Annex 2 - Datasets Pusdatin

Daftar Isi
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Dataset
Rawat Jalan
Pengelolaan Obat Puskesmas
Pengelolaan Kegiatan Laboratorium

Pengelolaan Kegiatan Radiologi
Pengelolaan Rawat Inap
Pengelolaan Kasir
Pengelolaan Sarana dan Alat
Pengelolaan Tenaga Kesehatan
Pengelolaan Puskesmas Luar Gedung
KIA
Kusta
Frambusia
Pneumonia
Difteri
DBD
Chikungunya
Malaria
Filariasis
Pes
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Antraks
Schistosomiasis
Taeniasis
Leptospirosis
Flu Burung
TB
Tifoid
IMS
HIV AIDS
Campak
Kesehatan Remaja
Kesehatan Lingkungan
Promosi Kesehatan
Data Dasar Puskesmas
Entri Data Puskesmas/Laporan Agregat Puskesmas
Entri Data Rumah Sakit
Entri Data Apotik/Farmasi Swasta
Entri Data Laboratorium Swasta
Entri Data Radiologi Swasta
Entri Data Praktek/Klinik Dokter Bersama
Entri Data Kesehatan Lainnya
Entri Data Statistik Daerah
Dataset Rawat Jalan

No.
P1.1
P1.1.1
Variabel data
Data dan Kunjungan Pasien
Nomor Rekam Medik
P1.1.2
NIK / Nomor Induk Kependudukan
P1.1.3
Nama Pasien
P1.1.4
P1.1.5
P1.1.6
P1.1.7
Nama Keluarga Pasien

Tempat lahir
Tanggal lahir
Jenis kelamin
P1.1.8
P1.1.9
P1.1.10
P1.1.11
P1.1.12
P1.1.13
P1.1.14
Suku Bangsa
Warga Negara
Alamat
Pekerjaan
Tingkat pendidikan
Status pernikahan
Agama
Definisi
Adalah Kode penomoran pasien yang disusun
secara unik, khas, tunggal yang membedakan
satu pasien dengan lainnya, yang dapat
digunakan untuk melakukan pendaftaran dan
kunjungan ulang di berbagai unit pelayanan
kesehatan di Puskesmas dalam satu wilayah
Propinsi tempat tinggal pasien.
Adalah Nomor Induk Kependudukan sesuai

dengan nomor yang tercantum pada KTP
(Kartu Tanda Penduduk). NIK terdiri atas 16
digit itu bersifat unik dan khas, tunggal, serta
melekat pada seseorang (dan hanya pada
orang itu) sepanjang masa. NIK akan
dikenakan pada setiap orang ketika terdaftar
sebagai penduduk Indonesia, dan NIK itu
tidak dapat diubah sampai orang itu
meninggal dunia
Nama Pasien berdasarkan KTP
Nama Ayah atau Nama Suami bagi yang

Keterangan tempat lahir pasien
Keterangan tanggal lahir pasien atau umur
Keterangan Tanda fisik yang melekat pada
pasien
Pengelompokkan penduduk berdasarkan
Adalah keanggotaan seseorang dalam satuan
Alamat tempat tinggal lengkap pasien saat ini
Keterangan Pekerjaan Pasien saat ini
Keterangan tingkat pendidikan terakhir pasien
Keterangan status perkawinan pasien
Adalah sistem atau prinsip kepercayaan
kepada Tuhan, atau juga disebut dengan
nama Dewa atau nama lainnya dengan ajaran
kebhaktian dan kewajiban-kewajiban yang
bertalian dengan kepercayaan tersebut.
P1.1.15
P1.1.16
P1.1.17
P1.1.18
P1.1.19
Nama ayah
Nama ibu
Orang yang dapat dihubungi
Rincian penanggung/penjamin
Golongan darah
Nama ayah pasien

Nama Ibu Pasien
Keterangan mengenai orang terdekat dengan
Keterangan pihak yang bertanggung jawab
Adalah ciri khusus darah dari suatu individu
karena adanya perbedaan jenis karbohidrat
dan protein pada permukaan membran sel
darah merah.
P1.1.20 Nomor Kontak

P1.1.21 Kelompok/Jenis Pasien
Keterangan nomor kontak pasien (No.

Keterangan kelompok pasien berdasarkan
cara pembayaran biaya pengobatan
P1.1.22 Cara bayar Pasien
Keterangan cara pembayaran pengobatan

pasien
P1.1.23 Keanggotaan & Nomor Asuransi

P1.1.24 Keterangan wilayah (Dalam/Luar Wilayah)
Keterangan keanggotaan pasien dalam

Keterangan lokasi pasien berdasarkan
wilayah
kerja
Puskesmas
1. Dalam
Wilayah,
adalah pasien bertempat
2. Luar Wilayah, adalah pasien bertempat
P1.2
P1.2.1
P1.2.2
P1.2.3
Data Pendaftaran / Kunjungan Pasien

Nomor Antrian / Urut Pemeriksaan
Tgl. Kunjungan
Unit Pelayanan
Nomor urutan pasien saat mendaftar /

Tanggal pasien melakukan kunjungan ke
Nama Pelaksana pelayanan Kesehatan
P1.2.4
P1.2.5
Nama Unit Pelayanan

Poliklinik
Nama
dari
unit
pelayanan
Nama poliklinik/unit tujuan pasien
P1.2.6
Jenis Kunjungan
P1.2.7
Rujukan
Jenis Kunjungan pasien ke puskesmas.
Kunjungan Baru artinya pasien baru
Kunjungan Lama artinya kunjungan

Asal tempat rujukan pasien yang dirujuk dari
Unit Pelayanan Kesehatan lain
P1.2.8
Cara Masuk
Cara Masuk
puskesmas
pasien
saat
(Nama
dirawat
ke
P1.2.8
Cara Masuk
Cara Masuk
puskesmas
pasien
saat
dirawat
ke
P1.2.9
Keadaan Tiba
Keadaan pasien saat datang ke puskesmas
P1.3
P1.3.1
P1.3.2
Data Pemeriksaan Poliklinik

Nomor Transaksi Rawat Jalan
Tenaga Kesehatan
P1.3.3
P1.3.4
P1.3.5
P1.3.6
P1.3.7
P1.3.8
P1.3.9
Nama Tenaga Kesehatan

Tindakan
Kode Tindakan Medis
Nama Tindakan Medis
Jumlah Tindakan Medis
Harga/Tarif Tindakan Medis
Jenis Diagnosa
Nama Tenaga Kesehatan yang melakukan

Nama Tindakan yang diberikan kepada pasien
Kode identifikasi tindakan/intervensi medis
Nama tindakan / intervensi medis yang
Jumlah tindakan medis yang diberikan
Besarnya biaya yang harus dibayar pasien
Jenis diagnosa yang diberikan oleh Tenaga
Kesehatan
P1.3.1
P1.3.2
Diagnosa
Kasus
Nama Diagnosa/Penyakit
Jenis kasus
P1.3.3
P1.3.4
P1.3.5
P1.3.6
P1.3.7
P1.3.8
P1.3.9
P1.3.1
P1.3.2
P1.3.3
P1.3.4
P1.3.5
P1.3.6
P1.3.7
P1.3.8
Terapi
Kode Obat
Nama Obat
Golongan Obat
Jenis Obat
Satuan besar obat
Satuan kecil Obat
Jumlah Obat
Dosis Pemakaian
Tindakan Penunjang
Kode Tindakan Penunjang
Nama Tindakan Penunjang
Jumlah Tindakan Penunjang
Harga/Tarif Tindakan Penunjang
Catatan Dokter
Jenis terapi yang diberikan, termasuk jumlah,

Kode Identitas Obat
Nama Obat
Golongan Obat
Jenis Obat
Satuan besar obat
Satuan kecil Obat
Jumlah pemakain Obat
Dosis Pemakaian
Jenis tindakan penunjang yang harus
Nomor
identifikasi
tindakan penunjang
Nama pemeriksaan penunjang Laboratorium
Jumlah Tindakan Penunjang
Harga/Tarif Tindakan Penunjang
Keterangan
lainnya
berdasarkan
hasil
Nomor transaksi pasien rawat jalan

Jenis Tenaga Kesehatan yang melakukan
perawatan
Keterangan
Penomoran Rekam medik pasien dibuat secara
numerik yang terdiri dari 16 digit yang menunjukan
urutan pasien melakukan pendaftaran baru di
Puskesmas, yang terurai menjadi :
A(1) : Satu digit pertama diisi dengan huruf yang
P = Puskesmas
R = Rumah Sakit
D = Praktek Dokter
BB (2-3) : Dua digit berikutnya diisi dengan kode
CC (4-5) : Dua digit berikutnya diisi dengan kode
DDD (6-8) : Tiga digit berikutnya diisi dengan kode
EE ( 9-10) : Dua digit berikutnya tahun saat
F (11) : Jenis Kelamin F (11) : Jenis Kelamin F (11) :
1 = Laki-Laki 2 = Perempuan
GGGGGG (12-18): Nomor urut 000001-999999
Pengisian berdasarkan NIK pada KTP dengan format
Numerik
yang(digit)
terdiriyang
dari 16
digit.dari:
Ada16 angka
terdiri
AA (1-2):Kode provinsi dimana NIK diterbitkan
BB (3-4):Kode kabupaten / kota dimana NIK
CC (5-6):Kode kecamatan dimana NIK
DD (7-8):Tanggal lahir. Jika perempuan,
EE (9-10):Bulan lahir
EE (9-10):Bulan lahir
FF( 11-12):Dua angka terakhir tahun lahir.

FF(
GGGG (13-16): Nomor urut 0001-9999. Berurut

NIK tersebut akan berfungsi sebagai filter pada saat
Pengisian Nama pasien terbagi menjadi 3 :
1. Nama Depan1. Nama Depan1. Nama Depan1.
2. Nama Tengah (apabila ada)2. Nama Tengah
3. Nama Belakang (diisi dengan Nama Belakang
1. Laki-Laki1. Laki-Laki1. Laki-Laki1. Laki-Laki1.

Laki-Laki1.
Laki-Laki1.Perempuan2.
Laki-Laki1. Laki-Laki
2.
Perempuan2.
Perempuan2.
Kode dan Data Suku bangsa terlampir
Sesuai dengan alamat yang tertera pada KTP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Islam
Kristen (Protestan)
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
AB+ 1. AB+ 1. AB+ 1. AB+ 1. AB+ 1. AB+

AB- 2. AB- 2. AB- 2. AB- 2. AB- 2. ABA+ 3. A+ 3. A+ 3. A+ 3. A+ 3. A+
A- 4. A- 4. A- 4. A- 4. A- 4. AB+ 5. B+ 5. B+ 5. B+ 5. B+ 5. B+
B- 6. B- 6. B- 6. B- 6. B- 6. BO+ 7. O+ 7. O+ 7. O+ 7. O+ 7. O+
O- 8. O- 8. O- 8. O- 8. O- 8. O-
1. Umum1. Umum1. Umum1. Umum1. Umum1.

Umum
2. Askes2. Askes2. Askes2. Askes2. Askes2.
3. Gakin3. Gakin3. Gakin3. Gakin3. Gakin3.
4. Lainnya4. Lainnya4. Lainnya4. Lainnya4.
1. Bayar Sendiri1. Bayar Sendiri1. Bayar Sendiri1.
Bayar
Sendiri1.
Bayar
Sendiri1.
BayarAskin
Sendiri
2.
Askin2.
Askin2.
Askin2.
Askin2.
3. Gakin3. Gakin3. Gakin3. Gakin3. Gakin
4. Gratis4. Gratis4. Gratis4. Gratis4. Gratis
5. Lainnya5. Lainnya5. Lainnya5. Lainnya5.
1 : Puskesmas
2 : Pustu
3 : Polindes
4 : Pusling
5 : Bidan Desa
9 : Lainnya
1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA
4. Imunisasi
5. Poli Paru
6. Poli Dalam
1. Baru1. Baru1. Baru1. Baru
2. Lama2. Lama2. Lama2. Lama
1 : Puskesmas
2 : Pustu
3 : Polindes
4 : Pusling
5 : Bidan Desa
9 : Lainnya
1. Atas Permintaan sendiri
2. Rujukan dokter
3. Rujukan bidan
4. Rujukan Dukun
5. Rujukan Polindes
6. Rujukan Pustu
7. Rujukan Puskesmas
8. Rujukan Rumah Bersalian
9. Rujukan RS Ibu dan Anak
1. Hidup1. Hidup1. Hidup
2. Mati2. Mati2. Mati
1. Dokter
2. Bidan
3. Perawat
4. Lainnya
Standar Kode Tindakan Medis Terlampir
Standar Data Tindakan Medis Terlampir
1. Diagnosa Utama
2. Diagnosa Sekunder
3. Diagnosa Komplikasi
Berdasarkan ICD X
1. Lama,
2. Baru
Dataset Pengelolaan Obat Puskesmas

No.
P2.1
P2.1.1
P2.1.2
P2.1.3
P2.1.P2
Variabel data
Data Obat
Kode Obat
Nama Obat
Efek Terapi
Golongan Obat
Definisi
Kode identifikasi obat
Nama Obat
Keterangan Efek terapi obat, Contoh data efek terapi :
Keterangan golongan obat
P2.1.5
P2.1.6
P2.1.7
P2.2
P2.2.1
P2.2.2
P2.2.3
P2.2.P2
P2.2.5
P2.3
P2.3.1
P2.3.2
P2.4
P2.4.1
P2.4.2
P2.4.3
P2.4.4
Kemasan
Satuan besar obat
Satuan kecil Obat
Penerimaan
Tgl Penerimaan
Kode Faktur Penerimaan
Unit Apotik/Farmasi Penerima
Unit Asal Obat/Unit Pengirim
Harga Obat
Pengeluaran
Tgl Pengeluaran
Kode Faktur Pengeluaran
Pelayanan Resep/Obat
Nomor Resep
Tgl. Resep
Unit Apotik/Farmasi
Unit Pelayanan
Keterangan Data kemasan obat. Contoh data

Satuan besar obat, Box, Galon, dll
Satuan kecil Obat, misalnya : Gram, Miligram, Cc, dll.
Kegiatan Penerimaan obat di Puskesmas
Tanggal obat diterima di Puskesmas
Nomor faktur penerimaan
Keterangan unit penerima obat
Keterangan unit asal obat
Harga Obat dalam satuan besar/kecil
Kegiatan Pengeluaran obat di Puskesmas
Tanggal obat dikeluarkan / didistribusikan ke unit lain
Nomor identifikasi/nomor faktur keluar obat
Kegiatan pelayanan resep pasien puskesmas
Nomor identitifikasi resep
Tanggal pemberian resep
Keterangan Unit Pelayanan yang melayani pemberian
P2.4.5
P2.4.6
P2.4.7
Jumlah Obat
Dosis Pemakaian
Tenaga Kesehatan
Jumlah obat yang diberikan

Keterangan dosis pemakaian obat
Jenis Tenaga Kesehatan yang melakukan perawatan
P2.4.8
Nama Tenaga Kesehatan yang melakukan perawatan
Keterangan
Kode dan data Efek Terapi obat terlampir

1.
Generik
Formularium1.
Generik
Formularium1.
Generik
Formularium
2.
Generik Non
Formularium2.
Generik Non
3. Non Generik Formularium3. Non Generik
4. Non Generik Non Formularium4. Non
Kode dan Data Kemasan obat terlampir
Kode dan Data Satuan besar obat terlampir
Kode dan Data Satuan kecil obat terlampir
1 : Puskesmas
2 : Pustu
3 : Polindes
4 : Pusling
5 : Bidan Desa
9 : Lainnya
1. Dokter;
2. Bidan;
3. Perawat;
4. lainnya
Dataset Pengelolaan Kegiatan Laboratorium

No.
P3
P3.1
P3.2
P3.3
P3.4
P3.5
P3.6
Variabel data
Data Pemeriksaan Laboratorium
Nomor Rekam medik
Nama Pasien
Nomor Antrian/Urut Pemeriksaan
Nomor Transaksi Lab
Tgl. Pemeriksaan
Unit Pelayanan
P3.7
Unit Asal
P3.8
Rujukan dari
P3.9
P3.9.1
P3.9.2
P3.9.3
P3.9.4
P3.10
P3.10.1
P3.11
Jenis Pemeriksaan Laboratorium

Kode Pemeriksaan Laboratorium
Nama Pemeriksaan Laboratorium
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium
Harga / Tarif Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan
Nilai Normal
Kelompok/ Jenis Pasien
P3.12
Cara bayar Pasien
P3.13
P3.14
Keanggotaan & Nomor Asuransi

Keterangan wilayah (Dalam/Luar Wilayah)
P3.15
Tenaga Kesehatan
P3.16
P3.17

Catatan
rium
Definisi
Nomor Rekam Medik pasien
Nama pasien
Nomor urutan pemeriksaan lab pasien
Nomor transaksi lab pasien
Tanggal
pasien
melakukan
kunjungan
Keterangan
ke
1 : Puskesmas
2 : Pustu
3 : Polindes
4 : Pusling
5 : Bidan Desa
9 : Lainnya
Nama unit asal pasien
1. Rawat Jalan; 1.
Rawat
Jalan;
Rawat
2.
UGD;
2. 1.
UGD;
2.
Jalan;
3.
Rawat Inap3. Rawat
Asal tempat rujukan pasien yang dirujuk dari Unit 1 : Puskesmas
Pelayanan Kesehatan lain
2 : Pustu
3 : Polindes
4 : Pusling
5 : Bidan Desa
9 : Lainnya
Jenis Pemeriksaan Lab yang dilakukan
Kode identitas pemeriksaan lab
Nama pemeriksaan Lab yang dilakukan oleh pasien
Jumlah pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
Biaya yang harus dibayar pasien untuk melakukan
Keterangan hasil pemeriksaan Lab
Nilai normal per item pemeriksaan
Keterangan kelompok pasien berdasarkan cara 1.Umum1.Umum
pembayaran biaya pengobatan
2.Askes2.Askes
3.Gakin3.Gakin
4.Lainnya
Keterangan cara pembayaran pengobatan pasien
1.Bayar Sendiri
2.Askin
3.Gakin
4.Gratis
5.Lainnya
Keterangan keanggotaan pasien dalam asuransi
Keterangan lokasi pasien berdasarkan wilayah kerja
Puskesmas
1. Dalam Wilayah, adalah pasien bertempat tinggal
2. Luar Wilayah, adalah pasien bertempat tinggal
Jenis Tenaga Kesehatan yang melakukan 1. Dokter;
perawatan
2. Bidan;
3. Perawat;
4. lainnya
Dataset Pengelolaan Kegiatan Radiologi

No.
P4
P4.1
P4.2
P4.3
P4.4
P4.5
P4.6
Variabel data
Data Pemeriksaan Radiologi
Nomor Rekam medik
Nama Pasien
Nomor Antrian/Urut Pemeriksaan
Nomor Transaksi Radiologi
Tgl. Pemeriksaan
Unit Pelayanan
P4.7
Unit Asal
P4.8
Rujukan dari
P4.9
P4.9.1
P4.9.2
P4.9.3
P4.9.4
P4.10
P4.11
Jenis Pemeriksaan
Kode
Pemeriksaan
RadiologiKode
Nama
Pemeriksaan
RadiologiNama
Jumlah
Pemeriksaan
RadiologiJumlah
Harga/Tarif Pemeriksaan RadiologiHarga/Tarif
Hasil Pemeriksaan
P4.12 Cara bayar Pasien
P4.13 Keanggotaan & Nomor Asuransi

P4.14 Keterangan wilayah (Dalam/Luar Wilayah)
P4.15 Tenaga Kesehatan
P4.16 Nama Tenaga Kesehatan

P4.17 Catatan
ogi
Definisi
Nomor Rekam Medik pasien
Nama pasien
Nomor urutan pemeriksaan Radiologi pasien
Nomor transaksi Radiologi pasien
Tanggal pasien melakukan kunjungan ke puskesmas
Keterangan
1 : Puskesmas
2 : Pustu
3 : Polindes
4 : Pusling
5 : Bidan Desa
9 : Lainnya
Nama unit asal pasien
1. Rawat Jalan;
1. Rawat
2.
UGD; Jalan;
2.
1.Rawat Jalan;
3.
Inap3.
Asal tempat rujukan pasien yang dirujuk dari Unit 1 : Puskesmas
Pelayanan Kesehatan lain
2 : Pustu
3 : Polindes
4 : Pusling
5 : Bidan Desa
9 : Lainnya
Jenis Pemeriksaan Radiologi yang dilakukan
Kode identitas pemeriksaan RadiologiKode identitas
Nama pemeriksaan Radiologi Nama pemeriksaan
Jumlah pemeriksaan Radiologi yang dilakukan pasien per
Biaya yang harus dibayar pasien untuk satu item
Keterangan hasil pemeriksaan Radiologi
Keterangan kelompok pasien berdasarkan cara 1.
Umum1.
Umum
2.
Askes2.
3.
Gakin3.
4.
Lainnya4.
Keterangan cara pembayaran pengobatan pasien
1.Bayar Sendiri
2.Askin
3.Gakin
4.Gratis
5.Lainnya
Keterangan lokasi pasien berdasarkan wilayah kerja
Puskesmas
1. Dalam Wilayah, adalah pasien bertempat tinggal
2. Luar Wilayah, adalah pasien bertempat tinggal diluar
Jenis Tenaga Kesehatan yang melakukan perawatan
1. Dokter;
2. Bidan;
3. Perawat;
4. lainnya
Nama Tenaga Kesehatan yang melakukan perawatan
Dataset Pengelolaan Rawat Inap

No.
P5.1
P5.2
P5.3
P5.4
Variabel data
Nomor Rekam medik
Nama Pasien
Tgl. Kunjungan Rawat Inap
Unit Pelayanan
Definisi
Nomor Rekam medik
Nama Pasien
Tanggal pasien melakukan kunjungan ke
P5.5
P5.6
P5.7
P5.8
P5.9
P5.10
P5.11
Spesialisasi Rawat Inap

Ruangan Rawat Inap
Kelas Rawat Inap
Nama Kamar
Anamnesa
Rujukan
Cara Masuk
Keterangan Spesialisasi Rawat Inap

Keterangan Nama Ruangan Rawat Inap
Keterangan Kelas Rawat Inap
Nama Kamar
Anamnesa
Asal tempat rujukan pasien yang dirujuk dari
P5.12 Kelompok/ Jenis Pasien
Keterangan kelompok pasien berdasarkan

cara pembayaran biaya pengobatan
P5.13 Cara bayar Pasien
Keterangan cara pembayaran pengobatan

pasien
P5.14 Keanggotaan & Nomor Asuransi

P5.15 Keterangan wilayah (Dalam/Luar Wilayah)
Keterangan keanggotaan pasien dalam

Keterangan lokasi pasien berdasarkan
wilayah
kerja
Puskesmas
1.
Dalam
Wilayah,
adalah pasien bertempat
2. Luar Wilayah, adalah pasien bertempat
Nomor Transaksi rawat inap
Keadaan pasien saat datang ke puskesmas
P5.16 Nomor Transaksi Rawat Inap

P5.17 Keadaan Tiba
P5.18 Tenaga Kesehatan
Jenis Tenaga Kesehatan yang melakukan

perawatan
P5.19
P5.20
P5.21
P5.22
P5.23

Jumlah tindakan yang dilakukan terhadap
Harga tindakan per item yang harus dibayar
jenis diagnosa yang diberikan oleh Tenaga
Kesehatan

Tindakan
Jumlah Tindakan
Harga Tindakan
Jenis Diagnosa
P5.24 Diagnosa
P5.26 Kasus
Nama Diagnosa/Penyakit
Jenis kasus
P5.27 Terapi
1.Nama, 1.Nama,
2.Jumlah, 2.Jumlah,
3. Dosis
pemakaian
P5.28 Tindakan Penunjang
P5.29 Catatan Dokter
P5.30 Tanggal Pulang
P5.31 Keadaan Akhir
Jenis terapi yang diberikan

obat3.
P5.32 Dirujuk Ke
P5.33 Jumlah Total Biaya Pembayaran
Dosis
Jenis
tindakan
penunjang
yang
harus
Tanggal Pulang
Keadaan Akhir pasien setelah dirawat
Pelayanan kesehatan lainnya apabila pasien
Jumlah Total Biaya Pembayaran
Keterangan
1. Puskesmas;
2. Pustu;
3.Polindes;
4. Pusling;
5. Bidan Desa; dst.
1. Atas Permintaan sendiri;

2. Rujukan dokter;
3. Rujukan bidan;
4. Rujukan Dukun;
5. Rujukan Polindes;
6. Rujukan Pustu;
7. Rujukan Puskesmas;
8. Rujukan Rumah Bersalian;
1.
Umum1.
Umum1.
Umum1.
Umum
2.
Askes2.
Askes2. Askes2.
3. Gakin3. Gakin3. Gakin3.
4.
Lainnya4.
Lainnya4.
1. Bayar Sendiri1. Bayar
Sendiri1.
Bayar
2.
Askin2.
Askin2.Sendiri1.
Askin2.
Bayar
Sendiri
3.
Gakin3.
Gakin3. Gakin3.
4. Gratis4. Gratis4. Gratis4.
5.
Lainnya5.
Lainnya5.
1.Hidup1.Hidup1.Hidup
2.Mati2.Mati2.Mati
1. Dokter;
2. Bidan;
3. Perawat;
4. dst
1. Diagnosa Utama,
2. Diagnosa Sekunder,
3. Diagnosa Komplikasi
berdasarkan ICD X
1. Lama,
2. Baru
Hidup/Mati
Sembuh/Tidak Sembuh
Dataset Pengelolaan Kasir

No.
P6.1
P6.2
P6.3
P6.4
P6.5
Variabel data
Nomor Rekam medik
Nama Pasien
Tgl. Transaksi
Nomor Transaksi
Unit Pelayanan
P6.6
P6.7
Cara bayar Pasien
P6.8
P6.9
P6.10
P6.11
P6.12
Keanggotaan & Nomor Asuransi

Tindakan
Jumlah Tindakan
Harga Tindakan
Definisi
Keterangan
Nomor Rekam medik
Nama Pasien
Tanggal
pasien
melakukan
Transaksi
Nomor Transaksi
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3.UGD
Keterangan kelompok pasien berdasarkan cara 1.Umum1.Umum
2.Askes2.Askes
3.Gakin3.Gakin
4.Lainnya4.Lainnya
Keterangan cara pembayaran pengobatan pasien 1.Bayar Sendiri1.Bayar Sendiri
2.Askin2.Askin
3.Gakin3.Gakin
4.Gratis4.Gratis
5.Lainnya
Jumlah tindakan yang dilakukan terhadap pasien
Harga tindakan per item yang harus dibayar
Dataset Pengelolaan Sarana dan Alat

No.
P7.1
P7.1.1
P7.1.2
P7.1.3
P7.1.4
P7.1.5
P7.1.6
P7.1.7
P7.1.8
P7.1.9
P7.1.1
P7.1.1
P7.1.1
P7.1.1
P7.1.1
P7.1.1
P7.1.1
P7.1.1
P7.1.1
P7.1.1
P7.2
P7.2.1
P7.2.2
P7.2.3
P7.3
P7.3.1
P7.3.2
P7.3.3
P7.4
P7.4.1
P7.4.2
P7.4.3
P7.5
P7.5.1
P7.5.
P7.5.
P7.6
P7.6.1
P7.6.2
P7.6.3
P7.6.4
Variabel data
Identitas Barang/Aset
No. Kode
Nama
Jenis
Merk
Tipe
Spesifikasi Teknis
Volume
Satuan
Status Perolehan
Kondisi
Pengguna
Nilai awal
Nilai sekarang
Lokasi/Ruang
Kode Lokasi/Ruang
Gambar
Kadaluarsa
Umur
Sumber Dana
Identitas Rekanan/Pemasok
Nama Rekanan/Pemasok
Alamat
Kontak
Perencanaan Barang/Aset
No. Faktur
Tanggal
Daftar Kebutuhan
Pengadaan Barang/Aset
No. Faktur
Tanggal
Daftar Pengadaan
Penerimaan dan Pemeriksaan
No. Faktur
Tanggal
Daftar Penerimaan
Penyimpanan/Penempatan Distribusi
No. Faktur
Tanggal
Daftar Penyimpanan
Lokasi/Unit Tujuan
Definisi
Deskripsi mengenai Barang/Aset
Nomor Kode barang sesuai dengan jenis
Nama Barang/Aset
Janis barang/aset
Merk barang/aset
Tipe barang/aset
Uraian spesifikasi teknis barang/aset
Volume barang
Satuan barang
Status perolehan barang/aset
Kondisi barang/aset
Pengguna barang/aset
Nilai awal barang/aset
Nilai barang/aset saat ini
Nama Lokasi/Ruangan/Unit barang/aset
Nomor Kode Lokasi/Ruang dimana barang
Gambar barang/aset
Keterangan tanggal kadaluarsa
Keterangan umur/masa pakai barang
Keterangan sumber dana yang digunakan
Deskripsi mengenai rekanan/pemasok
Nama perusahaan rekanan/pemasok
Alamat lengkap rekanan/pemasok
Data kontak pemasok yang terdiri dari
Deskripsi mengenai kegiatan perencanaan
Nomor faktur perencanaan
Keterangan tanggal perencanaan
Daftar kebutuhan barang/aset, yang terdiri
Deskripsi mengenai proses pengadaan
Nomor faktur pengadaan
Keterangan tanggal pengadaan
Daftar barang/aset yang akan dibeli, yang
Deskripsi mengenai proses Penerimaan
Nomor faktur Penerimaan
Keterangan tanggal Penerimaan
Daftar barang/aset yang akan diterima,
Deskripsi mengenai proses Penyimpanan /
Nomor faktur Penempatan barang/aset
Keterangan tanggal Penerimaan
Daftar barang/aset yang akan diterima,
Lokasi tempat Barang/Aset ditempatkan
Keterangan
beli/ sewa/ pinjam

baik, kurang baik,
Dataset Pengelolaan Tenaga Kesehatan

No.
P8.1
P8.1.1
P8.1.2
P8.1.3
P8.1.4
P8.1.5
P8.1.6
P8.1.7
P8.1.8
P8.1.9
P8.1.10
Variabel data
Identitas Tenaga Kesehatan
Nama
NIP/NIK/NRP
No. Karpeg
Warga Negara
Gelar depan dan belakang
Jenis Kelamin
Tempat / tanggal lahir
Agama
Status Perkawinan
Alamat
P8.1.2
P8.1.3
Status Kepegawaian
Deskripsi Status Kepeg
P8.1.4
P8.1.5
P8.1.6
P8.1.7
P8.1.8
P8.1.9
P8.1.10
P8.1.11
P8.1.12
P8.1.13
P8.1.13.1
P8.1.13.2
P8.1.13.3
P8.1.14
P8.1.14.1
P8.1.14.2
P8.1.14.3
P8.1.15
Cuti Tahunan
Cuti Besar
Jenis Kepegawaian
Atasan Langsung
SK. CPNS/PNS/Kontrak dan TMT
Pangkat/Gol. Ruang
SK. Pengangkatan PNS dan TMT
SK. KGB dan TMT
Instansi Induk
Instansi Tempat Bekerja
Unit Kerja
Lokasi Kerja
Sub Unit Kerja
Riwayat Kepangkatan
Pangkat/Golongan
Surat Keputusan
Terhitung mulai tanggal
Riwayat Jabatan
P8.1.15.1
P8.1.15.2
P8.1.15.3
P8.1.15.4
P8.1.15.6
P8.1.15.7
P8.1.15.8
P8.1.16
Jabatan
Eselon
Tipe Jabatan
Surat Keputusan & TMT
PAK
Instansi/Unit Kerja
Ketenagaan
Riwayat Pendidikan
P8.1.16.1
P8.1.16.2
P8.1.16.3
P8.1.16.4
P8.1.16.5
P8.1.16.6
P8.1.17
P8.1.17.1
P8.1.17.2
P8.1.17.3
P8.1.17.4
P8.1.17.5
P8.1.17.6
P8.1.17.8
P8.1.18
P8.1.18.1
P8.1.18.2
P8.1.18.3
P8.1.18.4
P8.1.18.5
P8.1.19
P8.1.19.1
P8.1.19.2
P8.1.19.3
P8.1.19.4
P8.1.19.5
P8.1.20
P8.1.20.1
P8.1.20.2
P8.1.20.3
P8.1.21
P8.1.21.1
P8.1.21.2
P8.1.21.3
P8.1.22
P8.1.22.1
P8.1.22.2
P8.1.23
P8.1.23.1
P8.1.23.2
P8.1.23.3
Tingkat Pendidikan
Nama Penyelenggara Pendidikan
Jurusan/Fakultas
Tahun Lulus
Lokasi
Nilai Akhir
Riwayat Pelatihan
Jenis Pelatihan
Tipe Pelatihan
Nama Pelatihan
Lokasi
Pelaksana
Durasi (Jam dan Tahun
Akreditasi
Kemampuan Bahasa Asing
Jenis Bahasa Asing
Menulis
Berbicara
Sertifikat
Tahun
Suami/Istri
Nama
Tgl Kelahiran
Tgl Perkawinan
Pekerjaan
No. Kasis/Karsu
Anak
Nama
Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Tanda Jasa / Penghargaan / Kehormatan
Tanda Jasa/Penghargaan
Tahun
Diberikan oleh
Keanggotaan Organisasi Profesi
Organisasi Profesi
Nama Organisasi
Riset dan Tulisan
Judul Riset/Tulisan
Diterbitkan oleh
Tgl Terbit
Definisi
Nomor Induk Pegawai
Nomor Kartu Pegawai
Kewarganegaraan pegawai (WNI atau WNA)
Gelar pegawai di depan ataupun di belakang nama
Jenis Kelamin pegawai (Pria atau Wanita)
Tempat dan tanggal lahir pegawai
Agama pegawai
Status perkawinan pegawai
Alamat lengkap tempat tinggal pegawai saat ini
- Province
- Kabupaten / Kota
- Kecamatan
- Desa /Kelurahan
- Kode Pos
RT/RW
- Telepon
- Hand Phone (telepon genggam)
- e-Mail
Status Kepegawaian saat ini (PNS, Tentara, dan seba
Deskripsi status kepegawaian
(aktif atau tidak aktif, seperti cacat, meninggal, cuti be
Informasi cuti tahunan terakhir
Informasi cuti besar terakhir
Jenis Kepegawaian (PNSD, CPNS, dan sebagainya)
Atasan Langsung pegawai, cukup diisi dengan nama
Surat Keputusan CPNS/PNS beserta TMT (terhitung
Pangkat atau golongan pada saat diangkat
Surat keputusan pengangkatan pegawai beserta TMT
Surat Keputusan kenaikan gaji berkala dan TMT
Instansi Induk saat ini
Instasi tempat bekerja saat ini
Unit Kerja saat ini
Lokasi Kerja saat ini
Sub unit kerja saat ini
Riwayat kepangkatan sejak diangkat menjadi
Pangkat/Golongan pegawai pada periode tertentu
Surat Keputusan pengangkatan pegawai
Tanggal keaktifan pegawai
Riwayat jabatan pegawai diisi secara berurutan berda
rkan TMT atau jabatan mula-mula
Nama Jabatan sesuai surat keputusan
Keterangan Eselon
Tipe jabatan, Fungsional , Teknis , dll
Surat Keputusan dan TMT (Terhitung mulai tanggal)
Angka Kredit
Instansi dan unit kerja pada saat jabatan diemban
Jenis ketenagaan pada saat jabatan diemban
Daftar riwayat pendidikan yang pernah diikuti oleh
Keterangan
Tingkat pendidikan yang pernah diikuti

Keterangan nama dari tempat pendidikan
Keterangan Jurusan yang diambil pada saat
Keterangan tahun Lulus dari pendidikan yang diikuti
Keterangan lokasi tempat pendidikan
Keterangan nilai yang diperoleh hasil ujian akhir
Daftar riwayat pelatihan yang pernah diikuti oleh
Jenis Pelatihan yang diikuti
(Fungsional, Tekhis, Manajemen)
Nama Pelatihan sesuai dengan DikLat
Lokasi tempat diadakan pelatihan
Pelaksana atau penyelenggara pelatihan
Lama pelatihan dalam jam dan tahun
Ya/Tidak
Akreditasi dari pelatihan
Kemampuan bahasa asing diluar dari bahasa Indone
Jenis bahasa asing sesuai dengan kemampuan
Kemampuan menulis
Kemampuan berbicara
Kepemilikan Sertifikat untuk bahasa tersebut
Tahun sertifikat diperoleh
Data suami/istri yang harus diisi jika memang yang be
Nama Pasangan
Tanggal kelahiran pasangan
Tanggal perkawinan pasangan
Jenis pekerjaan pasangan
Nomor Kartu Istri/Suami
Data anak yang dimiliki yang sah secara hukum
Nama Anak
Tanggal lahir anak
Jenis kelamin anak
Tanda Jasa/Penghargaan/Kehormatan yang diperole
Jenis tanda jasa/penghargaan yang diperoleh
Tahun diterima penghargaan/tanda jasa
Pemberi tanda jasa/penghargaan
Keanggaotan dari Tenaga
Keaktifan di organisasi
Nama Organisasi
Riset dan tulisan yang dilakukan selama menjabat
Judul Riset/Tulisan
Penerbit riset dan tulisan
Tanggal terbit riset atau tulisan
Dataset Pengelolaan Data Luar Gedung

Dataset KIA
No.
P9.1
P9.2
P9.3
P9.4
P9.5
P9.6
P9.7
P9.8
P9.9
P9.10
P9.11
P9.12
P9.13
P9.14
P9.15
P9.16
P9.17
P9.18
P9.19
P9.20
P9.20.1
Variabel data
Propinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Puskesmas
Bidan
Posyandu
No. Rekam Medik
Nama
Nama Suami
Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Jamkesmas
Tinggi Badan
Gol. Darah
Nama Kader
Nama Dukun
Riwayat Obstetrik
Gravida
P9.20.2
Partus
P9.20.3
Abortus
P9.20.4
Hidup
P9.21
P9.21.1
P9.21.2
P9.21.3
P9.21.4
P9.21.5
P9.21.6
P9.21.7
Pemeriksaan Bidan
Tanggal Periksa
Tanggal HPHT
Taksiran Persalinan
Persalinan Sebelumnya
BB sblm hamil
TB
Buku KIA
P9.21.8
P9.21.9
P9.22
P9.22.1
P9.22.2
Riwayat Komplikasi Kebidanan

Penyakit kronis dan alergi
Rencana Persalinan
Tanggal
Penolong
P9.22.3
Tempat
P9.22.4
Pendamping
P9.22.5
transportasi
P9.22.5
transportasi
P9.22.6
Pendonor
P9.23
P9.23.1
P9.23.2
P9.23.3
Antenatal Care
Tanggal
Jamkesmas
Cara Masuk
P9.23.4
P9.23.5
P9.24
P9.24.
P9.24.1
P9.24.2
P9.24.3
P9.24.4
Usia Klinis
Trimester ke
Pemeriksaaan Ibu
Anamnesis
BB (kg)
TD (mmHg)
LILA (cm)
Status Gizi
P9.24.5
P9.24.6
P9.25
P9.25.1
P9.25.2
TFU
Refleks Patella
Pemeriksaaan Bayi
DJJ (x/menit)
Kepala thd PAP
P9.25.3
P9.25.4
TBJ (gram)
Presentasi
P9.25.5
Jumlah Janin
P9.25.6
Status Imunisasi TT
P9.26
Pelayanan
P9.26.1
Injeksi TT
P9.26.2
Catat di Buku KIA
P9.26.3
Fe (tab/botol)
P9.27
P9.27.1
Periksa Lab Hb
Dilakukan*
P9.27.2
P9.27.3
P9.28
P9.29
Hasil (gr/dl)
Anemia (+/-)
Pretein Uria (+/-)
Gula Darah
P9.30
P9.31
P9.32
P9.33
P9.33.1
P9.33.2
P9.33.2
P9.33.4
Thalasemia (+/-)
Sifilis (+/-)
HBsAg (+/-)
PMTCT
VCT
Pemeriksaan Darah/Diperiksa
Serologis
ARV Profilaksis
P9.34
P9.34.1
P9.34.2
Malaria
Diperiksa
Malaria
P9.34.3
Diberikan Obat
P9.34.4
P9.35
P9.35.1
P9.35.2
P9.35.3
Kelambu Berinsektisida
TB
Diperiksa Sputum
BTA +
Diberikan Obat
P9.36
P9.36.1
P9.36.2
P9.36.3
P9.37
Siphilis
Diperiksa
Sphilis +
Diberikan Obat
Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh
P9.38
Komplikasi
P9.39
Dirujuk Ke
P9.40
Keadaan Tiba (H/M)
P9.41
Keadaan Pulang (H/M)
P9.42
P9.43
P9.43.1
P9.43.2
P9.43.3
Keterangan
Persalinan
Kala I Aktif
Kala II
Bayi Lahir
P9.43.4
P9.43.5
P9.43.6
P9.43.7
P9.43.8
Plasenta Lahir
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum
Usia Kehamilan
Usia HPHT
Keadaan Ibu
P9.43.9
Keadaan Bayi
P9.43.10 Berat bayi

P9.43.11 Presentasi
P9.43.12 Tempat Persalinan
P9.43.13 Penolong
P9.43.14 Cara Persalinan
P9.43.15 Manajemen Aktif Kala III

P9.44
P9.44.1
Pelayanan
IMD
P9.44.2
Menggunakan Partograf
P9.44.3
P9.45
P9.45.1
P9.45.1.1
P9.45.1.2
P9.45.1.3
P9.45.1.4
Catat di Buku KIA

Integrasi Program
PMTCT
VCT
Pemeriksaan Darah/Diperiksa
Serologis
ARV Profilaksis
P9.45.2
P9.45.2.1
P9.45.2.2
P9.45.2.3
Malaria
Diperiksa
Malaria
Diberikan Obat
P9.45.2.4
P9.45.3
P9.45.3.1
P9.45.3.2
P9.45.3.3
Kelambu Berinsektisida
TB
Diperiksa Sputum
BTA +
Diberikan Obat
P9.46
Komplikasi
P9.47
Dirujuk Ke
P9.48
Keadaan Tiba
P9.48
Keadaan Pulang
P9.49
P9.50
Alamat Bersalin
Pemeriksaan PNC
P9.50.1
P9.50.2
P9.50.3
P9.50.4
P9.50.5
P9.50.6
P9.50.6.1
P9.50.6.2
P9.50.6.3
P9.50.7
P9.50.7.1
P9.50.7.2
P9.50.7.3
P9.50.7.4
P9.50.8
Tanggal
Hari ke/KF
Tanda Vital
TD
Suhu
Pelayanan
Catat di Buku KIA
Fe (tab/botol)
Vit. A
Integrasi Program
CD4 (kopi/ml)
Anti Malaria
Anti TB
Foto Thorax
Komplikasi
P9.50.9
Dirujuk Ke
P9.50.10 Keadaan Tiba (H/M)
P9.50.11
Keadaan Pulang (H/M)
P9.51
Metode Kontrasepsi
P9.51.1
P9.51.2
P9.52
P9.52.1
P9.52.2
P9.52.3
P9.52.4
Perencanaan
Pelaksanaan
Kematian Ibu
Tanggal
Jam
Umur Ibu
Abortus <20 minggu
P9.52.5
Abortus >20 minggu
P9.52.6
Persalinan
P9.52.7
Nifas
P9.52.8
Persalinan dimulai (Kala I aktif)
P9.52.9
Pembukaan serviks ketika persalinan
P9.52.10 Tempat Kematian
ng
Definisi
Nama Propinsi
Nama Kabupaten/Kota
Nama Kecamatan
Nama Desa/Kelurahan
Nama Puskesmas tempat penderita kusta mendapatkan
Nama Bidan
Nama Posyandu
No. Rekam Medik
Nama
Nama Suami
Alamat lengkap
Agama
Tingkat pendidikan terakhir
Pekerjaan
Status keanggotaan Jamkesmas
Keterangan tinggi badan
Golongan darah
Nama Kader yang melakukan penimbangan di Posyandu
Nama dukun yang melakukan persalinan atau membantu
Keterangan Riwayat gravida yang terjadi pada Ibu
Keterangan Riwayat Partus yang terjadi pada Ibu
Keterangan Riwayat Abortus yang terjadi pada Ibu
Keterangan Riwayat kelahiran hidup yang terjadi pada Ibu
Tanggal pemeriksaan ibu oleh bidan Tanggal pemeriksaan ibu

Tanggal HPHT
Taksiran Persalinan
Keterangan mengenai riwayat persalinan ibu sebelumnya
Keterangan berat badan Ibu sebelum hamil
Keterangan tinggi badan Ibu
Keterangan mengenai kepemilikan Buku KIA
Keterangan Riwayat Komplikasi kebidanan yang terjadi pada Ibu

Keterangan Riwayat penyakit Kronis yang terjadi pada Ibu
Tanggal rencana persalinan
Rencana Penolong persalinan
Rencana tempat persalinan
Rencana pendamping persalinan
Rencana transportasi yang akan digunakan untuk persalinan
Rencana transportasi yang akan digunakan untuk persalinan
Rencana pendonor darah untuk persalinan
Tanggal pelaksanaan pelayanan Antenatal

Keterangan penggunaan jamkesmas
Keterangan cara masuk pasien
Keterangan usia klinis

Keterangan trimester ibu hamil
Anamnesis
Berat badan ibu
TD (mmHg)
Keterangan ukuran Lingkar lengan Atas Ibu
Keterangan status gizi ibu hamil
Keterangan TFU
Keterangan status Refleks patella
Keterangan detak jantung janin per menit
Keterangan posisi kepala janin terhadap PAP
Keterangan TBJ
Keterangan posisi janin dalam rahim
Keterangan jumlah janin
Keterangan status TT pada ibu hamil
Keterangan pelaksanaan Injeksi TT
Keterangan pencatatan pada buku KIA
Keterangan pemberian FE
Kegiatan pemeriksaan lab Hb

Keterangan pemeriksaan HB pada Ibu hamil
Keterangan hasil pemeriksaan HB

Keterangan status anemia pada Ibu berdasarkan hasil
Keterangan status Pretein Uria pada Ibu berdasarkan hasil
Keterangan status Gula Darah pada Ibu berdasarkan hasil
pemeriksaan HB
Keterangan status Thalasemia pada Ibu berdasarkan hasil

Keterangan status Sifilis pada Ibu berdasarkan hasil pemeriksaan
Keterangan status HBsAg pada Ibu berdasarkan hasil
Integrasi program PMTCT
Status pemeriksaan VCT
Status pemeriksaan darah di laboratorium
Hasil pemeriksaan Serologis
Jenis obat ARV yang diberikan
Deskripsi pemeriksaan lab malaria pada ibu hamil

Status pelaksanaan pemeriksaan malaria pada ibu hamil
Status malaria pada ibu hamil
Obat yang diberikan kepada Ibu hamil yang menderita malaria
Keterangan pemberian kelambu pada ibu hamil

Keterangan pemeriksaan lab TB pada Ibu hamil
Status pemeriksaan sputum pada ibu
Status ditemukannya BTA+ pada hasil pemeriksaan lab TB Ibu
Jumlah dan jenis obat yang diberikan pada ibu hamil yang positif
TB
Deskripsi pemeriksaan lab pada ibu hamil untuk kasus siphilis
Status pemeriksaan lab siphilis pada ibu hamil
Status siphilis pada ibu hamil
Status dan keterangan pemberian obat pada ibu hamil penderita
Keterangan deteksi pertama kali Ibu Hamil yang beresiko Tinggi
Komplikasi yang terjadi pada kehamilan Ibu
Keterangan tempat rujukan ibu hamil yang beresiko
Keterangan keadaan tiba
Keterangan keadaan pulang
Keterangan tambahan
Deskripsi Persalinan Ibu
Keterangan Kala I Aktif
Keterangan Kala II
Keterangan Bayi Lahir
Keterangan Plasenta Lahir

Keterangan banyaknya pendarahan
Keterangan usia kehamilan ibu
Keterangan Usia HPHT
Keadaan ibu saat bersalin
saat
Keadaan bayi saat lahir

Keterangan berat bayi saat dilahirkan
Keterangan presentasi bayi
Keterangan tempat persalinan
Keterangan penolong persalinan
Keterangan cara persalinan
Manajemen Aktif Kala III
Keterangan penggunaan IMD pada ibu bersalin
Kala
IV
jam
Keterangan penggunaan Partograf pada ibu bersalin
Status pencatatan di Buku KIA

Integrasi program PMTCT pada ibu bersalin
Status pemeriksaan VCT pada ibu bersalin
Status pemeriksaan darah di laboratorium pada ibu bersalin
Hasil pemeriksaan Serologis pada ibu bersalin
Jenis obat ARV yang diberikan pada ibu bersalin
Deskripsi pemeriksaan lab malaria pada ibu bersalin

Status pelaksanaan pemeriksaan malaria pada ibu bersalin
Status malaria pada ibu bersalin
Obat yang diberikan kepada pada ibu bersalin yang menderita
malaria
Keterangan pemberian kelambu pada pada ibu bersalin

Keterangan pemeriksaan lab TB pada pada ibu bersalin
Status pemeriksaan sputum pada pada ibu bersalin
Status ditemukannya BTA+ pada hasil pemeriksaan lab TB pada
Jumlah dan jenis obat yang diberikan pada ibu bersalin yang
positif TB
Komplikasi yang terjadi pada ibu bersalin
Keterangan tempat rujukan ibu bersalin yang beresiko
Keterangan keadaan tiba ibu bersalin yang dirujuk
Keterangan keadaan pulang ibu bersalin yang dirujuk
Alamat tempat bersalin

Kegiatan pemeriksaan pasca melahirkan/Ibu Nifas
KF 1 : 6 Jam - 3 hari; KF 2 : 8 - 14 hari; KF 3 : 36 - 42 hari
Tanggal pemeriksaan PNC
Keterangan Kunjungan Nifas
Tekanan darah hasil pengukuran pada ibu nifas
Suhu badan ibu nifas saat pemeriksaan PNC
Status pencatatan kunjungan ibu nifas pada buku KIA
Status pemberian FE pada Ibu Nifas
Status Pemberian Vit. A pada Ibu Nifas
CD4 (kopi/ml)
Status pemeriksaan Anti Malaria
Status pemeriksaan Anti TB
Status hasil Foto Thorax
Komplikasi yang terjadi pada ibu Nifas
Keterangan tempat rujukan ibu Nifas yang beresiko
Keterangan keadaan tiba ibu NIfas yang dirujuk
Keterangan keadaan pulang ibu NIfas yang dirujuk
Metode Kontrasepsi yang digunakan
Tgl yang direncanakan untuk melakukan kontrasepsi

Tgl pelaksanaan kegiatan kontrasepsi
Keterangan Kematian Ibu
Tanggal kematian Ibu
Jam kematian Ibu
Umur Ibu ketika terjadi kematian (Thn/Bln)
Kematian Ibu Hamil disebabkan Abortus saat kehamilan <20
minggu
Kematian Ibu hamil disebabkan Abortus saat kehamilan >20

minggu
Kematian Ibu bersalin disebabkan faktor resiko
Kematian Ibu Nifas disebabkan oleh faktor resiko
Kematian Ibu terjadi saat Persalinan dimulai (Kala I aktif)

Kematian Ibu terjadi saat Pembukaan serviks ketika persalinan
Keterangan tempat kematian Ibu Hamil/Ibu Bersalin/Ibu NIfas
Keterangan
Ya/Tidak
A/B/AB/O
1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.
Ya1. Ya1. Ya1. Ya1. Ya1. Ya1. Ya1.
Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya
2. Tidak2. Tidak2. Tidak2. Tidak2.

1. Ya1. Ya1. Ya1. Ya1. Ya1. Ya1.
Ya1. Ya1. Ya1. Ya1. Ya1. Ya1.
Ya1. Ya1. Ya

Dalam Kg
Dalam Cm
1. Memiliki1. Memiliki1. Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki1.
2.
Tdk Memiliki2. Tdk Memiliki2. Tdk
Memiliki1.
Memiliki
1. Keluarga
2. Dukun
3. Bidan
4. Dr. Umum
5. Dr. Spesialis
6. Lain-lain
7. Tidak ada
1. Rumah
2. Poskesdes
3. Pustu
4. Puskesmas
5. RB
6. RSIA
7. RS
8. RS Odha
1. Suami
2. Keluarga
3. Teman
4. Tetangga
5. Lain-lain
6. Tidak ada
1. Suami
2. Keluarga
3. Teman
4. Tetangga
5. Lain-lain
6. Tidak ada
1. Suami
2. Keluarga
3. Teman
4. Tetangga
5. Lain-lain
6. Tidak ada
1. Atas Permintaan sendiri;

2. Rujukan dokter;
3. Rujukan bidan;
4. Rujukan Dukun;
5. Rujukan Polindes;
6. Rujukan Pustu;
7. Rujukan Puskesmas;
8. Rujukan Rumah Bersalian;
1. LILA < 23,5 cm : KEK (K) 1. LILA < 23,5

cm LILA
: KEK> (K)
1.cm
LILA
< 23,5 (N)2.
cm : KEK
2.
23,5
: Normal
LILA(K)
>
1.
LILA < 23,5 cm : KEK (K) 1. LILA < 23,5
(cm)
cm
(+/-): KEK (K) 1. LILA < 23,5 cm : KEK (K)
1. LILA < 23,5 cm : KEK (K) 1. LILA < 23,5
cm
: KEK (K) 1. LILA < 23,5 cm : KEK (K)
(x/menit)
1.
LILA
< 23,5
cm : KEK
1. LILA
< 23,5
Masuk
1. Masuk
1.(K)
Masuk
1. Masuk
cm
:
KEK
(K)
1.
LILA
<
23,5
cm
:
KEK
(K)
1. Masuk 1. Masuk 1. Masuk 1. Masuk
1.
LILA
<
23,5
cm
:
KEK
(K)
1.
LILA
<
23,5
Masuk 1. Masuk 1. Masuk 1. Masuk
cm
: KEK 1.
(K)
1. LILA
23,5 cm
KEK (K)
1.
Masuk
Masuk
1.<Masuk
1.:Masuk
2.
Belum Masuk : BM2. Belum Masuk :
1. LILA < 23,5 cm : KEK (K) 1. LILA < 23,5
cm : KEK (K)
1. Kepala 1. Kepala 1. Kepala 1.
Kepala
1. Kepala 1.2.
Kepala
1. Kepala
2.
Bokong/Sungsang
Bokong/Sungsang
1. Kepala
Kepala 1. Kepala
1.
3.
Letak 1.Lintang/Obligue3.
Letak
Kepala
Kepala 1.T
Kepala
1. Kepala
1.
T : 1.Tunggal1.
: Tunggal1.
T :
1.Kepala
1.
Tunggal1.
T
: Kepala
Tunggal1.
T :
Tunggal1.
T
:
2.
G : Ganda2.
G : Ganda2.
G : Ganda2.
Tunggal1.
T :1.Tunggal1.
T1.
: Tunggal1.
T :
1.
T0 1.
T0
T0 1. T0
T0 1. T01.
Tunggal1.
T:T0
Tunggal1.
TT0
: Tunggal1.
T0
T0
1.T12.
T0
1.
T0
T
T0:
2. 1.T12.
1.
T12.
1.
T12.
T12.
1.
T12.
Tunggal1.
T
:
Tunggal1.
T
:
Tunggal1.
T
1.T0
1.
1.T0T23. T23. T23. T23.:
3.
T23.
T0
T23.
Tunggal1.
T : Tunggal
4.
T34.T34.
T34. T34. T34. T34.
5. T45. T45. T45. T45. T45. T45.
6. T56. T56. T56. T56. T56. T56.
Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya


1. Ya1. Ya1. Ya1. Ya1. Ya1. Ya1.
Ya1. Ya1. Ya

(gr/dl)
(+/-)
(+/-)
1.+ : > 140 mg/dl1.+ : > 140 mg/dl1.+ : >
140 mg/dl1. + : > 140 mg/dl1. + : > 140
mg/dl1. + : > 140 mg/dl1. + : > 140
mg/dl1. + : > 140 mg/dl1. + : > 140
mg/dl1. + : > 140 mg/dl1. + : > 140
mg/dl1. + : > 140 mg/dl1. + : > 140
mg/dl1.+ : > 140 mg/dl1.+ : > 140 mg/dl
2. - : < 140 mg/dl2. - : < 140 mg/dl2. - :
(+/-)
(+/-)
(+/-)
Ya/Tidak
Ya/Tidak
(+/-)
1. ZDV 1. ZDV 1. ZDV 1. ZDV 1. ZDV
1. ZDV 1. ZDV 1. ZDV 1. ZDV 1. ZDV
1.ZDV 1.ZDV 1.ZDV 1.ZDV
2. NVP 2. NVP 2. NVP 2. NVP 2. NVP
3. TC3. TC3. TC3. TC3. TC3. TC3.
Ya/Tidak
(+/-)
1. Artesunat 1. Artesunat 1. Artesunat

Artesunat 1. Artesunat 1. Artesunat
Artesunat 1.Artesunat
1.
1.
1.
1.
2. Amodiakuin 2. Amodiakuin 2.
3. Kina3. Kina3. Kina3. Kina3. Kina3.
Ya/Tidak
Ya/Tidak
+/1. Rifampisin 1. Rifampisin 1. Rifampisin
1. INH
Rifampisin
Rifampisin
1.2.Rifampisin
2.
2. INH1.2.
INH 2. INH
INH 2.
1. Rifampisin
1. Rifampisin
1. Rifampisin
3.
Pyrazinamid
3. Pyrazinamid
3.
1. Rifampisin
1. Rifampisin
1. Rifampisin
4.
Etahmbutol4.
Etahmbutol4.
1.Rifampisin
Ya/Tidak
+/Ya/Tidak
1. Pasien 1. Pasien 1. Pasien 1. Pasien
1. Pasien
1.2.Pasien
1. Pasien
1. Pasien
2.
Keluarga
Keluarga
2. Keluarga
2.
1. Pasien
1. Pasien3.
1. Pasien
1. Pasien
3.
Masyarakat
Masyarakat
3.
1.
4.Pasien
Dukun 4. Dukun 4. Dukun 4. Dukun
5. Kader 5. Kader 5. Kader 5. Kader 5.
6. Bidan 6. Bidan 6. Bidan 6. Bidan 6.
7. Perawat 7. Perawat 7. Perawat 7.
8. Dokter 8. Dokter 8. Dokter 8. Dokter
9. DSOG9. DSOG9. DSOG9. DSOG9.
1. HDK 1. HDK 1. HDK 1. HDK 1. HDK
1. HDK
1. HDK
HDK 1.
1. HDK
2.
Abortus
2. 1.
Abortus
2.HDK
Abortus
2.
1.HDK
1.HDK
3.
Perdarahan
3. Perdarahan 3.
4. Infeksi 4. Infeksi 4. Infeksi 4. Infeksi
5. KPD 5. KPD 5. KPD 5. KPD 5. KPD
6. Lain-lain6. Lain-lain6. Lain-lain6. Lain1. Puskesmas 1. Puskesmas 1.
Puskesmas
1.2.Puskesmas
2.
RB 2. RB
RB 2. RB1.
2.Puskesmas
RB 2. RB
1. RSIA/RSB
Puskesmas
1. Puskesmas
1.
3.
3. RSIA/RSB
3. RSIA/RSB
Puskesmas
1.4.Puskesmas
4.
RS 4. RS
RS 4. RS1.
4.Puskesmas
RS 4. RS
1.Puskesmas
Puskesmas
5.
Lain-lain5. 1.
Lain-lain5.
Lain-lain5. Lain1. Hidup1. Hidup1. Hidup1. Hidup1.
Hidup1. Hidup1. Hidup1. Hidup1.
Hidup1.Hidup1.Hidup
2. Mati2. Mati2. Mati2. Mati2. Mati2.
1. Hidup1. Hidup1. Hidup1. Hidup1.
Hidup1. Hidup1. Hidup1. Hidup1.
Hidup1.Hidup1.Hidup
(Tgl /Jam)
(Tgl /Jam)
(Tgl /Jam)
(Tgl /Jam)
cc
minggu
minggu
1. Hidup 1. Hidup 1. Hidup 1. Hidup
1.
Hidup
1.
Hidup Mati2.
1.Hidup
2.
Mati2.
Mati2.
Mati2. Mati2.
1.
Hidup
1.
Hidup Mati2. Mati2. Mati2.
2.
Mati2.
Mati2.
gram
1. puncak kepala 1. puncak kepala 1.
puncak
kepala2.1.
puncak kepala
1. puncak
2.
bokong
bokong
2. bokong
2.
kepala
1. puncak
1. puncak
kepala
3.
belakang
kepalakepala
3. belakang
kepala
3.
1. dahi
puncak
kepala
1. puncak
kepala
4.
4. dahi
4. dahi
4. dahi 4.
dahi 1.
4.
puncak
kepala
5. muka 5. muka 5. muka 5. muka 5.
6. lintang/oblique 6. lintang/oblique 6.
7. kaki7. kaki7. kaki7. kaki7. kaki7.
1. Keluarga
2. Dukun
3. Bidan
4. Dr. Umum
5. Dr. Spesialis
6. Lain-lain
7. Tidak ada
1. Rumah
2. Poskesdes
3. Pustu
4. Puskesmas
5. RB
6. RSIA
7. RS
8. RS Odha
1. Normal 1. Normal 1. Normal 1. Normal
1. Normal
2.
Vacum 1.
2. Normal
Vacum 1.
2. Normal
Vacum 1.
2.
Normal
Vacum
1.Normal
3.
Forceps 3. Forceps 3. Forceps 3.
4. Sectio Caesaria4. Sectio Caesaria4.
1. Injeksi Oksitosin 1. Injeksi Oksitosin 1.
Injeksi
Oksitosin tali
1.pusat
Injeksi2.Oksitosin
1.
2.
Peregangan
Peregangan
Injeksi
Oksitosin
Injeksi
Oksitosin
1.
3.
Masase
Fundus1.Uteri3.
Masase
Fundus
Injeksi Oksitosin 1. Injeksi Oksitosin 1.
Injeksi
1.
< 1Oksitosin
jam1. < 1 jam1. < 1 jam1. < 1
jam1. < 1 jam1. < 1 jam1. < 1 jam1. < 1
jam
2. > 1jam2. > 1jam2. > 1jam2. > 1jam2.
Ya
Ya/Tidak
Ya/Tidak
(+/-)
1. ZDV1. ZDV1. ZDV1. ZDV1. ZDV1.
ZDV1.ZDV1.ZDV
2. NVP2. NVP2. NVP2. NVP2. NVP2.

3. TC3. TC3. TC3. TC3. TC3. TC3.
Ya/Tidak
(+/-)
1. Artesunat 1. Artesunat 1. Artesunat 1.
Artesunat 1. Artesunat 1. Artesunat 1.
Artesunat
2. Amodiakuin 2. Amodiakuin 2.
3. Kina3. Kina3. Kina3. Kina3. Kina3.
Ya/Tidak
Ya/Tidak
+/1. Rifampisin 1. Rifampisin 1. Rifampisin
1. INH
Rifampisin
Rifampisin
1.2.Rifampisin
2.
2. INH1.2.
INH 2. INH
INH 2.
1.Rifampisin
3.
Pyrazinamid 3. Pyrazinamid 3.
4.
Etahmbutol4.
Etahmbutol4.
1. HDK 1. HDK 1. HDK 1. HDK 1. HDK
1.HDK
1.HDK
2.
Abortus
2. Abortus 2. Abortus 2.
3. Perdarahan 3. Perdarahan 3.
5. KPD 5. KPD 5. KPD 5. KPD 5. KPD
Puskesmas
1.2.
Puskesmas
Puskesmas
2.
RB 2.RB
RB 2.RB 2.1.RB
2.RB
1.Puskesmas
3.
RSIA/RSB 3. RSIA/RSB 3. RSIA/RSB
4.RS 4.RS 4.RS 4.RS 4.RS 4.RS
5. Lain-lain5. Lain-lain5. Lain-lain5. Lain-

Hidup1.Hidup

Hidup1.Hidup
(mmHg)
derajat
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
(kopi/ml)
(+/-)
(+/-)
(+/-)
1.HDK 1.HDK 1.HDK 1.HDK 1.HDK
2. Abortus 2. Abortus 2. Abortus 2.
3. Perdarahan 3. Perdarahan 3.
5.KPD 5.KPD 5.KPD 5.KPD
Puskesmas
1.
2.
RB 2.RB
2.Puskesmas
RB 2.RB
3. RSIA/RSB 3. RSIA/RSB 3. RSIA/RSB
4.RS 4.RS 4.RS 4.RS
5. Lain-lain5. Lain-lain5. Lain-lain5. Lain1.Hidup1.Hidup1.Hidup1.Hidup
2.Mati2.Mati2.Mati2.Mati
1.Hidup1.Hidup1.Hidup1.Hidup
1.MAL 1.MAL 1.MAL 1.MAL
2. Kondom 2. Kondom 2. Kondom 2.
3.Pil3.Pil3.Pil3.Pil
4.Suntik 4.Suntik 4.Suntik 4.Suntik
5.AKDR 5.AKDR 5.AKDR 5.AKDR
6.Inplant 6.Inplant 6.Inplant
7.MOW 7.MOW 7.MOW
8.MOP8.MOP8.MOP
Diisi dengan format tanggal HH/BB/TTTT
Diisi dengan format tanggal HH/BB/TTTT
(Thn/Bln)
1.Spontan 1.Spontan 1.Spontan
2.Buatan 2.Buatan 2.Buatan

3.< 6 Minggu3.< 6 Minggu3.< 6 Minggu
1.HDK 1.HDK 1.HDK
2. Perdarahan 2. Perdarahan
3.Infeksi 3.Infeksi 3.Infeksi
4.Lain-lain4.Lain-lain4.Lain-lain
1.HDK 1.HDK
2.Perdarahan2.Perdarahan
3.Infeksi 3.Infeksi
4.Distosia 4.Distosia
5.Lain-lain5.Lain-lain
1.HDK 1.HDK
2.Perdarahan 2.Perdarahan
3.Infeksi 3.Infeksi
4.Lain-lain4.Lain-lain
tgl, jam
cm
1.Rumah; 1.Rumah;
2.Jalan; 2.Jalan;
3.Polindes; 3.Polindes;
4.Pustu; 4.Pustu;
5.Puskesmas; 5.Puskesmas;
6.Rumah Bersalin;
2.
7.RSIA;
8.RSU;
9.RS ODHA

Dataset Bayi dan Balita
No.
P10.1
P10.2
P10.3
P10.4
P10.5
P10.6
P10.7
P10.8
P10.9
P10.10
P10.11
P10.12
P10.13
P10.14
P10.15
P10.16
P10.17
P10.18
Variabel data
Propinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Puskesmas
Bidan
No. Rekam Medik
Nama
Nama Ibu
Nama Ayah
Alamat
Tanggal Lahir
Jam Lahir
Jenis Kelamin
Berat Badan
Panjang
Golongan Darah
Buku KIA/KMS
Definisi
Nama Propinsi
Nama Kabupaten/Kota
Nama Kecamatan
Nama Desa/Kelurahan
Nama Puskesmas tempat penderita kusta
mendapatkan
Nama Bidan pengobatan
No. Rekam medik bayi
Nama Bayi/Balita
Nama Ibu
Nama Ayah
Alamat Bayi/Balita
Tanggal lahir bayi/Balita
Jam Lahir bayi/Balita
Jenis kelamin Bayi/Balita
Berat badan bayi saat lahir
Panjang Bayi saat lahir
Keterangan Golongan darah bayi/balita
Status kepemilikan buku KIA/KMS
P10.19
Keadaan Lahir
Keterangan keadaan waktu lahir
P10.20
Komplikasi
Klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan

komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi,
Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll)
P10.21
Resusitasi
P10.22
IMD
P10.23
Pencegahan
Keterangan pelaksanaan resusitasi pada

bayi/balita saat dilahirkan
Keterangan IMD / Melaksanakan Inisiasi
Menyusu Dini
Jenis pelayanan yang diberikan saat lahir
( IMD, injeksivit K1,salep mata)
P10.24
Keadaan Pulang
Keaadaan bayi pada saat pulang
P10.25
Dirujuk ke
Keterangan rujukan kasus yang tidak dapat

ditangani ke tingkat pelayanan yang lebih
tinggi.
P10.26
Keadaan Tiba
Keadaan bayi pada saat tiba di tempat

rujukan
P10.27
Keadaan Pulang
P10.28
P10.29
P10.30
P10.31
P10.32
P10.33
Pemeriksaan Neonatus
Pemeriksaan Bayi
Pemeriksaan Anak balita
Tanggal
umur bayi
Kunjungan Neonatus
P10.34
Pemeriksaan oleh nakes
P10.35
ASI Eksklusif
Keadaan bayi pada saat pulang dari tempat

rujukan
Pemeriksaan yang dilakukan pada saat
bayi
berusia 6 Jam
Hari
Pemeriksaan
yang 28
dilakukan
pada saat
bayi
berusia
29
hari
11
Bulan
Pemeriksaan yang dilakukan pada saat
balita
berusia
- 59
Bulan
Tanggal
pada 12
saat
pemeriksaan
dilakukan
Umur
bayi
pada
saat
dilakukan
pemeriksaan
Kunjungan yang dilakukan pada saat bayi
berusia
28 Hari
1.
KN-16 :Jam
6-24 Jam1.
KN-1 : 6-24 Jam1.
KN-1
: 6-24
2.
KN-2
: 3Jam
-7 Hari2. KN-2 : 3 -7 Hari2.
KN-2
:
3
-7
Hari
3. KN-3 : 8-14 Hari3. KN-3 : 8-14 Hari3.
KN-3
: 8-14 Hari pelaksanaan
Keterangan
tindakan
pemeriksaan
neonatus
oleh
tenaga
kesehatan
Pemberian ASI Ekslusif(E1/2/3/4/5/6)
P10.36
Keterangan Kunjungan bayi
P10.36.1 K
Keterangan Kunjungan bayi

Balita Punya KMS (K)
P10.36.2 D
jml Balita Ditimbang (D)
P10.36.3 N
Balita Naik Berat Badan (N)
P10.36.4 T
Balita Tidak Naik Berat Badan (T)
P10.36.5 O
Balita bln lalu tdk ditimbang (O)
P10.36.6 B
Balita Baru Ditimbang (B)
P10.37
BGM
P10.38
Vit.K1
Status bayi baru lahir dalam keadaan Berat

badan di Bawah Garis Merah (BGM)
Keterangan pemberian Vit. K pada bayi
P10.39
P10.40
Vaksinasi
Jenis Vaksin
Keterangan mengenai jenis vaksin dan

tanggal
pemberian
kepada
Bayiyang
dan
Keterangan
status vaksin
dan Jenis
vaksin
Balita
diberikan
1.Vaksin Hep.B
2.Vaksin BCG
3.Vaksin DPT HB1
4.Vaksin DPT HB2
5.Vaksin DPT HB3
6.Vaksin Polio 1
P10.41
P10.42
P10.43
P10.44
P10.45
Tgl Pemberian
Kontrimoksasol Profilaksis
Susu formula
MPASI
SDI DTK
7.Vaksin Polio 2
8.Vaksin Polio 3
9.Vaksin Polio 4
10.Vaksin Campak
11.Vaksin Vit A
12.Vaksin lain-lain
Tanggal
pemberian
vaksin
kepada
bayi/balita
Keterangan pemberian Kontrimoksasol
Profilaksis
padapemberian
bayi
Keterangan
Susu formula
Profilaksis
pada
bayi masalah pemberian
Keterangan
adanya
ASI
pada
bayi
Keterangan Stimulasi deteksi intervensi
dini tumbuh kembang bayi
P10.46
Status (G,N,K,SK)
Status gizi bayi
P10.47
P10.48
P10.49
P10.50
P10.51
P10.52
P10.53
Vit. A anak
Gizi (baik/buruk)
Serologi HIV
Mendapat CD4
Mendapat kelambu
Keterangan
Diagnosis
P10.54
MTMB
Tanggal pemberian Vit. A anak kepada

bayi/balita
Keterangan status gizi pada bayi
Keterangan pelaksanaan pemeriksaan
Serologi
HIV pemberian CD4 pada bayi
Keterangan
Keterangan pemberian kelambu pada bayi
Keterangan tambahan lainnya pada saat
pemeriksaan
bayi
Diagnosa hasil
pemeriksaan pada bayi
1.Pneumonia1.Pneumonia
2.Hipotermi2.Hipotermi
3.Ikterus3.Ikterus
4.Tetanus4.Tetanus
5.Infeksi5.Infeksi
6.Diare6.Diare
7.Hematologi7.Hematologi
8.lain-lain8.lain-lain
Klasifikasi MTBM (manajemen terpadu bayi
muda)
ditemukan
pada saat
1.
KPSB yang
/ IB1.KPSB
/ IB
pemeriksaan
bayi
2.KBBR &/ MP ASI2.KBBR &/ MP ASI
P10.55
P10.56
P10.57
P10.58
P10.59
P10.60
Penyakit
BBLR
Tidak Ada Masalah
Kematian bayi
Tgl Kematian
Penyebab Kematian
3.Tdk ditemukan3.Tdk ditemukan

4.Diare4.Diare
5.Ikterus5.Ikterus
6.Tdk diperiksa6.Tdk diperiksa
Kemungkinan penyakit sangat berat atau
infeksi
Kemungkinan berat badan rendah dan atau
masalah
pemberian
air susu
ibu
tidak ditemukan
adanya
masalah
Deskripsi Kematian bayi
Tgl Kematian bayi
Penyebab Kematian bayi
P10.61
Keterangan Domisili
Keterangan Domisili
Keterangan
Laki-Laki/Perempuan
gram
cm
A / B / AB / O
1. Memiliki1. Memiliki1. Memiliki1.
Memiliki1.
Memiliki Tidak memiliki2. Tidak
2. Tidak memiliki2.
Hidup
2.Mati2.Mati2.Mati2.Mati2.Mati
1. Asfiksi
2. Hipotermi
3. Infeksi
4. Tetanus
5. BBLR
6. Lain-lain
1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak2.Tidak2.Tidak2.Tidak
1. <1 Jam1. <1 Jam1. <1 Jam1. <1
Jam1.
Jam >1 Jam2. >1 Jam2. >1
2.
>1<1
Jam2.
1.Vit. K11.Vit. K11.Vit. K11.Vit. K1
2.Hep.2.Hep.2.Hep.2.Hep.
3.B03.B03.B03.B0
4. Salep mata4. Salep mata4. Salep
3.Dirujuk3.Dirujuk3.Dirujuk3.Dirujuk
1. Puskesmas
1. Puskesmas
1.
Puskesmas
1.Puskesmas
2.
Rumah Bersalin
2. Rumah Bersalin 2.
3. RSIA / RSB 3. RSIA / RSB 3. RSIA /
4. Rumah Sakit 4. Rumah Sakit 4.
5. Lain-lain5. Lain-lain5. Lain-lain5. Lain1.Hidup1.Hidup1.Hidup1.Hidup
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
1.Dokter1.Dokter1.Dokter
2.Bidan2.Bidan2.Bidan
3.Perawat3.Perawat3.Perawat
1.Ya1.Ya1.Ya
2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
1.Ya1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya
2.Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
G = Gemuk
N = Normal
K = Kurus
SK = Sangat Kurus
Ya/Tidak
Baik/Buruk
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Diisi dengan format tanggal HH/BB/YYYY
1.Pneumonia
2.Diare
3.DBD
4.Tetanus
5.Difteri
6.dll
1.Baru
2.Pindah

Dataset Kusta
No.
P11.1
P11.2
P11.3
P11.4
P11.5
P11.6
P11.7
P11.8
P11.9
P11.10
P11.11
Propinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Puskesmas
Desa
Alamat
Pekerjaan
Suku
Nama
Nama Ibu
Jenis Kelamin
Variabel data
P11.12
P11.13
P11.14
P11.15
P11.16
P11.17
P11.18
P11.19
P11.20
P11.21
P11.22
P11.22.1
P11.22.2
P11.22.3
P11.22.4
P11.22.5
P11.22.6
P11.22.7
P11.22.8
P11.23
P11.23.1
Umur
Tempat Lahir
Tgl.Terdaftar
Nomor Terdaftar
Tgl. mulai MDT
Tgl. dinyatakan RFT
Tgl. Meninggal
Tgl. Default
Tgl. Dipindahkan
Pemberitahuan
Cara Penemuan
Sukarela
Survey Kontak
Survey Anak Sekolah
Aktif
Kambuh
Pindahan
Ganti Tipe
Masuk Kembali
Riwayat Penderita
Riwayat Kontak
P11.23.2 Riwayat Pengobatan Sebelum MDT

P11.24
P11.25
P11.26
P11.27
P11.28
P11.29
P11.30
P11.31
P11.32
Konfirmasi Diagnosa
Tgl. Konfirmasi Diagnosa
Catatan
Tgl. Pemeriksaan Keadaan cacat Pertama
Tgl. Pemeriksaan Cacat RFT
Nama Kontak
Umur Kontak
Hasil
KETERANGAN
Definisi
Keterangan
Nama Propinsi tempat penderita kusta tinggal
Nama Kabupaten/Kota tempat penderita kusta tinggal
Nama Kecamatan tempat penderita kusta tinggal
Nama Puskesmas tempat penderita kusta mendapatkan
Nama desa tempat penderita kusta tinggal
Alamat tempat tinggal penderita kusta meliputi jalan,
Pekerjaan utama yang dilakukan penderita kusta
Asal etnis penderita kusta
Nama penderita kusta sesuai dengan kartu identitas diri
Nama ibu kandung penderita kusta
Tanda fisik yang melekat pada penderita kusta
1.Laki - laki
2.Perempuan
Tanggal lahir Penderita kusta pada saat kunjungan
Kabupaten/kota tempat penderita dilahirkan
Tanggal pendaftaran penderita kusta di Puskesmas
Nomor urut penderita yang diperoleh dari register kohort
Tanggal penderita kusta mendapatkan MDT pertama
Tanggal penderita kusta dinyatakan RFT
Tanggal penderita kusta dinyatakan meninggal
Tanggal penderita kusta dinyatakan default
Tanggal penderita dinyatakan pindah ke institusi
Penderita kusta ditemukan melalui pemberitahuan oleh
Penderita
Penderita
Penderita
Penderita
Penderita
Penderita
Penderita
Penderita
kusta ditemukan secara sukarela datang

kusta
ditemukan
melalui
kegiatan
kusta ditemukan melalui pemeriksaan pada
kusta ditemukan melalui kegiatan penemuan
kusta yang telah menyelesaikan pengobatan
kusta pindahan dari sarana kesehatan lain
kusta yang ganti tipe atau klasifikasi
kusta yang masuk /datang berobat kembali
Riwayat kontak dengan penderita kusta sebelum terjadi

penyakit
Riwayat pengobatan penderita kusta sebelum
diperkenalkan MDT
Konfirmasi penegakkan diagnosa oleh Kepala
Tanggal, bulan dan tahun diagnosa dikonfirmasi
Hal-hal yang menjadi temuan saat supervisi oleh wasor
Tanggal dilakukannya pemeriksaan cacat pada
Tanggal dilakukannya pemeriksaan cacat pada
Nama orang yang serumah dg penderita dan dilakukan
Umur orang yang serumah dg penderita dan dilakukan
Hasil pemeriksan kontak apakah positif atau negatif
Penjelasan bila hasil pemeriksaan dicurigai sebagai
1.Ya1.Ya
2.
Tidak2.
1.Ya1.Ya
2.
Tidak2.

Dataset Frambusia
No.
P12.1
P12.2
P12.3
P12.4
P12.5
P12.6
P12.7
Variabel data
Propinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Puskesmas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
P12.8
P12.9
P12.10
P12.11
P12.12
P12.13
P12.14
Nama KK
Alamat
Nama Sekolah
Pekerjaan Orang Tua
Tgl. Penemuan
Tgl. Terdaftar
Cara Penemuan
P12.15
Riwayat Penyakit
P12.16
Dignosis
P12.161 Gejala Klinik
P12.16.2 Mikroskopis
P12.16.3 Serologi
P12.17
Klasifikasi
P12.18
Pengobatan
P12.19
P12.20
P12.21
P12.22
P12.23
Follow Up Hasil
Kontak Keluarga
Kontak lain-lain
Alergi Penicillin
Pengobatan Alternatif
P12.24
Logistik Obat Laboratorium
P12.24.1 Jumlah Diterima,

P12.24.2 Jumlah Dipakai
P12.24.3 Jumlah Sisa
Luar Gedung
Definisi
Nama Propinsi tempat penderita frambusia tinggal
Nama Kabupaten/Kota tempat penderita frambusia tinggal
Nama kecamatan tempat penderita frambusia tinggal
Nama Puskesmas tempat penderita frambusia mendapatkan
Nama penderita frambusia sesuai dengan kartu identitas diri
Tanggal lahir Penderita frambusia pada saat kunjungan dihitung
Tanda fisik yang melekat pada penderita frambusia
Nama Kepala keluarga dari penderita
Alamat tempat tinggal penderita frambusia meliputi jalan, nomor rumah,
Nama sekolah tempat penderita belajar
Mata pencaharian utama kepala keluarga
Tanggal penderita frambusia ditemukan pertama kali diperoleh melalui
Tanggal pendaftaran penderita frambusia di Puskesmas diperoleh dari
Cara ditemukannya penderita frambusia
Riwayat kontak dengan penderita frambusia sebelum terjadinya

penyakit
Diagnosis yg ditegakkan saat dilakukan pemeriksaan penderita
Diagnosis yg ditegakkan berdasarkan gejala atau tanda klinis pd
penderita frambusia
Diagnosis yg ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskop
lapangan (dark field microscopis)
Diagnosis yg ditegakkan berdasarkan pemeriksaan RDT (Rapid
Diagnostic Test) dan bila hasilnya positif dilanjutkan dengan
pemeriksaan
RPRpenyakit frambusia
Pengelompokkan
Pemberian suntikan benzatin penicillin pada penderita frambusia
beserta kontaknya
Tindak lanjut hasil pengobatan penderita frambusia yaitu dengan
Pemeriksaan kontak orang yg tinggal serumah dengan penderita
Pemeriksaaan kontak lingkungan (tetangga, tempat bermain, tempat
Penderita tidak cocok diberikan benzatin penicillin
Pemberian obat lain kepada penderita frambusia yg tidak cocok
diberikan benzatin penicillin
Pengelolaan obat yang digunakan dalam pengobatan pasien
Frambusia.
Yang
terdiri dari
1.
Benzathine
Penicillin
1,2 :juta IU; Adrenaline;1.Benzathine Penicillin
2.Disposable syringe;2.Disposable syringe;
3.Bahan Mikroskopis; R3.Bahan Mikroskopis; R
4.eagen RPR;4.eagen RPR;
5.TPHA;5.TPHA;
6.Tabung Vakum;6.Tabung Vakum;
7.Jarum7.Jarum
Jumlah obat yang diterima
Jumlah obat yang dipakai
Jumlah Obat Sisa
Keterangan
1.Laki-Laki1.Laki-Laki1.Laki-Laki1.Laki-Laki
2.Perempuan2.Perempuan2.Perempuan2.Perempuan
1.survei desa1.survei desa1.survei desa1.survei desa

2.survei sekolah2.survei sekolah2.survei sekolah
3.rujukan3.rujukan3.rujukan
4.sukarela4.sukarela4.sukarela
1.Ya1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak2.Tidak
1.Positif1.Positif1.Positif
2.Negatif2.Negatif2.Negatif
1.Menular1.Menular1.Menular
2.Tidak menular2.Tidak menular2.Tidak menular
1.Ya1.Ya1.Ya
Diisi dengan nama kontak penderita hubungan keluarga dan
Obat pilihan pengganti penicillin :
1.Eritromisin1.Eritromisin
2.Tetrasiklin2.Tetrasiklin
3.Doksisiklin3.Doksisiklin

Dataset Pneumonia
No.
P13.1
P13.2
P13.3
Variabel data
No. Rekam medik / Kode ID
Tanggal lahir/umur
Jenis Kelamin
P13.4
P13.5
P13.6
Alamat
Nama Desa/Pusk/Kab/Kota/Prop
Kunjungan
P13.7
P13.8
P13.9
Kondisi Saat Kunjungan Ulang

Frekwensi Napas
Klasifikasi
P13.10 Tindak Lanjut

P13.11 Antibiotika
P13.12 Kondisi Saat Kunjungan Ulang
P13.13 Meninggal
P13.14 Faktor Resiko
P13.15
P13.16
P13.17
P13.18
P13.19
P13.20
P13.21
P13.22
P13.23
Jumlah Penduduk
Jumlah Penduduk Usia Balita
Penderita Pneumonia Balita
Realisasi Penemuan Penderita
Pneumonia
Pneumonia Berat
Batuk bukan Pneumonia
Jumlah kematian Balita karena
ISPA dewasa
ar Gedung
Definisi
Keterangan
No. Rekam medik / Kode ID pasien pneumonia
Tanggal lahir pasien/umur pasien pada saat kunjungan dihitung
Jenis Kelamin pasien
1. Laki-Laki1. Laki-Laki1. LakiLaki
2. Perempuan2. Perempuan2.
Alamat menurut nomor rumah, nama jalan, nama perumahan,
Sudah jelas
Baru= Kunjungan pertama di puskesmas untuk episode sakit
Ulang = Kunjungan tindak lanjut sesuai dengan permintaan
Kondisi pasien saat kunjungan ulang : Membaik, tetap,
Jumlah nafas per menit
Klasifikasi pneumonia pada pasien
1.
Penumonia
Berat1.
Penumonia
Berat1.
Penumonia
2.
Pneumonia2.
Pneumonia2.
Berat
3.
Bukan Pneumonia3. Bukan
Tindak lanjut yang dilakukan terhadap penderita pneumonia
1. Rawat
Jalan1. Rawat
Jalan1.
Rawat
JalanRujuk
2.
Rujuk2.
Rujuk2.
Antibiotika yang diberikan terhadap penderita pneumonia
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
Kondisi Saat Kunjungan Ulang
1.Membaik1.Membaik
2.Tetap2.Tetap
3.Memburuk3.Memburuk
Keterangan status meninggal pada penderita pneumonia
1.Balita 1.Balita
2.>5thn2.>5thn
Factor yang mendukung terjadinya kasus pneumonia,
Kontak Unggas,
Kontak Penderita;
Kontak Lingkungan
Jumlah
seluruh
penduduk
disuatu
wilayah
Jumlah
seluruh
Balita
disuatu
wilayah Jlh Balita= 10% x Jlh Penduduk
Balita yang menderita pneumonia (radang akut pada alveoli) di Jlh Pend. Pneumonia Balita=
Hasil penemuan penderita pneumonia di pelayanan dasar
Penderta pneumonia Balita yang ditemukan di suatu wilayah Umur < 1 tahun dan 1 - 4 tahun
Penderta pneumonia berat ( adanya tarikan dinding dada bagian Umur < 1 tahun dan 1 - 4 tahun
Balita yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan akut Umur < 1 tahun dan 1 - 4 tahun
Jumlah Balita yang mati di wilayah Puskesmas yang disebabkan Umur < 1 tahun dan 1 - 4 tahun
Penyakit infeksi saluran pernapasan Akut pada orang dewasa ( Bukan
Pneumonia
dan

Dataset Difteri
No.
P14.1
P14.2
P14.3
P14.4
P14.5
P14.6
P14.7
Variabel data
No. Rekam Medik pasien Kode/ID
Tanggal lahir/umur
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal mulai sakit
Tanggal pengobatan pertama
Jenis pengobatan
P14.8
Hasil Laboratorium
P14.9 DPT, DT atau TD

P14.10 Tanggal dosis vaksin terakhir
P14.11 Klasifikasi akhir kasus
P14.12 Hasil
P14.13 Gejala tanda utama
P14.14 Kontak
P14.15 Status rawat
P14.16 Status pulang
r Gedung
Definisi
Nomor Rekam medik pasien penderita penyakit Difteri
Tanggal lahir pasien/umur pasien pada saat kunjungan dihitung
Alamat menurut nomor rumah,
nama jalan, nama perumahan,
Jenis pengobatan yang diberikan kepada penderita difteri

1 = antibiotik & antitoksin;
2 = hanya antibiotik;
3 = hanya antitoksin;
4 = tidak atau pengobatan lainnya;
9 = tidak diketahui
Hasil yang diperoleh berdasarkan pemeriksaan laboratorium
1 = toksigenik C. diphtheriae terisolasi; 1 = toksigenik C.
2 = non-toksigen C. diphtheriae terisolasi;
3 = C. diphtheriae terisolasi, toksigenisitas tidak diketahui;
4 = C. diphtheriae tidak terisolasi;
6= tidak ada spesimen diperiksa;
9 = tidak diketahui
Total jumlah vaksin difteri (DPT, DT atau TD) yang diterima
Gejala yang tampak menonjol pada penderita
Adanya riwayat kontak dengan penderita difteri di sekitar

lingkungan penderita
Status perawatan yang didapatkan penderita
Keadaan penderita saat pulang dari perawatan di rumah sakit
Keterangan
Anamnesis, KTP/tanda pengenal lain

Keterangan :
1.Ya1.Ya1.Ya
Jumlah dalam angka
Keterangan :
1.Ya1.Ya1.Ya
Jumlah dalam angka
1 = confirmed,
2 = probable,
3 = discarded
1 = hidup;
2 = mati;
3 = tidak diketahui
diisi gejala yang sesuai
1.demam, 1.demam,
2.parau, 2.parau,
3.membran, 3.membran,
4.bull neck
1.Ya
2.Tidak
1.Rawat inap
2.Rawat jalan
diisi :
1.sembuh,
2.meninggal,
3.ada gejala sisa

Dataset Demam Berdarah Dengue (DBD)
No.
P15.1
P15.2
P15.3
P15.4
P15.5
P15.6
P15.7
Variabel data
No. Rekam Medik /Kode/ID
Nama
No. Indeks
Tanggal lahir/umur
Umur tahun L/P
Nama KK
Jenis Kelamin
Definisi
Nomor rekam medik pasien penderita DBD
Diisi Nama
Diisi No. Indeks
Tanggal lahir pasien/umur pasien pada
Diisi Umur tahun L/P
Diisi Nama KK
Jenis Kelamin penderita DBD
P15.8
P15.9
P15.10
P15.11
Alamat
Sumber Laporan
Hasil diagnosa
DD adalah :

nama
Diisi nama Rumah Sakit atau Puskesmas
Diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
a. Tersangka
DBD
tanpa
disertai
peningkatan
atau,
b.
Ditambahhematokrit
2 atau lebih
gejala penyerta
a. Peningkatan hematokrit 20 % dan
atau,
a. Peningkatan
hematokrit
%
b.
Hasil
pemeriksaan
serologis 20
pada
dan
atau, peninggian (positif) IgG saja
c.
Terjadi
Kasus DBD yang masuk dalam derajat III
Tgl Laporan kasus DBD diterima
Penyelidikan epidemiologi yang dilakukan
Kegiatan
Foging/pengasapan
yang
Kondisi akhir pasien setelah perawatan
P15.12 Demam Berdarah Dengue (DBD) :

P15.13
P15.14
P15.15
P15.16
P15.17
DSS :
Laporan Diterima
Penyelidikan Epidemiologi (PE)
Foging Fokus
Kondisi Akhir Pasien
Keterangan
1.Laki-Laki1.Laki-Laki
2.Perempuan2.Perempuan
diisi tgl pelaksanaan

diisi tgl pelaksanaan
Sembuh/Meninggal

Dataset Demam Chikungunya
No.
P16.1
P16.2
P16.3
P16.4
P16.5
P16.6
P16.7
P16.8
P16.9
P16.10
Variabel data
Nama
No. Indeks
Tanggal lahir/umur
Umur tahun L/P
Nama KK
Jenis Kelamin
Alamat
Desa/Kelurahan
Gejala
P16.11 Kondisi Akhir Pasien
ar Gedung
Definisi
Nomor rekam medik pasien penderita demam chikungunya
Diisi Nama
Diisi No. Indeks
Tanggal lahir pasien/umur pasien pada saat kunjungan
Diisi Nama KK
Gejala-gejala
chikungunya
yang
ditemukan
pada
penderita
demam
Kondisi Akhir Pasien penderita demam chikungunya setelah

mendapatkan perawatan
Keterangan

1.demam;
2.nyeri sendi;
3.bercak / ruam;
4.Gejala lain
Sembuh
Meninggal

Dataset Malaria
No.
P17.1
P17.2
P17.3
P17.4
P17.5
P17.6
P17.7
P17.8
P17.9
P17.10
P17.11
P17.12
P17.13
P17.14
P17.15
P17.16
Variabel data
Nama
No. Indeks
Tanggal lahir/umur
Umur tahun L/P
Nama KK
Jenis Kelamin
Alamat
Hasil Konfirmasi Mikroskop
Jenis Parasit
Pengobatan
Rujukan dari
Dirujuk Ke
Mulai Sakit
2 Minggu sebelum sakit berada di (Riwayat
Keadaan Penderita
g
Definisi
Nomor Rekam medik pasien penderita malaria
Diisi Nama
Diisi No. Indeks
Tanggal lahir pasien/umur pasien pada saat
Diisi Nama KK
Alamat menurut nomor rumah, nama jalan,
Hasil Konfirmasi Mikroskop
Jenis Parasit yang ditemukan pada penderita
jenis Pengobatan yang diberikan kepada
penderita Malaria
Asal tempat rujukan pasien Malaria yang dirujuk
Keterangan tempat dan nama Unit Pelayanan
Keterangan tanggal mulai sakit, di mana
Tempat lain (alamat lengkap) bila penderita
Keadaan akhir penderita setelah dirawat
Keterangan

Diisi dengan (+/-) sesuai hasilnya
Pf, Pv, Pm, Mix
ACT &
Non ACT : CH, SP, KINA
Sembuh/Meninggal

Dataset Filariasis
No.
P18.1
P18.2
P18.3
P18.4
P18.5
P18.6
P18.7
P18.8
P18.8.1
P18.8.2
P18.9
P18.10
P18.11
P18.12
P18.12.1
P18.12.2
P18.12.3
P18.12.4
P18.12.5
Variabel data
No Rekam Medik Kode/ID
No
Nama
Nama KK
Alamat
Umur
Tahun ditemukaan
Limfedema
Lokasi
Stadium
Hidrokel
Tahun mulai sakit
Tahun mulai tinggal
Kemajuan Perawatan
Frekuensi konsultasi
Lingkar bengkak (Cm)
Frekuensi serangan akut
Operasi hidrokel
Keterangan
Definisi
Nomor rekam medik pasien penderita Filariasis
adalah nomor urut desa yang dimulai dari angka 1
Nama Penderita filariasis/kaki gajah
Nama Kepala Keluarga dari Penderita
Adalah Umur Penderita pada saat dinyatakan positif menderita
Tahun pada waktu ditemukan penderita filariasis
Pembengkakan
seluruh
kaki,seluruh
Tempat pembengkakan terjadi
Stadium limfadema yang terjadi pada penderita
Pelabaran kantung buah zakar karena terkumpulnya cairan
Tahun mulai penderita sakit
Tahun mulai penderita menetap di desa yang bersangkutan
Penderita filariasis mendatangi puskesmas atau pelayanan
Jumlah konsultasi perbulan
Ukuran pada bagian yang bengkak yang diukur dengan
Jumlah serangan akut yang dialami penderita (demam
Tindakan melakukan eksisi tunica aginalis sebanyak mungkin
diisi keterangan tambahan
Keterangan

Dataset Pes
No.
P19.1
P19.2
P19.3
P19.4
P19.5
P19.6
P19.7
P19.8
P19.9
P19.10
P19.11
Variabel data
Tanggal
Nama Penderita
No. Indeks
Nama KK
Umur
Alamat
Tipe Pes
Jenis Obat
Spesimen Manusia
Diperiksa (Ya/Tidak)
Hasil Lab
Definisi
Tanggal penderita melakukan pemeriksaan
Nama Penderita
Tanda Pengenal
Nama Kepala keluarga penderita pes
umur sesuai kolom untuk laki-laki (6) atau perempuan (8)
Alamat diisi selengkap mungkin
Bubo / Kelenjar, Pernapasan, Perut
jenis obat yang diberikan
Spesimen yang diambil untuk pemeriksaan lab
spesimen diperiksa
apabila hasilnya negatif (Hasil Laboratorium)
Keterangan

Dataset Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
No.
P.20.1
P.20.2
P.20.3
P.20.4
P.20.5
P.20.6
P.20.7
P.20.8
P.20.9
P.20.10
P.20.11
P.20.12
P.20.13
P.20.14
P.20.15
P.20.16
P.20.17
P.20.18
Variabel data
nomor urut
Nama
No. Indeks
Umur tahun L/P
Nama KK
Alamat
tanggal digigit
Sarana Kesehatan
Jenis Hewan Penggigit
Lokasi gigitan
Kondisi HPR
Tanggal cuci luka
Pemberian SAR
Tanggal pemberian Var
Hasil Lab Hewan
Tanggal diagnosa Rabies
Tanggal meninggal
Keterangan
Definisi
Diisi nomor urut
Diisi Nama
Diisi No. Indeks
Diisi Nama KK
Diisi Alamat
Diisi tanggal digigit
Diisi Sarana Kesehatan, Nama, Tanggal
Diisi Jenis Hewan Penggigit
Diisi Lokasi gigitan
Diisi Kondidi HPR
Diisi tanggal cuci luka
Diisi pemberian SAR
Diisi tanggal pemberian VAR, VAR1, VAR2, VAR3
Diisi Hasil Lab.hewan, Positip, Negatip
Diisi tanggal diagnosa Rabies
Diisi tanggal meninggal
Diisi Keterangan
Klasifikasi
Ya/Tidak berdasarkan tanggal

Hasil LAB diisi Positif atau

Dataset Antraks
No.
P.21.1
P.21.2
P.21.3
P.21.4
P.21.5
P.21.6
P.21.7
P.21.8
P.21.9
P.21.9.1
P.21.9.2
Variabel data
Tanggal
Nama Penderita
Nomor indeks Penderita
Nama KK
Umur
Alamat
Tipe Antraks
Jenis Obat
Spesimen Manusia
Diperiksa
Hasil
Definisi
Tanggal penderita melakukan pemeriksaan
Nama Penderita
Diisi dengan nomor indeks Penderita
Diisi dengan Kepala Keluarga Penderita
Umur penderita
Alamat diisi selengkap mungkin
Kulit; Pernafasan; Pencernaan
Diisi dengan jenis obat yang diberikan
Keterangan
Keterangan spesimen yang diperiksa

Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan Positif
spesimen
Negatif

Dataset Schistosomiasis
No.
P.22.1
P.22.2
P.22.3
P.22.4
P.22.5
P.22.6
P.22.7
P.22.8
P.22.9
P.22.10
P.22.11
Variabel data
No Rekam Medik/Kode/ID
Nama
Umur
Alamat
Umur L/P
Pekerjaan
Gejala Klinis
Pemakaian
Alas
kaki
Tinja
Positif
Pengobatan
Tinja Positif
ata Luar Gedung

Definisi
Keterangan
No Rekam Medik Pasien Penderita Schistosomiasis
Nama Penderita Schistosomiasis
Adalah Umur Penderita pada saat dinyatakan positif menderita
Alamat menurut nomor rumah, nama jalan, nama perumahan, RT/RW,
Diisi Umur dan jenis kelamin
Diisi Pekerjaan
Diisi Gejala klinis schistosomiasis berupa demam, rasa gatal,gangguan
beraktifitas di daerah fokus tanpa memakai alas kaki yang memadai Ya/Tidak
Jumlah orang dewasa yang tinjanya ditemukan positif schistosomiasis
Jumlah orang yang positif schistosomiasis dan diobati dengan
Jumlah anggota keluarga penderita Schistosomiasis yang tinjanya positif

Dataset Taeniasis
No.
P.23.1
P.23.2
P.23.3
P.23.4
P.23.5
P.23.6
P.23.7
P.23.8
P.23.9
P.23.10
P.23.11
P.23.12
P.23.13
Variabel data
Nama
Umur
Alamat
Umur L/P
Pekerjaan
Gejala Klinis
Epidemiologi
Pengobatan
Hasil Lab.
Keterangan
Sembuh
Meninggal
Definisi
Nomor Rekam medik pasien
Nama Penderita Taeniasis
Adalah Umur Penderita pada saat dinyatakan positif
Diisi Umur L/P
Diisi Pekerjaan
Diisi Gejala Klinis
Keterangan epidemiologi
Jumlah orang diobati dengan prazikuantel tablet
Diisi Hasil Lab.
Keterangan tambahan mengenai keadaan pasien
Keterangan pasien sembuh
Keterangan bila pasien meninggal
Keterangan
Ya/Tdk.
Ya/Tdk. Bila Ya isi Tanggal Meninggalnya.

Dataset Leptospirosis
No.
P.24.1
P.24.2
P.24.3
P.24.4
P.24.5
P.24.6
P.24.7
P.24.8
P.24.9
P.24.10
P.24.11
P.24.12
P.24.12.1
P.24.12.2
P.24.12.3
Variabel data
nomor urut
nama
Umur L/P
Pekerjaan
Alamat
Gejala Klinis
Epidemiologi
Riwayat Rawat RS
Hasil RDT
Hasil Lab.
Keterangan,
Rawat
Sembuh
Meninggal
Definisi
Nomor rekam medik pasien
Diisi nomor urut
Diisi nama
Diisi Umur L/P
Diisi Pekerjaan
Diisi Alamat
Diisi Gejala Klinis
Keterangan Epidemiologi
Keterangan riwayat pasien dirawat di RS
Diisi Hasil RDT
Diisi Hasil Lab.
Keterangan kondisi akhir/tindak lanjut perawatan pasien
tindak lanjut pasien dirawat di RS
Kondisi akhir pasien Sembuh
Kondisi akhir pasien meninggal
Keterangan
Diisi Riwayat Rawat RS, Tgl.masuk, Tgl.Keluar
Ya/Tidak
Ya/Tidak, Bila Orang Sakit Meninggal diisi YA dan

Dataset Suspek Flu Burung
No.
P.25.1
P.25.2
P.25.3
P.25.4
P.25.5
P.25.6
P.25.7
P.25.8
P.25.9
Variabel data
Nomor urut
Tanggal
Nama
Umur Laki/ Perempuan
Alamat
Tanggal pemberian Tamiflu
Faktor Resiko
Gejala Klinis
ta Luar Gedung
ng
Definisi
Keterangan
No. Rekam Medik pasien Penderita
Diisi nomor urut
Diisi Tanggal
Diisi Nama
Diisi Umur Laki/ Perempuan
Diisi Alamat
Diisi Tanggal pemberian Tamiflu
Diisi Faktor Resiko
Diisi Gejala Klinis Suhu >38 C, Batuk, Sakit Tenggorokan,Pilek,

Dataset Diare
No.
P.26.1
P.26.2
P.26.3
P.26.4
P.26.5
P.26.6
P.26.7
P.26.8
P.26.9
P.26.9.1
P.26.9.2
P.26.9.3
P.26.9.4
Variabel data
Nama
Tanggal lahir/umur
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal mulai sakit
Jenis dan Jumlah Obat yang diberikan
Tempat Pelayanan
Sarana Kesehatan
Kader
Pemeriksaan Lab
Hasil
ung
Definisi
Keterangan jenis kelamin pasien
nama jalan, nama
Tanggal mulai sakit
Keterangan jenis dan jumlah obat yang diberikan kepada
Tempat penderita diare mendapat pelayanan saat diare
Tempat Penderita Dare mendapat pelayanan saat diare
Jumlah pemeriksaan Lab specimen penderita diare dan
1.Hidup; 2. Mati; 3. Tidak Diketahui
Keterangan
Laki laki/Perempuan
1.= Oralit, 2. = Zinc, 3 = Infus ( Ringer Laktat)

Dataset TB
No
P.27.1
Variabel Data
Nama Unit Pelayanan Kesehatan
P.27.2
P.27.3
P.27.4
P.27.5
P.27.6
P.27.7
P.27.8
Tahun
No. Register TB.03 UPK
No. Register TB.03 Kab/Kota
Nama pasien
Telp. Pasien
Alamat lengkap pasien
Nama Pengawas Menelan Obat (PMO)
P.27.9
P.27.10
P.27.11
Telp. PMO
Alamat lengkap PMO
Jenis Kelamin pasien
P.27.12
P.27.13
Umur
Parut BCG
P.27.14
Riwayat pengobatan sebelumnya
P.27.15
Klasifikasi pasien
P.27.16
Tipe pasien
P.27.17
Dirujuk oleh
P.27.18
P.27.19
P.27.19.1
P.27.19.2
Catatan
Pemeriksaan kontak serumah
Nama
Jenis kelamin
P.27.19.3
P.27.19.4
P.27.19.5
P.27.20
Umur
Tanggal pemeriksaan
Hasil
Hasil pemeriksaan dahak
P.27.21.1 a. Bulan ke
P.27.21.2 Tanggal
P.27.21.3 No, register laboratorium
P.27.21.4 BTA positif
P.27.21.5 BB (kg)
P.27.22
Jenis Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
P.27.23
P.27.23.1
P.27.23.2
P.27.24
P.27.24.1
P.27. 24.2
P.27.24.3
Tahap intensif.
4 KDT (FDC)
Streptomicin
Kolom pemberian pengobatan
a. Bulan
b. Tanggal
c. Keterangan
P.27.25
Tahap lanjutan.
P.27.25.1
P.27.25.2
P.27.26
P.27.26.1
P.27.26.2
P.27.26.3
a. 2 KDT (FDC)
b. Ethambutol
Kolom pemberian pengobatan
a. Bulan
b. Tanggal
c. Keterangan
P.27.27
P.27.28
Catatan
Riwayat test HIV
P.27.29
P.27.30
P.27.31
P.27.31.1
P.27.31.2
P.27.31.3
P.27.31.4
P.27.31.5
Tanggal test HIV terakhir

Hasil test HIV
Layanan konseling dan test sukarela
a. Tanggal dianjurkan
b. Tanggal pre test konseling
c. Tempat test
d. Tanggal test
e. Hasil test
P.27.31.6 f. Tanggal post test konseling

P.27.32
Layanan PDP (Perawatan Dukungan dan
P.27.32.1
P.27.32.2
P.27.32.3
P.27.33
P.27.33.1
P.27.33.2
P.27.33.3
P.27.33.4
P.27.33.5
P.27.33.6
a. Tanggal rujukan PDP

b. Tanggal mulai PPK
c. Tanggal mulai ART
Hasil akhir pengobatan
1) Sembuh
2) Pengobatan lengkap
3) Default
4) Gagal
5) Pindah
6) Meninggal
Definisi Operasional
adalah nama lengkap unit pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan
adalah tahun pelaksanaan pengobatan pasien

adalah nomor register pasien TB di unit pelayanan kesehatan ditulis dengan 3
adalah nomor register pasien TB di wilayah kabupaten/ kota ditulis dengan 3
adalah nama lengkap pasien
adalah nomor telepon pasien yang dapat dihubungi
adalah alamat lengkap pasien terdiri dari nomor rumah, nama jalan, nama
adalah nama lengkap PMO (orang yang membantu mengawasi keteraturan
pengobatan pasien TB).
adalah nomor telepon pasien yang dapat dihubungi
adalah alamat PMO menurut nomor rumah, nama jalan, nama perumahan,
adalah tanda fisik pasien yang menunjukan jenis kelamin. Diisi dengan
menandai kotak yang sesuai
adalah umur pasien pada saat kunjungan dihitung berdasarkan umur ulang
adalah tanda bekas imunisasi BCG.
adalah riwayat pengobatan pasien TB sebelumnya.
adalah klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena.
1) Paru; Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan
2) Extra Paru, Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,
adalah klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya.
1. Baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah
2. Kambuh (Relaps) adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah
3. Pengobatan setelah putus berobat (Default) adalah pasien yang telah
4. Gagal (Failure) adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap
5. Pindahan (Transfer In) adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang
6. Lain-lain adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas.
adalah asal rujukan pasien TB. Diisi dengan menandai kotak yang sesuai.
adalah pemeriksaan lain yang dilakukan, misalnya detail pemeriksaan Rontgen,

adalah seseorang yang tinggal serumah dengan pasien TB dewasa sehingga
adalah nama lengkap yang dilakukan pemeriksaan kontak serumah
adalah tanda fisik orang yang dilakukan pemeriksaan kontak serumah
adalah umur orang yang dilakukan pemeriksaan kontak serumah
Tanggal pelaksanaan pemeriksaan kontak serumah
Hasil pemeriksaan dari kontak serumah
Hasil pemeriksaan dahak pada diagnosis, tahap intensif (awal), 1 bulan sebelum
akhir pengobatan dan akhir pengobatan (AP)
Bulan pelaksanaan pemeriksaan dahak
adalah tanggal hasil pemeriksaan dahak berdasarkan gradasi positif yang

adalah nomor register laboratorium dengan angka 3 digit, mulai dengan 001
adalah tanda pada sediaan yang diperiksa yang ditemukan kuman (positif) atau
tidak
ditemukan
kuman dahak
(negatif).
1.
Hasil
pemeriksaan
yang ditulis adalah1. Hasil pemeriksaan dahak
2. Negative/ Neg bila tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang; atau
3. Positif, Bila gradasinya, 1+ atau 2+ atau 3+. Atau Bila ditemukan 4-9 BTA
4. + atau (1+); Bila ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang padang4. + atau
5. ++ atau (2+) Bila ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang padang5. ++ atau
6. +++ atau (3+), Bila ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang padang minimal
Berat badan pasien yang ditimbang sesuai dengan bulan pemeriksaan dahak
Jenis OAT yang diberikan pada pengobatan TB.
Tahap Intensif pemberian obat pada penderita TB
Tablet OAT KDT (FDC) untuk tahap intensif (awal). Dosisnya disesuaikan
Adalah streptomicin injeksi untuk pasien kategori 2
Bulan pasien menjalani pengobatan TB tahap awal
Tanggal pasien menjalani pengobatan tahap awal
1) Kategori 1; Jumlah hari/kali menelan obat 56 hari, bila dengan sisipan
2) Kategori 2; Jumlah hari/kali menelan obat 84 hari, bila dengan sisipan
3) Kategori 2; Jumlah hari/kali injeksi streptomicin 56 hari pada awal
Tahap lanjutan pemberian obat pada pasien TB. Pasien kategori 1 dan kategori
2 selama 4 bulan
Tablet OAT KDT (FDC) untuk tahap lanjutan. Dosisnya disesuaikan dengan
Bulan pasien menjalani pengobatan TB lanjutan
Tanggal pasien menjalani pengobatan lanjutan
1) Kategori 1; Jumlah hari/kali menelan obat 48 hari (3 kali seminggu selama
16 Kategori
minggu);2; Jumlah hari/kali menelan obat 48 hari (3 kali seminggu selama 16
2)
informasi lain yang dianggap penting dari penderita tersebut
Riwayat pasien TB menjalani test HIV, bila pasien rujukan dari VCT atau PDP.
Diisi dengan kriteria yang sesuai
Tanggal pasien melaksanakan test HiV terakhir
Hasil test HIV pada test HIV terakhir : 1) R=reaktif (positif), 2) NR=Non reaktif
adalah bila pasien dirujuk untuk melakukan test HIV
adalah tanggal pada saat petugas kesehatan menganjurkan pasien untuk
adalah tanggal pelaksanaan pre test konseling
adalah tempat pelaksanaan test HIV
adalah tanggal pelaksanaan test HIV
adalah keterangan hasil test HIV
adalah tanggal pelaksanaan post test konseling
adalah perawatan yang dilakukan secara holistik dan terus menerus sejak dari
adalah tanggal rujukan ke PDP

adalah tanggal mulai pemberian pengobatan pencegahan kotrimoksasol (PPK)
adalah tanggal mulai pemberian ART
adalah hasil akhir pengobatan pasien TB yang ditulis dengan tanggal hasil akhir
adalah pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan
adalah adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap
adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum
adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
adalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register TB 03 yang lain dan
adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.
Keterangan
Puskesmas
Rumah sakit
dokter praktek swasta
dll
.
1) Petugas kesehatan
2) Keluarga
3) Kader PKK
4) dll
1) Laki-Laki
2) Perempuan
Tahun
1) Jelas;
2) Tidak ada;
3) Meragukan
1) Belum pernah/ kurang dari 1 bulan;
2) pernah diobati lebih dari 1 bulan
7..7..7..7..7..7..7..
1. Inisiatif pasien;1. Inisiatif pasien;1. Inisiatif

pasien;1.
Inisiatif
pasien;1.
pasien;1.
Inisiatif
2.
Anggota
masyarakat;2.
Inisiatif
Anggota
masyarakat;2.
pasien;
3.
UPK Pemerintah;3. UPK Pemerintah;3. UPK
4. UPK Swasta;4. UPK Swasta;4. UPK Swasta;4.
5. Lain-lain, sebutkan UPK lain5. Lain-lain, sebutkan
1. L=laki-laki;1. L=laki-laki;1. L=laki-laki;1. L=lakilaki;1.

L=laki-laki;
2. L=laki-laki;1.
P=perempuan2.
P=perempuan2.
Tahun
Tanggal-Bulan-Tahun
Diisi dalam bentuk uraian
Format Alfanumerik
1. Bulan ke 01. Bulan ke 01. Bulan ke 01. Bulan ke

01.
Bulanke
ke22.
0 Bulan ke 22. Bulan ke 22. Bulan ke
2.
Bulan
5. Bulan ke 5/65. Bulan ke 5/65. Bulan ke 5/65.
6. Bulan ke 7/86. Bulan ke 7/86. Bulan ke 7/86.
7. AP/Akhir pengobatan7. AP/Akhir pengobatan7.
Diisi dalam numerik sesuai berat badan dalam Kg.

1. KDT (FDC)1. KDT (FDC)1. KDT (FDC)1. KDT
(FDC)
2.
Kombipak;2. Kombipak;2. Kombipak;2.
Jumlah tablet yang diberikan setiap hari
Jumlah mg yang diberikan setiap hari
1. Kategori 1;1. Kategori 1;1. Kategori 1;1. Kategori

1;
2. Kategori-2;2. Kategori-2;2. Kategori-2;2.
3.Kategori Anak3.Kategori Anak3.Kategori Anak
1) Ya;
2) Tidak
Tanggal-Bulan-Tahun
Tanggal-Bulan-Tahun
Tanggal-Bulan-Tahun
1) Reaktif (positif),
2) Non reaktif (negatif)
3) Indeterminate (I)

Dataset Demam Tifoid
No.
P.28.1
P.28.2
P.28.3
P.28.4
Variabel data
Nama
Tanggal lahir/umur
Jenis Kelamin
Definisi
No Rekam Medik/Kode/ID penderita
Nama pasien/penderita
Jenis kelamin penderita
P.28.5
P.28.6
P.28.7
P.28.8
Alamat
Tanggal mulai sakit
Jenis pengobatan
P.28.9
Hasil Laboratorium
P.28.10 Klasifikasi akhir kasus
Alamat menurut nomor rumah, nama jalan,

Tanggal penderita dinyatakan sakit
Tanggal penderita diberi pengobatan pertama
9 = tidak diketahui
1 = toksigenik Salmonella Typhi terisolasi;
2 = non-toksigen Salmonella Typhi terisolasi;
3 = Salmonella Typhi terisolasi, toksigenisitas
4 = Salmonella Typy tidak terisolasi;
6= tidak ada spesimen diperiksa;
9 = tidak diketahui
Klasifikasi akhir kasus
P.28.11 Hasil
Keterangan kondisi pasien setelah pengobatan
Keterangan
1. Laki - laki ; 1.
Laki
laki ;
2.
-Perempuan2.
1 = confirmed,
2 = probable,
3 = discarded
1 = hidup;
2 = mati;
3 = tidak diketahui

Dataset IMS
No.
P.28.1
P.28.2
P.28.3
P.28.4
Variabel data
Nama
Tanggal lahir/umur
Jenis Kelamin
Definisi
Nama penderita
dihitung
berdasarkan
umur ulang tahun terakhir
Jenis kelamin
penderita
P.28.5
Alamat

RT/RW, dusun, desa, kecamatan, kab/kota, Propinsi
P.28.6
Kunjungan
Keterangan kunjungan penderita pneumonia
P.28.7
P.28.8
P.28.9
Tempat pelayanan
Kunjungan Layanan IMS
Bumil
Tempat pelayanan pasien IMS

bila pasien melakukan kunjungan layanan IMS yang ada di
Pasien IMS yang merupakan Ibu hamil
P.28.10 Tes sifilis
Catatan keterangan pasien melakukan tes sifilis
P.28.11 Hasil Tes Sifilis
Hasil pemeriksaan lab pada ibu hamil yang menderita siphilis
P.28.12 Pengobatan IMS

P.28.13
P.28.14
P.28.15
P.28.16
P.28.17
P.28.18
P.28.19
Diisi bila pasien penyakit IMS mendapat pengobatan tepat

(sesuai dengan pedoman tatalaksana IMS, Kemenkes RI).
Baik
menggunakan
pendekatan
Jenis Pengobatan
Jenisdengan
pengobatan
yang diberikan
terhadapSindrom/Klinis
pasien IMS atau
Laboratorium.
Pemberian KIE
Diisi bila pasien IMS yang mendapat materi KIE (leaflet,
brosur, dsb) dan mendapat informasi memadai tentang IMS.
Pemberian kondom
bila pasien IMS diberikan kondom pada saat kunjungan ke
UPK
Jumlah
kondom
yang Diisi dengan jumlah kondom yang didistribusikan
Pasien dirujuk ke klinik VCT bila pasien IMS mendapat layanan IMS secara lengkap, mulai
dari diagnosis yang tepat, pengobatan yang sesuai, kondom,
dan penyuluhan/KIE dan dirujuk ke VCT
PENDEKATAN SINDROM/KLINIS (Diisi untuk setiap pasien yg didiagnosis berdasarkan Sindom/ gejala k
Duh tubuh vagina
Diisi bila pasien wanita mengeluarkan cairan/duh
P.28.20 Duh tubuh uretra

P.29.21 Ulkus genital
P.29.22 Bubo inguinal
P.29.23 Penyakit radang panggul
P.29.24 Pendekatan skrotum
P.29.25 Tumbuhan genital/vegetasi
Diisi bila terdapat gejala luka/ulkus di bagian kemaluannya,

tubuh yang tidak normal dari kemaluan wanita yang di obati
sesuai
sindrom
Diisi bila
pasien IMS
mengalami pembesaran kelenjar lipat paha
pasien ims dengan gejala yang dirasakan nyeri perut bagian
bawah pada wanita
pasien ims dengan gejala pembengkakan buah zakar
pasien ims dengan gejala pembengkakan buah zakar

tumbuhan/bintil pada alat kelamin
P.29.26 Konjungtivitis neonatorum
pasien bayi baru lahir (neonatorum ) yang terdapat tanda
radang pada mata bayi yang baru lahir karena GO
P.29.27 PENDEKATAN LABORATORIUM (Diisi untuk setiap pasien yang didiagnosis berdasarkan hasil pemeriksa
P.29.28 Sifilis
kasus IMS (termasuk juga dengan ibu hamil yang sifilis) yang hasil peme
VDRL dan TPHA positif.
P.29.28 Sifilis
P.29.29 Gonore
P.29.30 Suspect Gonore
kasus IMS (termasuk juga dengan ibu hamil yang sifilis) yang hasil peme
VDRL dan TPHA positif.
kasus IMS yang hasil kultur gonore positif atau hasil PCR gonore positif
P.29.36 Kandidiasis
kasus IMS yang ditandai dengan keluar cairan abnormal dari kelamin dan h
diplokokus gram (-) negatif, yg kemungkinan disebabkan Gonore.
Diisi dengan jumlah kasus IMS yang ditandai dengan keluar cairan a
dibuktikan
terdapat
padapria
serviks.
Diisi dengan
infeksi radang
pada uretra
yang disebabkan oleh bakteri selain N
kasus IMS yang pada pemeriksan laboratorium dengan sediaan basah atau
vaginalis.
Diisi dengan jumlah kasus IMS pada kelamin yang ditandai dengan
dipastikan
serologis,
terinfeksi
Treponema
kasus IMSdengan
pada pemeriksaan
kelamin yang
ditandaitidak
dengan
timbulnya
uklus/pallid
luk
pemeriksaan serologis, tidak terinfeksi Treponema pallidum.
infeksi saluran reproduksi akibat infeksi kandida
P.29.37 Kelompok Resiko
LSL/IDU/WPP/Pasangan Risti, Pelanggan PS,
P.29.31 Servicitis
P.29.32 Urethritis non-GO
P.29.33 Trikomoniasis
P.29.34 Ulkus Mole
P.29.35 Herpes Genital
Keterangan
1.L= laki - laki ;1.L= laki - laki ;1.L= laki - laki

;1.P
L==laki
- laki ;
2.
Perempuan2.
P = Perempuan2. P =
Perempuan2.P = Perempuan
1.Baru 1.Baru 1.Baru 1.Baru
2.Ulang2.Ulang2.Ulang2.Ulang
1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya
1.Positif1.Positif1.Positif1.Positif
1.Ya1.Ya1.Ya
1. Ya1. Ya1. Ya
1. Ya1. Ya1. Ya
1. Ya1. Ya1. Ya
arkan Sindom/ gejala klinis.)
1.Ya1.Ya1.Ya
1.Ya1.Ya1.Ya
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
sarkan hasil pemeriksaan laboratorium)
sifilis) yang hasil pemeriksaanya laboratoriumnya 1. Ya1.
Ya
sifilis) yang hasil pemeriksaanya laboratoriumnya
2.
1. Ya1.
Ya
2.Tidak
mal dari kelamin dan hasil pengecatan ditemukan 1.Ya
bkan Gonore.
2.Tidak
ngan keluar cairan abnormal dari kelamin dan
n oleh bakteri selain N. gonorrhea
gan sediaan basah atau kultur didapat Trikomonas 1.Ya
2.Tidak
ang ditandai dengan timbulnya ulkus/ luka dan
feksi
Treponema
timbulnya
uklus/pallidum.
luka dan dipastikan dengan 1.Ya
allidum.
2.Tidak
1.Ya
2.Tidak
PCR gonore positif

Dataset HIV AIDS
No.
P.30.1
P.30.2
P.30.3
P.30.4
P.30.5
P.30.6
P.30.7
Variabel data
No Rekam Medik
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Tanggal diagnosis AIDS
Faktor risiko
P.30.8
P.30.8.1
Gejala Klinis
-Gejala mayor
P.30.8.2
-Gejala minor
P.30.9
P.30.9.1
P.30.9.2
P.30.9.3
P.30.9.4
P.30.9.5
P.30.9.6
Infeksi opportunistik
Tuberkulosis
Diare kronis
Kandidiasis
Dermatitis
Linfadenopati generalisata persisten
Ensefalopati
P.30.9.7
P.30.9.8
P.30.9.9
P.30.9.10
P.30.9.11
P.30.9.12
P.30.9.13
P.30.9.14
P.30.9.15
P.30.9.16
P.30.9.17
Herpes zooster
Herpes simplex
Sarkoma kaposi
Toxoplasmosis
Wasting syndrome
Coccidioidomycosis
Pneumonia
pneumocystis
Progressive multifocal leukoensefalo
Histoplasmosis
Kriptosporidiosis
Cytomegalovirus
Gedung
Definisi
Nomor Rekam Medik penderita
Alamat menurut nomor rumah, nama jalan, nama
Pekerjaan penderita
Tanggal saat ditegakkan diagnosis yang didasarkan
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya
penularan HIV :
Berat badan menurun >10% dalam 1 bulan

Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1
Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan
Penurunan
kesadaran
dan
gangguan
Dimensia/ HIV encefalopati Dimensia/ HIV
Batuk menetap lebih dari 1 bulan Batuk
Dermatitis generalisata yang gatal Dermatitis
Adanya herpes zoster multisegmental dan atau
Kandidiasis oro-faringeal Kandidiasis oro Herpes simpleks kronis progresif Herpes
Limfadenopati generalisata Limfadenopati
Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita
Infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh,
infeksi yang disebabkan oleh basil M. tuberculosis yang
buang air besar cair 3 kali sehari atau lebih teruspenyakit yang disebabkan oleh candida spesies. Paling
timbulnya kelainan kulit berupa peradangan kronis non
kelenjar getah bening membesar atau membengkak
Minimal terdapat 1 dari beberapa gejala berikiut yang
1. kehilangan kemampuan intelektual;
2. stagnasi lingkar kepala;
3. didapat dengan 2 / lebih paresis, refleks patologis,
timbulnya kelainan kulit berupa gelembung kecil
kelainan kulit yang terjadi berupa gelembungtimbulnya suatu plakat yang khas berwarna merah
disebabkan oleh toksoplasma. Gejalanya dimulai
Suatu keadaan dimana pasien menjadi kurus, berat
suatu infeksi jamur pada bagian dalam tubuh manusia,
timbulnya gejala berupa batuk kering, kesulitan napas
kelainan neurologis progresif berupa disfungsi kognitif,
infeksi yang disebabkan oleh H. Capsulatum dengan
gejala utama pada manusia adalah diare cair yang
dapat dijumpai di paru-paru, hati, usus dan bahkan di
Infeksi cytomegalovirus berkaitan erat dengan
Keterangan
Laki-Laki/Perempuan
1.Homoseksual1.Homoseksual1.Homoseksual
2.
Heteroseksual2.
Heteroseksual2.
3.Biseksual3.Biseksual3.Biseksual
4.Penasun4.Penasun4.Penasun
5.Perinatal5.Perinatal5.Perinatal
6.Transfusi darah/ cangkok organ/ produk

Dataset Campak
No.
P.31.1
P.31.2
P.31.3
P.31.4
P.31.5
P.31.6
P.31.7
P.31.8
P.31.9
P.31.10
P.31.11
P.31.12
P.31.13
P.31.14
P.31.15
P.31.16
P.31.17
P.31.18
P.31.19
P.31.20
P.31.21
P.31.22
P.31.23
P.31.24
P.31.25
Variabel data
Nama
Tanggal lahir/umur
Jenis Kelamin
Alamat
Golongan umur
Jenis Kelamin
Tempat kejadian
Desa
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Kota
Puskesmas/Rumah Sakit
Rumah Sakit
Tanggal kejadian
mulai
akhir
diketahui
ditanggulangi
Jumlah kasus
Jumlah meninggal
Populasi rentan
Gejala dan tanda
Tempat perawatan penderita
P.31.26 Jenis pengobatan
Definisi
Nama penderita
Pembagian umur penderita bedasarkan fisiologis
Jenis kelamin berdasarkan tanda-tanda biologis
tempat terjadinya KLB
satu kesatuan hukum bertempat tinggal suatu
suatu wilayah yang ditempati oleh sejumlah
suatu tingkat wilayah pemerintahan yang terdiri atas
Kabupaten : suatu wilayah pemerintahan yang
suatu wilayah pemerintahan yang terdiri dari
Puskesmas : unit fungsional pelayanan kesehatan
Unit pelayanan kesehatan yang memberikan
tanggal mulai terjadinya peristiwa KLB
tanggal selesainya peristiwa KLB
tanggal mulai diketahuinya peristiwa KLB
tanggal mulai dilakukan penaggulangan KLB
banyaknya KLB dalam satu bulan di suatu tempat
banyaknya penderita yang meninggal karena
kelompok orang yang tidak memiliki kekebalan baik
Demam, bercak merah berbetuk mokulopapular dan
Tempat penderita dirawat saat sakit
P.31.27 Hasil Laboratorium

P.31.28 Gejala umum
jenis pengobatan yang diberikan kepada pasien

9 = tidak diketahui
hasil pemeriksaan isolasi virus atau serologis
gejala yang dirasakan oleh penderita
P.31.29
P.31.30
P.31.31
P.31.32
P.31.33
P.31.34
P.31.35
tanggal saat penderita mulai merasakan gejala

adanya penyulit yang menyertai penyakit
tanggal saat penderita mendapat pengobatan
tempat dimana penderita mendapatkan pengobatan
adanya penderita lain dengan sakit yang sama di
adanya tanda kekurangan gizi pada penderita
imunisasi campak yang pernah diterima penderita
Tanggal mulai sakit

Komplikasi yang menyertai
tanggal pengobatan pertama kali
tempat pengobatan pertama kali
riwayat kontak
kekurangan gizi
status imunisasi campak
Keterangan
Laki-Laki/Perempuan
Laki-Laki
Perempuan
diisi tanggal, bulan dan tahun
1 = Rumah Sakit;
2 = tidak di RS;
3 = lain-lain
isolasi virus : positif/negatif

1.demam
serologis : kenaikan
2.batuk
3.pilek
4.rash
diisi ya/tidak, jika ya disebutkab konmplikasinya
diisi tempat pengobatan
diisi ya/tidak,jika ya kapan
diisi ya/tidak
diisi ya/tidak, jika ya pada umur berapa

Dataset Kesehata Remaja
No.
P.32.1
P.32.2
P.32.3
P.32.4
P.32.5
P.32.6
P.32.7
P.32.8
P.32.9
P.32.10
P.32.11
P.32.12
P.32.13
P.32.14
P.32.15
P.32.16
P.32.17
P.32.18
P.32.19
P.32.20
P.32.21
P.32.22
Variabel data
Nama
Tanggal lahir/umur
Jenis Kelamin
Alamat
Golongan umur
Jenis Kelamin
Desa/ Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/KOta
Puskesmas/Rumah Sakit
Tanggal Kunjunga
Remaja Laki-Laki Merokok
Remaja Perempuan Merokok
Remaja Laki-Laki Alkohol
Remaja Perempuan Alkohol
Remaja Laki-Laki Napza
Remaja Perempuan Napza
Remaja Laki-Laki Puskesmas
Remaja Perempuan Puskesmas
Remaja Laki-Laki Dirujuk
Remaja Perempuan Dirujuk
Definisi
No Rekam Medik/Kode/ID Pasien Remaja
Nama Remaja
Jenis kelamin Remaja
Pembagian umur Remaja bedasarkan fisiologis dan
Jenis kelamin Remaja berdasarkan tanda-tanda
Nama Desa/Kelurahan dimana Puskesmas berada
Nama Kecamatan dimana Puskesmas berada
Nama Kabupaten/Kota dimana Puskesmas berada
Nama Puskesmas
Tanggal Kunjungan Remaja ke Puskesmas/disurvey
Jumlah remaja Laki-Laki yang merokok berdasarkan
Jumlah remaja Perempuan yang merokok berdasarkan
Jumlah remaja Laki-Laki yang memakai alkohol
Jumlah
remaja
Perempuan
memakai
alkohol
Jumlah remaja Laki-Laki memakai Napza selain
Jumlah remaja Perempuan memakai Napza selain
Jumlah remaja Laki-Laki yang mendapat pelayanan di
Jumlah remaja Perempuan yang mendapat pelayanan
Jumlah remaja Laki-Laki yang dirujuk ke Puskesmas
Jumlah remaja Perempuan yang dirujuk ke Puskesmas
Keterangan
Laki-Laki/Perempuan
Laki-Laki
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Perempuan

Dataset Kesehatan Lingkungan
No.
P33.1
P33. 2
Variabel data
Puskesmas
Kecamatan
Definisi
Nama Puskesmas
P33. 3
Kab/Kota
Nama Kab/Kota Puskesmas berada
P33. 4
Propinsi
Nama Propinsi dimana Puskesmas berada
P33. 5
P33. 6
Tahun
Desa/Kelurahan
Tahun pelaporan
Jumlah Desa/Kelurahan
Puskesmas
P33. 7
Jumlah Dusun/RW
Jumlah Dusun/RW yang ada di wilayah kerja Puskesmas
P33. 8
Rumah
Jumlah rumah yang ada di wilayah kerja Puskesmas
P33.9
Rumah Sehat
Jumlah rumah sehat yang ada di wilayah kerja Puskesmas
P33.10
Rumah Akses jamban Sehat Jumlah rumah yang memiliki akses jamban sehat yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
P33.11
Rumah Akses Air
yang
ada di
wilayah
kerja
Jumlah rumah yang memiliki akses air yang ada di wilayah

kerja Puskesmas
P33.12
Sarana
Air
Minum Keterangan Jenis dan Jumlah Sarana Air Minum yang
Berdasarkan Tingkat Resiko terdapat di wilayah kerja Puskesmas berdasarkan tingkat
Resiko
P33.12.1 Perpipaan
Sarana Air Minum dengan menggunakan perpipaan
a. Amat Tinggia. Amat Jumlah perpipaan dengan tingkat resiko amat tinggi
Tinggia. Amat Tinggia.
Amat
Tinggia.
Amat
Tinggia.
Amat
Tinggia.
b. Tinggib. Tinggib.
Jumlah perpipaan dengan tingkat resiko tinggi
Amat
Tinggia.
Amat
Tinggib. Tinggib. Tinggib.
Tinggia.
Amat Tinggia.
Tinggib.
Tinggib. Tinggib.
Amat
Tinggi
Tinggib.
Tinggi
c. Sedangc.
Sedangc. Jumlah perpipaan dengan tingkat resiko sedang
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
d. Rendahd. Rendahd.
Jumlah perpipaan dengan tingkat resiko Rendah
Sedang
Rendahd.
Rendahd.
Rendahd.
P33.12.2 Rendahd.
Sumur Gali
Rendah
Rendahd.
Rendahd. Jumlah Sarana Air Minum yang berasal dari Sumur Gali
a. Amat Tinggia. Amat Jumlah Sumur Gali dengan tingkat resiko amat tinggi
Amat
Tinggia.
Amat
Tinggia.
Amat
Tinggia.
b. Tinggib. Tinggib.
Jumlah Sumur Gali dengan tingkat resiko tinggi
Amat
Tinggia.
Amat
Tinggia.
Amat Tinggi
Tinggib.
Tinggib. Tinggib.
Tinggi
c. Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
d. Rendahd.
Sedang
Rendahd.
Sedangc. Jumlah Sumur Gali dengan tingkat resiko sedang

Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Rendahd.
Jumlah Sumur Gali dengan tingkat resiko Rendah
Rendahd.
Rendahd.
Rendahd.
Rendahd.
P33.12.3 Sumur Pompa/BorRendahd. Jumlah Sarana Air Minum yang berasal dari Sumur
Rendah
Pompa/Bor
a. Amat Tinggia. Amat Jumlah Sumur Pompa/Bor dengan tingkat resiko amat
Tinggia. Amat Tinggia. tinggi
Amat
Tinggia.
Amat
Amat
Tinggia.
Amat
Tinggia.Amat Tinggi
b. Tinggib. Tinggib. Jumlah Sumur Pompa/Bor dengan tingkat resiko tinggi

Tinggi
c. Sedangc. Sedangc. Jumlah Sumur Pompa/Bor dengan tingkat resiko sedang
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Sedang
d. Rendahd. Rendahd. Jumlah Sumur Pompa/Bor dengan tingkat resiko Rendah
Rendahd.
Rendahd.
Rendahd.
Rendahd.
Rendahd.
Rendahd.
Rendah
P33. 12.4 Pelindung Mata Air
Jumlah Sarana Air Minum yang berasal dari Pelindung
Mata Air
a. Amat Tinggia. Amat Jumlah Pelindung Mata Air dengan tingkat resiko amat
Amat
Tinggia.
Amat
Amat
Tinggia.
Amat
b.
Tinggib.
Tinggib.
Jumlah Pelindung Mata Air dengan tingkat resiko tinggi
Tinggia.Amat Tinggi
Tinggi
c. Sedangc. Sedangc. Jumlah Pelindung Mata Air dengan tingkat resiko sedang
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.
Sedang
d. Rendahd. Rendahd. Jumlah Pelindung Mata Air dengan tingkat resiko Rendah
Rendahd.
Rendahd.
Rendahd.
Rendahd.
Rendahd.Rendah
P33. 12.5 Penampung Air Hujan
Jumlah Sarana Air Minum yang berupaPenampung Air

Hujan
a. Amat Tinggia. Amat Jumlah Penampung Air Hujan dengan tingkat resiko amat
Amat
Tinggia.
Amat
Amat Tinggia.Amat Tinggi
b. Tinggib. Tinggib. Jumlah Penampung Air Hujan dengan tingkat resiko tinggi
Tinggib.Tinggib.Tinggi
c. Sedangc. Sedangc. Jumlah Penampung Air Hujan dengan tingkat resiko

Sedangc.
Sedangc. sedang
Sedangc.
Sedangc.
Sedangc.Sedang
d. Rendahd. Rendahd. Jumlah Penampung Air Hujan dengan tingkat resiko
Rendahd.
Rendahd. Rendah
Rendahd.
Rendahd.
Rendahd.Rendah
P33.13
Kelompok Penyelenggara Keterangan Jumlah & Rumah Yang terlayani oleh

AirMinum
Penyelenggara
Air Minum
a.
Jumlah
Kelompok Kelompok
Jumlah Kelompok
Penyelenggara
Penyelenggaraa.
Jumlah Jumlah
b.
Rumah Terlayanib.
rumah
yang
terlayani
oleh
Kelompok
Kelompok
Rumah
Terlayanib. Rumah Penyelenggara Air Minum
Penyelenggaraa.
Jumlah
Terlayanib.
Rumah
Kelompok
Terlayanib.
Rumah
Penyelenggaraa.
Jumlah
Terlayanib.
Rumah
Kelompok
Terlayanib.
Rumah
P33. 14
STBM
Penyelenggaraa.
Jumlah Keterangan mengenai STBM

Terlayanib.
Rumah
Kelompok
Terlayani
Penyelenggaraa.
Jumlah Jumlah Desa STMB

Desa STBM
Kelompok
Desa Total Stop BABS
Jumlah Desa Desa Total Stop BABS
Penyelenggaraa.
Jumlah
DATA TEMPAT
PENGELOLAAN
MAKANAN (TPM), TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU), TEMPAT PENGELOLAA
PESTISIDAKelompok
(TP2)
Penyelenggaraa. Jumlah
Kelompok Penyelenggara
P33.15
Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
Jumla
h
TPM
yang
ada
dan
yang
mem
enuhi
Syara
t/Laik
Sehat
di
wilay
ah
kerja
Pusk
esma
s
a. Jasa Boga/Kateringa. Jasa Boga/Kateringa. Jasa Boga/Kateringa. Jasa

Boga/Kateringa. Jasa
Boga/Kateringa. Jasa Jumla
Boga/Kateringa.Jasa Boga/Katering
h
Jasa
Boga/
Kateri
ng
yang
a. Jasa Boga/Kateringa. Jasa Boga/Kateringa. Jasa Boga/Kateringa. Jasa

Boga/Kateringa.Jasa Boga/Katering
P33.16
b. Rumah
Makan/Restoranb. Rumah
Makan/Restoranb. Rumah
Makan/Restoranb. Rumah Makan/Restoranb. Rumah Makan/Restoranb. Jumla
Rumah Makan/Restoranb.Rumah Makan/Restoran
h
Ruma
Maka
c. Depot Air Minum (DAM)c. Depot Air Minum (DAM)c. Depot Air Minum n/Res
(DAM)c. Depot Air Minum (DAM)c. Depot Air Minum (DAM)c. Depot Air Minum Jumla
toran
(DAM)c.Depot Air Minum (DAM)

yang
h
ada
Depot
Air
Jumla
Minu
h
d.Kantind.Kantind.Kantind.Kantind.Kantind.Kantin
m
Ruma
(DAM
h
Jumla
)
h
Maka
yang
Kanti
n/Res
ada
n
toran
yang
yang
Jumla
e. Makanan Jajanane. Makanan Jajanane. Makanan Jajanane. Makanan ada
ada
Jajanane.Makanan Jajanane.Makanan Jajanan
Depot
Jumla
Jumla
Jumla
Tempat-tempat Umum (TTU)
Juml
h
Air
h
h
ah
Maka
Minu
Kanti
Ruma
TTU
nan
m
n
h
yang
Jajan
(DAM
yang
Maka
ada
an
)
ada
n/Res
dan
yang
yang
toran
yang
ada
Jumla
ada
yang
mem
h
Jumla
ada
enuhi
Jumla
Kanti
h
Syara
h
n
Jumla
Maka
t/Laik
Depot
yang
h
nan
Sehat
Air
ada
Ruma
Jajan
di
Minu
h
an
Jumla
wilay
m
Maka
yang
h
ah
(DAM
n/Res
ada
Kanti
kerja
)
toran
n
Pusk
yang
Jumla
yang
yang
esma
ada
h
ada
sada
Maka
Jumla
Jumla
nan
Jumla
h
h
Jajan
h
Depot
Ruma
an
Kanti
Air
h
yang
n
a. Sekolah SDa. Sekolah SDa. Sekolah SDa. Sekolah SDa. Sekolah SDa. Minu
ada
Maka
yang
m
Sekolah SD
ada
Jumla
n/Res
(DAM
Jumla
h
toran
)h
Jumla
Sekol
yang
yang
Maka
h
ah
ada
ada
nan
Kanti
SD
Jumla
n
b. Sekolah SMPb. Sekolah SMPb. Sekolah SMPb. Sekolah SMPb. Sekolah Jajan
yang
Jumla
h
an
yang
SMPb.Sekolah SMP
ada
Jumla
h
Ruma
yang
ada
h
Depot
Jumla
h
ada
Sekol
Air
h
Maka
ah
Minu
Jumla
Sekol
n/Res
SMP
m
h
ah
toran
yang
(DAM
Maka
SD
yang
b. Sekolah SMPb. Sekolah SMPb. Sekolah SMPb. Sekolah SMPb. Sekolah

SMPb.Sekolah SMP
c. Sekolah SLTAc. Sekolah SLTAc. Sekolah SLTAc. Sekolah SLTAc. Sekolah

SLTA
Jumla
h
Sekol
ah
SLTA
d.Hoteld.Hoteld.Hoteld.Hoteld.Hotel
yang
ada
Jumla
h
Jumla
Hotel
h
yang
Sekol
ada
ah
e.Saryankese.Saryankese.Saryankese.Saryankes
SLTA
Jumla
yang
Jumla
h
f.Rumah Sakitf.Rumah Sakitf.Rumah Sakitf.Rumah Sakit
h
ada
Hotel
Sarya
Jumla
yang
Jumla
nkes
h
ada
h
yang
Ruma
Sekol
ada
h
Jumla
ah
Sakit
h
Jumla
SLTA
g.Puskesmasg.Puskesmasg.Puskesmasg.Puskesmas
Hotel
yang
h
yang
ada
Jumla
Sarya
ada
h
nkes
Jumla
yang
Pusk
Jumla
h
esma
h
ada
Ruma
s
Sekol
h
Hotel
h.Pasarh.Pasarh.Pasarh.Pasar
yang
Jumla
ah
Sakit
yang
ada
h
yang
Jumla
SLTA
ada
Sarya
yang
ada
Jumla
nkes
Pasar
Jumla
ada
h
yang
Jumla
h
Pusk
Jumla
h
ada
Hotel
esma
h
Ruma
P33.17
Tempat Pengelolaan Pestisida (TP2)
yang
sSekol
Jumla
h
ada
yang
Jumla
h
ah
Sakit
ada
h
TP2
Sarya
Pasar
SLTA
nkes
yang
yang
yang
ada
Jumla
ada
yang
ada
ada
h
di
ada
Jumla
Pusk
KEGIATAN PEMERIKSAAN KUALITAS SARANA AIR MINUM DAN SANITASI DASAR
wilay
Jumla
h
esma
ah
h
Ruma
sNama
kerja
Pasar
P33.18
Desa
h
Pusk
yang
Desa
Sakit
esma
ada
di
yang
swilay
ada
Jumla
Jumla
ah
h
h
TP2
kerja
Pusk
Pasar
yang
Pusk
esma
yang
ada
esma
sada
di
syang
wilay
yang
ada
ah
diperi
kerja
ksa
Pusk
Kualit
esma
as
sSaran
P33.19
Pemeriksaan Kualitas Sarana Air Minum dan Sanitasi dasar
P33.19.1 Sarana Air Minum
a.Perpipaana.Perpipaana.Perpipaan
b.Sumur Galib.Sumur Gali
c.Sumur Pompa/Borc.Sumur Pompa/Bor
d.Perlindungan Mata Aird.Perlindungan Mata Air
e.Penampungan Air Hujane.Penampungan Air Hujan
P33.19.2 Rumah
Keter
anga
n
Kegia
tan
peme
riksaa
n
Kualit
as
Saran
a Air
Minu
m
dan
Sanit
asi
dasar
Jumla
h
Saran
a Air
Minu
m
yang
diperi
ksa
dan
yang
mem
enuhi
syara
t
Jumla
h
yang
Jumla
diperi
h
ksa
yang
Jumla
diperi
h
Jumla
ksa
yang
Jumla
h
diperi
h
yang
Jumla
ksa
yang
Jumla
diperi
h
Jumla
diperi
h
ksa
yang
Jumla
h
ksa
yang
diperi
h
ruma
diperi
Jumla
ksa
yang
Jumla
h
ksa;
h
diperi
h
yang
yang
ksa
yang
laik
Jumla
diperi
diperi
sehat
h
ksa
ksa
P33.20
Pembinaan Sanitasi Dasar
P33.20.1 TPS Rumah

P33.20.2 SPAL Rumah
P33.20.3 STBM
P33.20.4 Sarana Jamban
Keter
anga
n
Pemb
inaan
Sanit
asi
dasar
yang
mem
enuhi
syara
t
setela
h
dilaku
kan
pemb
inaan
Keter
anga
jumla
Keter
h
anga
Temp
n
at
jumla
Keter
pemb
h
anga
uang
SPAL
n
an
Ruma
jumla
samp
h
ah
STB
Jumla
ruma
M
h
h
yang
(TPS)
dibina
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
TEMPAT PENGELOLAAN
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka

Dataset Promosi Kesehatan
No.
P.34.1
P.34.2
P.34.3
P.34.4
P.34.5
P.34.6
P.34.7
P.34.8
P.34.9
P.34.10
P.34.11
Variabel data
Tahun Survey
Propinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Puskesmas
No. Klaster
Data Rumah Tangga
ID Rumah Tangga
Nama Anggota keluarga
Jenis Kelamin
P.34.12 Usia
P.34.13 Status dalam Rumah tangga
P.34.14
P.34.15
P.34.16
P.34.17
P.34.18
Pekerjaan
Pendidikan
Penghasilan per Bulan
Indikator PHBS
Persalinan oleh Nakes
P.34.19 Asi Ekslusif 0-6 Bulan
Definisi
Tahun saat Survey dilakukan
Nama Kab/Kota Puskesmas berada
Nama Kecamatan dimana Puskesmas
Jumlah Desa/Kelurahan yang ada di wilayah
Nama Puskesmas
Nomor Klaster
Nomor identitas Rumah tangga
Nama Anggota keluarga
Jenis Kelamin anggota Rumah tangga
1. Laki-Laki1. Laki-Laki1. Laki-Laki1. Laki2.
Perempuan2.
Perempuan2.
Usia anggota keluarga
Status yang menunjukkan posisi dalam
keluarga
1. Kepala Keluarga1. Kepala Keluarga1.
2. Istri2. Istri2. Istri2. Istri2. Istri2. Istri2.
3. Anak3. Anak3. Anak3. Anak3. Anak3.
Keterangan pekerjaan anggota rumah tangga
Keterangan tingkat pendidikan anggota
Keterangan jumlah penghasilan
Indikator yang digunakan dalam melakukan
Keterangan dan Jumlah Ibu bersalin yang
mendapat pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
kebidanan.
Bayi usia 0-6 Bulan yang mendapat ASI saja
sejak lahir sampai 6 Bulan
P.34.20 Bayi dan Balita Ditimbang
Kegiatan penimbangan Bayi dan Balita
P.34.21 Menggunakan Air Bersih
Rumah Tangga yang menggunakan air bersih

untuk kebutuhan sehari-hari
P.34.22 Cuci Tangan Memakai Sabun dan Air Bersih Penduduk 5 Tahun keatas mencuci tangan
sebelum makan dan sesudah buang air
besar, sebelum memegang bayi, setelah
menceboki anak, dan sebelum menyiapkan
makanan rumah
menggunakan
air bersih
mengalir
P.34.23 Menggunakan jamban Sehat
Anggota
tangga yang
menggunakan
dan sabun
jamban
leher angsa dengan tangki septik
atau lubang penampungan kotoran sebagai
pembuangan
akhir
dan
terpelihara
kebersihannya.
P.34.24 Berantas Jentik Nyamuk
Rumah
tangga
yang
melakukan
pemberantasan jentik nyamuk didalam dan
dilur rumah sekali seminggu dengan cara 3M
Plus/abatisasi/ikanisasi atau cara lain yang
dianjurkan
P.34.24 Berantas Jentik Nyamuk
P.34.25 Makan Sayur dan Buah Tiap Hari
P.34.26 Aktivitas Fisik Tiap Hari
P.34.27 Tidak Merokok dalam rumah
P.34.28
P.34.29
P.34.30
P.34.31
P.34.32
P.34.33
P.34.34
P.34.35
P.34.36
P.34.37
P.34.38
P.34.39
Rumah
tangga
yang
melakukan
pemberantasan jentik nyamuk didalam dan
dilur rumah sekali seminggu dengan cara 3M
Plus/abatisasi/ikanisasi atau cara lain yang
dianjurkan
Anggota rumah tangga umur 10 tahun keatas
yang mengkonsumsi minimal 2 porsi sayur
dan 3 porsi buah atau sebaliknya setiap hari
Penduduk atau anggota keluarga umur 10
tahun keatas yang melakukan aktivitas fisik
minimal 30 menit sehari
Penduduk atau anggota rumah tangga umur

10 tahun keatas tidak merokok dalam rumah
ketika berada bersama anggota keluarga
lainnya
Kegiatan Pemantauan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Desa/Keluarahan Siaga Aktif Pratama
Jumlah
Desa/Keluarahan Siaga Aktif
Adalah
salah satu kriteria
pentahapan
Desa/Keluarahan Siaga Aktif Madya
Jumlah Desa/Keluarahan
Siaga Aktif
Madya
Desa/Kelurahan
Siaga
Aktif,
Desa/Keluarahan Siaga Aktif Purnama
Jumlah
Desa/Keluarahan
Siaga yang
Aktif
menggambarkan
keberadaan
Forum
Desa/Keluarahan Siaga Aktif Mandiri
Jumlah Desa/Keluarahan Siaga Aktif Mandiri
Desa/Kelurahan
Forum Desa/Kelurahan
Pratama : Ada, tetapi belum berjalan
Berjalan
setiap triwulan
Adalah tetapi
salahbelum
saturutin
kriteria
pentahapan
Purnama : berjalan setiap
Desa/Kelurahan
SiagaTriwulan
Aktif,
yang
Bulan
menggambarkan
keberadaan dan Jumlah
KPM/Kader kesehatan
KPM/Kader kesehatan
Pratama
Sudah ada
Adalah :salah
satuminimal
kriteria2 orang
pentahapan
5
orang2.
Madya
;
sudah
orang yang
Desa/Kelurahan
Siagaada 3-5
Aktif,
6-8 orang
menggambarkan
kemudahan
akses
Mandiri : sudah ada
9 orang ataudasar
lebih
pelayanan
kesehatan
di
desa/kelurahan
Kemudahan Akses pelayanan kesehatan
Ya1.Pratama : Ya
2.
Madyasalah
; Ya2.satu
Madyakriteria
; Ya2.Madya
; Ya
Adalah
pentahapan
Purnama
:
Ya
Desa/Kelurahan
Siaga
Aktif,
yang
4.Mandiri : Ya4.Mandiri
: Ya4.Mandiri
: Ya
menggambarkan
keberadaan
kegiatan
Posyandu
dan
UKBM
di
Desa/Kelurahan
Posyandu dan UKBM
UKBM lainnya tidak aktif
UKBM lainnya
Adalah
salahaktif
satu kriteria pentahapan
UKBM
lainnya
aktif
Desa/Kelurahan
Siaga
Aktif,
yang
UKBM lainnya aktif dukungan dana untuk
menggambarkan
kegiatan kesehatan di Desa dan kelurahan
Dana Kegiatan Kesehatan
Kelurahan, belum ada sumber dana lainnya
serta 1 sumber
Adalah
salah dana
satulainnya
kriteria pentahapan
Kelurahan, serta 2 sumber
lainnya yang
Desa/Kelurahan
Siaga danaAktif,
serta
2
sumber
dana
lainnya
menggambarkan peran serta masyarakat dan
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi organisasi kemasyarakatan
masyarakat
dan tidak
peran aktif
ormas
Adalah
salah
satu ada
kriteria
pentahapan
Kemasyarakatan
masyarakat dan peran
aktif satuAktif,
Ormas yang
Desa/Kelurahan
Siaga
Ormas
menggambarkan
keberadaan
peraturan
lebih dari dua
Ormas
Kepala
Desa/peraturan
Bupati/Walikota
dalam mendukung Desa Siaga Aktif
Peraturan Kepala Desa/ Bupati/Walikota
ada
Madya : Ada, belum direalisasikan
Purnama : Ada, sudah direalisasikan
Mandiri : Ada, sudah direalisasikan
P.34.40
P.34.41
P.34.42
P.34.43
P.34.44
P.34.45
P.34.46
P.34.47
P.34.48
P.34.49
P.34.50
P.34.51
P.34.52
P.34.53
P.34.54
P.34.55
P.34.56
P.34.57
P.34.58
P.34.59
P.34.60
P.34.61
P.34.62
P.34.63
P.34.64
Adalah salah satu kriteria pentahapan

Desa/Kelurahan
Siaga
Aktif,
yang
menggambarkan kegiatan pembinaan PHBS
di Rumah tangga
PHBS di Rumah Tangga
tangga yang ada
tangga yang ada
tangga yang ada
tangga yang ada
Kegiatan UKS di Sekolah Dasar/Sederajat usaha sekolah
Propinsi
Nama
Propinsi
dimana
Sekolah
Kab/Kota
Nama Kab/Kota Sekolah Dasar/Sederajat
Kecamatan
Nama
Kecamatan
dimana
Sekolah
Desa/Kelurahan
Nama Desa/Kelurahan yang ada di wilayah
Puskesmas
Nama Puskesmas
Data Sekolah Dasar/Sederajat
ID Sekolah Dasar/Sederajat
Nomor identitas Sekolah Dasar/Sederajat
Nama Sekolah Dasar/Sederajat
Nama Sekolah Dasar/Sederajat
Sekolah Sekolah
Dasar/Sederajat
Jumlah
Dasar yang melaksanakan
Strata UKS
kegiatan
UKS
dalam
kategori Strata Minimal,
Strata Minimal
dengan kriteria :
kegiatan UKS dalam kategori Strata Standar
Strata Standar
kegiatan UKS dalam kategori Strata Optimal
Strata Optimal
Paripurna
Strata Minimal Paripurna
aktivitas fisik/olah raga di sekolah
Melakukan aktivitas fisik/olah raga
Penyuluhan Kesehatan di Sekolah
Penyuluhan Kesehatan di Sekolah
Penyediakan
Buku
Pedoman Status Sekolah Dasar yang menyediakan
Menyediakan Sarana Pendukung Terjadinya tangan, jamban sehat, tempat sampah
Melakukan pemeriksaan kesehatan peserta Status Sekolah Dasar yang melakukan
Menyediakan tempat sampah di setiap kelas tempat sampah di setiap kelas yang terpilah
Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah
Melakukan pemberantasan Sarang Nyamuk Lingkungan Sekolah
Menyediakan
media/materi
pendidikan buku komik, lembar balik, dll
Melakukan pengawasan kantin dan menu seimbang di sekolah secara rutin.
Keterangan
Keterangan Isian :
1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.
Jumlah dalam angka
Keterangan Isian :
1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.
Jumlah dalam angka
Keterangan Isian :
1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya1.Ya
Jumlah dalam angka
Keterangan Isian :
Jumlah dalam angka
Keterangan Isian :
Jumlah dalam angka
Keterangan Isian :
Jumlah dalam angka
Keterangan Isian :
Jumlah dalam angka

Keterangan Isian :
Jumlah dalam angka
Keterangan Isian :
Jumlah dalam angka
Keterangan Isian :
Jumlah dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
1.Pemerintah Desa dan kelurahan1.

Pemerintah
Desa danMasyarakat2.
kelurahan1.
2.
Masyarakat2.
Pemerintah
Desa dan
kelurahan
3.
Dunia Usaha3.
Dunia
Usaha3.
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Dataset Data Dasar Puskesmas

No.
Variabel data
I. IDENTITAS WILAYAH
P.35.1
Kode Propinsi
Definisi
Penomoran yang digunakan secara standar
untuk Propinsi
P.35.2
Propinsi
P.35.3
Kode Kabupaten / Kota

untuk Kabupaten / Kota
P.35.4
Kabupaten/Kota
P.35.5
Kode Kecamatan
P.35.6
Kecamatan
Nama Kabupaten/Kota dimana puskesmas

berada
untuk Kecamatan
II. IDENTITAS PUSKESMAS

P.35.7
Kode Puskesmas
Kode standar untuk penomoran Puskesmas
P.35.8
Jenis Puskesmas
Keterangan Jenis Puskesmas disesuaikan

dengan SK. Bupati / Walikota setempat.
P.35.9
No Urut Puskesmas
Keterangan
mengenai
Nomor
urutan
Puskesmas di Kecamatan dimana Puskesmas
berada
P.35.10
Puskesmas
Nama atau identitas Puskesmas berdasarkan

wilayah kerja atau nama kecamatan
P.35.11
Alamat Puskesmas
Keterangan lokasi lengkap tempat Puskesmas

berada
P.35.12
Kelurahan
Suatu
wilayah
kerja
lurah
sebagai
perangkat
kecamatan daerah kabupaten/kota dalam
wilayah kerja
P.35.13 Desa
Kesatuan
masyarakat hukum yang memiliki
kewenangan
untuk
mengatur
dan
P.35.14 Jumlah
Desa
/Kelurahan/ Keterangan
mengenai
jumlah
mengurus
kepentingan
masyarakat
setempat
Nagari di Wilayah
Kerjanya
desa/kelurahan/nagari yang ada di wilayah
III. KARAKTERISTIK
PUSKESMAS
berdasarkan
asal-usul dan istiadat setempat
kerja
Puskesmas
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
yang diakui dalam sistem pemerintahan
nasional dan berada di bawah kabupaten
P.35.14
Luas Wilayah Kerjanya
P.35.15
Jangkauan
Puskesmas
ke Desa Terjauh
Waktu Tempuh
P.35.16
P.35.17
Keterangan
Puskesmas
jumlah
Luas
Wilayah
Kerja
Pelayanan Keterangan mengenai jangkauan pelayanan

puskesmas ke Desa Terjauh dalma wilayah
kerjanya
Keterangan waktu tempuh untuk mencapai
Puskesmas dari desa terjauh
Alat transportasi yang umum di Keterangan alat transportasi yang umum
gunakan
dipergunakan
oleh
masyarakat
untuk
mencapai Puskesmas dari desa terjauh
P.35.18
P.35.19
Biaya
Keterangan rata-rata biaya transportasi (pergipulang) yang
dikeluarkan
untukPuskesmas
mencapai
Jangkauan ke Fasilitas Rujukan Keterangan
mengenai
Jangkauan
Puskesmas
dari desaTerdekat
terjauh
Terdekat
ke Fasilitas Rujukan
P.35.20
Waktu Tempuh
P.35.21
Keterangan waktu tempuh untuk mencapai

Fasilitas Rujukan Terdekat
Alat transportasi yang umum di Keterangan alat transportasi yang umum
gunakan
dipergunakan
oleh
masyarakat
untuk
mencapai Fasilitas Rujukan Terdekat
P.35.22
P.35.23
P.35.24
Biaya
Nama Desa/Kelurahan/Nagari
serta
Penduduk di
Jumlah Jumlah
Rumah Tangga
Wilayah Kerjanya
Keterangan rata-rata biaya transportasi (pergipulang) yang

dikeluarkan
untuk mencapai
Keterangan
Nama
Desa /Kelurahan
/Nagari
Fasilitas
Rujukan
Terdekat
serta
Jumlah
Penduduk
Wilayah Kerja
Keterangan
Jumlah
RumahdiTangga/KK
yang
Puskesmas
ada
di wilayah kerja Puskesmas
P.35.25
Letak Administratif
Keterangan
puskesmas
Letak
P.35.26
Letak Geografis
Puskesmas
wilayah Keterangan
Puskesmas
letak
P.35.27
Letak Strategis Puskesmas
administratif
wilayah
geografis
wilayah
Keterangan letak strategis Puskesmas
P.35.28
P.35.29
Tanah Puskesmas
Status Kepemilikan Tanah
P.35.30
P.35.31
Luas Tanah (m2)

Sertifikat
P.35.32
P.35.33
Bangunan Puskesmas
Luas Bangunan Puskesmas Keterangan dalam meter persegi (m2) luas
(m2)
dari bangunan Puskesmas.
P.35.34
Tahun Pembangunan
P.35.35
Tahun Perbaikan Terakhir
P.35.36
Kondisi Sekarang
P.35.37
P.35.38
P.35.39
P.35.40
P.35.41
P.35.42
Bangunan Perawatan
Luas Ruang Perawatan (m2)
Jumlah Tempat Tidur
Tahun Pembangunan
Kondisi Sekarang
Angka yang menunjukkan status dari

kepemilikan tanah di mana Puskesmas
tersebut berdiri.
Keterangan meter persegi (m2) luas dari

tanah
yang dimiliki
Puskesmas.
Keterangan
mengenai
ada tidaknya Sertifikat
Tanah dimana Puskesmas dibangun
Keterangan tahun saat Puskesmas tersebut

didirikan.
Keterangan tahun saat Puskesmas tersebut
diperbaiki terakhir kali.
Keterangan kondisi dari bangunan Puskesmas
pada saat ini
Keterangan meter persegi (m2) luas ruang

perawatan
dimiliki
Puskesmas.
Keteranganyang
jumlah
tempat
tidur yang masih
bisa
difungsikan
yang
dimiliki
Puskesmas.
Keterangan tahun saat ruang
perawatan
didirikan.
Keterangan tahun saat ruang perawatan
tersebut
diperbaiki
terakhir
Keterangan
kondisi
dari kali.
bangunan ruang
perawatan Puskesmas tersebut.
IV. BANGUNAN PERUMAHAN

P.35.43 Rumah Dinas Dokter Gigi
P.35.44 Jumlah Rumah Dinas Dokter / jumlah dari rumah dinas dokter/dokter gigi
Gigi
yang dimiliki tahun
oleh Puskesmas
P.35.45 Dokter
Tahun Pembangunan
Keterangan
saat dibangun.
P.35.46 Tahun Perbaikan Terakhir
Keterangan tahun saat diperbaiki terakhir kali
P.35.47 Kondisi Sekarang
Kondisi yang sesuai dengan keadaan masingmasing rumah dinas saat ini.
P.35.48
Pemanfaatan Bangunan
Keterangan peruntukan dari masing-masing
Rumah Dinas Dokter / Dokter rumah dinas saat ini.
P.35.48
P.35.49
P.35.50
P.35.51
P.35.52
P.35.53
Rumah Dinas Paramedis

Jumlah
Rumah
Dinas Jumlah rumah dinas paramedis yang dimiliki
Paramedis
oleh
Puskesmas
Tahun Pembangunan
Keterangan
tahuntersebut.
saat dibangun.
Kondisi Sekarang
Keterangan kondisi yang sesuai dengan
keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.
P.35.54
P.35.55
Rumah Dinas
Kesehatan
P.35.56
P.35.57
P.35.58
P.35.59
Jumlah Rumah Dinas Tenaga

Non
Kesehatan
Tahun
Pembangunan
Kondisi Sekarang
P.35.60
Rumah Dinas Tenaga

Non rumah dinas saat ini.
P.35.61
P.35.62
P.35.63
P.35.64
P.35.65
P.35.66
Bangunan Asrama
Luas Bangunan (m2)
Jumlah Tempat Tidur
Tahun Pembangunan
Kondisi Sekarang
Keterangan meter persegi (m2) luas dari

bangunan
asrama.
Jumlah tempat
tidur yang dimiliki.
Tahun saat didirikan.
Tahun saat diperbaiki terakhir kali.
Kondisi dari bangunan asrama pada saat ini
P.35.67
Asrama

rumah dinas saat ini.
Tenaga

rumah dinas saat ini.
Non
Jumlah rumah dinas tenaga non kesehatan
yang
dimiliki tahun
oleh Puskesmas
tersebut.
Keterangan
saat Rumah
Dinas Tenaga
Non Kesehatan
dibangun.
Keterangan
tahun
saat Rumah Dinas Tenaga
Non
Kesehatan
diperbaiki
terakhir
kali. dengan
Keterangan
kondisi
yang
sesuai
keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.
V. SARANA PENUNJANG
P.35.68
P.35.69
P.35.70
Transportasi
Sepeda
Keterangan Jumlah dan kondisi dari alat

transportasi
yang dimiliki oleh Puskesmas
Jumlah
Kondisi
P.35.71
P.35.72
Sepeda Motor
Jumlah
Kondisi
P.35.73
P.35.74
Puskesmas Keliling Roda 4
Jumlah
Kondisi
P.35.75
P.35.76
Puskesmas Keliling Perairan
Jumlah
Kondisi
P.35.77
P.35.78
Sarana Transportasi Lainnya
Jumlah
Kondisi
P.35.79
P.35.80
P.35.81
Sarana Komunikasi & Informasi Keterangan Jumlah dan kondisi dari Sarana
Komunikasi
& Informasi yang dimiliki oleh
Radio Komunikasi
Jumlah
Puskesmas
Kondisi
P.35.82
P.35.83
Telephone
Jumlah
Kondisi
P.35.84
P.35.85
Fax
Jumlah
Kondisi
P.35.86
P.35.87
Komputer
Jumlah
Kondisi
P.35.88
P.35.89
Lainnya (Sebutkan)
Jumlah
Kondisi
P.35.89
P.35.90
P.35.91
P.35.92
P.35.93
P.35.94
Sumber Energi
PLN
Ketersediaan sumber energi dari PLN
Genset
Jumlah Pemakaian per hari

Kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN
Ketersediaan Genset
P.35.95
P.35.96
Kondisi Genset
Minyak
P.35.97
P.35.98
Ketersediaan
Kondisi
Solar Cell
Ketersediaan
P.35.99
Kondisi
P.35.100 Lainnya (sebutkan)
Ketersediaan
P.35.101
Kondisi
P.35.102 Prasarana
P.35.103 Sarana Air Bersih
Ketersediaan
P.35.104
Kondisi
P.35.105 Sarana Pembuangan Sampah
Ketersediaan
P.35.105 Sarana Pembuangan Sampah

P.35.106
P.35.107 Sarana
Pembuangan
Limbah (SPAL)
Kondisi
Air Ketersediaan
P.35.108
P.35.109 Sarana
Pembuangan
(Jamban)
P.35.110
Tinja Kondisi
Ketersediaan
VI. PERALATAN PUSKESMAS
P.35.111 Peralatan
P.35.112 Poliklinik Set
P.35.113
Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi
P.35.114 Minor Surgery Set

P.35.115

Kondisi
P.35.116 KIA
P.35.117 Bidan Kit
P.35.118

Kondisi
P.35.119 Partus Set

P.35.120

Kondisi
P.35.121 Implant Kit

P.35.122

Kondisi
P.35.123 IUD Kit

P.35.124

Kondisi
P.35.125 Imunisasi Kit
P.35.126
Kondisi
P.35.127 Sanitasi Kit

P.35.128

Kondisi
P.35.129 Dental Kit

P.35.130

Kondisi
P.35.131 Dental Unit

P.35.132

Kondisi
P.35.133 Laboratorium set

P.35.134

Kondisi
P.35.135 Nutrition Kit

P.35.136

Kondisi
P.35.137 Radiologi unit

P.35.138

Kondisi
P.35.139 KIE Kit (Paket Penyuluhan)

P.35.140

Kondisi
P.35.141 Emergency Kit

P.35.142

Kondisi
VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS
P.35.143 Pengorganisasian
P.35.144 Jenis Tenaga
a. Kepala Puskesmasa. Kepala Keterangan mengenai keberadaan posisi /
Puskesmasa.
Kepala jabatan pada struktur organisasi Puskesmas
Puskesmasa.
Kepala
Puskesmasa.
Kepala
P.35.145 Puskesmasa.
Kepala
Kepala
b.
Ketatausahaanb.
Kepala
c. Keuanganc. Keuanganc.
P.35.148 d.
Puskesmas
Promosi Kesehatan d.
P.35.149 e. Kesling e. Kesling e. Kesling
P.35.150 f.KIA / KB f.KIA / KB f.KIA /
P.35.151 g. Gizig. Gizig. Gizig. Gizig.
P.35.152 h.PPMh.PPMh.PPMh.PPMh.
P.35.153 i. Pelayanan Pengobatani.
P.35.154 j. Pencatatan dan Pelaporanj.
P.35.155 Pendidikan Terakhir

a. Kepala
Puskesmasa. Keterangan mengenai keberadaan posisi /
Kepala Puskesmasa. Kepala jabatan pada struktur organisasi Puskesmas
Kepala berdasarkan tingkat pendidikan
P.35.157 b.
Puskesmasa.
Kepala
Ketatausahaanb.
Kepala
c. Keuanganc. Keuanganc.
Kepala
d. Promosi Kesehatan
d.
P.35.160 e.
Puskesmas
Kesling
e. Kesling e.
P.35.161 f.KIA / KB f.KIA / KB f.KIA
P.35.162 g. Gizig. Gizig. Gizig. Gizig.
P.35.163 h. PPMh. PPMh. PPMh.
P.35.164 i. Pelayanan Pengobatani.
P.35.165 j.
Pencatatan
dan
P.35.166 Ketenagaan
P.35.167 Jumlah Tenaga
berdasarkan Keterangan Jumlah Tenaga Puskesmas
pendidikan
a.
Dokter terakhir
Spesialisa. Dokter sesuai dengan pendidikan terakhir di bidang
b. Dokter Umumb. Dokter kesehatan
c. Dokter Gigic. Dokter Gigic.
d. Perawatd. Perawatd.
e. Perawat Gigie. Perawat
f. Bidanf. Bidanf. Bidanf.
g. Apoteker & S1 Farmasig.
h. Asisten Apotekerh. Asisten
i. Analis Farmasii. Analis
j. Kesmas ( S1 )j. Kesmas
k. Kesmas ( S2 )k. Kesmas
P.35.168 a.
Jumlah
Tenaga
Keterangan Jumlah Tenaga Puskesmas
berdasarkan
Jenis Kelamina.
berdasarkan jenis kelamin
b.
Dokter Spesialisb.
Dokter
Jumlah
Tenaga
berdasarkan
c. Dokter
Umumc.
Dokter
Jenis
Jumlah
d.
DokterKelamina.
Gigid.Dokter
Gigid.
Tenaga
berdasarkan
Jenis
e.
Perawate.
Perawate.
Kelamina.
Jumlah
f.
Perawat
Gigif. Tenaga
Perawat
berdasarkan
Jenis Kelamina.
g.
Bidang. Bidang.
Bidang.
Jumlah
Tenaga
berdasarkan
h. Apoteker & S1 Farmasih.
Jenis
Kelamin
i. Asisten
Apotekeri. Asisten
j. Analis Farmasij. Analis
k. Kesmas ( S1 )k. Kesmas
l. Kesmas ( S2 )l. Kesmas
m. Sanitarianm. Sanitarianm.
n.Gizin.Gizin.Gizin.Gizi
o.
Keterapian
Fisiko.
p.
(Fisioterapis,
Okupasi
q.
Keteknisan
Medis
r.
Pekaryar.
Pekaryar.
s.TUs.TUs.TUs.TU
t. Sopirt. Sopirt. Sopirt.
u. Keuanganu. Keuanganu.
v. Tenaga Non Kesehatan
VIII. PROGRAM PUSKESMAS
P.35.169 Program Pokok
Keterangan
mengenai
penyelenggaraan
a.
Upaya
Promosi program pokok di Puskesmas
b.
Upaya
Kesehatan
P.35.169
c. Upaya KIA serta KBc.
d. Upaya Perbaikan Gizi
e. Upaya P3Me. Upaya
f. Upaya Pengobatanf. Upaya
P.35.170 Program Pengembangan
Keterangan
mengenai
penyelenggaraan
a. Upaya Kesehatan Sekolah program Pengembangan di Puskesmas
b.
Upaya
Kesehatan
c.
Upaya
Perawatan
d. Upaya Kesehatan Kerjad.
e. Upaya Kesehatan Gigi dan
f. Upaya Kesehatan Jiwaf.
g. Upaya Kesehatan Matag.
h. Upaya Kesehatan Usia
i.
Upaya
Pembinaan
j. Lainnya
(Sebutkan)j.
IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS
P.35.171 Biaya Pelayanan Puskesmas
Keterangan mengenai sistem pembiayaan
yang
ditetapkan
Perda
setempat.
P.35.172 a.Pola Tarifa.Pola Tarif
Keterangan
Pola melalui
Tarif yang
digunakan
di
Untuk
Pola
paket
termasuk
yang
gratis.
Puskesmas
P.35.173 b.Pola Paketb.Pola Paket
Keterangan Pola Paket yang digunakan di
Puskesmas
P.35.174 Retribusi
Keterangan
retribusi
per-orang
yang
dibebankan
untuk
pelayanan
Puskesmas
P.35.175 Pendapatan Puskesmas
menurut Perda setempat.
P.35.176 a. Dana yang dapat langsung Persentase dana yang dapat digunakan
dipergunakana. Dana yang langsung oleh Puskesmas.
langsung
dipergunakan
P.35.177 dapat
b. Dana
yang
kembali ke Persentase dana yang dikembalikan ke
Puskesmasb. Dana
yang Puskesmas setelah disetorkan ke Pemerintah
kembali
ke
Puskesmas
Daerah.
X. JARINGAN PUSKESMAS & UKBM
P.35.178 Puskesmas Pembantu (Pustu)
P.35.179 Polindes
P.35.180 Bidan di desa
P.35.181 Posyandu
P.35.182 Pos Obat Desa
P.35.183 Pos UKK
P.35.184 Pos Kesehatan Desa
P.35.185 UKBM Lainnya. (Sebutkan)
XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASI
P.35.186 Foto Puskesmas
P.35.187 Koordinat Lokasi
P.35.188 a.Lintang Selatan
P.35.189 b.Lintang Utara
P.35.190 c.Bujur
Keterangan jumlah Pustu yang dimiliki

Puskesmas
Keterangan jumlah Polindes yang dimiliki
Puskesmas
Keterangan jumlah Bidan di desa yang dimiliki
Puskesmas
Keterangan jumlah Posyandu yang dimiliki
Puskesmas
Keterangan jumlah Pos Obat Desa yang
dimiliki
Puskesmas
Keterangan
jumlah Pos UKK yang dimiliki
Puskesmas
Keterangan jumlah Pos Kesehatan Desa yang
dimiliki
Puskesmas
Keterangan
jumlah UKBM Lainnya yang
dimiliki Puskesmas
Keterangan koordinat lokasi Puskesmas
Koordinat Lintang Selatan dari lokasi
Puskesmas Lintang
Koordinat
Utara
dari
lokasi
Puskesmas
Koordinat bujur dari lokasi Puskesmas
Pedoman Penulisan/Pengisian
Kode Propinsi terdiri dari 2 digit angka yang mengacu
kepada
Contoh : kode dan data wilayah administrative yang
ditetapkan
Departemen
dalam Negeri.
* 11 : untukoleh
propinsi
NAD
* 32 : untuk propinsi JAWA BARAT
* Kode dan Data Wilayah Administrative terlampir
Pengisian nama Propinsi harus mengikuti standar
Penamaan
* Kode danPropinsi.
Data Wilayah Administrative terlampir
Kode Kabupaten / Kota terdiri dari 2 digit angka yang
mengacu
kepada
kodeKabupaten
dan dataSIMEULUE
wilayah administrative
Contoh : * 11
01 : untuk
yang
ditetapkan
Departemen
dalam terlampir
Negeri.
* Kode
dan Dataoleh
Wilayah
Administrative
Pengisian nama Kabupaten/Kota harus mengikuti standar
Penamaan
* Kode danKabupaten/Kota
Kode Kecamatan terdiri dari 2 digit angka yang mengacu
kepada
kode
dataAdministrative
wilayah administrative
yang
* Kode dan
Datadan
Wilayah
terlampir
ditetapkan oleh
Departemen
dalam
Negeri.
Pengisian
nama
Kecamatan
harus
mengikuti standar
Penamaan
* Kode danKecamatan
Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :
1 digit pertama diisi dengan huruf P yang menandakan
2 digit berikutnya diisi dengan kode Propinsi yang
2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang
3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang
1 digit berikutnya diisi dengan angka 1 apabila
2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas. 2
Kode dan Data Wilayah Administrative terlampir Kode
Pengisian :
1.Perawatan1.Perawatan
2.Non Perawatan2.Non Perawatan
Pengisian No. Urut Puskesmas secara Numerik : 1,2,3, dst.
Nama Puskesmas diisi sesuai dengan Nama

ditetapkan melalui SK. Bupati / Walikota setempat.
yang
Pengisian secara alfanumerik yang terdiri dari :

Nama Jalan
Nomor,
RT / RW
Nomor Telephone
Kode Pos
Pengisian Nama Desa/Kelurahan secara alfanumerik sesuai
dengan Nama yang
ditetapkan
melalui SK.
Bupati / Walikota
Pengisian
secara
numeric
sesuai
jumlah
setempat.
desa/kelurahan/nagari yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, misalnya 1,2,3, dst.
Pengisian secara numerik sesuai dengan jumlah luas

wilayah kerja Puskesmas dalam satuan Km2.
Diisi secara numerik dalam satuan Jam dan Menit

Diisi dengan memilih salah satu alat transportasi berikut :
1.Jalan kaki
2.Sepeda
3.Sepeda motor
4.Kendaraan roda 4
5.Perahu
6.Pesawat
7.Lainnya
Diisi secara numerik dalam satuan Rp.

1.Jalan kaki1.Jalan kaki1.Jalan kaki1.Jalan kaki
2.Sepeda2.Sepeda2.Sepeda2.Sepeda
3. Sepeda motor3. Sepeda motor3. Sepeda motor3.
4. Kendaraan roda 44. Kendaraan roda 44. Kendaraan
5.Perahu5.Perahu5.Perahu5.Perahu
6.Pesawat6.Pesawat6.Pesawat6.Pesawat
7.Lainnya7.Lainnya7.Lainnya7.Lainnya
Diisi secara alfanumerik Nama Desa dan Jumlah
penduduknya
Diisi secara numerik berdasarkan perhitungan jumlah
Rumah Tangga/KK
Pilihan isian :
1. Kota Metropolitan 1. Kota Metropolitan 1. Kota
2. Ibukota Propinsi 2. Ibukota Propinsi 2. Ibukota Propinsi
3. Ibukota Kabupaten/Kota3. Ibukota Kabupaten/Kota3.
4. Ibukota Kecamatan4. Ibukota Kecamatan4. Ibukota
5.Lainnya5.Lainnya5.Lainnya
Pilihan isian :
1.Kepulauan1.Kepulauan1.Kepulauan
2.Pantai2.Pantai2.Pantai
3.Rawa3.Rawa3.Rawa
4.Dataran Rendah4.Dataran Rendah4.Dataran Rendah
5.Berbukit5.Berbukit5.Berbukit
6.Pegunungan6.Pegunungan6.Pegunungan
Pilihan isian :
1. Perbatasan
Negara1. Perbatasan
Negara1.
2. Perbatasan Propinsi2. Perbatasan Propinsi2.
3.Transmigrasi3.Transmigrasi3.Transmigrasi
4.Terpencil4.Terpencil4.Terpencil
5.Tertinggal5.Tertinggal5.Tertinggal
6.Daerah Wisata6.Daerah Wisata6.Daerah Wisata
7.Daerah Industri7.Daerah Industri7.Daerah Industri
8. Daerah Rawan
9.Lainnya9.Lainnya
Kecelakaan8. Daerah
Rawan
Pilihan isian :
1. Tanah Negara
2. Tanah Depkes
3. Tanah PemProp
4. Tanah Pemkab/Pemkot
5. Milik Masyarakat
6. Tidak Jelas
Diisi secara numerik dalam satuanmeter persegi (m2)
Pilihan isian :
1.Ada1.Ada
2.Tidak2.Tidak
Diisi secara numerik dalam satuan meter persegi (m2)
Diisi dalam format tahun, misalnya : 2011
Diisi sesuai dengan pilihan :
1. Baik1. Baik1. Baik1. Baik1. Baik1. Baik1. Baik1.
2. Rusak Ringan 2. Rusak Ringan 2. Rusak Ringan 2.
3. Rusak Sedang3. Rusak Sedang3. Rusak Sedang3.
4. Rusak Berat4. Rusak Berat4. Rusak Berat4. Rusak
5. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan5. Dalam
Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan
Diisi secara numerik jumlah tempat tidur yang dimiliki
Pilihan isian :
1. Baik 1. Baik 1. Baik 1. Baik 1. Baik 1. Baik 1. Baik 1.
2. Rusak Ringan 2. Rusak Ringan 2. Rusak Ringan 2.
Diisi secara numerik

Pilihan isian :
2. Rusak Ringan2. Rusak Ringan2. Rusak Ringan2.
Pilihan isian :
1. Sesuai Peruntukan1. Sesuai Peruntukan1. Sesuai
2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan2. Tidak Sesuai dengan

Pilihan isian :
Pilihan isian :
2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan2. Tidak Sesuai

Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :

Pilihan isian :
1. Baik & Berfungsi1. Baik & Berfungsi1. Baik &
2.Baik & Tidak Berfungsi2.Baik & Tidak Berfungsi2.Baik
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi3. Tidak Baik Tetapi
1. Tidak Berfungsi1.Tidak Berfungsi1.Tidak Berfungsi1.

Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :

Pilihan isian :
1.Ada 1.Ada 1.Ada 1.Ada 1.Ada 1.Ada
2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.
Diisi dalam numerik dengan satuan : Jam / Hari
Diisi dalam numerik dengan satuan : Watt
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
2. Baik Tidak Berfungsi2. Baik Tidak Berfungsi2. Baik
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
1.Baik & Berfungsi1.Baik & Berfungsi1.Baik & Berfungsi1.
2. Baik Tidak Berfungsi2. Baik Tidak Berfungsi2. Baik Tidak
4. Tidak Berfungsi4. Tidak Berfungsi4. Tidak Berfungsi4.
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :

Pilihan isian :
1. Berfungsi1. Berfungsi1. Berfungsi1. Berfungsi1.
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Berfungsi1.
Berfungsi1.
Berfungsi1.
Berfungsi1.
2.
Tidak Berfungsi2.
TidakBerfungsi2.
Tidak
Berfungsi2.
Berfungsi
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Berfungsi1.
Berfungsi1.
Berfungsi1.
Berfungsi1.
2.
Tidak Berfungsi2.
TidakBerfungsi2.
Tidak
Berfungsi2.
Berfungsi
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian untuk tiap jenis posisi/jabatan :

00. Tidak Ada00. Tidak Ada00. Tidak Ada00. Tidak
01. Dokter01. Dokter01. Dokter01. Dokter01. Dokter01.
02. Dokter Gigi02. Dokter Gigi02. Dokter Gigi02. Dokter
03. Sarjana Kesmas03. Sarjana Kesmas03. Sarjana
04.
Sanitarian04.
Sanitarian04.
Sanitarian04.
05.Gizi05.Gizi05.Gizi05.Gizi05.Gizi05.Gizi05.Gizi
06. Bidan06. Bidan06. Bidan06. Bidan06. Bidan06.
07. Perawat07. Perawat07. Perawat07. Perawat07.
08. Perawat Gigi08. Perawat Gigi08. Perawat Gigi08.
09.
Asisten
Apoteker/Apoteker09.
Asisten
10. Analis Kesehatan10. Analis Kesehatan10. Analis
11. Pekarya11. Pekarya11. Pekarya11. Pekarya11.
12. Tenaga Lainnya12. Tenaga Lainnya12. Tenaga

00. Tidak Ada00. Tidak Ada00. Tidak Ada00. Tidak
01. SPK01. SPK01. SPK01. SPK01. SPK01. SPK01.
02. SLTA02. SLTA02. SLTA02. SLTA02. SLTA02.
03. D I Kesehatan03. D I Kesehatan03. D I Kesehatan03.
04. D I Non Kes04. D I Non Kes04. D I Non Kes04. D I
05. D III Kesehatan05. D III Kesehatan05. D III
06. D III Non Kes06. D III Non Kes06. D III Non Kes06. D
07. S1 Kesehatan07. S1 Kesehatan07. S1 Kesehatan07.
08. S1 Non Kes08. S1 Non Kes08. S1 Non Kes08. S1
09. S2 Kesehatan09. S2 Kesehatan09. S2 Kesehatan09.
10. S2 Non Kes10. S2 Non Kes10. S2 Non Kes10. S2
Diisi secara numerik jumlah
berdasarkan pendidikan terakhir
Diisi secara numerik jumlah

berdasarkan Jenis Kelamin
Pilihan isian :
1.
Diselenggarakan1.
masing-masing
tenaga
tenaga
Puskesmas
Diselenggarakan1.
Pilihan isian :
1.
Diselenggarakan1.
Diselenggarakan1.
Diisi dengan uraian.

Format Alfanumerik
Format Alfanumerik
Diisi besaran biaya secara numerik dalam satuan Rp.
Diisi dalam format Persen (%)
Diisi jumlah secara numerik

Diisi derajad koordinat secara numerik

Dataset Entri Data Puskesmas/Laporan Agregat Puskesmas

Laporan Bulanan Data Kesakitan
No.
Variabel data
DK.1.1
Kode Puskesmas
DK.1.2
Puskesmas
DK.1.3
Kecamatan
DK.1.4
Jumlah Pustu
DK.1.5
Pustu yang melapor
DK.1.6
Kabupaten
DK.1.7
Propinsi
DK.1.8
Bidan
DK.1.9
Kode Penyakit
DK.1.10
Jenis Penyakit
DK.1.11
Penyakit Laki-Laki
DK.1.12
Penyakit Perempuan
DK.1.13
Kasus baru Laki-Laki
DK.1.14
Kasus baru Perempuan
DK.1.15
Kasus lama Laki-Laki
DK.1.16
Kasus lama Perempuan
DK.1.17
Pasien Bayar Laki-Laki
DK.1.18
Pasien Bayar Perempuan
DK.1.19
Pasien Askes Laki-Laki
DK.1.20
Pasien Askes Perempuan
DK.1.21
Pasien Askeskin Laki-Laki
DK.1.22
Pasien Askeskin Perempuan
DK.1.23
Pasien SKM Laki-Laki
DK.1.24
Pasien SKM Perempuan
DK.1.25
Pasien Kunjungan Sehat Laki-Laki
DK.1.26
Pasien
Kunjungan
Sehat
DK.1.27
Penanggung jawab
Dataset Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
No.
Variabel data
DK.1.28
Nama Obat
DK.1.29
Satuan Obat
DK.1.30
Stok Awal
DK.1.31
Penerimaan
DK.1.32
Persediaan
DK.1.33
Pemakaian Obat Laki-Laki
DK.1.34
Pemakaian Obat Perempuan
DK.1.35
Stok Akhir
DK.1.36
Stok Opt
DK.1.37
Permintaan
DK.1.38
Pemberian
Dataset Kunjungan Resep per cara bayar
No.
Variabel data
DK.1.39
Laki-Laki Bayar
DK.1.40
Perempuan Bayar
DK.1.41
Laki-Laki Tidak Bayar
DK.1.42
Perempuan Tidak Bayar
DK.1.43
Laki-Laki Askes
DK.1.44
Perempuan Askes
Dataset Kegiatan Gizi, KIA, dan Imunisasi

a
Gizi
No.
Variabel data
DK.1.45
Vitamin A
DK.1.46
Anak balita (1-5 th) Laki-Laki
DK.1.47
Anak balita (1-5 th) Perempuan
DK.1.48
Ibu nifas (s/d 40 hr)
DK.1.49
Bayi (6-11 th) Laki-Laki
DK.1.50
Bayi (6-11 th) Perempuan
b
No.
DK.1.51
DK.1.52
DK.1.53
DK.1.54
DK.1.55
DK.1.56
DK.1.57
DK.1.58
DK.1.59
DK.1.60
DK.1.61
DK.1.62
DK.1.63
DK.1.64
Upaya Penanggulangan Anemia Gizi Besi (Fe)

Variabel data
Ibu hamil (Fe1)
Ibu hamil (Fe2)
Balita Anemia Laki-Laki
Balita Anemia Perempuan
Balita Anemia < 11 gr % Laki-Laki
Balita Anemia < 11 gr %
WUS (15 - 45 th) Anemia
WUS (15 - 45 th) anemia < 11 gr
Remaja Putri (14 - 18 th) Anemia
Remaja Putri (14 - 18 th) Anemia
Tenaga Kerja Wanita Anemia
Tenaga Kerja Wanita Anemia < 11
Ibu hamil Anemia
Ibu hamil Anemia < 11 gr %
c
No.
DK.1.65
DK.1.66
DK.1.67
DK.1.68
DK.1.69
DK.1.70
DK.1.71
DK.1.72
DK.1.73
DK.1.74
DK.1.75
DK.1.76
DK.1.77
DK.1.78
DK.1.79
DK.1.80
DK.1.81
DK.1.82
DK.1.83
DK.1.65
Upaya Pemantauan Pertumbuhan Balita

Variabel data
Balita Laki-Laki
Balita Perempuan
Balita KMS Laki-Laki
Balita KMS Perempuan
Balita Naik berat badan Laki-Laki
Balita
Naik
berat
badan
Balita Tidak tetap berat badan
Balita Tidak tetap berat badan
Balita ditimbang bulan ini LakiBalita
ditimbang
bulan
ini
Balita Baru ditimbang Laki-Laki
Balita Baru ditimbang Perempuan
Balita dapat ditimbang Laki-Laki
Balita
dapat
ditimbang
Balita tidak dapat ditimbang LakiBalita tidak dapat ditimbang
Balita Berat Bawah Garis Merah
Balita Berat Bawah Garis Merah
Laki-Laki Balita gizi buruk
Perempuan Balita gizi buruk
d
No.
DK.1.66
DK.1.67
DK.1.68
DK.1.69
Upaya Penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)

Variabel data
Laki-Laki GAKY
Perempuan GAKY
Ibu hamil GAKY
Penduduk GAKY
e
No.
DK.1.70
DK.1.71
DK.1.72
DK.1.73
Upaya Penanggulangan Kekurangan Energi Kronis (KEK)

Variabel data
Ibu Hamil LILA
Ibu Hamil LILA < 23,5 cm
WUS LILA
WUS LILA < 23,5 cm
f
No.
DK.1.74
Pelayanan Ibu Hamil

Variabel data
K1
DK.1.75
DK.1.76
K2, K3, K4
Bumil Risiko
DK.1.77
DK.1.78
DK.1.79
DK.1.80
DK.1.81
DK.1.82
DK.1.83
DK.1.84
DK.1.85
DK.1.86
DK.1.87
DK.1.88
DK.1.89
DK.1.90
DK.1.74
DK.1.75
DK.1.76
DK.1.77
DK.1.78
TT1, TT2
Fe Bumil (Fe 1, Fe2, Fe 3)
Kesakitan dan Kematian Bumil
Pendarahan
Infeksi jalan lahir
Preeklamasi/Eklamsi
Sebab lain
Kesakitan dan Kematian Ibu Nifas
Pendarahan
Infeksi jalan lahir
Preeklamasi/Eklamsi
Sebab lain
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Dirujuk
Kematian Persalinan
PKM
Risti Nakes
Risti Masyarakat
g
No.
DK.1.79
Pelayanan Persalinan
Variabel data
Persalinan
DK.1.79
Persalinan
DK.1.80
DK.1.81
DK.1.82
DK.1.83
DK.1.84
DK.1.85
DK.1.86
DK.1.87
DK.1.88
DK.1.89
DK.1.90
DK.1.91
DK.1.92
DK.1.93
DK.1.94
DK.1.95
DK.1.96
DK.1.97
DK.1.98
DK.1.99
DK.1.100
DK.1.101
DK.1.102
DK.1.103
DK.1.104
DK.1.105
DK.1.106
DK.1.107
DK.1.108
DK.1.109
DK.1.110
DK.1.111
DK.1.112
DK.1.113
DK.1.114
DK.1.115
DK.1.116
DK.1.117
DK.1.118
DK.1.119
DK.1.120
Persalinan Dalam Wilayah

Persalinan Luar Wilayah
Persalinan Dirujuk
Kematian Persalinan
Persalinan PKM
Persalinan Nakes
Laki-Laki Persalinan Nakes Lahir
Perempuan Persalinan Nakes
Laki-Laki Persalinan Nakes Lahir
Laki-Laki Persalinan Nakes BBLR
Laki-Laki Persalinan Nakes Dalam
Laki-Laki Persalinan Nakes Luar
Luar Wilayah
Persalinan Dukun didampingi
Laki-Laki
Persalinan
Dukun
Perempuan Persalinan Dukun
Laki-Laki
Persalinan
Dukun
Laki-Laki
Persalinan
Dukun
Laki-Laki
Persalinan
Dukun
Laki-Laki
Persalinan
Dukun
Persalinan Dukun Terlatih / Tidak
Laki-Laki
Persalinan
Dukun
Laki-Laki
Persalinan
Dukun
Laki-Laki
Persalinan
Dukun
Laki-Laki
Persalinan
Dukun
Laki-Laki
Persalinan
Dukun
Laki-Laki
Persalinan
Dukun
Kunjungan Neonatus Laki-Laki
DK.1.121
Kunjungan Neonatus Perempuan
DK.1.79
DK.1.80
DK.1.81
Kesakitan dan
Pendarahan
Infeksi jalan lahir
Kematian
Ibu
DK.1.82
DK.1.83
DK.1.84
DK.1.85
DK.1.86
DK.1.87
DK.1.88
DK.1.89
DK.1.90
DK.1.91
DK.1.92
Preeklamasi/Eklamsi
Sebab lain
Kesakitan dan Kematian Ibu Nifas
Pendarahan
Infeksi jalan lahir
Preeklamasi/Eklamsi
Sebab lain
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Dirujuk
Persalinan PKM
h
No.
DK.1.93
DK.1.94
DK.1.95
DK.1.96
DK.1.97
DK.1.98
DK.1.99
DK.1.100
Pelayanan Ibu Menyusui

Variabel data
Kunjungan baru
Kunjungan lama
Akseptor baru Buteki
Akseptor aktif Buteki
Akseptor aktif seluruh (CU)
Buteki dapat Fe
Buteki Vitamin A dosis tinggi
ASI Eksklusif 0 - 6 bulan
i
No.
DK.1.101
DK.1.102
DK.1.103
DK.1.104
DK.1.105
DK.1.106
DK.1.107
DK.1.108
DK.1.109
Pelayanan Bayi
Variabel data
Laki-Laki
Kunjungan
baru
Perempuan
Kunjungan
baru
Laki-Laki Kunjungan baru dirujuk
Perempuan
Kunjungan
baru
Laki-Laki
Kunjungan
lama
Perempuan
Kunjungan
lama
Laki-Laki Kunjungan lama dirujuk
Perempuan
Kunjungan
lama
Laki-Laki Kesakitan dan kematian
Perinatal (0 - 7 hari)
DK.1.110
Perempuan
Kesakitan
dan
kematian Perinatal (0 - 7 hari)
DK.1.111

Perinatal (8 - 28 hari)
DK.1.112
Perempuan
Kesakitan
dan
DK.1.112
Perempuan
Kesakitan
dan
DK.1.113

Perinatal (28 hari - 1 tahun)
DK.1.114
Perempuan
Kesakitan
dan
j
No.
DK.1.115
DK.1.116
DK.1.117
DK.1.118
DK.1.119
DK.1.120
DK.1.121
DK.1.122
DK.1.123
DK.1.124
Pelayanan Anak Balita

Variabel data
Laki-Laki Kunjungan balita baru
Perempuan Kunjungan balita baru
Laki-Laki Kunjungan balita baru
Perempuan Kunjungan balita baru
Laki-Laki Kunjungan balita lama
Perempuan Kunjungan balita
Laki-Laki Kunjungan balita lama
Perempuan Kunjungan balita
Laki-Laki Kematian balita
Perempuan Kematian balita
k
No.
DK.1.125
DK.1.126
DK.1.127
DK.1.128
DK.1.129
DK.1.130
DK.1.131
DK.1.132
DK.1.133
DK.1.134
DK.1.135
DK.1.136
DK.1.137
DK.1.138
DK.1.139
DK.1.140
DK.1.141
DK.1.142
Imunisasi
Variabel data
Campak Laki-Laki
Campak Perempuan
DPT I Laki-Laki
DPT I Perempuan
Hep B 0-7 hari Laki-Laki
Hep B 0-7 hari Perempuan
Hep B > 7 hari Laki-Laki
Hep B > 7 hari Perempuan
Bumil TT I
Bumil TT II
Bumil TT Boster
WUS TT I
DP SD Kls I Laki-Laki
DP SD Kls I Perempuan
DP SD Kls II Laki-Laki
DP SD Kls II Perempuan
BCG Laki-Laki
BCG Perempuan
Dataset Pengamatan Penyakit menular

a
Acute Flaccid Paralysis (AFP)
No.
Variabel data
DK.1.143
Laki-Laki AFP ditemukan
DK.1.144
Perempuan AFP ditemukan
DK.1.145
DK.1.146
Laki-Laki AFP dilacak

Perempuan AFP dilacak
b
No.
DK.1.147
DK.1.148
DK.1.149
DK.1.150
Tetanus Neonatorum
Variabel data
Perempuan TT Ditemukan
Perempuan TT Ditemukan
Laki-Laki TT Dilacak
Perempuan TT Dilacak
c
No.
DK.1.151
DK.1.152
DK.1.153
Malaria
No.
DK.1.154
DK.1.155
DK.1.156
DK.1.157
Variabel data
Laki-Laki Malaria Klinis
Perempuan Malaria Klinis
Laki-Laki Lab Malaria
Perempuan Lab Malaria
d
No.
DK.1.158
DK.1.159
DK.1.160
DK.1.161
DK.1.162
DK.1.163
DK.1.164
D B D (Demam Berdarah Dengue)

Variabel data
Laki-Laki Pelacakan DBD
Perempuan Pelacakan DBD
Fogging Fokus
Abatisasi Selektif
PSN
Pemeriksaan Jentik
Rumah Tanpa Jentik
e
No.
DK.1.165
DK.1.166
DK.1.167
DK.1.168
Rabies
Variabel data
Laki-Laki Penderita Rabies
Perempuan Penderita Rabies
Laki-Laki VAR/SAR
Perempuan VAR/SAR
f
No.
DK.1.169
DK.1.170
Filaria
No.
g
DK.1.171
DK.1.172
h
Variabel data
Laki-Laki Malaria Berat
Perempuan Malaria Berat
Bumil Profilaksis
Variabel data
Desa Filaria
Pengobatan
PENYAKIT ZOONOSIS LAIN
Variabel data
Antraks
Laki-Laki Antraks diobati
Perempuan Antraks diobati
Frambusia
DK.1.173
DK.1.174
DK.1.175
DK.1.176
DK.1.177
DK.1.178
Laki-Laki Penduduk 0-14 thn

Perempuan Penduduk 0-14 thn
Laki-Laki Penderita Frambusia
Perempuan Penderita Frambusia
Laki-Laki Kontak Frambusia
Perempuan Kontak Frambusia
i
DK.1.179
DK.1.180
DK.1.181
DK.1.182
DK.1.183
DK.1.184
Diare
Laki-Laki Diare Oralit
Perempuan Diare Oralit
Laki-Laki Diare Infus
Perempuan Diare Infus
Laki-Laki Diare Antibiotik
Perempuan Diare Antibiotik
j
DK.1.185
DK.1.186
DK.1.187
DK.1.188
ISPA
Laki-Laki Penderita Pneumonia
Perempuan Penderita Pneumonia
Laki-Laki Balita Pneumonia
Perempuan Balita Pneumonia
k
DK.1.189
DK.1.190
DK.1.191
DK.1.192
DK.1.193
DK.1.194
DK.1.195
DK.1.196
DK.1.197
DK.1.198
TB Paru
Laki-Laki BTA Positif
Perempuan BTA Positif
Laki-Laki BTA Negatif
Perempuan BTA Negatif
Laki-Laki TB Paru Pengobatan
Perempuan TB Paru Pengobatan
Laki-Laki TB Paru Sembuh
Perempuan TB Paru Sembuh
Laki-Laki TB Paru Kambuh
Perempuan TB Paru Kambuh
l
DK.1.199
DK.1.200
DK.1.201
DK.1.202
DK.1.203
DK.1.204
DK.1.205
DK.1.206
DK.1.207
DK.1.208
DK.1.209
DK.1.210
DK.1.211
DK.1.212
DK.1.213
DK.1.214
Kusta
Laki-Laki Penderita Terdaftar
Perempuan Penderita Terdaftar
Laki-Laki Kusta Baru
Perempuan Kusta Baru
Laki-Laki Kusta MB
Perempuan Kusta MB
Laki-Laki Kusta Cacat Tingkat II
Perempuan Kusta Cacat Tingkat II
Laki-Laki Kusta MB MDT
Perempuan Kusta MB MDT
Laki-Laki Kusta PB MDT
Perempuan Kusta PB MDT
Laki-Laki Kusta MB RFT
Perempuan Kusta MB RFT
Laki-Laki Kusta PB RFT
Perempuan Kusta PB RFT
Dataset Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas
a
No.
DK.1.215
DK.1.216
DK.1.217
DK.1.218
DK.1.219
DK.1.220
DK.1.221
DK.1.222
DK.1.223
DK.1.224
DK.1.225
DK.1.226
DK.1.227
DK.1.228
KUNJUNGAN PUSKESMAS
Variabel data
Laki-Laki Kunjungan
Perempuan Kunjungan
Laki-Laki Kartu Sehat
Perempuan Kartu Sehat
Rawat Jalan
Laki-Laki Baru
Perempuan Baru
Laki-Laki Lama
Perempuan Lama
Laki-Laki Rawat Jalan >= 60th
Perempuan Rawat Jalan >= 60th
Laki-Laki Rawat jalan Gigi
Perempuan Rawat jalan Gigi
Polindes
b
No.
DK.1.229
DK.1.230
DK.1.231
DK.1.232
DK.1.233
DK.1.234
DK.1.235
DK.1.236
DK.1.237
DK.1.238
DK.1.239
DK.1.240
DK.1.241
DK.1.242
RAWAT TINGGAL
Variabel data
Laki-Laki Rawat Tinggal
Perempuan Rawat Tinggal
Laki-Laki Rawat Tinggal Keluar
Perempuan Rawat Tinggal Keluar
Laki-Laki Hari Rawat
Perempuan Hari Rawat
Ibu Hamil, Bersalin, Nifas, Risti
Laki-Laki Balita dirawat
Perempuan Balita dirawat
Laki-Laki Kecelakaan
Perempuan Kecelakaan
Laki-Laki Kasus lainnya
Perempuan Kasus lainnya
c
No.
DK.1.243
DK.1.244
DK.1.245
DK.1.246
DK.1.247
DK.1.248
DK.1.249
DK.1.250
DK.1.251
DK.1.252
DK.1.253
DK.1.254
DK.1.255
DK.1.256
DK.1.257
DK.1.258
KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Variabel data
Laki-Laki TB Paru
Perempuan TB Paru
Laki-Laki Kusta
Perempuan Kusta
Laki-Laki Bayi Risti
Perempuan Bayi Risti
Laki-Laki Tetanus neonatorum
Perempuan Tetanus neonatorum
Anak Balita Risti Laki-Laki
Anak Balita Risti Perempuan
Usila Balita Risti Laki-Laki
Usila Balita Risti Perempuan
Laki-Laki Bayi Risiko Lainnya
Perempuan Bayi Risiko Lainnya
DK.1.259
DK.1.260
Kartu Sehat
Panti/Kelompok Khusus
d
No.
DK.1.261
DK.1.262
DK.1.263
DK.1.264
DK.1.265
DK.1.266
DK.1.267
DK.1.268
FREKUENSI KEGIATAN PUSKESMAS DI LUAR GEDUNG

Variabel data
Kegiatan Gizi
Imunisasi Laki-Laki
Imunisasi Perempuan
Pemberantasan Penyakit
Kesling
Promosi Kesehatan
Dokter Praktek Laki-Laki
Dokter Praktek Perempuan
e
No.
DK.1.269
DK.1.270
DK.1.271
DK.1.272
DK.1.273
DK.1.274
DK.1.275
PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN SARANAN KESEHATAN SWASTA

Variabel data
Laki-Laki Dokter Gigi
Perempuan Dokter Gigi
Laki-Laki Praktek Bersama
Perempuan Praktek Bersama
Bidan/Rumah Bersalin
Laki-Laki Balai Pengobatan/Klinik
Perempuan
Balai
f
No.
DK.1.276
DK.1.277
DK.1.278
DK.1.279
DK.1.280
DK.1.281
DK.1.282
DK.1.283
DK.1.284
DK.1.285
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

Variabel data
Laki-Laki Tambal Gigi Tetap
Perempuan Tambal Gigi Tetap
Laki-Laki Cabut Gigi Tetap
Perempuan Cabut Gigi Tetap
Laki-Laki Perlu Perawatan gigi
Perempuan Perlu Perawatan gigi
Laki-Laki Mendapat perawatan
Perempuan Mendapat perawatan
Laki-Laki Perawatan Gigi lainnya
Perempuan
Perawatan
Gigi
g
No.
DK.1.286
DK.1.287
DK.1.288
DK.1.289
DK.1.290
DK.1.291
DK.1.292
DK.1.293
DK.1.294
DK.1.295
DK.1.296
DK.1.297
DK.1.298
KEGIATAN PELAYANAN JPKM

Variabel data
Laki-Laki Askes
Perempuan Askes
Laki-Laki Kunjungan Askes
Perempuan Kunjungan Askes
Laki-Laki Dana Sehat
Perempuan Dana Sehat
Laki-Laki Kunjungan Dana Sehat
Perempuan Kunjungan Dana
Laki-Laki
Kunjungan
Askes
Perempuan Kunjungan Askes
Laki-Laki Tabungan Sehat
Perempuan Tabungan Sehat
Laki-Laki Tabulin
DK.1.299
Perempuan Tabulin
h
No.
DK.1.300
DK.1.301
DK.1.302
DK.1.303
DK.1.304
DK.1.305
DK.1.306
DK.1.307
DK.1.308
KESEHATAN SEKOLAH
Variabel data
SD/MI
SD/MI UKGS
SLTP/MTs
SLTA/MA
Sekolah Diperiksa
Sekolah memenuhi syarat
Kunjungan UKS
Konseling SLTP/SLTA
TK
i
No.
DK.1.309
DK.1.310
KESEHATAN OLAH RAGA

Variabel data
Kelompok Olah Raga
Kesehatan Olah Raga
j
No.
DK.1.311
DK.1.312
DK.1.313
DK.1.314
DK.1.315
KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Variabel data
Penyuluhan
Penyuluhan Kelompok
Desa PHBS
Penduduk merokok Laki-Laki
Penduduk merokok Perempuan
k
No.
DK.1.316
DK.1.317
DK.1.318
DK.1.319
DK.1.320
DK.1.321
DK.1.322
DK.1.323
DK.1.324
DK.1.325
DK.1.326
DK.1.327
DK.1.328
DK.1.329
DK.1.330
KEGIATAN UKBM
Variabel data
Posyandu
Posyandu Pratama
Posyandu Madya
Posyandu Purnama
Posyandu Mandiri
Kader Posyandu
Kader Posyandu Aktif
TOGA
TOGA Pratama
TOGA Madya
TOGA Purnama
TOGA Mandiri
Posyandu/Kelompok Lansia
Kelompok Remaja
PHBS
l
No.
DK.1.331
DK.1.332
DK.1.333
DK.1.334
DK.1.335
KESEHATAN LINGKUNGAN
Variabel data
Rumah
Rumah diperiksa
Rumah yang memenuhi syarat
Jamban Keluarga
Jamban keluarga diperiksa
DK.1.336
DK.1.337
DK.1.338
DK.1.339
DK.1.340
DK.1.341
DK.1.342
DK.1.343
DK.1.344
DK.1.345
DK.1.346
DK.1.347
DK.1.348
DK.1.349
DK.1.350
DK.1.351
DK.1.352
DK.1.353
DK.1.354
DK.1.355
DK.1.356
DK.1.357
DK.1.358
DK.1.359
DK.1.360
DK.1.361
DK.1.362
DK.1.363
DK.1.364
DK.1.365
DK.1.366
DK.1.367
DK.1.368
DK.1.369
DK.1.370
DK.1.371
DK.1.372
DK.1.373
DK.1.374
DK.1.375
DK.1.376
DK.1.377
DK.1.378
DK.1.379
DK.1.380
DK.1.381
DK.1.382
DK.1.383
DK.1.384
DK.1.385
DK.1.386
DK.1.387
DK.1.388
Jamban
Keluarga
memenuhi
Tempat Sampah
Tempat Sampah diperiksa
Tempat Sampah memenuhi syarat
Rumah dengan Pengelolaan Air
AIR Bersih
PDAM
Sumur Gali
PAH
SPT
Air Bersih diperiksa
Air Bersih memenuhi syarat
Sekolah
Sekolah Diperiksa
Sekolah Memenuhi syarat
Madrasah
Madrasah Diperiksa
Madrasah Memenuhi syarat
Mesjid
Mesjid Diperiksa
Mesjid Memenuhi syarat
Gereja
Gereja Diperiksa
Gereja Memenuhi syarat
Pura
Pura Diperiksa
Pura Memenuhi syarat
Pesantren
Pesantren Diperiksa
Pesantren Memenuhi syarat
Majelis Taklim
Majelis Taklim Diperiksa
Majelis Taklim Memenuhi syarat
Kantor
Kantor Diperiksa
Kantor Memenuhi syarat
Hotel
Hotel Diperiksa
Hotel Memenuhi syarat
Toko
Toko Diperiksa
Toko Memenuhi syarat
Pasar
Pasar Diperiksa
Pasar Memenuhi syarat
Restoran / R
Restoran / R Diperiksa
Restoran / R Memenuhi syarat
Salon Kecantikan
Salon Kecantikan Diperiksa
Salon Kecantikan
Memenuhi
DK.1.389
DK.1.390
DK.1.391
DK.1.392
DK.1.393
DK.1.394
industri rumah
industri rumah tangga tangga
industri rumah tangga Memenuhi
Tempat Pengelolaan Pestisida
TP2 tangga Diperiksa
TP2 Memenuhi syarat
m
No.
DK.1.595
DK.1.596
DK.1.597
DK.1.598
DK.1.599
DK.1.600
DK.1.601
DK.1.602
DK.1.603
DK.1.604
DK.1.605
DK.1.606
DK.1.607
DK.1.608
DK.1.609
DK.1.610
DK.1.611
DK.1.612
DK.1.613
DK.1.614
DK.1.615
DK.1.616
LABORATORIUM
Variabel data
Laki-Laki Spesimen Darah
Perempuan Spesimen Darah
Laki-Laki Spesimen Air Seni
Perempuan Spesimen Air Seni
Laki-Laki Spesimen Tinja
Perempuan Spesimen Tinja
Laki-Laki BTA/TBC (sputum)
Perempuan BTA/TBC (sputum)
Laki-Laki
BTA/TBC
(sputum)
Perempuan BTA/TBC (sputum)
Laki-Laki Malaria
Perempuan Malaria
Laki-Laki Malaria positif
Perempuan Malaria positif
Laki-Laki
Malaria
positif
P.
Perempuan Malaria positif P.
Laki-Laki BTA/Kusta (Reitz serum)
Perempuan BTA/Kusta (Reitz
Laki-Laki BTA/Kusta (Reitz serum)
Perempuan BTA/Kusta (Reitz
Laki-Laki Pemeriksaan lainnya
Perempuan Pemeriksaan lainnya
n
No.
DK.1.617
DK.1.618
DK.1.619
DK.1.620
DK.1.621
DK.1.622
DK.1.623
DK.1.624
DK.1.625
DK.1.626
JAMINAN MUTU / QUALITY ASSURANCE

Variabel data
Jaminan Mutu
Identifikasi
Audit Kasus
SOP Total
SOP Bulan Ini
SOP Dikembangkan
Daftar Tilik Total
Daftar Tilik Bulan Ini
Survey Kepatuhan
Survey Kepuasan
o
No.
DK.1.627
DK.1.628
DK.1.629
DK.1.630
LAPORAN BULANAN KEMATIAN

Variabel data
Puskesmas
Kecamatan
Kematian Laki-Laki
Kematian Perempuan
Dataset Data Dasar Puskesmas

No.
Variabel data
I.
DK.1.631
Kode Propinsi
DK.1.632
Propinsi
DK.1.633
Kode Kabupaten / Kota
DK.1.634
Kabupaten/Kota
DK.1.635
Kode Kecamatan
DK.1.636
Kecamatan
II. IDENTITAS PUSKESMAS

DK.1.637
Kode Puskesmas
DK.1.638
Jenis Puskesmas
DK.1.639
DK.1.640
DK.1.641
No Urut Puskesmas
Puskesmas
Alamat Puskesmas
DK.1.642
Kelurahan
DK.1.643
Desa
DK.1.644
Jumlah Desa /Kelurahan/ Nagari
III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH
DK.1.645
Luas Wilayah Kerjanya
DK.1.646
Jangkauan Pelayanan Puskesmas
ke Desa Terjauh
DK.1.647
Waktu Tempuh
DK.1.648
Alat transportasi yang umum di

gunakan
DK.1.648

gunakan
DK.1.649
DK.1.650
DK.1.651
Biaya
Jangkauan ke Fasilitas Rujukan
Waktu Tempuh
DK.1.652

gunakan
DK.1.653
DK.1.654
DK.1.655
DK.1.656
Biaya
Nama
Desa/Kelurahan/Nagari
Jumlah Rumah Tangga
Letak Administratif
DK.1.657
Letak
Geografis
Puskesmas
DK.1.658
Letak Strategis Puskesmas
DK.1.659
DK.1.660
Tanah Puskesmas
Status Kepemilikan Tanah
DK.1.661
DK.1.662
Luas Tanah (m2)

Sertifikat
wilayah
DK.1.662
Sertifikat
DK.1.663
DK.1.664
DK.1.645
Bangunan Puskesmas
Luas Bangunan Puskesmas (m2)
Tahun Pembangunan
DK.1.646
DK.1.647
Kondisi Sekarang
DK.1.648
DK.1.649
DK.1.650
DK.1.651
DK.1.652
DK.1.653
Bangunan Perawatan
Luas Ruang Perawatan (m2)
Jumlah Tempat Tidur
Tahun Pembangunan
Kondisi Sekarang
IV. BANGUNAN PERUMAHAN

DK.1.654
Rumah Dinas Dokter Gigi
DK.1.655
Jumlah Rumah Dinas Dokter /
DK.1.656
Tahun Pembangunan
DK.1.657
DK.1.658
Kondisi Sekarang
DK.1.659
Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi
DK.1.660
DK.1.661
DK.1.662
DK.1.663
DK.1.664

Jumlah Rumah Dinas Paramedis
Tahun Pembangunan
Kondisi Sekarang
DK.1.665
DK.1.666
Rumah
Dinas
Tenaga
Non
DK.1.667
DK.1.668
DK.1.669
DK.1.670
Jumlah Rumah Dinas Tenaga Non

Tahun Pembangunan
Kondisi Sekarang
DK.1.671
Rumah Dinas Tenaga
DK.1.672
DK.1.673
DK.1.674
DK.1.675
DK.1.676
DK.1.677
Bangunan Asrama
Luas Bangunan (m2)
Jumlah Tempat Tidur
Tahun Pembangunan
Kondisi Sekarang
DK.1.678
Asrama
V. SARANA PENUNJANG
DK.1.679
DK.1.680
Transportasi
Sepeda
DK.1.681
Sepeda Motor
DK.1.682
Puskesmas Keliling Roda 4
DK.1.683
Puskesmas Keliling Perairan
DK.1.684
Non
DK.1.684
DK.1.685
DK.1.686
Sarana Komunikasi & Informasi

Radio Komunikasi
DK.1.687
Telephone
DK.1.688
Fax
DK.1.689
Komputer
DK.1.690
Lainnya (Sebutkan)
DK.1.691
DK.1.692
Sumber Energi
PLN
DK.1.693
Genset
DK.1.694
Minyak
DK.1.694
Minyak
DK.1.695
Solar Cell
DK.1.696
Lainnya (sebutkan)
DK.1.697
DK.1.698
Prasarana
Sarana Air Bersih
DK.1.699
Sarana Pembuangan Sampah
DK.1.700
Sarana Pembuangan Air Limbah

(SPAL)
DK.1.701
Sarana
(Jamban)
Pembuangan
Tinja
VI. PERALATAN PUSKESMAS
DK.1.702
DK.1.703
DK.1.704
Peralatan
Poliklinik Set
DK.1.705
DK.1.706
Minor Surgery Set
DK.1.707
DK.1.708
KIA
Bidan Kit
DK.1.702
Partus Set
DK.1.703
Implant Kit
DK.1.704
IUD Kit
DK.1.705
Imunisasi Kit
DK.1.706
Sanitasi Kit
DK.1.707
Dental Kit
DK.1.708
Dental Unit
DK.1.709
Laboratorium set
DK.1.711
Nutrition Kit
DK.1.712
Radiologi unit
DK.1.712
Radiologi unit
DK.1.713
KIE Kit (Paket Penyuluhan)
DK.1.714
Emergency Kit
VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS
DK.1.715
Pengorganisasian
DK.1.715.1 Jenis Tenaga
1. Kepala Puskesmas1. Kepala
Puskesmas1.
Kepala
Puskesmas1.
Kepala
Puskesmas1.
Kepala
Puskesmas1.
Kepala
Puskesmas1.
Kepala
2.
Ketatausahaan2.
Puskesmas1.
Kepala Puskesmas
3. Keuangan3.
Keuangan3.
4. Promosi Kesehatan 4.
5. Kesling 5. Kesling 5. Kesling
6. KIA / KB 6. KIA / KB 6.
7. Gizi7. Gizi7. Gizi7. Gizi7.
8. PPM8. PPM8. PPM8.
9. Pelayanan Pengobatan9.
10. Pencatatan dan Pelaporan10.
DK.1.715.2 Pendidikan Terakhir
1. Kepala Puskesmas1. Kepala
Puskesmas1.
Kepala
Puskesmas1.
Kepala
Puskesmas1.
Ketatausahaan2.
Kepala
2.
Puskesmas1.
Kepala
3. Keuangan3. Keuangan3.
Puskesmas1.
Kepala Puskesmas
4. Promosi Kesehatan 4.
5. Kesling 5. Kesling 5. Kesling
6. KIA / KB 6. KIA / KB 6.
7. Gizi7. Gizi7. Gizi7. Gizi7.
8. PPM8. PPM8. PPM8.
9. Pelayanan Pengobatan9.
10. Pencatatan dan Pelaporan10.
DK.1.716
Ketenagaan
DK.1.716.1 Jumlah Tenaga
berdasarkan
pendidikan
1.
Dokterterakhir
Spesialis1. Dokter
2. Dokter Umum2. Dokter
3. Dokter Gigi3. Dokter Gigi3.
4.
Perawat4.
Perawat4.
5. Perawat Gigi5. Perawat
6. Bidan6. Bidan6. Bidan6.
7. Apoteker & S1 Farmasi7.
8. Asisten Apoteker8. Asisten
9. Analis Farmasi9. Analis
10. Kesmas ( S1 )10. Kesmas
DK.1.716.2 1. Jumlah Tenaga berdasarkan
Jenis Kelamin1. Jumlah Tenaga
berdasarkan Jenis Kelamin1.
Jumlah Tenaga
berdasarkan
Jenis Kelamin1. Jumlah Tenaga
DK.1.716.2
2. Dokter Spesialis2. Dokter
3. Dokter Umum3. Dokter
4. Dokter Gigi4. Dokter Gigi4.
5.
Perawat5.
Perawat5.
6. Perawat Gigi6. Perawat
7. Bidan7. Bidan7. Bidan7.
8. Apoteker & S1 Farmasi8.
9. Asisten Apoteker9. Asisten
10. Analis Farmasi10. Analis
13. Sanitarian13. Sanitarian13.
14.Gizi14.Gizi14.Gizi14.Gizi
15.
Keterapian
Fisik15.
16. (Fisioterapis, Okupasi Terapis,
17.
Keteknisan
Medis
18.
Pekarya18.
Pekarya18.
19.TU19.TU19.TU19.TU
20. Sopir20. Sopir20. Sopir20.
21. Keuangan21. Keuangan21.
22. Tenaga Non Kesehatan
VIII. PROGRAM PUSKESMAS
DK.1.717
Program Pokok
a. Upaya Promosi Kesehatana.
b.
Upaya
Kesehatan
c. Upaya KIA serta KBc. Upaya
d. Upaya
Perbaikan
Gizi
e. Upaya P3Me. Upaya P3Me.
f. Upaya Pengobatanf. Upaya
DK.1.718
Program Pengembangan
a. Upaya Kesehatan Sekolah a.
b. Upaya Kesehatan Olahragab.
c. Upaya Perawatan Kesehatan
d. Upaya Kesehatan Kerjad.
e. Upaya Kesehatan Gigi dan
f. Upaya Kesehatan Jiwaf.
g. Upaya Kesehatan Matag.
h. Upaya Kesehatan Usia
i.
Upaya
Pembinaan
j. Lainnya (Sebutkan)j. Lainnya
IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS
DK.1.719
Biaya Pelayanan Puskesmas
DK.1.720
Pola Tarif
DK.1.721
Pola Paket
DK.1.722
Retribusi
DK.1.723
Pendapatan Puskesmas
DK.1.724
Dana yang dapat langsung
DK.1.725
Dana
yang
kembali
ke
X. JARINGAN PUSKESMAS & UKBM
DK.1.726
Puskesmas Pembantu (Pustu)
DK.1.727
Polindes
DK.1.728
Bidan di desa
DK.1.729
Posyandu
DK.1.730
Pos Obat Desa
DK.1.731
Pos UKK
DK.1.732
Pos Kesehatan Desa
DK.1.733
UKBM Lainnya. (Sebutkan)
XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASI
DK.1.734
Foto Puskesmas
DK.1.735
Koordinat Lokasi
DK.1.736
a.Lintang Selatan
DK.1.737
b.Lintang Utara
DK.1.738
c.Bujur
aporan Agregat Puskesmas

Definisi
Kode Puskesmas
Nama Puskesmas
Nama Kecamatan
Jumlah Pustu
Jumlah Pustu yang melakukan pelaporan
Nama Kabupaten
Nama Propinsi
Nama Bidan
Kode Penyakit berdasarkan ICD X disusun berdasarkan hirarki.
Nama penyakit berdasarkan ICD X disusun berdasarkan hirarki.
Jumlah penyakit dalam periode tertentu per penyakit menurut jenis
Jumlah penyakit dalam periode tertentu per penyakit berdasarkan
Jumlah kasus baru yang terdiagnosa dalam satu periode menurut jenis
Jumlah kasus baru yang terdiagnosa dalam satu periode menurut jenis
jumlah kasus lama yang terdiagnosa dalam suatu periode menurut jenis
jumlah kasus lama yang terdiagnosa dalam suatu periode menurut jenis
Jumlah pasien yang berobat ke puskesmas dengan melakukan
Jumlah pasien yang berobat ke puskesmas dengan melakukan
Jumlah pasien yang berobat ke puskesmas dengan cara bayar Askes
Jumlah pasien yang berobat ke puskesmas dengan cara bayar Askes
Jumlah pasien yang berobat ke puskesmas dengan cara bayar Askeskin
Jumlah pasien yang berobat ke puskesmas dengan cara bayar Askeskin
Jumlah pasien yang berobat ke puskesmas dengan cara bayar
Jumlah pasien yang berobat ke puskesmas dengan cara bayar
Jumlah Pasien yang berobat ke Puskesmas yang melakukan kunjungan
Jumlah Pasien yang berobat ke Puskesmas yang melakukan kunjungan
pihak yang bertanggung jawab dalam pelaporan
embar Permintaan Obat

Definisi
Nama Obat
Satuan kecil obat
Jumlah stok obat awal
Jumlah penerimaan obat, baik itu yang berasal dari APBD maupun PKPS
Jumlah Persediaan obat baik itu yang berasal dari APBD maupun PKPS
Jumlah Pemakaian Obat di puskesmas, baik itu obat yang berasal dari
Jumlah Pemakaian Obat di puskesmas, baik itu obat yang berasal dari
Jumlah stok obat sisa per akhir periode baik itu obat yang berasal dari
Keterangan jumlah stok opt
Jumlah permintaan obat dari puskesmas ke Gudang Farmasi Kab/Kota
Jumlah pemberian obat dari gudang farmasi kab/kota ke puskesmas, baik
bayar
Definisi
Jumlah resep yang dibayar tunai oleh pasien Laki-Laki
Jumlah resep yang dibayar tunai oleh pasien Perempuan
jumlah resep gratis pasien Laki-Laki
jumlah resep gratis pasien Perempuan
jumlah resep yang dibayar menggunakan Askes menurut jenis kelamin
jumlah resep yang dibayar menggunakan Askes menurut jenis kelamin
unisasi
Definisi
Jumlah Upaya Penanggulangan Kekurangan Vitamin A
Jumlah anak balita Laki-Laki (1-5 th) dapat kapsul vit. A dosis tinggi
Jumlah anak balita Perempuan (1-5 th) dapat kapsul vit. A dosis tinggi
Jumlah Ibu nifas (s/d 40 hr) dapat kapsul vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
Jumlah bayi Laki-Laki (6-11 th) dapat kapsul vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
Jumlah bayi Perempuan (6-11 th) dapat kapsul vit. A dosis tinggi (200.000
n Anemia Gizi Besi (Fe)

Definisi
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 30 tablet (Fe1) per bulan
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 tablet (Fe2) per bulan
Jumlah Balita Laki-Laki diperiksa status anemia per bulan
Jumlah Balita Perempuan diperiksa status anemia per bulan
Jumlah Balita Laki-Laki yang diperiksa dengan status anemia < 11 gr %
Jumlah Balita Perempuan yang diperiksa dengan status anemia < 11 gr
Jumlah WUS (15 - 45 th) diperiksa status anemia per bulan
Jumlah WUS (15 - 45 th) yang diperiksa dengan status anemia < 11 gr %
Jumlah Remaja Putri (14 - 18 th) diperiksa status anemia bulan ini
Jumlah Remaja Putri (14 - 18 th) yang diperiksa dengan status anemia <
Jumlah Tenaga Kerja Wanita (nakerwan) diperiksa status anemia
Jumlah Tenaga Kerja Wanita (nakerwan) yang diperiksa dengan status
Jumlah Ibu hamil diperiksa status anemia per bulan
Jumlah Ibu hamil yang diperiksa dengan status anemia < 11 gr % per
rtumbuhan Balita
Definisi
Jumlah Balita Laki-Laki yang ada bulan ini
Jumlah Balita Perempuan yang ada bulan ini
Jumlah Balita Laki-Laki yang mempunyai KMS bulan ini
Jumlah Balita Perempuan yang mempunyai KMS bulan ini
Jumlah Balita Laki-Laki yang Naik berat badannya bulan ini
Jumlah Balita Perempuan yang Naik berat badannya bulan ini
Jumlah Balita Laki-Laki yang Tidak naik/tetap berat badannya bulan ini
Jumlah Balita Perempuan yang Tidak naik/tetap berat badannya bulan ini
Jumlah Balita Laki-Laki yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang
Jumlah Balita Perempuan yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang
Jumlah Balita Laki-Laki yang Baru ditimbang bulan ini
Jumlah Balita Perempuan yang Baru ditimbang bulan ini
Jumlah Balita Laki-Laki yang dapat ditimbang bulan ini
Jumlah Balita Perempuan yang dapat ditimbang bulan ini
Jumlah Balita Laki-Laki yang tidak dapat ditimbang bulan ini
Jumlah Balita Perempuan yang tidak dapat ditimbang bulan ini
jumlah Balita Laki-Laki dengan Berat badan di Bawah Garis Merah (BGM)
jumlah Balita Perempuan dengan Berat badan di Bawah Garis Merah
Jumlah Balita Laki-Laki gizi buruk bulan ini
Jumlah Balita Perempuan gizi buruk bulan ini
n Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)

Definisi
Jumlah penderita GAKY laki-laki bulan ini
Jumlah penderita GAKY perempuan bulan ini
Jumlah ibu hamil mendapat kapsul yodium
Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul yodium
n Kekurangan Energi Kronis (KEK)

Definisi
Jumlah Ibu hamil baru, diukur LILA (Lingkar Lengan Atas) bulan ini
Jumlah Ibu hamil baru, dengan LILA < 23,5 cm bulan ini
Jumlah WUS baru, yang diukur LILA (Lingkar Lengan Atas) bulan ini
Jumlah WUS baru, dengan LILA < 23,5 cm bulan ini
Definisi
Jumlah kunjungan K1 Bumil berdasarkan kriteria :
dalam dan luar wilayah dalam dan luar wilayah
TI, T2, T3TI, T2, T3
Jumlah kunjungan Bumil lama (K2, K3, K4)
Kunjungan Bumil dengan faktor risiko dalam dan luar wilayah, dengan
: th< 20 th
kriteria
< 20
35 th, 35 th,
Spacing < 2 thSpacing < 2 th
Paritas > 5 th Paritas > 5 th
HB 11 gram % HB 11 gram %
BB Kg Triwulan III < 45BB Kg Triwulan III < 45
Jumlah pemberian Imunisasi TT (TT1, TT2) kepada Ibu hamil yang ada
Jumlah Pemberian tablet Fe kepada Ibu Hamil yang berasal dari dalam
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil yang ditangani yang disebabkan :
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani disebabkan Pendarahan
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani disebabkan Infeksi jalan
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani disebabkan
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani disebabkan oleh Sebab
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani yang berada dalam
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani disebabkan Pendarahan
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani disebabkan Infeksi jalan
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani disebabkan
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani disebabkan oleh Sebab
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani yang berasal dalam
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani yang berasal luar wilayah
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani dirujuk dari Puskesmas
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani berakhir dengan kematian
Jumlah kesakitan dan kematian Bumil ditangani Puskesmas
Deteksi risti bumil oleh nakes
Deteksi risti bumil oleh masyarakat
Definisi
Jumlah persalinan dalam wilayah kerja Puskesmas per kelompok umur
< 20 tahun< 20 tahun< 20 tahun< 20 tahun< 20 tahun
20 - 24 tahun 20 - 24 tahun 20 - 24 tahun 20 - 24 tahun

> 35 tahun> 35 tahun> 35 tahun> 35 tahun> 35 tahun
Jumlah berdasarkan keterangan ibu bersalin yang berasal dalam wilayah
Jumlah berdasarkan keterangan ibu bersalin yang berasal luar wilayah
Jumlah Persalinan yang dirujuk dari Puskesmas
Jumlah Persalinan yang berakhir dengan kematian Ibu
Jumlah Persalinan yang dilakukan di Puskesmas
Jumlah persalinan ditolong oleh Nakes berdasarkan jenis kelamin
Jumlah persalinan bayi Laki-Laki ditolong oleh Nakes yang Lahir Hidup
Jumlah persalinan Bayi Perempuan ditolong oleh Nakes yang Lahir Hidup
Jumlah persalinan bayi Laki-Laki ditolong oleh Nakes yang Lahir Mati
Jumlah persalinan Bayi Perempuan ditolong oleh Nakes berdasarkan Lahir
Jumlah persalinan Bayi laki-Laki ditolong oleh Nakes dengan BBLR (BB <
Jumlah persalinan Bayi Perempuan ditolong oleh Nakes dengan BBLR
Jumlah persalinan bayi Laki-Laki ditolong oleh Nakes dalam wilayah kerja
Jumlah persalinan Bayi Perempuan ditolong oleh Nakes dalam wilayah
Jumlah persalinan bayi Laki-Laki ditolong oleh Nakes luar wilayah kerja
Jumlah persalinan Bayi Perempuan ditolong oleh Nakes
luar wilayah kerja Puskesmas
Jumlah persalinan dukun didampingi oleh Nakes
Jumlah persalinan Bayi laki-Laki oleh dukun didampingi oleh Nakes yang
Jumlah persalinan Bayi Perempuan oleh dukun didampingi oleh Nakes
Jumlah persalinan Bayi laki-Laki dukun didampingi oleh Nakes yang Lahir
Jumlah persalinan Bayi laki-Laki dukun didampingi oleh Nakes dengan
Jumlah persalinan Bayi laki-Laki dukun didampingi oleh Nakes
Jumlah persalinan Bayi laki-Laki dukun didampingi oleh Nakes luar
Jumlah persalinan Bayi ditolong oleh dukun terlatih/tidak terlatih
Jumlah persalinan Bayi laki-Laki ditolong oleh dukun terlatih/tidak terlatih
Jumlah persalinan Bayi Perempuan ditolong oleh dukun terlatih/tidak
Jumlah kunjungan Neonatus Bayi laki-Laki ke puskesmas dalam periode 1
kelompok
bulan
0 per
- 7 hari
0 -umur
7 hari
7 - 28 hari7 - 28 hari
Jumlah kunjungan Neonatus ke puskesmas dalam periode 1 bulan per
umur
kelompok
0 - 7 hari
0 - 7 hari
7 - 28 hari7 - 28 hari
Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani berdasarkan sebab
Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani disebabkan
Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani disebabkan Infeksi
Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani disebabkan

Jumlah kesakitan dan kematian ibu bersalin ditangani disebabkan oleh
Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang berada dalam
Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani disebabkan
Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani disebabkan Infeksi
Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani disebabkan
Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani disebabkan oleh Sebab
Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang berasal dalam
Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang berasal luar
Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang dirujuk dari
Jumlah kesakitan dan kematian ibu nifas ditangani yang terjadi di
ui
Definisi
Jumlah Kunjungan baru Ibu Menyusui
Jumlah Kunjungan lama Ibu Menyusui
Jumlah Akseptor baru Buteki
Jumlah Akseptor aktif Buteki
Jumlah Akseptor aktif seluruh (CU)
Jumlah Buteki dapat Fe
Jumlah Buteki dapat Vitamin A dosis tinggi
Jumlah Ibu Menyusi yang memberikan ASI Eksklusif 0 - 6 bulan
Definisi
Jumlah Kunjungan Baru Bayi Laki-Laki yang berasal dari dalam dan luar
Jumlah Kunjungan Baru Bayi Perempuan yang berasal dari dalam dan
Jumlah Kunjungan Baru Bayi Laki-Laki yang berasal dari dalam dan luar
Jumlah Kunjungan Baru Bayi Perempuan yang berasal dari dalam dan
Jumlah Kunjungan Lama Bayi Laki-Laki yang berasal dari dalam dan luar
Jumlah Kunjungan Lama Bayi Perempuan yang berasal dari dalam dan
Jumlah Kunjungan Lama Bayi Laki-Laki yang berasal dari dalam dan luar
Jumlah Kunjungan Lama Bayi Perempuan yang berasal dari dalam dan
Jumlah kesakitan dan kematian Bayi Laki-Laki berumur 0 - 7 hari yang
berasal
dari
dalam
luar wilayah Kerja Puskesmas yang disebabkan
BBLR
BBLRdan
BBLR
oleh
:
Tetanus Neonatorium Tetanus Neonatorium Tetanus
Tetanus Neonatorium dirujuk ke RSU Tetanus Neonatorium dirujuk
Oleh sebab lainOleh sebab lainOleh sebab lain
Jumlah kesakitan dan kematian Bayi Perempuan berumur 0 - 7 hari yang
dari
dalam
berasal
BBLR
BBLR dan luar wilayah Kerja Puskesmas yang disebabkan

oleh
:
Tetanus NeonatoriumTetanus Neonatorium
Oleh sebab lainOleh sebab lain
Jumlah kesakitan dan kematian Bayi Laki-Laki derumur 8 - 28 hari yang
dari
dalam
berasal
BBLR
BBLR dan luar wilayah Kerja Puskesmas yang disebabkan

oleh
:
Tetanus NeonatoriumTetanus Neonatorium
Jumlah kesakitan dan kematian Bayi Perempuan derumur 8 - 28 hari
berasal
dari dalam dan luar wilayah Kerja Puskesmas yang
yang
BBLR
BBLR
:
disebabkan
Tetanusoleh
Neonatorium
Tetanus Neonatorium

Jumlah kesakitan dan kematian Bayi Laki-Laki berumur 28 hari - 1 tahun
yang
berasal
dari dalam dan luar wilayah Kerja Puskesmas yang
BBLR
BBLR
disebabkan
oleh
:
Tetanus Neonatorium
Tetanus Neonatorium dirujuk ke RSU
Oleh sebab lain
Jumlah kesakitan dan kematian Bayi Perempuan derumur 8 - 28 hari
yang
berasal dari dalam dan luar wilayah Kerja Puskesmas yang
BBLR
disebabkan
:
Tetanusoleh
Neonatorium
Tetanus Neonatorium dirujuk ke RSU
Oleh sebab lain
Definisi
Jumlah Kunjungan pasien baru Laki-Laki yang diperiksa
Jumlah Kunjungan pasien baru Perempuan yang diperiksa
Jumlah Kunjungan pasien baru Laki-Laki yang dirujuk
Jumlah Kunjungan pasien baru Perempuan yang dirujuk
Jumlah Kunjungan pasien lama Laki-Laki yang diperiksa
Jumlah Kunjungan pasien lama Perempuan yang diperiksa
Jumlah Kunjungan pasien lama Laki-Laki yang dirujuk
Jumlah Kunjungan pasien lama Perempuan yang dirujuk
Jumlah kesakitan dan kematian anak balita Laki-Laki
Jumlah kesakitan dan kematian anak balita Perempuan
Definisi
Jumlah bayi Laki-Laki divaksinasi campak
Jumlah bayi Perempuan divaksinasi campak
Jumlah bayi Laki-Laki divaksinasi DPT I
Jumlah bayi Perempuan divaksinasi DPT I
Jumlah bayi Laki-Laki 0 - 7 hari divaksinasi hepatitis B
Jumlah bayi Perempuan 0 - 7 hari divaksinasi hepatitis B
Jumlah bayi Laki-Laki > 7 hari divaksinasi hepatitis B
Jumlah bayi Perempuan > 7 hari divaksinasi hepatitis B
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT I
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT II
Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT Boster
Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS), divaksinasi TT I
Jumlah murid SD kelas I Laki-Laki divaksinasi DP
Jumlah murid SD kelas I Perempuan divaksinasi DP
Jumlah murid SD kelas II dan III Laki-Laki divaksinasi TT
Jumlah murid SD kelas II dan III Perempuan divaksinasi TT
Jumlah bayi Laki-Laki divaksinasi BCG
Jumlah bayi Perempuan divaksinasi BCG
ular
s (AFP)
Definisi
Jumlah kasus Laki-Laki AFP baru (0 - 15 tahun) ditemukan
Jumlah kasus Perempuan AFP baru (0 - 15 tahun) ditemukan
Jumlah kasus Laki-Laki AFP (0 - 15 tahun) dilacak

Jumlah kasus Perempuan AFP (0 - 15 tahun) dilacak
Definisi
Jumlah kasus Perempuan penderita tetanus neonatorum ditemukan
Jumlah kasus Perempuan penderita tetanus neonatorum ditemukan
Jumlah kasus Laki-Laki penderita tetanus neonatorum dilacak
Jumlah kasus Perempuan penderita tetanus neonatorum dilacak
Definisi
Jumlah Laki-Laki penderita malaria berat dan komplikasi
Jumlah Perempuan penderita malaria berat dan komplikasi
Jumlah Bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis/pencegahan
Definisi
Jumlah Laki-Laki penderita malaria klinis
Jumlah Perempuan penderita malaria klinis
Jumlah Laki-Laki penderita pemeriksaan lab
Jumlah Perempuan penderita pemeriksaan lab
ah Dengue)
Definisi
Jumlah pelacakan Laki-Laki penderita DBD
Jumlah pelacakan Perempuan penderita DBD
Jumlah fogging fokus
Jumlah desa/kelurahan diabatisasi selektif
Jumlah desa/kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk
Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
Jumlah rumah yang ada jentik
Definisi
Jumlah Laki-Laki penderita digigit oleh hewan penular rabies
Jumlah Perempuan penderita digigit oleh hewan penular rabies
Jumlah Laki-Laki penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau
Jumlah Perempuan penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR)
Definisi
Jumlah desa endemis
Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 %
LAIN
Definisi
Jumlah Laki-Laki penderita antraks yang diobati
Jumlah Perempuan penderita antraks yang diobati
Jumlah penduduk Laki-Laki 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk Frambusia

Jumlah penduduk Perempuan 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk
Jumlah Laki-Laki penderita Frambusia yang ditemukan
Jumlah Perempuan penderita Frambusia yang ditemukan
Jumlah Laki-Laki penderita/kontak penderita yang diobati
Jumlah Perempuan penderita/kontak penderita yang diobati
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Laki-Laki penderita diare (termasuk tersangka kolera &

Perempuan penderita diare (termasuk tersangka kolera &
disentri)
disentri)
disentri)
disentri)
disentri)
disentri)
Jumlah Laki-Laki penderita Pneumonia

Jumlah Perempuan penderita Pneumonia
Jumlah Laki-Laki penderita Pneumonia balita dirujuk dokter
Jumlah Perempuan penderita Pneumonia balita dirujuk dokter
Jumlah Laki-Laki penderita BTA positif baru diobati
Jumlah Perempuan penderita BTA positif baru diobati
Jumlah Laki-Laki penderita BTA negatif dan dengan Ronsen (+) diobati
Jumlah Perempuan penderita BTA negatif dan dengan Ronsen (+) diobati
Jumlah Laki-Laki penderita mengikuti pengobatan lengkap
Jumlah Perempuan penderita mengikuti pengobatan lengkap
Jumlah Laki-Laki penderita TB Paru yang sembuh
Jumlah Perempuan penderita TB Paru yang sembuh
Jumlah Laki-Laki penderita kambuh
Jumlah Perempuan penderita kambuh
Jumlah Laki-Laki penderita terdaftar (PB/Pausibasiler + MB/Multibasiler)
Jumlah Perempuan penderita terdaftar (PB/Pausibasiler + MB/Multibasiler)
Jumlah Laki-Laki penderita baru yang ditemukan
Jumlah Perempuan penderita baru yang ditemukan
Jumlah Laki-Laki penderita MB di antara kasus baru
Jumlah Perempuan penderita MB di antara kasus baru
Jumlah Laki-Laki penderita baru menurut cacat tingkat II
Jumlah Perempuan penderita baru menurut cacat tingkat II
Jumlah Laki-Laki penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
Jumlah Perempuan penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
Jumlah Laki-Laki penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
Jumlah Perempuan penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
Jumlah Laki-Laki penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
Jumlah Perempuan penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
Jumlah Laki-Laki penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit
Jumlah Perempuan penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
Puskesmas
SMAS
Definisi
Jumlah kunjungan Laki-Laki Puskesmas
Jumlah kunjungan Perempuan Puskesmas
Jumlah kunjungan Laki-Laki dengan Kartu Sehat
Jumlah kunjungan Perempuan dengan Kartu Sehat
Jumlah kunjungan rawat jalan
a. Jumlah kunjungan Laki-Laki rawat jalan baru
a. Jumlah kunjungan Perempuan rawat jalan baru
b. jumlah kunjungan Laki-Laki rawat jalan lama
b. jumlah kunjungan Perempuan rawat jalan lama
Jumlah kunjungan rawat jalan Laki-Laki gol. umur >= 60th
Jumlah kunjungan rawat jalan Perempuan gol. umur >= 60th
Jumlah kunjungan Laki-Laki rawat jalan gigi
Jumlah kunjungan Perempuan rawat jalan gigi
Jumlah kunjungan polindes
Definisi
Jumlah penderita Laki-Laki yang dirawat
Jumlah penderita Perempuan yang dirawat
Jumlah penderita Laki-Laki yang keluar
Jumlah penderita Perempuan yang keluar
Jumlah hari Laki-Laki yang dirawat
Jumlah hari Perempuan yang dirawat
Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan kelainan yang dirawat
Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan kelainan yang dirawat
Jumlah balita Laki-Laki (sakit, dengan kelainan) yang dirawat
Jumlah balita Perempuan (sakit, dengan kelainan) yang dirawat
Jumlah Laki-Laki kasus cidera/kecelakaan yang dirawat
Jumlah Perempuan kasus cidera/kecelakaan yang dirawat
Jumlah Laki-Laki penderita dengan kasus lainnya
Jumlah Perempuan penderita dengan kasus lainnya
AN KESEHATAN MASYARAKAT
Definisi
Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru Laki-Laki yang dibina
Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru Perempuan yang dibina
Jumlah keluarga dengan penderita TB Kusta Laki-Laki yang dibina
Jumlah keluarga dengan penderita TB Kusta Perempuan yang dibina
Jumlah keluarga dengan ibu hamil melahirkan, nifas risti yang dibina
Jumlah keluarga dengan ibu hamil melahirkan, nifas risti yang dibina
Jumlah keluarga dengan Bayi Laki-Laki Risti (pneumonia berat, BBLR) yg
Jumlah keluarga dengan Bayi Perempuan Risti (pneumonia berat, BBLR)
Jumlah keluarga dengan Balita Laki-Laki Tetanus Neonatorum
Jumlah keluarga dengan Balita Perempuan Tetanus Neonatorum
Jumlah keluarga dengan anak balita pada pasien Laki-Laki Risti yang
Jumlah keluarga dengan anak balita pada pasien Perempuan Risti yang
Jumlah keluarga dengan Usila Balita pada pasien Laki-Laki Risti yang
Jumlah keluarga dengan Usila Balita pada pasien Perempuan Risti yang
Jumlah keluarga dengan dengan Bayi Laki-Laki Risti risiko lainnya yang
Jumlah keluarga dengan dengan Bayi Perempuan Risti risiko lainnya yang
Jumlah keluarga yang mempunyai Kartu Sehat yang dibina

Jumlah Panti/Kelompok khusus yang dibina
N PUSKESMAS DI LUAR GEDUNG

Definisi
Jumlah frekuensi kegiatan gizi masyarakat
Jumlah frekuensi kegiatan imunisasi Laki-Laki
Jumlah frekuensi kegiatan imunisasi Perempuan
Jumlah frekuensi kegiatan pemberantasan penyakit
Jumlah frekuensi kegiatan kesling
Jumlah frekuensi kegiatan promosi kesehatan
Jumlah kunjungan Laki-Laki pada praktek dokter perorangan
Jumlah kunjungan Perempuan pada praktek dokter perorangan
NGGUNAKAN SARANAN KESEHATAN SWASTA

Definisi
Jumlah kunjungan pada pasien Laki-Laki pada praktek dokter gigi
Jumlah kunjungan pada pasien Perempuan pada praktek dokter gigi
Jumlah kunjungan pada pasien Laki-Laki pada praktek dokter
Jumlah kunjungan pada pasien Perempuan pada praktek dokter
Jumlah kunjungan pada praktek bidan / rumah bersalin
Jumlah kunjungan pada pasien Laki-Laki pada balai pengobatan / klinik
Jumlah kunjungan pada pasien Perempuan pada balai pengobatan / klinik
ASAR KESEHATAN GIGI

Definisi
Jumlah penambalan Gigi tetap pada pasien Laki-Laki
Jumlah penambalan Gigi tetap pada pasien Perempuan
Jumlah pencabutan Gigi tetap pada pasien Laki-Laki
Jumlah pencabutan Gigi tetap pada pasien Perempuan
Jumlah murid SD Laki-Laki yang perlu perawatan kesehatan gigi
Jumlah murid SD Perempuan yang perlu perawatan kesehatan gigi
Jumlah murid SD Laki-Laki yang mendapat perawatan kesehatan gigi
Jumlah murid SD Perempuan yang mendapat perawatan kesehatan gigi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan perawatan gigi lainnya
Jumlah Perempuan yang melakukan perawatan gigi lainnya
N JPKM
Definisi
Jumlah Laki-Laki peserta Askes
Jumlah Perempuan peserta Askes
Jumlah kunjungan peserta PT. Askes Laki-Laki
Jumlah kunjungan peserta PT. Askes Perempuan
Jumlah Laki-Laki peserta dana sehat
Jumlah Perempuan peserta dana sehat
jumlah kunjungan peserta dana sehat Laki-Laki
jumlah kunjungan peserta dana sehat Perempuan
Jumlah kunjungan Laki-Laki peserta asuransi kesehatan lainnya
Jumlah kunjungan Perempuan peserta asuransi kesehatan lainnya
jumlah Laki-Laki peserta tabungan sehat
jumlah Perempuan peserta tabungan sehat
jumlah Laki-Laki peserta tabulin
jumlah Perempuan peserta tabulin
AH
Definisi
Jumlah Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (IM) kelas I dengan
Jumlah Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (IM) dengan
Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan Madrasah
Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) dan Madrasah Aliyah kelas I
Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan (sarana air
Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan (sarana air
Jumlah kunjungan pembianaan UKS ke sekolah
Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja
Jumlah Taman Kanak-Kanak (TK) melaksanakan kesehatan Anak Pra
RAGA
Definisi
Jumlah kelompok/klub olah raga yang dibina
Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah raga
HAN KESEHATAN MASYARAKAT

Definisi
Frekuensi Penyuluhan dalam wilayah puskesmas untuk kel. potensial
Frekuensi Penyuluhan kelompok dalam puskesmas
Jumlah desa yang melaksanakan PHBS
Jumlah penduduk Laki-Laki yang merokok
Jumlah penduduk Perempuan yang merokok
Definisi
Jumlah Posyandu
Jumlah Posyandu Pratama
Jumlah Posyandu Madya
Jumlah Posyandu Purnama
Jumlah Posyandu Mandiri
Jumlah Kader Posyandu
Jumlah Kader Posyandu yang aktif
Jumlah tanaman obat keluarga (TOGA)
Jumlah TOGA Pratama
Jumlah TOGA Madya
Jumlah TOGA Purnama
Jumlah TOGA Mandiri
Jumlah Posyandu/Kelompok Lansia
Jumlah Kelompok Remaja
Jumlah Desa yang melaksanakan PHBS Strata III dan IV
NGAN
Definisi
Jumlah Rumah seluruhnya
Jumlah Rumah yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Rumah yang memenuhi syarat sanitasi dasar
Jumlah Jamban Keluarga Seluruhnya
Jumlah Jamban keluarga yang diperiksa
Jumlah Jamban Keluarga yang memenuhi syarat kesehatan

Jumlah Tempat Sampah Seluruhnya
Jumlah Tempat Sampah yang diperiksa
Jumlah Tempat Sampah yang memenuhi syarat kesehatan
Jumlah Rumah dengan Pengelolaan Air Limbah Seluruhnya
Jumlah Rumah dengan Pengelolaan Air Limbah yang diperiksa
Jumlah Rumah dengan Pengelolaan Air Limbah yang memenuhi syarat
Jumlah Sarana AIR Bersih seluruhnya
Jumlah Sarana PDAM seluruhnya
Jumlah Sumur Gali seluruhnya
Jumlah PAH seluruhnya
Jumlah SPT seluruhnya
Jumlah sarana Air Bersih Yang diperiksa
Jumlah sarana Air Bersih Yang memenuhi syarat kesehatan
Jumlah sekolah seluruhnya
Jumlah sekolah yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Madrasah seluruhnya
Jumlah Madrasah yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Madrasah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Mesjid seluruhnya
Jumlah Mesjid yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Mesjid yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Gereja seluruhnya
Jumlah Gereja yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Gereja yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Pura seluruhnya
Jumlah Pura yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Pura yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Pesantren seluruhnya
Jumlah Pesantren yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Pesantren yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Majelis Taklim seluruhnya
Jumlah Majelis Taklim yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Majelis Taklim yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Kantor seluruhnya
Jumlah Kantor yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Kantor yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Hotel seluruhnya
Jumlah Hotel yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Hotel yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Toko seluruhnya
Jumlah Toko yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Toko yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Pasar seluruhnya
Jumlah Pasar yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Pasar yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah Restoran / R. Makan seluruhnya
Jumlah Restoran / R. Makan yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Restoran / R. Makan
yang memenuhi syarat kesehatan
Jumlah Salon Kecantikan seluruhnya
Jumlah Salon Kecantikan yang diperiksa kesehatan lingkungannya
Jumlah Salon Kecantikan yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Jumlah industri rumah tangga makanan dan minuman seluruhnya

Jumlah industri rumah tangga makanan dan minuman yang diperiksa
Jumlah industri rumah tangga yang memenuhi syarat kesehatan
Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP2 )
Jumlah TP2 yang diperiksa
Jumlah TP2 yang memenuhi syarat
M
Definisi
Jumlah spesimen darah yang diperiksa pada Laki-Laki
Jumlah spesimen darah yang diperiksa pada Perempuan
Jumlah spesimen air seni yang diperiksa pada Laki-Laki
Jumlah spesimen air seni yang diperiksa pada Perempuan
Jumlah spesimen tinja yang diperiksa pada Laki-Laki
Jumlah spesimen tinja yang diperiksa pada Perempuan
Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum) pada Laki-Laki
Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum) pada Perempuan
Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum) positif pada Laki-Laki
Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum) positif pada Perempuan
Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria pada Laki-Laki
Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria pada Perempuan
Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria positif pada Laki-Laki
Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria positif pada Perempuan
Jumlah pemeriksaan darah untuk Malaria positif P. Falsiparum pada LakiJumlah pemeriksaan darah untuk Malaria positif P. Falsiparum pada
Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) pada Laki-Laki
Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) pada Perempuan
Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) positif pada Laki-Laki
Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) positif pada Perempuan
Jumlah Laki-Laki melakukan pemeriksaan Laboratorium lainnya
Jumlah Perempuan melakukan pemeriksaan Laboratorium lainnya
LITY ASSURANCE
Definisi
Frekuensi pertemuan jaminan mutu
Jumlah identifikasi masalah jaminan mutu
Jumlah audit kasus dalam rangka peningkatan mutu
Jumlah seluruh SOP yang telah dibuat sebelumnya
Jumlah SOP yang telah dibuat bulan ini
Jumlah SOP yang telah dikembangkan
Jumlah seluruh daftar tilik yang telah dibuat sebelumnya
Jumlah daftar tilik yang telah dibuat bulan ini
Jumlah survey kepatuhan/tilik kepatuhan terhadap SOP
Jumlah survey kepuasan pelanggan bln ini
KEMATIAN
Definisi
Nama Puskesmas
Nama Kecamatan
Jumlah kematian Laki-Laki
Jumlah kematian perempuan
Definisi
Penomoran yang digunakan secara standar untuk Propinsi

Penomoran yang digunakan secara standar untuk Kabupaten / Kota
Nama Kabupaten/Kota dimana puskesmas berada
Penomoran yang digunakan secara standar untuk Kecamatan
Kode standar untuk penomoran Puskesmas
Keterangan Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati / Walikota

setempat.
Keterangan mengenai Nomor urutan Puskesmas di Kecamatan dimana
Nama atau identitas Puskesmas berdasarkan wilayah kerja atau nama
Keterangan lokasi lengkap tempat Puskesmas berada
Suatu wilayah kerja lurah sebagai perangkat daerah kabupaten/kota

dalam
wilayah kerja
kecamatan
Kesatuan masyarakat hukum yang memiliki kewenangan untuk
Keterangan mengenai jumlah desa/kelurahan/nagari yang ada di wilayah
Keterangan jumlah Luas Wilayah Kerja Puskesmas

Keterangan mengenai jangkauan pelayanan puskesmas ke Desa Terjauh
dalma wilayah kerjanya
Keterangan waktu tempuh untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh
Keterangan alat transportasi yang umum dipergunakan oleh masyarakat
untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh
Keterangan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang) yang dikeluarkan

Keterangan mengenai Jangkauan Puskesmas ke Fasilitas Rujukan
Keterangan waktu tempuh untuk mencapai Fasilitas Rujukan Terdekat
Keterangan alat transportasi yang umum dipergunakan oleh masyarakat
untuk mencapai Fasilitas Rujukan Terdekat
Keterangan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang) yang dikeluarkan

Keterangan Nama Desa /Kelurahan /Nagari serta Jumlah Penduduk di
Keterangan Jumlah Rumah Tangga/KK yang ada di wilayah kerja
Keterangan Letak administratif wilayah puskesmas
Keterangan letak geografis wilayah Puskesmas
Keterangan letak strategis Puskesmas
Angka yang menunjukkan status dari kepemilikan tanah di mana

Puskesmas tersebut berdiri.
Keterangan meter persegi (m2) luas dari tanah yang dimiliki Puskesmas.
Keterangan mengenai ada tidaknya Sertifikat Tanah dimana Puskesmas
dibangun
Keterangan dalam meter persegi (m2) luas dari bangunan Puskesmas.

Keterangan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.
Keterangan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki terakhir kali.
Keterangan kondisi dari bangunan Puskesmas pada saat ini
Keterangan meter persegi (m2) luas ruang perawatan yang dimiliki

Keterangan jumlah tempat tidur yang masih bisa difungsikan yang dimiliki
Keterangan tahun saat ruang perawatan didirikan.
Keterangan tahun saat ruang perawatan tersebut diperbaiki terakhir kali.
Keterangan kondisi dari bangunan ruang perawatan Puskesmas tersebut.
jumlah dari rumah dinas dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas
Keterangan tahun saat dibangun.
Kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.
Keterangan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini.
Jumlah rumah dinas paramedis yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

Keterangan tahun saat dibangun.
Keterangan kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing rumah
dinas saat ini.
Jumlah rumah dinas tenaga non kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas
Keterangan tahun saat Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan dibangun.
Keterangan tahun saat Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan diperbaiki
Keterangan kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing rumah
dinas saat ini.
Keterangan meter persegi (m2) luas dari bangunan asrama.

Jumlah tempat tidur yang dimiliki.
Tahun saat didirikan.
Tahun saat diperbaiki terakhir kali.
Kondisi dari bangunan asrama pada saat ini
Keterangan Jumlah dan kondisi dari alat transportasi yang dimiliki oleh
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Keterangan Jumlah dan kondisi dari Sarana Komunikasi & Informasi yang
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Ketersediaan sumber energi dari PLN

Jumlah Pemakaian per hari
Kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN
Ketersediaan Genset
Kondisi Genset
Ketersediaan
Kondisi
Ketersediaan
Kondisi
Ketersediaan
Kondisi
Ketersediaan Sarana Air Bersih

Kondisi Sarana Air Bersih
Ketersediaan Sarana Pembuangan Sampah

Kondisi Sarana Pembuangan Sampah
Ketersediaan Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

Kondisi Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
Kondisi
Ketersediaan

Kondisi
Kondisi

Kondisi
Kondisi
Kondisi
Kondisi
Kondisi
Kondisi
Kondisi
Kondisi
Kondisi
Kondisi
Kondisi

Kondisi
Kondisi
Keterangan mengenai keberadaan posisi / jabatan pada struktur

organisasi Puskesmas
Keterangan mengenai keberadaan posisi / jabatan pada struktur

organisasi Puskesmas berdasarkan tingkat pendidikan
Keterangan Jumlah Tenaga Puskesmas sesuai dengan pendidikan

terakhir di bidang kesehatan
Keterangan Jumlah Tenaga Puskesmas berdasarkan jenis kelamin
Keterangan mengenai penyelenggaraan program pokok di Puskesmas
Keterangan mengenai penyelenggaraan program Pengembangan di

Puskesmas
Keterangan mengenai sistem pembiayaan yang ditetapkan melalui Perda

setempat.
termasuk yang
gratis.
KeteranganUntuk
Pola Pola
Tarif paket
yang digunakan
di Puskesmas
Keterangan Pola Paket yang digunakan di Puskesmas
Keterangan retribusi per-orang yang dibebankan untuk pelayanan
Puskesmas menurut Perda setempat.
Persentase dana yang dapat digunakan langsung oleh Puskesmas.
Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas setelah disetorkan ke
M
Keterangan jumlah Pustu yang dimiliki Puskesmas
Keterangan jumlah Polindes yang dimiliki Puskesmas

Keterangan jumlah Bidan di desa yang dimiliki Puskesmas
Keterangan jumlah Posyandu yang dimiliki Puskesmas
Keterangan jumlah Pos Obat Desa yang dimiliki Puskesmas
Keterangan jumlah Pos UKK yang dimiliki Puskesmas
Keterangan jumlah Pos Kesehatan Desa yang dimiliki Puskesmas
Keterangan jumlah UKBM Lainnya yang dimiliki Puskesmas
I
Keterangan koordinat lokasi Puskesmas
Koordinat Lintang Selatan dari lokasi Puskesmas
Koordinat Lintang Utara dari lokasi Puskesmas
Koordinat bujur dari lokasi Puskesmas
Keterangan
dalam angka
dalam angka
Kode Induk penyakit dan kode detail turunan ditampilkan
Nama Induk penyakit dan Nama detail turunan ditampilkan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Jumlah dalam angka
Jumlah dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
Pedoman Penulisan/Pengisian
Kode Propinsi terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dan data wilayah
Contoh :
* 11 : untuk propinsi NAD
* 32 : untuk propinsi JAWA BARAT
Pengisian nama Propinsi harus mengikuti standar Penamaan Propinsi.
Kode Kabupaten / Kota terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dan data
wilayah
ditetapkan
oleh Departemen dalam Negeri.
Contoh :administrative
* 11 01 : untukyang
Kabupaten
SIMEULUE
Pengisian nama Kabupaten/Kota harus mengikuti standar Penamaan Kabupaten/Kota
Kode Kecamatan terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dan data wilayah
administrative
yang
ditetapkan
oleh Departemen
* Kode dan Data
Wilayah
Administrative
terlampirdalam Negeri.
Pengisian nama Kecamatan harus mengikuti standar Penamaan Kecamatan
Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :
1 digit pertama diisi dengan huruf P yang menandakan Puskesmas. 1 digit pertama
2 digit berikutnya diisi dengan kode Propinsi yang mengacu kepada kode dari Depdagri.
2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang mengacu kepada kode dari
3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang mengacu kepada kode dari
1 digit berikutnya diisi dengan angka 1 apabila Puskesmas tersebut adalah Puskesmas
2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas. 2 digit terakhir menyatakan nomor
Kode dan Data Wilayah Administrative terlampir Kode dan Data Wilayah Administrative
Pengisian :
1.Perawatan1.Perawatan
2.Non Perawatan2.Non Perawatan
Pengisian No. Urut Puskesmas secara Numerik : 1,2,3, dst.
Nama Puskesmas diisi sesuai dengan Nama yang ditetapkan melalui SK. Bupati / Walikota
Pengisian secara alfanumerik yang terdiri dari :
Nama JalanNama Jalan
Nomor, Nomor,
RT / RWRT / RW
Nomor Telephone Nomor Telephone
Kode PosKode Pos
Pengisian Nama Desa/Kelurahan secara alfanumerik sesuai dengan Nama yang
Pengisian secara numeric sesuai jumlah desa/kelurahan/nagari yang ada di wilayah kerja
Pengisian secara numerik sesuai dengan jumlah luas wilayah kerja Puskesmas dalam
Jalan kaki
Sepeda
Sepeda motor
Kendaraan roda 4
Perahu
Pesawat
Lainnya
Jalan kakiJalan kakiJalan kakiJalan kaki
SepedaSepedaSepedaSepeda
Sepeda motorSepeda motorSepeda motorSepeda motor
Kendaraan roda 4Kendaraan roda 4Kendaraan roda 4Kendaraan roda 4
PerahuPerahuPerahuPerahu
PesawatPesawatPesawatPesawat
LainnyaLainnyaLainnyaLainnya
Diisi secara alfanumerik Nama Desa dan Jumlah penduduknya
Diisi secara numerik berdasarkan perhitungan jumlah Rumah Tangga/KK
Pilihan isian :
Kota Metropolitan Kota Metropolitan Kota Metropolitan Kota Metropolitan
Ibukota Propinsi Ibukota Propinsi Ibukota Propinsi Ibukota Propinsi
Ibukota Kabupaten/Kota Ibukota Kabupaten/Kota Ibukota Kabupaten/Kota
Ibukota Kecamatan Ibukota Kecamatan Ibukota Kecamatan Ibukota
LainnyaLainnyaLainnya
Pilihan isian :
KepulauanKepulauanKepulauan
PantaiPantaiPantai
RawaRawaRawa
Dataran RendahDataran RendahDataran Rendah
BerbukitBerbukitBerbukit
PegununganPegununganPegunungan
Pilihan isian :
Perbatasan NegaraPerbatasan NegaraPerbatasan Negara
Perbatasan PropinsiPerbatasan PropinsiPerbatasan Propinsi
TransmigrasiTransmigrasiTransmigrasi
TerpencilTerpencilTerpencil
TertinggalTertinggalTertinggal
Daerah WisataDaerah WisataDaerah Wisata
Daerah IndustriDaerah IndustriDaerah Industri
Daerah Rawan KecelakaanDaerah Rawan Kecelakaan
LainnyaLainnya
Pilihan isian :
Tanah NegaraTanah Negara
Tanah DepkesTanah Depkes
Tanah PemPropTanah PemProp
Tanah Pemkab/PemkotTanah Pemkab/Pemkot
Milik MasyarakatMilik Masyarakat
Tidak JelasTidak Jelas
Diisi secara numerik dalam satuanmeter persegi (m2)
Pilihan isian :
AdaAda
TidakTidak
Diisi sesuai dengan pilihan :
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak
Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak
Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat
Dalam
Proses
Pembangunan/Perbaikan
Dalam
Proses
Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan
Diisi secara numerik jumlah tempat tidur yang dimiliki
Pilihan isian :
Dalam
Proses
Dalam
Proses

Pilihan isian :
Dalam
Proses
Dalam
Proses
Pilihan isian :
Sesuai Peruntukan Sesuai Peruntukan Sesuai Peruntukan Sesuai
Tidak Sesuai dengan Peruntukan Tidak Sesuai dengan Peruntukan Tidak
Pilihan isian :
Dalam
Proses
Dalam
Proses
Pilihan isian :

Pilihan isian :
Dalam
Proses
Dalam
Proses
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Dalam
Proses
Dalam
Proses
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Baik & Berfungsi Baik & Berfungsi Baik & Berfungsi Baik & Berfungsi
Baik & Tidak BerfungsiBaik & Tidak BerfungsiBaik & Tidak BerfungsiBaik &
Tidak Baik Tetapi Berfungsi Tidak Baik Tetapi Berfungsi Tidak Baik Tetapi
Tidak Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Diisi dalam numerik dengan satuan : Jam / Hari
Diisi dalam numerik dengan satuan : Watt
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
Baik Tidak Berfungsi Baik Tidak Berfungsi Baik Tidak Berfungsi Baik Tidak
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :
Pilihan isian :
1. Ada
2. Tidak
Pilihan isian :

Pilihan isian :
Berfungsi Berfungsi Berfungsi Berfungsi Berfungsi Berfungsi
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :
Pilihan isian :

Pilihan isian :
Pilihan isian :

1. Tidak Ada1. Tidak Ada1. Tidak Ada1. Tidak Ada1. Tidak Ada1. Tidak Ada1. Tidak
2.Dokter2.Dokter2.Dokter2.Dokter2.Dokter2.Dokter2.Dokter2.Dokter
3.Dokter Gigi3.Dokter Gigi3.Dokter Gigi3.Dokter Gigi3.Dokter Gigi3.Dokter Gigi3.
4. Sarjana Kesmas4.Sarjana Kesmas4.Sarjana Kesmas4.Sarjana Kesmas4.Sarjana
5. Sanitarian5. Sanitarian5. Sanitarian5. Sanitarian5. Sanitarian5. Sanitarian5.
6.Gizi6.Gizi6.Gizi6.Gizi6.Gizi6.Gizi6.Gizi
7.Bidan7.Bidan7.Bidan7.Bidan7.Bidan7.Bidan7.Bidan
8.Perawat8.Perawat8.Perawat8.Perawat8.Perawat8.Perawat8.Perawat
9. Perawat Gigi9. Perawat Gigi9. Perawat Gigi9. Perawat Gigi9. Perawat Gigi9.
10.
Asisten
Asisten
Asisten
11. Analis Kesehatan11. Analis Kesehatan11. Analis Kesehatan11. Analis Kesehatan11.
12.Pekarya12.Pekarya12.Pekarya12.Pekarya12.Pekarya12.Pekarya12.Pekarya
13. Tenaga Lainnya13. Tenaga Lainnya13. Tenaga Lainnya13. Tenaga Lainnya13. Tenaga
1. Tidak Ada1. Tidak Ada1. Tidak Ada1. Tidak Ada1. Tidak Ada1. Tidak Ada1. Tidak
2.SPK2.SPK2.SPK2.SPK2.SPK2.SPK2.SPK
3.SLTA3.SLTA3.SLTA3.SLTA3.SLTA3.SLTA3.SLTA
4. D I Kesehatan4. D I Kesehatan4. D I Kesehatan4. D I Kesehatan4. D I
5. D I Non Kes5. D I Non Kes5. D I Non Kes5. D I Non Kes5. D I Non Kes5. D I Non
6. D III Kesehatan6. D III Kesehatan6. D III Kesehatan6. D III Kesehatan6. D III
7. D III Non Kes7. D III Non Kes7. D III Non Kes7. D III Non Kes7. D III Non Kes7. D
8. S1 Kesehatan8. S1 Kesehatan8.S1 Kesehatan8.S1 Kesehatan8.S1 Kesehatan8.
9. S1 Non Kes9. S1 Non Kes9. S1 Non Kes9. S1 Non Kes9. S1 Non Kes9. S1 Non
10. S2 Kesehatan10. S2 Kesehatan10. S2 Kesehatan10. S2 Kesehatan10. S2
11. S2 Non Kes11. S2 Non Kes11. S2 Non Kes11. S2 Non Kes11. S2 Non Kes11. S2 Non
Diisi secara numerik jumlah masing-masing tenaga berdasarkan pendidikan terakhir
Diisi secara numerik jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Jenis Kelamin
Diisi secara numerik jumlah tenaga Puskesmas berdasarkan Jenis Kelamin
Pilihan isian :
1.Diselenggarakan1.Diselenggarakan1.Diselenggarakan1.Diselenggarakan
Pilihan isian :
1.Diselenggarakan1.Diselenggarakan1.Diselenggarakan

Format Alfanumerik
Format Alfanumerik
Diisi besaran biaya secara numerik dalam satuan Rp.


Dataset Entri Data Rumah Sakit

Laporan RL 1 - 1. Pelayanan Rawat Inap
No.
Variabel data
DK2.1.1
Jenis Pelayanan
DK2.1.2.1
DK2.1.2.2
DK2.1.3.1
DK2.1.3.2
DK2.1.4.1
DK2.1.4.2
DK2.1.5.1
Pasien
Laki-Laki
Awal
Pasien Perempuan Awal
Pasien Laki-Laki Masuk
Pasien Perempuan Masuk
Pasien Laki-Laki Keluar
Pasien Perempuan Keluar
Pasien Laki-Laki Keluar Mati
DK2.1.5.2
Pasien Perempuan Keluar

Mati
DK2.1.6.1
DK2.1.6.2
DK2.1.7.1
DK2.1.7.2
DK2.1.8.1
DK2.1.8.2
DK2.1.9.1
Jumlah Lama Dirawat LakiJumlah

Lama
Dirawat
Pasien
Laki-Laki
Akhir
Pasien Perempuan Akhir
Jumlah Hari Perawatan
Jumlah Hari Perawatan
Rincian Hari Perawatan
Laki-Laki per Kelas
DK2.1.9.1
Rincian Hari Perawatan

Laki-Laki per Kelas
DK2.1.9.2
Rincian Hari Perawatan per

Kelas Perempuan
Laporan RL 1 - 2. Pengunjung Rumah Sakit

No.
Variabel data
DK2.2.1
Pengunjung Laki-Laki Baru
DK2.2.2
Pengunjung Laki-Laki Lama
DK2.2.1
Pengunjung
Perempuan
DK2.2.2
Pengunjung
Perempuan
Laporan RL 1 - 3. Kunjungan Rawat Jalan
No.
Variabel data
DK2.3.1
Jenis Pelayanan Rawat
Jalan
DK2.3.2
DK2.3.3
DK2.3.4
DK2.3.5
Kunjungan Baru Laki-Laki

Kunjungan Baru Perempuan
Kunjungan Lama Laki-Laki
Kunjungan
Lama
Laporan RL 1 - 4. Kegiatan Kebibanan & Perinatologi

No.
Variabel data
DK2.4.1
Persalinan Normal
DK2.4.2
DK2.4.2.1
DK2.4.2.2
DK2.4.2.3
DK2.4.2.4
DK2.4.2.5
DK2.4.2.6
DK2.4.3
DK2.4.4
DK2.4.5
DK2.4.5.1
DK2.4.5.2
DK2.4.6.1
DK2.4.6.1
DK2.4.6.3
DK2.4.6.4
DK2.4.6.5
DK2.4.6.6
DK2.4.6.7
DK2.4.6.8
DK2.4.7.1
DK2.4.7.2
DK2.4.8.1
DK2.4.8.2
DK2.4.9.1
DK2.4.9.2
DK2.4.10.1
DK2.4.10.2
DK2.4.11
Pers dg komplikasi
Perdarahan sebelum
Perdarahan
sesudah
Pre Eclampsi
Eclampsi
Infeksi
Komplikasi Lain - Lain
Sectio caesaria
Abortus
Kematian Perinatal
Kelahiran Mati
Mati Neonatal < 7 Hari
Asphyxia
Trauma Kelahiran
BBLR
Tetanus Neonatorum
Kelainan Congenital
ISPA
Diare
Lain - Lain
Imunisasi TT1
Imunisasi TT2
Berat bayi <2500gr
Berat bayi >2500gr
Rujukan
Rujukan Mati
Non Rujukan
Non Rujukan Mati
Dirujuk Keatas
Laporan RL 1 - 5. Kegiatan Pembedahan

No.
Variabel data
DK2.5.1
Bedah Laki-Laki
DK2.5.2
Bedah Perempuan
DK2.5.3
DK2.5.4
DK2.5.5
DK2.5.6
DK2.5.7
DK2.5.8
DK2.5.9
DK2.5.10
DK2.5.11
DK2.5.12
DK2.5.13
DK2.5.14
DK2.5.15
DK2.5.16
Operasi Khusus Laki-Laki

Operasi Khusus Perempuan
Operasi Besar Laki-Laki
Operasi Besar Perempuan
Operasi Sedang Laki-Laki
Operasi Sedang Perempuan
Operasi Kecil Laki-Laki
Operasi Kecil Perempuan
Kamar Bedah Laki-Laki
Kamar Bedah Perempuan
Unit Darurat Laki-Laki
Unit Darurat Perempuan
Poliklinik Laki-Laki
Poliklinik Perempuan
Laporan RL 1 - 6. Kesehatan Jiwa

No.
Variabel data
DK2.6.1
Psikotes Laki-Laki
DK2.6.2
Psikotes Perempuan
DK2.6.3
Konsultasi Laki-Laki
DK2.6.4
Konsultasi Perempuan
DK2.6.5
Terapi Medikamentosa LakiDK2.6.6
Terapi
Medikamentosa
DK2.6.7
Elektro Medik Laki-Laki
DK2.6.8
Elektro Medik Perempuan
DK2.6.9
Psikoterapi Laki-Laki
DK2.6.10
Psikoterapi Perempuan
DK2.6.11
Play Therapy Laki-Laki
DK2.6.12
Play Therapy Perempuan
DK2.6.13
Rehabilitasi Medik Psikiatrik
DK2.6.14
Rehabilitasi Medik Psikiatrik
Laporan RL 1 -7. Pelayanan Rawat Darurat
No.
Variabel data
DK2.7.1
Rawat Darurat Bedah LakiDK2.7.2
Rawat
Darurat
Bedah
DK2.7.3
Rawat Darurat Non Bedah
DK2.7.4
Rawat Darurat Non Bedah
DK2.7.5
Rawat Darurat Kebidanan
DK2.7.6
Rawat Darurat Psikiatrik
DK2.7.7
Rawat Darurat Psikiatrik
DK2.7.8
Rawat Darurat Anak LakiDK2.7.9
Rawat
Darurat
Anak
DK2.7.10
Rawat Darurat Rujukan
DK2.7.11
Rawat Darurat Rujukan
DK2.7.12
Rawat Darurat Non Rujukan
DK2.7.13
Rawat Darurat Non Rujukan
DK2.7.14
Tindak lanjut Pelayanan
DK2.7.15
Tindak lanjut Dirawat LakiDK2.7.16
Tindak
lanjut
Dirawat
DK2.7.17
Tindak lanjut Dirujuk LakiDK2.7.18
Tindak
lanjut
Dirujuk
DK2.7.19
DK2.7.20
DK2.7.21
DK2.7.22
Tindak lanjut Pulang LakiTindak

lanjut
Pulang
Mati
Sebelum
Dirawat
Mati
Sebelum
Dirawat
Laporan RL 1 - 8. Kunjungan Rumah

No.
Variabel data
DK2.8.1
Penyakit Dalam Laki-Laki
DK2.8.2
Penyakit Dalam Perempuan
DK2.8.3
Kesehatan Anak Neonatal
DK2.8.4
Kesehatan Anak Neonatal
DK2.8.5
Kesehatan Anak Lain-Lain
DK2.8.6
Kesehatan Anak Lain-Lain
DK2.8.7
Obstetrik dan Ginekologi
DK2.8.8
Saraf Laki-Laki
DK2.8.9
Saraf Perempuan
DK2.8.10
Jiwa Laki-Laki
DK2.8.11
Jiwa Perempuan
Laporan RL 1 - 9. Radiologi
No.
Variabel data
DK2.9.1
Foto tanpa bahan kontras
DK2.9.2
Foto tanpa bahan kontras
DK2.9.3
Foto dengan bahan kontras
DK2.9.4
Foto dengan bahan kontras
DK2.9.5
Foto dengan rol film LakiDK2.9.6
Foto
dengan
rol
film
DK2.9.7
Flouroskopi Laki-Laki
DK2.9.8
Flouroskopi Perempuan
DK2.9.9
Foto Gigi Dento alveolair
DK2.9.10
Foto Gigi Dento alveolair
DK2.9.11
Foto Gigi Panoramic LakiDK2.9.12
Foto
Gigi
Panoramic
DK2.9.13
Foto Gigi Cephalographi
DK2.9.14
Foto Gigi Cephalographi
DK2.9.15
C.T. Scan Di kepala LakiDK2.9.16
C.T.
Scan
Di
kepala
DK2.9.17
C.T. Scan Di luar kepala
DK2.9.18
C.T. Scan Di luar kepala
DK2.9.19
Lymphografi Laki-Laki
DK2.9.20
Lymphografi Perempuan
DK2.9.21
Angiograpi Laki-Laki
DK2.9.22
Angiograpi Perempuan
DK2.9.23
Lain-Lain Laki-Laki
DK2.9.24
Lain-Lain Perempuan
DK2.9.25
Radiotherapi Laki-Laki
DK2.9.26
Radiotherapi Perempuan
DK2.9.27
Radiotherapi Lain-Lain LakiDK2.9.28
Radiotherapi
Lain-Lain
DK2.9.29
Diagnostik
Kedokteran
DK2.9.30
Diagnostik
Kedokteran
DK2.9.31
Therapi Kedokteran Nuklir
DK2.9.32
DK2.9.33
DK2.9.34
DK2.9.35
DK2.9.36
DK2.9.37
DK2.9.38
DK2.9.39
DK2.9.40
Therapi Kedokteran Nuklir

Kedokteran Nuklir Lain-Lain
Kedokteran Nuklir Lain-Lain
USG Laki-Laki
USG Perempuan
MRI Laki-Laki
MRI Perempuan
Imaging Lain-lain Laki-Laki
Imaging
Lain-lain
Laporan RL 1 - 10. Kegiatan Pelayanan Khusus

No.
Variabel data
DK2.10.1
Electro
Encephalografi
DK2.10.2
Electro
Encephalografi
DK2.10.3
Electro Kardiographi (EKG)
DK2.10.4
Electro Kardiographi (EKG)
DK2.10.5
Endoskopi (semua bentuk)
DK2.10.6
Endoskopi (semua bentuk)
DK2.10.7
Hemodialisa Laki-Laki
DK2.10.8
Hemodialisa Perempuan
DK2.10.9
Densometri Tulang Laki-Laki
DK2.10.10
Densometri
Tulang
DK2.10.11
Koreksi
Fraktur/Dislokasi
DK2.10.12
Koreksi
Fraktur/Dislokasi
DK2.10.13
Pungsi Laki-Laki
DK2.10.14
Pungsi Perempuan
DK2.10.15
Spirometri Laki-Laki
DK2.10.16
Spirometri Perempuan
DK2.10.17
Tes
Kulit/Alergi/Histamin
DK2.10.18
Tes
Kulit/Alergi/Histamin
DK2.10.19
Topometri Laki-Laki
DK2.10.20
Topometri Perempuan
DK2.10.21
Treadmill/Exercise Test LakiDK2.10.22
Treadmill/Exercise
Test
DK2.10.23
Pelayanan Khusus Lain-Lain
DK2.10.24
Pelayanan Khusus Lain-Lain
Laporan RL 1 - 11 Laboratorium
No.
Variabel data
DK2.11.1
Kimia Laki-Laki
DK2.11.2
Kimia Perempuan
DK2.11.3
Gula Darah Laki-Laki
DK2.11.4
Gula Darah Perempuan
DK2.11.5
Hematologi Laki-Laki
DK2.11.6
Hematologi Perempuan
DK2.11.7
Serologi Laki-Laki
DK2.11.8
Serologi Perempuan
DK2.11.9
Bakteriologi Laki-Laki
DK2.11.10
Bakteriologi Perempuan
DK2.11.11
Liquor Laki-Laki
DK2.11.12
Liquor Perempuan
DK2.11.13
Transudat/Exsudat Laki-Laki
DK2.11.14
DK2.11.15
DK2.11.16
DK2.11.17
DK2.11.18
DK2.11.19
DK2.11.20
DK2.11.21
DK2.11.22
DK2.11.23
DK2.11.24
DK2.11.25
DK2.11.26
DK2.11.27
DK2.11.28
DK2.11.29
DK2.11.30
DK2.11.31
DK2.11.32
DK2.11.33
DK2.11.34
DK2.11.35
DK2.11.36
DK2.11.37
DK2.11.38
DK2.11.39
DK2.11.40
DK2.11.41
DK2.11.42
DK2.11.43
DK2.11.44
DK2.11.45
DK2.11.46
DK2.11.47
DK2.11.48
Transudat/Exsudat
U r i n e Laki-Laki
U r i n e Perempuan
T i n j a Laki-Laki
T i n j a Perempuan
Analisa Gas Darah Laki-Laki
Analisa
Gas
Darah
Radio Assay Laki-Laki
Radio Assay Perempuan
Cairan Otak Laki-Laki
Cairan Otak Perempuan
Cairan Tubuh Lainnya LakiCairan
Tubuh
Lainnya
Immunologi Laki-Laki
Immunologi Perempuan
Mikrobiologi Klinik Laki-Laki
Mikrobiologi
Klinik
Patologi Klinik Lain-Lain
Patologi Klinik Lain-Lain
Narkotika Laki-Laki
Narkotika Perempuan
Psikotropika Laki-Laki
Psikotropika Perempuan
Zat Adiktif Laki-Laki
Zat Adiktif Perempuan
Pestisida Laki-Laki
Pestisida Perempuan
Zat Toksikologi Laki-Laki
Zat Toksikologi Perempuan
Pemeriksaan Sitologi LakiPemeriksaan
Sitologi
Pemeriksaan Histologi LakiPemeriksaan
Histologi
Patologi Anatomi Lain-Lain
Patologi Anatomi Lain-Lain
Laporan RL 1 - 12. Kegiatan Farmasi RS

12
Laporan RL 1 - 12. A Kegiatan Farmasi RS - Pengadaan Obat
No.
Variabel data
DK2.12.1
Generik Formularium
DK2.12.2
Generik Non Formularium
DK2.12.3
Non Generik Formularium
DK2.12.4
Non
Generik
Non
Laporan RL 1 - 12.B. Penulisan dan Pelayanan Resep
No.
Variabel data
DK2.13.1
Resep Rawat Jalan LakiDK2.13.2
Resep
Rawat
Jalan
DK2.13.3
Resep Rawat Darurat LakiDK2.13.4
Resep
Rawat
Darurat
DK2.13.5
Resep Rawat Inap Laki-Laki
DK2.13.6
Resep
Rawat
Inap
DK2.13.7
R/ Laki-Laki
DK2.13.8
DK2.13.9
DK2.13.10
R/ Perempuan
% R/ Laki-Laki
% R/ Perempuan
Laporan RL 1 - 13. Pelayanan Rehab Medik

No.
Variabel data
DK2.14.1
Medis
DK2.14.2
Gait Analyzer Laki-Laki
DK2.14.3
Gait Analyzer Perempuan
DK2.14.4
E M G Laki-Laki
DK2.14.5
E M G Perempuan
DK2.14.6
Uro Dinamic Laki-Laki
DK2.14.7
Uro Dinamic Perempuan
DK2.14.8
Side Back Laki-Laki
DK2.14.9
Side Back Perempuan
DK2.14.10
E N Tree Laki-Laki
DK2.14.11
E N Tree Perempuan
DK2.14.12
Spyrometer Laki-Laki
DK2.14.13
Spyrometer Perempuan
DK2.14.14
Static Bicycle Laki-Laki
DK2.14.15
Static Bicycle Perempuan
DK2.14.16
Tread Mill Laki-Laki
DK2.14.17
Tread Mill Perempuan
DK2.14.18
Body Platysmograf Laki-Laki
DK2.14.19
Body
Platysmograf
DK2.14.20
Fisioterapi
DK2.14.21
Latihan Fisik Laki-Laki
DK2.14.22
Latihan Fisik Perempuan
DK2.14.23
Aktinoterapi Laki-Laki
DK2.14.24
Aktinoterapi Perempuan
DK2.14.25
Elektroterapi Laki-Laki
DK2.14.26
Elektroterapi Perempuan
DK2.14.27
Hidroterapi Laki-Laki
DK2.14.28
Hidroterapi Perempuan
DK2.14.29
Traksi Lumbal & Cervical
DK2.14.30
Traksi Lumbal & Cervical
DK2.14.31
Fisioterapi Lain-Lain LakiDK2.14.32
Fisioterapi
Lain-Lain
DK2.14.33
Okupasiterapi
DK2.14.34
Snoosien Room Laki-Laki
DK2.14.35
Snoosien Room Perempuan
DK2.14.36
Sensori Integrasi Laki-Laki
DK2.14.37
Sensori
Integrasi
DK2.14.38
Latihan aktivitas kehidupan
DK2.14.39
Latihan aktivitas kehidupan
DK2.14.40
Fungsi Bicara Laki-Laki
DK2.14.41
Fungsi Bicara Perempuan
DK2.14.42
Fungsi Bahasa / Laku LakiDK2.14.43
Fungsi Bahasa / Laku
DK2.14.44
Fungsi Menelan Laki-Laki
DK2.14.45
Fungsi Menelan Perempuan
DK2.14.46
Psikologi
DK2.14.47
Psikolog Anak Laki-Laki
DK2.14.48
DK2.14.49
DK2.14.50
DK2.14.51
DK2.14.52
DK2.14.53
DK2.14.54
DK2.14.55
DK2.14.56
DK2.14.57
DK2.14.58
DK2.14.59
DK2.14.60
DK2.14.61
DK2.14.62
DK2.14.63
DK2.14.64
DK2.14.65
DK2.14.66
DK2.14.67
DK2.14.68
DK2.14.69
Psikolog Anak Perempuan

Psikolog Dewasa Laki-Laki
Psikolog
Dewasa
Sosial Medis
Sosial Medis Laki-Laki
Sosial Medis Perempuan
Evaluasi Lingkungan Rumah
Evaluasi Lingkungan Rumah
Evaluasi Ekonomi Laki-Laki
Evaluasi
Ekonomi
Evaluasi Pekerjaan LakiEvaluasi
Pekerjaan
Ortotik Prostetik
Pembuatan Alat Bantu LakiPembuatan
Alat Bantu
Pembuatan Alat Anggota
Pembuatan Alat Anggota
Ortotik Prostetik Lain-Lain
Ortotik Prostetik Lain-Lain
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah Laki-Laki
Kunjungan
Rumah
Laporan RL 1 - 14. Kegiatan Keluarga Berencana

No.
Variabel data
DK2.15.1
IUD
DK2.15.2
Pil
DK2.15.3
Kondom
DK2.15.4
Obat Vaginal
DK2.15.5
MO Laki-Laki
DK2.15.6
MO Perempuan
DK2.15.7
Suntikan
DK2.15.8
Implant
DK2.15.9
Peserta KB Baru bukan
DK2.15.10
Peserta KB Baru rujukan
DK2.15.11
Peserta KB Baru rujukan
DK2.15.12
Peserta
KB
Kunjungan
DK2.15.13
Keluhan Efek
DK2.15.14
Peserta KB Dirujuk keatas
Laporan RL 1 - 15. Kegiatan Penyuluhan Kesehatan
No.
Variabel data
DK2.16.1
Topik Penyuluhan
DK2.16.2
Pemasangan Poster
DK2.16.3
DK2.16.4
DK2.16.5
DK2.16.6
DK2.16.7
DK2.16.8
Pemutaran Kaset
Ceramah
Demonstrasi
Pameran
Pelatihan
Lain-Lain
Laporan RL 1 - 16. Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut

No.
Variabel data
DK2.17.1
Tumpatan Gigi Tetap LakiDK2.17.2
Tumpatan
Gigi
Tetap
DK2.17.3
Tumpatan Gigi Sulung LakiDK2.17.4
Tumpatan
Gigi
Sulung
DK2.17.5
Pengobatan Pulpa Laki-Laki
DK2.17.6
Pengobatan
Pulpa
DK2.17.7
Pencabutan Gigi Tetap LakiDK2.17.8
Pencabutan
Gigi
Tetap
DK2.17.9
Pencabutan Gigi Sulung
DK2.17.10
Pencabutan Gigi Sulung
DK2.17.011
Pengobatan
Periodontal
DK2.17.12
Pengobatan
Periodontal
DK2.17.13
Pengobatan Abses Laki-Laki
DK2.17.14
Pengobatan
Abses
DK2.17.15
Pembersihan Karang Gigi
DK2.17.16
Pembersihan Karang Gigi
DK2.17.17
Prothese Lengkap Laki-Laki
DK2.17.18
Prothese
Lengkap
DK2.17.19
Prothese Sebagian Laki-Laki
DK2.17.20
Prothese
Sebagian
DK2.17.21
Prothese Cekat Laki-Laki
DK2.17.22
Prothese Cekat Perempuan
DK2.17.23
Orthodonti Laki-Laki
DK2.17.24
Orthodonti Perempuan
DK2.17.25
Bedah Mulut Laki-Laki
DK2.17.26
Bedah Mulut Perempuan
Laporan RL 1 - 17. Pemantauan Dokter dan Tenaga Asing Lainnya
No.
Variabel data
DK2.18.1
Laki-Laki Jenis Keahlian
DK2.18.2
Perempuan Jenis Keahlian
DK2.18.3
Laki-Laki Asal Negara
DK2.18.4
Perempuan Asal Negara
DK2.18.5
Laki-Laki
Status
DK2.18.6
Perempuan
Status
DK2.18.7
Laki-Laki Lama Domisili
DK2.18.8
Perempuan Lama Domisili
DK2.18.9
Laki-Laki Jenis Pelayanan
DK2.18.10
Perempuan Jenis Pelayanan
DK2.18.11
Jumlah Laki-Laki
DK2.18.12
Jumlah Perempuan
Laporan RL 1 - 18. Transfusi Darah

No.
Variabel data
DK2.19.1
Obstetrik/Kebidanan
DK2.19.2
Cidera (Injury) Laki-Laki
DK2.19.3
Cidera (Injury) Perempuan
DK2.19.4
Lain-Lain Laki-Laki
DK2.19.5
Lain-Lain Perempuan
DK2.19.6
Penerimaan darah Dari PMI
DK2.19.7
Penerimaan darah Diambil
DK2.19.8
Penerimaan darah Dari RS
DK2.19.9
Pemakaian Whole Blood
DK2.19.10
Pemakaian Packed Red Cell
DK2.19.11
Pemakaian Thrombo
DK2.19.12
Pemakaian Lain-Lain
Laporan RL 1 - 20. Pembedahan Mata
No.
Variabel data
DK2.21.1
Ekstraksi Katarak Laki-Laki
DK2.21.2
Ekstraksi
Katarak
DK2.21.3
Ekstraksi
Katarak
DK2.21.4
Ekstraksi
Katarak
DK2.21.5
Refraktip Laki-Laki
DK2.21.6
Refraktip Perempuan
DK2.21.7
Glaukoma Skletal Buckling
DK2.21.8
Glaukoma Skletal Buckling
DK2.21.9
Glaukoma Vitrektomi LakiDK2.21.10
Glaukoma
Vitrektomi
DK2.21.11
Retina Skletal Buckling LakiDK2.21.12
Retina
Skletal
Buckling
DK2.21.13
Retina Vitrektomi Laki-Laki
DK2.21.14
Retina
Vitrektomi
DK2.21.15
Kornea/Infeksi Laki-Laki
DK2.21.16
Kornea/Infeksi Perempuan
DK2.21.17
Pterygium Laki-Laki
DK2.21.18
Pterygium Perempuan
DK2.21.19
Conjungtival Flap Laki-Laki
DK2.21.20
Conjungtival
Flap
DK2.21.21
Transplantasi Ammon LakiDK2.21.22
Transplantasi
Ammon
DK2.21.23
Transplantasi
Kornea
DK2.21.24
Transplantasi
Kornea
DK2.21.25
Transplantasi
Kornea
DK2.21.26
Transplantasi
Kornea
DK2.21.27
Transplantasi Kornea +
DK2.21.28
DK2.21.29
DK2.21.30
DK2.21.31
Eviserasi / Enucleasi LakiDK2.21.32
Eviserasi
/
Enucleasi
DK2.21.33
Adneksa Tumor Laki-Laki
DK2.21.34
Adneksa
Tumor
DK2.21.35
DK2.21.36
DK2.21.37
DK2.21.38
Adneksa Relansmukaf
Adneksa - Relansmukaf
Adneksa Estetika LakiAdneksa
Estetika
Laporan RL 1 - 21. Penanganan Penyalahgunaan NAPZA

No.
Variabel data
DK2.22.1
Narkotika
DK2.22.1.1
Laki-Laki Narkotika
DK2.22.1.2
Perempuan Narkotika
DK2.22.1.3
Laki-Laki Opiat
DK2.22.1.4
Perempuan Opiat
DK2.22.1.5
Laki-Laki Heroin
DK2.22.1.6
Perempuan Heroin
DK2.22.1.7
Laki-Laki Morfin
DK2.22.1.8
Perempuan Morfin
DK2.22.1.9
Laki-Laki Pethidin
DK2.22.1.10
Perempuan Pethidin
DK2.22.1.11
Laki-Laki Kodein
DK2.22.1.12
Perempuan Kodein
DK2.22.1.13
Laki-Laki Kokain
DK2.22.1.14
Perempuan Kokain
DK2.22.1.15
Laki-Laki Kanabis /Ganja
DK2.22.1.16
Perempuan Kanabis/Ganja
DK2.22.1.17
Laki-Laki Narkotika Lainnya
DK2.22.1.18
Perempuan
Narkotika
DK2.22.2
PSIKOTROPIKA
DK2.22.2.1
Laki-Laki Psikotropika
DK2.22.2.2
Perempuan Psikotropika
DK2.22.2.3
Laki-Laki Amfetamin
DK2.22.2.4
Perempuan Amfetamin
DK2.22.2.5
Laki-Laki
Methamfetamin
DK2.22.2.6
Perempuan Methamfetamin
DK2.22.2.7
Laki-Laki Shabu
DK2.22.2.8
Perempuan Shabu
DK2.22.2.9
Laki-Laki Amfetamin Lainnya
DK2.22.2.10
Perempuan
Amfetamin
DK2.22.2.11
Laki-Laki Sedative
DK2.22.2.12
Perempuan Sedative
DK2.22.2.13
Laki-Laki Barbiturat
DK2.22.2.14
Perempuan Barbiturat
DK2.22.2.15
Laki-Laki Benzodiazepin
DK2.22.2.16
Perempuan Benzodiazepin
DK2.22.2.17
Laki-Laki Sedative Lainnya
DK2.22.2.18
Perempuan
Sedative
DK2.22.2.19
Laki-Laki Inhalan
DK2.22.2.20
Perempuan Inhalan
DK2.22.2.21
Laki-Laki
Psikotropika
DK2.22.2.22
Perempuan
Psikotropika
DK2.22.3
ZAT ADIKTIF LAINNYA
DK2.22.3.1
Laki-Laki Zat Adiktif lainnya
DK2.22.3.2
Perempuan
Zat
Adiktif
DK2.22.3.3
Laki-Laki Alkohol
DK2.22.3.4
DK2.22.3.5
DK2.22.3.6
Perempuan Alkohol
Laki-Laki Zat Adiktif lainnya
Perempuan
Zat
Adiktif
Bayi Tabung
No.
DK2.23.1
DK2.23.2
DK2.23.3
DK2.23.4
DK2.23.5
DK2.23.6
DK2.23.7
DK2.23.8
DK2.23.9
Variabel data
Konvensional
ICSI
MESA/TESA/TESE
Embrio beku
Lain-lain
Realisasi
Siklus Pengobatan
Kehamilan (+)
Prosentase kehamilan
Laporan RL 1 - 23 Cara Pembayaran Terpilah Gender

No.
Variabel data
DK2.24.1
Cara Pembayaran menurut Jenis Kelamin Laki-Laki
DK2.24.1.1
Rawat
Inap
Keluar
DK2.24.1.2
Rawat Inap Lama dirawat
DK2.24.1.3
Rawat Jalan Membayar
DK2.24.1.4
Laboratorium
Membayar
DK2.24.1.5
Radiologi Membayar LakiDK2.24.1.6
Pelayanan
Langsung
DK2.24.1.7
Pendapatan
Seharusnya
DK2.24.1.8
Pendapatan
Diterima
DK2.24.1.9
Rawat Inap Keluar Askes
DK2.24.1.10
DK2.24.1.11
Rawat Jalan Askes Laki-Laki
DK2.24.1.12
Laboratorium Askes LakiDK2.24.1.13
Radiologi Askes Laki-Laki
DK2.24.1.14
Pelayanan
Langsung
DK2.24.1.15
Pendapatan
Seharusnya
DK2.24.1.16
Pendapatan Diterima Askes
DK2.24.1.17
Rawat Inap Keluar Asuransi
DK2.24.1.18
DK2.24.1.19
Rawat Jalan Asuransi Lain
DK2.24.1.20
Laboratorium Asuransi Lain
DK2.24.1.21
Radiologi Asuransi Lain
DK2.24.1.22
Pelayanan
Langsung
DK2.24.1.23
Pendapatan
Seharusnya
DK2.24.1.24
Pendapatan
Diterima
DK2.24.1.25
Rawat Inap Keluar JPKM
DK2.24.1.26
DK2.24.1.27
Rawat Jalan JPKM Laki-Laki
DK2.24.1.28
Laboratorium JPKM LakiDK2.24.1.29
Radiologi JPKM Laki-Laki
DK2.24.1.30
Pelayanan Langsung JPKM
DK2.24.1.31
Pendapatan
Seharusnya
DK2.24.1.32
Pendapatan Diterima JPKM
DK2.24.1.33
Rawat Inap Keluar Kontrak
DK2.24.1.34
DK2.24.1.35
DK2.24.1.36
DK2.24.1.37
DK2.24.1.38
DK2.24.1.39
DK2.24.1.40
DK2.24.1.41
DK2.24.1.42
DK2.24.1.43
DK2.24.1.44
DK2.24.1.45
DK2.24.1.46
DK2.24.1.47
DK2.24.1.48
DK2.24.1.49
DK2.24.1.50
DK2.24.1.51
DK2.24.1.52
DK2.24.1.53
DK2.24.1.54
DK2.24.1.55
DK2.24.1.56
DK2.24.1.57
DK2.24.1.58
DK2.24.1.59
DK2.24.1.60
DK2.24.1.61
DK2.24.1.62
DK2.24.1.63
DK2.24.1.64
DK2.24.2
DK2.24.2.1
DK2.24.2.2
DK2.24.2.3
DK2.24.2.4
DK2.24.2.5
DK2.24.2.6
DK2.24.2.7
DK2.24.2.8
DK2.24.2.9
DK2.24.2.10
DK2.24.2.11
DK2.24.2.12
DK2.24.2.13
DK2.24.2.14
DK2.24.2.15
DK2.24.2.16
DK2.24.2.17
DK2.24.2.18
DK2.24.2.19
DK2.24.2.20
DK2.24.2.21
DK2.24.2.22
Rawat Jalan Kontrak LakiLaboratorium Kontrak LakiRadiologi Kontrak Laki-Laki

Pelayanan
Langsung
Pendapatan Kontrak LakiPendapatan
Diterima
Rawat
Inap
Keluar
Rawat Jalan Keringanan
Laboratorium
Keringanan
Radiologi Keringanan LakiPelayanan
Langsung
Pendapatan
Seharusnya
Pendapatan
Diterima
Rawat Inap Keluar Kartu
Rawat Jalan Kartu Sehat
Laboratorium Kartu Sehat
Radiologi
Kartu
Sehat
Pelayanan Langsung Kartu
Pendapatan
Seharusnya
Pendapatan Diterima Kartu
Rawat
Inap
Keluar
Rawat Jalan Keterangan
Laboratorium
Keterangan
Radiologi Keterangan Tidak
Pelayanan
Langsung
Pendapatan
Seharusnya
Pendapatan
Diterima
Cara Pembayaran menurut Jenis Kelamin Perempuan
Rawat
Inap
Keluar
Rawat Jalan Membayar
Laboratorium
Membayar
Radiologi
Membayar
Pelayanan
Langsung
Pendapatan
Seharusnya
Pendapatan
Diterima
Rawat Inap Keluar Askes
Rawat
Jalan
Askes
Laboratorium
Askes
Radiologi Askes Perempuan
Pelayanan
Langsung
Pendapatan
Seharusnya
Pendapatan Diterima Askes
Rawat Inap Keluar Asuransi
Rawat Jalan Asuransi Lain
Laboratorium Asuransi Lain
Radiologi Asuransi Lain
Pelayanan
Langsung
DK2.24.2.23
DK2.24.2.24
DK2.24.2.25
DK2.24.2.26
DK2.24.2.27
DK2.24.2.28
DK2.24.2.29
DK2.24.2.30
DK2.24.2.31
DK2.24.2.32
DK2.24.2.33
DK2.24.2.34
DK2.24.2.35
DK2.24.2.36
DK2.24.2.37
DK2.24.2.38
DK2.24.2.39
DK2.24.2.40
DK2.24.2.41
DK2.24.2.42
DK2.24.2.43
DK2.24.2.44
DK2.24.2.45
DK2.24.2.46
DK2.24.2.47
DK2.24.2.48
DK2.24.2.49
DK2.24.2.50
DK2.24.2.51
DK2.24.2.52
DK2.24.2.53
DK2.24.2.54
DK2.24.2.55
DK2.24.2.56
DK2.24.2.57
DK2.24.2.58
DK2.24.2.59
DK2.24.2.60
DK2.24.2.61
DK2.24.2.62
DK2.24.2.63
DK2.24.2.64
Pendapatan
Seharusnya
Pendapatan
Diterima
Rawat Inap Keluar JPKM
Rawat
Jalan
JPKM
Laboratorium
JPKM
Radiologi JPKM Perempuan
Pelayanan Langsung JPKM
Pendapatan
Seharusnya
Pendapatan Diterima JPKM
Rawat Inap Keluar Kontrak
Rawat
Jalan
Kontrak
Laboratorium
Kontrak
Radiologi
Kontrak
Pelayanan
Langsung
Pendapatan
Kontrak
Pendapatan
Diterima
Rawat
Inap
Keluar
Rawat Jalan Keringanan
Laboratorium
Keringanan
Radiologi
Keringanan
Pelayanan
Langsung
Pendapatan
Seharusnya
Pendapatan
Diterima
Rawat Inap Keluar Kartu
Rawat Jalan Kartu Sehat
Laboratorium Kartu Sehat
Radiologi
Kartu
Sehat
Pelayanan Langsung Kartu
Pendapatan
Seharusnya
Pendapatan Diterima Kartu
Rawat
Inap
Keluar
Rawat Jalan Keterangan
Laboratorium
Keterangan
Radiologi Keterangan Tidak
Pelayanan
Langsung
Pendapatan
Seharusnya
Pendapatan
Diterima
Laporan RL 1 - 24 Kegiatan Rujukan

No.
Variabel data
DK2.25.1
Jenis Spesialisasi
DK2.25.2
DK2.25.3
DK2.25.4
DK2.25.5
DK2.25.6
DK2.25.7
DK2.25.8
DK2.25.9
DK2.25.10
DK2.25.11
DK2.25.12
DK2.25.13
DK2.25.14
DK2.25.15
DK2.25.16
DK2.25.17
DK2.25.18
DK2.25.19
DK2.25.20
DK2.25.21
DK2.25.22
DK2.25.23
DK2.25.24
DK2.25.25
DK2.25.26
DK2.25.27
DK2.25.28
DK2.25.29
DK2.25.30
DK2.25.31
DK2.25.32
DK2.25.33
DK2.25.34
DK2.25.35
DK2.25.36
DK2.25.37
Dokter Ahli Laki-Laki Ke

Dokter Ahli Perempuan Ke
Laki-Laki Rumah Sakit
Perempuan Rumah Sakit
Laki-Laki Puskesmas
Perempuan Puskesmas
Dr Ahli Laki-Laki
Dr Ahli Perempuan
Dr Ahli Asing Laki-Laki
Dr Ahli Asing Perempuan
Total
Pasien
Laki-Laki
Total Pasien Perempuan
Rujukan Pasien Laki-Laki
Rujukan Pasien Perempuan
Laki-Laki
Rujukan
Dari
Perempuan Rujukan Dari
Laki-Laki
Diterima
Dari
Perempuan Diterima Dari
Laki-Laki
Diterima
Dari
Laki-Laki Diterima Dari RS
Laki-Laki Dikembalikan ke
Perempuan
Dikembalikan
Laki-Laki
ke
Fasilitas
Perempuan
DikembaIikan
Laki-Laki Dikembalikan Ke
Perempuan
DikembaIikan
Laki-Laki Dirujuk Keatas
Perempuan Dirujuk Keatas
Pasien Laki-Laki Rujukan
Pasien Perempuan Rujukan
Pasien Laki-Laki Datang
Pasien Perempuan Datang
Laki-Laki Diterima Kembali
Perempuan
Diterima
Laporan RL 2A - Rawat Inap

No.
Variabel data
DK2.26.1
No. DTD
DK2.26.2
No. Daftar Terperinci
DK2.26.3
Golongan
Sebab-sebab
DK2.26.4
Golongan Umur
DK2.26.4
Golongan Umur
DK2.26.5
DK2.26.6
DK2.26.7
DK2.26.8
DK2.26.9
DK2.26.10
DK2.26.11
Pasien Keluar Hidup Mati

Pasien Keluar Hidup LakiPasien
Keluar
Hidup
Pasien Keluar Mati Laki-Laki
Pasien
Keluar
Mati
Jumlah
Pasien
keluar
Pasien Keluar mati
Laporan RL 2B - Rawat Jalan

No.
Variabel data
DK2.27.1
No. DTD
DK2.27.2
No. Daftar Terperinci
DK2.27.3
Golongan
Sebab-sebab
DK2.27.4
Golongan Umur
DK2.27.5
DK2.27.6
DK2.27.7
DK2.27.8
DK2.27.9
DK2.27.10
DK2.27.11
DK2.27.12
Pasien Keluar Hidup Mati

Pasien Keluar Hidup LakiPasien
Keluar
Hidup
Pasien Keluar Mati Laki-Laki
Pasien
Keluar
Mati
Jumlah
Pasien
keluar
Pasien Kasus Baru
Kunjungan Kasus
Laporan RL.3 - Data Dasar Rumah Sakit

27a
Laporan RL.3 - Data Dasar Rumah Sakit
No.
Variabel data
DK2.28.1
Nama Direktur RS
DK2.28.2
Lokasi Rumah Sakit
DK2.28.3
Alamat
DK2.28.4
Kab/Kota
DK2.28.5
Kode Pos
DK2.28.6
No Telepon
DK2.28.7
No Fax
DK2.28.8
Email
DK2.28.9
Surat Izin Penetapan
DK2.28.10
Nomor
DK2.28.11
Tanggal
DK2.28.12
Oleh
DK2.28.13
Sifat
DK2.28.13
Sifat
DK2.28.14
DK2.28.15
DK2.28.16
DK2.28.17
DK2.28.18
DK2.28.18
DK2.28.20
DK2.28.21
DK2.28.22
DK2.28.23
DK2.28.24
DK2.28.25
DK2.28.26
DK2.28.27
DK2.28.28
Masa Berlaku
Kepemilikan Rumah Sakit
Nama
Status
Kepemilikan RS Swasta
Islam
Katholik
Protestan
Hindu
Budha
Organisasi Sosial
Perorangan
Perusahaan
Akreditasi Rumah Sakit
Pentahapan
DK2.28.29
Status
Laporan RL.3 - Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap

No.
Variabel data
DK2.29.1
Jenis
Pelayanan/Ruang
rawat Inap
DK2.29.2
DK2.29.3
DK2.29.3.1
DK2.29.3.2
DK2.29.3.3
DK2.29.3.4
DK2.29.3.5
Jumlah TT Tersedia
Perincian tempat tidur per
Kelas Utama
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Tanpa Kelas
Laporan RL.3 - Fasilitas Unit Rawat Jalan (Poliklinik)

No.
Variabel data
DK2.30.1
Spesialisasi
DK2.30.1.1
Penyakit Dalam
DK2.30.1.2
Bedah
DK2.30.1.3
Kesehatan Anak
DK2.30.1.4
Obsgyn
DK2.30.1.5
DK2.30.1.6
KEL.Berencana
Bedah Syaraf
DK2.30.1.7
Syaraf
DK2.30.1.8
Jiwa
DK2.30.1.9
THT
DK2.30.1.10
MATA
DK2.30.1.11
Kulit dan Kelamin
DK2.30.1.11
Kulit dan Kelamin
DK2.30.1.12
Gigi & Mulut
DK2.30.1.13
Kardiologi
DK2.30.1.14
Radiologi
DK2.30.1.15
DK2.30.1.16
Bedah Orthopedi
Paru-Paru
DK2.30.1.17
DK2.30.1.18
DK2.30.1.19
DK2.30.1.20
DK2.30.1.21
DK2.30.1.22
Kusta
Umum
Unit Darurat
Rehabilitasi Medik
Akupunktur Medik
Gizi
Laporan RL 4 Data Ketenagaan RS

No.
Variabel data
DK2.31.1
Kualifikasi Pendidikan
DK2.31.1.00
Dokter Umum
DK2.31.1.01
Dokter PPDS
DK2.31.1.02
Dokter Spes Bedah
DK2.31.1.03
Dokter Spes Penyakit Dalam
DK2.31.1.04
Dokter Spes Kes.Anak
DK2.31.1.05
Dokter Spes Obgin
DK2.31.1.06
DK2.31.1.07
DK2.31.1.08
DK2.31.1.09
DK2.31.1.10
DK2.31.1.11
DK2.31.1.12
DK2.31.1.13
DK2.31.1.14
DK2.31.1.15
DK2.31.1.16
DK2.31.1.17
DK2.31.1.18
DK2.31.1.19
DK2.31.1.20
DK2.31.1.21
DK2.31.1.22
DK2.31.1.23
DK2.31.1.24
DK2.31.1.25
DK2.31.1.26
DK2.31.1.27
DK2.31.1.28
DK2.31.1.29
DK2.31.1.66
DK2.31.1.77
DK2.31.1.88
DK2.31.2.00
DK2.31.2.01
DK2.31.2.02
DK2.31.2.03
DK2.31.2.04
DK2.31.2.05
DK2.31.2.06
DK2.31.2.07
DK2.31.2.08
DK2.31.2.09
DK2.31.2.10
DK2.31.2.11
DK2.31.2.12
DK2.31.2.13
DK2.31.2.88
DK2.31.3.00
DK2.31.3.01
DK2.31.3.02
DK2.31.3.03
DK2.31.3.04
DK2.31.3.05
DK2.31.3.06
DK2.31.3.07
DK2.31.3.08
DK2.31.3.88
DK2.31.4.00
Dokter Spes Radiologi

Dokter Spes Anesthesi
Dokter Spes Patologi Klinik
Dokter Spes Jiwa
Dokter Spes Mata
Dokter Spes THT
Dokter Spes Kulit & Kelamin
Dokter Spes Kardiologi
Dokter Spes Paru
Dokter Spes Saraf
Dokter Spes Bedah Saraf
Dokter
Spes
Bedah
Dokter Spes Urologi
Dokter
Spes
Patologi
Dokter
Spes
Patologi
Dokter Spes Rehabilitasi
Dokter Spes Bedah Plastik
Dokter Spes Ked. Olah
Dokter Spes Mikrobiologi
Dokter Spes Gizi Medik
Dokter Spes Farma Klinik
Dokter Spes Lainnya
Dokter Gigi
Dokter Gigi Spesialis
Dokter/Dokter
Gigi
Dokter/Dokter Gigi S2/S3
S3 (Dokter Konsultan)
S3 Keperawatan
S2 Keperawatan
S1 Keperawatan
D4 Kebidanan
D4 Perawat Jiwa
Akper/D3 Keperawatan
D3 Kebidanan
D3 Keperawatan Anestesi
D3 Keperawatan Jiwa
D3 Kesehatan Gigi
Perawat
Kesehatan
Perawat Bidan
Bidan
Sekolah Pengatur Rawat
Tenaga
Keperawatan
S3 Farmasi / Apoteker
Apoteker
S1 Farmasi / Farmakologi
AKAFARMA
AKFAR
Analis Farmasi
Asisten Apoteker / SMF
ST Lab Kimia Farmasi
Tenaga
Kefarmasian
S3 - Kesehatan Masyarakat
DK2.31.4.01
DK2.31.4.02
DK2.31.4.03
DK2.31.4.04
DK2.31.4.05
DK2.31.4.06
DK2.31.4.07
DK2.31.4.88
DK2.31.5.00
DK2.31.5.01
DK2.31.5.02
DK2.31.5.03
DK2.31.5.04
DK2.31.5.05
DK2.31.5.88
DK2.31.6.00
DK2.31.6.01
DK2.31.6.02
DK2.31.6.03
DK2.31.7.00
DK2.31.7.01
DK2.31.7.02
DK2.31.7.03
DK2.31.7.04
DK2.31.7.05
DK2.31.7.06
DK2.31.7.07
DK2.31.7.08
DK2.31.7.09
DK2.31.7.10
DK2.31.7.11
DK2.31.7.12
DK2.31.7.13
DK2.31.7.14
DK2.31.7.15
DK2.31.7.16
DK2.31.7.88
DK2.31.8.00
DK2.31.8.01
DK2.31.8.02
DK2.31.8.03
DK2.31.8.04
DK2.31.8.05
DK2.31.8.06
DK2.31.8.07
DK2.31.8.08
DK2.31.8.09
DK2.31.8.10
DK2.31.8.88
DK2.31.9.00
DK2.31.9.01
DK2.31.9.02
DK2.31.9.03
S3 - Epidemiologi
S2 - Epidemiologi
D3 - Kesehatan Masyarakat
D3 - Sanitarian
D1 - Sanitarian
Tenaga Kesehatan Masy.
S3 - Gizi / Dietisien
D4 - Gizi / Dietisien
Akademi / D3 - Gizi /
D1 - Gizi / Dietisien
Tenaga Gizi Lainnya
D3 Fisio Terapis
D3 Okupasi Terapis
D3 Terapi wicara
Tenaga Keterapian Fisik
S3 Opto Elektronika & Apl
S2 Opto Elektronika & Apl
Radiografer
Radioterapis (Non Dokter)
D3 Teknik Gigi
D3 Teknik Radiologi &
D3 Refraksionis Optisien
D3 Perekam Medis
D3 Teknik Elektromedik
D3 Analis Kesehatan
D3 Informasi Kesehatan
D3 Kardiovaskular
D3 Orthotik Prostetik
D1 Teknik Tranfusi
Teknisi Gigi
Teknisi Elektromedis
Analis Kesehatan
Tenaga
Keperawatan
S3 Sarjana Biologi
S3 Sarjana Kimia
S3 Sarjana Psikologi
S3 Sarjana Ekonomi /
S3 Sarjana Administrasi
S3 Sarjana Hukum
S3 Sarjana Tehnik
S3 Sarjana Kes. Sosial
S3 Sarjana Fisika
S3 Sarjana Komputer
S3 Sarjana Statistik
Pasca Sarjana Lainnya (S3)
S2 Sarjana Biologi
S2 Sarjana Kimia
S2 Sarjana Psikologi
S2 Sarjana Ekonomi /
DK2.31.9.04
DK2.31.9.05
DK2.31.9.06
DK2.31.9.07
DK2.31.9.08
DK2.31.9.09
DK2.31.9.10
DK2.31.9.11
DK2.31.9.88
DK2.31.10.00
DK2.31.10.01
DK2.31.10.02
DK2.31.10.03
DK2.31.10.04
DK2.31.10.05
DK2.31.10.06
DK2.31.10.07
DK2.31.10.08
DK2.31.10.09
DK2.31.10.10
DK2.31.10.88
DK2.31.11.00
DK2.31.11.01
DK2.31.11.02
DK2.31.11.03
DK2.31.11.04
DK2.31.11.05
DK2.31.11.06
DK2.31.11.07
DK2.31.11.08
DK2.31.11.09
DK2.31.11.10
DK2.31.11.88
DK2.31.12.00
DK2.31.12.01
DK2.31.12.02
DK2.31.12.03
DK2.31.12.04
DK2.31.12.88
DK2.31.13.00
DK2.31.13.01
DK2.31.2
DK2.31.2.1
DK2.31.2.2
DK2.31.2.3
DK2.31.2.4
DK2.31.2.5
DK2.31.2.6
DK2.31.2.7
DK2.31.2.8
DK2.31.3
DK2.31.3.1
DK2.31.3.2
S2 Sarjana Administrasi
S2 Sarjana Hukum
S2 Sarjana Tehnik
S2 Sarjana Kes. Sosial
S2 Sarjana Fisika
S2 Sarjana Komputer
S2 Sarjana Statistik
S2 Administrasi Kes. Masy
Pasca Sarjana Lainnya (S2)
Sarjana Biologi
Sarjana Kimia
Sarjana Psikologi
Sarjana
Ekonomi
/
Sarjana Administrasi
Sarjana Hukum
Sarjana Tehnik
Sarjana Kes. Sosial
Sarjana Fisika
Sarjana Komputer
Sarjana Statistik
Sarjana Lainnya (S1)
Sarjana Muda Biologi
Sarjana Muda Kimia
Sarjana Muda Psikologi
Sarjana Muda Ekonomi /
Sarjana Muda Administrasi
Sarjana Muda Hukum
Sarjana Muda Tehnik
Sarjana Muda Kes. Sosial
Sarjana Muda Statistik
Sarjana Muda Komputer
Sarjana Muda Sekretaris
Sarjana Muda / D3 Lainnya
SMA / SMU
SMEA
STM
SMKK
SPSA
SMTA Lainnya
SMTP
SD Ke bawah
Purna Waktu/Full Time
Depkes
Pemda Kab
Pemda Propinsi
Depdiknas
TNI/Polri
PTT
Swasta
Kontrak
Paruh Waktu/PartTime
Depkes
Pemda Kab
DK2.31.3.3
DK2.31.3.4
DK2.31.3.5
DK2.31.3.6
DK2.31.3.7
DK2.31.4
Pemda Propinsi
Depdiknas
TNI/Polri
PTT
Swasta
Honorer
Laporan RL 5 - Hal 1 Peralatan Medik RS

No.
Variabel data
DK2.32.1
Nama/Jenis Peralatan Medik
DK2.32.2
DK2.32.3
Kapasitas Rata
Kondisi
DK2.32.4
Ijin Operasional
DK2.32.5
Sertifikat Kalibrasi
Laporan RL 5 - Hal 2 Pengelolaan Limbah

No.
Variabel data
DK2.33.1
Dokumen Amdal
DK2.33.2
DK2.33.2.1
DK2.33.2.2
Pengelolaan Limbah Cair

Instalasi
Pengelolaan
Limbah Cair
IPAL berfungsi
DK2.33.2.3
DK2.33.2.31
Kualitas effluent
Kuartal I
DK2.33.2.32
Kuartal II
DK2.33.2.33
Kuartal III
DK2.33.2.4
Sarana IPAL dibangun
DK2.33.2.5
Sumber dana
DK2.33.3
DK2.33.3.1
Pengelolaan Limbah Padat

Fasilitator insenerator
DK2.33.3.2
Insenerator berfungsi
DK2.33.3.3
Pemilahan Limbah Padat
DK2.33.3.4
DK2.33.3.5
DK2.33.3.6
DK2.33.3.7
Bila
insenerator
tidak
Bila
tidak
mempunyai
Insenerator dibangun
Sumber dana
DK2.33.4
DK2.33.4.1
Penyehatan Air
Tersedia sarana air bersih
DK2.33.4.2
Kuantitas
DK2.33.4.3
DK2.33.4.4
DK2.33.4.5
Kontinuitas (tersedia dalam

24 jam)
Kuantitas
air
minum
Kuartal I
DK2.33.4.6
Kuartal II
DK2.33.4.7
Kuartal III
at Inap
Definisi
spesialisasi perawatan pasien di rawat inap
1. Penyakit Dalam;
2. Bedah;
3. Kesehatan Anak;
4. Obstetri;
5. Genekologi;
6. Bedah Saraf;
7. Saraf;
8. Jiwa;
9. THT;
10. Mata;
11. Kulit & Kelamin;
12. Gigi & Mulut;
13. Kardiologi;
14. Radioterapi;
15. Bedah Orthopedi;
16. Paru-paru;
17. Kusta;
18. Umum;
19. Pelayanan Gawat Darurat;
20. Rehabilitasi Medik;
21. Isolasi;
22. Luka Bakar;
23. ICU;
24. ICCU;
25. NICU / PICU;
26. Penatalaksana Pnyguna. NAPZA;
27. Kedokteran Nuklir; Perinatologi
Jumlah Pasien Laki-Laki Awal Triwulan berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat
Jumlah Pasien Awal Triwulan berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat Inap yang
Jumlah Pasien Laki-Laki Masuk berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat Inap
Jumlah Pasien Perempuan Masuk berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat Inap
Jumlah Pasien Keluar Hidup berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat Inap yang
Jumlah Pasien Perempuan Keluar Hidup berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat
Pasien Laki-Laki Keluar Mati berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat Inap yang
tersedia
dengan
1.
< 48 jam1.
<kriteria
48 jammeninggal :
2.> 48 jam2.> 48 jam
Pasien Perempuan Keluar Mati berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat Inap
yang
tersedia
dengan
kriteria meninggal :
1.
< 48
jam1.
< 48 jam
2.> 48 jam2.> 48 jam
Jumlah Lama Dirawat Laki-Laki berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat Inap
Jumlah Lama Dirawat Perempuan berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat Inap
Jumlah Pasien Laki-Laki Akhir Triwulan berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat
Jumlah Pasien Perempuan Akhir Triwulan berdasarkan Jenis Pelayanan
Jumlah Hari Perawatan Laki-Laki berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat Inap
Jumlah Hari Perawatan Perempuan berdasarkan Jenis Pelayanan Rawat Inap
Rincian Hari Perawatan Laki-Laki per Kelas berdasarkan Jenis Pelayanan
Rawat
Inap
yang tersedia, berdasarkan kriteria
1.
Kelas
Utama,
2.Kelas I,
3.Kelas II,
4.Kelas III,
5.Tanpa Kelas
Rincian Hari Perawatan Perempuan per Kelas berdasarkan Jenis Pelayanan
Rawat
Inap
yang tersedia, berdasarkan kriteria
6.
Kelas
Utama,
7.Kelas I,
8.Kelas II,
9.Kelas III,
10.Tanpa Kelas
mah Sakit
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Pengunjung
Pengunjung
Pengunjung
Pengunjung
Definisi
Baru Laki-Laki yang baru pertama
Lama Laki-Laki yang baru pertama
Baru Perempuan yang baru pertama
Lama Perempuan yang baru pertama
kali
kali
kali
kali
melakukan
melakukan
melakukan
melakukan
at Jalan
Definisi
Jenis pelayanan rawat jalan yang tersedia di RS berdasarkan spesialisasi
1.Penyakit Dalam; 1.Penyakit Dalam;
2.Bedah; 2.Bedah;
3. Kesehatan Anak (a. Neonatal, b. Lain - Lain); 3. Kesehatan Anak (a.
4. Obstetri & Ginekologi (a. Ibu Hamil, b. Lain - Lain); 4. Obstetri &
5.Keluarga Berencana; 5.Keluarga Berencana;
6.Bedah Saraf; 6.Bedah Saraf;
7.Saraf; 7.Saraf;
8.Jiwa (a. Napza); 8.Jiwa (a. Napza);
9.THT; 9.THT;
10.Mata; 10.Mata;
11.Kulit dan Kelamin; 11.Kulit dan Kelamin;
12.Gigi & Mulut; 12.Gigi & Mulut;
13.Kardiologi; 13.Kardiologi;
14.Radiologi;
15.Bedah Orthopedi;
16.Paru - Paru;
17.Kusta; Umum;
18.Rawat Darurat;
19.Rehabilitasi Medik;
20.Akupungtur Medik;
21.Konsultasi Gizi;
22.Day Care;
23.Lain - Lain
Pasien Laki-Laki yang baru pertama kali melakukan kunjungan ke rawat jalan
Pasien Perempuan yang baru pertama kali melakukan kunjungan ke rawat
Pasien Laki-Laki yang sudah pernah melakukan kunjungan ke rawat jalan
Pasien Perempuan yang baru pertama kali melakukan kunjungan ke rawat
anan & Perinatologi

Definisi
Jumlah Persalinan Normal
Jumlah total persalinan dengan komplikasi

Jumlah persalinan dengan komplikasi perdarahan sebelum persalinan
Jumlah persalinan dengan komplikasi perdarahan sesudah persalinan
Jumlah persalinan dengan komplikasi Pre Eclampsi
Jumlah persalinan dengan komplikasi Eclampsi
Jumlah persalinan dengan komplikasi Infeksi
Jumlah persalinan dengan komplikasi lainnya
Jumlah persalinan dengan Sectio Caesaria
Jumlah persalinan yang berakhir dengan Abortus
Jumlah total kematian perinatal
Jumlah kematian perinatal dengan status kelahiran mati
Jumlah kematian perinatal dengan status mati neonatal <7 Hari
Jumlah kematian perinatal disebabkan Asphyxia
Jumlah kematian perinatal disebabkan Trauma Kelahiran
Jumlah kematian perinatal disebabkan BBLR
Jumlah kematian perinatal disebabkan Tetanus Neonatorum
Jumlah kematian perinatal disebabkan Kelainan Congenital
Jumlah kematian perinatal disebabkan ISPA
Jumlah kematian perinatal disebabkan Diare
Jumlah kematian perinatal disebabkan oleh sebab lainnya
Jumlah Imunisasi TT1
Jumlah Imunisasi TT1
Jumlah persalinan dengan Berat bayi <2500gr
Jumlah persalinan dengan Berat bayi >2500gr
Jumlah total persalinan yang dirujuk ke Rumah Sakit
Jumlah total persalinan yang berakhir dengan kematian yang dirujuk ke
Jumlah total persalinan Non Rujukan
Jumlah total persalinan Non Rujukan yang berakhir dengan kematian
Jumlah total persalinan yang dirujuk ke pelaksana kesehatan yang lebih tinggi
edahan
Definisi
Jumlah pembedahan Laki-Laki yang dilakukan berdasarkan spesialisasi :
1.Bedah; 1.Bedah; 1.Bedah;
2. Obstetrik & Ginekologi; 2. Obstetrik & Ginekologi; 2. Obstetrik &
3.Bedah Saraf; 3.Bedah Saraf; 3.Bedah Saraf;
4.THT; 4.THT; 4.THT;
5.Mata; 5.Mata; 5.Mata;
6.Kulit & Kelamin; 6.Kulit & Kelamin; 6.Kulit & Kelamin;
7.Kardiologi; 7.Kardiologi; 7.Kardiologi;
8.Bedah Orthopedi; 8.Bedah Orthopedi; 8.Bedah Orthopedi;
9.Paru-Paru; 9.Paru-Paru; 9.Paru-Paru;
10.Lain-Lain10.Lain-Lain10.Lain-Lain
Jumlah pembedahan Perempuan yang dilakukan berdasarkan spesialisasi :
1.Bedah; 1.Bedah; 1.Bedah;
2. Obstetrik & Ginekologi; 2. Obstetrik & Ginekologi; 2. Obstetrik &
3.Bedah Saraf; 3.Bedah Saraf;
4.THT; 4.THT;
5.Mata; 5.Mata;
6.Kulit & Kelamin; 6.Kulit & Kelamin;
7.Kardiologi; 7.Kardiologi;
8.Bedah Orthopedi; 8.Bedah Orthopedi;
9.Paru-Paru; 9.Paru-Paru;
10.Lain-Lain10.Lain-Lain
Jumlah kegiatan Operasi Khusus Laki-Laki
Jumlah kegiatan Operasi Khusus Perempuan
Jumlah kegiatan Operasi Besar Laki-Laki
Jumlah kegiatan Operasi Besar Perem
Jumlah kegiatan Operasi Sedang Perempuan
Jumlah kegiatan Operasi Kecil Perempuan
Jumlah kegiatan pembedahan Laki-Laki yang dilakukan di kamar Bedah
Jumlah kegiatan pembedahan Perempuan yang dilakukan di kamar Bedah
Jumlah kegiatan pembedahan Laki-Laki yang dilakukan di Unit Rawat Darurat
Jumlah kegiatan pembedahan Perempuan yang dilakukan di Unit Rawat
Jumlah kegiatan pembedahan Laki-Laki yang dilakukan di Poliklinik Rawat
Jumlah kegiatan pembedahan Perempuan yang dilakukan di Poliklinik Rawat
Definisi
Jumlah kegiatan psikotes kesehatan jiwa Laki-Laki yang dilakukan di poli
Jumlah kegiatan psikotes kesehatan jiwa Perempuan yang dilakukan di poli
Jumlah kegiatan Konsultasi kesehatan jiwa Laki-Laki yang dilakukan di poli
Jumlah kegiatan Konsultasi kesehatan jiwa Perempuan yang dilakukan di poli
Jumlah kegiatan Terapi Medikamentosa kesehatan jiwa Laki-Laki yang
Jumlah kegiatan Terapi Medikamentosa kesehatan jiwa Perempuan yang
Jumlah kegiatan Elektro Medik kesehatan jiwa Laki-Laki yang dilakukan di poli
Jumlah kegiatan Elektro Medik kesehatan jiwa Perempuan yang dilakukan di
Jumlah kegiatan Psikoterapi kesehatan jiwa Laki-Laki yang dilakukan di poli
Jumlah kegiatan Psikoterapi kesehatan jiwa Perempuan yang dilakukan di
Jumlah kegiatan psikotes kesehatan jiwa Laki-Laki yang dilakukan di poli
Jumlah kegiatan psikotes kesehatan jiwa Perempuan yang dilakukan di poli
Jumlah kegiatan Rehabilitasi Medik Psikiatrik jiwa Laki-Laki yang dilakukan di
Jumlah kegiatan Rehabilitasi Medik Psikiatrik jiwa Perempuan yang dilakukan
at Darurat
Definisi
Jumlah Kunjungan Kasus bedah Laki-Laki di Unit rawat darurat
Jumlah Kunjungan Kasus bedah Perempuan di Unit rawat darurat
Jumlah Kunjungan Kasus Non bedah Laki-Laki di Unit rawat darurat
Jumlah Kunjungan Kasus Non bedah Perempuan di Unit rawat darurat
Jumlah Kunjungan Kasus Kebidanan di Unit rawat darurat berdasarkan
Jumlah Kunjungan Kasus Psikiatrik Laki-Laki di Unit rawat darurat
Jumlah Kunjungan Kasus Psikiatrik Perempuan di Unit rawat darurat
Jumlah Kunjungan Kasus Anak Laki-Laki di Unit rawat darurat
Jumlah Kunjungan Kasus Anak Perempuan di Unit rawat darurat
Jumlah Pasien Rawat Darurat yang dirujuk dari unit pelaksana kesehatan lain
Jumlah Pasien Perempuan Rawat Darurat yang dirujuk dari unit pelaksana
Jumlah Pasien Laki-Laki Rawat Darurat yang datang sendiri
Jumlah Pasien Perempuan Rawat Darurat yang datang sendiri
Keterangan Tindak lanjut perawatan pasien setelah dirawat di UGD
Jumlah pasien Laki-Laki setelah dirawat di UGD dirujuk ke rawat inap
Jumlah pasien Perempuan setelah dirawat di UGD dirujuk ke rawat inap
Jumlah pasien Laki-Laki dirujuk ke unit pelaksana kesehatan lainnya setelah
Jumlah pasien Perempuan dirujuk ke unit pelaksana kesehatan lainnya
Jumlah Pasien Laki-Laki langsung pulang setelah dirawat di UGD

Jumlah pasien Perempuan langsung pulang setelah dirawat di UGD
Jumlah Pasien Laki-Laki dalam keadaan mati saat tiba di UGD
Jumlah Pasien Perempuan dalam keadaan mati saat tiba di UGD
mah
Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan
Definisi
Rumah yang dilakukan oleh Petugas RS terhadap pasien LakiRumah yang dilakukan oleh Petugas RS terhadap pasien
Rumah yang dilakukan oleh Petugas RS terhadap pasien
Definisi
Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto tanpa bahan kontras Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto tanpa bahan kontras Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto dengan bahan kontras Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto dengan bahan kontras
Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto dengan rol film Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto dengan rol film Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Laki-Laki Flouroskopi Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Flouroskopi Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Foto Gigi Dento alveolair Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Foto Gigi Dento alveolair Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Foto Gigi Panoramic Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Foto Gigi Panoramic Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Foto Gigi Cephalographi Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Foto Gigi Cephalographi Perempuan
Jumlah Pemeriksaan C.T. Scan Di kepala Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan C.T. Scan Di kepala Perempuan
Jumlah Pemeriksaan C.T. Scan Di luar kepala Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan C.T. Scan Di luar kepala Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Lymphografi Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Lymphografi Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Angiograpi Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Angiograpi Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Lainnya Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Lainnya Perempuan
Jumlah Kegiatan Radiotherapi Laki-Laki
Jumlah Kegiatan Radiotherapi Perempuan
Jumlah Kegiatan Radiotherapi Lain-Lain Laki-Laki
Jumlah Kegiatan Radiotherapi Lain-Lain Perempuan
Jumlah Kegiatan Diagnostik Kedokteran Nuklir Laki-Laki
Jumlah Kegiatan Diagnostik Kedokteran Nuklir Perempuan
Jumlah Kegiatan Therapi Kedokteran Nuklir Laki-Laki
Jumlah Kegiatan Therapi Kedokteran Nuklir Perempuan

Jumlah Kegiatan Kedokteran Nuklir Lain-Lain Laki-Laki
Jumlah Kegiatan Kedokteran Nuklir Lain-Lain Perempuan
Jumlah Kegiatan USG Laki-Laki
Jumlah Kegiatan USG Perempuan
Jumlah Kegiatan MRI Laki-Laki
Jumlah Kegiatan MRI Perempuan
Jumlah Kegiatan Imaging Lain-lain Laki-Laki
Jumlah Kegiatan Imaging Lain-lain Perempuan
anan Khusus
Definisi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Electro Encephalografi (EEG)
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Electro Encephalografi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Electro Kardiographi (EKG)
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Electro Kardiographi (EKG)
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Endoskopi (semua bentuk)
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Endoskopi (semua bentuk)
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Hemodialisa
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Hemodialisa
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Densometri Tulang
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Densometri Tulang
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Koreksi Fraktur/Dislokasi non Bedah
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Koreksi Fraktur/Dislokasi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Pungsi
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Pungsi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Spirometri
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Spirometri
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Tes Kulit/Alergi/Histamin
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Tes Kulit/Alergi/Histamin
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Topometri
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Topometri
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Treadmill/Exercise Test
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Treadmill/Exercise Test
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Pelayanan khusus Lain-Lain
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Pelayanan khusus Lain-
Definisi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Kimia berdasarkan
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Kimia sederhana, sedang,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Gula Darah sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Gula Darah sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Hematologi sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Hematologi sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Serologi sederhana, sedang,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Serologi sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Bakteriologi sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Bakteriologi sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Liquor berdasarkan
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Liquor sederhana, sedang,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Transudat/Exsudat
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Transudat/Exsudat

Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan U r i n e sederhana, sedang,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan U r i n e sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan T i n j a sederhana, sedang,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan T i n j a sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Analisa Gas Darah
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Analisa Gas Darah
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Radio Assay sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Radio Assay sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Cairan Otak sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Cairan Otak sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Cairan Tubuh sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Cairan Tubuh sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Immunologi sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Immunologi sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Patologi Klinik sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Patologi Klinik sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Narkotika sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Narkotika sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Psikotropika sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Psikotropika sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Zat Adiktif sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Zat Adiktif sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Pestisida sederhana, sedang,
Jumlah Pemeriksaan Pestisida berdasarkan jenis sederhana, sedang,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Zat Toksikologi sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Zat Toksikologi sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Sitologi sederhana, sedang,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Sitologi sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Histologi sederhana, sedang,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Histologi sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan PA sederhana, sedang,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan PA sederhana, sedang,
asi RS
2. A Kegiatan Farmasi RS - Pengadaan Obat
Definisi
Pengadaan Obat Golongan Generik Formularium yang dibutuhkan, yang
Pengadaan Obat Golongan Generik Non Formularium yang dibutuhkan, yang
Pengadaan Obat Golongan Non Generik Formularium yang dibutuhkan, yang
Pengadaan Obat Golongan Non Generik Non Formularium yang dibutuhkan,
2.B. Penulisan dan Pelayanan Resep
Definisi
Jumlah Resep pasien Rawat Jalan Laki-Laki sesuai dengan golongan obat
Jumlah Resep Rawat Jalan Perempuan sesuai dengan golongan obat (Obat
Jumlah Resep pasien Rawat Darurat Laki-Laki sesuai dengan golongan obat
Jumlah Resep Rawat Darurat Perempuan sesuai dengan golongan obat
Jumlah Resep psien Rawat Inap Laki-Laki sesuai dengan golongan obat
Jumlah Resep Rawat Inap Perempuan sesuai dengan golongan obat (Obat
Jumlah /R yang dibuat dan dilayani terhadap pasien Laki-Laki di RS sesuai
Jumlah /R yang dibuat dan dilayani terhadap pasien Perempuan di RS sesuai

Prosentase Resep pasien Laki-Laki yang dibuat dan dilayani di RS sesuai
Prosentase Resep pasien Perempuan yang dibuat dan dilayani di RS sesuai
ab Medik
Definisi
Jumlah Pemeriksaan Gait Analyzer pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Gait Analyzer pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan E M G pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan E M G pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Uro Dinamic pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Uro Dinamic pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Side Back pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Side Back pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan E N Tree pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan E N Tree pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Spyrometer pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Spyrometer pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Static Bicycle pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Static Bicycle pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Tread Mill pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Tread Mill pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Body Platysmograf pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Body Platysmograf pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Latihan Fisik pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Latihan Fisik pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Aktinoterapi pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Aktinoterapi pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Elektroterapi pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Elektroterapi pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Hidroterapi pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Hidroterapi pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Traksi Lumbal & Cervical pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Traksi Lumbal & Cervical pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Fisioterapi Lain-Lain pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Fisioterapi pada pasien Lain-Lain pada pasien
Jumlah Pemeriksaan Snoosien Room pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Snoosien Room pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Sensori Integrasi pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Sensori Integrasi pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari pada pasien
Jumlah Pemeriksaan Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari pada pasien
Jumlah Pemeriksaan Fungsi Bicara pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Fungsi Bicara pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Fungsi Bahasa / Laku pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Fungsi Bahasa / Laku pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Fungsi Menelan pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Fungsi Menelan pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Psikolog Anak pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Psikolog Anak pada pasien Perempuan

Jumlah Pemeriksaan Psikolog Dewasa pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Psikolog Dewasa pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Sosial Medis pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Sosial Medis pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Evaluasi Lingkungan Rumah pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Evaluasi Lingkungan Rumah pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Evaluasi Ekonomi pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Evaluasi Ekonomi pada pasien Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Evaluasi Pekerjaan pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pemeriksaan Evaluasi Pekerjaan pada pasien Perempuan
Jumlah Pembuatan Alat Bantu pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pembuatan Alat Bantu pada pasien Perempuan
Jumlah Pembuatan Alat Anggota Tiruan pada pasien Laki-Laki
Jumlah Pembuatan Alat Anggota Tiruan pada pasien Perempuan
Jumlah Ortotik Prostetik Lain-Lain pada pasien Laki-Laki
Jumlah Ortotik Prostetik Lain-Lain pada pasien Perempuan
Jumlah Kunjungan Rumah pada pasien Laki-Laki
Jumlah Kunjungan Rumah pada pasien Perempuan
arga Berencana
Definisi
Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan menggunakan metode IUD
Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan menggunakan metode Pil
Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan menggunakan metode
Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan menggunakan metode Obat
Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan menggunakan metode MO
Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan menggunakan metode MO
Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan menggunakan metode
Jumlah Kegiatan Keluarga Berencana dengan menggunakan metode Implant
Jumlah peserta KB yang baru pertama kali mengikuti kegiatan KB yang bukan
Jumlah peserta KB yang baru pertama kali mengikuti kegiatan KB yang
Jumlah peserta KB yang baru pertama kali mengikuti kegiatan KB yang
Jumlah peserta KB yang melakukan kunjungan ulang mengikuti kegiatan KB
Jumlah keluhan efek dari mengikuti program KB dari peserta KB yang baru
Jumlah peserta KB Baru dan Kunjungan Ulang yang dirujuk keatas
uluhan Kesehatan
Definisi
Jumlah penyuluhan kesehatan berdasarkan Topik yang diberikan pada saat
melakukan
penyuluhan
1.
Kes. Umum
1.Kes. kesehatan
Umum
2.K B 2.K B
3.K I A 3.K I A
4.G i z i 4.G i z i
5.Immunisasi 5.Immunisasi
6.Usila 6.Usila
7.Peny. Diare 7.Peny. Diare
8.Gigi & Mulut 8.Gigi & Mulut
9.Jiwa 9.Jiwa
10.Napza 10.Napza
11.Lain-lain 11.Lain-lain
Kegiatan penyuluhan kesehatan melalui pemasangan poster sesuai
topik penyuluhan
Jumlah Kegiatan penyuluhan kesehatan melalui Pemutaran Kaset
Jumlah Kegiatan penyuluhan kesehatan melalui Ceramah sesuai
Jumlah Kegiatan penyuluhan kesehatan melalui Demonstrasi sesuai
Jumlah Kegiatan penyuluhan kesehatan melalui Pameran sesuai
Jumlah Kegiatan penyuluhan kesehatan melalui Pelatihan sesuai
Jumlah Kegiatan penyuluhan kesehatan dengan menggunakan
dengan
sesuai
dengan
dengan
dengan
dengan
metode
hatan Gigi dan Mulut

Definisi
Jumlah Tindakan Tumpatan Gigi Tetap pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Tumpatan Gigi Tetap pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Tumpatan Gigi Sulung pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Tumpatan Gigi Sulung pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Pengobatan Pulpa pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Pengobatan Pulpa pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Pencabutan Gigi Tetap pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Pencabutan Gigi Tetap pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Pencabutan Gigi Sulung pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Pencabutan Gigi Sulung pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Pengobatan Periodontal pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Pengobatan Periodontal pada pasien Perempuan
Jumlah TindakanPengobatan Abses pada pasien Laki-Laki
Jumlah TindakanPengobatan Abses pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Pembersihan Karang Gigi pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Pembersihan Karang Gigi pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Prothese Lengkap pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Prothese Lengkap pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Prothese Sebagian pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Prothese Sebagian pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Prothese Cekat pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Prothese Cekat pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Orthodonti pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Orthodonti pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Bedah Mulut pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Bedah Mulut pada pasien Perempuan
okter dan Tenaga Asing Lainnya

Definisi
Jenis Keahlian dari dokter/tenaga asing Laki-Laki yang bekerja di RS
Jenis Keahlian dari dokter/tenaga asing Perempuan yang bekerja di RS
Asal negara dari dokter/tenaga asing Laki-Laki yang bekerja di RS
Asal negara dari dokter/tenaga asing Perempuan yang bekerja di RS
Status Kepegawaian dari dokter/tenaga asing Laki-Laki yang bekerja di RS
Status Kepegawaian dari dokter/tenaga asing Perempuan yang bekerja di RS
Lama Domisili dokter/tenaga asing Laki-Laki yang bekerja di RS
Lama Domisili dokter/tenaga asing Perempuan yang bekerja di RS
Jenis Pelayanan dari dokter/tenaga asing Laki-Laki yang bekerja di RS
Jenis Pelayanan dari dokter/tenaga asing Perempuan yang bekerja di RS
Jenis Pelayanan dokter/tenaga asing Laki-Laki yang bekerja di RS
Jenis Pelayanan dokter/tenaga asing Perempuan yang bekerja di RS
h
Definisi
Jumlah Pasien Obstetrik/Kebidanan yang mendapat transfusi darah
Jumlah Pasien Laki-Laki Cidera (Injury) yang mendapat transfusi darah
Jumlah Pasien Perempuan Cidera (Injury) yang mendapat transfusi darah
Jumlah Pasien Laki-Laki dengan kasus Lain-Lain yang mendapat transfusi
Jumlah Pasien Perempuan dengan kasus Lain-Lain yang mendapat transfusi
Jumlah Penerimaan darah Dari PMI (UTD)
Jumlah Penerimaan darah Diambil di Rumah Sakit
Jumlah Penerimaan darah Dari RS Lain
Jumlah Pemakaian Whole Blood
Jumlah Pemakaian Packed Red Cell
Jumlah Pemakaian Thrombo
Jumlah Pemakaian Lainnya
Mata
Definisi
Jumlah Tindakan Ekstraksi Katarak pada Laki-Laki berdasarkan kualitas hasil
Jumlah Tindakan Ekstraksi Katarak pada Perempuan berdasarkan kualitas
Jumlah Tindakan Ekstraksi Katarak (Implantasi Lensa) pada Laki-Laki
Jumlah Tindakan Ekstraksi Katarak (Implantasi Lensa) pada Perempuan
Tindakan Refraktip pada Laki-Laki berdasarkan kualitas hasil BCVS Baik :
Tindakan Refraktip pada Perempuan berdasarkan kualitas hasil BCVS Baik :
Jumlah Tindakan Glaukoma Skletal Buckling pada Laki-Laki berdasarkan
Jumlah Tindakan Glaukoma Skletal Buckling pada Perempuan berdasarkan
Jumlah Tindakan Glaukoma Vitrektomi pada Laki-Laki berdasarkan kualitas
Jumlah Tindakan Glaukoma Vitrektomi pada Perempuan berdasarkan kualitas
Jumlah Tindakan Retina Skletal Buckling pada Laki-Laki berdasarkan kriteria :
Jumlah Tindakan Retina Skletal Buckling pada Perempuan berdasarkan
Jumlah Tindakan Retina Vitrektomi pada Laki-Laki berdasarkan kriteria :
Jumlah Tindakan Retina Vitrektomi pada Perempuan berdasarkan kriteria :
Jumlah Tindakan Kornea/Infeksi pada Laki-Laki berdasarkan kriteria :
Jumlah Tindakan Kornea/Infeksi pada Perempuan berdasarkan kriteria :
Jumlah Tindakan Pterygium pada Laki-Laki n berdasarkan kriteria : perbaikan
Jumlah Tindakan Pterygium pada Perempuan berdasarkan
kriteria :
Jumlah Tindakan Conjungtival Flap pada Laki-Laki berdasarkan kriteria :
Jumlah Tindakan Conjungtival Flap pada Perempuan berdasarkan kriteria :
Jumlah Tindakan Transplantasi Ammon pada Laki-Laki berdasarkan kriteria :
Jumlah Tindakan Transplantasi Ammon pada Perempuan berdasarkan
Jumlah Tindakan Kornea Stabismus Ammon pada Laki-Laki berdasarkan
Jumlah Tindakan Kornea Stabismus Ammon pada Perempuan berdasarkan
Jumlah Tindakan Kornea Orbita Ammon pada Laki-Laki berdasarkan
Jumlah Tindakan Kornea Orbita Ammon pada Perempuan berdasarkan
Kualitas dan Kuantitas Tindakan Kornea + Keganasan /Tumor Ammon pada
Kualitas dan Kuantitas Tindakan Kornea + Keganasan /Tumor Ammon pada
Jumlah Tindakan Kornea + Rekonstruktif Ammon pada Laki-Laki berdasarkan
Jumlah Tindakan Kornea + Rekonstruktif Ammon pada Perempuan
Jumlah Tindakan Eviserasi / Enucleasi Ammon pada Laki-Laki berdasarkan
Jumlah Tindakan Eviserasi / Enucleasi Ammon pada Perempuan berdasarkan
Jumlah Tindakan Adneksa Tumor Ammon pada Laki-Laki berdasarkan
Jumlah Tindakan Adneksa Tumor Ammon pada Perempuan berdasarkan
Jumlah Tindakan Adneksa Relansmukaf Ammon pada Laki-Laki berdasarkan

Jumlah Tindakan Adneksa Relansmukaf Ammon pada Perempuan
Jumlah Tindakan Adneksa Estetika Ammon pada Laki-Laki berdasarkan
Jumlah Tindakan Adneksa Estetika Ammon pada Perempuan berdasarkan
enyalahgunaan NAPZA
Definisi
Jumlah Penanganan kasus penyalahgunaan NAPZA golongan Narkotika
Jumlah Penanganan kasus penyalahgunaan NAPZA golongan Narkotika
Jumlah Penanganan kasus penyalahgunaan NAPZA golongan narkotika
Jumlah Penanganan kasus penyalahgunaan NAPZA golongan narkotika jenis
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
Penanganan
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
penyalahgunaan
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
NAPZA
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
golongan
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Psikotropika
Jumlah Penanganan kasus penyalahgunaan NAPZA Golongan Zat Adiktif


Definisi
Jumlah kegiatan bayi tabung menggunakan metode konvensional
Jumlah kegiatan bayi tabung menggunakan metode I C S I
Jumlah kegiatan bayi tabung menggunakan metode MESA/TESA/TESE
Jumlah kegiatan bayi tabung menggunakan metode Embrio beku
Jumlah kegiatan bayi tabung menggunakan metode Lain-lain
Jumlah Realisasi kegiatan bayi Tabung
Jumlah Siklus Pengobatan Kegiatan Bayi Tabung
Jumlah Kehamilan (+) dari kegiatan bayi tabung
Jumlah prosentase kehamilan melalui kegiatan bayi tabung
an Terpilah Gender
Definisi
n menurut Jenis Kelamin Laki-Laki
Jumlah pasien Rawat Inap Laki-Laki yang membayar sendiri biaya
Jumlah lama hari rawat pasien inap Laki-Laki yang membayar sendiri biaya
Jumlah pasien Rawat Jalan Laki-Laki yang membayar sendiri biaya
Jumlah pasien Laboratorium Laki-Laki membayar sendiri biaya
Jumlah pasien Radiologi Laki-Laki membayar sendiri biaya pengobatannya
Jumlah pasien Laki-Laki Pelayanan Langsung lainnya yang membayar sendiri
Jumlah pendapatan seharusnya dari pasien Laki-Laki yang membayar sendiri
Jumlah pendapatan yang diterima dari pasien Laki-Laki yang membayar
Jumlah pasien Rawat Inap Laki-Laki yang membayar dengan menggunakan
Jumlah lama hari rawat pasien inap Laki-Laki yang membayar dengan
Jumlah pasien Rawat Jalan Laki-Laki yang membayar dengan menggunakan
Jumlah pasien Laboratorium Laki-Laki yang membayar dengan menggunakan
Jumlah pasien Radiologi Laki-Laki yang membayar dengan menggunakan
Jumlah pasien Laki-Laki Pelayanan Langsung lainnya yang membayar
Jumlah pendapatan seharusnya dari pasien Laki-Laki yang membayar

Jumlah pasien Pelayanan Langsung lainnya yang membayar dengan
n menurut Jenis Kelamin Perempuan
Jumlah pasien Rawat Inap Perempuan yang membayar sendiri biaya
Jumlah lama hari rawat pasien inap Perempuan yang membayar sendiri biaya
Jumlah pasien Rawat Jalan Perempuan yang membayar sendiri biaya
Jumlah pasien Laboratorium Perempuan membayar sendiri biaya
Jumlah pasien Radiologi Perempuan membayar sendiri biaya pengobatannya
Jumlah pasien Perempuan Pelayanan Langsung lainnya yang membayar
Jumlah pendapatan seharusnya dari pasien Perempuan yang membayar
Jumlah pendapatan yang diterima dari pasien Perempuan yang membayar
Jumlah pasien Rawat Inap Perempuan yang membayar dengan
Jumlah lama hari rawat pasien inap Perempuan yang membayar dengan
Jumlah pasien Rawat Jalan Perempuan yang membayar dengan
Jumlah pasien Laboratorium Perempuan yang membayar dengan
Jumlah pasien Radiologi Perempuan yang membayar dengan menggunakan
Jumlah pendapatan seharusnya dari pasien Perempuan yang membayar
Jumlah pendapatan yang diterima dari pasien Perempuan yang membayar
Jumlah pasien Rawat Inap Perempuan yang membayar dengan
Jumlah lama hari rawat pasien inap Perempuan yang membayar dengan
Jumlah pasien Rawat Jalan Perempuan yang membayar dengan
Jumlah pasien Laboratorium Perempuan yang membayar dengan
Jumlah pasien Radiologi Perempuan yang membayar dengan menggunakan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
pendapatan seharusnya dari pasien Perempuan yang membayar

pendapatan yang diterima dari pasien Perempuan yang membayar
pasien Rawat Inap Perempuan yang membayar dengan
lama hari rawat pasien inap Perempuan yang membayar dengan
pasien Rawat Jalan Perempuan yang membayar dengan
pasien Laboratorium Perempuan yang membayar dengan
pasien Radiologi Perempuan yang membayar dengan menggunakan
pasien Perempuan Pelayanan Langsung lainnya yang membayar
pasien Pelayanan Langsung lainnya yang membayar dengan
an
Definisi
Jenis Spesialisasi perawatan di RS
1. Penyakit Dalam, 1. Penyakit Dalam, 1. Penyakit Dalam, 1. Penyakit
2.B e d a h, 2.B e d a h, 2.B e d a h, 2.B e d a h,
3. Kesehatan Anak, 3. Kesehatan Anak, 3. Kesehatan Anak, 3. Kesehatan
4. Obsterik & Ginekologi, 4. Obsterik & Ginekologi, 4. Obsterik &
5. Keluarga Berencana, 5. Keluarga Berencana, 5. Keluarga Berencana,
6.S a r a f, 6.S a r a f, 6.S a r a f, 6.S a r a f,
7.J i w a, 7.J i w a, 7.J i w a, 7.J i w a,
8.T H T, 8.T H T, 8.T H T, 8.T H T,

9.M a t a, 9.M a t a, 9.M a t a, 9.M a t a,
10. Kulit & Kelamin, 10. Kulit & Kelamin, 10. Kulit & Kelamin, 10. Kulit &
11.Gigi & Mulut, 11.Gigi & Mulut, 11.Gigi & Mulut, 11.Gigi & Mulut,
12.Radiologi, 12.Radiologi, 12.Radiologi, 12.Radiologi,
13.Paru-Paru, 13.Paru-Paru, 13.Paru-Paru, 13.Paru-Paru,
14.Spesialisasi Lain14.Spesialisasi Lain14.Spesialisasi Lain
Jumlah Pengiriman Dokter Ahli Laki-Laki Ke Sarana Kesehatan Lain
Jumlah Pengiriman Dokter Ahli Perempuan Ke Sarana Kesehatan Lain
Jumlah Pengiriman dokter ahli Laki-Laki ke Rumah Sakit berdasarkan
Jumlah Pengiriman dokter ahli Perempuan ke Rumah Sakit berdasarkan
Jumlah Pengiriman dokter ahli
Laki-Laki ke Puskesmas berdasarkan
Jumlah Pengiriman dokter ahli Perempuan ke Puskesmas berdasarkan
jumlah kunjungan dokter ahli Laki-Laki yang diterima oleh rumah sakit
jumlah kunjungan dokter ahli Perempuan yang diterima oleh rumah sakit
jumlah kunjungan dokter ahli asing Laki-Laki yang diterima oleh rumah sakit
jumlah kunjungan dokter ahli asing Perempuan yang diterima oleh rumah
jumlah total pasien Laki-Laki yang dilayani oleh kunjungan dokter ahli yang
jumlah total pasien yang dilayani oleh kunjungan dokter ahli yang diterima
Jumlah Rujukan pasien Laki-Laki yang diterima oleh Rumah Sakit
Jumlah Rujukan pasien Perempuan yang diterima oleh Rumah Sakit
Jumlah Rujukan pasien Laki-Laki yang diterima oleh Rumah Sakit yang
Jumlah Rujukan pasien Perempuan yang diterima oleh Rumah Sakit yang
Jumlah Rujukan pasien Laki-Laki yang diterima oleh Rumah Sakit dari
Jumlah Rujukan pasien Perempuan yang diterima oleh Rumah Sakit dari
Jumlah Rujukan pasien Laki-Laki yang diterima oleh Rumah Sakit fasilitas
Jumlah Rujukan pasien Perempuan yang diterima oleh Rumah Sakit fasilitas
Jumlah Rujukan pasien Laki-Laki yang diterima oleh Rumah Sakit dari Rumah
Jumlah Rujukan pasien Perempuan yang diterima oleh Rumah Sakit dari
Jumlah pasien Laki-Laki yang Rujukan dikembalikan ke Puskesmas Asal
Jumlah pasien Perempuan yang Rujukan dikembalikan ke Puskesmas Asal
Jumlah pasien Laki-Laki yang Rujukan dikembalikan ke Fasilitas Kesehatan
Jumlah pasien Perempuan yang Rujukan
dikembalikan ke Fasilitas
Jumlah pasien Laki-Laki yang Rujukan dikembalikan ke RS Asal
Jumlah pasien Perempuan yang Rujukan
dikembalikan ke Fasilitas
Jumlah pasien Laki-Laki dirujuk keatas
Jumlah pasien Perempuan dirujuk keatas
Jumlah pasien Laki-Laki rujukan
Jumlah pasien Perempuan rujukan
Jumlah pasien RS Laki-Laki yang datang sendiri
Jumlah pasien Perempuan RS yang datang sendiri
Jumlah pasien Laki-Laki yang diterima kembali
Jumlah pasien Perempuan yang diterima kembali
Definisi
Kode pengelompokkan penyakit berdasarkan sistem DTD
Kode pengelompokkan penyakit berdasarkan sistem ICD X
Pengelompokkan
sebab-sebab
sakit/nama
penyakit
berdasarkan
Penggolongan umur pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati
berdasarkan
kelompok
umur
1.
0-28 HR, 1.
0-28 HR,
2.28 HR-<1TH, 2.28 HR-<1TH,
3.1- 4 TH, 3.1- 4 TH,
4.5 -14 TH, 4.5 -14 TH,

5.15-24 TH, 5.15-24 TH,
6.25-44 TH, 6.25-44 TH,
7.45-64 TH, 7.45-64 TH,
8.65+ TH8.65+ TH
Jumlah pasien rawat inap yang keluar Hidup dan Mati berdasarkan golongan
Jumlah pasien Laki-Laki rawat inap yang keluar Hidup berdasarkan golongan
Jumlah pasien Perempuan rawat inap yang keluar Hidup berdasarkan
Jumlah pasien Laki-Laki rawat inap yang keluar Mati berdasarkan golongan
Jumlah pasien Perempuan rawat inap yang keluar Mati berdasarkan golongan
Jumlah pasien rawat inap yang keluar dalam keadaan hidup atau mati
Jumlah pasien rawat inap yang keluar dalam keadaan mati berdasarkan
Definisi
kode pengelompokkan penyakit berdasarkan sistem DTD
kode pengelompokkan penyakit berdasarkan sistem ICD X
pengelompokkan
sebab-sebab
sakit/nama
penyakit
berdasarkan
penggolongan umur pasien rawat jalan yang keluar hidup dan mati
berdasarkan
kelompok
umur
1.
0-28 HR, 1.
0-28 HR,
2.28 HR-<1TH, 2.28 HR-<1TH,
3.1- 4 TH, 3.1- 4 TH,
4.5 -14 TH, 4.5 -14 TH,
5.15-24 TH,5.15-24 TH,
6. 25-44 TH, 6. 25-44 TH,
7.45-64 TH, 7.45-64 TH,
8.65+ TH8.65+ TH
Jumlah pasien rawat jalan yang keluar Hidup dan Mati berdasarkan golongan
Jumlah pasien Laki-Laki Rawat Jalan yang keluar Hidup berdasarkan
Jumlah pasien Perempuan Rawat Jalan yang keluar Hidup berdasarkan
Jumlah pasien Laki-Laki Rawat Jalan yang keluar Mati berdasarkan golongan
Jumlah pasien Perempuan Rawat Jalan yang keluar Mati berdasarkan
Jumlah pasien Rawat Jalan yang keluar dalam keadaan hidup atau mati
Jumlah kasus Rawat Jalan pada pasien kasus baru berdasarkan golongan
jumlah total kunjungan pasien rawat jalan berdasarkan golongan sebab-
h Sakit
ata Dasar Rumah Sakit
Definisi
Nama Direktur Rumah Sakit
Lokasi Rumah sakit berada
Alamat RS
Kab/Kota tempat RS berada
Kode Pos alamat RS berada
No Telepon RS
No Fax RS
Alamat email RS
Keterangan Surat Izin Penetapan RS
Nomor surat izin penetapan RS
Tanggal mulai berlakunya surat izin penetapan
Pejabat yang menetapkan Surat Izin RS
Sifat dari Surat Izin Penetapan

Masa berlaku surat izin RS
keterangan mengenai kepemilikian rumah sakit
Keterangan nama pemilik RS
Keterangan status RS
Keterangan tambahan untuk Rumah Sakit milik Swasta
Rumah Sakit milik organisasi Islam
Rumah Sakit milik organisasi Katholik
Rumah Sakit milik organisasi Protestan
Rumah Sakit milik organisasi Hindu
Rumah Sakit milik organisasi Budha
Rumah Sakit milik organisasi Sosial
Rumah Sakit milik perorangan
Rumah Sakit milik organisasi perusahaan
Keterangan Akreditasi RS
Keterangan akreditasi RS berdasarkan Tahapan Pelayanan
1.Tahap I (5 Pelayanan)
2.II (12 Pelayanan)
3.III (16 Pelayanan)
Keterangan akreditasi RS berdasarkan Status
idur Rawat Inap

Definisi
Jenis pelayanan dan Ruang Rawat inap yang tersedia berdasarkan
spesialisasi
1.Penyakit Dalam
2.Bedah
3.Kesehatan Anak 3.Kesehatan Anak
4.Obstetrik 4.Obstetrik
5.Ginekologi5.Ginekologi
6.Bedah Sraf 6.Bedah Sraf
7.Saraf 7.Saraf
8.Jiwa 8.Jiwa
9.THT 9.THT
10.Mata 10.Mata
11.Kulit Kelamin 11.Kulit Kelamin
12.Gigi Mulut 12.Gigi Mulut
13.Kardiologi 13.Kardiologi
14.Radioterapi 14.Radioterapi
15.Bedah ortopedi 15.Bedah ortopedi
16.Paru-paru 16.Paru-paru
17.Kusta 17.Kusta
18.Umum 18.Umum
19.Pelayanan rawat Darurat
20.Rehabilitasi Medik
21.Isolasi
22.Luka Bakar
23.ICU
24.ICCU
25.NICU
26.Penatalaksana Penyalahgunaan NAPZA

27.Kedokteran Nuklir
28.Perinatologi/Bayi
Jumlah tempat tidur yang tersedia berdasarkan jenis pelayanan/ruang rawat
jumlah tempat tidur yang tersedia berdasarkan jenis pelayanan/ruang rawat
Jumlah tempat tidur untuk Pasien Kelas I berdasarkan jenis pelayanan/ruang
Jumlah tempat tidur untuk Pasien Kelas I berdasarkan jenis pelayanan/ruang
Jumlah tempat tidur untuk Pasien Kelas II berdasarkan jenis pelayanan/ruang
Jumlah tempat tidur untuk Pasien Kelas III berdasarkan jenis
Jumlah tempat tidur untuk Pasien Tanpa Kelas berdasarkan jenis
at Jalan (Poliklinik)
Definisi
Keterangan pelayanan rawat jalan yang ada di RS berdasarkan spesialisasi
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Penyakit Dalam per minggu yang
meliputi
sub spesialis :
Alergi/Immunologi
Endokrinologi
Gastro
Entrologi
Hepatologi
Nefrologi
Psikosomatik
Reumatologi
Hematologi
Pulmonologi
Kardiologi Kardiologi Kardiologi Kardiologi Kardiologi
Geriatri Geriatri Geriatri Geriatri Geriatri Geriatri
Stroke Unit Stroke Unit Stroke Unit Stroke Unit Stroke
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Bedah per minggu yang meliputi sub
spesialis
Orthopedi Orthopedi Orthopedi Orthopedi Orthopedi
Urologi Urologi Urologi Urologi Urologi Urologi
Kepala, Kepala, Kepala, Kepala, Kepala, Kepala,
Leher, Leher, Leher, Leher, Leher, Leher, Leher,
Payudara Payudara Payudara Payudara Payudara
Plastik Plastik Plastik Plastik Plastik Plastik
Jantung Jantung Jantung Jantung Jantung Jantung
Anak Anak Anak Anak Anak Anak Anak Anak
Vaskular Vaskular Vaskular Vaskular Vaskular
Digestif Digestif Digestif Digestif Digestif Digestif
Tumor Tumor Tumor Tumor Tumor Tumor Tumor
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Kesehatan Anak per minggu yang
meliputi
sub spesialis
Alergi/Immunologi
Alergi/Immunologi Alergi/Immunologi
Endokrinologi Endokrinologi Endokrinologi Endokrinologi
Gastro Gastro Gastro Gastro Gastro Gastro
Entrologi Entrologi Entrologi Entrologi Entrologi
Hematologi Hematologi Hematologi Hematologi
THT THT THT THT THT THT THT
Kardiologi Kardiologi Kardiologi Kardiologi Kardiologi
Nefrologi Nefrologi Nefrologi Nefrologi Nefrologi
Neurologi Neurologi Neurologi Neurologi Neurologi
Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi
Pulmonologi Pulmonologi Pulmonologi Pulmonologi
Radiologi Radiologi Radiologi Radiologi Radiologi
Gizi Gizi Gizi Gizi Gizi Gizi Gizi

Akupungtur Akupungtur Akupungtur Akupungtur
Penyakit Tropis Penyakit Tropis Penyakit Tropis Penyakit
Tumbuh Kembang Tumbuh Kembang Tumbuh Kembang
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Obsgyn per minggu yang meliputi sub
spesialis
Endokrinologi Endokrinologi Endokrinologi Endokrinologi
Kes.Reproduksi Kes.Reproduksi Kes.Reproduksi
Onkologi Onkologi Onkologi Onkologi Onkologi
Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi
Patologi/Sitologi Patologi/Sitologi Patologi/Sitologi
Urologi Wanita Urologi Wanita Urologi Wanita Urologi
Jumlah hari buka pelayanan Keluarga Berencana per minggu
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Bedah Syaraf per minggu yang meliputi
sub
spesialis
Pediatrik Pediatrik Pediatrik Pediatrik Pediatrik
Vaskular Vaskular Vaskular Vaskular Vaskular
Trauma Trauma Trauma Trauma Trauma Trauma
Syaraf Syaraf Syaraf Syaraf Syaraf Syaraf
Perifer Perifer Perifer Perifer Perifer Perifer
Tumor Tumor Tumor Tumor Tumor Tumor
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Syaraf per minggu yang meliputi sub
spesialis
Nyeri Kepala Nyeri Kepala Nyeri Kepala Nyeri Kepala
CVD CVD CVD CVD CVD
Epilepsi Epilepsi Epilepsi Epilepsi Epilepsi
Neurooftalmologi Neurooftalmologi Neurooftalmologi
Echo ensefalografi Echo ensefalografi Echo ensefalografi
Trauma Kapitis Trauma Kapitis Trauma Kapitis Trauma
E M G E M G E M G E M G E M G
E E G E E G E E G E E G E E G
Neuropsikologi
Neuropsikologi
Neuropsikologi
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Jiwa per minggu yang meliputi sub
spesialis
Anak & Remaja Anak & Remaja Anak & Remaja Anak &
Dewasa Dewasa Dewasa Dewasa Dewasa
Narkotika & Alkohol Narkotika & Alkohol Narkotika & Alkohol
Jumlah hari buka pelayanan spesialis THT per minggu yang meliputi sub
spesialis
Neurootologi Neurootologi Neurootologi Neurootologi
Rhinologi Rhinologi Rhinologi Rhinologi Rhinologi
Onkologi Onkologi Onkologi Onkologi
Otologi Otologi Otologi Otologi
Bronkoesofagologi Bronkoesofagologi Bronkoesofagologi
Laringofaringologi Laringofaringologi Laringofaringologi
Bedah Plastik / Rekonstruksi Bedah Plastik / Rekonstruksi Bedah
Jumlah hari buka pelayanan spesialis mata per minggu yang meliputi sub
spesialis
Glaukoma Glaukoma Glaukoma Glaukoma
Kornea Kornea Kornea Kornea
Refraksi Refraksi Refraksi Refraksi
Strabismus Strabismus Strabismus Strabismus
Neurooftalmologi Neurooftalmologi Neurooftalmologi
Retina Tumor Retina Tumor Retina Tumor Retina Tumor
Peny.Segmen anterior Mata Peny.Segmen anterior Mata
Anak Anak Anak Anak
TraumaTraumaTraumaTrauma
/Bedah Plastik/Bedah Plastik/Bedah Plastik/Bedah Plastik
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Kulit dan Kelamin per minggu yang
meliputi sub spesialis
penyakit kelamin melalui Jamur penyakit kelamin melalui Jamur

Sexually transmited/disease Sexually transmited/disease Sexually
Alergi/Immunologi Alergi/Immunologi Alergi/Immunologi
kulit kulit kulit
Kosmetik Medik/ bedah kulit Kosmetik Medik/ bedah kulit
Kusta Kulit Kusta Kulit Kusta Kulit
Anak Anak Anak
Tumor KulitTumor KulitTumor Kulit
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Gigi & Mulut per minggu yang meliputi
sub
spesialis
Kompersasi gigi Kompersasi gigi Kompersasi gigi
Periodentologi Periodentologi Periodentologi
Bedah Mulut Bedah Mulut Bedah Mulut
Paramedicine Paramedicine Paramedicine
Prastodentia Prastodentia Prastodentia
Ilmu PedodontiaIlmu PedodontiaIlmu Pedodontia
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Kardiologi per minggu yang meliputi
sub
spesialis
Jantung bawaan Jantung bawaan
Jantung rematik Jantung rematik
Jantung koroner Jantung koroner
Jantunghipertensif Jantunghipertensif
Kusta Kusta
Bedah jantung Bedah jantung
Rehabilitasi Rehabilitasi
Lab.Non-invasive Lab.Non-invasive
Lab.invasive Lab.invasive
Jantung tropis/ MiopathyJantung tropis/ Miopathy
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Radiologi per minggu yang meliputi sub
spesialis
Radiodiagnostik Radiodiagnostik
Radiotherapi Radiotherapi
Kedokteran NuklirKedokteran Nuklir
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Bedah Orthopedi per minggu
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Paru-Paru per minggu yang meliputi
sub
spesialis
Infeksi
Onkologi
Asma
Parukerja
Darurat gawat paru
Jumlah hari buka pelayanan spesialis Kusta per minggu
Jumlah hari buka pelayanan Umum per minggu yang meliputi M P K dan
Jumlah hari buka pelayanan Unit Darurat per minggu yang meliputi Bedah
Jumlah hari buka pelayanan Rehabilitasi Medik per minggu
Jumlah hari buka pelayanan Akupunktur Medik per minggu
Jumlah hari buka pelayanan Unit Gizi per minggu
S
Definisi
Pengelompokkan Tenaga Kesehatan berdasarkan Kualifikasi Pendidikan
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Umum
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter PPDS
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Bedah
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Penyakit Dalam
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Kes.Anak
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Obgin
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Radiologi

Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Anesthesi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Patologi Klinik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Jiwa
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Mata
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes THT
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Kulit & Kelamin
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Kardiologi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Paru
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Saraf
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Bedah Saraf
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Bedah Orthopedi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Urologi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Patologi Anatomi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Patologi Forensik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Rehabilitasi Medik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Bedah Plastik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Ked. Olah Raga
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Mikrobiologi Klinik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Gizi Medik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Farma Klinik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Lainnya
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Gigi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Gigi Spesialis
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 (Dokter Konsultan)
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Keperawatan
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D4 Kebidanan
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D4 Perawat Jiwa
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Akper/D3 Keperawatan
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Kebidanan
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Keperawatan Anestesi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Keperawatan Jiwa
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Kesehatan Gigi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Perawat Kesehatan (SPK/SPR)
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Perawat Bidan
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Bidan
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sekolah Pengatur Rawat Gigi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Tenaga Keperawatan Lainnya
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Farmasi / Apoteker
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Farmasi / Apoteker
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Apoteker
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S1 Farmasi / Farmakologi Kimia
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi AKAFARMA
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi AKFAR
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Analis Farmasi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Asisten Apoteker / SMF
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi ST Lab Kimia Farmasi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Tenaga Kefarmasian Lainnya
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 - Kesehatan Masyarakat
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 - Epidemiologi

Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 - Epidemiologi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 - Kesehatan Masyarakat
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 - Sanitarian
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D1 - Sanitarian
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Tenaga Kesehatan Masy.
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 - Gizi / Dietisien
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D4 - Gizi / Dietisien
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Akademi / D3 - Gizi / Dietisien
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D1 - Gizi / Dietisien
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Tenaga Gizi Lainnya
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Fisio Terapis
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Okupasi Terapis
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Terapi wicara
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Tenaga Keterapian Fisik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Opto Elektronika & Apl
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Opto Elektronika & Apl
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Radiografer
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Radioterapis (Non Dokter)
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Teknik Gigi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Teknik Radiologi &
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Umum
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Refraksionis Optisien
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Teknik Elektromedik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Analis Kesehatan
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Informasi Kesehatan
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Kardiovaskular
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D3 Orthotik Prostetik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi D1 Teknik Tranfusi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Teknisi Gigi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Teknisi Elektromedis
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Analis Kesehatan
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Tenaga Keperawatan Lainnya
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Sarjana Biologi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Sarjana Kimia
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Sarjana Psikologi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Sarjana Ekonomi / Akuntansi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Sarjana Administrasi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Sarjana Hukum
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Sarjana Tehnik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Sarjana Kes. Sosial
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Sarjana Fisika
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Sarjana Komputer
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S3 Sarjana Statistik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Pasca Sarjana Lainnya (S3)
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Sarjana Biologi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Sarjana Kimia
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Sarjana Psikologi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Sarjana Ekonomi / Akuntansi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Sarjana Administrasi

Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Sarjana Hukum
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Sarjana Tehnik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Sarjana Kes. Sosial
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Sarjana Fisika
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Sarjana Komputer
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Sarjana Statistik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi S2 Administrasi Kes. Masy
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Pasca Sarjana Lainnya (S2)
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Biologi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Kimia
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Psikologi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Ekonomi / Akuntansi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Administrasi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Hukum
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Tehnik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Kes. Sosial
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Fisika
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Komputer
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Statistik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Lainnya (S1)
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Muda Biologi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Muda Kimia
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Muda Psikologi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Muda Ekonomi /
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Muda Administrasi
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Muda Hukum
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Muda Tehnik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Muda Kes. Sosial
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Muda Statistik
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Muda Komputer
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Muda Sekretaris
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Sarjana Muda / D3 Lainnya
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi SMA / SMU
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi SMEA
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi STM
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi SMKK
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi SPSA
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi SPSA
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi SMTP
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi SD Kebawah
Jumlah Tenaga Kesehatan Purna Waktu/Full Time
Jumlah Tenaga Kesehatan Purna Waktu berstatus Kary. Depkes
Jumlah Tenaga Kesehatan Purna Waktu berstatus Kary. Pemda Kab
Jumlah Tenaga Kesehatan Purna Waktu/ berstatus Kary. Pemda Propinsi
Jumlah Tenaga Kesehatan Purna Waktu berstatus Karyawan Depdiknas
Jumlah Tenaga Kesehatan Purna Waktu berstatus TNI/Polri
Jumlah Tenaga Kesehatan RS Purna Waktu berstatus PTT
Jumlah Tenaga Kesehatan RS Purna Waktu berstatus Kary. Swasta
Jumlah Tenaga Kesehatan RS Purna Waktu berstatus Kary. Kontrak
Jumlah Tenaga Kesehatan RS yang Paruh Waktu/PartTime
Jumlah Tenaga Kesehatan RS yang Paruh Waktu status Kary. Depkes
Jumlah Tenaga Kesehatan RS yang Paruh Waktu status Kary. Pemda Kab
Jumlah Tenaga Kesehatan RS yang Paruh Waktu status Kary. Pemda

Jumlah Tenaga Kesehatan RS yang Paruh Waktu status Kary. Depdiknas
Jumlah Tenaga Kesehatan RS yang Paruh Waktu status TNI/Polri
Jumlah Tenaga Kesehatan RS yang Paruh Waktu status PTT
Jumlah Tenaga Kesehatan RS yang Paruh Waktu status Kary. Swasta
Jumlah Tenaga Kesehatan RS berstatus Honorer
edik RS
Definisi
Jumlah Peralatan Medik yang dimiliki oleh RS berdasarkan Nama/Jenis
Peralatan
Umur Medik
(0 - < berdasarkan
5 TH, 5 - < 10 TH, >=10 TH), Umur (0 - < 5 TH, 5 - < 10
Kapasitas RataKapasitas Rata
KondisiKondisi
Izin Operasional Izin Operasional
Sertifikat kalibrasiSertifikat kalibrasi
Jumlah Peralatan Medik yang dimiliki oleh RS berdasarkan Kapasitas Rata
Jumlah Peralatan Medik yang dimiliki oleh RS berdasarkan Kondisi Peralatan
Medik
Keterangan Ijin Operasional Peralatan Medik yang dimiliki oleh RS
Keterangan Sertifikat Kalibrasi Peralatan Medik yang dimiliki oleh RS
Limbah
Definisi
Keterangan mengenai keberadaan dokumen Amdal
Keterangan mengenai Pengelolaan Limbah Cair
Keterangan mengenai keberadaan Instalasasi Pengelola Limbah Cair
Keterangan mengenai keberadaan Instalasasi IPAL yang berfungsi
Keterangan mengenai Kualitas effluent Pengelolaan Limbah Cair (sesuai
Keterangan mengenai Kualitas effluent Kuartal I
Keterangan mengenai Kualitas effluent Kuartal II
Keterangan mengenai Kualitas effluent Kuartal III
Keterangan mengenai Sarana IPAL yang dibangun RS
Keterangan mengenai Sumber dana yang digunakan untuk membangun
Instalasi Pengolah Limbah Cair
Keterangan mengenai Pengelolaan Limbah Padat
Keterangan mengenai keberadaan Fasilitator insenerator
Keterangan mengenai keberadaan Instalasasi Insenerator berfungsi
Dilakukan pemilahan disumber Limbah padat medis dan domestik Dengan

menggunakan kantong plastik (Permenkes 986/1992)
Keterangan mengenai pemusnahan limbah padat apabila Incinerator tidak
Keterangan mengenai pemusnahan limbah padat apabila RS tidak memiliki
Keterangan mengenai Sarana Insenerator yang dibangun RS
Keterangan mengenai Sumber dana yang digunakan untuk membangun
Instalasi Pengolah Limbah Padat
Keterangan mengenai Pengelolaan Penyehatan Air
Keterangan mengenai ketersediaan air bersih di RS
Keterangan mengenai Kuantitas air bersih di RS
Keterangan mengenai Kontinuitas (tersedia dalam 24 jam) air bersih di RS
Keterangan mengenai Kuantitas air minum (mikrobiologi) di RS per kuartal
Kuantitas air minum (mikrobiologi) Kuartal I
Kuantitas air minum (mikrobiologi) Kuartal II
Kuantitas air minum (mikrobiologi) Kuartal III
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
Jumlah dalam angka
Jumlah dalam angka
Keterangan
Jumlah dalam angka

Jumlah dalam angka
Jumlah dalam angka
Jumlah dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Dalam angka
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Keterangan
1.
Sementara
Sementara1.
2.Tetap
3.Perpanjang
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
1.Penuh,
2.Bersyarat,
3.Gagal,
4.Belum
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Keterangan
Jumlah Total dalam angka
Kondisi :
1.Baik1.Baik
2. Rusak Ringan2. Rusak
3. Rusak Berat3. Rusak
1.Ada1.Ada
2.Tidak Ada2.Tidak Ada
1.Ada1.Ada
2.Tidak Ada
Keterangan
1. Ada1. Ada1. Ada1.
Ada
2. Tidak Ada2. Tidak
1. Ada1.
Ada
2. Tidak
1. Ada1.
Ada
2. Tidak
Ada1. Ada1.
Ada2. Tidak
Ada1. Ada1.
Ada2. Tidak
1.MS1.MS1.MS1.MS
2.TMS2.TMS2.TMS2.
1.MS1.MS1.MS1.MS
2.TMS2.TMS2.TMS2.
1.MS1.MS1.MS1.MS
2.TMS2.TMS2.TMS2.
1.Ada1.Ada1.Ada
1. APBN1. APBN1.
APBN
2. APBD2. APBD2.
3.BLN 3.BLN 3.BLN
4.RS4.RS4.RS
1.Ada1.Ada1.Ada
2. Tidak ada2. Tidak
1.Ada1.Ada1.Ada
1.Ada1.Ada1.Ada
1.APBN,1.APBN,
2.APBD, 2.APBD,
3.BLN , 3.BLN ,
4.RS4.RS
sumber Air :
1.PDAM 1.PDAM
2.
SUMUR
BOR2.
Kuantitas :
1.Cukup1.Cukup
2. Tidak Cukup2. Tidak
1.Ya1.Ya
2.Tidak2.Tidak
1.MS1.MS
2.TMS2.TMS
1.MS
2.TMS
1.MS
2.TMS
Dataset Entri Data Apotik/Farmasi Swasta

No.
DK3.1
DK3.1.1
DK3.1.2
DK3.1.2.1
DK3.1.2.2
DK3.1.2.3
DK3.1.2.4
DK3.1.2.5
DK3.1.2.6
DK3.1.3
DK3.1.3.1
DK3.1.3.2
DK3.1.3.3
Variabel data
Data Dasar Apotik/Farmasi
Nama Direktur Apotik/Farmasi
Lokasi Apotik/Farmasi
Alamat
Kab/Kota
Kode Pos
No Telepon
No Fax
Email
Nomor
Tanggal
Oleh
DK3.1.3.3
Sifat
DK3.1.3.3
DK3.1.4
DK3.1.4.1
DK3.1.4.2
DK3.2
DK3.2.1
DK3.2.2
DK3.2.3
DK3.2.4
DK3.2.5
DK3.2.6
Masa Berlaku
Kepemilikan Apotik/Farmasi
Nama
Status
Jumlah Kunjungan Resep per cara bayar
Bayar Sendiri
Askes
Asuransi Lain
JPKM
Kontrak/Perusahaan
Kartu Sehat
DK3.2.7
DK3.3
DK3.3.1
Keringanan
Jumlah Kunjungan Resep per Golongan Obat menurut Jenis Kelamin
Generik Formularium Laki-Laki
DK3.3.2
Generik Formularium Perempuan
DK3.3.3
Generik Non Formularium Laki-Laki
DK3.3.4
DK3.4
DK3.4.1
Generik Non Formularium Perempuan

Daftar 10 Besar Obat Terjual
Nama Obat
DK3.4.2
Golongan Obat
DK3.4.3
Satuan Obat
DK3.4.4
DK3.5
DK3.5.1
DK3.5.1.1
DK3.5.1.2
Jumlah Obat
Data Ketenagaan Apotik/Farmasi
DK3.5.1.3
Apoteker
DK3.5.1.4
S1 Farmasi / Farmakologi Kimia
DK3.5.1.5
AKAFARMA
DK3.5.1.6
AKFAR
DK3.5.1.7
Analis Farmasi
DK3.5.1.8
DK3.5.1.9
DK3.5.1.10 Tenaga Kefarmasian Lainnya

DK3.5.2
Status Karyawan
DK3.5.2.1 Tetap
DK3.5.2.2
Tidak Tetap
asta
Definisi
Keterangan

Lokasi Apotik/Farmasi berada
Alamat Apotik/Farmasi
Kab/Kota tempat Apotik/Farmasi berada
Kode Pos alamat Apotik/Farmasi berada
No Telepon Apotik/Farmasi
No Fax Apotik/Farmasi
Alamat email Apotik/Farmasi
Keterangan Surat Izin Penetapan Apotik/Farmasi
Nomor surat izin penetapan Apotik/Farmasi
Pejabat yang menetapkan Surat Izin Apotik/Farmasi
Masa berlaku surat izin Apotik/Farmasi

keterangan mengenai kepemilikian Apotik/Farmasi
Keterangan nama pemilik Apotik/Farmasi
Keterangan status Apotik/Farmasi
r cara bayar
Jumlah Resep yang dibayar sendiri
Jumlah Resep yang dibayar menggunakan Askes
Jumlah Resep yang dibayar menggunakan Asuransi
Jumlah Resep yang dibayar dengan JPKM
Jumlah Resep yang dibayar oleh Perusahaan
Jumlah Resep yang dibayar menggunakan Kartu Sehat
1. Sementara1.
Sementara1.
2.
Tetap2.
Sementara1.
3.
Perpanjang
Sementara
4.
Masa
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Jumlah Resep Keringanan

dalam angka
r Golongan Obat menurut Jenis Kelamin
Jumlah resep Pasien Laki-Laki golongan Generik dalam angka
Formularium yang dilayani
Jumlah resep Pasien Perempuan golongan Generik dalam angka
Jumlah resep Pasien Laki-Laki golongan Non Generik dalam angka
Jumlah resep Pasien Perempuan golongan Non dalam angka
Nama Obat sesuai dengan standarisasi penamaan obat
Keterangan Golongan Obat sesuai dengan standarisasi

penamaan obat
Keterangan Satuan obat sesuai dengan standarisasi
penulisan
Keterangan jumlah obat
dalam angka
masi
Jumlah Tenaga Apotik/Farmasi
Farmasi / Apoteker
berkualifikasi
berkualifikasi
S3 dalam angka
S2 dalam angka
Jumlah Tenaga Apotik/Farmasi berkualifikasi Apoteker

Farmasi / Farmakologi Kimia
Jumlah
Tenaga
AKAFARMA
berkualifikasi
Apotik/Farmasi
dalam angka
S1 dalam angka
berkualifikasi dalam angka
Jumlah Tenaga Apotik/Farmasi berkualifikasi AKFAR
dalam angka
Jumlah Tenaga Apotik/Farmasi berkualifikasi Analis dalam angka

Farmasi
Jumlah Tenaga Apotik/Farmasi berkualifikasi Asisten dalam angka
Apoteker / SMF
Jumlah Tenaga Apotik/Farmasi berkualifikasi ST Lab dalam angka
Kimia Farmasi
Jumlah Tenaga Apotik/Farmasi berkualifikasi Tenaga dalam angka
dalam angka
Jumlah Tenaga Apotik/Farmasi berstatus karyawan dalam angka
tetap
Jumlah Tenaga Apotik/Farmasi berstatus karyawan dalam angka
tidak tetap
dalam angka
dalam angka
Dataset Entri Data Laboratorium Swasta

No.
DK4.1
DK4.1.1
DK4.1.2
DK4.1.2.1
DK4.1.2.2
DK4.1.2.3
DK4.1.2.4
DK4.1.2.5
DK4.1.2.6
DK4.1.3
DK4.1.3.1
DK4.1.3.2
DK4.1.3.3
DK4.1.3.3
Variabel data
Data Dasar Laboratorium
Nama Direktur Laboratorium
Lokasi Laboratorium
Alamat
Kab/Kota
Kode Pos
No Telepon
No Fax
Email
Nomor
Tanggal
Oleh
Sifat
DK4.1.3.3
DK4.1.4
DK4.1.4.1
DK4.1.4.2
DK4.2
DK4.2.1
DK4.2.2
DK4.2.3
DK4.2.4
DK4.2.5
DK4.2.6
DK4.2.7
DK4.3
DK4.3.1
DK4.3.2
DK4.3.3
DK4.3.4
DK4.3.5
DK4.3.6
DK4.3.7
DK4.3.8
DK4.3.9
DK4.3.10
DK4.3.11
DK4.3.12
DK4.3.13
DK4.3.14
DK4.3.15
DK4.3.16
DK4.3.17
DK4.3.18
DK4.3.19
DK4.3.20
Masa Berlaku
Kepemilikan Laboratorium
Nama
Status
Jumlah Kunjungan Laboratorium per cara Bayar
Bayar Sendiri
Askes
Asuransi Lain
JPKM
Kontrak/Perusahaan
Kartu Sehat
Keringanan
Jumlah Kunjungan Laboratorium per jenis Pemeriksaan menurut jenis kelamin
Kimia Laki-Laki
Kimia Perempuan
Serologi Laki-Laki
Serologi Perempuan
Liquor Laki-Laki
Liquor Perempuan
Transudat/Exsudat Perempuan
U r i n e Laki-Laki
U r i n e Perempuan
T i n j a Laki-Laki
T i n j a Perempuan
Analisa Gas Darah Perempuan
DK4.3.21
DK4.3.22
DK4.3.23
DK4.3.24
DK4.3.25
DK4.3.26
DK4.3.27
DK4.3.28
DK4.3.29
DK4.3.30
DK4.3.31
DK4.3.32
DK4.3.33
DK4.3.34
DK4.3.35
DK4.3.36
DK4.3.37
DK4.3.38
DK4.3.39
DK4.3.40
DK4.3.41
DK4.3.42
DK4.3.43
DK4.3.44
DK4.3.45
DK4.3.46
DK4.3.47
DK4.3.48
DK4.4
DK4.4.1
DK4.4.2
DK4.4.3
DK4.4.4
DK4.4.5
DK4.4.6
DK4.5
DK4.5.1
DK4.5.1.1
DK4.5.1.2
DK4.5.1.3
DK4.5.1.4
DK4.5.1.5
DK4.5.1.6
DK4.5.1.7
DK4.5.1.8
DK4.5.2
DK4.5.2.1
DK4.5.2.2
DK4.6
DK4.6.1

Cairan Tubuh Lainnya Laki-Laki
Cairan Tubuh Lainnya Perempuan
Mikrobiologi Klinik Perempuan
Patologi Klinik Lain-Lain Laki-Laki
Patologi Klinik Lain-Lain Perempuan
Narkotika Laki-Laki
Narkotika Perempuan
Pestisida Laki-Laki
Pestisida Perempuan
Pemeriksaan Sitologi Laki-Laki
Pemeriksaan Sitologi Perempuan
Pemeriksaan Histologi Laki-Laki
Pemeriksaan Histologi Perempuan
Patologi Anatomi Lain-Lain Laki-Laki
Patologi Anatomi Lain-Lain Perempuan
Jumlah Kunjungan Laboratorium per Rujukan
Bidan
Praktek Dokter
Puskesmas
Rumah Sakit
Datang Sendiri
Lainnya
Data Ketenagaan Laboratorium
Dokter Spes Patologi Klinik
S3 Analis
S2 Analis
S1 Analis
D3 Analis
D1 Analis
SMA Analis
Tenaga laboratorium lainnya
Status Karyawan
Tetap
Tidak Tetap
Data Peralatan Medis Laboratorium
DK4.6.2
Kapasitas Rata
DK4.6.3
Kondisi
DK4.6.4
Ijin Operasional
DK4.6.5
sta
Definisi
Nama Direktur Laboratorium
Lokasi Laboratorium berada
Alamat Laboratorium
Kab/Kota tempat Laboratorium berada
Kode Pos alamat Laboratorium berada
No Telepon Laboratorium
No Fax Laboratorium
Alamat email Laboratorium
Keterangan Surat Izin Penetapan Laboratorium
Nomor surat izin penetapan Laboratorium
Pejabat yang menetapkan Surat Izin Laboratorium
Masa berlaku surat izin Laboratorium

keterangan mengenai kepemilikian Laboratorium
Keterangan nama pemilik Laboratorium
Keterangan status Laboratorium
um per cara Bayar
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar sendiri
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar menggunakan Askes
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar menggunakan Asuransi
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar dengan JPKM
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar oleh Perusahaan
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar menggunakan Kartu
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium Keringanan
um per jenis Pemeriksaan menurut jenis kelamin
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Kimia sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Gula Darah sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Gula Darah sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Hematologi sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Hematologi sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Serologi sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Serologi sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Bakteriologi sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Bakteriologi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Liquor berdasarkan
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Liquor sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Transudat/Exsudat
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan U r i n e sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan U r i n e sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan T i n j a sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan T i n j a sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Analisa Gas Darah
Keterangan
1. Sementara,1.
Sementara,1.
2.
Tetap, 2.
Sementara,1.
3.
Perpanjang,
Sementara,1.
Sementara,1.
Sementara,1.
Sementara,
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Radio Assay sederhana,

Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Radio Assay
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Cairan Otak sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Cairan Otak
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Cairan Tubuh sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Cairan Tubuh
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Immunologi sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Immunologi sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Patologi Klinik sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Patologi Klinik
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Narkotika sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Narkotika sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Psikotropika sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Psikotropika
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Zat Adiktif sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Zat Adiktif sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Pestisida sederhana,
Jumlah Pemeriksaan Pestisida berdasarkan jenis sederhana, sedang,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Zat Toksikologi
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Zat Toksikologi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Sitologi sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Sitologi sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Histologi sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Histologi sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan PA sederhana, sedang,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan PA sederhana, sedang,
um per Rujukan
Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari bidan
Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari Praktek Dokter
Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari Puskesmas
Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari Rumah Sakit
Jumlah pemeriksaan pasien yang dating sendiri
Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari pelaksana kesehatan
m
Keterangan kualifikasi pendidikan Tenaga Laboratorium
Jumlah Tenaga Kesehatan dengan kualifikasi Dokter Spes Patologi Klinik
Jumlah Tenaga Laboratorium dengan kualifikasi S3 Analis
Jumlah Tenaga Laboratorium dengan kualifikasi D3 Analis
Jumlah Tenaga Laboratorium dengan kualifikasi D1 Analis
Jumlah Tenaga Laboratorium dengan kualifikasi SMA Analis
Jumlah Tenaga Laboratorium dengan kualifikasi lainnya
Jumlah Tenaga Laboratorium dengan status tetap
Jumlah Tenaga Laboratorium dengan tidak tetap
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
orium
Peralatan Medik yang dimiliki berdasarkan Nama/Jenis Peralatan dalam angka
Berdasarkan Umur (0 - < 5 TH, 5 - < 10 TH, >=10 TH), Kapasitas
Medik
Jumlah Peralatan Medik berdasarkan Kapasitas Rata Peralatan Medik
Jumlah Peralatan Medik berdasarkan Kondisi Peralatan Medik
Keterangan Ijin Operasional Peralatan Medik

Keterangan Sertifikat Kalibrasi Peralatan Medik
Kondisi :
1.Baik
2.Rusak Ringan
3.Rusak Berat
1.Ada
2.Tidak Ada
1.Ada
2.Tidak Ada
Dataset Entri Data Radiologi Swasta

No.
DK5.1
DK5.1.1
DK5.12
DK5.12.1
DK5.12.2
DK5.12.3
DK5.12.4
DK5.12.5
DK5.12.6
DK5.13
DK5.13.1
DK5.13.2
DK5.13.3
DK5.13.3
Variabel data
Data Dasar Radiologi
Nama Direktur Radiologi
Lokasi Radiologi
Alamat
Kab/Kota
Kode Pos
No Telepon
No Fax
Email
Nomor
Tanggal
Oleh
Sifat
DK5.13.3
DK5.14
DK5.14.1
DK5.14.2
DK5.2
DK5.2.1
DK5.2.2
DK5.2.3
DK5.2.4
DK5.2.5
DK5.2.6
DK5.2.7
DK5.3
DK5.2.1.1
DK5.2.1.2
DK5.2.2.1
DK5.2.2.2
DK5.2.3.1
DK5.2.3.2
DK5.2.4.1
DK5.2.4.2
DK5.2.5.1
DK5.2.5.2
DK5.2.6.1
DK5.2.6.2
DK5.2.7.1
DK5.2.7.2
DK5.2.8.1
DK5.2.8.2
DK5.2.9.1
DK5.2.9.2
DK5.2.10.1
Masa Berlaku
Kepemilikan Radiologi
Nama
Status
Jumlah Kunjungan Radiologi per cara Bayar
Bayar Sendiri
Askes
Asuransi Lain
JPKM
Kontrak/Perusahaan
Kartu Sehat
Keringanan
Jumlah Kunjungan Radiologi per jenis Pemeriksaan
Foto tanpa bahan kontras Laki-Laki
Foto tanpa bahan kontras Perempuan
Foto dengan bahan kontras Laki-Laki
Foto dengan bahan kontras Perempuan
Foto dengan rol film Laki-Laki
Foto dengan rol film Perempuan
Foto Gigi Dento alveolair Laki-Laki
Foto Gigi Dento alveolair Perempuan
Foto Gigi Panoramic Laki-Laki
Foto Gigi Panoramic Perempuan
Foto Gigi Cephalographi Laki-Laki
Foto Gigi Cephalographi Perempuan
C.T. Scan Di kepala Laki-Laki
C.T. Scan Di kepala Perempuan
C.T. Scan Di luar kepala Laki-Laki
C.T. Scan Di luar kepala Perempuan
DK5.2.10.2
DK5.2.11.1
DK5.2.11.2
DK5.2.12.1
DK5.2.12.2
DK5.2.13.1
DK5.2.13.2
DK5.2.14.1
DK5.2.14.2
DK5.2.15.1
DK5.2.15.2
DK5.2.16.1
DK5.2.16.2
DK5.2.17.1
DK5.2.17.2
DK5.2.18.1
DK5.2.18.2
DK5.2.19.1
DK5.2.19.2
DK5.2.20.1
DK5.2.20.2
DK5.3
DK5.3.1
DK5.3.2
DK5.3.3
DK5.3.4
DK5.3.5
DK5.3.6
DK5.4
DK5.4.1
DK5.4.1.1
DK5.4.1.2
DK5.4.1.3
DK5.4.1.4
DK5.4.1.5
DK5.4.1.6
DK5.4.2
DK5.4.2.1
DK5.4.2.2
DK5.5
DK5.5.1
DK5.5.2
DK5.5.3
Lain-Lain Laki-Laki
Lain-Lain Perempuan
Radiotherapi Lain-Lain Laki-Laki
Radiotherapi Lain-Lain Perempuan
Diagnostik Kedokteran Nuklir Laki-Laki
Diagnostik Kedokteran Nuklir Perempuan
Therapi Kedokteran Nuklir Laki-Laki
Therapi Kedokteran Nuklir Perempuan
Kedokteran Nuklir Lain-Lain Laki-Laki
Kedokteran Nuklir Lain-Lain Perempuan
USG Laki-Laki
USG Perempuan
MRI Laki-Laki
MRI Perempuan
Imaging Lain-lain Perempuan
Jumlah Kunjungan Radiologi per Rujukan
Bidan
Praktek Dokter
Puskesmas
Rumah Sakit
Datang Sendiri
Lainnya
Data Ketenagaan Radiologi
Dokter Spes Radiologi
Radiografer
Radioterapis (Non Dokter)
D3 Teknik Radiologi & Radioterapi
D3 Teknik Elektromedik
Tenaga Radiologi lainnya
Status Karyawan
Tetap
Tidak Tetap
Data Peralatan medis Radiologi
Kapasitas Rata
Kondisi
DK5.5.4
Ijin Operasional
DK5.5.5
Definisi
Nama Direktur Radiologi
Lokasi Radiologi berada
Alamat Radiologi
Kab/Kota tempat Radiologi berada
Kode Pos alamat Radiologi berada
No Telepon Radiologi
No Fax Radiologi
Alamat email Radiologi
Keterangan Surat Izin Penetapan Radiologi
Nomor surat izin penetapan Radiologi
Pejabat yang menetapkan Surat Izin Radiologi
Masa berlaku surat izin Radiologi

keterangan mengenai kepemilikian Radiologi
Keterangan nama pemilik Radiologi
Keterangan status Radiologi
r cara Bayar
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dibayar sendiri
Jumlah Pemeriksaan Radiologi yang dibayar menggunakan Askes
Jumlah Pemeriksaan Radiologi yang dibayar menggunakan
Jumlah Pemeriksaan Radiologi yang dibayar dengan JPKM
Jumlah Pemeriksaan Radiologi yang dibayar oleh Perusahaan
Jumlah Pemeriksaan Radiologi yang dibayar menggunakan Kartu
Jumlah Pemeriksaan Radiologi Keringanan
r jenis Pemeriksaan
Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto tanpa bahan kontras
Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto dengan rol film LakiJumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto dengan rol film
Keterangan
1. Sementara, 1.
Sementara,
1.
2.
Tetap,2.
Sementara,
1.
3.
Perpanjang,3.
Sementara,
1.
4.
Masa
Sementara,
1.
Sementara,
1.
Sementara,
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka

Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari bidan

Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari Praktek Dokter
Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari Puskesmas
Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari Rumah Sakit
Jumlah pemeriksaan pasien yang dating sendiri
Jumlah pemeriksaan pasien yang dirujuk dari pelaksana kesehatan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Jumlah Tenaga Radiologi dengan kualifikasi Dokter Spes Radiologi

Jumlah Tenaga Radiologi dengan kualifikasi Radiografer
Jumlah Tenaga Radiologi berkualifikasi Radioterapis (Non Dokter)
Jumlah Tenaga Radiologi berkualifikasi D3 Teknik Radiologi &
Jumlah Tenaga Radiologi berkualifikasi D3 Teknik Elektromedik
Jumlah Tenaga Radiologi dengan kualifikasi lainnya
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
r Rujukan
Jumlah Tenaga Radiologi dengan status Karyawan Tetap

Jumlah Tenaga Radiologi dengan status Karyawan Tidak Tetap
Nama dan Jenis Alat radiologi yang dimiliki berdasarkan Umur dalam angka
Jumlah Peralatan Medik berdasarkan Kapasitas Rata
Kondisi :
1.Baik1.Baik
2.
Rusak
3. Rusak berat3.
1.Ada
2.Tidak Ada
1.Ada
2.Tidak Ada
Dataset Entri Data Praktek/Klinik Dokter Bersama

No.
DK6.1
DK6.1.1
DK6.1.2
DK6.1.3
DK6.1.4
DK6.1.5
DK6.1.6
DK6.1.7
DK6.1.8
DK6.1.9
DK6.1.10
DK6.1.11
DK6.1.12
Variabel data
Data Dasar Praktek Dokter
Nama Direktur Praktek Dokter
Lokasi Praktek Dokter
Alamat
Kab/Kota
Kode Pos
No Telepon
No Fax
Email
Nomor
Tanggal
Oleh
Sifat
DK6.1.13
DK6.1.14
DK6.1.15
DK6.1.16
DK6.1.17
DK6.2
Masa Berlaku
Kepemilikan Praktek Dokter
Nama
Status
Jumlah Kunjungan Praktek Dokter per cara Bayar
DK6.2.1
DK6.2.2
DK6.2.3
DK6.2.4
DK6.2.5
DK6.2.6
DK6.2.7
DK6.3
Bayar Sendiri
Askes
Asuransi Lain
JPKM
Kontrak/Perusahaan
Kartu Sehat
Keringanan
Jumlah Kunjungan Praktek Dokter per jenis Spesialisasi
DK6.3.1
DK6.3.2
DK6.3.3
DK6.3.4
DK6.3.5
DK6.3.6
DK6.3.7
DK6.3.8
DK6.3.9
DK6.3.10
DK6.3.11
DK6.3.12
DK6.3.13
DK6.3.14
DK6.3.15
Kunjungan Per Spesialisasi

Dokter Umum
Dokter PPDS
Dokter Spes Bedah
Dokter Spes Obgin
Dokter Spes Jiwa
Dokter Spes Mata
Dokter Spes THT
Dokter Spes Paru
Dokter Spes Saraf
DK6.3.16
DK6.3.17
DK6.3.18
DK6.3.19
DK6.4
Dokter Spes Bedah Orthopedi

Dokter Spes Urologi
Dokter Spes Rehabilitasi Medik
Dokter Spes Lainnya
Data Fasilitas Dokter Praktek / Praktek Dokter Bersama
DK6.4.1
DK6.4.2
DK6.5
Pelayanan
Hari Buka
Data Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (untuk Dokter Praktek / Praktek Dokter Bersama yang me
DK6.5.1
DK6.5.2
DK6.6
TT per Spesialisasi
TT per Kelas
Data Kunjungan dan Morbiditas Pasien Dokter Praktek / Praktek Dokter Bersama
DK6.6.1
DK6.6.2
DK6.6.3
DK6.6.4
DK6.6.5
Kunjungan Pasien Laki-Laki

Kunjungan Pasien Perempuan
Kunjungan Pasien Perempuan
DK6.6.6
DK6.6.7
Golongan sebab-sebab sakit

Golongan Umur
DK6.7
Kegiatan Kebidanan, KIA, dan Keluarga Berencana (untuk Dokter Praktek / Praktek Dokter Ber
Berencana)
DK6.7.1
DK6.7.2
DK6.7.3
DK6.7.4
DK6.7.5
DK6.7.6
K1
Kn
Bayi/Balita/Anak
Imunisasi Bumil
Imunisasi Bayi, Balita, Anak Laki-Laki
Imunisasi Bayi, Balita, Anak Perempuan
DK6.7.7
DK6.8
Kunjungan Peserta KB
Jumlah Kunjungan Praktek Dokter per Rujukan
DK6.8.1
DK6.8.2
DK6.8.3
DK6.8.4
DK6.8.5
DK6.8.6
DK6.9
Bidan
Praktek Dokter
Puskesmas
Rumah Sakit
Datang Sendiri
Lainnya
Radiodiagnostik (untuk Dokter Praktek / Praktek Dokter Bersama yang memiliki Fasilitas Radiod
DK6.9.1
DK6.9.2
DK6.9.3
DK6.9.4
DK6.9.5
DK6.9.6
DK6.9.7
DK6.9.8
DK6.9.9
DK6.9.10
DK6.9.11
DK6.9.12
DK6.9.13
DK6.9.14
DK6.9.15
DK6.9.16
DK6.9.17
DK6.9.18
DK6.9.19
DK6.9.20
DK6.9.21
DK6.9.22
DK6.9.23
DK6.9.24
DK6.9.25
DK6.9.26
DK6.9.27
DK6.9.28
DK6.9.29
DK6.9.30
DK6.9.31
DK6.9.32
DK6.9.33
DK6.9.34
DK6.9.35
DK6.9.36
DK6.9.37
Foto tanpa bahan kontras Laki-Laki

Foto tanpa bahan kontras Perempuan
Foto dengan bahan kontras Laki-Laki
Foto dengan bahan kontras Perempuan
Foto dengan rol film Laki-Laki
Foto dengan rol film Perempuan
Foto Gigi Dento alveolair Laki-Laki
Foto Gigi Dento alveolair Perempuan
Foto Gigi Panoramic Laki-Laki
Foto Gigi Panoramic Perempuan
Foto Gigi Cephalographi Laki-Laki
Foto Gigi Cephalographi Perempuan
C.T. Scan Di kepala Laki-Laki
C.T. Scan Di kepala Perempuan
C.T. Scan Di luar kepala Laki-Laki
C.T. Scan Di luar kepala Perempuan
Lain-Lain Laki-Laki
Lain-Lain Perempuan
Radiotherapi Lain-Lain Laki-Laki
Radiotherapi Lain-Lain Perempuan
Diagnostik Kedokteran Nuklir Laki-Laki
Diagnostik Kedokteran Nuklir Perempuan
Therapi Kedokteran Nuklir Laki-Laki
Therapi Kedokteran Nuklir Perempuan
Kedokteran Nuklir Lain-Lain Laki-Laki
Kedokteran Nuklir Lain-Lain Perempuan
USG Laki-Laki
USG Perempuan
MRI Laki-Laki
DK6.9.38
DK6.9.39
DK6.9.40
DK6.10
MRI Perempuan
Imaging Lain-lain Perempuan
Kegiatan Pelayanan Khusus (untuk Dokter Praktek / Praktek Dokter Bersama yang memiliki Fasi
DK6.10.1
DK6.10.2
DK6.10.3
DK6.10.4
DK6.10.5
DK6.10.6
DK6.10.7
DK6.10.8
DK6.10.9
DK6.10.10
DK6.10.11
DK6.10.12
DK6.10.13
DK6.10.14
DK6.10.15
DK6.10.16
DK6.10.17
DK6.10.18
DK6.10.19
DK6.10.20
DK6.10.21
DK6.10.22
DK6.10.23
DK6.10.24
DK6.11
Electro Encephalografi (EEG) Laki-Laki

Electro Encephalografi (EEG) Perempuan
Electro Kardiographi (EKG) Laki-Laki
Electro Kardiographi (EKG) Perempuan
Endoskopi (semua bentuk) Laki-Laki
Endoskopi (semua bentuk) Perempuan
Hemodialisa Laki-Laki
Hemodialisa Perempuan
Densometri Tulang Laki-Laki
Densometri Tulang Perempuan
Koreksi Fraktur/Dislokasi non Bedah Laki-Laki
Koreksi Fraktur/Dislokasi non Bedah Perempuan
Pungsi Laki-Laki
Pungsi Perempuan
Spirometri Laki-Laki
Spirometri Perempuan
Tes Kulit/Alergi/Histamin Laki-Laki
Tes Kulit/Alergi/Histamin Perempuan
Topometri Laki-Laki
Topometri Perempuan
Treadmill/Exercise Test Laki-Laki
Treadmill/Exercise Test Perempuan
Pelayanan Khusus Lain-Lain Laki-Laki
Pelayanan Khusus Lain-Lain Perempuan
Patologi Klinik (untuk Dokter Praktek / Praktek Dokter Bersama yang memiliki Fasilitas Laborato
DK6.11.1
DK6.11.2
DK6.11.3
DK6.11.4
DK6.11.5
DK6.11.6
DK6.11.7
DK6.11.8
DK6.11.9
DK6.11.10
DK6.11.11
DK6.11.12
Kimia Laki-Laki
Kimia Perempuan
Serologi Laki-Laki
Serologi Perempuan
Liquor Laki-Laki
Liquor Perempuan
DK6.11.13
DK6.11.14
DK6.11.15
DK6.11.16
DK6.11.17
DK6.11.18
DK6.11.19
DK6.11.20
DK6.11.21
DK6.11.22
DK6.11.23
DK6.11.24
DK6.11.25
DK6.11.26
DK6.11.27
DK6.11.28
DK6.11.29
DK6.11.30
DK6.11.31
DK6.11.32
DK6.11.33
DK6.11.34
DK6.11.35
DK6.11.36
DK6.11.37
DK6.11.38
DK6.11.39
DK6.11.40
DK6.11.41
DK6.11.42
DK6.11.43
DK6.11.44
DK6.11.45
DK6.11.46
DK6.11.47
DK6.11.48
DK6.12
Transudat/Exsudat Perempuan
U r i n e Laki-Laki
U r i n e Perempuan
T i n j a Laki-Laki
T i n j a Perempuan
Analisa Gas Darah Perempuan
Cairan Tubuh Lainnya Laki-Laki
Cairan Tubuh Lainnya Perempuan
Mikrobiologi Klinik Perempuan
Patologi Klinik Lain-Lain Laki-Laki
Patologi Klinik Lain-Lain Perempuan
Narkotika Laki-Laki
Narkotika Perempuan
Pestisida Laki-Laki
Pestisida Perempuan
Pemeriksaan Sitologi Laki-Laki
Pemeriksaan Sitologi Perempuan
Pemeriksaan Histologi Laki-Laki
Pemeriksaan Histologi Perempuan
Patologi Anatomi Lain-Lain Laki-Laki
Patologi Anatomi Lain-Lain Perempuan
Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut (untuk Dokter Praktek / Praktek Dokter Bersama Spesialis G
DK6.12.1
DK6.12.2
DK6.12.3
DK6.12.4
DK6.12.5
DK6.12.6
DK6.12.7
DK6.12.8
DK6.12.9
DK6.12.10
DK6.12.11
DK6.12.12
Tumpatan Gigi Tetap Laki-Laki

Tumpatan Gigi Tetap Perempuan
Tumpatan Gigi Sulung Laki-Laki
Tumpatan Gigi Sulung Perempuan
Pengobatan Pulpa Laki-Laki
Pengobatan Pulpa Perempuan
Pencabutan Gigi Tetap Laki-Laki
Pencabutan Gigi Tetap Perempuan
Pencabutan Gigi Sulung Laki-Laki
Pencabutan Gigi Sulung Perempuan
Pengobatan Periodontal Laki-Laki
Pengobatan Periodontal Perempuan
DK6.12.13
DK6.12.14
DK6.12.15
DK6.12.16
DK6.12.17
DK6.12.18
DK6.12.19
DK6.12.20
DK6.12.21
DK6.12.22
DK6.12.23
DK6.12.24
DK6.12.25
DK6.12.26
DK6.13
Pengobatan Abses Laki-Laki

Pengobatan Abses Perempuan
Pembersihan Karang Gigi Laki-Laki
Pembersihan Karang Gigi Perempuan
Prothese Lengkap Laki-Laki
Prothese Lengkap Perempuan
Prothese Sebagian Laki-Laki
Prothese Sebagian Perempuan
Prothese Cekat Laki-Laki
Prothese Cekat Perempuan
Orthodonti Laki-Laki
Orthodonti Perempuan
Bedah Mulut Laki-Laki
Bedah Mulut Perempuan
Pembedahan Mata (untuk Dokter Praktek / Praktek Dokter Bersama Spesialis Mata)
DK6.13.1
DK6.13.2
DK6.13.3
DK6.13.4
DK6.13.5
DK6.13.6
DK6.13.7
DK6.13.8
DK6.13.9
DK6.13.10
DK6.13.11
DK6.13.12
DK6.13.13
DK6.13.14
DK6.13.15
DK6.13.16
DK6.13.17
DK6.13.18
DK6.13.19
DK6.13.20
DK6.13.21
DK6.13.22
DK6.13.23
DK6.13.24
DK6.13.25
DK6.13.26
DK6.13.27
DK6.13.28
DK6.13.29
DK6.13.30
DK6.13.31
DK6.13.32
DK6.13.33
DK6.13.34
Ekstraksi Katarak Laki-Laki

Ekstraksi Katarak Perempuan
Ekstraksi Katarak (Implantasi Lensa) Laki-Laki
Ekstraksi Katarak (Implantasi Lensa) Perempuan
Refraktip Laki-Laki
Refraktip Perempuan
Glaukoma Skletal Buckling Laki-Laki
Glaukoma Skletal Buckling Perempuan
Glaukoma Vitrektomi Laki-Laki
Glaukoma Vitrektomi Perempuan
Retina Skletal Buckling Laki-Laki
Retina Skletal Buckling Perempuan
Retina Vitrektomi Laki-Laki
Retina Vitrektomi Perempuan
Kornea/Infeksi Laki-Laki
Kornea/Infeksi Perempuan
Pterygium Laki-Laki
Pterygium Perempuan
Conjungtival Flap Laki-Laki
Conjungtival Flap Perempuan
Transplantasi Ammon Laki-Laki
Transplantasi Ammon Perempuan
Transplantasi Kornea Stabismus Laki-Laki
Transplantasi Kornea - Stabismus Perempuan
Transplantasi Kornea Orbita Laki-Laki
Transplantasi Kornea - Orbita Perempuan
Transplantasi Kornea + Keganasan /Tumor Laki-Laki
Transplantasi
Kornea
+
Keganasan
/Tumor
Transplantasi Kornea + Rekonstruktif Laki-Laki
Transplantasi Kornea + Rekonstruktif Perempuan
Eviserasi / Enucleasi Laki-Laki
Eviserasi / Enucleasi Perempuan
Adneksa Tumor Laki-Laki
Adneksa - Tumor Perempuan
DK6.13.35
DK6.13.36
DK6.13.37
DK6.13.38
DK6.14
Adneksa Relansmukaf Laki-Laki

Adneksa - Relansmukaf Perempuan
Adneksa Estetika Laki-Laki
Adneksa Estetika Perempuan
Data Apotik/Farmasi (untuk Dokter Praktek / Praktek Dokter Bersama yang memiliki fasilitas Apo
DK6.14.1
DK6.14.2
DK6.14.3
DK6.14.4
DK6.14.5
DK6.14.6
Nama Apoteker
Nomor
Tanggal
Oleh
Sifat
DK6.14.7
DK6.14.8
DK6.14.9
DK6.14.10
DK6.14.11
DK6.14.12
DK6.14.13
DK6.14.14
DK6.14.15
DK6.15
Masa Berlaku
Nama
Status
Akreditasi
Pengadaan Obat
Resep yang dilayani
/R
Data Ketenagaan Praktek Dokter
DK6.15.1
DK6.15.2
DK6.15.3
DK6.15.4
DK6.15.5
DK6.15.6
DK6.15.7
DK6.15.8
DK6.15.9
DK6.15.10
DK6.15.11
DK6.15.12
DK6.15.13
DK6.15.14
DK6.15.15
DK6.15.16
DK6.15.17
DK6.15.18
DK6.15.19
DK6.15.20
DK6.15.21
DK6.15.22
DK6.15.23
Dokter Umum
Dokter PPDS
Dokter Spes Bedah
Dokter Spes Obgin
Dokter Spes Jiwa
Dokter Spes Mata
Dokter Spes THT
Dokter Spes Paru
Dokter Spes Saraf
Dokter Spes Bedah Orthopedi
Dokter Spes Urologi
Dokter Spes Rehabilitasi Medik
Dokter Spes Lainnya
S1 Keperawatan
D4 Kebidanan
D4 Perawat Jiwa
Akper/D3 Keperawatan
DK6.15.24
DK6.15.25
DK6.15.26
DK6.15.27
DK6.15.28
DK6.15.29
DK6.15.30
DK6.15.31
DK6.15.32
DK6.15.33
DK6.15.34
DK6.15.35
DK6.16
D3 Kebidanan
D3 Keperawatan Anestesi
D3 Keperawatan Jiwa
D3 Kesehatan Gigi
Perawat Kesehatan (SPK/SPR)
Perawat Bidan
Bidan
Sekolah Pengatur Rawat Gigi
Tenaga Keperawatan Lainnya
Status Karyawan
Tetap
Tidak Tetap
Data Peralatan medis Radiologi
DK6.16.1
DK6.16.2
DK6.16.3
Kapasitas Rata
Kondisi
DK6.16.4
Ijin Operasional
DK6.16.5
a
Definisi
Keterangan
Nama Direktur Praktek Dokter

Lokasi Praktek Dokter berada
Alamat Praktek Dokter
Kab/Kota tempat Praktek Dokter berada
Kode Pos alamat Praktek Dokter berada
No Telepon Praktek Dokter
No Fax Praktek Dokter
Alamat email Praktek Dokter
Keterangan Surat Izin Penetapan Praktek Dokter
Nomor surat izin penetapan Praktek Dokter
Pejabat yang menetapkan Surat Izin Praktek Dokter
1.
Sementara1.
Sementara1.
Sementara1.
2.
Tetap2.
Tetap2.
Sementara1.
Sementara1.
3.
Perpanjang
3.
Sementara1.
Sementara1.
4.
Masa Berlaku4.
Masa
Sementara1. Sementara1.
Masa berlaku surat izin Praktek Dokter
keterangan mengenai kepemilikian Praktek Dokter
Keterangan nama pemilik Praktek Dokter
Keterangan status Praktek Dokter
ra Bayar
Sementara
Jumlah pasien praktek dokter yang membayar sendiri
dalam angka
Jumlah pasien praktek dokter yang membayar menggunakan dalam angka
Jumlah pasien praktek dokter yang membayar menggunakan dalam angka
Jumlah pasien praktek dokter yang membayar dengan JPKM
dalam angka
Jumlah pasien praktek dokter yang membayar oleh Perusahaan
dalam angka
Jumlah pasien praktek dokter yang membayar menggunakan Kartu dalam angka
Jumlah pasien praktek dokter yang membayar Keringanan
dalam angka
nis Spesialisasi
Jumlah Kunjungan Per Spesialisasi

Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Umum
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter PPDS
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Bedah
Jumlah Kunjungan Pasien ke Spes Penyakit Dalam
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Kes.Anak
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Obgin
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Jiwa
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Mata
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes THT
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Kulit & Kelamin
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Kardiologi
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Paru
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Saraf
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Bedah Saraf
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Bedah Orthopedi

Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Urologi
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Rehabilitasi Medik
Jumlah Kunjungan Pasien ke Dokter Spes Lainnya
okter Bersama
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Jumlah dan Jenis Pelayanan yang tersedia (Rawat Jalan, UGD, dalam angka
Jumlah hari buka per minggu Per spesialisasi/polklinik
dalam angka
untuk Dokter Praktek / Praktek Dokter Bersama yang memiliki Fasilitas Rawat Inap)
Jumlah TT Tersedia per spesialisasi/jenis pelayanan

Jumlah TT berdasarkan spesialisasi/Jenis pelayanan per kelas
okter Praktek / Praktek Dokter Bersama
dalam angka
dalam angka
Jumlah Kunjungan pasien berjenis Kelamin Laki-Laki

dalam angka
Jumlah Kunjungan pasien berjenis Kelamin Perempuan
dalam angka
Jumlah Kunjungan pasien per kelompok umur
dalam angka
Jumlah Kunjungan pasien per Diagnosa penyakit
dalam angka
Jumlah Kunjungan pasien berdasarkan Kasus
dalam angka
1. Kasus baru 1. Kasus baru 1. Kasus baru 1. Kasus baru 1.
2. Kasus lama2. Kasus lama2. Kasus lama2. Kasus lama2.
Jumlah kunjungan berdasarkan golongan sebab-sebab sakit
dalam angka
Jumlah kunjungan berdasarkan golongan umur
dalam angka
1. 0-28 HR1. 0-28 HR1. 0-28 HR1. 0-28 HR1. 0-28 HR1. 0-28
2.28 HR-<1TH2.28 HR-<1TH2.28 HR-<1TH2.28 HR-<1TH2.
3. 1- 4 TH3. 1- 4 TH3. 1- 4 TH3. 1- 4 TH3. 1- 4 TH3. 1- 4
4. 5 -14 TH4. 5 -14 TH4. 5 -14 TH4. 5 -14 TH4. 5 -14 TH4.
5. 15-24 TH5. 15-24 TH5. 15-24 TH5. 15-24 TH5.15-24 TH5.
6. 25-44 TH6. 25-44 TH6. 25-44 TH6. 25-44 TH6.25-44 TH6.
7. 45-64 TH7. 45-64 TH7. 45-64 TH7. 45-64 TH7.45-64 TH7.
8. 65+ TH8. 65+ TH8. 65+ TH8. 65+ TH8. 65+ TH8. 65+
Berencana (untuk Dokter Praktek / Praktek Dokter Bersama Spesialis Kebidanan, KIA, dan Keluarga
Jumlah Kunjungan Ibu hamil Baru/Lama

dalam angka
Jumlah Kunjungan Ibu hamil Beresiko
dalam angka
Jumlah Kunjungan Bayi, Balita, dan Anak berdasarkan kasus, jenis dalam angka
Jumlah Imunisasi Ibu Hamil
dalam angka
Jumlah Imunisasi Bayi, Balita, Anak Laki-Laki
dalam angka
Jumlah Imunisasi Bayi, Balita, Anak Perempuan
dalam angka
Jumlah Kunjungan Peserta KB dengan menggunakan metode Pil, dalam angka
ujukan
Jumlah Kunjungan pasien yang dirujuk dari bidan

Jumlah Kunjungan pasien yang dirujuk dari Praktek Dokter
Jumlah Kunjungan pasien yang dirujuk dari Puskesmas
Jumlah Kunjungan pasien yang dirujuk dari Rumah Sakit
Jumlah Kunjungan pasien yang dating sendiri
Jumlah Kunjungan pasien yang dirujuk dari pelaksana kesehatan
Praktek Dokter Bersama yang memiliki Fasilitas Radiodiagnostik)
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka

Jumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto dengan rol film LakiJumlah Pemeriksaan Radiodiagnostik Foto dengan rol film
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka

Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
er Praktek / Praktek Dokter Bersama yang memiliki Fasilitas Pelayanan Khusus)
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Electro Dalam angka

Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Electro Dalam angka
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Electro Dalam angka
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Electro Dalam angka
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Endoskopi (semua Dalam angka
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Endoskopi Dalam angka
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Hemodialisa
Dalam angka
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Hemodialisa
Dalam angka
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Densometri Tulang Dalam angka
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Densometri Dalam angka
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Koreksi Fraktur/Dislokasi non Dalam angka
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Koreksi Dalam angka
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Pungsi
Dalam angka
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Pungsi
Dalam angka
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Spirometri
Dalam angka
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Spirometri
Dalam angka
Jumlah
Laki-Laki
yang
melakukan
pemeriksaan
Tes Dalam angka
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Tes Dalam angka
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Topometri
Dalam angka
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Topometri
Dalam angka
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Treadmill/Exercise Dalam angka
Jumlah
Perempuan
yang
melakukan
pemeriksaan Dalam angka
Jumlah Laki-Laki yang melakukan pemeriksaan Pelayanan khusus Dalam angka
Jumlah Perempuan yang melakukan pemeriksaan Pelayanan Dalam angka
aktek Dokter Bersama yang memiliki Fasilitas Laboratorium Patologi Klinik)

Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Kimia
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Gula Darah
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Gula Darah
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Hematologi
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Hematologi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Serologi
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Serologi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Bakteriologi
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Bakteriologi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Liquor
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Liquor
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka

Jumlah
Perempuan
yang
melakukan
Pemeriksaan
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan U r i n e
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan U r i n e
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan T i n j a
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan T i n j a
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Analisa Gas
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Radio Assay
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Radio Assay
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Cairan Otak
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Cairan Otak
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Cairan Tubuh
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Cairan Tubuh
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Immunologi
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Immunologi
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Mikrobiologi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Patologi Klinik
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Patologi Klinik
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Narkotika
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Narkotika
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Psikotropika
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Psikotropika
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Zat Adiktif
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Zat Adiktif
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Pestisida
Jumlah Pemeriksaan Pestisida berdasarkan jenis sederhana,
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Zat Toksikologi
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Zat Toksikologi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Sitologi
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Sitologi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan Histologi
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan Histologi
Jumlah Laki-Laki yang melakukan Pemeriksaan PA sederhana,
Jumlah Perempuan yang melakukan Pemeriksaan PA sederhana,
k Dokter Praktek / Praktek Dokter Bersama Spesialis Gigi)
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Jumlah Tindakan Tumpatan Gigi Tetap pada pasien Laki-Laki

Jumlah Tindakan Tumpatan Gigi Tetap pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Tumpatan Gigi Sulung pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Tumpatan Gigi Sulung pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Pengobatan Pulpa pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Pengobatan Pulpa pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Pencabutan Gigi Tetap pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Pencabutan Gigi Tetap pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Pencabutan Gigi Sulung pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Pencabutan Gigi Sulung pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Pengobatan Periodontal pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Pengobatan Periodontal pada pasien Perempuan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Jumlah TindakanPengobatan Abses pada pasien Laki-Laki

Jumlah TindakanPengobatan Abses pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Pembersihan Karang Gigi pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Pembersihan Karang Gigi pada pasien
Jumlah Tindakan Prothese Lengkap pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Prothese Lengkap pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Prothese Sebagian pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Prothese Sebagian pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Prothese Cekat pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Prothese Cekat pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Orthodonti pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Orthodonti pada pasien Perempuan
Jumlah Tindakan Bedah Mulut pada pasien Laki-Laki
Jumlah Tindakan Bedah Mulut pada pasien Perempuan
/ Praktek Dokter Bersama Spesialis Mata)
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Jumlah Tindakan Ekstraksi Katarak pada Laki-Laki berdasarkan

Jumlah Tindakan Ekstraksi Katarak pada Perempuan berdasarkan
Jumlah Tindakan Ekstraksi Katarak (Implantasi Lensa) pada LakiJumlah Tindakan Ekstraksi Katarak (Implantasi Lensa) pada
Tindakan Refraktip pada Laki-Laki berdasarkan kualitas hasil
Tindakan Refraktip pada Perempuan berdasarkan kualitas hasil
Jumlah Tindakan Glaukoma Skletal Buckling pada Laki-Laki
Jumlah Tindakan Glaukoma Skletal Buckling pada Perempuan
Jumlah Tindakan Glaukoma Vitrektomi pada Laki-Laki berdasarkan
Jumlah Tindakan Glaukoma Vitrektomi pada Perempuan
Jumlah Tindakan Retina Skletal Buckling pada Laki-Laki
Jumlah Tindakan Retina Skletal Buckling pada Perempuan
Jumlah Tindakan Retina Vitrektomi pada Laki-Laki berdasarkan
Jumlah Tindakan Retina Vitrektomi pada Perempuan berdasarkan
Jumlah Tindakan Kornea/Infeksi pada Laki-Laki berdasarkan
Jumlah Tindakan Kornea/Infeksi pada Perempuan berdasarkan
Jumlah Tindakan Pterygium pada Laki-Laki n berdasarkan
Jumlah Tindakan Pterygium pada Perempuan berdasarkan kriteria
Jumlah Tindakan Conjungtival Flap pada Laki-Laki berdasarkan
Jumlah Tindakan Conjungtival Flap pada Perempuan berdasarkan
Jumlah Tindakan Transplantasi Ammon pada Laki-Laki
Jumlah Tindakan Transplantasi Ammon pada Perempuan
Jumlah Tindakan Kornea Stabismus Ammon pada Laki-Laki
Jumlah Tindakan Kornea Stabismus Ammon pada Perempuan
Jumlah Tindakan Kornea Orbita Ammon pada Laki-Laki
Jumlah Tindakan Kornea Orbita Ammon pada Perempuan
Kualitas dan Kuantitas Tindakan Kornea + Keganasan /Tumor
Kualitas dan Kuantitas Tindakan Kornea + Keganasan /Tumor
Jumlah Tindakan Kornea + Rekonstruktif Ammon pada Laki-Laki
Jumlah Tindakan Kornea + Rekonstruktif Ammon pada Perempuan
Jumlah Tindakan Eviserasi / Enucleasi Ammon pada Laki-Laki
Jumlah Tindakan Eviserasi / Enucleasi Ammon pada Perempuan
Jumlah Tindakan Adneksa
Tumor Ammon pada Laki-Laki
Jumlah Tindakan Adneksa Tumor Ammon pada Perempuan
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Jumlah Tindakan Adneksa Relansmukaf Ammon pada Laki-Laki

Jumlah Tindakan Adneksa Relansmukaf Ammon pada Perempuan
Jumlah Tindakan Adneksa Estetika Ammon pada Laki-Laki
Jumlah Tindakan Adneksa Estetika Ammon pada Perempuan
ek / Praktek Dokter Bersama yang memiliki fasilitas Apotik/Farmasi)
Nama Apoteker
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
1.
Sementara1.
Sementara1.
2.
Tetap2.Sementara1.
Tetap2.
Sementara1.
Sementara 3.
3.
Perpanjang
4. Masa Berlaku4. Masa

Keterangan Akreditasi Apotik/Farmasi (Pentahapan dan Status)
Jumlah Item obat yang tersedia di Apotik/Farmasi
dengan Dalam angka
Jumlah Resep yang dilayani sesuai dengan golongan obat (Obat Dalam angka
Jumlah /R yang dibuat dan dilayani di Apotik/Farmasi sesuai Dalam angka
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter Umum

Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter PPDS
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter Spes Bedah
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter Spes Penyakit
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter Spes
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter Spes Obgin
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter Spes Jiwa
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter Spes Mata
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Spes THT
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter Spes Kulit &
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter Spes Paru
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter Spes Saraf
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter Spes Urologi
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Dokter Spes Lainnya
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi S1 Keperawatan
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi D4 Kebidanan
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi D4 Perawat Jiwa
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Akper/D3
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi D3 Kebidanan

Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi D3 Keperawatan
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi D3 Keperawatan Jiwa
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi D3 Kesehatan Gigi
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Perawat Kesehatan
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Perawat Bidan
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Bidan
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Sekolah Pengatur
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berkualifikasi Tenaga Keperawatan
Jumlah Tenaga Praktek Dokter berstatus karyawan Tetap
Jumlah Tenaga Praktek DokterTidak Tetap
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Dalam angka
Peralatan Medik yang dimiliki berdasarkan Nama/Jenis Jumlah Total dalam angka
Peralatan
Berdasarkan
Umur
(0 - < Medik
5 TH, yang
5 - < dimiliki
10 TH,berdasarkan
>=10 TH),
Medik
Peralatan
Jumlah Peralatan
Medik
berdasarkan Kapasitas Rata
Nama/Jenis
Peralatan
Medik
Kondisi :
1.Baik1.Baik
2. Rusak Ringan2. Rusak
3. Rusak Berat3. Rusak
1.Ada1.Ada
2.Tidak ada2.Tidak ada

1.Ada1.Ada
2.Tidak ada
Dataset Pengelolaan Entri Data Kesehatan Lainnya

No.
DK9.1
DK9.1.1
DK9.1.2
DK9.1.3
DK9.1.4
DK9.1.5
DK9.1.6
DK9.1.7
DK9.1.8
DK9.1.9
DK9.1.10
DK9.1.11
DK9.1.12
DK9.1.13
Variabel data
Data Sarana Apotik/ Toko Obat
Nama Apotik
Alamat
Kab/Kota
Kode Pos
No Telepon
No Fax
Email
Nomor
Tanggal
Oleh
Sifat
Definisi
DK9.1.14
DK9.1.15
DK9.1.16
DK9.1.17
DK9.2
DK9.2.1
DK9.2.2
DK9.2.3
DK9.2.4
DK9.2.5
DK9.2.6
DK9.2.7
DK9.2.8
DK9.2.9
DK9.2.10
DK9.2.11
DK9.2.12
DK9.2.13
Masa Berlaku
Nama
Status
Data Sarana Produksi Alat Kesehatan/Pedagang Besar Farmasi/ Industri Kecil Obat Tradisional/
Nama Direktur
Nama Direktur Pabrik
Nama Pabrik
Nama Pabrik
Alamat
Alamat Pabrik
Kab/Kota
Kab/Kota tempat Pabrik
Kode Pos
Kode Pos alamat Pabrik
No Telepon
No Telepon Pabrik
No Fax
No Fax Pabrik
Email
Alamat email Pabrik
Surat Izin Produksi
Keterangan Surat Izin Produksi
Nomor Surat Izin Produksi
Nomor surat izin Produksi Pabrik
Tanggal
Tanggal mulai berlakunya Surat Izin Produksi
Oleh
Pejabat yang menetapkan Surat Izin Produksi
Sifat
Sifat dari Surat Izin Produksi
DK9.2.14
DK9.2.15
DK9.2.16
DK9.2.17
Masa Berlaku
Kepemilikan
Nama
Status

Nama Apotik
Alamat Apotik/Farmasi
Kab/Kota tempat Apotik/Farmasi berada
Kode Pos alamat Apotik/Farmasi berada
No Telepon Apotik/Farmasi
No Fax Apotik/Farmasi
Alamat email Apotik/Farmasi
Masa berlaku surat izin

keterangan mengenai kepemilikian Pabrik
Keterangan nama pemilik Pabrik
Keterangan status Pabrik
DK9.2.18
DK9.2.19
DK9.2.20
DK9.3
DK9.3.1
DK9.3.2
DK9.3.2.1
DK9.3.2.2
DK9.3.2.3
DK9.3.2.4
DK9.3.2.5
DK9.3.2.6
DK9.3.3
DK9.3.4
DK9.3.4.1
DK9.3.4.2
DK9.3.4.3
DK9.3.4.4
DK9.3.4.5
DK9.3.4.6
DK9.3.4.7
DK9.3.4.8
DK9.3.4.9
DK9.3.4.10
DK9.3.4.11
DK9.3.4.12
DK9.3.4.13
DK9.3.5
DK9.3.5.1
DK9.3.5.2
DK9.3.5.3
DK9.3.5.4
DK9.3.5.5
DK9.3.5.6
DK9.3.5.7
DK9.3.5.8
DK9.3.5.9
DK9.3.5.10
DK9.3.5.11
DK9.3.5.12
DK9.3.5.13
DK9.3.6
DK9.3.6.1
Golongan
Keterangan Golongan Pabrik
NPWP
Nomor wajib pajak
Jenis Produk
Keterangan jenis produk yang diproduksi
Data Sarana Instalasi Farmasi Kab/Kota
Institusi Pengelola
Nama Institusi Pengelola
Struktur Organisasi
Struktur Organisasi Instalasi Farmasi Kab/KotaStruktur Organisa
Instalasi
Farmasi
Kab/KotaStruktur
Alamat
Alamat Instalasi
Farmasi
Kab/Kota Organisasi Instalasi Farma
Kab/KotaStruktur Organisasi Instalasi Farmasi Kab/KotaStruktu
Kab/Kota
Kab/Kota tempat Instalasi Farmasi Kab/Kota
Organisasi Instalasi Farmasi Kab/KotaStruktur Organisasi Instala
Kode Pos
Kode
PosKab/Kota
alamat Instalasi Farmasi Kab/Kota
Farmasi
No Telepon
No Telepon Instalasi Farmasi Kab/Kota
No Fax
No Fax Instalasi Farmasi Kab/Kota
Email
Alamat email Instalasi Farmasi Kab/Kota
Penanggung Jawab Instalasi
Nama Penanggung Jawab Instalasi Farmasi Kab/Kota
Data Ketenagaan Instalasi Farmasi Kab/Kota
Jumlah Tenaga Instalasi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi S
Farmasi
ApotekerInstalasi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi S
Jumlah /Tenaga
Farmasi
/ Apoteker
Apoteker
Jumlah Tenaga
Instalasi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi Apoteker
Jumlah Tenaga Instalasi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi S
Farmasi
Farmakologi
Kimia Farmasi Kab/Kota berkualifika
AKAFARMA
Jumlah / Tenaga
Instalasi
AKAFARMA
AKFAR
Jumlah Tenaga Instalasi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi AKFAR
Analis Farmasi
Jumlah Tenaga Instalasi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi Anal
Farmasi
Jumlah Tenaga Instalasi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi Asiste
Apoteker
/ SMF Instalasi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi ST La
Jumlah Tenaga
Kimia Farmasi
Tenaga Kefarmasian Lainnya
Jumlah
Tenaga Instalasi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi Tenag
Kefarmasian
Lainnya
Tetap
Jumlah
Tenaga
Instalasi Farmasi Kab/Kota berstatus karyawa
tetap
Tidak Tetap
Jumlah Tenaga Instalasi Farmasi Kab/Kota berstatus karyawa
tidak
tetap
Honorer
Jumlah
Tenaga Instalasi Farmasi Kab/Kota berstatus Honorer
Pelatihan Kefarmasian
Jumlah Tenaga yg telah mengikuti pelatihan bid. Kefarmasi
berkualifikasi
S3 Farmasi
Jumlah Tenaga
yg telah/ Apoteker
mengikuti pelatihan bid. Kefarmasi
berkualifikasi
S2
Farmasi
/
Apoteker
Apoteker
berkualifikasi
Apoteker
Jumlah Tenaga
yg telah mengikuti pelatihan bid. Kefarmasi
berkualifikasi
S1
Farmasi
Kimia
AKAFARMA
Jumlah Tenaga yg telah/ Farmakologi
mengikuti pelatihan
bid. Kefarmasi
berkualifikasi
AKAFARMA
AKFAR
berkualifikasi
AKFAR
Analis Farmasi
Jumlah Tenaga
yg telah mengikuti pelatihan bid. Kefarmasi
berkualifikasi
Analis
Jumlah Tenaga ygFarmasi
telah mengikuti pelatihan bid. Kefarmasi
berkualifikasi
Asisten
Apoteker
/ SMF pelatihan bid. Kefarmasi
Jumlah Tenaga yg telah mengikuti
berkualifikasi
ST Lab
Tenaga Kefarmasian Lainnya
Jumlah Tenaga
yg Kimia
telah Farmasi
berkualifikasi
Tenaga
Lainnya
Tetap
Jumlah
Tenaga
yg Kefarmasian
telah mengikuti
pelatihan bid. Kefarmasi
berstatusTenaga
karyawan
Tidak Tetap
Jumlah
ygtetap
telah mengikuti pelatihan bid. Kefarmasi
berstatusTenaga
karyawan
tetap
Honorer
Jumlah
ygtidak
telah
berstatus
Honorer
Kegiatan IFK dalam Peningkatan SDM di Puskesmas
Pertemuan
Kegiatan IFK dalam Peningkatan SDM di Puskesmas melalu
Pertemuan
DK9.3.6.2
DK9.3.6.3
DK9.3.6.4
DK9.3.7
DK9.3.7.1
DK9.3.7.2
DK9.3.7.3
DK9.3.7.4
DK9.3.8
DK9.3.8.1
DK9.3.8.2
DK9.3.8.3
DK9.3.8.4
DK9.3.9
DK9.3.9.1
DK9.3.9.2
DK9.3.9.3
DK9.3.9.4
DK9.3.9.5
DK9.3.9.6
DK9.3.9.7
DK9.3.9.8
DK9.3.9.9
DK9.3.9.10
DK9.3.9.11
DK9.3.9.12
DK9.3.9.13
DK9.3.9.14
DK9.3.10
DK9.3.10.1
DK9.3.10.2
DK9.3.10.3
DK9.3.10.4
DK9.3.10.5
DK9.3.11
DK9.3.12
DK9.3.12.1
DK9.3.12.2
DK9.3.12.3
Pelatihan
Pelatihan
Monev
Monitoring
dan dalam
evaluasiPeningkatan SDM di Puskesmas melalu
Bimtek
Kegiatan IFK
Gedung Instalasi Farmasi Kab/Kota Bimbingan teknis
Luas Tanah
Luas Tanah
Luas Bangunan
Luas Bangunan
Status Gedung
Status Gedung
Kondisi Bangunan
Kondisi Bangunan
Pengaman
Perangkat yang digunakan untuk mengamankan gedung Instala
Farmasi Kab/Kota
Alarm
Keterangan
status dan jumlah Alarm yang digunakan/dipasan
sebagai pengaman
Tralis
Keterangan status dan jumlah Tralis yang digunakan/dipasan
sebagai pengaman
Pagar
Keterangan status dan jumlah Pagar yang digunakan/dipasan
sebagai pengaman
Pemadam
Keterangan status dan jumlah Pemadam yang digunakan/dipasan
sebagai pengaman
Penyimpanan dan Distribusi
Sarana/alat yang digunakan dalam proses penyimpanan da
distribusi
pada
Instalasi
Farmasi
Kabupaten/Kota
Kendaraan Roda 4
Status dan
Jumlah
Kendaraan
Roda
4
Kendaraan Roda 2
Status dan Jumlah Kendaraan Roda 2
Rak
Status dan Jumlah Rak
Palet
Status dan Jumlah Palet
Lemari Obat
Status dan Jumlah Lemari Obat
Lemari Narkotik dan OKT
Status dan Jumlah Lemari Narkotik dan OKT
Lemari Vaksin/Cold Chain
Status dan Jumlah Lemari Vaksin/Cold Chain
Lemari Es
Status dan Jumlah Lemari Es
Kereta Dorong
Status dan Jumlah Kereta Dorong
Air Conditioner
Status dan Jumlah Air Conditioner
Exhaust Fan
Status dan Jumlah Exhaust Fan
Kipas Angin
Status dan Jumlah Kipas Angin
Generator
Status dan Jumlah Generator
Pompa Air
Status dan Jumlah Pompa Air
Administrasi
Status dan jumlah sarana dan alat yang digunakan dalam prose
administrasi
Instalasi
Farmasi Kabupaten/Kota
Komputer/Laptop
Status dan Jumlah
Komputer/Laptop
Software
Status dan Jumlah Software
Printer
Status dan Jumlah Printer
Telepon
Status dan Jumlah Telepon
Faksimile
Status dan Jumlah Faksimile
Biaya Operasional
Status dan jumlah biaya operasional
Penggunaan Operasional
Status dan jumlah penggunaan operasional
Pemeliharaan
Status dan jumlah penggunaan operasional Pemeliharaan
Distribusi
Status dan jumlah penggunaan operasional Distribusi
Lain-lain
Status dan jumlah penggunaan operasional Lain-lain
Definisi
Keterangan
Farmasi
k/Farmasi berada
k/Farmasi berada
masi
rmasi
Penetapan Apotik/Farmasi
apan Apotik/Farmasi
ya surat izin penetapan
kan Surat Izin Apotik/Farmasi
netapan
1.
Sementara1.
Sementara1.
Sementara1.
2.
Tetap2.
Tetap2.
Tetap2.
Sementara1.
3.Sementara1.
3.
Perpanjang
Perpanjang
Sementara1.
Sementara1.
4.
Masa
Berlaku4.
Masa
Sementara1.Sementara
Apotik/Farmasi
kepemilikian Apotik/Farmasi
ilik Apotik/Farmasi
tik/Farmasi
Farmasi/ Industri Kecil Obat Tradisional/ Industri Rumahtangga Pangan
k
k
Produksi
ksi Pabrik
ya Surat Izin Produksi
kan Surat Izin Produksi
duksi
kepemilikian Pabrik
ilik Pabrik
rik
1.
Sementara1.
Sementara1.
Sementara1.
2.
Tetap2.
Tetap2.
Tetap2.
Sementara1.
3.Sementara1.
3.
Perpanjang
Perpanjang
Sementara1.
Sementara
4. Masa Berlaku4. Masa
Pabrik
uk yang diproduksi
la
stalasi Farmasi Kab/KotaStruktur Organisasi
/KotaStruktur
si Kab/Kota Organisasi Instalasi Farmasi
anisasi Instalasi Farmasi Kab/KotaStruktur
asi Farmasi Kab/Kota
rmasi Kab/KotaStruktur Organisasi Instalasi
asi Farmasi Kab/Kota
armasi Kab/Kota
asi Kab/Kota
Farmasi Kab/Kota
wab Instalasi Farmasi Kab/Kota
lasi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi S3

si Farmasi Kab/Kota berkualifikasi Apoteker
Kimia
talasi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi
si Farmasi Kab/Kota berkualifikasi AKFAR
asi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi Analis
asi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi Asisten
asi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi ST Lab
asi Farmasi Kab/Kota berkualifikasi Tenaga
asi Farmasi Kab/Kota berstatus karyawan
asi Farmasi Kab/Kota berstatus karyawan
si Farmasi Kab/Kota berstatus Honorer
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
elah mengikuti pelatihan bid. Kefarmasia

asi
elah/ Apoteker
mengikuti pelatihan bid. Kefarmasia
asi
/
Apoteker
asi
Kimia
elah/ Farmakologi
mengikuti pelatihan
bid. Kefarmasia
MA
rmasimengikuti pelatihan bid. Kefarmasia
elah
poteker
/ SMF pelatihan bid. Kefarmasia
elah
mengikuti
imia Farmasi
elah
efarmasian
Lainnya
elah
mengikuti
pelatihan bid. Kefarmasia
ap mengikuti pelatihan bid. Kefarmasia
elah
ak
tetap
elah
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
dalam angka
Peningkatan SDM di Puskesmas melalui Ya/Tidak

siPeningkatan SDM di Puskesmas melalui Ya/Tidak
akan untuk mengamankan gedung Instalasi

n jumlah Alarm yang digunakan/dipasang Ada/Tidak
Jumlah dalam angka bila ada
n jumlah Tralis yang digunakan/dipasang Ada/Tidak
n jumlah Pagar yang digunakan/dipasang Ada/Tidak
jumlah Pemadam yang digunakan/dipasang Ada/Tidak
unakan dalam proses penyimpanan dan
i Farmasi
Kabupaten/Kota
ndaraan
Roda
4
Ada/Tidak
ndaraan Roda 2
k
Ada/Tidak
et
mari Obat
Ada/Tidak
mari Narkotik dan OKT
mari Vaksin/Cold Chain
Ada/Tidak
mari Es
eta Dorong
Ada/Tidak
Conditioner
aust Fan
as Angin
nerator
mpa Air
ana dan alat yang digunakan dalam proses
armasi Kabupaten/Kota
mputer/Laptop
tware
nter
epon
simile
a operasional
ggunaan operasional
ggunaan operasional Pemeliharaan
ggunaan operasional Distribusi
ggunaan operasional Lain-lain
Dataset Entri Data Statistik Daerah

No.
DK10.1
DK10.2
DK10.3
DK10.4
DK10.5
DK10.6
DK10.7
DK10.8
Definisi
Propinsi
Kab/Kota
Nama Kab/Kota dimana Puskesmas berada
Kecamatan
2
Luas Wilayah Kecamatan (km )Luas Luas Wilayah Kecamatan dalam km2Luas Wilayah Kecamatan dalam km2
Wilayah
Desa Kecamatan (km2)
Kesatuan masyarakat hukum yang memiliki kewenangan u
mengatur
dan kerja
mengurus
Kelurahan
Suatu
wilayah
lurah kepentingan
sebagai masyarakat
perangkat sete
dae
berdasarkan
asal-usul
dan
istiadat
setempat
yang
diakui dalam s
kabupaten/kota
dalam
wilayah
kerja
kecamatan
Jumlah Penduduk
Jumlah penduduk di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu
pemerintahan nasional dan berada di bawah kabupaten
Laki-Laki
Jumlah penduduk di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu be
kelamin
Laki-Laki
kelompok umur
a.0-4 Thna.
0-4 berdasarkan
Thn
b.5-10 Thnb.5-10 Thn
c.5 9 Thnc.5 9 Thn
d. 15-19 Thnd. 15-19
e. 20 24 Thne. 20 24
f. 25 29 Thnf. 25 29
g. 30 34 Thng. 30 34
h.35 39 Thn
DK10.9
Perempuan
Jumlah penduduk di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu be

kelamin
Perempuan berdasarkan kelompok umur
a.
0-4 Thn
b.5-10 Thn
c.5 9 Thn
d.15-19 Thn
e.20 24 Thn
f.25 29 Thn
g.30 34 Thn
h.35 39 Thn
DK10.10
DK10.11
DK10.12
DK10.13
DK10.14
Rasio Beban Tanggungan

Rasio Jenis Kelamin
Jumlah Rumah Tangga
Rata-rata Jiwa /Rumah Tangga
Kepadatan Penduduk per km2
Jumlah Penduduk > 10 Thn Melek
Hurup
Laki-Laki Melek hurup
Perempuan
Melek Hurup
Jumlah
Penduduk
> 10 Thn
berdasarkan Tingkat Pendidikan
Tertinggi
a.Laki-Laki
Tidak/Belum Pernah Sekolah
Tidak/Belum Tamat SD/MI
Tamat SD/MI
SMP/ MTs
SMA/ SMK/ MA
Akademi/ Diploma
Universitas
Perbandingan antara banyaknya orang yang belum produktif

kurang
dari 15 tahun)
dan tidak
produktiflaki-laki
lagi (usia
65 tahun
ke
Perbandingan
banyaknya
penduduk
dengan
banya
dengan
banyaknya
orang
yang
termasuk
usia
produktif
(15-64
tahu
penduduk
perempuan
padaorang
suatuyang
daerah
dan waktu
tertentu
Seorang atau
sekelompok
mendiami
sebagian
atau se
bangunan
fisik,
dan
biasanya
tinggal
bersama
serta
makan
Jumlah penduduk di suatu wilayah pada kurun waktu dari
ter
dapur
dibandingkan
dengan
jumlah
rumah
tangga
pada
wilayah
dan
k
Jumlah penduduk di satu wilayah per-km2
waktu yang sama
Penduduk berusia 10 tahun ke atas yang mampu membaca
menulis huruf latin atau huruf lainnya
Penduduk Laki-Laki berusia 10 tahun ke atas yang mampu mem
dan
menulisPerempuan
huruf latin atau
huruf lainnya
Penduduk
berusia
10 tahun ke atas yang ma
membaca
dan
menulis
huruf
latin
atau
hurufmemiliki
lainnya pendidikan ter
Penduduk berusia 10 tahun ke atas yang
berdasarkan tingkat pendidikan
Penduduk Laki-Laki berusia 10 tahun ke atas yang memiliki pendi
tertinggi berdasarkan tingkat pendidikan
DK10.15
DK10.16
DK10.17
DK10.18
DK10.19
Variabel data
DK10.20 b.Perempuan
Tidak/Belum Pernah Sekolah
Tidak/Belum Tamat SD/MI
Tamat SD/MI
SMP/ MTs
SMA/ SMK/ MA
Akademi/ Diploma
Universitas
Penduduk Perempuan berusia 10 tahun ke atas yang me

pendidikan tertinggi berdasarkan tingkat pendidikan
Definisi
imana Puskesmas berada
dimana Puskesmas berada
n dimana Puskesmas berada
ecamatan dalam km2Luas Wilayah Kecamatan dalam km2
arakat hukum yang memiliki kewenangan untuk
n
mengurus
h
kerja
lurah kepentingan
sebagai masyarakat
perangkat setempat
daerah
al-usul
dan
istiadat
setempat
yang
diakui dalam sistem
dalam
wilayah
kerja
kecamatan
k di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu
asional dan berada di bawah kabupaten
uk di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu berjenis
i berdasarkan
kelompok
umur
i.40
44 Thni.
40 44 Thn
j.45 49 Thnj.45 49 Thn
k.50 54 Thnk.50 54 Thn
l.55 59 Thnl.55 59 Thn
m.60 64 Thnm.60 64 Thn
n.65 69 Thnn.65 69 Thn
o.70 74 Thno.70 74 Thn
p.> 75 Thn
uk di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu berjenis

uan berdasarkan
i.40 kelompok
44 Thn umur
j.45 49 Thn
k.50 54 Thn
l.55 59 Thn
m.60 64 Thn
n.65 69 Thn
o.70 74 Thn
p.> 75 Thn
ntara banyaknya orang yang belum produktif (usia

ahun) dan tidak
produktiflaki-laki
lagi (usia
65 tahun
ke atas)
banyaknya
penduduk
dengan
banyaknya
ya
orang
yang
termasuk
usia
produktif
(15-64
tahun)
mpuan
padaorang
suatuyang
daerah
dan waktu
tertentu
kelompok
mendiami
sebagian
atau seluruh
dan
biasanya
tinggal
bersama
serta
makan
satu
uk di suatu wilayah pada kurun waktu dari
tertentu
engan
jumlah
rumah
tangga pada wilayah dan kurun
k di satu
wilayah
per-km2
a
sia 10 tahun ke atas yang mampu membaca dan
in atau huruf lainnya
Laki berusia 10 tahun ke atas yang mampu membaca
ufmpuan
latin atau
huruf lainnya
berusia
10 tahun ke atas yang mampu
enulis
huruf
latin
atau
hurufmemiliki
lainnya pendidikan tertinggi
ia 10 tahun ke atas yang
kat pendidikan
Laki berusia 10 tahun ke atas yang memiliki pendidikan
rkan tingkat pendidikan
Keterangan
mpuan berusia 10 tahun ke atas yang memiliki

ggi berdasarkan tingkat pendidikan

Annex 2 - Datasets Pusdatin

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Annex 2 - Datasets Pusdatin

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Daftar Isi

Pengelolaan Kegiatan Laboratorium

Dataset Rawat Jalan

NIK / Nomor Induk Kependudukan

Nama Keluarga Pasien

Adalah Nomor Induk Kependudukan sesuai

Nama Ayah atau Nama Suami bagi yang

Nama ayah pasien

P1.1.20 Nomor Kontak

Keterangan nomor kontak pasien (No.

P1.1.22 Cara bayar Pasien

Keterangan cara pembayaran pengobatan

P1.1.23 Keanggotaan & Nomor Asuransi

Keterangan keanggotaan pasien dalam

Data Pendaftaran / Kunjungan Pasien

Nomor urutan pasien saat mendaftar /

Nama Unit Pelayanan

Jenis Kunjungan pasien ke puskesmas.

Kunjungan Baru artinya pasien baru

Kunjungan Lama artinya kunjungan

Keadaan pasien saat datang ke puskesmas

Data Pemeriksaan Poliklinik

Nama Tenaga Kesehatan

Nama Tenaga Kesehatan yang melakukan

Jenis terapi yang diberikan, termasuk jumlah,

Nomor transaksi pasien rawat jalan

AA (1-2):Kode provinsi dimana NIK diterbitkan

BB (3-4):Kode kabupaten / kota dimana NIK

CC (5-6):Kode kecamatan dimana NIK

DD (7-8):Tanggal lahir. Jika perempuan,

FF( 11-12):Dua angka terakhir tahun lahir.

GGGG (13-16): Nomor urut 0001-9999. Berurut

1. Laki-Laki1. Laki-Laki1. Laki-Laki1. Laki-Laki1.

AB+ 1. AB+ 1. AB+ 1. AB+ 1. AB+ 1. AB+

1. Umum1. Umum1. Umum1. Umum1. Umum1.

Dataset Pengelolaan Obat Puskesmas

Keterangan Data kemasan obat. Contoh data

Jumlah obat yang diberikan

Nama Tenaga Kesehatan

Nama Tenaga Kesehatan yang melakukan perawatan

Kode dan data Efek Terapi obat terlampir

Dataset Pengelolaan Kegiatan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Laboratorium

Cara bayar Pasien

Keanggotaan & Nomor Asuransi

Nama Tenaga Kesehatan

Dataset Pengelolaan Kegiatan Radiologi

P4.12 Cara bayar Pasien

P4.13 Keanggotaan & Nomor Asuransi

P4.16 Nama Tenaga Kesehatan

Dataset Pengelolaan Rawat Inap

Spesialisasi Rawat Inap

Keterangan Spesialisasi Rawat Inap

P5.12 Kelompok/ Jenis Pasien

Keterangan kelompok pasien berdasarkan

P5.13 Cara bayar Pasien

Keterangan cara pembayaran pengobatan

P5.14 Keanggotaan & Nomor Asuransi

Keterangan keanggotaan pasien dalam

P5.16 Nomor Transaksi Rawat Inap

Jenis Tenaga Kesehatan yang melakukan

Nama Tenaga Kesehatan yang melakukan

Nama Tenaga Kesehatan

Jenis terapi yang diberikan