t a n t e s m e n o r e s , s o b r e t o d o los m e n o r e s d e
seis m e s e s de e d a d , son q u i e n e s se infectan p o r
V S R c o n m s frecuencia y la e n f e r m e d a d es
m s grave; los p a c i e n t e s e n este g r u p o d e e d a d
s e h o s p i t a l i z a n d e m o d o m s h a b i t u a l p o r infecciones respiratorias inferiores, q u e los n i o s
m a y o r e s 18. En Estados U n i d o s , las infecciones
primarias por V S R ocurren principalmente en
sujetos de seis s e m a n a s a dos a o s de vida p o s n a t a l y la i n c i d e n c i a " pico" de n e u m o n a o
b r o n q u i o l i t i s p o r este virus se halla e n t r e las
e d a d e s de d o s y seis m e s e s . Se ha c a l c u l a d o
q u e a la e d a d de dos aos, 9 5 % de los n i o s
son y a seropositivos p a r a V S R . L a r a z n p o r
l a q u e existe " p r o t e c c i n " c o n t r a infeccin p o r
V S R e n las p r i m e r a s s e m a n a s d e vida p o s n a t a l
p u e d e explicarse p o r la p r e s e n c i a al n a c i m i e n t o d e a n t i c u e r p o s m a t e r n o s V S R especficos,
que se ha sugerido son protectores contra
VSR.
En un estudio efectuado por Murgua de Sierra y c o l a b o r a d o r e s , se m i d i e r o n
a n t i c u e r p o s p l a s m t i c o s c o n t r a las g l u c o p r o t e n a s F y G de V S R p r e s e n t e s al n a c i m i e n t o ,
en sujetos de d i f e r e n t e s e d a d e s gestacionales,
as c o m o los t t u l o s d e a n t i c u e r p o s n e u t r a l i z a n t e s e n u n s u b g r u p o d e stos. Los r e c i n nacidos d e t r m i n o m o s t r a r o n t t u l o s d e antic u e r p o s especficos p a r a V S R p o r arriba a los
c o n s i d e r a d o s c o m o p r o t e c t o r e s ; sin e m b a r g o ,
los r e c i n n a c i d o s de < 32 s e m a n a s de e d a d
gestacional t u v i e r o n t t u l o s d e a n t i c u e r p o s
c o n t r a l a g p - G significativamente m e n o r e s (no
p r o t e c t o r e s ) q u e los n e o n a t o s d e t r m i n o .

Es n e c e s a r i o diagnosticar infecciones p o r
este virus de m a n e r a activa y o p o r t u n a c o n o b j e t o de p r e v e n i r la t r a n s m i s i n y p r o p o r c i o n a r
el t r a t a m i e n t o c o r r e c t o .

El V S R se presenta en la c o m u n i d a d con un
patrn estacional ya definido en algunos
p a s e s . E n E s t a d o s U n i d o s y C a n a d , e s t e virus se manifiesta a n u a l m e n t e en forma de
brotes epidmicos con duracin de cinco o
seis m e s e s , en las e s t a c i o n e s de i n v i e r n o y
primavera.
E n India, los b r o t e s d e infeccin p o r V S R o c u r r e n e n las e s t a c i o n e s d e lluv i a ; en Sudfrica, en mayo, j u n i o y j u l i o .

20

21

La proteccin contra
infeccin por VSR en
las primeras
semanas de vida
posnatal
puede
explicarse por la
presencia de
anticuerpos
maternos
VSR especficos.

EDAD

2 2

1 8

2 3

2 3

2 4 , 2 5

26

PATRN ESTACIONAL

2 3 , 2 7

En Estados U n i d o s se ha i n f o r m a d o q u e el V S R
es el p r i n c i p a l virus causal de n e u m o n a s en el

28

29

Infecciones

por

H a y u n i n f o r m e d e C h i l e e n e l q u e V S R fue

e s t u d i o ( 1 9 7 5 - 1 9 9 0 ) , s e a n a l i z a r o n 1,209 ais-

d e t e c t a d o d u r a n t e t o d o el a o ; sin e m b a r g o , la

lamientos de VSR; h u b o p r e d o m i n i o del sub-

30

i n c i d e n c i a p i c o fue e n los m e s e s f r o s . E n M -

g r u p o A en n u e v e aos, d e l g r u p o B en d o s

xico, no se c o n o c e c o n e x a c t i t u d el p a t r n es-

aos, y u n a p r o p o r c i n igual d e a m b o s g r u p o s

tacional de este virus. Sin e m b a r g o , r e a l i z a m o s

(A y B) en c u a t r o aos. Se d e t e c t u n a e v o l u -

un estudio en una comunidad de la Ciudad de

cin clnica m s grave e n p a c i e n t e s q u e s e h a -

M x i c o , San P e d r o M r t i r ( 2 0 0 0 - 2 0 0 1 ) ,

3 1

para

b a n i n f e c t a d o c o n el g r u p o A q u e c o n los d e l

d e t e r m i n a r a s p e c t o s e p i d e m i o l g i c o s d e infec-

g r u p o B ; esto s e m a n i f e s t p o r u n a n e c e s i d a d

c i o n e s r e s p i r a t o r i a s a g u d a s de etiologa viral

m a y o r d e t e r a p u t i c a i n t e n s i v a e n los p r i m e -

en lactantes menores. Estos nios se siguieron

ros ( 1 5 . 4 % e n c o m p a r a c i n c o n 8 . 3 % p a r a A

d e s d e e l n a c i m i e n t o h a s t a los d o s a o s d e

en c o m p a r a c i n c o n B, r e s p e c t i v a m e n t e ) . Se

e d a d . E n u n a c u a r t a p a r t e d e t o d o s los e p i s o -

n e c e s i t a n m s e s t u d i o s p a r a aclarar e l signifi-

dios d e infecciones r e s p i r a t o r i a s a g u d a s q u e

c a d o clnico, e p i d e m i o l g i c o e i n m u n o l g i c o

r e q u i r i e r o n m a n e j o m d i c o s e d e t e c t u n vi-

e n t r e los d i f e r e n t e s g r u p o s d e l virus sincitial

r u s y de stos, V S R fue el m s f r e c u e n t e ( a p r o -

respiratorio.

x i m a d a m e n t e l a m i t a d d e t o d o s los e p i s o d i o s
virales). D e inters, V S R s e d e t e c t d u r a n t e

PATOGENIA

t o d o el periodo de estudio pero el pico m x i m o

de a c t i v i d a d se d e t e c t de agosto a n o v i e m b r e

La informacin q u e h a y c o n respecto a la p a t o -

d e l a o 2 0 0 0 ; e l s i g u i e n t e a o t u v o u n a activi-

genia de infecciones p o r V S R es controvertida y,

d a d constante y no se detectaron brotes importantes.

3 1

actualmente, es difcil e n t e n d e r la "delicada" l-

(Figura 4 ) .

nea de separacin e n t r e la i n m u n o p r o t e c c i n y la
i n m u n o p a t o l o g a en infecciones p o r este virus.

INFECCIONES POR DIFERENTES GRUPOS

DE VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

El V S R se introduce en el hospedero por

las vas respiratorias s u p e r i o r e s o p o r los ojos;
de all, avanza h a c i a el a p a r a t o r e s p i r a t o r i o in-

a n a l i z a r o n en R o c h e s -

ferior. En general, la infeccin q u e d a confina-

ter, N u e v a York, a l g u n o s a s p e c t o s e p i d e m i o l -

da a las vas respiratorias, d o n d e se p r o d u c e

Hall y colaboradores

32

gicos de las infecciones g e n e r a d a s p o r los dife-

dao

rentes grupos de VSR. D u r a n t e el periodo de

peribronquiolar y e d e m a .

i m p o r t a n t e c o n infiltracin linfoctica
3 3 , 3 4

Posteriormente

Precipitacin pluvial (mm)

Ene

Mar

May

Jul

2000

Figura 4.

Sep

Nov

Ene

Mar

May

Jul

Sep

Nov

2001

C o r r e l a c i n e n t r e precipitacin pluvial (mm) y la incidencia de v i r u s sincitial r e s p i r a t o r i o (VSR)

p o r m e s . ( S p e a r m a n - 0 . 0 6 ; p - 0.78). Ref. 31.

virus

sincitial

respiratorio

VSR produce
infiltracin
linfoctica
peribronquiolar
y
edema.

Las infecciones por

VSR son poco
frecuentes en las
primeras semanas de
vida
posnalal.

h a y necrosis del epitelio; estos c a m b i o s ocasio-

rsticas clnicas de 23 p a c i e n t e s i n f e c t a d o s c o n

n a n obstruccin de las vas respiratorias p e q u e -

V S R (14 sujetos eran m e n o r e s d e t r e s s e m a n a s

as, la cual genera a t r a p a m i e n t o de aire, caracte-

de e d a d ) , y de stas las p r e d o m i n a n t e s c o m -

rstico c o n infecciones p o r V S R . P u e d e t a m b i n

p r e n d i e r o n infeccin d e vas r e s p i r a t o r i a s su-

h a b e r infiltrados intersticiales de linfocitos m o -

p e r i o r e s en 35%, n e u m o n a en

nonucleares.

35

26%,

signos

El p a p e l q u e la respuesta i n m u -

inespecficos en 17% y a p n e a en 17%. Estos

nitaria a infecciones p o r V S R tiene en la p a t o g e -

hallazgos r e s u l t a r o n d e u n a b s q u e d a i n t e n -

nia o p r o t e c c i n de e n f e r m e d a d est a n p o r

c i o n a d a y p e r i d i c a d e infeccin p o r V S R e n

determinarse.

el g r u p o e s t u d i a d o . Se enfatiz en la i m p o r t a n c i a d e los s n t o m a s inespecficos e n infecc i o n e s p o r e s t e virus e n este g r u p o d e e d a d . E n

MANIFESTACIONES CLNICAS

e l H o s p i t a l Infantil d e M x i c o , s e h a n o b s e r v a En el Hospital Infantil

de Mxico se han
observado, en un
periodo de dos aos,
dos brotes de
infeccin por VSR en
las salas de
neonatologa.

El espectro clnico de infeccin por V S R en

do, e n u n p e r i o d o d e d o s aos, d o s b r o t e s d e

nios es m u y amplio. H a y factores de riesgo

i n f e c c i n p o r V S R e n las salas d e n e o n a t o l o -

q u e i n c r e m e n t a n la gravedad en infecciones

ga; la d e s c r i p c i n de u n o de estos b r o t e s se

p o r V S R ; e n t r e stos, s e h a n c i t a d o c a r d i o -

public previamente.

pata congnita, inmunodeficiencia, p r e m a -

los a u t o r e s c o n 39 e n f e r m o s , los s n t o m a s aso-

turez,

3 6

3 9

En la experiencia de

fibrosis

ciados c o n infeccin p o r V S R e n los p a c i e n t e s

La edad es tambin deter-

h o s p i t a l i z a d o s e n salas d e n e o n a t o l o g a h a n si-

broncodisplasia

qustica, e t c . "

4 4

pulmonar,

m i n a n t e en el c u a d r o clnico de la infeccin

do r e s p i r a t o r i o s ( n e u m o n a y b r o n q u i o l i t i s e

p o r VSR; en general, a m e n o r edad, la evo-

i n f e c c i n de vas r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s ) en

lucin de la e n f e r m e d a d es ms inespecfica

72% de los casos; inespecficos ( p r o b a b l e s e p -

y grave q u e e n n i o s m a y o r e s . S e h a e s t i m a -

sis, a p n e a ) en 20% de los casos, y sin s n t o m a

do q u e el riesgo de presentar n e u m o n a o

a l g u n o en 8% de los p a c i e n t e s i n f e c t a d o s c o n

bronquiolitis

por

V S R ( M u r g u a de Sierra T, d a t o s no p u b l i c a -

V S R es alto; estos datos h a n variado e n t r e

d o s ) . E s t o a p o y a a n m s las o b s e r v a c i o n e s

3 0 y 7lo/o.i6,20,40-44

p r e v i a s y e n f a t i z a la i m p o r t a n c i a de d i a g n o s t i -

en infecciones primarias

E 1

d e

hospitaliza-

cin en infecciones primarias por V S R se ha

e s t i m a d o e n a p r o x i m a d a m e n t e 2.5%.

L a infeccin p r i m a r i a p o r V S R s e p u e d e
m a n i f e s t a r c o m o infeccin d e vas r e s p i r a t o rias inferiores ( b r o n q u i o l i t i s , n e u m o n a y laringotraqueobronquitis);

como

infeccin

car infeccin p o r V S R e n sujetos q u e s e p r e s e n t e n c o n s n t o m a s r e s p i r a t o r i o s o inespecfi-

42

de

vas respiratorias s u p e r i o r e s (rinorrea, otitis y

fiebre); c o m o a p n e a y c u a d r o sugestivo d e
sepsis ( e s p e c i a l m e n t e en r e c i n n a c i d o s ) , y ca-

cos, s o b r e t o d o e n los p r i m e r o s m e s e s d e vida

p o s n a t a l . E l d i a g n s t i c o " o p o r t u n o " d e infeccin V S R a y u d a r a a p l i c a r m e d i d a s t e r a p u ticas y de c o n t r o l p a r a p r e v e n i r la d i s e m i n a cin d e l virus, s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s c o n
factores d e riesgo p a r a e l d e s a r r o l l o d e enferm e d a d grave p o r V S R e n h o s p i t a l e s .

si n u n c a es a s i n t o m t i c a .
INFECCIN POR VIRUS SINCITIAL
INFECCIONES POR VIRUS SINCITIAL

RESPIRATORIO EN LACTANTES MENORES

RESPIRATORIO EN NEONATOS
En este grupo de edad, la presentacin ms
En la prctica
peditrica
ambulatoria,
la
frecuencia pico de
infeccin por VSR
es de tres a seis
meses de edad.
Los menores de tres
meses con mayor
frecuencia
requieren
hospitalizacin.

Las infecciones p o r V S R son p o c o f r e c u e n t e s

habitual de infeccin p o r V S R es bronquiolitis

e n las p r i m e r a s s e m a n a s d e vida p o s n a t a l , sin

y n e u m o n a . En la p r c t i c a p e d i t r i c a a m b u l a -

embargo, se han informado algunos estudios

toria, l a f r e c u e n c i a p i c o d e i n f e c c i n p o r V S R

en los q u e se a n a l i z a n a l g u n o s a s p e c t o s rela-

es de t r e s a seis m e s e s de e d a d ;

c i o n a d o s c o n l a infeccin p r i m a r i a p o r V S R e n

los s u j e t o s m e n o r e s d e t r e s m e s e s d e e d a d

4 3

este grupo de e d a d . '

res

4 3

4 4

C. Hall y colaborado-

comunicaron el primer estudio en que se

4 5

sin e m b a r g o ,

s o n los q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a r e q u i e r e n
h o s p i t a l i z a c i n e n infecciones p o r V S R .

4 5

Se

a n a l i z a r o n caractersticas clnicas en infeccio-

ha informado q u e la necesidad de hospitaliza-

n e s p o r V S R e n p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s e n las

cin e n infecciones p o r V S R e s d e a p r o x i m a -

salas d e n e o n a t o l o g a d e u n h o s p i t a l e n R o -

d a m e n t e 2.5%, y se ha e s t i m a d o q u e de 15 a

chester, N u e v a York. Se e s t u d i a r o n las c a r a c t e -

22% de los sujetos h o s p i t a l i z a d o s r e q u i e r e cui-

dados i n t e n s i v o s .

4 6 , 4 7

Al recopilar datos de la
3 0

literatura e s p e c i a l i z a d a . '

4 8 - 5 0

la presentacin

e v o l u c i n clnica m u y grave, l o c u a l e s p o c o
frecuente.

m s c o m n d e infeccin p r i m a r i a p o r V S R e n
p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s e n d i s t i n t o s pases e s

DIAGNSTICO

l a b r o n q u i o l i t i s ( a p r o x i m a d a m e n t e 4 7 % ] , seguida d e n e u m o n a (casi 2 7 % ) . L a l a r i n g o t r a -

El d i a g n s t i c o definitivo es p o s i b l e e m p l e a n d o

q u e t i s es u n a p r e s e n t a c i n p o c o h a b i t u a l y se

a i s l a m i e n t o viral, q u e es la " p r u e b a de oro" y

ha i n f o r m a d o q u e es inferior a 5 a 1 0 % de los

q u e s e d e t e c t a c o n l a f o r m a c i n d e "sincitio"

casos d e infeccin p r i m a r i a p o r V S R .

4 1

Es co-

en la m o n o c a p a celular. Para el a i s l a m i e n t o vi-

m n e n c o n t r a r otitis asociada c o n infecciones

ral, s e r e c o m i e n d a realizar u n l a v a d o nasal.

por VSR; por medio de PCR, se ha detectado

H a y otras p r u e b a s rpidas q u e p o s e e n b u e n a s

V S R h a s t a e n 7 5 % d e las s e c r e c i o n e s e x t r a d a s

sensibilidad y especificidad, c o m p a r a d a s c o n

de odo m e d i o en sujetos con infeccin por

este virus.

51

infecciones

Sin e m b a r g o , p u e d e h a b e r c o con

Streptococcus

52

pneumoniae.

Is comn encontrar
otitis asociada con
infecciones por VSR;
puede
haber
co-infecciones
con S t r e p t o c o c c u s
pneumoniae

el cultivo, en el d i a g n s t i c o de infecciones p o r
5 7

VSR. "

5 9

La ms usada en el hospital donde

l a b o r a n los a u t o r e s es la d e t e c c i n de a n t g e nos de V S R por m e d i o de inmunofluorescen-

I N F F C C I O N F S fN

cia i n d i r e c t a ; sta se realiza c o n m u e s t r a s o b -

ESCOLARES

Y ESCOLARES

t e n i d a s d e clulas e p i t e l i a l e s d e n a s o f a r n g e

Las infecciones p o r V S R e n n i o s p r e e s c o l a r e s

pruebas utilizadas se basan en la deteccin de

y escolares son m e n o s graves q u e en sujetos

a n t g e n o p o r e n s a y o i n m u n o e n z i m t i c o , etc.

m e n o r e s , y las p r i n c i p a l e s m a n i f e s t a c i o n e s cl-

T a m b i n es factible e l a b o r a r el d i a g n s t i c o

n i c a s i n c l u y e n las infecciones d e vas respira-

m e d i a n t e P C R , h i b r i d a c i n n situ y c o n p r u e -

torias superiores o traqueobronquitis, y t a m -

bas serolgicas p a r a d e t e c t a r la r e s p u e s t a in-

por m e d i o de un raspado con hisopos. Otras

bin

pueden

ser

asintomticas.

4 1 , 5 3

Se

ha

m u n i t a r i a a l virus.

5 8

'

6 0

'

6 1

d e s c r i t o q u e las infecciones p o r V S R e n este

m a r c o t i e n d e n a generar u n c u a d r o d e "catarro

VSR simula un
cuadro de "catarro
comn", pero en la
fase aguda es ms
habitual
encontrar
conjuntivitis, dolor de
odos y cefalea.

COMPLICACIONES

c o m n " , p e r o e n l a fase a g u d a e s m s h a b i t u a l
e n c o n t r a r conjuntivitis, d o l o r de odos y cefa-

Existe evidencia anecdtica q u e sugiere q u e

lea; a d e m s , la descarga nasal es m s p r o l o n g a -

V S R s e asocia c o n s n d r o m e d e m u e r t e s b i t a

da.

5 3

N o o b s t a n t e , e s difcil e s t a b l e c e r e l diag-

6 2

e n los p r i m e r o s m e s e s d e v i d a p o s n a t a l . '

6 3

Se

n s t i c o diferencial e n t r e los d i s t i n t o s virus o

necesitan ms estudios para establecer el pa-

b a c t e r i a s q u e p u e d e n originar u n c u a d r o se-

p e l q u e V S R t i e n e e n este s n d r o m e .

mejante.

C o n r e s p e c t o a las c o m p l i c a c i o n e s a largo
p l a z o , s e h a i n f o r m a d o q u e d e s p u s d e infec-

P R U E B A S DE GABINETE

ciones p o r V S R , p u e d e h a b e r m a y o r p r e d i s p o sicin a desarrollar sibilancias r e c u r r e n t e s a n t e

E n casos d e b r o n q u i o l i t i s , e s c o m n e n c o n t r a r

i n f e c c i o n e s virales. Estas a n o r m a l i d a d e s se h a n

d a t o s d e a t r a p a m i e n t o d e aire, o p a c i d a d p e r i -

r e g i s t r a d o e n 2 2 a 7 5 % d e los p a c i e n t e s c o n in-

hiliar y e n g r o s a m i e n t o de la p a r e d b r o n q u i a l .

feccin p o r V S R .

T a m b i n p u e d e h a b e r atelectasias. S i s e p r e -

hiperreactividad bronquial p u e d e n durar has-

s e n t a n e u m o n a , e s h a b i t u a l u n infiltrado i n -

ta 10 a o s .

tersticial, q u e s e h a i n f o r m a d o h a s t a e n 9 7 %

es c a u s a d a p o r el d a o de V S R s o b r e las vas

5 4

d e los i n d i v i d u o s c o n n e u m o n a p o r V S R , "

5 6

E s t e l t i m o d a t o d e b e t o m a r s e c o n reserva y a

6 6

6 4 , 6 5

Las m a n i f e s t a c i o n e s d e

E s p o c o claro a n s i t a l s i t u a c i n

respiratorias p e q u e a s o por alguna predisposicin del h o s p e d e r o .

q u e t a l e s e s t u d i o s n o b u s c a r o n d e m a n e r a sis-

L a m o r t a l i d a d v i n c u l a d a c o n infecciones

t e m t i c a b a c t e r i a s y no se d e s c a r t , p o r t a n t o ,

p o r V S R es de 0 . 0 5 a 0 . 0 2 % sin e m b a r g o , se in-

c o n infeccin, En la e x p e r i e n c i a de los a u t o r e s ,

c r e m e n t a de 1 a 3% en sujetos h o s p i t a l i z a -

a veces h a y sujetos i n f e c t a d o s c o n V S R , lo c u a l

dos;

s e manifiesta c o m o p u l m n d e c h o q u e indis-

c o n displasia b r o n c o p u l m o n a r m u e s t r a n u n a

t i n g u i b l e d e u n a m e m b r a n a hialina. Los h a -

mortalidad mayor a 3 % . El peor pronstico ha

llazgos a n t e r i o r e s s o n c o n c o m i t a n t e s a u n a

sido i n f o r m a d o e n c a r d i p a t a s con h i p e r t e n -

6 7

m s a n , p a c i e n t e s c a r d i p a t a s y aquellos

Existe
evidencia
anecdtica
que
sugiere que VSR se
asocia con sndrome
de muerte sbita en
los primeros meses
de vida posnatal.

C Neonatologa-1

Libro 7

sin p u l m o n a r . E n u n e s t u d i o realizado e n R o chester, N u e v a York, este t i p o d e sujetos t u v o

una mortalidad de 7 3 % . La experiencia canad i e n s e m o s t r m a y o r e s resultados e n c a r d i p a tas con h i p e r t e n s i n p u l m o n a r , q u i e n e s regist r a r o n u n a m o r t a l i d a d d e 9.4 p o r c i e n t o .
6 8

69

PREVENCIN
C o n b a s e e n los e s t u d i o s p r e s e n t a d o s e n l a
p a r t e d e i n m u n i d a d h u m o r a l d e este m i s m o
artculo, se c o n c l u y e q u e la m a y o r a de las investigaciones a p o y a el efecto benfico q u e los
anticuerpos neutralizantes tienen en contra de
las infecciones p o r V S R . Se h a n u t i l i z a d o diferentes preparaciones de inmunoglobulinas en
la i n m u n o p r o f i l a x i s .
I N M U N O P R O F I L A X I S PASIVA
Para e n t e n d e r e l p a p e l q u e l a i n m u n o p r o f i l a xis p o s e e e n infecciones c a u s a d a s p o r V S R , s e
h a e m p l e a d o e l m o d e l o a n i m a l d e l a rata algod o n e r a , ya q u e la r e s p u e s t a i n m u n i t a r i a y los
c a m b i o s h i s t o p a t o l g i c o s e n p u l m n , asociad o s con infeccin p o r V S R , son m u y similares
a los q u e a c o n t e c e n en lactantes, P r i n c e y c o laboradores
e s t u d i a r o n algunos a s p e c t o s
de la imunoprofilaxis en este m o d e l o animal.
Ellos u s a r o n u n a p r e p a r a c i n d e i n m u n o g l o b u l i n a intravenosa, la cual a p l i c a r o n i n t r a p e r i t o n e a l m e n t e a ratas a l g o d o n e r a s ( 0 . 5 m L / 1 0 g
de p e s o ) ; 24 horas despus, las ratas fueron est i m u l a d a s c o n V S R ( 1 0 4 U f o r m a d o r a s de placas). O c u r r i u n a relacin inversa e n t r e e l t t u lo plasmtico de anticucuerpos neutralizantes
y la c a n t i d a d de v i r u s en p u l m n ; m s a n , tt u l o s p l a s m t i c o s n e u t r a l i z a n t e s > 1:350 se
asociaron c o n u n a p r o t e c c i n casi " c o m p l e t a "
a las vas r e s p i r a t o r i a s inferiores. E s t o sugera
u n efecto benfico d e l a i n m u n o p r o f i l a x i s
c o n t r a V S R . P o s t e r i o r m e n t e , se llevaron a c a b o
e s t u d i o s e n seres h u m a n o s . I n i c i a l m e n t e s e
emplearon preparaciones comerciales estndar de inmunoglobulina intravenosa (IGIV); la
aplicacin p e r i d i c a de I G I V a sujetos de alto
riesgo p a r a el desarrollo de e n f e r m e d a d grave
( p a c i e n t e s p r e m a t u r o s , c o n displasia b r o n c o p u l m o n a r , c a r d i o p a t a c o n g n i t a , etc.) r e s u l t
ser segura; sin e m b a r g o , n o s e e n c o n t r b e n e ficio a l g u n o .
Tal s i t u a c i n q u i z r e s u l t d e
l a r e d u c i d a c o n c e n t r a c i n d e a n t i c u e r p o s es6 8 , 7 1

La Academia
Americana
de Pediatra
recomienda la
inmunoprofilaxis
pasiva con
gammaglobulina
hiperinmune
contra
VSR o anticuerpos
monoclonales
contra VSR en los
pacientes
de alto riesgo.

7 2 , 7 3

pecficos c o n t r a V S R . A p a r t i r de e n t o n c e s , se
hicieron preparaciones de inmunoglubulinas
c o n t t u l o s altos c o n t r a V S R ( R S V I G ) . G r o o t h u i s dirigi u n estudio m u l t i c n t r i c o p a r a e x plorar e l p a p e l q u e R S I V G t e n a e n l a i m u n o profilaxis d e V S R .
E s t e fue u n e s t u d i o
c o n t r o l a d o , en el cual se i n c l u y e r o n 2 4 9 l a c t a n tes m e n o r e s d e seis m e s e s d e edad, q u e h a b a n
nacido p r e m a t u r a m e n t e y que presentaban
factores de riesgo p a r a el desarrollo de enferm e d a d grave p o r V S R c o m o displasia b r o n c o p u l m o n a r y c a r d i o p a t a congnita. La R S V I G
se a d m i n i s t r m e n s u a l m e n t e d u r a n t e la estac i n d e V S R . S e e s t u d i a r o n tres g r u p o s : u n o r e cibi 7 5 0 m g / k g d e R S V I G , o t r o 150 m g / k g y
o t r o g r u p o n o recibi R S V I G . E l g r u p o d e enf e r m o s q u e se le p r o p o r c i o n la dosis alta de
R S V I G / 7 5 0 m g / k g ) , m o s t r m e n o r incidencia
de e n f e r m e d a d grave de vas respiratorias inferiores p o r V S R ( r e d u c c i n de 7 2 % ; p = 0 . 0 1 ,
r e q u i r i m e n o s das d e h o s p i t a l i z a c i n ( d i s m i n u c i n de 6 3 % ; p = 0 . 0 2 ) y p e r m a n e c i m e n o r n m e r o d e das e n c u i d a d o s intensivos
( r e d u c c i n d e 9 7 % ; p = 0 . 0 5 ) q u e los g r u p o s
q u e r e c i b i e r o n la dosis baja de R S V I G y el
g r u p o c o n t r o l . Estos hallazgos h a n sido m u y
a l e n t a d o r e s y a p o y a n el efecto b e n f i c o de la
i n m u n i d a d h u m o r a l . D e inters, a pesar d e las
c o n s e c u e n c i a s positivas de e s t e estudio. La
Food and Drug Administration ( F D A ) de E U A
n o a c e p t e l e m p l e o d e este t i p o d e i n m u n o profilaxis p a r a u s o r u t i n a r i o e n sujetos d e alto
riesgo.
7 2

7 2

Se h a n creado anticuerpos m o n o c l o n a l e s humanizados contra la glucoprotena F de V S R q u e

se p u e d e n administrar p o r va IM, 15 m g / k g cada m e s durante la estacin de VSR. El estudio
I M P A C T d e m o s t r u n efecto b e n f i c o d e los
m i s m o s , al d i s m i n u i r p r i n c i p a l m e n t e el riesgo
de h o s p i t a l i z a c i n a s o c i a d o a infeccin p o r
VSR en lactantes de alto riesgo.
78

D e b i d o a estos estudios, la A c a d e m i a A m e ricana de P e d i a t r a r e c o m i e n d a la i n m u n o p r o filaxis pasiva con g a m m a g l o b u l i n a h i p e r i n m u n e

contra V S R (Respigam) o anticuerpos m o n o c l o nales contra V S R (Palivizumab, Synagis) en los
siguientes pacientes de alto riesgo:
1. L a c t a n t e s < 2 aos de e d a d c o n e n f e r m e dad p u l m o n a r crnica q u e hayan recibido
m a n e j o m d i c o p a r a l a m i s m a (oxgeno,
diurticos, etc.) en los seis m e s e s p r e v i o s al
inicio de la estacin de V S R .
79

2. P r e m a t u r o s de 28 s e m a n a s o m e n o s se
p u e d e n beneficiar de inmunoprofilaxis
h a s t a el a o de e d a d .
3. Prematuros de 29 a 32 semanas de edad se
p u e d e n beneficiar de inmunoprofilaxis
h a s t a los seis m e s e s de edad.
4. Prematuros de 32 a 35 semanas de edad se
p u e d e n beneficiar si es q u e existen o t r o s
factores d e alto riesgo, p e r o esto d e b e e s t u diarse a n m s .
R e s p i g a m est c o n t r a i n d i c a d o e n p a c i e n t e s
con c a r d i o p a t a c o n g n i t a ciangena. N o est
d i s p o n i b l e e n M x i c o , p e r o los a n t i c u e r p o s
monoclonales contra V S R s se p u e d e n conseguir; d e s g r a c i a d a m e n t e , su p r e c i o es m u y alto.
IN MU NI 7 AC i N ACTI VA
Los estudios iniciales c o n u n a v a c u n a c o n t r a
V S R f u e r o n realizados h a c e a p r o x i m a d a m e n t e
3 0 aos m e d i a n t e l a i n m u n i z a c i n inactivada
c o n formalina; c o m o s e m e n c i o n p r e v i a m e n te, los r e s u l t a d o s fueron m u y malos. Los nios
q u e r e c i b i e r o n la v a c u n a se infectaron c o n V S R
al siguiente ao y la evolucin clnica de la enf e r m e d a d fue m s grave q u e la de los sujetos
n o v a c u n a d o s . Los m e c a n i s m o s i n m u n i t a r i o s
causales de este f e n m e n o ya f u e r o n explicad o s en la seccin de i n m u n i d a d h u m o r a l . Tales
hallazgos d i s m i n u y e r o n la v e l o c i d a d en el
avance hacia u n a v a c u n a eficaz; sin e m b a r g o en
los aos recientes, s e h a n i m p l e m e n t a d o n u e vas estrategias d e v a c u n a c i n c o n V S R . A c t u a l m e n t e se e s t u d i a n vacunas de sub-unidades
q u e c o n t i e n e n la p r o t e n a F purificada p o r inm u n o a f i n i d a d d e cultivos celulares infectados
c o n V S R . S e h a aplicado, d e m a n e r a e x p e r i m e n t a l , este t i p o d e i n m u n i z a c i n e n nios
V S R - p o s i t i v o s ; sin e m b a r g o , los e s t u d i o s son
pequeos y an no se p u e d e n obtener conclusiones v l i d a s . Existe t o d a v a la inseguridad
d e utilizar esta v a c u n a e n nios V S R - n e g a t i v o s
y a q u e algunas d e estas v a c u n a s h a n t e n i d o
efectos adversos e n e l m o d e l o a n i m a l .
46

74

75

O t r o t i p o d e v a c u n a s q u e s e e s t u d i a son las
d e v i r u s sincitiales r e s p i r a t o r i o s vivos a t e n u a d o s . Los virus se " a d a p t a n al fro", de tal
m a n e r a q u e se r e p l i c a n b i e n a t e m p e r a t u r a s
bajas ( n a r i z - a m b i e n t e ) y m a l a t e m p e r a t u r a s
m a y o r e s c o m o las a l c a n z a d a s en el i n t e r i o r del
c u e r p o h u m a n o ( p u l m n ) . Esto p e r m i t e q u e

el virus se r e p l i q u e en vas r e s p i r a t o r i a s s u p e riores y e s t i m u l e la i n m u n i d a d s e c r e t o r a local,

y evita q u e el virus se r e p l i q u e en el p u l m n y
l o d a e . Los e s t u d i o s c o n este t i p o d e i n m u n i z a c i o n e s son e s c a s o s ,
y t o d a v a es i m p o s i b l e o b t e n e r c o n c l u s i o n e s vlidas.
7 6 , 7 7

Se

recomienda

utilizar
broncodilatadores
inhalados
de

en

casos

hiperreactividad

bronquial

asociada

la

inflacin

El

nico

por

VSR.

TRATAMIENTO
Es i m p o r t a n t e p r o p o r c i o n a r m e d i d a s de apoyo a
los pacientes infectados con V S R y esto incluye
u n a b u e n a hidratacin, oxigenoterapia y apoyo
ventilatorio en casos graves. El p a p e l de los corticoesteroides no est definido. Se r e c o m i e n d a
utilizar broncodilatadores inhalados en casos de
hiperreactividad bronquial; sin embargo, es n e cesario llevar a cabo estudios controlados para
establecer el efecto de este t i p o de teraputica.
El nico frmaco aprobado por la F D A para el m a n e j o de infecciones p o r V S R es la ribavirina. Esta s u s t a n c i a e s u n n u c l e t i d o sinttico q u e i n h i b e la r e p l i c a c i n de V S R y o t r o s
virus, ya q u e interfiere c o n la e x p r e s i n del
A R N m e n s a j e r o ( A R N m ) e i n h i b e la sntesis
p r o t e i c a v i r a l . ' L a ribavirina s e aplica e n
aerosol de p a r t c u l a s m u y p e q u e a s (1 a 2 m i eras), en p e r i o d o s de 12 a 20 horas, p o r dos a
cinco das. T o d o s los e s t u d i o s c o n t r o l a d o s c o n
ribavirina p o r va i n h a l a d a h a n m o s t r a d o u n
efecto b e n f i c o ; sin e m b a r g o , en algunas i n v e s tigaciones, ese efecto positivo ha sido m o s t r a d o p o r m e d i o d e escalas clnicas p o c o evaluadas, y esto dificulta el anlisis del "verdadero"
efecto t e r a p u t i c o . ' O t r o s e s t u d i o s " h a n
p r o b a d o b e n e f i c i o d e n t r o d e p a r m e t r o s objetivos, p o r e j e m p l o las g a s o m e t r a s arteriales,
s a t u r a c i n d e oxgeno, etc. N o o b s t a n t e , l a n e c e s i d a d de v e n t i l a c i n m e c n i c a y la m o r t a l i d a d asociada c o n V S R n o s e h a n m o d i f i c a d o
c o n esta sustancia.
7 8

8 0

8 1

8 2

8 3

8 6

En 1 9 9 3 , fue a p r o b a d o el u s o de ribavirina
en sujetos ventilados, s i e m p r e y c u a n d o se t o m a r a n m e d i d a s necesarias p a r a evitar la cristalizacin de la sustancia y el m a l f u n c i o n a m i e n t o
del ventilador. H o y dos estudios controlados del
uso de ribavirina en p a c i e n t e s v e n t i l a d o s e infectados c o n V S R . A m b o s e s t u d i o s son c o n t r a dictorios. S m i t h y c o l a b o r a d o r e s c o m u n i c a r o n la p r i m e r a investigacin; sus e n f e r m o s
t e n a n u n a e d a d p r o m e d i o d e u n m e s . E n este
informe, se m o s t r una disminucin en la duracin de la v e n t i l a c i n m e c n i c a , en la n e c e 87

frmaco

aprobado

por

para

manejo

el

infecciones
es

la

la

por
ribavirina.

FDA
de
VSR

PAC Neonatologa-1

Libro 7

La Academia
Americana
de
Pediatra
recomienda
utilizar ribavirina en
VSR con: cardiopatia
congenita,
premalurez,
displasia
broncopulmonar,
Libro sis qustica,
inmunodeficiencia,
pacientes graves y
sujetos
ventilados.

sidad de o x g e n o y en los das de h o s p i t a l i z a c i n d e q u i e n e s r e c i b i e r o n ribavirina. C a b e

n o t a r q u e estos i n v e s t i g a d o r e s u t i l i z a r o n aguaestril c o m o p l a c e b o , y e s t o q u i z s a u m e n t la
resistencia de las vas respiratorias, p o r lo q u e
los r e s u l t a d o s h a n d e t o m a r s e c o n reserva.
M e e r t y c o l a b o r a d o r e s e l a b o r a r o n el s e g u n do e s t u d i o c o n t r o l a d o , en el cual se u t i l i z ribavirina en pacientes ventilados; este grupo de
i n v e s t i g a d o r e s n o e n c o n t r beneficio a l g u n o
c o n esta sustancia. L a e d a d p r o m e d i o d e los
sujetos e s t u d i a d o s fue d e cinco m e s e s ; l a m a y o r a p o s e a factores d e alto riesgo para e l d e sarrollo de e n f e r m e d a d grave, y se utiliz solucin salina c o m o p l a c e b o .
88

Es n e c e s a r i o llevar a c a b o e s t u d i o s m u l t i c n t r i c o s para e s t a b l e c e r el p a p e l de la ribavirina en p a c i e n t e s v e n t i l a d o s ; e s p e c i a l m e n t e , es

i n d i s p e n s a b l e e s t u d i a r sujetos a d i f e r e n t e s
e d a d e s y e m p l e a r p l a c e b o s q u e n o interfieran
en la f u n c i n p u l m o n a r .
La Academia Americana de Pediatra rec o m i e n d a utilizar ribavirina en las siguientes sit u a c i o n e s : cardiopata congnita, p r e m a t u r e z ,
displasia b r o n c o p u l m o n a r , fibrosis qustica, i n m u n o d e f i c i e n c i a , p a c i e n t e s graves y sujetos
ventilados. Sin e m b a r g o , estas son r e c o m e n d a ciones, y es el m d i c o q u i e n d e b e analizar la lit e r a t u r a especializada e individualizar el t r a t a m i e n t o en cada caso.
79

El recin nacido hijo de madre

infectada por el virus de la
inmunodefciencia
Dr.

INTRODUCCIN

humana
Federico Javier

Ortz

barra

t i m o s aos, s i e n d o e l n i c o g r u p o c o n i n c r e m e n t o en la mortalidad en la ltima dcada.

Este i n c r e m e n t o e n e l g r u p o d e p o b l a c i n
f e m e n i n a g u a r d a u n a vital i m p o r t a n c i a n o slo
p o r el elevado n m e r o de casos infectados, sin o a d e m s , p o r e l i m p a c t o q u e l a infeccin t i e ne en el g r u p o peditrico, ya q u e la t r a n s m i s i n
de la infeccin p o r va vertical m a d r e - h i j o se
ha c o n v e r t i d o en el p r i n c i p a l flagelo p a r a la adquisicin de la infeccin en estos p a c i e n t e s .
4

La infeccin p o r el virus de la i n m u n o d e f c i e n cia h u m a n a , se signific c o m o la p a n d e m i a m s

i m p o r t a n t e de la s e g u n d a m i t a d del siglo X X , y
quiz d e s a f o r t u n a d a m e n t e siga c o n s e r v a n d o su
i m p o r t a n c i a m d i c a p o r algunos aos, d e b i d o a
dos i m p o r t a n t e s factores, el p r i m e r o es la a u sencia de un t r a t a m i e n t o definitivo o u n a vacuna q u e p u d i e r a frenar esta diseminacin y c o m o
s e g u n d o y m u y i m p o r t a n t e factor la v e l o c i d a d
de diseminacin de la enfermedad q u e ha pasado
o de los tres p r i m e r o s casos informados en 1 9 8 1
a m s de 42 millones de p e r s o n a s infectadas en
e l m u n d o p a r a f i n e s del a o 2 0 0 2 , con u n a v e locidad d e p r e s e n t a c i n d e diez n u e v o s p a c i e n t e s cada m i n u t o o c u p a n d o a c t u a l m e n t e l a
c u a r t a causa de m o r t a l i d a d a nivel m u n d i a l , y es
considerada la p r i m e r a causa de letalidad en el
c o n t i n e n t e africano.
1

D e los m s d e t r e s m i l l o n e s d e n i o s infect a d o s en el m u n d o , a l r e d e d o r de 1,100 de ellos

h a n sido notificados e n n u e s t r o pas, o c u p a n do la t r a n s m i s i n del virus p o r la va p e r i n a t a l
la p r i n c i p a l f o r m a de a d q u i s i c i n de la enferm e d a d d e estos nios.

El C E N S I D A en Mxico menciona que deb e n existir e n e l pas m s d e 1 5 0 , 0 0 0 p a c i e n t e s

infectados p o r e l V I H , c o n t n d o s e h a s t a j u n i o
de 2 0 0 2 un t o t a l de 5 4 , 4 4 9 casos notificados, y
d o n d e l a p r o p o r c i n h o m b r e / mujer, s e h a i d o
reduciendo hasta observar u n a proporcin
de 6 / 1 .
3

Por o t r a p a r t e la t e n d e n c i a m u n d i a l al incremento de la diseminacin heterosexual de

l a infeccin, h a p r e s e n t a d o u n f u e r t e i m p a c t o
en la p o b l a c i n j o v e n y en especial en el g n e ro femenino, a c t u a l m e n t e se considera q u e del
t o t a l d e infectados cerca d e 5 0 % d e ellos c o r r e s p o n d e n a j v e n e s e n t r e los 12 a 24 aos y
q u e n o o b s t a n t e siga e x i s t i e n d o u n p r e d o m i nio del sexo m a s c u l i n o , el g n e r o f e m e n i n o es
el grupo poblacional con el incremento ms
r p i d o e n i n c i d e n c i a d e p r e s e n t a c i n e n los l -

E l r e c i n n a c i d o hijo d e u n a m u j e r infectad a p o r e l V I H , p u e d e e n f r e n t a r diversos e s c e n a r i o s clnicos de p r e s e n t a c i n y q u e el p e d i a t r a n e o n a t l o g o d e b e a p r e n d e r a identificar,

e n t r e los q u e s e m e n c i o n a n :

R e c i n n a c i d o s a n o libre de i n f e c c i n sin
exposicin a frmacos antirretrovirales
R e c i n n a c i d o s a n o libre de i n f e c c i n e x p u e s t o a frmacos antirretrovirales
Recin nacido infectado asintomtico
Recin nacido infectado sintomtico

EL RECIN NACIDO S A N O LIBRE

DE INFECCIN NO E X P U E S T O
A TERAPIA PROFILCTICA
E s t e g r u p o c o r r e s p o n d e a la c a t e g o r a de n i o s e x p u e s t o s a l virus (E) s i e n d o e s t e u n e s c e nario an frecuente de encontrar, contemplado en una mujer embarazada que puede no
conocer su estatus de infectada durante la
g e s t a c i n y q u e es i d e n t i f i c a d a en el m o m e n -

Libro 7

PAL Neonatologa-1

l.n ausencia de una

inlencncin
mdica
dirigida a
disminuir
el ricsefo

de

transmisin
de

madre-hijo,

sta
puede
encontrarse
entre
15 a 50 % en los
pases

de

Europa

to del p a r t o , o en la m u j e r q u e p e s e a c o n o c e r
s u e s t a d o d e infeccin, n o r e c i b e f r m a c o s
p o r q u e no cuenta con el recurso o por decisin p r o p i a d e n o t o m a r l o .
Se conoce q u e en ausencia de u n a interv e n c i n m d i c a dirigida a d i s m i n u i r el riesgo
d e t r a n s m i s i n d e m a d r e - h i j o , sta p u e d e en c o n t r a r s e e n t r e 15 a 30 % en los pases de E u r o p a y A m r i c a y h a s t a en 5 0 % en los pases
africanos. Estas variaciones d e o r d e n geogrfico p u e d e n estar r e l a c i o n a d a s p o r u n a p a r t e a l
n m e r o d e factores o b s t t r i c o s c o n o c i d o s c o m o d e riesgo i n d i v i d u a l d e c a d a u n a d e las p a cientes, as c o m o a cofactores sociales q u e h a n
d e m o s t r a d o i n c r e m e n t a r los m i s m o s , c o m o
e j e m p l o de ello p u e d e ser la p o l t i c a de susp e n d e r e l seno m a t e r n o e n los hijos d e estas
mujeres, prctica q u e es ms generalizada en
los pases a m e r i c a n o s y de E u r o p a , q u e en los
africanos.
5

Amrica
50%

hasta

en

en

los pases
africanos.

El

tratamiento

profilctico

zidovudina
reduccin

cercana

infeccin
a

una

a 70 % en
transmisin

la
de

con

da

sus

materna
producios.

Estos n e o n a t o s son seropositivos al nacim i e n t o p o r la manifestacin del p a s o de anticuerpos maternos, mismos que desaparecern
e n t r e los o c h o y d o c e m e s e s de e d a d en la m a yora de los casos, slo alrededor de 2 a 4%
m a n t e n d r n esta positividad hasta los 18 meses,
e s p o r esta situacin q u e u n n i o q u e p r e s e n t e
seropositividad d e s p u s de esta e d a d d e b e ser
diagnosticado c o m o infectado. A c t u a l m e n t e , est u d i o s virolgicos c o m o l a d e t e r m i n a c i n d e
A D N o A R N del virus a travs de p r u e b a s
d e biologa m o l e c u l a r c o m o l a reaccin e n cad e n a d e l a p o l i m e r a s a ( P C R ) p u e d e n descartar
m s de 98 % de los nios no infectados en los
p r i m e r o s seis m e s e s de vida.

RECIN N A C I D O S A N O LIBRE
D E INFECCIN E X P U E S T O
A FRMACOS ANTIRRETROVIRALES

Donde

la

mujer

recibe
profilctica

terapici

con

uno

Los resultados e n c o n t r a d o s en 1 9 9 4 de la utilid a d d e establecer u n t r a t a m i e n t o profilctico

c o n zidovudina en el p r o t o c o l o de investigacin
conocido c o m o A C T G 076, donde se demostr
u n a r e d u c c i n cercana a 70 % de la transmisin
de la infeccin m a t e r n a a sus p r o d u c t o s son considerados c o m o la justificacin f u n d a m e n t a l , p a ra q u e t o d a m u j e r e m b a r a z a d a reciba terapia antirretroviral d u r a n t e la gestacin.
6

dos

frmacos,

posibilidad
infeccin

del

la
de

producili

flucta enlrc 8 y 15%.

Este e s q u e m a d e m a n e j o s e e s t a b l e c e c o n
l a a d m i n i s t r a c i n d e z i d o v u d i n a ( Z D V ) va
oral d e s d e la s e m a n a 14 de g e s t a c i n h a s t a el

t r m i n o del e m b a r a z o , a d e m s d e recibir este

antirretroviral durante el trabajo de parto por
va e n d o v e n o s a , y q u e el r e c i n n a c i d o d e b a
recibir u n m n i m o d e seis s e m a n a s d e Z D V e n
f o r m a oral. N o o b s t a n t e , p a r a m u c h o s p a s e s
en desarrollo d o n d e el c o n t r o l p r e n a t a l y p o s n a t a l p e d i t r i c o no son t a n accesibles a la p o b l a c i n g e n e r a l s e dificulta u n d e s a r r o l l o a d e c u a d o d e este p r o g r a m a , s i t u a c i n q u e h a
favorecido l a b s q u e d a d e n u e v o s e s q u e m a s
m s c o r t o s q u e ofrezcan, p o r u n a p a r t e , a m pliar la c o b e r t u r a de m u j e r e s i n g r e s a d a s a recibir t r a t a m i e n t o , y p o r otra, c o n t a r c o n a l t e r n a tivas d e d e c i s i n p a r a m u j e r e s q u e llegan e n
trabajo d e p a r t o y q u e son d i a g n o s t i c a d a s h a s t a ese m o m e n t o .
E n febrero d e 1 9 9 8 fueron p u b l i c a d o s los
r e s u l t a d o s del e s t u d i o Tailandia, d o n d e se adm i n i s t r Z D V a l a m u j e r e m b a r a z a d a partir d e
l a s e m a n a 3 6 d e gestacin a dosis d e 3 0 0 m g
dos veces al da h a s t a el inicio del trabajo de
parto, l u e g o se i n c r e m e n t a b a la dosis a 3 0 0 mg
va oral cada t r e s h o r a s hasta el n a c i m i e n t o , el
recin n a c i d o n o reciba t e r a p i a oral c o n Z D V ,
p e r o se evitaba la a l i m e n t a c i n al seno m a t e r no. E s t e e s t u d i o d e m o s t r q u e bajo este e s q u e m a e l g r u p o q u e reciba Z D V m o s t r u n p o r centaje de t r a n s m i s i n de 9 . 2 % versus 1 8 . 6 %
del g r u p o q u e recibi p l a c e b o , l o q u e r e p r e senta u n a d i s m i n u c i n de 51 % del riesgo de la
t r a n s m i s i n de la i n f e c c i n . R e s u l t a d o s similares fueron p r e s e n t a d o s p o r el e s t u d i o de C o s t a
de Marfil y Burkina Faso.
7

En s e p t i e m b r e de 1 9 9 9 , se p r e s e n t a r o n los
resultados del e s t u d i o H I V N E T 0 1 2 , c o n o c i d o
a c t u a l m e n t e c o m o el e s t u d i o U g a n d a . En este
e s t u d i o se evaluaba la u t i l i d a d de Z D V a altas
dosis t r a n s p a r t o ( 6 0 0 m g d e inicio y 3 0 0 m g
V O cada tres horas), c o m p a r a d a contra nevirap i n a ( N V P ) en dosis n i c a transparto, los result a d o s m o s t r a r o n l a ausencia d e utilidad d e Z D V
en este r g i m e n . Sin e m b a r g o , se d e m o s t r u n a
eficacia de la N V P al r ed u ci r hasta 1 3 % el p o r centaje total d e transmisin del g r u p o d e m a dres q u e recibieron este e s q u e m a , l o q u e significaba u n a e x c e l e n t e alternativa c o m o o p c i n d e
"ltimo m i n u t o " para los pases subdesarrollados p o r los altos costos de la terapia antirretroviral y la dificultad p a r a establecer controles
obsttricos de t o d a s sus pacientes.
9

E n este escenario, d o n d e l a m u j e r r e c i b e
t e r a p i a profilctica c o n u n o o d o s frmacos, la

El reden nacido hijo de madre infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana

p o s i b i l i d a d d e infeccin del p r o d u c t o f l u c t a
e n t r e 8 y 1 3 % , s i t u a c i n q u e el p e d i a t r a d e b e
tener en m e n t e tanto para el manejo de la
atencin primaria durante el nacimiento, com o p a r a establecer u n a d e c u a d o s e g u i m i e n t o
peditrico que permita confirmar o descartar
el diagnostico de infeccin.

E n t r e los f r m a c o s q u e h a n d e m o s t r a d o ser
m s seguros y eficaces p a r a este p r o p s i t o se
e n c u e n t r a n los n u c l e s i d o s i n h i b i d o r e s de la
t r a n s c r i p t a s a reversa, se m e n c i o n a a z i d o v u d i na y a su c o m b i n a c i n c o n l a m i v u d i n a , c o m o
los d o s q u e m s e x p e r i e n c i a h a n a p o r t a d o a
este p r o p s i t o .

E l o t r o g r u p o d e r e c i n nacidos, q u e son
e x p u e s t o s a f r m a c o s antirretrovirales, es el de
a q u e l l o s q u e l a m a d r e r e c i b e u n a t e r a p i a altam e n t e efectiva, ( H A A R T p o r sus siglas e n ingls) c o n el objetivo de bajar al m x i m o su
carga viral d u r a n t e la gestacin, m e j o r a n d o
c o n e s t o no slo la c a l i d a d de vida de la p a ciente, sino el p r o n s t i c o final de la t r a n s m i sin de la infeccin a su hijo.

Estos frmacos son b i e n t o l e r a d o s y atraviesan en f o r m a a d e c u a d a a la p l a c e n t a , no se ha

demostrado hasta el m o m e n t o teratogenicidad
e n e s t u d i o s h u m a n o s , n i e n animales c u a n d o
las c o n c e n t r a c i o n e s u t i l i z a d a s s o n s i m i l a r e s
a las r e c o m e n d a d a s en h u m a n o s , p a r a observarse este d a o en animales de e x p e r i m e n t a c i n se
r e q u i e r e n niveles p o r arriba de 30 veces a las
r e c o m e n d a d a s d e las c o n c e n t r a c i o n e s d e estos
frmacos. E n u n g r u p o d e 4 0 0 m u j e r e s q u e
f u e r o n e x p u e s t a s a la c o m b i n a c i n de z i d o v u dina + l a m i v u d i n a , d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e
d e l a gestacin, n o p r e s e n t a r o n u n m a y o r n d i ce de alteraciones o defectos c o n g n i t o s de los
informados en el programa metropolitano de
d e f e c t o s c o n g n i t o s del C e n t r o d e C o n t r o l
de Enfermedades de Atlanta, Georgia.

Esta t e n d e n c i a d e m a n e j o fue m o s t r a d a
p o r e l Dr. T h o r n e del R e i n o U n i d o d e G r a n
B r e t a a , en la 13a C o n f e r e n c i a M u n d i a l del
S I D A c e l e b r a d a e n D u r b a n , Sudfrica, d o n d e
l d e s c r i b e el anlisis de 2 , 6 3 3 m u j e r e s e m b a razadas a t e n d i d a s e n o c h o pases, q u i e n e s d u r a n t e e l s e g u i m i e n t o , h a n ido p r e s e n t a n d o diversos abordajes t e r a p u t i c o s , s e e n c o n t r q u e
de 1 9 8 5 a 1 9 9 8 , el 9 8 % de las m u j e r e s slo r e ciban m o n o t e r a p i a c o n z i d o v u d i n a y q u e act u a l m e n t e , 24 % de ellas r e c i b e t e r a p i a c o m b i n a d a c o n dos antirretrovirales y 4 1 % t e r a p i a
c o n t r e s o m s de estos frmacos.
D e n t r o d e las o b s e r v a c i o n e s q u e s u g i e r e n
el beneficio del u s o de la t e r a p i a a l t a m e n t e activa en este g r u p o de mujeres, est el i m p o r t a n t e d e c r e m e n t o en la t r a n s m i s i n de la infeccin m a t e r n o - f e t a l del V I H e n E s t a d o s
Unidos, p a s a n d o d e p o r c e n t a j e s d e 4 . 3 % e n
1 9 8 8 a 1.6% en el a o 2 0 0 0 , d o n d e el p r i n c i pal factor d e i n t e r v e n c i n fue q u e 8 6 % d e las
mujeres atendidas recibieron terapia H A A R T
d u r a n t e e l l t i m o t r i m e s t r e del e m b a r a z o , q u e
r e d u j o a slo 2 9 % el t o t a l de las cesreas elect i v a s . C o n s i d e r n d o s e e n f o r m a global q u e
las e m b a r a z a d a s q u e r e c i b e n t e r a p i a H A A R T
p r e s e n t a n cifras de t r a n s m i s i n de la infeccin
por V I H menores a 2%.
%

10

N o o b s t a n t e e l beneficio d o c u m e n t a d o d e
la terapia a l t a m e n t e activa, t a n t o para la p r e v e n c i n de la t r a n s m i s i n de la infeccin de
m a d r e a hijo, c o m o para mejorar la supervivencia y calidad de la m i s m a de las m a d r e s infectadas, existen a n t e m o r e s sobre el riesgo q u e estos frmacos p u e d a n t e n e r de t e r a t o g e n i c i d a d o
d a o t a n t o al feto, recin nacido y / o a la m a d r e .

Las
embarazadas
que reciben terapia
HAART presentan
cifras de transmisin
de la infeccin por
VIH menores a 2%.

11

E x i s t e n i n f o r m e s d e a l m e n o s o c h o casos
q u e a p o y a n l a p o s i b i l i d a d d e disfuncin m i t o condrial, m a n i f e s t a d a p o r m i o p a t a , m i o c a r d i o p a t a y n e u r o p a t a , en p a c i e n t e s p e d i t r i c o s
e x p u e s t o s in tero a estos dos f r m a c o s n u clesidos i n h i b i d o r e s de la t r a n s c r i p t a s as r e v e r s a . Sin e m b a r g o , el beneficio l o g r a d o en
m s d e 1 6 , 0 0 0 n i o s e x p u e s t o s a estos f r m a cos slo en E s t a d o s U n i d o s y q u e h a n librado
l a infeccin s u p e r a c o n m u c h o e l r i e s g o .
12

13

E l u s o d e efavirez d e b e ser e v i t a d o d u r a n t e l a gestacin, y a q u e e n e s t u d i o s e n p r i m a t e s

e m b a r a z a d a s s e d o c u m e n t a r o n alteraciones
c o n g n i t a s del t i p o d e anencefalia, anoftalmia,
y s i n d a c t i l i a . S i t u a c i n similar fue o b s e r v a d a
c o n el uso de d e l a v i r d i n e la q u e se asoci a d e fectos cardiacos e n r o e d o r e s e x p u e s t o e n t e ro a e s t e f r m a c o .
14

L o s i n h i b i d o r e s d e p r o t e a s a s son u n g r u p o
que ha incrementado en forma importante su
u s o d u r a n t e la gestacin y s o n c o m p l e m e n t o
i m p o r t a n t e p a r a d i s m i n u i r l a carga viral m a terna al m x i m o ; parecen presentar un paso
m n i m o t r a n s p l a c e n t a r i o y hasta el m o m e n t o n o s e h a n i n f o r m a d o efectos t e r a t o g n i c o s
e n a n i m a l e s . N o o b s t a n t e , l a dosis p t i m a
d u r a n t e e n e l e m b a r a z o a u n est e n estudio,
a u n q u e el efecto t x i c o a la m u j e r e m b a r a z a 1 5

16

16

Eos inhibidores
de proteasas son
complemento
importante
para
disminuir la carga
viral
materna
al mximo;
parecen
presentar
un paso mnimo
transplacentario y no
se han informado
electos
leratognicos.

da p a r e c e ser similar al de la m u j e r no gestant e . De este grupo, nelfinavir es el a n t i r r e t r o v i ral q u e m s h a sido u t i l i z a d o c o n a m p l i o s m r genes d e s e g u r i d a d .

H a s t a e l m o m e n t o n o e x i s t e n d a t o s reales
q u e a p o y a n a l g u n a m a n i f e s t a c i n clnica asociada a e m b r i o p a t a p o r este virus, p o r lo q u e
e l V I H n o d e b e ser c o n s i d e r a d o c o m o u n virus
teratognico.

RECIN NACIDO INFECTADO

ASINTOMT1CO
En este g r u p o se integra a los n i o s q u e c u m p l e n criterios virolgicos d e positividad, p e r o
q u e no p r e s e n t a n signos o s n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o n l a infeccin p o r e l V I H . E s t e e s u n esc e n a r i o factible de encontrar, ya q u e la gran
m a y o r a de los r e c i n n a c i d o s q u e se i n f e c t a n
a travs de la va p e r i n a t a l se m a n i f i e s t a n asint o m t i c o s al n a c i m i e n t o . Slo d e p e n d e de su
p r o p i a r e s p u e s t a i n m u n e o la agresividad del
virus el e m p e z a r a m a n i f e s t a r s e c l n i c a m e n t e ,
q u e p o r l o general s e p r e s e n t a d e s p u s del sext o m e s d e vida. E n ellos s e p u e d e o b s e r v a r u n
c u r s o b i m o d a l del p a d e c i m i e n t o , l a f o r m a
t e m p r a n a que es la presentacin de sntomas
e n e l p r i m e r a o d e vida, con e v o l u c i n r p i da y c o r t a s u p e r v i v e n c i a , esta s i t u a c i n p o r lo
general c o r r e s p o n d e a n i o s i n f e c t a d o s i n t r a u t e r i n a m e n t e y q u e p r e s e n t a n elevada carga viral d e s d e el n a c i m i e n t o , q u i e n e s son d i a g n o s t i c a d o s positivos d e s d e sus p r i m e r o s estudios.
La forma tarda presenta seropositividad desde el nacimiento, con pruebas de P C R negativas en los p r i m e r o s 14 das de vida, q u e se
v u e l v e n positivas en los p r i m e r o s seis m e s e s
d e e d a d . E n estos p a c i e n t e s l a s i n t o m a t o l o g a
clnica se p r e s e n t a p o s t e r i o r al p r i m e r a o de
v i d a y p r e d o m i n a en la e t a p a escolar; su c u r s o
es m s c r n i c o y se p u e d e m a n i f e s t a r a s i n t o m t i c o p o r varios aos.

RECIN NACIDO INFECTADO

SINTOMTICO EN EL PRIMER
M E S DE VIDA
Este es el p a n o r a m a m e n o s frecuente, ya que
c o m o se c o m e n t , a n a p e s a r de estar infect a d o el p r o d u c t o , su m a n i f e s t a c i n clnica es
m s tarda. No obstante, existen informes de
r e c i n n a c i d o s c o n c u a d r o s clnicos de sepsis o
p r e s e n t a c i o n e s similares a las m a n i f e s t a d a s p o r
el g r u p o de infecciones asociadas al s n d r o m e
de T O R C H , d o n d e la hepatoesplenomegalia y
la h i p o t r o f i a h a n c o n s t i t u i d o la escasa s i n t o matologa reportada.

EXPERIENCIA DEL INSTITUTO

NACIONAL DE PERINATOLOGA
En el Instituto Nacional de Perinatologa
(INPer), como parte de un programa de atencin integral a la m u j e r e m b a r a z a d a infectadas
p o r e s t e virus, c u y o o b j e t i v o es d i s m i n u i r los
porcentajes de transmisin perinatal de la m u jeres a t e n d i d a s . D e 1 9 8 8 a d i c i e m b r e d e 2 0 0 2
u n t o t a l d e 1 1 9 m u j e r e s e m b a r a z a d a s infectadas p o r el V I H h a n sido i n t e g r a d a s a este p r o grama, d u r a n t e e l t i e m p o q u e h a d u r a d o e l
p r o y e c t o s e h a n p r e s e n t a d o tres etapas siendo
la p r i m e r a la de a t e n c i n obsttrica a la m a d r e
y vigilancia p e d i t r i c a de sus p r o d u c t o s y d o n d e los r e s u l t a d o s p e r i n a t a l e s m o s t r a r o n 2 2 % d e
transmisin de la infeccin. " Una segunda
e t a p a e n l a q u e s e a d m i n i s t r a m o n o t e r a p i a antirretroviral profilctica con z i d o v u d i n a , se enc o n t r u n a d i s m i n u c i n a 1 0 % de la t r a n s m i sin y u n a t e r c e r a fase iniciada en 1 9 9 8 , d o n d e
c o m o p a r t e d e estas estrategias s e inicia c o n
t e r a p i a a n t i r r e t r o v i r a l c o m b i n a d a , asociadas a
la realizacin de c e s r e a electiva e i n h i b i c i n
d e l a lactancia m a t e r n a . S e h a e s t a b l e c i d o q u e
d e s d e 1 9 9 8 a m a r z o d e 2 0 0 3 , e n n u e s t r a instit u c i n , las m u j e r e s ingresadas a este p r o g r a m a
y q u e r e c i b i e r o n c o m o m n i m o 4 s e m a n a s de
t r a t a m i e n t o antirretroviral c o m b i n a d o , c o n dos
o m s antirretrovirales, en n i n g n caso se ha
c o r r o b o r a d o la t r a n s m i s i n de la infeccin de
la m a d r e a su p r o d u c t o .
17

18

D e n t r o d e este g r u p o y c o m o p a r t e d e u n
p r o g r a m a d e s e g u i m i e n t o p e d i t r i c o establecido a los hijos de m u j e r e s infectadas q u e recib i e r o n t e r a p i a a n t i r r e t r o v i r a l d u r a n t e la gestacin, en el INPer se realiz un estudio
descriptivo, o b s e r v a c i o n a l , c o n s e g u i m i e n t o d e
2 6 n i o s n o infectados, hijos d e m u j e r e s q u e
recibieron terapia antirretroviral durante la
gestacin, t o d o s los p a c i e n t e s p a r t i c i p a n t e s
fueron s o m e t i d o s a e x a m e n m d i c o c o m p l e t o ,
e v a l u a c i n d e d e s a r r o l l o p o n d e r a l , u s a n d o los
p a r m e t r o s p e s o y talla y c o m p a r n d o l o c o n tra las t a b l a s d e d e s a r r o l l o del n i o m e x i c a n o ,
e v a l u a c i n n e u r o l g i c a con la escala de A m i e l -

El

T i s o n , as c o m o desarrollo del lenguaje, nivel

de coeficiente i n t e l e c t u a l y e s t u d i o a u d i o m trico. L o s r e s u l t a d o s m o s t r a r o n q u e f u e r o n d e t e c t a d a s alteraciones e n e l d e s a r r o l l o e n 2 3 %
d e los p a c i e n t e s e n s e g u i m i e n t o , d o s n i o s p r e sentaron alteraciones en el t o n o muscular pasivo, d o s de ellos p r e s e n t a r o n alteraciones del
l e n g u a j e y o t r o con la p r e s e n c i a de dislalia, siete de los n i o s p r e s e n t a r o n alteraciones leves a
la e s t i m u l a c i n n e u r o m o t o r a , la e v a l u a c i n
a u d i t i v a fue n o r m a l en los p a c i e n t e s e s t u d i a dos, n o o b s t a n t e e l p e q u e o n m e r o d e casos
seguidos, el t i p o de alteraciones o b s e r v a d a s
son c o n s i d e r a d a s c o m o c o m u n e s e n e l p a c i e n t e p e d i t r i c o , a d e m s q u e m u c h a s d e ellas
p u e d e n ser c o n s i d e r a d a s c o m o t r a n s i t o r i a s y
r e c u p e r a b l e s y se c o n s i d e r a p o r o t r a p a r t e q u e
e l origen d e ellas p u e d e t e n e r u n a gnesis m u l tifactorial. S e c o n c l u y e q u e e n e s t e g r u p o n o
existe u n a p a r e n t e i n c r e m e n t o d e d a o n e u r o lgico de riesgo p o r la e x p o s i c i n al V I H in

nacido

hijo

de madre infectada por el

virus

de la

tero s u p e r i o r al i n f o r m a d o en la l i t e r a t u r a ,
a d e m s d e n o e n c o n t r a r s e u n m a y o r riesgo
asociado a la e x p o s i c i n d i r e c t a a los a n t i r r e trovirales d u r a n t e l a g e s t a c i n .
19

Por l t i m o , e s i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e e n
los diversos escenarios clnicos posibles, el p e diatra n e o n a t l o g o j u e g a u n p a p e l i m p o r t a n t e
p a r a asegurar q u e e l n e o n a t o r e c i b a s u e s q u e ma antirretroviral q u e le corresponda, q u e
p u e d e ser t a n s i m p l e c o m o recibir u n a sola d o sis e n los casos d e n e v i r a p i n a , c o m o m a n t e n e r
t e r a p i a s m s largas de seis s e m a n a s p a r a los casos de m o n o t e r a p i a c o n z i d u v u d i n a o siete
das e n los casos d e t e r a p i a c o m b i n a d a . A c t u a l m e n t e , existe u n a gua d e r e c o m e n d a c i o n e s p a ra n u e s t r o pas, e l a b o r a d a p o r el g r u p o c o l a b o rativo asesor en t r a t a m i e n t o antirretroviral y
avalada p o r las a u t o r i d a d e s de salud y q u e se
actualiza a o c o n ao, la cual p u e d e ser consult a d a e n l a pgina electrnica del C E N S I D A
(www.ssa.gob.mx/conasida).

inm

Sepsis neonatal
Dr. Javier Mancilla Ramrez

INTRODUCCIN
La sepsis grave y el c h o q u e s p t i c o son de difcil d i a g n s t i c o y m a n e j o . A d e m s , es p o c o lo
q u e se c o n o c e sobre su f r e c u e n c i a real en
n u e s t r o m e d i o . La sepsis es u n a infeccin sist m i c a que, s e g n su gravedad, se m a n i f i e s t a
c o n diversos grados d e u n a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a sistmica. El u s o de a n t i b i t i c o s sigue
s i e n d o el pilar en su t r a t a m i e n t o , p e r o la m o r bilidad y l e t a l i d a d de la sepsis no h a n d i s m i n u i d o significativamente y la a p a r i c i n de c e pas r e s i s t e n t e s es a l a r m a n t e , lo cual p l a n t e a la
n e c e s i d a d d e n u e v a s alternativas t e r a p u t i c a s .
R e c i e n t e m e n t e s e h a n esclarecido algunos
a s p e c t o s de la fisiopatologa de la sepsis y, a
m e d i d a q u e s e avanza e n e l c o n o c i m i e n t o d e
los m e d i a d o r e s i n m u n o l g i c o s q u e p a r t i c i p a n
en la i n d u c c i n , m a n t e n i m i e n t o y c o n t r o l de
la sepsis y de la r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t m i ca, t a m b i n s e d e s c u b r e n n u e v a s m o d a l i d a d e s
de t r a t a m i e n t o a b a s e de citocinas, a n t a g o n i s tas de r e c e p t o r e s y a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s
q u e h a c e n m s atractiva l a i n m u n o t e r a p i a e n
la sepsis.
La sepsis grave es la causa de m u e r t e en la
m a y o r a d e p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e s crnicas debilitantes, p a c i e n t e s con cncer, trasplantados y q u e reciben m e d i c a m e n t o s i n m u n o s u presores. Sin embargo, algunos casos de sepsis
grave o c u r r e n en p a c i e n t e s j v e n e s o adultos de
e d a d m e d i a sin e n f e r m e d a d e s subyacentes, con
frecuencia asociados a procesos quirrgicos o
t r a u m a t i s m o s graves p o r accidentes.
Los a g e n t e s causales de sepsis son p r i n c i p a l m e n t e las b a c t e r i a s gramnegativas, q u e p r o d u c e n e n d o t o x i n a s c a u s a n t e s del c h o q u e e n d o t x i c o . T a m b i n las b a c t e r i a s g r a m p o s i t i v a s
son c a p a c e s d e i n d u c i r c h o q u e sptico, e s p e cialmente en pacientes inmunocomprometidos, c o m o el n e o n a t o y el anciano.

La falla orgnica m l t i p l e q u e a c o m p a a a
la sepsis grave y el c h o q u e s p t i c o sigue siend o u n a d e las p r i m e r a s causas d e m u e r t e e n
p a c i e n t e s d e t o d a s las e d a d e s h o s p i t a l i z a d o s
e n u n i d a d e s d e t e r a p i a intensiva. N o t o d o s los
pacientes infectados desarrollan u n a complic a c i n d e e s t e tipo, p u e s e x i s t e n factores q u e
facilitan la d i s e m i n a c i n de infecciones locales, c o n p r o d u c c i n d e d a o tisular m s grave.
El m s f r e c u e n t e de ellos es la e x i s t e n c i a de alg n p a d e c i m i e n t o s u b y a c e n t e q u e altera e l est a d o i n m u n e del i n d i v i d u o , s i t u a c i n q u e e s
m s c o m n e n los ancianos.

Los cambios
caractersticos
de
falla orgnica slo
aparecen en los casos
de sepsis grave o
choque sptico y
suelen ser
considerados como el
principal
componente
de la alta letalidad
por sepsis.

INFLAMACIN
SISTMICA Y SEPSIS
L a sepsis e s u n s n d r o m e clnico c a u s a d o p o r
u n a infeccin sistmica d e etiologa casi s i e m p r e b a c t e r i a n a y q u e s e caracteriza p o r u n a
r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a sistmica (SRIS), sin
evidencias iniciales de falla orgnica o h i p o t e n s i n arterial ( c h o q u e ) . Los c a m b i o s c a r a c tersticos de falla orgnica slo a p a r e c e n en los
casos de sepsis grave o c h o q u e s p t i c o y s u e len ser c o n s i d e r a d o s c o m o e l p r i n c i p a l c o m p o n e n t e d e l a alta l e t a l i d a d p o r sepsis.
Los t r a s t o r n o s e n l a p e r f u s i n regional,
m i c r o c i r c u l a c i n , c o a g u l a c i n y los c a m b i o s
m e t a b l i c o s q u e a c o m p a a n a l d a o tisular
llevan a m e n u d o al s n d r o m e de falla o r g n i ca m l t i p l e . La falla r e s p i r a t o r i a t i e n d e a ser
u n a d e las m s t e m p r a n a s y g e n e r a l m e n t e
p e r s i s t e y se agrava al a v a n z a r la s e v e r i d a d de
l a sepsis. C e r c a d e 8 5 % d e los p a c i e n t e s c o n
sepsis grave llegan a r e q u e r i r v e n t i l a c i n a r t i ficial p o r u n a a dos s e m a n a s en p r o m e d i o y
c e r c a de la m i t a d llegan a p r e s e n t a r el s n d r o m e d e insuficiencia r e s p i r a t o r i a d e l a d u l t o
(SIRA). La m a g n i t u d de citocinas proinflamatorias que se p r o d u c e n en etapas t e m p r a n a s

Cerca de 85% de los

pacientes con sepsis
grave llegan a
requerir
ventilacin
artificial por una a
dos semanas en
promedio y cerca de
la mitad llegan a
presentar
el
sndrome de
insuficiencia
respiratoria
del
adulto
(SIRA).

de la sepsis se e n c u e n t r a asociada a la i n t e n s i d a d del d a o p u l m o n a r e n e l S I R A .

C u a n d o se p r e s e n t a el c h o q u e sptico, la falla respiratoria es de c o r t a duracin, p u e s se r e suelve r p i d a m e n t e o el p a c i e n t e se agrava y
m u e r e . E s c o m n observar q u e e l c h o q u e s p tico i n d u c e u n leo a d i n m i c o q u e persiste p o r
u n o a dos das. En cambio, la falla h e p t i c a y
renal son m u y raras asociadas a sepsis en el
adulto, p e r o c u a n d o se p r o d u c e falla renal, 5%
de los p a c i e n t e s llegan a r e q u e r i r de dilisis. Estas d o s c o m p l i c a c i o n e s son m s frecuentes en
el n e o n a t o , p e r o se d e s c o n o c e su incidencia.
Algunas infecciones locales p u e d e n simular
sepsis al generar respuestas inflamatorias amplias
con manifestaciones sistmicas. A d e m s , otro tipo de enfermedades inflamatorias no infecciosas
disparan la cascada de la inflamacin y llegan a

C u a d r o 9.

ser confundidas con sepsis. Por ello es i m p o r t a n t e

definir los c o n c e p t o s de sepsis en el c o n t e x t o de
u n c o n s e n s o i n t e r n a c i o n a l , s e g n los criterios
d e l a conferencia d e c o n s e n s o d e 1 9 9 2 del C o legio A m e r i c a n o de M d i c o s de T r a x y la Sociedad de Medicina de Cuidado Crtico
( A C C P / S C C M ) , la cual se acepta a c t u a l m e n t e
en t o d o el m u n d o ( C u a d r o 9 ) . En la t e r m i n o l o ga e u r o p e a , el c o n c e p t o de sepsis se aplica a las
formas graves de sepsis q u e se d e n o m i n a n sepsis severa y c h o q u e sptico en este consenso.
DEFINICIONES
A fin de evitar confusin c o n el u s o de difer e n t e s t r m i n o s p a r a identificar c o n d i c i o n e s
clnicas similares, se i m p o n e la n e c e s i d a d de
e s t a b l e c e r las s i g u i e n t e s definiciones.

Definiciones de inflamacin sistmica y sepsis, segn criterios de la

A C C P / S C C M establecidos en su Conferencia de Consenso de 1992

SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA

(SRIS)

A l m e n o s d o s d e los criterios s i g u i e n t e s :
Fiebre o h i p o t e r m i a
temperatura corporal >38C o <36C
Taquicardia

FC>90/min

T a q u i p n e a o hiperventilacin
F R > 2 0 / m i n o P a C 0 2 < 4 . 3 kPa 3 2 m m H g )
Leucocitosis o l e u c o p e n i a o d e s v i a c i n a la i z q u i e r d a en la c u e n t a diferencial
12 C/l o < 4 C/l
c u e n t a de g r a n u l o c i t o s neutrfilos i n m a d u r o s / t o t a l e s >0.1

SEPSIS
S n t o m a s de SRIS y etiologa infecciosa

SEPSIS SEVERA
S n t o m a s de s e p s i s y disfuncin o r g n i c a :

HIPOTENSIN
p r e s i n sistlica arterial < 9 0 m m H g
cada en los v a l o r e s de TA m a y o r de 40 m m H g

H l P O P I RFUSIN CON MANIFESTACIONES SISTMICAS

a c i d o s i s lctica

oliguria

s n t o m a s de s i s t e m a n e r v i o s o central
otras manifestaciones orgnicas

CHOQUE SPTICO
S n t o m a s de s e p s i s o s e p s i s severa m s h i p o t e n s i n e h i p o p e r f u s i n

HIPOTENSIN ARTERIAL
a p e s a r de r e p o s i c i n de lquidos
que requiere catecolaminas

HIPOPERFUSIN
c o m o en la s e p s i s severa

Sepsis

Bacteremia. Presencia de b a c t e r i a s viables

en el t o r r e n t e circulatorio. El criterio d i a g n s tico e s u n h e m o c u l t i v o positivo.
Septicemia. E s u n t r m i n o q u e y a n o d e b e
utilizarse, d e b i d o a q u e h a c a u s a d o m u c h a s
confusiones.
Sepsis. La presencia de SIRS asociada a la
confirmacin de un proceso infeccioso sistmico.
Sepsis severa. El criterio de sepsis m s h i p o t e n s i n y la evidencia de alteraciones en la perfusin de rganos, c o m o c a m b i o s agudos en el
estado m e n t a l , oliguria, acidosis lctica o alteraciones en la presin arterial de oxgeno, sin u n a
patologa p u l m o n a r o cardiovascular previa.
Choque sptico. C r i t e r i o de sepsis c o n h i p o t e n s i n [ p r e s i n arterial sistlica m e n o r a
90 mm Hg) que no mejora con la reposicin
i n t r a v e n o s a de lquidos, asociado a m a n i f e s t a ciones d e h i p o p e r f u s i n tisular.
Choque sptico refractario. S n d r o m e de
sepsis c o n h i p o t e n s i n d e p o r l o m e n o s u n a
h o r a de d u r a c i n y q u e no r e s p o n d e al t r a t a m i e n t o c o n l q u i d o s o vasopresores.
Sepsis neonatal. El s n d r o m e de sepsis n e o natal se define c o m o u n a infeccin sistmica
en los p r i m e r o s 30 das de vida e x t r a u t e r i n a .
Al igual q u e en los a d u l t o s , la sepsis n e o n a t a l s e e s t a b l e c e c u a n d o los m i c r o o r g a n i s m o s causales, p r i n c i p a l m e n t e b a c t e r i a s y h o n gos, a l c a n z a n la c i r c u l a c i n d i s e m i n n d o s e
r p i d a m e n t e a diferentes rganos y originand o m a n i f e s t a c i o n e s clnicas diversas q u e , d e
a c u e r d o a su g r a v e d a d , d e t e r m i n a n las c u a t r o
fases del s n d r o m e d e r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a
s i s t m i c a (SRIS) q u e c a r a c t e r i z a a esta enferm e d a d y q u e s o n p l e n a m e n t e identificables,

C u a d r o 10.

t a n t o e n n e o n a t o s c o m o e n los a d u l t o s , c o n alg u n a s a d e c u a c i o n e s a la e d a d p e d i t r i c a . As,

e s p o s i b l e identificar e n n e o n a t o s l a s o s p e c h a
de sepsis o sepsis clnica, la sepsis grave, el
c h o q u e s p t i c o y la falla o r g n i c a m l t i p l e
(Cuadro 10).

EPIDEMIOLOGA
A p r o x i m a d a m e n t e 1,400 personas m u e r e n cada da p o r sepsis en el m u n d o . Ms de 3 0 % lo
h a c e n en los p r i m e r o s 30 das de q u e se h i z o el
diagnstico. A c t u a l m e n t e m u e r e n m s personas
p o r sepsis q u e p o r cncer de m a m a o de colon.
L a frecuencia d e sepsis d e p e n d e del t i p o d e
h o s p i t a l d e d o n d e p r o v e n g a l a informacin, e n
Estados U n i d o s ( E U A ) s e e s t i m a u n a i n c i d e n cia de 10 casos p o r cada 1,000 a d m i s i o n e s h o s pitalarias al ao. En ese pas se p r e s e n t a n
5 0 0 , 0 0 0 casos n u e v o s anuales de sepsis y la incidencia a n u a l de sepsis p o r g r a m n e g a t i v o s es
d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 5 0 casos p o r 1 0 0 , 0 0 0
habitantes con una mortalidad de 20-50%.
Los casos de sepsis grave h a n t e n i d o un inc r e m e n t o m u n d i a l , d e b i d o p r i n c i p a l m e n t e a la
seleccin de bacterias resistentes a diversos antibiticos, u n i n c r e m e n t o e n e l e m p l e o d e p r o c e d i m i e n t o s invasivos, t a n t o diagnsticos c o m o
t e r a p u t i c o s , a u m e n t o en el u s o de c a t t e r e s y
prtesis, a d e m s del e m p l e o m s f r e c u e n t e d e
catteres intravenosos a p e r m a n e n c i a , un m a yor n m e r o d e p a c i e n t e s q u e r e c i b e n t r a t a miento con medicamentos inmunosupresores
o q u i m i o t e r p i c o s , el i n c r e m e n t o en la s u p e r vivencia d e i n d i v i d u o s c o n e n f e r m e d a d e s d e b i litantes crnicas, c o n i n m u n o s u p r e s i n , tras-

Definiciones por consenso de los estadios de sepsis, adaptados a neonatos. Ref. 11

SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS)

D o s o m s d e los s i g u i e n t e s :

1. T e m p e r a t u r a

> 38C, o

2. Frecuencia c a r d i a c a

> 160

< 36C

3. Frecuencia respiratoria

> 60

4. C u e n t a s de l e u c o c i t o s

> 20xl0 /L, o < 5xl0 /L

SEPSIS
SRIS m s h e m o c u l t i v o positivo

SEPSIS GRAVE
Sepsis m s disfuncin o r g n i c a , h i p o t e n s i n o h i p o p e r f u s i n

C H O Q U E SPESCO
Sepsis g r a v e c o n h i p o t e n s i n q u e n o r e s p o n d e a c a r g a d e l q u i d o s

neonatal

Septiccmia. I s un
trmino que ya no
debe
utilizarse,
debido a que ha
causado
muchas
confusiones.

P A C IMeonatoIoga-1

En Mxico y oros
pases en vas de
desarrollo, la
morbilidad
tambin
se informa estancada
en una tasa de 15 a
50 por cada 1,000 R/V
y la mortalidad sigue
estando en 25-30%.

Libro 7

p l a n t a d o s o c o n c n c e r y un a u m e n t o en el n -

coli,

m e r o de pacientes atendidos en hospitales.

Pseudomonas

Klebsiella

pneumoniae,

Enterobacter

sp

aeruginosa.

En la e t a p a n e o n a t a l , las infecciones sist-

En p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s , las infecciones

micas p o r bacterias y p o r hongos durante el

p o r bacilos g r a m n e g a t i v o s s o n a d q u i r i d a s a

p r i m e r m e s d e vida e x t r a u t e r i n a c o n t i n a n

travs de los r e s e r v n o s de estas b a c t e r i a s en el

s i e n d o u n a d e las p r i n c i p a l e s causas d e m u e r -

a m b i e n t e h o s p i t a l a r i o ; p o r e j e m p l o , se h a n ais-

t e p e r i n a t a l e n t o d o e l m u n d o . E n los pases

lado

m s d e s a r r o l l a d o s l a l e t a l i d a d p o r sepsis n e o -

cloacae de soluciones p a r e n t e r a l e s c o n t a m i n a -

Enterobacter

agglomerans

Enterobacter

natal ha disminuido hasta establecerse en un

das, Pseudomonas aeruginosa de soluciones d e -

p r o m e d i o de 1 5 % y la tasa de m o r b i l i d a d sigue

sinfectantes

e s t a n d o e n t r e 8 y 12 p o r cada 1,000 r e c i n n a -

E. coli de e l e c t r o d o s de m o n i t o r e s de p r e s i n
y

y jabones,
Xanthomonas

Serrana

marcescens y

cidos ( R N ) vivos, lo c u a l p u e d e ser d e b i d o a

arterial

q u e ahora sobreviven m s neonatos de pretr-

nas aeruginosa y Pseudomonas cepacia de n e b u -

maltophila,

Pseudomo-

m i n o y de bajo peso, los cuales son m s sus-

lizadores. L a c o n t a m i n a c i n d e soluciones d e

c e p t i b l e s a la infeccin p o r sus caractersticas

a l i m e n t a c i n p a r e n t e r a l e s u n a causa c o m n

i n m u n o l g i c a s i n m a d u r a s . Por o t r o lado, e n

d e b r o t e s e p i d m i c o s n o s o c o m i a l e s d e sepsis

M x i c o y o t r o s pases en vas de desarrollo, la

p o r g r a m n e g a t i v o s o p o r Candida.

morbilidad t a m b i n se informa estancada en

En los r e c i n nacidos, los a g e n t e s causales

u n a t a s a de 15 a 30 p o r cada 1,000 RN y la

h a n v a r i a d o y e n m u c h o s h o s p i t a l e s ahora

m o r t a l i d a d sigue e s t a n d o e n 2 5 - 3 0 % , l o cual

t i e n d e a p r e d o m i n a r la sepsis n e o n a t a l p o r

se p u e d e a t r i b u i r a la m e n o r d i s p o n i b i l i d a d de

grampositivos, siendo cada vez ms frecuente

unidades de cuidados intensivos neonatales

la sepsis

y de acceso a t e r a p i a s c o a d y u v a n t e s , coinci-

Staphylococcus

diendo tambin con un a u m e n t o en el n m e -

cual tiene u n a correlacin directa con el tiem-

ro de RN p r e m a t u r o s q u e ingresan para su

po de h o s p i t a l i z a c i n y el e m p l e o de i n s t r u -

a t e n c i n a los h o s p i t a l e s .

grave

asociada

epidermidis

a
y

infecciones p o r
por

Candida,

lo

m e n t a c i n y m e d i d a s invasivas, p r i n c i p a l m e n te

catteres

intravasculares.

Por

ello,

las

m e d i d a s q u e sirvan p a r a r e d u c i r las estancias

ETIOLOGA

h o s p i t a l a r i a s p u e d e n ser a l t a m e n t e p r o d u c t i La
contaminacin
de soluciones de
alimentacin
parenteral es una
causa comn de
brotes
epidmicos
nosocomiales
de
sepsis por
gramnegativos o por
Candida.

E n cerca d e 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n sepsis n o

vas en la l u c h a c o n t r a esta e n f e r m e d a d p r e d o -

se identifica la etiologa de la infeccin. En los

m i n a n t e m e n t e de origen nosocomial.

a d u l t o s c o n a i s l a m i e n t o del a g e n t e etiolgico,

L a s v a r i a c i o n e s e n l a etiologa d e sepsis

los bacilos g r a m n e g a t i v o s se identifican en 5 0 -

d e n t r o d e u n a m i s m a u n i d a d s o n influidas

8 0 % d e los casos, m i e n t r a s q u e las b a c t e r i a s

p o r e l m o m e n t o e n q u e s e p r o d u c e n , y a sea

g r a m p o s i t i v a s se aislan en 5 - 2 5 % . Escherichia

en forma congenita, al m o m e n t o del p a r t o o

coli,

Klebsiella pneumoniae,

Enterobacter sp,

Se-

d e n t r o del hospital. Estas diferencias h a c e n

aeruginosa

los

q u e e l c o n c e p t o d e sepsis n e o n a t a l t e m p r a n a

En la m a y o r a de los casos, la sepsis se desa-

c u a t r o das del n a c i m i e n t o ) siga s i e n d o de gran

rrolla de f o r m a s e c u n d a r i a a infecciones de vas

u t i l i d a d p a r a definir e l t i p o d e t r a t a m i e n t o

rrana

sp

Pseudomonas

son

agentes patgenos ms comunes.

(primeros cuatro das) y tarda (despus de

urinarias, del t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l , d e las

a n t i m i c r o b i a n o de forma emprica q u e garan-

vas biliares o d e l a p a r a t o r e s p i r a t o r i o . En un

tice u n a adecuada cobertura bacteriana en el

e s t u d i o p r o s p e c t i v o d e 1 8 aos d e d u r a c i n e n

n e o n a t o s p t i c o sin a i s l a m i e n t o m i c r o b i a n o

h o s p i t a l e s d e Inglaterra, s e o b s e r v q u e 2 5 %

( C u a d r o 11).

de las b a c t e r e m i a s f u e r o n p o r E. coli, s i e n d o su

Los casos de sepsis n e o n a t a l p o r Streptococ-

o r i g e n m s f r e c u e n t e la infeccin de vas u r i -

cus d e l G r u p o B y D y p o r Listeria monocyto-

narias. El s i s t e m a de vigilancia n a c i o n a l de in-

genes s i g u e n s i e n d o raros en M x i c o , no o b s -

fecciones n o s o c o m i a l e s d e l C e n t r o d e C o n t r o l

t a n t e q u e s e b u s q u e n i n t e n c i o n a d a m e n t e . Sin

de Enfermedades ( C D C ) de EUA, entre 1985-

e m b a r g o , las i n f e c c i o n e s p o r Klebsiella pneu-

1 9 8 8 , i n f o r m q u e e n m s d e 1 1 , 0 0 0 casos d e

moniae,

sepsis n o s o c o m i a l los a g e n t e s etiolgicos i d e n -

y o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s se e n c u e n t r a n m u y r e -

tificados f u e r o n estafilococos, e s t r e p t o c o c o s , E.

lacionadas con brotes nosocomiales.

Pseudomonas

aeruginosa,

enterococos

5ep55

C u a d r o 11.

neonatal

Formas de presentacin de sepsis neonatal por tiempo de inicio

C A R A O I R I S I U AS

Edad de inicio
C o m p l i c a c i o n e s del

TEMPRANA

TARDA

< 4 das

> 5 das

Muy frecuentes

Poco frecuentes

e m b a r a z o o el p a r t o
Fuente d e infeccin

Materna, congenita

Ambiente posnatal

P r e s e n t a c i n clnica

Fulminante y progresiva

Lenta, multisistmica y focal

Bronconeumona

Meningitis, o s t e o a r t r i t i s

15 a 5 0 %

10 a 2 0 %

Localizaciones
Mortalidad

Las infecciones b a c t e r i a n a s de vas u r i n a rias son las m s c o m u n e s en los l a c t a n t e s y son

t a m b i n la causa m s f r e c u e n t e de sepsis en la
p o b l a c i n infantil. Las nias sufren infecciones d e vas urinarias c o n m a y o r f r e c u e n c i a q u e
los nios. E n p a c i e n t e s c o n b u e n a f u n c i n r e nal s u e l e n aislarse estafilococos o g r a m n e g a t i vos c o m o Proteus y Klebsiella. En los l a c t a n t e s
q u e a c u d e n a guarderas o que tienen sondas
vesicales a p e r m a n e n c i a se o b s e r v a n c o n m a y o r frecuencia f l o r a s p o l i m i c r o b i a n a s q u e incluyen
Pseudomonas
aeruginosa,
Enterobacter
cloacae y e n t e r o c o c o s .

FISIOPATOLOGA
E n los l t i m o s aos s e h a d a d o u n a v e r d a d e r a
e x p l o s i n en el c o n o c i m i e n t o de la fisiopatologa de la sepsis y sus c o m p l i c a c i o n e s , en form a paralela a l d e s c u b r i m i e n t o d e m e d i a d o r e s
h o r m o n a l e s e inmunolgicos q u e intervienen
d i r e c t a m e n t e en la m o d u l a c i n de la respuesta
inflamatoria a la infeccin. Tales estudios tiend e n a definir m s claramente los m e c a n i s m o s involucrados en la respuesta inflamatoria aguda a
la infeccin que, p o r cierto, es de diferente intensidad y diferencialmente regulada en la etapa
neonatal, el nio, el a d u l t o y el anciano. A d e m s
de la respuesta de anticuerpos, la a c t i v a c i n de
las dos vas del c o m p l e m e n t o , la participacin
del sistema de coagulacin, la respuesta fagoctica m o n o n u c l e a r y polimorfonuclear y de la activacin linfocitaria, ciertos m e d i a d o r e s q u e son
sintetizados principalmente por monocitos,
linfocitos, fibroblastos y clulas endoteliales act a n d e m a n e r a d e t e r m i n a n t e e n l a regulacin
y m o d u l a c i n de la r e s p u e s t a inflamatoria inm u n o l g i c a a la infeccin. De m a n e r a genrica, se t r a t a de p p t i d o s de bajo p e s o molecular,
l a m a y o r a p o r debajo d e 3 0 k D a , d e n o m i n a -

dos citocinas p o r su funcin primordial (cyfo =

clula; khin = m o v i m i e n t o ) c o m o m e d i a d o r e s
de la c o m u n i c a c i n i n t e r c e l u l a r y efectores de
la activacin de funciones de las clulas q u e
t i e n e n r e c e p t o r e s p a r a estas p r o t e n a s .

PAPEL DE LAS CITOCINAS

E x i s t e n t r e s g r a n d e s g r u p o s d e citocinas q u e
d e s e m p e a n u n i m p o r t a n t e p a p e l e n l a resp u e s t a a la infeccin: las i n t e r l e u c i n a s , los int e r f e r o n e s y los factores de c r e c i m i e n t o . De
a c u e r d o a su f u n c i n en la m o d u l a c i n de la
inflamacin, s e p u e d e n definir citocinas c o n
actividades p r o i n f l a m a t o r i a s , c o m o e l factor
de necrosis t u m o r a l alfa ( T N F a ) , el factor a c t i v a d o r de p l a q u e t a s (PAF) y las i n t e r l e u c i n a s
1 , 2 , 6, 8 12 y 1 8 . M i e n t r a s q u e e x i s t e n otras
protenas, estructuralmente m u y semejantes a
las a n t e r i o r e s , q u e a c t a n c o m o a n t i i n f l a m a t o rias p o r su e f e c t o de n e u t r a l i z a c i n , b l o q u e o o
i n h i b i c i n de las p r o i n f l a m a t o r i a s , e n t r e las
q u e se c u e n t a n las i n t e r l e u c i n a s 4, 10 y 1 3 , los
a n t a g o n i s t a s de IL-1 y los r e c e p t o r e s solubles
d e I L - 1 , T N F a , IL-6 y d e I L - 8 ( C u a d r o 12).
E n t r e los factores d e c r e c i m i e n t o s e d e b e
m e n c i o n a r a los factores e s t i m u l a n t e s de c o l o nias d e g r a n u l o c i t o s ( G - C S F ) , d e m a c r f a g o s
( M - C S F ) y de a m b o s ( G M - C S F ) , as c o m o a
las i n t e r l e u c i n a s 3, 6, 5 y 7. T o d o s ellos p a r t i c i p a n en la diferenciacin y a c t i v a c i n celular
d e leucocitos, t a n t o d e g r a n u l o c i t o s c o m o d e
linfocitos (LL-6, I L - 5 , IL-7), q u e i n t e r v i e n e n
d i r e c t a m e n t e en la r e s p u e s t a celular especfica
e inespecfica a la infeccin. El nivel m s p r i m a r i o d e accin s e d a p a r a l a I L - 3 , p u e s esta
p r o t e n a es r e s p o n s a b l e de i n d u c i r la proliferacin y u l t e r i o r diferenciacin de clulas m a d r e
en la m d u l a sea a p a r t i r de su fase de r e p o so ( G - 0 ) p a r a d a r origen a las tres series h e m a -

De acuerdo a su
funcin en la
modulacin de la
inflamacin, se
pueden
definir
citocinas con
actividades
proinflamatorias.
Mientras cpie
existen otras que
actan como
anti
inflamatorias.

PAC Neonatologa-1

Libro 7

C u a d r o 1 2 . Regulacin de citocinas
en la respuesta inflamatoria
e inmunolgica a la infeccin

PROINFLAMATORIAS:
IL- 1, IL- 6, T N F a , PAF
IL-2, IL-8, IL-12, IL-18

INHIBITORIAS:
Antagonistas
R e c e p t o r e s s o l u b l e s de IL-1 y de T N F a
IL- 4, IL- 10, IL- 13

FACTORLS DI CRECIMIENTO:
C M - C S F , G-CSF, M - C S F
IL- 3, IL- 6, IL- 5, I L - 7

Los

mediadores que
participan en la
patognesis
del
choque
endolxico
proceden de
metabolitos
vasoaclivos del cido
uraquidnico.

t o p o y t i c a s . L a I L - 6 , a d e m s , e s u n factor d e t e r m i n a n t e p a r a q u e los m e g a c a r i o c i t o s p r o d u z c a n p l a q u e t a s y p a r a q u e los linfocitos B

p a s e n a ser clulas p l a s m t i c a s p r o d u c t o r a s de
a n t i c u e r p o s IgG.
La gran i m p o r t a n c i a de estos factores en la
fisiopatogenia de sepsis ha d a d o lugar a q u e algunos de ellos se conviertan en indicadores directos de infeccin, c o m o es el caso de IL-6 q u e
c u a n d o se eleva en el lquido a m n i t i c o p r e d i ce el p a r t o de p r e t r m i n o y un riesgo alto de
sepsis n e o n a t a l t e m p r a n a (Figura 5). U n a v e z
establecida la infeccin, la p r o d u c c i n de cito-

cinas proinflamatorias en los n e o n a t o s se eleva

significativamente, correlacionndose d e m a n e ra directa con la aparicin de las complicaciones de sepsis n e o n a t a l (Figura 6 ) .
Las b a c t e r i a s g r a m n e g a t i v a s siguen siendo
la p r i n c i p a l c a u s a de sepsis de origen n o s o c o mial en todo el m u n d o y estn directamente
r e l a c i o n a d a s c o n e l desarrollo d e c h o q u e s p tico y c o a g u l a c i n intravascular d i s e m i n a d a ,
las c o m p l i c a c i o n e s m s letales de la sepsis. Los
mediadores q u e participan en la patognesis
del c h o q u e e n d o t x i c o p r o c e d e n d e m e t a b o l i t o s vasoactivos del cido a r a q u i d n i c o e x t r e m a d a m e n t e p o t e n t e s (prostaglandinas, t r o m b o x a n o s y leucotrienos), p r o d u c t o s de la
activacin de fosfolipasas, ciclooxigenasa y lip o o x i g e n a s a , p o r efecto d i r e c t o del L P S o de
las citocinas IL-1 y T N F a (Figura 7 ) .
Apenas recientemente, se ha establecido
q u e el LPS acta a travs de un sistema intermediario de molculas que actan como
p u e n t e e n t r e el l p i d o A del L P S y el r e c e p t o r
4 t i p o Toll ( T L R - 4 ) q u e i n t e r a c t a c o n C D 1 4
p a r a d a r lugar a los efectos b i o l g i c o s de la
e n d o t o x i n a , e n t r e los q u e se e n c u e n t r a la fieb r e y los c a m b i o s h e m o d i n m i c o s q u e c o n d u c e n al c h o q u e s p t i c o . Se ha d e s c r i t o as la
e x i s t e n c i a d e u n a m o l c u l a agonista d e n o m i n a d a L B P ( L P S binding protein) y de o t r a an-

10 000

1000

6 000-

4 000

2 000

Presente

Ausente

Sepsis n e o n a t a l de inicio t e m p r a n o
F i g u r a 5.

Las c o n c e n t r a c i o n e s a l t a s d e i n t e r l e u c i n a - 6 e n e l l q u i d o a m n i t i c o s e c o r r e l a c i o n a n s i g -

n i f i c a t i v a m e n t e c o n l a p r e s e n c i a d e s e p s i s d e inicio t e m p r a n o e n n e o n a t o s d e p r e t r m i n o .

Este e s t u d i o

incluy recin n a c i d o s s p t i c o s del Instituto N a c i o n a l de Perinatologa en la c i u d a d de M x i c o y las m e d i c i o n e s f u e r o n h e c h a s c o n u n a p r u e b a d e ELISA e s p e c f i c a u t i l i z a n d o a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s p a r a

I L - 6 . (Ref. 2 )

300

I Neonatos

I Madres

IL-1

TNF a

IL-6

IL-1 6

TNF a

IL-6

400

300

200

100

Figura is.
mora!

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[bactericidal/ permeabi-

p r o d u c e n en r e s p u e s t a a la infeccin. De tal

lity increasing protein). Esta l t i m a t i e n e la ca-

m a n e r a q u e e n u n e v e n t o a g u d o , c u a n d o s e al-

pacidad de a u m e n t a r la permeabilidad de la

c a n z a u n e q u i l i b r i o e n t r e las c i t o c i n a s p r o i n -

p a r e d de las b a c t e r i a s y f a v o r e c e as su d e s -

f l a m a t o r i a s y las a n t i i n f l a m a t o r i a s se o b t e n d r

t r u c c i n p o r e f e c t o d e l c o m p l e m e n t o y d e los

la r e c u p e r a c i n t i s u l a r c o n m n i m a o n u l a ci-

fagocitos P M N . E l a n t a g o n i s t a BPI t i e n e t a m -

c a t r i z a c i n . E n c a m b i o , c u a n d o e l e s t m u l o in-

bin la particularidad de competir con LBP

flamatorio se h a c e c r n i c o y p r e d o m i n a n los

p o r e l L P S d u r a n t e las fases a g u d a s d e u n a in-

mediadores inflamatorios, se producir d a o

feccin

tisular c o n c i c a t r i z a c i n y fibrosis (Figura 9).

tagonista

llamada

BPI

por bacterias

gramnegativas,

redu-

c i e n d o l a p r o d u c c i n d e las c i t o c i n a s p r o i n f l a matorias relacionadas

con el

desarrollo

de

ii I

i\l ,

c h o q u e (Figura 8).
G r a n p a r t e de la r e s p u e s t a clnica a la s e p -

La m a y o r a de los p a c i e n t e s c o n sepsis t i e n e n

sis d e p e n d e d e l a m a g n i t u d d e l d a o tisular

u n a e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e severa, p o r l o q u e

q u e p r o d u c e n t a n t o los a g e n t e s infecciosos c o -

m u c h a s veces l a posibilidad d e c u r a c i n d e p e n -

m o los m e d i a d o r e s p r o i n f l a m a t o r i o s q u e s e

d e m s del c o n t r o l d e esa e n f e r m e d a d q u e del

Neonatologia 1

Libro 7

SNTESIS DE P R O S T A G L A N D I N S
^

Citocinas p r o i n f l a m a t o r i a s
( I L - L T N F , IL-

Fosfolipasa A

cido araquidnico
Los antiinflamatorios
no esteroideos inhiben
la b i o s i n t e s i s de
prostaglandinas

Ciclooxigenasa

Prostaglandina C

Prostaglandina E
Prostaglandina F
Figura 7.

2 n

M e t a b o l i t o s v a s o a c t i v o s del c i d o a r a q u i d n i c o e x t r e m a d a m e n t e p o t e n t e s ( p r o s t a g l a n -

d i n a s , t r o m b o x a n o s y l e u c o t r i e n o s ) s o n p r o d u c t o s d e l a a c t i v a c i n d e f o s f o l i p a s a s , c i c l o o x i g e n a s a y lip o o x i g e n a s a , p o r e l e c t o d i r e c t o del LPS o d e l a s c i t o c i n a s IL-1 y T N F a .

ti

ncutivpcniu

es un riesgo mayor
para el desarrollo
de sepsis y los
pdenles con
menos de
500
nculrnios/mm"'
tienen ms
complicaciones
infecciosas con riesgo
de muerte.

p r o c e s o infeccioso en s. La e d a d es o t r o factor
q u e p r e d i s p o n e a infecciones severas; en los p a cientes hospitalizados s e observa u n a u m e n t o
en la tasa de sepsis de 0 . 5 % e n t r e los m e n o r e s
de 20 aos de e d a d y de 2% en los m a y o r e s de
6 0 aos, a l c a n z a n d o hasta 2 5 - 3 0 % e n n e o n a t o s
y en los p a c i e n t e s q u e son i n t e r n a d o s en u n a
u n i d a d de terapia intensiva sin infeccin c o m o
p r o b l e m a d e ingreso.

t o d e los a n t i b i t i c o s p a r a e l i m i n a r b a c t e r i a s
de la flora i n d g e n a y seleccionar la flora resistente, ya que la primera juega un papel de proteccin contra bacterias potencialmente patgenas. La sepsis n o s o c o m i a l p o r Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter sp,
Serratia marcescens y Pseudomonas aeruginosa es m s f r e c u e n te en pacientes que h a n recibido antibiticos
a n t e s o d u r a n t e su h o s p i t a l i z a c i n .

La n e u t r o p e n i a es un riesgo m a y o r para el
desarrollo de sepsis y los pacientes con m e n o s
d e 5 0 0 n e u t r f i l o s / m m t i e n e n m s complicaciones infecciosas con riesgo de m u e r t e . Especialmente, los pacientes con cncer q u e desarrollan fiebre y n e u t r o p e n i a p u e d e n evolucionar a
sepsis grave en u n a p r o p o r c i n i n v e r s a m e n t e
p r o p o r c i o n a l al n m e r o de n e u t r f i l o s / m m , o
al n m e r o de das c o n n e u t r o p e n i a , considernd o s e de alto riesgo c u a n d o la n e u t r o p e n i a persist e p o r m s d e siete das.

Los p r o c e d i m i e n t o s t e r a p u t i c o s invasivos,
c o m o la ciruga, la colocacin de c a t t e r e s intravenosos, la ventilacin asistida y la realizacin d e e s t u d i o s e n d o s c p i c o s a u m e n t a n e l
riesgo de sepsis. Se e s t i m a q u e a 1 5 - 2 5 % de los
p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s se les coloca u n a s o n da vesical t e m p o r a l y 10 a 3 0 % de ellos desarrollan u n a infeccin u r i n a r i a q u e p u e d e causar
b a c t e r i e m i a . E l p r i n c i p a l factor d e riesgo p a r a
el desarrollo de n e u m o n a n o s o c o m i a l es la i n t u b a c i n traqueal, p u e s 2 0 a 7 0 % d e los p a c i e n tes s o m e t i d o s a ventilacin asistida desarrollan
esta c o m p l i c a c i n . A l g u n a s c o n d i c i o n e s del p a d e c i m i e n t o d e f o n d o d e los p a c i e n t e s c o m o d e -

E l uso p r e v i o d e a n t i m i c r o b i a n o s d e a m p l i o e s p e c t r o t a m b i n e s u n factor p r e d i s p o n e n t e p a r a el desarrollo de sepsis, p o r el efec-

Sepsis

neonatal

IL-1

mCD14

Receptoi
d e IL-1

cido
araquidnico

Figura 8 .

La inte>M. ion de LPS y de IL-1 con sus r e c e p t o r e s localizados en la superficie de las c lulas es c a p a z de activar mecanismos i n t r a c e l u l a r e s que generan P G E 2 y otros m e t a b o l i t o s de cido araquidnico por a a i n de la c i c l o o x i g e n a s a . Las clulas endolellales reconocen a citocinas c o m o IL-1 o
al LPS m e d i a n t e receptores especficos. En el caso de IL-1 es su receptor tipo 1 y en el caso del LPS es
el receptor 4 tipo Toll (TI.R-4), mientras que los productos de organismos gramposiivos interactan con
T L R - 2 . La porcin citoplsmica del receptor de I L - 1 y del T L R - 4 contiene una secuencia para reclutar a
dos protenas i n t r a c e l u l a r e s : M y D 8 8 y la cinasa a c t i v a d o r a de IL-1R (IRAK), al u n i r s e l o s l i g a n d o s (IL-1
o LPS) al receptor c o r r e s p o n d i e n t e . Se libera entonces cido araquidnico,. a partir de! cual se produce
PGC2 por efecto de la enzima ciclooxigenasa. PGF.2 se une a su receptor tipo 3 (EP.3| estimulando la sntesis y liberacin de A M P cclico.

p r e s i n del e s t a d o de alerta, crisis convulsivas,

A u n q u e la h i p o t e r m i a a s o c i a d a a sepsis se

inmovilidad prolongada en cama, incontinen-

c o r r e l a c i o n a c o n m a y o r m o r t a l i d a d e n los n e o -

cia de esfnteres, parlisis o paresias y lceras

n a t o s , el m d i c o no s u e l e asociar e s t e signo a

d e d e c b i t o son factores q u e t a m b i n p r e d i s -

u n p r o c e s o infeccioso, p o r l a c o s t u m b r e d e

p o n e n a infecciones n o s o c o m i a l e s y sepsis.

p e n s a r e n infeccin c u a n d o h a y fiebre, l o c u a l

Las e n f e r m e d a d e s c o n c o m i t a n t e s h a c e n t o -

r e t a r d a el d i a g n s t i c o y el inicio o p o r t u n o d e l

dava m s difcil el diagnstico de sepsis y su

t r a t a m i e n t o . L a h i p o t e r m i a s e asocia t a m b i n

m a n e j o en los n e o n a t o s . El diagnstico es m s

c o n u n a p o b r e r e s e r v a f u n c i o n a l e n los n e o n a -

c o m p l i c a d o c u a n d o el foco infeccioso no es

tos, los c u a l e s t i e n e n u n a p r o d u c c i n d e p i r -

e v i d e n t e en las p r i m e r a s horas. Es r e l a t i v a m e n -

g e n o s e n d g e n o s c o m o I L - 1 , 1L-6 y TNFcx en

t e f r e c u e n t e , a l igual q u e e n p a c i e n t e s p e d i t r i -

r e s p u e s t a a las e n d o t o x i n a s y p i r g e n o s e x g e -

cos, q u e se llegue a i n t e r v e n i r q u i r r g i c a m e n t e

n o s d e los a g e n t e s causales d e infeccin m u y

a n e o n a t o s spticos c o n u n c u a d r o clnico d e

similar a la d e l a d u l t o .

enterocolitis n e c r o s a n t e q u e s i m u l a u n a b d o -

E n los n e o n a t o s s p t i c o s e s f r e c u e n t e o b -

m e n a g u d o y q u e c o r r e s p o n d e en r e a l i d a d a hi-

servar

p o x i a tisular sin p e r f o r a c i n intestinal, ya sea

m e n t a l y signos de alteraciones en la perfu-

p o r insuficiencia respiratoria o falla cardiaca.

sin c o m o o l i g u r i a , h i p o t e r m i a y e l e v a c i n

taquipnea,

taquicardia,

confusin

las
enfermedades
concomilantes
baten
todava ms difcil
el diagnstico de
sepsis y sis manejo
en los neonatos.

PAC N e o n a t o l o g i a - I

Libro 7

INFLAMACIN V LESIN TISULAR

IL~6

IL-1 ra
Receptores solubles

INFLAMACIN
A g u d a y Crnica

EQUILIBRIO
Ero/antiinflamatorio

Destruccin tisular
Fibrosis

Recuperacin tisular
Cicatrizacin normal

Figura 9.

El eslimulo inflamatorio p r o d u c i d o p o r un a g e n le inleccioso es amplificado por cilocinas

p r o i n f l a m a l o r i a s c o m o IL-1, T N F a , IL-8, IL-12 e IL-18, e n t r e o t r a s . C u a n d o e l e q u i l i b r i o p r o / a n t n n l l a m a Lorio e s a d e c u a d o s e p r o d u c e r e c u p e r a c i n t i s u l a r y u n p r o c e s o d e c i c a t r i z a c i n n o r m a l , p e r o s i p r e d o m i n a el c o m p o n e n t e antiinflamatorio, p u e d e d a r lugar a m a y o r d a o tisular c o n cicatrizacin a n o r m a l

y librosis.

ICIV
Placebo

F i g u r a 10.

7
O p s o n o f a g o c i t o s i s (das)

14

L a a p l i c a c i n d e i n m u n o g l o b u l i n a p a r a u s o i n t r a v e n o s o (ICIV) p r o d u c e u n a u m e n t o s i g -

nificativo d e las c o n c e n t r a c i o n e s s r i c a s d e IgG e n n e o n a t o s s p t i c o s y p e r m a n e c e n e l e v a d a s i n c l u s o

d o s s e m a n a s d e s p u s . A d e m s , e l s u e r o d e l o s n e o n a t o s t r a t a d o s c o n ICIV r e c o n o c e a las b a c t e r i a s
c a u s a n t e s de la sepsis y favorece su destruccin p o r fagocitos polimorfonuclearcs h u m a n o s . Dicho
e f e c t o d e o p s o n o f a g o c i t o s i s s i g u e s i e n d o m e j o r q u e e n l o s n e o n a t o s s p t i c o s n o t r a t a d o s c o n ICIV a n
d o s s e m a n a s d e s p u s . ( A N O V A ***p <

0.001).

H o s p i t a l Infantil d e M x i c o " F e d e r i c o G m e z . "

Este e s t u d i o s e r e a l i z c o n 3 7 n e o n a t o s s p t i c o s e n el
(Re. 17)

del l a c t a t o srico. La sepsis grave y el c h o q u e

e n 2 5 a 3 0 % d e los n e o n a t o s s p t i c o s y s u l e -

sptico

t a l i d a d a l c a n z a cifras s u p e r i o r e s a 6 0 % . E s

deben

manejarse

siempre

en

una

unidad de cuidados intensivos. El sndrome

decir, d o s d e c a d a t r e s n e o n a t o s c o n c h o q u e

de c h o q u e s p t i c o se llega a p r e s e n t a r hasta

sptico fallecen.

Sepsis

El c u a d r o clnico de sepsis en el n e o n a t o es
p o r s m i s m o insuficiente p a r a e s t a b l e c e r el
diagnstico. E l gran n m e r o d e alteraciones
metablicas q u e p u e d e n confundirse con sepsis h a c e difcil e s t a b l e c e r c o n c e r t e z a la s o s p e c h a de sepsis. A d e m s , en el m e j o r de los casos, el diagnstico m i c r o b i l o g i c o de sepsis se
alcanza en 40 a 5 0 % de los n e o n a t o s c o n datos clnicos de infeccin. Las m a n i f e s t a c i o n e s
son inespecficas y van d e s d e alteraciones en el
e s t a d o de c o n c i e n c i a h a s t a h i p o t e r m i a o fiebre, i n t o l e r a n c i a a los alimentos, dificultad respiratoria, c a m b i o s c u t n e o s (piel m a r m r e a ,
p a l i d e z ) . Los c a m b i o s d e l a b o r a t o r i o q u e s e
asocian a sepsis en el n e o n a t o igual p u e d e n variar de l e u c o p e n i a a leucocitosis, n e u t r o p e n i a
o neutrofillia y b a n d e m i a , p l a q u e t o p e n i a , v e l o c i d a d de e r i t r o s e d i m e n t a c i n e l e v a d a , y
o t r o s i n d i c a d o r e s d e inflamacin a g u d a c o m o
a u m e n t o e n las c o n c e n t r a c i o n e s sricas d e
p r o t e n a C reactiva e I L - 6 .
La mejor manera para establecer la sospec h a clnica d e sepsis e n n e o n a t o s e s t o m a r e n
c u e n t a los d a t o s d e l a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a
sistmica (SRIS), c o m o se m u e s t r a en el C u a d r o 1 0 q u e p r o p o n e u n a a d a p t a c i n d e los
e s t a d i o s d e sepsis p o r c o n s e n s o p a r a l a e t a p a
neonatal.

TRATAMIENTO
El u s o de a n t i b i t i c o s sigue s i e n d o el pilar en
el m a n e j o de la sepsis, a u n q u e p e s e a la d i s p o n i b i l i d a d de m s y m e j o r e s antibiticos, la
m o r b i l i d a d y l e t a l i d a d p o r sepsis y c h o q u e
sptico n o h a n d i s m i n u i d o significativamente
y la a p a r i c i n de cepas r e s i s t e n t e s a los a n t i m i c r o b i a n o s es a l a r m a n t e . Estas caractersticas
d e m a n d a n p u e s del m d i c o t r a t a n t e u n c o n o c i m i e n t o a m p l i o y un u s o c o n s c i e n t e y j u i c i o -

C u a d r o 13.

PKOBIIM Y

Resistencia

La sepsis n e o n a t a l es s u s c e p t i b l e de t r a t a m i e n t o y c o n t r o l c u a n d o se s o s p e c h a y se
identifica e n sus e t a p a s iniciales, a u n q u e c o n
f r e c u e n c i a el m a n e j o de a n t i b i t i c o s se inicia
t a r d a m e n t e , lo cual c o n t r i b u y e a q u e las c o m plicaciones, secuelas y m o r t a l i d a d sean m s
elevadas e n e s t e g r u p o d e e d a d . L a sepsis n e o n a t a l e s b s i c a m e n t e u n a infeccin d e origen
n o s o c o m i a l , a u n q u e en los casos de sepsis
t e m p r a n a , q u e s e manifiesta e n los p r i m e r o s
c u a t r o das de vida, los a g e n t e s causales se r e l a c i o n a n d i r e c t a m e n t e c o n infecciones m a t e r nas. E l m a n e j o e m p r i c o inicial d e a n t i b i t i c o s
d e b e h a c e r s e c o n b a s e e n l a e x p e r i e n c i a d e cada hospital, c o n s i d e r a n d o las cepas p r e v a l e n t e s
y sus p a t r o n e s de resistencia. U n a r e c o m e n d a cin til es la q u e se p r e s e n t a en el C u a d r o 1 3 .
Las dosis de a n t i m i c r o b i a n o s en los n e o n a t o s
d e b e n ser m a n e j a d a s c u i d a d o s a m e n t e , d e
a c u e r d o a la e d a d y el peso. ( C u a d r o 1 4 ) .
Tal vez los dos avances m s slidos en la t e rapia auxiliar de sepsis n e o n a t a l estn r e p r e s e n t a d o s p o r la i n m u n o g l o b u l i n a para u s o intravenoso ( I G I V ) y los factores e s t i m u l a n t e s de
colonias d e granulocitos, t a n t o e l G - C S F c o m o
e l G M - C S F . E n u n e s t u d i o previo, d e t e r m i n a m o s en m u j e r e s con e m b a r a z o s a t r m i n o la
presencia de a n t i c u e r p o s sricos especficos
c o n t r a u n a b a c t e r i a gramnegativa c a u s a n t e d e
sepsis n e o n a t a l , m i e n t r a s q u e t a n slo 5 % d e sus
n e o n a t o s t e n a n tales a n t i c u e r p o s al m o m e n t o
del n a c i m i e n t o , lo cual sugera u n a p o b r e t r a n s ferencia transplacentaria d e a n t i c u e r p o s especficos, y q u e la administracin pasiva de I g G en

Esquemas de tratamiento antimicrobiano emprico inicial

en neonatos con sepsis

S n d r o m e de s e p s i s
Meningitis

so de los a n t i b i t i c o s en el m b i t o h o s p i t a l a rio, c o n el fin de l i m i t a r la a p a r i c i n de m s organismos resistentes a esos m e d i c a m e n t o s . El

e s t a d o a c t u a l del p r o b l e m a p l a n t e a l a necesid a d p e r s i s t e n t e d e b u s c a r alternativas c o a d y u v a n t e s a su t r a t a m i e n t o .

SITUACIN CLNICA

ANTIBITICOS

SRIS, S e p s i s

Ampicilina + a m i k a c i n a

Sepsis g r a v e

A m i k a c i n a + cefotaxima

Estable

Ampicilina + a m i k a c i n a

D e t e r i o r o clnico

Amikacina + cefotaxima

Falla clnica

A n t i b i t i c o especfico

SRIS: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

neonatal

11 sndrome de
choque sptico se
llega a presentar
hasta en 25 a 50% de
los neonatos spticos
y su letalidad
alcanza cifras
superiores a 60%.
Fs decir, dos de cada
tres neonatos con
choque sptico
fallecen.

La mejor manera
para establecer la
sospecha clnica de
sepsis en neonatos es
lomar en cuenta los
datos de la respuesta
inflamatoria
sistmica.

II manejo emprico
inicien de antibiticos
debe hacerse
con base en la
experiencia
de cada hospital,
considerando
las
cepas pre alenles
y sus patrones ele
resistencia.

PAC N e o n a t o l o g u i

Libro 7

C u a d r o 14.
ANTIBIOTICO
Ampicilina (1)
A m i k a c i n a (2)

Carbenicilina

Dosis de los antibiticos ms usados en neonatos

D O S I S INDIVIDUAL (MG/K)
25
7.5

100

INTERVALO
a, b, c
a, b

a, b, c

Cefotaxima

50

a, b

Cefuroxima

25

a, b

Ceftazidima

25

a, b

Clindamicina

10

a, b

Dicloxacilina (11

25

a, b, c

Penicilina C (1)

25,000 U/kg

a, b, c

15

a, b

Vancomicina

(1) Se duplica la dosis en caso de meningitis.

(2) 10 mg'kg c/8 horas en RN mayores de 7 das y de 2,000 g.
a). Cadal2 horas en menores de 7 das.
b). Cada 8 horas en mayores de 7 das,
c). Cada 6 horas en mayores de 14 das.

La / 6 7 1 ' parece tener

su principal indicacin
en ios neonatos
prematuros v de bajo
peso con riesgo alio de
intiman
mate!,
mulliros itu- ios
factores
i-siinmlanles
de colonias estn
indicados
autiuh)
existe
neutropenia
grave en ios / w i t o s .

sm

impon ir me sean
de pretrmini) o a
trmino.

R N con s e p t i c e m i a p o d r a ser d e utilidad clnica, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de la e d a d gestacional

al nacimiento. Sin e m b a r g o , a pesar de gran cant i d a d de estudios clnicos y e x p e r i m e n t a l e s , la
utilidad d e I G I V e n e l t r a t a m i e n t o d e septicem i a n e o n a t a l sigue siendo controversial, e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se t r a t a de RN a t r m i n o .
Existe u n a gran c a n t i d a d d e e s t u d i o s p u b l i c a d o s acerca d e estas alternativas q u e s u s t e n t a n varios h e c h o s : l a I G I V p a r e c e t e n e r s u
p r i n c i p a l i n d i c a c i n e n los n e o n a t o s p r e m a t u ros y de bajo p e s o c o n riesgo alto de infeccin
n e o n a t a l , m i e n t r a s q u e los factores e s t i m u l a n t e s d e colonias e s t n i n d i c a d o s c u a n d o existe
n e u t r o p e n i a grave en los n e o n a t o s , sin i m p o r t a r q u e sean de p r e t r m i n o o a t r m i n o . A h o ra b i e n , en e s t u d i o s con n e o n a t o s a t r m i n o en
los q u e h e m o s a p l i c a d o I G I V o b s e r v a m o s q u e
ellos m e j o r a n su c a p a c i d a d de r e s p u e s t a a la
i n f e c c i n y se a c o r t a m u y s i g n i f i c a t i v a m e n t e
su estancia hospitalaria ( C u a d r o 15), si b i e n
n o h e m o s o b s e r v a d o diferencias e n l a m o r t a l i dad. En cambio, en RN p r e m a t u r o s existen
m u c h o s informes que apoyan su uso t e m p r a no al ingresar a u n a u n i d a d de c u i d a d o s i n t e n sivos, p o r r e q u e r i r d e m e d i d a s invasivas c o m o
c a t t e r e s , sondas, c n u l a s y p u n c i o n e s .
Las dosis r e c o m e n d a d a s d e I G I V van d e s d e
los 5 0 0 m g / k g h a s t a 1 g/kg de p e s o . En nuestra
e x p e r i e n c i a , son suficientes 5 0 0 m g / k g c a d a
1 5 chas p a r a m a n t e n e r niveles d e I g G suficient e s y eficientes en el n e o n a t o infectado, e s p e cialmente cuando se usan preparaciones que

c o n t i e n e n a n t i c u e r p o s especficos c o n t r a las
b a c t e r i a s causales de sepsis en el h o s p i t a l en
q u e se utilice. El n e o n a t o sptico, c o i n c i d e n t e m e n t e a l a u m e n t o d e s u c a p a c i d a d fagoctica
(Figura 10), f a v o r a b l e m e n t e d i s m i n u y e su c o n s u m o d e factores d e c o m p l e m e n t o c u a n d o r e ciben IGIV, lo c u a l c o n t r i b u y e t a m b i n a un
mejor pronstico.
En el caso de G - C S F y G M - C S F se r e c o m i e n d a n 5 u.g/kg/dla en p e r i o d o s de 3 a 5 das,
l l e g a n d o a a d m i n i s t r a r s e h a s t a p o r 10 das, d e p e n d i e n d o de la g r a v e d a d y la e v o l u c i n clnic a d e l n e o n a t o sptico. S u p r i n c i p a l i n d i c a c i n
son t a m b i n los p r e m a t u r o s , y a q u e sus reservas d e g r a n u l o c i t o s e n m d u l a sea s o n m e n o res y su c a p a c i d a d de r e s p u e s t a a n t e u n a g r a n
d e m a n d a d e fagocitos, c o m o p a s a d u r a n t e l a
sepsis, e s m u y r e d u c i d a .
Lo a n t e r i o r se d e b e p r i n c i p a l m e n t e a q u e
las clulas en los d e p s i t o s de reserva son de
c u a t r o a seis veces m e n o r e s q u e en los a d u l t o s
y n i o s m a y o r e s , p e r o a d e m s se e n c u e n t r a n
en fase G - 0 slo 2 5 % de ellas mientras q u e en el
a d u l t o 7 5 % d e sus d e p s i t o s e s t n e n d i c h a
fase. Es decir, se t r a t a de clulas d i s p u e s t a s a
proiferar y d i f e r e n c i a r s e en r e s p u e s t a i n m e d i a t a al e s t m u l o de los f a c t o r e s de c r e c i m i e n to q u e el p r o p i o paciente sintetiza durante la
i n f e c c i n . E s t a es la p r i n c i p a l e x p l i c a c i n d e l
p o r q u los n e o n a t o s a g o t a n r p i d a m e n t e sus
reservas d e n e u t r f i l o s c u a n d o p r e s e n t a n u n a
i n f e c c i n , l l e g a n d o a la n e u t r o p e n i a grave en
gran c a n t i d a d d e casos.

Sepsis

neonatal

C u a d r o T5. Caractersticas generales de neonatos spticos a trmino en un estudio

de nmunoglobulina intravenosa (IGIV 500 mg/kg, dosis nica) Ref. 17
TESTIGO (N = 18)

IGIV (N=19)

Edad (das)

DATOS GENERALES

9.7 6 . 9 8

10.5 5 . 2 6

Edad g e s t a c i o n a l (sem)

37.5 3.1

37.6 2 . 2

2,310 8 3 0

2,330 5 4 0

P e s o (g)
Sexo M:F
H o s p i t a l i z a c i n (das)
a

10:8

12:7

2 4 . 4 10.3

13.9 5 . 7

P<0.05

Todo m d i c o q u e a t i e n d e n e o n a t o s est
f a m i l i a r i z a d o c o n las a l t a s c u e n t a s d e l e u cocitos circulantes que n o r m a l m e n t e se
p r e s e n t a n en los p r i m e r o s das de vida. Sin
e m b a r g o , c u a n d o s e o b s e r v a n las r e s p u e s t a s
l e u c e m o i d e s tras la aplicacin de estos factores, s e e s t a b l e c e n d u d a s s o b r e l a p o s i b i l i d a d
d e q u e estas e n o r m e s l e u c o c i t o s i s p u e d a n
agravar p r o b l e m a s respiratorios del n e o n a t o
p r e m a t u r o o crticamente enfermo, debido a
la liberacin de proteasas producidas p o r p o limorfonucleares y macrfagos que generan
la p r o d u c c i n de a n g i o t e n s i n a II e i n c r e m e n tan la migracin tisular aleatoria de macrfagos i n f l a m a t o r i o s .
A u n as, d e b e t o m a r s e e n c u e n t a q u e l a
p r i n c i p a l causa d e m u e r t e e n e l p a c i e n t e c o n
c h o q u e s p t i c o es la insuficiencia r e s p i r a t o r i a
asociada p r e c i s a m e n t e a u n a i n t e n s a r e s p u e s t a
inflamatoria, c o n e d e m a p u l m o n a r d e origen
vascular y c i t o t x i c o m e d i a d o p r i n c i p a l m e n t e
p o r la d e s r e g u l a c i n del sistema de citocinas y
c o n e v i d e n t e p r e d o m i n i o d e las p r o i n f l a m a t o rias c o m o e l TNFcx. D e tal m a n e r a que, e n l a
s i t u a c i n de un n e o n a t o c o n sepsis grave y
neutropenia, no se p u e d e esperar u n a peor
r e s p u e s t a y se d e b e d a r p r e f e r e n c i a al u s o de
los factores e s t i m u l a n t e s de colonias.
La s i t u a c i n del n e o n a t o en e s t a d o crtico,
p e r o e s t a b l e y sin m a n i f e s t a c i o n e s de d e s c o m p e n s a c i n a t r i b u i b l e s a sepsis, d e b e ser valorad o d e m a n e r a diferente. A f o r t u n a d a m e n t e ,
h a s t a e l m o m e n t o e l b a l a n c e del r i e s g o - b e n e ficio en n e o n a t o s es favorable y h a c e aconsejab l e su u s o en casos de sepsis n e o n a t a l grave,
sin d e s c u i d a r p o r s u p u e s t o la a t e n c i n i n t e g r a l
q u e este t i p o d e p a c i e n t e s crticos r e q u i e r e .
N o est p o r d e m s m e n c i o n a r q u e a l p a r e c e r
p r e v a l e c e u n a a c t i t u d d e e x t r e m a reserva e n t r e m u c h o s n e o n a t l o g o s e intensivistas p o r

los efectos colaterales de los factores e s t i m u lantes d e colonias, l o cual h a p o s t e r g a d o d e

m a n e r a p o c o justificable s u u s o j u i c i o s o e n los
p a c i e n t e s s p t i c o s q u e s e p u e d e n beneficiar e n
f o r m a definitiva.
El t r a t a m i e n t o de la sepsis en los n e o n a t o s
obliga a la h o s p i t a l i z a c i n , ya q u e el r e t r a s o en
s u m a n e j o p r o d u c e a u m e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s y m o r t a l i d a d . C o n la d i v e r s i d a d de p a t g e n o s causales, a u n a d o a la p r e s e n c i a de
a n o r m a l i d a d e s funcionales y a n a t m i c a s en las
vas r e s p i r a t o r i a s o g e n i t o u r i n a r i a s , c a b e s u poner que sean ms c o m u n e s la recurrencia,
p e r s i s t e n c i a e i n e f i c a c i a de d i v e r s o s t r a t a m i e n t o s . La i n t e r v e n c i n inicial exige la administracin de lquidos con e x t r e m o cuidado, para evitar complicaciones c o m o la
i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , falla c a r d i a c a o falla r e n a l . M a n t e n e r e l e q u i l i b r i o d e l q u i d o s
a m e n u d o e s difcil p o r l a p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d e s c o n c o m i t a n t e s o p o r las c a r a c t e r s t i c a s i n h e r e n t e s a. la e t a p a n e o n a t a l en
p r o c e s o d e a d a p t a c i n . Por e j e m p l o , l a r e s puesta inadecuada a vasopresores, alteracin
en la secrecin de esteroides, incapacidad
para m a n t e n e r el gasto cardiaco frente a la
e m e r g e n c i a , y m e n o r t o l e r a n c i a r e n a l a la h i poperfusin.

En la situacin de un
neonato con sepsis
grave y
neutropenia,
se debe dar
preferencia al uso de
los tactores
estimulantes
de
colonias.

NUEVAS ALTERNATIVAS
En fases p r e l i m i n a r e s de investigacin existen
otras m e d i d a s d e i n m u n o t e r a p i a q u e t o d a v a
n o p a s a n d e ser p r o m e s a s , e n t r e las q u e s e
c u e n t a n los a n t a g o n i s t a s n a t u r a l e s del lipopolisacrido b a c t e r i a n o , c o m o l a BPI, p r o t e n a p r o d u c i d a p o r los granulocitos q u e b l o q u e a a la
e n d o t o x i n a b a c t e r i a n a . Las i n m u n o a d h e s i n a s ,
m o l c u l a s hbridas p r o d u c t o d e ingeniera b i o q u m i c a c o n f o r m a d a s p o r u n a m o l c u l a d e in-

La eritronncinu est
contraindicada
en
neonatos,
pues
incrementa 8 veces el
riesgo de hipertrofia
pilorica.

PAC Neonatologa-1

La lactancia materna
cunstituve un medio
natural de
inmunoprolilaxis
e
inmunoterapia en la
in feccia a neonatal

Un consejo prctico
para las mamas
modernas es que se
evite calentar la leche
humana en hornos de
miavondas, ya que
product' una
desnaturalizacin
de
las protenas IgA,
complnenlo
y
aglulininas de la
leche
humana.

Libro 7

m u n o g l o b u l i n a y un ligando o un r e c e p t o r especfico, b l o q u e a n o n e u t r a l i z a n la i n t e r a c c i n
d e citocinas p r o i n f l a m a t o r i a s c o n sus r e c e p t o r e s celulares, m o d u l a n d o as la i n t e n s i d a d de
la r e s p u e s t a inflamatoria d u r a n t e la infeccin.
A c t u a l m e n t e , se e n c u e n t r a n en estudio clnico i n m u n o a d h e s i n a s con r e c e p t o r e s solubles de
TNFoc que, a u n q u e n o h a n m o s t r a d o efecto b e nfico en pacientes con c h o q u e sptico, t i e n e n
la posibilidad de resultar en u n a aplicacin clnica til en n e o n a t o s y adultos con sepsis grave sin
c h o q u e , lo cual est sujeto a los resultados de est u d i o s q u e todava se e n c u e n t r a n en proceso.
Finalmente, n o d e b e m o s dejar d e m e n c i o n a r
en el caso de los n e o n a t o s y lactantes la i m p o r tancia d e l a lactancia m a t e r n a c o m o u n m e d i o
natural de inmunoprofilaxis e i n m u n o t e r a p i a en
la infeccin neonatal, ya q u e en el calostro y la
leche m a t e r n o s se transfieren al RN, e n t r e otros
elementos, anticuerpos, clulas fagocticas, interleucinas, factores del c o m p l e m e n t o y factores de
c r e c i m i e n t o q u e refuerzan los m e c a n i s m o s antimicrobianos del RN y favorecen la colonizacin
del n e o n a t o con bacterias inocuas q u e c o m p i t e n
c o n los e n t e r o p a t g e n o s q u e t i e n e n alto p o t e n cial de p r o d u c i r infeccin sistmica.
U n consejo p r c t i c o p a r a las m a m a s m o d e r nas es q u e se evite calentar la l e c h e h u m a n a en
h o r n o s d e microondas, y a q u e las t e m p e r a t u r a s
q u e se alcanzan son m u y altas y difciles de controlar, l o q u e p r o d u c e u n a desnaturalizacin d e
las p r o t e n a s q u e afecta n o t a b l e m e n t e la conc e n t r a c i n de IgA, c o m p l e m e n t o y aglutininas
en la leche h u m a n a .

I n d u d a b l e m e n t e , e n los p r x i m o s a o s
nos espera u n a gran c a n t i d a d de sorpresas
en el desarrollo y aplicacin clnica de n u e vas p o s i b i l i d a d e s d e i n m u n o t e r a p i a e f e c t i v a
para este aejo y vigente p r o b l e m a de la
sepsis n e o n a t a l .
DECLARACIN DE

BARCELONA

D u r a n t e e l 15 C o n g r e s o d e l a S o c i e d a d E u r o p e a d e Terapia Intensiva, e n s e p t i e m b r e d e
2 0 0 2 , se e m i t i la D e c l a r a c i n de B a r c e l o n a
(www.survivingsepsis.org), q u e p i d e a los gob i e r n o s y a los p r o v e e d o r e s de servicios de sal u d reconocer el p r o b l e m a creciente de la sepsis
y los c o n m i n a a p r o p o r c i o n a r r e c u r s o s a d e c u a dos p a r a c o m b a t i r l a . A los p r o f e s i o n a l e s de la
s a l u d e n t o d o e l m u n d o s e les r e c o m i e n d a n
cinco p u n t o s d e accin:
1. Diagnstico. Facilitar un d i a g n s t i c o o p o r t u n o m e d i a n t e l a a d o p c i n d e u n a definic i n clara y n i c a de sepsis.
2. Tratamiento. A s e g u r a r t r a t a m i e n t o s e int e r v e n c i o n e s o p o r t u n o s y a d e c u a d o s a travs de p r o t o c o l o s clnicos c o n s i s t e n t e s .
3. Referencia. R e c o n o c e r y a d o p t a r en t o d o s
los pases del m u n d o guas d e referencia
aceptables universalmente.
4. Educacin. A p o y a r a los clnicos c o n inform a c i n a c t u a l i z a d a s o b r e los avances en el
m a n e j o d e sepsis.
5. Difusin. A s e s o r a a los familiares y p a c i e n t e s c o n sepsis p a r a asegurar u n a d e c u a do m a n e j o al egreso de las u n i d a d e s de c u i d a d o s intensivos.

Meningitis en el periodo neonatal

Dr. Enrique Segura Cervantes

neral en los pases en desarrollo se p r e s e n t a n

ol Mxico, la

cada a o a l r e d e d o r d e 1 2 6 , 0 0 0 casos d e m e n i n -

frecuencia

L a m e n i n g i t i s p e r m a n e c e c o m o u n o d e los

gitis n e o n a t a l , de los cuales 5 0 , 4 0 0 fallecen c o -

meningitis

p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s d e salud p b l i c a t a n t o

m o c o n s e c u e n c i a d e l a infeccin. Sin e m b a r g o ,

se

en r e c i n n a c i d o s c o m o en nios m a y o r e s y

d e b i d o a q u e u n b u e n n m e r o d e r e c i n naci-

hasta

adultos. Se define c o m o la inflamacin de las

dos n a c e n en sus casas y m u c h o s de ellos care-

nacidos

meninges como consecuencia de un proceso

c e n d e a t e n c i n m d i c a c u a n d o e n f e r m a n , estas

INTRODUCCIN

infeccioso h a b i t u a l m e n t e d e origen b a c t e r i a n o

cifras son slo u n a a p r o x i m a c i n de los n m e -

o viral y c o n m e n o r frecuencia m i c t i c o o p a -

ros r e a l e s .

reporta

de
neonatal
de 2.6

17 por

1,000

vivos.

12

rasitario. Su i m p o r t a n c i a radica en q u e si b i e n
en las l t i m a s d c a d a s algunos pases d e s a r r o -

ETIOLOGA

llados r e p o r t a n u n a d i s m i n u c i n e n l a m o r t a l i dad; la i n c i d e n c i a y las secuelas p r c t i c a m e n t e

Existe u n a amplia variedad d e m i c r o o r g a n i s m o s

p e r m a n e c e n sin c a m b i o s . Por o t r a p a r t e , en p a -

q u e p u e d e n ser r e c u p e r a d o s d e pacientes c o n

ses e n vas d e desarrollo p e r m a n e c e c o m o u n a

meningitis en el p e r i o d o n e o n a t a l ( C u a d r o 16),

d e las p r i n c i p a l e s causas d e m o r b i m o r t a l i d a d .

e n l a a c t u a l i d a d s e h a n d e s c r i t o m s d e 5 0 esp e c i e s d e b a c t e r i a s c a p a c e s d e p r o d u c i r infeccin del s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l e n e s t e gru-

EPIDEMIOLOGA

po etario; sin e m b a r g o , las p r i n c i p a l e s b a c t e r i a s

A p e s a r del u s o de p o t e n t e s a n t i m i c r o b i a n o s y

r e c u p e r a d a s e n l a m a y o r a d e los casos p e r t e -

de n u e v o s p r o c e d i m i e n t o s de diagnstico, la

n e c e n a m e n o s de 10 de estas especies. La fre-

m e n i n g i t i s n e o n a t a l c o n t i n a s i e n d o u n a grave

c u e n c i a d e c a d a u n a d e ellas vara a m p l i a m e n -

e n f e r m e d a d a l r e d e d o r del m u n d o . L a frecuen-

te d e p e n d i e n d o de la poblacin estudiada, por

cia de p r e s e n t a c i n , vara a m p l i a m e n t e d e p e n -

e j e m p l o en E s t a d o s U n i d o s y o t r o s pases d e -

d i e n d o de la regin a la q u e se h a c e referencia,

sarrollados

incluso d e n t r o de cada pas p u e d e variar en sus

Listeria monocytogenes p u e d e n r e p r e s e n t a r hasta

Streptococcus

agalactiae,

E.

coli

diferentes zonas. La literatura i n t e r n a c i o n a l r e -

7 5 % d e los casos d e infeccin t e m p r a n a , sin

p o r t a u n a incidencia q u e vara e n t r e 0 . 2 2 a 2 . 6 6

e m b a r g o o t r o s m i c r o o r g a n i s m o s c o m o Klebsie-

c a s o s ' p o r cada 1,000 nacidos vivos, s i e n d o de

lla pneumoniae,

0 . 3 9 / 1 , 0 0 0 en Inglaterra y pas de G a l e s ,

5 a

2 . 6 6 / 1 , 0 0 0 e n C o s t a R i c a , 0 . 8 / 1 , 0 0 0 e n Espa3

a , 0 . 3 6 a 1 . 1 1 / 1 , 0 0 0 en S u d f r i c a y de 0 . 2 5
a 2 / 1 , 0 0 0 en Estados U n i d o s .

En Mxico, si

Pseudomonas

aeruginosa

En-

terobacter c o n f r e c u e n c i a t a m b i n s o n r e c u p e 1 3

rados de neonatos con m e n i n g i t i s . "

1 6

En el

caso de las infecciones q u e se a d q u i e r e n desp u s d e l a p r i m e r a s e m a n a d e vida e x t r a u t e r i n a

bien no se c o n o c e c o n e x a c t i t u d la frecuencia

en el medio hospitalario tambin se encuentra

d e m e n i n g i t i s n e o n a t a l y a q u e n o e s u n a enfer-

un elevado n m e r o de microorganismos gram-

m e d a d c o m u n i c a b l e , s e r e p o r t a u n a incidencia

negativos, p e r o c a d a v e z m s s e r e p o r t a n c o c o s

de 2.6 h a s t a 17 p o r 1,000 nacidos vivos; " as

grampositivos

c o m o u n a prevalencia d e 9.6 a 4 0 . 2 p o r cada

Staphylococcus coagulasa n e g a t i v a .

1,000 egresos e n u n i d a d e s d e c u i d a d o intensivo

a l igual q u e e n o t r o s pases e n d e s a r r o l l o ,

neonatal, "

11

lo q u e v i e n e a confirmar la e n o r -

predominan

como

Staphylococcus

microorganismos

En

aureus

Mxico,
17

gramnegativos

me variacin de la frecuencia en diferentes r e -

c o m o E. coli, Klebsiella s p p , Pseudomonas s p p ,

giones de n u e s t r o pas, la cual m u c h a s veces se

Enterobacter y Proteus; la participacin de gram-

ve influenciada p o r los diferentes criterios utili-

positivos c o m o Streptococcus agalactiae y Liste-

zados p a r a el diagnstico. Se e s t i m a q u e en ge-

ria monocytogenes es m u y baja, p o r lo q u e p o -

AI igual que en olros

passes en
desarrollo,
predominan
microorganismos
gramnegalivos
como
!:. coii, K l e b s i e l l a spp,

P s e u d o m o n a s spp,
EnLerobacler

Proteus.

C u a d r o 1 6 . Microorganismos patgenos identificados con frecuencia en casos

de meningitis en el recin nacido

BACTERIAS GRAVINIGAIIVAS

BACTERIAS GRAMPOSSTIVAS

Escherichia

Streptococcus

coli

Klebsiella

spp

Streptococcus

Serratia

marcescens

Enterococcus

Proteus

spp

Pseudomonas

spp

Salmonella

spp

Citrobacter

spp

Acinetobacier
Aeromonas

spp

Pasteurella

coagulosa

negativa

monocytogenes

HONGOS
albicans

shiqelloides
multoda

PARSITOS
meningosepticum

Toxpoplasma

gondii

morqagnii

Alcaligenes

xyloxidans

Bacteroides
Haemophilus
Neisseria

VIRUS

fragilis

Citornegalovirus

influenzae

tipo

meningitidis

Flavobacterium
Shigella

aureus

Staphylococcus

Cundida

Chryseobaerium
Morganella

Staphylococcus
Listeria

spp

Plesiomonas

pneumoniae
faecalis

Otros estreptococos

mirabilis

Enterobacter

agaladiae

meningoseptkum

Rubola
Herpes simple
Enterovirus

spp

cas v e c e s es r e p o r t a d a en n u e s t r o m e d i o , no as
Staphylococcus aureus y sobre t o d o Staphylococcus coagulasa negativa, los cuales se e n c u e n t r a n c a d a v e z con m a y o r f r e c u e n c i a p r i n c i p a l m e n t e en los casos q u e se a d q u i e r e n en
unidades de cuidado neonatal. En el Instituto
N a c i o n a l d e Perinatologa e n 6 3 a i s l a m i e n t o s
de n e o n a t o s con m e n i n g i t i s e n t r e 1 9 9 2 y 1 9 9 8 ,
se tuvo un predominio de microorganismos
grampositivos y de ellos los dos m s frecuentem e n t e e n c o n t r a d o s fueron Staphylococcus coagulasa negativa y Staphylococcus aureus; e n t r e los
microorganismos gramnegativos m s c o m n m e n t e r e c u p e r a d o s estuvieron E. coli, Klebsiella
pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. La p a r t i c i p a c i n de Streptococcus agalactiae fue baja,
ya q u e slo se p r e s e n t en un recin n a c i d o
p r e m a t u r o y no se p r e s e n t n i n g n caso de infeccin p o r Listeria monocytogenes ( C u a d r o 17).

F S I O PATO LOG A
E x i s t e n factores t a n t o del h o s p e d e r o c o m o del
a g e n t e b a c t e r i a n o q u e f a v o r e c e n l a m a y o r frec u e n c i a de m e n i n g i t i s en el r e c i n nacido, es
bien conocida la inmadurez inmunolgica del

neonato, por lo que es c o m n encontrar una

d e f i c i e n t e i n m u n i d a d t a n t o celular c o m o h u m o r a l . E l r e c i n n a c i d o p r o d u c e bajas c a n t i d a d e s de g G e IgA, la m a y o r c a n t i d a d de I g G es
o b t e n i d a de la m a d r e va t r a n s p l a c e n t a r i a desp u s d e l a s e m a n a 3 2 d e gestacin, p o r l o q u e
e l n a c i m i e n t o p r e m a t u r o l i m i t a este beneficio.
La funcin del c o m p l e m e n t o t a m b i n se enc u e n t r a alterada, l o q u e j u n t o c o n las bajas
c o n c e n t r a c i o n e s d e i n m u n o globulinas c o n d u ce a u n a p o b r e o p s o n i z a c i n de a n t g e n o s b a c t e r i a n o s , lo cual se c o n s i d e r a u n a e x p l i c a c i n
p a r a la m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d a las infecciones
p o r g r a m n e g a t i v o s e n los r e c i n nacidos. L a
f u n c i n de los linfocitos T en su interaccin
c o n linfocitos B no es del t o d o a d e c u a d a , lo
q u e limita la produccin de inmunoglobulinas
especficas. Por l t i m o la f u n c i n de los l e u c o citos p o l i m o r f o n u c l e a r e s , i n c l u y e n d o m i g r a cin, de macrfagos, fagocitosis y p r o d u c c i n
d e e n z i m a s lticas son m e n o s eficientes e n e l
neonato que en adultos y nios m a y o r e s .
Por o t r a p a r t e , existen factores b a c t e r i a n o s
q u e son t a m b i n i m p o r t a n t e s e n l a p a t o g n e s i s
de la infeccin m e n n g e a , p o r e j e m p l o E. cok
K l p o s e e fimbrias q u e favorecen s u a d h e s i n
1 8 , 1 9

Microorganismos aislados en LCR de 63 neonatos

con meningitis (INPer 1992-1998)

C u a d r o 17.

MlCKOOHGWISUO

TRMINO

PR!

ITRMINO

Staphylococcus

11

S.

aureus

Candida
P.

sp

aeruginosa

Klebsiella

sp

E. coli

16

Enterococcus

sp

Enterobacter

sp

Streptococcus

sp

Streptococcus

grupo

Moraxella

lacunata

Total

23

40

al e n d o t e l i o cerebrovascular y al epitelio de los

p l e x o s coroideos. El lipopolisacrido capsular
de las b a c t e r i a s gramnegativas les confiere m a y o r invasividad, ya q u e les p e r m i t e evadir el
s i s t e m a i n m u n e , l o m i s m o p u e d e decirse d e las
b a c t e r i a s encapsuladas, las cuales son difciles
de fagocitar p o r los macrfagos.
La p a t o g n e s i s de la m e n i n g i t i s n e o n a t a l al
igual q u e en n i o s m a y o r e s y a d u l t o s es c o m pleja y n o del t o d o e n t e n d i d a , e n u n p r i n c i p i o
se requiere de la presencia de microorganism o s p a t g e n o s y a sea c o m o c o l o n i z a d o r e s inicialmente o c o m o causantes de otros procesos
infecciosos focales o sistmicos; p o s t e r i o r m e n te la llegada d e l m i c r o o r g a n i s m o al s i s t e m a
n e r v i o s o p u e d e seguir varios c a m i n o s , en el caso del r e c i n n a c i d o la m a y o r a de las v e c e s se
presenta secundariamente a una bacteremia
c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a sepsis o b i e n d e
u n a infeccin c o n t i g u a c o m o p u e d e ser u n c e f a l o h e m a t o m a infectado, o s t e o m i e l i t i s d e h u e sos del c r n e o o b i e n infecciones d i s t a n t e s c o m o n e u m o n a , onfalitis, infecciones d e tejidos
b l a n d o s e n t r e otras. I n i c i a l m e n t e las b a c t e r i a s
llegan al s e n o sagital y l o n g i t u d i n a l s u p e r i o r y
p o s t e r i o r m e n t e atraviesan l a b a r r e r a h e m a toenceflica ( ) p r e s u m i b l e m e n t e a travs
de los p l e x o s c o r o i d e o s y de la m i c r o v a s c u l a t u r a c e r e b r a l . Sin e m b a r g o , los a g e n t e s p a t g e n o s c a u s a n t e s d e m e n i n g i t i s n o son p o r s solos r e s p o n s a b l e s del d a o al s i s t e m a n e r v i o s o
central; en r e a l i d a d la e x p r e s i n clnica de la
m e n i n g i t i s se origina a p a r t i r de la r e s p u e s t a
d e l h o s p e d e r o a n t e l a p r e s e n c i a del m i c r o o r g a 20

n i s m o ofensor e n e l e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o . L a
i n t e n s i d a d y la d u r a c i n de esta r e s p u e s t a i n flamatoria s o n las q u e d e t e r m i n a n la g r a v e d a d
y p r o n s t i c o de la m e n i n g i t i s .

II
lipopolisacrido
capsular de las
bacterias
gramnegativas
les

U n a vez d e n t r o del espacio subaracnoideo la

inflamacin es m e d i a d a p o r u n a gran variedad
de factores bacterianos y del h o s p e d e r o ; el lipopolisacrido de las bacterias gramnegativas y el
cido teicoico y peptidoglicanos de las g r a m p o sitivas i n d u c e n la liberacin de diferentes m e diadores de la inflamacin los cuales p u e d e n ser
p r o d u c i d o s p o r diferentes clulas c o m o astrocitos, clulas ependimarias, clulas endoteliales,
a d e m s de m o n o c i t o s y macrfagos. El factor de
necrosis t u m o r a l (TNF-ci) y la interleucina 1
(IL-1) juegan u n p a p e l p r e p o n d e r a n t e y a q u e
inician u n a cascada de m e d i a d o r e s inflamatorios
q u e incluyen la p r o d u c c i n de otras citocinas,
prostaglandinas, m e t a l o p r o t e i n a s a s d e m a t r i z ,
o x i d o n t r i c o y radicales r e a c t i v o s de o x g e n o ; - con frecuencia se observar un i n c r e m e n to en L C R d e T N F - o , IL-1,1L-6, IL-8 e IL-10, las
cuales son p r e d o m i n a n t e m e n t e p r o i n f l a m a t o rias c o n e x c e p c i n d e I L - 1 0 q u e m o d u l a l a
produccin de T N F - a y otras citocinas proinf l a m a t o r i a s . T o d o s estos m e d i a d o r e s a c t u a n d o
i n d i v i d u a l o c o l e c t i v a m e n t e p r o m u e v e n alteraciones en el e n d o t e l i o capilar cerebral, lo
q u e c o n d u c e al d a o de la integridad, de la
B H E ; u n a v e z q u e l o s neutrfilos p e n e t r a n a l
L C R son e s t i m u l a d o s p o r citocinas locales ind u c i e n d o su d e g r a n u l a c i n y liberacin de radicales de o x g e n o y otras sustancias p r o t e o l ticas. Estos p r o d u c t o s t x i c o s e n c o n j u n t o c o n

confiere

2 1

mayor

invasividad, ya que
les permite evadir el
sistema
inmune.

2 2

la llegada del
microorganismo
al
sistema nervioso, en
el caso del recin
nacido, la mayora de
las veces se presenta
secundariamente
a
una
haclerernia.

Las
manifestaciones
clnicas en el recin
nacido son a menudo
sutiles e inespecficas:
fiebre o hipotermia,
irritabilidad,
intolerancia
al
alimento,
dificultad
respiratoria,
apnea,
ictericia, amito
y diarrea.

p r o t e n a s sricas y otros c o m p o n e n t e s p l a s m ticos a u m e n t a n la viscosidad del L C R , interfier e n con el r e c a m b i o de L C R en las vellosidades

aracnoideas e i n d u c e n c a m b i o s citotxicos en el
tejido cerebral. La interaccin de t o d o s estos
eventos fisiopatolgicos c o n d u c e e v e n t u a l m e n te a e d e m a cerebral, a u m e n t o de la presin intracraneana, p r d i d a de la autorregulacin cerebrovascular, d i s m i n u c i n del flujo s a n g u n e o
cerebral, y en algunos pacientes a d a o irreversible focal o difuso del p a r n q u i m a cerebral t o do lo cual se reflejar en las diferentes expresiones clnicas del p a c i e n t e con m e n i n g i t i s .

Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas e n c o n t r a d a s
e n 6 3 n e o n a t o s con m e n i n g i t i s e n e l I n s t i t u t o
N a c i o n a l de Perinatologa se m u e s t r a n en el
C u a d r o 18; c o m o p u e d e apreciarse, a l igual
q u e e n otras series p r e d o m i n a r o n m a n i f e s t a ciones inespecficas c o m o fiebre, dificultad
respiratoria, apneas, cianosis, ictericia y slo
seis p a c i e n t e s p r e s e n t a r o n crisis convulsivas, lo
q u e c o n f i r m a lo inespecfico del c u a d r o clnico de la m e n i n g i t i s en r e c i n nacidos.
DIAGNSTICO

23

CUADRO

En el recin nacido
prematuro ta cuenta
normal de clulas se
encuentra entre O y
29por
mm',
protenas de 65 a
150 mcf/dL y relacin
de glucosa en l CR
con la glucosa
sangunea menor de
0.5 a 0.6.

CLNICO

Los signos y s n t o m a s de la m e n i n g i t i s b a c t e riana s o n variables y d e p e n d e n en gran p a r t e

d e l a e d a d del p a c i e n t e , e l t i e m p o d e e v o l u cin q u e tenga la enfermedad antes de la exp l o r a c i n fsica y de la r e s p u e s t a del p a c i e n t e
h a c i a la infeccin. Por regla general las m a n i festaciones clnicas en el r e c i n n a c i d o son a
m e n u d o sutiles e inespecficas y c o n f r e c u e n cia es difcil de d i s t i n g u i r de o t r o s p r o c e s o s
infecciosos e i n c l u s o de e n f e r m e d a d e s no i n fecciosas. Los signos o s n t o m a s m s f r e c u e n t e m e n t e r e p o r t a d o s s o n fiebre o h i p o t e r m i a ,
irritabilidad, i n t o l e r a n c i a al a l i m e n t o , dificult a d respiratoria, apnea, ictericia, v m i t o y diarrea. E n t r e las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas q u e
p u e d e n orientar ms hacia el diagnstico de
m e n i n g i t i s se e n c u e n t r a n las crisis convulsivas, rigidez de n u c a y parlisis de nervios craneales; no o b s t a n t e , son difciles de identificar
en el r e c i n n a c i d o y se r e p o r t a n c o n f r e c u e n cias v a r i a b l e s .
24

D a d o l o inespecfico d e l a s i n t o m a t o l o g a e n e l
r e c i n n a c i d o es n e c e s a r i o r e c u r r i r a o t r o s m t o d o s d e diagnstico, l a p u n c i n l u m b a r h a sido a lo largo del t i e m p o la p i e d r a angular en el
diagnstico d e meningitis, p o r l o q u e d e b e realizarse e n t o d o n e o n a t o q u e s e s o s p e c h e l a infeccin e incluso en t o d o s aquellos q u e c u r s a n
con sepsis y a q u e existe u n a e l e v a d a asociacin e n t r e estas dos patologas, se e s t i m a q u e
d e c a d a c u a t r o n i o s c o n sepsis u n o t e n d r
adems meningitis.
Las caractersticas del c i t o q u m i c o en el
n e o n a t o difieren de las del a d u l t o y del n i o
m a y o r ; e s c o m n e n c o n t r a r cifras m s elevadas t a n t o d e clulas b l a n c a s c o m o d e p r o t e n a s
y cifras m s bajas de glucosa. En el r e c i n n a cido p r e m a t u r o l a c u e n t a n o r m a l d e clulas s e
encuentra entre 0 y 29 por m m , protenas de
65 a 1 5 0 m g / d L y relacin de glucosa en L C R
c o n la glucosa s a n g u n e a m e n o r de 0.5 a 0 . 6 ;
en el caso del r e c i n n a c i d o de t r m i n o se p u e d e n a c e p t a r de 0 a 32 clulas p o r m m y p r o tenas d e 2 0 h a s t a 1 7 0 m g / d L . C o n s i d e r a n d o
estos valores d e referencia c u a l q u i e r c i t o q u 3

C u a d r o 18. Manifestaciones clnicas en 63 neonatos con meningitis en el Instituto

Nacional de Perinatologa
SK.NO

484

TRMINO (N=23)

PRETKRMINO ( N = 4 0 )

H i p o t e r m i a (<37C)

H i p e r t e r m i a (>38C)

10

12

Convulsiones

Letargia/irritabilidad

Vmito/intolerancia

Dificultad respiratoria

23

Apnea

15

Cianosis

Ictericia

18

m i c o c o n m s d e 3 2 clulas e n las q u e p r e d o m i n a n los p o l i m o r f o n u c l e a r e s , c o n c e n t r a c i o nes d e p r o t e n a s d e m s d e 1 5 0 m g / d L e n p r e m a t u r o s y de 170 m g / d L en neonatos de

t r m i n o a d e m s d e h i p o g l u c o r r a q u i a d e b e sugerir e l diagnstico d e m e n i n g i t i s .
E n algunas o c a s i o n e s e s p o s i b l e q u e n o s e e n c u e n t r e n
alteraciones en el c i t o q u m i c o si el L C R se t o ma m u y t e m p r a n o en la evolucin de la m e ningitis o el p a c i e n t e r e c i b i a n t i b i t i c o s a n t e s
del p r o c e d i m i e n t o . A t r a v s de la t i n c i n de
G r a m se p u e d e evidenciar la presencia de bacterias q u e p o s t e r i o r m e n t e s e p u e d e n identificar m e d i a n t e el cultivo, el cual hasta la fecha
sigue s i e n d o el e s t n d a r de o r o p a r a el diagnstico de meningitis. La aglutinacin con
partculas de ltex p u e d e evidenciar la presencia de m i c r o o r g a n i s m o s c o m o Streptococcus
agalactiae, N. meningitidis,
Streptococcus pneumoniae y H. influenzae t i p o B y m s r e c i e n t e m e n t e E. coli K l ; no o b s t a n t e estos m i c r o o r g a n i s m o s s e p r e s e n t a n c o n m u y p o c a frecuencia
en nuestro m e d i o en la etapa de recin nacido, c o n e x c e p c i n de E. coli. A l g u n a s otras
p r u e b a s rpidas q u e incluyen ensayos d e E L I S A
y r e a c c i n en c a d e n a de la p o l i m e r a s a p u e d e n
a y u d a r a identificar algunos m i c r o o r g a n i s m o s
a u n q u e p o r e l m o m e n t o n o s e e n c u e n t r a n disp o n i b l e s en la m a y o r a de los hospitales. O t r o s
estudios adicionales c o m o e l u l t r a s o n i d o t r a n s f o n t a n e l a r y la tomografa c o m p u t a d a nos
p u e d e n evidenciar la presencia de ventricultitis, abscesos cerebrales o h i g r o m a s .
5 , 2 5

TRATAMIENTO
A d e m s del t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o e l
recin nacido con meningitis d e b e recibir
una adecuada ventilacin, aporte hidroelectroltico y soporte nutricional adecuados adem s del c o n t r o l d e las crisis c o n v u l s i v a s . E n
c u a n t o al t r a t a m i e n t o antimicrobiano, ste
debe seleccionarse en forma emprica de
a c u e r d o a los a g e n t e s m s p r o b a b l e s y p o s t e riormente de acuerdo al aislamiento microb i o l g i c o s e p o d r u t i l i z a r e l t r a t a m i e n t o especfico. E n casos d e m e n i n g i t i s a d q u i r i d a e n
la p r i m e r a s e m a n a de vida se p u e d e utilizar
una combinacin de ampicilina ms un aminoglucsido c o m o amikacina gentamicina;
n o o b s t a n t e , e n r e c i n n a c i d o s p r e m a t u r o s asfixiados, c o n h e m o r r a g i a i n t r a c r a n e n a o c u a l -

q u i e r o t r o f a c t o r d e riesgo p a r a d e s a r r o l l a r
hipoacusia u otras secuelas neurolgicas p u e d e u t i l i z a r s e c e f o t a x i m a e n l u g a r d e los a m i noglucsidos. C u a n d o se tiene una infeccin
de adquisicin nosocomial es m u y importante la cobertura de agentes grampositivos como
Staphylococcus
aureus
y
Staphylococcus
coagulasa n e g a t i v a a d e m s de los g r a m n e g a t i vos c o m u n e s c o m o E. coli, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas s p p p o r lo q u e u n a
c o m b i n a c i n d e v a n c o m i c i n a y u n a cefalosporina de tercera generacin c o m o cefotaxim a p u e d e ser u t i l i z a d a , p o s t e r i o r m e n t e e n
b a s e en la i d e n t i f i c a c i n y s e n s i b i l i d a d e s t e
e s q u e m a p u e d e ser m o d i f i c a d o . L a d u r a c i n
del t r a t a m i e n t o es i m p o r t a n t e y d e b e r ser
e n t r e 14 y 21 das en t o d o s los casos de i n f e c ciones por enterobacterias gramnegativas,
S. agalactiae,
Listeria monocytogenes,
Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa n e gativa y slo en los raros casos c a u s a d o s p o r
S. penumoniae y H. influenzae p o d r n r e c i b i r
u n t r a t a m i e n t o m x i m o d e 1 0 das.
El uso de esteroides ha d e m o s t r a d o utilidad
en n i o s m a y o r e s c o n meningitis p o r H. influenzae y S. pneumoniae, sobre t o d o en lo q u e se
refiere a la d i s m i n u c i n de h i p o a c u s i a a largo
p l a z o . C o n s i d e r a n d o q u e la m a y o r a de las secuelas son s e c u n d a r i a s a la r e s p u e s t a i n f l a m a toria a nivel c e r e b r a l en t e o r a estara justificada la administracin de un modulador de
d i c h a r e s p u e s t a e n r e c i n n a c i d o s ; sin e m b a r go, en la a c t u a l i d a d no existe e v i d e n c i a de su
utilidad en el periodo neonatal, por lo que no
d e b e n administrarse.

/ n

casos de

meningitis
en

adquirida

la

primera

semana

de

puede

utilizar

vida

se

una

combinacin

de

ampicilina

ms

un

a Mi ino glu csid o

como omikatina o
genlamicina.

La

duracin

tratamiento
importante

ser entre

14

en

ios

todos

del

es

infecciones

deber
y 21
casos

das
de

por

enterobacterias
gramnegativas.

COMPLK ACIONES Y SECUELAS

A u n q u e se i n f o r m a q u e la m o r t a l i d a d se ha
d i s m i n u i d o e n algunos pases, a n p e r m a n e c e
i n a c e p t a b l e m e n t e alta ya q u e vara de 8 a 3 0 %
e s m a y o r a n e n n e o n a t o s p r e m a t u r o s ; p o r otra
p a r t e , las c o m p l i c a c i o n e s t e m p r a n a s y las secuelas se m a n t i e n e n sin m u c h a variacin y
p u e d e n llegar a ser de 30 a 6 0 % en la m a y o r a
d e los informes. E n t r e las c o m p l i c a c i o n e s t e m p r a n a s se e n c u e n t r a n la ventriculitis, h i g r o m a
y absceso c e r e b r a l , p o r l o q u e a n t e u n a m a l a
e v o l u c i n clnica d e b e r p e n s a r s e e n estas p o sibilidades y auxiliarse c o n m t o d o s de diagn s t i c o c o m o el u l t r a s o n i d o y la t o m o g r a f a
axial c o m p u t a d a . En c u a n t o a las secuelas, es
13

fin la actualidad no
existe evidencia de la
utilidad del uso de
esteroides

en

meningitis en el
periodo neonatal,
lo que no deben
administrarse.

por

Las secuelas ms
imprtanles e
mcnmgs
son. soiea
neurosensorial,
cuss
convulsa as y reanlo
en el desarrollo.

i m p o r t a n t e realizar un s e g u i m i e n t o de estos
p a c i e n t e s ya q u e slo as p o d r n ser identificaj .
j
i p t n t e s s e pueden men-

a s

a s o r c

g m

0 r

i e r a n e u r o s e n s o r i a l , crisis c o n v u l -

sivas y r e t a r d o en el desarrollo ( C u a d r o 1 9 ) ,
las cuales d e b e r n ser identificadas lo m s
t e m p r a n a m e n t e posible para s u inmediata
2 6

atencin. "

2 8

C u a d r o 19. Principales complicaciones y secuelas en neonatos con meningitis bacteriana

Ventriculitis

20%

A b s c e s o cerebral

13%

Higroma subdural

11%

Hidrocefalia

24%

Sordera

12%

C e g u e r a cortical

10%

Parlisis c e r e b r a l

17%

Convulsiones tardas

19%

R e t a r d o en el d e s a r r o l l o

26%

Tomado de Pong el al. Infec Dis Clin North Am 1999;13:711-30.

Candidiasis

neonatal
Dr. Arturo Vargas Oriqel

E l r e c i n n a c i d o ( R N ) p u e d e sufrir d i s t i n t o s
t i p o s de infeccin p o r h o n g o s , ya sea localizada o generalizada; de ellas, la candidiasis es con
m u c h o l a m s f r e c u e n t e . Las distintas especies
de Candida, en especial C. albcans, p u e d e n
c o l o n i z a r la b o c a , orofaringe y r e c t o en los p o cos das o s e m a n a s de vida. En la e d a d a d u l t a
p u e d e ser p a r t e d e l a f l o r a n o r m a l t a n t o e n los
sitios s e a l a d o s c o m o en vagina; sin e m b a r g o ,
c u a n d o se aisla el m i c r o o r g a n i s m o en los n e o natos, es m s c o m n la infeccin clnica.
H a y dos t i p o s f u n d a m e n t a l e s d e infeccin
p o r Candida, la superficial o de piel y m u c o sas, y la d i s e m i n a d a . La p r i m e r a se o b s e r v a en
los RN sanos y se c o n s i d e r a q u e la candidiasis
oral o "algodnenlo" es la m a n i f e s t a c i n clnica m s f r e c u e n t e de la infeccin p o r e s t e h o n g o y a q u e s e h a c o m u n i c a d o h a s t a e n 4 % d e los
n e o n a t o s n o r m a l e s y p u e d e ir a c o m p a a d a o
no de candidiasis p e r i n e a l o d e r m a t i t i s de p a al. L a infeccin d i s e m i n a d a , q u e p u e d e ser
m o r t a l , se observa en los RN graves, en p a r t i c u lar en los de m u y bajo p e s o al nacer, cuyas d e fensas c o n t r a la infeccin estn alteradas p o r el
h e c h o d e ser p r e m a t u r o s , sus p r o p i a s e n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s o los t r a t a m i e n t o s a los q u e
se someten.

ET1PATOGENIA
M i c r o o r g a n i s m o . D e las m s d e 8 0 especies d e
Candida en la n a t u r a l e z a , slo un p e q u e o n m e r o es p a t g e n o para los h u m a n o s , la m s c o m n es C. albicans, de la q u e p u e d e h a b e r dos
o m s g r u p o s antignicos, otras especies t a m b i n e n c o n t r a d a s son C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata (Torubpsis glabrata), C. lusitaniae, C. krusei.
Candida p u e d e a d o p t a r al m e n o s t r e s formas: blastosporas, clamidosporas y p s e u d o m i celios o hifas. Las l t i m a s son f i l a m e n t o s orig i n a d o s de las b l a s t o s p o r a s , se c o n s i d e r a n la
fase tisular y r e p r e s e n t a n i n v a s i n m s q u e
c o l o n i z a c i n , a u n q u e t a m b i n las b l a s t o s p o -

ras p u e d e n ser v i r u l e n t a s e i n v a d i r l o s tejidos.

A l g u n a s e s p e c i e s de Candida no f o r m a n hifas,
c o m o C. glabrata, p e r o s s o n c a p a c e s de p r o ducir enfermedad.
Para q u e se p r e s e n t e la e n f e r m e d a d disem i n a d a p o r Candida p r i m e r o d e b e h a b e r c o lonizacin; sta se inicia en m u c h o s casos al
m o m e n t o del p a r t o y q u i z p o r ello, el n a c i m i e n t o p o r cesrea l a d i s m i n u y a . P u e d e o c u rrir a nivel digestivo, r e s p i r a t o r i o y en piel, de
las q u e la p r i m e r a es la m s f r e c u e n t e ya q u e
se o b s e r v a en 4 a 1 9 % de los n e o n a t o s sanos en
los p r i m e r o s das de vida y a u m e n t a a 60 a
8 5 % p a r a las d o s o c u a t r o s e m a n a s d e e d a d . E n
los p a c i e n t e s d e las u n i d a d e s d e c u i d a d o s int e n s i v o s n e o n a t a l e s ( U C I N ) esta c o l o n i z a c i n
p u e d e ser m s r p i d a y p o r c e p a s d i s t i n t a s a
C. albcans; estos n e o n a t o s , c u a n d o t i e n e n c o l o n i z a c i n d e l t r a c t o digestivo, t i e n e n u n a frec u e n c i a d e i n f e c c i n g e n e r a l i z a d a t r e s veces
mayor, la cual se p i e n s a es a d q u i r i d a p o r un
m e c a n i s m o de translocacin.
L a p a t o g e n i c i d a d del m i c r o o r g a n i s m o d e p e n d e de la especie, su n m e r o , virulencia de la
cepa, las c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s y de la d i s p o sicin d e n u t r i e n t e s . L a virulencia s e p u e d e d e b e r a factores de a d h e r e n c i a a los tejidos del
h o s p e d e r o , a la r e s p u e s t a a c a m b i o s a m b i e n t a les y a secrecin de ciertas e n z i m a s o toxinas.
E s t o vara e n t r e las distintas especies o e n t r e las
cepas individuales; as, se considera m e n o s v i r u l e n t a a C. parapsilosis q u e a C. albcans, cuya
m a y o r p a t o g e n i c i d a d se ha a t r i b u i d o a u n a e n d o t o x i n a q u e se libera al destruirse las blastosporas, la cual ocasiona d a o tisular y p e r m i t e al
h o n g o invadir m s f c i l m e n t e l a m u c o s a . T a m b i n se h a n descrito, p a r a Candida en general,
p r o d u c c i n de hemolisinas, p i r g e n o s y e n z i m a s proteolticas.
H o s p e d e r o . L o s m e c a n i s m o s d e defensa
del h o s p e d e r o influyen d e m a n e r a i m p o r t a n t e
en el d e s a r r o l l o de la e n f e r m e d a d . En el s u e r o
d e los R N n o r m a l e s s e h a d e m o s t r a d o u n a a c t i v i d a d mti-Candida m e n o r q u e en el adulto,

De las ms
de 80 especies de
Candida slo un
pequeo nmero es
patgeno para os
humanos, la ms
comn es C. albicans.

ios

RN

que

reciben

antibiticos,

en

especial

cefalosporinas
tercera

de

generacin,
tienen

mayor

susceptibilidad.

Tambin

csteroides

facilitan

os

la

invasin

diseminacin!

al

alterar
del
flora

las

defensas

hospedero,
normal

toxicidad
las

la

por

directa

en

mucosas.

lo cual no se n o r m a l i z a sino h a s t a los seis a

o c h o m e s e s d e e d a d . T a m b i n existe deficiencia, al m e n o s en a n i m a l e s r e c i n nacidos, de
factores h u m o r a l e s y tisulares, c o m o la p r o t e na D del s u r f a c t a n t e p u l m o n a r , los q u e p a r t i c i p a n e n l a defensa del h o s p e d e r o e n c o n t r a d e
Candida y q u e p u e d e n e x p l i c a r su m a y o r frec u e n c i a e n e l r e c i n nacido. E l R N t i e n e i n m a d u r e z de su s i s t e m a i n m u n o l g i c o y e s t o es
m s o b v i o e n e l n e o n a t o p r e t r m i n o , q u i e n tiene su piel y m u c o s a s m u y delgadas y frgiles;
adems, tales defensas naturales se eliminan con
los p r o c e d i m i e n t o s invasivos a los q u e se s o m e t e n estos n e o n a t o s c o m o p a r t e del tratamiento,
llmese intubacin, catteres vasculares, v e n o clisis, soluciones endovenosas, e q u i p o de m o n i toreo, etc.
A m b i e n t e . Los R N q u e r e c i b e n a n t i b i t i cos, e n especial cefalosporinas d e t e r c e r a g e n e racin, t i e n e n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d ; e s t o p u e de d e b e r s e a la s u p r e s i n de la flora n o r m a l
c o n la proliferacin s e c u n d a r i a de Candida, a
un efecto e s t i m u l a t o r i o directo, la r e m o c i n o
c o m p e t i c i n de n u t r i e n t e s y la r e m o c i n de
sustancias a n t i m i c t i c a s . T a m b i n los esteroides facilitan la invasin y d i s e m i n a c i n al alterar las defensas del h o s p e d e r o , la flora n o r m a l
o p o r t o x i c i d a d directa en las m u c o s a s . En las
U C I N , las m a n o s del p e r s o n a l p u e d e n estar
c o l o n i z a d a s y favorecer de esta m a n e r a t a n t o
la c o l o n i z a c i n c o m o la infeccin, s o b r e t o d o
en el r e c i n n a c i d o grave p o r la f r e c u e n c i a c o n

q u e s e m a n e j a , a d e m s d e q u e este t i p o d e c o l o n i z a c i n se d e b e a c e p a s distintas a C. albicans, q u e es lo q u e o c u r r e en f o r m a n a t u r a l .

La infeccin p o r Candida p u e d e ser u n a
c o m p l i c a c i n i m p o r t a n t e d e los c a t t e r e s i n travasculares o del u s o p r o l o n g a d o de n u t r i cin p a r e n t e r a l , e n especial d e los lpidos e n d o v e n o s o s . O t r o s factores d e riesgo m e n o s
a c e p t a d o s o e v a l u a d o s son el u s o de b l o q u e a dores H , q u e p u e d e n alterar l a ecologa d e l
t r a c t o digestivo, el e m p l e o de teofilina o el
c u i d a d o d e l a piel d e los R N c o n ciertos a g e n tes, c o m o e l u n g e n t o d e p e t r o l a t o , q u e e n fechas r e c i e n t e s s e h a r e l a c i o n a d o c o n u n a m a yor f r e c u e n c i a de candididasis sistmica.
2

En el C u a d r o 20 se sealan algunos factores

de riesgo de infeccin d i s e m i n a d a p o r Candida,
la presencia de c u a n d o m e n o s seis es un p r e d i c t o r confiable d e infeccin p o r hongos. E n u n e s t u d i o retrospectivo s e e n c o n t r q u e 8 2 % d e los
n e o n a t o s c o n sepsis p o r Candida t e n a n seis de
tales factores, contra slo 1 8 % de los n e o n a t o s
c o n sepsis de origen bacteriano.

EPIDEMIOLOGA
La frecuencia de infeccin neonatal por
Candida, en p a r t i c u l a r la d i s e m i n a d a , ha i d o
e n a u m e n t o . A n t e s d e los aos o c h e n t a era
m u y rara y en tal d c a d a se referan su aislam i e n t o en 1 a 3% de t o d o s los casos de sepsis
n e o n a t a l , lo q u e ha a u m e n t a d o a 1 0 % en ge-

Cuadro 20. Antecedentes y datos clnicos consistentes con candidemia en neonatos de

muy bajo peso*
ANTECEDENTES
1. I n g r e s o a u n a UCIN** c o n u n a t a s a e l e v a d a de c a n d i d e m i a
2 . A d m i n i s t r a c i n d e a n t i b i t i c o s d e a m p l i o espectro***
3 . A d m i n i s t r a c i n d e c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a generacin***
4. R e s u l t a d o n e g a t i v o del hemocultivo***
5. D i s m i n u c i n s o s t e n i d a en la c u e n t a de p l a q u e t a s p o r > 3 d a s
6. Esferoides sistmicos***
DATOS (.TNICOS
1. Ayuno
2. En asistencia a la ventilacin
3 . Inestabilidad c a r d i o v a s c u l a r q u e r e q u i e r a d e v a s o p r e s o r e s
'Modificado de referencia 17.
"Unidad de cuidado intensivo neonatal.
***En las dos semanas previas al diagnstico.

neral, b s i c a m e n t e en la de t i p o t a r d o o n o s o comial; e n l a d e inicio t e m p r a n o , a u n q u e s u

frecuencia t a m b i n ha aumentado, contina
m u y baja y en u n a serie g r a n d e r e c i e n t e es de
2 . 4 % . L a f r e c u e n c i a m s alta e n sepsis n e o n a tal t a r d a t i e n e relacin c o n l a m a y o r s u p e r vivencia d e los R N d e p e s o m u y bajo o e x t r e m a d a m e n t e bajo y e s u n f e n m e n o m u n d i a l .
E n M x i c o , e n l a d c a d a d e los o c h e n t a s e e m p e z a r e p o r t a r Candida c o m o c a u s a n t e de
sepsis, a u n q u e c o n frecuencias bajas, m e n o r e s
de 2% e incluso de 0% y se ignora la s i t u a c i n
actual; e n 1 9 8 5 s e p u b l i c e n n u e s t r o pas, u n
r e p o r t e d e 1 5 casos d e candidiasis sistmica
neonatal.
La f r e c u e n c i a de sepsis p o r Candida es
m a y o r a m e n o r e d a d gestacional, afecta a 3 a
7 % d e los R N d e bajo peso, c o n t r a 0 . 6 % d e los
de peso mayor de 2,500 g. Esto implica q u e de
los r e c i n n a c i d o s c o n sepsis p o r Candida, 80
a 8 5 % son de bajo p e s o y slo 10 a 1 5 % t i e n e n
u n p e s o m a y o r d e 2 , 5 0 0 . E n estos l t i m o s p a cientes, el factor asociado m s i m p o r t a n t e es la
presencia de malformaciones congnitas may o r e s y, p o r e n d e , u n a estancia h o s p i t a l a r i a
p r o l o n g a d a . Se c o n s i d e r a q u e Candida, c o m o
a g e n t e aislado es la t e r c e r a o c u a r t a causa m s
c o m n d e sepsis n e o n a t a l tarda, d e s p u s d e S .
epidermidis, S. aureus y q u i z un g r a m n e g a t i v o .
T a m b i n la e s p e c i e de Candida c a u s a n t e
d e las sepsis h a c a m b i a d o ; e n u n p r i n c i p i o l a
gran m a y o r a e r a n p o r C. albicans y a h o r a se
o b s e r v a n especies distintas h a s t a en 30 a 5 0 % ,
d e p e n d i e n d o de las series. Las diferencias en
las especies de Candida e n t r e h o s p i t a l e s no
son jaras y se d e b e n a variaciones en la p o b l a cin, las p r c t i c a s clnicas y la c o n t a m i n a c i n
ambiental.

TRANSMISIN
Las distintas especies de Candida t i e n e n distribucin m u n d i a l y no se ha demostrado
t r a n s m i s i n e n t r e a n i m a l e s y h u m a n o s . En los
h u m a n o s hay dos formas de adquisicin o
t r a n s m i s i n : la vertical p o r el c o n t a c t o c o n las
s e c r e c i o n e s m a t e r n a s en el e m b a r a z o y en el
p a r t o , y la h o r i z o n t a l d e n t r o del h o s p i t a l .
D e s p u s de q u e el feto o el RN adquieren
l a infeccin, s t a s e p u e d e m a n i f e s t a r e n e l
n e o n a t o c o m o infeccin m u c o c u t n e a , pulm o n a r o d i s e m i n a d a . La i n f e c c i n i n t r a u t e r i -

n a p u e d e a d q u i r i r s e p o r va a s c e n d e n t e , a
p a r t i r de la v a g i n a m a t e r n a y, rara v e z , d e s pus de amniocentesis; no parece haber
t r a n s m i s i n h e m a t g e n a d e l a m a d r e a l feto.
A p e s a r de la gran i n c i d e n c i a de c o l o n i z a c i n
m a t e r n a p o r Candida, l a e n f e r m e d a d c o n g e n i t a e s rara; l a gran m a y o r a d e los n e o n a t o s
que nacen de madres con corioamnioitis por
Candida s o n sanos, a u n q u e se c o l o n i z a n fc i l m e n t e p o r e l h o n g o . Para e s t e t i p o d e c a n didiasis h a y o t r o s f a c t o r e s d e riesgo c o m o l a
presencia de un c u e r p o extrao o dispositivo
i n t r a u t e r i n o , cerclaje c e r v i c a l o a m n i o c e n t e sis d i a g n s t i c a . La a d q u i s i c i n al nacer, a p a r tir de la flora vaginal, da en g e n e r a l i n f e c c i n
mucocutnea, a u n q u e t a m b i n se ha descrito
la forma diseminada. La infeccin de este tip o e n los p r i m e r o s m e s e s d e v i d a t a m b i n s e
c o n s i d e r a s e c u n d a r i a a la c o l o n i z a c i n al m o m e n t o del n a c i m i e n t o o a u n c o n t a c t o n t i m o
c o n l a m a d r e i n f e c t a d a , e n e s p e c i a l d e los alim e n t a d o s al seno materno.
La t r a n s m i s i n en las u n i d a d e s de c u i d a d o
intensivo se realiza p o r las m a n o s c o n t a m i n a d a s
del p e r s o n a l y, con m e n o r frecuencia, de infusiones c o n t a m i n a d a s o fomites. Esta t r a n s m i sin o c u r r e en especial para ciertos t i p o s de
Candida, c o m o C. parapsilosis, ya q u e se considera q u e la infeccin p o r C. albicans es m s
p o r t r a n s m i s i n m a t e r n a o la colonizacin inicial. O t r a s especies, c o m o C. glabrata p u e d e n
adquirirse t a n t o e n f o r m a vertical c o m o infeccin c r u z a d a . Es p r o b a b l e q u e a m a y o r gravedad, y p o r t a n t o m a y o r manejo, de los pacientes
recin nacidos, sea m s f r e c u e n t e la colonizacin e infeccin p o r Candida. En los n e o n a t o s ,
a diferencia de los adultos, no h a y infecciones
c r u z a d a s p o r lo q u e no se considera necesario
su aislamiento, a u n q u e se d e b e n seguir las p r e cauciones de c u a l q u i e r n e o n a t o infectado.

HISTOPATOLOGA
E n l a candidiasis m u c o c u t n e a s e p u e d e n o b servar u l c e r a c i o n e s superficiales c o n gran infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares; en
los t e j i d o s p r o f u n d o s se v e n hifas o b l a s t o s p o ras c u y a p r e s e n c i a i n d i c a infeccin a g u d a . E n
la f o r m a g e n e r a l i z a d a de la infeccin p u e d e
h a b e r m i c r o a b s c e s o s en los r g a n o s slidos, las
hifas p u e d e n invadir las p a r e d e s de los vasos
s a n g u n e o s y s o n raros los g r a n u l o m a s . Si la in-

to frecuencia ms
alta en sepsis
neonatal tarda tiene
relacin con la mayar
supervivencia de los
RN de peso muy bajo
o
extremadamente
bajo y es un
fenmeno
mundial.

En ios RN, la
afectacin del SNC se
observa en 10 a 30%
de los casos y la
renal en 50%,
aunque hay informes
de candiduria basta
en 70%, por lo que
es obligada la
bsqueda
de
infeccin en estos dos
sitios.

feccin fue i n t r a u t e r i n a s e p u e d e o b s e r v a r c o rioamnioitis, i n f l a m a c i n p l a c e n t a r i a y se ha

descrito g r a n u l o m a s e n e l c o r d n u m b i l i c a l .

SIGNOLOGA CLNICA
S e h a s e a l a d o q u e son dos las f o r m a s p r i n c i p a l e s de infeccin, la m u c o c u t n e a y la disem i n a d a , las q u e p u e d e n ser d e o r i g e n c o n g n i to o n e o n a t a l y en a m b a s la m s c o m n es la
neonatal.
M u c o c u t n e a . P u e d e ser c o n g n i t a o n e o natal. La primera, de la q u e hay m e n o s de 100
casos c o m u n i c a d o s , se m a n i f i e s t a d e s d e el nac i m i e n t o o p o c o t i e m p o d e s p u s , c o n u n rash
mculo-ppulo-pustular que evoluciona a vesculas, b u l a s y d e s c a m a c i n , o u n a d e r m a t i t i s
difusa t i p o q u e m a d u r a , c o n erosiones y al final
d e s c a m a c i n . Las f o r m a s m s graves se o b s e r v a n e n los R N d e m e n o s d e 1,000 g d e p e s o e n
q u i e n e s h a y infeccin s i s t m i c a en 6 7 % y fallece 4 0 % , esto c o m p a r a d o c o n t r a 1 0 % y 8%,
r e s p e c t i v a m e n t e , en los m a y o r e s de 1,000 g.
En la v a r i e d a d n e o n a t a l se localiza en la b o c a
y en el perin; la m u c o s a de la b o c a y la orofaringe m o s t r a r n las placas blanquecino-grisceas
q u e se p u e d e n retirar f c i l m e n t e y dejan u n a
superficie inflamada, sin sangrado. S e p u e d e
e x t e n d e r d e s d e la faringe a t o d a la c a v i d a d b u cal o labios y si es i n t e n s a se a c o m p a a de m a lestar general y r e c h a z o al a l i m e n t o . La c a n d i diasis oral grave, p e r s i s t e n t e o r e c u r r e n t e , o
refractaria al t r a t a m i e n t o p u e d e ser la m a n i festacin inicial de infeccin p o r el virus de inm u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a . E n e l p e r i n , las lesiones son v e s c u l o - p u s t u l o s a s , s o b r e u n a b a s e
eritematosa y t a m b i n se p u e d e n encontrar en
axilas, reas intertriginosas y a l r e d e d o r del o m bligo, las lesiones p u e d e n ser discretas o llegar
a grandes placas de p i e l gruesa e i n f l a m a d a .
A m b a s f o r m a s d e infeccin c u t n e a p r e s e n t a n
p o c o riesgo p a r a el n e o n a t o a m e n o s q u e se
transforme en diseminada.
D i s e m i n a d a . A u n q u e hay infeccin c o n g nita de este tipo, la m a y o r a se a d q u i e r e en la
U C I N y se caracteriza p o r el a i s l a m i e n t o de
Candida en sangre o de otros tejidos o lquidos
q u e n o r m a l m e n t e son estriles. E n l a d e t i p o
c o n g n i t o los o r g a n i s m o s i n v a d e n la cavidad
u t e r i n a , d e s d e la vagina, y c a u s a n c o r i o a m n i o i tis e infeccin fetal de i n t e n s i d a d variable; la
invasin al c u e r p o se realiza a travs de las vas

establecidas de la circulacin del l q u i d o a m n i t i c o . L a d e g l u c i n del l q u i d o p u e d e ocasionar e n t e r o c o l i t i s y de ah p a s a r a la circulacin; de igual m a n e r a la aspiracin del l q u i d o

r e s u l t a r en infestacin de las vas areas. En la
p i e l o c a s i o n a r e r u p c i n q u i z m s grave q u e
en la f o r m a aislada, c o n necrosis, e q u i m o s i s y
vesculas generalizadas.
En la de a d q u i s i c i n n e o n a t a l , los n e o n a t o s
t e n d r n las m a n i f e s t a c i o n e s g e n e r a l e s i n e s pecficas de cualquier RN infectado c o m o
distermia, dificultad respiratoria, distensin
a b d o m i n a l , apnea, bradicardia, letarga, h i p o t e n s i n , e t c . A d e m s , t e n d r n los signos d e
los d i s t i n t o s sitios d o n d e se localice la i n f e c cin y, a u n q u e p u e d e involucrar distintos t e j i d o s u r g a n o s , s o n u n o o d o s focos de i n f e c c i n los q u e d o m i n a n e l c u a d r o . E n los RN, l a
afectacin del S N C se observa en 10 a 3 0 %
d e los casos y l a r e n a l e n 5 0 % , a u n q u e h a y
informes de candiduria hasta en 70%, por lo
q u e es obligada la b s q u e d a de infeccin en
e s t o s d o s sitios. L a a f e c t a c i n d e l S N C i n c l u ye m e n i n g i t i s , a b s c e s o s c e r e b r a l e s difusos y
v e n t r i c u l i t i s , c o n o sin h i d r o c e f a l i a . El p r o b l e m a r e n a l p u e d e i r d e s d e slo i m g e n e s
a n o r m a l e s e n e l u l t r a s o n i d o del p a r n q u i m a ,
hasta verdaderos bezoares o masas de hongos
e n las vas u r i n a r i a s q u e c o n d i c i o n a n o b s t r u c c i n e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . La a f e c t a c i n gastrointestinal p u e d e simular una enterocolitis
de cualquier origen. En ocasiones se p u e d e
o b s e r v a r a r t r i t i s y o s t e o m i e l i t i s , las q u e t a m bin se consideran c o m o forma diseminada
de infeccin. A u n q u e se ha c o m u n i c a d o inf e c c i n p u l m o n a r p r i m a r i a p o r Candida, e n
general la afectacin respiratoria es p a r t e de
la infeccin diseminada. Se ha informado end o f t a l m i t i s p o r Candida h a s t a en un 50 a
7 0 % d e los casos, p o r l o q u e a n e n los casos
en q u e la i n f e c c i n p o r Candida sea slo sospecha, debe hacerse una exploracin intencionada por oftalmoscopa indirecta, la cual
p u e d e revelar o p a c i d a d del v i t r e o c o n lesiones
b l a n q u e c i n a s c i r c u n d a n t e s . L a infeccin p o r
Candida se ha asociado c o n la aparicin de est a d i o s a v a n z a d o s d e r e t i n o p a t a del p r e m a t u r o .
P u e d e h a b e r e n d o c a r d i t i s p o r Candida, p e r o
no est bien establecida su frecuencia, la cual
p a r e c e ser baja; p e r o d e b e i n v e s t i g a r s e , e n e s p e c i a l si los h e m o c u l t i v o s s o n p o s i t i v o s en
forma persistente.

La enfermedad diseminada se ha tratado

de clasificar, a u n q u e es m u y discutible, en: a]
C a n d i d e m i a asociada a catter, c u a n d o se aisl a e l h o n g o e n sangre, e n u n R N c o n c a t t e r
vascular, sin signos clnicos y, b] C a n d i d e m i a o
infeccin v e r d a d e r a c u a n d o h a y afectacin d e
rganos o q u e el h o n g o se aisle en ausencia de un
c a t t e r vascular o persista en sangre d e s p u s
d e retirarlo.

DIAGNSTICO
La candidiasis oral es r e l a t i v a m e n t e caracterstica, p e r o se p u e d e confundir con lesiones de origen viral p o r H e r p e s o Coxsackie; stos l t i m o s
p u e d e n ocasionar m s molestia, m a l e s t a d o general y fiebre. La candidiasis cutnea, en especial la del rea del paal, p u e d e confundirse c o n
d e r m a t i t i s p o r Staphylococcus, Treponema pallidum o H e r p e s o las secundarias a irritantes como evacuaciones, a m o n i o o detergentes. La enf e r m e d a d m u c o c u t n e a c o n g n i t a p u e d e ser
m s difcil de diferenciar, a u n q u e Candida se
o b t i e n e f c i l m e n t e d e las lesiones c u t n e a s ,
p o r r a s p a d o o biopsia, p a r a visin d i r e c t a al
m i c r o s c o p i o c o n t i n c i o n e s especiales o de
G r a m , y a q u e t a n t o las hifas c o m o las b l a s t o s p o r a s son grampositivas.
En la infeccin d i s e m i n a d a , el diagnstico
se h a c e p o r el a i s l a m i e n t o de Candida en sangre. A u n q u e e n e l a d u l t o h a y f u n g e m i a transitoria, sin e n f e r m e d a d , en el RN no p a r e c e o c u rrir y un solo h e m o c u l t i v o positivo d e b e ser
c o n s i d e r a d o c o m o evidencia suficiente p a r a
iniciar t r a t a m i e n t o . Los h e m o c u l t i v o s t a m b i n
son i m p o r t a n t e s en el s e g u i m i e n t o ya q u e si
persisten positivos se asocian a focos de infeccin y m a y o r m o r t a l i d a d . O t r a f o r m a de diagnosticar infeccin d i s e m i n a d a es la observacin
m i c r o s c p i c a directa de Candida, o su aislam i e n t o d e lquidos n o r m a l m e n t e estriles, c o m o
el L C R , articular, pleural o peritoneal. La sensibilidad del h e m o c u l t i v o para d e t e c t a r el h o n g o
es baja, 50 a 8 0 % y se aisla en 7 0 % en el L C R
de n e o n a t o s con meningitis p o r Candida. No se
realiza con frecuencia y no se sabe el valor exacto de e x a m i n a r al microscopio la sangre centrifugada, en lo q u e se d e n o m i n a "buffy coat".
C a b e sealar q u e la sepsis p o r Candida no
p u e d e diferenciarse de la de otro origen, c o m o la
causada p o r estafilococo coagulasa negativo
( S C o N ) y, en ambas, su p r e s e n t a c i n es gradual

y lenta, a diferencia de los n e o n a t o s q u e p r e s e n t a n c h o q u e s e c u n d a r i o a sepsis p o r bacterias

gramnegativas o algunos m i c r o b i o s g r a m p o s i t i vos m s virulentos. D e b i d o a este h e c h o , a la
baja sensibilidad de los cultivos para Candida y
a la m o r t a l i d a d elevada en este p a d e c i m i e n t o , se
h a p r o p u e s t o dar t r a t a m i e n t o e m p r i c o c o n
A m f o t e r i c i n a B en aquellos n e o n a t o s de alto
riesgo y diagnstico p r e s u n t i v o de sepsis, q u i e nes n o r e s p o n d a n r p i d a m e n t e a l t r a t a m i e n t o
antibacteriano.

La candidiasis oral es
caracterstica, pero se
puede contundir con
lesiones de origen
red por Herpes o
'oxsackie; slos
llimos
pueden
ocasionar ms
molestia, mal estado
generaly
liebre.

El a i s l a m i e n t o de Candida en saliva, h e c e s
u orina p u e d e darse sin q u e h a y a invasin tisular o e n f e r m e d a d clnica. Sin e m b a r g o , el aislam i e n t o de Candida en cultivos de sitios estriles n o d e b e t o m a r s e slo c o m o u n a p r o b a b l e
contaminacin, ni adoptar una conducta exp e c t a n t e ; se d e b e n r e p e t i r los cultivos y valorar
la aplicacin del t r a t a m i e n t o en lo q u e se define la situacin. El m a y o r p r o b l e m a lo r e p r e senta su a i s l a m i e n t o en orina, en p a r t i c u l a r si la
m u e s t r a se t o m p o r bolsa o de un c a t t e r u r i nario p e r m a n e n t e . En este caso se d e b e r e p e t i r
el cultivo, t o m a n d o la orina p o r p u n c i n s u p r a p b i c a o p o r s o n d e o vesical c o n c u i d a d o e x t r e m o . Si la m u e s t r a es positiva p u e d e indicar candidiasis urinaria o sistmica; en estos casos
p u e d e ser til u n u l t r a s o n i d o r e n a l q u e p u e d e
identificar la afectacin del p a r n q u i m a .
T a m b i n s e d e b e n realizar e c o c a r d i o g r a m a
p a r a d e s c a r t a r afectacin a ese nivel, en e s p e cial si h a y f u n g e m i a p e r s i s t e n t e . El u l t r a s o n i d o
d e c r n e o d e b e ser p a r t e d e l a e v a l u a c i n diagnstica, haya o no d a t o s de m e n i n g i t i s , ya q u e
p u e d e ser l a p a u t a inicial p a r a identificar afect a c i n del S N C , a d e m s d e q u e b r i n d a las b a ses p a r a u n m e j o r p r o n s t i c o .
S e h a n i n t e n t a d o distintas p r u e b a s diagnsticas, c u t n e a s , i n m u n o l g i c a s o serolgicas
p a r a identificar los a n t g e n o s de Candida o la
r e s p u e s t a del o r g a n i s m o a la infeccin, sin q u e
hasta e l m o m e n t o a l m e n o s p a r a e l r e c i n
n a c i d o h a y a u n a q u e sea t i l e n l a p r c t i c a
clnica, p o r l o q u e e l d i a g n s t i c o c o n t i n a b a s n d o s e e n s u aislamiento.

El

aislamiento

de

C a n d i d a e n ajfiVos

TRATAMIENTO
No hay acuerdo generalizado entre el medicam e n t o de e l e c c i n y la d u r a c i n del t r a t a m i e n t o . E s t e v a a d e p e n d e r del t i p o d e i n f e c c i n
y de la e s p e c i e causal de Candida. C o m o u n a

de sitios estriles no
debe tomarse sido
como una probable
contaminacin,
ni
adoptar
una
conducta
expectante.

C u a d r o 21.

Patrones generales de susceptibilidad de las especies de Candida*

ESPECIE DE I VOID I
C.

albicans

C.

tropicalis

C.

parapsilosis

AMB

s
s
s

FEUCONAZOL

ITRACONAZOL

5-FLUOROCITOSINA

s
s
s

s
s
s

C.

glabrata

S-l

S-DD a R

S-DD a R

C.

krusei

S-l

S-DD a R

S a R

C.

lusitaniae

s
s
1

- R

*Puede variar segn el mtodo de estudio de la sensibilidad y la definicin del punto de corte.
I: Intermedio, R: resistente, S: Susceptible, S-DD: Susceptible, dependiente de dosis.
Modificado de referencia 30.

En candidiasis
sistmica, adems de
la teraputica
especfica, es
fundamental el
tratamiento de apoyo
como en cualquier
enfermedad del
recin
nacido-.

gua general, en el C u a d r o 21 se seala la sensibilidad de las distintas especies del h o n g o , la

cual d e b e e s t u d i a r s e en c a d a u n i d a d y p a r a cada paciente, en particular cuando se trate de
u n a especie distinta a C. albicans.
Candidiasis congenita. Si slo es a nivel de
piel, s e p u e d e t r a t a r c o n m e d i c a m e n t o oral, t i po fluconazol, y t p i c o . Si h a y d a t o s de infecc i n generalizada, o en los n e o n a t o s de m u y
b a j o peso, d e b e usarse t e r a p i a sistmica e n d o venosa.
Candidiasis mucocutnea. Para el "algodoncillo", el m e d i c a m e n t o de eleccin es la
nistatina e n s u s p e n s i n , 1 0 0 , 0 0 0 U / m L , a d m i n i s t r a d a 0.5 a 1.0 mL c / 6 h , p o r 7 a 10 das.
A u n q u e efectiva, n o s e r e c o m i e n d a l a violeta
de genciana. U n a alternativa es el k e t o c o n a z o l
en suspensin (20 m g / m L ) , administrado
igual q u e nistatina. La candidiasis p e r i n e a l o
en otros sitios de la piel se t r a t a c o n u n g e n t o
de nistatina, k e t o c o n a z o l o c l o t r i m a z o l . En los
casos graves o refractarios p u e d e ser til la nist a t i n a o k e t o c o n a z o l oral al d i s m i n u i r la c o l o nizacin intestinal.
Candidiasis diseminada. A u n q u e h a y discrepancias, el t r a t a m i e n t o de eleccin es a m f o t e r i c i n a B ( A m B ) , ya sea sola o c o n 5-fluorocit o s i n a ( 5 - F C ) . Esta l t i m a s e e m p l e a , e n
especial, si h a y m e n i n g i t i s p o r Candida. Se
h a n u s a d o otros m e d i c a m e n t o s d e l a familia
d e los azoles, c o m o m i c o n a z o l , k e t o c o n a z o l ,
fluconazol e i t r a c o n a z o l . F l u c o n a z o l es el m s
e s t u d i a d o en p e d i a t r a - n e o n a t o l o g a y varios
a u t o r e s lo c o n s i d e r a n u n a b u e n a alternativa a
A m B e n este t i p o d e candidiasis. F i n a l m e n t e ,
de otros frmacos antimicticos ms nuevos
no hay experiencia o es m u y limitada en el recin nacido, tales c o m o vironazol, caspofungin
o itraconazol endovenoso.

E n candidiasis sistmica, a d e m s d e l a t e r a p u t i c a especfica, es f u n d a m e n t a l el t r a t a m i e n t o d e a p o y o c o m o e n c u a l q u i e r enferm e d a d del r e c i n n a c i d o as c o m o e l d e

p r o b l e m a s s u b y a c e n t e s y t o m a r e n c u e n t a los
factores q u e p r e d i s p o n e n a la infeccin. E s t o
i n c l u y e el r e t i r a r los c a t t e r e s vasculares lo
m s r p i d o posible, ya q u e si no se realiza
p u e d e a u m e n t a r l a m o r b i m o r t a l i d a d d e los
n e o n a t o s . Se d e b e valorar t a m b i n el u s o o la
suspensin de m e d i c a m e n t o s c o m o esteroides, a n t i b i t i c o s o f r m a c o s c i t o t x i c o s . P u e d e r e q u e r i r s e ciruga e n caso d e localizacin
articular o de obstruccin urinaria por
Candida y q u i z en e n d o c a r d i t i s sin r e s p u e s ta al t r a t a m i e n t o .
A c o n t i n u a c i n , se d i s c u t e n en f o r m a b r e v e los m e d i c a m e n t o s q u e m s s e h a n e m p l e a d o p a r a t r a t a r l a candidiasis n e o n a t a l .
Amfotericina B. Es el m s u s a d o p a r a candidiasis y otras infecciones sistmicas p o r h o n gos. A c t a sobre la m e m b r a n a celular del hongo,
destruyndola. No se absorbe en forma adec u a d a p o r va g a s t r o i n t e s t i n a l y d e b e d a r s e
p o r va e n d o v e n o s a . A u n q u e e n a d u l t o s l a
A m B p r c t i c a m e n t e n o atraviesa l a b a r r e r a
h e m a t o enceflica, e n e l n e o n a t o los niveles
en L C R p u e d e n llegar a ser 40 a 9 0 % de los
a l c a n z a d o s e n sangre. H a y p o c o s e s t u d i o s d e
f a r m a c o d i n a m i a de e s t e m e d i c a m e n t o y los
e s q u e m a s d e t r a t a m i e n t o e n los R N d e r i v a n
d e e s t u d i o s e n a d u l t o s . S u dosis inicial e s d e
0.1 a 0 . 2 m g / k g / d a , a p l i c a d a c / 2 4 h , en soluc i n g l u c o s a d a al 5 %, en u n a c o n c e n t r a c i n
no m a y o r de 0.1a 0.2 m g / m L y a pasar en 4 a 6
horas, s e g n l a t o l e r a n c i a . N o d e b e diluirse e n
s o l u c i n salina p o r q u e se p r e c i p i t a y no r e q u i e r e p r o t e c c i n de la luz. D e s p u s se aum e n t a en f o r m a progresiva h a s t a 0.5 a 1 m g / k g .

La v e l o c i d a d a la q u e se i n c r e m e n t e la dosis
tambin d e p e n d e de la tolerancia al medicamento, a u n q u e parece h a b e r relacin entre lo
r p i d o q u e se a l c a n c e la dosis m x i m a y la
r e s p u e s t a clnica, p o r l o q u e l a dosis m x i m a
d e b e a l c a n z a r s e en t r e s a c u a t r o das. La dosis
m x i m a d e 0.5 m g / k g p u e d e d a r s e a los R N d e
p e s o m u y bajo ( < 1 , 5 0 0 g] y la de 1 m g / k g / d
a los RN de m s peso, o c u a n d o la i n f e c c i n
es p o r las especies C. tropicalis, C. lusitaniae o
C. parapsilosis. No p a r e c e n e c e s a r i o m e d i r n i veles sricos de este a n t i m i c t i c o a u n q u e s
d e b e establecerse la sensibilidad ya que, c o m o
s e seal, p u e d e h a b e r resistencia d e a l g u n a s
c e p a s de Candida.
H a y p o c a e x p e r i e n c i a con e l u s o i n t r a t e c a l
de A m B , la dosis inicial es 0 . 0 1 mg y se a u m e n t a , en un p e r i o d o de 5 a 7 das, h a s t a llegar a 0.1 m g , d a d a c / 2 4 a 48 h. Para esta va se
d e b e diluir e n a g u a d e s t i l a d a y n o p a s a r d e u n a
concentracin de 0.25 m g / m L . Con el uso de
5 - F C y los n u e v o s a n t i m i c t i c o s , se t i e n d e a
abandonar el uso intratecal de A m B .
A u n q u e l a A m B e s m e j o r t o l e r a d a p o r los
r e c i n nacidos, s e h a n d e s c r i t o e f e c t o s c o l a t e rales i m p o r t a n t e s c o m o n e f r o t o x i c i d a d , q u e
p u e d e llegar h a s t a i n s u f i c i e n c i a r e n a l , h i p o kalemia, hepatotoxicidad, anemia y t r o m b o citopenia. En nios mayores y adultos se o b s e r v a n t a m b i n v m i t o , cefalea, calosfros,
fiebre, c o n v u l s i o n e s o a r r i t m i a s c a r d i a c a s . Esto parece depender de la magnitud de la dosis y la v e l o c i d a d de a d m i n i s t r a c i n , de la
concentracin del antibitico y del e m p l e o
inicial d e p r e p a r a d o s n o t o t a l m e n t e p u r o s .
A l g u n o s d e e s t o s efectos s e p r e v i e n e n c o n e l
u s o d*e f e n o t i a z i n a s , salicilatos e h i d r o c o r t i s o na, m e d i d a s n o e v a l u a d a s y e n g e n e r a l n o
u s a d a s en los n e o n a t o s , salvo el e s t e r o i d e . En
caso d e h i p o k a l e m i a m e n o r d e 3 m E q / L o
e l e v a c i n de la c r e a t i n i n a al t r i p l e de la cifra
b a s a l d e b e h a c e r d i s m i n u i r la dosis o a u m e n t a r el i n t e r v a l o de la dosis a c a d a 48 h o r a s .
L a d u r a c i n t o t a l del t r a t a m i e n t o vara d e
14 a 21 das, o b i e n dosis a c u m u l a d a s de A m B
d e 1 0 - 1 5 m g / k g h a s t a 2 0 - 3 0 m g / k g , con l a d o sis m a y o r p a r a los n e o n a t o s de m s p e s o o p a ra los q u e al p r i n c i p i o t u v i e r a n , a d e m s d e l h e m o c u l t i v o positivo, signos e v i d e n t e s de la
infeccin, o q u e sta fuera o c a s i o n a d a p o r c e p a s distintas a C. albicans o q u e los h e m o c u l tivos seriados t a r d a r a n e n h a c e r s e negativos.

Preparaciones de A m B basada en lpidos.

E n fechas r e c i e n t e s s e h a n u s a d o estos t i p o s d e
A m B cuyas diferencias bsicas c o n A m B c o n v e n c i o n a l s o n s u t o x i c i d a d , q u e e s considerab l e m e n t e m e n o r y su costo q u e es m u c h o m a yor. La m e n o r t o x i c i d a d p a r e c e d e b e r s e a q u e ,
al estar asociada a lpidos, la A m B slo se l i b e ra d i r e c t a m e n t e a los h o n g o s y no a las clulas
del h o s p e d e r o , p o r las lipasas q u e p r o d u c e n las
clulas inflamatorias y los p r o p i o s h o n g o s . H a y
tres t i p o s : el c o m p l e j o lpido de A m B (Abelcet), la A m B l i p o s o m a l (Ambisome) y la A m B
en d i s p e r s i n coloidal (Amphotec), de los q u e
slo los dos p r i m e r o s s e h a n a p r o b a d o p a r a s u
u s o e n candidiasis. N o h a y e s t u d i o s d e f a r m a codinamia en RN, a u n q u e se s u p o n e q u e
A m B l i p o s o m a l atraviesa l a b a r r e r a h e m a toenceflica. Este p r e p a r a d o es el q u e ms se
ha usado en neonatos, aun cuando tambin
c o m i e n z a a e m p l e a r s e el c o m p l e j o l p i d o de
A m B . L a e x p e r i e n c i a a esta e d a d d e b e considerarse p o b r e y no hay an de tipo comparativo. La dosis es similar p a r a a m b o s y a u n q u e
ha sido variable, de 1 a 7 m g / k g / d , en g e n e r a l
se u s a n a 5 m g / k g , en o c a s i o n e s c o n u n a dosis
inicial d e 1 0 m g / k g , sin u n a c u e r d o t o t a l . S e
refiere eficacia de 70 a 8 3 % y sus efectos colat e r a l e s i m p o r t a n t e s p u e d e n llegar a ser nulos.
La mayora piensa q u e d e b e n usarse c o m o
u n a segunda opcin, cuando haya intolerancia
o fracaso c o n A m B c o n v e n c i o n a l , t o x i c i d a d r e nal p o r la m i s m a o b i e n , d a o r e n a l p r e v i o en
el p a c i e n t e . Sin e m b a r g o , p o r sus r e s u l t a d o s favorables, a l g u n o s a u t o r e s s e a l a n q u e p o d r a
ser el m e d i c a m e n t o ideal si no fuera p o r el
p r e c i o ; i n c l u s o se d i s c u t e si es t i c o c o n t i n u a r
la comparacin de ambos tipos de A m B y q u e
q u i z d e b i e r a e s t u d i a r s e m s la dosis ideal de
la A m B liposomal.
5-Fluorocitosina. Es u n a fluoropirimidina
q u e i n h i b e l a sntesis d e p r o t e n a s . Est d i s p o n i b l e slo e n p r e s e n t a c i n oral, va p o r l a q u e
s e a b s o r b e b i e n y alcanza e n L C R h a s t a 8 8 % d e
l a c o n c e n t r a c i n srica, p o r l o q u e e s m u y til
en caso de afectacin m e n n g e a p o r Candida.
A c t a e n f o r m a sinrgica c o n A m B y n o d e b e
u s a r s e c o m o f r m a c o n i c o y a q u e desarrolla
r p i d a m e n t e resistencia. Su dosis es de 50 a
1 0 0 m g / k g , u n a v e z a l da. E s d e s e a b l e m e d i r
sus niveles sricos y no p a s a r de 1 0 0 m c g / m L
y a q u e s u t o x i c i d a d e s m a y o r d e s p u s d e esa
cifra, lo cual i n c l u y e n e u t r o p e n i a t r a n s i t o r i a y

La duracin total del

tratamiento vara de
14 a 21 das, o bien
dosis acumuladas de
AmB de 10-15 mg/kg
hasta 20-30 mg/kg,
con la dosis mayor
para los neonatos de
ms peso.

Su

prevencin resulta
ms eficaz con el
empleo de medidas
generales como el
lavado de manos,
el cuidado estricto de
los catteres
vasculares (que
incluye su retiro
oportuno) y el empleo
racional de
medicamentos
como
los esferoides o los
mismos
antibiticos.

d a o h e p a t o c e l u l a r . S u dosis d e b e ajustarse e n
caso de insuficiencia r e n a l ya q u e se e l i m i n a
p o r esa va.
F l u c o n a z o l . E s t e a g e n t e bistraziole e s m s
fungisttico q u e funguicida y a c t a al i m p e d i r
la sntesis de ergosterol de la m e m b r a n a celular del h o n g o . H a y e n p r e s e n t a c i n i n t r a v e n o sa y oral, p o r esta l t i m a va se a b s o r b e 9 2 % .
T i e n e la ventaja sobre los otros m e d i c a m e n t o s
azoles orales, k e t o c o n a z o l e i t r a c o n a z o l , de
u n a m a y o r c o n c e n t r a c i n d e l a d r o g a activa e n
orina, l q u i d o cefalorraqudeo, espacios articulares, a d e m s d e m e n o s efectos colaterales. E s
e l azole del q u e h a y m s e x p e r i e n c i a e n e l r e cin n a c i d o ; e n e s t u d i o s n o c o n t r o l a d o s s e h a
e n c o n t r a d o u n a tasa d e c u r a c i n d e 6 0 a 8 0 %
en casos de infeccin g e n e r a l i z a d a p o r C. albicans y C. parapsilosis. Sus efectos colaterales
son elevacin de t r a n s a m i n a s a s y rash c u t n e o .
Slo h a y u n e s t u d i o c o n t r o l a d o q u e c o m para fluconazol contra A m B con una muestra
p e q u e a de 12 RN p a r a el p r i m e r o y 11 p a r a
el segundo. Se observ una mortalidad de
3 3 % y 4 5 % , r e s p e c t i v a m e n t e , sin diferencia
significativa y c o n m u c h o s m e n o s e f e c t o s c o laterales p a r a e l f l u c o n a z o l . A d e m s d e l a m e n o r t o x i c i d a d , o t r a v e n t a j a s o b r e A m B sera s u
m e n o r costo.
Algunas especies, c o m o C. glabrata, son resistentes al fluconazol, p o r lo q u e es necesario
identificar la especie y su sensibilidad para decidir el t r a t a m i e n t o (ver C u a d r o 1). Se ha e s p e c u lado incluso q u e el a u m e n t o de casos de sepsis
p o r C. glabrata se d e b a al e m p l e o profilctico
de fluconazol para evitar la colonizacin p o r
Candida en los n e o n a t o s de m u y bajo peso.
Es p r o b a b l e q u e el fluconazol sea el m e d i c a m e n t o d e p r i m e r a lnea e n candidiasis c u t n e a c o n g n i t a n o d i s e m i n a d a , e n candidiasis
u r i n a r i a o en candidiasis d i s e m i n a d a q u e c u r s e
c o n insuficiencia r e n a l ( p o r el p a d e c i m i e n t o o
los m i s m o s m e d i c a m e n t o s ) c u a n d o n o s e p u e da usar A m B o 5-FC.

PREVENCIN
Se ha i n t e n t a d o evitar la c o l o n i z a c i n , p a s o
inicial de la infeccin p o r Candida, a d m i n i s t r a n d o nistatina, k e t o c o n a z o l m i c o n a z o l , c o n
p o c o xito. E n fecha m s r e c i e n t e s e h a u s a d o
para el m i s m o fin el fluconazol; los dos trabajos
sealan d i s m i n u c i n d e l a c o l o n i z a c i n , a u n -

q u e slo u n o m o s t r m e n o r frecuencia d e l a
infeccin p r o p i a m e n t e d i c h a . Sin e m b a r g o ,
h a y o p i n i o n e s adversas a su u s o o b i e n q u e sugieren q u e l a profilaxis d e b e h a c e r s e slo e n
los n e o n a t o s colonizados, p a r a evitar la infeccin d i s e m i n a d a , y no a t o d o s los r e c i n n a c i dos. D e b e r e c o r d a r s e e l riesgo del e m p l e o d e
este t i p o de profilaxis r e s p e c t o a la a p a r i c i n
de c e p a s s u p e r r e s i s t e n t e s o la proliferacin de
c e p a s p o c o sensibles al fluconazol, c o m o ya se
seal p a r a C. glabrata. En t r m i n o s generales
no se r e c o m i e n d a n ; p e r o si se d e c i d e su u s o
d e b e vigilarse la a p a r i c i n de resistencia al
m e d i c a m e n t o y e n t o d o c a s o p u e d e ser
m e n o s riesgoso usar nistatina, ya q u e , a difer e n c i a del fluconazol, no se usa en infeccin
sistmica y, p o r otra p a r t e , t i e n e n m e n o s efectos indeseables q u e ketoconazol y miconazol.
D e c u a l q u i e r m a n e r a , esto t e n d r a q u e p r o b a r s e e n u n e s t u d i o b i e n d i s e a d o y con u n a
muestra adecuada.
C o m o p a r a la m a y o r a de las infecciones en
las U C I N , su p r e v e n c i n resulta m s eficaz c o n
el e m p l e o de m e d i d a s generales c o m o el lavado
de m a n o s , el c u i d a d o estricto de los catteres
vasculares ( q u e incluye su retiro o p o r t u n o ) y el
e m p l e o racional d e m e d i c a m e n t o s c o m o los est e r o i d e s o los m i s m o s antibiticos. En adultos
s e h a n r e c o m e n d a d o los catteres i m p r e g n a d o s
de antibiticos para evitar infecciones p o r b a c terias y q u i z p o r hongos, p e r o su utilidad es
m u y p o b r e y a n estn p o r evaluarse j u n t o
con sus riesgos en el recin nacido.
PRONSTICO
En general, la m o r t a l i d a d p o r infeccin sistm i c a p o r Candida ha d i s m i n u i d o de 60 a 7 0 %
en e s t u d i o s iniciales. En la a c t u a l i d a d oscila de
15 a 5 4 % , c o n u n a cifra m e d i a a p r o x i m a d a de
3 0 % . Este descenso se relaciona a u n a mejora
general en el c u i d a d o intensivo de los n e o n a t o s ,
a u n m a y o r n d i c e d e s o s p e c h a clnica c o m b i n a d o con p r u e b a s diagnsticas m s agresivas y
un tratamiento temprano. La mortalidad tiene
q u e ver t a n t o c o n las caractersticas del p r o p i o
n e o n a t o , p u e s fallecen m s a m e n o r e d a d
g e s t a c i o n a l c o m o c o n la e s p e c i e de Candida
q u e causa el p r o b l e m a . As, C. albicans c o n l l e v a u n a m o r t a l i d a d seis veces m a y o r q u e c u a n do la infeccin es c a u s a d a p o r C. parapsilosis.
La m o r t a l i d a d en sepsis p o r Candida no es t a n

alta c o m o la ocasionada p o r bacterias g r a m n e gativas ( 4 0 % en general y 6 0 % p o r Pseudomonas), p e r o s es s u p e r i o r a la causada p o r

grampositivos, q u e en f o r m a global es de 10%.
H a y relacin de las c o m p l i c a c i o n e s focales y la
m o r t a l i d a d c o n la persistencia de cultivos positivos d e s p u s de varios das de t r a t a m i e n t o con
antimicticos, p o r lo q u e es necesario t o m a r l o s
en f o r m a seriada y decidir si se c a m b i a de m e d i c a m e n t o o se a u m e n t a la dosis.
Hay pocos estudios de seguimiento; u n o
reciente de tipo retrospectivo compar 46
n e o n a t o s d e m e n o s d e 1,000 g c o n candidiasis
sistmica, c o n t r a 4 7 0 R N sin d i c h a infeccin.

Su m o r t a l i d a d fue similar: 3 7 % vs. 3 5 % , resp e c t i v a m e n t e , p e r o los s o b r e v i v i e n t e s t u v i e r o n

u n a frecuencia m a y o r d e e n f e r m e d a d p u l m o n a r crnica, l e u c o m a l a c i a p e r i v e n t r i c u l a r y r e t i n o p a t a grave ( 2 2 % vs. 9 % ) , as c o m o result a d o s n e u r o l g i c o s a d v e r s o s ( 6 0 % vs. 3 5 % ) , d e
los c u a l e s 41 % y 1 2 % t u v i e r o n secuelas graves
o incapacitantes.
Lo anterior habla de la gravedad inmediata y a largo p l a z o de la candidiasis sistmica,
as c o m o d e l a n e c e s i d a d d e s e g u i m i e n t o d e
estos p a c i e n t e s p o r u n e q u i p o m u l t i d i s c i p l i n a rio y d e p r o g r a m a s a d e c u a d o s d e n e u r o e s t i mulacin temprana.

Inmunizaciones en la etapa perinatal

Dr. Juan Francisco Galn Herrera
Dr. Javier Mancilla Ramrez

INTRODUCCIN
L a i n m u n i z a c i n h a p r o b a d o ser u n a e s t r a t e gia efectiva p a r a la p r e v e n c i n o a t e n u a c i n de
d i v e r s a s e n f e r m e d a d e s infecciosas. A p e s a r
de su eficacia, la i n m u n i z a c i n no se e f e c t a
a d e c u a d a m e n t e en los a d u l t o s d e b i d o a la
p r e o c u p a c i n acerca de los efectos colaterales
y su t o x i c i d a d . En c o n s e c u e n c i a , las infecciones potencialmente prevenibles continan ten i e n d o m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d significativas
y persiste el riesgo de u n a d i s e m i n a c i n a n u e vos c o n t a c t o s susceptibles.
Los recin nacidos y nios p e q u e o s son susceptibles a m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d significativas causadas p o r agentes p a t g e n o s bacterianos
y virales, p r i n c i p a l m e n t e . Los a n t i c u e r p o s m a t e r n o s transferidos p o r va t r a n s p l a c e n t a r i a ant e s del n a c i m i e n t o confieren p r o t e c c i n e n
c o n t r a de e n f e r m e d a d e s virales y b a c t e r i a n a s
q u e f r e c u e n t e m e n t e son graves e n los p r i m e ros m e s e s d e v i d a . E n general, l a i n m u n i z a cin activa n o h a sido e x i t o s a e n este g r u p o d e
e d a d d e b i d o a la i n m a d u r e z de la r e s p u e s t a inm u n o l g i c a , e l p e r i o d o r e q u e r i d o p a r a desarrollar u n a i n m u n i d a d p r o t e c t o r a y la i n t e r f e r e n c i a d e los a n t i c u e r p o s d e r i v a d o s d e l a
madre. Adems, la seguridad de administrar
v a c u n a s e n n i o s p e q u e o s sigue s i e n d o u n a
preocupacin y requiere de u n a evaluacin
c u i d a d o s a . Los avances t e c n o l g i c o s en el d e sarrollo de v a c u n a s m s seguras y efectivas, as
c o m o la informacin recolectada recientement e d e diversos estudios, h a c e q u e l a i n m u n i z a cin m a t e r n a sea u n a o p c i n atractiva p a r a la
prevencin de enfermedades que amenacen la
v i d a e n esta p o b l a c i n v u l n e r a b l e .
1

2,3

Los esfuerzos para p r o m o v e r la i n m u n i z a cin universal d u r a n t e la infancia obviaran la

necesidad de considerar la inmunizacin en
c o n t r a d e m u c h o s agentes d u r a n t e e l e m b a r a z o .
La i n m u n i z a c i n en ios v a r o n e s es al m e n o s
t a n i m p o r t a n t e , c o m o en las mujeres, d e b i d o a
q u e los varones t a m b i n c o n t r a e n e n f e r m e d a -

des transmisibles p r e v e n i b l e s y sirven c o m o

f u e n t e d e e x p o s i c i n p a r a las m u j e r e s e m b a r a z a d a s y p o r lo t a n t o p a r a el f e t o y el r e c i n
nacido. El riesgo de m u c h a s e n f e r m e d a d e s
transmisibles p u e d e reducirse mediante la
d i s m i n u c i n de la e x p o s i c i n a i n d i v i d u o s
infectados o p o t e n c i a l m e n t e infectados. Algunas medidas que han d e m o s t r a d o utilidad
e n d i s m i n u i r los r i e s g o s d e e x p o s i c i n s o n :
e l c o r r e c t o l a v a d o d e m a n o s ; las p r e c a u c i o nes de barrera y r e p e l e n t e s para prevenir la
inoculacin por picaduras de insectos que
a c t a n c o m o v e c t o r e s ; a l i g u a l q u e diferir o
e v i t a r viajar a r e a s c o n e n f e r m e d a d e s e n d micas transmisibles.

INMUNIZACIONES DURANTE
EL EMBARAZO
Las m u j e r e s e m b a r a z a d a s o p o s i b l e m e n t e e m b a r a z a d a s r e p r e s e n t a n r e t o s p a r t i c u l a r e s al cln i c o d e b i d o a q u e e s t n e x p u e s t a s a infecciones t r a n s m i s i b l e s p o t e n c i a l m e n t e p r e v e n i b l e s
q u e p u e d e n afectar d e f o r m a adversa s u s a l u d
y e m b a r a z o , a d e m s d e q u e algunos a g e n t e s
i n m u n i z a n t e s p u e d e n p r e s e n t a r riesgos adicionales p a r a la m a d r e y el f e t o .
4

Las decisiones acerca d e i n m u n i z a r d u r a n t e

el e m b a r a z o requieren considerar la gravedad
p r o b a b l e y p o t e n c i a l de la e n f e r m e d a d t a n t o
p a r a la m a d r e c o m o p a r a el feto, la m a g n i t u d
de la exposicin, el periodo de incubacin de
la e n f e r m e d a d , el estado i n m u n o l g i c o m a t e r n o
para la infeccin en cuestin, los a n t e c e d e n t e s
alrgicos y la disponibilidad de agentes i n m u n i zantes, as c o m o la eficacia, t o x i c i d a d y efectos
colaterales de tales agentes. Si el beneficio s o b r e p a s a el riesgo, d e b e discutirse c u i d a d o s a m e n t e c o n l a m a d r e l a c o n v e n i e n c i a d e l a inmunizacin.
Por diversas razones, los ensayos aleatorizados c o n t r o l a d o s d e prcticas d e i n m u n i z a c i n
durante el embarazo no se han efectuado adec u a d a m e n t e y es p o c o p r o b a b l e q u e se e f e c t e n

En general, la
inmunizacin
activa
no ha sido exitosa en
neonatos debido a la
inmadurez de la
respuesta
inmunolgico,
el
periodo
requerido
para desarrollar una
inmunidad
protectora
y la interferencia de
los anticuerpos
derivados de la
madre.

PAC Neonatologa-1

Los

neonatos
ron alias
concentraciones ele
anticuerpos
como
resultado de la
inmunizacin
activa
de sus madres
podran
eslar
protegidos durante el
tiempo requerido por
su sistema
inmunolijico
para
responder
adecuadamente
a las vacunas.

Libro 7

e n e l f u t u r o cercano. C o m o c o n s e c u e n c i a , las
recomendaciones y consideraciones deben basarse f r e c u e n t e m e n t e e n o b s e r v a c i o n e s n o
controladas, la e x p e r i e n c i a en p o b l a c i o n e s con
diferentes caractersticas geogrficas, s o c i o e c o n m i c a s , e higinicas, e x p o s i c i o n e s i n a d v e r t i das o d u r a n t e u n a e p i d e m i a y la e x t r a p o l a c i n
de poblaciones de mujeres no embarazadas.
4

CONCEPTO o INMUNIZACIN MATERNA

La m e t a de la inmunizacin m a t e r n a es dotar
al r e c i n n a c i d o con c o n c e n t r a c i o n e s suficient e s de a n t i c u e r p o s especficos a d e t e r m i n a d o s
p a t g e n o s para resistir infecciones d u r a n t e u n
periodo de vulnerabilidad. D u r a n t e el embarazo, la m u j e r es c a p a z de m o n t a r u n a r e s p u e s t a
i n m u n o l g i c a h u m o r a l a d e c u a d a a las vacunas.
Los a n t i c u e r p o s m a t e r n o s del t i p o i n m u n o g l o b u l i n a (IgG), p r e f e r e n t e m e n t e d e l a subclase
I g G l , son t r a n s p o r t a d o s a c t i v a m e n t e a l feto
d u r a n t e la g e s t a c i n . El p a s o t r a n s p l a c e n t a r i o
a u m e n t a s u s t a n c i a l m e n t e e n las l t i m a s c u a t r o
a seis s e m a n a s de la gestacin c o n el a u m e n t o
d e t a m a o d e l a p l a c e n t a . Las c o n c e n t r a c i o nes d e a n t i c u e r p o s , p a r t i c u l a r m e n t e d e l a s u b clase I g G l , p u e d e n ser m s elevadas e n r e c i n
5

-9

-6

-3

n a c i d o s a t r m i n o en c o m p a r a c i n con la m a d r e . L a I g G m a t e r n a t i e n e u n a vida m e d i a d e
t r e s a c u a t r o s e m a n a s en el r e c i n nacido, se
d e s v a n e c e p a u l a t i n a m e n t e d u r a n t e los p r i m e ros seis m e s e s de v i d a . (Figura 11).
7

La d u r a c i n de la p r o t e c c i n se correlaciona con el nivel de a n t i c u e r p o s p r e s e n t e al nacim i e n t o . Los n e o n a t o s c o n altas c o n c e n t r a c i o n e s

de anticuerpos como resultado de la inmunizacin activa de sus m a d r e s p o d r a n estar protegidos d u r a n t e el t i e m p o r e q u e r i d o p o r su sistema
i n m u n o l g i c o para r e s p o n d e r a d e c u a d a m e n t e a
las vacunas. Sera p o c o p r o b a b l e q u e los n e o n a t o s p r e m a t u r o s se beneficiaran de la i n m u n i z a cin m a t e r n a d e b i d o a la transferencia dismin u i d a d e a n t i c u e r p o s antes del t e r c e r t r i m e s t r e
de la gestacin.
L o s beneficios d e l a i n m u n i z a c i n d u r a n t e
el embarazo incluyen el potencial para inter r u m p i r l a t r a n s m i s i n d e ciertos p a t g e n o s d e
la m a d r e a su hijo al m o m e n t o del n a c i m i e n to, p o r e j e m p l o , virus d e i n m u n o d e f i c i e n c i a
h u m a n a ( V I H ) , virus h e r p e s s i m p l e ( V H S ) ,
e s t r e p t o c o c o s del g r u p o B ( S G B ) ; retrasar la
a d m i n i s t r a c i n d e v a c u n a s e n los p r i m e r o s
seis m e s e s de vida, p o r ejemplo, virus sincitial
respiratorio ( V S R ) , parainfluenza, n e u o m o c o -

12

Meses

Nacimiento
F i g u r a 11.

L a a p o r t a c i n t r a n s p l a c e n t a r i a d e IgG m a t e r n a a l feto c o m i e n z a a l final d e l p r i m e r t r i -

m e s t r e , a l c a n z a n d o e n e l n e o n a t o a t r m i n o c o n c e n t r a c i o n e s s r i c a s s i m i l a r e s a las d e u n a d u l t o . Sin
e m b a r g o , t a l e s a n t i c u e r p o s m a t e r n o s n o s i e m p r e r e n e n las c a r a c t e r s t i c a s d e p r o t e c c i n q u e r e q u i e r e
el n e o n a t o infectado; a d e m s , el recin n a c i d o e m p i e z a a p r o d u c i r

s u s propias i n m u n o g l o b u l i n a s de

c l a s e G h a s t a e l n a c i m i e n t o e n r e s p u e s t a a l a c o l o n i z a c i n y c o n f o r m a c i n d e s u p r o p i a flora m i c r o b i a n a y t a r d a m s d e 1 2 m e s e s p a r a a l c a n z a r l o s n i v e l e s del a d u l t o , l o q u e c o n s t i t u y e u n f a c t o r d e m a y o r
s u s c e p t i b i l i d a d a las i n f e c c i o n e s s i s t m i c a s .

4QR

Inmunizaciones

eos, Haemophilus influenzae t i p o b ( H i b ) ; y o b viar la n e c e s i d a d de i n m u n i z a c i n en c o n t r a de

p a t g e n o s q u e causan e n f e r m e d a d grave slo
d u r a n t e el p e r i o d o neonatal, p o r ejemplo, SGB.
EXPERIENCIA PREVIA V SS.'GUKiDAD
La v a c u n a c i n de las m u j e r e s e m b a r a z a d a s se
ha practicado extensamente desde la dcada
d e 1 9 5 0 e n E s t a d o s U n i d o s (EUA). Las p r i m e ras vacunas q u e se r e c o m e n d a r o n para su a d m i nistracin rutinaria d u r a n t e el e m b a r a z o fueron
las vacunas de influenza y poliovirus. Estas m u jeres y sus p r o d u c t o s fueron seguidos d u r a n t e el
e m b a r a z o y el p a r t o y se registraron t o d a s las exposiciones, i n c l u y e n d o vacunas, as c o m o la p r e sencia de malformaciones, discapacidad en el
aprendizaje, alteracin de la audicin y desarrollo de cncer en los hijos. Las i n m u n i z a c i o n e s
evaluadas incluyeron la vacuna de polio inactivada (IPV), la vacuna de polio viva a t e n u a d a
( O P V ) , la v a c u n a de influenza inactivada y las
vacunas toxoides de t t a n o s y difteria. La i n m u nizacin de las mujeres d u r a n t e el e m b a r a z o no
se asoci con eventos adversos o un a u m e n t o en
el riesgo para cualquier discapacidad en los recin nacidos.
9

El e m b a r a z o ha sido considerado u n a contraindicacin p a r a i n m u n i z a r c o n vacunas de virus vivos d e b i d o al riesgo terico de q u e virus

vacunales vivos p u e d e n atravesar la p l a c e n t a e
infectar al feto. Las guas actuales establecen
q u e d e b e n t o m a r s e p r e c a u c i o n e s razonables
para p r e v e n i r su administracin d u r a n t e el e m barazo. Sin embargo, la v a c u n a c i n inadvertida
d e u n a m u j e r e m b a r a z a d a con vacunas d e virus
vivos n o d e b e considerarse u n a r a z n p a r a recom e n d a r la i n t e r r u p c i n del e m b a r a z o . Por
ejemplo, diversos estudios n o h a n d e m o s t r a d o
efectos de las vacunas de r u b o l a o de polio en
el recin nacido c u a n d o se a d m i n i s t r a r o n a sus
madres de forma inadvertida.
10

CONTROVERSIAS

DE LA INMUNIZACIN MATERNA

la

etapa

perinatal

esta i n t e r v e n c i n , el c o n o c i m i e n t o relativam e n t e l i m i t a d o e n e l c a m p o y los p r o b l e m a s

s o c i o e c o n m i c o s y culturales. La p r e o c u p a cin m s i m p o r t a n t e c o n e l u s o d e v a c u n a s
d u r a n t e el e m b a r a z o es la s e g u r i d a d del feto y
el r e c i n nacido, a u n q u e h a s t a la f e c h a no se
h a n d o c u m e n t a d o efectos adversos c o n n i n g u na vacuna. En general, la i n m u n i z a c i n m a t e r n a
c o n c u a l q u i e r v a c u n a e s p r e f e r i b l e d u r a n t e los
estadios t a r d o s del e m b a r a z o , c u a n d o el feto
s e e n c u e n t r a c o m p l e t a m e n t e desarrollado, p a ra evitar as c u a l q u i e r i n t e r f e r e n c i a p o t e n c i a l
c o n el desarrollo y c r e c i m i e n t o fetal n o r m a l .
A c t u a l m e n t e s e evita aplicar v a c u n a s d e virus
vivos d u r a n t e el e m b a r a z o p a r a p r e v e n i r el
riesgo p o t e n c i a l de infeccin p a r a el feto y las
a n o m a l a s c o n g n i t a s relacionadas. E s t e riesgo
terico p u e d e disminuirse an ms mediante
e l e m p l e o d e n u e v a s v a c u n a s derivadas d e
c o m p o n e n t e s a n t i g n i c o s virales o b a c t e r i a n o s
a l t a m e n t e purificados.
Los riesgos p o t e n c i a l e s a la m a d r e i n c l u y e n
reacciones a la v a c u n a , p a r t i c u l a r m e n t e resp u e s t a s anafilcticas q u e p u e d e n c o m p r o m e t e r
el c u r s o de la gestacin n o r m a l . Sin e m b a r g o ,
n o s e h a n o b s e r v a d o tales e v e n t o s e n e s t u d i o s
de mujeres i n m u n i z a d a s en el tercer trimestre de
la gestacin. C u a n d o se p r e s e n t a n , las r e a c c i o nes vacunales u s u a l m e n t e se limitan a reacciones
locales en el sitio de i n m u n i z a c i n .
O t r o riesgo t e r i c o es el de la i n h i b i c i n o
alteracin de las r e s p u e s t a s s u b s e c u e n t e s del
n i o a la infeccin n a t u r a l o i n m u n i z a c i n p o r
anticuerpos adquiridos pasivamente al antgeno v a c u n a l o su p r o t e n a a c a r r e a d o r a . U n a h i p t e s i s es q u e el p a s o t r a n s p l a c e n t a r i o de estos
anticuerpos antiidiotpicos podran resultar en
u n iniciador del s i s t e m a i n m u n o l g i c o del n i o y la activacin o i n c r e m e n t o de la r e s p u e s ta i n m u n o l g i c a del nio. Sin e m b a r g o , esto no
se ha d o c u m e n t a d o con la a d m i n i s t r a c i n de
i n m u n o g l o b u l i n a o p r o d u c t o s de a n t i c u e r p o s
m o n o c l o n a l e s a la m u j e r e m b a r a z a d a o los r e cin n a c i d o s , y la i n m u n i z a c i n c o n v a c u n a s
b a c t e r i a n a s d u r a n t e e l e m b a r a z o n o h a interfer i d o en la s e r o c o n v e r s i o n d e s p u s de la i n m u n i z a c i n activa e n n i o s p e q u e o s . M s a n ,
los n i o s c o n c o n c e n t r a c i o n e s d e a n t i c u e r p o s
m s bajas d e s p u s d e u n a i n m u n i z a c i n inicial
r e s p o n d e n a d e c u a d a m e n t e a las dosis de r e f u e r z o de la v a c u n a y a l c a n z a n c o n c e n t r a c i o nes p r o t e c t o r a s de a n t i c u e r p o s al c o m p l e t a r la
11

Los o b s t c u l o s p a r a i m p l e m e n t a r a m p l i a m e n te la inmunizacin materna c o m o una estrategia d e s a l u d p b l i c a p a r a p r e v e n i r e n f e r m e d a des en los r e c i n n a c i d o s en la m a y o r a de los

pases se originan de las p r e o c u p a c i o n e s t e r i cas acerca de la s e g u r i d a d e i m p l i c a c i o n e s de

en

/ /

embarazo

ha

considerado
contraindicacin
inmunizar
vacunas

sido

una
para

con
de

debido

id

terico

de

virus
que

atravesar

la

al

infectar

vivos

riesgo
puedan
placenta
feto.

PAC Neonatologa-1

La inmunizacin ele
las madres durante
el
embarazo
aumenta
las
concentraciones
de
anticuerpos
especficos a
patgenos en leche
materna y calostro.

Libro 7

serie p r i m a r i a d e i n m u n i z a c i o n e s , p o r e j e m -

CONSIDERACIONES

Podra ser significativo el e f e c t o b e n f i c o

de disminuir el estado de portador m a t e r n o de

DESARROLLO DE VACUNAS TILES

DURANTE EL EMBARAZO

patgenos que son transmitidos verticalmente

al r e c i n n a c i d o al n a c i m i e n t o , p o r e j e m p l o ,

Las v a c u n a s c a n d i d a t a s p a r a l a i n m u n i z a c i n

S G B , H S V , HIV, l o q u e r e p r e s e n t a u n a v e n t a -

m a t e r n a d e b e n ser m n i m a m e n t e r e a c t o g n i -

ja deseable de la inmunizacin materna. D e -

cas p a r a evitar c u a l q u i e r r e a c c i n m a t e r n a q u e

t e r m i n a r este efecto, sin e m b a r g o , r e q u e r i r u n

pudiera complicar el e m b a r a z o y el parto. D e -

s e g u i m i e n t o e s t r e c h o a largo p l a z o d e u n a

b e n ser seguras p a r a la m a d r e y el feto, y p o r

gran p o b l a c i n . Los efectos d e p o r t a r p a t g e -

lo tanto adecuadas para su administracin en

nos potenciales por nios de madres inmuni-

l a e t a p a t a r d a d e l a g e s t a c i n . Esto m i n i m i z a -

z a d a s s o n m e n o s obvios. Los n i o s i n m u n i z a -

r la p o s i b i l i d a d de infeccin y e v e n t o s a d v e r -

d o s c o n las v a c u n a s d e p o l i s a c r i d o s d e H i b ,

sos p o t e n c i a l e s q u e afectan al feto. La p r e o c u -

n e u m o c o c o , o m e n i n g o c o c o e x h i b e n u n a dis-

p a c i n d e q u e las v a c u n a s m a t e r n a s p u e d e n

m i n u c i n t r a n s i t o r i a d e l a c o l o n i z a c i n nasal
d e estos p a t g e n o s .

1 2

afectar el d e s a r r o l l o fetal se r e d u c e s u s t a n c i a l m e n t e con la administracin durante el ltimo

La inmunizacin de madres durante el

t r i m e s t r e d e l a g e s t a c i n . D e f o r m a p t i m a , las

e m b a r a z o t i e n e e l p o t e n c i a l d e a u m e n t a r las

vacunas para la inmunizacin materna deben

c o n c e n t r a c i o n e s de a n t i c u e r p o s especficos a

despertar respuestas de I g G l elevadas en la

patgenos en leche m a t e r n a y calostro que

m a d r e , l o suficiente p a r a c r u z a r l a p l a c e n t a

s e r a n t r a n s m i t i d o s a los n i o s a l i m e n t a d o s

e f e c t i v a m e n t e y a l c a n z a r niveles en el n e o n a -

con leche materna. A u n q u e se ha d o c u m e n -

t o . Para a l c a n z a r l a m x i m a c a n t i d a d d e p r o -

t a d o l a p r o d u c c i n d e a n t i c u e r p o s especfi-

d u c c i n de a n t i c u e r p o s y la t r a n s m i s i n al fe-

cos en pocos estudios, existe evidencia de

to, e l i n t e r v a l o e n t r e l a i n m u n i z a c i n m a t e r n a

q u e a n t i c u e r p o s , p a r t i c u l a r m e n t e IgA, e s t n

y el p a r t o d e b e ser m a y o r de dos s e m a n a s .

presentes en concentraciones m s elevadas

I d e a l m e n t e , los c o m p o n e n t e s v a c u n a l e s d e b e n

e n las m u j e r e s e m b a r a z a d a s q u e r e c i b i e r o n

ser a n t g e n o s especficos o a l t a m e n t e purifica-

vacunas de polisacridos de Hib o n e u m o c o cos d u r a n t e e l e m b a r a z o .

1 3

C o m o u n a estrategia d e salud pblica, l a inmunizacin durante el embarazo representa

u n a o p o r t u n i d a d valiosa p a r a p r e v e n i r e n f e r m e dades en el recin n a c i d o en algunas m u j e r e s de
alto riesgo q u e n o b u s c a n a t e n c i n m d i c a excepto durante el embarazo. Es t a m b i n una

d o s en v e z de clulas b a c t e r i a n a s c o m p l e t a s o
virus vivos y d e b e n ser lo s u f i c i e n t e m e n t e inmunognicas para no requerir ms de una sola dosis d u r a n t e el e m b a r a z o , p a r a asegurar as
la adherencia y aceptacin c o m o u n a estrategia de salud p b l i c a . I d e a l m e n t e , las v a c u n a s
n o d e b e n d e r e q u e r i r r e f u e r z o s d u r a n t e los
embarazos subsecuentes.

o p o r t u n i d a d para d i s m i n u i r d e f o r m a sustancial

La preocupacin de
cpie las vacunas
maternas
pueden
afectar el desarrollo
felal se reduce
sustancial/nenie
con
la
administracin
durante el ltimo
trimestre de la
gestacin.

ESPECIALES

plo, H i b y h e p a t i t i s A.

Muchos

mtodos

1 , 2

estn

disponibles

ac-

la m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d de e n f e r m e d a d e s

t u a l m e n t e para desarrollar vacunas seguras e

q u e a c t u a l m e n t e n o son p r e v e n i b l e s p o r otros

i n m u n o g n i c a s . Las v a c u n a s b a c t e r i a n a s q u e

m e d i o s . Para t e n e r xito, el i m p a c t o y c o n s e -

contienen antgenos polisacridos capsulares

cuencias d e las e n f e r m e d a d e s b l a n c o n e c e s i t a n

conjugadas a acarreadores protenicos son in-

ser r e c o n o c i d a s p o r los obstetras y el p b l i c o en

m u n o g n i c a s y h a n d e m o s t r a d o ser s e g u r a s

general, y d e b e asegurarse la accesibilidad a in-

en ensayos controlados en mujeres embara-

m u n i z a r s e a p o b l a c i o n e s de alto riesgo. Por lo

zadas o estn siendo estudiadas en esta p o -

t a n t o , la e d u c a c i n sanitaria es esencial, p a r t i c u -

b l a c i n . Las v a c u n a s virales p r o d u c i d a s p o r

l a r m e n t e en reas restringidas p o r factores so-

aislamiento y purificacin de p r o t e n a s anti-

c i o e c o n m i c o s y culturales. Se r e q u i e r e de p r o -

g n i c a s especficas, o p o r m e d i o d e t c n i c a s

g r a m a s de i n m u n i z a c i n p l a n e a d o s a p a r t i r de

de biologa m o l e c u l a r de gentica reversa,

estudios q u e p r o d u z c a n d a t o s fuertes y consis-

han

t e n t e s q u e d e m u e s t r e n la seguridad y eficacia

m o d e l o s a n i m a l e s in vitro y en el l a b o r a t o r i o ,

de las vacunas y s o b r e t o d o , la a c e p t a c i n de es-

y algunas estn a c t u a l m e n t e bajo investiga-

tas estrategias p o r las c o m u n i d a d e s .

cin para su uso en h u m a n o s .

mostrado

resultados

prometedores

en

RECOMENDACIONES ACTUALES
I. INMUNIZACIN ANTICIPADA
Influenza
Ocasionalmente, la inmunizacin de una
m u j e r e m b a r a z a d a d e b e indicarse m d i c a m e n te antes de la e x p o s i c i n a un p a t g e n o . Las
c o n d i c i o n e s m r b i d a s tales c o m o e n f e r m e d a d
cardiaca, e n f e r m e d a d p u l m o n a r crnica, e n f e r m e d a d r e n a l crnica, diabetes, a n e m i a severa crnica, o insuficiencia e s p l n i c a c o l o c a n a
l a m u j e r e m b a r a z a d a e n riesgo a u m e n t a d o d e
mortalidad y morbilidad por influenza y neum o c o c o s . L a v a c u n a p a r a n e u m o c o c o s est
d i s p o n i b l e t a n t o e n f o r m a d e polisacridos p u rificados c o m o polisacridos c o n j u g a d o s a p r o tenas y p o r lo t a n t o p o s e e n un riesgo m n i m o ,
a u n q u e se r e c o m i e n d a diferir la i n m u n i z a c i n
hasta d e s p u s del p r i m e r t r i m e s t r e . S e h a r e c o n o c i d o la frecuencia a u m e n t a d a de m u e r t e y
c o m p l i c a c i o n e s de influenza d u r a n t e el segundo y t e r c e r t r i m e s t r e s en las m u j e r e s e m b a r a z a das a n sin elevadas c o n d i c i o n e s de riesgo, lo
que hace imperativo la proteccin para mujeres q u e se e m b a r a z a r n d u r a n t e la t e m p o r a d a
de i n f l u e n z a . Las variaciones anuales en las
cepas d e influenza n e c e s i t a n u n a r e f o r m u l a cin a n u a l de la v a c u n a . Las m u j e r e s e m b a r a zadas d e b e n i n m u n i z a r s e cada t e m p o r a d a d e
influenza ( u s u a l m e n t e de d i c i e m b r e a abril]
con l a v a c u n a d e virus m u e r t o s r e f o r m u l a d a
a n u a l m e n t e . P u e d e ser r e c o m e n d a b l e esperar
hasta d e s p u s del p r i m e r t r i m e s t r e p a r a las
mujeres e m b a r a z a d a s sin factores de riesgo adicionales, p e r o n o s e indica tal retraso p a r a m u jeres c o n factores de riesgo elevado. D e b i d o a
q u e la v a c u n a de influenza se disea u s u a l m e n t e p a r a cepas d e influenza predecibles, p u e d e
n o ofrecer p r o t e c c i n e n c o n t r a d e l a c e p a q u e
entra a c t u a l m e n t e en la c o m u n i d a d . A n si se
incluye la c e p a p r o p i a , la v a c u n a f r e c u e n t e m e n t e slo es p r o t e c t o r a en 60 a 8 0 % .
14

Ttanos
El toxoide tetnico es recomendado de rut i n a d u r a n t e e l e m b a r a z o . Las m a d r e s q u i e n e s
n o h a n sido i n m u n i z a d a s p r e v i a m e n t e o c u y o
estado de inmunizacin se desconoce deben
recibir la v a c u n a . La i n m u n i z a c i n p r o t e g e r a
la m a d r e p o r m u c h o s a o s y ofrecer p r o t e c cin pasiva al n i o p o r m u c h o s meses. Se r e c o -

mienda el toxoide combinado de ttanos-difteria. Si la m a d r e h a b a sido i n m u n i z a d a previam e n t e p e r o n o h a r e c i b i d o u n r e f u e r z o e n los

1 0 a o s previos, d e b e aplicarse u n refuerzo.
Las dosis de r e f u e r z o d e b e n aplicarse d e s p u s
de c i n c o aos, d e b i d o a q u e las dosis en e x c e so p u e d e n producir reacciones tipo A r t h u s y
otros e v e n t o s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d i n d e s e a b l e s .
Hepatitis B
A c t u a l m e n t e se r e c o m i e n d a q u e las mujeres
embarazadas se s o m e t a n a un tamizaje prenatal
para el antgeno de superficie de hepatitis B d e bido al alto riesgo de transmisin al p r o d u c t o en
el m o m e n t o cercano al p a r t o y la disponibilidad
de agentes inmunoprofilcticos efectivos para
administrarse al n e o n a t o p o c o d e s p u s de su nacimiento para evitar tal transmisin. Si se encuentra q u e u n a m u j e r e m b a r a z a d a es negativa
para el antgeno de superficie de hepatitis B, p e r o
tiene un riesgo elevado de infeccin, d e b e considerarse la vacunacin. Las mujeres c o n riesgo
m s elevado incluyen aquellas q u e trabajan en el
rea de la salud, se s o m e t e n a t r a t a m i e n t o s en
u n a u n i d a d de hemodilisis, se e x p o n e n a sangre,
o son contactos intradomiciliarios de pacientes
en hemodilisis o conocidos c o m o portadores de
hepatitis B. O t r a s mujeres c o n riesgo son a q u e llas con antecedentes de enfermedad heptica, rechazos c o m o donadoras de sangre, transfusiones
mltiples de sangre, usuarias de drogas, mltiples
episodios de infecciones transmitidas sexualmente, o q u e trabajan o residen en instituciones para
discapacitados mentales. La vacunacin de tales
mujeres las p r o t e g e r a ellas y a sus p r o d u c t o s
de m u c h a s complicaciones agudas y crnicas de
la hepatitis B.

Virus de inmunodeficiencia humana

(VIH)
Las m u j e r e s c o n infeccin p o r e l virus d e
inmunodeficiencia h u m a n a (VIH) tienen mn i m o c o n t a c t o c o n los s i s t e m a s d e s a l u d h a s t a
q u e h a o c u r r i d o u n i n m u n o c o m p r o m i s o grave
y se ha r e d u c i d o el b e n e f i c i o p o t e n c i a l de su
i n m u n i z a c i n . E l c u i d a d o m d i c o d e las m u j e res i n f e c t a d a s p o r e l V I H d u r a n t e e l e m b a r a z o
p u e d e ofrecer u n a o p o r t u n i d a d rara d e v a c u n a c i n d a d o q u e la r e s p u e s t a a las v a c u n a s
p u e d e estar a n r e l a t i v a m e n t e a l t e r a d a . S i s e
encuentran inadecuadamente inmunizadas,
estas m u j e r e s d e b e n recibir las v a c u n a s de dift e r i a - t t a n o s , p o l i o inactivada, n e u m o c o c o s ,

/./ toxoide tetnico es

recomendado
de
rutina durante el
embarazo.
Las
madres no
inmunizadas o cuyo
estado de
inmunizacin
se
desconoce
deben
recibir la vacuna.

Durante el embarazo
se recomienda el
toxoide
combinado
de ttanos difteria.

5 / hay ana
posibilidad
significativa
de
adquirir la
enfermedad y el
riesgo asociado con
la enfermedad es
mayor que el de un
aqenlc
inmunizante
efectivo, entonces es
recomendable
la
inmunizacin.

Enlre las
enfermedades
prevenibles que caen
en esta categora se
encuentra la rabia,
hepatitis B, tlanos,
difteria,
liebre
amarilla,
sarampin
y hepatitis A.

h e p a t i t i s B e i n f l u e n z a . La v a c u n a de s a r a m p i n - p a r o t i d i t i s - r u b o l a d e b e t a m b i n consid e r a r s e en el p u e r p e r i o .

-'.

mv\ i\"s i

E x c e p t o p a r a el t t a n o s y la influenza, generalm e n t e no se recomienda la inmunizacin dur a n t e e l e m b a r a z o , p e r o p u e d e considerarse s i

l a m a d r e h a p r e s e n t a d o u n a e x p o s i c i n significativa a u n a e n f e r m e d a d c o n un riesgo sust a n c i a l de m o r t a l i d a d o m o r b i l i d a d grave p a r a
ella o su p r o d u c t o . La q u i m i o p r o f i l a x i s con
agentes a n t i m i c r o b i a n o s especficos es efectiva
p a r a algunas e n f e r m e d a d e s y p u e d e ofrecer
m e n o r riesgo o m a y o r beneficio q u e la sola inm u n i z a c i n ; el u s o de t a l e s a g e n t e s solos o en
c o n j u n t o con v a c u n a s d e b e considerarse cuidadosamente. Muchas enfermedades prevenibles son t p i c a m e n t e m s graves e n a d u l t o s
q u e en los n i o s y algunas p u e d e n infligir m a yor m o r b i l i d a d e n t r e m u j e r e s e m b a r a z a d a s y
n o e m b a r a z a d a s , a u n q u e a l g u n o s factores c o n fusores son difciles de excluir ( C u a d r o 1). Si
h a y u n a p o s i b i l i d a d significativa de a d q u i r i r la
e n f e r m e d a d y el riesgo asociado con la enferm e d a d es mayor que el de un agente inmuniz a n t e efectivo, e n t o n c e s es r e c o m e n d a b l e la
i n m u n i z a c i n . E n t r e las e n f e r m e d a d e s p r e v e nibles q u e c a e n e n esta categora s e e n c u e n t r a
la rabia, h e p a t i t i s B, t t a n o s , difteria, fiebre
amarilla, s a r a m p i n y h e p a t i t i s A.
U n a vez q u e se ha considerado la exposicin, el d i a g n s t i c o en u n a p e r s o n a e n f e r m a a
q u i e n l a m a d r e s e e x p u s o d e b e confirmarse, d e
ser p o s i b l e m e d i a n t e e x a m e n fsico, cultivo, serologa, r e a c c i n en c a d e n a de p o l i m e r a s a y
o t r o s m t o d o s especializados, s e g n sea n e c e sario. Las c o n s i d e r a c i o n e s p a r a cada e n f e r m e d a d varan de a c u e r d o a la r u t a de t r a n s m i s i n ,
p e r i o d o de i n c u b a c i n , p r o x i m i d a d y d u r a c i n
d e l a e x p o s i c i n . A u n q u e los n i o s q u e recib e n v a c u n a s d e virus vivos p u e d e n e x c r e t a r
t r a n s i t o r i a m e n t e virus vacunales, n o r e p r e s e n tan u n a amenaza para mujeres embarazadas
inmunocompetentes. Si se determina q u e una
e x p o s i c i n a u n a infeccin t r a n s m i s i b l e es significativa y el p e r i o d o de i n c u b a c i n p a r a desarrollar la e n f e r m e d a d es m a y o r q u e la r e q u e r i da p a r a la i n d u c c i n de u n a r e s p u e s t a efectiva,
d e b e evaluarse el e s t a d o i n m u n o l g i c o de la

m a d r e p a r a el p a t g e n o . Si ya es i n m u n e , la i n m u n i z a c i n u s u a l m e n t e es innecesaria. Las
madres no inmunes deben inmunizarse.
La e l e c c i n de un a g e n t e activo o pasivo o
u n a c o m b i n a c i n d e a m b o s d e p e n d e del p a t geno. Los a g e n t e s pasivos p r o p o r c i o n a n p r o teccin inmediata y generalmente menores
efectos colaterales m a t e r n o s o fetales asociados, p e r o no estn d i s p o n i b l e s o no son efectivos p a r a m u c h a s e n f e r m e d a d e s c o m u n i c a b l e s .
E n t r e los a g e n t e s activos, algunas v a c u n a s d e
s u b u n i d a d e s m u e r t a s o purificadas s o n m e n o s
i n m u n o g n i c a s q u e las c o r r e s p o n d i e n t e s a las
d e v a c u n a s vivas, p e r o n o ofrecen riesgo d e i n feccin t r a n s p l a c e n t a r i a y o c a s i o n a l m e n t e m e n o s riesgo de efectos colaterales en el r e c e p t o r .
Los t o x o i d e s p r c t i c a m e n t e n o r e p r e s e n t a n
riesgo a la m a d r e . L o s a g e n t e s activos f r e c u e n t e m e n t e t o m a n m u c h a s semanas para inducir
u n a r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a efectiva. A u n q u e
estn d i s p o n i b l e s m u c h a s v a c u n a s p o l i v a l e n tes, l a m u j e r e m b a r a z a d a d e b e recibir l a v a c u n a m o n o v a l e n t e a p r o p i a d a (si est d i s p o n i b l e )
p a r a evitar el riesgo i n n e c e s a r i o a s o c i a d o con
los a g e n t e s s u p e r f l u o s . U n a e x c e p c i n a esto es
el uso r e c o m e n d a d o de la vacuna combinada
de t t a n o s - d i f t e r i a ( T d ) , d e b i d o a q u e la inm u n i d a d p a r a la difteria t a m b i n es d e s e a b l e .
Para e n f e r m e d a d e s d o n d e se d i s p o n g a de
agentes de i n m u n i z a c i n activos y pasivos, el
u s o d e a m b o s agentes p u e d e p e r m i t i r l a p r o teccin inmediata en tanto se da t i e m p o para
que se m o n t e una respuesta endgena p e r m a n e n t e . Los r e g m e n e s c o m b i n a d o s n o s e r e c o m i e n d a n e n t o d a s las e n f e r m e d a d e s i n m u n i z a bles, d e b i d o a q u e a l g u n a s v a c u n a s vivas
p u e d e n p o s e e r u n riesgo innecesario t a n t o fetal c o m o m a t e r n o y p o r q u e los a n t i c u e r p o s a d ministrados exgenamente p u e d e n interactuar
c o n el a n t g e n o v a c u n a l y p r e v e n i r el d e s a r r o llo de u n a r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a efectiva. La
c o m b i n a c i n de i n m u n i z a c i n activa-pasiva se
r e c o m i e n d a slo si ha p r o b a d o ser segura y
efectiva, p o r ejemplo, h e p a t i t i s B, rabia, t t a n o s
con u n a h e r i d a d e alto riesgo.
4

La a d m i n i s t r a c i n de sangre o sus derivados

(plasma, suero, p l a q u e t a s , i n m u n o g l o b u l i n a s )
d e b e n evitarse al m e n o s en las p r i m e r a s seis sem a n a s y p r e f e r i b l e m e n t e tres m e s e s d e s p u s
de la inmunizacin activa con virus vivos, d e b i d o
a q u e p u e d e n c o n t e n e r a n t i c u e r p o s especficos
en c o n t r a del a n t g e n o de la v a c u n a y p o r lo

t a n t o interfieren con la r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a
deseada. En t o d o s los casos, d e b e advertrsele a
la m u j e r e m b a r a z a d a de los riesgos potenciales
y beneficios de la i n m u n i z a c i n p r o p u e s t a ,
p u e s ella d e b e ser p a r t i c i p a n t e activo en la t o ma de decisiones. Las consideraciones y r e c o m e n d a c i o n e s d e s p u s d e u n a e x p o s i c i n significativa de las m u j e r e s e m b a r a z a d a s a u n a
v a r i e d a d de e n f e r m e d a d e s p a r a los cuales se
d i s p o n e de agentes i n m u n i z a n t e s o profilcticos se p r o p o r c i o n a n en los C u a d r o s 22 y 2 3 .
Si vale la p e n a el riesgo p o t e n c i a l de i n m u n i z a c i n , d e b e n t o m a r s e pasos p a r a asegurar
q u e la inmunizacin se efecta apropiadam e n t e . P u e d e r e c o m e n d a r s e evaluar l a resp u e s t a serolgica c u a t r o a seis m e s e s d e s p u s
de la i n m u n i z a c i n activa, si tales p r u e b a s est n disponibles, p a r a d e t e r m i n a r l a n e c e s i d a d
d e r e i n m u n i z a c i n . L a i n m u n i d a d especfica
m e d i a d a p o r clulas t a m b i n p u e d e i n d u c i r s e
m e d i a n t e i n m u n i z a c i n activa y p u e d e ser el
factor m s crtico p a r a infecciones i n t r a c e l u l a res, p e r o rara v e z s e d i s p o n e d e p r u e b a s p a r a
i n m u n i d a d m e d i a d a p o r clulas.
A p e s a r de los i n f o r m e s de a u m e n t o en la
mortalidad y morbilidad por infecciones y
la a t e n u a c i n leve generalizada de la r e s p u e s t a
i n m u n o l g i c a e n t r e las m u j e r e s e m b a r a z a d a s ,
l a m a y o r a d e las m u j e r e s q u e eran i n m u n o c o m p e t e n t e s a n t e s del e m b a r a z o son capaces
d e desarrollar u n a r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a p r o t e c t o r a d u r a n t e el e m b a r a z o . Las observaciones
d e u n a d i s m i n u c i n e n los t t u l o s d e a n t i c u e r pos en contra de una variedad de organismos
virales y parasitarios d u r a n t e el e m b a r a z o h a n
sido i n t e r p r e t a d a s p o r algunos c o m o u n a representacin de la inmunosupresin humoral,
aunque ms probablemente representan la hem o d i l u c i n causada p o r e l a u m e n t o fisiolgico
en el v o l u m e n sanguneo durante el embarazo
y la transferencia t r a n s p l a c e n t a r i a de a n t i c u e r pos IgG de la m a d r e al feto.
4

3. VIAJES
Los viajes internacionales a u m e n t a n la necesid a d d e i n m u n i z a c i n d u r a n t e e l embarazo, d e b i d o a q u e algunas e n f e r m e d a d e s prevenibles
p o r v a c u n a c i n son e n d m i c a s e n m u c h o s pases y otros r e q u i e r e n ciertas i n m u n i z a c i o n e s ant e s de q u e se les p e r m i t a su e n t r a d a . Si la m a d r e n o h a r e c i b i d o y a las i n m u n i z a c i o n e s

necesarias antes del e m b a r a z o , los viajes a dichas naciones d e b e n p o s p o n e r s e hasta q u e haya t e r m i n a d o el e m b a r a z o . Si no es posible, d e b e n considerarse las i n m u n i z a c i o n e s requeridas.
Si e n f e r m e d a d e s c o m o polio, fiebre amarilla, t tanos, o m e n i n g o c o c o son e n d m i c a s en el pas
y la m u j e r no ha sido p r e v i a m e n t e i n m u n i z a d a ,
d e b e administrarse la v a c u n a , d e b i d o a q u e el
riesgo p r e s e n t e de c o n t r a e r la e n f e r m e d a d es
m u c h o m a y o r q u e el riesgo de la v a c u n a . Las
vacunas p a r a la encefalitis j a p o n e s a y la tifoidea
fjpolisacrido Vi capsular o T y 2 1 a ] m e r e c e n
consideracin d e p e n d i e n d o de los planes especficos del viaje, p e r o d e b e n administrarse slo
si el beneficio p o t e n c i a l sobrepasa el riesgo.
O t r a s vacunas, i n c l u y e n d o la de clera y la de
tifoidea inactivada parenteral, ofrecen limitada
eficacia y p u e d e n t e n e r efectos colaterales significativos. Si o c u r r e u n a e x p o s i c i n significativa a un p a t g e n o q u e a m e n a c e la vida, c o m o la
rabia, p o r ejemplo, las v a c u n a s disponibles p u e d e n t e n e r perfiles de eficacia y seguridad alterados. La m e f l o q u i n a , cloroquina y sus agentes relacionados q u e son t o m a d o s para la profilaxis
contra la malaria p u e d e n interferir con la resp u e s t a i n m u n o l g i c a a las vacunas de tifoidea
T y 2 1 a y la de r a b i a .
15

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U n a v e z q u e l a m u j e r e m b a r a z a d a h a parido,
d e b e considerarse a d m i n i s t r a r t o d a s las i n m u nizaciones i n d i c a d a s p o c o d e s p u s del p a r t o .
La m a d r e u s u a l m e n t e est a n h o s p i t a l i z a d a y
es a d e c u a d o observar los efectos colaterales inmediatos. Es un t i e m p o particularmente oport u n o p a r a asegurar l a i n m u n i d a d e n c o n t r a del
s a r a m p i n , p a r o t i d i t i s y r u b o l a . Existe un riesgo t e r i c o de t r a n s m i s i n del virus v a c u n a l a su
n u e v o hijo a travs de la l e c h e m a t e r n a , secreciones nasofarngeas y otros lquidos, p e r o esto
r e a l m e n t e s u c e d e m u y rara vez. S e h a informado un s n d r o m e de artritis crnica y secuelas
neurolgicas en m a d r e s d e s p u s de la i n m u n i zacin de r u b o l a p o s p a r t o , p e r o es e x t r e m a d a m e n t e raro y la validez de esta asociacin ha sid o c u e s t i o n a d a p o r observaciones controladas
recientes.
16

En el m o m e n t o actual, an no se recomienda la inmunizacin posparto en contra de

p e r t u s s i s y varicela zoster. Si se r e q u i e r e a d m i nistrar varios a g e n t e s d e f o r m a c o n c o m i t a n t e ,

La mayora de las
mujeres que eran
inmunocompctentes
antes del embarazo
son capaces de
desarrollar
una
respuesta
inmunolgica
protectora durante el
embarazo.

C u a d r o 2 2 . Riesgos potenciales de enfermedad en la embarazada y el feto. Intervenciones recomendadas

ENFERMEDAD

RIESGO MATERNO

RIESGO I I I AI

A . l M i'ROIII C i ICO/INMUNIZANTE DE ELECCIN

ntrax

Sin c a m b i o

D e p e n d e de la gravedad materna

N i n g u n a (la v a c u n a inactivada N 0 e s t a u t o r i z a d a )

Piquete

Sin c a m b i o

D e p e n d e de la gravedad materna

A n t i v e n e n o e q u i n o , 6 0 0 0 U IM o lenta IV

Sin c a m b i o

Depende de la gravedad materna

Exposicin reciente: N O s e r e c o m i e n d a antitoxina

por araa
viuda negra
Botulismo

profilctica e n l a p e r s o n a a s i n t o m t i c a d e s p u s d e
ingerir a l i m e n t o s c o n t a m i n a d o s
Sin c a m b i o M s

Clera

D e p e n d e de la gravedad materna

Exposicin a n t i c i p a d a : NO se r e c o m i e n d a la v a c u n a
en el e m b a r a z o

g r a v e en el

Exposicin reciente: profilaxis c o n T M P - S M Z

tercer t r i m e s t r e ?

en pases en desarrollo
Difteria

Depende de la gravedad materna

Sin c a m b i o

Exposicin a n t i c i p a d a : t o x o i d e ttanos-difteria 0.5 mL IM

c o n n u e v a d o s i s a los 2 y 6 m e s e s p a r a u n a serie
primaria: refuerzo si no se ha v a c u n a d o
en los ltimos 5 a o s
Exposicin c o n o c i d a : T o x o i d e y profilaxis c o n
e r i t r o m i c i n a 2 g/da VO p o r 7 d a s o penicilina
b e n z a t n i c a 1.2 m i l l o n e s El IM p o r 1 d o s i s

Haemophilus

Sin c a m b i o

Depende de la gravedad materna

Exposicin a n t i c i p a d a : N O s e r e c o m i e n d a e n a d u l t o s
d e bajo r i e s g o

influenzae

Exposicin c o n o c i d a : N O s e r e c o m i e n d a profilaxis

tipo b

c o n rifampicina
Hepatitis A

Sin c a m b i o

Depende de la gravedad materna;

Exposicin a n t i c i p a d a o e n f e r m e d a d h e p t i c a c r n i c a :

Ms grave en

posible a u m e n t o de aborto

G l o b u l i n a i n m u n e , 0.06 m L / k g a i n t e r v a l o s de 5 m e s e s ,

el t e r c e r t r i m e s t r e ?

y p r e m a t u r e z ; r i e s g o de hepatitis A

0 v a c u n a inactivada 1 mL IM, 2 d o s i s a d m i n i s t r a d a

neonatal si se presenta en
las 2 s e m a n a s p r e v i a s al p a r t o

c o n 6 m e s e s de diferencia
Exposicin reciente: G l o b u l i n a i n m u n e 0.02 m L / k g IM;
considerar administracin concomitante
d e v a c u n a inactivada

Hepatitis B

D e p e n d e de la gravedad materna;

Sin c a m b i o

Exposicin a n t i c i p a d a : V a c u n a r e c o m b i n a n t e ,

Ms grave en

riesgo a u m e n t a d o de estado de

1 mL IM con dosis repetidas 4 - 6 m e s e s d e s p u s ,

el t e r c e r t r i m e s t r e ?

portador crnico

o 1 a 5 meses despus
C o n t a c t o reciente: G l o b u l i n a i n m u n e d e hepatitis
B 0.5 mL IM y v a c u n a

Influenza

Aumenta gravedad
de neumona

T r a n s m i s i n t r a n s p l a c e n t e r i a rara;
Aumenta anomalas?

y r i e s g o de m u e r t e

Exposicin a n t i c i p a d a : V a c u n a a n u a l d e virus m u e r t o s
IM p r e t e m p o r a d a
N i n g u n a ; NO se r e c o m i e n d a profilaxis ni t r a t a m i e n t o
con amantadina y agentes relacionados

Virus d e

Sin c a m b i o

Depende de la gravedad materna

Exposicin a n t i c i p a d a : N O s e r e c o m i e n d a l a v a c u n a
inactivada (1 mL SC en l o s d a s 0, 7 y 30) a m e n o s de

encefalitis

una permanencia prolongada durante la temporada

japonesa

de transmisin en un rea endmica

Enf. de Lyme
(B.

D e p e n d e de la gravedad materna;

Sin c a m b i o

t r a n s m i s i n t r a n s p l a c e n t a r i a rara

burgdorferi)

Evitar la e x p o s i c i n a p i q u e t e s ; NO se r e c o m i e n d a
la v a c u n a
Exposicin a n t i c i p a d a : N i n g u n a v a c u n a r e c o m e n d a d a .

Sarampin

A u m e n t a insuficiencia
cardiaca

-.

D e p e n d e de la gravedad materna;
a u m e n t o de aborto, prematurez;
t r a n s m i s i n t r a n s p l a c e n t a r i a rara

Exposicin reciente: G l o b u l i n a i n m u n e 0.25 m L / k g IM

( m x i m o 15 mL) en las p r i m e r a s 72 h o r a s

Continuacin

ENFERMEDAD

RIESGO MATERNO

RIESGO FETAL

AGENTE PROFILCTICO/INMUNIZANTE DE ELECCIN

Meningococo

Sin c a m b i o

D e p e n d e de la gravedad materna

Exposicin a n t i c i p a d a : V a c u n a d e p o l i s a c r i d o s p a r a
t i p o s A, C, Y y W - 1 3 5 0.5 mL SC; sin v a c u n a
p a r a el t i p o B
Exposicin reciente: Ceftriaxona profilctica 2 5 0 mg IM
y vacuna

Parotiditis

Sin c a m b i o

D e p e n d e de la gravedad materna;

Pertussis

Sin c a m b i o

D e p e n d e de la gravedad materna;

Exposicin a n t i c i p a d a o reciente: N i n g u n a

a u m e n t a a b o r t o ; d a o fetal a n x i c o
riesgo a u m e n t a d o de pertussis
neonatal p o r la m a d r e
Peste

Sin c a m b i o

(Yersinia

Depende de la gravedad materna

Exposicin a n t i c i p a d a : N i n g u n a
Exposicin reciente: C o n s i d e r a r eritromicina
2 g/da p o r 14 d a s
Exposicin a n t i c i p a d a : V a c u n a inactivada d e clulas
c o m p l e t a s 1 mL IM c o n r e f u e r z o s (0.2 mL)

pestis)

a los 2 y 6 m e s e s SOLO en r i e s g o o c u p a c i o n a l
Exposicin reciente: T M P - S M Z p o r 7 d a s e n c o n t a c t o
e s t r e c h o ( 2 mL) e n p a c i e n t e s c o n p e s t e n e u m n i c a
Neumococos
(S.

Sin c a m b i o

D e p e n d e de la gravedad materna;
Aumenta sepsis neonatal?

pneumoniae)

Exposicin a n t i c i p a d a o c o n d i c i n s u b y a c e n t e de alto
riesgo: vacuna de polisacridos 23-valente IM
Reinmunizar 5 o m s a o s d e s p u s

Poliomielitis

Sin c a m b i o

Depende de la gravedad materna;

a b o r t o y lesin fetal a n x i c a ;
t r a n s m i s i n t r a n s p l a c e n t a r i a rara

Exposicin a n t i c i p a d a : V a c u n a inactivada 0.5 mL,

SC o IM, repetir d o s i s 4 - 8 s e m a n a s y
6-12 m e s e s d e s p u s

Rabia

Sin c a m b i o

Depende de la gravedad materna

Exposicin a n t i c i p a d a : V a c u n a d e clulas d i p l o i d e s

Rubola

Sin c a m b i o

Sndrome de rubola congnita;

Exposicin a n t i c i p a d a o reciente:

Sin c a m b i o

D e p e n d e de la gravedad materna

A n t i v e n e n o polivalente e q u i n o 2 0 - 1 5 0 mL IM o IV lento

Sin c a m b i o

D e p e n d e de la gravedad materna

Exposicin anticipada: Toxoide ttanos-difteria (adsorbida)

h u m a n a s 1 mi IM l o s d a s 0, 7 y 21.
aborto, parto prematuro
Mordedura
de serpiente
Ttanos

NO se r e c o m i e n d a la v a c u n a en el e m b a r a z o

d e s p u s d e p r u e b a d e sensibilidad
0.5 mL IM c o n d o s i s r e p e t i d a s a los 2 y 6 m e s e s
N o s e r e q u i e r e refuerzo e n 1 0 a o s
Herida en r i e s g o : I n m u n o g l o b u l i n a tetnica 2 5 0 - 5 0 0 U
IM y t o x o i d e

Tuberculosis

Sin c a m b i o

Depende de la gravedad materna;

aborto, parto pretrmino;

Exposicin reciente: NO u s a r BCC. C o n t a c t a r al s i s t e m a

d e salud pblica

t u b e r c u l o s i s miliar
Tularemia

Sin c a m b i o

D e p e n d e de la gravedad materna

Exposicin a n t i c i p a d a : NO se r e c o m i e n d a la v a c u n a c i n ,

Tifoidea

Sin c a m b i o

D e p e n d e de la gravedad materna

Exposicin a n t i c i p a d a : V a c u n a d e p o l i s a c r i d o s
Vi 0.5 mL IM. V a c u n a oral Ty21a en c p s u l a e n t r i c a

(S. typhi)

diaria p o r 4 d o s i s . Rriesgo t e r i c o m a y o r
Vaccinia,

Sin c a m b i o

D e p e n d e de la gravedad materna;
sndrome de rubola congnita

p a r a viruela

Exposicin a n t i c i p a d a : N i n g u n a . N O s e r e c o m i e n d a
v a c u n a d e virus vivos

r a r o ; varicela n e o n a t a l d i s e m i n a d a
5 d a s a n t e s o 2 d e s p u s del p a r t o .
Fiebre amarilla

Sin c a m b i o

D e p e n d e de la gravedad materna

Exposicin a n t i c i p a d a : V a c u n a d e virus vivos

a t e n u a d o s 17D 0.5 mL SC

Tomado y modificado de Ref. 4.

C u a d r o 23. Efectos colaterales y toxicidad de los agentes inmunizantes

ENFERMEDAD

EFECTOS COLATERALES/
TOXICIDAD

COMENTARIOS
El c o n t a c t o c o n un c a s o h u m a n o no r e q u i e r e i n m u n i z a c i n . V a c u n a c i n limitada a los e x -

ntrax

p u e s t o s o c u p a c i o n a l e s a a n i m a l e s de alto r i e s g o y p r o d u c t o a n i m a l e s . El t o x o i d e p u e d e
c a u s a r efectos locales y m a l e s t a r
Piquete p o r
araa viuda

Enf. del s u e r o ; anafilaxia,

neuritis

Iniciar l a a d m i n i s t r a c i n t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e ; t r a t a m i e n t o d e a p o y o c o n a n a l g e sia, calcio, a n t i c o l i n e s t e r a s a s , o t r o s a g e n t e s t a m b i n e s esencial

negra
E n f e r m e d a d s i n t o m t i c a , antitoxina botulnica h u m a n a d i s p o n i b l e ; s i n o e s t d i s p o n i b l e ,

Botulismo

l a antitoxina e q u i n a trivalente d e s p u s d e u n a p r u e b a d e sensibilidad p u e d e o b t e n e r s e

a t r a v s d e los d e p a r t a m e n t o s d e salud. Las a n t i t o x i n a s p u e d e n c a u s a r e n f e r m e d a d del
s u e r o ; anafilaxia; neuritis. La a d m i n i s t r a c i n c o n c o m i t a n t e de penicilina m a t a r a los o r g a n i s m o s y reducir la p r o d u c c i n de t o x i n a
D a t o s e s c a s o s en relacin al e m b a r a z o . Se d i s p o n e de v a c u n a inactivada 0.5 mL IM x 2

Clera

c o n u n m e s d e s e p a r a c i n , p e r o s o l o u n a eficacia d e 5 0 % . L a v a c u n a p u e d e c a u s a r e f e c t o s locales, fiebre, mialgia. La r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a c o n la v a c u n a c i n p o s e x p o s i c i n

t o m a m u c h o tiempo para la proteccin
Difteria

Local

N o s e r e q u i e r e t o x o i d e s i s e aplic u n r e f u e r z o e n los c i n c o a o s previos. E n f e r m e d a d s i n t o m t i c a , antitoxina e q u i n a 2 0 , 0 0 0 - 1 2 0 , 0 0 0 U I V lenta d e s p u s d e u n a p r u e b a d e s e n sibilidad y eritromicina o penicilina C p o r 14 das. Las a n t i t o x i n a s p u e d e n c a u s a r e n f e r m e d a d del s u e r o ; anafilaxia; neuritis

Haemophilus

Local

La r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a a la v a c u n a p o s e x p o s i c i n t o m a d e m a s i a d o t i e m p o p a r a ser

influenzae

p r o t e c t o r a ; es c o n t r o v e r s i a l el r i e s g o fetal c o n quimioprofilaxis c o n rifampicina, p e r o no

tipo b

se recomienda usualmente

Hepatitis A

Local, v a c u n a e
inmunoglobulina

I n d i c a d a d e f i n i t i v a m e n t e p a r a p o r t a d o r e s c r n i c o s de hepatitis B o C (a m e n o s q u e s e a ya
i n m u n e a h e p a t i t i s A) p a r a m i n i m i z a r las s e c u e l a s de u n a p o s i b l e lesin h e p t i c a s u p e rimpuesta

Hepatitis B

V a c u n a : local,
hipersensibilidad

La i n m u n o g l o b u l i n a especfica d e b e a p l i c a r s e en las p r i m e r a s 24 h o r a s y la v a c u n a en los

p r i m e r o s siete d a s p o s e x p o s i c i n p a r a la m x i m a p r o t e c c i n . Indicada definitivamente

Inmunoglobulina

en p o r t a d o r e s c r n i c o s de hepatitis C (a m e n o s q u e s e a ya i n m u n e a hepatitis A), e n f e r -

especfica: local

m e d a d h e p t i c a c r n i c a p a r a m i n i m i z a r las s e c u e l a s d e u n a lesin h e p t i c a s o b r e i m p u e s t a , a s c o m o p a c i e n t e s c o n alto r i e s g o d e m o g r f i c o , o c u p a c i o n a l , d e c o m p o r t a m i e n t o , o d e e s t a d o d e s a l u d o estilo d e vida

Influenza

Local; fiebre; mialgia;

malestar general;
hipersensibilidad

La r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a a la v a c u n a p o s e x p o s i c i n t o m a m u c h o t i e m p o en ser p r o t e c t o r a . Las m u j e r e s q u e p l a n e e n e m b a r a z a r s e d u r a n t e u n a t e m p o r a d a d e influenza y los

p a c i e n t e s c o n r i e s g o d e b e n recibir la v a c u n a p a r a el a o a n t e r i o r a la t e m p o r a d a de i n fluenza ( d i c i e m b r e - m a y o )

Virus d e

Hipersensibilidad

> 3 0 das en reas e n d m i c a s

encefalitis

Vacuna r e c o m e n d a d a solo para aquellos > 1 5 a o s de edad cuyas actividades condicio-

japonesa

n e n u n a e x p o s i c i n a p i q u e t e s i n f e c t a d o s en r e a s e n d m i c a s de alto r i e s g o . La v a c u n a

Enf. de Lyme

p u e d e e x a c e r b a r la artritis de Lyme r e s i s t e n t e a a n t i b i t i c o s

(B. burgdorferi)
Sarampin

Local p a r a la
inmunoglobulina

Meningococo

D a t o s e s c a s o s d u r a n t e el e m b a r a z o . A d m i n i s t r a r s l o si d e b e viajar a r e a s rurales p o r

Local

V a c u n a d e virus vivos c o n t r a i n d i c a d a d u r a n t e e l e m b a r a z o p o r e l r i e s g o t e r i c o d e lesin

t r a n s p l a c e n t a r i a ; l a v a c u n a c i n p o s e x p o s i c i n t o m a m u c h o t i e m p o e n ser p r o t e c t o r a
Puede aplicarse vacuna m o n o v a l e n t e de sarampin-parotiditis-rubola SC p o s p a r t o ;
p r e c a u c i n de la h i p e r s e n s i b i l i d a d al h u e v o o n e o m i c i n a . La v a c u n a p u e d e s u p r i m i r la

Parotiditis

reactividad a t u b e r c u l i n a
La v a c u n a no p r o t e g e en c o n t r a de las c e p a s t i p o B. Es incierta la n e c e s i d a d de un r e fuerzo, p e r o n o s e r e q u i e r e u n a r e i n m u n i z a c i n a n t e s d e c i n c o a o s

Continuacin

ENFERMEDAD

COMENTARIOS

EFECTOS COLATERALES/
TOXICIDAD

V a c u n a d e virus vivos c o n t r a i n d i c a d a d u r a n t e e l e m b a r a z o p o r e l riesgo t e r i c o d e lesin

Pertussis

t r a n s p l a c e n t a r i a ; l a v a c u n a c i n p o s e x p o s i c i n t o m a m u c h o t i e m p o e n ser p r o t e c t o r a
P u e d e aplicarse v a c u n a m o n o v a l e n t e d e s a r a m p i n - p a r o t i d i t i s - r u b o l a S C p o s p a r t o ;
p r e c a u c i n de la h i p e r s e n s i b i l i d a d al h u e v o o n e o m i c i n a . El c o m p o n e n t e s a r a m p i n
p u e d e s u p r i m i r la reactividad a t u b e r c u l i n a
Peste (Yersinia

Local

Vacuna no r e c o m e n d a d a actualmente para adultos; la inmunizacin p o s p a r t o con vacu-

pestis)

n a acelular a c t u a l m e n t e e n investigacin
La r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a a la v a c u n a p o s e x p o s i c i n t o m a m u c h o t i e m p o en ser p r o t e c tora

Neumococos
(5.

pneumo-

niae)

Local

D a t o s e s c a s o s d u r a n t e e l e m b a r a z o . Dar m s d e u n a d o s i s d e r e f u e r z o p u e d e c a u s a r r e a c -

Local; h i p e r s e n s i b i l i d a d

cin d e A r t h u s , o t r a s r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d
Evitar el u s o de la v a c u n a oral de p o l i o

V a c u n a : local; cefalea;
n u s e a ; mialgia; r a r o

Poliomielitis
Rabia

N O s e r e c o m i e n d a l a ruta i n t r a d r m i c a . Las r e a c c i o n e s r e t a r d a d a s p o r c o m p l e j o s i n m u -

sndrome semejante a

n e s d e b i d o a l vehculo s e o b s e r v a n h a s t a e n 6 % d e las d o s i s d e refuerzos. P u e d e n e m -

Guillain-Barr

plearse vacunas derivadas de embrin de pollo en c a s o de no disponibilidad de la h u m a n a . Las v a c u n a s d e t e j i d o s n e r v i o s o s e m p l e a d a s e n p a s e s e n d e s a r r o l l o p u e d e n

c a u s a r r e a c c i o n e s paralticas o m e n i n g i t i s

Local p a r a la
inmunoglobulina

La i n m u n o g l o b u l i n a p o s e x p o s i c i n p u e d e reducir el riesgo de infeccin clnica en casi

9 0 % , p e r o l a a u s e n c i a d e s i g n o s m a t e r n o s N O g a r a n t i z a l a p r o t e c c i n fetal. V a c u n a d e

Rubola

virus vivos c o n t r a i n d i c a d a d u r a n t e e l e m b a r a z o p o r e l r i e s g o t e r i c o d e lesin t r a n s p l a centaria; l a v a c u n a c i n p o s e x p o s i c i n t o m a m u c h o t i e m p o e n ser p r o t e c t o r a . P u e d e

aplicarse vacuna m o n o v a l e n t e de sarampin-parotiditis-rubola SC p o s p a r t o ; p r e c a u cin de la h i p e r s e n s i b i l i d a d al h u e v o o n e o m i c i n a . El c o m p o n e n t e s a r a m p i n de la v a c u n a trivalente p u e d e s u p r i m i r la reactividad a t u b e r c u l i n a

Mordedura de

E n f e r m e d a d del s u e r o ;

serpiente
Ttanos

La a d m i n i s t r a c i n en las p r i m e r a s 4 h o r a s m e j o r a r e s u l t a d o s

neuritis anafilaxia
Toxoide: local; r a r o s

I n m u n i z a c i n rutinaria d u r a n t e e l e m b a r a z o r e c o m e n d a d a e n c a s o d e n o ser i n m u n e o

neuritis b r a q u i a l y

i n m u n i z a c i n i n a d e c u a d a . Para t t a n o s s i n t o m t i c o , u s a r i n m u n o g l o b u l i n a t e t n i c a I M

sndrome semejante a

5 0 0 - 3 , 0 0 0 ILI y aplicar penicilina p a r a reducir el n m e r o de o r g a n i s m o s y la p r o d u c c i n

Cuillain-Barr

de toxinas

Inmunoglobulina
especfica: fiebre

d e b e r n u s a r s e slo a q u e l l o s q u e h a y a n d e -

las m e d i d a s n e c e s a r i a s p a r a e v i t a r l a c o n c e p -

m o s t r a d o ser e f e c t i v o s e n c o m b i n a c i n ; o t r o s

cin al m e n o s en tres meses. A u n q u e la i n m u -

p o d r n administrarse varios m e s e s despus.

n i z a c i n p a r e z c a efectiva, l a i n f e c c i n n a t u r a l

La s a n g r e o d e r i v a d o s s a n g u n e o s r e c i b i d o s

p u e d e ocurrir ocasionalmente.

e n las p r i m e r a s seis s e m a n a s d e l a i n m u n i z a cin de virus vivos p u e d e n interferir c o n su

e f e c t i v i d a d . U n a e x c e p c i n a e s t o es la i n m u noglobulina R h D ;

VACUNAS APLICADAS DURANTE

EL E M B A R A Z O

aunque tericamente po-

d r a interferir c o n l a i n m u n i z a c i n , e l v o l u -

Las m u j e r e s e m b a r a z a d a s p u e d e n i n m u n i z a r s e

m e n usualmente administrado

d u r a n t e situaciones

es demasiado

p e q u e o y nunca se ha d o c u m e n t a d o su inter-

de epidemia

o endemia

c o n v a c u n a s e n c o n t r a d e p o l i o v i r u s (vivos o

f e r e n c i a . Si se a d m i n i s t r a n v a c u n a s p o s p a r t o ,

a t e n u a d o s ) , hepatitis A, fiebre amarilla y m e -

l a m a d r e r e c e p t o r a d e b e t o m a r , d e ser p o s i b l e ,

ningococo. Las vacunas q u e p u e d e n aplicarse

La transmisin
vertical durante el
periodo
perinatal
ocurre en neonatos
de madres positivas
para el HBsAg y
hasta 90% de estos
nios
desarrollarn
infeccin crnica.

d u r a n t e el e m b a r a z o a m u j e r e s de alto riesgo
d e b i d o a la p r e s e n c i a de c o n d i c i o n e s s u b y a c e n t e s o e x p o s i c i n p r o b a b l e i n c l u y e n las vac u n a s de h e p a t i t i s B y n e u m o c o c o s .

1. VACUNAS DE POEIOVIRUS
L a v a c u n a d e p o l i o oral ( O P V ) c o n t i e n e p o l i o virus vivos a t e n u a d o s del t i p o 1, 2 y 3, p r o d u cida e n cultivos celulares d e r i o n d e m o n o .
La vacuna de polio inactivada (IPV) contiene
los m i s m o s virus c r e c i d o s ya sea en clulas de
r i o n de m o n o o d i p l o i d e s h u m a n a s e i n a c t i vadas c o n f o r m a l d e h d o . A m b a s son a l t a m e n t e
i n m u n o g n i c a s y efectivas en la p r e v e n c i n de
poliomielitis. Los n e o n a t o s desarrollan a n t i c u e r p o s a niveles similares o l i g e r a m e n t e m s
bajos q u e los e n c o n t r a d o s e n las m a d r e s i n m u n i z a d a s y son p r o t e c t o r e s p a r a la e n f e r m e d a d .
Las i n m u n i z a c i o n e s masivas r e c i e n t e s en
e p i d e m i a s en Finlandia e Israel h a n d e m o s t r a d o q u e n o existe riesgo e n t r e l a i n m u n i z a c i n
materna con O P V y malformaciones congnit a s o a n o r m a l i d a d e s p e r i n a t a l e s en los r e c e p t o r e s . ' A u n q u e existe u n riesgo t e r i c o d e
efectos adversos de la i n m u n i z a c i n p o r I P V u
O P V , no existe e v i d e n c i a a la fecha q u e los h i jos d e m a d r e s i n m u n i z a d a s t e n g a n u n a frec u e n c i a a u m e n t a d a d e c u a l q u i e r e v e n t o adverso. N o s e r e c o m i e n d a l a i n m u n i z a c i n d e
r u t i n a en adultos, p e r o si se r e c o m i e n d a la inm u n i z a c i n con I P V u O P V d e las m u j e r e s
e m b a r a z a d a s e n riesgo e l e v a d o p o r e x p o s i c i n
e n d m i c a o e p i d m i c a s e g n la A c a d e m i a
A m e r i c a n a d e Pediatra ( A A P ] .
1 7

1 8

2. VACUNAS PARA HEPATITIS

Los lactantes y nios p e q u e o s que adquier e n la i n f e c c i n p o r v i r u s de la h e p a t i t i s B
(FiBV] estn en un riesgo m a y o r de enferm e d a d grave y m u e r t e d e b i d o a e n f e r m e d a d
h e p t i c a c r n i c a q u e los a d u l t o s . L a t r a n s m i sin vertical d u r a n t e el p e r i o d o perinatal
ocurre en neonatos de m a d r e s positivas para
e l H B s A g y h a s t a 9 0 % d e estos n i o s d e s a r r o llarn infeccin c r n i c a . E n reas a l t a m e n t e
e n d m i c a s , los hijos n a c i d o s d e m a d r e s p o s i t i vas p a r a H B s A g e s t n t a m b i n e n u n riesgo
e l e v a d o p a r a la t r a n s m i s i n h o r i z o n t a l y adquisicin de infeccin crnica p o r el H B V
d u r a n t e sus p r i m e r o s c i n c o a o s d e v i d a .

H a s t a l a fecha n o s e d i s p o n e d e t e r a p i a e s p e cfica p a r a l a i n f e c c i n p o r H B V .
Las vacunas d e A D N r e c o m b i n a n t e s autorizadas a c t u a l m e n t e c o n t i e n e n la p r o t e n a H b s A g
a d s o r b i d o e n h i d r x i d o d e a l u m i n i o , s o n seguras e i n d u c e n u n a r e s p u e s t a de a n t i c u e r p o s
p r o t e c t o r e s a largo p l a z o e n m s d e 9 0 % d e los
a d u l t o s . En p o b l a c i o n e s en riesgo, el e m b a r a z o
y la lactancia no son c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a la
v a c u n a c i n d e las m u j e r e s . N o s e h a n observado e v e n t o s adversos en el d e s a r r o l l o del feto
en las m u j e r e s e m b a r a z a d a s v a c u n a d a s y los
l a c t a n t e s se b e n e f i c i a n de la p r o t e c c i n de a n ticuerpos adquiridos pasivamente.
La t r a n s m i s i n d e l virus de h e p a t i t i s A
( H A V ) de u n a m a d r e a su hijo es rara. Se r e comienda inmunizacin postexposicin con la
vacuna de H A V en adultos. A u n q u e son limit a d o s los d a t o s seguros e n m u j e r e s e m b a r a z a das, se c o n s i d e r a q u e el riesgo p a r a el feto es
bajo o i n e x i s t e n t e d e b i d o al e m p l e o de p r o t e nas virales purificadas inactivadas e m p l e a d a s
en las v a c u n a s .

3. VACUNAS PARA FIEBRE AMARILLA

La infeccin c o n los flavivirus q u e causan fiebre
amarilla ocasiona un s n d r o m e viral de leve a
grave asociado con u n a elevada frecuencia de
m o r t a l i d a d . La i n m u n i z a c i n con vacunas de virus vivos a t e n u a d o s (cepa 1 7 D ] se r e c o m i e n d a
para t o d o s los individuos de n u e v e m e s e s o m a yores q u e viven o viajan a reas e n d m i c a s y se
r e q u i e r e para viajar en ciertos pases. En reas de
riesgo elevado, en las q u e se ha v a c u n a d o a m u jeres embarazadas, no se h a n i n f o r m a d o e v e n t o s
adversos. La i n m u n i z a c i n en el p r i m e r t r i m e s t r e d e b e evitarse s i e m p r e q u e sea posible.

4. VACUNA PARA MENINGOCOCOS

Las m u j e r e s e m b a r a z a d a s d e b e n i n m u n i z a r s e
con l a v a c u n a p a r a m e n i n g o c o c o s c u a n d o exist a u n riesgo sustancial d e infeccin. L a v a c u n a
consiste d e polisacridos capsulares b a c t e r i a nos purificados. D u r a n t e las e p i d e m i a s e n p a ses c o m o E s t a d o s U n i d o s , Brasil y G a m b i a , la
inmunizacin de mujeres embarazadas con
u n a sola dosis de la v a c u n a c o n p o l i s a c r i d o s
de m e n i n g o c o c o s A y C logr i n d u c i r b u e n a s
r e s p u e s t a s de a n t i c u e r p o s , los cuales se transfir i e r o n de f o r m a variable ( 3 0 a 4 0 % ] t r a n s p l a -

centariamente, proporcionando proteccin a

los hijos d u r a n t e los p r i m e r o s m e s e s d e v i d a .
La inmunizacin materna con vacunas cuadriv a l e n t e s n o s e h a asociado c o n e v e n t o s adversos, ni i n t e r f e r e n c i a con las r e s p u e s t a s d e l lact a n t e a la i n m u n i z a c i n a c t i v a .
1 9

20

5. VACUNAS
lMIUt\7AI

PARA

TIPO

Halmophiws

B.

p u e s t a en aquellos q u e son v a c u n a d o s c o n la
v a c u n a d e polisacridos 23-valente ( V P P 2 3 ] .
El C u a d r o 24 c o m p a r a las v a c u n a s a n t i n e u m o ccicas a c t u a l m e n t e disponibles en el m e r c a d o .
L a i n m u n i z a c i n m a t e r n a e n c o n t r a del n e u m o c o c o es u n a estrategia alterna p a r a p r o t e g e r
a los lactantes p e q u e o s hasta q u e sean capaces
de p r o d u c i r u n a r e s p u e s t a a d e c u a d a a la i n m u nizacin activa, p a r t i c u l a r m e n t e en grupos de
alto riesgo.
2 4

Las vacunas para Haemophilus influenzae t i p o b

[ H i b ] son el m o d e l o de p r o t e c c i n de lactantes
de e n f e r m e d a d e s bacterianas a travs de la inm u n i z a c i n m a t e r n a . Se ha d e m o s t r a d o q u e las
vacunas del polisacrido poli-ribosil-ribitol fosfato (PRP] aplicadas a m u j e r e s e m b a r a z a d a s en
el tercer t r i m e s t r e del e m b a r a z o son seguras y
b i e n t o l e r a d a s . Ms r e c i e n t e m e n t e s e h a p r o b a d o q u e las v a c u n a s conjugadas (PRP H i b u n i da c o v a l e n t e m e n t e a un acarreador p r o t e i c o ]
son seguras y b i e n toleradas p o r las m u j e r e s
e m b a r a z a d a s . E n estos estudios, s e e n c o n t r
q u e las v a c u n a s conjugadas d e H i b i n d u c e n
preferentemente la produccin de anticuerpos
I g G l y confieren c o n c e n t r a c i o n e s m s elevadas
de a n t i c u e r p o s al l a c t a n t e q u e las v a c u n a s de
polisacridos. L o s a n t i c u e r p o s transferidos p o r
la m a d r e no o c a s i o n a r o n tolerancia o supresin
d e l a r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a del l a c t a n t e
c u a n d o se aplic i n m u n i z a c i n activa con la
vacuna conjugada de PRP-toxoide t e t n i c o .

Las v a c u n a s d e polisacridos d e n e u m o c o cos a d m i n i s t r a d a s a m u j e r e s d u r a n t e el t e r c e r

t r i m e s t r e h a n sido seguras p a r a las m u j e r e s
e m b a r a z a d a s y sus p r o d u c t o s , c o n f i r i e n d o c a n tidades modestas de anticuerpos circulantes al
l a c t a n t e . Las v a c u n a s c o n j u g a d a s d e n e u m o cocos p r o p o r c i o n a n r e s p u e s t a s d e a n t i c u e r p o s
m s elevados e n a d u l t o s q u e l a v a c u n a d e polisacridos. L a transferencia d e m s a n t i c u e r p o s
a los hijos de m a d r e s i n m u n i z a d a s d u r a n t e el
e m b a r a z o sera ventajosa, p e r o las v a c u n a s
c o n j u g a d a s d i s p o n i b l e s ofrecen c o b e r t u r a c o n
m e n o s serotipos de neumococos q u e la vacun a d e polisacridos a u t o r i z a d a . L a i n m u n i z a cin m a t e r n a c o n v a c u n a d e polisacridos seg u i d a de la i n m u n i z a c i n r u t i n a r i a del l a c t a n t e
con vacunas conjugadas proporcionar proteccin m s a m p l i a y p r o l o n g a d a .

6. VACUNAS PARA NEUMOCOCOS

El estreptococo de grupo B (SGB] es un patg e n o f r e c u e n t e e n o t r o s pases d u r a n t e e l p e r i o d o n e o n a t a l y la causa m s c o m n de enferm e d a d invasiva e n los n i o s m e n o r e s d e t r e s

m e s e s de e d a d . Sin e m b a r g o , en M x i c o la c o lonizacin de mujeres en edad reproductiva
p o r esta b a c t e r i a es baja y no r e p r e s e n t a un
p r o b l e m a d e salud p b l i c a . D e c u a l q u i e r m a nera, es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r q u e las m u j e r e s
t a m b i n son s u s c e p t i b l e s a la infeccin d u r a n te el e m b a r a z o . U n a vacuna multivalente para el S G B sera ideal p a r a p r o p o r c i o n a r p r o t e c cin c o n t r a l a e n f e r m e d a d t a n t o p a r a l a m a d r e
c o m o p a r a s u hijo, c a u s a d a m s c o m n m e n t e
p o r los s e r o t i p o s la, Ib, II, III y V. A p e s a r del
x i t o d e los a n t i b i t i c o s profilcticos d u r a n t e
el p a r t o en la r e d u c c i n de la i n c i d e n c i a de infecciones n e o n a t a l e s d e inicio t e m p r a n o p o r
SGB, el i m p a c t o de la inmunizacin m a t e r n a
sera p o t e n c i a l m e n t e m s e l e v a d o y p o d r a

21

22

13

Streptococcus pneumoniae es la causa m s com n de infecciones bacterianas invasivas y otitis m e d i a en n i o s m e n o r e s de cinco aos de
e d a d . Las infecciones q u e o c u r r e n m u y t e m p r a n a m e n t e en la infancia estn asociadas con un
riesgo m s elevado de morbilidad, m o r t a l i d a d y
secuelas a largo plazo serias. La i n m u n i z a c i n
pasiva de los lactantes a travs de la administracin d e i n m u n o g l o b u l i n a d e polisacridos d e
n e u m o c o c o s y la transferencia de a n t i c u e r p o s
e n leche m a t e r n a d e m u j e r e s i n m u n i z a d a s e n e l
p u e r p e r i o r e d u c e l a frecuencia d e otitis m e dia.
La vacuna heptavalente conjugada
( V C P 7 ] es efectiva p a r a p r e v e n i r la e n f e r m e d a d n e u m o c c i c a invasiva ( E N I ] en los lactant e s d u r a n t e el p r i m e r a o de vida c u a n d o se
aplica c o m o p a r t e de la serie rutinaria de i n m u nizaciones, en c o m p a r a c i n con la p o b r e res2 3

La inmunizacin
pasiva de
los lactantes
a travs de la
administracin
de
inmunoglobulina
de polisacridos de
neumococos y la
transferencia de
anticuerpos en leche
materna de mujeres
inmunizadas en el
puerperio
reduce
la frecuencia
de otitis inedia.

25

7. VACUNAS DE ESTREPTOCOCOS

DEL GRUPO B

2 6

La
inmunizacin
materna con vacuna
de
polisacridos
seguida de la
inmunizacin
rutinaria
del lactante con
vacunas
conjugadas
proporcionar
proleccin
ms
amplia y prolongada.

C u a d r o 24. Comparando las vacunas contra el neumococo

VACUNA 23VALENTE ( V P P 2 3 )
- V a c u n a a n t i n e u m o c c i c a v a l e n t e de 23
p o l i s a c r i d o s c a p s u l a r e s , e n t r e ellos 9 0 % d e los
q u e c a u s a n infecciones g r a v e s

VACUNA HEPTAVALENTE (VCP7)

- Vacuna antineumoccica conjugada con
a n t g e n o s de 7 s e r o t i p o s (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F,
23F) q u e c o n t r i b u y e n a 8 6 % d e las b a c t e r e m i a s ,
8 3 % d e las m e n i n g i t i s y 6 5 % d e las otitis m e d i a s
a g u d a s d e etiologa n e u m o c c i c a

- Los p o l i s a c r i d o s b a c t e r i a n o s s o n a n t g e n o s
T-independientes, por lo q u e no inducen
respuesta inmunolgica protectora ni memoria
inmunolgica en m e n o r e s de 2 a o s

- Por s e r a n t g e n o s T - d e p e n d i e n t e s i n d u c e n u n a
r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a d e s d e los p r i m e r o s m e s e s
de vida
- Cerca d e 8 0 % d e los n e u m o c o c o s r e s i s t e n t e s
a penicilina se h a n e n c o n t r a d o e n t r e
estos 7 serotipos

- Eficaz s l o e n 6 0 - 7 0 % d e a d u l t o s s a n o s
y en 2 0 % de inmunodeficientes

- P u e d e p r e v e n i r o limitar el e s t a d o de p o r t a d o r y
beneficiar a la p o b l a c i n al reducir la t r a n s m i s i n
del a g e n t e infeccioso

- No h a y evidencia de utilidad en la p r e v e n c i n
d e otitis m e d i a r e c u r r e n t e

- Eficacia d e m o s t r a d a en la p r e v e n c i n de
e n f e r m e d a d n e u m o c c i c a invasiva (95%),
n e u m o n a , y m o d e r a d a m e n t e en la otitis m e d i a
aguda por n e u m o c o c o

- M a n t i e n e ttulos e l e v a d o s d u r a n t e 5 a o s ,
al m e n o s en adultos i n m u n o c o m p e t e n t e s

- Se d e s c o n o c e a n la d u r a c i n de la p r o t e c c i n ,
p e r o e s t d e m o s t r a d o q u e confiere m e m o r i a
i n m u n o l g i c a y el efecto refuerzo de las d o s i s
sucesivas

- Efectos s e c u n d a r i o s infrecuentes

- Los efectos s e c u n d a r i o s s o n f r e c u e n t e s , p e r o

Locales: inflamacin

a c e p t a b l e s en relacin a los beneficios de la

G e n e r a l e s : fiebre, mialgias, e x a n t e m a , adenitis,

vacunacin

t r o m b o c t o p e n i a y anafilaxia

Locales: inflamacin
G e n e r a l e s : fiebre, p r i n c i p a l m e n t e

d i s m i n u i r la n e c e s i d a d de la profilaxis a n t i m i c r o b i a n a y sus riesgos, en aquellos pases d o n de el S G B es e n d m i c o .

8. VACUNAS ACELERARES DE TOSIEREN A

Los niveles
elevados de
anticuerpos
maternos
transferidos
protegen
al neonato
de la enfermedad
grave por VSR.

A p e s a r de la i n m u n i z a c i n universal c o n la
v a c u n a d e tosferina d e n i o s m e n o r e s d e siete
aos, el n m e r o de casos y m o r b i l i d a d p o r t o s ferina h a a u m e n t a d o d e m a n e r a i m p o r t a n t e e n
a o s recientes, p a r t i c u l a r m e n t e e n a d u l t o s j venes, e n los E U A . H a s t a 3 5 % d e los casos
i n f o r m a d o s o c u r r e n e n los n i o s m e n o r e s d e
seis m e s e s d e e d a d , c o n u n a p r o p o r c i n sust a n c i a l e n los m e n o r e s d e tres m e s e s d e e d a d .
L a m a y o r a d e las m u e r t e s o c u r r e n e n e l p r i m e r m e s de v i d a y la f u e n t e de infeccin en
m u c h o s n i o s e s d e origen m a t e r n o . Las v a c u nas acelulares d e tosferina disponibles m s recientes p u e d e n usarse e n c o m b i n a c i n c o n los
toxoides de ttanos-difteria ( T D ) , contienen

i n m u n g e n o s d e r i v a d o s de Bordetella pertussis
y no contienen endotoxina. Desde 1996 han
sido usadas e n n i o s c o m o p a r t e del e s q u e m a
d e i n m u n i z a c i o n e s y h a n sido p r o b a d a s c o m o
seguras e i n m u n o g n i c a s . T a m b i n p u e d e n
considerarse p a r a la i n m u n i z a c i n de n i o s
m a y o r e s y a d u l t o s c u a n d o se c o m b i n a n c o n
los t o x o i d e s T D . Para p r e v e n i r la e n f e r m e d a d
e n n i o s m u y p e q u e o s , p o d r a aplicarse u n a
i n m u n i z a c i n de r e f u e r z o a las m u j e r e s d u r a n te las visitas p r e n a t a l e s .

2 7

9. VACUNAS DE VIRUS SINODAL

RESPIRATORIO
El virus sincitial r e s p i r a t o r i o ( V S R ) es la c a u sa ms i m p o r t a n t e de enfermedad respiratoria
e n n i o s p e q u e o s a nivel m u n d i a l . L a m a yora de los nios h o s p i t a l i z a d o s (arriba de
7 5 % ) son m e n o r e s de seis m e s e s de e d a d y
a p r o x i m a d a m e n t e l a m i t a d son m e n o r e s d e
2 8

t r e s m e s e s d e e d a d . Los esfuerzos p a r a p r e v e nir l a e n f e r m e d a d grave p o r V S R d e b e n dirigirse d u r a n t e estos p r i m e r o s m e s e s d e vida.

E x i s t e evidencia actual d e q u e l a p r o t e c c i n e s
conferida p o r a n t i c u e r p o s especficos p a r a
V S R y se ha d e m o s t r a d o q u e los niveles elevad o s d e a n t i c u e r p o s m a t e r n o s transferidos p r o t e g e n a l n e o n a t o d e l a e n f e r m e d a d grave p o r
V S R . Adems, la administracin intravenosa
d e i n m u n o g l o b u l i n a c o n altos t t u l o s d e a n t i cuerpos contra V S R , o de anticuerpos m o n o c l o n a l e s especficos p a r a V S R ,
han dem o s t r a d o s e g u r i d a d y p r o t e c c i n en n i o s de
alto riesgo.
2 9

3 0

3 1

Se ha o b s e r v a d o q u e las v a c u n a s vivas de
V S R son d e m a s i a d o v i r u l e n t a s o d e m a s i a d o
atenuadas y p o b r e m e n t e inmunognicas en
n i o s m e n o r e s d e seis m e s e s d e e d a d . L o s n u e vos m t o d o s p a r a purificar las g l u c o p r o t e n a s
antignicas de superficie del V S R (F y G) h a n
p e r m i t i d o e l desarrollo d e v a c u n a s d e s u b u n i d a d e s (PFP-1 y P F P - 2 ) , las cuales son i n m u n o gnicas y efectivas en la p r e v e n c i n de enferm e d a d grave p o r V S R e n n i o s .
3 2

Si las m u j e r e s son i n m u n i z a d a s d u r a n t e el
e m b a r a z o , estas v a c u n a s d e V S R p u e d e n p r o p o r c i o n a r p r o t e c c i n al n e o n a t o y l a c t a n t e a
travs d e a n t i c u e r p o s n e u t r a l i z a n t e s a d q u i r i dos pasivamente. D e s p u s de la inmunizacin
m a t e r n a , las v a c u n a s vivas a t e n u a d a s p o d r a n
usarse e n n i o s m a y o r e s , c u a n d o son m s a p t o s p a r a r e s p o n d e r a d e c u a d a m e n t e a la v a c u na. E n los e s t u d i o s clnicos d e m u j e r e s s a l u d a bles en el p u e r p e r i o , se ha e n c o n t r a d o q u e la
vacuna de subunidades PFP-2 es poco reactognica, i n m u n o g n i c a e n 9 0 % d e los r e c e p t o res, e* i n d u c e p r e f e r e n t e m e n t e a n t i c u e r p o s ant i - p r o t e n a F de la s u b c l a s e I g G l . Se h a n
d e t e c t a d o t a m b i n a n t i c u e r p o s del t i p o I g G e
I g A a la p r o t e n a F en la l e c h e m a t e r n a .

p r o g r e s o e s t u d i o s en n i o s seronegativos. Si se
e m p l e a n d u r a n t e el e m b a r a z o , estas v a c u n a s o
las n u e v a s v a c u n a s d e s u b u n i d a d e s p o d r a n
prevenir otras enfermedades importantes en
nios pequeos.

INMUNIZACIN INADVERTIDA
La a d m i n i s t r a c i n de a g e n t e s i n m u n i z a n t e s a
mujeres en quienes se desconoce su estado de
embarazo es una circunstancia q u e requiere
u n a c o n s i d e r a c i n especial. E n general, los
a g e n t e s d e i n m u n i z a c i n pasiva n o p o s e e n u n a
amenaza mayor q u e c u a n d o se administra a
u n a m u j e r n o e m b a r a z a d a . Los t o x o i d e s s i m i lares p o s e e n u n riesgo adicional bajo, a u n q u e
se ha sugerido q u e la vacunacin primaria con
el toxoide tetnico durante el embarazo induc e u n a f r e c u e n c i a m s elevada d e e n f e r m e d a d
h e m o l t i c a A B O e n los hijos d e m u j e r e s c o n
sangre t i p o O .
Sin e m b a r g o , sto n o d e b e
evitar l a i n m u n i z a c i n e n c o n t r a d e l t t a n o s ,
d a d o q u e l a e n f e r m e d a d A B O e s m e n o s difcil
de manejar que el ttanos neonatal.
3 3

L a administracin inadvertida d e vacunas

de virus vivos p r e s e n t a cierto riesgo p a r a el feto, p e r o e n t r e las cepas vacunales, solo la r u b o la y la fiebre amarilla h a n d e m o s t r a d o d i c h o
riesgo. A u n q u e los virus vacunales se h a n r e c u p e r a d o de p r o d u c t o s a b o r t a d o s y rara vez de los
nacidos vivos d e m u j e r e s q u e recibieron inadv e r t i d a m e n t e l a v a c u n a d e r u b o l a p o c o antes
de la c o n c e p c i n o d u r a n t e el p r i m e r trimestre,
n o s e h a n d e t e c t a d o casos d e s n d r o m e d e r u b o l a congnita con l a v a c u n a d e u s o a c t u a l .
El n i c o caso i n f o r m a d o con infeccin congnita p o r fiebre amarilla d e s p u s de la v a c u n a fue
c l n i c a m e n t e n o r m a l . S e h a observado q u e l a
i n m u n i z a c i n de las mujeres e m b a r a z a d a s c o n
v a c u n a de poliovirus oral no ejerce efectos adversos sobre el desarrollo f e t a l .
34

3 5

17

10. VACUNAS DE VIRUS PARAINFLUENZA

Las v a c u n a s d e virus vivos a t e n u a d o s d e p a r a i n f l u e n z a desarrolladas p o r g e n t i c a reversa
y estn bajo e v a l u a c i n p a r a la p r e v e n c i n de
e n f e r m e d a d d e vas respiratorias causadas p o r
estos virus en n i o s . Los c a n d i d a t o s v a c u n a l e s
bajo e v a l u a c i n i n c l u y e n la c e p a a t e n u a d a
c p 4 5 y la v a c u n a a c e n u a d a P 1 V 3 , las cuales
h a n d e m o s t r a d o ser seguras e i n m u n o g n i c a s
en n i o s y a d u l t o s s e r o p o s i t i v o s y e s t n en

La
administracin
inadvertida
de vacunas de virus
vivos presenta cierto
riesgo para el feto,
pero entre las cepas
vacunales, slo la
rubola y la fiebre
amarilla
han
demostrado
dicho
riesgo.

Se ha informado q u e la inmunizacin con

vaccinia p a r a la viruela infecta al feto, c o n r e sultados devastadores. D e s d e la erradicacin
m u n d i a l d e l a viruela, n o existe u n a i n d i c a c i n
vlida p a r a e l u s o d e esta v a c u n a e n c u a l q u i e r
p o b l a c i n civil. Sin e m b a r g o , esta s i t u a c i n
p u e d e c a m b i a r a nivel m u n d i a l p o r la a m e n a za del u s o del virus de la viruela c o n fines de
bioterrorismo.
La mujer embarazada q u e ha recibido
i n a d v e r t i d a m e n t e u n a v a c u n a d e virus vivos

Las mujeres que

fueron
inmunizadas
con la vacuna de
rubola hasta tres
meses antes de la
concepcin
pueden
incluirse en el grupo
de riesgo terico.

Los neonatos
de madres
inmunizadas
activamente con
toxoide tetnico
durante el embarazo
tienen una respuesta
inmunolgica
aumentada cuando se
inmunizan
posnatalmente, lo que
sugiere
inmunizacin
transplacentaria.

p a r a u n a e n f e r m e d a d a la q u e no es i n m u n e
d e b e ser asesorada s o b r e los riesgos p o t e n c i a les y las alternativas. L o s riesgos fetales d o c u m e n t a d o s d e s p u s d e l a v a c u n a c i n c o n virus
vivos p a r e c e n e x t r e m a d a m e n t e raros, sugiriend o f u e r t e m e n t e q u e n o s e r e c o m i e n d e e l aborto p o r la sola e x p o s i c i n a la v a c u n a . En el caso de r u b o l a , los d a t o s p r e s e n t e s s u g i e r e n
f u e r t e m e n t e q u e los fetos e x p u e s t o s p r e s e n t a n
e l m i s m o d e s e n l a c e q u e los n o e x p u e s t o s . Las
mujeres que fueron inmunizadas con la vacun a d e r u b o l a h a s t a t r e s m e s e s antes d e l a c o n c e p c i n p u e d e n incluirse e n e l g r u p o d e riesgo t e r i c o y d e b e n t a m b i n recibir consejo
apropiado.
Si u n a m u j e r e m b a r a z a d a r e c i b e la v a c u n a
d e vaccinia, d e b e a d m i n i s t r a r s e i n m u n o g l o b u lina i n m u n e ( 0 . 3 m L / k g i n t r a m u s c u l a r ) t a n
p r o n t o c o m o sea p o s i b l e p a r a m i n i m i z a r l a p o sibilidad de infeccin fetal. En el C u a d r o 1 se
d a n algunas r e c o m e n d a c i o n e s tiles p a r a tales
circunstancias. El p r o b l e m a de la a d m i n i s t r a cin i n a d v e r t i d a d e v a c u n a s vivas p u e d e dismin u i r s e si el p e r s o n a l q u e i n m u n i z a rutinariam e n t e p r e g u n t a a las m u j e r e s q u e v a c u n a r n
acerca d e l a p o s i b i l i d a d d e e m b a r a z o a n t e s d e
su a d m i n i s t r a c i n .
Las m u j e r e s q u e e s t n e x p u e s t a s a ser r e c e p t o r a s d e v a c u n a s d e virus vivos, i n c l u y e n d o
r u b o l a , n o t i e n e n u n a u m e n t o e n e l riesgo d e
infeccin s i n t o m t i c a o t r a n s p l a c e n t a r i a . U n a
e x c e p c i n p o s i b l e es la v a c u n a c i n c o n vaccinia/viruela. Las m u j e r e s e m b a r a z a d a s d e b e n
evitar e l c o n t a c t o c o n p e r s o n a s con lesiones
s e c u n d a r i a s a v a c u n a c i n con v a c c i n i a / s a r a m p i n . Las m u j e r e s c o n d e s r d e n e s q u e c o n d i cionan inmunodeficiencia p u e d e n adquirir
u n a infeccin q u e a m e n a c e l a v i d a d e s p u s d e
e x p o n e r s e a la v a c u n a de p o l i o oral. Estas m u jeres, sus familias y sus c o n t a c t o s c e r c a n o s d e b e n recibir slo v a c u n a s d e p o l i o inactivada.
A u n q u e los i n d i v i d u o s i n m u n o d e f i c i e n t e s n o
d e b e n recibir v a c u n a s p a r a s a r a m p i n - p a r o t i d i t i s - r u b o l a o la v a c u n a de varicela-zoster, sus
c o n t a c t o s c e r c a n o s s d e b e n recibir tales agentes d e b i d o a q u e el riesgo de t r a n s m i s i n del
virus v a c u n a l es e x t r e m a d a m e n t e bajo y el
riesgo de t r a n s m i s i n de la e n f e r m e d a d es real
si tales c o n t a c t o s no son i n m u n i z a d o s . Si un
r e c e p t o r d e l a v a c u n a d e varicela desarrolla u n
e x a n t e m a , e s p e c i a l m e n t e vesicular, el c o n t a c to directo con el paciente i n m u n o c o m p r o m e -

t i d o d e b e evitarse h a s t a q u e s e resuelva d i c h o
exantema.

VACUNAS NUEVAS Y FUTURAS

M u c h a s v a c u n a s activas n u e v a s estn e n p r o c e so de desarrollo. Es p o c o p r o b a b l e q u e algunas
de ellas, p o r e j e m p l o la v a c u n a de c i t o m e g a l o virus vivos a t e n u a d a , se c o n s i d e r e n seguras p a ra su u s o d u r a n t e el e m b a r a z o , e x c e p t o en alg u n a s c i r c u n s t a n c i a s inusuales. O t r a s p u e d e n
ser tiles e n s i t u a c i o n e s especiales, p o r e j e m p l o l a v a c u n a d e m a l a r i a a n t e s d e u n viaje n e cesario a un rea e n d m i c a . A l g u n a s v a c u n a s
e s t n s i e n d o desarrolladas e s p e c f i c a m e n t e p a ra las m u j e r e s e m b a r a z a d a s , e i n c l u y e n m u chas v a c u n a s b a c t e r i a n a s , p a r t i c u l a r m e n t e la
v a c u n a c o n j u g a d a d e e s t r e p t o c o c o s del g r u p o
B y la v a c u n a acelular de tosferina; as c o m o
algunas v a c u n a s virales, c o m o la de v i r u s de inf l u e n z a vivos a t e n u a d o s , diferentes v a c u n a s
p a r a virus sincitial respiratorio, virus p a r a i n fluenza-3, h e r p e s v i r u s y virus de la i n m u n o deficiencia h u m a n a , e n u n i n t e n t o d e lograr e l
paso transplacentario de anticuerpos protectores m a t e r n o s al feto o al r e c i n n a c i d o . Las vac u n a s c o m b i n a d a s t a m b i n son c a n d i d a t a s p o tenciales para su uso d u r a n t e el embarazo, lo
q u e hara posible a u m e n t a r el n m e r o de enfermedades cubiertas con un n m e r o p e q u e o
de inmunizaciones.
3 6

Las v a c u n a s d i s e a d a s e n c o n t r a d e o r g a n i s m o s c a u s a n t e s d e o t r o s p r o b l e m a s graves
e n n i o s p e q u e o s , p e r o q u e n o son i n m u n o gnicas e n t a l e s nios, p o r e j e m p l o l a v a c u n a
de H. influenzae t i p o b, p u e d e n i n d u c i r n i v e les de a n t i c u e r p o s e l e v a d o s en las m a d r e s y facilitar e l p a s o t r a n s p l a c e n t a r i o d e a n t i c u e r p o s
q u e p o s t e r i o r m e n t e p r o t e g e n a l n i o d e l a infeccin hasta q u e alcanza l a e d a d e n q u e p u e d a
m o n t a r p o r s m i s m o u n a r e s p u e s t a activa a d e c u a d a a la v a c u n a . La v a c u n a c i n m a t e r n a c o n tra m e n i n g o c o c o de los tipos A y C d u r a n t e u n a
epidemia ha demostrado el paso transplacentario d e a n t i c u e r p o s p r o t e c t o r e s q u e persistieron
hasta cinco m e s e s . Los n e o n a t o s d e m a d r e s
i n m u n i z a d a s a c t i v a m e n t e con t o x o i d e t e t n i c o
durante el embarazo frecuentemente tienen
una respuesta inmunolgica aumentada cuando se i n m u n i z a n a c t i v a m e n t e p o s n a t a l m e n t e , lo
q u e sugiere f u e r t e m e n t e la i n m u n i z a c i n transplacentaria.
3 7

38

Ya e s t n d i s p o n i b l e s o se liberarn p r o n t o
nuevas f o r m u l a c i o n e s d e v a c u n a s p a r a i n f l u e n za, h e p a t i t i s A y B, H i b , poliomielitis, n e u m o cocos, clera y pertussis, q u e s o n m s i n m u n o gnicas o t i e n e n m e n o s efectos colaterales. La
d i s p o n i b i l i d a d d e estas n u e v a s v a c u n a s p o d r a
modificar las r e c o m e n d a c i o n e s e n i n m u n i z a ciones e n e l f u t u r o p r x i m o . E l desarrollo p o s -

terior d e vacunas d e A D N p u e d e obviar m u chas dificultades c o n la p r o d u c c i n , c o s t o y alm a c e n a m i e n t o sensible a t e m p e r a t u r a . Los esfuerzos c o n t i n u o s p a r a s e c u e n c i a r e l g e n o m a

de p a t g e n o s i m p o r t a n t e s facilitan la identificacin d e n u e v a s p r o t e n a s a n t i g n i c a s crticas
y la g e n e r a c i n de las v a c u n a s p r o t e c t o r a s c o rrespondientes.

Inmunizaciones en el recin nacido

Dr.
Dr. Juan

DESARROLLO INMUNOLOGICO
DEL RECIN NACIDO
La f u n c i n de las clulas T en el feto y el n e o n a t o est alterada, c o m p a r a d a c o n la de los
adultos. Las funciones d i s m i n u i d a s i n c l u y e n la
c i t o t o x i c i d a d m e d i a d a p o r clulas T, la p a r t i c i p a c i n de las clulas T en la h i p e r s e n s i b i l i d a d
r e t a r d a d a , y en la a y u d a de las clulas T p a r a
la diferenciacin de las clulas B. Las d i s m i n u ciones selectivas en la p r o d u c c i n de citocinas,
c o m o el ligando C D 4 0 p o r las clulas T p u e de c o n t r i b u i r a t o d o este dficit. Las l i m i t a c i o nes en el repertorio disponible de receptores
ab de clulas T es i m p r o b a b l e q u e l i m i t e n las
r e s p u e s t a s i n m u n o l g i c a s p o r el feto d e s d e la
m i t a d d e l a gestacin e n a d e l a n t e , a u n q u e e s
posible q u e p u e d a n hacerlo de forma ms
t e m p r a n a d u r a n t e e l desarrollo. D e s p u s d e l a
infeccin n e o n a t a l , se r e t a r d a la a d q u i s i c i n de
r e s p u e s t a s especficas p a r a a n t g e n o s d e p e n d i e n t e de clulas T y esto p r o b a b l e m e n t e se
aplica a la infeccin fetal. La b a s e p a r a este
r e t r a s o p e r m a n e c e sin ser definida, p e r o los r e s u l t a d o s p r e l i m i n a r e s in vitro a u m e n t a n la p o sibilidad de l i m i t a c i o n e s en la f u n c i n de clulas dendrticas, activacin y d i f e r e n c i a c i n de
las clulas T a n t i g n i c a m e n t e n u e v a s a clulas
T de m e m o r i a y efectoras, o a m b a s p u e d e n
contribuir. A u n q u e n o existe e v i d e n c i a d e q u e
l a m a d r e transfiera i n m u n i d a d especfica p o r
clulas T al feto, es p r o b a b l e q u e la sensibilizac i n de clulas T a los alrgenos a m b i e n t a l e s
p u e d a o c u r r i r d u r a n t e l a vida fetal.
E l n e o n a t o est e n p a r t e p r o t e g i d o pasivam e n t e p o r l a t r a n s f e r e n c i a p l a c e n t a r i a d e anticuerpos IgG maternos en la parte ms tarda
del e m b a r a z o . Las c o n c e n t r a c i o n e s d e i n m u n o g l o b u l i n a s similares o m s elevadas de las
concentraciones maternas se alcanzan despus
de la s e m a n a 34 de la gestacin. Sin e m b a r g o ,
l a baja c a p a c i d a d del n e o n a t o para p r o d u c i r
a n t i c u e r p o s en r e s p u e s t a a polisacridos, inc l u y e n d o polisacridos c a p s u l a r e s b a c t e r i a n o s ,

Javier

Mancilla

Francisco

Galn

Ramrez
Herrera

l i m i t a la resistencia a p a t g e n o s b a c t e r i a n o s
p a r a los cuales la m a d r e t i e n e p o c o s o n u l o s
a n t i c u e r p o s IgG. L a b a s e d e esta i n m a d u r e z e s
p o c o clara; p u e d e reflejar u n a l i m i t a c i n i n t r n s e c a e n l a f u n c i n d e las c l u l a s B , u n a
deficiencia en el m i c r o a m b i e n t e a n a t m i c o
r e q u e r i d o p o r estas clulas p a r a activarse y diferenciarse en clulas plasmticas, o a m b a s .
En c o n t r a s t e , la r e s p u e s t a n e o n a t a l a la m a yora de los a n t g e n o s p r o t e i c o s est relativam e n t e i n t a c t a p a r a la p r o d u c c i n de I g M y es
l i m i t a d a s o l a m e n t e p o r las r e s p u e s t a s de I g G a
ciertas v a c u n a s . N o o b s t a n t e , h a y diferencias
claras e n t r e los n e o n a t o s y los l a c t a n t e s m a y o res e n l a m a g n i t u d d e s u r e s p u e s t a a m u c h o s
antgenos proteicos nuevos, lo q u e indica una
limitacin inmunolgica q u e se resuelve rpid a m e n t e d e s p u s del n a c i m i e n t o . L a r e s p u e s t a d e a n t i c u e r p o s l i m i t a d a d e los n e o n a t o s
p r e m a t u r o s a la i n m u n i z a c i n c o n a n t g e n o s
p r o t e i c o s d u r a n t e e l p r i m e r m e s d e vida, p e r o
no subsecuentemente, tambin es consistente
con la idea de q u e la edad cronolgica posnatal e s u n d e t e r m i n a n t e m s i m p o r t a n t e d e las
respuestas de anticuerpos dependientes de clulas T q u e la e d a d gestacional. Las l i m i t a c i o nes en la e x p r e s i n de isotipos p o r las clulas B
despus de la inmunizacin con antgenos dep e n d i e n t e s de clulas T p a r e c e reflejar u n a
c o m b i n a c i n d e limitaciones e n l a a y u d a p r o p o r c i o n a d a p o r las clulas T, as c o m o u n a limit a c i n intrnseca de la clula B. Estas l i m i t a c i o nes intrnsecas p u e d e n ser m s p r o n u n c i a d a s
en el feto.
1

INMUNIZACIN

PASIVA

N o existe a c t u a l m e n t e u n u s o e s t a b l e c i d o p a ra la inmunoglobulina intravenosa en la i n m u noprofilaxis o el t r a t a m i e n t o a d j u n t o de infecciones en el n e o n a t o . La i n m u n o g l o b u l i n a

i n m u n e i n t r a m u s c u l a r ( 0 . 0 2 m L / k g ) est indicada p a r a la profilaxis de e x p o s i c i n a la h e p a titis A , t a n p r o n t o c o m o sea p o s i b l e d e s p u s

la

hoja

del

capacidad

neonato

para

producir
en

anticuerpos

respuesta

polisacridos,
la

limita

resistencia

patgenos
bacterianos

pura

los

cuales

madre

tiene

pocos

la
o

anticuerpos

nulos
IgG.

La
inmunoglobulina
hiperimnune
para
hepatitis B (IgHB) est
indicada en conjunto
con la vacuna para
hepatitis B en
neonatos de madres
que son positivas
para el anlgeno de
hepatitis B.

d e l a exposicin. L a i n m u n o g l o b u l i n a i n m u n e
(0.25 mL/kg) p u e d e t a m b i n administrarse
p a r a p r e v e n i r o m o d i f i c a r el s a r a m p i n en
n e o n a t o s c u a n d o l a m a d r e p r e s e n t a l a infecc i n activa.
Las p r e p a r a c i o n e s de globulina h i p e r i n m u n e h u m a n a especfica estn indicadas e n algunas situaciones. La i n m u n o g l o b u l i n a h i p e r i n m u n e p a r a hepatitis B (IgHB) est indicada en
c o n j u n t o con la v a c u n a p a r a h e p a t i t i s B en n e o natos de m a d r e s q u e son positivas para el antg e n o de hepatitis B. La IgHB se administra a
u n a dosis d e 0.5 m L e n u n sitio diferente d e
a q u e l u s a d o para administrar la vacuna. T a n t o la
IgHB c o m o la v a c u n a p a r a hepatitis B d e b e n
aplicarse t a n p r o n t o c o m o sea posible d e n t r o d e
las p r i m e r a s 12 h o r a s d e s p u s del n a c i m i e n t o .
2

Puede administrarse inmunoglobulina tet n i c a a los r e c i n n a c i d o s con t t a n o s n e o n a tal o en riesgo de p r e s e n t a r l o . Las dosis p r e c i sas p a r a e l t r a t a m i e n t o d e este g r u p o d e e d a d
n o e s t n establecidas; i n d i v i d u o s m a y o r e s son
t r a t a d o s g e n e r a l m e n t e c o n 3 0 0 0 a 5 0 0 0 U,
m i e n t r a s q u e dosis de 5 0 0 U p u e d e n ser efectivas p a r a el n e o n a t o .
2

Las nicas vacunas

administradas
comnmente
a neonatos son las
del bacilo de
Calmetle-Guerin
(BCG) y la hepatitis B,
las cuales son
inmunognicas en el
recin nacido.

S e d i s p o n e d e i n m u n o g l o b u l i n a p a r a var i e d l a zoster ( I g V Z ) p a r a la profilaxis de la infeccin en a q u e l l o s casos en q u e se desarrolla

varicela m a t e r n a e n t r e los cinco das p r e v i o s al
p a r t o y 48 h o r a s d e s p u s del p a r t o , est i n d i c a d a a u n a dosis d e 1 2 5 u n i d a d e s ( 1 . 2 5 m L ) .
Los neonatos de m a d r e s que tienen h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a p u e d e n beneficiarse d e l a
a d m i n i s t r a c i n profilctica d e i n m u n o g l o b u l i n a e n casos e n los cuales las m a d r e s n o h a y a n
recibido una terapia de reemplazo adecuada
con inmunoglobulina en una etapa cercana al
t r m i n o y los niveles de I g G en el n e o n a t o
s e a n bajos o p r o b a b l e m e n t e e s t n bajos.

I N M U N I Z A C I N ACTIVA
Las n i c a s v a c u n a s a d m i n i s t r a d a s c o m n m e n te a n e o n a t o s son las d e l b a c i l o de C a l m e t t e G u e r i n ( B C G ) y la h e p a t i t i s B, las cuales son
inmunognicas en el recin nacido. La vacunac i n p a r a h e p a t i t i s B p u e d e t a m b i n iniciarse
a los dos m e s e s de e d a d , a m e n o s q u e el n e o n a t o h a y a e s t a d o e x p u e s t o a l virus d u r a n t e e l
p a r t o , en c u y o caso e s t n i n d i c a d o s la v a c u n a c i n y el t r a t a m i e n t o c o n I g H B en las p r i m e ras 12 h o r a s del n a c i m i e n t o . La m a y o r a de las

dems vacunas de antgenos dependientes de

clulas T, tales c o m o la de Pertusis c o m p l e t a o
acelular, el c o n j u g a d o a p r o t e n a s del polisacrido de H. influenzae t i p o b, difteria y la v a c u na de p o l i o v i r u s oral o inactiva, se inician
a p r o x i m a d a m e n t e a los dos m e s e s de e d a d .
A u n q u e la i n m u n i z a c i n al n a c i m i e n t o es
atractiva d e s d e u n p u n t o d e vista d e salud p blica, las r e s p u e s t a s v a c u n a l e s p a r a algunos ant g e n o s d e p e n d i e n t e s de clulas T p u e d e n ser
bajas o a n s u p r i m i d a s , c o m p a r a d a s c o n las
r e s p u e s t a s a la v a c u n a c i n d e s p u s de los d o s
m e s e s de e d a d . Los l a c t a n t e s p r e m a t u r o s o p e q u e o s p a r a s u e d a d gestacional p u e d e n y d e b e n i n m u n i z a r s e c o n estas v a c u n a s a la m i s m a
e d a d e x t r a u t e r i n a , a p a r t i r de los dos m e s e s .
3

Shinefield y c o l a b o r a d o r e s i n f o r m a r o n q u e
los lactantes p r e m a t u r o s p r e s e n t a n u n riesgo
m a y o r d e e n f e r m e d a d n e u m o c c i c a invasiva
(ENI). Su ensayo clnico de la vacuna conjugada
n e u m o c c i c a h e p t a v a l e n t e ( V C P 7 ) , e l cual
i n c l u y u n n m e r o suficiente d e r e c i n nacidos p r e m a t u r o s y de b a j o p e s o al n a c i m i e n t o ,
p e r m i t i identificar u n a tasa d e a t a q u e m s
elevada d e E N I e n los l a c t a n t e s p r e m a t u r o s n o
i n m u n i z a d o s y d e m o s t r a r la i n m u n o g e n i c i d a d y
eficacia de la v a c u n a h e p t a v a l e n t e en esta
poblacin neonatal. Los nios con peso < 2 , 5 0 0 g
y / o q u e nacieron antes de las 38 semanas de
gestacin t u v i e r o n un a u m e n t o en el riesgo relativo de E N I de 2.6 a 1.6 veces, respectivamente.
Todos los casos de E N I o c u r r i e r o n en la
cohorte de control inmunizada con la vacuna
de c o n j u g a d o m e n i n g o c c i c o del g r u p o C
( M n C C ) . La V C P 7 para n e u m o c o c o p u e d e
prevenir la incidencia a u m e n t a d a de ENI en
los l a c t a n t e s p r e m a t u r o s ( C u a d r o 2 5 ) .

ESQUEMAS REDUCIDO
Y M N I M O DE LA V A C U N A
HEPTAVALENTE
ANTINEUMOCCICA
D e s d e la liberacin de la v a c u n a c o n j u g a d a
n e u m o c c i c a en f e b r e r o de 2 0 0 0 y la p u b l i c a cin d e las r e c o m e n d a c i o n e s d e l a A c a d e m i a
A m e r i c a n a de Pediatra ( A A P ) y el C o m i t
A s e s o r e n I n m u n i z a c i n Prctica ( A C I P ) p a r a
s u u s o , h a h a b i d o u n a gran d e m a n d a y s e h a
h e c h o e v i d e n t e l a escasez d e vacunas, p o r l o
que la A A P y ACIP han h e c h o nuevas recom e n d a c i o n e s p a r a r e d u c i r e l n m e r o d e dosis
4

C u a d r o 25. Enfermedad neumoccica invasiva (ENI) en neonatos no vacunados

con antineumoccica heptavalente (VCP7)
C H U P O CONTROL (JVINCC)

NMERO E S P E R A D O *

RIESGO RELATIVO

PESO AI NACIMIENTO
(GRAMOS)

<750

750-999

1,000-1,500

0.15

6.7

1,501-2,500

2.4

< 2 , 5 0 0 t (Total)

2.3

2.6

<32

0.22

9.1

32.1 a 3 6

1.5

0.67

36.1 a 3 8

3.8

1.6

< 3 8 $ (Total)

5.6

1.6

EDAD GESTACIONAI (SEMANAS)

MnCC: Vacuna de conjugado meningoccico del grupo C

* Basado en la tasa de enfermedad en recin nacidos a trmino; t P< 0.03; % P< 0.08
Tomado de Ref. 3.

en los nios saludables. Estas r e c o m e n d a c i o n e s p u e d e n ser m u y tiles e n n u e s t r o m e d i o

a n t e la p o b r e d i s p o n i b i l i d a d de v a c u n a s en las
i n s t i t u c i o n e s d e salud.
L a V C P 7 s e r e c o m i e n d a p a r a uso universal
e n los m e n o r e s d e 2 4 m e s e s d e edad, e n dosis
a los 2, 4, 6, y 12 a 15 m e s e s de edad, en form a c o n c u r r e n t e con otras vacunas r e c o m e n d a das en la infancia. Para los nios de 7 a 23 m e ses q u e n o h a n r e c i b i d o dosis previas d e V C P 7 ,
se recomienda la administracin de un n m e ro r e d u c i d o de dosis. Se r e c o m i e n d a n dos dosis
de V C P 7 p a r a nios 24 a 59 m e s e s con riesgo
alto de infeccin invasiva p o r n e u m o c o c o (inc l u y e n d o a los nios c o n asplenia funcional,
a n a t m i c a , o congnita; infeccin c o n el V I H ;
y otras c o n d i c i o n e s p r e d i s p o n e n t e s } . El u s o de
la v a c u n a 2 3 - v a l e n t e de polisacridos de n e u m o c o c o ( V P P 2 3 J en los nios de alto riesgo se
r e c o m i e n d a p a r a e x t e n d e r la c o b e r t u r a de serotipos. D e b e n darse las v a c u n a s a los n i o s de
alto riesgo a la e d a d m s t e m p r a n a posible. El
uso profilctico de antibiticos en los m e n o r e s
de cinco aos con asplenia o c o n la a n e m i a de
clulas falciformes c o n t i n a siendo r e c o m e n d a do. Los nios q u e no h a n e x p e r i m e n t a d o la E N I
y h a n recibido las i n m u n i z a c i o n e s a n t i n e u m o ccicas r e c o m e n d a d a s p u e d e n discontinuar la
profilaxis d e s p u s de los cinco aos de e d a d .
4

C o n s i d e r a n d o el dficit del s u m i n i s t r o crtico, la n e c e s i d a d de c u b r i r la d e m a n d a c o n t i -

n u a a nivel p r i v a d o y de p r o v e e r a las i n s t i t u ciones d e salud, estas n u e v a s r e c o m e n d a c i o n e s

s e aplicarn c u a n d o h a y a escasez y / o p o c a disp o n i b i l i d a d d e V C P 7 y h a s t a q u e los s u m i n i s tros sean a d e c u a d o s : 1} se d e b e conservar la vac u n a d i s m i n u y e n d o el n m e r o de dosis en los
lactantes saludables, y 2} los c a m b i o s en la p r c tica d e b e n ser h e c h o s p o r t o d o s los p r o v e e d o r e s
de vacunas, sin t e n e r en c u e n t a su s u m i n i s t r o
actual d e l a V C P 7 .
5

C u a t r o recomendaciones provisionales para V C P 7 p a r a c o n t r a r r e s t a r la escasez o baja

d i s p o n i b i l i d a d de la v a c u n a :
1. T o d o s los nios de alto riesgo m e n o r e s de
c i n c o aos d e e d a d d e b e n seguir s i e n d o vacunados con V C P 7 como recomend en el
a o 2 0 0 0 l a A A P y ACIP. S e c o n s i d e r a n c o mo n i o s de alto riesgo a los p a c i e n t e s con:
a n e m i a de clulas falciformes y otras h e moglobinopatas; asplenia; e n f e r m e d a d
c r n i c a q u e i n c l u y e e n f e r m e d a d cardiaca o
p u l m o n a r y d i a b e t e s m e l l i t u s ; vlvula de
L C R , infeccin p o r V I H ; i m m u n o c o m p r o miso por enfermedad o quimioterapia; y
aquellos q u e han recibido un trasplante de
r g a n o slido.
2 . Los l a c t a n t e s s a l u d a b l e s m e n o r e s d e 2 4
m e s e s p u e d e n recibir u n n m e r o r e d u c i d o
d e dosis d e V C P 7 ( C u a d r o 2 6 ] . S e r e c o mienda q u e se vacunen segn si hay una
escasez m o d e r a d a : dar t r e s dosis, p e r o n o l a

la VC.P7se
recomienda para uso
universal en los
menores de 24 meses
de edad, en dosis a
los 2, 4, 6, y 12 a 15
meses de edad, en
forma
concurrente
con otras vacunas
recomendadas en la
infancia.

Los lactantes
saludables
menores
de 24 meses pueden
recibir un numero
reducido de dosis
de VCP7.

C u a d r o 2 6 . Nuevas recomendaciones segn disponibilidad de dosis de vacuna conjugada neumoccica

heptavalente (VCP7)
PRIMERA DOSIS

ESQUEMA

COMPLETO

ESQUEMA

REDUCIDO

ESQUEMA MNIMO *

(EDAD)

( A C I P , 2 0 0 0 )

(50-75% D E DOSIS)

< 6 meses

2, 4, 6, y 12-15 m e s e s

2, 4, 6 m e s e s

2 d o s i s , c/2 m e s e s
2 d o s i s , c/2 m e s e s

(<50%

DE

DOSIS)

7- 1 m e s e s

2 d o s i s , c / 2 m; 1 2 - 1 5 m

2 d o s i s , c / 2 m; 1 2 - 1 5 m

12-23 meses

2 d o s i s , c/2 m e s e s

2 d o s i s , c/2 m e s e s

1 dosis

> 24 m e s e s

i dosis

No vacunar

No vacunar

Reduccin en d o s i s **

Ninguna

21%

46%

* Se aplican cuando la disponibilidad de la vacuna es baja o el suministro es insuficiente.

** Asume que 85% se administrara a laclantes saludables antes de ios 7 meses de edad, 5/o a lactantes de alto riesgo; y 10% a lactantes entre 7-24 meses.
ACIP: Comit Asesor en Inmunizacin Prctica.

Los regmenes
aceptables de dos
dosis incluyen la
vaamacin a dos y
cuatro, dos y seis,
o cuatro y seis meses.
La ventaja de
empezar lo antes
posible es lograr
proteccin a una edad
ms temprana.

Los nios que no son

amamantados y los
que asisten a
guarderas
deben
considerarse
de
riesgo alto.

518

dosis de r e f o r z a m i e n t o ; o c u a n d o la escasez es severa: dar d o s dosis e n t r e los dos y

seis m e s e s de e d a d . La escasez m o d e r a d a es
c u a n d o e s t n disponibles 50 a 7 5 % de las
dosis r e q u e r i d a s de v a c u n a , m i e n t r a s q u e la
escasez severa e s c u a n d o m e n o s d e 5 0 % d e
las dosis r e q u e r i d a s est disponible. D a t o s
l i m i t a d o s a p o y a n las r e c o m e n d a c i o n e s p a r a u n e s q u e m a d e dos dosis e n t r e los lact a n t e s , p e r o u n r g i m e n d e dos dosis e s
preferible a v a c u n a r a algunos n i o s con
tres dosis y dejar a o t r o s indefensos.
Los datos de eficacia sugieren p r o t e c c i n de
u n a o dos dosis en lactantes m e n o r e s , y los
datos d e i m m u n o g e n i c i d a d m u e s t r a n aum e n t o s e n ttulos d e a n t i c u e r p o s d e s p u s d e
dos dosis para seis de los siete serotipos. Los
r e g m e n e s a c e p t a b l e s de dos dosis incluyen
la v a c u n a c i n a dos y cuatro, dos y seis, o
c u a t r o y seis meses. La ventaja de e m p e z a r
lo antes posible es lograr p r o t e c c i n a u n a
edad ms temprana.
C u a n d o la disponibilidad de V C P 7 es m u y
p o b r e , los p r o v e e d o r e s d e v a c u n a s d e b e n
a n t e p o n e r las p r i o r i d a d e s p o r v a c u n a c i n
s e g n e l g r a d o d e riesgo d e e n f e r m e d a d
n e u m o c c i c a invasiva o grave, difiriendo
t e m p o r a l m e n t e a los l a c t a n t e s c o n riesgo
m s bajo. Los n i o s q u e n o son a m a m a n t a dos y los q u e asisten a g u a r d e r a s d e b e n
considerarse de riesgo alto.
3 . D e b e m a n t e n e r s e u n a lista d e los n i o s e n
q u i e n e s l a V C P 7 h a sido diferida p a r a q u e
p u e d a n recibir las dosis adicionales c u a n d o
los s u m i n i s t r o s lo p e r m i t a n . La p r i o r i d a d
m s alta p a r a la v a c u n a c i n de r e f u e r z o la

r e p r e s e n t a n los l a c t a n t e s c o n riesgo d e E N
v a c u n a d o s c o n slo dos dosis. Los l a c t a n t e s
q u e h a n r e c i b i d o t r e s dosis y h a n sido e l e gibles p a r a u n a c u a r t a dosis estaran e n u n a
segunda prioridad.
4 . L a V P P 2 3 a c t u a l m e n t e n o est autorizada n i
se r e c o m i e n d a p a r a los nios m e n o r e s de dos
aos de edad. No obstante, la administracin
de V P P 2 3 a los 15 a 18 meses de e d a d p u e de i n c r e m e n t a r los niveles de anticuerpos en
nios q u e p r e v i a m e n t e h a n recibido tres d o sis de la v a c u n a conjugada V C P 7 . Por consiguiente, la A A P y A C I P h a n r e c o m e n d a d o
q u e se h a g a n estudios m s extensos para
evaluar el p a p e l futuro potencial de V P P 2 3
en nios m e n o r e s de dos aos.
Los C D C d e E U A t i e n e n u n sistema d e vigilancia e p i d e m i o l g i c a d e l a e n f e r m e d a d n e u m o c c i c a invasiva e n nios q u e h a n r e c i b i d o
V C P 7 . D e b i d o a q u e los d a t o s son l i m i t a d o s
c o n r e s p e c t o a la eficacia a largo p l a z o de las
dosis r e d u c i d a s en los lactantes, se p i d e a los
mdicos e instituciones de salud q u e proveen
la V C P 7 q u e i n f o r m e n de los fracasos de la vac u n a . L a e x p e r i e n c i a d e l a escasez d e V C P 7
que se produjo en EUA entre septiembre de
2001 y febrero de 2 0 0 3 debe hacer pensar en
la n e c e s i d a d de a d e c u a r los sistemas de p r o d u c c i n a la d e m a n d a , p e r o t a m b i n a p o r t a
tiles e n s e a n z a s s o b r e e l m a n e j o d e los e s q u e m a s r e d u c i d o y m n i m o q u e p u e d e n disminuir efectivamente la incidencia de n e u m o na, E N I y o t r a s infecciones p o r n e u m o c o c o e n
los m e n o r e s d e cinco aos d e e d a d , p a r t i c u l a r m e n t e e n los l a c t a n t e s .
6

Respuestas

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7.

(http://www.medscape.com/viewarticle/
445087J)

P R O G R A M A DE ACTUALIZACIN CONTINUA EN NEONATOLOGA

OBJETIVO
Este programa de actualizacin continua para el mdico
es un medio para hacer llegar a los especialistas un material
de actualizacin y autoevaluacin desarrollados
por expertos en cada tema abordado.

Libro

Farmacologa y teraputica
Autores
Dr. Javier Mancilla Ramrez
Dr. J o r g e Eduardo Herrera Abarca

Coautores
Dra. Gisela Larissa Herrera R o d r g u e z
Dr. Juan Tinajero C o r o n a
Dr. Juan Francisco Galn Herrera
Dr. H u g o M a r t n e z Rojano
Dra. Ma. Estrella Flores Collins
Dr. Vicente Salinas Ramrez
Dr. Mauricio R o d r g u e z Flores
Dra. Silvia R o m e r o M a l d o n a d o
Dr. Ricardo Figueroa D a m i n
Dr. Enrique Segura Cervantes

Coordinador
Dr. Javier Mancilla Ramrez

Contenido
PRLOGO
AUTOrVAl UACIN I N I C I A L

543
|

545

A R M A C O I I RAIMA, E V O L U C I N Y D E S A R R O L L O
Introduccin
Respuesta integral del organismo a los frmacos
Implicaciones evolutivas para la farmacoterapia
Definiciones
Errores en la medicacin
Con nfasis en el neonato
Farmacocintica en neonatos
Los errores de prescripcin
Los errores de preparacin
Los errores de administracin

549
549
549
550
550
550
551
551
553
553

F A C T O R E S Q U E M O D I F I C A N E L EFECTO D E LOS M E D I C A M E N T O S
Introduccin
Factores ligados al sujeto
Escala biolgica
Biotipo
Estados del sujeto
Edad y sexo
Factores ligados al medicamento
Dosis
Caractersticas fisicoqumicas
Presencia de excipientes y/o vehculos
Factores ligados a la tcnica de administracin
Va de administracin (sitio y velocidad)
Posologa
Momento de administracin: hora, da, mes y poca del ao
Factores ligados al medio ambiente
Temperatura
Presin baromtrica
Composicin atmosfrica
Ritmos biolgicos
Luz y otras radiaciones
Factores socioeconmicos
Diferencias estacionales
Interaccin con otros medicamentos

557
559
559
561
561
565
566
566
567
568
569
569
571
572
573
573
573
574
574
575
575
576
576

MEDICAMENTOS E M B A R A Z O
Introduccin
Clasificacin de riesgo
Teratogenicidad de nuevos frmacos
Uso de frmacos durante el embarazo

579
579
579
580

TRANSFERENCIA DE F R M A C O S P O R LECHE M A T E R N A

Introduccin
Tabaquismo y lactancia
Psicotrpicos
I m p l a n t e s d e silicn
Medicacin en la mujer que amamanta

583
583
583
586
586

;a-l

Libro 8

M E D I C A M E N T O S EN RECIN NACIDOS
Introduccin
Absorcin de medicamentos
Distribucin de medicamentos
Metabolismo del medicamento
Desarrollo de enzimas de fase I
Desarrollo de enzimas de fase II
Eliminacin renal de medicamentos
Farmacodinamia
Regmenes de dosificacin especficos de la edad
Conclusiones

593
593
594
594
595
595
595
595
596
596

I A R M A C O V I G 11 ANC1A
Introduccin
Relacin beneficio-riesgo
La naturaleza imprevisible de los efectos adversos
Reacciones adversas versus eventos adversos
Farmacovigilancia poscomercializacin
Estudios de cohorte
Estudios caso-control
Comunicacin espontnea
Ha sufrido el recin nacido una reaccin adversa?
Sistema nacional de farmacovigilancia en Mxico

597
597
597
597
598
598
598
599
599
599

IMPACTO FARMACOECONMICO EN LA U N I D A D DE CUIDADOS

INTENSIVOS NEONATALES
Introduccin
Evaluacin econmica
Farmacoeconoma
Anlisis de costos
Impacto farmacoeconmico
Experiencias institucionales
Conclusiones

601
601
602
603
604
605
606

A N T I C O N V U L S S V A N T E S EN IT E M B A R A Z O Y LA LACTANCIA
Introduccin
EfecLos teratognicos
Medicamentos anticonvulsivantes
Difenilhidantona
Fenobarbital
Primidona
cido valproico
Carbamacepina
Etosuximida
clonazepam
Conclusiones

607
607
608
608
608
609
609
609
610
610
610

U S O DE ANTICONVULSIVANTES EN NEONATOS
Introduccin
Seleccin de anticonvulsivantes
Barbitricos
Fenobarbital
Fenitona
Diacepam
Midazolam
Loracepam
Paraldehdo
Lidocana
cido valproico
Carbamacepina
Etosuximida y metsuximida

611
611
612
613
614
614
614
614
614
615
615
615
615

Primidona
Lamotrigina
Tiopental
Sndrome de hidantoina fetal
Etiologa
Anormalidades

615
616
616
616
616
616

TERAPIA ANTIINFECCIOSA EN LA M U J E R E M B A R A Z A D A
Antibiticos durante el embarazo
Indicaciones de los antimicrobianos
Penicilinas naturales
Aminopenicilinas
Cefalosporinas
Penicilinas combinadas a inhibidores de betalactamasas
Carbapenemes
Aminoglucsidos
Macrlidos
Tetraciclinas
Trimetoprim/Sulfametoxasol (TMP/SMX)
Metronidazol
Clindamicina y vancomicina
Nitrofurantona
Antituberculosos
Quinolonas
Antivirales

617
618
618
618
619
619
619
620
620
620
620
620
620
621
621
621
621

U S O DE ANTIBITICOS EN EL P E R I O D O NEONATAL
Introduccin

623

Factores de los que depende la biodisponibilidad

Absorcin
Distribucin
Fijacin a protenas
Biotransformacin
Excrecin renal
Eliminacin biliar
Criterios para seleccionar un esquema
Efectos colaterales ms comunes
Aminoglucsidos
Cefalosporinas
Antimicrobianos de uso comn
Aciclovir
Amikacina
Ampicilina
Anfotericina B
Aztreonam
Cefalotina
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Claritromicina
Dicloxacilina
Eritromicina
Espiramicina
Fluconazol
Penicilina C sdica
Pirimetamina
Vancomicina

623
623
623
623
624
624
625
625
626
626
626
627
627
627
628
628
628
628
629
629
629
630
630
630
630
631
631
631
631

R E S P U E S T A S DE A U T O E V A L U A C I N INICIAL

REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS

633
....

635

Qu
a.
b.
c.
d.
e.

Autoevaluacin

inicial

Ver respuestas en

la puquio 655

es la e v a l u a c i n e c o n m i c a ?
Herramienta de la economa
Procedimientos o tcnicas de anlisis que
Tiene que ver con los factores de produccin
Decide entre los diferentes usos de recursos
Ninguna de las anteriores

evalan

impacto

de

alternativas
,
{

C m o se clasifican los costos?

a. Costos totales
b. Costos directos y no directos
c.
Costos
intangibles
d. by c
e.
Todos los anteriores
R e s p e c t o a las crisis convulsivas n e o n a t a l e s lo s i g u i e n t e s es v e r d a d e r o , e x c e p t o :
a. Las principales causas son metablicas
b. Independiente de la causa, es necesario un anticonvulsivante de mantenimiento
c.
Cuando es necesario utilizar un anticonvulsivante, el de primera eleccin es el
fenobarbital
d. Independientemente de la causa, es necesario tratar las crisis convulsivas de acuerdo a
su etiologa, de lo contrario ocasionarn dao neuronal
e.

Las crisis convulsivas de origen metablico

una vez que se ha corregido la alteracin

no

requieren

tratamiento

anticonvulsivante

Cual es el m e d i c a m e n t o de eleccin p a r a las crisis convulsivas de ausencia y generalizadas?

a.
Carbamacepina
b. Acido
Valproco
c.
Motrigina
d.
Mdazolam
e.
Tiopental
El principal m e c a n i s m o de accin del fenobarbital es:
a. Disminuye la tasa metablica neuronal y utilizacin de energa
b. Inhibe la despolarizacin inducida por calcio
c. Induce liberacin de catecolaminas y neurotransmisores
d. Todas las anteriores
e. Ninguna de las anteriores

6.

Caracterstica principal del s n d r o m e de h i d a n t o i n a fetal.

a. Defectos de la lnea media
b. Hipoplasia ungueal y de yemas de los dedos
c. Retardo en el crecimiento asociado a cardiopata congnita
d. Defectos del tubo neural
e. La principal alteracin es la sordera

7.

Los s i g u i e n t e s a n t i c o n v u l s i v a n t e s son tiles en el m a n e j o de crisis convulsivas refractarias,

excepto:
a.
b.
c.
d.
e.

8.

Los siguientes son factores de riesgo q u e i n c r e m e n t a n la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos

en recin nacidos, e x c e p t o :
a.
b.
c.
d.
e.

9.

Tiopental
Lamotrigina
Primidona
Etosuydmida
Carbamacepina

Sobrehidratacin
Uso simultneo de vancomicina
Hipopotasemia
Uso prolongado de los aminoglucsidos
Enfermedad
heptica

La b i o d i s p o n i b i l i d a d de los antibiticos en r e c i n nacidos es influenciada p o r los siguientes

factores:
a.
b.
c.
d.
e.

Absorcin
Distribucin
Fijacin a protenas
Biotransformacin
Todas las anteriores

10.

La tasa de filtracin g l o m e r u l a r en r e c i n n a c i d o s c o m p a r a d a con la del a d u l t o es d e :

a. 5 %
b. 2 5 %
c.
50 %
d.
75 %
e. Ninguna de las anteriores

11.

C u l e s e l criterio q u e d e b e p r e d o m i n a r p a r a e l inicio d e t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e las

infecciones e n u n i d a d e s d e c u i d a d o n e o n a t a l ?
a. El costo bajo de los antibiticos
b. El patrn etiolgico y sensibilidad de los microorganismos en la unidad donde se trabaja.
c. Cubrir siempre P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a
d. Iniciar siempre con monoterapia
e. Ninguna de las anteriores

12.

Para elegir e n t r e d o s a n t i b i t i c o s de eficacia similar, q u criterio se d e b e seguir?

a. Elegir el ms barato
b. Elegir el menos txico
c. Elegir al ms caro
d.
Utilizarlos
aleatoriamente
e. Ninguna de las anteriores

13.

La accin de los frmacos en el cuerpo, es el c a m p o de la:

a.
Farmacocintica
b.
Farmacodinamia
c.
Farmacoterapia
d.
e.

14.

Farmacoeconoma
Farmacogentica

La accin del c u e r p o sobre los frmacos i n c l u y e el p r o c e s o de absorcin, d i s t r i b u c i n y

eliminacin:
a:
Farmacocintica
b.
c.
d.
e.

Farmacodinamia
Farmacoterapia
Farmacoeconoma
Farmacogentica

15.

El s n d r o m e del beb gris c a u s a d o p o r cloramfenicol fue d e b i d o a:

a. Efecto colateral
b. Reaccin
adversa
tiempo-dependiente
c. Reaccin inmunolgica de tipo II
d. Reaccin
adversa
dosis-dependiente
e. Reaccin inmunolgica de tipo IV

16.

La farmacovigilancia deja de t e n e r valor c u a n d o un f r m a c o es a p r o b a d o p o r la F D A y

c o m e r c i a l i z a d o a m p l i a m e n t e e n diferentes pases:
a.
b.

Falso
Verdadero

17.

Las siguientes son estrategias efectivas de farmacovigilancia, e x c e p t o :

a. Vigilancia
epidemiolgica
b. Estudios de cohorte
c. Estudios
caso-control
d. Notificacin
espontnea
e. Bsqueda
bibliogrfica

18.

El riesgo de h i p e r t r o f i a de p l o r o en n e o n a t o s q u e r e c i b e n e r i t r o m i c i n a es 8 veces m a y o r :
a.
b.

19.

El "efecto p l a c e b o " es c a u s a d o p o r :
a. Experiencia previa con el frmaco
b. Informacin previa de los efectos
c. Recibir el tratamiento en presencia de otros pacientes
d.
e.

20.

Fabo
Verdadero

Relacin
Todos

mdico-paciente

buena

mala

Los frmacos de uso en el e m b a r a z o c u y o riesgo p a r a el feto o la m a d r e rebasa c u a l q u i e r

beneficio c o r r e s p o n d e n en la clasificacin de F D A a la categora:
a.
A
b. B
c.
C
d.
D
e.
X

Los sistemas regulatorios q u e c o n t r o l a n las

funciones biolgicas en t o d o s los o r g a n i s m o s
se h a n desarrollado c o m o r e s u l t a d o de la seleccin n a t u r a l . D e b i d o a q u e sta es un p r o ceso l e n t o y no p u e d e p r e d e c i r desarrollos fut u r o s , la a d a p t a c i n de un o r g a n i s m o a un
a m b i e n t e c a m b i a n t e s e p r o d u c e c o n cierto r e traso. Los sistemas r e g u l a t o r i o s actuales en el
ser h u m a n o , p a r t i c u l a r m e n t e aquellos relacion a d o s a los d e p s i t o s de energa y al c o n t r o l de
lquidos corporales, p r o b a b l e m e n t e a n reflej a n el p r o c e s o e v o l u t i v o de a d a p t a c i n a un
e n t o r n o p r e i n d u s t r i a l , y p o r lo t a n t o p o d r a n
no estar ajustados de m a n e r a p t i m a a las circunstancias presentes.
1

Ms an, si un sistema de control evoluciona para proteger cierto p a r m e t r o contra c a m bios del a m b i e n t e q u e fueron c o m u n e s en el
pasado, podra ser r e d u n d a n t e y obsoleto en el
presente, d e b i d o a q u e la naturaleza e intensidad
de los cambios ambientales se h a n modificado
sustancialmente. La seleccin natural t a m b i n
favorece la capacidad reproductiva antes q u e la
longevidad, y d e b i d o a q u e un objetivo principal
de la farmacoterapia actual es prolongar la vida,
no es s o r p r e n d e n t e q u e los sistemas regulatorios
dedicados a favorecer la r e p r o d u c c i n acten en
contra de las intervenciones teraputicas m o dernas q u e p r e t e n d e n reducir la mortalidad.
2,3

c i e n t e d e p e n d e d e m u c h o s factores adicionales, tales c o m o las diferencias individuales en

las respuestas d e t e r m i n a d a s g e n t i c a m e n t e , las
cuales influencian la f a r m a c o d i n a m i a de un
m e d i c a m e n t o , o su m e t a b o l i s m o , lo q u e afecta
la farmacocintica del m i s m o . Un factor i m portante, que frecuentemente no es t o m a d o en
c u e n t a y q u e d e t e r m i n a el c o m p o r t a m i e n t o farmacolgico a largo p l a z o de un m e d i c a m e n t o
es la r e a c c i n de los sistemas regulatorios, t a les c o m o los circuitos n e u r a l y h o r m o n a l , ' a las
p e r t u r b a c i o n e s causadas p o r l a accin d e u n
frmaco. D i c h o s m e c a n i s m o s c o m p e n s a t o r i o s
t i e n d e n a restablecer el estado basal q u e exista
antes de la aplicacin de un frmaco, an si dicho estado basal era patolgico. Por lo tanto, el
organismo r e s p o n d e a los frmacos de igual m a nera q u e a cualquier e s t m u l o del a m b i e n t e q u e
altera su estado basal. Estas respuestas r e d u c e n
s u s t a n c i a l m e n t e o eliminan t o t a l m e n t e un posib l e efecto t e r a p u t i c o y p u e d e n incluso inducir
eventos adversos.
3,6

D e b i d o a q u e la r e g u l a c i n de funciones
biolgicas es el r e s u l t a d o de la a d a p t a c i n e v o lutiva a su a m b i e n t e , se requiere un m e j o r ent e n d i m i e n t o de las consecuencias mdicas de los
principios filognicos y ontognicos para analizar integralmente la reaccin de un organismo a
u n a droga o frmaco. Este c a m p o creciente de la
"medicina evolutiva" ha h e c h o grandes avances
y podra t e n e r u n a influencia considerable en el
uso clnico de los m e d i c a m e n t o s .
8

La m a y o r a de los frmacos a c t u a l m e n t e disp o n i b l e s a c t a n sobre u n b l a n c o d e t e r m i n a d o

y t i e n e n un m e c a n i s m o de accin b i e n definido, t a n t o a nivel m o l e c u l a r c o m o celular. Sin
e m b a r g o , su perfil t e r a p u t i c o final en un p a 4

Los frmacos afectan la funcin de un organismo a c t u a n d o sobre sus sistemas efectores (est r u c t u r a s celulares q u e m e d i a n u n a funcin
biolgica, c o m o los canales, receptores, p r o t e nas t r a n s p o r t a d o r a s y e n z i m a s ) , o sobre sus sis-

t e m a s regulatorios ( c o m p o n e n t e s d e u n a r e d
neural u hormonal, como neurotransmisores,
h o r m o n a s y a t o c i n a s ] . Si el f r m a c o a c t a s o b r e un s i s t e m a efector, las r e s p u e s t a s c o n t r a rreguladoras son g e n e r a l m e n t e m s fuertes
q u e si a c t a s o b r e un s i s t e m a regulatorio. El
efecto t e r a p u t i c o d e u n a droga e s p o r t a n t o
u n a r e s p u e s t a integral q u e c o m b i n a l a accin
m o l e c u l a r del f r m a c o y las r e s p u e s t a s fisiolgicas de regulacin. El p u n t o crtico y la a m p l i t u d de estos sistemas se h a n desarrollado
bajo la influencia de la seleccin n a t u r a l , p o r
lo q u e el desarrollo racional de n u e v o s f r m a cos d e b e r a ser o r i e n t a d o sobre las siguientes
consideraciones:
1. Los frmacos d e b e n ser m s eficaces y m e jor t o l e r a d o s si p r o v o c a n m e n o s r e s p u e s t a s
contrarregulatorias.
2 . Los f r m a c o s q u e i n h i b e n sistemas r e g u l a torios t i e n e n m s ventajas, p u e s p r e v i e n e n
la c o n t r a r r e g u l a c i n .
3. La c o n v e n i e n c i a de los sistemas r e g u l a t o rios c o m o b l a n c o s d e f r m a c o s d e p e n d e n
de su origen e v o l u t i v o y su i m p o r t a n c i a
funcional e n e l e n t o r n o p r e s e n t e .
La n o c i n de q u e la e v o l u c i n t i e n e influencia en la eficacia y seguridad de los frmacos utilizados en la clnica se h a c e manifiesta al
considerar e n f e r m e d a d e s polignicas c o m u n e s
e n e l m u n d o m o d e r n o industrializado, y a q u e
se caracterizan p o r disfuncin y m a l a a d a p t a cin de los sistemas de c o n t r o l indispensables
para la supervivencia.
E n este p u n t o , e l n e o n a t o r e p r e s e n t a s i e m p r e e l l t i m o e x p e r i m e n t o e v o l u t i v o d e l a nat u r a l e z a , p o r l o q u e s i e m p r e ser u n m o d e l o
difcil de e s t u d i a r y p l a n t e a r p r o b l e m a s ticos
en la praxis de la f a r m a c o t e r a p i a . Sus c a r a c t e rsticas fsicas y biolgicas h a c e n q u e sus resp u e s t a s a u n e n t o r n o c a m b i a n t e sean p o c o
p r e d e c i b l e s y sus s i t e m a s de r e g u l a c i n se
c o m p o r t e n de manera t o t a l m e n t e diferente a
los del adulto.

cin del c u e r p o sobre los frmacos; es decir, el

proceso de absorcin, distribucin y eliminacin.
Farmacoterapia. ( D e l griego farmacon: droga,
f r m a c o ; therapeia: t r a t a m i e n t o . } El u s o clnico de los f r m a c o s en el t r a t a m i e n t o de las enfermedades.

Si los nios fuesen s i m p l e m e n t e adultos p e q u e os, los n e o n a t o s seran nios m u y p e q u e o s . Si

slo esto fuera verdad, para nuestros p a c i e n t e s
m s p e q u e o s sera t a n t o m s simple sanar y
t a n t o m s a salvo estaran de los errores de la
m e d i c a c i n . No slo son los n e o n a t o s m s frgiles, sino q u e estn c l a r a m e n t e en el riesgo
m s alto p a r a sufrir los errores de la m e d i c a cin p o r p a r t e del p e r s o n a l de salud y de sus
p r o p i o s familiares. Trgicamente, su dolor y suf r i m i e n t o p o r u n error e n l a m e d i c a c i n b i e n
p u e d e n d u r a r t o d a u n a vida.
En un estudio del Instituto para las Prcticas
Seguras de la Medicacin (ISMP} y el G r u p o de
A b o g a c a de F a r m a c i a Peditrica (PPAG} se
i n s p e c c i o n a r o n hospitales en E U A s o b r e la seg u r i d a d de la m e d i c a c i n prctica en pacientes
peditricos en u n i d a d e s de cuidado crtico y no
crtico. Este estudio m o s t r q u e los pacientes
peditricos, especialmente los neonatos, necesit a n m s proteccin de los errores de la m e d i c a cin, d e s c u b r i e n d o q u e mientras varias prcticas
de seguridad se usaron de forma consistente,
otras m e d i d a s i m p o r t a n t e s fueron subutilizadas.
9

La m a y o r a de los m e d i c a m e n t o s prescrita a
los nios y n e o n a t o s peditricos no t i e n e la
a p r o b a c i n de la Food and Drug Administration
(FDA} p a r a su uso en e d a d e s peditricas. El reg l a m e n t o de la F D A p a r a los estudios peditricos, q u e se p u b l i c en d i c i e m b r e de 1 9 9 8 , exige
q u e los n u e v o s m e d i c a m e n t o s i m p o r t a n t e s e n
el t r a t a m i e n t o de nios, para q u e p u e d a n norm a l m e n t e ser usados, incluyan e t i q u e t a s con la
informacin del uso peditrico seguro. A pesar
de esta regla, se ha logrado p o c o progreso en
p r o p o r c i o n a r m s informacin sobre el uso de
frmacos e n neonatos. L a F D A estima q u e m s
de la m i t a d de los frmacos a p r o b a d a t o d o s los
aos se e t i q u e t a i n a d e c u a d a m e n t e p a r a el uso
en los pacientes peditricos." El uso de m e d i c a m e n t o s n o aprobados, t a m b i n conocidos c o m o
10

Farmacodinamia. ( D e l griego farmacon: droga,

f r m a c o ; dynamis: poder.} La accin de los frm a c o s en el c u e r p o ; es decir, sus acciones m o leculares y los efectos t e r a p u t i c o s r e s u l t a n t e s .
Farmacocintica. (Del griego farmacon: droga,
frmaco; knhesis: movimiento, cambio.} La ac-

fuera de lnea, no implica q u e su uso p o r p a r t e

del m d i c o sea i n a d e c u a d o ; p o r el contrario, no
d e b e negarse la m e d i c a c i n a los nios simplem e n t e p o r q u e la e t i q u e t a dice q u e no es a c e p t a d o para su uso en la p o b l a c i n peditrica. Sin
embargo, d e b e n considerarse todas las posibilidades de incurrir en errores en la m e d i c a c i n .

La p o b l a c i n en la e t a p a n e o n a t a l es un g r u p o
diverso d e p a c i e n t e s , p u e s s u p e s o vara d e s d e
m e n o s de 5 0 0 gramos a m s de 5 kg y la e d a d
d e s d e m i n u t o s h a s t a 3 0 das. A d e m s d e q u e
son p a c i e n t e s e n u n a e t a p a acelerada d e a d a p t a c i n al a m b i e n t e e x t r a u t e r i n o y en u n a c o m pleja transicin del a m b i e n t e fetal. A m e n u d o ,
es difcil de p r e d e c i r la f a r m a c o c i n t i c a y farm a c o d i n a m i a de u n a droga o frmaco, p a r t i c u l a r m e n t e si el n e o n a t o es de p r e t r m i n o y / o de
bajo peso. L a h a b i l i d a d del o r g a n i s m o d e u n
n i o p a r a r e s p o n d e r a los frmacos est c o n d i cionada por una evolucin y maduracin
c o n s t a n t e s d e s d e el n a c i m i e n t o hasta la a d o lescencia, y c a m b i a de m a n e r a m s i m p o r t a n t e
en el p r i m e r a o de v i d a . El C u a d r o 1 describe la f a r m a c o c i n t i c a del desarrollo en detalle,
c o n nfasis en las p a r t i c u l a r i d a d e s q u e afectan
la absorcin, d i s t r i b u c i n , m e t a b o l i s m o y elim i n a c i n de frmacos en el n e o n a t o .

p u e d e llevar a desastres t e r a p u t i c o s , c o m o el
visto c o n el cloramfenicol en asociacin con
m l t i p l e s m u e r t e s en n e o n a t o s y lactantes. La
t o x i c i d a d del c l o r a m f e n i c o l se describi g e n r i c a m e n t e c o m o "sndrome del beb gris" y fin a l m e n t e s e e n c o n t r q u e fue u n a r e a c c i n
adversa dosis-dependiente. A pesar del establec i m i e n t o de rangos teraputicos para el cloramfenicol con niveles sricos, este frmaco ya no se
utiliza en nios p e q u e o s , p u e s se cuenta con
otros agentes antimicrobianos m s seguros.
13

Las r d e n e s de m a n e j o para los n e o n a t o s hospitalizados c o n t i e n e n a m e n u d o p r o b l e m a s q u e

se relacionan a la escritura p o c o legible, abreviaciones m a l empleadas, decimales m a l aplicados,
y clculos m a l h e c h o s . A c t u a l m e n t e , en m u c h a s
u n i d a d e s se t i e n e acceso a manuales, algoritmos, guas rpidas y frmulas, q u e el n e o n a t logo y el r e s i d e n t e p u e d e n consultar fcilmente. Sin embargo, esto no soluciona la falta de
c u i d a d o o a t e n c i n en las abreviaciones m a l
e m p l e a d a s y el uso i m p r o p i o de decimales. ''
1

12

Los neonatos estn en mayor riesgo de e x p o sicin alta a los frmacos q u e son transferidos a
travs de la placenta o de la leche materna, a lo
q u e contribuye el dficit funcional e x t r e m o en la
excrecin de frmacos en las semanas inmediatas
al nacimiento. A u n q u e el neonato nace con todas
las enzimas requeridas para el metabolismo de frmacos, la mayora de stas no tienen la capacidad
suficiente para metabolizarlos adecuadamente,
pues la actividad enzimtica tiene un rendimiento de 10 a 4 0 % comparada con los adultos. De
igual manera, la habilidad de un neonato para eliminar frmacos p o r va renal es slo un fragmento de la capacidad de un adulto. Sin embargo,
mientras q u e la actividad enzimtica alcanza la capacidad adulta y la excede dentro de los primeros
meses de edad, la funcin renal p u e d e tomar varios aos para alcanzar la capacidad del adulto.
La falta de c o n o c i m i e n t o de la f a r m a c o c i n t i c a de desarrollo y la p o b r e d i s p o n i b i l i d a d
d e i n f o r m a c i n d e frmacos e n l a e d a d p e d i trica p o r p a r t e d e l a i n d u s t r i a f a r m a c u t i c a

Los decimales estn involucrados en la p e diatra, y sobre t o d o en la n e o n a t o l o g a , p o r q u e

se g e n e r a n errores f c i l m e n t e de los clculos de
dosis basados en el p e s o corporal o el rea de
superficie corporal, e s p e c i a l m e n t e en los n e o natos q u e p e s a n m e n o s de 1 kg. Si no existe el
e s t m u l o c o n s c i e n t e p a r a usar los d e c i m a l e s cor r e c t a m e n t e , los clculos e r r n e o s con base 10,
100, o 1 0 0 0 son c o m u n e s ; lo cual implica q u e
s e p u e d e n indicar e r r n e a m e n t e dosis m u y inferiores o superiores a las r e a l m e n t e r e q u e r i d a s
p o r el n e o n a t o enfermo, d a n d o lugar a falta de
r e s p u e s t a y tolerancia p o r dosis s u b t e r a p u t i cas o, lo q u e es peor, a reacciones adversas y t o xicidad p o r sobredosis aplicadas con b a s e en
u n error d e prescripcin.
15

E l m a l uso d e a b r e v i a c i o n e s n o e s n i c o e n
la p e d i a t r a , p e r o el m a l u s o especfico de la letra "d" en lugar de da o dosis ( m g / k g / d a o
m g / k g / d o s i s ) es distintivo y p u e d e llevar a
errores de graves c o n s e c u e n c i a s p a r a el n e o n a t o . Los m d i c o s t r a t a n t e s p a r e c e n ser e s p e cialistas e n i n c r e m e n t a r c o t i d i a n a m e n t e esta
confusin c r e a n d o sus p r o p i a s a b r e v i a c i o n e s
( e j e m p l o : ev p a r a e n d o v e n o s o , en lugar de i.v.
q u e es a c e p t a d a en t o d o el m u n d o ) ; o a b u s a n d o d e a b r e v i a c i o n e s coloquiales, c o m o l a m u y
16

C u a d r o 1.

Farmacocintica del desarrollo. Particularidades del neonato

Gastrointestinal

1.
2.
3.
4.

El pH gstrico es alto en n e o n a t o s y disminuye gradualmente a los valores del adulto hacia los d o s a o s de edad.
La biodisponibilidad de frmacos alcalinos est disminuida y la de los cidos a u m e n t a d a
Motilidad gstrica e intestinal disminuida en los n e o n a t o s y lactantes. Aumentada en escolares. Biodisponibilidad
imprevisible (ejemplo: digoxina)
Bioqumica cambiante del tracto gastrointestinal en vas de desarrollo en el neonato. Absorcin del frmaco imprevisible
La bilis es acida y la funcin biliar disminuida al nacimiento. Aumenta gradualmente en los primeros meses de vida

Rectal

1.

Biodisponibilidad dependiente de las propiedades especficas del frmaco y del tiempo expuesto a la mucosa rectal. Pocos frmacos son convenientes para la administracin rectal

Intramuscular

1.

Inconstante en los neonatos. Absorcin condicionada por:

a) flujo de sangre e inestabilidad vasomotora,
b) tono y masa muscular insuficientes,
c) oxigenacin del msculo disminuida

Percutnea

1.
2.

Inversamente relacionada al espesor del estrato crneo y directamente relacionada a la hidratacin

Permeabilidad superficial a u m e n t a d a y rea de superficie m s g r a n d e a la proporcin de p e s o corporal en los
neonatos

3.

Las dosis percutneas equivalentes pueden llevar a disponibilidad sistmica y toxicidad potencial

Infraocular

1.

Las m e m b r a n a s del ojo son delgadas, particularmente en los n e o n a t o s . No es raro que las g o t a s oftlmicas c a u sen efectos sistmicos en el RN

1.

El agua corporal total es alta en n e o n a t o s . Disminuye rpidamente d u r a n t e el primer a o de vida y alcanza los
valores adultos hacia los 12 a o s de edad. Necesidad de dosis m s altas de frmacos hidrfilos (ejemplo: aminoglucsidos)
La grasa corporal es menor en proporcin al peso del neonato. Aumenta gradualmente hasta la proporcin del
adulto entre los 5 y 10 a o s de edad. Necesidad de dosis m s bajas de frmacos lipoflicos (ejemplo: digoxina)
La concentracin de protenas totales al nacimiento es 8 0 % de la de adultos. Los valores adultos se alcanzan al a o
de edad. Hay ms frmaco libre y mayor potencial de toxicidad
La persistencia de albmina fetal en el n e o n a t o limita la unin del frmaco a la albmina plasmtica
La barrera hematoenceflica es inmadura en el RN. Los frmacos alcanzan concentraciones m s altas en el SNC

C" i

2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.

i1

La mayora de los sistemas enzimticos microsomales de biotransformacin est presente al nacimiento. La actividad es cuantitativamente reducida
La madurez del hgado vara entre los individuos. La capacidad funcional de cada enzima aumenta a una p r o p o r cin y velocidad diferentes
La proporcin metablica aumentar y exceder los valores adultos en d o s a seis veces hacia los d o s a tres meses
de edad y persistir hasta los 8 a 10 a o s

1.

La filtracin glomerular y la secrecin tubular estn reducidas en el RN. La filtracin glomerular aumenta notablemente en la primera semana de vida. Deben ajustarse dosis y frecuencia de frmacos que son potencialmente n e frotxicos en el n e o n a t o (ejemplo: aminoglucsidos)

2.

La funcin renal aumenta gradualmente para alcanzar los valores adultos durante los primeros uno a d o s aos de vida

Modificado de Ref. 12.

c o m n P R N "por razn necesaria" lo cual a b r e

un margen amplsimo de interpretaciones y da
lugar a gran v a r i e d a d de errores en la a d m i n i s t r a c i n de los frmacos.

La n e c e s i d a d de ajustes de dosis y f r e c u e n cia d e a d m i n i s t r a c i n d e f r m a c o s d e a c u e r d o

al peso, la e d a d p o s n a t a l , la c a p a c i d a d f u n c i o nal renal, y otras variables, agrega c o m p l e j i d a d

Fannacolerapki,

a los clculos y confusin en las rdenes de m a nejo en las reas de neonatologa. Adems, en no
m e n o s de 8 0 % de las rdenes de manejo se o m i te la ecuacin o frmula empleada para hacer los
clculos, lo cual h a c e q u e el personal de enfermera, los residentes y otros m d i c o s de t u r n o s
diferentes p u e d a n incurrir en errores de interp r e t a c i n a las r d e n e s del e x p e d i e n t e clnico.
Los errores en el uso de e c u a c i o n e s de la
dosificacin p o n e n e n riesgo c o n s i d e r a b l e d e
e v e n t o s adversos s u b s e c u e n t e s o fracaso de las
t e r a p u t i c a s e n los n e o n a t o s . E n u n a revisin
d e 2 0 0 errores d e m e d i c a c i n , m s d e 5 0 % d e
los e r r o r e s se a t r i b u y a la c o l o c a c i n d e c i m a l ,
clculos, o e x p r e s i n de la e c u a c i n i n c o r r e c tos. A d e m s , o t r o 3 0 % d e estos e r r o r e s d e m o s t r u n a aplicacin e q u i v o c a d a d e l a e c u a c i n
d e dosificacin. O t r o s e s t u d i o s t a m b i n h a n
identificado q u e l a m a y o r a d e los m d i c o s j v e n e s y r e s i d e n t e s t i e n e m s dificultad c o n los
clculos involucrados, q u e los m d i c o s t r a t a n tes ms experimentados, por lo q u e su probabilidad de dictar r d e n e s e r r n e a s es m a y o r .
17

18

A d e m s , no todas las formulaciones de frm a c o s q u e se utilizan en los recin nacidos (RN)

estn c o m e r c i a l m e n t e disponibles; p o r lo q u e el
m d i c o t r a t a n t e d e b e indicar con precisin las
dosis y v o l m e n e s a administrar a cada n e o n a t o
en forma individual, sin caer en la confianza de
recurrir a frmulas generales o preestablecidas,
p u e s s i e m p r e d e b e n hacerse los clculos con
base en las necesidades del p a c i e n t e especfico.
L a p e r t i n e n c i a d e usar e s q u e m a s calculados
por programas de cmputo, cuando no se
c u e n t a con e x p e r i e n c i a e x t e n s a , es c u e s t i o n a ble. D e h e c h o , esta t e c n o l o g a e s p o c o utilizada en n u e s t r o pas y p e r m a n e c e d e s c o n o c i d a
p a r a la m a y o r a de los n e o n a t l o g o s .

La e x a c t i t u d al m e d i r v o l m e n e s de dosis
m e n o r e s de 1 mL se vuelve crtica; p u e s t o q u e
diferencias de 0.1 mL p u e d e n dar lugar a variaciones de 1 0 % en la c o n c e n t r a c i n de la dosis
a d e c u a d a . Las c o n c e n t r a c i o n e s del f r m a c o
g e n e r a l m e n t e se basan en las necesidades del
adulto, p o r lo q u e las p r e s e n t a c i o n e s comerciales son casi s i e m p r e imposibles de m e d i r al fraccionarlas para su administracin a los neonatos.
E s i m p o r t a n t e establecer u n p r o c e d i m i e n t o
p a r a diluir estos frmacos, q u e sea consistente y
n o d e p e n d i e n t e d e l a p r e s e n t a c i n original,
permitiendo un volumen de distribucin mn i m o d e 0.2 m L . L a d i l u c i n t a m b i n p u e d e
ser necesaria si el v o l u m e n de la dosis r e q u e r i da es demasiado p e q u e o para permitir pautas
d e a d m i n i s t r a c i n del f r m a c o a p r o p i a d a s e n
la p r c t i c a . Por ejemplo, la c o n c e n t r a c i n n o r m a l d e c l i n d a m i c i n a r e q u i e r e u n a dilucin ext e n s a p a r a los n e o n a t o s c u a n d o e l v o l u m e n
m e d i o d e l a dosis e n 0.2 m L n o p e r m i t e s u administracin en el t i e m p o recomendado de
u n a h o r a d e infusin.

Las cinco "reglas de oro" en la a d m i n i s t r a c i n

c o r r e c t a d e los m e d i c a m e n t o s son:
1. F r m a c o c o r r e c t o .
2. P a c i e n t e correcto.
3 . Dosis c o r r e c t a .
4. Va correcta.
5. F r e c u e n c i a c o r r e c t a .
Estas reglas son la b a s e p a r a la e d u c a c i n
del p e r s o n a l de e n f e r m e r a en la a d m i n i s t r a cin de f r m a c o s y f o r m a n el c e n t r o de las p o lticas de la m e d i c a c i n . Sin e m b a r g o , t a m b i n
p u e d e n ser fuentes m a y o r e s d e error, p u e d e n
limitar el p e n s a m i e n t o crtico, y p u e d e n no r e flejar la p r c t i c a de la m e d i c a c i n a c t u a l . La
a d m i n i s t r a c i n d e m e d i c a m e n t o s est p l a g a d a
de problemas en la transcripcin de rdenes,
i n t e r p r e t a c i n equivocada, p r o g r a m a c i n e r r nea d e frecuencias, p r o b l e m a s d e cronometraje,
interacciones del frmaco con las comidas, d o sis m a l p r e p a r a d a s y errores en el m o m e n t o de
la administracin al paciente.
20

Los efectos adversos en los n e o n a t o s p u e d e n

asociarse al u s o en la u n i d a d de i n g r e d i e n t e s
inactivos c o m o el alcohol benclico, fenol, etanol, sacarosa, tintes, y surfactantes. Por e j e m plo, el alcohol benclico q u e se utiliza c o m o
preservativo ha sido asociado con el "sndrome
de boca abierta" en los n e o n a t o s . A p e s a r del
c o n o c i m i e n t o d e este p r o b l e m a , l a h e p a r i n a
q u e c o n t i e n e alcohol b e n c l i c o c o n t i n a siendo a d m i n i s t r a d a a n e o n a t o s y p o c a s veces se
p i e n s a en este efecto adverso.
19

La transcripcin de rdenes mdicas en las

reas no crticas a m e n u d o q u e d a bajo la responsabilidad de la auxiliar de enfermera, o incluso
de la secretaria o la asistente de la unidad, q u i e nes g e n e r a l m e n t e carecen del e n t r e n a m i e n t o y

evolucin

desarrollo

Reglas para la correcta transcripcin de las rdenes mdicas en el R A M '

Cuadro 2.

1.

Escriba clara y pulcramente

2.

Individualice el RAM de cada paciente

3.

Anote el peso actual del n e o n a t o para la comprobacin del clculo de dosis

4.

Incluya informacin de las compatibilidades del frmaco siempre que sea pertinente

5.

Incluya informacin acerca de las mezclas con que el frmaco ser administrado

6.

Anote las interacciones d o c u m e n t a d a s del frmaco que sean pertinentes

7.

Numere el da y el n m e r o de dosis de cada frmaco c o m o : nden

8.

Si otros servicios consultantes prescriben frmacos, cheque compatibilidad e interacciones con su propio RAM'

9.

Sea exacto en la dosis, n m e r o de dosis, frecuencia, ruta, y velocidad de infusin

10. Incluya resultados de laboratorio pertinentes, c o m o niveles sricos y datos de alarma

11. Descontine el original y vuelva a transcribir cualquier cambio en un rgimen de frmaco
12. No olvide la orden de descontinuar el frmaco c u a n d o no se seguir administrando
2

13. Agrupe los regmenes de PRN siempre que sea posible

2

14. Especifique la dosis diaria total de frmacos c u a n d o se indiquen PRN , as c o m o la presentacin, dosis y e s q u e m a s
de administracin (ejemplo: acetaminofen)
RAM: Registro de administracin de medicamentos.
PRN: Por razn necesaria.
Modificado de Ref. 21.

las bases cognoscitivas para identificar las interacciones de los frmacos con la e n f e r m e d a d . La
administracin de la medicacin informatizada
m e d i a n t e e l uso d e cdigos d e barras p u e d e
m i n i m i z a r estos t i p o s d e errores. D e s g r a c i a d a m e n t e , esta t e c n o l o g a n o s e h a dirigido t o d a va a resolver t o t a l m e n t e el desafo de las dosis
individualizadas y se utiliza p o c o en n u e s t r o
pas. El c d i g o de barras c o n f i r m a el f r m a c o
correcto, p e r o no es c a p a z de c o m p r o b a r la
dosis correcta; p o r lo q u e la e n f e r m e r a t o d a v a
t i e n e q u e identificar la dosis individual del
p r o g r a m a o de la o r d e n m d i c a . Por consiguiente, el s i s t e m a sigue sujeto a e r r o r e s h u m a n o s de i n t e r p r e t a c i n o de o m i s i n .
E n t o d a s las u n i d a d e s d e n e o n a t o l o g a d e b e n establecerse reglas p a r a l a c o r r e c t a t r a n s cripcin de r d e n e s m d i c a s , c o n el fin de
a n i m a r la c o m u n i c a c i n p t i m a acerca de la
a d m i n i s t r a c i n de los f r m a c o s e n t r e el p e r s o nal d e salud r e s p o n s a b l e del n e o n a t o e n f e r m o .
C u a d r o 2 . D e s d e q u e algunos frmacos s e
e m p e z a r o n a usar en los n e o n a t o s , se cree q u e
hay importantes interacciones comida-frmaco, a n a p e s a r de la falta de i n f o r m a c i n con
r e s p e c t o a los m e d i c a m e n t o s y las frmulas de
alimentacin enteral. A c t u a l m e n t e existen m u chas evidencias de interacciones frmaco-frmaco, p o r l o q u e p u e d e ser p e r t i n e n t e q u e stas
y otras interacciones se a n o t e n en el registro de
administracin d e m e d i c a m e n t o s ( R A M ) d e ca21

da paciente, con el fin de evitar al m x i m o e r r o res de la m e d i c a c i n p o r d e s c o n o c i m i e n t o de

las interacciones q u e afectan la biodisponibilid a d y farmacocintica en los n e o n a t o s .
C o n la incorporacin de sistemas de c o m p u tacin de dosis de unidad, la mayora de la carga para los clculos d u r a n t e la preparacin de las
dosis se resuelve. Sin e m b a r g o , est alejado de
la realidad, p u e s la m a y o r a de los h o s p i t a l e s
n o p u e d e p e r m i t i r s e e l lujo d e u n sistema d e
dosis d e u n i d a d c o m p l e t o , p o r l o q u e s e sigue
d e j a n d o a las e n f e r m e r a s p a r a c u b r i r la p r e p a racin de los m e d i c a m e n t o s " m e n o s crticos" o
m s seguros, c o m o a q u e l l o s a d m i n i s t r a d o s p o r
va oral; a u n q u e stos t o d a v a p u e d e n i n v o l u crar clculos c o m p l i c a d o s p a r a dosificar la
p r e p a r a c i n . A m e n u d o , las e n f e r m e r a s d e b e n
d e t e r m i n a r los v o l m e n e s de dosis y la velocid a d de infusin, c u a n d o falta la especificacin
e n l a o r d e n m d i c a . C o m o u n a regla general,
l a dosis rara v e z e x c e d e m s d e u n a u n i d a d d e
la dosificacin.
El personal de enfermera, especialmente
las e n f e r m e r a s p e d i t r i c a s e n u n i d a d e s d e n e o natologa, d e b e estar e n t r e n a d o en el m a n e j o y
o p e r a c i n d e los dispositivos d e a d m i n i s t r a cin d e frmacos c o m p l i c a d o s , c o m o las b o m bas de jeringa p r o g r a m a b l e s . El fracaso p a r a
e n t e n d e r la t e c n o l o g a p o d r a llevar a graves
errores. E l e s t a b l e c i m i e n t o d e p r o c e d i m i e n t o s
de p r o g r a m a c i n consistentes y p a u t a s de m a -

Furmcnolcrapia,

nejos de las t c n i c a s de infusin es esencial p a ra m i n i m i z a r tales errores. A d i c i o n a l m e n t e , los

neonatlogos tambin deben conocer al m e n o s lo esencial de esta t e c n o l o g a para r e c o n o cer u n p r o b l e m a c u a n d o s e p r e s e n t e .
La administracin de volmenes pequeos de
dosis intermitentes p u e d e complicarse si la enfermera no p u e d e empujar el mbolo de la jeringa
que contiene al frmaco durante varios minutos.
A d e m s de requerir las b o m b a s de infusin p r o gramables, el volumen de la dosis p u e d e perderse
en la tubera al purgar el aire y completar el volu22

m e n con dextrosa o solucin salina. D e s d e que

m u c h o s neonatos reciben sus infusiones continuas
a las proporciones de m e n o s de 0.3 mL p o r hora,
p u e d e t o m a r varias horas para aclarar el p r i m e r
volumen de la tubera y el catter i.v. del paciente. Esta es u n a p r e o c u p a c i n particular, p u e s t o
q u e los n e o n a t l o g o s p u e d e n a u m e n t a r la dosis
antes de que el frmaco p u e d a atravesar el extremo del catter y tener efecto la dosis original. Por
consiguiente, es importante asegurar las pautas de
administracin de frmacos q u e permitan no slo
q u e la medicacin sea segura, sino prctica.

cvolucu

Factores que modifican

el efecto de los medicamentos
Dr.
Dra.

El escaso c o n o c i m i e n t o de la farmacologa clnica de drogas o frmacos de u s o en el c a m p o

de la p e d i a t r a es d e b i d o a q u e la caracterizacin de la s e g u r i d a d y eficacia t e r a p u t i c a de
los m e d i c a m e n t o s se realiza en a d u l t o s p a r a su
i n t r o d u c c i n en el m e r c a d o . Por otra p a r t e , no
h a y el r e q u e r i m i e n t o de estudios p o r las instit u c i o n e s n o r m a t i v a s , c o m o la Food and Drug
Administration ( F D A ) de E U A y equivalentes,
p a r a realizar ensayos clnicos c o n t r o l a d o s en
p a c i e n t e s p e d i t r i c o s ; t a m p o c o existe la posibilidad d e c o n t a r c o n guas d e p r e s c r i p c i n e n
p e d i a t r a , p o r su p o c a validez. Estas l i m i t a n t e s
d e t e r m i n a n q u e la t e r a p u t i c a p e d i t r i c a se
s u s t e n t e en la e x p e r i e n c i a p e r s o n a l y en la
o r i e n t a c i n estricta, c o n b a s e a los efectos farm a c o l g i c o s o b s e r v a d o s en cada p a c i e n t e , seg n el e s q u e m a t e r a p u t i c o elegido.
M l t i p l e s c o n d i c i o n e s clnicas o fisiolgicas, tales c o m o la p r e m a t u r e z , el e s t a d o de
transicin del n e o n a t o y la r a p i d e z de c a m b i o s
q u e o c u r r e n e n las p r i m e r a s s e m a n a s d e s p u s
del n a c i m i e n t o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e del estado nosolgico agregado, e x p l i c a n la i m p o r t a n cia del t e m a elegido p a r a este captulo.
El p u n t o de partida a nuestro t e m a es q u e el
mdico en su ejercicio profesional prescribe medicamentos a sus pacientes en la b s q u e d a de un
efecto teraputico. Sus fundamentos estn en los
conocimientos que tenga de patologa, de clnica,
y de farmacologa. Al respecto, el pediatra debe t o m a r en cuenta q u e la respuesta teraputica del
recin nacido es variable de sujeto a sujeto, tanto
o m s q u e en el paciente adulto, y a u n q u e exist e n recomendaciones para la eleccin de las d o sis, ninguna de las diversas frmulas empleadas es
infalible. De esta manera, u n a caracterstica del
ejercicio teraputico del pediatra y el neonatlogo

Jorqe
Gisela

Eduardo
Larissa

Herrera

Herrera

Abarco

Rodrguez

es la mayor variabilidad de las respuestas. A veces,

s e p u e d e n e n c o n t r a r bases fisiopatolgicas p a ra explicar dicha variacin, p e r o en u n a gran parte de los casos, la explicacin a la variabilidad no
es evidente. En a m b o s casos el reto es el m i s m o :
e l m d i c o d e b e elegir l a c o n d u c t a t e r a p u t i c a
m s efectiva y segura. Su gua est en las caractersticas del efecto farmacolgico inducido p o r el o
los frmacos prescritos en cada caso particular.
Las caractersticas q u e se utilizan p a r a describir el efecto de un frmaco son las siguientes:
1. El t i p o de efecto, q u e est d e t e r m i n a d o p o r
el m e c a n i s m o de accin del frmaco.
2. La l a t e n c i a o t i e m p o q u e t a r d a en p r e s e n tarse el efecto en relacin c o n el m o m e n t o
de la a d m i n i s t r a c i n del frmaco.
3. La m a g n i t u d o intensidad del efecto, generalm e n t e relacionada con la dosis administrada
y / o con la velocidad de administracin.
4.

La duracin del efecto, q u e d e p e n d e del c o m p o r t a m i e n t o cintico del frmaco en cuanto a

su distribucin, metabolismo y velocidad de
eliminacin, y q u e se incluye en el d e n o m i n a do proceso farmacocintico. Figura 1.

5. Un quinto elemento que debe de considerarse s i e m p r e en un efecto es la posibilidad

de la p r e s e n c i a de efectos colaterales y / o
e v e n t o s adversos, a t r i b u i b l e s al m e c a n i s m o
de accin del f r m a c o o a sus p r o p i e d a d e s
fisicoqumicas, as c o m o a las c o n d i c i o n e s
del sujeto o a las m a n i o b r a s e m p l e a d a s .
C a d a u n a d e estas caractersticas p u e d e
modificarse e n d i s t i n t o grado p o r diversas c a u sas. Estos factores, d e m o s t r a d o s con frecuencia
a nivel e x p e r i m e n t a l , c o n frecuencia no t i e n e n
s u e q u i v a l e n t e e n e l m b i t o clnico, n o p o r q u e
sea invlido el f e n m e n o , sino m s b i e n p o r la
falta de estudios dirigidos p a r a d e m o s t r a r l o o,
p o r q u e s i o c u r r e n , c o n frecuencia p u e d e n n o
t e n e r i m p o r t a n c i a o significado clnico.

tologa-l

Libro 8

Mxima concentracin teraputica

o
C o n c e n t r a c i n m n i m a efectiva

'-g

Tiempo en horas

En el efecto de cada frmaco en particular, el

mdico p u e d e m o d u l a r su c o m p o r t a m i e n t o a travs del uso de diferentes formas farmacuticas, o
con ajustes de la dosis, de la va e intervalo o velocidad de la administracin, y de la duracin del
tratamiento, entre otros. Para resolver el problema de la mayor duracin del efecto de un frmaco, el mdico debe t o m a r en cuenta la condicin
de su e s q u e m a t e r a p u t i c o elegido: de dosis n i ca o de dosis; subsecuentes. En el p r i m e r caso, la
solucin se e n c u e n t r a en el posible i n c r e m e n t o
de la dosis; en el s e g u n d o caso, es indispensable
considerar a d e m s de la dosis, el i n t e r v a l o de
dosificacin. Pero el p r o b l e m a no es t a n s i m p l e c o m o a p a r e n t a , ya q u e la r e s p u e s t a final
est sujeta n u e v a m e n t e a diversos factores.
Es f r e c u e n t e q u e el m d i c o , a p e s a r de la
variabilidad biolgica en las respuestas, logre
s u objetivo t e r a p u t i c o . Sin e m b a r g o , e n u n
n m e r o i m p o r t a n t e d e casos este logro p u e d e
no alcanzarse y e n t o n c e s es i n d i s p e n s a b l e enc o n t r a r las causas q u e e x p l i q u e n d i c h o fracaso,
a fin de t o m a r las acciones correctivas p a r a b e neficio del p a c i e n t e . Para ello, es i n d i s p e n s a b l e
q u e el m d i c o c o n o z c a c o n p r e c i s i n los fact o r e s descritos c o m o m o d i f i c a d o r e s o d e t e r m i n a n t e s del efecto de los frmacos.

Los m d i c o s r e c o n o c e n q u e la respuesta a
los frmacos en u n a p o b l a c i n general no es h o m o g n e a . T a m b i n saben q u e estas diferencias
c o n f o r m a n lo q u e se d e n o m i n a c o m o variabilid a d biolgica, en d o n d e observan q u e la m a y o r
p r o p o r c i n de sujetos r e s p o n d e a las dosis r e c o m e n d a d a s , m i e n t r a s q u e otra p a r t e se integra
con e x t r e m o s de la respuesta, u n o s son individ u o s susceptibles q u e r e q u i e r e n m n i m a s dosis
para q u e se manifieste el efecto, y en otros se
necesitan dosis altas p a r a lograr el efecto. Este
c o m p o r t a m i e n t o es m s irregular en ciertas p o blaciones, y el r e t o del m d i c o es identificar en
cada p a c i e n t e a q u g r u p o c o r r e s p o n d e . Para
ello, el c o n o c i m i e n t o de la farmacologa de los
p r o d u c t o s empleados, as c o m o de la patologa
particular del p a c i e n t e son d e t e r m i n a n t e s .
D e l efecto farmacolgico posterior a la administracin de un frmaco, el m d i c o considera la latencia, la intensidad y la duracin, c o m o
c o m p o n e n t e s de referencia p a r a d e t e r m i n a r las
bases de su e s q u e m a t e r a p u t i c o , el cual p u e d e
modificarse i n t e n c i o n a l m e n t e de a c u e r d o a la
respuesta observada. Para m o d u l a r las necesidades individuales p u e d e n modificarse los niveles
de dosificacin o los intervalos de administracin, a fin de i n c r e m e n t a r o reducir, segn el caso, la i n t e n s i d a d del efecto farmacolgico,
principal o s e c u n d a r i o (colateral]. Sin e m b a r g o ,
las causas m s frecuentes de c a m b i o en la resp u e s t a esperada son d e t e r m i n a d a s p o r m l t i p l e s c o n d i c i o n e s o factores, ajenos a la
i n t e n c i n teraputica, q u e alteran la respuesta
tanto en su tipo como en su magnitud.
El farmaclogo bsico c o n o c e la i m p o r t a n cia en el nivel toxicolgico y farmacolgico p r e clnico de los factores q u e modifican el efecto
de un frmaco. En cambio, en el rea clnica,
a u n q u e estos factores estn presentes, con frecuencia se ignora su i m p o r t a n c i a y sus consecuencias en la t e r a p u t i c a , t a n t o p o r la falta de
estudios clnicos dirigidos a r e p r o d u c i r los hallazgos descritos a nivel preclnico, c o m o p o r
d e s c o n o c i m i e n t o de e s t u d i o s ya realizados y
descritos en la l i t e r a t u r a calificada. En este cap t u l o , se h a c e u n a m e n c i n inicial a d a t o s
preclnicos en los q u e se ha d e m o s t r a d o la influencia de algn factor, y d e s p u s se utilizan
ejemplos a nivel clnico, en general. Es i m p o r t a n t e sealar q u e la influencia de estos factores
sobre el efecto de los frmacos, a u n q u e presente, p u e d e no t e n e r significado clnico, p e r o ha-

1 ciclares

que

modifican

el

br q u e estar a t e n t o de aquellos q u e s r e p e r c u t e n sobre el objetivo t e r a p u t i c o del m d i c o y

en la seguridad del paciente.

p r i m a q u i n a en sujetos c o n deficiencia de la
glucosa 6-fosfato d e s h i d r o g e n a s a d e l a m e m b r a n a del eritrocito.

E l efecto d e u n f r m a c o p u e d e m o d i f i c a r se en c u a n t o a su m a g n i t u d ( c a m b i o s c u a n t i t a t i v o s ] , lo q u e i m p l i c a i n c r e m e n t o o r e d u c c i n
del efecto. A d e m s , t a m b i n - a u n q u e c o n m e nor frecuencia- ocurren cambios en el tipo de
efecto; es decir, de t i p o cualitativo y p o r t a n t o ,
d i s t i n t o al q u e se espera.

Existe controversia en los conceptos de hipersusceptibilidad, reacciones de sensibilizacin e

idiosincrasia. Se entiende c o m o respuesta de tipo
idiosincrasia a aquella q u e es cualitativamente
distinta de la q u e generalmente ocurre con la administracin d e u n d e t e r m i n a d o c o m p u e s t o ,
respuesta q u e con frecuencia es inesperada y q u e
p u e d e estar determinada p o r una base gentica o
inmunolgica. Las de base inmunolgica, t a m b i n
se han d e n o m i n a d o c o m o reacciones de sensibilizacin y se manifiestan de manera m u y diversa en
cuanto a tipo, latencia y severidad. Los rganos
blanco son mltiples estructuras, tales c o m o piel,
mucosas, sistema hematopoytico, y otros.

Los c a m b i o s cuantitativos se d e b e n en gran

p a r t e a factores q u e alteran los niveles sanguneos (concentracin) o disponibilidad del frm a c o en el sitio efector y f u n d a m e n t a l m e n t e
c o m p r e n d e alteraciones - d e diverso g r a d o - e n
los procesos farmacocinticos de absorcin, distribucin, m e t a b o l i s m o y eliminacin. T a m b i n
son consecuencia de cambios en la susceptibilid a d del receptor, c o m o en los casos de desarrollo rpido de tolerancia o taquifilaxa, cuya
evidencia e x p e r i m e n t a l es fcil de d e m o s t r a r
e n estudios c o n r g a n o s aislados, con c o m p u e s t o s t i p o efedrina, en los q u e la a d m i n i s t r a c i n r e p e t i d a del v a s o p r e s o r d e s e n c a d e n a
d i s m i n u c i n i m p o r t a n t e de la m a g n i t u d de la
r e s p u e s t a previa. U n e j e m p l o d e este t i p o a nivel clnico es el q u e o c u r r e c o n la nitroglicerin a e n e m p l e a d o s d e fbricas e n d o n d e sta s e
m a n e j a , q u i e n e s al iniciar sus labores de p r i n cipio de s e m a n a p r e s e n t a n cefalea, la cual c e de en los das s u b s e c u e n t e s de e x p o s i c i n y
r e a p a r e c e en la siguiente s e m a n a . O t r o caso es
el a u m e n t o de la susceptibilidad q u e ocurre
por denervacin qumica al depletar de catec o l a m i n a s a la n e u r o n a s i m p t i c a con c o m p u e s t o s del t i p o de la g u a n e t i d i n a y q u e p o r
e x p o s i c i n p o s t e r i o r a agentes vasopresores se
genera u n a r e s p u e s t a biolgica m a y o r a la q u e
ocurre en condiciones normales. Tambin se
p u e d e ejemplificar c o n la r e s p u e s t a p r e s o r a
a u m e n t a d a a las c a t e c o l a m i n a s q u e o c u r r e en
los p a c i e n t e s h i p e r t i r o i d e o s .
Los cambios cualitativos en el efecto farmacolgico estn d e t e r m i n a d o s p o r alteracin de la
e s t r u c t u r a del f r m a c o o p o r la p r e s e n c i a de
u n sitio d e accin con s u s c e p t i b i l i d a d p a r t i c u lar. El p r i m e r caso se ejemplifica c o n el p r o c e so d e s c r i t o c o m o carcinogenesis q u m i c a , o
sntesis letal; as c o m o en las reacciones de
sensibilizacin a frmacos, y el s e g u n d o p o r
r e s p u e s t a s d e idiosincrasia p o r c o m p o n e n t e s
genticos, c o m o o c u r r e e n l a hemolisis p o r

E n estos casos - d e fondo i n m u n o l g i c o - hay

el requisito de u n a exposicin previa sensibilizadora a travs de la formacin de un c o m p l e jo frmaco y p r o t e n a ( h a p t e n o ) , y q u e es un
c o m p l e j o con capacidad antignica y sensibilizante. A q u , u n aspecto i m p o r t a n t e e s q u e s e
d e s c o n o c e n los factores q u e d e t e r m i n a n el q u e
ocurra la reaccin de hipersensibilidad, a d e m s
d e q u e los c o m p u e s t o s capaces d e d e s e n c a d e narla no t i e n e n un c o m p o n e n t e c o m n y la frecuencia con q u e o c u r r e n para cada c o m p u e s t o
es m u y variable; a p a r e n t e m e n t e el m s antignico de los frmacos es la penicilina.
Los factores q u e m o d i f i c a n la r e s p u e s t a a
los f r m a c o s p u e d e n clasificarse c o m o s e
m u e s t r a en el C u a d r o 1.

La posicin de los seres vivos en la escala biolgica est d e t e r m i n a d a p o r las caractersticas q u e

p e r m i t e n su clasificacin taxonmica, "genera"
condiciones q u e r e p r e s e n t a n diferencias e n
c u a n t o al efecto de los frmacos, q u e van desde
la indiferencia p o r falta de rganos blancos hasta
efectos especficos p o r la presencia de stos. Por
ejemplo, en el caso de la penicilina q u e inhibe la
sntesis de la p a r e d celular, no es activa en virus
p e r o s lo es en bacterias, ya q u e stas poseen p a red. En el h u m a n o , la falta de efecto per se de p e nicilina es consecuencia de q u e las clulas de los
mamferos t a m b i n carecen de pared; p o r lo t a n to, aqu la toxicidad es selectiva para las bacterias.

rcelo

de

los

medicamenlos

Libro 8

C u a d r o 1.

Factores que modifican la

respuesta a los frmacos

Escala biolgica

Biolipo
Estado:
inmunolgico,
nutricional,
hormonal,
psquico,
gentico
Presencia de enfermedad
Edad
Sexo
Peso, talla, superficie corporal

Caractersticas fisicoqumicas
Forma farmacutica
Excipientes o vehculos
Dosis
?S, I A *
Va de administracin
Posologa
M o m e n t o de la administracin

Temperatura
Presin baromtrica
Composicin atmosfrica
Biorritmos
Luz y otras radiaciones

Antagonismo
Sinergismo

Ciertas caractersticas permiten, adems de sus

ventajas en la teraputica, ejercer procedimientos de otra ndole, c o m o sucede en la agricultura
con el e m p l e o de desfoliantes y pesticidas q u e
ejercen su efecto sobre plantas; a u n q u e el h u m a no no est exento de toxicidad p o r estos c o m puestos, p o r accin diferente a la q u e d e t e r m i n a
su efecto sobre las plantas o parsitos.
E s i m p o r t a n t e sealar q u e , p o r p r o c e d i m i e n t o , se e m p l e a n distintas especies a n i m a l e s
c o m o i n s t r u m e n t o s p a r a caracterizar l a segurid a d y t o x i c i d a d de los frmacos, as c o m o p a ra e s t u d i a r su eficacia t e r a p u t i c a en m o d e l o s
e x p e r i m e n t a l e s de e n f e r m e d a d , y q u e se realizan e s t u d i o s bajo e s q u e m a s p e r f e c t a m e n t e d e lineados a nivel preclnico. Sin e m b a r g o , t o d a
la i n f o r m a c i n r e c a b a d a y las posibilidades p a -

ra cada frmaco, t i e n e n n e c e s a r i a m e n t e su
c a m p o d e p r u e b a final e n e l h u m a n o , e n e l
q u e se t i e n e q u e c o r r o b o r a r o r e o r i e n t a r la eficacia y s e g u r i d a d clnica de los frmacos.
Existen intentos para predecir q u probab i l i d a d d e o c u r r i r e n e l h u m a n o t i e n e n los
efectos q u e se d e t e c t a r o n en los a n i m a l e s de
e x p e r i m e n t a c i n d u r a n t e los estudios preclnicos. T o d a esta p r e o c u p a c i n de los riesgos es
consecutiva al c o n o c i m i e n t o a c u m u l a d o y d e m o s t r a d o de respuestas distintas e n t r e las especies animales, cepas o carnadas y las condiciones
particulares de la e x p e r i m e n t a c i n ; c o m o ejemplos se p u e d e n considerar:
La c o r t a d u r a c i n del efecto de la a t r o p i n a
e n e l conejo, c o m o c o n s e c u e n c i a d e q u e
tienen u n a atropinasa, q u e en el h u m a n o
t i e n e baja a c t i v i d a d o est a u s e n t e .
La sensibilidad al efecto t e r a t o g n i c o de
t a l i d o m i d a , d i s t i n t o en el r a t n , rata, c o n e jo o h u m a n o s .
En la rata, la hidroxilacin de la anfetamina
es m a y o r q u e en el cobayo o en el h u m a n o .
El efecto a n t i c o a g u l a n t e de la c u m a r i n a es
m a y o r en el r a t n , d e b i d o a q u e no h a y h i droxilacin c o m o ocurre en el h u m a n o .
L a conjugacin c o n cido g l u c u r n i c o e n
el r a t n es de p o c a m a g n i t u d , c o m p a r a d a
con l a q u e o c u r r e e n e l h u m a n o ; e n c a m bio, la n-acetilacin es m u y i m p o r t a n t e .
Estas diferencias e n t r e especies t i e n e n i m plicaciones toxicolgicas y f a r m a c o c i n t i c a s
q u e d e b e n considerarse d e m a n e r a particular,
p r i n c i p a l m e n t e c u a n d o s e e x t r a p o l a n los r e s u l t a d o s preclnicos al h u m a n o .
T a m b i n existen diferencias en la r e s p u e s t a
e n t r e individuos de la m i s m a especie biolgica,
q u e a nivel e x p e r i m e n t a l estn descritas e n t r e
individuos de la m i s m a cepa, o e n t r e m i e m b r o s
de la m i s m a carnada. E n t r e los individuos de
u n a c e p a u n o d e los c o m p o n e n t e s d e m a y o r
i m p o r t a n c i a en la diferencia de los efectos es el
sexo, q u e d e t e r m i n a g e n e r a l m e n t e diferencias
en la cintica e n z i m t i c a de b i o t r a n s f o r m a c i n
de frmacos. A nivel clnico, se p u e d e n considerar m l t i p l e s casos q u e ejemplifican las diferencias de r e s p u e s t a e n t r e sujetos:
Los derivados pirazolnicos son los analgsicos d e m a y o r prescripcin e n n u e s t r o m e dio, m i e n t r a s q u e en los pases sajones su
uso est proscrito p o r la frecuencia con q u e
se p r e s e n t a n cuadros de agranulocitosis;

Las oxiquinoleinas, de gran a u t o c o n s u m o en

nuestra poblacin general, han sido suspendidas en pases c o m o Japn y EUA por existir
relacin entre el c o n s u m o de este c o m p u e s t o
y el desarrollo de neuritis mielo-ptica.

fisiolgicas, la r e s p u e s t a a los f r m a c o s t i e n e
ciertas caractersticas, las cuales se m o d i f i c a n
e n f u n c i n del c a m b i o d e dichos estados fisiolgicos, t a n t o d e n t r o d e l a n o r m a l i d a d c o m o
en diversos estados patolgicos.

Talla, peso, reactividad al medio ambiente. D e s de el p u n t o de vista de la psiquiatra, la constit u c i n d e u n sujeto p u e d e considerarse c o m o
"la p o r c i n de la organizacin q u e se deriva del
g e n o t i p o y de las influencias prenatales en los
p r i m e r o s meses de vida, y r e p r e s e n t a las p o t e n cialidades reactivas q u e son i m p o r t a n t e s p a r a
d e t e r m i n a r los tipos de conducta."

La r e s p u e s t a a f r m a c o s m o d i f i c a d a p o r c o m ponentes inmunolgicos se considera c o m o

i n d i c a d o r a d e t o x i c i d a d inespecfica, y a q u e
n o g u a r d a r e l a c i n d i r e c t a c o n l a dosis a d m i n i s t r a d a y p o r q u e se c a r a c t e r i z a p o r o c u r r i r
c o n m u y baja f r e c u e n c i a , la cual es d i f e r e n t e
p a r a c a d a c o m p u e s t o q u e h a y a sido identific a d o c o m o a g e n t e sensibilizante. Esta respuesta se caracteriza por requerir de exposicin p r e v i a al a g e n t e sensibilizante, en d o n d e
el f r m a c o al u n i r s e a u n a p r o t e n a y f o r m a r
al h a p t e n o a n t i g n i c o i n v o l u c r a d o en el estado alrgico, se m a n i f i e s t a slo p o r e x p o s i c i o nes p o s t e r i o r e s a d i c h o f r m a c o , a n en p e q u e a s c o n c e n t r a c i o n e s . L a r e s p u e s t a alrgica
est m e d i a d a p o r a n t i c u e r p o s especficos o
p o r linfocitos T sensibilizados, q u e al i n t e r a c tuar con su antgeno c o m p l e m e n t a r i o liberan
p p t i d o s o c o m p u e s t o s vasoactivos c o m o h i s t a m i n a , kininas, s e r o t o n i n a , p r o s t a g l a n d i n a s y
la s u s t a n c i a r e a c t i v a d o r a l e n t a ( a h o r a identific a d a c o n los l e u c o t r i e n o s ] , r e s p o n s a b l e s de las
m a n i f e s t a c i o n e s clnicas.

D e s d e un e n f o q u e farmacolgico, el factor
b i o t i p o p u e d e abordarse en funcin de la relacin talla-peso corporal, ya q u e la reactividad al
m e d i o a m b i e n t e en funcin estricta del b i o t i p o
a n no est b i e n caracterizada. Se considera, de
tal m a n e r a , q u e los c o m p o n e n t e s f u n d a m e n t a les q u e influyen en la m a g n i t u d del efecto son
el c o n t e n i d o de tejido adiposo en funcin de la
m a s a corporal. Esta relacin influye en las p r o porciones de los lquidos corporales en los distintos c o m p a r t i m e n t o s , lo cual a su vez altera el
v o l u m e n de distribucin a p a r e n t e de los frmacos y, con ello, la concentracin a nivel del efector. As, se espera q u e los frmacos sean m s
efectivos en el individuo delgado q u e en el o b e so, a u n a d o al h e c h o de q u e el tejido adiposo representa un sitio i m p o r t a n t e de almacenamiento
de frmacos liposolubles, lo cual reduce la actividad biolgica del frmaco ( c o m o sucede con el
tiopental, cuyo efecto anestsico es de m e n o r duracin en el obeso con depsitos de D D T en su
tejido graso], y p r o d u c e induccin de los sistemas
enzimticos del hgado.
En c u a n t o a la r e a c t i v i d a d al a m b i e n t e ,
p u e s t o q u e e s u n c o m p o n e n t e q u e difcilmente
se p u e d e separar del estado e m o c i o n a l o psquico del sujeto, lo i n c l u i m o s en el siguiente segm e n t o . Se considera q u e la respuesta d e p e n d e
del m e d i o en d o n d e se e n c u e n t r a el sujeto y de
su c o n c e p t o del p a p e l q u e juega: paciente, vct i m a , voluntario, e n t r e otros.

D e n t r o d e los lmites d e n o r m a l i d a d del i n d i viduo, d e t e r m i n a d o s p o r diversas c o n d i c i o n e s

Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas de alergia a

f r m a c o s n o g u a r d a n r e l a c i n c o n l a accin
f a r m a c o l g i c a del f r m a c o , sino c o n los m e d i a d o r e s l i b e r a d o s y d e p e n d e n de los m e c a nismos desencadenantes involucrados. La
p r e s e n t a c i n p u e d e ser i n m e d i a t a o t a r d a
c o n r e l a c i n a la e x p o s i c i n al f r m a c o a n t i gnica; el p r o c e s o p u e d e ser l o c a l i z a d o o generalizado, e i m p r e d e c i b l e , a u n e n u n m i s m o
sujeto. La m a g n i t u d y s e v e r i d a d del p r o c e s o
alrgico vara d e s d e lesiones c u t n e a s m n i m a s h a s t a e l c h o q u e anafilctico q u e p u e d e
ser fatal, o el s n d r o m e de S t e v e n s J o h n s o n .
E n las m a n i f e s t a c i o n e s alrgicas t a m b i n p a r e c e h a b e r diferencias d e especie, y a q u e e n e l
cobayo predomina la broncoconstriccin; en
c a m b i o , e n e l h o m b r e p r e d o m i n a n las m a n i festaciones d e r m a t o l g i c a s o h e m a t o l g i c a s .
Las r e a c c i o n e s a frmacos, d e s d e el p u n t o
de vista i n m u n o l g i c o , se clasifican de la m a n e r a siguiente:

Desde un

enfoque
farmacolgico,
el laclar biolipo
puede abordarse, en
fundn de la relacin
lata-peso corporal.

PAC N e o i i l o l o g a - 1

Libro 8

Son respuestas d e p r e s e n t a c i n i n m e d i a t a , m e diadas p o r anticuerpos IgE, cuya reaccin con

el antgeno o c u r r e en la superficie de las clulas
cebadas y los basfilos, las q u e liberan los m e diadores q u m i c o s , tales c o m o h i s t a m i n a , s e r o tonina, kininas y leucotrienos, q u e actan fundam e n t a l m e n t e en m s c u l o liso y p a r e d vascular.
Los c u a d r o s clnicos son, c h o q u e anafilctico,
procesos dermatolgicos urticariformes, conjuntivitis, rinitis, a n g i o e d e m a y crisis asmticas. Los
frmacos m s c o m n m e n t e involucrados son:
penicilina, estreptomicina y sulfas.

S o n p r o c e s o s q u e se c a r a c t e r i z a n p o r citolisis,
c o n s e c u t i v a a la r e a c c i n de a n t i c u e r p o s (IgG,
IgM), con el antgeno fijo en la superficie celular.
Las clulas sanguneas suelen ser las m s afectadas y se manifiestan c o m o cuadros p o r hemolisis, agranulocitosis, leucopenia o plaquetopenia,
cuadros enmarcados c o m o discrasias sanguneas.
Entre los frmacos responsables se han descrito a
la quinina, clorpromacina, dipirona, insecticidas,
isoniacida, sulfonamidas, penicilina y metildopa.

Son consecuencia de la permanencia prolongada de los antgenos en la circulacin y c o n

ello la f o r m a c i n de a n t i c u e r p o s (IgG, I g M ) ,
q u e fijan e l c o m p l e m e n t o p r i n c i p a l m e n t e e n
el interior de p e q u e o s vasos s a n g u n e o s o en
los c o m p a r t i m e n t o s extravasculares del l e c h o
capilar de rganos c o m o el r i o n y la piel. Los
c u a d r o s son la r e a c c i n de A r t h u s , e n f e r m e d a d
del suero, nefritis alrgica y vasculitis. Los frm a c o s i n v o l u c r a d o s son penicilina, e s t r e p t o m i c i n a , sulfonamidas, difenilhidantona, furad a n t i n a , y m u c h o s otros.

En la h i p e r s e n s i b i l i d a d r e t a r d a d a , las m a n i f e s t a c i o n e s son c o n s e c u e n c i a de la r e a c c i n de
linfocitos sensibilizados c o n el antgeno, los
cuales liberan las sustancias activas q u e d e s e n c a d e n a n u n a r e a c c i n inflamatoria, q u e a su

v e z p r o m u e v e la p a r t i c i p a c i n de o t r o s linfocitos; la r e a c c i n se caracteriza a d e m s p o r q u e
no se i n v o l u c r a n a n t i c u e r p o s . Las m a n i f e s t a ciones son r e a c c i o n e s c u t n e a s n o urticariform e s , c o m o las d e r m a t i t i s p o r c o n t a c t o y algunas f o r m a s d e l i n f a d e n o p a t a .
L a influencia del e s t a d o i n m u n o l g i c o e n
la m a g n i t u d de la r e s p u e s t a a un f r m a c o p u e de ser de t i p o indirecto, c o m o o c u r r e en la
q u i m i o t e r a p i a de las e n f e r m e d a d e s infecciosas
y tumorales, en d o n d e el aparato i n m u n e f o r m a
p a r t e del sistema de defensa, el cual a veces se
e n c u e n t r a d i s m i n u i d o y la respuesta a los agentes q u i m i o t e r p i c o s es " i n a d e c u a d a " o insatisfactoria, de tal f o r m a , q u e en la a c t u a l i d a d se
e m p l e a n p r o c e d i m i e n t o s p a r a r e c u p e r a r o inc r e m e n t a r la r e s p u e s t a del sistema i n m u n e y
c o n ello m e j o r a r la r e s p u e s t a a frmacos.

E l e s t a d o n u t r i c i o n a l influye d e m a n e r a c o m pleja en la e x p r e s i n del efecto farmacolgico;

as, la ingesta baja de p r o t e n a s en la d i e t a t i e ne u n a accin p r o t e c t o r a en la rata a la t o x i c i d a d del t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o ; e n c a m b i o , l a
t o x i c i d a d a los insecticidas se i n c r e m e n t a . El
e s t a d o de a y u n o en la rata p u e d e modificar la
r e s p u e s t a a los frmacos ya q u e d e p l e t a de
g l u c g e n o al h g a d o e i n c r e m e n t a la c a p a c i d a d
d e b i o t r a n s f o r m a c i n d e los sistemas e n z i m a ticos m i c r o s o m a l e s . Se ha d e s c r i t o q u e los inductores enzimticos a u m e n t a n la toxicidad
del c l o r o f o r m o y D D T ; efecto similar se ha o b servado c o n la d i e t a h i p e r l i p d i c a . Los a l i m e n tos c o n alto c o n t e n i d o d e t i r a m i n a m o d i f i c a n
el efecto de los i n h i b i d o r e s de la m o n o a m i nooxidasa ( M A O ) , m a n i f e s t n d o s e con crisis
hipertensivas c o m o c o m p o n e n t e s d e toxicidad.
R e c i e n t e m e n t e se ha descrito la influencia del
j u g o de toronja sobre la capacidad e n z i m t i c a a
nivel intestinal; la inhibicin e n z i m t i c a se trad u c e en a u m e n t o de la biodisponibilidad de
ciertos frmacos. O t r o s alimentos aceleran el
m e t a b o l i s m o de los frmacos, c o m o la col de
Bruselas y los alimentos cocinados al carbn;
m i e n t r a s q u e el jugo de uva lo inhibe.
Estos ejemplos h a c e n evidente la relacin
e n t r e el t i p o de dieta, el estado nutricional y su
influencia sobre el efecto farmacolgico o toxicolgico de un c o m p u e s t o , lo cual necesaria-

Rulares

que

modifican

el

m e n t e lleva a analizar y explorar la influencia

q u e p u e d a existir para d e t e r m i n a d a s poblaciones p o r sus hbitos dietticos; p o r ejemplo, lo es
nuestra poblacin rural cuya dieta es a b u n d a n t e
en maz (preparado por procedimientos que
elevan el c o n t e n i d o de calcio y cenizas), frijol
y l e g u m i n o s a s ; dieta, a d e m s , c a r e n t e de algunos a m i n o c i d o s esenciales.

riodo de desarrollo embrionario con p r o d u c t o s del sexo f e m e n i n o , e n los q u e o c u r r e n alteraciones del desarrollo de t i p o masculinizante.
O t r o e j e m p l o en la m u j e r e m b a r a z a d a es la aceleracin del m e t a b o l i s m o de la fetidina y de la
promazina, que tambin se reproduce en mujeres no e m b a r a z a d a s con la administracin de
agentes anticonceptivos esteroideos.

E l e s t a d o h o r m o n a l c o m o factor q u e m o d i f i c a
la r e s p u e s t a a los f r m a c o s est r e l a c i o n a d o
con el sexo y el grado de m a d u r e z de los sujetos e x p e r i m e n t a l e s . E n e l r a t n h e m b r a e s m e n o r la n e f r o t o x i c i d a d p o r e x p o s i c i n al c l o r o f o r m o q u e en el m a c h o , p e r o si el m a c h o es
c a s t r a d o o r e c i b e estrgenos, se r e d u c e el efect o nefrotxico. O t r o ejemplo, p e r o e n otra especie, es el descrito en la rata, en d o n d e el
efecto h i p n t i c o de los b a r b i t r i c o s es de m a yor duracin en la h e m b r a que en el macho,
f e n m e n o q u e es e v i d e n t e slo a p a r t i r de la
p u b e r t a d ; la a d m i n i s t r a c i n de estrgenos en
el m a c h o i n c r e m e n t a la d u r a c i n del efecto
h i p n t i c o del h e x o b a r b i t a l p o r d i s m i n u c i n
de la c a p a c i d a d de b i o t r a n s f o r m a c i n de frm a c o s . En cambio, en el ratn, el efecto h i p n tico de los b a r b i t r i c o s es m s p r o l o n g a d o en
los m a c h o s .

C o m o e j e m p l o del e s t a d o p s q u i c o y reactivid a d al a m b i e n t e a nivel clnico est la r e s p u e s t a a l p l a c e b o , p r o d u c t o q u e c a r e c e d e u n a accin farmacolgica especfica; p e r o q u e , bajo

ciertas c o n d i c i o n e s , (tales c o m o : la influencia
q u e ejerce el m d i c o s o b r e su p a c i e n t e ; la inf o r m a c i n q u e se le p r o p o r c i o n e al p a c i e n t e
r e s p e c t o al c o m p u e s t o ; la confianza del p a ciente; e x p e r i e n c i a s previas c o n el m d i c o ; la
influencia del m e d i o d e t e r m i n a d a p o r c o n d i ciones c o m o e n c o n t r a r s e e n u n h o s p i t a l , aislado o en c o n t a c t o c o n otros p a c i e n t e s , versus el
t r a t a m i e n t o en su hogar, o el h e c h o de q u e sea
administrado p o r u n tercero) juega u n p a p e l d e finitivo, al e x t r e m o de q u e genera efectos de diversa ndole c o m o : analgesia, sedacin, control
del v m i t o y hasta disminucin de los niveles de
triglicridos en sangre; efectos en los q u e se
identifica latencia, duracin y m a g n i t u d .

Por lo a n t e r i o r se d e d u c e q u e la r e s p u e s t a
determinada por el estado hormonal guarda
e s t r e c h a relacin c o n la c a p a c i d a d de los sist e m a s e n z i m t i c o s q u e d e g r a d a n frmacos, d e
tal f o r m a r e l a c i o n a d o s q u e l a a d r e n a l e c t o m a
e n l a rata m a c h o d i s m i n u y e l a a c t i v i d a d d e
varios c o m p o n e n t e s del s i s t e m a e n z i m t i c o
microsomal ( N A D P H - c i t o c r o m o C reductasa,
N A D P H - c i t o c r o m o P-450 reductasa, y N-desm e t i l a s a ) , efecto q u e se r e v i e r t e con la a d m i nistracin de cortisol.

U n a evidencia i m p o r t a n t e del aspecto psicolgico es la multiplicidad de efectos q u e se o b servan con el placebo, t a n t o en voluntarios sanos
c o m o e n pacientes, a l p u n t o d e q u e p u e d e n o b servarse efectos colaterales q u e d e p e n d e n d e
la i n f o r m a c i n y e x p e r i e n c i a previas, o de la
i n f l u e n c i a q u e e j e r c e n sujetos o p a c i e n t e s
q u e r e c i b e n p r i n c i p i o s activos. E s t a r e s p u e s t a
placebo o c u p a en la actualidad un lugar imp o r t a n t e en la t e r a p u t i c a y t a m b i n en la inv e s t i g a c i n bsica, y a q u e r e p r e s e n t a u n r e t o
a l e x p l i c a r e l m e c a n i s m o d e a c c i n d e u n frm a c o , s e g n el caso.

C o m o e j e m p l o s en el rea clnica, en el p a c i e n t e h i p e r t i r o i d e o s e p r e s e n t a m a y o r resp u e s t a a las a m i n a s v a s o p r e s o r a s y p o c a

r e s p u e s t a analgsica a u n a dosis altas de m o r fina; en el p a c i e n t e con h i p e r c o r t i c i s m o suprarrenal, o con m a y o r c o n c e n t r a c i n de h o r m o n a
del crecimiento, se r e d u c e el efecto h i p o g l u c e m i a n t e a la insulina. Un e j e m p l o p a r t i c u l a r es
el q u e resulta de la e x p o s i c i n a c c i d e n t a l a
compuestos con actividad andrognica en
mujeres cuyo embarazo corresponda al pe-

efecto

de

los

medicamentos

En c u a n t o al rea e x p e r i m e n t a l , se t i e n e n
m l t i p l e s ejemplos de la influencia del estado
psicolgico, c o m o la r e s p u e s t a diferente q u e
o c u r r e en el ratn aislado en la p r u e b a de t o x i cidad aguda a la anfetamina, en la q u e la dosis
letal m e d i a ( D L ) e s d e 4 1 5 m g / k g , diferente
a la q u e se o b t i e n e si los ratones tratados estn
agrupados, q u e es de 2 0 . 4 m g / k g . O t r o caso es
el descrito en el ratn q u e tolera dosis elevadas
5 0

563

Libro 8

de ciclazocina (analgsico opioide) c u a n d o se

e n c u e n t r a aislado, p e r o al p o n e r l o en c o n t a c t o
con otros r a t o n e s se d e s e n c a d e n a n convulsiones
q u e le c a u s a n la m u e r t e .
O t r o s ejemplos en el h u m a n o son la resp u e s t a diferente q u e ocurre en sujetos aislados
c u a n d o reciben LSD, los cuales presentan pocas
manifestaciones conductuales; en cambio, si se
administra L S D a sujetos en un grupo, la conducta es m u y florida y las experiencias individuales son m s intensas. Ejemplo similar ocurre
con la ingestin de alcohol, de todos conocido:
el bebedor solitario de b u r en contraste con el b e b e d o r social. T a m b i n se ha descrito q u e el efecto depresor del alcohol es m a y o r en sujetos con
c o m p o n e n t e s de angustia o de depresin.

La estructura gentica q u e d e t e r m i n a la funcin, desarrollo y los c o m p o n e n t e s de cada sistema biolgico, es radicalmente distinta para cada
categora en la escala biolgica. Esta caracterstica incluye t a m b i n a los mamferos en los cuales existen diferencias e n t r e las especies y las cepas, y su i m p o r t a n c i a ya ha sido abordada a nivel
toxicolgico y de caracterizacin farmacolgica.
E n l a especie h u m a n a t a m b i n s e d e t e c t a n
variaciones genticas en d o n d e las e s t r u c t u r a s
afectadas son g e n e r a l m e n t e protenas, y la rep e r c u s i n a nivel del efecto farmacolgico d e p e n d e de la funcin biolgica o fisiolgica de la
p r o t e n a involucrada. La alteracin p u e d e ser
d e s d e c a m b i o s en la secuencia de los a m i n o cidos, hasta ausencia de la p r o t e n a m i s m a .
El e s t u d i o de la i m p o r t a n c i a , frecuencia y
caracterizacin de las alteraciones genticas
i n d u c i d a s p o r f r m a c o s y los p a t r o n e s q u e las
d e t e r m i n a n , as c o m o su significado clnico,
c o r r e s p o n d e a la f a r m a c o g e n t i c a . Un indicad o r de estas alteraciones es c u a n d o se d e t e c t a n
en la p o b l a c i n general algunos sujetos cuya
r e s p u e s t a e s c u a l i t a t i v a m e n t e distinta, a u n q u e
e n ocasiones p u e d e serlo e n f o r m a c u a n t i t a t i va, y se c o n s i d e r a n c o m o reacciones de i d i o sincrasia con b a s e gentica. En estos casos, la
r e p r e s e n t a c i n de la curva dosis-respuesta es
discontinua.
La existencia de variantes genticas t i e n e
i m p l i c a c i o n e s t e r a p u t i c a s y toxicolgicas:
a) La deficiencia de colinesterasa p l a s m t i c a
p r o l o n g a la relajacin m u s c u l a r i n d u c i d a

con succinilcolina, al e x t r e m o de q u e es
n e c e s a r i o m a n t e n e r al p a c i e n t e c o n respir a c i n artificial.
b) En el conejo, el efecto de la a t r o p i n a es
m e n o r q u e e n otras especies, y a q u e p o s e e
u n a esterasa de la a t r o p i n a q u e la hidroliza
con r a p i d e z .
c) Las acetiladores l e n t o s de isoniacida son
p a c i e n t e s q u e c o n m a y o r frecuencia p r e s e n t a n p o l i n e u r i t i s p o r este antifmico.
d) Pacientes c o n deficiencia de la e n z i m a d e s a l q u i l a n t e de la fenacetina d e r i v a n el m e t a b o l i s m o p r i n c i p a l m e n t e a parafenetidina,
compuesto que produce metahemoglobinem i a y en algunos casos hemolisis.
e) La deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa en la m e m b r a n a del eritrocito predispone
a la hemolisis por frmacos c o m o primaquina,
sulfonamidas, fenacetina y furazolidona.
f)

Pacientes q u e son resistentes al efecto de los

anticoagulantes cumarnicos y m u y susceptibles al efecto a n t d o t o de la v i t a m i n a K
m u e s t r a n e n e l sistema e n z i m t i c o q u e p a r ticipa en la sntesis de factores de la coagulacin p o c a afinidad p o r los cumarnicos.

g) Pacientes c o n deficiencia de t h i o p u r i n a m e tiltransferasa s o m e t i d o s a t r a t a m i e n t o con

a z a t r i o p i n a desarrollan m a n i f e s t a c i o n e s d e
t o x i c i d a d h e m a t o l g i c a con m a y o r frec u e n c i a q u e la p o b l a c i n general.

Ya q u e u n a gran parte de la informacin disponible sobre los frmacos se obtiene en sujetos sanos,
los patrones de respuesta de referencia suelen
modificarse de m a n e r a cuantitativa en el individ u o enfermo, lo q u e p o r necesidad obliga al m dico a determinar nuevos p u n t o s de referencia en
cuanto a dosis e intervalos de administracin de
los frmacos para sus esquemas teraputicos.
Cualquier estado patolgico que modifiq u e algn c o m p o n e n t e del sistema biolgico q u e
participa en el proceso farmacocintico p u e d e
a su v e z alterar c u a n t i t a t i v a m e n t e el efecto de
los frmacos. Pero p a r a algunos f r m a c o s es
necesaria la c o n d i c i n de e n f e r m e d a d p a r a h a cer e v i d e n t e su efecto, t a l es el caso de los
analgsicos, a n t i t r m i c o s , antibiticos, a n t i p a rasitarios, etc. En el caso de e n f e r m e d a d o c u p a n u n i m p o r t a n t e lugar l a p r e s e n c i a d e
disfuncin r e n a l y / o h e p t i c a , q u e obligan a

Factores que modifican el efecto de los medicamentos

particularizar la teraputica, dados los cambios

farmacocinticos t a n i m p o r t a n t e s q u e p u e d e n
ocurrir, y h a c e n necesario e m p l e a r indicadores
para mejor seguridad en la teraputica.
En el p a c i e n t e con lesin renal, la d e p u r a cin de creatinina e n d g e n a es la p r u e b a de
m a y o r uso clnico p a r a c o n o c e r la r e p e r c u s i n
del d a o r e n a l s o b r e los p a r m e t r o s f a r m a c o cinticos y el efecto farmacolgico. Esta p r u e ba es de tal m a n e r a til q u e e x i s t e n tablas p a r a
representar, en funcin del grado de alteracin, el t i p o de dosis o los intervalos de a d m i nistracin de los frmacos.
N o d e b e olvidarse q u e aquellas c o n d i c i o n e s q u e d i s m i n u y a n el flujo renal, c o m o la h i p o v o l e m i a o el e s t a d o de c h o q u e q u e r e d u c e n
la filtracin glomerular, t a m b i n retrasan la elim i n a c i n renal d e frmacos. L o m i s m o s u c e d e
con las bebidas q u e c o n t i e n e n xantinas (caf o
t ) , las cuales a u m e n t a n la filtracin glomerular
y t i e n e n un efecto diurtico.

Hasta el m o m e n t o , en el enfermo h e p t i c o no se
cuenta con una p r u e b a confiable indicadora del
m e t a b o l i s m o heptico y su grado de alteracin,
a u n q u e se h a n utilizado pruebas c o m o retencin
de bromosulfalena, y otras. Se sabe q u e en diversas enfermedades del hgado se prolonga la vida
m e d i a de frmacos. En estos casos, la alteracin
p u e d e ser c o n s e c u e n c i a de algunas de las siguientes condiciones: disminucin de la captacin del frmaco p o r el hepatocito, reduccin de
la actividad de las enzimas microsomales, alteracin de la proporcin de lquido extracelular, reduccin de la albmina plasmtica, retencin de
lquido de ascitis, ictericia y disminucin del flujo sanguneo a hgado; t a m b i n influye la va de
administracin del m e d i c a m e n t o . El metabolismo heptico de los frmacos p u e d e estar m o d i ficado, aun en condiciones no relacionadas con
patologa alguna, c o m o sucede con la deficiencia
fisiolgica en el recin nacido de algunos de los
sistemas enzimticos, o p o r induccin o inhibicin enzimtica debida a la interaccin de frmacos. Lugar aparte o c u p a n las variantes genticas
de la expresin de la actividad enzimtica.

(Ver C a p t u l o M e d i c a m e n t o s y e m b a r a z o )

En c u a n t o a la edad, fcilmente se identifican los

e x t r e m o s de la vida, c o m o grupos diferentes de
la poblacin de edad media. De esta manera, los
recin nacidos p r e s e n t a n deficiencias fisiolgicas
en sus sistemas enzimticos h e p t i c o s o de funcin renal, as c o m o m a y o r susceptibilidad a los
depresores del sistema nervioso central, m i e n tras q u e el sujeto de la tercera edad, t a m b i n
m u e s t r a deficiencias p o r d e t e r i o r o de los sistemas, i n d e p e n d i e n t e de los estados asociados de
enfermedad. Un dato preclnico de diferente
s u s c e p t i b i l i d a d del n e o n a t o c o m p a r a d o con e l
adulto es el de los agonistas beta, p u e s p o r falta
de acoplamiento de los sistemas de receptores
con la adenilciclasa, el RN r e q u i e r e m a y o r e s
dosis d e agonista b e t a . E n u n a revisin r p i d a
d e l a literatura, n o e n c o n t r a m o s d a t o s d e d o sis-respuesta en el h u m a n o al r e s p e c t o .
E l p r i m e r a o d e vida r e p r e s e n t a u n b u e n
e j e m p l o de lo variable de las r e s p u e s t a s b i o l gicas, p r i n c i p a l m e n t e en las p r i m e r a s c u a t r o a
o c h o s e m a n a s d e vida e x t r a u t e r i n a . H a y diversos factores e n e l n e o n a t o q u e e l m d i c o p e diatra o el n e o n a t l o g o d e b e t o m a r en c u e n t a
p a r a la p r e s c r i p c i n de m e d i c a m e n t o s :
1. El d e n o m i n a d o dficit fisiolgico presente en la
capacidad de biotransformacin, principalm e n t e en los procesos de conjugacin (con
c i d o g l u c u r n i c o , q u e explica la ictericia
fisiolgica del R N ) y en la funcin renal. C o n diciones q u e r e p e r c u t e n d e m a n e r a i m p o r t a n t e en el aspecto farmacocintico.
2. El m a y o r c o n t e n i d o de v o l u m e n a c u o s o y
l a l i m i t a d a c a n t i d a d d e t e j i d o adiposo, q u e
afectan d e m a n e r a i m p o r t a n t e e l v o l u m e n
de distribucin.
3 . L a s u s c e p t i b i l i d a d a u m e n t a d a d e diversos
blancos, c o m o el s i s t e m a nervioso c e n t r a l .
4. La limitante en formas farmacuticas disponibles para e m p l e a r en los n e o n a t o s y con
ello las restricciones de la va oral, condiciones q u e asociadas a un estado patolgico d e t e r m i n a d o g e n e r a l m e n t e obligan al m d i c o
al e m p l e o de la administracin parenteral.
5. La m s confiable de las vas parenterales, p e ro t a m b i n crtica, es la va endovenosa (i.v.),
ya q u e la intramuscular (i.m.) est limitada
p o r la escasa masa m u s c u l a r y el consecuente flujo sanguneo reducido. A u n q u e se t i e n e
el acceso s u b c u t n e o (s.c), es t a m b i n p o c o
565

Libro 8

elegible p o r la irregularidad de la absorcin,

p o r h i p o t e r m i a frecuente en estos sujetos,
as c o m o la presencia de vasoconstriccin.
En la Figura 2 se e s q u e m a t i z a el c o m p o r t a miento farmacocintico de un m e d i c a m e n t o
a p l i c a d o p o r diferentes vas d e a d m i n i s t r a c i n ,
en d o n d e la v e l o c i d a d p a r a alcanzar la c o n c e n t r a c i n m x i m a e s u n a d e las diferencias i m portantes, a u n q u e la velocidad de eliminacin
sea l a m i s m a p a r a d i c h o p r o d u c t o .
D e b e insistirse en la p r e c a u c i n al usar la va
i.v. p o r el c o m p o r t a m i e n t o cintico particular
con la administracin en b o l o o la observada p o r
infusin c o n t i n u a (velocidad constante), diferentes en su c o m p o r t a m i e n t o en c u a n t o al t i e m po en q u e se alcanza la concentracin m x i m a .
El riesgo de t o x i c i d a d r e l a c i o n a d o c o n la v e l o cidad d e a d m i n i s t r a c i n e s m u y e v i d e n t e e n l a
a d m i n i s t r a c i n e n bolo.
Especial a t e n c i n d e b e t e n e r s e e n e l n e o nato, y m a y o r a n si es p r o d u c t o de p r e t r m i no, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de la variable q u e
r e p r e s e n t e la patologa asociada. El n e o n a t o de
p r e t r m i n o p r e s e n t a l i m i t a c i o n e s funcionales
h e p a t o r r e n a l e s y p u e d e t e n e r c a m b i o s en la
funcin cardiorrespiratoria. Todas estas c o n d i ciones van a afectar los procesos farmacocinticos y alterar n u e s t r a s referencias s o b r e la dosis
a e m p l e a r y los intervalos de a d m i n i s t r a c i n .

El RN p r e t r m i n o tiene un patrn farmacocin t i c o d i f e r e n t e al del n e o n a t o a t r m i n o n o r m a l , con m e n o r actividad e n z i m t i c a , m a s a

m u s c u l a r y tejido adiposo, m n i m o s flujos t i t u lares c o n alteracin de la d i s t r i b u c i n de los
frmacos. T o d o ello obliga a la canalizacin de
vasos v e n o s o s centrales o i m p o r t a n t e s p a r a la
a d m i n i s t r a c i n de los frmacos, c o n el c o n s e c u e n t e riesgo d e infeccin asociada. N o s e d e b e d e s c u i d a r e l c o n t r o l d e lquidos r e q u e r i d o s
c o m o p a r t e de la d i e t a del n e o n a t o y c o m o
solventes d e los p r o p i o s m e d i c a m e n t o s . E s p e cial a t e n c i n i m p l i c a n los electrolitos asociados a los f r m a c o s en la c o n s t i t u c i n de sales
de los m i s m o s ; p o r ejemplo, el sodio o el p o t a sio en la penicilina G sdica o potsica.
FACTORES

LIGADOS

Se considera q u e la respuesta a frmacos es

continua en una poblacin cuando es depend i e n t e de la dosis y su r e p r e s e n t a c i n grfica
c o r r e s p o n d e a u n a curva t i p o Gauss. Las farmac o p e a s sealan c o m o dosis de referencia la de
un sujeto a d u l t o del sexo masculino, con 70 kg
de peso; esto n e c e s a r i a m e n t e no se ajusta a las
diversas condiciones q u e se d a n en la clnica p a -

adoros que mollifican el rcelo de los nutliaimcnh

ra la prescripcin de frmacos, ya q u e el sujeto

p o r b i o d i s p o n i b i l i d a d , a la c a n t i d a d d e l f r m a -

p u e d e ser u n nio, u n anciano o u n j o v e n . M s

co viable o c a p a z de atravesar m e m b r a n a s c e -

crtico a n e s e l h e c h o d e q u e e n u n g r u p o d e

lulares o b a r r e r a s biolgicas en el sitio d o n d e

sujetos en condiciones a p a r e n t e m e n t e equiva-

la a b s o r c i n p u e d e ocurrir. T a m b i n se aplica

lentes, y c o n f o r m e al f e n m e n o de r e s p u e s t a

el t r m i n o en f u n c i n de la c o n c e n t r a c i n al-

c o n t i n u a , la dosis m e d i a elegida p u e d a ser u n a

c a n z a d a e n sangre perifrica, d e t e r m i n a d a p o r

dosis excesiva para u n a p e q u e a p a r t e de la p o -

la a b s o r c i n y p o r el g r a d o de c a p t a c i n h e p -

blacin identificada p o r h i p e r s u s c e p t i b l e y, en

tica d u r a n t e e l p a s o inicial d e l f r m a c o p o r ese

el e x t r e m o o p u e s t o , sujetos q u e r e q u i e r e n dosis

sitio y p o r otras e s t r u c t u r a s perifricas.

m a y o r e s para q u e se p r e s e n t e la respuesta.
E s t e f e n m e n o e s slo u n a c o n d i c i n q u e

H a y varios casos en d o n d e la forma farmacutica disminuye la disponibilidad del principio

p u e d e alterar la r e s p u e s t a , si a e s t o se agregan

activo; un caso es c u a n d o las t a b l e t a s ingeridas

las m l t i p l e s c o n d i c i o n e s q u e p u e d e n estar

no se d e s i n t e g r a n y p o r t a n t o no se d i s u e l v e el

p r e s e n t e s p a r a c a d a caso e n particular, s e j u s -

f r m a c o en el c o n t e n i d o gstrico o intestinal;

tifica la n e c e s i d a d de i n d i v i d u a l i z a r las dosis y

otra situacin similar p u e d e suceder con grageas

los e s q u e m a s t e r a p u t i c o s . E n este aspecto, n o

de cubierta entrica, c u a n d o la prescripcin est

existe u n a gua aplicable c o m o p r o c e d i m i e n t o

asociada a condiciones de trnsito intestinal ace-

general, a u n q u e s e x i s t e n p r o c e d i m i e n t o s p a -

lerado q u e r e d u c e el t i e m p o de exposicin del

ra calcular la dosis r e q u e r i d a , q u e se b a s a n en

frmaco con la superficie de absorcin; o en el

e d a d , p e s o o superficie c o r p o r a l .

caso de p r o d u c t o s diseados para liberarse segn

En un a d u l t o la dosis se o b t i e n e en funcin

las caractersticas de cada s e g m e n t o del aparato

del p e s o (kg), condicin q u e no se ajusta al an-

digestivo [productos de liberacin prolongada) q u e

ciano, en el q u e de u n a m a n e r a simplista se r e -

no disponen de t i e m p o suficiente y su liberacin

d u c e hasta 2 5 % de la dosis del a d u l t o c o n el

es p o r t a n t o i n c o m p l e t a .

m i s m o p e s o corporal. E n e l n e o n a t o h a y ejem-

Para el proceso de absorcin en el t u b o diges-

plos de consecuencias funestas p o r extrapola-

tivo, los frmacos d e b e n primero disolverse y por

cin de este p r o c e d i m i e n t o en el clculo de la

su naturaleza de cidos o bases dbiles, estarn

dosis, tal es el caso del sndrome gris p o r c l o r a m -

parcialmente disociados en el lquido gstrico o in-

fenicol. A d e m s de las condiciones y t i p o de p a -

testinal. La proporcin est determinada por la

ciente, para calcular las dosis d e b e considerarse

constante de disociacin de cada frmaco (pKa) y

la va de administracin, la f o r m a farmacutica,

el pH del medio. En forma general, se considera

e s q u e m a y d u r a c i n del t r a t a m i e n t o .

q u e los cidos dbiles se encuentran p r e d o m i n a n t e m e n t e en la forma no disociada en medios con

Para el clculo de dosis en el nio, a partir de

pH cido, tal y c o m o sucede con el estmago va-

las dosis establecidas en el adulto, se e m p l e a n

co (la porcin ionizada es altamente soluble en la

con m a y o r frecuencia las siguientes frmulas:

fase acuosa y no absorbible) y en funcin de su liposolubilidad p u e d e n ser translocados. En cambio,

D o s i s ( n i o ) = dosis d e l a d u l t o (superficie
corporal del nio/superficie
c o r p o r a l del a d u l t o )
D o s i s ( n i o ) = dosis del adulto (edad del nio
en meses/edad del nio + 1 2 )
D o s i s (nio) = dosis del adulto (edad del
nio e n m e s e s ) / 1 5 0 )

de las bases dbiles en pH alcalino p r e d o m i n a la

forma no disociada y susceptible de absorberse.
La presencia de alimentos en el estmago y
algunos m e d i c a m e n t o s modifican el pH gstrico,
y con ello la proporcin de frmaco no disociadodisociado, lo q u e a su vez modifica la m a g n i t u d
en la q u e p u e d e ser absorbido. La liposolubilidad
de los m e d i c a m e n t o s es i m p o r t a n t e para el paso
p o r difusin simple a travs de las m e m b r a n a s ;
t a m b i n juega un papel d e t e r m i n a n t e en la luz
intestinal, ya q u e c u a n d o h a y lpidos presentes el

pH,

pKa,

grado

de

ionizacin,

liposolubilidad,

frmaco se disuelve en ellos y esto r e d u c e la dis-

las partculas y forma farmacutica.

ponibilidad del compuesto. C o m o ejemplo se tie-

Estas caractersticas d e t e r m i n a n e n p a r t e l a

ne el caso del hexilresorcinol q u e es atrapado en

biodisponibilidad de un frmaco. Se entiende

esta fase lipdica; t a m b i n ocurre con h o r m o n a s

tamao

de

567

PAC N e o n a t o l o g i - 1

Libro 8

Cuadro 2.

In^ r e d i e n t e s

empleados en la elaboracin de formas farmacuticas

Emulsifi cantes

Acacia, carboximetilcelulosa, g o m a de tragacanto, agar y atapulgita.

Conservadores

Benzoato de sodio, bisulfito de sodio, tiourea, antimicrobianos (clorobutanol, clorato de

benzalconio, fenol, metilparabeno, glicerina).

Surfactantes

Polisorbato 80, tween 20, tween 80.

Lubricantes

Estearato de calcio, esterato de magnesio, almidn, azcar, talco, cido brico, cido esterico

Granuladores

Almidn, gelatina, g o m a natural, cera

Recubrientes

Gelatina, ceras, glucosa

Desintegradores

Agar, celulosa, cido algnico, almidn, metilcelulosa, carboximetilcelulosa

Diluentes

Sucrosa, lactosa, manitol, almidn, kaoln, carbonato de calcio

Solventes

Alcohol, glicerina, propilenglicol

Estabilizadores

Bisulfato de sodio, sulfito de sodio.

Excipientes

Oxido de magnesio, aceite mineral, petrolato, cido clico, y ceras

Edulcorantes
Colorantes
Saborizantes

para liberacin prolongada q u e tienen c o m o vehculo a algn tipo de aceite, lo q u e d e t e r m i n a

q u e en el sitio de depsito, generalmente i.m.,
p e r m a n e z c a el c o m p u e s t o p o r t i e m p o prolongado en la fase lipdica, difundiendo en forma lenta
p e r o continua hacia otros espacios, lo q u e p e r m i te el efecto prolongado. El mejor ejemplo de la
interaccin con grasas es el caso de la ingestin de
alcohol, cuya absorcin es rpida si el estmago
est vaco, p e r o lenta si h a y grasas o alimentos en
el estmago; t a n conocida es esta interaccin q u e
es un recurso de los b e b e d o r e s para minimizar la
absorcin del alcohol.
E l t a m a o d e l a p a r t c u l a del m e d i c a m e n to tambin juega un papel importante en la
d i s p o n i b i l i d a d del f r m a c o ; los m e j o r e s e j e m plos son la m i c r o n i z a c i n de griseofulvina y
m a c r o d a n t i n a , q u e favorecen la a b s o r c i n del
p r i m e r o y t a m b i n r e d u c e n la frecuencia de
intolerancia gstrica en el s e g u n d o .

Para el m d i c o actual, los avances de la ciencia

f a r m a c u t i c a c o n frecuencia le son d e s c o n o c i dos y c o n ello las caractersticas intrnsecas de
cada f o r m a f a r m a c u t i c a , as c o m o los diversos c o m p u e s t o s q u e se e m p l e a n p a r a su form u l a c i n y p r e s e n t a c i n . En el C u a d r o 2 se
listan d i s t i n t o s p r o d u c t o s e m p l e a d o s en la formulacin de presentaciones farmacuticas.
568

Todos estos c o m p u e s t o s c u m p l e n u n a funcin distinta, algunos se requieren para facilitar

el proceso de elaboracin de las formas farmacuticas, otros, para mejorar la biodisponibilidad, o
para la conservacin y viabilidad de los p r o d u c tos, o para lograr la estabilidad durante un t i e m po determinado; finalmente, otros se e m p l e a n
para mejorar la apariencia, el color, o el sabor. En
general, el farmacutico busca q u e sus aditivos
sean inertes y q u e no modifique la actividad del
principio activo; para ello, d e b e ajustarse a las especificaciones oficiales autorizadas q u e sealan
las proporciones a emplear de cada u n o de ellos,
ya q u e en algunos casos el no cumplirlas p u e d e
alterar la disponibilidad del frmaco, as c o m o
otras caractersticas. Esto obliga necesariamente a
determinar la estabilidad y la eficacia de los frm a c o s en sus distintas presentaciones y de los lotes de p r o d u c c i n de m a n e r a peridica; de aqu
en p a r t e la i m p o r t a n c i a de i m p r i m i r la fecha de
caducidad y de elaboracin del lote.
Ejemplos de la influencia de estos c o m p o n e n t e s sobre el efecto farmacolgico son a b u n dantes, slo s e a l a r e m o s algunos de ellos. El
d e s i n t e g r a d o r "veegum" a m a y o r c o n c e n t r a c i n
de la estipulada en la formulacin de tabletas de
t o l b u t a m i d a m o d i f i c d e m a n e r a desfavorable
el t i e m p o de disolucin de la tableta y con ello
se r e d u j o la b i o d i s p o n i b i l i d a d del p r i n c i p i o activo. Los v e h c u l o s oleosos a diferencia de los
acuosos prolongan el p r o c e s o de difusin y absorcin de p r o d u c t o s para administracin i.m.

Factores

de frmacos c o m o los anticonceptivos y otras

h o r m o n a s esteroideas. El a g e n t e s u r f a c t a n t e
t w e e n 80 p u e d e enlazar a la tetracana con la dibutolina e inactivarla, adems, t a m b i n p u e d e
actuar c o m o i n d u c t o r enzimtico.

Este e s u n o d e los t p i c o s m s d e m o s t r a t i v o s
de los factores q u e p u e d e n m o d i f i c a r el efecto
d e los frmacos, sobre t o d o e n s u a s p e c t o
cuantitativo:
C o n la c o d e n a en el ratn, al c a m b i a r la
va de a d m i n i s t r a c i n en la d e t e r m i n a c i n
de la D L , se o b t i e n e n valores diferentes;
p o r va oral l a D L e s d e 2 5 0 m g / k g ; p o r
va s u b c u t n e a de 1 4 0 m g / k g y p o r va intravenosa de 56 mg/kg.
Los p e d i a t r a s s a b e n q u e p a r a o b t e n e r e l
efecto a n t i p i r t i c o c o n a c e t a m i n o f n p o r
va rectal, es necesario e m p l e a r m a y o r d o sis q u e la r e q u e r i d a p o r va oral.
El efecto de e s t r e p t o m i c i n a a nivel sistmico slo se logra p o r a d m i n i s t r a c i n i.m. de
sta; en c a m b i o , si se e m p l e a la va oral, su
efecto se localiza a la flora del t u b o digestivo ya q u e no se a b s o r b e p o r esta va.
Estas caractersticas con frecuencia son la base de esquemas teraputicos, c o m o lo es el uso t pico de aminoglucsidos versus sulfonamidas o
penicilina, ya q u e estas l t i m a s se a b s o r b e n y
p u e d e n sensibilizar c u a n d o se e m p l e a n p o r va
sistmica en ocasiones posteriores; t a m b i n lo es
el h e c h o de q u e la atropina administrada en la
conjuntiva por instilacin determina un efecto
sobre la pupila y la acomodacin m s prolongada
q u e cuando se e m p l e a p o r va oral.
5 0

5 0

La va de administracin t a m b i n juega un
p a p e l i m p o r t a n t e en la velocidad en q u e ocurre
el efecto farmacolgico; as, la latencia o b t e n i d a
p o r administracin i.v. de un frmaco es m u y
corta c o m p a r a d a con la latencia observada si se
administra p o r va oral; en cambio, la va sublingual es de latencia m u y corta para m e d i c a m e n tos vasodilatadores t i p o nitroglicerina versus la
va oral, dada la distancia del efector -las coron a r i a s - d e s d e el sitio de administracin. O t r o

que

modifican

el

electo

de

los

medicamentos

factor a considerar es la velocidad de administracin de un frmaco c u a n d o se e m p l e a la va i.v,

t a n t o para la administracin nica c o m o para la
perfusin continua, ya q u e se p u e d e modificar
la r e s p u e s t a , c o m o es el caso del efecto i n d u c t o r d e l a anestesia c o n p e n t o b a r b i t a l a d m i n i s t r a d o l e n t a m e n t e y el c a m b i o q u e o c u r r e si la
m i s m a dosis e s a d m i n i s t r a d a e n m e n o r t i e m p o ; en tal situacin, la r e s p u e s t a es a d e m s del
estado anestsico, p a r o b u l b a r y hasta la m u e r te. O t r o caso es la hemolisis consecutiva a la administracin de soluciones h i p o t n i c a s i.v, as
c o m o el desarrollo de flebitis p o r soluciones
acidas o irritantes administradas r p i d a m e n t e y
en p o c o v o l u m e n . Un b u e n e j e m p l o es el dolor
y flebitis i n d u c i d a p o r pirazolonas administradas p o r va i.v. sin diluir y r p i d a m e n t e , versus
la b u e n a tolerabilidad local p o r infusin lenta y
diluida en las soluciones de uso parenteral.
T a m b i n el sitio de administracin de un frm a c o p u e d e alterar las caractersticas del efecto
esperado, la infiltracin de un anestsico local
para b l o q u e o epidural cursa con hipotensin; en
cambio, en otros sitios p u e d e disminuir la resistencia vascular perifrica sin cambios evidentes
en la tensin arterial; otro caso es el riesgo de n e crosis c u a n d o el anestsico local se infiltra con
un vasoconstrictor en sitios distales y en sujetos
de e d a d avanzada; o lo q u e ocurre con la aplicacin tpica de esteroides p o r t i e m p o prolongado, en q u e se p r o d u c e m a y o r atrofia c u t n e a
q u e si se administra p o r va sistmica.
Por va tpica hay diferencias en la m a g n i t u d
de penetracin de esteroides, q u e se incrementa
hasta cinco veces en la piel de la frente con resp e c t o al antebrazo, 13 veces en la regin maxilar
y hasta 42 en la piel del escroto; esto determina
m a y o r o m e n o r concentracin del esteroide segn el rea aplicada y con ello la m a g n i t u d de su
efecto farmacolgico o toxicolgico.
Finalmente, c u a n d o un p r o d u c t o slo se d e be administrar p o r va i.v. dadas sus p r o p i e d a d e s
fisicoqumicas, y a c c i d e n t a l m e n t e se administra
p o r va i.m., esto ocasiona dolor intenso y abscesos fros, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e el efecto
p r o p i o del f r m a c o p u e d e modificarse.
Para explicar la d i s t r i b u c i n de los f r m a cos e n e l o r g a n i s m o s e m e n c i o n a q u e p u e d e
o c u r r i r c o n f o r m e a la existencia de un c o m p a r t i m i e n t o central; p o r ejemplo, c u a n d o e l
p r o d u c t o slo se d i s t r i b u y e en el t o r r e n t e sanguneo, p e r o si alcanza otros sitios, e n t o n c e s se
569

Libro 8

seala q u e la distribucin o c u r r e c o n f o r m e a la
existencia de dos o m s c o m p a r t i m i e n t o s . Estos
c o m p a r t i m i e n t o s son e m p l e a d o s c o m o m o d e l o s
e m p r i c o s o m a t e m t i c o s , o c o m o h i p t e s i s fisiolgica explicativa. El paso del frmaco de un
sitio a o t r o se reflejar en estos m o d e l o s de
m a n e r a d i f e r e n t e si r e g i s t r a m o s los c a m b i o s
c u a n t i f i c a n d o los niveles en sangre.
T a m b i n h a y q u e considerar la va de a d m i nistracin y la velocidad en q u e el frmaco se
aplica. En la Figura 2 se m u e s t r a el c o m p o r t a m i e n t o terico de los niveles sanguneos de un
frmaco administrado c o m o u n b o l o e n d o v e n o -

so, y en la Figura 3 para un c o m p u e s t o administ r a d o p o r va oral, con un c o m p o r t a m i e n t o cint i c o d e p r i m e r o r d e n ; e s decir, d e p e n d i e n t e d e

la c o n c e n t r a c i n . En la Figura 4 se p r e s e n t a el
c o m p o r t a m i e n t o d e u n f r m a c o administrado
p o r va i.v. en infusin constante (cintica de ord e n cero). Todos estos datos aplican a condiciones de administracin de dosis nica y p e r m i t e n
calcular los diversos p a r m e t r o s f a r m a c o c i n ticos q u e p e r m i t e n e s t a b l e c e r la dosis y los intervalos de dosificacin.
Por l t i m o , v e a m o s el c o m p o r t a m i e n t o de
un f r m a c o con vida m e d i a de seis h o r a s y q u e

Factores

que

modifican

el

se administre cada seis horas, c o m o ocurre en la

representacin de la Figura 5. A q u h a y varios
datos a observar: primero, q u e la concentracin
m x i m a cambia con cada dosis subsecuente, p e ro q u e en cierto nivel se m a n t i e n e fija; en ese
m o m e n t o se seala q u e se ha alcanzado el e q u i librio y para este caso ocurre e n t r e las cuatro y
cinco administraciones. Segundo, q u e este p r o d u c t o se c o m p o r t a con u n a cintica de p r i m e r
o r d e n y q u e el rea s o m b r e a d a observada con la
p r i m e r a dosis, si no se h u b i e s e n realizado a d m i nistraciones s u b s e c u e n t e s , es igual a la observada e n t r e cada dosificacin u n a vez q u e s e
alcanza el equilibrio.

d i c a m e n t o ; p o r ejemplo, e l olvido d e u n a d o sis o c o n s u m i r i n d i s t i n t a m e n t e antes o d e s p u s d e los a l i m e n t o s , e n t r e o t r o s . E s t e

c o m p o r t a m i e n t o de los niveles en sangre, en
c u a n t o a la m x i m a c o n c e n t r a c i n a l c a n z a d a
en cada dosis s u b s e c u e n t e , p u e d e variar si el
sujeto c o n s u m e o t r o s m e d i c a m e n t o s q u e d e s p l a c e n el f r m a c o e n l a z a d o a la a l b m i n a o si
se modifica la v e l o c i d a d de b i o t r a n s f o r m a c i n ,
t e m a q u e f o r m a p a r t e del s e g m e n t o relativo a
la i n t e r a c c i n de frmacos.

Para contrastar, c o m p r e s e el c o m p o r t a miento de un m e d i c a m e n t o administrado como bolo endovenoso en forma repetida en

intervalos de o c h o horas y en un m o d e l o de dos
c o m p a r t i m i e n t o s (Figura 6 ) . Los grandes picos
c o r r e s p o n d e n a la c o n c e n t r a c i n en sangre,
m i e n t r a s q u e los lentos i n c r e m e n t o s y a c u m u lativos c o r r e s p o n d e n a la concentracin terica
en un tejido particular. Se observa a c u m u l a c i n
y p u e d e explicar efectos txicos. Si la distribucin al s e g u n d o c o m p a r t i m i e n t o tuviese m a y o r
velocidad, no habra tal a c u m u l a c i n .

Dosis nica o repetida; duracin y frecuencia de

administracin. El e s q u e m a t e r a p u t i c o d e p e n de de los objetivos particulares del t e r a p e u t a , y
stos a su vez estn en p a r t e d e t e r m i n a d o s p o r
las caractersticas de la e n f e r m e d a d a tratar; es
decir, e n f e r m e d a d de evolucin aguda o crnica,
c u r a b l e o s u s c e p t i b l e de c o n t r o l ; y t a m b i n , en
funcin del t i p o de t e r a p u t i c a : especfica, sint o m t i c a , diagnstica o profilctica.

E l e s t a d o d e equilibrio t i e n e c a m b i o s i m p o r t a n t e s en el m n i m o y m x i m o si el p a c i e n te modifica los intervalos de a d m i n i s t r a c i n o

c a m b i a las c o n d i c i o n e s e n q u e s e t o m a e l m e -

En ocasiones, la a d m i n i s t r a c i n de u n a sola
dosis p u e d e ser suficiente para alcanzar el o b jetivo t e r a p u t i c o , tal c o m o o c u r r e en la p r e m e d i c a c i n anestsica, anestesia local, algunas
v a c u n a s y p r o c e d i m i e n t o s diagnsticos c o n frm a c o s . Sin e m b a r g o , lo m s c o m n en la terap u t i c a son los e s q u e m a s de administracin

eh

repetida, e n d o n d e e l intervalo q u e d e t e r m i n a
la frecuencia de la a d m i n i s t r a c i n est d a d o
f u n d a m e n t a l m e n t e p o r las caractersticas farm a c o c i n t i c a s del f r m a c o a emplear. Esto se
d e b e a q u e el m d i c o p e r s i g u e m a n t e n e r niveles sanguneos o tisulares en c o n c e n t r a c i o n e s
a d e c u a d a s para q u e el efecto farmacolgico sea
e v i d e n t e y p e r s i s t e n t e ; si esta c o n d i c i n no se
c u m p l e , la t e r a p u t i c a p u e d e ser insuficiente y
p o r t a n t o e r r n e a . Esto d e t e r m i n a , p o r u n lado,
u n efecto m e n o r del d e s e a d o y / o p e r i o d o s e n
d o n d e est a u s e n t e ; p o r el o t r o lado, p u e d e n
ocurrir efectos txicos. Por lo general, la d u r a cin de la t e r a p u t i c a es variable y d e p e n d e de
la r e s p u e s t a farmacolgica, del t i p o y evolucin de la e n f e r m e d a d , as c o m o de la t o l e r a b i lidad clnica del f r m a c o o drogas en uso.
Es frecuente q u e existan diferencias en la
concentracin q u e se logra en sangre o en tejidos p o r un frmaco administrado en dosis nica
o repetida. Para algunos frmacos, la administracin repetida d e t e r m i n a u n a m a y o r concentracin y con ello los efectos farmacolgicos son
ms intensos o eficientes, tal es el caso de los digitlicos y los antidepresivos.
Es evidente, en c u a n t o a posologa se refiere, q u e el d e s c o n o c i m i e n t o de las caractersticas f a r m a c o c i n t i c a s del f r m a c o a e m p l e a r y
t a m b i n de las c o n d i c i o n e s de los rganos del
p a c i e n t e q u e participan en los procesos farma-

cocinticos, as c o m o la falta de objetivos terap u t i c o s definidos, d e t e r m i n a n en conjunto q u e

el e s q u e m a t e r a p u t i c o sea inadecuado, ya sea
p o r insuficiente, excesivo, oneroso o incorrecto
(falta de d i a g n s t i c o ) . A t o d o ello d e b e m o s
agregar el grado de ajuste del paciente o del responsable de administrar los m e d i c a m e n t o s , el
e s q u e m a t e r a p u t i c o definido p o r el mdico, y
la alta frecuencia de a u t o m e d i c a c i n en n u e s t r o
m e d i o ; as c o m o la prescripcin de frmacos p o r
personal no autorizado ni capacitado, q u e con
frecuencia modifica los e s q u e m a s teraputicos
del m d i c o y q u e de m a n e r a evidente p u e d e
afectar la respuesta a los frmacos.

Estas condiciones en el rea e x p e r i m e n t a l p r e clnica son, desde el p u n t o de vista m e t o d o l g i co, d e t e r m i n a n t e s para la caracterizacin de eficacia y seguridad de un frmaco; de tal m a n e r a ,
q u e s e sistematizan c o m o condiciones experim e n t a l e s estrictas para p o d e r considerar c o m o
vlidos los resultados obtenidos; para ello d e b e
t o m a r s e en c u e n t a el o los p r o b a b l e s efectos del
frmaco. A q u e n c o n t r a m o s la influencia de factores a m b i e n t a l e s relacionados con r i t m o s circdicos, mensuales, anuales, q u e sern descritos
con m a y o r detalle en el siguiente s e g m e n t o .

adores

A nivel e x p e r i m e n t a l , h a y m l t i p l e s e j e m plos de la influencia de estos factores. El efecto d e p r e s o r de la actividad l o c o m o t o r a de la

c l o r p r o m a c i n a en la rata se o b t i e n e c o n dosis
bajas s i e m p r e y c u a n d o el e x p e r i m e n t o se realice d u r a n t e la n o c h e , p e r i o d o en el q u e la rat a desarrolla m a y o r actividad; p a r a o b t e n e r u n
efecto e q u i v a l e n t e d u r a n t e el da es n e c e s a r i o
a d m i n i s t r a r dosis elevadas de c l o r p r o m a c i n a .
Lo m i s m o s u c e d e c o n el efecto analgsico de
opioides en la n o c h e versus en el da en la rata
o en el ratn, p u e s se r e q u i e r e n m a y o r e s c a n t i d a d e s del f r m a c o en la n o c h e p a r a i n d u c i r el
efecto analgsico. O t r o s e j e m p l o s se revisarn
en el c a p t u l o de factores estacionales.
En el h o m b r e se describe el r i t m o circdico del cortisol en el q u e la c o n c e n t r a c i n m x i m a se alcanza en las p r i m e r a s h o r a s de la
m a a n a y declina p a u l a t i n a m e n t e en el t r a n s c u r s o del da; se a c o s t u m b r a a c t u a l m e n t e ,
s i e m p r e y c u a n d o sea posible, a d m i n i s t r a r u n a
dosis elevada de e s t e r o i d e s e x g e n o s p o r la
m a a n a y dosis m s bajas en el r e s t o del da.
O t r o ejemplo relacionado con el horario es
el efecto de los sedantes, cuya accin h i p n t i ca se o b t i e n e c o n dosis bajas en t i e m p o s cercanos a l m o m e n t o e n q u e p o r c o s t u m b r e s e
d u e r m e e l p a c i e n t e , efecto q u e p a r a alcanzarse d u r a n t e el da, r e q u i e r e de dosis elevadas.
L o m i s m o s u c e d e c o n e l efecto h i p n t i c o c o n
melatonina.
Un lugar especial lo o c u p a el t r a t a m i e n t o de
la h i p e r t e n s i n arterial y de los factores asociados q u e favorecen los desenlaces de las c o m p l i caciones. En las p r i m e r a s horas de la m a a n a se
observan los niveles m s altos de presin arterial, con i n c r e m e n t o de la descarga adrenrgica,
a u m e n t o de la agregacin p l a q u e t a r i a y dismin u c i n de la fibrinolisis. El objetivo es a d m i nistrar los frmacos d e tal m a n e r a q u e s u
efecto sea m a y o r en el h o r a r i o m a t u t i n o y c o n
suficiente c o b e r t u r a e n e l m o m e n t o e n q u e e l
p a c i e n t e se levanta; p a r a ello, se eligen p r e s cripciones n o c t u r n a s o m e d i c a m e n t o s de "liberadn
inteligente".

T a n t o en el rea fisicoqumica c o m o biolgica

existen p r o c e s o s o f e n m e n o s d e p e n d i e n t e s

que

modilican

el

de la t e m p e r a t u r a . Las r e a c c i o n e s e n z i m t i c a s
son un e j e m p l o biolgico, y se afectan t a n t o
p o r l a t e m p e r a t u r a i n t e r n a del sujeto e x p e r i mental, como por la temperatura ambiental.
C a m b i o s de la t e m p e r a t u r a p u e d e n alterar la
reactividad de receptores y con ello la intensid a d del efecto. Se ha descrito q u e la colchicina
y la digital son m s txicas en el p e r r o y en la rata q u e en la rana; esta t o x i c i d a d d i f e r e n t e se
p i e r d e al a u m e n t a r la t e m p e r a t u r a a m b i e n t a l
del batracio. As, con el fro a u m e n t a la toxicid a d a atropina, estricnina, nicotina y m a l a t h i n .
O t r o s ejemplos de i n c r e m e n t o en la absorcin p e r c u t n e a p o r hidratacin de la epidermis consecutiva al a u m e n t o de la t e m p e r a t u r a
estn descritos c o n cido nicotinico, cido salicilico, esteres hidrosolubles y esteroides.

La influencia s o b r e el efecto f a r m a c o l g i c o es
principalmente dependiente de la tensin de
oxgeno ms que de la presin baromtrica. Se
ha descrito que lo administracin de oxgeno
en f o r m a h i p e r b r i c a en el r a t n a c o r t a el
t i e m p o de h i p n o s i s a los b a r b i t r i c o s ; este sist e m a s e h a e m p l e a d o e n e l t r a t a m i e n t o d e int o x i c a c i o n e s c o n cianuro, m o n x i d o d e c a r b o no y b a r b i t r i c o s .
A nivel e x p e r i m e n t a l , la exposicin p r o l o n gada en a m b i e n t e s con presin parcial de oxgeno elevada genera c a m b i o s morfolgicos y
funcionales del a p a r a t o respiratorio. En cmaras
de presin r e d u c i d a es m e n o r la t o x i c i d a d de
frmacos c o m o morfina, m e p e r i d i n a , c l o r p r o m a c i n a y anfetamina. C o n f o r m e a u m e n t a la altura, d i s m i n u y e la presin parcial del oxgeno;
esto no r e p e r c u t e en individuos de regiones altas, ya q u e se g e n e r a n procesos adaptativos o de
aclimatacin (hiperventilacin, disminucin
del gradiente de o x g e n o alveolo-sangre arterial
y p o l i c i t e m i a ] , los cuales son i n c o m p l e t o s en
individuos q u e llegan a esos sitios p r o c e d e n t e s
de regiones bajas; c o n ello, la t e n s i n del oxgeno p a r a p e r f u n d i r a los tejidos es i n a d e c u a d a y
h a y u n a p o r t e deficiente p a r a e l p r o c e s o m e t a blico celular. En estas condiciones, el e m p l e o
d e frmacos q u e afectan los procesos m e t a b licos p u e d e modificar la m a g n i t u d del efecto.
F i n a l m e n t e , la narcosis p o r n i t r g e n o en los
b u z o s c o n s u m i n i s t r o de aire de alta p r e s i n es
u n p r o c e s o q u e o c u r r e p o r difusin del n i t r o -

eedo

de

los

medicamentos

PAC Neonatologia-1

Libro 8

geno disuelto en sangre hacia el S N C ; el c u a d r o se caracteriza p o r d e s o r i e n t a c i n y excitacin. T a m b i n p u e d e p r e s e n t a r s e t r o m b o s i s

gaseosa p o r d e s c o m p r e s i n r p i d a en la q u e el
n i t r g e n o disuelto a d q u i e r e n u e v a m e n t e el est a d o gaseoso.

Enfocado p r i n c i p a l m e n t e a la c o n t a m i n a c i n
ambiental, t a n t o p o r p r o d u c t o s naturales c o m o
sintticos q u e p o r diversos m e c a n i s m o s son integrados a la atmsfera en general o a un m e d i o
en particular (zonas de trabajo en industrias de
p r o d u c t o s q u m i c o s ) , este c a m p o t i e n e i m p o r t a n c i a t a l q u e ha p e r m i t i d o el desarrollo de la
toxicolgica industrial n t i m a m e n t e relacionada c o n p r o b l e m a s de salud y laborales. Sin e m bargo, d e n t r o del c a p t u l o de la farmacologa
e x i s t e n m l t i p l e s casos e n q u e l a p r e s e n c i a e n
el a m b i e n t e de diversos c o m p u e s t o s altera la
r e s p u e s t a a frmacos, c o m o algunos p r o d u c t o s
e m p l e a d o s en la agricultura; los insecticidas
clorados, c o m o e l D D T q u e e s u n i n d u c t o r d e
los sistemas e n z i m t i c o s m i c r o s o m a l e s , cuya
influencia s o b r e el efecto de f r m a c o s ya se ha
descrito; t a m b i n los insecticidas organofosfor a d o s q u e i n h i b e n en f o r m a irreversible a la
colinesterasa. O t r o s p r o d u c t o s industriales d e rivados d e l a c o m b u s t i n c o m o C O , SO, N O
q u e se relacionan con e n f e r m e d a d e s del aparat o respiratorio y a q u e d e s e n c a d e n a n c a m b i o s
morfolgicos y funcionales; a d e m s , los h i d r o c a r b u r o s policclicos estn e s t r e c h a m e n t e relac i o n a d o s c o n algunos t i p o s de c n c e r t a n t o a
nivel e x p e r i m e n t a l c o m o e n e l h u m a n o . U n
e j e m p l o particular lo t e n e m o s en los llamados
f u m a d o r e s pasivos, q u e inhalan el h u m o y con
ello absorben t a n t o nicotina c o m o h i d r o c a r b u ros policclicos, cuyos efectos d e p e n d e r n de la
m a g n i t u d d e c o m p u e s t o s inhalados. F i n a l m e n te, otros p r o d u c t o s c o m o solventes orgnicos,
vapores, gases, metales pesados, q u e t i e n e n i m plicaciones toxicolgicas, t a n t o p o r exposicin
aguda c o m o crnica.

Los r i t m o s biolgicos son d e n a t u r a l e z a e n d gena asociados a factores e x t e r n o s ; no son adquiridos p o r a p r e n d i z a j e n i estn codificados
en el m a t e r i a l gentico, p e r o e s t n u n i d o s al

f e n o t i p o y son u n a caracterstica de los seres

vivos. Por ello el sistema biolgico c a m b i a rtm i c a m e n t e y p o r t a n t o es, d e s d e el p u n t o de
vista b i o q u m i c o , d i s t i n t o s e g n la fase del ciclo en q u e se e n c u e n t r e c u a n d o se e x p o n e a
frmacos, p o r lo q u e las r e s p u e s t a s a e s t m u l o s
e q u i v a l e n t e s son diferentes s e g n e l m o m e n t o
e n q u e s e a p l i q u e n . A d e m s p u e d e n ser indic a d o r e s de disfuncin o de e s t a d o s a n o r m a l e s
c u a n d o se m o d i f i c a n .
E x i s t e n diversos factores q u e f u n c i o n a n
c o m o s i n c r o n i z a d o r e s d e los r i t m o s , c o m o e l
ciclo l u z - o s c u r i d a d , r u t i n a social, e s t m u l o s
t r m i c o s , sonoros, etc. En el caso de q u e se
modifique el ambiente al extremo de m a n t e n e r ciertas c o n d i c i o n e s sin variacin, c o m o p o r
e j e m p l o i l u m i n a c i n c o n t i n u a , se p i e r d e la oscilacin circdica, p e r o no la c a p a c i d a d del sist e m a p a r a oscilar. Los r i t m o s biolgicos t i e n e n
s u m o m e n t o m x i m o y m n i m o d e variacin,
el p r i m e r o se d e n o m i n a cresta o acrofase, y al
s e g u n d o nadir; y o c u r r e n p a r a cada variable en
t i e m p o s fijos, el intervalo e n t r e dos crestas es
fijo e i n t e g r a n el ciclo. La d u r a c i n de los ciclos vara s e g n el f e n m e n o : algunos d u r a n
segundos, c o m o el registro E E G y E C G ; otros,
varios m i n u t o s c o m o lo es el s u e o M O R ; los
m s f r e c u e n t e s son los de 24 h o r a s o circdicos; el ciclo m e n s t r u a l de 30 o m s das; y los
r i t m o s circanuales d e u n a o d e d u r a c i n , c o m o l a secrecin gstrica e n e l p e r r o . C o m o
e j e m p l o d e variables q u e a l c a n z a n s u cresta
p o r la m a a n a estn los niveles sricos de electrolitos, el v o l u m e n urinario, los niveles en
sangre d e gastrina, A C T H , cortisol; r i t m o s c o n
cresta v e s p e r t i n a se h a n d e s c r i t o en la acidez
gstrica, radiorresistencia celular, niveles de t i r o x i n a y d o p a m i n a , y la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l ;
c o n cresta n o c t u r n a , se e n c u e n t r a la secrecin
d e h o r m o n a s del c r e c i m i e n t o , e s t i m u l a n t e del
tiroides, p r o l a c t i n a , y m e l a t o n i n a .
E x i s t e n diferencias e n t r e las especies anim a l e s d e los t i e m p o s c o r r e s p o n d i e n t e s d e las
crestas; en el h o m b r e la secrecin de cortisol
es m x i m a en las p r i m e r a s h o r a s de la m a a na; en c a m b i o , en la rata la cresta o c u r r e a las
18 horas. En a m b o s casos, la cresta c o r r e s p o n de a la fase previa de m a y o r actividad, d i u r n a
en el h o m b r e y n o c t u r n a en la rata.
A c o n t i n u a c i n se d e s c r i b e n algunos e j e m plos de m o d i f i c a c i n de la r e s p u e s t a a los frm a c o s r e l a c i o n a d o s c o n los r i t m o s biolgicos:

radares

que

modifican

el

eledo

a) En el r a t n la o u a b a n a es m s t x i c a si se
a d m i n i s t r a en las p r i m e r a s h o r a s del ciclo
c o n l u z y m e n o s t x i c a al inicio de la fase
de oscuridad.

c o n t i n u a t i e n e u n a accin e s t i m u l a n t e d e l a
r e p r o d u c c i n . Estas c o n d i c i o n e s p u e d e n alterar la r e s p u e s t a a h o r m o n a s s e x u a l e s y el c o n trol de la r e p r o d u c c i n .

b ) Los frmacos colinrgicos son m s t x i c o s

en el r a t n d u r a n t e la fase de o s c u r i d a d .
c) En la rata la i n d u c c i n e x p e r i m e n t a l de l ceras gstricas p o r estrs es de m a y o r frec u e n c i a ( 9 3 % ) si el estrs se aplica d u r a n t e
la fase de o s c u r i d a d y slo de 21 % en la fase con luz.

La exposicin a radiaciones ionizantes afecta las barreras h e m t i c a s tisulares, modifica los

sistemas e n z i m t i c o s y altera los p a t r o n e s de
excrecin n o r m a l de frmacos. C o n ello se afecta a la farmacocintica de algunas drogas; se inh i b e la actividad de la colinesterasa plasmtica
y esto p u e d e prolongar la accin relajante de la
succinilcolina y de otros esteres. Las radiaciones
a u m e n t a n la t o x i c i d a d a e s t i m u l a n t e s del S N C
c o m o anfetaminas, p e n t i l e n t e t r a z o l ; p o t e n c i a n
el efecto cintico de la a p o m o r n a y d i s m i n u yen la t o x i c i d a d a depresores c o m o p e n t o b a r b i tal y cloralosa, a u n q u e no modifican el efecto
de los analgsicos narcticos.

d) El t i e m p o p r o m e d i o de hipnosis con pent o b a r b i t a l en el r a t n es de 1 0 4 m i n u t o s al

final del p e r i o d o de r e p o s o y de 43 m i n u t o s en el p e r i o d o de actividad.
e) En el h o m b r e , el efecto a n t i h i s t a m n i c o de
la c i p r o h e p t a d i n a es de 15 a 17 h o r a s de
d u r a c i n s se aplica h i s t a m n a i n t r a d r m ca a las 7:00 a.m. y slo de 6 a 8 h o r a s si la
p r u e b a se realiza a las 5:00 p. m.
f)

En el h o m b r e , la viscosidad sangunea m x i ma es a las 11:00 horas y m n i m a a las 0 5 : 0 0

horas y est correlacionada con el h e m a t o c r i to y las protenas plasmticas; esto p u e d e
modificar el efecto de los anticoagulantes en
funcin del m o m e n t o en q u e se administren.

g) O t r o e j e m p l o en el h u m a n o se observa con
los b l o q u e a d o r e s b e t a , q u e t i e n e n m a y o r
efecto de r e d u c c i n de la frecuencia cardiaca c u a n d o se a d m i n i s t r a n en la m a a n a
versus en la t a r d e o en la n o c h e .

A nivel preclnico, e n f o c a d o b s i c a m e n t e a las

c o n d i c i o n e s e x p e r i m e n t a l e s asociadas a factores a m b i e n t a l e s , l a d e t e r m i n a c i n d e l a D L
se m o d i f i c a si se e m p l e a n a n i m a l e s q u e p r e v i a m e n t e h a n e s t a d o aislados o a g r u p a d o s , c o m o
e s e l caso d e r a t o n e s aislados c o n m e n o r D L
por anfetamina, thiourea y tranilcipromina,
q u e la o b s e r v a d a en los r a t o n e s no aislados.
C o n l a a n f e t a m i n a , t a m b i n s e h a descrito q u e
h a s t a el t a m a o de la j a u l a afecta la d e t e r m i n a c i n de la D L . A esto d e b e agregarse la
m a g n i t u d y f o r m a de agresin d u r a n t e la m a n i p u l a c i n p r e v i a o d u r a n t e el e x p e r i m e n t o en
el caso de a n i m a l e s n t e g r o s y conscientes.
5 0

5 0

5 Q

F i n a l m e n t e , las diferencias circdicas en los

e s t u d i o s d e letalidad p o r f r m a c o s n o p u e d e
ser e x p l i c a d a s i m p l e m e n t e p o r c a m b i o s en los
sistemas e n z i m t i c o s m i c r o s o m a l e s , y a q u e
p a r e c e h a b e r r i t m i c i d a d circdica de la susc e p t i b i l i d a d del r g a n o b l a n c o .

La luz p u e d e alterar el efecto de los frmacos y

es un p o d e r o s o estimulante y sincronizador del
sistema reproductivo. Los impulsos luminosos
va retina-hipotlamo estimulan la liberacin de
n e u r o h o r m o n a s q u e regulan la secrecin de hormonas gonadotrpicas, ACTF, melatonina y
prolactina. La exposicin c o n t i n u a a la oscurid a d tiene un efecto depresor sobre la r e p r o d u c cin, se r e d u c e n los niveles de h o r m o n a s gonadotrpicas en la rata, les disminuye el peso de las
gnadas y el estro se prolonga; en cambio, la luz

En el rea clnica, estos factores influyen

en la eficacia t e r a p u t i c a y h a s t a en la a c e p t a cin o r e c h a z o del m d i c o . Estos factores est n r e l a c i o n a d o s c o n e l nivel s o c i o e c o n m i c o
del p a c i e n t e y situaciones colaterales, c o m o la
c u l t u r a m d i c a y general, el t i p o de relacin
q u e se e s t a b l e z c a c o n el m d i c o , los a n t e c e d e n t e s y la a p a r i e n c i a del m d i c o , as c o m o el
t i p o de p r e s e n t a c i n y origen de las f o r m a s
farmacuticas a emplear. C o m o ejemplo comp l e m e n t a r i o s e p u e d e sealar e l h e c h o c o n o c i do de que el paciente de consultorio privado
r e q u i e r e y c o n s u m e m a y o r c a n t i d a d de analgsicos d u r a n t e e l p o s o p e r a t o r i o , q u e a q u e l l o s
q u e s e e n c u e n t r a n e n h o s p i t a l e s d e asistencia
pblica, q u e generalmente provienen de un
m e d i o s o c i o e c o n m i c o d e bajos recursos.

de

los

medicamentos

Libro 8

Al igual q u e con la iluminacin, hay u n a relacin

estrecha con los ritmos biolgicos; se ha descrito
q u e la absorcin percutnea de frmacos se increm e n t a con la t e m p e r a t u r a y la h u m e d a d , de tal
m a n e r a q u e en la estacin calurosa (verano) es
probable q u e la absorcin percutnea se facilite,
pues se dan los dos factores descritos. En cambio,
es factible m e n o r absorcin en el invierno. Esta
condicin se p u e d e extender a la ubicacin del
paciente en zona costera tropical versus la altiplanicie. Los animales h o m o t r m i c o s tienen variaciones estacionales de la respuesta a los frmacos,
la dosis letal de toxina diftrica en el cobayo es diferente en el invierno q u e en el verano; as c o m o
t a m b i n lo es la s u s c e p t i b i l i d a d d e l leo aislado
al efecto i n h i b i t o r i o de m o r f i n a y n a r c t i c o s
sobre la contraccin inducida por estimulacin elctrica: m e n o r en el i n v i e r n o y m a y o r o
n o r m a l en el verano. Lo m i s m o s u c e d e a nivel
e x p e r i m e n t a l c o n el efecto analgsico a m o r f i na, d i f e r e n t e en v e r a n o versus el invierno.
La t o x i c i d a d a h i p o g l u c e m i a n t e s orales en
el r a t n vara t a m b i n c o n la p o c a del ao, es
m a y o r en los m e s e s de i n v i e r n o y m e n o r en el
verano, efecto q u e s e m a n t i e n e a n c o n t e m p e r a t u r a c o n s t a n t e en el bioterio. En la rata se
ha d e s c r i t o u n a variacin estacional en la cap a c i d a d d e los sistemas e n z i m t i c o s p a r a c o n j u g a r c o n cido glucurnico.

En la teraputica es frecuente la administracin

simultnea de dos o ms medicamentos, condicin
d e n o m i n a d a polifarmacia, y p u e d e estar determinada p o r mltiples circunstancias, tales c o m o :
a) La abundancia de p r o d u c t o s farmacuticos
disponibles al m d i c o y al pblico en general.
b ) L a t e n d e n c i a m d i c a d e ejercer t e r a p i a sintomtica.
c) La existencia de situaciones clnicas q u e
r e q u i e r e n n e c e s a r i a m e n t e l a asociacin d e
varios frmacos o p r e s e n t a c i o n e s c o n varios p r i n c i p i o s activos.
d ) L a p o c a i n f o r m a c i n farmacolgica del t e rapeuta.
e) La a u t o m e d i c a c i n .
f) El u s o de p r o d u c t o s n a t u r a l e s asociados a
frmacos, e n t r e otros.

L a polifarmacia c o m o c o n d u c t a t e r a p u t i ca se observa t a n t o en las i n s t i t u c i o n e s p a r a la

asistencia m d i c a , c o m o a nivel del l l a m a d o
ejercicio libre de la profesin m d i c a . El u s o
s i m u l t n e o de varios frmacos es m s f r e c u e n te en el e n f e r m o grave o en sujetos c o n enferm e d a d e s crnicas. E n estos p a c i e n t e s e s m u y
f r e c u e n t e la i n t e r a c c i n de frmacos, y sus i m plicaciones clnicas d e p e n d e n del t i p o d e frm a c o s i n v o l u c r a d o s y del e s t a d o clnico del
sujeto. El p r o b l e m a bsico radica en q u e , c o n
frecuencia, el m d i c o p r e s c r i b e varios f r m a cos y d e s c o n o c e t a n t o la existencia de la i n t e raccin e n t r e los frmacos q u e e m p l e a en su
t e r a p u t i c a , c o m o el riesgo de i n t e r a c c i n con
los c o m p o n e n t e s e n d g e n o s . Este d e s c o n o c i m i e n t o r e d u c e las posibilidades d e ejercer u n a
t e r a p u t i c a a d e c u a d a y con el m e n o r riesgo p o sible, p r i n c i p a l m e n t e c u a n d o la polifarmacia es
i n e l u d i b l e p o r el e s t a d o clnico del p a c i e n t e .
La interaccin de frmacos es la influencia
q u e en un sistema biolgico ejerce un frmaco o
c o m p u e s t o q u m i c o sobre otra droga o sustancia
q u e ha sido administrada en forma simultnea o
previa, lo q u e d e t e r m i n a cambios generalmente
cuantitativos en la actividad de alguno de los
frmacos e m p l e a d o s . Es i m p o r t a n t e recordar
q u e l a i n t e r a c c i n t a m b i n p u e d e o c u r r i r ent r e un f r m a c o y c o m p u e s t o s e n d g e n o s , generalmente neurotransmisores, neurorreguladores, o citocinas. En la a c t u a l i d a d , se i n c l u y e
en este t e m a a las i n t e r a c c i o n e s q u e o c u r r e n
fuera del organismo, g e n e r a l m e n t e en las soluciones p a r a a d m i n i s t r a c i n i.v. q u e c o n t i e n e n
frmacos, i n t e r a c c i o n e s q u e a d e m s p u e d e n
o c u r r i r e n t r e los i n g r e d i e n t e s d e u n a f o r m a
f a r m a c u t i c a e n particular.
La c o n s e c u e n c i a de la i n t e r a c c i n de frm a c o s p u e d e ser benfica o nociva, p r e d e c i b l e
o impredecible, intencionalmente buscada o
i n s o s p e c h a d a , c o n o sin significado clnico.
Esta m u l t i p l i c i d a d d e posibilidades, necesariam e n t e obliga al clnico a c o n o c e r los m e c a n i s m o s d e las i n t e r a c c i o n e s , y a q u e ello l o
capacita p a r a la seleccin m s a d e c u a d a de los
f r m a c o s a prescribir y p e r m i t e predecir, evit a r e identificar i n t e r a c c i o n e s adversas e i n d e seables, as c o m o ejercer m e d i d a s a d e c u a d a s
p a r a c o n t r a r r e s t a r a aquellas q u e necesariam e n t e o c u r r e n p o r inevitables o i n s o s p e c h a das. T o d o lo a n t e r i o r justifica sealar q u e el
p r o b l e m a n o est e n l a existencia d e las i n t e -

Factores

racciones c o n frmacos, sino en q u e el m d i c o

las d e s c o n o z c a .
Los m e c a n i s m o s en la i n t e r a c c i n de frm a c o s son p o r :
1.
2.
3.
4.
5.

Efecto d i r e c t o sobre el frmaco.

Modificacin de la absorcin gastrointestinal.
Cambios en la absorcin en mucosas y en piel.
A l t e r a c i n de la d i s t r i b u c i n .
Modificacin de la accin a nivel del r e c e p t o r (o sus i n m e d i a c i o n e s ) .
6. C a m b i o s en la v e l o c i d a d o en las vas de
biotransformacin.

7. A l t e r a c i o n e s de la secrecin.
Los m e c a n i s m o s en general son indicadores
del sitio en d o n d e p u e d e ocurrir la interaccin y
d e t e r m i n a n cambios de la concentracin del frm a c o a nivel del sitio efector, ya sea p o r modificacin directa del frmaco o de al m e n o s u n o de
los procesos farmacocinticos involucrados.
Las c o n s e c u e n c i a s de la i n t e r a c c i n p u e d e n ser a u m e n t o (sinergismo) o d i s m i n u c i n
( a n t a g o n i s m o ) del efecto farmacolgico. En el
caso del a n t a g o n i s m o p u e d e o c u r r i r h a s t a sup r e s i n t o t a l del efecto farmacolgico. Las int e r a c c i o n e s de m a y o r i m p o r t a n c i a i n c l u y e n a
aquellas q u e d e s e n c a d e n a n c u a d r o s d e h e m o rragia, h i p o g l u c e m i a , c o m a , c o n v u l s i o n e s o
crisis h i p e r t e n s i v a s .
La c a p a c i d a d del m d i c o p a r a identificar
las i n t e r a c c i o n e s de frmacos p u e d e ser limitada p o r :
1. Falta de i n f o r m a c i n s o b r e la i n t e r a c c i n
d e frmacos.
2. La t e n d e n c i a del clnico a atribuir n u e v o s
s n t o m a s d u r a n t e el t r a t a m i e n t o a enfermedades subyacentes.
3. La t e n d e n c i a a asignar u n a r e a c c i n severa
a frmacos c o m o r e s p u e s t a de idiosincrasia, m s q u e a u n a p o s i b l e i n t e r a c c i n p o r
frmacos.

que

moicau

el

4. La falta relativa de c o n o c i m i e n t o s de farmacocintica en particular y farmacolgicos en

general, y q u e favorecen el utilizar a los frm a c o s c o m o "tnicos" m s q u e c o m o c o m p u e s t o s q u m i c o s q u e t i e n e n procesos d e
absorcin, distribucin, m e t a b o l i s m o y elim i n a c i n conocida o predecible, y un m e c a n i s m o de accin, as c o m o sus riesgos.
5. El gran n m e r o de f r m a c o s incluidos en
las posibles i n t e r a c c i o n e s .
A esto d e b e n agregarse los e r r o r e s en la adm i n i s t r a c i n de f r m a c o s ( V a s e el C a p t u l o
de Farmacoterapia). Tambin se ha informado
q u e las r e a c c i o n e s adversas a frmacos a u m e n t a n d e u n 4 % c u a n d o s e e m p l e a n m x i m o cinc o frmacos, h a s t a 4 5 % c o n 2 0 o m s f r m a c o s
(o p r i n c i p i o s activos) a d m i n i s t r a d o s .
Finalmente, hay otro aspecto q u e actualm e n t e se incluye en el t e m a de interaccin de
f r m a c o s : e l p a p e l q u e j u e g a n los m e d i c a m e n t o s e n los r e s u l t a d o s d e l a b o r a t o r i o clnico q u e
d e t e r m i n a n falsos positivos o falsos negativos;
c o n d i c i n q u e e l clnico d e b e s i e m p r e considerar y revisar antes de e s t a b l e c e r juicios clnicos a p a r e n t e m e n t e definitivos.
Para u n a revisin de estos temas, no hay disponibles monografas en extenso, p o r ello es rec o m e n d a b l e u n a revisin actualizada y dirigida
de aquellos c o m p u e s t o s de uso m s frecuente
p o r cada m d i c o en particular. Al respecto, es n e cesaria la a d q u i s i c i n p e r i d i c a de fuentes de
i n f o r m a c i n farmacolgica en ediciones en el
extranjero, o en el caso de ediciones traducidas al
espaol, vigilar q u e el material bibliogrfico t e n ga fichas de al m e n o s los ltimos dos a tres aos.
Para ampliar la informacin de este captulo se
r e c o m i e n d a n algunos libros con orientacin terap u t i c a y fisiopatolgica conjunta, as c o m o la
edicin m s reciente de las bases farmacolgicas
de la teraputica, de G o o d m a n y Gilman.

efecto

de

los

medicamentos

Medicamentos
y embarazo
Dr. Juan Tinajero Corona
Dr. Javier Mancilla Ramrez

El p e r i o d o inicial del embarazo, c o m p r e n d i d o

e n t r e el da 31 y 70, contados a partir del p r i m e r
da de la l t i m a m e n s t r u a c i n en la mujer con
ciclos menstruales de 28 das, es crtico para la
teratognesis, ya q u e en este p e r i o d o se lleva a
cabo la organognesis. A n t e s del da 31 se aplica
la ley del t o d o o nada, en la cual la exposicin a
un agente agresor causa p r d i d a de la gestacin.
Hasta h a c e poco t i e m p o se consideraba q u e
el feto se encontraba protegido del ambiente m a terno p o r la barrera placentaria, concepto ampliam e n t e difundido pero q u e constituye una
verdadera contradiccin, ya q u e la placenta es el
rgano encargado de transferir selectivamente al
feto las sustancias ingeridas en la dieta materna.
Los c o m p u e s t o s liposolubles pasan fcilm e n t e la barrera placentaria y los hidrosolubles
pasan en m e n o r cantidad, d e p e n d i e n d o de su
peso molecular. V i r t u a l m e n t e , t o d o s los frmacos cruzan la barrera placentaria; a u n q u e la capacidad de los frmacos de unirse a protenas
plasmticas influye de m a n e r a directa en la cant i d a d de frmaco libre q u e cruza dicha barrera.
E s e v i d e n t e q u e existe u n a m a r c a d a select i v i d a d de especie de los frmacos t e r a t g e nos; un e j e m p l o claro es la t a l i d o m i d a , q u e en
estudios e n a n i m a l e s n o m o s t r efectos t e r a t genos; sin e m b a r g o , la e x p e r i e n c i a clnica m o s tr de manera desafortunada que es un
p o t e n t e t e r a t g e n o en el h u m a n o . Por el c o n trario, los c o r t i c o e s t e r o i d e s p r o d u c e n grandes
defectos en varias especies animales y c a r e c e n
d e efecto t e r a t g e n o e n los h u m a n o s .

El C u a d r o 1 m u e s t r a la n o m e n c l a t u r a q u e la
Food and Drug Administraton ( F D A ) de E U A

ha p r o p u e s t o para clasificar a los frmacos utilizados d u r a n t e el embarazo, segn el riesgo

q u e r e p r e s e n t a n los m i s m o s a la gestacin.

I i: RA f O G E N i '\ SJA D

Ms de 9 0 % de los frmacos a p r o b a d o s p o r la
F D A desde 1 9 8 0 n o h a n sido a d e c u a d a m e n t e
estudiados para descartar la posibilidad de efectos teratognicos. La seguridad de un frmaco
requiere de m s estudios en animales y en seres
h u m a n o s , an despus de su aprobacin; p o r lo
q u e m u c h o s d e ellos p e r m a n e c e n an etiquetados c o m o de "riesgo no determinado" para p r o d u cir defectos congnitos. El p r i m e r paso para d e t e r m i n a r si un frmaco p u e d e ser t e r a t g e n o es
el estudio en animales, con un s e g u i m i e n t o cuidadoso d u r a n t e la gestacin.
De 4 6 8 nuevos frmacos aprobados por la
F D A e n t r e 1 9 8 0 y 2 0 0 0 , 4 2 6 n o h a b a n sido
p r o b a d o s p a r a d e t e r m i n a r sus efectos en la
gestacin. Esta deficiencia es d e b i d a en gran
p a r t e a q u e las c o m p a a s f a r m a c u t i c a s no
r e c i b e n i n c e n t i v o s p a r a realizar e s t u d i o s adicionales u n a v e z q u e sus p r o d u c t o s son a p r o bados, p o r lo q u e no s a b e m o s los efectos q u e
m u c h o s frmacos p u e d a n tener en la mujer
e m b a r a z a d a , el feto y el n e o n a t o . A d e m s , no
existen r e q u e r i m i e n t o s regulatorios p a r a q u e
las c o m p a a s financien estudios sobre defectos
al n a c i m i e n t o inducidos p o r n u e v o s frmacos o
drogas.
[Obstet Gynecol 2002;100:465-73).
D e s a f o r t u n a d a m e n t e , m u c h o s d e los efect o s a d v e r s o s de los f r m a c o s en el e m b a r a z o
se c o n o c e n a p a r t i r de d a t o s r e t r o s p e c t i v o s , al
h a c e r u n a b s q u e d a i n t e n c i o n a d a d e los m e d i c a m e n t o s q u e u n a m a d r e d e u n hijo c o n
m a l f o r m a c i o n e s c o n g n i t a s ingiri d u r a n t e s u
e m b a r a z o ; c u a n d o l o i d e a l sera t e n e r infor-

PAC N e o n a l o l o g a 1

Libro 8

Clasificacin de los frmacos utilizados durante el embarazo segn riesgo

para la gestacin {Food and Drug Administration; EUA, 2002).

Cuadro 1.

M e d i c a m e n t o s q u e e n e s t u d i o s clnicos c o n t r o l a d o s

La p o s i b i l i d a d de d a o fetal

e n h u m a n o s n o d e m o s t r a r o n r i e s g o fetal, a u n

es remota

a d m i n i s t r a d o s en el p r i m e r t r i m e s t r e
B

M e d i c a m e n t o s q u e en estudios en animales no

N o existen e s t u d i o s c o n t r o l a d o s

d e m o s t r a r o n d a o fetal

en h u m a n o s que muestren
e f e c t o s a d v e r s o s en el feto

Efectos t e r a t o g n i c o s o e m b r i o c i d a s en a n i m a l e s

N o existen e s t u d i o s c o n t r o l a d o s
en mujeres

Evidencia real de r i e s g o fetal en h u m a n o s , p e r o c o n

Se considera aceptable su

beneficios e n s i t u a c i o n e s d e r i e s g o d e m u e r t e o

utilizacin, v a l o r a n d o el r i e s g o -

e n f e r m e d a d e s g r a v e s , d o n d e n o s o n efectivos los

beneficio p a r a el b i n o m i o

medicamentos seguros

materno-fetal

M e d i c a m e n t o s q u e en e s t u d i o s en a n i m a l e s y

El riesgo c l a r a m e n t e s o b r e p a s a la

h u m a n o s h a n m o s t r a d o a n o r m a l i d a d e s fetales

p o s i b i l i d a d d e c u a l q u i e r beneficio

Evidencia d e r i e s g o fetal b a s a d a e n experiencia e n

humanos, o ambas

m a c i n previa a su aprobacin en m o d e l o s animales gestantes. La entrevista con p a d r e s de hijos con defectos al n a c i m i e n t o debera hacerse
de m a n e r a sistemtica y en gran escala, con nfasis en el c o n s u m o de frmacos p o r la m a d r e ,
con el objetivo de identificar de m a n e r a o p o r t u n a posibles efectos t e r a t g e n o s y establecer
las regulaciones necesarias para evitar ms casos
de defectos y malformaciones congnitas p o r el
uso de frmacos d u r a n t e el e m b a r a z o .

60, c o n t a d o s a partir del p r i m e r da de la gestacin, es crtico para t o d o s los rganos. El coraz n es el m s sensible d u r a n t e las s e m a n a s 3 y
4 de gestacin, m i e n t r a s q u e los genitales externos son m s sensibles d u r a n t e las semanas 8 y
9. El c e r e b r o y el e s q u e l e t o son sensibles siempre, desde el inicio de la s e m a n a 3 hasta el final
del e m b a r a z o y el p e r i o d o n e o n a t a l .

A p r o x i m a d a m e n t e 3-5% de todos los recin nacidos vivos p r e s e n t a defectos congnitos, q u e

p u e d e n ser anatmicos o fisiolgicos. Los medicam e n t o s son u n a causa poco c o m n de malformaciones congnitas (slo 1-3% de los defectos al
nacimiento). Sin embargo, todos los frmacos tienen el potencial de causar alteraciones en la salud
de la m a d r e y el feto c u a n d o son usados durante
el embarazo; p o r lo tanto, d e b e n ser prescritos
con precaucin en todos los casos en q u e se hace
necesario su uso durante la gestacin.

Los d e f e c t o s g e n t i c o s y los i n d u c i d o s p o r
f r m a c o s p u e d e n c a u s a r a n o r m a l i d a d e s similares. Por e j e m p l o , las m a l f o r m a c i o n e s axiales
en ratones p u e d e n resultar de mutaciones en
c i e r t o s g e n e s o de la e x p o s i c i n a r e t i n o i d e s ;
mientras que en el h u m a n o , la ingestin de
warfarina d u r a n t e el e m b a r a z o p u e d e causar
u n f e n o t i p o fetal m u y similar a l d e l a c o n d r o displasia p u n c t a t a ( s n d r o m e d e H a p p l e ) , d e
h e r e n c i a d o m i n a n t e ligada a X . E l s n d r o m e
de H a p p l e es una enfermedad gentica de
h u e s o s y cartlagos c a r a c t e r i z a d a p o r m i n e r a l i z a c i n sea deficiente, t e l e b r a q u i d a c t i l i a y
dismorfismo facial con hipoplasia nasal; est
asociado con m u t a c i o n e s en la protena ligante
de e m o p a m i l , u n a delta-delta-esterol isomerasa
involucrada en la biosntesis de colesterol.

El efecto teratognico de los m e d i c a m e n t o s

p u e d e variar en t r m i n o s de t i e m p o ; es decir, la
susceptibilidad del feto d e p e n d e de p e r i o d o s
crticos de su desarrollo. Diferentes rganos tien e n p e r i o d o s crticos de desarrollo diferentes,
a u n q u e g e n e r a l m e n t e el p e r i o d o del da 15 al

La m a y o r a de los frmacos a p r o b a d o s p o r
la F D A q u e son t e r a t o g n i c o s se e n c u e n t r a n
en las categoras D y X. Sin e m b a r g o , algunos
estn en la categora C. Para fines p r c t i c o s alg u n o s frmacos se c o n s i d e r a n i n d i v i d u a l m e n t e
o como parte de un grupo de medicamentos

I "'i
I

u ' '

'
1

'

* 1

<A

>,

< . " i,

C u a d r o 2.

Medicamentos de uso durante el embarazo que han sido reportados como causa
de defectos al nacimiento, segn su categora en la clasificacin de la FDA*

cido acetohidroxmico (AHA)

Acido aminocaproico
cido retinoico, isotretionina, acitretin, etretinate, tazaroteno tpico
cido Valproico
A n d r g e n o s (como danazol)
Antagonistas de Angiotensina II (losaran, valsartn)
Antineoplsicos (agentes alquilantes)
Busulfn
Clorambudl
Azatioprina
Ciclofosfamida
Medoretamina
Cisplatino
Bleomicina
Antineoplsicos (antimetabolites)
5-Fluoracilo
Metrotexate
Metilaminopterina
Citarabina
Aminoglucsidos (gentamicina, estreptomicina)
Antagonistas del cido flico
Fenitona
Metrotexate
Aspirina
Atenolol
Azul de Metileno
Benzodiacepinas
Flurazepam
Terrazepam
Triazolam
Bromuros
Carbamacepina
Colchicina
Corticoesteroides
Danazol
Dietilestilbestrol
Ergotamina
Esiatinas (inhibidores de la 3-hidrox-3 metilglutaril coenzima A reductasa)
Fenobarbital o metilfenobarbital
Finasteride
Fluconazole
Inhibidores de ECA (Captopril, enalapril)
loduro de potasio y frmacos que afectan los niveles de y o d o (diatrizoato)
Litio
Metimazole
Mifepristone, RU-486
Minoxidil
Misoprostol
Misoline
Penicilamina
Progestinas
excepto: Megestrol
Noretindrona
Raloxifeno
Tamoxifen
Tetraciclina
Talidomida
Warfarin a
*FDA: Food and Drug Adminislralion, EUA.

X
D
X
D
X
D
D

D
DyX
D
X
D
D
C
DyX
X
X
X
D
D
D
C
X
Fuera del m e r c a d o
X
X
D
X
C
D
D
D
D
D
C
X
D
D
X
D
D
X
D
D
X
X

PAC NeonitoIoga-1

Libro 8

d e acciones c o m u n e s (antifolatos, a n t i c o n v u l sivantes, a n t i c o a g u l a n t e s ) . Los m e d i c a m e n t o s

s e utilizan c o m o fin p r i m a r i o para t r a t a r u n a
e n f e r m e d a d (por e j e m p l o , u n a infeccin) y,
m u c h a s veces, n o e s p o s i b l e d i s c r i m i n a r e n t r e
el f r m a c o y la e n f e r m e d a d en s c o m o la c a u sa del efecto t e r a t g e n o . D e b i d o a q u e p u e d e

ser difcil a t r i b u i r causalidad al m e d i c a m e n t o ,

se e s t a b l e c e n relaciones de asociacin e n t r e el
u s o de frmacos y los efectos adversos observados, cuya p r i n c i p a l u t i l i d a d p r c t i c a radica
e n q u e p u e d e n definir criterios clnicos d e m a nejo al m o m e n t o de elegir u n a t e r a p u t i c a farmacolgica durante el embarazo. Cuadro 2.

Transferencia de frmacos
por leche materna
Dr.

En 1 9 8 3 , la A c a d e m i a A m e r i c a n a de Pediatra
(AAP) p u b l i c p o r p r i m e r a vez u n i n f o r m e sob r e la transferencia de frmacos y sustancias
qumicas p o r la leche m a t e r n a , el cual ha sido
revisado en 1 9 8 9 , 1994, y r e c i e n t e m e n t e en
2 0 0 1 . En este l t i m o informe, se p r e s e n t a n 7
C u a d r o s con las listas de agentes q u e pasan p o r
la leche m a t e r n a y sus posibles efectos en el
n e o n a t o y lactante. Si algn f r m a c o no a p a r e ce en esas listas, no significa q u e no p u e d a pasar a la leche m a t e r n a o q u e no tenga efectos en
el lactante, sino q u e no existen r e p o r t e s o evidencias de sus efectos. Estos C u a d r o s 1-7 sirven
de gua al m d i c o para aconsejar a la m a d r e q u e
a m a m a n t a c u a n d o sta d e b e recibir algn m e d i c a m e n t o d u r a n t e la etapa de lactacin. Esta
informacin es i m p o r t a n t e , no slo para p r o t e ger al n e o n a t o y l a c t a n t e de efectos adversos,
sino t a m b i n para favorecer un t r a t a m i e n t o farm a c o l g i c o efectivo e n las m a d r e s q u e a m a m a n t a n . En este informe se agrega el nfasis en
tres i m p o r t a n t e s t e m a s : nicotina, drogas psicotrpicas y los i m p l a n t e s de silicn.
1

La nicotina se encuentra en el C u a d r o 2 "drogas

de abuso para las cuales se han r e p o r t a d o efectos
adversos d u r a n t e la lactacin" de la revisin de
1994, d e b i d o a q u e se ha d o c u m e n t a d o al tabaq u i s m o en la m a d r e c o m o causa de disminucin
en la produccin de leche y m e n o r ganancia de
peso del lactante a m a m a n t a d o p o r u n a m a d r e
fumadora y expuesto al h u m o del tabaco en el
ambiente. A u n q u e todava hay controversia sob r e el efecto de la nicotina en el t a m a o del nio al p r i m e r ao de edad, la presencia de nico3,4

Javier

Mandila

Ramrez

tina y su metabolito cotinina se ha d e m o s t r a d o

en la leche m a t e r n a . La nicotina no es el nico
c o m p o n e n t e del tabaco q u e p u e d e causar enferm e d a d e s respiratorias en el lactante, incluyendo
la otitis media, p o r la transferencia a travs de la
leche m a t e r n a y la exposicin ambiental, p u e s
existen cientos de c o m p u e s t o s del tabaco q u e
son p o t e n c i a l m e n t e txicos; sin embargo la nicotina y cotinina son los marcadores de exposicin
al tabaco m s usados. La nicotina est presente
en la leche en concentraciones 1.5 a 3 veces m a yores q u e en el p l a s m a de las m a d r e s f u m a d o ras y su vida m e d i a de e l i m i n a c i n es de 6 0 - 9 0
minutos en ambos compartimentos.
5,6

El e m b a r a z o y la lactancia son ocasiones

ideales para q u e el m d i c o insista en q u e la m u jer deje de fumar. Sin embargo, es un h e c h o q u e
a m u c h a s mujeres les es imposible dejar el cigarro; no obstante, an en estos casos se d e b e insistir en q u e d e n leche m a t e r n a a sus hijos. Un
estudio entre mujeres q u e continuaron f u m a n d o
d u r a n t e la etapa de lactancia muestra q u e la frecuencia de enfermedades respiratorias agudas es
m e n o r en los lactantes alimentados al seno m a t e r n o q u e en los alimentados con frmulas.
8

A l g u n a s fuentes alternativas d e n i c o t i n a
(oral o t r a n s c u t n e a en p a r c h e ) p o d r a n servir
de gran a y u d a a las m u j e r e s q u e estn d i s p u e s tas a dejar de f u m a r d u r a n t e el e m b a r a z o y la
lactancia. Sin e m b a r g o , a n no h a n sido suficientemente estudiadas para poder hacerse
u n a r e c o m e n d a c i n a favor o en c o n t r a de su
uso d u r a n t e l a e t a p a d e lactacin.

Los antidepresivos, neurolpticos y ansiolticos

se e n c u e n t r a n en el C u a d r o 4 "drogas para las
cuales se desconoce, p e r o p r e o c u p a , el efecto en

Libro 8

C u a d r o 1.

Drogas citotoxicas que pueden interferir con el metabolismo celular del lactante

LAKMACO

Posible i n m u n o s u p r e s i n ; efecto d e s c o n o c i d o e n e l c r e c i m i e n t o

Ciclofosfamida

o asociacin con carcinogenesis; neutropenia

..TAS IN !<l
26,27

Posible i n m u n o s u p r e s i n ; efecto d e s c o n o c i d o e n e l c r e c i m i e n t o

Ciclosporina

28,29

o asociacin con carcinogenesis

Posible i n m u n o s u p r e s i n ; efecto d e s c o n o c i d o e n e l c r e c i m i e n t o

Doxorrubicina*

30

o asociacin con carcinogenesis

Posible i n m u n o s u p r e s i n ; efecto d e s c o n o c i d o en el c r e c i m i e n t o

Metotrexato

o asociacin con carcinogenesis; neutropenia

31

* El farmaco se concentra en la leche humana.

Modificado de Rf. 1

Drogas de abuso para las cuales se han reportado efectos adversos durante la
lactacin

C u a d r o 2.

FRMACO

Anfetamina*
Cocana

FI

tU

Jll > i n t l

M i , u t > m < ) Di

PRfUIPACIN

Irritabilidad, i n s o m n i o

32

Intoxicacin p o r c o c a n a : irritabilidad, v m i t o s , d i a r r e a , t e m b l o r e s ,

33

convulsiones
Herona

Temblores, a g o t a m i e n t o , vmitos, p o b r e ingesta

34

Mariguana

S l o u n r e p o r t e , n o s e m e n c i o n a efecto; m u y larga vida m e d i a

35

para algunos c o m p o n e n t e s
Alucingeno potente

Fenciclidina

36

Las madres que amamantan no deben ingerir drogas de abuso, ya que son peligrosas para la saiuu maiernay ponen en peligro
la vida del nio.
* El frmaco se concentra en la leche humana.
Modificado de Ref. 1

Compuestos radioactivos que requieren que se suspenda temporalmente la

lactancia *

C u a d r o 3.

FRMACO

T i r . M P O RECOMENDADO DE SUSPENSIN DE LACTANCIA

M

C o b r e 64 ( Cu)

CAS m tL 1

Radioactividad en leche p r e s e n t e a las 50 h

37

Callio 6 7 ( Ca)

Radioactividad e n leche p r e s e n t e p o r 2 s e m a n a s

38

Indio 111 ('"In)

Radioactividad en leche p r e s e n t e h a s t a 36 h

39

67

,23

Radioactividad en l e c h e p r e s e n t e p o r 12 d

40,41

,25

Radioactividad en l e c h e p r e s e n t e p o r 12 d

42

l o d o 123 ( l)
l o d o 125 ( l)
13,

l o d o 131 ( l)
lodo

Radioactividad en leche p r e s e n t e 2 - 1 4 d, d e p e n d i e n d o del e s t u d i o

1,1

Si se u s a p a r a t r a t a m i e n t o de c n c e r de tiroides, la alta r a d i o a c t i v i d a d

43-46
47, 48

p r o l o n g a la e x p o s i c i n del l a c t a n t e
Sodio radioactivo
Wm

Tecnecio 9 9 m ( Tc),

Radioactividad e n l e c h e p r e s e n t e p o r 9 6 h
Radioactividad en leche p r e s e n t e p o r 15 h a 3 d

49
41, 5 0 - 5 5

'""Te m a c r o a g r e g a d o s ,
'""Te 0 4
* Se debe consultar a medicina nuclear antes de realizar un estudio diagnstico para que se use el radionclido con el tiempo ms
corto de excrecin en la leche. Antes del estudio, la madre debe refrigerar la suficiente leche para alimentar a su hijo, y despus del
estudio debe usar una bomba de extraccin para mantener su produccin de leche, aunque debe desecharla durante el tiempo requerido para que la radioactividad deje de aparecer en la leche.
Modificado de Ref. 1

Transferencia

C u a d r o 4.

de

frmacos

Frmacos para los cuales se desconoce, pero preocupa, el efecto en lactantes

FRMACO

ErKTO REPORTADO O P R O B A B L E

CHAS I;\ Ri

Ansiolticos
Alprazolam

Ninguno

57

Diazepam

Ninguno

58-62

Lorazepam

Ninguno

63

Midazolam

64

Perfenazine

Ninguno

65

Prazepamt

Ninguno

66

Quazepam

Ninguno

67

Temazepam

68

Antidepresivos
Amitriptilina

Ninguno

Amoxapina

Ninguno

69, 70
71

Bupropion

Ninguno

72

Clomipramina

Ninguno

73

Desipramina

Ninguno

74, 75

Dotiepin

Ninguno

76, 7 7

Doxepin

Ninguno

Fluoxetina

Clicos, irritabilidad, t r a s t o r n o s del s u e o y la a l i m e n t a c i n ,

78
79-87

g a n a n c i a d e p e s o lenta
Fluvoxamina

Imipramina

Ninguno

74

Nortriptilina

Ninguno

89, 90

88

Paroxetina

Ninguno

91

Sertralina*

Ninguno

92, 9 3

Trazodona

Ninguno

94

Antipsicticos
Clorpromazina

C a l a c t o r r e a en la m a d r e ; h i p o a c t i v i d a d y letarga en el lactante;

95-98

declina e n p r u e b a s d e d e s a r r o l l o
Clorprotixena

Ninguno

99

Clozapinat

Ninguno

100

Haloperidol

Declina e n p r u e b a s d e d e s a r r o l l o

Mesoridazina

Ninguno

101-104
105

Triiluoperazina

Ninguno

104

Amiodarone

Posible h i p o t i r o i d i s m o

106

Cloramfenicol

Posible s u p r e s i n idiosincrsica d e m d u l a s e a

107, 108

Clofazimina

Potencial transferencia alta de la d o s i s m a t e r n a ;

109

Otros

Posible i n c r e m e n t o e n p i g m e n t a c i n c u t n e a
Lamotrigina

Alcanza c o n c e n t r a c i o n e s t e r a p u t i c a s en el l a c t a n t e

Metoclopramida*

Ninguno descrito; agente b l o q u e a d o r d o p a m i n r g i c o

111, 112

110

Metronidazol

M u t g e n o in vitro; d e b e d e s c o n t i n u a r s e la lactacin p o r

113, 114

1 2 - 2 4 h para facilitar la excrecin de la d o s i s m a t e r n a

Tinidazol

Ver M e t r o n i d a z o l

115

Los frmacos psicotrpicos son de especial preocupacin cuando se administran por periodos largos a la madre. Aunque se h
portado pocos casos de efectos adversos en los lactantes, estos frmacos estn presentes en la leche y pueden alterar las funciones
nerviosas del nio.
* El frmaco se concentra en la leche humana.
Modificado de Ref. 1

por

leche

materna

PAC N e o n a t o l o g a - 1

Libro 8

C u a d r o 5.

Frmacos que se asocian con efectos significativos en los lactantes y que

deben ser dados con precaucin a las madres que amamantan *
i . *
T

5'AHMACO
Acebutolol

\>

A S L N Si O

Hipotensin; bradicardia; taquipnea

116

Acido 5-aminosaliclico

Diarrea (1 c a s o )

117-119

Atenolol

Cianosis; bradicardia

120-124

Bromocriptina

S u p r i m e lactancia; p u e d e s e r p e l i g r o s o a la m a d r e

125, 126

Aspirina (salicilatos)

A c i d o s i s m e t a b l i c a (1 caso)

127-129

Clemastina

S o m n o l e n c i a , irritabilidad, r e c h a z o al a l i m e n t o ,

130

llanto de t o n o alto, tortcolis de cuello (1 c a s o )

Ergotamina

V m i t o s , diarrea, c o n v u l s i o n e s (dosis u s a d a s e n m i g r a a )

Litio

1/3 a 1/2 de c o n c e n t r a c i n t e r a p u t i c a en el l a c t a n t e

Fenindiona

Anticoagulante: incremento de protrombina

131
132-134
135

y t i e m p o parcial de t r o m b o p l a s t i n a en 1 l a c t a n t e
Fenobarbital

S e d a c i n ; e s p a s m o s infantiles d e s p u s del d e s t e t e ,

136-140

m e t a h e m o g l o b i n e m i a (1 c a s o )
Primidona

Sedacin, t r a s t o r n o s de la alimentacin

Sulfasalazina

Diarrea s a n g u i n o l e n t a (1 c a s o )

136, 137
141

(salicilazosulfapiridina)
* La concentracin sangunea en el lactante puede ser clnicamente importante.
Modificado de Ref. 1

lactantes" p u e s aparecen en bajas concentraciones en la leche despus de ingerirlas la m a d r e

(0.5:1 en relacin al p l a s m a ) . D e b i d o a la vida
m e d i a larga de estos frmacos y sus metabolitos,
los lactantes llegan a t e n e r cantidades m e n s u r a bles en plasma y en tejidos c o m o el cerebro; lo
cual es especialmente i m p o r t a n t e en los p r i m e ros meses de vida p o r la i n m a d u r e z de las funciones heptica y renal. Estas drogas afectan la
funcin de neurotransmisores en el desarrollo
del sistema nervioso central, p e r o no es posible
predecir sus efectos a largo plazo en el n e u r o d e sarrollo del nio.

SMPLANTF.S DE SILICON
M s d e u n m i l l n d e m u j e r e s h a n recibido, t a n
slo e n los EUA, i m p l a n t e s d e m a m a s q u e
c o n t i e n e n silicn e l e m e n t a l con p u e n t e s q u m i c o s de o x g e n o en la c u b i e r t a y el gel i n t e rior. U n r e p o r t e d e o n c e l a c t a n t e s c o n disfuncin esofgica, cuyas m a d r e s t e n a n i m p l a n t e s
de silicn, l l a m la a t e n c i n a este r e s p e c t o ;
esta i n f o r m a c i n h a sido c o n f i r m a d a p o r otros
r e p o r t e s . La e s t r u c t u r a q u m i c a del silicn es
compleja; este p o l m e r o c o n t i e n e g r u p o s m e -

tilos u n i d o s a g r u p o s de o x g e n o ( m e t i l - p o l i d i m e t i l s i l o x a n o ) y su e x t e n s i n d e t e r m i n a su est a d o slido, l q u i d o o gaseoso. A l g u n o s p o c o s

e s t u d i o s h a n i n f o r m a d o la p r e s e n c i a del polm e r o en bajas c o n c e n t r a c i o n e s en la l e c h e de
mujeres que portan implantes y, aunque no
hay evidencias d e q u e p u e d a ser t x i c o p a r a los
tejidos h u m a n o s , existe l a p r e o c u p a c i n d e
q u e su t o x i c i d a d p u d i e r a e x p r e s a r s e a travs
de un m e c a n i s m o i n m u n o l g i c o . El silicn se
ha d e t e c t a d o t a m b i n en la leche de vaca, incluso en concentraciones m a y o r e s q u e en las
mujeres con i m p l a n t e s , p o r lo q u e es p o c o
p r o b a b l e q u e cause p r o b l e m a s clnicos. Por otro
lado, el c o m p u e s t o simeticone es un silicn usado p o r dcadas c o m o anti-clico; su estructura
es m u y similar a la del silicn de los implantes,
p o r lo q u e no se d e b e considerar a los i m p l a n tes c o m o contraindicacin para q u e u n a m u j e r
a m a m a n t e a sus hijos.
11

12

''hk

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"

'\

>

. ,i

10

A n t e s de prescribir m e d i c a m e n t o s a la m u j e r
q u e a m a m a n t a , se d e b e considerar lo siguiente:

Transi ermi'm

C u a d r o 6.

de

Medicacin materna usualmente compatible con la lactancia

Acetaminofn

Ninguno

142-144

Acetazolamida

Ninguno

145

Acitretin

146

Aciclovir*

Ninguno

Alcohol (etanol)

S o m n o l e n c i a , diaforesis, s u e o p r o f u n d o , debilidad

147, 148
4, 1 4 9 - 1 5 2

d e s m i n u c i n en el c r e c i m i e n t o liear, g a n a n a c i a de p e s o
a n o r m a l ; la ingestin m a t e r n a de 1 g/kg/da d i s m i n u y e el
reflejo de eyeccin de la leche
Alopurinol

153

Amoxicilina

Ninguno

154

Antimonio

155

Atropina

Ninguno

156

A z a p r o p a z o n a (apazona)

157

Aztreonam

Ninguno

158

B, (tiamina)

Ninguno

159

Ninguno

160-162

1 2

(piridoxina)

Ninguno

163

Baclofen

Ninguno

164

Barbiturato

Ver C u a d r o 5

Bendroflumetiazide

S u p r i m e lactancia

165

Bishidroxicumarina

Ninguno

166

Rash, debilidad, a u s e n c i a de llanto c u a n d o la ingesta m a t e r n a

167

(dicumarol)
Bromuro

es de 5.4 g/da
Butorfanol

Ninguno

Cafena

Irritabilidad, i n s o m n i o , excrecin lenta; sin efecto c o n la ingesta

168
169-174

m o d e r a d a (2-3 t a z a s / d a )
Captopril

Ninguno

175

Carbamacepina

Ninguno

176, 177

Carbetocin

Ninguno

Carbimazole

Bocio

Cefadroxil

Ninguno

154

Cefazolin

Ninguno

182

Cefotaxime

Ninguno

183

Cefoxitin

Ninguno

183

Cefprozil

184

Ceftazidime

Ninguno

185

Ceftriaxone

Ninguno

186

Hidrato de d o r a l

Somnolencia

187

Cloroformo

Ninguno

188

Cloroquina

Ninguno

189-191

Clorotiazida

Ninguno

192, 193

Clortalidona

Excrecin lenta

Cimetidina*

Ninguno

195, 196

Ciprofloxacina

Ninguno

197, 198

Cisaprida

Ninguno

199

Cisplatino

N o s e e n c u e n t r a e n leche

Clindamicina

Ninguno

178
8 3 , 179, 180

194

30
200
contina...

frmacos

por

leche

mttlerna

PAC N e o n a l o l o g a - I

Libro 8

C u a d r o 6.

Contina...

Clogestone

Ninguno

201

Codena

Ninguno

144,156,202

Colchicina

203-205

Contraceptivos orales

C r e c i m i e n t o d e m a m a (raro); d i s m i n u c i n e n p r o d u c c i n d e

206-213

con estrgeno/

leche y c o n t e n i d o d e p r o t e n a s (no c o n f i r m a d o p o r d i v e r s o s

progesterona

estudios)

Cicloserina

Ninguno

Vitamina D

N i n g u n o ; d e t e r m i n a r calcio srico en el lactante si la m a d r e

Dantron

Actividad intestinal a u m e n t a d a

Dapsone

N i n g u n o ; se d e t e c t a s u l f o n a m i d a en la o r i n a del lactante

Dexbromofenirami-

Llanto, i n s o m n i o , irritabilidad

214
215-217

recive d o s i s f a r m a c o l g i c a s
218
191, 219
220

namaleato c o n
d-isoefedrina
Diatrizoato

Ninguno

221

Digoxina

Ninguno

222,223

Diltiazem

Ninguno

224

Dipirona

Ninguno

225

Disopiramida

Ninguno

226,227

Domperidona

Ninguno

228

Difillina*

Ninguno

229

Enalapril

230

Eritromicina*

E s t e n o s i s p o r hipertrofia pilrica (riesgo 1:8) si se da en las

231

Estradiol

S a n g r a d o y d e s c a r g a vaginal

232

Etambutol

Ninguno

214

p r i m e r a s s e m a n a s d e vida

Etanol (Ver Alcohol)

Etosuximida

N i n g u n o ; A p a r e c e e n s u e r o del l a c t a n t e

Fentanil

176,233
234

Fexofenadine

Ninguno

235

Flecainide

Fleroxacin

Una dosis de 4 0 0 mg en la m a d r e require s u s p e n d e r la

236,237
238

lactancia p o r 48 h
Fluconazole

Ninguno

239

c i d o Flufenmico

Ninguno

240

Fluorescena

241

c i d o Flico

Ninguno

242

Gadopentetico (Gadolinio)

Ninguno

243

Gentamicina

Ninguno

244

Sales d e O r o

Ninguno

245-249

Halotano

Ninguno

250

Hidralazina

Ninguno

251

Hidroclorotiazida

192, 193

Hidroxicloroquina*

Ninguno

252,253

Ibuprofen

Ninguno

254,255

Indometacina

C o n v u l s i o n e s (1 caso)

256-258

loduros

P u e d e n afectar la actividad tiroidea; Ver i o d o

259

lodo

Bocio

259

Transferencia

C u a d r o 6.

de

(rmeteos

Contina...

lodo (iodo-povidona,

Elevados niveles de i o d o en leche; o l o r a i o d o en la piel

en d u c h a vaginal)

del lactante

259

lohexol

Ninguno

97

cido l o p a n o i c o

Ninguno

260

Isoniazida

N i n g u n o ; acetil m e t a b o l i t o s e c r e t a d o ( h e p a t o t x i c o ) ;

214, 261

hepatotoxicidad no reportada en lactantes

lnterferon-a

Ivermectin

Ninguno

263,264

262

Vitamina K l

Ninguno

265,266

Kanamicina

Ninguno

214

Ketoconazole

Ninguno

267

Ketorolaco

Labetalol

Ninguno

269,270
271-274

268

Levonorgestrel

Levotiroxina

Ninguno

275

Lidocaina

Ninguno

276

Loperamida

277

Loratadine

Ninguno

278

Sulfato d e M a g n e s i o

Ninguno

279
201,280

Medroxiprogesterona

Ninguno

cido M e f e n m i c o

Ninguno

281

Meperidina

Ninguno

61,282

Metadona

Ninguno

283-287

M e t i m a z o l (metabolite

Ninguno

288,289

activo d e c a r b i m a z o l )
Metohexital

Ninguno

61

Metildopa

Ninguno

290

Metiprilon

Somnolencia

291

Metoprolol*

Ninguno

120

Metrizamida

Ninguno

292

Metrizoato

Ninguno

Mexiletina

Ninguno

97

Minoxidil

Ninguno

Morfina

Ninguno; puede medirse concentracin sangunea en el

Moxalactam

Ninguno

Nadolol*

Ninguno

300

cido Nalidxico

Hemolisis en l a c t a n t e s c o n deficiencia de g l u c o s a 6-fosfato

301

293,294
295
282,296-298

lactante
299

d e s h i d r o g e n a s a (C-6-PD)
Naproxen

302

Nefopam

Ninguno

303

Nifedipina

304

Nitrofurantona

Hemolisis e n l a c t a n t e s c o n deficiencia d e C - 6 - P D

305

Noretinodrel

Ninguno

306

Noersteroides

Ninguno

307

Noscapina

Ninguno

308

Ofloxacin

Ninguno

198

Oxiprenolol

Ninguno

309,310
contina...

por

leche

meilemu

PAC N e o n a t o l o g i a - 1

Libro 8

C u a d r o 6.

Contina...

Fenilbutazona

Ninguno

Fenitona

M e t a h e m o g l o b i n e m i a (1 caso)

311

Piroxicam

Ninguno

313

Prednisolona

Ninguno

314,315
316

138, 1 7 6 , 3 1 2

Prednisona

Ninguno

Procainamida

Ninguno

317

Progesterona

Ninguno

318

Propoxifeno

Ninguno

319

Propranolol

Ninguno

320-322

Propiltiouracilo

Ninguno

323

Pseudoefedrina*

Ninguno

324

Piridostigmina

Ninguno

325

Pirimetamina

Ninguno

326

Quinidina

Ninguno

191,327

Quinina

Ninguno

296

Riboflavina

Ninguno

159

Rifampicina

Ninguno

214

Escopolamina

156

Secobarbital

Ninguno

328

Senna

Ninguno

Sotalol

329
237,330

Espironolactona

Ninguno

Estreptomicina

Ninguno

331
214

Sulbactam

Ninguno

332

Sulfapiridina

P r e c a u c i n en l a c t a n t e s c o n ictericia o deficiencia de C - 6 - P D ;

333, 334

RN p r e f o r m i n o o e s t r e s a d o s ; a p a r e c e en la leche
Sulfisoxazole

P r e c a u c i n en l a c t a n t e s c o n ictericia o deficiencia de C - 6 - P D ;

335

RN p r e f o r m i n o o e s t r e s a d o s ; a p a r e c e en la leche
Sumatriptan

Ninguno

Suprofen

Ninguno

336
337

Terbutalina

Ninguno

338

Terfenadina

Ninguno

Tetraciclina

N i n g u n o ; a b s o r c i n m i n i m a en el lactante

235
339, 340

Teofilina

Irritabilidad

169,341

Tiopental

Ninguno

139,342

Tiouracilo

Ninguno

343

Ticarcilina

Ninguno

344

Timolol

Ninguno

310

Tolbutamida

Posible ictericia

345

Tolmetin

Ninguno

346

Trimetoprim/

Ninguno

347,348

sulfametoxazole
Triprolidina

Ninguno

324

cido Valproico

Ninguno

176,349,350

Verapamil

Ninguno

351

Warfarina

Ninguno

352

Zolpidem

Ninguno

353

Los frmacos listados han sido estudiados en busca de efectos adversos. La palabra "Ninguno" significa que no se han observado
efectos mientras la madre que toma el compuesto est amamantando. Los guiones indican que no se menciona el efecto clnico en
el neonato o lactante. Muchas de las citas corresponden a reportes de casos nicos o pequeas series de casos.
* El frmaco se concentra en la leche humana.
Modificado de Ref. 1

Transferencia

C u a d r o 7.

de

frmacos

Agentes ambientales y alimentos. Efectos en la lactancia

FRMACO
Aflatoxina

Ninguno

Aspartame

P r e c a u c i n si la m a d r e o el lactante t i e n e fenilcetonuria

354-356
357

Bromuro

Potencial a b s o r c i n y t r a n s f e r e n c i a p o r la leche; Ver C u a d r o 6

358

Cadmio

Ninguno reportado

359

Clordano

Ninguno reportado

360

Chocolate (teobromina)

Irritabilidad o actividad intestinal a u m e n t a d a si el c o n s u m o

(Laboratorio fotogrfico)

169, 361

m a t e r n o excede de > 1 6 oz/da

DDT,

362-370

Ninguno

benzenohexaclorados,
dieldrin, aldrin,
hepataclorepxido
Habas

Hemolisis e n lactantes c o n deficiencia C - 6 - P D

Fluoruros

Ninguno

372, 373

Hexaclorobenzeno

Exantema, diarrea, v m i t o s , o r i n a o s c u r a , n e u r o t o x i c i d a d , m u e r t e

374, 375

Hexaclorofeno

N i n g u n o ; Posible c o n t a m i n a c i n de la leche al lavar p e z o n e s

Plomo

Posible n e u r o t o x i c i d a d

377-380
381 - 3 8 3

Mercurio, metilmercurio

P u e d e afectar el n e u r o d e s a r r o l l o

Metilmetacrilato

Ninguno

Clutamato monosdico

Ninguno

Bifenilos p o l i c l o r i n a d o s ,

Flaccidez, h i p o t o n a , irritabilidad, facies inexpresiva

371

376

384
385
386-390

polibrominados
Silicn

Disfuncin esofgica

17-22

Tetracloroetileno lquido Ictericia obstructiva, o r i n a o s c u r a

391

limpiador (percloroetileno)
Dieta V e g e t a r i a n a

S i g n o s d e deficiencia d e B

1 2

392

Modificado de Ref. 1

1. Es r e a l m e n t e necesario el m e d i c a m e n to? La decisin t o m a d a en c o n j u n t o e n t r e el

p e d i a t r a o n e o n a t l o g o y el m d i c o t r a t a n t e de
la m u j e r p u e d e ser la m s p r o v e c h o s a en c u a n to a las o p c i o n e s de f r m a c o s a utilizar.
2. D e b e elegirse el f r m a c o m s seguro. Por
ejemplo, d e b e preferirse a c e t a m i n o f n e n lugar de aspirina p a r a analgesia.
3. D e b e medirse la concentracin sangunea
del frmaco en el lactante? Solamente cuando
exista la posibilidad de q u e el frmaco represente un riesgo de efectos adversos en el lactante.
4. M i n i m i z a r la e x p o s i c i n del l a c t a n t e . La
m a d r e debe t o m a r el m e d i c a m e n t o justo desp u s de la t e t a d a , o antes de q u e el n i o e n t r e
a un p e r i o d o de s u e o o siesta.
Las t c n i c a s p a r a cuantificar f r m a c o s en la
l e c h e siguen m e j o r n d o s e a diario, p o r lo q u e

este t i p o d e i n f o r m a c i n r e q u i e r e d e actualiz a c i o n e s f r e c u e n t e s . Los frmacos citados en

los C u a d r o s 1-7 e s t n listados en o r d e n alfabt i c o p o r n o m b r e genrico; las m a r c a s c o m e r ciales s e p u e d e n o b t e n e r d e f a r m a c o p e a s d e
referencia, c o m o el P L M (se sugiere c o n s u l t a r
s i e m p r e l a e d i c i n m s reciente, p a r a evitar e n
lo p o s i b l e errores de p r e s c r i p c i n ) . Las referencias especficas a c a d a f r m a c o se p u e d e n
c o n s u l t a r en el a r t c u l o original de la Ref. 1
( d i s p o n i b l e sin costo en la p g i n a W e b de la
AAP: www.aap.org).
Los mdicos q u e identifican algn efecto adverso en lactantes cuyas madres estn recibiendo
algn m e d i c a m e n t o d e b e n reportarlo a las a u t o ridades sanitarias, siguiendo las n o r m a s del Sistema Nacional de Farmacovigilancia en Mxico.
(Ver Captulo Farmacovigilancia en este Libro).

por

leche

malerno

Libro 8

T a m b i n es d e s e a b l e q u e sea c o m u n i c a d o al
C o m i t de D r o g a s de la F D A de los E U A , a
travs de la pgina W e b :

c o m u n i d a d m d i c a r e s p e c t o a la transferencia
de f r m a c o s p o r la l e c h e m a t e r n a y sus riesgos
p o t e n c i a l e s o reales p a r a el l a c t a n t e .

http://wwwTda.gov/medwatclVindex.html
I n c l u y e n d o e l n o m b r e genrico, e l n o m b r e
de m a r c a comercial, la dosis m a t e r n a y m o d o de
administracin. Este tipo de reportes son de gran
u t i l i d a d p a r a a m p l i a r el c o n o c i m i e n t o de la

Las r e c o m e n d a c i o n e s c o n t e n i d a s e n este
d o c u m e n t o n o i n d i c a n u n a lnea exclusiva d e
m a n e j o m d i c o . Las variantes d e m a n e j o s e
aplican s e g n las c o n d i c i o n e s individuales de
c a d a caso, p a c i e n t e , o b i n o m i o m a d r e - h i j o .

Medicamentos
en recin nacidos
Dr. Juan
Dr.

Los nios son diferentes de los adultos d e s d e

diversas perspectivas, t a n t o biolgicas c o m o sociales y psicosociales; p o r lo q u e su c o m p o r t a m i e n t o m e n t a l y fsico en condiciones de salud
o e n f e r m e d a d r e q u i e r e de un abordaje m d i c o
distinto. Los c a m b i o s en el desarrollo afectan
p r o f u n d a m e n t e las respuestas a m e d i c a m e n t o s
y crean la necesidad de realizar ajustes en las
dosis de frmacos d e p e n d i e n d o de la edad.
1

Se h a n p r o p u e s t o diversas frmulas para d e t e r m i n a r las dosis peditricas de m e d i c a m e n t o s .

Algunas de ellas utilizan p u n t o s de edad, m i e n tras q u e otras e m p l e a n principios alomtricos
(por ejemplo, los basados en superficie c o r p o ral), q u e g e n e r a l m e n t e a s u m e n ciertas relaciones lineales predecibles e n t r e la m a s a corporal y
el rea de superficie corporal en los lactantes,
nios, adolescentes y adultos. Sin embargo, el
c r e c i m i e n t o h u m a n o n o e s u n proceso lineal;
los c a m b i o s asociados con la e d a d en relacin a
la composicin corporal y la funcin orgnica
son dinmicos y p u e d e n ser discordantes d u r a n t e la p r i m e r a d c a d a de la vida. A c t u a l m e n te se realiza el ajuste (o n o r m a l i z a c i n ) de las
dosis del m e d i c a m e n t o considerando el p e s o o
el rea de superficie corporal.
2

E l objetivo d e p r o p o r c i o n a r u n t r a t a m i e n to m e d i c a m e n t o s o eficaz y s e g u r o en los n i o s

r e q u i e r e u n e n t e n d i m i e n t o f u n d a m e n t a l e integral del p a p e l de la o n t o g e n i a en la disposicin y acciones de los frmacos.

Existen m u c h o s mtodos para administrar

m e d i c a m e n t o s a los nios, la m s c o m n es
p o r la va extravascular (va oral, i n t r a m u s c u lar, t p i c a c u t n e a o m u c o s a ) . Un a g e n t e t e r a -

Francisco
Javier

Galn

Mancilla

Herrera
Ramrez

p u t i c o a d m i n i s t r a d o p o r c u a l q u i e r va e x t r a vascular d e b e s o b r e p a s a r las barreras qumicas,

fsicas, m e c n i c a s y biolgicas de los tejidos
p a r a ser absorbido. Los c a m b i o s del desarrollo
en las superficies de a b s o r c i n ( c o m o el t r a c t o
gastrointestinal, piel, rbol p u l m o n a r ) p u e d e n
influenciar a la v e l o c i d a d y e x t e n s i n de la
b i o d i s p o n i b i l i d a d del m e d i c a m e n t o . '
1

La mayora de los m e d i c a m e n t o s se administran p o r va oral a los nios. D u r a n t e el p e r i o d o

neonatal, el pH intragstrico es relativamente
elevado (mayor de 4) c o m o resultado de las reducciones en el gasto basal de cido y el volum e n total de las secreciones gstricas. Por lo
tanto, la administracin oral de c o m p u e s t o s lbiles al cido, c o m o la penicilina G, p r o d u c e u n a
biodisponibilidad m a y o r en n e o n a t o s q u e en nios mayores. En contraste, los m e d i c a m e n t o s
q u e son cidos dbiles, c o m o el fenobarbital,
p u e d e n requerir dosis mayores en los nios m u y
p e q u e o s para alcanzar niveles teraputicos en
plasma. A d e m s , la absorcin de frmacos p u e de t a m b i n ser influenciada p o r los cambios en
la funcin biliar q u e d e p e n d e n de la edad. La
conjugacin i n m a d u r a y el t r a n s p o r t e de sales
biliares hacia la luz intestinal condicionan niveles intraduodenales bajos de m u c h o s frmacos,
en la presencia de niveles a d e c u a d o s en sangre.
1

A l m o m e n t o del n a c i m i e n t o m e j o r a l a
c o o r d i n a c i n de las c o n t r a c c i o n e s del a n t r o
gstrico, l o q u e ocasiona u n a u m e n t o m a r c a d o
en el vaciamiento estomacal durante la p r i m e r a s e m a n a d e vida. A s i m i s m o , l a actividad m o t o r a intestinal m a d u r a en la infancia t e m p r a n a ,
c o n a u m e n t o s c o n s e c u e n t e s en la frecuencia,
a m p l i t u d y d u r a c i n de las o n d a s de p r o p a g a cin peristltica. Los p o c o s e s t u d i o s de biodisponibilidad q u e han examinado la absorcin de
m e d i c a m e n t o s y macronutrientes sugieren q u e
los procesos de transporte, t a n t o pasivos c o m o

Fas anfibios
del desarrollo
en as superita
de absorcin
pueden nlluen
a ta velocidad ?

extensin de la
biodisponibilid

Libro 8

activos, estn m a d u r o s d e forma c o m p l e t a

a p r o x i m a d a m e n t e hacia los c u a t r o m e s e s de
e d a d extrauterina.
G e n e r a l m e n t e , la velocidad a la cual se a b sorben la m a y o r a de los m e d i c a m e n t o s es m e n o r en los n e o n a t o s y lactantes q u e en nios
mayores; por lo tanto, el t i e m p o requerido para
alcanzar los niveles plasmticos m x i m o s es p r o longado en los m s jvenes. Los cambios asociados c o n la e d a d en relacin c o n el flujo
sanguneo esplcnico d u r a n t e las primeras dos a
tres semanas de vida p u e d e n influenciar la velocidad de absorcin al alterar el gradiente de concentracin a travs de la m u c o s a intestinal.

Los cambios en la composicin corporal, dependientes de la edad, alteran los espacios fisiolgicos
hacia los cuales debe distribuirse el m e d i c a m e n to. Los espacios extracelular y de agua corporal
total son relativamente mayores en los neonatos,
lo q u e a u n a d o al h e c h o de q u e los depsitos adiposos tienen u n a proporcin mayor de agua:lpido, condiciona niveles plasmticos m s bajos de
los m e d i c a m e n t o s en estos compartimientos,
c u a n d o se administran dosis calculadas con base
en el peso corporal del neonato. '

La a b s o r c i n p e r c u t n e a d u r a n t e la infancia p u e d e ser r e s u l t a d o e n p a r t e d e l a p r e s e n cia d e u n e s t r a t o c r n e o m s d e l g a d o e n e l

n e o n a t o p r e t r m i n o , y de la m a y o r e x t e n s i n
de la perfusin e h i d r a t a c i n c u t n e a de la
e p i d e r m i s . ' La p r o p o r c i n del rea de superficie c o r p o r a l t o t a l en relacin con la m a s a corp o r a l de n e o n a t o s y l a c t a n t e s e x c e d e p o r
m u c h o a la de los adultos. Por lo anterior, la
e x p o s i c i n sistmica relativa de n e o n a t o s a los
m e d i c a m e n t o s aplicados t p i c a m e n t e p u e d e
e x c e d e r a la de los adultos, con los efectos t xicos c o n s e c u e n t e s en algunos casos.

Los c a m b i o s en la c o m p o s i c i n y c a n t i d a d
d e las p r o t e n a s p l a s m t i c a s circulantes, c o m o
la a l b m i n a y la ctj-cido glicoprotena, p u e d e n influenciar t a m b i n la d i s t r i b u c i n de los
m e d i c a m e n t o s con u n i o n e s fuertes a p r o t e n a s
del p l a s m a . U n a r e d u c c i n e n l a c a n t i d a d d e
las p r o t e n a s p l a s m t i c a s t o t a l e s en el n e o n a t o
d a c o m o r e s u l t a d o u n a u m e n t o d e l a fraccin
libre del m e d i c a m e n t o . L a p r e s e n c i a d e a l b m i n a fetal (la cual t i e n e u n a afinidad d e u n i n
r e d u c i d a p o r cidos dbiles] y u n a u m e n t o e n
las sustancias e n d g e n a s (por ejemplo, bilirrub i n a y cidos grasos libres] d u r a n t e el p e r i o d o
n e o n a t a l son capaces d e desplazar u n m e d i c a m e n t o de los sitios de u n i n a la a l b m i n a y
c o n t r i b u i r a q u e las fracciones libres de los
m e d i c a m e n t o s q u e se u n e n a p r o t e n a s sean
m s elevadas e n los n e o n a t o s .

5,6

8,9

El bajo flujo sanguneo del m s c u l o e s q u e ltico y las contracciones m u s c u l a r e s ineficaces

(responsables de la dispersin del m e d i c a m e n t o ] p u e d e n reducir la velocidad de la absorcin
i n t r a m u s c u l a r de los m e d i c a m e n t o s en los recin nacidos. Sin embargo, existe cierta evidencia que apoya el concepto de que la
absorcin de ciertos agentes es m s eficiente en
n e o n a t o s y lactantes q u e en nios mayores.
10

La biodisponibilidad de los c o m p u e s t o s administrados p o r va rectal p u e d e estar a u m e n t a da en los neonatos, a u n q u e es m s p r o b a b l e q u e

sea secundario a la i n m a d u r e z del m e t a b o l i s m o
h e p t i c o y no a la translocacin m u c o s a .
11,12

L a administracin i n t r a p u l m o n a r d e m e d i c a m e n t o s (por inhalacin] est siendo m s usada en nios pequeos. A u n q u e el principal

objetivo de esta va es alcanzar un efecto p r e d o m i n a n t e m e n t e local, p u e d e t a m b i n ocurrir exposicin sistmica. Los c a m b i o s del desarrollo
en la a r q u i t e c t u r a del p u l m n y su c a p a c i d a d
ventilatoria alteran los p a t r o n e s de d e p s i t o del
m e d i c a m e n t o y la absorcin sistmica consec u e n t e d e s p u s de la administracin i n t r a p u l monar de un medicamento.
13

1 1

A d e m s de la u n i n del f r m a c o a p r o t e nas, l a d i s t r i b u c i n d e u n m e d i c a m e n t o d e p e n d e tambin de su unin a c o m p o n e n t e s

tisulares t r a n s p o r t a d o r e s q u e son capaces d e
p r o d u c i r o, en su caso, e l i m i n a r u n a b a r r e r a al
p a s o del frmaco. D a t o s l i m i t a d o s e n n e o n a t o s
s u g i e r e n q u e la difusin pasiva de los m e d i c a m e n t o s hacia e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l d e p e n d e d e l a e d a d , c o m o sugiere e l a u m e n t o
p r o g r e s i v o en las p r o p o r c i o n e s del f e n o b a r b i tal c e r e b r a l c o n el f e n o b a r b i t a l p l a s m t i c o e n t r e las 28 y 39 s e m a n a s de e d a d gestacional, lo
cual indica u n a u m e n t o progresivo del t r a n s p o r t e d e f e n o b a r b i t a l hacia e l c e r e b r o .
15

">

'

La m a d u r e z r e t a r d a d a de la actividad de las enzimas q u e m e t a b o l i z a n u n frmaco p u e d e ser

Medicamentos

responsable de la m a r c a d a toxicidad de los m e d i c a m e n t o s en los n e o n a t o s y p a r t i c u l a r m e n t e

en los de p r e t r m i n o . Los i m p o r t a n t e s cambios
del desarrollo en la biotransformacin de los
m e d i c a m e n t o s p u n t u a l i z a n la necesidad de establecer r e g m e n e s y e s q u e m a s de dosis a p r o piados para la e d a d en la m a y o r a de los m e d i c a m e n t o s d e u s o c o m n e n neonatos, c o m o las
metilxantinas, oxacilina, cefalosporinas de tercera generacin, captopril y morfina, e n t r e m u chos otros. Los distintos p a t r o n e s de c a m b i o s
especficos del desarrollo en la biotransformacin d e m e d i c a m e n t o s son evidentes para m u chas e n z i m a s de fase I ( p r i n c i p a l m e n t e de oxidacin) y de fase II (de c o n j u g a c i n ) .
1617

La expresin de las enzimas de fase I, c o m o los cit o c r o m o s P-450 (CYP) cambian de forma notable durante el desarrollo. La C Y P 3 A 7 , isoforma
p r e d o m i n a n t e de CYP expresada en el hgado fetal, p u e d e proteger al feto detoxificando a la sulfato-dehidroepiandrosterona y los derivados p o t e n c i a l m e n t e t e r a t o g n i c o s del c i d o retinoico.
Horas despus del nacimiento, surge la actividad
de la C Y P 2 E 1 , y la C Y P 2 D 6 c o m i e n z a a d e t e c tarse p o c o despus. La C Y P 3 A 4 y la C Y P 2 C aparecen d u r a n t e la p r i m e r a s e m a n a de vida, m i e n tras q u e la C Y P 1 A 2 es la l t i m a C Y P h e p t i c a
en aparecer, al m e s o tres m e s e s de vida. La d e p u r a c i n del m i d a z o l a m a d m i n i s t r a d o p o r va
intravenosa es p r i m o r d i a l m e n t e funcin de la
actividad de la C Y P 3 A 4 y la C Y P 3 A 5 , princip a l m e n t e d u r a n t e los p r i m e r o s tres m e s e s d e
vida. La d e p u r a c i n de la c a r b a m a c e p i n a del
plasma d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e de la C Y P 3 A 4 .

Los d a t o s d i s p o n i b l e s i n d i c a n q u e las isoform a s individuales de la glucuroniltransferasa

( U G T ) t i e n e n perfiles d e m a d u r a c i n n i c o s
con c o n s e c u e n c i a s farmacolgicas. Por e j e m plo, la g l u c u r o n i l a c i n del a c e t a m i n o f n est
d i s m i n u i d a en los n e o n a t o s y l a c t a n t e s m u y
p e q u e o s . La g l u c u r o n i l a c i n de la m o r f i n a
p u e d e d e t e c t a r s e e n los r e c i n n a c i d o s p r e t r m i n o t a n t e m p r a n o c o m o las 2 4 s e m a n a s d e
e d a d gestacional. La d e p u r a c i n de la m o r f i n a
del p l a s m a est c o r r e l a c i o n a d a c o n la e d a d
p o s c o n c e p c i o n a l y se c u a d r u p l i c a e n t r e las 27

y 4 0 s e m a n a s d e e d a d gestacional, p o r l o q u e
a m e n o r e d a d gestacional se n e c e s i t a n los aum e n t o s c o r r e s p o n d i e n t e s e n l a dosis d e m o r f i n a p a r a m a n t e n e r u n a analgesia efectiva.

La maduracin de la funcin renal es un proceso

dinmico q u e inicia durante la organognesis fetal
y se completa hacia la infancia temprana. El aum e n t o del desarrollo en la tasa de filtracin glomerular recae en la existencia de u n a nefrognesis
normal, un proceso q u e inicia a las nueve semanas
de gestacin y se completa hacia las 36 semanas
de la gestacin, seguida de cambios posnatales en
el flujo sanguneo renal e intrarrenal. La tasa de filtracin glomerular es a p r o x i m a d a m e n t e 2 a 4 mL
p o r m i n u t o p o r 1.73 m en los neonatos a trmino, p e r o p u e d e ser t a n bajo c o m o 0.6 a 0.8 mL
por m i n u t o por 1.73 m en los neonatos de pretrmino. La tasa de filtracin glomerular a u m e n t a
rpidamente durante las primeras dos semanas de
vida extrauterina y posteriormente incrementa en
forma paulatina hasta q u e alcanza los valores del
adulto hacia los 8 a 12 meses de edad. De forma
similar, la secrecin tubular es inmadura al nacim i e n t o y alcanza la capacidad del adulto durante
el primer ao de vida.
2

18

Existe p o c a i n f o r m a c i n acerca del efecto d e

la o n t o g e n i a h u m a n a s o b r e las i n t e r a c c i o n e s
e n t r e m e d i c a m e n t o s y r e c e p t o r e s y la c o n s e c u e n c i a de estas interacciones. Por ejemplo, las
deficiencias a p a r e n t e s del desarrollo en la farm a c o d i n a m i a d e l a f a m o t i d i n a e n n e o n a t o s est n asociadas d i r e c t a m e n t e c o n u n a d e p u r a cin p l a s m t i c a r e d u c i d a , q u e c o r r e s p o n d e a
u n a m e n o r tasa d e filtracin g l o m e r u l a r d e pendiente de la edad gestacional.
19

La evidencia reciente de la expresin d e p e n d i e n t e de la e d a d de los receptores de motilina

y la m o d u l a c i n de las contracciones del antro
gstrico p a r e c e t e n e r implicaciones r e s p e c t o a
los efectos procinticos de la eritromicina en los
n e o n a t o s d e p r e t r m i n o . Este m e c a n i s m o p u e de estar relacionado con el riesgo q u e la eritromicina representa en el desarrollo de estenosis
p o r hipertrofia pilrica c u a n d o es a d m i n i s t r a da d e n t r o de las p r i m e r a s dos s e m a n a s de e d a d
20

cri

recin

muidos

PAC N e o n a t o l o g i a - 1

Libro 8

C u a d r o 1.

Ejemplos de dosis especficas de edad de medicamentos de uso comn en la

edad peditrica

Gentamicina

2.5 m g / k g c/12h

2.5 m g / k g c / 6 - 8 h

2.5 m g / k g c/8h

Ceftazidima

50 m g / k g c/12h

5 0 m g / k g c/8h

5 0 m g / k g c/8h

Clindamicina

15 m g / k g c/8h

10 m g / k g c / 6 - 8 h

10 m g / k g c / 6 - 8 h

Carbamacepina

*No e s t a b l e c i d a

3-10 m g / k g c/8h

2.3-2.6 m g / k g c/8h

Fenobarbital

3-4 mg/kg c/24h

2.5-3.0 m g / k g c/12h

2 - 4 m g / k g c/12h

0.5 m g / k g / h

0.6-0.7 m g / k g / h

1.0-1.2 m g / k g / h

Teofilina
Digoxina

4 - 8 ug/kg c/24h

7.5-12.0 u g / k g c / 2 4 h

3-8 ug/kg c/24h

Captopril

0.01-0.05 m g / k g c / 8 - 1 2 h

0.15-0.3 m g / k g c / 8 - 1 2 h

0.2-0.4 m g / k g c / 1 2 - 2 4 h

Ranitidina

0.75-1.0 m g / k g c/12h

0.75-1.0 m g / k g c/12h

1 m g / k g c/6-12h

Modificado de Ref. 1.

e x t r a u t e r i n a . E l i n c r e m e n t o e n o c h o veces dic h o riesgo h a c e q u e se considere a este antibitico contraindicado en la etapa n e o n a t a l . '

2

C i e r t a m e n t e , cualquier evaluacin de frmacos en los n e o n a t o s d e b e t o m a r en consideracin la influencia de la ontogenia en la eficacia o

seguridad de un m e d i c a m e n t o dado, respecto a
las diferencias de su farmacodinamia d e p e n dientes de la e d a d gestacional y posnatal.

m e n a p a r e n t e d e d i s t r i b u c i n . Este m t o d o s e
ilustra p o r las siguientes e c u a c i o n e s :
E s t e a b o r d a j e es til slo en la d e t e r m i n a cin de la dosis, p e r o no p a r a el i n t e r v a l o de
dosificacin, d e b i d o a q u e la e c u a c i n no c o n t i e n e u n a variable especfica q u e describa las
diferencias asociadas a la e d a d en la d e p u r a cin del m e d i c a m e n t o .
22

Dosis si el volumen de distribucin es 0.3 L/kg

2

= rea de superficie corporal (en m / l . 73 m ) x dosis de adulto

= peso corporal del RN (en kg/70 kg) x dosis de adulto

La m a y o r a de los r e q u e r i m i e n t o s de dosificacin en n e o n a t o s est b a s a d a en la influencia

c o n o c i d a de la o n t o g e n i a s o b r e la disposicin
de los m e d i c a m e n t o s . Los c a m b i o s del desarrollo en la fisiologa p r o d u c e n m o d i f i c a c i o n e s
en la absorcin, d i s t r i b u c i n , m e t a b o l i s m o y
e x c r e c i n d e los m e d i c a m e n t o s , q u e c u l m i n a n
en la f a r m a c o c i n t i c a alterada y p o r lo t a n t o
sirven c o m o d e t e r m i n a n t e s d e los r e q u e r i m i e n t o s d e dosis especficos d e e d a d .
Los e j e m p l o s d e r e g m e n e s d e dosificacin
estn b a s a d o s en las diferencias de la disposicin d e m e d i c a m e n t o s ( C u a d r o 1). E n a u s e n cia de datos f a r m a c o c i n t i c o s c o m p l e t o s o
guas de dosificacin establecidas, se ha p r o puesto un mtodo de aproximacin de la dosis inicial p a r a n e o n a t o s , b a s a d o en la dosis
establecida para los a d u l t o s q u e usa los p a r m e t r o s d e s c r i p t o r e s d e t a m a o corporal, c o m o : el p e s o c o r p o r a l ideal ajustado p a r a la
talla, el rea de superficie corporal, y el v o l u -

Los avances r e c i e n t e s en los e s t u d i o s f a r m a c o lgicos en p a c i e n t e s peditricos, as c o m o el

c o n s t r u c t o tico p a r a la c o n d u c c i n de los
m i s m o s , h a n p e r m i t i d o el desarrollo y a d m i nistracin a d e c u a d a d e m e d i c a m e n t o s e n este
g r u p o especial d e p a c i e n t e s , p r i n c i p a l m e n t e
en el rea n e o n a t a l . D e l m i s m o m o d o , la investigacin c o n t i n a enfocada en la o n t o g e n i a y
f a r m a c o g e n m i c a d e t r a n s p o r t a d o r e s , sistemas
de r e c e p t o r e s y seales intercelulares, q u e
t a m b i n a y u d a r n a dilucidar los e v e n t o s del
desarrollo q u e afectan el t r a t a m i e n t o de las
e n f e r m e d a d e s d e s d e el n a c i m i e n t o , d u r a n t e la
infancia y la adolescencia, con un i m p a c t o dir e c t o en la r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o f a r m a c o lgico. El objetivo final es p r o p o r c i o n a r a la
p o b l a c i n p e d i t r i c a m e d i c a m e n t o s q u e sean
cada v e z m s seguros, eficaces y efectivos.
23

Farmacovigilancia
Dr.
Dr.

La farmacovigilancia se define c o m o la notificacin, el registro y la evaluacin sistemtica de

las r e a c c i o n e s adversas de los m e d i c a m e n t o s
( O M S , 1 9 6 9 ) . M s r e c i e n t e m e n t e , este m i s m o
o r g a n i s m o e s t a b l e c e q u e la farmacovigilancia
se o c u p a de la d e t e c c i n , evaluacin y p r e v e n cin de las r e a c c i o n e s adversas de los m e d i c a mentos (OMS, 2000).
La i m p o r t a n c i a de la vigilancia de la segur i d a d d e los frmacos h a a u m e n t a d o c o n s i d e r a b l e m e n t e en los l t i m o s aos. En t o d o el
m u n d o , cada v e z son m s las p e r s o n a s p r e o c u p a d a s de c o m u n i c a r las r e a c c i o n e s adversas, y
el p a p e l de m d i c o s y f a r m a c u t i c o s est adq u i r i e n d o cada v e z m a y o r i m p o r t a n c i a .
E l f r m a c o selectivo perfecto, q u e p r o d u c e
slo un efecto t e r a p u t i c o sin otra manifestacin, n o existe. D e h e c h o c u a l q u i e r m e d i c a m e n t o p r o d u c e u n efecto b e n f i c o y varios
efectos colaterales. La identificacin de los efectos adversos p o c o frecuentes se h a c e c u a n d o el
m e d i c a m e n t o ha sido i n t r o d u c i d o a la t e r a p u tica y se ha a d m i n i s t r a d o a varios cientos de m i les de pacientes. En estos casos, el p a p e l de un
p r o g r a m a d e farmacovigilancia i m p l e m e n t a d o
p o r los mdicos, las a u t o r i d a d e s de salud, los
farmaclogos y la i n d u s t r i a f a r m a c u t i c a t i e n e
u n a i m p o r t a n c i a capital p a r a la identificacin
de reacciones adversas.

Martnez
Muncillu

Rojano
Ramrez

d e p a c i e n t e s , sino q u e a d e m s e l n e o n a t l o g o
t i e n e q u e sopesar los riesgos y beneficios de
cada f r m a c o q u e p r e s c r i b e . O b v i a m e n t e , e l
u s o d e u n f r m a c o eficaz q u e p r o d u z c a efectos adversos graves, es m s a c e p t a b l e en un
neonato que padezca una enfermedad potenc i a l m e n t e fatal q u e e l u s o d e u n f r m a c o d e
t o x i c i d a d similar, p e r o eficaz e n u n n e o n a t o
que padezca una enfermedad autolimitada.

LA N A U R A L E Z A IM P R E V I S I B L E
DE LOS EFECTOS A D V E R S O S
En el m o m e n t o de la aprobacin la mayora de los
frmacos h a n sido estudiados n i c a m e n t e en m i les de pacientes en ensayos clnicos controlados y
diseados para evaluar la eficacia de un c o m p u e s to nuevo. En estos estudios, los criterios de exclusin son numerosos, y no se administran los frmacos a pacientes de edad avanzada, a recin nacidos,
a embarazadas o a aquellos q u e padezcan insuficiencia renal, h e p t i c a o cardiaca. Sin embargo,
estas poblaciones de alto riesgo son las q u e con
m a y o r frecuencia reciben el frmaco en la p r c tica clnica; por ejemplo, recin nacidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales ( U C I N ) .
En los ensayos clnicos se d e t e c t a r n los
efectos adversos c o m u n e s , p e r o n o aquellos
q u e s e p r e s e n t a n c o n u n a frecuencia m e n o r
( u n a i n c i d e n c i a inferior a 1 de cada 2 5 0 p a c i e n t e s t r a t a d o s ) . A d e m s , se d e s c o n o c e la seg u r i d a d a largo p l a z o del frmaco.
M

V v _i ,
C o n e l d e s c u b r i m i e n t o d e frmacos n u e v o s d e
m a y o r eficacia, es necesario sopesar su eficacia
t e r a p u t i c a (beneficio) frente a la posibilidad
d e q u e c a u s e n efectos s e c u n d a r i o s (riesgo). N o
slo d e b e r a ser p o s i b l e evaluar la relacin b e neficio-riesgo de t o d a la p o b l a c i n p o t e n c i a l

Hugo
Javier

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A'l'.'i

i<-*S

I l?* -?''

'! R ' v C - ' -

A n se continan utilizando, a u n q u e con m e n o r frecuencia, los t r m i n o s efectos s e c u n d a rios y efectos adversos p a r a describir la t o x i c i d a d o efectos no d e s e a d o s asociados c o n un

> > i a

PAC N e o n a t o l o g i a - 1

Libro 8

frmaco, no distinguindose as eventos adversos

c o n c o m i t a n t e s y r e a c c i o n e s adversas v e r d a d e ras. C o n este fin se define c o m o e v e n t o a d v e r so (sospecha de r e a c c i n a d v e r s a ] , a c u a l q u i e r
e v e n t o clnico n o d e s e a d o q u e p u e d e o n o est a r asociado c a u s a l m e n t e c o n u n o o m s m e d i c a m e n t o s . E n c o n t r a p o s i c i n s e define c o m o
r e a c c i n adversa ( R A ] a c u a l q u i e r efecto p e r judicial y no d e s e a d o q u e se p r e s e n t a a las d o sis e m p l e a d a s en el h o m b r e p a r a la profilaxis,
el diagnstico, la t e r a p u t i c a o la m o d i f i c a c i n
d e u n a funcin. L a ineficacia t e r a p u t i c a t a m b i n se considera c o m o r e a c c i n adversa.
En el m o m e n t o de la comercializacin, es
p r o b a b l e q u e se c o n o z c a n n i c a m e n t e los eventos adversos c o m u n e s y previsibles d e s d e un
p u n t o de vista farmacolgico. D e s p u s de su
comercializacin, y d u r a n t e t o d a la p e r m a n e n cia del frmaco en el m e r c a d o , se r e q u i e r e u n a
farmacovigilancia c o n t i n u a para identificar los
eventos adversos p o c o frecuentes y m s graves
y estudiar el perfil de seguridad en poblaciones
seleccionadas de pacientes; en particular los recin nacidos q u e s e e n c u e n t r a n e n u n a U C I N .
Esto se logra con estudios de farmacovigilancia,
utilizando tcnicas de epidemiologa, o a travs
de los sistemas de notificacin e s p o n t n e a . La
finalidad de t o d a s estas actividades es identificar nuevas reacciones adversas y tratar de c u a n tificar el riesgo para los recin nacidos.
A m e d i d a q u e se d e t e c t a n R A , o q u e se d e t e r m i n a n las p o b l a c i o n e s q u e p r e s e n t a n u n
m a y o r riesgo d e desarrollar e v e n t o s adversos,
se aadir esta i n f o r m a c i n a la ficha del p r o d u c t o con e l p r o p s i t o d e q u e e l m d i c o p u e da prescribir con seguridad.

Una vez q u e es posible prescribir el nuevo

frmaco, los m i s m o s clnicos p u e d e n iniciar
estudios con el frmaco en pacientes q u e p r e senten p r o b l e m a s de su propia especialidad (com o neonatologa] y q u e p r e s e n t e n u n m a y o r
riesgo de desarrollar p r o b l e m a s secundarios al
t r a t a m i e n t o farmacolgico.
Para u n f r m a c o q u e t e n g a x i t o c o m e r cial, el n m e r o de p a c i e n t e s i n c l u i d o s en el
p r o g r a m a d e ensayos clnicos, p o r g r a n d e q u e
sea, ser p e q u e o en c o m p a r a c i n con el n m e r o de pacientes tratados durante la perma-

n e n c i a del p r o d u c t o e n e l m e r c a d o . C u a n d o s e
ha demostrado que un frmaco presenta un
nivel de eficacia significativo, y no h a y p r u e b a s
q u e indiquen un problema de seguridad imp o r t a n t e , n o est justificado d e s d e u n p u n t o
d e vista tico q u e s e c o n t i n e l i m i t a n d o s u u s o
a los p a c i e n t e s de los m d i c o s q u e realizan los
ensayos clnicos, ni t a m p o c o dejar al azar q u
p a c i e n t e s se beneficiarn de l.
Por tanto, el estudio posterior de la segurid a d d e u n f r m a c o d e b e basarse e n o t r o s m t o d o s de investigacin; d e s d e m e d i a d o s de la
d c a d a d e 1 9 6 0 , los p r i n c i p a l e s h a n sido los
sistemas d e c o m u n i c a c i n e s p o n t n e a . Sin e m bargo, cada vez se estn aplicando m s m t o d o s
de epidemiologa para estudiar la seguridad de
los frmacos. Los e s t u d i o s e p i d e m i o l g i c o s se
d i v i d e n e n dos g r u p o s p r i n c i p a l e s : e s t u d i o s d e
c o h o r t e y estudios caso-control.

En los e s t u d i o s de c o h o r t e se selecciona y c o n trola un g r u p o de individuos e x p u e s t o s al frm a c o d u r a n t e un cierto p e r i o d o con el fin de

evaluar la i n c i d e n c i a de r e a c c i o n e s adversas.
A u n q u e son los m s a p r o p i a d o s p a r a m o n i t o rizar u n a a m p l i a g a m a d e posibles efectos sec u n d a r i o s , los estudios d e c o h o r t e n o c o n s t i t u y e n u n m t o d o eficaz p a r a e l e s t u d i o d e
e v e n t o s adversos p o c o frecuentes.

E n los e s t u d i o s d e c a s o - c o n t r o l s e c o m p a r a u n
grupo de pacientes con una enfermedad conc r e t a ( o r e a c c i n adversa] c o n u n g r u p o q u e
n o p r e s e n t a esta e n f e r m e d a d , as c o m o sus historias de e x p o s i c i n p r e v i a a un factor de riesgo; es decir, se c o m p a r a n f r m a c o s y factores.
Por lo tanto, los e s t u d i o s de c a s o - c o n t r o l son
ideales p a r a la investigacin de algn r e s u l t a d o c o n c r e t o , c o m o u n a r e a c c i n adversa, p e r o
t a m b i n se p u e d e e s t u d i a r la asociacin c o n
varias exposiciones, p o r ejemplo, a frmacos.
Los estudios d e caso-control n o d e s e m p e a n p a p e l alguno en el m o n i t o r e o de la seguridad, p e r o p u e d e n ser de gran utilidad para
estudiar hiptesis de asociaciones especficas
e n t r e frmacos y reacciones adversas q u e se h a yan p l a n t e a d o c o m o consecuencia d e estudios
de c o h o r t e o p o r c o m u n i c a c i n e s p o n t n e a .

C O M O N K J \ O O N f S P O N T A N f.A
U n n e o n a t l o g o q u e describe sus p r o p i a s o b servaciones clnicas d e u n a s u p u e s t a r e a c c i n
adversa a un f r m a c o c o m e r c i a l i z a d o c o n s t i t u ye la b a s e de la c o m u n i c a c i n e s p o n t n e a o,
c o m o a veces se d e n o m i n a , v o l u n t a r i a . Esta
c o m u n i c a c i n d e p e n d e d e l a c a p a c i d a d d e cad a n e o n a t l o g o p a r a r e c o n o c e r posibles r e a c ciones adversas r e l a c i o n a d a s c o n el f r m a c o y
c o m u n i c a r sus observaciones.
A diferencia de otras tcnicas de farmacovigilancia, la comunicacin espontnea comienza inm e d i a t a m e n t e despus de la comercializacin de
un frmaco nuevo, contina indefinidamente y
cubre toda la poblacin de pacientes q u e reciben
el frmaco. Por tanto, es la manera m s rpida de
detectar reacciones adversas poco frecuentes. En
comparacin con los grandes estudios de cohorte
o de farmacovigilancia, tambin constituye un
m t o d o de vigilancia barato y m u y rentable. Por
tanto, la comunicacin espontnea es realmente la
piedra angular en la monitorizacin de la seguridad de los frmacos comercializados.
La comunicacin espontnea puede prop o r c i o n a r i n f o r m a c i n q u e c o n f i r m e l a segurid a d d e u n frmaco. L a s i m p l e a u s e n c i a d e
comunicaciones espontneas no implica que
un f r m a c o sea seguro, p e r o la a u s e n c i a de inf o r m e s graves con u n f r m a c o a m p l i a m e n t e
u t i l i z a d o es t r a n q u i l i z a d o r a .

P u e s t o q u e las r e a c c i o n e s adversas a c t a n a
travs de las m i s m a s vas fisiolgicas y p a t o l gicas q u e la e n f e r m e d a d n o r m a l , es difcil, y a
veces imposible, diferenciarlas.
En el diagnstico diferencial, p u e d e considerarse c u a l q u i e r diferencia e n t r e la e n f e r m e d a d n a t u r a l y la i n d u c i d a p o r frmacos; los
factores p r i n c i p a l e s son:
1 . Intervalo d e t i e m p o q u e t r a n s c u r r e e n t r e l a
a d m i n i s t r a c i n del f r m a c o y la p r i m e r a
aparicin de los signos y / o s n t o m a s de la
r e a c c i n adversa.
2 . Intervalo d e t i e m p o e n t r e l a i n t e r r u p c i n
del t r a t a m i e n t o y la d e s a p a r i c i n de la
r e a c c i n adversa o, en algunos casos, c o n t i n u a c i n de la r e a c c i n adversa p e s e a la int e r r u p c i n del t r a t a m i e n t o .

3. Puede administrarse el frmaco de nuevo

( r e e x p o s i c i n ) , y la r e a c c i n adversa p u e d e
o no aparecer.
4. La i n f o r m a c i n c o n o c i d a del frmaco.
5. C a u s a s alternativas de la r e a c c i n adversa.
6. C u a l q u i e r p r u e b a de laboratorio especfica.
S1STFVA

NA'JC'irVAS

DE AB:MA(;()Vl(;i.Ai\!CIA EM MXICO
1. D i s p o s i c i o n e s generales
1.1. La farmacovigilancia se llevar a c a b o
m e d i a n t e l a notificacin d e s o s p e c h a
de r e a c c i n adversa a m e d i c a m e n t o s y
p o r e s t u d i o d e farmacovigilancia i n t e n siva, de a c u e r d o a los l i n e a m i e n t o s establecidos por el C e n t r o Nacional de
Farmacovigilancia.
2. Notificacin de las s o s p e c h a s de las r e a c ciones d e los m e d i c a m e n t o s
2 . 1 . Los profesionales d e l a salud d e b e n n o tificar las s o s p e c h a s de r e a c c i o n e s adversas a m e d i c a m e n t o s t a n t o e s p e r a d a s
c o m o inesperadas.
2 . 2 . La notificacin de las s o s p e c h a s de las
r e a c c i o n e s adversas se llevar a c a b o :
2.2.1. D u r a n t e la atencin mdica.
2 . 2 . 2 . En los e s t u d i o s clnicos.
2 . 2 . 3 . E n los e s t u d i o s d e farmacovigilancia
intensiva.
2 . 3 . En el caso de los e s t u d i o s clnicos, la
obligacin del r e p o r t e de las s o s p e c h a s
de las r e a c c i o n e s adversas d u r a n t e la
realizacin d e los m i s m o s r e c a e direct a m e n t e en la industria qumico-farmac u t i c a q u e los p a t r o c i n e .
2.4. Todos los notificadores de las s o s p e c h a s
de las r e a c c i o n e s adversas a m e d i c a mentos debern emplear el formato
oficial clave S S A - 0 3 - 0 2 1 p u b l i c a d o en
el D i a r i o Oficial de la F e d e r a c i n .
2 . 5 . Las notificaciones de las s o s p e c h a s de
las r e a c c i o n e s adversas a m e d i c a m e n t o s
d e b e r n llevarse a c a b o en los p e r i o d o s
q u e a c o n t i n u a c i n se e s t i p u l a n :
2 . 5 . 1 . E n los e s t u d i o s clnicos.
2 . 5 . 1 . 1 . Los e v e n t o s adversos graves o letales, a m s t a r d a r dos das d e s p u s d e s u identificacin.
2 . 5 . 1 . 2 . Los eventos adversos leves o m o derados, al finalizar el estudio.
2 . 5 . 2 . En la p r c t i c a m d i c a .

PAL Neonatologia-1

Libro 8

2 . 5 . 2 . 1 . Los e v e n t o s adversos graves o l e tales, a m s t a r d a r dos das d e s p u s d e s u identificacin.

2 . 5 . 2 . 2 . Los e v e n t o s adversos leves o
m o d e r a d o s , a m s t a r d a r 15 das
d e s p u s de su identificacin.
3.

A c t i v i d a d e s d e farmacovigilancia
3 . 1 . D e los t i t u l a r e s d e los registros d e m e dicamentos.
3 . 1 . 1 . I n f o r m a r a las a u t o r i d a d e s c o m p e t e n t e s de la i d e n t i d a d de las p e r s o nas asignadas en farmacovigilancia.
3 . 1 . 2 . C o n t a r con p r o c e d i m i e n t o s n o r m a l i zados d e operacin q u e asegure q u e
existan los m e d i o s adecuados para:
3 . 1 . 2 . 1 . Recibir cualquier informe de sospecha de reacciones adversas de todas
las fuentes documentales posibles.
3 . 1 . 2 . 2 . Registrar c u a l q u i e r informe, inc l u y e n d o a q u e l l o s de m a l u s o o
abuso, p r o v e n i e n t e s d e los p r o fesionales de la salud y recibidos
p o r el p e r s o n a l de la c o m p a a .
3 . 1 . 2 . 3 . Registrar cualquier informacin relacionado con el medicamento utilizado durante la lactancia y el embarazo
y vigilar sus consecuencias.
3 . 1 . 2 . 4 . Investigar particularmente los casos graves e inesperados.
3 . 1 . 2 . 5 . Validar los datos verificando todas
las fuentes documentales accesibles.
3 . 1 . 2 . 6 . D e t e c t a r la p o s i b l e d u p l i c i d a d
d e notificacin d e s o s p e c h a s d e
r e a c c i o n e s adversas o de datos.
3 . 1 . 2 . 7 . Conservar todos los datos concernientes a la recoleccin y documentacin del informe. Cualquier
i n f o r m a c i n i n c l u y e n d o la verbal, d e b e ser fechada, p u e s t a p o r
escrito y archivada.
3 . 1 . 2 . 8 . A solicitud del C e n t r o Nacional de
Farmacovigilancia, estimar la frecuencia de la sospecha de reaccin
adversa e investigar el posible factor de riesgo m e d i a n t e estudios de
farmacovigilancia intensiva.

3 . 1 . 2 . 9 . G a r a n t i z a r la c o n f i d e n c i a l i d a d
de la i d e n t i d a d de los p a c i e n t e s
e i n f o r m a n t e s y verificar la seguridad de a l m a c e n a m i e n t o y
t r a n s m i s i n d e datos, especialm e n t e los d e c o m p u t a d o r a .
3.1.2.10. P r o v e e r a sus r e s p o n s a b l e s de
informacin, entrenamiento y
capacitacin en el rea de farmacovigilancia; as c o m o el m a n e j o
de los P r o c e d i m i e n t o s N o r m a l i zados d e O p e r a c i n .
3 . 1 . 3 . Informar las sospechas de reacciones
adversas al Centro Nacional de Farmacovigilancia, dentro del tiempo fijado
por las autoridades de acuerdo a lo establecido en el apartado de generalidades.
3 . 1 . 4 . I n f o r m a r cada seis m e s e s de las sosp e c h a s d e r e a c c i o n e s adversas q u e
se h a y a n p r e s e n t a d o en el e x t r a n j e ro con el uso de productos que t a m b i n se c o m e r c i a l i c e n en M x i c o .
3 . 1 . 5 . Enviar a n u a l m e n t e a l C e n t r o N a c i o nal d e Farmacovigilancia u n r e p o r t e
peridico de seguridad actualizado
que deber contener:
3 . 1 . 5 . 1 . N m e r o total de casos reportados.
3 . 1 . 5 . 2 . N m e r o d e casos p o r cada t i p o
de sospecha de reaccin adversa.
3 . 1 . 5 . 3 . N m e r o y d e s c r i p c i n de las caractersticas de las r e a c c i o n e s
adversas serias.
3 . 1 . 5 . 4 . R e a c c i o n e s adversas n u e v a s inc l u y e n d o la n a t u r a l e z a , f r e c u e n cia y la s e r i e d a d de la r e a c c i n .
3.1.5.5. El n m e r o de unidades comercializadas del m e d i c a m e n t o , as
c o m o cualquier dato que pueda
a y u d a r a e s t i m a r el n m e r o de
pacientes expuestos.
3 . 1 . 6 . C a p a c i t a r a los r e p r e s e n t a n t e s m dicos en las regulaciones, m t o d o s y
objetivos de farmacovigilancia, as
c o m o el papel q u e juegan en la recoleccin de las notificaciones y la
transmisin de informacin.

impacto farmacoeconmico en la unidad

de cuidados intensivos neonatales
Dra.

Mara
Dr.

La utilizacin de los m e d i c a m e n t o s en la U n i d a d d e C u i d a d o s Intensivos N e o n a t a l e s ( U C I N )

va d i r e c t a m e n t e relacionada con la patologa
q u e el n e o n a t o presenta al ingreso a la u n i d a d y
su evolucin d u r a n t e su estancia. El creciente
n m e r o d e tecnologas disponibles nos m e r e c e
un anlisis t a n t o de los efectos c o m o de los costos de estas tecnologas.
La f a r m a c o e c o n o m a es el e s t u d i o de los
costos y beneficios de los t r a t a m i e n t o s y t e c nologas m d i c a s . C o m b i n a la e c o n o m a , la
e p i d e m i o l o g a , el anlisis de decisiones y la
bioestadstica. Es u n a disciplina surgida en los
aos o c h e n t a q u e h a e v o l u c i o n a d o a u n r i t m o
rpido, m e j o r c o n o c i d a c o m o "Evaluacin e c o nmica de medicamentos" e inmersa dentro
d e u n a disciplina m s a m p l i a d e n o m i n a d a
"Evaluacin de t e c n o l o g a sanitaria". La O r g a n i z a c i n M u n d i a l de la S a l u d considera a la
t e c n o l o g a sanitaria los e q u i p o s , m e d i c a m e n t o s y p r o c e d i m i e n t o s q u e i n t e r v i e n e n en el
c a m p o de la salud.
1

Es u n a til h e r r a m i e n t a en la t o m a de decisiones y para mejorar los niveles de eficiencia en

el sistema de salud. Los m e d i c a m e n t o s son p r o ductos de alta tecnologa q u e h a n t e n i d o grandes avances, son m s p o t e n t e s y selectivos, lo
q u e podra influir en su costo, p o r lo q u e diferentes t r a t a m i e n t o s con m e d i c a m e n t o s para u n
m i s m o padecimiento, d e b e n de ser c o m p a r a d o s
t a n t o e n t r m i n o s e c o n m i c o s c o m o d e calidad
de vida. Es u n a disciplina indispensable t a n t o
para los profesionales m d i c o s c o m o para la industria farmacutica y a q u e p e r m i t e q u e p u e dan utilizar las tcnicas de anlisis e c o n m i c o
3

Estrella
Vicente

Flores
Salinas

Collins
Ramrez

c o m o h e r r a m i e n t a de ayuda en la t o m a de decisiones para evaluar y hacer elecciones racionales

e n t r e dos o m s alternativas de t r a t a m i e n t o s farmacolgicos y q u e t i e n e n repercusin en la sal u d y los recursos en salud.
4

EVALUACIN

ECONMICA

Para realizar u n a e v a l u a c i n e c o n m i c a se r e q u i e r e c o n o c e r la t e r m i n o l o g a c o m o eficacia,

efectividad, eficiencia, d i s p o n i b i l i d a d y e q u i d a d . La eficacia de un t r a t a m i e n t o es la relacin e n t r e el r e s u l t a d o real y la m e d i d a en q u e
se ha a l c a n z a d o el o b j e t i v o d e s e a d o ; es decir,
es el beneficio o u t i l i d a d de u n a t e c n o l o g a p a r a los p a c i e n t e s d e u n a d e t e r m i n a d a p o b l a c i n
bajo c o n d i c i o n e s de u s o ideales. Se f u n d a m e n ta en los r e s u l t a d o s o e n s a y o s clnicos, en sit u a c i o n e s c o n t r o l a d a s . La p r e g u n t a a q u es si
e l m e d i c a m e n t o p u e d e funcionar.
1,3

H a b l a m o s de efectividad c u a n d o el tratam i e n t o h a c e m s bien q u e m a l a aquellos recin

nacidos a los q u e se les ofrece, considera t a n t o la
eficacia del frmaco c o m o su aceptacin p o r el
paciente; la eficiencia observa si el m e d i c a m e n to c o r r e s p o n d e con la m e j o r alternativa posible,
s u p o n e conseguir un resultado especfico a partir de un m n i m o de recursos o bien o b t e n e r el
m x i m o beneficio de los recursos limitados; la
d i s p o n i b i l i d a d se refiere a q u e el mejor frmaco
(de p r i m e r a eleccin para el t r a t a m i e n t o r e q u e rido) est fsicamente en la u n i d a d c u a n d o se
necesita; y el q u e ste m e d i c a m e n t o est accesible a t o d o s los pacientes q u e p o d r a n beneficiarse de l se relaciona con la equidad, mientras
q u e los beneficios se c o m p o n e n de las ventajas
resultantes o las desventajas eliminadas.
4

PAC N e o i i a l o l o g . i

Libro 8

El u s o de m e d i c a m e n t o s caros p o d r a afect a r e l criterio d e e q u i d a d , y a q u e sera i m p o s i b l e satisfacer las n e c e s i d a d e s de t o d o s los

pacientes, lo q u e obligara al m d i c o a definir criterios de utilizacin y a valorar el beneficio m a r ginal de ese t r a t a m i e n t o con respecto a otros. La
i n c e r t i d u m b r e q u e se origina a partir del descon o c i m i e n t o d e m u c h o s d e los p r o c e s o s s e p u e de d i s m i n u i r si se d i s p o n e de i n f o r m a c i n
cientfica s o b r e la eficacia y la efectividad de
los m e d i c a m e n t o s , as c o m o la i n f o r m a c i n de
sus costos. As, efectividad, eficacia y eficiencia
dejan de ser t r m i n o s e x c l u y e n t e s p a r a pasar a
ser c o m p l e m e n t a r i o s .

cas: la p r i m e r a , t i e n e q u e v e r t a n t o c o n los fact o r e s p r o d u c t i v o s c o m o con los p r o d u c t o s y la

s e g u n d a , el anlisis e c o n m i c o est relacionado con la e l e c c i n .
El anlisis e c o n m i c o
p r e t e n d e identificar y h a c e r explcitos los criterios q u e p u e d e n ser tiles p a r a decidir e n t r e
los diferentes usos q u e se asignan a los r e c u r sos. Sus f u n d a m e n t o s t e r i c o s se derivan de la
e c o n o m a del b i e n e s t a r social, p a r a d e t e r m i n a r
a ste l t i m o se d e b e de t e n e r en c u e n t a los
costos y los beneficios sociales, es decir, los q u e
r e s u l t a n d e u n c u r s o d e accin d e u n a i n t e r v e n c i n sanitaria.
4,5

La f a r m a c o e c o n o m a en el m u n d o presenta un
crecimiento acelerado y sostenido, las razones
son claras, las autoridades, p r i n c i p a l m e n t e en sal u d buscan i n s t r u m e n t o s y criterios q u e les ayud e n a t o m a r decisiones para controlar y mejorar
la eficiencia del gasto, y la evaluacin e c o n m i ca es u n o de los paradigmas tiles para esto, ya
q u e p e r m i t e estimar la eficiencia de las decisiones q u e implican u n a asignacin de recursos.
En pases c o m o Australia y C a n a d se h a n
establecido directrices para la evaluacin e c o n mica de p r o d u c t o s farmacuticos, y en Espaa,
a u n q u e con algunos cuestionamientos m e t o d o lgicos al respecto. Las condiciones de C u b a son
diferentes, es un pas con u n a industria farmacutica en desarrollo, quienes p o r sus limitados
recursos h a n t o m a d o m u y en serio la necesidad
de garantizar el uso eficiente de estos.
1

La farmacoeconoma c o m o actividad requiere de equipos multidisciplinarios y de h e c h o la

mayora de quienes realizan estos estudios no
son economistas, sino q u e provienen del c a m p o
de la salud, de la estadstica, de la investigacin
operativa, y no h a n t e n i d o un aprendizaje formal
en las disciplinas econmicas.
5

D e s d e la p e r s p e c t i v a clnica, la u t i l i z a c i n
de un f r m a c o se justifica si su efectividad o
p o r lo m e n o s su eficacia t i e n e r e s u l t a d o s positivos, d e s d e la p e r s p e c t i v a e c o n m i c a la utilid a d radica en la eficiencia.
L a evaluacin e c o n m i c a e s e l n o m b r e q u e
se da a un c o n j u n t o de p r o c e d i m i e n t o s o t c nicas de anlisis dirigida a evaluar el i m p a c t o o
cursos de accin alternativos s o b r e el b i e n e s t a r
de la sociedad; la d i s t i n g u e n dos caractersti-

Los efectos sobre los recursos farmacolgicos

se llaman costos y los efectos sobre la salud, beneficios o consecuencias, p o r lo q u e costos y
beneficios no estn definidos p o r la n a t u r a l e z a
del efecto, sino p o r su relacin con el bienestar.
L a evaluacin e c o n m i c a i m p l i c a cualq u i e r decisin q u e r e q u i e r a l a seleccin e n t r e
dos o m s o p c i o n e s y q u e t e n g a r e p e r c u s i n
en la salud y en los recursos; p u e d e evaluarse
el t r a t a m i e n t o farmacolgico, la estrategia de
a d m i n i s t r a c i n , el lugar m s a p r o p i a d o p a r a su
a d m i n i s t r a c i n (hospitalaria o domiciliaria), el
m o m e n t o m s a d e c u a d o p a r a iniciar e l m i s m o .
L a eleccin d e u n t r a t a m i e n t o e n l a u n i d a d d e
c u i d a d o s intensivos n e o n a t a l e s d e b e estar b a sada en los c o n o c i m i e n t o s farmacolgicos y de
las caractersticas de los r e c i n n a c i d o s q u e ingresan a esta u n i d a d , ya q u e la eficiencia de los
medicamentos empleados en nios de cualq u i e r e d a d y en a d u l t o s es d i f e r e n t e a las dosis
p r o m e d i o q u e d e b e n utilizarse e n estos n i o s
q u e r e q u i e r e n c u i d a d o s especiales.
Los costos de la a t e n c i n se clasifican en:
1. Costos m d i c o s directos (personal de salud,
gastos hospitalarios, suministro de m e d i c a m e n t o s y otros, e q u i p a m i e n t o , luz, costos de
capital, etc.), t a m b i n llamados costos de organizacin y funcionamiento.
2. Costos no directos o indirectos, q u e son los n e cesarios para recibir atencin mdica generalm e n t e son los costos sufragados p o r los
familiares de los pacientes (por ejemplo, transportes, da no laborado, gastos de bolsillo).
3. Costos intangibles, q u e son los correspondientes al dolor y el sufrimiento causados p o r
la enfermedad, la ansiedad, el estrs y a veces
el dolor moral asociados al tratamiento.
U n a evaluacin e c o n m i c a p u e d e incluir
slo algunos o la t o t a l i d a d de estos costos.

Impacto

Los costos se p u e d e n calcular d e s d e difer e n t e s perspectivas, p o r ejemplo, los costos de

la a t e n c i n p u e d e n ser calculados d e s d e el
p u n t o d e vista del p a c i e n t e , del p r o v e e d o r d e
servicios, del p a g a d o r o de la sociedad. Los
costos p a r a la s o c i e d a d e q u i v a l e n al costo de
una intervencin.
L a evaluacin e c o n m i c a t a m b i n considera los r e s u l t a d o s posibles a o b t e n e r y los clasifica de a c u e r d o a:
I.

Los c a m b i o s en el f u n c i o n a m i e n t o fsico,
social y e m o c i o n a l (efectos);

II. Los cambios en la utilizacin de los recursos

(beneficios: y de estos derivan tanto los b e n e ficios directos-organizacin y funcionamiento
dentro del sector sanitario- y los beneficios indirectos, relacionados con las actividades de
los familiares de los pacientes, ahorrando gastos o t i e m p o libre para la atencin del paciente o ahorrando t i e m p o de trabajo perdido).
III. Los c a m b i o s en la calidad de vida de los
p a c i e n t e s y sus familias (utilidad).''
En economa de la salud y en farmacoeconoma existen varios tipos de anlisis: costo-beneficio,
anlisis de rninimizacin de costos, costo-efectividad, costo-utilidad y anlisis o identificacin de
costos. Todos miden los costos de los cuidados de
salud, pero difieren entre s en la medida y la expresin de los beneficios obtenidos con estos cuidados. C o n cada u n o de estos diseos, se p u e d e n
producir diferentes tipos de resultados: una mejora del resultado a costo m e n o r (lo q u e indicara
q u e la estrategia debe ser adoptada), un empeoramiento de resultados con incremento del costo
(que implicara que la nueva estrategia debe ser rechazada), una mejora de resultados a mayor costo
o bien resultados peores con menores costos.
Se asemejan en q u e t o d o s posibilitan la evaluacin e c o n m i c a de las alternativas y se diferencian p o r la forma en q u e se m i d e n los
efectos sobre la salud de las opciones evaluadas.
ANLISIS DE C O S T O S
El anlisis o identificacin de costos c o m o su
n o m b r e lo indica, e n u m e r a los costos necesa-

[armacoeconmico

en

la

unidad

de

andados

rios p a r a la a t e n c i n m d i c a e ignora los result a d o s ; sirve p a r a d e t e r m i n a r los costos d e m a neras alternativas de d a r un servicio. Los result a d o s s e e x p r e s a n e n t r m i n o s d e costo p o r
u n i d a d d e servicio p r e s t a d o . D a d o q u e n o m i de los resultados, el anlisis de identificacin
de costos slo es a d e c u a d o c u a n d o se sabe q u e
los r e s u l t a d o s del t r a t a m i e n t o o su efecto b e neficioso son e q u i v a l e n t e s .
3

En el anlisis de rninimizacin de costos se

c o m p a r a n dos o m s o p c i o n e s de t r a t a m i e n t o
q u e t i e n e n e l m i s m o r e s u l t a d o (efectividad)
en t o d o s los casos, c o n los m i s m o s riesgos y
efectos s e c u n d a r i o s . La c o n s e c u e n c i a es q u e se
c o m p a r a n slo los costos n e t o s d i r e c t o s de las
o p c i o n e s p a r a identificar la alternativa m e n o s
costosa. R e s t r i n g e el anlisis a la m e d i c i n en
los efectos de las o p c i o n e s s o b r e los recursos,
s u p o n e o d e m u e s t r a q u e los efectos s o b r e la
salud son los m i s m o s p a r a t o d a s las o p c i o n e s .
El anlisis costo-beneficio es la m s c o m p l e t a de t o d a s las evaluaciones, se basa en la
t e o r a e c o n m i c a del b i e n e s t a r {juicio de valor
paredao), en la cual t a n t o los efectos de las
o p c i o n e s s o b r e los r e c u r s o s c o m o s o b r e la sal u d s e valoran e n u n i d a d e s m o n e t a r i a s . P e r m i te la identificacin de la o p c i n q u e m a x i m i z a
la diferencia e n t r e costos y beneficios, q u e en
teora es la q u e o p t i m i z a el b i e n e s t a r de la sociedad, p o r l o q u e nos ofrece u n a p e r s p e c t i v a
clara de decisin. Slo se d e b e de l l a m a r anlisis costo-beneficio si t o d o s los efectos relevantes, incluso los efectos de la salud, se h a n
v a l o r a d o en t r m i n o s m o n e t a r i o s . En la eval u a c i n d e f r m a c o s i m p l i c a q u e e l beneficio
n e t o es positivo e i n c r e m e n t a el b i e n e s t a r global de la sociedad; en n u e s t r o caso particular,
d e los n e o n a t o s q u e r e c i b i m o s e n las u n i d a d e s
d e c u i d a d o s intensivos.
3

En el anlisis costo-efectividad se c o m p a ran los efectos positivos y negativos de dos o

m s o p c i o n e s de t r a t a m i e n t o , es decir, es u n a
evaluacin c o m p l e t a en la q u e se e x a m i n a n
t a n t o los costos c o m o las c o n s e c u e n c i a s del
t r a t a m i e n t o en el rea de la salud. Los costos
se valoran en u n i d a d e s n a t u r a l e s de efectivi4

" Las principales caractersticas del valor paretiano son: se alcanza la eficiencia global ptima cuando

no se pueden

reasignar los recursos para que una persona est mejor sin que, por lo menos, una persona est peor; y se "acepta"
la distribucin existente de los ingresos o sta puede tratarse como una cuestin independiente; es decir,
nes de eficiencia se pueden considerar por separado segn los criterios de la justicia distributiva.

las cuestio-

intensivos

neonatales

PAC N e o n a t o l o g i a - I

Libro 8

d a d q u e d e p e n d e del t r a t a m i e n t o q u e s e est
e v a l u a n d o . Es aplicable c u a n d o los efectos de
los t r a t a m i e n t o s farmacolgicos c o m p a r a d o s
t i e n e n u n nivel d e efectividad distinto, p e r o
c o m p a r t e n idnticos objetivos teraputicos, y,
p o r l o tanto, p u e d e n m e d i r s e e n l a m i s m a u n i d a d de efectividad. Su principal limitacin es
q u e slo p e r m i t e c o m p a r a r t r a t a m i e n t o s cuyos
resultados se p u e d e n expresar en las m i s m a s
u n i d a d e s e n t r m i n o s d e salud. P e r m i t e c o m p a raciones relativas, no p u e d e n hacerse juicios a b solutos si los costos e x c e d e n a los beneficios o
viceversa. N o s e p u e d e n evaluar t r a t a m i e n t o s
q u e g e n e r e n beneficios d e distintas naturaleza,
p o r ejemplo, los q u e a u m e n t a n la supervivencia
a los q u e d i s m i n u y e n la morbilidad.
Los indicadores en los q u e p u e d e n ser m e d i dos los efectos de un m e d i c a m e n t o son las vidas
salvadas, p o r ejemplo, del total de recin nacidos
q u e ingresan a la U C I N , cuntos de estos sobreviven al padecimiento, en porcentaje o en otras
unidades de medida; los aos de vida salvados,
los das de dolor evitados, las complicaciones
evitadas, q u y cuntas complicaciones evitables
p o r la utilizacin eficiente de los m e d i c a m e n t o s
sobre el total de recin nacidos con un padecim i e n t o de iguales caractersticas; los das de
hospitalizacin evitados, la r e d u c c i n de los factores de riesgo, el n m e r o de casos prevenidos,
la r e d u c c i n de la m o r t a l i d a d en la U C I N p o r
u n a causa especfica o general, los porcentajes
de xito, la r e d u c c i n de la incidencia de u n a enfermedad, los m m H g d e tensin arterial reducidos, los casos c o r r e c t a m e n t e diagnosticados, los
aos de vida ajustados por calidad (AVAC), el
t i e m p o o p e r i o d o del m i s m o sin sntomas.
El anlisis costo-utilidad p r e s t a p a r t i c u l a r
atencin a la calidad del resultado en salud producido o evitado p o r el tratamiento integral o el
frmaco.
E n este t i p o d e anlisis s e c o m p a ra el costo incremental de un t r a t a m i e n t o o frm a c o desde un d e t e r m i n a d o p u n t o de vista, con
la mejora incremental atribuible al mismo, se m i de en AVAC ganados. Los resultados se expresan
c o m o costo p o r AVAC. La diferencia con el anlisis costo-efectividad la encontramos en la m e d i cin de los r e s u l t a d o s sanitarios; en a m b o s se
requieren datos vlidos sobre la efectividad de la
literatura, de estudios propios o del juicio de expertos, en el anlisis costo-utilidad es suficiente
slo el dato del resultado final sobre la efectividad, vidas salvadas, das de incapacidad evitados.
13-5

El i m p a c t o f a r m a c o e c o n m i c o de los m e d i c a m e n t o s utilizados en las u n i d a d e s de cuidados

intensivos neonatales se observa en la disminucin de las complicaciones; valorar la o p o r t u n i d a d de las opciones teraputicas es u n a de las
m e t a s y en f a r m a c o e c o n o m a de recin nacidos
en cuidados intensivos, d e b e m o s pensar en b e neficios, no en reducir costos. De vital i m p o r t a n cia en estos servicios es m a x i m i z a r el beneficio
del uso de los escasos recursos, esto es eficiencia,
no se trata de gastar lo m e n o s posible, sino de
hacer el m e j o r uso de los recursos.
L a evaluacin del i m p a c t o f a r m a c o e c o n m i c o d e los m e d i c a m e n t o s e n las u n i d a d e s d e
c u i d a d o s intensivos n e o n a t a l e s realiza la investigacin q u e p r e t e n d e m e d i r los efectos reales
q u e se h a n p r o d u c i d o o se estn p r o d u c i e n d o
por el hecho de haber introducido determinado t r a t a m i e n t o o frmaco.
En este tipo de evaluacin de i m p a c t o se h a n
identificado cinco grupos:
1. El i m p a c t o en el proceso clnico, q u e m i de los efectos de la introduccin del sistema en
el proceso clnico de atencin del recin nacido
en unidades de cuidados intensivos frente al sist e m a alternativo.
2. El i m p a c t o en la salud del recin nacido,
se refiere a los efectos p r o d u c i d o s p o r la introduccin del t r a t a m i e n t o o frmaco en la salud
del p a c i e n t e frente a u n a alternativa.
3. El i m p a c t o en la accesibilidad, q u e m i d e
las m a y o r e s o m e n o r e s posibilidades de acceso a
la atencin de salud prestada en las unidades de
cuidados intensivos neonatales.
4. El i m p a c t o econmico, q u e h a c e referencia a los costos de la aplicacin de un n u e v o trat a m i e n t o o frmaco para los recin nacidos, para
el hospital, para las empresas aseguradoras ( p blicas o privadas) o para la sociedad frente a u n a
alternativa.
5. El impacto en la aceptabilidad y satisfaccin del sistema de atencin de salud, q u e m i d e
el grado de satisfaccin o rechazo q u e provoca la
administracin del tratamiento, el proceso de
atencin en su conjunto, el personal de salud.
2

L a e v a l u a c i n del i m p a c t o f a r m a c o e c o n m i c o d e b e incluir los siguientes aspectos:

a) Presupuestos iniciales y de operacin: es
c o n v e n i e n t e separar los costos de inversin de
los de operacin, lo q u e p e r m i t i r identificar los

Imparto

gastos iniciales de capital en los q u e se incurrir n a l i m p l a n t a r u n t r a t a m i e n t o integral, u n

f r m a c o de p r i m e r a e l e c c i n o c u a l q u i e r otra
alternativa tecnolgica, y diferenciarlos del p r e s u p u e s t o anual q u e se requerir para hacer frente a los costos de operacin del servicio.
b) Plan de gestin y de m a n t e n i m i e n t o : se
d e b e evaluar la c a p a c i d a d e x i s t e n t e p a r a llevar
a c a b o la gestin e c o n m i c a y p o r o t r o l a d o
asegurar el m a n t e n i m i e n t o de la inversin
( m o s t r a r c o m o los r e c u r s o s utilizados seguirn
f u n c i o n a n d o a m e d i o y a largo p l a z o ) . El p l a n
d e m a n t e n i m i e n t o d e b e basarse e n las e x p e riencias previas y en un p r o f u n d o c o n o c i m i e n t o d e cada s i t u a c i n particular.
c) Plan de asignacin de recursos p o r actividad: con el fin de q u e la estructura y las alternativas seleccionadas aseguren la consecucin de
resultados verificables, al final del proceso de
atencin se p u e d a demostrar su eficacia, eficiencia y efectividad, y al m i s m o t i e m p o , nos p e r m i t a n evaluar a f u t u r o la utilizacin de estas
alternativas de tratamiento o modificar el plan de
accin en cada paciente. El plan de asignacin es
un desglose presupuestario (equipamiento, suministros, p e r s o n a l , y otros) asociado c o n c a d a
p r o c e s o de a t e n c i n . Refuerza la v e r a c i d a d y
exactitud del estudio de viabilidad econmico.
2

X l S : i l t N C J A S !\!51 i I OtlCJSiALtS
E n n u e s t r a e x p e r i e n c i a , e n l a U C I N del Instit u t o N a c i o n a l d e Perinatologa ( I N P e r ) exist e n criterios de ingreso a la u n i d a d y guas de
diagnstico y teraputica, mismas q u e han de
ser e v a l u a d a s i n d i v i d u a l m e n t e p a r a c a d a r e c i n ' n a c i d o q u e ingresa a la u n i d a d .
Los criterios d e ingreso nos p e r m i t e n c u m plir el p r o c e s o de la a t e n c i n c o n eficacia, eficiencia, efectividad y p r e t e n d e m o s q u e c o n
equidad:
R e c i n nacidos c o n m e n o s de 1 kg de p e s o
al nacer.

farmacoeconmico

en

la

unidad

de

cuidados

factor i m p o r t a n t e para orientar hacia el posible

agente etiolgico, las complicaciones y el tratam i e n t o q u e se d e b e utilizar as c o m o el p r o n s tico de n u e s t r o paciente. La infeccin t e m p r a n a
se p r e s e n t a d e n t r o de las 72 horas posteriores al
nacimiento, g e n e r a l m e n t e los factores de riesgo
son de origen m a t e r n o y los microorganismos
son los de la flora genital m a t e r n a c o m o E. coli,
Klebsiella sp, Streptoccoccus agalactiae, Enterococcus faecalis o Listeria monocytogenes.
La infeccin t a r d a se p r e s e n t a p o s t e r i o r a
las 72 h o r a s de vida y los m i c r o o r g a n i s m o s ser n los del m e d i o h o s p i t a l a r i o c o m o Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, E.
coli, Pseudomonas sp y Candida albicans.
6

En pases desarrollados se c o n o c e q u e la
sepsis n e o n a t a l t i e n e u n a i n c i d e n c i a de 1 a 10
p o r c a d a 1,000 n a c i d o s vivos; en el I N P e r se
t i e n e u n a incidencia d e 15.4 p o r c a d a 1,000
n a c i d o s vivos. En el I n s t i t u t o N a c i o n a l de Pediatra s e realiz u n e s t u d i o o b s e r v a c i o n a l
( 1 9 9 2 - 2 0 0 0 ) c o n u n t o t a l d e 1 1 6 casos, 6 5
q u e s o b r e v i v i e r o n y 51 d e f u n c i o n e s . El riesgo
es m a y o r p a r a r e c i n nacidos c o n bajo p e s o al
n a c e r y en las i n s t i t u c i o n e s de t e r c e r nivel
d o n d e se p r e s t a n servicios a e m b a r a z a d a s de
alto riesgo y d o n d e los r e c i n n a c i d o s son som e t i d o s a p r o c e d i m i e n t o s invasivos q u e i n c r e m e n t a n e l riesgo d e infeccin.
6

D e a c u e r d o c o n d i v e r s o s a u t o r e s , los m i c r o o r g a n i s m o s q u e se p r e s e n t a n en la sepsis
neonatal varan d e p e n d i e n d o de la dcada, el
pas, e l t i p o d e h o s p i t a l , e l u s o d e a n t i b i t i c o s
y las c a r a c t e r s t i c a s de la m a d r e y el r e c i n
n a c i d o . Escherichia coli p r e s e n t a u n a i n c i d e n cia e n t r e 25 y 4 5 % , Streptococcus b e t a - h e m o ltico se ha aislado e n t r e 11 a 41 % de los
casos ( B e t a ) . E n E s t a d o s U n i d o s y e n E u r o p a
se ha r e p o r t a d o a Streptococcus agalactiae y
Escherichia coli c o m o los p r i n c i p a l e s m i c r o o r ganismos,
y o t r o s r e p o r t a n a Staphylococcus
epidermidis, a los gramnegativos c o m o la causa
m s f r e c u e n t e y a Staphylococcus coagulasa n e gativo c o m o S. aureus en el p r i m e r lugar. "
En el I N P e r el g n e r o Staphylococcus de las
e s p e c i e s aureus c o m o epidermidis son de los
a g e n t e s m s f r e c u e n t e s , s e g u i d o s p o r E.coli,
Klebsiella sp y Pseudomonas sp. En m e n o r frec u e n c i a se h a n i d e n t i f i c a d o Lysteria monocitogenes y Streptococus agalactie.
8,9

10

R e c i n nacidos q u e r e q u i e r e n v e n t i l a c i n
mecnica.
Recin nacidos q u e requieren ciruga p o r defectos de t u b o neural, atresia esofgica, exsanguneo transfusin y patologa digestiva.
D e l a p a t o l o g a q u e s e p r e s e n t a e n esta
U C I N , u n a de las m s f r e c u e n t e s es la sepsis
n e o n a t a l . E n este p r o c e s o s e h a p o d i d o i d e n t i ficar q u e el inicio de la s i n t o m a t o l o g a es un

12

El c u a d r o clnico del p r o c e s o infeccioso es

m u y s e m e j a n t e a otros c o n h i p o g l u c e m i a , hi-

intensivos

neonatales

PAC N e o n a t o l o g i a - ' I

Libro 8

p o t e r m i a y h e m o r r a g i a intraventricular. P u e d e
presentarse dificultad respiratoria, distermias,
intolerancia a los alimentos, irritabilidad, h e p a toesplenomegalia e ictericia. Si el c u a d r o evoluciona se observan manifestaciones tardas c o m o
petequias, escleredema, crisis convulsivas, coagulacin intravascular d i s e m i n a d a y c h o q u e .
El diagnstico d e b e realizarse clnico y de laboratorio; los estudios de laboratorio y gabinete
van a u m e n t a n d o a m e d i d a q u e el recin nacido
permanece internado en la unidad por un periodo m s largo, lo q u e conlleva la utilizacin de
mltiples recursos q u e lo h a c e n vulnerable a
m s infecciones. El t r a t a m i e n t o especfico de la
infeccin d e b e estar n t i m a m e n t e relacionado
con el m i c r o o r g a n i s m o identificado, sin e m b a r go, d u r a n t e el p e r i o d o en el q u e se o b t i e n e n los
estudios de laboratorio se r e c o m i e n d a utilizar
para sepsis t e m p r a n a , u n a penicilina de a m p l i o
espectro c o m o la ampicilina m s un aminoglucsido c o m o amikacina. Para la sepsis tarda, se
h a n utilizado vancomicinas combinadas, todas
estas p o r un p e r i o d o de 10 a 14 das.
E n caso d e c o m p l i c a c i o n e s c o m o o s t e o mielitis o e n d o c a r d i t i s la d u r a c i n del t r a t a m i e n t o se p r o l o n g a h a s t a c u a t r o a seis
semanas. Otros tratamientos coadyuvantes en
estos recin nacidos son el uso de ventiladores
m e c n i c o s , g a m m a g l o b u l i n a intravenosa, fibronectina plasmtica y anticuerpos monoclonales, c a t e c o l a m i n a s , i n d o m e t a c i n a profilctica
(hemorragia intraventricular y cierre del c o n d u c to arterioso); las m e t i l x a n t i n a s (aminofilina), la
a l i m e n t a c i n oral; inhaloterapia, s a l b u t a m o l ,
p u l m i c o r t ; prostaglandinas e n p a c i e n t e s con
cardiopatas y p o r s u p u e s t o soluciones glucosadas con sodio, potasio, calcio de a c u e r d o a las
necesidades d e cada p a c i e n t e .
T o d o este gran a r m a m e n t o t e r a p u t i c o p o dra p a r e c e r excesivo; sin e m b a r g o , el i m p a c t o
positivo q u e t i e n e e n los r e c i n n a c i d o s q u e
sobreviven t a n t o p a r a las familias c o m o p a r a la
i n s t i t u c i n nos i m p u l s a a c o n t i n u a r en la investigacin y en la utilizacin de las m e j o r e s
alternativas d e t r a t a m i e n t o .

El equilibrio e n t r e los beneficios p a r a la salud

y los costos asociados, r e q u i e r e s o m e t e r a las
tecnologas (farmacuticas, p r o g r a m a s , etc.) a

u n a rigurosa e v a l u a c i n e c o n m i c a y clnica
a n t e s de su a d o p c i n y difusin en los servicios y sistemas de salud.
Para la industria farmacutica, c o m o para los
mdicos clnicos adscritos a unidades de atencin
mdica y cuidado intensivo, u n o de los retos d e be ser el integrar los m t o d o s de evaluacin econ m i c a dentro de sus procesos de investigacin.
La c o l a b o r a c i n de los e q u i p o s de trabajo
m u l t i d i s c i p l i n a r i o y de profesionales de distinta f o r m a c i n es bsica p a r a el desarrollo y difusin de estas tcnicas. En el m b i t o de la
salud es n e c e s a r i o q u e los m d i c o s clnicos y el
r e s t o del p e r s o n a l en salud se vayan c a p a c i t a n do y e d u c a n d o en estos e s t u d i o s e c o n m i c o s y
los realicen d e f o r m a c o n t i n u a , d e tal m a n e r a
q u e les p e r m i t a a p r e n d e r a disear e i n t e r p r e t a r los e s t u d i o s y sus r e s u l t a d o s p a r a c o n t r i b u i r a la m e j o r utilizacin de los r e c u r s o s
d i s p o n i b l e s y a p e r f e c c i o n a r las m e t o d o l o g a s .
La a d o p c i n de las guas de t r a t a m i e n t o ,
e s p e c f i c a m e n t e en las u n i d a d e s de a t e n c i n
n e o n a t a l , q u e t e n g a n e n c u e n t a e l criterio farm a c o e c o n m i c o , es u n a de las estrategias de racionalizacin f a r m a c o t e r a p u t i c a del hospital,
al evaluar, valorar y seleccionar las alternativas
m s eficientes de los m e d i c a m e n t o s de uso m s
c o r r i e n t e en la atencin de los neonatos.
Para conseguir dicho objetivo, la experiencia
de los especialistas expertos en el c a m p o de la
atencin de recin nacidos q u e requieren cuidados especiales es de gran valor ya q u e son quienes
c o m o resultado de su experiencia en el manejo
clnico y en investigacin clnica, indican los cursos alternativos q u e existen y cules han p r o b a d o
su eficacia y efectividad en los pacientes.
Los recin nacidos q u e ingresan a las u n i d a des d e c u i d a d o s intensivos t i e n e n caractersticas especficas q u e los especialistas e x p e r t o s
h a n identificado a lo largo de su trayectoria, son
quienes t i e n e n el c o n o c i m i e n t o de las mejores
alternativas de t r a t a m i e n t o , las dosis, la t e m p o ralidad de su a d m i n i s t r a c i n y del resto de los
recursos q u e r e q u i e r e cada u n o d e los p a c i e n tes; a l m i s m o t i e m p o h a n o b s e r v a d o m u y frec u e n t e m e n t e q u e el u s o de frmacos y sus
dosis en los recin nacidos se h a c e en f o r m a
i n a p r o p i a d a , d e b i d o a q u e casi s i e m p r e se basa
en el uso establecido en nios m a y o r e s o adultos, sin t o m a r en c u e n t a la racionalidad farmac o e c o n m i c a de la t e r a p u t i c a n e o n a t a l .

Anticonvulsivantes
en el embarazo y la lactancia
Dr. Juan
Dr.

La epilepsia es un p a d e c i m i e n t o q u e frecuentem e n t e h a e s t a d o r o d e a d o d e desinformacin,

m i e d o , p e n s a m i e n t o m g i c o religioso y un sinfn de t e m o r e s . En el e m b a r a z o constituye un
p r o b l e m a q u e d e b e ser m a n e j a d o e n forma
conjunta p o r u n e q u i p o d e salud multidisciplinario, d a n d o a p o y o a la m u j e r q u e se e n c u e n t r a
g e n e r a l m e n t e e n u n e s t a d o depresivo, d e c o n fusin e incluso con s e n t i m i e n t o de c u l p a . Lo
q u e conlleva en m u c h a s ocasiones a decidir
p o r iniciativa p r o p i a la s u s p e n s i n o modificacin de la dosis de su m e d i c a m e n t o . A p e s a r
del m i t o en t o r n o a los anticonvulsivantes, el
riesgo de d a o fetal y m a t e r n o o c a s i o n a d o p o r
u n a crisis e p i l p t i c a ( h e m o r r a g i a , e c l a m p s i a y
trabajo d e p a r t o p r e t r m i n o ) e s m u c h o m a y o r
q u e e l riesgo t e r a t o g n i c o d e u n a t e r a p u t i c a
farmacolgica adecuada. "
1

La epilepsia es un t r a s t o r n o neurolgico com n en la p o b l a c i n general caracterizado p o r

crisis convulsivas, q u e son la expresin clnica
de las descargas paroxsticas excesivas en n e u ronas cerebrales. Es el t r a s t o r n o neurolgico
m s frecuente d u r a n t e la gestacin, afecta de
0.4% a 0 . 8 % de las pacientes. A p r o x i m a d a m e n te u n a tercera p a r t e de la p o b l a c i n q u e recibe
anticonvulsivantes se e n c u e n t r a en e d a d r e p r o ductiva; se estima q u e c u a t r o de cada 1 0 0 0
m u j e r e s e m b a r a z a d a s estn e x p u e s t a s a algunos frmacos anticonvulsivantes.
4,5

6,7

La literatura nacional reporta u n a prevalencia

de epilepsia y embarazo de: 18/1,000 en el Instit u t o Nacional de Perinatologa (Garza-Morales,
1996). Se estima q u e en general afecta a 1% de la
poblacin norteamericana y aproximadamente
1.1 millones de mujeres en edad reproductiva.
8,9

La evolucin de la epilepsia en el embarazo se

caracteriza por un incremento en la frecuencia de

Mauricio

Tinajero
Rodrguez

Corona
flores

crisis convulsivas en 4 0 % de las mujeres, mientras

q u e en 10% de las mismas disminuye la frecuencia, el resto de las embarazadas no presenta cambios. Este incremento obedece a dos fenmenos:
el primero es u n a alteracin directa sobre el u m bral epilptico y el segundo a la disminucin en
los niveles plasmticos de los frmacos.
410

' , i

> [

?! .

Mr f iS

Fue en la dcada de 1 9 6 0 q u e se describi p o r

primera vez la asociacin de los efectos teratognicos con la utilizacin de frmacos anticonvulsivantes." La i n c i d e n c i a de m a l f o r m a c i o n e s
c o n g n i t a s en la p o b l a c i n general es de 2 a
4 % , mientras q u e en hijos de m a d r e s en tratam i e n t o con anticonvulsivantes se duplica a u n a
frecuencia de 4 a 8 % .
Se observa u n a prevalencia de m a l f o r m a c i o n e s c o n g n i t a s d i r e c t a m e n t e proporcional a l n m e r o d e frmacos e m pleados en la teraputica, sealndose de 5.5%
en mujeres con regmenes de dos frmacos, 1 1 %
con el uso de tres y 2 3 % en mujeres q u e utilizan
cuatro o m s anticonvulsivantes.
12,13,16

214

E x i s t e n factores q u e m o d i f i c a n d e m a n e r a
i m p o r t a n t e l a incidencia d e m a l f o r m a c i o n e s :
El p r i m e r o de ellos es el t i e m p o de e x p o s i c i n
del f r m a c o d u r a n t e la e m b r i o g n e s i s , r e c o r d a n d o q u e los defectos d e t u b o n e u r a l o c u r r e n
p o r e x p o s i c i n e n t r e los das 21 a 28 p o s t e r i o res a la c o n c e p c i n ; el labio y p a l a d a r h e n d i d o
o c u r r e n p o r e x p o s i c i n antes de los das 35 y
70, r e s p e c t i v a m e n t e , y q u e las afecciones cardiacas o c u r r e n p o r e x p o s i c i n a n t e s d e los p r i m e r o s 42 das p o s t e r i o r e s a la c o n c e p c i n . Por
lo anterior, la t r a s c e n d e n c i a de aplicar la t e r a putica adecuada desde el primer trimestre. El
s e g u n d o factor es la c o n c e n t r a c i n srica de los
frmacos q u e guarda u n a p r o p o r c i n directa
con la incidencia de m a l f o r m a c i o n e s fetales. "
14

16

Libro 8

Malformaciones congnitas asociadas al uso de medicamentos

anticonvulsivantes en el embarazo, segn clasificacin de la F D A

C u a d r o 1.

1'AKMACO

Cs.ASIFi CAGN

F DA

iVlAirORMACOMS

Carbamacepina

5.7%

Fenitona

9.1%

Fenobarbital

5.1 %

cido Valproico

11.3%

Primidona

Etosuximida

14.3%
b

FDA: Food and Drug Administration (EUA)

Se desconoce porcentaje

C u a d r o 2.

Tipo de malformaciones congnitas informadas con el empleo de los

anticonvulsivantes ms usados

M A I I-ORMACIOWS

'

. ; i

IM V

A C I D O VAIJ*BOICO

Fr-NOBARBiMi
+

Cardiacas

Genitourinarias

De t u b o n e u r a l

Orofaciales

Sndromes dismrficos

Finalmente, cada f r m a c o utilizado en el

t r a t a m i e n t o de las crisis convulsivas p o s e e su
riesgo de teratogenicidad, la m s alta incidencia
se presenta con primidona (14.3%), seguido
d e cido v a l p r o i c o ( 1 1 . 1 % ) , d i f e n i l h i d a n t o n a
( 9 . 1 % ) , C a r b a m a c e p i n a (5.7%) y f e n o b a r b i t a l
(5.1%) ( C u a d r o l ) .
1 3

'

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-

i
'

' M * .

i >

Es evidente q u e el m e d i c a m e n t o anticonvulsivante ideal es aquel capaz de controlar de m a n e r a eficaz las crisis convulsivas p r o d u c i e n d o
un m n i m o de r e a c c i o n e s adversas, y especfic a m e n t e e n l a m u j e r e m b a r a z a d a u n efecto t e r a t o g n i c o bajo.

La difenilhidantona es un m e d i c a m e n t o de prim e r a eleccin en el t r a t a m i e n t o de t o d o s los tip o s de epilepsia, e x c e p t o las crisis de ausencia,

p e r t e n e c e al g r u p o D de a c u e r d o a la clasificacin de la F D A . Se utiliza a dosis h a b i t u a l de
3 0 0 a 6 0 0 m g / d a , con u n a absorcin va oral

lenta y m e t a b o l i s m o p r i n c i p a l m e n t e heptico.
Su m e c a n i s m o de accin se ejerce m e d i a n t e un
efecto estabilizador sobre las m e m b r a n a s excitables de diversas clulas, i n c l u y e n d o n e u r o n a s
y m i o c i t o s cardiacos, con la caracterstica de no
poseer efecto d e p r e s o r sobre sistema nervioso
central.
El riesgo teratognico es elevado
p r e s e n t n d o s e m a l f o r m a c i o n e s m a y o r e s en 2 a
5 % d e los recin nacidos, q u e i n c l u y e n defect o s cardiacos, orofaciales y urogenitales, a d e m s del s n d r o m e d e l a h i d a n t o n a fetal h a s t a
e n 3 0 % d e los m i s m o s ( C u a d r o 2 ) . S u e x c r e cin e n l e c h e m a t e r n a e s d e 1 8 % d e l a c o n c e n t r a c i n srica m a t e r n a sin p r e s e n t a r efecto sedante sobre el lactante (Cuadro 3 ) .
71716

1 6 , 1 8

El fenobarbital (5-fenil-5-etilbarbitrico) es un
b a r b i t r i c o con efecto s e d a n t e escaso y efecto
anticonvulsivo excelente, p e r t e n e c e al g r u p o D
de la clasificacin de la F D A , se utiliza generalm e n t e para crisis convulsivas parciales. Su dosis
h a b i t u a l es de 60 a 2 4 0 m g / d a .
219

A c t a a n i v e l c e n t r a l i n h i b i e n d o los r e c e p t o r e s G A B A . Posee u n a e x c e l e n t e a b s o r -

c i n p o r va oral y u n a v i d a m e d i a p r o l o n g a d a d e h a s t a 1 0 0 horas, c o n e l i m i n a c i n p r e d o m i n a n t e m e n t e heptica. El fenobarbital

i n c r e m e n t a e l m e t a b o l i s m o h e p t i c o d e sust a n c i a s e n d g e n a s y e x g e n a s , p o r lo q u e alg u n a s v i t a m i n a s c o m o la D, K y los folatos
p u e d e n disminuir causando osteomalacia, hipoprotrombinemia y anemia megaloblstica
r e s p e c t i v a m e n t e . T i e n e e l riesgo d e t e r a t o g e n i c i d a d m s bajo d e t o d o s los m e d i c a m e n t o s
anticonvulsivantes (5.1%], con un incremento de m a l f o r m a c i o n e s c a r d i a c a s y orofaciales.
Sin e m b a r g o , a l g u n o s a u t o r e s h a n
reportado alteraciones en el desarrollo intel e c t u a l de n i o s e x p u e s t o s a este m e d i c a m e n t o in tero As m i s m o a l g u n o s r e c i n
nacidos p u e d e n presentar sntomas barbitricos n e o n a t a l e s t a r d o s a p a r t i r del s p t i m o
da, c u y o e f e c t o p u e d e d u r a r h a s t a seis s e m a nas. S u e x c r e c i n e n l e c h e m a t e r n a e s d e
3 6 % d e l a c o n c e n t r a c i n srica m a t e r n a , p e ro con efectos sedantes sobre el l a c t a n t e .
16

1 6 1 8

La p r i m i d o n a p e r t e n e c e al g r u p o D de m e d i c a m e n t o s utilizados en el e m b a r a z o y l a c t a n cia, p u e d e considerarse u n c o n g n e r e del fen o b a r b i t a l en el cual el o x g e n o carbonil de la

m i t a d u r e a s e e n c u e n t r a s u s t i t u i d o p o r dos
t o m o s d e h i d r g e n o , e s u n f r m a c o eficaz
c o n t r a las c o n v u l s i o n e s parciales y t o n i c o c l nicas. El efecto anticonvulsivo de la p r i m i d o n a
es a t r i b u i d o al f r m a c o c o m o su p r i n c i p a l m e t a b o l i t o activo q u e es el f e n o b a r b i t a l . Se a b sorbe c o n r a p i d e z y casi p o r c o m p l e t o d e s p u s
de la a d m i n i s t r a c i n va oral. S u e l e n observarse concentraciones plasmticas mximas aprox i m a d a m e n t e a las tres horas. La vida m e d i a
p l a s m t i c a es variable, se h a n notificado valores p r o m e d i o q u e varan e n t r e cinco y 15 h o ras. Su dosis h a b i t u a l es de 5 0 0 a 2 , 0 0 0 mg p o r
da, dividida en dos o t r e s t o m a s p o r d a . '
2

16

El uso de este anticonvulsivante en el e m b a razo se asocia con 5 a 1 1 % de malformaciones

congnitas c o m o defectos de t u b o neural, cardiacos, faciales y urogenitales, adems de alteraciones
c o m o epicanto, estrabismo, hipertelorismo, p u e n te nasal d e p r i m i d o , microcefalia, aplasia radial
q u e conforman el sndrome fetal de valproato.
Por otra parte, se ha reportado abrogenemia fetal, q u e ocasiona hemorragia fatal y dao heptico. Su excrecin en leche m a t e r n a es baja, de 5 a
1 5 % de la c o n c e n t r a c i n srica, sin p r e s e n t a r
efectos adversos, p o r lo a n t e r i o r se c o n s i d e r a
de uso seguro en la lactancia. ''
2

16,18

1 6

Este frmaco p r e s e n t a el m a y o r efecto teratognico de a p r o x i m a d a m e n t e 14%, caracteriz a d o p o r s n d r o m e dismrfico y de h i d a n t o n a

fetal. Su e x c r e c i n en l e c h e m a t e r n a es de
7 0 % de la c o n c e n t r a c i n srica m a t e r n a y al
igual q u e fenobarbital, p u e d e p r e s e n t a r d a t o s
de sedacin, dificultad en la s u c c i n e h i p o t o na en el lactante, p o r lo q u e d e b e m a n e j a r s e
con precaucin durante la lactancia.
1618

El c i d o v a l p r o i c o ( c i d o n - d i p r o p i l - a c t i c o ]
es un cido carboxlico de cadena ramificada
s i m p l e . P e r t e n e c e al g r u p o D de la clasificacin d e l a F D A . E s u n m e d i c a m e n t o d e p r i m e r a lnea e n e l t r a t a m i e n t o d e casi t o d o s los
t i p o s de crisis convulsivas. A c t a al e s t i m u l a r
la a c t i v i d a d del c i d o g l u t m i c o d e s c a r b o x i l a sa e i n h i b e la G A B A t r a n s a m i n a s a . Se p r e s c r i be a dosis h a b i t u a l de 5 0 0 a 3 , 0 0 0 mg p o r da.
Se a b s o r b e en f o r m a r p i d a y c o m p l e t a l u e g o
de su administracin oral.

En la actualidad se considera un medicamento primario para el tratamiento de las convulsiones parciales y tonicoclnicas. Pertenece a la clase C de frmacos para el e m b a r a z o y la lactancia. D e s d e el
p u n t o de vista qumico, la carbamacepina se relaciona con los antidepresivos tricclicos. Su dosis
habitual es de 6 0 0 a 2 , 0 0 0 mg p o r da dividido
en dos a cuatro t o m a s ' ' Su m e c a n i s m o de accin
se logra limitando la actividad repetitiva de p o t e n 16

PAC N e o n a l o l o g a - I

Libro 8

dales de accin evocados p o r la despolarizacin

sostenida de la m d u l a espinal. D u r a n t e su administracin d e b e n vigilarse las funciones renal
y heptica, y los datos hematolgicos, ya q u e p u e de interferir con los factores de coagulacin dependientes de vitamina K.
Su excrecin en leche m a t e r n a es de 25 a 4 1 % de la concentracin
srica materna, a u n q u e se han reportado efectos
hepatotxicos transitorios en lactantes, se considera de uso seguro durante la lactancia.
16,18

16,18

2)

Utilizacin de r e g m e n e s t e r a p u t i c o s a b a se de m o n o - d r o g a s a dosis m n i m a s y c o n
monitorizacin peridica de concentraciones sricas p a r a d i s m i n u i r al m x i m o los
efectos teratognicos.

En a p r o x i m a d a m e n t e 5 0 % de los recin nacidos, los frmacos c o n accin i n d u c t o r a e n z i mtica, c o m o la fenitona, el fenobarbital y la

p r i m i d o n a , p r o d u c e n un dficit t r a n s i t o r i o y
reversible de factores de la coagulacin d e p e n dientes de vitamina K. A u n q u e la aparicin de
hemorragia neonatal es rara, d e b e tratarse al nio
con vitamina K (1 mg) intramuscular al nacer.
10

P e r t e n e c e al g r u p o de las suxinimidas, su utilid a d es en las crisis de ausencia, su dosis h a b i t u a l v a d e 5 0 0 a 2 , 0 0 0 m g p o r da. P e r t e n e c e

al g r u p o C de la F D A . Posee e x c e l e n t e absorcin va oral. A c t a i n h i b i e n d o las c o r r i e n t e s
de calcio Su e x c r e c i n en l e c h e m a t e r n a es de
9 0 % d e l a c o n c e n t r a c i n srica m a t e r n a , c o n
r e p o r t e s de h i p o t o n a e h i p e r e x c i t a b i l i d a d en
e l l a c t a n t e . E n t r m i n o s generales e s u n m e d i camento de uso limitado en el embarazo, por
lo q u e e x i s t e n p o c o s i n f o r m e s r e s p e c t o a su
asociacin c o n defectos c o n g n i t o s .
1618

Pertenece al grupo de las benzodiacepinas, corresp o n d e al grupo C de la FDA, su utilidad principal es en crisis mioclnicas refractarias. A c t a inc r e m e n t a n d o la concentracin de GABA, posee
u n a b u e n a absorcin p o r va oral. Se excreta p o r
leche m a t e r n a 2 0 % de las concentraciones sricas
maternas, con efectos sedativos i m p o r t a n t e s .
1618

A c t u a l m e n t e la literatura m u n d i a l r e p o r t a r e sultados perinatales cada vez m s satisfactorios

en t r a t a m i e n t o de la epilepsia d u r a n t e el e m b a razo, esto d e b i d o en gran p a r t e a o p t i m i z a c i n
d e los regmenes teraputicos. M s d e 9 0 % d e
las p a c i e n t e s e m b a r a z a d a s q u e ingieren antiepilpticos p u e d e n e n n u e s t r o s das t e n e r u n result a d o favorable t a n t o m a t e r n o c o m o fetal.
21

Los f r m a c o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s son p o t e n c i a l m e n t e teratognicos, l a t e n d e n c i a act u a l consiste en:

1) M a n t e n e r el tratamiento antiepilptico, para
d i s m i n u i r la p r e s e n c i a de crisis convulsivas
d u r a n t e la gestacin.

Para o b t e n e r r e s u l t a d o s p t i m o s t a n t o m a t e r n o c o m o fetal, se h a c e n las siguientes r e c o mendaciones preconcepcionales:

16

1) D i s c u t i r los riesgos de m a l f o r m a c i o n e s
c o n g n i t a s c o n el f r m a c o utilizado.
2) D i s c u t i r m t o d o s y l i m i t a c i o n e s del diagnostico prenatal.
3) Discutir riesgo de resultados no satisfactorios en caso de crisis convulsivas recurrentes.
4 ) Diferir e m b a r a z o h a s t a c o n t r o l p t i m o d e
las crisis.
5) C o n s i d e r a r la s u s p e n s i n del f r m a c o en
caso d e a u s e n c i a d e crisis p o r p e r i o d o s m a y o r e s a dos aos.
6 ) E n caso d e n o p o d e r s u s p e n d e r e l frmaco,
c a m b i a r a la m e j o r o p c i n t e r a p u t i c a c o n
monofrmaco.
7) M o n i t o r i z a c i n de niveles farmacolgicos
sricos y e l e c t r o e n c e f a l o g r a m a p a r a estab l e c e r la dosis m n i m a r e q u e r i d a .
8) D e s c a n s o y a l i m e n t a c i n a d e c u a d a .
9) S u p l e m e n t a c i n con cido flico a dosis de
4 mg/da, tres meses previos a la concepcin.
10) B i o m e t r a h e m t i c a p a r a c o n f i r m a r a d e c u a d a s u p l e m e n t a c i n de h i e r r o y folatos.
Los efectos teratgenos de los anticonvulsivantes requieren consideraciones cuidadosas de la
asistencia clnica apropiada de las mujeres epilpticas d u r a n t e los aos frtiles. Es decir, resulta
conveniente instruir sobre los posibles efectos ter a t g e n o s de los frmacos anticonvulsivantes,
a todas las mujeres en edad frtil q u e ingieran este tipo de medicamentos. C u a n d o no es posible
efectuar con seguridad u n a disminucin progresiva y finalmente interrupcin de los m e d i c a m e n t o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s a n t e s del e m b r a z o , se
deber usar slo un frmaco a la dosis m n i m a p o sible y dividiendo la dosis en varias t o m a s al da,
para moderar las concentraciones mximas.
2

Uso de anticonvulsivantes
en neonatos
Dra. Silvia

Las crisis convulsivas n e o n a t a l e s son u n a e n f e r m e d a d n e u r o l g i c a f r e c u e n t e q u e reflejan

m u c h o s t r a s t o r n o s del sistema n e r v i o s o c e n tral. La p r e s e n t a c i n de crisis convulsivas en el
neonato representa una verdadera urgencia y
e s i m p o r t a n t e r e c o n o c e r s u presencia, p r i n c i p a l m e n t e p o r c u a t r o razones.
1

1. Las convulsiones son el signo clnico q u e

m s c o m n m e n t e se asocia a e n f e r m e d a d
neurolgica.
2. Las convulsiones neonatales generalmente son
causadas p o r alguna alteracin o enfermedad
que p u e d e ser sistmica o p u r a m e n t e neurolgica. Algunas de estas condiciones [hipoglucemia, meningitis) continuarn causando dao
cerebral hasta que sean reconocidas y tratadas.
3. Las crisis convulsivas neonatales p u e d e n interferir con la capacidad del m d i c o para
proveer un cuidado m d i c o general, tales como nutricin enteral y asistencia ventilatoria.
4. Algunos datos clnicos sugieren q u e las convulsiones neonatales no son slo un sntoma
i n o c e n t e d e e n f e r m e d a d neurolgica; p u e den p o r s m i s m a s contribuir a e x t e n d e r el
d a o cerebral (controvertido).
El t r a t a m i e n t o de las crisis convulsivas d e b e
ser t a n especfico c o m o sea posible. Es necesario
q u e los neonatos con crisis convulsivas c o m o
signo de manifestacin m e t a b l i c a ( c o m o alteraciones electrolticas, hipoglucemia, o errores
congnitos del m e t a b o l i s m o ) reciban t r a t a m i e n to especfico dirigido a la anormalidad primaria.
El fracaso en la correccin de u n a causa subyac e n t e deja riesgo de actividad convulsiva p r o l o n g a d a y r e c u r r e n t e , as c o m o de sus
consecuencias. C a b e hacer n o t a r q u e los antiepilpticos p u e d e n t e n e r eficacia parcial c u a n d o
hay lesiones metablicas, infecciosas, o estructurales. As, u n a reaccin benfica a un antiepi2

lptico no
metablico
valorar con
vulsiones o

Ranura Maldonada

excluye la posibilidad de un origen

o infeccioso. Por ello, es necesario
s u m o c u i d a d o a cada sujeto con concrisis de inicio reciente. C u a d r o 1.

Los p r o b l e m a s en la identificacin de las

crisis convulsivas n e o n a t a l e s se originan p o r la
e s t i m a c i n excesiva o p o r no darles la a t e n cin q u e a m e r i t a n . A p e s a r de las diferencias
de o p i n i n , la p r c t i c a a c t u a l es t r a t a r las c o n vulsiones n e o n a t a l e s , p a r a lo cual se u t i l i z a n
varios a n t i c o n v u l s i v a n t e s .
3

SEI.FCCIN
DE ANTICONVULSIVANTES
Estos frmacos t i e n e n especificidad relativa en
c u a n t o a los t i p o s de crisis y epilepsia p a r a los
cuales son eficaces. Los a n t i c o n v u l s i v a n t e s
p u e d e n dividirse e n tres categoras, d e p e n d i e n d o de su especificad de accin:
4

1. Incluye frmacos eficaces en crisis parciales

y tnico-clnicas generalizadas que se d e n o m i n a ron en forma tradicional "crisis motoras mayores".
2 . C o m p r e n d e m e d i c a m e n t o s con actividad
tanto antiausencia c o m o anticonvulsivante.
3. Slo tienen actividad antiausencia.
Para q u e los a n t i c o n v u l s i v a n t e s sean eficaces es n e c e s a r i o q u e h a y a c o n c e n t r a c i o n e s
a d e c u a d a s d e los m i s m o s e n e l s i s t e m a n e r v i o so c e n t r a l . Para casi t o d o s ellos h a y un alto grad o d e c o r r e l a c i n e n t r e las c o n c e n t r a c i o n e s e n
el c e r e b r o y las q u e se e n c u e n t r a n en sangre o
suero. C u a d r o 2.
5

La seleccin del m e d i c a m e n t o para el tratam i e n t o de las crisis convulsivas d e p e n d e de la

eficacia del m e d i c a m e n t o para cada tipo de convulsiones y sndromes convulsivos. Para la epilepsia idioptica generalizada con ausencia, crisis
tnico-clnicas y mioclnicas, la droga de eleccin es el valproato. Para las convulsiones de ausencia son el etosuxinato y valproato; mientras
6

Libro 8

C u a d r o 1.

Clasificacin clnica de las crisis convulsivas neonatales

Sutiles

N o t i e n e n c o m p o n e n t e t n i c o , n i clnico. Clnicamente s e manifiestan c o m o :

desviacin de los o j o s , fijacin de la m i r a d a , p e s t a e o , p a r p a d e o , c h u p e t e o u o t r o s
movimientos bucales, pedaleo o movimiento de n a d o y/o a p n e a s .

Tnicas

I n c r e m e n t o del t o n o g e n e r a l i z a d o d e a m b a s e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s e inferiores.

Clnicas multifocales

S a c u d i d a s d e u n a o m s e x t r e m i d a d e s , sin o r d e n d e m i g r a c i n .

Clnicas focales

S a c u d i d a s de u n a e x t r e m i d a d , sin p r d i d a de la conciencia.

Mioclnicas

M o v i m i e n t o s de u n a o m s e x t r e m i d a d e s o flexin de la mitad s u p e r i o r o inferior

d e las e x t r e m i d a d e s . Son m u y r a r a s e n e l n e o n a t o .

C u a d r o 2.
Frmaco

Anticonvulsivantes (antiepilpticos)

Dosis

Tikmp'O PARA ;

_ O V SMK\UO^ A

i 1/2 (n)

vig/kc./wa)
15 a 2 5

4 a 12

10 a 3 0

C O i N CENTRA"
E SI A HITS (sr.
1

Clonacepam

0.03 a 0.1

0.02 a 0.07

16 a 60

1 a 2

Etosuximida

10 a 70

4 5 a 100

24 a 42

1 a 2

Metosuximida

10 a 2 0

10 a 2 0

18 a 3 0

1
2a3

(M/mL)
Carbamacepina

1 a 5

10 a 2 0

3 0 a 150

Fenitona

4 a 12

10 a 2 0

3 a 60

Primidona

10 a 2 0

8 a ?

cido v a l p r o i c o

10 a 70

50 a 100

Fenobarbital

6 a 8

2 a 3

4 a 15

1/2

*' Metabolilo N-demelil

La vida media efectiva (Tl/2)
Se metaboliza a fenobarbital
b

q u e para el control de las convulsiones tnicoclnicas, otras drogas de m a y o r efecto antiepilptico p u e d e n ser efectivas. Si el valproato no se
p u e d e usar, la carbacepina, fenobarbital, fenitona, o p r i m i d o n a son efectivas; p e r o etosuximida
o una benzodiacepina p u e d e ser agregada para
un control a d e c u a d o de las crisis mioclnicas o
de ausencia. U n a combinacin de estos cinco antiepilpticos p u e d e ser necesaria para los pacientes con un control inadecuado.
O t r o s s n d r o m e s epilpticos, tales c o m o
epilepsia n e o n a t a l e infantil, epilepsia febril y
epilepsia alcohlica, r e q u i e r e n d e u n t r a t a m i e n t o con drogas especficas. Para t o d o s estos
t i p o s de convulsiones y s n d r o m e s epilpticos,
e l t r a t a m i e n t o d e b e ser s e l e c c i o n a d o p a r a p r o -

veer la m x i m a s e g u r i d a d c o n efectos m n i m o s adversos y el m e j o r efecto t e r a p u t i c o p a ra c a d a individuo.

Los barbitricos fueron los p r i m e r o s agentes investigados para el t r a t a m i e n t o del d a o cerebral

secundario a encefalopata hipxico-isqumica.
Varios m o d e l o s experimentales sugirieron q u e
i n c r e m e n t a n la tolerancia de los adultos, m o n o s
fetales y otros animales recin nacidos, a lesiones
p o r asfixia al prolongar la supervivencia y p r e v e nir o reducir el d a o h i p x i c o - i s q u m i c a A u n q u e los estudios iniciales parecieron p r o m e t e r
un efecto n e u r o p r o t e c t o r de los barbitricos p a 7

Uso de anticonvuLsivanles en neonatos

ra el d a o h i p x i c o - i s q u m i c o , p e r m a n e c e
c o n t r o v e r t i d o . Los b a r b i t r i c o s d i s m i n u y e n
la tasa m e t a b l i c a n e u r o n a l y utilizacin de
energa p o r i n h i b i c i n de la actividad respirat o r i a de la m i t o c o n d r i a , d e s a c o p l a n d o la fosforilacin o x i d a t i v a y la i n h i b i c i n de la gluclisis. I n h i b e n l a c o n d u c c i n del i m p u l s o
n e r v i o s o y la d e s p o l a r i z a c i n i n d u c i d a p o r el
calcio a travs de la t e r m i n a c i n nerviosa p r e sinptica, e s t a b i l i z a n d o e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a n e u r o n a l . T a m b i n r e d u c e n l a liberacin
de c a t e c o l a m i n a s y n e u r o t r a n s m i s o r e s , d i s m i n u y e n el flujo s a n g u n e o cerebral (con d i s m i n u c i n del e d e m a vasognico cerebral y de la
presin intracraneana), disminuyen la a c u m u lacin de cidos grasos libres, y p u e d e n n e u t r a lizar o b a r r e r los radicales libres t x i c o s .

C u a d r o 3.

El fenobarbital es la droga de primera eleccin

para el tratamiento de convulsiones neonatales.
Su mecanismo de accin es todava parcialmente
conocido. A concentraciones teraputicas inhibe
la despolarizacin paroxismal de la m e m b r a n a
q u e caracteriza el foco epilptico en animales. El
fenobarbital se absorbe c o m p l e t a m e n t e despus
de la administracin oral, intramuscular o intravenosa. Tiene un v o l u m e n de distribucin de 0.93 a
0.15 L/g a dosis de impregnacin de 15 a 20
mg/kg. Este v o l u m e n de distribucin indica un
nivel plasmtico predecible seguido de la administracin de u n a dosis de carga.
10

Se u n e a protenas en u n a p r o p o r c i n de 6 a
4 1 % (24.1 + 8.7%)." A u n q u e no ha sido bien est u d i a d o su potencial toxico, se ha r e p o r t a d o u n a
disminucin en la frecuencia cardiaca p o r debajo de 100 latidos p o r m i n u t o con niveles p o r
arriba de 52 u g / m L . La i m p o r t a n c i a de esta relativa bradicardia es q u e p u e d e resultar en u n a
disminucin del gasto cardiaco y secundariam e n t e c o m p r o m e t e r el flujo sanguneo cerebral.
11

L a vida m e d i a ( T ) del f e n o b a r b i t a l dism i n u y e d e 100 horas d u r a n t e las p r i m e r a s dos

s e m a n a s de vida e x t r a u t e r i n a a 65 y 45 horas
al final de las dos y c u a t r o s e m a n a s de t r a t a miento, respectivamente.
1 / 2

13

Se administra p o r va intravenosa a dosis de

carga de 20 mg/kg, c a n t i d a d necesaria para o b t e n e r niveles sanguneos d e a p r o x i m a d a m e n t e
20 |xg/mL; 12% de los pacientes r e q u i e r e n concentraciones p o r arriba de 30 u g / m L para el

Respuesta esperada de la crisis convulsivas

neonatales y la secuencia de la terapia

Fenobarbital, 2 0 m g / k g

40%

Fenobarbital

40 mg/kg

70%

Fenitona

20 mg/kg

85%

Lorazepan

0.05-0.19 m g / k g

Basado en Gilman et al.

95-100%

17

1 1

control de las crisis convulsivas. ' En u n a cohorte r e t r o s p e c t i v a se e n c o n t r u n a eficacia relat i v a m e n t e p o b r e d e los a n t i c o n v u l s i v a n t e s

tradicionales c o m o fenobarbital y fenitona, rep o r t a n d o q u e solamente 33 % de las crisis convulsivas responden en un inicio a la dosis de carga
del fenobarbital, mientras q u e 5 6 % respondi al
cambiar a fenitona o al administrar la combinacin de a m b o s . Las convulsiones tnicas fueron
las q u e no respondieron a fenobarbital y respondieron ligeramente mejor al agregarse fenitona,
c o m p a r a d o con otros tipos de convulsiones.
Is

La p r e o c u p a c i n del m a n e j o de las crisis

convulsivas n e o n a t a l e s , radica e n q u e p u e d e n
d a a r p e r m a n e n t e m e n t e el cerebro, afectar el
desarrollo n e u r o n a l , la r e o r g a n i z a c i n sinptica, la p l a s t i c i d a d cerebral; e i n c r e m e n t a r las secuelas en la vida t a r d a .
El fenobarbital es efectivo solamente en un
tercio de los casos. Los neonatos q u e responden
ocasionalmente tienen convulsiones m e n o r e s y
u n a mejora relativa con un electroencefalograma
(EEG) normal. Su pronstico es mejor q u e en
aquellos q u e requieren un segundo anticonvulsivante de lnea. La fenitona y la lidocana (drogas
estabilizadoras de m e m b r a n a ) son p r o b a b l e m e n te m s efectivas q u e cualquiera de las benzodiacepinas c o m o segundo manejo de lnea, p e r o se
h a n e v a l u a d o m u y p o c o . Los n e o n a t o s q u e r e quieren una segunda droga es ms probable
q u e t e n g a n encefalopata h i p x i c a i s q u m i c a ,
un electroencefalograma anormal y u n a gran descarga convulsiva, y tienen peor pronstico q u e
aquellos q u e responden a un solo agente.
El E E G hasta el m o m e n t o se ha considerado
c o m o el m s til en el diagnstico y pronstico para el tratamiento. Sin embargo, en aquellos neonatos que tienen un E E G francamente alterado se ha
visto q u e el fenobarbital no es el mejor anticonvulsivante de primera eleccin. Cuadro 3.

PAC Neonatologa-1

Libro 8

Es el s e g u n d o a n t i c o n v u l s i v a n t e m s u s a d o .
G e n e r a l m e n t e se utiliza d e s p u s de la falla del
f e n o b a r b i t a l . Su accin a n t i c o n v u l s i v a n t e difiere del f e n o b a r b i t a l en q u e i n h i b e la p o t e n ciacin p o s t e t n i c a del i m p u l s o de la t r a n s m i sin nerviosa y limita la c o n t i n u a c i n de la
actividad e p i l p t i c a d e n t r o del c e r e b r o . S u
m e c a n i s m o d e accin m o l e c u l a r e s d e s c o n o c i do. La fenitona es insoluble en agua a un pH
fisiolgico, p e r o es soluble en lcali y p r o p i l e n glicol, el cual es u s a d o en la p r e p a r a c i n p a renteral. La concentracin plasmtica p r o m e dio efectiva es de 1.28 0 . 3 2 . "
17

El m e t a b o l i s m o de la fenitona en el n e o n a t o es variable; la vida m e d i a vara e n t r e 6 y

1 4 0 h o r a s e n t r e los 2 y 36 das de vida. La d o sis de carga i.v. de 10 a 20 m g / k g r e s u l t a en
c o n c e n t r a c i o n e s sricas de 15 u,g/mL.
lano
fcnoharbtlul
la

fcniloina

pero

cl
vino

son ii.piu!

mcomplclami'tilc

como
unliconrulsivanlvs
en malos.
efvtims

E l n e o n a t o d e b e ser c u i d a d o s a m e n t e m o n i t o r i z a d o d u r a n t e la a d m i n i s t r a c i n de la d r o ga d e b i d o a la p o s i b l e i n d u c c i n de a r r i t m i a s
cardiacas. L a dosis d e m a n t e n i m i e n t o n o d e b e
e x c e d e r 5 m g / k g / d a c u a n d o se utiliza la va
intravenosa. L a a d m i n i s t r a c i n d e m a n t e n i miento es tambin complicada p o r q u e no tien e u n a cintica linear.

ras. C u a n d o se usa c o m o u n a dosis n i c a y no

e n infusin, e l d i a c e p a m t i e n e u n r p i d o aclar a m i e n t o del c e r e b r o ( 2 0 m i n u t o s d e s p u s d e
la a d m i n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a ) ; a d e m s , su
efectividad est l i m i t a d a c u a n d o s e usa c o m o
dosis n i c a y en bolo. Los efectos colaterales
i n c l u y e n h i p o t e n s i n , letarga e h i p o v e n t i l a cin. H a y u n a consideracin r e s p e c t o a su uso
d e b i d o a q u e el vehculo del d i a c e p a m es b e n z o a t o de sodio, q u e p o d r a desacoplar a la bilir r u b i n a de la a l b m i n a e i n c r e m e n t a r el riesgo
p a r a kernicterus. A u n q u e n o h a sido r e p o r t a d o
c o m o u n a c o m p l i c a c i n del d i a c e p a m , e l u s o
de esta droga d e b e ser considerado m u y cuidad o s a m e n t e e n n e o n a t o s con ictericia.

E s u n a b e n z o d i a c e p i n a p o t e n t e d e c o r t a accin, es segura y p u e d e ser efectiva en el tratam i e n t o de crisis convulsivas refractarias. Sin

e m b a r g o , no ha sido e v a l u a d a su eficacia en el
t r a t a m i e n t o d e sostn p a r a crisis convulsivas,
m o t i v o p o r e l cual n o e s u n m e d i c a m e n t o d e
p r i m e r a lnea en la e t a p a n e o n a t a l . En la m a yora de los p a c i e n t e s las c o n v u l s i o n e s se c o n t r o l a n d u r a n t e l a p r i m e r a h o r a d e infusin.

19

Painter y cois. realizaron un ensayo clnico

controlado para evaluar la efectividad del fenob a r b i t a l c o n t r a la fenitona, a d m i n i s t r a n d o
f e n o b a r b i t a l a 30 p a c i e n t e s y fenitona a 29
pacientes. Los r e s u l t a d o s f u e r o n q u e e n 4 3 %
( 1 3 / 3 0 ) de los q u e recibieron fenobarbital y en
4 5 % ( 1 3 / 2 9 ) de los q u e recibieron fenitona se
controlaron las convulsiones. C u a n d o se c o m b i n el t r a t a m i e n t o , el control de las convulsiones
subi a 6 0 % . Se concluy en este trabajo q u e
t a n t o el fenobarbital c o m o la fenitona son igual
p e r o i n c o m p l e t a m e n t e efectivos c o m o anticonvulsivantes en neonatos.

El diacepam es usado c o m n m e n t e cuando el

n e o n a t o c o n t i n a c o n las c o n v u l s i o n e s d e s p u s de la a d m i n i s t r a c i n de las dosis de carga
d e f e n o b a r b i t a l y fenitona, p e r o t a m b i n p u e d e ser u s a d o c o m o u n a f o r m a d e t e r a p i a inicial. El v o l u m e n de d i s t r i b u c i n en p l a s m a del
d i a c e p a m se ha e n c o n t r a d o q u e vara e n t r e 1.3
y 2.6 L/kg, y la vida m e d i a e n t r e 50 y 4 0 0 h o -

Esta b e n z o d i a c e p i n a t i e n e u n a T
larga, e s
efectiva y segura en el m a n e j o de las c o n v u l siones n e o n a t a l e s . Se a d m i n i s t r a i.v. a dosis de
0 . 0 5 m g / k g d u r a n t e dos a cinco m i n u t o s . Los
d a t o s e n h u m a n o s i n d i c a n q u e l a vida m e d i a
del l o r a c e p a m e n p r o m e d i o e s 9.4 h o r a s e n n i os y 25.7 horas en adultos; r p i d a m e n t e p e netra el S N C y produce mnima depresin
cardiovascular y r e s p i r a t o r i a .
1 / 2

23

El paraldehdo es tambin usado como un

a g e n t e a d j u n t o al t r a t a m i e n t o de las crisis c o n vulsivas n e o n a t a l e s . Por lo general, la m a y o r a
son c o n t r o l a d a s c o n t e r a p i a a n t i c o n v u l s i v a n t e
de p r i m e r a o s e g u n d a generacin, a u n q u e algunos pacientes desarrollan convulsiones refractarias, r e q u i r i e n d o m l t i p l e s a n t i c o n v u l s i vantes.
El paraldehdo se administra en
infusin i n t r a v e n o s a a dosis de 1 5 0 m g / k g / h
p o r tres h o r a s en u n a solucin con d e x t r o s a al
24

Uso

5%. E l m n i m o nivel efectivo e n p l a s m a p a r e ce ser de 1 0 0 [Xg/mL, y su vida m e d i a es de

10.2 + 1.0 horas. Los efectos t x i c o s i n c l u y e n
h i p o t e n s i n y n e u m o n i t i s lipodica. No se r e comienda en la etapa neonatal c o m o anticonvulsivante d e p r i m e r a l n e a p o r n o h a b e r sufic i e n t e evidencia en RN.
25

de

anticonvulsivantes

q u e se relaciona c o n la dosis y o c u r r e d u r a n t e
las p r i m e r a s s e m a n a s y m e s e s de t r a t a m i e n t o .
Si la dosis se a u m e n t a en f o r m a gradual, es p o sible q u e la a u t o i n d u c c i n no se manifieste en
la clnica. En p r o m e d i o , d i c h o f e n m e n o se r e laciona c o n d u p l i c a c i n en la eliminacin de la
carbamacepina. Se metaboliza en un epxido
que se acumula en s u e r o .
1 0 1 1

La lidocana p u e d e ser usada en convulsiones refractarias. Se administra a dosis i.v. de 4 m g / k g / h .

Es efectiva a c o n c e n t r a c i o n e s sricas de 0.5 a
4 [Xg/mL. La vida m e d i a es 2.9 a 3.2 horas. Su
t o x i c i d a d i n c l u y e convulsiones, arritmias e h i potensin.

Se ha convertido en la p r i m e r a o p c i n para tratar casi todas las crisis generalizadas, as c o m o

epilepsias primarias, y est d e m o s t r a n d o activid a d creciente contra crisis parciales. T i e n e actividad t a n t o en crisis de ausencia c o m o en m i o clonas. Su vida m e d i a es corta, en especial entre
quienes t o m a n mltiples anticonvulsivantes.
26

27,28

Las soluciones de cido valproico se absorben bien despus de su administracin rectal,

y est r e l a t i v a m e n t e libre de efectos colaterales cognoscitivos y c o n d u c t u a l e s . Se ha asociado con un s n d r o m e p a r e c i d o al de R e y e y
m u y rara v e z c o n d e p r e s i n d e l a m d u l a sea.

29

La dosis inicial es de 1 0 - 1 5 m g / k g / d a en 1
a 3 dosis V O ; se i n c r e m e n t a 5-10 m g / k g / d a
cada s e m a n a h a s t a lograr los niveles t e r a p u t i cos y de m a n t e n i m i e n t o de 3 0 - 6 0 m g / k g / d a
e n 2 - 3 dosis. C o n c e n t r a c i o n e s t e r a p u t i c a s :
5 0 - 1 0 0 [Xg/mL en sangre. No h a y suficiente informacin en neonatos.

E s u n a i m i n o s t i l b i n a c o n e s t r u c t u r a tricclica.
Tambin tiene actividad en trastornos afectivos y
neuralgia del trigmino, pero su principal uso es
para tratar la epilepsia. Est indicada c o m o frmaco inicial en crisis elementales, complejas parciales, as c o m o t n i c o - c l n i c a s con generalizacin
secundaria y sin ella. No hay frmula parenteral;
slo est disponible para administracin oral.
La carbamacepina induce su propio metabolismo, p r o c e s o d e n o m i n a d o a u t o i n d u c c i n ,

30

Se ha convertido para m u c h o s mdicos en

el f r m a c o de p r e f e r e n c i a p a r a t r a t a r crisis
convulsivas t a n t o parciales c o m o generalizadas. Esto ha o c u r r i d o d e b i d o a su baja i n c i d e n cia de efectos colaterales c o n el u s o a largo
plazo. Sin e m b a r g o , en 30 a 5 0 % de los enferm o s a p a r e c e n p o r l o m e n o s algunos efectos
colaterales, p e r o casi t o d o s t r a n s i t o r i o s ; e n t r e
los m s f r e c u e n t e s estn nuseas, s o m n o l e n c i a ,
vrtigo, ataxia, visin borrosa, diplopa y l e n guaje c e r c e n a d o . Q u i z t o d o s d e origen n e u r o txico. E n m u y p o c o s pacientes s e r e q u i e r e
s u s p e n d e r la c a r b a m a c e p i n a d e b i d o a esos efectos colaterales. El inicio del t r a t a m i e n t o con d o sis m s bajas y fraccionadas, con s u m o cuidado,
tres a c u a t r o veces al da con la dosis m a y o r al
acostarse, p u e d e n disminuir en forma apreciable esos efectos colaterales transitorios.
32

29

D o s i s inicial es de 1 0 - 2 0 m g / k g / d a . D o s i s
d e m a n t e n i m i e n t o d e 3 5 m g / k g / d a dividida
en 3-4 dosis. Es p o c o u t i l i z a d a en n e o n a t o s y
lactantes.

La e t o x u s i m i d a slo tiene actividad contra crisis

de ausencia, p o r lo q u e no se usa en n e o n a t o s .
La metsuximida, compuesto estrechamente
vinculado con la etosuximida, es til para tratar
crisis convulsivas. Se ha u s a d o con m a y o r a m p l i t u d c o m o frmaco de segunda o tercera lnea
c u a n d o otros anticonvulsivantes no h a n sido eficaces. Es un til c o a d y u v a n t e en crisis parciales
complejas q u e resisten al t r a t a m i e n t o . No hay
suficiente experiencia en n e o n a t o s .
33

34

L a p r i m i d o n a p u e d e ser u s a d a c o m o u n agente adyuvante en neonatos con convulsiones refractarias. Pero s o l a m e n t e p u e d e ser a d m i n i s t r a d o p o r va oral. La dosis m s baja efectiva es
de 10 a 25 m g / k g , seguida p o r u n a dosis de
m a n t e n i m i e n t o de 10 a 20 m g / k g / d a .

en

neonatos

Libro 8

Sus efectos adversos son similares a los del

fenobarbital; sin e m b a r g o , p a r e c e n n o ser exagerados, y la baja frecuencia de efectos c o l a t e rales n e u r o t x i c o s iniciales de la p r i m i d o n a la
h a c e n el f r m a c o m s t o l e r a b l e p a r a t r a t a r las
c o n v u l s i o n e s . Los efectos adversos i n c l u y e n
somnolencia e hipotensin.
36

curva de dosis-respuesta d e m o s t r a d a , ni u n a
dosis "segura" p o r debajo de la cual no hay riesgo de teratognesis. N u m e r o s o s estudios sugier e n q u e la susceptibilidad del feto a la t e r a t o g nesis p o r h i d a n t o n a n o d e p e n d e del g e n o t i p o
fetal.

El sndrome de hidantona fetal presenta un

p a t r n d e m a l f o r m a c i o n e s q u e p u e d e incluir
h i p o p l a s i a de u a s y dedos, facies i n u s u a l y r e t a r d o en el c r e c i m i e n t o c o r p o r a l y m e n t a l .
33

Barry cols. utilizaron lamotrigina en un recin

nacido con crisis convulsivas refractarias de origen desconocido, q u e p r e v i a m e n t e habia sido
tratado con fenobarbital, fenitona, midazolam,
c l o n a z e p a m y vigabatrin. La l a m o t r i g i n a es un
n u e v o anticonvulsivante, el cual c o n t r o l a las
c o n v u l s i o n e s en f o r m a r p i d a y sostenida.

El tiopental se ha utilizado en los l t i m o s aos

para el t r a t a m i e n t o de las crisis convulsivas refractarias. E n u n e s t u d i o p i l o t o u t i l i z a n d o e l
t i o p e n t a l en n u e v e n e o n a t o s asfixiados con falla
a f e n o b a r b i t a l y a fenitona, a dosis i.v. de 10
m g / k g c o n c o n t r o l electroencefalogrfico, e n
p r o m e d i o se o b t u v o b u e n a respuesta al control
de las crisis convulsivas y no h u b o efectos adversos, c o n c l u y e n d o q u e el t i o p e n t a l es eficaz en
n e o n a t o s con crisis convulsivas refractarias.
37

<M

>i J. i ti f ' i i ' i <i, > >r<i\! \ i 8 i A

v

La fenitona o u n o de sus m e t a b o l i t o s p a r e c e n
t e n e r u n n e s g o similar p a r a p r o d u c i r las alteraciones craneofaciales referidas c o m o "facies
anticonvulsivante," asociadas c o n e x p o s i c i n
p r e n a t a l a la c a r b a m a c e p i n a , cido valproico,
misoline, y fenobarbital. A d e m s , hay evidencia
de q u e la exposicin a la c o m b i n a c i n de anticonvulsivantes p u e d e i n c r e m e n t a r el riesgo de
teratognesis. El riesgo del feto e x p u e s t o a la hid a n t o n a a t e n e r el s n d r o m e de h i d a n t o n a fetal es de 10%, y el riesgo p a r a algunos otros d e fectos congnitos e s 3 3 % adicional. N o hay u n a

Crecimiento. L e v e a m o d e r a d a deficiencia
del c r e c i m i e n t o , g e n e r a l m e n t e d e inicio p r e n a tal, p e r o q u e p u e d e ser a c e n t u a d a t e m p r a n a m e n t e en el periodo posnatal.
Deficiencia mental leve. El d e s e m p e o en la
n i e z p u e d e ser m e j o r q u e e l e s p e r a d o del
p r o g r e s o en la infancia t e m p r a n a .
Cranefacial. F o n t a n e l a a n t e r i o r amplia; cabalgamiento de la sutura metpica, hipertelor i s m o ocular; p u n t a nasal a m p l i a y d e p r i m i d a ;
n a r i z c o r t a con labio s u p e r i o r i n c u r v a d o ; espacios alveolares d e n t a l e s amplios, labio y paladar hendido.
Extremidades. Hipoplasia de la falange distal
con uas pequeas, especialmente falanges p o s taxiales, falanges drmicas distales, el surco de la
interseccin de las falanges distales ligeramente
curvo, p a t r n de huellas digitales hipoplsicas,
pulgar digitalizado; dislocacin de cadera.
Otras. Cuello corto, anormalidades de costillas, p e z o n e s p e q u e o s y teletelia, hernia inguinal
y umbilical, seno pilonidal, cuero cabelludo tosco y profuso, hirsutismo, implantacin baja de
cuero cabelludo, pliegues palmares anormales.

Microcefalia, braquicefalia, d e f o r m i d a d e s p o sicionales de pie, estrabismo, c o l o b o m a , ptosis,

fisuras p a l p e b r a l e s ladeadas, cuello u n i d o , estenosis de la vlvula artica o p u l m o n a r , coart a c i n de la aorta, c o n d u c t o arterioso, defectos
cardiacos septales, arteria u m b i l i c a l n i c a , estenosis pilrica, atresia d u o d e n a l , atresia anal,
m a l f o r m a c i n renal, h i p o s p a d i a s , m i c r o p e n e ,
genitales a m b i g u o s , c r i p t o r q u i d i a , sinfaliangism o , sindactilia, h o l o p r o s e n c e f a l i a .

Terapia antiinfecciosa
en la mujer embarazada
Dr.

Ricardo

Ficjueroa

Damin

4) Dosis prescrita.

El uso de antimicrobianos d u r a n t e el e m b a r a z o
es frecuente, se estima q u e en Estados U n i d o s
d e N o r t e a m r i c a (EUA) e n t r e 1 7 % y 4 1 % d e
las mujeres e m b a r a z a d a s reciben algn t i p o de
antibitico. La indicacin de este t i p o de frmacos en el p e r i o d o gestacional guarda riesgos
particulares, ya q u e el p r o d u c t o est e x p u e s t o y
es susceptible a ser afectado p o r los antibiticos
q u e ingiera la m a d r e ; diversos estudios h a n d e m o s t r a d o q u e v i r t u a l m e n t e t o d o s los agentes
antimicrobianos atraviesan la placenta.
Los efectos nocivos q u e p u e d e n resultar
del u s o de frmacos d u r a n t e el e m b a r a z o son:
1) T e r a t o g e n i c i d a d .
2) Efectos adversos s o b r e la m a d r e y el c u r s o
del embarazo.
3) Efectos adversos sobre el feto.
4) Efectos adversos sobre el n e o n a t o .
El riesgo de los antibiticos utilizados d u r a n t e el e m b a r a z o vara con la e d a d gestacional
y la m a d u r e z del feto al m o m e n t o de la exposicin. De a c u e r d o a las p r o p i e d a d e s farmacocinticas de los antibiticos, el feto t i e n e m a y o r
riesgo de exposicin c u a n d o se ingieren frmacos liposolubles, de bajo peso molecular, no ionizados y con p o c a afinidad p o r las protenas
plasmticas de la m a d r e . U n a gran c a n t i d a d de
antimicrobianos c u m p l e n con estas caractersticas, ya q u e son las m i s m a s q u e les p e r m i t e n
atravesar las m e m b r a n a s biolgicas.
Los factores q u e s e d e b e n t o m a r e n c u e n ta al prescribir un a n t i b i t i c o en la m u j e r e m barazada comprenden:
1) G r a d o en q u e estar e x p u e s t o el feto al antibitico
2) E d a d gestacional al t i e m p o de la exposicin.
3) Susceptibilidad de la especie h u m a n a al efecto teratgeno del antimicrobiano a utilizar.

5) Efectos adversos descritos del antimicrobiano.

Existen p o c o s datos cientficamente sustentados q u e nos i n d i q u e n la seguridad de los ant i m i c r o b i a n o s d u r a n t e la e t a p a gestacional; esto
es d e b i d o a la imposibilidad tica p a r a desarrollar e s t u d i o s clnicos c o n t r o l a d o s en m u j e r e s
embarazadas. Los m a y o r a de estudios efectuados p a r a evaluar m e d i c a m e n t o s d u r a n t e e l p e r i o d o gestacional n o p e r m i t e n f o r m u l a r con
p r e c i s i n la s e g u r i d a d p a r a la p r e s c r i p c i n de
dichos frmacos; e n u n gran n m e r o d e casos,
la s e g u r i d a d de la a d m i n i s t r a c i n de un antim i c r o b i a n o en m u j e r e s gestantes se e s t a b l e c e
slo con bases e m p r i c a s .
Los e s t u d i o s farmacolgicos o p r u e b a s de
t e r a t o g e n i c i d a d d e m e d i c a m e n t o s e n animales
de e x p e r i m e n t a c i n son de u t i l i d a d l i m i t a d a al
e x t r a p o l a r s e los r e s u l t a d o s a l h u m a n o , d e b i d o
a las diferencias en la susceptibilidad y en el m e t a b o l i s m o de las especies. Por ejemplo, los antimicrobianos tienen un efecto m a y o r sobre la
flora del t u b o digestivo de los animales, p o r lo
q u e la disponibilidad, absorcin y m e t a b o l i s m o
del frmaco en el animal son diferentes al h u m a no. Sin embargo, c u a n d o un antibitico ocasiona
efectos teratgenos en varias especies, d e b e de
considerarse c o m o t a l p a r a el h o m b r e y evitarse su u s o d u r a n t e el e m b a r a z o .
El dao ocasionado p o r la exposicin a frmacos desde la concepcin hasta a p r o x i m a d a m e n t e
el da 18 u s u a l m e n t e resulta en aborto o bien, en
la reparacin completa del dao. El periodo en el
cual el e m b r i n h u m a n o es m s vulnerable a los
factores teratognicos se encuentra entre los das
19 y 60 p o s c o n c e p c i n . El uso de m e d i c a m e n tos d e s p u s del p r i m e r t r i m e s t r e no causa anormalidades estructurales p e r o p u e d e n afectar el
c r e c i m i e n t o y desarrollo funcional del feto; los
tejidos fetales en desarrollo son m u y susceptibles a los efectos txicos de los m e d i c a m e n t o s .

PAC Neonatologia-1

Libro 8

C u a d r o 1.

Clasificacin de la FDA* sobre los frmacos utilizados durante el embarazo

CAMGOKA
A

! f u ) t <! .I ,* I ,*
E s t u d i o s c o n t r o l a d o s e n h u m a n o s n o d e m o s t r a r o n n e s g o a l feto e n e l p r i m e r t r i m e s t r e .
La p o s i b i l i d a d de d a o fetal es r e m o t a

Riesgo fetal n o d e m o s t r a d o e n e s t u d i o s e n a n i m a l e s y n o h a y e s t u d i o s c o n t r o l a d o s e n
humanos

Riesgo fetal d e s c o n o c i d o , e s t u d i o s i n a d e c u a d o s en h u m a n o s o a n i m a l e s

Evidencia de r i e s g o fetal, de s e r n e c e s a r i o se p u e d e utilizar si los beneficios s u p e r a n a l o s

riesgos

Riesgo fetal p r o b a d o . C o n t r a i n d i c a d o en el e m b a r a z o

Federal Drug Administration, EUA.

En el s e g u n d o t r i m e s t r e el feto crece y los rganos se diferencian, siendo p r e c i s a m e n t e estos

los procesos q u e se p u e d e n afectar con el uso
de antimicrobianos en este periodo. El tercer
t r i m e s t r e est caracterizado p o r u n a incapacidad para metabolizar y excretar adecuadam e n t e los a g e n t e s t x i c o s p o r p a r t e del feto,
d e b i d o a q u e sus funciones h e p t i c a y r e n a l
a n n o son c o m p l e t a m e n t e eficientes, e s p o r
ello q u e p u e d e n p r o d u c i r s e lesiones en el feto
con las dosis de un a n t i b i t i c o q u e se e n c u e n t r a n d e n t r o de los lmites t e r a p u t i c o s p a r a la
m a d r e ; n o o b s t a n t e , e n esta e t a p a e l m e t a b o lismo de los m e d i c a m e n t o s a nivel de la plac e n t a es p r o t e c t o r p a r a el feto. D u r a n t e la
transferencia p l a c e n t a r i a los a n t i m i c r o b i a n o s
p u e d e n oxidarse, reducirse, hidroxilarse y c o n jugarse, d i s m i n u y n d o s e as las c o n c e n t r a c i o nes del f r m a c o en el l a d o fetal.
Los c a m b i o s fisiolgicos q u e o c u r r e n en la
m u j e r e m b a r a z a d a p u e d e n modificar l a c o n c e n t r a c i n srica d e u n a n t i m i c r o b i a n o ; e n t r e
ellos se e n c u e n t r a n : un a u m e n t o en el v o l u m e n s a n g u n e o circulante, i n c r e m e n t o e n e l
v o l u m e n p l a s m t i c o r e n a l y en la d e p u r a c i n
de creatinina, r e d u c c i n de las p r o t e n a s sricas y d i s m i n u c i n de la m o t i l i d a d intestinal.
N o o b s t a n t e , h a s t a e l m o m e n t o a c t u a l n o exist e n estudios l o s u f i c i e n t e m e n t e c o n t u n d e n t e s
q u e e s t a b l e z c a n la n e c e s i d a d de a d e c u a r las
dosis h a b i t u a l e s de los a n t i m i c r o b i a n o s c u a n d o s e p r e s c r i b e n e n u n a m u j e r gestante.
En las e m b a r a z a d a s d e b e n utilizarse las d o sis c o m p l e t a s de a n t i b i t i c o indicadas p a r a el
p a c i e n t e a d u l t o . El t r a t a r de d i s m i n u i r los riesgos al feto d i s m i n u y e n d o las dosis de los antim i c r o b i a n o s , suele resultar en la p r e s c r i p c i n
incompletas de tratamientos, no logrndose

u n a r e s o l u c i n a d e c u a d a del p r o c e s o infeccioso; lo q u e c o n frecuencia lleva a la n e c e s i d a d

de utilizar o t r o s cursos de a n t i m i c r o b i a n o s , los
cuales c o n t i n a n r e p r e s e n t a n d o u n riesgo p a ra la m a d r e c o m o p a r a el feto.
La A d m i n i s t r a c i n Federal de Drogas y Alim e n t o s ( F D A ) d e E U A h a p r o p u e s t o las c a t e goras q u e se m u e s t r a n en el C u a d r o 1 p a r a
clasificar el riesgo q u e se ha identificado para
cada u n o de los frmacos c u a n d o se e m p l e a n
d u r a n t e el e m b a r a z o ; esta clasificacin nos p e r m i t e t e n e r u n a idea del riesgo potencial q u e r e p r e s e n t a el utilizar alguno de los diferentes
antibiticos existentes en la m u j e r gestante.

IN DICACIOfSifc
!

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La F D A las clasifica en la categora B. Todas las

penicilinas atraviesan la p l a c e n t a y a l c a n z a n
niveles m e d i b l e s en el feto. Se h a n u t i l i z a d o
a m p l i a m e n t e sin m o s t r a r efectos adversos en
el curso del e m b a r a z o o en el feto. Tericam e n t e su a d m i n i s t r a c i n d u r a n t e el s e g u n d o o
t e r c e r t r i m e s t r e del e m b a r a z o p u e d e sensibilizar al feto, d e s a r r o l l n d o s e en el f u t u r o p r o b l e m a s de alergia al m e d i c a m e n t o .

Categora B. D u r a n t e el e m b a r a z o son los antibiticos de eleccin en los casos de fiebre tifoid e a y shigellosis, s i e n d o t a m b i n tiles en el
t r a t a m i e n t o de pielonefritis. En el e m b a r a z o la
d e p u r a c i n de la ampicilina es m s rpida y su
v o l u m e n de distribucin mayor, p o r tales r a z o -

Terapia

C u a d r o 2.

anliinfccosu

Datos relevantes preclnicos y clnicos del uso de antirretrovirales en el

embarazo

Ac;i,\'n

,('(*

PASO P O R

CARC)\oc;"\f.sis

TFRATOGrNKllMI)

(fSTUDIOS IN AN;MA51.S)

{ESTUDIOS AlMIiVIAI IS)

SI (humano)

S ( r o e d o r e s : t u m o r d e vagina)

Zidovudina

Zalcitavina (DDC)

S ( m o n o s )

S ( r o e d o r e s : linfoma)

S (hidrocefalia)

Didanicina (DDI)

S ( h u m a n o )

No

No

Stavudina (D4T)

c
c
c

S ( m o n o s )

Desconocido

No

S ( h u m a n o s )

No

No

No estudiado

No completados

R e t a r d o en c r e c i m i e n t o fetal

Nevirapime

S ( h u m a n o )

Desconocido

No

Delavirdine

S (ratas)

Desconocido

S (defecto septo-ventricular)

Efavirenz

c
c

S (ratas)

No completados

M a l f o r m a c i o n e s en 3 de 20

Saquinavir

Desconocido

Desconocido

No

Lamivudina (3TC)
Abacavir

chimpancs estudiados

Indinavir

S (ratas)

Desconocido

No

Ritonavir

S (ratas)

Desconocido

No

Amprenavir

Desconocido

In vitro n e g a t i v o s

Abortos en conejos

Nelfinavir

Desconocido

Desconocido

Lopenavir/ritonavir

No disponible

No completado

No (ratas y conejos)

nes la concentracin srica es menor, p o r lo q u e

se d e b e duplicar las dosis en caso de infecciones
graves; en los casos de pielonefritis, p o r las altas
concentraciones q u e alcanza a nivel renal, no se
r e q u i e r e c a m b i o en su dosificacin.

Categora B de la FDA. Las cefalosporinas cruzan

la placenta, siendo su concentracin en el cordn
umbilical a p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d de la alcanzada en el suero materno. Las cefalosporinas de
segunda generacin m s seguras para utilizarse
durante el embarazo son cefoxitina y cefuroxime.
Los niveles sricos de cefotaxima en la embarazada son menores a los alcanzados en las no e m b a razadas, no obstante, debido a q u e la unin del
frmaco a las protenas es slo de 3 0 % fcilmente pasa p o r la placenta; en m e n o s de dos horas los
niveles en sangre de cefotaxima en el cordn u m bilical son cercanos a 2 0 % de los del suero m a terno. De ceftriaxona slo 2 0 % de las dosis intravenosa pasa la placenta; este antibitico es
til en el t r a t a m i e n t o de la fiebre tifoidea en la
m u j e r e m b a r a z a d a c o m o sustituto del cloramfenicol y para el m a n e j o de infecciones p o r Neisseria gonorrhoeae p r o d u c t o r e s de penicilinasas.

Los niveles sricos de ceftazidima en la e m b a r a zada son a p r o x i m a d a m e n t e 5 0 % m e n o r e s q u e

los esperados en mujeres no gestantes, sin e m bargo, no est indicado hacer ajustes a las dosis;
los niveles de este antibitico en el lquido a m nitico en el s e g u n d o t r i m e s t r e del e m b a r a z o
llegan a 8 0 % de los m e d i d o s en el suero m a t e r no cuatro horas d e s p u s de su administracin.

Las c o m b i n a c i o n e s e x i s t e n t e s a c t u a l m e n t e
son: a m o x a c i l i n a m s cido clavulnico, ticarcilina m s cido clavulnico, a m p i c i l i n a m s
s u l b a c t a m y p i p e r a c i l i n a m s t a z o b a c t a m . La
F D A clasifica a estos c o m p u e s t o s en la c a t e g o ra B; sin e m b a r g o , la e x p e r i e n c i a q u e se t i e n e
con el uso de estas c o m b i n a c i o n e s en m u j e r e s
g e s t a n t e s es m u y escasa, p o r lo q u e se r e c o m i e n d a evitarlas d u r a n t e e l e m b a r a z o h a s t a
q u e s e c u e n t e con m a y o r i n f o r m a c i n .

I m i p e n e m y m e r o p e n e m son los agentes q u e

constituyen este grupo. Hasta el m o m e n t o su e m -

en

la

mujer

embarazada

PAC N e o n a t o l o g a - 1

Libro 8

pleo durante el e m b a r a z o prcticamente ha sido

nulo, por lo q u e no se cuenta con informacin
adecuada c o m o para valorar su indicacin en este periodo. La F D A los clasifica en la categora C.

estos y p r o d u c e m a n c h a s amarillas en el esmalte. Las tetraciclinas se h a n relacionado con el

desarrollo de h g a d o graso del e m b a r a z o .

La F D A ha clasificado a la amikacina y a la gent a m i c i n a d e n t r o de la categora C, m i e n t r a s q u e

a la e s t r e p t o m i c i n a y a la k a n a m i c i n a en la categoria D. La e s t r e p t o m i c i n a es o t o t x i c a para
el feto, se ha calculado u n a frecuencia de este
efecto e n t r e 11 y 1 7 % de los p r o d u c t o s cuyas
m a d r e s recibieron e s t r e p t o m i c i n a d u r a n t e la
gestacin; el uso de este antibitico d u r a n t e la
gestacin d e b e evitarse. La o t o t o x i c i d a d es m u c h o m e n o s frecuente con g e n t a m i c i n a o amikacina. Se calcula q u e el d a o auditivo de los a m i n o g l u c s i d o s al feto es m a y o r c u a n d o se
administran d u r a n t e el s e g u n d o t r i m e s t r e del
embarazo, d e b i d o a q u e las clulas vellosas del
rgano de C o r t i del odo se desarrollan alreded o r del sexto m e s de la gestacin. El p a p e l principal de estos antibiticos en el p e r i o d o gestacional es el t r a t a m i e n t o de la pielonefritis.

Se ha c o r r o b o r a d o q u e las sulfas p u e d e n causar

malformaciones fetales c u a n d o se administran a
dosis altas en ratas y ratones, p e r o en m s de 50
aos de uso en h u m a n o s no se ha r e p o r t a d o estos efectos. Tanto el T M P c o m o el S M X cruzan
la placenta. Su uso en el e m b a r a z o se e n c u e n t r a
d e n t r o de la categora C de la F D A . No se recom i e n d a su utilizacin en el p r i m e r t r i m e s t r e ya
q u e s e trata d e u n a n t i m e t a b o l i t o q u e p u e d e interferir con la sntesis de A D N , ni d u r a n t e el tercer t r i m e s t r e de la gestacin, ya q u e las sulfas
c o m p i t e n con la bilirrubina srica del recin nacido p o r la fijacin a albmina, resultando en un
porcentaje m a y o r de bilirrubina indirecta libre y
p o r lo t a n t o un m a y o r riesgo de kernicterus.

E n t r e ellos se e n c u e n t r a n la eritromicina, azit r o m i c m a , c l a n t r o m i c i n a y roxitromicina. D u r a n t e el e m b a r a z o son el t r a t a m i e n t o alternativo a las tetraciclinas en los casos de infeccin
p o r Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum y m i c o p l a s m a s genitales. Sus c o n c e n t r a ciones sricas no d i s m i n u y e n en la e m b a r a z a d a .
La eritromicina atraviesa la p l a c e n t a y se concentra en la leche m a t e r n a . Se ha sugerido q u e
la frecuencia de h e p a t o t o x i c i d a d con el estolato de eritromicina se i n c r e m e n t a b a con el e m barazo. C o n e x c e p c i n de esta sal (estolato], el
resto de c o m p u e s t o s de eritromicina o los n u e vos macrlidos se consideran de uso seguro d u r a n t e la gestacin (categora B de la F D A ] .

Se d e b e evitar el uso de tetraciclinas d u r a n t e el

embarazo, p o r su habilidad de quelar el calcio
de los h u e s o s en desarrollo, retarda el crecim i e n t o seo del feto, a d e m s de q u e su a d m i nistracin d u r a n t e el tercer trimestre, al concentrarse en los dientes, ocasiona hipoplasia de

Atraviesa la p l a c e n t a y se e x c r e t a en la l e c h e
h u m a n a ; h a m o s t r a d o ser c a r c i n o g n i c o e n rat o n e s y m u t a g n i c o e n bacterias, p e r o n o h a y
p r u e b a s d e q u e t e n g a u n efecto t e r a t g e n o
cuando se ha usado en mujeres embarazadas,
a u n q u e s e h a n c o m u n i c a d o casos d e defectos
en la lnea m e d i a facial en hijos de p a c i e n t e s
tratadas durante el primer trimestre. Una amplia g a m a d e e x p e r i e n c i a s clnicas sugiere q u e
el m e t r o n i d a z o l es i n o c u o p a r a el h u m a n o . Se
clasifica d e n t r o del g r u p o C de la F D A .

En la m u j e r e m b a r a z a d a las c o n c e n t r a c i o n e s
sricas q u e c l i n d a m i c i n a alcanza son variables,
p e r o atraviesa e f i c i e n t e m e n t e la p l a c e n t a . La
F D A la clasifica d e n t r o de la categora B. C o m o efectos adversos t i e n e n l a p r o d u c c i n d e
diarrea p o r a n t i b i t i c o s y en algunos casos c o litis p s e u d o m e m b r a n o s a .
E n e l e m b a r a z o n o existe m u c h a e x p e r i e n cia c o n el uso de v a n c o m i c i n a , ya q u e sus indicaciones son m u y precisas; n o o b s t a n t e , a l
t r a t a r s e d e infecciones q u e p o n e n e n peligro l a
vida de la p a c i e n t e , los beneficios de su utilizacin s u p e r a r a los riesgos.

Terapia

C a t e g o r a B. Es un a n t i m i c r o b i a n o s e g u r o p a ra ser u s a d o en el t r a t a m i e n t o de las I V U b a jas d u r a n t e el p e r i o d o gestacional, siendo el

m e d i c a m e n t o de eleccin en los casos de cist o u r e t r i t i s no c o m p l i c a d a y b a c t e r i u r i a asintomtica en la mujer embarazada.

El t r a t a m i e n t o de la t u b e r c u l o s i s d u r a n t e el
p e r i o d o gestacional n o difiere del u t i l i z a d o e n
la p o b l a c i n general. El a g e n t e a n t i t u b e r c u l o s o q u e d e b e evitarse e n l a m u j e r e m b a r a z a d a
es la e s t r e p t o m i c i n a . Ha q u e d a d o claro q u e
ofrece m s beneficios el indicar t r a t a m i e n t o
a n t i t u b e r c u l o s o e n las e m b a r a z a d a s con t u b e r culosis activa q u e dejarla sin t r a t a m i e n t o p o r
el riesgo de t e r a t o g e n i c i d a d p o r los m e d i c a m e n t o s ; en la m a y o r a de ocasiones la TB activa es de m s riesgo p e r i n a t a l q u e los m e d i c a mentos antituberculosos.

Estudios experimentales en animales han

m o s t r a d o q u e las q u i n o l o n a s lesionan el cartlago articular en desarrollo, es p o r ello q u e no
est i n d i c a d o su u s o en la m u j e r gestante. La
F D A las clasifica d e n t r o de la categora D.

El aciclovir, q u e es til p a r a el t r a t a m i e n t o de
las infecciones p o r virus h e r p e s s i m p l e t i p o I,
t i p o II y virus varicela-zoster, atraviesa la p l a c e n t a y alcanza c o n c e n t r a c i o n e s significativas

anineaiosa

en el l q u i d o a m n i t i c o y en el feto, es c o n c e n t r a d o y e x c r e t a d o p o r el r i o n fetal. En estudios e x p e r i m e n t a l e s el aciclovir no m o s t r ser

t e r a t g e n o en r a t o n e s o conejos. Se c o n s i d e r a
en la categora C.
La z i d o v u d i n a ha mostrado, en las pacientes
e m b a r a z a d a s con infeccin p o r el virus de la inm u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) , reducir significativamente el riesgo de transmisin vertical
del V I H . En estudios e x p e r i m e n t a l e s en ratas y
conejos no se ha identificado d a o fetal con la
zidovudina, incluso utilizndola a dosis 20 veces m a y o r e s a las indicadas en los h u m a n o s . En
los estudios clnicos en h u m a n o s , los efectos adversos observados en los recin nacidos h a n sido a n e m i a y t r o m b o c i t o p e n i a , p e r o este efecto
ha sido transitorio, r e c u p e r n d o s e los niveles
n o r m a l e s d e estos e l e m e n t o s h e m t i c o s u n a vez
q u e se s u s p e n d e el antiviral. C o n base en los datos a c t u a l m e n t e existentes, t o d a e m b a r a z a d a
seropositiva al V I H d e b e recibir z i d o v u d i n a d u r a n t e su gestacin p a r a reducir el riesgo de
transmisin del V I H a sus p r o d u c t o s .
A u n q u e an escasa, ya se cuenta con informacin de estudios preclnicos y de algunos estudios
clnicos sobre el uso de los agentes antirretrovirales d u r a n t e el e m b a r a z o ; esta i n f o r m a c i n se
muestra en el C u a d r o 2. Recientemente se ha
descrito q u e los inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos nuclesidos, ocasionan disfuncin
m i t o c o n d r i a l , la q u e p u e d e llevar a d e s r d e n e s
clnicos c o m o neuropata, miopata, cardiopata,
pancreatitis, esteatosis heptica y acidosis lctica.
Los agentes m s relacionados con esta alteracin
son zidovudina, 3 T C , D D I y D 4 T ; se ha considerado que su uso en el embarazo establece un
riesgo de e n f e r m e d a d clnica p o r disfuncin m i tocondrial en los productos.

en

la

mujer

embarazada

Uso de antibiticos
en el periodo neonatal
Dr.

E n l a m e d i c i n a actual s e d i s p o n e d e u n gran
n m e r o de agentes antimicrobianos para uso
clnico, esto i n d u d a b l e m e n t e obliga a los clnicos a m a n t e n e r s e actualizados s o b r e los aspectos ms importantes en cuestin de toxicidad
y eficacia t e r a p u t i c a de estos m e d i c a m e n t o s ,
lo cual no es fcil; la i n f o r m a c i n es a b u n d a n te y el t i e m p o es escaso, p o r lo q u e i n t e n t a r e m o s resaltar los aspectos d e m a y o r relevancia
en c u a n t o al u s o de los antibiticos en el r e cin nacido.
factores

DI. . o s chis-;

depende

. A 1 v i S S Pt N l I! 11 i 11AI)
La b i o d i s p o s i c i n de los a n t i b i t i c o s en r e c i n
nacidos difiere s u s t a n c i a l m e n t e de la q u e se
e n c u e n t r a en n i o s m a y o r e s ; estas diferencias
son m s p r o n u n c i a d a s en n i o s p r e m a t u r o s y
de bajo peso. Los factores de los q u e d e p e n d e
la b i o d i s p o n i b i l i d a d de los antibiticos en estos p a c i e n t e s son varios. A c o n t i n u a c i n se e x plica b r e v e m e n t e cada u n o d e ellos.

La administracin de antibiticos p o r va e n t e ral no es r e c o m e n d a b l e en recin nacidos p r e m a t u r o s y de bajo peso, ya q u e el pH gstrico

impredecible, el p r o l o n g a d o vaciamiento gstrico, el p r o l o n g a d o t r a n s p o r t e intestinal y la perfusin gastrointestinal variable h a c e n difcil
predecir la absorcin de los antimicrobianos. La
administracin de antimicrobianos p o r va int r a m u s c u l a r en nios de bajo p e s o en los q u e la
m a s a m u s c u l a r es escasa t a m p o c o es r e c o m e n dable; sobre t o d o en nios hospitalizados en
u n i d a d e s de cuidados intensivos en los q u e la
inestabilidad h e m o d i n m i c a es un p r o b l e m a

tnrique

Segura

Cervunles

c o m n , h a c i e n d o i m p r e d e c i b l e la absorcin del
antibitico. C o n esta informacin la va elegida
para la administracin de los antibiticos en recin nacidos d e b e ser la va intravenosa, c o n lo
cual se asegura la a d e c u a d a absorcin.

La distribucin de u n a droga d e n t r o del organismo d e p e n d e de la interaccin e n t r e las propiedades fisicoqumicas de la droga y la composicin y
el t a m a o de los diferentes c o m p a r t i m i e n t o s
corporales. En general los tres principales c o m p o n e n t e s del organismo son protenas, grasa y
agua; p e r o las cantidades de estos tres elementos
cambian c o n s t a n t e m e n t e d u r a n t e el periodo de
gestacin y d u r a n t e el periodo neonatal. El agua
c o m p r e n d e m s de 9 0 % del peso corporal en el
feto hasta las 16 semanas de gestacin, p e r o dism i n u y e a 8 0 % en el tercer trimestre de la gestacin y a 7 5 % antes del t r m i n o de la m i s m a . Por
otra parte, el agua corporal total p u e d e estar inc r e m e n t a d a en nios q u e nacen p o r cesrea, en
desnutridos in tero o en aquellos con enfermedad hemoltica. Posterior al n a c i m i e n t o el neonato p u e d e p e r d e r de 8 a 1 5 % del peso corporal
d u r a n t e l a p r i m e r a s e m a n a d e vida e x t r a u t e r i na, esta p r d i d a es p r i n c i p a l m e n t e o c a s i o n a d a
p o r la e l i m i n a c i n de agua. J u n t o c o n la d i s m i n u c i n del agua c o r p o r a l s e observa u n i n c r e m e n t o en la grasa c o r p o r a l . Estos c a m b i o s en
el agua y en la grasa m o d i f i c a n t a m b i n los e s pacios intracelular y e x t r a c e l u l a r a l t e r a n d o la
d i s t r i b u c i n d e los m e d i c a m e n t o s .

Las p r o t e n a s del p l a s m a p u e d e n influir sobre

la d i s t r i b u c i n de los m e d i c a m e n t o s y en el caso de los antibiticos esto no es la excepcin.
Las protenas circulantes m s i m p o r t a n t e s q u e

PAC Neonatologia-1

Libro 8

C u a d r o 1.

/l:\ l'SIMOTICOS

Dosificacin r e c o m e n d a d a d e a n t i b i t i c o s e n recin n a c i d o s c o n p e s o m e n o r
de 2,000 g r a m o s
ri-:so <. B z o o c

VIA
1

>

'

'

'

'

Amikacina

IV-IM

7.5 m g / k g c / 1 8 - 2 4 h

7.5 m g / k g c/12-18 h

7.5 m g / k g c / 8 - 1 2 h

Ampicilina*

IV- IM

25 m g / k g c/12 h

25 m g / k g c/12 h

25 m g / k g c/8 h

Cefotaxima

IV-IM

50 m g / k g c/12 h

50 m g / k g c/12 h

50 m g / k g c/8 h

IV-IM

50 m g / k g c/12 h

50 m g / k g c/12 h

50 m g / k g c/8 h

IV-IM-VO

5 m g / k g c/12 h

5 m g / k g c/12 h

5 m g / k g c/8 h

10 m g / k g c/12 h

10 m g / k g c/12 h

10 m g / k g c/8 h

Ceftazidima
Clindamicina
Eritromicina

v o

Centamicina

IV-IM

2.5 m g / k g c/18-24 h

2.5 m g / k g c/12-18 h

2.5 m g / k g c / 8 - 1 2 h

Imipenem

IV-IM

20 m g / k g c / 1 8 - 2 4 h

20 m g / k g c/12 h

20 m g / k g c/12 h

Penicilina C*

IV

2 5 , 0 0 0 U c/12 h

2 5 , 0 0 0 U c/12 h

2 5 , 0 0 0 U c/8 h

Vancomicina

IV

15 m g / k g c / 2 4 h

15 m g / k g c/12-18 h

15 m g / k g c / 8 - 1 2 h

Modificado de referencia 6.
* En caso de meningitis duplicar las dosis.

t i e n e a su cargo la fijacin de frmacos en el

plasma sanguneo son la albmina, glucoprotena a l - a c i d a y lipoprotenas. La fijacin a estas
protenas d e p e n d e de diversas variables c o m o :
cantidad absoluta de protenas disponibles y n m e r o de zonas disponibles para su fijacin, const a n t e de afinidad del frmaco para la protena;
asimismo la fijacin d e p e n d e t a m b i n de la influencia de estados fisiopatolgicos y presencia
d e sustancias endgenas q u e p u e d e n establecer
c o m p e t e n c i a p o r la fijacin. Las concentraciones de estas protenas son significativamente
m s bajas en el n e o n a t o c o m p a r a d a s con las del
adulto y son a n m s bajas en los n e o n a t o s p r e m a t u r o s . Esta baja concentracin de protenas
r e d u c e la cantidad del antibitico u n i d o a ellas
con lo cual se i n c r e m e n t a n las concentraciones
disponibles del m e d i c a m e n t o p e r o i n c r e m e n t a n d o t a m b i n los efectos adversos.

A u n q u e algunos rganos p u e d e n c o n t r i b u i r a
la b i o t r a n s f o r m a c i n m e t a b l i c a de algunos
c o m p u e s t o s , el h g a d o es el p r i n c i p a l sitio de
este proceso. La b i o t r a n s f o r m a c i n de f r m a cos d e n t r o del h e p a t o c i t o i n c l u y e dos p r o c e s o s
e n z i m t i c o s p r i m a r i o s : r e a c c i o n e s de fase I no
sintticas y reacciones de fase II sintticas. Las
de fase I i n c l u y e n o x i d a c i n , r e d u c c i n , h i d r lisis e hidroxilacin; m i e n t r a s q u e las r e a c c i o nes de fase II b s i c a m e n t e son de conjugacin
c o n glicina, g l u c u r n i d o o sulfato. Al nacer, la

concentracin de enzimas oxidantes en el hgado fetal, es similar a la del h g a d o del a d u l to, sin e m b a r g o la actividad de estos sistemas
e n z i m t i c o s o x i d a n t e s est n e t a m e n t e d i s m i n u i d a , lo cual se refleja en u n a e l i m i n a c i n
p r o l o n g a d a de las sustancias. Las r e a c c i o n e s
e n z i m t i c a s de fase II se e n c a r g a n b s i c a m e n t e d e l a sntesis d e c o m p u e s t o s m s h i d r o s o l u bles p a r a a u m e n t a r su e l i m i n a c i n r e n a l o b i liar; la g l u c u r o n i d a c i n es la r e a c c i n m s
f r e c u e n t e de conjugacin, d e b i d o a la relativa
d i s p o n i b i l i d a d d e cido glucurnico-difosfato
de u r i d i n a y la v a r i e d a d de g r u p o s funcionales
c o n los cuales p u e d e c o m b i n a r s e . S e h a i n t e n t a d o e s t i m u l a r o p r o v o c a r la actividad de sist e m a s e n z i m t i c o s de fase I y II p o r a d m i n i s t r a c i n a la m a d r e o al feto de un i n d u c t o r
e n z i m t i c o c o n o c i d o c o m o es el fenobarbital,
sin e m b a r g o h a s t a la a c t u a l i d a d se p o n e en d u da la u t i l i d a d de estos t r a t a m i e n t o s .

La excrecin renal de un m e d i c a m e n t o dep e n d e de la filtracin glomerular, r e a b s o r c i n

tubular, y secrecin t u b u l a r . La filtracin glomerular en neonatos prematuros y de m u y baj o p e s o e s baja c o m p a r a d a con n e o n a t o s d e
t r m i n o , el cual a su vez t i e n e u n a tasa de filtracin glomerular de slo 2 5 % de la del adulto.
A u n q u e s e observa u n m a r c a d o i n c r e m e n t o e n
l a filtracin g l o m e r u l a r e n n e o n a t o s d e t r m i n o e n los p r i m e r o s das d e vida e x t r a u t e r i n a ,

Uso

Cuadro 2 .

Dosificacin r e c o m e n d a d a d e a n t i b i t i c o s e n recin n a c i d o s

de

antibiticos

mayores

de 2,000 g r a m o s

Amikacina

IV-IM

10 m g / k g c/12 h

10 m g / k g c/8 h

Ampicilina*

IV- IM

25 m g / k g c/8 h

25 m g / k g c/6 h

Cefotaxima

IV-IM

50 m g / k g c/12 h

50 m g / k g c/8 h .

Ceftazidima

IV-IM

50 m g / k g c/8 h

50

Clindamicina

IV-IM-VO

5 m g / k g c/8 h

m g / k g c/8 h

5 m g / k g c/6 h

Eritromicina

VO

10 m g / k g c/12 h

10 m g / k g c/8 h

Gentamicina

IV-IM

2.5 m g / k g c/12 h

2.5 m g / k g c/8 h

Imipenem

IV-IM

20 m g / k g c/12 h

20 m g / k g c/8 h

Penicilina G*

IV

2 5 , 0 0 0 U c/8 h

2 5 , 0 0 0 U c/6 h

Vancomicina

IV

15 m g / k g c/12 h

15 m g / k g c/8 h

Modificado de referencia 6.
* En caso de meningitis duplicar las dosis.

esto n o s u c e d e e n los p r e m a t u r o s , p o r l o q u e
los intervalos de las drogas q u e son e x c r e t a d a s
p o r filtracin glomerular, c o m o a m i n o g l u c s i dos y v a n c o m i c i n a , d e b e n prolongarse.
L a funcin secretora t u b u l a r m a d u r a c o n
r i t m o m s l e n t o q u e l a filtracin g l o m e r u l a r
d u r a n t e los p r i m e r o s seis m e s e s ; n o o b s t a n t e ,
p a r a d j i c a m e n t e algunas drogas p u e d e n ser
eliminadas r p i d a m e n t e d e b i d o a q u e la r e a b sorcin t u b u l a r se e n c u e n t r a t a m b i n dismin u i d a . A l g u n a s condiciones clnicas tales c o m o
la h i p o x e m i a , s o b r e t o d o c u a n d o se asocia al
s n d r o m e de dificultad respiratoria, ventilacin
m e c n i c a y la a d m i n i s t r a c i n de algunas drogas
c o m o l a i n d o m e t a c i n a , p u e d e n alterar negativ a m e n t e la filtracin glomerular, p o r lo q u e d e be t e n e r s e en m e n t e la modificacin de los
esquemas de administracin de medicamentos
p o t e n c i a l m e n t e txicos e n p a c i e n t e s q u e se en c u e n t r a n e x p u e s t o s a estas condiciones.

E l f l u j o biliar p u e d e e n c o n t r a r s e d i s m i n u i d o
en forma i m p o r t a n t e en neonatos, sobre t o d o en
aquellos p r e m a t u r o s y de m u y bajo peso, los
c r t i c a m e n t e e n f e r m o s y en los q u e r e c i b e n
nutricin parenteral. A u n q u e es probable que
estas alteraciones p u e d e n c o n d u c i r a deficiencias en la e l i m i n a c i n de algunos m e d i c a m e n t o s los estudios al r e s p e c t o son escasos. Se sab e q u e algunos antibiticos c o m o ceftriaxona
p u e d e n agravar e l p r o b l e m a , y a q u e c o m o u n o

de sus efectos colaterales p u e d e c o n d u c i r a c o lestasis y r e t a r d a r la e x c r e c i n biliar.

Es i m p o r t a n t e destacar q u e d e b i d o a t o d o s
estos c a m b i o s fisiolgicos p r e s e n t e s en recin
nacidos y sobre t o d o en los p r e m a t u r o s , la dosificacin d e b e adecuarse en p r o p o r c i n al p e s o
y la e d a d extrauterina, p o r lo cual se p r e s e n t a n
en los C u a d r o s 1 y 2 las dosis r e c o m e n d a d a s
p a r a los a n t i b i t i c o s m s c o m n m e n t e utilizados en r e c i n n a c i d o s .
ClCS I fc.KJ!S>

E l criterio m s i m p o r t a n t e q u e d e b e t o m a r s e
e n c u e n t a p a r a l a seleccin d e u n e s q u e m a d e
antimicrobianos para el tratamiento emprico
inicial de las infecciones graves en u n i d a d e s de
c u i d a d o n e o n a t a l tales c o m o meningitis, s e p sis, artritis sptica, e n d o c a r d i t i s e n t r e otras, es
sin d u d a el p a t r n etiolgico y la sensibilidad
a los a n t i m i c r o b i a n o s en el m e d i o h o s p i t a l a r i o
d o n d e se trabaja. U n a v e z q u e se identifica la
b a c t e r i a causal y su sensibilidad a los diferent e s antibiticos, r e s u l t a fcil la seleccin del
t r a t a m i e n t o especfico.
S e r e c o m i e n d a utilizar e l m e n o r n m e r o
de antibiticos p o s i b l e y de p r e f e r e n c i a evitar
los d e m a y o r e s p e c t r o . E n las u n i d a d e s d e cuid a d o n e o n a t a l , a n t e l a s o s p e c h a d e sepsis t e m p r a n a se r e c o m i e n d a utilizar la c o m b i n a c i n
de ampicilina ms un aminoglucsido c o m o

en

el periodo

neonatal

PAC Neonalologa

Libro 8

a m i k a c i n a o g e n t a m i c i n a , no o b s t a n t e la a m p i cilina p u e d e ser s u s t i t u i d a p o r penicilina e n

unidades donde no se reporte la presencia de
Listeria monocytogenes. En caso de s o s p e c h a r s e
u n a infeccin tarda, es decir, a q u e l l a q u e se
p r e s e n t a d e s p u s d e 7 2 h o r a s d e vida e x t r a u t e r i n a se r e c o m i e n d a la utilizacin de dicloxacilina en aquellas u n i d a d e s c o n baja frecuencia
de estafilococos m e t i c i l i n o resistentes; p e r o si
los niveles de resistencia son elevados e n t o n ces d e b e r utilizarse vancomicina, a m b o s m e d i c a m e n t o s en c o m b i n a c i n con aminoglucsido.
Asimismo, en el resto de procesos infecciosos
en el recin n a c i d o d e b e r e m p l e a r s e el m i s m o
criterio, es decir, p r i m e r o establecer el diagnstico del p r o c e s o infeccioso y el posible agente
infeccioso y p o s t e r i o r m e n t e e m p l e a r el a n t i m i crobiano m s adecuado. Para seleccionar antibiticos de eficacia similar, el criterio m s
i m p o r t a n t e q u e d e b e utilizarse es el relacionado a la t o x i c i d a d relativa y en s e g u n d o lugar a
los costos del m e d i c a m e n t o ; la ticarcilina p o r
ejemplo, suele elegirse en lugar de la carbenicilina p o r q u e ejerce m e n o s efectos txicos sobre
las plaquetas. La piperacilina p u d i e r a elegirse
p o r e n c i m a d e estos dos l t i m o s p r o d u c t o s , d e b i d o a q u e c o n t i e n e n u n a sal m o n o s d i c a y con
ello d i s m i n u y e la carga de sodio en el p a c i e n t e
q u e p u e d e sufrir insuficiencia cardiaca o h i p o p o t a s e m i a . Si los antibiticos incluyen dos o
m s p r o d u c t o s de eficacia similar y t o x i c i d a d
p r c t i c a m e n t e idntica, e n t o n c e s la eleccin
suele establecerse al c o m p a r a r el costo.

Los dos p r i n c i p a l e s efectos t x i c o s p r o d u c i d o s

p o r estos a n t i m i c r o b i a n o s son la nefrotoxicid a d y la o t o t o x i c i d a d ; en c u a n t o a la p r i m e r a
se ha d e m o s t r a d o q u e la frecuencia vara de
14%, 1 2 . 7 % , 9.4% y 8.7% p a r a g e n t a m i c i n a ,
tobramicina, amikacina y netilmicina, respect i v a m e n t e ; sin e m b a r g o , estas frecuencias fuer o n o b t e n i d a s d e estudios realizados e n a d u l t o s y n i o s mayores, p o r lo q u e p u e d e n ser
diferentes en la p o b l a c i n de r e c i n nacidos,
ya q u e en estos la funcin i m p e r f e c t a de las
clulas t u b u l a r e s p r o x i m a l e s b r i n d a p r o t e c cin c o n t r a la a c u m u l a c i n i n t r a r r e n a l del

a m i n o g l u c s i d o y p o r c o n s e c u e n c i a c o n t r a la
nefrotoxicidad.
Los factores de riesgo aceptados para toxicid a d p o r estos antibiticos incluyen los siguientes:
trastornos previos de la funcin renal, deshidratacin, larga duracin del tratamiento, hipopotasemia, administracin simultnea de otros frmacos
nefrotxicos c o m o anfotericina y vancomicina,
enfermedad heptica simultnea, exposicin previa a los aminoglucsidos y dosis elevadas.
En c u a n t o a la o t o t o x i c i d a d , t a m b i n se ha
i n v o l u c r a d o a t o d o s los a m i n o g l u c s i d o s y
p u e d e n afectar t a n t o l a funcin auditiva c o m o
vestibular. La incidencia de o t o t o x i c i d a d vara
de 2 a 10%, a u n q u e c o n m t o d o s a u d i o m t r i cos m s sensibles s e h a n r e p o r t a d o alteraciones subclnicas h a s t a d e 4 5 % e n p a c i e n t e s q u e
r e c i b e n a m i n o g l u c s i d o s . Los c o m p u e s t o s vestibulotxicos c o m o la e s t r e p t o m i c i n a , g e n t a m i cina y t o b r a m i c i n a d e s t r u y e n selectivamente las
clulas ciliadas de t i p o I a nivel de las crestas de
las ampollas, p o r el contrario, la n e o m i c i n a , kan a m i c i n a y amikacina son p r e d o m i n a n t e m e n t e
txicas p a r a el caracol.
Los factores de riesgo para o t o t o x i c i d a d p o r
aminoglucsidos son los siguientes: t r a s t o r n o s
de la funcin renal, administracin s i m u l t n e a m e n t e d e otros m e d i c a m e n t o s o t o t x i c o s c o m o
f u r o s e m i d a , dosis diaria t o t a l de a m i n o g l u c s i dos, dosis a c u m u l a t i v a t o t a l y e x p o s i c i n a r u i dos intensos.
La incidencia de esta reaccin a u m e n t a
c u a n d o el frmaco es administrado p o r va intravenosa o j u n t o con anestsicos q u e p u e d e n p r o ducir b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r o en enfermos
con disminucin de la transmisin n e u r o m u s c u lar p o r hipocalcemia o h i p e r m a g n e s e m i a .

Se h a n r e p o r t a d o alteraciones en la c o a g u l a cin c o n el u s o de cefalosporinas, especialm e n t e las d e t e r c e r a generacin. L a cefotaxima que tiene un amplio uso en neonatos
p u e d e provocar trombocitopenia hasta en
3 . 8 % de los pacientes, sin e m b a r g o r p i d a m e n t e r e v i e r t e d e s p u s d e l a s u s p e n c i n del
f r m a c o y en p o c a s ocasiones la i n t e n s i d a d es
suficiente p a r a p r o d u c i r h e m o r r a g i a . O t r a s c e falosporinas c o m o m o x a l a c t a m y c e f o p e r a z o na pueden producir hipoprotrombinemia por
s u p r e s i n d e l a f l o r a intestinal p r o d u c t o r a d e

Uso

v i t a m i n a K, p o r lo q u e e s t e t r a s t o r n o es fcilm e n t e reversible c o n l a a d m i n i s t r a c i n d e dicha vitamina.

Existen algunos frmacos que alteran la
fijacin a p r o t e n a s de la b i l i r r u b i n a , lo cual
p u e d e c o n d u c i r a t o x i c i d a d c e r e b r a l p o r esta
sustancia, e n t r e los frmacos q u e p r o d u c e n
m a y o r d e s p l a z a m i e n t o de la bilirrubina en su
fijacin a las p r o t e n a s estn: sulfisoxazol, sulfametoxazol, dicloxacilina, cefoperazona, ceftriaxona, m o x a l a c t a m y nafeilina. En c a m b i o
cefotaxima, clindamicina, g e n t a m i c i n a , ceftazidima, ticarcilina, netilmicina, amikacina y p e nicilina G p r o d u c e n un d e s p l a z a m i e n t o n u l o o
m n i m o . En el C u a d r o 3 se r e s u m e n los posibles efectos t x i c o s de algunos antibiticos.

C u a d r o 3.

de

anlibitkos

Aminoglucsidos
Cloramfenicol

Nefrotoxicidad/ototoxicidad
S n d r o m e del n i o gris

Cefalotina

Nefrotoxicidad

Ceftriaxona

C o l e s t a s i s biliar

Clindamicina

Colitis p s e u d o m e m b r a n o s a

Quinolonas

Artropata degenerativa

Vancomicina

S n d r o m e del cuello rojo

Es un antibitico bactericida activo princip a l m e n t e c o n t r a b a c t e r i a s g r a m n e g a t i v a s inc l u y e n d o a l g u n a s e s p e c i e s de Pseudomonas y

Serrada. Se u t i l i z a g e n e r a l m e n t e en c o m b i nacin con otros antibiticos c o m o ampicilina
p a r a e l t r a t a m i e n t o inicial d e l a sepsis n e o n a t a l y o t r a s i n f e c c i o n e s graves d e l p e r i o d o
neonatal.

Dosificacin basada en el peso corporal

T p i c a : cubrir las lesiones a d e c u a d a m e n t e
al m e n o s cada 3 h o r a s
IV: Utilizar de 30 a 40 m g / k g / d a divididos
ca,da 8 h o r a s d u r a n t e 10 a 14 das.
En caso de encefalitis h e r p t i c a d e b e utilizarse u n a dosis d e 4 0 m g / k g / d a divididos
cada 8 h o r a s d u r a n t e 14 das.
Va oral: S o b r e t o d o en casos de varicela
utilizar 20 m g / k g / d o s i s cada 6 h o r a s d u r a n te 5 das.

P u e d e h a b e r elevacin transitoria d e l a creatinina, t r o m b o c i t o s i s , t e m b l o r e s finos y e r u p cin c u t n e a .

Diluir el f r m a c o hasta u n a c o n c e n t r a c i n
final de 7 m g / m L e infundir en un p e r i o d o m nimo de una hora.

el periodo

ne

Toxicidad potencial de antimicrobianos en recin

nacidos

A N T I M I C R O B I A N Q S D E U S O COMN

Est indicado p r i n c i p a l m e n t e en infecciones

p o r virus del h e r p e s simple t i p o 1 y 2 as c o m o
el virus varicela zoster. T i e n e p o c a actividad
contra el citomegalovirus y Epstein-Barr, p o r lo
q u e no d e b e utilizarse contra estos virus.

en

< 1.2 kg y 0-4 s e m a n a s de e d a d p o s n a t a l :

7.5 m g / k g / d o s i s cada 1 8 - 2 4 horas.
1.2 - 2 kg y 0-7 das: 7.5 m g / k g / d o s i s c a d a
12 a 18 horas.
>7 das: 7.5 m g / k g / d o s i s c a d a 8 a 12 horas.
>2 kg y 0-7 das: 10 mg/kg/dosis cada 12 horas.
>7 das: 10 m g / k g / d o s i s cada 8 horas.

S e r e c o m i e n d a m o n i t o r e o d e las c o n c e n t r a ciones sricas. L a c o n c e n t r a c i n p i c o t e r a p u tica es de 25 a 35 u,g/mL y la c o n c e n t r a c i n

m n i m a e s d e 1 0 u,g/mL. L a n e f r o t o x i c i d a d
est asociada a c o n c e n t r a c i o n e s m n i m a s > 1 0
Hg/mL en c o n t r a p a r t e la o t o t o x i c i d a d se asocia a c o n c e n t r a c i o n e s p i c o en s u e r o de 35 a
4 0 u,g/mL.

PAC Neonatologia-1

Libra 8

Infecciones p o r Streptococcus agalactiae, Streptococcus viridans, Listeria monocytogenes y Enterococcus faecalis.

N e o n a t o s d e 0-7 das: 1 0 0 m g / k g / d a c a d a
12 horas.
N e o n a t o s >7 das: 100 mg/kg/da cada 8 horas.
E n caso d e m e n i n g i t i s d e b e i n c r e m e n t a r s e
la dosis h a s t a 2 0 0 m g / k g da.

Aunque se ha reportado un nmero importante de efectos colaterales c o m o fiebre, calosfros,

nusea, vmito, h i p o p o t a s e m i a , hipotensin,
hipertensin, insuficiencia renal, h i p o m a g n e s e mia, convulsiones, parestesias, a n e m i a etc., en el
n e o n a t o estos s e p r e s e n t a n con m e n o s frecuencia, a u n q u e i g u a l m e n t e d e b e m o n i t o r e a r se su p o s i b l e p r e s e n t a c i n . La irritacin local
en el sitio de la infusin as c o m o gran p a r t e de
estos efectos colaterales p u e d e n p r e v e n i r s e
con l a adicin d e u n a u n i d a d d e h e p a r i n a p o r
mL y 0 . 7 5 mg de h i d r o c o r t i s o n a a la solucin
ya p r e p a r a d a . La anfotericina B l i p o s o m a l es
m e n o s t x i c a y p o r e n d e estos efectos se p r e s e n t a n c o n m e n o s f r e c u e n c i a e n t o d o s los grupos de edad.

Contina siendo un b u e n antibitico para el

t r a t a m i e n t o e m p r i c o de la sepsis n e o n a t a l
cuando se combina con un aminoglucsido.
Amplia cobertura contra enterobacterias
g r a m n e g a t i v a s y Pseudomonas aeruginosa. No
t i e n e c o b e r t u r a c o n t r a g r a m p o s i t i v o s aerobios
ni a n a e r o b i o s .
Infecciones graves p o r hongos, t i e n e b u e n a actividad contra especies de candida y otros h o n g o s
como
Histoplasma
capsulatum,
Cocrdioides
immitis y
Cryptococcus neoformans.

Utilizar u n a dosis de p r u e b a de 0.25 m g / kg/TV

en cuatro horas, posteriormente incrementar
0.25 m g / k g / I V p o r da hasta alcanzar la d o sis diaria r e c o m e n d a d a de 1 m g / kg/IV; o
hasta 1.5 m g / k g / I V para alcanzar u n a dosis
total a c u m u l a d a de 30 a 35 m g / k g .

En recin nacidos p r e m a t u r o s : 50 m g / k g / d o sis cada 12 horas y cada 8 horas en n e o n a t o s

de trmino.

De preferencia no d e b e utilizarse de p r i m e r a
e l e c c i n y slo c o m o a l t e r n a t i v a a n t e m i croorganismos resistentes a otros antibiticos, en e s p e c i a l c u a n d o se t r a t a de Pseudomonas
aeruginosa.

L a infusin d e b e a d m i n i s t r a r s e e n u n t i e m po de dos a seis h o r a s d e p e n d i e n d o de la t o lerancia y la c o n c e n t r a c i n final d e b e ser de

0.1 m g / m L e n solucin glucosada a l 5 % .

Dosis de 0 . 2 5 - 0 . 5 , reconstituir a
m g / m L ; diluir c o n L C R y reinfundir.

0.25

Tiene b u e n a cobertura contra microorganism o s g r a m p o s i t i v o s c o m o Staphyloccocus m e t i cilino sensibles y g r a m n e g a t i v o s c o m o E. coli,

Proteus mirabilis, Klebsiella, H. influenzae y algunas especies de Salmonella y Shigella.

Uso

< 2 , 0 0 0 g y 0-7 das de vida: 40 m g / k g / d a

cada 12 horas.

de

antibiticos

m i c r o o r g a n i s m o s . C o n t i e n e 2.2 m E q d e sodio
p o r g r a m o d e antibitico, p o r l o q u e d e b e c o n siderarse esto a la h o r a de su a d m i n i s t r a c i n .

< 2 , 0 0 0 g y > 7 das de vida: 60 m g / k g / d a

cada 8 horas.
> 2 , 0 0 0 g y 0-7 das de vida: 60 m g / k g / d a
cada 8 horas.
> 2 , 0 0 0 g y > 7 das de vida: 80 m g / k g / d a
c a d a 6 horas.

Puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad y

con el uso prolongado diarrea, leucopenia y neutropenia. Contiene 2.8 m E q de sodio por gramo
de antibitico, por lo q u e debe ajustarse al sodio
administrado. En caso de insuficiencia renal debe
corregirse la dosis de acuerdo a la funcin renal.

Infecciones graves p o r m i c r o o r g a n i s m o s g r a m negativos c o m o E. coli, Klebsiella, Enterobacter,

H. influenzae, Proteus y Serratia. Su actividad contra grampositivos es m u y pobre, excepto contra
Streptococcus agalactiae y Streptococcus pneumoniae
para, los cuales su actividad es buena.

Infecciones graves p o r g r a m n e g a t i v o s incluy e n d o la m a y o r a de e n t e r o b a c t e r i a s y Pseudomonas aeruginosa, no t i e n e b u e n a c o b e r t u r a

c o n t r a e n t e r o c o c o s , Listeria monocytogenes ni
grmenes anaerobios.

< 2 , 0 0 0 g y < 7 das de vida: 30 m g / k g / d o sis IV c a d a 12 horas.

> 2 , 0 0 0 g: 30 m g / k g / d o s i s c a d a 8 horas.
E n casos d e m e n i n g i t i s s e p u e d e i n c r e m e n t a r la dosis h a s t a 1 5 0 m g / k g / d a dividida
cada 8 horas.

P u e d e ocasionar fiebre y r e a c c i o n e s de t i p o
alrgico c a r a c t e r i z a d a s p o r p r e s e n c i a d e e x a n t e m a , a d e m s p u e d e ocasionar alteraciones
h e m a t o l g i c a s transitorias c o m o l e u c o p e n i a ,
neutropenia y trombocitopenia. Es u n a b u e n a
alternativa p a r a casos de infecciones p o r Pseudomonas aeruginosa r e s i s t e n t e a a m i n o g l u c s i dos. C o n t i e n e 2.3 m E q d e sodio p o r g r a m o d e
antibitico.

< 7 das de vida: 1 0 0 m g / k g / d a dividida en

2 dosis.
> 7 das de vida: 1 5 0 m g / k g / d a dividida en
3 dosis.
En caso de meningitis la dosis d e b e incrementarse a 2 0 0 mg/kg/da dividida en 4 dosis.

Slo d e b e utilizarse en casos de infecciones

graves c o r r o b o r a d a s o b i e n en casos de s o s p e chas b i e n f u n d a m e n t a d a s y a q u e con f r e c u e n cia i n d u c e la aparicin de c e p a s resistentes de

T i e n e b u e n a actividad c o n t r a g r a m n e g a t i v o s y
g r a m p o s i t i v o s ; c o n e x c e p c i n d e estafilococo
r e s i s t e n t e a meticilina, e n t e r o c o c o s , Pseudomonas aeruginosa y Listeria monocytogenes.

50 m g / k g / d a , c a d a 12 a 24 horas.
En casos de meningitis se p u e d e adniinistrar una
dosis de 100 mg/kg/da en dosis cada 12 horas.

en

el

periodo

neonatal

PAC N e o n a t o l o g a - 1

Libro 8

E n r e c i n nacidos p u e d e p r o v o c a r colestasis,
p o r l o q u e d e b e a d m i n i s t r a r s e con p r e c a u c i n
o e m p l e a r s e otras alternativas, s o b r e t o d o en
n e o n a t o s ictricos, y a q u e t a m b i n p u e d e inc r e m e n t a r la b i l i r r u b i n a libre al c o m p e t i r c o n
sta en la fijacin a p r o t e n a s .

Infecciones p o r grmenes atpicos c o m o Chlamydia

trachomatis y Mycoplasma pneumoniae.

A u n q u e t i e n e u n e s p e c t r o amplio, e n e l r e c i n
n a c i d o g e n e r a l m e n t e se utiliza p a r a el t r a t a m i e n t o d e infecciones p o r g r m e n e s atpicos
como
Chlamydia
trachomatis y Mycoplasma
pneumoniae.

< 1 , 2 0 0 g y <7 das: 20 m g / k g / d a c a d a

12 horas.
> 1 , 2 0 0 g y >7 das: 30 m g / k g / d a cada
8 horas.

Dosis va oral o intravenosa: 15 m g / k g / d a

c a d a 12 horas.

P u e d e ocasionar nusea, v m i t o , d o l o r a b d o m i n a l , diarrea y e x a n t e m a a u n q u e e n m e n o r

proporcin que la eritromicina.
I n c r e m e n t a los efectos de la c a r b a m a c e p i na, astemizol, t e r f e n a d i n a , cisaprida, digoxina,
e r g o t a m i n a , teofilina, z i d o v u d i n a y t r i a z o l a m .

P u e d e o c a s i o n a r m a l e s t a r epigstrico, c a n d i diasis oral, colestasis transitoria y r e a c c i o n e s

alrgicas. Es m u y i r r i t a n t e en el sitio de aplicacin p o r l o q u e d e b e diluirse h a s t a u n a c o n c e n t r a c i n de 5 u.g/mL e infundir en p o r lo
menos 60 minutos.
E n n e o n a t o s d e m e n o s d e 1 5 das d e vida
e x t r a u t e r i n a se r e c o m i e n d a otra alternativa
c o m o claritromicina, y a q u e s e h a r e p o r t a d o
asociacin del u s o d e e r i t r o m i c i n a c o n h i p e r trofia d e p l o r o c u a n d o s e a d m i n i s t r a d u r a n t e
este p e r i o d o d e vida.

Infecciones p o r b a c t e r i a s grampositivas, e n
p a r t i c u l a r Staphylococcus aureus y epidermidis
m e t i c i l i n o sensibles.
Toxoplasmosis congenita.

Utilizar 25 a 50 m g / k g / d a cada 6 horas.

En infecciones graves c o m o sepsis y artritis
sptica, se p u e d e n utilizar dosis h a s t a de
100 a 2 0 0 m g / k g / da cada 6 horas.

P u e d e ocasionar r e a c c i o n e s d e hipersensibilidad, e x a n t e m a , fiebre, a n e m i a .

5 0 / m g / k g / d a c a d a 12 horas, a l t e r n a n d o cad a m e s c o n p i r i m e t a m i n a m s sulfadiacina.

P u e d e p r o d u c i r n u s e a , v m i t o , diarrea, h i p o rexia, ictericia p o r colestasis y o c a s i o n a l m e n t e

erupcin cutnea.

Uso

de

antibiticos

en

el periodo

neonatal

E n caso d e m e n i n g i t i s d e b e r n d u p l i c a r s e las
dosis a n t e r i o r e s .

C a n d i d i a s i s localizada o sistmica i n c l u y e n d o
meningitis,

aspergilosis,

coccidioidomicosis,

h i s t o p l a s m o s i s y otras micosis.

P u e d e n p r e s e n t a r s e r e a c c i o n e s alrgicas, e r u p cin c u t n e a , fiebre, diarrea y a n e m i a h e m o l tica, l a a d m i n i s t r a c i n p r o l o n g a d a p u e d e favor e c e r el d e s a r r o l l o de Candida sp.

La infusin d e b e ser lenta en al m e n o s 30 mi-

Se r e c o m i e n d a u n a dosis de 6 m g / k g / d a
c a d a 12 o 24 h o r a s p o r va IV.

nutos, ya q u e p u e d e ocasionar convulsiones y la

I a infusin

sal potsica p u e d e ocasionar arritmias. C o n t i e n e

rapida

1.7 m E q de sodio p o r cada milln de unidades.

vimwmhina
puede
provocar el sndrome,
del hombre rojo

T i e m p o m n i m o de infusin u n a a dos horas.

A u n q u e tiene m e n o s efectos adversos q u e la anfo-

V en neonatos
adems
puede
causar
apneas
Y bradicardia.

Toxoplasmosis congenita.

tercina B p u e d e presentarse vmito, diarrea y alteraciones en las enzimas hepticas. La cimetidina

y la rifampicina disminuyen las concentraciones
de fluconazol y por el contraro la hidroclorotiazida incrementa las concentraciones sricas del frmaco, asimismo el fluconazol incrementa las conc e n t r a c i o n e s de z i d o v u d i n a y fenitona. En los
pacientes q u e reciben warfarina d e b e administrarse c o n p r e c a u c i n y a q u e t a m b i n p u e d e
incrementar el tiempo de protrombina.

Iniciar c o n u n a dosis d e i m p r e g n a c i n d e
2 m g / k g / d a d u r a n t e d o s das, p o s t e r i o r m e n t e c o n t i n u a r c o n u n a dosis d e 1 m g / k g /
da c a d a 2 4 h o r a s a l t e r n a n d o c o n e s p i r a m i cina c a d a m e s h a s t a c o m p l e t a r u n a o d e
tratamiento.

E n p a c i e n t e s c o n insuficiencia r e n a l d e b e
ajustarse la dosificacin.
D e b e a d m i n i s t r a r s e e n c o m b i n a c i n c o n sulfad i a c i n a 1 0 0 m g / k g / d a c a d a 12 h o r a s y cido
folnico 1 0 m g t r e s veces p o r s e m a n a .
C o m o efectos s e c u n d a r i o s p u e d e p r e s e n Infecciones por microorganismos sensibles c o m o

tarse nusea, vmito, anemia megaloblstica,

estreptococos, Enterococcus faecalis, Cbstridium te-

leucopenia y trombocitopenia.

tani,

Chstridium petfringens y Treponema pallidum.

< 2 , 0 0 0 g y 0-7 das: 5 0 , 0 0 0 U / k g / d a c a d a

12 horas.

Es activa c o n t r a la m a y o r a de los c o c o s g r a m positivos

en

especial

contra

< 2 , 0 0 0 g y >7 das: 7 5 , 0 0 0 U / k g / d a c a d a 8

meticilino

horas.

otras especies d e e s t r e p t o c o c o s .

resistente,

Staphylococcus

Enterococcus

faecalis

> 2 , 0 0 0 g y 0-7 das: 5 0 , 0 0 0 U / k g / d a c a d a

8 horas.
> 2 , 0 0 0 g y >7 das: 1 0 0 , 0 0 0 U / k g / d a c a d a
6 horas.

de

< 1 . 2 kg y 0-4 s e m a n a s : 15 m g / k g dosis cad a 2 4 horas.

Libro 8

1.2 -2 kg y 0-7 das: 15 m g / k g dosis cada

12 a 18 horas.
1.2-2 kg y > 7 das: 15 m g / k g dosis c a d a

En caso de colitis pseudomembranosa por Chstridium diffile se d e b e administrar p o r va oral a una

dosis de 20 a 40 mg/kg da cada 6 horas durante
una semana.

a 12 horas.
>2 kg y 0-7 das: 15 mg/kg dosis cada
12 horas.
> 2 kg y > 7 das: 15 m g / k g dosis c a d a
8 horas.

La infusin rpida p u e d e provocar el sndrome

del h o m b r e rojo y en neonatos adems p u e d e
causar apneas y bradicardia, p o r lo q u e la infusin
debe hacerse c o m o m n i m o en 60 minutos.

Respuestas

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