Professional Documents
Culture Documents
You were a doctor in charge at an ER when Asyantih,a 10 yea-old girl came to your office with
pain in her left ankle as chief complain.
History of ilness :
Two days ago,she got pain in her left ankle which migated to her right ankle.Two weeks ago she
suffered a fever and sore throat.No sign of chorea,erytema marginatun and subcutaneous nodul
were observed.No signs of heart failure were found.
Physical examination
Body weight : 25 kg
Temperature : 38 C
Respiration : 32x/min
HEENT : cyanosis was not found
Neck veins were not distanded
Heart : systolic murmur grade 3/6 heard at the apex
Lungs: clear to auscultation and resonant to percussion over all fields
Abdomen : liver and spleen were not palpable
Extremitas : Swelling,heat,redness,severe pain,and limitation of motion on her right and left
ankle
Neurological findings : No Neurological abnormalities
Laboratory Findings :
Hb :9 gr %
Hct : 30%
Situs solitus
AV-VA Concordance
No VSD,ASD,PDA were found
Mild left Ventricular Enlargement
Mild mitral regurgitation was found
She was given benzathin penicilin G 600.000 U IM,aspirin 4x500mg/day and transferred to the
pediatric ward.After being hospitalized for
condition
Page 2
After being hospitalized for two weeks the patient was discharge in good condition.She was
advised to have a Benzathin peniciln G injected every 4 weeks.After for weeks,she did not come
to the outpatient clinic for long time and loss from follow up until she came ER with orthopneu
when she was 23-years-old
Present ilness :
The exertional dyspneu slowly worsened over the ensuing years.A year ago she noted
intermittent ankle edem and fatigue in addition to her effort dyspneu.Three months ago these
sympthoms worsened to the extend thather physician started her on diuretic a low salt diet
which resulted in some relief o her shympthoms.
Past medical History
She was told 13 years ago that she had a fever and polyarthrtys migrant
Family history : Not significant
Page 3:
BP : 100/70 mmhg
RR: 32/min
P : 104 bpm and regular
T : 37 C
HEENT : Normal
Neck : There was an increase of JVP
Chest : Bilateral basilar rales
Heart : PMI was inthe midclavicular line and the 5th ntercostal space.No thrill was palpable.The
firs hear sound was accentuated;the second heart sound was normally split with a loud pilmonic
component.An opening snap was not heard at the apex full-lenght disyolic rumbling
murmur(III/IV) heard best at the apex.A grade of II/IV systolic murmur could be heard over the
apex transmitted to the axilla
Abdoment : Soft .The liver was enlarged and could be felt 3 cm below the costal margin>No
spleen or other messes was palpable
Ext,vaginal,and neurological exam : N
Therapy ?????
Page 4
Epilogue :
Last year she underwent surgery.Her remaining post operative course was uncomplicated and
she will be married next month.
INTERPRETASI
PAGE 1
bakteri
Tidak ada korea, eritema marginatum, nodus subkutan, maupun gagal jantung
Analisis : ini merupakan bagian dari tanda-tanda mayor dari demam rheuma, namun
pada pasien ini tidak ditemukan.
Korea
merupakan gerakan-gerakan tidak teratur dari ekstremitas, tubuh, otot wajah, yang
diluar kemauan atau kesadaran.
Eritema marginatum
merupakan ruam kulit, tidak teratur, geometris, bertepi
teratur, geometris, bertepi melingkar, merah, meliputi seluruh batang tubuh yang
cepat menghilang.
Nodul Subkutan
nodul keras diatas permukaan bertulang, seperti siku, pergelangan tangan, kaki, dan
lutut.
HIPOTESIS
1. Demam Rheumatik karena terdapat poliarthritis migrant karena merupakan
bagian dari gejala mayor demam rheumatic dan didukung dengan faktor predisposisi
masuknya kuman melalui ISPA
2. SLE (Sindrom Lupus Erythematosus) karena terdapat nyeri sendi (arthritis) karena
merupakan salah satu gejala dari SLE
3. Rheumathoid Arthritis karena terdapat nyeri sendi (arthritis) dan demam
PEMERIKSAAN FISIK
BB
: 25 kg
TB
: 110 cm
BMI
: 20,66
Analisis : untuk menilai tumbuh kembang dari anak. BMI termasuk normal.
Suhu : 38 C
Analisis : menandakan adanya infeksi atau peradangan
Nadi : 102 bpm dan regular
Analisis : disini terdapat peningkatan dari denyut nadi nya. Kemungkinan karena pada pasien
ini mengalami demam (terdapat kenaikan suhu inti 1C) menyebabkan metabolisme basal
meningkat oksigen banyak terpakai sehingga kebutuhan oksigen meningkat jantung
memompa lebih banyak untuk menyuplai darah ke seluruh jaringan nadi meningkat.
Normalnya : 60-100 kali/menit
RR
: 32x/menit
Analisis : disni terdapat peningkatan dari respirasi rate nya. Kemungkinan karena pada pasien
ini mengalami demam (terdapat kenaikan suhu inti 1C) menyebabkan metabolisme basal
meningkat oksigen banyak terpakai sehingga kebutuhan oksigen meningkat RR
meningkat. Normalnya : 16-24 x/menit
HEENT : cyanosis not found
Analisis : tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan kepala dan leher. Disini bisa
melemahkan hipotesis dari SLE, karena pada pemeriksaan ini tidak ditemukan ruam malar
dibagian wajahnya.
JVP : tidak teraba
Analisis :JVP tidak teraba normal. Jika ditemukan benjolan pada JVP kemungkinan karena
adanya bendungan dan tekanan pada paru-paru maupun pembuluh darah.
Pada ekstremitas tidak ditemukan adanya nodul rheumatoid pada sendi yang
terkena. Nodul ini merupakan salah satu manifestasi klinis dari rheumatoid arthritis.
Disni dapat melemahkan hipotesis dari rheumatoid arthritis.
CPR (+)
WBC meningkat
Mensekresikan enzim yang disebut O-stretolisin yang mampu melisiskan sel darah merah
Hb menurun
ASTO (+)
Hct menurun
Analisis :
-
fungsi jantungnya.
Ukuran jantung normal : 48-50%
Cara ukur :
Pulmonary vascular marking normal menandakan bahwa pembuluh darah paru dan
PEMERIKSAAN EKG
Hasil :
Pemanjangan interval PR
Analisis :
-
PEMERIKSAAN ECHOCARDIOGRAPHY
Tujuan pemeriksaan :
-
Hasil :
-
Situs Solitus merupakan posisi normal ruang jantung, dimana terlihat atrium
kanan terletak di kanan dan atrium kiri terletak di kiri. menunjukkan tidak ada
kelainan keongenital
Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan, dapat mencoret beberapaa hipotesis yang diambil :
1. SLE (Sindrom Lupus Erythematosus) hipotesis ini dapat dicoret karena dari keluhan
pasien dan hasil pemeriksaan yang dilakukan tidak memenuhi 4 dari 11 kriteria SLE,
dimana kriteria tersebut merupakan hal yang mutlak dalam mengakan diagnosis SLE.
Sebelas kriteria tersebut adalah :
- Discoid Rash : bercak eritema menonjol dengan gambaran SLE keratolitik dan
-
sumbatan folikular
Oral ulcers : ulkus mulut atau orofaring dan umumnya tidak nyeri
Photosensitivity : ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar
matahari
Arthritis (non-erosif) : melibatkan dua ata lebih sendi perifer, nyeri, bengkak, dan
efusi
Malar rash : eritema menetap, datar/menonjol, pada malar eminence dan lipat
nasolabial
Immunologis disorder : terdapat Anti-DNA, Anti-Sm, temuan positif terhadap
antibody antifosfolipid.
Neurologic disorder : kejang tanpa sebab maupun gangguan psikosis
Renal disorder : terdapat proteinuria menetap > 0,5 gr/hari atau > positif -3, atau
terdapat cetakan selular berupa sel darah merah, Hb, granular, tubular ,atau gabungan.
ANA (antibodi antinuclear) : terdapat titer abnormal dari antibodyantinuklear
Kemudian An. Asyantih diberikan Benzathine Penicillin G 600.000 U IM, aspirin 4 x 500
mg/hari dan dirujuk ke bagian pediatric. Setelah menjalani rawat inap 2 minngu, keadaan pasien
kembali membaik.
Benzathine Penisilin G
1. Benzatin benzilpenisilin
Benzatin benzilpenisilin atau benzatin penisilin adalah penisilin yang lambat diserap pada
sirkulasi, dimasukkan secara intramuskular atau disuntikkan pada otot, dan akan terhidrolisa
menjadi benzilpenisilin in vivo. Obat ini dipilih ketika konsentrasi rendah benzilpenisilin
diperlukan, memperpanjang kerja antibiotika 2-4 minggu setelah dosis tunggal intramuskular.
Benzilpenisilin (penisilin G)
Benzilpenisilin atau penisilin G adalah penisilin standar emas. Penisilin G secara khusus
diberikan tidak melalui mulut karena sifatnya yang tak stabil dengan asam hidroklorat di
lambung.
Mekanisme kerja
Menghambat pembentukan mukopeptida yang diperlukan untuk sintesis dinding sel
mikroba efek bakterisid.
Bergabung dengan PBPs
Resistensi
Pembentukan enzim betalaktamase
Enzim autolisin bakteri tidak bekerja sehingga timbul sifat toleran bakteri terhadap obat
Biotransformasi
Umumnya dilakukan oleh mikroba berdasarkan pengaruh enzim penisilinase dan
amidase.
Efek samping
- Reaksi alergi,ex: angioedema, fenomena arthus.
- Nefropati ex: nefritis interstisium.
- Anemia hemolitik.
- Syok anafilaksis adrenalin 1:1000 SK 0,3-0,4 mL.
- Reaksi toksik dan iritasi local
Sediaan
- Digunakan secara parenteral (biasanya), bisa berupa larut air dan cepat lambat untuk
suntikan IM.
- Penisilin G repositor berupa: penisilin G prokain, penisilin G benzatin, penisilin G
prokain dengan suspensi aluminium monostearat dalam minyak.
- Penisilin G oral tidak dipasarkan di Indonesia
Indikasi
- Tidak alergi terhadap Penisilin.
- Untuk mikroba yang 14ensitive terhadap penisilin, khususnya Gram positif.
Pengaturan dosis
- Bergantung pada berat ringannya penyakit dan preparat yang digunakan.
- Satu satuan internasional penisilin G-natrium sesuai dengan 0,6 g.
antibiotika Dosis
(cara
dewasa
pemberian)
Penisilin G
(IV)
Dosis anak
Dosis neonatus
(< 7 hari)
Demam reumatik
-
Penggunaan klinik
- Infeksi gram positif : pneumokokus (pneumonia, meningitis, endokarditis),
streptokokus (faringitis, demam reumatik, meningitis, pneumonia, OMA,
endokarditis), stafilokokus.
- Infeksi gram negatif : meningokokus, gonokokus, sifilis.
- Aktinomikosis.
- Infeksi batang gram positif.
Penggunaan untuk profilaksis
- Infeksi Streptococcus Pyogenes grup A 200.000 unit penisilin V oral 2x sehari atau
suntikan tunggal penisilin benzatin 1,2 juta unit selama beberapa hari, tetapi karena
Aspirin
Aspirin merupakan obat analgesik antipiretik serta obat anti inflamasi nonsteroid (AINS)
Enzim lipoksigenase
Dihambat
Enzim siklooksigenase
Hidroperoksid
Endoperoksid
PGG2
Leukotrien
PGE2
Tromboksan A2
PGI2
Inflamasi
PGE2 dan PGI2 menimbulkan eritema,vasodilatasi dan peningkatan aliran darah lokal
Nyeri
PG menyebabkan sensitisasi reseptor nyeri terhadap stimulasi mekanik dan kimiawi
Demam
Pirogen endogen memicu penglepasan PGE2 demam
Farmakokinetik
Absorpsi
Oral : diabsorpsi dg cepat dalam bentuk utuh di lambung, tapi sebagian besar di usus
halus bagian atas
Distribusi : Menyebar ke seluruh jaringan tubuhdan cairan transelular shg ditemukan
dalam cairan sinovial, cairan peritoneal, liur dan air susu. Mudah menembus sawar darah
otak dan sawar darah uri
Ekskresi
Terutama melalui ginjal, sebagian kecil melalui keringat dan empedu
Indikasi
Analgesik
Antipiretik
Artritis reumatoid
Penggunaan lain : aspirin digunakanuntuk mencegah trombus koroner dan trombus vena
Efek Samping
Reaksi hipersensitivitas
PAGE 3
PEMRIKSAAN FISIK
TD: 100/70 mmHg
(menurun karena apabila terjadi penyakit kelainan katup jantung baik stenosis atau regurgitasi
membuat volume darah yang dalirkan berkurang, sesuai dengan rumus TD= Cardiac Output X
Resistensi Perifer; pada kasus volume darah cardiac output berkurang sehingga TD juga
menurun)
Nadi: 104 bpm, regular
(naik tapi mendekati normal, penurunan tekanan darah merangsang tonus otot simpatis
meningkat, jadi takikardi)
RR: 32x/menit
(meningkat, karena aliran darah berkurang berkonstriksi lebih cepat untuk memenuhi kebutuhan,
karena ada peningkatan tekanan/ volume di atrium, sehinggga penekanan dipantulkan ke
belakang, tekanan vena pulmonal meningkat-kongesti paru-paru-dipsneu-RR meningkat)
Temperatur: 37C
(normal, diperiksa nilai ada infeksi atau tidak)
HEENT: Normal
Leher: Peningkatan JVP (Jugularis venous pressure)
Merupakan peningkatan tekanan vena jugularis bisa diakibatkan gagal jantung kanan sehingga
menyebabkan bendungan vena
Dada:
Bilateral basilar rales
(Rales kasar=Ronkhi, sedang=krepitasi)
(Suara nafas yang abnormal (Ronkhi) yang terdengar saat auskultasi hanya di dasar paru-paru,
mengindikasikan adanya cairan/ timbunan pada paru-paru, bisa jg inflamasi)
Jantung:
-PMI-Point of maximal impulse/ denyut jantung maximal berada di garis midclavicula ICS 5
(normal)
-Tidak ada thrill ,normal
( Thrill=getaran abnormal akibat aktivitas jantung berlebih/ karena bising jantung)
-Bunyi jantung 1 terdengar lebih Accentuated/ menonjol lebih keras
-Bunyi jantung 2 terdengar normal split dengan komponen pulmonal lebih keras
Bunyi jantung 2 disebabkan karena getaran menutupnya katup semilunaris aorta maupun
pulmonal. Pada keadaan normal, terdengar pemisahan (splitting) dari ke-2 komponen (aorta &
pulmonal)
Pada orang dewasa, Bunyi jantung 2 akan terdengar tunggal karena komponen pulmonalnya tak
terdengar
Jika bunyi jantung 2 terdengar terpisah dengan komponen pulmonal mengeras-menunjukan
adanya hipertensi pulmonal
-Opening snap tidak terdengar, normal
( Opening snap adalah bunyi jantung yang menyentak seperti tali putus terjadi waktu terbuka
mendadak saat diastole, akibat katup kehilangan kelenturan). Opening snap merupakan gejala
stenosis mitral
-Murmur diastolic panjang-penuh kasar (III/ VI) di apeks (menunjukkan lokasi)
-Murmur sistolik (II/VI) di apkes yang menjalar ke axila
(Murmur terjadi karena getaran-getaran dalam jantung/ dalam pembuluh darah besar dekat
jantung, akibat aliran darah yang melalui suatu penyempitan/ aliran arah abnormal)
Murmur diastolic- saat fase diastolic sesudah bunyi jantung 2 (lub-dup-murmur)
Murmur sistolik- saat fase sistolik setelah bunyi jantung 1 (lub-murmur-dup)
II/VI= Lemah tapi mudah didengar
III/VI= Agak keras tapi tidak disertai getaran bising
( perbedaan ini kemungkinan tergantung dari luasnya/ derajat keparahan kelainan pada katup)
di apeks (menunjukkan lokasi, apeks cordis dibentuk oleh ventrikel sisnistra, disebelah kiri,
dorsal dari spatium intercostale IV, tempat terjadinya denyut jantung maksimal)
Abdomen:
Halus, Hati membesar sekitar 3cm di batas costae (Hepatomegali). Tidak ada Splenomegali
(Gejala gagal jantung kanan sehingga menyebabkan bendungan vena sistemik)
Ekstremitas:
(+) pedal edema
(gejala jantung kanan sehingga menyebabkan bendungan vena sistemik
Rectum, Vaginal, dan Px. Neurologi : Normal